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中醫學


  医述 元 程杏轩

  自序

  荀卿有言:欲观圣王之迹,则于其粲然者矣。岐黄之道,至此亦可谓粲然矣乎!考诸《灵》、《素》、《难经》、仲景而后,如河间、东垣、丹溪以及历朝先哲,卓然成家者指不胜屈。其间虽纯驳不齐,苟能采其菁华,遗其糟粕,何莫非后事之师乎?余弱冠即究心斯道,寝食于兹者数十余年。每于临证之暇,取先正之书,反复披阅,语有精粹,辄随扎记。岁月既深,卷帙遂多,纷纭杂沓,因重为编次,分门别类,列为十六卷,题曰《医述》。吴春麓侍御见而善之,谓医书汗牛充栋,学人诚难遍阅,是集浓不盈尺,而于古今诸书揭要提纲,搜辑略备,俾学人读之可以遵道得路,诚医林之宝筏也!余自愧谫陋,于先正群书未能尽睹,一斑之窥,知不免贻讥于大雅。特以数十年涉猎之心,不欲废弃,尚望后之君子,补其阙略云尔。

  道光六年岁在丙戌季春月上浣古歙程文囿自序

  序

  嘉庆丁卯,余以艰南归,客游大梁,使院病甚。时程君杏轩为觉生同年治疾,先期至,因为进刀圭,应手辄效。是年五月,与杏轩别。己巳之秋,予至新安,晤杏轩,辄言将病。又九年,余再来紫阳,杏轩果病。手一编示余曰:“予惧夫病者之多,而治病者之误也。爰辑是编,以备临证参考,不意竟自致病也。“嗟乎!病患之病而自病,使病常在己,而不病常在人。杏轩之身病,而心固未尝病也。推是心也,即以之医国可也。其书十有六卷,凡一百余门。其采辑三百余家,大旨归于治病于未病之先,与古之十全为上之旨有合焉者,读者自能含咀而决择之,兹不复赘。爰叙其着书之颠末于此,使人知其用心之所存云。

  嘉庆丁丑孟夏春麓吴赓枚拜书于古怀德堂

  序

  医学之精,难于举业。俗儒日事 哔,童年肄习,白首茫然,不过自废。医则呼吸存亡之责寄焉。经生不能博览群书,枵腹箝口,尚无訾之者。医或涉猎不多,胸无把握,临证断难措手,遑言奏效!此业医者不可以不精也。钟少善病,困床蓐者数矣。置举业为缓图,日亲药裹,因识药性。翻阅古今医书,颇得大意。计偕后奔走燕北,体稍强,药饵亦渐减,而与医术遂日疏。厥后,迷闷簿书,倥偬邮驿,食少暇顷,竟不知药为何物矣。年来自青海归梓,日与故园父老相晤言,每闻患疾家延医多莫治,心讶之,为询其方,攻补温凉漫无定见,皆以病为尝试,盖惟脉证均不明故。余非专家,此中症结未洞澈,默不敢言,日耿耿于心,思得博雅君子一问津焉。尺咫之区,见闻莫扩,惟自披览前贤着述,悉力研究,终未能深信于中而无疑。今春家锡三师归,言岩镇观泉程先生为通儒名医,心向往之,因造谒焉。先生蔼度赤诚,一见如旧识,出示所着诗钞两卷,医案三卷,并得读《医述》十六卷。于此益识先生之学,远绍旁搜,钩元提要,博而能约,实足发前人之奥 ,为后学之津梁也,夫医之为道大矣哉!体阴阳五行,与《周易》性理诸书通,辨五方风土,与官礼王制诸书通;察寒热虚实脉证,严于辨狱;立攻补和解方阵,重于行军。固难为浅见寡闻道也!先生萃数十年考订,遵古、述古而未尝泥古。凡前人所言深中肯綮者,一一编次,分门别类,郑重周详。《礼》云:医不三世,不服其药。三世,三皇之世之书也。先生上溯轩、岐,下逮汉、唐、宋、明诸家绪论,无不融贯于胸,原原本本,称心而言,非但三世已也。使推此以习举业,定早独出冠时矣。顾愚谓终不如先生仁心仁术、活世寿世之功之大且久也。谨序。

  道光丁亥岁长至前三日后学朱钟拜撰

  序

  医曷为以述名也?语云:述而不作。盖医自《素问》、《难经》以来,作者略具,无所事于作也。迨金、元时,诸家门户角立,乃各持其言,争相排击,于是而欲荟萃群家,折衷一是,则非作之难而述之难也。述之不备,则美善缺如;不醇,则又瑕瑜互见。观泉先生婆心济世,积数十年心力,为之溯其原流,分其证治,剖其是非得失,利病之所以然而成之,此先生之善于述者也。独是善于述矣,而唯辑前说不赘一辞,何也?夫后世非无述者,类皆条列件系,议论纷然,蠡测管窥,出奴入主,亦徒见其辞之费而未必有当于作者之旨也。先生则择焉而精,譬犹金之在熔也,为水溢,为冰释,为列星之行,为芙蓉之始出焉。前者黄帝、扁鹊、仲景诸大宗,其炉也。河间、东垣、丹溪诸名家,其范也。论证、论治、论方,提宗挈要,纲举目张,其装炭也。而采金蒉,汰顽矿,聚精会神,与古人印心原于百世而上,则先生自具之橐 也。洵乎先生之善于述也!即谓先生之以述为作可也。先生故工为诗,昔司空表圣《诗品》有云:不着一字,尽得风流。严沧浪论诗云:不落言筌者上也。又云:不假一知半解之悟,正先生不赘一辞之谓也。濂不知医,而窃服膺于是述也。爰附数语于其简端云。

  藕庄愚弟朱濂拜撰

  序

  医书汗牛充栋,然博而不约,学人无所折衷焉。曩闻新安程杏轩先生着《医述》十六卷,上自《灵枢》、《素问》,下迄国朝名家,无不分证辨方,集其说而比附之。取先哲之刀圭,为后人之津逮。虽曰述而不作,功过作者远甚。兵燹板毁,欲见其原书不可得。嗣访得徽医胡丹 家藏有完本,思假刊之,而医方珍为枕中秘也。乃 槐孙族弟曾承辗转关说,而书以出。适竹坡弟歉成、幼征弟歙成、瑶圃侄大 、宪屏侄大墉、志卿侄大坚、少坪侄大堤,研香侄孙普扬,与有同志,遂重付诸手民。而剞劂之督,槐孙独任之;仇校之役,采芝族叔钟秀、侍丞族弟讲成及研香侄孙普扬分襄之。复取先生别刻医案三卷附于后,以明先生得于心应于手,有成法必有成效也。而是书乃称完壁焉。由是流传益广,家置一编,不但读活人书者,因流溯源有资考证,即就疗于人者,亦可因书以知证,因证以辨方。良HT 之剂,知所决择。然则先生寿世之功,方流衍而未有艾也。九阅月,工竣,书其缘起,弁诸简首。

  光绪十有七年岁在辛卯季秋之月泾上云溪老人朱钦成叙

  序

  周官医师掌医之政令。《左氏传》曰:三折肱为良医。古人于医,盖慎之矣!后世医者,不能尽读古人书,即以疗治为己任,术小验,辄自以为卢、扁不能过也;及遇疑难症,则茫无所辨,又不甘自谓不能辨,于是取其近似者而拟议焉,尝试焉,否则,投以不足损益之药而塞责焉。呜呼!以彼其术而制人死生,呼吸之顷,欲赖以济,其可得乎?而信之者,顾曰医者,意也。不在读古书,读书而泥古,方适足以杀人。夫古人之以书教人也,固教人以审脉理、辨药性,已验之方,特间存一二以备采择,岂教人拘方而不审脉乎!抑教人因疾而后投药乎!故脉理未审,药性未熟,用古方而杀人,是皆不善读书者之过,而古人固不任咎也。徽州程杏轩先生,深于医理,其所读书,自《素问》、《灵枢》、本草诸经,洎秦、汉迄近代诸大家之说,皆博通而详解之。故出其术以治人疾,辄灵异如神。尝取述而不作意,着《医述》若干卷,综贯众说而参以心得,诚寿世之良方,医家之宝筏也。余往者学医于常州孟河费晋卿先生,熟闻此书之善而无从购得。嗣宦游楚北,邹少松观察出所藏本,余读之数旬,固心善之,欲借刊而力未能也。辛巳,咨补江陵丞。丁亥,俸满回省。时亦为人治疾,目击近时医学之衰,思有以救正之。己丑春,始因友人吴君翰臣借得胡君仲卿、余君献丞家藏原本,拟付手民而力仍未逮也。纪君怀清、朱君槐孙,适有同心,述诸朱云溪翁与其群从,慨任刊资,遂以付梓。古人云:为人刊刻遗集,以广流传,与收人骸骨同功。云翁一家,固众善奉行,真能掩骼埋 者。曩刻《摘星楼痘书》,活婴无算,今复出重资以成此举,其功德岂浅鲜哉!而与人为善,成人之美,则怀清、槐孙二君之力,尤足多也。盖得数君子,而杏轩先生着书嘉惠后学之心可以慰,即余数十年殷殷求访之心,亦可借以慰矣。因述其缘起如此。

  光绪十六年孟冬上浣仁和啸笙诸淦谨序

  凡例

  是集,乃平日阅书,随时札记,岁久成帙,重加删订而编次焉。首溯源二卷;次伤寒二卷;次杂证八卷;次女科一卷、幼科一卷、痘疹一卷、方药一卷。共十六卷。书分数种,门类各殊,体裁不能画一,观者谅之!所述经语,谨载诸书之前,以示尊经之意。所述先哲格言,其间序次,则或以意义之相承,或以病候之递及,不以年代为先后。惟杂证各门哲言补编,首列仲景之言者,以仲景为医圣也。

  所辑近代诸书,或议论纯粹,或治法精良,或譬喻明切,或辨驳条畅。稍涉肤庸,概从割爱。

  所辑群言,只期切要。故或节录数行,或采摘数语,或摭拾数字,无非删繁就简之意耳。

  所辑各家之书,其书目姓名,即载明条下。然间有一人前后书目姓名互见者,有单着书目或单着姓名者,亦有书目姓名并失记者。博雅君子,自能识之。

  妇人、小儿两科,因有经带胎、产、惊、疳、痘、疹等候,故较诸男子延医倍难。历考古今方书,惟薛立斋医案、王损庵《绳准》尤为详细。无如卷帙繁衍,阅之不易。是集仅挈大纲,欲窥全体,考核两家之书自悉。

  各家医书,凡伤寒、杂证所用成方,每汇篇末,以备考核。然古方甚繁,大概已见《医方考》、《名医方论》、《医方集解》等书,是集另辑方论一册,撮其大略,或有匠心独创与得自传闻,法属精良者,间于各门附载一、二。惟幼科丸、散诸方,所载较多,备急用也。至于痘疹方法,因本卷书帙已盈,未能载及,专科诸书具在,自可检阅。

  本草,名家着述:博者,莫如时珍《纲目》,约者,莫如 庵《备要》。是集所辑《药略》一册,不无太简,实缘限于尺幅,故仅揭其要耳。

  医之有案,如弈之有谱也。然一家案中求其精粹者,亦不多得。即名医类案一书,非不悉备,窃恐广罗寡要,是集所载,务求超群迈众,阅之令人心思开扩。泛常诸案,悉不纂入。

  经、史、子、集诸书,有与医术相通者,间述一、二。非故繁称博引,诚以此事系生死所关,古圣贤亦尝留意。

  不当以小道外之也。

  《张氏医通》、《证治汇补》、《沈氏尊生》诸书,亦皆遴选诸家名论,然每参以己意。是集专述古人之言,毫不敢窃附鄙见者,盖恐蹈妄作之愆也。

  卷一·医学溯源

  养生

  经义

  春三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣。夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生。生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚。此春气之应,养生之道也。○夏三月,此谓蕃莠。天地气交,万物华实。夜卧早起,无厌于日。使志无怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外。此夏气之应,养长之道也。○秋三月,此谓容平。天气以急,地气以明。早卧早起,与鸡俱兴。使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平。无外其志,使肺气清。此秋气之应,养收之道也。○冬三月,此谓闭藏。水冰地坼,无扰乎阳。早卧晚起,必待日光。使志若伏、若匿,若有私意,若已有得。去寒就温,无泄皮肤,使气亟夺。此冬气之应,养藏之道也。(《素问》)

  智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至,长生久视。(《灵枢》)

  君子以慎言语,节饮食。(《易经》)

  养心莫善于寡欲。(《孟子》)

  哲言

  毋劳女形,毋摇女精,可以长生。(《广成子》)

  老子曰:吾所以有大患者,为吾有身。使吾无身,吾有何患?余则曰:吾所以有大乐者,为吾有形。使吾无形,吾有何乐?是可见人之所有者惟吾,吾之所赖者惟形耳。(张景岳)

  内观其心,心无其心;外观其形,形无其形;远观其物,物无其物。三者既悟,惟见于空。观空亦空,空无所空。所空既无,无亦无无。无无既无,湛然常寂。寂无所寂,欲岂能生?欲既不生,即是真静。真常应物,真常得性。常应常静,常清静矣。(《老子》)

  心为脏腑之主,总统魂魄,兼该志意。故忧动于心,则肺应;思动于心,则脾应;怒动于心,则肝应;恐动于心,则肾应。此所以五志惟心所使也。设能善养此心,而居处安静,无为惧惧,无为欣欣,婉然从物而不争,与时变化而无我,则志意和,精神定,恚怒不起,魂魄不散,五脏俱安。邪亦安从奈我哉!(《类经》)

  善摄生者,常少思、少念、少欲、少事、少语、少笑、少愁、少乐、少喜、少怒、少好、少恶,行此十二少者,养性之都契也。多思则神殆,多念则志散,多欲则志昏,多事则形劳,多语则气乏,多笑则脏伤,多愁则心慑,多乐则意溢,多喜则妄错昏乱,多怒则百脉不定,多好则专迷不醒,多恶则憔悴无欢。凡此十二多不除,则营卫失度,血气妄行,丧生之本也。(葛洪)

  《经》曰:静则神藏,躁则消亡。欲延生者,心神宜恬静而无躁扰,饮食宜适中而无过伤。风寒暑湿之宜避,行立坐卧之有常。绝欲以养精,内观以养神,毋劳怒以耗气,则真阴之水自充,五内之火自熄。(《明医指掌》)

  问居常调卫之法若何?曰:每至日西,身中阳气之门乃闭,即当加意谨慎。《经》谓暮而收拒,毋扰筋骨,毋见雾露。收者,收藏神气于内也;拒者,捍拒邪气于外也。如晨门者,昏闭明启,尚何暴客之虞哉?(《医门法律》)

  养耳力者,常饱;养目力者,常瞑;养臂指者,常屈伸;养股趾者,常步履。(《褚氏遗书》)

  养生有五难:名利不去,为一难:喜怒不除,为二难;声色不断,为三难;滋味不绝,为四难;神虑精散,为五难。(嵇叔夜)

  人身如天地,和煦则春,惨郁则秋。春气融融,故能生物;秋气肃肃,故能杀物。明乎生杀之机者,可与论养生。○神者,伸也,人神好伸而恶郁,郁则伤神,为害非浅。尼父二论,首揭悦乐;佛家《般若经》,首称自在;庄生着《南华》,首标《逍遥游》。吾人心体,原自活泼,何可因形以损神,神损形得独存乎?○人身之精气如油,神如火。火太旺,则油易干,神太用,则精气易竭。○未来之事莫预虑;既去之事莫留念;见在之事,据理应之,而不以利害惕心,得失撄念。如此,则神常觉清净,事常觉简少。盖终日扰人方寸,憧憧役役不得休息者,不过此三种念头扫涤不开耳。天下本无事,我心本清净,庸人自扰之。○一叶蔽目,不见邱山;一豆塞耳,不闻雷霆;一念执迷,不知万境。博弈迷,酒色迷,财利迷,胜心迷,以至功名迷,生死迷。

  迷之大小不同,其为迷则一也。○人生忧患之根,每起于爱恋。爱生故忧死,爱达故忧穷,爱得故忧失。若能断爱根,忧根自断矣。○怒之根,每起于不恕。薄望人,浓责己,怒根永绝矣。无怒自无怨,故圣人以为远怨。○人生种种执着,皆缘有我,所以牵系不舍。夫我未生时,我在何处?造化一点 偶钟而生此我也,奈何妄认为我,坚牢不破,迷却一生!盖人之所以迷恋不舍者,吾知之矣:为世境之纷华,父母之爱,妻子之情,朋友之契,而不忍弃也。假如天地不生得我,或生而幼殇,则世界交情,父母妻子,原非我有也。

  吾生如寄耳,安得妄生执着?但当随分尽所当为,即境逍遥,看得世上种种,皆非吾有,如贷人之物,寓人之室,便减多少挂累。○心为一身之宰,脾为万物之母。养心养脾,摄生最要。○心主血,养血莫先于养心。

  心之不养,而多郁多思,多疑多虑,即日饵良药,亦何益之有?○古云:毋以脾胃热冷物;毋以脾胃软硬物,毋以脾胃熟生物。可谓至言。○古云:避风如避箭,避色如避仇。真药石之言。(黄承昊)

  瓶花力尽无风堕,炉火灰深到晓温。二语深得养生之理。(韩飞霞)

  卷一·医学溯源

  稽古

  经义

  上古使僦贷季理色脉而通神明。○此上帝之所秘,先师传之也。(《素问》)

  哲言

  医术十三科:曰大方,曰小方,曰妇人,曰伤寒,曰疮疡,曰针灸,曰眼,曰口齿,曰喉咙,曰接骨,曰金镞,曰按摩,曰祝由。今按摩、祝由失其传。(《类经》)

  医有五科七事:曰脉,曰因,曰病,曰证,曰治,为五科。因复分为三:曰内,曰外,曰不内不外,并四科为七事。(《证治准绳》)

  伏羲氏有《天元玉册》。乃鬼臾区十世祖口诵而传之。《素问》中重载其语。(《医学入门》)

  神农氏有本草传世。(《见闻录》)

  世皆知《素问》为医之祖,而不知轩岐之书,实出于神农本草也。殷伊芳尹用本草为汤液,汉仲景广汤液为大法,此医家之正学,虽后世之明哲有作,皆不越此。○神农尝百草,立九候,正阴阳之变化,救性命之昏札,以为万世法,既简且要。伊芳尹宗之,仲景广之,洁古派之。噫!宗之、广之、派之,虽多寡之不同,其所以得立法之要,则一也。洁古倍于仲景,无异仲景之倍于伊芳尹;仲景之倍于伊芳尹,无异伊芳尹之倍于神农。观洁古之说,则知仲景之言;观仲景之言,则知伊芳尹之意,皆不出于神农矣。○刘禹锡云:《神农本经》以 书,《名医别录》以墨书,传写既久, 墨错乱,遂令后人以为非神农书,以此故也。(王好古)

  《淮南子》云:神农尝百草,一日七十毒。予诵其书,未始不叹夫孟子所谓尽信书则不如无书。夫神农立极之大圣也,闵生民之不能以无疾,故察夫物性之可以愈疾者,以贻后人,固不待乎物物必尝而始知也。苟待乎物物必尝而始知,则不足谓之生知之圣也。以生知之圣言之,则虽不尝亦可知也。设使其所知,果有待乎必尝,则愈疾之功,非疾不能以知之。岂神农众疾俱备而历试之乎?况污秽之药不可尝者,岂亦尝乎?且味固可以尝而知,其气、性、行经、主治及畏、恶、反忌之类,亦可以尝而知乎?苟尝其所可尝,而不尝其所不可尝,不可尝者既可知,而可尝者,亦不必待乎尝之而后知矣。谓其不尝,不可也,谓其悉尝,亦不可也。然《经》于诸药名下,不着气、性等字,独以味字冠之者,由药入口,惟味为先故也。又药中虽有玉、石、虫、兽之类,其至众者,惟草为然。故遂曰尝百草耳!岂独尝草哉?夫物之有毒,尝而毒焉有矣。岂中毒者,日必七十乎?设以其七十毒偶见于一日而记之,则毒之小也,固不死而可解;毒之大也,则死矣。孰能解之?亦孰能复生之乎?先正谓《淮南》之书多寓言,夫岂不信!(《溯洄集》)

  上古文本简略,而世传《素问》一书,浩瀚数万言,知非轩后之旧矣。然精微奥博,语多至道,其亦和、缓、挚、扁之流,根据托以立言者乎?(《马氏绎史》)

  《素问》、《本经》,议者以为战国时书,加以补亡数篇,则显然非《太素》中语。宜其以为非轩岐书也。(刘禹锡)

  王安道曰:运气七篇,与《素问》诸篇,自是两书,作于二人之手,其立意各有所主,不可混言。王冰以为七篇参入《素问》之中,本非《素问》原文也。(《素问钞》)

  黄帝作《内经》,史册载之,而其书不传。不知何代明夫医理者,托为君臣问答之辞,撰《素问》、《灵枢》二经传于世?想亦闻陈言于古老,敷衍成之,虽文多败阙,实万古不磨之作。窥其立言之旨,无非窃拟壁经,故多繁辞,然不逮拜手赓扬都俞吁 之风远矣!且是时始命大挠作甲子,其干支节序占候,岂符于今日?而旨酒溺生,禹始恶之,当其元酒味澹,人谁嗜以为浆,以致经满络虚肝浮胆横耶?至于十二经配十二水名,彼时未经地平天成,何以江淮河济,方隅畛域,竟与后世无岐?如此罅漏,不一而足。(《医经原旨》)

  《灵枢经》十二卷,是书论针灸之道,与《素问》通号《内经》,然至南宋史嵩始传于世,最为晚出。或以为王冰所根据托,然所言俞穴脉络之曲折,医者亦终莫能外。盖其书虽伪,其法则古所传也。(《四库全书简明目录》)

  方技之家,率多根据托。但求其术之可用,无庸核其书之必真。《本草》称神农,《素问》言黄帝,固不能一一确也。(《四库全书总目》)

  僦贷季,岐伯师也。(《医学入门》)

  上古之时,医有俞跗,治病不以汤液、醴洒、 石、挢引、案 、毒熨,一拨见病之应,因五脏之输,乃割皮、解肌、诀脉、结筋、搦髓脑、揲荒、爪幕,湔浣肠胃,漱涤五脏,练精易形。(《史记》)

  俞跗,黄帝臣。(《医学入门》)

  古有巫仿者,(《巢氏病源》作巫方)作《小儿颅囟经》,所占寿夭,判疾病死生,世相传授,始有小儿方焉。(《千金方》)

  《颅囟经》二卷,不着撰人名氏,即宋志所谓师巫《颅囟经》也。原本久佚,今从《永乐大典》录出,皆疗治小儿之法。钱乙为幼科之圣,而宋史称其学出于此经,则其术之精可知。宜其托之师巫也。(《四库全书简明目录》)

  长桑君,姓长桑名过,扁鹊师也。(《医学入门》)

  扁鹊者,勃海郡郑人也。姓秦氏,名越人。少时为人舍长,舍客长桑君过,扁鹊独奇之,常谨遇之。长桑君亦知扁鹊非常人也。出入十余年,乃呼扁鹊私坐,间与语曰:我有禁方,年老欲传与公,公毋泄。扁鹊曰:敬诺。乃出其怀中药予扁鹊,饮是以上池之水,三十日当知物矣。乃悉取其禁方书尽与扁鹊,忽然不见,殆非人也。扁鹊以其言,饮药三十日,视见垣一方人。以此视病,尽见五脏症结,特以诊脉为名耳。扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医:过雒阳,闻周人爱老人,即为耳目痹医;入咸阳,闻秦人爱小儿,即为小儿医。随俗为变。秦太医令李 ,自知技不如扁鹊,使人刺杀之。(《史记》)

  《难经》,非经也。以《灵》、《素》之微言奥旨引端未发者,设为问答,俾畅厥义也。古人书篇名义,非可苟称,难者,辨论之谓,岂有以难名经者哉!自古言医者,皆祖《内经》,而《内经》之学,至汉而分,仓公氏以诊胜,仲景氏以方胜,华佗氏以针灸杂法胜。虽皆不离《内经》。逮晋唐以后,则支派愈分,去圣远矣。惟《难经》则悉本《内经》之语而敷畅其义,圣学之传,惟此为得其宗。然窃有疑焉:其说有即以经文为释者,有悖经文为释者,有颠倒经文以为释者。书垂二千余年,注者不下数十家,皆不敢有异议。其间有大可疑者,且多曲为解释。经学之不讲久矣,惟知溯流以寻源,未尝从源以及流也。故以《难经》视《难经》,则《难经》自无可议,以《内经》之义疏视《难经》,则《难经》正多疵也。其曰秦越人着者,始见于《新唐书·艺文志》,盖不可定,然实两汉以前书云。(《难经经释》)

  文挚,战国时宋之良医也。洞明医道,亦兼异术,观人之背,能知人之心窍。(《医学入门》)

  晋平公有疾,求医于秦。秦伯使医和视之,曰:疾不可为也,是谓近女室,疾如蛊。非鬼非食,惑以丧志。

  天有六气,降生五味,发为五色,征为五声。淫生六疾。六气,曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时,序为五节,过则为 。

  阴淫寒疾,阳淫热疾,风淫末疾,雨淫腹疾,晦淫惑疾,明淫心疾。女阳物而晦时,淫则生内热蛊惑之疾。赵孟曰:何谓蛊?对曰:淫溺惑乱之所生也。于文,皿虫为蛊。谷之飞,亦为蛊。在《周易》,女惑男,风落山,谓之蛊。皆同物也。○晋景公疾,求医于秦,秦伯使医缓为之。未至,公梦二竖曰:彼良医也,惧伤我,焉逃之?其一曰:居肓之上,膏之下,若我何?医缓至,视之,曰:疾在肓之上,膏之下,攻之不可,达之不及,药不至焉,不可为也。公曰:良医也。浓为之礼而归之。(《左传》)

  季梁得疾,卢氏谓之曰:汝疾非由天,不由人,亦不由鬼。禀生受形,既有制之者,药石其如汝何?季梁曰:神医也。浓贶遣之,俄而疾自瘳。(《列子》)

  太仓公者,齐太仓长,临 人。姓淳于,名意。少,喜医方术,高后八年,更受师同郡元里公乘阳庆,使意尽去其故方,更悉以禁方予之。传黄帝、扁鹊之脉书,五色诊病,知人死生,决嫌疑,定可治,及药论甚精。

  受之三年。为人治病,决死生多验。(《史记》)

  张机,字仲景,南阳人也。受业于同郡张伯祖,善于治疗。尤精经方。举孝廉,官至长沙太守,后在京师为名医。以宗族二百余口,建安纪年以来,未及十稔,死者三之二,而伤寒居其七,乃着论二十二篇,合三百九十七法,一百一十三方。其文辞简古奥雅,古今治伤寒,未有能出其外也。其书为诸方之祖。时人以为扁鹊、仓公无以加之,故后世称为医圣。(《医林列传》)

  后汉张仲景,着《卒病伤寒论》十六卷,至晋代,其《卒病论》六卷,已不可复睹,即《伤寒论》十卷,想亦劫火之余,仅得读者之口授,故其篇目先后差错,赖有三百九十七法,一百一十三方之名目,可以校正。

  晋太医令王叔和,附以己意编集成书。

  今世所传,乃宋林亿所校正,成无已所诠注,二家过于尊信叔和,往往先传后经,以叔和纬翼之词,混编为仲景之书。如一卷之平脉法,二卷之序例,其文原不雅驯,反首列之,则所为校正诠注,乃仲景之不幸也。(《尚论篇》)

  仲景《伤寒论》,编次者不下数十家,因致聚讼纷纷,此皆不知作书之旨故也。观其叙所述,乃为庸医误治而设。所以正治之法,一经不过三、四条,余皆救误之法。故其文亦变动不居。读者知此书皆设想悬拟之书,则无往不得其义矣。今人必改叔和之次序,互相诟厉,孰知原本次序,既已散亡,庶几叔和所定为可信。

  何则?叔和序例云:今搜采仲景旧论,录其证候、诊脉、声色、对病真方有神验者,拟防世急。则此书乃叔和所搜集,而世辄加辨驳,以为原本不如此。抑思苟无叔和,安有此书?且诸人所编,果能合仲景原文否耶?凡读书能得书中之精义要诀,历历分明,则任其颠倒错乱,而我心自能融会贯通。否则,徒以古书纷更互异,愈改愈晦矣。○《金匮》诸方,非南阳所自造,乃上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微,不可思议。○按《古今录验》、《近效》二种,乃唐以前之方书。今全本未见,《外台》中引二书之方极多。

  《金匮要略》,宋人校书者,往往以本集中载方太少,故亦取二书并《千金》、《外台》之方,择其精要者,附一、二于每病之后。今人见其方加载《金匮》中,即以为仲景所定之方,误矣。(《兰台轨范》)

  华先生,讳佗,字符化。性好恬淡,喜味方书,多游名山。一日因酒息于公宜山古洞前,忽闻人论疗病之法,讶其异,窃听。须臾,有人云:华生在迩,术可付焉。复有一人曰:生性贪,不悯生灵,安得付也?先生骇跃入洞,见二老人,衣木皮,顶草冠。躬趋拜曰:适闻贤者论方术,遂乃忘归。况济人之道,素所好为,所恨者,未遇一法可以施验,徒自不足耳!愿贤者少察愚诚,乞与开悟,终身不负恩。首坐者云:术亦不惜,恐异日与子为累。

  若元高下,无贫富,无贵贱,不务财贿,不惮劳苦,矜老恤幼为急,然后可脱子祸。先生再拜谢曰:贤圣之语,不敢忘。二老笑指云:石床上有一书函,子自取之,勿示俗流,宜秘密。先生得书,回首不见老人。慑怯离洞,览其方论。多奇怪。从兹施试,效无不神。年未六旬,果为魏所戮。(《中藏经》)

  董奉,字君异,吴之侯官人。居卢山,有道术,为人治病,愈者令种杏,号董仙杏林。杏熟易谷,以赈贫乏。(《医学入门》)

  晋皇甫谧,博综典籍百家之言,沉静寡欲,有高尚之志。得风痹,因而学医。习览经方,遂臻至妙。取黄帝《素问》、《针经》、《明堂》三部之书,撰为《针灸经》十二卷,古儒者之不能及也。或曰:《素问》、《针经》、《明堂》三部之书,非黄帝书,似出于战国。曰:人生天地之间,八尺之躯,脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,十二经之血气大数,皮肤包络其外,可剖而视之乎?非大圣上智,孰能知之?战国之人,何与焉?大哉!《黄帝内经》十八卷、《针经》三卷,最出远古,皇甫氏安能撰而集之?惜简编脱落已多,是使文本错乱,义理颠倒,世失其传,学之者鲜矣。(《甲乙经》)

  柳贯曰:王叔和撰《脉经》十卷,为医家一经。今《脉诀》熟在人口,直谓叔和所作,不知西晋时尚未有歌括,此乃宋人伪托,以便肄习尔。○王世相云:诊法不易精也。轩岐微蕴,越人、叔和撰《难经》、《脉经》,犹未尽泄其奥。五代高阳生着《脉诀》,假叔和之名,语多抵牾,辞语鄙俚,又被俗学妄注,世医家传户诵,茫然无所下手,不过藉此求食而已。于诊视何益哉!(《本草纲目》)

  葛洪,自号抱朴子。钞金匮药方万卷。《肘后急要方》四卷。(《晋书》)

  《神农本草》,药六百三十五种。梁陶弘景复增汉魏以下名医所用药六百三十五种,谓之《名医别录》。

  弘景,字通明,宋末为诸王侍读,归隐句曲山,号华阳隐居。武帝每咨访之。年八十五卒,谥贞白先生。(《本草纲目》)

  褚澄,字彦通。齐河南阳翟人,博学善医,官尚书,着《医论》一卷,发身中造化之秘。(《医学入门》)

  《褚氏遗书》一卷,旧本题南齐褚澄撰。凡十篇,宋嘉泰中始有刊版。云唐清泰中黄巢乱时,群盗发冢,得之于石刻,殆出根据托,然颇能发气血阴阳之奥。其论寡妇、僧尼之异治,发前人所未发。论吐血、便血,戒饮寒凉,尤为精识。伪书中之最有理致者也。○《巢氏诸病源候论》五十卷,隋大业中,巢元方等奉敕撰,凡六十七门一千七百二十论。但论病源,不载方药。唐王焘作《外台秘要》,宋太平兴国中撰《圣惠方》,皆采是书所论,冠诸门之首,则历代宝为圭杲矣。(《四库全书简明目录》)

  《雷公药对》,北齐徐之才撰。李时珍曰:陶氏前已有此书。盖黄帝时雷公所着,之才增饰之尔。之才,丹阳人,博识善医,历任北齐终尚书左仆射,年八十卒,谥衣冠文物。(《本草纲目》)

  孙思邈,唐京兆华原人。幼称神童,隋文帝召,不拜。太宗召见,拜谏议大夫。固辞,隐太白山,学道养气,精究医业,着《千金方》三十卷,《脉经》一卷。(《医学入门》)

  相传孙思邈有降龙伏虎之说,余问于先子,先子曰:此亦当时之寓言耳。盖今之肝气横逆,胁痛呕恶,目张痉厥,非狰狞之逆龙乎?而肺气不宣,喘急痰壅,便溺俱无,非猖狂之猛虎乎?当此之际,有慧心明手,一匕投之,其病如失,是即孙思邈之降龙伏虎也。子辈读书,由此说而隅反之,自可日进于道矣。○唐有韦氏,名讯道,号慈藏者,施药济人,仰为药王,医史可考。今有无知僧道,以药王之像塑为卉服,与神农无异,藉通书所载,每年四月二十八日药王诞之语,影射惑人,以致世俗误称三皇为药王。殊为可笑!(《吴医汇讲》)

  陈藏器,唐开元中京兆府三原县尉,撰《本草拾遗》十卷。

  ○王冰,号启元子,唐宝应中为太仆令。注《素问》,作《元珠密语》,论五运六气。○甄权,唐许州扶沟人,以母病究集方书,遂为高医。仕隋为秘书省正字。贞观中,太宗幸其舍,卒年百三岁。撰《脉经》、针方《明堂》等图。(《医学入门》)

  《太医局程文》九卷,不着编辑者名氏,皆南宋考试医学之文。原本久佚,今从《永乐大典》录出,凡墨义九道,脉义六道,大义三十七道,论方八道,假令十八道,运气九道,盖当时命题,分此六格也。(《四库全书简明目录》)

  钱乙,字仲阳,宋之钱塘人。自患周痹,杜门阅书史,非独医可称也。得仲景之阃奥,建为五脏之方。厥后,张元素、刘守真、张从政尽皆取法。今人但知其为婴儿医也。着《伤寒指微论》五卷,《婴儿》百篇。

  ○许叔微,字知可,宋白沙人。着《本事方》。撰《伤寒辨疑》。○孙兆,宋太医令,用和之子。父子皆以医知名。○庞时,字安常,宋靳水人。注《难经辨》数万言,作《本草补遗》。○杨介,字吉老,泗州人。以医闻四方,着有《存真图》。○朱肱,号无求子,宋吴兴人。深于伤寒,着《活人书》。○陈文中,字文秀,宋宿州人。明大、小方脉,于小儿疹痘,尤臻其妙。淳佑中,与郑惠卿同编《幼幼新书》,又着《小儿病源方论》一卷。○日华子,宋开宝中明人,撰《诸家本草》。○杨土瀛,字登父,号仁斋,宋三山名医。着《仁斋直指》。

  (《医学入门》)

  有谓刘守真长于治火,斯言未知守真所长也。守真高迈明敏,其所治多在推陈致新,不使少有怫郁,正造化新新不停之意。医不知此,是无术也。此王海藏之言,海藏乃东垣高弟,尚推毂如此,则其邃学可知。

  (《医旨绪余》)

  《病机气宜保命集》三卷,金张元素撰。旧题刘完素者,误也。其书分三十二门,于脉证多所阐明。李濂《医史》,称刘完素病伤寒不能自医,得元素医之乃愈。则其术在完素上矣。

  (《四库全书简明目录》)

  金易州张元素,字洁古,举进士不第,去学医。深阐轩岐秘奥,言古方新病不相能,自成家法。辨药性之气味、阴阳、浓薄、升降、浮沉、补泻,立为主治秘诀,心法要旨,谓之《珍珠囊》,后人翻为韵语,谓之《东垣珍珠囊》,谬矣。○《雷公炮炙论》,刘宋时雷 所着,非黄帝时雷公也。(李时珍)

  张戴人,医亦奇杰也。世人不究其用意,议其治疾惟事攻击,即明理如丹溪,亦讥其偏,令人畏汗吐下三法如虎,并其书置之不与睫交,予甚冤之。人之受病,如寇入国,不逐寇而先拊循,适足以养寇而扰民也。

  戴人有见于是,故以攻疾为急,疾去而后调养。是得靖寇安民之法矣。彼麻黄、瓜蒂、大承气,非攻击之剂哉!审缓急而用之,此仲景意也。且戴人名其书曰《儒门事亲》,岂有儒者事亲而行霸道以害其亲者哉!因着于篇,以为戴人辨白。(《医旨绪余》)

  成无已,金之聊摄人,家世儒医。注《伤寒论》十卷,《明理论》三卷,《论方》一卷。(《医学入门》)

  《用药法象》凡一卷,元真定李杲着。皋字明之,号东垣,通《春秋》、《书》、《易》,富而好施,为济源盐税官。受业于张洁古,尽得其学,人称神医。祖洁古《珍珠囊》着为此书,谓世人惑于内伤、外感,混同施治,乃辨其脉证、元气、阴火、饮食、劳倦、有余、不足,着《辨惑论》三卷、《脾胃论》三卷,推明《素问》、《难经》、《本草》、《脉诀》及杂病方论,着《医学发明》九卷,《兰室秘藏》五卷,辨析经络、脉法,分比伤寒六经之则,着《此事难知》二卷,别有痈疽、眼目诸书及《试效方》,皆其门人所集述者也。○《汤液本草》凡二卷,元医学教授古赵王好古撰。好古,字进之,号海藏,东垣高弟,医之儒者也。

  取《本草》及张仲景、成无已、张洁古、李东垣之书,间附己意,集而为此,别着《汤液大法》四卷,《医垒元戎》十卷,《阴证略例》、《斑论萃英》、《钱氏补遗》各一卷。(李时珍)

  罗天益,字谦甫,东垣先生高弟。元朝真定人,着《卫生宝鉴》、《药类法象》。○吴恕,字如心,号蒙斋,元之仁和人。着《伤寒指掌图》。○危亦林,号达斋,官本州医学教授。编《得效方》十九卷。(《医学入门》)

  《本草衍义补遗》。元末朱震亨着。震亨,义乌人,字彦修,从许白云讲道,世称丹溪先生。尝从罗太无学医,遂得刘、张、李三家之旨而推展之,为医家宗主。着有《格致余论》、《局方发挥》、《伤寒辨疑》、《外科精要新论》、《风水问答》诸书。(李时珍)

  赵良,字以德,号云居,元之浦江人。从丹溪先生学医,着《医学宗旨》、《金匮方衍义》。(《医学入门》)

  《外科精义》二卷,元齐德之撰。其说皆先求疡疾之本,而量其阴阳弱强以施疗,大旨近东垣之学。故后人附刻《东垣十书》中,或竟引为东垣《外科精义》,则非也。(《四库全书简明目录》)

  葛干孙,字以久,吴平江人。膂力绝伦,击刺战阵,百家众技,靡不精究。及长,折节读书,应进士亚选,遂不复应试。传药书方论,有《医学启蒙》,又《经络十二论》、《十药神书》。○吕复,字符膺,号沦洲,吕东莱之后。以母病攻岐扁术,师事郑礼。延医,效无不神。○刘纯,字宗浓,关中人。博学群书,尤精医道。

  得丹溪之业,纂《伤寒治例》、《医经国小》、《玉机微义》等书。○戴元礼,号复庵,国朝浦江人。从医丹溪先生,永乐初,召为太医院使。着《证治要诀》。○王履,字安道,国朝昆山人,学医于丹溪先生,着《溯洄集》、《百病钩元》。(《医学入门》)

  余读《史记》,至太史公所称由光及伯夷之语,未尝不掩卷叹滑伯仁之术,而后无有彰之者。伯仁,我明奇士,技艺之精,不下丹溪。盖丹溪为当时缙绅所游扬,又得戴元礼、刘宗浓诸名士为弟子,故其名藉藉,而伯仁弗若之矣。何一阳有言:历考上古高贤,若以岐伯为医中尼父,则仲景可为颜、曾之陪;而河间、东垣,当在宰我、子贡之列。若伯仁义理精明,制作纯粹,可与游、夏之班。至彦修又下一等矣。此论甚确。(《医旨绪余》)

  王纶,字汝言,号节斋,浙江慈 人。弘治时,官至广东布政。因父病精医,着《明医杂着》,发丹溪所未发。○方广,字约之,号古庵,嘉靖休宁人。着《丹溪心法附余》、《药性书》、《伤寒书》。(《医学入门》)

  《薛氏医案》七十八卷,明薛己撰。盖裒其生平述作,共为一编,所自着者九种,订正旧本而附以己说者十四种。其大旨以命门为真阴真阳,而气血为阴阳所化。常用者,不过十余方,而随机加减,变化不穷。后赵献可作《医贯》。述己之说,而主持太过,遂至胶柱鼓瑟。非己之本意也。(《四库全书简明目录》)

  陶华,字尚文,号节庵,余杭名医。着《伤寒琐言》。○熊宗立,号道轩,国朝建阳人。注解《难经》、《脉诀》,撰《药性赋补遗》,集《妇人良方》。○虞搏,字天民,号恒德老人,正德花溪人。着《医学正传》、《医学权舆》、《医学集成》。(《医学入门》)

  李士材《读四大家论》,本自王节斋。大意谓三子补仲景之未备,而与仲景并峙也。然仲景医圣,德备四时,试观《金匮》方中黄芩、白虎,已开河间之先也;建中、理中,已开东垣之先也;复脉、黄连阿胶,已开丹溪之先也,然则谓三子得仲景之一德,而引伸条畅之则可。谓三子补仲景之未备,则未确也。○李士材先生所着《医宗必读》一书,固已脍炙人口。然余窃有议焉:夫必读者,轩岐之书也,越人、仲景之书也。下此而《脉经》、《千金》、《外台》以及近代诸名家书,虽不能尽读,或取十之六、七,或取十之三、四,不可不读矣。苟守长沙博闻强记之训,以探本穷源,则此又为浅医画限之书矣。改其名曰:不必读。○窃观富贵之家,投寒凉则忌,进温补则合,医之喜用温补者,遂有景岳派之名。殊不思景岳,亦温凉并收之书也。观其论证,先述古而补以己见;分剂,先古方而补以新方。作者以全书名之,读者以全书贯之,舍其短而录其长,则上而溯诸河间、易水、金华诸家,无不合也。更上而溯诸南阳医圣,亦无不合也。而得景岳之益者,岂特在左归、右归而已哉!(《吴医汇讲》)

  倪维德,字仲贤,号敕山,国朝三吴名医。着《医说》及《元机启微》。○韩 ,号飞霞道人,国朝蜀之沪州人。弘治成化时,为诸生,不第褫缝掖,往峨眉访医,升庵杨太史称之曰:真隐世传道人。《医通》二卷,特其土苴云耳。○汪机,字省之,号石山。着有《重集脉诀刊误》二卷,《内经补注》、《本草会编》。(《医学入门》)

  《先醒斋广笔记》四卷,明缪希雍撰。希雍,字仲醇,常熟人。《明史·方技传》附见《李时珍传》中,天启中,王绍徽作《点将录》,以东林诸人分发《水浒传》一百八人姓名,称希雍为神医安道全,以精于医理故也。是编,初名《先醒斋笔记》,乃长兴丁元荐取希雍所用之方裒为一编,希雍又增益群方,兼采本草常用之药,增至四百余品,又增入伤寒、温病、时疫治法,故曰《广笔记》。希雍与张介宾同时,介宾守法度,而希雍颇能变化,介宾尚温补,而希雍颇用寒凉。亦若易水、河间,各为门径,然实各有所得力。朱国桢《涌幢短剧》,记天启辛酉国桢患隔病,上下如分两截,中痛甚不能支,希雍至,用苏子五钱,即止。是亦足见其技之工矣。(《四库全书总目》)

  《尚论篇》八卷,国朝喻昌撰。因方有执《伤寒条辨》重为补正,大旨一一相同,故有郭窃向注之谤。然首冠《尚论大意》一篇,原称方氏削王叔和序例,得尊经之旨。

  太阳之篇,改叔和之旧,尤有卓识。而不达立言之旨者尚多,于是重定此书云云。叙改修源委甚明,原未讳所自来也。(《四库全书简明目录》)

  《石室秘录》六卷,国朝陈士铎撰。士铎,字远公,山阴人。是书托名岐伯所传,张机、华佗所发明,雷公所增补。凡分一百二十八法,议论诡异。所列之方,多不经见。称康熙丁卯,遇岐伯诸人于京都,亲受其法,前有岐伯序,自题中清殿下宏宣秘录无上天真大帝真君。又有张机序,自题广蕴真人。方术家固多根据托,然未有怪妄至此者。亦拙于作伪矣。○《临证指南》医案十卷,国朝叶桂撰。桂字天士,吴县人,以医术名于近时。然生平无所着述,是编乃门人取方药治验,分门别类,集为一书,附以论断,未必尽桂本意也。(《四库全书总目》)

  卷一·医学溯源

  阴阳

  经义

  阴阳者,天地之道也。万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。○平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。○言人之阴阳,则外为阳,内为阴。言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。言人身之脏腑中阴阳,则脏为阴,腑为阳。心、肝、脾、肺、肾,五脏皆为阴;胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。阳中之阳,心也;阳中之阴,肺也;阴中之阴,肾也;阴中之阳,肝也;阴中之至阴,脾也。○阳之汗,以天地之雨名之;阳之气,以天地之疾风名之。○阴阳者,血气之男女也:左右者,阴阳之道路也。○阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。○重阴必阳,重阳必阴。○阴气者,静则神藏,躁则消亡。○阳气者,精则养神,柔则养筋。○阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。○阳病者,上行极而下:阴病者,下行极而上。○阴阳之要,阳密乃固。阳强不能密,阴气乃绝。阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。○审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳。

  ○故善用针者,从阴引阳,从阳引阴。(《素问》)

  哲言

  太初者,理之始也。太虚者,气之始也。太素者,象之始也太一者,数之始也。太极者,理气象数之始也。

  (《蒙泉子》)

  孤阳不生,独阴不长。(《丹经》)

  分阴未尽,则不仙;分阳未尽,则不死。(《道经》)

  夫湿之至也,莫见其形,而炭已重矣。风之至也,莫见其象,而木已动矣。日之行也,不见其移,骐骥倍而驰,草木为之靡,阳燧未转,而日在其前。故天之且风也,草木未动,而鸟已翔矣,其且雨也,阴噎未集,而鱼已潜矣。以阴阳之气相感动也。故寒、暑、燥、湿,以类相从;声响、疾徐,以音相应也。(《淮南子》)

  《钟吕集》曰:真气为阳,真水为阴。阳藏水中,阴藏气中。气主于升,气中有真水,水主于降,水中有真气。真水乃真阴也,真气乃真阳也。此说深得阴阳之精义。(《类经》)

  盖闻阳为阴逼,不走即飞;阴遇阳消,非枯则槁。是以蛰雷之性,激以豪雨而勃升;旱魃之灾,沛乎甘霖而却扫。(《吴医汇讲》)

  气足则生魂,魂为阳神;精足则生魄,魄为阴神。合而言之,精气交,魂魄聚,其中藏有真神焉。譬之于灯,油与草,即魄也,火即魂也,光芒四射即神也。油干火暗光芒隐,魂之阳神、魄之阴神、中之真神皆散,仅存灯中之草,草即死魄耳。譬之于炉灰,炭即魄也,火即魂也,火之焰即神也。炭尽、火熄、焰灭,魂之阳神、魄之阴神中之真神皆散,灰即死魄耳。人死躯壳存,亦死魄而已矣。(汪蕴谷)

  魂,阳也,肝主血而藏魂,阳入于阴也;魄,阴也,肺主气而藏魄,阴附于阳也。凡人昼则魂出而用事,魄乃藏于肺;夜则魄出而用事,魂乃藏于肝。魂魄之出入,若参商然。问魂魄从何道出入?答曰:魂从目中入,目合则魂藏。多梦纷纭,肝不藏也。魄从鼻中出,鼻息定。则魄藏也。(《怡堂散记》)

  天者,阳之宗;地者,阴之属。得其阳者生,得其阴者死。多热者,阳之主;多寒者,阴之根。阳行也速,阴行也缓。阳之体轻,阴之体重。阴阳平,则天地和而人气安;阴阳逆,则天地否而人气厥。故天地得其阳则炎炽,得其阴则寒凛。阳始于子前,末于午后;阴始于午后,末于子前。阴阳盛衰,各在其时。《金匮》曰:秋首养阳,春首养阴。火出于木,水生于金。水火通济,上下相寻。脉有五死,气有五生。阴家脉重,阳家脉轻。阳病阴脉则不永,阴病阳脉则不成。阳候多语,阴证无声。多语者易济,无声者难荣。阳病则旦静,阴病则夜宁。阳虚则暮乱,阴虚则朝争。阴气下而不上,曰断络;阳气上而不下,曰绝经。阴中之邪,曰浊;阳中之邪,曰清。火来坎户,水到离扃。阴阳相应,方得和平。阴不足,则济之以水母;阳不足,则助之以火精。

  阴常宜损,阳常宜盈。顺阴者,多消灭;顺阳者,多长生。○人之寒热往来者,其病何也?此乃阴阳相胜也。

  阳不足,则先寒后热;阴不足,则先热后寒。又上盛则发热,下盛则发寒。皮寒而燥者,阳不足,皮热而燥者,阴不足。皮寒而寒者,阴盛也;皮热而热者,阳盛也。热发于下,阴中之阳邪也;热发于上,阳中之阳邪也。

  寒起于上,阳中之阴邪也;寒起于下,阴中之阴邪也。寒而颊赤多言者,阳中之阴邪也;热而面青多言者,阴中之阳邪也;寒而面青多言者,阴中之阴邪也。阴中之阴者,一生九死;阳中之阳者,九生一死。阴病难治,阳病易医。诊其脉候,数在上,阳中之阳也;数在下,阴中之阳也。迟在上,阳中之阴也;迟在下,阴中之阴也。数在中,则中热;迟在中,则中寒。寒用热取,热以寒攻。逆顺之法,从乎天地,本乎阴阳也。○阴之病,来亦缓而去亦缓;阳之病,来亦速而去亦速。阳生于热,热则舒缓;阴生于寒,寒则拳急。寒邪中于下,热邪中于上,饮食之邪,中于中。(《中藏经》)

  世人但知气血为阴阳,而不知水火为阴阳之根。能知水火为阴阳,而误认心肾为水火之真。此道之所以不明也。试观天上金、木、水、火、土五星见在,而日月二曜照临于天地间者,非真阴真阳乎?人身心、肝、脾、肺、肾五行具存,而营运于五脏六腑之间者,有无形之相火行阳二十五度,无形之肾水,行阴二十五度,而其根则原于先天之真也。一属有形,俱为后天,而非真矣。○或问冬至一阳生,当渐向和暖,何为腊月大寒,冰雪反盛?夏至一阴生,当渐向清凉,何为三伏溽暑,酷热反炽?亦有说乎?曰:此将来者进,成功者退,隐微之际,未易明也,盖阳伏于下,逼阴于上,井水蒸而坚冰至也;阴盛于下,逼阳于上,井水寒而雷电合也。今人病面红、口渴、烦躁、喘咳者,谁不曰火盛之极也?抑孰知其为肾中阴寒所逼乎?以寒凉之药进而毙者,不知其凡几矣。(《赵氏医贯》)

  人受天地之气以生:天之阳为气,地之阴为血。故气常有余,血常不足。天之阳,日也,常明不息,阳有余也,月盈则亏,阴不足也。人之阴血应月。故男子十六而精通,女子十四而经行。是有形之后,犹有待于乳哺水谷以养,阴气始成,而可与阳气为配。故必三十、二十而后嫁娶,可见古人之善于摄养也。男子八八而精绝,女子七七而经断。人身之阴,只供三十年之用。以此难成易亏之阴,情欲无涯,若之何而可以供给也?其为不足也,明矣。养阴之说,岂可不先讲乎?(朱丹溪)

  先天无形之阴阳,则阳曰元阳,阴曰元阴。元阳者,即无形之火,以生以化,神机是也。性命系之,故亦曰元气。元阴者,即无形之水,以长以立,天癸是也。强弱系之,故亦曰元精。元精元气者,即化生精气之元神也。○夫精为阴,人之水也;气为阳,人之火也。水火得其正,则为精为气,水火失其和,则为热为寒。故水中不可无火,无火则阴胜而寒病生;火中不可无水,无水则阳胜而热病起。水亏者,阴虚也,只宜大补真阴,不可再伐阳气;火虚者,阳虚也,只宜大补元阳,不可再伤阴气。盖阳已不足而复伐其阴,阴亦损矣,阴已不足而再伤其阳,阳亦亡矣。夫治虚治实,本自不同。实者,阴阳俱有余,但去所余则得其平;虚者,阴阳俱不足,再去所有,则两者俱败。其能生乎?故治虚之要:凡阴虚多热者,最嫌辛燥,恐助阳邪也。尤忌苦寒,恐伐生气也。惟喜纯甘壮水之剂,补阴以配阳,则刚为柔制,虚火自降,而阳归乎阴矣。阳虚多寒者,最嫌凉润,恐助阴邪也。尤忌辛散,恐伤阴气也。只宜甘温益火之品,补阳以配阴,则柔得其主,沉寒自敛,而阴从乎阳矣。○阳邪之至,害必归阴,五脏之伤,穷必及肾。○若阳有余,而更施阳治,则阳愈炽,而阴愈消;阳不足,而更用阴方,则阴愈盛,而阳斯灭矣。○阳遇阳,则为焦枯;阴遇阴,则为寂灭。○求汗于血,生气于精,从阳引阴也;引火归原,纳气归肾,从阴引阳也。(张景岳)

  夫人身之阴阳,相抱而不脱。是以百年有常。故阳欲上脱,阴下吸之,不能脱也;阴欲下脱,阳上吸之,不能脱也。但治分新久,药贵引用。新病者,阴阳相乖,补偏救弊,宜用其偏;久病者,阴阳渐入,扶元养正,宜用其平。引用之法:上脱者,用七分阳药,三分阴药而夜服,从阴以引其阳;下脱者,用七分阴药,三分阳药而昼服,从阳以引其阴。(《寓意草》)

  卷一·医学溯源

  水火

  经义

  君火以明,相火以位。○水之精为志,火之精为神。○壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。(《素问》)

  燥万物者,莫 乎火:润万物者,莫润乎水。(《易经》)

  哲言

  阳燧在掌,而太阳火;方诸运握,而太阴水。抱薪救火,燥者先燃;平地注水,湿者先濡。

  天之阳火二:太阳真火也,星精飞火也。天之阴火二:龙火也,雷火也。地之阳火三:钻木之火也,击石之火也,戛金之火也。地之阴火二:石油之火也,水中之火也。人之阳火一,丙丁君火也。人之阴火二:命门相火也,三昧之火也。合而言之,阳火六,阴火亦六,共十二焉。诸阳火遇草而 ,得木而燔,可以湿伏,可以水折,诸阴火不焚草木,而流灼金石,得湿愈焰,遇水益炽,以水折之,则光焰诣天,物穷方止,以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,光焰自灭。(李时珍)

  阴阳合一之妙,于气水而见之矣。夫气者,阳也,气主升;水者,阴也,水主降。然水中藏气,水即气也;气中藏水,气即水也。升降虽分阴阳,气水实为同类。何也?请以釜观,夫水在釜中,下加薪炊则水干,非水干也,水化气而去也。上加盖覆则水生,非水生也,气化水而流也。故无水则气从何来?无气则水从何至?水气一体于斯见矣。人之精气亦犹是也。(《类经》)

  天地定位而水位乎中,天地通气而水气蒸达。土润膏滋,云兴雨降,而百物生化。人肖天地亦有水焉,在上为痰,伏皮为血,在下为精,从毛窍出为汗,从腹肠出为泻,从疮口出为水。痰尽死,精竭死,汗枯死,泻极死,水从疮口出不止、干即死。(褚澄)

  或问天一生水,有可验乎?曰:观诸人身可验矣。贪心动则津生,哀心动则泪生,愧心动则汗生,欲心动则精生。方人心寂然不动时则太极也。此心之动,则太极动而生阳。所以心动则水生,即可以为天一生水之证矣。(朱子)

  儒者立教,曰正心、收心、养心,皆所以防此火之妄动也。医者立教,曰恬澹虚无,精神内守,亦所以遏此火之妄动也。(朱丹溪)

  火不妄动,动出于心。静之一字,其心中之水乎?○神静则心火自降,欲断则肾水自升。(《医学入门》)

  造化之机,水火而已。宜平不宜偏,宜交不宜分。火宜在下,水宜在上,则易交也。交则为既济,不交则为未济。分而离,则死矣。消渴证不交,火偏盛也;水气证不交,水偏盛也。干始坤成,至其交合变化之用,则水火二气也。太旱物不生,火偏盛也;太涝亦不生,水偏盛也。人之脏腑以脾胃为主,然脾胃能化物与否,实由于水火二气,非脾胃之能也。火盛则脾胃燥,水盛则脾胃湿。皆不能化物,乃生诸病。(何柏斋)

  以火言之,有阳火,有阴火。有水中之火,有土中之火,有金中之火,有木中之火。阳火者,天日之火,生于寅,而死于酉;阴火者,灯烛之火,生于酉,而死于寅。此对待之火也。水中火者,霹雳火也。即雷龙之火,无形而有声。不焚草木,得雨益炽。人身肾中相火,亦犹是也。平日不能节欲,以致肾中龙火游于上而不归,善治者,以温肾之药,从其性而引之归原,则龙归大海。若阴虚火旺者,此肾水干枯,而火偏盛,惟宜补水以配火,亦不宜苦寒以灭火。壮水之主,以镇阳光,正谓此也。如灯烛之火,亦阴火也。须以膏油养之,不得杂一滴寒水。得水则灭矣。独有天上火入人身,如六气暑热之病,可以凉水沃之,苦寒解之。其余炉中火者,乃土中无焰之火,得木则烟,见湿则灭,须以灰培,实以温烬。人身脾土中火,宜以甘温养之,而火自退。《经》曰:劳者温之,甘温能除大热,此之谓也。○木中之火,以常有坎水滋养,故不外见。惟干柴生火,燎原不可止遏。人身肝火内炽,郁闷烦躁,须以辛凉发达。《经》曰:木郁达之,火郁发之,使得遂其炎上之性。若寒之则愈郁矣。热之则愈炽矣。○金中火者,凡五金埋处,夜必有光。此金郁土中,故有光辉发见于外。人身皮毛空窍中,自觉针刺蚊咬,及巅顶如火炎者,此金虚火乘故也。《经》曰:东方实,西方虚。

  补北方之水,即所以泻南方之火。虽曰治金中之火,而通治五行之火无余蕴矣。○以水言之,有阳水,有阴水。

  有火中之水,有土中之水,有金中之水,有木中之水。阳水者,坎水也,气也。水气潜行地中,为万物受命根本,《月令》于仲秋云:杀气浸盛,阳气日衰,水始涸。是水之涸,地之死也。于仲冬云:水泉动,是月一阳生。是水之动,地之生也。谓之火中之水,可也。谓之土中之水,可也。阴水者,兑泽也,形也。有形之水,普施万物,为资生之利泽,在上即为雨露水,在下即为大溪水。人之饮食入胃,命门之火蒸腐水谷,水谷之气上熏子肺,肺通百脉,水精四布,五经并行。上达皮毛,为汗、为涕、为唾、为津;下输膀胱,为便、为液。

  至于血,亦水也,以其随相火而行,故其色红。故黄河海水皆同色也。○金中之水,矿中之水银是也。其在人身为骨中之髓,至精至贵,人之宝也。木中水者,即木中之脂膏,人身津液润布于皮肤之内者也。夫水有如许之不同,总之天地之水,以海为宗,人身之水,以肾为源,此水中之五行也。明此水火之五行,而土、木、金可例推矣。○人身水火,原自均平。偏者,病也。火偏多者,补水配火,不必去火;水偏多者,补火配水,不必去水。譬之天平,此重则彼轻,一边重者,只补足轻之一边,决不凿去码子。盖码子一定之数,今人欲泻水降火者,凿码子者也。○命门无形之火,在两肾有形之中。故曰五脏之真,惟肾为根。譬之鳌山走马灯,拜者,舞者,飞者,走者,无一不具,其间惟是一点火耳。火旺则动速,火微则动缓,火熄则寂然不动。而拜舞飞走之躯壳,未尝不存也。○世人皆曰降火,而予独以地黄滋养水中之火;世人皆曰灭火,而予独以桂附温补天真之火。(《赵氏医贯》)

  赵氏云:世之养生者,宜加意于补火。而比类于鳌山之灯,火熄则不动,火旺则动速。独不思火不宜动,动则病矣。速则易终而易坏,火太旺则一炬成烬矣。故养生家,务静不务动。今云火旺动速,是妄开后世偏于补火过端。夫阴阳之道,不可偏废,阴旺则阳亏,阳旺则阴竭。二者一有偏胜,则病矣。(《证因脉治》)

  人身水火,有虚实二种。实火者,外来之邪火,与脏腑偏盛之火也;虚火者,阴气衰少,而火觉有余也。

  惟水亦然。若阴气并未亏,而外来实火,及脏腑中之火自旺,亦必补阴以配之,将配到几千百分,而后平耶?(《医贯砭》)

  木者,火之母也。木浮则火在上,而肾水寒,木沉则火在下,而肾水温。○火在丹田之下者,是为少火。少火则生气。离丹田而上者,是为壮火。壮火则食气。食气之火,是为邪火;生气之火,是为真火。(周慎斋)

  诸病不论虚实,未有不发热者。然此热非从外来,即我所仗生生之少火,有所激而成壮火,为壮热也。壮火即由少火之变,少火非火,乃丹田生生真元之阳气,一呼一吸,赖以有生。《经》曰:一息不运,则机缄穷。

  故此火也,气也,为生身之至宝,是真阳之宗也。元气之本也,化生之源也,生长之基也。命门坎宫,是其宅也。蒸腐水谷,化生精华,得其平则安其位,万象泰然。失其平则离其位,而为壮火,反为元气之贼,浮游乎三焦,蒸烁乎脏腑,炮炽乎肌肉,而为病矣。不治此火,则何以去病?欲治此火,更何以得生?只有因其所因,而调之、安之、从之、抚之,则火不去,而安全无恙。病既退,而元气无伤,则火仍为我用之宝矣。若恶其热,而欲直灭其火,非灭火也,是灭气也。鱼一刻无水即死,人一刻无气即亡。气可灭乎?但火空则发,若不大为填塞其空,焉可御其乘空炎上之势?若欲火退而后补,孰知火熄阳亡,无受补之具矣。况有进浓云骤雨之药,益令龙雷妄炽,以速焚烁之害哉!(《冯氏锦囊》)

  火之性不同,在心者位尊丽上,主宰一身谓之君火;在肾肝者,心感而动,代君行令,谓之相火。君火正治,相火反治。故虚火补之,实火泻之,郁火发之,浮火敛之。又曰:降有余之火,在于破气,降不足之火,在于滋阴。(《证治汇补》)

  火有余必病阴,责肾之虚,肾虚不能制火也。水有余必病阳,责肺之虚,肺虚不能通调水道也。(程郊倩)

  从来火字,《内经》有壮火、少火之名,后人则曰天火、人火、君火、相火、龙火、雷火,种种不一。而朱丹溪复以虚实二字括之,可谓善言火矣。乃人人宗其说,而于治火卒无定见,何也?是殆辨之犹未确欤?予因易数字以解之:夫实火者,六淫之邪,饮食之伤,自外而入,势犹贼也。贼可驱而不可留。虚火者,七情色欲,劳役耗神。自内而发,势犹子也。子可养而不可害。○驱贼火有四法。一曰发,风寒壅闭,火邪内郁,宜升发之,如升阳散火汤之类;二曰清,内热极盛,宜用寒凉,如黄连解毒汤之类;三曰攻,火气郁结,大便不通,法当攻下,此釜底抽薪之法,如承气汤之类;四曰制,热气拂郁,清之不去,攻之不可,此本来真水有亏,不能制火,所谓寒之不寒,是无水也,当滋其肾,如地黄汤之类。○养子火有四法:一曰达,肝经气结,五郁相因,当顺其性而升之,所谓木郁则达之,如逍遥散之类;二曰滋,虚火上炎,必滋其水,所谓壮水之主,以镇阳光,如六味汤之类;三曰温,劳役神疲,元气受伤,阴火乘其土位,《经》曰:劳者温之,又曰:甘温能除大热,如补中益气汤之类;四曰引,肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行,所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类。○以上治火法中,贼则宜攻,子则宜养,固已。然有邪盛正虚,而用攻补兼行,或滋水制火,往往取效。是知养子之法,可借为驱贼之方;断无驱贼之法,而为养子之理。○天一生水,命曰真阴。真阴亏,则不能制火,以致心火炎上,而克肺金,于是发热、咳嗽、吐痰,诸证生焉。盖发热者,阳烁阴也;咳嗽者,火刑金也;吐痰者,肾虚水泛而为痰也。当此时势,岂徒区区草木所能济哉!必须取华池之水,频频吞咽,以静治于无形,庶几水升火降,而成天地交泰之象耳。华池之水,人身之真液也。敷布五脏,洒陈六腑,然后注之于肾而为精。肾中阴亏,则真水上泛而为痰,将并华池之水一拥俱出,痰愈多而肌愈瘦。今立一法,二六时中,常以舌抵上 ,令华池之水充满口中,乃以意目力送至丹田。口复一口,数十乃止。此所谓以真水补真阴,同气相求之理也。每见今之治虚者,专主六味地黄等药,以为滋阴壮水之法,未为不善。而独不于本源之水,取其点滴,以自相灌溉。是舍真求假,不得为保生十全之计。(程钟龄)

  少年惟恐有火,高年惟恐无火。无火则运化艰而易衰,有火则精神健而难老。是火者,老人性命之根,未可以水轻折也。○一寸之灯,光被满室,此气之为然也。盈炉之炭,有热无焰,此质之为然也。是以焰明而质暗,焰虚而质实,焰上而质下,焰动而质静。○盏中加油,其灯自明;炉中覆灰,其火不熄。(喻嘉言)

  火为水之主,水即火之源,水火原不相离也。水为阴,火为阳,象分冰炭,何谓同源?盖火性本热,使火中无水,其热必极。热极则亡阴,而万物焦枯矣。水性本寒,使水中无火,其寒必极,寒极则亡阳,而万物寂灭矣。此水火之气,果可呼吸相离乎?○治火之法,有升阳散火者,有滋阴降火者。夫火一也,而曰升,曰降,皆堪治火。然升则从阳,降则从阴,而升降混用,能无悖乎?此千古之疑窦,未闻有达之者。夫火之为病,有发于阴者,有发于阳者。发于阴者,火自内生;发于阳者,火自外致。自内生者,为五内之火,宜清宜降;自外致者,为风热之火,宜散宜升。今人凡见火证,无分表里,动称风热,多用升阳散火,此似近理,而不知至理所在,无容混也。夫风热之义,其说有二:有因风而生热者,有因热而生风者。因风生热者,以风寒外闭,火郁于中,此外感阳火,风为本,火为标也。因热生风者,以热极伤阴,火达于外,此内伤阴火,火为本,风为标也。

  《经》曰:治病必求其本。外感之火,当先治风,风散而火自熄,宜升散不宜清降;内生之火,当先治火,火灭而风自消,宜清降不宜升散。若反为之,则外感之邪,得清降而闭固愈甚;内生之火,得升散而燔燎何堪?余阅方书,所见头目、口齿、咽喉、脏腑、阴火等证。悉云风热,多以升降并用,从逆兼施,独不虑其升者碍降,降者碍升乎?余之处治,宜抑者,则直从乎降;宜举者,则直从乎升。所以见效速,而绝无耽延之患耳。

  (张景岳)

  盖闻水障于土,还以溃其土;火生于木,仍自焚其木。是以植千章之嘉树,必溉清渠;筑百丈之修堤,先疏支渎。○盖闻 兽炭之盈炉,暖胜三春,而不能代烛龙之照;焚兰缸之寸烬,光逾四壁,而不能代 谷之暄。

  是以镜本非台,君以明,而离精独炳,薪传有火,相以位,而泉水常温。○水不升为病者,调肾之阳,阳气足,水气随之而升;火不降为病者,滋心之阴,阴气足,火气随之而降。则知水本阳,火本阴,坎中阳能升,离中阴能降是也。○丹溪论阳有余,阴不足,所谓阳者,相火也。景岳驳之,谓阴有余,阳不足。而着相火以位之辨。

  各树旗帜,几如冰炭之不相入矣。尝举二者参之:丹溪大旨,根《周子》主静立说,谓相火一动,则五志厥阳之火并煽,煎熬真阴,故东垣目为元气之贼。此论相火二字,专从后天之变动者言,与景岳之主命门,有源流之别。夫天非此火不能生物,人非此火不能有生。考褚氏、赵氏人生先具命门及相火行阳二十五度之语,参之景岳所云,相得益彰。盖静而守位者,此相火也,静则温养;动而无方者,亦此相火也,动则燔灼。譬天之与日,太阳之火也,虽烈而不能焚物,以阳燧取之,不过星星之火,其用即可燎原。故景岳之说日也,失其所则折寿而不彰;丹溪之说日而火也,飞走狂越,莫能御之。今将指日为火固失之,而指火为日,亦岂云得乎?《阴阳应象大论》:壮火之气衰,少火之气壮。壮与少之别,即两家宗旨所分。故必合两家所论,义始完备。若偏执一说,于道失之。(《吴医汇讲》)

  阳火易救,阴火难救。先天元阴之真水不足,自非岁月计功,不能斡旋。是以一星之火,能烧万仞之山,一杯之水,不能救车薪之火。○虚火之患甚多,不可偏执一途。有津液之阴不足,而致火动者;有营血之阴不足,而致火动者;有精髓之阴不足,而致火动者;有阴气不足,阳气下乘阴分而生热者,又有营血衰少,外感风邪,乘虚陷入阴分,至夜发热、咳嗽,而似乎阴虚火动者;有外感寒邪,留滞于经络、阴血与骨髓之分,郁久生热,而似乎阴虚火动者;有阴血虚少,湿邪内陷,郁久生热,而似乎阴虚火动者;或因大怒伤肝,而内动风热,致使气血错乱,而留滞于阴分,至夜发热者;有因饮食时,或惊或怒,与食相挟,致伤阴气,留积于阴分而为患者。此皆阴分受邪,故至夜发热,而似乎阴虚火动之证。举此数端为例,其余可知。若不澄流寻源,而惟混作阴虚治之,几何其不误耶?○人有患卒暴而死,良久复醒,往来不时而作。此为心火自焚,或因劳心,或因惊恐所伤,以致真神之水失守其位,相火动而乘之故耳。宜用四物汤,多加细生地、甘草以治之,更宜童便冲服为良。○有心脏实热为患,用芩、连、枳实诸苦寒之药,而火不降,反用导赤散,泻其小肠之火而愈者。盖心与小肠相为表里故也。治其标,则本自清矣。余仿此。(罗赤诚)

  阳火一清便退,阴火愈清愈起。○所谓虚火者,本因乎虚,而火乃起。补其虚而火自退。清之泻之,真元愈虚,火愈炽矣。(吴天士)

  治火须分有余、不足。有余之火,其势猖狂,周流不滞,只以济火之药正治之,其火自退,故其治多易;不足之火,其势缓涩,凝滞一处,或滞于此,或滞于彼,既不能升,又不能降,须用补剂,使其元气周流,则火因之自散矣。故其治多难。世俗不知有余、不足,一遇火证,概用寒凉正治,火愈拒逆而不能退。因而致死者多矣!(汪寅谷)

  忿怒生肝火,忧虑生肺火,焦思生心火,劳倦生脾火,动欲生肾火。若心火太过,必克肺金,清肃之气衰矣;肺火太过,必克肝木,发生之气萎矣;肝火太过,必克脾土,生化之源堕矣;脾火太过,必损肾水,精液之源涸矣;肾火太过,反助心火,神明之官夺矣。如肺有火,咳嗽日久,必遗热于大肠,则成泄泻;脾有火,口渴口甘,必遗热于胃,则生胀满;心有火,炎灼日久,必遗热于小肠,则成淋秘;肝有火,胁痛日久,则遗热于胆,必汁溢口苦;肾有火,盗汗遗精,必遗热于膀胱,则成淫浊。此则治其脏,而腑病自消焉。又有无名之火,一发即不识人,或狂言失志,或发数日而终,或一发便毙。《经》云:暴病暴死,皆属于火,非是之谓欤?(余午亭)

  黄连泻心火,黄芩泻肺火,芍药泻脾火,柴胡泻肝火,知母泻肾火。此皆苦寒之味,能泻有余之火耳。若饮食劳倦,内伤元气,火不两立,为阳虚之病,以甘温之剂除之,如黄 、人参、甘草之属;若阴微阳强,相火炽盛,以乘阴位,日渐煎熬,为血虚之病,以甘寒之剂降之,如当归、地黄之属;若心火亢极,郁热内实,为阳强之病,以咸冷之剂折之,如大黄、朴硝之属;若肾水受伤,真阴失守,无根之火,为阴虚之病,以壮水之剂制之,如生地、元参之属;若右肾命门火衰,为阳脱之病,以温热之剂济之,如附子、干姜之属;若胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,为火郁之病,以升散之剂发之,如升麻、葛根之属。(《医门法律》)

  卷一·医学溯源

  生克

  经义

  相火之下,水气承之;水位之下,土气承之,土位之下,风气承之;风位之下,金气承之;金位之下,火气承之;君火之下,阴精承之。亢则害,承乃制也。○五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传,行至其所不胜,病乃死。肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死;心受气于脾,传之于肺,气舍于肝,至肾而死;脾受气于肺,传之于肾,气舍于心,至肝而死;肺受气于肾,传之于肝,气舍于脾,至心而死;肾受气于肝,传之于心,气舍于肺,至脾而死。○木得金而伐,火得水而灭,土得木而达,金得火而缺,水得土而绝。(《素问》)

  《经言》:东方实,西方虚。泻南方,补北方。何谓也?然:金、木、水、火、土,当更相平。东方木也,西方金也。木欲实,金当平之;火欲实,水当平之;土欲实,木当平之;金欲实,火当平之;水欲实,土当平之。东方者,肝也,则知肝实。西方者,肺也,则知肺虚。泻南方火,补北方水。火者,木之子也。水者,木之母也。水胜火,子能令母实,母能令子虚。故泻火补水,欲令金不得平木也。○《经》言:七传者死,间脏者生。何谓也?然:七传者,传其所胜也。间脏者,传其子也。何以言之?假令心病传肺,肺传肝,肝传脾,脾传肾,肾传心。一脏不再伤,故言七传者死也。间脏者,传其所生也。假令心病传脾,脾传肺,肺传肾,肾传肝,肝传心。子母相传,周而复始,如环无端,故言生也。(《难经》)

  哲言

  五行所以相害者,众胜寡,故水胜火;精胜坚,故火胜金;刚胜柔,故金胜木;专胜散,故木胜土;实胜虚,故土胜水也。(《白虎通》)

  生中有克,克中有生。生不全生,克不全克。生畏克,而不敢生;克畏生,而不敢克。(《石室秘录》)

  凡有所胜,必有所败。有所败,必有所复。母之败也,子必救之。如水之太过,火受伤矣,火之子土,出而制焉;火之太过,金受伤矣,金之子水,出而制焉;金之太过,木受伤矣,木之子火,出而制焉;木之太过,土受伤矣,土之子金,出而制焉;土之太过,水受伤矣,水之子木,出而制焉。盖造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害。人知生之为生,不知生中有克;知克之为克,不知克中有用。

  知五之为五,不知五者之中,五五二十五,而复有互藏之妙焉。所谓生中有克者,如木以生火,火胜则木乃灰烬;火以生土,土胜则火为扑灭;土以生金,金胜则土无发生;金以生水,水胜则金为沉溺;水以生木,木胜则水为壅滞。此其所以相生者,实亦有所相残也。所谓克中之用者,如火之炎炽,得水克而成既济之功;金之顽钝,得火克而成锻炼之器;木之曲直,得金克而成芟削之材;土之旷墁,得木克而见发生之化;水之泛滥,得土克而成堤障之用。此其所以相克者,实又所以相成也。所谓五者之中,有互藏者,如木之有津,木中水也;土之有泉,土中水也;金之有液,金中水也;火之熔物,火中水也。木钻之而火,金击之而火,石击之而火。

  惟水中之火,人多不知。而油能生火,酒能生火,雨大生雷,皆是也。木非土不长,火非土不荣,金非土不生,水非土不蓄。木生于水,植于土,荣于火,成于金。金产于山石,生诸土也。淘于河沙,隐诸水也。草有汞,木有蜡,藏于木也。散可结,柔可刚,化于火也。由此而观,则五行之理,交互无穷,然总不出乎阴阳。阴阳之用,亦不离乎水火耳。(《类经》)

  水生木,水泛则木浮,必得土克,水而后能生木;木生火,木盛则自焚,必得金克,木而后能生火,火生土,火炎则土燥,必得水克,火而后能生土;土生金,土重则金埋,必得木克,土而后能生金;金生水,金寒则水冷,必得火克,金而后能生水。此生克制化之道也。○伤风用温肺汤,是金位之下,火气承之;肝病用白芍,是木位之下,金气承之;脾病用柴胡、防风,是土位之下,木气承之,肾病用白术,是水位之下,土气承之;心病用地黄,是火位之下,水气承之。故不克则不生,五脏皆然。人徒知克我者为贼邪,而不知克我者为夫也。

  盖女无夫则不生,五脏无克亦不生。如水生木是矣,而江湖河海之中不见木生,以其无土克也。故相生之道,人皆知之,相克之义,举世莫知。《经》云:承乃制,制则生化。有志者,宜详味焉。(周慎斋)

  五行水生木,此云木自土中生者,何也?凡物皆有先后天,皆有标本。水生木者,先天之木,木之本也;土生木者,后天之木,木之标也。(许宣治)

  有形之火,水之所克;无形之火,水之所生。然取水者,迎月之光,而不迎其魄,何也?魄,阴也,而借光于日,则阳也。水不生于水,而生于火,明矣。是故土蒸而润,肤燠而汗,酿醅而溢,釜炊而泽,丹砂硫磺之所韫于汤也,水之生于火也益信。(《冯氏锦囊》)

  世人皆曰水克火,而予独曰水养火;世人皆曰金生水,而予独曰水生金,世人皆曰土克水,予独于水中补土;世人皆曰木克土,予独升木以培土。○举世皆曰木克土,欲伐之。予意以为木藉土生,岂有反克之理?惟木郁于下,故其根下克。盖木气者,乃生生之气,始于东方。盍不观之为政者,首重农事,先祀芒神。芒神者,木气也,春升之气也,阳气也,元气也,胃气也,同出而异名也。我知种树,雨以润之,风以散之,日以暄之,使得遂其发生长养之天耳。及其发达既久,生意已竭,又当敛其生气,而归于水土之中,以为来春发生之本,焉有伐之之理!东垣《脾胃论》,用升、柴以疏木气,但未及雨润风散,与夫归根复命之理。○混沌之初,一气而已,何常有土?自天一生水,而水之凝处始为土。其坚者为石,而最坚者为金。可见水、土、金,先天之一原也。

  补子益母者,肺为脾之子,先补其子,使子不食母气,其母不衰,亦见金生土之义,又有化生之妙也。○土金随母寄生,故欲补土金者,从寄生处而补其母,为隔二之治,是从母也。隔三之治,又从母之外家也。土金惟寄生,故其死为真死。水火从真生,故其死不死。随处有生机,钻木可取,击石可取,圆珠可取。方诸取水,掘地取水,承露取水。若金死不救,土死不救,木死不救。予于五行中独重水火,而其生克之妙用,又从先天之原,而与世论不同。(《赵氏医贯》)

  夫肝之伤脾,人所知也。肝能损肾,人所不知。盖肝为木,肾为水。水生木,是肾为肝之母。子窃母气以自强,子强则母弱。譬如折花枝插瓶中,花枝过盛,瓶中之水日被吸干,以瓶中无源之水,能堪木枝之日吸乎?夫肾水生于肺金,固非无源之水也。无如肝木克脾,脾不能受食,则土虚不能生金,而肺气益虚。肺金为肾水之母,肺既虚,金不能自保,又安能生水?金不生水,肾为无源之水矣。(吴天士)

  卷一·医学溯源

  运气

  经义

  帝曰:愿闻平气如何?岐伯对曰:木曰敷和,火曰升明,土曰备化,金曰审平,水曰顺静。帝曰:其不及奈何?岐伯曰:木曰委和,火曰伏明,土曰卑监,金曰从革,水曰涸流。帝曰:太过何谓?岐伯曰:木曰发生,火曰赫曦,土曰敦阜,金曰坚成,水曰流衍。○清气大来,燥之胜也,风木受邪,肝病生焉。热气大来,火之胜也,金燥受邪,肺病生焉。寒气大来,水之胜也,火热受邪,心病生焉。湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。风气大来,木之胜也。湿土受邪,脾病生焉。所谓感邪而生病也。乘年之虚,则邪甚也。失时之和,亦邪甚也。遇月之空,亦邪甚也。重感于邪,则病危矣。有胜之气,其必来复也。○必先岁气,毋伐天和。○不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。(《素问》)

  哲言

  五行者何?金、木、水、火、土也。行者,言欲为天行气之义也。水位北方,阴气在黄泉之下,任养万物。

  水之为言,准也。义物平均,有准则也。木位东方,阳气始动,万物始生。木之为言,触也。阳气动跃,触地而出也。火位南方,阳在上,万物布施。火之为言,化也。阳气用事,万物变化也。金位西方,阴气始起,万物禁止。金之为言,禁也。土位中央,主吐含万物。土之为言,吐也。《乐》记春生、夏长、秋收、冬藏,土所以不名时者,地土之别名也。于五行最尊。土之无位,而道在故大。一不与化,人主不任部职。○少阳见寅,寅,演也。盛于卯,卯,茂也。衰于辰,辰,震也。甲,万物孚甲。乙,物蕃屈,有节欲出,时为春。春之为言蠢,蠢,动也。太阳见巳,巳起也。壮盛于午,午物满长。衰于未,未,味也。丙,物炳明。丁,强也。时为夏。夏之为言,大也。少阴见申,申,身也。壮于酉,酉,老也。物收敛。衰于戌,戌,灭也。庚,物更也。

  辛阴始成,时为秋。秋之为言,愁也。太阴见亥,亥, 也。壮于子,子,孳也。衰于丑,丑,纽也。壬阴始任,癸,揆度也。时为冬。冬之为言,终也。土为中宫,戊,茂也。己,抑屈而起也。○十一月律黄钟。黄,中和之色;钟,动也。言阳气于黄泉之下动,养万物也。十二月大吕。大,大也;吕,拒也。阳气欲出,阴不许也。正月太蔟。太,亦大也;蔟,凑也。万物始大,凑地出也。二月夹钟。夹,孚甲也;万物孚甲,种类分也。三月姑洗。姑,故也;洗,鲜也。万物去故就新,莫不鲜明也。四月中吕。言阳气将极,中充大也。故复中难之也。五月蕤宾。蕤,下也,宾,敬也。阳气上竭,阴气始起,故宾敬之也。六月林钟。林,众也,万物成熟,种类众多。七月夷则。夷,伤也,则,法也。万物始伤,被刑法也。八月南吕。南,任也。

  阳气尚有任生,阴拒之也。九月无射。射,终也。言万物随阳而终,当复随阴而起,无有终已也。十月应钟。

  钟,动也。万物应阳而动下藏也。(《白虎通》)

  少角之运,岁木不及,侮而乘之者,金也。金不务德,故以燥胜风,时则有白露早降,收气率行,其变为肃杀,其灾为苍陨,名为少角,而实与太商之岁同。少征之运,岁火不及,侮而乘之者,水也。水不务德,故以寒胜热,时则有寒雾凝惨,地积坚冰,其变为凛冽,其灾为霜雹,名为少征,而实与太羽之岁同。少宫之运,岁土不及,侮而乘之者,木也。木不务德,故以风胜湿,时则有大风飘暴,草偃沙飞,其变为张发,其灾为散落,名为少宫,而实与太角之岁同。少商之运,岁金不及,侮而乘之者,火也。火不务德,故以热胜燥,时则有火延焦槁,炎赫沸腾,其变为销铄,其灾为燔KT ,名为少商,而实与太征之岁同。少羽之运,岁水不及,侮而乘之者,土也。土不务德,故以湿胜寒,时则有泉涌河衍,涸泽生鱼,其变为骤注,其灾为霖溃,名为少羽,而实与太宫之岁同。通乎此,则知岁在涸流之纪,而河决大水,固可以类而推之也。○岁以阳为首。正,正也。寅,引也。少阳之气,始于泉下,引阳升而在天地人之上,即天之分五谷草木,皆甲坼于此时也。至立夏,少阴之火,炽于太虚,则草木盛茂,垂枝布叶,乃阳之用,阴之体,此所谓天以阳生阴长。《经》言:岁半以前,天气主之。在乎升浮也。至秋,而太阴之运,初自天而下逐。阴降而彻地,则金振燥令,风厉霜飞,品物咸殒,其枝独在,若乎毫毛。至冬,则少阴之气复,伏于泉下,水冰地坼,万物周密,阴之用,阳之体也。此所谓地以阳杀阴藏。《经》言:岁半以后,地气主之。在乎降沉也。(刘温舒)

  十二肖者,谓十二宫中,惟龙善变,而属辰位。凡十干起甲,但至辰宫,即随其所遇之干,而与之俱变矣。

  如:甲己干头,起于甲子,至辰属戊;戊为土,此甲己之所以化土也。乙庚干头,起于丙子,至辰属庚;庚为金,此乙庚之所以化金也。丙辛干头,起于戊子,至辰属壬;壬为水,此丙辛之所以化水也。丁壬干头,起于庚子,至辰属甲;甲为木,此丁壬之所以化木也。戊癸干头,起于壬子,至辰属丙;丙为火,此戊癸之所以化火也。又谓甲刚木,克己柔土,为夫妇而成土运。乙柔木,嫁庚刚金,而成金运。丁阴火,配壬阳水,而成木运。丙阳火,娶辛柔金,而成水运。戊阳土,娶癸柔水,而成火运。二说义各不同,今并存之,以备参校。(《类经》)

  主气,土居二火之后,客气,土行二火之间。是故:风木,在冬春之交,北东之维,艮震也;君火,春夏之交,东南之维,震巽也,相火,正夏之时,正南之方,离也;湿土,夏秋之交,南西之维,坤兑也;燥金,秋冬之交,西北之维,兑干也;寒水,正冬之时,正北之方,坎也。此主气,以相生为序,故土居二火之后。

  客气,则子午合化为君火,丑未合化为湿土,寅申合化为相火,卯酉合化为燥金,辰戌合化为寒水,己亥合化为风木,此客气以正化对化相待为序,故土行二火之间。○主客气化,其行有先后时日。大约客气居先,主气居后。其先则客气旺者二十日,次则主气旺者亦二十日,后二十日则主客之气并旺,或差有轻重耳。共六十日有奇,以终一气。当客气旺,主气未尝无,但其气微弱,不能为权也。客气稍谢,而后主气随旺,运之先后亦同。客运先至,而主运之化随之,其旺亦各以两旬余为准。戾气之来也骤,和气之来也徐。故未至而至者其政急而残;至而不至者,其政弛而慢;适期而至者,谓之平气。○尝思气化,纪岁,纪步,及时而至,至不失时,有莫知其然而然者。粤自太极之理立,而阴阳之气分;动静之机殊,而五行之变备。太极之妙,常以动而生阳,静而生阴。故动之始为风,风以动之,化之始也。

  有所抑而不伸,则奋而为雷,动之变也。此春之化,以升发振起为令者矣。其次为君火,为升明之纪,正阳而治,有君之象,故名君火。火以温之,其候暄燠,其德明显。君火来自风木,所谓帝出乎震也。火之后为暑,盖阳气至午而炎暑郁蒸之功着,代君宣化,有臣之象,故名相火。是为三气湿土旺于未申,得暑以蒸之,其化为溽蒸,为大雨时行。暑蒸湿而浸淫。故燥以干之,燥化继湿而旺也。天地之气,至是而变革,故金曰从革。

  草木凋落,此秋之化,以收敛肃杀为政者矣。至六阴盛而为寒,其德阴惨,寒雾其变,冰雪霜雹,寒以固之,坚凝之化也。寒之化,为藏为固。此六化以相生为序,开降阖辟为机,生、长、化、收、藏为功用也。然太过则害生焉!故风胜则地动,暑胜则地热,湿胜则地泥,燥胜则地干,寒胜则地裂,火胜则地固耳。(徐季孺)

  大凡物理,有常有变。运气所主者,常也;异于所主者,变也。常则如本气变,则无所不至,而各有所占,故其候有从、逆、淫、郁、胜、复、太过、不及之变,其法皆不同。若厥阴用事多风,而草木荣茂,此之谓从;天气明洁,燥而无风,此之谓逆。太虚埃昏,流水不冰,此之谓淫;大风折木,云物混扰,此之谓郁;山泽焦枯,草木凋落,此之谓胜,大暑燔燎,螟蝗为灾,此之谓复;山崩地震,埃昏时作,此之谓太过;阴森无时,重云昼昏,此之谓不及。随其所变,疾厉应之,皆视当时当处之候。虽数里之间,但气候不同,而所应全异。

  岂可胶于一定!○凡太阳之人,而遇流衍之纪,太阴之人,而逢赫曦之纪,强者有制,弱者遇扶,气得其平,何病之有?或以强阳遇火,则炎烈生矣;阴寒遇水,则冰霜至矣。天有天符,岁有岁会,人得无人和乎?(沈存中)

  《天元纪大论》等篇,以年岁之支干分管六气,盖已失先圣之旨矣。年岁之支干,天下皆同,且通四时不变也。天气之温、暑、寒、凉,民之虚、实、衰、旺,东西南北之殊方,春夏秋冬之异候,岂有皆同之理!此其妄诞,盖不待深论而可知也。近世伤寒钤法,则以得病日之干支为主,其源亦出于此,决不可用。盖金、木、水、火、土之气,各主一时,当时则为主气,为司天;非其时而有其气,则为客气。与时正相反者,则为在泉。为其气伏于黄泉之下,而不见也。治法用热远热,用寒远寒,所谓必先岁气,毋伐天和也。春时木气司天,则四方皆温;夏时火气司天,则四方皆热;夏秋之交,土气司天,则四方皆湿;秋则皆凉,冬则皆寒。民病往往因之。此则理之易见者也。其有气与时相反者,则所谓客气者也。故治疗之法,亦有假者反之之说。观此则运气之说,思过半矣。(何柏斋)

  五运六气者,虚位也。岁有是气至则算,无是气至则不算。既无其气,焉得有其药乎?无益于治疗,有误乎来学,如指算法之稀奇,谓事物之实有,岂不误哉!其云必先岁气者,谓此年忽多淫雨,民病多湿,药用二术,苦以燥之;佐以风药,风能胜湿。此即必先岁气之谓也。其云毋伐天和者,即春夏养阳,秋冬养阴,春夏禁用麻、桂,秋冬禁用芩、连。此即毋伐天和之谓。然尚有舍时从证之时也。谓不明五运六气,检遍方书何济者,正指后人不明运气之所以,而误于方册所载,根据而用之,动辄成过。则虽检遍方书,亦何益哉!故仲景、元化、越人、叔和并未尝载有是说,信其为天运气数之法,而非医家治疗之书也。况传流既久,天地人物气化转薄,亦难同年而语矣。故宜知之者,以明天气岁气立法之常也。不可执之者,以处天气岁气法外之变也。天有寒、暄、早、晚不同,人有盛、衰、时、刻迥别。岂可以干支司岁一定之数,以定无穷之变哉!(缪仲淳)

  尹彦成问曰:五运六气,是邪?非邪?曰:大挠作甲子,隶首作数,志岁月日时远近耳。故以当年为甲子岁,冬至为甲子月,朔为甲子日夜半为甲子时。配以五行,位以五方,皆人所为。天地、五行,寒、暑、风、雨,仓卒而变,人婴斯气,疾作于身,气难预期,疾难预定,推验多舛,拯救易误,俞扁弗议,淳华未稽,吾未见其是也。曰:《素问》之书,成于黄岐,运气之宗,起于《素问》,将古圣哲妄邪?曰:尼父删经,三坟犹废,黄岐之医籍,后世之托名于圣哲也。曰:然则诸书不足信邪?曰:由汉而上,有说无方;由汉而下,有方无说。说不乖理,方不违义,虽出后学,亦是良师。固知君子之言,不求贫朽;然于武成之策,亦取二三。

  (《褚氏遗书》)

  运气总论

  夫医者,理而已。明于理,则灾祥气候不能眩惑,而解若迎刃。顾天道有衰旺,脏腑有虚实。旺则恃为太过,衰则乘为不及。气运胜负,而人之寿夭随之矣。夫运气有定,作用贵圆。总之以五运之理,合六气之机。

  抑有余,补不足,此济世之良法,医术之指南也。请言运气:五运者,五行也,乘乎天干。六气者,风、火、暑、湿、燥、寒之气也,乘乎地支。甲、丙、戊、庚、壬,五阳年为先天,其名为太过,乙、丁、己、辛、癸,五阴年为后天,其名为不及。此五运之概也。至于六气,则宜辨对化,审主客,视当年之支干,有余不足以为度量。即此推之,而民疾可验矣。(余午亭)

  十二化五运歌

  甲己化土乙庚金,丁壬化木尽成林,丙辛便是长流水,戊癸南离火焰侵。

  甲己化土者何?以十干推之:甲己年数,至辰为戊辰,辰属龙,能变化,戊属土,故甲己化土也。乙庚则庚辰,丙辛则壬辰,丁壬则甲辰,戊癸则丙辰,皆以类推。其理自明。

  十二支年六气歌

  子午少阴君火暑,丑未太阴湿土雨,寅申少阳相火炎,卯酉阳明燥金主,辰戌太阳司水寒,巳亥厥阴风木举。

  少阴司子午者何?少阴为君火,南离为尊位,故正化于午,对化于子也。太阴司丑未者何?太阴属土居中,而寄于坤,未坤同宫,故正化于未,对化于丑也。少阳司寅申者何?少阳相火,位卑于君,不敢当午,因生于寅,故正化于寅,对化于申也。阳明司卯酉者何?阳明为金,酉为金之正位,故正化于酉,对化于卯也。太阳司辰戌者何?太阳为水,子为君火之对化,避而不居,辰戌属土,水伏土中,因随土用,故正化于戌,对化于辰也。厥阴司巳亥者何?厥阴木也,木生在亥,虽卯为正位,缘为金之对化。故正化于亥,对化于巳也。

  流年起六气歌

  当年所属是司天,退后三辰系在泉。司天左右为间气,在泉左右间亦然。地前一位为初气,二气行交在亥边,三气合天终应地,加临主客细排连。

  假如子午年,少阴君火司天。退三位至酉上,即阳明燥金在泉。子左为丑,是太阴湿土,为司天左间气也。子右为亥,是厥阴风木,为右间气也。在泉酉左为戌,是太阳寒水,为在泉左间气也。酉右为申,是少阳相火,为右间气也。顺数为左递数为右。以在泉酉前一位,戌为初气,即为寒水,二气亥,三气合天气子君火,四气丑,五气寅,终气卯。各以前歌推之,即知所属之气。此为客气。每岁以旧年大寒日起初气,再加风、火、暑、湿、燥、寒六主气,以风木接前初气,太阳寒水加于厥阴风木;春分日二气交亥,厥阴风木加于少阴君火小;满日三气交子,少阴君火加于太阴湿土;大暑日四气交丑,太阴湿土加于少阳相火,秋分日五气交寅,少阳相火加于阳明燥金;小雪日六气交卯,阳明燥金加于太阳寒水。仍归来年大寒日起初气。此为六气加交法。

  客气交日歌

  大寒日起初之气,行至春分二气交,小满始交三气定,大暑交四不相饶,秋分五气方交起,六交小雪立为条。每气各主六十日,加临主客察秋毫。

  逐年主气歌

  初气逐年木主先,二君三相火排连,四来是土常为主,五气金生六水全。

  逐年客气歌

  司天退二是客乡,顺数从天至地方,三气合天终应地,主客兴衰定弱强。

  夫一岁之内,主气定于六经,客气随行于四时。主气者风为初气,火为二气,暑为三气,湿为四气,燥为五气,寒为终气。此气万年为主。客气者,每一气各主六十日八十七刻半有奇。申子辰年,大寒寅初一刻交初气,春分子末交二气,小满亥末交三气,大暑戌末交四气,秋分酉末交五气,小雪申末交终气。巳酉丑年,大寒巳初一刻交初气,春分卯末交二气,小满寅末交三气,大暑丑末交四气,秋分子末交五气,小雪亥末交终气。

  寅午戌年,大寒申初一刻交初气,春分午末交二气,小满巳末交三气,大暑辰末交四气,秋分卯末交五气,小雪寅末交终气。亥卯未年,大寒亥初一刻交初气,春分酉末交二气,小满申末交三气,大暑末交四气,秋分午末交五气,小雪巳末交终气。盖因客气加于主气之上,主气临于客气之下,天时不齐,民病所由生也。(余午亭)

  凡治病不明岁气盛衰、人气虚实,而释邪攻正,实实虚虚,医之罪也。○凡治病而逆四时生、长、化、收、藏之气,所谓违天者不祥,医之罪也。(《医门法律》)

  主运图

  每运各主七十三日零五刻。总五运之数,则三百六十五日二十五刻,共成一岁。谓之主者,年年相同。

  甲、丙、戊、庚、壬,阳年起太角;乙、丁、己、辛、癸,阴年起少角。盖主运皆以木为初运,相生为序,以次而推。

  主运图 

  客运图

  南政者,司天之气。居北极之上而面南,以东北为左间,西北为右间。以土居中位,有君象。

  客运者,亦以相生为序。如甲己年以土运为初;土生金,则金为二运,以次而推。

  北政者,司天之气。居南极之上而面北,以西南为左间,东南为右间,以余四傍列,有臣象。

  客运图 

  主气图

  万载不移,故谓之主,逐年迁变,故谓之客。

  主气图 

  客气图

  客气法,子年从戌上起初气,顺数至亥为二气,逢三气便是司天,至第六卯上为在泉,次年则退一位而推,如丑年,则从亥上起初气;寅年则从子上起初气。其司天者,即本年岁支。如子年是子司天,丑年是丑司天,余仿此。间气之法,以司天为主。如子为司天,则顺数至丑为司天左间气,逆数至亥为司天右间气;又卯为在泉,亦顺数至辰为在泉左间气,逆数至寅为在泉右间气。各随其风、火、暑、湿、燥、寒之化,占候也。

  客气图 

  司天在泉指掌图

  司天在泉指掌图 六气以厥阴为一阴,少阴为二阴,太阴为三阴,少阳为一阳,阳明为二阳,太阳为三阳。故但记厥、少、太、少、阳、太六字,则六气尽矣。厥、少、太为三阴,少、阳、太为三阳也。○其法以巳亥为始,即起厥阴司天,故于巳亥位起厥字,子午位为少字,丑未位为太字,顺数到底,皆其年分之司天也。其余五气循次可推矣。

  卷一·医学溯源

  脏腑(附腔子、脂膜)

  经义

  心者,君主之官,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉。肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。膻中者,臣使之官,喜乐出焉。脾胃者,仓廪之官,五味出焉。大肠者,传道之官,变化出焉。

  小肠者,受盛之官,化物出焉。肾者,作强之官,伎巧出焉。三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。○心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮,为阴中之太阴,通于秋气。肾者主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气,为阳中之少阳,通于春气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也;名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,此至阴之类,通于土气。(《素问钞》谓脾胃大肠云云,至通于土气,此处疑有错误。当云:脾者,仓廪之本,营之居也,其华在唇四白,其充在肌,此至阴之类,通于土气。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,能化糟粕,转味而去入者也。)凡十一脏,皆取决于胆也。○五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。○肝见庚辛死,心见壬癸死,脾见甲乙死,肺见丙丁死,肾见戊己死。○天气通于肺,地气通于嗌,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气。○酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾。

  ○心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠为嚏,胃为气逆、为哕、为恐,大肠、小肠为泄,下焦溢为水,膀胱不利为癃、不约为遗溺,胆为怒。○精气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐。○心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶泾湿,肾恶燥。○心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾。○辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。○心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。○心主脉,肺主皮,肝主筋,脾主肉,肾主骨。○肝脉弦,心脉钩,脾脉代,肺脉毛,肾脉石。(《素问》)

  心小,则安,邪弗能伤,易伤以忧。心大,则忧不能伤,易伤于邪。心高,则满于肺,中 而善忘,难开以言。心下,则脏外,易伤于寒,易恐以言。心坚,则脏安守固。心脆,则善病消瘅、热中。心端正,则和利难伤。心偏倾,则操持不一,无守司也。○肺小,则少饮,不病喘喝。肺大,则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。肺高,则上气、喘息、咳。肺下,则居贲迫肺,善胁下痛。肺坚,则不病咳、上气。肺脆,则苦病消瘅、易伤。肺端正,则和利难伤。肺偏倾,则胸偏痛也。○肝小,则脏安,无胁下之病。肝大,则逼胃、迫咽、苦膈中,且胁下痛。肝高,则上支贲切,胁 为息贲。肝下,则逼胃,胁下空则易受邪。肝坚,则脏安难伤。肝脆,则善病消瘅、易伤。肝端正,则和利难伤。肝偏倾,则胁下痛也。○脾小,则脏安,难伤于邪。脾大,则苦凑 而痛,不能疾行。脾高,则 引季胁而痛。脾下,则下加于大肠,脏苦受邪。脾坚,则脏安难伤。脾脆,则善病消瘅、易伤。脾端正,则和利难伤。脾偏倾,则善满、善胀也。○肾小,则脏安难伤。肾大,则善病腰痛,不可以俯仰,易伤以邪。肾高,则苦背膂痛,不可以俯仰。肾下,则腰尻痛,不可以俯仰,为狐疝。肾坚,则不病腰背痛。肾脆,则善病消瘅、易伤。肾端正,则和利难伤。肾偏倾,则苦腰尻痛也。○胃为水谷之海。冲脉者,为十二经之海。胆中为气之海。脑为髓之海。○气海有余者,气满,胸中 息面赤;气海不足,则少气不足以言。血海有余,则常想其身大,怫然不知其所病;血海不足,亦常想其身小,狭然不知其所病。水谷之海有余,则腹满;水谷之海不足,则饥不受谷食。髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。(《灵枢》)

  忧愁思虑则伤心,形寒饮冷则伤肺,恚怒气逆则伤肝,饮食劳倦则伤脾,强力入水则伤肾。(《难经》)

  脏象应天地

  人身首尊而足卑,天地定位也。脾胃相为子母,山泽通气也。肝胆主怒与动,雷风相搏也。心高肾下,水火不相射也。八卦相错,人亦肖之。妙哉《易》也!(滑伯仁)

  脏腑贵贱

  《内经》十二脏之相使贵贱,则脏如一家中之上人,各藏其神、魂、意、魄、志,为神明之脏,运用于上,传注于下。所谓劳其心者也。腑如一家中之奴婢,块然无知,承接上令,各司乃职,溲便糟粕,传运启闭。

  所谓劳其力者也。惟心肾两家更劳,犹一家中之主人、主母,坎离互为其配,水火互为其根。盖神明之用,无方无体。医者可不加意于心肾二家者欤?(《冯氏锦囊》)

  脏腑命名释义

  肺者,市也。百脉朝会之所也。心者,深也。言深居高拱,相火代之行事也。肝者,干也。其性多动而少静,好干犯他脏者也。脾者,卑也。裨助胃气以化谷也。肾者,任也。主骨而任周身之事,故强弱系之。《甲乙经》曰:肾者,引也。能引气通于骨髓。《卮言》曰:肾者,神也。妙万物而言也。胆者,担也。犹人之正直有力,善能担当。《卮言》曰:胆者,澹也。清净之府,无所受输也。胃者,汇也。五味汇聚,无所不容,万物归土之义也。肠者,畅也。通畅水谷之道也。膀者,言其横于前阴之旁,以通水道也。胱者,言其质之薄而明也。

  合而言之,以其由虚而实,旁通水道,通身虚松,可以蓄水,渐渍而渗入胞中,胞满而溺出也。包络者,护卫心主,不使浊气干之,正犹君主之有宫城也。(《冯氏锦囊》)

  脏腑相通

  《五脏穿凿论》曰:心与胆相通,心病怔忡宜温胆;胆病战栗癫狂宜补心。肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠;大肠病宜平肝。脾与小肠相通,脾病宜泻小肠火;小肠病宜泻脾土。肺与膀胱相通,肺病宜清利膀胱;膀胱病宜清肺。肾与三焦相通,肾病宜调和三焦;三焦病宜补肾。此合一之妙也。(《医学入门》)

  五脏应五行

  午位居上,火旺于午,人以心应之,故心居上。子位居下,水旺于子,人以肾应之,故肾居下。卯位居左,木旺于卯,人以肝应之,故肝居左。酉位居右,金旺于酉,人以肺应之,故肺居右。中者土位,土居末,人以脾胃应之,故脾胃居中。此五行之定位也。(《医旨绪余》)

  五脏外形

  齿者,骨之聚也;外肾者,筋之聚也;舌者,肉之聚也;爪甲者,脉之聚也;绉纹者,皮毛之聚也。肾主骨,齿落则肾衰矣;肝主筋,外肾不兴,则肝衰矣;脾主肉,舌不知味,则脾衰矣:心主脉,爪甲色不华,则心衰矣;肺主皮毛,绉纹多且深,则肺衰矣。老年得之常,壮年则为变。由乎外以测其内也。(《医参》)

  手足经配合脏腑

  有以十二经问属手足者,何以故?答曰:此阴阳上下配合之义也。手经之脉,起于手;经之脉,起于足。

  手经主持于上,足经主持于下。手足经者,所以纪上下也。犹《易》之本乎天者亲上,本乎地者亲下也。《素问》运气篇曰:心、肺、心包络,皆在膈上,属手经;肝、脾、肾在下,属足经。手同手经,足同足经。手足经脏腑阴阳,相配皆然,乃一合也。

  (《医旨绪余》)

  脏神所嗜

  脏各有神。凡酷嗜一物,皆其脏神所欲,斯脏之精气不足,则求助斯味以自救。如妊妇肝肾不足,则嗜酸咸;老人精血亏,则嗜肉食。故凡病患所嗜之物,只可节之,不可绝之。若久药厌烦,可缓之病,不妨暂停药饵,调进所嗜之味。胃气一旺,便可长养精神。若病势不能勿药者,则宜冲和之药味,易于入口,勿伤胃气。

  设不知此,而绝其脏神所嗜之食,强其胃气所伤之药,胃气既伤,化源绝灭,而欲病退神安者,难矣!(《冯氏锦囊》)

  吃泥者,脾病也;吃炭者,心病也;吃果子壳、核者,肝病也;吃纸者,肺病也;吃冷水者,肾病也。一脏病,则外引一气味相近之物以自救。凡食物之有偏嗜者皆然。(《医参》)

  肺

  肺者,相傅之官,治节出焉。其形四垂,附着于脊之第三椎中,有二十四空行列分布,以行诸脏之气,为脏之长。为心之盖,是经多气少血。其合皮也,其荣毛也,开窍于鼻。《难经》曰:肺重三斤三两,六叶两耳,凡八叶,主藏魄。华元化曰:肺者生气之原,乃五脏之华盖,以覆诸脏,虚如蜂窠,下无透窍,吸之则满,呼之则虚,司清浊之运化,为人身之橐 。(李士材)

  人之初生,惟肺为完,故下地即能哭且息,以其主气,为人生之本也。肝完则能视,脾完则能食,心完则能笑且言,肾完则能行立矣。人长极而真牙生,则完者皆足。惟肺先完,惟肺后敝。故气一息不绝不死。(《医参》)

  大肠

  大肠者,传道之官,变化出焉。回肠当脐,右回十六曲,大四寸,径一寸,寸之少半,长二丈一尺,受谷一斗,水七升半。广肠附脊以受回肠,乃出滓秽之路,大八寸,径二寸,寸之大半,长二尺八寸,受谷九升三合八分合之一,是经多气多血。《难经》曰:大肠重二斤十二两,肛门重十二两。回肠者,以其回叠也。广肠即回肠之更大者,直肠又广肠之末节也,下连肛门,是为谷道后阴,一名魄门。(李士材)

  胃

  胃者,仓廪之官,五味出焉。水谷气血之海。胃大一尺五寸,径五寸,长二尺六寸,横屈受水谷三斗五升,其中之谷,常留二斗,水一斗五升,是经多气多血。《难经》曰:胃重二斤十四两。(李士材)

  胃处腹中,犹灶中之火,谷在腹外,犹灶外之薪。薪不得灶内之火则不燃,故谷气要胃气腐之;火不得灶外之薪则易熄,故胃气要谷气充之。究竟火之燃薪,只是要变其体质,以为发端。既变后,莫非取彼之体,助我之用。薪在灶内,燃动薪势,莫非火势。谷在腹中,运化谷气,莫非胃气。当此薪火合势炎炎不息时,自有一种升腾蔟动之象,氤氲而发为焰者,充盈于灶内,此即胃家之有中气也。胃气指腑言,中气指焦言。凡火之能熟腐一切,使釜中之气充盈蒸润,能升能溢者,皆焰之力也。焰力到,则釜中之气足。釜中之气,在人身即膻中之气也。所谓洒陈六腑,调和五脏者,皆此气透上华盖,而肺得之以输布周身者也。故凡肺气虚者,膻中之气乏也。膻中之气乏者,釜底之焰微也。欲盛其焰,须是火足。欲足其火,须是薪添。薪之为言,谷也。谷入于阴,长气于阳,则宝此谷者,非阳而何?然则胃之有阳气,又何气也?曰:阳气之与胃气,一而二,二而一者也。胃气从宣发处见,虽是宣发,只有其体。阳气从包蕴处见,虽是包蕴,用则无穷。究而言之,阳气即胃中所禀之性,犹夫火之云热也。火性热,故釜底热,则釜中无火之处无不热。火不能化一切之非火而为火,而火性之热,则能化一切非热而为热。故谷气足,则胃气充,尚是后一层事,而阳气充,则谷气化,实是先一层事。犹火将欲化,彼之非热而为热,自不得不先化此薪之非火而为火也。所以此处之阳,专隶在胃上言。非与阴字对看。乃胃之具以统乎五脏六腑也。苦脾之为器,不过为胃行其津液。平常只可与胃作对峙,而在此处,犹之薪火接合处用之作抽添煽扬力者。火非抽添煽扬则不炎,胃无消磨健运则不化。故言胃气,内已该括及脾气矣。(程郊倩)

