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中醫學



  医原 清 石寿堂

  吴序

  万物之生,负阴而抱阳,冲气以为和。故上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数。

  阴阳者,术数之本;术数者,阴阳之着。而非知道不能,医可易言乎哉?医之道,譬若宫墙。辨虚实,审寒热,其门径也。门径苟差,何由升堂入室乎?世人涉猎方书,讲求形证,自以为能,是犹寝馈于门户之间,不复知有堂室矣!而或者高语《内》、《难》,虚言脉要,则又如天际之翔,出于丰屋之上,奥 之间,毕生莫睹。二者虽异,其弊则均。盖人之生也,有原,则其所以病,亦有原。明乎其原,而后针石之投,汤液醪醴之设,非臆度而悬揣,初识之于京邸,恂恂若无能者,嗣闻其善医,视其方亦似与人无殊特者,而应手辄效。叩之以其故,则曰世人习用之方,大率类此,而轻重之准,刚柔之质,先后之宜,非识者难言之矣!客冬以团练之役,访之于涟城,就询时务,虽一乡一邑之设施,而洞见 结,因地制宜,亦如随证立方焉!洵医国之妙手,而非无本之谈也。因求其所着《医原》读之,本末贯串,文本昭晰,可以一见了如,而欲穷就义蕴,辄有望洋之嗟!信乎?能达其原,而岐伯之奥旨,仲景之秘思,中法西法之妙用,一以贯之矣。夫欲上太行必恃车马;欲导积石必恃舟航。世之掇拾类书,强记药性,衣食于医者,或无取乎是书;若立志活人,而欲进于古之知道者,则是书实医家之车马舟航矣。故亟怂恿付梓,而书数言于篇首,以告世之学医者。

  时咸丰十有一年辛酉夏月清河愚弟吴昆田谨序

  张序

  道之大原出于天,凡道之所分寄,亦必探原于天,医其一端也。盖天之道,不外阴阳五行,禀阴阳五行之精气。而人生焉,感阴阳五行之戾气,而人病焉。然非见道之儒者,又孰从而不探微抉奥,体用兼HT 。而又以其余力,考岐黄阐《内》《难》,阴阳有辨,五行有分,耳目口鼻之司,肌肤筋骸之会,动静燥湿之宜,凡和缓之所未发,仓扁之所难言,莫不因人见天,葆其天之所本有,治其天之所本无,以人治人,实以天还天而已。吾与石子交最久,叩其学甚深。他日尝恼医家之不通儒术,率皆昧于其原而仅逐其末也。着《医原》二十篇,因病之原,探医之原,并探其原中之原。披阅之下,益信石子之学为有原也。乃或者曰:医小道也,儒者亦为之耶?夫就医论,医其小之也,固宜,若医而探原于天,则因医见道为圭臬,在作者特出其绪余焉耳?一旦居宰衡之任,司燮理之权,必能究致治清浊之原,而寿人寿世,良相良医,不难以一人收其全功,而天下亦共知儒术之大。阴阳五行之蕴,天人一原之理,无乎不在也。斯篇其石子之嚆矢也!夫是为序。

  咸丰十一年岁次辛酉孟夏月同里愚弟张星亘子绵顿首拜撰

  自序

  余家事医学,历七世于兹矣。忆自入塾受书时,略明句读,先君子即授以医家言,命与四子书并读。尝谓业医而不读书,有终身由之而不知其道者,且为人子而不知医亦非孝也。爰为寿棠立程课,朝而儒,夕而医,历数十寒暑如一日,虽习举子业,未尝或忘,家慈又体质素弱,医药不离,每侍疾时,与医家参以诊剂,辄颇得效,自是尤三致意焉。年来公车栗六,迄无暇时,复以南北烽烟,逼近乡里,邑候延余倡办团练,每于夜巡稍暇,人静更阑,重述先子之绪言,因汇前贤之全说,凡四阅月,得《医原》二十篇。非敢以言寿世也,但求无负先人之意,且敬承世业云尔!呜呼!父书幼读,愧守箕裘,庭训未忘,感深风木,此则有益增余恸者矣!

  咸丰十一年岁次辛酉仲春月上浣安东石寿棠芾南书于留耕书屋

  张序

  昔外父章次柯先生尝云:万事万物,各有其原。儒之道原于孔孟,医之道原于歧黄,歧黄之《灵》、《素》,乃医书之大原也。汉之张仲景深参《灵》《素》之秘,人称南阳医圣,所传《伤寒》《金匮》,后世奉为圭臬。晋唐以下,代有传人,着书之多,汗牛充楝,其上者各得仲景之一体,其下者惑世诬民,离经畔道,犹吾儒之有伪学也。俗士不察,利其浅近,为衣食奔走之计,贻生人夭札之忧,医学之衰,悉由于此。汝其慎之,(驰)佩之不敢忘。近得石孝廉《医原》一书,其立论在先识人身内景,脏腑形质,营气卫气,五行生克,百病提纲,及手足各经阴阳表里之义。次及内伤外感,儿病女科,标本虚实,无不洞悉原委,深中病机。又次则述及药性,有论无方,脱尽窠臼,视世之拘拘然守成方者,相去爰啻霄壤,(驰)不敢谓比诸古人之书奚若,若近世之嘉言三书,灵胎六种,可谓如骖之靳矣。嗣又得吾郡徐明经所着《医学举要》一书,论六经则条分缕析,论时邪杂症则语简旨赅,治法悉合乎机宜,论方不流于偏僻,其医案数则,精思所到,仿佛古人,虽不逮石氏之精博,而其平时之精阐《素》、《灵》,推原仲景,已可略见一斑。总之石氏之书其原也,徐氏之书其委也,两书汇集,由原竟委之谓也,当世高明之士,尚其鉴诸。

  光绪十有七年季夏后学华亭张声驰谨序

  卷上

  人身一小天地论

  人禀阴阳五行之气,以生于天地间,无处不与天地合。人之有病,犹天地阴阳之不得其宜。故欲知人,必先知天地。《易》曰:立天之道,曰阴与阳;立地之道,曰柔与刚。盖刚柔之质,即阴阳之气所凝结。故程子曰:凡有气,莫非天;凡有形,莫非地。又曰:地气不上腾,则天气不下降,天气降而至于地,地中生物,皆天气也。朱子曰:地居天中央不动,不是在下。(天之包地,如鸟卵之含黄。天大地小,表里皆水。地名地球。天圆,而地亦圆曰地方者,谓地之德方,静而承天者也)。使天有一息之停,则地须陷下。此天包乎地之义也。以人言之,膈膜以上,肺与心与心包络,象天;膈膜以下,肝、胆、脾、胃、小肠、大肠、肾、三焦、膀胱,象地。经云:天枢(脐穴)以上,天气主之;天枢以下,地气主之。是以天枢居腹之中间者言之也。余以膈膜上下分天地者,以气之轻清者为天,气之重浊者为地言之也。然膈膜以下,主之者地气,而统之以营运者,实皆天气。匪直此也,凡皮肤、肌肉、经络、筋骨、脏腑之有形质而凝静者,皆象地,皆属阴;而皮肤、肌肉、经络、筋骨、脏腑之有空窍以营运者,皆象天,皆属阳。精(两神相抟,合而成形,常先身生,是谓精)津(腠理发泄,汗出溱溱,是谓津)涕(泪也)唾(口液也)气(上焦开发,宣五谷味,熏肤,泽毛,若雾露之溉,是谓气)血(中焦受气取汁,变化而赤,是谓血)

  液(谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽,补益脑髓,皮肤润泽,是谓液)。犹天地之有月与水也;阳气,犹天地之有日与火考天有九重:最上一重为宗动天,左旋;其内八重天(恒星天、土星天、木星天、火星天、太阳天、金星天、水星天、太阴天),右旋;逐日为宗动天,裹之左旋。是宗动天者,乃一气营运群动之宗也。(中学谓天道左旋,日月亦是左旋。此主七政天随宗动天以行也。

  西于至高,一呼一吸,与天气相通,体极轻虚,用主肃降,肺固人之天也。不独肺之本脏为天,凡脏腑间经络及内外空窍之能通气者,皆莫非天。虽各脏腑之经络空窍,有各脏腑之本气以营运,如七政本天之营运一般,而要皆随肺气以营运,皆为肺气所贯通,肺固人之宗动天也,故曰肺主天气。肺气故名宗气,又名大气。地居天中,人在气中,天包乎地,气包乎质,天地与人,同一理也。夫在天则有日,在人则有心,心系于肺,犹日系于天;天为阳,日为阳之精,肺气为阳,心为阴中之太阳。天行健,一日一夜,周三百六十五度四分度之一,又进过一度,日行稍迟,一日一夜,周三百六十五度四分度之一,因天进一度,则日为退一度。人身肺之宗气,统心之营气,一日一夜,五十度周于身,每日自寅始,至丑终,终而复始,七日行足,方与天合度。故《易》曰:七日来复,以见天心。盖营气之行,必随宗气以行,所以十二经脉,首从肺起,每日寅时,百脉上朝于肺(人生于寅),肺主天气,其明证也夫人周身经络,皆根于心,而上通于肺,以回于下,如树之有根有干有枝,百体内外,一气流通,营运血脉,以相出入,经故曰心生血,又曰诸脉皆属于心。按经络功用不同,隐见亦异。经曰:经脉者,常不可见也;脉之见者,皆络脉也。盖经脉主发血,由脏腑而外行,近筋骨,故肌肉浓处,按之便不觉跳动;络脉主回血,由外而还行脏腑,近肌肉,故易见,蓝色无脉者皆是。经脉由里而外,其气旺,旺则行速,速则有血有脉,其血赤;络脉由外而里,其气缓,缓则行迟,迟则有血无脉,其血紫。西学所谓生血管者,经是也;回血管者,络是也。房者,心窍是也。经脉从心左下窍而生,行心左上窍而上,与左肺叶内经脉相通,由肺回曲而下,循手经,下达足经,以入孙络(络之细者);迨由孙络以至络脉,渐行渐缓,其色遂变为紫,于是紫血由络脉而行,上至心右上窍两络脉中,还行心右下窍络脉,上入右肺叶内络脉,紫血复变为赤(阴从阳化),回心左上窍,还行心左下窍。经脉(右旋而复行于左)往来营运,如环不绝。经生血,故左旋;络回血,故右旋。左旋者,阳统阴;右旋者,阴从阳(与河图洛书无异)。其实是一气旋转,并非两气。观此与天之左旋速、右旋迟者,适相合矣;与天之左右旋而统归一气者,更无不合矣。经络如此,脏腑可知。脏腑中皆有经络贯串,以通于内外。凡可通者,皆属天气。六腑如器,更无不然。不独贲门、幽门、阑门、三焦之门之通天气也,更不独喉通天气,咽通地气,以上承天气也。此身以内之天也。

  再以身外之天言之。经云:头圆象天。头为诸阳之会,头主天,气固也;天气遏郁,头重头痛固也。即足之至下,亦天气所贯通。所以人病肺痿,足即痿 不能行;外感阻遏肺气,足即酸痛,甚则足冷,皆其证也,所谓天包乎地也。经曰:天气通于鼻。又曰:鼻为肺窍。一经外感,咳嗽喘满,鼻窍即塞而不利,是鼻窍与肺最切近者也。他如心寄窍于耳,胆脉上络于耳,肾开窍于耳,肝开窍于目,脾开窍于口,肾又开窍于二阴,乳窍下通于肝胃,脐窍后通于命门。(脐窍与两肾中间之命门,针锋相对。)虽各窍自有其本气,而要皆宗气所贯通也。

  请尝见外感阻遏宗气,燥胜则耳亦鸣,湿胜则耳亦聋。肝受燥风、湿热则病目,肝之本气自病也。夫五脏之精华,皆上注于目,肾又为五脏之气之根,肾中真阴真阳虚,而目昏昧,经故曰脱阴者目盲,脱阳者见鬼。五脏之根气自病也。尝见外感阻遏宗气,燥胜则热,热则不能化阴外达,而目无泪而干;湿胜则濡,濡则不能化水下降,而目多泪而烂。脾有湿热,则口瘅而生甜水;脾有燥热,或胆经燥热乘脾,则口苦而多烦渴;脾之本气自病也。尝见外感阻遏宗气,肺阳郁于上,不得化阴于下,亦为唇燥口渴。肾之阳虚,不能约水,而为遗溺,不能行水,而为自利;肾之阴虚,不能濡肠,而矢燥结,不能濡膀胱,而溺短数;肾之本气自病也。尝见外感阻遏宗气,而亦为肠秘,为癃闭,或燥胜为窘迫下利,或湿胜为五泄。肝、胃阴虚,无由升化乳汁;肝、胃阳结,不能上通乳窍;肝胃之本气自病也。尝见外感阻遏宗则为乳岩。凡外感燥湿,种种见证,虽各脏腑本气自病,而要皆关乎肺,以肺为群气之宗,天无二气故也。不独空窍之大者为然也,即皮肤外八百万有奇之汗空(汗空名玄府,又名鬼不息本气亦病。肺气不得外达,即见憎寒、发热、头痛、身痛、腰痛、手足酸痛诸证;肺气不得下降,即见腹痛、胸痹、咳嗽、呕吐、喘逆诸证。感风燥、暑燥、寒燥之气,搏束气机,不得外达,而为无汗;感风湿(自汗)、寒湿(冷汗)、暑湿、湿温(热汗)之气,阻遏气机,不得下降,横溢而为自汗、冷汗、热汗。又或燥结血分,而为热厥;湿阻气分,而为寒厥;燥降太过,热甚迫津,而为火泻;湿郁太过,气不行水,而为五泄,抑或为溺塞便闭。譬如注水之器,上窍闭塞,则下窍点滴不通;下窍闭塞,则上窍壅遏不开。种种见证,皆关乎肺。肺主天气,洵不诬也。

  若夫地固承天者也,地气不上腾,则天气不下降。胃固人之地气也,肾乃天气蕴蓄于地中者也。胃为水谷之海,又为仓廪之官。胃之发育,又藉肾之真阴真阳以与为发育者也,经故曰:肾为胃关。又曰:四时百病,胃气为本,得谷者昌,绝谷者亡。又曰:营出中焦。又曰腾也。通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。是天气下降也。又曰:水谷之悍气为卫,水谷之精气为营。其营血之精者,得肺气以敷布之,入胆化胆汁,入肾化精,上行头化脑,内行骨空化髓。故曰:天气降而至于地,地中生物,皆天气也。其水随肺气呼吸,摄入肠胃肺升出为气,由毛窍渗出为汗,余入内肾,得三焦之气化,渗入膀胱为溺。故曰:气为水母。又曰:水行天上。然水血并行络中,而不相妨者,何也?盖血有血轮以统之者也。(按:《内经》刺血络,出清汁,便知水血并行血络)。其渣滓变化于小肠(小肠为火腑,故能变化)

  。以传道于大肠,是皆肺气所统布也,是阴从阳也。夫天之真阴真阳,发于地上,以生万物,实藏于地中,而为万物所由生。人身肺之真阴,下布于肾而为水,肺之真阳,下纳于肾而为火,所谓地居天中,天包乎地也。两肾中间,名曰命门,为人身之根柢,一阳藏于二阴之中,水火互宅,在卦为坎。肺一呼一吸,与腰间肾气息息相通,经故曰:肾上连肺,至于脾,犹地上堤防之土,为胃散精以上输于肺者耳;肝犹地上之木,以枢转地中生发之气者耳;六经为川,肠胃为海,犹地之有泾渭,运清而行浊者耳。由此观之,人身不诚一小天地哉!肺、肾也,胃也,非又人身所最重者哉!

  卷上

  阴阳互根论

  《易》曰:太极生两仪,两仪生四象,四象生八卦,八卦相错,万物生焉。太极,阴含阳也;仪象,阳分阴也。阳不能自立,必得阴而后立,故阳以阴为基,而阴为阳之母;阴不能自见,必待阳而后见,故阴以阳为统,而阳为阴之父。根阴根阳,天人一理也。以定位言,则阳在上,阴在下,而对待之体立;以气化言,则阴上升,阳下降,而流行之用宏。

  请以卦论:干为天,干之左为坎水,右为兑水,是水行天上也,而非水也,乃水之阴气上升于天也;若阴升于天,而气化之不及,则阴霾四起,而天象变矣。坤为地,坤之左为震之雷火、巽之风火、离之正火,是火出地下也,而非火也,乃火之阳气下降于地也;若阳降于地,而气运之不周,则赤卤不毛,而地象变矣。然论卦象犹虚也,请实征诸时。试观一岁之间,夏至以后,酷暑炎蒸,若非阴气潜生,大雨时行,则大地皆成灰烬矣。阴气上升,其明证也。且阴气上升于天,得天之布 ,而阴气乃弥纶于无际。冬至以后,阴凝寒冱,若非阳气潜藏,水泉流动,则世人皆成僵冻矣。阳气下降,其明证也。且阳气下降于地,得地之酝酿,而阳气乃发育于无穷。独是阴气上升,而非自升,必得阳气乃升。地之阳,即天下降之阳,以阳助阴升,故不曰阳升,而曰阴升。阳气下降,而非虚降,必含阴气以降。天之阴,即地上升之阴,以阴随阳化,故不曰阴降,而曰阳降。若是阴阳互根,本是一气,特因升降而为二耳!以人言之。人之阴升,脾胃水谷精微之气,上升于肺,如经所谓饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上输于肺,是即水行天上也。气中有水,故曰阴升,然水不离乎气也。若非气水蒸腾,而为邪水上泛,则水溢高源,而肺胀、喘嗽诸证生矣。然气水既生于胃,必胃中水谷充满,而后阴气乃旺,经故曰:精气生于谷气。若胃气自病,则生化之源绝,安望得肾之含纳,而阳气乃收藏不越。人之阳降,肺之阳气下降于肾,如天之阳气潜藏于地,是即火出地下也。水由气化,故曰阳降,然气不离乎水也。若非气水涵濡,而为燥阳下降,则金枯水竭,而劳咳、骨蒸诸证生矣。然则阳气不可虚降,必含阴气以降。肺之真阴,即脾、胃、肾上升之阴。惟脾、胃、肾之阴上升于肺,得肺之敷布,而阴气乃充周一身。经故曰:肾上连肺。又曰:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。

  然而阴阳升降,不可得而见也,请借证釜甑。釜中之水谷,水也;釜底之火,火也。釜上之气,即为阳气;气中之水,即为阴气。然必釜中水谷充满,又得釜底之火以熏蒸之,釜上之盖以统束之,而后气中之水, 煦育,上蒸下布。气中有水,即是阴升;水由气化,即为阳降。若釜中水谷不充,则无米之炊,将见釜底之火,仅存虚阳,釜上之盖,亦为虚器。又或釜中虽有水谷,而釜底无火,不独精气不能蒸运,即渣滓亦难销熔;釜上无盖,不独统摄无权,亦且漫溢不治。然则阴阳二气,非相需而不可须臾离者哉?然就二气而权衡之,阴承阳,阳统阴,阳气一分不到即病,阳气一分不尽不死,人自当以阳气为重。然阳气固重,阴气亦重,何也?人事与病,多致阴伤者也,经云:静则神藏,动则消亡。日用操劳,皆动机也,动则所生之少,不敌所耗之多;病亦动机也,动则六气皆从火化,化火则必伤阴,则又当以阴气为重。譬如行舟,行者气也,行之者水也,水足气始旺也。再譬诸灯:灯火,火也;油,水也,油足火始明也。气为血帅,血又为气航。此阳统阴而基于阴之理也。若无阴,则阳气亦无根据而亡矣。(阴液脱者死,大肉脱者亦死。)故阴阳二字,不读曰阳阴,而读曰阴阳,其亦可以恍然悟矣!

  卷上

  五行生克论

  水木火土金五行生克,一阴阳升降之旋相为宫也。生为长养,即为阴升;克为制化,即是阳降。然必阴先升而后阳乃降,亦必阳能降而后阴转升。五行不克则不生,如有妻而无夫也。乃相生之道,人皆知之,相克之道,人多不察,请详言之。

  肾主地、主阴、主水,五液亦皆主地、主阴、主水。肾中真阳之气, 煦育,上通各脏腑之阳,而肾中真阴之气,即因肾阳蒸运,上通各脏腑之阴。阳助阴升,以养肝木,则木气敷荣,血充而气畅矣。由是,肝得上升之阴气而养心火,则火气温润,血生而脉行矣。由是,心得上升之阴气而养脾土,则土气健运,统血而散精矣。由是,脾得上升之阴气而养肺金,则金有治节,调元而赞化矣。肺得上升之阴气,转降而入肾,则水精四布,五经并行矣。此五行一气相生,始于肾,终于肺,地所以上交乎天也。

  肺主天、主阳、主气,敷布阴液,以柔肝木。木得下降之阳气所制,则温柔和缓,不似燥急难平矣。由是,木来疏土,土得下降之阳气所制,则宣松运化,不似困钝不灵矣。由是,土来治水,水得下降之阳气所制,则知周输泄,不似汜滥无归矣。由是,水来济火,火得上升而复下降之阳气所制,则心肾相交,不似火炎水燥矣。由是,火来暖金,金得上升而复下降之阳气所制,则津液分布,不似金寒水冷矣。此五行一气相克,始于肺,终于肺,天所以大包乎地也。

  然则五行之生,虽五脏之阴递升而生,实肾之阳助肾之阴递升而生,阴之升,天统之而地承之也。五行之克,虽五脏之阳递降而克,实肺之阳统肺之阴递降而克,阳之降,地承之而天统之也。生固为生,克亦为生,生克二者,非即阴升阳降,循环而不穷者哉?然而生克又不可太过也,太过则非真阴真阳升降以为生,而为邪水邪火升降以为害也。

  木赖水生,水泛则木浮,木浮则火湿,火湿则土困,土困则金埋,金埋则水愈泛,五内有水而无火,则泻利、肿满,诸湿病生矣。火赖水克,水盛则火灭,火灭则金寒,金寒则木湿,木赖木生,木盛则自焚,火焚则土燥,土燥则金枯,金枯则水涸,水涸则木愈焚,五内有火而无水,则风、劳、蛊、膈、三消,诸燥病生矣。土赖木克,木强则土弱,土弱则水泛,水泛则亦亏,土无火必滥,则痞满、肿胀、泄泻诸湿病生;土无水必干,则蛊、膈、三消诸燥病又相继而生矣。土赖火生,火炎则土燥,土燥则金熔,金熔则水亏,水亏则木炽,木炽则火愈炎,五内有火而无水,则谵狂、膈消,诸燥病生矣。金赖火克,火炎则金燥,金燥则木炽,木生困于水火,(土包五行,故多兼病),则痞满、胀痛燥湿诸病,又杂沓而生矣。水赖土克,土燥、窘迫、下利,诸燥病生矣。水赖金生,金寒则水冷,水冷则木滥,木滥则火湿,火湿则土困,克则劳咳、咽痛、窘迫、下利,诸燥病生矣。生克一有太过,则克固为克,生亦为克。且人身真阴真阳,只有此数,凡见太过,实由不及。太过不及,则为浊阴、为燥阳,浊阴则不为阴而为水,燥阳则不为阳而为火。五行生克不外水火,生克太过不及为病,亦不外水火。水流湿,火就燥。故水火二气,为五行之生成;燥湿二气,为百病之纲领。

  阴阳以气言,水火以形言。坎为水,水色黑,黑属阴,然水外暗而内明,空灵活泼,实为阴中之阳,故坎中满。离为火,火色赤,赤属阳,然火外明而内暗,且返本归根,则其色黑,实为阳中之阴,故离中虚。以形质言,水、火质虚,木、金、土质实,是水、火又为木、金、土之先天矣。火有形无质,必根据附于物而乃有质,水虽有质而极虚,故论五行生成之序,则水一、火二、木三、金四、土五;论五行生克之序,则生始于水,克始于金。知五行气质、阴阳生克,乃知天人一贯道理,玩集中各论自明。

  卷上

  阴阳治法大要论

  阳,天道也;阴,地道也。非天之阳,地亦不凝,而万物不生;非地之阴,天亦无根据,而万物不成。天主动,无一息之静,使稍不动,则失其健运之机,而万物屯矣;地主静,无一息之动,使稍不静,则失其贞凝之义,而万物否矣。人身之阳,法天者也,一失其流行之机,则百病起;人身之阴,法地者也,一失其安养之义,则百害生。阴阳二气,固不可稍偏而或失也。夫所谓阳者,乃人身之真阳。真阳,阴中之阳,非燥烈无济之亢阳。亢阳无阴则为火,如天之久旱酷暑,不得不藉甘霖以消其亢厉,故丹溪发补阴之论,补阴正所以济阳也。王太仆谓壮水之主,以制阳光者,此也。所谓阴者,乃人身之真阴。真阴,阳中之阴,非坚凝寒结之浊阴。浊阴无阳则为水,如天之重阴凛冽,不得不藉皓日以致其睛和,故先哲发扶阳之论,扶阳正所以济阴也。王太仆谓益火之原,以消阴翳者,此也。

  夫干为阳,坤为阴,乾坤化为坎离,是天地为阴阳之体,水火为阴阳之用。用伤则体害。水火有过不及之弊,在天地则不能无旱涝之灾,在人则不能无燥湿之患,其理一也阴,人之形也;阳,人之气也。大凡形质之失宜,莫不由气行之失序。故地之万物不生,又皆由天之旱涝失节。人身一分阳气不到之处,则此处便有病;然阴阳互根,凡阳所到之处,皆阴所到之处,若阳到而阴不到,则此处亦有病。

  阴阳又当审其虚实。外感实证,先病阳;内伤虚证,先病阴。病阳者,肺主之;病阴者,脾、胃、肾主之。外感上焦阳气郁闭,治以开豁,通天气也;中焦阳气燥结,治以苦辛攻下、苦辛开化,平地气也。(治实火,要使邪有出路,若纯用苦寒,逼邪深入,而无出路,非中焦阳气下陷,不能上升于肺,治以升补,使地气上腾乎天也;下焦阳气外越,不能下归于肾,治以温纳,使天气下降于地也。盖先天真一之气,自下而上,与后天胃气,相接而生,而为人身之至宝。若人真阴受伤,致精不能化气,气即不能归精,于是肾中龙火内烁,而见骨蒸等证;龙火外越,而见发热、颧红、面赤等证。一火兴而五火炽,将见肝之风火雷火,心之离火,胃之燥火,又必相因而起,而见有余之象。非有余也,实下元不足所致耳!经曰:少火生气,壮火食气。火在丹田以下为少火,即真火;火离丹田而上为壮火,即虚火。虚火,水中之火,不得再以水灭之固也。奈何世执丹溪法,而用知母、黄柏之苦寒以扑灭之,势必愈治愈剧,如雨愈大龙愈腾,欲其潜藏也得乎?不独苦寒不可用也,即甘凉亦当慎投。

  其在初病,本原未伤者,甘凉清润,犹可获效;若高年以及久病,本原已伤者,法当治以温润,引火归原,如云开日出而龙乃潜也。浊阴可温,桂、附、干姜辛热之属,不得不用;若阴中阳虚,而药偏刚燥,恐阳未能扶,而阴又被劫,法当治以温润,纳气归原。经曰:气纳为宝。盖气纳则归肾,不纳则不归肾。气不归肾者,谓肺气不得归肾,并谓脾胃之气不得归肾也。

  夫肾为先天五脏之始,始数一,一,水数也。金为水源,水天本一气也。脾胃为后天五脏之成,成数五,五,土数也。土为万物之母,故精、神、气、血,皆胃气所生,又皆肾气助之以生。胃为人之地,肾为地中之天气,胃、肾又本一气也,经故曰:肾为胃关。夫所谓胃气者,谷气也。经曰:营为水谷之精气,卫为水谷之悍气。又曰:精气生于谷气。故“气”水谷精气生于胃,输于脾,由脾上输于肺,则为气,从肺回下,入心化血,入肾化精,是生之者胃,升之者脾,降之者肺,地天交泰,胃、脾、肺又本一气也。经故曰:脾为谏议之官,曰:饮食伤脾,则又何说?曰:饮食不节,遏郁脾气,脾气为其所郁,则不能散精,而湿斯停矣。是谓伤逆,非脾之过也,良由饮食不节所致耳!夫人生天地间,天气固重,地气尤重。盖人在天中,(离地而上,凡空处皆谓之天。人在通,而人莫名其妙,亦莫得自主,故凡天之六气,病患之天气者,人不能尽避之。附于地上,实而可据,人得以自主,故凡七情之病,由人事所致者,多病患之地气以及天气。病地气,则胃、肾为重。然肾虽主地气,而实为地中之天气。肾属天一所生之水,而为人之先天者,此也。其有胎元薄弱,先天不足者,人不得而主之,又恃调摄后天,以补先天之不足。若是者,胃气不尤重哉?重胃气非即所以重肾气哉?夫胃为中土,胃气赖五脏之气以生化。如地无堤防之土,则水无收束,无水则燥,无火则滥,无木则实,无金则死是也。然五脏之气,又赖胃气以成功。如金无土则不生,木无土则不载,水、火无土则无本原,脾土无胃土则不滋润是也。故脾胃谷气,不得到肺,则肺之脾胃虚;脾胃谷气,不得到心,则心之脾胃虚;脾胃谷气,不得到肝,则肝之脾胃虚;脾胃谷气,不得到肾,则肾之脾胃虚;胃之谷气,不得到脾,则脾之胃虚。若是者,脾胃顾不重哉?内伤百病,可不首固脾胃哉?请申言之。肺之脾胃虚,则热自内生,热则不能生水,而嗽、肿满诸湿证,是亦肺气不得归肾也。医学云喘,在肾为虚,在肺为实。夫所谓实者,非真实也,乃肺之阳虚不化,致水上溢高源耳!金寒水冷,非温润纳气不可;邪水射肺,非辛淡输水扶气不可。心之脾胃虚则热,热则燥,君弱者臣自强,血虚者肝自旺,火水未济,致生虚烦、心热、不寐等证,是心气不得归肾也。或曰:心属火,火性炎上,如何下降?肾属水交于肾水;肾属水,而肾中有气,是水中有真阳,故肾水随真阳上升,以交于心火。夫真阴真阳者,心肾中之真气也。故欲补心者,先实肾,使肾得升;欲补肾者须宁心,使心得降。

  肝之脾胃虚则热,热则燥,肝血一亏,肝气即亢,或风雷激搏,致生头疼、呕吐等证;或木火刑金,致生干咳、吐血等证;或燥木侮土,致生胁痛、呕吐、蛊、膈等证,是肝气不得归肾也。夫治肝较他脏尤难。他脏之邪,可移之出腑,若胆虽为肝之腑,而一囊胆汁,藏而不泻,而无出路,虽属腑而与脏无殊,故肝病较他脏为难治。则惟有清润以濡之、咸柔以潜之,沃水以生木也;甘润以缓之,培土以载木也;微苦以降之,使木火不上僭也;平润以纳之,导木火得下潜也;血能含气,气不耗血,而肝自平矣。其肝有湿热者,方可用苦降、辛通、酸泄之剂;气不条达者,方可用木郁达之之法。彼破气、耗血诸品,岂可妄用,以伐生气,以耗肝阴也哉?肾之脾胃虚则热,热则燥,肾阴一亏,肾阳即亢,或骨蒸、发热,或吐血、梦遗,或上咳、下利,是肾气不得归肾也。治法亦不外清润、温润,以增水养火而已矣;甘润、甘平,以固水火中之脾胃而已矣。脾之胃虚则中土自病,或因思虑过度,或因饥饱失宜,以致气结化湿,血结化燥,湿困脾阳,燥伤脾阴等证。胃病则不能散输精气于脾,脾病则不能上输精气于肺,地气不上腾,则天气不下降,是脾胃之气不得归肾也。此则非寒热温凉所能纳也,法当病燥则治燥,病湿则治湿,取纯甘之味,扶土生金,顺其升降之性以纳之耳!总之,内伤百病,不起于先天,即起于后天;起于后天,又必病及先天。五脏中有一脏不秉生成之气,则形气病,形病不能无害于气,气病不能无害于形,此不易之道,相因之理也。但治之者,不可无标本先后之分。夫阴阳、脏腑、气血,有各自为病者,有相因而至者,有去此适彼者。用药之法,如腑病宜开通,不得以脏药犯之;脏病宜补益,不得以腑药犯之。腑病将及脏,治腑尤须顾脏,脏病将入腑,治脏必兼理腑。腑入脏,脏入腑,又有轻重之异,药亦不得不随其轻重而用之。更有病虽在腑,而原起于脏,则重在治脏;病虽在脏,而原起于腑,则重在治腑。盖病虽在此,不必治此,治此反剧;病已去此,犹当顾此,罔顾此则损。此阴阳标本先后轻重之大略也。

  要之,天地与人,不外阴阳二气。天之阴阳失,相燮理之;人之阴阳失,医燮理之。良相、良医,总在调剂阴阳,使之两得其平焉已矣。

  卷上

  枢机论

  窃闻三阴三阳,有枢机焉。枢者,如门户之枢,乃阴阳开阖之转机也。《内经》枢机有二:一曰少阴为枢;一曰少阳为枢。阴之初生为少阴,少阴,稚阴也。手少阴属心,足少阴属肾。心为人身君主之官,神明所从出。肾为阴阳互根之地,精气之本原。故少阴为转阳至阴之机窍,阴之枢也。由少阴而太阴,由太阴而厥阴,经曰:太阴为开,厥阴为阖。盖太阴脾土,得此枢而散精以升于上;太阴肺金,得此枢而布精以降于下,能升能降,故谓之开。

  由是厥阴心包络,得此枢而阴血以生;厥阴肝木,得此枢而阴血以藏,以生以藏,故谓之阖。是太阴、厥阴之开阖,皆少阴之枢所默运者也。厥阴为阴之极,阴极则阳生,而阴转入于阳,阳之初生为少阳,少阳,稚阳也。手少阳属三焦,足少阳属胆。三焦具真阳之火,其体虚润,其气氤氲。(焦,热也。满腔中热气布 ,能通调水道也。按三焦从右肾生出,心肾阴至阳之机括,阳之枢也。由少阳而太阳,由太阳而阳明,经曰:太阳为开,阳明为阖。盖太阳膀胱,得此枢而水道通调;太阳小肠,得此枢而食物变化,通调变化,故谓之开。由是阳明胃腑,得此枢而阳气含纳;阳明大肠,得此枢而阳气收藏,含纳收藏,故谓之阖。是太阳、阳明之开阖,皆少阳之枢所默运者也。阳明为阳之极,阳极则阴生,而阳又转入于阴。

