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中醫學



  伤寒论注 清 柯琴

  自序

  尝谓胸中有万卷书,笔底无半点尘者,始可着书;胸中无半点尘,目中无半点尘者,才许作古书注疏。夫着书固难,而注疏更难。着书者往矣,其间几经兵燹,几番播迁,几次增删,几许抄刻,亥豕者有之,杂伪者有之,脱落者有之,错简者有之。如注疏者着眼,则古人之隐旨明、尘句新;注疏者失眼,非依样葫芦,则另寻枝叶,鱼目溷珠, 硖胜玉矣。《伤寒论》一书,经叔和编次,已非仲景之书。仲景之文遗失者多,叔和之文附会者亦多矣。读是书者,必凝神定志。慧眼静观,逐条细勘。逐句研审,何者为仲景言,何者是叔和笔,其间若脱落、若倒句,与讹字、衍文,须一一指破,顿令作者真面目见于语言文本间。且其笔法之纵横、详略不同,或互文以见意,或比类以相形,可因此而悟彼、见微而知着者,须一一提醒。更令作者精神见于语言文本之外。始可羽翼仲景,注疏《伤寒》。何前此注疏诸家,不将仲景书始终理会、先后合参?但随文敷衍,故彼此矛盾,黑白不辨,令 硖与美璞并登。鱼目与夜光同珍。前此之疑辨未明,继此之迷涂更远。学人将何赖焉?如三百九十七法之言,既不见于仲景之序文。又不见于叔和之序例,林氏倡于前,成氏程氏和于后,其不足取信。王安道已辨之矣。而继起者,犹琐琐于数目,即丝毫不差,亦何补于古人,何功于后学哉?然此犹未为斯道备累也。独怪大青龙汤。仲景为伤寒中风无汗而兼烦躁者设,即加味麻黄汤耳。而谓其伤寒见风,又谓之伤风见寒,因以麻黄汤主寒伤营,治营病而卫不病;桂枝汤主风伤卫,治卫病而营不病;大青龙主风寒两伤营卫,治营卫俱病。三方割据瓜分。太阳之主寒多风少、风多寒少,种种蛇足,羽翼青龙,曲成三纲鼎立之说,巧言簧簧,洋洋盈耳,此郑声所为乱雅乐也。夫仲景之道,至平至易,仲景之门,人人可入,而使之茅塞如此,令学人如夜行歧路,莫之指归,不深可悯耶?且以十存二三之文,而谓之全篇,手足厥冷之厥,混同两阴交尽之厥,其间差谬,何可殚举?此愚所以执卷长吁,不能已于注疏也。丙午秋,校正《内经》始成,尚未出而问世。以《伤寒》为世所甚重,故将仲景书校正而注疏之,分篇汇论,挈其大纲,详其细目,证因类聚,方附带之,倒句讹字,悉为改正,异端邪说,一切辨明。岐伯、仲景之隐旨,发挥本论各条之下,集成一帙,名《论注》。不揣卑鄙,敢就正高明,倘得片言首肯,亦稍慰夫愚者之千虑云尔。

  慈水柯琴韵伯氏,题时己酉初夏也。

  凡例

  一、《伤寒论》一书,自叔和编次后,仲景原篇不可复见。虽章次混淆,犹得寻仲景面目。方、喻辈各为更定。《条辨》既中邪魔。《尚论》浸循陋习矣,大背仲景之旨。琴有志重编,因无所据,窃思仲景有太阳证、桂枝证、柴胡证等辞,乃宗此义,以症名篇,而以论次第之。虽非仲景编次,或不失仲景心法耳。

  一、起手先立总纲一篇,令人开卷便知伤寒家脉症得失之大局矣。每经各立总纲一篇,读此便知本经之脉症大略矣。每篇各标一症为题,看题便知此方之脉证治法矣。

  一、是编以症为主,故汇集六经诸论,各以类从。其症是某经所重者,分列某经,如桂枝、麻黄等症列太阳,栀子、承气等症列阳明之类。其有变证化方,如从桂枝症更变加减者,即附桂枝症后,从麻黄症更变加减者,附麻黄证后。

  一、叔和序例,固与仲景本论不合,所集脉法,其中有关于伤寒者,合于某证,即采附其间,片长可取,即得攀龙附骥耳。

  一、六经中有症治疏略,全条删去者,如少阴病下利白通汤主之、少阴病下利便脓血桃花汤主之等类,为既有下利脉微者与白通汤、腹痛小便不利与桃花汤主之之详,则彼之疏略者可去矣。又有脉症各别,不相统摄者。如太阳病发汗太多因致 ,与脉沉而细,病身热足寒等症,三条合一,论理甚明,故合之。

  一、本论每多倒句,此古文笔法耳。如太阳病血症麻黄汤主之句,语意在当发其汗下。前辈但据章句次序,不审前后文理,罔顾衄家禁忌,竟谓衄后仍当用麻黄解表。夫既云衄乃解,又云自衄者愈,何得阵后兴兵?衄家不可发汗,更有明禁,何得再为妄汗?今人胶柱者多,即明理者,亦多为陶氏所惑,故将麻黄、桂枝、小青龙等条,悉为称正。

  一、条中有冗句者删之,如桂枝症云。“先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,须解外则愈。”何等直捷!在外下更加“而反下之,故令不愈,今脉浮,故知在外”等句,要知此等繁音,不是汉人之笔。凡此等口角,如“病常自汗出”条,亦从删例。

  一、条中有衍文者删之,有讹字者改之,有阙字者补之。然必详本条与上下条有据,确乎当增删改正者,直书之。如无所据,不敢妄动,发明注中,以俟高明之定夺。

  一、加减方分两、制度、煎法,与本方同者,于本方下书本方加某味、减某味。或一篇数方,而后方煎法与前方同者,于方末书煎法同前。方中药味修治同前者,如麻黄去节、杏仁去皮之类,但不再注;附子必炮,若有生用者注之。

  一、可汗不可汗等篇,鄙俚固不足取,而六经篇中多有叔和附入,合于仲景者取之。如太阳脉浮动数三、阳明论脾约脉症等条,与本论不合,无以发明,反以滋惑,剔出附后,候识者辨焉。

  一、正文逐句圈断,俱有深意。如本论中一字句最多,如太阳病。“脉、浮、头、项、强、痛”六字,当作六句读,言脉气来尺寸俱浮,头与项强而痛。若脉浮两字连读,头项强痛而恶寒,作一句读,疏略无味。则字字读断,大义先明矣。如心下温温欲吐,郁郁微烦之类,温温、郁郁,俱不得连读,连读则失其义矣。

  卷一

  伤寒总论

  病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。

  无热,指初得病时,不是到底无热。发阴,指阳证之阴,非指直中于阴。阴阳指寒热,勿凿分营卫经络。

  按本论云:“太阳病,或未发热,或已发热。”已发热,即是发热恶寒;未发热,即是无热恶寒。斯时头项强痛已见,第阳气闭郁,尚未宣发,其恶寒、体痛、呕逆、脉紧,纯是阴寒为病,故称发于阴,此太阳病发于阴也。又《阳明篇》云:“病得之一日,不发热而恶寒。”斯时寒邪凝敛,身热、恶热,全然未露,但不头项强痛,是知阳明之病发于阴也。推此,则少阳往来寒热,但恶寒而脉弦细者,亦病发于阴;而三阴之反发热者,便是发于阳矣。

  发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七、阴数六故也。

  寒热者,水火之本体;水火者,阴阳之征兆。七日合火之成数,六日合水之成数。至此则阴阳自和,故愈。

  盖阴阳互为其根。阳中无阴,谓之孤阳,阴中无阳,便是死阴。若是直中之阴,无一阳之生气,安得合六成之数而愈耶?《内经》曰:“其死多以六七日之间,其愈皆以十日以上。”使死期亦合阴阳之数,而愈期不合者,皆治者不如法耳。

  问曰:“凡病欲知何时得,何时愈?”答曰:“假令夜半得病者,明日日中愈,日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病夜半愈者,以阳得阴则解,夜半得病明日日中愈者,以阴得阳则解也。”上文论日期,合阴阳之数而愈;此论愈时,于阴阳反盛时解。何也?阴盛极而阳生,阳盛极而阴生,阴阳之相生,正阴阳之相得,即阴阳之自和也。然此指病在一二日愈者言耳。如六七日愈者,则六经各以主时解,是又阳主昼而阴主夜矣。

  问曰:“脉有阴阳,何谓也?”答曰:“凡脉浮、大、滑、动、数,此名阳也;脉沉、弱、涩、弦、微、迟,此名阴也。”脉有十种,阴阳两分,即具五法。浮、沉是脉体,大、弱是脉势,滑、涩是脉气,动、弦是脉形,迟、数是脉息,总是病脉而非平脉也。脉有对看法,有正看法,有反看法,有平看法,有互看法,有彻底看法。如有浮即有沉,有大即有弱,有滑即有涩,有数即有迟。合之于病。则浮为在表,沉为在里,大为有余,弱为不足,滑为血多,涩为气少,动为搏阳,弦为搏阴,数为在府,迟为在藏,此对看法也。如浮、大、滑、动、数,脉气之有余者,名阳,当知其中有阳胜阴病之机;沉、弱、涩、弦、迟,脉气之不足者,名阴,当知其中有阴胜阳病之机,此正看法也。夫阴阳之在天地间也,有余而往,不足随之,不足而往,有余从之,知从知随,气可与期。故其始为浮、为大、为滑、为动、为数,其继也反沉、反弱、反涩、反弦、反迟者,是阳消阴长之机,其病为进;其始也为沉、为弱、为涩、为弦、为迟,其继也微浮、微大、微滑、微动、微数者,是阳进阴退之机,其病为欲愈,此反看法也。浮为阳,如更兼大、动、滑、数之阳脉,是为纯阳,必阳盛阴虚之病矣;沉为阴,而更兼弱、涩、弦、迟之阴脉,是为重阴,必阴盛阳虚之病矣,此为平看法。如浮而弱、浮而涩、浮而弦、浮而迟者,此阳中有阴,其人阳虚,而阴气早伏于阳脉中也,将有亡阳之变,当以扶阳为急务矣;如沉而大、沉而滑、沉而动、沉而数者,此阴中有阳,其人阴虚,而阳邪下陷于阴脉中也,将有阴竭之患,当以存阴为深虑矣,此为互看法。如浮、大、滑、动、数之脉体虽不变,然始为有力之强阳,终为无力之微阳,知阳将绝矣;沉、弱、涩、弦、迟之脉,虽喜变而为阳,如忽然暴见浮、大、滑、动、数之状,是阴极似阳,知反照之不长,余烬之易灭也,是谓彻底看法。更有真阴真阳之看法,所谓阳者,胃脘之阳也,脉有胃气,是知不死;所谓阴者,真藏之脉也,脉见真藏者死。然邪气之来也紧而疾,谷气之来也徐而和,此又不得以迟数定阴阳矣。

  寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在府,迟为在藏。

  寸口兼两手六部而言,不专指右寸也。上古以三部九候决死生,是遍求法;以人迎、寸口、趺阳辨吉凶,是扼要法。自《难经》独取寸口,并人迎、趺阳不参矣。然气口成寸。为脉之大会,死生吉凶系焉,则内外脏腑之诊,全赖浮沉、迟、数为大纲耳。浮、沉是审起伏,迟、数是察至数,浮、沉之间,迟、数寓焉。凡脉之不浮、不沉而在中,不迟、不数而五至者谓之平脉。是有胃气,可以神求,不可以象求也。若一见浮、沉、迟、数之象,斯为病脉矣。浮象在表,应病亦为在表,浮脉虽有里证,主表其大纲也;沉象在里,应病亦为在里,沉脉虽或有表证,主里其大纲也。数为阳,阳主热,而数有浮、沉,浮数应表热,沉数应里热,虽数脉亦有病在藏者,然六腑为阳,阳脉营其府,则主府其大纲也;迟为阴,阴主寒,而迟有浮、沉,浮迟应表寒,沉迟应里寒,虽迟脉多有病在府者,然五脏为阴,而阴脉营其藏,则主藏其大纲也。脉状种种,总赅括于浮、沉、迟、数,然四者之中,又以独浮、独沉、独迟、独数为准则,而独见何部,即以何部深求其表里脏腑之所在,病无遁情矣。

  凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

  起口用“凡字”。是开讲法,不是承接法。此与上文阴阳脉文同而义则异也。阳脉指胃气言,所谓二十五阳者是也,五脏之阳和发见故生:阴脉指真藏言,胃脘之阳不至于手太阴,五脏之真阴发见故死。要知上文沉、涩、弱、弦、迟是病脉,不是死脉,其见于阳病最多。若真藏脉至,如肝脉中外急,心脉坚而搏,肺脉大而浮,肾脉之如弹石,脾脉之如喙距,反见有余之象,岂可以阳脉名之?若以胃脉为迟,真阴为数,能不误人耶?寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治决死也。若计余命生死之期,期以月节克之也。

  阴阳升降,以关为界。阳生于尺而动于寸,阴生于寸而动于尺,阴阳互根之义也。寸脉居上而治阳,尺脉生下而治阴,上下分司之义也。寸脉不至关,则阳不生阴。是为孤阳,阳亦将绝矣;尺不至关,则阴不生阳,是为孤阴,阴亦将绝矣。要知不至关,非脉竟不至,是将绝之兆,而非竟绝也,正示人以可续之机。此皆不治,言皆因前此失治以至此,非言不可治也,正欲人急治之意,是先一着看法。夫上部有脉,下部无脉,尚有吐法;上部无脉,下部有脉,尚为有根,即脉绝不至,尚有灸法。岂以不至关便为死脉哉?看“余命生死”句。则知治之而有余命,不为月节所克者多耳,此又深一层看法。脉以应月,每月有节,节者月之关也。失时不治,则寸脉不至关者,遇月建之属阴,必克阳而死;尺脉不至关者,遇月建之阳支,则克阴而死,此是决死期之法。若治之得宜,则阴得阳而解,阳得阴而解,阴阳自和而愈矣。

  问曰:“脉欲知病愈未愈者,何以别之?”曰:“寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。”阴阳和平,不是阴阳自和,不过是纯阴纯阳无驳杂之谓耳。究竟是病脉,是未愈时寒热不解之脉。虽剧当愈,非言不治自愈,正使人知此为阴阳偏胜之病脉,阳剧者当治阳,阴剧者当治阴,必调其阴阳,使其和平。失此不治,反加剧矣。

  伤寒一日,太阳受之。脉若静者为不传,颇欲吐,若躁烦。脉数急者,为传也。

  太阳主表,故寒邪伤人,即太阳先受。太阳脉浮,若见太阳之浮。不兼伤寒之紧,即所谓静也。脉静证亦静,无呕逆烦躁可知。今又有发热恶寒,头项强痛,不须七日衰,一日自止者,正此不传之谓也。若受寒之日,颇有吐意,呕逆之机见矣。若见烦躁,阳气重可知矣。脉急数,阴阳俱紧之互文。传者,即《内经》“人伤于寒,而传为热”之“传”,乃太阳之气,生热而传于表。即发于阳者传七日之谓,非太阳与阳明、少阳经络相传之谓也。欲字、若字,是审其将然,脉之数急,是诊其已然,此因脉定证之法也。

  伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

  伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳者,是言见症之期,非传经之日也。岐伯曰:“邪中于面,则下阳明;中于项,则下太阳;中于颊,则下少阳。其中膺背两胁,亦中其经。”盖太阳经部位最高,故一日发;阳明经位次之,故二日发,少阳经位又次之,故三日发。是气有高下,病有远近,适其至所为故也。夫三阳各受寒邪,不必自太阳始。诸家言二阳必自太阳传来者,未审斯义耳。若伤寒二日,当阳明病,若不见阳明表证。是阳明之热不传于表也。三日少阳当病,不见少阳表证,是少阳之热不传于表也。

  伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。

  受寒三日,不见三阳表症,是其人阳气冲和,不与寒争,寒邪亦不得入,故三阳尽不受邪也。若阴虚而不能支,则三阴受邪气。岐伯曰:“中于阴者,从臂 始。”故三阴各自受寒邪,不必阳经传授。所谓太阴四日、少阴五日、厥阴六日者,亦以阴经之高下,为见症之期,非六经部位以次相传之日也。三阴受邪,病为在里。故邪入太阴,则腹满而吐,食不下;邪入少阴,欲吐不吐;邪入厥阴,饥而不欲食,食即吐蛔。所以然者,邪自阴经入藏,藏气实而不能容,则流于府。府者胃也,入胃则无所复传,故三阴受病。已入于府者,可下也。若胃阳有余,则能食不呕,可预知三阴之不受邪矣,盖三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴外蔽矣。胃阳盛,则寒邪自解;胃阳虚,则寒邪深入阴经而为患;胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳而全在阳明。

  伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。

  上文论各经自受寒邪,此条是论阳邪自表入里症也。凡伤寒发热至六七日,热退身凉为愈。此无大热则微热尚存,若内无烦躁,亦可云表解而不了了矣。伤寒一日即见烦躁,是阳气外发之机;六七日乃阴阳自和之际,反见烦躁,是阳邪内陷之兆。阴者指里而言,非指三阴也。或入太阳之本,而热结膀胱;或入阳明之本,而胃中干燥;或入少阳之本,而胁下硬满,或入太阴,而暴烦下利;或入少阴,而口燥舌干;或入厥阴,而心中疼热,皆入阴之谓。

  太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲再作经者,针足阳明,使经不传则愈。

  旧说伤寒日传一经,六日至厥阴,七日再传太阳,八日再传阳明,谓之再经。自此说行,而仲景之堂无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说,亦未有传至三阴而尚头痛者。曰头痛者,是未离太阳可知;曰行,则与传不同;曰其经,是指本经而非他经矣。发于阳者七日愈,是七日乃太阳一经行尽之期,不是六经传变之日。

  岐伯曰“七日太阳病衰,头痛少愈,”有明证也。故不曰传足阳明,而曰欲再作经,是太阳过经不解,复病阳明而为并病也。针足阳明之交,截其传路,使邪气不得再入阳明之经,则太阳之余邪亦散,非归并阳明,使不犯少阳之谓也。

  本论传经之说,惟见于此。盖阳明经起于鼻 旁纳太阳之脉,故有传经之义。目疼、鼻干,是其症也。若脚挛急,便非太阳传经矣。阳明经出大指端内侧,太阳经出小指端外侧,经络不相连接。十二经脉,足传手,手传足,阳传阴,阴传阳,与伤寒之六经先阳后阴,先太后少之次第迥别。不知太阳传六经,阳明传少阳之说何据乎?细审仲景转属、转系、并病、合病诸条,传经之妄,不辨自明矣。

  风家表解而不了了者,十二日愈。

  不了了者,余邪未除也。七日表解后,复过一候,而五脏元气始充,故十二日精神慧爽而愈。此虽举风家,伤寒概之矣。如太阳七日病衰,头痛少愈,曰衰曰少,皆表解而不了了之谓也。六经部位有高下,故发病有迟早之不同。如阳明二日发,八日衰,厥阴至六日发,十二日衰,则六经皆自七日解,而十二日愈。夫若误治,又不在此例。

  仲景分别六经,各经俱有中风伤寒脉症治法。叔和时太阳篇存者多,而失者少,他经存者少,而失者多。阳明篇尚有中风脉症二条。少阳经只症一条而不及脉。三阴俱有中风欲愈脉,俱无中风脉症。以《伤寒论》为全书,不亦疏乎?上论伤寒诊病大略。

  卷一

  太阳脉证

  太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

  仲景作论大法,六经各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉症而表章之。六经虽各有表症,惟太阳主表,故表症、表脉,独太阳得其全。如脉浮为在表,太阳象三阳,其脉气浮而有力,与阳明之兼长大,少阳兼弦细,三阴之微浮者不侔矣。头项主一身之表,太阳经络营于头,会于项,故头连项而强痛,与阳明头额痛、少阳头角痛者少间矣。恶寒为病在表,六经虽各恶寒,而太阳应寒水之化,故恶寒特甚,与阳明二日自止、少阳往来寒热、三阴之内恶寒者,悬殊矣。后凡言太阳病者,必据此条脉症。如脉反沉,头不痛,项不强,不恶寒,是太阳之变局矣。

  仲景立六经总纲法,与《内经·热论》不同。太阳只重在表症、表脉,不重在经络主病。看诸总纲,各立门户,其意可知。

  太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。

  风为阳邪,风中太阳,两阳相搏,而阴气衰少。阳浮故热自发,阴弱故汗自出。中风,恶风,类相感也。

  风性散漫,脉应其象,故浮而缓。若太阳初受病,便见如此脉症,即可定其名为中风而非伤寒矣。如寒风太厉,中之重者,或汗不出而脉反紧,其内症必烦躁,与下伤寒之呕逆有别。

  太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

  太阳受病,当一二日发,故有即发热者,或有至二日发者。盖寒邪凝敛,热不遽发,非若风邪易于发热耳。

  然即发热之迟速,则其人所禀阳气之多寡,所伤寒邪之浅深,因可知矣。然虽有已发、未发之不齐,而恶寒、体痛、呕逆之症,阴阳俱紧之脉先见,即可断为太阳之伤寒,而非中风矣。恶寒本太阳本症,而此复言者,别于中风之恶寒也。中风因见风而兼恶寒,伤寒则无风而更恶寒矣。寒邪外束,故体痛,寒邪内侵,故呕逆。寒则令脉紧,阴阳指浮沉而言,不专指尺寸也。然天寒不甚,而伤之轻者,亦有身不疼、脉浮缓者矣。

  太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

  太阳病而渴,是兼少阴矣。然太、少两感者,必恶寒而且烦满,今不烦满,则不涉少阴,反不恶寒,则非伤寒而为温病矣。温病内外皆热,所以别于中风、伤寒之恶寒发热也。此条不是发明《内经》“冬伤于寒,春必病温”之义,乃概言太阳温病之症如此。若以春温释之,失仲景之旨矣。夫太阳一经,四时俱能受病,不必于冬。人之温病,不必因于伤寒。且四时俱能病温,不必于春。推而广之,则六经俱有温病,非独太阳一经也。

  发汗已,身灼热者,名曰风温。

  此正与《内经》伏寒病温不同处。太阳中暑,亦有因于伤寒者,虽渴而仍恶寒。太阳温病,反不恶寒而渴者,是病根不因于寒,而因于风。发热者,病为在表,法当汗解,然不恶寒,则非麻黄桂枝所宜矣。风与温相搏,发汗不如法,风去而热反炽。灼热者,两阳相熏灼,转属阳明之兆也。

  太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。

  上条不恶寒,是太阳变症;此条脉沉细,是太阳变脉。渴是少阴症,沉细是少阴脉,太阳、少阴为表里,故脉症相似也。然湿自内发,与外感不同。湿伤于下,与伤上者不同。故同为太阳受病,而脉症与总纲异耳。湿流骨节,故疼痛;太阳之气不宣,故烦;湿气痹闭而不行,故脉应其象而沉细。太阳之脉,从风则缓,从寒则紧,从湿则细,伤上则浮,伤下则沉。当因症而合脉,勿据脉而断症。如病发热、头疼,脉当浮反沉,是表症得里脉,故谓之反。如发汗多,因致痉而沉、细,与夏月中暑而弦、细、芤、迟,皆因症而然,不得概谓之反。

  太阳病,欲解时,从巳至未上。

  巳、午为阳中之阳,故太阳主之,至未上者,阳过其度也。人身阴阳,上合于天,天气至太阳之时,人身太阳之病得藉其主气而解,此天人感应之理也。

  欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解也。

  欲自解,便寓不可妄治意。诸经皆有烦,而太阳更甚,故有发烦、反烦、更烦、复烦、内烦等症。盖烦为阳邪内扰,汗为阳气外发,浮为阳盛之脉,脉浮则阳自内发,故可必其先烦,见其烦必当待其有汗,勿遽妄投汤剂也。汗出则阳胜,而寒邪自解矣。若烦而不得汗,或汗而不解,则审脉定症,麻黄、桂枝、青龙,随所施而恰当矣。

  太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

  言未解便有当解意,停者相等之谓。阳脉微二句,承上之词,不得作三段看。太阳病,阳浮而阴弱,是阳强也。今阳脉微即是阴阳俱停,病虽未解,已是调和之脉,其解可知矣。脉但浮者,为阳盛,必先烦而有汗;阳脉微者,为阳虚,必先振栗而汗出。振栗是阴津内发之兆,汗出是阳气外发之征也,此阴阳自和而愈,可勿药矣。但阴脉微而阳脉仍浮,阳气重可知。与风寒国中之脉虽同,而热久汗多,津液内竭,不得更行桂枝汤,亦不得执太阳禁下之定法矣。表病亦有因里实而不解者,须下之而表自解。若欲下之,有踌躇顾虑之意。宜者,审定之词。以其胃不调而气不承,故宜之。

  此条是桂枝汤变局。阳已微,须其自汗;阳尚存,当知调胃。以太阳汗多,恐转属阳明。

  太阳病,下之而不愈,因复发汗,此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后复下之。

  太阳病,只得个表不和,初无下症,其里不和,多由汗下倒施而得也。表里俱虚,指妄汗下亡津液言。其阳邪仍实,故表里不解。冒者如有物蒙蔽之状,是欲汗之兆也。因妄下后阳气怫郁在表,汗不得遽出耳。待汗出冒自解,然但得个表和。其津液两虚,阳已实于里,故里仍未和。里症既得,然后下之,此虽复下,治不为逆矣。

  问曰:“病有战而汗出,因得解者,何也?”答曰“脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚。若欲自解,但汗出耳,不发战也。”战,即振栗之谓。治病必求其本,本者,其人平日禀气之虚实。紧者急也,与“数”同而有别,盖有虚实之分焉。又必按之芤不芤,而虚实之真假毕具。

  问曰:“病有不战不汗出而解者,何也?”答曰:“其脉自微,此以曾经发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液。此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。”内无津液,安能作汗?战由汗发,无汗故不战也。复用“此”字须着眼:妄治之后,内无津液,阴阳岂能自和?必当调其阴阳,不然,脉微则为亡阳,将转成阴症矣。

  问曰:“伤寒三日,脉浮数而微,病患身凉和者,何也?”答曰:“此为欲解也。解以夜半,脉浮而解者,然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必不汗出也。”脉而浮数,今三日而转微,身初发热,今三日而身凉,即伤寒三日,少阳脉小为欲愈之义也。此伤寒本轻,不须合六七日之期,亦不必再求其有汗,夜半时阳得阴,则余邪尽解矣。此微与前条不同,因未曾妄治,津液未亡,故三日自解。阴平阳秘,不须汗出也,正教人不当妄汗耳。

  上论太阳脉症大略。

  卷一

  桂枝汤证上

  太阳病,头痛、发热、汗出、恶风者,桂枝汤主之。

  此条是桂枝本证,辨症为主,合此症即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风、寒,不知辨症,故仲景佳方置之疑窟。四症中,头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风,与麻黄症同。本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝症。

  太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

  此条是桂枝本脉,明脉为主。今人辨脉不明,故于症不合。伤寒、中风、杂病,皆有外证。太阳主表,表症咸统于太阳。然必脉浮弱者,可用此解外。如但浮不弱,或浮而紧者,便是麻黄症。要知本方只主外症之虚者。

  太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

  此太阳中风之桂枝症,非谓凡中风者,盒饭主桂枝也。前条脉症,是概风寒杂病而言。此条加中风二字,其脉其症,悉呈风象矣。上条言脉浮而弱者,是弱从浮见。此阳浮者,浮而有力,此名阳也。风为阳邪,此浮为风脉。阳盛则阴虚,沉按之而弱。阳浮者,因风中于卫,两阳相搏,故热自发,是卫强也。阴弱者,因风中于营,血脉不宁,故汗自出,是营弱也。两自字便见风邪之迅发。啬啬,欲闭之状;淅淅,欲开之状,翕翕,难开难闭之状。虽风、寒、热三气交呈于皮毛,而动象是中风所由然也。风之体在动,风之用在声,风自皮毛入肺,自肺出鼻,鼻息不和则鸣,此声之见于外者然也。风淫于内,木动土虚,胃气不和,故呕而无物,此声之出于内者然也。干呕是风侵胃府,鼻鸣是风袭阳明,而称太阳者,以头项强痛故耳。亦以见太阳为三阳,阳过其度矣。

  太阳病初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

  前条治中风之始,此条治中风之变。桂枝汤煮取三升,初服者,先服一升也,却与者,尽其二升也。热郁于心胸者,谓之烦;发于皮肉者,谓之热。麻黄症发热无汗,热全在表;桂枝症发热汗出,便见内烦。服汤反烦而外热不解,非桂枝汤不当用也,以外感之风邪重,内之阳气亦重耳。风邪本自项入,必刺风池、风府,疏通来路,以出其邪,仍与桂枝汤,以和营卫。《内经》曰:“表里刺之,服之饮汤。”此法是矣。

  太阳病发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤主之。

  此释中风汗出之义,见桂枝汤为调和营卫而设。营者阴也,卫者阳也,阴弱不能藏,阳强不能密,故汗出。

  形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者必谵语。弱者发热,脉浮解之,当汗出而愈。

  形作伤寒,见恶寒、体痛、厥逆,脉当弦紧而反浮弱,其本虚可知。此东垣所云劳倦内伤症也。夫脉弱者,阴不足。阳气陷于阴分必渴,渴者液虚故也。若以恶寒而用火攻,津液亡必胃实而谵语。然脉虽弱而发热,身痛不休,宜消息和解其外,谅非麻黄所宜,必桂枝汤,啜热稀粥,汗出则愈矣。此为夹虚伤寒之症。

  伤寒发汗,解半日许,复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

  前条解伤寒之初,此条辑伤寒之后。前条因虚寒,此条因余热,卫解而营未解,故用桂枝更汗也。可知桂枝汤主风伤卫,治风而不治寒之谬矣。浮弱是桂枝脉,浮数是麻黄脉。仲景见麻黄脉症,即用麻黄汤,见桂枝脉症,便用桂枝汤。此不更进麻黄而却与桂枝者,盖发汗而解,则麻黄症已罢。脉浮数者,因内烦而然,不得仍认麻黄汤脉矣。麻黄汤纯阳之剂,不可以治烦。桂枝汤内配芍药,奠安营气,正以治烦也。且此烦因汗后所致,若再用麻黄发汗,汗从何来?必用啜热粥法始得汗。桂枝汤本治烦,服桂枝汤后外热不解,而内热更甚,故曰反烦。麻黄症本不烦,服汤汗出,外热初解,而内热又发,故曰复烦。凡曰麻黄汤主之、桂枝汤主之者,定法也。服桂枝不解,仍与桂枝,汗解后复烦,更用桂枝者,活法也。服麻黄复烦者,可更用桂枝;用桂枝复烦者,不得更用麻黄。且麻黄脉症,但可用桂枝更汗,不可先用桂枝发汗。此又活法中定法矣。前二条论治中风,此二条论治伤寒,后二条论治杂病,见桂枝方之大用如此。

  病患藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。

  藏无他病,知病只在形躯。发热有时,则汗出亦有时,不若外感者,发热汗出不休也。《内经》曰:“阴虚者阳必凑之,故时热汗出耳。”未发热时,阳犹在卫,用桂枝汤啜稀热粥,先发其汗,使阴出之阳,谷气内充,而卫阳不复陷,是迎而夺之,令精胜而邪却也。

  病尝自汗出者,此为营气和。营气和者外不谐,以卫气不共营气和谐故耳。营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。

  发热时汗便出者,其营气不足。因阳邪下陷,阴不胜阳,故汗自出也。此无热而常自汗者,其营气本足。

  因阳气不固,不能卫外,故汗自出。当乘其汗正出时,用桂枝汤啜稀热粥。是阳不足者,温之以气,食入于阴,气长于阳也。阳气普遍,便能卫外而为固,汗不复出矣。和者平也,谐者合也。不和见卫强,不谐见营弱,弱则不能合,强则不能密,皆令自汗。但以有热、无热别之,以时出、常出辨之,总以桂枝汤啜热粥汗之。

  上条发热汗出,便可用桂枝汤,见不必头痛、恶风俱备。此只自汗一症,即不发热者亦用之,更见桂枝方于自汗为亲切耳。

  太阳病外症未解,不可下也。下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

  外症初起,有麻黄、桂枝之分。如当解未解时,惟桂枝汤可用,故桂枝汤为伤寒、中风、杂病解外之总方。

  凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也。即阳明病脉迟汗出多者宜之,太阴病脉浮者亦宜之。则知诸经外症之虚者,咸得同太阳未解之治法。又可见桂枝汤不专为太阳用矣。

  太阳病先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

  误下后而脉仍浮,可知表症未解,阳邪未陷,只宜桂枝汤解外,勿以脉浮仍用麻黄汤也。下后仍可用桂枝汤,乃见桂枝方之力量矣。

  太阳病下之,其气上冲者,可与桂枝汤,用前法;若不上冲者,不得与之。

  气上冲者,阳气有余也,故外虽不解,亦不内陷。仍与桂枝汤汗之,上冲者,因而外解矣。上条论下后未解脉,此条论下后未解症,互相发明更进桂枝之义。用前法,是啜稀热粥法,与后文根据前法、如前法同。若谓汤中加下药,大谬。

  伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后清便自调,身体痛者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

  寒邪在表而妄下之,移寒于脾,下利不止,继见完谷,胃阳已亡矣。身疼未除,是表里皆困,然犹幸此表邪之未除,里邪有可救之机。凡病从外来,当先解外。此里症既急,当舍表而救里,四逆汤自不容缓。里症既瘥,表症仍在,救表亦不容缓矣。身疼本麻黄症,而下利清谷,其腠理之疏可知,必桂枝汤和营卫,而痛自解。故不曰攻而仍曰救,救表仍合和中也。温中之后,仍可用桂枝汤,其神乎神矣。

  下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

  下利而腹尚胀满,其中即伏清谷之机,先温其里,不待其急而始救也。里和而表不解,可专治其表,故不曰救而仍曰攻。

  吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

  吐利是脏腑不和,非桂枝汤所治;止后而身痛不休,是营卫不和,非麻黄汤所宜。和解其外,惟有桂枝一法;消息其宜,更有小与之法也。盖脉浮数,身疼痛,本麻黄之任,而在汗下后,则反属桂枝。是又桂枝之变脉、变症,而非复麻黄之本症、本脉矣。

