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中醫學



  伤寒论辑义 日 丹波元珍着

  序

  许叔微曰。读仲景论。不能博通诸医书。以发明其隐奥。专守一书。吾未见能也。余蚤奉家庭之训。读伤寒论。间从一二耆宿。有所承受。然既无超卓之才。何有创辟之识。因循苟且。粗领会崖略。以为临证处方之资。忽忽二十余年矣。唯癖嗜聚书。以所入之赢。颇多储蓄。如伤寒一科。殆至四十余家。以事务倥偬。不克颛心于抽绎。仅供一时披寻耳。会丙辰秋。为人讲斯书。因顾世为仲景书者。或谓伤寒论。只当于原文中。

  字栉句比。参证互明。以求其归趣。别开心眼。后世注家。迂腐之谈。无益方术。一概抹杀而可矣。是盖性高明者。宜如此也。如余则谓宋元而降。解释此书者。亡虑数十家。深讨搜穷。各竭其心。其间虽意见各出。得失互存。均之非无追溯仲景渊源者焉。呜呼。余也才识不能逮今人。安能望于前贤。矧竭一人之心力智巧。乃孰与假数百年间。数十贤之所竭心力智巧。而以为吾有也。于是公私应酬之暇。陈所储蓄。逐条历考。旁及他书。广求密搜。沉思默想。窃原许氏之旨。而期阐发其隐奥。临证以辨疑。处方得精当而已。遂录以成一书。

  亦聊便于讲肄。是吾志也。而取诮于高明者。吾不忧也。凡七卷。名曰伤寒论辑义。昔人云。易稿则技精。屡HT利则艺进。是书之成。但恐决择未精。或失繁芜。辑以 他日之删汰云尔。岁享和纪元春二月望。直舍书。

  丹波元简廉夫

  伤寒卒病论集原序

  (柯本。卒。作杂。宜从。详见于综概。方氏以降诸本。并无集字。)论曰。(程本。删论曰二字。锡志柯同。)余每览越人入虢之诊。望齐侯之色。(二事。见史记扁鹊传。)

  未尝不慨然叹其才秀也。(慨。 通。说文。 。叹也。诗王风。 其叹。又曹风。忾我寤叹。忾。即慨字。

  案晋潘岳间居赋序。岳尝读汲黯传。至司马安四至九卿。而良史书之。以巧宦之目。未尝不慨然废书而叹文法略同。并原于史孟轲列传。)怪当今居世之士。曾不留神医药。精究方术。(史秦始皇纪。召文学方术之士。

  汉平帝纪。方术本草。)上以疗君亲之疾。下以救贫贱之厄。中以保身长全。以养其生。但竞逐荣势。企踵权豪。(汉萧望之传。天下之士。延颈企踵。争愿自效。)孜孜汲汲。(博雅。孜孜汲汲。剧也。)惟名利是务。

  崇饰其末。忽弃其本。华其外而悴其内。皮之不存。毛将安附焉。(左传。僖十四年文。)卒然遭邪风之气。

  婴非常之疾。(婴疾。又见后汉李膺传。)患及祸至。而方震栗。降志屈节。(论语微子。不降其志。不辱其身。家语。宰予进于孔子曰。夫子之于司寇也。日少而屈节数矣。不可以已乎。)钦望巫祝。(尔雅。钦。敬也。楚语。在男曰觋。在女曰巫。说文。祝。祭主赞词者也。)告穷归天。束手受败。(束手。见后汉光武纪。)

  百年之寿命。( 。当作 。 。 同。千金方作 。 。亦持也。左传僖三十二年注。上寿百二十岁。中寿百岁。下寿八十。庄子盗跖篇。人上寿百岁。中寿八十。下寿六十。)持至贵之重器。委付凡医。恣其所措。

  咄嗟呜呼。(何休公羊注曰。噫。咄嗟也。)厥身已毙。神明消灭。变为异物。(贾谊鹏鸟赋。化为异物兮。

  又何足患。)幽潜重泉。(江淹述哀诗。美人归重泉。李善注。引潘岳悼亡诗。之子归穷泉。重壤永幽隔。)

  徒为啼泣。痛夫。举世昏迷。莫能觉悟。不惜其命。若是轻生。彼何荣势之云哉。(案从当今居世之士至此。

  千金方序论。引张仲景曰。文与此少异。)而进不能爱人知人。退不能爱身知己。遇灾值祸。身居厄地。(厄。何本作死。)蒙蒙昧昧。 若游魂。( 。千金作戆。柯本作蠢。礼哀公问。寡人愚冥烦。易系辞。游魂为变。皇甫谧甲乙经序曰。夫受先人之体。有八尺之躯。而不知医事 此所谓游魂耳。

  盖此义也。)哀乎趋世之士。驰竞浮华。不固根本。忘躯徇物。(庄子让王篇。今世俗之君子。危身弃生以徇物。)危若冰谷。(潘岳寡妇赋。若履冰而临谷。李善注。毛诗曰。惴惴小心。如临于谷。又曰。战战兢兢。

  如履薄冰。北史周武帝纪。诏曰。每一念及。若临冰谷。)至于是也。余宗族素多。向余二百。建安纪年(案纪年。纪元之年也。汉书武帝纪。元狩元年。冬十月。祠五 。获一角兽。以燎。始以天瑞纪元。)以来。犹未十稔。(左传襄二十七年。不及五稔。注。稔。年也。熟也。谷一熟。为一年。)其死亡者。三分有二。(案此乃当今居世之士。委付凡医。故如是尔。)伤寒十居其七。感往昔之沦丧。(书微子篇。今殷其沦丧。博雅。

  沦。没也。)伤横夭之莫救。乃勤求古训。(书毕命。不由古训。于何其训。)博采众方。撰用素问。九卷。

  八十一难。(志云。素问九卷者。素问八十一篇。内有遗阙。故举其卷。灵枢君臣问答八十一篇。毫无遗阙。

  故举其篇。案九卷。即灵枢。八十一难即难经也。志聪注太谬妄。)阴阳大论(案林亿等。以素问运气七篇。

  为阴阳大论。然无明据焉。)胎胪药录。(志云。胎胪药录者。如神农本经。长桑阳庆禁方之类。胎胪者。罗列之谓。案此说未有所据。)并平脉辨证。(柯云。仲景言平脉辩证。为伤寒杂病论。是脉与证。未尝两分也。

  案平脉辨证。亦似书名。然史志未着录。今无所考。)为伤寒杂病论合十六卷。虽未能尽愈诸病。庶可以见病知源。若寻余所集。思过半矣。(易下系辞。知者观其彖辞。则思过半矣。王弼云。过半之益。不亦宜乎。孔颖达云。聪明知达之士。观彖辞。则能思虑有益。以过半矣。)夫天布五行。以运万类。人禀五常。以有五脏。

  (白虎通曰。五常者何。谓仁义礼知信也。五脏。肝仁。肺义。心礼。肾知。脾信也。)经络腑 。(气腑。

  穴。)阴阳会通。(易上系辞。观其会通。以行其典礼。)玄冥幽微。变化难极。自非才高识妙。岂能探其理致哉。(案才高。与首段才秀应。)上古有神农黄帝岐伯伯高雷公少俞少师仲文。(案仲文。史书医传等。

  无考。)中世有长桑扁鹊。汉有公乘阳庆及仓公。下此以往。未之闻也。

  观今之医。(即前段所谓凡医。)不念思求经旨。以演其所知。各承家技。终始顺旧。省疾问病。务在口给。

  (论语。御人以口给。何晏注。佞人口辞捷给。)相对斯须。(斯须。犹须臾。礼乐记。礼乐不可斯须去身。)

  便处汤药。按寸不及尺。(寸谓寸口。尺谓尺肤。)握手不及足。人迎趺阳。三部不参。(十便良方。引王贶脉诀曰。说脉之法。其要有三。一曰人迎。在结喉两旁。法天。二曰三部。谓寸关尺。在于腕上侧。法人。三曰趺阳。在足面系鞋之所。法地。三者皆气之出入要会。所以能决吉凶死生。凡三处。大小迟速。相应齐等。

  则为无病之人。故曰。人迎趺阳。三部不参。动数发息。不满五十。未知生死。所以三者决死生之要也。)动数发息。不满五十。(灵枢根结篇曰。脉。不满五十动。而一止者。一脏无气。故须候五十动。)短期未知(陆机叹逝赋。嗟人生之短期。李善注。素问。雷公曰。请问短期。)决诊。九候(见素问三部九候论。)曾无仿佛。(说文曰。仿。相似也。佛。见不审也。)明堂阙庭。尽不见察。(灵枢五色篇曰。明堂。鼻也。阙者。

  眉间也。庭者。颜也。)所谓窥管而已(庄子曰。魏牟谓公孙龙曰。乃规规而求之以察。索之以辨。是直用管窥天。用锥指地。不亦小乎。)夫欲视死别生。实为难矣。(案齐侯犹生。而视其死。虢太子已死。而别其生。

  首以越人之才秀起。故结以此二句。○夫天以下。止难矣。千金方。载治病略例首。文与此少异。)孔子云。

  生而知之者上。学则亚之。多闻博识。知之次也。(论语季氏篇曰。孔子曰。生而知之者上也。学而知之者次也。困而学之又其次也。文异义近。)余宿尚方术。请事斯语。(论语颜渊篇。雍虽不敏。请事斯语○案生而知之者。乃前段所谓其才之秀者也。学与多闻博识。乃前段所谓勤求古训。博采众方之类是也。盖生而知之者。

  天之所赋。不可企而及。学与多闻博识。人之所能。皆可勤而至矣。当今居世之士。不留神医药。精究方术。

  独仲景宿尚之。然无越人之才之秀 唯欲多闻博识。以精究之。故诵孔子语。以服膺之而已。此盖仲景之谦辞。)

  汉长沙守南阳张机着。

  程应旄曰。案古人作书大旨。多从序中提出。故善读书者。未读古人书。先读古人序。从序法中。读及全书。则微言大义。宛然在目。余读伤寒论仲景之自序。竟是一篇悲天悯人文本。从此处作论。盖即孔子惧作春秋之微旨也。

  林亿等校定序曰。张仲景汉书无传。见名医录。云。南阳人。名机。仲景乃其字也。举孝廉。官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖。时人言。识用精微过其师。(太平御览。引仲景方序论。文同)按皇甫谧甲乙经序云汉有华佗张仲景。仲景见侍中王仲宣。时年二十余。谓曰。君有病。四十当眉落。眉落半年而死。令服五石汤可免。仲宣嫌其言忤。受汤勿服。居三日。见仲景。谓曰。服汤否。仲宣曰。已服。仲景曰。色候固非服汤之诊。君何轻命也。仲宣犹不言。后二十年果眉落。后一百八十七日而死。终如其言。此事。虽扁鹊仓公。无以加也。(太平御览。引何 别传。文同。)又晋书皇甫谧传。仲景垂妙于定方。抱朴子。仲景开胸纳赤饼。

  (出初学记。及素问王冰注。今抱朴子无所考。)晋去汉未远。其见称于当时如何。仲景虽于汉书无传。其为汉末人无疑矣。(后汉书刘表传。建安三年。长沙太守张羡。率零陵桂阳三郡畔表。表遣兵攻围。破羡平之。

  注。英雄记曰。张羡南阳人。盖仲景。羡之族。岂表破羡之后。使仲景代之乎。)

  凡例

  一伤寒论有二本。一为宋本。系宋治平中高保衡等校定。一为金成无己注解本。而金匮玉函经。亦是伤寒论之别本。同体而异名者。盖从唐以前传之。大抵与千金翼所援同。(外台。柴胡加芒硝汤方后。引玉函经。

  方与今本符。)脉经外台秘要所引。互有少异同。方有执以降诸家注本。尽原成本。(案成本。今收医统正脉中。而又有汪济川王执中张遂辰等校本。余家所藏。独为元版。盖系聊摄之旧本。)而又有小小异同者。盖各家以意所改。非敢有别本而订之。方氏所谓蜀本。程氏所谓古本。未知何代所刊。特可疑耳。今行宋板。明赵开美所翻雕。虽非原本。文本端正。不失治平之旧格。(成氏注本。又有少异。唯明理论所载。或有与宋本文同者。又案李时珍本草纲目。人参柴胡。惟张仲景伤寒论。作人 茈胡。今世未见此本。唯成注释音。载 音参。茈音柴。的知古本如此。)今原文一遵宋版。而诸本异同。尽注各条下。以备参考。

  一书名辑义。每条必钻研诸家注解。虚心夷考。衡别是非。采辑其最允当于本文者。或一条止一二家。

  或一条兼众说。大抵以文义相须为先后。不敢拘注家之世次。删冗语节要义。不致彼此迭见。眩惑心眼。要使文义较着。旨趣融贯而已。但其中脱文误字。其义难领会者。则姑举数说。不敢判其然否。以俟来哲。所辑入诸家。一仿金坛王氏之义例。〔成〕者。无己也。(伤寒论注解)〔赵〕者。嗣真也。〔宸〕者。沈亮宸也。(以上二家。系仲景全书中所引。)〔兼〕者。张兼善也。(系准绳所引。)〔王〕者。宇泰也。(伤寒准绳)〔方〕者。有执也。(伤寒条辨)〔喻〕者。昌也。(伤寒尚论篇)〔徐〕者。彬也。(伤寒原方发明)〔程〕者。应旄也。

  (伤寒后条辨)〔钱〕者。潢也。(伤寒溯源集)〔柯〕者。琴也。(伤寒论注)〔周〕者。扬俊也。(伤寒三注)

  〔张〕者。璐也。(伤寒缵论)〔志〕者。张志聪也。(伤寒论集注)〔印〕者。伤寒宗印也。(张志聪着)〔锡〕者。张锡驹也。(伤寒直解)〔魏〕者。荔彤也。(伤寒论本义)〔三〕者。王三阳也。(伤寒纲目)〔汪〕者。

  琥也。(伤寒辨注)〔闵〕者。芝庆也。(伤寒阐要编)〔林〕者。澜也。〔沈〕者。明宗也。〔郑〕者。重光也。

  〔知〕者。程知也。〔驹〕者。吴人驹也。(以上六家。系金鉴所引。)〔鉴〕者。乾隆御纂医宗金鉴也。〔吴〕者。仪洛也。(伤寒分经)〔舒〕者。诏也。(再重订伤寒论集注)此余不专疏释。而别立论。以阐发本经之义者。作注外之注。附各条后。其姓氏书目。以涉繁琐。今不揭示于此。

  一注家有为新奇之说者。遽见之则似可根据。然其实大眩惑后人。如是者。则略加辨驳。亦注于各条之后。

  一古今方书。用仲景方立医案。及为之加减者。足以启发运用之机。故随所见。而附各方后。

  一文本训释。非医家可深研。然KT KT 温温剂颈擗地之类。不究其义。于临证施理之际。不无疑滞。故细检查考。多方引、证。亦附条末。非敢骛博也。

  一论中误文脱字。不敢妄加删改。并注各条后。本汉儒尊经之遗意而已。

  卷一

  辨太阳病脉证并治上

  太阳之为病。脉浮。头项强痛。而恶寒。

  〔方〕太阳者。六经之首。主皮肤。而统荣卫。所以为受病之始也。难经曰。浮。脉在肉上行也。滑氏曰。

  脉在肉上行。主表也。表即皮肤荣卫丽焉。故脉见尺寸俱浮。知为病在太阳之诊也。项。颈后也。强痛者。皮肤荣卫。一有感受。经络随感而应。邪正争扰也。恶寒者。该风而言也。风寒初袭表。而郁于表。故不胜复被风寒外迕。而畏恶之。及其过表而入里。则不复恶。仇雠之义也。此揭太阳之总病。乃三篇之大纲。以下凡首称太阳病者。皆指此而言之也。〔程〕凡云太阳病。便知为皮肤受邪。病在腠理荣卫之间。而未涉乎腑脏也。太阳之见证。莫确于头痛恶寒。故首揭之。使后人一遇卒病。不问何气之交。而但兼此脉此证。便可作太阳病处治。亦必兼此脉此证。方可作太阳病处治。虽病已多日。不问其过经已未。而尚见此脉此证。仍可作太阳病处治。〔柯〕凡言太阳病者。必据此条脉证。如脉反沉。头不痛。项不强。不恶寒。是太阳之变局矣。仲景立六经总纲法。与内经热论不同。太阳只重在表证表脉。不重在经络主病。看诸总纲。各立门户。其意可知。

  案方云。太阳者。以太阳经所主之部属皮肤言也。皮肤为人一身之表。表之为言。外也。风寒本天之二气。于人身为外物。故其中伤于人。必自外而内。人之中伤之。必皮肤先受起。以病方在皮肤。皮肤属太阳。

  故曰太阳病。盖举大纲而言始。以见周身之皮肤具病。后人不察。以经络之一线而讼。岂不太谬。此说出于痉书。以其论太阳之大纲。故附于此。

  柯氏凡例云。太阳病脉浮头项强痛六字。当作六句读。言脉气来尺寸俱浮。头与项强而痛。若脉浮两字连读。头项强痛而恶寒。作一句读。疏略无味。则字字读断。大义先明矣。

  太阳病。发热汗出。恶风脉缓者。名为中风。(玉函。千金翼。出下有而字。脉缓者。作其脉缓。无名字。)

  〔方〕太阳病。上条所揭云云者。是也。后皆仿此。发热。风邪干于肌肤。而郁蒸也。汗出。腠理疏。玄府开。而不固也。此以风邪郁卫。故卫逆而主于恶风。缓。即下文阳浮而阴弱之谓。中。当也。凡首称太阳中风者。则又皆指此而言也。〔喻〕中字。与伤字无别。即谓伤风亦可。〔汪〕脉缓。当作浮缓看。浮是太阳病脉。

  缓是中风脉。〔钱〕缓者。紧之对称。非迟脉之谓也。风为阳邪。非劲急之性。故其脉缓也。

  案中风。又称伤风。活人书。伤风之候。头痛发热。脉缓汗出恶风。三因方。叙伤风论。寒泣血。无汗恶寒。风散气。有汗恶风。为不同。本事方。今伤风。古谓之中风。

  太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛。呕逆。脉阴阳俱紧者。名为伤寒。(逆。成本作 。为。

  作曰。玉函。脉上。有其字。无者名二字。)

  〔方〕或。未定之词。寒为阴。阴不热。以其着人而客于人之阳经。郁而与阳争。争则蒸而为热。已发热者。时之所至。郁争而蒸也。未发热者。始初之时。郁而未争也。必。定然之词。言发热早晚不一。而恶寒则必定即见也。〔钱〕体痛者。寒伤营分也。营者。血中精专之气也。血在脉中。随营气而流贯滋养夫一身者也。

  此因寒邪入于血脉之分。营气涩而不快于流行。故身体骨节皆痛也。〔鉴〕胃中之气。被寒外束。不能发越。故呕逆也。寒性劲急。故脉阴阳俱紧也。此承首条。言太阳病。又兼此脉此证者。名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者。皆指此脉证而言也。〔喻〕仲景恐见恶寒体痛呕逆。又未发热。认为直中阴经之证。蚤于辨证之先。揭此一语。虑何周耶。(一语。乃或未发热四字也。)〔柯〕阴阳。指浮沉而言。不专指尺寸也。〔魏〕伤寒中风。同一浮脉。

  而彼为浮缓。此为浮紧。阳邪舒散。故缓。阴邪劲急。故紧。同为在表之浮。而一缓一紧。风寒迥异矣。

  案验之病者。有其未发热。则脉沉紧。而其已发热。则浮紧者。诊视之际。宜仔细辨认也。张介宾脉神草有说。当考。

  明理论云。恶风。则比之恶寒而轻也。恶寒者。啬啬然憎寒也。虽不当风。而自然寒矣。恶风者。谓常居密室之中。帏帐之内。则舒缓而无所畏也。一或用扇。一或当风。淅淅然而恶者。此为恶风者也。

  案风寒二证。譬如人之呵与吹。呵之风属阳。吹之寒属阴。阳主泄。阴主闭。故人之感邪气。其表虚泄而汗出者。名为中风。其表实闭而无汗者。名为伤寒。其实受邪之风寒。不知果何如。只就其表虚表实。无汗有汗。而立其目。以为处疗之方耳。故不曰此伤寒也。此中风也。而下名为二字。其意可自知也。

  伤寒一日。太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐。若躁烦。脉数急者。为传也。(躁。成本。方本。作燥。玉函。无下若字。为传也。作乃为传。)

  〔钱〕伤寒一日。太阳受之者。即内经热论。所谓一日巨阳受之。二日阳明受之之义也。因太阳主表。总统营卫。故先受邪也。然寒伤营之证。其脉阴阳俱紧。或见浮紧之脉。若一日之后。脉安静恬退。则邪轻而自解。不至传入他经矣。倘见证颇觉欲吐。则伤寒呕逆之证。犹未除也。况吐则邪入犯胃。乃纳入之机。若口燥而烦热。脉数急者。为邪气已郁为热。其气正盛。势未欲解。故为传经之候也。〔方〕一日。二日。三四五六日者。犹言第一第二第三四五六之次序也。大要譬如计程。如此立个前程的期式约模耳。非计日以限病之谓。

  案燥烦。即躁烦之讹。以为口燥烦热者。误矣。诸注并以烦躁为解。

  锡云。数急。对静而言。柯云。欲字。若字。是审其将然。脉之数急。是诊其已然。此因脉定证之法也。

  伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。

  〔鉴〕伤寒二日。阳明受之。三日少阳受之。此其常也。若二三日。阳明证之不恶寒。反恶热。身热心烦。口渴不眠等证。与少阳证之寒热往来。胸胁满。喜呕口苦耳聋等证。不见者。此为太阳邪轻热微。不传阳明少阳也。〔方〕不传有二。一则不传而遂自愈。一则不传而犹或不解。若阳明少阳虽不见。太阳亦不解。则始终太阳者有之。余经同推。要皆以脉证所见为准。若只蒙龙拘拘。数日以论经。则去道远矣。

  太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。(玉函。无者字。)

  〔鉴〕发热不渴恶寒者。太阳证也。发热而渴。不恶寒者。阳明证也。今太阳病始得之。不俟寒邪变热。

  转属阳明。而即热渴不恶寒者。知非太阳伤寒。乃太阳温病也。由于膏粱之人。冬不藏精。辛苦之人。冬伤于寒。内阴已亏。外阳被郁。周身经络。早成温化。所以至春一遇外邪。即从内应。感寒邪者。则名曰温病。

  〔程〕太阳初得之一日。即发热而渴。

  不恶寒者。因邪气早已内蓄。其外感于太阳。特其发端耳。其内蓄之热。固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精。而伤于寒。时肾阴已亏。一交春阳发动。即病未发。而周身经络。已莫非阳盛阴虚之气所布 。所云至春发为温病者。盖从其胚胎受之也。此证初治。可用辛凉治标。一经汗下后。芩连栀膏。只增其热。王冰云。寒之不寒。

  责其无水。须大剂六味地黄汤。重加生地麦冬。救肾水为主。若干呕烦逆者。加山楂贝母。折其冲势。金水两亏者。宜二地二冬加人参。为固本汤。滋水之上源。若见斑衄等证。此为上竭。宜四物汤。倍生地赤芍。加山楂丹皮。复营分之亏。以生阴气。煎法俱用童便。或加金汁和服。盖病源得之冬不藏精。故滋阴可以退火。而凉血即能清热。余以此活人多矣。因附识于此。〔钱〕其见证之初。以大青龙汤之凉解。为治温之首剂。而作一大柱石也。然无汗者宜之耳。其有发热而渴。不恶寒。而汗自出者。不宜更汗。则有桂枝二越婢一汤之法也。

  其无表证。但热渴而不恶寒者。为已入阳明。又有白虎汤可用也。

  案活人书。温病渴而不恶寒者。主以竹叶石膏汤。盖其方。清凉润补相兼也。又案钱氏主用石膏。程氏专用地黄。不知孰是。尝验温病。亦未能无虚实之分。虚者宜从程法。实者当根据钱法。学人要须参诸脉证。匆令误也。

  若发汗已。身灼热者。名风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。

  若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时 。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。(成本。名上有曰字。张卿子本无鼻字。玉函。被下者。作下之。无火者之者。及色字。 。作掣纵。下有发作字。若以火熏之。作复以火熏之。)

  〔成〕伤寒发汗已。则身凉。若发汗已。身灼热者。非伤寒。为风温也。风伤于上。而阳受风气。风与温相合。则伤卫。脉阴阳俱浮。自汗出者。卫受邪也。卫者。气也。风则伤卫。温则伤气。身重多眠睡者。卫受风温。而气昏也。鼻息必鼾。语言难出者。风温外甚。而气拥不利也。若被下者。则伤脏气。太阳。膀胱经也。内经曰。膀胱不利为癃。不约为遗溺。癃者。小便不利也。

  太阳之脉。起自内 。内经曰。瞳子高者。太阳不足。戴眼者。太阳以绝。小便不利。直视失溲。为下后竭津液。损脏气。风温外胜。经曰。欲绝也。为难治。若被火者。则火助风温成热。微者热瘀而发黄。剧者热甚生风。如惊痫。而时 也。〔方〕灼热。谓热转加甚也。风温。谓触犯于温。而有风也。〔程〕冬时伤肾。则寒水被亏。是温病源头。误治温病。而辛温发散。是风温源头。风温。即温病之坏病。非温病外又有风温也。一逆者。若汗若下若火也。再逆者。汗而或下。下而或火也。温乃阳盛阴虚之病。一逆已令阴竭。况再逆乎。甚矣。温热病不同于风寒治也。〔钱〕阴阳脉俱浮。则以寸口为阳。尺中为阴。即关前为阳。关后为阴之法也。阳脉浮。则风邪伤卫。毛孔不闭。故汗自出。阴脉浮。则热伤阴分。温邪熏灼。郁冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必 鼾也。其语言难出者。非舌强失音喑哑之病。乃神昏不语也。温病得火。内外充斥。浸淫于脏腑肌肉筋骨之间。所以时时 也。 者。筋骨 动。十指抽掣。臂 坚劲。转侧而不自知也。

  案诸家以温病风温为二证。特程注以风温为温病之坏证。今考宋版。及玉函。温病风温。连接为一条。

  且据若发汗已之若字。则程注为得矣。庞安时总病论云。病患素伤于风。又复伤于热。风热相搏。则发风温。

  四肢不收。头痛身热。常自汗出不解。治在少阴厥阴。不可发汗。汗出则谵语内烦。

  扰不得卧。善惊。目光无精。治之复发其汗。如此者医杀之耳。风温之为病。脉阴阳俱浮。汗出体重。其息必喘。默默但欲眠。下之则小便难。发汗则谵语。加温针则耳聋难言。但吐下之。则遗尿。宜葳蕤汤。案诸家以风温为别证。 出于斯。

  汪云。小便不利四字。当在若被下者四字之上。否则既云不利。又曰失溲。悖矣。

  病有发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。发于阳七日愈。发于阴六日愈。以阳数七。阴数六故也。(玉函。千金翼。病上有夫字。热下并有而字。无热。作不热。六七上。并有者字。成本亦有。)