  然则少阴、少阳,非阴阳出入开阖之枢机者哉?若其枢一有不利,则出入之机停;出入机停,则开阖之机废。能开不能阖,则泄泻诸病生;能阖不能开,则噎膈、便闭诸病生。

  病先天则从肾起,病后天则从脾胃起。脾胃病则土不生金而金败,金败则水衰,水衰则木枯,木枯则火炽,火炽则水益涸,水涸则龙火起,龙火起而风火、雷火、燥火亦相继而起,则一身无非火矣。夫此火之来,总由于枢之不利,火即阳气外越,而不能根据附于阴者也。

  若寒以降之,则火益烈而元气亡矣。故欲其枢之利,非温润之、咸柔之不可。法当滋肾之阴,纳肾之阳,盖肾为水火互根之脏,肾阴足而后水济火,肾阳固而后气归精也;法当养肝之血,达胆之气,盖肝胆为东方震巽之木,木之阴液不可耗,木之生气尤不可伐也。知少阴、少阳之为枢,而治法可悟矣。

  卷上

  卫气行度一经星经天论

  卫气,阳气也,即人之天气也。天有二十八宿,周布四面,(一面七星,四七二十八星。)

  ,主周于身,与宗气、营气度数相等。或曰:卫气出于何所?行于何地乎?曰:宗气积于上焦,营气出于中焦,而卫气则出于下焦。营气随宗气行于经脉之中,卫气则不随宗气入于经脉,而自行于各经脉外,及头目、手足、皮肤、分肉之间。故经曰:清者为营,浊者为卫;营行脉中,卫行脉外。或又曰:卫气何以出于下焦,行于脉外乎?曰:经谓上焦如雾,(此三焦,即三谷下正以下焦如渎之畜泄乎水也。)卫气赖下焦阴中真阳,以升出中、上二焦,故卫气出于下焦。营为水谷之精气,属阴,阴性精专,自行脉中;卫为水谷之悍气,属阳,阳性剽悍滑利,故行脉外。

  请析言之。平旦阴尽,由寐而寤。邵子曰:人之神,寐则栖肾,寤则栖心,将寐在脾,熟寐在肾,将寤在肝,正寤在心。十二经脉,皆根于心。寤属阳,太阳为阳中之阳,故经曰:人寤则目张。目张则阳气出于睛明穴(属足太阳经),而上行于头,始于足太阳,次手太阳,而寐。目合则阳气从足少阴注于肾,肾注于心,心注于肺,肺注于肝,肝注于脾,脾复注于肾,如是亦周二十五度,终而复始,如环无端。

  再析言之。如卯初初刻,阴尽而寤,卫行太阳;(先行足经,次行手经。余皆同。)卯初一卯正一刻,卫复行少阳;卯正二刻,卫复行阳明;卯正三刻,卫复间行足少阴。阳尽间阴者,以足少阴阴阳互根,为人身之大根柢、大枢纽也。如是环行,自卯至申,周二十五度,阳尽于阴,阴受气矣,阴亦周二十五度。一昼一夜,漏下百刻而尽,卫气五十度周于身,如是无已,与天地同纪。知此,则人之病否、生死可以决,药之升降、补泻、表里、阴阳可无差矣。

  卷上

  营气行度一经水行地论

  营气,阴气也,如地水之气,随天气以营运者也。天有经宿,地有经水,人有经脉。经脉者,乃营运脏腑之血,以周于内外者也。脏属阴,故脏六经为阴,如手太阴肺、手少阴心、手厥阴心包络、足太阴脾、足少阴肾、足厥阴肝是也。腑属阳,故腑六经为阳,如手阳明大肠、手太阳小肠、手少阳三焦(右肾旁三焦腑)、足阳明胃、足太阳膀胱、足少阳胆是也。

  阴之大者为太阴,太阴为开,敷布阴气者也;(太阴,三阴也。经曰:三阴为母。)阴之小者为阴,在阳行身之侧面,在表里之间。)少阳为枢,转输阳气者也;两阳合明为阳明,(阳明行腹,在表之里。)阳明为阖,收纳阳气者也。

  然则阴阳分手足者何也?盖人有三焦(此三焦即三停),而三焦只是两焦,以人身中有膈膜(遮蔽浊气,不使上熏心肺)。膈膜以上,肺与心与心包络,象天,经脉因行于手,故手三阴从脏走手(阴从内起),手三阳从手走头(阳从外起,手三阳虽位居下焦,然与手三阴为表里,直相联系,故亦走手);膈膜以下诸脏腑,皆象地,经脉因行于足,故足三阳从头走足(阳行于外),足三阴从足走腹(阴行于内)。象天者阴先而阳后,象地者阳先而阴后,此水火既济,地天交泰之道也。

  或曰:经脉既有从腹走手、从手走头、从头走足、从足走腹之不同,何谓皆根于心乎?既曰:皆根于心,何又谓营出中焦?肺脉亦从中焦起乎?曰:经脉根于心,而行于腹、行于手、,繁衍无已,而要皆原于根也。心脉下缘于胃脉,犹树之根须生于地下也。根于心者,大哉干元,万物资始;缘于胃者,至哉坤元,万物资生。经曰:心生血。又曰:营气之道,内谷为宝。谷入于胃,乃传之肺,精专者行于经隧,常营无已,终而复始,是谓天地之纪。盖谓水谷精微之气,皆由胃出,而上注于心,奉心化赤为血,而上注于肺。阴随阳化,天气行而营气与之俱行,故每日营气之行,皆从肺经始,地上承天也。由肺经下行而注于大肠经(肺与大肠相表里),复上行而注于胃经,循注于脾经(脾与胃相表里),又上行而注于心经,由心经下行而注于小肠经(心与小肠相表里),由是而注于膀胱经,循注于肾经(肾与膀胱相表里),从肾注心包络(心肾相交),由心包络下行而注于三焦经(心包络与三焦相表里),从三焦经复上行而注于胆经,循注于肝经(肝与胆相表里),至肝经而营气一周于身,经故曰厥阴为阴之尽,厥阴为阖。尽而阖,故藏血。由肝经上行而复注于肺经,终而复始,如环无端,一昼一夜,五十度周于身,经故曰五十营。

  再以经脉营运于内外者析言之。手太阴肺脉根于心,缘于胃,而上通于肺,由肺下膈,络大肠,还上膈,由肺系(喉管两旁,左是经脉管,右是络管)外行乳上三肋端,去中行旁开六寸(同身寸法),横从腋下,达肘内,循臂前廉,入寸口,上鱼际(大指后肉隆起处),至手大指内侧(少商穴);其支者,循腕后入手次指内侧(商阳穴),而交手阳明。手阳明大肠脉,外起手次指内侧,入合谷(俗名虎口),循臂外前廉达肩,入缺盆(肩下横骨陷中),内行络肺,下膈,属大肠;从缺盆分支外行,直上颈侧,贯颊内,入上齿,还出,外行人中,挟鼻空旁(迎香穴),而交足阳明。足阳明胃脉,外起鼻空旁,上行,当目下胞之中,下入上齿,还出,挟口,绕腮,上耳前,至额角,下颈侧(结喉两旁人迎穴),入缺盆,再下行当乳之中,内行下膈,属胃,络脾,挟脐旁入气街(毛际两旁);胃口又生一支,亦挟脐旁入气街,外行腿合缝,从合缝斜行腿面,直至足中指之外侧;又生一小支,别跗上,入大指间,出其端(厉兑穴),而交足太阴。足太阴脾脉,外起足大指端之内侧,循内踝前廉,上股(大腿)内廉入腹,行季胁(在足少阳、厥阴之里一行),上膈,挟咽,连舌本,散舌下;其支者,复从胃别上膈,注心中(从胃之别络注心,浊气乃不上僭),而交手少阴。手少阴心脉,起于心中,出属心系,心系上与肺通,由肺叶而下,曲折向后,贯脊髓,通于肾(肺、心、肾,一气相通),转而向前,下膈,络小肠;其支者,从心系上挟咽,系于目;其直者,外行腋下,循肘臂内后廉,至小指内侧(少冲穴),而交手太阳。手太阳小肠脉,外起手小指内侧,而行外侧(少泽穴),循肘外后廉,过肩后廉,入缺盆,内行络心,下膈,抵胃,属小肠;其支者,由缺盆,交肩,贯颈颊,至目锐 (目外角),却入耳中;其支者,由耳前斜络于颧,至目内(目内角)而交足太阳。足太阳膀胱脉,外起目内 ,上额交巅,分一小支,从巅至耳上角,后行,下项,循肩后,分二大支:一大支挟脊旁开寸半第一行,抵腰中,腰中有四空,内行络肾,属膀胱,其直者,从腰下外行,贯臀,入 中(膝后曲处委中穴);一大支又从肩膊后,左右分下,贯胛膂(脊两旁肉为膂),挟脊旁开三寸第二行,入 中,贯 内(足肚)

  ,出外踝,至足小指外侧端(至阴穴),以交足少阴。足少阴肾脉,外起小指下,斜趋足心,循内踝,入足后跟,上行股内后廉,贯脊里,属肾,络膀胱;其直者,从股内前行至合缝,由合缝上行入腹,去腹中行旁开一寸,至脐入肾,由脐上行,去中行旁开一寸五分,从肾上贯肝膈,又上行,去中行旁开二寸,至胸中入肺,循喉咙,挟舌本;其支者,从肺出,络心,注胸中(肺、心、心包络、肝四脏,皆与肾经相通),以交手厥阴。手厥阴心包络脉,内起胸中,下膈,络三焦;其支者,由胸中出胁抵腋,循心、肺二经之间,外行,起腋下三寸,乳外侧一寸许,向外上转,循臂肘内两筋之间,入掌中(劳宫穴),至中指,出其端(中冲穴)

  ;其支者,别掌中,行小指内之次指端(关冲穴),以交手少阳。手少阳三焦脉,外起小指次指之外侧,上循手臂外两骨中间,贯肘上肩,由肩上项,交出胆经之后,入缺盆,内行,布膻中,散络心包,下膈,属三焦;其支者,外行,入缺盆,上项,系耳后,出耳上角,以屈下颊至 (目下为 );其支者,从耳后,内入耳中,外走耳前,交动脉间,至目锐,而交足少阳。足少阳胆脉,外起目锐 ,上头角,下耳后,循颈侧,行三焦经之前,后入缺盆;一支从耳后,入耳中,走耳前,还至目锐 ;一支别锐 ,下大迎(胃经穴,在颔前一寸三分动脉陷中),还行于 ,合三焦经,下加颊车(耳下穴名),行颈侧,亦入缺盆,由缺盆内行胸中,贯膈,络肝,属胆,循胁里,出气街(毛际两旁动脉),绕毛际,横入髀厌中(胯骨);其直者,从缺盆外行,过肩,下腋,走身侧之季胁(胁骨下尽处),下髀厌,行膝外廉,至外踝前,还行足跗,至足小指次指之外侧(窍阴穴),生一小支,别足跗,下足大指岐骨,贯爪甲,出三毛(大指爪甲后为三毛,大敦穴),以交足厥阴。足厥阴肝脉,外起足大指爪甲端,还行足跗,走内踝,出脾脉之后,入 中,循股阴,内行,绕阴器,抵小腹,还行季胁(肝经章门穴),斜上,直乳下二肋端,挟胃,属肝,络胆,贯膈,布胁肋,循喉咙,上连目系,外行出额,与督脉会于巅;一支外行,从目系下颊,还唇;一支内行,从肝别贯膈,上注于肺,终而复始。此经脉也。

  所谓十二络者,即十二经之别,所以回血入于经者也。别有脾之大络(名曰大包),出渊液穴下三寸(属胆经),布胸胁,实则身尽痛,虚则百节皆纵。又有胃之大络(名曰虚里),贯膈,络肺,出于左乳下,其动应衣,乃十二经脉之宗气(土为万物之母,故亦名宗气)。盛喘数绝者,病在中,结而横,有积也,绝不至则死,动甚者,宗气泄也。知经络之所行,则知病之所在矣。

  若夫奇经(无脏腑配合之经),即足六经之别。考冲、任、督,一源而三脉,皆起于中极下(中极穴,在脐下四寸)。任脉由中极下之会阴穴,当脐中而上,至承浆穴而止。冲脉由中极挟脐旁而上,至胸中而散。督脉由中极下行,转而向后,自长强穴(尾闾骨端)而上行于背之中行,至龈交穴(牙龈内),而止。任、督二脉,一行身前,以任养诸阴,一行身后,以总督诸阳,犹天地之有子午可以分、可以合。分之以见阴阳之对待,合之以见阴阳之环行,一而二,二而一者也。阴维维一身之阴脉,阳维维一身之阳脉,又与任、督二脉相辅而行者也,阴跷起于足内踝之照海穴(属足少阴经),侧行而上于目内 之睛明穴(属足太阳经);阳跷起于足外踝之申脉穴(属足太阳经),侧行而亦上于目内 之睛明穴。阴维、阳维、阴跷、阳跷四脉,犹八方四正之有四维也。带脉起于季胁下之章门穴,为足厥阴、少阳之会,与天枢穴平,犹天之有天腰横带也。知奇经之附正经而行,正经治而奇经亦治,亦何必深言治法,以矜奇炫异乎!

  卷上

  百病提纲论

  人禀天地之气以生,即感天地之气以病,亦必法天地之气以治。夫天地之气,阴阳之气也;阴阳之气,燥湿之气也。干金为天,天气主燥;坤土为地,地气主湿。干得坤之阴爻成离,火就燥也;坤得干之阳爻成坎,水流湿也。乾坤化为坎离,故燥湿为先天之体,水火为后天之用,水火即燥湿所变,而燥湿又因寒热而化也。水气寒,火气热。寒搏则燥生,热烁则燥成;热蒸则湿动,寒郁则湿凝,是寒热皆能化为燥湿也。

  或曰:燥、湿二气,何以寒热皆能化乎?曰:子欲知燥湿,曷观乾坤?干象太极,首一画为阳,次二画为阴,干金本阳含阴也,故干为太阳,而非孤阳;坤之六画,即干之偶而并者,坤土本阴承阳也,故坤为太阴,而非孤阴。乾坤卦象天地,请实征诸天地。宗动天,空洞无物,无物为纯阳;宗动天最高,高则转得紧、行得健,紧而健亦为纯阳。阳之精为日,日为真火,金位之下,火气承之,天属阳,燥亦属阳,固也。然宗动天以内之八重天,星为少阴,月为太阴,真阳之下,真阴承之,故曰阳含阴。所以天之燥气下降,必含阴气以降,燥热为本(因燥而热,故曰燥热,不曰热燥),寒燥为变也(因寒而燥,故曰寒燥,不曰燥寒)

  。阴之精为月,月为真水,水应月而生于地,地属阴,湿亦属阴,固也。然地居天中不动,地之阳气,即天之阳气,阴随乎阳,故曰阴承阳。所以地之湿气上升,必藉阳气乃升,寒湿为本(因寒而湿,故曰寒湿,不曰湿寒),湿热为变也(因湿而热,故曰湿热,不曰热湿)。

  窃闻天地之间有三际,最上一层为热际,次一层为冷际,地上一层为温际。盖因乎此,观此可知天地祗此阴阳二气。而阴阳二气,又是一气,特随升降而变焉耳!夫燥、湿二气,各主一岁之半。冬至,阳气潜藏于地,地得阳气而湿暗动,故水泉动;交春,东风解冻,雷乃发声,东风与雷皆阳也,湿,阴也,阴随阳化,阳气渐出于地,而湿气渐生,故草木含液而萌动;交夏,温风至,阳气尽出于地,暑热蒸腾,而湿气最盛,故土润溽暑,大雨时行,天地之气化刚为柔;夏至,阳气尽出于地,而一阴甫生,燥气尚未行令;交秋,凉风至,白露降,天地始肃,阳统阴降,而燥气始动;秋分以后,雷始收声,水始涸,故湿气始收,斯时露寒霜肃,阳统阴渐降,而燥气乃行,故草木黄落;交冬,天气上升,地气下降,天地痞塞,阳统阴全降,而燥气最盛,阳气潜藏于地下,而外无所卫,故水始冰,地始冻,虹藏不见,天地之气化柔为刚。盖水旺于冬,实长于夏,火盛于夏,实藏于冬,阴阳互根,大化所以循环不穷也。观此可知燥属阳中之阴,湿属阴中之阳,且未动属阴,动则属阳。《易》曰:吉凶悔吝生乎动。盖动则变,变则化,寒燥化为燥热,返其本也,寒湿化为湿热,因乎变也。人能体察燥湿二气之因寒因热所由生,而以之为纲;再察其化热未化热之变,与夫燥郁则不能行水而又夹湿,湿郁则不能布精而又化燥之理,而以之为目,纲举目张,一任病情万状,而权衡在握矣。

  且夫燥、湿二气,为时行之气,又有非时之偏气。如久旱则燥气胜,干热干冷,则燥气亦胜;在春为风燥,在夏为暑燥,在秋为凉燥,在冬为寒燥。久雨则湿气胜,地气不收,溽暑阴冷,则湿气亦胜。在春为风湿,在夏与初秋为暑湿,在深秋与冬为寒湿。经曰:必先岁气,无伐天和。俗谓外感为时气,时之为义,大矣哉!若以一定之成方,治无定之时邪,其不知时之甚者哉!然不独当因时也,尤当因地。西北地高,燥气胜;东南地卑,湿气胜。不独当因地也,尤当因人。六气伤人,因人而化:阴虚体质,最易化燥,燥固为燥,即湿亦化为燥;阳虚体质,最易化湿,湿固为湿,即燥亦必夹湿。燥也,湿也,固外感百病所莫能外者也。

  或曰:外感有风、寒、暑、湿、燥、火之六气,子以燥、湿二气赅之,可推其故而析言之欤?曰:在地成形,在天为气。六气风居乎始,寒、暑、湿、燥居乎中,火居乎终。风居乎始者,风固燥、湿二气所由动也;暑居乎中者,寒暑固燥、湿二气所由变也;火居乎终者,火又燥、湿二气所由化也。请析言之。风在卦为巽,二阳居一阴之上,外阳内阴,且阳倍于阴,故风为阳邪,风固善动数变而无定体者也。东方湿气动必雨,故曰湿风;西方燥气动必旱,故曰燥风;南方暑气动必热而湿,故曰暑风;北方寒气动必冷而燥,故曰寒风;东南之风,湿兼暑也;东北之风,湿兼寒也;西南之风,燥兼火也;西北之风,燥兼寒也。

  动之得中,人物因之以生;动之太过,人物感之而病。盖燥微则物畅其机,燥甚则物即干萎;湿微则物受其滋,湿甚则物被其腐。物如此,人可知矣。寒固燥所由生,而火又燥所由成者也。经云:燥胜则干。所以夏月炎暑司权,物见风日,则津汁渐干,人出汗多,则津液渐耗,火胜则燥固也;秋冬寒凉司令,在草木则枯萎,在露则结为霜,在雨则化为雪,在水则冻为冰,在人则手足皴裂,两间皆寒燥之气所盘结也;冬在卦为坎,一阳居二阴之中,寒冰外凝,而燥火内济,故寒燥之病易化为燥热,经谓伤寒为热病,盖寒则燥,燥则热,理相因也。若冬月阳不潜藏,地湿不收,则寒又必夹湿,所以冬得秋病,如病疟、病痢、病温者,要皆兼乎湿邪耳!至于暑,即湿、热二气,互酿为害而化为燥者也。必须分别湿多、热多。偏于湿者,化燥缓;偏于热者,化燥急。若纯热无湿,则又为中 之暑燥矣。若夫火,藏于金、木、水、土中,而动之则出,又燥、湿二气所归宿者也。故戛金取火,钻木取火,掘土取火(土之精凝结而为石,观取火于石,即可知取火于土之义)。海为火谷,江湖水动处,亦皆有火,病患亦然。金火同宫,离为君火,故肺与心动为燥火,若湿与热蒸,又为湿火;肝为震之雷火、巽之风火,故肝动为燥火,若湿与热蒸,又为湿火;肾火为龙火,龙火,水中之火,水亏火旺,化为燥火,若湿与热蒸,又为湿火;脾属土,土为杂气,故脾火多湿火,湿火伤及脾阴,又化为燥火。燥也,湿也,终归火化也。此地二生火,所以成之者也。他如春温,寒化燥而夹湿者也;风温,风化燥也;温热、暑温,湿热交合为病,而偏于热者也;湿温,湿热交合为病,而偏于湿者也;温疫,病如役扰,乃浊土中湿热郁蒸之气,而化燥最速者也;伏暑,乃暑湿交合之邪,伏于膜原,待凉燥而后激发者也;疟疾,有暑湿合邪,伏于膜原,有风寒逼暑,入于营舍,亦皆待凉燥而后激发者也;霍乱,有伤于暑燥,有伤于寒燥,有伤于暑湿,有伤于寒湿,有燥夹湿、湿化燥,相因而为病者也。审是,燥、湿二气,非风、寒、暑、火所生而化,化而成之者哉?吾故举之以为提纲。

  曰:敢问治法如何?曰:治外感燥湿之邪无他,使邪有出路而已,使邪早有出路而已。

  出路者何?肺、胃、肠、膀胱是也。盖邪从外来,必从外去。毛窍是肺之合,口鼻是肺、胃之窍,大肠、膀胱为在里之表,又肺、胃之门户,故邪从汗解为外解,邪从二便解亦为外解。燥属天气,天气为清邪,以气搏气,故首伤肺经气分。气无形质,其有形质者,乃胃肠中渣滓。燥邪由肺传里,得之以为根据附,故又病胃、肠。肺与大肠,同为燥金,肺、胃为子母,故经谓阳明亦主燥金,以燥邪伤燥金,同气相求,理固然也。湿属地气,地气氤氲粘腻,为浊邪,然浊邪亦属是气,气从口鼻传入,故亦伤肺经气分。肺主一身气化,气为邪阻,不能行水,故湿无由化,浊邪归浊道,故必传胃、肠,浊中清者,必传膀胱。

  曰:药之何如?曰:汗者,人之津,汗之出者气所化,今气不化津而无汗者,乃气为邪所阻耳!邪阻则毛窍经络不开,即胃、肠、膀胱亦因之不开,法当轻开所阻肺气之邪,佐以流利胃肠气机,兼通膀胱气化。燥邪,辛润以开之;湿邪,辛淡以开之;燥兼寒者,辛温润以开之;燥兼热者,辛凉轻剂以开之;湿兼寒者,辛温淡以开之;湿兼热者,辛凉淡以开之;燥化热者,辛凉重剂以开之;湿化热者,辛苦通降以开之;燥为湿郁者,辛润之中参苦辛淡以化湿;湿为燥郁者,辛淡之中参辛润以解燥;燥扰神明者,辛凉轻虚以开之;湿昏神智者,苦辛清淡以开之。总之,肺经气分邪一开通,则汗自解矣。其有纳谷后即病者,气为邪搏,不及腐化,须兼宣松和化,不使之结,后虽传里,小通之即行矣。其有感邪之重且浊者,必然传里,传里即须攻下;若肺气未开而里证又急,又必于宣通肺气之中,加以通润胃、肠之品。肺主天气,天气通,地气乃行耳!燥邪大肠多有结粪,必咸以软之,润以通之;湿邪大便多似败酱,必缓其药力以推荡之,或用丸药以磨化之。燥伤津液者,滑润之品增液以通之;湿阻气机者,辛苦之味开化以行之。要之,邪伤天气,治以开豁,天气开而毛窍经络之清邪自开,即胃、肠、膀胱之浊邪,无所搏束,亦与之俱开,汗得解而二便解,如上窍开而下窍自通也。若上窍未开,而强通下窍,则气为上焦之邪所阻,不能传送下行,譬如搏足之鸟,而欲飞腾,其可得乎?邪传地道,治以通利,地气通,而胃、肠、膀胱之浊邪自通,即毛窍经络之清邪,孤悬无根据,亦与之俱通,二便解而汗亦解,如下窍通而上窍自开也。若下窍不通,而强开上窍,则气为胃肠之邪所阻,不得化汗外出,譬如海门淤塞,而欲众流顺轨,其又可得乎?审若是,天道与地道,一以贯之之道也,岂有二哉?曰:其有人虚证实者,当何如?曰:人虚证实,不过加以托邪之法、护正之方,究当以祛邪为主,邪早退一日,正即早安一日,经故曰:有故无陨,否则养痈成患,后虽欲治,不可得而治。吾故曰:治外邪之法无他,使邪有出路而已,使邪早有出路而已矣。

  或又曰:邪无形质,根据渣滓以为形质,然则病患不与之食可乎?曰:非也。邪之所凑,其气必虚,能食而不与之食,则胃气愈虚,譬如空城御敌,贼必直入而无所防,不独邪入于胃已也,胃无谷气,则生化之源绝,五脏皆为虚器,邪且无所不入矣。曰:然则强与之食可乎?而亦非也。不能食而强与之食,则邪气愈遏,是 盗粮也。总之,食与不食,当视病者之能与不能,强食固不可,禁食尤不可,但当清淡养胃,不可浓浊护邪。谚有之曰:饿不死的伤寒,谓知饥为有胃气,乃是不死之伤寒也。吾淮鞠通先生尝谆言之,奈何病家犹强食,医家犹禁食,而竟昧乎大中至正之理也哉!曰:外感百病,不外躁、湿二气,吾闻诸子矣。敢问内伤何如?曰:内伤千变万化,而推致病之由,亦祗此燥湿两端,大道原不外一阴一阳也。彼古今医籍,分门别类,名色愈多,治法愈歧,徒足炫一时之耳目,反令后学无所指归,总由未能探本穷原,以察天地阴阳之理焉耳!请析言之。外感者,实也,虽虚而必先实;内伤者,虚也,虽实而必先虚。阳气虚,则蒸运无力而成内湿;阴血虚,则荣养无资而成内燥;思虑过度则气结,气结则枢转不灵而成内湿;气结则血亦结,血结则营运不周而成内燥。且也阴阳互根,气血同源,阳虚甚者阴亦必虚,釜无薪火,安望蒸变乎精微?气虚甚者血亦必虚,车无辘轳,安望汲引以灌溉?往往始也病湿,继则湿又化燥。阴虚甚者阳亦必虚,灯残油涸,焉能大发其辉光?血虚甚者气亦必虚,水浅舟停,焉能一往而奔放?往往始也病燥,继则燥又夹湿。盖化湿犹自外来,(虚湿虽从内生,然毕竟是水饮所化,犹不足中之有余病也)。化燥则从内涸矣。故因燥化湿者,仍当以治湿为本,而治燥兼之;由湿化燥者,即当以治湿为本,而治燥兼之。此治法标本先后之大要也。

  曰:脏腑轻重何如?曰:凡因天气致病者为外感,外感先病患之天气;凡因人致病者为内伤,内伤先病患之地气。故内燥起于肺、胃、肾,胃为重,肾为尤重;盖肺为敷布精液之源,胃为生化精液之本,肾又为敷布生化之根柢。内湿起于肺、脾、肾,脾为重,肾为尤重;盖肺为通调水津之源,脾为散输水津之本,肾又为通调散输之枢纽。若是者,脾也,胃也,肾也,固肺所借以生、借以化者也。天气不下降,由于地气不上腾,顾可不分轻重也哉?总之,病有燥湿,药有燥润,病有纯杂,方有变通。经曰:知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。其斯之谓与!

  卷上

  望病须察神气论

  经曰:望而知之之谓神。既称之曰神,必能以我之神,会彼之神。夫人之神气,栖于二目,而历乎百体,尤必统百体察之。察其清浊,以辨燥湿;察其动静,以辨阴阳;察其有无,以决死生。如是而望始备,而望始神。春山先生曰:人之神气,在有意无意间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难于捉摸。此又以神会神之妙理也。试以色论。经谓五色内应五脏,青属肝木,红属心火,黄属脾土,白属肺金,黑属肾水。此道其常也。而病则有变,甚有五色不应五脏者,此又变中之变。总之,不论何色,均要有神气。神气云者,有光、有体是也。光者,外面明朗;体者,里面润泽。光无形,主阳、主气;体有象,主阴、主血。气血无乖,阴阳不争,自然光、体俱备。经云:生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝蒌实;生于肾,如以缟裹紫。盖以平人五脏既和,其色禀胃气,而出于皮毛之间,胃气色黄,皮毛色白,精气内含,宝光外发,既不浮露,又不混蒙,故曰如缟裹。又云:精明五色者,气之华也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍碧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。重言以申明之,即重有神气之义。盖有神气者,有胃气者也。又云:青如草兹者死,黄如枳实者死,黑如炱(烟煤)者死,赤如 血者死,白如枯骨者死。此气血俱亡,无光无体,神气已去者也。又云:青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生。

  此气血虽病,神气未伤,有光有体,不能内含而不外露者也。观《内经》论色,分平、病、死三等,虽未明言神气,而神气已寓于其中矣。

  或曰:病有万变,色于何别?曰:天地不外燥湿,病亦不外燥湿,色亦不外燥湿。燥属天气,色多有光而浮;湿属地气,色多有体而晦。风燥、寒燥,由外搏束,主收敛,收敛则急,面色多绷急而光洁;燥搏津液痰饮,外溢于面,色多红润而浮;夹湿多红润而晦;燥邪化热,色多干红,苗窍干涩,多烦渴,甚则变枯而青黑,枯而青黑则真阴亏极,而色无光体矣。寒湿内生,色必滞暗,变黄变黑,皆沉晦不明;湿兼风,色润而浮,多自汗;湿与暑合,与热合,或湿土郁蒸之温邪,三者皆由口鼻吸入,三焦主蒸散,蒸散则缓,面色多松缓而垢晦,甚者浊邪由内蒸而外溢,如油腻烟熏者然;若由湿化燥,则又晦而且干,晦而干则湿邪未去,真阴又亏,色又无光而无体矣。

  或曰:部位何如?曰:经谓心热病,额先赤;若青黑色,主有暴疾。肺热病,鼻先赤。

  凡鼻色青者,主腹痛;微黑者,有水气。鼻准黄者,小便难;白者,为气虚;鲜红,有留饮。又曰:肺热病,右颊先赤;肝热病,左颊先赤;肾热病,颏先赤,又主膀胱热结,小便不通。肝病者,目 青;赤主热;白睛黄,主黄胆;目 黄,为病欲愈。又曰:心病者,颧赤;肾病者,颧与颜黑黄(颜,天庭)。赤色出两颧,大如拇指,主卒死。又曰:色多青则痛,色黑则痹,(如霍乱闭遏,色与络脉,皆见黑色之类)。黄赤则热,多白则寒,五色皆见则为寒热。经言部位之应脏腑,以及五色辨病之说,不可枚举。学人不可不知,又不可尽拘,(表里、阴阳,传变甚速,故不可拘)。所当权于其大,以燥、湿二字为提纲,以兼风、兼寒、兼暑、化火、未化火为权变,以色中之光、体为神气,大道原不外一阴一阳也。

  望色之后,即须审形窍。头为诸阳之会,因于湿,首如裹,目如蒙;痰饮上干于头,则眩晕,呕吐痰水;血燥风动,亦眩晕,头痒,头偏疼;又有肾水虚燥,阴不潜阳,气逆上行,经所谓头痛巅疾,下虚上实是也。又有肝胆燥热,木旺风生,耳目无血以养,经所谓徇蒙招尤,目瞑耳聋,下实上虚是也。(两实字,皆指虚火言,非真实也)。又有头重视身,名天柱骨倒,元气已败,此头无神气者也。

  肝开窍于目(肝脉上连目系),燥病则目光炯炯,湿病则目多昏蒙;燥甚则目无泪而干涩,湿甚则目珠黄而 烂,或眼胞肿如卧蚕;阳明腑实,则谵语、妄有所见;热入血室,血耗阴伤,昼日明了,夜则低声自语,如见鬼状。开目见人,病属阳;闭目不欲见人,病属阴。

  脱阳者,见鬼;脱阴者,目盲;脱阴脱阳者,病危。目有眵、有泪、精采内含者,为有神气;无眵、无泪、白珠色蓝、乌珠色滞、精采内夺及浮光外露者,皆为无神气。凡病目能识人者轻,睛昏不识人,及目直视、歪视、目小、目瞪、目睛正圆、戴眼反折、眼胞陷下,为神气已去,多不治。其直视、歪视、上视、目睛微定移时稍动者,有因痰闭使然,又不可竟作不治论。

  肺开窍于鼻,燥病鼻多干涩,湿病鼻多润泽,鼻流清涕多风寒,鼻流浊涕多热,鼻孔燥如烟煤为阳毒热极,鼻孔冷滑而黑为阴毒冷极,痰饮壅遏肺气则呼吸有声,肺肾虚脱则出入气微,或喘急抬肩、鼻孔掀张。气微与掀张,则神气由此散矣。

  肾开窍于耳,心寄窍于耳,胆上络于耳。暴病耳聋、耳肿、耳痛、耳旁红,属少阳风热燥邪,或肝胆热挟湿浊上壅;久病耳聋,属气虚,属精脱;若耳焦枯受尘垢,属肾水亏极,此亦内无精液,而外无神气者也。

  脾开窍于口,口苦属燥热,口甜属湿热,唇口赤肿而干者热极,青黑而润者寒极,焦而红者可治,焦而黑者难治,淡白为气虚,淡白不泽为液少,唇青而反、环口黧黑、唇舌颤振不止、口如鱼口、气出不返者死,为其神气已去故也。

  心开窍于舌,脾之大络系于舌本,肝、肾脉亦通舌本。凡木舌、重舌、舌衄,属心经燥热;舌菌、舌垫、舌肿大塞口,属脾经湿热,挟心火上壅;舌本强硬,为热兼痰;若舌卷短,痿软、枯小,则肝肾阴涸而舌因无神气矣。舌之有苔,犹地之有苔。地之苔,湿气上泛而生;舌之苔,脾胃津液上潮而生。故平人舌中常有浮白苔一层,或浮黄苔一层;夏月湿土司令,苔每较浓而微黄,但不满不板滞;其脾胃湿热素重者,往往终年有白浓苔,或舌中灰黄,至有病时,脾胃津液为邪所郁,或因泻痢,脾胃气陷,舌反无苔,或比平昔较薄;其胃、肾津液不足者,舌多赤而无苔,或舌中有红路一条,或舌尖、舌边多红点。此平人舌苔之大较也。若夫有病,则舌必见苔,病藏于中,苔显于外,确凿可凭,毫厘不爽,医家把握首赖乎!此是不可以不辨。

  风寒为寒燥之邪,风温为温燥之邪。风寒初起在表,风温首伤肺经气分,故舌多无苔,即有黄白苔,亦薄而滑;渐次传里,与胃腑糟粕相为搏结,苔方由薄而浓、由白而黄、而黑而燥,其象皆板滞不宣;迨下后苔始化腐,腐者宣松而不板实之象;由腐而退,渐生浮薄新苔一层,乃为病邪解尽。其有初起,白苔即燥如白砂者,名白砂苔,此温燥之邪过重,宜速下之,佐以甘凉救液;亦有苔至黑而不燥者,或黄黑苔中有一二条白者,或舌前虽燥,舌根苔白浓者,皆夹湿、夹痰饮之故;亦有苔虽黄黑,消薄而无地质者,胃阴虚故也。苔有地质与无地质,此虚实之一大关也。