  伤寒大下后,复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

  心下痞,是误下后里症;恶寒,是汗后未解症。里实表虚,内外俱病,皆因汗、下倒施所致。表里交持,仍当遵先表后里,先汗后下正法。盖恶寒之表,甚于身疼,心下之痞,轻于清谷,与救急之法不同。

  此四条是有表里症,非桂枝本病,亦非桂枝坏病。仲景治有表里症,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与此先救里后救表、先解表后攻里,遂成五法。

  伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其大便圊者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必衄,宜桂枝汤。

  此辨太阳阳明之法也。太阳主表,头痛为主;阳明主里,不大便为主。然阳明亦有头痛者,浊气上冲也;太阳亦有不大便者,阳气太重也。六七日是解病之期,七日来仍不大便,病为在里,则头痛身热属阳明。外不解由于内不通也,下之里和而表自解矣。若大便自去,则头痛身热,病为在表,仍是太阳,宜桂枝汗之。若汗后热退而头痛不除,阳邪盛于阳位也。阳络受伤,故知必衄,衄乃解矣。

  本条当有汗出症,故合用桂枝、承气。有热,当作身热。大便圊。从宋本订正,恰合不大便句,见他本作小便清者谬。宜桂枝句,直接发汗来,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄后也。读者勿以词害义可耳。

  太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐、更下也;面色反有热色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄合半汤。

  八九日是当解未解之时,寒热如疟,是虚实互发之症。太阳以阳为主,热多寒少,是主胜客负,有将解之兆矣。若其人不呕,是胃无邪,圊便是胃不实;脉微缓,是有胃气,应不转属阳明。一日二三度发,是邪无可容之地,正胜邪却,可弗药也。若其人热虽多而脉甚微,无和缓之意,是阴弱而发热;寒虽少而恶之更甚,是阳虚而恶寒。阴阳俱虚,当调其阴阳,勿妄治,以虚其虚也。若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫郁在表不得越。当汗不汗,其身必痒。八九日来,正气已虚,表邪未解,不可发汗,又不可不汗,故立此法。

  诸本俱是各半,今根据宋本。

  太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

  本论无越婢症,亦无越婢方,不知何所取义,窃谓其二字必误也。

  此热多是指发热,不是内热。无阳,是阳已虚而阴不虚。不烦不躁,何得妄用石膏?观麻黄桂枝合半、桂枝二麻黄一二方,皆当汗之症。此言不可发汗,何得妄用麻黄?凡读古人书,须传信阙疑,不可文饰,况为性命所关者乎?且此等脉症最多。无阳不可发汗,便是仲景法旨。柴胡桂枝汤,乃是仲景佳方,若不头项强痛,并不须合桂枝矣。读书无目,至于病患无命,愚故表而出之。

  伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结,外症未去者,柴胡桂枝汤主之。

  微恶寒,便是寒少。烦疼,只在四肢骨节间,比身疼腰痛稍轻。此外症将解而未去之时也。微呕是喜呕之兆,支结是痞满之始,即阳微结之谓,是半在表半在里也。外症微,故取桂枝之半;内症微,故取柴胡之半。虽不及脉,而微弱可知;发热而烦,则热多可知。仲景制此轻剂以和解,便见无阳不可发汗,用麻黄石膏之谬矣。

  桂枝汤桂枝(二两,去粗皮) 芍药(二两) 甘草(二两,炙) 生姜(二两) 大枣(十二枚)

  上以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升,以助药力。

  此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝赤色通心,温能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散风邪,内辅君主,发心液而为汗。故麻、葛、青龙,凡发汗御寒咸赖之。惟桂枝汤不用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散,惟芍药之酸苦微寒,能益阴敛血,内和营气,故能发汗而止汗。先辈言无汗不得服桂枝汤,正以中有芍药能止汗也。芍药之功本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非发汗之剂矣。是方用桂枝发汗,即用芍药止汗。生姜之辛,佐桂以解肌;大枣之甘,助芍以和里,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济,以为和也。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义又在啜热稀粥,盖谷气内充,则外邪不复入,余邪不复留。方之妙用又如此。故用之发汗,不至于亡阳;用之止汗,不至于贻患。今医凡遇发热,不论虚实,便禁谷食,是何知仲景之心法,而有七方之精义者哉!温覆令一时许,遍身 ,微似有汗者益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。

  汗已遍身,则邪从汗解。此汗生于谷,正所以调和营卫,濡腠理,充肌肉,泽皮毛者也。令如水流漓,使阴不藏精,精不胜则邪不却,故病不除。世医只知大发其汗,即芍药亦不敢用,汗后再汗,岂不误人!若不汗,更服根据前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽。

  前自汗,乃卫中邪汗。服汤后反无汗,是卫分之邪汗已尽,但谷气未充,精气未敷于营分耳。根据前法便精胜而邪却,药势促则病除矣。

  若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病症犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。

  言病重者,药必倍之。一日一夜,当作二服,病在即促后服,勿使间断,便服至三剂无妨。盖桂枝汤是调和营卫,与麻黄汤专于发表不同,故可重汤叠剂以汗之,不必虑其亡阳也。若施之他方则误矣。

  禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

  凡服药盒饭禁此。因桂枝为首方,故录其后。每见病家禁其谷味,反与麦饮,岂非大悖。

  桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也。当须识此,勿令误也。

  解肌者,解肌肉之汗也。内肤之汗自出,故不用麻黄。若脉浮紧,是麻黄汤脉;汗不出,是麻黄汤症。桂枝汤无麻黄开腠理而泄皮肤,有芍药敛阴津而制辛热。恐邪气凝结不能外解,势必内攻,为害滋大耳,故叮咛告戒如此。

  桂枝之去其皮,去其粗皮也,正合解肌之义。昧者有去肌取骨之可笑。

  酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。

  平素好酒,湿热在中,故得甘必呕。仲景用方慎重如此,言外当知有葛根连芩以解肌之法矣。

  凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

  桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越热势,所过致伤阳络,则吐脓血可必也。所谓桂枝下咽,阳盛则毙者以此。

  上论桂枝汤十六条,凭脉辨症,详且悉矣。方后更制复方,大详服法,示人以当用;详药禁方,示人以不当用。仲景苦心如此,读者须知其因脉症而立方,不特为伤寒中风设。亦不拘于一经,故有桂枝症、柴胡症等语。

  卷一

  桂枝汤证下

  太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉症,知犯何逆,随症治之。

  《内经》曰:“未满三日者,可汗而已”。汗不解者,须当更汗。吐、下、温针之法,非太阳所宜,而三日中亦非吐下之时也。治之不当,故病仍不解。坏病者,即变症也。若误汗,则有遂漏不止,心下悸、脐下悸等症;妄吐,则有饥不能食,朝食暮吐,不欲近衣等症;妄下,则有结胸痞硬,协热下利,胀满清谷等症,火逆,则有发黄圊血,亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢,故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方,减一增一,便非桂枝汤。非谓桂枝竟不可用,下文皆随症治逆法。

  服桂枝汤,大汗出、脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

  服桂枝汤,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣。然服桂枝后大汗,仍可用之更汗,非若麻黄之不可复用也。即大汗出后,脉洪大,大烦渴,是阳邪内陷,不是汗多亡阳。此大汗未止,内不烦渴,是病犹在表,桂枝症未罢,当仍与之,乘其势而更汗之,汗自 ,邪不留矣。是法也,可以发汗,汗生于谷也,即可以止汗,精胜而邪却也。若不用此法,使风寒乘汗客于玄府,必复恶寒发热如疟状。然疟发作有时,日不再发,此则风气留其处,故日再发耳。必倍加桂枝以解肌,少与麻黄以开表,所谓奇之不去则偶之也。此又服桂枝后少加麻黄之一法。

  太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

  太阳固当汗,若不取微似有汗而发之太过,阳气无所止息,而汗出不止矣。汗多亡阳,玄府不闭,风乘虚入,故复恶风。汗多于表,津弱于里,故小便难。四肢者,诸阳之末,阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚,不能摄水,当用桂枝以补心阳,阳密则漏汗自止矣。

  坎中阳虚,不能行水,必加附子以回肾阳,阳归则小便自利矣。内外调和,则恶风自罢,而手足便利矣。

  漏不止,与大汗出同,若无他变症,仍与桂枝汤。若形如疟,是玄府反闭,故加麻黄,此玄府不闭,故加附子。若大汗出后而大烦渴,是阳陷于内,急当滋阴,故用白虎加人参汤。此漏不止而小便难,四肢不利,是阳亡于外,急当扶阳。此发汗虽不言何物,其为麻黄汤可知。盖桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽大汗出,而玄府能闭,但使阳陷于里,断不使阳亡于外也。

  此与伤寒自汗出条颇同而义殊。彼脚挛急在未汗前,是阴虚;此四肢急在汗后,是阳虚。自汗因心烦,其出微;遂漏因亡阳,故不止。小便数尚未难,恶寒微不若恶风之甚,挛急在脚尚轻于四肢不利,故彼用芍药甘草汤,此用桂枝加附子,其命剂悬殊矣。

  发汗后,身疼痛、脉沉迟者,桂枝去芍药生姜新加人参汤主之。

  发汗后身疼是表虚,不得更兼辛散,故去生姜;沉为在里,迟为在藏,自当远阴寒,故去芍药。当存甘温之品以和营,更兼人参以通血脉,里和而表自解矣。名曰新加者,见表未解无补中法,今因脉沉迟而始用之,与用四逆汤治身疼脉沉之法同义。彼在未汗前而脉反沉,是内外皆寒,故用干姜、生附大辛大热者,协甘草以逐里寒,而表寒自解。此在发汗后而脉沉迟,是内外皆虚,故用人参之补中益气,以率领桂枝、甘、枣而通血脉,则表里自和也。此又与人参桂枝汤不同。彼因妄下而胃中虚寒,故用姜术,尚协表热,故倍桂、甘。此因发汗不如法,亡津液而经络空虚,故加人参,胃气未伤,不须白术,胃中不寒,故不用干姜,此温浓和平之剂。

  发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

  发汗后反恶寒,里虚也,表虽不解,急当救里,若反与桂枝攻表,此误也。故于桂枝汤去桂、姜、枣,加附子以温经散寒,助芍药、甘草以和中耳。

  脚挛急与芍药甘草汤,本治阴虚,此阴阳俱虚,故加附子,皆仲景治里不治表之义。

  发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

  汗多则心液虚,心气馁故悸;叉手自冒,则外有所卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚矣。桂枝为君,独任甘草为佐,去姜之辛散、枣之泥滞,并不用芍药,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘温相得,气血和而悸自平。与心中烦、心下有水气而悸者迥别。

  发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

  心下悸欲按者,心气虚;脐下悸者,肾水乘火而上克。豚为水畜,奔则昂首疾驰,酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦,欲作奔豚,尚未发也,当先其时而治之。茯苓以伐肾邪,桂枝以保心气,甘草、大枣培土以制水。甘澜水状似奔豚,而性则柔弱,故名劳水,用以先煮茯苓,取其下伐肾邪,一惟趋下也。本方取味皆下,以畏其泛耳。

  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。小便利则愈。

  汗出不彻而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解,心下满而微痛也。然病根在心下,而病机在膀胱。

  若小便利,病为在表,仍当发汗;如小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝症未罢也。故去桂枝,而君以苓、术,则姜、芍即散邪行水之法,佐甘、枣效培土制水之功。此水结中焦,只可利而不可散,所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去,而太阳表里症悉除,所谓治病必求其本也。

  太阳病二三日,不得卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。

  不得卧,但欲起,在二三日,似乎与阳明并病。必心下有结,故作此状。然结而不硬,脉微弱而不浮大,此其人素有久寒宿饮结于心下,非亡津液而胃家实也,与小青龙以逐水气。而反下之,表实里虚,当利不止。若利自止者,是太阳之热入,与心下之水气交持不散,必作结胸矣。若利未止者,里既已虚,表尚未解,宜葛根汤、五苓散辈。医以心下结为病不尽,而复下之,表热里寒不解,此协热利所由来也。

  太阳病,外症未除,而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

  上条论协热之因,此明下利之治也。外热未除,是表不解,利下不止,是里不解,此之谓有表里症。然病根在心下,非辛热何能化痞而软硬?非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君,佐以干姜、参、术,先煎四物,后内桂枝,使和中之力骁,而解肌之气锐,于以奏双解表里之功,又一新加法也。

  太阳病,桂枝症,医反下之,利遂不止,脉促者表未解也。喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。

  桂枝症上复冠太阳,见诸经皆有桂枝症,是桂枝不独为太阳设矣,葛根岂独为阳明药乎?桂枝症,脉本弱,误下后而反促者,阳气重故也。邪束于表,阳扰于内,故喘而汗出。利遂不止者,所谓暴注下迫,皆属于热,与脉弱而协热下利不同。此微热在表,而大热入里,固非桂枝、芍药所能和,浓朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之轻清以解肌,佐连、芩之苦寒以清里,甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脉自舒而表自解,与补中逐邪之法迥别。上条脉症是阳虚,此条脉症是阳盛;上条表热里寒,此条表里俱热;上条表里俱虚,此条表里俱实。

  同一协热利,同是表里不解,而寒热虚实攻补不同。补中亦能解表,亦能除痞,寒中亦能解表,亦能止利,神化极矣。

  太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。

  促为阳脉,胸满为阳症,然阳盛则促,阳虚亦促,阳盛则胸满,阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出,胸满而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之症。桂枝汤阳中有阴,去芍药之酸寒,则阴气流行,而邪自不结,即扶阳之剂矣。若微恶寒,则阴气凝聚,恐姜、桂之力不能散,必加附子之辛热。仲景于桂枝汤一加一减,遂成三法。

  太阳病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加浓朴杏仁汤主之。喘家作桂枝汤,加浓朴、杏仁佳。

  喘为麻黄症,治喘者功在杏仁。此妄下后,表虽不解,腠理已疏,故不宜麻黄而宜桂枝。桂枝汤中有芍药,若但加杏仁,喘虽微,恐不胜任,复加浓朴以佐之,喘随汗解矣。

  本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

  腹满时痛,因于下后,是阳邪转属,非太阴本病,表症未罢,故仍用桂枝汤解外。满痛既见,故倍加芍药以和里。此病本于阳,故用阴以和阳。若因下后而腹大实痛,是太阳转属阳明而胃实,尚未离乎太阳。此之谓有表里症,仍用桂枝汤加大黄,以除实痛。此双解表里法也。凡妄下必伤胃气,胃气虚则阳邪袭阴,故转属太阴;胃气实则两阳相搏,故转属阳明。太阴则满痛不实,阴道虚也;阳明则大实而痛,阳道实也。满而时痛,下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,即建中之方;桂枝加大黄,即调胃之剂。

  伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

  伤寒初起,正宜发表,吐下非法也。然吐下后不转属太阴,而心下逆满,气上冲胸,阳气内扰也;起则头眩,表阳虚也。若脉浮者,可与桂枝汤如前法。今脉沉紧,是为在里,反发汗以攻表,经络更虚,故一身振摇也。夫诸紧为寒,而指下须当深辨。浮沉俱紧者,伤寒初起之本脉也;浮紧而沉不紧者,中风脉也。若下后结胸热实而脉沉紧,便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者,更非里寒之脉矣。盖紧者弦之别名,弦如弓弦,言紧之体,紧如转索,谓弦之用,故弦紧二字可以并称,亦可互见。浮而紧者名弦,是风邪外伤。此沉紧之弦,是木邪内发。观厥阴为病气上撞心,正可为此症发明也。吐下后胃中空虚,木邪为患,故君茯苓以清胸中之肺气,而治节出;用桂枝散心下之逆满,而君主安。白术培既伤之胃土,而元气复;佐甘草以调和气血,而营卫以行,头自不眩,身自不摇矣。

  若遇粗工,鲜不认为真武病。

  烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从小腹上冲心者、灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。

  寒气不能外散,发为赤核,是奔豚之兆也。从小腹冲心,是奔豚之气象也。此阳气不舒,阴气反胜,必灸其核,以散寒邪,服桂枝以补心气。更加桂者,不特益火之阳,且以制木邪而逐水气耳。前条发汗后,脐下悸,是水邪欲乘虚而犯心,故君茯苓以正治之,则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲,是木邪挟水气以凌心,故于桂枝汤倍加桂以平肝气,而奔豚自除。前在里而未发,此在表而已发,故治有不同。

  伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

  伤寒者,寒伤君主之阳也。以火迫劫汗,并亡离中之阴,此为火逆矣。妄汗亡阴,而曰亡阳者,心为阳中之太阳,故心之液,为阳之汗也。惊狂者,神明扰乱也。阴不藏精,惊发于内;阳不能固,狂发于外。起卧不安者,起则狂,卧则惊也。凡发热自汗者,是心液不收,桂枝方用芍药,是酸以收之也。此因迫汗,津液既亡,无液可敛,故去芍药。加龙骨者,取其咸以补心,重以镇怯,涩以固脱,故曰救逆也。且去芍药之酸,则肝家得辛甘之补;加牡蛎之咸,肾家有既济之力。此虚则补母之法,又五行承制之妙理也。蜀漆不见本草,未详何物,诸云常山苗则谬。

  火逆,下之,因烧针,烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

  三番误治,阴阳俱虚竭矣。烦躁者,惊狂之渐,起卧不安之象也,急用此方,以安神救逆。

  上论桂枝坏病十八条。凡坏病不属桂枝者,见各症中。

  卷一 桂枝汤证下

  桂枝症附方

  桂枝二麻黄一汤:本桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服。后人合一方,失仲景异道同归之活法。

  桂枝加附子汤:本方加附子(一枚,炮,去皮,破八片),煎服,不须啜粥。

  桂枝去芍药生姜新加人参汤:本方去芍药、生姜,加人参(三两)。

  芍药甘草附子汤:芍药、甘草(炙,各二两) 附子(一枚,炮,去皮,破八片)

  水五升,煮一升五合,分温三服。

  桂枝甘草汤:桂枝(四两,去皮) 甘草(二两,炙)

  水二升,煮一升,顿服。

  茯苓桂枝甘草大枣汤:茯苓(半斤) 桂枝(四两,去皮) 甘草(二两) 大枣(十二枚)

  以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮三升,温服一升,日三服。

  桂枝去桂加茯苓白术汤:芍药 生姜 白术 茯苓(各三两) 甘草(炙,二两) 大枣(十二枚)。

  水八升,煮三升,温服一升。

  桂枝人参汤:桂枝(四两) 人参(四两) 甘草(四两,炙) 白术(三两) 干姜(五两)

  水九升,先煮四味,取五升,内桂,煮三升,温服。日再服,夜一服。

  葛根黄连黄芩汤:葛根(半斤) 黄连(三两) 黄芩(三两) 甘草(二两 炙)

  水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮服二升,分温二服。

  桂枝去芍药加附子汤:桂枝(四两) 生姜(三两) 甘草(二两,炙) 大枣(十二枚) 附子(三枚)

  水六升,煮二升,分温三服。

  桂枝加浓朴杏仁汤:本方加浓朴(二两,去皮),杏仁(五十枚)。

  水七升,微火煮三升,温服一升,覆取微似汗。

  桂枝加芍药汤:本方加芍药(三两)。

  桂枝加大黄汤:本方加大黄(二两),芍药(三两)。

  按:论中无芍药,疑误。

  茯苓桂枝白术甘草汤:茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术、甘草(炙,各二两)

  水六升,煮三升,分温三服。

  桂枝加桂汤:本方加桂枝(二两)。

  桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤:桂枝 蜀漆 生姜(各三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 龙骨(四两) 牡蛎(五两)

  水一斗二升,煮蜀漆减二升,内诸药,煮取三升,温服一升。

  桂枝甘草龙骨牡蛎汤:桂枝(一两) 甘草(炙) 龙骨 牡蛎(熬,各二两)

  水五升,煮二升半,温服八合。

  上方共一十八首。

  伤寒,脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。

  此非桂枝症,而形似桂枝症, 类玉,大宜着眼。

  桂枝症以自汗出为提纲。然除头痛发热、恶寒恶风及鼻鸣干呕外,有一件不合桂枝者,即不得以自汗出为主张矣。此条中脚挛急一件不合桂枝症,盒饭于其不合处推求;而自汗出是合桂枝症,盒饭于自汗出处推求。太阳有自汗症,阳明亦有自汗症。则心烦、微恶寒,是阳明表症,小便数、脚挛急,是阳明里症,盒饭认为阳明伤寒,而非太阳中风矣。然症不在表,不当用桂枝;症不在里,不当用承气汤。症在半表半里,法当去桂枝、姜、枣之散,而任芍药、甘草之和矣。芍药酸寒,用以止烦、敛自汗而利小便;甘草甘平,用以泻心、散微寒而缓挛急。斯合乎不从标本,从乎中治之法也。反用桂枝汤攻汗,津液越出,汗多亡阳,脚挛急者因而厥逆矣。咽干、烦躁、吐逆,皆因胃阳外亡所致,必甘草干姜汤救桂枝之误,而先复其胃脘之阳,阳复则厥愈而足温矣。变症虽除,而芍药甘草之症未罢,必更行芍药甘草汤滋其阴,而脚即伸矣。或胃实而谵语,是姜、桂遗热所致也,少与调胃承气和之。仗硝、黄以对待乎姜、桂,仍不失阳明燥化之治法耳。问曰:“六经皆始于足,脚挛急独归阳明者何?”曰:“阳明乃血所生病,血虚则筋急,且挛急为燥症,燥化又属阳明故也。”曰:“太阳主筋,所生病非太阳乎?”曰:“太阳脉盛于背,故背中脉太阳居其四行;阳明脉盛于足,故两足脉阳明居其六行。

  《内经》曰:“身重难以行者,胃脉在足也。”是脚挛当属阳明矣。故头痛、项背强、腰脊强,凡身以后者属太阳;颈动KT KT 、脚挛急,凡身以前者属阳明。即如痉病,项强急、时发热、独头摇、卒口噤、背反张者,太阳也;胸满口噤、卧不着席、必 齿、脚挛急者,阳明也。愚谓仲景杂病论亦应分六经者,此类是与?自汗、心烦、恶寒,皆阳虚症,独以脚挛急认是阴虚;咽干,烦躁,皆阳盛症,独以厥认为亡阳。独处藏奸,惟仲景独能看破。曰反与,曰少与,是用成方;曰作,曰更作,是制新方。

  两若字,有不必然意。

  甘草干姜汤:炙草(四两) 干姜(二两)

  水三升,煮一升五合,分温再服。

  芍药甘草汤:芍药(四两) 炙草(四两) 法如前。

  问曰:“仲景每用桂、附以回阳,此只用芍药、干姜者何?”曰:“斯正仲景治阳明之大法也。太阳少阴,从本从标,其标在上,其本在下,其标在外,其本在内。所谓亡阳者,亡肾中之阳也,故用桂、附之下行者回之,从阴引阳也。阳明居中,故不从标本,从乎中治。所谓阳者,胃阳也,用甘草、干姜以回之,从乎中也。

  然太少之阳不易回,回则诸症悉解。阳明之阳虽易回,回而诸症仍在,变症又起,故更作芍药甘草汤继之,少与调胃承气和之,是亦从乎中也。此两阳合明,气血俱多之部,故不妨微寒之而微利之,与他经亡阳之治不同,此又用阴和阳之法。”桂枝辛甘,走而不守,即佐以芍药,亦能亡阳;干姜辛苦,守而不走,故君以甘草,便能回阳。以芍药之酸收,协甘草之平降,位同力均,则直走阴分,故脚挛可愈。甘草干姜汤得理中之半,取其守中,不须其补中;芍药甘草汤得桂枝之半,用其和里,不许其攻表。

  上论疑似桂枝症。

  卷二

  麻黄汤证上

  太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。

  太阳主一身之表,风寒外束,阳气不伸,故一身尽疼。太阳脉抵腰中,故腰痛。太阳主筋所生病,诸筋者,皆属于节,故骨节疼痛。从风寒得,故恶风。风寒客于人则皮毛闭,故无汗。太阳为诸阳主气,阳气郁于内,故喘。太阳为开,立麻黄汤以开之,诸症悉除矣。麻黄八症,头痛,发热、恶风,同桂枝症,无汗、身疼,同大青龙症,本症重在发热、身疼、无汗而喘。

  本条不冠伤寒,又不言恶寒而言恶风。先辈言麻黄汤主治伤寒不治中风,似非确论。盖麻黄汤、大青龙汤治中风之重剂,桂枝汤、葛根汤治中风之轻剂,伤寒可通用之,非主治伤寒之剂也。

  脉浮者,病在表,可发汗,麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。

  前条论症,此条论脉。言浮而不言迟弱者,是浮而有力也。然必审其热在表,乃可用。若浮而大,有热属藏者,当攻之,不令发汗矣。若浮数而痛偏一处者,身虽疼,不可发汗。

  数者,急也,即紧也。紧则为寒,指受寒而言;数则为热,指发热而言。辞虽异而意则同。故脉浮紧者,即是麻黄汤症。

  脉浮而数,浮为风,数为虚。风为热,虚为寒,风虚相搏,则洒淅恶寒也。

  脉浮为在表者何?以表有风邪故也。邪之所凑,其气必虚。数本为热,而从浮见,则数为虚矣。风为阳邪,阳浮则热自发。数为阳虚,阳虚则畏寒。凡中风寒,必发热恶寒者,风虚相搏而然也。

  诸脉浮数,当发热而洒淅恶寒,若有痛处、饮食如常者,蓄积有脓也。

  浮数之脉,而见发热恶寒之症,不独风寒相同,而痈疡亦有然者。此浮为表而非风,数为实热而非虚矣。

  发热为阳浮,而恶寒非阳虚矣。若欲知其不是风寒,当以内外症辨之。外感则头项痛、身痛、骨节痛、腰脊痛,非痛偏一处也。外感则呕逆,或干呕,不得饮食如常。如此审之,有蓄积而成痈脓者,庶不致误作风寒治,则举疮家一症例之。治伤寒者,见脉症之相同,皆当留意也。

  疮家身虽疼,不可发汗,汗出则痉。

  疮家病与外感不同,故治法与风寒亦异。若以风寒之法治之,其变亦不可不知也。疮虽痛偏一处,而血气壅遏,亦有遍身疼者。然与风寒有别,汗之则津液越出,筋脉血虚,挛急而为痉矣。诸脉症之当审,正此故耳。

  脉浮数者,法当汗出而愈。若身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便汗出愈。

  脉浮数者,于法当汗,而尺中微,则不敢轻汗,以麻黄为重剂故也。此表指身,里指心,有指营卫而反遗心悸者,非也。身重是表热,心悸是里虚,然悸有因心下水气者,亦当发汗。故必审其尺脉,尺中脉微为里虚。

  里虚者,必须实里,欲津液和,须用生津液。若坐而待之,则表邪愈盛,心液愈虚,焉能自汗?此表是带言,只重在里。至于自汗出,则里实而表和矣。

  寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨肉烦疼,当发其汗也。

  风寒本自相因,必风先开腠理,寒得入于经络。营卫俱伤,则一身内外之阳不得越,故骨肉烦疼,脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒,而从浮见,阴盛阳虚,汗之则愈矣。

  紧者,急也,即数也。紧以形象言,数以至数言。紧则为寒,指伤寒也;数则为热,指发热也。辞异而义则同,故脉浮数浮紧者,皆是麻黄症。

  脉法以浮为风,紧为寒,故提纲以脉阴阳俱紧者名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧,故名中风。则脉但浮者,正为风脉,宜麻黄汤,是麻黄汤固主中风脉症矣。麻黄汤症发热、骨节疼,便是骨肉烦疼,即是风寒两伤,营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤?麻黄汤治寒伤营而不伤卫?桂枝汤治风伤卫而不伤营?曷不以桂枝症之恶寒,麻黄症之恶风,一反勘耶?要之冬月风寒,本同一体。故中风伤寒,皆恶风恶寒,营病卫必病。中风之重者,便是伤寒;伤寒之浅者,便是中风。不必在风寒上细分,须当在有汗无汗上着眼耳。

  太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表症仍在,此当发其汗,麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。

  脉症同大青龙,而异者外不恶寒,内不烦躁耳。发于阳者七日愈,八九日不解,其人阳气重可知。然脉紧、无汗、发热、身疼,是麻黄症未罢。仍与麻黄,只微除在表之风寒,而不解内扰之阳气。其人发烦、目瞑,见不堪之状,可知阳络受伤,必逼血上行而衄矣。血之与汗,异名同类,不得汗,必得血,不从汗解而从衄解。此与热结膀胱血自下者,同一局也。

  太阳脉,从自目内 络阳明脉于鼻。鼻者阳也,目者阴也,血虽阴类。从阳气而升,则从阳窍而出。故阳盛则衄,阳盛则阴虚,阴虚则目瞑也。

  解后复烦,烦见于内,此余邪未尽,故用桂枝更汗。微除发烦,是烦于外见,此大邪已解,故不可更汗,仲景每有倒句法,前辈随文衍义,谓当再用麻黄以散余邪,不知得衄乃解句何处着落。

  伤寒脉浮紧者,麻黄汤主之。不发汗,因致衄。

  脉紧无汗者,当用麻黄汤发汗,则阳气得泄,阴血不伤,所谓夺汗者无血也。不发汗,阳气内扰,阳络伤则衄血,是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗,液脱则毙矣。言不发汗因致衄,岂有因致衄更发汗之理乎?观少阴病无汗而强发之,则血从口鼻而出,或从目出,能不惧哉!愚故亟为校正,恐误人者多耳。

  太阳病,脉浮紧、发热、身无汗,自衄者愈。

  汗者心之液,是血之变,见于皮毛者也。寒邪坚敛于外,腠理不能开发,阳气大扰于内,不能出玄府而为汗,故逼血妄行而假道于肺窍也。今称红汗,得其旨哉!衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能 不得眠。

  太阳之脉,起自目内 ,上额。已脱血而复汗之,津液枯竭,故脉紧急,而目直视也,亦心肾俱绝矣。目不转,故不能 ;目不合,故不得眠。

  脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,以营气不足、血少故也。

  脉浮紧者,以脉法论,当身疼痛,宜发其汗。然寸脉虽浮紧,而尺中迟,则不得据此法矣。尺主血,血少则营气不足,虽发汗决不能作汗。正气反虚,不特身疼不除,而亡血、亡津液之变起矣。假令,是设辞,是深一层看法,此与脉浮数而尺中微者同义。阳盛者不妨发汗,变症惟衄,衄乃解矣。阴虚者不可发汗,亡阳之变,恐难为力。

  太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,麻黄汤主之。

  三阳俱受气于胸中,而部位则属阳明。若喘属太阳,呕属少阳,故胸满而喘者,尚未离乎太阳。虽有阳明可下之症,而不可下。如呕多,虽有阳明可攻之症,而不可攻,亦以未离乎少阳也。

  阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

  太阳有麻黄症,阳明亦有麻黄症,则麻黄汤不独为太阳设也。见麻黄症即用麻黄汤,是仲景大法。

  上论麻黄汤脉症。

  太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

  脉微细,但欲寐,少阴症也。浮细而嗜卧,无少阴症者,虽十日后。尚属太阳,此表解而不了了之谓。设见胸满嗜卧,亦太阳之余邪未散;兼胁痛,是太阳少阳合病矣,以少阳脉弦细也。少阳为枢,枢机不利,一阳之气不升,故胸满胁痛而嗜卧,与小柴胡和之。若脉浮而不细,是浮而有力也。无胸胁痛,则不属少阳。但浮而不大,则不涉阳明,是仍在太阳也。太阳为开,开病反 ,故嗜卧。与麻黄汤以开之,使卫气行阳,太阳仍得主外而喜寤矣。与太阳初病用以发汗不同,当小其制而少与之。

  上论麻黄汤柴胡汤相关脉症。

  麻黄汤:麻黄(二两,去节) 桂枝(二两) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去尖)

  水九升,先煮麻黄减一升,去沫,内诸药,煮二升半,温服八合,覆取微似汗。不须啜粥,余如桂枝法。

  麻黄色青入肝,中空外直,宛如毛窍骨节状。故能旁通骨节,除身疼,直达皮毛,为卫分驱风散寒第一品药。然必藉桂枝入心通血脉,出营中汗,而卫分之邪乃得尽去而不留。故桂枝汤不必用麻黄,而麻黄汤不可无桂枝也。杏为心果,温能散寒,苦能下气,故为驱邪定喘之第一品药。桂枝汤发营中汗,须啜稀热粥者,以营行脉中,食入于胃,浊气归心,淫精于脉故耳。麻黄汤发卫中汗,不须啜稀热粥者,此汗是太阳寒水之气,在皮肤间,腠理开而汗自出,不须假谷气以生汗也。

  一服汗者,停后服。汗多亡阳遂虚,恶风、烦躁不得眠也。汗多者,温粉扑之。

  此麻黄汤禁也。麻黄汤为发汗重剂,故慎重如此。其用桂枝汤,若不汗更服,若病重更作服,若不出汗,可服至二三剂。又刺后可复汗,汗后可复汗。下后可复汗。此麻黄汤但云温服八合,不言再服,则一服汗者,停后服,汗出多者,温粉扑之,自当列此后。大青龙烦躁在未汗先,是为阳盛。此烦躁在发汗后,是为阴虚。阴虚则阳无所附,宜白虎加人参汤。若用桂、附以回阳,其不杀人者鲜矣。

  卷二

  麻黄汤证下

  太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少。其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更吐、更下也。面色反有热色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄合半汤。