  脾

  脾者,形如刀镰,与胃同膜,而附其上之左俞。当十一椎下,闻声则动,动则磨胃而主运化,其合肉也,其荣唇也,开窍于口,是经多气少血。《难经》曰:脾重二斤三两,广扁三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意智。脾胃属土,俱从田字,胃居中,田字亦中;脾处右,田亦偏右。(李士材)

  脾之所以消磨水谷者,非如磨之能砻,杵之能舂也。以气吸之,而食物不坠焉耳。食物入胃,有气有质,质欲下达,气欲上行,与胃气熏蒸,气质之去留各半,得脾气一吸,则胃气有助,食物之精得以尽留。至其有质无气,乃纵之使去,幽门开而糟粕弃矣。(《医参》)

  心

  心者,君主之官,神明出焉。心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎,是经常少血多气。其合脉也,其荣色也,开窍于舌。《难经》曰:心重十二两,中有七孔三毛,盛精汁三合,主藏神,心象尖圆,形如莲蕊,其中有窍,多寡不同,以导引天真之气,下无透窍,上通乎舌,共有四系,以通四脏。心外有赤黄裹脂,是为心包络。心下有膈膜,与脊胁周回相着,遮蔽浊气,使不得上熏心肺也。(李士材)

  上智人心七窍三毛,中智人心五窍二毛,下智人心三窍一毛。常人心二窍无毛,愚人心只一窍。无窍则神无出入之门。○心有七孔应七星,三毛应三台。心至诚则无所不应。(《医学入门》)

  《经》云:心者,君主之官,神明出焉。又云:心者,五脏六腑之大主。邵子云:心为一太极,而四肢百骸、脏腑阴阳,尽皆禀命于心。所谓天君泰然,百体从命也。凡人之心,上有肺之华盖遮覆,下有包络橐 护围,状如圆镜,明如止水,乃虚灵不昧者也。其间藏性、藏情、藏神、藏液,又为枢机之象。如神不守舍,心枢摇也;神思迷惑,心机塞也;七情感触,心枢动也;颠倒无恒,心机乱也;液藏于中,心枢守也;汗达于外,心机发也。或曰:枢机之病,独心脏有之,何也?盖心家诸病,不能出开阖之理。如不寐,心之开也;善寐,心之阖也;喜笑,心之开也;不乐,心之阖也;不汗,心之阖也;妄汗,心之开也。病情不一,而无形不能出枢机之象,有形不能越开阖之理。岂可不知心之为心乎?(《医学阶梯》)

  《经》曰:七节之傍,中有小心。或指下第七节命门穴为小心者,非也。王注小心者,真心神灵之宫室,以心系并脊膂贯脊髓,正当七节之间。自杨上善认小心为肾神,乃倒数脊骨下七节,致后人即以命门为小心,由此误也。滑伯仁《心经注》云:心系有二,其一上与肺相连;其一由肺系而下,曲折向后,贯脊髓,正当七节之间。又按五内图,果如所云,据此观之,小心即心包络也。何一阳亦谓包络发原,正在心五椎下二节七节之傍,正与膻中平对,井不可紊。设如彼逆数之,则心当在十五椎,肺在十九椎下矣。自《素问》以来,未闻此倒数法也。(《医旨绪余》)

  《素问》食气入胃,浊气归心,淫精于脉一节,此浊气归心,不得其解。因思心者,君主之官,神明出焉。果浊气归心,焉得虚灵不昧,具众理而应万事者乎?按此心字,必脾字之误。考《灵枢》曰:受谷者浊,受气者清。又曰:营者,水谷之精气也,调和于五脏,洒陈于六腑。又曰:阴清而阳浊,诸阴皆清,足太阴独受其浊。夫腑为阳,脏为阴。既曰诸阴皆清,则心之受清可知。既曰足太阴独受其浊,则浊气归脾之外,更无一脏再受其浊可知。是浊气归脾,经文无不印合。(《吴医汇讲》)

  小肠

  小肠者,受盛之官,化物出焉。后附于脊,前附于脐,上左回叠,积十六曲,大二寸半,径八分,分之少半,长三丈二尺,受谷二斗四升,水六升三合,合之大半,小肠上口,在脐上二寸近脊,水谷由此而入,复下一寸,外附于脐,为水分穴,当小肠下口。至是而泌别清浊,水液渗入膀胱,滓秽流入大肠,是经多血少气。

  《难经》曰:小肠重二斤十四两。(李士材)

  膀胱

  膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。膀胱当十九椎,居肾之下,大肠之前,有下口,无上口,当脐上一寸水分穴处,为小肠下口,乃膀胱之际,水液由此别回肠,随气泌渗而下,其出其入,皆由气化。入气不化,则水归大肠而为泻。出气不化,则闭塞下窍而为癃。诸书有言其有上口无下口,有言上下俱有口者,皆非。是经多血少气。《难经》曰:膀胱重九两二铢,纵广九寸,盛溺九升九合,口广二寸半。(李士材)

  膀胱上口,《灵》、《素》未言有无,后世或言有上口而无下口者,乃以气化则能出之句而误会也。若无下口,焉得气一化则遂若此通利哉!是无下口之说,不必论矣。或言有下口而无上口者,张景岳、李士材俱主是说,第无上口,则交肠之易位而出者,粪从何处入乎?张三锡以为上下俱有口是也,但语焉而未详。夫水道既从小肠下口以入膀胱,则清浊不分者,何独并于大肠之水泻人所常有,而粪入膀胱之交肠患者甚少乎?谛思其故,必系膀胱有上口而常闭,乃为平人之常,水之人于膀胱者,乃是三焦化入,而非从上口以入者也。或腑气大虚,则力乏而窍不能闭;或邪热伤腑,则热主开泄而窍亦不能闭,以致粪从小肠下口入于膀胱上口,并随小便而出矣。譬如人身之外窍,亦有常闭而不通者,脐孔与两耳、两乳,无故则常闭而不开,有故则或出脓血,或通乳汁,膀胱之上口,亦可以类推矣。

  世人皆以为无上口者,一则宗景岳、士材之书,一则见兽脬之止有下口也。不思天地之生物,各有不同者,如毛虫则上五脏俱全,羽虫则无肺而无前阴。即人身亦有不同者,男子肋骨二十有四,女子肋骨二十有八。男子头骨八块,女子头骨六块。人与人尚有异焉,人与兽岂无异乎?○膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。王太仆注云:得气海之气施化,则溲便注泄;气海之气化不及,则 隐不通。故曰气化则能出矣。王太仆为注释之开山,历代诸家,各仍其说,莫不以津液即为溲便。殊不思气化则能出者,言膀胱之津液,得太阳之气而后能出于皮毛,非津液下出之谓也。且津自津,液自液,小便自小便,逐字考之,《内经》各有明文,《灵枢》曰:腠理开泄,汗出溱溱,是谓津;谷入气满淖泽,注于骨,骨属屈伸泄泽,补益脑髓,润泽皮肤,是谓液。又曰:津脱者,腠理开,汗大泄,骨属屈伸不利。又曰:三焦出气,以温肌肉,充皮肤者为津;其流而不行者为液。是津液二字,各有着实,不得以津液小便混而莫辨矣。自古以来,接《内经》之统,以继往开来者,其惟仲师乎?其治太阳病无汗用麻黄汤,有汗用桂枝汤,此津藏于膀胱,气化则能出之一证也。《金匮》用栝蒌桂枝汤,以治柔痉;葛根汤以治刚痉。因邪伤太阳,液不养筋,故助太阳之气化,以营运于皮毛,以流通津液,则筋脉得以濡润,此液藏于膀胱,气化则能出之又一证也。以《经》注《经》,而治法又与《经》旨符合,则津液之非小便,尚何疑哉!又饮入于胃,上升于肺,以下布于三焦者,谓之水。水湿壅而不通,则小便不利,轻为腹膨,重为肿胀,此水在三焦而未入膀胱者也。其既入膀胱以后,水之上升而汗出溱溱者,谓之津。所谓下输膀胱,水精四布也。贮于膀胱而下出者,则谓之溺,溺孔闭涩则为癃秘。《内经》之胞痹等证是也。《素问》曰:膀胱不利为癃,不约为遗溺。《灵枢》曰:实则闭癃,虚则遗溺。窃意三焦不能化入膀胱者,其病多虚。故历来治肿胀者,总以气不化水为主也。因溺窍不通,膀胱之内水胀者,其病多实。故统观《内经》诸篇,癃闭则皆有实而无虚也。又按津之外出者为汗,津之内出者为溺。故汗多不得利小便,恐其阴从下脱也。失小便者,亦不得发汗,虑其阳从上脱也。小便之与汗,俱为津之所化,同出异名者也。液为水谷之精华,即津之流而不行,随气以运于周身,则润皮肤,泽筋骨,补脑髓,聚于膀胱,布于经络,宜藏而不宜出。故十二官之神明等俱言出,而此独曰藏者,言津液之液藏也。气化则能出者,但可指津而言也。若液从溺窍而出,则为膏淋等证矣。尚得谓之气化哉!(《吴医汇讲》)

  肾

  肾者,作强之官,伎巧出焉。附于脊之十四椎下,是经少血多气,其合骨也,其荣发也,开窍于二阴。

  《难经》曰:肾有两枚,重一斤二两,藏精与志。华元化曰:肾者,精神之舍,性命之根。(李士材)

  《经》曰:肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻。是精藏于肾,非生于肾也。五脏六腑之精,肾藏而司其输泻,输泻以时,则五脏六腑之精,相续不绝。所以成其坎位,而上交于心,满而后溢,生生之道也。《经》又曰:阴之所生,本在五味。褚澄曰:精血者,饮食五味之秀实也。故东垣立言,首重脾胃。

  脾胃一亏,则生化之源绝矣,精何由生?肾气虽强,可坐而败也。可怪今之治虚损者,专以补肾为事,是不明肾者主水之文。若以精为肾之所专主,则何不曰肾气盛,乃能泻,而曰五脏盛,乃能泻也?藕塘居士有云:钱粮贮在库中,库中不出钱粮,所谓民脂民膏者是也。善补肾者,当于脾胃求之。(《怡堂散记》)

  命门

  两肾中间一点明,逆为丹母顺为人。(《仙经》)

  命门穴,不在右肾,而在两肾俞之中。(《铜人图》)

  命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为脏腑之本,然命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。而脾胃以中州之土,非火不能生。然必春气始于下,则三阳从地起,而后万物得以生化。岂非命门之阳气在下,正为脾胃之母乎?○命门有火候,即元阳之谓也,即生物之火也。然禀赋有强弱,则元阳有盛衰;阴阳有胜负,则病治有微甚。此火候之所以宜辨也。○命门有生气,即干元不息之机也。无生则息矣。盖阳主动,阴主静。阳主升,阴主降。惟动惟升,所以阳得生气;惟静惟降,所以阴得死气。故干元之气,始于下而盛于上,升则向生也;坤元之气,始于上而盛于下,降则向死也。○命门有门户,为一身巩固之关也。《经》曰:仓廪不藏者,是门户不要也;水泉不止者,是膀胱不藏也。故有为癃闭不通者,以阴竭水枯,干涸之不行也;有为滑泄不禁者,以阳虚火败,收摄之无主也。阴精既竭,非壮水则必不能行;阳气既虚,非益火则必不能固。此固其法也,然精无气不行,气无水不化,此其中又有可分不可分之妙用。

  ○命门有阴虚,以邪火之偏胜也。邪火之偏胜,缘真水之不足也。故其为病,则或为烦渴,或为骨蒸,或为咳血、吐血,或为淋、浊、遗泄。此虽明是火证,而本非实热之比。盖实热之火,其来暴而必有感触之故;虚热之火,其来徐而必有积损之因。(张景岳)

  心包络

  心包络一经,《难经》言其无形。滑伯仁曰:心包络一名手心主,以脏象较之,在心下横膜之上,竖膜之下,其与横膜相粘,而黄脂裹者,心也。脂膜之外有细筋膜如丝,与心肺相连者,心包也。此说为是,言无形者非。按《灵兰秘典论》十二官独少心包一官,而多膻中者臣使之官一段,今考心包藏居膈上,正值膻中之所,位居相火,代君行事,实臣使也。此一官即心包无疑矣。(李土材)

  《经》云:膻中者,臣使之官,喜乐出焉。李士材云:膻中即包络之别称。《类经》云:包络为君主之外卫,犹帝阙之重城。所以心之有包络,如莲花之有橐 ,橐 空虚,则莲子动摇;包络充足,则神明安逸。如善寐神清,心血有余;怔忡惊悸,心血不足。血不足,则心如干涸, 似火炽矣。要之,包络血少,不能荣养其心,致有心烦 杂等证。故治心病,必先以养包络为主。包络得养,则心神安足,何有惊悸怔忡之患耶?(《医学阶梯》)

  或问曰:《难经》言脏有六,心、肝、脾、肺、肾五而已,余一脏,乃右肾也。手厥阴心包络,既是十二经中之一经,与少阳为表里矣。乃不以包络为脏,而以右肾当之何也?答曰:心包络,乃包心之脂膜,非若右肾之有形质者比也。以其质无特形,故不得为特脏也。又问右肾既为六脏之一矣,何十二经中,不以右肾之有形者足其数,乃以手心主当之。其故何哉?答曰:《难经》虽有右肾命门为一脏之说,然外无经络所属,且云其气与肾通,则亦皆肾而已矣。此二而一,一而二者也。(《医旨绪余》)

  三焦

  三焦者,决渎之官,水道出焉,是经少血多气。《中藏经》曰:三焦者,人之三元之气也。总领脏腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气,三焦通,则内外、左右、上下皆通矣。(李士材)

  尝读《难经》、叔和、启元诸贤三焦论,皆谓有名无形。又读《灵枢》曰:密理浓皮者,三焦浓;粗理薄皮者,三焦薄;勇士者,三焦理横;怯士者,三焦理纵。则似乎有形矣。及观李士材曰:肌肉之内,脏腑之外,为三焦,亦无形也。而士材又以无形为误,而以《灵枢》之浓薄纵横、如雾、如渎、如沤,以征其形,则三焦究属有形耶?无形耶?谨赘一言以辨之。夫三焦者,即胸、膈、腹内三空处也。诸贤皆谓有名无形者,所以别其不同于他脏他腑之自具一形耳。非曰无形,即无其处,正欲指空处,故曰无形也。《灵枢》浓薄谓纵横者,即指胸膈腹之腔子里面为言,非另具一形而为浓薄纵横也。《经》又曰如雾、如沤、如渎,而中焦又有作余沥者,盖即指胸膈腹内空处之水气为喻,即士材所谓肌肉之内,脏腑之外,虽有其处,原无其形,何反以无形为误?岂其意以既有其处,即不得谓之无形耶?然处与形不同,有其处,《内经》所以云云;无其形,诸贤所以定论。

  先圣后贤言似异而旨实同也。惟陈无择言有形如脂膜,疑未妥协。盖脂膜乃身中原有之物,三焦之形如之,则又一层假脂膜也。假脂膜与真脂膜,其何以辨哉!故敢谓其未妥。(《吴医汇讲》)

  或问三焦既无形,何《气府篇》有少阳脉气所发者,三十二穴,《缪刺篇》有少阳之络,《经脉篇》有三焦少阳之脉,《经别篇》有少阳心主之正,《经筋篇》有少阳心主之筋,《卫气篇》有少阳心主之本等语,似涉有形。今曰无形,然则彼皆非耶?余曰:所谓有形者,指其经根据附各属经络而流贯者言也。因有此经,故有此病。云无形者,非若五腑称长若干,重若干,受盛若干云云,若独指其经脉起止俞穴主病等语,便谓有形,不思奇经冲任督等脉,皆有起止,亦皆主病可指,如有形府例看否耶?有形之说不辨而其谬自明矣。(《医旨绪余》)

  胆

  胆者,中正之官,决断出焉。《难经》曰:胆在肝之短叶间,重三两三铢,长三寸,盛精汁三合,是经多气少血。按华元化曰:胆者,中清之府,号曰将军,主藏而不泻。(李士材)

  勇者气行则止,怯者着而为病。《经》言最宜旁通。凡人之所不畏者,皆是也。遇大风不畏,则不为风伤。遇大寒大热不畏,则不为寒热中。饱餐非出于勉强,则必无留滞之患。气以胆壮,邪不能干。故曰十一脏皆取决于胆。(《医参》)

  肝

  肝者,将军之官,谋虑出焉。肝居膈下,上着脊之九椎下,是经多血少气。其合筋也,其荣爪也;主藏魂,开窍于目;其系上络心肺,下亦无窍。《难经》曰:肝重二斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶。(李士材)

  附腔子、脂膜

  常考《类经》,以三焦指腔子而言。但腔子未必尽属三焦,而实包罗乎三焦。如藏者为里之里,所谓心、肝、脾、肺、肾是也;出者为里之表,所谓魂、魄、神、志、意是也。是腔子之内,尚有表里之别,而腔子之阴阳,顾可不分晰乎?夫五脏所藏魂、魄、神、志、意及精、血等类,运于里而通于表,阴中有阳也。六腑所藏水谷、溺秽、津液等类,泄于表而根于里,阳中有阴也。腔子内,其精者,为神、为气、为性、为情;其粗者,为脂、为膜。所生者神,所运者气。禀于天,有刚、柔、纯、杂为性;触于感,有喜、怒、哀、乐为情。

  医者审其神气,察其性情,不独因病别方,仍须因人别病。故有同一病而不同一治者,非偶然也。至于脂膜,亦有分别。人止言腔子脏腑有阴阳,不言脂膜有表里。《内经》云:心主身之血脉,肝主身之筋膜。《类经》云:三焦其体,有脂膜在腔子之内。景岳以三焦指腔子,余更以脂膜分表里。凡肥者为脂、为表,瘦者为膜、为里。近肉者为脂、为表,裹骨包脉者为膜、为里也。苟不明脂膜之理,则脏自为脏,腑自为腑,肉之为肉,骨之为骨。骨肉脏腑不相联系,则躯壳腔子岂不散乎?脂膜表里既已辨晰,则因其深浅、浓薄,而治法之次第,可得而分矣。(《医学阶梯》)

  膜者,非皮、非肉,与脂相附。五脏六腑,以此遮护。豕腹内版油贴处,即此物也。裹肠曰花油,贴腔子曰版油,皆脂之谓也。膜在脂外肉内,形如薄皮,内护腔子,如纸糊壁,在人身半表里之间,与少阳为六经之半表半里不同,故腔子上膜为疫邪所伏,疫邪从口鼻吸入,不能循经,又为后来真气所逼,故遇脂膜,即以少休,因而潜伏膜原。邪入无所知觉,由乎此也。积久不安,以时发作。

  或正气搜索及此而驱逐之,或外触时气而出,内外分传。惟其所向,谓其入里多而达表少者,外肉坚难走,内脂柔易趋故也。(《医参》)

  卷一·医学溯源

  经络(附骨、筋、爪、皮、肌、肉、腠理、窍)

  经义

  胃之大络,名曰虚里。贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。(《素问》)

  黄帝曰:愿闻五脏六腑所出之处。岐伯曰:五脏五 ,五五二十五 ,六腑六 ,六六三十六 。经脉十二,络脉十五,凡二十七气,以上下所出为井,所溜为荣,所注为输,所行为经,所入为合,二十七气所行,皆在五 也。○太阳根于至阴,结于命门。命门者。目也。阳明根于厉兑,结于颡大。颡大者,钳耳也。少阳根于窍阴,结于窗笼。窗笼者,耳中也。太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。○太阴根于隐白,结于太仓。少阴根于涌泉,结于廉泉。厥阴根于大敦,结于玉英,络于膻中。太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。○足太阳根于至阴,溜于京骨,注于昆仑,入于天柱、飞扬也。足少阳根于窍阴,溜于邱墟,住于阳辅。入于天容、光明也。

  足阳明根于厉兑,溜于冲阳,注于下陵,入于人迎、丰隆也。手太阳根于少泽,溜于阳谷,注于少海,入于天窗、支正也。手少阳根于关冲,溜于阳池,注于支沟,入于天牖、外关也。手阳明根于商阳,溜于合谷,注于阳溪,入于扶突、遍历也。此所谓十二经者盛络,皆当取之。○脾之大络,名曰大包,出渊液下三寸,布胸胁。

  ○黄帝问曰:愿闻人之肢节,以应天地奈何?伯高答曰:天圆地方,人头圆足方以应之。天有日月,人有两目。

  地有九洲,人有九窍。天有风雨,人有喜怒。天有雷电,人有音声。天有四时,人有四肢。天有五音,人有五脏。天有六律,人有六腑。天有冬夏,人有寒热。天有十日,人有手十指。辰有十二,人有足十指茎垂以应之。

  女子不足二节以抱人形。天有阴阳,人有夫妻。岁有三百六十五日,人有三百六十节。地有高山,人有肩膝。

  地有深谷,人有腋 。地有十二经水,人有十二经脉。地有泉脉,人有卫气。地有草 ,人有毫毛。天有昼夜,人有卧起。天有列星,人有牙齿。地有小山,人有小节。地有山石,人有高骨。地有林木,人有膜筋。地有聚邑,人有 肉。岁有十二月,人有十二节。地有四时不生草,人有无子。此人与天地相应者也。(《灵枢》)

  经脉十二,络脉十五,何始何穷也?然:经脉者,行血气,通阴阳,以荣于身者也。其始从中焦,注手太阴、阳明,阳明注足阳明、太阴,太阴注手少阴、太阳,太阳注足太阳、少阴,少阴注手心主、少阳;少阳注足少阳、厥阴,厥阴复还注手太阴。别络十五,皆因其原,如环无端,转相灌溉,朝于寸口、人迎,以处百病,而决死生也。○经有十二,络有十五,余三络者,是何等络也?然:有阳络,有阴络,有脾之大络。阳络者,阳跷之络也。阴络者,阴跻之络也。故络有十五焉。○有奇经八脉者,不拘于十二经,何谓也?然,有阳维,有阴维,有阳跷,有阴跷,有冲,有督,有任,有带。凡此八脉者,皆不可拘于经。故曰奇经八脉也。○其奇经八脉者,既不拘于十二经,皆何起何经也?然,督脉者,起于下极之俞,并于脊里之上,至风府入属于脑。

  任脉者,起于中极之下,以上至毛际,循腹里,上关元,至咽喉上颐,循面、入目、络舌。冲脉者,起于气街,并足阳明之经,侠脐上行,至胸中而散。带脉者,起于季胁,回身一周。阳跷脉者,起于跟中,循外踝,上行入风池也。阴跷脉者,亦起于跟中,循内踝,上行至咽喉,交贯冲脉。阳维、阴维者,维络于身,溢蓄不能环流灌溢诸经者也。

  故阳维起于诸阳会,阴维起于诸阴交。○奇经之为病何如?然:阳维维于阳,阴维维于阴。阴阳不能自相维,则怅然失志,溶溶不能自收持。阴跷为病,阳缓而阴急。阳跷为病,阴缓而阳急。冲之为病,气逆里急。督之为病,脊强而厥。任之为病,其内若结,男子七疝,女子瘕聚。带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中。阳维为病,苦寒热。阴维为病,苦心痛。○肺之原出于太渊,心之原出于太陵,肝之原出于太冲,脾之原出于太白,肾之原出于太 ,少阴之原出于兑骨,胆之原出于邱墟,胃之原出于冲阳,三焦之原出于阳池,膀胱之原出于京骨,大肠之原出于合谷,小肠之原出于腕骨。○唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃为贲门,太仓下口为幽门,大肠、小肠会为阑门,下极为魄门。○腑会太仓,脏会季胁,筋会阳陵泉,髓会绝骨,血会膈俞,骨会大杼,脉会太渊,气会三焦。(《难经》)

  哲言

  手太阴肺,始于中焦,终于次指内廉出其端。手阳明大肠,始于大指、次指之端,终于上侠鼻孔。足阳明胃,始于鼻交 中,终于大指间,出其端。足太阴脾,始于大指之端,终于注心中。手少阴心,始于心中,终于小指内侧,出其端。手太阳小肠,始于小指之端,终于鼻至目内 ,斜络于颧。足太阳膀胱,始于目内 ,终于小指外侧。足少阴肾,始于小指之下,终于注胸中。手厥阴心包,始于胸中,终于小指、次指,出其端。

  手少阳三焦,始于小指、次指之端,终于至目兑 。足少阳胆,始于目兑 ,终于小指、次指之间,循大指歧骨内,出其端,贯爪甲,出三毛。足厥阴肝,始于大指聚毛之际,终于注肺中。手之三阳,从手走头,足之三阳,从头走足。是高能接下也。足之三阴,从足走腹;手之三阴,从腹走手。是下能趋上也。○问手足太阳、阳明、少阳俱会于首,然六阳会于首者,亦有阴乎?答曰:有。六腑者,六阳也。五脏者,五阴也。肺开窍于鼻,心开窍于舌,脾开窍于口,肝开窍于目,肾开窍于耳。是五阴也。又有厥阴与督脉会于巅,是六阴也。耳者,肾也,能听声,声为金,是耳中有肺也。鼻者,肺也,能闻臭,是鼻中有心也。舌者,心也,能知味,是舌中有脾也。目有五轮,通贯五脏,口为脾,脾为坤土,主静而不动,故无所兼,耳、鼻、舌各兼一,目兼四,此与督脉共计十三阴也。脑为诸体之会,即海也,肾主之。是为十四阴矣。(《此事难知》)

  《四十七难》曰:人头者,诸阳之会也。诸阴脉皆至颈、胸中而还,独诸阳脉,皆上至头耳。此说殊有不然,夫头为诸阳之会则是,曰阴不上头则非。盖阴阳升降之道,焉有地不交天,脏不上头之理!观《太阴阳明论》曰:阴气从足上行至头,而下行循臂至指端;阳气从手上行至头,而下行至足。及本篇所谓十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面,而走空窍。岂阴经独不上头耶?近代所传经穴诸图,亦但云阳穴上头,而阴穴止于胸腋,及详考《经脉》等篇,则手足六阴,无不上头。今列诸脉于下,以便明者考校。○手少阴,上挟咽,走喉咙,系舌本,出于面,系目系,合目内 ,○手厥阴,循喉咙,出耳后,合少阳完骨之下。○手足少阴、太阴,皆会于耳中,上络右角。○手太阴,循喉咙。○足少阴,循喉咙,系舌本,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合。○足太阴,合于阳明,上行结于咽,连舌本,支者结舌本,贯舌中,散舌下。○足厥阴,循喉咙之后,上入颃颡,络于舌本,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系,下颊里,环唇内。(《类经》)

  《二十九难》曰:阳维为病,苦寒热。阴维为病,苦心痛。越人但有是说而无治法,后人有以桂枝汤为治,可谓中肯。盖阳维维于阳,属于卫也,故为寒热。阴维维于阴,属于营也,故为心痛。桂枝汤有和营卫、调阴阳之力,适合比例。○西洋自鸣钟,以比人身气血之周流,最为切肖。(《吴医汇讲》)

  人身有经、有络、有孙络,气血由脾胃而渗入孙络,由孙络而入各经大络,而入十二经。譬之沟涧之水流入溪,溪之水流入江河也。沟涧溪流,有盈有涸,至于江河,则古今如一,永无干涸。若有干涸,则人物消灭尽矣。中风偏枯之疾,一边不知痛痒而不死者,以其孙络、大络为邪气壅塞,血气不能周流故也。然十二经中之元气,犹周流不息,是以久延不死。(余傅山)

  古人论络分经别脉,今人论络混表杂里。缘不知经脉之迥殊与阴阳之大道也。古谓直行曰经,旁枝曰络,乃经络之阴阳表里。而大肠络肺,肺络大肠,乃脉络之阴阳表里。是以脉络之络,在人脏腑之内;经络之络,在人肌肉之间。毋得以经络之络而混脉络之络,又不可以经络之络为表、为阳,脉络之络为里、为阴。盖经络、脉络,各有阴阳、表里也。如《经络论》中,十五络为里为阴,三百六十五络为表为阳。又如心包总络为里、为阴,三万六千孙络为表、为阳。而《举痛篇》内又有大经、小络之异。《难经》又有阳络、阴络之分。凡人外而躯壳,以经至络,周身血脉,无不贯洽;内而腔子,以系至络,腑腑脏脏,无不以血脉相通。倘不明脉络之理,凡遇血证,从何而辨耶?(《医学阶梯》)

  人为三才之一,位居天地之中,本与天地相肖。则所谓河图、络书、八卦,其理自与人身相通。《易》谓近取诸身,干首坤腹,震足巽股,坎耳离目,艮手兑口,粗举其大略耳。卦之所以应乎人身者,岂仅以形体粗迹比拟耶?人身有督脉,从下体二阴之间,过尾闾。循背膂而上至巅顶。下鼻抵人中,止于唇之上。有任脉从前阴循腹,而上至于口唇之下。此二脉即人身之乾坤,亦即九一二数之相表里。督统一身之阳,任统一身之阴。

  不惟人有之,鸟、兽、虫、鱼皆有之,即果实之类亦有之。人身内有脏腑,则其肌肉之间,有十二经脉,行于手者六,行于足者六,即乾坤之外有六子之卦,九一之外有二八三七四六之数也。(江慎修)

  乳根二穴,左右皆有动气。《经》何独言左乳下?盖指其动之甚者而言耳。非左动而右不动也。其动应手,脉宗气也。《素问》本无二义。马元台因坊刻之,误而为应衣。应衣者,言病患肌肉瘦弱,其脉动甚而应衣也。亦通。始读《素问》,则心窃疑之,至读《甲乙经》而遂释然。(顾英白)

  经有十二,络有十五。《难经》以阳跷、阴跷、脾之大络,共为十五络。遂为后世定名。反遗《内经》胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺吃紧一段。后人不敢翻越人之案,遂谓当增为十六络。是十二经有四大络矣。岂不冤乎!昌谓阳跷、阴跷二络之名原误,当是共指奇经为一大络也。盖十二经各有一络,共十二络矣。此外有胃之一大络,由胃下直贯膈肓,统络诸络脉于上。复有脾之一大络,由脾外横贯胁腹,统络诸络脉于中。复有奇经之一大络,由奇经环贯诸经之络于周身上下。盖十二经络以络其经,三大络以络其络也。《难经》原有络脉满溢,诸经不能复拘之文。是则八奇经出于十二经脉之外,经脉不能拘之,不待言矣。昌尝推奇经之义,督脉督诸阳而行于背,任脉任诸阴而行于前,不相络也。冲脉直冲于胸中,带脉横束于腰际,不相络也。阳跷、阴跷,同起于足跟,一循外踝,一循内踝,并行而斗其捷,全无相络之意。阳维、阴维,一起于诸阳之会,一起于诸阴之交,名虽曰维,乃是阳自维其阳,阴自维其阴,非交相维络也。设阳跷、阴跷可言二络,则阳维、阴维更可言二络矣。督、任、冲、带俱可共言八络矣。○五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气斡旋其间,大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气立孤危矣。○凡治病不明脏腑经络,开口动手便错,不学无术,急于求售,医之过也。(《医门法律》)

  附骨

  《经》云:肾之合,骨也。肾主身之骨髓,在体为骨,在脏为肾。又云:髓者,骨之充。骨者,髓之府。

  水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。或因阴虚为骨蒸,骨髓酸痛。寒气至为骨痹,痹在于骨则重。大率阳虚骨寒,阴虚骨热。治法多端,要以养肾为本。又有邪气致病者,如《内经》湿淫所胜,肘肿骨痛;燥淫所胜,筋骨内变;厥阴之复,筋骨掉眩;少阴之复,少气骨痿;岁火太过,身热骨痛之类。审岁气而养天和,则治标之道得矣。然亦有因药病骨者,《经》云:不远热则热至,热至则身热,骨节变,内痛血溢等病生。是以调理之方,必须细论。久立则伤骨,多食甘则骨痛,骨病勿多食苦。《经》且再三言之矣。(《医学阶梯》)

  附筋

  《经》云:肝主身之筋膜。又云:肝者其充在筋。又云:湿热不攘,大筋软短,小筋弛长。软短为拘,弛长为痿。则知筋有大小之别。凡人身之筋似经纬,然直者,经也;横者,纬也。若非经纬错综,则骨节不相接续矣。更有宗筋为周身之总筋,譬如绳索之有须结,绾摄上下诸经者也。岐伯有云:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关。《经脉篇》云:足厥阴气绝则筋绝。厥阴者,肝脉也。筋者,聚于阴器,而脉络于舌本也。脉弗荣则筋急,筋急则引舌与卵。故唇青、舌卷、卵缩则筋先死。《经筋篇》言十二经之筋与其病,至详至备。因《经》旨浩繁,不能遍载,此不过分大小之筋,以发软短、弛长之意云尔。(《医学阶梯》)

  筋有刚柔,刚者所以束骨,柔者所以相维。亦犹经之有络,纲之有纪,故手足顶背直行附骨之筋皆坚大;而胸腹头面支别横络之筋皆柔细也。但手足十二经之筋,又各有不同者,如手足三阳行于外,其筋多刚;手足三阴行于内,其筋多柔。而足三阴阳明之筋,皆聚于阴器。故曰前阴者,宗筋之所聚。此又筋之大会也。(《类经》)

  附爪

  《经》云:肝之合,筋也;其荣,爪也。盖爪为筋之芽,乃肝之余气。又云:多食酸,则筋急而爪枯。酸固入肝,过酸则爪枯,节酸则爪润,润则肝气有余,枯则肝气涸竭也。又云:胆应爪,爪浓色黄者,胆浓;爪薄色红者,胆薄;爪坚色青者,胆急;爪濡色赤者,胆缓;爪直色白无纹者,胆直;爪恶色黑多纹者,胆结。又云:足少阳之上感于寒湿,则善痹、骨痛、爪枯。盖足少阳属胆,肝胆同宫,故其征皆如此。(《医学阶梯》)

  附皮

  《灵枢》云:肺应皮,皮浓者,大肠浓;皮薄者,大肠薄;皮缓腹里大者,大肠大而长;皮急者,大肠急而短;皮滑者,大肠直;皮肉不相离者,大肠结。心应脉,皮浓者,脉浓;皮薄者,脉薄;皮缓者,脉缓。肾应骨,密理浓皮者,三焦膀胱浓;粗理薄皮者,三焦膀胱薄;皮急而无毫毛者,三焦膀胱急。又云:人有肥、有膏、有肉, 肉坚皮满者肥, 肉不坚皮缓者膏,皮肉不相离者肉。由此推之,相皮亦自有道矣。据方土而论,南方生人,皮肤柔脆;北方生人,皮肤坚强。是皮以风土分也。据地位而论,王公大人,身体柔脆;贫贱作苦,皮肤坚浓。是皮以颐养分也。学人明此,则形气逆、顺,有余不足之间,可得而论矣。(《医学阶梯》)

  树木之精气得以上行者,皮壳为之也;人身之精气得以外达者,腠理为之也。形惟皮易死,亦易生。汗不透则皮死,故病后则皮褪,甚则毛脱。又甚则换爪甲,肉落骨痿,皆大病所有事也。皮易生,故褪皮者,虽轻病亦然。皮褪者,不治自复;毛脱爪换者,调理而复,肉落骨痿者,非峻补不复。(《医参》)

  附肌

  《经》云:阳明主肌肉之表。又云:气血盛则充肤热肉,血独盛则淡渗皮肤,生毫毛。肌肉之分,自有别也。凡人一身,不过外而皮毛,内而肌肤,以至经络、脂膜、筋骨之类。所谓脂者,即近肉之膏也。肌者,连皮之嫩膏也。而脂渗于中,其质肥而虚;肌连于皮,其质嫩而实。实则肤坚,嫩则皮润。盖美躯华壳者,在润肌泽肤,而润泽之功,在荣养气血。故有肌粟、肌瘦、肌寒、肌热,肌虽在表,病各有因。人只言病在肌肤为表证何哉!(《医学阶梯》)

  筋骨、脂膜、肌肉、皮肤、毫毛十者,人之所借以为形者也。骨为本,筋束骨,膜裹筋,脂固膜,肉卫脂,肌泽肉,肤统肌,皮荣肤,毛护皮,毫辅毛。譬居室然,骨也者,以为梁柱也;筋也者,以为关键也;脂膜肌肉者,以为墙垣也,皮肤毫毛者,以为门户窗牖,所以弥缝墙垣之隙者也。一有损坏则屋敝,一有伤缺则屋颓矣。(《医参》)

  附肉

  《经》云:脾主肉。在体为肉,在脏为脾。凡人一生体浓,由禀赋有余,自幼羸瘦,属天真不足。中年发胖,乃颐养太过;晚年不衰,缘谨守真元。皆以肉为征。《经》所谓肉为墙者,不信可验乎?至于治病,各审所因。湿伤肉,风胜湿,甘伤肉,酸胜甘。久坐伤肉。形乐志乐,病生于肉。邪在脾胃,则病肌肉痛;邪溢气壅,脉热肉败。由此言之,调摄盖亦多术矣。(《医学阶梯》)

  附腠理

  《灵枢》云:腠理发泄,汗出溱溱。又云:卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。故有元府、鬼门之称。又有腠理开、汗大泄之论。汗垢从此而出,风邪从此而入。凡人周身毫毛皆有孔窍,即腠理分际。腠理闭,外邪不能入;元府疏,汗易出。南方人好洁,元府、鬼门易开,北方人不常浴,所以垢腻护围腠理,邪不轻犯,汗不易出。然各人赋质不同,南北间或相反,亦不必株守一说。(《医学阶梯》)

  附窍

  人有九窍,实十三窍。舌为心窍,廉泉为津窍,鬼门为汗窍,茎为精窍,并九窍为十三窍。(《医参》)

  人身之痞泰,与《易》理相同。地天则泰,天地则痞。耳两窍,目两窍,鼻两窍,合为坤象。鼻之下,人之中也。口一窍,前阴一窍,后阴一窍,合为干象。头至唇不动,地道也。口至足皆动,天道也。头之上天,足之下地,人身上下合之,故能中立。逆之则泰,顺之则痞,理所当然。人自不察耳。○王氏曰:凡窍横者,皆有出入往来之气;窍竖者,皆有阴阳升降之气。上下九窍,外而八万四千毛孔,皆其门户也。(《吴医汇讲》)

  卷二·医学溯源

  望色

  经义

  望而知之谓之神。○凡治病察其形气、色泽:形气相得,谓之可治;色泽以浮,谓之易已,形气相失,谓之难治;色夭不泽,谓之难已。○生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝蒌实;生于肾,如以缟裹紫。○赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。○青如草滋者死,黄如枳实者死,黑如 者死,赤如 血者死,白如枯骨者死。青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生。○肺热病者,色白而毛败;心热病者,色赤而络脉溢;肝热病者,色苍而爪枯,脾热病者,色黄而肉蠕动;肾热病者,色黑而齿槁。○面黄目青,面黄目赤,面黄目白,面黄目黑者,皆不死也。面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青。皆死也。(《素问》)

  黑色出于天庭,大如拇指者,必不病而卒死。赤色出于两颧,大如拇指者,病虽小愈必卒死。○肝热病者,左颊先赤;心热病者,额先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。(《灵枢》)

  哲言

  鼻头色青,腹中痛苦冷者死。鼻头色微黑者,有水气。色黄者,胸中有寒。色白亡血,设微赤,非时者死。

  又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。(《金匮》)

  人之五官百骸,赅而存者,神居之耳。色者,神之旗也,神旺则色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。帝王之色,龙文凤彩;神仙之色,岳翠山光;荣华之色,珠明玉润;寿者之色,柏古松苍。乃至贫夭之色,重浊晦滞,枯索垩黧,莫不显呈于面也。○察色之妙,全在察神。血以养气,气以养神。失睡之人,神有饥色;丧亡之子,神有呆色。气索自神失所养耳。(喻嘉言)

  赤属心。深赤色坚,禀多火也,赤而 坚,营血充也;微赤而鲜,气虚有火也;赤而索泽,血虚火旺也。

  赤为火色,只虑津枯血竭,无虚寒之患。大抵火形之人,未有多湿者。即有痰嗽,亦燥气耳。○面赤多热,而有表里虚实之殊。午后面赤为阴火,两颧赤色如妆为阴火亢极,虽愈必死。○黄属脾胃,黄而肥盛,胃有痰湿也;黄而枯 ,胃有火也;黄而色淡,胃虚也;黄而色暗,津液耗也。其虚实寒热之机,又当以饮食便溺消息之。

  ○白而淖泽,肺胃充也;肥白绵软,气虚有痰也;白而消瘦,爪甲鲜赤,气虚有火也;白而不泽,爪甲色淡,肺胃虚寒也;白而微青臂多青脉,气不统血也,若兼爪甲色青,则为阴寒之证。白为气虚之象,纵有火热,皆为虚火,无实热之理。○苍黑属肝与肾。苍而理粗,筋骨劳 也;苍而枯槁,营血涸也。黑而肥泽,髓充也;黑而瘦削,阴火内戕也。苍黑为下焦气旺,虽犯客寒,亦蕴为热,无虚寒之候。(张路玉)

  凡人病见青黑诸色者凶,惟黄色为吉。黄为胃气,故面黄者不死,然必黄而有神乃可,若久病枯黄,岂有生乎?(邹丹源)

  色赤为热,人所易知。然有寒郁而赤者,《经》云:太阳司天,寒淫所胜,民病面赤。又当治以热剂。

  (《金匮直指》)

  面色黄中见青,肝木乘脾土也,用四君汤加升、柴治之。

  (吴篁池)凡诊病不知察色之要,如舟子不识风汛,动罹覆溺。卤莽粗疏,医之过也。(《医门法律》)

  卷二·医学溯源

  聆音

  经义

  闻而知之者,谓之圣。○视喘息,听音声,而知病所苦。○肝在音为角,在声为呼;心在音为征,在声为笑;脾在音为宫,在声为歌;肺在音为商,在声为哭;肾在音为羽,在声为呻。(《素问》)

  哲言

  病患语声寂寂然,喜惊呼者,骨节间病。○语声喑喑然不彻者,心膈间病。○语声啾啾然细而长者,头中病。○吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者其吸促,在下焦者其吸远,此皆难治。

  呼吸动摇振振者不治。(《金匮》)

  声者,气之从喉舌而宣之于口者也。新病之人声不变,小病之人声不变,惟久病、苛病,其声乃变。迨声变,其病机显呈而莫逃,所可闻而知之者矣。古人闻隔垣之呻吟,未见其形,先得其情。若精心体验,积久诚通,如瞽者之耳偏聪,岂非不分其心于目耶?(喻嘉言)

  肝为呼,心为笑,脾为歌,肺为哭,肾为呻,此声之可知者也。肝为角,心为征,脾为宫,肺为商,肾为羽,此音之不易知者也。方土不同,语言分别,五音未有不相混者,何从窥其病而别之乎?然常者不易辨,而变者则可辨,人有生平并未离乡,而大病忽作他处方言者,则病情之所由见也。不病时五音难别,方病时五音不难别,以其病在一脏,则一脏之音多,谛聆之而自审也。或一脏之音全无,则一脏已绝,其为病亦彰矣。五音之可辨者:喉音宫,舌居中。(即鼻音); 音商,开口张;舌音角,舌缩却;齿音征,舌点齿;唇音羽,口撮聚。五音如笙簧然,何音哑,则簧之坏在何孔。○脾虚者,恶闻木声;心虚者,恶闻鼓声;肺虚者,恶闻金声;肾虚者,恶闻人声,肝虚者,恶闻啾唧之声。(《医参》)

  喘粗气热为有余,喘急气寒为不足。息高者,心肺之气有余;吸弱者,肝肾之气不足。怒骂冤苦者,肝逆气抑也;鼻塞声重喷嚏者,风寒未解也;言语轻迟短促者,中气虚也;呻吟者,痛也;噫者,脾困也,嗳者,胃不宽也,实嗳声长而紧,得嗳则快;虚嗳声短而促,得嗳虽松,不觉其快。嗳冷气者,胃寒也;呕酸苦者,肝火也。自言死者,元虚也;喜言食者,胃火也。言家私者,心虑少睡也;言负德者,肝郁多怒也。干咳无痰者,胃中伏火也。谵语收财帛者,元气竭也;狂言多与人者,邪气实也。(《四诊抉微》)

  凡闻声不能分呼、笑、歌、哭、呻,以求五脏善恶,五邪所干,及神气所主之病者,医之过也。○凡辨息不分呼出、吸入,以求病情,毫厘千里,医之过也。○凡闻声不别雌雄长短,出于三焦何部者,医之过也。

  (《医门法律》)

  卷二·医学溯源

  辨脉

  脉原

  脉者幕也,如幕外之人,而欲知幕之内事也。(朱丹溪)

  营行脉中,卫行脉外,脉者所以主宰营卫而,不可须臾失也。从月,从永,谓此可永岁月也。古脉字,从血从辰,所以使气血各根据分派,而行经络也。○折一臂、瞽一目而不夭,脉少变则病患随之,可不慎哉!(《医学入门》)

  脉乃血派,气血之先,血之隧道,气息应焉。其象法地,血之府也,心之合也,皮之部也。资始于肾,资生于胃。阳中之阴,本乎营卫。营者阴血,卫者阳气。营行脉中,卫行脉外。脉不自行,随气而至。气动脉应。

  阴阳之义。气如橐 ,血如波澜,血脉气息,上下循环。(崔紫虚)

  经络者。脉之道路。动见者,脉之征验。乃营气之精,专行于经隧而摄乎内外者也。血与气异体,得脉而同化,卫与营各行,得脉而相应。故脉之中,阴阳统焉。然则脉与血气,分之为三,可合之为一也,谓营气即脉可也。(邹丹源)

  脉之动,非筋动也。乃血气根据经而行,冲开道路,往来不息,故如此动。世医以脉动即筋动,大瘥。如伏脉伏于筋之下,须以指推开筋,切而得之,此亦可以证脉之非筋也。(汪寅谷)

  诊法

  诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。

  ○持脉有道,虚静为保。(《素问》)

  如临深渊,如望浮云,胸中了了,指下难明。(扁鹊)

  初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上。关前为阳,关后为阴,阳寸阴尺,先后推寻。(崔紫虚)

  初学切脉,覆药罗画三部于绢上,教者衬以琴弦,验弦,以小粟验滑,以刮竹痕验涩,以截葱管验芤,以败絮验濡。令学人轻重按之,消息寻取,会意指法,久久自真。(韩飞霞)

  人之形体,各有不同,则脉之来去,因之亦异,不可执一说以概病情也。身长之人,下指宜疏,身短之人,下指宜密。北方之人,每见实强;南方之人,恒多软弱。少壮之脉多大,老年之脉多虚,醉后之脉常数,食后之脉常洪,室女尼姑多濡弱,婴儿之脉常七至。故《经》曰:形气相得者生,参伍不调者死。(吴鹤皋)

  凡察脉,须识上、下、来、去、至、止六字。不明此六字,则阴阳虚实不别也。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者自骨肉之分,而出于皮肤之际,气之升也;去者自皮肤之际,而还于骨肉之分,气之降也。应日至,息日止也。○诊脉之道,须调平自己气息。男左女右,先以中指定得关位,却齐下前后二指。初轻按以消息之,次中按以消息之,次重按以消息之。然后自寸关至尺,逐部寻按。一呼一吸,脉行四至为率,闰以太息,乃为平脉。其有太过不及,则为病脉。看在何部,即以其部断之。○诊脉之际,病患臂长则疏下指,臂短则密下指。

  三部之内,大、小、浮、沉、迟、数同等,尺、寸、阴、阳、高、下相符,男、女、左、右、强、弱相应,四时之脉不相戾,命曰平人。其或相背,皆病脉也。○取脉之道,理各不同,形状非一。夫脉之来,必不单至,如曰浮而弦、浮而数、沉而紧、沉而细之类,将何以别之?大抵不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉也。浮沉之脉,轻手重手而取之;迟数之脉,以己之呼吸而取之;滑涩之脉,则察夫往来之形也。浮为阳,轻手得之,而芤、洪、散、大、长、濡、弦、皆是也;沉为阴,重手得之,而伏、石、短、细、牢、实皆是也。迟者一息二至,而缓、结、微、弱、皆类也。或曰滑类乎数,涩类乎迟,然脉虽相似,而理则殊也。盖迟数以呼吸察其至数,滑涩以往来察其形状。数为热,迟为寒,滑为血多,涩为血少,所谓提纲不出乎六字也。○持脉之要有三:曰举,曰按,曰寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重委曲求之曰寻。○凡诊先以三指齐按,所以察其大纲。如阴阳、表里、上下、来去、长短、谥覆之类是也。后以逐指单按,所以察其部分。每部下指,先定经脉时脉,以审胃气。分其表、里、寒、热、虚、实,辨其气分、血分,阴阳盛衰,脏腑所属。浮候、中候、沉候以消息之,断病何部异于众脉,便属此部有病,候其盛衰以决之。(滑伯仁)

  诊法多端,全凭指法捷取。盖人之中指上两节长,无名、食指上两节短,参差不齐。若按尺排指疏,则逾越一寸九分之定位;排指密,又不及寸关尺之界分。齐截三指,斯中指翘出,而节节相对,节无不转,转无不活。此别左右,分表里,推内外,悉五层,候浮、中、沉三指法也。以中指亚齐食指,去无名指;以中指并齐无名指,去食指,亦节无不转。此衡寸口,权尺中,齐上下,推下上,推上下,均前后,两指法也。至若左人迎,右气口,候十二脏腑定位,如以右食指切左寸,脏心腑小肠;右中指切左关,脏肝腑胆;右无名指切左尺,脏肾腑膀胱。如以左食指切右寸,脏肺腑大肠;左中指切右关,脏脾腑胃;左无名指切右尺,脏命门腑三焦(此遵古诊法。惟两寸不可根据此,当遵前条经文)。咸用指端举按别脏别腑,此单指法也。虽可三指并齐,及其定位,专指举按,固得其真,不若独指之无牵带,别有低昂也。第惟食指肉薄而灵,中指则浓,无名指更浓且木,是必指端棱起如线者,名曰指目,以按脉中之脊。无论洪、大、弦、革,即细小丝微,咸有脊焉,如目之视物,妍丑毕具,故古人称诊脉曰看脉,意可想矣。每见惜指甲之修长,用指浓肉分,或指节之下,以凭诊视者,不啻目生颈腋胸胁矣。○脉状多端,全凭诊法。以十则为提纲,而众目摄焉。如举形体之则,以大小为纲:曰肥,曰洪,曰散,曰横,曰弦,曰革,皆大目矣;曰弱,曰瘦,曰细,曰微,曰萦萦如蛛丝,皆小目矣。

  如举至数之则,以迟数为纲:曰急,曰疾,曰紧,曰搏,曰躁,曰喘,曰促,曰动,曰奔越无伦,皆数目矣;曰缓,曰脱,曰少气,曰不前,曰止,曰歇,曰停,曰代,曰结,曰如泻漆之绝者,皆迟目矣。如举往来之则,以滑涩为纲:曰利,曰营,曰啄,曰翕,曰章,曰连珠,曰替替然,皆滑目矣;曰紧,曰滞,曰行迟,曰为不应指,曰参伍不齐,曰往来难且散,曰如雨沦沙,曰如轻刀刮竹,皆涩目矣。如举部位之则,以长短为纲:曰 ,曰高,曰涌,曰端直,曰条达,曰上鱼为溢,皆长目矣,曰抑,曰卑,曰不及指,曰入尺为覆,皆短目矣。如举按之则,以浮沉为纲:曰盛,曰毛,曰泛,曰芤,曰如落榆荚,曰肉上行,曰时一浮,曰如水中漂木,曰瞥瞥如羹上肥,皆浮目矣;曰潜,曰坚,曰伏,曰过,曰减,曰陷,曰独沉,曰时一沉,曰如绵裹砂,曰如石投水,皆沉目矣。(卢子由)

  上古以三部九候决死生,是遍求法;以人迎、寸口、趺阳辨吉凶,是扼要法。自《难经》独取寸口之说行,而人迎趺阳不参矣。脉理大纲,不外阴阳十种。阴阳配偶,惟见五端。浮是脉体,大弱是脉势,滑涩是脉气,动弦是脉形,数迟是脉息,不得概以脉象视之。脉有对看法,有正看法,有反看法,有平看法,有变看法,有彻底看法。如有浮即有沉,有大即有弱。与滑涩迟数合之于病,则浮为在表,沉为在里;大为有余,弱为不足;滑为血多,涩为气少;动为搏阳,弦为搏阴;数为在腑,迟为在脏,此对看法也。如浮、大、动、数、滑,脉之有余者名阳;沉、涩、弱、弦、迟,脉之不足者名阴,此正看法也。当知其中有阴阳胜复之病机。夫阴阳之转旋也,有余而往,不足随之;不足而往,有余从之。故其始也,为浮、为大、为数、为动、为滑;其继也,反沉、反弱、反弦、反涩、反迟,此是阳消阴长之机。其始也,为沉、为弱、为弦、为涩、为迟;其继也,微浮、微大、微数、微动、微滑,此是阳进阴退之机。皆病为欲愈,此反看法也。浮而更兼大、动、滑、数之阳脉,是纯阳,必阳盛阴虚之病矣;沉而更兼弱、涩、弦、迟之阴脉,是为重阴,必阴盛阳虚之病矣,此为平看法。如浮弱、浮涩、浮弦、浮迟,此阳中有阴,其人阳虚,而阴气伏于阳中,将有亡阳之变,当以扶阳为急务矣;如沉大、沉动、沉滑、沉数,此阴中有阳,其人阴虚,而阳邪下陷于阴中,将有阴竭之患,当以存阴为深虑矣。

  此为变看法。如五阳之脉,体虽不变,若始之有力,终之无力而微,知阳将绝矣。五阴之脉,喜变为阳,若忽见五阳之状,是阴极似阳,此反照不长,余烬易灭也。是为彻底看法。更有真阴、真阳看法:凡阴病见阳者生,阳病见阴者死。成注只据伤寒说,观凡字,知脉法不专为伤寒而言。脉指胃脘之真阳,《经》谓二十五阳者是也。阴病见阳脉,是胃气未伤,故主生,《经》云别于阳者,知病起时也;阴脉指五脏之真阴,因胃脘之阳不至于手太阴,五脏之真阴来见,是脉无胃气,故见阴主死,《经》谓别于阴者,知死生之期也。要知沉、涩、弱、弦、迟是病脉,不是死脉,其见于阳病最多。阳病见浮、大、动、数、滑之不休,即是死脉。阴病见浮、大、动、数、滑之脉,每见阴极似阳,未必即可生之机也。若真脏脉至,如肝脉之中外急,心脉坚而搏,肺脉浮而大,肾脉如弹石,脾脉如距喙,皆反见有余之象,岂可以阳名之?《经》曰:邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。则又不得以迟数论阴阳矣。(柯韵伯)

  部位

  尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候鬲;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。(《素问》)

  按本篇‘内外'二字,注云内侧外侧。夫曰内外侧者,必脉形扁阔或有两条者乃可。若谓诊者之指侧,则本篇文义,乃举脉体而言,且诊者之左外,则病之右手也,当言候胃,不当言候肝矣,于义不通。观《易》卦六爻,凡画卦者;自下而上,上三爻为外卦,下三爻为内卦,则其上下内外之义明矣。又有以浮取为外,沉取为内者,于义亦通。(《类经》)

  心肝居左,脾肺居右,肾与命门居两尺部。寸候胸上,关候鬲下,尺候于脐下至足踝。左以候左,右以候右,病随所在,不病者否。(崔紫虚)

  切脉必先凝神,如学射者,先学不瞬,自为深造,庶乎得心应手,夫岂一蹴可几!然必下指部位分明,尽破纷纭,坦然由之无疑,乃有豁然贯通之日。否则徒以三指一按,虚应故事,可鄙孰甚?且如心与小肠同诊,肺于大肠同诊,识者咸共非之,不知此可以论病机,如心移热于小肠,肺移热于大肠之类,不可以定部位也。

  小肠当候于右尺,火从火也,大肠当候于左尺,以金从水也。三焦属火,亦候于右尺,膀胱属水,亦候于左尺。

  一尺而水火两分,一脏而四腑兼属,乃天然不易之至道。若二肠浊阴之最,乃与心肺同列,混地狱于天堂可乎?岂有浊气上干,三焦交乱,尚可称为平人乎!(余午亭)

  人迎

  帝曰,足之阳明,何因而动?岐伯曰:胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽上走空窍循眼系,入络脑,出,下客主人,循牙车,合阳明,并下人迎,此胃气别走于阳明者也。(《灵枢》)

  任脉之侧开二寸,即足阳明胃经也。其在颈之穴名曰人迎,夹结喉两旁一寸半,乃腹部第二行次之脉也。(马元台)

  按人迎气口之脉,本皆经训。但人迎为足阳明之脉,不可以言于手,气口总手太阴而言,不可以分左右。

  如《动输》、《本输》、《经脉》等篇,明指人迎为结喉旁胃经动脉。盖上古诊法有三:一取三部九候,以诊周身之脉;一取太阴阳明,以诊阴阳之本;一取左右气口,以诊脏腑之气。然则人迎,自有其位,《脉经》乃扯人迎于左手,而分气口于右手,不知何据而云然?愚初惑之,及见《纲目》释云:人迎在结喉两旁,足阳明之脉也;又见庞安常《论脉》曰:何谓人迎,喉旁取之。近见徐东皋曰:《脉经》谓左手关前一分为人迎,误也。若此数君,已觉吾之先觉矣。(《类经》)

  气口寸口

  帝曰:气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。(《素问》)

  《一难》曰:十二经中,皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。(《难经》)

  按寸口、气口、脉口之义,历考经文,乃统两手而言,非独指两寸为寸口。右手为气口也,肺主诸气,气之盛衰见于此,故曰气口;肺朝百脉,脉之大会聚于此,故曰脉口;脉出太渊,其长一寸九分,故曰寸口。是名虽三,而实则手太阴肺经一脉也。王叔和未详经旨,突谓左为人迎,右为气口,以致后人俱指两寸为寸口,右关为气口,而不复知统两手而言矣。(《景岳全书》)

  寸、关、尺,辄名心脉、肺脉、肝脉、脾脉、肾脉者非也,此手太阴肺经之动脉,分其部以候他脏之气耳。

  李时珍曰:非五脏六腑所居之处也。脉行始于肺,终于肝,而复会于肺。肺为气所出入之门户,故名曰气口,而为脉之大会,以占一身焉。(吴草庐)

  三部九候

  帝曰:何谓三部?岐伯曰:有上部,有中部,有下部。各有三候。三候者,有天,有地,有人也。上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气。帝曰:中部之候奈何?岐伯曰:亦有天,亦有地,亦有人。天以候肺,地以候胸中之气,入以候心。帝曰:上部以何候之?岐伯曰:亦有天,亦有地,亦有人。天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气。(《素问》)

  脉有三部九候,各何所主之?然三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人,主膈下至脐之有疾也;尺为下部,法而应乎地,主脐下至足之有疾也。(《类经》)

  又有九候,举按轻重,三部浮沉,各候五动。(崔紫虚)

  按三部九候,《内经》明指人身上、中、下之动脉。盖上古诊法,于人身三部九候之脉,各有所候,以诊诸脏之气,而针除邪疾,非独以寸口为言也。如仲景脉法,上取寸口,下取趺阳,是亦此意。观《十八难》曰:三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也。乃单以寸口而分三部九候之诊,后世言脉者,皆宗之。

  虽亦诊家捷法,然非轩岐本旨,学人当并详其义。(《类经》)

  形肉已脱,九候虽调犹死;七诊虽见,九候皆从者不死。(《素问》)

  七诊者,独大、独小、独迟、独疾、独寒、独热、独陷下也。(《内经吴注》)

  愚按:七诊之法,本出此篇,而勿听子谬谓七诊者。诊宜平旦,一也;阴气未动,二也;阳气未散,三也;饮食未进,四也;经脉未盛,五也;络脉调匀,六也;气血未乱,七也。夫此七者,焉得皆谓之诊?后世谬传,失其本原,是真可以勿听矣。(《类经》)

  呼吸至数

  人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动,闰以太息,命曰平人。人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气。人一呼脉三动,一吸脉三动而躁,尺热曰病温;尺不热脉滑,曰病风;脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死。脉绝不至曰死。乍疏乍数曰死。(《素问》)

  所谓五十营者,五脏皆受气。持其脉口,数其至也:五十动而不一代者,五脏皆受气;四十动一代者,一脏无气;三十动一代者,二脏无气;二十动一代者,三脏无气;十动一代者,四脏无气;不满十动一代者五脏无气,予之短期。(《灵枢》)

  呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味也,其脉在中。○人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸。人一日一夜,凡一万三千五百息,脉行五十度周于身。漏水下百刻,营卫行阳二十五度,行阴亦二十五度,为一周也。○脉来一呼再至,一吸再至,不大不小曰平。一呼三至,一吸三至,为适得病:前大后小,即头痛目眩;前小后大,即胸满短气。一呼四至,一吸四至,病欲甚:脉洪大者,苦烦满;沉细者,腹中痛;滑者,伤热;涩者,中雾露。一呼五至,一吸五至,其人当困:沉细夜加,浮大昼加。不大不小,虽困可治;其有大小者,为难治。一呼六至,一吸六至,为死脉也:沉细夜死,浮大昼死。一呼一至,一吸一至,名曰损人。虽能行,犹当着床,所以然者,气血皆不足故也。再呼一至,再吸一至,名曰无魂。无魂者,当死也。人虽能行,名曰行尸。○脉有损至,何谓也?然至之脉,一呼再至曰平,三至曰离经,四至曰夺精,五至曰死,六至曰命绝,此至之脉也。何谓损?一呼一至曰离经,二呼一至曰夺精,三呼一至曰死,四呼一至曰命绝,此损之脉也。(《难经》)

  按代脉之义,自仲景、叔和俱云动而中止,不能自还,因而复动,脉代者死。又曰脉五来一止,不复增减者死,经名曰代。故王太仆之释代脉,亦云动而中止,不能自还也。自后滑伯仁因而述之,故后世以结促代并言,均目之为止脉,岂足以尽其义哉?夫缓而一止为结,数而一止为促。其至,则或三、或五、或七八至不等,然皆至数分明,起止有力。至于代脉之辨,则有不同。如《宣明五气篇》曰:脾脉代。《邪气脏腑病形篇》曰:黄者,其脉代。皆言脏气之常候,非谓代为止也。又《平人气象论》曰:长夏胃微软弱曰平,但代无胃曰死者,乃言胃气去,而真脏见者死。亦非谓代为止也。由此观之,则代本不一;如五十动而不一代者,乃至数之代,即本篇所云者是也;若脉本平匀,而忽强忽弱者,乃形体之代,即《平人气象论》所云者是也;又若脾主四季,而随时更代者,乃气候之代,即《宣明五气》等篇所云者是也。凡脉无定候,更变不常,则均谓之代,但当各因其变,而察其情。设不明此,非惟失经旨之大义,即于脉象之吉凶,皆茫然莫知所辨矣,乌足以言诊哉?(《类经》)

  神力

  诊脉,以有力无力二者为分辨,人皆知之。至于有力中求无力,无力中求有力,非上智莫能察也。有力中求无力,则无力者,乃其真元虚弱,而有力者,火搏之则然,非本体之实也;无力中求有力,则有力者,乃其真元禀浓,而无力者,乃胃气暂失所养则然,非本体之虚也。此所谓因其形似而求之真伪者也。(余傅山)

  脉有有力而无神者,亦有无力而有神者。盖有神、无神,非即以有力、无力论也。如以有力即为有神,无力即为无神,则凡脉之弦劲勒指者,可为有神,而许以生乎?脉之和缓软弱者,可为无神,而断以死乎?盖有余之证,脉须有力,而有力之中,又贵有神;不足之证,脉宜无力,而无力之中,全在有神。数语为诊家之扼要也。(《己任篇》)

  求脉之道,当以有力、无力辨阴阳,有神、无神察虚实。和缓者,乃元气之来;强峻者,乃邪气之至。○病自阳分传入三阴者,俱是脉沉,妙在指下有力、无力中分:有力者,为阳、为实、为热;无力者,为阴、为虚、为寒。(《景岳全书》)

  脉之不病,其神不言当自有也。脉既病,当求其神之有无。如六数、七极,热也,脉中有力,即有神也;三迟二败,寒也,脉中有力,即有神也。热而有神,当泄其热,则神在焉;寒而有神,当去其寒,则神在矣。

  若寒热之脉,无力无神,将何恃而泄热去寒乎?苟不知此,而递泄去之,神将何根据?《经》曰:脉者血气之先,又云:血气者人之神。可不察其有无乎?(王好古)

  胃气

  脉弱以滑,是有胃气,命曰易治。○平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。人无胃气曰逆,逆者死。○春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。○夏胃微钩曰平,钩多胃少曰心病,但钩无胃曰死。胃而有石曰冬病,石甚曰今病。○长夏胃微软弱曰平,弱多胃少曰脾病,但代无胃曰死;软弱有石曰冬病,弱甚曰今病。○秋胃微毛曰平,毛多胃少曰肺病,但毛无胃曰死;毛而有弦曰春病,弦甚曰今病。○冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死;石而有钩曰夏病,钩甚曰今病。(《素问》)

  博约

  凡脉,博之则二十七种,约之则浮、沉、迟、数、滑、涩、细、大为八要,又约之则为浮、沉、迟、数,又至约则为浮、中、沉。是知浮、沉、迟、数四脉,真千古要诀也。(《医学入门》)

  六经脉体

  厥阴之至其脉弦,少阴之至其脉钩,太阴之至其脉沉,少阳之至大而浮,阳明之至短而涩,太阳之至大而长。(《素问》)

  《经》言:少阳之至,乍大乍小,乍短乍长;阳明之至,浮大而短;太阳之至,洪大而长;太阳之至,紧大而长;少阴之至,紧细而微;厥阴之至,沉短而敦。(《难经》)

  时脉

  春日浮,如鱼之游在波;夏日肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。○春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。○脉从四时,谓之可治;脉逆四时,为不可治。春得肺脉,夏得肾脉,秋得心脉,冬得脾脉,其至皆悬绝沉涩,命曰逆四时也。(《素问》)

  《经》言:春脉弦,夏脉钩,秋脉毛,冬脉石,是王脉耶?将病脉也?然弦、钩、毛、石者,四时之脉也。

  春脉弦者,肝,东方木也;万物始生,未有枝叶,故其脉之来,濡弱而长,故曰弦,夏脉钩者,心,南方火也;万物之所茂,垂枝布叶,皆下曲如钩,故其脉之来疾去迟,故曰钩。秋脉毛者,肺,西方金也;万物之所终,草木华叶,皆秋而落,其枝独在,若毫毛也,故其脉之来轻虚以浮,故曰毛。冬脉石者,肾,北方水也;万物之所藏也,盛冬之时,水凝如石,故其脉之来沉濡而滑,故曰石。此四时之脉也。(《难经》)

  诊脉,须要先识时脉、胃脉与脏腑平脉,然后及于病脉。(滑伯仁)

  时脉者,谓春三月俱带弦,夏三月俱带洪,秋三月俱带浮,冬三月俱带沉。脏脉平,胃脉又应四时,乃无病也,反此病矣。太过病在外,是外感邪气也;不及病在中,是内伤正气也。(张三锡)

  按前后诸篇,皆以春弦、夏钩、秋毛、冬石,分四季所属者,欲在明时令之脉,不得不然也。然脉之迭见,有随时者,有不随时者。故或春而见钩,便是夏脉;春而见毛,便是秋脉;春而见石,便是冬脉。因变知病,圆活在人,故有二十五变之妙。若谓春必弦,夏必钩,殊失胃气之精义矣。(《类经》)

  平素脉体

  凡人之脉,有生而洪大者,有生而弱小者。问其平素洪大,而今忽弱小者,此元气之夺也;问其平素弱小,而今忽洪大者,此邪气之旺也。是究其素,而知其真,一治之可中的矣。若不问其平素,但见其脉洪大者,遂断为有余,治以攻击,则元气随损,而羸败之患生焉;但见其脉弱小者,遂断为不足,治以温补,则邪火随旺,而骨蒸之患生焉。是皆诊者,但窥其浅,而不究其素;病者欲试其术,而不告以素。由是治法倒施,变生不测,医者损德,病者损身,皆由不问其素之故也。○许松径素脉洪大,偶有小恙,医诊之认为伤寒,欲为发表,径曰:予脉洪大,自幼已然。医知其素,遂免误。又有汪氏妇,体肥而脉沉细,按至骨,稍见些微。有疾,医诊之,骇曰:此气血两虚,阳将绝矣。遂用十全大补,即发烦躁,已而发狂。予知其药误,投以三黄石膏汤救醒。(余午亭)

  脉色参合

  帝曰:有故病,五脏发动,因伤脉色,各何以知其久暴至之病乎?岐伯曰:征其脉小,色不夺者,新病也;征其脉不夺,其色夺者,此久病也;征其脉与五色俱夺者,此久病也;征其脉与五色俱不夺者,新病也。○能合脉色,可以万全。(《素问》)

  色青者其脉弦,赤者其脉钩,黄者其脉代,白者其脉毛,黑者其脉石。见其色而不得其脉,反得相胜之脉,则死矣;得其相生之脉,则病已矣。(《灵枢》)

  脉证合与不合

  形盛脉细,少气不足以息者危;形瘦脉大,胸中多气者死。形气相得者生,参伍不调者病。○脉从阴阳病易已,脉逆阴阳病难已。○病热脉静,泄而脉大,脱血而脉实,病在中脉实坚,病在外脉不实坚者,皆难治。(《素问》)

  何谓证与脉合,与脉不合?有外感之证脉,有内伤之证脉。外感者,蒸蒸发热,其脉必洪大浮数,是证与脉合也;如发热而脉不洪大浮数,是证与脉不合也。传曰:阳证得阴脉者死,然不可便断为死,此或者火遏也,或胃阴不能充拓也,或肾水不能化其营血也。火遏者,逍遥散加生地、薄荷以发之,或加丹、栀屈曲下行以通之;胃阴不能充拓者,左归饮去茯苓加归、芍合生脉以滋之;肾水不能化其营血者,六味、左归以补之。如内伤而外不发热,其脉当静,而反浮躁洪大而数,是证与脉不合也。传曰:阴证得阳脉者生,然亦不可便许为生,此或者阴亡也,或阳明有食与火也,或肾虚不能纳气也,或过服乌、附,而下焦津液枯竭也。又有一种,重按有力,从肌肉渗开,脉与肌肉无界限,此近于浮洪豁大,总是阴亡之象也。如阴亡,分先后天以救其阴。(《己任编》)

  凡治病有舍证从脉者,有舍脉从证者。盖证有真假,脉亦有真假。如外虽烦热,而脉见微弱者,必火虚也;腹虽胀满,而脉见微弱者,必胃虚也。虚火虚胀,其堪攻乎?此宜从脉之虚,不从证之实也。有本无烦热,而脉见洪数者,非火邪也;本无胀滞,而脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从证之虚,不从脉之实也。大凡脉证不合者中必有奸,必先察其虚,以求根本,庶乎无误。(《景岳全书》)

  脉证相合者易知,相左者难知。脉明然后辨证,证真然后施药。要在虚心细察,不可执己见,而以药尝试也。(《瘟疫暑热全书》)

  脉有可凭不可凭

  生死于人大矣,而能于两手方寸之地,微末之动,即能决其生死,何其近于诬也。然古人往往百不失一者,何哉?其要则以胃气为本。《灵枢》云:谷入于胃,乃传之肺,五脏六腑皆以受气。寸口属肺,为百脉之所会,故其来也,有生气以行乎其间,融和调畅,得中土之精英,此为有胃气,得者生,失者死,此其大较也。其次。

  则推天运之顺逆:人与天气相应,如春属木,脉宜弦;夏属火,脉宜洪之类。反是则与天气不应。又其次,则审脏气之生克:如脾病畏弦,本克土也;肺病畏洪,火克金也。反是则与脏气无害。又其次,则辨病脉之从违,病之与脉,各有宜与不宜:如脱血之后,脉宜静细,而反洪大,则气亦外脱矣;寒热之证,脉宜洪数而反细弱,则真元将陷矣。至于真脏之脉,乃因胃气已绝,不营五脏,所以何脏有病,则何脏之脉独见。凡此皆经书言之详尽,学人苟潜心玩索,洞然易晓,此其可决者也。至云诊脉即可以知何病,又云人之死生,无不先知,则又非也。盖脉之变迁无定,或有卒中之邪,未即通于经络,而脉一时未变者;或病轻而不能见于脉者,或有沉痼之疾,久而与气血相并,一时难辨其轻重者;或有病之传变无常,不可执一时之脉,而定其是非者。况病之名有万,而脉之象不过数十种,何能诊脉而即知其何病?此皆推测偶中,以欺人也。若夫真脏之脉,有临死而终不见者,则何以决之?是必以望闻问三者合而参之,亦可不失矣。故以脉为可凭,而亦有时不足凭,以脉为不可凭,而又凿凿乎可凭。总在医者熟通经学,深思自得,则无所不验矣。若世俗无稽之说,皆不足信也。(徐灵胎)

  诸脉条辨

  浮脉,只轻手便得,非必中、沉俱无。若崔氏云:有表无里,有上无下。则脱然无根,混于散脉矣,非浮脉之真面目也。○洪脉只是根脚阔大,却非坚硬。若大而坚硬,则为实脉,而非洪脉矣。《经》曰:大则病进。

  谓其气方张也。又曰:形瘦脉大多气者死。谓形与脉不合也。○虚之异于散者;虚脉按之虽软,犹可见也,散脉按之绝无,不可见也。虚之异于芤者:虚则愈按而愈软,芤则重按而仍见也。○散有二义:一自有渐无之象,一散乱不整之象。比如杨花散漫,或至数不齐,或多寡不一,为危殆之候。若心脉浮大而散,肺脉短涩而散,皆平脉也。软散则病脉矣,肾脉软散,肾败之征;脾脉代散,土绝之候。若二脉交见,尤为必死之符。○营行脉中,脉以血为形。芤脉中空,脱血之象也。伪《诀》云:寸芤积血在胸中,关里逢芤肠胃痈。是以芤为蓄血积聚之实脉,非失血虚家之空脉矣。且云两头有,以头字换《脉经》之边字,便相去千里矣。○濡脉之浮软,与虚脉相类,但虚脉形大,而濡脉形小也。濡脉之细小,与弱脉相类,但弱在沉分,而濡在浮分也。伪《诀》云:按之似有举还无,是弱脉而非濡脉矣。濡脉之无根,与散脉相类,但散脉从浮大,而渐至于沉绝,濡脉从浮小,而渐至于不见也。从大而至无者,全凶之象;从小而至无者,凶吉相半也。在久病、老年之人见之,尚未至于必绝,若平人、少壮、暴病见之,名为无根,去死不远矣。○微之为言,无也,其象极细极软。仲景曰:萦萦如蛛丝状,其细而难见也;瞥瞥如羹上肥状,其软而无力也。轻取如无,故曰阳气衰;重按欲绝,故曰阴气竭。久病得之,多不可救,谓正气将次灭绝也;卒病得之,犹或可生,谓邪气不至深重也。○向以革脉即牢脉,非也。盖革浮而牢沉,革虚而牢实,形与证皆异也。叔和云:三部脉革,久病得之死,卒病得之生。《甲乙经》曰:浑浑革至如涌泉,病进而色弊,绵绵其去如弦绝者死。言急如涌泉,则浮取之,不止于弦大,而且数、且搏、且滑矣。曰弦绝,不止于豁然,而且无根蒂矣。○肾之为脏,配坎应冬,万物蛰藏,阳气下陷,故其脉主沉阴而居里。若误与之汗,则如蛰虫出而见霜;若误与之下,则如飞蛾入而见汤。○伏脉主病,在沉阴之分,隐深之处,非轻浅之剂所得破其藩垣也。伤寒以一手脉伏为单伏,两手脉伏为双伏,不可以阳证见阴脉为例。火邪内郁,不得发越,乃阳极似阴,故脉伏者,必得大汗而解,如久旱将雨,必先六合阴晦,一回雨后,庶物咸苏也。又有阴证伤寒,先有伏阴在内,而外复感寒邪,阴盛阳衰,四肢厥逆,六脉沉伏,须投姜附,及灸关元,阳始回而脉始出矣。若太溪、冲阳皆无脉者,必死无疑。○树以根深为牢,盖深入于下者也;监狱以禁固为牢,盖深藏于内者也。仲景云:寒则牢固,又有坚固之义也。沈氏曰:似沉似伏,牢之位也;实大弦长,牢之体也。牢脉主病,以其在沉分也,故悉属阴寒;以其形弦实也,故咸为坚积。若失血亡精之人,内虚当得革脉,若反得牢脉,是脉与证反,可卜死期矣。○实为邪气盛满坚劲有余之象,既大矣,而且长、且坚,又且三候皆然,则诸阳之象,莫不毕备,故但主实热,不主虚寒。紧与实虽相似,而实相悬。紧者热为寒束,故其象绷急而不宽舒;实者邪为火迫,故其象坚满而不和柔。○《素问》云:脉弱以滑,是有胃气;脉弱以涩,是为久病。盖弱堪重按,阴犹未绝;若兼涩象,则气血交败,生理灭绝矣。○微脉模糊而难见,细脉则显而易见。故细比于微,稍稍较大也。细为血少气衰,故吐利失血,得沉细者生。忧劳过度之人,脉亦多细,为自戕其血气也。大抵细脉微脉。俱为阳气衰残之候,非行温补,何以复其散失之元乎?○阴性多滞,故阴寒之证,脉必见迟,与缓脉绝不相类。盖缓以形之宽纵得名,迟以至数之不及为义。缓脉四至,宽缓和平;迟脉三至,迟滞不前。二脉迥别。○涩脉往来迟难,有类乎止,而实非止也;有类乎散,而实非散也。须知浮而极细极软,似有若无为微脉;浮而且细、且软为濡脉;沉而且细、且软为弱脉。三脉皆有似于涩,而实有分别。○古人譬诸徐行而怠,偶羁一步,可为结脉传神。大凡热则流行,寒则凝结。如冬冷则冰坚,理势然也。人惟少火衰弱,中气虚寒,失其干健之运,则气血痰食,互相纠缠,营运之机不利,故脉应之而成结也。○结促之止,止无常数;代脉之止,止有常数。结促之止,一止即来,代脉之止,良久方至。《内经》以代脉之见,为脏气衰微,脾经脱绝之候。惟伤寒心悸,怀胎三月,或七情太过,跌打重伤,及风家痛家,俱不忌代脉。若无病而羸瘦脉代者,危候也。久病脉代,万难回春。又云:少得代脉者死,老得代脉者生,自当通变。○缓脉以宽舒和缓为义,与紧脉相反。若阳寸阴尺,上下同等,浮大而软,无有偏胜,为缓而和匀,此真胃气脉也。土为胃气之母,中气调和,则百病不生,一切脉中,皆须挟缓,谓之胃气,非病脉也。兼乎浮、迟、虚、濡、细、涩之形者,为病不足,为风,为表虚也。

  ○数之为义。躁急而不能中和也。火性急速,故阳盛之证,脉来必数。肺部见之,为金家贼脉;秋月逢之,为克令凶征。○滑之为言,往来流利而不滞涩也。盖脉者血之府也,血枯则脉涩,血盛则脉滑。○紧者绷急而兼绞转之象,热则筋纵,寒则筋急,此惟热郁于内,而寒束于外,故紧急绞转之象见焉。合观《内经》之左右弹,仲景之如转索,丹溪之如纫线,叔和之如切绳,可见紧之为义,不独纵有挺急,抑且横有转侧也。紧脉之挺急,与弦相类,但比之于弦,有更加挺劲之异,与转如绳索之殊也。○促脉之故,得于脏气乖违者,十之六、七;得于真元衰惫者,十之二、三。或因气滞,或因血凝,或因痰停,或因食壅,或外因六气,内因七情,皆能阻其营运之机而为促也。如止数渐稀则病瘥,止数渐增则病剧。○动脉两头俯,中间起,极与短脉相似。但短脉为阴,不数、不硬、不滑也;动脉为阳,且数、且硬、且滑也。○疾一名极,总是急速之形,数之甚者也。惟伤寒热极,方见此脉,非他疾所恒有也。

  若劳瘵虚惫之人,见之则阴髓下竭,阳光上亢,有日无月,短期近矣。○弦如琴弦之挺直而略带长也。《经》曰:少阳之气,温和软弱,故脉为弦。其气来而实强为太过,病在外;其气不实而微为不及,病在中。又肝脉来,濡弱迢迢如循长竿末梢曰肝平,若过实则肝病,急劲则肝死。弦脉与长脉,皆主春令。但弦为初春之象,阳中之阴,天气犹寒,故如琴弦之端直而挺然,稍带一分之紧急也;长为暮春之象,纯属于阳,绝无寒意,故如木杆之迢直以长,纯乎发生之气象也。○长脉之应,与弦脉略同,但弦之木,为万物之始生,此主春生之正令,天地之气至此发舒,故脉象应之为长也。《经》云:长则气治。李月池曰:心脉长者,神强气旺;肾脉长者,蒂固根深。皆言平脉也,然惟长而和缓,乃合春生之气,为健旺之征。若长而硬劲,即属火亢之形,而为疾病之应也。○短反乎长,彼应春,此应秋;彼属肝,此属肺。肺主气,气属阳,宜乎充沛,短脉独见,气衰之兆。《素问》曰:肺之平脉,厌厌聂聂,如落榆荚。则短中自有和缓之象,气仍治也。若短而沉且涩,则气病矣。○大抵长、短二脉,为有余不及之象。长类于弦,而盛于弦,为有余;短类于动,而衰于动,为不及。弦脉带急,而长脉带缓,动脉形滑而且数,短脉形涩而必迟。诚能细心较量,锱铢不爽者也。(《脉理会参》)

  变通

  浮为在表,沉为在里,此古今相传之法也。然沉脉亦有表证,此阴实阳虚,寒胜者然也,浮脉亦有里证,此阳实阴虚,水亏者然也。故凡欲察表邪者,不宜单据浮沉,当以紧数为别。○浮虽属表,凡阴虚血少,中气亏损者,脉必浮而无力,是浮不可以概言表;沉虽属里,凡表邪初感之深者,寒束皮毛脉不能达,亦必沉紧,是不可以概言里。数虽为热,而真热者脉未必数,凡虚损之证,阴阳俱困,气血张皇,虚甚者数必甚,是数不可以概言热;迟虽为寒,凡伤寒初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可以概言寒。

  弦强类实,而真阴胃气大亏,及阴阳关格等证,脉必豁大而弦劲,是强不可以概言实;微细类虚,凡痛极气闭,营卫壅滞不通者,脉必伏匿,是伏不可以概言虚。○数脉有阴有阳,今世相传,皆以数为热脉,其说谬误。余历见内热伏火等证,脉反不数,而惟洪滑有力。数脉之辨有七:一外邪有数脉。凡寒邪外感,脉必紧数,然初感便数者,原未传经,热自何来?或传经日久,数而滑实,方可言热;若数而无力者,仍是阴证。此外感之数,不可尽以为热也。○一虚损有数脉。阳虚之数者,必数而无力,或兼细小;阴虚之数者,必数而弦滑。虽有烦热诸证,慎用寒凉。若以虚数作热数,无不败矣。○一疟疾有数脉。凡疟作脉必紧数,疟止脉必和缓,岂作即有火,而止则无火乎?且火在人身,无则无矣,有则无止时也;能作能止者,惟寒邪之进退耳。真火真热则不然,此疟之数,固不可尽以为热。○一痢疾有数脉。凡痢疾之作,多由寒湿内伤,久则脾肾俱亏,所以脉数。但兼弦、涩、细、弱者,总皆虚数,非热数也。其有形证多火,年力强壮,脉见洪、滑、数、实者,方可以热数论治。

  ○一痈疡有数脉。然痈疡之发,有阴有阳,亦不得尽以脉数者为热证。○一痘疹有数脉,以邪毒未达也。此当以虚实分阴阳,亦不得以数为热脉。○一症癖有数脉。以积滞不行,脉必见数。若积久成疳,阳明壅滞,而致口臭、牙疳、发热等证者,乃宜清胃清火;如无火证,而脉见细数者,亦不得认以为热。○一胎孕有数脉。以冲任气阻,所以脉数,本非火也。此当以弱强分寒热,不可因其脉数,而执以黄芩为圣药。○伏脉虽与沉、微、细、脱者相类,而实有不同也。盖脉之伏者,以其本有如无,而一时隐蔽不见耳。此有胸腹痛剧而伏者,有气逆于经,脉道不通而伏者,有偶因气脱不相接续而伏者。然此必暴病、暴逆者乃有之,调其气而脉自复矣。此外有积困延绵,脉本细微而渐至隐伏者,此残烬将绝之兆,安得尚有所伏?常见庸工诊此,无论久暂虚实,动称伏脉,破气导痰,犹然任意,此恐其就道稽迟,复行催牒耳。○脉大者为病进,大则邪气胜,而病日甚也;脉缓者为病退,缓则胃气至,而病将愈也。此固其然也,然亦有宜大、不宜大者:如脉体本大,再加洪数,此病进也;如脉体本小,因服药后渐见滑大有力者,此自阴转阳,欲得汗解,乃为吉兆。(《景岳全书》)

  久病无脉气绝者死,暴病无脉气郁可治。伤寒痛风,痰积经闭,忧惊折伤,关格吐利,气运不应,斯皆勿虑。(张路玉)

  人但知洪数为实热,而不知六脉俱洪数有力,则为实热是也。若洪数只见与寸,则上热、中虚、下寒矣。

  大而数者,阳越于外也;细而数者,阴竭于内也。皆属虚证。(《冯氏锦囊》)

  足脉

  手脉难明,须察足脉。《经》曰:治病必求于本。本之为言,根也,源也。先天之本在肾,太溪一穴,在足内踝后五分,跟骨上动脉陷中,此足少阴所注,为俞之地也。后天之本在脾,冲阳一穴,在足趺上五寸,高骨间动脉,去陷谷二寸,此足阳明所过,为原之地也。诊太溪以察肾气之盛衰,诊冲阳以审胃气之有无。

  两脉既在,他脉可勿问也。妇人则又独重太冲者,太冲应肝,在足指本节后二寸陷中。盖肝者,东方木也,生物之始,妇人主血,肝为血海,此脉不衰,则生生之机,犹可望也。(《脉诀汇辨》)

  真藏脉

  真肝脉至,中外急,如循刀刃,责责然如按琴瑟弦;色青白不泽,毛折乃死。○真心脉至,坚而搏如循薏苡子累累然;色赤黑不泽,毛折乃死。○真肺脉至,大而虚,如以毛羽中人肤;色白赤不泽,毛折乃死。○真肾脉至,搏而绝,如指弹石辟辟然;色黑黄不泽,毛折乃死。○真脾脉至,弱而乍数乍疏;色黄青不泽,毛折乃死。○帝曰:见真脏曰死,何也?岐伯曰:五脏者,皆禀气与胃。胃者,五脏之本也。脏气者。不能自致与手太阴,必因与胃气乃至与手太阴也。故邪气胜者,精气衰也。故病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见,独见者,病胜脏也,故曰死。○凡持真脏之脉者:肝至悬绝急,十八日死;心至悬绝,九日死;肺至悬绝,十二日死;肾至悬绝,七日死;脾至悬绝,四日死。○脉至浮合,浮合如数。

  一息十至以上,是经气予不足也,微见九十日死。○脉至如火新燃,是心精之予夺也,草干而死。○脉至如散叶,是肝气予虚也,木叶落而死。○脉至如省客,省客者,脉塞而鼓,悬去,是肾气予不足也,枣华而死。○脉至如丸泥,是胃精予不足也,榆荚落而死。○脉至如横格,是胆气予不足也,禾熟而死。○脉至如弦缕,是胞精予不足也,病善言,下霜而死;不言可治。○脉至如交漆,交漆者左右傍至也,微见三十日死。○脉至如涌泉,浮鼓肌中,太阳气予不足也。少气味,韭英而死。○脉至如颓土之状,按之不得,是肌气予不足也。五色先见黑白,垒发死。○脉至如悬雍,悬雍者,浮揣无力,切之益大,是十二俞之予不足也,水凝而死。○脉至如偃刀,偃刀者,浮之小急,按之坚大急,五脏熟,寒热独并于肾也。如此其人不得坐,立春而死。○脉至如丸滑,不直手,不直手者,按之不可得也,是大肠气予不足也,枣叶生而死。○脉至如华者,令人善恐,不欲坐卧,行立常听,是小肠气予不足也,季秋而死。(《素问》)

  十怪脉:一曰釜沸,二曰鱼翔,三曰弹石,四曰解索,五曰屋漏,六曰虾游,七曰雀啄,八曰偃刀,九曰转豆,十曰麻促。(《得效方》)

  太素脉

  世人有以太素脉,而言人贵贱穷通者,此妄之甚也,予尝考其义矣。夫太者,始也,初也,如太极大乙之太;素者质也,本也,如绘事后素之素。此盖言始初本质之脉也。此果何脉耶?则必指元气而言也。东垣曰:元气者,胃气之别名。胃气之脉,蔡西山所谓不长、不短、不疏、不数、不大、不小,应手中和,意思欣欣,难以名状者是也。无病之人,皆得此脉。以此脉而察人之有病、无病则可,以此脉而察人之富贵贫贱则不可。

  何也?胃气之脉,难以形容,莫能名状,将何以为贵贱穷通之诊乎?窃观其书,虽名《太素》,而其中论述,略无一言及于太素之义;所作歌括,率多俚语,原其初意,不过托此以为徼利之媒,后世不察,遂相传习,莫有能辨其非者。又或为之语曰:太素云者,指贵贱穷通,禀于有生之初而言也,然脉可以察而知之,非谓脉名太素也。予曰:固也,然则太素之所诊者,必不出于二十四脉之外矣。夫二十四脉,皆主病言。一脉见则主一病,贫贱富贵,何从而察之哉?假如浮脉,其诊为风,使太素家诊之,将言其为风耶?抑言其为贵贱穷通耶?二者不可得兼,若言其为风,则其所知,亦不过病也;若遗其病,而言其为贵贱穷通,则是近而病诸身者尚不能知,则远而违诸身者必不能知之也。盖贵贱穷通,身外之事,与身中之血气了不相干,安得以脉而知之乎?况脉之变见无常,而天之寒暑不一,故四时各异其脉,必不能久而不变,是以今日诊得是脉,明日诊之而或非,春间诊得是脉,至夏按之而或否。彼太素者,以片时之寻按,而断一生之休咎,殆必无是理。然纵使亿则屡中,亦是捕风捉影,仿佛形容,安有一定之见哉?噫!以脉察病,尚不知病之的,而犹待乎望、闻、问,况能知其他乎!且脉肇于岐黄,演于秦越,而详于叔和,遍考《素》、《难》、《脉经》,并无一字言及此者,非隐之也,殆必有不可诬者耳!巢氏曰:太素者,善于相法,特假太素以神其术耳。诚哉言也!足以破天下后世之惑矣。虽然人禀天地之气以生,不能无清浊纯驳之殊。禀之清者,血气清,而脉来亦清,清则脉来圆净,至数分明,吾诊乎此,但知其主富贵而已,若曰何年登科?何年升授?何年招财?何时得子?吾皆不得而知矣。禀之浊者,血气浊,而脉来亦浊,浊则脉形不清,至数混乱,吾诊乎此,但知其主贫贱而已,若曰某时招悔?某时破财?某时损妻?某时克子?吾亦莫得而知矣。又有形浊而脉清者,此谓浊中之清;质清而脉浊者,此谓清中之浊。又有形不甚清,脉不甚浊,但浮沉各得其位,大小不失其等,亦主平稳,而无大得丧也。是则吾之所谓知人者,一本于理而已矣,岂敢妄为之说,以欺人哉!(汪石山)

  卷二·医学溯源

  审证

  经义

  诸风掉眩,皆属于肝,诸寒收引,皆属于肾,诸气 郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀 ,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病 肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液混浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。○脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实;脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚。浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗,得后利,则实者活。○神有余则笑不休,不足则悲。○气有余则喘咳上气,不足则息利少气。○血有余则怒,不足则恐。○形有余则腹胀,泾溲不利,不足则四肢不用。○志有余则腹胀飧泄,不足则厥。○怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结,九气不同,百病之生。○阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。(《素问》)

  入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病患问所便。○何谓五夺?形肉已夺,是一夺也;大夺血之后,是二夺也;大汗出之后,是三夺也;大泄之后,是四夺也;新产及大血之后,是五夺也。○何谓五逆?热病脉静,汗已出,脉盛躁,是一逆也;病泄脉洪大,是二逆也;着痹不移, 破身热,脉偏绝,是三逆也;淫而夺形,身热,色夭然白,及后下血 ,是四逆也;寒热夺形,脉坚搏,是五逆也。(《灵枢》)

  疾医掌养万民之疾病,四时皆有疠疾:春时有 首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有嗽上气疾。

  (《周礼》)

  从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病为正邪。(《难经》)

  哲言

  千般灾难,不越三条:一者经络受邪,入脏腑,为内因也;二者四肢九窍血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者房室金刃虫兽所伤也。○师持脉,病患欠者,无病也;脉之呻者,痛也;言迟者,风也;摇头者,里痛也;行迟者,表强也;坐而伏者,短气也;坐而下一脚者,腰痛也;里实护腹如怀卵者,心痛也。(张仲景)

  医之审病,如吏之审案,望闻即两造具备,察言观色之时,问而笔之,供词也,切则考鞫亲切而论治,为判断发落矣。(韩飞霞)

  疗病先察病机,五脏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散,服药必活。若病已成,可得半愈。病势已剧,命将难存。(《汤液本草》)

  极闸人定议病式:某年、某月、某地、某人。年纪若干,形之肥瘦长短若何?色之黑、白、枯润若何?声之清浊、长、短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药?次后再服何药?某药稍效?某药不效?时下昼夜孰重?寒热孰多?饮食喜恶多寡?二便滑涩有无?脉之三部九候,何候独异?二十四脉中,何脉独见?何脉兼见?其证或内伤,或外感,或兼内外,或不内外,根据经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方中何方?十剂中何剂?五气中何气?五味中何味?以何汤名为加减和合?其效验定于何时?一一详明,务令纤毫不爽,起众信从,允为医门矜式,不必演文可也。(《寓意草》)

  一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴须当辨,九因脉证察阴阳,十从气味神章见,定见虽然事不难,也须明哲毋招怨。○六变者,表、里、寒、热、虚、实也。明此六者,万病皆指诸掌矣。

  以表言之,则风、寒、暑、湿、燥、火感于外者是也;以里言之,则七情、劳欲、饮食伤于内者是也。寒者阴之类,或为内寒,或为外寒,寒者多虚;热者阳之类,或为内热,或为外热,热者多实。虚者正气不足也,内出之病多不足;实者邪气有余也,外入之病多有余。○湿从阴者为寒湿,湿从阳者为湿热。燥从阳者因于火,燥从阴者因于寒。热则伤阴,必连于脏;寒则伤阳,必连于经。(《景岳全书》)

  《释经》说:地、水、火、风和合成人。凡人火气不调,举身蒸热;风气不调,全身强直,诸毛孔闭塞;水气不调,身体浮肿,气满喘粗;土气不调,四肢不举,言无音声。火去则身冷,风去则气绝,水竭则无血,土散则身裂。(《千金方》)

  病认不真,则静坐思之,总于望、闻、问、切四者中搜求病机,必有得心之处,胸中了了,用药方灵。若终于疑惑,而勉强投方,窃恐误人性命。○外感、内伤,为证治两大关键。然去其所本无,复其所固有,两言可尽之也。盖六淫外袭,身中气血,日失和平,一切外感有余之证,有须汗、吐、下、和之治,皆是去其所本无也。若七情受伤,腑脏有损,身中气血,日就亏耗,一切内伤不足之证,有须滋填补之治,皆是复其所固有也。(《吴医汇讲》)

  内伤发热,时热时止;外感发热,热盛无休。内伤则手心热,外感则手背热。内伤则饮食无味,外感则鼻塞不通。内伤恶寒,得暖便解;外感恶寒,絮火不除。内伤头痛,乍痛乍歇;外感头痛,连痛无停。内伤恶风,不恶甚风,反恶隙风;外感恶风,见风便恶。内伤有湿,或不作渴,或心火乘肺,亦作燥渴;外感须二、三日外,表热传里,口方作渴。内伤则热伤气,四肢沉困无力,倦怠嗜卧;外感则风伤筋,寒伤骨,一身筋骨疼痛。内伤则短气不足以息,外感则喘壅气盛有余。内伤则气口脉盛,多属不足,宜温、宜补、宜和;外感则人迎脉盛,多属有余,宜汗、宜吐、宜下。○百病昼则增剧,夜则安静,是阳有余,乃气病而血不病也;夜则增剧,昼则安静,是阴有余,乃血病而气不病也。昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也;昼则安静,夜则发热,是阳气下陷入阴中也;昼则发热烦躁,夜亦发热烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。夜则恶寒,昼则安静,是阴血自旺于阴分也;夜则安静,昼则恶寒,是阴气上溢于阳中也;夜则恶寒,昼亦恶寒,是重阴无阳,当急泻其阴,峻补其阳。昼则恶寒,夜则烦躁,饮食不入,名曰阴阳交错者死。○凡病阴证,则身静重,语无声,气难布息,目睛不了了,呼吸往来不利,口鼻气息皆冷,水浆不入,二便不禁,面上恶寒有如刀刮;阳证,则身动轻,语有声,目睛了了,呼吸能往能来,口鼻气息皆热。(李东垣)

  凡病开目喜见人者属阳也,闭目不欲见人者属阴也。多睡者阳虚阴盛也,无睡者阴虚阳盛也。喜明者属阳,元气实也;喜暗者属阴,元气虚也。睡向壁者属阴,元气虚也;睡向外者属阳,元气实也。(《万病回春》)

  大寒而甚,热之不热,是无火也;热来复去,昼见夜伏,夜发昼止,时节而动,是无火也。大热而甚,寒之不寒,是无水也;热动复止, 忽往来,时动时止,是无水也。内格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。暴注下迫,食不及化,是无水也;溏泄而久,止发无恒,是无火也。故心盛则生热,肾盛则生寒;肾虚则寒动于中,心虚则热收于内。(王太仆)

  既有真阴、真阳,何谓假阴、假阳?如大热发躁,口渴舌燥,非阳证乎?视其人面色浮赤,切其脉尺弱无力,寸关豁大无伦,此系阴盛于下,逼阳于上,假阳之证也。治以假寒之药,从其性而折之,顷刻平矣。如恶寒不离复衣,手足厥冷,非阴证乎?视其人面色沉滞,切其脉涩,按之细数有力,此系假寒之证,寒在皮肤,热在骨髓也。治以辛凉之剂,温而行之,一汗愈矣。凡此皆因真气不固,故假者得以乱其真。假阳者,不足而示之有余;假阴者,有余而示之不足。既已识其假矣,而无术以投其所欲,彼亦扦格不入。《经》曰:必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使去邪而归于正矣,○东垣以手扪热,有三法:轻手扪之则热,重手按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按筋骨之间则热,轻手扪之则不热,是热在骨髓也;轻手扪之则不热,重手按之亦不热,不轻不重按之而热者,是热在筋骨之上皮毛血肉之下,肌肉之间,正内伤劳倦之热也。余于内伤真阴者,以手扪热,亦有二法,扪之烙手,骨中如炙者,肾中之真阴虚也;扪之烙手,按之筋骨之下,反觉寒者,肾中之真阳虚也。(赵氏《医贯》)

  直中阴证,大势阴盛阳虚;传经阳证,大势阳盛阴虚;疟证,大势阴阳更盛更虚;内伤证,大势阴阳偏盛偏虚,不可同语。(喻嘉言)

  《经》云:阴虚出盗汗。阴,言手太阴也;虚言肺气虚也。又云:阴虚发夜热。阴,言足太阴也;虚,言脾气虚也。同曰阴虚,而其中有手足太阴之分,虽名曰阴虚,而实是脾肺气虚之证。无如历代医师,从未注明其义,误以脾肺气虚,认为肾水不足,而用滋阴降火之剂,朝夕重阴下逼,逼至土困金败,便溏、声嘶,置之死地而不悟者,只此两个阴字。拘文牵义,以讹传讹,自古迄今,普天之大,不知日杀凡几,良堪痛哉!(杨乘六)

  面赤一证,劳损颧红,发于午后者,阴虚也;格杨浮赤,厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便硬者,里实也;赤色浅淡,恶寒无汗者,表实也。(《医宗金鉴》)

  阴虚足冷,面必燥热,手必蒸烦,脉必涩数,盖火炎于上而不归经故也。若略取一静,火得归经,而即凉矣。阳虚足冷,虽以烈火御之,犹不止也。火虚之病,身多恶寒,亦有发热者,其热或夜作昼止,或昼热夜无,时节而动身。然虽发热,而手足必冷,脉必微弱,或沉而无力为别也。(罗赤诚)

  凡人素有病,若劳碌动作,反觉精神强健者,此乃阴火沸腾,扶助于内,不觉元气之不足也;若静养调适,反觉神倦气弱者,此阴火退,阳气复,本相露故也。○内伤清阳下陷,阴火上升,若用寒药,阳愈陷,火愈炽,火寻窍出。虚者受之,或目痛,或耳聋,或齿痛,从其虚而散也。(周慎斋)

  病从孔窍入,亦从孔窍出。汗之,下之,利之,吐之,因其势而导之之法也。其有不从二阴、汗孔及口出者,或红汗而愈,或喷嚏而愈,或鼻生疮而愈,此邪之从鼻出者也。从目出者,目肿而愈;从耳出者,耳聋而愈。此邪之自觅门径以退者也。清阳出上窍,浊阴出下窍,得真气为之驱逐,其病退也不难矣。○气血在人身无处不到,然其常流走者,惟经络 谷皆浸灌而盈者也。流走者,邪不能侵,侵则实时驱逐,易病而易愈也;浸灌之处,邪气能伏,非积久莫能为害,非为害亦莫能自觉,故其驱逐也较难。若疫邪之伏于膜原,疟邪之中于风府,痈疽之逆于肉理,其类不一,非溃堤决防,莫之能出,何从得其未病而治之乎?其他痼疾沉 ,指不胜屈,非发时莫之能治,治亦未必能断根,医者当识。○人身筋骨肌肉空处,无往而非血气。行则血走其空,故筋骨实而肌肉荣,经络相为流通,血气各得其平, 谷自无所欠缺;血一留滞,则中有瘀处,上流阻而下流虚,内伤诸证,由此生焉。丹溪以为百病本于痰,因此省悟其源自瘀血起也。予故谓内伤之病,皆由于瘀血。○大病瘥后,肌肉浮肿,无他痛楚,谓之气复,乃气到血不到,阳速而阴迟故也。不必施治,俟血渐生,而肿自已。非有喘咳、腹满、尿涩诸证,未可妄作水治。○病盛脉盛者,可攻而愈;病衰脉衰者,可调而愈;病衰脉盛者,可养而愈;病盛脉衰者,治亦难愈。○死于实,由闭塞;死于虚,由亏损。营卫不行,九窍不通者,闭塞死也。皮、肉、脉、筋、骨皆无所伤,惟是气血郁结焉。汗不出,则腠理闭塞;二便阻,则水谷闭塞;息不利,则清窍闭塞。汗之、下之、吐之,皆所以通闭塞也。大骨枯槁,大肉陷下者,亏损死也。皮、肉、脉、筋、骨皆已受伤,渐至气血竭尽则死矣。○实死急,虚死缓,实死之状恶,虚死之状善;实死者形不脱,虚死者形脱;实死者多由医误,虚死者多由自戕。知其所以死之故,则知所以起死之诀也。(《医参》)

  《经》曰:五实死,五虚死。夫五实谓五脏俱太过,五虚谓五脏俱不及。言此二证皆死,非谓必死也,谓不救则死,救之不得其道亦死也。其下复言:浆粥入胃,则虚者活;身汗后利,则实者活。此两条是前二证之治法,后人不知,只作辨验生死之断句,直谓病患有此则生,无此则死,虚者听其浆粥自入,实者听其自汗自利,委之死地,岂不谬哉!夫浆粥入胃而不注泄,则胃气和,胃气和则五虚皆实,是以生也;汗以泄其表,利以泄其里,并泄则上下通,上下通则五实皆启,是以生也。(《儒门事亲》)

  《经》曰:邪之所凑,其气必虚。又曰:不治其虚,安问其余。又曰:治病必求其本。诚医旨之格言也。假如停滞发热,脸红发燥,似有余也,然究其本,乃脾胃气虚,不能传化,则虚乃其本也,理宜推扬谷气,助脾运化,设徒从标攻克,则内伤之患,接踵而至。又如伤风感冒,壮热头痛,虽似有余,然即《内经》所谓,邪气胜则实,实因卫气不固所召也,若纯用猛剂发散,则表气愈虚,外邪之乘,何时而已?更如咳嗽喘促,烦躁不安,肺气热盛,似有余也,然究其源,非水虚不能制火,即火虚虚阳上浮,设从标理肺为事,虽暂愈而发愈甚。故凡外凑有余之病,即本经正气不足之时,若不从源调治,正当不足而更不足之,虚者日虚,危亡继其后矣。(《冯氏锦囊》)

  大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻衔冤。阴证似阳,清之必死;阳证似阴,温之转伤。盖积聚在中,实也,甚则嘿嘿不欲言,肢体不欲动,或眩晕眼花,或泄泻不实,皆大实有羸状,正如食而过饱,反倦怠嗜卧也;脾胃损伤,虚也,甚则胀满而食不得入,气不得舒,便不得利,皆至虚有盛候,正如饥而过时,反不思食也。脾肾虚寒,正阴证也,阴盛之极,往往格阳,面目红赤,唇裂谵语,扬手掷足,有似乎阳,正如严冬惨肃,而水泽腹坚,坚为阳刚之象也;邪热未解,真阳证也,阳盛之极,往往发厥,厥则口鼻无气,手足逆冷,有似乎阴,正如盛夏炎灼,而林木流津,津为阴柔之象也。(《医宗必读》)

  热在上焦,咽干口糜;热在中焦,心烦口渴;热在下焦,便闭溺赤。(《医学入门》)

  人身有宗气、营气、卫气、中气、元气、胃气、冲和之气、上升之气,而宗气尤为之主。及其为病,则为冷气、滞气、上气、逆气、气虚,诸变证矣。无病之时,宜保之、养之、和之、顺之。病作之时,当审其何经、何证,寒热虚实,而补泻之。(《医方集解》)

  病患自言冷气从下而上者,此上升之气,自肝而出,中挟相火,其热为甚,自觉其冷,非真冷也,此火极似水,阳亢阴微,故见此证。冷生气者,高阳生之谬言也。《局方发挥》凡中气实则虚,谓能运动故也;虚则实,谓成填滞故也。

  气滞则神困,实由于中气之不足,故急须补中益气,但使实其所虚,自能虚其所实,脾气一醒,何精神之不可顿倍也?(程郊倩)

  凡病微者可祛,盛者难救。故治病当视其微盛,以别其安危,毋徒泛视而轻断也。微者血气未损,第邪扰动于内,故一伐邪而正气自复,病亦易祛;盛者血气先衰,邪气内炽,将扶正欤?适以助邪而正不能扶;将伐邪欤?适以损正而邪不可伐。邪日盛而正日衰,如之何其可救也?(余午亭)

  论病不易,论证尤难,而证中论证,难之又难也。凡有病必有证,有证必有论,论清则证明,证明则病易疗,非可以模棱两端,取效于疑似之间也。如心痛、腰空、脊强、寒热、逆气、内结诸证,认病不的,愈治愈深。夫心痛之病,始究胃气,继责心包血少,养血不应,理气不效,不知阴维为病,苦心痛也。腰空之病,悉认肾虚,及至补肾,亦不应手,不知带脉为病,腰溶溶如坐水中也。脊强之病,均认太阳,非寒即湿,散寒驱湿,漠不相关,不知督脉为病,脊强反折也。寒热之病,外感认作少阳,内伤认作少阴,和解不瘥,滋降不痊,不知阳维为病,苦寒热也。逆气之病,有平肝泄肺者,有理气降气者,用俱不验,不知冲脉为病,气逆里急也。

  内结之病,有不知名状者,有不知治疗者,不知任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚也。(《医学阶梯》)

  内伤久病,必转病而后阳气活动,脉弦转疟方愈,脉缓转痢方愈,肺脉不足,转伤风、咳嗽方愈。寒热似疟,是少阳经阳气通也;红白似痢,是阳明经阳气通也;伤风、咳嗽,是太阳经阳气通也。阳气通则病自退。

  (查了吾)

  凡诊病,不问三常,不知比类,不察神志,不遵圣训,故犯无忌,医之过也。○凡医不能察识营卫受病浅深,虚实寒热,先后之变,白首有如童稚,不足数也。(《医门法律》)

  卷二·医学溯源

  治法

  经义

  古之治病,惟移精变气,可祝由而已。今世治病,毒药治其内,针石治其外,或愈或不愈,何也?往古人居禽兽之间,动作以避寒,阴居以避暑,内无眷慕之累,外无伸宦之形。此恬 之世,邪不能深入也。故毒药不能治其内,针石不能治其外,故可移精祝由而已。中古之治病,至而治之汤液,十日以去,八风五痹之病,十日不已,治以草苏草 之枝。暮世之治病,则不然,不本四时,不知日月,不审逆从,病形已成,乃欲微针治其外,汤液治其内,粗工凶凶,以为可攻,故病未已,新病复起。○治病必求其本。先病而后逆者,治其本;先逆而后病者,治其本。先寒而后生病者,治其本;先病而后生寒者,治其本。先热而后生病者,治其本;先病而后生热者,治其本。先病而后泄者治其本;先泄而后生他病者,治其本。先病而后生中满者,治其标;先中满而后生心烦者,治其本。大小不利,治其标;大小利,治其本。先大小不利而后生病者,治其本。病反其本,中标之病;治反其本,中标之方。言标与本,易而勿损。察本与标,气可令调。○从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内,而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其内;中外不相及,则治主病。○有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之,适事为故。

  逆者正治,从者反治。寒因热用,热因寒用。塞因塞用,通因通用。必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异。○病之始起也,可刺而已;其盛可待衰而已。因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者泻之于内。其有邪者,渍形以为汗。其在皮者,汗而发之。其剽悍者,按而收之。其实者,散而泻之。血实宜决之,气虚宜掣引之。○开鬼门,洁净府,除陈 ,倒仓廪。○风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之。湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡渗之。火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之。燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以咸泻之,以辛润之,以苦坚之。(《素问》)

  形气不足,病气有余,是邪气胜也,急泻之;形气有余,病气不足,急补之。形气不足,病气不足,此阴阳俱不足也,不可刺之,刺之则重不足,重不足则阴阳俱竭,血气皆尽,五脏空虚,老者绝灭,壮者不复矣。

  形气有余,病气有余,此阴阳俱有余也,急泻其邪,调其虚实。故曰:有余者泻之,不足者补之。(《灵枢》)

  无妄之疾,勿药有喜。(《易经》)

  疡医,掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药刮杀之齐。(《周礼》)

  去病务于尽。(《左传》)