  湿为浊邪,兼证最多。风湿伤表,苔多滑白不浓;寒湿伤里,苔多腻白而浓。暑温、湿温、温疫、温热,皆湿土郁蒸之气。冬温,因阳不潜藏,亦湿土郁蒸之余气。数者皆从口鼻吸入肺胃膜原,由里而发。春温为冬伤于寒,寒郁久而化热,寒燥之气,又能搏束津液水饮伏于膜原,与热混合,亦由里而发。暑湿晚发,名曰伏暑,因夏伤暑湿,伏于膜原,秋日凉燥之气,又从外搏遏在内之暑湿,此由表邪引动里邪而发。暑湿疟疾,亦多由此。按六气之邪,有贼邪、时邪、伏邪之分。如风寒卒感,谓之贼邪。贼邪尖颖,随感随发,顷刻不能藏伏。风温、温热、暑温、湿温、温疫、冬温等证,皆吸受时行之气,如春受风阳化热之气,夏受湿土郁蒸之气,故谓之时邪。(风阳化热,尚属正气;湿土郁蒸,则多不正之气。)时邪虽伏而后发,但不能久藏。春温、伏暑,谓之伏邪。如经所谓冬伤于寒,春必病温,夏伤于暑,秋成 疟之类,皆超时而发。或曰:寒暑之邪,何以伏而后发?曰:伏邪者,正邪也。寒为冬令之常气。暑为夏令之常气。常气感人,由渐而入,人多不觉。《灵枢经》曰:正邪之伤人也,若有若无,若存若亡。谓令人当时不知所受,故能藏伏。伏邪、时邪,皆由里发,多夹湿,故初起舌上即有白苔,且浓而不薄,腻而不滑,或粗如积粉,或色兼淡黄。迨传胃化火,与糟粕相抟,方由白而黄、而黑、而燥。其暑温、湿温之邪,多黄白混合,似黄似白,或黄腻,或灰黄,而皆不燥。此等舌苔,即有下证,或大便不通、不爽,宜熟大黄缓下之,以舌苔不燥,肠中必无燥粪,多似败酱色,故不宜猛下。

  此燥邪、湿邪、燥湿混合之邪,舌苔之大较也。试取叶氏所论而详言之。初起舌苔白而欠搏束;桑叶、蒌皮之类,轻清以解燥热;佐山栀皮、连翘壳之微苦微燥,以燥属金,微苦能胜之也。舌苔白而底绛者,湿遏热伏也,须防其变干,宜辛淡轻清,泄湿透热,不使湿邪遏热为要。如三仁汤蔻仁易蔻皮,稍佐滑石、淡竹叶、芦根之类,以清化之。初病舌苔白燥而薄,为胃、肾阴亏。其神不昏者,宜小生地、元参、麦冬等味以救阴,(戥分不宜过大,恐遏伏邪气)。银花、知母、芦根、竹叶等味以化邪,尤须加辛润以透达;若神即昏者,加以开闭,如普济丹、宁上丸之类,迟则内闭外脱不治。舌苔白燥而浓者,调胃承气汤下之,佐以清滑养阴之品,如鲜生地、元参、梨汁、芦根之类。(取其清滑,不滞邪气)。若舌苔白腻不燥,自觉闷极,属脾湿重,宜加减正气散、三仁汤之类,去苡仁、芦根、滑石,加醒头草、神曲,辛淡开化,芳香逐秽。舌胀大不能退场门,属脾湿胃热郁极,毒延于口,前法加生大黄汁利之,舌胀自消。舌苔白浓粘腻,口甜,吐浊涎沫,为脾瘅,乃脾胃湿热气聚,与谷气相搏,满则上溢,亦宜加减正气散,加醒头草、神曲。舌苔如碱色,或白苔夹一二条黄色,乃宿滞夹秽浊之邪,前法加宣中消滞药,否恐结闭,不能透出膜原。白苔浓如积粉,四边舌肉紫绛,乃湿土郁蒸之温邪,发为温疫,仿达原饮、三仁汤加减透邪,以防传陷。苔白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可投苦泄清下,此湿郁未达,或素多痰饮,虽中脘痞痛,亦不可攻,宜用开化,如杏、蔻、枳、桔、陈皮、茯苓、通草之类。舌苔黄浊,胸膈按痛,或自痛,或痞胀,此湿热混合,宜苦降辛通,如蒌贝温胆、小陷胸、半夏泻心、黄芩滑石汤之类。然黄要有地质之黄,乃可用苦辛重剂,若消黄光滑,乃无形湿热,已见虚象,宜蒌、贝、栀、翘之类,微辛微苦,轻轻开化,大忌苦辛重剂。舌苔老黄、灰黄如沉香色,而有地质,不滑而涩,或中有断纹,或中心浓苔,此邪已传里(胃腑、肠腑),与宿滞相结,脘腹必满必痛,皆当下之。若未见此样舌苔,恐湿聚太阴为满,寒热湿错杂为痛,或湿阻气机为胀,仍当从辛淡温法开化。若苔黄薄而干,与前白薄而干者同治。热邪传营,舌色必绛而无苔。其有舌绛,中兼黄白苔者,及似苔非苔者,此气分遏郁之热烁津,非血分也。宜用前辛润达邪,轻清泄热法,最忌苦寒冰伏、阴柔滋腻,致气分之邪,遏伏内陷,反成纯绛无苔。其有不因冰伏,而舌纯绛鲜泽,神昏者,乃邪传包络,宜犀角、鲜地黄、银、翘、郁金、鲜石菖蒲、竹沥、姜汁等味,清化之中,佐辛润开闭。若其人平素多痰,外热一陷,里络即闭,须兼用宁上、普济丹丸之类,迟恐闭极痉厥。舌绛望之若干,扪之有津,此平昔津亏,湿热熏蒸,浊痰蒙闭心包,宜轻清泄热,佐宁上丸开之。舌色紫暗,扪之湿,乃其人胸膈中素有宿瘀,与热相搏,宜鲜地黄、犀角、丹皮、丹参、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁等味,凉血化瘀,否则瘀热为伍,阻遏机窍,遂变如狂、发狂之证。舌紫而肿大,乃酒毒冲心,前法加生大黄汁利之。舌绛欲伸,而抵齿难伸者,此痰阻舌窍,肝风内动,宜于清化剂中,加竹沥、姜汁、胆星、川贝等味,以化痰热,切勿滋腻遏伏火邪。舌绛而燥,邪火伤营也,宜犀角鲜地黄汤。其有因寒凉阴柔遏伏者,往往愈清愈燥,愈滋愈干,又宜甘平甘润,佐以辛润透邪,其津乃回。舌绛有碎点黄白者,欲生疳也,舌与满口生白衣如霉苔,或生糜点,谓之口糜,因其人胃、肾阴虚,中无砥柱,湿热用事,混合蒸腾,证属难治,酌用导赤、犀角地黄之类救之。舌生大红点者,热毒乘心也,导赤、犀角,加黄连、金汁治之,或稍加生大黄汁利之。舌心绛干,乃胃热上铄心营,宜清心、胃;舌尖绛干,乃心火上炎,宜导赤以泻其腑;舌绛而光亮,绛而不鲜,甚至干晦枯萎者,或淡而无色如猪腰样者,此胃、肝、肾阴涸极,而舌无神气者也,急宜加减炙甘草汤,加沙参、玉竹、鸡子黄、生龟板等味,甘平濡润以救之。黑为肾色,苔黑燥而浓,此胃肠邪结,伤及肾阴,急宜大承气咸苦下之;若黑燥而不甚浓,调胃承气微和之,或增液承气垫下之;若舌淡黑,如淡墨色,而津不满者,此肾虚无根之火上炎,急用复脉、生脉、六味辈救之;舌苔灰黑青黯而滑润者,及舌虽无苔不燥,而有如烟煤隐隐者,无热不渴,或见肢凉,此虚寒证,水来克火之象,急宜理阴煎之类温之。若舌短缩,为肝、肾气竭,难治。

  看舌之后,又须验齿。齿为骨之余,龈为胃之络。燥热最烁胃津,并烁肾液。初起齿光燥如石者,热烁肾阴也。若无汗、恶寒,乃寒燥之气搏束卫分所致,宜辛凉透汗,勿用滋腻。初病齿流清血,痛者为胃火冲激,不痛者为龙火内烁,分虚实治之。齿焦而有垢者,胃热烁肾阴也,当微下之;无下证者,宜玉女煎,清胃救肾。齿上半润、下半燥者,乃水不上承,心火无济,宜清心滋水,枯处转润乃安。胃、肾二经之血,上走齿龈,病深动血,结瓣于上,阳血色紫如干漆,阴血色黄如酱豆瓣,阳血滋胃为主,阴血救肾为要。然见豆瓣色者多险,盖阴下竭,阳上厥也。齿垢如灰糕样者,乃胃气无权,湿浊用事,多死。齿无垢者死,齿如枯骨者死,肾液涸而色不荣,而齿因无神气矣。切牙,有实有虚。切牙龈者,为湿热化风。但切牙者,或痰热阻络,或胃腑热极,气走其络,皆欲作痉之象。或切牙而脉证皆衰,或在下后,此胃虚无谷气以自荣,虚则喜实故也,速宜滋益胃阴。若下后牙关紧闭,为胃气绝,不治。其有初病舌本不缩而硬,牙关咬定不开者,此痰热阻窍,先用乌梅擦之使开,(酸能生津,又酸属木,木来泄土,故擦之即开)。再进清热化痰潜肝之剂。

  肾开窍于二阴,前阴利水,后阴利谷。燥病溺多清黄,湿病溺多混浊,湿热、温邪,溺多浑黄浑赤。其有病湿而溺不混浊者,在外感为邪郁气分,气不行水,以致湿热留而不行;在内伤为气虚不能传化。若论大便,燥邪多硬,湿邪多溏,燥搏气机不能化水,又多窘迫下利。伤寒化燥伤阴,下之宜猛;湿邪胶粘重浊,粪如败酱,下之宜轻。若春温、温疫、温热,内有燥粪者,又当急下阳明以存津液。伤寒大便溏为邪已尽,若协热下利,及下利稀水色纯青者,又当速下存津,不可误认为邪已尽。湿邪大便溏为邪未尽,必屎燥乃为无湿。若大便尘腐散薄,完谷不化,而无气味,或如屋漏水者,此属败象,不可误认为邪未尽。总之,经权常变,不可执一,互证旁参,乃有心得。

  形窍望后,当审胸腹脏腑部位。胸中为肺之府,膻中为心之府,正在心下,有膈膜,旁有胁肋,为肝胆之分野,此数者皆清气津液往来之所。其有胸痞者,湿阻气机也;胸痛者,水结气分也,或肺气壅遏也。正在心下,以及胁肋硬痛者,乃湿热、痰饮、蓄水与气搏结使然,非渣滓也。胃为中土,西学云:胃横居膈下偏左,脘大向左,尾小向右(胃气故由右降)

  。胃上口名曰贲门,其纹密,故食物易入而难出,非呕吐不开;胃下口名曰幽门,下达小肠。小肠周回叠积,下抵小腹,小肠下口横接大肠。大肠分上、中、下三回,回长尺许。上回与小肠横接,名曰阑门,其口如唇,渣滓可入不可出,上回由右胯内旁倒行而上;中回横过胃底;下回至脾下,从左软胁斜落,下达广肠,以至魄门(魄门即肛门,与肺气贯通)。肝居膈下,胃上,左右两大叶,左小右大,右大故稍偏膈肉右方,经故曰肝生于左,不曰肝藏于左。(经曰:肝生于左,肺藏于右)。凡肝有病,最为要害。肝叶撑张则胀,肝热血燥,经络凝滞不通,下部回血壅胀,即有水血溢于夹膜之里,渐渍渐深,终成蛊胀,肚大筋青不治。

  夫青筋,非筋也,血络也。青者,血燥而结也。此证多由怒郁伤肝所致,盖肝郁则热,热则燥,燥则血不流通而结,血结则不独血滞于中,即水饮亦无由吸摄,不能循其常道下输膀胱,故蛊胀多水。医者见水行水,不审水由肝血燥结所致,所以不效。《易》曰:山风蛊。艮为山,巽为风,艮上巽下则为蛊。古人取名为蛊,为其燥木克土,象类山风之义。胆系肝右叶内,胆汁所以润肝而利肠也。肝性易燥,每取润于胆汁。凡人食后,小肠饱满,肠头上逼胆囊,胆汁渍入肠内,利传渣滓。胆有热,则上呕苦涎,热迫下行,则下泄青汁;胆受惊,亦泄青汁;肠有寒,渣滓不结,胆汁无所用事,亦致泻青。胆络凝滞,胆汁入血,又多生黄病。肝胆经脉,由胁肋下抵小腹,绕阴器,故少腹属厥阴经。肝经凝滞,则经脉结痛成疝;肝经血燥,则抽搐,燥甚则引舌与卵,故舌卷卵缩。脾附于胃。西学谓脾居胃之左,在第九至十一肋骨之内,脾形如竖掌,与胃相连。胃脘大向左,故曰脾居胃之左。外丰圆向胁,内深窝向胃,故曰脐以上属太阴经。脾质甚软,可小可大,其用在集聚往来之血,为动脉宽间之地,经故曰脾统血。脾为胃行其津液,经故曰脾为之使。人有疟疾,恶寒战栗,血脉不行于外,即缩于内,无所归藏则聚于脾,聚于脾则脾胀大,脾胀大故人脘胁胀闷,迨疟止血行,其胀自消。久久不已,脾不输精,水与血结,成为疟母。再久则湿去疟止,血燥成块,结于左肋,在体质壮者,人参鳖甲煎丸,取血肉飞走诸灵,通和血络;若湿未去而疟未止者,取蒋氏夜光丸,通络燥湿。然此皆利于实而不利于虚也。吾乡又多有痞块,亦生左肋下,世宗越人“肥气”之说,后人又妄制五积丸药,一派消削攻下,多致人于死。不知五积与疟母之推移不动者,皆由血络燥结所致,血燥而至于结块,则营气不得行于其间,故按之坚硬不痛。治法皆以润为主,或温润,或清润,视其人之寒热用之;再佐咸润以软之,辛润以通之;有湿者,佐苦辛以化之,自无不效之理。又脾络燥结,即有血水渗泄于下,蛊胀之源,间发于此。此由思虑伤脾所致,思则气结,气结则血亦结,结则血、水不循常道,而蛊成焉。蛊胀总不外肝、脾二经血络燥结所致。观此而蛊取山风之义,更可知矣。蛊胀末路,肌肉消瘦,皮肤干黑,青络暴露,皆燥象也,非有目所共睹者哉!肾居脊骨第十四节陷中(从上数下在十四节;从下数上,在第七节。经曰:七节之傍,中有小心是也)。与精液总管相通,经故曰肾藏精。三焦经在右肾傍,化水而通水道,经故曰肾主水,肾开窍于二阴。肾与天枢穴通,故曰当脐属少阴经。膀胱在前阴交骨之里。西学谓膀胱内有精囊,有精、溺两管,内底有两小窍,斜与肾通。按:男子精、溺管,至前阴会而为,津液藏焉,气化则能出矣。夫所谓津者,溺是也;液者,日生之精是也。气化者,三焦之气化也。彼西学之说,尚与经义不悖。脏腑部位体用如此,知此则知病之所在矣。

  然病有诸内,必形诸外,更当即着于外者言之。燥病或肌肤刺痛,手不可扪;或项背强痛,甚痛筋挛发痉,手足牵引,口噤,头摇,面黑,毛焦,唇反,眼戴,舌卷,囊缩;又有肠拘似块,伛偻难伸,及骨痿、偏枯等证。凡物干则必缩,干则必硬,干则必动,干则必痿,理固然也,在人亦然。湿病则头目昏重,肢体困倦、酸疼,嗜卧懒动,甚则神智昏沉,如痴如醉。凡物滥则必重,滥则必软,滥则必混浊而不清明,理固然也,在人亦然。燥热必烦而动,身热,口渴,揭去衣被,扬手掷足,寻衣摸席,撮空理线(此条非大实,即大虚,总以苔、脉、神色为凭);脉来沉实有力,舌苔黄浓,阳也,热也,实也。寒湿必倦而静,无热,不渴,欲得衣被;或身重,足冷,蜷卧,恶寒;或好向壁卧,闭目不欲见光明,懒与人言,脉来软滥无力,舌苔色白,阴也,寒也,虚也。然则燥湿、寒热、虚实,不皆即外可知其内乎?而犹不止此,盖人身之所守,莫重于五脏,而身之所主,尤莫重于一心。心也者,神气之所由生者也,顾不重哉?试以燥湿言之。燥属天气,天气为清邪,清邪不昏人神智,故风燥、寒燥、暑燥初起,令人心知所苦,如头痛、寒热,皆自知之。惟邪来迅速,直传心包者,乃有内闭神昏之候;或邪传胃腑,与浊滞相合,又令谵语、神昏。湿属地气,地气为浊邪,浊邪最昏人神智,往往温病初起,即令人神气异常,昏糊烦躁,不知所苦;间有神清而能自主者,梦寐亦多不安,闭目即有所见,有所见即谵妄之根原;又有病初起时,神智惊惶,目光外浮,反自云无病,病深时犹能行走,而身体强直(脉病患不病,谓之行尸,不治),此真阴涸极,病陷于中,神浮于外,最深最重者也,多属不治。

  然此就心之一脏言之也,试再言五脏。经曰:五脏者,身之强也。头者精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣。骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强者生,失强者死。又曰:手太阴气绝则皮毛焦,太阴者行气温于皮毛者也,气不荣则皮毛焦,皮毛焦则津液去皮节,津液去皮节则爪枯毛折,毛折者毛先死,丙笃,丁死,火胜金也。手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流,血不流则毛色不泽,故其面黑如漆柴者血先死,壬笃,癸死,水胜火也。足太阴气绝则脉不荣肌肉,唇舌者肌肉之本也,脉不荣则肌肉软,肌肉软则舌萎、人中满,人中满则唇反,唇反者肉先死,甲笃,乙死,木胜土也。足少阴气绝则骨枯,少阴者冬脉也,伏行而濡骨髓者也,骨不濡则肉不能着,骨肉不相亲则肉软却,肉软却故齿长而垢、发无泽,发无泽者骨先死,戊笃,己死,土胜水也。足厥阴气绝则筋绝,厥阴者肝脉也,肝者筋之合也,筋聚于阴器,而脉络于舌本,脉不荣则筋急,筋急则引舌与卵,故唇青、舌卷、卵缩,则筋先死,庚笃,辛死,金胜木也。五阴气俱绝则目系转,转则目运(五脏之精华,皆上聚于目)。目运者志先死,志先死则远一日半死矣。六阳气绝则阴与阳相离,离则腠理发泄,绝汗乃出(如珠不流),故旦占夕死,夕占旦死。又曰:太阳之脉其终也,戴眼(上视),反折(身反向后),螈 (手足抽掣),其色白,绝汗乃出,出则死矣。少阳终者,耳聋,百节皆纵(缓纵不收,筋痿故也),目环(目运转),绝系,绝系一日半死,色先青,白乃死矣(金胜木)。阳明终者,口目动作,善惊,妄言,色黄,其上下经盛,不仁(肉绝),则终矣。少阴终者,面黑,齿长(牙龈宣露)而垢,腹胀闭,上下不通而终矣(肾开窍于二阴)。太阴终者,腹胀闭,不得息,善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,不通则面黑、皮毛焦而终矣。厥阴终者,中热,嗌干,善溺,心烦,甚则舌卷、卵缩而终矣。又曰:大骨枯槁(肾衰),大肉陷下(脾衰),胸中气满,喘息不便,其气动形(肺衰)

  ,其六月死,真脏脉见,乃与之期日。凡若此者,皆阴液绝于内,而神气夺于外者也。其论少阴、太阴上下不通两条,乃邪实正虚,正不胜邪,阴液涸极之故。故经又有五实死、五虚死之说。曰:脉盛(心实),皮热(肺实),腹胀(脾实),前后不通(肾实),闷瞀(肝实),此谓五实;脉细(心虚),皮寒(肺虚),气少(肝虚),泄利前后(肾虚),饮食不入(脾虚),此谓五虚。浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利(表里皆解),则实者活。是虚者,以脾、肾为主;实者,以表里得解,邪有出路为主。此诊外感、内伤之大法也。

  别有急虚身中卒至(急邪乘虚卒中身内),五脏绝闭,脉道不通,气不往来,譬于堕溺,不可为期。此不可责之于望也,外此皆可望而知之者也,故曰望而知之之谓神。

  卷中

  闻声须察阴阳论

  五音:宫属土,商属金,角属木,征属火,羽属水。肝在音为角,在声为呼;心在音为征,在声为笑;脾在音为宫,在声为歌;肺在音为商,在声为哭;肾在音为羽,在声为呻。

  此五音之应五脏也,若病则有不尽然者。独是五音不外阴阳,阴阳不外燥湿。春山先生分平仄看法,实有至理。燥邪干涩,声多属仄,或干哕,或咳声不扬,或咳则牵痛,或干咳连声,或太息气短(燥甚则经络拘急,拘急求伸,故善太息);化火则多言,甚则谵狂,其声似破似哑,听之有干涩不利之象。湿邪重浊,声必低平,壅塞不宣,古谓如从瓮中作声者然,或默默懒言,或昏昏倦怠,或多嗽多痰,或痰在喉中漉漉有声,或水停心下 有声,或多噫气(湿阻不宣,故多噫气),周身酸痛,沉重难展;化火则上蒸心肺,神智模糊,呢喃自语,或昏沉迷睡,一派皆重浊不清之象,流露于呼吸之间。他如出言壮厉,先轻后重者,外感也;出言懒怯,先重后轻者,内伤也。妄见妄言为谵语,无稽狂叫为狂言,实也。又有神虚谵语、虚烦似狂二证,当以脉、证、舌苔参之,断不可误以为实。若语不接续为郑声,无人始言为独语,此属虚居多。又有言而微,终日乃复言者,此夺气也;衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,此神明之乱也,二者皆属危候。又如痰壅肺络,咳声不扬,金实无声也;劳瘵音哑,金破无声也。腹形充大,鼓之板实者,实也;腹皮绷急,鼓之 者,虚也。

  然则燥湿、表里、虚实,不皆可闻而知之乎?而犹不止此。声出于肺而根于肾,其有无还声如鸦声者,乃肺肾将绝,金水不交,声音不能发自丹田,亦不能还至丹田,故声直而无回音耳!然亦有痰闭肺窍使然者,又当以辛润、清润开痰利窍,不可竟作不治论。至喘促一证,尤当辨认。肺为气之统,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。实喘责在肺,虚喘责在肾。实喘者,胸满声粗,气长而有余;虚喘者,呼长吸短,息促而不足。实喘者,出气不爽;虚喘者,入气有音。实喘,有水邪射肺,有痰饮遏肺,有客邪(六气之邪,皆能致喘)干肺,上焦气壅,治宜疏利;虚喘为肾不纳气,孤阳无根,治宜固摄。虚实分途,阴阳异治,然则闻声之道,顾不重哉!经故曰闻而知之之谓圣。

  卷中

  问证求病论

  病,藏于中者也。证,形于外者也。工于问者,非徒问其证,殆欲即其证见,以求其病因耳!法当先问其人之平昔有无宿疾?有无恚怒忧思?饮食喜淡喜浓、喜燥喜润?嗜茶嗜酒?大便为燥为溏?妇人问其有无胎产?月事先期后期?有无胀痛?再问其病初起何因?前见何证?后变何证?恶寒恶热孰重孰轻?有汗无汗?汗多汗少?汗起何处?汗止何处?口淡口苦?渴与不渴?思饮不思饮?饮多饮少?喜热喜凉?(喜热饮不皆属寒,尝有郁遏不通者,亦喜热饮,以热则流通故也)。思食不思食?能食不能食?食多食少?化速化迟?胸心胁腹有无胀痛?二便通涩?大便为燥为溏?小便为清为浊?色黄色淡?(二便最为紧要,乃病之外见者也)。种种详诘,就其见证,审其病因,方得轩岐治病求本之旨。岂徒见痰治痰,见血治血而已哉!

  卷中

  切脉源流论

  经曰:营行脉中。又曰:脉者,血之府也。又曰:十二经皆有动脉。(按:十二经动脉,上部动脉在头,中部动脉在手,下部动脉在足,是为三部。一部三候,是为九候。上部天,两额之动脉,足少阳之颔厌也;上部地,两颊之动脉,足阳明之地仓、大迎也;上部人,耳前之动脉,手少阳之和 也。中部天,手太阴之太渊、经渠也;中部地,手阳明之合谷也;中部人,手少阴之神门也。下部天,足厥阴之五里也;下部地,足少阴之太溪也;下部人,足太阴之箕门也。下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气;中部天以候肺,地以候胸中之气,人以候心;上部天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气。下部天,女子则取太冲;下部人,胃气则候于阳明之冲阳,仲景谓之趺阳。《难经》三部者,寸、关、尺也。九候者,浮、中、沉也。又是一法。)《内经》诊法三部九候,就十二经之动脉诊之,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾,部位分明,毫厘不爽。迨扁鹊兴,着《八十一难经》,将十二经脉均诊于两手,以图简便,其法亦自《内经》得来。经曰:尺内两傍,则季胁也(季胁包藏脏腑)。尺外以候肾,尺内以候腹中;(内外者,一部中之内外也。浮为外,沉为内,非两条脉也,辨见《金鉴》。柯韵伯云:凡脏腑近背者,皆候于外,近腹中者,皆候于内。《金鉴》谓五脏皆当候于内,六腑皆当候于外。《内经》内外字,是传写之误)。中附上(关部),左外以候肝,内以候膈,(按:心、肺居膈上,肝、脾、肾居膈下。五脏俱注于膈,肝、脾、肾、胆之脉,俱贯膈而上;心、心包络、肾、三焦、肠、胃之脉,俱从膈而下。是膈为十一经必由之道)。右外以候胃,内以候脾。上附上,(寸部)。右外以候肺内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。(关前以候前,关后以候后)。

  上竟上者,胸、喉中事也;下竟下者,少腹、腰、股、膝、胫、足中事也。

  或曰:十二经脉,手六经脉走手,足六经脉走足不走手,今皆诊于手者何也?曰:崇其原也。十二经脉根心而生,而上通于肺,以回于下。心主血,肺主气。气为血帅,故肺主藏气而朝百脉。十二经之气,皆受之于肺。平旦寅初,肺气流布,起于寸口(寸口又曰脉口、曰气口,乃寸、关、尺三部之总名,非但指寸之一部已也),营运十二经中,周而复始,一日一夜,五十度毕。(按:人经脉,上下左右前后,二十有八,周身十六丈二尺。人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,一呼一吸,合为一息,一息脉行六寸,二百七十息,气行十六丈二尺,一周于身。人一日一夜,凡一万三千五百息,气行五十度周于身,漏水下百刻,凡行八百一十丈,即十六丈二尺而积之也)。次日平旦寅初,复会于寸口。寸口者,脉之大会,故十二经之盛衰,悉见于此。经曰:经脉者,常不可见也(经脉近筋骨走,故肉浓处按之不觉跳动,肉消处按之方见)。其虚实也,以气口知之,此气口所以独为五脏主也。人生不过气血两端,万病亦不过病气血两端。心为主血之脏,肺为藏气以运血之脏,心肺二经之脉,皆走气口,探其源不可知其流乎!曰:脉有尺寸何说?曰:人身上下两焦,中有膈膜一层,以分阴阳之界。《难经》分寸为尺,分尺为寸,(关上分去一寸,余者为尺。关下分去一尺,余者为寸)。阴得尺中一寸,阳得寸内九分。盖象乎此。(关以下至尺泽,皆谓之尺,而诊脉则止候关下一寸。关以下至鱼际,皆谓之寸,而诊脉则止候关上九分。曰九分者,其下一分为关耳!关仅一分,象膈膜故也)

  曰:关以前者,阳之动也(诊心肺)脉尝见九分而浮,过者法曰太过,减者法曰不及,若上者,阴气不能营,谓之格;阴气太盛,阳气不能营,谓之关;(按:《三难》及《三十七难》关得尽其命而死矣。(此数句出《难经》。)

  或又曰:既以尺寸分阴阳,又云脉有轻重者,何谓也?曰:此亦诊阴阳之法也。曰:初持脉如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也;如六菽之重,与血脉相得者,心部也;如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也;如十二菽之重,与筋平者,肝部也;按之至骨,举指来实者,肾部也。夫人呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味,故浮者阳也,沉者阴也,脾在中州,故其脉在中。《灵枢·九针篇》曰:肺主皮,心主脉,脾主肌,肝主筋,肾主骨。

  扁鹊从此悟出,分轻重五等,诊候五脏本象之脉,以别太过不及之为病,实足辅翼经文,而为诊候之大法。

  曰:诊法如此,《内经》又以寸、关、尺分发脏腑者,何谓也?曰:人正南面而立,心属南离,故候于寸;人之有心,犹天之有日,日出于东,故心候于左寸。肺主天气,故亦候于寸;肺属西方金,故候于右寸。肝、胆属震巽木,故候于左关;脾、胃属中央土,故候于右关。肾与膀胱属坎水,故候于两尺;三焦生右肾傍,故候于右尺。二肠为至浊至下之腑,当候之于尺:小肠与心相表里,候于左尺;大肠与肺相表里,候于右尺(按:扁鹊《十难》据脏腑表里之说,将大、小肠候于两寸。西晋王叔和遵之。元、明诸家,力辨其非,谓二肠为至浊至下之腑,断不能候于至上之寸部。近代黄坤载又谓二肠腑虽至浊,经行头上则至清。徐灵胎亦以为然。喻嘉言、罗东逸仍从元明诸公驳正之说。御纂《金鉴》配二肠于尺部。

  按:《内经》尺内以候腹中一句,当谨遵《金鉴》。又按:叔和谓左尺候肾水与膀胱,右尺候命门相火,盖误以三焦为命门也。考命门之说,《内经》不载。《内经》所谓之命门,指眼目而言,后人以肾为人身之根蒂,故谓两肾中央为命门,其实命门即两肾之称,诊肾即是诊命门。叔和右尺诊命门之说,其误可知。膀胱与肾相表里,肾候之两尺,膀胱亦当候之两尺,惟三焦在右肾傍,当候之右尺)。再以三焦言之。肺为华盖,居于至高,故候于寸;右肺大于左(左肺二叶,右肺三叶),故经谓肺藏于右,肺气由右而降,故候于右寸。心象日,故候于寸。心居肺下而位乎中,肺稍偏于右,是心稍居肺左矣。心血从心左下窍而生,故曰候于左寸。肝、胆、脾、胃同居膈膜之下,故候于关。肝生于左,故候于左关;脾虽居胃之左,而与胃相连,胃之下口由右而降,故候于右关。肾居腰脊,故候于两尺。大小肠、膀胱、三焦同位于下焦,故亦候于尺。《内经》三部分发脏腑,盖象乎此。虽然,古人亦据常理言之耳!人身气血,一气贯通,区区一寸之地,不必拘分,亦不能尽验。

  他如男女左右及奇脉斜行之说,更难尽凭。东垣左手人迎主外感(人迎,穴名,在结喉两旁,与肺脉同诊),右手气口主内积之说(六脉均谓气口),尤属不经。学人不可不知,亦不可尽拘,但能得其提纲,则权衡在握矣。

  曰:诊法何如?曰:诊法之精,无过《内经》。经以浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八脉,辨表、里、寒、热、虚、实、顺、逆。曰诸浮者,病在阳;诸沉者,病在阴;诸急者,多寒;缓者,多热;(寒主收引,故脉紧急;热主蒸散,故脉缓数)。大者,多气少血;小者甚(如微浮、甚浮、微沉、甚沉之类)。悬绝(如太过至三倍、四倍,不及止一至、二至、绝无之类)之三等,以察病之进退、顺逆、死生,何其精且约乎!及仲景以阴阳着脉为十,以浮、数、动、滑、大为阳;沉、涩、弱、弦、微为阴。诊阴阳之法,又莫过于此。迨叔和兴,繁脉象为二十四,且撰出七表、八里、九道之名(九道更不可解),愈多愈乱,皆由于未审夫脉之有大原也。夫脉之大原,缘于胃气。经曰:五脏皆禀气于胃,脏气不能自至于手太阴,必因胃气,乃至于手太阴。若邪气胜,精气衰,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见。独见者病胜脏也,病胜脏曰死。又曰:四时百病,胃气为本,人无胃气曰逆,逆者死。

  若是者,胃气顾不重哉?然推胃气之原,又生于谷气。经曰:食气入胃,浊气(即谷气)归心,淫精于脉,脉气流经(十二经),经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉(即肺脉)合精,行气于腑(六腑),府精神明(六腑精气神明),留于四脏。气归于权衡,权衡以平(肺主治节,分布气化,以得其平),气口成寸,以决死生。又曰:得谷者昌,绝谷者亡。审是,谷气不又为胃气之本乎?曰:胃气脉何如?曰:胃气脉和柔轻缓,匀净分明,三部九候,皆要如此,中候尤重,非仅诊于右关一部已也。经曰:春胃微弦曰平。胃而微弦者,轻虚而滑,端直以长,如循嫩竹竿梢之象。弦多胃少曰肝病。弦多胃少者,滑硬弹指,如循长竿者然。其气来实而长,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此谓不及,病在中。太过则令人善怒,忽忽眩冒巅疾;不及则令人胸痛引背,两胁 满。但弦无胃曰死。但弦无胃者,中外急劲,如按弓弦,如循刀刃,此真肝脉见也,色青白不泽,毛折乃死。夏胃微钩曰平。胃而微钩者,圆满滑利,来盛去衰,如连珠,如循琅 (美玉)。钩多胃少曰心病。钩多胃少者,喘喘连属,其中微曲,有急促相仍之象。其气来盛去亦盛,此谓太过,病在外;其气来不盛,去反盛,此谓不及,病在中。太过则令人身热肤痛为浸淫(蒸热)。不及则令人烦心,上见咳唾,下见气泄。