  太阳病七日以上自愈者,以行其经尽故也。七八日不解,恶寒发热如疟,是将转系少阳矣。太阳以阳为主,热多寒少,是主胜而客负,此为将解之症。若其人不呕,是胃无寒邪,圊便是胃无热邪,脉微缓是脉有胃气,一日二三度发,是邪无可容之地。斯正胜而邪却,可勿药也。若其人热多寒少,脉甚微而无和缓之意,是弱多胃少曰脾病,此至阴虚矣。但恶寒而不恶热,是二阳虚矣。阴阳俱虚,当调其阴阳,阴阳和而病自愈,不可更用汗、吐、下法也。若其人热多寒少,而面色缘缘正赤者,是阳气怫郁在表而不得越。当汗不汗,其身必痒,汗出不彻,未欲解也。可小发汗,故将桂枝麻黄汤各取三分之一,合为半服而与之。所以然者,以八九日来,正气已虚,邪犹未解,不可更汗,又不可不汗,故立此和解法耳。旧本俱作各半,今从宋本校正。

  麻黄桂枝合半汤:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。

  后人算其分两,合作一方,大失仲景制方之意。

  太阳病,发热恶寒、热多寒少、脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

  此条与上条中节同义。

  本论无越婢症,亦无越婢汤方。《金匮要略》有越婢汤方,世本取合者即是也。仲景言不可发汗,则不用麻黄可知;言无阳,则不用石膏可知。若非方有不同,必抄录者误耳。宁缺其方,勿留之以滋惑也。

  上论麻黄桂枝合半汤脉症。

  卷二 麻黄汤证下

  麻黄汤变症汗后虚症

  未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。

  汗出多则心液虚,故叉手外卫,此望而知之。心寄窍于耳,心虚故耳聋,此问而知之。

  病患脉数,数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗令阳气微、膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

  上条因发汗而心血虚,此因发汗而胃气虚也。与服桂枝汤而吐者不同,此因症论脉,不是拘脉谈症。未汗浮数,是卫气实;汗后浮数,是胃气虚。故切居四诊之末,当因症而消息其虚实也。

  病患有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

  有寒是未病时原有寒也。内寒则不能化物,饮食停滞而成蛔。以内寒之人,复感外邪,当温中以逐寒。若复发其汗,汗生于谷,谷气外散,胃脘阳虚,无谷气以养其蛔,故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死,吐蛔不能食者亦死。

  发汗后腹胀满者,浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。

  此条不是妄汗,以其人本虚故也。上条汗后见不足症,此条汗后反见有余症。邪气盛则实,故用浓朴姜夏散邪以除腹满;正气虚,故用人参甘草补中而益元气。

  浓朴生姜半夏甘草人参汤:浓朴(半斤,去皮炙) 生姜(半斤,切) 半夏(半斤,洗) 甘草(二两,炙) 人参(一两)

  上五味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

  发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐不止。

  阳重之人,大发其汗,有升无降,故水药拒膈而不得入也。若认为中风之干呕、伤寒之呕逆,而更汗之,则吐不止,胃气大伤矣。此热在胃口,须用栀子汤、瓜蒂散,因其势而吐之,亦通因通用法也。五苓散亦下剂,不可认为水逆而妄用之。

  汗家重发汗,必恍惚心乱。小便已,阴疼;与禹余粮丸。

  汗家,平素多汗人也。心液大脱,故恍惚心乱,甚于心下悸矣。心虚于上,则肾衰于下,故阴疼。余粮,土之精气所融结,用以固脱而镇怯,故为丸以治之。

  上论汗后虚症。

  发汗后不可更行桂枝汤。无汗而喘(旧本有无字)、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后不可更行桂枝汤。若无汗而喘、大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

  二条无字,旧本讹在大热上。前辈因循不改,随文衍义,为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者,用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒,必其用麻黄汤后寒解而热反甚,与“发汗,解,半日许复烦,下后而微喘者”不同。发汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止,其阳气重也。若与桂枝加浓朴杏仁汤,下咽即毙矣。

  故于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之甘寒,佐麻黄而发汗,助杏仁以定喘,一加一减,温解之方。转为凉散之剂矣。未及论症,便言不可更行桂枝汤。见得汗下后表未解者,更行桂枝汤,是治风寒之常法。

  麻黄杏仁甘草石膏汤:麻黄(四两) 杏仁(五十粒) 甘草(二两,炙) 石膏(半斤)

  水七升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,温服一升。

  病发于阳而反下之,热入因作结胸。若不结胸,但头汗出,余处无汗,至颈而还,小便不利,身必发黄也。

  寒气侵人,人即发热以拒之,是为发阳。助阳散寒,一汗而寒热尽解矣。不发汗而反下之,热反内陷,寒气随热而入,入于胸必结,瘀热在里故也。热气炎上,不能外发,故头有汗而身无汗。若小便利,则湿热下流,即内亦解;不利则湿热内蒸于脏腑,黄色外见于皮肤矣。

  伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。

  热反入里,不得外越,谓之瘀热。非发汗以逐其邪,湿气不散。然仍用麻黄、桂枝,是抱薪救火矣。于麻黄汤去桂枝之辛甘,加连翘、梓皮之苦寒,以解表清火而利水,一剂而三善备。且以见太阳发热之治,与阳明迥别也。

  麻黄连翘赤小豆汤:麻黄 连翘 甘草 生姜(各二两) 赤小豆(一升) 生梓白皮(一斤) 杏仁(四十粒) 大枣(十二枚)

  以潦水一升,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日服尽。

  此汤以赤小豆、梓白皮为君,而反冠以麻黄者,以兹汤为麻黄汤之变剂也。瘀热在中,则心肺受邪,营卫不利。

  小豆赤色,心家之谷,入血分而通经络,致津液而利膀胱。梓皮色白,专走肺经,入气分而理皮肤,清胸中而散瘀热。故以为君。更佐连翘、杏仁、大枣之苦甘,泻心火而和营;麻黄、生姜、甘草之辛甘,泻肺火而调卫。潦水味薄,能降火而除湿,故以为使。半日服尽者,急方通剂,不可缓也。此发汗利水,又与五苓双解法径庭矣。

  上论麻黄汤变症。

  卷二

  葛根汤症

  太阳病,项背强KT KT 、无汗、恶风者,葛根汤主之。

  太阳病,项背强KT KT 而汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

  足太阳脉自络脑而还出下项,挟背脊。此从风池而入,不上干于脑,而下行于背,故头不痛而项背强也。

  KTKT ,项背牵动之象,动中见有强意。凡风伤卫分,则皮毛闭,故无汗;风伤营分,则血动摇,故汗自出。不可以本症之无汗为伤寒,他条之自汗出为中风也。桂枝大青龙症,恶风兼恶寒者,是中冬月之阴风。此恶风不恶寒者,是感三时鼓动之阳风。风胜而无寒,故君葛根之甘凉,减桂枝之辛热,大变麻、桂二汤温散之法。

  《内经》云“东风生于春。病在肝,俞在头项;中央为土,病在脾,俞在脊。”又“秋气者,病在肩背。”则知颈项强,不属冬月之寒风。《易》以“艮”为山,又以“艮”为背。山主静,人以背应之。故元首四肢俱主动,而背独主静。葛根禀气轻清,而赋体浓重。此不惟取其轻以去实,复取其重以镇动也。此又培土宁风之法。

  太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。

  不言两经相合何等病,但举下利而言,是病偏于阳明矣。太阳主表,则不合下利。下利而曰“必”,必阳并于表、表实而里虚耳。葛根为阳明经药,惟表实里虚者宜之。而胃家实非所宜也,故仲景于阳明经中反不用葛根。

  若谓其能亡津液而不用,则与本草生津之义背矣。若谓其能大开肌肉,何反加于汗出恶风之合病乎?有汗无汗,下利不下利,俱得以葛根主之。是葛根与桂枝同为解肌和中之剂,与麻黄之专于发表不同。

  太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

  太阳阳明合病,太阳少阳合病,阳明少阳合病,必自下利,则下利似乎合病当然之症。今不下利而呕,又似乎与少阳合病矣。于葛根汤加半夏,兼解少阳半里之邪,便不得为三阳合病。

  葛根汤:葛根(四两) 麻黄(二两) 生姜(三两) 桂枝(二两) 芍药(二两) 甘草(一两) 大枣(十枚)

  水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法。

  轻可以去实,麻黄、葛根是也。去沫者,止取其清阳发腠理之义也。葛根能佐麻黄而发表,佐桂枝以解肌。

  不须啜粥者,开其腠理而汗自出,凉其肌肉而汗自止。是凉散以驱风,不必温中以逐邪矣。

  桂枝加葛根汤:本方加葛根(四两)。旧本有麻黄者误。

  葛根加半夏汤:本方加半夏(半升)。

  卷二

  大青龙汤证

  太阳中风,脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

  风有阴阳,太阳中风汗出脉缓者,是中于鼓动之阳风。此汗不出而脉紧者,中于凛冽之阴风矣。风令脉浮,浮紧而沉不紧,与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒,与桂枝症同。身疼痛不汗出,与麻黄症同。惟烦躁是本症所独,故制此方以治风热相搏耳。热淫于内,则心神烦扰。风淫末疾,故手足躁乱。此即如狂之状也。风盛于表,非发汗不解。阳郁于内,非大寒不除。此本麻黄症之剧者,故于麻黄汤倍麻黄以发汗,加石膏以除烦。

  凡云太阳,便具恶寒头痛。若见重者,条中必更提之。凡称中风,则必恶风。桂枝症复提恶风者,见恶寒不甚。

  此恶寒甚,故不见其更恶风也。

  伤寒脉浮缓、发热恶寒、无汗烦躁、身不疼但重、乍有轻时、无少阴症者,大青龙汤发之。

  寒有重轻、伤之重者,脉阴阳俱紧而身疼;伤之轻者,脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓,初时身疼。继而不疼者。诊者勿执一以拘也。本论云:“伤寒三日,阳明脉大,少阳脉小”。脉弦细者属少阳,脉浮缓者系太阴,可以见伤寒无定脉也。然脉浮紧者必身疼,脉浮缓者身不疼,中风伤寒皆然,又可谓之定脉定症矣。脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等证。盖脉浮缓身不疼,见表症亦轻。但身重乍有轻时,见表症将罢,以无汗烦躁。故合用大青龙。无少阴症,仲景正为不汗出而烦躁之症。因少阴亦有发热、恶寒、无汗、烦躁之症,与大青龙同,法当温补。若反与麻黄之散,石膏之寒,真阳立亡矣。必细审其所不用,然后不失其所当用也。

  前条是中风之重症,此条是伤寒之轻症。仲景只为补无少阴句,与上文烦躁互相发明,意不重在伤寒。盖烦躁是阳邪,伤寒之轻者有之,重者必呕逆矣。

  若脉微弱、汗出恶风者,不可服,服之则厥逆、筋惕肉 。此为逆也。

  大青龙名重剂,不特少阴伤寒不可用。即太阳中风亦不可轻用也。此条与桂枝方禁对照:脉浮紧,汗不出,是麻黄症,不可与桂枝汤,以中有芍药能止汗也;脉微弱,自汗出,是桂枝症,不可与大青龙,以中有麻黄、石膏故也。夫脉微而恶风寒者,此阴阳俱虚,不可用麻黄发汗;脉微弱而自汗出,是无阳也,不可用石膏清里。

  盖石膏泻胃脘之阳,服之则胃气不至于四肢,必手足厥逆;麻黄散卫外之阳,服之则血气不周于身,必筋惕肉 。

  此仲景所深戒也。且脉紧身疼宜以汗解者,只尺中迟,即不可发汗,况微弱乎?大青龙症之不明于世者,许叔微始作之俑也。其言曰:“桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉,三者如鼎立。”此三大纲所由来乎?愚谓先以脉论,夫中风脉浮紧,伤寒脉浮缓,是仲景互文见意处。言中风脉多缓,然亦有脉紧者;伤寒脉当紧,然亦有脉缓者。盖中风伤寒,各有浅深,或因人之强弱而异,或因地之高下、时之乖、和而殊。症固不可拘,脉亦不可执。如阳明中风而脉浮紧,太阴伤寒而脉浮缓,不可谓脉紧必伤寒,脉缓必中风也。按《内经》脉滑曰风,则风脉原无定象。又盛而紧曰胀,则紧脉不专属伤寒。又缓而滑曰热中,则缓脉又不专指中风矣。且阳明中风,有脉浮紧者,又有脉浮大者,必欲以脉浮缓为中风,则二条将属何症耶?今人但以太阳之脉缓自汗、脉紧无汗,以分风寒、列营卫,并不知他经皆有中风,即阳明之中风,无人谈及矣。请以太阳言之,太阳篇言中风之脉症有二:一曰太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。一曰太阳中风脉浮紧,发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

  以二症相较:阳浮见寒之轻,浮紧见寒之重;汗出见寒之轻,不汗出见寒之重;啬啬淅淅见风寒之轻,翕翕见发热之轻,发热恶寒。觉寒热之俱重;鼻鸣见风之轻,身疼见风之重;自汗干呕。见烦之轻,不汗烦躁。见烦之重也。言伤寒脉症者二:一曰太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

  一曰伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦、微恶寒,脚挛急。以二症相较:微恶寒见必恶寒之重,体痛觉挛急之轻;自汗出、小便数、心烦,见伤寒之轻,或未发热,见发热之轻,必先呕逆,见伤寒之重;脉浮见寒之轻,阴阳俱紧见寒之重。中风伤寒,各有轻重如此。今人必以伤寒为重,中风为轻,但知分风寒之中、伤,而不辨风寒之轻、重,于是有伤寒见风、中风见寒之遁辞矣。合观之,则不得以脉缓自汗为中风定局,更不得以脉紧无汗为伤寒而非中风矣。由是推之,太阳中风,以火发汗者,无汗可知,其脉紧亦可知:太阳中风,下利呕逆,其人 汗出,其脉缓亦可知也。要知仲景凭脉辨症,只审虚实。不论中风伤寒,脉之紧缓,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚;不汗出而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚;症在太阳而烦躁者为实,症在少阴而烦躁者为虚。实者可服大青龙,虚者便不可服,此最易晓也。要知仲景立方,因症而设,不专因脉而设。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设。故中风有烦躁者可用,伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者,如青龙是也;中风伤寒并提者,如小柴胡是也。仲景细审脉症而施治,何尝拘拘于中风伤寒之名是别乎?若仲景既拘拘于中风伤寒之别,即不得更有中风见寒、伤寒见风之浑矣。

  夫风为阳邪,寒为阴邪,虽皆因于时气之寒,而各不失其阴阳之性。故伤寒轻者全似中风,独脚挛急不是,盖腰以上为阳,而风伤于上也。中风重者全似伤寒,而烦躁不是,盖寒邪呕而不烦、逆而不躁也。然阴阳互根,烦为阳邪,烦极致躁,躁为阴邪,躁极致烦。故中风轻者烦轻,重者烦躁;伤寒重者烦躁,轻者微烦。微烦则恶寒亦微,阳足以胜微寒,故脉浮不紧。

  盖仲景制大青龙,全为太阳烦躁而设。又恐人误用青龙,不特为脉弱汗出者禁,而在少阴尤宜禁之。盖少阴亦有发热、恶寒、身疼、无汗而烦躁之症,此阴极似阳,寒极反见热化也。误用之,则厥逆筋惕肉所必致矣。故必审其症之非少阴,则为太阳烦躁无疑。太阳烦躁为阳盛也。非大青龙不解。故不特脉浮紧之中风可用,即浮缓而不微弱之伤寒亦可用也。不但身疼重者可用,即不身疼与身重而乍有轻时者,亦可用也。

  盖胃脘之阳,内郁于胸中而烦,外扰于四肢而躁。若但用麻黄发汗于外,而不加石膏泄热于内,至热并阳明而斑黄狂乱,是乃不用大青龙之故耳。

  大青龙汤:麻黄(六两) 桂枝(二两) 甘草(二两) 杏仁(四十枚) 生姜(三两) 大枣(十枚) 石膏(打碎)

  以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升,取微似有汗。

  此即加味麻黄汤也。诸症全是麻黄,而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多杏仁之苦以降气。烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。然其质沉、其性寒,恐其内热顿除,而外之表邪不解,变为寒中而协热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫,一汗而表里双解、风热两除。此大青龙清内攘外之功,所以佐麻桂二方之不及也。

  麻黄汤症,热全在表。桂枝症之自汗,大青龙之烦躁,皆兼里热。仲景于表剂中便用寒药以清里。盖风为阳邪,惟烦是中风面目。自汗乃烦之兆,躁乃烦之征。汗出则烦得泄,故不躁,宜微酸微寒之味以和之;汗不出则烦不得泄,故躁,必甘寒大寒之品以清之。夫芍药、石膏,俱是里药。今人见仲景入表剂中,疑而畏之,故不敢用。当用不用,以至阳明实热斑黄狂乱也。夫青龙以发汗名,其方分大小,在麻黄之多寡,而不在石膏。观小青龙之不用可知。石膏不能驱在表之风寒,独清中宫之燔灼。观白虎汤之多用可知。世不审石膏为治烦,竟以发汗用。十剂云:“轻可去实。”岂以至坚至重之质而能发散哉?汗多亡阳者,过在麻黄耳。用石膏以清胃火,是仲景于太阳经中,预保阳明之先着。加姜枣以培中气,又虑夫转属太阴也。

  伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者,小青龙汤主之。

  发热是表未解,干呕而咳,是水气为患。水气者,太阳寒水之气也。太阳之化,在天为寒,在地为水。其伤人也,浅者皮肉筋骨,重者害及五脏。心下有水气,是伤藏也。水气未入于胃,故干呕。咳者,水气射肺也。

  皮毛者肺之合,表寒不解,寒水已留其合矣。心下之水气,又上至于肺则肺寒,内外合邪,故咳也。水性动,其变多。水气下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留而不行,则小便不利,而小腹因满也。制小青龙以两解表里之邪,复立加减法,以治或然之症,此为太阳枢机之剂。水气蓄于心下,尚未固结,故有或然之症。若误下,则硬满而成结胸矣。

  小青龙汤:桂枝 芍药 甘草 麻黄 细辛 干姜(各三两) 半夏 五味子(各半斤)

  以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两。若微利,去麻黄,加芫花(如鸡子大),熬令赤色。若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)。

  表虽未解,寒水之气已去营卫,故于桂枝汤去姜枣,加细辛、干姜、半夏、五味。辛以散水气而除呕,酸以收逆气而止咳,治里之剂多于发表焉。小青龙与小柴胡,俱为枢机之剂。故皆设或然症,因各立加减法。盖表症既去其半,则病机偏于向里,故二方之症多属里。仲景多用里药,少用表药。未离于表,故为解表之小方。然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄、桂枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里,只用柴胡、生姜,但微解其表而已。

  此缘太、少之阳气不同,故用表药之轻重亦异。小青龙设或然五症,加减法内即备五方。小柴胡设或然七症,即具加减七方,此仲景法中之法,方外之方,何可以三百九十七、一百一十三拘之?伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。服汤已渴者,此寒去欲解也。

  水气在心下则咳,为必然之症。喘为或然之症,亦如柴胡汤症。但见一症即是,不必悉具。咳与喘,皆水气射肺所致。水气上升,是以不渴。服汤已而反渴,水气内散,寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候。恐人服止渴药,反滋水气,故先提不渴二字作眼,后提出渴者以明之。服汤即小青龙汤。若寒既欲解,而更服之,不惟不能止渴,且重亡津液,转属阳明而成胃实矣。能化胸中之热气而为汗,故名大青龙,能化心下之水气而为汗,故名小青龙。盖大青龙表症多,只烦躁是里症;小青龙里症多,只发热是表症。故有大小发汗之殊耳。发汗、利水,是治太阳两大法门。发汗分形层之次第,利水定三焦之浅深。故发汗有五法:麻黄汤汗在皮肤,乃外感之寒气;桂枝汤汗在经络,乃血脉之精气;葛根汤汗在肌肤,乃津液之清气;大青龙汗在胸中,乃内扰之阳气;小青龙汗在心下,乃内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,是水在上焦,在上者发之,小青龙是也;心下痞满,是水在中焦,中满者泻之,十枣汤是也;小便不利,是水在下焦,在下者引而竭之,五苓散是也。其他坏症、变症虽多,而大法不外是矣。

  卷二

  五苓散证

  中风发热,六七日不解而烦,有表里症,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。

  表热不解,内复烦渴者,因于发汗过多。反不受水者,是其人心下有水气。因离中之真水不足,则膻中之火用不宣。邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者,以渗泄其水。然水气或降,而烦渴未必除,表热未必散。故必藉桂枝之辛温,入心而化液;更仗暖水之多服,推陈而致新。斯水精四布而烦渴解,输精皮毛而汗自出,一汗而表里顿除,又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服,则逆者是冷水,热淫于内故不受寒。反与桂枝、暖水,是热因热用法。五苓因水气不舒而设,是小发汗,不是生津液,是逐水气,不是利水道。

  发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。

  上条有表里之症,此条有表里之脉,互相发明五苓双解之义。虽经发汗而表未尽除,水气内结,故用五苓。

  若无表症,当用白虎加人参汤矣。伤寒发汗解、复烦而脉浮数者,热在表未传里也,故用桂枝。此更加渴,则热已在里,而表邪未罢,故用五苓。脉浮而数者,可发汗。病在表之表,宜麻黄汤;病在表之里,宜桂枝汤;病在里之表,宜五苓散。若病里之里,当用猪苓汤但利其水,不可用五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半里之剂,归重又在半表。

  太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮小便不利微热消渴者,五苓散主之。

  妄发其汗,津液大泄,故胃中干。汗为心液,汗多则离中水亏,无以济火,故烦。肾中水衰,不能制火,故躁。

  精气不能游溢以上输于脾,脾不能为胃行其津液,胃不和,故不得眠。内水不足,须外水以相济,故欲饮水。此便是转属阳明症。水能制火而润土,水土合和,则胃家不实,故病愈。但勿令恣饮,使水气为患而致悸喘等症也。所以然者,其人内热尚少,饮不能多,勿多与耳。如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。若发汗后,脉仍浮,而微热犹在,表未尽除也。虽不烦而渴特甚,饮多即消。小便反不利,水气未散也。伤寒者,伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微,不足以御邪,故寒水得以内侵,所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气,故烦渴而小便不利耳。小便由于气化。肺气不化,金不生水,不能下输膀胱;心气不化,离中水虚,不能下交于坎。必上焦得通,津液得下。桂枝色赤入丙,四苓色白归辛,丙辛合为水运,用之为散,散于胸中。必先上焦如雾,然后下焦如渎,何有烦渴癃闭之患哉?要知五苓,重在脉浮微热,不重在小便不利。

  太阳病,其人发热汗出、不恶寒而渴者,此转属阳明也。渴欲饮水者,少少与之,但以法救之,宜五苓散。

  此与前上半条同义。前条在大汗后,此在未汗前,即是太阳温病。要知太阳温病,即是阳明来路,其径最捷。不若伤寒中风,止从亡津液而后转属也。饮水是治温大法,庶不犯汗、吐、下、温之误。夫五苓散又是治饮多之法。夫曰转属,是他经戾及。其人平日未必胃实,故预立此法,以防胃家虚耳。仲景治太阳不特先为胃家惜津液,而且为胃家虑及痼瘕、谷瘅等症矣。全条见阳明篇,此节文以备五苓症。

  发汗后,饮水多者必喘,以水灌之亦喘。

  未发汗,因风寒而喘者,是麻黄症。下后微喘者,桂枝加浓朴杏仁症。喘而汗出者,葛根黄连黄芩症。此汗后津液不足,饮水多而喘者,是五苓症。以水灌之亦喘者,形寒饮冷,皆能伤肺,气迫上行,是以喘也。汉时治病,有火攻、水攻之法,故仲景言及之。

  太阳病,饮水多,小便利者,必心下悸,小便少者,必苦里急也。

  此望问法。《内经》所云:“一者因得之”,审其上下得一之情者是也。见其饮水,即问其小便。小便利则水结上焦,不能如雾,故心下悸可必;小便少则水蓄下焦,不能如渎,故里急可必。火用不宣,致水停心下而悸;水用不宣,致水结膀胱而里急也。

  伤寒汗出而心下悸,渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。

  汗出下当有心下悸三字,看后条可知。不然汗出而渴,是白虎汤症;汗后不渴而无他症,是病已瘥,可勿药矣。二方皆因心下有水气而设。渴者是津液已亡,故少用桂枝,多服暖水,微发其汗;不渴者津液未亡,故仍用桂加减,更发其汗。上条言症而不及治。此条言方而症不详,当互文以会意也。

  本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦小便不利者,五苓散主之。

  与泻心汤,而痞不除,必心下有水气故耳。其症必兼燥烦而小便不利,用五苓散入心而逐水气,则痞自除矣。

  大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

  凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

  前条用五苓者,以心下有水气,是逐水非利小便也。若心下无水气,则发汗后津液既亡,小便不利者,亦将何所利乎?勿治之,是禁其勿得利小便,非待其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自。阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要知不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。

  五苓散:猪苓(去皮) 白术 茯苓(各十八铢) 泽泻(一两六钱) 桂枝(半两)

  上五味,捣为末,以白饮和服方寸匕。

  猪苓色黑入肾,泽泻味咸入肾,具水之体。茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源。桂枝色赤入心,通经发汗,为水之用。合而为散,散于胸中则水精四布,上滋心肺,外溢皮毛,通调水道,一汗而解矣。本方治汗后表里俱热、燥渴、烦躁、不眠等症,全同白虎。所异者,在表热未解,及水逆与饮水多之变症耳。若谓此方是利水而设,不识仲景之旨矣。若谓用此以生津液,则非渗泄之味所长也。

  伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当用茯苓甘草汤却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

  心下悸是有水气。今乘其未及渍胃时先治之,不致厥利相连,此治法有次第也。

  茯苓甘草汤:茯苓 桂枝(各一两) 甘草(一两,炙) 生姜(三两)

  上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

  此方从桂枝加减。水停而悸,故去大枣;不烦而厥,故去芍药;水宜渗泄,故加茯苓;既云治水,仍任姜、桂以发汗。不用猪、泽以利小便者,防水渍入胃故耳。与五苓治烦渴者不同法。

  卷二

  十枣汤证

  太阳中风,下利、呕逆、表解者,乃可攻之。其人 汗出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

  中风下利呕逆,本葛根加半夏症。若表既解而水气淫溢。不用十枣攻之,胃气大虚,后难为力矣。然下利呕逆,固为里症,而本于中风,不可不细审其表也。若其人 汗出,似乎表症,然发作有时,则病不在表矣。头痛是表症,然既不恶寒,又不发热,但心下痞硬而满,胁下牵引而痛,是心下水气泛溢,上攻于脑而头痛也。与“伤寒不大便六七日而头痛,与承气汤”同。干呕汗出为在表,然而汗出而有时、更不恶寒、干呕而短气为里症也明矣。

  此可以见表之风邪已解,而里之水气不和也。然诸水气为患,或喘、或渴、或噎、或悸、或烦、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出,上走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,浩浩莫御,非得利水之峻剂以直折之,中气不支矣。此十枣之剂,与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。

  太阳阳明合病,太阳少阳合病,俱下利呕逆,皆是太阳中风病根。

  十枣汤:芫花(熬赤) 甘遂 大戟(各等分)

  上三味,各异捣筛,称已,合治之。以水一升半,煮大肥枣十枚,取八合,去枣,内药末。强人服一钱匕,羸人半钱,温服之,平旦服。若下少病不愈者,明日更服加半钱。得快下利后,糜粥自养。

  卷二

  陷胸汤证

  病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

  阳者,指外而言,形躯是也;阴者,指内而言,胸中心下是也。此指人身之外为阳、内为阴,非指阴经之阴,亦非指阴症之阴。发阴、发阳,俱指发热。结胸与痞,俱是热症。作痞不言热入者,热原发于里也。误下而热不得散,因而痞硬。不可以发阴作无热解也。若作痞谓非热症,泻心汤不得用芩、连、大黄矣。若栀子豉之心中懊 ,瓜蒂散之心中温温欲吐,与心下满而烦,黄连汤之胸中有热,皆是病发于阴。

  结胸无大热,但头微汗出者,此为水结在胸胁也,大陷胸汤主之。

  上条言热入是结胸之因,此条言水结是结胸之本,互相发明结胸病源。若不误下则热不入,热不入则水不结。

  若胸胁无水气,则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入,太阳寒水之邪,亦随热而内陷于胸胁间。水邪、热邪结而不散,故名曰结胸。粗工不解此义,竟另列水结胸一症,由是多歧滋惑矣。不思大陷胸汤丸,仲景用甘遂、葶苈何为耶?无大热,指表言。未下时大热,下后无大热,可知大热乘虚入里矣。但头微汗者,热气上蒸也。余处无汗者,水气内结也。水结于内,则热不得散;热结于内,则水不得行。故用甘遂以直攻其水,任硝、黄以大下其热,所谓其次治六腑也,又大变乎五苓、十枣等法。太阳误下,非结胸即发黄,皆因其先失于发汗,故致湿热之为变也。身无大热,但头汗出,与发黄症同。只以小便不利,知水气留于皮肤,尚为在表,仍当汗散。此以小便利,知水气结于胸胁,是为在里,故宜下解。

  伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧、心下痛、按之石硬者,大陷胸汤主之。

  前条言病因与外症,此条言脉与内症。又当于热实二字着眼,六七日中,详辨结胸有热实,亦有寒实。太阳病误下,成热实结胸,外无大热,内有大热也。太阴病误下,成寒实结胸,胸中结硬,外内无热症也。沉为在里,紧则为寒,此正水结胸胁之脉。心下满痛,按之石硬,此正水结胸胁之症。然其脉其症,不异于寒实结胸。故必审其为病发于阳,误下热入所致,乃可用大陷胸汤,是谓治病必求其本耳。

  太阳病,重发汗而复大下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮热,从心下至小腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

  此妄汗妄下,将转属阳明而尚未离乎太阳也。不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮热,是阳明病矣。然心下者,太阳之位,小腹者,膀胱之室也。从心下至小腹硬满而痛不可近,是下后热入水结所致,而非胃家实,故不得名为阳明病也。若复用承气下之,水结不散,其变不可胜数矣。

  大陷胸汤:大黄(六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)

  上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

  结胸者,项亦强如柔 状,下之则和,宜大陷胸丸。

  头不痛而项犹强,不恶寒而头汗出,故如柔 状。此表未尽除而里症又急,丸以缓之,是以攻剂为和剂也。

  此是结胸症中或有此状。若谓结胸者必如是,则不当有汤、丸之别矣。

  大陷胸丸:大黄(八两) 芒硝 杏仁 葶苈子(各半升)

  上大黄、葶苈捣筛,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散取弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下,如不下更服,取下为效。

  硝、黄血分药也,葶、杏气分药也。病在表用气分药,病在里用血分药。此病在表里之间,故用药亦气血相须也。且小其制而复以白蜜之甘以缓之,留一宿乃下,一以待表症之先除,一以保肠胃之无伤耳。

  小结胸病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

  结胸有轻重,立方分大小。从心下至小腹按之石硬而痛不可近者,为大结胸;正在心下未及胁腹,按之则痛,未曾石硬者,为小结胸。大结胸是水结在胸腹,故脉沉紧;小结胸是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之;痰结可消,故用黄连、栝蒌、半夏以消之。水气能结而为痰,其人之阳气重可知矣。

  小陷胸汤:黄连(一两) 半夏(半升) 大栝蒌实(一枚)

  上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去渣,分温三服。

  结胸症,其脉浮大者,不可下,下之则死。

  阳明脉浮大,心下反硬,有热属藏者,可攻之。太阳结胸热实,脉浮大者,不可下,何也?盖阳明燥化,心下硬,是浮大为心脉矣。火就燥,故急下之以存津液,釜底抽薪法也。结胸虽因热入所致,然尚浮大,仍为表脉。

  恐热未实则水未结,若下之,利不止矣。故必待沉紧,始可下之。此又凭脉不凭症之法也。

  结胸症具,烦躁者亦死。

  结胸是邪气实,烦躁是正气虚,故死。

  问曰:“病有结胸、有藏结,其状何如?”答曰:“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结,舌上白苔滑者难治。”结胸之脉沉紧者可下,浮大者不可下,此言其略耳。若按部推之,寸为阳,浮为阳,阳邪结胸而不散,必寸部仍见浮脉。关主中焦,妄下而中气伤故沉,寒水留结于胸胁之间故紧。不及尺者,所重在关,故举关以统之也。

  如结胸状而非结胸者,结胸则不能食,不下利,舌上燥而渴,按之痛,脉虽沉紧而实大,此则结在脏而不在腑,故见症种种不同。夫硬而不通谓之结。此能食而利亦谓之结者,是结在无形之气分,五脏不通,故曰藏结。与阴结之不能食而大便硬不同者,是阴结尚为胃病,而无间于藏也。五脏以心为主,而舌为心之外候,舌苔白而滑,是水来克火,心火几于熄矣,故难治。

  藏结无阳症,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

  结胸是阳邪下陷,尚有阳症见于外,故脉虽沉紧,有可下之理。藏结是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之苔,虽有硬满之症,慎不可攻。理中、四逆辈温之,尚有可生之义。

  病患胁下素有痞连在脐旁,痛引小腹入阴筋者,此名藏结,死。

  藏结有如结胸者,亦有如痞状者。素有痞而在胁下,与下后而心下痞不同矣。脐为立命之原。脐旁者,天枢之位,气交之际,阳明脉之所合,少阳脉之所出,肝脾肾三藏之阴凝结于此,所以痛引小腹入阴筋也。此阴常在,绝不见阳。阳气先绝,阴气继绝,故死。少腹者,厥阴之部,两阴交尽之处。阴筋者,宗筋也。今人多有阴筋上冲小腹而痛死者,名曰疝气,即是此类。然痛止便苏者,《金匮》所云“入藏则死,入府则愈”也。治之以茴香、吴萸等味而痊者,亦可明藏结之治法矣。卢氏将种种异症,尽归藏结,亦好奇之过也。

  卷二

  泻心汤症

  伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干呕食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

  汗出而解,太阳症已罢矣。胃中不和,是太阳之余邪与阴寒之水气杂处其中故也。阳邪居胃之上口,故心下痞硬,干呕而食臭;水邪居胃之下口,故腹中雷鸣而下利也。火用不宣则痞硬,水用不宣则干呕,邪热不杀谷则食臭。胁下即腹中也。土虚不能制水,故肠鸣。此太阳寒水之邪,侵于形躯之表者已罢,而入于形躯之里者未散。故病虽在胃而不属阳明,仍属太阳寒水之变耳。