  阳气不足,阴气有余,当先补其阳,而后泻其阴。阴气不足,阳气有余,当先补其阴,而后泻其阳。营卫通行,此其要也。(《难经》)

  哲言

  医王能治一切病,不能治命尽之人。(《楞严经》)

  越人非能生死人也,此当自生者,越人能使起耳。(《史记》)

  上工治未病,何也?夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。(《金匮要略》)

  一人之身,一国之象也。胸腹之位,犹宫室也;四肢之别,犹郊境也;骨节之分,犹百官也;神,犹君也;血,犹臣也;气犹民也。知治身,则能治国矣。夫爱其民,所以安其国,惜其气,所以全其身。是以圣人消未起之患,治未病之疾,医之于无事之前,不追于既逝之后。然后真一存焉,三一守焉,百病却焉,年寿延焉。(抱朴子)

  古之神圣之医,能疗人之心,预使不致于有疾。今之医者,惟知疗人之疾,而不知疗人之心,是犹舍本求末,不澄其源,而塞其流,欲求疾愈,不亦愚乎?( 仙)

  良医治病,必先求其得病之因。虚邪当治其母,实邪当治其子,微邪当治其所胜,贼邪当治其所不胜,正邪当治其本经。杂受病邪者,非止一端,察其杂合之轻重,视其标本之缓急,以为施治之先后。(《局方发挥》)

  治病有八要:一曰虚,五虚是也;二曰实,五实是也;三曰冷脏腑,素有积冷是也;四曰热脏腑,素有积热是也;五曰邪,非脏腑正病也;六曰正,非外邪所中也;七曰内,病不在外也;八曰外,病不在内也。审此八要,参以脉候病机,庶几无误。(商辂)

  治病分初、中、末三法。初治之道,法当猛峻,缘病得之新暴,当以猛峻之药,急驱去之,不使病邪久居身中为害也;中治之道,法当宽猛相济,为得病之非新非久,当以缓疾得中,养正去邪,相济而兼治之;末治之道,法当宽缓广服,平善无毒,培养血气,俾其邪自去。○治法有五:一曰和,假令小热之病,当以凉药和之;和之不已,次用取,为热势稍大,当以寒药取之;取之不已,次用从,为热势既甚,当以温药从之,或寒因热用;从之不已,又用折,为病势极甚,当以逆制之;逆制不已,当以下夺之;下夺不已,又用属,为求其属以衰之,缘热邪深陷骨髓,无法可出,针药所不能及,故求其属以衰之。

  求属之法,是同声相应,同气相求也。○高者抑之,非高者故当抑也,以其本下,而失之太高,故抑之而使下。

  若本高,何抑之有?下者举之,非下者故当举也,以其本高,而失之太下,故举之而使高。若本下,何举之有?(《此事难知》)

  《经》云:治病必求其本。故举其略曰:死以生为本,欲救其死,勿伤其生;邪正为本,欲攻其邪,必顾其正;阴以阳为本,阳存则生,阳尽则死;静以动为本,有动则活,无动则止;血以气为本,气来则行,气去则凝;证以脉为本,脉吉则吉,脉凶则凶;先者后之本,从此来者,须从此去;急者缓之本,孰急可忧,孰缓无虑;内者外之本,外实者何伤?中败者堪畏;下者上之本,滋苗者先固其根,伐下者必枯其上;虚者实之本,有余者拔之无难,不足者攻之何忍?真者假之本,浅陋者只知见在,精妙者疑似独明。总之求本之道无他,勿伤其生而已。○按邪气盛则实,精气夺则虚二句,为病治之大纲。其辞似显,其义甚微,最当详辨。而辨之有最难者,何也?盖实言邪气实,宜泻也;虚言正气虚,宜补也。凡邪正相搏而为病,则邪实正虚皆可言也。故主泻者,则曰邪盛则实,实当泻也;主补者,则曰精夺则虚,虚当补也。各执一句,茫无确见,借口文饰,孰得言非!是以至精之训,反酿莫大之害,不知理之所在,有必不可移易者,余请析此为四:曰孰缓、孰急、其有、其无也。所谓缓急者,察虚实之缓急也。无虚者急在邪气,去之不速,留则生变也;多虚者急在正气,培之不早,临期无济也;微实微虚者,但治其实,可一扫而除也;甚实甚虚者,所畏在虚,但固守根本,则邪无不退也;二虚一实者,兼治其实,开其一面也;二实一虚者,兼治其虚,防生不测也。总之,实而误补,固必增邪,犹可解救,其祸小;虚而误攻,真气忽去,莫可挽回,其祸大。此虚实之缓急,不可不察也,所谓有无者,察邪气之有无也。凡风、寒、暑、湿、燥、火,皆能为邪,邪之在表、在里、在腑、在脏,必有所居,求得其本,则直取之,此所谓有,有则邪之实也;若无六气之邪,而病出三阴,则惟情欲以伤内,劳倦以伤外,非邪似邪,非实似实,此所谓无,无则病在元气也。不明虚实有无之义,必至以逆为从,以标作本,绝人长命,可不慎哉!(《类经》)

  治病之则,当知邪正,当权重轻。凡治实者,譬如耘禾。禾中生稗,禾之贼也,有一去一,有二去二,耘之善者也。若有一去二,伤一禾矣;有二去四,伤二禾矣;若识禾不的,俱认为稗,而计图尽之,则无禾矣。

  此用攻之法,贵乎察得其真,不可过也。凡治虚者,譬之给饷,一人一升,十人一斗,日饷足矣。若百人一斗,千人一斛,而三军之众,又岂担石之粮所能活哉?一饷不继,将并前饷弃之,况于从中克减乎?此用补之法,贵乎轻重有而也。○凡临证治病,不必论其有虚证、无虚证,但无实证可据而为病者,盒饭兼补,以调营卫精血之气。亦不必论其有火证、无火证,但无热证可据而为病者,盒饭兼温,以培命门脾胃之气。○用补之法,贵乎先轻后重,务在成功;用攻之法,必须先缓后急,及病则已。○时医治病,但知察标,不知察本。但见其所急在病,而全不知所急在命。此其孰可缓也?孰当急也?孰为今日之当急?孰为明日之更当急也。○温中即所以散邪,强主即所以逐寇。○欲表散者,须远酸寒;欲降下者,勿兼升散。阳旺者当知忌温,阳衰者沉寒毋犯,上实者忌升,下实者忌秘,上虚者忌降,下虚者忌泄,诸动者再动即散,诸静者再静即灭。甘勿施于中满,苦勿施于假热,辛勿施于热躁,咸勿施于伤血,酸木最能克土,脾气虚者少设。○用药处方,有反佐之道者,此轩岐之法旨,治病之微权。后世医家,每多假借以乱经常,不惟悖理于前,抑且遗害于后。观《内经》之论治,曰:奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。此其义,盖言病有微甚,亦有真假,先从正治,正治不愈,然后反佐取之,此不得不然而然也。又曰:微者逆之,甚者从之,逆者正治,从者反治。此谓以寒治热,以热治寒,逆其病者,谓之正治;以寒治寒,以热治热,从其病者,谓之反治。如以热治寒,而寒拒热,则反佐以寒而入之;以寒治热,而热拒寒,则反佐以热而入之,是皆反佐之义,亦不得不然而然也。又曰:热因寒用者,如大寒内结,当治以热,然寒甚格热,药不得入,则以热药冷服,下嗌之后,冷体既消,热性便发,情且不违,而致大益。寒因热用者,如大热在中,以寒攻治则不入,以热攻治则病增,乃以寒药热服,入腹之后,热气既消,寒性遂行,情且协和,而病以灭,此皆反佐之义也。外如仲景治少阴之利,初用白通汤,正治也;继因有烦,而用白通加猪胆汁汤,反佐也。其治霍乱吐利脉微欲绝者,初用四逆汤,正治也;继因汗出小烦,而用通脉四逆加猪胆汁汤,反佐也。若今之所谓反佐者则不然,观丹溪之治,吞酸以黄连为君,而以吴萸佐之;治心腹痛倍加山栀,而以干姜佐之。夫既谓其热,寒之可也,何以复用干姜、茱萸?既谓其寒,热之可也,何以复用黄连、栀子?自相矛盾,能无误乎?夫反佐之法,病治之权也。

  经者日用之经常,权者制宜之权变,必于正经之外,方用权宜,岂随病处方,即宜用乎?然则何者宜反,何者不宜反?盖正治不效者宜反也,病能格药者宜反也,火极似水者宜反也,寒极反热者宜反也。真以应真,假以应假。设无格拒假证,自当正治,何以反为?不当权而权,则悖理反常;不当反而反,则攻邪失正。乌可混耶?(张景岳)

  夫病有宜汤者,宜丸者,宜散者,宜下者,宜吐者,宜汗者,宜灸者,宜针者,宜补者,宜按摩者,宜导引者,宜蒸熨者,宜暖洗者,宜悦愉者,宜和缓者,宜水者,宜火者,种种之法,若非良善精博,难为取愈。

  庸下浅识乱,投汤丸,汗、下、补、吐,动使交错,轻者令重,重者令死。且汤可以涤荡脏腑开通经路,调品阴阳,祛分邪恶,润泽枯朽,悦养皮肤,养气力,助困竭。丸可以逐风冷,破坚症,消积聚,进饮食,舒营卫,开关窍。散者能祛风邪暑湿之气,掳寒湿混浊之毒,发散四肢之壅滞,除剪五脏之结伏,开阳和胃,行脉通经。

  下则疏豁开塞。补则益助虚乏。灸则起阴通阳。针则行营引卫。导引则可以逐客邪于关节。按摩则可以驱浮淫于肌肉。蒸熨辟冷,暖洗生阳,悦愉爽神,和缓安气。若实而不下,则心腹胀满,烦乱鼓肿;若虚而不补,则气血消散,肌肉耗亡,精神脱失,意志昏迷。可汗而不汗,则毛孔闭塞,闷绝而终;合吐而不吐,则结胸上喘,水食不入;当灸而不灸,则冷气重凝,阴毒内聚,厥气上冲,分隧不散;当针而不针,则营卫不行,经络不利;宜导引而不导引,则邪侵关节,固结难通;宜按摩而不按摩,则淫随肌肉,久留不消;宜蒸熨而不蒸熨,则冷气潜伏,渐成痹厥;宜暖洗而不暖洗,则阳气不行,阴邪相害;不当下而下,则开阳荡胃,洞泄不禁;不当汗而汗,则肌肉消绝,津液枯耗;不当吐而吐,则心神烦乱,脏腑奔冲;不当灸而灸,则重伤经络,内蓄痰毒,反害中和;不当针而针,则气血散失,机关细缩;不当导引而导引,则真气劳败,邪气妄行;不当按摩而按摩,则肌肉 胀,筋骨舒张;不当蒸熨而蒸熨,则阳气偏行,阴气内聚;不当暖洗而暖洗,则汤灼皮肤,热生肌肉;不当悦愉而悦愉,则神失气消,精神不快;不当和缓而缓,则气停意折,健忘伤志。大凡治疗,要合其宜。脉状病候,少陈于后:凡脉不紧数,则勿发汗;脉不疾数,不可以下;心胸不闭,尺脉微弱,不可以吐;关节不急,营卫不壅,不可以针;阴气不盛,阳气不衰勿灸;内无客邪,勿导引;外无淫气,勿按摩;皮肤不痹,勿蒸熨;肌肉不寒,勿暖洗;神不凝迷,勿悦愉;气不奔急,勿和缓。顺此者生,逆此者死。(《中藏经》)

  《经》云:识中标,只助本。治千人,无一损。如脾土虚者,温暖以益火之原;肝木虚者,濡润以壮水之主;肺金虚者,甘缓以培土之基;心火虚者,酸收以滋木之宰;肾水虚者,辛润以保金之宗。此治虚之本也。木欲实,金当平之;火欲实,水当平之;土欲实,木当平之;金欲实,火当平之;水欲实,土当平之;此治实之本也。金为火制,泻心在保肺之先;木受金戕,平肺在补肝之先;土当木贼,损肝在扶脾之先;水被土乘,清脾在滋肾之先;火承水制,抑肾在养心之先。此治邪之本也。○病属于虚,治宜以缓。虚者精气夺也,盖病已沉痼,治须次第,故治虚无速法,亦无奇法,如家贫年久,室内空虚,非旦夕间事也。病属于实,治宜以急。实者邪气胜也,盖邪不速逐,为害滋蔓,故治实无缓法,多有奇法,如寇盗在家,当开门急逐即安。此病机缓急之法也。○要知平人而至于病,必由于水火二家先病也;病至于大,必由于水火二道病极也;大至于危,必由于水火二气将脱也。故小病或由于气血之偏,而大病必由于水火之害。舍气血以治小病,舍水火以治大病,真犹缘木求鱼,其可得乎?(《冯氏锦囊》)

  凡治病惟发表不远热,非发表则必远热矣;惟攻里不远寒,非攻里则必远寒矣。不当远而远,当远而不远,其害不可胜言。○今人外感病兼内伤者居多,用药全要分别。如七分外感,三分内伤,则治外感药中,宜用缓剂、小剂及姜、枣和中为引,庶无大动正气、汗血等累。若七分内伤,三分外感,则用药全以内伤为主。盖内伤之人,才有些微外感,实时发病,不似壮盛之人,必所感深重,其病乃发也。○凡治阴病,得以转阳,则不药自愈。纵不愈,用阴分药一剂,或四物二连汤,或六味地黄汤,以剂其偏,则无不愈。○蓄鱼千头者,必置介类于池中,否则其鱼乘雷雨而冉冉腾散。盖鱼虽潜物,而性乐于动,以介类沉伏之物,而引鱼之潜伏不动,同气相求,理通元奥。故治真阳之飞越,不以鼋鳖之类引之下伏,不能也。(喻嘉言)

  《旧唐书·谈宾录》云:病之用药,有正相当者,只须单用一味,直攻其病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,惟以臆度,多用药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,冀其偶获,如此疗病,不亦疏乎!假令一药偶然当病,复共他味相和,彼此牵制,气势不行,所以难瘥。(《知新录》)

  治病先去病根,然后可用收涩。浣衣须去垢腻,然后可加粉饰。(朱丹溪)

  益火之原,以消阴翳;壮水之主,以制阳光。○益心之阳,寒亦通行;强肾之阴,热之犹可。(王太仆)

  先救人,后治病。医当医人,不当医病。○治感证,始终以存津液为第一义。○推陈可以致新,致新可以推陈。○内伤之新,补之当早;外感之新,散之戒重。内伤之久,补之当峻、当速;外感之久,散之不可峻、不可速。○有内伤似外感者,此火不可发散,发散则亡阴;不可以霜雪压之,压之则灭火。盖非水无以救火,非有根之水,不足以救离根之火。○何谓虚实?有阴虚,有阳虚,有先天之阴阳虚。何谓阴虚?血虚也。何谓阳虚?气虚也。血虚者补其血,四物汤之类是也;气虚者补其气,补中益气汤之类是也。先天之阴虚者,六味、左归之类是也;先天之阳虚者,八味、右归之类是也。有攻伐太过之阳虚者,如用寒凉,而致阳遏不升,当以参、术、黄 温之,甚者姜、桂以助之,又甚者八味、右归从其原以救之。有攻伐太过之阴虚者,如用发散,而致津液干枯,当以归、芍、熟地滋之,枸杞、龟鹿两胶粘腻之物以填之是也。(《己任编》)

  凡诊脉左右俱病者,治在右,以天地之气自右行左耳;上下俱病者,治在下,以万物之气自下行上耳。

  故心肺俱病,治在膻中;肝脾俱病,治在胃;两肾俱病者,治在右肾,此重在右也。心肝俱病,治在肝;肝肾俱病,治在肾;心肾俱病,亦治在肾;脾肺俱病,治在脾;脾肾俱病,治在肾;肺肾俱病,亦治在肾,此重在下也。又肺与左肾俱病,治在左肾;心与右肾俱病,治在右肾,亦重下也。肺与肝俱病,治在肺;肾与脾俱病,治在脾;亦重右也。或曰心脾俱病,治火补土,何反言之?然。治火补土,乃治足少阴,亦上病治下也。若治手少阴,则不能补脾,且将克肺,故心脾俱病,治土除湿,心邪自旺,脾土亦燥,二脏俱理。所以治下可以理上,治右可以理左,均为本治,其标治不与此并论焉。(魏荔彤)

  若夫土者从火寄生,即当随火而补,然有至妙之理。阳明胃土,随少阴心火而生,故补胃土者,当补心火,而归脾一方,又从火之外家而补之,俾木生火,火生土也。太阴脾土,随少阳相火而生,故补脾土者,当补相火,而八味丸一方,合水火既济而蒸腐之也。○今之言补肺者,人参、黄 ;清肺者,黄芩、麦冬;敛肺者五味、诃子;泻肺者葶苈、枳壳。病之轻者,岂无一效!若本原亏损,毫不相干。盖肺金之气,夜卧则归藏于肾水之中,丹家谓之母藏子宫,子隐母胎。肺名娇脏,畏热畏寒,肾中有火,则金畏火刑而不敢归;肾中无火,则水冷金寒而不敢归。或为喘胀,为咳哕,为不寐,为不食,如丧家之狗。斯时也,欲补土母以益子,则喘胀愈甚;若清之、泻之,则肺气日消,死期迫矣。惟收敛者,仅似有理,然不得其门,从何而入?《仁斋直指》云:肺出气也,肾纳气也;肺为气之主,肾为气之本。凡气从脐下逆奔而上者,此肾虚不能纳气归元也。毋徒从事于肺,或壮水之主,或益火之原,火向水中生矣。○咳血发热,未必成瘵,服四物、知柏之药不已,则瘵成矣;胸满膨胀,悒悒不快,未必成胀,服山楂、神曲之药不已,则胀成矣;面浮 肿,小便闭涩,未必成水,服渗利之药不已,则水成矣;气滞膈塞,未必成噎,服青皮、枳壳之药不已,则噎成矣。(赵养葵)

  人知补之为补,而不知泻之为补;知泻之为泻,而不知补之为泻。故补血以益营,非顺气则血凝;补气以助卫,非活血则气滞。(《医学入门》)

  治虚邪者,当先顾正气,正气存则不致于害。且补中自有攻意,盖补阴即所以攻热,补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者,亦未有正气竭而命不倾者。○东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾。故曰肝肾同治。肾应北方癸水,于卦为坎,于象为龙,龙潜海底,龙起而火随之;肝应东方乙木,于卦为震,于象为雷,雷藏泽中,雷起而火随之。故曰乙癸同源。(李士材)

  乙癸同源说,究不得其理之所以然。肝者巽木,肾者坎水;河图二七同宫,洛书二七相连,此水木所以同根,故二火亦同根也。人知水能生木,不知木亦能生水,同气相求。以五行验之:甲木生在亥,此以阳水生阳木;癸水生在卯,此以阴木生阴水,其理固昭然矣。更以人身验之:酸者木之味也,言酸思酸,则齿龊而津液即生,木之生水,其感召有甚神速者,故水固所以生木,补木亦所以生水。六味丸补肾之剂,而用山茱萸以补肝,其理微矣!观乙癸之同源,医家其可轻言伐木、平肝乎?(《河洛精蕴》)

  肝之治有数种:水衰而木无以生者,用地黄丸,乙癸同源是也;土衰而木无以植者,用参苓白术散,缓肝培土是也;本经血虚有火者,用逍遥散清火;血虚无火者,用归脾汤养阳。至于补火之法,亦下同乎肾;而泻火之治,则上类乎心。左金丸独用黄连为君,从实则泻子之法,以直折其上炎之势;吴茱萸从类相求,引热下行,并以辛温开其郁结,惩其杆格,故以为佐。然必木气实,而土不虚者,庶可相宜。(胡天锡)

  《内经》:浊气在上,则生 胀;清气在下,则生飧泄。此四句,乃治上、下二焦紧要之法。故治胸膈胀满,多用降下药,如牛膝、茯苓之类;治泻利日久,多用升上药,如升麻、柴胡之类,不可不知。(吴篁池)

  今之治气疾,惟知求之脾肺,而不知求之肾,所以鲜效。夫肾间动气,为五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。有因房劳过度,或禀受素弱,肾经不足,气无管束,遂多郁滞,致生诸病。医者止知理气,而气愈不可理,又以快药下之,而死者过半矣。复有以为脾虚不能运化之故,而从事补脾,仅可苟延岁月,终不免于死亡。

  此不知补肾之过也,宜用破故纸、茴香、胡芦巴之类主之。○凡用调气药,须兼用和血药佐之。盖未有气滞而血能和者,血不和则气益滞矣。(王宇泰)

  治气虚有三法:上气虚者,升而举之;下气虚者,纳而归之;中气虚者,温而补之。○用药之妙,须从虚着力。一落在实处,再难长进。头痛医头,此医家之大忌。(周慎斋)

  见痰休治痰,见血休治血,无汗莫发汗,有热莫攻热,喘生毋耗气,精遗毋止涩。(王应震)

  大热利小便亦釜底抽薪之义。○治风药须兼养血药,制其燥也;养血药须兼搜风药,行其滞也。(《医方集解》)

  治风先治血,血行风自灭。(陈良甫)

  肥人之身,以火为宝;瘦人之身,以湿为宝。故肥人不任清凉,瘦人不任温补。○肝以散为补,心肾以收为补,脾以燥为补,肺以润为补,肠胃以通为补。古人有以大黄为补剂者,肠胃闭结,气不行也。(《怡堂散记》)

  勿见热而投凉,勿因咳而理肺。○九窍不和,皆属胃病,上下交病,治在中焦。○凡元气已伤,而病不愈者,当与甘药。理阳气当推建中,顾阴液须投复脉。○治肝病三法:辛散以理用,酸泄以体用,甘缓以益用。(叶天士)

  凡病伤于情志,治以和肝、开心、醒脾、解郁为主。然须轻药缓治,渐可向愈。若用重药,反伤其胃气矣。

  ○凡外感病挟食者颇多,当思食为邪裹,散其邪则食自下。若杂消导于发散药中,胃汁复伤,因而陷闭者多矣。

  至若风多挟暑、湿、寒,或挟燥火,或挟恼怒、劳倦、房事,及肝气、宿瘕、诸血等证,皆外感之病,无有不挟者。所贵随证制宜,斟酌尽善,庶无差误。(《吴医汇讲》)

  有此形故有此病,病者形为之也。然六邪之中人也,形受之,气味之药物能治之。七情之伤人也,亦形受之,而七情之起,则由于心意识,故其为病,有难尽于药石治者。如《经》言怒可胜思,悲可胜怒之类,以无形治无形,以相克取相生,自有无穷妙义。予病忧郁伤神,百药不效,幸得致身云路,以喜开忧,而痼病遂瘳,此岂药石之所能治哉!○方书言:治病衰其大半而止,不可过剂,过则反伤正气。大凡攻病,去其大半,即宜养正而佐以祛邪,正气充而邪气自尽。若必欲尽攻其邪,而后补正,将正气与邪气俱竭矣。○凡痈肿结核,世人多视为外科。立斋以为此属肾水亏损,肝火血燥,法当滋肾水,生肝血,用六味汤治之。其有胸胁等处,大如升斗,或破如菌、如榴,不问大小,俱治以前法。○又论瘰疠乃肝经血燥,当清肝火,滋肾水,若竟作痰治,多成坏证。(《折肱漫录》)

  凡治病不察五方风气,服食居处,各不相同,一概施治,药不中 ,医之过也。○凡治病不辨新病邪实,久病正虚,缓急先后失序,而实实虚虚,医之罪也。(《医门法律》)

  卷二·医学溯源

  医则

  经义

  望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。(《素问》)

  医不三世,不服其药。(《礼记》)

  三折肱知为良医。(《左传》)

  人而无恒,不可以作巫医。(《论语》)

  哲言

  九折臂而成医。(《楚辞》)

  不为良相,则为良医。(范文正)

  人之所病病疾多,医之所病病道少。(扁鹊)

  古之医者:上医医国,中医医人,下医医病;上医听声,中医察色,下医诊脉;上医医未病,中医医欲病,下医医已病。○今之医者,不思求经旨,以演其所知;各承家伎,始终循旧,省病问疾,务在口给,相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳,三部不参,动数发息,不满五十。短期未知,诊决九候,曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。欲视死别生,固亦难矣,此皆医之深戒也。(《千金方》)

  夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明达理,不可任也;非廉洁明良,不可信也。是以古之用医,必选其德能仁恕博爱,其智能宣畅曲解,能知天时运气之序,能明性命吉凶之数,处虚实之分,定顺逆之节,原疾病之轻重,量药剂之多少,贯微洞幽,不失细小,如此乃谓良医。(《初学记》)

  医之为道,非精不能明其理,非博不能致其约。是故前人立教,必使之先读儒书,明《易》理、《素》、《难》、《本草》、《脉经》,而不少略者何?盖非四书,无以通义理之精微;非《易》,无以知阴阳之消长;非《素问》,无以识病,非《本草》,无以识药;非《脉经》,无以诊候而知寒热虚实之证。(《医学集成》)

  不知《易》者,不足以言太医。惟会理之精,故立论之确,即遗之万世而无弊。彼知医不知《易》者,拘方之学,一隅之见也。以小道视医,以卜筮视《易》,亦蠡之测,豹之窥也,恶足以语此。(《医旨绪余》)

  儒家有尧舜,医家有轩岐也。儒家有孔子,医家有仲景也。尧舜之道,非孔子而不传;轩岐之道,非仲景而莫显。世未有不读孔子书而称儒者,多有不读仲景书而称医者。(程郊倩)

  仓公神医,乃生五女而不生男。其师公乘阳庆,亦年七十余无子,医乃无种子之术。(李濂《医史》)

  医家切须自养精神,专心道业,勿涉一毫外务。盖医者意也,审脉、辨证、处方,全赖以意为主,倘精神不足,则厌烦苟率,而艰于深心用意矣。○孙思邈之祝医者曰:行欲方而智欲圆,心欲小而胆欲大。嗟乎!医之神良尽于此矣。宅心醇谨,举动安和,忌心勿起,贪念罔生,毋忽贫贱,毋惮疲劳,检医典而精求,对疾苦而悲悯,如是者谓之行方。禀赋有浓薄,年岁有老少,身形有肥瘦,性情有缓急,境地有贵贱,风气有柔强,天时有寒热,昼夜有重轻,受病有新久,运气有太过不及,知常知变,能神能明,如是者谓之智圆。望、闻、问、切宜详,补、泻、寒、温须辨,当思人命至重,冥报难逃,如是者谓之心小。补即补而泻即泻,热斯热而寒斯寒,抵当、承气,时用回春,姜附、理中,恒投起死,如是者谓之胆大。四者似分而实合也。(《冯氏锦囊》)

  医者根据也,有身者所倚赖以生全者也。想者由心识中想像前境,施设种种名、种种言者也。故将生全有身者,当想定人身平常境界,及不平常境界而为治也。又云:医者意也,而意之所变为想,以意想平治其不平常,则平常境界,医所当想者矣,故作医想。(卢不远)

  馆师无坐板气,地师无流艺气,禅师无杖拂气,炼师无丹汞气,医师无方术气,方是白描画手,本分师家。

  ○医有膏、粱、藜、藿之不同,原其传派多门,趋向不类,难与并为优劣。擅膏粱之术者,专一附桂名世;得藜藿之情者,无非枳橘见长。第膏粱之治多难愈,以其奉养柔脆,痰涎胶固乎上,精神凋丧乎下,即有客邪,非参无以助诸药之力;藜藿之患都易除,以其体质坚韧,表邪可以恣发,里邪可以峻攻,纵有劳伤,一术足以资百补之功。(张路玉)

  医不贵于能愈病,而贵于能愈难病;病不贵于能延医,而贵于能延真医。夫天下事,我能之,人亦能之,非难事也;天下病,我能愈之,人亦能愈之,非难病也。惟其事之难也,斯非常人之所能知;病之难也,斯非常医之所能疗。故必有非常之人,而后可为非常之事;必有非常之医,而后可疗非常之病。第以医之高下,殊有相悬。譬之升高者,上一层有一层之见,而下一层者,不得而知之;行远者,进一步有一步之闻,而近一步者,不得而知之。是以错节盘根,必求利器。阳春白雪,和者为谁?○病家之要,难在择医,然而择医非难也,而难于任医。任医非难也,而难于临事不惑,确有主持,而不致朱紫混淆者之为更难也。倘不知此,而偏听浮议,广簇医,则骐骥不多得,何非冀北驽群?帷幄有神筹,几见圮桥杰竖?危急之际,奚堪庸妄之误投?疑似之秋,岂可纷纭之错乱?一着之谬,此生付之矣。以故议多者无成,医多者必败。多何以败也?君子不多也。欲辨其多,诚非易也;然而尤有不易者,则正在知医一节耳。夫任医如任将,皆安危之所关,察之之方,岂无其道?第欲以慎重与否观其仁,而怯懦者实似之;颖悟与否观其智,而狡诈者实似之;果敢与否观其勇,而孟浪者实似之;浅深与否观其博,而强辩者实似之。执拗者若有定见,夸大者若有奇谋。熟读几篇,便见滔滔不竭;道闻数语,何非凿凿有凭?不反者,临涯已晚;自是者,到老无能。执两端者,冀自然之天功;废四诊者,犹瞑行之瞎马。

  得稳当之名者,有耽搁之误;昧经权之妙者,无格致之明。有曰专门,决非通达;不明理性,何谓圣神?又若以己之心度人之心者,诚接物之要道,其于医也则不可;谓人己气血之难符,三人有疑,从二同者,为决断之妙方,其于医也亦不可;谓愚、智、寡、多之非类必也。小、大、方、圆全其才,神、圣、工、巧全其用,能会精神于相与之际,烛幽隐于元冥之间者,斯足谓之真医,而可以当性命之任矣。○明哲二字,为见机自保也。

  夫医患不明,明则治病何难哉?而所患者,在人情耳!人事之变,莫可名状。如我有独见,岂彼所知?使彼果知,何藉于我?每有病临危剧,尚执浅见,从旁指示,某可用某不可用,重之云太过,轻之言不及,一不合意,必有后言,是当见机之一也。有杂用不专,主见不定,药已相投,渠不知觉,忽惑人言,舍此慕彼;凡后至者,欲显己长,必谈前短,及其致败,反以嫁谗,是当见机之二也。有病入膏肓,势必难疗,怜其苦求,勉为举手,当此之际,使非破格出奇,何以济急?倘出奇无功,徒骇人目,事后必招浮议,是当见机之三也。或有是非之场,争竞之所,利害所居,恐涉其患,是当见机之四也。有轻医重巫,可无可有,徒用医名,以尽人事;尚有村鄙之夫,不以彼病为恳,反云为我作兴,吁!诚可哂也,是当见机之五也。有议论繁杂者,有亲识要功者,有内情不协者,有任性反复者,皆医中所最忌,是当见机之六也。凡此六者,俱当默识,而惟于缙绅之间,尤当加意。盖恐其不以为功,而反以为罪,何从辨哉?虽曰:吾尽吾心,非不好生。然势有不我由者,不得不见机进止,明哲自保,不可少也。(张景岳)

  一医医不学无术之病。医以生人,亦以杀人;惟学则能生人,不学则适足以杀人。盖不学则无以广其识,不学则无以明其理,不学则不能得其精,不学则不能通其权达其变,不学则不能正其讹、去其弊,如是则冒昧从事,其不至杀人也几希矣!或曰:医必有传,或传之于师,或传之于祖若父,皆学也。抑知恃此以为学,其去学也远矣!彼仅恃其倾耳听受之逸,必不复有心思研究之劳。且既守其一成不易之规,则必昧乎神明变化之理。一若历代诸贤圣,皆不如其师、其祖、若父之足信从也。一若历代贤圣垂训之书,皆不如其师、其祖、若父之口语为足凭也。故善学人,无论有传无传,总非求得乎古昔圣贤之理不可也。自《灵》、《素》而下,以及于近代诸书,无不细心探讨,识高理透,眼快心灵,凡遇一病,必认得真,拿得定,不为邪说所惑,不为假象所欺,得心应手,起死回生。以此言学,则真学也。学真而术自神矣,岂仅仅得之听受之间,守其一成之规者,遂得谓之学哉?若仅恃此以为学,则必得其偏而失其全,得其浅而失其深,得其皮毛而失其神髓,得其俗套而失其真诠,及其临证施治,非隔靴搔痒,即傍皮切血;非画饼充饥,即鸩酒解渴,此术之不精,由学之不足也。此不学无术之病,所宜急医者也。○一医医脉证罔辨之病。凡医人用药,须先认证,认证须先审脉。审脉明,斯认证真;认证真,斯用药当。凡有一证,即有一证之寒、热、虚、实。苟不有以辨之,其能不倒行而逆施乎?惟是证之重者,大寒偏似热,大热偏似寒,大虚偏似实,大实偏似虚,若仅就其似者而药之,杀人在反掌间也。然则于何辨之?即于脉辨之,如伤寒脉浮而紧数,按之有力者,知其证为阳邪在表也;若沉而急数,重按有力者,知其证为阳邪入里也。又如沉而且迟细而且软者,知其证为纯阴无阳也;若浮大满指,按之如丝者,知其证为阴极似阳也。诸如此类,宜细心辨别,斯临证无骑墙之见,用药无相左之虞。其奈近日医家,绝不言此,但曰某药可治某病,某病当用其方,至问其病之为寒、为热、为虚、为实乎?则茫然罔辨也。即或辨之,又往往以虚为实,以寒为热,是又甚于不能辨者也。其不能辨证者,由于不能辨脉也,医尝告人曰:脉作不得准。更有何者可作准乎?从来证之疑似难决者,须于脉决之,虽昔贤亦有从脉不从证,从证不从脉之论。抑知所谓不从者,正深于从也。如沉细迟涩,乃阴寒脉也,而其证却烦躁作渴、面赤身热,若以为热证而清之,则毙矣;惟补之温之,不从其假热之证,正从其真寒之证,而非真谓证有不必从者也。又如狂躁力雄,逾垣上屋,此火热证也,而其脉却伏入骨,若以此为阴脉,而温之则危矣;惟清之、下之,不从其阴寒伏之脉,正从其热极反伏之脉,而非真谓脉有不可从者也。总之,从其真不从其假,不从者其外貌,从者其神髓。医家苟不辨此,未有不颠倒错乱。一剂之误,命即随之。此脉证罔辨之病,所宜急医者也。○一医医轻忽人命之病。谚云:医家有割股之心。安得有轻忽人命者哉?然观于今,而叹其言之不验也。

  或者古昔之言,而于今不符也。今时之医,不惟无割股之心,若并无援手之意。病家殷勤延医,希冀医能疗疾以安生,而医人若漠不相关,守定故智,以缓不切肤之药,期药之得效,病之得生。迨缓药渐死,又绝无引咎之心,绝无愧悔之意,绝无矜怜之情,其残忍惨刻,不较之屠人而尤加烈哉?推其故,皆原于传受之讹耳!闻名医之传人,曰药性毋浓,药数毋重,气薄剂轻,庶易于解手为之徒者,谨遵名医妙诀,谓病重切不可为人担利害,仍留原病还他。嗟嗟!延医用药,原为去病,若仍留病,何贵乎医?既留病则必不能留命。若留一轻病,必渐加重;若留一重病,必渐至死。还他者,听其从容自死之谓也。所以愈遵轻药易解之师传,共安于留病还人之习向,一任急来,我惟缓受,往往有可生之机,必不用切当之药以相救,只恐失一己之名与利遂罔顾人之死与生。此轻忽人命之病,所宜急医者也。○一医医遵守时套之病。天下事莫便于套,亦莫害于套。医而涉套,则至便而尤至害者也。时套之学也至易,不必费心思之劳,不必多研究之苦,不烦按脉、切理,不待读书讲求,不待深究药性,详察病情,只学一二最易入俗之语。凡视一病,便云是火。或病患自以为虚,则云虽虚却不可补。或云:只宜平补,不可过补。或云:只宜清补兼施,不可温补。只此数语,便足投病患之机,动旁人之听矣!而于药,则单择轻飘飘无力者三十余种,凡治一病,无论寒热虚实,男妇老幼,及轻浅危笃者,悉以此投之。正如戴宽大之帽,不必各合人头;又如嚼屠门之肉,何须真充人腹?至若参、 、归、术等项,稍有益于元气者,概行删去不用,诚恐味浓之药,一有不当,即显弊端,招人指责。不若轻清之味,虽不见功亦不见其害,而孰知其大害存焉。邪炽不能为之攻,正衰不能为之辅,由是病患命登鬼录,而医人则病入膏肓矣。此遵守时套之病,所宜急医者也。○一医医药似对证之病。甚哉!似之一字,为害匪轻也。孔子曰:恶似而非者,不恶其非。而恶其似而非,良有以也。夫医之权衡,在于用药;药之妙用,期于对证。无如今之所谓对证者,正其不对证者也,何也?徒得其似故也。如发热,则用柴胡、黄芩之类似也,至其热之为外感乎?为内伤乎?为阴虚乎?为中寒乎?不问也,但曰此退热对证之药也。

  如头痛,则用川芎、 本之类似也,至其痛之为风寒乎?为血虚乎?为虚阳贯顶乎?阴证头痛如破乎?不问也,但曰此止痛对证之药也。如腹胀,则用枳壳、浓朴之类似也,至其胀之为食滞乎?为脾虚乎?为寒凝气结乎?阴水成鼓乎?不问也,但曰此宽胀对证之药也。又如口渴,则用麦冬、花粉之类似也,至其渴之为实热乎?为虚炎乎?为阳邪入胃乎?阴邪入肾乎?抑气虚无津,肾虚水不上升乎?不问也,但曰此治渴对证之药也。如此之类,不胜枚举。岂知古人用药中多变化,有似乎不对证而实对证者,不仅在形似之间也。有如上病下取,下病上取者,若用上药治上,下药治下,则似而非矣。又有从阳治阴,从阴治阳者,若以阳药治阳,阴药治阴,则似而非矣。又有通因通用,塞因塞用者,若以通药治塞,塞药治通,则又似而非矣。无如业医者,不求其真,但求其似,以真者人不知,似者人易晓。故一得其似,而医人遂自负其明,病患遂深信其是,旁人无由见其误,他医亦莫得指其失。此似之一字,易于欺人,易于惑世,易于入俗,易于盗名。讵知其药与病全无涉者,此一似也;药与病正相反者,此一似也;药不能去病,而反增病者,此一似也;药期以救命,而适以送命者,此一似也。似之为害,可胜言哉!此药似对证之病,所宜急医者也。○一医医曲顺人情之病。医有为病患所喜近,为旁人所称扬,为群医所款洽,而实为医人之大病者,曲顺人情是也。病患何尝知医?遇病辄疑是风、是火;病患安知药性,对医自谓宜散、宜清。医人欲得病患之欢心,不必果是,而亦以为是;未必相宜,而亦以为宜。

  其曲顺病患之情有然也。或旁有亲友探问者,每每自负知医,往往欲出己见,而医人遂极口赞其高明,未举方先谦恭请教,既举方又根据命增删,其曲顺旁人之情有然也。近医以随波逐浪为良法,以同流合污为趋时。不求病家有实效,只愿众医无闲言。其曲顺医人之情又有然也。夫其所以曲顺病患之情、旁人之情、医人之情者,何也?盖医人意欲取资于病患,苟拂其情,则病患必谓是坚持独见,不通商量,由是推而远之矣;医人欲藉吹嘘于旁人,苟拂其情,则旁人皆议为偏执骄傲,不肯虚心,不复为之荐举矣;医人更欲互相标榜,苟拂其情,则皆恶其攻人短,表己长,谗言布散,则声名减而财利去矣。此所以不得不曲顺人情也。然吾为医者计,果能学识高,道理明,认证真,用药当,实能起沉 ,救危命,何妨特立独行?每制一方,用一药,如山岳之不可动摇,根据用则生,不根据用则死,在病患方称感不已,旁人自叹服不遑,医人即怀嫉妒,亦无从肆其萋斐之言,又何必委曲周旋,以图主顾,希荐举、避谗谤哉?无如医人未必能具卓然之见,又恐获罪于人,夫利于己,所以随风倒舵,阿谀顺从,徒效外家妇之道。

  此曲顺人情之病,所宜急医者也。(《医验录》)

  为医固难,而为名医尤难。何则?名医者,声价高,敦请不易。即使有力可延,又恐往而不遇,即或可遇,其居必非近地,不能旦夕可至。故凡轻小之疾,不即延治,必病势危笃,迁延日久,屡易医家,广试药石,一误再误,已成坏证,然后求之。彼名医者,岂真有起死回生之术哉?病家不明此理,以为如此大名,必有回天之力,若如他医之束手,亦何以异于人哉?于是望之愈切,而责之愈重。若其病断然必死,则明示以不治之故,定之死期,飘然而去,犹可免责。倘万死之中,犹有生机一线,若用轻剂以冀图塞责,则于心不安;若用重剂以背城一战,万一有变,则谤议蜂起,前医误之咎,尽归于己。虽当定方之时,未尝不明白言之,然人情总以成败为是非,既含我药而死,其咎不容诿矣!又或大病瘥后,元气已虚,余邪尚伏,善后之图,尤宜深讲。

  病家不知失于调理,愈后复发,仍有归罪于医之善未者,此类甚多。故名医之治病,较之常医倍难。知其难,固宜慎之又慎,而病家及旁人,亦宜曲谅也。然世又有获虚名之时医,到处误人,而病家反云:此人治之不愈,是亦命也。有人杀之实,无杀人之名。此必其人别有巧术以致之,不在常情之内矣。(徐灵胎)

  尝见一医,方开小草,市人不知为远志之苗,而用甘草之细小者。又有一医,方开蜀漆,市人不知为常山之苗,而令加干漆者。凡此之类,如写玉竹为葳蕤,乳香为薰陆,天麻为独摇草,人乳为蟠桃酒,鸽粪为左蟠龙,灶心土为伏龙肝者,不胜枚举。但方书原有古名,而取用宜乎通俗,若图立异矜奇,致人眼生不解,危急之际,难保无误。又有医人工于草书者,医案人或不识,所系尚无轻重;至于药名,则药铺中人,岂能尽识草书乎?孟浪者约略撮之而贻误,小心者往返询问而羁延。可否相约同人,凡书方案,字期清爽,药期共晓。

  (《吴医汇讲》)

  卷二·医学溯源

  病箴

  经义

  拘于鬼神者,不可与言至德;恶于针石者,不可与言至巧。病不许治者,病必不治,治之无功矣。(《素问》)

  子之所慎齐战疾。(《论语》)

  哲言

  人受先人之体,有八尺之躯,而不知医事,所谓游魂耳!虽有忠孝之心,慈惠之性,无以济之。(皇甫谧)

  程子云:病卧于床,委之庸医,比于不孝不慈。事亲者,不可不知医。(《朱子遗书》)

  幼幼之心,人所易发;老老之心,人或昧焉。使爱亲如爱子,则人子尽曾参矣。(韩飞霞)

  吾有疾病,必尽告医,使其了然于心,然后参以脉。今人以脉试医,犹以身试药也。(苏文忠)

  班固曰:有病不治得中医。倘一药之误,悔将噬脐。古云:拙医疗病,不如不疗。与此意同。(《医学入门》)

  药者,人生之大利大害也。不遇良医,不如不药,不药而误也悔,药而误也亦悔,然不药之悔小,误药之悔大。○病者所忌,自酒、色、劳役、饮食及一切例禁外,所大忌者有二:认病为真,终朝 傺,一也;求速效,而轻用医药,二也。予病中守戒甚严,独此二者,以是久而不痊,慎之哉!(《折肱漫录》)

  病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并脏气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。有此一者,则重难治也。(《史记》)

  一、广生烦恼,轻身重财;二、饮食无度,不守医戒;三、听信旁言,过求速效;四、但索药方,妄为加减,药味滥恶,煎丸失法;五、偏听祷赛,杂进医巫,既不识病,又不择医;六、诊视不勤,药不对病,讳病忌医,攻补错乱;七、任性反复,朝王暮李,试药集医,荡涤肠胃;八、室家聒噪,动成荆棘,及其致败,反嫁谗说;九、伤生之证,视为平淡,夺命大剂,不敢沾尝;十、不察病本,爱嗜清凉,妄断是非,耽误时日。(罗峰氏)

  一俗说:我是火体,毫不可用补。此说误命最多,只闻风鉴家分金、木、水、火、土之形,未闻服药者分金、木、水、火、土之体,况又未闻有金体、木体、水体、土体,何得独有火体?人之脏腑,各分发阴阳五行,又安有专以火为体者?愿病患、医人,细审其理,勿泥俗说,自误误人也。○一俗说:证虽虚,却补不得。

  病患便深信之,抑知其说自相矛盾,可笑也,病不虚则已,既是虚盒饭用补,如何又补不得?如人既已饥寒,自当予以温饱,若云饥寒,而又温饱不得,有是理乎?揣其意,以为虚而有火,故谓不可补耳。抑知虚而有火,即是虚火,正当用补,补则虚回,而火自降。丹溪云:实火可泻,芩、连之属;虚火可补,参、 之属。愿治病者,先审病,再用药,审定是虚病,便放心用补。无火固补,有火亦补,只论虚不必论火,补其虚而火自退。奈何医家不审虚实,但执补不得三字,如莫须有三字一般,便断定虚人罪案,使监守虚牢中,安心待毙而莫之救亦可哀矣。

  ○一俗说:孩童纯阳,更不可补。守此俗说,所以杀人无算也。用药只论证。岂论年纪?若实证不当用补,即八十岁老人亦不可用;若虚证必当用补,即半岁孩童亦当用之。况孩童其质脆嫩,尤易成虚,薛立斋先生云:小儿易为虚实。此四字最妙,如食啖稍多即内伤。风寒一触即外感,此易实也;消导稍过脾即弱,表散忽略汗不止,此易虚也。盖小儿气未盛,血未旺,骨未坚,肉未满,脾胃卑弱,脏腑空虚,如诸果未至成熟之时,其核尚软,核中之仁,犹是水浆。又如树木老干,虽斧斤不易伤;若初发嫩条,指略攀便折。孰实孰虚,不较然易辨乎?奈罔顾此脆嫩之质,而任意清之、散之,虚极则发热痰涌,吐泻交作,渐成慢脾,脾气散漫欲绝,仍以牛黄紫雪之属,通利而镇坠之,其能复有生机乎?○一俗说附子有毒,不可用。抑知凡攻病之药皆有毒,不独附子为然。《周礼》冬至日采毒药以攻疾。《内经》有大毒治病,常毒治病,小毒治病之论。扁鹊云:吾以毒药活人。盖无毒之品,不能攻病,惟有毒性者,乃能有大力,凡沉寒痼冷,及伤寒中阴等证,非附子不能驱阴回阳,故《本草》称其有斩关夺将之能,追魂夺魄之功。今人但因有毒二字,遂禁锢不用,使阴寒之证,无由复生。且有病则病受之,亦无余性旁及作毒,即使有毒却能令人生,有毒而生,不胜于无毒而死乎?○一俗说:夏月忌用桂、附辛热等药。若是则治病用药,不必论证,只论四时可矣。夏月天炎,便用寒凉药;冬月天寒,便用温热药;春秋不寒不热,便用平和药。有是理乎?如盛冬伤寒传经阴证,治用石膏、大黄、承气之类,岂以冬月天寒,盒饭忌用寒凉耶?若夏月本属伏阴在内,而人又多食冷物,或冷水洗浴,或裸体贪凉,故中阴中寒之证,夏月更多,岂以夏月阴寒之证,亦忌用温热,以视其死耶?夏月疟痢,每多夹阴之证,即当同伤寒阴证治法,非温补不能救,而况乎直中阴经之证,舍桂、附更将奚恃乎?第人不能辨认,故只知温热当忌耳。岂知寒凉杀人,易如反掌耶?往往见治夹阴疟痢,亦同治邪疟热痢法,直以芩、连、大黄之类杀之。遇中阴寒证,不曰中暑,便云受热,直用白虎汤、香薷饮之类杀之。

  辛热固当忌矣,不知寒凉杀人,亦当忌否?○一俗说:治重病先须用药探之,方为小胆细心。愚谓此非小胆也,非细心也,第无目耳。试看门前无目乞儿,以竹棒点地,探途路也,扪墙摸壁,探门户也。纵探得是路,又不知是坑、是埂,纵探着有门,又不知是庙宇、是住宅。何如有目者,一目了然,既看得清,又毫不费力。故治病而用探法。再探不着;即探着,亦探不清。况从来重病最易哄人,大实偏似虚,大虚偏似实,大寒偏似热,大热偏似寒。探着相似处,必与真处相反,再待探着真处,而前之反药,已不可救矣。惟有目医人,一眼觑定病患之真情,或大泻实,或大补虚,一发中的,使久病立效,危病立安,岂不直捷痛快!何用东掏西摸,作瞎子行径?若危急之证,能待尔纵容细探乎?○一俗说:产后服不得人参。此极不通之论,不知出自何书?有何引据而为此语,以误人命?遂令家喻户晓,见有用人参以救产妇者,必群力阻之,坐视其死而后已。彼谓产后服不得人参者,恐其补住污血,不得行耳。抑知气行则血行,气滞则血滞,然气之所以滞者,气虚故也;气之所以行者,气旺故也。故必用人参以补气,气旺则气行,而污血自行,必无补住不行之理。况产后虚证甚多,要紧处不专在行污,安可单为污血而置性命于不问乎?丹溪云:产后当以大补气血为主,一切杂证皆从末治之。

  彼有杂证者,尚以补气血为主;若无杂证,而一味是虚,岂反不当用补乎?又《证治准绳·产后门》中,开首一方是独参汤,产后眩晕者主之。奈何今人恶生好死,一任产妇发寒发热,出汗作泻,神昏气乱,虚证百出,一息奄奄,犹必不肯用人参拯救。最喜专门女科,动加以产后惊风之名,于益母、泽兰通套药中,加以钩藤、僵蚕、秦艽、天麻之类,使产妇虚而益虚,虽欲不死,不可得也。○一俗说:吐血服不得人参。一见血证,便云是火。固不可谓此证必无火,然不可谓此证必皆是火。如担夫出力之人,纵酒受热之辈,初起自当清之,稍久其血去多,便已成虚,亦不得复谓之火矣。

  若富室娇儿,深闺弱质,不待吐血后血枯气竭,然后成虚,即吐血之先,原因虚而后吐。盖气耗则血出,气固则血止。气虚不能摄血,血乃走漏,冲口而出。气虚不能嘘入经络,血亦渗泄咳咯而出。故不独失血之后,当补气生血,以复其固有;即血未止之时,急当重固其气,所谓血脱者必先益气。又谓有形之血,不能骤生;无形之气,所宜急固也。今人治此证,必曰有火。凉之而血不止也,又曰是肺火;润之而血不止也,又曰是阴火;滋之而血不止也,又曰气逆上行,降之而血不止也,又曰宜去污生新,荡涤之而血不止也,又曰宜保肺清金;保之、清之而血不止也。更有谓宜急于止血者,止之而血愈不止也;且有用大寒以冰伏之,而元气愈亏,血愈不止也。何也?总未得补气固血之法也。故人谓吐血不可用参,余谓吐血必须用参。人谓要用参,须待血止;余谓不用参,血必不止。直待血吐尽,而后议补,用参晚矣。血已竭而难生,气已空而难复,损证成矣,无可救矣。○一俗说:某医用药稳妥,某病服药相安。盖用药以中病为贵,服药以得效为凭。若不必求其中病,而但曰稳妥,则不如饮汤之为更稳妥也。不必求其得效,而但曰相安,则不如饮水之为更相安也。其真稳妥者,在于轻重得宜,补泻恰当,见之似可畏,服之必奏功,此则真稳妥也。若真相安者,重病服之顿减,轻病服之立除,安之云者,病却而复于安康无事之谓也,此则真相安也。今则不然,但见药味则至浮至淡,数则至少至微,举方不令人惊,误服亦无大害,此今之所以稳妥也。吾恐不痒不疼,养瘿为患,虽不伤人于目前,必贻祸患于异日。人方喜其稳妥,孰知其大不稳妥者,即由之而伏也。又若病患服药,不增不减,无是无非,到口无臭味之可憎,入腹无功过之可指,此今之所谓相安也。

  吾恐因循日久,邪气不退则日进,正气不长则日消。人方幸其相安,孰知其大不相安者,即随之而至也。○一俗说:用补药要关住贼邪在内。此一语最易动人,最易害人。如新伤食滞,伤寒阳证,传经热邪,时令邪疟,结热下痢,如此等证,自无用补之理,亦必无妄补之人。彼所议者,不在此种实邪之证,而在阴盛阳衰,正虚邪凑,断当用补,断当急补,而不可游移延缓者。如伤寒阴证,阴寒下利,及寒疟、三阴疟,夹阴痢疾,脾虚成鼓,脏寒胀满,吐泻欲脱等证,俱宜以温补为主,正气旺则邪气自除,阳气回则阴邪自退,皆当急补,惟恐补之不早。稍一迟延,邪炽正衰,阴凝阳灭,命即危殆。乃亦以关住贼邪为词,眩惑病患。以致倾命。如此俗说,真是贼邪,愿医家同以慧剑斩之。(《医验录》)

  病家误,早失计,初时抱恙不介意,人日虚兮病日增,纵有良工也费气。病家误,不直说,讳病试医工与拙,所伤所作只君知,纵有名家猜不出。病家误,性躁急,病有回机药须吃,药既相宜病自除,朝夕更医也不必。病家误,在服药,服药之中有窍妙,或冷或热要分明,食前食后皆有道。病家误,最善怒,气逆冲胸仍不悟,岂知肝木克脾元,愿君养性须回护。病家误,苦忧思,忧思抑郁欲何之,常将不如己者比,知得雄来且守雌。病家误,好多言,多言伤气最难痊,劝君默口疑神坐,好将真气养真元。病家误,染风寒,风寒散去又复还,譬如城郭未完固,那堪盗贼更摧残。病家误,不戒口,口腹伤人处处有,食饮相宜中气和,鼓腹含哺天地久。病家误,不戒慎,闺房衽席不知命,命至颠危可若何?愿将好色人为镜。(程钟龄)

  卷三·伤寒提钩

  伤寒

  经义

  黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。或愈或死,其死皆以六、七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?岐伯对曰:巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽盛不死;其两感于寒而病者,必不免于死。帝曰:愿闻其状。岐伯曰:伤寒一日,巨阳受之,以其脉经头项循腰脊,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受病,未入于腑者,可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴经络皆受病,已入于腑者,可下而已。三阴三阳,五脏六腑皆受病,营卫不行,五脏不通则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣。帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其脏脉,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。若其寒邪传不以次,与夫专经不传,表里变易,则随证脉处治,吐、下、汗、和,早暮异法。帝曰:热病已愈,时有所遗者何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰:治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。帝曰:其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥,水浆不入,不知人,六日死。(《素问》)

  伤寒有汗出而愈,下之而死者;有汗出而死,下之而愈者,何也?然:阳虚阴盛,汗出而愈,下之而死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。(《难经》)

  伤寒有三说

  寒之伤人也有三:雾露风雨,冬春霜雪,此天之寒气也;幽居旷室,砖地石阶,大江深泽,邃谷高山,此地之寒气也;日食寒物,脏冰瓜果,此人之寒气也。(柯韵伯)

  脉法

  伤寒邪,无定体,或入阳经,则太阳为首;或入阴经,则少阴为先。其脉以浮紧而有力、无力,可知表之虚实;沉紧而有力、无力,可知里之虚实;中而有力、无力,可知阴阳之吉凶。(张景岳)

  浮、沉、迟、数,本不可以脏腑分,既有阴阳之可名,即以阳表、阴里、腑阳、脏阴定之,以为病所在耳。

  试观脉之浮,为在表,应病亦为在外。然脉浮亦有里证,或表邪初陷,或里邪欲出,究竟不离于表,故主表,其大纲也。沉为在里,应病亦为在里。然亦有表证,或阳病见阴而危,或阴出之阳而愈,究竟病根于里,故主里,其大纲也。数阳主热,而数有浮、沉,浮数主表热,沉数主里热。有病在脏者,然其由必自腑,以阳脉营其腑,故主腑也。迟阴主寒,而迟亦有浮、沉,浮迟应表寒,沉迟应里寒。有病在腑者,然其根必自脏,以阴脉营其脏,故主脏也。(柯韵伯)

  浮为在表,浮而有力为伤寒,浮而无力为伤风;沉为在里,沉而有力为传经里证,沉而无力为直中里证。

  迟为寒,主病在脏;数为热,主病在腑。人迎大者为外感;气口大者为内伤。脉大为病进,为邪气盛;脉缓为病退,为正气复。寸脉迟弱者,不可汗;尺脉细弱者,不可下。汗后脉如前状,表证仍在者,重汗之;下后脉如前状,里证仍在者,重下之。发狂谵语,脉沉细者死;厥逆蜷卧,脉浮洪者生。发热,脉浮洪者生,脉沉细者死。发汗后,脉平静者生,脉躁乱者死。(《伤寒五法》)

  传经

  太阳者,巨阳也,为诸阳之首。膀胱经病,若渴者,自入于本也,名曰传本。○太阳传阳明者,名曰循经传。为发汗不彻,利小便,余邪不尽,透入于里也。○太阳传少阳者,名曰越经传。为初受病,脉浮无汗,当用麻黄而不用之故也。○太阳传少阴者,名曰表里传。为得病急,当发汗而反下之,所以传也。○太阳传太阴者,名曰误下传。为初受病;脉缓有汗,当用桂枝而反下之所致也。○太阳传厥阴者,为三阴不至于首,惟厥阴与督脉上行,与太阳相接,名曰循经得度传。(《此事难知》)

  伤寒传经,由表入里,邪气以渐传深。故一、二日始于太阳,二、三日传至阳明,三、四日少阳,四、五日太阴,五、六日少阴,六、七日厥阴,此论其常耳。变则不可拘以日数,其传至厥阴,为传经尽,不复再传。

  成氏曰:六日厥阴为传经尽,七日不愈者谓之再传,再自太阳传,十二日再至厥阴,十三日当愈。不愈者,谓之过经,言再过太阳经,谬矣。马仲化曰:自太阳以至厥阴,犹人由户升堂入室。厥阴复出传于太阳,奈有少阴、太阴、少阳、阳明以隔之,岂有遽出而传太阳之理?此斥再传之非,诚千载断案。惜乎释七日病衰,义犹未明,使后人不能绝无障蔽耳。然则邪气之入,果无自里而出于表者乎?无欲传之出,有欲愈之出也。《太阳篇》曰:欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮故知汗出解也。此以脉浮为邪气还表,知是向安之兆,不待更用汤药,邪自外散。散则复何传焉?须知里邪不出则已,出则欲愈,非复欲传也。或曰:《论》云太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲再作经者,针足阳明,使经不传则愈。此非一日至六日,传遍三阳三阴经,至七日当愈,不愈则太阳之邪再传阳明者欤?曰:伤寒始于太阳,以次终于厥阴,为传经尽。诸经受病,凡七日自愈者,为行其经尽。

  太阳病,至七日头痛自愈者,以行太阳经尽故也。邪气行来,始终只在太阳一经,而尽其七日,当愈之数也。

  《论》云:发于阳者七日愈,以阳数七故也。若七日以上不愈,欲过太阳而作再经,当针足阳明,迎而夺之,使不传阳明则愈。细玩行其经尽之句,不曰传经尽,则仲景之意昭然。成氏谬以行其经尽为传遍六经,乃有自太阳再传之说耳。若果传遍六经,厥阴之邪再传太阳,太阳再传阳明,则于厥阴未传太阳之前,预针太阳矣,何必待欲传阳明,而后针阳明哉?或曰:《霍乱篇》有曰十三日愈,所以然者,经尽故也。此非伤寒六日传遍三阳三阴,后六日再传经尽,十三日当愈者欤?《太阳篇》有曰:伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。此非十二日再传经尽,十三日不愈,谓之过经者欤?曰经尽者,如太阳行其经尽之谓也。由太阳受病,于一日至七日,为行太阳经尽之例,推之则诸经皆可屈指而期矣。阳明受病于二日至八日自愈者,为行阳明经尽;少阳受病于三日至九日自愈者,为行少阳经尽;即四、五日至三阴经上,次第至十二日自愈者,为行厥阴经尽;十三日当大气皆去,精神爽慧之期也。故曰:若过十三日以上,不问尺寸,陷者大危。其曰三十日不解,过经谵语者,止以当解之期不解,乃过于经而入于里。谵语者,此为内实而结于里也,当以汤下之。

  此泛言过经,不专指何经也。何尝有再传经尽,谓之过经之旨哉?(闵芝庆)

  闵氏六经传尽不再传之说,实本于《内经》病邪递传,一脏不两伤,两伤则死之理。谓传经,凡言日者,概不可以日数拘也。尤为破的。但亦有应申明者,《经》云一日太阳受之,不过云太阳病始于此一日耳。在太阳数十日不罢,皆可谓之在太阳一日分内也,故有始终生死于太阳者。此仲师设有过经不解专篇,乃为《伤寒论》不传经病言也。二日阳明受之者,亦以太阳传阳明之始为二日。在太阳者暂,即日传阳明,固阳明之二日也;在太阳者久,七、八日始传阳明,亦为阳明之二日也。其余各经递传,言三、四、五、六日,概如是矣。必言七日者,自太阳始受,病计至七日愈,藉日以明其递传之次耳。如人自此起,行至某处,七日之程,其行之迟速,至之先后,则不可计。闵氏以为七阳数也,仍似执论。

  余谓太阳病愈之日,即为七日,更觉明爽。是凡阳明受邪之日,皆为二日,不过计太阳始传于阳明之次耳。然则在阳明为久为暂,得愈之日,皆为八日,亦不必谓七日合阳数也。诸经得愈之日,亦皆如此。似不合《经》文,而深合于《经》旨也。何则?《经》文示天下万世以成宪,故不得不藉日以明其次第,使人知六经受病及愈日之纪也。其实病邪迁变,倏忽无常,何可以日计乎?知计日以言经,却不计日以察病,斯可与言遵经治病矣?及病邪已入厥阴,重言复传太阳,则合考《内经》、仲师之论,并无此说,可明其妄。盖人身内而脏腑,外而经络,邪无自厥阴得入太阳之道路,如邪已透表,则升散矣,焉有自里透表,复自表入里者哉?试问:古今来,自厥阴复传太阳者,何人曾治此病乎?今人患伤寒,病在三阳经,生死决矣,直中阴经者有之,传至阴经者已少,况六经传遍乎?以今人禀弱者多,世医操术不明者不少,不俟传遍已死矣,所以见治六经传遍之伤寒病者,寥寥也。《伤寒论》虽如是分别六经,而病者未必尽分疆画界。初得之时,两经皆病者,三经皆病者,甚多;此未尽而彼已传者,亦复不少;阳经未尽,亦有入于阴经者;又常见太、少两阴经俱病者;又常见三阴经俱病者。所以仲师设《合病篇》以论病,《并病篇》以论治也。合病、并病,虽独言三阳,乃举一隅也,岂不可推之三阴乎?若不能推,则虽有书充栋,亦无用矣。(魏荔彤)

  传足经不传手经

  世医谓伤寒传足经,不传手经。陶节庵辨其非,谓人身气血,昼夜循环不息,岂有不传手经之理。谓其伤足经不伤手经则可,若言传足经不传手经则非也。然思寒邪,何以只伤足经,不伤手经?其说犹有所未喻,终夜思之,始得其意。夫足之三阳,由头至足,足之三阴,由足至腹,人身背、面、前、后、两傍,直至于足,皆足六经主之。若手之三阳,不过始于手,终于头;手之三阴,不过始于腹,终于手。是手之六经所主,两手而已,其及头与胸者,亦无多也。况人之伤寒,多从头、面、背、足得之,未闻另有手感寒邪者。此节庵所以谓伤足不伤手也。(余傅山)

  伤寒传变,止言足经,不言手经,其义本出《素问》,草窗刘氏不明其理,遂谬创伤寒传足不传手之说,谓足经所属水、木、土,水寒则冰,木寒则凋,土寒则圻,是皆不胜其寒也。手经所属金与火,金得寒则愈坚,火体极热,寒不能袭,所以伤寒只传足经,不传手经。巧言要誉,昧者称奇。夫人之金、火两脏,不过以五行之气各有所属耳,岂即真金真火不能毁伤者耶?斯言一出,遂起人疑,致有谓足经在下,手经在上,寒本阴邪,故传足也。有谓足之六经,皆东北方隅之气,手之六经,皆西南方隅之气,寒气中人,必在冬春,同气相求,故先自水经以及木、土,而金、火则无犯也。有谓无奇经,则无伤寒,奇经惟附于足也。纷纷议论,其说皆谬。

  夫人之血气,周身流注不息,岂传遇手经而邪有不入者哉?且寒之中人,必先皮毛,皮毛者肺之合也,故在外则有寒栗、鼻塞等证,在内则有咳喘、短气等证,谓不传于肺乎?其入手少阴、厥阴也,则有舌苔拂郁,神昏语乱等证,谓不传于心包络乎?其入手阳明也,则有泄泻、秘结等证,谓不传于大肠乎?其入手太阳也,则有癃闭、不化等证,谓不传于小肠乎?其入手少阳也,则有上下不通、痞、满、燥、实等证,谓不传于三焦乎?再观本节,三阴三阳,五脏六腑皆受病,岂手经不在内乎?然本《经》之不言手者何也?盖伤寒者,表邪也。欲求外证,但察周身上下脉络,惟足六经则尽之矣,手经无能遍也。且手经所至,足经无不至者,故但言足经,而手经在其中矣。此本《经》所以止言足者,为察周身之表证也。义本易见,而疑辨至今,皆惑于刘氏之妄言耳。(张景岳)

  前辈有伤足不伤手之说。夫心主营,肺主卫,风寒来伤营卫,即是手经矣。且大肠接胃,俱称阳明;小肠通膀胱,俱称太阳。伤则俱伤,何分手足?如大便硬,是大肠病,岂专指胃?小便不利,亦小肠病,岂专指膀胱?且汗为心液,如汗多亡阳,岂止坎中之阳,不干膻中之阳?不明仲景六经,故有传经之妄。(柯韵伯)

  看目

  凡治伤寒,先观两目。若见目赤,唇焦舌黑,脉洪数有力,大便实,大渴谵语者,属阳毒也,当下之。

  若见目黄,小便短涩,口渴恶热者,属湿热也,当分利之;若小水自利,大便色黑,少腹硬满而痛者,属蓄血也。痉病目赤,衄血,目瞑,两 黄者,病欲愈也。开目见人属阳,闭目不欲见人属阴。睛明能识人者可治。

  睛昏不识人,或目睛上视,眼小目瞪,直视邪视,目睛正圆,戴眼反折,眼胞陷下者,皆死证也。目不了了者,睛不和,不明白,谓见一半不见一半也,此因邪热结实于内,上蒸于目。但大便得通,目自明矣。(《全生集》)

  辨舌

  凡看舌苔湿润者吉,燥涩者凶。舌苔白滑者,邪未入腑,当汗解之。黄苔燥渴者,邪已入腑,当下之。

  黑苔芒刺,燥渴亢极者,则难治也,亦当下之。若不燥渴,身不热,舌黑苔滑者,属阴寒也,当温之。若舌卷焦黑而燥者,属阳毒也,亦当下之。舌青苔滑,无热不渴者,属阴毒也,亦当温之。凡舌红者吉,青黑者凶。黑而紫者为阴寒,赤而紫者为阳热。舌乃心之苗,红色应南方火,本色见,故吉;黑属北方壬癸,肾水来克心火也,故凶。舌硬、舌卷、舌短、舌强者,皆难治。舌短缩,语言不清,神昏脉脱者,死。阴阳易,舌出数寸者,死。热病黑苔燥渴者,乃邪火内炎,故舌上易生苔刺,不在死例。(全生集)

  按胸腹

  胸者,半表半里也。先看病患目、舌,次问其胸前痛满与否。若不痛满,知邪尚在表也;若痛满未经下者,即半表半里证也;已经下者,即结胸证也。如邪在表,焉有胸痛胀满之理?故问其胸,可以知邪之传与未传也。

  ○腹者,阴也里也。既问其胸,次按其腹。若不胀痛,知邪尚未入里,邪若入里,则腹必胀痛矣。若腹满不减,痛甚不止者,此里实也,乃可攻之。若腹满时减,痛则绵绵者,里未实也,不可急攻。故按其腹,可以知邪之实与未实也。(陈养晦)

  察形体

  凡看病患,若身轻自能转动者,易治;身重不能转动者,难医。若身热口渴,揭去衣被,扬手掷足,脉来洪数有力者,此为阳证,法当下之;若身无热,欲盖衣被,蜷卧不渴,脉来沉细无力者,此为阴证,法当温之。

  若口噤难言,手足牵引者,曰风证;若叉手冒心者,此因发汗过多,曰虚证。若两手循衣摸床者,曰撮空,此为肝热乘于肺金,元气不能自主,神去魂乱也。若身如被杖,疼重如山,不能转侧者,此为阴毒;若身体重痛,手足难移,小水短涩者,此名风湿;若身汗如油,喘而不休,形体不仁,乍静乍乱,脉浮洪者,此为命绝。

  (《全生集》)

  验二便

  医者欲知病患脏腑寒热虚实,必要问其从内走出者,故凡病当验二便。以小便不利,小便赤,验其里热;以小便利,小便白,验里无热。以大便不通,大便硬,验其里热;以自下利,下利清谷,验其里寒。治病,以二便定人寒、热、燥、湿、虚、实,再无差误。例如大便干结,知其热矣,然有大便下利清水而为热者,人多忽之矣。小便黄赤,知其热矣,然有小便色白混浊而为热者,人多忽之矣。又如大便干结,知其热矣,亦有血枯津竭,用不得苦寒者。小便黄赤,知其热矣,亦有食滞中焦,溲黄混浊,用寒凉反不清,用辛温而清利者。(《伤寒大白》)

  大肠、小肠俱属于胃,欲知胃之虚实,必于二便验之。小便利,屎定硬;小便不利,必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便难、不大便者为阳明病,亦知小便难、小便不利、小便数少、或不尿者皆阳明病乎?(柯韵伯)

  阳经分经腑

  三阳病在经者,可汗而已。凡言经者,皆邪舍于皮肤也。然经行皮之里,肉之内,邪之客于经也,有太阳之经,有阳明之经,有少阳之经,故可发、可解、可和。仲景云:三阳病在经者,不可下,下之为痞满,为结胸。○三阳病入腑者,可下而已。凡言腑者,皆邪居于肠胃也。然腑主藏水谷,传糟粕,邪之入于腑也,有自太阳入腑者,有自阳明入腑者,有自少阳入腑者,故可下、可清、可攻。仲景云:三阳病在腑者,不可汗,汗之为谵语,为厥竭。经腑分明,则汗、下不致混乱也。(《伤寒五法》)

  阴经分传中

  邪自阳经而入阴经,谓之传经,可攻而已。凡言传经者,言邪自外入内,为实为热,不可用温药,误投必动阴血,是实其实也。○邪不由阳经而径入阴经,谓之直中,可温而已。凡言直中者,言邪不从阳经而入,为虚为寒,不可用寒药,误投必致杀人,盖虚其虚也。能明传中,则理中、承气,各当其用矣。(《伤寒五法》)

  太阳经腑病

  太阳者,膀胱也。太阳在表,邪未入腑,则小便如常,口亦不渴,但头疼,发热恶寒,脊项强,无汗,此邪在太阳之经,当发表之;邪传入腑,外有表证,内见小便赤,口渴,名曰腑病,故用五苓散,以桂枝解经邪,以猪苓、茯苓去本腑之邪热也。(《伤寒五法》)

  阳明经腑病

  阳明经病者,表病里和也;腑病者,里病表和也;经腑同病者,表里俱病也。经病,见目痛鼻干,无便闭、谵语、恶热诸证,在经则不可下;腑病,见恶热自汗,便结,无头疼、恶风、恶寒诸证,入腑则不可汗。然则汗者,汗阳明之经,非汗阳明之腑;下者,下阳明之腑,非下阳明之经。故经腑病治不同,不可误以经为腑,以腑为经也。(《伤寒五法》)

  三阴热病

  三阳经,有阳证无阴证。三阴经,有阴证有虚证,人多知之;三阴经有阳证,则人不知也。夫热邪既传入阴经,则热深厥亦深,身反无热,脉反沉细。不知阳厥手足虽冷,犹能举动,不比阴厥手足冷而不得动移也。

  阳证身虽不热,口中必干,不比阴证之口中和也。阳证脉虽沉细,重按必细而数,不比阴证之脉沉细而迟也。

  更有大分别者,三阴寒病,神志清爽;三阴热病,神识昏迷。三阴寒病,口干不能饮水;三阴热病,口干必然消水。三阴寒病,二便清利;三阴热病,二便赤涩。一阴一阳,天壤各殊也。(《伤寒大白》)

  表里虚实

  自汗为表虚,无汗为表实;下利为里虚,便闭为里实。此定论也。若虚中有实,实中有虚,则又不可以常理论矣。何者?伤风自汗为表虚,倘热邪入腑,熏泄腠理而自汗者,实也。此表虚之中又有实也。伤寒无汗为表实,倘其人本虚而不能作汗者,虚也。此表实之中又有虚也。下利为里虚,倘传经入腑而下利肠垢者,实也。此里虚之中又有实也。便闭为里实,倘津液内竭,及老弱久病而便闭者,虚也。此里实之中又有虚也。若能审证确当,则可以万全,自无虚实颠倒之患矣。究而论之,麻黄为泻,但能泻表之实,不能泻里之实;桂枝为补,但能补表之虚,不能补里之虚;承气为泻,但能泻里之实,不能泻表之实;姜、附为补,但能补里之虚,不能补表之虚;调胃为泻,但能泻中焦之实,不能泻上、下焦之实;建中为补,但能补中焦之虚,不能补上、下焦之虚。

  此虚实用药之不同也。(《伤寒五法》)

  表里分治

  伤寒须分表里,表里不分,汗下差误,岂为上工!且如均是发热,身热不渴为表热,小柴胡汤加桂枝主之;厥而脉滑为里热,白虎汤加人参主之。均是水气,干呕微利,发热而咳为表水,小青龙汤主之;身凉表证罢,咳而胁下痛为里水,十枣汤主之。均是恶寒,有热恶寒者,发于阳也,麻黄、桂枝、小柴胡汤主之;无热恶寒者,发于阴也,附子汤、四逆汤主之。均是身痛,脉浮,发热,头痛身痛者,为表未解,麻黄汤主之;脉沉自利身痛者,为里未和,四逆汤主之。(王好古)

  里中之里

  伤寒之邪,三阳为表,三阴为里,人皆知之,而里中之里,人所不知也,何谓里中之里?阳明胃腑是也。

  三阳三阴之邪,一入胃腑,则无复传,故曰里中之里也。或谓三阴经脏也,阳明胃腑也,岂有腑深于脏者乎?答曰:阳明居乎中土,万物所归,无所复传,犹之 谷,为众水之所趋也。夫以阳经与阴经较,则三阴为深;以阴经与胃腑较,则胃腑为尤深也。三阳三阴之经,环绕胃腑,处处可入。有自太阳入腑者,有自本经入腑者,有自少阳入腑者,有自太阴入腑者,有自少阴入腑者,有自厥阴入腑者。一入胃腑,则无复传,故曰里中之里也。治伤寒者,先明传经、直中,即于传经之中辨明表里,更于表里之中辨明里中之里。如此则触目洞然,治疗无不切中矣。(《医学心悟》)

  阳证似阴

  阳证者,热证也。使阳证而见阳热之象,人所易知;设阳病而反见阴寒之象,则人惑之矣。例如太阴病下利,日十余行,必自止,以脾家实,秽腐当去故也。又如少阴病四逆,其人或咳或悸,四逆散主之,少阴病自利清水,色纯青,而用大承气汤者,厥阴病手足厥冷,用吐之者,厥阴先发热而后发厥,用四逆散者,凡此皆是阳证似阴之候也。(《伤寒大白》)

  阴证似阳

  阴证者,不从阳经传人,寒邪直中三阴之谓也。夫阴证而见阴象,人人知之;设阴证而反见阳象,人则惑之矣。例如少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或咽痛者;又如厥阴伤寒,六、七日不下利,便发热而利,或大汗出,热不去,身体拘急,四肢疼痛者;与夫阴极发躁,欲坐泥水中者,凡此皆阴极似阳之证。然究其实,则大有分别。按:下利清谷,手足厥逆,已是阴证,且得脉微欲绝,则阴证更有确据。此之不恶寒,面赤色,乃是真阳外脱;此之咽痛,乃是虚阳上浮。再按:阳证,若大汗出,其热必去,身体当不拘急,四肢当不疼。今大汗出,热反不去,身体反拘急,四肢反痛,则此之汗,非表邪之汗,乃是亡阳之汗;此之热,非阳邪之热,乃是虚阳外脱之热;此之拘急身痛,非表证之候,乃是亡阳之候矣。(《伤寒大白》)

  凭脉不证书

  如《经》所谓结胸证,应下之;其脉浮者,不可下。此又非发热七、八日,虽脉浮数者,可下之证也。又如谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之;因与一升,明日不大便,脉反微涩者,不可更与承气汤。此又非汤入腹中转失气者,乃可攻之之证也。又如发热恶寒,脉微弱尺中迟者,俱不可汗。此又非在表宜汗之证也。

  此凭脉不证书之治法也。(《伤寒类证》)

  身寒厥冷,其脉滑数,按之鼓击于指下者,非真寒也,此则阳盛格阴也。身热脉数,按之不鼓击于指下者,非真热也,此乃阴盛格阳也。此所谓取脉不取证也。(陶节庵)

  证书不凭脉

  伤寒必须审证施治,有脉与证相合者,则易于识别;若脉证不相符,却宜审的急缓治之。有但证书而不凭脉者,有但凭脉而不证书者。如《经》曰:脉浮大,心下硬,有热属脏者,攻之,不令发汗。此又非浮为在表之谓也。又如促脉为阳盛,若下利喘而汗出者,用葛根黄芩黄连汤;若厥冷脉促,为虚脱,非灸非温不可。此又非阳盛见促之谓也。又如阳明病,脉迟不恶寒,手足 然汗出者,用大承气汤。此又非诸迟为寒之谓也。又如少阴病,始得之,反发热,脉沉者,宜麻黄附子细辛汤。此又非沉为在里之谓也。此证书不凭脉之治法也。

  (《伤寒类证》)

  脉沉当下,脉浮当汗,固其宜也。然脉浮亦有可下者,谓邪热入腑,为大便难也。若大便不难,岂敢下乎?脉沉亦有可汗者,谓少阴病,为身有热也。若身不热,岂可汗乎?此所谓取证不取脉也。(陶节庵)

  脉证不同

  少阴脉沉,始得之,反发热,似乎太阳。有不同者,其热不翕翕然,证无头痛。○少阴腹痛下利,与太阴相似。有不同者,太阴不渴,少阴则渴,手足有温、厥之殊。○温病与痉病,皆与太阳相似。有不同者,痉脉沉细,温病不恶寒而渴。○伤风与中 相似。有不同者,伤风不渴,中 则渴。○伤寒与冬温相似。有不同者,伤寒脉浮紧,冬温脉不浮。○时行传染与伤寒相似。有不同者,时行传染脉不浮,伤寒脉浮。○中湿与痉病,脉沉细虽相似,而证有不同者,痉则身不疼,湿则身疼。○暑脉虚细,又曰微弱,又曰弦细芤迟,诸如此者,与痉脉、湿脉相似,而证不同者,暑则自汗而渴,湿则不渴身疼,痉则身不疼。○太阳中风见寒脉,用大青龙,其证与太阳伤寒相似。有不同者,中风见寒脉,则有烦躁;太阳伤寒,则无烦躁。○太阳伤寒见风脉,用大青龙,其证与中寒湿相似。有不同者,伤寒见风脉则浮缓,寒湿则脉沉细。(黄仲理)

  伤寒无补法辨

  伤寒一证,惟元气虚者为最重。虚而不补,何以挽回?奈何近代医流,咸谓伤寒无补法。古无是说,惟陶节庵有云:伤寒汗、吐、下后,不可便用参、 ,使邪气得补,而热愈盛。此说盖本于孙真人之言,云:服承气汤得利差,慎不可补。其意谓因攻而愈者,本为实邪,故不宜妄用补药复助其邪耳。初非谓虚证,亦不宜补也。今人之患伤寒者,惟劳倦内伤、七情挟虚之类,十居七、八,传诵伤寒无补者十有八、九,果能堪乎?其有尤甚者,则医本无术,偏能惑人,但逢时病,则必曰寒邪未散,何可用补?若将邪气补住,譬之关门赶贼。

  此言又不知出自何典?乱道异端。又有一辈曰:若据此脉证,诚然虚矣,本当从补,但其邪气未净,姑俟清楚,方可用也。岂知正不能复,则邪必日深,焉能清楚?元阳不支,则变生呼吸,安可再迟?此不知死活之流也。

  又有一辈曰:此本虚证,如何不补?用人参七、八分,以青、陈之类监制,自然无害,是徒知有补之名,无补之实,些须儿戏,何济安危?而尚可以一消一补自掣其肘乎?此不知轻重之徒也。即或有出奇言补者,亦必见势在垂危,然后曰快补快补。夫马到临崖,收缰已晚,补而无济,必又曰伤寒用参者无不死。是伤寒无补之说益坚,而众人之惑益不可破,虽有仪、秦,不能辩也。夫伤寒之邪,自外而入,而病有浅深轻重之不同者,亦总由主气之有强弱耳。故凡主强者,虽感亦轻,以邪气不能深入也;主弱者,虽轻必重,以中虚不能自固也。

  此其一表一里,邪正相为胜负,正胜则生,邪胜则死。倘以邪实正虚,而不知固本,将何以望其不败乎?矧补以治虚,非以治实,何为补住寒邪?补以补中,非以补外,何为关门赶贼?即曰强寇登堂矣。凡主弱者,避之不暇,敢关门乎?既能关门,主尚强也,贼闻主强,必然退遁,不遁即被擒矣。谓之捉贼,有何不可?夫病情、人事,理则相同,未有正胜而邪不退者。故主进一分,则贼退一步,谓之内托,谓之逐邪,又何不可?矧如仲景之小柴胡汤,以人参、柴胡并用;东垣之补中益气汤,以参、术、升、柴并用。盖一以散邪,一以固本,此自逐中有固,固中有逐,又岂皆补住关门之谓乎?(《景岳全书》)

  汗出不彻有三义

  汗出不彻,其故有三:如邪在经络筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪,而出五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧相踵,三不彻也。(《景岳全书》)

  伤寒三表法

  伤寒者,危病也。治伤寒者,难事也。所以难者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所谓要者,亦惟正、邪二者之辨而已。使知正气之虚实,邪气之浅深,则尽之矣。夫寒邪外感,由表而入者,亦必由表而出之。故凡患伤寒者,必须得汗而解。但正胜邪者,邪入必浅,此元气之强也;邪胜正者,其感必深,此元气之弱也。

  邪有浅深,则表散有异;正有虚实,则攻补有异。此三表之法,不容不道也。何谓三表?盖邪浅者,逐之于藩篱,散在皮毛也;渐深者,逐之于户牖,散在经络也;更深者,逐之于堂室,散在脏腑也。故浅而实者,宜直散直逐之,无难也;虚而深者,宜托散,但强其主,而邪无不散也。今姑举其略:如麻黄汤、桂枝汤、参苏饮、羌活汤、麻桂饮之类,皆单逐外邪,肌表之散剂也;又如小柴胡汤、补中益气汤、三柴胡饮、四柴胡饮之类,皆兼顾邪正,经络之散剂也;再如理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类,皆建中逐邪,脏腑之散剂也。呜呼!以散药而散于肌肤经络者,谁不知之?惟散于脏腑者,则知之少矣。以散为散者,谁不知之?惟不散之散,则微之又微矣。余因古人之未及,故特吐其散邪之精义有如此。(《景岳全书》)

  补中散表法

  补者,所以补中,何以亦能散表?盖阳虚者,即气虚也,气虚于中,安能达表?非补其气,肌能解乎?凡脉之微弱无力,或两寸之短小而多寒者,即其证也。此阳虚伤寒也。阴虚者,即血虚也,血虚于里,安能化液?非补其精,汗能生乎?凡脉之浮芤不实,或两尺无根而多热者,即其证也。此阴虚伤寒也。然补则补矣,仍当酌其剂量。譬之饮酒,能饮一勺,而与一升,宜乎其困也。使能饮一斗,而与一合,其真蚍蜉之撼大树耳。

  (《景岳全书》)

  寒中散表法

  寒中者,所以清火,何以亦能散表?盖阳盛阴衰者,即水衰火盛也。水涸于经,安能作汗?譬之干锅赤裂,润自何来?但加以水,则郁蒸沛然,而气化四达。夫汗自水生,亦犹是也。如前论补阴补阳者,乃助精气也;此论以水济火者,乃用寒凉也。盖补者补中之不足,济者制火之有余。凡此者,皆能解表,其功若一,而宜寒宜暖,其用不侔,是有不可不辨。(《景岳全书》)

  汗有六要五忌

  汗由液化,其出自阳,其源自阴。若肌肤闭密,营卫不行,非用辛散,则元府不开而汗不出,此其一也。

  又若火邪内燔,血干液涸,非用清凉,则阴血不滋而汗不出,此其二也。又若阴邪固闭,阳气不达,非用辛温,则凝结不开而汗不出,此其三也。又若营卫不足,根本内亏,非用峻补,则血气不充而汗不出,此其四也。又若邪在上焦,隔遮阳道,不施涌吐,则清气不升而汗不出,此其五也。又若邪入阳明,胃气壅塞,不行通下,则浊气不降而汗不出,此其六也。凡此皆取汗之道,是即所谓六要也。何谓五忌?一曰热在表者,内非实火,大忌寒凉,寒则阴邪凝滞不散,邪必日深,阳必日败,而汗不得出者死。二曰元气本弱,正不胜邪者,大忌消耗,尤忌畏补,消耗则正气日消,不补则邪气日强,而汗不能出者死。三曰实邪内结,伏火内炎者,大忌温补,温则愈燥,补则愈坚,而汗不得出者死。

  四曰中虚气弱者,大忌发散,散则气脱,气脱而汗不能出,气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪者,大忌通泻,泻则亡阴,阴虚则阳邪深陷,而汗不得出者死。是即所谓五忌也。能知六要,而避五忌,伤寒治法,尽于是矣。(《景岳全书》)

  房室非阴证辨

  阴证者,寒邪直入三阴之经。以三阳主气,气衰无力拒寒故也。今人都以房劳后得病,不分阴阳脉证,辄命曰阴证,致令病家讳言,亦可笑矣。房劳得病,乃挟虚感邪,有阳证,有阴证,非必尽为阴也。(《己任编》)

  凡病先犯房室,后成伤寒,世医无不为阴证之名所惑,往往投以四逆等汤,促其暴亡,而诱之阴极莫救。

  盖犯房劳而病感者,其势不过比常较重,如发热则热之极,恶寒则寒之极,头痛则痛之极。所以然者,以阴虚阳往乘之,非阴盛无阳之比也。(喻嘉言)

  俗以有房室而患伤寒者为阴证,概用姜、附,不思有房室者,阴已先亏,用姜、附更竭其阴,殆矣。仲景治伤寒用姜、附,乃寒邪直中之证,所谓无热恶寒发于阴,非房室之谓也。或问:房劳而得热病者,何以治之?予曰:房劳之人,阴已先亏,热邪乘虚陷入,与妇人热入血室同例,清热养阴,是其治法。(《怡堂散记》)

  饮食宜忌

  凡伤寒,饮食有宜忌者,有不宜忌者。若病伤寒而食不断者,以邪犹在表,未深入也;及其稍深,而在半表半里之间,则食渐减矣;再入胸膈胃口,则全不食矣。邪既在胃,则胃口不饥,所以伤寒不食者,或十日,或二十日,皆无足虑,不可强食,强食助邪。或伤寒新愈,胃气初醒,尤不可纵食,纵食则食复。此皆宜忌也。

  至有不宜忌者,则如劳倦内伤之人,偶感寒邪,亦必发热,本非真正伤寒外邪内陷之病,所以外虽发热,而内则饥馁,每多思食。奈何庸昧之辈,但见发热,则曰饿不死伤寒,不论虚实,一概禁之。常见欲食者,索之不得,而且加之以克伐寒凉,饥肠受剥,虚者益虚,及胃气既脱,反不欲食矣。既欲救之,已无可及。余每借食为药,所活多人,而见禁食受毙者,亦已不少,故详言之。若病患时时觉饿而索食者,此其邪不在脏,胃中空虚而然,必不可禁。但不宜纵耳。且因此可察虚实,关系非小,不可忽也。(《景岳全书》)

  《内经》言人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。谷不入,半日则气衰,一日则气少。

  平人不食,七日而死。则食固人之不可一日无者也。有病怒狂者,生于阳也,夺其食则已。《内经》止此一条暂禁其食,余无禁食明文。仲圣《论》中,首列桂枝汤服药,啜稀粥以助药力。夫学莫精于长沙,病莫重于伤寒,其不禁食也如此。其他诸书,惟干霍乱一证,戒与谷食,亦别无禁食之语。予思六淫诸病,邪盛里实,痰气壅塞,湿热痞满,停食胀闷,是虽与之食而不能强之,食而不欲,焉用禁为?若受邪本轻,病不在胃,胃饥欲食,斯可与之食矣。乃医者,遇病初发热,不审病情,即禁谷食。虽产后、婴儿,稍有外证,并入饿乡,谷汤不令入口,七日不愈,则复禁之,虽病者饥极求食,而防之甚严,往往胃气大伤,轻病致重,仍与克削之药,质实尚可幸生,质虚多致危殆。盖人赖胃气以生,药亦赖胃气以运。胃中气馁,药性不行,迨至阴阳将脱,始言与谷,而病者恶闻食臭,不能咽矣。予谓:病患不饥,则不必与食;如饥而欲食,则不当禁。须知谷气内充,则精胜而邪却,惟宜少食,勿令饱食耳。昔张会卿着伤寒饮食宜忌一则,切言禁食之非;柯韵伯亦以近之医家,妄禁病患谷食,为害不浅。乃今维扬等处,不知作俑何人,习而不察,并为一谈,牢不可破。予故窃取前辈之意而发明之,犹望其地之贤能出而主持,以矫风俗之惑,庶几体上天好生之德,而不致遗人祸殃也已。(《赤崖医案》)

  治法要略

  仲景治法,悉本《内经》。按:岐伯曰:调治之方,必别阴阳。阳病治阴,阴病治阳,定其中外,各守其乡。外者外治,内者内治。从外之内者,治其外;从内之外者,调其内。从内之外而盛于外者,先调其内,后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,后调其内;中外不相及,则治主病。微者调之,其次平之,盛者夺之。寒热温凉,衰之以属,随其攸利。此大法也。仲景《论》中所称发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴者,是阴阳之别也。阳病用白虎、承气以存阴,阴病用附子、吴萸以扶阳。外者用麻、桂以治表,内者用硝、黄以治里。其于表里虚实,表热里寒,发表和表,攻里救里,病有浅深,治有次第,方有轻重,是以定其中外,各守其乡也。太阳、阳明并病小发汗,太阳、阳明合病用麻黄汤,是从外之内者治其外也。阳明病,发热汗出,不恶寒,反恶热,用栀子豉汤,是从内之外者调其内也。发汗不解,蒸蒸发热者,从内之外而盛于外,用调胃承气,是先调其内也。表未解而心下痞者,从外之内而盛于内,当先解表,乃可攻里,是先治其外后调其内也。

  中外不相及,是病在半表半里,大、小柴胡汤治主病也,此即所谓微者调之。其次平之,用白虎、栀豉、小承气之类。盛者夺之,用大承气、陷胸、抵当之类矣。所云观其脉证,知犯何逆,以法治之,则寒热温凉,衰之以属,随其攸利之谓也。且汗、吐、下,出于岐伯,而利水、清火、调补等法悉具。其曰:有邪者,渍形以为汗;在皮者,汗而发之;实者散而泻之。此汗家三法。中满者,泻之于内;血实者决之。是下之二法。高者因而越之,谓吐。下者引而竭之,谓利小便。 悍者按而收之,是清火法。气虚宜掣引之,是调补法也。夫邪在皮毛,犹未伤形,故制麻黄汤急汗以发之;邪入肌肉,已伤其形,故制桂枝汤啜稀粥以解肌。是渍形以为汗。

  若邪正交争,内外皆实,寒热互呈,故制大青龙加石膏以泻火。是散而泻之也。吐剂有栀豉、瓜蒂,分胸中虚实之相殊;下剂有大、小承气,调胃、抵当,分气血浅深之不同;利水有猪苓、真武辈,寒热之悬绝;清火有石膏、芩、连辈,轻重之差等;阳气虚,加人参于附子、吴萸中以引阳;阴气虚,加人参于白虎、泻心中以引阴。诸法井然,质之岐伯,先圣后圣,其揆一也。(柯韵伯)

  伤寒纲领,惟阴阳为最。此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜;或今日见阴而明日见阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之。其在常人,最多此证,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶。○三阳之经病,但见表证,则不可攻里。

  或发表,或微解,或温散,或凉散,或温中托里而为不散之散,或补阴助阳而为云蒸雨化之散。(张景岳)

  凡风寒初感,不论何经,总为表证,皆当发汗。即少阴亦可发汗,如麻黄附子细辛甘草汤等证是也。在传经愈深,不论何经,总为里证,皆不当发汗。即太阳亦不可发汗,如抵当汤、五苓散等证是也。知乎此,方可以言表里,不致以三阳定为表,三阴定为里,固执不通之论所惑也。(魏荔彤)

  阳明经有急下三法,以救津液:一汗多津越于外;一腹满津结于内,一目睛不慧津枯于中。少阴经有急下三法,以救肾水:一本经水竭;一木邪涌水;一土邪凌水。○治阴证,以救阳为主;治伤寒,以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?故见厥除热,存津液元气于什一,已失之晚,况敢助阳劫阴乎?(喻嘉言)

  直中之伤寒,阴液未伤,急宜救阳,故有真武、四逆诸方;热病之伤寒,烁伤阴液,只宜救阴,故姜、附不可犯。(许宣治)

  伤寒邪传入里,胃气实,则大便闭结;胃气虚,则大便泄泻。夫胃气实,何以便闭?缘病患胃气本实,邪热入胃,熏蒸激搏,津液干枯,是以便硬而闭结矣。譬之以火烧土,自然坚硬,宜以承气汤下之。胃气虚,何以泄泻?缘病患胃气本虚,邪气入胃,邪正相搏,邪胜正负,于是正气下陷而泄泻矣。譬之淤泥泞淖,益以雨淋,则流荡涣散。宜以理中汤温补之。此因病患元气虚实,而兼以外邪参之,一定不移之法。(俞傅山)

  余历试伤寒病,本是热证,治以寒药,延绵数日,忽然变为寒证,此中气大虚不堪寒凉,改用温剂获效。

  又或阳证当下,医下太过,亦变为寒,此为坏证,改用热剂方愈。谚谓官打见在,吏打当该是也。故治伤寒活法,今日见热证,即用凉药;明日见寒证,即用热药;又明日复见热证,仍复用凉药。全在变通,不可拘执。(吴篁池)

  问曰:如何是入阴者可下?答曰:阳入于阴者可下,非入太阴、少阴、厥阴,乃入三阳也。三阳者,非太阳、少阳、阳明之三阳,乃胃与大、小二肠之三阳也。三阳皆为腑,以其受盛水谷,传导有形,故曰入于阴也。

  仲景云:已入腑者可下。此之谓也。○汗本亡阴,以其汗多,阳亦随阴而走;下本泻阳,以其下多,阴亦随阳而走。故曰:汗多亡阳,下多亡阴也。○《评热论》藏字,此藏物之藏,非五脏之脏也。三阳经入藏,物之藏,是可泄也。帝问治,岐伯对以治之各通其藏脉,病日衰已矣。复言其未满三日可汗而已,其满三日可泄而已。

  三阳受病,未入藏者可汗;已入藏者可泄。若认藏字为五脏之脏,则前后颠倒不通;若认藏字作藏物之藏,则前后辞理皆顺矣。仲景曰:已入于腑者可下。《校正》云:腑字当作藏字。何疑之有?(《此事难知》)

  凡治伤寒之诀,起先惟恐传经,传经则变生;其后惟恐不传经,不传经则势笃。(《尚论篇》)

  表证当汗,脉浮急汗之,脉沉缓汗之。里证当下,脉浮缓下之,脉沉急下之。三阳汗当急,而下当缓;三阴汗当缓,而下当急。汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下少与、微和渗利之别。(王好古)

  五法大旨

  仲景治有表里证,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与先救里后救表,先解表后攻里,遂成五法。(柯韵伯)

  一曰发,药用辛甘。盖表中之表,腠理致密,非辛甘不能发散,故曰发。发者正表也。○二曰解,解则轻于发,药用辛凉。盖腠理既疏,恶寒已罢,邪将化热,非辛不能解肌,非凉不能解热,故曰解。解者解肌肉也。

  ○三曰和,和又轻于解,药用辛者轻,而凉者重。盖表邪将罢,欲入于里而未深入于里,曰表不可,曰里又不可,半表半里,发解两难,故曰和。和者和其表里也。○四曰攻,攻则重于和,药用苦寒。为表已罢,邪入于腑,结于肠胃,非苦寒不能攻,故曰攻。攻者攻实热也。○五曰救,救则与攻不同,热则攻而寒则救,药用温热。盖邪不由阳经而入,径中三阴,名曰直中,内寒盛极,阳气衰危,故曰救。救者救阳危也。○五法之中,所谓表者汗也,攻者下也。然仲景治伤寒有汗、吐、下三法,今独去吐法者何也?盖三法皆为逐邪,而设邪在表则汗之,邪在胃之上脘则吐之,邪在里则下之。汗之、吐之、下之,皆逐邪也可知。吐之一字,原为邪在胃之上脘而设也。夫邪在表禁吐,邪在里亦禁吐,至于半表半里,汗、吐、下三法皆禁。今世方书,皆以吐为邪在半表半里,使后人受害者多矣。吐法取效者,十无一、二,受害者十常八、九,医者口能言之,而实不敢轻用也,故不列于五法中。(陈养晦)

  按:吐药不止栀子也,诸药皆可为之。惟要确审胸胃之邪是寒、是热、是食、是水、是痰、是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜、桂皮之类;吐热,则以栀子、苦茶之类;吐食,平胃、食盐之类;吐水,五苓、生姜之类;吐痰,稀涎、橘皮之类;吐气,流气、枳、朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者,药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐,药出再服一钟,亦随用指探吐,药出再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额、身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用久矣,皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也。若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗、下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也?(《医宗金鉴》)

  六经禁例

  足太阳膀胱经禁下,若下之太早,必变证百出。足阳明胃经禁发汗、禁利小便,犯之则重损津液,脉必代结。足少阳胆经禁汗、禁下、禁利小便,汗则犯阳明,下则犯太阳,利小便则使生发之气陷入阴中。太阳经一禁,阳明经二禁,少阳经三禁,此定禁也。至三阴经则无定禁,但非胃实仍禁下耳。(喻嘉言)

  六经正义

  仲景于诸病之表里阴阳,分为六经,清理脉证之异同,寒热之虚实,使治病只在六经。夫一身之病,俱受六经范围者,犹周礼分六官以总百职也。若伤寒,不过是六经中一证,叔和不知仲景之六经,是经略之经,而非经络之经,妄引《内经》热病论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治。夫热病之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,虽因于伤寒,已变成热病,即温病之互名,但有可汗可泄之法,并无可温可补之例。夫仲景之六经,是分区地面,所该者广,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,寒热虚实,无所不包。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,勿为风寒画定也。太阳为开,故以之主表,而以脉浮、恶寒、头项强痛为提纲。阳明为阖,故以之主里,而以胃实为提纲。少阳为枢,少阴亦为枢,故皆有半表半里证。少阳为阳枢,归重在半表,故以口苦、咽干、目眩为提纲;少阴为阴枢,故其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半里证,归重在半里也。岂惟阳明主里,三阴亦皆主里,而阴阳异位,故所主各不同。阳明主里证之阳,阳道实,故以胃实属阳明;太阴主里证之阴,阴道虚,故以自利属太阴。太阴为开,又为阴中之至阴,故主里寒而自利,厥阴为阖,又为阴中之阳,故主里热而气逆;少阴为阴中之枢,故所主或寒或热之不同,或表或里之无定,与少阳相似也。请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外,而本乎里。心者三阳夹界之地也,内由心胸,外自巅顶,前至额颅,后至肩背,下及乎足,内合膀胱,是太阳地面。此经统理营卫,主一身之表证,犹近边御敌之国也。内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,退场门颊,上耳目,斜至巅外,至胁内属胆,是少阳地面,犹畿甸矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者,三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面;自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面;自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小肠宗筋,为厥阴地面。此经通三焦,主一身之里证,犹畿辅之国矣。太阴、阳明同居异治,犹周召分政之义也。六经之有正邪、客邪、合病、并病、属脾、属胃者,犹寇盗充斥,或在本境,或及邻国义之也。太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关。如小便不利,本膀胱病,少阴病而小便不利者,邪入太阳之界也。腰痛本肾病,太阳病而腰痛者,是邪及少阴之界也。

  六、七日不大便,反头痛身热者,是阳明热邪侵入太阳之界也。头项强痛兼鼻鸣、干呕者,是太阳风邪侵入阳明之界也。心胸是阳明地面,而为太阳之通衢,因太阳主营卫,心胸是营卫之本,营卫环周不休,犹边邑之吏民、士卒会于邦畿,往来不绝也。如喘而胸满者,是太阳外邪入阳明地面而骚扰,故称为太阳阳明合病。若头不痛,项不强,胸中痞硬,气冲咽喉不得息者,此邪不自太阳来,乃阳明热邪结于胸中,犹乱民聚于本境为患也。心为六经之主,故六经皆有心烦之证。如不头项强痛,则烦不属太阳;不往来寒热,则烦不属少阳;不见三阴证者,则烦不属三阴矣。故心愦愦,心惕惕,心中懊 ,一切虚烦,皆属阳明,以心居阳明地面也。阳明犹邦畿,故心腹皆居其地,邪在心为虚烦,在腹为实热。心为阳而属无形,腹为阴而属有形也。夫人身之病,动关心腹,阳邪聚于心,阴邪聚于腹。

  肝为阴中之阳,故能使阴邪上撞于心,阳明为在里之阳,故能使阳邪入聚于腹耳。更以兵法喻,兵法之要,在明地形,必先明六经之路,才知贼寇之所从来,知某方是某府来路,某方是某府去路。来路犹边关,三阳是也;去路是内境,三阴是也。六经来路各不同,太阳是大路,少阳是僻路,阳明是直路,太阴近路也,少阴后路也,厥阴邪路也。客邪多由三阳来,正邪多由三阴起,犹外寇自边关至,乱民自内地生也。明六经之地形,始得握百病之枢机;详六经之来路,乃能操治病之规则。如以证论,伤寒大寇也,病从外来;中风流寇也,病因旁及;杂病乱民也,病由中起。既认为何等之贼,又知为何地所起,发于其境,便御之本境,移祸邻郡,即两路夹攻。

  如邪入太阳地面,即汗而散之,犹陈利兵于要害,乘其未定而击之也。邪之轻者在卫,重者在营,尤重者在胸膈,犹寇之浅者在关外,深者在关上,尤深者在关内也。麻黄为关外之师,桂枝、葛根为关上之师,大青龙为关内之师。凡外寇不靖,内贼必起而应之,因立而解法,故有大、小青龙及桂枝、麻黄加减诸方。如前军无纪,致内乱蜂起,当重内轻外,因有五苓、十枣、陷胸、泻心、抵当等汤。邪入少阳地位,宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法。如偏僻小路,利于短兵,不利于矛戟;利于守备,不利于战争也。邪之轻者入腠理,重者入膜原,尤重者入脾胃。小柴胡,腠理之剂也;大柴胡,膜原之剂也;小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四方,少阳之脾剂也;柴胡加芒硝、加牡蛎二方,少阳之胃剂也。如太阳少阳有合并病,是一军犯太阳,一军犯少阳矣;用柴胡桂枝汤,是两路分击之师也。甚至三阳合病,是三面受敌矣,法在独取阳明。阳明之地面清肃,则太、少两路之阳邪不攻自解,但得内寇平而外患自息,此白虎所由奏捷耳。若阳邪不戢于内,用大承气以急下之,是攻邪以护主;若阴邪直入于中,用四逆汤以急救其里,是强主以逐寇也。阳明为内地,阳明界上,即太阳、少阳地面,邪入阳明之界,虽不犯太阳,太阳之师不得坐视而不救,故阳明之营卫病,即假麻、桂等方以汗之。邪近少阳地面,少阳之师不得高垒而不战,故阳明之腠理病,即假柴胡以解之。是知阳明之失守,非太阳不固,即少阳无备,所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面,必出师奋击,以大逐其邪,不使稍留,故用瓜蒂、栀豉之吐法以迅扫之。若深入内地,不可复驱,则当清野千里,使无所剽掠,是又白虎得力处也。若邪在门庭,又当清宫除道,此三承气所由取胜。如茵陈、猪苓辈,又为失纪之师立法矣。太阴亦内地,少阴、厥阴为夹界,太阴居中州,虽外通三阳,而阴阳既以殊途,心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪,从太阳外属者轻,由少阴内授者重;风木之邪,自少阳来侵者轻,因厥阴上袭者重。如本经正邪,转属阳明而为实,犹师老势穷,可下之而愈。如阳明实邪,转属本经而成虚,则邪盛正虚,温补挽回者甚难。盖太阴、阳明,地面虽分,并无阻隔,元气有余,则邪入阳明,元气不足,则邪入太阴。但在阳明,则陈师鞠旅,可背城一战,取胜须臾;在太阴,则焚劫积蓄,仓廪空虚,无能御敌耳。厥阴之地,相火游行之区也,其本气则为少火。若风、寒、燥、湿之邪一入其境,悉化为热,即是壮火。其少火为一身之生机,而壮火为心腹之大患。且其地面通三焦,邪犯上焦,则气上撞心,心中疼热,消渴口烂,咽痛喉痹;逼于中焦,即手足厥冷,脉微欲绝,饥不欲食,食即吐蛔;移祸下焦,则热利下重,或便脓血,为害非浅,犹跋扈之师矣。仲景制乌梅丸,寒热并用,攻补兼施,为平治厥阴之主方,犹总督内地之大师也。其与之水以治消渴,茯苓甘草汤以治水,炙甘草汤以复脉,当归四逆以治厥,是间出锐师,分头以救上焦之心脏而安神明也。用白虎、承气辈,清胃而平中焦之实热;白头翁、四逆散,清胃而止下焦之热利,是分头以救腹中之阴,而扶胃脘之元气耳。胃为一府而分阴阳二经,少阴一经而兼阴阳两脏者,皆为根本之地故也。邪有阴阳两途,脏分阴阳二气,御阳邪犯少阴之阳,反发热心烦,咳渴咽痛;阳邪犯少阴之阴,则腹痛自利,或便脓血;阴邪犯少阴之阳,则身体骨节痛,手足逆冷,背恶寒而身蜷卧;阴邪犯少阴之阴,则恶寒呕吐,下利清谷,烦躁欲死。仲景制麻黄附子细辛、黄连阿胶、甘草桔梗、猪肤、半夏苦酒等汤,御阳邪犯少阴之阳也;其制桃花、猪苓等汤,御阳邪入少阴之阴也;附子、吴萸、四逆等汤,御阴邪犯少阴之阳也,通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤,御阴邪入少阴之阴也。少阴为六经之根本,而外通太阳,内接阳明,故初得之而反发热,与八、九日而一身手足尽热者,是少阴阳邪侵及太阳地面也;自利纯清水,心下痛,口燥舌干者,是少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳,则用麻黄为锐师,而督以附子;入阳明,则全用大承气而不设监制,是犹用向道,与本部不同法也。其阴邪侵入太阴,则用理中、四逆加人尿、猪胆,亦犹是矣。嗟乎!不思仲景所集,安能见病知源哉?(柯韵伯)

  太阳提纲

  太阳提纲,脉浮头项强痛恶寒八字,是太阳受病之正面,读者要知三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也。盖太阳为诸阳主气,头为诸阳之会,项为太阳之会故也。○太阳之脉,从风则缓,从寒则紧,从湿则细,伤上则浮,伤下则沉。○太阳以阳为主,若治不如法,阳盛则转属阳明,阳衰则转属少阳,阳虚则转属太阴,阳亡故转属少阴耳。○《论》云:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,为中风。又云:太阳中风,脉浮紧,不汗出而烦躁。又云:阳明中风,脉浮弦大不得汗。合观之,不得以无汗为非中风矣。《论》云:太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。而未尝言无汗。又云:头痛发热,身疼腰痛骨节疼痛,恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此不冠以伤寒,又不言恶寒。又云:伤寒脉浮,自汗出,微恶寒。合观之,不得以有汗为非伤寒矣。○今人但据桂枝条之中风自汗,而不究伤寒亦有自汗出者;但以麻黄证之无汗为伤寒,而不究中风最多无汗者,谓伤寒脉浮紧,中风脉浮缓,而不知伤寒亦有浮缓,中风亦有浮紧者;知三阳脉浮,三阴脉沉,而不知三阴亦有浮脉,三阳亦有沉脉者;总是据一条之说,不理会全书耳。

  ○太阳阳虚,不能主外,内伤真阴之气便露出少阴底板;少阴阴虚,不能主内,外伤太阳之气便假借太阳面目。

  所以太阳病而脉反沉,用四逆以急救其里;少阴病而表反热,用麻、辛以微解其表,此表里轻重两解法也。○发汗、利水,是治太阳两大法门,发汗分形层之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太阳之气也。发汗有五法:麻黄汤,汗在皮肤,是发散外感之寒气;桂枝汤,汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤,汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙,汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙,汗在心下,是驱逐内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,水入即吐,是水气在上焦,在上者汗而发之,小青龙、五苓散是也;心下痞硬满而痛,是水气在中焦,中满者泻之于内,十枣汤、陷胸汤是也;热入膀胱,小便不利,是水气在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加茯苓、白术汤是也。○凡伤寒之病,以阳为主,故最畏亡阳。而火逆之病,则以阴为主,故最怕阴竭。小便利者,为可治。是阴不虚,津液未亡,太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚,是火逆一证之纲领。阳盛则伤血,阴虚则亡津,又是《伤寒》一书之大纲领也。(柯韵伯)

  太阳者,巨阳也,为六经之外藩,总经络而统营卫,故外邪得而袭之,有在经、在腑之异,有风伤卫、寒伤营、营卫俱伤之殊。不知所以为经、为腑者,汗、下因误施也;不辨所以为风、为寒者,解肌、发汗或错用也。夫传变既非一定,乃施治专于计日,又何免于倒行逆施耶?学人能分别风寒,体认营卫,印沙画土,经界井井,庶几表里不紊,可无临歧之惑矣。(周禹载)