  〔成〕阳为热也。阴为寒也。发热而恶寒。寒伤阳也。无热而恶寒。寒伤阴也。阳法火。阴法水。火成数七。水成数六。阳病七日愈者。火数足也。阴病六日愈者。水数足也。〔程〕经虽有六。阴阳定之矣。阴阳之理虽深。寒热见之矣。在发热恶寒者。阳神被郁之病。寒在表而里无寒。是从三阳经为来路也。在无热恶寒者。

  阴邪独治之病。寒入里而表无热。是从三阴脏为来路也。同一证。而所发之源自异。七与六。不过奇偶二字解。

  特举之为例。以配定阴阳耳。日子上宜活看。重在阳数阴数之数字上。〔张〕此条以有热无热。证阳病阴病之大端。言阳经受病。则恶寒发热。阴经受病。则无热恶寒。尚论。以风伤卫气为阳。寒伤营血为阴。亦属偏见。

  〔钱〕此一节提挚纲领。统论阴阳。当冠于六经之首。自叔和无己诸家。错简于太阳脉证之后。致喻氏以未热注无热。悖于立言之旨矣。盖仲景以外邪之感。受本难知。发则可辨。因发知受有阴经阳经之不同。故分发热无热之各异。以定阳奇阴耦之愈期也。发于阳者。邪入阳经而发也。发于阴者。

  邪入阴经而发也。即阴阳应象论。所谓阳胜则身热。阴胜则身寒。阴阳更胜之变也。

  案玉函经。及周氏钱氏张氏柯氏注本。以此条冠太阳篇首。又案以阴阳为营卫之说。 见方氏注。后喻氏魏氏程氏及金鉴。皆从其说。周氏钱氏。驳正细辨。今不繁引。

  外台秘要云。王叔和曰。夫病发热而恶寒者。发于阳。无热而恶寒者。发于阴。发于阳者。可攻其外。

  发于阴者。宜温其内。发表以桂枝。温里宜四逆。庞安时总病论亦同。叶文龄医学统旨云。愚谓发于阳而发热者。头必疼。发于阴而发热者。头不疼。

  黄炫活人大全云。或问发热恶寒。发于阳。无热恶寒。发于阴。且如伤寒。或发热。或未发热。必恶寒体痛。二说皆曰恶寒。如何辨之。曰。伤寒或发热。或未发热。必恶寒体痛。呕逆。头痛项强。脉浮紧。此在阳。可发汗。若阴证。则无头疼。无项强。但恶寒而倦。脉沉细。此在阴。可温里也。

  太阳病。头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲作再经者。针足阳明。使经不传则愈。(玉函。

  千金翼。无以行二字。尽。作竟。)

  〔方〕太阳头痛。首条已具言之。此又独言者。举大意也。七日以上。该六日而言也。行。亦传也。

  经尽。谓传遍也。欲作再经。谓病加进也。针足阳明。夺其传路而遏之也。传。与阳明篇转互音义。犹古之驿传。今之过所云也。〔周〕七日而云以上自愈者。明明邪留太阳。至七日则正气复。而邪气退也。所谓经尽。

  盖六日之间。营卫流行。复至七日。而行受邪之经耳。岂诚一日太阳。二日阳明。六日间。六经证见。至七日乃又显太阳经证也耶。针足阳明者。谓太阳将传阳明。

  故于趺阳脉穴针之。以泄其邪。则邪散而自愈矣。〔柯〕旧说。伤寒日传一经。六日至厥阴。七日再传太阳。

  八日再传阳明。谓之再经。自此说行。而仲景之堂。无门可入矣。夫仲景未尝有日传一经之说。亦未有传至三阴。而尚头痛者。曰头痛者。是未离太阳可知。曰行。则与传不同。曰其经。是指本经而非他经矣。发于阳者。

  七日愈。是七日。乃太阳一经。行尽之期。不是六经传变之日。岐伯曰。七日太阳病衰。头痛少愈。有明证也。

  故不曰传足阳明。而曰欲再作经。是太阳过经不解。复病阳明。而为并病也。针足阳明之交。截其传路。使邪气不得再入阳明之经。则太阳之余邪亦散。非归并阳明。使不犯少阳之谓也。

  案成氏喻氏程氏钱氏及金鉴。并以六日传六经之说为注解。皆不可从。

  太阳病欲解时。从巳至未上。(玉函。千金翼。至作尽。无上字。)

  〔成〕巳为正阳。则阳气得以复也。始于太阳。终于厥阴。六经各以三时为解。而太阳从巳至未。阳明从申至戌。少阳从寅至辰。至于太阴。从亥至丑。少阴从子至寅。厥阴从丑至卯者。以阳行也速。阴行也缓。

  阳主于昼。阴主于夜。阳三经解时。从寅至戌。以阳道常饶也。阴三经解时。从亥至卯。以阴道常乏也。内经曰。阳中之太阳。通于夏气。则巳午未。太阳乘王也。

  风家表解。而不了了者。十二日愈。

  〔方〕风家。谓中风之病也。表。外证也。解。罢也。了了。犹惺惺也。言中风之病。外证俱罢。大势已除。余邪未尽。犹未复初也。十二日。经尽之时也。言至此时。则余邪当悉去。而初当复也。盖晓人当静养以待。勿多事反扰之意。〔柯〕七日表解后。复过一候。而五脏元气始充。故十二日。

  精神慧爽而愈。此虽举风家。伤寒概之矣。〔鉴〕不了了者。不清楚也。〔吴〕经中凡勿药。而俟其自愈之条甚多。今人凡有诊视。无不与药。致自愈之证。反多不愈矣。

  总病论。方言曰。南楚疾愈。或谓之瘥。或谓之了。

  病患身大热。反欲得衣者。热在皮肤。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮肤。热在骨髓也。(成本。得衣间。有近字。)

  〔成〕皮肤言浅。骨髓言深。皮肤言外。骨髓言内。身热欲得衣者。表热里寒也。身寒不欲衣者。表寒里热也。〔程〕病患身大热。反欲得近衣者。沉阴内锢。而阳外浮。此曰表热里寒。身大寒反不欲近衣者。阳邪内菀。而阴外凝。此曰表寒里热。寒热之在皮肤者。属标属假。寒热之在骨髓者。属本属真。本真不可得而见。

  而标假易惑。故直从欲不欲处断之。情则无假也。不言表里。言皮肤骨髓者。极其浅深。分言之也。〔汪〕或云。此条非仲景论。系叔和所增入者。详其文义。与阳盛阴虚。汗之则死云云。又桂枝下咽。阳盛则毙云云同。

  构此危疑之辞。以惊惑人耳。例宜从删。

  案柯氏亦删此条。

  太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者热自发。阴弱者汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。

  桂枝汤主之。(阴弱。玉函。脉经。千金翼。作阴濡弱。千金。啬啬。作涩涩。翕翕。作吸吸。)

  〔方〕太阳中风。乃掇上条所揭。攒名以指称之。犹上条掇首条所揭。而以太阳病为首称。同一意也。阳浮而阴弱。乃言脉状。以释缓之义也。难经曰。中风之脉。阳浮而滑。阴濡而弱。是也。阳浮者。热自发。阴弱者。汗自出。言外为阳。卫亦阳也。风邪中于卫。则卫实。实则太过。太过则强。然卫本行脉外。又得阳邪。

  而助之强于外。则其气愈外浮。脉所以阳浮。阳主气。气郁则蒸热。阳之性本热。风善行而数变。所以变热亦快捷。不待闭郁。而即自蒸热。故曰阳浮者。热自发也。内为阴。荣亦阴也。荣无故。则荣比之卫为不及。不及则不足。不足则弱。然荣本行脉内。又无所助。而但自不足于内。则其气愈内弱。脉所以阴弱。阴主血。汗者血之液。阴弱不能内守。

  阳强不为外固。所以致汗亦直易。不待覆盖。而即自出泄。故曰阴弱者。汗自出也。啬啬恶寒。淅淅恶风。乃双关之句。啬啬。言恶寒由于内气馁不足以耽当其渗逼。而恶之甚之意。淅淅。言恶风由于外体疏。犹惊恨雨水卒然淅沥其身。而恶之切之意。盖风动则寒生。寒生则肤粟。恶则皆恶。未有恶寒而不恶风。恶风而不恶寒者。所以经皆互文。而互言之也。翕翕发热。乃形容热候之轻微。翕。火炙也。翕为温热而不蒸。蒸。大热也。

  鼻鸣者。气息不利也。干呕者气逆不顺也。盖阳主气而上升。气通息于鼻。阳热壅甚。故鼻窒塞而息鸣。气上逆而干呕也。主。主当也。言以是为主当。而损益则存乎人。盖脉证无有不相兼而见者。所以经但活泼泼。不欲人拘执之意也。〔程〕阴阳。以浮沉言。非以尺寸言。观伤寒条。只曰脉阴阳俱紧。并不着浮字可见。唯阳浮同于伤寒。故发热同于伤寒。唯阴弱异于伤寒。故汗自出异于伤寒。虚实之辨在此。热自表发。故浮以候之。

  汗自里出。故沉以候之。得其同与异之源头。而历历诸证。自可不爽。〔柯〕两自字。便见风邪之迅发。〔喻〕风寒互言。后人相传。谓伤风恶风。伤寒恶寒。苟简率易。误人多矣。翕翕发热。乃气蒸湿润之热。比伤寒之干热不同。

  方氏或问云。啬。悭吝也。恶寒者。辟如悭吝啬细。惧事之人。恁的常常怯怯然畏恶也。淅。淅米也。

  孟子。接淅而行是也。恶风者。辟如裸体之人。被人卒然以水洒淅于身。

  蓦地惊恐。恨恨然畏恶也。然特迎风动扇则如此。间静坐卧则不恶。此二者。所以有大同小异之分也。顾氏溯源集云。翕翕者。热在表也。如鸟翼之附外也。(方言。翕。炙也。又曰。翕。炽也。)

  伤寒选录云。张氏曰。对病施治。乃根据方疗疾也。事理平正。无曲折可否之责。止对证而用药。即无疑难。

  故曰主之。假如此条。理明而言筒。曰主之者当然。其他虽间有病证冗杂者。而理终归一途。别无差失相反。

  方内凡言主之。理同一体也。

  黄炫活人大全云。或问。经言用药。有言可与某汤。或言不可与。又有言宜某汤。及某汤主之。凡此数节。

  旨意不同。敢问。曰。伤寒论中。一字不苟。观是书片言只字之间。当求古人之用意处。轻重是非。得其至理。

  而后始可言医矣。所问有言可与某汤。或言不可与者。此设法御病也。又言宜某汤者。此临证审决也。言某汤主之者。乃对病施药也。此三者。即方法之条目也。

  桂枝汤方桂枝(三两去皮) 芍药(三两) 甘草(二两炙) 生姜(三两。切。) 大枣(十二枚擘○玉函作劈)

  上五味。 咀三味。以水七升。微火煮。取三升。去滓。适寒温。服一升。服已须臾。 热稀粥一升余。

  以助药力。温覆令一时许。遍身 。微似有汗者。益佳。不可令如水流离。病必不除。若一服汗出病瘥。停后服。不必尽剂。若不汗。更服根据前法。又不汗。后服小促其间。半日许。令三服尽。若病重者。一日一夜服。

  周时观之。服一剂尽。病证犹在者。更作服。若汗不出。乃服至二三剂。禁生冷粘滑。肉面五辛。酒酪臭恶等物。(成本。无三味二字。离。作漓。小促下 有役字。

  不出下。有者字。金匮下利篇。流离。作淋漓。全书。遍身。作通身。小促上。有当字。玉函。亦有当字。周。

  作。无禁以下十五字。若病重者以下。千金翼。作病重者。一日一夜乃瘥。当 时观之。服一剂汤。病证犹在。当复作服之。至有不汗出。当服三剂乃解。外台。作若病重者。昼夜服。特须避风。若服一剂。 时不解。

  病证不变者。当更服之。○王云。小促。宋版作少从容。案现行宋版。未有如此者。)

  〔鉴〕名曰桂枝汤者。君以桂枝也。桂枝辛温。辛能发散。温通卫阳。芍药酸寒。酸能收敛。寒走阴营。

  桂枝君芍药。是于发汗中寓敛汗之旨。芍药臣桂枝。是于和营中有调卫之功。生姜之辛。佐桂枝以解表。大枣之甘。佐芍药以和中。甘草甘平。有安内攘外之能。用以和中气。即以调和表里。且以调和诸药。以桂芍之相须。姜枣之相得。借甘草之调和。阳表阴里。气卫血营。并行而不悖。是刚柔相济。以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥。以助药力。盖谷气内充。不但易为酿汗。更使已入之邪。不能少留。将来之邪。不得复入也。又妙在温覆令一时许。 微似有汗。是授人以微汗之法也。不可令如水流漓。病必不除。是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠。乃解肌发汗。调利营卫之第一方也。凡中风伤寒。脉浮弱。汗自出。而表不解者。

  皆得而主之。其他但见一二证即是。不必悉具也。此汤倍芍药生姜。加人参。名桂枝新加汤。用以治营表虚寒。

  肢体疼痛。倍芍药。加饴糖。名小建中汤。用以治里虚心悸。腹中急痛。再加黄 。名黄 建中汤。用以治虚损虚热。自汗盗汗。因知仲景之方。可通治百病也。若一服汗出病瘥。谓病轻者。初服一升。病即解也。停后服。不必尽剂。谓不可再服第二升。恐其过也。若不汗更服根据前法。谓初服不汗出未解。再服一升。根据前法也。

  又不汗后服。谓病仍不解。后服第三升也。小促其间。半日许令三服尽。谓服此第三升。当小促其服。亦不可太缓。

  以半日三时许为度。令三服尽始适中。其服之宜也。若病重者。初服一剂三升尽。病不解。再服一剂。病犹不解。乃更服三剂。以一日一夜。周十二时为度。务期汗出病解而后已。后凡有曰根据服桂枝汤法者。即此之谓也。

  〔三〕太阳病汗出。服桂枝。只使之似有汗者。邪已去矣。似字当细玩。不可认作发汗。与麻黄汤混看。〔方〕微火者。取和缓不猛。而无沸溢之患也。滓。淀 也。古人药大剂。釜铛中煮。绵绞漉汤。澄滤取清。故曰去滓。 。大饮也。 。和润而欲汗之貌。微似二字。最为要紧。有影无形之谓也。不可。禁止之词也。如水流漓。言过当也。病必不除。决言不遵节制。则不效验也。〔锡〕汗。乃中焦水谷之津。故 粥以助药力。谷精足而津液通矣。禁生冷等物者。恐中气虚。生冷之物。能伤胃气也。玉函方药炮制云。生姜。皆薄切之。大枣擘去核。桂削去皮。用里黑润有味者。为佳。陶隐居云。凡用桂心浓朴杜仲秦皮木兰之辈。皆削去上虚软甲错处。取里有味者秤之。总病论云。桂。刮去粗皮。直格云。削去皱皮。官桂是也。元戎云。去浮皮。○案方氏云。桂去皮而用枝。张志聪谓用梢尖嫩枝。内外如一。而去皮骨。钱潢金鉴。删去皮二字。并失考耳。

  陶氏本草序例云。 咀者。谓秤毕捣之如大豆。又使吹去细末。此于事殊不允当。药有易碎难碎。多末少末。秤两则不复均平。今皆细切之。较略令如 咀者。乃得无末。而片粒调和也。吴遵程方注云。 咀。谓碎之如大豆。其颗粒可以咀嚼。又吹去细末。煎取清汁也。后世制为饮片。煎之浓浓而不清。甚非法也。

  五辛。楞严经。五种辛菜注。五辛者。谓大蒜。 葱。慈葱。兰葱。兴渠。本草纲目。大蒜。小蒜。韭。

  胡荽。芸苔。堵昌胤达生录。蒜。葱。薤。韭。姜。

  柯琴伤寒附翼云。此为仲景群方之魁。乃滋阴和阳。调和营卫。解肌发汗之总方也。凡头痛发热。恶风恶寒。其脉浮而弱。汗自出者。不拘何经。不论中风伤寒杂病。咸得用此。惟以脉弱自汗为主耳。愚常以此汤。

  治自汗盗汗。虚疟虚痢。随手而愈。因知仲景方。可通治百病。与后人分门证类。使无下手处者。可同年而语耶。

  总病论云。凡桂枝汤证。病者常自汗出。小便不数。手足温和。或手足指梢。露之则微冷。覆之则温。浑身热。微烦而又憎寒。始可行之。若病者身无汗。小便数。或手足逆冷。不恶寒。反恶热。或饮酒后。慎不可行桂枝汤也。

  太阳病。头痛发热。汗出恶风。桂枝汤主之。(风下。脉经。有若恶寒三字。成本。有者字。)

  〔方〕此与前条。文虽差互详略。而证治则一。前条有脉无头痛。以揭病名。此有头痛无脉。以言治。互相详略耳。无异殊也。〔柯〕此条是桂枝本证。辨证为主。合此证即用此汤。不必问其为伤寒中风杂病也。今人凿分风寒。不知辨证。故仲景佳方。置之疑窟。四证中头痛。是太阳本证。头痛发热恶风。与麻黄证同。本方重在汗出。汗不出者。便非桂枝证。

  案金鉴。以此条为重出衍文。误。

  太阳病。项背强KT KT 。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。(KT KT 。程本。作兀兀。非也。玉函云。桂枝汤主之。论云。桂枝加葛根汤主之。千金翼同。论云。作本论云。)

  〔成〕KT KT 者。伸颈之貌也。动则伸颈。摇身而行。项背强者。动则如之。〔程〕项背强兀兀五字连读。上半身成硬直之象。〔志〕此承上文头痛。而及于项背。以见太阳循经。自上而下之义也。太阳经脉。循于脊背之间。今风邪涉于分部。而经气不舒。故项背强而KT KT 然也。是当无汗。反汗出者。肌腠不密也。肌腠虚。故恶风。用桂枝汤。以解太阳肌中之邪。加葛根。宣通经脉之气。而治太阳经脉之邪。

  本事方云。或问曰。何谓KT KT 。予曰。KT KT 者。如KT 足疾屈而强也。谢复古谓病患羸弱。须凭几而起。误也。明理论云。KT 。音殊。KT 引颈之貌。KT 。短羽鸟也。短羽之鸟。不能飞腾。动则先伸引其头尔。项背强者。动亦如之。非若几案之KT 而偃屈也。金匮直解云。案说文。KT 字无钩挑。有钩挑者。

  乃KT 案之KT 字也。KT 。乃鸟之短羽。象小鸟毛羽未盛之形。飞KT KT 也。故凫字从KT 。盖形容其颈项强急之意。

  桂枝加葛根汤方葛根(四两) 麻黄(三两去节○成本。玉函。并无。) 芍药(二两○可发汗篇。作三两。) 生姜(三两切) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘) 桂枝(二两去皮○玉函全书。志。锡。作三两。)

  上七味。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。

  不须啜粥。余如桂枝法。将息及禁忌。(【原注】臣亿等谨案仲景本论。太阳中风自汗。用桂枝。伤寒无汗。用麻黄。今证云汗出也。第三卷有葛根汤。恶风而方中有麻黄。恐非本意。证云无汗恶风。正与此方同。是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤。恐是桂枝中。但加葛根耳。○玉函。无麻黄二字。一斗。作九升。无将息及禁忌五字。成本亦无五字。方本。不载本方。但云于桂枝汤方内加葛根三两。余根据桂枝汤法。)

  活人书云。伊芳尹汤液论。桂枝汤中加葛根。今监本用麻黄。误矣。

  案方氏以降。以此方为太阳阳明合病之的方。只张志聪张锡驹之解。为太阳病项背强者之主剂。其说似长矣。盖以葛根为阳明之药者。 乎张洁古。诸家未察耳。仲景用葛根者。取之于其解表生津。痉病亦用葛根。其意可见也。本草经云。葛根。主治消渴身大热。名医别录云。疗伤寒中风头痛。解肌发表。出汗开腠理。亦可以为佐证也。

  圣济总录。桂心汤。治四时伤寒初觉。(即本方)

  太阳病下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不得与之。(玉函。千金翼。无后字。

  及方用前法四字。得。作可。成本。亦作可。)

  〔成〕太阳病属表。而反下之。则虚其里。邪欲乘虚传里。若气上冲者。里不受邪。而气逆上。与邪争也。

  则邪仍在表。故当复与桂枝汤解外。其气不上冲者。里虚不能与邪争。邪气已传里也。故不可更与桂枝汤攻表。

  〔钱〕太阳中风。外证未解之时。而误下之。则胃气虚损。邪气乘之。当内陷而为痞为结。下陷而成协热下利矣。

  以下后而其气上冲。则知外邪未陷。胸未痞结。当仍从外解。可与桂枝汤。不须加减。悉照前方服法可也。若其气不上冲者。恐下后邪或内入。胃气已伤。将有逆变。尚未可知。桂枝汤不可与也。姑待其变。然后随证治之可耳。〔志〕金氏曰。气上冲者。谓太阳之气。从下而上。根气盛。不因下后内陷。故上冲也。可与桂枝汤。

  以解肌中之邪。若不上冲者。太阳之气下陷。邪亦从之内入。无庸桂枝以解肌。故曰不得与之。

  案上冲。诸家未有明解。盖此谓太阳经气上冲。为头项强痛等证。必非谓气上冲心也。

  太阳病三日。已发汗。若吐。若下。若温针。仍不解者。此为坏病。桂枝不中与之也。观其脉证。知犯何逆。随证治之。(玉函。千金翼。仍。作而。不中与之。作不复中与也。成本。无之字。)

  〔方〕坏。言历遍诸治。而犹不愈。则反复杂误之余。血气已惫坏。难以正名名也。不中。犹言不当也。末三句。言所以治之之法也。盖既不可名以正名。则亦难以出其正治。故但示人以随机应变之微旨。斯道之一贯。斯言尽之矣。〔程〕如汗后。亡阳动经。渴躁谵语。下后。虚烦结胸痞气。吐后。内烦腹胀满。温针后。吐衄惊狂之类。

  纷纭错出者。俱是。既为前治所坏。〔王〕逆者。谓不当汗而汗。不当下而下。或汗下过甚。皆不顺于理。故云逆也。〔志〕太阳病至三日。而已发汗。则肌表之邪已去。假使里证未除。若吐之而治其中膈。若下之而清其肠胃。若温针而理其经脉。里证仍不解者。此为坏病。夫自败曰坏。言里气自虚。而自败也。〔柯〕坏病者。

  即变证也。若误汗则有遂漏不止。心下悸。脐下悸等证。妄吐则有饥不能食。朝食暮吐。不欲近衣等证。妄下则有结胸痞硬。协热下利。胀满清谷等证。火逆则有发黄圊血。亡阳奔豚等证。是桂枝证已罢。故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方。减一增一。便非桂枝汤。非谓桂枝竟不可用。〔钱〕论中凡属误汗吐下之变。皆坏病也。故治之之法。即下文误汗误吐误下误烧针诸条。是也。

  案坏。成氏读为古坏切。云为医所坏病也。乃似于义不稳。有太阳病为医所坏。转为少阳。为阳明者。

  则不得谓之为坏病也。巢源云。或已发汗吐下。而病证不解。邪热留于腑脏。致令病候多变。故曰坏伤寒。外台秘要引文仲云。伤寒八九日不瘥。名为败伤寒。诸药不能消。又引古今录验云。伤寒五六日以上不解。热在胸中。口噤不能言。唯欲饮水。为败伤寒。医所不疗。千金方作坏伤寒所谓败伤寒。盖是坏败之义。即坏病耳。

  当互证也。

  案温针。诸注欠详。王纶明医杂着云。问。近有为温针者。乃楚人法。其法。针于穴。以香白芷作圆饼。

  套针上。以艾蒸温之。多取效。答。古有针则不灸。灸则不针。未有针而加灸者。此后人俗法也。此法行于山野贫贱之人。经络受风寒致病者。或有效。只是温经通气而已。仲景楚人。此岂古温针之遗法耶。

  案不中。方氏解为不当。是恐不尔。萧参希通录云。俚谈以不可用。为不中用。自晋时已有此语。左传成二年。却子曰。克于先大夫。无能为役。杜预注。不中为之役使。王充耘读书管见云。中土见事之当其可者。

  谓之中。其不可者。谓之不中。于物之好恶。人之贤不肖。皆以之目焉。简案不中用。见始皇本纪。韩延寿传等。

  名医类案云。一人伤寒坏证垂死。手足俱冷。气息将绝。口张不能言。张致和以人参一两。去芦。加附子一钱。于石HT 内。煎至一碗。以新汲水浸之。若冰冷。一服而尽。少顷病患汗从鼻梁上。涓涓如水。此其验也。盖鼻梁上应脾。若鼻端有汗者可救。以土在身中周遍故也。近陆同妇。产后患疫证。二十余日。气虚脉弱。

  即同坏证。亦以此汤治之。遂愈。世谓伤寒。汗吐下三法差谬。名曰坏证。孙真人云。人参汤。须得长流水煎服。若用井水则不验。盖长流水。取其性之通达耳。○案百一选方。破证夺命散。治伤寒阴阳二证不明。或投药错误。致患人困重垂死。即与致和方同。唯不用附子。后世所谓独参汤。卫生家宝方。名人参夺命散。有生姜。

  桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与之也。常须识此勿令误也。(玉函。千金翼。桂枝下。有汤字。汗不出。作无汗。无之字。成本亦无。)

  〔成〕脉浮发热。汗出恶风者。中风也。可与桂枝汤解肌。脉浮紧发热。不汗出者。伤寒也。可与麻黄汤。常须识此勿妄治也。〔方〕肌。肤肉也。盖风中卫。而卫不固。发热汗出。

  而恶风。卫行脉外。肤肉之分也。桂枝救护之。热粥释散之。病之所以解也。识。与志同。记也。记其政事。

  谓之识。言当常常用心。以记其事。勿忘勿怠。而不可使有一忽之失误。

  案肌。说文。肉也。折骨分经。白为肌。赤为肉。而肌有两义。有肌肤之肌。有肌肉之肌。注证发微详辨之。方氏因注云。肌。肤肉也。盖分肌肉之肌也。

  案解肌。解散肌表之邪气也。言桂枝。虽为解肌之剂。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与桂枝汤。

  当以麻黄汤。解散其肌表之邪也。解肌二字。不专属于桂枝。外台秘要。有麻黄解肌汤。葛根解肌汤。名医别录。麻黄主疗云。解肌。可以见耳。

  若酒客病。不可与桂枝汤。得之则呕。以酒客不喜甘故也。(玉函。千金翼。无若字。病字。以字。成本。

  得之。作得汤。)

  〔成〕酒客内热。喜辛而恶甘。桂枝汤甘。酒客得之。则中满而呕。〔柯〕仲景用方慎重如此。言外当知有葛根连芩以解肌之法矣。

  案程云。酒客脉浮汗自出。似风伤卫。金鉴云。酒客病。谓过饮而病也。并非是。

  喘家。作桂枝汤。加浓朴杏子佳。(玉函。千金翼。杏子。作杏仁。方云。佳。一本作仁。汪云。佳。

  坊本作仁。)