  生姜泻心汤:生姜(四两) 人参 黄芩 甘草(各三两) 半夏(半升) 干姜 黄连(各一两) 大枣(十二枚)

  上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎至二升,温服一升,日三服。

  按:心下痞是太阳之里症。太阳之上,寒气主之。中见少阴,少阴者心也。心为阳中之太阳。必其人平日心火不足,胃中虚冷,故太阳寒水得以内侵。虚阳郁而不舒,寒邪凝而不解,寒热交争于心下,变症蜂起,君主危矣。用热以攻寒,恐不戢而自焚;用寒以胜热,恐召寇而自卫。故用干姜、芩、连之苦入心化痞,人参、甘草之甘泻心和胃,君以生姜,佐以半夏。倍辛甘之发散,兼苦寒之涌泄,水气有不散者乎?名曰泻心,止戈为武之意也。

  伤寒中风,医反下之。其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中空虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。

  上条是汗解后水气下攻症,此条是误下后客气上逆症,总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利,胃中犹寒热相半,故云不和。此腹鸣而完谷不化,日数十行,则痞为虚痞、硬为虚硬、满为虚满也明矣。上条因水气下趋,故不烦不满。此虚邪逆上,故心烦而满。盖当汗不汗,其人心烦,故于前方去人参而加甘草。下利清谷,又不可攻表,故去生姜而加干姜。不曰理中仍名泻心者,以心烦痞硬,病本于心耳。

  伤寒中风,是病发于阳。误下热入而其人下利,故不结胸。若心下痞硬干呕心烦,此为病发于阴矣。而复下之,故痞益甚也。

  甘草泻心汤:前方去人参、生姜,加甘草(一两),干姜(二两)。余同前法。

  伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤症具。而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。

  但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

  呕而发热者,小柴胡症也。呕多虽有阳明症,不可攻之。若有下症,亦宜大柴胡。而以他药下之,误矣。误下后有二症者,少阳为半表半里之经,不全发阳,不全发阴,故误下之变,亦因偏于半表者成结胸,偏于半里者心下痞耳。此条本为半夏泻心而发,故只以痛不痛分结胸与痞,未及他症。

  半夏泻心汤:前方加半夏(半斤),干姜(二两),去生姜。余同前法。

  泻心汤,即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。三方分治三阳。在太阳用生姜泻心汤,以未经误下而心下痞硬,虽汗出表解,水犹未散,故君生姜以散之,仍不离太阳为开之义。在阳明用甘草泻心汤者,以两番误下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客气之上逆,仍是从乎中治之法也。在少阳用半夏泻心者,以误下而成痞,邪既不在表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。胸胁苦满与心下痞满,皆半表里症也。

  于伤寒五六日,未经下而胸胁苦满者,则柴胡汤解之。伤寒五六日,误下后,心下满而胸胁不满者,则去柴胡、生姜,加黄连、干姜以和之。此又治少阳半表里之一法也。然倍半夏而去生姜,稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳。君火以明,相火以位,故仍名曰泻心,亦以佐柴胡之所不及。

  伤寒吐下后,复发汗,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

  此以八九日吐下复汗,其脉甚微,看出是虚烦。则心下痞硬、胁下痛、经脉动惕,皆属于虚,气上冲咽喉、眩冒,皆虚烦也。此亦半夏泻心症,治之失宜,久而成痿矣。若用竹叶石膏汤,大谬。

  太阳病,已发汗,仍发热恶寒,复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄肤 者难治。今色微黄手足温者易愈。

  此亦半夏泻心症。前条因吐下后复汗,以致虚烦。此因汗下后加烧针,以致虚烦。多汗伤血,故经脉动惕;烧针伤肉,故面青肤 。色微黄手足温,是胃阳渐回,故愈。

  伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格。若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

  治之小误,变症亦轻,故制方用泻心之半。上焦寒格,故用参、姜;心下蓄热,故用芩、连;呕家不喜甘,故去甘草。不食则不吐,是心下无水气,故不用姜、夏。要知寒热相阻,则为格症;寒热相结,则为痞症。

  干姜黄连黄芩人参汤:干姜 黄连 黄芩 人参(各二两)

  上四味,以水六升,煮取二升,分温再服。

  心下痞,按之濡,大便硬而不恶寒反恶热,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

  大黄黄连泻心汤:大黄(二两) 黄连(一两)

  上二味,以麻沸汤一升渍之,须臾,绞去滓,分温再服。

  濡当作硬。按之濡下,当有大便硬不恶寒反恶热句,故立此汤。观泻心汤治痞,是攻补兼施、寒热并驰之剂。

  此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍绞浓汁而生用之,利于急下如此,而不言及热结当攻诸症,谬矣。夫按之濡为气痞,是无形也,则不当下。且结胸症,其脉浮大者,不可下,则心下痞而关上浮者,反可下乎?小结胸按之痛者,尚不用大黄,何此比陷胸汤更峻?是必有当急下之症,比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也。

  学人用古方治今病,如据此条脉症而用此方,下咽即死耳。勿以断简残文尊为圣经,而曲护其说,以遗祸后人也。

  心下痞,大便硬,心烦不得眠,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

  附子泻心汤:大黄(二两) 黄连 黄芩(各一两) 附子(一枚,别煮取汁)

  上三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。

  心下痞下,当有大便硬、心烦不得眠句,故用此汤。夫心下痞而恶寒者,表未解也,当先解表。宜桂枝加附子,而反用大黄,谬矣。既加附子,复用芩、连,抑又何也?若汗出是胃实,则不当用附子。若汗出为亡阳,又乌可用芩、连乎?许学士云:“但师仲景意,不取仲景方。”盖谓此耳。

  伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。

  服汤药而利不止,是病在胃。复以他药下之而利不止,则病在大肠矣。理中非不善,但迟一着耳。石脂、余粮,助燥金之令,涩以固脱。庚金之气收;则戊土之湿化。若复利不止者,以肾主下焦,为胃之关也。关门不利,再利小便,以分消其湿。盖谷道既塞,水道宜通,使有出路。此理下焦之二法也。

  赤石脂禹余粮汤:赤石脂 禹余粮(各一斤)

  上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

  利在下焦,水气为患也。唯土能制水。石者,土之刚也。石脂、禹粮,皆土之精气所结。石脂色赤入丙,助火以生土;余粮色黄入戊,实胃而涩肠。虽理下焦,实中宫之剂也。且二味皆甘,甘先入脾,能坚固堤防而平水气之亢,故功胜于甘、术耳。

  伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬、噫气不除者,旋复代赭石汤主之。

  伤寒者,寒伤心也。既发汗复吐下之,心气太虚,表寒乘虚而结于心下。心气不得降而上出于声,君主出亡之象也。噫者伤痛声。不言声而曰气者,气随声而见于外也。

  旋复代赭石汤:旋复花 甘草(各三两) 人参(二两) 半夏(半升) 代赭石(一两) 生姜(五两) 大枣(十二枚)

  上七味,以水一斗,煮六升,去滓,再煮三升,温服一升,日三服。

  此生姜泻心去芩、连、干姜加旋复、代赭石方也。以心虚不可复泻心,故制此剂耳。心主夏,旋复花生于夏末,咸能补心,能软硬,能消结气。半夏生于夏初,辛能散邪,能消痞,能行结气。代赭禀南方之火色,入通于心,散痞硬而镇虚热。参、甘、大枣之甘,佐旋复以泻虚火;生姜之辛,佐半夏以散水结。斯痞硬消,噫气自除矣。若用芩、连以泻心,能保微阳之不灭哉?

  卷二

  抵当汤证

  太阳病六七日,表症仍在,而反下之,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,抵当汤主之。

  此亦病发于阳误下热入之症也。表症仍在下,当有而反下之句。太阳病六七日不解,脉反沉微,宜四逆汤救之。此因误下,热邪随经入府,结于膀胱,故少腹硬满而不结胸,小便自利而不发黄也。太阳经少气多血,病六七日而表症仍在,阳气重可知。阳极则扰阴,故血燥而蓄于中耳。血病则知觉昏昧,故发狂。此经病传府,表病传里,气病传血,上焦病而传下焦也。少腹居下焦,为膀胱之室,厥阴经脉所聚,冲任血海所由,瘀血留结,故硬满。然下其血而气自舒,攻其里而表自解矣。《难经》云:“气结而不行者,为气先病;血滞而不濡者,为血后病。”深合此症之义。

  太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血结症也,抵当汤主之。

  太阳病发黄与狂,有气血之分。小便不利而发黄者,病在气分,麻黄连翘赤小豆汤症也。若小便自利而发狂者,病在血分,抵当汤症也。湿热留于皮肤而发黄,卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄,营气不敷之故也。沉为在里,凡下后热入之症,如结胸、发黄、蓄血,其脉必沉。或紧、或微、或结,在乎受病之轻重,而不可以因症分也。水结、血结,俱是膀胱病,故皆少腹硬满。小便不利是水结,小便自利是血结。如字,助语辞。若以如字实讲,与蓄血发狂分轻重,则谬矣。

  伤寒有热,少腹满,应小便不利。今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

  有热即表症仍在。少腹满而未硬,其人未发狂。只以小便自利,预知其为有蓄血,故小其制而丸以缓之。

  抵当汤:水蛭(熬) 虻虫(去翅足熬各三十个) 桃仁(二十粒)活大黄(三两,酒洗)

  上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下再服。

  抵当丸:水蛭(三十个) 虻虫(二十五个) 桃仁(二十个) 大黄(三两)

  上四味。杵分为四丸,以水二升,煮一丸,取七合服之, 时当下血。若不下者更服。

  蛭,昆虫之饮血者也,而利于水。虻,飞虫之吮血者也,而利于陆。以水陆之善取血者,用以攻膀胱蓄血,使出乎前阴。佐桃仁之苦甘而推陈致新,大黄之苦寒而荡涤邪热。名之曰抵当者,直抵其当攻之处也。

  太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。

  阳气太重,标本俱病,故其人如狂。血得热则行,故尿血也。血下则不结,故愈。冲任之血,会于少腹。

  热极则血不下而反结,故急。然病自外来者,当先审表热之轻重以治其表,继用桃仁承气以攻其里之结血。此少腹未硬满,故不用抵当。然服五合取微利,亦先不欲下意。

  首条以反不结胸句,知其为下后症。此以尚未可攻句,知其为未下症。急结者宜解,只须承气;硬满者不易解,必仗抵当。表症仍在,竟用抵当,全罔顾表者,因邪甚于里,急当救里也。外症已解,桃仁承气未忘桂枝者,因邪甚于表,仍当顾表也。

  桃仁承气汤:桃仁(五十个) 甘草 桂枝 芒硝(各二两) 大黄(四两)

  上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸。下火先食温服五合,日三服,当微利。

  阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。

  瘀血是病根,喜忘是病情。此阳明未病前症,前此不知,今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病,硬则大盒饭难而反易,此病机之变易见矣。原其故必有宿血,以血主濡也。血久则黑,火极反见水化也。此以大便反易之机,因究其色之黑,乃得其病之根,因知前此喜忘之病情耳。承气本阳明药。不用桃仁承气者,以大便易,不须芒硝;无表症,不得用桂枝;瘀血久,无庸甘草。非虻虫、水蛭,不胜其任也。

  病患无表里症,发热,七八日不大便,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵当汤。若脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血也。

  不头痛恶寒,为无表症,不烦燥呕渴,为无里症,非无热也。七八日下,当有不大便句。故脉虽浮数,有可下之理,观下后六七日犹然不便可知。合热协热,内外热也。前条据症推原,此条凭脉辨症。表里热极,阳盛阴虚,必伤阴络。故仍不大便者,必有蓄血,热利不止,必大便脓血矣。宜黄连阿胶汤主之。上条大便反易,知瘀血留久,是验之于已形。此条仍不大便,知瘀血已结,是料之于未形。六经惟太阳、阳明有蓄血症,以二经多血故也,故脉症异而治则同。

  太阳协热利,有虚有热。阳明则热而不虚。少阴便脓血属于虚,阳明则热。数为虚热,不能消谷。消谷善饥,此为实热矣。

  卷二

  火逆诸证

  太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难。阴阳俱虚竭,腹满而喘,口渴咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

  太阳中风,不以麻黄、青龙发汗,而以火攻其汗,则不须言风邪之患,当知火邪之利害矣。血得热则流,气得热则溢。血气不由常度,而变由生也。风为阳邪,火为阳毒,所谓两阳也。两阳相灼,故即见两阳合明之病,身体枯燥。身无汗也,故身发黄。头汗至颈,故但身黄,而头至颈不黄也。首为元阳之会,不枯燥,是阳未虚竭;有汗出,是阴未虚竭。此两阳尚熏于形身,而未内灼于脏腑也。此血气流溢之轻者。若其人阳素盛者,因熏灼而伤血,其鼻必衄。其人阴素虚者,因熏灼而伤津,小便必难。若其人阴阳之气俱虚竭者,胸满而喘,口干咽烂而死者有矣。或胃实而谵语,或手足躁扰,而至于捻衣摸床者有矣。皆气血流溢,失其常度故也。小便利,是反应小便难句。凡伤寒之病,以阳为主,故最畏亡阳。而火逆之病,则以阴为主,故最怕阴竭。小便利者为可治,是阴不虚,津液未亡,太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚,是火逆一症之纲领。阳盛则伤血,阴虚则亡津,又是伤寒一书之大纲领。

  太阳病二日,烦躁,反熨其背而大汗出。大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语。十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲。足下恶风。大便硬,小盒饭数,而反不数及多。

  大便已,头卓然而痛。其人足心必热,谷气下流故也。

  此指火逆之轻者言之。太阳病经二日,不汗出而烦躁,此大青龙症也。不知发汗而兼以清火,而反以火熨其背。背者,太阳之部也。太阳被火迫,因转属阳明。胃者,阳明之府,水谷之海也。火邪入胃,胃中水竭,屎必燥硬。烦躁不止,谵语所由发也。非调胃承气下之,胃气绝矣。十余日句,接大汗出来。盖其人虽大汗出,而火热未入胃中。胃家无恙,谵语不发,烦躁已除。至二候之后,火气已衰。阳气微,故振栗而解;阴气复,故自利而解。此阴阳自和而自愈者也。“故其汗”至末,是倒叙法。释未利未解前症,溯其因而究其由也。言所以能自下利者,何以故?因其自汗出时,从腰以下不得汗。夫腰以下为地,地为阴,是火邪未陷入于阴位也,二肠膀胱之液俱未伤也。欲小便不得,而反呕欲失溲,此非无小便也,其津液在上焦,欲还入胃中故也。凡大便硬者,小盒饭数而不多。今小便反不数而反多,此应前欲小便不得句,正以明津液自还入胃中而下利之意也。利是通利,非泻利之谓,观大便已可知矣。头为诸阳之会,卓然而痛者,阴气复则阳气虚也。足心必热,响应足下恶风句。前大汗出则风已去,故身不恶风。汗出不至足,故足下恶风也。今火气下流,故足心热。火气下流,则谷气因之下流,故大便自利也。大便已头疼,可与小便已阴疼者参之。欲小便不得,反失溲,小盒饭数,反不数、反多,与上条小便难、小便利,俱是审其阴气之虚不虚、津液之竭不竭耳。

  太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,过经不解,必圊血。名为火邪。

  首条以火劫发汗而衄血,是阳邪盛于阳位,故在未过经时。此条以火熏不得汗而圊血,是阳邪下陷入阴分,故在过经不解时。次条大汗出后十余日,振栗下利而解。此条不得汗,过经圊血而犹不解。可知劫汗而得汗者,其患速;不得汗者,其患迟。名为火邪,则但治其火,而不虑其前此之风寒矣。

  伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

  上文皆阳盛之症,以中风为阳邪也。此后是阳虚之症,以伤寒为阴邪也。阳盛者,轻则发狂谵语,重则衄血圊血,此不戢自焚者也。阳虚者,神不守舍,起居如惊,其人如狂,是弃国而逃者也。

  方注详桂枝篇。

  上论火逆症。

  太阳伤寒者,加温针必惊也。

  温针者,即烧针也,烧之令其温耳。寒在形躯而用温针刺之,寒气内迫于心,故振惊也。

  若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

  重发汗而病不解,则不当汗矣。复加烧针,以迫其汗,寒气内侵,当救其里。烧针后宜有脱文。

  火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

  方注详桂枝篇。

  其脉沉者,营气微也。营气微者加烧针,则血流不行,更发热而烦躁也。

  按:流、行二字,必有一误。此阴阳俱虚竭之候也。

  烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。

  方注详桂枝篇。

  上论火针症。

  脉浮宜以汗解。用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也。脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。

  微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中。火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

  此皆论灸之而生变也。腰以下重而痹者,因腰以下不得汗也。咽燥吐血者,亦阳盛而然也,比衄加甚矣。

  当知灸法为虚症设,不为风寒设,故叮咛如此。

  上论火灸症。

  卷二

  痉湿暑证

  太阳病痉湿暑三症,宜应别论。以伤寒所致,与伤寒相似,故此见之。

  太阳主表,六气皆得而伤之,三种故与伤寒不同。然亦有因于伤寒而见,症与伤寒相似,故论及之耳。

  太阳病,发汗太多,因致痉。脉沉而细,身热足寒,头项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头面摇,卒口噤,背反张者,痉病也。

  阳气者,精则养神,柔则养筋。发汗太多,则无液养筋,筋伤则挛急而反张矣。太阳主筋,所生病矣。要知痉之一症,非无因而至,因于伤寒发汗不如法所致耳。太阳脉本浮,今反沉者,营气微也。细者,阳气少也。

  身热而足寒者,下焦虚也。头痛虽止,而颈项强急恶寒之症未罢,更时见面赤目赤,是将转属于阳明。然诸症皆与伤寒相似而非痉。独有头面动摇,卒然口噤,背反如张弓者,与伤寒不相似,故名之曰痉耳。此汗多亡液,不转属阳明而成痉者。以发汗太骤,形身之津液暴脱,而胃家津液未干,故变见者仍是太阳表症,而治法当滋阴以急和其里,勿得以沉细为可温也。炙甘草汤主之。《金匮》用桂枝汤加栝蒌根,恐不胜其任。

  太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉;太阳病,发热汗出,不恶寒者,名曰柔痉。

  此以表气虚实分刚柔,原其本而名之也。亦可以知其人初病之轻重,禀气之强弱而施治矣。《金匮》用葛根汤则谬。

  上论痉症。

  病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤寒冷所致也。

  汗出当风,寒则汗不越。久留骨节,故一身尽疼。玄府反闭,故发热。日晡为阳明主时,太阴湿土郁而不伸,故剧。此虽伤于湿,而实因于风寒也。《金匮》用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

  风湿为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。

  若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 。

  脉浮为风,阴阳俱浮,自汗出者,风湿相搏于内也。湿流骨节,故身重。湿胜则卫气行阴,不得行阳,故好眠也。睡则气从鼻出,风出而湿留之,呼吸不利,故鼻息必鼾。湿留会厌,则重而难发声,如从室中言,是中气之湿矣。法当汗解而反下之,大便利则小便必不利。心肺之气化不宣,胃家之关门不利,脾土之承制不行,故直视失溲也。若以火劫之,受火气之轻者,湿不得越,因热而发黄;受火气之重者,必亡阳而如惊痫状,液脱而时见螈 之形矣。

  问曰:“值天阴雨不止,风湿相搏,一身尽疼,法当汗出而解。医云。此可发汗,汗之病不愈者,何也?”答曰:“发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”上条备言风湿诸症,未及身疼。要知风湿与伤寒之身疼不同,伤寒身疼无止时,风湿相搏而痛,多在日晡时发。若更值阴雨,是风湿与天气合,故疼痛更甚,不必在日晡时也。阴雨不止,疼痛亦不止,法当汗解。汗大出,湿反不去者,风为阳邪,其入浅,湿为阴邪,其入深。又风伤于上,湿伤于下,浅者上者易去,而深者下者难出。

  故微汗之,令遍身 乃佳耳。

  伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

  脉浮为在表,虚为风,涩为湿,身体烦疼,表症表脉也。不呕不渴,是里无热,故于桂枝汤加桂以治风寒,去芍药之酸寒,易附子之辛热以除寒湿。若其人大便硬、小便自利者,表症未除,病仍在表,不是因于胃家实,而因于脾气虚矣。盖脾家实,腐秽当自去,脾家虚,湿土失职不能制水,湿气留于皮肤,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常在,故风湿相搏不解也。病本在脾,法当君以白术,代桂枝以治脾,培土以胜湿,土旺则风自平矣。前条风胜湿轻,故脉阴阳俱浮,有内热,故汗自出,宜桂枝汤。此湿胜风微,故脉浮虚而涩,内无热而不呕不渴,故可加附子、桂枝理上焦。大便硬,小便利,是中焦不治,故去桂。大便不硬,小便不利,是下焦不治,故仍须桂枝。

  桂枝附子汤:桂枝(四两) 附子(三枚,炮) 大枣(十二枚) 生姜(三两) 甘草(二两)

  上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

  桂枝附子去桂加白术汤:前方去桂枝,加白术(四两)。余同前法。

  初服,其人身如痹。半日许,复服之。三服都尽,其人如冒状,勿怪。以术、附并走皮肉逐水气,未得除,故使然耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便硬小便自利去桂也。以大便不通小便不利当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇宜减之。

  风湿相搏,骨节烦疼,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

  身肿痛剧,不得屈伸,湿盛于外也。恶风不欲去衣,风淫于外也。汗出短气,小便不利,化源不清也。君桂枝以理上焦而散风邪,佐术、附、甘草以除湿而调气。

  甘草附子汤:甘草(炙) 白术(各二两) 桂枝(四两) 附子(二枚)

  上四味,水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三。初服得微汗则解,能食;汗复烦者,服三合。

  太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。

  《内经》曰:“风寒湿三气合而为痹。”痛者,寒气多也;烦者,阳遭阴也。夫脉浮为风,细为湿。太阳脉本浮,风湿为病,脉阴阳俱浮,或浮虚而涩。今关节烦疼,脉反沉细者,是发汗不如法,但风气去,湿流骨节为着痹也。湿气留着于身形,脾气不能上输,肺气不能下达。膀胱之液不藏,胃家之关不启,故小便不利。脾土上应湿化不能制水,故大便反快。但利其小便,安能聚水而为患哉?风湿相搏者当发汗,风去湿在者当利小便,此两大法。吐下火攻,非其治矣。

  湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄。

  凡湿不得泄,热不得越,则身黄。若伤寒发黄时,身疼已解。此湿流关节,故不解也,须五苓以除其湿。

  湿家但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之则哕,胸满、小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也。

  但头汗,若小便利,则不发黄。背强恶寒,尚是太阳寒湿,法当汗解。若下之,阳气扰于胸中故满,中伤胃气故哕,下焦虚不能制水,故小便不利也。如舌上有苔,不是心家热,以上焦之湿不除,胸中之寒不解,惟丹田之有热不安于下焦,而上走空窍,故口燥烦而舌上苔耳。不能饮水,可见湿犹在中,又当从五苓去桂枝易肉桂之法矣。

  湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,下利不止者亦死。

  湿痹本无死症,皆因妄治而死。火逆则惊痫螈 ,下之则直视失溲舌苔而哕,皆死兆也。夫额上汗出而小便不利,是痹不得泄,故发黄。此更微喘,是水气入肺。当不能通调水道,而小便反利者,是膀胱不藏,水泉不止也。若下利不止,是仓廪不藏,门户不要也,失守者死矣。

  湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛、鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

  种种皆是表症。鼻塞而不鸣,脉大而不浮,不关风矣,脉不沉细,非湿痹矣。腹初不满,则非瘀热在里。重干头痛,是头中寒湿可知。寒湿从鼻而入,故鼻塞,亦当从鼻而出。内药鼻中,塞因塞用法也。

  上论湿症。

  太阳中暑者,身热疼重而恶寒,脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。

  中暑与伤寒迥殊,而亦有因于伤寒者。太阳之气,在天为寒,在地为水。冬月之伤寒,伤于天之寒风;夏月之伤寒,伤于地之寒水也。脉微亡阳,脉弱发热。此身热脉微,本是暑伤于气。而疼重恶寒,实由于寒水沐浴,留在皮肤而然,亦是伤寒所致耳。《金匮》用瓜蒂汤非是,宜五苓散、藿香饮之类。

  太阳中暑者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,下之则淋。

  弦细芤迟,不得连讲。言中暑夹寒之脉,或微弱,或弦细,或芤迟,皆是虚脉。如脉浮而紧者,名曰弦,弦而细则为虚矣。脉弦而大则为芤,芤固为虚,芤而迟,更为寒矣。以此脉而见发热恶寒身重疼痛等症,虽当炎夏而虚寒可知。更当审其小便,小便者,寒水之气化也。寒水留在皮肤,不得下行,故小便已而洒然毛耸,其短涩可知。手足为诸阳之本,小便已而逆冷,其寒水留于四肢可知。夏行冬令,不可谓非伤寒所致耳。仍以中暑名之者,以其人阴气素虚,因小有劳,身即发热,内热更炽,见其开口以出之板齿枯燥,故知其本乎中暑耳。若汗之表阳愈虚,恶寒反甚。火攻则阴津愈虚,发热反甚。下之,水行谷道,小便更短涩而成淋矣。此东垣补中益气,深合仲景心也。

  太阳中暑,其人汗出恶寒身热而渴也。

  中暑夹寒,有不因乎浴水,而因乎乘凉者。或因露风,或因旷宇,或因夜气阴寒,先着于肌肤,而暑气内伤于心脉,故恶寒身热汗出而渴也。清暑益气汤,东垣得之矣。

  上论暑症。

  三症皆本于伤寒,故恶寒发热身疼,皆与伤寒相似。痉者脉同湿家,中暑则大同小异,三脉迥殊于伤寒。

  治之者当以脉别症,更当从脉施治耳。

  卷三

  阳明脉证上

  阳明之为病,胃家实也。

  阳明为传化之府,当更实更虚。食入胃实而肠虚,食下肠实而胃虚。若但实不虚,斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃实上得来。故以胃家实,为阳明一经之总纲也。然致实之由,最宜详审,有实于未病之先者,有实于得病之后者,有风寒外束热不得越而实者,有妄汗吐下重亡津液而实者,有从本经热盛而实者,有从他经转属而实者。此只举其病根在实,而勿得以胃实即为可下之症。按阳明提纲,与《内经·热论》不同。《热论》重在经络,病为在表。此以里证为主,里不和即是阳明病。他条或有表证,仲景意不在表;或兼经病,仲景意不在经。阳明为阖,凡里证不和者,又以阖病为主。不大便固阖也,不小便亦阖也。不能食,食难用饱,初欲食,反不能食,皆阖也。自汗出,盗汗出,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬,只对下利言。下利是胃家不实矣。故汗出解后,胃中不和而下利者,便不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明。即初硬后溏者,总不失为胃家实也。所以然者,阳明太阴同处中州而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故以太阴主利。同一胃腑而分治如此,是二经所由分也。

  问曰:“阳明病外证云何?”答曰:“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”阳明主里,而亦有外证者,有诸中而形诸外,非另有外证也。胃实之外见者,其身则蒸蒸然,里热炽而达于外,与太阳表邪发热者不同;其汗则 然,从内溢而无止息,与太阳风邪为汗者不同。表寒已散,故不恶寒;里热闭结,故反恶热。只因有胃家实之病根,即见身热自汗之外证,不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发现,非即可下之证也,宜轻剂以和之。必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见,才为可下。

  四证是阳明外证之提纲。故胃中虚冷,亦得称阳明病者,因其外证如此也。

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。

  阳明脉证,与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者,必身疼痛、无汗、恶寒、发热不休。此则潮热有时,是恶寒将自罢,将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓,不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者,必无汗。今盗汗出;是因于内热。且与本经初病但浮无汗而喘者不同,又不可拘浮为在表之法矣。脉浮紧,但浮而不合麻黄证,身热汗出而不是桂枝证。麻、桂下咽,阳盛则毙耳。此脉从经异,非脉从病反。要知仲景分经辨脉,勿专据脉谈证。

  伤寒三日,阳明脉大。

  脉大者,两阳合明,内外皆阳之象也。阳明受病之初,病为在表,脉但浮而未大,与太阳同,故亦有麻黄、桂枝证。至二日恶寒自止,而反恶热。三日来,热势大盛,故脉亦应其象而洪大也。此为胃家实之正脉。若小而不大,便属少阳矣。

  《内经》云:“阳明之至短而涩。”此指秋金司令之时脉。又曰:“阳明脉象大浮也。”此指两阳合明之病脉。

  脉浮而大,心下反硬,有热,属藏者,攻之,不令发汗;属府者,不令溲数,溲数则大便硬。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。

  此治阳明之大法也。阳明主津液所生病,津液干则胃家实矣。津液致干之道有二:汗多则伤上焦之液,溺多则伤下焦之液。一有所伤,则大便硬而难出,故禁汗与溲。夫脉之浮而紧、浮而缓、浮而数、浮而迟者,皆不可攻而可汗。此浮而大,反不可汗而可攻者,以为此阳明三日之脉,当知大为病进,不可拘浮为在表也。心下者,胃口也。心下硬,已见胃实之一班。以表脉不当见里证,故曰反硬耳。有热属藏,是指心肺有热,不是竟指胃实。攻之是攻其热,非攻其实,即与黄芩汤彻其热之义也。不令者,禁止之辞,便见泻心之意。上焦得通,津液自下,胃气因和耳。属府指膀胱,亦不指胃。膀胱热,故溲数。不令处,亦见当滋阴之义矣。属府是陪说,本条重在藏热。汗多句,直接发汗句来。盖汗为心液,汗出是有热属藏之征也。所以不令发汗者何?盖汗出多津液亡,而火就燥,则愈热而大便难。即汗出少,亦未免便硬而难出,故利于急攻耳。仲景治阳明,不患在胃家实,而患在藏有热,故急于攻热而缓以下。其实禁汗与溲,所以存其津,正以和其实耳。然证有虚实,脉有真假,假令脉迟,便非藏实。是浮大皆为虚脉矣。仲景特出此句,正发明心下硬一证有无热属藏者,为妄攻其热者禁也,其慎密如此。

  阳明病心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。

  阳明证具而心下硬,有可攻之理矣。然硬而尚未满,是热邪散漫胃中,尚未干也。妄攻其热,热去寒起,移寒于脾,实反成虚,故利遂不止也。若利能自止,是其人之胃不虚而脾家实,腐秽去尽而邪不留,故愈。上条热既属藏,利于急攻,所以存津液也。此条热邪初炽,禁其妄攻,所以保中气也。要知腹满已是太阴一班,阳明太阴相配偶,胃实则太阴转属于阳明,胃虚则阳明转属于太阴矣。此仲景大有分寸处,诊者大宜着眼。

  伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

  呕多是水气在上焦,虽有胃实证,只宜小柴胡以通液,攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病津液未亡者,慎不可攻。盖腹满呕吐,是太阴阳明相关证;胃实胃虚,是阳明太阴分别处。胃家实,虽变证百出,不失为生阳;下利不止,参、附不能挽回,便是死阴矣。

  阳明病,自汗出,若发汗,小便自利,此为津液内竭。大便虽硬,不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。

  本自汗,更发汗,则上焦之液已外竭;小便自利,则下焦之液又内竭。胃中津液两竭,大便之硬可知。虽硬而小便自利,是内实而非内热矣。盖阳明之实,不患在燥而患在热。此内既无热,只须外润其燥耳。连用三自字,见胃实而无变证者,当任其自然,而不可妄治。更当探苦欲之病情,于欲大便时,因其势而利导之,不欲便者,宜静以俟之矣。此何以故?盖胃家实,固是病根,亦是其人命根,禁攻其实者,先虑其虚耳。

  阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

  治病必求其本。胃者,津液之本也。汗与溲皆本于津液。本自汗出,本小便利,其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句,为世之不惜津液者告也。病瘥,指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微,知恶热将自罢,以尚不了,故大便硬耳。数少,即再行之谓。大便硬,小便少,皆因胃亡津液所致,不是阳盛于里也。因胃中干燥,则饮入于胃,不能上输于肺,通调水道,下输膀胱,故小便反少。而游溢之气,尚能输精于脾,津液相成,还归于胃。胃气因和,则大便自出,更无用导法矣。以此见津液素盛者,虽亡津液而津液终自还。正以见胃家实者,每踌躇顾虑,示人以勿妄下与勿妄汗也。历举治法,脉迟不可攻,心下满不可攻,呕多不可攻,小便自利与小便数少不可攻,总见胃家实,不是可攻证。

  蜜煎方:蜜七合。

  上一味,于铜器内煎凝如饴状,搅之,勿令焦着。欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,欲大便时乃去之。

  猪胆汁方:大猪胆一枚,沩汁,加醋少许,灌谷道中,如一食顷,当大便出宿食恶物甚效。

  问曰:“病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?”答曰:“虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”阳明受病,当二三日发。上条是指其已发热言,此追究一日前未发热时也。初受风寒之日,尚在阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有麻黄、桂枝证。二日来表邪自罢,故不恶寒。寒止热炽,故汗自出而反恶热。两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属。此因本经自受寒邪,胃阳中发,寒邪即退,反从热化故耳。若因亡津液而转属,必在六七日来,不在一二日间。本经受病之初,其恶寒虽与太阳同,而无头项强痛为可辨。即发热汗出,亦同太阳桂枝证。但不恶寒反恶热之病情,是阳明一经之枢纽。本经受邪,有中面、中膺之别。中面则有目疼鼻干,邪气居高,即热反胜寒。寒邪未能一日遽止,此中于膺部,位近于胃,故退寒最捷。

  问曰:“恶寒何故自罢?”答曰:“阳明居中土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”太阳病八九日,尚有恶寒证。若少阳寒热往来,三阴恶寒转甚,非发汗温中,何能自罢?惟阳明恶寒,未经表散,即能自止,与他经不同。始虽恶寒二句,语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止,便知阳明为病之本矣。胃为戊土,位处中州,表里寒热之邪,无所不归,无所不化,皆从燥化而为实。实则无所复传,此胃家实所以为阳明之病根也。