  凡风、寒、暑、湿、燥、热之伤,莫不始于太阳。故善治病者,治太阳而已,无余事矣。然辨证不明,辗转错谬,而其后遂莫之救也。仲景《伤寒论》于太阳故论之详而辨之审也。○太阳以得汗而解。然有在表未尽之邪,有在里未去之邪,有虚而当补者,有过而宜救者,仲景之法备矣。(程扶生)

  汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止、恶寒身痛之证。有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热、眩悸、 动欲擗地之证。有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋、奔豚之证。有胃中之阳,中焦水谷生化之主,此阳虚,遂有胀满、胃中不和而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以多汗亡阳一证混治也。(程郊倩)

  阳明提纲

  阳明为传化之府,当更实更虚。食入,胃实而肠虚;食下,肠实而胃虚。若但实不虚,斯阳明病根矣。

  胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃家实得来,故以胃实为总纲也。然致病之由,有实于未病之先者;有实于得病之后者;有风寒外束,热不得越而实者;有妄吐、汗、下,重亡津液而实者;有从本经热盛而实者;有从他经热盛而实者。此只举病根在实,勿得即以胃实为可下之证。○阳明为阖,凡里证不和者,又以阖病为主。不大便固阖也,不小便亦阖也。不能食,食难用饱;初欲食,反不能食,皆阖也。自汗出、盗汗出,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。

  种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬,只对下利言,下利是胃家不实矣,故汗出解后,胃中不和而下利者,便不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明。即初硬后溏者,总不失为胃家实也。所以然者,阳明、太阴同处中州,而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故以太阴主利。是二经所由分也。○太阳总纲以正面,阳明总纲以底板。其阳明之表,正面未尝不与太阳同,而病情异。如阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,是阳明之桂枝证;阳明病,脉浮,无汗而喘者,是阳明之麻黄证。○阳明之表有二:有外邪初伤之表,有内热达外之表。外邪之表,其证微恶寒,汗出多,或无汗而喘,只在一、二日间,此因风寒外来,故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表,在一、二日后,其证身热汗自出,不恶寒反恶热,此因内热外发,故仲景制栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证,一、二日既不敢用麻、桂,二、三日后,又不知用栀豉,必待热深热极,始以白虎、承气投之,不知仲景治阳明之初法,废仲景之吐法。○阳明之恶寒,二日自止,固与他经不同。其恶寒微,又不若太阳之甚。阳明在肌肉,必蒸蒸发热,或但热无寒,与太阳翕翕发热,寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗,亦异于太阳中风之自汗而出之不利,有热搏之意,故其状曰 。阳明自汗,多有波澜摇动之状,故名曰 。太阳脉浮紧,热必不解;阳明脉浮而紧,必潮热。太阳脉但浮者,必无汗;阳明脉但浮,必盗汗出。二经表证、表脉如此。○阳明虚烦,对胃家实热而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚。○三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴外蔽矣。胃阳盛,则寒邪自解;胃阳虚,则寒邪深入阴经而为患,胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳,而全在阳明。○太阳以心胸为里,故用辛甘发散,助心胸之阳而开元腑之表,不得用苦寒以伤上焦之阳也,所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表,当用酸苦涌泄,引胃脘之阳而开胸中之表,不当用温散以伤中宫之津液也,故法当吐不当汗。盖阳明以胃实为里,不但发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干,谓之表,一切虚烦、虚热、口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴、小便不利,凡在胃之外者,悉属阳明之表,此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。○太阳之表,当汗而不当吐;阳明之表,当吐而不当汗。太阳之里,当利小便而不当下;阳明之里,当下而不当利小便。○上越、中清、下夺,是治阳明三大法;发汗、利小便,是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表,即用麻黄、桂枝发汗者,以急于除热而存津液,与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利,用猪苓汤利小便者,亦以清火而存津液也。又曰:汗多者,不可与猪苓汤。要知发汗、利小便,是治阳明权巧法门。○太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒,白术以培土也。阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗之证,滑石以滋土,阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。○阳明之有栀豉汤,犹太阳之有桂枝汤,既可以驱邪,亦可以救误。上焦得通,津液得下,胃气因和耳。○治阳明内热之表有三法:热在上焦,用栀豉汤吐之,上焦得通,津液得下,胃家不实矣;热在中焦,用白虎汤清之,胃火得清,胃家不实矣;热在下焦,用猪苓汤利之,火从下泄,胃家不实矣。

  要知阳明之治表热,即是预治其里,三方皆润剂,所以存津液而不令胃实也。若因循葛根、升麻之谬,不察仲景治阳明之表矣。○凡妄下必伤胃气。胃阳虚,则阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸,则两阳相搏,故转属阳明。

  属太阴,则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明,则腹大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。○阳明之病在胃实,当以下为正法矣。然阳明居中,诸病咸臻,故治法悉具。如多汗、无汗,分麻黄、桂枝;在胸、在腹,分瓜蒂、栀豉;初硬、燥坚,分大、小承气。即用汗、吐、下三法,亦有轻重浅深之不同。若大烦大渴而用白虎,瘀血发黄而用茵陈,小便不利而用猪苓,停饮不散而用五苓,食谷欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。以棋喻之,发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,温补是急着,攻下是末着。病至于攻下,无别着矣。故汗之得法,他着都不必用。其用吐法,虽是奇着,已是第二手矣。他着都非正着,惟攻下为煞着,亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设,则清火是阳明之上着与?(柯韵伯)

  凡《经》所谓阳明病,皆里实可下之证也。邪已入腑,无所复传,不下奚为?然不可下而下,与可下而不下,其失均也,亦安得下之而恰合机宜,动中 要哉?是故有十余日不解仍宜缓下之证,有一、二日即宜急下之证,不必计日而语。然六经皆以胃为海,阳明入腑而议下,人所知也。太阳、少阳与夫三阴,皆有入腑而议下,人所不知。○阳明有腑证有经证,有在经之寒,亦有在经之热;有入腑之热,亦有入腑之寒。热入腑者,胃实是也;寒入腑者,不能食是也。人知阳明有经证不得妄攻下,须知阳明有腑寒亦不得妄攻下也。(程扶生)

  阳明之邪,来路则由太阳,凡阳明证见八、九,太阳证有一、二未罢,即从太阳而不从阳明,可汗而不可下,去路则趋少阳,凡阳明证见八、九,少阳证略见一、二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用。惟邪已离太阳,未接少阳,恰在阳明界内,亟为攻下。不传他经,津液元气两无亏损,何快如之?(《尚论篇》)

  阳明主里,内候胃中,外候肌肉,故有病经、病腑之分。如《论》中身热、烦渴、目痛、鼻干、不得眠、不恶寒、反恶热者,此阳明经病也;潮热、谵语、手足腋下 然汗出、腹满痛、大便硬者,此阳明腑病也。而其候各有三:经病,则有邪已传阳明,而太阳之表未罢,兼见头痛、恶寒、无汗之太阳证者;有太阳之邪已罢,悉传阳明,但见壮热、有汗、心烦不眠、口渴引饮之阳明证者;有阳明之邪未已,复转少阳,兼见胸胁痛、寒热往来、口苦而呕、目眩、耳聋之少阳证者。腑病,则有太阳阳明,谓太阳病,或发汗、或吐、或下、或利小便,亡其津液,胃中干燥,太阳之邪乘胃燥而转属阳明,致小便反数,大便硬者,所谓脾约是也。有正阳阳明,谓阳气素盛,或有宿食,太阳之邪一传阳明,遂入胃腑,致大便不通者,所谓胃家实是也;有少阳阳明,谓病已到少阳,法当和解,而反发汗、利小便,亡其津液,胃中燥热复转属阳明,致大便结燥者,所谓大便难是也。其治阳明经病,则以葛根汤或桂枝加葛根汤发之,或以白虎汤清之,或以柴胡白虎汤和之,随其证而施之可也。其治阳明腑病,虽均为可下,然不无轻重之分,故或以三承气汤下之,或麻仁丸通之,或蜜煎胆汁导之,量其病而治之可也。此阳明病之大略也。兹以在经在腑二者,详疏于篇,俾读者易为分别,则临证施治自不紊矣。

  (《医宗金鉴》)

  少阳提纲

  少阳处半表半里,司三焦相火之游行。仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,是取病机立法也。夫口、咽、目三者,脏腑精气之总窍,与天地之气相通者也,不可为表,不可为里,是表入里、里出表之路,所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,为枢之象。苦干眩者,相火上走空窍而为病,风寒杂病咸有之,所以为少阳一经总纲也。○少阳之表有二:脉弦细、头痛、发热、或呕而发热者,少阳伤寒也;耳聋、目眩、胸满而烦者,少阳中风也。此少阳风寒之表,而非少阳之表。阳明风寒之表,亦有麻、桂证;少阳风寒之表,不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、栀豉之吐。发汗则谵语,吐下则惊悸,是少阳之和解,不特在半表而始宜也。少阳始感风寒,恶寒发热与太阳同,不得为半表。所以为半表者,寒热不齐,各相回避,一往一来,势若两分,为半表耳。○寒热往来,病情见于外;苦喜不欲,病情得于内。看苦、喜、欲三字,非真呕真满,不能饮食也。看往、来二字,即见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之里。其或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳者,此七证皆偏于里。惟微热为在表,皆属于无形。惟胁痛痞硬为有形,皆风寒通证。惟胁下痞硬属少阳,总是气分为病。非有热实可据,故从半表半里之治法。○按:呕、渴虽六经俱有,而少阳阳明之病机,在呕、渴中分。渴则转属阳明,呕则仍在少阳。如伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻,因三焦之气不通,病未离少阳也。服柴胡汤已渴者,属阳明也。此两阳之并合病,已过少阳也。○东垣有少阳不可汗、吐、下、利小便四禁,然柴胡证中,口不渴,身有微热者,仍加桂枝以取汗;下后胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出,往来寒热者,用柴胡桂枝干姜汤汗之;下后胸满烦惊,小便不利,谵语身重者,柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便;柴胡证具,而反下之,心下满而硬痛者,用大陷胸下之;医以丸药下之而不得利,已而微利,胸胁满而呕,日晡潮热者,用小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中已备汗、下、利小便法也。(柯韵伯)

  少阳之里,即三阴也,故其位居半表里焉。半表则不当下,半里则不当汗、吐,故治有三禁,而法主和解。凡方中用栝蒌者,为其热也;用干姜者,为其寒也;用桂枝者,为其兼太阳也;用大黄者,为其兼阳明也;用芍药者,为其兼太阴也。学人当细绎其加减之法。(程扶生)

  太阴提纲

  按:太阴脉,布胃中,络于嗌,故腹满、嗌干,此热伤太阴之标,自阳部注经,非太阴本病也。仲景立本病为提纲,因太阴主内,又为阴中至阴,故不及嗌干之证。太阴为开,又阴道虚,太阴主脾,脾主湿,故提纲主腹满时痛、吐利,皆是里虚不固,湿胜外溢之证也。脾虚则胃亦虚,食不下者,胃不主内也。要知胃家不实,便是太阴病。○脾胃同处腹中,故腹满为太阴、阳明俱有之证。在阳明是热实为患,在太阴是寒湿为眚。阳明腹满不敢轻下者,恐胃家不实,即转属太阴耳。世拘阳明传少阳之谬,反昧传太阴之义。○热病腹满,是热郁太阴之经,病在表也;寒湿腹满,是寒生至阴之义,病在本也。脾热则阴精不输于肺,故嗌干;脾寒则不为胃行其津液,故下利。○太阴脉浮为在表,当见四肢烦疼等证;沉为在里,当见腹满吐利等证。表有风邪可发汗,宜桂枝汤;里有寒邪当温之,宜四逆辈。太阳而脉沉者;因于寒,寒为阴邪,沉为阴脉也;太阴而脉浮者,因于风,风为阳邪,浮为阳脉也。当知脉从病变,不拘于经,故阳经有阴脉,阴经有阳脉也。世谓脉至三阴则俱沉,阴经不当发汗者,不审此耳。○手足自温句,暗对身不发热言,非言太阴伤寒必当手足温也。夫病在三阳,尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温,少阴手足寒,厥阴手足厥冷,是大背太阴手足烦疼,少阴一身手足尽热之义矣。凡伤于寒,则为病热。寒为阴,太阴为至阴,两阴相合,无热可发,惟四肢为阴阳之会,故尚温耳。○太阳以阴为根,而太阴则以阳为本。太阳不敢妄汗,恐亡少阴之津也;太阴不敢轻下,恐伤阳明之气也。(柯韵伯)

  太阴为病,《经》文止十数条耳,而温、清、散、下、和、补,法无不备,后人可以引伸类长矣。然太阴一经,多是寒邪入里,而热证为少,以热病皆发于少阴,而不发于太阴也。(程扶生)

  六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者何也?盖以人之形有浓薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化。譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗,物盛从化,理固然也。诚知乎此,又何疑乎?阳邪传阴,变寒化热,而遂以为奇耶?自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传,且以伤寒传经,阴邪谓为直中,抑知直中乃中寒之证,非传经之邪耶?是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳。如《论》中下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。此三阳阳邪传入太阴,邪从阴化之寒证也。如少阴病下利,白通汤主之。此太阴寒邪,传少阴之寒证也。如下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。此少阴寒邪,传厥阴之寒证也。皆历历可据,岂得谓伤寒阴不相传,无阳从阴化之理乎?(《医宗金鉴》)

  少阴提纲

  少阴一经,兼水火二气,寒热杂居。其寒也,证类太阴;其热也,证似太阳。故仲景以微细之病脉,欲寐之病情为提纲,立法于象外,使人求法于病中。凡病之寒热,与寒热之真假,仿此义以推之,真阴之虚实见矣。○少阳为阳枢,少阴为阴枢。弦为木象,弦而细者,阳之少也;微为水象,微而细者,阴之少也。少阴病则枢机不利,故欲寐也,与少阳喜呕同。呕者主出,阳主外也;寐者主入,阴主内也。喜呕是不得呕,欲寐是不得寐,皆在病患意中,得枢机之象如此。○但欲寐,即是不得眠。然但欲寐是病情,乃问而知之;不得眠是病形,可望而知之。欲寐是阴虚,不眠是烦躁,故治法不同。○太阴是阳明之里,阳明不恶寒,故太阴虽吐利腹满,而无恶寒证。少阴是太阳之里,太阳恶寒,故少阴吐利必恶寒,阴从阳也。○太阳是少阴之标,太阴是少阴之本。少阴阴虚,则移热于膀胱,故一身手足尽热而便血,从标也;少阴阳虚,则移寒于脾土而吐利,从本也。○太阳、少阴,皆有身痛、骨痛之表,水气为患之里。太阳则脉浮紧而身发热,用麻黄发汗,是振营卫之阳以和阴也;少阴则脉沉而手足寒,用附子温补,是扶坎宫之阳以配阴也。太阳之水,属上焦,小青龙汗而发之,阳水当从外散也;少阴之水,属下焦,真武温而利之,阴水当从下泄也。○同是恶寒蜷卧,利止手足温者可治;利不止手足逆冷者不治。时自烦,欲去衣被者可治;不烦而躁,四逆而脉不至者死。同是吐利,手足不逆冷,反发热者不死;烦躁四逆者死。同是呕吐,汗出大便数少者可治;自利,烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根,阴中无阳则死,独阴不生也。○三阳,惟少阳无承气证;三阴,惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢,阳稍虚,邪便入于阴,故不可妄下以虚其阳;少阳为阴枢,阳有余,邪便伤其阴,故宜急下以存其阴。且少阳属木,邪在少阳,惟畏其克土,故无下证;少阴主水,邪在少阴,更畏有土制,故当紧下。盖真阴不可虚,强阳不可纵也。(柯韵伯)

  肾中有真水,有真火。肾中真火,即坎内一画之阳伏藏于二耦之中者也。火弱则水泛,而阴邪所入,皆得凭肾中之寒水作滔天之势,故为咳、为呕、为下利、为四肢沉重、为背寒、为逆冷。仲景绝不虑夫外邪而妄用汗、下以伤其阳,惟以真武、四逆、附子诸汤,回肾中之真阳,使之坐镇北方,此即王冰所谓益火之原,以消阴翳法也。若肾中之真火不能自存,则必烦躁、多汗、面赤,证反似阳而死矣。肾中真水,即坎外二画之耦,周回于一奇之外者也。水弱则火炽,而热邪所入,悉得根据肾中之阳火作蕴隆之患,故为心烦、为口燥、为咽痛、为不眠。仲景亦绝不虑夫外邪而妄施汗、下以伤其阴,惟以黄连阿胶、猪肤、猪苓诸汤,滋肾中之真阴,使之坐制南方,此即王冰所谓壮水之主,以制阳光法也。若肾中之真水不能营养,则必传入厥阴,热深厥深,咽痛者转为喉痹,呕咳者转吐痈脓,下利者转便脓血,甚者躁热、厥逆、昏不知人,肾气先绝而死也。故知仲景温经散寒之法与清热润燥之法,如四时日月,并行不悖也。(程扶生)

  凡中阴之证,必先入少阴,一用表散,则孤阳飞越,乘汗而出,是以烦躁不安,妄见妄闻,谵言乱语。

  若误认为火证,而加以寒凉,立刻毙矣。若任其汗出不休,元阳不返窟宅,则阳气腾散,亦将毙矣。急宜驱阴回阳之法,又宜敛阳归根之法,如八味地黄汤加人参之属。愚意谓中阴之证,必先入少阴者,盖少阴属肾,与太阳膀胱经相为表里。

  因其人肾脏素虚,封藏不固,遂致太阳疏漏,寒邪易侵,表不固则邪直入于里,表里交虚,同声相应。肾为水脏,膀胱又为藏水之经,故中阴必先入肾者此耳。又曰:伤寒偏死肾虚人。良非虚语。(吴天士)

  少阴肾经,水火之脏。邪伤其经,随人虚实,或从水化以为寒,或从火化以为热。水化为阴寒之邪,是其本也,火化为阳热之邪,是其标也。阴邪其脉沉细而微,阳邪其脉沉细而数。至其见证,亦各有别。阴邪但欲寐,身无热;阳邪虽欲寐,则多心烦。阴邪背恶寒,口中和;阳邪背恶寒,则口中燥。阴邪咽痛不肿;阳邪咽痛则肿。阴邪腹痛,下利清谷;阳邪腹痛,下利清水,或便脓血也。阴邪外热面色赤,里寒大便利,小便白;阳邪外寒手足厥,里热大便秘,小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治,均宜温寒回阳;从标之治,均宜攻热救阴。回阳救阴,其机甚微,总在临证详究,辨别标本寒热,以急施其治,庶克有济,稍缓则不及矣。

  (《医宗金鉴》)

  厥阴提纲

  太阴厥阴,皆以里证为提纲。太阴为阴中之阴而主寒,故不渴;厥阴为阴中之阳而主热,故消渴也。太阴主湿土,土病则气陷下,湿邪入胃,故腹痛自利;厥阴主相火,火病则气上逆,火邪入心,故心中疼热也。

  太阴腹满而吐,食不下;厥阴饥不欲食,食即吐蛔。同是食不下,太阴则满,厥阴则饥;同是一吐,太阴则吐食,厥阴则吐蛔。此又属土、属木之别也。太阴为开,本自利,而下之则开拆。胸下痞硬者,开拆反阖也。厥阴为阖,气上逆,而下之则阖拆。利不止者,阖拆反开也。○两阴交尽,名曰厥阴,又名阴之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热证,皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴,同一相火,相火郁于内,是厥阴病出于表,为少阳病。

  少阳咽干,即厥阴消渴之机;胸胁气满,即气上撞心之兆;心烦即疼热之初;不欲食是饥不欲食之根;喜呕即吐蛔之渐。故少阳不解,转属厥阴而病危;厥阴病衰,转属少阳而欲愈。○厥者必发热,热与厥相应,厥深热亦深,厥微热亦微,此四证,是厥阴伤寒之定局。先热后厥,厥热往来,厥多热少,热多厥少,此四证,是厥阴伤寒之变局。○厥阴有晦朔具合之理,阴极阳生,故厥阴伤寒反以阳为主。厥少热多,是为生阳,故病当愈;厥多热少,是为死阴,故病为进。其热气有余者,或便脓血,或发痈脓,与《内经》煎厥不同。○手足厥冷,脉微欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药。夫阴寒如此而不用姜、附者,以相火寄于肝胆,外虽寒而脏不寒,故先厥者后必发热,手足愈冷,肝胆愈热,故厥深热亦深。所以伤寒初起,脉证如此者,不得遂认为虚寒,妄投姜、附以遗患也。○本篇云:诸四逆厥者不可下。又曰:厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。二义不同。诸四逆不可下,是指伤寒脉微欲绝,此时外寒切迫,内热未起。此当发汗,是指虚寒证言,故曰虚家亦然。应下之者,是脉滑而厥,内热闭郁,故曰厥深热亦深。若发汗,只能引火之升,不能逐热外散,故令口伤。所谓下之,是下其热,非下其实。泄利下重者,四逆散;欲饮水升者数,白虎汤。此厥阴之下药,所以下无形之邪也。若以承气汤下之,利不止矣。○诊厥阴脉,以阳为主;治厥阴病,以阴为主。故当归四逆不去芍药,白头翁汤重用芩、连,乌梅丸用川连、黄柏,复脉汤用地黄、麦冬。所以然者,肝之相火,本少阳之生气,而少阳实出于坎宫之真阴。○六经,惟厥阴最为难治。其本阴而标热,其体风木,其用相火。

  以其具合晦朔之理,阴之初尽,即阳之初出,所以一阳为纪,一阴为独,则厥阴病热,是少阳之相火使然也。

  火旺则水亏,故消渴;气有余便是火,故气上撞心,心中疼热;木盛则克土,故饥不欲食,是为风化,饥则胃中空虚,蛔闻食臭则出,故吐蛔。此厥阴之火证,非厥阴之伤寒也。《内经》曰:必伏其所主,而先其所因。或收,或散,或逆,或从,随所利而行之。调其中气,使之和平,是厥阴之治法也。(柯韵伯)

  按:厥阴篇中,次第不一,有纯阳无阴之证,有纯阴无阳之证,有阴阳差多差少之证,有阳进欲愈阴进未愈之证,复有阴居八、九,阳居一、二之证。厥而发热,热深厥深,上攻而成喉痹,下攻而便脓血,此纯阳无阴之证也。脉微细欲绝,厥冷灸之不温,恶寒,大汗,大利,躁不得卧,与夫冷结关元,此纯阴无阳之证也。厥三日热亦三日,厥五日热亦五日,手足厥冷,而邪热在胸,火热在胃,此阴阳差多差少之证也。

  渴欲饮水,饥欲得食,脉滑而数,手足自温,此阳进欲愈之证也。默默不欲食,寸脉虽浮数尺脉自涩,呕吐涎沫,腹胀身疼,此阴进未愈之证也。下利清谷,里寒外热,呕而脉弱,小便复利,本自寒下,复误吐下,脉沉微厥,面反戴阳,此阴居八、九,阳居一、二之证也。大率阳脉阳证,当取用三阳经治法;阴脉阴证,当合用少阴经治法。厥阴病,见阳为易愈,见阴为难痊。其表里杂错不分,又必先温其里,后攻其表。设见咽喉不利,咳唾脓血,则温法不可用,仍宜先解其表矣。○再按:厥阴经,原无下法,首条即先示戒云:下之利不止矣。盖厥阴多至下利,下利中复有死证。《金匮》云:五脏气绝于内,则下利不禁。此所以致戒不可下也。

  中间虽有用小承气一法,因胃有燥屎,微攻其胃,非攻其肠也。虽有厥应下之一语,乃对发汗而言,谓厥阴内解其热,不应外发其汗耳。岂可泥应下二字,遂犯厥阴之大戒耶?自晋迄今,伤寒失传,遇阳明二、三日内当下之证,及少阴二、三日急下之证,总不能下,至厥阴六、七日不当下之时,反行下之。在热深厥深之阳证,下之已迟,万一侥幸,不过为焦头烂额之客。在亡血脏虚之人,下之百无一生矣。(喻嘉言)

  厥阴者,阴之尽也。厥字从HT 从欠,谓阴之尽,而不足乎阳者也。又阴之尽,将上逆而接乎阳者也。《内经》谓一阴至绝处,却作朔晦是也。故热入厥阴者,得阳邪出表,不至内扰乎阴则愈;寒入厥阴者,得阳气来复,得以入而救阴则愈。皆以外阳接乎内阴为顺。盖厥阴一证,经虽属阴,总欲其气通于阳也。邪既入阴之尽,势必厥逆;内攻其里,势必下利。为喉痹,为脓血,皆阳胜之过也;为除中,为戴阳,皆阴盛之极也。世之治厥阴者,若涉大海,茫无津涯,吾为两言以蔽之:治厥者,曰辨其寒厥、热厥而已矣;治利者,曰辨其寒利、热利而已矣。至于为呕为哕,亦莫不有寒热之辨也。(程扶生)

  恶寒

  恶寒者,风寒客于营卫,非寒热之寒,又非恶风也,故不待见风而后怯寒,虽身大热,亦不欲去衣被,甚则向火增被不能遏其寒。所以然者,由阴气上入阳中,或阳微,或风虚相搏之所致也。恶寒属表,虽里证悉具,当先解表,乃可攻里。《经》云:发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴是也。恶寒虽属表,亦有虚实之分。若汗出恶寒,为表虚;无汗恶寒,为表实。表虚可解肌,表实可发汗。太阳病在表,故恶寒;少阳半在表半在里,亦微恶寒;阳明在里,本不恶寒,或恶寒者,与太阳合病也。三阴惟少阴有恶寒证,太阴、厥阴皆不恶寒。

  (《证治准绳》)

  有太阳病,重发其汗,不发热而恶寒;又有脉微人,不应发汗,误汗之亦恶寒;更有卫气不足,表气虚,误汗之亦恶寒。以上乃过汗亡阳而恶寒也,治宜黄 建中汤、玉屏风散。另有阴证恶寒,治宜温经,又各不同。

  (《伤寒大白》)

  背恶寒有阴阳二证:少阴中寒,阴寒气盛,不耗津液,故口中和;三阳合病,阳气陷入,津液为涸,故舌干口燥。(余南村)

  恶风

  卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。风中于卫,则必恶风。恶风、恶寒俱为表证,但恶风比恶寒为轻耳。

  恶寒者,虽不当风,而时自怯寒;恶风者,居密室之中、帏 之内,则无所畏。恶寒则有阴阳之分,恶风惟属阳耳。所以三阴无恶风之证。恶风虽在表,而治法不同。无汗恶风,为伤寒,当发汗;有汗恶风,为中风,当解肌;里证虽具,而恶风未罢,当先解其外也。又有发汗过多,与夫风湿相搏,皆有恶风之证。盖发汗过多,遂漏不止则亡阳,卫外不固,是以恶风也。风湿相搏,骨节疼烦,湿胜自汗,皮腠不固,是以恶风也。由是观之,恶风属乎卫者可知矣。(黄仲理)

  发热

  太阳之发热,自表而入里之热;阳明之发热,自里而出表之热。太阳之汗出而热,汗自汗,热自热;阳明之汗出而热,热揣之有似汗,汗揣之有似热。(魏荔彤)

  发热无汗,表邪不得外泄者,宜解表;发热有汗,里邪不得内解者,宜清里。(《伤寒大白》)

  发热者,热无休止也;寒热者,寒已而热,热已而寒,相继而发也;潮热者,时热时止,如潮汛不失其时也;烦热者,发热而烦躁也。少阴、厥阴发热,谓之反发热。惟太阴无发热。(郑重光)

  厥阴病,发热不死。发热亦死者,有三证:一躁不得卧;一厥不止;一汗出不止。(张三锡)

  恶寒发热

  凡伤寒在表,必发热恶寒二者兼备。若但发热而不恶寒,此传入阳经之表证,非在里也;若但恶寒而不发热,此直入阴经之里证,非在表也。夫阳经表邪,何为恶寒发热?阴经里邪,何为纯恶寒而不发热?缘阳经邪初伤表,元气未虚,气为寒郁而不得舒,积而成热,故恶寒兼发热也。阴经邪中直入,元气已虚而不能作热,故纯恶寒也。窃尝譬之,阳证犹炭之焰热,再以冷水沃之,则烟气冲起,阳证身热之象犹是也;阴证犹炭之未热,本无热焰,虽以冷水沃之,亦无烟气冲起,阴证身冷之象犹是也。(余傅山)

  发热恶寒似伤寒者,有五:脉浮紧,发热恶寒者,是伤寒也;脉浮数,发热恶寒,或有病处者,是痈疖也;脉浮按之反涩,发热恶寒呕吐者,是伤食也;脉浮滑,发热恶寒咳嗽者,是风痰也;脉浮弦,发热恶寒,或恶饮食者,是作疟也。(方易庐)

  头痛

  问曰:头痛何以是表证?答曰:三阳经脉上至于头,惟太阳经脉最长,其痛居多,故一见头痛,即是表证矣。又问曰:三阴经无头痛,厥阴经何有头痛也?答曰:三阴经脉至颈而还,惟厥阴与督脉会于巅顶,故有头痛。然厥阴头痛,必呕吐涎沫,内无热证,属直中也,当温之。伤寒传至厥阴,头痛脉浮,为欲愈。(陈养晦)

  伤寒以头痛分三阳,阳明之头痛在额,然阳明主里,头痛非其本证。《内经》曰:伤寒一日,巨阳受之,以其脉连风府,故头项痛;七日太阳病衰,头痛少愈。二日阳明受之,其脉侠鼻络于目,故身热目痛,鼻干不得眠。是《内经》以头痛属太阳,不属阳明矣。仲景有阳明头痛二条:一曰阳明病,反无汗而小便利,二、三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不呕不咳,手足不厥者,头不痛。此头痛在二、三日,而不在得病之一日,且因于呕咳,而不因于初感也。一曰伤寒,不大便六、七日,头痛身热者,与承气汤。此头痛反在太阳病衰时,而因于不大便,即《内经》所谓 胀而头痛也。则阳明头痛,又与太阳迥别矣。(柯韵伯)

  项强

  发热恶风,项强者,属太阳。《论》曰:太阳病,项背强KT KT ,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。又曰:太阳病,项背强KT KT ,无汗而恶风者,葛根汤主之。此皆发散之剂,而轻重有不同者。盖汗出恶风为表虚,表虚者,可解肌;无汗恶风为表实,表实者,可发汗。是以治法不同也。(《证治准绳》)

  身痛

  身痛,六经俱有之证,有表,有里,有寒,有热,有风,有湿。如太阳伤寒,营血不和身痛者,宜发汗;若汗后脉沉迟,身痛者,宜温之;中 身痛者,白虎汤解之;里寒外热身痛者,当先救里,而后攻表。寒在三阴,则脉沉身痛;风在三阳,则肢节烦疼。太阳身痛,但拘急,中湿身痛,不可转侧;阴毒身痛,体如被杖。

  以此为别。(《证治准绳》)

  身重

  身重,有风温、有风湿、有风寒、有火逆、有三阳合病、有易病,虽所得不一,然悉属三阳,非若身疼兼有三阴里寒之证。(黄仲理)

  面赤

  伤寒面赤有数种:如太阳病,面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表,汗出不彻故也,当发其汗。阳明病,合面赤色者,不可攻之,谓表未解不可攻里也,宜解其肌。阳明内实,恶热不恶寒,或蒸蒸发热,或日晡潮热,谵语,便秘,脉沉数有力而面赤者,此属内热,宜下之。如表里俱热,口燥,舌干饮水,脉数面赤,里未实者,未可下,宜人参白虎汤清之。少阳病,邪在半表半里,脉弦数而面赤者,宜小柴胡汤和之。少阴病,下利清谷,里寒外热,脉沉细而面赤者,宜四逆汤温之。此阴寒内盛,逼其浮火上行于面,非真热也,误投寒药即死。(《全生集》)

  喘

  未发汗,因风寒而喘者,是麻黄证;下后微喘者,是桂枝加浓朴杏仁证;喘而汗出者,是葛根黄连黄芩证;汗后津液不足,饮水多而喘者,是五苓证。(柯韵伯)

  无汗

  伤寒无汗者九,不得汗者四,陶氏惟言寒邪一条,失之太简。《论》云:太阳伤寒,无汗,发热恶寒,身痛,脉浮紧,用麻黄汤;太阳中风,脉浮紧,无汗,烦躁,用大青龙汤;阳明病,头痛,鼻干,脉浮,无汗而喘,用麻黄汤。此皆寒邪在表之无汗,当发表者也。又云:阳明病无汗,身必发黄,用茵陈栀豉汤;阳明病无汗,渴欲饮水无表证者,用白虎汤。此皆热邪在里之无汗,当清里者也。又云:结胸证,但头汗出,用大陷胸汤;但头汗出,身发黄者,用茵陈蒿汤;心中懊 ,但头汗出,用栀子豉汤。此皆水饮内结之无汗也。又云:脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,身必痒者,此阳虚表邪不能作汗外解,治用扶元发汗者也。以上皆伤寒无汗之证也。他如呕恶胸闷,无汗脉滑,此痰结中焦,用二陈、导痰汤者;又有饱闷嗳气,发热无汗,右关滑大,此食滞中焦,胃阳不布,用平胃、保和散者;又有发热恶寒,无汗脉不出,此表邪内伏,用升阳散火汤者;又有发热无汗,寒凉抑遏,用温中升散者。总之,无汗之证,治用发散者居多。凡伤寒表证,必须汗解,不论日数,须善为发汗。要知麻黄、桂枝,但发冬月之寒邪无汗,不可用于三时热令;羌活、干葛、柴胡,能发在表无汗,不能发在里火闭无汗;滑石、石膏,能发在里火闭无汗,不能发在表无汗;淡豉、白蔻,能散中焦抑遏无汗,不能发皮毛闭郁无汗;枳壳、木通,能发大小便不通无汗,不能发表邪无汗;桑皮、地骨、桔梗,能发肺气壅遏无汗,不能发他经闭郁无汗。仲景发表加杏仁,妙在开肺之皮毛,亦发汗之良法也。(《伤寒大白》)

  自汗

  伤风,则恶风自汗;伤湿,则身重自汗;中暑,则脉虚自汗;中 ,则烦渴自汗;湿温,则妄言自汗;风温,则鼾睡自汗;霍乱,则吐利自汗;柔痉,则搐搦自汗;阳明,则恶热潮热自汗;阴虚,则身倦自汗;亡阳,则遂漏不止自汗。凡发热下利,汗不止者死;汗出如油,喘不休者死;汗冷肢厥,脉脱者死。(《全生集》)

  战汗

  战与栗异,战由乎外,栗由乎内。凡伤寒欲解,将汗之时,若正气实,邪不能与之争,则但汗出而不作战。所谓不战,应知体不虚也。若其人本虚,邪与正争,微则为振,甚则为战,正胜邪则战汗而解。故凡邪正之争于外者,则为战,战其愈者也;邪正之争于内者,则为栗,栗其甚者也。《论》曰:阴中于邪,必内栗也。夫战为正气将复,栗则邪气肆强,故伤寒六、七日,有但栗不战竟成逆候者,此以正不胜邪而反为邪所胜,使非温补回阳,他焉能御?(张景岳)

  战而汗解者,太阳也;不战有汗而解者,阳明也;不战无汗而解者,少阳也。(《此事难知》)

  筋惕肉

  筋惕肉 ,非常有之。《经》曰:阳气者,精则养神,柔则养筋。发汗过多,津液枯少,阳气大虚,筋肉失养,故惕惕而跳, 而动也。《论》云:太阳病,脉微弱,汗出恶风者,不可服大青龙汤,服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也。又云:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗出不止,筋惕肉 。此虽为逆,但止于发汗亡阳而表虚,治以温经益阳可矣。有因吐、下、发汗后,表里俱虚,而有此状者,又非若但发汗后所可同也。《论》云:伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八、九日心下痞,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,筋脉动惕者,久而成痿。太阳病发汗复下之,表里俱虚,复加烧针,心烦面黄肤 者,为难治。此皆逆之甚者也。(《伤寒类证》)

  协热利

  表证未除,而误下之,外热未退,内利复作,故云协热下利。此热字,乃言表热,非言内热也。协者,协同之协,非挟藏之挟也。《明理论》曰:表邪传里,里虚协热则利,乃亦以表邪为言也。后学不明此义,止因协热二字,每每以表作里,以寒作热,但见下利,即认为热,且有不因误下,而妄用芩、连治表热者。表证得寒,热愈不退,乃致下利;或脾胃素弱,逢寒即泄者,既见下利,益云协热,其谬孰甚!独不观仲景桂枝人参汤,岂治内热之剂乎?寒热倒施,杀人多矣。(《景岳全书》)

  结胸痞气

  心下硬满而痛者,为实,为结胸,硬满不痛者,为虚,为痞气;不满不硬,但烦闷者,为支结。《保命集》云:脾不能行气于四脏,结而不散则为痞。大抵诸痞皆热,故攻痞之药皆寒。其有一加附子者,是以辛热佐寒凉,令开发痞之郁结,非攻寒也。(《证治准绳》)

  伤寒结胸痞满,今医不分曾下与未下,遂皆呼为结胸,便与枳桔汤,反成真结胸矣。不知下早而胸满硬痛者为结胸;未经下者,非结胸也。胸虽满闷而不硬痛为痞气耳,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,证属少阳部分,不可峻攻。(《全生集》)

  大结胸,是水结在胸腹,故脉沉紧;小结胸,是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之;痰结宜消,故用黄连、栝蒌、半夏以消之。○水结、血结,俱是膀胱病,故皆少腹硬满。小便不利是水结,小便自利是血结。○水结胸胁,用陷胸汤,水郁折之也。热结心中,用栀豉汤,火郁发之也。(柯韵伯)

  不问大、小结胸以及痞气支结,皆属于郁。郁则未有不结者,总以开郁为主,则痞结自散。又当审其兼证,诊其脉息,气郁,顺之调之;血郁,行之破之;痰郁,化之吐之;表郁,散之和之;里郁,攻之下之;热郁清之;寒郁温之;食郁消之;水郁利之。治痞结之能事毕矣。(刘松峰)

  蓄血

  蓄血证,与溺涩、燥屎证相似而不同,宜分别施治。伤寒少腹满,按之不痛,小便不利者,为溺涩也;若绕脐硬痛,小便短涩,大便不通者,此有燥屎也;若按之少腹硬痛,小便自利,或大便黑色者,为蓄血也。(程钟龄)

  阳明有蓄血而喜忘者,证之甚也,宜抵当汤。太阳有热结膀胱如狂者,证之轻也,宜桃仁承气汤。(成无己)

  蓄血,如狂在中,发狂在下。○抵当汤、丸,药味同剂,如何是二法?盖喜忘发狂,身黄屎黑者,疾之甚也;但少腹满硬,小便自利者,疾之轻也。故有汤、丸之别,丸者取其数少而缓也。(王好古)

  衄血

  衄者,鼻中出血是也。杂病衄者,责热在里;伤寒衄者,责热在表。何以言之?《经》曰:其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。又曰:阳盛欲衄,阴虚小便难,言衄为经中阳盛也。凡伤寒脉浮,鼻燥口干,但漱水不欲咽者,欲衄也。《经》曰:阳明病,口干鼻燥,能食者则衄。又不应发汗而强发之因致衄者。《经》曰:少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治是也。衄家虽为邪热在经,而又不可发汗。《经》曰:衄家不可发汗,发汗则额上陷,脉紧急,直视不能 ,不得眠。所云桂枝、麻黄治衄者,非治衄也,是发散经中邪气尔。《经》曰:太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。是经中之邪随衄而解矣,不待桂、麻之发散也。(黄仲理)

  发黄

  湿热俱甚则发身黄,又邪风被火热其身必黄,又阳明病被火必发身黄者,此皆由内热火攻所致也。阳明病无汗,小便不利,心中懊 ,必发黄者,此由阳明热甚所致也。伤寒汗已,身目为黄者,以寒湿在里不解故也。大抵黄家属太阴,《经》云:太阴当发身黄。或少腹硬满,小便自利,其人如狂,又为蓄血之黄也。(成无己)

  仲景治太阳发黄有二法:但头汗出,小便不利者,麻黄连翘赤豆汤汗之;小腹硬满,小便自利者,抵当汤下之。治阳明发黄亦有二法:但头汗,小便不利,腹满者,茵陈、大黄以下之;身热发黄,与误治而致者,栀子、柏皮以清之。总不用渗泄之剂,要知仲景治阳明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳。○太阳、阳明,俱有发黄证,但头汗而身无汗则热不外越,小便不利则热不下泄,故瘀热在里。然里有不同,肌肉是太阳之里,当汗而发之,故用麻黄连翘赤豆汤,为凉散法;心胸是太阳、阳明之里,当寒以胜之,故用栀子柏皮汤,乃清火法;肠胃是阳明之里,当泻之于内,故立茵陈蒿汤,是逐秽法。

  (柯韵伯)

  目痛鼻干

  问曰:目痛鼻干,何以是邪在肌肉?答曰:目鼻者,阳明所布之经络也。盖胃主肌肉,邪之侵入,必由皮毛而传肌肉,故目痛鼻干。至于他经,各行其道,何目痛鼻干之有?(陈养晦)

  唇焦漱水不欲咽

  唇焦漱水不欲咽,何以是邪在肌肉?答曰:唇者肌肉之本,唇干则思漱水以润之。然不欲咽者,知本腑无热,表病里和也。又问曰:表证既除,里证已见,或亦漱水而不咽者,治法从表乎?从里乎?答曰:既无表证,里必有热,热则能消水,漱当咽。若不咽者,是内有瘀血也。何以别之?必外无表证,小腹硬满,小便自利,大便黑色是也。(陈养晦)

  不得眠

  问曰:不得眠,何以是阳明腑证?答曰:阴阳皆有之。其狂乱不得眠者,阳明胃热故也。《经》云:胃不和则卧不安。胃受热邪,故不和,不和故不眠也。若初时目痛鼻干,不得眠者,阳经病也,葛根汤主之。若蒸热自汗,燥渴脉洪,不得眠者,阳明经、腑同病,散漫之热也,白虎加入参汤主之。若潮热自汗,便闭谵语,不得眠者,阳明腑病,结聚之热也,调胃承气汤下之。又问曰:有汗下后,不得眠者何也?答曰:因汗下重亡津液,致虚烦不得眠,宜酸枣仁汤主之。若少阴脉沉细,自利厥逆,烦躁不得眠者,为难治也。(程钟龄)

  潮热

  问曰:潮热何以属阳明腑证?答曰:潮热者,如潮之汛,不失其时,今日午后发热,明日亦午后发热,故名潮热。若一日热发至晚者,便是发热;若寒热相间,便是往来寒热。仲景云:其热不潮,不可与承气汤。

  可见潮热合用承气汤也。又问曰:潮热固当下,设有表证,何以治之?答曰:潮热兼表,必先解表,然后攻里。

  若里证急者,则用大柴胡法,表里并治可也。(《医学心悟》)

  口渴

  凡中风伤寒,结热在里,热伤气分,必烦渴饮水。治有二法:表证已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参汤,清火以益气;表证未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,利水而发汗。○仲景治阳明渴饮有四法:本太阳转属者,五苓散微发汗以散水气;大烦燥渴,小便自利者,白虎汤加人参清火而生津;脉浮发热,小便不利者,猪苓汤滋阴而利水;小便不利腹满者,茵陈汤以泄满,令黄从小便出。

  病情不同,治法亦异。○凡厥阴之渴,在未汗时;太阳之渴,在发汗后。(柯韵伯)

  太阳无汗而渴,忌白虎;阳明有汗而渴,忌五苓。(葛逸圣)

  三阴同属脏寒,少阴、厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火,水底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消渴。(程郊倩)

  即以伤寒口渴言之,邪热入于胃腑,消耗津液,故渴。恐胃汁干,急下之以存津液。其次但云:欲饮水者,不可不与,不可多与,别无治法;纵有治者,徒知以芩、连、栀、柏、麦、味、花粉,甚则石膏、知母治之。

  此皆有形之水,以沃无形之火,安能滋肾中之真阴而止渴乎?若以六味地黄汤大剂服之,其渴立愈,何至传入少阴而成燥、实、坚之证乎?(《赵氏医贯》)

  赵氏论治伤寒口渴,独重地黄滋阴,但伤寒末后之渴为虚热,初起之渴为实热,若以地黄腻膈之味施于伤寒初起口渴之证,则邪热凝滞,病气不消,其渴愈甚矣。且口渴属阳明气分之病,先生不分气血所属,竟云滋阴,不知邪热未去,虽曰进滋阴,无益于病。此仲景不设滋阴之方于口燥咽干条内者,良以滋阴乃治血虚之内伤,非治热之外感也。(《证因脉治》)

  湿热则不渴,燥热则渴,此以渴、不渴分热之在湿、在燥也。热在血分则不渴,热在气分则渴,此以渴、不渴分热之在血、在气也。胃家痰食则渴而不消水,胃家邪热则渴而消水,此以消水、不消水分痰食、邪热也。

  实火口渴则脉实数,虚火口渴则脉虚数,此以脉之虚实分虚火、实火也。邪热在表则不渴,热邪在里则渴,此以渴不渴、分热之在表在里也。凡渴,皆属阳明气分之热,故干葛、石膏乃渴证必用之药。干葛宣发阳明之表热,石膏清解阳明之里热。有先用石膏渴不减、后用干葛而愈者,此阳明之表热也;有先用干葛渴不减、后用石膏而愈者,此阳明之里热也。同一阳明经病,同一阳明经药,而失分表里,则不见效。杂证口渴,有肺消、肾消;伤寒口渴,一惟阳明邪热。即有少阴口燥咽干而渴,厥阴消渴饮水,亦是阳明传入之热病也。另有三阴下利、寒证之假渴者,然虽渴而不消水,小便清白为异耳。(《伤寒大白》)

  狂乱

  问曰:狂乱何以属阳明腑病?答曰:重阴为颠,重阳为狂。诸经之狂,皆阳盛也。又太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,此乃下焦蓄血,少腹当硬满,小便自利,大便黑色,虽则如狂,初不若发狂之甚也。又有以火劫汗,遂至亡阳,发为惊狂。是知如狂者,膀胱蓄血也;惊狂者,劫汗亡阳也;发狂者,阳明胃腑实热也。又问曰:寒证亦有发狂者,何也?答曰:此阴盛格阳。其人烦躁欲坐卧泥水中,是名阴躁,脉必沉迟,或见下利清谷诸寒证,急宜温补,不可误用寒凉也。(《医学心悟》)

  如狂

  如狂之证,或由失志,病在心也;或由悲忧,病在肺也;或由失精,病在肾也;或由劳倦思虑,病在肝脾也。此病伤于内,邪感于外,病随邪起,其证如狂,亦虚狂也。必外无黄赤之色、刚暴之气,内无胸腹之结、滑实之脉。虽不时躁扰,而禁之则止;口多妄诞,而声息不壮;或眼见虚空,或惊惶不定。察其上,则口无焦渴;察其下,则便无硬结。是皆精气受伤,神魂不守之故。与阳极为狂者,反如冰炭,妄行攻泻,必致杀人。(张景岳)

  谵语郑声

  谵语属阳,郑声属阴。《经》云:实则谵语,虚则郑声。谵语者,颠倒错乱,言出无伦;郑声者,郑重频烦,谆谆不已。此谵语、郑声虚实不同。二者本不难辨,但阳盛里实与阴盛格阳,皆能错语,须以他证别之。

  如大便秘,小便赤,身热烦渴而妄言者,乃里实也;若小便如常,大便洞下,或发躁,或反发热而妄言者,乃阴盛格阳也。里实宜下,调胃承气汤;热甚烦躁,大渴喜饮,宜白虎汤;阴盛格阳,宜白通汤、四逆汤、附子理中汤。(戴复庵)

  狂言者,开目与人语,所语未尝见之事也;谵语者,合目自言,所言日用常见之事也;郑声者,声战无力,不相接续,造字出于喉中也。(《此事难知》)

  谵语之由,又自不同,有火劫,有汗出,有下利,有下血,有燥屎在胃,有三阳合病,有过经,有亡阳。

  诸如此者,脉短则死,脉自和则愈。(《证治准绳》)

  循衣摸床

  循衣摸床,危恶之证也。一因太阳火劫取汗,致阳盛伤阴。阴若未竭,则小便利,多生;阴若已竭,则小便难,多死。一因阳明热极,汗、吐、下三法失宜,致成坏证,其热弥深。脉实者,堪下,则可治;脉弱者,不堪下,则难治。此已成危恶坏证,往往阴阳虚实,医莫能辨,无下手处,当以大剂独参、六味、干生地黄汤时时与之,每获生也。(《医宗金鉴》)

  娄全善治循衣摸床,每以补益得愈。因其脉证之不足也。(程知)

  手足汗

  胃主四肢,为津液之主。今热聚于胃,致令手足汗出,乃津液之旁达也。《经》曰:手足 汗出,大便难而谵语,宜下之。又阳明中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作痼瘕。二者俱手足汗出,一则大便初硬后溏,胃中冷,水谷不别,故不可下;一则大便难,谵语,为阳明证具,故宜下也。(《证治准绳》)

  大便秘结

  大便秘结,杂证门有实秘、虚秘、风秘、冷秘、热秘、气秘、血枯之分;外感门,审其表邪之解与未解,里热之结与不结,汗之多与不多,身之热与不热,下证之急与不急,屎之硬与不硬,津液之干与不干,脐腹之痛与不痛,脉之数与不数,以别可下、不可下,微下、急下,俟之、导之之法也。(《伤寒大白》)

  寒热往来

  太阳之身寒,在未发热时,如已发热,虽恶寒而身不再寒。阳明之身寒,恶寒只在初得之一日至二日,则恶寒自罢,便发热而反恶热。惟少阳之寒热,有往而复来之义,寒来便身寒恶寒而不恶热,热来便身热恶热而不恶寒,与太阳之如疟,发热恶寒而不恶热,阳明之如疟,潮热恶热而不恶寒者不相侔也。然寒为欲去之寒,热为新炽之热,寒热非实,故小柴胡汤只治热而不治寒,预备其虚而不攻其实也。小柴胡为半表设,而其证皆属于里,盖表证既去其半,则病机偏于向里也。惟寒热往来一证,尚为表邪未去,故独以柴胡一味主之,其他悉用里药。凡里证,属阳者多实热,属阴者多虚寒,而少阳为半里,偏于阳,偏于热,虽有虚有实,不尽属于虚也。仲景深以里虚为虑,故于半表未解时便用人参以固里。(柯韵伯)

  寒热如疟与往来寒热,似是而实非。如疟者,止作有时,正与邪争则作,分则止;往来寒热,则止作无时,或往或来,日三、五发或十数发,此其与疟异也。(成无己)

  目眩口苦

  问曰:目眩、口苦,何以是半表半里证?答曰:目者,肝之窍也。胆附于肝。今少阳胆病,故目眩。苦者,胆之汁也。热泄胆汁,故口苦。凡目眩、口苦,俱是少阳半表半里证,当和解之。(《伤寒五法》)

  耳聋

  伤寒耳聋有二证:其一未持脉时,令其咳而不咳者,此必耳聋无闻也。此为重发汗虚故也,治以黄 建中汤。其一少阳中风而耳无闻,邪在半表半里也,治以小柴胡汤。(《伤寒类证》)

  胁满痛

  胁居一身之半,故胁为少阳之枢。岐伯曰:中于胁则下少阳。此指少阳自病。然太阳之邪欲转属少阳,少阳之邪欲归迸阳明,皆从胁转。如伤寒四、五日,身热恶风,头项强,胁下满者,是太阳少阳并病,将转属少阳之机也;以小柴胡汤与之,所以断太阳之来路。如阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满而不去者,是少阳阳明并病,此转属阳明之始也;以小柴胡汤与之,所以开阳明之出路。(柯韵伯)

  呕吐

  问曰: 呕吐何以是半表半里证?答曰:邪将入里,里气上冲,邪正分争,故呕吐。《论》云:伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕者,此为三阴不受邪也。由此观之,是知呕吐者,邪欲入阴之机。

  然犹在将入未入之间,故和解可愈也。亦有胃热而呕者,有胃寒而呕者,有停饮而呕者,有食积而呕者。病患口燥渴,呕吐黄水者,胃热也;呕吐清涎沫,口鼻气冷,手足厥冷者,胃寒也;渴饮水而复呕,咳引胁下痛者,停饮也;呕吐饮食,胸膈胀痛,吞酸嗳腐者,食积也。以此为别。(程钟龄)

  盗汗

  盗汗者,谓睡而汗出也。杂病盗汗,责其阴虚;伤寒盗汗,由邪在半表半里使然也。《论》曰:太阳病,脉浮而动数,头痛发热,微盗汗出,反恶寒者,表未解也。又阳明里实而脉浮者,必盗汗。又三阳合病,目合则汗。是知盗汗邪在半表半里之间,而悉属和解明矣。(《证治准绳》)

  头汗

  头汗出有数种:如发黄,头汗出者,热不得越而上泄也;背强恶寒,头汗出者,寒湿客搏经络也;下血谵语,头汗出者,热入血室也;虚烦懊 ,头汗出者,邪客胸中,熏发于上也;水结胸,头汗出者,水气停蓄不得外行也;阳微结,与往来寒热,头汗出者,邪在半表半里也;发黄,鼻衄,小便难,头汗出者,邪风火热熏灼上炎也。外有二证,又为头汗出之逆。《经》云:关格不通,不得尿,头无汗者生,有汗者死。又湿家下之,头上汗出微喘,小便利者死,下利不止者亦死。以阳气上脱故也。(赵以德)

  腹满痛

  太阴病腹满证有三:有次第传经之邪;有直入本经之邪;有下后内陷之邪。不可不辨也。如腹满咽干者,此传经之阳邪也,法当下之;腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之必胸下结硬者,此直入本经之阴邪也,法当温之;如太阳病医反下之,因而腹满时痛者,此误下内陷之邪也,法当用桂枝加芍药汤,大实痛者,桂枝加大黄汤。(赵以德)

  自利

  自利者,不经攻下,自然注泄也。伤寒自利多种,有表邪传里,里虚协热而利;有不应下而下,内虚协热而利。又三阳合病,皆有自利。太阳阳明合病自利者,为邪在表也,故与葛根汤汗之;太阳少阳合病自利者,为邪在半表半里也,故与黄芩汤和之;阳明少阳合病自利者,为邪入腑也,故与承气汤下之。是三者所以异也。下利何以明其寒热耶?盖自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也;下利欲饮水者,以有热故也。大便溏,小便自可者,此为有热;自利,小便色白者,此为有寒。恶寒脉微,自利清谷,此为有寒;发热后重,泄色黄赤,此为有热。又自利以身凉脉小为顺,身热脉大为逆。少阴病脉紧,下利脉暴微,手足反温,脉紧反去者,此为欲解。下利脉大者为未止,脉微弱数者为欲止,虽发热不死。又自利有可温者,理中、白通诸四逆辈。又有利在下焦,温剂不应者,《经》曰理中者,理中焦。此利在下焦,宜石脂余粮汤;复不止者,当利其小便。又少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥与下利,三部脉皆平,按之心下硬,或脉沉而滑,或不欲食而谵语,或瘥后至年月日复发。凡此数者,皆肠胃有积结,而须攻泄。《经》曰通因通用者是也。又下利虽有表证,不可发汗,以下利为邪气内攻,走泄津液而胃虚。《经》曰下利不可攻表,汗出必胀满者是也。大抵五夺之中,下利为甚。《经》曰:下利日十余行,脉反实者死;发热,下利,厥不止者死;直视,谵语,下利者死;下利,手足厥冷,无脉,灸之不温,脉不还者死;少阴病自利,烦躁,不得卧者死。凡此数者,皆邪夺正气而下脱也。(黄仲理)

  三阴俱有下利证:自利不渴者,属太阴,是脏有寒也;自利渴者,属少阴,以下焦虚寒,津液不升,故引水自救也;惟厥阴下利属于热,以厥阴主肝而司相火,肝旺则气上撞心,火郁则热利下重,《经》云暴注下迫者是矣。(柯韵伯)

  咽痛

  太阳、阳明,咽痛各一,悉属阳证。少阴咽痛有六:阳热四证,治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤;阴寒二证,治以桂枝干姜汤、真武汤、四逆汤。厥阴咽痛者一,亦阳证也,治以桔梗汤。夫咽痛皆是阳证,少阴内有二证属寒者,一以汗多亡阳,一以阴盛格阳也。成氏云:甘草汤,主治少阴热壅咽痛者;桔梗汤,主治少阴寒热相搏咽痛者;半夏散,主治少阴客寒挟痰咽痛者。吴氏云:凡阴证咽痛,用以上诸法。若阳证咽痛,当用甘露饮、元参汤。按:三阴里证咽痛者多,三阳表证咽痛者少。然太阳表寒外束里热,少阳里有郁热外冒表邪,阳明胃有积热外冒表邪,皆有咽痛。

  若无汗恶寒、脉浮紧者,太阳表证为重,宜先散表,羌活冲和汤加甘、桔;阳明里热者,用清胃汤加甘、桔;少阳里热者,用柴胡清肝饮。(《伤寒大白》)

  伤寒他经,皆不言咽痛,惟少阴有咽痛之证,因少阴之脉循喉咙故也。非大热,则为大寒,治之一误,死生立判,不可概为风热而混治之。(郑重光)

  目不明

  问曰:目不明何以是里证?答曰:目为五脏精华之所系,五脏属阴,阴居于里,故言在里。况瞳子属肾,内热燔灼,则肾水枯涸,致目不能照物,当急下之以救肾水。(陈养晦)

  烦躁

  烦为烦扰而烦,躁为愤怒而躁。烦为阳,心病也;躁为阴,肾病也。烦字从火,躁字从足,其理可见。

  烦则热轻,躁则热重。所谓烦躁者,先烦后躁也。其不烦而躁者,阴躁也。有邪气在表而烦躁者,有邪气在里而烦躁者,有因火劫而烦躁者,有阳虚而烦躁者,有阴盛格阳而烦躁者,须审证而治之。(郑重光)

  躁烦与烦躁有别,躁者阴躁,烦者阳烦。躁烦者,言自躁而烦,是阴邪已外逼也;烦躁者,言自烦而躁,是阳气犹内争也。其轻重浅深宜审。(程郊倩)

  六经皆有烦躁,而少阴更甚者,以真阴之虚也。盖阳甚则烦,阴极则躁,烦气属,躁属形。烦发于内,躁见于外,是形从气动也;先躁后烦,是气为形役也。不躁而烦,是阳和渐回,故可治;不烦而躁,是五脏之阳已竭,惟魄独居,故死。故少阴以烦为生机,躁为死兆。○烦躁虽六经俱有,而多见于太阳、少阴者,太阳为真阴之标,少阴为真阴之本也。阴阳之标本,皆从烦躁见;烦躁之虚实,又从阴阳分。如未经汗下而烦躁,属太阳,是烦为阳盛,躁为阴虚矣;汗下后烦躁,属少阴,是烦为阳虚,躁为阴竭矣。(柯韵伯)

  少阴、厥阴俱有烦躁。少阴之躁,由龙火不归,故用姜、附以回阳;厥阴之躁,惟雷火上逆,若用姜、附,是益其震烈耳,故厥阴之躁证多死。(王又原)

  有汗之烦躁,里证也,宜清热;无汗之烦躁,表证也,宜散表;脉浮之烦躁,表证也,宜散表;脉伏之烦躁,伏邪也,宜升提;沉数之烦躁,里热也,宜清热;沉迟之烦躁,里寒也,宜温经。(《伤寒大白》)

  不能言及言语难出

  不能言及言语难出,其证有二:一则太阳风湿;一则少阴咽伤生疮。皆传经之邪,热气壅闭所致。(黄仲理)

  厥逆

  《论》言四逆与厥非一,或曰四逆,或曰厥,或曰厥逆、厥冷、厥寒,或曰手足逆冷、手足厥逆、手足厥冷,俱是言寒冷耳。故厥、逆二字,每每互言。然四肢与手足却有所分,以四字加逆字之上者,是通指手、足、臂、胫言也;以手足字加厥逆、厥冷等上及无手足字者,是独指手足言也。虽厥、逆俱为寒冷,却有阴阳之殊。热极而成厥逆,阳极似阴也,仲景以四逆散治之,寒极而成厥逆,独阴无阳也,仲景虽无四逆汤治四逆之条,但四逆汤之名,由四肢之冷而立,岂非逆、厥之不异乎?成氏既谓四逆为热,至少阴死证二条又谓四逆为寒,不自悖乎?是知四逆亦犹厥之有寒有热,但四肢通冷,比之手足独冷,则有间耳。故少阴病三条,二为死者,以四逆言;一为可治者,以厥冷言。可见四逆重于厥冷矣。成氏谓厥甚于逆,岂不谬哉?(王安道)

  凡伤寒病,初起发热,煎熬津液,鼻干,口渴,便闭,渐至发厥者,不问知其为热也。若阳证忽变阴厥者,万中无一,从古至今无一也。盖阴厥得之阴证,一起便直中阴经,唇青面白,遍身冷汗,便利不渴,身倦多睡,醒则人事了了,与伤寒传经之热邪转入转深,人事昏愦者,万万不同。诸书类载阴阳二厥为一门,即明者犹为所混,况昧者乎?(《寓意草》)

  按:阳厥、阴厥,其辨如前,此先哲之大法也。然愚则犹有所辨,如阴厥一证,既无阳证阳脉,而病寒若此,明是阴证,知此者无难,惟阳厥一证,有不得不辨者。夫厥由三阳所传,是为阳厥,此固然矣。即以传经者言之,又岂尽无阴证乎?故凡病真阳不足者,即阳中之阴厥也;脉弱无神者,即阳中之阴厥也;攻伐清凉太过者,即阳中之阴厥也。四肢为诸阳之本,使非有热结、烦渴、胀实等证,而见厥逆者,皆由阳气不足也。

  成无己曰:大抵厥逆为阴,主寒者多。又曰:厥为阴之盛也。故凡属夹虚伤寒,虽自阳经传入,亦伤中之阴厥,勿谓其先有头痛、发热,自三阳传至,便为阳厥。为害不小。(张景岳)

  脏厥蛔厥

  厥有脏与蛔之别,脏厥者,肾脏之阳不行也;蛔厥者,胃腑之阳不行也。蛔厥者,蛔动则烦,而有静时,非若脏厥之躁,而无暂安时也。故厥同而证异。(程知)

  舌卷囊缩

  问曰:舌卷囊缩,何以是传经厥阴证?答曰:肝主筋,热邪内灼,则津液枯不能荣养于筋,故舌卷而囊缩,宜急下之。又问曰:直中证,亦舌卷囊缩何也?答曰:直中于寒,阳气衰微而敛缩,此冬令万物闭藏之象也。

  今内热消烁,此夏令津液干枯之象也。然直中证,脉必沉迟,或兼见下利清谷、口鼻气冷诸寒证;若邪传厥阴,必烦满消渴,或唇焦口燥、身如枯柴,形情不同。且直中证,舌虽短缩而润泽;邪传厥阴,则舌敛束如荔枝焦燥,毫无津液。又问曰:妇人之诊如何?答曰:妇人乳缩,男人囊缩,先验其舌,已自明白。(程钟龄)

  脏结

  结胸,是阳邪下陷,尚有证见于外,故有可下之理。脏结,是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭,外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之苔,虽有硬满之证,慎不可攻,理中、四逆辈温之,尚有可生之义。○脏结,有如结胸者,亦有如痞状者,因其人素有痞积在胁下,与下后心下痞不同。脐为立命之原,脐傍者,天枢之位,阳明脉之所合,少阳脉之所出。脾肝肾三脏之阴凝结于此,所以痛引少腹,入阴筋也。此阴常在,绝不见阳,阳气先绝,阴气继绝,故死。少腹者,厥阴之部,两阴交尽之处。阴筋者,宗筋也。今人多有阴筋上冲少腹而痛死者,名曰疝气,即是此类。然痛止便苏者,《金匮》所云入脏则死,入腑则愈也。治以茴香、吴萸等味而痊者,亦可明脏结之治法矣。(《来苏集》)

  除中

  除中者,脏寒应不能食,今反能食者是也。其证有二,悉属厥阴,一由误服黄芩汤而致者,必死;一则厥热相应,胃气在者必愈。恐暴热来出而复去者死,其热续在者生。(《伤寒类证》)

  呃逆

  呃逆,俗谓呃忒,发声于咽喉,轧轧然连续短促不长。古谓之哕,非也。哕与干呕无异,其声浊恶而长,比之呃忒,大有径庭矣。有因胃中实热失下而作,有因胃中痰饮而作,有因服寒药过多胃中虚冷而作。其气皆从胃起,冲至胸嗌之间而为呃。如胃热失下者,承气汤下之;胃虚有热者,橘皮竹茹汤清之;有痰饮者,橘皮半夏生姜汤加茯苓、枳实和之;胃冷者,橘皮干姜汤温之。若过服凉药,胃寒呃忒者,丁附理中汤主之;若其气自脐下直冲于胸嗌间而作呃者,病不在胃,因下虚误服寒药,冷极于下,迫其相火上冲,乃水极似火,阴证似阳也,急温其下,阳回而呃乃止。(《全生集》)

  世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声,气自胃出于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上退场门,而作格格之声,散而不续也。夫所谓呃逆者,即《论》中平脉篇所谓KT KT者,气噎结有声也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也。因饱食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也;因过食伤食,过时作嗳,有食臭气,故名曰噫气也。哕、KT 、嗳、噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚、实、寒、热、轻、重、新、久之别也。甚至以咳逆为呃逆者,殊不知咳逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,不可以不辨。(《医宗金鉴》)

  坏病

  病为医所坏,如器为工所损。审其原何脉证,作何治法,变何脉证,知汗、吐、下、温针坏之之故。何处为逆,即于何处为救,仲师不能代为区画于千载之上矣。○坏病之成,不必一误再误三误,但应与不与,不应与而与,以致病变,皆坏病也。即屡误而病未变,虽误又何坏乎?仍以本病之法治其误,而坏否亦同法也。

  坏由于误,误必救之,救其逆而反于顺也。(魏荔彤)

  合病并病

  余究心伤寒,初见合病、并病之说,殊有不明,而今始悉之。夫所谓合病者,乃二阳三阳同病,病之相合者也。并病者,如太阳先病不解,又并入阳明、少阳之类也。观仲景曰:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。若太阳证不罢者,不可下。按:此云转属阳明,则自太阳而来可知也。云太阳病证不罢,则二经皆病可知也。凡并病者,由浅而深,由此而彼,势使之必然也。此合病、并病之义,而不知者皆以此为罕见之证,又岂知今时之病则皆合病、并病耳。何以见之?盖凡诊伤寒,初未见有单经挨次相传者,亦未见有表证悉罢止有里证者。若欲根据经如式求证,则未见有如式之病而方治可相符者。是不知合病、并病之义。(张景岳)

  病有定体,故立六经而分司之;病有变迁,更求合、并而互参之。夫阴阳互根,气分神合。三阳之里,便是三阴;三阴之表,即是三阳。如太阳病而脉沉,便合少阴;少阴病而发热,便合太阳。阳明脉迟,即合太阴;太阴脉缓,即合阳明。少阳脉小,是合厥阴;厥阴脉浮,是合少阳。虽无并、合之名,而有并、合之实。或阳得阴而解,阴得阳而解;或阳入阴而危,阴亡阳而逆。种种脉证不一,学人当于阴阳两证中察病势之合不合,更于三阳三阴中审其证之并不并,阴病治阳,阳病治阴,扶阳抑阴,泻阳补阴等法,用之恰当矣。三阳皆有发热证,三阴皆有下利证,如发热而下利,是阴阳合病也。阴阳合病,阳盛者属阳经,则下利为实热,如太阳阳明合病、阳明少阳合病、太阳少阳合病,必自下利,用葛根黄芩等汤是也。阴盛者属阴经,则下利为虚寒,如少阴病,吐利反发热者不死;少阴病,下利清谷,里寒外热,不恶寒而面色赤,用通脉四逆者是也。若阳与阳合,不合于阴,即是三阳合病,则不下利而自汗出,为白虎证也;阴与阴合,不合于阳,即是三阴合病,则不发热而吐利厥逆,为四逆病也。并病与合病稍异,合则一时并见,并则以次相乘,如太阳之头项强痛未罢,递见脉弦、眩冒、心下痞硬,是与少阳并病;更见谵语,即三阳并病矣。太阳与阳明并病,太阳证未罢者,从太阳而小发汗;太阳病已罢者,从阳明而下之。其机在恶寒发热而分也。若不于合并参之,安知病情之变迁若是,而为之施治哉?(柯韵伯)

  百合病

  百合病用百合,如《论》云太阳病桂枝证,亦病因药而得名也。后人见百脉一宗四字及列证庞杂,似乎百端凑合之病矣,不知一气为病,而一药为治,无取乎歧杂之见也。《本草》言:百合甘平无毒,主邪气。盖气病,则正气为邪气,治其气,而邪气复为正气矣。又云:利大、小便,补中益气,此百合病中所以为主药也。气之为病无二义,非实而不顺,即虚而不足。今一物而兼顺利与补益,则有余之邪气可泄,而不足之正气可充。道一以贯之,君予多乎哉!(魏荔彤)

  狐惑

  狐惑,虫病也。虫因热生,热因虚生。然则狐惑者,阴虚血热之病也。狐性多疑,狐惑即疑惑也。心主血,阴虚则血耗而热生,血热则心烦而病作,神明之官,失于贞静,滋乎憧扰,所谓执狐疑之心者,此病也。惟其血分有热,而虫遂随上下皆生,虫为有情识之物,故能乱有情识之心脏而生狐疑。惟其为血化之物,故仍归于心。方以类聚,物以群分也。(魏荔彤)

  阳毒阴毒

  按:古方书谓阳毒者,阳气独盛,阴气暴衰,内外皆阳,故成阳毒;谓阴毒者,阴气独盛,阳气暴衰,内外皆阴,故成阴毒。二者,或伤寒初得,便成是证;或服药后变而成之。阳毒治以寒凉,阴毒治以温热,药如冰炭,何乃仲景以一方治之乎?其曰阴毒去雄黄、蜀椒,则反去其温热者矣。岂非一皆热毒伤于阴阳二经乎?(赵以德)

  阴阳二毒,与阴阳二证迥异。考仲景书虽有阴毒之名,然其所叙之证,不过面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已,并不言阴寒极甚之证。况其所治之方,亦不过升麻、甘草、当归、鳖甲而已,并不用大温热之药。是知仲景所谓阴毒者,非阴寒之病,乃是感天地之恶毒异气,入于阴经,故曰阴毒耳。后人遂以阴寒极甚之证,混入仲景证中,治用附子散等温药,窃谓阴寒极甚之证,或内伤冷物,或暴中阴寒,或过服凉药所致,固可名为阴毒,然终非仲景所以立名之本意也。(王安道)

  动气

  动气一证,即筑筑然动于脐傍,及左乳之下曰虚里者也。考之《难经》,则以脐之上、下、左、右分心、肾、肝、肺四脏而各列其证,在《伤寒论》所载亦详。成无己曰:动气者,脏气不治,正气内虚也。虽诸说如此,然皆未尽其要。

  盖动气之在脐傍者,皆本于下焦之阴分,凡病关格劳损者,多有此证。其动之微,则止于脐傍上下;其动之甚,则连及虚里心胁,真若舂舂连续而浑身皆振动者。此以天一无根,故气不能蓄藏而鼓动于下,诚真阴不守,大虚之候也。何以验之?但察于呼吸、饥饱之顷,可得其征。凡病此者,馁时更甚,饱时稍缓;呼出更甚,吸入稍缓。此虚甚者动必甚,虚微者动亦微,岂非虚实之明验乎?即病者虽常觉其振动,然无疼痒,尚不知为何故,医家弗能详察,亦不知为何病,此动气之不明者久矣。但动气之见于虚损者固多,而见于伤寒者亦不少,仲景但言其禁,而不言其治,此惟直救真阴以培根本,使其气有所归,无不获效。(张景岳)

  两感

  两感者,阴阳双传也。虽为死候,然虚而感之深者必死,实而感之浅者犹或可治。盖用药先后,发表攻里,本自不同。仲景云:太阳与少阴俱病,头疼恶寒,为太阳邪盛于表;口干而渴,为少阴邪盛于里也。阳明与太阴俱病,身热谵语,为阳明邪盛于表;不欲食腹满,为太阴邪盛于里也。少阳与厥阴俱病,则耳聋寒热、呕而口苦,为少阳邪盛于表;烦满囊缩,为厥阴邪盛于里也。三阳头疼身热、耳聋胁痛、恶寒而呕,邪在表者,固不可下,其三阴腹满干呕、口渴囊缩、谵语便实,邪在里者,可不下乎?《活人》引下利身疼痛,虚寒救里之法,而欲施于烦渴、腹满、囊缩、谵语实热之证,岂不差乎?原仲景所谓发表者,葛根麻黄是也;攻里者,调胃承气是也。《活人》却谓救里则是四逆,救表则是桂枝。以救为攻,岂不相背?盖表里不可并攻,阴阳难同一治,用药之法,可不一定于胸中乎?(陶节庵)

  先辈言两感者,感而复感也。老幼体弱,皆无此病,强壮者有之。盖体弱之人,一感已觉难任,慎重而调治焉,故热虽甚不死。强壮之人,恃其气血,不肯服药,病虽未作,邪实未除,数日之后,复感于寒,后至者入,前至者传,前至者传,后至者随,是于一日之间,太阳与少阴俱病,二日三日如之,六经皆受邪,水浆不入,不知人,六日死矣。余见病两感者数人,皆出强壮,皆系六日死,前辈称此病为打好汉,信然。东垣以表里齐受为两感,后世以感而复感为两感。然实有此二种,究竟齐受者急,复感者缓,后学并宜知之。(《怡堂散记》)

  两感者,本表里之同病,似若皆以外感为言也,而实有未必尽然者,正以外内俱伤,便是两感。今见有少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵情肆欲之两感也;太阴受伤于里,而阳明重感于表者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也;厥阴气逆于脏,少阳复病于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,内外俱困,病斯剧矣。或谓两感证之不多见者,盖亦见之不广,而义自未达耳。其如何治法,亦在乎知其由而救其本也。(钱祯)

  夫两感病,既曰三日乃死,不在顷刻可知,极力救援,亦可冀其侥幸也。余每见头痛、恶寒、恶风、腰脊痛引周身等太阳证才见,即具少阴证者;阳明证才见,而腹满、不食、谵妄等证即具者,胁满、耳聋等象未齐,即兼囊缩、乳平者,皆在一两日间。不与攻击,亦不表汗,惟斟酌其藜藿膏粱老幼之殊,悉从内伤温补治法,往往获效。其有余波不罢,轻调本经,无不中肯。先辈立言,有置之不治者,有从外感治者,有从内伤治者,有先表后里者,有先里后表者,有表里齐行攻击者,有攻表攻里间施者,有攻后再行补益者,有见内外皆溃始行温补者,总总穿凿,法无可遵。岁之甲申,始得钱祯所论:原有各种内伤于前,继有外感于后,一着便成两感。玩味其言,先得我心之所同然者。(曹恒占)

  阴阳易

  男女交媾而病传焉,奇病也。其授者,者始因伤寒,而实种于欲火;其受者,因于欲火,而实发于阴虚。此阴阳易之病所由来也。 裆者,男女阴阳之卫。卫乎外者,自能清乎内。感于无形者,治之以有形,取其隐内烧而服之。形气相感,小便即利,阴头微肿,浊阴走下窍,而清阳出上窍,欲火平而诸证自息矣。然更宜六味地黄汤合生脉散治之。(柯韵伯)

  瘥复

  伤寒新愈,起居作劳,因而复病,谓之劳复;强食谷食,因而复病,谓之食复;男女交接,复而自病,谓之房劳复;男女交接,相易为病,谓之阴阳易。盖因其人新瘥,余邪伏于脏腑,未经悉解,故犯之辄复也。学者于临证时,审其脉证而详辨之,则施治自无误矣。(《医宗金鉴》)

  伤寒既愈复热者,其故有四:或以邪气方散,胃气未清,因而过食者,是为食复;或以表邪方解,原不甚虚,有过慎者,辄加温补,是误补而复。若此二者,所谓食入于阴,长气于阳,致卫气复闭,阳邪复聚而然。

  仍宜汗也。又或新病方瘳,失于调摄,或劳伤脾阴,因而复热者,是名劳复;或不慎房室,因而再感者,是名女劳复。若此二者,所谓阴虚者阳必凑之而然。或从补,或从汗,因时制宜,权其缓急,而治分虚实也。(张景岳)

  伤寒瘥后,终不惺惺,精神欠爽,言语错谬,诸治不效,或潮热颊赤,或寒热似疟,都是发汗不彻,余邪在心包所致。(《得效方》)

  感病善后法

  凡病感者,须明善后之法。盖人之感后,元气已虚,邪热未净,补虚则热不可除,清热则虚不能任,即一半补虚一半清热,终属模糊不得要领。然舍补虚清热外,更无别法,当细辨之。补虚有二法:一补脾;一补胃。

  如疟痢后,脾气衰弱,饮食不能运化,宜补其脾;如伤寒后,胃中津液久耗,新者未生,宜补其胃。二者有霄壤之殊也。清热亦有二法:初病之热为实热,宜用苦寒药清之;病后之热为虚热,宜用甘寒药清之。二者亦有霄壤之殊也。人身天真之气,全在胃口,津液不足即是虚,生津液即是补虚,故以生津液之药合甘寒泻热之药,而治感后之虚热,如麦冬、生地、丹皮、人参、梨汁之属,皆为合法。设误投参、 、苓、术补脾之药为补,岂不并邪热而补之乎?至于饮食之补,但取其气,不取其味。如五谷之气以养之,五菜之气以充之,人皆不知此理,急于用肥甘之味以补之,不知油腻阻滞经络,邪热不能外出矣。(喻嘉言)

  选案

  徐五宜先生长君,伤寒危甚,有人来言,病者早起,一晕竟绝。予问:病来几日?云:九日矣。胸尚热否?曰:但不冷耳。予曰:可救也。至则僵卧在床,口鼻无气,面青口噤,目闭手撒,唇色紫黑。予笑曰:此人不死。阴虚证误服白虎所致耳。切脉,两尺尚在。遂取人参一两,熟地二两,附子、炮姜各五钱,浓煎挖而灌之。尽剂目开,面色转红,不及一时,大叫冷甚,即发壮热,通身汗下而苏。此晚腹胀不便,予曰:无忧,大汗之后,虚不能出耳。再饮药即得解。次日诸证悉除,但多妄言怒骂,如有神灵,复投附子理中、建中而愈。

  (《己任编》)

  方昱公伤寒九日,头痛脉浮,身如燔炭,发表多剂,终莫得汗。予曰:伤寒固当发汗,然辛散助热耗阴,汗为热隔,不能达外,惟有养其津液,使阴阳和而后雨泽降。试之诚然。(程华仲)

  一妇患伤寒十余日,手足躁扰,口目 动,面白身冷,谵语发狂。其家以为疯,缚其手足。或以为虚,或以为寒,或辞不治。切其脉全无,问其证不知,按其身不热。余曰:此非参、附证即硝、黄证,出此入彼,死生立判。坐视良久,聆其声重而长,谛思若是虚寒证,到此脉脱之时,气息奄奄,那得有如许气力大呼疾声耶?即作大承气汤,牙关紧闭,挖灌下咽,黄昏便解黑粪,次早脉出身热,人事亦知。又服小陷胸汤二剂而愈。

  ○孝廉项恂如患伤寒,服发散药二帖,其病愈甚,昏热脉脱,急用参、 、术各一两,附子三钱,姜、桂二钱,下午后,脉渐出,随投六、七剂,其病如故,更加舌肿唇烂,渴饮不绝。余曰:病是此病,药是此药,服之反甚,得无误乎?细视不瘥,又进数剂,病复如故,十余日,总不能言。幸其子深信不疑,跪恳救治。余曰:药已至矣,病终不转,奈何?更用八味丸料一斤,浓煎六碗,冰冷与饮。日夜服尽,舌消能伸,亦能言语识人。每日用药一剂,粥食数碗,大便不解,听其自然,至二十八、九日,腹始胀,遂以参、苓、 、术、姜、桂、附子煎汁加大黄二钱,服后,额微汗出,手足躁扰。此正气虚极。又用大料温补一剂,遂安卧,夜解宿粪半桶。后用温补药百剂而愈。共计用人参五斤,附子三十枚。稍失调理,便发热脱颏,直至次年始健。(张锡驹)

  黄长人犯房劳,病伤寒,守不服药之戒,身热已退十余日外,忽然昏沉战栗,手足如冰,医已合就姜附药矣。余见而骇之,诊毕再三辟其谬,病家自疑阴证,言之不入,只得与医约曰:此药入口,生死关系重大,吾与丈各立担承。医云:吾治伤寒三十年,不知甚么担承。余笑曰:有吾明眼在此,不忍见活人就毙。如不担承,待吾用药。以调胃承气汤,煎成热服半盏,少顷又服半盏,厥回人苏,前药服终,人事大清,浑身壮热,再与大柴胡一剂,热退身安。○徐国祯伤寒六、七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,门牖洞启,身卧地上。一医以承气与服。余诊其脉,洪大无伦,重按无力。谓曰:此参、附、干姜证,奈何认为下证耶?医曰:身热、目赤、躁急若此,再服参、附、干姜、逾垣上屋矣。余曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,姜、附尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药重劫其阳乎?观其水不欲咽,情已大露,岂水尚不欲咽,而反可咽硝、黄乎?天气燠蒸,必有大雨,顷刻一身大汗,不可救矣。惟用姜、附,所谓补中有发,一举两得,何可致疑?于是以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成冷服,服后寒战戛齿,以重绵覆之,阳微之象始着。

  再剂微汗,热退而安。(喻嘉言)

  卷四·伤寒析疑

  倒序

  太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服汤已,微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

  麻黄汤主之句,读当在发其汗之下。(吴灵稚)

  麻黄汤主之五字,不当在阳气重之下。岂有衄乃解之后,而用麻黄汤之理乎?(张兼善)

  解后复烦,烦见于内,此余邪未尽,故用桂枝更汗。微除复烦,是烦见于外,此大邪已解,故不可更汗。

  仲景每有倒句法,前辈随文衍义,谓当再用麻黄以散余邪,不知得衄乃解句,何处着落?○粗工不知倒序等法,又溺于风寒二字,而曰是虽热甚,邪犹在经,以麻黄治衄,是发散经中邪气耳。请问邪气寒乎、热乎?若寒邪,则血凝不流,焉得有衄?若热邪,则清降不遑,而敢升发耶?(柯韵伯)

  伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

  脉紧无汗者,当用麻黄汤发汗,则阳气得泄,阴血不伤;所谓夺汗者无血也。不发汗阳气内扰,阳络伤则衄血;是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗,液脱则毙矣。言不发汗因致衄,岂有因致衄更发汗之理乎?观少阴病无汗,而强发之,则血从口鼻而出,或从目出,能不慎哉!愚故急为校正,恐误人者多耳。(柯韵伯)

  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其大便圊者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄。

  宜桂枝汤。

  宜桂枝汤句,读当在发汗之下。(吴灵稚)

  本条当有汗出证,故合用桂枝、承气。有热当作身热。大便圊,从宋本订正,恰合不大便句;他本作小便清者谬!宜桂枝句直接发汗来,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄后也。勿以词害义可耳!○太阳衄血证,宜桂枝汤句,语意在当须发汗下;麻黄汤主之句,在当发其汗下;二句皆于结句补出,是倒序法也。夫桂枝乃行血之品,仲景用桂枝发汗,不是用桂枝止衄;是用在未衄时,非用在已衄后。且夺血者无汗,此理甚明。麻黄乃上升之品,夫既云衄乃解,又云自衄者愈,若复用升提之药,衄流不止可必矣。且衄家不可发汗,此禁甚明矣。(柯韵伯)

  伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热,不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。

  小青龙汤主之句,读当在不渴之下。(吴灵稚)

  小青龙主之,语意在服汤已上。岂有寒去欲解,反用燥热之剂,重亡津液,令渴不解乎?且云服汤已者是何汤耶?(柯韵伯)

  小青龙汤主之句,是缴上文。他书曾易《经》文,今仍古本。(周禹载)

  伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

  小柴胡汤主之句,读当在喜呕之下。(吴灵稚)

  伤寒,十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

  调胃承气汤主之句,读当在当以汤下之之下。(吴灵稚)

  少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

  末句真武汤主之,语意直接有水气来。后三项,是真武加减证,不是主证。(柯韵伯)

  少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

  通脉四逆汤主之句,读当在其人面赤色之下。(吴灵稚)

  少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

  四逆散主之句,读当在四逆之下。(吴灵稚)

  少阴病,四逆,泄利下重,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者,四逆散主之。

  条中无主证,而皆是或然证,四逆下必有阙文。今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目。

  或咳、或利、或小便不利,同小青龙证;厥而心悸,同茯苓甘草证;或咳、或利、或腹中痛、或小便不利,同真武证;种种是水气为患。不发汗利水者,泄利下重故也。泄利下重,又不用白头翁汤者,四逆故也。此少阴气分之下剂,厥应下之者,即此方也。(柯韵伯)

  卷四·伤寒析疑

  错简

  趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而弦,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮才见。此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也。

  按:若脉浮大者,气实血虚也二句,与上下文义不属,当删之。

  少阴脉弦而浮,岂可谓如经乎?当改沉滑二字。(《医宗金鉴》)

  问曰:翕奄沉,名曰滑。何谓也?师曰:沉为纯阴,翕为正阳,阴阳和合,故令脉滑。关尺自平,阳明脉微沉,食饮自可,少阴脉微滑,滑者紧之浮名也,此为阴实。其人必股内汗出,阴下湿也。

  按:滑者,紧之浮名也。此为阴实二句,与上下文义不属,当是错简。(《医宗金鉴》)

  太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。

  以饮水多,接太阳病句。小便利者,接下句。(吴灵稚)

  发汗后,不可更行桂枝汤,无汗而喘,(旧本有无字)大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

  下后,不可更行桂枝汤;若无汗而喘,大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

  二条无字,旧本讹在大热上。前辈因循不改,随文衍义,为后学之迷途。仲景每于汗下后,表不解者,用桂枝更汗,而不用麻黄。此则内外皆热,而不恶寒,必其用麻黄汤后,寒解而热反甚,与发汗解、半日许复烦、下后而微喘者不同。发汗而不得汗,或下之而仍不汗,喘不止,其阳气重者,若与桂枝加浓朴杏仁汤,下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之辛寒,佐麻黄而发汗,助杏仁以定喘。一加一减,温解之方,转为凉散之剂矣。(柯韵伯)

  伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉。眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

  按:八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉三句,与上下文义不属。注家皆因有此三句,不得不支离蔓衍,牵强解释。每见此病,总因汗出过多,大伤津液而成,当用补气、补血、益筋、壮骨之药,经年始愈。三句必是错简,当删之。(《医宗金鉴》)

  伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲愈,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

  此肝乘肺,读当在腹必满之下;自汗出小便利,当在刺期门之下。(吴灵稚)

  太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热,汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与饮之。但以法救之,渴者,宜五苓散。

  但以法救之一节,读当在医下之也之下。(吴灵稚)

  阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。

  若加烧针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊 。舌上苔者,栀子豉汤主之。

  心中懊 一节,读当在身重之下。(吴灵稚)

  阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,此处当接栀子豉汤主之句。若发汗三段,因不用此方,而妄治所致。仍当栀子豉汤主之。仲景但于结句一见,是省文法也。后人竟认栀子豉汤为汗、下救逆之剂,否则未汗、下前,仲景何法以治之乎?(柯韵伯)

  病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

  若脉数已下,读当在可下之之下。(吴灵稚)

  伤寒,四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便则难。表虚里实,久则谵语。

  表虚里实一句,读当在沉为在里之下。(吴灵稚)

  汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下之,过经乃可下之下;之若早,语言必乱,以表虚里实故也。

  下之则愈,宜大承气汤。

  以表虚里实故也句,宜安在乃可下之句下。(程郊倩)

  须下之接胃中句,下之则愈接须下之句。(吴灵稚)

  下之则愈宜大承气汤九字,当在过经乃可下之之下,不当在于章末。观前章谵语燥屎,不云大承气汤下之,而云须下之,须字意义,欲而尚未也。至此,语言必乱。下早,表邪乘虚入胃故耳,反用大承气下之乎?(方咫园)

  阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤下之,若能食者,但硬耳。

  按:宜大承气汤下之句,应在必有燥屎五六枚之下始合。若但便硬,即用大承气汤下之,殊失仲景慎重误下之旨,当移之。(《医宗金鉴》)

  宜大承气汤下之,旧在但硬尔下,今正之。(《伤寒缵论》)

  阳明病,下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者,可攻之。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

  末二句乃申上节,以决治意。(方中行)

  阳明病,下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者,可攻之,宜大承气汤。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。

  下后心中懊 而烦,栀子豉证。若腹大满不通,是胃中燥屎上攻也;若微满,犹是栀子浓朴汤证。(柯韵伯)

  三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。若发汗则谵语,下之则额上生汗、手足逆冷。

  若自汗出者,白虎汤主之。

  若自汗出一节,读当在遗尿之下。(吴灵稚)

  太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。

  食不下,当接有自利句;自利益甚,当在末句。(吴灵稚)

  按:吴人驹曰:自利益甚四字,当在必胸下结硬句之下,其说甚是。若在吐食不下句之下,则是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景复曰若下之,无所谓也。(《医宗金鉴》)

  少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故饮水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

  属少阴句,当在欲寐之下。(吴灵稚)

  伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日;厥少热多,其病当愈。四日至七日热不除者,其后必便脓血。

  复热四日句,语意在其病当愈下。(柯韵伯)

  卷四·伤寒析疑

  传误

  脉双弦而迟者,必心下硬。脉大而紧者,阳中有阴也。可以下之,宜大承气汤。

  世本俱作宜大承气汤,此传写之误也。按大柴胡方中,有半夏、生姜之辛温,涤饮散寒,故可以治阳中伏匿之阴邪。若大承气纯属苦寒,徒伐中土之冲和,则痞结下利之变,殆所必至矣。(《伤寒缵论》)

  此段诸注,随文傅会。或疑可以下之者,原文也,后人赘以方,此论颇通。盖六经篇中言可下而不出方者甚多,意在临时施治者善体会耳。(《伤寒论义大全》)

  脉双弦而迟者,必心下硬也。○脉大而紧者,阳中有阴也。

  上二节,王叔和分类入可下之条,汇作一节,末有可以下之宜大承气汤句。今删正之,分作两节。(吴遵程)

  阴阳相搏名曰动,阳动则汗出,阴动则发热。形冷恶寒者,此三焦伤也。若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也。

  按:阳动则汗出二字,当是发热二字。阴动则发热二字,当是汗出二字。阳加于阳,岂有汗出之理?《素问》曰:阳加于阴谓之汗。遵《经》移之。(《医宗金鉴》)

  假令脉来微去大,故名反,病在里也。脉来头小本大,故名覆,病在表也。上微头小者为阴盛,则汗出。下微本大者为阳盛,则为关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

  按:脉来头小本大,当是脉来大去小。上微头小者,当是上微小者为阴盛。下微本大者,当是下微小者为阳盛。始与上下文义相属。当改之、补之。(《医宗金鉴》)

  寸口诸微亡阳,诸濡亡血,诸弱发热,诸紧为寒,诸乘寒者则为厥,郁冒不仁。以胃无谷气,脾涩不通,口急不能言,战而栗也。

  按:诸濡亡血,当是诸濡卫虚。诸弱发热,当是诸弱营虚。濡浮而无力,候阳虚也。岂有亡血之理?弱沉而无力,候阴虚也。岂止发热而已!当改之。(《医宗金鉴》)

  趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。

  按:水谷不化之化字,当是入字;若是化字,是能食也,何名曰格?食不得入,当是不得小便;若有小便,是水道通也,何名曰关?悉改之。(《医宗金鉴》)

  寸口脉弱而迟,弱者卫气微,迟者营中寒。营为血,血寒则发热;卫为气,气微者心内饥,饥而虚满,不能食也。

  按:条末心内饥,饥而虚满不能食句,此是论脾胃,不关营卫。故弱者卫气微,当是阳气微;迟者营中寒,当是脾中寒,上下文义始属。营为血,岂有血寒发热之理?卫为气,气微者皆不成文。今悉易之。当是阳气微,脾中寒者心内饥,阅下条言胃气有余自知。当改之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。

  按:脉促当是脉浮,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是脉细数,脉细数当是脉紧,始同论中二经本脉。脉浮滑当是脉数滑,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。均当改之。(《医宗金鉴》)

  发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝去芍药、生姜,新加人参汤主之。

  发汗后身疼是表虚,不得更兼辛散,故去生姜;沉为在里,迟为在脏,自当远阴寒,故去芍药;当存甘温之品以和营,更兼人参以通血脉。里和而表自解矣。名曰新加者,见表未解无补中法。今因脉沉迟而始用之,与用四逆汤治身疼、脉沉之法同义。○坊本作加芍药、生姜者误。(柯韵伯)

  太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。

  服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也,大青龙汤主之。(以真武汤救之)。

  末后旧本有大青龙汤主之六字。盖既曰不可服,服之为逆,则安得又复有大青龙汤主之之文?传写之误甚明。黄氏正之甚是。后人又因其更改致疑,并六字皆删之,删之则上编二十五条无证书据,故存朱以备考。(魏荔彤)

  汉之文法,用药诸方皆赘于条末,如大青龙汤证,既云脉微弱。汗出恶风者不可服,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也,又以大青龙汤主之,皆此例也。(张兼善)

  伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,小青龙汤发之。

  世本作大青龙汤发之,从《内编》改正。(张路玉)

  小青龙汤,坊本俱作大青龙。余幼读古本,实是小青龙。观条中脉证,总非大青龙病,宜世人有伤风见寒之说。近并得友人张路玉一订其讹,喜其先得我心也。(程郊倩)

  按:此条必有错误。脉浮缓,邪轻易散;身不疼,外邪已退;乍有轻时,病未入阴。又别无少阴等证,此病之最轻者,何必用青龙峻剂?此必另有主方,而误以青龙当之也。(徐灵胎)

  伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

  按:里有寒之寒字,当是热字。若是寒字,非白虎汤证也。宜改之。(《医宗金鉴》)

  此条明有误字,寒字乃热字明矣。以脉较之,浮为表热,滑为里热,若以滑为里寒,则白虎安敢投之!岂有里寒而用白虎耶?(方咫园)

  《经》文寒字,当作邪字解,亦热也。其说甚是。若是寒字,非白虎汤证矣。(王三阳)

  《论》曰:伤寒脉浮滑,表有热,里有寒,白虎汤主之。久久不知其说,夫表有热,而遽用白虎,已属骤急,犹曰可也;里既有寒,而亦曰白虎,则断无是理矣。夫里寒外热,则外热为假热,里寒为真寒,乃内寒外热,水极似火,阴盛格阳证也。四逆、理中,尚虑不及,其何可以白虎为耶?因遍考诸解,皆不画一,不是顺文敷演,即是附会支吾。即喻子嘉言以寒为推原之辞,于理则通,于解则强。后爰会悟厥深热亦深、热甚兼寒化之旨,始有旁通。表里二字,传写参错无疑。(《医补》)

  太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之。但以法救之,渴者,宜五苓散。

  按:但以法救之五字,当是若小便不利利五字,方与上文小便数及下文渴者之义相属。此条病势不急救之之文,殊觉无谓。昔王三阳亦云此处五苓散难用,不然,《经》文渴者之下当有缺文,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

  按:脉细当是脉沉细。观本条下文脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字,当是细字。本条上文并无紧字,如何说脉虽沉紧,虽字何所谓耶?必是传写之误。(《医宗金鉴》)

  卷四·伤寒析疑

  脱佚

  北方肾脉,其形何似?师曰:肾者,水也,名曰少阴。其脉沉滑,是肾脉也。肾病自得沉滑而濡者,愈也。

  按:东、南、西方,皆有其文,惟缺北方,仿经文补之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,当恶寒发热。今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致,此为小逆。

  按:欲食冷食之下,当有五、六日吐之者六字。若无此一句,则不喜糜粥、欲食冷食,与朝食暮吐之文不相联属。且以上文一二日、三四日之文细玩之,则可知必有五、六日吐之一句。由浅及深之义也,当补之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。

  按:微恶寒之上,当有汗出二字。若无此二字,乃表未解也,无加附子之理,当补之。(《医宗金鉴》)

  太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下者,愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外(宜桂枝汤);外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。

  宜桂枝汤四字,从《金匮》增入。(《伤寒类方》)

  太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人如狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

  此亦病发于阳,误下热入之证也。表证仍在下,当有而反下之句。(柯韵伯)

  发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

  按:脉浮数之下,当有小便不利四字。若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,是白虎汤证也。惟其小便不利而烦渴,斯为太阳水热瘀结之烦渴。始属五苓散证。若非小便不利而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。况太阳上编类此证者数条,惟水入即吐一条,乃水不下行,故无小便不利之文。余皆有小便不利四字。今此四字必是传写之遗,当补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

  汗出下,当有心下悸三字。不然,汗出而渴,是白虎汤证。汗后不渴而无他证,是病已瘥,可勿药矣。(柯韵伯)

  心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。濡当作硬。按之濡下,当有大便,不恶寒,反恶热句,故立此汤。观泻心汤治痞,是攻补兼施,寒热并驰之剂,此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍绞浓汁,而生用之,利于急下。如此而不言及热结当攻诸证,谬矣!夫按之濡为气痞,是无形也,则不当下。且结胸证,其脉浮大者,不可下,则心下痞而关上浮者,反可下乎?小结胸按之痛者,尚不用大黄,何此比陷胸汤更峻?是必有当急下之证比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也。学人用古方治今病,如据此条脉证而用此方,下咽即死耳。勿以断简残文,尊为圣经,而曲护其说,以遗祸后人也。(柯韵伯)

  心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

  按:按之濡,当是按之不濡。若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?当补之。(《医宗金鉴》)

  病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

  按:身体疼痛之下,当有下利清谷四字。若无此四字,则当温其里之文竟无着落矣,未有表病而温里之理也。阅后《太阴篇》中云:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,宜四逆汤,其义益明。

  遵《经》补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

  脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等证。盖脉浮缓,身不痛,见表证同轻。但身重,乍有轻时,见表证将罢。以无汗烦躁,故合用大青龙。无少阴证,仲景正为不汗出而烦躁之证,因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证,与大青龙同,法当温补;若反与麻黄之散,石膏之寒,真阳立亡矣。必细审其所不用,然后不失其所当用也。(柯韵伯)

  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,(未可)与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄。宜桂枝汤。

  未可二字从《金匮》增入,《伤寒论》失此二字。(《伤寒类方》)

  伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  按:伤寒之下,当有若汗二字。盖汗较吐下伤津液为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风是表不解,白虎汤在所禁也。《论》中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。细玩经文,自知当补之、改之。(《医宗金鉴》)

  阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

  按:汗出多之下,当有发热二字。若无此二字,则脉迟、汗出多、微恶寒,乃表阳虚,属桂枝附子汤证也。

  岂有用桂枝汤发汗之理乎?当补之。(《医宗金鉴》)

  阳明病,若脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

  按:此浮字误也。《活人》云:脉浮者,五苓散,脉沉者,猪苓汤。则知此证脉字下脱一不字也。据《太阳篇》内五苓散,乃猪苓、泽泻、茯苓三味中加桂、白术也。《阳明篇》内猪苓汤,乃猪苓、泽泻、茯苓三味中加阿胶、滑石也。桂与白术味甘辛为阳,主外,阿胶、滑石味甘寒为阴,主内。奉议之言,亦可谓不失仲景之旨矣。第奉议欲区别二药分晓,不觉笔下以沉对浮,遂使后人致疑三阳证中不当言脉沉,更不复致疑经文之有阙也。(《证治准绳》)

  少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

  本条当有无汗、恶寒证。(柯韵伯)

  伤寒,厥而心下悸者,(以饮水多),宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

  按:厥而心下悸者之下,当有以饮水多四字。若无此四字,乃阴盛之厥悸,非停水之厥悸矣。何以即知是水,而曰宜先治水耶?当补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

  按:伤寒脉迟六七日之下,当有厥而下利四字。若无此四字,则非除中证也。况有此四字,始与下文反与黄芩汤之义相属,当补之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制。贪水者,必呕;恶水者,厥。若下之,咽中生疮。假令手足温者,必下重,便脓血;头痛目黄者,若下之,则两目闭。贪水者,(下之其)脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗则口中伤,舌上白苔,烦躁,脉数实,不大便六七日,后必便血。若发汗则小便自利也。

  下之其三字,从《玉函经》增入。(《伤寒缵论》)

  卷四·伤寒析疑

  衍文

  脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。脉按之来缓,时一止复动者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。

  按:脉按之来缓,时一止复动至名曰结阴也数语,文义不顺。且前论促结之脉已明,衍文也,当删之。

  (《医宗金鉴》)

  师曰:病患脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时,夏月盛热欲着复衣,冬月盛寒欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知血亡也。

  按:又脉冷迟涩,故知血亡也二句,与上文义不属。衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  寸口脉浮大,而医下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人必KT 。

  按:令汗大出四字,当是衍文,宜删之。(《医宗金鉴》)

  脉浮而数,浮为风,数为虚。风为热,虚为寒。风虚相搏,则洒淅恶寒也。

  按:数为虚之虚字,应是热字。风为热,虚为寒二句,应是衍文。风虚相搏之虚字,亦应是热字,当改之、删之。(《医宗金鉴》)

  脉阴阳俱紧,主于吐利,其脉独不解,紧去入安,此为欲解。若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解,食自可者,为欲解。

  按:紧去入安之入字,当是人字。人安谓不吐利也,此为晚发、水停故也二句,与上下文义不属,应是衍文,当改之、删之。(《医宗金鉴》)

  寸口脉缓而迟,缓则阳气长,其色鲜,其颜光,其声商,毛发长;迟则阴气盛,骨髓生,血满肌肉紧,鲜薄硬。阴阳相抱,营卫俱行,刚柔相得,名曰强也。

  按:鲜薄硬三字不成句,应是衍文,当删之。(《医宗金鉴》)

  发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。

  按:必吐、下不止之下字,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,脉浮而动数。浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。

  按:数则为虚句,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。与禹余粮丸。

  按:禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。与禹余粮丸五字,衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)

  发汗病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。

  按:发汗病不解之不字,衍文也。发汗病不解,则当恶寒,何谓反恶寒?病解恶寒,始可谓虚,当删之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

  条中有冗句者删之。如桂枝证云:先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,须解外则愈。何等直捷。在外下更加而反下之,故令不愈,今脉浮,故知在外等句,要知此等繁音不是汉人之笔,如病常自汗出条,亦从删例。(柯韵伯)

  病常自汗出者,营气和,卫气不共营气和谐故尔。复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。

  此段旧本多衍文,今删正。(吴遵程)

  伤寒所致太阳病,痉、湿、 ,此三种宜应别论。

  按:伤寒所致四字,甚无所谓,当删之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。

  按:反恶寒之反字,衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。(《医宗金鉴》)

  得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后必下重。本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。

  按:食谷者哕四字,衍文也。食谷呕者有之,从无食谷哕者之证,当删之。(《医宗金鉴》)

  下利瘥后,至其年月复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。

  此条世本有宜大承气汤五字,衍文也。详未尽之邪,可以留伏经年而发,必系寒邪,寒邪惟可备急丸温下,不应大承气寒下也。设属热邪,必无经年久伏之理。(《伤寒缵论》)

  此段成注亦就时令言法,正是叔和氏作《例》之本旨。病已周年,至期复发,仍用前药,愚不信为医圣原文。(魏荔彤)

  卷四·伤寒析疑

  字讹

  阳脉浮阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。其脉沉者,营气微也。其脉浮而汗出如流珠者,卫气衰也。

  按:阳脉浮,其脉浮之二浮字,当是濡字。若是浮字,则与卫气衰汗出如流珠之义不属。其脉沉之沉字,当是弱字。若是沉字,则与血虚营气微之义不属。当改之。(《医宗金鉴》)

  若脉和,其人大烦,目重脸内际黄者,此为欲解也。

  重当作 ,脸当作睑。(程扶生)

  师曰:病家人来请云,病患发热烦极。明日师到,病患向壁卧,此热已去也。设令脉自不和,处言已愈。

  按:不和应是自和,若不和如何言愈?当改之。(《医宗金鉴》)

  寸口卫气盛名曰高,营气盛名曰章;高章相搏,名曰纲。卫气弱名曰 ,营气弱名曰卑, 卑相搏,名曰损。卫气和名曰缓,营气和名曰迟,迟缓相搏,名曰沉。

  按:名曰沉之沉字,应是强字。玩下文可知,当改之。(《医宗金鉴》)

  趺阳脉紧而浮,浮为气,紧为寒;浮为腹满,紧为绞痛。浮紧相搏,肠鸣而转,转即气动,膈气乃下,少阴脉不出,其阴肿大而虚也。

  按:阴肿大而虚之虚字,应改痛字。细玩自知。(《医宗金鉴》)

  喘家作,桂枝汤加浓朴、杏子佳。

  佳一作仁。(魏荔彤)

  太阳病不解,脉阴阳俱停,必先振 ,汗出乃解。但阳脉微者,先汗出而解;阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

  脉法无停字,疑是沉滞不起,即下微字之义。微字即上停字之意,与微弱不同,微弱则不当复汗下也。

  (《伤寒类方》)

  太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

  按:下利之下字,当是不字。若是下字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎!惟其大便不利,痞硬满痛,始属里病。小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可峻攻。发作之作字,当是热字,始与太阳阳邪热饮之义相合。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮真武汤证也。且作字与上下句文义皆不相属,当改之。(《医宗金鉴》)

  小青龙汤加减法内,若噎者,去麻黄加附子一枚。

  噎古作KT ,按《内经》无噎字,疑即呃逆之轻者。(《伤寒类方》)

  太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸:未止者,四日复下之,此作协热利也。

  按:四日复下之之字,当是利字。上文利未止,岂有复下之理乎?当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。

  按:若头痛之若字,当是苦字。苦头痛方为必衄证。若是若字,则凡头痛皆能致衄矣,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

  按:下利之下字,当是不字。若是下字,岂有上吐下利,而犹以大柴胡汤下之者乎?当改之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。

  痉,强也。有作 者,传写之误也。(《伤寒分经》)

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

  按:自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。(《医宗金鉴》)

  阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解;病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。但浮无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

  按:续浮之浮字,当是弦字,始与小柴胡汤法之脉相合。若是浮字,则上之浮既宜小柴胡汤,而下之浮又用麻黄汤,不自相矛盾耶?当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之。

  若一服利,止后服。

  按:脉弦者生之弦字,当是滑字。弦为阴负之脉,岂有必生之理?惟滑脉为阳,始有生理。况滑者通也,涩者塞也,凡物之理,未有不以通为生,而塞为死者。当改之。(《医宗金鉴》)

  太阳病,过经十余日,心中温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与;但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。

  温温当是 。以呕之下当有阙文。(王宇泰)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

  按:脉沉紧,当是脉沉弦。若是沉紧,是寒实在胸当吐之证也。惟脉沉弦,方与上文之义相属,始可与小柴胡汤,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

  按:脉细当是脉沉细。观本条下文,脉沉亦在里也之亦字自知,当补之。脉虽沉紧之紧字,当是细字。

  观本条上文并无紧字,如何说脉虽沉紧,此虽字又何所谓耶?当改之。(《医宗金鉴》)

  形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必谵语,弱者发热,脉浮,解之当汗出愈。

  按:三弱字,当俱是数字。若是弱字,热从何有?不但文义不属,论中并无此说,当改之。(《医宗金鉴》)

  二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。续自微汗出,不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。

  按:熏之二字,当是以汗二字,始与上下文义相属。(《医宗金鉴》)

  三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗。

  按:浮大上之上字,当是弦字,始合论中三阳合病之脉。若是上字,则《经》论中从无两寸脉主三阳病之理。(《医宗金鉴》)

  伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。复三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

  按:不发热者之不字,当是若字。若是不字,即是除中,何以下接恐暴热来出而复去之文耶?当改之。

  (《医宗金鉴》)

  恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。

  按:利止亡血如何用大热补药?利止应是利不止,亡血应是亡阳,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

  按:经论中并无寒下之病,亦无寒下之文,玩本条下文寒格更逆吐下,可知寒下之下字当是格字,文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连之药不合,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦者,此为藏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕又烦者,闻蛔食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者乌梅丸主之,又主久利。

  按:此为藏寒之此字,当是非字。若是此字,即是藏厥。与辨蛔厥之义不属,当改之。(《医宗金鉴》)

  伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下。此为亡血,下之死。

  按:结胸二字,当是大便二字。不结胸,腹濡,脉虚,复厥,皆无可下之理。今曰不可下,何所谓也?当改之。(《医宗金鉴》)

  问曰:人病有宿食者,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。

  按:尺中微字,当是大字。若是微字,断无当下之理。(《医宗金鉴》)

  卷四·伤寒析疑

  注辨

  凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

  起口用凡字,是开讲法,不是承接法。此与上文阴阳脉,文同而义则异也。阳脉指胃气言,所谓二十五阳者是也。五脏之阳和发见,故生。阴脉指真脏言,胃脘之阳,不至于手太阴,五脏之真阴发见,故死。要知上文沉、涩、弱、弦、迟是病脉,不是死脉,其见于阳病最多。若真脏脉至,如肝脉中外急,心脉坚而搏,肺脉大而浮,肾脉之如弹石,脾脉之如喙距,反见有余之象,岂可以阳脉名之?若以胃脉为迟,真阴为数,能不误人耶?(柯韵伯)

  伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

  《经》云一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之;四、五、六日三阴受之。与《洪范》一曰寿,二曰富,三曰康宁,四曰攸好德,五曰考终命,文法符同。实为标出六经证据,以为治疗张本。何尝教人以日数为拘也!后人以曰作日,自然如同暗镜,从古无人道及。或言日字不必看实。夫日实字也,安可作虚字用耶?(《医补》)

  传者,即《内经》人伤于寒而传为热之传。乃太阳之气生热,而传于表,即发于阳者传七日之谓。非太阳与阳明、少阳经络相传之谓也。(柯韵伯)

  伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

  伤寒一日太阳、二日阳明、三日少阳者,是言见证之期,非传经之日也。岐伯曰:邪中于面,则下阳明;中于项,则下太阳;中于颊,则下少阳;其中膺背两胁,亦中其经。盖太阳经部位最高,故一日发;阳明经部位次之,故二日发;少阳经部位又次之,故三日发。是气有高下,病有远近,适其至所为故也。夫三阳各受寒邪,不必自太阳始,诸家言三阳必自太阳传来者,未审斯义耳。(柯韵伯)

  伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。

  受寒三日,不见三阳表证,是其人阳气冲和,不与寒争,邪不得入,故三阳尽不受邪也。若阴虚而不能支,则三阴自受邪气。岐伯曰:中于阴者,从臂 始。故三阴各自受邪,不必阳经传授。所谓太阴四日、少阴五日、厥阴六日者,亦以阴经之高下为见证之期,非六经以次相传之日也。(柯韵伯)

  伤寒六七日,无大热,其人烦躁者,此为阳去入阴故也。

  阴者指里而言,非指三阴也。或入太阳之本而热结膀胱,或入阳明之本而胃中干燥,或入少阳之本而胁下硬满,或入太阴而暴烦下利,或入少阴而口燥舌干,或入厥阴而心中疼热,皆入阴之谓。(柯韵伯)