  但钩无胃曰死。但钩无胃者,前曲后居。前曲者,轻取则坚,强而不柔。后居者,重取则牢,实而不动(坚而且滞),如操革带之钩,全失冲和之气,此真心脉见也,色赤黑不泽,毛折乃死。长夏胃微软弱曰平。胃而微软弱者,和柔轻缓,匀净分明,如鸡践地,从容不迫。弱多胃少曰脾病。弱多胃少者,轻疾不缓,如鸡举足者然。太过则令人四肢不举(湿胜);不及则令人九窍不通,(经曰:脾脏者土也,孤脏以灌四傍者也。今不能灌溉,故不通),名曰重强中止,如屋之漏,点滴不匀,又或如水之流,去而不返,此真脾脉见也,色黄青不泽,毛折乃死。秋胃微毛曰平。胃而微毛者,厌厌聂聂,如众苗齐秀者然,轻浮和缓,如落榆荚者然。毛多胃少曰肺病,毛多胃少者,不上不下,往来涩滞,或如循鸡羽,轻浮而虚。其气来毛而中央坚,两旁虚,此谓太过,病在外;其气来毛而微,此谓不及,病在中。太过则令人气逆而背痛;不及则令人喘,呼吸少气,而咳,上气见血,下(指气下)闻病因(呻吟)。但毛无不泽,毛折乃死。冬胃微石曰平。胃而微石者,喘喘累累,沉而圆实流利,乃阴中藏阳之象。石多胃少曰肾病。石多胃少者,坚搏牵连如引葛然,其气来如弹石,此谓太过,病在外;其去如数者(如数者,动止急促,有似紧数,愈虚则愈数,乃真阴亏损之象,原非阳强实热之数),此谓不及,病在中。太过则令人解 (寒不寒、热不热、弱不弱、壮不壮),脊脉痛而少气,不欲言;不及则令人心悬如病饥, 中清(侠脊两傍空软处名 。清,冷也),脊中痛,少腹满,小便变。但石无胃曰死。但石无胃者,散乱而劲,如夺索,如弹石,此真肾脉见也,色黑黄不泽,毛折乃死。凡此皆面兼二色者,五行相克之道也;皆曰不泽者,阴液销亡,色由无光而无体也;皆曰毛折乃死者,肺之化源绝也,草木之枯萎也,先本实而后枝叶,其即毛折不泽之义也。夫观《内经》诊法,四时百病,一以胃气为本,即以五脏本脉之微甚,诊病之太过不及,以微甚之相去悬绝,知胃气已亡,决之曰死。理何其精,法何其约乎!且夫诊法有以约为贵者,亦有以博为贵者,盖以一脉能兼数病,一病能兼数脉,真伪固当辨认,常变尤贵圆通。试取景岳十六脉而详辨之。浮在皮毛,主阳,主表,主风,固也,然有真正外感初起,阳(阳气)为阴(阴邪)蔽,脉反不浮者,亦有紧数而略兼浮者,审其发热、无汗、头身疼痛,为表邪而开达之,阳气得通,脉始转浮。更有里邪解后,表邪外达,沉小数实之脉,转为浮缓,浮缓为外解之征,日内可冀得汗,此先里后表病也;其有里邪解后,而脉反浮躁者。此邪火伤阴,病胜脏也,名阴阳交(阳邪交于阴分),不治。又有内伤阳气虚者,脉必浮而无力;阴血虚者,脉必浮而空豁,浮而弦数。是浮不可概言表。即谓浮而无力为虚,浮而有力为实,似可不误,然有浮大弦硬之极,甚至四倍以上者,又非有力之谓,乃真阴涸极,孤阳无根,胃气已无,真脏脉见,不可不知。又有兼脉,如浮紧风寒,浮数风热,浮虚伤暑(暑月汗多,伤阴、伤气,所以脉虚),浮缓伤湿,浮大伤热,浮滑宿食,浮芤失血之类,更宜参看。

  沉行筋骨,主阴,主里,主气郁,主寒,主水;其病为停饮,为 瘕,为胀满,为厥逆,为洞泄。沉细为少气,为寒饮,为胃中冷,为腰足痛,为 癖;沉迟为痼冷,为精寒;沉滑为宿食,为伏痰;沉伏为霍乱,为胸腹痛;沉数为内热;沉弦为痰饮;沉紧为胸腹痛。然沉虽主里,亦有外感初起,寒燥之气搏束皮毛,阳为阴蔽,脉不能达,反见沉紧而数者,见有寒热、头痛等证,即是表邪。是沉不可概言里。更有沉而细者,或为阳气不舒,或为阳虚气陷,又不得以沉专主气滞。凡此皆于有力、无力辨之,庶可不误。

  迟脉三至,为阴,为寒,为虚。气寒则不行,血寒则凝滞。寸迟则气虚不化精,尺迟则精虚不化气。若迟兼滑大,多主湿痰顽痹;迟兼细小,必是真阳亏损,或阴寒留蓄于中,则为泄痛,或阳气不卫乎表,而生外寒,以迟为寒、为虚固也。然有湿温、暑温、温热初起,脉见沉迟,此非虚寒也,乃湿热郁蒸之邪,口鼻吸入,从里而发,所以脉象模糊,至数不清,有类沉迟也;遏而无力,亦勿作虚视,乃温热熏蒸散漫,所以脉不鼓指也。热病初退,余邪未清,正气未复,脉多迟滑。是迟不可概言寒。凡此于气色、舌苔、神情、见证验之,乃可无误。

  数脉六至,有虚有实,不尽主热。热邪主蒸散,脉多缓滑。经曰:缓者多热,缓而滑者为热中。又曰:数则烦心。及《难经》有数脉为热之说,举世宗之,要不可以不辨。一伤寒在表,脉必紧数,此寒燥之气搏束使然,非热也。一疟作时,脉必浮数,疟止脉则和缓,岂作则有热,止则无热乎?此营卫交争使然,非热也。一痢疾脉多数而弦、数而涩。仲景曰:弦为阴脉。沉弦为饮。其数而弦者,湿郁气血也;其数而涩者,(涩字与遏字不同,涩是干涩,有如刀刮竹之象),燥伤血液也,非热也。一痈疡初起,脉多数,此邪壅气血也,非热也。一痉病脉多数,表痉为风寒外搏,里痉为血燥生风,非热也。一 瘕里疽,脉多数而涩,此血燥而结,脉所以数涩不利也,非热也。一胎脉多数而滑,此冲任血旺也,非热也。更有阳虚者,数而缓大;阴虚者,数而弦涩。愈虚愈数,愈数愈危,真脏脉见,数而散乱,数而坚劲,岂可误以为热乎?总之,邪正相争者,多数脉;阴虚成劳者,尤多数脉。数而有力为实,数而无力为虚,是热非热可无瘥矣。

  洪脉状如洪水,来盛去衰,是为阳脉。洪而有力,为阳实耗阴,或为头痛、面热、烦渴、咽痛,或为痈疡、斑疹,或为动血,或为二便不通等证;若洪而无力,乃阴虚阳亢。是洪不可概言实。

  微脉纤细无神,浮弱之极,是为阴脉,主气虚、阳虚,或畏寒、少气,或胀满、食不化,或呕吐、泄泻,或腰腹痛,或眩晕、厥逆。然亦有痛极气闭,营卫壅滞,似微而实遏者。

  是微不可概言虚。

  滑脉往来流利,如珠走盘,阳也。滑而和缓,为营卫充实,禀赋充浓。妇人滑而圆满,经断无他病,为胎孕。大抵沉分圆滑者多男,浮分圆滑者多女。若病患缓滑而大,为内热蒸散,滑数有力,为痰、为食,多见胀闷、呕吐等证。凡病虚损者,泻痢久者,脉多弦滑,此脾、肾受伤故也,不得概以火论。

  涩脉往来艰涩,如刀刮竹,阴也(此阴字,非阴寒也,血主阴,涩乃血少之象)。外感涩而紧数,为寒燥搏束,主身热无汗,或皮肤刺痛,或咳嗽不爽,胸臆牵疼;内伤涩而弦数,为血燥阴伤,男子伤精,妇人不孕。多由七情不遂,营气耗伤,血无以充,气无以畅,在上有上焦之不舒,在下有下焦之不运,在外有筋脉之拘挛、麻痹、枯痿,在里有风、劳、蛊、膈、瘰 、内疽、乳岩、 瘕等证。总之,皆血虚化燥,由燥而结,由结而坚,致成干涩内着之候。

  弦脉弹指,如张弓弦,按之有余,阳中阴也。(仲景谓弦为阴脉。阴非寒也,乃病伏于里之说。观下诸病便知)。弦而滑大,病在阳、在外;弦而细涩,病在阴、在内。外病为痰饮蓄水,阳中伏阴,或眩晕、呕酸,或胸胁疼胀,或为疟、痢、痹、疝(疟脉多弦,弦为饮邪,饮即湿也,饮伏胸胁少阳部位,阻遏清阳,故脉多弦。世认弦为少阳风邪,又不尽然);内伤为水亏木炽,木强土弱,为虚劳、寒热、类中、偏枯、噎膈、蛊胀等证。凡人脏腑得胃气所及,则五脏皆和;见肝木相侵,则五脏俱病。盖以木之滋生在水,培养在土。若木气过强,则水土皆败,而且水又为肝阳所耗,土转被木贼而伤。肾为精血之本,胃为水谷之源,根本受伤,生气败矣,所以木不宜强也。故凡病脉见和缓者顺,见弦强者逆,见弦甚者死,为其脏阴已尽故也。观《内经》真脏脉见,即与之期日可知。

  芤脉浮大中空,按如葱管,为孤阳脱阴之候,主阴虚发热,失血脱血,头晕目眩,惊悸怔忡,喘急,盗汗,气无所归,血无所附。芤虽阳脉,而阳实无根,大虚之兆。

  紧脉急疾有力,坚实搏指,阴多阳少,乃阴邪击搏之候,主寒燥,主痛。紧数在表,为伤寒发热、无汗、头痛、项强等证,或为痹、为疟;沉紧在里,为心胁疼痛、胸腹胀满,为中寒逆冷、泻痢、阴疝、 癖等证,在妇人为气逆经滞,在小儿为寒燥搏束生痉之候。

  缓脉四至,从容和缓,浮沉得中,胃气冲和,是为平脉,必兼他脉,乃可断病。缓而滑大,多主实热;缓而迟细,多主虚寒。然实热必缓大有力,或为烦热、胀满、二便不利,或为痈疡,或伤寒、温病愈后,余热未清,亦多有此脉;虚寒必迟缓无力,为阳虚畏寒、气怯眩晕、痹弱痿厥、飧泄疼痛、精寒肾冷、小便频数等证,在女子为经迟血少、气不统血等证。凡病但得缓脉易愈,以其未失冲和之气故也。

  结脉脉来忽止,止而复起。旧诀以数来一止为促,促脉为热,为阳极;缓来一止为结,结脉为寒,为阴极。浮结为邪在表,沉结为积聚在里。促、结二脉,又通谓为气血痰食、积聚瘕、七情郁结等证。又动而中止,不能即还,良久复动,动而复止,止有常数为代。主五脏无气,为呼吸存亡之候;又为女胎三月,冲任恶阻,往往脉代,不主于病。观旧诀所云,是以结、促为实,以代为虚也。以余验之,又不尽然。暴病见结、促、代脉,多主中有留滞、郁结等证;久病见促、结、代脉、多主忧思气结、血结使然。但缓而结者多阳虚,数而结者多阴虚,代脉为气血衰残,力不接续,更属虚极。缓者犹可,数者更甚,代者尤剧。此可以结之微甚,察血气之消长,故总谓之结脉。又有无病而一生见结脉者,此禀赋之异也,不可不知。

  伏脉若有若无,附骨乃见,或火闭而伏,或寒闭而伏,乃一时阴阳潜伏,阻塞气机之象。主霍乱痛极、疝瘕闭结、食滞水饮、怒忿厥逆等证。有心腹痛极而伏者,有气逆于经,脉道不行而伏者,有偶因气脱,不相接续而伏者。然必暴病、暴逆乃有之,开其闭而脉自复矣。若积困绵延,脉本微细,渐至隐伏者,乃炉火将绝之兆,安得尚有所伏哉?虚脉无力无神,经所谓按之不鼓是也。浮而无力为血虚,阴气不内营也;沉而无力为气虚,阳气不外鼓也;洪数无力为阴虚,阴不潜阳也;迟细无力为阳虚,气不化精也。阴虚则金水亏伤,龙雷易炽,而五液神魂之病生焉。或喘咳、劳热,或惊悸、盗汗,或失血、梦遗。阳虚则火土气衰,真元日损,而君相化源之病生焉。或头目昏眩、呕吐亡阳,或胸膈胀满、泄则腹疼,或溺有余沥、寒精自滑。救阴者,壮水之主,以制阳光;救阳者,益火之原,以消阴翳。渐长则生,渐消则死。

  实脉举、按皆强,鼓动有力,为三焦壅塞之候。表邪实者,浮大有力;里邪实者,沉小有力;火邪实者,洪滑有力;寒邪实者,沉紧有力。然实脉有真有伪,真者实而聚,伪者实而散,辟辟如弹石,散乱如解索,乃肝肾真脏脉也,非实也,须兼形证察之,庶几不误。

  凡此皆脉之有真有伪,不可不辨者也。

  试再言常变。浮而无力为阳虚,常也。然阳虚者必反见阴脉,阳愈虚,脉愈沉细,此真阳不能鼓舞也。如沉极而反浮,是微阳欲脱之兆;若得补药渐浮,而仅得之中候,乃为吉象。倘忽然而浮,浮而短涩无根,是肺之真脏脉见;浮而散大无根,是心之真脏脉见,阳将脱矣,汗出如珠不流乃死。沉而无力为阴虚,常也。然阴虚者必反见阳脉,阴愈虚,脉愈浮数,此真阴不能潜阳也。如浮极而转沉,是真阴将绝之兆。若得补药渐沉,而仅得之中候,乃为吉象。倘忽然而沉,沉而欲绝,知阴将脱矣,色黑黄不泽乃死。暴病脉当有力,而反模糊不清者,此邪遏于内也,非虚也;其有沉弱细微,至数分明者,此正不胜邪也。久病脉当柔软,而反弦涩细数者,此真阴欲涸也。浮沉辨表里,常也。然沉脉亦有表证,浮脉亦有里证。凡察外感,当以紧数与否为辨。盖表寒主收引,脉皆紧数而浮;温热从里发,脉多紧数而沉。更有脉息素小之人,见似紧非紧,较平日稍为滑急者,即是外邪。又有邪轻者,或初起未甚者,亦多如此,是又不可不兼证察之。若其脉紧急太甚,和缓全无,脉虽浮大,自非表邪。凡辨内伤,见甚浮、甚沉、甚迟、甚数、甚大、甚小、甚微、甚实,皆是劳伤之候。但渐缓则有生意,若弦甚者病必甚,数甚者病必危,弦细再加紧数,则百无一生,以无胃气故也。又有始也,为浮、为大、为滑、为动、为数(五阳脉);继也,反沉、反弱、反涩、反弦、反迟(五阴脉)。此由表入里,由腑入脏之机,其病也进。始也,为沉、为弱、为涩、为弦、为迟;继也,微浮、微大、微滑、微动、微数。(微字宜玩,五阴脉虽喜转阳,若忽然暴见,又是脱象)。此由里出表,由脏出腑之机,其病也退。又有脉体本大,而更加洪数,此邪气日甚也,其病也进;脉体本小,而渐至缓大,此胃气将至也,其病也退。又有五阳脉终为阳,而始为有力之强阳,继为无神无气之微阳,知阳将绝矣;五阴脉虽喜变阳,若忽然暴见,知阳不附阴,孤阳飞越,反照之不长,余烬之将灭也。又有不以部位拘者,如诸弦皆属肝脉,诸洪皆属心脉,诸软皆属脾脉,诸浮皆属肺脉,诸沉皆属肾脉是也。又如头痛一证,脉应在寸,常也;若少阳、阳明之痛,则不候之寸而候之关,太阳里邪蓄水之痛,又不候之寸而候之尺。遗、淋等证,脉应在尺,常也;若气不摄精,心为热灼,又不候之尺而候之寸。又如六脉中有一脉独乖者,即当于独乖之一脉求之,景岳所谓操独见也。又有素大、素小、素阴(六阴)、素阳(六阳)之脉,此禀之先天,非病也,病则脉又不同矣。

  总之,脉以胃气为本。经曰:脉弱以滑,是有胃气。又曰:邪气来也,紧而疾;谷气来也,徐而和。夫谷气,胃气也。胃气为气血之本原,故无论何脉,但得兼而软滑和柔之象,便是有胃气,虽病无危。若今日尚和缓,明日更弦急,知邪气之愈进;今日甚弦急,明日稍和缓,知胃气之渐至。顷刻之间,初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者,胃气之去也。察邪正进退生死,一以胃气为主,则得所指归矣。然又有一切痰脉,不能以常情论者。王中曰:痰滞气机,往往脉见虾游、雀啄、代止之形,顷刻之间,时有时无,时大时小,或尺寸一有一无,或关上不见,或两三路乱动。有素息多痰,不时而然者,有忽然而然者,有僵仆卒中而然者,皆非死脉也。凡此皆其变焉者也。知常知变,乃可与言诊。

  且夫辨真伪,察常变,固贵求诸博;而审病因,观进退,决死生,又贵返诸约。盖以天地不外阴阳,阴阳不外燥湿。春山先生分刚柔、圆遏、神气六字看法,最妙。病有燥湿,脉有刚柔;病有进退,脉有圆遏;病有死生,脉有有无神气。学人以刚柔、圆遏、神气六字为纲,以诸脉为目,则由博返约,纲举而目张矣。刚脉者,即古所谓弦、紧、动、涩、牢、革诸脉是也,按之有尖滞弹指之象,主阴虚之燥病。凡物少雨露滋培,势必干涩,人少血液灌溉,亦必干涩,有同然也,故以刚脉属阴虚化燥之病。柔脉者,即古所谓濡、缓、滥、滑、微、细诸脉是也,按之如丝线,湿泥柔软之象,主阳虚之湿病。凡物少风日暄动,势必软滥,人少火土蒸运,亦必软滥,无二理也,故以柔脉属阳虚化湿之病。夫阴阳以气言,刚柔以质言,脉为血脉,有气有质者也。故欲知阴阳之气,须辨刚柔之质,不独内伤为然也,外感亦然。但外感以刚、柔二字审病因,以圆、遏二字观进退。刚而遏者,为燥邪;柔而遏者为湿邪。再以浮、中、沉三候,以察邪之浅深,自有心得。此皆气血为邪所阻,不能循其常席,一“遏”字足以赅之。暑湿之气(温病即暑、湿、热三气夹杂之邪),从口鼻吸受,病发于内,脉必似数似缓,或不浮不沉而数,或濡缓模糊,至数不清,皆遏象也。至于风,无定体者也,兼寒燥者紧数而浮,兼暑湿者濡缓而浮(风为阳邪,故脉兼浮)。火,无中立者也,六气皆从火化。化火在经、在气分,脉必洪缓;化火入胃腑,与渣滓相搏,脉必沉实而小,甚则沉微而伏。实而小,微而伏,亦遏象也。迨里邪既下,脉转浮缓而不沉遏,日内必得汗解。若汗后脉仍沉数者,邪未尽也;汗后脉转浮躁者,邪胜正也;汗后必身凉脉静,乃为邪尽。夫静者,沉细之谓。然脉虽沉细,而至数分明,与前之涩滞模糊者不同,数日内食进虚回,则脉转圆浮矣。圆脉与遏脉反。遏者,病邪遏伏也;圆则气血通调,精神贯注,何病之有?昔人以胃、根、神三字为诊家妙诀。高鼓峰以脉圆为病愈。此圆之一字,又得胃、根、神三字之神髓矣。夫胃、根、神三字,犹不甚确。盖有胃即是有神,和柔轻缓,匀净分明,如鸡践地,从容不迫,所谓胃气者如此,所谓脉贵有神者亦如此。至根字之说,古人以沉候为根,又以尺部为根中之根。歌曰:枝叶虽枯槁,根本将自生。诊危证之脉,必求根以为断。然以沉候、尺部为根,仍未得根中之气。尝见五脏绝脉,惟肺绝,脉如风吹毛,空而无根,其他脏绝,脉沉候尺部皆按之鼓指,分外坚搏,如弹石,如循刀刃,如雀啄,如操带钩,皆无神而有根者也。然有根而亦死者,何也?盖犹木根深入地中而死者,不得气故也。夫木根虽下垂,而根上旁须四面旋绕,得四方之土气,气盛方能旁见侧出,枝叶四布。人之脉,隐于肌肉之内,不但下至尺,深至筋骨,亦必按之中间,与肌肉相连一片,如是则气血交纽,营卫未离,谓之有气,有气便是有根。尝见阴亏之辈,以及年高之人,其脉若独然一条扛起,似与肌肉不相联系,阴与阳分,是谓无气,万物非气不能融贯通连,故言根不若言气,言胃不若言神。心主神,肺主气,神、气二者,非脉之大原者哉?

  卷中

  内伤大要论

  《内经》论内伤,首言七情。曰:怒伤肝,悲胜怒(金胜木);喜伤心,恐胜喜(水胜火)

  ;思伤脾,怒胜思(木胜土);悲伤肺,喜胜悲(火胜金);恐伤肾,思胜恐(土胜水)。此七情之病,还以七情治之也。又曰:百病皆生于气,怒则气上(怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上),喜则气缓(喜则气和志达,营卫通利,故气缓。若喜失之太过,则心气又涣散不收矣)。悲则气消(悲则心系急,肺布叶举,上焦不通,营卫不散,热气在胸中,故气消),恐则气下(恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气下),惊则气乱(惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱),劳则气耗(劳则喘息、汗出,内外皆越,故气耗),思则气结(思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结),寒则气收,热则气泄(寒则腠理闭,气不行,故气收。热则腠理开,营卫通,汗大泄,故气泄。指外感言)。治法:不外急者缓之(甘),散者收之(酸),抑者散之(辛),惊者平之(酸、甘镇摄),劳者温之(甘温),损者益之(甘平),结者散之(辛润),寒者热之,热者寒之之类。《难经》论五劳,谓自上损下者,一损肺(咳嗽),二损心(盗汗),三损胃(食减便溏),四损肝(善怒、筋缓),五损肾(淋漏),过胃则不治;自下损上者,一损肾(遗浊、经闭),二损肝(胁痛),三损脾(食减、胀、泻、肌消),四损心(惊悸、不寐),五损肺(咳喘),过脾则不治。又曰:损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。《金匮》谓肺劳损气,心劳损神,脾劳损食,肝劳损血,肾劳损精,与《难经》同义。后人又于五劳推为六极。六极者,数转筋,指甲痛,为筋极;牙疼,踵痛,足痿不耐久立,为骨极;面无华色,头发堕落,为血极;肤如虫行,体肉干黑,为肉极;肌无膏泽,目无精光,羸瘦肌痒,搔则为疮,为精极。然则内伤首言七情者,原病之所由起也;分言五劳者,明病之所由起、所由传也;推言六极者,穷病之所至极也。一言以蔽之,不外精、气、神三者而已矣。且夫精也、气也,人身之一阴一阳也;神者,又贯乎阴阳之中,相为交纽者也。

  请征诸天地。天一生水,水降于下,其浊者凝而为土以成地,地所生之草木为地毛,石为地骨,金为石之君,亦地骨之类,火虽生于地,实即天之阳气蕴蓄于地中者。是天地者,太极一气之所化也。水为天之精,火为天之气,而水火默运于天地之间,时行物生,终而复始,又为天地之神。是天地者,亦精气神一气之所生生化化者也。天之神气,根据地以为基;人之神气,根据形体以为归宿。故朱子谓太极为阴含阳;邵子谓阳为阴之父,阴为阳之母。凡此皆言根阴根阳,相为交纽,而不可须臾离者也。以人言之,人身囫囵一个形躯,禀父母之精血凝结而成,犹水之澄清在下,其浊者凝聚为土以成地体。水为天一之原,水即人之天也。金为水源,水天本一气也,故天与水隔则为讼,水行天上则为需。水之浊者凝而为地,是地本水之渣滓凝结而成。故人后天生于先天,其形质皆为水类,内外百体,皆赖水养,而火即寓于水之内。包地之内外,皆天气也;包人之内外,皆阳气也。天之阳气,蕴蓄于地中;人之阳气,蕴蓄于肾中。天之阳气,天心默运于宇宙之间;人之阳气,人心默运于形体之间。人具百体,心生最先;(西学谓妊胎二十日,心已成模。)百体先死,心死最后。心本血结而夫人形体皆属阴物,只有心中一点真阳,得之有生之始,以为本性之灵,明生生之化机。所谓真阳者,心之神也。经虽有心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏智(水性活泼,故主智)。之分,而要皆心之所之而有所主者也;虽有喜伤心、悲伤肺、怒伤肝、思伤脾、恐伤肾之分,而要皆心之动而有所累者也。(观《大学》心有所忿HT 云云便知)。古歌云:别有些儿奇人事纷扰,神气外用,不能内交心身,是为否。否者,疲也,否则为未济。夜间安寐,如万物归根,神气来复,内交心身,是为泰。泰者,安也,安则为既济,是为外坎离。人能动静交相养,使神气常交于心身,则真阳之气根据形躯之阴以为归宿,心身之坎离交,而心肾之坎离自断无不交之理!阴阳交则平,不交则病,相离则死。故曰内伤百病,不外精、气、神三者而已矣;精、气、神三者,又不外神气与精交与不交二者而已矣。

  请析言之。劳力者伤气,经所谓汗出喘息,内外皆越,劳则气耗是也。气耗则阳虚,阳虚必生内寒,内寒必生内湿。虚则气浮,脉多浮虚豁大,又或阳虚气陷,按之不鼓,沉细无力,故仲景谓脉虚为劳,脉大亦为劳。见证多怯寒、少气、自汗、喘乏、头眩、心悸、食减无味、腹胀飧泄、吞酸嗳腐、面黄而浮、反不觉瘦,或蒸蒸发热,必兼体倦、自汗,甚至中虚不运,不能砥柱中流,虚热上浮,吐血成碗、面黄、舌淡,而无热象。此等虚热,用劳者温之之法,如建中、保元、归脾之类,分轻重用之,所谓形不足者,补之以气是也。尤须息劳静养,复其耗散之气,自可就痊。否则阳虚不复,伤及真阳,阳痿精寒,寒精自滑,吸短偏卧,又须加温润甘平及血肉有情诸品,如枸杞、沙苑、菟丝、芦巴、制首乌、山药、扁豆、破故、鹿胶、羊肾、淡菜、海参之类,填补阴中之阳,以固脾胃。又或阳伤及阴,气不化精,湿转为燥,脉变短数、潮热、骨痛、上咳、下利。此自上损下,由肺及肾者也,若过胃泄泻,则治疗难矣。另有一种劳力伤气之病,因一时负重,偶然伤力,气逆于上,胸胁疼痛,甚则呼吸亦痛,咳嗽带红。此等伤气,宜用结者散之之法,如蒌皮、大贝、紫菀、杏仁、枇杷叶,轻降肺中逆气。吐红加苏子、三七汁、郁金汁、怀牛膝、丹参、藕汁之类,辛润以化之,与肺劳损气治法不同。

  若劳心者伤神,又重于劳力伤气者也。或卷牍烦剧,或百计图谋,心神无片刻之静,心体无安养之时,由是君火内沸,销烁真阴,不但伤神,并能伤精,阳不根据阴,自阴不潜阳,阴虚必生内热,内热必化内燥,脉多细涩,甚而数涩,或浮弦搏指,皆阴虚化刚之象。见证多惊悸、怔忡、心热、盗汗、虚烦不寐,甚则君火引动相火,伤及真阴,干咳、吐血、遗滑、淋浊、骨蒸潮热,诸证丛生。此亦自上损下,由心及肾者也。治法必以甘凉育阴,及血肉诸品,填补精液,如补心、固本、复脉、生脉、三才、六味、二至、二仙、五阴之类,随其轻重用之,所谓精不足者,补之以味是也。尤须安心静养,以后天真阴招摄先天真阳,俾心阳下交于肾,肾阴上交于心,阴平阳秘,乃克有济。

  更有七情伤神之辈,为害尤甚。尝见情志怫郁,悲忧思虑过度,心阳郁结,而肝、脾、肺之气亦因之郁结。肝叶撑张,则为胀为痛,多怒多烦;脾不输精,肺不行水,则生痰生饮,嗳腐吞酸,食减化迟,大便作燥,不燥则泻。在初起时,宜用抑者散之之法。夫散非发散之谓,亦非辛香破耗之谓。如逍遥散法,不用散而用汤,减去白术,借柴胡之微辛以达之,酌加蒌皮、薤白、贝母、杏仁、柏子仁、当归、酸枣仁、远志、生谷芽之类,辛润以开之。

  诸仁皆阴中含阳,生机内寓,最能调畅心神。或再佐牡蛎、决明、龟板、鳖甲之类,咸柔以软之;桑叶、钗斛之类,微苦以清之。稍久则气结者血亦结,或纳谷不顺,或大便燥结,或咽中作梗(俗名梅核气)。此噎膈将成之候,又须加阿胶、肉苁蓉、枸杞、蔗汁、梨藕汁、牛乳、白蜜、韭汁、姜汁之类,甘润、辛润、咸润以流畅之。尤须怡情静养,庶可获效。乃世俗治法,往往见其气结,即用香附、元胡、木香、砂仁、青皮、浓朴、乌药诸燥药,以为辛香流气。不知此无形之结,由于太虚之体默运无权,遂至窒碍不通,岂有用辛香破耗之药,重伤气血而能转为流畅之理?且结则营卫涩滞,气不运水,必然生痰生饮,或虽见自利,而艰涩不爽。此皆因结而燥,因燥而湿之见证,与阳虚化湿者有霄壤之分,又岂有用温燥之药而能治因燥致湿之理?往往愈治愈结,胀痛日增,气血益虚,默运之权益窒,由是成膈、成蛊、成劳,不治者多。不观诸《内经》乎!曰:二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,传为息贲者,死不治。夫二阳,胃也。发心脾者,谓二阳之病,发于心脾者也。思为脾志,实本于心,故张鸡峰谓噎膈为神思间病。心脾气结,饮食渐减,病及二阳。阳明为多血之经,血乃水谷之精气,赖脾气以散输,奉心君而化赤。今心神受伤,困及其子,饮食不嗜,生化无资;冲脉上隶阳明,阳明虚则血海(冲为血海)干涩,是以不月。观女子不月,而男子少精可知。血虚则生热,热烁则化燥,肌肉干瘦,如风消物,故曰风消。心火无制,上烁肺金,金燥则不能运布水精以归正化,津液留于胸中,变为痰饮,咳嗽不已,传为息贲(气奔迫而为喘也),何治之有?此郁损心脾化燥之一端也。若悲怒恐惊,更易耗伤心肾肝胆精血,尤宜大剂润养,佐以镇摄神志,最忌耗散破削,致之不救。又见悲忧思虑过度,郁损心神。心主血,诸脉皆属于心,心气结而诸脉中营气自不能循其常度,将见始也气结,既也血结,结则隧道拘挛,往往腹中有硬块成形之患,肝胆经脉所过部位,有瘰 成串之患,甚有生乳岩、结核、内疽、附骨、对口、发背等证。体干,故坚硬;内附筋骨,故不红肿;血燥,故溃后少脓;肌肉坚硬,故溃后生管,甚则成硬弦多骨之类。皆刚象也,皆燥征也,与湿热凝于肌肉,外生痈肿,易溃而多脓水者不同。凡人膈膜以上属天气,头为诸阳之会,背为阳中之太阳。凡对口、发背、偏枯、痿痹之类,多属燥病。推原其故,多由郁损心神,耗及肝脾肾阴所致;又或因吸受天之燥邪而发,或因贪食煎 及金石桂附诸燥药而发。经曰:热中、消中,不可服膏粱芳草石药,石药发癫,芳草发狂,不可不知。以上诸证,皆瘕,妄用攻坚破积;勿以瘰 为痰核,妄用行气消痰;勿以内疽为阴寒证,妄用辛燥破削。夫古人阴疽之称,谓其结于血分也,非谓其为阴寒也。或曰:寒则凝滞,冬月水泽腹坚,非寒结乎?曰:必水少而腹始坚,未有长江大河而腹坚者。且寒与燥同源,严寒干结之气,即是燥邪,故冬月地多坚白坼裂。坚为刚象,而非柔象,此固理之显见者也。试观王洪绪《外科全生集》中阳和二方,以大剂熟地、鹿胶润补为主,借芥子之辛润,流通营气;熟地与麻黄并用,麻黄仅用十分之一,借以轻达卫气;因血结日久,阳气不得行于其间,故稍佐姜、桂之温。姜、桂气温热而体微润,在其人无热证者,服之神效,若稍见热证,则又宜速去姜、桂矣。凡此皆郁损心神,由气及血,化成燥证,散见于内外者也。若是者,心为君主之官,顾不重哉!若劳、色伤精之辈,更有甚焉者。先动心以伤神,既劳力以伤气,终纵情以伤精。伤精则阴亏,阴亏则易动相火,愈动愈伤,一旦精、神、气三者皆耗,多致不起。脉证较劳心伤神者更重。治法亦不外填补真阴。但久则阴虚不复,真阴不能招摄真阳,真阳即不能归附真阴,由是龙火上炎,一火兴而五火炽,满腔皆虚阳充塞,而见颧红、面赤、喉干、咽痛、咳喘、音哑、五心如烙、筋急酸疼、骨痛如折、上咳、下利,种种危证。古法往往见龙雷飞越,用知、柏苦寒直折,非徒无益于真阴,而又残害乎脾胃。春山先生曰:龙雷为水中之火,春夏湿升水旺之时,龙雷多动,雨势愈大,电光愈腾,必得西方风起,天之燥气下降,龙雷乃藏。介类禀干金之燥气,得坎水之阴精,滋阴潜阳,较胜于丹溪用知、柏多多矣。古法又有用桂附六味,以为导龙归海,在阴不甚虚者,或阴虚夹寒湿者,暂用有效,若阴液大亏之人,再以刚燥耗阴,受其害者多矣。或曰:景岳先生云:丹田暖则火就燥,下元固则气归精,甘温能除大热,又何不可用之乎?曰:是也。夫阴中之阳,如温泉之气。试观温泉之气,其为燥阳之气乎?抑为雾露之溉乎?春日阳从地起,太和元气,且温且润,故草木得之含液而萌芽,肾气亦犹是也。知此则当拣体质温润者用之,质润属阴,气温属阳,方与肾之本体相合。许学士云:补肾不若补脾。夫补脾非燥脾之谓,凡甘平、甘淡,皆能补脾。孙真人云:补脾不若补肾。夫补肾非凉肾之谓,凡清润、温润、平润而味甘者,皆能补肾中之脾胃。补脾、补肾,原两不相碍也。草木有汁则长青而不枯,人有液则长濡而不燥。欲作长明灯,须识添油法。古人岂欺我哉!此治内伤大法也。

  然内伤藉资药石,以无情之草木,疗有情之形躯,犹落下乘。古称真心为大药,又有以心医心之法,乃是最妙上乘。盖七情、五劳,惟劳力伤气者,由辛苦而成;高年亏损者,由衰老所致。此外无不由心火妄动,耗散真阴而起。经曰:君火以明。谓其无形无质,寂然不动,感而遂通也。相火以位,谓宜安其位而不出也。火生于天而成于地,金、木、水、土中皆有之,但静则不见,动之则生。静中之火,自然之火,能生万物,经故曰:少火生气。

  动中劳能引动,一切人事烦劳,皆能引动。动则心病,心病则神病,神病则形病。人身一个囫囵形躯,百脉相通,内外贯彻,断无此虚彼实之理,不过略有先后轻重之分,故神、形每相继为病。心肾真阴,即被煎熬,而津、精、涕、唾、气、血、液七般阴物,以及形体之阴,无一不被煎熬。阴伤则病,阴尽则亡,相火无所归附,随君火同去而死矣。悲夫!世之患内伤者,趁此阴阳未离,早用养心功夫。孟子曰:养心莫善于寡欲。盖寡欲则心虚,虚则灵,灵则生神,神生气,气生精,精生形。常人由形生精,精生气,气生神,赖后天之真阴,招摄先天之真阳。此由神生气,气生精,精生形,本先天之真阳,以复后天之真阴,盖返还之道也。尝见养之日久,神与形交,坎离既济,遍身骨节历历有声,百脉既通,百病自愈,一息尚存,皆可复命,不独内病全消,即外邪亦不为患。一心疗万病,不假药多方。古人之言,洵足信也!或曰:孩提之童,亦有不足之病,岂亦由心生乎?然赤子虽无心,良由父母气质薄弱,胎元早已有亏,况今元会气薄,少年知识早开,往往童子之病,亦多自心始(汪 庵先生云:小儿喜怒悲恐,较之成人,更专且笃,不可不察)。人果能寡欲清心,喜怒哀乐,情不妄发,由是致中致和,天地位而万物育,岂徒为一身却病延年计乎?圣贤诚意正心学问在此,修身俟命功夫亦在此,然则养心之学,其所系岂浅鲜哉?