  〔成〕太阳病。为诸阳主气。风甚气拥。则生喘也。与桂枝汤。以散风。加浓朴杏仁。以降气。〔魏〕凡病患素有喘证。每感外邪。势必作喘。谓之喘家。亦如酒客等。有一定之治。不同泛常人一例也。〔钱〕气逆喘急。皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海。肺乃呼吸之门。其气不利。则不能流通宣布。故必加入浓朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字为仁字之讹者。非也。

  凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。(玉函。千金翼。无凡字。也字。)

  〔钱〕其后必吐脓血句。乃未至而逆料之词也。言桂枝性本甘温。设太阳中风。投之以桂枝汤。而吐者。

  知其人本阳邪独盛于上。因热壅上焦。以热拒热。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作痈脓。

  故曰其后必吐脓血也。此以不受桂枝而知之。非误用桂枝而致之也。乃各注家俱言胃家湿热素盛。更服桂枝。

  则两热相搏。中满不行。势必上逆而吐。热愈淫溢。蒸为败浊。必吐脓血。此一大禁也。(案方。喻。并云尔。)

  不知桂枝随已吐出。何曾留着于胸中。岂可云更服桂枝。两热相搏乎。前人遂以此条。列为桂枝四禁。岂不谬乎。〔魏〕桂枝既不可用。将坐以候之乎。此处俱无一语救正。不几令主治者茫然耶。湿热家之中风。于用桂枝之内。必佐以五苓之治法。或易桂枝为葛根。即葛根连芩汤之义也。〔汪〕此条证。仲景无治法。补亡论。常器之云。可服类要芍药地黄汤。郭白云云。见脓血而后可服。

  安舒云。酒客病。不可与桂枝。得汤则呕者。其后果必吐脓血乎。盖积饮素盛之人。误服表药。以耗其阳。而动其饮。上逆而吐。亦常有之。若吐脓血者。从未之见也。定知叔和有错。此说似有理。

  太阳病。发汗遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。(玉函。脉经。千金翼。汗上有其字。漏下有而字。)

  〔成〕太阳病。因发汗遂汗漏不止。而恶风者。为阳气不足。因发汗阳气益虚。而皮腠不固也。内经曰。

  膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则出。小便难者。汗出亡津液。阳气虚弱。不能施化。四肢者。诸阳之本也。四肢微急。难以屈伸者。亡阳而脱液也。针经曰。液脱者。骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤。以温经复阳。〔柯〕太阳固当汗。

  若不取微似有汗。而发之太过。阳气无所止息。而汗出不止矣。〔方〕恶风者。太阳中风。本自汗出。腠理疏而恶风。既漏不止。则腠理愈疏。而恶愈甚也。

  徐大椿伤寒类方云。此发汗太过。如水流漓。或药不对证之故。中风本恶风。汗后当愈。今仍恶风。则表邪未尽也。

  案喻氏以恶风为外风复入所致。恐不然也。

  桂枝加附子汤方桂枝(三两去皮) 芍药(三两) 甘草(三两炙○玉函。作二两。) 生姜(三两切) 大枣(十二枚擘) 附子(一枚炮去皮破八片○方本作三枚。云。三枚盖出于增补。非经之本文。)

  上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加附子。将息如前法。(玉函。味下。

  有咀三物四字。本云作本方。成本不载本方。第十卷云。于桂枝汤方内。加附子一枚。炮去皮。破八片。余根据前法。)

  〔徐〕此阳气与阴津两亡。更加风气缠绵。若用四逆。则不宜干姜之刚燥。用真武。则不宜苓术之渗湿。

  故用桂枝汤。加附子。以固表驱风。而复阳敛液也。〔周〕仲景何遽用附子。观本文云。遂漏不止。知其漏正未有止期也。人身津液有几。堪漏而无已邪。故以附子入桂枝汤中。即为固表回阳上剂。〔钱〕此方。于桂枝汤全方内。加附子者。故多一加字。伤寒八九日风湿相搏条下之桂枝附子汤。芍药已去。非桂枝全汤。乃另是一方。故无加字。伤寒类方云。四肢。为诸阳之本。急难屈伸。乃津脱阳虚之象。但不至亡阳耳。若更甚而厥冷恶寒。则有阳脱之虑。当用四逆汤矣。又云。桂枝同附子服。则能止汗回阳。

  案成本第十卷。此方后附术附汤方。全书乃移载本条之后。盖根据太阳下编桂枝附子汤后。有术附汤。而错出而已。

  案千金方。治产后风虚。汗出不止。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝附子汤。即是此方。正见孙公运用之妙矣。叶氏录验方。救汗汤。治阳虚自汗。即此方。出虚劳门。

  本事方云。有一士人。得太阳病。因发汗汗不止。恶风小便涩。足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为风。大为虚。予曰。在仲景方中。有两证。大同而小异。一则小便难。一则小便数。用药稍差。有千里之失。

  仲景第七证云。太阳病。发汗遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤。十六证云。伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。

  烦躁吐逆。一则漏风小便难。一则自汗小便数。或恶风。或恶寒。病各不同也。予用第七证。桂枝加附子汤。

  三啜而汗止。佐以甘芍药汤。足便得伸。

  太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。(【原注】促。一作纵。○后。玉函。脉经。千金翼。

  作其。)

  〔成〕太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解。(一百四十一条)此下后脉促。而复胸满。则不得为欲解。由下后阳虚。表邪渐入。而客于胸中也。〔鉴〕太阳病表未解而下之。胸实邪陷。则为胸满气上冲咽喉不得息。瓜蒂散证也。胸虚邪陷。则为气上冲。桂枝汤证也。今下之后。邪陷胸中。胸满脉促。似乎胸实。而无冲喉不得息之证。似乎胸虚。又见胸满之证。故不用瓜蒂散以治实。亦不用桂枝汤以治虚。惟用桂枝之甘辛。

  以和太阳之表。去芍药之酸收。以避胸中之满。〔张〕脉促。虽表邪未尽。然胸但满而不结。则以误下。而损其胸中之阳也〔钱〕脉促者。非脉来数。时一止复来之促也。即急促。

  亦可谓之促也。

  顾宪章伤寒溯源集云。促。有短促之义。

  桂枝去芍药汤方桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两切) 大枣(十二枚擘)

  上四味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今去芍药。将息如前法。(成本。不载本方。第十卷云。于桂枝汤方内去芍药。余根据前法。玉函。味下。有 咀字。云。作方。)

  若微恶寒者。桂枝去芍药加附子汤主之。(原本无恶字。今据成本。玉函补。成本。桂枝去芍药。作去芍药方中。)

  〔沈〕若脉促胸满。而微恶寒。乃虚而 。阳气欲脱。又非阳实之比。所以加附子固护阳气也。

  案张志聪张锡驹以微恶寒。为脉微而恶寒之义。误。

  桂枝去芍药加附子汤方桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两切) 大枣(十二枚擘) 附子(一枚。炮。去皮。

  破八片。)

  上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今去芍药。加附子。将息如前法。(成本不载本方 第十卷云。于桂枝汤方内去芍药。加附子一枚。炮。去皮。破八片。余根据前法。玉函。味下。有咀字。云。作方。)

  太阳病得之八九日。如疟状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者。

  为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗更下更吐也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。(玉函。千金翼。发热。热多下。并有而字。欲自可。作自调。必下。有当字。不可发汗篇。欲自可。作续自可。脉经同。此下。有为字。千金翼亦有。)

  〔成〕发热恶寒。而热多寒少。为阳气进而邪气少也。里不和者。呕而利。今不呕。清便自调者。里和也。

  寒热日二三发者。邪气微也。今日数多。而脉微缓者。是邪气微缓也。故云欲愈。脉微而恶寒者。表里俱虚也。阳。表也。阴。里也。脉微为里虚。恶寒为表虚。以表里俱虚。故不可更发汗更下更吐也。阴阳俱虚。则面色青白。

  反有热色者。表未解也。热色。为赤色也。得小汗则和。不得汗。则不得邪气外散皮肤。而为痒也。与桂枝麻黄各半汤。小发其汗。以除表邪。〔方〕八九日。约言久也。如疟状。谓有往来寒热。而无作辍之常也。更。

  再也。不可汗。已过表也。不可吐下。未见有里也。〔钱〕邪既浮浅。脉又微缓。微者。非微细之微。言较前略觉和缓也。脉微恶寒之微者。乃轻微细小之微。非微缓之微也。〔魏〕小汗出。小字亦须留意。意见正邪俱微。

  大汗流漓。必在所禁也。〔张〕首节。颇似小柴胡证。故以不呕清便自调证之。次节虽脉微恶寒。止宜小建中加黄 。以温分肉司开阖。原非温经之谓。后节面色反有热色。言表邪未尽。故宜各半。不可与面合赤色。比类而观也。

  伤寒琐言云。赵嗣真活人释疑曰。仲景之意。盖得病之八九日。如疟状发热恶寒。热多寒少。十六字。为自初至今之证。下文乃是以后拟病防变之辞。当分作三截看。若其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉浮缓为欲愈。此一节。乃表和无病。而脉微者。邪气微缓也。阴阳同等。脉证皆向安之兆。可不待汗。而欲自愈。

  若脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更汗更下更吐之。此一节宜温之。若面色反有赤色者。未欲解也。以其不能得少汗出。其身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。此一节。必待汗而愈也。○案程注云。作一头。下面分三脚。其说盖原于赵氏也。

  脉经引四时经。清溲痢通。注云。清者。厕也。溲从水道出。而反清溲者。是谓下痢至厕也。刘熙释名云。

  圊。至秽之处。宜常修治使洁清也。颜师古急就篇注云。清言其处特异所。常当加洁清也。成氏辨脉篇注。清者圊也。

  ○案太阳中篇。清谷。清血。其清。皆与圊同。

  案此阴阳俱虚。宜用桂枝加附子汤。附子汤之属。小建中加黄 。恐不能救之。

  伤寒类方云。微邪已在皮肤中。欲自出不得。故身痒。以此汤取其小汗足矣。阳明篇云。身痒如虫行皮中状者。此以久虚故也。

  桂枝麻黄各半汤方桂枝(一两十六铢。去皮。) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 大枣(四枚。擘。) 麻黄(各一两去节○千金翼。作去节各一两。) 杏仁(二十四枚汤浸去皮尖及两仁者○千金翼。无汤浸二字。)

  上七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。纳诸药。煮取一升八合。去滓。温服六合。本云。桂枝汤三合。麻黄汤三合。并为六合。顿服。将息如上法。(【原注】臣亿等谨案桂枝汤方。桂枝。芍药。生姜。

  各三两。甘草二两。大枣十二枚。麻黄汤方。麻黄三两。桂枝二两。甘草一两。杏仁七十二个。今以算法约之。

  二汤各取三分之一。即得桂枝一两十六铢。芍药。生姜。甘草。各一两。大枣四枚。杏仁二十三个零三分枚之一。收之得二十四个。合方。详此方。乃三分之一。非各半也。宜云合半汤。○玉函。七味下。有 咀字。云。

  作方。顿服下。有今裁为一方五字。)

  〔柯〕桂枝汤三合。麻黄汤三合。并为六合。后人算其分两。合作一方。大失仲景制方之意。〔徐〕是风虽外薄。为寒所持。而不能散。所以面显怫郁之热色。必宜总风寒两解之。故桂麻合用。

  伤寒类方云。案此方。分两甚轻。计共约六两。合今之秤。仅一两三四钱。分三服。只服四钱零。乃治邪退后。至轻之剂。犹勿药也。

  太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。(先上。玉函。千金翼。有当字。

  脉经。有法当二字。)

  〔柯〕此条治中风之变。桂枝汤煮取三升。初服者。先服一升也。却与者。尽其二升也。热郁于心胸者。

  谓之烦。发于皮肉者。谓之热。麻黄症发热无汗。热全在表。桂枝症发热汗出。便见内烦。服汤反烦。而外热不解。非桂枝汤不当用也。以外感之风邪重。内之阳气亦重耳。风邪本自项入。必刺风池风府。疏通来路。以出其邪。仍与桂枝汤。以和营卫。内经曰。表里刺之。服之饮汤。此法是矣。

  伤寒类方云。此非误治。因风邪凝结于太阳之要路。则药力不能流通。故刺以解其结。盖邪气太甚。不仅在卫。而在经。刺之以泄经气。

  素问骨空论云。风从外入。令人振寒。汗出头痛。身重恶寒。治在风府。大风颈项痛。刺风府。风府在上椎。

  甲乙经云。风池二穴。在颞 后。发际陷中。足少阳阳维之会。风府一穴。在项发际上一寸。大筋中宛宛中。督脉阳维之会。

  案针灸资生经云。岐伯对黄帝之问曰。巨阳者。诸阳之属也。其脉连于风府。故为诸阳主气也。然则风府者。固伤寒所自起也。北人皆以毛裹之。南人怯弱者。亦以帛护其项。俗谓三角。是也。柯氏之说。盖本于斯。

  服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤。如前法。若形似疟。一日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。(成本。似。作如。玉函。脉经同。脉洪大者。作若脉但洪大者。再下。脉经有三字。)

  〔志〕大汗出。脉洪大者。肌腠之气。而外合于肤表。标阳气盛。故脉洪大。而汗出也。如前啜粥之法。

  以助药力。〔柯〕服桂枝汤后。而恶寒发热如疟者。是本当用麻黄发汗。

  而用桂枝。则汗出不彻故也。凡太阳发汗太过。则转属阳明。不及则转属少阳。此虽寒热往来。而头项强痛未罢。是太阳之表尚在。因风邪泊营卫。动静无常。故一日再发。或三度发耳。〔鉴〕服桂枝汤。大汗出。病不解。脉洪大。若烦渴者。则为表邪已入阳明。是白虎汤证也。今脉虽洪大。而不烦渴。则为表邪仍在太阳也。

  案玉函。有但字。可见其无他证也。

  桂枝二麻黄一汤方桂枝(一两十七铢。去皮。) 芍药(一两六铢) 麻黄(十六铢去节) 生姜(一两六铢。切。) 杏仁(十六个去皮尖○千金翼。有两仁者三字。) 甘草(一两二铢。炙) 大枣(五枚擘)

  上七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。纳诸药。煮取二升。去滓。温服一升。日再服。本云桂枝汤二分。麻黄汤一分。合为二升。分再服。今合为一方。将息如前法。(【原注】臣亿等谨案桂枝汤方。桂枝。芍药。生姜。各三两。甘草二两。大枣十二枚。麻黄汤方。麻黄三两。桂枝二两。甘草一两。杏仁七十个。

  今以算法约之。桂枝汤。取十二分之五。即得桂枝。芍药。生姜。各一两六铢。甘草二十铢。大枣五枚。麻黄汤。

  取九分之二。即得麻黄十六铢。桂枝十铢三分铢之二。收之得十一铢。甘草五铢三分铢之一。收之得六铢。杏仁十五个九分枚之四。收之得十六个。二汤所取相合。即共得桂枝一两十七铢。麻黄十六铢。生姜。芍药。各一两六铢。甘草一两二铢。大枣五枚。杏仁十六个。合方。○成本。无本云以下二十九字。玉函。云。作方。)

  〔柯〕邪气稽留于皮毛肌肉之间。固非桂枝之可解。已经汗过。又不宜麻黄汤之峻攻。故取桂枝汤三分之二。麻黄汤三分之一。合而服之。再解其肌。微开其表。审发汗于不发之中。又用桂枝后。更用麻黄法也。后人合为一方者。是大背仲景比较二方之轻重。偶中出奇之妙理矣。〔张〕详此方与各半。药品不殊。惟铢分稍异。

  而证治攸分。可见仲景于差多差少之间。分毫不苟也。

  伤寒类方云。此与桂枝麻黄各半汤。意略同。但此因大汗出之后。故桂枝略重。而麻黄略轻。

  服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。(脉上。玉函。脉经。有若字。脉经。

  千金方。作白虎汤。)

  〔成〕大汗出。脉洪大而不渴。邪气犹在表也。可更与桂枝汤。若大汗出。脉洪大。而烦渴不解者。表里有热。不可更与桂枝汤。可与白虎加人参汤。生津止渴。和表散热。〔钱〕此因大汗出后。遂至胃中津液耗竭。

  阳邪乘虚入里。至大烦渴而不解。上编之大汗出。脉浮而微热。消渴者。及中篇之发汗后。脉浮数烦渴之证。

  皆以误汗亡阳。下焦无火。膀胱之气化不行。失其蒸腾之用。故气液不得上升。而渴也。然脉浮。则其邪仍在太阳。故以五苓散主之。今大烦渴。而脉见洪大。则邪不在太阳。而已传入阳明矣。即阳明篇所谓。阳明脉大者。是也。故以白虎汤。解胃中之烦热。加人参。以补其大汗之虚。救其津液之枯竭也。

  白虎加人参汤方知母(六两) 石膏(一斤碎绵裹) 甘草(炙二两) 粳米(六合) 人参(三两)

  上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。(外台秘要。作上五味切。以水一斗二升。

  煮米熟。去米。纳诸药。煮取六升。去滓。温服一升。日三。成本云。于白虎汤内加人参三两。余根据白虎汤法。

  案外台所载。当仲景旧法。)

  活人辨疑。化斑汤。治赤斑口燥。烦渴中 。(即本方)

  保命集。人参石膏汤。治膈消。上焦烦渴。不欲多食。

  于本方。去粳米。(东垣。加黄芩。杏仁。)

  徐同知方。人参白虎汤。治伏暑发渴。呕吐身热。脉虚自汗。(即本方)如伏暑作寒热未解。宜和五苓散。

  同煎服。疹科纂要。人参白虎汤。治麻疹。化斑发疹止渴如神。

  于本方。去粳米。加桔梗。竹叶。

  医史云。吕沧洲治赵氏子。病伤寒余十日。身热而人静。两手脉尽伏。俚医以为死也。弗与药。翁诊之。

  三部举按皆无。其舌苔滑。而两颧赤如火。语言不乱。因告之曰。此子必大发赤斑。周如锦文。夫脉血之波澜也。今血为邪热所搏。淖而为斑。外见于皮肤。呼吸之气。无形可根据。犹沟隧之无水。虽有风不能成波谰。斑消则脉出矣。及揭其衾。而赤斑烂然。即用白虎加人参汤。化其斑。脉乃复常。继投承气下之愈。发斑无脉。

  长沙所未论。翁盖以意消息耳。

  太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。(者。千金翼。作则。发汗上。玉函。有复字。全书。作更汗。)

  〔柯〕本论无越婢证。亦无越婢方。不知何所取义。窃谓其二字。必误也。此热多。是指发热。不是内热。

  无阳。是阳已虚。而阴不虚。不烦不躁。何得妄用石膏。观麻黄桂枝合半。桂枝二麻黄一二方。皆当汗之证。

  此言不可发汗。何得妄用麻黄。凡读古人书。须传信阙疑。不可文饰。况为性命所关者乎。且此等脉证最多。

  无阳不可发汗。便是仲景法旨。柴胡桂枝汤。乃是仲景佳方。若不头项强痛。并不须合桂枝矣。读书无目。至于病患无命。愚故表而出之。

  舒氏云。热多寒少四字。是条中关键。必其人平素热盛津衰。故方中用石膏。以保其津液也。但无阳二字有误。如果无阳。则必寒多热少。当用附子。石膏又在所禁矣。案无阳。方氏亦尝疑之。然犹释为疾在阴而无在阳之义。张志聪张锡驹。从其说为解。喻氏周氏张璐。则曰无津液之谓。金鉴亦云。无太阳表脉。皆强解也。

  程氏云。正阳虚。钱氏云。

  命门真阳之虚。果然则安有用石膏之理乎。其他魏氏汪氏辈。皆属傅会。只成氏于此一条。不下注解。盖有所见也。至于柯氏。断然阙疑。可谓卓越之识矣。今仍不繁参量说云。

  案发汗后病篇。发汗多。亡阳谵语者。不可下。与柴胡桂枝汤。和其荣卫。以通津液。后自愈。柯氏以柴胡桂枝汤。主此条证者。以其无阳。乃亡阳之义故也。

  桂枝二越婢一汤方桂枝(去皮) 芍药 甘草(各十八铢。炙。成本。无炙字。) 大枣(四枚擘) 生姜(一两二铢切○玉函。千金翼。二作三。成本。作三钱。盖讹。) 石膏(二十四铢。碎。绵裹。) 麻黄上七味。以水五升。煮麻黄一二沸。去上沫。纳诸药。煮取二升。去滓。温服一升。本云。当裁为越婢汤桂枝汤。合之饮一升。今合为一方。桂枝汤二分。越婢汤一分。(【原注】臣亿等谨案桂枝汤方。桂枝。芍药。

  生姜。各三两。甘草二两。大枣十二枚。越婢汤方。麻黄二两。生姜三两。甘草二两。石膏半斤。大枣十五枚。

  今以算法约之。桂枝汤。取四分之一。即得桂枝。芍药。生姜。各十八铢。甘草十二铢。大枣三枚。越婢汤。

  取八分之一。即得麻黄十八铢。生姜九铢。甘草六铢。石膏二十四铢。大枣一枚。八分之七。弃之二汤所取相合。即共得桂枝。芍药。甘草。麻黄。各十八铢。生姜一两三铢。石膏二十四铢。大枣四枚合方。旧云桂枝三。

  今取四分之一。即当云桂枝二也。越婢汤方。见仲景杂方中。外台秘要。一云。起脾汤。○煮麻黄上。玉函。

  千金翼。有先字。云。玉函。成本。作方。玉函。煎法二婢字。并作脾。案一云起脾汤。见外台肉极门。)

  〔成〕胃为十二经之主。婢治水谷。为卑藏。若婢。内经曰。脾主为胃行其津液。是汤所以谓之越婢者。

  以发越脾气。通行津液。外台方。一名越脾汤。即此义也。〔柯〕此大青龙。无桂枝杏仁。与麻黄杏仁石膏汤。

  同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦。而用姜枣之辛甘。可以治太阳阳明合病。热多寒少。而无汗者。犹白虎汤证。背微恶寒之类。而不可以治脉弱无阳之证也。

  案越婢。未审何义。成氏引外台。为发越脾气。似稳当。续医说。引赵良仁金匮衍义。驳成注。然其说与成同。方氏喻氏。以婢女之义为解。亦未太允。至钱氏云以此治越人之婢而得效。杜撰甚矣。

  服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热。无汗。心下满微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(脉经。千金翼。无或字。仍字。满下。玉函。有而字。脉经。无白字。)

  〔成〕头项强痛。翕翕发热。虽经汗下。为邪气仍在表也。心下满微痛。小便利者。则欲成结胸。今外证未罢。无汗小便不利。则心下满微痛。为停饮也。与桂枝汤。以解外。加茯苓白术。利小便行留饮也。〔钱〕头项强痛。中风伤寒。均有之证也。翕翕发热。是热在皮毛。中风证也。无汗。则又伤寒之本证矣。就此诸证。

  为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤。是治风而未治寒也。故仍头项强痛。翕翕发热。无汗而不解也。又或误下之。所以有心下满微痛之证。乃下后邪气陷入。而欲结也。小便不利。太阳之热邪。内犯膀胱。气化不行也。

  治之以桂枝去桂加茯苓白术汤。未详其义。恐是后人传写之误。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。仲景立法。岂方不对证。而能为后世训乎。余窃疑之。大约是历年久远。后人舛误所致。非仲景本来所系原方。近代名家。悉遵成氏之训。俱强解以合其说。谓用之而诸证悉愈。吾不信也。

  案成注不及去桂之义。但云桂枝汤以解外。则成所注本。无去桂二字欤。若不去桂。而用此方于此证。

  或有效验。王肯堂以降。多为水饮所致。然无的据。金鉴则根据桂枝去芍药之例。为去芍药之误。其说亦难从矣。

  桂枝去桂加茯苓白术汤方芍药(三两) 甘草(二两炙) 生姜(切) 白术 茯苓(各三两) 大枣(十二枚擘)

  上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。小便利则愈。本云桂枝汤。今去桂枝。加茯苓白术。

  (玉函。六味下。有 咀字。八升。作七升。云。作方。成本。不载本方。第十卷云。于桂枝汤内。去桂枝。

  加茯苓。白术。各三两。余仿前法煎服。小便利则愈。)

  伤寒类方云。凡方中有加减法。皆佐使之药。若去其君药。则另立方名。今去桂枝。而仍以桂枝为名。所不可解也。

  伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。

  烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈。足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。

  谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。(心烦。玉函。作颇字。云。论曰心烦。脉经。作颇复。注。仲景。作心烦。成本。桂枝下。有汤字。是。躁。作燥。误。玉函。脚上。有两字。脉经。

  无调胃字。)

  〔成〕脉浮自汗出。小便数。而恶寒者。阳气不足也。心烦脚挛急者。阴气不足也。阴阳血气俱虚。则不可发汗。若与桂枝汤攻表。则又损阳气。故为误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。先作甘草干姜汤。复其阳气。得厥愈足温。乃与芍药甘草汤。益其阴血。则脚HT 得伸。阴阳虽复。其有胃燥谵语。少与调胃承气汤。

  微溏以和其胃。重发汗为亡阳。加烧针则损阴。内经曰。荣气微者。加烧针则血不流行。重发汗复烧针。是阴阳之气大虚。四逆汤以复阴阳之气。〔鉴〕是当与桂枝增桂加附子汤。以温经止汗。今反与桂枝汤。攻发其表。

  此大误也。〔汪〕脉浮自汗出。小便数者。阳虚气不收摄也。心烦者。真阳虚脱。其气浮游而上走也。咽中干烦躁者。误汗损阳。津液耗竭。阳虚烦躁。作假热之象也。吐逆者。阴寒气盛而拒膈也。〔程〕脉浮自汗出。虽似桂枝证。而头项不痛。知阳神自歉于上部。阳明内结。得之自汗出小便数上。盖津液外越。而下部之阴分。更无阳以化气也。故阳回而结未破。不妨少从胃实例。一去其胃燥。〔鉴〕若重发汗者。谓不止误服桂枝汤。而更误服麻黄汤也。或复加烧针。劫取其汗。以致亡阳证具。

  则又非甘草干姜汤所能治。故又当与四逆汤。以急救其阳也。

  甘草干姜汤方甘草(四两炙) 干姜(二两)

  上二味。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温再服。(玉函。甘草二两。成本。干姜下。有炮字。玉函。成本。味下。有 咀二字。)

  芍药甘草汤方白芍药(○玉函。无白字。) 甘草(各四两炙)

  上二味。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温再服。(玉函。成本。味下。有 咀二字。成本。五合。

  作半。服下。有之字。)

  〔柯〕仲景回阳。每用附子。此用干姜甘草者。正以见阳明之治法。夫太阳少阴。所谓亡阳者。先天之元阳也。故必用附子之下行者回之。从阴引阳也。阳明所谓亡阳者。后天胃脘之阳也。取甘草干姜以回之。从乎亡也。盖桂枝之性辛散。走而不守。即佐以芍药。尚能亡阳。干姜之味苦辛。守而不走。故君以甘草。便能回阳。然先天太少之阳不易回。回则诸证悉解。后天阳明之阳虽易回。既回而前证仍在。变证又起。故更作芍药甘草汤继之。盖脾主四肢。胃主津液。阳盛阴虚。脾不能为胃行津液。以灌四旁。故足挛急。用甘草以生阳明之津。芍药以和太阴之液。其脚即伸。此亦用阴和阳法也。甘草干姜汤。得理中之半。取其守中。不须其补中。芍药甘草汤。减桂枝之半。用其和里。不取其攻表。