  太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

  旧说伤寒日传一经,六日至厥阴,七日再传太阳,八日再传阳明,谓之再经。自此说行,而仲景之堂无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说,亦未有传至三阴而尚头痛者。曰头痛者,是未离太阳可知。曰行,则与传不同。曰其经,是指本经而非他经矣。发于阳者七日愈,是七日乃太阳一经行尽之期,不是六经传变之日。岐伯曰:七日太阳病衰,头痛少愈,有明证也。故不曰传足阳明,而曰欲作再经,是太阳过经不解,复病阳明而为并病也。针足阳明之交,截其传路,使邪气不得再入阳明之经,则太阳之余邪亦散,非归并阳明,使不犯少阳之谓也。(柯韵伯)

  发汗后,水药不得入口为逆;若更发汗,必吐下不止。

  此条从来诸家错会,扯入桂枝四禁,谓已用桂枝致逆,若更用桂枝,则其变愈大,粗疏极矣!盖为逆是言水逆,未尝说为凶逆也。且原文不云更与桂枝,而云更发汗者,见水药俱不得入,则中满已极,凡是表药,皆可令吐、下不止,不独桂枝当禁也。所以仲景于太阳水逆之证,全不用表药,惟用五苓以导水,服后随溉热汤以取汗,正与此条互相发明;设只单禁桂枝,将麻黄、葛根、柴胡等类在所不禁,而误用以致吐下不止,恬不知为犯禁矣。(《尚论篇》)

  太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之。

  振振欲擗地五字,形容亡阳之状如绘。诸家不加细绎,妄取《诗经》注擗拊心貌为解,仲景论中心下悸欲得人按,与夫叉手自冒心,且与拊心之义不协,何得妄指耶?盖擗者,辟也,避也。汗出过多,卫气解散,其人似乎全无外廓,故振振然四顾彷徨,无可置身,思欲辟地而避处其内也。阴证似阳者,欲坐井中,避热就冷也。汗多亡阳者,欲入土中,避虚就实也。试观婴孩出汗过多,神虚畏怯,常合面偎入母怀者,岂非振振欲擗地之一验乎?(喻嘉言)

  太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满而喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者,其人可治。

  按:此证乃阳邪挟火,扰乱阴分而亡其阴,与亡阳之证,天渊悬绝。观阳盛欲衄,身体枯燥等语,明是失汗所致。失汗则阳必内入,何反外亡耶?注家泥于阴阳俱虚竭一语,遂谓小便利者,阴未甚虚,则阳犹可回,是认可治为回阳,大失《经》旨。不知此证急驱其阳以存阴气之一线,尚恐不得,况可回阳以更劫其阴乎?且头汗乃阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣;设有汗,则邪从汗解,又不衄矣。后条火邪深入必圊血一证,亦谓身体枯燥而不得汗者,必致圊血。设有汗,更不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有得汗而加衄血圊血之理哉!又岂有遍身无汗,而头汗为亡阳之理哉!(喻嘉言)

  太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者;必下血。

  脉促,为阳邪上盛,反不结聚于胸,则阳邪未陷,可勃勃从表出矣,故为欲解也。脉浮者必结胸,即指促脉而申之,见脉促而加之以浮,邪气弥满于阳位,故必结胸也。浮字贯下四句,见浮而促必结胸,浮而紧必咽痛,浮而弦必两胁拘急,浮而细数必头痛未止,皆太阳本病之脉,故主病亦在太阳之本位。设脉见沉紧,则阳邪已入阴分,但入而未深,仍欲上冲作呕,其无结胸咽痛等证,从可知矣。只因《论》中省用一个促字、三个浮字,后之读者遂眩,谓紧为下焦,属在少阴,惑之甚矣!观本文下句即指出沉紧者必欲呕一语,正见前之紧字,是指浮紧而言也。沉紧方是阳邪入阴,上逆作呕,岂有浮紧咽痛,反为少阴寒邪上冲之理!明明太阳误下之脉证,何缘插入少阴,烁乱后人耶?至于滑脉居浮沉之间,亦与紧脉同推,故沉滑则阳邪入阴而主下利,浮滑则阳邪正在营分,扰动其血,而主下血也。夫太阳误下之脉,主病皆在阳、在表,即有沉紧、沉滑之殊,亦不得以里阴名之。仲景辨析之精,讵可杂以赘庞哉!(喻嘉言)

  病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

  发阳发阴,二千年来未知其解。果如原注谓无热恶寒为阴,则中寒矣,下之有不立毙者乎?如《尚论》以寒伤营血为阴,则仲景痞结篇中,中风、中寒每每互言,未尝分属也。不知发于阴者,虽是阴证,但是阳经传入之邪,非直中阴经之谓。阳经传入。原为热证,至于阴经,未有不热深于内者。此所以去热入二字,而成千古之疑也。热证由阴传府,乃为可下;若在经而下,仍为误下,与三阳在经无异。故曰阳邪结于阳位,则结在胸,阴邪结于阴位,则结在心下,或偏旁也。阴经误下,何止成痞?以所结只在阴位,不若阳邪势盛,所结必在阳位也。(周禹载)

  阳者指外而言,形躯是也。阴者指内而言,胸中、心下是也。

  此指人身之外为阳内为阴,非指阴经之阴,亦非指阴证之阴。发阴、发阳,俱指发热;结胸与痞,俱是热证;作痞不言热入者,热原发于里也。误下而热不得散,因而痞硬,不可以发阴作无热解。若作痞谓非热证,泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊 ,瓜蒂散之心中温温欲吐,与心下满而烦,黄连汤之胸中有热,皆是病发于阴。(柯韵伯)

  伤寒发汗,若吐、若下解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。

  此条后贤不解,谓噫气为伏饮作逆,方注倡之,二家即和,不知何所据也?盖伏饮作逆之吐,有形之邪也;今噫而不吐,为无形之虚气上逆,何可混言哉!(魏荔彤)

  伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

  心下支结者,邪结于心下之偏旁,不正中也。比小结胸之正在心下又较轻矣。伤寒至六七日宜经传已遍,乃发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕,则邪尚在三阳之界,未入于里,虽心下支结,而外证未除,即不可用大陷胸汤,以大陷胸汤主里而不主表也;亦不可用小陷胸汤,以小陷胸汤主饮而不主表也。夫支结之邪,其在外者方盛,其陷入者原少,故但合用柴胡、桂枝和解二法,以治其表,表邪去而支结自开矣。后人谓支结乃支饮结于心下,梦语喃喃,吾不识支饮为何物也!(喻嘉言)

  太阳病,项背强KT KT 。

  KT KT ,鸟之短羽者,动则引颈。KT KT 然,形容病患之颈项俱病,俯仰不能自如之貌。(方中行)

  《诗》云:赤舄KT KT 。注:KT KT ,安重貌。谓取自拘持,使低目不妄顾视。按此可以想见项背拘强之状,若作鸟羽释,则KT 当音殊,而于拘强之义,反不切矣。(《证治准绳》)

  太阳病,三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

  相传伤寒过经日久,二三十日不痊者,谓之坏病。遂与过经不解之病无辨,此古今大误也。仲景止说病三日,即五、六日亦未说到;且此条止说太阳病,连少阳亦未说到,故谓桂枝偏表之法不可用。观太阳转入少阳之坏证,有柴胡证罢四字,可见此为桂枝证罢,故不可复用也。设桂枝证仍在,即不得谓之坏病,与《少阳篇》内柴胡证仍在者,此虽已下之不为逆,复与柴胡汤必蒸蒸而振,却发热汗出而解之文,又互相绾照也。

  岂有桂枝、柴胡之证尚未罢,而得指为坏病之理哉!故必细察其脉为何脉,证为何证,从前所误,今犯何逆,然后随其证而治之,始为当耳。(喻嘉言)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

  按:上条太阳经之坏病也,此条少阳经之坏病也。两条文意互发,其旨甚明。叔和分汇,致滋疑惑。兹合而观之,乃知上条云桂枝汤不中与,则其所犯,要不离于太阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。此条云柴胡汤不中与,则其所犯,要不离于少阳一经之误吐、误下、误发汗、误烧针之诸逆也。后人拟议何逆四治,见为创获,由兹观之,真呓语矣!(喻嘉言)

  脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过;太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

  阳绝,即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者悉名无阳,本文阳绝于里,亡津液,大便因硬甚明。注家认作汗多而阳亡于外,大谬!(喻嘉言)

  无阳与亡阳不同。亡阳者,发散之过,阳气随汗液而亡失也;无阳者,真阳亏少,而无汗液之可散也。(程扶生)

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时,但浮者,必盗汗出。

  阳明脉之浮紧,即太阳寒伤营之脉也;单浮,即太阳风伤卫之脉也。但传至阳明,仲景不欲以营卫辨证,而姑变其文耳。至于太阳证有未罢,各条虽悉,尚恐未明,再举潮热及盗汗,阳明之必至者辨之,确然无疑矣。

  从前注解皆是断章取义,而不会其大意,不知脉紧与潮热,脉浮与盗汗,非的对之证也,不过借以辨阳明八、九,太阳一、二之候耳。至谓浮为阳盛,阳盛则阴虚,阴虚则盗汗出,节外生枝,几于说梦矣!(喻嘉言)

  阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

  注谓固为坚固,瘕为积聚,大谬。盖大便初硬后溏,因成瘕泄,瘕泄即溏泄,久而不止,则曰固瘕也。(喻嘉言)

  固瘕即初硬后溏之谓,肛门虽固结,而肠中不全干也。溏即水谷不别之象,以症瘕作解者谬矣。(柯韵伯)

  病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

  虽云无表里证,然发热脉浮数,表证尚在也。其所以可下者,以七八日为时既久,而发热脉数,则胃中热炽,津液尽亡,势不得不用下法,如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解,可知果胃中热炽,其候当消谷善饥,然谷食既多,则大便必多,乃至六七日竟不大便,其证非气结,而为血结明矣。所以亦宜于抵当汤也。

  若数不解,而下利不止,注谓用抵当汤下之,数仍不解,大谬。此乃对假令已下脉数不解五句之文,见已下脉数不解,反六七日不大便,则宜抵当以下其血;若已下脉数不解,而下利不止,则不宜抵当之峻攻,但当消息以清其血分热邪;若血分之邪不除,必协热而便脓血矣。(喻嘉言)

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

  阳微结者,阳邪微结未尽散也。注作阳气衰微,故邪气结聚,大差!果尔,则头汗出为亡阳之证,非半表半里之证矣。果尔,则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结等语,谓阳邪若不微结,纯是阴邪内结,则不得复有外证,其义甚明。得屎而解,即取大柴胡为和法之意也。(《尚论篇》)

  大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。

  劳复,乃起居作劳,后生余热之病。方注作女劳后,大谬!女劳复者,自犯伤寒后之大戒,多死少生,岂有反用上涌下泄之理耶?(喻嘉言)

  病患脉已解,而日暮微烦,以病新瘥,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。

  脉已解者,阴阳和适,其无表里之邪可知也,日暮微烦者,日中卫气行阳,其不烦可知也,乃因脾胃气弱,不能消谷所致,损谷则脾胃渐趋于旺而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之旺时,故以损谷为当小下,不知此论瘥后之证,非论六经转阳明之证也。日暮,即《内经》日西而阳气已衰之意,所以不能消谷也。损谷当是减损谷食,以休养脾胃,不可引前条宿食例,轻用大黄,重伤脾胃也。(喻嘉言)

  卷四·伤寒析疑

  方考

  桂枝汤方,桂枝三两(去皮)。

  按:桂枝汤方,原文有去皮二字。夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌发汗之功耶?当删此二字。后仿此。(《医宗金鉴》)

  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。

  用前法,是啜稀热粥法,与后文根据前法,如前法同。若谓汤中加下药,大谬!(柯韵伯)

  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

  按:去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项痛、发热、无汗之表乎?细玩其服此汤曰余根据桂枝汤法煎服,其义自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身 微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是白芍、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中脉促、胸满、汗出、恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者为胸满也;今证虽稍异,而满则同,其为去芍药可知,当改之。

  (《医宗金鉴》)

  凡方中有加减法,皆佐使之药,若去其君药,则当另立方名。今去桂枝而仍以桂枝为名,义不可解。殆以此方虽去桂枝,而意仍不离乎桂枝也。(《伤寒类方》)

  太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也;不可复发其汗,宜桂技二越婢一汤。

  无阳乃无津液之通称,盖津为阳,血为阴也。无阳为脾胃衰,故不可更汗;然非汗则风寒终不解,惟取桂枝之二以治风邪,越脾之一以治郁热。越脾者,石膏之辛凉,以化胃之郁热,则热化津生,而脾气发越,得以行其胃液也。世本作"越婢",言脾为小姑,比之女婢,若此则越字何所取义?二字便不贯矣。今从《外台》方正之。(张路玉)

  按:本论无越婢证,亦无越婢汤,后人取《金匮》方补之,窃谓仲景言不可发汗,则必不用麻黄,言无阳是无胃脘之阳,亦必不用石膏,古方多有名同而药不同者,安可循名而不审其实也。此等脉证最多,宜用柴胡、桂枝为恰当。○按:喻嘉言云:越婢者,石膏之辛凉也。以此兼解其寒,柔缓之性,比女婢为过之。夫辛凉之品,岂治寒之剂?而金石之坚重,岂能柔缓如女婢哉!○按:《外台》云:越脾汤易此一字,便合《内经》脾气不濡、不能为胃行其津液之义。此起太阴之津,以滋阳明之液而发汗,如成氏所云发越脾气者是也。然必兼见烦渴之证,脉不微弱者宜之。(柯韵伯)

  仲景一百一十三方,循《论》中所主治者榜而名之也。然其间差讹移易,为叔和所更张者不少,如桂枝二越婢一汤,及桂枝麻黄各半汤等类是也。今特备载之,以待考。(程郊倩)

  按:桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方,所谓一二各半之说,照方计算,并不对准,未知何故?或云:将本方各煎或一分或二分相和服,但方中又各药注明分两何也?存考。(徐灵胎)

  桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。

  蜀漆未详,若云常山之苗则谬!(柯韵伯)

  太阳病,项背强KT KT ,而汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

  方内旧本有麻黄者,误。(柯韵伯)

  此汤成无己本有麻黄,非;有麻黄则为葛根汤矣。(《伤寒类方》)

  十枣汤方,芫花、甘遂、大戟各等分,大枣十枚。

  按:《神农本经》云:荛花味苦寒,主伤寒温疟,下十二经水,破积聚 瘕,荡涤肠中留癖饮食寒热邪气,利水道。仲景本方,取用此义,后人乃改芫花,何也?即曰芫花,《别录》亦云能消胸中痰水;然《本经》云:芫花味辛温,全与荛花不同。权移通用,殊非仲景立方本旨。(喻嘉言)

  伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,完谷不化。腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

  相传伊芳尹汤液,原有甘草泻心汤。此汤七味,今监本无人参,脱之也。(喻嘉言)

  伤寒脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。

  一百十三方未有用地黄、麦冬者,恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》,为滋阴之上品,因《伤寒》一书故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然,复出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法乎?○方内旧本用麻仁者误。当用枣仁以安神,结代可和,而悸动可止矣。(柯韵伯)

  伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。○伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

  按:栀子干姜汤,当是栀子豉汤;栀子豉汤,当是栀子干姜汤。断无烦热用干姜,结痛用香豉之理,当移之。(《医宗金鉴》)

  伤寒,身热发黄者,栀子柏皮汤主之。

  按:此方之甘草,当是茵陈蒿,必传写之误也。(《医宗金鉴》)

  小青龙汤方加减法内,若微利者,去麻黄加荛花如鸡子大,熬令赤色。

  按:加荛花如鸡子大,此必传写之误。考《本草》荛花攻水,其力甚峻,五分可令人下行数十次,岂有治停饮之微利,用鸡子大之荛花乎?当改加茯苓四两。(《医宗金鉴》)

  寒实结胸,无热证者,与三白小陷胸汤,为散亦可服。

  太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散,是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人!(柯韵伯)

  寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

  按:与三物小陷胸汤,当是三物白散。小陷胸汤四字当是错简。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相合。小陷胸汤乃栝蒌、黄连,皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证耶?亦可服三字亦衍文也,俱当删之。(《医宗金鉴》)

  阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者,此为津液内竭,大便虽硬,不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及猪胆汁皆可为导。

  土瓜根方(缺)

  按:土瓜即俗名赤雹也。《肘后方》治大便不通,采根捣汁,用筒吹入肛门内,此与猪胆汁方同义。

  《内台》方用土瓜根削如挺,纳入谷道中,误矣!盖蜜挺入谷道,能烊化而润大便;土瓜根不能烊化,削挺用之,恐失仲景制方之义。(《医宗金鉴》)

  虚人当攻下而不可攻者,并宜导法。但须分别,津液枯者。用蜜导;热邪盛者,用胆导;湿热痰饮固结者,用麻油浸栝蒌根导。至于阴结便秘者,宜于蜜导中加姜汁、生附子末,或用酱生姜导之。此实补仲景之未逮也。(《伤寒缵论》)

  趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  成无己曰:约者,结约之约。胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,故小便数而大便硬,故曰脾约。

  与此丸以下脾之结燥,肠润结化,津液入胃,大便利、小便少而愈矣。愚切有疑焉:既曰约,脾弱不能运也;脾弱则土亏矣,必脾气之散、脾血之耗也。原其所由,必久病、大汗、大下之后,阴血枯槁,内火燔灼,热伤元气,必伤于脾,而成此证。伤元气者,肺金受火,气无所摄;伤脾者,肺为脾之子,肺耗则液竭,必窃母气以自救,金耗则木寡于畏,土欲不伤,不可得也。脾失转输之令,肺失传送之官,宜大便秘而难下,小便数而无藏蓄也。理宜滋养阴血,使阳火不炽,而金行清化,木邪有制,而土健营运,津液乃能入胃,则肠润而通矣。今以大黄为君,枳、朴为臣,虽有芍药养血,麻仁、杏仁之温润为之佐使,用之热盛而气实者,无有不安;若内热虽盛,而气不实者,虽得暂通,保无有脾愈弱而肠愈燥者乎?后之用此方者,慎勿胶柱而调瑟。(喻嘉言)

  太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

  按:大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中。结热在里,非结实在胃。且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字妄加大黄,则十枣汤攻之二字,加何味乎?(柯韵伯)

  按:许叔微曰:大柴胡汤,一方无大黄,一方有大黄。盖大黄荡涤蕴热,伤寒中要药。王叔和云:若不用大黄,恐不名大柴胡汤,且仲景曰下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?当从叔和为是。宜补之。

  (《医宗金鉴》)

  少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。

  肤乃是 猪刮下黑皮。《礼运疏》云:革,肤内浓皮;肤,革外薄皮。语云肤浅,义取诸此。(喻嘉言)

  猪肤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意同。若以为 猪皮外毛根薄肤,则签劣无力,且与熬香之说不符。但用外皮,去其内层之肥白者为是。(《尚论篇》)

  四逆散:甘草、芍药、枳实、柴胡,上四味各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。○咳者,加五味子、干姜各五分。○悸者,加桂枝五分。○小便不利者,加茯苓五分。○腹中痛者,加附子一枝,炮令坼。○泄利下重者,先以水五升,纳薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕纳汤中,煮取一升半,分温再服。

  此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢,故去黄芩之大寒,姜、夏之辛散,加甘草以易大枣,良有深意。然服方寸匕,恐不济事。少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝;少阳腹中痛者加芍药,此加附子。其法虽有阴阳之别,恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑,能泄下焦阴阳气滞,然辛温太甚,荤气逼人,顿用三升,而入散三匕,只闻薤气,而不知药味矣。且加味俱用五分,而附子一枚,薤白三升。何多寡不同若是?不能不致疑于叔和编集之误耳!(柯韵伯)

  脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之。

  仲景凡治虚证以里为重,协热下利、脉微弱者,便用人参;汗后身疼、脉沉迟者,便加人参。此脉迟而利清谷,且不烦不咳,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之烦躁,且用人参,况通脉四逆,岂得无参?是必因本方之脱落耳。(柯韵伯)

  下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

  按:本方以阴证似阳而设。证之异于四逆者,在不恶寒而面色赤,方之异于四逆者,若无参,当与桂枝加桂、加芍同矣。何更加以通脉之名?夫人参所以通血脉,安有脉欲绝而不用者?旧本乃于方后云:面赤色者加葱,利止脉不出者加参。岂非钞录者之疏失于本方,而蛇足于加法乎?且减法所云去者,去本方之所有也,而此云去葱、芍、桔者,是后人之加减可知矣。(柯韵伯)

  手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

  此条证为在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表,误矣。既名四逆汤,岂得无参、附?(柯韵伯)

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟。夫寸为阳,主上焦,沉而迟,是无阳矣;沉为在里,则不当发汗,迟为脏寒,则不当清火;且下部脉不至,手足厥冷,泄利不止,是下焦之元阳已脱。又咽喉不利,吐脓血,是上焦之虚阳无根据而将亡,故扰乱也。如用参、附以回阳,而阳不可回,故曰难治。则仲景不立方治也明矣!此用麻黄、升麻、桂枝以散之,汇集知母、天冬、黄芩、芍药、石膏等大寒之品以清之,以治阳实之法,治亡阳之证,是速其毙也。安可望其汗出而愈哉!用干姜一味之温,苓、术、甘、归之补,取玉竹以代人参,是犹攻金城高垒,而用老弱之师,且用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,不论脉病之合否,而殆为妄谈欤?(柯韵伯)

  阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。○阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

  按:阳毒之为病,主以升麻鳖甲汤。盖升麻升透厉毒,鳖甲泄热守神,当归和血调营,甘草泻火解毒。

  正《内经》热淫于内,治以碱寒,佐以苦甘之旨。而内有蜀椒、雄黄,似当加于阴毒方中,或因传写之讹耳。

  一转移间,则于阳毒之义,尤为贴切,用者亦鲜疑畏矣。(《吴医汇讲》)

  大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,加大黄如博棋子大五六枚。○大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。○伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

  叔和独以伤寒立论,故称伤寒为大病。既云大病,则瘥后当用调补法矣。如云劳复,是因劳而复,当补中益气,何得用栀豉以吐之?有宿食当消食利气,何以加大黄?若腰以下有水气,当温肾利水,何得用商陆、葶苈等峻利之剂?岂仲景法乎!且此等证候,仲景方中自有治法,如劳复,可用桂枝人参新加汤;宿食,可用栀子浓朴汤;腰下水气,可用猪苓、五苓,与桂枝去桂加苓术等汤;虚羸少气,可用桂枝人参汤治阳虚,炙甘草汤治阴虚。由此观之,仲景未尝无法,未尝无方,何须补续耶?后人不分此等方法是叔和插入,故曰但取仲景法,不取仲景方。夫仲景之方不足取,则仲景之法亦非法矣。(柯韵伯)

  卷四·伤寒析疑

  会通

  问曰:病有洒淅恶寒,而复发热者何?答曰:阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。曰:何谓阳不足?答曰:假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。曰:何谓阴不足?答曰:尺脉弱,名曰阴不足;阳气下陷入阴中,则发热也。

  阳为阴乘,阳脉固见其不足,而阴脉亦不见其有余。阳虽微,尚能发热,不终恶寒,犹不失阳道实、阴道虚之定局耳。亡阳则阴不独存,治当扶阳为急,此补中益气之方为最巨也。(柯韵伯)

  问曰:病有不战不汗出而解者,何也?答曰:其脉自微,此以曾经发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

  内无津液,安能作汗?战由汗发,无汗故不战也。复用此字,须着眼妄治之后,内无津液,阴阳岂能自和!必当调其阴阳,不然脉微则为亡阳,将转成阴证矣。(柯韵伯)

  问曰:脉欲知病愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧必愈。

  阴阳和平,不是阴阳自和,不过是纯阴纯阳无驳杂之谓耳。究竟是病脉,是未愈时寒热不解之脉,虽剧当愈,非言不治自愈。正使人知此为阴阳偏胜之病,脉阳剧者当治阳,阴剧者当治阴,必调其阴阳,使其和平,失此不治,反加剧矣。(柯韵伯)

  寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治,决死也。若计余命生死之期,期以月节克之也。

  阴阳升降,以关为界;阳生于尺,而动于寸,阴生于寸,而动于尺,阴阳互根之义也。寸脉居上而治阳,尺脉主下而治阴,上下分司之义也。寸脉不至关,则阳不生阴,是为孤阳,阳亦将绝矣。尺脉不至关,则阴不生阳,是为孤阴,阴亦将绝矣。要知不至关,非脉竟不至,是将绝之兆,而非竟绝也,正示人以可续之机。此皆不治,言皆因前此失治以至此,非言不可治也,正欲人急治之意,是先一着看法。夫上部有脉,下部无脉,尚有吐法;上部无脉,下部有脉,尚为有根;即脉绝不至,尚有灸法。岂以不至关便为死脉哉!看余命生死句,则知治之而有余命,不为月节所克者多耳。此又深一层看法。脉以应月,每月有节,节者,月之关也,失时不治,则寸脉不至关者,遇月建之属阴,必克阳而死;尺脉不至关者,遇月建之阳支,则克阴而死。此是决死期之法,若治之得宜,则阴得阳解,阳得阴解,阴阳自和而愈矣。(柯韵伯)

  欲自解者,必当先烦,乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解也。

  欲自解,便寓不可妄治意。诸经皆有烦,而太阳更甚,故有发烦、反烦、更烦、复烦、内烦等证。盖烦为阳邪内扰,汗为阳气外发,浮为阳盛之脉,脉浮则阳自内发,故可必其先烦。见其烦必当待其有汗,勿遽妄投汤剂也。汗出则阳胜,而寒邪自解矣。若烦而不得汗,或汗而不解,则审脉定证,麻黄、桂枝、青龙随所施而恰当矣。(柯韵伯)

  太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少与饮之,令胃气和则愈。

  如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。(柯韵伯)

  太阳病,中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

  以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象。推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此。邪风被火热之害,可胜言哉!此际欲治风而火势沸腾,欲治火而风势壅遏,何从治之?唯利小便一法,如猪苓汤类,可以导湿滋干,清热润燥,使小便得利,则丙火得泄,而太阳之邪风,亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。(《后条辨》)

  太阳病,二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风;大便硬,小盒饭数,而反不数,及多大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

  以上诸证,莫非阳强发厥,尽虚其下之象。推求其原。一皆火热入胃,胃中水竭,至于如此。熨背之害,可胜言哉!此时欲治风而风已上解,欲治火而火无出路,何从治之?唯通大便一法,可以彻邪去遏,润之、导之,及多大便已,然后下陷之阳邪,复上升而散,头卓然而痛,久郁之阳气,得下彻而通,其人足心必热,以邪气随谷气而出,无复壅遏,故曰谷气下流也。合而观之,上条病源,在血气流溢,失其常度,邪尚在经,故以利小便治之;此条病源,在火热入胃,胃中水竭,邪已入腑,故以通大便去之。从来未经指出,必欲待小便自利,大便自多。岂有邪火炽甚之时,而能使小便自利,大便自多也哉!(《后条辨》)

  此节匀作五段看:太阳病句,是言病证;反熨其背,至谵语,是误治后变证;十余日三句,是推原以后不治病,势所必至,正见得一下可愈,意在言外,故其汗至反不数,是推原欲解不解,余邪未散,正气未复光景;及多至下流故也,是料定正气稍复欲愈,病轻之状。学人细认此篇见病势治法,跃然目前,然此必强壮之人,故能经此种种危候。文中不言脉理,意可想悟。倘遇素虚尺迟,安能保其生乎?(周禹载)

  太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁;到经不解,必圊血,名为火邪。

  此条名之曰为火邪,示禁也明且深矣。故喻氏治火邪,即治血之善方,洵为有得也矣。(魏荔彤)

  大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。○凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

  发汗后,津液既亡,小便不利者,勿治之。是禁其勿利小便,非得其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血、亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自;阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。(柯韵伯)

  太阳病,医发汗,遂发热恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独;复加烧针,因心烦,面色青黄,肤 者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

  曰难治,然主治者之婆心,终不恝然。言易愈,虽表里俱虚,阴阳俱竭,仍当主治于回阳,急求复其正也。

  阴之竭不治而亦治,阳能生阴之义也。不出方者,当于治痞诸方升阳散阴者明其法,又何可一言以蔽之乎?(魏荔彤)

  营气微者加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。

  火为阳邪,必伤阴血,治此者当以救阴为主。(张路玉)

  脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中脉迟者,不可发汗。何以知之?以营气不足,血少故也。

  将欲攻表,先须照顾里虚。如里气不足者,或需待其自解,或人力之补助。(吴灵稚)

  脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚;须表里实,津液自和,便自汗出愈。

  程注谓须用表和里实之法治之,亦足匡补仲景之法。而未出方。愚谓建中、新加之属,可以酌用。要在升阳透表,温中和里而已。方、喻俱谓此证乃阴虚,则非愚所敢宗。(魏荔彤)

  咽喉干燥者,不可发汗。○淋家不可发汗,发汗则便血。○疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。○衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能 ,不得眠。○亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。○汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。○咽中闭塞不可发汗,发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。

  ○咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥冷。○诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。

  咽喉干燥,不可发汗,常器之云:当与小柴胡汤;石顽曰:宜小建中汤。淋家不可发汗,发汗必便血,常云:当与猪苓汤;石顽曰:未汗者宜黄 建中汤。疮家不可发汗,王日休云:当用小建中汤加归、 ;常云:误汗成痉者,宜桂枝加葛根汤;石顽曰:漏风发痉者,宜桂枝加附子汤。衄家不可发汗,许叔微云:当用黄建中汤,夺汗动血者,加犀角;吕沧洲云:宜小建中汤加葱豉。亡血家不可发汗,常云:当用小柴胡汤加芍药;石顽曰:宜黄 建中汤,误汗振栗者,宜苓桂术甘汤加当归。咽中闭塞,不可发汗,庞安常云:当用甘草干姜。孙兆云:宜黄 建中汤加葱、豉;误汗吐血者,宜炙甘草汤;厥冷者,宜当归四逆汤。咳而失小便者,不可发汗,郭白云云:当与甘草干姜汤,或当归四逆汤;石顽曰:未汗者,宜甘草干姜汤加葱、豉;误汗厥冷者,宜当归四逆汤;汗后小便反数者,宜茯苓甘草汤。诸脉得数动微弱者,不可发汗,郭云:当用小建中汤,王云:误汗烦燥便难者,宜炙甘草汤。汗家重发汗,小便已阴疼者,常云:宜禹余粮丸。(《伤寒缵论》)

  未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。

  阳虚耳聋,与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要。叉手冒心,加之耳聋,阳虚极矣!尝见汗后阳虚耳聋,诸医施治,不出小柴胡加减,屡服愈甚,必须大剂参、附,庶可挽回。(《伤寒缵论》)

  病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

  脏结之所以不可攻者,从来置之不讲,以为仲景未尝明言,后人无从知之。不知仲景言之甚明,人第不参讨耳。夫所谓不可攻者,乃垂戒之辞,正欲人详审其攻之之次第也。试思脏已结矣,匪攻而结胡由开耶?前篇谓其外不解者尚未可攻,又谓下利呕逆不可攻,又谓表解乃可攻痞,言之已悉。于此特出一诀,谓脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,则证不在六经之表里,而在上下焦之两途,欲知其候,但观舌上有苔滑与否,有之则外感之阳热,挟痞气而反在下,素痞之阴寒,挟热势而反在上,此与里证已具,表证未除者,相去不远,但其阴阳悖逆,格拒不入,证转凶危耳。此而攻之,是速其痛引阴筋而死也!不攻则病不除,攻之则死。所以以攻为戒。是则调其阴阳,使之相入,而苔滑既退,然后攻之,则热邪外散,寒气内消,其脏结将自愈矣。(喻嘉言)

  此条仲师不出方,惟有急以纯阳辛热之剂,开其闭结而回绝阳于一线,亦起死回生之法也。阅原文全无一毫热气,不知方喻二注,谓热在丹田,出于何书。思胁下、脐旁、少腹、阴筋俱为阴邪固冱之所,丹田四面受敌,何处容此热气着迹?姑存阙疑可耳。(魏荔彤)

  下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,内外俱虚故也。

  误汗亡阳,误下亡阴,故内外俱虚。虽不出方,其用附子回阳,人参益阴,已有成法,不必赘也。

  (《伤寒缵论》)

  阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

  此证乃正虚邪实,杂合水湿痰饮以成其硬满。仲师不出方,在人临时审谛而已。察其寒热虚实,宜于泻心诸方中求治法,不于承气诸方中求治法也。(魏荔彤)

  食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

  此条诸注未合。喻谓得汤转剧,属太阳,谬矣。程谓仍与吴茱萸,亦胶柱之见也。主治者见兹上热下寒之证,则有黄连炒吴萸、生姜易干姜一法,为温中而不僭上,或热因寒用,以猪胆为引,如用于理中汤之法,或亦有当乎?(魏荔彤)

  阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

  此迟乃兼涩之迟,非沉迟之迟。谓之虚而兼湿热则可,谓之虚寒则不可。治以除湿培土为君,清热消疸为臣佐,斯得仲师心法也。(魏荔彤)

  阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

  阳明气血俱多,故多汗。其人久虚,故反无汗。此又当益津液,和营卫,使阴阳自和,而汗出也。(柯韵伯)

  此胃热协寒邪郁于皮肤之证。言久虚者,明其所以不能透表之故,宜用桂枝二越脾一汤,非谓当用补也。

  (《伤寒缵论》)

  按:此条论,仲景无治法。常器之云:可用桂枝加黄 汤。郭雍云:宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。(汪琥)

  阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。○脉浮发热,口鼻干燥能食者,则衄。

  二条但言病机,不及脉法,治宜桃仁承气、犀角地黄辈。(柯韵伯)

  愚按邪入血分,热甚于经,故欲漱水;未入于府,故不欲咽。使此时以葛根汤汗之,不亦可以夺汗而无血乎?(周禹载)

  脉浮发热,则在经而不在里;口鼻干燥,阳明经热炽矣。能食为风邪,风性上行,所以衄也。宜治以黄芩、芍药辈。(程扶生)

  服柴胡汤已,渴者,属阳明也。以法治之。

  喻氏因仲师不出方,更为之说,言用五苓、白虎等汤,贻害不浅。不知仲师所谓属阳明者,乃言服小柴胡汤,非治少阳、阳明不对也。乃服后,少阳、阳明之证虽可愈,而阳明之津液未必遽复,所以用小柴胡本有加减之法,立此令人勿惑于一渴而漫议小柴胡有误,终是顾虑阳明之津液,未能尽善所致耳。苟知此渴系胃中津亡之故,则用小柴胡汤时,已如法矣,何必又言以法治之乎?仲师所言以法者,岂有他法!试观小柴胡汤下,原有加减之法,明言若渴者,去半夏加人参、栝蒌根,则是《经》文本有成宪,诸注自不留心,而谬为自用。胃中津亡则渴,五苓用之,津益亡。胃中燥气作渴,迥非实热可比,白虎用之,虚且寒矣。(魏荔彤)

  按:风寒之邪,传至少阳,起先不渴,里证未具也。及服柴胡汤而渴反加,则邪归阳明之府,断乎无疑。

  不言治法,而曰以法治之者,正以外证未罢,当用本汤去半夏加栝蒌法;里多外少,当用大柴胡法;若全入里,则用小承气法,庶近病情。(周禹载)

  伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

  愚按腹满固里证具,而哕则外邪未尽也。乃仲景竟云:视其前后何部不利,利之愈。岂圣人置表证不问耶?如利前谓五苓散,利后有大柴胡,则桂枝柴胡解外者也。若竟以承气为解,大失仲景两解立言之旨。(周禹载)

  伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,则烦而悸。

  此处云属胃,胃虚故也。和胃不曾出方。然玩胃不和则烦而悸,当是小建中汤。以下有二、三日心中悸而烦者,小建中汤主之之条也。(程郊倩)

  少阳少血,虽有表证,不可发汗。发汗则津液越出,相火燥,必胃实而谵语,当与柴胡以和之。上焦得通,津液得下,胃气因和。若加烦躁,则为承气证矣。(柯韵伯)

  少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

  欲吐不吐,心烦,肾气上逆之征也。自利而渴,加以口燥舌干,引水自救,似乎热证之形,然肾热则水道黄赤;若小便色白,又非肾热,乃下焦虚寒,不能制水,仍当从事温法。不可误认为热,而轻投寒下也。(喻嘉言)

  病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。

  亡阳者,虚阳不归其原,皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐,下焦从阴虚而下利不止也。

  宜八味肾气丸主之。(柯韵伯)

  当用温经散寒之法,不言可知。(喻嘉言)

  少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

  当急行温法,又可见矣。(喻嘉言)

  厥而脉紧,不可发汗,发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。

  以上四条,皆少阴经虚寒坏证也。仲景俱不出方。详少阴病欲吐不吐一条,宜真武汤。病患脉阴阳俱紧一条,宜附子汤加桔梗、赤石脂。少阴病脉微一条,宜白通加人尿、猪胆汁。此条厥而脉紧,则当用四逆汤温之。

  反误发汗,致声乱、咽嘶、舌萎,不可救矣。(张路玉)

  少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

  宜当归四逆,和营透表,兼疏利膀胱为合法也。(张路玉)

  少阴病,便脓血者,可刺。

  若不用刺法,当从事白头翁汤;设更兼咽干,心烦不得卧,又须黄连阿胶汤为合法耳。(张路玉)

  少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

  手足温者,乃真阳未离,急用白通、四逆之类,温经散寒,则邪退而真阳复矣。故曰可治。(沈明宗)

  少阴病,恶寒而蜷,时时自烦,欲去衣被者,可治。

  设见躁逆闷乱,扰攘不安,手足厥冷,脉反躁急,或散大无伦者,皆死证也。(张路玉)

  少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。

  少阴属肾,主水者也。少阴受邪,不能主水,上攻则咳,下攻则利。邪从寒化,真武汤证也;邪从热化,猪苓汤证也。今被火气劫汗,则从热化,而转属于胃,故发谵语;津液内竭,故小便难。是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴,白虎、猪苓二汤,择而用之可耳。(《医宗金鉴》)

  少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

  此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕,若夹相火,则辛温非所宜矣。(柯韵伯)

  伤寒先厥后发热,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止;若不止。必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

  喉痹者,桔梗汤;便脓血者,白头翁汤。(张路玉)

  伤寒一二日至四五日而厥者,必发热。前热者,后必厥。厥深者,热亦深。厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

  前云诸四逆厥者,不可下矣。此云厥应下之者,其辨甚微。盖先四逆而后厥,与先发热而后厥者,其来迥异。故彼云不可下,此云应下之者,以其热深厥深,当用苦寒之药,清解其在里之热,即名为下,从未闻有峻下之法也。(《尚论篇》)

  一友云:厥应下之,下之为言,泄也。不指定承气言,故不出方。肝属阴而恶燥,凡酸咸润下之品,亦阴之泄也。此说非不可从,然细思之,仲景于《厥阴篇》,无一条无方者,其所以不出方者,皆有所伏,而欲人互得之也。岂于下之之条,欲人另自融会,当不其然,下利谵语条,小承气汤一方,在阳明原为和剂,以减去芒硝,只下邪热,非下胃实,则里有邪热者,何不可互用也。(程郊倩)

  此指热伤气而言,是胃热而不是胃实,非三承气所宜。厥微者,当用四逆散,芍药、枳实以攻里,柴胡、甘草以和表也。厥深者,当用白虎汤,参、甘、粳米以扶阳,石膏、知母以除热也。(柯韵伯)

  伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁,数日,小便利、色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。○下利寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

  此少阳半表半里证,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。(柯韵伯)

  热不除而便血,可用犀角地黄汤。(郭雍)

  此条与上条厥呕胸胁烦满者,虽有轻重之殊,而治法不异,并宜白头翁汤;脓血止,宜芍药甘草汤。(张路玉)

  此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉,非反也,得浮脉则为反矣。论无治法,宜以仲师黄芩汤治之。(汪琥)

  病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

  当用温用灸可知。(喻嘉言)

  下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

  合用浓朴生姜半夏甘草人参汤,以温胃消胀为务也。(张路玉)

  呕家有痈脓者,不须治呕,脓尽自愈。

  此谓热气有余,必发痈脓,未有不呕者。然此为内实之呕,而非外邪之呕也。乃可以辛散之药投之乎?不言治法而曰脓尽自愈,则治法已善为人言之矣。总以热结多血之脏,无论在肺在胃,不离乎辛凉以开结,苦泄以排脓,甘寒以养正,使脓尽而呕自止耳。(《伤寒论三注》)

  呕家有脓,不须治呕,脓尽自愈者,此言胃脘痈也。盖阳明多气多血,故脓尽自能生肌长肉,而胃自完。

  若咳吐脓血而为肺痈,则多死少生,治亦惧其不愈矣。故《金匮》言始萌可救,脓成则死。(《医参》)

  病患身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

  东垣云:当不从内外,从乎中治。谓以小柴胡和之。愚以为未传少阳,岂可先用此汤?身热畏寒属阳虚,身寒畏热属阴虚。阳虚者治宜黄 建中,阴虚者治宜当归建中。(《伤寒论三注》)

  卷四·伤寒析疑

  问难

  从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。

  问:从霜降以后,至春分以前,凡有触冒者,名曰伤寒。余时则非伤寒也。其有曰立夏得洪大脉是其本位,其人身体苦疼重者,须发其汗,非伤寒而何?答:冬月伤时令之寒,春月伤时令之温,夏秋伤时令之暑、湿热,此四时之正病也。然夏秋亦有伤寒,冬春亦有伤暑、伤湿,乃四时之客病,所谓异气也。此仲景特于湿家不可发汗之外,另竖一义。盖以夏月得洪大脉,是心火之本脉,其人身体苦疼重,又似湿土之本病,恐后学误遵湿家不可发汗之条,故以此辨析之耳。见湿病,虽夏月脉必濡弱,不能洪大,且额上有汗,非如伤寒病腠理闭密,即在夏月亦必无汗之比也。又见洪大既为夏月本脉,断无当暑汗不出而身体疼重之理也。两相比照,则其疼重,仍系太阳经伤寒无疑。但在夏月受邪原微,见证亦轻,令人难辨,故于脉法中析此大疑,以昭成法。可见不但冬春正病,有汗为伤风,无汗为伤寒;即夏秋正病,有汗为伤暑、伤湿,无汗为伤寒,参脉辨证,了然明矣。(喻嘉言)

  凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

  问:凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。而有曰:病患苦发热,身体疼,其人自卧,其脉沉而迟者,知其瘥也。曰沉、曰迟,非阴脉乎?岂亦有阳病见阴脉而愈耶?答:凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。此二语乃伤寒脉法,吃紧大纲。至其比例详情,自非一端可尽。如厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈,是阴病贵得阳脉也。如谵言妄语,脉沉细者死,脉短者死,脉涩者死,是阳病恶见阴脉也。又如太阳蓄血病,六、七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,下血乃愈。此亦阳病见阴脉,仲景复推出可生之路,见六、七日太阳之表证仍在,自当见大、浮、数、动、滑之脉,设其人脉微而沉,自当比动数变迟之条,而证成结胸,今乃反不结胸者,明是阳邪不结于太阳之经,而结于太阳之府也;膀胱蓄血,势必发狂而成死证,急下其血,庶结邪解而乃可愈耳。又如厥阴下利,寸脉反浮数,此阴病得阳脉,本当愈者,设其人尺中自涩,则是阳邪陷入阴中,其浮数之脉为血所持而不露也;然阳邪既陷入阴,寸脉不加浮数,则阳邪亦属有限;今寸脉反浮数,其在里之热炽盛难除,更可类推,故知其必圊脓血,而成半死半生之证也。合两条论之,上条可愈之故,全在阴脉见,脉既转阴,阳邪原有限也;下条难愈之故,全在阳脉见,阳邪既从血下出,阳邪不尽,血必不止,万一血尽而阳邪未尽,能免脱阴而死乎?可见阴病、阳病二语,特举其大纲,至微细听人自会耳。

  大纲云者,谓证属于阴,其脉反阳,必能鼓勇以却敌;证属于阳,其脉反阴,必难婴城以固守。故得涩、弱、弦、微之脉者,其人气血精津未病先亏,小病且难胜,况能胜传经之热病哉!尊问疑阳病见阴脉亦有愈者,兹正大彻之关,但所引病患苦发热一段,此不过验病之法耳。谓病患苦发热身体疼,到诊脉时其人安卧,则不见有发热身疼之苦矣。加以脉沉而迟,表邪又未入里,其从外解无疑。所以知其瘥耳。(喻嘉言)

  脉双弦而迟者,必心下硬也。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之,宜大承气汤。

  问:设遇此证,果可下否?答:脉双弦而迟,谓左右皆然,乃阴寒内凝,所以心下必硬,其脉其证,必因误下,邪未尽退,而反致其虚寒也。《论》云:脉双弦者,寒也。皆大下后虚脉。所以于结胸条论脉,谓太阳病脉浮而动数,医反下之,动数变迟,一以误下,而脉变双弦,一以误下,而脉变迟,可互证也。结胸条以其人邪结在胸,不得已用大陷胸汤,涤去胸间之邪,则与用大承气汤峻攻肠中之结者悬矣。然且谓脉浮大者不可下,下之则死,是并陷胸汤亦不可用也。垂戒甚明。双弦脉即欲用下,当仿用温药下之之例,今反谓宜大承气汤下之者何耶?至于脉大而紧者,阳中有阴,明谓伤风有寒,属大青龙汤证,其不可下更明矣。两段之文,迥不相蒙,叔和汇凑一处,指为可下之证,贻误千载,诚斯道之厄也!(喻嘉言)

  脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。

  问:此之结促,与桂枝去芍药加附子之促,炙甘草汤之结,何处分别?曰:促结则同,而脉势之盛衰自异。彼之促者疲于奔而自憩,彼之结者不能前而代替,总非关于前途之阻也。此处之结促,曰阳盛阴盛;彼处之结促,是阳虚阴虚。此处曰病脉,彼处曰脉病。二脉虽有盛衰之别,然渐退则吉,渐进则凶,一也。

  (《伤寒分经》)

  脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。

  问:此一节有阙文否?答:叔和以濡、弱、微、涩之脉见,为阳气与阴血两虚,分类于《不可汗》、《不可下》二编之首,推其所以不可汗、下之故,岂非以阳证阴脉乎?而阳证阴脉,大率归重在阳微一边。观下文云阳微发汗,躁不得眠;又云阳微不可下,下之则心下痞硬,瘥可睹矣。其中风汗出而反躁烦一语,最为扼要。见无汗之躁烦,用大青龙汤不对,且有亡阳之变,况于有汗之躁烦,其亡阳直在转盼间,此即用真武汤尚恐不及,何可更汗更下乎?本非阙文,但叔和未会仲景之意,类此不一而足,反觉重复缠扰,而令读者茫然耳。(喻嘉言)

  太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、躁烦不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

  或问:渴用白虎汤宜也,其用五苓散走津夜,何哉?答曰:白虎之治渴,为燥气设也,胃火烁肺之故;五苓之治渴,为湿气设也,阳水侮心之故。凡水津不能四布者,心火必不肯下行也,别在口虽干而舌不燥。(程郊倩)

  胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈。小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。同一渴而治法不同,盖由渴之象及渴之余证,亦各不同也。(《伤寒类方》)

  伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。○太阳证,外病未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

  或问:大柴胡汤,泻也;桂枝人参汤,补也;何为皆治下利、心下痞硬?曰:此非里热,乃下之早,因作痞。里虚协热而利,表又不解,故与桂枝人参汤和里解表。若夫伤寒发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,表和而里病也;以心下痞硬,故为实,当以大柴胡下之。二者心下痞硬虽同,而虚实之证有别,故用药有攻补之异。○又问:大柴胡若内烦里实者,固宜用也;其呕而下利者亦用之,何也?夫治病节目,虚实二者而已。里虚者虽便难而勿攻,里实者虽吐利而可下。

  《经》曰:汗多则便难脉迟,尚未可攻,以迟为不足,即里气未实故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡软为里虚;呕吐而下利,心下痞硬,为里实也,下之当然。况太阳病过经十余日,及二三日下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。二节病证虽有参差,其里实同一机也。皆与大柴胡者,宜也。(张兼善)

  问:此理中加桂枝也。设遇此证,解表用桂枝可也,协热利而用理中,人所不敢,仲景神明,必有妙义欤?答:太阳经表邪未解而误下,以致协热而利,心下痞硬,设腹中利止,则里邪可从里解,乃利下不止,是里邪漫无解期也。设胸中结开,则表邪可从表解,乃心下痞硬,是表邪漫无解期也。此际欲解表里之邪,全藉中气为敷布,夫既上下交征不已,中气且有立断之势,其能解邪开结乎?故舍桂枝人参汤无他法也。若以协热之故,更清其热,斯殆矣。余每用此法,病者得药,腹中即响若雷奔,顷之痞硬开,下利止,捷于反掌。可见握枢而运,真无为之上理矣。按泻心汤中治痞硬下利,用甘草干姜、人参各有其义,从未有用术之法也。此因下利不止,恐其人五脏气绝于内,不得已而用术,故不曰桂枝理中汤,而更其名曰桂枝人参汤,岂非谓表邪未尽,不可用术立法耶?(喻嘉言)

  发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

  问:相传仲景全方止得一百一十二道,因有新加一汤,故名为一百一十三方,其说然欤?答曰:此后人之呓语也。仲景意中,明明桂枝汤不欲与人参并用,以桂枝能解肌表之邪、人参反固肌表之邪故也。然在误汗误下以后,表里差错,正气虚微,余邪不解,则有不得不用之证。如上编太阳病外证未除,而数下之,遂协热而利,心下痞硬,表里不解,用桂枝理中汤,乃革去理中之名,但曰桂枝人参汤者,即此意也。人参尚主半表,故曰新加。理中则全不主表,故革其名。凡此皆仲景精微之蕴也。然桂枝人参汤中去芍药者,以误下而邪入于阴,芍药主阴,不能散阳邪也。桂枝新加汤中倍芍药者,以误汗而阳虚邪凑,恐阳孤无偶,用芍药以和之,俾不至散乱也。故用法必识立法之意,斯用之各当矣。(喻嘉言)

  此条喻注,谓在表寒邪未尽,何其谬乎?桂枝人参之固表,芍药之酸收,无一为治表之品,仲师不若是之戆也。或谓喻意以为三者皆治其里,而表自解;然究未明此证系营血自生之寒,凝聚为害,故为含糊影响之说而已。苟明乎姜、桂、芍药之用,为阳药入营阴,而以人参大力者负之而趋,则不必支离其语,而大白矣。通则不痛,痛则不通,今痛则阴凝而不通也。在表为浮,在里为沉,今沉而不浮,则非在表之邪未尽也。阳为数为浮,阴为迟为沉,今阳凝则沉迟兼见,是必不可以表言也。不明此证身疼痛、脉沉迟之义而遵用仲师之方犹可也,苟信喻注在表寒邪未尽之言,而复发其汗,则误人多矣。(魏荔彤)

  发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

  问:发汗后,桂枝既不可行,麻黄可行耶?无大热,石膏可行耶?义不可知也。答:治伤寒先分营卫受邪,桂枝、麻黄二汤,一彼一此,划然中分,果真为麻黄汤证,断无混用桂枝之理。故发汗以后,得汗而热少除,但喘尚未除者,更与麻杏石甘汤治之则愈。此中颇有奥义,盖太阳之邪虽从汗解,其热邪袭入肺中者,无由得解,所以热虽少止,喘仍不止,故用麻黄发肺邪,杏仁下肺气,甘草缓肺急,石膏清肺热,即以治足太阳膀胱经药,通治手太阴肺经,为天造地设之良法也。倘更误行桂枝,能不壅塞肺气,而吐痈脓乎?(喻嘉言)

  太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

  问:脉微弱者,此无阳也,不可发汗;方中桂枝、麻黄、石膏、生姜,能不发汗耶?答:太阳病,风伤卫则用桂枝汤解肌,寒伤营则用麻黄汤发汗,风寒两伤营卫,而加烦躁,则用大青龙汤峻发其汗,此定法也。

  于中复有最难用法一证,如太阳病,发热恶寒,热多寒少,谓风多寒少也:风多则麻黄汤为不可用,寒少则桂枝汤又不能去寒,加以脉见微弱,其人胃中复无津液,是汗之固万万不可,欲不汗,其微寒终不外散,虽有桂枝二麻黄一之法,施于此证,尚不中 。何者?桂枝二麻黄一,但可治热多寒少,而不可治脉微弱故耳。于是更改麻黄一为越婢一,示微发于不发之中。越婢者,不过麻黄、石膏二物,形容其发散之柔缓,较女婢尤为过之,正可胜微寒之任耳。所以然者,以石膏能解阳明之热,热解则津液复生,而不名无阳,此天然妙合之法,仲景之精义也。(喻嘉言)

  伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

  或问:汗液,阴也,误发而何以亡阳?方中所用诸药,俱阳品也,又何以能益阴生液?答曰:汗液虽为阴,然实由阳化,故汗出而阳微。诸药虽为阳,然生阳即所以安阴,阳气聚则阴敛生津,阳气散则阴扰耗津,阴阳相济者吉,相悖者凶。○问:龙、蛎治水邪之品,何以复能治火邪?答曰:水邪侵扰于心下,用其涩以成淡渗之功,火邪扰乱于心中,用其涩以奏收摄之效。盖心阳被火邪迫而出亡,患在发越,不用芍药之酸,恐其不足以扶阳,易以龙、蛎之涩,喜其足以收阳,阳不发越于躯外作汗,则复收于心内生液矣。心液既足,神复安矣。(魏荔彤)

  此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳,乃亡其阴中之阳,故用四逆辈,回其阳于肾中。此乃以火逼汗,亡其阳中之阳,故用安神之品,镇其阳于心中。各有至理,不可易也。(徐灵胎)

  伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

  问:既寒去欲解,不用药可矣。必用小青龙何也?答:伤寒心下有水气,咳而微喘,此水寒相搏,而伤其肺也。伤寒故发热,水停心下故不渴,内水与外寒相得益彰矣。今服汤已,而渴,明是表药之甘温,克胜其外袭之寒,所以知证为欲解也。然尚未解者,外寒为内水所持,开解最难,故必更用小青龙以逐之,令其寒从外出,水从下出,斯一举而开解无余耳。不然,纵外寒渐散,其水气之射肺中者,无由得出,异日能不为喘喝乎?(喻嘉言)

  太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦、目瞑,剧者必衄,衄乃解;所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

  问:衄家不可发汗,衄而已解,不用麻黄可也,何复用耶?答:衄家不可发汗者,乃不病之人,平素惯衄,及病伤寒,则不可发汗,所谓夺血者无汗。若强发其汗,徒动其血,如下厥上竭之类也。伤寒之人,寒气深重,其热亦重,热迫血行,因而致衄;衄乃解者,不过少解其烦瞑,未能解其深重之寒也,故必再用麻黄汤以发其未尽之沉滞,一以尽彻其邪,一以免其再衄,此定法也。仲景复申二法,其一云:太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈;此则不用麻黄汤也。曰身无汗,必系已用麻黄汤而未得汗,然亦足以推发其势,而致自衄也。

  以其人既无发烦、目瞑之证,则一衄而邪从外解矣。何苦复用麻黄汤耶?其一云:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。此因全不发其汗,因而致衄,是一衄不能尽彻其邪,仍当用麻黄汤以发之,邪始彻也。

  参二条以会用法之意,了无疑惑矣。(喻嘉言)

  问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急;重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

  问曰:证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦,晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?答曰:主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方方皆有别名然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家如此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖以及春夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩名阳旦汤;遇时令凉寒,则加桂名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆由不识此义耳。即如此证,既象阳旦,又云按法治之,即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病患得之便厥,明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝汤,何至是耶?故仲景即行阴旦之法,以救其失。观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶?阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,谵语烦乱,浑不为意,且重饮甘草干姜汤,以俟夜半阳回足热,后果如其言。岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥,未几,即以桂、附、干姜尾其后,固知其厥不久,所以断云夜半手足当温,况咽干谵语,热证相错,其非重阴冱寒可知,故才得足温,即便以和阴为务,何其审哉!(喻嘉言)

  喻注谓阳旦乃桂枝汤中加黄芩,此无据之说,恐不足信。又谓古法失传,既失传矣,何从而知之?或问:阳旦、阴旦之说,林北海先生亦言喻说甚佳,子乃不从,何也?答曰:圣人曾言之矣,不征不信,不信故不从。又问:子之说阳旦为桂枝加附子,非加黄芩,何所征信乎?答曰:征信于仲师之原文,一曰反与桂枝汤;又曰证象阳旦,按法治之而增剧;又曰病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。则知桂枝汤非别,乃阳旦之桂枝汤也。阳旦之桂枝非别,即因加附子参其间者也。此所以从之无疑也。又问:子言桂枝阳旦汤,为加附子。桂枝之阴旦汤,将何所加乎?答曰:阴旦之名,亦喻注中所有,未暇详考。别有征信,何敢言之?阙疑可耳。(魏荔彤)

  服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

  言服桂枝,即服加附子参其间增桂令汗出之阳旦桂枝也。或问:子何以知此为加附子之阳旦汤?答曰:于大汗出后,大烦渴知之也。大汗出者,以附子参其间,增桂枝令汗出也;大烦渴者,即胃病津亡,谵语之轻者也。苟非加附子,但服桂枝,乃敛汗固表之药,何以大汗出?内有芍药收阴敛液,何至大烦渴乎?故知为阳旦之桂枝汤也。即前条仲师原文曰证象阳旦,又曰证象桂枝,可知言服桂枝即服阳旦之桂枝汤无疑也。○或问:即如子言,然彼条救误,用甘草干姜汤,此条何忽用白虎加人参乎?答曰:以诊别之,彼条脉浮,此条脉洪大,中阳强弱已不同矣。又以证别之,彼条自汗出,此条大汗出;彼条烦躁,此条大烦而渴;彼条虽咽干而不能大饮水,此条渴欲得水以救焚;彼皆中虚阳浮,此皆中实热盛,何可同日而语乎?(魏荔彤)

  伤寒,脉浮、发热、无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。○伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。○伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  问:白虎汤,仲景以表不解者不可与,时时恶风,背上恶寒者,此有表也,以白虎汤主之何也?盖石膏辛凉,解足阳明经热,为舌燥烦渴之圣药;且时时恶风者,时或恶而不常也;背上恶寒者,但觉微恶而不甚也;所以于盛热燥渴而用,则无疑矣。若夫表证恶寒,常在背上,而不燥渴者,切不可误用也。(吴绶)

  伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

  问:伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。寒字误耶?浮滑之脉,不应有寒也。答:脉滑为里热,浮滑则表亦热,所以仲景白虎汤证又云,热结在里,表里俱热,可为互证矣。寒字勿泥,即谓外感之寒入里,而生其里热亦可。(喻嘉言)

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解里未和也,十枣汤主之。

  或问:干呕胁痛,小柴胡、十枣汤皆有之,一和解,一攻伐,何也?盖小柴胡证,邪在半表半里间,外有寒热往来,内有干呕诸病,所以不可攻下,宜和解以散表里之邪。十枣汤证,外无寒热,其人 汗出,此表已解也;但头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者,邪热内蓄,而有伏饮,是里未和也,与十枣汤以下热逐饮。有表证而干呕胁痛者,乃柴胡汤证也;无表证而干呕胁痛者,即十枣汤证也。(张兼善)

  阳明病,心下硬满者,不可攻之。○阳明病,不吐不下,心烦者,与调胃承气汤。

  问:硬满似重于心烦,何心烦可下,而硬满不可下也?答:心下,正胸膈之间,而兼太阳。故硬满为太阳、阳明之候,不可攻之;攻之利遂不止者,死。至于心烦一证,乃津液内耗,大率当调其胃,然尚有重伤津液之虑,若不由吐下所致,是津液未亏,反见心烦者,其为邪热灼胃审矣。当用调胃承气,夫复何疑!然曰与,亦是少少和胃以安津液之法,非下法也。(喻嘉言)

  阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

  门人问: 然汗出而病解,乃手足 然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰:前代之业医者,皆极大聪明学问之人,故仲景书为中人以上举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热;胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利;小便不利,而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。

  小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见黄色,乃至遍身发黄而成谷疸者是也。今手足 然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷疸之患可免;但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄,而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停蓄不行,能无此三种之变耶?一溯其源,而轻重自分矣。(喻嘉言)

  阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。茵陈蒿汤主之。

  问:白虎证亦身热烦渴引饮,小便不利,何以不发黄?答曰:白虎证与发黄证相近,遍身汗出,此为热越,白虎证也;头面汗出,颈以下都无汗,发黄证也。又问:太阳病,一身尽痛,发热,身如熏黄者,何也?答曰:此太阳中湿也。仲景云:伤寒发汗已,身目为黄;所以然者,以寒湿在里,不解故也。(喻嘉言)

  发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者,死;脉自和者,不死。

  门人问:亡阳而谵语,四逆汤可用乎?答曰:仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言方,乃其所以圣也。然得子此问,而仲景之妙义愈彰。(《尚论篇》)

  阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。

  或问:《经》言胃中有燥屎五六枚,何如?答曰:夫胃为受纳之司,大肠为传导之府,燥屎岂有在胃中哉?故《经》言谷消水去形亡也,以是知在大肠,而不在胃也明矣。(《此事难知》)

  腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

  或谓:减不足言,复曰当下之,何也?此古之文法如是也。言腹满不减,当下之,宜大承气汤,此满而不减之谓也。若时满时减者,不可以当下而论,是减不足言也。然承气汤当缀腹满不减处,未可续于减不足言之下,如《太阳篇》中云:伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。缘桂枝为发汗而设,非为治衄也。其减不足言之说,亦不外是。(张兼善)

  趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  门人问:脾约一证,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受悍妻之约束,岂不为家之索乎?余曰:何以见之?曰:仲景云,趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

  以是知胃强脾弱也。余曰:脾弱即当补矣,何为麻仁丸中,反用大黄、枳实、浓朴乎?子辈日聆师说,而腹笥从前相仍之陋,甚非所望也。仲景说胃强,原未说脾弱;况其所谓胃强者,正是因脾之强而强。盖约者省约也,脾气过强,将三、五日胃中所受之谷,省约为一、二弹丸而出,全是脾土过燥,致令肠胃中之津液日渐干枯,所以大便则难也。

  设脾弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?在阳明例中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗硬,又恐初硬后溏,不可妄攻,若欲攻之,先与小承气,试其转失气方可攻,皆是虑夫脾气之弱,故尔踌躇也。若夫脾约之证,在太阳已即当下矣,更何待阳明耶?子辈附会前人,以脾约为脾弱,将指吴起之杀妻者为懦夫乎?有悖圣言矣。(《尚论篇》)

  汗出多,则热愈;汗出少,则便难。

  问:汗多则热愈;凡桂枝、麻黄二汤,俱取微似有汗,不令汗多。汗少则便难;汗少则津液未竭,何为便难也?答:太阳病,非汗不解,然汗法中,每伏亡阳、漏风种种危候,所以服桂枝、麻黄汤,但微取似汗,虑夫阳气索薄之人,得药而汗出不止也。至于阳明胃经,为津液之府,邪热内入,津液随即外越者最多,不但阳气素虚不可过汗,即阳气素实,亦不可过汗,所以阳明致戒云:阳明实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。从前不解阳绝为何事,不知正指津液内竭而言,即无阳之互文也。所云汗多则热愈,汗少则便难,乃脉法后段,推原所以当下之故,谓服药得汗,腠理既开,两三日内,仍觉 微汗,则邪服而热除,不传里矣。若汗才得而腠理随闭,则热邪不服而传里,热既传里,津液必耗而便难,故宜攻下,以存津液。观下文复云脉迟尚未可攻,又戒其勿误攻,以重伤津液也。要知此三语总顶属府者,不令溲数,而为阳明病下注脚耳。(喻嘉言)

  伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

  或问:腹痛,前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰:非也。不瘥者,但未愈,非更甚也。先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡汤加减法,腹中痛者,去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。先麻黄,继桂枝,是从外之内法;先建中,继柴胡,是从内之外法。(柯韵伯)

  血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

  问:血弱气尽一节,有脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。高指表耶?下指胁耶?答:高不指表,下不指胁。要知此乃为妇人经水适来适断之词,经水适断之后,岂非血弱气尽乎?因少阳热邪尽入血室,逼其经血妄行,致成此证。盖少阳胆藏于厥阴肝叶之内,脏腑相连,与太阳、阳明两阳各为一区,不与少阴、太阴相连者迥殊。所以太阳、阳明之腑邪,不能袭入于脏,而少阳之腑邪与脏相连,漫无界限,其热邪之在胁者,迫血妄行,必痛连腹中,见经血虽止,而腹痛犹不止耳。高指胁也,下指腹也。邪在两胁,已搏饮上逆;痛在腹中,又浊气上干。所以其证呕逆特甚,但不可因其痛在腹中,遂指为厥阴见证,误用吴茱萸等汤治呕,桂枝大黄等汤治痛,仍用小柴胡汤治其腑,不治其脏。此是吃紧叮咛,言外见脏腑,同治必领腑邪入脏矣。

  仲景不能尽所欲言,但以小柴胡汤主之一语,砥柱狂澜也。(喻嘉言)

  小柴胡汤方去滓复煎。

  问:小柴胡汤去滓复煎,必有其义。答:用小柴胡汤必去滓复煎,此仲景法中之法,原有奥义。盖少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之。然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲驱痰,纷纭而动,不和甚矣。故去滓复煎,使其药性合而为一,漫无异同,俾其不至偾事耳。又,和非和于表,亦非和于里,乃和于中也。是必煎至最熟,令药气并停胃中,少顷随胃气以敷布表里,而表里之邪不觉潜消默夺。所以方中既用人参、甘草,复加生姜、大枣,不厌其复,全藉胃中天真之气为斡旋,所谓大力者负之而走耳。试即以仲景印仲景,三黄附子汤中,以其人阳邪入阴而热炽,非三黄不能除热;其人复真阳内微而阴盛,非附子不能回阳。然必各煎后,乃得以各行其事,而复煎以共行其事之义,不亦彰彰乎?(喻嘉言)

  三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

  或谓:此证属《少阳篇》中,亦可用小柴胡否?答曰:可用。夫三阳合病,其邪发见于脉:浮者太阳也,大者阳明也,上关上者少阳也。但欲眠睡,目合则汗,此胆有热,脉证相符,故出于《少阳篇》中。盖浮脉无证不可汗,大脉无证不可下,浮大之脉,具上关,知三阳合病,热在胆也。胆居半表半里,用小柴胡亦当。(张兼善)

  少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

  或问:论传经之邪,自三阳传至太阴,太阴则传少阴;此不言传经,而言始得之,何也?答曰:传经者,古人明理立法之意如此,安可执一而论哉!夫三阳伤寒,多自太阳入,次第而传至厥阴者,固有也。其三阴伤寒,亦有自利不渴,始自太阴而入者。今少阴病始得之,反发热,正由自入,故云始得之。缘少阴无身热,今身有热,故言反发热,以不当发热而热也。为初病邪浅,故与麻黄附子细辛汤以发散之。按:六经中,但少阴证难辨,此条要看一反字,是以阴证虽云不用麻黄,今既始得之,反发热,脉沉,所以用麻黄附子细辛汤温散之耳。(张兼善)

  少阴病,下利,脉微者,与白虎汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。

  或问:白通汤及白通加猪胆汁汤,真武汤与通脉四逆汤,皆为少阴下利而设,除用姜、附相同,余药各异,何也?答曰。病殊则药异。少阴下利,寒气已甚,非姜、附不能治。此下利之理无殊,至兼证不一,则用药当各从其宜。如白通汤用姜、附以散寒止利,则加葱白以通调阳气。若利而干呕烦者,寒气太甚,内为格拒,而姜、附非烦者之所宜,必呕而不纳,故加人尿、猪胆汁咸苦性寒之物,并候温冷服之,自纳而不阻;至其病所,则冷体既消,热性便发。又真武汤治少阴病,二三日不已,至四五日,腹满,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,为有水气。夫水气者,即寒湿也,肾主之。肾病不能制水,水饮停蓄为水气。《经》曰:脾恶湿,甘先入脾;茯苓、白术之甘,以益脾逐水。寒湿所胜,平以辛热;湿淫所胜,佐以酸辛;故用附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。通脉四逆,治少阴下利清谷,里寒外热;手足厥逆,脉微欲绝者为里寒;身热恶寒,面色赤者,为外热;此阴盛于内,格阳于外,而不相通,与通脉四逆汤,以散阴通阳。四证具云下利,而兼有或为之证不一,是以用药大同而小异也。(张兼善)

  少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。○少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。○少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

  问:观急字似不宜缓,其证不过口干燥,而且病为少阴,少阴又不过二三日,非十余日之大满大实,有此神见,而便用承气耶?答:少阴病,得之二三日,即口燥咽干,其人肾水素竭可知。故宜急下以救肾水,少缓须臾,瓮干杯罄,救无及矣。所以阳明有急下三法以救津液,少阴有急下三法以救肾水。皆动关性命,如救头燃,何商量等待之有耶?此与大满大实之条,天渊悬绝,所当辨之于早矣。(喻嘉言)

  或问:承气汤,阳明当下之证宜用,今少阴病亦用之,何也?盖胃为水谷之海,主养四旁;四旁有病,皆能传入。胃土燥则肾水干,以二三日即口燥咽干,是热之深、传之速也,故急下以全肾水。夫土实则水清,故自利清水而口干燥,此胃土燥热而然;下利色青。青,肝也,乃肝传肾,缘肾之经脉从肺出络心,注胸中,由是而心下痛,故急下以去胃热,逐肾邪。其六七日腹胀不大便,以入腑之邪壅甚,胃土胜则肾水涸,故急下以逐胃热,滋肾水。盖阳明与少阴皆有急下之条,证虽不同,其入腑之理则一也。(张兼善)

  太阳病,欲解时,从巳至未上。○阳明病,欲解时,从申至戌上。○少阳病,欲解时,从寅至辰上。○太阴病,欲解时,从亥至丑上。○少阴病,欲解时,从子至寅上。○厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

  问:阳病从寅而解于戌,阴病从亥而解于寅,是阳得阳解、阴得阴解。而有曰阳病解于夜半,阴病解于日中,何也?答:阳得阳解、阴得阴解者,此从其经气之旺也。如少阳旺于寅卯辰,太阳旺于巳午未,阳明旺于申酉戌,太阴旺于亥予丑,少阴旺于子丑寅,厥阴旺于丑寅卯是也。各经皆从其旺,少阴独从其生者,少阴肾中内藏真阳,子时一阳生,葭管飞灰,早已春回 谷。丑时二阳,寅时三阳,阳进阴必退,阳长阴必消也。

  且天一生水,子水生地,即是旺地,故少阴欲解独从之也。然三阳之解,从寅卯而始;三阴之解,从寅卯而终。

  寅为生人之首,卯为天地之门户,亦阴阳如环之理也。但三阳之旺时九,各不相袭;三阴之旺时五,逐位相连。可见阳行健,其道长,故不相及;阴行钝,其道促,故皆相蹑也。于此见仲景析义之精矣。至阳病解于夜半,阴病解于日中者,《内经》之旨,取阳见阴、阴见阳,两相和协之义。先圣后圣,岂非一揆也哉!(喻嘉言)

  卷四·伤寒析疑

  阙疑

  太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚;头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。

  按:太阳病在表,未曾解表而攻里,可谓虚矣。况所得之脉皆浮而动数,今复误下,动数变迟矣;又曰胃中空虚,又曰短气烦躁,虚之甚矣。借曰阳气内陷,心下因硬,而可迅攻之乎?岂陷胸之力反缓于承气,一下再下,可不畏其重虚乎?且《经》明曰:结胸脉浮大者,不可下,下者死。又曰:结胸证悉具,烦躁者死。今曰脉浮,又曰烦躁,大陷胸果可用乎?(朱丹溪)

  太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而不可近者,大陷胸汤主之。

  按:太阳病已重发汗,表则虚矣。若复下之,里又虚矣。不大便五六日,可见津液之耗矣。虽有硬痛,而可以迅攻之乎?若曰潮热于申酉系阳明,属调胃承气证,既又曰少有潮热,犹可疑待之间,将无他法以缓取之乎?(朱丹溪)

  结胸证,仲景治用大陷胸汤。余见惟伤寒本病,不因误下,而实邪传里,心下硬满,痛连少腹,手不可近,或燥渴谵语,便硬,脉实者所宜也。其余太、少表邪未解,下早而致者,表邪犹在,再用陷胸,是一误再误,诚所未敢。不若以痞满门诸法酌而施之。(张景岳)

  厥阴中风,脉微浮,为欲愈;不浮,为未愈。

  有厥阴中风欲愈脉,则应有未愈证。夫以风木之脏,值风木主气时,复中于风,则变端必有更甚于他经者,不得一焉,不能无阙文之憾。○仲景分别六经,各经俱有中风、伤寒脉证治法。叔和时,《太阳篇》存者多而失者少,他经存者少而失者多;《阳明篇》尚有中风脉证二条,少阳经只证一条,而不及脉;三阴但有中风欲愈脉,俱无中风脉证。以《伤寒论》为全书,不亦疏乎?(柯韵伯)

  病在阳,应以汗解之;反以冷水 之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水 之、洗之,益令热被劫不能出,当汗而不汗则烦;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。○太阳病二日反躁云云。(见《会通》)○下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴。无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。○发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。○伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

  ○伤寒发热,啬啬恶寒云云。○病患无表里证,发热七八日云云。(俱见《错简》)○脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。○阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。○阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。○少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。○伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。○问曰证象阳旦云云。(见《问难》)○伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆云云。(见《方考》)○伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。○微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。○脉浮宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。○伤寒脉浮,医以火迫劫之云云。(《见问难》)○湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。○太阳中者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠,微反在上,涩反在下;微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;弦反在上,微反在下;弦为阳运,微为阴寒;上实下虚,意欲得温;微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗不能自还。○厥而脉紧,不可发汗,发汗则声乱,咽嘶舌萎,声不得前。○咳者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦, 时而发,其形似疟,有寒无热,虚而寒栗,咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠蜷;微反在上,涩反在下;微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒;阳微不可下,下之则心下痞硬。

  ○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;弦反在上,微反在下;弦为阳运,微为阴寒;上实下虚,意欲得温;微弦为虚,虚者不可下也。○脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠;浮反在上,数反在下;浮为阳虚,数为无血;浮为虚,数为热;浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振寒而栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状,医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便则尿血也。○脉濡而紧,濡则卫气微,紧则营中寒。阳微卫中风,发热而恶寒。营紧胃气冷,微呕心内烦。医为有大热,解肌而发汗。亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩。客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元。技巧无所施。汲水灌其身。客热因时罢,栗栗而振寒。重被而覆之,汗出而冒巅。体惕而又振,小便为微难。寒气因水发,清谷不容间。呕变反肠出,颠倒不得安。手足为微逆,身冷而内烦。迟欲从后救,安可复追还?○脉浮而大,浮为气实,大为血虚;血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭亦而难,胞中当虚;今反小便利而大汗出,法应卫家当微;今反更实,津液四射,营竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液;医复以毒药攻其胃,此为重虚。客阳去有期,必下如污泥而死。○伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。如此者恶寒,甚者翕翕汗出,喉中痛。若热多者,目赤脉多,睛不慧;医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之则身发黄;若熨之则咽燥。若小便利者可救之,若小便难者为危殆。○伤寒发热,口中勃勃气出云云。(见《脱佚》)○微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止而利因不休;利不休,则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒,反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中。口虽欲言,舌不得前。○脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于脏,故邪气浮之与皮毛相得。脉数者不可下,下之必烦,利不止。○伤寒发热,头痛微汗出,发汗则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。○下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。

  仲景《伤寒论》,篇篇可法。但成于汉末,传写多讹,错简亦复不少,如论中下利、呕逆,用十枣汤峻剂攻之;阳重衄血,以麻黄汤发之;发汗病解,反恶寒,病解之中多一不字;心下痞,按之濡,濡字之上,少一不字之类。诸家遵经注解,不得不穿凿附会,致令千古不可多得之书,不能传信于世,良可惜也。今加正误,一一列明,每条凡小字旁上者,原文也;旁下者,改正之文也;居中者,原文所有。或移上,或移下,或他处移入,及原文所无而补之者也。字上加口,删去者也。尤有整节舛谬者,三十五条,证不与脉符,药不与病合,虽有是方,世无其病,即有其病,虽用是药,承讹袭谬,无济实用。然其中尚有可采之句,所以各篇不动《经》文,强加注释,复录原文附于卷末,以志阙疑云。(《医宗金鉴》)

  《可不可》诸篇,谓为医圣原文,有数可疑:原文言简而意该,斯则辞多而仍意未尽,一也;故作趁韵语句,且有似五言诗者,六经论中,无此体裁,二也,可不可之故,有引六经中原文者,有云已见《伤寒论》某篇中者,不相画一,三也;多用反字,却无反意,如云脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅之类,岂濡宜在关而弱宜在巅耶?在巅二字,亦医圣言,脉所未见,四也;诸可下内,概用大承气,医圣言下之多有不出方者,盖自大柴胡、调胃、大、小三承气、陷胸、泻心、抵当等法,皆言下也,今可下不可下,但言下大便,已觉其义不备,况下大便,亦非一大承气可该,并不详晰,何须专论,五也;至于诸注,大约傅会成文,其说可稍通顺,若加攻驳,则不胜龃龉,焉能起九原之人而问之乎?六也;方注摘冗长者六段,以为伦类不清,不为立注,以愚观之,此伦类不清四字,可该四篇全义,七也;可吐、可汗、可下大法定时令,犹是作例故智,更为胶柱鼓瑟,八也。(魏荔彤)

  叔和之增入者,《辨脉》、《平脉》,与《可汗》、《可下》等篇而已。其六经等篇,必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中,下利呕哕诸条,却是叔和因其有厥逆而附,遂并无厥逆而同类者,亦附之耳。(《溯洄集》)

  六淫首重伤寒,《素问》虽启其端,未穷其旨,后汉张仲景着《伤寒论》,阐其底蕴,详其治法,诚医林之宝筏。第其书文词古奥,且流传日久,既多散亡,而王叔和之编,林亿之校,成无己之注,复多乖舛,致使学人门径难窥,读之懵懂,赖有后起英贤,各具巨眼,一一为之订证。惜乎希珍散见,未能罗列一区,难于泛览。不辞冒昧,谨将诸家注释细加寻绎,凡《论》中所有倒序、错简、传误、脱佚、衍文、字讹及注谬、方乖,经前贤拈出,补移删改,辨正考订,与夫会通、问难、阙疑者,谨录若干条,分为十一篇,汇成一卷,读者庶可触目了然耳。○或问相传《素问》非出轩岐,乃战国时人所撰,根据托其名,而《伤寒论》义理,比《素问》反深,其讹错反多者,何也?予曰:悉乎哉问也!曩闻老医方星岩云:《伤寒论》非仲景自作之书,乃伊芳尹之言,而祖述之也。故其书较《素问》尤为古奥,洵非汉文所有,且自序与本论词气亦复各别,其出两手可知矣。按伊芳尹原着有《汤液》,仲景自序中已有勤求古训、博采众方之语,又考皇甫谧云:仲景论广《伊芳尹汤液》为数十卷,用之多验。由此观之,方氏之言,当有所本,姑附记之,以质明哲。后学程文囿识。

  卷五·杂证汇参

  伤风

  经义

  风者,百病之长也。今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热。当是之时,可汗而发也。○邪风之至,疾如风雨。○虚邪贼风,避之有时。○伤于风者,上先受之。(《素问》)

  哲言

  风为百病之长。盖六气之中,惟风能全兼五气,如兼寒曰风寒,兼暑曰暑风,兼湿曰风湿,兼燥曰风燥,兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人,其余五气,则不能互相全兼,如寒不能兼暑与火,暑亦不兼寒,湿不兼燥,燥不兼湿,火不兼寒。由此观之,病之因乎风而起者自多也。然风能兼寒,寒不兼风,如冬寒之时,即密室之中,人若裸卧,必犯伤寒之病。此本无风气侵入,乃伤于寒而不兼风者也。风能兼寒者,因风中本有寒气。盖巽为风,风之性本寒,即巽卦之初爻属阴是也。因风能流动鼓荡,其用属阳,是合乎巽之二爻、三爻皆阳爻也。如溽暑之时,若使数人扇一人,其人必致汗孔闭,头痛、恶寒、骨节疼,伤寒之病作矣。斯时天地间固无一些寒气,实因所扇之风,风中却有寒气,故令人受之,寒疾顿作,此乃因伤风而兼伤寒者也。故有但伤寒而不伤风之证,亦有因伤风而致兼伤寒之证,又有但伤风而不伤寒之证,有因伤风而或兼风温、风湿、风燥、风火等证,更有暑、湿、燥、火四气各自致伤而绝不兼风之证。柯韵伯所注伤寒云:伤风之重者,即属伤寒,亦有无汗、脉紧、骨节疼诸证。此书所以能独开仲景生面也。至仲景所着《伤寒》书,本以寒为主,因风能兼寒,故以风陪说,互相发明耳。学人看书,不可不知此理。若夫脏腑一切内外诸风,各有见证,具载《内经》,尤当详考。(《临证指南》)

  伤风之病,本由外感,但邪甚而深者,遍传经络,即为伤寒;邪轻而浅者,止犯皮毛,即为伤风。皮毛为肺之合,上通于鼻。故在外则为鼻塞声重,或为头痛寒热;在内则为咳嗽,甚则为痰为喘。有寒胜而受风者,必无汗;热胜而受风者,必多汗。强者,数日邪散则愈;弱者,邪不易解,延绵不除。盖风邪伤人,必在肩后颈根大杼、风门、肺俞之间,由兹达肺最近。凡体质薄弱,邪尤易犯。但知昼夜密护其处,勿使受凉,则可免患。(张景岳)

  更衣脱帽,沐浴当风,皮毛之间卒然受邪,内舍于肺者,外因也;衣被过浓,上焦壅热,内热生风,似乎伤风者,内因也。肺家素有痰热,复受风邪束缚,内火不得舒泄,谓之寒暄,此表里两因之实证也;有平昔元气虚弱,表疏腠松,略有不谨,即显风证者,此表里两因之虚证也。○风循经络,亦有六经传变。初起头疼身热与伤寒同,但伤风必鼻塞流涕,且多恶风,居暖室中则坦然自如;伤寒恶寒,虽近烈火,仍复怕寒。伤风在表有汗,而手足微烦;伤寒在表无汗,而手足微冷。伤风在里,肺热而皮肤发疹;伤寒在里,胃热而肌肉发斑,皆各异也。(《证治汇补》)

  伤风一证,诸家皆与感冒四气并中风条混治,惟陈无择别立伤风一门,且根据《伤寒》以太阳为始,分注六经,可谓详晰。但风本外邪,诸方例用发表,然受病之源,亦有不同。若表虚受风,专用发表,必致汗多亡阳。

  若内挟痰热,宜内外交治,亦不可专于解表。或曰:此云表虚,与伤寒中风表虚同欤?曰:不同也。彼以太阳中风,而于有汗无汗分虚实,实者加麻黄,虚者加葛根,俱解表也,此云表虚者,当固卫气而散风邪者也。

  (刘宗浓)

  邪之所凑,其气必虚。故治风者,不患无以驱之,而患无以御之;不畏风之不去,而畏风之复来。何则?发散太过,元府不闭故也。昧者不知托里固表之法,遍试风药以驱之,去者自去,来者自来,邪气留连,终无解期矣。(柯韵伯)

  伤风虽小病,然谚云不愈即成劳,盖由乎金、水二脏不足,阳气不能卫外也。《经》曰:伤于风者,上先受之。故必头痛。仲景云:阳浮者热自发,阴弱者汗自出。故必发热、自汗。盖风者天之阳,卫者人之阳,风伤于卫,以类相从也。治法当审内因、外因为的。外因有余,秋冬辛温,春夏辛凉,解肌表而从汗散;内因不足,固其卫气,兼解风邪。要知邪之所凑,其正必虚。倘徒事驱逐,则已受之邪,从此而去;未来之邪,何时而已耶?若既表散之后,病仍如故,此血气不充,营卫失和,当调和营卫为主。勿谓小病轻忽,药饵误投,由浅入深,侵淫脏腑,变成劳瘵,莫可治疗。(《冯氏锦囊》)

  脉候

  左寸关浮弦有力者,伤风也;右寸关洪滑有力者,伤暖也;右寸关濡弱无力者,兼虚也。(《证治汇补》)

  选案

  石开晓病伤风咳嗽,未尝发热,自觉急迫欲死,呼吸不续,面赤躁扰,脉大而空。谓曰:此证全似伤寒戴阳证,何伤风小恙亦有之?急用参、附等药温补下元,收回阳气。不然,子丑时大汗脱阳而死矣。渠不以为然,及日落,阳不用事,慌乱不支,汗出如雨,忙服前药,稍定;再剂汗止神安,嗽俱不作。询其所由,云服麻黄药四剂,遂尔躁急欲死。然后知伤风亦有戴阳证,与伤寒无别。因其人平素下虚,是以真阳易于上越耳。

  (喻嘉言)

  卷五·杂证汇参

  暑

  经义

  气虚身热,得之伤暑。○后夏至日为病暑。暑当与汗皆出,勿止。○因于暑汗,烦则喘喝,静则多言。(《素问》)

  哲言

  太阳中 ,发热恶寒,身重疼痛,其脉弦细芤迟,小便已洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开,前板齿燥。若发其汗则恶寒甚;加温针则发热甚;数下之则淋甚。○太阳中 者,热是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。○太阳中 ,身热疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂散主之。(《金匮》)

  人知冬不藏精者致病,不知夏不藏精者更甚焉。尝见怯弱之人,而当酷暑,每云气欲闷绝。可知中而死者,直因气之闷绝也。夫人值摇精,恒多气促,与当暑之气闷不甚相远。《经》曰热伤气,又曰壮火食气。

  余故曰:夏令之炎威,甚于冬令之寒,苟不藏精,壮者至秋发为伏暑,怯者即中 而死。(《吴医汇讲》)

  伤暑与伤寒,身皆发热,不可不辨明施治。盖寒伤形,暑伤气。伤寒则恶寒而脉浮紧,伤暑则不恶寒而脉虚。《经》曰:脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。(《赤水玄珠》)

  暑证变幻无常。彼暴中之激烈,扁鹊不及 指而投咀;久伏之毒深,长桑莫能隔肤而见脏。即寻常之感,亦难于知觉,非若伤寒之有定期定证可据可疗者,不拘表里,不以渐次,不论脏腑。冒暑从口鼻入,直入心包,先烦闷后身热;入肝则眩晕顽麻;入脾则昏睡不觉;入肺则喘咳痿 ;入肾则消渴。中暑归心,神昏卒倒;暑伤肉分,周身烦躁,或如针刺,或有赤肿;暑入肠胃,腹痛霍乱吐泻;暑伏三焦,变出寒热不定,膨胀中满,疟痢下血。治法,清内火为主,解表兼之。寒之中人乘其虚,暑则虚实并中,而实者更剧。盖强盛之人,内有伏火,加之外火相合,故焦灼为甚。经虚处,寒栖之;经实处,暑栖之。寒凌其弱,暑亲其类也。

  藜藿常被寒,膏粱独能御,暑则不问膏粱、藜藿,咸能侮之。虽广厦累冰,轻罗纨绮,一犯其烈焰,讵能却之乎?是以知暑气之毒甚于寒。乃古人专以寒为杀厉之气,而不及暑者,何也?试观伤寒至七、八日方危,暑病则有危在二、三日间,甚至朝发暮殆,尤有顷刻忽作,拯救不及者,如暑风、干霍乱之类是也。且暑证多歧,中热、中 、中内、中外、为厥、为风、为颠痫,即发则泄泻霍乱,积久后发则疟痢疮疡。种种病名,皆暑为厉,则杀厉之气,视寒岂少哉!(《温热暑疫全书》)

  暑有八证:脉虚、自汗、身热、背寒、面垢、烦渴、手足微冷、体重是也。○阳暑者,因暑受热也。在仲景谓之中 。凡盛暑烈日之时,或于长途,或于田野,不辞劳苦,以致热邪伤阴,而病为头疼烦热、大渴大汗、脉浮气喘,或无气以动等证。此以暑月受热,故名阳暑。治宜察气之虚实、火之微甚,或补或清,与阴暑之治不同。○阴暑者,因暑受寒也。凡人之畏暑贪凉,或于深堂大厦,或于风地树阴,或乍热乍寒之时不谨衣被,以致寒邪袭于肌表,而病为发热头痛、无汗恶寒、肢体酸痛等证。此名阴暑,即伤寒也。治宜温散。

  又有不慎口腹,过食生冷,以致寒凉伤脏,而为呕吐、泻利、腹痛等证。此寒邪在内,亦阴暑之属。治宜温中。○凡中暑热者,人皆知为阳证,而不知阳中有阴也。盖外中暑热,而内亦热者,方是阳证;若内本无热,而因热伤气,但气虚于中者,便有伏阴之象。故凡治暑热之证,最当辨其阴阳虚实。若脉虚无力,证见恶寒、呕恶、腹痛、泄泻、不喜凉饮、息短气促之类,皆阳中之阴证也。治当专顾元气,惟独参汤最妙。若兼微呕恶寒者,宜加炮姜,甚者养中煎、理中汤、理阴煎随宜用之;若虚寒之甚,则舍时从证,桂、附皆所必用,勿因暑热之名而执用寒凉,再伐阳气。○夏月盛暑之时,必令身有微汗,此养身之道也。若必使快然无汗,则阴胜于阳,多致疾矣。观之《经》曰:暑当与汗皆出,勿止。是言暑汗之勿宜止也。又曰:夏暑汗不出者,秋成风疟。是言暑汗不出之为病也。此夏月之汗宜否,盖可知矣。(张景岳)

  暑为阳邪,故蒸热;暑必兼湿,故自汗。暑邪干心则烦,干肺则渴,干脾则吐利,上蒸于头则重而痛,暑伤气故倦怠。夏至日后病热为暑,暑者,相火行令也。人感之自口鼻而入,伤心包络之经,暑喜伤心故也;其脉虚,或浮大而散,或弦细芤迟,盖热伤气,则气消而脉虚弱。治法宜清心、利小便、补真气为要,热渴者并宜滋水。盖渴则阳气内伐,热舍于肾,令人骨乏无力,总由火盛则金病水衰,肾与膀胱俱竭。当急救之,补肺气以滋水之上源,生脉散既扶元气,复保肺生津耳。(《冯氏锦囊》)

  中暑中 ,脉虚脉沉,无汗有汗,发热不热,作渴不渴,或泻不泻,饮寒饮热,须辨其阴阳虚实,不可泛投寒凉。盖夏月伏阴在内,古人用附子大顺散温补阳气,厥有旨哉!何今之老弱,夏月反服香薷饮,以为解暑,复伤元气,无不招引暑邪,以致不起。至若清暑益气汤,内有泽泻、神曲、苍术、黄柏之类,必果湿热壅滞,方可用之,否则反损其阴。用当审察。(薛立斋)

  洁古云:静而得之为中暑,动而得之为中热。中暑者阴证也,中热者阳证也。东垣云:避暑于深堂大厦得之者,名曰中暑。其病头痛恶寒,身形拘急,肢痛烦心,肤热无汗。此为房室之阴寒所遏,使周身阳气不得伸越。大顺散主之。若行人农夫于日中劳役得之者,名曰中热。其病头痛恶热,肌肤大热,渴饮汗泄,无气以动。此为天热,外伤肺气。苍术白虎汤主之窃谓暑热者,夏之令也。人或劳动,或饥饿,元气亏乏,不足以御天令之亢极,于是受伤而为病,名曰中暑,亦名中热,其实一也。今乃以动静所得分之,何哉?夫中暑热者,固多在劳役之人。劳役则虚,虚则邪入,邪入则病;不虚则天令虽亢,亦无由以伤之。彼避暑于深堂大厦,所得头痛、恶寒等证者,盖感冒风凉耳。其所以烦心与肌热者,非暑邪也,乃身中阳气被外邪所遏而作也。既非暑邪,其可以中暑名乎?治则辛温发散可也。夫大顺散一方,本为冒暑引饮过多,脾胃受湿,呕吐水谷不分,脏腑不调所立,盖温中药也。若以此药治静而得之之证,吾恐不能解表,反增内烦矣。世俗不明,类曰夏月阴气在内,大顺散为必用之药。夫阴气,非寒气也。盖夏月阳气发泄于外,而阴气则在内耳。岂竟视阴气为寒气,而用温热之药乎?阴果为寒,何以夏日则饮水乎?然则苍术白虎汤,岂可视为通行之药?必参之治暑诸方,随所见证而用之。若夫所谓静而得之之证,虽当夏月,却非暑病,宜分出之,勿使后人有似同而异之惑。(王安道)

  古称静而得之为中暑,动而得之为中热,暑阴而热阳也。不思暑字以日为首,正言热气之袭人耳。夏日烈烈,为太阳之亢气,人触之则生暑病;至于静而得之者,乃纳凉于深堂水阁,大扇风车,嗜食瓜果,致生寒疾。或头痛身痛,发热恶寒者,外感于寒也;或呕吐腹痛,四肢厥冷者,直中于寒也。与暑证有何干涉?大抵辨暑证法,以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为的。然有伤暑、中暑、闭暑之不同:伤暑者,感之轻者也。其证烦热口渴,益元散主之。中暑者,感之重者也。其证汗大出,昏闷不醒,或心烦喘喝。妄言昏闷之际,先以消暑丸灌之;醒后验其暑气之轻重,轻者益元散,重者白虎汤。闭暑者,内伏暑气而外为风寒所闭。

  其证头痛身痛,发热恶寒者,风寒也;口渴烦心者,暑也。四味香薷饮加荆芥、秦艽主之。(程钟龄)

  天之暑热一动,地之湿浊自腾,人在蒸淫热迫之中,若正气设或有隙,则邪从口鼻吸入,气分先阻,上焦清肃不行,输化之机失其常度,水谷之精微亦蕴结而为湿也。故暑病必挟湿者,即此义耳。前人有因动因静之分,或伤或中之候,以及入心入肝、为疟为痢、中瘀霍乱、暴厥、卒死,种种传变之原,各有精义可参。想大江以南,地卑气薄,湿胜热蒸,当此时候,更须防患。昔李笠翁所谓使天只有三时而无夏,则人之病也必稀。此语最确。

  盖暑湿之伤,骤者在当时为患,缓者于秋后为伏气之疾。其候也,脉色必滞,口舌必腻,或有微寒,或单发热,热时脘痞气窒,渴闷烦冤,每至午后则甚,入暮更剧,热至天明得汗,则诸恙稍缓,日日如是,必要两三候外,日减一日,方得全解。倘元气不支,或调理非法,不治者甚多。然是病比之伤寒,其势觉缓;比之疟疾,寒热又不分明。变幻与伤寒无二,愈期反觉淹缠。若表之,汗不易彻;攻之,便易溏泻;过清,则肢冷呕恶;过温,则唇齿燥裂。每遇秋来,最多是证,求之古训,不载者多,独《己任编》名之曰秋时晚发。感证似疟,当以感证之法治之。要知伏气为病,四时皆有,但不比风寒之邪一汗而解,温热之气投凉即安。夫暑与湿,为熏蒸粘腻之邪也,最难骤愈。若治不中 ,暑热从阳上熏而伤阴化燥,湿邪从阴下沉而伤阳变浊,以致神昏耳聋、舌干龈血、脘痞呕恶、洞泄肢冷,棘手之候丛生,竟至溃败莫救。先生宗刘河间《三焦论》立法,认明暑湿二气何者为重?再究其病实在营气何分?大凡六气伤人,因人而化,阴虚者火旺,邪归营分为多;阳虚者湿胜,邪伤气分为多。一则耐清,一则耐温,脏性之阴阳,从此可知也。于是在上者,以辛凉微苦,如竹叶、连翘、杏仁、薄荷之类;在中者,以苦辛宣通,如半夏泻心之类;在下者,以温行寒,性质重开下,如桂苓甘露饮之类。此皆治三焦之大意也。或有所夹,又须通变。至于治气分,有寒温之别,寒者宗诸白虎法及天水散意;温者从乎二陈汤及正气散法。理营分,知清补之宜,清者如犀角地黄加入心之品;补者有三才、复脉等方。

  又如湿热沉混之苍术石膏汤,气血两燔之玉女法,开闭逐秽与牛黄、至宝、紫雪等剂,扶虚进参附、两仪诸法,随其变幻,审其阴阳,运用之妙,存乎一心也。

  (《临证指南》)

  风者,阳也。暑者,热也。《经》曰:诸暴强直,皆属于风;诸风眩掉,皆属于肝。又曰:暑胜则地热;风胜则动。陈无择曰:暑喜归心,心中之使人噎闷,昏不知人;入肝则眩晕顽痹。戴氏曰:夏月卒倒,不省人事,名曰暑风。王节斋曰:治暑之法,清心、利小便最好。由此观之,则治暑风之法,惟以清暑驱风为第一要着,虽见搐搦等证,不可作世俗惊风治之。风暑除,搐搦自定。(方星岩)

  暑厥即 病,兼手足厥冷,与伤寒发厥义同。(《医学入门》)

  大概兼恶寒发热而渐厥者,为心脾中暑证也;不恶寒但恶热而渐厥者,为膀胱中 证也。若但恶寒不发热而渐厥者,为夏月感寒阴证也,不与暑、 证同类。○中暑宜解暑和中,中 宜泻火益元,伤暑宜补元气,冒暑宜清利二便。(《证治汇补》)

  暑证临死必抽掣。虽云暑伤气,然久必亡阴耗液,筋无所养,则搐搦矣。○暑证死后身青与阴证之身青不同,阴证身青,乃血凝;暑证则口鼻必流血。(《见闻录》)

  人知清暑,我知益气,以暑伤气也。益气不独金能敌火,凡气之上腾为津为液者,回下即肾中之水,水足,火淫自却矣。(程郊倩)

  暑热伤气,益气而暑自消;暑热伤阴,益阴而暑自退。(《会心录》)

  中 ,用白虎汤,热伤形也;用人参白虎汤,兼伤无形之气也。中暑,用生脉散,暑伤无形之气也;用清暑益气汤,暑伤于气,兼挟风热,乘虚而伤其经也。伤暑,用十味香薷饮,风热湿杂合,而伤形气也。偏于表则变香薷饮为消暑十全;偏于里则变香薷饮为六和汤。此夏月鼎峙三法也。其用消暑丸者,上盛之湿泛滥而为痞满也;用益元散者,下盛之热阻滞而为溺涩也;用大顺散者,水果内伤于脾也;用冷香饮者,冷食内伤于胃也;用来复丹者,阴气固结于下也;用五苓散者,阳气遏绝于内也。○触热劳形,卒然倒仆,方书用热土置当脐,聚溺其腹,捣蒜汁注鼻,立法最精。然未经阐发,世都不解。殊不知此虽酷烈为患,良由其人真元素亏,加以时火亢极,鼓激命门,虚阳 然离根,非藉热土、热溺不能护卫其阳;用蒜汁注鼻者,取蒜以开窍,温散其郁闭之热也。若与冷水灌之,则气随焰息而绝矣。(《张氏医通》)

  夏月人身之阳以汗而外泄,人身之阴以热而内耗,阴阳两俱不足。仲师于中 病禁用汗、下、温针者,盖汗则伤其阳,下则伤其阴,温针则引火热内攻故也。而其用药,但取甘寒生津保肺、固阳益阴为治。《灵枢》有云:阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳亡。盖谓阳以阴为宅,补阳须不伤其阴;阴以阳为根,泻阴须不动其阳。夫既阴阳俱不足,则补泻未可轻言,才有补泻,必造其偏,如重阴、重阳之属。所以过用甘温,恐犯补阳之戒;过用苦寒,恐犯泻阴之戒。但用一甘一寒,阴阳两无偏胜之药,清解暑热而平治之,所以为百代之宗也。○暑伤气,才中人即 短气,有似乎虚,故清暑益气兼而行之。不知者,妄行温补,致令暑邪深入血分而成衄、痢,其害无穷。○伤寒夹阴,误用阳旦汤,得之便厥;伤暑夹阴,误用香薷饮,入喉便喑。后贤于香薷饮中加参、 、白术、陈皮、木瓜,兼治内伤,诚有见也。○体中多湿之人,外暑蒸动内湿,二气交通,最易中暑。所以肥人湿多,夏月百计避暑,反为暑所中者,不能避身之湿,即不能避天之暑也。

  益元散,驱湿从小便出,夏月服之解暑。然体盛湿多则宜之;清 无湿之人,津液为时火所耗,当用生脉散充其津液。若妄利小水,竭其下泉,枯槁立至。○元丰朝萃集经验医方,于中暑一门独详。其取用小半夏茯苓汤,不治其暑,颛治其湿;又以半夏、茯苓少加甘草名消暑丸,见消暑在消其湿耳。其香薷饮,用香薷、扁豆、浓朴为主方,热盛则去扁豆加黄连,治其心火;湿甚则去黄连加茯苓、甘草,治其脾湿。其缩脾饮,则以脾为湿所浸淫而重滞,于扁豆、葛根、甘草队中佐以乌梅、砂仁、草果,以快脾而去脾所恶之湿;甚则用大顺散、来复丹以治暑证之多泻利者,又即缩脾之意而推之也。其枇杷叶散,则以胃为湿所窃据而浊秽,故用香薷、枇杷叶、丁香、白茅香之辛香以安胃而去胃所恶之臭;甚则用冷香饮子以治暑证之多呕吐者,又即枇杷叶散而推之也。后来诸贤以益虚继之,河间之桂苓甘露饮,用五苓、三石,意在生津液以益胃之虚。子和之桂苓甘露饮,用人参、甘草、葛根、藿香、木香,意在益虚之中又兼去湿;或用十味香薷饮,于局方五味中增人参、黄 、白术、陈皮、木瓜,益虚以去湿热。乃至东垣之清暑益气汤、人参黄 汤,又补中实卫以去其湿热也。中暑必显躁烦热闷。东垣仿仲景竹叶石膏汤之制,方名清燥汤,仍以去湿为首务。夫燥与湿相反者也,而清燥亦务除湿,非东垣具过人之识,不及此矣。又如益元散之去湿,而加辰砂则并去其热;五苓散之去湿,而加人参则益虚,加辰砂减桂则去热;白虎汤加人参则益虚,加苍术则胜湿。合之局方则大备矣。然尚有未备者,昌观暑风一证,其卒倒类乎中风,而不可从风门索治。《百一选方》虽有大黄龙丸,初不为暑风立法,然有中 昏死,灌之立苏,则其方亦可得治暑风之一斑矣。傥其人阴血素亏,暑毒深入血分者,《良方》复有地榆散治中暑昏迷,不省人事,但用平常凉血之药,清解深入血分之暑风。而美其名为泼火散者,益见暑风为心火暴甚,煎熬真阴,舍清心凉血之外,无可泼灭耳。○凡治中暑病,不辨内伤外感、动静劳逸,一概袭用成方者,医之罪也。○凡治中暑病,不兼治其湿者,医之过也。○凡治中暑病,遇无汗者,必以得汗为正。若但清其内,不解其外,医之罪也。(《医门法律》)

  脉候

  伤暑之脉,《内经》曰脉虚身热,得之伤暑。《甲乙经》曰热伤气而不伤形,所以脉虚者是也。若《难经》曰其脉浮大而散,殊有未然。夫浮大而散,乃心之本脉,非病脉也。仲景不言,但补其偏,曰弦、细、芤、迟,芤即虚豁也;弦、细、迟,即热伤气之应也。其水行皮中之脉,则曰微弱,见脉为水湿所持,阳气不行也。统而言之曰虚,分而言之曰弦、细、芤、迟、微弱。其不以浮大之脉混入虚脉之中,称为病暑之脉,虑何周耶?(喻嘉言)

  选案

  一儿患吐泻,烦躁,搐搦。或以为惊,或以为风。余见其口燥,手指茶壶,腹中雷鸣。曰:易治也。借笼中三味药足矣。乃用黄连五分,甘草三分,人参五分,水煎冷服。下咽顷刻即睡而安。或曰:黄连、甘草解毒善矣,又加人参谓何?余曰:若不用参,此儿当病气弱数日,得参明日复如无病患。次日果然。(《赵氏医贯》)

  卷五·杂证汇参

  湿

  经义

  伤于湿者,下先受之。○地之湿气感则害皮肉筋脉。○故阳受风气,阴受湿气。○湿伤肉,风胜湿。○中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。○秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。○因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。○汗出见湿。乃生痤痱。○湿胜则濡泻。

  ○诸湿肿满,皆属于脾。○诸痉项强,皆属于湿。○脾苦湿,急食苦以燥之。○湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。(《素问》)

  哲言

  湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。○湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利。舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒;渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。○湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者亦死。○风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。(《金匮》)

  有天之湿,雨、露、雾是也,天本乎气,故先中表之营卫;有地之湿,水、泥是也,地本乎形,故先伤皮肉、筋骨、血脉;有饮食之湿,酒、饮、乳酪是也,胃为水谷之海,故伤于脾胃;有汗液之湿,汗液亦气化也,止感于外;有人气之湿,太阴湿土之所化也,乃动于中。(《证治准绳》)

  《经》曰:伤于湿者,下先受之。言地湿之中人,先中其履地之足,然后渐及于上者也。曰:湿流关节。言地湿之中人,流入四肢百节,犹未入于脏腑者也。曰:阴受湿气。言地湿之中人,已入于太阴脾土,未入于阳明胃土者也。曰:湿上甚为热。此则下受之湿,袭入三阳,胸背头面之间,从上焦之阳,而变为热者也。湿至上甚而变热,其证夏月为多。盖夏月地之湿气,上合于天之热气,日之暑气,结为炎蒸。人身应之,头面赤肿,疮疖丛生,疫邪窍踞。其由来自非一日矣。○瘦人身中,以湿为宝,有湿则润,无湿则燥。(喻嘉言)

  湿为无住着之邪,必根据附于物而后行。外感之湿,非附于风寒,不能中于表;内蕴之湿,非附于寒热,不能肆于里。(魏荔彤)

  湿为土气,火热能生湿土,故夏热则万物湿润,秋凉则万物干燥。湿病不自生,因热怫郁,不能宣行水道,故停滞而生也。况脾土脆弱之人,易于感冒。人只知风寒之威严,不知暑湿之炎烈,感人于冥冥之中也。

  湿证有二:湿热证多,湿寒证少。当以脉证辨之:如脉滑数,小便赤涩,引饮,自汗,为湿热证也;小便清白,大便泻利,身疼无汗,为寒湿证也。(贾真孙)

  湿气伤人,在上则头重目黄,鼻塞声重;在中则痞闷不舒;在下则足胫跗肿;在经络则日晡发热;在肌肉则肿满如泥;在肢节则屈伸强硬;在隧道则重着不移;在皮肤则顽麻;在气血则倦怠;在肺为喘满咳嗽;在脾为痰涎肿胀;在肝为胁满 疝;在肾为腰疼阴汗;入腑则泄泻肠鸣,呕吐淋浊;入脏则昏迷不省,直视郑声。

  (《证治汇补》)

  补编

  湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病。病在头,中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。○湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。○湿家一身尽疼,发热,日晡所剧者,名曰风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所至也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。○风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。○伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。○风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出气短,小便不利,恶风不欲去衣,身微肿者,甘草附子汤主之。(《金匮》)

  湿有自外感得者,坐卧卑湿,身受雨水也;有自内伤得者,生冷茶酒,纵恣无度,又脾虚胃虚,不能防制也。有伤风湿者,有伤热湿者,有伤寒湿者,有伤暑湿者,有中湿 邪不遂、舌强语涩、昏不知人,状类中风者。湿在表在上宜发汗,在里在下宜渗泄,里虚者宜实脾,挟风者宜解肌,挟寒者宜温散。(《医方集解》)

  湿病有外因、内因之不同,湿热、寒湿之各别。外因之湿,有感天地之气者,则雨露水土;有中阴湿之气者,则卧地湿衣,多伤人皮肉筋脉者也。内因之湿,有由于饮食者,则酒酪炙爆;有由于停积者,则生冷瓜果,多伤人脏腑脾胃者也。其见证也,在肌表则为发热,为恶寒,为自汗;在经络则为痹重,为筋骨疼痛,为腰痛不能转侧,为四肢痿弱酸痛;在肌肉则为麻木 肿,为黄胆,为按肉如泥;在脏腑则为呕恶胀满,为小水秘涩黄赤,为大便泄泻,为后重 疝等证。然在外者为轻,在内者为重,及其甚也,则未有表湿而不连脏者、里湿而不连经者。况湿从内生,多由气血之虚,水不化气,阴不从阳而然。即湿从外入,亦由邪之所凑,其气必虚之故。若泥于治湿不利小便非其治之旨,岂不犯虚虚之戒耶?夫湿从土化,分旺四季。故土近东南,则火土合气,而湿以化热,必脉滑数、小便赤、大便秘、引饮自汗者,方是热证,治宜清利,如四苓散、大小厘清饮、茵陈饮之类。土近西北,则水土合德,而湿以化寒,必脉细迟、小便清、大便泄、身痛无汗者,方是寒证,治宜温燥,如五苓散、理中汤、金匮肾气汤之类。大抵湿中有火,则湿热熏蒸而停郁为热;湿中无火,则湿气不化而留聚为寒。且内湿之证,属阴虚者,因湿生热,则精血内耗而湿热反羁留不动;属阳虚者,因湿化寒,则真火内败而寒湿更积蓄不消。确知其为阴虚生湿也,须壮水补阴,则真水营运而邪湿必无所容;确知其为阳虚生湿也,须益火补阳,则阳气流通阴湿不攻而自走。可见内伤、外感之证,皆由元气虚弱,致湿邪内而发之,外而袭之。《经》曰:壮者气行则已,怯者着而为病。盖脾元健运,则散精于肺而肤腠坚固,外湿无由而入;肾气充实,则阴阳调和而升降有度,内湿何自而生?不然,徒知表汗、燥湿、利便之法,而不惜人元气,将见肿胀、泄泻之证变矣。(《会心录》)

  治天之湿,当同司天法,湿上甚而热者,平以苦温,佐以甘辛,以汗为效而止;治地之湿,当同在泉法,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之;治饮食之湿,在中夺之,在上吐之,在下引而竭之;汗液之湿,同可天者治。惟人气属太阴脾土所化之湿,在气交之分,与前四治有同有异。何者?土兼四气,寒、热、温、凉,升、降、浮、沉,备在其中。脾胃者,阴阳异位,更实更虚,更逆更从。是故阳盛则木胜,合为风湿;至阳盛则火胜,合为湿热;阴盛则金胜,合为燥湿;至阴盛则水胜,合为寒湿。为兼四气,故淫上、下、中、外,无处不到。大率在上则呕吐、头重、胸满;在外则身体重肿;在下则足胫 肿;在中则腹胀、中满痞塞。当分上、下、中、外而治,随其所兼寒、热、温、凉,以为佐使。至若先因乘克,以致脾虚津积而成湿者,则先治其胜克之邪;或脾胃本虚而生湿者,则以补虚为主;或郁热而成湿者,则以清热为要。或脾胃之湿,淫 流于四脏、筋骨、皮肉、血脉之间者,所治之药,各有所入,能入于此者,不能入于彼。且湿淫为病,《内经》所论叠出于各篇,《本草》治湿亦不一而见,丹溪止归重苍术一味,岂理也哉!(《证治准绳》)