  卷中

  湿气论

  盖闻坤土主湿,湿土寄旺四季,而春夏为甚,季夏为尤甚。人知避风寒,不知避湿。能避风寒,不能避湿者,以风寒伤人显而急,湿伤人隐而缓。隐则莫见,而受之也深;缓则不觉,而发之也迟。湿生于土,本气属阴,阴为寒湿,后乃渐化为湿热。然阴气必得阳气而后升,所以盛夏热甚湿生,万物皆润,溽暑蒸淫,自下而上,升于太虚,为云雾雨露,则湿之化气,又为阴中之阳。阴中之阳,为湿热。为温病,湿热、温病,固同气异名者。湿热为病,湿与热犹分为二;温病,湿与热直合为一,湿中有热,热中有湿,浊热粘腻,故谓之温。

  治之者,须要分别为本气,为化气,为分邪,为合邪,为外感,为内伤;于外感中,又须分别兼风、兼寒、兼暑之因;于外感、内伤中,又须分别湿多、热多、化燥、化火之变。

  伤人身天气、地气之次第,入气分、血分之浅深。大抵湿之化气,多从上受,邪自口鼻吸入,故先伤天气,次及地气。经曰:伤于湿,首如裹。又曰:湿上甚为热,是也。湿之本气多从内受,总由脾肾阳虚,不能化水所致,故先伤地气,后及天气。经曰:诸湿肿满,皆属于脾。又曰:肾主水,肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类,是也。湿之本气,又或从外受、下受,伤天气,并及地气。经曰:风湿之伤人也,气血与邪,并客于分腠之间;寒湿之伤人也,皮肤不收,肌肉坚固,营血涩,卫气去。又曰:阴受湿气。又曰:伤于湿者,下先受之。又曰:地之湿气,感则害人皮肉筋骨,是也。

  夫皮肤、肌肉、经络、筋骨,虽有形质,属地,而其空窍之营运,实皆天气主之,此天包乎地之说也。界乎人身天地之间者,则有膈膜。膈膜之下,肝、胆布焉,三焦(右肾旁三焦腑。)之经脉行焉,相火寄于肝、胆。湿邪伤肺、脾、胃之表,(肺之表,皮肤也;脾之表,四里下行,肝、胆、三焦适当其冲,上下为邪所阻,不得遂其条达之机,其所寄之相火,必与湿热同升为病,而见寒热往来、耳聋、口苦、干呕、胁痛、停饮、膈痛等证。居乎人身前后之间盖湿土郁蒸之气,湿中有热,热中有湿,其秽浊粘腻之邪,由地而上,从口鼻传入,直趋中道,流布三焦,故膜原为藏邪之渊薮,伏邪多发于此焉。(邪伤毛窍经络之表与脏腑之里,皆随感随发,惟膜原空隙,如夹墙腹里一般,最易藏邪,超时乃发,名曰伏邪。温,伏邪也。

  金之刘守真论温病主三焦,明吴又可又于三焦中揭出膜原。膜原本自《灵枢经》,二公之论,皆独超千古。)伏邪往往因风寒而发,得药开通肺气,在经之邪,从汗而解,暂觉病退,而半日一日之间,忽然转重。此无他,膜原湿热互酿之邪,从中而作。斯时也,必视其所传而药之。传表则从汗解;邪气遏伏重者,则从斑疹解;传里则根据附胃肠糟粕,必从大便解。

  湿为浊邪,以浊归浊,故传里者居多。药之邪退,迟一二日,复作复传,反复循环,往往经屡下而邪始尽,吴氏又可所谓九传是也。其进锐者其退速,其进缓者其退迟;在春夏发者退速,在秋冬发者俱迟。愈期速者,两候(五日为一候)三候,迟者五七候不等。凡温病及伏暑晚发,暑湿疟、痢,多见如此,虚者尤甚。请析言之。湿之化气,为阴中之阳,氤氲浊腻,故兼证最多,变迁最幻,愈期最缓。其见证也,面色混浊如油腻,口气浊腻不知味,或生甜水,舌苔白腻,膜原邪重则舌苔满布,浓如积粉,板贴不松,脉息模糊不清,或沉细似伏,断续不匀,(脉为邪遏,有似虚寒之象,误治为害非轻。)神多沉困嗜睡。斯时也,邪在气分,即当分别湿多热多。湿多者,无烦渴热象,天气为湿阻遏,不能外达下行,则必凛凛恶寒,甚而足冷,头目胀痛昏重,如裹如蒙,身痛不能屈伸,身重不能转侧,肢节肌肉疼而且烦,腿足痛而且酸。胸痞者,湿闭清阳道路也;午后寒热,状若阴虚者,申、酉、戌时,金气主令,又湿邪本旺于阴分也;小便短涩黄热者,肺不能通调水道,下输膀胱,天气病地气因而不利也;大便溏而不爽,或濡泻者,肺与大肠相表里,心与小肠相表里,天气病地气因而不调也。

  治法总以轻开肺气为主,肺主一身之气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化。湿气弥漫,本无形质,宜用体轻而味辛淡者治之,辛如杏仁、蔻仁、半夏、浓朴、藿梗,淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸,开支河,导湿下行以为出路,湿去气通,布津于外,自然汗解。经曰:水郁折之。谓水上泛,折回而使之下也。贾真孙曰:治湿不利小便,非其治也。兼风者,汗出、恶风;兼寒者,恶寒、无汗。前法酌加苏梗、桔梗、豆豉、葱白、生姜之类。邪在经络,一身掣痛,酌加桂枝、水炒防己、秦艽之类,以开毛窍经络之壅。兼暑者,面赤、口渴、心烦,前法去蔻仁,酌加扁豆花、鲜荷叶清香辟秽,连翘、山栀、滑石轻清微苦淡渗,以解暑湿热之结。热多者,及湿热合邪病温者,前论气色苔脉诸证毕见,更加神烦、口渴,亦用前辛淡法,酌加芦根、淡竹叶、滑石轻淡辛凉之类,清金泄热。肺得清肃之权,自能化湿热于无何有之乡。肺是人身天气,天气下降,浊邪焉有不降之理?或从汗解,或从小便解。湿热内郁时,溺赤而清;湿热下注,则溺赤而浑。湿热治肺,千古定论也。余氏春山曰:阳为湿郁,不能外达下行,每见恶寒、足冷,若拘伤寒恶寒之说,投以温散,其寒反甚,但用芦根、灯草甘淡通阳利窍,滚煎热服,下咽即觉热从外达,津津汗出而解。屡验不爽,此其证也。其有初起神烦而昏者,此湿热郁蒸过极,内蒙清窍,前辛凉淡法去蔻仁、浓朴,加细辛二三分、白芥子钱许,辛润行水开闭,合之芦根、滑石等味,轻清甘淡,泄热导湿,蒙蔽即开,亦屡验不爽。若初起神智模糊,不能言语,舌苔白腻,无热象者,此寒燥之气搏遏水湿,内蒙清窍。急用辛开淡渗法,如杏仁、牛蒡、桔梗、芥子、细辛、通草、茯苓、泽泻之类。其辛香辛燥升散诸品,切勿沾唇,即生姜辛润不燥,亦不可用,以其性升故也。红糖甘缓填中,糜粥浓浓腻邪,均在禁例。愈后亦须忌一二日。此病与痧麻、霍乱,治法、宜忌皆同。其大便不利者,用蒌皮、薤白辛滑流利气机,气机一开,大便自解,即汗亦自出,随证均可加入。假使不知湿家忌汗、忌升,汗则亡阳,升则上蔽;闭证忌燥、忌升,燥则闭而且结,升则蒙而益蒙。误以头身疼痛、恶寒、无汗、隐疹而用升散,如薄荷、苏叶、荆芥、防风、羌、独活等味;误以湿蒙清窍,痧麻、霍乱诸闭证,而用藿香叶、香薷蔽,而药复升之、燥之,必致未闭者闭,已闭者益闭,轻则多言谵语,重则神昏、烦躁,内窍闭极,则目瞑不言,目睛频转;亦必致肝、胆、三焦少火化为壮火,耳聋、干呕,甚则痉厥;又必致邪走皮肤肌肉,发疹发斑。兹不具论,论其化热。其化热也,气分邪热,郁遏灼津,尚未传入血分,面色红黄黑混,口气秽浊,舌苔黄腻,舌之边尖红紫欠津,或底白罩黄,混浊不清,重者浓而且满,板贴不松,脉息数滞不调,神烦口渴。湿邪化热,多见此象;湿热合邪病温,初起时亦见此象。宜用前辛凉淡法,加以微苦,如连翘、山栀之类,或加姜水炒木通之苦辛,内通外达,表里两彻,以冀汗解。湿热交合,加半夏、姜水炒黄芩,重者加姜水炒黄连三四分,苦辛通降;渐欲化燥,加知母清滋肺金。肺气为湿热郁蒸,不能敷布水精外达下行,必见烦渴、多汗、斑疹、停饮等证。如热汗时出,大渴引饮,轻者用前辛凉微苦法,加花粉、银花之类;重者用白虎汤,辛凉重剂,清肺泄热,虚者加南沙参。盖湿热清肺,如溽暑炎蒸,金风骤起,顷刻湿收热退,如登清凉界中。其邪走皮肤发疹,邪走肌肉发斑,隐隐不见者,用杏仁、牛蒡、桔梗、蒌皮、大贝、银花、连翘、淡竹叶、通草之类,辛凉开达;最忌多用辛燥,如苏叶、薄荷、荆芥、柴胡之类。斑疹已出,热重者,用白虎汤酌加元参、银花、芦根以化之。其饮停胸膈者,必见胸膈闷痛、心烦、干呕、渴欲饮水、水入则吐等证。斯时须辨舌苔,如舌苔白腻,则属饮重,热因饮郁而生,宜辛淡化饮。辛能行水,辛润,或用五苓散;清淡如滑石、淡竹叶、芦根之类。如饮热并重,湿热与气互结,舌苔黄腻,宜苦辛通降,佐以淡渗,如小陷胸汤、半夏泻心汤,去参、草、大枣,以姜汁炒芩、连代干姜,加通草、茯苓、栝蒌皮、薤白等味;黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、黄连温胆汤,均可选用。湿热遏郁肝、胆、三焦经脉,耳聋、干呕者,亦宜用上法苦辛开化。胁痛及欲痉者,加鳖甲、石决明、牡蛎以咸降之,既能柔肝,又能化湿,两不相悖。邪传心包,神昏谵烦,亦须辨舌苔,如舌苔黄腻,仍属气分湿热,内蒙包络,与前同一病因,宜用半夏泻心、陷胸等汤,或用杏仁、芥子、姜水炒木通、盐水炒黄连、连翘、滑石、芦根、淡竹叶、栝蒌皮之类,辛润以通之,咸苦以降之,清淡以泄之,其湿热浊邪自化,其闭自开。凉膈散亦可间用(妙在用散),宁上丸、普济丹亦效。更有邪传包络,化燥伤阴,神昏谵妄,舌赤无苔,此证与前证同一神昏,而虚实相反。前系舌苔黄腻,湿热明征;此系舌赤无苔,伤阴确据。斯时用药,最要空灵。神昏为内闭之象,闭则宜开,心宫乃虚灵之所,虚则忌实。宜犀角、鲜地黄、连翘、银花、郁金、鲜石菖蒲、芦根、梨汁、竹沥,和姜汁少许,滚煎热服。再用宁上丸或普济丹,开闭养阴,较牛黄至宝尤胜。地黄用鲜者,取其滑利。少加姜汁,凉药热饮,取其流通,此即阴阳开阖之理。芦根尤宜多用,轻清甘淡,两清金水,又能泄热化湿,从膀胱而解。如此治法,断无不效之理。心宫之邪,本属郁蒸之气,无质无形,最忌一派苦寒冰伏,阴柔浊腻,如三黄解毒、三黄地冬、犀角地黄、清营、清宫等汤,集而用之,有阖无开,毫无方义。今时习俗,尤误于温病伤阴之说,不知气分热郁灼津之理,每见舌绛,便用大剂阴柔,是浊热已遏上焦气分,又用浊药,两浊相合,逼令邪气深入膏肓,深入骨髓,遂成锢结不解之势。又或舌苔黄腻,明系气分湿热熏蒸,法宜苦辛开化,乃不用开化,而用大剂凉药,如三黄、白虎、三石、玉女煎之类,有阖无开,亦足逼令邪气深伏,邪伏则胃气不得上升,舌苔因之亦伏,转成舌绛无苔;见其舌绛无苔,又用犀角地黄、清宫、增液诸汤,更令邪气深伏,药愈清滋,舌肉愈燥、愈赤、愈黑,甚至音哑,神昏窍闭。斯时若邪在心包,势稍缓。二者均属难救。于难救之中而求救法,其邪闭心包者,酌用连翘、银花、芦根、梨汁、竹沥、姜汁、鲜石菖蒲之类,和宁上、普济丹丸以开之。邪入肝肾,神智尚清者,用复脉汤之类,屡进而垫托之,阴液托足,传送邪气,由里还表,从战汗而解(邪盛正虚,故汗必先战)。又有神昏、谵烦,舌苔黄燥、黑燥,而有质地,此胃肠实邪,地气壅闭,天气因之亦闭,宜承气汤急下其邪,以决壅闭。阴虚者,加鲜生地、元参、芦根清轻滑利之品,滋燥养阴足矣。若阴柔滋腻药多,虽用大黄,亦恐不解,是滋阴转致伤阴也。湿热化气,病患之天气及膈膜、肝、胆、三焦者如此。

  湿热病天气,若脾肾不虚,即从天气而化,不致内传;若脾肾素虚,或误于药,或膜原之邪本重,皆令内传。邪既内传,不能还表,即从里治;从里治,最要辨其人之体质阴阳、湿多热多,即可知虚实之分。若其人色白而肥,肌肉柔脆,素有寒湿,此金水之质,其体属阴,湿邪不易化热,多病太阴脾土。病脾土,则舌苔腐白,或底白灰滑,见证多胸痞脘闷、不饥、不食、不便,或大便溏滑;或湿郁为热,走入肌肉,发为阴黄,黄而昏暗,如熏黄色,而无烦渴热象,或渐次化热,舌苔黄滑,口干而不多饮。其未化热者,宜苦辛淡温法,如除湿汤、吴氏加减正气散之类;已化热者,宜苦辛淡清法,如加减正气散加清药、温胆汤、清热渗湿汤之类。发黄,酌加茵陈、黄柏、栀子之类。斯病也,若误以脘闷等证为食滞,而消之、下之,则脾阳下陷,湿邪内渍,转成洞泄、胀满诸病,如是则又当急救脾肾之阳,用寒湿门方法治之。若其人苍赤而瘦,肌肉坚实,素有湿热、肝热,此木火之质,其体属阳,湿邪最易化热,多病阳明胃土。病胃土,又要分别有形质与无形质,若无形湿热,与气相搏,舌苔黄滑而无质地,或有质地而黄腻,见证多呕逆、心烦、口渴、间有谵语、胸脘痞闷,按之不痛;或湿热瘀遏,走入肌肉,发为阳黄,黄而鲜明,如橘皮色。法宜苦辛通降,如黄芩滑石汤、半夏泻心等汤,量加栝蒌以通之。阴虚者,加以育阴。如舌苔黄浓,脉息沉数,中脘按之微痛不硬,大便不解,此无形湿热与有形渣滓相搏,按之不硬,多似败酱色溏粪,宜兼用酒煮大黄为丸,缓化而行,重者加熟大黄、元明粉磨荡而行。设使大剂攻下,走而不守,则必宿垢不行,反行稀水,徒伤正气,变成坏证。若舌苔黄如沉香色,或黄黑而燥,脉沉实而小,甚者沉微似伏,四肢发厥,或渴喜热饮,此皆里气不通之象,酌用三承气汤急下之。中脘痞满按痛,邪在胃腑,宜小承气汤。当脐及小腹按痛,邪在小肠,胃脘下口及脐两旁按痛,邪在大肠,热结旁流,按之硬痛,必有燥矢,均宜调胃承气汤咸苦下之。脘腹均按痛,痞、满、燥、实、坚悉具,痞满为湿热气结,燥实坚为燥矢,甚则上蒸心包,下烁肝、肾,烦躁、谵语、舌卷、囊缩,宜大承气汤急下之。阴伤者加鲜生地、元参、知母、芦根之类足矣。盖速下其邪,即所以存津液也。少腹按痛,大便色黑如漆,反觉易行,其人喜笑若狂,是肠胃蓄血,上干包络,小便色黑自利,是膀胱蓄血,均宜桃仁承气汤急下之,或合犀角鲜地黄汤,以清包络。发黄、小便不利、腹满者,茵陈蒿汤下之。其有气虚甚而邪实者,宜参黄汤;阴亏甚而邪实者,宜护胃承气汤去芒硝,或增液承气汤下之;即虚极不任下者,宜用鲜生地汁、小生地汁、元参、知母、栝蒌、麻仁、蜂蜜、梨汁,稍加姜汁之类,滑以去着,辛以润燥。慎勿当下不下,徒用滋腻,俾邪无出路,转致伤阴;亦勿迟回顾虑,致令失下,虚人尤不可失,失则邪愈盛、正愈衰,后即欲下而不可得矣。更有邪热化燥,伤及肾阴,旦慧夕剧,面少华色,或邪伤肝之经脉,发痉、发厥,审其有热无结,则又惟有酌用增液、二甲复脉等汤,养阴托邪而已。又有发黄、小便不利而渴、腹不满者,及热入膀胱,小便涩痛者,桂苓甘露饮最妙。其或病中遗滑,湿热袭入精窍,小便涩痛者,甘露饮加龟板、石决明、芦根,一面养阴,一面化湿,两不相悖。湿热化气,病患之地气者又如此。

  至于暑,即湿热合邪,酝酿为害,与前证无异。伏暑及伏暑晚发,较春夏温病来势稍缓,而病实重。初起微寒发热,午后较重,状似疟疾,而不分明;继而但热不寒,热甚于夜,天明得汗,身热稍退,而胸腹之热不除,日日如是,往往五七候始解。推此病之由,总缘阴虚之质,夏月汗多伤液,内舍空虚,阳浮于外,暑湿合邪,深踞膜原,夏月伏阴在内,阳邪处于阴所,相安无事,然虽暂无患,必有焦烦、少寐、饮食少纳,面少华色之象,秋来阳气渐敛,邪与正争而病作矣。初起邪在气分,必须分别湿多热多,尤须知此病从阴虚而得,邪热一传阴分,即当以育阴养液托邪为第一义。余前谓阴柔滋腻不可误用者,谓邪在肺经气分,气为邪郁,不能敷布水精,而见烦渴、舌赤诸燥象,自当轻清开化,若用阴柔,则肺气愈遏,金不生水,燥必转甚,邪近心宫。邪闭心宫,亦当轻虚开泄,若用阴柔,则心气愈遏,邪无出路,闭必益甚;邪已传里,即当攻下,若但用阴柔,是扬汤止沸,非釜底抽薪。此皆不当用而用之者也。余岂谓阴柔养液之不可用乎?况伏暑本由阴虚得乎!虽然,亦自有辨伏暑有湿辛淡法,忌用凉药;热多者,舌苔黄滑,或黄腻,脉息细数而遏,口干频饮而不能多,宜用前辛凉淡法。邪在膈膜上下,乃由表传里之渐,舌苔黄腻而浓,胸痞、脘闷、干呕、心烦、口渴,乃湿热与气相搏,虽近乎里,却仍在气分,宜用前辛苦通降法。邪传心包,用宁上丸开法。若传及肝、肾,见有阴虚诸证,即宜加养液,如南北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石斛、玉竹、龟板、阿胶之类。邪未传里时,寒已退、而热不解者,亦用此法。若邪已传里,而多,或虽多而仍觉不爽,宜于辛苦剂中,加熟大黄、栝蒌缓通之,或酒煮大黄为丸缓化之,往往服一二钱,大解一次,再服再解,不服不解,如此服五七次,行五七次,而邪始尽。非病者多食之过也,亦非宿滞之多也,乃膜原伏有暑湿,脾胃因散输不力,小肠亦变化机迟,所进谷食,皆化糟粕,不化津液,所以屡解不尽。暑湿本属浊邪,以浊附浊,胶滞缠绵,焉能脱然而解?若初起误用辛散,传里又误用峻下,必致亡阴,变成神昏、痉厥、脱厥不救。

  其有里邪已尽,热仍不退者,审其舌无多苔,或苔薄而无质地,则一以育阴养液托邪为主,如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类。虚甚而神气消索,无热象者,甘凉犹不中HT ,宜用甘平甘润之剂,如六味地黄汤、复脉汤之类,频进而垫托之,切勿见其不效,中途易法,致令不救。往往上焦之邪,因中无砥柱,内舍空虚,乘虚内陷,得育阴垫托,从中、下焦血分,复还气分,发白 而解。白 细小,色白有水,多发于胸腹、缺盆、肩颈为阴涸之象。亦有育阴垫托,由里还表,邪从汗解,将欲汗时,脉必浮缓,苔必宣松,汗解后,舌苔有即退者,有迟一二日始退者,必得苔净、脉静、身凉,舌之两旁生薄白新苔,方为邪尽。一切外邪、伏邪,均系如此。

  更有妇女经水适断、适来,而病温者,热入血室,旦明夕昧,夜更神昏,低声呓语,如见鬼状,甚有当面与言,若罔闻知,而户外之事,反能闻之见之者,人咸以为怪,而非怪也。盖肝藏魂,肺藏魄,魄强者魂乃安。今热入血室,血液耗尽,肝为将军之官,最恶血燥,肝血既燥,又加水竭金枯,肾水不足以涵濡,肺金不足以灌溉,肝遂不能自藏其魂,而飞扬外越,名曰离魂。离魂则出入无时,故户外之事,皆能闻且见之也。又有病者自觉己身化作两人并卧者,亦离魂所致。虚劳等证,往往如此。治法一以大剂甘润育阴为主。初病热入血室,仲景尝用小柴胡汤领邪外出,余尝以青蒿易柴胡,加生地、当归、元参、麦冬养血养阴,山栀、泽泻导血室之邪,下行膀胱,以为出路。有瘀少腹按痛者,加赤芍、桃仁、鳖甲、龟板化瘀滋阴;暑未尽者,黄芩、半夏苦辛化邪。最忌攻下,即有实邪,亦必审其舌苔黄燥而有质地,脘腹按痛,大便不解,或经水适来,邪搏瘀停,少腹板痛,或大便色黑如漆,实有热结、停瘀见证,方可用桃仁承气汤下之,尤须加生地、当归、元参、麦冬养血滋阴,以固其本。盖水浅者舟停,水足则舟自行也。妇人产后病温,亦当如此。其有产前病温者,见有里证,当下则下。盖胎因邪不安,去邪即是安胎,但宜加养血药。

  又有暑湿合邪病疟,或伏暑晚发,转为疟疾,此与寻常疟疾不同,脉苔见证,皆与伏暑无异,但作止有期,病势较减,治法与伏暑无异,亦要分别湿多热多,酌用辛淡、辛凉、辛苦等剂。按暑湿疟邪,伏于膜原半表半里,与少阳半表半里无涉。今时概用小柴胡汤,不独不效,往往致肝胆相火与湿热同升为病,而见发呕、发痉、发惊等证。夫伤寒病邪在少阳,寒热往来,是寒已而热,热已而寒,往来不断,而无止期,故曰“往来”,不曰“来往”。

  暑湿疟疾,先寒后热。卫气行于膜原,入于阴争,外无所卫,则恶寒;出与阴争,阴无所护,则发热。热后汗出即退,是寒来热往,作止有时,与少阳之寒热往来无止期者,大相径庭。又有一种伏暑疟疾,详载《内经》。经曰:当暑汗不出者,秋成风疟。又曰: 疟皆生于风。又曰:夏伤于暑,秋成 疟。又曰:夏伤于暑,热气盛,藏于皮肤之内,肠胃之外,此营气之所舍也(此指暑热),令人汗空疏,腠理开,因得秋气,汗出遇风,及得之以浴,水气舍于皮肤之内,与卫气并居,卫气日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作;其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内着,阴与阳争不得出,是以间日作。其篇首论蓄作有时,先寒后热。曰:阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移,阳并于阴(卫气内行于营),则阴实(卫气在内)而阳虚(卫气内行于营,外无所卫,故虚),阳明虚则寒栗鼓颔,巨阳(即太阳)虚则腰背头项痛,三阳俱虚则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛,寒生于内,故中外皆寒;阳盛(卫气复出于外)则外热,阴虚则内热,外内皆热,则喘而渴,故欲饮冷。观暑热伤营、风湿伤卫之说,又与暑湿合邪,深伏膜原者不同。观营气之所舍一语,明指可知。古今来谓疟疾但属少阳经病者,一误解于寒热往来,再误解于半表半里。夫寒热往来,即终而复始之意,已明辨之,再言半表半里。夫少阳经,乃人身两侧面之半表半里;营舍属经脉,乃皮肤内肠胃外之半表半里;膜原乃人身前后间空隙处之半表半里。部位不同,病邪亦异,是辨之不可不早辨也。或曰:脉、苔、证、治当何如?曰:暑湿合并为浊邪,脉必模糊,苔必浊腻,寒热作止,不甚分明,治法与伏暑无异。其暑热伤营,风湿伤卫者,是营分暑热本重,卫分又感风湿,卫气行营,并而后发,脉必浮弦而数,苔必淡白、滑白而不腻,重者舌肉必深红,先寒后热,寒轻热重,后渐不寒而热。夫浮弦为风象,弦而数乃暑热在营,为卫分风湿所搏,邪正交争,欲出而不得出之象。治宜桂枝白虎汤,疏卫清营;卫分邪重者,用桂枝汤,疏卫护营。其当暑汗不出而成疟者,是夏月当风取凉,以水灌汗,逼令暑邪深入,不复汗而伤于内,脉必浮弦,发时亦必弦数。《脉诀》谓弦为阴脉。弦数不尽属热,乃营分之邪欲出而不得出之象,苔亦必淡白、滑白而不腻,但舌肉不深红,先寒后热,寒重热轻,后方转为寒轻热重。治宜桂枝甘草汤疏卫为主,营热卫寒两重者,桂枝汤疏卫护营,若风寒遏郁卫分,较甚者,用小柴胡汤,领邪出外也可,即用三阳表药,领邪外出亦可。

  凡夏月风寒伏暑,秋成痢疾者,虽病各不同,而究其由来,同属暑为凉伏,因秋风而发,皆从疟例治之,用小柴胡汤亦无不可。喻氏嘉言治痢用小柴胡仓廪汤,逆流挽舟,即此意也。

  又有湿郁成霍乱者,吐泻、腹痛、恶寒、头身均痛,此非寒也,乃湿胜耳!三阴 疟,亦因湿胜而得,但 疟为湿郁脾经,其势缓;霍乱为湿闭气机,其势急。肺为湿闭,则各脏腑之本气亦闭,气闭则不能行水,清气不得下行,浊气转而上干,清浊混淆,霍乱乃作;脉必沉细而遏,甚则沉伏;苔必水白白腻,重者舌肉亦水白而不红活。此病最忌升散温燥以及甘药,然间有服温药而愈者,乃湿未化热者耳!若屡进必误。夫温燥之品,助浊气上干一也;六气皆从火化,霍乱泻多亡阴,化燥最速二也。法宜五苓散去苍术,化膀胱之气,以导下流,尤须加辛通下达之品,以开气闭,气为水母,气开乃能行水。夫辛通下达,无过细辛,也力居多。余屡验不爽,但不宜多用,其功大者,其力必猛,不可不知。

  再以外感寒湿言之。寒湿为湿之本气,本气为阴邪。其见证也,恶寒战(身战)栗(心栗)

  ,周身疼痛,或外邪郁遏内热,疼而且烦,但舌苔白滑,不渴不饮,内无热象,故为寒湿。

  必须分别伤表伤里,表虚里虚,化热化燥。表虽属毛窍经脉,而肺实统之;里虽指各脏腑,而肾实主之。其湿兼风寒伤表也,虽当发汗,但忌发之太猛,犯湿家忌汗之戒。《金匮》云:风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,发其汗,汗大出者,风气去,湿气在,亦不愈。治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。盖风为阳邪,轻浮易去;湿为阴邪,凝滞难驱。微微似欲汗出,即经所谓“渍形以为汗”是也。(妙在“渍”字,有浸润透彻之义)。又曰:病者一身尽痛,发热,日晡益剧,名风湿。此痛伤于寒,汗出当风,或久伤取冷所致,可与麻杏苡甘汤。又曰:湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。麻黄加术,缓中燥湿,一发一补,即微微似欲汗出,风湿俱去之意也。唐宋以后诸方,或不用麻黄,或用麻黄,并杂用薄荷、苏叶、荆、防、羌、独升燥走窜之甚于麻黄者,皆由于未尝药辨性之故。夫麻黄诚不可多用,若当用而用,止三四分,则较胜于杂用他药者多矣。即或不用,而以杏仁、苏梗代之,原无不可,但勿杂用升燥走窜药,致湿邪内蒙包络,变为神昏,下伤肝胆,变为痉厥,则善矣。书曰:湿家忌汗,汗多则亡阳(汗为心液,汗多则心液受伤,太阳不能外卫,故脱)。又曰:湿家忌汗,发汗则病痉(汗多血耗,肝无所养,故痉)。洵不诬也。

  其寒湿伤里也,以利小便为主,最忌误下。《金匮》云:关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹。小便不利,大便反快,但当利其小便。夫关节烦疼,虽属表湿,郁而生热,而脉沉细,小便不利,大便快,湿在里者居多,故即从里治,利其小便。又曰:湿家但头汗出,背强,欲覆被向火,若下之早则哕;或胸满,小便不利,舌上白苔者,以丹田有热,胸中有寒,热为寒搏,故渴欲饮水而不能饮,口燥而烦。按:湿家本多汗,头汗出者,寒气凝敛于上也;背便不利者,误下津液内竭也。下后里虚,上焦阳气陷入下焦,为丹田有热;舌苔白滑,误下表寒陷入胸中,为胸中有寒;惟丹田有热,则渴欲饮水;惟胸中有寒湿,虽得水而不能饮,但口燥而烦也。又曰:湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。盖湿在表,下之则虚其里,额为诸阳之会,额上汗出,孤阳无根而上脱也;微喘,里热不守而上逆也;小便自遗,或下利者,阴气不藏而下泄也;阴阳脱离,故死。观此可知在里之寒湿,宜利而不宜下也明矣。其湿合风寒伤人,致表虚里虚者,表虚则固表,里虚则温阳。盖固表则阳气外卫,阴气自消;温阳则离照当空,阴霾自退。君子道长,小人道消,理固有一定者也。故仲景治风湿,脉浮、身重,见其汗出、恶风,知为表虚,主防己黄 汤,疏而固之;治风湿相抟,身体烦疼,不能转侧,不呕,不渴(里无邪也),见其脉浮虚而涩,知为阳虚,主桂枝附子汤,和而温之;若大便坚,小便自利者,知在内之津液不足,主桂枝去桂加白术汤,温而润之(甜术生用,气虽燥而质润,既能胜湿,又不伤津);治风湿相搏,骨节疼痛烦掣,不得屈伸,近之痛剧,小便不利,或身微肿,见其汗出、气短、恶风不欲去衣,知为表里两虚,主甘草附子汤,温以化之。此汉儒医学也。继此而知之者,则惟有喻氏嘉言。其曰:人身阳盛则轻矫,湿盛则重着,乃有身重如山,百脉痛楚,不能转侧,此犹不用附子回阳胜湿,更欲何待?在表之湿,其有可汗者,附子合桂枝汤,驱之外出;在里之湿,其有可下者,附子合细辛、大黄,驱之下出;在中之湿,附子合白术温中燥脾。然则喻氏之学,其直登张氏之堂也乎!更有湿化为热者,如经所谓风、寒、湿三气杂至,沓合而成痹。本论又合风、寒、湿、热四气名湿痹,是始则湿与风、寒合,继则湿与热合。湿与热合,又当用辛凉淡法,如苍术白虎汤、治痹防己汤,或细辛、石膏并用,俾天气清肃下降,则经络湿热自随之以降,而痹者通矣。又有湿热化燥者,如经所谓诸痉项强,皆属于湿。又曰:湿热不攘,大筋软短,小筋弛长;软短为拘,弛长为痿。又曰:经热则痹,络热则痿。又曰:肺叶焦萎,则病痿 之类。湿化为燥,燥中犹有余湿,须治湿不碍燥,如防己汤中加龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之类;化燥而无余湿,须治燥不动湿,如熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻之类。乃世俗治拘挛等证,惯用木瓜,且盛称其养筋、舒筋之功。抑知木瓜味酸涩而质燥,断无养筋、舒筋之理。此说创自明人,《神农本草》原无是解,宜陈氏修园非之。更有藤属,如络石藤、海风藤、薜荔藤等味,惯用以治痹,抑知此类藤属,辛燥走窜,穿经破络,化热化燥,愈服愈痛。夫湿为寒搏,寒搏则燥生,初起即当辛润、湿润以解外燥,参以淡渗治湿;湿热化燥,即当治以清润,重者清润不效,又当治以湿润。即以痹论,痹为湿痹,治湿为本,风寒兼之,方合圣经治病求本之旨。若谓借以引经,彼桂枝、桑枝、当归、牛膝诸品,不独引经,且能流利关节,不较胜于藤属多多乎?再以内伤湿热言之。其病天气也,肺伤湿热,清肃不行,或多自汗,或成肤肿,或淋闭,或火泻,或痢如西瓜水等证,如溽暑蒸腾,必得凉风至、白露降,溽暑乃收,且上窍一开,下窍自注。治法不外辛淡、清淡,如白虎汤、甘露饮加杏仁、芥子、苡仁、通草之类。其病地气也,湿热伤脾胃之阴,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二肠、膀胱,或生痰、生饮,或吞酸、吐酸,或呕逆、吐泻,或土壅木遏,山有风而成蛊,或下塞上闭,天地隔而成否,或湿热滞于中,而为噤口痢疾,或水湿溢于外,而为皮肤水肿。土属杂气,为病最多。治法总不外辛通苦降,如五泻心汤、二妙散、清热渗湿汤、资生丸、六君加黄连、鳖甲、泽泻、姜汁、竹沥之类。其有痞满呕逆,上下不通者,乘其初起,元气未衰,投控涎丹十余粒通之,或用小温中丸数服化之,及早图治,切勿养痈,致贻后患。其由中土而病及下焦也,或湿热伤肾,水不济火而为梦遗、为黄浊;传入大肠,而为痢;或湿热伤肝,流入筋脉而为疝;或湿热伤脾,而为泄泻。治法亦不外苦辛淡渗,如猪肚丸、知柏生地黄汤、宣清导浊汤、黄芩芍药汤、渗湿断下汤、桂苓甘露饮、五苓散、牡蛎泽泻散之类。其有化燥者,始为湿热,继又阴虚,上实下虚,火升痰涌,或胸痞、胁满,或喘嗽、眩晕,或四肢乏力,或周身疼痛,或血溢、便闭,或面赤、足冷,或痿痹、瘫废。治法又与寻常湿热不同,若淡渗燥湿,必致真阴下竭,若柔腻滋阴,又助痰湿上壅,务使燥润得宜,刚柔并济,如知柏地黄丸、虎潜丸之类。复有阴阳两虚,真元下衰,湿热上乘,乘于内则痰热喘满、眩晕,溢于外则肢体疼重、麻木,如此则将有类中之虞,如痰厥昏仆、舌强语涩、口角流涎、口眼 斜、半身不遂等证。