  胡遵程方注云。甘草干姜汤。即四逆汤。去附子也。辛甘合用。专复胸中之阳气。其夹食夹阴。面赤足冷。

  发热喘咳。腹痛便滑。外内合邪。难于发散。或寒药伤胃。合用理中。不便参术者。并宜服之。真胃虚挟寒之圣剂也。若夫脉沉畏冷。呕吐自利。虽无厥逆。仍属四逆汤。芍药甘草汤。此即桂枝汤。去桂枝姜枣也。甘酸合用。专治营中之虚热。其阴虚阳乘。至夜发热。血虚筋挛。头面赤热。过汗伤阴。发热不止。或误用辛热。

  扰其营血。不受补益者。并宜用之。真血虚挟热之神方也。

  外台。备急。疗吐逆水米不下。干姜甘草汤。(即本方)

  直指方。干姜甘草汤。治脾中冷痛。呕吐不食。

  于本方。加大枣一枚。

  又甘草干姜汤。治男女诸虚出血。胃寒不能引气归元。无以收约其血。(即本方)

  朱氏集验方。二神汤。治吐血极妙。治男子妇人。吐红之疾。盖是久病。或作急劳。损其荣卫。塞滞气上。

  血之妄行所致。若投以藕汁生地黄等凉剂治之。必求其死矣。每遇患者。用药甚简。(即甘草干姜汤)每服二钱。水一中盏。煎至五七沸。带热呷。空心日午进之。和其气血荣卫。自然安痊。不可不知。

  证治要诀。饮酒过多而衄甚。则用理中汤。加干葛。川芎。各半钱。或止用干姜甘草二味。

  证治准绳。曹氏必用方。吐血。须煎干姜甘草。作汤与服。或四物理中汤亦可。如此无不愈者。若服生地黄竹茹藕汁。去生便远。

  魏氏家藏方。六半汤。治热湿香港脚。不能行步。

  即芍药甘草汤。入无灰酒少许。再煎服。

  朱氏集验方。去杖汤。治脚弱无力。行步艰难。友人戴明远用之有验。(即芍药甘草汤)

  活人事证方。神功散。治消渴。(即芍药甘草汤)

  医学心悟。芍药甘草汤。止腹痛如神。脉迟为寒。加干姜。脉洪为热。加黄连。

  调胃承气汤方大黄(四两去皮清酒洗○阳明篇。玉函。无去皮字。洗。成本。玉函。作浸。) 甘草(二两炙○外台。作三两。) 芒硝(半升○千金翼。作半两。全书。方本。作半 。)

  上三味。以水三升。煮取一升。去滓。纳芒硝。更上火。微煮令沸。少少温服之。(阳明篇。上三味切。

  以水三升。煮二物至一升。去滓。纳芒硝。更上微火一二沸。温顿服之。以调胃气。成本。玉函。味下。有咀二字。)

  〔汪〕误与桂枝汤。复与甘草干姜汤。姜桂辛热。耗胃中津液。因而谵语。方后云。少少温服。此不过暂假之。以和胃气。而止谵语也。〔徐〕仲景用此汤。凡七见。或因吐下津干。或因烦满气热。总为胃中燥热不和。而非大实满者比。故不欲其速下。而去枳朴。欲其恋鬲而生津。特加甘草。以调和之。故曰调胃。〔柯〕不用气药。而立名承气者。调胃所以承气也。经曰。平人胃满则肠虚。肠满则胃虚。更虚更实。故气得上下。

  今气之不承。由胃家之热实。必用硝黄。以濡胃家之糟粕。而气得以下。同甘草。以生胃家之津液。而气得以上。推陈之中。便寓致新之义。一攻一补。调胃之法备矣。

  千金方。本方。加枳实五枚。单名承气汤。

  外台。集验。生地黄汤。疗伤寒有热。虚羸少气。心下满。胃中有宿食。大便不利。

  于本方。加生地黄三斤。大枣二十枚。

  圣济总录。大黄汤。灸发背后服之方。

  于本方。去甘草。

  十形三疗。一小儿。小溲不通。号跳旋转。下则成砂石。大便秘。肛门脱出一二寸。戴人曰。此下焦塞也。不吐不下。则何以开。不令饮水。小溲何以利。以调胃承气汤一两。加牵牛子头末三钱。河水煎服。又用瓜蒂末。糊丸芥子许。六十丸吞下。上吐下泻。一时齐出。有脓有血。涌泄既定。令饮新水。二三十次。每次饮一盏。其病如失。试效方。调胃承气汤。治消中渴而饮食多。

  卫生宝鉴。治面热。以本方七钱。加黄连二钱。犀角一钱。(案张氏医通云。饮食不节。则胃病。胃病则气短。精神少。而生大热。有时火上行。而独燎其面。针经云。面热者。足阳明病。调胃承气汤。加犀角。川连。)

  又牛黄通膈汤。觉中风一二日。实则急宜下之。

  于本方。加牛黄。与芒硝同研末。调服。

  又破棺丹。治疮肿一切风热。

  即本方。为末。炼蜜丸。

  医垒元戎。治大头病。本方。加牛蒡子。寒水石。为细末。炼蜜酒服。

  又涤毒散。治时气疙瘩。五发疮疡。喉闭雷头。

  于本方。加当归。

  又玉烛散。本方。与四物汤。各半合。

  经验良方。调胃承气汤。治热留胃中发斑。及服热药过多。亦发斑。此药主之。

  四逆汤方甘草(二两炙○千金翼。霍乱门。作一两) 干姜(一两半) 附子(一枚生用去皮破八片○玉函。作生去皮破)

  上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。强人可大附子一枚。干姜三两。(味下。成本。

  有咀二字。)

  〔钱〕四逆汤者。所以治四肢厥逆。而名之也。素问阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。阳盛则四肢实。

  即阴阳应象论之清阳实四肢也。灵枢终始篇云。阳受气于四末。阴受气于五脏。盖以谷入于胃。气之清者为营。

  行于脉中。浊者降于下焦。为命门真阳之所蒸腾。其气直达皮肤。而为卫气。先充满于四末。然后还而温肌肉。

  密腠理。行于阴阳。各二十五度。故四肢为诸阳之本。此以真阳虚衰。阴邪肆逆。阳气不充于四肢。阴阳不相顺接。故手足厥冷。而为厥逆咽中干也。若重发其汗。更加烧针取汗。则孤阳将绝矣。仲景急以温经复阳为治。

  故立四逆汤。其以甘草为君者。以甘草甘和而性缓。可缓阴气之上逆。干姜温中。可以救胃阳。而温脾土。即所谓四肢皆禀气于胃。而不得至经。必因于脾。乃得禀焉。此所以脾主四肢也。附子辛热。直走下焦。大补命门之真阳。故能治下焦逆上之寒邪。助清阳之升发。而腾达于四肢。则阳回气暖。而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰四逆汤也。

  顾宪章伤寒溯源集云。案言四者。四肢之省文也。四肢。自指至肘。足至膝。是也。其病为深。凡言手足者。自指至腕。足至踝而已。其病尚浅。仲景下字不苟。其轻重浅深。一览了然矣。○案四逆字。见于灵素。

  亦是四肢厥逆之义。柯氏谓本方脱人参。乃以四物救逆名之。误也。

  吴遵程方注云。从前附子。皆野生。大者极是难得。重半两者即少。不若今时之种附子。重一两外也。

  近世用二三钱一剂。即与仲景时二三枚分三剂相等耳。

  医经会解云。阴毒心硬肢冷。加麝香。皂荚。俱用少许。呕吐涎沫。或小腹痛。加盐炒吴茱萸。半夏。

  生姜。呕吐不止。加半夏。生姜汁。泻不止。加白术。人参。黄 。茯苓。开麻。

  名医类案云。郭雍治一人。盛年恃健不善养。因极饮冷酒食。内外有所感。初得疾。即便身凉自利。手足厥。额上冷汗不止。遍身痛。呻吟不绝。偃卧不能转侧。心神俱无昏愦。不恍惚。请医视之。治不力。言曰。

  此证甚重。而病患甚静。殊不昏愦。身重不能起。自汗自利。四肢厥。此阴证无疑也。又遍身痛。不知处所。

  出则身如被杖。阴毒证也。当急治之。医言谬悠不可听。郭令服四逆汤。灸关元及三阴交。未知。加服九炼金液丹。利厥汗证少止。稍缓药艾。则诸证复出。再急灸治。如此进退者三。凡三日两夜。灸千余壮。服金液丹。

  亦千余粒。四逆汤一二斗。方能住灸汤药。阳气虽复。而汗不出。证复如太阳病。未敢服药。以待汗二三日。

  复大烦躁饮水。次则谵语斑出。热甚无可奈何。复与调胃承气汤。得利大汗而解。阴阳反复。有如此者。前言烦躁不可投凉药。此则可下证具。非小烦躁而已。故不同也。

  问曰。证象阳旦。案法治之。而增剧。厥逆。咽中干。两胫拘急。而谵语。师曰。言夜半手足当温。两脚当伸。后如师言。何以知此。答曰。寸口脉浮而大。浮为风。大为虚。风则生微热。虚则两胫挛。病形象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也。厥逆。咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。更饮甘草干姜汤。夜半阳气还。两足当热。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。以承气汤微溏。则止其谵语。

  故知病可愈。(玉函。无师曰之曰。此。作之。为字上。并有即字。参。作于。无重字。成本。为上。并有则字。病形。作病证。躁。作燥。)

  〔成〕阳旦。桂枝汤别名也。〔程〕此条。即上条注脚。借问答。以申明其义也。证象阳旦句。应前条伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚挛急一段。案法治之句。应前条反与桂枝汤。欲攻其表一段。而增剧。至拘急而谵语句。应前条此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者一段。

  师言夜半手足当温。两胫当伸。后如师言。何以知此句。应前条已用甘草汤。并调胃承气汤一段。答曰寸口脉浮而大。浮则为风。大则为虚。风则生微热。虚则两胫挛。证象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也数句。发明以补出前证病源。及用桂枝之误。见证象桂枝而实非桂枝证。将成亡阳也。厥逆。咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。申叙前证。以着亡阳之实。更饮甘草汤。夜半阳气回。两足当温。重应前条甘草干姜汤一段。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。重应前条芍药甘草汤一段。以承气汤微溏。

  则止其谵语。重应前条调胃承气汤一段。故知其病可愈。亦非泛结。见其愈也。由于救之得法。万一为烦躁谵语等证所惑。而大青龙之见。不无交互于胸中。欲其病之愈也得乎。〔钱〕象桂枝汤证。故仍于桂枝汤中。加附子参于其间。则真阳有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解卫分之阳邪也。其所以加附子温经者。以下焦无阳也。此法。即误汗亡阳。桂枝加附子汤。乃为伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚拘挛之正治也。

  若不察其微恶寒。脚拘挛之亡阳虚证。已经反与桂枝汤。误攻其表。使阳气愈虚。阴邪上逆。以致厥逆咽中干等证也。

  案喻氏以阳旦汤。为千金方桂枝加黄芩之方。魏氏汪氏钱氏辈。参量证辨其非。以文繁不载于斯。

  案柯氏注本。阙此一条。详其文义。似后人所增。柯氏删之。实有所见也。

  卷二

  辨太阳病脉证并治中

  太阳病。项背强KT KT 。无汗恶风。葛根汤主之。(无汗。外台。作反汗不出四字。风下。可发汗篇。

  及玉函。外台。有者字。)

  〔方〕无汗者。以起自伤寒。故汗不出。乃上编有汗之反对。风寒之辨别也。恶风。乃恶寒之互文。风寒皆通恶。而不偏有无也。〔魏〕其辨风寒。亦重有汗无汗。亦不以畏恶风寒多少为准。畏恶风寒。不过兼言互言。以参酌之云耳。

  葛根汤方葛根(四两) 麻黄(三两去节○外台。作四两) 桂枝(二两去皮○外台。作桂心) 生姜(三两切)

  甘草(二两炙) 芍药(二两○成本。有切字) 大枣(十二枚擘)

  上七味。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去白沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。

  余如桂枝法。将息及禁忌。诸汤皆仿此。(味下。玉函。成本。有 咀二字。外台。有切字。白沫。玉函。千金翼。外台。作上沫。成本。只作去沫。似汗下。玉函。成本。千金翼。有不须啜粥四字。外台。有出不须吃热粥助药发九字。成本。无诸汤皆仿此五字。)

  〔柯〕KT KT 更甚于项强。而无汗不失为表实。脉浮不紧数。是中于鼓动之阳风。故以桂枝汤为主。而加麻葛。以攻其表实也。葛根味甘气凉。能起阴气而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜。能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤之间。衡其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝。同为解肌和里之剂。故有汗无汗。下利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。东垣用药分经。不列于太阳。

  而列于阳明。易老云。未入阳明者。不可服。岂二子未读仲景书耶。喻氏谓仲景不用于阳明。恐亡津液。与本草生津之说左矣。桂枝汤啜粥者。因无麻黄之开。而有芍药之敛。恐邪有不尽。故假谷气以逐之。此汗生于谷也。〔喻〕设以麻黄本汤加葛根。大发其汗。将无项背强KT KT 者。变为经脉振摇动惕乎。此仲景之所为精义入神也。

  绛雪园古方选注曰。即桂枝汤。加麻黄。倍葛根。以去营实。小变麻桂之法也。独是葛根麻黄。治营卫实。

  芍药桂枝。治营卫虚。方中虚实互复者。其微妙在法先煮麻黄葛根减二升。后纳诸药。则是发营卫之汗为先。

  而固表收阴袭于后。不使热邪传入阳明也。故仲景治太阳病未入阳明者。用以驱邪。断入阳明之路。若阳明正病中。未尝有葛根之方。东垣易老谓葛根是阳明经主药。误矣。

  案钱氏欲麻黄汤中加葛根。名麻黄加葛根汤。以与桂枝加葛根汤。两方并峙。遂以去方中之芍药为说。然仍有姜枣。而无杏仁。未得为麻黄加葛根汤。其说不可从矣。

  外台秘要。延年秘录。解肌汤。主天行二三日。头痛壮热。

  于本方。去生姜。加黄芩二两。

  太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。(【原注】一云用后第四方。○玉函。无者字。下字。脉经。

  作太阳与阳明合病。而自利不呕者。属葛根汤证。千金翼注。一云。用后葛根黄芩黄连汤。)

  〔成〕伤寒。有合病。有并病。本太阳病不解。并于阳明者。谓之并病。二经俱受邪。相合病者。谓之合病。合病者。邪气甚也。太阳阳明合病者。与太阳少阳合病。阳明少阳合病。皆言必自下利者。以邪气并于阴。

  则阴实而阳虚。邪气并于阳。则阳实而阴虚。寒邪气甚。客于二阳。二阳方外实。而不主里。则里气虚。故必下利。与葛根汤。以散经中甚邪。

  〔鉴〕太阳与阳明合病者。谓太阳之发热。恶寒无汗。与阳明之烦热不得眠等证。同时均病。表里之气。升降失常。故下利也。治法解太阳之表。表解而阳明之里自和矣。〔方〕必。定然之词。自。谓自然而然也。伤寒无他故。自然而然下利者。太阳阳明合病。经中之邪热甚。胃气弱不化谷不厘清。杂迸而走注。所以谓之必也。

  但以葛根汤。散经中之寒邪。而以不治治利也。〔程〕合病之证。凡太阳之头痛恶寒等证。与阳明之喘渴胸满等证。同时均发。无有先后也。但见一证便是。不必悉具。并病亦如是看。仍须兼脉法断之。

  明理论曰。太阳与阳明合病。必自下利。葛根汤主之。太阳与少阳合病。必自下利。黄芩汤主之。阳明与少阳合病。必自下利。大承气汤主之。三者皆合病下利。一者发表。一者攻里。一者和解。所以不同也。下利家。何以明其寒热邪。且自利不渴属太阴。以其脏寒故也。下利欲饮水者。以有热也。故大便溏。小便自可者。

  此为有热。自利小便色白者。少阴病形悉具。此为有寒。恶寒脉微。自利清谷。此为有寒。发热后重。泄色黄赤。此为有热。皆可理其寒热也。

  太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。(玉函。无太阳以下六字。接上条。)

  〔成〕邪气外甚。阳不主里。里气不和。气下而不上者。但下利而不呕。里气上逆而不下者。但呕而不下利。与葛根汤。以散其邪。加半夏。以下逆气。

  葛根加半夏汤方葛根(四两) 麻黄(三两去节○玉函。作二两。成本。有汤泡去黄汁焙干称八字) 甘草(二两炙)

  芍药(二两) 桂枝(二两去皮) 生姜(二两切○可发汗篇。成本。及诸家。并作三两。是) 半夏(半升洗)

  大枣(十二枚擘)

  上八味。以水一斗。先煮葛根麻黄。减二升。去白沫。

  纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。(白。玉函。作上。)

  〔汪〕愚以既云呕矣。其人胸中能免满逆之证乎。汤中半夏。固宜加矣。而甘草大枣之甘。能不相碍乎。

  或云。方中止甘草二两。大枣十二枚。已有生姜三两。复加半夏半升。于呕家又何碍。斯言实合仲景用药之旨。

  太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄芩黄连汤主之。(【原注】促一作纵○玉函。脉经。千金翼。作遂利不止。脉上。有其字。)

  〔成〕桂枝证者。邪在表也。而反下之。虚其肠胃。为热所乘。遂利不止。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。下利脉微迟。邪在里也。促为阳盛。虽下利而脉促者。知表未解也。病有汗出而喘者。为自汗出而喘也。

  即邪气外甚所致。喘而汗出者。为因喘汗出也。即里热气逆所致。与葛根黄芩黄连汤。散表邪除里热。(汪云。

  成注。虚其肠胃。此非肠胃真虚证。乃胃有邪热。下通于肠。而作泄也。)〔钱〕促为阳盛。下利则脉不应促。

  以阳邪炽盛。故脉加急促。是以知其邪尚在表而未解也。然未若协热下利之表里俱不解。及阳虚下陷。阴邪上结。而心下痞硬。故但言表而不言里也。〔柯〕邪束于表。阳扰于内。故喘而汗出。利遂不止者。所谓暴注下迫。皆属于热。与脉弱而协热下利不同。此微热在表。而大热入里。固非桂枝芍药所能和。浓朴杏仁所宜加矣。

  〔鉴〕协热利二证。以脉之阴阳。分虚实主治。固当矣。然不可不辨其下利之粘秽鸭溏。小便或白或赤。脉之有力无力也。〔锡〕案下后发喘汗出。乃天气不降。地气不升之危证。宜用人参四逆辈。仲景用葛根黄芩黄连者。

  专在表未解一句。

  伤寒类方曰。促有数意。邪犹在外。尚未陷入三阴。而见沉微等证象。故不用理中等法。

  葛根黄芩黄连汤方(○千金。外台。作葛根黄连汤。)

  葛根(半斤○外台。作八两。) 甘草(二两炙) 黄芩(三两○成本。作二两。外台。有切字。)

  黄连(三两○外台。有金色者三字。)

  上四味。以水八升。先煮葛根。减二升。纳诸药。煮取二升。去滓。分温再服。(味下。玉函。有 咀字。外台。有切字。二升下。外台。有掠去沫三字。)

  〔柯〕君气轻质重之葛根。以解肌而止利。佐苦寒清肃之芩连。以止汗而除喘。用甘草以和中。先煮葛根。后纳诸药。解肌之力优。而清中之气锐。又与补中逐邪之法迥殊矣。

  古方选注曰。是方。即泻心汤之变。治表寒里热。其义重在芩连。整肃里热也。

  伤寒类方曰。因表未解。故用葛根。因喘汗而利。故用芩连之苦。以泄之坚之。芩连甘草。为治痢之主药。

  太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风。无汗而喘者。麻黄汤主之。(玉函。脉经。千金翼。

  身疼。作身体疼。千金。恶风。作恶寒。外台。作伤寒头疼腰痛。身体骨节疼。发热恶风汗不出而喘。)

  〔柯〕太阳主一身之表。风寒外束。阳气不伸。故一身尽疼。太阳脉抵腰中。故腰痛。太阳主筋。所生病。

  诸筋者皆属于节。故骨节疼痛。从风寒得。故恶风。风寒客于人。则皮毛闭。故无汗。太阳为诸阳主气。阳气郁于内。故喘。太阳为开。立麻黄汤以开之。诸证悉除矣。麻黄八证。头痛发热恶风。同桂枝症。无汗身疼。

  同大青龙症。本症。重在发热身疼。无汗而喘。本条不冠伤寒。又不言恶寒。而言恶风。先辈言麻黄汤主治伤寒。不治中风。似非确论。盖麻黄汤。大青龙汤。治中风之重剂。桂枝汤。葛根汤。治中风之轻剂。伤寒可通用之。非主治伤寒之剂也。〔钱〕恶风。虽或可与恶寒互言。然终是营伤卫亦伤也。何则。卫病则恶风。营居卫内。寒已入营。岂有不从卫分而入者乎。故亦恶风也。〔鉴〕无汗者。伤寒实邪。腠理闭密。虽发热而汗不出。不似中风虚邪发热。而汗自出也。

  案神农本草经。麻黄。主治中风伤寒头痛。病源候论曰。夫伤寒病者。起自风寒。入于腠理。与精气分争。

  营卫痞隔。周行不通。病一日至二日。气在孔窍皮肤之间。故病者头痛恶寒。腰背强重。此邪气在表。发汗则愈。夫麻黄发汗。而主中风。既言伤寒。而又言起自风寒。乃伤寒中风。可互为外感之称。亦不可凿凿以汗之有无。恶之风寒。伤之营卫。为之差别也。

  麻黄汤方麻黄(三两去节) 桂枝(二两去皮○正脉本。作三两。非) 甘草(一两炙○千金翼。作二两) 杏仁(七十第。去皮尖。○第。成本。作个。第。乃 之讹。玉函。千金翼。作枚。去上。成本。有汤字。尖下。

  千金翼。有两仁者三字。外台。作去皮尖两人碎。千金云。喘不甚。用五十枚。)

  上四味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升半。去滓。温服八合。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝法将息。(味下。玉函。有 咀字。外台。有切字。玉函。作温覆出汗。)

  〔钱〕李时珍云。津液为汗。汗即血也。在营则为血。在卫则为汗。夫寒伤营。营血内涩。不能外通于卫。

  卫气闭固。津液不行。故无汗发热而憎寒。夫风伤卫。卫气受邪。不能内护于营。营气虚弱。津液不固。故有汗发热而恶风。然风寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者。肺之合也。肺主卫气。包罗一身。天之象也。证虽属乎太阳。而肺实受邪气。其证。时兼面赤怫郁。咳嗽痰喘。胸满诸证者。非肺病乎。盖皮毛外闭。则邪热内攻。

  而肺气 郁。故用麻黄甘草。同桂枝引出营分之邪。达之肌表。佐以杏仁。泄肺而利气。是则麻黄汤。虽太阳发汗重剂。实为发散肺经火郁之药也。

  濒湖此论。诚千古未发之秘。唯桂枝为卫分解肌之药。而能与麻黄同发营分之汗者。以卫居营外。寒邪由卫入营。故脉阴阳俱紧。阳脉紧。则卫分受邪。阴脉紧。则邪伤营分。所以欲发营内之寒邪。先开卫间之出路。方能引邪由营达卫。汗出而解也。后人有用麻黄而监之以桂枝。见节制之妙。更有驭六马而执辔唯谨。恒虞其泛轶之说。岂理也哉。〔柯〕此方。治风寒在表。头痛项强。发热身痛。腰痛骨节烦疼。恶风恶寒。无汗胸满而喘。

  其脉浮紧浮数者。此为开表逐邪发汗之峻剂也。此汤入胃。行气于玄府。输精于皮毛。斯毛脉合精。而溱溱汗出。在表之邪。其尽去而不留。痛止喘平。寒热顿解。不烦啜粥而藉汗于谷也。其不用姜枣者。以生姜之性。

  横散解肌。碍麻黄之上升。大枣之性。滞泥于膈。碍杏仁之速降。此欲急于直达。稍缓则不迅。横散则不峻矣。

  若脉浮弱。汗自出者。或尺脉微迟者。是桂枝所主。非此方所宜也。〔鉴〕庸工不知其制在温覆取汗。若不温覆取汗。则不峻也。遂谓麻黄专能发表。不治他病。孰知此汤合桂枝汤。名麻桂各半汤。用以和太阳留连未尽之寒热。去杏仁加石膏。合桂枝汤。名桂枝二越婢一汤。用以解太阳热多寒少之寒热。若阳盛于内。无汗而喘者。

  又有麻黄杏仁甘草石膏汤。以解散太阴肺家之邪。若阴盛于内。而无汗者。又有麻黄附子细辛甘草汤。以温散少阴肾家之寒。金匮要略。以此方去桂枝。千金方。以此方桂枝易桂。皆名还魂汤。用以治邪在太阴。卒中暴厥。口噤气绝。下咽奏效。而皆不温覆取汗。因是而知麻黄汤之峻与不峻。在温覆与不温覆也。此仲景用方之心法。岂常人之所得而窥耶。

  伤寒类方曰。此痛处比桂枝症。尤多而重。因营卫俱伤故也。恶风无汗而喘者。乃肺气不舒之故。麻黄治无汗。杏仁治喘。桂枝甘草。治太阳诸证。无一味不紧切。所以谓之经方。

  柯氏曰。予治冷风哮。与风寒湿三气成痹等证。用此辄效。非伤寒一证可拘也。

  外台。深师麻黄汤。疗新久咳嗽唾脓血。连年不瘥。昼夜肩息。

  于本方。去杏仁。加大枣。

  又疗上气咳嗽。喉中水鸡鸣。唾脓血腥臭。麻黄汤。

  于本方。加生姜。

  圣惠方。解肌散。治小儿伤寒发热。四肢烦疼。

  于本方。加大黄芍药。

  和剂局方。三拗汤。治感冒风邪。鼻塞声重。语音不出。或伤风伤冷。头痛目眩。四肢拘倦。咳嗽多痰。

  胸满气短。

  于本方。去桂。三味生用。加生姜。(麻黄。不去节。杏仁不去皮尖。甘草不炙。)

  直指方。加减麻黄汤。治肺感寒邪咳嗽。

  于本方。加陈皮半夏紫苏叶生姜。

  舒氏女科要诀曰。会医一产妇。发动六日。儿已出胞。头已向下。而竟不产。医用催生诸方。又用催生灵符。又求灵神炉丹。俱无效。延予视之。其身壮热无汗。头项腰背强痛。此太阳寒伤营也。法主麻黄汤。作一大剂投之。令温覆。少顷得汗。热退身安。乃索食。食讫豁然而生。此治其病。而产自顺。上乘法也。