  诸家论湿,但云湿流关节止耳,至湿上甚为热之旨,从未言及。今悉论之:湿上甚为热,《内经》竖一义云汗出如故而止,妙不容言。盖湿上甚为热,即所谓地气上为云也;汗出如故,即所谓天气下为雨也。天气下为雨,而地气之上升者,已解散不存矣。○湿上甚为热,其人小便必不利。盖膀胱之气化,先为湿热所壅而不行,是以既上之湿,难于下趋。《经》又云:治湿不利小便,非其治也。可见治上甚之湿热,利其小便即为第一义矣。然有阳实、阳虚二候:阳实者,小便色赤而痛,利其小便,则上焦遏郁之阳气通,其湿热自从膀胱下注而出矣;阳虚者,小便色白,不时淋漓而多汗,一切利药即不得施,若误施之,即犯虚虚之戒,不可不辨。○《金匮》治上焦之湿,本《内经》湿上甚为热之义,而分轻重二证。《内经》原有上者下之之法,邪从下而上,必驱之使从下而出,一定之理也。其证轻者,但搐其黄水从清阳之鼻窍而出;则其重者,必驱其黄水从前、后二阴之窍而出,所可意会也。

  但下法之难,不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之权。仲景以其头摇、口噤、背张,KT KT 阳之欲亡,若更发其汗,重虚卫外之阳,恶寒必转甚;若发汗已,其脉如蛇,真阳脱离,顷刻死矣。由是推之,湿上甚为热之重者,非用下法难以更生,而下法必以温药下之,庶几湿去而阳不随之俱去耳。○湿家不可发汗,以身本多汗,易至亡阳。湿温之证,误发其汗,名曰重 ,故为深戒。若久冒风凉,以水灌汗,抑郁其阳者,不微汗之,病无从解。○阳气素虚之人,至夏月必且益虚,阳气不充于身,而阴湿得以据之,此而以治湿之常药施之,其虚阳必随湿而俱去,有死而已。故阳虚湿盛,舍助阳别无驱湿之法。○在表之湿,有可汗者,用附子合桂枝汤驱之外出;在里之湿,有可下者,用附子合细辛、大黄驱之下出;在中之湿,用附子合白术温中燥脾。

  (喻嘉言)

  湿为重浊有质之邪。从外受者,皆由地气之升腾;从内生者,皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之,然雾露雨湿,亦必由地气上升而致。若地气不升,则天气不降,皆成燥证矣,何湿之有?其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪着于肌躯者也。此未入于脏腑,治法宜于表散,但不可大汗耳。若兼风者,微微散之;兼寒者,佐以温药;兼热者,佐以清药。此言外受之湿也。然水流湿,火就燥,有同气相感之理。如饮食不节,脾家有湿,则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。亦有湿从内生者,必膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤,或食生冷瓜果及甜腻之物。总宜辨其体质阴阳,斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,外感湿邪,必易化热;若内生之湿,多因膏粱酒醴,必患湿热之证。若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,外感湿邪,不易化热;若内生之湿,多因茶汤生冷,必患寒湿之证。若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也;若脾阳不运,湿滞中焦者,用术、朴、姜、半之属温运之,苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之,亦犹低洼湿处,必得烈日晒之,或以燥土培之,或开沟渠以泄之耳。以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或加风药,甘、酸、腻、浊,在所不用。总之肾阳充旺,脾土健运,自无寒湿;肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿热。

  若失治变幻,则有肿胀、黄胆、泄泻、淋闭、痰饮等证,俱于各门参之可也。(《临证指南》)

  治湿病之里,以利小水为第一义;治湿病之表,以取微汗为第一义。(魏荔彤)

  治湿之法,理脾、清热、利小便为主;风湿相搏,宜从表治。故曰:治湿不宜热,不宜寒。风胜湿,燥胜湿,淡渗湿,三者尽之矣。○脾虚多中湿,脾本喜燥恶湿者也。惟脾土衰弱,失健运之堤防,湿气停聚不化,使胀四肢,渍透皮肉,喘满上逆,昏不知人。故治湿不知理脾,非其治也。○湿胜化热者,不可以热治而用寒药,使湿愈重;热胜蒸湿者,不可以湿治而用燥药,使热愈甚。然则初受湿者,当以利水为要,使湿不致成热也;久而湿化为热者,当以清热为要,使热不致蒸湿也。(《证治汇补》)

  又有湿热而挟阴虚者,在膏粱辈每多患此。大抵体肥痰盛之人,则外盛中空;加以阴虚,则上实下虚,而治法与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿,则虚火易于僭上;若用淡渗利水,则阴津易于脱亡;专于燥湿,必致真阴耗竭;纯于滋阴,反助痰湿上壅。务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖,如清躁汤、虎潜丸等方,皆为合剂。(张路玉)

  治湿之法,古人云:宜理脾、清热、利小便为上。故曰:治湿不利小便,非其治也。此固然矣。然湿热之证,多宜清利,寒湿之证,不宜清利,何也?盖凡湿兼寒者,未有不由阳气之虚,而利多伤气,则阳气更虚,能无害乎?但微寒微虚者,即温而利之,自无不可;若大寒大虚者,则必不宜利。此寒湿之证,有所当忌者也。

  再有湿热之证,亦有忌利者,以湿热伤阴者也。阴气既伤,而复利之,则邪热未清,而精血已耗。如汗多而渴、热燥而烦、小水干赤、中气不足、溲便如膏之类,切勿利之,以致重损津液,害必甚矣。故凡治阳虚者,只宜补阳,阳胜则燥,而阴湿自退;阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所容矣。此阴阳二证,俱有不宜利者,不可不察。(张景岳)

  凡风药可以胜湿,泄小便可以引湿,通大便可以逐湿,吐痰涎可以祛湿。湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂除之。(李时珍)

  湿在上,宜防风,风能胜湿,犹湿衣悬透风处则易干也;湿在中,宜苍术,犹地上有湿,灰多则渗干也;湿在下,宜利小便,犹欲地干,必开水沟也;湿在周身,宜乌药、羌活等;湿在两臂,宜桑条、威灵仙等;湿在两股,宜牛膝、防己、萆 等。分其部位而治之,何患不效?(沈金鳌)

  脾弱湿伤者,二陈、平胃之类主之;湿盛濡泄者,五苓、六一之类主之;水肿发黄者,五皮、茵陈之类主之。若湿流关节,则非前药所宜,无窍不入,惟风为能。故凡关节之病,非风药不能到也。(吴鹤皋)

  脉候

  脉浮而缓、濡而小者,皆外湿;沉而缓、细而微者,皆内湿。又迟缓为寒湿,洪缓为湿热,弦缓为风湿。(《证治汇补》)

  卷五·杂证汇参

  燥

  经义

  西方生燥,燥生金。○清气太来,燥之胜也。○诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥○。燥胜则干。(《素问》)

  哲言

  涩,物湿则滑泽,干则涩滞,燥湿相反故也。枯,不荣生也。涸,无水液也。干,不滋润也。劲,不柔和也。春秋相反,燥湿不同故也。皴揭,皮肤启裂也。干为天而为燥金;坤为地而为湿土。天地相反,燥湿异同故也。(《原病式》)

  燥者金之气,有冷燥,有热燥。冷燥者,晴空凛冽而枯槁;热燥者,晴空焦 而干枯。(《黄帝逸典》)

  肥人气虚生寒,寒生湿,湿生痰;瘦人血虚生热,热生火,火生燥。故肥人多寒湿,瘦人多热燥。○燥是阳明之化,虽因于风热所成,然究其原,皆本于血虚、津液不足所致者为多。何也?盖阴血虚则不能荣运百体,津液衰则无以滋养三焦,由是邪热怫郁,而燥变多端。燥于外,则皮肤皴揭;燥于内,则精血枯涸;燥于上,则咽鼻干焦;燥于下,则便溺闭结。治之者,外以滋益之,内以培养之,在上清解之,在下通润之,务使水液自生,而燥热不容不退矣。(朱丹溪)

  风燥,由肝血不能荣筋,故筋急爪裂;火燥,由脾多伏火,故唇揭便秘;血燥,由心血失散,故头多白屑、发脱须落;虚燥,由肾阴虚涸,故小便数、咽干喉肿。此皆燥之因也。(《证治汇补》)

  凡物近火则润,离火则燥,犹金之投入烈火而化为液。故燥证多有反似痿弱之证者,热伤阴血也。(张路玉)

  燥之与湿,有霄壤之殊。燥者天之气也,湿者地之气也。水流湿,火就燥,各从其类。春月地气动而湿胜,秋月天气肃而燥胜,故春分以后之湿,秋分以后之燥,各司其政。今指秋月之燥为湿,是必指夏月之热为寒然后可,奈何《内经》病机一十九条,独遗燥气,他凡秋伤于燥,皆谓秋伤于湿,历代诸贤,随文作解,弗察其讹,昌特正之。大意谓春伤于风,夏伤于暑,长夏伤于湿,秋伤于燥,冬伤于寒。觉六气配四时之旨,与五运不相背戾,而千古之大疑,始一决也。○《病机》云:诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。燥金虽为秋令,虽属阴经,然异于寒湿,同于火热。火热胜则金衰,火热胜则风炽,风能胜湿,热能耗液,转令阳实阴虚,故风、火、热之气,胜于水土而为燥也。○诸气 郁之属于肺者,属于肺之燥,非属于肺之湿也。苟肺气不燥,则诸气禀清肃之令而周身四达,亦胡致 郁耶?诸痿喘呕之属于上者,上亦指肺不指心也。若统上焦心肺并言,则心病不主痿喘及呕也。惟肺燥甚,则肺叶痿而不用,肺气逆而喘鸣,食难过膈而呕出。三者皆燥证之极者也。○肺为娇脏,寒冷所伤者十之二、三,火热所伤者十之七、八。寒冷所伤,不过裹束其外;火热所伤,则更销烁其中,所以为害倍烈也。然火热伤肺,以致诸气 郁、诸痿喘呕而成燥证,只因《内经》脱遗燥证,后之无识者竞以燥治燥,恬于操刃,曾罔顾阴气之消亡耳。○《经》云:心移热于肺,传为膈消。肺燥之由来者远矣,苟其人肾水足以上升而交于心,则心火下降而交于肾不传于肺矣,心火不传于肺,曾何伤燥之虞哉?即肾水或见不足,其肠胃津血足以协济上供,肺亦不致过伤也。若夫中、下之泽尽竭,而高源之水犹得措于不倾,则必无之事矣。○《阴阳别论》云:二阳之病发心脾,有不得隐曲,男子少精,女子不月;其传为风消,其传为息贲者,死不治。此亦肺燥所由来而未经揭出者。然其始但不利于隐曲之事耳,其继则胃之燥传入于脾,而为风消;大肠之燥传入于肺,而为息贲。是则胃肠合心脾以共成肺金之燥,三脏二腑阴气消亡殆尽,尚可救疗乎?○风热燥甚,怫郁在表,而里气平者,善伸数欠,经脉拘急,或时恶寒,或筋惕而搐,脉浮数而弦;若风热燥并郁甚于里,则必为烦满闷结。故燥有表、里、气、血之分也。○肝主筋,风气自甚,燥热加之,则液聚于胸膈,不荣于筋脉而筋燥,故劲强紧急而口噤,或螈 、昏冒、僵仆也。○燥病必渴,而渴之所属各不同,有心肺气厥而渴,有肝痹而渴,有脾热而渴,有肾热而渴,有胃与大肠热结而渴,有小肠瘅热而渴,有因病疟而渴,有原素食肥甘而渴,有因醉饮入房而渴,有因远行劳倦遇大热而渴,有因伤害胃干而渴,有因风而渴。五脏部分不同,病之所遇各异,其为燥热亡液则一也。(喻嘉言)

  补编

  休治风兮休治燥,治得火时风燥了。燥之为病,皆属燥金之化。然能令金燥者,火也。《系辞》云:燥万物者莫 乎火。夫金为阴之主,为水之源,而受燥气,寒水生化之源竭绝于上,而不能灌溉周身,荣养百骸,色干而无润泽皮肤者,有自来矣。或大病克犯太过,或吐利津液内亡,或误饵金石补阳燥剂,皆能偏助阳火而损真阴。阴中伏火,日渐煎熬,血液衰耗,燥热转甚。法宜甘寒滋润,甘能生血,寒能胜热。阴得滋而火杀,液得润而燥除,源泉下降,精血上荣,阴液宣通,内神藏而外色泽矣。(张子和)

  肺金被火,固已乏气,而营竭肝伤,血分更增其燥,以致虚阳失养,郁成枯火,火莫能降,只随腥涎浊瘀紊而上攻。凡心肺所贮气血之膈,无复润泽而枯焦也。此际之火,既莫能攻,而虚又莫能补,故养营保肺,首在生津,甘凉濡润,无非以补法为溉法。此《普济》门中之甘露也。○燥万物者莫如金,金令降;滋万物者莫如木,木令升。凡金令之不从其燥者,全赖木气之升,能致五脏之蒸溽到肺而成津液也。故木气升,则五脏之气奉春令而俱升;木气降,则五脏之气奉秋令而俱降,降则五脏之气不得上承,自然下蚀。凡土邪陷下而克水,火淫寡畏而 金,皆职于此。金以蒸溽不到,而加火淫,遂成燥金。津液之源已竭于上,周身百骸,谁为之灌溉者?是则一燥无不燥矣。降令多,升令少,而湿热之邪,遂盛于下部而成痿软。盖湿热为物,升则化,不升则不化,欲救全体之燥,须从木令之升,但使五脏各有升令之奉,则土能生金,金能生水,水能制火。虽其间有补有泻,皆可以此一字为循环法,所谓少阳为枢者此也。曰清燥者,谓能致津液故也。(程郊倩)

  燥证有外因者,六淫之一也;有内因者,血液之枯也。外因之燥,非雨露愆期,即秋日暴烈;非南方不毛,即北方风劲,气偏阳亢而燥生。从皮毛而入者,则肺受之,肺受燥气,咳嗽咽痛之证见矣;从口而入者,则胃受之,胃受燥气,结胸便秘之证见矣。喻嘉言谓:秋伤于燥,冬生咳嗽。议论发前人之未发,而清燥一方,可为治燥之灵丹。至于结胸、便秘,世俗多以伤寒混治,不知燥则生火,津液耗而肠胃干矣。若内伤之燥,本于肾水之亏,精血之弱,真阴之涸。在肺则清肃之令不行,咳逆口渴,皮聚毛落矣;在肝则将军之性不敛,胁痛暴怒,筋急拘挛;在脾则生血之原不运,蓄瘀便结,皮肤不泽矣。欲治其燥,先贵乎润;欲救其脾,先滋乎肾。

  诚以肾主水而藏脏腑之精,养百骸而为性命之本。若肾阴充足,则四脏可以灌溉,燥无自而生也。第水日亏而火日炽,决非清凉之味可疗,须用六味归芍汤合生脉散为主治,肺燥则加沙参、天冬、梨汁之属;肝燥则加丹参、枣仁、乳汁之属;脾燥则加柏子仁、甘蔗汁之属。此燥病之正治也。倘久病而气因精虚,参、 、河车及八味等汤,亦宜急投。盖阳生则阴长,气化则血润,此燥病之反治也。虽然草木之枯,得雨滋荣,人身之燥,非血不泽,参乳汤救燥病之根,活命饮治燥病之原,又何必纷纷而他求耶?经云:诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。又曰:燥胜则干。其为血液之涸,已明效大验。即如隔病之枯,胃之燥也;消病之渴,肺之燥也;爪甲之焦,筋之燥也;产后之痉,血之燥也;而敢谓治燥为易哉?(《会心录》)

  燥为干涩不通之疾,内伤外感宜分。外感者,由于天时风热过胜,或因深秋偏亢之邪,始必伤人上焦气分,治以辛凉甘润肺胃为先,喻氏清燥救肺汤及玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类。内伤者,乃人之本病精血下夺而成,或因偏饵燥剂所致,病从下焦阴分先起,治以纯阴静药柔养肝肾为宜,大补地黄丸、六味丸之类。要知是证大忌者苦涩,最喜者甘柔。若气分失治,则延及于血;下病失治,则槁及乎上。喘咳、痿厥、三消、噎隔,根萌总由此致。津液结者,必佐辛通之气味;精血竭者,必藉血肉之滋填。在表佐风药而成功;在腑以缓通为要务。古之滋燥养营汤、润肠丸、五仁汤、琼玉膏、一 丹、牛羊乳汁等法,各有专司也。(《临证指南》)

  夫燥有脏腑之燥,有血脉之燥。燥在上,必乘肺经,故上逆而咳,宜《千金》五味子汤;若外内合邪,宜《千金》麦门冬汤。燥在下,必乘大肠,故大便燥结,然须分邪实、津耗、血枯三者为治:邪实者,则烦渴躁闷腹胀,用通幽汤、麻仁丸;津耗者,屡欲便而不可得圊,欲了而不了,外用蜜煎导;血枯者,呕逆食不下,大便燥结如栗,用生料六味丸去山萸加生首乌、当归、苁蓉、桃仁。燥在血分,多见风证,木无所畏也。燥本火之余,故以滋燥养营汤治外,大补地黄汤治内,润燥养阴为第一义。火热亢盛,津液耗竭,不能荣养百骸,手足痿弱,不能收持,反似湿痹之证,养阴药中必加黄柏以苦坚之,如虎潜丸之类。若误作风治则殆矣。(张路玉)

  风燥一证,辨治尤难。盖燥为秋气,令不独行,必假风寒之威,而令乃振,病乃发也。然考之于《经》,则不曰秋伤于燥,而言秋伤于湿,何也?夫秋令本燥,以长夏湿土郁蒸之余气渐渍身中,随秋令收敛而伏于肺胃之间,直待秋深燥令大行,与湿不能兼容,至冬而为咳嗽也。此证有肺燥、胃湿两难分解之势。古方中惟《千金》麦门冬汤、《千金》五味子汤独得其秘。不知者,以为敛散不分、燥润杂出,则又置而不用,总未达分解风燥之义耳。喻氏不明湿气内伏燥令外伤之意,直云《内经》独遗长夏伤于湿句,致令秋伤于燥误为伤湿,殊失《内经》精微之奥矣。(《伤寒析义》)

  治风燥莫如养血,治燥热莫如壮水。更有冷燥一证,虽见便秘燥结,实由阴寒过极,如阳和之水,遇隆冬而成层冰燥裂也。古方有半硫丸之设,意深远矣。(冯楚瞻)

  壮水以制火,清金以润燥,人所共知;补脾以生肺,资母以益子,人所不晓。每见余师治燥用二冬、二地为君,加山药等,无不应手而效。(方星岩)

  润燥,以玉竹、麦冬、沙参为最,地、归不能及也。(《三秋病机》)

  治燥病者,补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠中燥热之甚,济胃中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。○凡秋月燥病,误以为湿治者,操刃之事也。从前未明,咎犹可诿,今明知故犯,伤人必多。孽镜当前,悔之无及。○凡治燥病,燥在气而治血,燥在血而治气,燥在表而治里,燥在里而治表。药不适病,医之过也。○凡治杂病,有兼带燥证者,误用燥药,转成其燥,因致危困者,医之罪也。○凡治燥病,须分肝肺二脏见证,肝脏见证,治其肺犹可也;若肺脏见证,反治其肝,则坐误矣,医之罪也。○凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当戒也。(《医门法律》)

  脉候

  燥有内外诸证,不能尽述,而脉之微、细、涩、小则一,间有虚、大、数、疾、浮、芤等状。以意察之,重按无有不涩、不细、不微者,则知诸燥之证,皆肺金之一气,亦不出肺金之一脉也。(张路玉)

  选案

  江仲连冒寒发热,两颔壅肿如升子大,臂膊磊块无数,不食不便,狂躁发渴,诊脉浮数无序。医作伤寒发毒治。予曰:误矣,此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤。五剂肿退,便解;十剂热除,食进;再用补中益气汤加麦冬、五味子调理而痊。(《己任编》)

  附方

  活命饮

   人参二钱,锅焦一两。

  参乳汤

   人参一钱,人乳一杯。

  卷五·杂证汇参

  温热

  经义

  冬伤于寒,春必病温。○冬不藏精,春必病温,○凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温。○太阳之脉,色荣颧骨,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已;与厥阴脉争见者,死期不过三日,其热病内连肾。少阳之脉,色荣颊前,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已;与少阴脉争见者,死期不过三日。○帝曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。

  今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜,则当能食而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。

  今汗出而辄复热者,是邪盛也。不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。(《素问》)

  热病不可刺者有九:一曰汗不出,大颧发赤,哕者死;二曰泄而腹满甚者死;三曰目不明,热不已者死;四曰老人婴儿,热而腹满者死;五曰汗不出,呕下血者死;六曰舌本烂,热不已者死,七曰咳而衄,汗不出,出不至足者死;八曰髓热者死;九曰热而痉者死。(《灵枢》)

  哲言

  发热而渴,不恶寒者,为温病。○发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧如惊痫状,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(张仲景)

  仲景书详于治伤寒,略于治温,以法度俱错出于治伤寒中耳。后人未解义例,故春温一证,漫无成法可师,而况触冒寒邪之病少,感发温气之病多;寒病之伤人什之三,温病之伤人什之七。古今缺典,莫此为大。

  昌特会《内经》之旨,以畅发仲景不宣之奥。厥旨维何?《内经》云:冬伤于寒,春必病温。此一大例也。

  又云:冬不藏精,春必病温。此一大例也。既冬伤于寒,又冬不藏精,至春月同时病发,此一大例也。举此三例,以论温证,而详其治,然后与三阳三阴之例先后合符。盖冬伤于寒,邪藏肌肤,即邪中三阳之谓也;冬不藏精,邪入阴脏,即邪中三阴之谓也。阳分之邪,浅而易疗;阴分之邪,深而难愈。所以病温之人,有发表三、五次而外证不除者,攻里三、五次而内证不除者,以为在表也,又似在里,以为在里也,又似在表,用温热则阴立亡,用寒凉则阳随绝。凡伤寒之种种危候,温证皆得有之,亦以正虚邪盛,不能胜其任耳。至于热证,尤为什中八、九。缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不熄也。以故病温之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生。

  然多骨瘦皮干,津枯肉烁,经年善调,始复未病之体。实缘医者于此一证,茫然不识病之所在,用药不当,邪无从解,留连辗转,莫必其命。○冬伤于寒,藏于肌肤,感春月之温气而始发。肌肤者,阳明胃经之所主也。

  阳明经中久郁之热,一旦发出而外达于太阳,有略恶寒而即发热者;有大热而全不恶寒者;有表未除而里已先实者;有邪久住太阳一经者;有从阳明而外达于太阳者;有从太阳复传阳明,不传他经者;有自三阴传入胃腑者;有从太阳循经遍传三阴,如冬月伤寒之例者。大率太阳、阳明二经,是邪所蟠据之地。在太阳,则寒伤营之证十不一见;在阳明,则谵语发斑,衄血蓄血,发黄脾约等热证每每兼见。而凡发表不远热之法,适以增温病之困 耳。况于治太阳经之证,其法度不与冬月相同。盖春月风伤卫之证或有之,而寒伤营之证则无矣;且由阳明而达太阳者,多不尽由太阳而阳明少阳也。似此,则温证之分经用法,比之伤寒大有不同。而世方屈指云:某日某经,某日传经已尽。究竟于受病之经,不能摸索以求良治。所谓一盲而引众盲,相将入火坑也。

  ○人身至冬月,阳气潜藏于至阴之中,《内经》教人于此时若伏若匿,重藏精也。故谓冬不藏精,春必病温。见病所由来,为一定之理,必然之事。盖以精动则关开气泄,寒风得入之矣。关屡开,气屡泄,则寒风屡入之矣。

  而肾主闭藏者,因是认贼作子,贼亦无门可出,弥甚相安,及至春月,地气上升,肝木用事,肝主疏泄,木主风,于是吸引肾邪,勃勃内动,而劫其家宝矣。然邪入既深,不能遽出,但觉愦愦无奈。其发热也,全在骨髓之间,自觉极热,而扪之反不烙手,任行表散,汗出而邪不出,徒伤津液,以取危困。其候比之冬伤于寒一例,则倍重矣。○按冬不藏精之例,乃《内经》之例,非仲景之例也。然观仲景之论温证第一条,已启发其端矣。其曰:发汗已,身灼热者,名曰风温。

  风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧如惊痫状,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。此一段至理,千古若明若昧,不思既名温病,即是时行外感,何又汗之、下之、火之俱为逆耶?盖热邪久蓄少阴,肾中精水既为素伤,重加汗、下、火劫阴之法,乃为逆耳。其自汗出,身重,多眠睡,鼻息鼾,语言难者,一一皆少阴之本证也。膀胱为肾之府,故少阴证具。若被下,则膀胱之阴亦伤,而直视失溲者,肾精不上荣,肾气欲外夺也。若被火劫则阴愈亏,而邪愈无制,甚则如惊痫状,而时为螈 也。一逆再逆,言汗、下、火之误,可一不可二,非汗而又下而又汗之为再误也。由此观之,冬不藏精之温证,显然昭着矣。○按:发汗已,身灼热者,名曰风温。此语将冬不藏精之温证,形容殆尽。盖凡外感之邪,发汗已则身热自退;惟风温之证,发汗已身始灼热者,明明始先热在骨髓,发汗已,然后透出肌表也。至于风温二字,取义更微,与《内经》劳风之义颇同。劳风者,劳其肾而生风也。然则冬不藏精之人,讵非劳其肾而风先内炽欤?故才一发汗,即带出自汗、身重、多眠、鼻鼾、语难诸多肾经之证;设不发汗,则诸证尚隐伏,不尽透出也。夫肾中之风邪内炽,而以外感汗、下及火攻之法治之,岂不促其亡耶?后人不知风温为何病,反谓温证之外更有风温、湿温、温毒、温疫。观其言曰重感于风,变为风温,则是外受之邪,与身重、鼻鼾、多眠、少语之故绝不相涉,可知是梦中说梦也。客有难昌者曰:《内经》论冬伤于寒,寒毒藏于肌肤,感春月之温气始发,故名曰温病,未尝言寒毒感藏于骨髓,今谓冬不藏精者,寒邪藏于骨髓,或未尽然耶!昌应之曰:此正《内经》之言,非余之臆说也。黄帝问温疟舍于何脏?岐伯曰:温疟得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出。此病藏于肾,其气先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣;衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。由是观之,温疟且然,而况于温病乎?○按:冬既伤于寒,又不藏精,至春月两邪同发,则冬伤于寒者,阳分受邪,太阳膀胱经主之;冬不藏精者,阴分受邪,少阴肾经主之。与两感伤寒证中,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛、口干、烦满而渴之例,纤毫不差。但伤寒证自外入内,转入转深,故三日传遍六经;温证自内达外,既从太阳之户牖而出,势不能传遍他经,表里只在此二经者为恒也。所以温证两感之例,原有可生之理。昌治金鉴一则,先以麻黄附子细辛汤汗之,次以附子泻心汤下之,两剂而愈。可见仲景法度森森具列,在人之善用也。○按:冬伤于寒,又不藏精,春月病发,全似半表半里之证,乃以半表半里药用之,病不除而反增,所以者何?此证乃太阳少阴互为标本,与少阳之半表半里绝不相涉也。

  然随经用药,个中之妙,难以言传。盖两经俱病,从太阳汗之,则动少阴之血;从少阴温之,则助太阳之邪。

  仲景且谓其两感于寒者,必不免于死,况经粗工之手,尚有活命之理耶?所云治有先后,发表攻里,本自不同。此十二字秘诀,乃两感传心之要,即治温病万全之规。圣言煌煌,学人苟能参透此关,其治两感之温证,十全八、九矣。○按:温热病亦有先见表证而后传里者。盖温热自内达外,热郁腠理,不得外泄,遂复还里,而成可攻之证,非如伤寒从表而始也。伤寒从表而始,故误攻而生变者多;温证未必从表始,故攻之亦不为大逆。然郁热必从外泄为易,误攻而引邪深入,终非法也。○按:温热病,表证间见,而里病为多,故少有不渴者,法当以治里为主,而解肌兼之;亦有治里而表自解者。其间有误攻里而致害者,乃春夏暴寒所中之疫证,邪纯在表,未入于里故也,不可与温热病同论。○按:温病,或有新中风寒者,或有表气虚不禁风寒者,卫虚则恶风,营虚则恶寒,又不可因是遂指为非温病也。然即有之,亦必微而不甚。除太阳一经,则必无之矣。○按:温热病,原无风伤卫、寒伤营之例,原无取于桂麻二方也。表药中即败毒散、参苏饮等方,亦止可用于春令未热之时,若过时而发之,尚嫌其药性之带温,况于桂、麻之辛热乎?然仲景不言桂、麻为不可用者,有二说焉:一者以剔出桂、麻则三阴绝无表药也;一者以桂、麻用之不当,在冬月已屡致戒,春月更可无赘也。后之纷纷訾议桂、麻之热者,未尝计及于冬不藏精之治耳。惟知春夏有不得不用也,庶知仲景立方之神哉!○按:仲景治温证,凡用表法,皆用桂枝汤,以示微发于不发之意也;凡用下法,皆用大承气汤,以示急下无所疑之意也。不知者,鲜不以为表在所轻,而里在所重。殊大不然。盖表里无可轩轾。所以然者,只虑热邪久据阳明,胃中津液先伤,故当汗,惟恐过于汗反重伤其津液;当下,惟恐不急于下以亟存其津液也。○仲景于冬月太阳中风之证,而用桂枝为例,不为春月之病温者设也。春月病温,用桂枝势必佐之以辛凉。而不藏精之温,属在少阴,不得不用桂枝之温解之,以少阴本阴标寒,邪入其界,非温不散也。岂惟桂枝,甚则麻黄附子在所必用。所贵倍加阴药以辅之,如芍药、地黄、猪胆汁之类是也。今人未达此理,但知恶药性之温,概以羌活、柴、葛为表,则治太阳而遗少阴,屡表而病不除,究竟莫可奈何,而病者无幸矣。○按:伤寒少阴证,乃从三阳经传入者。此证乃少阴与膀胱一脏一腑自受之邪,故三阳传入之例多不合。惟两感之例,一日太阳受之,即与少阴俱病,其例吻合。然仲景又不立治法,但曰治有先后,发表攻里,本自不同。是则一药之中,决无兼治两经笼统之法矣。而治有先后,于义何居?昌尝思之,传经之邪,先表后里;直中之邪,但先其里。温证之邪,里重于表;两感之邪,表里不可预拟,惟先其偏重处。假如其人阴水将竭,真阳发露,外见种种躁扰之证,加以再治太阳之邪,顷刻亡阳而死矣。是必先温其在经之阳,兼益其阴,以培阳之基,然后乃治其太阳之邪,犹为庶几也。此则与少阴宜温之例合也。又如其人平素消瘦,兼以内郁之邪灼其肾水,外见鼻煤、舌黑种种枯槁之象,加以再治太阳,顷刻亡阴而死矣。是必急下以救将绝之水,水液既回,然后乃治太阳之邪,犹为庶几也。此则与少阴宜下之例合也。又如其人邪发于太阳经者,极其势迫,大热恶寒,头疼如劈,腰脊、颈项强痛莫移,胸高气喘,种种危急,温之则发斑发狂,下之则结胸谵语,计惟有先从太阳经桂枝之法解之,解已,然后或温或下,以去其在阴之邪也。此则当用太阳经之表例,而与少阴可汗之例略同也。讵非先后攻发之可预拟者耶?但两感伤寒之攻里,单取攻下,原不兼温;而两感温证之攻里,亡阳之候颇多,不得不兼温与下而并拟之也。此又变例而从病情者也。○神哉!仲景之书,既详不藏精之证,又出不藏精之治,特未显然挈示,后人不维其义耳。即如桂枝一汤,本为太阳中风设也,而汗、下、和、温已具于一方之内。至于温法,尤为独详,如加附子,加人参、白术、干姜、甘草,加桂心、茯苓、蜀漆、红花等类,岂太阳表证中所宜有乎?惟病有不得不先温经,又不得不兼散邪者,故以诸多温经之法隶于桂枝项下,一方而两擅其用,与麻黄附子细辛汤同意。凡遇冬不藏精之证,表里之邪交炽,阴阳之气素亏者,按法用之裕如也。(喻嘉言)

  叔和云:从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,有人壮热为病者,此属春时阳气发外,冬时伏寒变为温病。变字大妙,嘉言以为非,予独以为确。寒气内伏,郁久而发,自成热矣。伤寒,寒也,暂袭营间,不久而为大热,况迟之又久耶?为热乃自然之理,但不言变不足以教天下也。然何以不言热而言温?以春行温令故也。如李明之所云:冬伤于寒者,冬行春令也。当冬而温,火胜而水亏矣。水既亏,则所胜妄行,土有余也;所生受病,金不足也;所不胜者侮之,火太过也。火土合德,湿热相助,故为温病。然由明之所言,是冬温而感之即病者也,非伏寒也,非变也。不然必无冬温一证也。而后可既有冬温,则有是气,已有是证矣。由其言以悉冬温,便可垂论不磨。若论春温,不免贻昧千古矣。《经》曰:逆冬气,则少阴不藏,不藏则寒邪得而入之。伤于肌肤,伏于骨髓,始知冬为藏精之时。惟逆冬气,遂使少阴之经气不闭,复遭非时之暖,致令开泄,忽然严寒骤返,不免受伤。故受伤者仍是寒邪也。因先被温令开泄,似乎喜寒,且所伤不甚,故不即病而潜伏于少阴也。

  然所以不病于冬而病于春者,因水在冬为旺时,邪伏于经,俯首而不敢抗,郁久成热;至行春令,开发腠理,阳气外泄,肾水内亏,木当生发,孰为鼓舞?孰为滋养?生化之源既绝,木何赖以生乎?身之所存者温也,故为温病。余故以彼论冬时之感温非是,而此论冬月之伏寒最精。○凡温病之发,因暴寒者居多;热病之发,兼暑 者为甚。热病由出之途自阳明,温病由出之途自少阳。虽所合之经不一,要不离乎阳明少阳者,各因时令之气也。○喻嘉言《尚论》温病云云,予谓温病无阴阳之分。何也?冬有温气,先开发人之腠理,而寒得以袭之,所谓邪之所凑,其气必虚。惟不藏精之人而后虚也,虚则寒伤其经。经必少阴者,以少阴脏本虚也。然所伤原微,且冬月寒水当令,其权方盛,微邪不敢抗衡。但卧榻之侧,岂容他人鼾睡?惟有阻彼生意,暗烁精髓,至春时强木长,而水不足以供其资,始则当春而温,木旺水亏,所郁升发,火气燔灼,病温而已矣。其所伤者,寒也;所病者,温也;所伏者,少阴也;所发者,少阳也。故病必有阳而无阴,药必用寒而远热,黄芩汤其主治也。则嘉言之论温有阴有阳,如伤寒三阴经可用辛热者,予曰否。否,不然也。○门人问曰:伤者寒也,何以病温?答曰:伤寒非病寒乎?何以热也?寒郁营间,不一、二日而成大热,况伏藏于内者数十日之久耶?夫既邪伤肌肉,何以得入少阴?盖惟不藏精,则少阴先病,故邪伤者,少阴也。春属木,则自内发出,无论兼太阳、阳明,总无不由少阳。何也?彼少阳行春令也。然既从少阴矣,何仲景专云太阳病?盖太阳与少阴相表里,故以发热为太阳也。因不恶寒,明无表证,则其热自内出,无外邪郁之也。然则仲景复言太少合病者,见发热不恶寒,或兼有耳聋胁满证也;言三阳合病者,以脉大属阳明,而多眠则热聚于胆也。不言法者,总以黄芩汤为主治也。乃嘉言复谓有发表三、五次,而外证不除;攻里三、五次,而里证不除;以为在表也,又似在里;以为在里也,又似在表。此与温疫证感天地人湿气、热气、尸气,邪入口鼻,混淆三焦者相近;与春温全不相涉也。愚故及之,以破后学之惑。

  ○门人复问曰:春温亦间有一、二表证乎?曰:有之。伏气之病,虽感于冬,然安保风之伤人,不在伏气将发未发之时乎?但兼外感者,必先头痛、恶寒而后热不已,此新邪引出旧邪来也;或往来寒热,头痛而呕,稍愈后浑身壮热为病者,此正气又虚,伏发更重也。总之,无外证者,以黄芩汤为主治;兼外感者,必加柴胡,或以本经药轻解,必无发汗之理。故仲景云:发汗已,身灼热者,名曰风温。谓误用辛热之药,既辛散以劫其阴,复增热以助其阳,遂使热更炽,脉俱浮。有如此之危证,以及误下、误火,严加戒谕者,舍黄芩汤,别无治法也。(周禹载)

  温病,热自内出,发热而渴,不恶寒;风温,内外热交加之,自汗、身重、多眠诸证。此有轻重、死生之分,医者当以有汗、无汗为辨别之大要,亦即以可汗、不可汗为救治之大权。晋、唐以还,名贤辈出,纷纷议论,似犹未识温病与风温为何病,汪机谓春温之证有三,吴绶谓风温为伤寒坏证,云岐子谓汗下不愈而过经者为温病。此皆叔和更感异气,变为他病,当根据坏病而治之之语,为作俑也。夫误治不愈之病,为坏病也。温病、风温,当春令而发,岂是坏病?若必待过经不愈,始辨其为温病,则病温者万无一生矣。且《内经》所谓温病,即为热病。以身热言,则谓之热;以时令言,则谓之温。故曰:凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温;后夏至日为病暑。王叔和不曰风温重于温病,而曰暑病热重于温。又曰:五、六月为寒所折,热病则重。恐暑月所发之热,未必重于春时所发之热;而暑月所冒之寒,更未必重于春时所发之热也。朱奉议曰:夏至以前,发热恶寒,头痛体痛,脉浮紧者,温病也,则是误以夏至前伤寒为温病矣。

  李东垣曰:冬伤于寒,冬行春令也。不寒而温,火胜水亏也。寒水之令,复行于春,时强木长,故为温病。

  则是误以冬伤于温,至春复寒为温病矣。奉议又谓:风温治在少阴、厥阴,不可发汗。此语洵足翼《经》而制风温六方,陶节庵宗之。然惟栝蒌根汤允当耳。其余葳蕤、知母诸汤,用葳蕤、知母、石膏、白薇善矣,不知何故用麻黄、羌活发汗药?又不知何故合用白芷、升麻阳明药?又不知何故杂用木香、南星辛燥药?岂其欲以风温与温病、温疫、冬温数者同治欤?若防己汤之用防己、白术,无乃误以风温为湿温欤?王海藏谓:葳蕤汤有麻黄,不可用,宜用白术汤。然则白术汤果可治风温欤?刘河间以寒药治热病,为得《内经》饮寒水,乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒而止之义,而于温病、风温漫无分别。且欲以三十方尽伤寒之变证,以一下尽治热之大法,则亦未免粗疏也。庞安常和解,因时于夏至前后,一以和解为主,颇得治在少阳、厥阴之旨。

  盖亦有见于风温之难治,而迁延以需变也;而顷刻危亡者,则有所不救矣。然则风温遂不可治乎?曰:贵辨之早耳!治不可逆,逆则坏,坏则不救矣。《刺热论》曰:病虽未发,见赤者,刺之,名曰治未病。又曰:热甚,为五十九刺。仲师之青龙、白虎,神矣!得此意而推之,可以应用于不穷。盖治温病,宜于发散中重加清凉;治风温,不可于清凉中重加发散也。(程扶生)

  冬伤于寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木火内燃,燔燎之势直从里发。始见必壮热烦冤,口干舌燥,主治以存津液为第一。黄芩汤坚阴却邪,即此义也。再者,在内之温邪欲发,在外之新邪又加,葱豉汤最为快捷方式。至于因循贻误,或因气燥津枯,或致阴伤液涸,挽救诸法,如人参白虎汤、黄连阿胶汤、玉女煎、复脉法;余则治痉厥以甘药缓肝,昏闭用幽芳开窍,热痰之投温胆,蓄血而论通瘀。○风为天之阳气,温乃化热之邪,两阳熏灼,先伤上焦,种种变幻情状,不外手三阴为病薮,头胀、汗出、身热、咳嗽,必然并见,当与辛凉轻剂清解为先,大忌辛温消散,劫烁津液。太阴无肃化之权,救逆则有蔗汁、芦根、玉竹、门冬之类;若苦寒沉降,损伤胃口,阳明失循序之司,救逆则有复脉、建中之类。此证骤变则为痉厥,缓变则为虚劳;主治之方,总以甘药为要,兼寒兼温,在人通变可也。(《临证指南》)

  温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒异。盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里;温邪则变热最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,初用辛凉轻剂,挟风加薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙痹于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,但伤寒多变证,温热虽久,总在一经不移。○前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病不解,是渐欲人营也。营分受热,则血液被劫,心神不安,夜寤无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;从湿热陷入者,用犀角、花露之品参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通,金汁亦可加入;老年或素体寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,于甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。若其邪始终在气分留连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待胃气还,自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷。此时宜令病者安卧,以待阳气来复,旁人勿惊惶呼唤,扰其元神。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,便为脱证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日,再战汗出而愈者,不可不知。○再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病者。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如杏、朴、苓等,或温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户、转疟之机括。○大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。

  在卫,汗之可也;到气,才可清气;乍入营分,犹可透热仍转气分而解,如犀角、元参、羚羊等是也;已入于血,就恐耗血动血,亟须凉血养血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等是也。若不循缓急之法,虑其动手便错耳。

  且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也;法应清凉,用到十分之六七,即不可过,恐湿热一去,阳亦微也。面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可便云虚寒而骤投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也。须细察精详,少少与之,慎勿直率而往。○又有酒客,里湿素盛,外邪入里,与之相搏,在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿不少。然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难。救阴不在补血,而在养津与汗;通阳不在温,而在利小便。○再论三焦之邪,不从外解,必成里结。里结者何在?阳明胃与大肠也,固须用下法。但伤寒热邪在里,劫灼津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏,为邪已尽,不可再下;湿温大便溏,为邪未尽,必大便硬,不可再攻,以矢燥为无湿矣。再人之体,脘在腹上,位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。○妇人病温,与男子同,但多胎前产后,及经水适来适断。凡胎前病,古人皆用四物加减,恐邪害妊也。如热极,用井底泥,蓝布浸冷,覆盖腹上,皆是护胎之意,但要看其邪之可解处。

  用血腻之药不灵,又当审察,不可固执。然须步步保护胎元,恐正损邪陷也。至于产后,方书谓慎用苦寒,恐伤其阴。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从证用之,亦无妨,不过勿犯下焦。且属虚体,当如虚怯人病邪而治,况产后当血气沸腾之际,最多空窦,邪易乘虚内陷,为难治也。○再若经水适来适断,邪陷少阳血室,仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参、枣扶持胃气,以冲脉隶属阳明也。此惟虚者为合法。若邪热陷入,与血搏结者,又当宗陶氏小柴胡去参、枣,加生地、桃仁、山楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结,少腹满痛者,则用本方去甘药加延胡、归尾、桃仁之属,气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证,多有谵语如狂,与阳明胃热相似,此种病机,最须辨别。(《指南续刻》)

  温病如何?《经》曰:不恶寒而渴者是也。不恶寒,则知其表无寒邪矣;曰渴,则知其肾水干枯矣。盖缘其人内素有火,冬时触冒寒邪,惟其有火在内,寒邪不能深入,伏藏于肌肤,自冬至春,历时既久,火为寒郁,肾水煎枯。盖甲木,阳木也,藉癸水而生。肾水既枯,至此时强木旺,无为发生滋润之本,故发热而渴。

  海藏谓新邪唤出旧邪,非也。若复有所感,表当恶寒矣。予以地黄汤滋其肾水,以柴胡舒其木郁,随手而应。

  (《赵氏医贯》)

  《内经》论伤寒而反发热者,有三义:有当时即发者,曰人伤于寒,则为病热也;有过时发热者,曰冬伤于寒,春必病温也;有随时易名者,曰凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑也。夫病温暑,当时即病者,不必论。凡病伤寒而成者,虽由于冬时之伤寒,而根实种于其人之郁火。内经曰:藏于精者,春不病温。此明冬伤于寒,春必病温之源。先夏至为病温,后夏至为病暑。此明冬不藏精,夏亦病温之故。夫人伤于寒,则为病热,其恒耳。此至春夏而病者,以其人肾阳有余,好行淫欲,不避寒冷,尔时虽外伤于寒,而阳气足御,但知身着寒,而不为寒所病。然表寒虽不得内侵,而虚阳亦不得外散,乃下陷入阴中,故身不知热,而亦不发热,所云阳病者,上行极而下也。冬时收藏之令,阳不遽发,寒愈久而阳愈匿,阳日盛而阴愈虚。若寒日少而蓄热浅,则阳火应春气而病温;寒日多而郁热深,则阳火应夏气而病暑。此阴消阳炽,从内而达于外也。《内经》之论脉证治法甚详,学人多不得其要领,仲景独挈发热而渴不恶寒为提纲,洞悉温病之底蕴,证治散见六经。如伤寒发热,不渴,服汤已。

  渴者,是伤寒、温病之关。寒去而热罢,即伤寒欲解证;寒去而热不解,是温病发见矣。如服桂枝汤大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,即是温势猖獗,用白虎加人参,预保元气于清火之时,是凡病伤寒而成温者之正法也。

  如服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。夫柴胡汤有参、甘、姜、枣,皆生津之品,服已反渴,是微寒之剂不足以解温邪,少阳相火直走阳明也,是当用白虎加人参法。若柴胡加人参法,非其治矣。且温邪有浅深,治法有轻重。如阳明病脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之;瘀热在里,不得越,身体发黄,渴欲饮水,小便不利者,茵陈蒿汤主之。少阴病,得之二三日,口燥咽干者,大承气汤急下之。厥阴病,下利欲饮水者,白头翁汤主之。此仲景治温之大略也。夫温与暑,偶感天气而病者轻,因不藏精者其病重,此为自伤。

  若再感风土之异气,此三气相合而成温疫也。(柯韵伯)

  《内经》冬不藏精,春必病温一语,是指天时,非指人事也。试观天明则日月不明,邪害空窍之句,意可见矣。夫一日之中,昼明而夜晦者,即藏精也;一岁之中,春生而冬藏者,亦藏精也。使人夜不晦,入冬不藏,人物能无夭札疵 乎?且冬伤于寒,至春而病温者少;冬不藏精,至春而病温者多。盖寒乃冬令之正气,人知畏避,故病少;若冬阳开泄,天暖而雷,乃为淫气,人鲜忌惮,故病多。管窥如此,未识然否?(方星岩)

  《经》曰:冬伤于寒,春必温病。《云笈七签》中改作冬伤于汗。甚妙!盖言冬时过暖以致汗出,则来年必病温。余细体验之,良然。冬日严寒,来春并无温疫,以其应春而寒,得时令之正故耳。且人伤于寒,岂能稽留在身,俟周年而后病耶?(刘松峰)

  脉候

  热病已,得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死;其得汗而脉静者,生。热病脉尚躁盛,而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉躁盛,得汗静者,生。(《灵枢》)

  温病之脉,行在诸经,不知何经之动也?各随其经所在而取之。(《难经》)

  温热怫郁,自内达外,非如伤寒从表而始。不悟此理,乃于温热病而求浮紧之脉,不亦疏乎?○寒病传经,故脉日变;温热不传经,故脉不变。寒病脉浮洪有力者易治,芤细无力者难治,无脉者不治。温热则不然,温有一二部无脉者,暑热有三四部无脉者,被火所逼而藏伏耳,于病无妨。(周禹载)

  选案

  张子春夏月途行受热,延医服药二十余日,水浆不入,大便不通,唇焦舌黑,骨立皮干,目合肢冷,诊脉模糊。此因邪热熏灼,津血已枯,形肉已脱,亡可立待。贫士既无力服参,若仅以草木根皮滋养气血,何能速生?索我枯鱼矣。《经》云:精不足者,补之以味。古人猪肤汤、羊肉汤,可法也。属市猪肉四两,粳米三合,煮候融化,滤汁一碗,又取梨汁一杯,蜜半杯,与米肉汁相间。一昼夜呷尽,目微开,手足微动,喉间微作呻吟。次日,其伴求立方。予曰:此便是方,既效矣,可再行之。即此养其胃气,以生津液;濡其燥火,以回阴血,勿他求也。如是者三日,唇舌转润,退去黑壳一层,始开目能言,是夜便下燥屎,脉稍应指。再与六味汤加减,匝月而愈。夫医者意也,《经》云食肉则复,又云谷肉果菜,食养尽之,医贵变通,不胶于古,亦不离于古,乃可与言仁术。(汪赤崖)

  附方

  辛凉透表 治温热病邪从皮毛而入,初起发热,头昏,口燥,肢软,脉浮滑,舌淡微苔等证。苏梗、薄荷、杏仁、桑叶、甘草、桔梗、橘红、黄卷、通草,夹暑湿加滑石、香薷;咽喉不利加牛蒡。○肺主皮毛,邪从皮毛而入,故用苏、薄、杏、桑之辛以解表。病初起即口燥,此内有积热,故用甘、桔、橘、卷以和里。加通草者,淡泻通利,使郁热从小便而出,亦轻清分消之法耳。○肺为娇脏,部位最高,受戕最先,宜味淡轻扬,少佐微辛,正合《经》言肺欲辛之旨。此在上者治其上之法也。若羌、防等药,乃发散太阳风寒表邪,与此何关?《温热篇》云:误用辛温表散,是为重虚其表,灼劫津液;若加火熏,为再逆促命期矣。

  芳香解秽 治温热病邪从口鼻而入,初起发热头昏,口燥肢软,呕恶胸满,脉浮滑,舌微白苔而兼淡黄等证,淡豉、苏梗、藿香、薄荷、郁金、橘红、甘草、桔梗、通草,引加鲜姜汁。○兼暑湿加滑石、香薷;咽喉不利加牛蒡。○大肠与肺为表里,同开窍于鼻;胃与脾为表里,同开窍于口。秽浊传染,口鼻吸受,故用芳香轻淡以开泄之。○前方用辛凉,此方用芳香,皆汗法也。但此汗由于内清凉而气和畅,则阴汁未伤,元府开而汗自溢出矣。若辛温强汗,非徒无益,而又害之。○伤寒用姜则煎之,取其能散表寒也;温热则用姜汁,惟取其去秽恶,不欲其走表也。虽同一用姜,而其法则异。

  清里保津 治温热病邪伤卫而将伤营,壮热头眩,口渴心烦,脉滑数,舌苔黄白等证,葛根、薄荷、连翘、花粉、黄卷、牛蒡、桔梗、橘红、通草,引加淡竹叶、竹茹。○无汗加紫苏、淡豉;兼暑湿加滑石、绿豆皮;呕恶加芦根、姜汁。○口渴心烦,舌黄脉数,热势入里,肺津胃汁受灼矣。然犹未至于伤营,故仍从气厘清散之,而加滋润之品,以充其化源。

  分泻三焦 治温热病邪漫延三焦气分,时热时退,头眩耳鸣,目 痛连耳后,烦渴胸满,脉弦数,舌苔黄白而干等证,桑叶、薄荷、橘红、花粉、枳壳、郁金、蒌皮、连翘、茯苓、猪苓,引加淡竹叶。○无汗加苏梗、香豉;呕恶加半夏、姜汁;兼暑湿加滑石、绿豆皮。○伤寒足少阳胆证也,治宜和解表里;温热手少阳三焦证也,治宜分消上下。治足少阳,禁吐、汗、下,亦禁利小便者,以胆无出路,惟有和之一法耳。此则三焦气分阻闭,宜以泻为主,桑、薄、橘、竹、花粉,泻上焦也;枳、郁、蒌、连,泻中焦也;二苓,泻下焦也。

  三焦分消,则邪无地容矣。

  泄卫透营 治温热邪已伤营,壮热烦渴,筋骨酸痛,寝不能寐,脉洪数,舌绛苔黄而燥等证,连翘、花粉、知母、黄芩、黑栀、白薇、丹皮、赤芍、郁金、橘皮、银花,引加梨汁、蔗浆。○呕恶加芦根;昏愦加犀角、菖蒲;口苦耳聋加柴胡,转疟亦加之。○表邪入里,自肺系渐干包络,已伤营矣。身痛者,热逼筋骨,津液受伤也,慎勿认作表邪而投散剂。是方也,治以清凉,冀其转气透表,俾邪从汗泄,犹可战汗而解。方内用郁、橘、银花者,以其热熏膻中,浊蒙清窍,乃凉膈中兼芳香开泄法也。

  凉膈泻心 治温热邪入心包,热渴,昏谵狂乱,或舌短语涩,口鼻失血,或昏愦而不知渴,脉洪疾促,舌紫苔黄,或有断纹芒刺等证,黄芩、黄连、生地、丹皮、石膏、知母、元参、黑栀、羚角、木通、金汁,引加竹叶心。○虚者加人参;口鼻失血,加犀角,重者加大青;内陷络闭,痉厥螈 ,加至宝丹。○热人心包,清窍闭锢,火旺则水衰,故用苦寒之味,泻阳救阴也。

  涤腑解毒 治温热邪入胃腑,热渴,腹满便秘,或发狂斑黄,肢厥,脉洪疾有力,舌焦或有断纹芒刺等证,黄芩、黄连、黄柏、石膏、黑栀、木通、大黄、金汁(如无,用人中黄代),痞胀加槟榔;发狂加吞苦参丸;发斑失血加生地、犀角、桃仁;发黄加茵陈。○胃属土,汗出热甚液干,故便秘;水不制火,故狂乱;热郁于中,而溢于表,故发黄;热蕴胃腑,透入营中,故发斑。不急下之,则阴水涸矣。病势未急,不可轻投;病势已急,切勿姑息。

  以上七方,治邪自外入浅深之法。因证用方,随机应变,非以日数拘次第也。

  表里双解 治温热邪自内出,初起寒战发热,头痛昏眩,烦渴痞满,脉实数,舌黄或白如积粉边绛等证,苏叶、杏仁、薄荷、香豉、连翘、花粉、甘草、橘皮、桔梗、猪苓、通草,呕恶加姜汁;兼暑湿加滑石、绿豆、香薷;咽喉不利加牛蒡。○邪伏膜原,久化为热,因感而发,外达肌肤,其来也暴。是方苏、薄、杏、豉以解表;连翘、花粉以清里;甘、桔、橘皮以调中;猪苓、通草以分利。内外蕴伏,自此廓清。若误用辛温,发汗劫津,益助火邪,贻患匪轻。○或曰:初起寒战,非感寒邪,何以若是?不知此之恶寒,由火郁于内,热甚生风,冲突元气,所以凛凛恶寒如疟之战栗,非真寒也。人每因此心疑,先投温散,岂知以风扇火,更助炎威,不能愈疾,反益疾矣。

  清腑润燥 治温热病邪从膜原入胃,壮热头眩,烦渴痞满,喜冷恶热,脉滑数,舌苔黄燥等证,黄芩、知母、连翘、花粉、黑栀、赤芍、犀角、枳壳、香豉、郁金,引加梨汁、蔗浆。○呕恶加芦根、姜汁;大渴加石膏;兼暑湿加益元散、绿豆皮;神愦加白薇、银花、菖蒲。○邪由膜原入胃,胃有上下两口,虚而善受,邪入最易。邪入尚未结实,不宜骤攻,故用清解之法,以照顾津液,冀其战汗透表。热蕴则气郁,少加辛香以开泄之。

  泻阳救阴 治温热病邪入腑结实,热渴痞满,便秘狂妄,或斑黄肢厥,脉洪疾有力,舌黑芒刺等证,黄芩、黄连、黄柏、石膏、大黄、枳壳、浓朴、黑栀、木通、犀角、金汁(如无,用人中黄代),大便燥结加元明粉;狂乱兼吞苦参丸;发斑失血加生地、桃仁;内陷昏闭螈 加至宝丹。○热甚液枯,故口渴便秘;热结于中,故神昏脉疾;阳盛而阴失位,故四肢厥冷。斯时不攻,是犹养虎贻患矣。此方与前涤腑解毒同意,攻之余邪未尽者,延之一日,又复攻之,则邪荡涤净矣。或有证固当攻,奈元神将惫,欲攻不可者,须重加人参以驾驭之,亦冀挽于万一,不可坐视待毙也。

  以上三方,治邪自内出之法也。自外入者渐,自内出者暴,故治法不同。

  和阴清燥 治温热下后,病仍未衰,壮热神昏,烦渴脉急,舌焦等证,生地、元参、洋参、知母、麦冬、连翘、黄芩、芍药、黑栀、甘草、寒水石,引加桂圆、大枣。○热甚昏乱,鼻煤,加川连、犀角、黄柏。○温热病久,表里皆热,不分脏腑经络矣。下后正气渐亏,阴水几涸。是方也,生地、元参清心肾之火;黄芩、芍药清肝胆之火;寒水、知母清脾胃之火;麦冬、连翘清肺肠之火;更加栀子泻三焦之火,使之曲折下行;草、枣、参、圆和中扶正。此泻热润燥之通剂也。不论病从外入,与自内出,下后延缠不解者,通用此方治之。

  苦泄宣通 治温热邪并中焦,胸膈痞满,懊 干恶,脉沉实数,舌苔黄浊等证,浓朴、枳壳、橘皮、半夏、蒌仁、连翘、黄芩、郁金、茯苓、甘草,引加芦根、姜汁。○燥热加黄连;烦渴加花粉、知母;腹胀加大黄、槟榔;噎逆加柿蒂、刀豆子。○浊秽之气,自上而下,漫处三焦。此则并陷中脘,气阻不宣,故痞满懊 。

  是方也,合小陷胸、半夏泻心二法,所以开其郁结而泻其热也。○治伤寒,必燥结便秘方可任攻;治温热则不然。凡中有湿邪,便必不结,故但见痞满腹胀,即当下之,勿拘燥粪。何也?盖下其热,非攻其结也。

  清中固脱 治温热邪迫下利,烦躁不安,垢秽无度,甚见脓血,脉沉数,舌苔焦黄等证,黄连、阿胶、黄芩、黄柏、黑栀、人参、茯苓、白芍、甘草,引加大枣、莲子。○久利脓血,加白头翁、地榆、乌梅,甚者加余粮、石脂。○病在下焦,热迫大肠,《经》云暴注下迫者是矣。利甚不止,元神欲惫,故用寒以清热,补以保元,涩以固脱,此救急之法也。

  扶胃透汗 治温热病体虚不能战汗,形倦脉濡等证,人参(多寡酌用,另炖冲药服)。元气素弱之人,而患温热之候,邪欲外出,气从中馁,不能外达,故藉人参大力以助之,则邪气一涌而出矣。前人参苏饮、败毒散,此表汗剂中用参也;小柴胡汤、人参白虎汤、竹叶石膏汤,是和解剂中用参也;黄龙汤,是下剂中用参也。

  人参之功,无往不利,世人不知其妙,疑而不用,或用之不早,诚可惜也。喻嘉言《寓意草》言之甚详,医者宜究心焉。

  养阴扶正 治温热病久正虚,余邪未清,或病愈而神犹昏,神清而热不退,虚烦盗汗,脉数无力,舌浊未净等证,地黄、阿胶、人参、麦冬、五味、当归、白芍、玉竹、茯神、丹皮、女贞,引加竹心叶、鸡子黄。

  ○神愦加郁金、远志、柏子仁;潮热虚烦,加鳖甲、青蒿、料豆。○正旺则邪自余。此方滋阴清补最稳。○温热病后,先宜滋阴,以津液受灼也。若早补阳,恐余热复炽,所谓炉烟虽熄,灰中有火也。若真元大亏,则不拘常法。

  荷蜜饮 退热如神。荷叶露一杯,蜜汁三匙,绿豆一两。绿豆煎汤,入露蜜内,温服。

  卷五·杂证汇参

  疫

  经义

  帝曰:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒瓦斯,天牝从来,复得其往,气出于脑,即不干邪。气出于脑,即室先想心如日;将入疫室,先想青气,自肝而出,左行于东,化作林木;次想白气,自肺而出,右行于西,化作戈甲;次想赤气,自心而出,南行于上,化作焰明;次想黑气,自肾而出,北行于下,化作水;次想黄气,自脾而出,存于中央,化作土。五气护身之毕,以想头上如北斗之煌煌,然后可入疫室。(《灵枢》)

  哲言

  疫疠之邪,从口鼻而入,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,即《内经》所谓“横连膜原”者也。其热淫不正之气,若本气充者,邪不易入;适有内因,便乘外因。感之浅者,俟有触而发;感之深者,中而即发。其始阳格于内,营卫营运之机阻抑于表,遂觉凛凛恶寒,甚则四肢厥逆,渐至阳气郁极而通,厥回而中外皆热,昏昧不爽,壮热自汗。此时邪伏膜原,纵使有汗,热不得解,必俟邪溃自内达表,表里相通,振栗大汗,邪方外出。此名战汗,脉静身凉而愈也。若伏邪未尽,必复发热,其热有轻有重,因所感之浅深,元气之盛衰也。至于发出,方显变证,或从外解,或从内陷,外解则顺,内陷则逆,更有先后、表里不同。有先表后里者;有先里后表者;有但表不里者;有但里不表者;有表而里再表者;有里而表再里者;有表里分传者;有表多于里者;有里多于表者;此为九传。从外解者,有发斑、战汗、自汗、盗汗、狂汗等证;从内陷者,有痞闷、胀满、腹痛、便闭、热结旁流、协热下利、呕吐、谵语、舌黄黑苔芒刺等证。因证而知变,因变而知治,此言其略也。或曰:子言伤寒与瘟疫有霄壤之隔,今用三承气及抵当诸汤,皆伤寒方也。既用其方,必同其证,子何言之异也?曰:夫伤寒必有感冒之因,或单衣露风,或强力入水,或当筵出浴,随觉肌肤粟起,继而四肢拘急,恶风恶寒,头痛身疼,发热。脉浮紧,无汗,为伤寒;浮缓,有汗,为伤风。至于瘟疫初起,原无感冒之因,忽觉寒凛以后,但热而不恶寒。然亦有所触而发者,或饥饱劳碌,或焦思气郁,皆能触动其邪。但不因所触,无故自发者居多。且伤寒之邪,自毛窍入;瘟疫之邪,自口鼻入。伤寒感而即发;瘟疫多感久而后发。伤寒感邪在经,以经传经;瘟疫感邪在内,内溢于经,经不自传。伤寒感发甚暴;瘟疫多淹缠二三日,或渐加重。伤寒初起,以发表为先;瘟疫初起,以疏利为主。伤寒投剂,得汗即解;瘟疫发散,虽汗不解。伤寒投剂,可使立汗;瘟疫汗解,俟其内溃,汗出自然,不可以期。伤寒解以自汗;瘟疫解以战汗。

  伤寒汗解在前;瘟疫汗解在后。伤寒发斑,则病笃;瘟疫发斑,则病衰;伤寒不传染;瘟疫传染。各自不同。

  其所同者,其邪皆能传胃,至是同归于一,故皆用承气辈导邪而出,始异而终同也。但伤寒之邪,自肌表一迳传里,如浮云之过太虚,原无根蒂,有进无退,故下后即能脱然;瘟疫之邪,始则匿于膜原,根深蒂固,发时与营卫并交,客邪经由之处,营卫未有不被其伤者,因其伤故曰溃,然不溃则不传,不传则邪不出,邪不出则疾不瘳,故瘟疫下后,多有不能顿解者。又瘟邪每有表里分传者,一半向外传,则邪留于肌肉;一半向内传,则邪留于胃家。邪留于胃,故里气结滞;里气结滞,表气因而不通,于是肌肉之邪不能即达于表。下后,里气一通,表气亦顺,向郁肌肉之邪方能尽发于表,或斑、或汗,然后脱然。虽曰终同,及细较之,而终又有不同者矣。○邪之着人,如饮酒然,凡人醉则脉必洪数,气高身热,面目俱赤,常也。及言其变,各有不同,有醉后妄言妄动者;有虽沉醉而神思不乱者;有醉后应面赤而反白者;应委弱而反刚强者;应壮热而反寒栗者;有易醉易醒者;有难醉难醒者;有呵欠嚏喷者;有头眩眼花者。态度百出,总因其气血虚实不同,脏腑禀赋各异,更兼过饮少饮。考其情状,各自不同,至论其醉则一也。但解其酒,诸态如失。人受邪气,始则昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛,舌上白苔,渐加烦渴,常也。及言其变,各自不同,或纯发热;或发热而兼凛凛;或先恶寒而后发热,后渐寒少热多,以至纯热者;或昼夜发热;或但潮热,余时热稍缓者;有从外解者;有从内传者;有呕吐哕者;有喘嗽者;有蛔厥者;有浮肿者;有黄苔、黑苔者;有口燥、舌裂、芒刺紫赤者;有鼻如烟煤者;有发黄、发斑及蓄血、吐衄、大小便血、汗血、嗽血、齿血者;有发颐疙瘩疮者;有首尾能食者;有绝谷者;有潜消者;有无故反复者;有愈后饮食胜常者;有愈后退爪脱发者。至论恶证种种,因其气血虚实之殊,脏腑禀赋之异,更兼感重感轻。考其证候,各自不同,至论受邪则一也。第逐其邪,诸证如失。○瘟邪为病,有从战汗、自汗、盗汗、狂汗而解者;有自汗淋漓,热渴反甚,终得战汗方解者;有表以汗解,里有余邪,不因他故,越三五日前证复发者;有无汗竟传于胃者;有胃气壅遏,必因下乃得战汗而解者;有发黄因下而愈者;有发黄因下而斑出者;有竟从发斑而愈者;有里证急,虽有斑,非下不愈者;又或男子适逢淫欲,或向来下元空虚,邪热乘虚陷于下焦,气道不通,以致小便闭塞,少腹胀满,每至夜发热者;或原有他病,一隅之亏,邪乘所损而传者。大抵邪行如水,洼处受之,传变不常,因人而使。○伤寒阴阳二证,方书皆对待言之,凡论阳证,即继阴证,读者以为阴阳二证,世间均有之病,所以临证之际,先将阴阳二证存于胸次,甚有不辨脉证,但窥其人多蓄少艾。或房事后得病,便疑为阴证,殊不知瘟病之至,虽僧尼、寡妇、室女、童男、旷夫、阉宦,皆不得免,与房欲何与焉?即使欲后感瘟,不过体虚,较壮者为难治耳,终是阳证,与阴证何与焉?瘟疫传入胃家,阳气内郁,不能外布,即便四逆。《经》曰:厥微热亦微,厥深热亦深。甚至冷过肘膝,脉沉而微;剧则通身冰冷,脉微欲绝,总为阳厥。夫瘟疫热病也,阴自何来?世间岂有阴证之瘟疫乎?○凡邪之所客有行伏,故治法有难易,取效有迟速。所谓行邪者,如正伤寒,始自太阳,或传阳明、少阳,或自三阳入胃,如行人经由某地,本无定处。在经汗解,在胃下愈,药到便可获效。所谓伏邪者,瘟疫之邪伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴,营卫所不关,药石所不及,至其发也,邪势渐张,内侵于腑,外淫于经,诸证渐显,然后可得而治之。方其浸淫之际,邪毒尚在膜原,此时但可疏利,使伏邪易出。邪毒既离膜原,乃观其变,或出表,或入里;然后可导邪使去。初发之时,毒势方张,莫之能御,不惟不能即瘳,病证且反加重,病家更医,医家不解,亦自惊疑。不知先时感受邪甚则病甚,邪微则病微,病之轻重,非关于医。所以瘟邪方张,势不可遏,但使邪毒速离膜原为贵。治法全在后段工夫,识得表、里、虚、实、轻、重、缓、急,投剂不瘥,可以万全,即使感之重者,按法治之,亦无殒命之理。若夫久病枯极,酒色耗竭,耆耄风烛,更加瘟疫,自是难支,又不可同日而语。○诸窍乃人身之户牖,邪自窍入,必由窍出。《经》曰:未入于腑者,可汗而已;已入于腑者,可下而已。麻征君汗、吐、下三法,总是导引其邪从门户出,可为大纲。瘟疫首尾一属于热,独不言清热者,盖热因邪而发,但治其邪,而热自已。夫邪之与热,若形影相根据,形亡而影未有独存者。若纯用寒凉,专务清热,既无导引之能,焉能使邪从窍而出?是忘其本,徒治其标,何异捕影!○瘟邪始结膜原,气并为热,胃本无病,及邪传胃,烦渴口燥,舌干苔刺,气喷如火,心腹痞满,午后潮热,此应下之证也。殊不知热不自成,皆由邪在胃家,阻碍正气,郁而不通,留积而成。必投承气逐去其邪,气行火泄,而热自已。若概用寒凉,何异扬汤止沸?今医好用黄连解毒、泻心等汤,热谓淫所胜,治以寒凉,反指大黄能泄损元气,黄连清热,更无下泄之患。凡遇热证,大剂与之,其病转剧,犹言服黄连热不能清,数也。不知黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄虽均为寒药,但大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一塞,相去甚远。瘟疫首尾以通行为治,若用黄连,反招闭塞之害,邪毒何由泄?病根何由拔耶?○瘟疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄、心腹痞满,便于达原饮中加大黄下之。余邪入胃,仍用小承气汤彻其余毒。大凡客邪贵乎早治,乘人气血未乱,津液未耗,投剂不至掣肘,早拔病根为要。但要量人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后投药,无太过不及之弊,勿拘拘于下不厌迟之说。应下之证,见下无结粪,或以为下早,或以为不应下之误,殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必俟其粪结,血液为热所搏,变证叠起,是犹养虎贻患,医之咎也。

  况多有溏粪失下,但蒸作极臭如败酱,如藕泥,临死不结者,岂徒孜孜粪结而后行哉?试观老人血液衰少,多生燥结;病后血气未复,亦多燥结。所谓不更衣十日,无所苦者,有何妨害?以是知燥结不致损人,邪毒之为殒命也。○疫证心下胀满,乃邪毒传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气。但得客邪一除,本气自然升降,胀满立消,所谓一窍通而诸窍皆通,向所郁于胸胃之邪,由此而下,譬若河道阻塞,前舟既行,余舟连尾而下矣。若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,滞气无门而出,瘟毒无路而泄,乃望其宽胸利膈,惑矣。○凡人大劳、大欲,及大病、久病,气血两虚,阴阳并竭,名为四损。此际又加疫邪,并为难治。以正气先亏,邪气日陷,猝难得解。

  谚云:伤寒偏死下虚人。正谓此也。凡遇此证,不可以常法正治,当从其损而调之。○病有纯虚纯实,非补即泻。设遇既虚且实者,补泻间用,当详孰先孰后,从少从多,可缓可急,随证调之。○病有先虚后实者,宜先补后泻;先实后虚者,宜先泻后补。所谓先虚后实者,或因他病先亏,或因年高体弱,或因先有劳倦,或因新产下血过多,或旧有吐血、崩漏等证。瘟疫将发,触动旧疾,并宜先补后泻,初投补剂一二帖,觉虚证稍退,便宜治邪。若补多助邪,祸害随至。所谓先实后虚者,瘟邪应下失下,血液为热搏尽。原邪尚在,宜急攻邪,邪退六七,宜急补正,虚回五六,慎勿再补,多补则邪复起矣。攻后虚证见者,方可用补,若意度其虚,误用补剂,贻害不浅。○有邪不除,淹缠日久,必至 羸。庸医望之,辄用补剂,殊不知邪去而正气得通,何患虚之不复?今投补剂,邪气日锢,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,乃至骨立而毙,犹言补之不及数也。

  终身不悟,杀人多矣。○瘟疫,热病也。邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏。解后余焰尚在,阴血未复,大忌参、 、白术,得之反助其壅;余邪留伏,不惟目下淹缠,日后必变生他证,皆骤补之为害也。

  若解后阴枯血燥者,宜清燥养营汤。大抵瘟疫愈后,调理之剂投之不当,不如节饮食静养为上。○向谓伤寒无补法者,以伤寒、瘟疫均是客邪。彼伤于寒者,乃感天地之正气,尚嫌其填实而不可补;今瘟疫乃感天地之毒瓦斯,补之壅裹其毒,则邪火愈炽,故误补尤甚。此言其常也。及言其变,则又有应补者,或日久失下,真阴受伤;或久病先亏;或先受大劳;或老人枯竭。此类皆当补泻兼施。设独泻而增虚证者,急宜峻补;补后虚证不退,及加变证者危。○孕妇瘟疫,设遇下证,即随证施治,毋惑于安胎之说,反用补剂,致令邪火壅郁,热毒愈炽,胎愈不安。惟用承气逐去其邪,火毒消弭,炎 顿转清凉,人安而胎自固,孰谓大黄非安胎之药乎?但宜早而不宜迟,若待腹痛如锥,腰痛如折,胎欲堕矣,药亦无及。或问孕妇而投承气,设邪未逐,先损其胎,奈何?予曰:结粪、瘀热,肠胃间事也;胎附于脊,肠胃之外,子宫内事也。药先入胃,瘀热既通,胎无热逼,而得所养,兴利除害于返掌之间,何患之有?但毒药治病,衰其大半而止,慎勿过剂。(吴又可)

  圣王御世,春无愆阳,夏无伏阴,秋无凄风,冬无苦雨,乃至民无夭札,物无疵疠,太和之气,弥满乾坤,安有所谓瘟疫哉?然而《周礼》傩以逐疫,方相氏掌之,则瘟疫之由来,古有之矣。乡人傩,孔子朝服而致其诚敬,盖以正气充塞其间,俾疫气潜消,乃位育之实功耳。古人元旦汲清泉,以饮芳香之药;上已采兰草,以袭芳香之气,重涤秽也。张仲景着《伤寒论》,欲明冬寒、春温、夏秋暑热之正,自不能并入疫病,以混常法,然至理已毕具于脉法中。叔和不为细绎,究竟所指之疫,仍为伤寒、伤温、伤暑热之正病耳。夫四时不正之气,感之者因而致病,初不名疫也。因病致死,病气、尸气混合不正之气,斯为疫矣。所以饥馑兵凶之际,疫病盛行,大率春夏之交为甚。盖温暑湿热之气,交结互蒸,人在其中,无隙可避。病者当之,魄汗淋漓。一人病气,足充一室,况于沿门阖境。种种恶秽,人受之者,亲上亲下,病从其类,有必然之势。如世俗所称“大头瘟”者,头面、腮颐肿如瓜瓠者是也;所称“虾蟆瘟”者,喉痹失音,颈筋胀大者是也;所称“瓜瓤瘟”者,胸高胁起,呕汁如血者是也;所称“疙瘩瘟”者,遍身红肿,发块如瘤者是也;所称“绞肠瘟”者,腹鸣干呕,水泻不通者是也;所称“软脚瘟”者,便清泻白,足重难移者是也;小儿痘疮尤多。以上疫证,不明治法,咸委劫运,良可伤悼!大率温、疫、痘、疹,古昔无传,予幸微窥仲景一斑。其《脉法篇》云:寸口脉阴阳俱紧者,至脐筑湫痛,命将难全。凡二百六十九字,阐发奥理,全非伤寒中所有事,乃论疫邪从入之门,变病之总。篇中大意,谓人之鼻气通于天,故阳中雾露之邪者,为清邪,从鼻息而上入于阳,入则发热头痛,项强颈挛,正与俗称大头瘟、虾蟆瘟之说符也。人之口气通于地,故阴中水土之邪,为饮食浊味,从口舌而下入于阴,入则其人必先内栗,足膝逆冷,便溺妄出,清便下重,脐筑湫痛,正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪,必先注于中焦,以次分布上下,故中焦受邪,因而不治则胃中为浊,营卫不通,血凝不流,其酿变即俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证,则又阳毒痈脓、阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。若三焦邪混为一,内外不通,藏气熏蒸,上焦怫郁,则口烂食龈。卫气前通者,因热作使,游行经络、脏腑,则为痈脓;营气前通者,因召客邪,嚏出声 咽塞,热壅不行,则下血如豚肝。然以营卫渐通,故非危候。若上焦之阳、下焦之阴,两不相接,则脾气于中难以独运,斯五液注下,下焦不阖,而命难全矣。伤寒之邪,先行身之背,次行身之前,次行身之侧,由外廓而入;瘟疫之邪,则直行中道,流布三焦。上焦为清阳,故清邪从之上入;下焦为浊阴,故浊邪从之下入;中焦为阴阳交界,凡清浊之邪,必从此区分。甚者,三焦相混,上行极而下,下行极而上,故声 、咽塞、口烂、食龈者,亦复下血如豚肝,非定中上不及下、中下不及上也。伤寒邪中外廓,故一表即散;疫邪行在中道,故表之不散。伤寒邪入胃府,则腹满便硬,故不可攻下;疫邪在三焦,散漫不收,下之复合,此与治伤寒表里诸法有何干涉?治法,未病前预饮芳香,则邪不能入,此为上也;邪既入,则以逐秽为第一义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒。营卫既通,乘势追拔,勿令潜滋。或问:春、夏、秋蒸气成疫,岂冬温独非疫耶?余曰:冬月过温,肾气不藏,感而成病,正与不藏精之春温无异。计此时有春无冬,三气即得交蒸成疫,然遇朔风骤发,则蒸气化为乌有矣。是以东南冬月,患正伤寒者少,患冬温及痘疮者多;西北则秋冬春皆患正伤寒,殊无瘟疫、痘疮之患。此何以故?西北土高地燥,即春夏,气难上升,何况冬月之凝冱;东南土地卑湿,为雾露之区,蛇龙之窟,其温热之气,得风以播之,尚有可耐,设旦暮无风,水中之鱼,衣中之虱,且为飞扬,况于人乎?蒸气中,原杂诸秽,益以病气、尸气,无分老少,触之即病,此时朔风了不可得,故其气转积转暴,虽有熏风,但能送热,不能解凉。叔和以夏应大热而反大寒为疫,岂知大寒正疫气消弭之候乎?(喻嘉言)

  《说文》云:疫者,民皆病也,厉鬼为灾。《礼记》云:孟春之月,先王掩骼埋 ,正以是月天气下降,地气上升,诚恐 骼秽恶之气有害人物,故掩埋之。盖以人在气交之中,如鱼在水,一毫渣滓混杂不得。设川泽泼灰,池塘入油,鱼鲜有得生者。人受疫气,何以异此?(林北海)

  一辨气:风寒之气,从外入内,初病无臭气触人,必待数日传阳腑证之时,亦只作腐气,不作尸气。瘟疫之气,从中蒸达于外,初病即有臭气触人,轻则盈于床帐,重则蒸然一室,且专作尸气,不作腐气,以人身脏腑气血津液,得生气则香,得败气则臭。瘟疫,败气也,人受之自脏腑蒸出于肌表,气血津液逢蒸而败,因败而溢,溢出有盛衰,充塞有远近也。五行原各有臭气:木臊、金腥、心焦、脾香、肾腐,以臭得其正,皆可指而名之。若瘟疫,乃天地之杂气,非臊、腥、焦、香、腐,其触人不可名状,非善者不能辨之。辨之既明,治之毋惑,知为瘟疫,而非伤寒,则凡于头痛发热诸表证,不得误用辛温发散;于舌黄烦渴诸里证,当清、当下者,亦不得迟回瞻顾矣。○二辨色:风寒主收敛,敛则急,色多绷急光洁;瘟疫主蒸散,散则缓,色多松缓垢晦。人受蒸气,则津液上溢于面,头目之间,故多垢滞,或如油腻,或如烟熏。望之可憎者,皆瘟疫之色也。○三辨舌:风寒在表,舌多无苔,即有白苔,亦薄而滑,渐传入里,方由白而黄,由黄而燥,由燥而黑。瘟疫一见头痛发热,舌上即有白苔,且浓而不滑,或色兼淡黄,或粗如积粉;若传经入胃,则兼二三色。又有白苔即燥与至黑不燥者,大抵疫邪入胃,舌苔颇类风寒,以兼湿之故,而不作燥耳。惟在表时,舌苔白浓,异于伤寒。能辨于在表时不用辛温发散,入里时而用清凉攻下,斯得矣。○四辨神:风寒之邪伤人,令人心知所苦,而神自清,如头痛、寒热之作,皆自知之;至传里入胃,始神昏谵语。缘风寒为天地正气,人气与之乖忤而后成病,故其气不昏人神识也。瘟疫初起,令人神情异常,大概烦躁者居多,或如痴如醉,扰乱惊悸,问其所苦,则不自知,间有神清而能自主者,亦多梦寐不安,闭目即有所见,此即谵妄之根。缘瘟疫为天地邪气,中人人病,中物物伤,故其气专昏人神志也。○五辨脉:瘟疫之脉,传变后与风寒颇同,初起时与风寒迥异。风寒从皮毛而入,一二日脉多浮,或兼紧、兼缓、兼洪而皆浮,迨传入里,始不见浮,其至数亦清楚而不模糊;瘟疫从中道而变,自里出表,一二日脉多沉,迨至里出表,脉始不沉,或兼弦、兼大而皆不浮,其至数则模糊而不清楚。其初起,脉沉迟,勿作阴寒断,沉者邪在里也,迟者邪在阴分也。脉象同于阴寒,而气色、舌苔、神情不同。或数而无力,亦勿作虚视,缘热蒸气散,故脉不能鼓指,但当解热,不宜补气。受病之因不同,故同脉而异断也。○时疫兼寒,能令病势增剧;兼风,反令病势易解。以寒主凝泣,则疫邪内郁,郁一分,病势增重一分;风主游扬,则疫邪外疏,疏一分,病势解散一分。○时疫,有似疟、转疟、兼疟之不同,用药亦异。似疟者,寒热往来,或一日二三度发,或一日一发而无定时。时疫初起多有之。转疟者,时疫已经汗、下,余邪不解,复作寒热,转成疟状。时疫末路多有之。兼疟者,乃寒暑时疫合病,其证寒热有期,疟证全具,但热多寒少,燥渴昏愦。秋令多有之。所以然者,因疫邪盘踞膜原,欲出表而不能透达,欲陷里而未得空隙,故见半表半里之证也。治宜达原饮加柴胡为主。○时疫与疟证,不甚相远。

  疫乃湿、温二气合病,疟乃风、寒、暑、湿四气合病,其邪气之杂而不纯,相类也。疟邪横连膜原,时疫亦盘踞膜原,其受邪之处,亦相类也。但时疫之温气发,则为亢阳,故宜下、宜清之证多;疟之暑气伏,则为郁滞,故宜宣、宜利之证多。所以疫之初起方用达原饮,与疟之初起方用清脾饮,药品亦多相类。至其传变,则缓急轻重,迥乎不同也。○时疫必得汗下而后解。脾虚者表不能作汗,里不任攻下。或得汗矣,而气随汗脱;得下矣,而气从下脱。治此者,汗勿强汗,发表兼扶元养正,人参败毒散是也;下勿轻下,攻里必兼固气生津,黄龙汤是也。其外证无大分别,惟脉不任按耳。然邪有进退,当其病进邪张之时,脉亦寻按有力,不可泥也,必合气色、神情、脉证相参。如面色萎黄,神情倦怠,气息微促,及心悸耳鸣,皆脾虚中气不振之象。○时疫夹脾虚者为难治,夹肾虚者更难。时疫属热证,肾虚则手足厥冷;时疫属实邪,肾虚则眩晕惊悸,腰膝痿软。肾虚之中,又当审其阳虚阴虚:疫邪必待汗下而后解,阳虚者,一经汗下,则脱绝之证随见;阴虚者,一经汗下,则枯竭之证随见;必须时时谛察。凡在表时,见有腰痛异常,小便频数,膝胫痿软,表药中须加人参,阳虚兼杜仲,阴虚兼熟地,以照顾肾气。若入里,当下必以黄龙汤为主;当清必以人参白虎汤为主。或屡清屡下而热更甚,舌燥无苔或有黑苔愈清愈长,或有燥苔愈下愈燥,察其阳明无实邪可据,治以六味地黄汤加知、柏。所谓寒之不寒,责其无水,壮水之主,以制阳光者,此也。倘仍不应,或合生脉散滋水之源;或合四物汤益血之海。似此热势燎原,非杯水所能拯救,须大作汤液,药味必以两许,汤液必以斗计,方有济耳。(戴麟郊)

  伤寒之邪,自表传里;温热之邪,自里达表;疫疠之邪,自阳明中道随表里虚实而发,不循经络传次,故不能一发便尽。(《张氏医通》)

  瘟疫,邪从口鼻而入,故多带阳明证者,以手阳明属大肠,与肺为表里,开窍于鼻;足阳明属胃,开窍于口也。其不可治者,属下元虚耳。(缪仲淳)

  伤寒由表入里,故少阳证见则病甚;时疫由中出表,故少阳证见则病退。斯二者皆以耳聋验之。○病至少阳即尽者,耳聋而愈;病至阳明方尽者,发斑而愈;病至太阳始尽者,自汗、狂汗、战汗而愈。(《医参》)

  瘟疫本即伤寒,无非外邪之病,但染时气少长率相似者,即谓之瘟疫。古云:瘟疫因春时温气而发,郁热自内达外,初非寒伤于表,治法于正伤寒不同。此说固若近理,而实有未然。盖瘟疫若非表证,何以必汗而后解?故余谓:其先受寒邪,再触则发,理势然也。但时有寒热,证有阴阳,谓因证因时则可,谓非寒伤于表则不可。○古云:瘟病在三阳者多,三阴者少。然亦不可拘泥,若见阴证、阴脉,是即三阴病也。宜辨而治之。

  ○凡治伤寒瘟疫表证,初感速宜取汗,所谓汗不宜迟也。然取汗之法,当察其元气病气之虚实:若表证已具,而元未太亏者,但以辛平之剂,散之可也;若兼杂证,则当察其寒、热、温、凉,酌宜施治;若身虽大热,而脉见虚弱者,必不易汗,此即当详察补法,酌而治之。倘不知标本,而概行强散,营竭必死。○凡治伤寒瘟疫,有宜吐者,必其上焦有滞,或食、或痰结于胸膈,而邪不得散者,当吐也;或寒邪浊气内陷膈间,而为痞为痛者,当吐也。盖吐中自有发散之意。若中气虚寒,脉弱无力,及气短虚烦不安者,皆不可吐。凡用吐药,中病即止,不必尽剂。○凡治伤寒瘟疫,有宜清利者,盖火实者宜清,气实者宜行,食滞者宜消,痰盛者宜化,皆所谓清利也。凡此数者,滞去则气行,而表邪自解。然此宜用于邪实等证,而本非虚证之所宜。其有虚中挟实者,不妨少为兼用,此中权度,自有其宜也。○凡治伤寒瘟疫,有宜下者,必阳明邪实而秘结腹满者,或元气素强而胃气素实者,方可下之。若大便虽数日不行,而无胀满之状,或连日不食,而脐腹坦然者,此其阳明胃腑本无实邪,不可妄下以泄中气。盖诸误之害,下为尤甚,不可忽也。○凡治伤寒瘟疫,有宜温者,为其寒邪凝滞,阳不胜阴,非温不能行,非温不能复也。如寒在经者,以邪在表也,宜用温散;寒在脏者,以阳气虚也,或宜温补,或止温中。然用温法,但察其外虽热而内无热者,便是假热,宜温不宜凉也;病虽热而元气虚者,亦是假热,宜温不宜凉也。真热者谁不得而知之,惟假热为难辨耳。大都实证多真热,虚证多假热。真假不识,误人不浅。○凡治伤寒瘟疫,用补之法,与用攻用散者不同。盖攻散所以去实邪,其力峻,其效速,故取效在一二剂之间,而此不效,必其用之不善也。至若补者,所以补虚,其力柔,其功缓,但察其服补无碍,或略见相投,便是得力,轻者二三剂,重者十余剂,方得见功。若不知此理,但于一二剂间未见速效,庸谗起,惑乱生,全功尽弃矣。(张景岳)

  古人言“温”而不言“瘟”,特所言之“温”与“瘟”相同,则“温”“瘟”为一病也明矣。后人加以,“”字,变“温”为“瘟”,是就病之名目而言,岂可以“温”、“瘟”为两证乎?其曰春温、夏温、秋温、冬温,总属强立名色,其实皆因四时感“瘟”气而成病耳。其曰风温、湿温、温疟、温暑者,即瘟病而兼风、湿、暑、疟也。其曰瘟毒者,言瘟病之甚者也。其曰热病者,就瘟病之发于夏者而言也。至于晚发之说,更属不经。夫冬月寒厉之气,感之即病,哪容藏于肌肤半年无恙,至来岁春夏而始发者乎?此必无之理也。至于“疫”字,传以民皆疾解之,以其为病,延门阖户皆同,如徭役然。去“彳”加“ ”,不过取其与疾字相关耳。须知疫病所赅甚广,瘟疫者不过疫中之一证耳。此外尚有藏疫、杂疫之殊,而瘟疫书中,却遗此二条,强分瘟病、疫病而各立方施治。及细按其方论,漫无差别,不可从也。吁!“瘟疫”二字,尚不明其义意,又奚以治瘟疫哉?○《景岳全书》各门讲解俱极精详,惟将伤寒、瘟疫二证搅作一团,未曾分晰。夫瘟疫与伤寒迥乎不同,治法亦异,何谓温疫本即伤寒乎?夫既曰本即伤寒,再立瘟疫一门,岂非赘瘤乎?且既曰本即伤寒,而又曰染时气而病,吾不知先伤于寒而后为时气所染乎?抑染时气而后为寒所伤乎?抑二者并集于一人之身乎?总缘伤寒、瘟疫,原未看清。犹做文者,认题不真,下笔便错,虽词藻绚烂而不中肯綮,总属尘饭土羹。最不敢从者,发汗峻补二条。抑知瘟疫岂强汗之所能解,而峻补岂可施于热毒之人乎?惟汗、下后,或显虚证,或虚人久病而感瘟者,补法亦自不可少也。○吴又可之《瘟疫论》,世所盛行,其中达原饮固为治瘟疫之良方,第言瘟邪浮越于某经者,即加某经之药,止有三阳在表治法。至于邪之传里者,仅有入阳明胃腑一条,三阴略而不及。夫云邪伏膜原,自内达外,不似伤寒之按次传经则可,若曰邪总不入三阴,是将脏腑经络划然中断,而人身之营卫,扦格而不通矣。每见患瘟疫者,腹满便实,自利发黄,四肢厥逆,非传入足太阴经乎?舌干口燥,咽痛,但欲寐,非传入足少阴经乎?烦满囊缩,冲逆动摇,胁肋诸痛,非传入足厥阴经乎?不特此也,有患在皮毛而哮喘咳嗽者,此邪之入肺也;有患在神志而昏冒喜笑者,此邪之入心也。

  是则五脏六腑,瘟邪传变,无所不到,谓瘟邪止在三阳经,必无是理。(《说疫》)

  疫疠一证,邪从口鼻而入,直行中道,流布三焦,非比伤寒六经可表、可下。夫疫为秽浊之气,古人所以饮芳香采兰草者,重涤秽也。及其传变,上行极而下,下行极而上,是以邪在上焦者为喉哑,为口糜;若逆传膻中者,为神昏舌绛,为喉痛丹疹。治法:清解之中,必佐芳香宣窍逐秽,如犀角、菖蒲、银花、郁金等类,兼进至宝丹,从表透里,以有灵之物,内通心窍,搜剔幽隐。若邪入营中,三焦相混,热愈结,邪愈深者,理宜咸苦大制之法,仍恐性速直走在下,故用元参、金银花露、金汁、栝蒌皮轻扬理上,所谓仿古法而不泥其法者也。考是证,惟张景岳、喻嘉言、吴又可论之最详。然宗张、喻二氏,恐有遗邪留患,若宗吴氏,又恐邪去正伤,惟在临证权衡,无盛盛,无虚虚而遗人夭殃,方不愧为司命矣。(《临证指南》)

  认疫若何?于闻见中但有两三人病情相同者,便要留心。留心若何?病有怪怪奇奇,不近情理,较诸伤寒、风温、湿温、温热、暑 等门迥乎大异者,即疫也。脉证不必大凉,而服大凉之药,似有害而终无害者,即疫也。脉证可进温补,而投温补之剂,始似安而终不安者,即疫也。○春温、夏热、秋燥、冬寒,固病之常。若夫疫者,秽恶之气,互相传染,吴又可论之详矣。惟吴氏谓从口鼻而入,即踞膜原;愚谓既由口鼻吸受,肺为出入之门户,无有不先犯肺者。疫皆热毒,肺金所畏,每见此证之身热,先有憎寒者,肺先病也;继而充斥三焦,或有径入心包者。所云厉气,无非郁热。是以喻西昌所讲“瘟”“温”二字,未尝区别,盖亦有见乎此耳。

  况所云上焦如雾,升逐解毒;中焦如沤,疏逐解毒;下焦如渎,决逐解毒。总不脱一“毒”字者,其为郁热,意在言表矣。更有患此病者,纵饮冷水,亦能汗解,此非热毒之明验乎?至于疫邪虽解,而肺蓄余热,每多咳呛、肌热、自汗等证,亦所谓肺先受病而未愈之明征也。又有大旱之年,水涸日烈,河水每多热毒,饮其水者,多发疫痢,以痢门常法治之无效,余于治痢方中加以贯众之苦寒解毒,无不应手。此亦热毒之一验也。○治疫之法,总以“毒”字为提纲,凭他如妖似怪,自能体会无疑。君如不信,试观古今治疫之方,何莫非以解毒为主?吴又可之专用大黄,非解毒乎?张路玉之酷喜人中黄,而以童便配葱、豉为起手方,非解毒乎?叶天士之银花、金汁必同用犀角、黄连、生甘草等味,十方九用,非解毒乎?故喻氏有要言不繁,观其旨,上中下则有升、疏、决之异,而独于“解毒”一言,叠叠紧接,不分彼此,岂非反复叮咛,示人真谛也哉?(《吴医汇讲》)

  疫病是天地不正之异气,四时皆有,能传染于人,以气感召,从口鼻而入,不比风寒乃天地之正气,从皮毛而入,不传染于人者也。又与疟相似,但疟乃天地暑热之正气,呆在少阳一经,寒热各半,不比疫病起始凛凛恶寒,继而大热,昼夜不退。寅卯二时,是疫病交关之所,此时热可暂退,过此又发大热矣。疫病亦有间日发寒热者,但发时寒短热长,不呵欠,不鼓颔为异耳。医家大病,概认作伤寒施治,误谓邪从毛窍而入,药进羌、防,以散太阳之邪,又为谓少阳、阳明二经,药进柴、葛,以散少阳、阳明之邪。不知疫邪从口鼻而入,多在膜原,表散不惟疫邪不能解,反耗津液元气,邪反乘虚入里,或传厥阴,人事昏沉,而元气败坏,血液耗灼,未有不死者矣。余创立救阴解疫毒一方,初病即用,意谓先补正气,正旺则五内坚固,邪无由而入;阴回则津液内生,邪不攻而自走,即仲景建中汤之意也。且内有甘草、黑豆、银花、黄泥之属,解热毒之邪于扶正之中,又何患热不退而病不痊耶?若其人本体素虚,救阴不效,则从用八味以救阳;其人本体脾虚,救阴不效,则从用补中、异功以救土,此又法之变也。○厉气之来,从鼻而入者,则伏于膜原;从口而入者,则干于胃腑。其间体实而受邪者,有之;体虚而受邪者,有之,本热而假寒者,有之;本寒而假热者,有之。非可尽投膏黄,纯用芩、连而专以丹溪、河间为法者也。盖时疫之初发,与伤寒似同而实异,时疫之传,与伤寒似异而实同。当其邪在三阳也,恶寒壮热,头痛身痛,口渴引饮,呕吐下利,脉大而数。达原饮乃驱邪离散直达巢穴之药,白虎、承气乃辛凉推荡清火逐邪之剂,惟壮实之体宜之。倘遇内虚之辈,白虎失其过寒,承气失其过攻。至于邪陷三阴,脏气受敌,见证神昏目定,撮空捻指,谵妄舌黑,脉沉细而数,种种恶证叠出,元气由邪热而亏,胃气由邪热而耗,脏气由邪热而伤。不知变计,徒拘攻下一法,虚虚之戒,可不慎欤?余兄广期谓:疫病乃热毒为害,治以逐疫解毒为第一义。因立干一老人汤一方,除疫毒而退热邪,正与喻氏所谓升逐、疏逐、决逐兼以解毒之意同,可称治疫之圣药也。(《会心录》)

  疫邪来路两条,去路三条,治法五条尽矣。何为来路两条?有在天者,此非其时而有其气,邪从经络而入,则为头痛发热、咳嗽发颐、大头之类;有在人者,此互相传染,邪从口鼻而入,则为憎寒壮热、胸膈满闷、口吐黄涎之类。所谓来路两条者此也。何为出路三条?在天之疫,从经络而入者,宜分寒热,用辛温、辛凉之药以散邪,如香苏散、普济消毒饮,俾其邪仍从经络而出也;在人之疫,从口鼻而入者,宜芳香之药以解秽,如神术散、正气散,俾其邪仍从口鼻而出也;至于经络、口鼻所受之邪,传入脏腑,渐至潮热谵语、腹满胀痛,是毒瓦斯归内,疏通肠胃,始解其毒,法当下之,其大便行者,则清之,下后而余热不尽者,亦清之。所谓去路三条者此也。何为治法五条?曰发散,曰解秽,曰清,曰下,曰补,所谓治法五条者此也。(程钟龄)

  饥荒多疫,气候失和,加以饮食失节,以身之虚,逢天之虚,则病作矣。万历壬午,久旱民饥,热疫流行,初起寒热拘挛,次变斑黄、狂躁,死者相继。治用人参败毒散先发其表,次用人参柴胡汤以和解。右脉大于左,自汗,胸腹不胀,无表里证见者,治用补中益气汤,活者甚多。此中气先因饥馁受亏,已属内伤不足,若用正伤寒之法大汗、大下,岂不杀人?○疫病当分天时寒暄、燥湿,病者虚实、安逸,因时制宜,不可拘泥。如天时久旱,燥令流行,民多热疫,忌用燥剂,治宜解毒润燥;天久淫雨,湿令流行,民多寒疫,忌用润剂,治宜燥湿理脾。(《医学六要》)

  大饥之后,必有大疫。疫邪中人,从口鼻而入,舍于膜原。方书虽有寒疫、热疫两种,而热疫恒多,最为真阴之贼。其见证也,始则头眩目胀,或痛或不痛,腰腿酸软,胸闷口渴,或但口干而不渴,微恶寒,或有汗,或无汗;继则不恶寒,而但热无汗,午前热微,午后热炽。初治用达原饮一二剂,感轻者可愈,否则壮热口干、舌黑谵语等证渐见。时师见热不退,头疼腰酸无汗,则曰表未解也,三阳经表药全施;见舌黑,谵语烦躁,则曰里证急也,白虎、承气杂进。呜呼!危矣。此证初起,用达原饮不解,即当出入于六味饮、甘露饮、疏肝益肾汤等方,大剂与之,少加柴胡为向导。(虚者,可用人参)奏效虽迟,稳当之至。其有壮盛之人,服前药四、五日,仍不从内外解者,诊其脉果沉数有力,则于三承气汤中酌其宜而下之;下后胸仍不宽,用小陷胸汤和之。

  若频用表药,则阴气耗;早用下药,则阴液亡,汗终不出,热势更甚。此时急进大剂养阴之品,尚可回生,否则未有不陨命者。大抵疫病初起之脉,不似伤风、伤寒之浮紧;内即大热,脉象亦不大数;更有一种手足逆冷,类伤寒、伤风之初起者,断不可妄进热剂。《经》云:热深厥亦深,热微厥亦微。正谓此也。何以辨之?风寒手足冷,则必恶风寒,甚则战栗,喜近火日,引衣被自覆;疫证手足虽冷,绝不畏凉,且不乐近衣被,试扪其前后心烙手可知矣。但用药只宜甘寒以养阴退阳,勿投苦寒以伤胃气。高鼓峰云:阴气外溢则得汗,阴血下润则便通,法不离乎三承气,而稳当过之。余遵此以治热病,无不应手,即接治他医误药败证,亦多有生者。

  至于用药之轻重,及有兼证变证等事,则在临证时,看老、少、强、弱,宜攻、宜补,酌而用之。圆机之士,当不须余之多赘也。(郭恕先)

  脉候

  瘟病怫热在中,脉多见于肌肉之分,而不甚浮;若热郁少阴,则脉沉伏欲绝,非阴脉也,乃阳邪所闭耳。

  ○瘟病内外皆热,其脉不洪不数,但指下沉伏小急,不可误认虚寒而以温药治之,益其热也。所以伤寒多从脉,瘟疫多从证。盖伤寒邪从外入,循经传也;瘟病邪从内炽,溢于经也。○诊瘟病,脉洪长滑数者轻;重则脉沉;甚则闭绝。此辨瘟病脉之要诀。(杨栗山)

  选案

  一人病瘟发热,烦渴思饮冷水。医者以为凡病须忌生冷,病者苦索弗予,遂至两目火迸,咽喉焦燥,昼夜不寐,目中见鬼。乘隙匍匐窍取井水一盆,置之枕旁,饮一杯,顿觉清凉;二杯,鬼物潜消;三杯,咽喉声出;四杯,筋骨舒畅;饮至六杯,不知盏落枕旁,竟尔熟睡,俄而大汗如雨,衣被湿透,脱然而愈。盖因其人瘦而多火,始则加之以热,经络枯燥;继而邪气传表,不能作正汗而解。今得冷冻饮料,表里和润,所谓除弊便是兴利矣。○卖卜施幼声,六月患疫,口燥舌干,咽喉肿痛,心腹胀满,渴思冰水,小便赤涩。下证悉备,但通身如冰,指甲青黑,六脉如丝。医者不究里证热极,但引《全生集》以为阳证但手足厥逆,若冷过肘膝,便是阴证。今已通身冰冷,比之冷过肘膝更甚;且陶氏以脉分阴、阳二证,全在有力、无力,今脉微欲绝,比之无力更甚,此阴证而得阴脉之极。其诸阳证,竟置不问,欲投附子理中汤。予以脉证相参,此阳证之最者。盖因热极,气道壅闭,乃至脉微欲绝,此脉厥也;阳郁则四肢厥逆,今阳亢已极,以致通身冰冷,此体厥也;六脉如无者,群龙无首之象,证亦危矣。嘱其急投承气。疑而不服,叠延三医,皆言阴证,卜之从阴则吉。竟进理中汤,下咽如火,烦躁超时而殁。(吴又可)

  胡日度头面浮肿。医谓脾虚,用六君子汤数剂,头大如桶,膊大如斗。有知为大头时证者,用九味羌活汤,口不能言,舌枯而缩,牙关闭紧,汤药不入,自早至午,眼翻而厥,鼻气如火。出入有声。予用石膏四两,元参一两,花粉五钱,黄芩、麦冬、荆芥各三钱,甘草、茯苓、陈皮、神曲各一钱。煎成,牙抉不开,以匙挑灌鼻窍,渗入喉中,顷渗半瓯,牙门露隙,从牙隙又灌半瓯。煎二剂成,渐灌渐醒。至一鼓,忽舌吐出,众惊取视,乃舌上所生之壳,中空外实;五鼓始知人事;三日后,肿处干绉,从头褪下如面釜一具。此后耳、鼻、唇、颐、手、膊,次第大块而下,一如 面之形。(程华仲)

  泰和二年四月间,民多疫疠。初觉憎寒发热,次传头面肿盛,目不能开,喘促,咽喉不利,舌干口燥。俗云:大头天行,染之多死。东垣曰:身半以上,天之气也。邪热客于心肺之间,上攻头面而为肿盛。制方名普济消毒饮,服之皆愈,人谓仙方。(《东垣十书》)

  洪德敷女,于初冬发热,头痛,胸满不食。服发散消导药,至第六日,身痛腹疼,欲圊不得,口鼻上唇忽起黑色成片,光亮如漆,与玳瑁无异,医骇辞去。石顽诊之,喘汗脉促,神气昏愦。虽证脉俱危,喜其黑色四围红晕鲜泽,许以可治。先与葛根芩连汤,加犀角、连翘、荆芥、防风、紫荆,以人中黄解其肌表毒邪;俟其黑色发透,乃以凉膈散加人中黄、紫荆皮、犀角,微下二次;又与犀角地黄汤加人中黄调理而安。此证书所不载,惟庞安常有“玳瑁瘟”之名,而治法未备,人罕能识。(《张氏医通》)

  附方

  干一老人汤 料豆、金银花、生甘草、鲜黄土。

  新制救疫汤 料豆、绿豆、扁豆、赤小豆、生甘草、金银花、玉竹、生首乌、当归、丹皮、贝母、鲜黄土、生姜。

  卷五·杂证汇参

  斑疹痧

  斑疹

  有伤寒发斑,有时气发斑,有阳毒发斑,有温毒发斑,四证之中,温毒为重。皆因热邪在表,不当下而下之,乘虚入胃;或热邪在里,不得疏泄,二者皆能发斑。(《三因方》)

  时疫传染多发斑。大抵汗后热不净,烦躁脉伏,便是发斑之候。斑证吐泻者吉,谓毒瓦斯上下俱出也。(《医学六要》)

  或朵如锦纹者,为斑;隐隐见红点者,为疹。盖胃热失下,冲入少阳,则助相火而成斑;冲入少阴,则助君火而成疹。○凡斑疹欲出未出之际,宜服升麻葛根汤以透其毒,不可便服寒剂以攻其热,又不可发汗、攻下虚其表里之气。如内热甚,加黄连、犀角、青黛、知母、石膏、芩、柏、元参之类;若斑势稍退,潮热谵语,不大便,可用大柴胡汤,或调胃承气汤下之。(汪 庵)

  斑证,轻如疹子,重如锦纹。致病之由,虽分数种,然总因邪毒不解而然。如当汗不汗,则表邪不解;当下不下,则里邪不解;当清不清,则火盛不解;当补不补,则无力不解;或下之太早,则邪陷不解;或阳证误用温补,则阳亢不解;或阴证误用寒凉,则阴凝不解。凡邪毒不解,则直入阴分,郁而成热,乃致液涸血枯,斑见肌表。○成无己曰:热则伤血。热不散则里实表虚,热邪乘虚出于皮肤而为斑也。不可发汗,重令开泄,更增斑斓也。予则以为不然。盖凡伤寒之邪,本自外而入,深入不解,则又自内而出,此其表里相乘,势所必至,原非表虚证也。但使内外通达,则邪必由表而解矣。(《景岳全书》)

  凡斑疹初见,须用纸捻照看胸、背、两胁,点大而在皮肤之上者为斑;或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。方书谓斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂。亦必看外证所合,方可断之。然春夏之间,湿病俱发斑疹,须辨其色。如色淡肢清,口不甚渴,脉不洪数,非虚斑即阴斑也。或胸腹微见数点,面赤足冷,或下利清谷,此阴盛格阳于上也,当温之。若斑色紫点小者,心包热也;点大而紫者,胃中热也;黑斑而光亮者,热胜毒盛也。虽属不治,若其人气血充者,或有可救;黑而晦者必死;黑而隐隐,四旁赤色者,此火郁内伏,大用清凉透发,间有转红可救者。夫斑属血,疹属气,斑疹皆是邪气外露之象,发出神情清爽为外解里和,如斑疹出而神昏者,此正不胜邪而内陷,或胃津内涸之候也。○斑由失表而致者,当求之汗;失下而致者,必取乎攻。火甚清之,毒甚化之。营气虚者,助其虚而和之、托之。至于阴斑之说,甚少。痧者,疹之通称,有头粒而如粟状;瘾者,即疹之属,肿而易痒。须知出要周匀,没宜徐缓。致病不外乎太阴、阳明,故缪氏专以脾胃论,精且切也。治宜辛凉、甘寒、苦寒、咸寒、淡渗等法。(叶天士)

  内伤发斑,形如蚊迹,多在手足,初起无头痛、身热等证,乃劳役过度,胃气虚极,火游于外,或他证汗、下后,中气虚乏,邪无所归,散于肌表。治宜大建中汤,不可妄施凉药。○阴证发斑,点稀色淡,如蚊迹状,不似阳斑之红显也。良由肾气虚寒,阴盛于下,迫其无根之火浮游于上。若误作热证而用清凉,危殆立至。治宜八味汤,阴火收藏,而斑自退。(《明医指掌》)

  蚊迹类斑,谬误认作斑治,杀人甚速。辨法先红后黄者,蚊迹也;先淡后红者,斑也;蚊迹多见于手足;斑多见于胸腹。(朱丹溪)

  斑无头粒,如蚊迹、蚤痕,重者如锦纹;疹有头粒,或见或隐。斑发于阳明,疹发于太阴。疹之所由,乃肺为热灼,故红点见于皮毛,与湿疹白色而无红点者不同。盖疹,感病也,时行也,四时不正之气与膈间素有之火合而灼肺也。或君火、相火之所致,或寒、暖、暑、湿之气合而为病。其证寒热呕恶,目多眵痕,耳冷尻冷;其脉或沉而数,或伏而不起,发后始见洪数者是也。再论治法,斑为胃实,故见点便忌升提,急急清凉化毒。尤虑胃烂,烂则色变紫黑而危。疹为心包伏热熏肺而出,故首尾但宜清凉解托,凉膈散去硝、黄是其主方,有表证加荆、防、前胡之属。不用羌活者,因无太阳证也;兼骨节疼痛,始可加入。脉大汗多,兼阳明证,可加葛根;往来寒热,兼少阳证,可加柴胡。暑令合益元散,寒令合香苏饮。火旺清之,用黄连、石膏必兼甘、桔;末后滋阴,甘、桔仍不可去。更有要语,但有一毫胸次未宽,便为疹毒未透;首尾无汗,须发一身水泡,膈热方清;虚者忌 、术,可加人参。

  治疹之法如此,治斑之法,诸书详尽,不必多赘。(王协中)

  斑为三焦无根之火,疹属心脾湿热之火,其上侵于肺则一也。○赤疹因热气乘之,稍凉则消;白疹因寒气折之,稍暖则消。似白似赤,微黄隐于肌肉之间,四肢重着,此脾经风热挟湿也,多因沐后感风与汗出解衣而得。(《医学入门》)

  疹有头粒,或如粟米,或如蚊迹,或随出随没,或没而又出。又有红点隐密于皮肤不透出者,为瘾疹;颗粒显透于皮肤者,为沙疹。证各不同,而初起必兼鼻塞流涕,声重咳嗽,头疼胸闷,发热自汗;更有风邪壅肺,气急鼻扇,咳不能卧。先用润肺利邪之剂。后变潮热而头不疼,胸膈已快,惟咳嗽气急如故,此因本气素虚。

  肺邪虽解,阴虚火旺,脉数大者,宜滋阴清肺,不可误投参、 酸敛。(《证治汇补》)

