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病者姓名:
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病者出生日期 (可了解病者體質): 年: 月: 日: 時: 分: (若不知道,請填 "00")

病者地址 (可了解病者居住環境):

電郵 (只作聯繫用途):

症狀 (描述疾病証狀):

過去診治記錄 (過去病史、曾服用西藥或中藥、西醫診斷、中醫診斷等)

感覺 (熱、冷、怕熱、怕冷,那裡覺得痛、痕癢,暈,視物模糊等)

食欲 (食欲減退,經常食但常覺肚餓,肚餓但不想進食,突然偏好食某種食物等)

飲 (常覺口渴但不想飲水,飲很多水但常覺口渴,不覺口渴等)

睡眠 (好或不好,夢,睡醒後仍覺疲倦等)

糞便 (易或難,頻密或很久一次,多或少,軟或硬,瀾不瀾,乾或濕,是否有很多水,是否有血,江門會不會痛,顏色等)

小便 (易或難,頻密或很久一次,多或少,顏色,氣勢等)

月經 (易或難,早或遲, 頻密或很久一次,多或少,顏色,氣勢,有沒有帶,會不會痛等)

痰 (咳有沒有痰,易咳出或難咳出,密或疏,顏色,有沒有血等)

嘔吐 (易不易有嘔出,頻密或很久一次,顏色,氣味,嘔吐物的狀態等)

汗 (頻密,味,氣味等)

娠妊 (娠妊, 娠妊惡阻等)

請電郵相片 (面部、全體、舌、皮膚作診斷)到 harmonouniversa@hotmail.com.hk

若有任何疑問,可電郵致harmonouniversa@hotmail.com.hk .

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