  脉浮而紧。浮则为风。紧则为寒。风则伤卫。寒则伤营。营卫俱病。骨节烦疼。可发其汗。宜麻黄汤。

  (案此一条。出宋版可汗篇。及玉函。脉经。千金翼。正是本论原文。当在太阳篇中。今本系于脱漏。故诸注家未有解释者。钱氏云。

  寒已入营。岂有不从卫分而入者乎。的与此条符矣。乃知麻黄桂枝之别。在表之虚实。而不在于风寒营卫之分。

  得此条而甚明。故揭于此。○又案此条。出辨脉法。脉上。有寸口二字。无宜麻黄汤四字。汗下。有也字。)

  〔柯〕风寒本自相因。必风先开腠理。寒得入于经络。营卫俱伤。则一身内外之阳不得越。故骨肉烦疼。

  脉亦应其象。而变见于寸口也。紧为阴寒。而从浮见。阴盛阳虚。汗之则愈矣。脉法以浮为风。紧为寒。故提纲以脉阴阳俱紧者。名伤寒。大青龙脉。亦以浮中见紧。故名中风。则脉但浮者。正为风脉。宜麻黄汤。是麻黄汤。固主中风脉症矣。麻黄汤症。发热骨节疼。便是骨肉烦疼。即是风寒两伤。营卫俱病。先辈何故以大青龙。治营卫两伤。麻黄汤。治寒伤营而不伤卫。桂枝汤。治风伤卫而不伤营。曷不以桂枝症之恶寒。麻黄症之恶风。一反勘耶。要之冬月风寒。本同一体。故中风伤寒。皆恶风恶寒。营病卫必病。中风之重者。便是伤寒。

  伤寒之浅者。便是中风。不必在风寒上细分。须当在有汗无汗上着眼耳。

  案柯氏注本。以辨脉此条。移于麻黄症条内。其释义如是。可谓发千古之秘。超越诸注。因亦移为本条之注。本事方曰。寒伤营。则寒邪入阴血。而营行脉中者也。寒邪居脉中。非特营受病。邪自内作。则并与卫气犯之。久则浸淫及骨。是以汗不出而热。仲景以麻黄发其汗。又以桂枝甘草。助其发散。欲涤除内外之邪。

  营卫之病尔。大抵二药皆发汗。而桂枝则发其卫之邪。麻黄并营卫治之。亦自有深浅也。何以验之。第一卷云。

  寸口脉浮而紧云云。是知伤寒脉浮紧者。营卫俱病也。麻黄汤中。并用桂枝。此仲景之意也。○案许氏此说。

  与柯氏之意符矣。不知柯岂不读本事方耶。

  太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。(成本。玉函。汤下。有主之二字。非。)

  〔成〕阳受气于胸中。喘而胸满者。阳气不宣发。壅而逆也。心下满腹满。皆为实。当下之。此以为胸满非里实。故不可下。虽有阳明。然与太阳合病为属表。是与麻黄汤发汗。〔汪〕喘而胸满。则肺气必实而胀。

  所以李东璧云。麻黄汤。虽太阳发汗重剂。实为发散肺经火郁之药。彼盖以喘而胸满。为肺有火邪实热之证。

  汤中有麻黄杏仁。专于泄肺利气。肺气泄利。则喘逆自平。又何有于阳明之胸满邪。〔钱〕胸满者。太阳表邪未解。将入里而犹未入也。以阳明病。而心下硬满者。尚不可攻。攻之遂利不止者死。况太阳阳明合病乎。

  太阳病十日以去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。(以去。玉函。千金翼。作已去。脉上。玉函。千金翼。有其字。外已解也。玉函。脉经。千金翼。作此为外解。

  ○原本。有小柴胡汤。今详后九十五条。小柴胡证候。并加减法悉具。故省之。)

  〔鉴〕太阳病十日以上无他证。脉浮细而嗜卧者。外邪已解。不须药也。设有胸满胁痛等证。则知少阳之外邪未解。故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细。而有头痛发热。恶寒无汗等证。则仍是太阳之外邪未解。当与麻黄汤汗之。案论中脉浮细。太阳少阳脉也。脉弦细。少阳脉也。脉沉细。少阴脉也。脉浮细。身热嗜卧者。阳也。脉沉细。身无热嗜卧者。阴也。脉缓细。身和嗜卧者。已解也。是皆不可不察也。〔程〕脉浮细而嗜卧者。

  较之少阴为病之嗜卧。脉浮则别之。较之阳明中风之嗜卧。脉细又别之。脉静神恬。解证无疑矣。设于解后。

  尚见胸满胁痛一证。则浮细自是少阳本脉。嗜卧为胆热入而神昏。宜与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。彼已现麻黄汤脉。自应有麻黄汤证符合之。纵嗜卧依然。必不胸满胁痛可知。〔志〕愚案小柴胡汤。麻黄汤。不过假此以明太少之由枢而外。从外而表。非真与之。故曰设也。

  太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服之。服之则厥逆。筋惕肉 。此为逆也。(千金。太阳中风。作中风伤寒。玉函。脉经。千金。身下。有体字。不汗出。千金。外台。作汗不出。玉函。脉经。烦躁下。有头痛二字。无厥逆之逆。成本。逆也下。更有大青龙汤主之六字。方氏。根据黄仲理。改真武汤。并非。)

  〔成〕此中风见寒脉也。浮则为风。风则伤卫。紧则为寒。寒则伤营。营卫俱病。故发热恶寒。身疼痛也。

  风并于卫者。为营弱卫强。寒并于营者。为营强卫弱。今风寒两伤。则营卫俱实。故不汗出而烦躁也。与大青龙汤发汗。以除营卫风寒。若脉微弱。汗出恶风者。为营卫俱虚。反服青龙汤。则必亡阳。或生厥逆筋惕肉 。

  此治之逆也。〔喻〕天地郁蒸。得雨则和。人身烦躁。得汗则解。大青龙汤证。为太阳无汗而设。与麻黄汤证何异。因有烦躁一证兼见。则非此法不解。〔程〕脉则浮紧。证则发热恶寒。身疼痛。不汗出而烦躁。明是阴寒在表。郁住阳热之气在经。而生烦热。热则并扰其阴而作躁。总是阳气怫郁不得越之故。此汤。寒得麻黄汤之辛热而外出。热得石膏之甘寒而内解。龙升雨降。郁热顿除矣。然此非为烦躁设。为不汗出之烦躁设。若脉微弱。汗出恶风者。虽有烦躁证。乃少阴亡阳之象。全非汗不出而郁蒸者比也。〔锡〕若脉微弱。汗出恶风者。

  此阴阳表里俱虚。故不可服。服之则阳亡而厥逆矣。阳气者。柔则养筋。血气盛则充肤热肉。今虚则筋无所养。

  肉无以充。故筋惕而肉 。此治之逆也。

  案外台秘要。引古今录验。载本条。方后。张仲景伤寒论云。中风见伤寒脉者。可服之。活人书曰。盖发热恶风烦躁。手足温。为中风候。脉浮紧为伤寒脉。是中风见寒脉也。大青龙汤治病。与麻黄汤证相似。但病尤重。而又加烦躁者。大抵感外风者为中风。感寒冷者为伤寒。故风则伤卫。寒则伤营。桂枝主伤卫。麻黄主伤营。大青龙主营卫俱伤故也。此成氏注解所原。其来久矣。

  然风寒营卫两伤。尤不可信据。何则脉浮紧。发热恶寒。身疼痛不汗出者。伤寒之候。烦躁。亦非中风之候。

  虽曰太阳中风。并无中风之候证。盖中风二字。诸家纷纭。无有的据显证。故姑置之阙疑之例而可已。活人云。

  大青龙汤治病。与麻黄汤相似。但病尤重。而又加烦躁者。此乃用此汤之指南。宜无复异议也。

  柯氏曰。盖仲景凭脉辨症。只审虚实。故不论中风伤寒。脉之缓紧。但于指下有力者为实。脉弱无力者为虚。不汗出而烦躁者。为实。汗出多而烦躁者。为虚。证在太阳而烦躁者。为实。证在少阴而烦躁者。为虚。

  实者可服大青龙。虚者便不可服。此最易知也。凡先烦不躁。而脉浮者。必有汗而自解。烦躁而脉浮紧者。必无汗而不解。大青龙汤。为风寒在表。而兼热中者设。不是为有表无里而设。故中风无汗烦躁者。可用。伤寒而无汗烦躁者。亦可用。盖风寒本是一气。故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者。如大青龙是也。有中风伤寒兼提者。如小柴胡是也。仲景但细辨脉证而施治。何尝拘拘于中风伤寒之别其名乎。如既立麻黄汤治寒。

  桂枝汤治风。而中风见寒。伤寒见风者。曷不用桂枝麻黄各半汤。而更用大青龙为主治耶。妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设。不知其为两解表里而设。请问石膏之设。为治风欤。治寒欤。营分药欤。卫分药欤。只为热伤中气。用之治内热也。

  内台方议。黄伯荣曰此一证中。全在不汗出。一不字内藏机。且此不字。是微有汗。而不能得出。因生烦躁。非若伤寒之全无汗也。以此不字。方是伤风。此乃古人智深识妙之处。○案此说难从。然无汗与不汗出。不能无别。况此证阳热内郁。必微有汗。故举似于斯。

  案脉微弱。汗出恶风者。当用桂枝加附子汤。柯氏云。是桂枝症。若然则脉当浮缓。今脉微弱。而自汗出者。是表里俱虚。桂枝不中与也。

  明理论曰。筋惕肉 。非常常有之者。必待发汗过多亡阳。则有之矣。内经曰。阳气者。精则养神。柔则养筋。发汗过多。津液枯少。阳气太虚。筋肉失所养。故惕惕然而跳。 然而动也。

  汪氏曰。厥逆筋惕肉 。乃为大逆之候。末后大青龙汤主之句。黄仲理改作真武汤。方喻二家皆宗之。大误。盖此条病。仲景本无救逆之法。末后六字。今从删。

  活人书。引高若讷伤寒类纂云。凡发汗过多。筋惕肉 。振摇动人。或虚羸之人。微汗出。便有此证。俱宜服真武汤救之。○案黄仲理之说。原出于此。

  大青龙汤方麻黄(六两去节) 桂枝(二两去皮) 杏仁(四十枚去皮尖○枚。成本。作个。千金翼。尖下。有两仁者三字。) 甘草(二两炙) 生姜(三两切) 大枣(十枚擘○成本。金匮。玉函。千金。并作十二枚。)

  石膏(如鸡子大。碎。○玉函。千金翼。外台。碎下。有绵裹二字。)

  上七味。以水九升。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者。温粉扑之。一服汗者。停后服。若复服汗多。亡阳遂(【原注】一作逆)虚。恶风烦躁不得眠也。(外台。味下。有切字。取微似汗。玉函。作覆令汗。外台。作浓覆取微汗。扑之。成本。千金翼。外台。作粉之。

  成本。无若复服三字。遂千金翼。作逆。明理论。亦有一作逆注文。○柯本。汗出多者以下三十二字。移前麻黄汤方后如桂枝法下。注云。此麻黄汤之禁也。)

  〔柯〕此即加味麻黄汤也。诸证全是麻黄。而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气。升降不得自如。故多杏仁之苦以降气。烦躁是热伤其气。无津不能作汗。故特加石膏之甘以生津。然其质沉。其性寒。恐其内热顿除。

  而外之表邪不解。变为寒中。而协热下利。是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗。又倍甘草以和中。更用姜枣以调营卫。一汗而表里双解。风热两除。此大青龙。清内攘外之功。所以佐桂麻二方之不及也。〔汪〕或问。病人同是服此汤。而汗多亡阳。一则厥逆筋惕肉 。一则恶风烦躁不得眠。二者之寒热。迥然不同。何也。余答云。一则病患脉微弱。汗出恶风。是阳气本虚也。故服之。则厥逆。而虚冷之证生焉。一则病患脉浮紧。发热汗不出而烦躁。是邪热本甚也。故服之。则正气虽虚。而邪热未除。且也厥逆之逆为重。以其人本不当服。而误服之也。烦躁不得眠。为犹轻。以其人本当服。而过服之也。

  伤寒蕴要曰。大青龙汤。治伤寒脉浮紧。头痛身疼痛。恶寒发热。不得汗出。烦躁扰乱不安者。以此汗之。古人以伤寒为汗病。其身热烦躁。无奈何者。一汗而凉。斯言是也。天之邪气。自外而入。亦当自外出之。

  非汗不能解也。

  仲景全书。王文禄曰。大青龙。治风寒外壅。而闭热于经者。故加石膏于发汗药中。尤为峻剂。

  伤寒类方曰。此合麻黄桂枝越婢三方为一方。而无芍药。何以发汗如是之烈。盖麻黄汤。麻黄用二两。

  而此用六两。越婢汤。石膏用半斤。此用鸡子大一块。一剂之药。除大枣。约共十六两。以今称计之。亦重三两有余。则发汗之重剂矣。虽少加石膏。终不足以相制也。

  案温粉未详。总病论。载肘后。川芎苍术。白芷。 本零陵香。和米粉粉身。辟温粉方云。凡出汗大多。

  欲止汗。宜此法。活人书。去零陵香。直为温粉方。录大青龙汤后。尔后本事方。三因方。明理论等。皆以辟温粉。为温粉。不知川芎白芷 本苍术。能止汗否。吴氏医方考。有扑粉方。龙骨。牡蛎。糯米。各等分为末。

  服发汗药。出汗过多者。以此粉扑之。此方予常用有验。又伤寒类方曰。此外治之法。论中无温粉方。后人用牡蛎。麻黄根。铅粉。龙骨。亦可。又孝慈备览。扑身止汗法。麸皮。糯米粉。二合。牡蛎。龙骨。二两。上共为极细末。以疏绢包裹。周身扑之。其汗自止。免致亡阳而死。亦良法也。产宝。粳米散。疗产后汗不止。

  牡蛎三两。附子一两。炮。白粳米粉三升。上为散。搅令匀。汗出敷之。案此亦扑粉之一方也。

  伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之。(玉函。千金翼。者下。有可与二字。程本。张本。作小青龙汤发之。)

  〔柯〕寒有重轻。伤之重者。脉阴阳俱紧而身疼。伤之轻者。脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓。初时身疼。

  继而不疼者。诊者勿执一以拘也。然脉浮紧者。必身疼。脉浮缓者。身不疼。中风伤寒皆然。又可谓之定脉定证矣。脉浮缓下。当有发热恶寒无汗。烦躁等证。盖脉浮缓身不疼。见表症同轻。且身重乍有轻时。见表症将罢。以无汗烦躁。故合用大青龙。无少阴证。仲景正为不汗出而烦躁之证。因少阴亦有发热恶热。无汗烦躁之证。与大青龙同。法当温补。若反与麻黄之散。石膏之寒。真阳立亡矣。必细审其所不用。然后不失其所当用也。〔鉴〕身轻。邪在阳也。身重。邪在阴也。乍有轻时。谓身重而有时轻也。若但欲寐。身重无轻时。是少阴证也。今无但欲寐。身虽重乍有轻时。则非少阴证。

  〔魏〕发字诸家多置议。然不过发汗之义耳。不必深言之。反晦也。

  舒氏曰。案发热恶寒。无汗烦躁。乃大青龙汤之主证也。有其主证。虽脉浮缓身不疼。但重乍有轻时。

  即可用大青龙汤。然必辨其无少阴证方可用。否则不可用也。

  案程氏曰。小青龙汤。坊本。俱作大青龙。余幼读古本。实是小青龙。观条中脉证。总非大青龙病。宜世人有伤风兼寒之说。张氏缵论。亦改作小青龙汤。然无明据。不可从也。且程氏所谓古本。不知何等本。恐是根据托之言也。

  伤寒类方曰。案此条必有误。脉浮缓。邪轻易散。身不疼。外邪已退。乍有轻时。病未入阴。又别无少阴等症。此病之最轻者。何以投以青龙险峻之剂。此必别有主方。而误以大青龙当之者也。

  伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。(不解。千金。作未解。干呕发热而咳。玉函。千金翼。作咳而发热。玉函。脉经。千金。少腹。作小腹。喘上。有微字。程本。噎。作噫。)

  〔成〕伤寒表不解。心下有水饮。则水寒相搏。肺寒气逆。故干呕发热而咳。针经曰。形寒饮冷则伤肺。

  以其两寒相感。中外皆伤。故气逆而上行。此之谓也。与小青龙汤。发汗散水。水气内渍。则所传不一。故有或为之证。随证增损。以解化之。〔钱〕伤寒表不解。谓头痛项强。发热体痛。无汗之证。未得汗解也。心下。

  心之下。胃脘之分也。水气。水饮之属也。干呕发热。太阳表证也。喘咳。水寒伤肺而气逆也。以肺主皮毛。

  寒邪在表。水气停蓄。故伤肺气也。或利者。水溜于肠。而下流也。或噎者。水气寒邪。窒碍胃中。气不通行也。或渴。或小便不利者。水寒固闭于中焦。则下焦之阳气。不得上腾而为津液。故渴。上焦之清气。不得下降而为渗利。其升降之气化不行。故小便不利。而少腹满也。或者。或有或无。非必诸证皆见也。前以风寒郁热之邪。不得外泄而烦躁。故以大青龙汤。汗泄凉解之。

  此条以寒邪未解。水饮停蓄。肺脏伤而喘咳。并见中气寒而气滞不行。宜温宜散。可发可收。故以小青龙汤主之。〔周〕素常有饮之人。一感外邪。伤皮毛而蔽肺气。则便停于心下。而上下之气不利焉。于是喘满咳呕。相因而见。尔时竟一汗之。外邪未解。里证转增。何也。为水气所持。不能宣越故也。况水饮停蓄者。中州必不健运。才兼外感。遂令上逆。尚可徒以风药上升作患乎。

  案噎字。成注。KT 同。乃引辨脉水得寒气。冷必相搏。其人即KT 。为证。方氏亦云。噎。与KT 咽同。水寒窒气也 即是膈噎之噎。又作 。钱氏云。噎者。呃逆也。徐大椿云。内经无噎字。疑即呃逆之轻者。

  皆臆解也。程氏作噫者。亦未知何据也。

  小青龙汤方麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(各三两去皮) 五味子(半升) 半夏(半升洗○成本。作汤洗)

  上八味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。若渴。去半夏。

  加栝蒌根三两。若微利。去麻黄。加荛花如一鸡子。熬令赤色。若噎者。去麻黄。加附子一枚炮。若小便不利。

  少腹满者。去麻黄。加茯苓四两。若喘。去麻黄。加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘。今此语反之。

  疑非仲景意。(【原注】臣亿等谨案小青龙汤。大要治水。又案本草。荛花。下十二水。若水去利则止也。又案千金。形肿者。应纳麻黄。乃纳杏仁者。以麻黄发其阳故也。以此证之。岂非仲景意也。○千金。

  荛花。作芫花。总病论同。若噎者。外台。作若食饮噎者。总病论。作咽字。玉函。无且字。主喘。作定喘。

  无此语二字。反之下。有者字。外台同。成本。无且荛花以下二十字。)

  〔鉴〕表实无汗。故合麻桂二方以解外。去大枣者。以其性滞也。去杏仁者。以其无喘也。有喘者仍加之。

  去生姜者。以有干姜也。若呕者。仍用之。佐干姜细辛。极温极散。使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮。

  以清不尽之饮。佐五味收肺气。以敛耗伤之气。若渴者。去半夏。加花粉。避燥以生津也。若微利与噎。小便不利。少腹满。俱去麻黄。远表而就里也。加附子以散寒。则噎可止。加茯苓以利水。则微利止。(案金鉴。

  以荛花如鸡子大熬令赤色。为传写之误。改作加茯苓四两)少腹满可除矣。〔柯〕两青龙。俱治有表里证。皆用两解法。大青龙是里热。小青龙是里寒。故发表之药相同。而治里之药则殊也。此与五苓。同为治表不解而心下有水气。然五苓治水之蓄而不行。故专渗泻以利水。而微发其汗。使水从下而去也。此方。治水之动而不居。故备举辛温以散水。而大发其汗。使水从外而出也。仲景发表利水诸法。精义入神矣。〔钱〕详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者。皆有之。如小青龙汤。小柴胡汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散。皆是也。

  愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景也。

  案且荛花以下二十字。盖是叔和语。大柴胡方后云。不加大黄。恐不为大柴胡汤。许氏本事方。引为叔和语。此段语气。亦与彼条相类。可以证也。且玉函外台。并有此语。可见不出于后人手。

  吴恕活人指掌云。荛花。如无。以生桃花代。

  柯氏曰。此方。又主水寒在胃。久咳肺虚。○案金匮要略。本方。治溢饮。又加石膏。治肺胀咳而上气。

  烦躁而喘。

  脉浮者。心下有水气。又本方。治咳逆倚息不得卧。外台秘要古今录验沃雪汤。即本方。去芍药甘草。治上气不得息。喉中如水鸡声。凡局方温肺汤。杏子汤之类。从此方增损者颇多。

  御药院方。细辛五味子汤。治肺气不利。咳嗽喘满。胸膈烦闷。痰涎多。喉中有声。鼻塞清涕。头痛目眩。

  肢体倦怠。咽嗌不利。呕逆恶心。(即本方)

  医学六要。香港脚上气喘促。初起有表邪者。小青龙加槟榔。

  伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。(已下。玉函。脉经。千金翼。有而字。此下。玉函。千金翼。有为字。)

  〔成〕咳而微喘者。水寒射肺也。发热不渴者。表证未罢也。与小青龙汤。发表散水。服汤已渴者。里气温。水气散。为欲解也。〔钱〕与上文同义。发热不渴者。因心下有水气。故虽发热。亦不渴也。服汤。谓服小青龙汤也。服汤已而渴。则知心下之水气已消。胃中之寒湿已去。但以发热之后。温解之余。上焦之津液尚少。所以反渴也。前以有水气。故发热不渴。今服汤已而渴。故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句。当在发热不渴句下。今作末句者。是补出前所服之汤。非谓寒去欲解之后。更当以小青龙汤主之也。此与发烦目瞑衄乃解之后。及不发汗因致衄者。皆以麻黄汤主之之义相同。〔张〕虽渴而不必复药。但当静俟津回可也。〔周〕小青龙汤主之句。是缴结上文之词。况服汤二字。明明指定。他书曾易经文。今仍古本读。

  伤寒类方曰。小青龙汤主之。此倒笔法。即指服汤已三字。非谓欲解之后。更服小青龙汤也。○案汪氏引补亡论。

  小青龙汤主之六字。移在发热不渴字下。张璐志聪金鉴。皆从其说。不知仲景章法。固有如此者。盖未考耳。

  太阳病外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。(玉函。脉上。有其字。汤下。有主之三字。)

  〔张〕外证未解。曾服过发汗药可知。〔方〕外证未解。谓头痛项强恶寒等犹在也。浮弱。即阳浮而阴弱。

  此言太阳中风。凡在未传变者。仍当从于解肌。盖严不得下早之意。〔柯〕如但浮不弱。或浮而紧者。便是麻黄症。要知本方。只主外症之虚者。

  案原本每篇重出各方。今一从成本删之。

  太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加浓朴杏子汤主之。(杏子。成本。玉函。千金。作杏仁。千金翼。作桂枝汤。注。一云。麻黄汤。)

  〔成〕下后大喘。则为里气大虚。邪气传里。正气将脱也。下后微喘。则为里气上逆。邪不能传里。犹在表也。与桂枝汤以解外。加浓朴杏仁。以下逆气。〔程〕喘之一证。有里有表。不可不辨。下后汗出而喘者。其喘必盛。属里热壅逆。火炎故也。下后微喘者。汗必不大出。属表邪遏闭。气逆故也。表未解。仍宜从表治。于桂枝解表内。加浓朴杏子。以下逆气。不可误用葛根连芩汤。使表邪淆入里分。寒从热治。变证更深也。〔志〕燕氏曰。此与喘家作桂枝汤加浓朴杏子。同一义也。

  桂枝加浓朴杏子汤方桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两切) 芍药(三两) 大枣(十二枚擘) 浓朴(二两炙去皮) 杏仁(五十枚去皮尖)

  上七味。以水七升。微火煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。(成本。不载此方。第十卷曰。于桂枝汤方内。加浓朴。二两。杏仁。五十个。去皮尖。根据前法)

  伤寒类方曰。别录。浓朴。主消痰下气。本经。杏仁主咳逆上气。

  本事方曰。戊申正月。有一武臣。为寇所执。置舟中 板下。数日得脱。乘饥恣食。良久解衣扪虱。次日遂作伤寒。自汗而鬲不利。一医利伤食而下之。一医作解衣中邪而汗之。杂治数日。渐觉昏困。上喘急高。医者怆惶失措。予诊之曰。太阳病下之。表未解。微喘者。桂枝加浓朴杏仁汤。此仲景之法也。命令医者急治药。

  一啜喘定。再啜 微汗。至晚身凉。而脉已和矣。医曰。某平生未曾用仲景方。不知其神捷如是。予曰。仲景之法。岂诳后人也哉。人自寡学。无以发明耳。

  太阳病。外证未解。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜桂枝汤。(成本。玉函。解不间。有者字。汤下。

  有主之二字。玉函。千金翼。无欲字。)

  〔钱〕太阳中风。其头痛项强。发热恶寒自汗等表证未除。理宜汗解。慎不可下。下之则于理为不顺。于法为逆。逆则变生。而邪气乘虚内陷。结胸痞硬。下利喘汗。脉促胸满等证作矣。故必先解外邪。欲解外者。

  宜以桂枝汤主之。无他法也。〔鉴〕凡表证未解。无论已汗未汗。虽有可下之证。而非在急下之例者。均不可下。

  〔王〕但有一毫头痛恶寒。即为表证未解也。〔张〕下之为逆。不独指变结胸等证而言。即三阴坏病。多由误下所致也。〔柯〕外证初起。有麻黄桂枝之分。如当解未解时。惟桂枝汤可用。故桂枝汤。为伤寒中风杂病解外之总方。凡脉浮弱汗自出。而表不解者。咸得而主之也。即阳明病脉迟。汗出多者宜之。太阴病脉浮者亦宜之。

  则知诸经外证之虚者。咸得同太阳未解之治法。又可见桂枝汤不专为太阳用矣。

  伤寒选录。张氏曰。予观仲景周旋去就之妙。穷至事理之极。尤且未肯放乎。尚言欲解外。宜桂枝汤。一其欲字。权衡犹未放乎。更有踌躇详审不尽之意。后之学人。当反复斟酌。别其所宜。庶无差失之患。此乃临证审决之意也。卷内凡言宜者。即同此理也。

  太阳病。先发汗不解。而复下之。脉浮者不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮故在外。当须解外则愈。宜桂枝汤。(故下。成本。玉函。有知字。玉函。脉经。千金翼。无须字。解下。有其字。汤下。成本。有主之二字。柯本。删而反以下十四字。)

  〔成〕经曰。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡汤证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。则其类矣。

  〔钱〕中风本应解肌。不当发汗。即用桂枝汤。亦有如水流漓。而疾不除者。况前条亦有初服桂枝汤。而反烦不解。必待先刺风池风府。使风邪得泄。然后却与桂枝汤则愈者。可见表证未解。未可遽用他法也。医见汗后不解。疑其邪已入里。而复下之。仍见浮脉。而不愈者。何也。因脉浮为风邪在外。不应反下之。下之而不愈者。