  丹痧

  丹痧一证,方书未有详言,余究心是证之所由来,不外乎风、寒、温、热、时厉之气而已。故解表清热,各有所宜,治之得当,愈不移时,治失其宜,祸生反掌,无非宜散宜清之两途。其证初起,凛凛恶寒,身热不甚,并有壮热仍兼憎寒者,斯时虽咽痛烦渴,先须解表透达,即或宜兼清散,总以散字为重。所谓火郁发之也。苟漫用寒凉,则外邪益闭,内火益焰,咽痛愈剧,溃腐日甚矣。不明是理,反云如此凉药,尚且火势勃然,不察失散之误,犹谓寒之未及,愈凉愈遏,以致内陷而毙者有之。或云:是证专宜表散。所见亦偏,盖初起寒热之时,散为先务,俾汗畅而丹痧透发,若无恶寒等证,则外闭之风寒已解,内蕴之邪火方张,寒凉泄热,是所宜投,热尽而病自愈矣。若仍执辛散之方,则火得风而愈炽,肿势反增,腐亦滋蔓,必至滴水下咽,痛如刀割。间有议用清凉者,乃以郁遏诽之:炎热燎原,杀人最暴,此偏于散之为害也。彼言散之宜,此言散之祸;彼言寒之祸,此言寒之宜。要于先后次第之间,随机权变,斯各中其窍耳。再按:此证愈后,每有四肢酸痛难以屈伸之状,盖由火烁阴伤而络失所养,法宜滋阴,勿同痹证施治。(《吴医汇讲》)

  白

  白 一证,考古方书无专条论及,间有斑疹门中发明一二,究未能尽其底蕴。今温热证中,每多发出如粞如粟,色白形尖者,谓之白 。有初病即见者;有见而即愈者;有见而危殆者,有病经日久,斑疹已见,补泻已施之后,仍然发此而愈者。世俗泛称时气,殊不知致病之由既异,治疗之法不同,不可不与斑、疹详辨而审处之也。盖伤寒传经热病,汗出不彻,邪热转属阳明,或由经入腑,受热蒸灼,营伤血热不散,而里实表虚,热气乘虚出于肤腠,稀如蚊迹,稠如锦纹者,为斑;时行风热之气,侵入肺虚血热之体,失于清透,伤及手太阴血分,乘虚出于皮肤,如沙如粟而色红琐碎者,为疹。或岁当火运,复感时厉之毒,即咽痛而成丹痧及烂喉痧之类,为最剧者也。至于白 一证,则温暑病中兼湿为多。盖伏气之发,本从内出,然必因外感,及人身素蕴之湿,与外触之邪互相蒸发,上甚为热。初病治法,设不用清透、渗解,则肺为热伤,气从中馁,不能振邪外解,热渐陷于营分;转投清营、滋化,热势稍缓,而肺气亦得借以自复,所留之湿,仍从上焦气分寻隙而出,于是发为白。以肺主气,故多发于肩背、胸臆。白为肺之色,光润为湿之余气,至此而邪始尽泄也。若其人根本已虚,无气蒸达,多有延为衰脱者。故此证以元气未漓,色润晶莹有神者,为吉;枯白乏泽,空壳稀散者,为气竭而凶。总以形色之枯润,卜其气液之竭否。大抵此证在春末夏初暑湿之令为甚,秋冬则间有之。要不出乎手经受病,仍从手经发泄,不比足经之邪可从下解也。夫肺为主气之脏,气旺则邪从外解,上泄而病愈;气衰则邪正并竭,虽发必朽白无神而难治。观《内经》暑与湿同推,仲圣痉、湿、 合论,益知温暑证中多夹湿邪,更无疑矣。○再有一种白 小粒,如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之。或未至久延,伤及气液,及湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。若白如枯骨者,多凶,为气液竭也。(《吴医汇讲》)

  脉候

  凡斑既出,须得脉洪数有力,身温足暖者可治;若脉小足冷,元气虚弱者难治。(周禹载)

  选案

  一人内寒外热,六脉沉细,肩背、胸胁斑出数点,随出随隐,语言狂乱。乃阳为阴逼,上入于肺,传之皮毛,故肌表虽热,以手按之,须臾冷透如冰。与姜附等药数剂,大汗而愈。(许叔微)

  一人脉虚自汗,误与真武汤,遂至神昏脉伏,肌热灼指。此营热致斑,非阳病阴脉可比。先与白虎加入参汤化其斑,复以桃仁承气下之而愈。(吕沧州)

  胡虎臣元气素虚,时常感冒,予与补中益气汤即愈。一日,发斑遍身,兼见焦黑。医谓阳证误温不救。

  予曰:非也,此胃气虚极,一身之火游行于外。与人参五钱,黄 、麦冬各二钱,五味、花粉、丹皮、木通、元参、贝母、荆芥各七分,服之而愈。(程华仲)

  卷六·杂证汇参

  中风

  经义

  风中五脏六腑之俞,亦为脏腑之风;各入其门户所中,则为偏风。○三阳三阴发病,为偏枯痿易,四肢不举。○汗出偏沮,使人偏枯。○偏枯、痿厥,肥贵人,高粱之疾也。○内夺而厥,则为喑痱。○胃脉沉鼓涩,胃外鼓大,心脉小坚急,皆鬲偏枯。男子发左,女子发右。不喑舌转,可治,三十日起。其从者,喑,三岁起。

  年不满二十者,三岁死。○急虚身中卒至,五脏绝闭,脉道不通,气不往来,譬于堕溺,不可为期。(《素问》)

  邪之中于人也,无有常。中于阴,则溜于腑;中于阳,则溜于经。○中于面,则下阳明;中于项,则下太阳;中于颊,则下少阳。其中于膺、背、两胁,亦中其经。○中于阴者,常从臂 始,其阴皮薄,其肉淖泽,故俱受于风,独伤其阴。○虚邪客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯,其邪气浅者,脉偏痛。○痱之为病,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微知,可治;甚则不能言,不可治也。

  ○偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间。巨针取之,益其不足,损其有余,乃可复也。(《灵枢》)

  哲言

  夫风之为病,当半身不遂,但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。○寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。○侯氏黑散,治大风四肢烦重,心中恶寒不足者。(《金匮》)

  《内经》曰:风者,百病之长也,至其变化,乃为他病。故有偏风、脑风、目风、漏风、首风、肠风、泄风,又有肺风、心风、肝风、脾风、肾风、胃风、劳风等证。(《医学正传》)

  风中于人,曰卒中,曰暴仆,曰暴喑,曰蒙昧,曰口眼 僻,曰手足瘫痪,曰不省人事,曰言语謇涩,曰痰涎壅盛。(《古今医鉴》)

  卒然仆倒者,《经》称为击仆,世称为卒中,乃国中之证也。口眼 斜,半身不遂,《经》称为偏枯,世称为瘫痪及 腿风,乃中倒后之证也。舌强不言,唇吻不收,《经》称为痱病,世称为风懿,亦中倒后之证也。

  (《得效方》)

  《宝鉴》云:凡人初觉大指、次指麻木不仁,或不用者,三年内有中风之疾。宜先服愈风汤、天麻丸,此治未病之法也。薛己云:预防之理,当养气血、节饮食、戒七情、远帏幕可也。若服前方,以为预防,适所以招风取中也。(《证治准绳》)

  自古论中风者,悉主于外感,而刘、李诸子,则主于内伤。今详此病,盖因先伤于内,而后感于外,相兼成病者也。但有标本轻重不同耳。百病皆有因有证,因则为本,证则为标。古论中风者,言其证也;诸子论中风者,言其因也。岂可以一证歧而为二哉?故古人所论外感风邪者,未必不由本体虚弱,营卫失调之所致;诸子所论火盛、气虚、湿痰者,未必绝无风邪外侵之所作。若无风邪外侵,则因火、因气、因湿,各为他证,岂有暴仆、暴喑、口服 斜、手足不遂、昏不识人之候乎?治法,外感重者,宜先祛外邪,而后补正气;内伤重者,宜先补正气,而后祛外邪。或以风药为君,而补药为佐使;或以补药为君,而风药为佐使。全在活法,量标本轻重而治之。(《赤水玄珠》)

  风为阳邪,人身卫外之阳不固,阳邪乘阳,尤为易入。即如偏枯不仁,要皆阳气虚馁,不能充灌所致。又如中风卒倒,其阳虚更审。设非阳虚,其人必轻矫便捷,何得卒倒耶?仲景之谓脉微而数,微者,指阳之微也;数者,指风之炽也。所出诸脉、诸证,字字皆本阳虚为言。然非仲景之言,乃《内经》之言也。《内经》谓:天明则日月不明,邪害空窍。可见风性善走,空窍阳虚,则风居空窍,渐入腑脏,此惟离照当空,群邪始得毕散。若胸中之阳不治,风必不出矣。扁鹊谓虢太子尸厥之病曰:上有绝阳之络,下有破阴之纽。见五络之络于头者,皆为阳络,而邪阻绝于上,其阳之根于阴,阴阳相纽之处,而正复破散于下,故为是病。古人立言之精若此。仲景以后,医脉斩焉中断,后贤之特起者,如河间则主火为训,是火召风入,火为本,风为标矣;东垣则主气为训,是气召风入,气为本,风为标矣;丹溪则主痰为训,是痰召风入,痰为本,风为标矣。然一人之身,每多兼三者而有之,曷不曰阳虚邪害空窍为本,而风从外入者,必挟身中素有之邪,或火、或气、或痰而为标耶?仲景所重在驱风之中,兼填空窍,为第一义也。空窍一实,庶风出而不复入,其病瘳矣。古方有候氏黑散深得此意,仲景取为主方,后人目睹其方,心炫其指,讵知仲景所为心折者,原有所本,乃遵《内经》久塞其空是良工之语耶?○中络,邪止入卫,犹在经脉之外,故但肌肤不仁;中经,则邪入于营脉之中,骨肉皆失所养,故躯壳为之重着,然犹在躯壳之间;至入腑入脏,则离躯壳而内入,邪中深矣。腑邪必归于胃者,胃为六腑之总司也。风入胃中,胃热必盛,蒸其津液,结为痰涎,壅塞隧道,堵其神气出入之窍,故不识人。诸脏受邪至盛,必迸入于心,而乱其神明,神明无主,则舌纵难言,廉泉开而流涎沫也。○风邪从外入者,必躯之使从外出。然挟虚者,非补虚则风不出;挟火者,非清热则风不出;挟气者,非开郁则风不出;挟湿者,非导湿则风不出;挟痰者,非豁痰则风不出。河间、东垣、丹溪各举一端,以互明其治,后学不知变通,但宗一家为主治,倘一病兼此五者,成方果安在哉?况不治其所有,反治其所无,岂不伤人乎?○治中风,一如治伤寒,不但邪在三阳,引入三阴,为犯大禁,即邪在太阳,引入阳明、少阳,亦为犯禁也。故风国中络,即不可引之入经;中经,即不可引之入腑;中腑,即不可引之入脏。引邪深入,酿患无穷。(喻嘉言)

  人有卒暴僵仆,或偏枯,或四肢不举,或不知人,或死,或则不死者,世以中风呼之,方书以中风治之。

  余考之《内经》,则曰:风之伤人也,或为寒热,或为寒中,或为热中,或为疠风,或为偏枯,或为风痫。其卒暴僵仆、不知人、四肢不举者,并无所论。及观《千金方》,则引岐伯曰:中风大法有四:一曰偏枯,二曰风痱,三曰风懿,四曰风痹。《金匮》中风篇云云。由是观之,知卒暴僵仆、不知人、偏枯、四肢不举等证,固为因风而致者矣,故用大、小续命诸汤散治之。及河间、东垣、丹溪出,所论始与昔人异矣。河间主乎火,东垣主乎气,丹溪主乎湿,反以风为虚象。以予观之,昔人三子之论,皆不可偏废,但三子以相类中风之病,视为真中风而立论,故使后人狐疑耳。殊不知因于风者,真中风也;因于火、气、湿者,类中风也。望、闻、问、切之间,辨之为风,则从昔人以治之;辨之为火、气、湿,则从三子以治之。如此庶乎析理明而用法当矣。

  (《赵氏医贯》)

  中风有三:中腑、中脏、中血脉也。中腑者,中在表也。外有六经之形证,治与伤寒同。中脏者,中在里也。其证眩仆昏迷,痰如曳锯,治分闭、脱二证。闭证,切牙握手,治当疏通;脱证,手撒脾绝,眼合肝绝,口张心绝,声如鼾肺绝,遗尿肾绝,治当温补。间有寒痰壅塞,介乎闭、脱之间,不便骤补者,用半夏、橘红浓煎,以姜汁对冲,灌之即苏,然后按证调之。中血脉者,中在经络之中,口眼 斜,半身不遂,方书虽有左右之分,然总皆血气之虚,计惟补益,不必泥也。(程钟龄)

  《机要》云:中腑宜汗,中脏宜下。此腑、脏二字,实是指经、腑言。腑无汗法,入脏亦岂有下法?五脏者,藏精气而不泻,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。此脏宜补腑宜通之要旨也。考长沙三百九十七法,邪归中土,乃可议下。其少阴急下三条,指转入阳明腑者言,仍是土郁夺之之义。如已脏真失守,而复泻之,是虚虚也。古于汗、下之法,禁例綦严,岂宜如是之倒行逆施乎?观其论中腑曰脉浮恶风寒,则明是中经;论中脏曰大便秘结,则明是中腑。辨明正误,庶于立言之旨有合云。(《吴医汇讲》)

  风邪中人,本皆表证,考之《内经》所载诸风,皆指外邪为言,并无神魂昏愦、直视僵仆、口眼 斜、牙紧言謇、失音烦乱、摇头吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、瘫痪拘挛、抽搐遗尿等说。可见此等证候,原非外感风邪,总由内伤血气也。夫风自外入者,必有表证,方可治以疏散。而今之所谓中风者,但见卒倒昏迷,无论有无表邪,有无寒热,及有无筋骨疼痛等证,便皆谓之中风,误亦甚矣。虽《热病篇》有偏枯一证,曰:身偏不用而痛。此以痛痹为言,非今之所谓中风也。《阴阳别论》曰:三阴三阳发病,为偏枯痿易,四肢不举。此以经病为言,亦非所谓风也。继自越人、仲景,亦皆以外感言风,初未尝以非风言风也。迨至华元化所言五脏之风,稍与《内经》不同,始有吐沫、身直、口噤、筋急、舌强不能言、手足不遂等说。然犹不甚相远。再自隋唐以来,巢氏《病源》,孙氏《千金》,以至宋元诸家,所列风证日多日详,是风非风,始混乱莫辨,而愈失其真矣。○风,有真风、类风,不可不辨。凡风寒之中于外者,乃为风邪,如《九宫八风篇》之风占病候,《岁露论》之虚风实风,《金匮真言论》之四时风证,《风论》之脏腑中风,《玉机真脏论》之风痹、风瘅,《痹论》、《贼风篇》之风邪为痹,《疟论》、《岁露论》之疟生于风,《评热病论》之风厥、劳风,《骨空论》之大风,《热病篇》之风痉,《病能论》之酒风,是皆外感风邪之病也。其有不由外感,而亦名为风者,如病机所云诸暴强直,皆属于风:诸风掉眩,皆属于肝之类,是皆属风而实非外中之风也。夫既无所中,何谓之属?此以五运之气,各有所主,如诸湿肿满,皆属于脾;诸寒收引,皆属于肾。是皆以所属为言,而风之属于肝者,即此谓也。盖肝藏血,其主风,肝病则血病而筋失所养,筋病则掉眩强直之类无所不至。夫中风者,真风也;属风者,木邪也。真风者,外感之表证;属风者,内伤之里证,即厥逆内夺之属也。后世不能明辨,遂致方论混传,表里误治,千古之弊,莫此为甚。○历代相传治中风之方,皆以续命等汤为主,考其所自,则始于《金匮要略》附方中,然必宋时校正所增,而非仲景本方也。隋唐以来,孙氏《千金》乃有小续命、大续命、西川续命、排风等汤,后世宗之。夫续命汤以麻黄为君,姜、桂并用,本发散外邪之佳方也;至小续命等汤,则复加黄芩以兼桂、附,虽曰相制,而水火冰炭,道本不同。其他无论,独怪乎河间、东垣、丹溪三子者,既于中风门皆言此病非风矣,而何于本门皆首列小续命汤,而附以加减之法?何前后之言不相应耶?○非风一证,实时人所谓中风也。此证多见卒倒昏愦,本皆内伤积损而然,原非外感所致,而古今相传,咸以中风名之,其误甚矣。余欲易去中风二字,拟名类风,又拟名属风,然类风、属风仍与风字相近,故竟以非风名之,庶乎使人易晓。○今人之所谓中风者,则以《内经》之厥逆悉指为风,延误至今,未有辨者。虽丹溪云今世所谓风病,大率与痿证混治。此说固亦有之,然何不云误以厥逆为风也?惟徐东皋云痉厥类风,言若近之,殊亦未善。使果风、厥相类,则临是证曰风可也,曰厥亦可也,疑似未决,将从风乎?从厥乎?不知《经》言风自风,厥自厥,风之与厥,一表一里,岂得相类?后人不察《经》义,悉以厥为风而从风治,以风药而散厥证,所散者非元气乎?因致真气愈伤,真阴愈耗,是速其死矣。若知厥非外感,与风无涉,此名之不可不正,而证之不可不辨也。凡非风等证,其为强直掉眩者,皆肝邪风木之化也;其为四肢不用,痰涎壅盛者,皆胃败脾虚之候也。然虽曰东方之实,又岂果肝气之有余耶?正以肝邪之见,本由脾肾之虚。使脾胃不虚,则肝木虽强,必无乘脾之患;使肾水不虚,则肝木得养,又何强直之虞?所谓胃气者,即二十五阳也,非独指阳明为言也;所谓肾水者,即五脏六腑之精也,非独指少阴为言也。然则真阳败者,真脏见;真阴败者,亦真脏见。所谓真脏者,即肝邪也,即无胃气也。此即非风、类风病之大本也。○河间曰:此非肝木之风,亦非外中于风。东垣亦曰:此非外来之邪,乃本气自病。

  夫既皆曰非风,而又皆曰中腑、中脏,不知所中者为何物,则分明又指为风矣。夫曰将息失宜,又曰气衰所致,本皆言其虚也,而治法皆用汗下,则分明又作实邪矣。名目混乱,泾渭不分,曰是曰非,含糊可否,致后学茫然不得其要,反滋千古疑窦,深可慨也!○凡非风卒倒等证,无非气脱而然。何也?盖人之死生,全由乎气,气聚则生,气散则死。凡病此者,多以素不知慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴。此致病之本也。

  再或内外劳伤,复有所触,以损一时之元气;或以年力衰迈,气血将离,则积损为颓。此发病之因也。盖其阴亏于前,而阳损于后,阴陷于下,而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽而昏愦,卒然仆倒。此非阳气暴脱之候乎?故其为病,或为汗出者,营卫之气脱也;或为遗尿者,命门之气脱也;或口开不合者,阳明经气之脱也;或口角流涎者,太阴脏气之脱也;或四肢瘫软者,肝脾之气败也;或昏倦无知,言语不出者,神败于心,精败于肾也。凡此皆冲任气脱,形神俱败而然。故必于中年之后,乃有此证。何今人见此,无不指为风痰,而治从消散?不知风痰实邪为病,何遽暴绝若此?且既暴绝如此,尚堪几多消散?人犹不悟,良可哀也!凡治此证,若无痰气阻塞,必须大剂参、附峻补元气,以先其急;随用地黄、当归、枸杞之类,填补真阴,以培其本。盖精即气之根,《经》曰精化为气,舍是他求,无实济矣。(张景岳)

  窃怪中风一证,古法相传,皆谓六淫之邪,外风之袭,药投三化、续命、愈风等汤。后人守定此法,岂料指鹿为马?何医学之不明而愚昧如是耶?即有识之士,以类风辨之,以真风目之。然类风者,犹有似于风,真风者,则实指为风,不能舍六淫之外,而又有所谓风也。今中风之证,其果六淫之风乎哉?又谓中风,须分闭、脱两种,闭则有六经之证,脱则有五绝之险。夫脱为五绝之险是矣,而闭兼六经之证,亦不外仲景《伤寒》之所谓中风,脉浮缓,自汗出,而发热也。今中风之证,其果仲景之所谓中风乎哉?盖外风为阳邪,其中人也,必先皮毛而入,决不比阴邪不从阳经而直中三阴之速。设中属外风,则当入《伤寒》一门,何必于伤寒之外而又立中风之条?风邪最轻,从无直中伤人之患,何中风疾发有顷刻垂绝之危?仲景《伤寒》,于中风证脉言之极详,何未闻将中病同发明于伤寒中风之内?以此辨之,则向之所谓风为真风,谓证兼六经者,其何说之辞。

  况《经》谓虚邪偏客身半,未尝云实;营卫衰则真气去,明是云虚;其言微知可治,甚则不能言,不可治,从根本而验生死。又何尝言及外风与六经之形证耶?明张景岳直辟前人之误,断以非风之名,可谓发千古之未发。

  奈病家卒不知信,医家卒不知从,旁人卒不知解,有令人读是书而不禁三叹者矣。风自内生,属东方之木气,气动便是火,火动便是风。分而言之,有三者之名,合而言之,则有一无二之别。且风亦不过气之逆、火之炽耳,并非气之外别有火,火之外别有风也。第此火发于肾,虚多而实少;此风根于气,阴亏而阳弱。是以中证之发,大约精血内亏,元气内败者,为此证之旨。亏在阴,则虚火无制;亏在阳,则真气无根。若证之轻者,乃一半精气未败,尚可挽回于万一,苏后必半身不遂,《经》谓偏枯者此也。口眼 斜者,筋无血养也;舌喑不能言者,脾肾元亏,不能上达舌本也;口流涎沫者,脾亏不能摄津,肾亏不能藏液也;口噤不开者,阳明之筋虚,火灼而劲急,真气寒而拘挛也。治法:五绝证见,用参附汤、参术汤、大补丸煎之类,以救垂绝;偏中证见,用地黄饮子、八味、生脉汤之类,以扶余生。脾肾大亏,用六君子汤、四君子汤、归脾汤之类,以回中焦之谷气;肝血大亏,用人参养荣汤、归芍地黄汤之类,以生肝木之汁。倘内有燥热,风火相煽,亦令人暴厥。盖火之有余,水之不足;阳之有余,阴之不足。中年之后,始有是证;三旬以前,从无是患;形体丰肥,每遭此祸;质弱清 ,仅见此厄。不亦精血亏、真气衰之明验乎。(《会心录》)

  类中风者,乃真阴不守,水衰火盛,风从火出,离其故宫,飞扬飘越,卒然仆倒,其人两肾腰胯及脐下必冰冷如铁。盖别病必他脏先病,穷到肾经,惟中风竟是肾经与命门无形之水火自病。当其发病之际,必有一股虚气,从两肾中间上夹脊,穿昆仑,过泥丸,直到命门。命门为三阴三阳聚处,此气一冲,三阴三阳之气突然而散,遂外不省人事,而在五内腑之气亦随之而去,手撒、眼合、遗尿、声 、口开等证,相随而来矣。

  ○每验小儿惊证、产后痉证、类中风证,悉属火燥生风。风从内出,非自外来,所谓风淫末疾也。医家不知风从火出,杂用羌、防、辛、芷,劫风燥血,则火得风而转烈,阴被燥而必亡。(《己任编》)

  中风之风,乃内虚暗风,系阴阳两虚,五脏本气自病,为内夺暴厥也。与外来风邪迥别。急者,参、 、术、附固本为先;缓者,顺气化痰以治其标,补阳养阴以固其本。阴虚甚者偏于阴,阳虚甚者偏于阳,阴阳两虚甚者,气血峻补。虽外有风候之假象,不治自愈。○中脏阴寒之证,药宜纯阳,忌用阴药。盖略兼阴药,则阳药便难见效,甚有益令阳亡。试思无阴则阳无以化,当此根据希之阳,能经阴药之化乎?所以参、术、 、附等汤,不入地黄、当归者此耳。○有少壮中风不治者,男子乃色欲过多,下元水亏,不能制火;女人乃产后、经后,去血过多,不能配气,适因忿怒动火,气无所附,故随火而发越矣。阴也,血也,岂不为阳气之根本乎?《经》曰:肾气内夺,则舌喑足废。

  大概以气药治风犹可,以风药治气则不可;以血药治风、以气药治痰均可,以风药治血、以痰药治气均不可也。

  (《冯氏锦囊》)

  风为百病之长,证有真中、类中、中经络、血脉、脏腑之分;治有攻风、劫痰、养血、润燥、补气、培元之法。盖真中之病,南少北多。其类中之证,河间立论:因烦劳则五志过极,动火而卒中。东垣立论:因元气不足,则邪凑之。丹溪云:东南气温多湿,由湿生痰,痰生热,热生风。三者皆辩明类中之由也。类者伪也,近代不分真伪,每用祛风豁痰,虚证实治,不啻枘凿之殊矣。今叶氏发明内风,乃身中阳气之变动。肝为风木之脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。治以滋液熄风,濡养营络,补阴潜阳,如虎潜、固本、复脉之类。若阴阳并损,无阴则阳无以化,故以温柔濡润之通补,如地黄饮子、还少丹之类。

  更有风木过动,中土受戕,不能御其所胜,如不寐不食,卫疏汗泄,饮食变痰,治以六君、玉屏风、茯苓饮、酸枣仁汤之类。或风阳上僭,痰火阻窍,神识不清,则有至宝丹芳香宣窍,或辛凉清上痰火。至于审证,有体纵不收,耳聋目瞀,口开眼合,撒手遗尿,失音鼾睡,此本实先拨,阴阳枢纽不交,与暴脱无异,并非外中之风,乃纯虚证也。故急用大剂参附以回阳,恐纯刚难受,必佐阴药,以挽回万一。若肢体拘挛,半身不遂,口眼斜,舌强言謇,二便不爽,此本体先虚,风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和。急则先用开关,继则益气养血,佐以消痰清火,宣通经隧,气充血盈,脉络通利,则病可愈。(《临证指南》)

  风自火出,故热则风生。试观天道,每遇伊芳郁之极,则发大风,必然之理。故中风之证,多生于内热。若血凉水足,风自何生?风不必皆由外感,常从内生,不可不知。

  (《折肱漫录》)

  中风大纲有三:曰气衰,曰火暴,曰痰逆。河间之地黄饮子,为下虚上盛,阴火暴逆而设;东垣之三生饮,为脾肺气衰,痰积于中而设;丹溪之星香、二陈,为形盛气阻,痰盛于外而设。总皆阳虚邪害空窍所致。

  肥人多中风者,以其气盛于外而歉于内也。肺为气出入之道,人胖气必急,急则肺气盛,肺金克肝木,胆为肝之腑,故痰涎壅盛,治法先须理气。○治风之法,初当顺气,久当活血。若不顺气遽用乌、附,若不活血遽用羌、防,未见其能治也。然顺气则可,破气、泻气则不可。(戴复庵)

  中风,大便必然结燥,盖由痰热郁结于中。宜服润肠丸,使大便常润,则风亦易愈。此釜底抽薪之法,屡试验者。(汪双泉)

  中风自汗,小便不利,不可利之。既已自汗,则津液外亡,小便自少。若复利之,使营卫枯竭,无以制火,则烦热愈甚。当俟热退汗止,小便自行。○中风多食,其因有二:一由肝木盛,木盛则克脾土,脾受敌,故求助于食,当泻肝安脾;一因脾气盛,脾盛则克肾水,水亏不能制火,故食多,宜安土滋水。(张洁古)

  中风多养,《经》曰:诸养为虚,血不荣于肌腠故也。当服滋补药以养阴血,血和肌润,痒自不作。

  (薛立斋)

  中风之证,成于跌后者居多。○凡中风,不可有呵欠之证,有之多死。(《见闻录》)

  凡治外中于风,不辨内挟何邪,误执一家方书,冀图弋获,其失必多,医之过也。○凡风国中经络,不行外散,反从内夺,引邪深入者,医之过也。○凡治中风,四肢不举,不辨虚实,妄行补泻者,医之过也。

  (《医门法律》)

  半身不遂

  痱,废也,即偏枯之邪气深者也。痱与偏枯是二疾:偏枯,身偏痛,言不变,志不乱,邪在分腠之间,即中腑也;痱病,身无痛,手足不遂,言喑志乱,邪入于里,即中脏也。(《医学纲目》)

  偏枯,与痿异。偏枯者,手足脉道为邪气阻塞而然;痿则阳明虚,宗筋纵,带脉不引而然。痱有言变、志乱之证,痿则无之。盖痱发于击仆之暴,痿发于怠惰之渐,是两证也。(娄全善)

  《内经》言偏枯者不一,曰汗出偏沮;曰阳盛阴不足;曰胃脉内外大小不一;曰心脉小坚急;曰肾水虚。

  《灵枢》叙偏枯于《热病篇》中,皆不言风,皆不言其本于何邪,岂非以七情、饥饱、房室,凡能虚其脏气,致营卫经脉痹而不通者,皆可以言邪耶?○四肢不举,有虚有实。阳明虚,则宗筋失润,不能束骨而利机关;阳明实,则腠理致密,加以风邪内淫,正气自不周流也。(喻嘉言)

  朱丹溪曰:半身不遂,大率多痰,在左属死血与无血,在右属痰与气虚。其说似乎近理,而不知其有不然也。夫人身气血,本不相离,焉有以左为血病右为痰气耶?盖丹溪之意,以为肝属木而位左,肺属金而位右,肺主气也;脾属土而寄位西南,故亦在右而脾主湿与痰也。然此以五行方位之序言其理耳,岂曰西无木,东无金乎?且各经皆有左右,五脏皆有血气,即如胃之大络,乃出于左乳之下,则脾胃之气亦出于左,又岂左非脾,右非肝,左必血病,右必痰气乎?(张景岳)

  按:半身不遂,与四肢不举大有分别。四肢不举者,有虚有实;半身不遂,悉作实邪。夫一人之身,岂有半边虚而半边不虚者乎?此证当与口眼 斜同看,非外感六淫之邪,即内伤痰火死血。(《证因脉治》)

  人之四肢,如木之枝干也;人之气血荣养,如木之浆水灌溉也。人有半身不遂而迁延不死者,如木之根本未坏,而一边之枝干先萎耳;人有形容肥壮,忽然倒仆即毙者,如木之根本已绝,枝叶虽荣,犹枯杨生华,遇风摧折矣。(《赵氏医贯》)

  卒仆、偏枯之证,虽有多因,未有不因真气不周而病者,故黄 为必用之君药,防风为必用之臣药。黄 ,助真气者也;防风,载黄 ,助真气以周于身者也,亦有治风之功焉。(戴复庵)

  凡偏枯半身不遂之证,虽属痰滞经络,然其原大抵本于气虚。盖气不营运,故痰因之而滞也。治宜重用参、大补为主,以行痰药佐之,久服自效。常见此证服参、 多者,迟以岁月,必然复旧,否则终身不痊。(汪双泉)

  口眼 斜

  口目 斜者,多属胃土,然有筋、脉之分焉。《经》云:足之阳明、手之太阳筋急,则口目为僻 急,不能卒视,此胃土之筋为 斜也。又云:胃足阳明之脉,挟口环唇,所生病者,口 唇斜,此胃土之脉为 斜也。(《证治准绳》)

  口眼 斜,有筋病,有脉病,且形骸之病,有拘处必有缓处,有缓处必有拘处,要见病在缓处与拘处,明白不得混也。而筋病在拘处,脉病在缓处,筋病则左以左治,右以右治;脉病则左以右治,右以左治,失之则千里矣。大都脉病之 斜,人皆知之,筋病之 斜,识者鲜矣。(卢不远)

  七窍,惟口目 斜,而耳鼻独无此病者,何也?盖动则风生,静则风息,天地之常理也。考之易象,有足相符者,震巽主动,坤艮主静,动者皆属木,静者皆属土。观卦者,视之理也。视者,目之用也。目之上纲则眨,下纲则不眨,故观卦上巽而下坤。颐卦者,养之理也。养者,口之用也。口之下颔则嚼,上颔则不嚼,故颐卦上艮而下震。口目常动,故风生焉;耳鼻常静,故风息焉。当思目虽斜,而目之眶 未尝斜;口虽 ,而口之辅车未尝 ,此经之受病,非窍之受病明矣。(《儒门事亲》)

  肝木主风,脾湿为痰,风与痰之中人,原不分于左右,但过损精血,左半先亏,而右半饮食所生之痰,与皮毛所入之风,以渐积于空虚之府,而骤发始觉耳。风脉劲疾,痰脉软滑。惟劲疾,故病则大筋短缩,即舌筋亦短而謇于言;小筋弛长,故从左而 于右,从左 右,即可知左畔之小筋弛而不张也。若左之筋张,则左 矣。凡治一偏之病,法宜从阴引阳,从阳引阴,从左引右,从右引左。盖观树木之偏枯者,将溉其枯者乎?抑溉其未枯者使其荣茂,而因以条畅其枯者乎?(喻嘉言)

  口噤

  口噤者,足阳明之病也,颊车穴主之。盖阳明经络,挟口环唇,循颊车。而诸阳筋脉,皆上于头,三阳之筋,并络颔颊,夹于口。风寒乘虚而客其经,则筋挛急,牙关紧,因而口噤;又有风热太甚,风喜伤肝,热能燥物,是以筋燥劲迫,因而口噤。此皆实邪为病,中风门之闭证也。若在脱证,即诸阳之气脱去,形骸管束无主,故口开舌纵不收矣(《冯氏锦囊》)

  不语

  喑者,不能言也。心脉系舌根,脾脉系舌旁,肝脉络舌本,少阴之脉循喉咙挟舌本。四经之脉,皆上于舌,邪中其经,则痰涎闭其脉道,舌本不能转运而为之喑矣。有喉喑者,劳嗽失音,喉中声嘶,舌本无患也;中风而喑者,舌喉俱病,音声不能发于会厌也。盖心为声音之主,肺为声音之户,肾为声音之根。《经》云:三焦之气,通于喉咙,气弱则不能上通矣。治者能于根本用力,则丹田之气自能振作,故古人每以独参汤、地黄饮子奏效也。然中风不语之证有六:有失音不语者;有舌强不语者;有神昏不语者;有口噤不语者;有舌纵语涩者;有舌麻言謇者;可不详欤?(《冯氏锦囊》)

  太阴所谓入中为喑者,阳盛已衰,故为喑也。内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也。少阴不至者厥也。夫肾藏精,主下焦,地道冲、任二脉系焉。二脉与少阴肾之大络同出肾,下起于胞中,为十二经脉之海。冲脉之上行者,渗诸阳,灌诸经;下行者,渗诸阳,灌诸络。因肾虚而肾络与胞络内绝,不通于上,则喑;肾脉不上循喉咙挟舌本,则不能言;二络不通于下,则痱厥矣。(《证治准绳》)

  凡中暑、中寒、中湿、痰厥、气厥、食厥、热厥、虚晕等证,皆卒倒不语,但中风必有 斜、搐搦、偏枯之证为异。(《医学入门》)

  痰

  凡非风之多痰者,悉由中虚而然。夫痰即水也,其本在肾,其标在脾。在肾以水不归原,水泛为痰也;在脾以饮食不化,土不制水也。强壮之人,任多饮食,则随食随化,未见为痰;不能食者,反能生痰,此脾虚不能化食,而食即化痰也。故凡病虚劳者,其痰必多,病至垂危,其痰益甚,正以脾气愈虚,则食不能化,而水液尽为痰耳。可见病之实痰无几,而痰之宜伐者亦无几。故治痰者,必当温脾强肾以治其本,使根本渐充,则痰将不治而自去矣。○俗云:痰在周身,为病莫测。凡瘫痪、螈 、半身不遂等证,皆伏痰留滞而然,不去痰滞,病何由愈?余曰:汝知痰之所自乎?凡经络之痰,即津血之所化也,使果营卫调和,则津自津,血自血,何痰之有?惟是元阳亏损,神机耗败,则水中无气,津凝血败,皆化为痰耳。此果痰也,果精血也,岂精血之外而别有所谓痰者耶?若谓痰在经络,非攻不去,则必并精血而尽去之可乎?否则安有独攻其痰,而精血不损者乎?精血复伤,元气愈竭,随去随生,痰必愈甚。此治痰者不能尽,而所尽者惟元气耳。(《景岳全书》)

  人参续元气于垂绝,附子返真火于须臾,力可回天。方中益以干姜,所谓霹雳者,形其力之速也。喻子非之,似亦过矣。人之有生,全赖一点真阳,病既急虚暴绝,敢不亟援乎?世之卒中,而以开痰利窍成功者,有几人哉?幸而有此汹涌之痰,元气尚未尽绝,必欲令其与命相根据之痰去尽,然后始行补救,则不可得之数也。

  万无痰去气存之事也。请问果由痰而致中乎?由中而致痰乎?因痰为患而致急虚乎?因急虚命绝而致痰上气尽乎?常见急虚卒中者,二便更迭遗出,然则必将曰中尿矣、中屎矣。是则急虚卒中,及阴寒真中者,非大施温补,无能为也。但患其势急骤,煎烹犹恐不及,术附、姜附、 附,皆可备急一时。平素阳虚者,即以肉桂、杜仲、故纸继之;阴虚者,即以熟地、当归、枸杞、山萸继之;至于鹿茸、河车、鹿胶、蛤蚧血肉之属,皆可阴阳双补,消息迭进。总以温补大剂,顾其脾肾,自然水到渠成。略有疑畏,则不可与言至德至巧也。(《医补》)

  脉候

  寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚。营缓则为亡血,卫缓则为中风。(《金匮》)

  非风之脉,迟缓可生,急数弦大者死。(张景岳)

  中风之脉,最忌伏涩不调,尤忌坚大急疾。(张路玉)

  选案

  唐柳太后病风,脉沉欲脱,汤药无及。以黄 、防风煮汤数十斛,置床下熏之,得苏。更药而愈。(许胤宗)

  王守道风噤不语,以炽炭烧地,洒以药汤,置病者于上,须臾小苏。(王克明)

  王用之卒中昏愦,口眼 斜,痰涌脉伏。此真气虚而风邪所乘。以三生饮一两,加人参一两,煎服即苏。

  若遗尿手撒、口开鼾睡,为不治。用前饮亦有得生者,前饮行经络,治寒疾,有斩关夺旗之功。然必用人参驾驭其间,补助真气,否则不为无益,适足取败。观先哲 附、参附等汤,其义可见。(薛立斋)

  徽商汪华泉,忽然昏仆,遗尿手撒,汗出如珠。众皆以绝证既见,决无生理。余曰:手撒脾绝,遗尿肾绝,法在不治,惟大进参附,或冀万一。遂以人参三两,熟附五钱,煎浓灌下,至晚汗减。复煎人参二两,、术、附各五钱,是夜服尽,身体能动。再以参附膏加姜汁、竹沥,连进三日,神气渐爽,调养百日而安。

  (《医宗必读》)

  附方

  治中风口噤方 用苏合香丸,或南星、冰片末,或乌梅肉擦牙。○皂角、生半夏末,搐鼻。○又用甘草,比中指节数截,油浸火炙,以物斡开牙关,令咬定甘草,可人行十里许时又换一截,灌药极效。

  治中风口眼 斜方 用酒煮桂,取汁,布浸拓面,左 拓右,右 拓左。○又法,先烧皂角烟熏之,逐去外邪;次烧乳香熏之,顺其血脉。

  又方 用大鳝鱼一条,针刺头上血,右 涂左,左 涂右,正即洗去。其鳝取血后放之。

  卷六·杂证汇参

  类中

  中寒

  中寒之证,不拘冬夏,或外中天地之寒,或内伤饮食之冷。元阳既虚,肤腠空豁,寒邪直入三阴之经,其病骤发,非若伤寒之邪循经渐入之缓也。(王安道)

  肾中真阳,得水以济之,留恋不脱,得土以堤之,蛰藏不露,除施泄之外,屹然不动。手足之阳,为之役使,流走周身,固护腠理而捍卫于外;脾中之阳,法天之健,消化饮食,传布津液而营运于内;胸中之阳,法日之驭,离照当空,消除阴噎而宣布于上。此三者丰亨有象,肾中真阳,安享太和。惟在外在上在中之阳,衰微不振,阴气乃始有权。或肤冷不温,渐至肌硬不柔,卫外之阳不用矣;或饮食不化,渐至呕泄痞胀,脾中之阳不用矣;或当膺阻碍,渐至窒塞不开,胸中之阳不用矣。乃取水土所封之阳,出而任事,头面得阳而戴赤,肌肤得阳而 燥,脾胃得阳而除中,即不中寒,其能久乎?○每见病者阴邪横发,上乾清道,必显畏寒腹痛、下利上呕、自汗淋漓、肉 筋惕等证,即忙把住关门,行真武坐镇之法,不使龙雷升腾霄汉,其人获安。倘失此不治,顷之,浊阴从胸而上入者,咽喉肿痹,舌胀晴突;浊阴从背而上入者,颈筋粗大,头项若冰,转盼浑身青紫而死,谓非地气加天之劫厄乎?惟是陡进附子、干姜纯阳之药,亟驱阴邪下从阴窍而出,非与迅扫浊阴之气返还地界同义乎?然必尽驱阳隙之阴,不使少留,乃得收功再造,非与一洗天界余氛,俾返冲和同义乎?○寒中少阴,行其严令,埋没微阳,肌肤冻栗,无汗而丧神守,急用附子、干姜加葱白以散寒,加猪胆汁引入阴分。然恐药力不胜,熨葱、灼艾,外内协攻,乃足破其坚凝。少缓须臾,必无及矣。此一难也。○若其人真阳素扰,腠理素疏,阴盛于内,必逼其阳亡于外,魄汗淋漓,脊项强硬,用附子、干姜、猪胆汁,即不可加葱艾熨灼,恐助其散,令气随汗脱,而阳无由内返也。宜扑止其汗,陡进前药,随加固护腠理。不尔,恐其阳复越。此二难也。○用附子干姜,胜阴复阳,取飞骑突入重围,搴旗树帜,使既散之阳,望帜争趋,顷之复合耳。不知此义者,加增药味,和合成汤,反牵制其雄入之势,必至迂缓无功。此三难也。○其次,前药中须首加当归、肉桂兼理其营,以寒邪中入,先伤营血故也。不尔,药偏于卫,弗及于营,与病即不相当,必非胜算。此四难也。○其次,前药中即须加人参、甘草,调元转饷,收功帷幄。不尔,姜附之猛,直将犯上无等矣。此五难也。○用前药二三剂后,觉其阳明在躬,运动颇轻,神情颇悦,更加黄 、白术、五味、白芍,大队阴阳平补。盖重阴见 ,浪子初归,斯时摇摇靡定,怠缓不为善后,必堕前功。此六难也。○用群队之药,以培阴护阳,其人即素有热痰,阳出早已从阴而变寒,至此,无形之阴寒虽散,而有形之寒痰阻塞窍隧者,无由遽转为热,姜、附固可勿施,其牛黄、竹沥一切寒凉,断不可用。若因其素有热痰,妄投寒剂,则阴复用事,阳即躁扰,必堕前功。此七难也。○前用平补后,已示销兵放马,偃武崇文之意,兹后纵有顽痰留积经络,但宜甘寒助气开通,不宜辛辣助热壅塞。盖辛辣始先不得已而用其毒,阳既安堵,即宜休养其阴,何得喜功生事,转生他患?此八难也。○凡治阴寒暴病,恣用清凉药者,百无一活。医杀之也。○凡治暴寒病,胸无真见,虽用辛热,或以渐投,或行监制,时不待人,倏然而逝。医之罪也。○凡医起一阴病,即可免一劫厄。其不能起人卒病,而求幸免劫厄,自不可得。世有蔼蔼吉人,其择术当何如耶?(《医门法律》)

  薛氏治寒淫于内,神脱脉绝,药不能下,炒盐艾附子熨脐,以散寒回阳。又以口接气,附子作饼,热贴脐间,所谓蒸脐法。(《己任编》)

  中暑

  暑风者,夏月卒倒,不省人事者是也。有因火者,有因痰者。火,君相二火也;暑,天地二火也;痰者,人身之痰饮也。因暑气鼓激其痰,塞碍心之窍隧,以致手足不知动掉而卒倒也。(张子和)

  中暑卒倒如中风者,乃暑气鼓激其痰,壅塞心包,肾水素亏,不胜时火燔灼也。其证喘喝而无痰声。若中风,则必手足搐引,痰涌喉中,甚则声如曳锯。以此辨之,庶无差误。(张路玉)

  面垢闷倒,昏不知人,冷汗自出,手足微冷,或吐或泻,或喘或渴,先以苏合丸或来复丹研末,白汤灌下,或研蒜水灌之,皆取其通窍也。俟其稍苏,更以香薷、扁豆、浓朴之属煎服。

  夏令受热,神迷若惊,此为暑厥,热邪闭塞窍隧所致。其邪入络与中络同法,牛黄丸、至宝丹,芳香利窍可效。醒后,清凉血分,如连翘、竹叶、元参、生地、二冬之属。此证大忌风药。初病暑热伤气,竹叶石膏汤,或清肺轻剂。大凡热深厥深,四肢厥冷,但看面垢齿燥,二便不通,或泻不爽,勿误认为伤寒而用温药。

  (《临证指南》)

  中湿

  风、寒、暑、湿,皆能中人,惟湿气积久,留滞关节,非如风、寒、暑之暴也。其证关节重痛,浮肿喘满,腹胀烦闷,昏不知人,其脉沉缓,或沉微细。治宜除湿。(《证治准绳》)

  凡治中湿之候,即当固护其阳。若以风药胜湿,是为操刃;即以温药理脾,亦为待毙。医之罪也。(《医门法律》)

  中恶

  中恶之证,因冒犯不正之气,忽然手足逆冷,肌肤粟起,头面青黑,精神不守,或错言妄语,牙紧口噤,或头旋晕倒,昏不知人。此是卒厥。客忤、飞尸、鬼击、吊死问丧、入庙登冢,多有此病。先以苏合香丸灌之,苏后再以调气散和平胃散与服。(《证治准绳》)

  中气

  中气之证,气逆为病也。盖七情皆能为中,因怒而中者尤多。大略与中风相似,风与气亦自难辨。但风中身温,气中身冷;风中多痰涎,气中无痰涎;风中脉浮应人迎,气中脉沉应气口。先以苏合香丸灌之,候醒继进八味顺气散、木香调气散;余痰未平,宜四七汤、星香散。若其人体实痰气上逆,关格不通,或大便结秘者,宜三和丸。(《证治准绳》)

  中食

  中食之证,忽然厥逆昏迷,口不能言,肢不能举,状似中风。此因饮食过伤、醉饱之后,或感风寒,或着气恼,以致填塞胸中,胃气不行,阴阳痞隔,升降不通。人多不识,误作中风、中气,投以祛风行气之药,重伤胃气,死可立待。先煎姜盐汤探吐其食,视其风寒尚在者,以藿香正气散解之;气滞不行者,以顺气散调之。吐后别无他证,只用平胃散加苓、夏、曲、 调理。如遇此病,须审问明白,如是饮食所伤,但觉胸膈痞闷,吞酸嗳腐,气口脉紧盛者,作食滞治。(《证治准绳》)

  中七情

  因喜所伤而卒倒无知者,名曰中喜。○因暴怒而卒中者,名曰中怒。《经》曰:阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。○因忧思过度而神冒卒倒者,名曰中忧。《经》云:忧思不乐,遂成厥逆。○因思想过度而神昧卒倒者,名曰中思。○因悲哀而卒中者,名曰中悲。○骤因恐惧而志暴脱,神无所根据而昏冒卒倒者,名曰中恐。○因惊骇而卒倒者,名曰中惊。(罗赤诚)

  选案

  一人忽昏晕仆地,手足冰冷,面色青惨,牙关紧闭。此中恶也。先令以热尿浇其面,尿毕又换一人,频浇四、五回,抹净面孔,抉开齿缝,以甘草一段,令其咬住,用姜汤化苏合丸灌之。醒后,再用六君子汤,加姜汁以回正气;加虎威骨、鹿角霜以驱邪祟;麝香以开窍辟邪。寻愈。○在湄兄令姐,忽昏晕仆地,口眼微 ,左手抬不上头,口角交涎。医作中风治,不效。诊气口脉盛坚。问初起曾吃冷物否?答云;某日吃面冷了,便觉腹中不舒,次早即晕倒。问此日腹仍痛否?答曰:仍痛。余曰:此非中风,乃食厥也。方用麦芽、枳、朴、陈皮、半夏、香砂、炮姜。在兄问伤食何以口眼 斜,手不能提,与中风无二?余曰:食填太阴,必生痰涎,随气而升,壅塞心包,心乃一身之主,包络受伤,则周身脉络俱闭而不流行,故五官、四肢俱着而为病也。服药嗳气,胸膈顿宽,不复昏晕,口眼俱正,手亦便利如常。(吴天士)

  卷六·杂证汇参

  虚劳

  经义

  阳虚则外寒,阴虚则内热。○肝虚,则目KT KT 无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之。○心虚,则胸腹大,胁下与腰相引而痛。○脾虚,则腹满肠鸣,飧泄,食不化。○肺虚,则少气不能报息,耳聋嗌干。○肾虚,则胸中痛,大腹小腹痛,清厥,意不乐。(《素问》)

  五脏,主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。○精脱者,耳聋;气脱者,目不明;津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣;血脱者,色白,夭然不泽。(《灵枢》)

  一损损于皮毛,则皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床。○损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精。(《难经》)

  哲言

  男子面色薄者,主渴及亡血;卒喘悸,脉浮者,里虚也。○男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。○劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。○男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。○人年五、六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之。○脉沉小迟,名脱气。其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。(《金匮》)

  按:脉浮者,里虚也。当是衍文。○按:阴寒精自出之寒字,当是虚字,是传写之讹。○按:若肠鸣三字,与上下文不属,必是错简,当删之。侠瘿之瘿字,当是瘰字,且先劳后瘰、先瘰后劳者有之,从未见劳瘿先后病也,当改之。(《医宗金鉴》)

  男子之劳,起于伤精;女子之劳,起于经闭;童儿之劳,得于母胎。(《明医指掌》)

  肾气虚者,脾气必弱;脾气弱者,肾气必虚。盖肾为先天祖气,脾为后天生气,而生气必宗于祖气也。(《冯氏锦囊》)

  卫虚则外寒而栗,营虚则内热而咳;营虚则咳伤肺而唾腥,卫虚则寒入脾而吐涎沫。(程扶生)

  冷劳者,由于气血不足,脏腑虚寒,以致脐下冷痛,手足时寒,妇人月水失常,饮食不消,或时呕吐,寒热,骨节酸疼,肌肤羸瘦,面色萎黄者是也。○热劳者,由于心肺内热,伤于气血,以致心神烦躁,颊赤头痛,眼涩唇干,口舌生疮,神思昏倦,四肢壮热,饮食无味,怔忡盗汗,肢体酸痛,或寒热往来者是也。当审其所因,调补气血,其证自减。○骨蒸劳者,由于积热内附骨髓而名,其形羸瘦,泄利食少,肢体无力。传于肾,则盗汗不止,腰膝酸痛,梦鬼交侵;传于心,则心神怯悸,颊赤寒热;传于肺,则胸满短气,咳嗽吐痰,皮肤甲错;传于肝,则两目昏暗,胁痛忿怒。五脏既病,则难治疗。立斋云:前证多因经行、胎产,或饮食、七情内伤脾胃所致,或病后失调而成。(胡慎柔)

  骨蒸,以多汗为易治,气虚血尚未竭也。若干热无汗,为难治,气血内涸不能外通也。(张路玉)

  或问:阴虚何以发热?曰:凡人昼则气行于阳,夜则气行于阴,阳入阴则寐者,是火归于水中,而成既济之象,故无病。阴既虚矣,阳入而无阴以制之,则阳浮散,自内而出,身体皆热,其热自内而生也。(《证治准绳》)

  凡虚损之由,无非酒色、劳倦、七情、饮食所致。或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气。但精气在人,无非谓之阴分,盖阴为天一之根,形质之祖,故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。若分而言之,则有阴中之阴虚者,其病为发热躁烦、头红面赤、唇干舌燥、咽痛口疮、吐血衄血、便血尿血、大便燥结、小水痛涩等证。有阴中之阳虚者,其病为怯寒憔悴、气短神疲、头晕目眩、呕恶食少、腹痛飧泄、二便不禁等证,甚至咳嗽吐痰、遗精盗汗、气喘声喑、筋骨疼痛、心神恍惚、肌肉尽削、梦与鬼交、妇人月闭等证。则无论阴阳,凡病至极,总由真阴之败耳。然真阴所居,惟肾为主,盖肾为精血之海,而人之生气,即同天地之阳气,无非自下而上,所以肾为五脏之本。故肾水亏,则肝失所滋而血燥生;肾水亏,则水不归源而脾痰起;肾水亏,则心肾不交而神色败;肾水亏,则盗伤肺气而喘嗽频;肾水亏,则孤阳无主而虚火炽。凡劳伤等证,使非伤及根本,何以危笃至此?故凡病甚于上者,必其竭甚于下也。余故曰:虚邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾。穷而至此,吾末如之何也矣!○凡损伤元气者,本皆虚证,古人以虚损、劳瘵各分门类,病若有异,亦所宜辨。盖虚损之谓,或有发见于一证,或有困惫于临时,凡在经在脏,但伤元气,则无非虚损病也。至若劳瘵之有不同者,则或以骨蒸,或以干嗽,甚至吐血吐痰,营卫俱败,羸日甚,此其积渐有日,本末俱竭而然。但虚损之虚,有在阴分,有在阳分,然病未深,多宜温补,若劳瘵之虚,深在阴中之阴分,多有不宜温补者。然凡治虚证,宜温补者,病多易治;不宜温补者,病多难治。

  比虚劳若乎有异,而不知劳瘵之损,即损之深而虚之甚者耳。○虚损,颧赤唇红者,阴虚于下,逼阳于上也;口多干渴者,肾水不足,引水自救也;音哑声不出者,由肾气之竭,盖声出于喉而根于肾也;气息喘急者,阴虚肺槁,气无所归也;喉干咽痛者,真水下亏,虚火上浮也;不眠恍惚者,血不养心,神不能藏也;时多烦躁者,阳中无阴,柔不济刚也;易生嗔怒,或筋急酸痛者,水亏木燥,肝失所资也;饮食不甘,肌肉渐削者,脾元失守,化机日败也;心下跳动,怔忡不息者,气不归精也;盗汗不止者,有火则阴不能守,无火则阳不能固也;多痰或如清水,或多白沫者,水泛为痰,脾虚不能制水也;骨痛如折者,肾主骨,真阴败竭也;腰胁痛者,肝肾虚也;膝下冷者,命门衰绝,火不归原也;小水黄涩淋沥者,真阴亏竭,气不化水也;足心如烙者,虚火烁阴,涌泉涸竭也。○劳损之病,本属阴虚,阴虚必血少,指爪为血之余,故于诊候之际,但见其指爪干黄,觉有枯槁之色,则其发肤营气,具在吾目中矣。○似损非损之证,惟外感寒邪者乃有之。盖以外邪初感,不为解散,误作内伤,或用清凉,或用清导,以致寒邪伏留不散,而为寒热往来,或为潮热咳嗽,证似劳损,若用治损之法,则滋阴等剂愈以留邪,非损成损矣。余尝治愈数人,皆其证也。欲辨此者,但当详察表里,而审其致病之由。盖虚损之证,必有所因,而外感之邪,其来则骤。若外证,身有疼痛,微汗则热退,无汗则复热,或见大声咳嗽,脉虽弦紧,而不甚数,或兼和缓,虽病至一两月,邪有不解,病不退者,本非劳损,毋误治也。○虚损既成,不补将何以复?有不能服人参、熟地及诸补药者,此为虚不受补,何以望生?若劳损失血之后,嗽不能止,而痰多甚者,此以脾肺虚极,饮食无能化血,随食成痰。此虽非血,而实血之类也。《经》曰:白血出者死。故凡痰之最多最浊者,不可治。左右者,阴阳之道路。其有不得左右,眠难转侧者,此其阴阳之气有所偏竭而然,多不可治。虚损原无外邪,所以病虽至困,终不愦乱。其有患虚证而谵妄失伦者,心脏之败,神去之兆也;劳嗽音哑,声不能出,或喘急气促者,肺脏之败也;劳嗽肌肉尽脱者,脾脏之败也;筋为罢极之本,凡病虚损,多有筋骨疼痛,若痛极不可忍者,乃血竭不能荣筋,肝脏之败也;劳损既久,再及大便泄泻,不能禁止者,肾脏之败也。(张景岳)

  虚劳之病,皆由内伤。如酒伤肺,则湿热熏蒸,肺阴销烁;色伤肾,则精室空虚,相火无制;思虑伤心,则血耗而火易上炎;劳倦伤脾,则热生而内戕真阴。惟忿怒伤肝有二:郁怒,则肝火内炽而灼血;大怒,则肝火上升而吐血。此五者皆劳其精血也。○阴虚内热而成虚劳,大约伤于酒色为多。然有童子未室而患此证者,或由先天不足,或禀母气阴虚。其师尼、寡妇、室女,气血郁结,以致寒热如疟,朝凉暮热,饮食不思,经期不准,或致闭绝而成此病者,多由郁火内蒸所致也。○虚劳之证,多因肾水真阴虚极,水不摄火,火因上炎,以致面赤唇红,口鼻出血,齿痛齿衄。虽亦龙火上僭,然与虚阳上浮者不同,纵有下部恶寒足冷,总由阴虚火升,非真正阳衰而然,故其溺必黄赤,脉必带数。设误用桂、附引火归原之法,是抱薪救火,上焦愈热,咳喘燥渴益甚,咽痛喉烂诸证至矣。○气虚者,面白无神,言语轻微,四肢无力,脉来微弱;阳虚者,体冷畏寒,手足逆冷,溺清便溏,脉沉小迟。此二者,能服参、 ,温补可治,斯气虚阳虚之证也。虽血脱者,亦有补气之法,乃指卒暴失血,素非血虚之人,如新产之类耳。(《吴医汇讲》)

  今医谓吐血为虚劳之病,大谬。夫吐血有数种,大概咳者成劳,不咳者不成劳。间有吐血偶咳者,当其吐血之时,野狼狈颇甚,吐止即痊,皆不成劳。何也?其血止则周身无病,饮食如故,而精神生矣。即使亡血之后,或阴虚内热,或筋骨疼痛,皆可服药而痊。若咳嗽,则血止而病仍在,日嗽夜嗽,痰壅气升,多则三年,少则一年而死矣。盖咳嗽不止,则肾中之元气震荡不安,肺为肾之母,母病则子亦病故也。又肺为五脏之华盖,《经》云:谷气入胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气。是则脏腑皆取精于肺,肺病,则不能输精于脏腑,一年而脏腑皆枯,三年而脏腑竭矣,故咳嗽为真劳不治之疾也。然亦有咳嗽而不死者,其嗽有时稍缓,饮食起居不变,又其人善于调摄,间或一发,静养即愈。此乃百中难得一者也。更有不咳之人,血证屡发,肝竭肺伤,渐变咳嗽,久而亦死。此则不善调摄,以轻变重也。执此以决血证之死生,百不一失矣。(徐灵胎)

  《内经》有所劳倦,此言当辨。或劳于力作,或劳于思虑,或劳于房帏,皆劳也。即劳矣,同一形气衰少,而所以致劳之因则异。劳于力作者,当逸之以安闲,而甘其饮食,和其气血;劳于思虑者,当屏思却虑,药之以养心;劳于房帏者,当远房帏,滋肾水,尤当照顾脾土。(《怡堂散记》)

  肾水既实,则阴精上奉于心肺,故东方之木气不实,而西方之金气不虚,此子能令母实,使金得以平木也。

  是故水日以盛,而火日以亏,此阴精所奉于上,而令人寿也。若夫肾水一虚,则无以制南方之心火,故东方实而西方虚,其命门与包络之相火,皆挟心火之势而来侮所不胜之水,使水日亏而火日盛,此阳精所降于下,故令人夭折也。(虞天民)

  近世阴虚火动之疾,患者十无一活,何也?盖其始也,饮食如常,起居如故,惟痰嗽一二声,自谓无恙,讳疾忌医,滋蔓日久,倒卧于床,不可复救。余意揆之,方疾之始,必致谨于三事而后可。三事维何?一要遇明医;二要肯服药;三要守禁戒。三事缺一,不可治也。(《医鉴》)

  劳瘵既久,其气必伤,不能运化精微,痰瘀稽留,变幻生虫。在肝为毛虫,食人筋膜;在心为羽虫,食人血脉;在脾为裸虫,食人肌肉;在肺为介虫,食人肤膏;在肾为鳞虫,食人骨髓。(《医学正传》)

  传尸九虫,六虫传代,三虫不传, 、蛔、寸白也。六虫所致,或五脏种毒而生,或亲戚习染而传。大率一旬之中,遍行四穴,周而复始,三日一食,五日一退。方其作苦,虫之食也;退则还穴醉睡,一醉五日,其病乍静,俟其退醉之时,乃可用药。一虫在身,占十二穴,六虫共占七十二穴。一月之中,上旬十日,从心至头游四穴,虫头向上;中旬十日,从心至脐游四穴,虫头向内;下旬十日,从脐至足游四穴,虫头向下。

  阳日长雄,阴日长雌。食脏腑脂膏,其虫色白。五脏六腑一经食损,即皮聚毛脱,妇人月信不行,血脉皆损;七十日后,食人血肉,其虫黄赤,饮食不为肌肤,筋缓不能收持;一百二十日外,血肉食尽,其虫色紫,即食精髓,传于肾中,其虫色黑,食髓即骨痿不能起床。诸虫久则生毛,毛色杂花,钟孕五脏五行之气,传之三人,即自能飞,传入肾经,不可救治。利药下虫,验其虫色白,可三十日服药补之;其虫黄赤,可六十日服药补之;其虫紫黑,此病已深,可百二十日服药补之。六十日内,治者十得七、八;八十日内,治者十得三、四;过此已往,未知全生。(《道德经》)

  虚劳,粪门生疖,名曰 疮。脉不数者,尚不可为,况脉数乎?盖肺为吸门司上,大肠为肛门司下,肺与大肠,脏腑相通,肺为气之主,阳气当升,虚则下陷,所谓物极则反。今病内热燔灼,肺气久伤,故下陷肛门而生 疮,肺伤极矣,非药能济,此即《经》云陷脉为痿之病也。(汪石山)

  虚劳,起于斫丧,肝肾过伤,多致亡血失精,阴竭而死;起于郁结,内火灼津,多致血结干咳,发痈而死;起于药误,脾胃受病俱多,每至饮食减少,喘嗽泄泻而死。若面色不衰,肌肉日瘦,外如无病,内实虚伤,俗名桃花疰,以阴火乘于阳位,不但销烁阳分之津液,而阴分之津液反竭力上供阳火之销烁,故肌肉日削,而面色愈加鲜泽也。(《张氏医通》)

  补编

  夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。○虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦遗失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。○虚劳里急,诸不足,黄 建中汤主之。○虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。○虚劳,虚烦不得眠,酸棘仁汤主之。○五劳虚极,羸瘦腹满,不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄 虫丸主之。○虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。○千金翼炙甘草汤,治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。○肘后獭肝散,治冷劳。又主鬼疰,一门传染。(《金匮》)

  按:缓中补虚四字,当在不能饮食之下,必传写之讹。(《医宗金鉴》)

  劳瘵主乎阴虚者,盖自子至巳属阳,自午至亥属阴,阴虚则热在午后子前。寤属阳,寐属阴,阴虚则汗从寐时盗出也。升属阳,降属阴,阴虚则气不降,气不降则痰涎上逆,而连绵不绝也。脉浮属阳,沉属阴,阴虚则浮之洪大,沉之空虚也。此皆阴虚之证,主以四物、知、柏。世医遵用不效者,何哉?盖阴虚火必上炎,芎、归气辛味温,非滋降虚火之药,且川芎辛窜,尤非虚炎短乏者所宜;地黄泥膈,亦非胃热食少痰多者所宜。知、柏苦辛大寒,虽曰滋阴,其实燥而耗血;虽曰降火,其实苦先入心,久而增气,反能助火。至其败胃,所不待言。(朱丹溪)

  劳者劳也,劳损其气血之谓也。既劳损其气血,则大虚矣,故名虚劳。既名为虚为劳,则当补当养,不待言矣。奈何近世治此证者,若忘其名为虚劳,竟易其名为火劳,绝无补养之功,一以清火为事,且不独易其名为火劳,更认其证为实火,不但清火为事,更以降气为先,清则元参、花粉、知、柏,恣用不休,且更有芩、连者;降则桑皮、白前、苏子、旋复,信手轻投,且更有用枳壳、 子者。虚劳必吐血,止血则曰茜根、小蓟;虚劳必咳嗽,止嗽则曰紫菀、百部、枇杷叶;虚劳必吐痰,消痰则曰麦冬、贝母;虚劳必潮热,退热则曰青蒿、鳖甲、地骨皮、银柴胡。服之至脾损腹胀,食少作泻,则以谷芽、石斛为助脾之灵丹;服之使肺损气喘,不能侧卧,则以百合、沙参为保肺之神剂。服之无效,更多服之,多服不惟无效,且濒于危,尤令服之不已,使气血日亏,真元削尽,脉仅一丝,气存一息,犹曰有火不可补。呜呼!补固不可,死独可乎?在丹溪医学多精到处,独以六味知柏为治劳之方,实足贻祸于后世。然犹未若此日用如许清降损真之毒药也。不知其出自何书?得何传受?一见失血、咳嗽、发热等证,动以此种套药投之,一医有然,更数医皆然,庸流有然,即名医亦无不然。使患此证者,以为此外更无他法,安心守定此药,直服至死而后已。屡死而医若罔闻,终不知变计,良可叹矣!余值此证,惟是脉已细数,形消肉脱,两侧不能卧者,肝肺损,脾肾绝,不能复救,亦付之无可如何而已。否则相其虚之轻重而补之养之,往往得生,不可谓非明效大验矣。而医者犹必曰有火不可补,病患亦自谓有火不可补,要知此有火不可补五字,便是必死不可救五字。试思世之以清降治劳者多矣,其远者勿论,即耳目所及者,细数之,千百人中有一二得生者乎?盖有之矣,我未之见也。(吴天士)

  夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑莫能外焉。而独举脾肾者,水为万物之元,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生。夫脾具土德,脾安则土为金母,金实水源,且土不凌水,水其安位,故脾安则肾愈安;肾兼水火,肾安则水不挟肝上泛而凌湿土,火能益土营运而化精微,故肾安则脾愈安。孙思邈云:补脾不如补肾。许学士云:补肾不如补脾。两先生深知二脏为人生之根本,有相赞之功能,故其说似背,而其旨实同也。救肾者,必本于阴血,血主濡之,血属阴,主下降,虚则上升,当敛而抑之,六味丸是也;救脾者,必本于阳气,气主煦之,气为阳,主上升,虚则下陷,当升而举之,补中汤是也。近世治劳,专以四物汤加知柏,不知秋冬之气非所以生万物者也。丹溪有言:实火可泻,虚火可补。劳证之火,虚乎?实乎?泻之可乎?矫其偏者,辄以桂、附为家常茶饭,此惟火衰者宜之。若血虚气热之人,能无助火为害哉?大抵虚劳之证,疑难不少,如补脾保肺,法当兼行,然脾喜温燥,肺喜清润,保肺则碍脾,补脾则碍肺,惟燥热而甚,能食而不泻者,润肺当急,而补脾之药亦不可缺也。倘虚羸而其食少泻多,虽喘嗽不安,但以补脾为急,而清润之品宜戒矣。脾有生肺之能,肺无扶脾之力,故补脾之药尤要于保肺也。又如补肾理脾,法当兼行,然方欲以甘寒补肾,其人食减,恐不利于脾;方欲以辛温快脾,其人阴伤,恐愈耗其水。两者并衡而较重脾者,以脾土上交于心,下交于肾故也。若肾大虚,而势困笃者,又不可拘,随时活法可耳。又如无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,宜不可偏也。

  然东垣曰:甘温能除大热。又曰:血脱补气,独阴不长,虚者必补以人参之甘温,阳生阴长之理也。且虚劳受补者可治,不受补者不治,故葛可久治劳十方,用参者七;丹溪专主滋阴,治劳方案,用参者亦十之七。自好古肺热伤肺、节斋服参必死之说印定眼目,甘用苦寒,直至上呕下泄,犹不悔悟,良可悲已!不知肺热脉实者,与参诚不相宜,若火来乘金,脉虚金伤者,非参不保。前哲有言曰:土旺则金生,勿拘拘于保肺;水壮则火熄,毋汲汲于清心。可谓洞达《经》旨,深窥根本之治者也。(李士材)

  治虚有三本:肺、脾、肾是也。肺为五脏之天,脾为百骸之母,肾为性命之根,治虚之道毕矣。夫东垣论脾胃为四家之首,丹溪法滋阴为劳证之宗,立斋究明补火,谓太阳一照,阴火自弥。斯三先生皆振古之贤,然皆主于一偏,而不获全体之用。是《脾胃论》出于东垣,则无弊,若执东垣以治者,未免以燥剂补土,有损于清肃之金。滋阴之说出于丹溪,已有弊,若执丹溪以治者,全以苦寒降火,有碍于中州之化。至于阳常有余,阴常不足,此实一偏之见,后人沿习成风,凡遇阴虚阳亢之疾,辄以知柏补肾清金,未能生水,而反灭火。夫肾者坎也,一阳陷于二阴,二阴者真水也,一阳者真火也。肾中真水生肝木,肝木生心火;肾中真火生脾土,脾土生肺金。生人之本,从下而起,如羲皇之画卦然。肾脏合水火二气而为脏腑之根,真水不可灭,真火独可熄乎?然又有执立斋补火之说,动用苁蓉、鹿茸、桂、附等类,而罔顾其人之有无郁火郁热,更不虑其曾经伤肺与否?夫虚火可补,理固诚然,如补中益气汤用参、 、术、草之甘温以除大热。苟非清阳下陷,犹不敢轻加升、柴,而辛热太过之品,乃反施之郁火郁热之证,奚啻抱薪救火乎?予惟执两端以用中,合三部以平调,一曰清金保肺,无犯中州之土。此用丹溪而不泥于丹溪也。一曰培土调中,不损至高之气。此用东垣而不泥于东垣也。一曰金行清化,水自流长,乃合金水于一致也。但主脾主肾,先贤颇有发明,而清金保肺一着,尚未有透达其精微者,故予于论肺独详。此治劳之三本宜究也。(何德修)

  虚劳之证,《金匮》叙于血痹之下,可见劳则必劳其精血也。营血伤,则内热起,五心常热,目中生花见火,耳内蛙聒蝉鸣,乃至饮食不为肌肤,怠惰嗜卧,骨软足酸,营行日迟,卫行日疾,营血为卫气所迫,不能内守,而脱出于外,或吐或衄,或出二阴之窍,血出既多,火热迸入,逼迫煎熬,漫无休止,营血有立尽而已。

  更有劳之之极,而血痹不行者,血不脱于外,而但蓄于内,蓄之日久,周身日走之隧道悉痹不流,惟就干涸,皮鲜滑泽,面无荣润,于是气之所过,血不为动,徒蒸血为热,或日晡,或子午,始必干热,俟热蒸气散,微汗而热解,热蒸不已,瘵病成焉。亦有始因脱血,后遂血痹者,血虚血少,艰于流布,发热致痹尤易易也。

  《内经》凡言虚病,不及于劳,然于大骨枯槁,大肉陷下,胸中气高,五脏各见危证,则固已言之。秦越人始发虚损之论,谓虚而感寒,则损其阳,阳虚则阴盛,损则自上而下;虚而感热,则损其阴,阴虚则阳盛,损则自下而上。自上而下者,过于胃,则不可治;自下而上者,过于脾,则不可治。盖饮食多,自能生血,饮食少,则血不生,血不生则阴不足以配阳,势必五脏齐损。越人归重脾胃,旨哉言矣。至《金匮》之文,大意谓精生于谷,谷入少而不生其血,血自不能化精。《内经》于精不足者,必补之以味,补以味而节其劳,则精贮渐富,大命不倾,所以垂训十则,皆以无病男子精血两虚为言,而虚劳之候,焕若指掌矣。故血不化精,则血痹矣,血痹则营虚,营虚则发热,热久则蒸其所瘀之血化而为虫,遂成传尸瘵证。故狐惑之证,声哑嗄,劳瘵之证,亦声哑嗄,是则声哑者,气管为虫所蚀明矣。仲景于男子平人,谆谆致戒,无非谓营卫之道,纳谷为实。居常调营卫,以安其谷,寿命之本,积精自刚;居常节嗜欲,以生其精,至病之甫成,脉才见端。

  惟恃建中、复脉为主治,皆稼穑作甘之善药,一遵精不足者,补之以味之旨也。后人诸方,千蹊万径,以治虚劳,何反十无一全?及其痹不行,仲景亟驱其旧,生其新,几希于劳瘵将成未成之间,诚有一无二之圣法。试观童子脏腑脆嫩,才有寒热积滞,易于结癖成疳,待其血痹不行,气蒸发热,即不可为;女子血干经闭,发热不止,劳瘵之候更多,待其势成,治之无及。傥能服膺仲景几先之哲,吃力于瘵病将成未成之界,其活人之功,皆是起白骨而予以全生矣。○虚损病,亦有易复难复两候:因病至虚者,缓调自复;因虚致损者,虚上加虚,卒难复也。故因病致虚,东垣、丹溪法在所必用;若虚上加虚而至于损,元气索然,丹溪每用人参膏至十余斤,多有得生者。(喻嘉言)

  虚损伤阴,本由五脏,虽五脏各有所主,然证治有可分者,有不可分者。如诸气之损,其治在肺;神明之损,其治在心;饮食肌肉之损,其治在脾;诸血筋膜之损,其治在肝;精髓之损,其治在肾。此其可分者也。

  然气主于肺,而化于精;神主于心,而化于气;肌肉主于脾,而土生于火;诸血藏于肝,而生化于脾胃;精髓主于肾,而受之于五脏。此其不可分者也。及乎既甚,则标本相传,连及脏腑,此又方之不可执也。故凡补虚之法,但当明其阴阳升降、寒热温凉之性,精中有气、气中有精之因。且凡上焦阳气不足者,必下陷于肾,当取之至阴之下;下焦真阴不足者,多飞越于上,可不引之归原乎?治病求本,方为尽善。(张景岳)

  先天之阳虚,补命门;后天之阳虚,温胃气。先天之阴虚,补肾水;后天之阴虚,补心肝。○古称劳役发热为劳发者,盖谓辛劳不能收摄,以致元阳浮越于外,即东垣所谓内伤也。若一发散,不更元阳脱尽?若一苦寒,不更虚阳顿亡?○真阴不足,则孤阳无根据,火易浮越,故宜甘温甜静之剂以养之,酸咸敛纳之味以藏之。人但知气有余便是火,不知火有余即是气,或为喘满,或为烦闷。有余者,病气也。病气之有余,正气之不足也。凡饮食之滞气,可以利之、行之、顺之、理之。若浮越之阳气,惟宜导之、纳之、敛之、塞之,以补为消。此气乃生身之本,非同饮食之滞也。若用顺气之药,适足以走泄元气;辛燥之药,反足以耗竭津液;即芍、归、陈皮之类,辛香而润,亦可引动无根之气,升越失走之火。其元气既伤,胃气必弱,香美之食,入口未甘,何况异味药饵?虽有开胃扶脾之益,保无伤脾倒胃之虞?故尤宜切忌也。○极虚之证,对面人事不清,而户外之事反能知之,及见亡人鬼怪者,此皆阳亡之象,名曰游魂。速为补虚敛纳,神魂安,见闻灭矣。○虚证临危,索肉饭饱食而逝者,此脾虚津华竭绝,肉食力小,不能挽之。盖脾虚则求助于谷食,津涸则求救于脂膏,斯时惟浓浓参汤,庶乎可挽。

  若谷肉之物,止填有迹之空虚,焉能补无形之竭绝哉?(冯楚瞻)

  历医劳瘵,多用参苓白术散取效,但要知佐使、轻重及因时加减。若专用四物汤,十死八、九,此盖泥于丹溪之言,而不知通变者也。劳瘵有因劳苦得之,有因色欲得之,不可一例而治。或用东垣补中之法,或用丹溪滋阴之剂,要当随证酌施。但予用补中者多,用滋阴者百中二、三耳。(吴篁池)

  常观劳瘵,世人专用补肾药多误,此病宜以培补脾胃为主。盖脾胃旺,则能进饮食,饮食进,则能化生精血,久之肾自实矣。不先补脾胃而补肾,不知知、柏、地黄、龟版之类,安能生精添髓?如此治法,可谓舍本求末也。○夫火之与气,异名同体,气之顺行无逆者为气,若郁而不伸,或血衰不能配气,于是积激妄行而成火矣。常观痰火之证,喘急身热,医用寒凉过甚,元气渐衰,喘定身凉,以为将愈之候,延至五、七日,忽尔元脱而死。夫喘定者,乃元气下陷,不能涌上也;身凉者,乃元气衰竭,不能运于肌肤也。凡遇此等证候,须防有变,速以参、 补元气药救之,不可轻许为愈。(余傅山)

  似伤风咳嗽之病,误作外感医治,表散清凉,必成劳瘵。盖肺虚不能外卫皮毛,以致伤风咳嗽,宜用温肺汤,固肺气为主。若用寒凉,则肺气益虚,肺虚则不能生肾水,水枯则相火旺,相火旺则骨髓蒸干,劳之所由作也。又有劳病不作泻者,阴虚骨髓皆枯也。善食者,胃中火盛,非多食压火不住也。○虚损之病,命门火旺,肾水不足,阳明化燥火,肝气即胃气,木燥土干,心火炎上,金无养,水无生。五火交炽之时,若用知柏滋阴降火,是犹干锅炼红,倾一杯之水,击动火势,立地碎裂矣。若脉带缓,胃气未绝,犹可调理,用四君加山药,引入脾经,单补脾阴,脾旺则土生金,金生水,水升而火自降,此隔三之治也。若脉见紧数、短数、细数者,皆不可治。(周慎齐)

  虚损病久,皆属脾虚,脾虚则肺先受之,肺病不能管摄一身,脾病则四肢不用,惟以保元气为主,总从脾胃施治,勿用血药,纵有火不必去火,有痰不必治痰。○损病六脉俱数,声哑口疮,昼夜发热。《经》云:数则脾气虚,真阴虚也。此第三关矣。四君、保元投之不应,改用四君加黄 、山药、莲肉、白芍、五味、麦冬,煎去头煎,服二煎三煎,此为养脾阴秘法。服十余日,发热渐退,口疮渐好。若用丸剂,如参苓白术散,亦去头煎,晒干为末,陈米糊丸。盖煎去头煎则燥气尽,遂成甘淡之味,淡养胃气,甘养脾阴。师师相受之语,毋轻忽焉。(胡慎柔)

  虚劳两字,世皆笼统言之,不知证有不同,治有相反。予闻慎柔之教云:损病自上而下,劳病自下而上。

  损病传脾至肾者不治,劳病传脾至肺者不治。以劳法治损多泄泻,以损法治劳必喘促。如此之泾渭不明,懵焉以怯病该之,其能免于南辕北辙乎?丹溪立相火之论,惟以四物滋阴,阴阳之义,久为晦塞。立斋出,医学方得一变;慎斋再出,医学始得再变;至慎柔,乃集先贤之法,以虚损、劳瘵分为两门,而金篦家始煌然添一炬矣。又《原气论》以先后天分阴阳,即以先后天立治法。窃谓先天固有损者,非后天损之无以致病,治先天者,治后天耳,岂能舍后天而治先天乎?(石瑞章)

  凡劳瘵病,若上焦痰火喘嗽,不能卧,下焦大便稀溏者,多不可治。欲用寒凉润肺,则中焦胃气下陷而益泻矣;欲用甘温补脾,则上焦肺气益燥而愈嗽矣。治上妨下,治下妨上,有所掣制,难于用药。若只见一截病,上喘嗽而大便坚,下溏泻而不嗽喘,如此者则可治也。何也?大便坚,不畏寒凉;不嗽喘,不忌温补。

  医得施其技,药得展其能。又常治痰火嗽病,醒则少定,睡则愈嗽。缘醒则动,动则与火为体而不逆,故嗽定;睡则静,静则与火为敌而拒逆,故嗽作。又凡劳瘵,常试服得人参者可治,服参而嗽喘甚者不可治,以上焦火盛故也。(汪双泉)

  王节斋云:凡酒色过度,损伤肺肾真阴者,不可过服参、 ,服多者死。盖恐阳旺而阴消也。自此说行,而世之治阴虚咳嗽者,视参、 如砒鸩,以知、柏为灵丹,使患此者百无一生,良可悲也!盖病起于房劳,真阴亏损,火炎刑金,故咳,当先以六味汤之类补其真阴,使水升火降,随以参、 救肺之品补肾之母,使金水相生,则病易愈矣。世之用寒凉者,固不足齿,间有知用参、 者,不知先壮水以制火,遽投参、 以补阳,反使阳愈旺而金益受伤。此不知先后着也。(《赵氏医贯》)

  真阴虚而发热者,十之六、七亦与外感无异。火逆冲上,则头胀微痛;火热壅肺,则有时鼻塞;阴虚阳陷入里,则洒淅恶寒;阴虚阳无所附,则浮越肌表而发热。但其发时必在午后,先寒后热,热至寅卯时,盗汗出而身凉;亦有无寒而但热者,然必见肾虚证状,或兼唇红颧赤,口渴烦躁、六脉搏数或虚数无力。

  此宜大剂滋阴,如保阴、六味之属。若误为外感而表之,则魄汗淋漓,诸虚蜂起矣。○阴水不足,肺受火侮,津液凝浊,不生血而生痰,此当润剂滋阴,使上逆之火得返其宅,痰自清矣。○虚劳之可受参、 者,肺必无热,肺脉按之而虚,必不数。故有土旺而生金,勿拘拘于保肺之说,古人每用之而奏功。今则火已烁金而咳矣,火蒸津液而化为痰矣,君相亢甚而血随上逆矣,犹引阳生阴长,虚火可补之说,漫用参、 ,因之阳火愈旺,金益受伤,所以好古有肺热还伤肺、节斋有服参必死之叮咛也。○《经》云:肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。精藏于此,气化于此,精即阴中之水也,气即阴中之火也。故命门之水火,为十二脏之化源,火不畏其衰,水独畏其少。所以保阴、六味、左归之属,皆甘寒滋水添精之品,补阴以配阳,正王太仆所谓壮水之主以制阳光,丹溪所谓滋其阴则火自降。譬之残灯火焰,添油则焰光自小。然须制大其剂,长久服之,以阴无速补之法也。○《金匮》论治肝补脾,肝虚则用此法,此指肝之阳虚而言,非指肝之阴虚火旺而言也。肝之阳虚而不能升,升则胃乏生发之气,脾无健运之力,而水无土制,肾水之阴寒得以上制心阳,周身阴盛阳衰而纯乎降令,则肺阴之金气盛行,肝阳之生气愈病矣。必得补土之阳,以制肾水之阴寒,则心阳无水以克而火盛,火盛则肺金阴气不行,不至阴肃降令从右行左,以伤发生之气,则肝木之阳气自必畅茂条达矣。古方用逍遥散,治木郁土中,以宣阳气,是肝之阳虚而用治肝补脾之法者也。乃后人用以治阴虚火旺之肝病,则以升令之太过者,而复升之,宜其有升无降而至厥逆矣。盖一阴一阳,可不明辨哉?其治阴虚火旺之肝病,如血虚宜滋水,虚则补其母也;火旺宜苦泄,实则泻其子也;气升上逆则降气,以金制木也。其与治肝补脾之法正相反,岂可混治耶?(《吴医汇讲》)

  损证,越人有上损从阳、下损从阴之义,其于针砭莫治者,调以甘药。《金匮》遵之而立建中汤,建其中气,俾饮食增而脾胃旺,充血生精,复其真元之不足,但用稼穑作甘之本味,而酸、辛、咸、苦在所不用。然但能治上焦阳分之损,不足以培下焦真阴之本也。先生引伸三才、固本、天真、大造、桂枝龙骨牡蛎、复脉等汤,以及固摄诸方,平补足三阴法,兼治五脏之虚,可为损证之一助。即如东垣、丹溪辈,于损不肯复者,每以参、术为主,意谓有形精血难复,急培无形之气为要旨,亦即仲景建中诸汤而扩充者也。久虚不复谓之损,损极不复谓之劳,三者相继而成也。大凡因烦劳伤气者,用治上治中,有甘凉补肺胃之清津,柔剂养心脾之营液,或甘温气味创建中宫。因纵欲伤精者,当治下而兼治八脉,又须知填补精血、精气之分,益火、滋阴之异,或静摄任阴,温理奇阳。若因他证失调,蔓延而致者,当认明原委而调之,以分其体质之阴阳为要领,上、中、下见证为着想,传变至先后天为生死断诀。○《经》云:劳者温之。夫劳则形体震动,阳气先伤,此温字乃温养之义,非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损,《内经》有损者益之之文,益者补益也,凡补药,气皆温,味皆甘,以培生生初阳,是劳损主治法则。(《临证指南》)

  虚劳有虚而无火者,名虚寒;虚而有火者,名虚火。同一言虚,而虚寒虚火实分天壤。治虚寒宜温补,忌滋阴;治虚火宜滋阴,忌温补。然虚劳之证,后天有形致病者易治,先天无形致病者难治。治先天不足之证,要分别真阳虚、真阴虚。真阳不足者,阳虚无火也,当补阳;真阴不足者,阴虚火旺也,当补阴。人身阴阳水火,平则生,偏则病,偏极则死。夫阳虚则阴偏旺,阴偏旺则阳愈虚,阳至绝,则独阴亦随之而绝矣;阴虚则阳偏旺,阳偏旺则阴愈虚,阴至绝,则孤阳亦随之而绝矣。有真阴不足,服滋阴药则变虚寒,服温补药又变虚火者,此阴水既竭,阳火亦虚,不耐滋阴之死证也;有真阳不足,服温补药则变虚火,服滋阴药又变虚寒者,此阳火既竭,阴水亦亏,不耐温补之死证也。有虚寒用温补不变虚火,到底虚寒而死者,此有阴无阳,独阴不长之死证也;有虚火用滋阴不变虚寒,到底虚火而死者,此独阳无阴,孤阳不生之死证也。以上先天阴阳不足,水火偏胜之虚劳也。至若后天劳损之证,则有精、血、气三者之不同,然究其实,亦惟虚寒、虚火两条。

  血虚有火者,人皆知之,气虚有火者,人都忽之。气虚无火者,当温补其气;气虚有火者,则补气药中须加清凉。血虚无火者,当补其血;血虚有火者,则滋阴药中须加清火。《内经》云:阴虚生内热。治当壮水之主以制阳光,非言虚寒可用温补者。东垣云:虚火可补,参、 之属。此言后天饮食劳倦,虚阳发热之火,非言先天肾虚之火也。世人皆因错解《内经》劳者温之、形不足者温之以气,误认温字为热,不知形不足者温之以气,但言温润和养以培元气,非言用温热之药;精不足者补之以味,但言用滋阴补其阴精,非言荤腥浓味也。(《证因脉治》)

  凡虚劳病,多有发热者,须辨其因之内外、脉之阴阳、时之早晚而定其治。若用通套退热之药,诛伐无过,乃至热久血干津竭,十死不救,医之罪也。○凡虚劳病,多有夺血而无汗者,若认为阳实而责其汗,必动其血,是名下厥上竭,医杀之也。○凡虚劳病,最防脾气下溜。若过用寒凉,致下利清谷者,医之罪也。○凡治劳瘵发热,乘其初成,胃气尚可胜药,急以峻剂加入人参,导血开囊,退热行瘀,全生保命。所关甚大,迟则其人胃虚气馁,羸瘠不堪,即医良法妙,亦何为哉?此非医罪,绳趋尺步,昧于行权,隐忍不言,欲图侥幸,反为罪也。○凡小儿五疳,即大人五劳,幼科知用五疳成方,而不知五劳曲折次第,初起者,治之可以得效,胃虚者,服之有死而已。盖胆草、芦荟、胡连,极苦大寒,儿不能胜耳。大方亦然,谓五脏有虚劳、实劳,恣用苦寒,罪莫逃也。○尝富后贫,名曰脱营;尝贵后贱,名曰失精。脱营、失精,非病关格,即病虚劳,宜以渐治其气之结、血之凝,乃至流动充满,成功千日可也。医不如此,用补用清,总不合法,身轻骨瘦,精神其能久居乎?此非医罪,迁延贻误薄乎云尔?(《医门法律》)

  脉候

  夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。(《金匮》)

  久病形肉俱脱,脉似和缓,亦多不治。《经》曰:形肉已脱,九候虽调犹死。(《冯氏锦囊》)

  劳脉,或弦或大。大而无力为阳虚,弦而无力为阴虚。大者易治,血气未衰,可敛而正也;弦者难治,气血已耗,滋补殊难也。如脉细而数、濡而散者,皆不治。(《证治汇补》)

  凡脉,细数肾虚,弦数肝虚,短数肺虚,散数心虚。此为病重之脉,有胃气则生,无胃气则死。(周慎斋)

  虚损之脉,无论浮、沉、大、小,但渐缓则有生意。若弦甚者,病必甚;数甚者,病必危。若弦细而加紧数,百无一生。(张景岳)

  劳瘵之脉,有力可治,无力难治。脉大有力,是有火也;细数无力,是无火也。有火,则元气虽损,犹有根基,尚可措手;无火,则元气颓败,根基无存,虽工巧将何所施哉?(余傅山)

  久病,脉大、小、洪、细、沉、浮、弦、滑,或寸浮尺沉,或尺浮寸沉,但有病脉,反属可治;如浮、中、沉俱和缓,体倦者,决死。且看其面色光润,此精神皆发于外,决难疗矣。(胡慎柔)

  病有脉细弱,服参、 愈弱者,何也?良由火盛销耗元气,服补剂愈助火,故脉愈弱,而病益增。○病有脉细小不能服参、 ,脉浮大反能服之,何也?思脉者血气之周流也,脉细小者,血衰气无所附而亦衰矣。

  其原由于血衰,阴气先损,阴损而服阳药,则阴愈损。脉浮大者,多阳脉,参、 合证,屡试皆然。(余午亭)

  附方

  青囊取虫药 追一切劳虫。啄木鸟一只,朱砂四两,精猪肉四两。猪肉切作豆大,拌和朱砂,俟鸟饥时与食,击死,盐泥固,济火 ,埋地一昼夜取出,银器内研末。空心,无灰酒入麝香少许调服,置病患于帐内,四下紧闭,用铁钳候于口边,虫出钳入沸油煎之,随进稀粥,服嘉禾饮。

  大造丸 治虚损甚效。紫河车、山药,二味为丸。

  试传尸法 用乳香熏病患手,仰掌,帛覆其上,良久手背出毛寸许,白黄可治,红者稍难,青黑者死。若熏之无毛者,属寻常虚劳也。又法,烧安息香烟,病患吸之,嗽不止,传尸也。不嗽,非也。

  又方 传尸鬼疰,使人汗漓沉默,无处不恶,渐顿至死,旁传灭门。急治獭肝一具,阴干取末,水调,方寸匕,日三服。

  卷六·杂证汇参

  血证

  经义

  中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。○诸血者皆属于心。○不远热,则热至,血溢、血泄之病生。(《素问》)

  营卫者,精气也。血者,神气也。血之与气,异名同类焉,故夺血者无汗,夺汗者无血。(《灵枢》)

  哲言

  病患胸满唇痿,舌青口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。

  ○病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。(《金匮》)

  涕、唾、精、津、汗、血、液,七般灵物总属阴。(《道经》)

  血之与气,异名同类,虽有阴阳清浊之分,然总由水谷精微所化。其始也,混然一区,未厘清浊;得脾气之鼓运,上蒸于肺而为气;气不耗,下归于肾而为精;精不泄,复归于肝而为血;血不泻,统归于心,得离火之化,而为真血,以奉生身,莫贵乎此。(张路玉)

  人身之中,气为卫,血为营。《经》曰:营者,水谷之精气也,调和于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。

  生化于心,总统于脾,藏受于肝,宣布于肺,施泄于肾,灌溉一身。目得之而能视,耳得之而能听,手得之而能摄,掌得之而能握,足得之而能步,脏得之而能液,腑得之而能气,出入升降,濡润宣通,靡不由此。饮食日滋,故能阳生阴长,取汁变化而赤,为血也。注之于脉,充则实,少则涩;生旺则诸经恃其长养,衰竭则百脉由此空虚;血盛则形盛,血弱则形衰。血者难成而易亏,可不谨养乎?阴气一伤,诸变立至,妄行于上,则吐衄;衰涸于中,则虚劳;妄返于下,则便红;移热膀胱,则溺血;渗透肠间,则为肠风;阴虚阳搏,则为崩中;湿蒸热瘀,则为滞下;热极腐化,则为脓血;火极似水,色多紫黑;热胜于阴,发为疮疡;湿滞于血,则为瘾疹;凝涩于皮肤,则为冷痹;蓄之在上,则喜忘;蓄之在下,则如狂;跌仆损伤,则瘀恶内聚。若分部位,身半以上,同天之阳;身半以下,同地之阴。此特举其所显之证而言也。(《玉机微义》)

  人身之血,内行于脉络,外充于皮毛,渗透于肌肉,滋养于筋骨,故百体平和,则运动无碍。若气滞则血滞,气逆则血逆,得热则动,得寒则凝,衰耗则营运不周,渗透不遍,而外邪易侵矣。(孙一奎)

  血本阴精,不宜动也,而动则为病;血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。故有以七情而动火者,有以七情而伤气者,有以劳倦、色欲而动火者,有以劳倦、色欲而伤阴者。或外邪不解,而热郁于经;或纵饮不节,而火动于胃;或中气虚寒,则不能收摄而注陷于下;或阴盛格阳,则火不归原而泛溢于上。是皆动血之因也。故妄行于上,则见于七窍;流注于下,则出于二阴。或壅瘀于经络,则发为痈疽;或郁结于肠脏,则留为症块;或乘风热,则为斑为疹;或滞阴寒,则为痛为痹。此皆血病之证也。若七情劳倦不知节,潜消暗铄不知养,生意本亏,而耗伤弗觉,则为营气之羸,为形体之敝。此以真阴不足,亦无非血病也。(张景岳)

  血证,热积肺胃者,必胸满脉实;大怒气逆者,必面青脉弦。阳虚而血外走者,必虚冷恶寒;阴虚而火上亢者,必喘咳内热。劳心不能生血者,必烦心躁闷;劳力不能摄血者,必自汗倦怠。郁结伤脾者,则忧恚少食;劳伤肺气者,则久咳无痰。气虚不统者,血必散漫;积瘀停蓄者,血必成块。热郁在上者,其血必紫;虚炎下起者,其血必鲜。感寒泣血者,血必黑黯;肺脏生痈者,血必兼脓。先痰带血者,由于痰火积热;先血兼痰者,由于阴虚火猖。饮食饱闷而吐血者,必食伤胃脘而不运;饮酒过醉而吐血者,必酒伤清道而妄行。○大概血病于内,瘀则易治,干则难医。血走于外,下流为顺,上溢为逆。凡血证,身无潮热者轻,身有潮热者重,九窍出血,身热不得卧者死。(《证治汇补》)

  血行清道出于鼻,血行浊道出于口;咳血、衄血出于肺,呕血出于肝,吐血出于胃,涎血出于脾,咯血出于心,唾血出于肾。耳血曰 ,鼻血曰衄,肤血曰血汗,口鼻俱出曰脑衄,九窍皆出曰大衄。便血清者,属营虚有热;浊者属热与湿。色鲜者属火,黑者火之极也。血与泄物并下者,属有积,或络脉伤也。尿血因房劳过度,阴虚火动,营血妄行,血色黑黯,面色枯白,尺脉沉迟者,此下元虚冷,所谓阳虚阴必走也。有呕吐紫黑血者,《原病式》云:此非冷凝,由热甚销烁而为稠浊,热甚则水化制之,故色见紫黑也。汗血由大喜伤心,喜则气散,血随气行也。下血由气虚肠薄,故血渗入而下出也。○嗽出痰内有血者,名咳血。其因有二:热壅于肺者易治,不过凉之而已;久嗽损于肺者难治,此已成劳也。痰中带血丝者,此阴虚火动,劳伤肺脏也。盖血虽生于心,统于脾,藏于肝,然实宣布于肺。静则归经,热则妄行。火伤肺络,血随咳出者,为咳血;吐出多者,为吐血。若喉中常有血腥,一咯血即出,或鲜或紫,或细屑者,谓之咯血;若鲜红随唾而出者,谓之唾血。二者皆出于肾。更有口中津唾,皆是紫黑血水,如猪血之色,晦而不鲜,形瘦体热盗汗者,此为怫郁所致也。然唾血责在下焦,盖阳火煎迫而为之也。肾主唾,足少阴少血多气,故其证为难治。然咯血亦病最重难治者,以肺经气多血少。又肺者,金象,为清肃下降之脏,金为火制,迫而上行,乃为咯血,逆之甚矣。《经》曰:上气见血,及闻病音,谓喘而咯血且咳嗽也。是以吐血、衄血,血去虽多,然从肝、胃、大肠而来,三经气血俱多,故身凉脉静无害;咳血、咯血,是从心、肺、肾而来,三经皆气多血少,气多则火易升,血少则火易炽,故渐见脉洪而数,身热咳嗽,失血虽少,多致不起。(冯楚瞻)

  失血或从口鼻,或从二便,或暴吐即止,或久吐不已,或始终鲜红,或到底紫黑。大抵经络之血,与脉络之血有互相出入之义。如血从口鼻暴出即止,乃脉络之血,非经络之血;若大吐不已,自然振动经络之血也。

  血从二便,始而络血,久则亦动经血也。始终鲜红,乃是络血;到底紫黑,亦是络中积血,或负重所致,或斗狠受伤,而经络之瘀血返之于脉络中也。故脉络之血,易生而易败也。(《医学阶梯》)

  耳中出血,由郁怒所伤,内动少阳风热,致血沸腾,上冲清道,有升无降故也。○脐中出血,由胃中元阴受伤,阴血被火煎熬,上下不能转运,有失传度之令,故从胃窍出也。(罗赤诚)

  血汗者,汗出而色红染衣,亦谓之红汗。《内经》以为少阴所至,河间以为胆受热而血妄行,《本草》以为大喜伤心,喜则气散,而血随气行。原虽不同,治之则一。(李东垣)

  补编

  气之性,善升而易散。育与固,养气之妙法。惟静存守中,善养气者矣。血之性,善降而易凝。和与温,养血之妙法。惟运动调中,善养血者矣。(《吴医汇讲》)

  治实火之血,顺气为先,气行则血自止;治虚火之血,养正为先,气壮则血自摄。(《医方集解》)

  活血必先顺气,气降而血自流行;温血必先温气,气暖而血自运动;养血必先养气,气旺而血自滋生。

  ○脾为后天之本,三阴之首也,脾气健,则元气旺而阴自固;肾为先天之本,三阴之蒂也,肾水足,则龙火潜而阴自安。故血证有脾虚者,当补脾以统其血;有肾虚者,当壮水以制其阳;有肾中阳虚者,当益火以引其归。

  能于三法而寻绎之,调摄血门,思过半矣。○劳伤误用寒凉,则胸满膈痛,血愈郁矣;阴火误用燥热,则血愈枯,劳瘵成矣。坠堕闪挫,气逆血郁,误行补涩,则瘀蓄于胃,心下胀满,食入即吐,名曰血逆;瘀蓄于脾,则腹大膨胀,渐成中满,名曰血蛊。(《证治汇补》)

  血证有四:曰虚、曰瘀、曰热、曰寒。治法有五:曰补、曰下、曰破、曰凉、曰温。血虚者,其证朝凉暮热,手足心热,皮肤甲错,唇白,女子则月事前后不调,脉细无力,法宜补之。血瘀者,其证在上则烦躁,漱水不欲咽,在下则如狂,谵语,发黄,舌黑,小腹满,小便长,大便黑,法宜下之;女子则经停腹痛,产后小腹胀痛不可按,法宜破之。血热者,其证吐、衄、咳、咯、溺血,午后发热,女子则月事先期而来,脉弦而数,法宜凉之。血寒者,其证麻木疲软,皮肤不泽,手足清冷,心腹怕寒,腹有块痛,得热则止,女子则月事后期而至,脉细而缓,法宜温之。又有吐、衄、便血,久而不止,因血不能附气,失于归经者,当温脾、肾二经。脾虚不统摄者,用姜附以温中焦;肾虚不归经者,用桂附以温命门。皆温之之法也。(《医学六要》)

  凡治血病,须明血出何经,不可概曰吐衄多是火载血上,错经妄行,过用寒凉。夫火者,无形之气也,非水可比,安能称载?盖血随气行,气和则血循经,气逆则血乱溢。气有余即是火。气逆而血妄行,兼于火化,因此为甚。《经》曰:怒则气逆,甚则呕血。东垣曰:血妄行上出于口鼻者,皆气逆也。况血得寒则凝,得热则行,见黑则止。即此观之,治血若不调气,而纯以寒凉是施,则血不归经,为寒所滞,虽暂止而复来也。且脾统血,寒凉伤脾,不能约束,其变可胜言哉?(《赤水玄珠》)

  治血须知其要。血动之由,惟火惟气耳。察火者,察其有火无火;察气者,察其气虚气实。知此四者,治血之法无余义矣。○凡火不盛,气不逆,而血动不止者,乃其元阴受损,营气失守,病在根本而然。《经》曰:起居不节,用力过度,则络脉伤。阳络伤,则血外溢,血外溢则吐衄;阴络伤,则血内溢,血内溢则后血。此二言者,最得损伤失血之源。故凡治损伤,无火无气而血不止者,不宜妄用寒凉以伐生气,又不宜妄用辛燥以动阳气,但宜纯甘至静之品,培之养之,以完固损伤,则不待治血而自安矣。○血证治法,凡肺病者,宜清降不宜升浮;心病者,宜养营不宜耗散;脾病者,宜温中不宜酸寒;肝病者,或宜疏利,或宜甘缓,不宜秘滞;肾病者,或宜壮水,或宜滋阴,不宜香燥克伐;胃病者,或宜大泻,或宜大补,当察兼证虚实,勿谓阳明证尽可攻也。○治血之药,凡为君为臣,或宜专用,或宜相兼。病有浅深,方有轻重。其间参合之妙,固由乎人,而性用之殊,当知其类。○血虚之治,有主者,宜熟地、当归、枸杞之属;血虚之治,有佐者,宜山药、山萸、杜仲、枣仁、之属。血有虚而微热者,宜凉补之,以生地、麦冬、芍药、沙参、阿胶之属;血有因于气虚者,宜补其气,以参、 、白术之属;血有因于气实者,宜行之降之,以青陈皮、枳壳、乌药、木香、香附之属;血有虚而滞者,宜补之活之,以当归、牛膝、川芎、醇酒之属;血有寒滞不化,及火不归原者,宜温之,以桂、附、干姜之属;血有乱动不安者,宜清之和之,以丹皮、丹参、童便、茅根、侧柏、藕汁、黑墨之属;血有大热者,宜寒之泻之,以芩、连、知、柏、元参、栀子、石膏、龙胆、苦参、犀角、青黛、槐花之属;血有蓄而结者,宜破之逐之,以桃仁、红花、苏木、延胡、三棱、莪术、五灵脂、大黄之属;血有陷者,宜举之,以升麻、柴胡之属;血有燥者,宜润之,以酥酪、蜂蜜、天冬、柏子仁、苁蓉、当归之属;血有滑者,宜涩之止之,以棕灰、发灰、白芨、蒲黄、百草霜、五味子、乌梅、地榆、文蛤、续断、椿白皮之属;血有涩者,宜利之,以牛膝、车前、泽泻、木通、瞿麦、益母、滑石之属;血有病于风湿者,宜散之燥之,以荆、防、葛根、秦艽、苍白术之属。○治血之剂,古人多以四物汤为主,然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归,但当归之性动而滑,凡因火动血者忌之,因火而嗽,因湿而滑者皆忌之。行血散血无如川芎,然川芎之性升而散,凡火载血上行者忌之,气虚多汗,火不归原者皆忌之。生血凉血无如生地,敛血清血无如芍药,然二物皆凉,非阳虚脾弱者所宜;脉弱身凉,多呕便溏者,皆非宜也。故凡用四物汤以治血者,不可不察其宜否之性。○褚氏曰:喉有窍,咳血杀人;肠有窍,便血杀人。便血犹可治,咳血不可医。饮溲溺者,百不一死;服寒凉者,百不一生。血虽阴类,运之者其阳和乎?愚谓:褚氏之说,真元理之法,不可不知。至若溲溺之用,则但于邪热上炎者,借以降火,是诚善矣。其若伤在脾胃,或阳虚阴胜等证,则非所宜,勿谓百不一死可概用也。(张景岳)

  书云:气有生血之功,补血不如补气。此言阴络伤,血内溢,血虚无火之证,非言阳络伤,血外溢,血虚有火之证也。夫曰阴络伤,血内溢,言下泄、下脱之血也;阳络伤,血外溢,言上冲咳血、吐血、鼻衄、牙衄之血也。夫阴络所伤之血,血去则火亦去,此血虚无火者也;阳络所伤之血,血去则火愈旺,此血虚有火者也。故血脱益气之法,但可施之于阴络所伤无火之血,难施之于阳络所伤,血去火旺,劳瘵骨蒸,脉数内热之人。此等关头,从来差误。进思血之阴络、阳络,但当分别有火、无火,亦不必拘于上溢、下脱。例如咳血、吐血,上溢之血也。若其人面色白,脉沉迟,此阳虚不能摄血也,古人有用血脱益气胃药收功者。又阳明大肠有火而发肠红便血,此下脱之血也,古人有用黄柏、槐米以治者。总之,无论上溢下泄,惟审其血去有火者,即为阳络所伤之血,但宜凉血养血;血去无火者,即为阴络所伤之血,乃可血脱益气也。

  (《证因脉治》)

  凡内伤暴吐血者,出如涌泉,口鼻皆流,须臾不救即死。急用人参一两为末,入飞罗面一钱,新汲水调服;或用独参汤补气。不入血药何也?盖有形之血不能速生,无形之气所当急固,无形自能生有形也。若真阴失守,虚阳泛上,亦大吐血,又须八味地黄汤固其真阴,以引火归元,正不宜用人参。及火既引归,人参又所不禁。

  ○凡失血后,必大发热,古方当归补血汤,用黄 一两,当归六钱,名曰补血,而以黄 为君,阳旺能生阴血也。不明此理,见其大热、六脉洪大,误用发散,或以其象白虎汤证,误用白虎,立危。○凡治血证,前后调理,须按三经用药,心生血,脾统血,肝藏血。归脾汤,三经之方也。远志、枣仁,补肝以生心火;茯神,补心以生脾土;参、 、甘草,补脾以固肺气;木香者,香先入脾,总欲使血归于脾耳,有郁怒伤肝,思虑伤脾者尤宜。

  (《赵氏医贯》)

  仲景云:误发少阴汗,动其经血者,下竭上厥为难治。不知下竭者,阴血竭于下也;上厥者,阴气逆于上也。盖气之与血,两相维附,气不得血则散而无统;血不得气则凝而不流。故阴火动,而阴气不得不上奔,阴气上奔,而阴血不得不从之上溢,血既上溢,其随血之气散于胸中,不得复返本位,则上厥矣。阴气上逆,势必龙雷之火应之,血不尽竭不止也,气不尽厥亦不止也。仲景所以断为难治者,非谓不治也。吾为大辟其扃,则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳,一举有三善:一者脾中之阳气旺,如天青日朗而龙雷之火潜伏也;一者脾中之阳气旺,而胸中窒塞之阴气如太空不留纤翳也;一者脾中之阳气旺,而饮食运化精微,复生其下竭之血也。今方书妄引久嗽成劳,痰中带血之阳证,不敢用健脾。增咳为例,不思咯血即有咳嗽,不过气逆上厥之咳,气下则不咳矣,况原无咳嗽者乎?古方治龙雷之火,每用桂附引火归元之法,然施于暴血之证,可暂而不可常。盖已亏之血,恐不能制其悍,而未动之血,恐不可滋其扰耳。此以崇土为先,土浓则浊阴不升,而血患自息。(喻嘉言)

  失血一证,名目不一,三因之来路宜详。外因,阳邪为多。盖阴分先虚,易受天之风热燥火也。至于阴邪为患,不过十中之一二耳。其治法,总以手三阴为要领,究其病在心营肺卫如何。内因,不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏,劳形苦志而耗损心脾,及恣情纵欲以戕贼肾脏之真阴真阳。又当以足三阴为要领,再审其乘侮制化如何。不内外因者,为饮食之偏好及努力坠堕之伤。治分脏腑经络之异。要知外因而起者,必有感候为先;内因而起者,必有里证可据。大凡理肺卫者,用甘凉肃降,如沙参、麦冬、玉竹、川斛等类。治心营者,以轻清滋养,如生地、元参、丹参、连翘等类。若风淫津涸,加以甘寒,如芦根、蔗汁之品;温淫火壮,参入苦寒,如黄芩、石膏之品;暑逼气分,佐滑石、荷叶之开解;在营,与银花、犀角之清芳;秋令选纯甘以清燥;冬时益清补以助藏。凡此为外因之大略也。所云阴邪为患者,旧有麻黄人参芍药汤,先生有桂枝加减法。内因伤损,其治更繁,若嗔怒而动及肝阳,血随气逆者,用缪氏气为血帅法,如苏子、郁金、桑叶、丹皮、贝母之类也;若郁勃日久而伤及肝阴,木火内燃阳络者,用柔肝育阴法,如胶黄、生地、麦冬、白芍、甘草之类也,若烦劳不息而偏损心脾,气不摄血者,用甘温培固法,如保元汤、归脾汤之类也;若纵欲而竭其肾真,或阳亢阴腾,或阴伤阳越者,有从阴从阳法,如青铅、六味、肉桂、七味并加童便之类也;若精竭海空,气泛血涌者,急固真元,大补精血,如人参、枸杞、熟地、紫石英、河车之类也。凡此为内因之大略也。至于不内外因,如烟辛泄肺,酒热戕胃,皆能助火动血,法有治上治中,如苇茎汤、甘露饮、茅根、藕汁等剂;坠堕之伤,由血瘀而泛者,先宜导下,后宜通补;若努力为患,属劳伤之根,阳动则络松血溢,治与虚损有间,滋阴补气,最忌凝涩,如当归建中汤、旋复花汤,取其有循经入络之能。凡此为不内外因之大略也。但血之所主司者,乃心、肝、脾三脏;血之所生化者,莫如阳明胃府。若胃有不和,当先治胃。仁斋云:一切血证,经久不愈,每以胃药收功。有薄味调养胃阴者,如麦冬汤及沙参、扁豆、茯神、石斛之类;有甘温创建中阳者,如人参建中汤及四君加减之类;有滋阴而不碍胃,甘守津还者,如复脉汤加减之类。其余补土生金、镇肝益胃、补脾疏胃、安神理胃、肾胃相关等法,一遇胃不加餐,不饥难运,每从此义见长,源源生化不息。(《临证指南》)