  宜用刘守真地黄饮子,多加姜汁、竹沥送下,或服黑锡丹一分,服后半日许,乘其气息稍平,急进大剂参汤,和竹沥、姜汁、童便分服之。若过此时,则痰火复升,补气之药难于突入重围矣。其喘满多热汗者,急进生脉散以摄阴气;喘满多冷汗者,急进参附汤以回阳气,或用理阴煎以收摄阴阳二气。治湿热化燥,有如此者。

  再以内伤寒湿言之。或因于天,或因于人,或外无所因,而湿从内起。因于天者,久雨湿胜,外湿引动内湿;因于人者,夏月纳凉饮冷,或嗜食茶酒瓜果,急者当时为患,缓者秋后乃发;外无所因者,乃水谷之湿,停蓄于中。三者之原,总由阳虚不能输水所致。其病天气也,肺阳伤则水冷,金寒气不化水,有霾雾蔽空之象;肺阳遏,心阳亦为其所掩,有阴云蔽日之象。或水泛高原,为喘满,为痰嗽;或饮邪凌心,为心悸;或上干于头,为眩晕、呕吐。治法以辛淡为主,表轻者六安煎,表重者小青龙汤,有汗小青龙去麻黄,或如苓桂术甘、苓桂术姜、《外台》茯苓饮之类。其阳虚湿重,及喘满多冷汗者,又非参附汤、真武汤回阳胜见脘痞、腹胀、腹痛、肿胀、便溏、洞泄、三阴 疟等证,法宜温中燥湿,如附子理中、真武等汤之类;胃阳伤则见脘胀、呕逆、不饥、不食、不便等证,法宜辛温淡渗,如平胃散、胃苓汤、除湿汤之类。亦有湿郁化热,舌苔先白滑灰滑,而后转黄燥,口渴不饥,小便涩痛,大便坚实,即古称湿火是也。治法又宜苦辛凉淡,如半夏泻心等汤。要之,湿为阴邪,伤人之阳也,得理之常;伤人之阴也,乃势之变。其病地气,而及地中之水、火、木也。肾阳虚,则三焦不能化水渗入膀胱,而见湿痢、滑泄、五更泄泻、腰腿酸痛等证。邪水旺一分,则真水亏一分。治法以温肾阳、泄膀胱为主。温肾阳,即所以生脾土;泄膀胱,即所以安肾阳。温肾阳,如真武汤、《金匮》肾气汤、参茸汤之类。泄膀胱,如五苓散之类。其病肝木者何》所谓风湿交争,风不胜湿之意。治法宜逍遥散、小柴胡汤、补中益气、调中益气等汤,以复其风木之性,则水随气转,由决渎入州都,而汜滥者治矣。此治内伤寒湿之大较也。学人博览群书,自知所论不诬矣。

  卷下

  燥气论

  经云:燥胜则干。干为涩滞不通之疾。其病有外感、内伤之因,寒燥、燥热之异,伤人气分、血分之次第浅深,皆辨之不可不早辨也。邵新甫曰:外感之燥,首伤上焦气分,气分失治,则延及血分;内伤之燥,乃人之本病,由于精血下夺而成,或因偏饵燥药所致,病从下焦阴分先起,下焦失治,则槁及乎上,喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌,总由于此。治法:外感之燥,津液结于上而为患者,结者必使之开解,非辛润流利气机不可;内伤之燥,精血竭于下而为患者,竭者必使之复盈,非柔润静药,及血肉有情者以滋填之不可。大抵是病用药,最忌者苦涩,最善者甘柔。此其大较也。独是外感、内伤宜分,寒燥、燥热尤不可混。

  夫因寒而燥,为燥之化气;由燥而热,乃燥之本气。人但知燥热为燥之常,而不知寒燥为燥之变,无怪乎其辛燥升散,动辄得咎也。不观诸《内经》乎?经曰:阳明司天,燥淫所胜,民病善呕,心胁痛不能转侧,治以苦温(苦当是微苦,如杏仁之类,取其通降。温当是温润,非温燥升散之类)。此《内经》治寒燥之正法也。又曰:阳明之胜,清发于中,左胁痛、溏泄,内为嗌塞,外发 疝,大凉肃杀,华英改容,毛虫乃殃,胸中不便,嗌塞而咳。据此经文,亦指凉燥搏束而言。《性理大全》谓燥属次寒。沈目南曰:盛夏暑热熏蒸,人身汗出 ,肌肤潮润而不燥,冬月严凝肃杀,人身干槁燥冽,故深秋燥气行,人体肺金应之,肌肤亦燥。此亦指寒燥而言。寒燥如此,温燥可知。

  夫干金主燥,于时为秋,然秋不遽燥也,秋分以后,渐至大凉,露寒霜肃,清气搏激,燥乃行令。燥从天降,首伤肺金,肺主一身气化,气为燥郁,清肃不行,机关不利,势必干咳连声、胸胁牵痛、不能转侧、胸懑气逆喘急、干呕。又或气为燥郁,不能行水,水停膈上,则必口渴思饮、饮水则吐、烦闷不宁、气为燥郁,不能布津,则必寒热无汗、口鼻唇舌起燥、嗌喉干疼。又或气为燥郁,内外皆壅,则必一身尽痛;肺主皮毛,甚至皮肤干疼、手不可按、凛凛恶寒、甚而肢厥,虽覆以重裘不温,颇似阴寒之象。又或气为燥郁,治节无权,中宫水饮不能屈曲输于膀胱,而直注于大肠,则必腹痛、泄泻,甚者挥霍搅乱、上吐下泻、脉伏肢凉,又似阴寒寒湿之象。夏受暑燥,亦多病此。但燥气干滞,所泻必艰涩难行,与湿泻、热泻之倾肠滑利者不同。吐泻甚则津液内夺,柔化为刚,肠燥拘急,有似硬梗,按之痛甚,蜷曲难伸,任(脉)失荣养,当脐上下按之坚硬,动跃震手;冲(脉)失荣养,脐之两旁按之坚硬,动跃震手。此皆燥极见证,切勿认为积滞,误行攻下。又或经络失于荣养,拘挛掣痛,俗名转筋,立时阴亡液涸,目陷肉销,面青肤黑,舌中肉剥,神明昏乱,阴夺于内,阳无根据附,遂至肢厥身冷,汗出如珠,内闭外脱不救。又或肺燥直逼大肠(肺与大肠同属燥金),而成肠 (俗名痢疾);燥郁气机,则肠垢下而色白,燥伤血络,则血渗大肠而色红,涩不通、行后稍止、气机终觉不利、糟粕又或结为燥粪。与湿痢之痛缓酸坠,而不里急艰涩,大便溏而多者有别。

  凡此燥病,多生于阴亏之辈,劳苦之人,夏月炎蒸,液为汗耗,水竭金枯,里气已燥,以燥感燥,同气相求,最为易易。唐·孙思邈真人制生脉散(人参、麦冬、五味子,合为生脉人立法,周密如此)。使人夏月服之,以保肺金,治未病也。奈何汉唐以后,医道失传,不知人生天地间,外感内伤,千变万化,总不外天地阴阳之气,即不外天地燥湿之气。乃世于湿气,犹多发明,而于燥气,未能详究,所以每遇外感,浑曰风寒,不辨其为风燥、为风湿、为寒燥、为寒湿,至暑燥初起,与寒燥相似,更不之辨。但见寒热、无汗、头身疼痛、咳嗽、呕吐、胸懑气逆等证,辄用辛燥升散,见有胸懑,便曰感寒停滞,并用苦燥破滞,轻则用苏、薄、荆、防,重则用羌、独、芎、芷,在夏月则用香薷、藿香,至青皮、枳壳、山楂等味,亦惯行佐用。试思以上诸药,其为辛润乎?抑为辛燥乎?其在夹湿者,用之犹可,若是风燥、寒燥之邪,则以燥治燥,变证必然蜂起,将见燥邪窜入肌肉则发斑,窜入皮肤则发疹,窜入营分则舌赤无苔,神乱谵烦。斯时也,见其邪入营分,又用一派苦寒清火、柔腻滋阴,逼令燥邪深入心包,深入骨髓。入心包则神烦意乱(烦属心肺),轻则多言,重则谵语,闭极则神明昏乱,呓语不休,目睛频转;入肾则燥,循衣摸席,扬手掷足;阴液耗极则口噤齿,身强发痉,内闭外脱,不可救援。又或上焦气分之邪未开,法宜辛润开达,或津液聚于胸膈为痰,阻结气分,正在心下硬痛,法宜苦辛通降,如小陷胸汤、半夏泻心汤、温胆汤、三子汤之类,对病发药,方能获效。乃不用开化,妄用大剂攻下,气为邪搏,不能传送,正粪不行,但行稀水,徒伤气血;又或邪已传里,迁延不下,致成脏结,虽下不行。若是者,始而以燥治燥,致邪走窜;继而苦寒冰伏、阴柔滋腻,致邪闭结;终而误下失下,致邪实正虚,轻者重,重者死。盖不知凡几,其为可慨,不亦甚乎!又见习俗,遇有霍乱,不辨燥湿,但见腹痛吐泻,辄用藿香正气散,甚有用香、砂、桂、附、吴萸诸燥药,其在湿邪,自可冀以温中止泻,若是燥邪,不独泻不能止,必致耗液亡阴,内闭外脱,或上焦之邪,走入中下,气分之邪,走入营分,每见大便下红,形如血,遂不可救。

  又见习俗,遇有肠 ,不辨燥湿,辄用败毒散升阳、芍药汤通里。其在风湿致痢,用败毒散升阳转气,逆流挽舟,自可获效;湿热致痢,用芍药汤酸苦泄热、苦辛通降,亦可获效。若是燥邪,治以辛燥、苦燥,必致伤及血液,剥尽肠膏。如此类推,不可枚举。

  或曰;治法何如?曰:病有燥湿,药有燥润;病有风燥、寒燥、暑燥、燥火、燥郁夹湿之分,药有辛润、温润、清润、咸润、燥润兼施之别。且六气之邪,初无形质,以气伤气,首先犯肺,必用轻药,乃可开通,汗出而解。经曰:轻可去实,信不诬也。况人之汗,为津液所化,而汗之出,乃气机所传。一经感邪,阻遏肺气,气为邪阻,不能布津外通毛窍,故身无汗、寒热、疼痛;气为邪阻,不能布津上濡清窍,下通胃肠,故口干、舌燥、胸懑、气逆、二便不调。治者当辨燥湿二气何气致病?所兼何邪(兼风、兼寒、兼暑)。所化何邪?(化火、未化火)。所夹何邪?(夹水、夹痰、夹食、夹本病)。对病发药,使之开通,(开字横看,是由肺外达皮毛,与升散之向上行者不同。通字竖看,是由肺下达胃肠,通润、通和,皆谓之通,非专指攻下言也),邪一开通,津液流行,而汗自解,何必泥定风药发汗耶?且风药不独不能发汗,反耗伤津液,绝其化汗之源,尚冀其化汗耶?以燥气论,燥邪初起,在未化热时,宜用辛润开达气机,如杏仁、牛蒡、桔梗之属。兼寒加以温润,如豆豉、前胡、姜、葱之类;邪机闭遏,加以通润,如白芥子、细辛之类;咳嗽不止,胸前懑闷,加苏子、紫菀、百部之类,辛中带润,自不伤津。而且辛润又能行水,燥夹湿者宜之;辛润又能开闭,内外闭遏者宜之。其里气不和者,佐以栝蒌皮、鲜薤白之类,辛滑流利气机,气机一通,大便自解,浊邪解而清邪失所根据附,亦必化汗而解。其化热者,于辛润剂中,酌加清润轻虚之品二三味,如梨皮、蔗皮、梨汁、蔗汁、荸荠、芦根、石膏、知母、川贝母、南沙参、桑叶、菊花、银花、花粉之类,以泄其热,热泄则清肃令行,气机流利,亦必化汗而解。其阴虚者,于辛润剂中,酌加生地、元参、沙参、麻仁、黑脂麻、蜂蜜之类,养阴润肠,但不宜多用,恐腻着邪气。其夹湿者,于辛润剂中,酌加蔻仁、通草、茯苓、半夏之类,辛淡渗湿,亦不宜多用,恐燥伤津液。其夹湿而化热者,于辛润剂中,酌加滑石、淡竹叶之清渗,连翘、山栀之微苦微燥,重者酌加姜汁炒木通,炒芩、连之类,苦降辛通,开化湿热。其邪已传里,根据附胃肠渣滓者,则攻下一法,又未可缓施,但下宜适中,不可太过。观仲景用大承气汤,一剂分为三服,视其进退用之,以药力不及,犹可再服,药力太过,不可挽回。其用心之细,有如此者。且上焦邪气开通,天气下降,地气自随之以营运,又何必缓下为能乎?此治外燥之大法也。

  或又曰:误药不可以救乎?曰:难也,药病相反也。燥邪用燥药,一相反也;肺喜清肃,而药用浊烈,二相反也;肺主下降,而药用升散,三相反也;燥邪属气,以气伤气,原无形质,而且肺为轻虚之脏,膻中为空灵之所,苦寒沉降,阴柔滞腻,气浊味浓,病未闭而药闭之,病已闭而药复闭之,四相反也;气分之邪未开,而津液又被下夺,五相反也。一病而五相反,不死何待?燥邪本易化热,今误被辛燥升散、寒凉冰伏、阴柔滋腻,不得再用热药挽之,惟有用余氏普济丹、宁上丸,养液开闭,以回万一。曰:辛燥、寒凉、阴柔三者之弊,如此其甚,其不可以一用乎?而又非也。降佐以升(降非攻破,乃辛润流通,使之自降。升非升散,不过用微燥之品数分,以和格拒而已),开佐以阖(凡寒凉阴柔,皆是阖机),君臣佐使,配合得宜,亦何不可?夫天地阴阳之道,即升降开阖之道,人苟知此,立方自错综变化,神妙不测矣。

  又有内寒燥一证,考《医垒元戎》尝用温热药治之,如桂、附、硫黄、良姜、巴豆之属,然彼系治北方之人,感受大寒,寒结于内,卒然腹痛,不曾化热,乃用热药为丸,以通寒结。此偶用之方,非常法也。刘河间曰:燥本属秋阴,异于寒湿,而同于风热,热甚则液耗风生,肝主风木、主筋,肺不清肃下降,则津液聚于胸膈而为痰饮,不归正化以润其筋。其为病,有经脉劲强而口噤者,燥甚干涩收敛故也;有经脉拘急,或时恶寒,或善伸数欠,脉浮数而弦者,燥气怫郁,里气不舒故也;有脾胃干涸成消渴者,燥劫胃津故也;有风痫发作,螈 、昏冒、僵仆者,燥甚化风涎,溢胸膈,因燥生湿故也(外燥昏闭,亦多由此)。至于中风筋缓不收,与诸 郁病痿,似与劲切紧涩相反,而其为燥则同,特其燥之甚焉耳!观秋深燥甚,草木有枯缩而不伸者,亦有萎落而不收者,其理可悟矣。夫手得血而能持,足得血而能行,燥则血液衰少,而气不流畅,缓纵不收,必然之理。孙一奎曰:燥旺于秋,然必秋分以后,清气行而万物乃燥,燥属金,金属西方之气,在人为肺。乃运气以卯酉为阳明燥金司天,而不言肺者何也?盖以肺脉起于中焦,津液出于中焦故也。彼医经统旨谓燥是阳明所化,亦是故耳!沈生明曰:《内经》病机一十九条,独遗燥气,盖为燥兼风热而化,言风热而燥在其中矣。燥兼风化者,经曰:风能胜湿,湿去则燥生,在人则风能烁液,液去则燥生,燥伤肺金,金不胜水,而病及肝木,故中风筋脉动弦、风痫口噤、收敛急切诸病生;燥兼热化者,《易》曰:燥万物者,莫 乎火。始也火烁金而燥乃成,既也金不生水而燥益甚,故消谷善饥、胃槁噎膈、二便闭塞、枯涸燥裂诸病又生。由热生风,由风生燥,燥又生热,循环胜复,至于髓液俱枯,燥非浅患明矣!推致燥之由,有因于天者,有因于人者。阳明燥金司天,或久旱无雨,燥化大行,伤及肺金,此因于天者也;七情不节,气结、神伤、精损,及病时汗、吐、下太过,或久劳风日之中,频近炉火之旁,或食味辛热太过,或虚劳误投温燥,与夫服食家久服金石之品,皆能燥伤津液,此因于人者也。然究其本源,皆缘血液不足所致。盖阴血虚则不能营运乎百体,津液耗则不能滋养乎三焦(指上、中、下三焦言)。由是邪热怫郁,燥变多端,或燥于外而皮肤皴裂,或燥于内而精血枯涸,燥于上则咽鼻干疼,燥于下则便溺闭结,兼热则手足痿,化风则痫痉作,实而燥热必发颠狂,虚而燥热必致劳咳,燥伤肺金不能敷布水精,则又停痰停饮,燥中夹湿而为噎膈。因燥致病,何可胜言!治燥之法,当观釜沸之理。血譬诸汤,气譬诸火。若火猛汤沸,而为实邪,则当沃薪灭焰,使不涸竭,张太守所谓急下阳明以存津液者此也;若沸久将干,则又当益水胜火,使不上僭,王太仆所谓壮水之主,以制阳光者此也。又按经云:心移寒于肺,为肺消,饮一溲二,死不治,谓之死阴。死阴者,谓心肺真阴枯涸,真阳亦衰,寒从中起,气不化液,肺之阴气已死也。景岳曾以八味丸、归脾汤治一 绅而愈。又如大便闭结,食少,脉微,谓之阴结,以半硫丸治之而愈。是皆血枯气涩,阴伤及阳,不能运化蒸变,如地气不上腾,则天气不下降,闭塞而成冬者然。此因虚而寒,因寒而燥,则又当改清润为温润矣。知经知权,知常知变,乃不愧为司命焉!喻嘉言曰:病机一十九条,独遗燥气。夫六气配四时,风于时为春,暑于时为夏,燥于时为秋,寒于时为冬。湿生于土,土寄旺四时,而季夏十八日为尤旺。窃谓《内经》原文,当是春伤于风,夏伤于暑,长夏伤于湿,秋伤于燥,冬伤于寒。特传写者,误于暑字下、湿字上,脱略数字耳!盖秋伤于燥,理之决然而无可疑者也。经又谓咳不止而出白血者死。白血谓色浅红,似肉似肺,乃肺脏消削之验。然则病机云:诸气 郁,皆属于肺。诸痿喘呕,皆属于上。二条指燥病言明甚。至左 胁痛,不能转侧,嗌干面尘,身无膏泽,足外反热,腰痛惊骇,筋挛,丈夫 疝,妇人少腹痛,目眯 疮,则又燥病之本于肝而散见不一者也,而要皆秋伤于燥之征也。奈何解者不知病机篇之偶有脱误,竟指燥病为湿病,显与经旨背而驰哉!经曰:心移热于肺,传为膈消。肺燥之由来者远矣!苟其人肾水得上交于心,则心火自得下交于肾,水火既济,何伤肺之有?即或肾水不足,而胃中津液犹足以协济上供,肺亦不至过燥也。若中下之泽既竭,而高源之水,犹得措于不倾,此必无之事矣。经又云:二阳结,谓之消。是手阳明大肠、足阳明胃,热结而精血不荣,致成消渴,舌肉赤裂,大渴引饮,与膈消义同,治膈消用白虎加人参汤,清燥救肺。观此可知诸气 郁、诸痿喘呕之属肺燥者,用之亦无不合矣。阴阳别论曰:二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,传为息贲者,死不治。二阳,阳明胃也。发于心脾者,谓二阳之病发于心、脾者也。心藏神,脾藏意,心之所发而有所主者谓之意,脾虽藏意,实本于心。思则脾气结而心气亦结,心气结而心血亦结,燥从中起,伤及阳明,阳明主肌肉。风消者,肌肉如风消削也。息贲者,息有音而上贲不下,乃因肺气虚不能下归于肾,肾气虚不能上纳乎肺也。

  脏腑阴液,销亡殆尽,故直断之曰死不治。

  柯韵伯论痉湿异同曰:病机一十九条,独缺燥病,若诸痉项强,皆属于湿,愚窃疑之,即本论亦自有痉湿之分,且曰太阳病(寒伤太阳经),发汗太过,因致痉,则痉之属燥无疑矣。彼诸痉属湿之说,其传写之误乎?抑湿化为燥乎?夫痉乃血虚筋急之状。按六气皆足以致痉。风寒之痉,乃清气搏激所致。暑湿之痉,或风寒搏激暑湿所致,或暑湿壅遏所致,或暑湿化燥所致,或发汗太过所致。其搏激壅遏者,非辛润、温润以解之不可;其化燥者,及发汗太过者,非清润、甘润、温润以濡之不可。又按六经痉病,各有部位:身以后者属太阳,头项强急,腰脊反折,髀不可屈, 筋如结,皆其证也;身以前者属阳明,头面动摇,口噤齿,缺盆纽痛,腿脚挛急,皆其证也;身之侧者属少阳,口眼歪邪,手足牵引,两胁拘急,半身不遂,皆其证也;腹内拘急,或因吐泻而四肢拘急,属太阴;恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯不能仰,属少阴;睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝筋拘急,属厥阴。然六经部位虽不同,而要皆归于燥。但当辨燥之所因(因寒、因风、因风寒束搏、暑湿壅遏)所化(风寒化燥、暑湿化燥),以治其原,加引经药,以为之使,不必泥定经络,逐末而忘其本也。其因风寒搏激致痉者,其证发热、恶寒、无汗、气上冲胸、小便不利,其脉坚紧,其状强直而口噤,此得之天气,即经所谓诸暴强直,皆属于风是也,勇猛无汗,故曰刚痉;其因暑湿壅遏致痉者,其证发热、有汗、而不恶寒,其脉沉迟、模糊不清、往来不利,其状项强KT KT ,此得之地气,即经所谓诸痉项强,皆属于湿是也,软弱有汗,故名柔痉。仲景治因于风者君葛根,甘凉以治风之动,而又清润治燥也(风阳化热乃可用,若风寒搏束,又非所宜);治因于湿热者君栝蒌根,苦降以决湿之壅,而又凉润治燥也。一药而两用之,不惟不相碍,且可相济,学人所当隅反也。且夫善医者,必用视观察之法,而辨于其微,辨于其早,以治未病。如项强而痛,即痉之一端,观此便知是太阳经脉血虚,而预防之。如《伤寒论》云:脉浮、自汗、心烦、恶寒、而脚挛急,知痉之将作,与以桂枝汤则厥,与以芍药甘草汤则其脚自伸。甘草甘以缓急,芍药微润微苦,治燥而不腻邪。仲圣用药,非若后人之顾此失彼也。乃习俗见此,不独不能预防,而且误作风治,辛散发汗,助阳耗阴,将见项背强直、口噤齿 、腿脚挛急、卧不着席,诸证生矣。此无他,不审虚实故也。夫治痉之法,当分虚实,而究其所因。其因血虚发痉、妄治发痉者,亟用清和濡润,以柔化刚之法。其虚甚者,金寒水冷,气结津枯,清润又非所宜,必得温润、甘润,如苁蓉、枸杞、熟地、阿胶、玉竹、鹿胶、菟丝子之类,方为中HT 。以清润犹禀清秋凉寒之气,甘润、温润,乃得春和煦育之机。虚燥治法,大率类此。嗟乎!虚实殊途,生死反掌,学者所当辨于其微,辨于其早也已!

  卷下

  论张仲景《伤寒论》

  汉·张太守仲景着《伤寒》一书,立一百一十三方,三百九十七法,随病之变迁用之,千变万化,灵妙无穷,万病皆当仿之为法,不可仅作伤寒书读也。乃后之注是书者,五十余家,移前易后,互相訾议,迄无定论。愚按:是书,当分两大段看法,其前一段为表寒而作,寒段为里寒而作,里寒或由外直中于内,或虚则寒自内生,总不外脾肾阳虚,阳虚则不独不能御寒,而且脾阳虚则不能散精,肾阳虚则不能行水,不能散精行水,故化湿者多,化火者少。其法虽分六经,亦不外三焦。言六经者,明邪所从入之门、经行之径,病之所由起、所由传也;不外三焦者,以有形之痰涎水饮渣滓,为邪所搏结,病之所由成也。观其论中,曰胸中,曰心中,曰心下,曰胸胁下,曰胃中,曰腹中,曰少腹,虽未明言三焦,较言三焦者更细也。人身一小天地,膈膜以上,天气主之,肺与心也。膈膜以下,地气主之,脾、胃、二肠、膀胱、三焦、肾也。界乎天地之间者为膈膜,膈膜乃肝、胆部位,如地之有树木者然。

  行乎肌肉之里,筋骨之外,以营运血脉者为经络,如地之有脉络沟渠,以通天气者然。从膈下而上,上至胸,旁至胁,皆清气与津液往来之所,其病不外痰涎水饮,为邪所击搏,与气相结,由胃中脘及腹中,下抵少腹,乃有渣滓秽浊之物,邪气得以根据附之,而成下证。一为清阳,一为浊阴,人身所以为一小天地也。观仲景先师所立方、法,确就邪伤人身之天地者治之,六经固不爽毫厘,三焦亦不逾分寸,千古医圣之称,舍仲景其谁与归?以太阳论,太阳经脉行背,背者胸中之府,胸中为肺之外廓,肺主皮毛。凡邪从太阳入者,必自毛窍始,且六经之气,皆天气所营运,未有经气郁而天气不郁者。故《伤寒论》云:太阳病,头痛、发热、身痛、腰痛、骨节痛、恶风、无汗而喘。又曰:喘而胸满,剧者必衄,衄乃解。夫头痛以下,皆太阳见证;喘而胸满,乃邪阻肺气不舒也;衄者,寒燥化热,热甚动血,由肺之清道出也;衄解与汗解同,故曰衄乃解。经言太阳,固明明兼言肺矣。且邪由皮毛而肌肉,由肌肉而经脉,一层收近一层,是横入。邪由外横入,药由内横托,故用轻虚之麻黄汤,由肺化汗外达皮毛,以出肺之空窍,即以出太阳之门户(经云:轻可去实。

  又云:薄则发泄,浓则发热。麻黄体极空虚,气味俱薄,轻薄、上浮、空虚、外达,太阳药,即肺药也,故用以为君,即以为使。桂枝辛温微润,主温肌肉,枝亦横达,故以为臣。杏仁质润,微辛微苦,苦重于辛,开而能降,且仁含生意,又能入心化汗。炙甘草微润而甘,能缓药性于上,故以为佐。方虽四味,神妙无穷,奈后世舍而不用,偏用羌、独、荆、薄辛燥浊烈之品,不知浓则发热,服之徒增烦躁。且麻黄主开,是横力;羌、独等主升,是竖力。肺主天气,天气宜开、宜降,而不宜升,故羌、独等味,自《神农本经》已有之,但非为治伤寒、温病设也,仲景所以不一用之)。若发汗,汗不出,而烦躁者,此邪郁热生,内灼肺津也,用大青龙汤,辛凉润以解之。(麻黄汤加石膏、姜、枣。麻黄、生姜、石膏并用,神妙已极。汤名青龙者,以龙为水族,行津发汗之义也)。其有表邪未解,搏束在里之湿热,走于肌肤发黄者,麻黄连翘赤小豆生梓皮汤,辛凉燥以解之。其有发汗后,汗出而喘,或饮水多而喘,此表邪虽解未尽,肺中尚有留邪,与水邪相搏,故取麻杏甘膏汤,辛凉解表,表解则水邪自从汗而出。若停水之重者,发热表不解,心下有水气,干呕、而咳、而喘、或噎、或渴、或不渴,或大便利,或小便不利,一派皆停水见证,主小青龙汤。(麻、桂开表,芍、草护营,尤妙在细辛之辛润行水,半夏之辛滑降逆,干姜、五味子并用,温肺阳而固肺阴,无微不到,真神剂也。方下对证加减,亦毫厘不爽。微利者,去麻黄,加芫花;渴者,去半夏,加栝蒌根;小便不利,少腹满,去麻黄,加茯苓;喘者,去麻黄,加杏仁;误饮冷水,令汗大出,寒水相搏,其人噎者,去麻黄,加附子)。盖汗为水类,肺为水源。汗不解则邪搏肺气,不能通调水道,下输膀胱,以致水停肺胃之间。若不开表而徒利水,无以解其搏束;若一味开表,而不用辛以行水,又无以祛其水邪。此方升中有降,开中有阖,真如神龙,变化不测,后人何曾梦得?论曰:病如桂枝证,头不痛,颈不强,寸脉浮微,或脉乍紧,或手足厥冷,胸中痞硬,气上冲咽,不得息者,此胸中有寒也,当吐之(药后探吐),宜瓜蒂散。夫所谓寒者,即寒饮也。观《神农本草》瓜蒂、赤小豆吐下胸腹中水邪可知。更有汗、吐、下后,正气不运,痰涎结气留于心胸之间,扰动清阳,虚烦不寐,剧者反复颠倒,心中懊,栀子豉汤吐之。(药后探吐,栀子轻虚上浮,微苦泄热,豆豉本蒸晒酝酿而成,故能宣发蕴蓄之痰涎结气)。若心中懊 ,饥不能食,但头汗出(阳邪在上,欲泄不得)。或烦热汗出,胸中窒者,胸满而喘者,心中结痛者,则皆主以栀豉宣化,而不用探吐之法,以汗出故也。

  他如呕者,栀豉生姜汤;虚者,栀子甘草汤;误下微烦者,栀子干姜汤;湿热发黄者,栀子柏皮汤;下后心烦腹满,卧起不安者,栀子浓朴枳实汤;食复者,枳实栀豉汤;有宿食者,加大黄如博棋大一块。(此二汤,治心中,并治腹中)。观麻杏甘膏以下诸汤,皆兼治胸中心中水饮、痰涎、结气者也。所谓六经不外三焦者如此,所谓寒燥搏湿者如此。而未已也,更有六七日发热不解而烦,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,此表邪未解,里又停水,其人无恶寒见证,与小青龙证有别,但发热不解,又不可不兼治,主以五苓散(桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻)。多饮暖水,汗出愈。盖取方中桂枝,化膀胱之气,又能解肌,一药而两用之者也。他如发汗后,水停胸中不下,烦渴,小便不利,或因误下而痞,口燥烦渴,小便不利,或病本应汗,而反以冷水浴之,致水气结于皮肤肌肉之间,肉上粟起,意欲饮水(意欲二字宜玩,是欲饮而又不饮之意)。而反不渴,皆与五苓散,导胸中水邪,从小便解。若阳明发热,渴欲饮水,用猪苓汤,是不取五苓散中之桂枝解表、化气,而取猪苓汤中之阿胶、滑石润燥清热矣(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)。若少阴下利,咳而呕,心烦不得眠(停水见证),用文蛤散,引心下湿热从小便出,以文蛤燥湿清热,又能滋阴,一举而三善备焉。

  又有汗出不渴者,水邪外溢也,厥而心下悸者,水邪凌心也,皆主以茯苓甘草汤,镇水邪下降;不尔,汗多则亡阳,水由心下入胃则作利也。凡此皆治膀胱腑邪者也。夫膀胱为至下之腑寒燥搏湿,病见膈上者,又如此。