  以药不中病。故令不愈也。今以脉仍浮。故知邪仍在外。幸而犹未陷入也。当须仍解其外邪则愈矣。宜以桂枝汤主之。〔周〕愚案此条。虽汗下两误。桂枝证仍在。不为坏证。

  太阳病。脉浮紧无汗。发热身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已微除。其人发烦目瞑。

  剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。(玉函。脉经。证。作候。脉经。仍。作续。张璐本。麻黄汤主之五字。移此当发其汗下。)

  〔成〕脉浮紧无汗。发热身疼痛。太阳伤寒也。虽至八九日。而表证仍在。亦当发其汗。〔方〕微除。言虽未全罢。亦已减轻也。发烦。风壅而气昏也。目瞑。寒郁而血滞也。剧。

  作衄之兆也。衄。鼻出血也。鼻为肺之窍。肺为阳中之阴。而主气。阳邪上盛。所以气载血上。妄行而逆出于鼻也。阳气。以风而言也。风为阳而由气道。所以得随衄散解。故曰阳气重故也。〔钱〕邪之所除既微。则留邪甚盛。郁而不泄。所以发烦眩冒而目瞑也。其邪气之剧者。必至郁热伤营。阴受煎迫。血热上行。从鼻窍而衄矣。衄则热邪上越。乃得解也。〔柯〕麻黄汤主之句。在当发其汗下。此于结句补出。是倒序法也。仲景于论证时。细明其所以然。未及于方故耳。前辈随文衍义。谓当再用麻黄。以散余邪。不知得衄乃解句。何处着落。

  案重。平声。吴云。阳者。兼以寒气挟持。而其气加重故也。

  伤寒准绳曰。张兼善云。太阳脉浮紧。发热无汗自衄者愈。此一定之论也。何故复用麻黄汤以汗之。仲景岂有前后相反之理哉。然。前条麻黄汤主之五字。合当用于当发其汗之下。盖以汉之文法。用药诸方。皆赘于外条之末。且如大青龙汤证。既云脉微弱汗出恶风者。不可服。服之厥逆筋惕肉 。此为逆也。又以大青龙汤主之。皆此例也。

  案成氏方氏喻氏程氏。并谓衄后更用麻黄汤。故张璐张志聪张锡驹汪琥金鉴皆从其说。以麻黄汤主之句。

  移此当发其汗下。不知此乃仲景倒句法。与此寒去欲解也小青龙汤主之同。不可改易原文矣。

  太阳病。脉浮紧。发热。身无汗。自衄者愈。

  〔成〕风寒在经。不得汗解。郁而变热。衄则热随血散。故云自衄者愈。〔方〕此承上条。复以其更较轻者言。得衄自愈者。汗本血之液。北人谓衄为红汗。达此义也。〔鉴〕太阳病凡从外解者。惟汗与衄二者而已。今既失汗于营。则营中血热妄行自衄热随衄解。必自愈矣。

  三因方。麻黄升麻汤。治伤寒发热。解利不行。血随气壅鼻衄。世谓红汗者。是也。麻黄二两半。升麻一两一分。黄芩。芍药。甘草。石膏。茯苓。各一两。上锉散。每服四大钱。水一盏半。姜三片。煎七分。去滓。

  热服。微汗解。

  二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。

  不可下。下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之。若发汗不彻。不足言阳气怫郁不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短气但坐。以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻。以脉涩故知也。(玉函。在表二字。作不得越三字。无若发汗不彻不足言阳气怫郁不得越十五字。脉经。作若发汗不大彻。玉函。脉经。KT 。作涩。故知也。作故知之。)

  〔成〕太阳病未解。传并入阳明。而太阳证未罢者。名曰并病。续自微汗出。不恶寒者。为太阳证罢。阳明证具也。法当下之。若太阳证未罢者。为表未解。则不可下。当小发其汗。先解表也。阳明之经循面。色缘缘正赤者。阳气怫郁在表也。当解之熏之。以取其汗。若发汗不彻者。不足言阳气怫郁。止是当汗不汗。阳气不得越散。邪无从出。拥甚于经。故躁烦也。邪循经行。则痛无常处。或在腹中。或在四肢。按之不可得。而短气。但责以汗出不彻。更发汗则愈。内经曰。诸过者切之。涩者阳气有余。为身热无汗。是以脉涩。知阳气拥郁。而汗出不彻。〔汪〕此条。虽系二阳并病。其实太阳证居多。始则太阳经。汗先出不彻。因转属阳明。

  成并病。此作首一段看。虽续得微汗。不恶寒。然太阳证不因微汗而罢。故仍可小发汗。此又作一段看。设其人面色缘缘正赤。此兼阳明邪热。郁甚于表。当解之熏之。此又作一段看。若此者。终是初得病时。发汗不彻之误。以至因循而当汗不汗。其人阳气怫郁而面赤。犹不足言也。当见躁烦短气。浑身上下痛无定着。此虽与阳明并病。

  而太阳之邪不少衰也。故云更发汗则愈。此又作一段看。不彻者。不透也。不足言者。犹言势所必至。不须说也。〔魏〕缘缘者。自浅而深。自一处而满面之谓。古人善于用字。故取象至妙。〔周〕躁烦以下。种种证候。

  不过形容躁烦二字。非真有痛。故曰按之不可得也。

  伤寒选录。张氏曰。夫并者。乃催并督并之义。非吞并就之理。然催并系去声。吞并之并。乃上声。史记曰。始皇初并天下。即此理也。夫并之理。乃前病未解。后病已至。有逼相并之义。故云并病也。经曰。太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。云云。如果并作一家。则仲景不具两经之证而言也。其非并字明矣。

  总病论。无其人躁烦以下二十一字。不彻故也下。有宜麻黄汤四字。注云。古本字多差误。以从来所见病人证候中符合如此。故改正。○案更发汗。喻氏云。桂枝加葛根汤。张璐云。桂枝二越婢一汤。程氏云。不但用解剂如大青龙辈。而且兼熏法。用麻黄等煎汤。从外蒸以助其汗。张志聪云。可小发汗者。或用桂枝麻黄各半汤。可也。姚氏云。更发其汗。宜桂枝汤。金鉴云。麻桂各半汤。或桂枝二越婢一汤。小小发汗。以和其表。

  更用大青龙汤。或葛根汤。发其汗。魏氏云。风因仍用桂枝汤。寒因仍用麻黄汤。风寒两感。仍用桂枝麻黄各半汤。诸家处方如此。然原文语意未太明。故未审定为何是也。

  脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可发汗。当自汗出乃解。所以然者。尺中脉微。此里虚。须表里实。津液自和。便自汗出愈。(乃。玉函。作而。)

  〔程〕经曰。诸脉浮数。当发热而洒淅恶寒。言邪气在表也。法当汗出而解无疑矣。若下之而身重心悸者。

  不唯损其胃气。虚其津液。而营血亏乏可知。其人尺中之脉必微。夫寸主表。尺主里。今脉虽浮数。而尺中则微。是为表实里虚。麻黄汤之伐营。为表里俱实者设。岂可更用之以虚其里乎。须用和表实里之法治之。使表里两实。则津液自和。而邪无所容。不须发汗。而自汗出愈矣。〔钱〕身重者。因邪未入里。误下而胃中阳气虚损也。凡阳气盛则身轻。阴气盛则身重。故童子纯阳未杂。而轻儇跳跃。老人阴盛阳衰。而肢体龙钟。是其验也。误下阳虚。与误汗阳虚无异。此条心悸。与发汗过多。叉手冒心之心下悸。同一里虚之所致也。〔魏〕程注谓须用表和里实之法治之。亦足匡补仲师之法。而未出方。愚谓建中新加之属。可以斟酌而用。要在升阳透表。温中和里而已。

  案张璐金鉴。并主小建中汤。周氏引东垣。亦主建中。然东垣说。未知何书载之。录俟后考。

  脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。不可发汗。何以知然。以营气不足。血少故也。(疼痛。玉函。作身疼头痛。脉经。作身体疼痛。知下。成本。有之字。玉函。作何以故。此为营气不足。血气微少故也。脉经。亦有此为字。及微字。张璐本。知然间。补一其字。)

  〔钱〕浮紧。伤寒之脉也。法当身疼腰痛。宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉。而尺中迟者。不可发汗。

  何以知之。夫尺主下焦。迟则为寒。尺中迟。是以知下焦命门真阳不足。不能蒸谷气而为营为卫也。盖汗者。

  营中之血液也。为热气所蒸。由营达卫而为汗。若不量其虚实。而妄发之。则亡阳损卫。固不待言。此以寒气伤营。汗由营出。以尺中脉迟。则知肾脏真元衰少。营气不足。血少之故。未可以汗夺血也。〔柯〕假令。是设辞。是深一层看法。此与脉浮数。而尺中微者。同义。〔魏〕治之之法。建中而外。

  少阴温经散寒诸方。犹不可不加意也。

  汪氏云。补亡论。郭白云云。宜小建中汤。次则柴胡桂枝汤。愚以此二汤。实祖活人书之意。盖小建中者。即桂枝汤。加饴糖一味。但仲景法。无汗者。不得服桂枝。又柴胡桂枝汤。即小柴胡汤加桂枝。药不对证。

  更属不解。○案张氏周氏辈。并以小建中为主。不若魏氏不定一方之允当矣。

  本事方云。昔有乡人丘生者。病伤寒。予为诊视。发热头疼烦渴。脉虽浮数而无力。尺以下迟而弱。予曰。虽麻黄证。而尺迟弱。仲景云。尺中迟者。营气不足。血气微少。未可发汗。予于建中汤。加当归黄 。

  令饮。翌日脉尚尔。其家煎迫。日夜督发汗药。几不逊矣。予忍之。但只用建中。调营而已。至五日。尺部方应。遂投麻黄汤。啜第二服发狂。须臾稍定略睡。已得汗矣。信知此事是难。仲景虽云不避晨夜。即宜便治。

  医者亦须顾其表里虚实。待其时日。若不循次第。临时得安。亏损五脏。以促寿限。何足贵也。

  脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。(【原注】法用桂枝汤。○玉函。注。一云桂枝汤。脉经。作桂枝汤。)

  〔程〕麻黄汤。为寒伤营之主剂。而所禁多端。乃尔。将令后人安所措手乎。曰亦于脉与证之间。互参酌之。不必泥定紧之一字。始为合法也。脉浮无紧。似不在发汗之列。然视其证。一一寒伤营之表病。则不妨略脉而详证。无汗可发汗。宜麻黄汤。

  脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。

  〔程〕脉浮数者。虽与浮紧稍异。然邪势拥遏在表可知。则不必寒伤营之表病具备。自不妨略证而详脉。

  无汗可发汗。亦宜麻黄汤。

  病常自汗出者。此为营气和。营气和者。外不谐。以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中。卫行脉外。

  复发其汗。营卫和则愈。宜桂枝汤。(玉函。作病常自汗出者。此为营气和。卫气不和故也。营行脉中。为阴主内。卫行脉外。为阳主外。复发其汗。卫和则愈。宜桂枝汤。千金翼同。脉经。千金。营气和者云云十八字。

  作营气和而外不解。此卫不和也十二字。无营卫和之营。吴本。作病常自汗出者。营气和。卫气不共营气和谐故尔。复发其汗。营卫和则愈。宜桂枝汤。注云。此段。旧本多衍文。今删正。)

  〔锡〕卫气者。所以肥腠理。司开阖。卫外而为固也。今不能卫外。故常自汗出。此为营气和。而卫不和也。

  卫为阳。营为阴。阴阳贵乎和合。今营自和。而卫气不与之和谐。故营自行于脉中。卫自行于脉外。两不相合。

  如夫妇之不调也。宜桂枝汤发其汗。调和营卫之气则愈。〔方〕此言常者。谓无时不然也。〔程〕此不必其为太阳中风。而桂枝汤亦宜者。如今人滋阴敛汗等类。〔柯〕下条发热汗出。便可用桂枝汤。见不必头痛恶风俱备。

  此只自汗一症。即不发热者。亦用之。更见桂枝方。于自汗为亲切耳。

  伤寒类方云。营气和者。言营气不病。非调和之和。自汗与发汗迥别。自汗乃营卫相离。发汗使营卫相合。

  自汗伤正。发汗驱邪。复发者。因其自汗。而更发之。则营卫和。而自汗反止矣。

  案灵枢营卫生会篇云。营在脉中。卫在脉外。又卫气篇云。其浮气之不循经者。为卫。其精气之行于经者。为营气。正此段之所根柢也。

  病患脏无他病。时发热。自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时。发汗则愈。宜桂枝汤。(千金。作时时发热。汤下。成本。有主之二字。)

  〔汪〕脏无他病者。谓里和能食。二便如常也。〔程〕如病患脏无他病。属之里分者。只发热自汗出。时作时止。缠绵日久而不休。此较之太阳中风证之发无止时。不同矣。既无风邪。则卫不必强。营不必弱。只是卫气不和。致闭固之令有乖。病既在卫。自当治卫。虽药同于中风。服法不同。先其时发汗。使功专于固卫。

  则汗自敛。热自退。而病愈。此不必为太阳中风。而桂枝汤可主者一也。凡脏病。亦有发热汗自出。连绵不愈者。骨蒸劳热类是也。

  〔成〕外台云。里和表病。汗之则愈。

  案此条。方氏以降诸家。并为中风证。似非经旨。只柯琴志聪锡驹注。与程意同。

  伤寒脉浮紧。不发汗因致衄者。麻黄汤主之。

  〔鉴〕伤寒脉浮紧。法当发汗。若不发汗。是失汗也。失汗则热郁于营。因而致衄者。宜麻黄汤主之。若能于未衄之先。早用麻黄汤汗之。汗出则解。必不致衄。其或如前条之自衄而解。亦无须乎药也。〔程〕大抵伤寒见衄者。由其人营分素热。一被寒闭。营不堪遏。从而上升矣。〔王〕夺血者无汗。既致衄。不可轻用麻黄汤。须审之又审。点滴不成流者。可也。

  活人书云。衄家不可发汗。汗出额上陷。脉紧急直视不能瞬。不能眠。然而无汗而衄。脉尚浮紧者。须与麻黄汤。脉已微者。不可发汗。黄芩芍药汤。犀角地黄汤。

  江 名医类案云。陶尚文治一人伤寒四五日。吐血不止。医以犀角地黄汤等治。而反剧。陶切其脉。浮紧而数。若不汗出。邪何由解。遂用麻黄汤。一服汗出而愈。或问。仲景言衄家不可汗。亡血家不可发汗。而此用麻黄汤。何也。 曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今缘当汗不汗。热毒蕴结。而成吐血。当分其津液乃愈。故仲景又曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄血者。麻黄汤主之。

  盖发其汗。则热越而出。血自止也。

  案柯本。此条。作伤寒脉浮紧者。麻黄汤主之。不发汗。因致衄。注云。不发汗。阳气内扰。阳络伤则衄血。是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗。液脱则毙矣。言不发汗因致衄。岂有因致衄。更发汗之理乎。愚故亟为校正。恐误人者多耳。此执泥之说。难从矣。

  伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。(【原注】一云。大便青。)知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。(玉函。作未可与承气汤。是。其小便清者。玉函。外台。并作小便反清。脉经。千金翼。作大便反青。柯本。大便圊。知。玉函。脉经。千金翼。作此为二字。王肯堂校本千金翼。有热。作身热。热下。有小便赤三字。其小便清。作若小便利。)

  〔成〕不大便六七日。头痛有热者。故宜当下。若小便清者。知里无热。则不可下。经曰。小便数者。大便必硬。不更衣十日无所苦也。况此不大便六七日。小便清者。不可责邪在里。是仍在表也。与桂枝汤以解外。

  若头疼不已。为表不罢。郁甚于经。迫血妄行。上为衄也。〔程〕欲攻里。则有头痛之表证可疑。欲解表。则有不大便之里证可疑。表里之间。何从辨之。以热辨之而已。热之有无。何从辨之。以小便辨之而已。有热者。

  小便必短赤。热已入里。头痛只属热壅。可以攻里。其小便清者。无热可知。热未入里。不大便只属风秘。仍须发汗。〔汪〕若头痛不已者。为风寒之邪上壅。热甚于经。势必致衄。须乘其未衄之时。宜用桂枝汤。以汗解之。〔周〕此因发汗之后。不得再用麻黄也。〔魏〕此条之衄。意料之辞。非已见之证。用桂枝汤则可不衄而解。与用麻黄汤一条亦有别。

  伤寒选录云。丹溪曰。谨案外证未解不可下。下为逆。今头痛有热。宜解表。反与承气。正是责其妄下之过也。故下文又言小便清者。知其无里邪。不当行承气。又继之曰。当须发汗。曰头痛必衄血。宜桂枝汤。反复告戒。论意甚明。而注反直曰。故当宜下。想因六七日不大便尔。虽不大便。他无所苦。候表解然后攻之。

  正仲景法也。注意似未莹。○案此说。与玉函符矣。

  伤寒类方云。伤寒不大便六七日。宜下之候。头痛有热者。未可与承气汤。太阳症仍在。不得以日久不便而下也。案未可二字。从金匮增入。伤寒论失此二字。○案徐氏注解近是。故表而出焉。又案张志聪。发汗用麻黄汤。柯氏改小便清。作大便圊。并非也。

  伤寒发汗已解。半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤。(玉函。脉经。千金翼。脉上。有其字。

  可更发汗。玉函。作与复发汗。脉经。千金翼。作可复发其汗。成本。无已字。汤下。有主之二字。)

  〔成〕烦者。热也。发汗身凉为已解。至半日许。身复热。脉浮数者。邪不尽也。可更发汗。与桂枝汤。

  〔鉴〕伤寒服麻黄汤发汗。汗出已热退。身凉解。半日许。复烦热而脉浮数者。是表邪未尽。退而复集也。

  可更发汗。其不用麻黄汤者。以其津液。前已为发汗所伤。不堪再任麻黄。故宜桂枝更汗可也。

  案方氏喻氏辈。并云伤寒已解。复伤风邪。且以更为改之义。非是。更。再也。玉函作复。其意可见耳。

  凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。(成本。无亡血二字。玉函。脉经。亡津液。作无津液。液下。有而字。)

  〔锡〕此论汗吐下三法。不可误用也。盖汗吐下三法。皆所以亡血亡津液者也。用之不当。不惟亡血亡津液。而亡阴亡阳也。用之得宜。虽亡血亡津液。而亦能和阴和阳也。故曰阴阳自和者。必自愈。〔鉴〕凡病。

  谓不论中风伤寒。一切病也。其邪正皆衰。可不必施治。惟当静以俟之。

  案程氏柯氏汪氏。并谓用生津益血之剂。则阴阳自和。而病自愈。此不必矣。今审察原文语意。自和自愈两自字。分明不假药力。可以见耳。方氏志聪金鉴。以阴阳。为脉之阴阳。此必不然。盖亡血则亡阴。亡津液则亡阳。阴阳。即指气血而言也。

  大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利必自愈。(玉函。脉经。千金翼。汗下。

  有其人二字。得。作其。)

  〔成〕因亡津液。而小便不利者。不可以药利之。俟津液足小便利。必自愈也。〔汪〕先汗后下。治伤寒之正法也。今病未曾发汗。而先大下之。既下之后。复发其汗。是为汗下相反。津液重亡。案此条论。必病患表里证悉具。以故汗下相反。但小便不利。无他变也。设使无里证而先下。无表证而复汗。则病患变证蜂起。

  岂但小便之不利哉。〔喻〕言下后复发汗。有俟津液自回之法若强责其小便。则膀胱之气化不行。有增硬满喘胀者矣。故宜以不治治之。〔程〕得小便利。得字宜着眼。

  下之后复发汗。必振寒脉微细。所以然者。以内外俱虚故也。(玉函。脉经。千金翼。汗上。有其字。)

  〔程〕下后复发汗。则卫外之阳必虚。故振寒。而守内之阳亦弱。故脉微细。能明其所以然。则虽有一应热证。相兼而来。只补虚为主。良工于汗下之际。稍失治于其初。辄不可不慎持于其后。脉证之间。各有本标。万不可因标误本也。〔柯〕内阳虚。故脉微细。外阳虚。故振栗恶寒。

  即干姜附子汤证。

  案汪氏引补亡论。常器之云。素无热人。可与芍药附子汤。有热人。可与黄 建中汤。魏氏云。四逆汤之属。学人宜从其轻重。而择用耳。

  下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。(玉函。脉经。千金翼。汗上。有其字。渴下。有而字。脉上。有其字。)

  〔成〕下之虚其里。汗之虚其表。既下又汗。则表里俱虚。阳王于昼。阳欲复。虚不胜邪。正邪交争。

  故昼日烦躁不得眠。夜阴为主。阳虚不能与之争。是夜则安静。不呕不渴者。里无热也。身无大热者。表无热也。又无表证。而脉沉微。知阳气大虚。阴寒气胜。与干姜附子汤。退阴复阳。〔程〕昼日烦躁不得眠。虚阳扰乱。外见假热也。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热。阴气独治。内系真寒也。宜干姜附子汤。直从阴中回阳。不当于昼日烦躁一假证狐疑也。〔柯〕身无大热。表阳将去矣。幸此微热未除。烦躁不宁之际。独任干姜生附。以急回其阳。此四逆之变剂也。〔魏〕身无大热。非太阳发热。并非阳明大热也。洵是阳虚于内。露假乱真耳。案昼间虽烦躁。亦不呕不渴。更明呕亦有寒逆。而渴不容假。渴亦有阴逼阳浮。面赤口燥之渴。但与水不能饮。则真寒立见矣。

  案无大热。又出麻黄杏仁甘草石膏汤。大陷胸汤。白虎加人参汤条。并谓身微热。无翕翕蒸蒸之势也。此条烦躁。与茯苓四逆汤。吴茱萸汤。大青龙汤方后。汗多亡阳遂虚。恶风烦躁不得眠者。同属亡阳。但不过有少异耳。案楼氏纲目。作日夜烦躁。不得安眠。时安静。不知何据。

  干姜附子汤方干姜(一两) 附子(一枚生用去皮切八片○成本。切。作破。)

  上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。

  〔徐〕脉微无大热。是外无袭邪。而更烦躁。非阳虚发躁之渐乎。故以生附干姜。急温其经。比四逆。不用甘草者。彼重在厥。故以甘草。先调其中。而壮四肢之本。此重在虚阳上泛。寒极发躁。故用直捣之师。而无取扶中为治耳。

  柯氏曰。茯苓四逆。固阴以收阳。干姜附子。固阳以配阴。二方皆从四逆加减。而有救阳救阴之异。茯苓四逆。比四逆为缓。固里宜缓也。姜附者。阳中之阳也。用生附。而去甘草。则势力更猛。比四逆为峻。回阳当急也。一去甘草。一加茯苓。而缓急自别。加减之妙。见用方之神乎。

  卢祖常续易简方曰。干姜一两。附子一枚。生去皮脐。然附子。纵重一两。去皮脐。已不等分。况有不重一两者乎。兼其方。载干姜。既为主治之君。在附子之上。已知其不责附子之等分也。又曰。仲景一百十三方。

  用附子者二十一。熟用者十有三。必佐麻黄桂枝大黄黄连黄芩细辛辈。生用者八。姜附汤。四逆汤。白通汤。

  白通猪胆汤。通脉四逆汤。通脉四逆加猪胆汤。四逆人参汤。茯苓四逆汤。是也。必方方皆用干姜为正。未闻用熟附佐干姜也。千金翼。姜附汤。主痰冷 气方。

  于本方。以生姜。代干姜。

  和剂局方。姜附汤。又治暴中风冷。久积痰水。心腹冷痛。霍乱转筋。一切虚寒。并皆治之。(即本方)

  三因方。干姜附子汤。治中寒卒然晕倒。或吐逆涎沫。状如暗风。手脚挛搐。口噤。四足厥冷。或复燥热。

  (即本方)

  卫生宝鉴曰。身冷脉沉数。烦躁不饮水。此名阴盛格阳。干姜附子汤。加人参半两治之。

  张氏医通曰。腰痛属寒者。其腰如冰。其脉必紧。得热则减。得寒则增。本方。加肉桂杜仲。外用摩腰膏。

  发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(玉函。脉经。千金翼。身下。

  有体字。脉上。有其字。作桂枝加芍药生姜人参汤。)

  〔钱〕此本中风。而以麻黄汤。误发其汗。遂使阳气虚损。阴液耗竭。不能充灌滋养。故身疼痛。而脉沉迟。非伤寒脉浮紧。而身疼痛之可比也。仍以桂枝汤。和解卫阳。因误汗之后。多加芍药之酸收。以敛营阴之汗液。生姜以宣通其衰微之阳气。人参以扶补其耗散之元真。故名之曰桂枝新加汤。然身疼痛而脉沉迟。皆无阳之证。而不加附子以温经复阳者。以未如肉 筋惕。汗漏不止之甚。故不必真武汤。及桂枝加附子汤。救急之法也。若服而未除者。恐亦必当加入也。

  伤寒准绳。张兼善曰。仲景凡言发汗后。以外无表证。里无热症。止余身疼一事而已。若脉稍浮盛。则为表邪未尽解。今言脉沉迟。此血虚而致然也。故加人参生姜芍药以益血。

  桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方桂枝(三两去皮) 芍药(四两) 甘草(二两炙) 人参(三两) 大枣(十二枚擘) 生姜(四两○千金翼。有切字。)

  上六味。以水一斗二升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加芍药生姜人参。(成本。不载本方。第十卷云。于第二卷桂枝汤方内。更加芍药。生姜。各一两。人参。三两。余根据桂枝汤法服。玉函。味下。

  有咀四味四字。云。作方。方本。煮上。有微火二字。注云。微火。皆当仿效首方。此盖后人之赘耳。)

  〔志〕曰新加汤者。谓集用上古诸方。治疗表里之证。述而不作。如此汤方。则其新加者也。亦仲祖自谦之意。

  古方选注曰。新加者。申明新得其分两之理。而加之也。伤寒类方曰。素体虚。而过汗者。方可用。

  案柯氏作桂枝去芍药生姜新加人参汤。云。坊本作加芍药生姜者误。未知何据。恐是僭妄也。

  案钱氏霍乱篇吐刹止而身痛不休云云注。如发汗后身疼痛脉沉迟者。此乃汗后亡阳。阳虚里寒。无阳气以嘘培和暖其筋骨。营血凝涩而痛。此桂枝加芍药生姜人参新加汤证也。

  发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(杏仁。玉函。脉经。作杏子。成本。汤下。有主之二字。)

  〔方〕更行。犹言再用。不可再用桂枝汤。则是已经用过。所以禁止也。〔鉴〕太阳病下之后。微喘者。

  表未解也。当以桂枝加浓朴杏仁汤。解太阳肌表。而治其喘也。太阳病桂枝证。医反下之。下利脉促。汗出而喘。表未解者。当以葛根黄连黄芩汤。解阳明之肌热。而治其喘也。今发汗后。汗出而喘。身无大热。而不恶寒者。知邪已不在太阳之表。且汗出而不恶热。知邪亦不在阳明之里。是邪独在肺中。肺气满而喘矣。故不可更行桂枝汤。〔兼〕予观景仲常言发汗后。乃表邪悉解。止余一证而已。故言不可更行桂枝汤。今汗出而喘。