  血溢、血泻诸蓄妄证,其始也,宜以行血破瘀之剂折其锐气,而后区别治之。或问失血复下,虚何以当?答曰:血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之?且去者自去,生者自生,何虚之有?失血家用下剂,盖施之于蓄妄之初;亡血虚家不可下,盖戒之于亡失之后。(滑伯仁)

  凡蓄血有上、中、下三焦之别,血蓄上焦则善忘,宜犀角地黄汤;血蓄中焦则胸满身黄,漱水不欲咽,宜桃仁承气汤;血蓄下焦则如狂,粪黑,小腹硬满,宜抵当汤丸。(王好古)

  凡瘀血之证,今人但知闪挫则有瘀血,不知有因火载血上行,或吐或衄,病者自忍而蓄滞于中;或因医药寒凉,而冰凝于内;或因忧思过度,而致营血郁滞不行;或因怒伤,血逆上不得越下,不归经而留积于胸膈之间者。此皆瘀血之因也。亦有跌扑闪挫,当时不觉,至于气衰之际,不时举发,医见吐血,妄为虚损,反用补药,气得其助,病虽暂缓,气日愈衰,病日愈深,致成窠囊不治矣。○或问痰挟瘀血,何以验之?予曰:子知有痰挟瘀血,不知有瘀血挟痰。如先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,与血相聚,名曰瘀血挟痰。患处按之则痛而不移,其证或吐或衄,或大便黑,其脉轻举则滑重按则涩。治宜导痰破血,先用导痰汤,如苍术、香附、枳壳、白芥子开郁导痰;次用芎、归、桃仁、红花、苏木、丹皮、莪术以破其血。若素有郁痰,后因血滞,与痰相聚,名曰痰挟瘀血。患处则痛而少移,其证或为胀闷,或为寒热,其脉轻举则芤重按则滑。治宜先破其血,而后消痰,或消痰破血二者兼治。医或误补及寒凉之剂,致病邪郁久而成窠囊。其窠囊之验,患处则痛而不能转侧,或肺膜间偏热偏肿,咳喘痰臭,丹溪云:痰挟瘀血,遂成窠囊者不治。正此谓也。(罗赤诚)

  人有足上毛孔标血如线,流而不止即死,急以热醋三升,以足浸之;用人参一两,当归三两,穿山甲一片炒末,参归汤调服。此证乃酒色不禁所致,方书不载,此方神效。脐中出血,亦是奇证,用六味汤加骨碎补饮之即愈。齿血亦以此方投治。盖脐、齿俱是肾经之位,出血皆是肾火外越,六味汤滋其水,则火自息;骨碎补专补骨中之漏也。○舌血如泉者,乃心火旺极,血不藏也。用六味汤加槐花。○七孔流血者,亦肾经虚热也。

  用六味汤加麦冬、五味子、骨碎补。(《石室秘录》)

  脉候

  安卧脉盛,谓之脱血。(《素问》)

  病患面无血色,无寒热,脉沉弦者,衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。(《金匮》)

  脉得诸濡弱为亡血,芤为失血,涩为少血,牢为蓄血。沉、弱、滑、小者生,实、大、弦、牢者死,关尺之脉弦细如循刀刃者死。(《证治汇补》)

  诸见血,身热脉大者难治;身凉脉静者易治。(李东垣)

  选案

  刘公远性爱爆炙,又因心境不舒,淘饮烧酒,脾胃受伤,土中火发。始但盗汗怔忡,心包合并为眚,久则水竭金衰,皮毛孔窍时出红汗,染衣皆赤,传为怪证。予谓:此脾胃阴血与离宫火液相化,随气营运,达于腠理,与吐血无异。与加减清心莲子饮,一剂止,三剂痊。○李康候久耽声色,头眩屡日,忽发丛中滴血不已,医疑怪证,辞去。予谓:此肾水枯竭,相火无制,合五脏虚火相煽,而炎于高巅,何怪之有?与六味汤加车前、牛膝、血余,一剂而止。○一妇忿怒莫泄,干呕不已,口中努出血 ,自早至午长如碗大,遮满口外,呼吸不通,诸医无措。予令煎黄连浓汁,井中浸冷蘸涂,饭顷小去大半,再入海石少许同煎,徐涂徐咽,消归无有。此心火暴激之病也。易用消遥散加丹皮、茱萸、炒黄连立愈。(程华仲)

  一妇脚肚作痒,爬之,毛孔内鲜血一线流出,直射四、五尺远,樽盛盈樽,碗盛盈碗,昏晕仆地。余曰:此血箭也。令将百草霜浓敷患处,以布缚住,与补中益气汤加黄连、生地、白芍灌下,人事渐苏,血止,再剂而愈。(周禹载)

  卷六·杂证汇参

  吐咳血

  经义

  阳明司天,咳不止,而白血出者死。○怒则气逆,甚则呕血。(《素问》)

  哲言

  夫吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者死。○酒客咳者,必吐血。此因极饮所致。(《金匮》)

  心主血而不能藏,夜则复归于肝;肝藏血而不能主,昼则听命于心。心为君,肝为相,君火一动,相火从之,相火一动,六经之火从之,火动则血随以动,火升则血随以升。(《明医指掌》)

  涎唾中有少血散漫者,此肾中相火炎上之血也。若血如红缕,从痰中咳出者,此肺络受热伤之血也;若咳出白血,浅红色似肉似肺者,必死。(朱丹溪)

  失血于口者,有咽、喉之异。盖上焦出纳之门户,惟咽、喉二窍而已。咽为胃之上窍,故由于咽者必出于胃;喉为肺之上窍,故由于喉者必出于肺。然喉连于肺,而实统五脏之清道;咽连于胃,而实统六腑之浊道。

  此其出于肺者,人知病在五脏,而不知其出于胃者,亦多有由于脏也。《经》曰:五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。然则五脏之气,皆禀于胃,而五脏之病,独不及于胃乎?今见吐血之证,古人云呕血者出于胃,而岂知其亦由于脏也。盖凡胃火盛而大吐者,此本胃家之病,无待言也。至若怒则气逆,甚则呕血者,亦出于胃,此气逆在肝,木邪乘胃而然也。又知欲火上炎,甚则呕血者,亦出于胃,此火发源泉,阴邪乘胃而然也。

  由此观之,则凡五志之火,皆能及胃,而血出于咽者,岂止胃家之病?但咳而出者,必出于喉,出于喉者,当察五脏;呕咯而出者,必出于咽,出于咽者,则五脏六腑皆能及之。且胃以水谷之海,为多气多血之府,而实为冲任血海之源,故凡血枯经闭者,当求生血之源,源在胃也;呕血吐血者,当求动血之源,源在脏也。○凡咳血、嗽血者,诸家皆言其出于肺;咯血、唾血者,皆言其出于肾。是岂足以尽之?而不知咳、嗽、咯、唾等血,无不有关于肾也。何也?盖肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本,其支者,从肺出,络心,注胸中。此肺肾相连,而病则俱病矣。且血本精类,而肾主五液,故凡病血者,虽有五脏之辨,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血,液涸而成痰。此其病标固在肺,而病本则在肾也。苟欲舍肾而治血,终非治之善者,第肾中自有水火,水虚本不能滋养,火虚尤不能化生,有善窥水火之微者,则洞垣之目无过是矣。(张景岳)

  心无血养则生热,热气熏胸中,以致金畏热而不敢降,一呼一吸,仅在分寸间作潜伏状,火既熏蒸于下,气复促逼于上,凡筋膜间之若津若液,皆被火煎成血,而随燥气上升,咳、吐、咯间,莫不带红。欲求血之不枯、液之不竭,不可得也。惟宜保定心肺之气,取生养于甘凉,使液足于上,降下荫及营阴而益水,燥热门中雾露之溉也。○制火者,不独水也,血足亦令焰息。血,阴类也。阴虚之人,水亏不能滋木,营血必伤。所以阳火独治,而不得血润,则必吸动肾水以自救,无奈滴水不能济盛火,反从火化而升煎成血。咯血云出于肾者此也。(程郊倩)

  吐血一证,人惟知气逆血溢,火升血泛,不知血在脏腑,另有膈膜隔定,其血不能渗溢。夫膈膜者,极薄极脆,凡有所伤则破,破则血溢于上矣。(刘默生)

  补编

  吐血不止者,柏叶汤主之。○心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。(《金匮》)

  按:心气不足二字,当是有余二字。若是不足,如何用此方治之?必是传写之讹。(《医宗金鉴》)

  治吐血有三诀:宜行血不宜止血。血不循经络者,气逆上壅也。行血则循经络,不止自止;止之则血凝,血凝则发热、恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。《经》曰:五脏者,藏精气而不泻者也。肝藏血,吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平,而血有所归;伐肝则肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行而无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。(缪仲淳)

  《经》曰中焦取汁,化而为赤,是谓血。又曰奉心化赤而为血。是血虽生于心藏于肝,而实由于中焦水谷之精微化生者也。医者一见血证,便以为热,概用清凉,初病火旺者,服之亦愈;若中气虚弱之人,屡发屡服,未有不伤脾土者也。脾土一伤,绝其化源,而不毙者鲜矣。凡痰中带血,或吐一、二口不多者,乃络脉之血,最易伤人。《经》曰:阳络伤,血外溢。若不咳嗽,尚可医治;血虽止而咳不止,虽仙莫救。间有生者,或富贵有力,信任明医,十中可得一、二;若贫贱之人,百无一生。其有大吐数碗,乃冲任之血充肤热肉渗皮毛者也,能食无嗽喘证,虽多无伤,调理亦易。颇有自少吐至老者,亦有倾盆而来不可遏止,一、二日即死者。要之,少者,经络之血,经络通脏腑,虽少最深;多者,皮肤之血,皮肤在外,虽多亦浅。俗医以为多者属胃血,少者属脏血,不知脏者藏也,不可以伤。真藏之血,若吐一口,不出五日即死,尚奚治焉?夫吐血虽属伤阴,治宜滋阴养血,然亦有阳虚不能摄血而外溢者,宜用参、苓、 、术补气摄血。若阳虚已极,畏寒足冷,饮食不进,呕吐泄泻者,急用姜、桂、附子,勿泥吐血属火,而概用滋阴也。(吴仁斋)

  痰中带血,多属脾经,须分痰血先后施治。先见血而后嗽痰者,此相火上炎,煎熬成痰,治宜降火为主。

  若用消痰之药,则血溢而不止。先痰嗽而后见血者,是极热生痰,载血上行,治宜消痰为要。若用止血之药,则痰滞而不行。(《证治汇补》)

  气有余便是火,血随气上,补水则火自降,顺气则血不逆。阿胶、牛膝、丹皮,补水之药也;苏子、橘红、沉香,顺气之药也。童便者,引血归下窍,兼有行瘀之能;藕汁者,达血使无滞,而有止涩之力。(《原病式》)

  吐血之后,当以胃药收功。此语最好。予用参苓白术散煎去头渣,服二、三渣,或为丸药,亦煎去头渣,甚效。(周慎斋)

  脉候

  肺脉搏坚而长,当病唾血。○心脉微涩,为血溢。○秋脉不及,则令人喘,呼吸少气而咳,上气见血。(《素问》)

  选案

  张芝园性嗜生冷,复受寒邪,自用消散,忽然吐血,又用清凉,已濒于危,诊脉微迟,身凉面白,视其血,黑而臭。此胃气不能传化,阳虚阴走耳。用木香理中汤,霍然。○王周益失血,每岁一发,服理中汤颇效,近发服之无功。予谓:血证服理中,乃阳虚阴走,行浊道而出于胃者。此乃肾阴失守,夹肝气而冲于肺,肺不能纳,故犯清道而咳逆并至也。与生地、丹皮、归尾、山药、茯苓、麦冬、五味、泽泻,加柴胡少许,立安。(程华仲)

  黄湛侯素有失血证,晨起陡暴一口,倾血一盆,喉间气涌,神思飘荡,壮热如蒸,颈筋粗劲,诊脉尺中甚乱。此犯房劳,自不用命也。验血色如太阳之红,谓曰:少阴之脉,系舌本。少阴者,肾也。今肾家之血汹涌而出,舌本已硬,无法可救,不得已用丸药一服,镇安元气,若得气转丹田,尚可缓图。因煎参汤,下黑锡丹三十粒,喉间 有声,渐下入腹,顷之,舌柔能言。亟用润下之剂以继前药,遂与阿胶一两,溶化,分三次,半日服尽,身热渐退,颈筋渐消,进粥与补肾药,多加秋石而愈。(喻嘉言)

  鲍献书年二十余,每晨洗面,口觉血腥,吐血三口,因延至午后洗面,其吐亦然,诸医莫晓其故,诊脉滑数,两寸特甚。予曰:头面诸阳之会,阴虚则阳亢,阳亢则血不循经,因洗 而透下咽喉也。理宜滋阴凉血,则阴分不虚,阳分不亢,阴阳平和,血循经络,喉血自无。乃用四物汤加丹皮、红花生血凉血为君,黄柏滋肾为臣,麦冬清肺为佐,荆芥、泽兰清头面为使,少加童便降火。服十剂血减半。或议去红花、丹皮、童便,血吐如初,仍加前味服之而愈。(余午亭)

  一人体素强,年近七旬,忽呕血,脉弦强,与清热平肝之剂,血遂止。一月后,胸中泛泛,又吐数口,服药又止。一夕吐出肝一块,重两许,再吐如棋子大者五、六枚,遂困顿不食,数日而逝。○一妇久嗽咯血,内热人困,病已数月,诊脉弦数无力。余曰:此火盛灼金。夏令火旺,与泻火保金之剂,守至秋金得令,再望生机。所服人参、麦冬、丹皮、茯苓、紫菀、百合之类。一日,吐出肺两块,状如熟猪肺,胸中隐痛,再用前药不应而逝。(《怡堂散记》)

  倪孝廉年逾四旬,素多思虑伤脾,时有呕吐之证,遇劳即发。余以理阴兼温胃饮,随饮即愈。于暑末时,因劳心吐泄血如掌大,或紫或红,其多可畏。医云:此因劳而火起心脾,兼以暑令,二火相济所致。与犀角、地黄、童便、黄连、知母,服药两剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。其子恳视,情势俱剧,乃用人参、熟地、干姜、炙甘草大剂与之。初服毫不为动,次服呕恶稍止,复加附子、炮姜各二钱,人参、熟地各一两,白术四钱,炙甘草一钱,茯苓二钱,黄昏与服,竟得大睡,四鼓复进,呕止血亦止。遂大加温补调理而痊。余初用此药,同道见之惊骇莫测,及其既愈,乃始心服,曰:向使不有公在,必为寒凉所毙。夫童便最能动呕,犀角、知、连最能败脾。时当二火,而证非二火,此以劳倦伤脾,而脾胃阳虚,气不摄血,再用寒凉,脾必败矣。

  后有数人皆同此证,悉用此法活之,故并记焉。(张景岳)

  附方

  补膜丸 治吐血止后,胃膜破损。白芨灰、丝绵灰、鱼膘灰,三味等分为末,蜜丸。

  治失血方 用女人顶发两许,洗净风干,装瓦瓶内,泥封,针刺数眼,火炼,冷透取灰研末,每服二钱,藕、墨、童便三汁和匀,炖服。

  卷六·杂证汇参

  衄血

  经义

  阳络伤,血外溢,血外溢则衄血。○脾移热于肝,则为惊衄。(《素问》)

  哲言

  师曰:尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧了,知衄今止。○从春至夏衄者,太阳;从秋至冬衄者,阳明。(《金匮》)

  血从鼻出者,谓之鼻衄;从汗孔出者,谓之肌衄;从齿龈出者,谓之齿衄;从舌出者,谓之舌衄;从委中出者,谓之 衄。(《医学入门》)

  吐血出于胃,吐行浊道;衄血出于经,衄行清道。喉与咽二者不同也。盖经者走经之血,走而不守,随气而行。火性急速,故随经直犯清道而出于鼻。其不出于鼻者,则夹火凌金,渗入肺窍而出于咽,为咳咯也。

  胃者守营之血,守而不走,存于胃中。胃气有伤,不能摄血,故令人呕吐,从喉而出于口也。(《赵氏医贯》)

  衄血一证,诸家但谓其出于肺,盖以鼻为肺之窍也。不知鼻为手足阳明之正经,而手足太阳亦皆至鼻,故仲景曰:太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。此太阳之衄也。《原病式》曰:阳热怫郁于足阳明,而上热则血妄行而为衄。此阳明之衄也。若以愚见,则凡鼻衄之血,必自山根以上、精明之次而来,而精明一穴,乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会,此诸经皆能为衄也。然行于脊背者,无如足太阳为最;行于胸腹者,无如足阳明为最;而尤有最者,则又惟冲脉为十二经之血海。冲之上俞,出足太阳之大杼;冲之下俞,会足阳明之气街。故太阳阳明之至,而冲脉无不至矣;冲脉之至,则十二经无不至矣。所以衄之微者,不过一经之近,而衄之甚者,则通身形色尽脱,岂特手太阴一经而病至如是耶?(张景岳)

  耳衄者,有肝肾二经之殊。不肿不疼者,为少阴之虚;暴出疼肿者,为厥阴之火也。眼衄亦属厥阴,以卒视无所见者,为实火;常流血泪者,乃风热也。有诸窍血齐涌出者,多缘跌扑骤伤,或服毒药所致。若因肝肾疲极,五脏内崩而致者,多不可治。舌衄,乃手厥阴心包之火旺,以舌尖破碎者为虚火,胀大满口者,夹龙雷之势上侮心主也。涎中见血为唾衄,足太阴经气不约也。汗孔出血为肌衄,足阳明经气不固也。(《张氏医通》)

  补编

  衄家不可发汗,汗出额上陷,脉紧急,直视不能 ,不得眠。(《金匮》)

  衄之为患,总由乎火。外因六淫之变化,内因五志之掀腾,气血错乱,阴阳相乘,天人交感之处,虚实攸分矣。若风寒壅盛于经,阳气郁而迫营者,宜参麻黄、桂枝证之大意;若风温、暑热怫郁,而动血外溢者,当用辛凉清润等剂;若火邪极甚而载血上泛者,药有苦寒、咸寒之分。此外因主治法也。至于烦冗曲运,耗及木火之营,肝脏厥阳化火风而上灼者,甘咸柔婉,理所必需;多劳过欲,病及天一之真,阳浮引阴血而冒上窍者,滋潜浓味,法从峻补。血脱则挽回元气,格阳则导火归原。因酒,用和阳消毒之剂;因努力,用培中益下之方。此内因主治法也。(《临证指南》)

  肺开窍于鼻,能为衄血。然肺经多气少血,惟冲任二脉为血之海,附于阳明;阳明之经,上交鼻额,又为多血少气之乡。所以火起冲任,血流阳明,此衄血又属胃经也。大抵劳伤元气,阴虚火动,逆于肺而衄者,宜凉血益气;逆于胃而衄者,宜清胃生脉。如六脉弦细而涩,面色枯白不泽者,此脱血大虚而挟寒,宜甘温补血;如六脉洪大而虚,面赤心动善惊者,此心火上炎而血溢,宜甘寒凉血。有下虚上盛而衄者,当辛温以补命门;有上焦积热而衄者,当寒凉以清心肺。衄后眩晕者,用十全大补汤;衄流不止者,用百草霜,或人中白、胎发灰、山栀末,再以韭根、葱白捣如枣核塞鼻中,或用湿纸搭顶门,或用大蒜捣贴足心,皆法之验而可试者。(《证治汇补》)

  衄血虽多由于火,而惟阴虚者为尤多,正以劳损伤阴,则水不制火,最能动冲任阴分之血。但察其脉之滑实有力,及素无伤损者,当作火治;若脉来洪大无力,或弦或芤,或细数无神,而素多酒色内伤者,此皆阴虚之证,当专以补阴为主。若有微火者,自当兼清以治其标;若虽见虚热,而无真确阳证,则但用甘平之剂温养真阴,务令阴气完固,乃可拔本塞源,永无后患。○衄血有格阳证者,以阴亏于下,而阳浮于上。但察其六脉细微,全无热证,或脉见浮虚豁大,上热下寒,而衄不止者,治宜益火之原,古有八味汤,余有镇阴煎,其效尤捷。此证不惟内伤有之,即伤寒亦有之,然必素多斫丧,损及真阴者,乃见此证。○血从齿缝牙龈中出者,名为齿衄,此手足阳明二经及足少阴之病。盖手阳明入下齿中,足阳明入上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽皆为齿病,然血出于经,则惟阳明为最,故凡阳明火盛,则为口臭,为牙根腐烂肿痛,或血出如涌而齿不动摇。必其人素好肥甘辛热之物,或善饮胃强者,多有此证,宜内服抽薪饮、清胃饮、清胃散,外以冰玉散敷之;阳明实热,便闭不通而齿衄不止者,宜调胃承气汤下之。肾水不足,口不臭,牙不痛,但齿摇不坚,或微痛不甚,而牙缝时多出血者,此肾阴不固,虚火偶动而然,但宜壮肾,以六味丸、左归丸主之;或阳虚于下,而虚火上浮者,宜八味丸主之。阴虚有火而病为齿衄者,其证或多燥渴,或见消瘦,或小水短涩而热,或六脉浮大而豁,此虽阳明有余,而亦少阴不足,宜玉女煎主之,然必便实乃可用之。若便滑或脉细恶寒,则亦有格阳而然者,当以前吐血条中格阳法治之。○舌上无故出血如缕者,以心脾肾之脉皆及于舌,诸经有火皆能令舌出血,用蒲黄炒末敷之,或炒槐花末糁之,或冰玉散敷之,甚者须用汤剂以清三阴之火。(张景岳)

  毛窍出血,名曰肌衄,乃阳气怫郁于内,不能敷扬于外,以致阴血上乘阳分,留淫腠理,不得归经,故从毛窍而出。治宜开郁清气凉血。若相火内动而乘阴分,以致血热沸腾,治宜滋阴降火。前人主乎肺热,以肺主皮毛故也。(《冯氏锦囊》)

  乳胀流血名乳衄,起初流血,续出黄水,黑逍遥散治之。(许宣治)

  选案

  侄女十岁,因齿动摇,以苎麻摘之,血出不止,以小盆盛之,一日夜积十一盆,用末药止其处,少顷,复从口中吐出,身亦不倦,亦事之稀觏也。可见人身之血,不可测量。诊脉洪大有力。以三制将军末二钱,用枳壳汤少加童便调下,夜半去黑粪数块,其血顿止。后见一男子,齿根出血盈盆,一月一发,百治不效,每发则昏昧。知其人好饮,投以前剂而安。又一老妪患此,一发五七日,每日血出约有升余。投以前剂亦安。但所下皆有黑粪,是知此疾多由阳明热盛所致。缘冲任二脉,皆附阳明,阳明多气多血,故发如潮涌。急则治标,故投以釜底抽薪之法,应手而愈。要知肾虚血出者,其血必点滴,齿则攸攸而疼,必不如此之暴甚。有余不足,最要详察。(孙一奎)

  一少年患伤寒,七日,忽尔鼻衄,以为将解之兆,自辰至申,所衄斗余,鼻息、脉息俱已将脱,身冷如冰,目视俱直,而犹涓涓不绝,呼吸垂危。其父母号呼求救。余急投镇阴煎,一剂衄止身温,渐次调理而愈。

  自后凡治此证,无不应响。(张景岳)

  江蕃仲耳中出血,涓涓不止,医以八味汤加黑铅坠之,更甚,复与二剂蒲黄止涩之品,气促将危。予谓:胃为肾关,肾炎血当走胃,乃不从胃而从耳者,因心包之火引之而然也。心包引肾火而出于耳,诸经所过之地,其血尽随之上泛。

  桂、附淆乱经隧,止涩斩犯气机,死期迫矣。改用滋肾清心之剂,两服而瘥。是知耳亦通于心耳。(程华仲)

  一妇年四十,久不乳,忽内热头昏,两乳作胀,以手捻出鲜血,医用逍遥、归脾,胀甚,血出愈多。诊脉弦大,此肝热也。余用生地、丹皮、白芍、青皮、泽兰、车前、山栀、麦芽,三剂平,四剂愈。(许宣治)

  附方

  治鼻衄法 用手指掐太溪穴,其血即止。穴在足里踝动脉陷处。○又法用麻线一条,两头各拴五两重锡一块,挂在颈后,两头垂与脐平,少顷血即止。

  卷六·杂证汇参

  便血

  经义

  阴络伤,血内溢,血内溢则后血。○结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。(《素问》)

  哲言

  邪在五脏,则阴脉不和,阴脉不和,则血留之。结阴之病,以阴气内结,不得外行,血无所禀,渗入肠间,故便血也。(骆龙吉)

  纯下清血者,风也;色如烟尘者,湿也;色黯者,寒也;鲜红者,热也;糟粕相混者,食积也;遇劳频发者,内伤元气也;后重便减者,湿毒蕴滞也;后重便增者,脾元下陷也;跌伤便黑者,瘀也;先吐后便者,顺也。(《见闻录》)

  肠风、脏毒、便血、肠 四者,证虽相似而各有辨。肠风,由邪气外入,随感随见,所下清血而色鲜,必在粪前;脏毒,由蕴积热毒,久而始见,所下浊血而色黯,必在粪后;便血,由湿热虚风,所下之血或清或浊,亦不论粪前粪后;肠 ,则客气盛而正气衰,所以血与水谷齐出,不可不详审而治。○无故忽然泻下恶血,名曰心绝,难治。(《仁斋直指》)

  人身之血,有阴有阳。阳血者,顺气而行,循流脉中,调和五脏,洒陈六腑,谓之营血;阴血者,居于络脉,专守脏腑,滋养神气,濡润筋骨。若其脏感内外之邪伤,则或循经之阳血,至其伤处,为邪所阻,漏泄经外;或居络之阴血,因着留之邪辟裂而出,则皆渗入肠胃而泄矣。俗见下血,率以肠风名之,不知风乃六淫中之一耳,或风有从肠胃经脉而入客者,或肝经风木之邪内乘于肠胃者,则可谓之肠风。其他不因风邪,而肠胃感受火、热二淫,与寒、燥、湿怫郁其气,及饮食用力过度,伤其阴络之血者,亦谓之肠风可乎?许学士谓:下清血,色鲜者,肠风也;血浊而色黯者,脏毒也;肛门射如血线者,脉痔也。滑伯仁云:肠风,则足阳明积热久而为风,风有以动之也;脏毒,则足太阴积热久而生湿,从而下流也。风则阳受之,湿则阴受之。《三因方》五痔、脏毒、肠风之辨甚详。脏毒、肠风之血,出于肠脏间;五痔之血,出于肛门蚀孔处。治各不同。

  (《证治准绳》)

  肠风下血者何也?凡人肠皆有脂裹之,脂浓则肠实而安,肠中本无血,缘有风,或有热,以消其脂,则肠遂薄,而身中之血乃得渗入耳。

  便血与肠 ,本非同类。盖便血者,大便多实,而血自下也;肠 者,因泻利而见脓血,即痢疾也。

  且便血有夙疾,而肠 惟新邪,尤为易辨。须详察大便之燥、泄如何?庶不致误。然多酒之人,必多溏泄,亦多便血,又不可因泄而作肠 也。○大便下血,多由肠胃之火。盖大肠、小肠皆属于胃,但血在便前者,其来近,或在广肠,或在肛门;血在便后者,其来远,或在小肠,或在于胃。虽血之妄行由火者多,然有脾胃阳虚而不能统血者;有气陷而血亦陷者;有便久滑泄而血因以动者;有风邪结于阴分而为便血者。大都有火者多因血热,无火者多因虚滑,治者当知虚实之要。(张景岳)

  补编

  下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。○下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。(《金匮》)

  下血因火者,宜清热为主,惟约营煎最佳,次则地榆散、槐花散。若热在脾胃小肠之间,而火之甚者,宜抽薪饮;若素以阳脏多火,而脏毒下血,久不愈者,宜防风黄芩丸;酒毒淫热结蓄大肠下血者,宜约营煎、槐角丸。若但以寒湿下血者,宜二术煎,或四君子汤,或葛花解酲汤。脾胃气虚,而大便下血者,其血不甚鲜红,或紫或黑,此阳败而然,故多无热证。盖脾统血,脾虚则不能收摄;脾化血,脾虚则不能运化。是皆血无所主,因而脱陷妄行,速宜温补脾胃,以寿脾煎、理中汤、养中煎、归脾汤;气陷不举而血不止者,宜补中益气汤、举元煎。○血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因气虚而滑,或因误用攻击以致气陷而滑。凡动血之初,多由于火,及火邪既衰,而仍不止者,非虚即滑也。凡此皆当以固涩为主,宜胜金丸、香梅丸。然血滑不止,多由气虚,宜以人参汤送之,或补中益气汤、归脾汤、举元煎、理中汤加乌梅、文蛤、五味子之类主之。(张景岳)

  便血一证,古有肠风、脏毒、脉痔之分,其见不外乎风淫肠胃、湿热伤脾二义,不若《内经》谓阴络伤及结阴之旨为精切,仲景之先便后血、先血后便之文尤简括也。阴络即脏腑隶下之络,结阴是阴不随阳之征,以先后分别其血之远近,就远近可决其脏腑之性情,庶不致气失统摄,血无所归,如漏卮不已耳。肺病致燥涩,宜润宜降,如桑麻丸及天冬、地黄、银花、柿饼之类;心病则火燃血沸,宜清宜化,如竹叶地黄汤及补心丹之类;脾病必湿滑,宜燥宜升,如茅术理中汤及益气汤之类;肝病有风阳痛迫,宜柔宜泄,如驻车丸及甘酸和缓之剂;肾病见形消腰折,宜补宜填,如虎潜丸及理阴煎之剂;胆逆则木火煽营,有桑叶、山栀、柏子、丹皮之清养;大肠为燥腑,每多湿热风淫,如辛凉苦燥之治;胃为水谷之海,多气多血之乡,脏病腑病无不兼之,宜补宜和,应寒应热,难以拘执。若努力损伤者,通补为主;膏粱蕴积者,清疏为宜。痔疮则滋燥兼投,中毒须知寒热。

  余如黑地黄丸以治脾湿肾燥;天真丸以大补真气真精;平胃、地榆之升降脾胃;归脾之守补心脾;斑龙○以温煦奇督;建中之救复生阳;枳、术之疏补中土;禹粮、赤脂以堵截阳明;五仁汤复从前之肠液;养荣法善病后之元虚。此皆祖古方而运以匠心,为后学之津梁也。(《临证指南》)

  便血下久,则涣散无统,药中须兼用乌梅为妙。盖乌梅味酸,酸以收之,如今人染红用红花,非此不得颜色。○肠风下血,用炮姜佐血药者,以血见黑则止,亦水火既济之理。

  脉候

  尺脉芤涩,关脉微缓,俱为便血。脉小留连者生,数疾浮大者死。右关沉紧,是饮食伤脾,不能摄血而下走也;右寸浮洪,是积热肺经,下传大肠而便血也。(《证治汇补》)

  选案

  一人患肠风下血,久服四物、芩、连、槐花,屡发不止,面色萎黄,诊脉浮缓。此土虚风湿交乘也。治用苍术、茯苓、参、 、升、柴、防风,四剂而血止,改用十全大补汤调理而愈。(李士材)

  韩晋度患痛泻下血,或用香连丸,遂饮食艰进,少腹急结,小便癃闭,面色萎黄,昼夜去血五十余度,脉沉细紧,所下之血瘀晦如苋汁。与理中汤加肉桂,一剂溺通,少腹即宽,再剂血减食进,四剂泻止三、四次,更与补中益气加炮姜而康。(张路玉)

  附方

  治肠风下血方 用猪肠一根洗净,装入炒槐花,两头线扎,瓦罐醋煮,杵丸,每服三十丸,温酒送下,奇验。

  又方 用豆腐浆加醋二、三匙,空心服之。腐浆清火,醋敛血故耳。

  又方 用臭椿树根皮、党参二味,等分,烘干研末,大枣煮去皮核,取肉杵丸,每早服三钱,开水下,治便血日久,神效。

  卷六·杂证汇参

  溺血

  经义

  胞移热于膀胱,则癃、溺血。○悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发为心下崩,数溲血也。(《素问》)

  哲言

  溺血所出之由有三,从溺孔出者二,从精孔出者一。(张景岳)

  溺血全无疼痛,血从精窍而出,非若血淋茎痛血从溺窍而出也。(《证治汇补》)

  溺血者,盖心主血与小肠合,血之流行,周遍经络,循环脏腑,若热聚于膀胱,血渗入脬,故从小便而出也。(钱仲阳)

  《经》云:悲哀太甚,则胞络绝,阳气内动,发为心下崩,数溲血也。又云:胞移热于膀胱,则癃、溺血。

  是溺血未有不本于热者。陈无择以为心肾气结所致,不思血虽主于心,其四脏孰无血以为养?所尿之血,岂拘于心肾气结者哉?推之五脏,凡有损伤妄行之血,皆得如心下崩者,渗于胞中;五脏之热,皆得如膀胱之移热者,传于下焦。何以言之?肺金者,肾水之母,恃之通调水道,下输膀胱者也。肺有损伤,妄行之血若气逆上者,既为呕血矣,气不逆上,如之何不从水道下降入于胞中耶?其热亦直抵肾与膀胱可知也。脾土者,胜水之贼邪也。水精不布,则壅成湿热,陷下伤于水道,肾与膀胱俱受其害,害则阴络伤,伤则血散入胞中矣。肝属阳,主生化,主疏泄,主藏血;肾属阴,血闭藏而不固,必渗入胞中,正与《内经》所谓肝伤血枯,时时前后血者类也。大抵溲血、淋血、便血三者,虽前后阴所出之窍有不同,然于受病则一,故治分标本亦一也。维引导佐使,各走其乡者,少异耳。(《证治准绳》)

  大便下血不死;小便下血多死;年过七旬,服药无效。(许宣治)

  补编

  溺孔之血,其来近者,出自膀胱,其证溺时必孔道涩痛,小水热赤不利。此多以酒色欲念,致动下焦之火而然。常见相火妄动,逆而不通者,微则淋浊,甚则见血。《经》曰:胞移热于膀胱,则癃、溺血。治宜清利膀胱之火。○溺孔之血,其来远者,出自小肠,其证溺孔不痛,血随溺出,或痛隐于脐腹,或热见于脏腑。盖小肠与心为表里,此丙火气化之原,清浊所由分也。无论焦心劳力,浓味酒浆,而上中二焦之火,凡从清道以降者,必皆由小肠以达膀胱,治须随证察因,以清脏腑致火之原。○精道之血,必自精宫血海而出于命门。

  盖肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。凡劳伤五脏,或五志之火,致令冲任动血者,多从精道而出。何以辨之?但辨在小肠者,必从溺孔出;病在命门者,必从精孔出。凡于小腹下,精泄处,觉酸痛而出者,即是命门之病。

  治法与水道不同,盖水道之血宜利,精道之血不宜利;涩痛不通者宜利,血滑不痛者不宜利也。(张景岳)

  尿血,虚者居多,有火亦能作痛,当与血淋同治。清之不愈,专究乎虚,上则主于心脾,下则从乎肝肾,久则主于八脉。(《临证指南》)

  溺血治法:暴病实火,宜甘寒清火;房劳虚损,宜滋阴补肾;病久中枯,非清心静养不可治也。(《证治汇补》)

  肾阴亏损,下焦结热,血随溺出,用六味汤加牛膝以镇阳。○溺血日久,屡用清利药不效,补中益气汤加车前良验。(《见闻录》)

  脉候

  溲血形脱,脉小劲者逆也,脉搏者亦逆也。(《证治准绳》)

  选案

  予治一人溺血,二、三年一发,服补中益气汤加黄柏、山栀,数剂而止。又治一人尿血成条,药皆不应而逝。(许宣治)

  内弟顾元叔溺血,溺孔疼痛,周身麻木,头旋眼黑,手足心经脉绌急酸麻,脉弦细数,两尺搏坚。与生料六味汤加牛膝、门冬,服之辄效,但不时举发,复以六味汤合生脉散,用河车熬膏丸服而痊。○一商夏月过饮烧酒,溺血,服益元散、六味汤,均不效。予用导赤散,三啜而愈。○宋孝先年七十余,溺血点滴涩痛,诸药不效,云是壮岁鳏居,绝欲太早之故。令以绿豆,水浸捣汁,微温,日服一碗而愈。煮熟即不应。(《张氏医通》)

  卷七·杂证汇参

  脾胃

  经义

  脾胃者,仓廪之官,五味出焉。○平人之常,气廪于胃。人无胃气曰逆,逆者死。○脾与胃,以膜相连耳,而能为之行其津液。○饮食劳倦则伤脾。○脾病者,善饥,肉痿,身重,足不收,行善 ,脚下痛;虚则腹满,肠鸣,飧泄,食不化。(《素问》)

  人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆赖以受气;其清者为营,浊者为卫。(《灵枢》)

  哲言

  胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥。脾胃俱虚,则不能食而瘦;或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食也。夫饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生热;胃既病,则脾无所禀受,故亦从而病焉。形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则胃不能独行津液,故亦从而病焉。大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生,此阴盛阳虚之证。大法云:汗之则愈。用辛甘之药,当升当浮,使生长之气旺。言其汗者,非正发汗也,为助阳也。○《经》言:人以胃气为本。盖人受水谷之气以生,所谓清气、营气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海,饮食入胃,游溢精气。上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。脾胃既衰,元气不足,而心火独盛。心火者阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火者,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,故气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异:内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外为有余,有余者泻之;伤其内为不足,不足者补之。内伤不足,苟误认外感有余,而反泻之,则虚其虚也。

  惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。《经》曰:劳者温之,损者温之。又云:甘温能除大热。大忌苦寒,损其脾胃。(李东垣)

  人以水谷为本,脾胃为养生之本,东垣独知其义,发为《脾胃论》,垂惠后世,开导末学之功诚非小矣。

  独怪其论中有矛盾之谈,如曰:饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,心不主令,相火代之;相火者,下焦包络之火,元气之贼也;火与元气不两立,火胜则乘其土位,所以为病。若此数语,则大见矛盾矣。观其前条,则虑阳气之受伤,故曰大忌苦寒之药。此节又云火胜之为病,更当何法以治之?夫元气既损,多见生阳日缩,神气日消,何以反助心火?脾胃属土,得火则生,何谓火乘土位?且人之元气,本贵清和,寒固能病,热亦能病。然热伤元气,而因劳动火者,固常有之。若因劳犯寒,而寒伤脾胃者,尤酷尤甚。第热证显而寒证隐,故热证易见,而寒证不觉也。真热证犹易辨,而假热证尤不易辨也。矧元气属阳,火其类也,而热为同气,邪犹可制;阴为阳贼,寒其仇也,而生机被伐,无不速亡。故《经》云少火生气,未闻少寒生气也;又云避风如避箭,未闻避热如避箭也。由此观之,则何不曰寒与元气不两立,而反云火与元气不两立呼?再考补中益气等方,每用升、柴,此即培养春生之意;而每用芩、连,亦即制火之意。

  第以二、三分之芩、连,固未必即败阳气;而以五、七分之参、术,果即能斡旋元气呼?○脾胃有病,自宜治脾胃。然脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而脾胃中,亦皆有五脏之气,此其互为相使,有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者,能调五脏,即所以治脾胃也。能治脾胃,而使食进胃强,即所以安五脏也。今人止知参、苓、枳、术、山楂、麦芽、神曲、浓朴之类,乃为脾胃之药,而不知风寒湿热,皆能犯脾,饮食劳倦,皆能伤脾。如:风邪胜者,宜散之;寒邪胜者,宜温之;热邪胜者,宜寒之;湿邪胜者,宜燥之;饮食停积者,宜行之;劳倦内伤者,宜补之。然脏腑虽分十一,而同有阴阳,同此血气。矧太阴常多血少气,阳明常多血多气,使此中之血瘀,则承气、抵当之类,总属脾胃之药;使此中之血虚,则四物、五物、理阴、五福之类,又孰非脾胃之药乎?再若五脏之邪,皆通脾胃,如肝邪之犯脾者,肝脾俱实,单平肝气可也;肝强脾弱,舍肝而救脾可也;心邪之犯脾者,心火炽盛,清火可也;心火不足,补火以生土可也。肺邪之犯脾者,肺气壅塞,当泄肺以苏脾之滞;肺气不足,当补肺以防脾之虚。肾邪之犯脾者,脾虚则水能反克,救脾为主;肾虚则启闭无权,壮肾为先。至若胃司受纳,脾主运化,若能纳而不化,此脾虚之兆易见;若既不能纳,又不能运,此脾胃之气俱已大亏,即速用十全大补、六味回阳等剂,尤恐不及,而尚欲楂、苓、枳、术,冀为脾胃之永赖乎?是以脾胃受伤,但使能去其伤者,即是脾胃之药。此中理奥机圆,诚有非言能尽悉者也。(张景岳)

  脾胃之论,莫详于东垣。所着补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主;又因脾乃太阴湿土,且胃阳衰者居多,故用参、 以补中,二术以燥湿,升、柴升下陷之清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,用之得宜,效诚桴鼓。盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃耳。

  后人宗其意,竟将脾胃总论,即以治脾之药笼统治胃。

  今观叶氏书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用有殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和。又云:太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。此等议论,实超出千古。故凡遇禀质木火之体,患燥热之证,或病后热伤津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥 热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病,岂可以 、术、升、柴治之乎?所谓胃宜降则和者,非辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。总之,脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详别,其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即不下陷,但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。(《临证指南》)

  东垣治脾胃之法,莫精于升降。夫升降之法易知,而升降之理难明。《经》曰:脾胃者,仓廪之官,五味出焉。盖脾主运化,其用在于无形,其属土,地气上腾,然后能载物,故健行而不息,是脾之宜升也明矣。

  胃者,水谷之海,容受糟粕,其主纳,纳则贵下行,譬如水之性莫不就下,是胃之宜降也又明矣。又曰:清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生 胀。夫清气何?盖指脾气而言,不然何以在下则飧泄也?其浊气何?盖指胃气而言,不然何以在上则 胀也?是非可为脾升胃降之一确证欤。由此而推,如仲圣所立青龙、越脾等方,即谓升脾之清气也可;所立三承气诸方,即谓降胃之浊气也无不可。(《吴医汇讲》)

  阴阳交而天地泰,精气合而入身安,人身一小天地,精气二字从米,是精气皆生于米也。故曰:得谷者昌,失谷者亡。人之所恃以生者,精气也,卫气也,营气也。精气从肾所生,卫气从肺所生,营气从肝、心所生,三者之气,虽各有所自,然合而一之,则均以脾胃为本。

  《经》曰:脾者孤脏,以灌四旁。又曰:五脏者,皆禀气于胃。故古人有补肾不如补脾之论也。(《冯氏锦囊》)

  凡病颠倒难明,必从脾胃调理。○清阳下降,则水火不交而成痞;心肺为邪火所迫,渐至血枯。《经》云:地气上为云,天气下为雨。人身阳气升腾,则气降而为血,故补肾以滋阴,不若补脾以升阳。○东垣云:补肾不若补脾。论水生木而言,试观江、河、塘、海场,未见生木;木赖土生,土先克水,滋生元气,则木有生生之意。(周慎斋)

  脾虚少食,弗可克伐,补之自然能食。东方之仇木宜安,恐木实则侮土而厥张。西方之子金宜顾,恐子虚则窃母气以自救。至若下焦少火,实为生气之元。中央土虚,必须补母。(罗谦甫)

  余于脾胃,分别阴阳水火而调之。如不思食,此属阳明胃土受病,须补少阴心火,归脾汤补心火以生胃土也。能食不化,此属太阴脾土受病,须补少阳相火,八味丸补相火以生脾土也。若理中汤用干姜,所以制土中之水也。建中汤用白芍,所以制土中之木也。黄 汤所以益土之子,使其不食母气也。六味丸所以壮水之主也,八味丸所以益火之原也。(赵养葵)

  今人只知脾胃虚则当补,补之不应,则补其母,如是足矣。而不知更有妙处,补肾是也。脾土克肾水,不相为用,如何反补其所胜,以滋肝木乎?曰:不然,此其妙正在相克处也。五行以相克为用,今且以水与土言之,水不得土,何处发生?何处安着?土不得水,却是一个燥坌物事,如何生出万物来?水土相滋,动植化生,此造化相克之妙。而医家所以谓脾为太阴湿土,“湿”之一字,分明土全赖水为用也。故曰:补脾必先补肾。

  至于肾精不足,则又须补之以味,故古人又谓补肾不若补脾。二言各有妙理,不可偏废也。(王宇泰)

  水者,先天之本,水旺则阴精充而上奉,故可永年,则补肾宜急也。土为后天之本,土衰则阳精败而下陷,故当夭折,则补脾宜急也。薛立斋深明此义,多以六味地黄汤壮水,为奉上之计,兼以补中益气汤扶土,为降下之防。○今之明者,知保脾矣。然四君之甘温,能守而不能走,或以二陈燥湿,或以木香破滞,或以砂仁醒脾,或以神曲去旧生新,补而兼之以行,则补者方可成功。若不明此,而一于补,则脾胃湿热,固结不散,呕吐泻利,胸膈饱闷,其能免乎?(查了吾)

  中州为元气之母。俗云气无补法,此为气实者言之。如脾虚正气不行,邪着为病,当调理中州,复其健运之职,则浊气降而痞满除。如不补气,气何由行?○补脾胃药内,必用心经药者,以火能生土也,故古方用益智仁,正合此意。(朱丹溪)

  常见脾虚之人,大病之后,补以参、术则腹胀,消以枳、朴则便泻,惟用焦术以健脾,加丹参以生新血,佐鸡内金、五谷虫、砂仁、陈皮、茯苓、麦芽、锅粑粉以化食,每每获效。(吴篁池)

  阴虚火动,脾胃衰弱;阴者水也,脾胃者土也。土虽喜燥,然太燥则草木枯槁;水虽喜润,然太润则草木湿烂。是以补脾滋肾之剂,务在燥湿得宜耳。○脾虚气短,不能以续,变作喘促,尚用降气定喘之药;脾虚卫气不行,变为浮肿,尚用耗气利水之药;脾虚郁滞,变作寒热,尚用外感表散之药,虚而益虚,真气尽矣。

  (喻嘉言)

  脾旺则饮食运动,脾衰则运动迟难。凡人食后神倦欲睡者,脾气馁而不能运动故也。(《证治汇补》)

  胃中之阳,能化津液以归肺者,全藉脾阴转输之力。脾阴不足,则胃中之火,莫非心火,壅而上行,生金者从此刑金。脾阴得复,胃中之心火自平也。(程郊倩)

  不问阴阳与冷热,先将脾胃与调和。(严用和)

  百凡治病,胃气实者,攻之则去,而疾易愈。胃气虚者,攻之不去。盖胃本虚,攻之而胃气益弱,反不能行其药力,而病所以自如也,非药不能去病也,胃气不行药力故也;若峻攻之,则元气伤而病益甚;若不知机,攻尽元气则死矣。如虚热者,服寒凉之药,而热反盛,何也?《经》曰:服寒而反热者奈何?岐伯曰:不味旺,是以反也。胃气实者,虽有病不攻自愈。故中医用药,亦常效焉。观夫藜藿常病不药自愈可知矣。故云:治病不察脾胃之虚实,不足以为太医。(《见闻录》)

  脉候

  脾气伤者,脉浮大而无力;胃气伤者,脉沉弱而难寻,此皆不足之脉,易于寻按者也。更有脉大、饱闷,有似食滞,此乃脾虚而见假象,即洪大之脉阴必伤,坚强之脉胃必损也。(《证治汇补》)

  附方

  八仙糕 调理脾胃之仙方。茯苓、山药、苡仁、莲子、砂仁、芡实、扁豆、谷芽。八味制末,加炒陈米一升,磨粉和入,再加洋糖,做成糕样,早晏随食。

  卷七·杂证汇参

  饮食

  经义

  人以水谷为本,故人绝水谷则死。○食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛;毛脉合精,行气于元腑,腑精神明,留于四脏,气归于权衡。

  饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行。○食入于阴,长气于阳。○饮食自倍,肠胃乃伤。

  ○水谷之邪气感,则害于六腑。○胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气。○五味入胃,各归所喜。故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也。○肝色青,宜食甘,粳米、牛肉、枣、葵皆甘。心色赤,宜食酸,小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白,宜食苦,麦、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黄,宜食咸,大豆、豕肉、栗、藿皆咸。肾色黑,宜食辛,黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。辛散,酸收,甘缓,苦坚,咸软。毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。○辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。○阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味。味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑;味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡;味过于苦,脾气不濡,胃气乃浓;味过于辛,筋脉沮弛,精神乃央。○多食咸,则脉凝泣而变色;多食苦,则皮槁而毛拔;多食辛,则筋急而爪枯;多食酸,则肉胝KT 而唇揭;多食甘,则骨痛而发落。(《素问》)

  帝曰:怯士之得酒,怒不避勇士者,何脏使然?少俞曰:酒者,水谷之精,熟谷之液也;其气 悍,其入于胃中则胃胀,气上逆满于胸中,肝浮胆横;当是之时,固比于勇士,气衰则悔,名曰酒悖也。(《灵枢》)

  哲言

  《经》云:水谷之寒热感则害于六腑。又云:阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤。此乃浑言之也。分之为二:饮也,食也。饮者水也,无形也。《经》又云:因而大饮则气逆,形寒饮冷则伤肺。肺病则为喘咳、为肿、为泻,轻则发汗,利小便,使上下分消其湿;重而蓄积为满者,利下之。食者物也,有形也。《经》云:因而饱食,筋脉横解,肠 为痔。又云:食伤太阴厥阴,气口大于人迎两三倍者,或呕吐、痞满,或下利肠 。治分寒热轻重,轻则内消,重则除下,亦有宜吐者。《经》云:在上者因而越之。然不可过剂,过则反伤脾胃。盖先因饮食自伤,又加之以药过,脾胃复伤,气愈不化,食愈难消矣。(李东垣)

  水谷入胃,其浊者为渣滓,下出幽门,达大小肠而为粪,出于谷道;其清者化而为气,上升于肺;其至清而至精者,由肺灌溉乎四体,而为汗液津唾,助血脉,益气力,为生生不息之运用也;其清中之浊者,下入膀胱而为尿,出于小便;其未入而在膀胱之外者,尚为浊气,既入而在膀胱之内者,即化为水也。(《医学正传》)

  百谷入胃,虽酸、苦、甘、辛、咸、淡者,味必变酸,而酸为木味,谷初入胃,亦若春生故耳。吾见食入顷而吐者必酸,再顷之必苦矣。苦是夏令,而味已二变矣。又再之必甘,是化成之天也。于兹时,清者为气、为津、为液、为髓、为血,浊者为便、为溺,已判然于其间。得秋味辛散,则内外上下,各得其所。若不及秋辛者,其溲如蜜,是失四变矣。若气血各归其道,是得冬藏,其味合咸;而汗,而血,而眵,而涕,而溲,皆咸者,是五变其味,谷化成始成终者也。《经》谓仓廪之官,五味出焉者,此之谓乎。(卢不远)

  伤饮

  酒为水谷之液,血亦水谷之液;酒入中焦,必求同类,故直走血分。《经》曰:饮酒者,卫气先行皮肤,先充络脉,此之谓也。然血者神气也,血属阴而性和;酒者淫气也,酒属阳而性悍。凡酒入血分,血欲静而酒动之,血欲藏而酒逐之,故饮酒者,身面皆赤,此入血之征,亦散血之征也。○酒本狂药,大损真阴,惟少饮之,未必无益,多饮之,难免无伤,而耽饮之,则受其害者,十之八九焉。且凡人之禀赋,脏有阴阳,而酒之性质,亦有阴阳。盖酒成于酿,其性则热,汁化于水,其质则寒。若阴虚者纵饮之,则质不足以滋阴,而性偏动火,故热者愈热,而病为吐血、衄血、便血、尿血、喘嗽、躁烦、狂悖等证,此酒性伤阴而然也。若阳虚者纵饮之,则性不足以扶阳,而质留为水,故寒者愈寒,而病为鼓胀、泄泻、腹痛、吞酸、少食、亡阳、暴脱等证,此酒质伤阳而然也。故纵酒者,既能伤阴,尤能伤阳,害有如此。(张景岳)

  夫酒者清冽之物,不随浊秽下行,惟喜渗入者也。渗入之区,先从胃入胆,胆为清净之腑,同气相求,然胆之摄受无几;其次从胃入肠,膀胱渗之,化溺为多。逮至化溺,则所存者,酒之余质,其烈性,惟胆独当之。每见善饮者,必浅斟缓酌,以俟腹中之渗,若连飞数觥,则倾囊而出耳。(喻嘉言)

  酒者,五谷之津液,米曲之华英,虽能益人,亦能损人,何者?酒有大热大毒。大寒凝海,惟酒不冰,是其热也;饮之易昏,易人本性,是其毒也。若避风寒,宣血脉,消邪气,引药势,无过于酒也。若醉饮过度,盆倾斗量,毒瓦斯攻心,穿肠腐胁,神昏志谬,目不见人,此则丧生之本也。(《医方类聚》)

  补编

  酒者,大热有毒,气味俱阳,乃无形之物也。若伤之,止当发散,汗出则愈,其次莫如利小便,使上下分消其湿。今治酒病,用酒症丸,及牵牛、大黄下之,是无形元气受病,反下有形阴血,乖误甚矣。(《兰室秘藏》)

  治酒病,宜发汗。若利小便,炎焰不肯下行。故曰:火郁则发之,以辛温散之,是从其体性也。是知利小便,则湿去热不去。若动大便,尤为疏陋。盖大便者有形之物,酒者无形之物,从汗发之,是为近理,湿热俱去。故治以苦温,发其火也;佐以苦寒,除其湿也。○按酒之为物,气热而质湿,饮之而昏醉易狂者热也,宜以汗去之;既醒则热去而湿留,止宜利小便而已。二者酌而用之,葛花解酲汤备矣。(王好古)

  酒性虽热,体同于水。东垣乃谓饮者无形之物,此亦不能无疑;既待发汗利小便以去之,其可谓无形之物乎?(朱丹溪)

  《准绳》书中,载有人伤酒发热,治以补剂加葛根,犹不禁其散,极言鸡距子之妙。赵以德治酒病,用鸡距子而愈,即此物也。苏州呼为“密六曲”,徽州呼为“金钩子”,九月有之。(《折肱漫录》)

  伤食

  食之欲也,思盐梅之状,则辄有所唾,而不能禁;见盘肴之盛,则若有所吞,而不能遏。饥思啖牛,渴思饮海,故欲之于人也如贼,人之于欲也如战。(谭子)

  食物有三化:烹煮糜烂日火化,细嚼缓咽曰口化,蒸变传送曰胃化。(秦西水)

  宜少毋食多,宜饥毋食饱,宜迟毋食速,宜热毋食冷,宜零毋食顿,宜软毋食硬。此六者,调理脾胃之要法也。(《冯氏锦囊》)

  恶食者,心下痞闷,见食恶食,甚则恶闻食臭。不能食者,心下不痞满,自不能食。饥不欲食者,心下自不嗜食,若饥状。(《医阶辨证》)

  冷食伤血,热食伤气,饱食伤胃,饥食伤脾;着气而食伤肝,食而着气伤脾;不意食而食伤脾,倍于常而食伤肠胃。○人寤食而寐则否者何?人目张则卫气出外,目闭则卫气入内。卫气出外,主一身之动静云为,而脏腑空虚,故须饮食以助之;卫气入内,则百骸皆逸,其气默行于脏腑,故不食。是以寤食而寐则否也。(《医参》)

  食则易饥,非火也。盖脾胃以气为主,气属阳,脾胃之阳已虚,又被苦寒之药,以泻其阳,则阳愈虚,而内空竭,须假谷气以扶助之,故易饥而欲食,食亦不生饥肉也。《经》曰:饮食自倍,肠胃乃伤。又曰:饮食不为肌肤。其斯之谓欤?(汪石山)

  胃主受纳,脾司运化,故不食皆为中土受病。然胃之土,体阳而用阴;脾之土,体阴而用阳。胃实则痞满、气胀,胃虚则饮食不甘;胃热则饥不能食,胃寒则胀满不食。○夫胃满则肠虚,肠满则胃虚,更实更虚,其气乃居。若醉饱过度,或感风寒,或着气恼,以致填塞胸中,胃气不行,忽然厥逆昏迷,口不能言,肢不能举,此名食厥。(《张氏医通》)

  有胃气则生,无胃气则死。故诸病若能食者,势虽重尚可挽救;不能食者,势虽轻必致延剧。然有当禁食与不当禁食之两途:如伤寒邪传阳明,胃有燥热昏谵者;又如干霍乱之上下不通;或正值吐泻之际;或斑痧未透于表;或瘟疫邪客膜原;或疟邪交战之时;或六淫之邪,充塞弥漫,呕恶痞胀;或伤食恶食等证,凡此禁其谷食可也。其余诸证不食者,当责之胃阳虚、胃阴虚,或湿热阻气,或命门火衰。要知淡饮淡粥,人皆恶之;或辛或咸,人所喜也。或其人素好之物,亦可酌而投之,以醒胃气,惟酸腻甜浊不可进。(《临证指南》)

  补编

  下利不欲食者,有宿食也,当下之。○宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。(《金匮》)

  食在上者吐之。《经》曰:上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死。盖阳火之根,本于地下;阴水之源,本于天上,故曰水出高源。食填闷乱,则两寸必盛;源塞流穷,则两尺自绝。吐去上焦之物,则金能生水,而肝木发生之气,亦得畅达耳。○食在中者消之。食既下膈入胃,则不可吐,强吐之亦不能尽出;又不宜遽用下药,下早则伤中气,而清纯冲和之气,并为之下陷矣。故杂病酒积,下早每作痞气,当健脾消导为主。○食在下者下之。如有食积,肠腹绞痛,手不可按者,不得不下。寒积用热药下之,热积用寒药下之。(《证治准绳》)

  凡水谷入胃,随阳道而上升,则化液化精;随阴道而下溜,只完水完谷。○脾气不健,水谷挟冷而填及太阴,非真实可知。此处邪正分争扰攘,甚而拒关,则阴阳之往来于上下者,遂惊惶错乱,各抵关而奔还,势使然也。乱实起于中焦,故乃抚其中焦,但求复我少火之阳,不必祛彼冷食之伤,以既伤在食,不可更伤以药,此清净画一之治也。○食填太阴,抑遏少阳之气,碍其升路,则腹之胀痛,多连及胁。食填胃口,阻住膻中之气,碍其降路,则腹之胀痛,多连及心。部署虽殊,总宜酌以卑监之土则温之,敦阜之土则平之。○五味入胃,五脏皆争欲得之,所恃为之作陈平,而各归其所喜。攻使得长养于五脏者,胃肠之力也。胃肠一虚,即为失宰,以致所喜非所得,所得非所喜,口中滋味,何由得美?稼穑既不作甘,又何由归形归化,以补精益气欤?所以滋味一失,寒热辄生,以中气虚寒,阳从外徙,无有定处故也。意欲招回此阳,使得温里宣外,仍宰厥职,则非理中不可。○脾虚不磨,由胃阳之不运也。凡阳虚者,诸阴皆得凑之,冷食之伤,阴邪内犯,而寒中也。

  故散寒行滞,燥湿舒脾,可以兼施,要莫外于温者为是也。(程郊倩)

  饮食虽入中焦,其变化精微,实赖少火上蒸。中年之后,大病之余,元阳亏损,不能熟腐水谷,因而衰馁,易于停食,作痞作痛,为呕为泻,宜补火生土。譬之釜底加薪,水谷易熟也。(《玉机微义》)

  虚人饮食所伤,及外感暴病新愈之后,当用六君子汤,理胃为主。内伤劳倦,及久病之后,当用补中益气汤,理脾为主。理脾则百病不生,不理脾则诸病续起。○老人、虚人,易于伤食,或膨胀痞闷,或腹满作泻,当消补兼施,宜常服资生丸。○伤食后,健脾须用枳术丸,合天行健之意。健者动也,内有枳实之动,能助脾之消磨运动耳。(李东垣)

  夫饥饿不饮食与饮食太过,虽皆失节,然必明其二者之分:饥饿胃虚,此为不足;饮食停滞,此为有余。

  惟其不足,故宜补益;惟其有余,故宜消导,人之盛衰不同也。又有物滞气伤,必须补益消导兼行者;亦有物暂滞而气不甚伤,宜消导独行,不须补益者;亦有既停滞而复自化,不须消导,但当补益者。易老枳术丸,虽曰消导,固有补益之意存乎其间。若有形之物,非枳术丸所能去,则备急丸之属推逐而去之。观此则知消导补益之理矣。(朱丹溪)

  当今方家,以平胃散出入增减,为调脾胃之准绳。盖平胃者,胃中高阜,则使平之,一平即止,不可过剂,过剂则反成坎矣。而枳术丸尤甚,今人以此丸为补脾之药,朝服暮饵,更益橘、半、香、砂,则又甚矣。至若山楂、神曲、麦芽,世常用之,山楂能化肉积,产妇儿枕痛者,煎服立化。不可轻用曲 者,以米与水在瓷缸中,藉曲以酿成酒,藉 以酿成糖;人身脾胃非瓷缸比,原有化食之能,今食不化,其所能者病也,只补助其能而自化。(《赵氏医贯》)

  食填太阴,须健脾胃,候胃气转动,自能消化;如用克伐,非惟无益,而元气反耗矣。仲景制理中治中,实为祖方也。(王协中)

  凡饮食不消,胸膈胀闷,须加行气药于消导剂中。予常治胸膈痞滞,饮食胀闷,用白术、陈皮、枳实、楂肉,加香、砂为丸,服之少顷,呕气数声,胸膈即宽,饮食即进,此皆行气之功。固虽伤于热食,须用芩、连,亦必加香、砂方效。不然,食方凝结,又益以寒凉,食安得行,气安得化,因成脾泄中满者多矣。(余傅山)

  伤食,医多妄下,使清气下陷,则浊气不得下降,反生 胀。故东垣治以补中益气汤,升其下陷之清气,则浊气自降。○俗有以食消食之法,以饭肉等所伤之物,烧灰为末,用酒或陈皮汤下颇效。此物不甚伤脾,可用。有以酒药烧灰服者,又有服生酒药者,最为峻厉,不宜用。(《折肱漫录》)

  凡消食之药,丸、散优于汤液。盖无形之气,以无形散之;有形之积,以有形消之。(许宣治)

  脉候

  脉紧如转索无常者,有宿食也。○脉数而滑,实也,此有宿食,下之愈。(《金匮》)

  伤食,脉有滑、涩之异。脾虚不能鼓运,胃虚不能熟腐,故其脉不滑而涩。若人迎紧盛,气口滑者,停食感冒也。(《张氏医通》)

  选案

  吴成章弟,八岁,发热闷乱,大便不通,医作感证治。予曰:此得之伤食,因发散太过,遂成虚热,风药燥血,故不便耳。先用六味汤加苁蓉,下黑矢十数枚;后用补中益气汤,诸证悉除。此伤食妄投发散,血燥肠枯,所伤之食愈秘而不出也。(高鼓峰)

  一人病停食,医投消导药,将食逼坠少腹,其痛异常,便终不出,坐则一囊坠下,卧则倒入腹中,脉沉迟细,唇舌灰白,用补中益气汤加姜、桂,便出痛愈。○一儿发热七昼夜不退,昏睡不食,幼科看过,总不退热,虑其动惊。余视其儿,目闭颊红,唇紫舌黄,腹硬拒按,此火邪由食遏而成,清之则食不化,表之徒伤元气,方用浓朴、枳壳、山楂、麦芽、草果、大黄,服药二时,大解三次,热退卧安,早起即索饮食,嬉戏如常。(吴天士)

  卷七·杂证汇参

  噎隔反胃

  经义

  三阳结,谓之隔。○二阳发病,其传为隔。○隔则闭绝,上下不通,则暴忧之病也。(《素问》)

  气为上隔者,食饮入而还出;虫为下隔者,食 时乃出。(《灵枢》)

  哲言

  《经》言:二阳结谓之消;三阳结,谓之隔。此传写之文互误也。《经》言热中、消中矣,未有不兼数溲者,于胃与大肠何与乎?至于饮食不下,隔塞不通,言之屡矣,未有及小肠、膀胱者,故知隔之为病,于三阳无与也。小肠、膀胱主液,结则液枯竭,故急攘水谷之气以自救,而液究不生,则数溲矣,是以消当责之三阳也。胃主纳谷,大肠主出谷;结在胃则不纳,结在大肠则难出。食入即吐者,病在胃之上口也。食入徐吐者,病在胃之下口也。朝食暮吐者,病在大肠之上口也。且隔噎垂毙,必有大便如羊屎者,是大肠结之明证也,是以隔当责之二阳也。(《医参》)

  此病不在外,不在内,不属冷,不属热,不是实,不是虚,多缘忧思恚怒,动气伤神,动则诸证随见,气静痰平。手扪之,不得疾之所在;目视之,不知色之所因;耳听之,不知音之所发。故针灸药石,皆不获效,乃神思间病,惟内观自养可治。(张鸡峰)

  噎食一证,在《内经》惟曰三阳结谓之隔。三阳者,谓大肠、小肠、膀胱也;结谓结热也。小肠热结,则血脉燥;大肠热结,则后不圊;膀胱热结,则津液涸。三阳既结,则前后闷塞。下既不通,必反上行,此所以噎食不下,纵下而复出也。胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便,乃常度也。今病噎者,三五七日不便,是乖其度也明矣。岂非三阳俱结于下,广肠枯涸,所食之物,为咽所拒,纵入太仓,还出咽嗌,此阳火不下,推而上行也。《经》曰:人迎四盛以上为格阳。王太仆云:阳盛之极,故格拒而食不得入。《正理论》云:格则吐逆。故隔亦当为格。后世强分五噎,又分十隔,其派既多,其惑滋甚。人之溢食,未必遽然,或伤酒食,或胃热欲吐,或冒风欲吐,医不察本,火里烧姜,汤中煮桂,若曰温胃,胃本不寒,若曰补胃,胃本不虚,设如伤饮,止可逐饮,伤食,止可逐食,岂可言虚,便将热补?《素问》三阳热结分明一句,到了难从,不过抽薪,扬汤止沸,愈治愈增,岁月弥深,为医所误。人言可下,退阳养阴,张眼吐舌,恐伤元气,肠宜通畅,肠既不通,遂成噎病。或云:忧恚气结,亦可下乎?余曰:忧恚盘礴,便同大郁,仓公下法,废来千年,今代刘河间治隔噎,用承气三汤,独超元箸。(《儒门事亲》)

  噎隔、反胃二证,丹溪谓其名虽不同,病出一体,然实有不同也。盖反胃者,食犹能入,入而反出;噎隔者,隔塞不通,食不得下。食入反出者,以阳虚不能化也,可补可温,其治犹易;食不得下者,以气结不能行也,或开或助,治有两难,此其轻重之有不同也。且反胃多能食,噎隔不能食,故噎隔之病,则病于胸臆上焦,而反胃之病,则病于中、下二焦,此其见证之有不同也。所以反胃之治,宜益火之原,以助化功;噎隔之治,宜调养心脾,以舒结气。此其证既不同,延医亦当分类也。○噎隔多有便结不通者,《经》曰三阳结谓之隔。

  子和曰:三阳者,大肠、小肠、膀胱也;结谓热结也。三阳既结,则前后闭涩,下既不通,必反上行,所以噎食不下,纵下而复出,此阳火不下,推而上行也。愚按:此说不然。夫结之为义,《内经》原非言热,如曰阴阳结邪,多阴少阳,曰石水;又曰思则气结,是岂以结为热耶?且热则流通,寒则凝结;凡霜凝冰结,惟寒冽有之,而热则无也。矧《经》言三阳结者,止言小肠、膀胱,与大肠无涉。盖三阳者太阳也,手太阳小肠、足太阳膀胱。小肠属火,膀胱属水;火不化则阳气不行,而传导失职;水不化则阴气不行,而清浊不分,此皆致结之由也。子和不察,遂以三阳之结,尽言为热,岂理也哉!然人之病结者,本非一端:气能结,血亦能结,阳能结,阴亦能结,余非曰结必皆寒,而全无热也。但阴结阳结;证自不同。夫阳结者热结也,因火盛烁阴,所以干结,此惟表邪传里,及阳明实热者乃有之。然热结者,必有烦渴发热等证,洪大滑实等脉,最易辨也。若下有结闭,而上无热证,此阴结耳。正以命门无火,气不化精,所以凝结于下,而治节不行。

  此惟内伤血气,败及真阴者,乃有之也。内伤至此,而犹云为热,岂必使元阳尽去,别有生生之道乎!○噎隔,古人多认为寒。自河间治用承气,子和以三阳之结,尽论为热。余味此言,不能无惑。盖噎隔由于枯槁,本非实热,承气尚可用乎?酒食过多者,未必遂成噎隔,而隔病又岂皆素热之人乎?丹溪承二子之说,辟《局方》之非,所叙病原,固难缕辨,第以此证,而力指为热,能无谬乎?且云燥热之剂,随手得快。夫燥热既能奏效,岂真火证乎?盖脾土恶湿,故燥之可也;火能生土,故热之亦可也。温燥扶阳,此自脾家正治,而必欲非之,似属矫矣。又如脾胃清和能受能运之说,此实至理,第余之所谓清和者则不同。盖丹溪所言者,惟恐火之盛;余之所言者,惟恐阳之衰。请以天人之理证之,夫天人之所同赖者,惟此阳气而已。故《经》曰:天气清净,光明者也。又曰:阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。由此言之,阳气胜则温暖光明,非清和乎?阴气胜,则风霾晦瞑,非不清和乎?且春夏万物之盛,非阳盛之化乎?秋冬万物之衰,非阳衰之兆乎?人之饮食,朝入口而午化尽,午入胃而暮化尽,此其中焦之热,亦何异大烹之鼎;使朝食而午不饥,午食而晚不饥,饮食化迟,便是阳亏之候。矧乎全不能行,全不能化者,医且犹云有火,岂必并此化源,尽行扑灭而后可,亦堪嗟矣!○反胃本属火虚。盖食入于胃,使果胃暖脾强,则无不化,何至复出。诸家有谓其有痰者,有谓其有热者,不知痰饮之留,正因胃虚,而完谷复出,岂犹有热?观王太仆曰:内格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。此言诚尽之矣。然无火之由,有三焦之辨:寒在上焦,则多为恶心欲吐,此胃阳虚也;寒在中焦,则食入不化,每至中脘少顷复出,此脾阳虚也;寒在下焦,则朝食暮吐,暮食朝吐,乃食入幽门,丙火不能传化,故久而复出,此命阳虚也。使不知病本所在,混行猜摸,而妄祈奏效,所以难也。○凡治噎隔,当以脾肾为主。

  盖脾主运化,而脾之大络布于胸膈;肾主津液,而肾之气化,主乎二阴。故上焦之噎隔,其责在脾;下焦之闭结,其责在肾。治脾者宜从温养,治肾者宜从滋润,舍此二法,他无快捷方式矣。○一用温补以治噎隔,人必疑其壅滞,而且嫌其迂缓。不知中气败证,此其为甚,使非速救根本,则脾气何由再健。设用补而噎塞愈甚,必须千方百计,务从元气中酌其所宜,庶可保全。若用补虽未见功,但得无碍,便是相投。且此病最不易治,既能受补,必须多服,方得渐效,不可性急,致疑以自误也。○治反胃,当辨新久,及所致之因。或酷饮无度,伤于酒湿;或纵食生冷,败其真阳;或七情忧郁,竭其中气。无非伤损胃气而然。必以扶助正气,健脾养胃为主。但新病胃气未坏,饮食未消,则当兼去其滞;逆气未调,则当兼解其郁。若病久体弱,则当专用温补,不可妄行峻利,重伤胃气。○反胃多有便闭者,此其上出,固因下之不通也;然下之不通,又何非上之不化乎?盖脾胃气虚,然后治节不行,而无以生血,血涸于下,所以闭结不通,此真阴枯槁证也。必使血气渐充,脏腑渐润,方是救本之治。若徒为目前之计,推之逐之,虽见暂通,而真阴愈竭矣。(张景岳)

  噎隔之病,气郁居多,然亦有阴血不足者,以其酒色是耽,胃中之火沸腾,则肺金先受邪矣,金主降令,火凌于肺,津液成浊,况又下竭肾水,将何摄伏其火以下行耶?《经》曰:肾开窍于二阴。阴血既亏,则大便燥结,结则下焦闭,而气反上冲,幽门不通,上冲吸门,肺主出气,肾主纳气,虚则失司乃职,是有阳无阴,有升无降也。故守真、子和、丹溪,皆以火热为言,戒用刚燥,其意深矣。然用药必假滋润为主,阴血生则大便润,润则下焦开,开则气降,肾司乃职,而病寻愈矣。噫!用药之法,固为详悉,然人不能铁石其心,痛断酒色,则虽日饮琼浆,亦莫能以致其生也。(孙一奎)

  论噎隔,丹溪谓得之七情六淫,遂有火热炎上之化,多升少降,津液不布,积而为痰为饮。被劫暂快,不久复作,前药再行,积成其热,血液衰耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,入亦不多,名之曰噎;其槁在下,与胃相近,食虽可入,良久复出,名之曰隔,亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。必外避六淫,内节七情,饮食自养,滋血生津,以润肠胃,则金无畏火之炎,肾有生水之渐,气清血和,则脾气健运,而食消传化矣。此论甚妙,但噎隔、翻胃,分别欠明。余独喜其“火热炎上之化,肾有生水之渐”二句,深中病源。惜其见犹未真,惟以润血为主,而不直探先天之原,立方以四物,牛、羊乳之类,加竹沥、韭汁化痰化瘀,皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语,惟曰三阳结谓之隔。然而三阳何以致结,皆肾之病也。盖肾主五液,又主二便,与膀胱为一脏一腑。肾水既干,阳火偏盛,熬煎津液,三阳热结,则前后闭涩,下既不通,必反于上,直犯清道,上冲吸门,所以噎食不下也。何为水饮可入,食物难下?盖食入于阴,长气于阳,引动胃口之火,故难入;水者阴类也,同气相投,故可入。口吐白沫者,所饮之水沸而上腾也。粪如羊矢者,食入者少,肠亦干小而不宽大也。此证多是年高得之,又必其人不绝色欲。盖老人天真已绝,只有孤阳,故宜养阴为主。王太仆云:食入既出,是无水也;食久反出,是无火也。无水者壮水之主;无火者益火之原。褚侍中云:上病疗下,直须以六味丸料,大剂煎饮,久服可挽一、二。又须绝嗜欲,远房帏,薄滋味可也。(赵养葵)

  饮食之际,气或阻塞曰噎。心下隔拒,或食到膈间,不得下行曰隔。良久复出曰翻胃。丹溪合而为一,固为未尽。《医贯》竟以噎隔为上脘干枯不纳食,而以呕吐归之反胃,则亦不尽其理。噎隔亦有食入而吐者,但不同于翻胃之每食必出。翻胃只吐原物,噎隔则或食、或痰、或白沫酸水。初病不吐,久之屡作,或吐糟粕,非痰、非食、非血,若酱汁然者,此上脘下脘枯槁,皆噎隔也。○肠胃最喜润泽,试以羊、豕之肚观之,必是滑腻稠粘,如液如脂,如膏如泽,人胃亦如是,所谓阴也。隔证之人,其肠胃必枯槁,绝无滑腻稠粘,是胃阴亡也。阴亡地气绝矣,地气绝,则天气从何处生乎?故多死。○治隔证者,或以为胃虚而用温补,或以为开郁而用香燥,必至死而后已。不知此乃关门枯槁,肾水不能上达。《经》曰:肾乃胃之关。关门不利,升降息矣。故肾旺则胃阴充足,胃阴充足则思食,当用六味加归、芍养之;或血燥肠枯,有黑矢积叠胃底,又当以熟地、归、芍、桃仁、麻仁润之。如其气血未衰,方内加大黄以助药力,大肠润利,胃自开矣。○又有一种便利且溏,每食必吐,是名翻胃。王太仆云:食久反出,是无火也;八味丸主之。此验证全在大便,如便干结,即非无火,一味滋润如前法。(《己任编》)

  愚按:隔证病在上焦,而其原实在下焦。饮食下咽,至膈不能直下,随即吐出,乃贲门为病。血液干枯,胃口收小,初病饮食尚可入,病久浆粥俱难下。盖血液枯槁,津液不润,凝结顽痰,而阻塞胃脘者有之;气结不行,血滞成瘀,而阻塞胃脘者有之。第贲门之槁,顽痰之聚,瘀血之阻,皆由忧思过度则气结,气结则施化不行,酒色过度则伤阴,阴伤则精血耗竭,运守失职,而脾中之生意枯;五液无主,而胃中之津液涸,虚阳上泛,挟冲、任二脉,直上阳明,贲门终日为火燔燎,不槁不已,是以隔塞不通,食不得入矣。虽然,隔证之食不得入为有火,与反胃之食久复出为无火,迥乎不同。而隔证之火,其根实发乎肾。若肾中水亏,不能摄伏阳光,而虚火不藏者,治宜壮水之主,从阴引阳,则焰光自敛。若肾中火亏,不能生化元气,而龙火不归者,治宜益火之原,补阳生阴,则真气上升。如是则血液有生动之机,贲门有滋养之润,胃司受纳,而脾司传化矣。

  若刘氏下以咸寒,损胃尤烈。严氏分为五隔,惑人失从。不若养血益气,以通肠胃,补阴助阳,以救本原,则大便润而小便通,下既宣通,必无上冲贲门之患也。奈何庸工泥于气结不行,阻碍道路之故,妄投辛香破气、化痰清火之药,谓病生于郁结,而骤开之,或得效于顷刻,终必至于就毙。余阅历数十载,见年少无此患,年老有此证,其为气血之亏,水火之弱,上焦之枯,肠胃之燥,已明效大验。治此者,不急求脾肾根本而补救之,反从事于开关,诡异以为快捷方式,医亦愚矣!(《会心录》)

  噎隔,多因五志过极,或纵情嗜欲,或恣意酒食,以致阳气内结,阴血内枯而成。治宜调养心脾,以舒结气;填精益血,以滋枯燥。反胃,乃胃中无阳,不能容受食物,命门火衰,不能熏蒸脾土,以致饮食入胃,不能运化,而为朝食暮吐,暮食朝吐。治宜益火之原,以消阴翳;补土通阳,以温脾胃。故噎隔反胃,各为立法以治之。其阳气结于上,阴液亏于下,而为噎隔者,用通阳开痞、通补胃府,以及进退黄连附子泻心诸法,上热下寒为治。其肝阴胃汁枯槁及烦劳阳亢,肺胃津衰而成噎隔者,用酸甘济阴,及润燥清燥为主。其液亏气滞,及阳衰血瘀而成者,用理气逐瘀,兼通血络为主。其胃阳虚,及忧郁痰阻而成者,用通补胃腑,辛热开浊,以及苦降辛通,佐以利痰清隔为主。其肝郁气逆而成者,两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃,气不降而成者,用轻剂清降,及苦辛寒开肺为治。○是证每因血枯气衰所致,凡香燥消涩之药,久在禁内。案中虽有一二仿用辛热,而亦必谛审其为阳微浊踞者。其余或苦辛泄滞,而兼润养;或酸甘化液,而直滋清;或郁闷于气分,而推扬谷气;或劳伤于血分,而宣通淤浊,总以调化机关,和润血脉为主。“阳气结于上,阴液衰于下”二语,实为是证之确论也。(《临证指南》)

  古方治噎隔,多以止吐之剂,不思:吐,湿证也,宜燥;噎隔,燥证也,宜润。《经》云:三阳结谓之隔。结,结热也,热甚则物干。凡噎隔,不出“胃脘干槁”四字。槁在上脘,水饮可行,食物难入;槁在下脘,食虽可入,久而复出。胃既槁矣,复以燥药投之,不愈益其燥乎?是以大、小半夏二汤,在噎隔门为禁剂也。予尝用启隔散以开其关,佐以四君子汤,调理脾胃,挟郁者参用逍遥散。虽然,药逍遥而人不逍遥,亦无益也。张鸡峰云:此乃神思间病,法当内观静养。斯言深中病情,然其间有挟虫、挟血、挟痰、挟食而为患者,又当按法兼治,不可忽也。(《医学心悟》)

  咽嗌闭塞,胸膈满闷,似属气滞;然有服耗气药过多,中气不运而致者,又当补气。大便燥热,结如羊矢,似属血热;然有服通利药过多,血液衰竭而致者,又当补血。(刘宗浓)

  噎隔,古方多以热剂治之,殊不知隔噎之证,断乎无寒。或谓隔噎因于气郁,故用辛热以散之;不思气郁者,因气虚而郁,非实也。气既因虚而郁,郁久成热,若再用辛热耗气,则是虚者益虚,热者益热,其何以为救治之道哉!(徐春甫)

  此证之所以疑难者:方欲健脾理痰,恐燥剂妨于津液;方欲养血生津,恐润剂碍于中州。审其阴伤火旺者,当以养血为亟;脾伤阴盛者,当以温补为先。更有忧恚盘礴,火郁闭结,神犹未衰,脉犹有力,当以仓公、河间之法下之,关扃自通。(《医宗必读》)

  古人指噎隔为津液干枯,故水液可行;干物梗塞,为槁在上焦。愚窃疑之,若果津枯,何以食才下咽,涎随上涌乎?故知膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行,逆气所作也。惟气逆故水液不能居润下之常,随气而上逆耳。若用润下之剂,岂不反益其逆乎?宜六君子汤加减为是。○大抵噎隔之人,体肥痰逆者可治,枯津衰者,多不可治。○反胃初愈,切不可与粥饮。每日与独参汤,少加炒陈米,不时煎服,旬日后方可小试稀糜。往往即食饭者,多致复病而危。(张路玉)

  三阳结而服润剂,如未吐涎则可;若涎涌而食不下,润药不能润肠,反滋其液,是速其毙也。如欲服药,究竟以六君为是。脾喜燥而恶湿,胃液不行,肠如何润?○粪如羊矢者,为三阳结,治在肠。大便溏而食哽者,治在胃。(许宣治)

  过饮热酒,多成隔证,今人皆知,而所以然之理未达也。盖隔有二种:一者上脘之艰于纳;一者下脘之艰于出耳。然人之胃中,全是一团冲和之气,所以上脘清阳居多,不觉其热,下脘浊阴居多,不觉其寒。实时令大热,而胃中之气,不变为热,时令大寒,而胃中之气,不变为寒,气惟冲和。故但能容食,不能化食,必藉脾中之阳气入胃,而运化之机始显,此身中自然之造化也。曲 之性,极能升腾,日饮沸酒不辍,势必将下脘之气,转升于上、中二脘,而幽门之口,闭而不通者有之。且热酒从喉而入,日将上脘泡灼,渐有腐熟之象,而生气不存,窄隘有加,止能纳水,不能纳谷者有之。此其所以多成隔证也。(喻嘉言)

  梅核隔者,喉中如有物,膈间作痛,死血居多。治宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便,甚者加大黄。有因痰结者,宜涤痰丸。《医鉴》谓或结于咽喉,时觉有所妨碍,吐之不出,咽之不下,由于气郁痰结而然者,正指此也。然此证总属有形之物,非血即痰。若气则无形,其非梅核隔可知矣。(沈金鳌)

  年满六旬者难治。粪如羊矢者不治。大吐白沫者不治。胸腹嘈痛如刀割者死。不绝酒色,及忧恚者危。(《证治汇补》)

  脉候

  血虚者,左脉无力。气虚者,右脉无力。痰凝者,寸关沉滑而大。气滞者,寸关沉伏而涩。火气冲逆者,脉来数大。瘀血积滞者,脉来芤涩。小弱而涩者反胃,紧滑而革者噎隔。(《证治汇补》)

  选案

  倪庆云,病隔气,粒米不入,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。余曰:尽今一昼夜,先服理中汤六剂,来早转方,一剂全安。渠家曰:病已至此,滴水不入,安能服药六剂乎?既有妙方,何不即投,必先与理中汤,然后乃用,何也?余曰:《金匮》有云:病患噫气不除者,旋复代赭石汤主之。吾于此病,分别用之者有二:一者以黑水为胃底之水,臭水为肠中之水,此水且出,则胃中之津液久已不存,不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气,止存一丝,以代赭坠之,恐其立断。必先以理中分理阴阳,使气易于降下,然后代赭得以奏 。

  进药三剂,病者言内气稍接,但恐太急,俟明日再服,后旦转方为妥。次早余持前药一盏,勉令服之;曰:吾即立地转方,顷刻见效,再有何说?乃用旋复花一味煎汤,调代赭石末二匙与之,药才入口,其气已转入丹田矣。病者因脱衣触冷复呕,与前药立止。饥甚食粥六盏,复呕,与前药立止。又因怒复呕,与前药立止。后不复呕,但困倦之极,服补药二十剂,丸药一斤,将息二月,始能出户,方悔从前少服理中二剂耳。(喻嘉言)

  罗景思,患噎隔三月,渐致滴水难入,已将入木。予见其目珠尚觉活动,不忍坐观,与法制元明粉泡水一匙,俟其润下,又进一匙,连进数匙,喉间有声,自辰至未,服下一盏,腹内响动,少顷二便忽通,试与米饮半盏不吐,但觉胸腹火热难过,此在先多服温补诸药之害。再与黄连、生地、元参、花粉、天冬、丹皮、甘草、银花二剂,胸腹松快,食饮无妨。徐以六味加归、芍调理而愈。○项苇庵臬台请致后,偶有怫郁,二便不通,食不下咽,诸医议虚议实,俱莫奏功。余按其胃脉沉伏而实,乃曰:三阳热结,前后闭塞,下既不通,所以噎食不下,当用河间法,下以承气。医咸咋舌。余曰:项老先生,干系不小,诸君若有妙论,何不担承?又复默然。项君曰:羊叔子岂是鸩人,吾当服华仲药耳。余亦欣然与饮,竟获全安。○王子久,患噎隔,诸开关法,无隙可乘。予用悉尼一枚,剖作四棱,纳入巴豆十二粒,皮纸封裹,外加泥团煨红,取起剔去巴豆,将梨捣汁与饮,少顷即便走气,上下宽舒,随以八仙糕粉数分,和米饮与之,渐渐气回。再与回天饮一服,徐又少与糕粉米饮,两日后,令啜稀粥,调理三月而痊。○刘梅溪,始患消渴,服地黄汤颇效;久而噎塞,改用开郁之剂,二证齐甚。吐皆饮食宿物带痰涎而出,饥渴之极,毫不能下,小便点滴成膏,粪如羊矢,六脉全无,意谓消噎合并,当水源涸绝,何以痰涎宿秽,吐出愈多?此必心脾之郁未能畅达耳。以归脾汤去白术、木香,加茱萸、黄连、二冬、菖蒲,一服吐止脉出。易以回天饮,二十服而瘳。(程华仲)

  张文仲,患反胃,每食羹粥诸物,须臾吐出,御医不能疗,疲困欲绝。忽一卫士云:驴溺极验。遂服二合,止吐一半;再服,食粥便定。次日奏知宫中,五六人患此证者,服之俱瘥。此物稍有毒,服时不可过多,须热饮之,病深者七日效。(《本事方》)

  朱彦真,病酒隔,呕逆不食,每日惟饮热酒一、二觥,少顷即作酸呕出,膈间大痛,杂治经年不效。良由平昔好饮热酒所致。此即丹溪所谓好饮热酒,死血留于胃口之候。授以人参散,方用人参一两,煎成加麝香半分,冰片三厘,三剂便能进食。盖冰麝善散胃口之痰与瘀血耳。改服柏子仁汤,半月而安。二方出自云岐,人多未识。○秦伯源,噎隔呕逆,形神枯槁,情志郁抑。门人邹恒友,令用啄木鸟入麝香熬膏,时嗅其气,以通其结;内服逍遥散加香、砂,以散其郁,数剂患除。陈君用噎隔,亦用此法治愈。又一农人患噎隔,呕涎如赤豆水,此属血瘀于内,方用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝,用黑糖 虫浆调服,下溏黑如污泥。盖农人努力受伤,血郁于内,但攻其积血,呕逆自已。(《张氏医通》)

  附方

  启隔散 通治噎隔开关之剂,屡效。沙参、丹参、茯苓、川贝母、杵头糠、郁金、砂仁壳、荷叶蒂。

  治隔气开关方 用荔枝一个去核,蜒蝣一条,将冰片数厘,糁蜒蝣上,仍将荔枝肉包好,放在壳内,用线扎定。令病患含在口中,有冷涎水渗出,徐徐咽下;时许蜒化,连壳吐去。服一次可进饮食,勿使病者知,恐嫌秽也。

  又方 此证由于肠枯血燥,故粪如羊矢者不治。此方生血润肠最妙。牛乳、羊乳、人乳。不拘分量,可以常服。

  元霜 用黑铅一斤,烊成薄饼,中穿一孔,以绳系之。将醋半瓮,以铅饼悬瓮中,离醋寸许,瓮口用皮纸箬子札紧,砖石压之,放阴处。数日取起,饼上有霜拭下。每铅一斤,取霜二两。治噎隔每服五分,白汤送下。治痰火咳嗽,每服三分。

  秘传隔噎膏 效如神丹,须心平气和,勿求速 。人乳、牛乳、芦根汁、人参汁、龙眼肉汁、蔗汁、梨汁、姜汁。七味等分,惟姜汁少许,隔汤熬成膏,微下炼蜜,徐徐频服。

  卷七·杂证汇参

  呕吐(附吐矢)

  经义

  诸痿喘呕,皆属于上。○诸逆冲上,皆属于火。○太阴所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。○少阳所至,为呕涌。(《素问》)

  足厥阴肝所生病者,胸满,呕逆。○善呕,呕有苦,长太息,邪在胆,逆在胃。胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦,故曰呕胆。(《灵枢》)

  哲言

  食刹则吐,谓之呕。食入则吐,谓之暴吐。食已则吐,谓之呕吐。食久则吐,谓之反胃。食再则吐,谓之翻胃。○呕者声与物俱出;吐者有物无声;哕者有声无物。(李东垣)

  恶心者无声无物,但心中兀兀然无奈,欲吐不吐,欲呕不呕,虽曰恶心,实非心经之病,皆在胃口上也。(《活人书》)

  身背皆热,肘臂牵痛,气逆不续,膈间厌闷,食入即呕,名曰漏气。○下焦实热,二便不通,气逆不续,呕逆不禁,名曰走哺。(《准绳》)

  呕为火气炎上,特其一耳。有痰隔中焦,食不得下者;有气逆者;有寒气郁于胃口者;有食滞胃脘,则新食不得下而反出者;有胃中有火与痰而呕者;有久病胃虚,不纳谷者。(朱丹溪)

  胃气不和而呕吐,人所共知。然有胃寒胃热,痰饮宿食,及风邪入胃,气逆冲上,数种之异,可不究其所自来哉。(杨仁斋)

  呕吐一证,挟寒则喜热恶寒,肢冷脉小;挟热则喜冷恶热,燥渴脉洪。气滞者胀满不通;痰饮者遇冷即发。

  呕苦知邪在胆;吐酸识火入肝。呕涎水虽属痰饮,尚疑虫证;吐酸腐无非食滞,更防火患。吐清水是土之卑监;吐绿水是木之发生。黑水从胃底翻出;臭水是肠中逆来。(《证治汇补》)

  吐清水,其因有五:身受寒气,口食生冷而作者,胃寒也;食少而吐清水者,气虚也;食后而吐清水者,宿食也;胸膈间辘辘有声者,痰饮也;心腹间时时作痛者,虫也。宜辨而治之。(徐春甫)

  凡胃虚作呕者,其证不一,当知所辨。若胃脘不胀者,非实邪也。胸膈不痛者,非气逆也。内无热躁者,非火证也。外无寒热者,非表邪也。无食无火,而忽为呕吐者,胃虚也。呕吐无常,而时作时止者,胃虚也。

  食无所停,而闻食则呕者,胃虚也。气无所逆,而闻气则呕者,胃虚也。或身背微寒食饮即呕者,胃虚也。或吞酸嗳腐,时苦恶心,兀兀泛泛,冷咽靡定者,胃虚也。或因病误治,妄用克伐寒凉,本无呕而致呕者,胃虚也。或朝食暮吐,暮食朝吐,食入中焦而不化者,胃虚也。食入下焦而不化者,土母无阳,命门虚也。凡此虚证,必皆宜补,是固然矣。然胃土非火不生,非暖不化,是土寒者即土虚也,土虚者即火虚也。故曰脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥。所以东垣《脾胃论》特着温补之法,盖特为胃气而设也。(张景岳)

  补编

  病患欲吐者,不可下之。○呕而胸满者,茱萸汤主之。○干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。○呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。○干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之○诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。○呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之。思水者,猪苓散主之。○呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。○呕而发热者,小柴胡汤主之。○胃反,呕吐者,大半夏汤主之。○胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。○食已即吐者,大黄甘草汤主之。○吐后,渴饮得水而贪饮者,文蛤汤主之。○干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。○病患胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。(《金匮》)

  吐有三因:气、积、寒也。上焦吐者从于气,气者天之阳也。脉浮而洪,头晕不已,气上冲胸,食已即吐,渴欲饮水,当降气和中。中焦吐者从于积,有阴有阳,气食相假。脉浮而弦,胸中痞闷,或先痛后吐,或先吐后痛,当祛积和气。下焦吐者从于寒,地道也。脉沉而迟,四肢清冷,朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便不通,当通其闭塞,温其寒气。(张洁古)

  上焦之吐,多由气闭,责诸胃阳不能上升也,治在温胃。下焦之吐,多由阴逆,责诸肾阳不能下镇也,治在纳火。(程郊倩)

  仲景云:病患欲吐不吐者,不可下。又用大黄治食已即吐,何也?曰:欲吐者,其病在上,因而越之可也。逆之使下,则必抑塞,愦乱益甚,故禁之。若既吐矣,吐而不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄,故不禁也。(王宇泰)

  呕吐而大小便不秘,利药所当忌也。若大小肠、膀胱热结不通,上为呕吐隔食,若不用利药开通发泄,则呕吐何由止乎!古人用三乙承气汤,正是此意。○凡呕家,禁服栝蒌、桃仁。一切有油之物,皆犯胃作吐。(朱丹溪)

  食入即出,是无水也。盖肾司闭藏之令,肾水既绝,则不能纳气,气不归原,逆于膈上,故呕而食出也,宜六味丸。食久反出,吐出原物,全不化腐,此肾阳虚不能温养脾土也,宜八味丸。凡寒在上焦,则多为恶心,或泛泛欲吐者,此胃阳虚也。水到咽喉即呕者,乃脾胃本亏,机关不利也,宜六君子汤加砂仁、炮姜。食后冷涎不已,随即吐出者,宜六君子汤加丁香、益智仁。○邪在胆经,木乘于胃,吐逆而胆汁上溢,所以呕苦也,宜吴萸、黄连、茯苓、泽泻、生姜。(《见闻录》)

  又有一种肝火之证,呕而不食,所呕酸水、或苦水、或青绿水,亦作心痛,此是木火郁结。木郁达之,火郁发之,用萸、连浓煎细呷,再服逍遥散,愈后以六味丸调理。(《赵氏医贯》)

  呕吐用沉香者,取其沉重下行,使肾纳气,气不泛上,吐自止矣。(查了吾)

  理中汤加胡椒,能治胃寒呕吐,胡椒乃胃家药也,若加附子则不验。(方星岩)

  凡呕家夹热者,不利于香、砂、橘、半,服干姜黄连黄芩人参汤而晏如。(柯韵伯)

  有呕吐诸药不止,乃蛔在胸膈,见药则动,动则不纳,药出而蛔不出。宜于治呕药中,加入川椒,蛔见椒则伏。(《证治准绳》)

  久吐不止,用脾胃药须加姜、枣,盖姜、枣能和脾胃也。(王协中)

  呕家圣药是生姜,《千金》之说信矣。气逆作呕,生姜散之。痰水作呕,半夏逐之。然惟治寒呕则佳,若治热呕不可无乌梅。(《医鉴》)

  治呕吐,古方通以半夏、生姜为正剂。独东垣云:生姜止呕,但治表实气壅。若胃虚谷气不行,惟当补胃调中,推扬谷气。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈。若吐而诸药不效,必加镇重以坠之;吐而中气久虚,必借谷食以和之。(《医宗必读》)

  胃中虚热,谷气久虚而为呕吐者,但得五谷之阴以和之,则呕吐自止。五谷属阴,其汤皆能止呕,不必用药。(李东垣)

  凡治胃虚呕吐,最须详审气味。盖邪实胃强者,无论气味优劣,皆可容受。惟胃虚气弱者,则有宜否之辨。

  盖气虚者,最畏不堪之气,不但腥臊之气不能受,即微香微郁,并饮食之气亦不能受。胃弱者,最畏不堪之味,非惟苦劣之味不能受,即微咸微苦,并五谷正味亦不能受。此胃虚之呕,所以最重气味。使或略有不投,则入口便吐。故凡治阳虚呕吐等证,则一切香散咸酸辛味,悉以意测;测有不妥,切不可用。但补其阳,阳回则呕自止。(《景岳全书》)

  呕吐一证,《内经》、《金匮》论之详矣。乃后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论,不思胃司纳食,主乎通降,求其所以不降而上逆呕吐者,皆由于肝气冲逆,阻胃之降而然也。故《灵枢》云:足厥阴肝所生病者,胸满呕逆。况五行生克,木动则必犯土,胃病治肝,不过隔一之治。试观安胃丸、理中安蛔丸,所用椒、梅,及胃虚客气上逆之旋复、代赭,此皆胃药乎?抑肝药乎?治法以泄肝安胃为纲领,用药以苦辛为主,以酸佐之。如肝犯胃,而胃阳不衰有火者,泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者,稍减苦寒而用苦辛酸热,此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚,肝风扰胃呕吐者,则以柔剂,滋液养胃,熄风镇逆。若胃阳虚,浊阴上逆者,则用辛热通之,微佐苦降。若但胃阳虚,而肝木不甚亢者,则专理胃阳,稍佐椒、梅。若因呕伤,寒郁化热,劫灼胃津者,则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚,冲气上逆者,则用温通柔润之补下焦。若热邪内结者,则用泻心法。若肝火冲逆伤肺者,则用养金制木,滋水制火之剂。总之,治胃之法,全在温通。虚则必用人参,药味皆属和平。治肝之法,药味错杂,或寒热互用,或苦辛酸咸并投。盖因厥阴有相火内寄,治法不得不然耳。

  (《临证指南》)

  脉候

  上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死。(《难经》)

  凡呕吐,见歇至脉者,不治。

  选案

  王御九仲君,因惊受病,时方晚膳,欲吐不出,遂绝粒不食,向后醇酒膏腴,略无阻碍,惟谷气毫不可犯,犯之辄呕。吴中名师,不识何病,各逞臆见,补泻杂陈。两三月来,湿面亦得相安,但完谷一试,虽极糜烂,立时返出。偶遇一人言:此病非药可治。令用生鹅血乘热饮之,一服即效。此虽未见方书,揆之理无妨碍。遂宰一鹅取血,热饮下咽, 有声,忍之再三,少顷呕出瘀血升许,中有血块数枚,是夜小试稀糜,竟不吐出。

  其后渐能用饭,从少至多,无藉汤药而愈。谛思此病,几不可解,胃既不安稼穑,何反胜任血肉之味?且饮鹅血,何以呕出宿瘀顿愈?因考本草言鹅性凉,利五脏。《千金》云:射工毒虫,鹅能食之。可知其有祛风、杀虫、解毒、散血之功。故用其血以开其结,确有至理。更推其受病之源,因惊所致,惊则气乱,载血上逆,而兀兀欲吐,若彼时吐出,却无菀积阻逆之患。今胃气阻逆,谷神得不困惫乎?其血肉可啖者,正赖脂膏以利脏腑之气耳。然脏腑之气,非谷不安。而安谷全赖乎血,血者神气也。故取善消谷气之血,乘其生气未离,直透关钥,引领宿积之瘀一涌而胸次荡然,真补中寓泻之良法也。详鹅血可以激发胃中宿瘀,则生鸭血未为不可,生黄牛血亦未为不可。总取以血攻血,而无峻攻伤胃之虞。(张路玉)

  一产妇病呕吐,勺水不入,脉细如丝,手足厥冷,阳将绝矣。而又水逆,奈何?乃用人参、附子为末,煎陈皮水,和陈米汁作丸,令含口中,俟其自化,化已复含。尽一日之久,吐觉稍定。再进附子理中汤,手足渐温。第吐不能全止,自觉有物,从少腹上冲咽喉即吐,此肾气上逆也,改用八味汤加人参而愈。(汪广期)

  一人患呕吐,诸药不效,但吃井水一口即止,后用白术茯苓汤治愈。此即《金匮》“呕吐思水者解,急与之”之意也,可信先贤之言不诬。(娄全善)

  邻子十岁,从戏台倒跌而下,呕吐苦水,以盆盛之,绿如菜汁。余曰:此胆倒也。跌翻而下,胆汁倾出,汁尽死矣。方用温胆汤加枣仁、赭石,正其胆腑,可名正胆汤,一服吐止。忆昔曾见此证,不知其治,遂不救。

  (许宣治)

  附方

  止呕吐方 治胃虚呕吐饮食。用炒陈仓米、伏龙肝二味,长流水煎服。甚者加人参更效。

  附:吐矢

  吐矢一证,古书未载。大约其标在胃,其本在肾,幽门失开阖之职也。《经》曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。果清者上升而营运精微,浊者下降而变化糟粕,安得秽浊之物,直逆幽门,反从清道出哉!无如肾水虚,则无形之火而冲逆者,其常也。无形之火,挟有形秽物而冲逆者,其变也。喻氏有地气加天之说,得毋与此证隐隐有合。

  而倒行逆施,于理法之所无而病情之所有者,其为幽门关锁之地为病,胃气亏于中,而肾气亏于下者耶。不然隔噎之吐,未见吐矢也;反胃之吐,未见吐矢也;脱淤之吐,未见吐矢也;更有呕酸苦汁,痰饮蛔虫,未见吐矢也。兹则阴阳错乱,清浊混淆,为医家所不及逆料者。洵为幽门无权,胃液空虚,肾火迫之,不足以敌其直奔之势从小肠入胃,糟粕随之,已可知矣。治非救胃则救肾,非正治则逆治。《经》曰:肾者胃之关,开窍于二阴。又曰:清阳出上窍,浊阴出下窍。必待肾阴回而虚火藏,大便通而机关利,清阳升而浊阴降,此理之所必然者。(《会心录》)

  附案

  西商赵谷猷,患吐粪证,医治三年,百药不效。延予时,见其啖面,余问:吐否?曰:面食下咽,觉腹中响动,食自上而下,粪自下而上吐出,不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰:吐证固属气逆,然降下之品,仅降其饮食,而粪仍自上,肠胃中如水车辘轳,何时止息?世不解肾者胃之关,关门不利,肾实主之;且肾开窍于二阴,顺气之药,徒耗肾阴,恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫,茯苓、白术、巴戟天,肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止,服二十日不再复矣。(程华仲)

  卷七·杂证汇参

  吞酸

  经义

  诸呕吐酸,皆属于热。○少阳之胜,呕酸善饥。(《素问》)

  哲言

  酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸。如饮食热,则易于酸也。或言吐酸为寒者,误也。又如酒之味苦性热,饮之则令人色赤气粗,喜怒如狂,烦渴呕吐,皆热证也。其吐必酸,为热明矣。(刘河间)

  吐酸之属于热者,与造酒相似,凉则甘,热则酸。(朱丹溪)

  吐酸者,甚则酸水浸其心,令上下牙酸涩,不能相对,以辛热疗之必减。酸者收气也,西方金旺也。寒水乃金之子,子能令母实,故用热剂泻其子,以泻肺之实。若以病机之法,作热攻之,误矣。杂病醋心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治乎?(李东垣)

  凡吞酸尽属肝木,曲直作酸也。河间主热,东垣主寒;东垣言其因,河间言其化。盖寒则阳气不舒,郁而为热,热则酸矣。然亦有不因寒而酸者,木气郁甚,熏蒸湿土而成也。又有饮食太过,胃脘填塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也。然总是木气所致,若非木气,即寒、即热、即饱、即怫郁,亦不酸,以酸为木气也。○又有一种,饮食入胃,即成酸味,此必伤寒久疟,胃阴未复。当以淡味滋养真阴,而后可治也。(《己任编》)

  吐酸,诸言为热者,岂不各有其说。在刘河间则曰:如饮食热则易酸。在戴元礼则曰:如谷肉在器,热易为酸。又有相传者曰:观之造酒,凉作则甘,热作则酸。岂非酸由热乎?诸说如此,宛然可信。但凡察病者,当察其理;察理者,当察其真。即如饮食之酸由乎热,似近理矣。然食在釜中,使能化而不能酸者,此以火力强,而速化无留也。若起置器中,必久而后酸,此停积而酸,非因热而酸也。尝见水浆冷积既久未有不酸者,此岂热耶?因不行也。又云:造酒者热作则酸,亦似近理。然必于二三日后,郁热不开,然后成酸,未有热作及时,而遂致酸也。且人之胃气,原自大热,所以三餐入胃,俱能倾刻消化。若如造酒者,必待竟日而后成,则日不再餐,胃气能无惫乎?若必如冷作之不酸,方云无火,则饮食之化,亦须旬日,此其胃中阳气不已竭乎?是可见胃气本宜暖,稍凉不可也。酒瓮本宜疏,郁闷不可也。故酒瓮之化,亦安能如胃气之速;而胃气之健,又安可同酒瓮之迟乎?人之饮食入胃,惟速化为贵。若胃中阳气不衰,健运如常,何酸之有?使火力不到,则其化必迟;食化既迟,则停积不行,而为酸为腐,此酸即败之渐也。故凡病吞酸者,多见饮食不快,渐至中满、痞隔、泄泻等证,岂非脾胃阳虚之病,而犹认为火,能无误乎?(张景岳)

  或问:吞酸,《素问》以为热,东垣又以为寒,何也?曰:吐酸与吞酸不同。吐酸者,吐出酸水如醋,乃平时津液,随上升之气,郁而成积,积久生热,故从木化,遂作酸味,非热而何?其有郁积之久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下,肌表得风寒,则内热愈郁,酸味刺心,肌表温暖,腠理开发,或得香热汤丸,津液得行,亦可暂解,非寒而何?《素问》言热,言其本也;东垣言寒,言其末也。但东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实,未合《经》旨。余尝治吞酸,用连、萸各制,随时令为佐使,以苍术、茯苓为辅,汤浸蒸饼为丸吞之,教以淡食自养,则病易安。(《局方发挥》)

  吐酸者,吐出酸水如醋,夹痰居多,痰郁水亦郁,自成酸矣。一遇上升之气,则痰与水并出。盖未有酸水而无痰者也。治用二陈汤,加栀子、姜炒黄连、苍白术,少加吴萸为引经。凡治酸必少用吴萸者,盖因其性而折之也。(虞天民)

  肝为尽阴,胆无别窍,故胃中水谷,一有所积,辄遏肝胆之火,曲直而不得伸,癖以是成,热由此郁。木中有此郁热之火,金畏而不敢平,胜我者不能平,我胜者不得去,湿热无从宣泄,此吐酸之所由来也。法宜寒因热用,于木中泻去火邪,使金无所畏而木可平;用热性引入肝胆,使辛有所宣而郁可达。金行从左,何木令之不条耶?(程郊倩)

  凡积滞中焦,久郁成热,因而作酸者,此酸之属于热也。若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,此酸之属于寒也。○吞酸虽小疾,然可暂不可久,久而不愈,为噎隔反胃之渐。若脉两关俱弦者,尤宜慎防,以木来凌土故耳。(《证治汇补》)

  病转入胃,煎熬津液,变成酸汁,胃口有如醋瓮。胃中之热,有如曲 ,谷饮一入,顷刻酿成酢味矣。有时新谷方咽,旧谷即为迸出,若互换者;缘新谷芳甘未变,胃爱而受之,其酸腐之余,自不能留也。夫人身天真之气,全在胃口,今暗从火化,津液升腾屑越,已非细故。况土曰稼穑,作甘者也;木曰曲直,作酸者也。

  甘反作酸,木来侮土,故驱其酸,而反其甘,惟有用刚药一法。刚药者,气味俱雄之药,能变胃而不受胃变者也。但可用刚中之柔,不可用柔中之刚,如六味加桂、附,柔中之刚也。于六味作酸药中,入二味止酸药,当乎不当乎?刚中之柔,如连理汤丸是也。刚非过刚,更有柔以济其刚,可收去酸之绩矣。(喻嘉言)

  吞酸,多属脾虚木旺。证见面色萎黄,胸膈不利。世医每投清气化痰之药,多致便泻食少而危。此证当用六君子汤,加炮姜、木香、吴茱萸。若脾肾俱虚者,宜用六君子汤,加肉蔻、补骨脂。中气虚弱者,宜用理中汤,加吴茱萸。其有郁火,服连理汤不应者,宜用补中益气汤,加木香、炮姜,送左金丸。中气虚寒者,宜用附子理中汤。(薛立斋)

  脉候

  吐酸之脉:弦滑为痰滞于内,浮紧为寒束于外;沉迟为中寒,洪数为火盛。(《医鉴》)

  选案

  方含光,患吐酸。医以平肝降气治之,久而饮食亦吐,二便渐稀。又以噎隔将成,恣用香燥,关窍愈塞。

  予谓:始患吐酸者,肝木郁也;吐及饮食者,肝郁下克脾土也;二便渐稀者,土虚不能传化也。初缘肾水枯竭,肝木无以滋生,酿成郁闷。是时但与滋肾舒肝之剂,亦易为力,奈何用气分重药,益其煎熬耶?以回天饮煎进代茶,一日便通,两日吐止,三日全安。(程华仲)

  吴维师内,患胃脘痛,体中忽热忽止,觉有气逆左胁上,呕吐酸水,饮食俱出。或疑停滞,或疑感邪,或疑寒凝,或疑痰积。诊脉弦数,重按则濡,乃火郁肝血燥耳。与以归、芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、萸肉、丹皮、山栀、茯苓、泽泻顿安。胃口犹觉劣劣,用加味归脾汤,及滋肝补肾丸而愈。○沈孟嘉妻,患吞酸膈痛,肌肉枯削,几于绝粒,诊脉细数,此肝木乘脾也。先投六君子汤加炮姜,觉酸减半。继用补中益气汤,加半夏、炮姜,酸去膈痛亦除。次用归脾汤,吞八味丸而愈。(《己任编》)

  一人心前作辣,医用滋阴之剂反甚。又云是火,服黄连更增腹胀,食不过膈,吐出则辣稍解,小便不利,面青唇黄,语轻气乏,脉息沉细,舌苔色黑,此阴寒之极也。其病虽在上焦,其源由于肾阳下衰,不能上蒸脾土,而熟腐五谷,以致食入不化,停塞胃脘,故尔作酸,终不传化下行,故复吐出。反用黄连寒其脾土,安望其能健运乎?必须温养脾土,使春阳发舒,庶可生物,而无寒凝之患。方用桂、附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参,服药四剂,食能过膈,辣亦减半。去木香加黄 、熟地,服之而愈。(吴天士)

  

 

 

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