  若太阳中风(中即伤也),又自有说。夫太阳中风,为寒中之风,由毛窍仅袭肌肉,虽由太阳(穴道)、太阴(毛窍)门户而来,而未入于经脉之中。见证鼻鸣、干呕,肺气虽亦被伤,而未甚遏郁,所以脉来阳浮(寸)阴弱(尺)。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒、淅淅恶风,(恶风未有不恶寒者,但恶寒甚轻,非若伤寒及阴经之甚也)。翕翕发热(翕翕,鸟羽掀张之貌状,其在外之热势,非若阳明蒸蒸发热之由里出也)。此卫分有邪,不能卫外,又不能护营,营气不共卫气和谐之象。卫行脉外,主温肌肉、肥腠理(腠,谓津液渗泄之所。理,谓文理会逢之所)。所以主桂枝汤,取桂枝、甘草、生姜温卫,芍药、甘草、大枣护营,营卫两和,病自可已,服后须臾, 热稀粥,以助药力,温覆取 微似有汗者佳,不可令如水淋漓,病必不除,以汗多动营,汗从营出,卫邪仍在故也。凡解肌法,皆当如此,与伤寒发汗不同,与温病由里达表亦不同。若发汗太过,遂漏不止。其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸(津液少之故),此卫分表邪未尽,而又有津脱阳虚之象,主桂枝加附子汤,疏卫护营,回阳止汗。若烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚(气从御寒,且能为膀胱化气也。若下后脉促,胸满,中虚而表邪仍在者,主桂枝去芍药汤。下后阳虚微恶寒者,主桂枝去芍药加附子汤。下后微喘,及未经下而自喘者,皆表未解故也,宜解表兼消痰降逆,主桂枝加浓朴杏仁汤。其有阳脉涩,阴脉弦者,当腹中急痛,此太阴土虚,肝木来乘故也,先与小建中汤(即桂枝汤加饴糖),取大甘以和中土,治太阴不差者,即转而治少阳,与小柴胡汤,疏土中之木。若发汗后,身疼痛,脉沉迟,表未尽而里已虚者,主桂枝加芍药生姜人参汤。发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,汗为心液,多则心气虚,主桂枝甘草汤。若其人恶寒,振振欲擗地者,则阳虚已极,不能制水,又非用真武汤不克。发汗后脐下悸者,欲作奔豚,主茯苓桂枝甘草大枣汤,化膀胱之气,以镇水邪。太阳病八九日,过经不解,发热恶寒,一日二三度发如疟状,但其人不呕,非少阳证,清便自调,无里热证,此余邪未尽,主桂麻各半汤,轻剂解之。若脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更用汗、吐、下法。其有面有热色,身痒者,此微邪在皮肤中,欲自出不得,亦主以此汤,取其小汗。若身痒如虫行皮中状者,此久虚也,又不可用。汗后形如疟,日再发,微邪未尽者,当汗出愈,主桂枝二麻黄一汤微解之。发热恶寒,热多寒少者,主桂枝二越婢一汤,辛凉解之。(越婢汤:麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣)。服桂枝汤后,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,此停饮也,主桂枝去桂加苓术汤。伤寒脉浮,宜以汗解,医误用火迫汗,遂致亡阳、惊狂、起卧不安者(此火迫其胸中之阳,与少阴汗出之亡阴迥别,故不用四逆回阳,而用安神镇摄),主桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,镇惊彻痰。

  又有误用火灸,致邪无出路,火气上逆,阴气独治于下,腰以下重而痹者,此名火逆,主桂枝甘草龙牡汤,和阴镇逆(此证心无痰闭,故不用蜀漆)。本太阳证,医反下之,引邪入太阴,腹满时痛,主桂枝加芍药汤,以敛太阴之邪。若大实痛者,乃邪气结于太阴,主桂枝加大黄汤,导邪出阳明之腑。凡此皆卫分肌腠之邪,因误汗、误下、误火致生诸变,表邪犹未尽去,故皆从桂枝汤随证加减,以救其误,非根据经正治之方也。其有卫分肌腠之邪,虽未入太阳经脉之中,而已逼近经脉之侧。见证恶寒汗出,又多项背强KT KT (伸颈之貌,因强所致)一条。汗出则邪未入经脉,不得用麻黄,而项背KT KT ,邪近经脉,又非桂枝所能达,主桂枝加葛根汤,取葛根辛甘微润,气味俱薄,鼓舞胃气上行,随桂枝外达。若无汗者,及阳明病,目痛、鼻干、不得眠者,或太阳阳明合病,自下利者,主葛根汤(即桂枝汤加葛根、麻黄)。

  不下利而呕者,葛根加半夏汤。夫葛根汤中虽有麻黄,其意恰重在葛根,取其升胃中清阳以止利,辛甘凉润以清热。若太阳伤风证,医反下之,利遂不止,脉促,喘而汗出,此表邪未解,热又陷里,主葛根黄芩黄连汤(方中有甘草),取辛凉解表升清,苦寒入肠,燥湿、泄热、坚阴,此表里兼治法也。

  按:桂枝、葛根二汤,一和营卫,一治阳明,不尽关乎肺矣!然治阳明亦有重在肺者,如未见中焦下证),主白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)。虚者白虎加人参汤。若伤寒解后,余热未清,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤(即人参白虎汤去知母,加竹叶、半夏、麦冬)。夫白虎,西方金也,汗多液耗,阳明火炽,肺金被焚,必得虎啸风生,亢热乃解,此肺胃子母同治。又重在清燥救肺,俾天气清肃下降乃愈。

  界乎人身天地之间者,则有膈膜,膈下胁肋,肝胆布焉,胆属少阳。阳明不治,则必传少阳,传少阳则病胸胁;胸胁为清阳之道路,津液升降之所,邪热传此,必有痰涎水饮与清气搏结热,热时亦寒也)。胸胁苦满、默默不欲饮食(木邪干土)、心烦、喜呕(木气上逆)、或胸中烦而不呕、或渴(少阳热邪)、或不渴、或小便不利(有痰涎蓄饮)、或咳(肺有留饮)、或心下悸(痰饮)、或胁下痞硬(水饮与气相结)、或腹中痛(木郁克土)、身有微热(太阳邪未尽),主小柴胡汤。(柴胡禀仲春之气,得微辛之味,气味俱薄,功专升达少阳胸胁寒热结气,并能疏肠中邪气,故用以为君;臣以半夏、黄芩之降,生姜之辛,苦降辛通,与湿热痰热最宜;其参、草、大枣,因表里无邪,用作佐铺,截邪入里之路,若表里稍有邪者,人参即不宜用,观加减法便知。论曰:胸中烦者,去人参,加栝蒌实。不呕者,去半夏。渴者,去半夏,加花粉、人参。腹中痛者,去黄芩,加芍药。胁下痞硬,去大枣,加牡蛎。心下悸、小便不利,去黄芩,加茯苓。不渴,表有微热,去人参,加桂枝,温覆取微似汗。愈咳者,去人参、生姜,加干姜、五味)。他如妇人经水适断,热入血室,寒热发作有时,如疟状者,亦主小柴胡汤。又有经水适来,表邪内陷,热入血室,脉迟、身凉、胸胁下满、如结胸状、谵语者,当刺期门,随其实而泻之(期门在乳头直下,第二肋端。以同身寸法验之,去乳头约四寸。此厥阴、阴维之会)。其最重者,昼则明了,暮则谵语,如见鬼状,法当无犯胃气及中、上二焦(不可汗,不可下),必自愈。又有太阳、少阳合病,发热微恶寒、支节烦疼(以上太阳证)、微呕、心下支结(以下少阳证),主柴胡桂枝汤(小柴胡与桂枝汤并为一方),和而达之。又有少阳与阳明腑合病,热结在里,复往来寒热者,或发热汗出不解,心下痞硬,呕吐,复下利者,均主大柴胡汤,表里两解之(即小柴胡去人参,加芍药、枳实、大黄)。若胸胁满而呕(少阳证),日晡潮热(胃腑邪实),已而微利(未大结实),小柴胡汤加芒硝汤软荡之。

  又(胃)、小便不利、一身尽重、不能转侧(膀胱蓄湿),柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(小柴胡去甘草,加龙、牡、铅丹、大黄、桂枝、茯苓)。又有误汗、误下,表邪内陷胸胁,阻遏清阳,阳气上越,里有寒热,以致寒热往来,胸胁满,微结,心下烦(皆少阳证),小便不利,渴而不呕,但头汗出(阳气上越),柴桂干姜汤主之(柴胡、桂枝、干姜、黄芩、牡蛎、花粉、甘草)。二者见证错杂,故药亦错杂,真神妙无方剂也。凡此皆治胸胁、心中、少阳分野者也。

  若夫心下见证,又有不同者。论曰:病发于阳(发热、恶寒),而反下之,热入因作结胸;病发于阴(无热、恶寒),而反下之,热入因作痞气。所以成者,以下之太早故也。夫结胸有热结,有寒结,总不外痰涎蓄水,搏束清阳之气,结于心胃之间(心下胃上),病属有形,故痛而硬。痞气,寒热、虚实夹杂为病。又有湿热痰涎阻遏清阳之气,留于心胃之间。病属有形而无形,故但满而不痛。结胸,非攻其蓄水不可;痞气,非苦辛寒热并用、消补兼施不可。此大小陷胸、泻心诸汤之所由立也。然结胸、痞气诸剂,必表邪已解,乃可用之。若心下痞而恶寒者,表未解也,不可攻里,先用桂枝汤解表,表解再行治里,或用五苓散两解表里亦可。试详言之。其湿热、痰涎小结胸者,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之(黄连、半夏、栝蒌实)。其蓄水结胸者,头痛(清阳被阻),心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气下利(皆蓄水见证),汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(芫花、甘遂、大戟为末,共一钱匕,约今秤三分,以十枣煎汤和服,得快下利)。其蓄水与实热互结胸者,脉沉而紧、心下痛、按之石硬,甚者,舌燥而渴,(胸有蓄饮,热不得泄,故燥而渴。前五苓散治燥渴,亦与此同意)、日晡小有潮热(胃腑有邪)、从心上至少腹硬满、痛不可近(虽上下皆痛,而根由心上而起)。又有结胸无大热者,此水结在胸胁也,但头汗出者,此热为水郁,不得发泄,若小便不利,水无出路,身必发黄,故并以大陷胸汤主之(甘遂末一钱匕,大黄、芒硝煎汤和服)。又有结胸项亦强,如柔痉状,下之则和,主大陷胸丸缓下之(大黄、芒硝、葶苈子、杏仁,和如弹丸一枚,甘遂末一钱匕,白蜜二合,煎服。一宿乃下,不下再服,取下为效。用丸缓下,取其不伤津液)。又寒水实结胸,无热证者,与三物白散(桔梗、贝母、巴霜为末,服半钱匕,羸者减之。病在膈上者必吐,在膈下者必利,不利进热粥一杯,利不止进冷粥一杯。巴豆之性,得热则行,得冷则止)。若夫痞气,有因误下而成者,有因汗后邪未尽而成者。盖汗为水类,邪汗未尽,水湿与热停于膈下,亦能作痞。其痞有水邪较重者,汗解后心下痞硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利,生姜泻心汤主之,取辛以行水之意。(生姜、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣)。有胃虚较重者,误下,其人下利日数十行、完谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不安,医复误下之,其痞益甚,此胃中虚,客气挟痰热上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之,取甘以补虚缓逆之意。(甘草、黄芩、半夏、干姜、黄连、大枣)。又有呕而发热,柴胡汤证,医反下之,柴胡证仍在者,仍与柴胡汤,必蒸蒸振却,发热汗出而解(即今所谓战汗是也。邪正相争而出,虚人多有之)。若无柴胡证,但心满而不痛者,此为痞,半夏泻心汤主之,取辛以燥湿之意。(半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣)。又有脉浮而紧,邪在表也,医误下之,紧反入里(沉紧),则作痞,热结气分,内无水邪,故痞而按之自濡,大黄黄连泻心汤主之,取苦以泻热之意,妙在麻沸汤(滚汤)泡汁,欲其轻扬清淡,以涤上焦之邪热。又有心下痞,复恶寒汗出者,此阳虚也,附子泻心汤主之,取温阳止汗之意。妙在浓煎附子,轻泡大黄、黄芩、黄连,盖扶阳欲其热而性重,开痞欲其生而性轻也。凡此皆治心下见证者也。他如胸中有热,胃中有邪气(表邪陷入),腹痛欲呕,与黄连汤(即半夏泻心汤去黄芩,加桂枝达邪出外)。

  太阳与少阳合病自下利者,与黄芩汤(黄芩、芍药、甘草、大枣),呕者黄芩加半夏生姜汤。

  误下寒格吐下,食入即吐,与干姜黄连黄芩人参汤。此三者,皆寒热、湿热、虚实夹杂为病,与泻心同一方法。又有发汗后邪气已去,腹中胀满(湿气),与浓朴生姜甘草半夏人参汤,泄湿补虚,此又虚邪入腹中治法也。

  若夫膈膜以下,病及地气,不外胃中、腹中、少腹三者而已。夫胃为中土,藏垢纳污,万物皆归焉,故邪入胃腑,即不能外达,必从下解,或邪热与胃肠渣滓搏结,或邪热与膀胱血结,或邪热夹湿郁极走于肌肉,致身发黄。匪直此也,阳明腑实,必病及三阴:胃脾相为表里,太阴脾脉布胃中,络于嗌,故腹满而咽干;当脐属少阴,少阴肾脉络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;少腹属厥阴,厥阴肝脉络于肝,循阴器,故烦满囊缩。三阴属脏,五脏藏而不泻,其可泻者,惟胃肠而已,此承气诸汤所由立也。承气云者,谓承天气以平地气者也。亦有邪由阳明经(“经”字宜着眼)传太阴经,由太阴而少阴而厥阴,成可温之证者,此寒湿重者也,详见里寒条下,兹不具论。端以阳明腑实,必审其确实证见,如腑实则日晡(未、申时,阳明主令)。必有潮热,或如疟状。其热未潮者,里未结也;其发热微恶寒者,表未解也。皆不可与承气。即腹大满不通,仅可与小承气(浓朴、枳实、大黄)微和胃气,勿令大下。若日晡潮热,或手足 然汗出,(四肢为诸阳之本,汗出则阳气已盛于土中,以此为验大便硬一法)。多汗则津液外泄,胃中必燥,燥则大便必硬,肠有燥矢,则必谵语,或独语如见鬼状,或腹满痛,或绕脐痛,或心以下按之硬,或烦躁发作有时,或时有微热,喘冒不能卧,或目中不了了,睛不和,里邪结实,阳气不能外达,往往微似恶寒,甚而厥逆(热深厥亦深),舌苔必板浓欠津,或黄或黑,皆宜大承气汤速下之(大黄、芒硝、浓朴、枳实。大黄用酒洗先煨,以缓其性。芒硝后下,欲其先软化而后行也)。若剧者,发则不识人,循衣摸席,惕而不安,微喘直视,此皆阳明危证,脉弦者生,涩者死。弦则以其尚能制土,若涩则气血已枯矣(亦有邪结脉涩,气血尚未尽枯者)。又有阳明、少阳合病者,必下利,其脉不负者顺也,负者失也(洪缓是阳明脉,为不负。弦紧是少阳脉,为负。负,木克土也)。

  脉滑而数者,有宿食也;迟而滑者,内实也:宜大承气汤。寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩(邪结不通),有宿食也,宜大承气汤。少阴病得之二三日,口燥舌干者(少阴证),急下之;少阴病自利清水,色纯青(肝邪传肾),心下必痛,口干燥者,急下之。宜大承气汤。又有发汗后不恶寒,但蒸蒸发热者,当和胃气,与调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草。调胃全在甘草。恐伤中焦,故不用朴、实)。太阳病未解(未出汗),脉阴阳俱停,先振栗,汗出乃解。但阳脉微者,先汗出乃解;但阴脉微者,下之乃解,宜调胃承气汤。其有脾约者(精液不足,脾气约束)。大便必难,宜麻仁丸(即小承气加麻仁、杏仁、白芍),润脾泄肝,缓化行之。其有直肠津液内竭,欲行不行者,宜蜜煎导法、猪胆汁导法(胆汁导法尤效)。又有太阳病不解(经邪不解,势必传腑),热结膀胱,以致蓄血,其人如狂(热甚血凝,上干心包)

  ,血自下,下者愈(亦有血下而脱者,不可不知)!其少腹急结者,宜桃仁承气汤(桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂枝);重者,少腹硬满,其人喜忘(血凝则心气结),甚则发狂,小便自利,(蓄血在血分,不在气分),矢虽硬,大便反利(血性滑利),其色必黑(内有瘀血),或漱水不欲咽,皆蓄血见证,抵当汤下之(水蛭、虻虫,熬一次,大黄、桃仁)。若脉数不解,而下不止,必协热而便脓血,又别有治法。其有热而少腹满者,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸(即以汤药作丸)。此见证较轻,故用丸以缓下其血。若脉沉结、少腹满、身黄、小便不利(不利知为湿热),此非血结,但湿热不行耳,茵陈汤下之(茵陈、栀子、大黄)。阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄。若但头汗出,齐颈而还,小便不利,渴欲饮水,此为瘀热(湿与热合)在里,身必发黄,茵陈汤主之。热利下重(后重)者,白头翁汤主之(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)。大病瘥后,腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之(牡蛎、泽泻、葶苈子、蜀漆、花粉、商陆、海藻)。凡此皆治地气为病者也,所谓六经不外三焦者此也。

  试再言经邪。少阴病得之二三日以上,(按:循经传,一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,六经传遍,七日从太阳病渐次而减。今云二三日以上,当指五日以上之二三日言)。心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之(黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡子黄)。此少阴传经之热邪,有热无结,故用降火养阴法。少阴病二三日,咽痛者,与甘草汤;不瘥,与甘桔汤,此少阴虚热上烁,故用甘缓辛开苦降法。少阴病,咽伤生疮,不能言语少含咽之)敛火降逆。少阴病下利、咽痛、胸满而烦者,主猪肤汤(白蜜、米粉,猪肤汤和服)。此阴虚化燥,故用甘咸润纳之法。又有病后脉结代,心动悸者,主炙甘草汤(炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、阿胶、生姜、人参、桂枝、大枣)。此邪已去尽,气血两亏,经脉失养,燥结不通,故以甘凉润养为主,尤妙在大甘缓之于上,佐辛润通其脉络,所以治脉结代心悸有殊功。又有汗、吐、下后,病已向愈,而心胃之间尚有留邪结气,以致心下痞硬、噫气不除,旋复代赭汤主之(旋复花、人参、生姜、炙甘草、半夏、代赭石、大枣)。此散结补虚法也。又有少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之;无里证者,麻黄附子甘草汤主之。此两感伤寒,一曰太阳与少阴并病。夫太阳、少阴相表里而位最近,犹可引之外达,从汗而解,故温阳而兼达表。又有少阴病四逆,四逆散主之(甘草、枳实、芍药、柴阴传经之邪,非直中之邪,并无脉微、恶寒等阴证,即下利一端,并非清谷,而反下重,故用疏邪散结,而不用温阳。若大汗、大下后,阳气大虚,则当以扶阳为急务。论曰:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁(此是阴烦)。吐逆者,与甘草干姜汤,以复其阳;若厥愈足温者,更与芍药甘草汤,以和其阴,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之(甘草、干姜、附子。此阴阳两虚之后,又复竭其阳,非此汤不能挽回阳气,然必实有阳虚见证,方可用)。伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。大汗出,热不去,内拘急,四肢疼(以上皆外证),又下利(清谷)、厥逆、恶寒者(三者皆虚寒内证)。四逆汤主之(急当救里)。大汗、大下、利而厥冷者,四逆汤主之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(虽有表证,急当救里)。既吐且利、小便复利(二便俱利,内阳将尽)、大汗出、下利清谷、内寒外热,(虽有外热表证,而里证重极)。脉微欲绝,四逆汤主之。下后复发汗、昼日烦躁不得眠、夜来安静,(阳虚有二证,阴阳两虚者畏阳,阴不虚者喜阳)。不呕不渴、无表证、脉沉微、身无大热者,干姜附子汤主之。发汗复下之,病仍不解,烦躁者(此阳气不摄而烦,所谓阴烦也。然必参以他证,方不致误)。茯苓四逆汤主之(茯苓、人参、附子、甘草、干姜)。太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热、心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地者,真武汤主之。此发汗太过,水邪随阳气上逆,比茯苓四逆汤证较重。彼因汗、下两伤,故用人参、干姜;此因汗伤水逆,故用真武镇伏水邪,挽回阳气。真武属北方水神,故取以为名。(茯苓、芍药、生姜、白术、附子)。若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。此亦阳虚水逆之证,即真武证之轻者。若再发汗,则动经气,而身为振振摇矣。发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。太阳病外证未除,而数下之,遂协热下利、利下不止、心下痞硬(邪在上焦),表里不解,桂枝人参汤主之(桂枝、甘草、白术、人参、干姜)。伤寒下利不止,心下痞硬,服泻心已,复以他药下之(一误再误),利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦也。此利在下焦,(下药太过,大肠受伤),赤石脂禹余粮汤主之(涩以止脱)。复利不止,当利其小便(分其清浊,则便自坚)。凡此皆误汗、误下,伤及真阳,故转而用温,以救其误,非表寒化热之正方也。

  若夫里寒一证,不外脾肾阳虚,阳虚则化湿,故夹湿者多,治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一类,不离姜、附,再观方中加减,皆欲其通阳开闭,重在肾也;真武一类,不离苓、附、生姜,欲其温阳镇水,亦重在肾也;理中一类,不离干姜、白术,欲其守中,重在脾也;其桂枝附子一类,为风湿阳虚而设,欲其解肌温阳化湿,表里兼治,重在里。此治里寒之大较也。试详言之。论曰:发热,头痛(表邪),脉反沉(里脉),若不瘥,身体疼痛,当急救里,宜四逆汤(甘草、干姜、附子。身体疼痛,表寒、里寒阴阳二证皆有之。虽沉为里脉,而表邪郁遏者亦有之。必审其人不烦不渴,脉沉而至数清楚,一派皆属阴象,乃可用之,切勿孟浪)!脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者,四逆汤主之。自利不渴,属太阴,脏有寒也,当温之,宜四逆辈。(凡温热之剂,皆可选用,故不曰汤而曰辈)。少阴病,饮食入口则吐、心中温温、欲吐复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实(寒实),不可下也,当吐之(在上者因而越之)。若膈上有寒饮,干呕者,(干呕无物,知其为饮),不可吐也,当温之(寒散则饮化,凡治饮皆当用温)。宜四逆汤;恶寒脉微,而复利,利止,亡血也,(利尽而止,津液内竭。亡血,即亡阴也),四逆加人参汤主之(回阳生津)。

  少阴病,下利清谷、里寒外热(寒逼阳于外)、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒(寒邪入里)

  、其人面色赤(逼阳于外,名曰戴阳)。或腹痛、或干呕、或咽痛(寒逼阳上升)、或利止脉不出者,通脉四逆汤主之,其脉即出者愈。(四逆汤,面赤加葱。腹痛去葱,加芍药。呕加生姜。咽痛去芍药,加桔梗。利止脉不出去桔梗,加人参。诸证或阴或阳,皆闭塞不通之故,故用辛温通阳)。下利清谷、里寒外热、汗出而厥者,通脉四逆汤主之(厥而汗出,阳有立亡之象)。吐已下断(利止也)、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者,四逆加猪胆汁汤主之(取其苦滑,直达下焦)。少阴病,下利,白通汤主之(干姜附子汤加葱白四茎,取其通少阴之阳气)。少阴下利、脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕烦者,白通加猪胆汁童便汤主之(取童便引阳药直达至阴,经所云反佐是也)。手足厥寒、脉细欲绝者,当归四逆汤主之(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣);若其人内有久寒者,当归四逆加吴萸生姜汤主之。所谓四逆一类,重在通阳开闭者,此也。

  试再言真武。少阴病,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳(加五味、干姜、细辛),或小便利(去茯苓),或下利(去芍药,加干姜),或呕者(去附子,加干姜)。真武汤主之。少阴病,身体疼、手足寒、骨节痛、脉沉者,附子汤主之(真武汤去生姜,加人参)。所谓真武一类,重在温阳行水(水即是湿)者,此也。至理中丸一方,(人参、甘草、白术、干姜。脐上筑筑欲作奔豚者,肾气动也,去白术,加桂枝。吐者去白术,加生姜。悸者加茯苓。渴欲饮水者加术,消饮生津。腹中虚痛,加人参。寒加干姜。腹满者去术,加附子)。乃大病瘥后,喜唾(胃液不藏,兼有寒饮),久不了了,胃上有寒,当以丸药缓理之。

  若桂枝附子一类,乃解肌、化湿、温阳,表里兼治之剂。论曰:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧(湿则身重)、不呕不渴(湿为阴邪)、脉浮虚而涩(表里皆虚),桂枝附子汤主之(桂枝、附子、甘草、生姜、大枣)。若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之(白术生肠胃之津液)。若大便不硬、小便不利,仍当加桂(观此条,可知桂枝能通小便,故五苓散用之)。服后其人如冒状,勿怪。此以附、术并走皮肉,逐水气,未得除,故使之。其法当加桂以治之。又有风湿相搏,骨节疼烦、掣痛、不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣、或身微肿者,甘草附子汤主之,得微汗则解(即桂枝附子汤去姜、枣,加白术。此条因汗出,故去姜、枣,虽用桂枝,而其意则重在甘草、附子温阳,故以名汤。风湿发汗,汗大出者,但风气去,湿气在,故不愈。治风湿,微微似欲出汗者,风湿俱去也)。此治风湿之大法也。他如食谷欲呕者(必食谷而始呕,受病在纳谷之处,与干呕不同),属阳明也(虚寒),吴茱萸汤主之(吴萸、人参、生姜、大枣)。得汤反剧者,属上焦也(停饮)。又有少阴病,吐利、手足厥冷、烦躁欲死者,吴茱萸汤主之(胃气虚寒)。干呕,吐涎沫(胃中寒饮),头痛者(阳明之脉上于头),吴茱萸汤主之。又有少阴病,腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者,桃花汤主之(赤石脂、干姜、粳米)。一服愈,余勿服。又有伤寒脉微而厥,至七八日,肤冷(阳不卫外),其人躁无暂安时者,此为脏厥(不治),非蛔厥也。

  蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦,此为脏寒。蛔上入其膈,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久痢。(乌梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏、人参。先食后服十丸,渐加至二十丸,禁食生冷滑臭等物)。凡此皆治里寒者也。余故曰《伤寒论》当分两大段看法。

  又有表寒坏证,如伤寒六七日,大下后,寸脉沉迟、尺脉不至、手足厥逆、咽喉不利、唾脓血、泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之,汗出愈(麻黄、升麻、当归、桂枝、白芍、茯苓、甘草、干姜、白术、石膏、知母、黄芩、玉竹、天冬)。此上热下寒互伤之证,病证之杂,药味之多,为古方所仅见,观此可悟古人用药之法。又有表寒方愈,因交接感其余热,名阴阳易病,其人身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者,烧 散主之(男取妇 裆,妇取男 裆,烧灰,和服方寸匕,三服小便即利,阴头微肿则愈,盖引其邪火从阴处出也)。此又以意用药法也。观《伤寒》一书,立方错综变化,皆本自《内经》,用药又与《神农本草》所载一一吻合。余止言其大略,学人于全书讲求而推展之,则操纵在我,万病皆得所指归矣,岂徒作伤寒书读哉!?按:《伤寒论》中表寒一类,本是寒燥之邪,所立诸方,只此麻黄、桂枝、葛根、柴胡四味药,系为经邪而设,其余皆从三焦论治,与温病原不相悖,观诸方便知。麻黄专主开表,温病忌用,若严寒天气,实因感受风寒,新邪引动伏邪,如吴又可所云感冒兼役之证,麻杏石甘汤,亦不妨暂用。其桂枝一味,为温病所最忌,以其温里故也。书云:桂枝入口,阳盛(热盛)则毙,承气入胃,阴盛(寒盛)则亡。尝见误服桂枝,变证蜂起,不可不知。葛根辛甘凉润,为阳明药。柴胡主治邪郁胸胁,温病亦有阳明及胸胁证,故间有用之者。总之,有是病则用是药,不可拘执。至救误诸方,如四逆、真武、理中辈,乃为伤寒误汗、误下伤阳而设,皆与温病相反。伤寒多伤阳,故末路以扶阳为急务;温病多伤阴,故末路以养阴为要法。

  此又寒温判若霄壤者也。故并记之。

  卷下

  女科论

  经曰:女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。月为天之真水,故潮汐长落,上应月之盈亏,而有常期者也。女子属阴,血为水类,故亦上应月之盈亏,而有常期者也。愆期则病生焉,故古人谓女子首重调经。夫首重调经,是也,但欲调其所不调,必推其所以不调之源,从而调之,而经始调。奈方书调经诸方,多是行气破血之品,不知人身气血,只有不足,断无有余,其见为有余者,皆不足所致,皆不足而邪凑之所致,岂有重伤气血而能调经之理?又谓女子多郁,必兼开郁。夫郁者,不畅之谓,必用微辛微润诸品,得春和之气,寓生发之机,乃能畅达气机,又岂有用辛燥干涩之药,而能流畅遏郁之理?《诗》云:陟得土金之气,禀清肃之令;微辛微润则能通,微苦微凉则能降,而且色白形圆,象类心肺,所以主解郁结之疾。后人谓其清热化痰者,皆散结之功也。一隅三反,可类推矣。

  又有先期为热,后期为寒之说,亦不尽然。余谓欲诊其人之病,须先辨其人之气质阴阳。金水之质,其人肥白,多属气虚;再验之色、脉,如面色唇舌惨淡,脉息柔濡,此气虚见证。气虚则脾胃不能健运,食少化迟,化源即薄,冲任自衰,或气不摄血,为先期,为崩漏,或气不化血,为血少,为后期,色必淡红,无胀无痛,阳虚化湿,必多黄水白带,法宜归脾一类,以补气血生化之源。若久则气不化血,血虚化燥,又成气血双亏之候。木火之质,其人苍瘦,多属血虚;再验之色脉,如面色唇舌多红多燥,脉息细涩,或弦或数,此血虚见证。血虚则肝阴不濡,肝阳内炽,或血热妄行,为先期,为崩漏,或血虚留滞,为后期,为胀痛,法宜滋燥养营为主。其因虚留滞者,佐咸柔以软之,辛润以通之,自可获效。久则阴虚燥急,经枯月闭,延为肝风眩晕、多怒多烦、胁肋作痛,甚则咳嗽、吐血、咽痛、骨蒸,为干血成劳之候。

  又有气血不足,燥湿之邪乘虚凑入,此类酿患,尤属多多。夫气为水母,凡饮入于胃,赖脾肺气机吸摄,水精四布,五经并行。气虚者,默运无权,津液不归正,化变为带浊,暗期腹痛,由肩背下抵腰足,无不酸痛,四肢乏力,皮里发热,血色紫黑晦暗。湿热瘀浊下行,如烂鱼肠样,腥秽异常,行后又多黄水,若湿热瘀浊不下则腹痛更甚。法宜于养血剂中,佐辛润以通之,参苦辛以化之。苦多辛多,尤必因其人之热重、湿重用之,乃可获效。若久久不治,则湿热瘀浊凝聚成块。其初聚而未结,营气尚往来于其间,以故推揉有声,按之觉痛,古谓气聚为瘕,聚散不定,即此类也。巢氏不察其原,徒立八瘕名目(黄瘕、青瘕、脂瘕、狐瘕、蛇瘕、鳖瘕、燥瘕、血瘕),最足误事。其曰青瘕、黄瘕,下青黄浊汁,脂瘕精血杂下如脂膏。湿热下行,有明证也。即用前法,再加咸软,如龟板、鳖甲、决明、牡蛎之类,既能燥湿清热软坚,又能养阴,断无不效之理。尝见痛经之证,久之血虚化燥,肠胃之外,经络之间,结成硬块,营气不得往来于其间,以故坚固不移,按之不痛,古谓血结为症,推移不动,即此类也。法当滋燥养营,或用清润,或用温润,亦视其人之寒热施之,仍须参以辛润咸软,自可渐化。

  又有肠覃一证,经谓寒气客于肠外,与卫气搏,癖而内着, 肉乃生,大如鸡卵,渐如怀子,按之则坚,推之则移,月事以时下。此肠外脂膜受病,未入脉中者也。又有石瘕一证,生于胞中(即子宫)。经谓寒客子门,子门闭塞,恶血当泻不泻, 以留止,日益大,状如孕,坚如石,月事不下,此血凝子宫病也。又有 癖一证,方书谓僻于肋下谓之癖,隐于脐傍,状类硬弦谓之 ,劳碌感寒则发,与痛俱见,不痛则隐,此厥阴、阳明经脉结聚也。此三者,治以温润,佐以辛润。盖温润、辛润,气阳质阴,有阳和解凝之功,无刚燥劫津之虑,以柔治刚,理固有一定者也。鞠通先生云:经谓燥淫所胜,男子 疝,女子少腹痛,此燥气延入下焦,搏于血分,坚结不散,而成症疾,勿论男、妇,化症回生丹主之。若不知络病宜缓通治法,或妄用急攻,必犯瘕散为蛊之戒。此蛊乃血蛊也,在妇人更多,为极重难治之证,学人不可不预防之也。化症回生丹方,系燥淫所胜,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之之法,方从《金匮》鳖甲煎丸与回生丹脱化而出,久病坚结不散者,非此不可。又云:《难经》谓任脉为病,男子为七疝,女子为瘕聚,此燥气延入下焦,不与血搏,故发时痛胀有形,痛止无形,自不得伤无过之营血,而用化症丹矣。老年八脉空虚,亦不可与化症丹,皆复亨丹主之。愚按:化症丹,芳香燥药犹嫌其多,尚宜减去;复亨丹温润甘辛,颇为合拍暗女子血海常虚,肝阳多沸,易生此证。古人止分气病、血病,立有积聚、 瘕名目,并未详气血因何致病之故。后人不事推求,徒知见气破气,见血行血,往往用香附、乌药、浓朴、青皮、木香、槟榔破气诸燥药,谓气为血帅,气行则血行,见治不效,加以行血,如三棱、莪术、干漆、元胡、苏木之类,甚有用巴豆、硝、黄诸品,破积攻坚,愈治愈结,愈结愈大,致之形消腹板,成蛊成劳,潮热、鼻衄、上咳、下利,死而后已。此等治法,贻误千古。

  春山先生曰:气为血帅,血实为气航。盖水浅者瘀始停,未有水足而河流壅塞者;汁干者物乃结,未有汁足而枝叶枯硬者。天包乎地,表里皆水,人为血肉之体,亦表里皆水。无形之阳,基于有形之阴。血行原藉乎气行,气行亦资乎血行,盖血能载气以行也。总之,因气致病者,调其气而血自通,因血致病者,养其血而气自行;因燥湿寒热致病气血者,治燥湿寒热而气血自调。经云:治病必求其本。此说最为切要。