  无大热。乃上焦余邪未解。当用麻黄杏仁甘草石膏汤。以散之。桂枝加浓朴杏仁汤。乃桂枝证悉具。而加喘者用之。〔钱〕因邪热在肺。或时有微热。未可知也。然非若表里有邪之热。故曰无大热也。

  案柯氏无大热。删无字。云。无字。旧本讹在大热上。前辈因循不改。随文衍义。为后学之迷途。此说不可从。

  麻黄杏仁甘草石膏汤方。(○千金。名四物甘草汤。)

  麻黄(四两去节) 杏仁(五十个去皮尖○玉函。作杏子五十枚。) 甘草(二两炙○玉函。作一两)

  石膏(半斤碎绵裹)

  上四味。以水七升。煮麻黄减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升。去滓。温服一升。本云黄耳 。(成本。玉函。千金翼。升煮间。有先字。玉函。无本云黄耳 五字。千金翼。 。作杯。汪云。黄耳 。想系置水器也。)

  〔钱〕李时珍云。麻黄乃肺经专药。虽为太阳发汗之重剂。实发散肺经火郁之药也。杏仁利气。而能泄肺。石膏寒凉。能肃西方金气。乃泻肺肃肺之剂。非麻黄汤。及大青龙之汗剂也。世俗不晓。惑于活人书及陶节庵之说。但见一味麻黄。即以为汗剂。畏而避之。不知麻黄汤之制。欲用麻黄以泄营分之汗。必先以桂枝。

  开解卫分之邪。则汗出而邪去矣。所以麻黄不与桂枝同用。止能泄肺邪。而不至大汗泄也。观后贤之麻黄定喘汤。皆因之以立法也。

  千金方。贝母汤。治上气咽喉窒塞。短气不得卧。腰背痛胸满不得食。面色萎黄。

  于本方。加贝母。桂心。半夏。生姜。

  三因方。惺惺散。治伤寒发热。头疼脑痛。

  于本方。去杏仁。加茶葱煎服。

  仁斋直指附遗。五虎汤。治喘急痰气。

  于本方。加细茶。万病回春。有桑白皮。生姜。葱白。

  张氏医通。冬月咳嗽。寒痰结于咽喉。语声不出者。此寒气客于会厌。故卒然而喑也。麻杏甘石汤。

  发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸欲得按者。桂枝甘草汤主之。

  〔成〕发汗过多。亡阳也。阳受气于胸中。胸中阳气不足。故病叉手自冒心。心下悸欲得按者。与桂枝甘草汤。以调不足之气。〔钱〕阳本受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。位处心胸之间。发汗过多。则阳气散亡。气海空虚。所以叉手自冒覆其心胸。而心下觉惕惕然悸动也。凡病之实者皆不可按。按之则或满或痛。而不欲也。此以误汗亡阳。心胸真气空虚而悸动。故欲得按也。〔柯〕叉手冒心。则外有所卫。得按则内有所根据。

  如是不堪之状。望之而知其虚矣。〔汪〕冒字。作覆字解。

  案悸。说文云。心动也。今云心下悸。脐下悸。活人书云。悸气者。动气也。乃知悸假为动气之总称。活人指掌云。悸。即怔忪之别名。未允。

  桂枝甘草汤方桂枝(四两去皮) 甘草(二两炙○成本。并脱两数。)

  上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。

  〔柯〕此用桂枝为君。独任甘草为佐。以补心之阳。则汗出多者。不至于亡阳矣。姜之辛散。枣之泥滞。

  固非所宜。并不用芍药者。不欲其苦泄也。甘温相得。气和而悸自平。与心中悸而烦。心下有水气而悸者。迥别。

  伤寒类方曰。此以一剂为一服者。二味扶阳补中。此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地。则用真武汤矣。一症而轻重不同。用方迥异。

  案此方。与甘草干姜汤。芍药甘草汤。立方之妙。在于单捷。钱氏则云。如参芍之补敛。恐不可少。仲景立方。谅不止此。或有脱落。未可知也。此乃后人之见耳。

  证治大还。桂枝汤。治生产不快。或死腹中。桂枝一握。甘草三钱。水煎服。

  发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(奔。玉函。脉经。作贲。)

  〔魏〕此条。乃申明发汗后阳虚之变证也。汗出过多。阳浮于上。阴阳二者。相维而不相离。阳既上浮。

  阴即下动。其脐下悸者。阴气欲上乘而作奔豚。容不急温中固阳以御之乎。阳盛于中。阴自安于下。斯奔豚欲作。而终不能作也乎。〔柯〕脐下悸时。水气尚在下焦。欲作奔豚之兆。而未发也。〔方〕欲作。待作未作之谓。

  〔汪〕奔豚。难经云。肾之积名。此言奔豚。乃肾气发动。如欲作奔豚之状。非真脐下有积如豚也。

  茯苓桂枝甘草大枣汤方茯苓(半斤) 桂枝(四两去皮) 甘草(二两炙) 大枣(十五枚擘)

  上四味。以甘烂水一斗。先煮茯苓。减二升。纳诸药煮取三升。去滓。温服一升。日三服。作甘烂水法。

  取水二斗。置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。(烂。玉函。作澜。方氏诸家同。千金翼。作水一斗。不用甘烂水)

  〔鉴〕此方。即苓桂术甘汤。去白术。加大枣。倍茯苓也。彼治心下逆满。气上冲胸。此治脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦。故用白术。水停下焦。故倍茯苓。其病由汗后而起。自不外乎桂枝之法也。若已作奔豚。

  又非此药所能治。则当从事乎桂枝加桂汤法矣。〔吴〕汗后余邪。挟下焦邪水为患。故取桂枝汤中之三以和表。

  五苓散中之二以利水。

  总病论曰。甘烂水。郎肝切。熟也。不击则生。击之则熟。水之味本咸。击熟之则归土性矣。然土之味本甘故也。暴崖之水。击之而成沫。干而成土。水归土性。故谓之甘烂水。○案甘烂水。诸说不一。成氏云。扬之有力。取不助肾邪也。徐氏云。甘而轻。取其不助肾邪。而益脾土也。柯氏云。甘烂水状似奔豚。而性则柔弱。故又名劳水。钱氏云。动则其性属阳。扬则其势下走故也。张锡驹云。扬之无力。

  以其不助水气也。徐大椿云。大约取其动极思静之意。数说未知孰是。姑举于斯。

  伤寒类方曰。先煮茯苓者。凡方中专重之药。法必先煮。

  发汗后。腹胀满者。浓朴生姜半夏甘草人参汤主之。

  〔成〕吐后腹胀。与下后腹满。皆为实。言邪气乘虚。入里为实。发汗后。外已解也。腹胀满。知非里实。

  由脾胃津液不足。气涩不通。壅而为满。与此汤。和脾胃而降气。〔程〕胃为津液之主。发汗亡阳。则胃气虚。

  而不能敷布诸气。故壅滞而为胀满。是当实其所虚。自能虚其所实矣。虚气留滞之胀满。较实者。自不坚痛。

  伤寒准绳。张兼善曰。凡言发汗后者。以外无表证。里无别术。止有腹胀一事而已。除此之外。即获全安。

  浓朴生姜半夏甘草人参汤(○千金。名浓朴汤。分两稍异。)

  浓朴(半斤炙去皮) 生姜(半斤切) 半夏(半升洗○玉函。作半斤) 人参(一两) 甘草(二两○成本。千金翼。有炙字。)

  上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。(玉函。五味下。有 咀二字。)

  〔钱〕此虽阳气已伤。因未经误下。故虚中有实。以胃气未平。故以浓朴为君。生姜宣通阳气。半夏蠲饮利膈。故以为臣。参甘补中和胃。所以益汗后之虚耳。〔喻〕移此治泄后腹胀果验。

  证治大还曰。孙召治一女子。心腹胀满。色不变。经曰。三焦胀者。气满皮肤。 然石坚。遂以仲景浓朴生姜半夏人参甘草汤。下保和丸。渐愈。

  张氏医通曰。石顽治总戎陈孟庸。泻利腹胀作痛。服黄芩白芍之类。胀急愈甚。其脉洪盛而数。按之则濡。气口大三倍于人迎。此湿热伤脾胃之气也。与浓朴生姜甘草半夏人参汤二剂。痛止胀减。而泻利未已。与干姜黄芩黄连人参汤二剂。泻利止。而饮食不思。与半夏泻心汤二剂而安。

  伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。(玉函。若下下。有若发汗三字。脉上。有其字。脉经。千金翼。作伤寒吐下发汗后。少一振字。

  脉经。无白字。)

  〔成〕吐下后里虚。气上逆者。心下逆满。气上冲胸。表虚阳不足。起则头眩。脉浮紧。为邪在表。当发汗。脉沉紧为邪在里。则不可发汗。发汗则外动经络。损伤阳气。阳气外虚。则不能主持诸脉。身为振振摇也。与此汤以和经益阳。〔钱〕伤寒本当以麻黄汤汗解。若吐下之。则治之为逆。心下者。胃脘之间也。逆满。

  气逆中满也。〔汪〕里虚气逆。心下作满。且上冲于胸膈之间。更上逆于头。起则作眩。〔鉴〕脉沉紧。是其人必素有寒饮。相挟而成。若不头眩。以瓜蒂散吐之。亦自可除。今乃起则头眩。是又为胸中阳气已虚。不惟不可吐。亦不可汗也。〔张〕至若吐下后。重发汗太过。亡阳。厥逆烦躁。或仍发热心悸。头眩身 动。振振欲擗地者。又属真武汤证。非此汤可能治也。

  伤寒准绳曰。凡伤寒头眩者。莫不因汗吐下虚其上焦元气之所致也。眩者。目无常主。头眩者。俗谓头旋眼花。是也。针经曰。上虚则眩。下虚则厥。

  案逆满者。上虚而气逆不降。以为中满。气上冲胸者。时时气撞抢于胸胁间也。二证递别。

  茯苓桂枝白术甘草汤方(○千金。名茯苓汤。)

  茯苓(四两) 桂枝(三两去皮) 白术(○金匮。及玉函。作三两。) 甘草(各二两炙)

  上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分温三服。(玉函。

  三服下。有小便即利四字。)

  〔鉴〕身为振振摇者。即战振身摇也。身振振欲擗地者。即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃。一用此汤。一用真武者。盖真武救青龙之误汗。其邪已入少阴。故主以附子。佐以生姜苓术。是壮里阳。以制水也。此汤。救麻黄之误汗。其邪尚在太阳。故主以桂枝。佐以甘草苓术。是扶表阳。以涤饮也。至真武汤。用芍药者。里寒阴盛。阳衰无根据。于大温大散之中。若不佐以酸敛之品。恐阴极格阳。必速其飞越也。此汤不用芍药者。里寒饮盛。若佐以酸敛之品。恐饮得酸。反凝滞不散也。

  案金匮要略痰饮篇曰。心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。乃知此条。心下逆满。气上冲胸。起则头眩者。阳虚淡饮所致也。

  伤寒类方曰。此亦阳虚。而动肾水之症。即真武症之轻者。故其法亦仿真武之意。

  发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。(玉函。脉经。千金翼。发汗病不解。作发其汗不解而。)

  〔成〕发汗病解。则不恶寒。发汗病不解。表实者。亦不恶寒。今发汗病且不解。又反恶寒者。营卫俱虚也。汗出则营虚。恶寒则卫虚。与芍药甘草附子汤。以补营卫。〔徐〕汗后而表不解。是证仍如故。而恶寒独曰反。比前有加也。〔钱〕或曰。既云发汗病不解。安知非表邪未尽乎。曰。若伤寒汗出不解。则当仍有头痛发热。脉浮紧之辨矣。而仲景非唯不言发热且毫不更用解表。而毅然断之。曰虚故也。则知所谓虚者阳气也。

  其脉必微弱。或虚大虚数。而见汗出但恶寒之证如附子泻心证。及用桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类。

  故曰虚故也。

  芍药甘草附子汤方芍药 甘草(各三两炙○玉函。作各一两。) 附子(一枚。炮。去皮破八片)

  上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓。分温三服。疑非仲景方。(玉函。千金翼。五升。作三升。

  无疑非仲景方五字。五合。玉函。作三合。千金翼。作二合。成本。无三服之三字。方作意。)

  〔周〕汗多为阳虚。而阴则素弱。补阴当用芍药。回阳当用附子。势不得不芍附兼资。然又惧一阴一阳两不相和也。于是以甘草和之。庶几阴阳谐。而能事毕矣。〔柯〕脚挛急。与芍药甘草汤。本治阴虚。此阴阳俱虚。

  故加附子。皆仲景治里不治表之义。〔汪〕叔和认为伤寒病发汗不解而恶寒。乃表邪未尽。仍宜发汗。因疑此方。

  为非仲景意。似不可用。故内台方议亦云。若非大汗出。又反恶寒。其脉沉微。及无热证者。不可服也。明乎此。而此方之用。可无疑矣。

  柯氏曰案少阴亡阳之证。未曾立方。本方恰与此症相合。芍药止汗。收肌表之余津。甘草和中。除咽痛而止吐利。附子固少阴。而招失散之阳。温经络而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤。

  案此方。于芍药甘草汤中。加附子。于四逆汤中。去干姜。代芍药。阴阳双救之意。可自知也。

  发汗若下之。病仍不解烦躁者。茯苓四逆汤主之。(脉经。千金翼。作发汗吐下以后不解烦躁。)

  〔成〕发汗若下。病宜解也。若病仍不解。则发汗外虚阳气。下之内虚阴气。阴阳俱虚。邪独不解。故生烦躁。与茯苓四逆汤。以复阴阳之气。〔程〕发汗下后。病仍不解。而烦躁者。此时既有未解之外寒。复有内热之烦躁。大青龙之证备具矣。不为所误者。几何。不知得之汗下后。则阳虚为阴所凌。故外亡而作烦躁。

  必须温补兼施。〔徐〕此证惑人。在病仍不解四字。〔汪〕此虚烦虚躁。乃假热之象也。〔鉴〕大青龙证。不汗出之烦躁。乃未经汗下之须躁属实。

  此条病不解之烦躁。乃汗下后之烦躁属虚。然脉之浮紧沉微。自当别之。恐其误也。故谆谆言之也。

  案此汤症。阳症俱备。而不然者。身虽烦热。而手足指尖。微有厥冷。虽有烦渴引饮。亦自喜热而恶冷。

  舌苔白滑。或假生燥苔。脉虽洪大。或散而数。或弦大浮疾而空虚。无力无底。总之取脉不取症。庶几无失真的矣。

  茯苓四逆汤方茯苓(四两○成本。作六两。) 人参(一两) 附子(一枚。生用。去皮。破八片) 甘草(二两炙)

  干姜(一两半)

  上五味。以水五升。煮取三升。去滓。温服七合。日二服。(玉函。味下。有 咀二字。三升。作一升二合。去滓以下。作分温再服日三。千金翼。三升。作二升。)

  〔成〕四逆汤。以补阳。加茯苓人参。以益阴。〔柯〕先汗后下。于法为顺。而表仍不解。是妄下亡阴。阴阳俱虚。而烦躁也。故制茯苓四逆。固阴以收阳。先下后汗。于法为逆。而表症反解。内不呕渴。似于阴阳自和。而实妄汗亡阳。所以虚阳扰于阳分。昼则烦躁也。故专用干姜附子。固阳以配阴。二方皆从四逆加减。而有救阳救阴之异。此比四逆为缓。固里宜缓也。姜附者。阳中之阳也。用生附而去甘草。则势力更猛。比四逆为峻。回阳当急也。一去甘草。一加茯苓。而缓急自别。加减之妙。见用方之神乎。

  案千金方。妇人产后。淡竹茹汤方后云。若有人参。入一两。若无。纳茯苓一两半。亦佳。盖人参茯苓。

  皆治心烦闷。及心虚惊悸。安定精神。

  圣济总录。治霍乱脐上筑悸。平胃汤。(即本方)

  发汗后恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。(【原注】玉函云。与小承气汤。○玉函。脉经。千金翼。故也下。有芍药甘草附子汤主之九字。乃合前条。为一则耳。又调胃承气汤。

  作小承气汤。千金翼注。一云。调胃承气汤。程。喻。钱。及王肯堂校千金翼。热上。有恶字。)

  〔成〕汗出而恶寒者。表虚也。汗出而不恶寒。但热者。里实也。经曰。汗出不恶寒者。此表解里未和。

  (见下编十枣汤条。)与调胃承气汤和胃气。〔程〕汗后不恶寒反恶热。其人大便必实。由发汗后。亡津液所致。病不在营卫。而在胃矣。法当和胃气。〔钱〕既汗之后。阳气已虚。不宜大下。故当与调胃承气汤。即阳明篇所谓。与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。是也。〔柯〕虚实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚。故用附子芍药。邪气盛则胃实。故用大黄芒硝。此自用甘草。是和胃之意。此见调胃承气。是和剂而非下剂也。

  案阳明篇。太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。正与此条发矣。

  太阳病发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。(【原注】即猪苓散是○脉经。后。作若。干字。作燥。无烦躁之躁字。

  欲得饮水。玉函。作其人欲引水。玉函。脉经。少少与。作当稍二字。胃气。作胃中。五苓上。成本。玉函。

  并有与字。非也。)

  〔汪〕此条论当作两截看。太阳病发汗后云云。至胃气和则愈。此系胃中干。烦躁作渴。止须饮水以和胃气。非五苓散证也。若脉浮。小便不利。微热消渴。此系水热结于膀胱而渴。乃为五苓散证。太阳病。乃合中风伤寒。而言之也。方喻列入中风。何其执也。〔魏〕大汗出。所谓如水流漓也。于是胃中津液。受伤而干。

  因干而燥。因燥而烦。因烦躁而不得眠。此一串而至者。惟恐人误认为传里之燥烦。误下也。

  于是标出欲饮水者一证。〔志〕不可恣其所欲。须少少与饮之。〔鉴〕若脉浮。小便不利。微热消渴者。则是太阳表邪未罢。膀胱里饮已成也。经曰。膀胱者。津液之腑。气化则能出矣。今邪热熏灼。燥其现有之津。饮水不化。绝其未生之液。津液告匮。求水自救。所以水入即消渴而不止也。用五苓散者。以其能外解表热。内输水府。则气化津生。热渴止而小便利矣。〔方〕消。言饮水而小便又不利。则其水有似乎内自消也。渴。言能饮且能多也〔锡〕案大汗出。胃中干者。乃胃无津液而烦躁。故与水以润之。小便不利消渴者。乃脾不转输。水津不布而消渴。故用五苓以散之。若胃中干者。复与五苓散。利其小便。则愈干矣。故阳明篇云。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

  伤寒准绳。张兼善曰。烦渴用白虎汤。宜也。其用五苓散渗津液。何哉。曰白虎。乃表证已解。邪传里而烦渴者用之。今脉尚浮。身有微热而渴。乃表邪未全解。故用桂枝之辛和肌表。白术茯苓之甘淡。以润虚燥也。

  五苓散方猪苓(十八铢去皮) 泽泻(一两六铢○成本。铢下。有半字。) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢)

  桂枝(半两去皮○成本。玉函。无枝字。后人故生议。考成氏本注。并明理论。俱作桂枝。知其脱误也。)

  上五味捣为散。以白饮和。服方寸匕。日三服。多饮暖水汗出愈。如法将息。(捣为散。金匮。成本。玉函。作为末二字。千金翼。作各为散。更于臼中治之。外台夭行病。作为散水服。千金。亦作水服。多饮暖水。

  千金。无暖字。外台。温病。作多饮暖水。以助药势。成本。无如法将息四字。)

  〔锡〕散者。取四散之意也。茯苓泽泻猪苓。淡味而渗泄者也。白术助脾气以转输。桂枝从肌达表。外窍通而内窍利矣。故曰多饮暖水汗出愈也。〔汪〕方中用术。昔贤如孙真人朱奉议许学士等。皆用白术。近医方中行喻嘉言。改用苍术。然苍术过于燥烈。不若白术之甘平滋腻。能补津液而润燥。纵使仲景时无白术。于今业已有之。在医人亦可权宜取用。方后云。多服暖水。令汗出愈。此即桂枝汤方下。 热稀粥一升余。以助药力之义。建安许氏云。五苓散。乃汗后一解表药。于此可见。〔魏〕五苓必为散。以白饮调服。方能多服暖水。而汗出始愈。设煎法而服。则内外迎拒。药且不下。故必服药如法。然后可效。

  案明理论曰。苓。令也。号令之令矣。通行津液。克伐肾邪。专为号令者。苓之功也。五苓之中。茯苓为主。故曰五苓散。马永卿懒真子录云。关中名医骆耕道曰。五苓散五味。而以木猪苓为主。故曰五苓。庄子之言曰。药也其实堇也。桔梗也。鸡壅也。豕零也。是时为帝者也。疏云。药无贵贱。愈病则良。去水则豕零为君。豕零。木猪苓也。二说未知何是。姑两存焉。

  案白饮。诸家无注。医垒元戎。作白米饮。始为明晰。活人书作白汤。恐非也。

  千金方。五苓散。主时行热病。但狂言烦躁不安。精采言语。不与人相主当者。

  和剂局方。辰砂五苓散。治伤寒表里未解。头痛发热。心胸郁闷。唇口干焦。神志昏沉。狂言谵语。如见鬼神。及治瘴疟烦闷不省者。即本方加辰砂。如中暑发渴小便赤涩。用新汲水调下。小儿五心烦热。焦躁多哭。

  切牙上撺。欲为惊状。每服半钱。温热水下。

  三因方曰。己未年。京师大疫。汗之死。下之死。服五苓散遂愈。此无佗。温疫也。(案医说。引信效方。)

  又五苓散。治伏暑饮热。暑气流入经络。壅溢发衄。或胃气虚。血渗入胃。停留不散。吐出一二升许。

  伤寒百问经络图。五苓散。又治瘴气温疟。不伏水土。黄胆或泻。又治中酒恶心。或呕吐痰水。水入便吐。心下痞闷。又治黄胆。如黄橘色。心中烦急。眼睛如金。小便赤涩。或大便自利。若治黄胆。煎山茵陈汤下。日三服。

  济生。加味五苓散。治伏暑热二气。及冒湿泄泻注下。或烦。或小便不利。

  于本方。加车前子。

  直指。五苓散。治湿症小便不利。经云。治湿之法。不利小便。非其治也。又治伤暑烦渴。引饮过多。

  小便赤涩。心下水气。又流行水饮。每二钱。沸汤调下。小便更不利。加防己佐之。又治尿血。内加辰砂少许。

  用灯心一握。新水煎汤调下。又治便毒。疏利小便。以泄败精。用葱二茎。煎汤调下。

  发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。(玉函。已。作后。浮下。有而字。脉经。千金翼。烦上。有复字。)

  〔方〕已者。言发汗毕。非谓表病罢也。烦渴者。膀胱水蓄。不化津液。故用四苓以利之。浮数者。外表未除。故凭一桂以和之。所以谓五苓能两解表里也。(案方注。系金鉴改订。故与原书。有异同焉。)〔鉴〕发汗已。为太阳病已发过汗也。脉浮数。知邪仍在表也。若小便利而烦渴者。是初入阳明胃热。白虎汤证也。今小便不利而烦渴。是太阳腑病。膀胱水蓄。五苓证也。故用五苓散。如法服之。外疏内利。表里均得解矣。

  案表邪未解。则阳气盛于外。而津液亦走于外。下焦蓄水。则升腾之气液失其常。是以胃中燥而烦渴。

  故主以五苓。外发表邪。内利蓄水也。成注。为亡津液。而胃燥之解。恐非是也。

  伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。

  〔鉴〕此申上条或渴而不烦。或烦而不渴者。以别其治也。伤寒发汗后。脉浮数。汗出烦渴。小便不利者。

  五苓散主之。今惟曰汗出者。省文也。渴而不烦。是饮盛于热。故亦以五苓散主之。利水以化津也。若不烦且不渴者。是里无热也。惟脉浮数汗出。小便不利。是营卫不和也。故主以茯苓甘草汤。和表以利水也。

  案柯氏汗出下。补心下悸三字。其说难凭。盖因厥阴篇。伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服茯苓甘草汤。

  却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也一条。而生此说耳。

  茯苓甘草汤方茯苓(二两○玉函。作三两。) 桂枝(二两去皮) 甘草(一两炙) 生姜(三两切)

  上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。

  〔鉴〕有脉浮数汗出之表。故主以桂枝。去大枣芍药者。因有小便不利之里。恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术泽猪苓者。因不渴不烦。里饮无多。惟小便一利可愈。恐过于燥渗伤阴也。

  伤寒类方曰。此方之义。从未有能诠释者。汗出之后。而渴不止。与五苓。人所易知也。乃汗出之后。

  并无渴证。又未指明别有何症。忽无端而与茯苓甘草汤。此意何居。要知此处汗出二字。乃发汗后汗出不止也。

  汗出不止。则亡阳在。即当与以真武汤。其稍轻者。当与以茯苓桂枝白术甘草汤。更轻者。则与以此汤。何以知之。以三方同用茯苓知之。盖汗大泄。必引肾水上泛。非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳。此二方则以桂枝甘草敛汗。而茯苓则皆以为主药。此方之义。不了然乎。观厥阴篇心悸治法益明。

  虚实辨疑曰。水停心下而悸者。茯苓甘草汤。加芫花主之。金匮要略云。食少饮多。水停心下。甚则发悸。是以悸当治其饮也。

  中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。(名曰。玉函。及千金翼。外台。作此为。喻本。程本。柯本。张本。主之下。有多服暖水汗出愈七字。)

  〔魏〕表里证。里证何。即所谓烦渴饮水。水入即吐。是也。表证何。即前条所谓头项强痛。而恶寒发热汗出。是也。于是用桂枝以驱表邪。佐以术苓泽泻。以固土逐水。加以多饮暖水。使汗出而表解。水既不逆。

  小便利而里解。而病有不愈者乎。〔柯〕是其人。心下有水气。膻中之火用不宣。邪水凝结于内。水饮拒绝于外。

  既不能外输于玄府。又不能上输于口舌。亦不能下输于膀胱。此水逆所由名也。〔方〕伏饮内作。故外者不得入也。盖饮亦水也。以水得水。涌溢而为格拒。所以谓之曰水逆也。

  吴遵程方论曰。五苓散。逐内外水饮之首剂。金匮。治心下支饮眩冒。用泽泻汤治呕吐思水。用猪苓散。

  止用二三味。总不出是方为祖剂云。凡太阳表里未解。头痛发热。口燥咽干。烦渴饮水。或水入即吐。或小便不利者。宜服之。又治霍乱吐利。燥渴引饮。及瘦人脐下有动悸。吐涎沫而颠眩者。咸属水饮停蓄。津液固结。

  便宜取用。但须增损合宜耳。若津液损伤。阴血亏损之人。作渴而小便不利者。再用五苓利水劫阴之药。则祸不旋踵矣。

  张景医说曰。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非伤寒也。

  阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小误必不可救。

  初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗死。下之死。己未年。京师大疫正为此。予自得其说。救人甚多。壬辰年。予守官洪州。一同官妻。有此证。因劝其速服五苓散。不信。医投发汗药。一夕而毙。不可不谨也。大抵五苓散。能导水去湿耳。胸中有停痰。及小儿吐 。欲作痫。服五苓散。