  上论胃实证。

  问曰:“太阳缘何而得阳明病?”答曰:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,亡津液,胃中干燥,因转属阳明。胃实大便难,此名阳明也。”此明太阳转属阳明之病。因有此亡津液之病机,成此胃家实之病根也。按仲景阳明病机,其原本经脉篇主津液所生病句来。故虽有热论中身热、鼻干等症,总归重在津液上。如中风之口苦、咽干、鼻干、不得汗、身目黄、小便难,皆津液不足所致。如腹满、小便不利、水谷不别等症,亦津液不化使然。故仲景谆谆以亡津液为治阳明者告也。

  阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者亦为太过。太过为阳实于里,亡津液,大便因硬也。

  阳明主津液所生病者也。因妄汗而伤津液,致胃家实耳。桂枝证本自汗,自汗多则亡津。麻黄证本无汗,发汗多亦亡津。此虽指太阳转属,然阳明表证亦有之。

  本太阳病,初得时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。

  彻,止也,即汗出多之互辞。

  伤寒转属阳明者,其人 然微汗出也。

  此亦汗出不止之互辞。概言伤寒,不是专指太阳矣。

  伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出 然者,是转属阳明也。

  胃实之病机在汗出多,病情在不能食。初因寒邪外束,故无汗;继而胃阳遽发,故反汗多。即呕不能食时,可知其人胃家素实,与干呕不同。而反汗出,则非太阳之中风,是阳明之病实矣。

  太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也。如不下者,病患不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者大便必硬,不大便十日无所苦也。渴欲饮水者,少少与之。但以法救之,宜五苓散。

  此病机在渴,以桂枝脉证而兼渴,其人津液素亏可知。小便数则非消渴矣。以此知大便虽硬,是津液不足,不是胃家有余,即十日不便而无痞满硬痛之苦,不得为承气证。饮水利水,是胃家实而脉弱之正治也。不用猪苓汤用五苓散者,以表热未除故耳。此为太阳阳明之并病。余义见五苓证中。

  伤寒脉浮缓,手足自温者,系在太阴。太阴者,身当发黄。若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。

  太阴受病转属阳明者,以阳明为燥土,故非经络表里相关所致,总因亡津液而致也。此病机在小便,小便不利,是津液不行,故湿土自病,病在肌肉;小便自利,是津液越出,故燥土受病,病在胃也。

  客曰:“病在太阴,同是小便自利,至七八日暴烦下利者,仍为太阴病,大便硬者,转为阳明病。其始则同,其终则异,何也?”曰:“阴阳异位,阳道实,阴道虚。故脾家实,则腐秽自去,而从太阴之开;胃家实,则地道不通,而成阳明之阖。此其别也。”上论他经转属证。

  问曰:“脉有阳结、阴结,何以别之?”答曰:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也。

  期十七日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。期十四日当剧。”脉以浮为阳,为在表;数为热,为在府;沉为阴,为在里;迟为寒,为在藏。证以能食者为阳,为内热;不能食者为阴,为中寒。身轻者为阳,重者为阴。不大便者为阳,自下利者为阴。此阳道实阴道虚之定局也。然阳证亦有自下利者,故阴证亦有大便硬者。实中有虚,虚中有实,又阴阳更盛更虚之义。故胃实因于阳邪者,为阳结;有因于阴邪者,名阴结耳。然阳结能食而不大便,阴结不能食而能大便,何以故?人身腰以上为阳,腰以下为阴。阳结则阴病,故不大便;阴结则阳病,故不能食。此阳胜阴病,阴胜阳病之义也。凡三候为半月,半月为一节。凡病之不及、太过,斯皆见矣。能食不大便者,是但纳不输,为太过。十七日剧者,阳主进,又合乎阳数之奇也。不能食而硬便仍去者,是但输不纳,为不足。十四日剧者,阴主退,亦合乎阴数之偶也。脉法曰:“计其余命生死之期,期以月节克之。《内经》曰:“能食者过期,不能食者不及期。”此之谓也。

  此条本为阴结发论。阳结即是胃实,为阴结作伴耳。阴结无表证,当属之少阴,不可以身重不能食为阳明应有之证,沉迟为阳明当见之脉。大便硬为胃家实,而不敢用温补之剂也。且阴结与固瘕、谷疸有别。彼溏而不便,是虚中有实;此硬而有便,是实中有虚。急须用参、附以回阳,勿淹留期至而不救。

  上论阴阳结证。

  阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

  阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

  此阳明之表证、表脉也。二证全同太阳,而属之阳明者,不头项强痛故也。要知二方专为表邪而设,不为太阳而设。见麻黄证,即用麻黄汤,见桂枝证,即用桂枝汤,不必问其为太阳阳明也。若恶寒一罢,则二方所必禁矣。

  阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。

  上条脉证与太阳相同,此条脉证与太阳相殊。此阳明半表半里之脉证,麻、桂下咽,阳盛则毙耳。故善诊者,必据证辨脉,勿据脉谈证。全注解见本篇之前。

  脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解。迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。

  此阳明之虚证、虚脉也。邪中于面,而阳明之阳上奉之。故面热而色赤。阳并于上,而不足于外卫,寒邪切肤,故战惕耳。此脉此证,欲其恶寒自止于二日间,不可得矣。必六七日胃阳来复,始得汗出溱溱而解。所以然者,汗为阳气,迟为阴脉,无阳不能作汗,更可以身痒验之,此又当助阳发汗者也。

  阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮肤中,此久虚故也。

  阳明气血俱多,故多汗;其人久虚,故反无汗。此又当益津液、和营卫,使阴阳自和而汗出也。

  阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

  小便利,则里无瘀热可知。二三日无身热汗出恶热之表,而即见呕咳之里,似乎热发乎阴。更手足厥冷,又似病在三阴矣。苦头痛,又似太阳之经证。然头痛必因咳呕厥逆,则头痛不属太阳。咳呕厥逆则必苦头痛,是厥逆不属三阴。断乎为阳明半表半里之虚证也。此胃阳不敷布于四肢故厥,不上升于额颅故痛。缘邪中于膺,结在胸中,致呕咳而伤阳也。当用瓜蒂散吐之,呕咳止,厥痛自除矣。两者字作时字看,更醒。

  阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽不痛。

  不恶寒,头不痛但眩,是阳明之表已罢。能食而不呕不厥但咳,乃是咳为病本也。咽痛因于咳,头眩亦因于咳。此邪结胸中而胃家未实也,当从小柴胡加减法。

  阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

  脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。

  此邪中于面,而病在经络矣。液之与血,异名而同类。津液竭,血脉因之而亦伤。故阳明主津液所生病,亦主血所生病。阳明经起于鼻,系于口齿。阳明病则津液不足,故口鼻干燥。阳盛则阳络伤,故血上溢而为衄也。

  口鼻之津液枯涸,故欲漱水、不欲咽者,热在口鼻,未入乎内也。能食者胃气强也。以脉浮发热之证,而见口干鼻燥之病机,如病在阳明,更审其能食、不欲咽水之病情,知热不在气分而在血分矣。此问而知之也。

  按:太阳阳明皆多血之经,故皆有血症。太阳脉当上行,营气逆不循其道,反循巅而下至目内 ,假道于阳明,自鼻 而出鼻孔,故先目瞑头痛。阳明脉当下行,营气逆而不下,反循齿环唇而上循鼻外至鼻 而入鼻,故先口燥鼻干。异源而同流者,以阳明经脉起于鼻之交 中,旁纳太阳之脉故也。

  二条但言病机,不及脉法主治,宜桃仁承气、犀角地黄辈。

  上论阳明在表脉证。

  伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。

  喘而胸满者,为麻黄证。然必脉浮者,病在表,可发汗。今脉沉为在里,则喘满属于里矣。反攻其表则表虚,故津液大泄。喘而满者,满而实矣,因转属阳明,此谵语所由来也。

  宜少与调胃。汗出为表虚,然是谵语,归重只在里实。

  发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语脉短者死,脉自和者不死。

  上条论谵语之由,此条论谵语之脉。亡阳即津液越出之互辞。心之液为阳之汗,脉者血之府也。心主血脉,汗多则津液脱,营血虚。故脉短是营卫不行,脏腑不通,则死矣。此谵语而脉自和者,虽津液妄泄,而不甚脱,一惟胃实,而营卫通调,是脉有胃气,故不死。此下历言谵语不因于胃者。

  谵语,直视喘满者死,下利者亦死。

  上条言死脉,此条言死证。盖谵语本胃实,而不是死证。若谵语而一见虚脉虚证,则是死证,而非胃家实矣。

  脏腑之精气,皆上注于目。目不转睛,不识人,脏腑之气绝矣。喘满见于未汗之前,为里实;见于谵语之时,是肺气已败。呼吸不利,故喘而不休。脾家大虚,不能为胃行其津液,故满而不运。若下利不止,是仓禀不藏,门户不要也。与大便难而谵语者,天渊矣。

  夫实则谵语,虚则郑声。郑声,重语也。

  同一谵语,而有虚实之分。邪气盛则实,言虽妄诞,与发狂不同,有庄严状,名曰谵语。正气夺则虚,必目见鬼神,故郑重其语,有求生求救之状,名曰郑声。此即从谵语中分出,以明谵语有不因胃实而发者。更释以重语二字,见郑重之谓,而非郑重之音也。若造字出于喉中,与语多重复叮咛不休等义,谁不知其虚,仲景乌庸辨?阳明病下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之, 然汗出则愈。

  血室者,肝也。肝为藏血之脏,故称血室。女以血用事,故下血之病最多。若男子非损伤则无下血之病。惟阳明主血所生病,其经多血多气,行身之前,邻于冲任。阳明热盛,侵及血室,血室不藏,溢出前阴,故男女俱有是证。血病则魂无所归,心神无主,谵语必发。要知此非胃实,因热入血室而肝实也。肝热心亦热,热伤心气,既不能主血,亦不能作汗。但头有汗,而不能遍身,此非汗吐下法可愈矣。必刺肝之募,引血上归经络,推陈致新,使热有所泄,则肝得所藏、心得所主、魂有所归、神有所根据,自然汗出周身,血不妄行,谵语自止矣。按:蓄血便脓血,总是热入血室,入于肠胃,从肛门而下者,谓之便血脓血。盖女子经血出自子户,与溺道不同门。男子精、血、溺三物,内异道而外同门,精道由肾,血道由肝,水道由膀胱。其源各别,而皆出自前阴。

  期门,肝之募也,又足太阴厥阴阴维之会。太阴阳明为表里,厥阴少阳为表里。阳病治阴,故阳明少阳血病,皆得刺之。

  妇人中风,发热恶寒,经水适来。得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而泻之。

  人之十二经脉,应地之十二水,故称血为经水,女子属阴而多血。脉者,血之府也。脉以应月,故女子一月经水溢出,应时而下,故人称之为月事也。此言妇人适于经水来时,中于风邪,发热恶寒。此时未虑及月事矣,病从外来,先解其外可知。至七八日热除身凉脉迟为愈,乃反见胸胁苦满而非结胸,反发谵语而非胃实,何也?脉迟故也。迟为在藏,必其经水适来时,风寒外来,内热乘肝,月事未尽之余,其血必结。当刺其募以泻其结热,满自消而谵语自止,此通因塞用法也。

  妇人伤寒发热,经水适来,昼则明了,暮则谵语,如有所见,此为热入血室。无犯胃气,及上下焦,必自愈。

  前言中风,此言伤寒者,见妇人伤寒中风,皆有热入血室证也。然此三条,皆因谵语而发,不重在热入血室,更不重在伤寒中风。要知谵语多有不因于胃者,不可以谵语为胃实而犯其胃气也。发热不恶寒,是阳明病。申酉谵语,疑为胃实。若是经水适来,固知热入血室矣。此经水未断,与上条血结不同。是肝虚魂不安而妄见,本无实可泻,固不得妄下以伤胃气。亦不得刺之令汗,以伤上焦之阳,刺之出血,以伤下焦之阴也。俟其经尽,则谵语自除,而身热自退矣。当以不治治之。

  热入血室,寒热如疟而不谵语者,入柴胡证。

  上论阳明谵语脉证。

  卷三

  阳明脉证下

  阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

  本条无目疼鼻干之经病,又无尺寸俱长之表脉。微喘恶寒,脉浮而紧,与太阳麻黄证同。口苦咽干,又似太阳少阳合病。更兼腹满,又似太阳太阴两感。他经形证互呈,本经形证未显,何以名为阳明中风耶?以无头项强痛,则不属太阳;不耳聋目赤,则不属少阳;不腹痛自利,则不关太阴。是知口为胃窍,咽为胃门,腹为胃室,喘为胃病矣。今虽恶寒,二日必止,脉之浮紧,亦潮热有时之候也。此为阳明初病在里之表,津液素亏,故有是证。

  若以腹满为胃实而下之,津液既竭,腹更满而小便难,必大便反易矣。此中风转中寒,胃实转胃虚,初能食而致反不能食之机也。伤寒中风,但见有柴胡一证便是。则口苦咽干,当从少阳证治。脉浮而紧者,当曰弦矣。

  阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。刺之小瘥,外不解。病过十日,脉弦浮者,与小柴胡汤;脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

  本条不言发热。看中风二字,便藏表热在内。外不解,即指表热而言。即暗伏内已解句。病过十日,是内已解之互文也,当在外不解句上。无余证句,接外不解句来。刺之,是刺足阳明,随其实而泻之。少瘥句,言内证俱减,但外证未解耳,非刺耳前后,其肿少瘥之谓也。脉弦浮者,向之浮大减小而弦尚存。是阳明之脉证已罢,惟少阳之表邪尚存,故可用小柴胡以解外。若脉但浮而不弦大,则非阳明少阳脉。无余证,则上文诸证悉罢,是无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散,故可与麻黄汤以解外。所以然者,以阳明居中,其风非是太阳转属,即是少阳转属,两阳相熏灼,故病过十日而表热不退也。无余证可凭,只表热不解,法当凭脉。故弦浮者,可知少阳转属之遗风;但浮者,是太阳转属之余风也。若不尿腹满加哕,是接耳前后肿来。此是内不解,故小便难者竟至不尿,腹部满者竟不减,时时哕者更加哕矣。非刺后所致,亦非用柴胡麻黄后变证也。太阳主表,故中风多表证;阳明主里,故中风多里证。弦为少阳脉,耳前后胁下为少阳部。阳明中风,而脉证兼少阳者,以胆为风府故也。若不兼太阳少阳脉证,只是阳明病,而不名中风矣。参看口苦咽干,知阳明中风从少阳转属者居多。

  本条多中风而不言恶风,亦不言恶热。要知始虽恶寒,二日自止,风邪未解,故不恶热。是阳明中风与太、少不同,而阳明过经留连不解之风,亦与本经国中迥别也。

  上论阳明中风证。

  阳明病,若能食名中风,不能食名中寒。

  太阳主表,病情当以表辨。阳明主里,证虽在表,病情仍以里辨。此不特以能食不能食别风寒,更以能食不能食审胃家虚实也。要知风寒本一体,随人胃气而别。此条本为阳明初受表邪,先辨胃家虚实,为诊家提纲。

  使其着眼处,不是为阳明分中风伤寒之法也。

  阳明病,若中寒不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作痼瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

  胃实则中热,故能消谷;胃虚则中寒,故不能食。阳明以胃实为病根,更当以胃寒为深虑耳。凡身热、汗出、不恶寒、反恶热称阳明病。今但手足汗出,则津液之泄于外者尚少,小便不利,则津液不泄于下。阳明所虑在亡津液,此更虑其不能化液矣。

  痼瘕,即初硬后溏之谓。肛门虽固结,而肠中不全干也。溏即水谷不别之象,以 瘕作解者谬矣。按:大肠小肠,俱属于胃。欲知胃之虚实,必于二便验之。小便利,屎定硬;小便不利,必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便难、不大便者为阳明病。亦知小便难、小便不利、小便数少或不尿者皆阳明病乎?阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。

  初受病便不能食,知其人本来胃虚,与中有燥屎而反不能食者有别也。哕为胃病,病深者其声哕矣。

  若胃中虚冷不能食者,饮水则哕。

  要知阳明病不能食者,虽身热恶热,而不可攻其热。不能食,便是胃中虚冷。用寒以彻表热,便是攻,非指用承气也。伤寒治阳明之法利在攻,仲景治阳明之心全在未可攻,故谆谆以胃家虚实相告耳。

  阳明病,脉迟,腹满,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

  阳明脉浮而弦大,为中风。若脉迟,为中寒、为无阳矣。食难用饱,因于腹满,腹满因于小便难,烦眩又因于食饱耳。食入于胃,浊气归心,故烦。阳虚不能化液,则清中清者不上升,故食谷则头眩;浊中清者不下输,故腹满而小便难。胃脘之阳,不达于寸口,故脉迟也。《金匮》曰:“谷气不消,胃中苦满,浊气下流,小便不通,身体尽黄,名曰谷疸,”当用五苓散调胃利水,而反用茵陈汤下之,腹满不减,而除中发哕所由来矣。所以然者,盖迟为在藏,脾家实则腐秽自去。食难用饱者,脾不磨也。下之则脾家愈虚,不化不出,故腹满如故。

  伤寒脉迟,六七日而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食。今反能食,此名除中,必死。

  凡首揭阳明病者,必身热汗出、不恶寒反恶热也。此言伤寒则恶寒可知,言彻其热,则发热可知。脉迟为无阳,不能作汗,必服桂枝汤啜稀热粥,令汗生于谷耳。黄芩汤本为协热下利而设,不为脉迟表热而设。今不知脉迟为里寒,但知清表之余热。热去寒起,则不能食者为中寒,反能食者为除中矣。除中者,胃阳不支,假谷气以自救,凡人将死而反强食者是也。

  阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调。其人骨节疼,翕然如有热状,奄然狂发, 然汗出而解者,此水不胜谷,气与汗共并,脉紧则愈。

  初欲食,则胃不虚冷。小便不利,是水气不宣矣。大便反调,胃不实可知。骨节疼者,湿流关节也。翕翕如有热而不甚热者,燥化不行,而湿在皮肤也。其人胃本不虚,因水气怫郁,郁极而发,故忽狂。汗生于谷,然汗出者,水气与谷气并出而为汗也。脉紧者,对迟而言,非紧则为寒之谓。

  若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解;食自可者,为欲解。

  初能食,至六七日阳气来复之时,反不欲食,是胃中寒冷,因水停而然,名曰晚发,因痼瘕、谷疸等为未除也。食自可,则胃阳已复,故欲解。

  伤寒,大吐大下之,极虚,复极汗者,以其人外气怫郁。复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中虚冷故也。

  阳明居中,或亡其津而为实,或亡其津而为虚,皆得转为阳明。其传为实者可下,其传为虚者当温矣。

  上论阳明中寒症。

  阳明病欲解时,从申至戌上。

  申酉为阳明主时,即日晡也。凡称欲解者,俱指表而言,如太阳头痛自止,恶寒自罢,阳明则身不热不恶热也。

  上论阳明病解时。

  卷三

  栀子豉汤证

  阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦而谵语。若加烧针,心怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊 。舌上苔者,栀子豉汤主之。

  脉证与阳明中风同。彼以恶寒,故名中风;此反恶热,故名阳明病。阳明主肌肉,热甚无津液以和之,则肉不和,故身重,此阳明半表里证也。邪已入腹,不在营卫之间,脉虽浮。不可为在表而发汗;脉虽紧,不可以身重而加温针;胃家初实,尚未燥硬,不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之,则肾液虚,故躁;心液亡,故昏昧而愦愦;胃无津液,故大便燥硬而谵语也。若谬加温针,是以火济火,故心恐惧而怵惕;土水皆因火侮,故烦躁而不得眠也。阳明中风,病在气分,不可妄下。此既见胃实之证,下之亦不为过。但胃中以下而空虚,喘满、汗出、恶热、身重等证或罢,而邪之客上焦者,必不因下除,故动于膈而心中懊 不安也。病在阳明,以妄汗为重、妄下为轻。舌上苔句,顶上四段来。不恶、反恶,皆由心主,愦愦、怵惕、懊 之象,皆心病所致,故当以舌验之。舌为心之外候,心热之微甚,与苔之浓薄、色之浅深,为可征也。栀子豉汤主之,是总结上四段症。要知本汤是胃家初受双解表里之方,不只为误下后立法。盖阳明初病,不全在表,不全在里,诸证皆在里之半表间,汗下温针,皆在所禁。将何以治之,惟有吐之一法,为阳明表邪之出路耳。然病在胸中,宜瓜蒂散。此已在腹中,则瓜蒂散不中与也,栀子豉汤主之。外而自汗恶热身重可除,内而喘满咽干口苦自解矣。

  阳明之有栀豉汤,犹太阳之有桂枝汤,既可以驱邪,亦可以救误,上焦得通,津液得下,胃气因和耳。

  若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

  上文是阳邪自表入里,此条则自浅入深之证也。咽燥、口苦、恶热,热虽在里,尚未犯心;愦愦、怵惕、懊,虽入心尚不及胃;燥渴欲饮,是热已入胃。尚未燥硬。用白虎加人参汤,泻胃火而扶元气,全不涉汗吐下三法矣。

  若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

  上条根首条诸证,此条又根上文饮水来。连用五若字,见仲景说法御病之详。栀豉汤所不及者,白虎汤继之,白虎汤不及者,猪苓汤继之,此阳明起手之三法。所以然者,总为胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水渍入胃耳。余义见猪苓汤证。

  发汗吐下后,虚烦不得眠。若剧者,必反复颠倒,心中懊 ,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之。若呕者,栀子生姜豉汤主之。

  虚烦是阳明之坏病,便从栀子汤随证治之,犹太阳坏病,多用桂枝汤加减也。以吐易温针,以懊 概愦愦、怵惕,可互文见意。栀豉汤本为治烦躁设,又可以治虚烦,以此知阳明之虚与太阳之虚不同,阳明之烦与太阳之烦有别矣。首句虽兼汗吐下,而大意单指下后言,以阳明病多误在早下故也。反复颠倒四字,切肖不得眠之状,为虚烦二字传神。此火性摇动,心无依着故也。心居胃上,即阳明之表。凡心病皆阳明表邪,故制栀豉汤因而越之。盖太阳之表,当汗而不当吐;阳明之表,当吐而不当汗;太阳之里,当利小便而不当下;阳明之里,当下而不当利小便。今人但知汗为解表,不知吐亦为解表,故于仲景大法中,但知汗下而遗其吐法耳。若少气若呕,又从虚烦中分出。烦必伤气,加甘草以益气;虚热相抟,必欲呕,加生姜以散邪。

  发汗,若下之,而发烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。

  窒者,痞塞之谓。烦为虚烦,则热亦虚热,窒亦虚窒矣。此热伤君主,心气不足而然。栀豉治之,是“益心之阳,寒亦通行”之谓欤?误下后,痞不在心下而在胸中,故仍用栀豉,与太阳下后外不解者仍用桂枝同法。盖病不变,则方不可易耳。

  下后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

  更烦是既解而复烦也。心下软,对胸中窒而言,与心下反硬者悬殊矣。要知阳明虚烦,对胃家实热而言,是空虚之虚。不是虚弱之虚。

  阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊 ,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

  外有热,是身热未除。手足温,尚未 然汗出,此犹未下前证,见不当早下也。不结胸,是心下无水气,知是阳明之燥化。心中懊 ,是上焦之热不除。饥不能食,是邪热不杀谷。但头汗出而不发黄者,心火上炎,而皮肤无水气也。此指下后变证。夫病属阳明,本有可下之理。然外证未除,下之太早,胃虽不伤,而上焦火郁不达,仍与栀子豉汤吐之,心清而内外自和矣。

  伤寒五六日,大下后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

  病发于阳而反下之,外热未除,心中结痛,虽轻于结胸,而甚于懊 矣。结胸是水结胸胁,用陷胸汤,水郁则折之也。此乃热结心中,用栀豉汤,火郁则发之也。

  栀子豉汤:栀子(十四枚) 香豉(四合,绵裹)

  上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐,止后服。

  栀子甘草豉汤:本方加甘草(二两)。余同前法。

  栀子生姜豉汤:本方加生姜(五两)。余同前法。

  此阳明半表半里涌泄之剂也。少阳之半表是寒,半里是热。而阳明之热,自内达外,有热无寒。其外证身热汗出,不恶寒反恶热,身重,或目疼鼻干不得卧。其内证咽燥口苦,舌苔、烦躁,渴欲饮水,心中懊 ,腹满而喘。此热半在表半在里也。脉虽浮紧,不得为太阳病,非汗剂所宜。又病在胸腹,而未入胃府,则不当下。法当涌吐以发散其邪。栀子苦能泄热,寒能胜热,其形象心;又赤色通心,故除心烦、愦愦、懊 、结痛等症。豆形象肾,制而为豉,轻浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒、表里之烦热悉除矣。所以然者,二阳之病发心脾,以上诸证,是心脾热,而不是胃家热,即本论所云“有热属藏者,攻之,不令发汗”之谓也。若夫热伤气者,少气加甘草以益气。虚热相搏者多呕,加生姜以散邪。栀豉汤以栀配豉,瓜蒂散以赤豆配豉,皆心肾交合之义。

  伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

  攻里不远寒,用丸药大下之,寒气留中可知。心微烦而不懊 ,则非吐剂所宜也。用栀子以解烦,倍干姜以逐内寒而散表热。寒因热用,热因寒用,二味成方,而三法备矣。

  伤寒下后,心烦腹满,起卧不安者,栀子浓朴汤主之。

  心烦则难卧,腹满则难起。起卧不安,是心移热于胃,与反复颠倒之虚烦不同。栀子以治烦,枳、朴以泄满,此两解心腹之妙剂也。热已入胃则不当吐,便未燥硬则不可下,此为小承气之先着。

  栀子干姜汤:栀子(十四枚) 干姜(二两)

  上二味,以水三升,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。

  栀子浓朴汤:栀子(十四枚),浓朴(四两),枳实。余同前法。

  夫栀子之性,能屈曲下行,不是上涌之剂。惟豉之腐气,上熏心肺,能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和剂服,是吐在豉而不在栀也。此栀子干姜汤去豉用姜,是取其横散;栀子浓朴汤以枳、朴易豉,是取其下泄,皆不欲上越之义。旧本两方后概云得吐止后服,岂不谬哉?观栀子柏皮汤与茵陈汤中俱有栀子,俱不言吐,又病患旧微溏者不可与,则栀子之性自明。

  伤寒身热发黄者,栀子柏皮汤主之。

  身热汗出为阳明病。若寒邪太重,阳气怫郁在表,亦有汗不得出、热不得越而发黄者矣。黄为土色,胃火内炽,津液枯涸,故黄见于肌肉之间。与太阳误下、寒水留在皮肤者迥别,非汗吐下三法所宜也,必须苦甘之剂以调之。栀、柏、甘草,皆色黄而质润。栀子以治内烦,柏皮以治外热,甘草以和中气。形色之病,仍假形色以通之也。

  栀子柏皮汤:栀子(十五枚) 甘草(二两) 黄柏上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

  阳明病无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。

  阳明病法多汗,反无汗,则热不得越;小便不利,则热不得降;心液不支,故虽未经汗下,而心中懊也。无汗、小便不利,是发黄之原,心中懊 ,是发黄之兆。然口不渴,腹不满,非茵陈汤所宜,与栀子柏皮汤,黄自解矣。

  阳明病被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。

  阳明无表证,不当发汗,况以火劫乎?额为心部,额上微汗,心液竭矣。心虚肾亦虚,故小便不利而发黄。

  非栀子柏皮汤,何以挽津液于涸竭之余耶?阳明病面合赤色,不可下之,必发热色黄,小便不利也。

  面色正赤者,阳气怫郁在表,当以汗解。而反下之,热不得越,故复发热,而赤转为黄也。上条因于火逆,此条因于妄下。前以小便不利而发黄,此条先黄而小便不利。总因津液枯涸,不能通调水道而然。须栀子、柏皮,滋化源而致津液,非渗泄之剂所宜矣。黄未发宜栀子豉汤,已黄宜栀子柏皮汤。

  仲景治太阳发黄有二法:但头汗出,小便不利者。麻黄连翘汤汗之;少腹硬,小便自利者,抵当汤下之。治阳明发黄二法:但头汗、小便不利、腹满者,茵陈、大黄以下之;身热、发黄与误治而致者,栀子、柏皮以清之。总不用渗泄之剂。要知仲景治阳明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳,所谓治病必求其本。

  凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。

  向来胃气不实,即栀子亦禁用。用承气者,可不慎之欤?

  卷三

  瓜蒂散证

  病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

  病如桂枝,是见发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕等证。头不痛,项不强,则非太阳中风。未经汗下而胸中痞硬,其气上冲,便非桂枝证矣。病机在胸中痞硬,盒饭究痞硬之病,因思胸中痞硬之治法矣。胸中者,阳明之表也。

  邪中于面,则入阳明,中于膺,亦入阳明。则鼻鸣、发热、汗出、恶风者,是邪中于面,在表之表也。胸中痞硬,气上冲不得息者,邪中膺,在里之表也。寒邪结而不散,胃阳抑而不升,故成此痞象耳。胃者土也,土生万物,不吐者死,必用酸苦涌泄之味,因而越之,胃阳得升,胸寒自散。里之表和,表之表亦解矣。此瓜蒂散为阳明之表剂。

  病患手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中;心下满而烦,饥不能食者,病在胸中。当吐之,宜瓜蒂散。

  手足为诸阳之本,厥冷则胃阳不达于四肢。紧则为寒,乍紧者,不厥时不紧,言紧与厥相应也。此寒结胸中之脉证。心下者,胃口也。满者胃气逆,烦者胃火盛。火能消物,故饥;寒结胸中,故不能食。此阴并于上,阳并于下,故寒伤形,热伤气也。非汗下温补之法所能治,必瓜蒂散吐之。此塞因通用法,又寒因寒用法。

  上条是阳明中风脉证,此条是阳明伤寒脉证。上条是阳明小结胸,此条是阳明大结胸。太阳结胸因热入,硬满而痛为有形,故制大陷胸下之。阳明结胸因寒塞,硬满不痛为无形,故制瓜蒂散吐之。

  少阴证,饮食入口则吐。心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

  欲吐而不吐者,少阴虚证。此饮食入口即吐,非胃寒矣。心下温即欲吐,温止则不欲吐矣。复不能吐者,寒气在胸中,似有形而实无形,非若饮食有形而可直拒之也。此病升而不降,宜从“高者抑之”之法,下之则愈矣。而不敢者,以始得病时手足寒,脉弦迟,疑其为寒。今以心下温证之,此为热实,然实不在胃而在胸中,则不可下也。当因其势而利导之,不出“高者越之”之法。然病在少阴,呕吐多属于虚寒,最宜细究。若膈上有寒饮,与心下温者不同;而反干呕者,与饮食即吐者不同矣。瓜蒂散不中与也。气上冲、满而烦、心下温,皆是瓜蒂散着眼处。

  手足寒,脉弦迟,有心温、膈寒二证,须着眼。

  瓜蒂散:赤小豆 瓜蒂(熬黄,各一分)

  二味,各别捣筛为散,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓取汁,和散温顿服。

  不吐,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与之。

  瓜为甘果,而熟于长夏,清胃热者也。其蒂,瓜之生气所系也。色青味苦,象东方甲木之化,得春升生发之机。故能提胃中之气,除胸中实邪,为吐剂中第一品药。故必用谷气以和之。赤小豆甘酸下行而止吐,取为反佐,制其太过也。香豉本性沉重,糜熟而使轻浮,苦甘相济,引阳气以上升,驱阴邪而外出,作为稀糜,调二散,虽快吐而不伤神。仲景制方之精义:赤豆为心谷而主降,香豉为肾谷而反升,既济之理也。

  太阳病,当恶寒发热。今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也,此为小逆。一二日吐之者,腹中饥,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也。

  言太阳病,头项强痛可知。今自汗出而不恶寒发热,疑非桂枝证。以脉辨之,关上者,阳明脉位也,细数而不洪大。虽自汗而不恶热,则不是与阳明并病。不口干烦满而自汗出,是不与少阴两感。原其故,乃庸医妄吐之所致也。吐后恶寒发热之表虽除,而头项强痛仍在,则自汗为表虚,脉细数为里热也。此其人胃气未伤,犹未至不能食,尚为小逆。其误吐而伤及胃气者,更当计日以辨之。若一二日间,热正在表,当汗解而反吐之,寒邪乘虚入胃,故饥不能食。三四日间,热发于里,当清解而反吐之,胃阳已亡,故不喜谷食,而反喜瓜果,是除中也。邪热不化物,故朝食暮吐,生意尽矣,此为大逆。

  按:三阳皆受气于胸中。在阳明以胸为表,吐之阳气得宣,故吐中便寓发散之意。太阳以胸为里,故有干呕、呕逆之证,而不可吐,吐之则伤胃而为逆。少阳得胸中之表,故亦有喜呕证,吐之则悸而惊矣。

  太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

  上条因吐而亡胃脘之阳,此因吐而伤膻中之阴。前条见其人之胃虚,此条见其人之阳盛。前条寒入太阴而伤脾精,此条热入阳明而成胃实。皆太阳妄吐之变证,是瓜蒂散所禁,不特亡血虚家也。

  卷三

  白虎汤证

  伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

  白虎汤治结热在里之剂,先示所禁,后明所用,见白虎为重,则不可轻用也。脉浮、发热、无汗,麻黄证尚在,即是表不解;更兼渴欲饮水,又是热入里。此谓有表里证,当用五苓,多服暖水发汗矣。若外热已解,是无表证。但渴欲饮水,是邪热内攻。热邪与元气不两立,急当救里,故用白虎加人参以主之。若表不解而妄用之,热退寒起,亡可立待矣。

  服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

  前条详证,此条详脉。全注见桂枝篇。

  伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

  伤寒六七日,无大热,其人躁烦,为阳去入阴。此虽不躁而口渴心烦,阳邪入里明矣。无大热,指表言,见微热犹在;背微恶寒,见恶寒将罢。此虽有表里证,而表邪已轻,里热已甚,急与白虎加人参汤,里和而表自解矣。

  伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

  伤寒七八日尚不解者,当汗不汗,反行吐下,是治之逆也。吐则津液亡于上,下则津液亡于下。表虽不解,热已入于里矣。太阳主表,阳明主里,表里俱热,是两阳并病也。恶风为太阳表证未罢,然时时恶风,则有时不恶,表将解矣,与背微恶寒同。烦躁、舌干、大渴为阳明证,欲饮水数升,里热结而不散,急当救里以滋津液。里和表亦解,故不须两解之法。

  阳明病,若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

  白虎所治,皆阳明燥证,揭为阳明主方,信为有见。

  三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁而面垢,遗尿。发汗则谵语,下之则额上汗出、手足冷。若自汗出者,白虎汤主之。

  此本阳明病,而略兼太、少也。胃气不通,故腹满。阳明主肉,无气以动,故身重。难以转侧者,少阳行身之侧也。口者,胃之门户。胃气病,则津液不能上行,故不仁。阳明病则颜黑,少阳病则面微有尘,阳气不荣于面,故垢。膀胱不约为遗溺遗尿者,太阳本病也。虽三阳合病,而阳明证多,则当独取阳明矣。无表证则不宜汗,胃未实则不当下。此阳明半表里证也。里热而非里实,故当用白虎,而不当用承气。若妄汗则津竭而谵语,误下则亡阳而额汗出、手足厥也。此自汗出,为内热甚者言耳,接遗尿句来。若自汗而无大烦大渴证,无洪大浮滑脉,当从虚治,不得妄用白虎。若额上汗出、手足冷者,见烦渴、谵语等证与洪滑之脉,亦可用白虎汤。

  三阳合病,脉浮大在关上,但欲睡眠,合目则汗。

  上条言病状及治方,此条详病脉、探病情、究病机,必两条合参,而合病之大要始得。脉大为阳,关上阳所治也,是为重阳矣。但欲睡眠,是阳入于阴矣。合目则卫气行阴,而兼汗出,热淫于内矣。与上文自汗同,与少阴脉微细而但欲寐不同。

  伤寒脉浮滑,此表有热、里有邪,白虎汤主之。

  此条论脉而不及证,因有白虎汤证,而推及其脉也。勿只据脉而不审其证。脉浮而滑为阳,阳主热。《内经》云:“脉缓而滑曰热中”。是浮为在表,滑为在里。旧本作里有寒者误。此虽表里并言,而重在里热,所谓结热在里,表里似热者也。

  伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

  脉微而厥为寒厥,脉滑而厥为热厥。阳极似阴之证,全凭脉以辨之。然必烦渴引饮,能食而大便难,乃为里有热也。

  白虎汤:石膏(一斤,碎绵裹) 知母(六两) 甘草(二两) 粳米(六合)

  水一斗,煮米熟汤成,温服一升,日三服。

  白虎加人参汤:前方加人参(三两)。余同前法。

  《经》曰“火生苦。”又曰:“以苦燥之”。又曰:“味过于苦,脾气不濡,胃气乃浓。”以是知苦从火化。火能生土,则土燥火炎,非苦寒之味所能治矣。《经》曰:“甘先入脾。”又曰:“以甘泻之。”又曰:“饮入于胃,输精于脾,上归于肺,水精四布,五经并行。”以是知甘寒之品,乃泻胃火生津液之上剂也。

  石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,质刚而主降,备中土生金之体,色白通肺,质重而含脂,具金能生水之用,故以为君。知母气寒主降,苦以泄肺火,辛以润肺燥,内肥白而外皮毛,肺金之象、生水之源也,故以为臣。甘草皮赤中黄,能土中泻火,为中宫舟楫,寒药得之缓其寒,用此为佐,沉降之性,亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼穑作甘,气味温和,禀容平之性,为后天养生之资,得此为佐,阴寒之物,则无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎主西方金也,用以名汤者,秋金得令,而暑清阳解,此四时之序也。

  更加人参,以补中益气而生津,协和甘草、粳米之补,承制石膏、知母之寒,泻火而火不伤,乃操万全之术者。

  卷三

  茵陈汤证

  阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,腹满,小便不利,渴饮水浆,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

  阳明多汗,此为里实表虚,反无汗,是表里俱实矣。表实则发黄,里实则腹满。但头汗出,小便不利,与麻黄连翘证同。然彼属太阳,因误下而表邪未散,热虽里而未深,故口不渴、腹不满,仍当汗解。此属阳明,未经汗下,而津液已亡,故腹满、小便不利、渴欲饮水,此瘀热在里,非汗吐所宜矣。身无汗,小便不利,不得用白虎;瘀热发黄,内无津液,不得用五苓。故制茵陈汤以佐栀子、承气之所不及也。但头汗,则身黄而面目不黄;若中风不得汗,则一身及面目悉黄。以见发黄是津液所生病。

  伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

  伤寒七八日不解,阳气重也。黄色鲜明者,汗在肌肉而不达也。小便不利,内无津液也。腹微满,胃家实也。

  调和二便,此茵陈之职。

  茵陈蒿汤:茵陈蒿(六两) 栀子(十四枚) 大黄(二两)

  以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小盒饭利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去。

  茵陈禀北方之色,经冬不凋,受霜承雪,故能除热邪留结。栀子以通水源,大黄以调胃实,令一身内外之瘀热悉从小便出,腹满自减而津液无伤。此茵陈汤为阳明利水之妙剂也。

  伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里、不解故也。不可下,于寒湿中求之。

  发黄有因瘀热者,亦有因寒邪者,有因于燥令者,亦有因于湿化者。则寒湿在里,与瘀热在里不同,是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗,发之而身目反黄者,非热不得越,是发汗不如法,热解而寒湿不解也。太阴之上,湿气主之,则身自黄而面不黄,以此知系在太阴,而非阳明病矣。当温中散寒而除湿,于真武、五苓辈求之。

  卷三

  承气汤证

  伤寒不大便六七日,不恶寒反恶热,头痛身热者,与承气汤。

  受病后,便不大便,胃家实也。至六七日而头痛身热不解,足见阳气之重,其不恶寒反恶热更可知矣。此太阳阳明合病,已合阳数之期而不愈者,当知不大便之病为在里,不必拘头痛身热之表为未解也。所谓阳盛阴虚,汗之则死,下之即愈,可不知要害乎?病患烦热,汗出则解,又如疟状。日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,与承气汤。

  烦热自汗似桂枝证,寒热如疟似柴胡证。然日晡潮热,期属阳明。而脉已沉实,确为可下,是承气主证主脉也。当与不大便六七日,互相发明。

  太阳病三日,发汗不解,头不痛,项不强,不恶寒,反恶热,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

  病经三日,已经发汗,阳气得泄则热当解而内热反炽,与中风翕翕发热不同。必其人胃家素实,因发汗亡津液,而转属阳明也。三日正阳明发汗之期。此太阳证已罢,虽热未解,而头不痛、项不强、不恶寒、反恶热,可知热已入胃,便和其胃,调胃之名以此。日数不必拘,要在脉证上讲求。

  发汗后恶寒者,虚故也,不恶寒反恶热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。

  虚、实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚,故用附子、芍药,邪气盛则胃实,故用大黄、芒硝。此自用甘草,是和胃之意。此见调胃承气,是和剂而非下剂也。

  若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。

  承者,顺也。顺之则和。少与者,即调之之法。

  伤寒吐后腹胀满者,与调胃承气汤。

  妄吐而亡津液,以致胃实而腹胀,吐后上焦虚可知。腹虽胀满,病在胃而不在胸,当和胃气,而枳、朴非其任矣。

  阳明病,不吐不下心烦者,可与调胃承气汤。

  言阳明病则身热汗出不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦为虚邪,宜栀子豉汤。未经吐下而烦,是胃火乘心,从前来者为实邪,调其胃而心自和。此实则泻子之法。

  太阳病,过经十余日,心下温,温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时极吐下者,与调胃承气汤。

  过经不解十余日,病不在太阳矣。仍曰太阳病者,以此为太阳之坏病也。心中不烦而心下温,腹中不痛而胸中痛,是上焦因极吐而伤矣。心下者,胃口也。心下温,温时即欲吐,胃口有遗热。腹微满,而郁郁时便微烦,是胃家尚未虚,胃中有燥屎矣。大盒饭硬而反溏,是下焦因极下而伤也。欲吐而不得吐,当利而不利,总因胃气不和,大便溏而胃家仍实也。少与调胃承气汤微和之,三焦得和矣。

  伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热故也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利、脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

  经者常也,过经是过其常度,非经络之经也。发于阳者七日愈:七日以上自愈,以行其经尽故也。七日不愈,是不合阴阳之数,便为过经,非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者,十二日愈。此十三日而尚身热不解,便见其人之阳有余。过经而谵语,足征其人之胃家实。此内外有热,自阳盛阴虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之,是因其病久,不敢速下,恐伤胃气之意,而实非伤寒过经之治法也。下之不利,今反下利,疑为胃虚。而身热谵语未除,非虚也。凡下利者,小盒饭不利;小便利者,大盒饭硬。今小便利而反下利,疑为胃虚,恐热为协热而语为郑声也。当以脉别之,诸微亡阳,若胃虚而下利者脉当微。今调和而不微,是脉有胃气,胃实可知也。是丸药之沉迟,利在下焦,故胃实而肠虚,调其胃则利自止矣。

  上条大便反溏,此条反下利,从假不足处得其真实。

  上论调胃承气证。

  太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,小承气汤和之愈。

  此亦太阳之坏病,转属阳明者也。微烦、小便数,大便尚不当硬,因妄治亡津液而硬也。用小承气和之,润其燥也。此见小承气亦和剂,不是下剂。

  得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。

  至六日与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

  得病二三日,尚在三阳之界。其脉弱,恐为无阳之征。无太阳桂枝证,无少阳柴胡证,则病不在表。而烦躁心下硬,是阳邪入阴,病在阳明之里矣。辨阳明之虚实,在能食不能食。若病至四五日尚能食,则胃中无寒,而便硬可知。少与小承气微和其胃,令烦躁少安。不竟除之者,以其人脉弱,恐大便之易动故也。犹太阴脉弱,当行大黄、芍药者减之之意。至六日复与小承气一升。至七日仍不大便,胃家实也。欲知大便之燥硬,既审其能食不能食,又当问其小便之利不利。而能食必大便硬,后不能食,是有燥屎。小便少者,恐津液还入胃中,故虽不能食,初头硬后必溏。小便利者,胃必实,屎定硬,乃可攻之。所以然者,脉弱是太阳中风。能食是阳明中风。

  非七日后不敢下者,以此为风也。须过经乃可下之,下之若早,语言必乱,正此谓也。

  阳明病,脉迟,微汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足 然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。

  脉迟而未可攻者,恐为无阳,恐为在藏。故必表证悉罢,里证毕具,方为下证。若汗虽多而微恶寒,是表证仍在,此本于中风。故虽大满不通,只可微和胃气,令小安,勿使大泄,过经乃可下耳。胃实诸证,以手足汗出为可据,而潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本,而日晡潮热,为阳明主时也。

  阳明病,潮热,大便硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转矢气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。

  攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便硬而少也。以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。

  此必因脉之迟弱,即潮热尚不足据,又立试法。如胃无燥屎而攻之,胃家虚胀,故不能食。虽复潮热、便硬而少者,以攻后不能食故也。要知不转矢气者,即渴欲饮水,尚不可与,况攻下乎?以小承气为和,即以小承气为试。仍与小承气为和,总是慎用大承气耳。

  阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升,若不转矢气者,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

  脉滑而疾者,有宿食也。谵语潮热,下证具矣。与小承气试之,不转矢气,宜为易动。明日而仍不大便,其胃家似实。而脉反微涩,微则无阳,涩则少血,此为里虚,故阳证反见阴脉也。然胃家未实,阴脉尚多,故脉迟脉弱者,始可和而久可下。阳脉而变为阴脉者,不惟不可下,更不可和。脉滑者生,脉涩者死,故为难治。

  然滑有不同,又当详明。夫脉弱而滑,是有胃气。此脉来滑疾,是失其常度,重阳必阴,仲景早有成见,故少与小承气试之。若据谵语潮热,而与大承气,阴盛已亡矣。此脉证之假有余,小试之而即见真不足。凭脉辨证,可不慎哉!宜蜜煎导而通之。虚甚者,与四逆汤,阴得阳则解矣。

  伤寒若吐下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如有所见。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热谵语。大承气汤主之,若一服利,止后服。

  坏病有微、剧之分。微者是邪气实,当以下解。若一服利,止后服,只攻其实,无乘其虚也。剧者,邪正交争,当以脉断其虚实。弦者是邪气实,不失为下证,故生;涩者是正气虚,不可更下,故死。如有所见独语,与郑声谵语不同。潮热不恶寒,不大便,是可下证。目直视不识人:循衣摸床等证,是日晡发热时事,不发时自安,故勿竟断为死证。还将脉推之,凡谵语脉短者死。涩者短也,短则气病;弦者长也,长则气治。凡直视、谵语、喘满者死。此微喘而不满,只是气之不承,非气之不治耳。

  阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫复服。

  阳明主津液所生病,故阳明病多汗。多汗是胃燥之因,便硬是谵语之根。一服谵语止,大便虽未利,而胃濡可知矣。

  下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

  下利是大肠虚,谵语是胃气实。胃实肠虚,宜大黄以濡胃,无庸芒硝以润肠也。

  汗出谵语者,以有燥屎在胃中。此为风也,须下之。过经乃可下之,下之若早,语言必乱,表虚里实故也。

  下之则愈,宜大承气汤。

  首二句是冒头,末二句是总语。言汗出必亡津,谵语因胃实,则汗出谵语,以胃中有燥屎也,宜大承气汤下之。然汗出谵语有二义,有阳明本病多汗亡津而谵语者,有中风汗出早下而谵语者。如脉滑曰风,其谵语潮热下之,与小承气汤,不转矢气,勿更与之。如能食曰风,其烦躁心下硬,少与小承气微和之,令小安。非七日后屎定硬不敢妄下者,以此为风也。七日来行经已尽,阳邪入阴,乃可下之。若不知此义而早下之,表以早下而虚热不解,里以早下而胃家不实。如十三日不解,过经下利而谵语,与下后不解,至十余日不大便、日晡潮热、独语如有所见者是也。

  阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承气汤下之。若能食者,但硬耳。

  初能食,反不能食,胃实可知。若能食而大便硬,是肠实而胃未实,恐本于中风,未可下也。谵语、潮热、屎有燥硬之辨。

  阳明病下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者,可攻之。宜大承气汤。腹微满,初头硬后必溏,不可攻之。

  下后心中懊 而烦,栀子豉证。若腹大满不通,是胃中燥屎上攻也。若微满,犹是栀子浓朴汤证。

  病患不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎故也。

  发作有时,是日晡潮热之时。二肠附脐,故绕痛,痛则不通矣。

  病患小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

  小便不利,故大便有乍易。津液不得还入胃中,故喘冒不得卧。时有微热,即是潮热。

  大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,以本有宿食故也,宜大承气汤。

  未病时本有宿食,故虽大下之后,仍能大实,痛随利减也。

  脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

  数为在府,故滑为有食。数以至数言,是本来面目。疾以体状言,在谵语潮热时见,故为失度。

  腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

  下后无变证,则非妄下。腹满如故者,下之未尽耳,故当更下之也。

  二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足 汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

  太阳证罢,是全属阳明矣。先揭二阳并病者,见未罢时便有可下之证。今太阳一罢,则种种皆下证矣。

  发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

  表虽不解,邪甚于里,急当救里,里和而表自解矣。

  阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

  前条若汗多微发热恶寒者,外未解也,未可与承气,总为脉迟者言耳。若脉大而不恶寒、蒸蒸发热、汗多亡阳者,当急下以存津液,而勿以潮热为拘也。

  伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

  伤寒七日不愈,阳邪入阴矣。目不了了,目睛不和,何以故?身微热,是表证已罢,不烦躁,是里证未见,无表里证也。惟不大便为内实,斯必浊邪上升,阳气闭塞。下之,而浊阴出下窍,清阳走上窍矣。

  少阴病,得之二三日,不大便,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

  热淫于内,肾水枯涸,因转属阳明,胃火上炎,故口燥咽干。急下之,火归于坎,津液自升矣。此必有不大便证,若非本有宿食,何得二三日盒饭急下?少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干舌燥者,急下之,宜大承气汤。

  自利而渴者,属少阴。今自利清水,疑其为寒矣,而利清水时,必心下痛,必口燥舌干,是土燥火炎,脾气不濡,胃气反浓,水去而谷不去,故纯青也。虽曰通因通用,仍是通因塞用。

  少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

  六七日当解不解因转属阳明,是藏气实而不能入,还之于府也。

  急攻之,所谓已入于府者可下也。

  三阳惟少阳无承气证。三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢,阳稍虚,邪便入于阴,故不可妄下以虚其阳。少阴为阴枢,阳有余邪,便伤其阴,故宜急下以存其阴。且少阳属木,邪在少阳,惟畏其克土,故无下证。少阴主水,邪在少阴,更畏有土制,故当急下。盖真阴不可虚,强阳不可纵也。

  调胃承气汤:大黄(三两) 炙甘草(二两) 芒硝(半斤)

  上三味, 咀,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服。

  亢则害,承乃制,承气所由名也。不用枳、朴而任甘草,是调胃之义。胃调则诸气皆顺,故亦以承气名之。

  此方专为燥屎而设,故芒硝分两多于大承气。前辈见条中无燥屎字,便云未燥坚者用之,是未审之耳。

  大承气汤:大黄(四两,酒洗) 浓朴(半斤) 枳实(五枚,炙) 芒硝(三合)

  水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮二升,去渣,再内芒硝,上火微一二沸,分温再服。得下,余勿服。

  小承气汤:大黄(四两) 浓朴(二两,去皮) 枳实(三枚)

  水四升,煮取一升二合,分温三服。初服汤当大便,不尔者尽饮之。若得大便,勿服。

  诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也。故攻积之剂,必用气分之药,故以承气名。汤分大小,有二义焉:浓朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也。大黄倍浓朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。前法更有妙义。大承气之先后作三次煎者,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯而和缓,欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满也。若小承气三物同煮,不分次第,只服四合,但求地道之通,而不用芒硝之峻,且远于大黄之锐,故称微和之剂云。

  卷三

  少阳脉证

  少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。

  太阳主表,头项强痛为提纲。阳明主里,胃家实为提纲。少阳居半表半里之位,仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲,奇而至当也。盖口、咽、目三者,不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里、里之出表处,所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,恰合枢机之象,故两目为少阳经络出入之地。苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病也。此病自内之外,人所不知,惟病患独知,诊家所以不可无问法。三证为少阳一经病机,兼风寒杂病而言。但见一证即是,不必悉具。

  伤寒脉弦细头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而躁。

  少阳初受寒邪,病全在表,故头痛发热与太阳同,与五六日而往来寒热之半表不同也。弦为春脉,细则少阳初出之象也。但见头痛发热,而不见太阳脉证,则弦细之脉,断属少阳,而不可作太阳治之矣。少阳少血,虽有表证,不可发汗。发汗则津液越出,相火燥必胃实而谵语,当与柴胡以和之。上焦得通,津液得下,胃气因和。

  若加烦躁,则为承气证矣。

  少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐、下,吐、下则悸而惊。

  少阳经络,索于头目,循于胸中,为风木之藏,主相火。风中其经,则风动火炎,是以耳聋目赤,胸满而烦也。耳目为表之里,胸中为里之表,当用小柴胡和解法。或谓热在上焦,因而越之,误吐者有矣;或谓釜底抽薪,因而夺之,误下者有矣;或谓火郁宜发,因而误汗者有矣。少阳主胆,胆无出入,妄行吐、下,津液重亡。

  胆虚则心亦虚,所生者受病,故悸也;胆虚则肝亦虚,府病及藏,故惊也。上条汗后而烦,因于胃实;此未汗而烦,虚风所为。上条烦而躁,病从胃来;此悸而惊,病迫心胆。上条言不可发汗,此言不可吐、下,互相发明,非谓中风可汗,而伤寒可吐、下也。此虽不言脉,可知其弦而浮矣。不明少阳脉证,则不识少阳中风;不辨少阳脉状,则不识少阳伤寒也。

  伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。

  阳明受病,当二三日发;少阳受病,当三四日发。若三日脉大,则属阳明;三日弦细,则属少阳。小即细也,若脉小而无头痛发热等证,是少阳不受邪。此即伤寒三日,少阳证不见,为不传也。

  少阳病,欲解时,从寅至辰上。

  寅、卯主木,少阳始生,即少阳主时也。主气旺,则邪自解矣。辰上者,卯之尽,辰之始也。

  太阳与少阳并病,脉弦,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗,发汗则谵语。若谵语不止,当刺期门。

  脉弦属少阳,头项强痛属太阳。眩冒、结胸、心下痞,则两阳皆有之证。两阳并病,阳气重可知。然是经脉之为眚,汗吐下之法,非少阳所宜。若不明刺法,不足以言巧。督主诸阳,刺大椎以泄阳气。肺主气,肝主血,肺肝二俞,皆主太阳。调其气血,则头项强痛可除,脉之弦者可和,眩冒可清,结胸、痞硬等证可不至矣。

  若发汗是犯少阳,胆液虚必转属胃而谵语。此谵语虽因胃实。而两阳之证未罢,亦非下法可施也。土欲实,木当平之,必肝气清而水土治,故刺期门而三阳自和。

  太阳少阳并病,心下硬,头项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

  太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

  并病无结胸证,但阳气怫郁于内,时时若结胸状耳,并病在两阳,而反下之如结胸者,成真结胸矣。结胸法当下。今下利不止,水浆不入,是阳明之阖病于下,太阳之开病于上,少阳之枢机无主。其人心烦,是结胸证具,烦躁者死也。

  卷三

  柴胡汤证

  伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

  此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义:少阳自受寒邪,阳气衰少,既不能退寒,又不能发热,至五六日郁热内发,始得与寒气相争,而往来寒热,一也;若太阳受寒,过五六日阳气始衰,余邪未尽,转属少阳,而往来寒热,二也;风为阳邪,少阳为风藏,一中于风便往来寒热,不必五六日而始见,三也。少阳脉循胸胁,邪入其经故苦满,胆气不舒故默默,木邪犯土故不欲饮食,相火内炽故心烦,邪正相争故喜呕。盖少阳为枢,不全主表,不全主里,故六证皆在表里之间。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少阳证必见半表,正宜柴胡加减。如悉入里,则柴胡非其任矣。故小柴胡称和解表里之主方。

  寒热往来,病情见于外;苦喜不欲,病情得于内。看喜、苦、欲等字,非真呕、真满、不能饮食也。看往、来二字,见有不寒热时。寒热往来,胸胁苦满,是无形之半表;心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之半里。虽然七证皆偏于里,惟微热为在表;皆属无形,惟心下悸为有形;皆风寒通证,惟胁下痞硬属少阳。总是气分为病,非有实可据,故皆从半表半里之治法。

  血弱气虚,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时。默默不欲饮食,脏腑相连,其痛不下,邪高痛下,故使呕也。

  此仲景自注柴胡证。首五句,释胸胁苦满之因。正邪三句,释往来寒热之义。此下多有阙文,故文理不连属也。

  小柴胡汤:柴胡(半斤) 半夏(半升) 人参 甘草 黄芩 生姜(各三两) 大枣(十二枚)

  以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,加栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。

  若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温服,取微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

  柴胡感一阳之气而生,故能直入少阳,引清气上升而行春令,为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解,必需之。半夏感一阴之气而生,故能开结气、降逆气、除痰饮,为呕家第一品药。若不呕而胸烦口渴者去之,以其散水气也。黄芩外坚内空,故能内除烦热,利胸膈逆气。腹中痛者,是少阳相火为害,以其苦从火化,故易芍药之酸以泻之。心下悸,小便不利者,以苦能补肾,故易茯苓之淡以渗之。

  人参、甘草,补中气和营卫,使正胜则邪却,内邪不留,外邪勿复入也。仲景于表证不用人参,此因有半里之无形证,故用之以扶元气,使内和而外邪勿入也。身有微热是表未解,不可补;心中烦与咳,是逆气有余,不可益气,故去之。如太阳汗后身痛而脉沉迟,下后协热利而心下硬,是太阳之半表半里证也。表虽不解,因汗、下后重在里,故参、桂兼用。先辈论此汤,转旋在柴、芩二味,以柴胡清表热、黄芩清里热也。卢氏以柴胡、半夏得二至之气而生,为半表半里之主治,俱似有理。然本方七味中,半夏、黄芩俱在可去之例,惟不去柴胡、甘草。当知寒热往来,全赖柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草,便另名汤,不入加减法。

  伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

  柴胡为枢机之剂,凡寒气不全在表未全入里者,皆服之。证不必悉具,故方亦无定品。

  呕而发热者,小柴胡汤主之。

  伤寒则呕逆,中风则干呕。凡伤寒中风,无麻黄、桂枝证。但见喜呕一证。则发热者,便可用柴胡汤,不必寒热往来而始用也。发热而呕,则人参当去,而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聋、胸满而烦者,用柴胡去参、夏加栝蒌实之法:脉弦细而头痛发热者,从柴胡去参加桂之法。

  伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉沉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微结。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里矣。此为半在里半在表也。脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

  大便硬谓之结。脉浮数能食曰阳结,沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉,谓五六日又少阴发病之期。若谓阴不得有汗,则少阴亡阳,脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别:亡阳咽痛吐利,阴结不能食而大便反硬也。

  亡阳与阳结亦有别:三阴脉不至头,其汗在身;三阳脉盛于头,阳结则汗在头也。邪在阳明,阳盛,故能食,此谓纯阳结;邪在少阳,阳微,故不欲食,此谓阳微结,宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤,必究其病在半表。而微恶寒,亦可属少阴;但头汗,始可属之少阳。欲反复讲明头汗之义,可与小柴胡而勿疑也。上焦得通,则心下不满而欲食;津液得下,则大便自软而得便矣。此为少阴、少阳之疑似证。

  上论小柴胡主证。

  伤寒四五日,身热恶风,头项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

  身热恶风,头项强,桂枝证未罢。胁下满,已见柴胡一证,盒饭用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌以两解之。

  不任桂枝而主柴胡者,从枢故也。

  阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满者,小柴胡汤主之。

  潮热已属阳明,然大便溏而小便自可,未为胃实。胸胁苦满,便用小柴胡和之,热邪从少阳而解,不复入阳明矣。上条经四五日,是太阳少阳并病,此是阳明少阳合病。若谓阳明传入少阳,则谬矣。

  阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解也。

  不大便属阳明,然胁下硬满而呕,尚在少阳部。舌上白苔者,痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤,则痰饮化为津液而燥土和,上焦仍得汗出而充身泽毛矣。

  伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

  呕者,水气在上焦,上焦得通,津液得下,胃气因和矣。

  服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。

  柴胡汤有芩、参、甘、枣,皆生津之品。服之反渴者,必胃家已实,津液不足以和胃也,当行白虎、承气等法。仍用柴胡加减,非其治矣。此少阳将转属阳明之证。

  上论两经合并病。

  妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

  中风至七八日,寒热已过,复得寒热,发作有期,与前之往来寒热无定期者不侔,此不在气分而在血分矣。

  凡诊妇人,必问月事,经水适断于寒热时,是不当止而止也。必其月事下而血室虚,热气乘虚而入,其余血之未下者,干结于内,故适断耳。用小柴胡和之,使结血散则寒热自除矣。余义详阳明篇。

  上论热入血室。

  伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

  伤寒至六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒证,此表证而兼心下支结之里证,表里未解也。然恶寒微,则发热亦微。但肢节烦疼,则一身骨节不烦疼可知。支如木之支,即微结之谓也。表证微,故取桂枝之半;内证微,故取柴胡之半。此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。

  上论柴胡桂枝证。

  柴胡桂枝汤:柴胡(四两) 黄芩 人参 生姜 芍药 桂枝(各两半) 甘草(一两) 半夏(二合半) 大枣(六枚)

  以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

  桂、芍、甘草,得桂枝之半;柴、参、芩、夏,得柴胡之半;姜、枣得二方之半,是二方合半非各半也。与麻黄桂枝合半汤又不同。

  伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤。不瘥者,小柴胡汤主之。

  前条偏于半表,此条偏于半里。注详建中汤证中。

  本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐、下,脉弦细者,与小柴胡汤。

  若已吐、下、发汗、温针、谵语,柴胡证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

  少阳为枢,太阳外证不解,风寒从枢而入少阳矣。若见胁下硬满、干呕不能食、往来寒热之一,便是柴胡证未罢,即误于吐、下、发汗、温针,尚可用柴胡治之。若误治后,不见半表半里证而发谵语,是将转属阳明,而不转属少阳矣。柴胡汤不中与之,亦不得以谵语即为胃实也。知犯何逆,治病必求其本也,与桂枝不中与同义。此太阳坏病,而非少阳坏病也。

  凡柴胡汤病而反下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

  此与下后复用桂枝同局。因其人不虚,故不为坏病。

  伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。

  但满而不痛者为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

  注详泻心汤证中。此为柴胡坏证,故不中与之。

  得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后必下重。本渴,而饮水呕、食谷哕者,柴胡不中与也。

  浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝证,然手足温而身不热。脉迟为寒,为无阳,为在藏,是表里虚寒也。法当温中散寒,而反二三下之,胃阳丧亡,不能食矣。食谷则哕,饮水则呕。虚阳外走,故一身面目悉黄;肺气不化,故小便难而渴;营血不足,故颈项强;少阳之枢机无主,故胁下满痛。此太阳中风误下之坏病,非柴胡证矣。

  柴胡证不欲食,非不能食;小便不利,非小便难;胁下痞硬,不是满痛;或渴,不是不能饮水;喜呕,不是饮水而呕。与小柴胡汤后必下利者,虽有参、甘,不禁柴、芩、栝蒌之寒也。此条亦是柴胡疑似证,而非柴胡坏证。前条似少阴而实少阳,以条似少阳而实太阳坏病,得一证相似处。大宜着眼。

  伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。初服微烦,复服汗出便愈。

  汗下后,而柴胡证仍在者,仍用柴胡汤加减。此因增微结一证,故变其方名耳。此微结与阳微结不同。阳微结对纯阴结而言,是指大便硬,病在胃。此微结对大结胸而言,是指心下痞,其病在胸胁,与心下痞硬,心下支结同义。

  柴胡桂枝干姜汤:柴胡(半斤) 黄芩 桂枝(各三两) 栝蒌根(四两) 干姜 牡蛎 甘草(各二两)

  煎服同前法。

  此方全是柴胡加减法。心烦不呕而渴,故去参、夏加栝蒌根;胸胁满而微结,故去枣加蛎;小便虽不利而心下不悸,故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解,故不用参而加桂;以干姜易生姜,散胸胁之满结也。初服烦即微者,黄芩,栝蒌之效;继服汗出周身而愈者,姜、桂之功也。小柴胡加减之妙,若无定法而实有定局矣。

  伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

  妄下后热邪内攻,烦惊谵语者,君主不明,而神明内乱也。小便不利者,火盛而水亏也;一身尽重者,阳内而阴反外也;难以转侧者,少阳之枢机不利也。此下多亡阴,与火逆亡阳不同。

  柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡(四两) 黄芩 人参 生姜 茯苓 铅丹 桂枝 龙骨 牡蛎(各一两半) 大黄(二两) 半夏(一合) 大枣(六枚)

  水八升,煮取四升,内大黄,更煮一二沸,去滓,温服一升。

  此方取柴胡汤之半,以除胸满心烦之半里。加铅丹、龙、蛎,以镇心惊,茯苓以利小便,大黄以止谵语。

  桂枝者,甘草之误也。身无热无表证,不得用桂枝。去甘草则不成和剂矣。心烦谵语而不去人参者,以惊故也。

  伤寒十三日,下之,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者实也,先宜小柴胡以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

  日晡潮热,已属阳明,而微利可疑。利既不因于下药,潮热呕逆又不因利而除,故知误不在下而在丸药也。

  丸药发作既迟,又不能荡涤肠胃,以此知日晡潮热,原因胃实。此少阳阳明并病,先服小柴胡二升,以解少阳之表;其一升加芒硝,以除阳明之里。不加大黄者,以地道原通;不用大柴胡者,以中气已虚也。后人有加大黄、桑螵蛸者,大背仲景法矣。

  太阳病过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证。以呕,故知极吐下也。

  太阳居三阳之表,其病过经不解,不转属阳明,则转少阳矣。心烦喜呕,为柴胡证。然柴胡证或胸中烦而不痛,或大便微结而不溏,或腹中痛而不满。此则胸中痛,大便溏,腹微满,皆不是柴胡证。但以欲呕一证似柴胡,当深究其欲呕之故矣。

  夫伤寒中风,有柴胡证,有半表证也,故呕而发热者主之。此病既不关少阳寒热往来、胁下痞硬之半表,见太阳过经而来,一切皆属里证,必十日前吐下而误之坏病也。胸中痛者,必极吐可知;腹微满,便微溏,必误下可知。是太阳转属阳明,而不属少阳矣。今胃气虽伤,而余邪未尽,故与调胃承气和之。不用枳、朴者,以胸中痛、上焦伤,即呕多虽有阳明证,不可攻之谓也。若未经吐下,是病气分而不在胃。则呕不止而郁郁微烦者,当属之大柴胡矣。

  此阳明少阳疑似证。前条得坏病之虚,此条得坏病之实。

  上论柴胡变证。

  太阳病过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

  病从外来者,当先治外而后治其内。此屡经妄下,半月余而柴胡证仍在。因其人不虚,故枢机有主而不为坏病。与小柴胡和之,表证虽除,内尚不解。以前此妄下之药,但去肠胃有形之物,而未泄胸膈气分之结热也。

  急者满也,但满而不痛,即痞也。姜、夏以除呕,柴、芩以去烦,大枣和里,枳芍舒急。而曰下之则愈者,见大柴胡为下剂,非和剂也。若与他药和下之,必有变证,意在言外。呕不止,属有形;若欲呕,属无形。

  伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。

  里者对表而言,不是指胃。此热结气分,不属有形,故十余日复能往来寒热。若热结在胃,则蒸蒸发热,不复知有寒矣。往来寒热,故倍生姜佐柴胡以解表;结热在里,故去参、甘之温补,加枳、芍以破结。

  伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

  汗出不解,蒸蒸发热者,是调胃承气证。汗出解后,心下痞硬、下利者,是生姜泻心证。此心下痞硬,协热而利,表里不解,似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕,则此未经下而呕,则呕而发热者,小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在胁下,斯虚实补泻之所由分也。故去参、甘之甘温益气,而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

  上论大柴胡证。

  大柴胡汤:小柴胡汤去人参、甘草,加生姜(二两),芍药(三两),枳实(四枚)。余同小柴胡法。

  按:大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中;结热在里,非结实在胃。且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。若以“下之”二字,妄加大黄,则十枣汤“攻之”二字,如何味乎?大小柴胡,俱是两解表里,而有主和主攻之异。和无定体,故有加减;攻有定局,故无去取之法也。

  卷三

  建中汤证

  伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

  伤寒二三日,无阳明证,是少阳发病之期。不见寒热头痛胸胁苦满之表,又无腹痛苦呕或咳或渴之里,但心悸而烦,是少阳中枢受寒,而木邪挟相火为患。相火旺则君火虚。离中真火不藏,故悸;离中真火不足,故烦。非辛甘以助阳,酸苦以维阴,则中气亡矣。故制小建中以理少阳,佐小柴胡之不及。心烦心悸原属柴胡证而不用柴胡者,首揭伤寒不言发热,则无热而恶寒可知。心悸而烦,是寒伤神、热伤气矣。二三日间,热已发里,寒犹在表,原是半表半里证。然不往来寒热,则柴胡不中与也。心悸当去黄芩,心烦不呕当去参半。故君桂枝通心而散寒,佐甘草、枣、饴助脾安悸,倍芍药泻火除烦,任生姜佐金平木。此虽桂枝加饴而倍芍药,不外柴胡加减之法。名建中,寓发汗于不发之中。曰小者,以半为解表,不全固中也。少阳妄汗后,胃不和,因烦而致躁,宜小柴胡清之;未发汗,心已虚,因悸而致烦,宜小建中和之。

  伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

  尺、寸俱弦,少阳受病也。今阳脉涩而阴脉弦,是寒伤厥阴,而不在少阳也。寸为阳,阳主表,阳脉涩者,阳气不舒,表寒不解也。弦为木邪,必挟相火,相火不能御寒,必还入厥阴而为患。厥阴抵少腹,挟胃属肝络胆,则腹中皆厥阴部也。尺为阴,尺主里。今阴脉弦,为肝脉,必当腹中急痛矣。肝苦急,甘以缓之,酸以泻之,辛以散之,此小建中为厥阴驱寒发表平肝逐邪之先着也。然邪在厥阴,腹中必痛,原为险症,一剂建中,未必成功。设或不瘥,当更用柴胡,令邪走少阳,使有出路。所谓阴出之阳则愈,又以小柴胡佐小建中之不及也。

  前条辨证,此条辨脉。前条是少阳相火犯心而烦,其证显;此条是厥阴相火攻腹而痛,其证隐。若腹痛而非相火,不得用芍药之寒。《内经》:“暴注胀大,皆属于热。”此腹痛用芍药之义。

  或问腹痛前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰非也。不瘥者,但未愈,非更甚也,先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡加减法,腹中痛者去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。

  先麻黄继桂枝,是从外之内法;先建中继柴胡,是从内之外法。

  呕家不可用建中汤,以甘故也。

  此建中汤禁,与酒客不可与桂枝同义。心烦喜呕,呕而发热,柴胡证也。胸中有热,腹痛欲呕,黄连汤证也。太、少合病,自利而呕,黄芩汤证也。

  小建中汤:桂枝(去粗皮) 生姜(各三两) 芍药(六两) 炙甘草(二两) 大枣(十二枚掰) 胶饴(一升)

  水七升,煮取三升,去滓内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。

  卷三

  黄连汤证

  伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

  此热不发于表而在胸中,是未伤寒前所蓄之热也。邪气者即寒气。夫阳受气于胸中,胸中有热,上形头面,故寒邪从胁入胃。《内经》所谓:“中于胁则下少阳”者是也。今胃中寒邪阻隔,胸中之热不得降,故上炎作呕;胃脘之阳不外散,故腹中痛也。热不在表,故不发热;寒不在表,故不恶寒。胸中为里之表,腹中为里之里。此病在焦府之半表里,非形躯之半表里也。往来寒热者,此邪由颊入经,病在形身之半表里。如五六日而胸胁苦满,心烦喜呕,此伤于寒而传为热,非素有之热。或腹中痛者,是寒邪自胸入腹,与此由胁入胸胃不同。故君以黄连,亦以佐柴胡之不及也。

  欲呕而不得呕,腹痛而不下利,似乎今人所谓干霍乱、绞肠痧等症。

  黄连汤:黄连(三两) 干姜(三两) 炙甘草(二两) 桂枝(三两) 人参(二两) 半夏(半升) 大枣(十二枚,掰)

  水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三夜二服。

  此亦柴胡加减方也。表无热,腹中痛,故不用柴、芩。君黄连以泻胸中积热,姜、桂以驱胃中寒邪,佐甘、枣以缓腹痛,半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相持于中,仍不离少阳之治法耳。

  此与泻心汤大同,而不名泻心者,以胸中素有之热,而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处,大有分寸。

  卷三

  黄芩汤证

  太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

  两阳合病,阳盛阴虚,阳气下陷入阴中,故自下利。太阳与阳明合病,是邪初入阳明之里,与葛根汤辛甘发散,以从阳也,又“下者举之”之法。太阳与少阳合病,是邪已入少阳之里,与黄芩汤酸苦涌泄,以为阴也,又“通因通用”之法。

  黄芩汤:黄芩(三两) 甘草(三两,炙) 芍药(三两) 大枣(十二枚)

  水一斗,煮取二升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。呕者加半夏(半升),生姜(三两)。

  此小柴胡加减方也。热不在半表,已入半里,故以黄芩主之。虽非胃实,亦非胃虚,故不须人参补中也。

  阳明少阳合病,必自下利,其脉不负者顺也。负者失也。互相克贼,名为负。若少阳负趺阳者为顺也。

  两阳合病,必见两阳之脉,阳明脉大,少阳脉弦,此为顺脉。若大而不弦,负在少阳;弦而不大,负在阳明。是互相克贼,皆不顺之候矣。然木克土,是少阳为贼邪。若少阳负而阳明不负,亦负中之顺脉。

  卷四

  太阴脉证

  太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。

  阳明三阳之里,故提纲属里之阳证;太阴三阴之里,故提纲皆里之阴证。太阴之上,湿气主之,腹痛吐利,从湿化也。脾为湿土,故伤于湿,脾先受之。然寒湿伤人,入于阴经,不能动藏,则还于府。府者胃也,太阴脉布胃中,又发于胃。胃中寒湿,故食不内而吐利交作也。太阴脉从足入腹,寒气时上,故腹时自痛,法宜温中散寒。若以腹满为实而误下,胃中受寒,故胸下结硬。

  自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。

  伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。

  上条明自利之因,此条言自利之兆。四五日是太阴发病之期。

  伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

  前条是太阴寒湿,脉当沉细;此条是太阴湿热,故脉浮缓。首揭伤寒,知有恶寒证。浮而缓,是桂枝脉。

  然不发热而手足温,是太阴伤寒,非太阳中风矣。然亦暗对不发热言耳,非太阴伤寒必手足温也。

  夫病在三阳,尚有手足冷者,何况太阴?陶氏分太阴手足温、少阴手足寒、厥阴手足厥冷,是大背太阴四肢烦疼、少阴一身手足尽热之义。第可言手足为诸阳之本,尚自温,不可谓脾主四肢故当温也。凡伤寒则病热,太阴为阴中之阴,阴寒相合,故不发热。太阴主肌肉,寒湿伤于肌肉,而不得越于皮肤,故身当发黄。若水道通调,则湿气下输膀胱,便不发黄矣。然寒湿之伤于表者,因小便而出;湿热之蓄于内者,必从大便而出也。发于阴者六日愈,至七八日阳气来复,因而暴烦下利。虽日十余行,不须治之,以脾家积秽臭塞于中,尽自止矣。手足自温,是表阳犹在,暴烦是里阳陡发。此阴中有阳,与前藏寒不同。能使小便利,则利自止,不须温,亦不须下也。

  伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

  脾气虚而邪气盛,故脉反实也。

  太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其胃气弱,易动故也。

  太阴脉本弱,胃弱则脾病,此内因也。若因于外感,其脉或但浮,或浮缓,是阴病见阳脉矣。下利为太阴本证。自利因脾实者,腐秽尽则愈;自利因藏寒者,四逆辈温之则愈。若自利因太阳误下者,则腹满时痛,当加芍药;而大实痛者,当加大黄矣。此下后脉弱,胃气亦弱矣。小其制而与之,动其易动,合乎通因通用之法。

  大黄泻胃,是阳明血分下药;芍药泻脾,是太阴气分下药。下利腹痛,热邪为患,宜芍药下之。下利腹痛为阴寒者,非芍药所宜矣。仲景于此,芍药与大黄并提,勿草草看过。

  恶寒脉微而复利,亡血也,四逆加人参汤主之。

  方注见四逆汤注中。

  上论太阴伤寒脉证。

  太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

  太阴主里,故提纲皆属里证。然太阴主开,不全主里也。脉浮者病在表,可发汗,太阴亦然也。尺寸俱沉者,太阴受病也。沉为在里,当见腹痛吐利等证;此浮为在表,当见四肢烦疼等证。里有寒邪,当温之,宜四逆辈;表有风热,可发汗,宜桂枝汤。太阳脉沉者,因于寒,寒为阴邪,沉为阴脉;太阴有脉浮者,因乎风,风为阳邪,浮为阳脉也。谓脉在三阴则俱沉,阴经不当发汗者,非也。但浮脉是麻黄脉,沉脉不是桂枝证,而反用桂枝汤者,以太阴是里之表证,桂枝是表之里药也。

  太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。

  风为阳邪,四肢为诸阳之本。脾主四肢,阴气衰少,则两阳相搏,故烦疼。脉涩与长,不是并见,涩本病脉,涩而转长,病始愈耳。风脉本浮,今而微,知风邪当去。涩则少气少血,今而长则气治,故愈。

  四肢烦疼,是中风未愈前证;微涩而长,是中风将愈之脉。宜作两截看。

  太阳以恶风、恶寒别风寒,阳明以能食、不能食别风寒,太阴以四肢烦、温别风寒,是最宜着眼。少阳为半表半里,又属风藏,故伤寒、中风互称。少阴厥阴,则但有欲愈脉,无未愈证,惜哉!上论太阴中风脉证。

  太阴病欲解时,从亥至丑上。

  《经》曰:“夜半后而阴隆为重阴。”又曰:“合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也。”脾为阴中之至阴,故主亥、子、丑时。

  卷四

  三白散证

  寒实结胸,无热证者,与三白小陷胸汤,为散亦可服。

  太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于黄连小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散,是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人?且妄编于太阳篇中水 证后,而方后又以身热皮粟一段杂之,使人难解。今移太阴胸下结硬之后,其证其方,若合符节。

  按:三白小陷胸,非是两汤,系三白可陷下胸中之结耳。不可作两句看,盖既称寒实,小陷胸是大寒之药,乃下井投石耳。

  三物白散:桔梗 贝母(各二钱) 巴豆(一分,去皮熬黑研如脂)

  上二味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之。

  贝母主疗心胸郁结,桔梗能开提血气利膈宽胸。然非巴豆之辛热斩关而入,何以胜硝、黄之苦寒,使阴气流行而成阳也?白饮和服者,甘以缓之,取其留恋于胸,不使速下耳。散者散其结塞,比“汤以荡之”更精。

  病在膈上者,必吐;在膈下者,必利。

  本证原是吐利,因胸下结硬,故不能通。因其势而利导之,则结硬自除矣。

  不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。

  东垣云:“淡粥为阴中之阳,所以利小便。”今人服大黄后,用粥止利,即此遗意耳。

  卷四

  少阴脉证

  少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

  三阳以少阳为枢,三阴以少阴为枢。弦为木象,浮而弦细者,阳之少也:微为水象,沉而微细者,阴之少也。

  卫气行阳则寤,行阴则寐。日行二十五度,常从足少阴之间,分行脏腑。今少阴病,则入阳分多,故欲寐。欲寐是病患意中,非实能寐也。少阳提纲,各臻其妙。

  少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚,故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水故也。

  欲吐而不得吐者,枢病而开阖不利也,与喜呕同。少阳脉下胸中,故胸烦,是病在表之里也;少阴经出络心,故心烦,是病在里之里也。

  欲吐不得吐,欲寐不得寐,少阴枢机之象也。五六日,正少阴发病之期。太阴从湿化,故自利不渴;少阴从火化,故自利而渴。少阴主下焦,输津液司闭藏者也。下焦虚,则坎中之阳,引水上交于离而未能,故心烦而渴。

  关门不闭,故自利。不能制火,由于不能制水故耳。然必验小便者,以少阴主水,热则黄赤,寒则清白也。若不于此详察之,则心烦而渴。但治上焦之实热,而罔顾下焦之虚寒,则热病未除,下利不止矣。

  按:自利不渴属太阴,而渴则属少阴也。

  少阴病,脉沉细数,病为在里,不可发汗。

  前条详证,后条详脉。脉浮为在表,然亦有里证,如脉浮而大,心下反硬,有热属藏者是矣。沉为在里,然亦有表证,如少阴病,反发热者是矣。少阴脉沉者当温,然数则为热,又不可温;而数为在藏,是为在里,更不可汗。可不审之精而辨之确乎?少阴病脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺中弱涩者,复不可下之。

  少阴之不可汗下,与少阳同。因反发热,故用麻黄微汗;因里热甚,故用承气急下。此病反其本,故治亦反其本。微为无阳,涩为少血。汗之亡阳,下之亡阴。阳虚者既不可汗,即不可下,玩“复”字可知。其尺脉弱涩者,复不可下,亦不可汗也。若谓无阳是阴邪而下之,其误人甚矣。

  病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。

  太少阴阳各异,或脉同证殊,或脉证相同。从脉从证之时,大宜详审。脉沉发热,为太阳少阴相似证,前辈言之矣。阴阳俱紧,为太阳少阴相似脉,尚未有知之者。紧脉为寒,当属少阴。然病发于阴,不当有汗,反汗出者,阴极似阳也。盖太阳主外,阳虚不能作汗,故发热而反无汗;少阴主里,阴虚生内热,故身无热而汗反出。亡阳者,虚阳不归,其邪皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐,下焦从阴虚而下利不止也,宜八味肾气丸主之。

  脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口燥干,鼻中涕出, 卧足冷,舌上苔滑。勿妄治也。到七日以来,其人微发热,手足温者,此为欲解。或到八日以上,反大发热者,此为难治。设使恶寒者,必欲呕也;腹内痛者,必欲利也。

  此是少阴经文,与此上下文符合。王氏集脉法中,以无少阴二字也。少阴脉络肺,肺主鼻,故鼻中涕出;少阴脉络舌本,故舌上苔滑;少阴大络注诸络以温足胫,故足冷。诸证全似亡阳,而不名亡阳者,外不汗出,内不吐利也。口中气出,唇口干燥,鼻中涕出,此为内热。阴阳脉紧,舌上苔滑, 卧足冷,又是内寒。此少阴为枢,故见寒热相持。病虽发于阴,而口、舌、唇、鼻之半表里,恰与少阳口、咽、目之半表里相应也。治之者,与少阳不同,当神而明之,汗、吐、下、温、清、补之法,勿妄用也。与其用之不当,宁静以待之。若至七日,一阳来复,微发热,手足温,是阴得阳则解也,阴阳自和,紧脉自去矣。若微热不解,八日以上反大热,此为晚发。

  恐蓄热有余,或发痈脓,或便脓血,为难治耳。若七日来,设使其人不能发热,以阴阳俱紧之脉,反加恶寒,是寒甚于表,上焦应之,必欲呕矣。如反加腹痛,是寒甚于里,中焦受之,必欲利矣。

  脉阴阳俱紧,至于吐利,其脉独不解,紧去人安,此为欲解。

  阴阳俱紧,至于吐利,紧脉不去,此亡阳也。紧去则吐利自止,其人可安。此据脉辨证法。

  少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦下利,必自愈。

  前条是亡阳脉证,此条是回阳脉证。前条是反叛之反,此条是反正之反。玩反温,前此已冷可知。微本少阴脉,烦利本少阴证。至七八日,阴尽阳复之时,紧去微见,所谓谷气之来也,徐而和矣。烦则阳已反于中宫,温则阳已敷于四末。阴平阳秘,故烦利自止。

  少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。

  阳微者,复少阴之本体;阴浮者,知坎中之阳回。微则不紧,浮则不沉,即暴微而紧反去之谓也。邪从外来者,仍自内而出,故愈。

  少阴病欲解时,从子至寅上。

  天以一生水而开于子,故少阴主于子。

  少阴病,若利自止,恶寒而 卧,手足温者可治。

  少阴病,恶寒身 而利,手足逆冷者不治。

  伤寒以阳为主,不特阴证见阳脉者生,又阴病见阳证者可治。背为阳,腹为阴。阳盛则作 ,阴盛则 卧。

  若利而手仍温,是阳回故可治。若利不止而手足逆冷,是纯阴无阳。所谓六腑气绝于外者,手足寒;五脏气绝于内者,下利不禁矣。

  少阴病,恶寒而 ,时自烦,欲去衣被者可治。

  少阴病,四肢冷逆,恶寒而 ,脉不至,不烦而躁者死。

  阳盛则烦,阴极则躁。烦属气,躁属形。烦发于内,躁见于外,形从气动也。时自烦,是阳渐回;不烦而躁,是气已先亡,惟形独存耳。

  少阴病吐利,手足不逆冷,反发热者,不死;脉不至者,灸少阴七壮。

  少阴病吐利,烦躁四逆者死。

  上吐下利,胃脘之阳将脱;手足不逆冷,诸阳之本犹在;反发热,卫外之阳尚存。急灸少阴,则脉可复而吐利可止也。若吐利而兼烦躁,四肢俱冷,纯阴无阳,不可复生矣。

  少阴动脉在太溪,取川流不息之义也。其穴在足内踝后跟骨上动脉陷中,主手足厥冷、寒至节,是少阴之原。

  此脉绝则死,伏留在足内踝骨上二寸动脉陷中,灸之能还大脉,是少阴之经。

  少阴病,脉微涩,呕而汗出,大便数而少者,宜温其上,灸之。

  少阴病,脉沉微细,但欲卧,汗出,不烦,自欲吐。至五六日,自利复烦躁,不得卧寐者死。

  脉微而涩,呕而汗出,阳已亡矣。大便数少而不下利,是下焦之阳尚存,急灸百会以温其上,则阳犹可复也。脉沉微细,是少阴本脉;欲卧欲吐,是少阴本证。当心烦而反不烦,心不烦而反汗出,亡阳已兆于始得之日矣。五六日自利,而反烦躁不得卧,是微阳将绝,无生理矣。同是恶寒 卧,利止手足温者可治,利不止手足逆冷者不治;时自烦欲去衣被者可治,不烦而躁,四逆而脉不至者死。同是吐利,手足不逆冷反发热者不死,烦躁四逆者死。同是呕吐汗出,大便数少者可治,自利烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根,阴中有阳则生,无阳则死,独阴不生故也。是以六经以少阴为枢。

  少阴病,下利止而头眩,时时自冒者死。

  冒家自汗则愈,今头眩而时时自冒,清阳之气已脱。此非阳回而利止,是水谷已竭,无物更行也。

  少阴病,六七日,息高者死。

  气息者,乃肾间动气,脏腑之本,经脉之根,呼吸之蒂,三焦生气之原也。息高者,但出心与肺,不能入肝与肾,生气已绝于内也,六经中独少阴历言死证,他经无死证,甚者但曰难治耳,知少阴病是生死关。

  病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。若脉和,其人大烦,目重睑内际黄者,此欲解也。

  脉者。资始于肾,朝会于肺,肾气绝则脉不至。三部手足皆至,是脉道已通,有根有本,非暴出可知。大烦躁扰者,是阴出之阳,非阴极而发也。口噤不能言,因脉气初复,营血未调,脾涩不运故耳。若所至之脉和调,虽大烦不解,亦不足虑。再视其人之目重睑内际,此属于脾,若色黄而不杂他藏之色,是至阴未虚,虽口噤亦不足虑矣。此以脾为五脏之母,又水位之下,土气承之也。

  卷四

  麻黄附子汤证

  少阴病,始得之,无汗恶寒,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

  太阳主表,病发于阳,故当发热;少阴主里,病发于阴,只当内热。今始得寒邪,即便发热,似乎太阳,而属之少阴者何?《内经》曰:“逆冬气则少阴不藏,肾气独沉。”故反热而脉则沉也。肾为坎象,二阴不藏,则一阳无蔽,阴邪始得而内侵,孤阳因得以外散耳。病在表脉浮者,可发汗可知;病在表脉沉者,亦不可不汗矣。

  然沉为在里,而反发其汗,津液越出,亡阳则阴独矣。故用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子固元阳,则热去寒起,亡可立待也。其人不知养藏之道,逆冬气而伤肾,故有此证。能不扰乎阳,无泄皮肤,去寒就温,讵有此患哉?本条当有无汗恶寒证。

  少阴病,始得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也。

  言无里证,则有表证可知。以甘草易细辛,故曰微发汗。要知此条是微恶寒、微发热,故微发汗也。《皮部论》云:“少阴之阴,其入于经也,从阳部注于经;其出者,从阴内注于骨。”此证与附子汤证,皆是少阴表证。发热脉沉无里证者,从阳部注于经也;身体骨节痛,手足寒,背恶寒,脉沉者,从阴内注于骨也。从阳注经,故用麻黄、细辛;从阴注骨,故用参、苓、术、芍。口中和,枢无热,皆可用附子。

  麻黄附子细辛汤:麻黄 细辛(各三两) 附子(一枚,炮去皮)

  水一斗,先煮麻黄,减二升,去沫沸,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

  麻黄附子甘草汤:前方去细辛加甘草二两,水七升,煎法同。亦见微发汗之意。

  少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

  此藏病传府,阴乘阳也,气病而伤血,阳乘阴也,亦见少阴中枢之象。发于阴者六日愈,到七日其人微发热手足温者,此阴出之阳则愈也。到八日以上,反大发热者,肾移热于膀胱,膀胱热则太阳经皆热。太阳主一身之表,为诸阳主气。手足者诸阳之本,故一身手足尽热。太阳经多血,血得热则行。阳病者,上行极而下,故尿血也。此里传表证,是自阴转阳则易解,故身热虽甚不死。轻则猪苓汤,重则黄连阿胶汤可治。与太阳热结膀胱血自下者,证同而来因则异。

  少阴传阳证者有二:六七日腹胀不大便者,是传阳明;八九日一身手足尽热者,是传太阳。

  下利便脓血,指大便言;热在膀胱而便血,是指小便言。

  少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也;小便必难,以强责少阴汗也。

  上咳下利,津液丧亡,而谵语非转属阳明。肾主五液,入心为汗。少阴受病,液不上升,所以阴不得有汗也。

  少阴发热,不得已用麻黄发汗,即用附子以固里,岂可以火气劫之而强发汗也?少阴脉入肺,出络心。肺主声,心主言,火气迫心肺,故咳而谵语也。肾主二便,治下焦,济泌别汁,渗入膀胱。今少阴受邪,复受火侮,枢机无主,大肠清浊不分,膀胱水道不利,故下利而小便难也。小便利者,其人可治。此阴虚,故小便难。

  少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。

  阳气不达于四肢,故厥。厥为无阳,不能作汗,而强发之。血之与汗,异名同类,不夺其汗,必动其血矣。

  上条火劫发汗,上伤心肺,下竭膀胱,犹在气分,其害尚轻。峻剂发汗,伤经动血。若阴络伤而下行,犹或可救;若阳络伤而上溢,不可复生矣。妄汗之害如此。

  卷四

  附子汤证

  少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

  少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

  少阴主水,于象为坎。一阳居其中,故多热证。是水中有火,阴中有阳也。此纯阴无阳,阴寒切肤,故身疼。四肢不得禀阳气,故手足寒。寒邪自经入藏,藏气实而不能入,则从阴内注于骨,故骨节疼。此身疼骨痛,虽与麻黄证同,而阴阳寒热彼此判然。脉沉者,少阴不藏,肾气独沉也。口中兼咽与舌言,少阴之脉循喉咙,挟舌本,故少阴有口干、舌燥、咽痛等证。此云和者,不燥干而渴,火化几于息矣。人之生也,负阴而抱阳,故五脏之俞,皆系于背。背恶寒者,俞气化薄,阴寒得以乘之也。此阳气凝聚而成阴,必灸其背俞,使阴气流行而为阳。急温以附子汤,壮火之阳,而阴自和矣。

  附子汤:附子(二枚,炮) 白术(四两) 人参(二两) 芍药 茯苓(各三两)

  水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

  此伤寒温补第一方也,与真武汤似同而实异。倍术、附去姜加参,是温补以壮元阳,真武汤还是温散而利肾水也。

  卷四

  真武汤证

  少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,呕者,真武汤主之。

  为有水气,是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利,四肢沉重疼痛,皆水气为患,因小便不利所致。

  然小便不利,实由坎中之无阳。坎中火用不宣,故肾家水体失职,是下焦虚寒,不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源,因立此汤。末句语意,直接有水气来。后三项是真武加减证,不是主证。若虽有水气而不属少阴,不得以真武主之也。

  真武汤:茯苓 芍药 生姜(各三两) 白术(二两) 附子(一枚,炮)

  水八升,煮取三升,温服七合,日三服。咳者,加五味半升,细辛一两。小便利而下利者,去芍药、茯苓,加干姜一两。呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。

  真武,主北方水也。坎为水,而一阳居其中,柔中之刚,故名真武。是阳根于阴,静为动本之义。盖水体本静,动而不息者,火之用也。火失其位,则水逆行。君附子之辛温,以奠阴中之阳;佐芍药之酸寒,以收炎上之用;茯苓淡渗,以正润下之体;白术甘苦,以制水邪之溢。阴平阳秘,少阴之枢机有主,开阖得宜,小便自利,腹痛下利自止矣。生姜者,用以散四肢之水气,与肤中之浮热也。

  咳者,是水气射肺所致。加五味子之酸温,佐芍药以收肾中水气;细辛之辛温,佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者,胃中无阳。则腹痛不属相火,四肢困于脾湿,故去芍药之酸寒,加干姜之辛热,即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂,而非利水之剂矣。呕者是水气在中,故中焦不治。四肢不利者,不涉少阴,由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同,法不须附子之温肾,倍加生姜以散邪。此和中之剂,而非下焦之药矣。

  附子、芍药、茯苓、白术,皆真武所重。若去一,即非真武汤。

  太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身 动振振欲擗地者,真武汤主之。

  肾液入心而为汗,汗出不能遍身,故不解。所以然者,太阳阳微,不能卫外而为固,少阴阴虚,不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸,坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身 ,因心下悸所致。振振欲擗地,形容身 动之状。凡水从火发,肾火上炎,水邪因得上侵。若肾火归原,水气自然下降,外热因之亦解。此条用真武者,全在降火利水,重在发热而心下悸,并不在头眩身 动也。如伤寒厥而心下悸,宜先治水,亦重在悸,不重在厥。

  但彼本于太阳寒水内侵,故用桂枝;此则少阴邪水泛溢,故用附子。仲景此方,为少阴治水而设。附会三纲之说者,本为误服青龙而设。不知服大青龙而厥逆筋惕肉 ,是胃阳外亡。轻则甘草干姜汤,重则建中理中辈,无暇治肾。即欲治肾,尚有附子汤之大温补,而乃用真武耶?要知小便自利,心下不悸,便非真武汤证。

  卷四 真武汤证

  理中丸

  病发热头痛,身疼恶寒,上吐下利者,名曰霍乱。热多欲饮水者,五苓散主之:寒多不用水者,理中丸主之。

  理中丸人参 甘草 白术 干姜捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三四,夜二服。腹中未热,加至三四丸。然不及汤,汤以水八升,煮取三升,去滓温服一升,日三服。

  若脐上筑者,肾气动也,去术加桂。吐多者,去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓。腹中痛,虚者加人参。腹满者去术,加附子一枚。

  卷四

  桃花汤证

  少阴病二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

  本证与真武不同。彼以四肢沉重疼痛,是为有水气;此便脓血,是为有火气矣。盍不清火,反用温补?盖治下焦水气,与心下水气不同法;下焦便脓血,与心下痛、心中烦,亦应异治也。心为离火,而真水居其中,法当随其势之润下,故用苦寒以泄之;坎为水而真火居其中,法当从其性之炎上,故用苦温以发之。火郁于下,则克庚金;火炎于上,则生戊土。五行之理,将来者进,已往者退。土得其令,则火退位矣:水归其职,腹痛自除、脓血自清、小便自利矣。故制此方,不清火,不利水,一惟培土,又全赖干姜转旋,而石脂、 米得收平成之绩也。名桃花者,取春和之义,非徒以色言耳。

  桃花汤:赤石脂(一斤,一半全用一半筛用) 干姜(一两) 粳米(一升)

  石脂性涩以固脱,色赤以和血,味甘而酸。甘以补元气,酸以收逆气,辛以散邪气,故以为君。半为块而半为散,使浊中清者,归心而入营,浊中浊者,入肠而止利。火曰炎上,又火空则发,得石脂以涩肠,可以遂其炎上之性矣。炎上作苦,佐干姜之苦温,以从火化,火郁则发之也。火亢则不生土,臣以粳米之甘,使火有所生,遂成有用之火。土中火用得宣,则水中火体得位,下陷者上达,妄行者归原,火自升而水自降矣。

  少阴病,腹痛下利,是坎中阳虚。故真武有附子,桃花用干姜,不可以小便不利作热治。真武是引火归原法,桃花是升阳散火法。

  坎阳有余,能出形躯之表而发热,麻黄附子汤是矣。坎阳不虚,尚能发热于躯内之上焦,如口燥、舌干、咽痛、心烦、胸满、心痛等证是矣。坎阳不足,不能发热于腰以上之阳,仅发热于腰以下之阴,如小便不利、下利便脓血者是矣。此为伏阳屈伏之火,与升阳之火不同。

  少阴病,便脓血者可刺。

  便脓血,亦是热入血室所致,刺期门以泻之。病在少阴而刺厥阴,实则泻其子也。

  卷四

  四逆汤证上

  脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

  脉浮为在表,迟为在藏,浮中见迟,是浮为表虚,迟为藏寒。未经妄下而利清谷,是表为虚热,里有真寒矣。仲景凡治虚证,以里为重,协热下利脉微弱者,便用人参,汗后身疼脉沉迟者,便加人参。此脉迟而利清谷,且不烦不咳,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之烦躁,且用人参,况通脉四逆,岂得无参?是必因本方之脱落而成之耳。

  此是伤寒证。然脉浮表热,亦是病发于阳,世所云漏底伤寒也。必其人胃气本虚,寒邪得以直入脾胃,不犯太、少二阳,故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热,尚可救其里寒。

  下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

  里气大虚,不能藏精而为阳之守,幸表阳之尚存,得以卫外而为固,攻之更虚其表。汗生于谷,汗出阳亡,藏寒而生满病也。

  下利腹胀满,身体疼痛,先温其里。

  伤寒下之后,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,宜四逆汤。

  下利是里寒,身痛是表寒。表宜温散,里宜温补。先救里者,治其本也。

  病发热头疼,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。

  此太阳麻黄汤证。病为在表,脉当浮而反沉,此为逆也。若汗之不瘥,即身体疼痛不罢,当凭其脉之沉而为在里矣。阳证见阴脉,是阳消阴长之兆也。热虽发于表,为虚阳,寒反据于里,是真阴矣。必有里证伏而未见,藉其表阳之尚存,乘其阴之未发,迎而夺之,庶无吐利厥逆之患,里和而表自解矣。

  邪之所凑,其气必虚。故脉有余而证不足,则从证;证有余而脉不足,则从脉。有余可假,而不足为真,此仲景心法。

  大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。

  大汗则亡阳,大下则亡阴,阴阳俱虚,故厥冷。但利非清谷,急温之,阳回而生可望也。

  大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

  治之失宜,虽大汗出而热不去,恶寒不止,表未除也。内拘急而下利,里寒已发,四肢疼而厥冷,表寒又见矣。可知表热里寒者,即表寒亡阳者矣。

  呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。

  呕而发热者,小柴胡证。此脉弱而微热,非相火明矣。内无热,故小便利;表寒虚,故见厥;是膈上有寒饮,故呕也。伤寒以阳为主,阳消阴长,故难治。

  既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

  吐利交作,中气大虚,完谷不化,脉微欲绝,气血丧亡矣。小便复利而大汗出,是门户不要,玄府不闭矣。

  所幸身热未去,手足不厥,则卫外之阳,诸阳之本犹在,脉尚未绝,有一线之生机,急救其里,正胜而邪可却也。

  吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。

  此吐利非清谷,汗出不大,而脉不微弱,赖此发热之表阳,助以四逆而温里,尚有可生之望。

  自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。

  少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤。

  若膈上有寒饮者,当温之,宜四逆汤。

  恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。

  利虽止而恶寒未罢,仍宜四逆;以其脉微为无血,当仍加人参以通之也。

  上论四逆脉证。

  少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止、脉不出者,通脉四逆汤主之。

  此寒热相半证。下利清谷,阴盛于里也;手足厥逆,寒盛于外也。身不恶寒面赤,阳郁在表也;咽痛利止,阳回于内也。腹痛干呕,寒热交争也。温里通脉,乃扶阳之法。脉为司命,脉出则从阳而生,厥逆则从阴而死。

  下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病患必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

  此比上条脉证皆轻,故能自作郁冒汗出而解。面赤为戴阳,阳在上也。因其戴阳,故郁冒而汗出;因其下虚,故下利清谷而厥逆。热微厥亦微,故面亦少赤。此阴阳相等,寒热自和,故易愈。

  吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

  此必有阴盛格阳之证,故加胆汁为反佐,阅白通证可知。

  吐利止而脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。

  四逆汤:甘草(二两,炙) 干姜(一两半) 附子(一枚,生用去皮破八片)

  上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

  通脉四逆汤:甘草(二两,炙) 附子(大者一枚,生用去皮破八片) 干姜(三两,强人可四两)

  上三味,以水三升,煮取二升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。面色赤者加葱九茎。腹中痛者去葱,加芍药二两。呕者加生姜二两。咽痛去芍药,加桔梗一两。利止脉不出者去桔梗,加人参二两。病皆与方相应者乃服之。

  通脉四逆加猪胆汁汤:前方加猪胆汁一合。余同前法。

  伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,咽喉不利,吐脓血,泄利不止者,为难治。

  寸脉沉迟,气口脉平矣。下部脉不至,根本已绝矣。六腑气绝于外者,手足寒;五脏气绝于内者,利下不禁。

  咽喉不利,水谷之道绝矣。

  汁液不化而成脓血,下濡而上逆。此为下厥上竭,阴阳离决之候,生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤,其方味数多而分两轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也。此证此脉,急用参、附以回阳,尚恐不救,以治阳实之品,治亡阳之证,是操戈下石矣,敢望其汗出而愈哉?绝汗出而死,是为可必,仍附其方,以俟识者。

  麻黄升麻汤:麻黄(二两半,去节) 升麻(一两一钱) 当归(一两一钱) 黄芩 葳蕤(各六铢) 芍药 知母(十八铢) 天冬(去心) 桂枝(去皮) 干姜 甘草(炙) 石膏(碎绵裹) 白术 茯苓(各六钱)

  上十四味,以水一斗,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽汗出愈。

  卷四

  四逆汤证下

  手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

  上编论外热内寒,兼吐利呕逆烦躁等证。此篇但论厥阴脉证,虽无外卫之微阳,亦未见内寒诸险证也。

  当归四逆汤:当归 桂枝 芍药 细辛(各三两) 甘草(炙) 通草(各二两) 大枣(二十五枚,擘一法十二枚)

  上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

  此条证为在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表,误矣。既名四逆汤,岂得无姜、附?若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

  当归四逆加吴茱萸生姜汤:即前方加吴茱萸(一两),生姜(半斤,切片)。

  上九味,以水六升,清酒六升和煮,取五升,去滓,温分五服。

  此本是四逆与吴茱萸相合而为偶方也。吴萸配附子,生姜佐干姜,久寒始去。

  凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。

  手足六经之脉,皆自阴传阳,自阳传阴。阴气胜,则阳不达于四肢,故为寒厥。

  诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

  热厥者,有可下之理;寒厥为虚,则宜温补。

  伤寒五六日,不结胸,腹濡脉虚,复厥者,不可下。此为亡血,下之死。

  其脉空虚,此无血也。

  病者,手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

  关元在脐下三寸,小肠之募,三阴任脉之会,宜灸之。按此二条,当知结胸证有热厥者。

  伤寒脉促,手足厥者,可灸之。

  促为阳脉,亦有阳虚而促者,亦有阴盛而促者。要知促与结皆代之互文,皆是虚脉。火气虽微,内攻有力,故灸之。

  伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴。厥不还者死。

  厥阴肝脉也,应春生之气,故灸其五俞而阳可回也。

  上论厥阴脉证。

  发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

  未经汗下而烦躁,为阳盛;汗下后而烦躁,是阳虚。汗多既亡阳,下多又亡阴,故热仍不解。姜、附以回阳,参、苓以滋阴,则烦躁止而外热自除,此又阴阳双补法。

  茯苓四逆汤:茯苓(四两) 人参(一两) 附子(一枚,去皮生用切八片) 甘草(二两,炙) 干姜(一两五钱)

  上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

  下后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

  当发汗而反下之,下后不解,复发其汗,汗出而里阳将脱,故烦躁也。昼日不得眠,虚邪独据于阳分也。夜而安静,知阴不虚也。不呕渴,是无里热;不恶寒头痛,是无表证。脉沉微,是纯阴无阳矣;身无大热,表阳将去矣。幸此微热未除,烦躁不宁之际,独任干姜、生附,以急回其阳,此四逆之变剂也。

  干姜附子汤:干姜(一两) 附子(一枚,去皮生用切八片)

  上二味,以水三升,煮取一升,去滓顿服。

  下之后复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,内外俱虚故也。

  内阳虚,故脉微细,外阳虚,故振栗恶寒,即干姜附子证。

  上论四逆加减证。

  卷四

  吴茱萸汤证

  少阴病吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

  少阴病吐利,烦躁、四逆者死。四逆者,四肢厥冷,兼臂胫而言。此云手足,是指指掌而言,四肢之阳犹在。岐伯曰:“四末阴阳之会,气之大路也。四街者,气之经络也。络绝则经通,四末解则气从合。”故用吴茱萸汤以温之,吐利止而烦躁除。阴邪入于合者,更得从阳而出乎井矣。

  干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之;不头痛者,半夏干姜汤主之。

  呕而无物,胃虚可知矣;吐惟涎沫,胃寒可知矣,头痛者,阳气不足,阴寒得以乘之也。吴茱萸汤温中益气,升阳散寒,呕、痛尽除矣。干呕、吐涎是二证,不是并见。

  食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

  胃热则消谷善饥,胃寒则水谷不纳。食谷欲呕,固是胃寒;服汤反剧者,以痰饮在上焦为患,呕尽自愈,非谓不宜服也。此与阳明不大便,服柴胡汤胃气因和者不同。

  吴茱萸汤:吴茱萸(一升,汤洗七次) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

  水七升,煮取二升,温服七合、日三服。

  吴萸温中散寒,则吐利可除;人参安神定志,则烦躁可止;姜、枣调和营卫,则手足自温、头痛自瘳矣。

  卷四

  白通汤证

  少阴病下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆、无脉、干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤后脉暴出者死,微续者生。

  下利脉微,是下焦虚寒不能制水故也。与白通汤以通其阳,补虚却寒而制水。服之利仍不止,更厥逆,反无脉,是阴盛格阳也。如干呕而烦,是阳欲通而不得通也。猪者水畜,属少阴也;胆者甲木,从少阳也。法当取猪胆汁之苦寒为反佐,加入白通汤中,从阴引阳,则阴盛格阳者,当成水火既济矣。脉暴出者,孤阳独行也,故死:微续者,少阳初生也,故生。

  白通汤:葱白(四茎) 干姜(一两) 附子(一枚,去皮生用)

  上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

  白通加猪胆汁汤:本方加人尿(五合),猪胆汁(一合)。

  和合相得,分温再服。无猪胆汁亦可服。

  葱辛温而茎白,通肺以行营卫阴阳,故能散邪而通阳气。率领姜、附,入阳明而止利,入少阴而生脉也。

  附子生用,亦取其勇气耳。论中不及人尿,而方后反云无猪胆汁亦可服者,以人尿咸寒,直达下焦,亦能止烦除呕矣。

  下利,手足逆冷、无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。

  下利后,脉绝、手足厥冷, 时脉还、手足温者生,脉不还者死。

  此不呕不烦,不须反佐而服白通,外灸少阴及丹田、气海,或可救于万一。

  卷四

  黄连阿胶汤证

  少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

  此病发于阴,热为在里,与二三日无里证,而热在表者不同。按少阴受病,当五六日发,然发于二三日居多。

  二三日背恶寒者,肾火衰败也,必温补以益阳;反发热者,肾水不藏也,宜微汗以固阳。口燥咽干者,肾火上走空窍,急下之以存津液。此心中烦不得卧者,肾火上攻于心也,当滋阴以凉心肾。

  黄连阿胶汤:黄连(四两) 阿胶(三两) 黄芩 芍药(各二两) 鸡子黄(三枚)

  上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内阿胶,烊尽少冷,内鸡子黄搅令相得,温服七合,日三服。

  鸡感巽化,得心之母气者也。黄禀南方火色,率芍药之酸,入心而敛神明,引芩、连之苦,入心而清壮火。

  驴皮被北方水色,入通于肾,济水性急趋下,内合于心,与之相溶而成胶,是火位之下,阴精承之。凡位以内为阴,外为阳,色以黑为阴,赤为阳。鸡黄赤而居内,驴皮黑而居外,法坎宫阳内阴外之象,因以制壮火之食气耳。

  卷四

  猪苓汤证

  少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

  少阴病,但欲寐,心烦而反不得卧,是黄连阿胶证也。然二三日心烦是实热,六七日心烦是虚烦矣。且下利而热渴,是下焦虚,不能制水之故,非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者,是肾水不升;下利不眠者,是心火不降耳。凡利水之剂,必先上升而后下降,故用猪苓汤主之,以滋阴利水而升津液。斯上焦如雾而咳渴除,中焦如沤而烦呕静,下焦如渎而利自止矣。

  猪苓汤:猪苓 泽泻 茯苓 滑石 阿胶(各一两)

  上五味,以水四升,先煮四味,取二升,内阿胶烊尽,温服七合,日─服。

  五味皆润下之品,为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶,黑色通肾,理少阴之本也;茯苓、滑石,白色通肺,滋少阴之源也。泽泻、阿胶,咸先入肾,壮少阴之体;二苓、滑石,淡渗膀胱,利少阴之用。故能升水降火,有治阴和阳,通理三焦之妙。

  阳明病。若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。

  脉证全同五苓。彼以太阳寒水利于发汗,汗出则膀胱气化而小便行,故利水之中,仍兼发汗之味。此阳明燥土最忌发汗,汗之则胃亡津液,而小便更不利,所以利水之中,仍用滋阴之品。二方同为利水,太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒、白术以培土也。阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗证,滑石以滋土、阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。

  二方皆是散饮之剂。太阳转属阳明者,其渴尚在上焦,故仍用五苓入心而生津;阳明自病而渴者,本于中焦,故又藉猪苓入胃而通津液。

  阳明病,汗多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多,胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

  阳明病,重在亡津液。饮水多而汗不多、小便不利者,可与猪苓汤利之。若汗出多,以大便燥,饮水多,即无小便,不可利之。不知猪苓汤本为阳明饮多而用,不为阳明利水而用也。不可与猪苓汤,即属腑者不令溲数之意。以此见阳明之用猪苓,亦仲景不得已之意矣。汗多而渴,当白虎汤,胃中燥,当承气汤,俱在言外。

  卷四

  猪肤汤证

  少阴病,下利,咽痛、胸满、心烦者,猪肤汤主之。

  少阴下利,下焦虚矣。少阴脉循喉咙,其支者,出络心注胸中。咽痛、胸满、心烦者,肾火不藏,循经而上走于阳分也。阳并于上,阴并于下,火不下交于肾,水不上承于心,此未济之象。猪为水畜,而津液在肤。

  君其肤以除上浮之虚火,佐白蜜白粉之甘,泻心润肺而和脾。滋化源,培母气,水升火降,上热自除而下利止矣。

  猪肤汤:猪肤(一两)

  上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得,温分六服。

  卷四 猪肤汤证

  附咽痛诸方

  少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。

  但咽痛,而无下利胸满心烦等症,但甘以缓之足矣。不瘥者,配以桔梗,辛以散之也。其热微,故用此轻剂耳。

  甘草汤:甘草(二两)

  上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,分温再服。

  桔梗汤:甘草、桔梗(各二两)。余同前法。

  少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

  半夏散:半夏 桂枝 甘草上三味,各等分,各捣筛已,合治之,白饮和服方寸匕,日二服。若不能散服,以水一升,煎七沸,内散方寸匕,更煮三沸,下火令少冷,少少咽之。

  此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕。若夹相火,则辛温非所宜矣。

  少阴病,呕而咽中伤,生疮不能语,声不出者,苦酒汤主之。

  苦酒汤:半夏(十四枚,洗破如枣核大) 鸡子(一枚去黄存白留壳中)

  上二味,内半夏、苦酒着鸡子内,以鸡子置刀 中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不瘥,更作三剂。

  取苦酒以敛疮,鸡子以发声。而兼半夏者,必因呕而咽伤,胸中之痰饮尚在,故用之。且以散鸡子苦酒之酸寒,但令滋润其咽,不令泥痰于胸膈也。置刀 中放火上,只三沸即去滓,此略见火气,不欲尽出其味,意可知矣。

  鸡子黄走血分,故心烦不卧者宜之;其白走气分,故声不出者宜之。

  卷四

  四逆散证

  少阴病,四逆,泄利下重,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者,四逆散主之。

  四肢为诸阳之本,阳气不达于四肢,因而厥逆,故四逆多属于阴。此则泄利下重,是阳邪下陷入阴中。阳内而阴反外,以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥、四肢厥寒为寒厥者,亦凿矣。条中无主证,而皆是或然证,四逆下必有阙文。今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲目。或咳、或利、或小便不利,同小青龙证;厥而心悸,同茯苓甘草证;或咳、或利、或腹中痛、或小便不利,又同真武证。种种是水气为患,不发汗利水者,泄利下重故也。泄利下重,又不用白头翁汤者,四逆故也。此少阴枢机无主,故多或然之证。因取四物以散四逆之热邪,随症加味以治或然证。此少阴气分之下剂也,所谓厥应下之者,此方是矣。

  四逆散:甘草(炙) 枳实 柴胡 芍药上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。咳者加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚,炮令坼。泄利下重者先以水五升,内薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

  此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢,故去黄芩之苦寒、姜夏之辛散,加甘草以易大枣,良有深意。然服方寸匕,恐不济事。少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝。少阳腹中痛者加芍药,此加附子,其法虽有阴阳之别,恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑,能泄下焦阴阳气滞,然辛温太甚,荤气逼人,顿用三升,而入散三匕,只闻薤气而不知药味矣。且加味俱用五分,而附子一枚、薤白三升,何多寡不同若是,不能不致疑于叔和编集之误耳。

  卷四

  厥阴脉证

  厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之利不止。

  太阴厥阴,皆以里证为提纲。太阴主寒,厥阴主热,太阴为阴中之至阴,厥阴为阴中之阳也。太阴腹满而吐食不下,厥阴饥不欲食,食即吐蛔。同是不能食,而太阴则满、厥阴则饥,同是一吐,而太阴吐食、厥阴吐蛔,此又主脾、主肝之别也。太阴病则气下陷,故腹时痛而自利,厥阴病则气上逆,故心疼热而消渴,此湿土、风木之殊也。太阴主开,本自利而下之,则开折,胸下结硬者,开折反阖也。厥阴主阖,气上逆而下之,则阖折,利不止者,阖折反开也。按两阴交尽,名曰厥阴,阴尽而阳生,故又名阴之绝阳,则厥阴为病,宜无病热矣。以厥阴脉络于少阳,厥阴热症,皆相火化令耳。厥阴经脉,上膈贯肝,气旺故上撞心。气有余即是火,故消渴而心中疼热。火能消物故饥。肝脉挟胃,肝气旺,故胃口闭塞而不欲食也。虫为风化,厥阴病则生蛔,蛔闻食臭,则上入于膈而从口出也。病发于阴而反下之,则气无止息而利不止矣。乌梅丸主之,可以除蛔,亦可以止利。

  伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

  腹满谵语,得太阴阳明内证;脉浮而紧,得太阳阳明表脉。阴阳表里疑似难明,则证当详辨,脉宜类推。脉法曰:“脉浮而紧者,名曰弦也。”弦为肝脉。《内经》曰:“诸腹胀大,皆属于热。”又曰:“肝气甚则多言。”是腹满由肝火,而谵语乃肝旺所发也。肝旺则侮其所胜,直犯脾土,故曰纵。刺期门以泻之,庶不犯厥阴汗下禁。

  上条是肝乘心,此条是肝乘脾,下条是肝乘肺。肝为相火,有泻无补者,此类是也。

  伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,此肝乘肺也,名曰横。刺期门,自汗出,小便利,其病欲解。

  发热恶寒,寒为在表;渴欲饮水,热为在里。其腹因饮多而满,非太阴之腹满,亦非厥阴之消渴矣。此肝邪挟火而克金。脾精不上归于肺,故大渴;肺气不能通调水道,故腹满。是侮所不胜,寡于畏也,故名曰横,必刺期门,随其实而泻之。得自汗,则恶寒发热自解;得小便利,则腹满自除矣。

  厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。

  水能生木、能制火,故厥阴消渴最宜之。

  厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

  厥阴受病,则尺寸微缓而不浮。今微浮,是阴出之阳,亦阴病见阳脉也。

  有厥阴中风欲愈脉,则应有未愈证。夫以风木之藏,值风木主气时,复中于风,则变端必有更甚他经者。

  今不得一焉,不能无阙文之憾。

  厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

  木克于丑,旺于寅、卯,故主此三时。

  卷四

  乌梅丸证

  伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦,此非藏寒。蛔上入膈故烦,须臾复止,得食而呕。又烦者,蛔闻食臭出,其人故吐蛔。吐蛔者,乌梅丸主之,又主久利。

  伤寒脉微厥冷烦躁者,在六七日,急灸厥阴以救之。此至七八日而肤冷,不烦而躁,是纯阴无阳,因藏寒而厥,不治之证矣。然蛔厥之证,亦有脉微肤冷者,是内热而外寒,勿遽认为藏厥而不治也。其显证在吐蛔,而细辨在烦躁。藏寒则躁而不烦,内热则烦而不躁。其人静而时烦,与躁而无暂安者迥殊矣。此与气上撞心,心中疼热,饥不能食,食即吐蛔者,互文以见意也夫蛔者,虫也,因所食生冷之物,与胃中湿热之气,相结而成。今风木为患,相火上攻,故不下行谷道而上出咽喉,故用药亦寒热相须也。此是胸中烦而吐蛔,不是胃中寒而吐蛔,故可用连、柏。要知连、柏是寒因热用,不特苦以安蛔。看厥阴诸证,与本方相符,下之利不止,与又主久利句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣。

  乌梅丸:乌梅(二百枚) 细辛(六两) 干姜(十两) 黄连(十六两) 当归(四两) 附子(六两,炮去皮)

  蜀椒(四两,出汗) 桂枝(六两,去皮) 人参(六两) 黄柏(六两)

  上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵三千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

  蛔从风化,得酸则静,得辛则伏,得苦则下。故用乌梅、苦酒至酸者为君,姜,椒、辛、附、连、柏,大辛大苦者为臣,佐参、归以调气血,桂枝以散风邪。藉米之气以和胃,蜜之味以引蛔,少与之而渐加之,则烦渐止而蛔渐化矣。食生冷则蛔动,得滑物则蛔上入膈,故禁之。

  卷四

  白头翁汤证

  热利下重者,白头翁汤主之。

  暴注下迫属于热,热利下重,乃湿热之秽气郁遏广肠,故魄门重滞而难出也。《内经》曰:“小肠移热于大肠为虑瘕。”即此是也。

  下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

  下利属胃寒者多,此欲饮水,其内热可知。

  下利脉沉弦者,下重也,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死。

  前条论证,此条言脉,互相发明。复出发热二字,见热利指内热,不是协热。沉为在里,弦为少阳,此胆气不升,火邪下陷,故下重也。脉大为阳明,两阳相熏灼,大则病进,故为未止。微弱为虚,利后而数亦为虚,故欲自止。发热者,热自里达外,阴出之阳,故不死。

  下利微热而渴,脉弱者令自愈。

  发热而微,表当自解矣,热利脉弱,里当自解矣,可不服白头翁而待其自愈也。乃渴欲饮水之互文。

  下利脉数,有微热,汗出令自愈。设脉复紧为未解。

  汗出是热从汗解、内从外解之兆。紧即弦之互文。

  下利脉数而渴者令自愈。设不瘥,必圊脓血,以有热故也。

  脉数有虚有实,渴亦有虚有实。若自愈,则数为虚热,渴为津液未复也。若不瘥,则数为实热,渴为邪火正炽矣。

  下利寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

  寸为阳,沉数是阳陷阴中,故圊血。今脉反浮,是阴出之阳,利当自愈矣。涩为少血,因便脓血后见于尺中,亦顺脉也。前条是未圊脓血,因不瘥而预料之辞,此在脓血已圊后,因寸浮尺涩而揣摩之辞,不得以必字作一例看。

  伤寒六七日不利,复发热而利,其人汗出不止者死,有阴无阳故也。

  六七日当阴阳自和,复发热而利,正气虚可知。汗出不止,是阳亡而不能卫外也。有阴无阳,指内而言。此为亡阳,与热利之发热不死、汗出自利者天渊矣。

  白头翁汤:白头翁(二两) 黄连 黄柏 秦皮(各三两)

  上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升。

  四物皆苦寒除湿胜热之品也。白头翁临风偏静,长于驱风。盖脏腑之火,静则治,动则病,动则生风,风生热也,故取其静以镇之。秦皮木小而高,得清阳之气,佐白头以升阳,协连、柏而清火。此热利下重之宣剂。

  卷四

  热厥利证

  伤寒一二日至四五日而厥者,必发热。前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

  其四五日来,恶寒无热可知。手足为诸阳之本,阴盛而阳不达,故厥冷也。伤寒三日,三阳为尽,四五日而厥者,三阴受邪也。阴经受邪,无热可发。阴主藏,藏气实而不能入,则还之于府。必发热者,寒极而生热也。

  先厥后热,为阳乘阴,阴邪未散,故必复发。此阴中有阳,乃阴阳相搏而为厥热,与阴厥亡阳者迥别也。欲知其人阳气之多寡,即观其厥之微甚。厥之久者,郁热亦久,厥之轻者,郁热亦轻,故热与厥相应耳。若阳虚而不能支,即成阴厥而无热矣。热发三阳,未入于府者,可汗;热在三阴,已入于府者,可下。阴不得有汗,而强发之,此为逆也。阳邪不能外散而为汗,必上走空窍,口伤烂赤所由至矣。然此指热伤气而言。若动其血,或从口鼻,或从目出,其害有不可言者。下之清之,谓对汗而言。是胃热而不是胃实,非三承气所宜。厥微者,当四逆散,芍药、枳实以攻里,柴胡、甘草以和表也。厥深者,当白虎汤,参、甘、粳米以扶阳,石膏、知母以除热也。

  脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

  上条明热厥之理,此条明热厥之脉,并热厥之方。脉弱以滑,是有胃气,缓而滑,名热中,与寒厥之脉微欲绝者,大相径庭矣。当知有口燥舌干之证,与口伤烂赤者照应焉。

  伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,故知自愈。

  阴盛格阳,故先厥;阴极阳生,故后热。热与厥相应,是谓阴阳和平,故愈。厥终即不厥也,不过五日,即六日不复厥之谓。愈指热言。

  伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲饮食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁逆满者,其后必便血。

  身无大热,手足不冷,但指头寒,此热微厥亦微也。凡能食不呕,是三阴不受邪。若其人不呕,但默默不欲饮食,此内寒亦微。烦躁是内热反盛。数日来,小便之难者已利,色赤者仍白,是阴阳自和,热除可知。不欲食者,今欲得食,不厥可知矣。若其人外虽热少厥微,而呕不能食,内寒稍深矣;胸胁逆满,内热亦深矣。热深厥深,不早治之,致热伤阴络,其后必便血也。此少阳半表半里症,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。

  伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日热不除者,其后必便脓血。

  伤寒以阳为主,热多当愈,热不除为太过,热深厥微,必伤阴络。医者当于阳盛时预滋其阴,以善其后也。

  四日至七日,自发热起至厥止而言。热不除,指复热四日。复热四日句,语意在“其病当愈下”。

  伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。

  凡厥与热不相应,便谓之反。上文先热后厥,是阳为主;此先厥后热,是阴为主。热不及厥之一,厥反进热之二。热微而厥反胜,此时不急扶其阳,阴盛以亡矣。

  伤寒始发热六日厥反九日而利。凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中,食以索饼。不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在、脉和者,期之是日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之是日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

  病虽发于阳,而阴反胜之,厥利,此胃阳将乏竭矣。如胃阳未亡,腹中不冷,尚能化食,故食之自安。若除中,则反见善食之状。如中空无阳,今俗云食禄将尽者是也。此为阳邪入阴,原是热厥热利,故能食而不为除中。其人必有烦躁见于外,是厥深热亦深,故九日复能发热,复热则厥利自止可知。日热续在,则与暴出有别。续热三日来,其脉自和可知。热当自止,正与厥相应,故愈。此愈指热言。夜半者,阳得阴则解也。若续热三日而脉数,可知热之不止,是阳气有余,必有痈脓之患。便脓血,是阳邪下注于阴窍;发痈脓,是阳邪外溢于形身。俗所云伤寒留毒者是也。

  发热而厥七日下利,为难治。

  发于阳者,当七日愈。今厥不止而反下利,恐为除中,故难治。若躁烦而能食,尚为热厥利耳。便脓血发痈脓者,是不足而往,有余从之也;发热而厥除中者,是有余而往,不足随之也。

  伤寒先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

  先厥利而后发热者,寒邪盛而阳气微,阳为阴抑故也。其始也,无热恶寒而复厥利,疑为无阳。其继也,发热而厥利自止,是为晚发。此时阴阳自和则愈,若阴气胜则虚热外退,而真寒内生,厥利复作矣。厥与利相应则愈,是阳消阴长之机。

  伤寒先厥后发热而下利,必自止,而反汗出咽中痛者,其喉为痹。发热无汗而利,必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

  此与上条同为先阴后阳。寒盛生热之证,而阳气虚实不同。上条阳不敌阴,故阳退而阴进。此热虽发汗厥后,而阳能胜阴,故厥利自止而不复发。然阳气有余者,又有犯上陷下之不同,即可以发热时有汗无汗为区别。下利不当有汗,有汗是阳反上升,故咽中痛而成喉痹,无汗是阳从中发,热与厥应,厥利止而寒热自解矣。若厥止而热与利不止,是阳邪下陷,必便脓血,下而不上,故咽不痛而喉不痹。

  上段似少阴之亡阳,下段似阳明之协热利。汗因于心,无汗则心气平,故火不上炎而咽不痛;利因于胃,利止则胃液藏,故火不下陷而无脓血。

  伤寒发热,下利至甚,厥不止者死。

  伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者死。

  厥利不止,脏腑气绝矣;躁不得卧,精神不治矣。微阳不久留,故死。

  卷四

  复脉汤证

  伤寒脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。

  寒伤心主,神明不安,故动悸;心不主脉,失其常度,故结代也。结与代皆为阴脉,伤寒有此,所谓阳证见阴脉者死矣。不忍坐视,姑制炙甘草汤,以欲挽回于已去之候耳。收检余烬,背城借一,犹胜于束手待毙乎?炙甘草汤:甘草(四两,炙) 桂枝 生姜(各三两) 麦门冬(半升) 枣仁(半升,旧本用麻仁者误) 人参阿胶(各二两) 大枣(三十枚) 生地黄(一斤)

  上九味,以酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,得令温,服一升,日三服。

  一百十三方,未有用及地黄、麦冬者,恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》,为滋阴之上品,因伤寒一书,故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然,复出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法乎?地黄、麦冬、阿胶滋阴,人参、桂枝、清酒以通脉,甘草、姜、枣以和营卫,酸枣仁以安神,结代可和而悸动可止矣。所谓补心之阳,寒亦通行者欤?脉来缓,时一止复来者,名曰结;脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。

  持其脉口五十动而不一止者,五脏皆受气。呼吸闰息,脉以五至为平,太过不及,是阴阳偏胜失其常度矣。

  偏胜之脉,更为邪阻,则止而不前。阳邪盛而数中见止,名曰促,有急趋忽蹶之象也。阴邪盛而缓中见止,名曰结,有绵绵泻漆之状也。阳盛,可知为阴虚之病脉;阴盛,可知为阳虚之病脉矣。

  又脉来动而中止,更来小数中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者难治。

  阴阳相搏而脉动,伤寒见此,是形冷恶寒,三焦皆伤矣。况有动中见止,更来小数中有还者反动,宛如雀啄之状,不以名促,反从结名者,以其为心家真藏之阴脉也。更有动而中止,不能自还,因而复动,宛如虾游之状,不可名结,因得代名者,以乍疏乍数为脾家将绝之阴脉也。

  脉瞥瞥如羹上肥者,阳气衰也;脉萦萦如蜘蛛丝者,阴气衰也。浮而虚大者,阳已无根;沉而虚细者,阴已无根。

  其脉浮而汗出如流珠者,卫气衰也;脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。

  脉浮为阳盛,法当无汗,而反汗出如流珠,是阳虚不能卫外而为固,绝汗出矣。阴虚不能藏精而主血,绵绵其去如泻漆矣。

  伤寒,咳逆上气,其脉散者死,谓其形损故也。

  外寒伤形,内热伤气,咳逆不止,气升而不下,脉散而不朝,心肺之气已绝矣。原其咳逆之故,因于寒伤形,形气不相保耳。

  脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。

  脉浮而洪,不是死脉。而汗出如油,是心液尽脱,阳反独留之脉也。治节不行,仓廪不纳,形神无主,无生理矣。

  又未知何藏先受其灾。若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。阳反独留,形体如烟熏,直视摇头者,此为心绝也。唇吻反青,四肢 习者,此为肝绝也。环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也。溲便遗失,狂言,目反视者,此为肾绝也。

  又未知何藏阴阳先绝者。阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青。阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。

  五脏相生,一藏受灾,四藏不救;阴阳相须,彼气先绝,此气不存。有司命之责者,可不调于未灾未绝之先乎?

  卷四

  阴阳易证

  伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,小便不利,阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧 散主之。

  此证无内外因,本非伤寒而冠以伤寒者。原其因也,无恶寒发热之表证,无胃实自利之里证,因淫情之不禁,而余邪得以投其隙,移祸于不病之人,顿令一身之精气神形,皆受欲火之为害。是不病于伤寒,而病于阴阳之易也。

  勿得以男女分名也。夫邪之所凑,其气必虚。阴虚而淫邪凑之,故少气而热上冲胸。气少不能运躯,故头重不举,身体皆重。邪中于阴,故阴中拘挛。冲任脉伤,故小腹里急。精神散乱,故眼中生花。摇动筋骨,故膝胫拘急。病由于肾,毒侵水道,故小便不利耳。谅非土木金石之味所能愈,仍须阴阳感召之理以制之,斯 裆之以意相求也。

  烧 散:上取妇人中 近隐处者,剪烧灰,以水和服方寸匕,日三服,小便即利,阴头微肿则愈。妇人病,取男子裆烧灰。

  裆者,男女阴阳之卫,阴阳之以息相吹、气相聚、精相向者也。卫乎外者,自能清乎内。感于无形者,治之以有形。故取其近隐处烧而服之,形气相感,得其隐曲,小便即利。阴头微肿,浊阴走下窍,斯清阳出上窍,欲火平而诸证悉除矣。男服女,女服男,仍合阴阳交易之理、男女媾精之义、格物之情。至秽之品,为至奇之方,有如此者。

  卷四

  诸寒热证

  病患身大热,反欲近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;病患身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

  此属内因,不是外感,亦不关于七情。病在形躯,不涉脏腑,亦不犯于经络。故无六经脉证之可凭,非天时寒热所可拘也。是病只在骨髓,不在皮肤。皮肤寒热,是指天时,不是指病。两身字言身当其时也。若指皮肤,则不可为骨髓非身矣。风寒之邪得之于骤,故无定体。或发热恶寒,或骨内热而脏腑寒,或手足寒而肠胃热,或内外皆寒,或表里俱热,此骨髓之邪积渐使然,故无定体。伤寒中风之寒,是时令之邪气,故感其邪者,畏而恶之。此大热大寒,是时令之正气,因病非外来,故反欲之。伤寒中风之发热,是人身之阳气,故能与寒气相争。此骨髓之寒热,是渐积之伏邪,故虽逢天令之大寒大热,亦不能除。时大热而身反欲复衣,时大寒而反欲裸身,此病在骨髓,与病营卫者不同。法当以六味、八味二丸,补肾中之真阴真阳,而骨髓之蓄热痼寒,可得渐平耳。

  原化嗣伯水攻之法,但可以资谭柄,而不可为继也。

  问曰:“病有洒淅恶寒而复发热者何?”答曰:“阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。”曰:“何谓阳不足?”答曰:“假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。”曰:“何谓阴不足?”答曰:“尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。”前条病在骨髓,故着而不移;此病在经络,故寒热反复。然与外感之往来寒热,疟疾之鼓颔战栗又不同。病得之外感而恶寒发热者,必见有余之脉;病得之内因而恶寒发热者,全是不足之脉。见脉之不足,则寒固为虚寒,而热亦为虚热矣。寸者,阳所治也。寸口脉微,则微为无阳,是阳脉不足,故下焦之阴寒,得以上乘阳位,而洒淅恶寒也。尺者,阴所治也。尺脉弱为血虚,是阴脉不足,故上焦虚阳,得以下陷阴部而发热也。人身阴阳之气,互为之根,而又以阳为主,故阳脉微则阴脉亦弱。其始也,乘阳而恶寒,阴不平则阳不秘,故继也,从阳而发热。

  夫阳为阴乘,阳脉固见其不足,而阴脉亦不见其有余。阳虽微,尚能发热,不终恶寒,犹不失阳道实阴道虚之定局耳。亡阳则阴不独存矣,故治之者,当以扶阳为急。此补中益气之方,为功最巨也。

  病患脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时。夏月盛热,欲着复衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷。以阳气内微,不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热。以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。

  先寒后热,阳微阴弱,具证与上文同。前条病因在血脉虚,此病因在妄汗下,以致亡血而脉微涩也。夏月四句,是写寒热发作时状。始而恶寒,虽在盛夏,欲着复衣;继而发热,虽当隆冬,欲裸其身。此是设辞,勿以无休止时,作绵连冬夏解也。医发其汗以下,又重释前义,亦蛇足矣。

  此条又可分作四证者:寒热往来不休如疟者,为一证;或阳气内微,但恶寒不发热,病在盛暑而欲着复衣者,为一证;或阴气内弱,但发热不恶寒,病在隆冬而欲裸身者,为一证;或其人绵连冬夏,在盛暑反恶寒,隆冬反恶热为一证。此各从元气之浓薄,而寒热为之浅深耳。

  
 

 

 

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