  嗣育一门,不外调经、葆精二法。古歌云:山无不草木,人无不生育;女子要经调,男子要精足。调经之法,前已发明。葆精之道,更宜详究,经曰:两神相搏(夫妇),合而成形,常先身生,是谓精,此先天本来之精也。又曰:谷入气满,淖泽注于骨,是谓液,此后天日生之精也。先天之精,受之生初;后天之精,生于谷气,故精字从米从青。欲葆精者,不徒藉资药饵,更须调其饮食。凡煎 辛燥等物,最易生热,不宜多食。至于治法,当视其人之体质为之。气虚者,治在脾、肺。土为金母,金为水源,饮食之精气,赖脾气以散输,资肺气以灌溉,益脾、肺之气,即以裕生化之源,经故曰气归精。阴虚者,治在肺、心、肾,经谓鬲肓之上(心下鬲上为肓),中有父母,肺与心也;七节之傍,中有小心,肾也。肺、心、肾呼吸相通,君、相火动静相随。生精者心,损精者亦心。精气生于谷气,谷气色白,白为五色之本;谷气归心,奉君火而化赤;赤血得金气之敷布,下行入肾化精,归本还原,故其色仍白;精生于血脉,故曰生精者心。然生之甚难,损之甚易,君火一动,相火随之,虚阳潜沸于内,则所生之少,不敌所耗之多。故阴虚者,须滋肺、心、肾之阴,以使之生,即以招摄心、肾之阳,不使之耗,心肾之坎离既济,而肺、脾、肾之地天自泰矣。真阴真阳虚者,治在脾、肾。益火以治土之母,培土以生水之源,所谓先后天一气相生者此也。然须服温润、甘润诸品,最忌刚燥金石。尝见艰于嗣育者,根据古成方,谓温热能补命门,终年修服。不知水中之火宜温润,不宜温燥,阴液本亏,又加刚燥耗劫,轻则致生头疼、牙疼诸证,甚则成目昏、疮疽、偏枯、痿废之痼疾,皆由于温热补命门之说误之也。然误药固足以致病,即不误药,亦仅可以治病,草木无情,断难添精。葆精之道,操之在己,枚叔《七发》云:出舆入辇,命曰蹶痿之机;洞房清宫,命曰寒热之媒;蛾眉皓齿,命曰伐性之斧;甘脆肥浓,命曰腐肠之药。可知欲葆精者,总须寡欲节劳,以养其心,不使君火引动相火,相火得安其位,自不耗散真阴,再能适其寒温,调其饮食,以裕其源,自然精足,此又勿药真诠,葆精妙法。精足则神气有归,必然多男。古传经净后,单日成男,双日成女诸说,多属支离。男子精胜则多男,女子天癸胜则多女,此干道成男,坤道成女之义也。男子精先至则生男,女子天癸先至则生女,此乾坤六子内阳外阴之义也。夫女子天癸,女子之真阴也。马元台曰:经云女子二七天癸至。天癸,阴精也。肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸。王太仆以月事为天癸者非也。《易》曰:男女媾精,万物化生。是男女交媾之时各有精,但女子之精,以二七而至,而其月事,亦与此时同候,故经即继之曰太冲脉盛,月事以时下。西学云:女子子宫内,有精珠十五颗至十八颗不等,形如雀卵,薄膜裹之,内藏精液,是谓阴精。女子入月之年,精珠始生,暮年月信止,精珠即无。凡夫妇交媾,精珠迸裂,阴精与阳精交会,是以成孕。此说与元台义同,似可凭信。观鸡之生卵,鸡腹中卵有数目,渐次生尽,则不生矣。在人亦然。尝见妇人肥盛,即难成孕,以子宫为湿痰脂膜壅塞故也,古法以二陈、二术等治之。又见妇人破泄太早、太甚,及大病脱血后,虽调理复原,亦难成孕,想是精珠尽裂之故。观此则葆精之道,不独男子为然已也。

  葆精之后,当知保胎。夫保胎之法,不外气血。胞胎在腹,如天之包地,如鸡之含卵,四面皆血以养之,气以摄之,不得行一条胞脉,系肾以为根绊。若气虚不足以提摄,血虚不足以涵濡,则其胎自落。彼巢元方分经养胎之说,谓十二经脉养胎,以五行分四时,殊难凭信。人身经脉,一气贯通,岂有分任各养之理?以系肾而言,腰者肾之府,肾为人身之根蒂,肾虚则吸纳之权废,实足以致落,故腰痛胎必落。大抵世之因气虚落胎者,十之二三;因血虚落胎者,十之六七。其有每至两三月即落者,总由阴虚热烁,如涸泽之鱼,不能久活。

  法宜清补肾阴为主,兼忌浓味炙 、香燥破耗等物,自可无虞。古有黄芩、白术安胎之说,不知此二药,系苦燥辛燥之体,与胎大不相宜,想古人为孕妇脾有湿热者用之,后人不察,误认为安胎圣药,岂不相反?吴又可谓大黄为安胎圣药,此指客邪传胃腑者言之,去邪即是安胎,岂无此实证,而亦用之乎?又古人因胎气上逆,用银苎酒,取其镇逆、清热、和气血,后人不悟此理,尝于闪挫欲堕者,而亦用之,岂非速其堕乎?总之,安胎之法,有客邪致胎不安者,但当去邪,即是安胎,邪早去一日,胎早安一日,经故曰有故无殒。其有不因客邪而胎自不安者,当究其所以不安之原以治之,而胎自安。其因闪挫欲堕者,宜培养气血,稍参调气治之。

  至胎前杂病,如子痫、子烦、子晕、子淋、子肿、子悬、子嗽等证,大抵不外阴虚化燥、阳虚化湿两端,随证参酌,自可无误。

  再胎妇平日常宜小劳,流通气血,自无难产之患。古方如达生散诸剂,一派皆辛燥破耗之药,断不可服。鞠通先生谓天下本无事,庸人自扰之。其说甚是。若欲其滑利易生,常以豆腐皮加白蜜泡服,或服鸭汤、猪肤汤等类,藉水行舟,自然易产。若夫临产,切宜安静,瓜熟蒂落,比喻最精。《达生编》六字真言:一曰睡,二曰忍痛,三曰慢临盆。尤为切要。

  其交骨难开者,如加味当归汤:当归、川芎、血余炭、炙龟板,尚无流弊。他如兔脑丸、立应散诸方,皆属霸道,断不可从。其有难产,至两三日,水血行尽,气血亏极者,急用八珍汤,去苓、术,加阿胶、枸杞、沙苑、黄 、山药等味,两补气血,虚回乃可望生;更有虚极神昏,不知服药者,用八珍料斤许,在产妇房中文火缓煎,俾药之气味,从产妇口鼻吸入,运动气血,冀其苏醒,醒后即以此汤缓缓与服,亦可望生。曾经有验,此以意用药法也。

  其有胎死腹中者,舌苔必青黯,继而腹冷、寒战,胎即欲化而落,宜大剂养血,稍加肉桂,气虚者参以益气,亦不可拘执成方,用平胃、朴硝攻下,致伤气血。旧诀云:面赤舌青,母活子死;面青舌赤,母死子活;面舌俱青,母子俱死。此属有验。产后气血大亏,更宜审慎。吾乡新产服生化汤(当归、川芎、炙草、炮姜、桃仁),或胡椒汤、艾汤。其生化汤活血化瘀,儿枕(少腹有块,名曰儿枕)作痛者尚宜;胡椒耗散真阴,艾汤助热生风,均不可服。其有肝虚血燥体质,平时常有肝阳上冒见证,生化汤辛温走窜,又不宜服。尝有服此成痉厥者,不可不知!产后惟有用当归、丹参、炙草和血,稍加桃仁以导余瘀,最为稳当。川芎辛散,炮姜温燥,不宜多用。产后无虞保生等汤,不知创自何人,害人无算,尤当禁忌。其有气血虚极者,心虚、气短、头眩、多汗,须于前方加沙参、枣仁、熟地、玉竹养之,再参童便,导瘀下行,亦妙。其有寒热交作者,亦由血虚不能荣养百体所致,宜用前方大剂养血,切勿作外感治。《金匮》论新产妇人有三病:一曰痉,二曰郁冒,三曰大便难。血不养肝,肝风内动,则痉,此筋病也;血虚肝阳上越,则郁冒、头眩、目瞀、呕不能食、但头汗出,此神病也;血虚不能濡肠,则大便难,此液病也。总之,皆阴虚血燥见证,当大剂养阴养血,如复脉等汤,最忌辛温耗散,即有外风,亦忌风药升举其阳,致汗脱血晕而毙。春山先生云:治风先养血,血充风自灭。易一“养”字“充”字,较古歌尤胜。又有产后随卧,败血乘虚上攻,或心下满闷,或痰涎壅盛,甚则神昏、口噤,更有败血冲心,喜笑怒骂,逾墙上屋者,多致不救。此证不论虚实,急用热童便灌之。实证必有腹痛拒按情形,轻者用生化汤,重者用回生丹最妙。若产后六气外邪为病,当汗、当清、当下,随证治之,速去其邪,兼护其虚。无粮之师,贵在速战,又不可拘于产后宜温不宜凉之说。《内经》有故无殒,不专指胎前言之也。女科大要如此,学人以意参之,随所指而进步焉,当不歧于路矣!

  卷下

  儿科论

  小儿,春令也,木德也,花之苞,果之萼,稚阳未充,稚阴未长者也。稚阳未充,则肌肤疏薄,易于感触;稚阴未长,则脏腑柔嫩,易于传变,易于伤阴。故小儿病较大人尤重,尤当以存阴为第一义。夫存阴,非补阴之谓。凡辛燥升散,温燥苦涩、消导,皆是耗伤阴液之药;往往阴液被伤,肝风内动,鼓痰上升,血不荣筋,筋急拘挛,致成痉 。稚阳未充,忌用苦寒,以苦寒善伐生生之气,且苦能化燥,化燥则又伤阴,不独伐生生之气已也。金石之品,善定神智,令人发呆,冰、麝香燥走窜,最耗心液。经曰:石药发癫,芳草发狂。不可不知!昔钱仲阳为小儿制六味丸,取酸甘化阴之义。酸,水味也;甘,土味也。木非水不生,非土不载。木实初结多酸,犹禀木之本味;成熟则纯甘,甲乙合而化土,全得土之正味。五味惟甘为无毒,甘润得水土气足,故能滋液。仲阳允为小儿之司命者哉!乃世俗未推六气致病之理,未推六气最易化燥之理,并未推小儿稚阳未充、稚阴未长,尤易化燥之理;见儿发热,不知何邪,概曰风寒,辄与辛燥升散,杂以苦温、苦涩消导。吾乡尤误于薄荷、荆芥辛凉之说,下笔辄用。不知荆芥质燥气香,上升巅顶;薄荷质燥,辛辣异常,稍用三五分参于辛润剂中,以和格拒犹可,若独用、多用、频用,即薄荷一味,实足耗液,致成痉 ,乃见儿痉 ,便称惊风,乱投冰、麝、金石苦寒 悍毒药,以为开窍、镇惊、清热、祛风,家传秘法,家藏丸丹,多系如此,误治甚多,殊堪悯恻!又或将“惊”字误作“筋”字之讹,挑筋刺血,强推强拿,其在富贵之家,酿祸犹速。尝见荐医荐方,接踵而至,此医用热,彼医用寒,一日之间,七方十剂遍尝,刀针金石全施,又或送鬼叫魂,此摇彼唤,使儿无片刻之安,重棉浓絮,炉火壶汤,使儿在热 之内。花之苞也,果之萼也,其堪如此伤残也乎?嗟乎!是谁误之也?父母误之也。假使延一明理之医,对证施治,何能至于此极乎?吾乡鞠通先生,悯儿之疾苦,作《解儿难》一册。其中分寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、湿痉、燥痉六条,为六气致痉;分内伤饮食痉、本脏自病痉二条,为内伤痉;客忤痉一条,为惊痉。又谓先感后痉者,即俗所谓惊风是也;病久致痉者,即俗所谓慢惊是也。又引《素问》太阳所致为痉,痉者,强直之谓,后人所谓角弓反张是也;少阳所致为 , 者,蠕动引缩之谓,后人所谓抽掣、搐搦是也。愚细玩诸条,不外燥、湿二字,又终归于燥之一字。然则六气最易化燥,小儿尤易化燥之说,此岂余之私见哉?请析言之。寒与燥同源。风寒乃天地干结之气,干则化燥最速,故经谓伤寒为热病之类。风与热皆属阳邪、风温、温热为温燥之气。暑有热有湿,为燥中夹湿之气。湿与燥相反,湿不能作痉,故湿痉一条,本论亦曰湿性阴柔,不能致强,初起之湿痉,必兼风而成。兼风寒者,主寒燥搏湿治;兼风热者,主风燥搏湿治。燥乃正秋之时,金风骤起,草木黄落,为凉燥搏束之气,比伤寒较轻。又有暑湿内伏,凉燥外来,又为燥邪搏湿之气。所谓六气之邪,不外燥湿,而燥为尤重者此也。内伤饮食痉,由儿之父母,爱惜过甚,不能为儿节制饮食;饮食不节,则脾郁不舒;脾困则不能为胃行其津液,而湿渐停矣。湿停则泄泻,泄泻久则伤脾,脾伤则血无生化之源,化源既薄,血液日虚,肝失所养,肝阳鼓动,内风辄发,木来乘土,蠕动引缩。此由湿化燥之病,即俗所谓慢惊、慢脾风是也。慢脾风者,因脾慢而致生肝风者也。本脏自病痉,由于儿之先天薄弱,父母又爱惜过甚,恐儿之寒,着以浓衣,覆以浓被,冬月设以围炉,致儿每日出汗,汗多则亡血,血燥则生风;又或因儿常啼去泪,泪为肝液,液去阴伤,肝阳鼓动,内风辄发,见蠕动引缩之象。然本脏自病,又为六气致痉之根,一感外邪,内风随动,即成痉 。此内伤二痉,不外燥、湿,而又终于化燥者也。古语云:欲得小儿安,常带三分饥与寒。此为惜儿秘诀。盖饥非饿也,饮食清淡有节耳!寒非冻也,不宜浓絮重绵 成热病耳!客忤一痉,瑟庵先生云:世俗妄传惊风之证,惟此乃副其名。此由儿之心胆血虚神怯,偶有所惊,即以致痉。所谓风者,非外风也,乃内动之肝风为病耳。见证或有汗,或无汗,面色时青时赤,畏见异言异服,梦中呓语,手足搐搦,与六气致痉,神气昏愦者不同,此更为血燥生风之证。余谓小儿诸病,不外燥湿,而又终归于燥者,固实有明征也。

  至于看法,以色诊为第一。凡神充色泽者,天真必浓,易养而少病;神怯神瞪,面色惨淡枯瘁,唇红不泽者,禀赋必薄,难养而多病。再看其先后天气质。如先天亏者,必囟门难合,或齿迟、语迟、行迟,或项软、发穗、青络常露之类是也;后天亏者,必食少化迟,腹膨,泄泻,面色唇舌淡白之类是也。又有看虎口纹法,起于滑氏伯仁。歌曰:小儿三岁下,虎口看三关,紫热红伤寒,青惊白是疳,淡红淡黄者,斯为无病看。又谓纹见下节风关为轻,纹见中节气关为重,纹见上节命关为危,直透三关为大危。世俗推拿一科,从之为法。但滑氏及幼科诸书,均未推原其故。愚按:《灵枢经》云:经脉者,常不可见也。其虚实也,以气口知之。脉之见者,皆络脉也。凡诊络脉:色青则寒且痛;赤则有热;胃中寒,鱼际络多青;胃中热,鱼际络红:其暴黑者,留久痹也;其有赤有黑有青者,寒热气也;其青短者,少气也。诊虎口之说,盖本乎此。但《内经》指百病而言,不专指小儿一科。彼滑氏男左女右之说,未免拘执;且红为伤寒之说,显与经背。至以络脉所见之长短,审病之浅深,固属法程,而风、气、命三字,又未免杜撰。夏禹铸谓小儿亦以四诊为法,望色、望苗窍为第一。此说于理甚足。盖病之传变不常,即《内经》以色诊络之说,亦不可拘,惟手络不宜暴露,是为要诀,以过露为血燥生风候也。

  推拿一法,即《内经》按摩法。小儿惟内伤饮食一证,轻摩其腹,取其转运,可冀小效,若他病用之,则非徒无益,而又害之矣。针灸法为《灵枢经》所重,但从无挑手络之理。

  惟霍乱一证,因气闭以致血闭,其络色青黑者,即《内经》其暴黑者留久痹也之说,当针尺泽(膀弯)、曲池(腿弯)二穴,以通气血,立时有效。此外非深于针法者,皆不可妄针,致伤脉络。

  至于认证,总以燥湿二气为提纲,以因风因寒因暑为机括,以化火未化火为传变,以伤阴之轻重为用药之浅深。春山先生谓痘疹为燥火之甚者也,其次当以痉病为重。痉病,多由燥热化风,虽名曰风,实是肝阳为病耳!筋失滋养,故致强急,今现燥象。

  治法与大人无异,不必另立法门。试举其大略言之。风、寒、燥邪初起,发热、无汗,无论痉与不痉,治以辛润,如杏仁、牛蒡、桔梗之类。寒重者加以温润,如葱白、豆豉、鲜生姜之类。风温、温热,治以辛凉,于前辛润法中,酌加微苦之品,如桑叶、蒌皮、栀皮、连翘、蔗皮、梨皮、南沙参之类。热重酌加凉润轻品,如银花、菊花、知母、羚羊角片、竹叶、芦根、梨汁、蔗汁之类。客邪鼓动内风,痰涎上蒙清窍,厥时冒不知人,或发痉发 ,前法必佐辛润以开内闭,如芥子、鲜石菖蒲、姜汁之类。痰涎闭窍:热痰加贝母、天竹黄、花粉、蒌仁、胆星、竹沥、姜汁之类;湿痰加半夏、蜜炙橘红之类。燥火甚者,清燥救肺汤在所必用。夹暑夹湿者,加以辛淡,如蔻皮、蔻仁、通草、赤苓、淡竹叶、滑石、鲜荷叶、扁豆花之类;夹湿热者,加姜汁炒木通、姜汁炒黄连之类,苦辛开化。阴液亏极者,色瘁窍干,无涕无泪,口痉不能言语,宜速救液,如生地、麦冬、元参、鲜首乌、阿胶、鸡子黄、鲜石斛、玉竹、女贞子、龟板、牡蛎、决明、燕菜之类。液虚燥甚者,必多进方回,切勿中途易法,致之不救。其有液虚燥极,又有痰热闭窍,暑湿内伏者,不妨于养液剂中,参以辛润开窍豁痰,辛润又能行水去湿。医不执方,合宜而且,病纯药纯,病杂药杂。细玩汉人方法,活活泼泼,如珠走盘,其神妙有不可测者。凡此皆治六气致病之大略也。

  若本脏自痉病,亦不外救液润燥一法。内伤饮食痉,在湿未化燥时,即须预防后来变痉,及早节制饮食,健运脾阳,如参苓白术散、八仙糕、一味鸡金散之类;若已化燥,又须参以甘平微润,如制首乌、山药、扁豆、沙苑子、枸杞、菟丝、枣仁、阿胶、龟板、淡菜、燕菜之类。但此病阴阳两伤,燥湿并病,多不能救。客忤痉由血虚神怯而起,审其实有所因,别无他病,用复脉去参、桂、枣、姜,加枣仁、牡蛎。汗多神不宁,时有恐惧者,加 龙骨、整琥珀、整块朱砂,取其气,不取其质,自无流弊。

  疳积一证,鞠通先生谓疳者干也,干生于湿,与内伤饮食痉同一病因。夫干生于湿,病之所由起也,而湿已成干,病之所至极也。在湿未成干时,用资生、枳术等丸,疏补中焦,颇为合拍,仿古人以乐侑食之义,食后击鼓,鼓动脾阳,使之运化,又以意治病之法。其有因肥甘浓味太过,酿生湿热疳虫者,宜加苦寒辛酸,如连、梅、川椒、史君之类。若湿已成疳,则不独苦寒杀虫,重伤脾胃,不宜误用,即资生等丸,亦嫌刚燥耗液,惟都中相传一方,温润补脾,辛润通络,一通一补,相需成功,最为妙法。都中方以全蝎三钱,去毒,烘干为末,每用精牛肉四两,作肉团数枚,加蝎末少许,蒸熟令儿逐日食之,以蝎末完为度。夫蝎色青属木,善窜而疏土,其性阴,兼通阴络,疏脾郁之久病在络者最良。然其性 悍,不宜独用。牛肉甘温,最善补土。牛肉得全蝎而愈健,全蝎得牛肉而不悍,补脾之体,运脾之用,所以治疳积有殊功。一味鸡金散亦最妙。又华阴李孝廉方,用大枣百十枚,去核,象核之大小,实以生军,面裹煨熟,捣为丸,如枣核大,每服七丸,日再服,神效。此亦一通一补,润而不燥者也。按:此二方,不独治疳积有功,凡类于疳积者,旁通触类,实开无限法门。西学谓小儿疳积,乃吸液管受病。吸液管者,吸 食物之精液管也,千支百派,散布大肠夹膜之间,食后少顷,内有精液,始见如白丝然,夹膜有小核甚多,即吸管叠积而成,一切吸管,附近脊处,乃合为一,名曰精液总管,附脊骨而上,至颈骨第七节即屈转而下,左入颈手回血会管,直达于心。小儿疳积,乃液管凝大闭塞不通,故多食犹瘠。按:此与鞠通推而行之存乎通,神而明之存乎其人也。

  卷下

  用药大要论

  《易》曰:立天之道,曰阴与阳;立地之道,曰柔与刚。草木虽微,其气味有阴阳之分,体质有刚柔之别,一物一太极也。古人论药性,多言气味,少言体质。盖以地之刚柔,即天之阴阳所化,言阴阳而刚柔即在其中。后人不悟此理,每每误用。春山先生谓病有燥湿,药有燥润。凡体质柔软,有汁有油者,皆润;体质干脆,无汁无油者,皆燥。然润有辛润、温润、平润、凉润、寒润之殊,燥有辛燥、温燥、热燥、平燥、凉燥、寒燥之异,又有微润、甚润、微燥、甚燥之不同。大抵润药得春、秋、冬三气者多,得夏气者少;燥药得夏、秋、冬三气者多,得春气者少。燥药得天气多,故能治湿;润药得地气多,故能治燥。药未有不偏者也,以偏救偏,故名曰药。

  试举其大略言之,辛润如杏仁、牛蒡、桔梗、葛根、细辛、前胡、防风、青蒿、紫菀、百部、当归、川芎、桃仁、红花、茺蔚子、白芷、鲜石菖蒲、远志、鲜郁金、蜀漆、僵蚕、芥子、莱菔子、苏子、薤白、生姜、豆豉、葱白、芹菜汁、韭汁之类。温润如党参、高丽参、黄 、甜冬术、苁蓉、枸杞、山萸、菟丝、芦巴、巴戟天、桑椹、金樱子、五味子、桂圆、大枣、胡桃、鹿茸、鹿角、鹿胶、羊肾、海参、淡菜、紫河车、坎气之类。大抵温润一类,气温,得天气多,质润,得地气多,受气比他类较全,且味多带甘,秉土之正味,治阴阳两虚者,颇为合拍。平润如南北沙参、东洋参、熟地、首乌、芍药、玉竹、百合、沙苑、柏子仁、酸枣仁、甜杏仁、冬瓜仁、麻仁、亚麻仁、黑脂麻、乌梅、蜂蜜、饴糖、阿胶、燕窝、猪肤、鸭汤、人乳之类。凉润如干地黄、元参、天麦冬、西洋参、鲜石斛、女贞子、银花、菊花、鲜桑叶、蒲公英、知母、荷叶、竹沥、竹茹、竹叶、淡竹叶、芦根、白茅根、怀牛膝、川贝母、枇杷叶、栝蒌、花粉、海藻、昆布、柿霜、紫草、白薇、梨、藕、蔗汁、荸荠汁、露水、龟板、鳖甲、牡蛎、决明、文蛤、海浮石、童便之类。寒润如石膏、鲜地黄、犀角、羚羊角、蚌水、猪胆汁之类。辛燥如羌独活、苏叶、荆芥、薄荷、藿香、佩兰、香薷、木香、香附、麻黄、桂枝、牵牛、芫花之类。温燥如苍术、浓朴、半夏(半夏虽燥,其质尚滑)、南星、蔻仁、砂仁、益智仁、破故纸、山楂、青陈皮、槟榔之类。燥热如附子、肉桂、干姜(肉桂、桂枝、干姜质虽微润,究竟气浓)、炮姜、吴萸、椒目之类。平燥如茯苓、琥珀、通草、苡仁、扁豆、山药(山药体微燥,而精尚多)、甘草、神曲、炒谷芽、猪苓、泽泻、川牛膝、萆 、茵陈、防己、豆卷、蚕砂、车前子、海金沙(车前子精汁颇多,但其性走泄。海金沙质微燥。二者在利水药中,尚不甚伤阴)。之类。凉燥如连翘、栀子、霜桑叶、丹皮、地骨皮、钗石斛、滑石、寒水石、柴胡、升麻、蝉蜕、钩藤、槐米、枳壳、枳实、葶苈子之类。寒燥如黄连、黄芩、黄柏、木通、苦参、金铃子、龙胆草、大黄、元明粉、大戟、甘遂之类。本草体质,大略如此。

  然既详其体质,又须辨其气味。大抵气薄者多升、多开;味浓者多降、多阖。辛甘发散为阳,主升;酸苦通泄为阴,主降。温者多开,寒者多阖。泻者多开,补者多阖。辛苦、辛酸之味多开,酸咸之味多阖。辛能散、能润,又能通津行水;苦能燥、能坚,又能破泄。酸能收之;咸能软之,又能凝之;甘得土之正味(甘药皆无毒),同开则开,同阖则阖,缓中之力独多;淡得天之全气(淡薄无味象天,寓有清肃之燥气,故功专渗湿),上升于天,下降于泉,渗湿之功独胜。若夫水族,如龟板、鳖甲诸品,禀干刚之气,得坎水之精,体刚质柔,味咸而淡,能攻坚软坚,能燥湿清热,能滋阴潜阳,一药三用,阴虚夹湿热者、血燥结块者,用之尤宜。独是草木受气多偏,味难纯一,一药多兼数味,或先苦后辛、后甘,或先甘后辛、后苦,总以味偏胜者为主,味居后者为真,但须平昔亲尝,方能不误。春山先生从邵子元运之说,谓古今药性,未能画一,如今之元会世运,正当燥火司天,故燥病独多,万物亦从之而变燥,金味辛,火味苦,故药味多变苦辛。愚按:元运之说,似难尽凭,而地气不同确有可据。如论中所辨麦冬本甘,今甘中带辛,杭产者辛味犹少,川产者辛味较多。钗斛本淡,今霍山产者,地近中州,味仍甘淡,川产者,味淡微苦,广西、云南产者,味纯苦而不甘,以广西、云南居中州西南之边陲,得燥火之气独胜也。所辨实皆不爽,不独时地不同,即种植亦异。如高丽人参,气本微湿,今用硫黄拌种,则温性较胜。如此类推,不可枚举。

  至用药之法,须知用意。医者,意也。以意治病,是最上一乘,不得已而用药,已落二乘,然无情之药,以有知之意,用之则灵。古法用药如用兵,用兵有战有守,有奇有正,用药亦然。夫以天地之气,犹橐龠之开阖,营运不息,故能化生万物,在人则不能,故其机一停则病,一偏亦病,一息则死。六气之中,寒湿偏于阖;燥、火偏于开;风无定体,兼寒、湿则阖,兼燥、火则开;暑有热有湿,偏于热者多开,偏于湿者多阖。用药治病,开必少佐以阖,阖必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升,或正佐以成辅助之功,或反佐以作向导之用,阴阳相须之道,有如此者。燥病治以润,不妨佐以微苦,以微苦属火,火能胜金也;湿病治以燥,不如治以淡,以淡味得天之燥气,功专渗湿也。更有病纯者药纯,病杂者药杂(如泻心、黄连诸汤是也)。有病虽杂而出于一源,则立方要有专主;有病虽纯而夹以他病,则立方要有变通。燥病须防其夹湿,湿病须防其化燥。观其已往,以治其现下;治其现下,须顾其将来。表里、寒热、虚实,固当分明;标本、先后、重轻,尤宜权变。燥病当用膏滋,湿病当用丸散。燥病夹湿,润药用炒,或用水丸;湿病化燥,燥药用蒸,或用蜜丸。欲其速行,则用汤药,取汤以荡之之义;欲其缓化,则用丸药,取丸以缓之之义。

  至于煎法,亦当用意。如阴液大亏,又夹痰涎,则浊药轻煎,取其流行不滞(如地黄饮子是也)。如热在上焦,法宜轻荡,则重药轻泡,取其不犯下焦(如大黄黄连泻心汤是也)。

  如上热下寒,则寒药淡煎,温药浓煎,取其上下不碍(如煎附子泻心汤法)。或先煎以浓其汁,或后煎以取其气,或先煎取其味浓而缓行,或后煎取其气薄而先至(如大承气汤,先煎大黄、枳实、浓朴,后下芒硝是也)。欲其速下,取急流水;欲其缓中,用甘澜水(即千扬水,如煎大半夏汤法)。欲其上升外达,用武火;欲其下降内行,用文火。或药后啜薄粥,助药力以取汗(如服桂枝汤法)。或先食后药,助药性之上升。种种治法,非参以意不可。试观仲景先师,一百一十三方,三百九十七法,皆有真意存乎其间。学人以意会意,自有心得。此不过论其大略而已!

  卷下

  医宜识字论

  古人造字,不外形、声。形声,阴阳之道也。然形、声又各有阴阳。声有四:平、上、去、入。平,声之阳也;上、去、入皆仄,仄,声之阴也。以形言之,伏羲画卦,一画开天则为一(一音奇,奇以象阳,数之始也),一画竖之则为 ,( 音衮,上下通也。)左右倚之,止, 而识之也。)曲之则为乙,(乙音轧,乙乙,难出之貌。)一,象天阳也。 ,天气下降于地为重浊之象也。先 后HT ,气以生形,阳统阴也。HT 继以 ,形随乎气,阴承阳也;HT 左右各自位置,阴阳对待之道也; HT 左右不相离,阴阳互根之道也。 HT合而为人,合谓之抱,又谓之交。抱者,负阴抱阳之义;交者地天交泰之义。观人字字义,而人之阴阳可知矣。

  试以人之外形言之。鼻为中土,鼻下名人中,人中以上,鼻、目、耳皆偶窍;人中以下,口奇窍。偶属阴,奇属阳,阴上阳下,地天泰也。头项以下,乳偶窍;脐、前阴、后阴奇窍。男子前阴,内偶窍,外奇窍;女子前阴,内外皆偶窍,亦地天交泰也。外形既如此,而人所以生之之理,不从可想乎?夫人在天中,而附于地上,故后天胃气为最重。胃主地气,为仓禀之官,为人身气血生化之本,故胃之为言汇也,胃从田,田乃五谷所汇而生之者也。

  又胃者卫也,布KT 谷气,卫外而为固也。经故曰:四时百病,胃气为本,脾为堤防之土,乃散输胃中水谷之精气,以传于肺者耳!故脾从卑,卑者由下申上之义。又脾者裨也,裨助胃气以散精者也。肺从市,市,从─从 ,象天气降于地,而上下贯通者也;从 ( ,凶去声)。 ,空也,象肺轻虚之体也。又肺者沛也,敷布水精行于脏腑,沛然而莫御也。

  心从、从HT 。夫─ HT ,方以直,HT 圆而神,字虽万变,未有能外─ HT以架构之者。人心虚灵圆妙,故出乎─ HT 之外,而从 从HT ,即圆而神之义也。又心为身之主,故从 。心善思,陆士衡文赋曰:思HT HT 其若抽,故从HT。又心者新也,神明变化而日新也。又心属火,小篆尝言心字篆文,只是一倒火字耳!盖火下交于水为既济,故颠倒之以见阴阳调燮之妙。考五脏惟心有包络,盖以心为五脏六腑之大主,主不受邪,故有包络以为外卫。曰包络者,即心外之脂膜,形如油网,包裹而散络于心者也。肝从干,干,从二从 ,二偶数,偶以象阴,而贯通于上下者也。然肝虽属藏血之阴脏,而在五行属木,肝者干也,如木之有干有枝也。木于时为春,后天震巽之木,居东方而主生气。巽上坤下为观,观之义,崇阳而抑阴也;上坤下震为复,复之义,见阴必从阳转也。故治肝以不伐生气为上。肾,水也,肾阴上交于心为既济,故肾字从臣从又,心为君主,臣所以辅君也。又手也,扶佑君主之义也。又肾者神也,妙万物而为言也。肾者任也,主骨而任周身之事也。《甲乙经》曰:肾者引也,引气通于骨髓者也。脏象如此,腑象可知。腑如府库之府,主聚而散焉者也。胃为六腑之一,前论五脏,先言胃者,以胃为后天化生之原也;论五脏首言脾者,以地气必上腾,天气乃下降,地天交泰之义也。他如大肠属金,为肺之腑;小肠属火,为心之腑。人纳水谷,脾化精微之气以上升,小肠化糟粕,传于大肠而下降。肠者畅也,通畅胃中之气也。三焦属火,为心包络之腑,焦从火,热也,满腔热气布,能通调水道,下出而为溺者也。胆属木,为肝之腑,胆从詹,人之勇怯,于此詹之。又胆者担也,有担量,方足以任天下之事,故经谓十一经皆取决于胆,又谓胆为中正之官,决断出焉。盖以人之勇怯、担量、决断,皆生于气,肝胆属木,主仁而又主生气,仁之至者,义自尽也。膀胱属水,为肾之腑,膀者旁也,胱者光也,谓其得三焦之气化,则津液旁达,而肌肤光泽也。此六腑字义与命名,又各有精义者也。余故曰:医宜识字。

  跋

  蕉影蔽窗,荷香满院,吕君伯仁叩关而入,袖书一卷,曰:此名石孝廉芾南先生之《医卢扁之奥,下秉高曾祖父之传,负洞垣一方之识,笑刻舟求剑之愚,爰乃萃其所蕴,泐成是书,持论明通,存心忠浓,洵属医林之宝筏,寿世之慈航也。重为参校。以公同人。

  光绪十七年季夏后学华亭张声驰谨跋

  跋

  奎不敏,业医三十年,读书不多,而又僻处于乡,无所闻见,未尝不惭且惧也。日遇朱雨笙茂才,亦。因怂恿付梓,以公诸世,而缀数语于篇末云!

  咸丰十一年岁次辛酉孟夏月乡愚弟周秉奎颐贞顿首拜跋

  
 

 

 

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