  最效。初君之说详矣。予因广此说。以信诸人。出信效方。博闻类纂曰。春夏之交。或夏秋之交。霖雨乍歇。

  地气蒸郁。令人骤病头疼壮热呕逆。有举家皆病者。谓之风湿气。不知服药。渐成温疫。宜用五苓散半帖。入姜钱三片。大枣一枚。同煎。服一碗。立效。

  未持脉时。病患手叉自冒心。师因教试令咳。而不咳者。此必两耳聋无闻也所以然者以重发汗虚故如此。

  (脉经。手叉。作叉手。玉函。脉经。千金翼。不咳间。有即字。作以重发其汗虚故也。)

  〔张〕此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋。与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要也。叉手冒心。加之耳聋。阳虚极矣。尝见汗后阳虚耳聋。诸医施治。不出小柴胡加减。屡服愈甚。必大剂参附。庶可挽回也。〔钱〕误汗亡阳。则肾家之真阳败泄。所以肾窍之两耳无闻。犹老年肾惫阳衰。亦两耳无闻。其义一也。治法宜固其阳。〔魏〕盖阳虚之甚。两耳无闻。则阳浮于上。根离于下。待时而脱。昏蒙之状。神明已乱矣。

  案汪氏引补亡论曰。素无热人。可与芍药附子汤。素有热人。可与黄 建中汤。魏氏曰。轻则桂枝甘草。

  重则加参附。程氏亦用以桂枝甘草汤。然桂枝甘草汤症。虚特在膻中。今加之以耳聋。精气将脱。危险殊甚。

  张氏用大剂麦附。固为得矣。

  发汗后。饮水多必喘。以水灌之亦喘。(玉函。脉经。千金翼。多下。有者字。)

  〔成〕喘。肺疾。饮水多喘者。饮冷伤肺也。以冷水灌洗而喘者。形寒伤肺也。〔钱〕中风发汗后。欲得饮水者。少少与之可也。若饮水过多。则胃虚不运。水冷难消。必至停蓄不渗。水寒侵肺。呼吸不利。故肺胀胸满。气逆而喘急也。若以冷水灌濯。则营卫先已空疏。使寒邪入腠。水气侵肤。

  内通于肺。而亦为喘也。〔柯〕汉时治病。有火攻水攻之法。故仲景言及之。

  案水攻。论中无所考。唯玉函脉经。有可水篇。其中一条云。寸口脉洪而大。数而滑。云云。针药所不能制。与水灌枯槁。阳气微散。身寒温衣覆汗出。表里通利。其病即除。正其义也。(文蛤散条。反以冷水之。若灌之。)

  案此条。喻氏张氏魏氏。并以麻黄杏仁甘草石膏汤为主。盖本于郭雍补亡论。水寒伤肺。恐非所宜也。柯氏主以五苓散。汪氏则用茯苓桂枝生姜甘草汤。加浓朴杏仁。钱氏云。去麻黄加葶苈之小青龙汤。或可酌用。

  盖钱所处。似切当矣。

  发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。(脉经。下发字下。有其字。玉函。若字以下九字。无。)

  〔成〕发汗后。水药不得入口。为之吐逆。发汗亡阳。胃中虚冷也。若更发汗。则愈损阳气。胃气大虚。

  故吐下不止。

  〔程〕发汗后见此者。由未汗之先。其人已是中虚而寒。故一误不堪再误。〔钱〕误汗则胃中阳气虚损。

  胃本司纳。因胃中虚冷。气上逆而不受。故水药俱不得入口。以主纳者不得纳。故谓之逆。然与水逆证之水入则吐不同也。〔汪〕汗多亡阳。胃中元气虚。不得消水。此治之之逆。谓治不以理也。补亡论。常器之云。可与半夏茯苓汤。

  案活人书曰。发汗后。水药不得入口。为逆。若更发汗。必吐下不止。小半夏加茯苓汤。大半夏加橘皮汤。

  喻氏魏氏周氏张氏。皆以为水逆。以五苓散为主。柯氏曰。此热在胃口。须用栀子汤。瓜蒂散。因其势而吐之。亦通因通用法也。并于本条义难叶。盖此条证。其人素有痰饮。清阳之气久虚者。误汗则风药挟饮。结聚上焦。以致水药拒格不入也。故主以小半夏加茯苓汤等。下逆驱饮者。为允当。若寒多者。理中去术加生姜汤之属。须酌用也。

  案为逆。成氏喻氏辈。为吐逆之义。不可从也。金鉴以吐下之下为衍文。亦非也。

  发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊 。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者栀子生姜豉汤主之。(发汗上。脉经。有伤寒二字。玉函。脉经。千金翼。无若剧之若。及必字。

  外台。者必二字。作则一字。心中懊 作心内苦痛懊 。)

  〔汪〕发汗吐下后者。谓虽经汗吐且下。而伤寒之邪热。犹未解也。邪热未解。必乘其人之虚。而客于胸中。胸中郁热。因生烦躁。阳气扰乱。不得眠也。剧者。烦极也。烦极则知其人郁热愈甚。故不惟不眠。而且反复颠倒而不安。心中懊 。郁郁然不舒畅而愦闷也。虚烦证。虚也。正气之虚。烦者。邪气之实。乃不可作真虚看。作汗吐下后暴虚看。少气者。乃热伤气而气促急。非真气虚也。

  案懊 。成氏曰。心中懊 而愦闷。懊 者。俗为鹘突。是也。伤寒直格曰。懊 者。烦心热燥。闷乱不宁也。甚者。似中巴豆草乌头之类毒药之状也。王氏曰。 。即恼字。古通用。杨雄方言曰。愁恚愦愦。毒而不发。谓之氐惆。郭璞注云。氐惆。懊 也。(孙奕示儿编云糊涂。读鹘突。或曰不分明也。鹘。隼也。突起卤莽之状。)又案此似后世所谓嘈杂。医学统旨曰。 者。似饥而甚。似躁而轻。有懊 不自宁之况。皆因心下有痰火而动。或食郁而有热故作。是也。

  准绳曰。少气者。气少不足以言也。

  栀子豉汤方(○脉经。千金翼。无豉字。)

  栀子(十四个擘○成本。玉函。个。作枚。下并同。) 香豉(四合绵裹)

  上二味。以水四升。先煮栀子。得二升半。纳豉。煮取一升半。去滓。分为二服。温进一服。得吐者。止后服。(外台。二升半下。有去滓二字。取上。有更字。玉函。千金。并翼。吐上。有快字。)

  〔锡〕栀子性寒。导心中之烦热以下行。豆豉。HT 熟而轻浮。引水液之上升也。阴阳和而水火济。烦自解矣。案栀子豉汤。旧说指为吐药。即王好古之高明。亦云本草并不言栀子能吐。奚仲景用为吐药。此皆不能思维经旨。以讹传讹者也。如瓜蒂散二条。本经必曰吐之。栀子豉汤六节。并不言一吐字。且吐下后虚烦。岂有复吐之理乎。此因瓜蒂散内。用香豉二合。而误传之也。〔志〕旧本。有一服得吐止后服七字。此因瓜蒂散中有香豉。而误传于此也。今为删正。盖栀子苦能下泄。以清在内之郁热。香豉甘能发散。启阴液为微汗。以散在外之身热。案葛翁肘后方。用淡豆豉。治伤寒。主能发汗。

  伤寒直格曰。或吐者。止后服。凡诸栀子汤。皆非吐人之药。以其燥热郁结之甚。而药顿攻之。不能开通。

  则郁发而吐。因其呕吐。发开郁结。则气通津液宽行而已。故不须再服也。

  伤寒蕴要曰。香豉味苦甘平。发汗必用之。又能佐栀子。治懊 之药也。伤寒明条曰。得汗止后服。

  案本方。成氏而降诸家。率以为吐剂。特志聪锡驹。断为非吐剂。可谓卓见矣。汪氏曰。余曾调此汤。

  与病患服之。未必能吐。何也。盖栀子之性苦寒。能清胃火。润燥。豉性苦寒微甘。能泻热。而兼下气调中。

  所以其苦未必能使人吐也。医工必欲升散火郁。当于病患喉中。探之使吐可耳。又用豉法。须陈腐极臭者。能使人吐。方中云香豉。

  恐医工用豉。反取新制而气不臭者。无怪乎其不能使人吐也。今验之。极臭者能使人吐。然以为吐剂者。竟似乖乎本条之旨焉。

  汪氏曰。栀子十四枚。当是四十枚。否则香豉四合。分两多寡。不相称矣。案此说不必矣。

  名医类案曰。江应宿治都事靳相主。患伤寒十余日。身热无汗。怫郁不得卧。非燥非烦。非寒非痛。时发一声。如叹息之状。医者不知何证。迎予诊视曰。懊 怫郁证也。投以栀子豉汤一剂。十减二三。再以大柴胡汤。下燥屎。怫郁除而安卧。调理数日而起。

  小儿药证直诀。栀子饮子。治小儿蓄热在中。身热狂躁。昏迷不食。大栀子仁(七个槌破)豆豉(半两)

  上共享水三盏。煎至二钱。看多少服之。无时。或吐或不吐。立效。

  栀子甘草豉汤方(○千金翼。无豉字。)

  栀子(十四个擘) 甘草(二两炙) 香豉(四合绵裹)

  上三味。以水四升。先煮栀子甘草。取二升半。纳豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。(得下。玉函。有快字。成本。不载本方。第十卷云。栀子汤方内。入甘草二两。余根据前法。得吐止后服。)

  〔锡〕少气者。中气虚。而不能交通上下。加甘草以补之。

  古方选注曰。栀子豉汤。吐胸中热郁之剂。加甘草一味。能治少气。而诸家注释。皆谓益中。非理也。

  盖少气者。一如饮家之短气也。热蕴至高之分。乃加甘草。载栀豉于上。须臾即吐。越出至高之热。○案此说。

  以甘草为涌吐之品。今验能吐胸中痰饮。然此方所用。不必在此。

  案志聪本。锡驹本。本方及栀子生姜豉汤。栀子浓朴汤。

  栀子干姜汤。方后。删得吐者止后服六字。似是。

  栀子生姜豉汤方栀子(十四个擘) 生姜(五两) 香豉(四合绵裹)

  上三味。以水四升。先煮栀子生姜。取二升半。纳豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。(二升半下。外台。有去滓二字。吐上。玉函。有快字。外台。引千金翼。得吐者三字。作安即二字。

  成本。不载本方。第十卷云。栀子汤方内。加生虿五两。余根据前法。得吐止后服。)

  〔锡〕呕者。中气逆。而不得上交。加生姜以宣通之。〔鉴〕呕者。是热迫其饮也。加生姜以散之。

  发汗若下之。而烦热胸中窒者。栀子豉汤主之。(脉经。窒。作塞。千金。窒下。有气逆抢心四字。)

  〔锡〕窒。窒碍而不通也。热不为汗下而解。故烦热。热不解而留于胸中。故窒塞而不通也。亦宜栀子豉汤。升降上下。而胸中自通矣。〔方〕窒者。邪热壅滞而窒塞。未至于痛。而比痛较轻也。〔程〕烦热二字互言。烦在内。热在外也。或虑汗吐下后。津液已亡。何堪更用吐剂。须知此汤以宣郁为主。火郁于胸。乘其虚而客之。凡氤氲布气于胸中者。皆火为之。而无复津液为之。枯液不得布。遂有窒痛等证。宣去其火气。清液自回也。

  明理论曰。烦热与发热。若同而异也。发热者。怫怫然发于肌表。有时而已者。是也。烦者为烦而热。

  无时而歇者。是也。二者均是表热。而烦热为热所烦。非若发热而时发时止也。

  伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。(玉函。作此为不解。)

  〔柯〕病发于阳。而反下之。外热未除。心中结痛。虽轻于结胸。而甚于懊 矣。结胸是水结胸胁。用陷胸汤。水郁则折之也。此乃热结心中。用栀豉汤。火郁则发之也。〔程〕所结者。客热烦蒸所致。而势之散漫者。尚连及表。故云未欲解也。

  伤寒类方曰。案胸中窒结痛。何以不用小陷胸。盖小陷胸症。乃心下痛。胸中在心之上。故不得用陷胸。

  何以不用泻心诸法。盖泻心症。乃心下痞。痞为无形。痛为有象。故不得用泻心。古人治病。非但内外不失厘毫。即上下亦不窬分寸也。

  伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子浓朴汤主之。(玉函。脉经。千金翼。心烦。作烦而。)

  〔鉴〕论中下后满而不烦者有二。一热气入胃之实满。以承气汤下之。一寒气上逆之虚满。以浓朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者。亦有二。一热邪入胸之虚烦。以竹叶石膏汤清之。一懊 欲吐之心烦。以栀子豉汤吐之。今既烦且满。故卧起不安也。然既无三阳之实证。又非三阴之虚证。惟热与气结。壅于胸腹之间。故用栀子枳朴。胸腹和。而烦自去。满自消矣。

  栀子浓朴汤方栀子(十四个擘) 枳实(四枚水浸炙令黄○玉函。无水浸二字。成本。玉函。炙令黄。作去穣炒。)

  浓朴(四两炙去皮○成本。作四两。姜炙。)

  上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。(上字。成本。全书。作已上二字。三升半。玉函。无半字。千金翼。吐上。有快字。)

  〔志〕栀子之苦寒。能泄心下之热烦。浓朴之苦温。能消脾家之腹满。枳实之苦寒。能解胃中之热结。

  集注。高世 曰。枳实。案神农本经。主除寒热结气。长肌肉。利五脏。益气轻身。盖枳实臭香色黄。

  味辛形圆。

  宣达中胃之品也。炙香而配补剂。则有长肌益气之功。生用而配泄剂。则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰。

  能冲墙倒壁。而后人即为破泄之品。不可轻用。且实。乃结实之通称。无分大小。宋开窑以小者为实。大者为壳。而后人即谓壳缓而实速。壳高而实下。此皆不明经旨。以讹传讹耳。

  伤寒直格曰。枳实不去穣。为效甚速。

  柯氏曰。栀子干姜汤。去豉用姜。取其横散。栀子浓朴汤。以枳朴易豉。是取其下泄。皆不欲上越之义。

  旧本二方后。俱云。得吐止后服。岂不谬哉。

  伤寒。医以丸药大下之。身热不去微烦者。栀子干姜汤主之。(玉函。脉经。丸。作圆。)

  〔王〕案丸药。所谓神丹甘遂也。或作巴豆。〔喻〕丸药大下。徒伤其中。而不能荡涤其邪。故栀子合干姜用之。亦温中散邪之法也。〔钱〕以峻厉丸药大下之。宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去。是邪未全陷。

  尚有留于表者。微觉烦闷。乃下后之虚邪陷膈。将结未结之征也。

  案金鉴。改栀子豉汤。为注解。不可从也。

  肘后方。卒客忤死。张仲景诸要方。桂一两。生姜三两。栀子十四枚。豉五合。捣。以酒三升搅。微煮之。

  沫出去滓。顿服取瘥。

  栀子干姜汤方栀子(十四个擘) 干姜(一两○成本。玉函。千金翼。作二两。)

  上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。(三升半。一升半。玉函。

  并无半字。吐上。有快字。)

  〔柯〕或以丸药下之。心中微烦。外热不去。是知寒气留中。而上焦留热。故任栀子以除烦。用干姜逐内寒。此甘草泻心之化方也。

  圣惠。治赤白痢。无问日数老少。干姜散方。

  即本方。入薤白七茎。豉半合。煎服。

  杨氏家藏方。二气散。治阴阳痞结。咽膈噎塞。状若梅核。妨碍饮食。久而不愈。即成翻胃。

  即本方。用炒栀子。

  凡用栀子汤。病患旧微溏者。不可与服之。(玉函。作证其二字。无旧字。)

  〔成〕病患旧微溏者。里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热。故不可与栀子汤。内经曰。先泄而后生他病者。

  治其本。必且调之。后乃治其他病。〔程〕凡治上焦之病者。辄当顾中下。栀子为苦寒之品。病患今受燥邪。不必其溏否。但旧微溏者。便知中禀素寒。三焦不足。栀子之苦。虽去得上焦之邪。而寒气攻动脏腑。坐生他变。

  困辄难支。凡用栀子汤者。俱不可不守此禁。非独虚烦一证也。

  太阳病发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身 动。振振欲擗(【原注】一作僻。)地者。

  真武汤主之。(玉函。作发其汗而不解。 下。有而字。医学纲目。擗。作 。真武。脉经。千金。千金翼。作玄武。真武汤方。见少阴篇。)

  〔鉴〕大汗出。仍热不解者。阳亡于外也。心下悸筑筑然动。阳虚不能内守也。头眩者。头晕眼黑。阳微气不能升也。身 动者。蠕蠕然 动。阳虚液涸。失养于经也。振。耸动也。振振欲擗地者。耸动不已。

  不能兴起。欲堕于地。阳虚气力不能支也。〔钱〕汗出不解。仍发热者。非仍前表邪发热。乃汗后亡阳。虚阳浮散于外也。心下悸者。非心悸也。盖心之下。胃脘之上。鸠尾之间。气海之中。灵枢谓膻中为气之海也。误汗亡阳。则膻中之阳气不充。所以筑筑然跳动也。振振欲擗地。前注不解。而方氏引毛诗注云。擗。拊心也。

  喻氏谓无可置身。欲辟地而避处其内。并非也。愚谓振振欲擗地者。即所谓发汗则动经。身为振振摇之意。言头眩而身体 动。振振然身不能自持。而欲仆地。因卫分之真阳。丧亡于外。周身经脉。总无定主也。方用真武汤者。非行水导湿。乃补其虚。而复其阳也。

  案仍发热者。成氏方氏魏氏锡驹志聪张璐。并以为表邪不解。非是也。又方喻二氏张璐魏氏。以此条证。

  为误服大青龙之逆变。钱氏汪氏。驳其执泥。为得矣。

  案擗字。与 通。倒也。见唐慧琳藏经音义。可以确钱氏及金鉴之说也。

  医学纲目。孙兆治太乙宫道士周德真。患伤寒。发汗出多。惊悸目眩。身战掉欲倒地。众医有欲发汗者。

  有作风治者。有用冷药解者。病皆不除。召孙至。曰。太阳经病。得汗早。欲解不解者。因太阳经欲解。复作汗。肾气不足。汗不来。所以心悸目眩身转。遂作真武汤服之。三服微汗自出遂解。盖真武汤。附子白术。和其肾气。肾气得行。故汗得来也。若但责太阳者。惟能干涸血液尔。仲景云。尺脉不足。营气不足。不可以汗。

  以此知肾气怯。则难得汗也矣。

  咽喉干燥者。不可发汗。(脉经。无喉字。玉函。汗上。有其字。)

  〔钱〕咽喉干燥者。上焦无津液也。上焦之津液。即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾。则咽喉干燥矣。

  少阴之脉。循喉咙。挟舌本。热论篇云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少阴。故气液不得上腾。即上文尺中微迟之类变也。故曰不可发汗。〔程〕凡遇可汗之证。必当顾虑夫上焦之津液。有如此者。

  〔方〕末后无发汗之变。疑有漏落。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小柴胡汤。其言于义未合。张璐云。宜小建中汤。其言犹近乎理。

  淋家不可发汗。发汗必便血。(玉函。下汗上。有其字。)

  〔程〕淋家热蓄膀胱。肾水必乏。更发汗以竭其津。水腑告匮。徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证。必当顾虑夫下焦之津液。有如此者。〔汪〕常云。宜猪苓汤。然用于汗后小便血者。亦嫌其过于渗利也。张璐云。

  未汗。宜黄 建中汤。盖此汤。用于疮家身疼痛者甚妙。若淋家犹未尽善。

  疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则 。(玉函。发汗。作攻其表。 作痉。)

  〔锡〕疮家久失脓血。则充肤热肉之血虚矣。虽身疼痛而得太阳之表病。亦不可发汗。汗出必更内伤其筋脉。血无营筋。强急而为 矣。亡血则 。是以产后及跌扑损伤。多病 。〔钱〕疮家。非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。 疮痘疹马刀侠瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。营卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成 也。故仲景于痉病中有云。太阳病。发汗太多。因致 也。岂有所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。〔汪〕常云。误汗成 。桂枝加葛根汤。其言虽为可取。要不若王日休云。

  小建中汤。加归 更妙。

  案成氏云。疮家。虽身疼痛如伤寒。不可发汗。柯氏注意亦同。并似失经旨矣。

  衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。直视不能 。(【原注】音唤。又胡绢切。下同。一作瞬。)

  不得眠。(玉函。发汗。作攻其表。作必额上促急而紧。病源同。促。作菹。外台。引病源。促。作脉。志本。

  锡本。 。作 。非。脉经。作必额陷脉上促急而紧。)

  〔成〕衄者。上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭。经络干涩。故额上陷。脉急紧。诸脉者。皆属于目。筋脉紧急。则牵引其目。故直视不能 也。针经曰。阴气虚则目不眩。亡血为阴虚。是以不得眠也。〔钱〕脉急紧者。言目系急紧也。 。本作旬。音绚。目摇动也。血虚则系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。〔汪〕常云。可与犀角地黄汤。此不过治衄之常剂。许叔微云。黄 建中汤夺汗动血。加犀角。夫衄家系阳明经热。上汤恐非阳明药也。吕沧州云。小建中汤加葱豉。误汗直视者。不可治。大抵衄家具汗证。葱豉专豁阳明经郁热。为对证之的药。

  金匮心典曰。血与汗。皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血脱于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不 不眠者。阴气亡则阳独胜也。经曰。夺血者无汗。此之谓矣。

  全书。韩氏曰。此人素有衄血证。非伤寒后如前条之衄也。故不可发汗。

  案额上陷。谓额上肉脱。而陷下也。钱氏云。额上。非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。

  魏氏云。额上气虚。陷入脑内。金鉴云。额角上陷中之脉。紧且急也。又案 。说文云。目摇也。而成氏喻氏云。 瞬。合目也。金鉴亦同。并与经义畔。

  亡血家。不可发汗。发汗则寒栗而振。(玉函。脉经。作不可攻其表汗出则。)

  〔成〕针经曰。夺血者无汗。夺汗者无血。亡血发汗。则阴阳俱虚。故寒栗而振摇。〔鉴〕凡失血之后。血气未复。为亡血虚家。皆不可发汗也。盖失血之初。固属阳热。然亡血之后。热随血去。热固消矣。而气随血亡。阳亦危矣。若再发汗。则阳气衰微。力不能支。故身寒噤栗。振振耸动。所必然也。〔程〕亡血而更发汗。身内只剩一空壳子。

  阳于何有。寒自内生。故栗而振。〔汪〕常云。可与芍药地黄汤。夫亡血家。亦有阴虚发热者。上汤固宜用也。

  石顽云。黄 建中汤。误汗振栗。苓桂术甘汤。加当归。据成注云。亡血发汗。则阴阳俱虚。愚以上二汤。皆亡血家汗后之剂。

  案汗后寒栗而振。非余药可议。宜芍药甘草附子汤。人参四逆汤之属。

  汗家重发汗。心恍惚心乱。小便已阴疼。与禹余粮丸。(【原注】方本阙。)

  〔成〕汗者心之液。汗家重发汗。则心虚。恍惚心乱。夺汗则无水。故小便已阴中疼。〔钱〕恍惚者心神摇荡。而不能自持。心乱者。神虚意乱。而不能自主也。阴疼者。气弱不利。而茎中涩痛也。〔程〕心主血。

  汗者心之液。平素多汗之家。心虚血少可知重发其汗。遂至心失所主。神恍惚而多忡憧之象。此之谓乱。小肠与心为表里。心液虚。而小肠之水亦竭。自致小便已阴疼。与禹余粮丸。其为养心血。和津液。不急于利小便。

  可意及也。

  案禹余粮丸。原方阙。仍有数说。未知孰是。今备录下。金鉴云。案禹余粮丸。为涩痢之药。与此证不合。

  与禹余粮丸五字。衍文也。汪氏云。补亡论。常器之云。禹余粮一味。火 。散服。亦可。郭白云云。用禹余粮。不用石。石乃壳也。愚以其言未必尽合仲景原方之义。今姑存之。魏氏云。愚臆度之。即赤石脂禹余粮汤耳。意在收涩小便。以养心气。镇安心神之义。如理中汤。可以制丸也。周氏载王日休补禹余粮丸方。用禹余粮赤石脂生梓白皮。各三两。赤小豆半升。捣筛。蜜丸如弹丸大。以水二升。煮取一升。早暮各一服。

  张氏亦引王氏。四味。各等分。丸如弹子大。水煮。日二服。蔡正言苏生的镜。补足禹余粮丸。禹余粮一两。

  龙骨八钱。牡蛎五钱。铅丹六钱。茯苓六钱。人参五钱。上六味为末。粳米为丸。朱砂为衣。如绿豆大。空心麻沸汤送下。朱砂所收敛而镇惊。茯苓行水以利小便。加人参以养心血。

  病患有寒。复发汗。胃中冷必吐蛔。(【原注】一作逆。)

  〔柯〕有寒。是未病时原有寒也。内寒则不能化物。饮食停滞而成蛔。以内寒之人。复感外邪。当温中以逐寒。若复发其汗。汗生于谷。谷气外散。胃脘阳虚。无谷气以养其蛔。故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死。

  吐蛔不能食者亦死。〔方〕复。反也。言误也。〔汪〕补亡论。常器之云。可服乌梅丸。郭白云云。宜理中汤。

  愚以乌梅丸。乃治吐蛔之药。若于未发汗以前。还宜服理中汤也。

  案活人书曰。先服理中丸。次用乌梅丸。金鉴云。宜理中汤。送乌梅丸。张氏云。后人以理中丸。加乌梅治之。仍不出仲景之成则耳。并此吐蛔以后之方。

  本发汗。而复下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。

  (玉函。无若字。先发汗。先下之下。并有者字。)

  〔成〕病在表者。汗之为宜。下之为逆。病在里者。下之为宜。汗之为逆。〔方〕复。与覆同。古字通用。

  复亦反也。犹言误也。〔鉴〕若表急于里。本应先汗。而反下之。此为逆也。若先汗而后下。治不为逆也。若里急于表。本应先下。而反汗之。此为逆也。若先下而后汗。治不为逆也。〔汪〕太约治伤寒之法。表证急者。

  即宜汗。里证急者。即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜。治不为逆。

  伤寒医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。(上身字下。玉函。有体字。)

  〔锡〕此响应上文先下而后汗之之意。以见下之而表里俱虚。又当救里救表。不必拘于先下而复汗之说也。

  言伤寒下之而正气内陷。续得里虚之症。下利清谷不止者。虽身疼痛。表症仍在。急当救里。救里之后。身疼痛而清便自调者。知不在里。仍在表也。急当救表。救里宜四逆汤。以复其阳。救表宜桂枝汤。以解其肌。生阳复而肌腠解。表里和矣。本经凡曰急者。急不容待。缓则无及矣。〔柯〕身疼本麻黄症。而下利清谷。其腠理之疏可知。必桂枝汤和营卫。而痛自解。故不曰攻。而仍曰救。救表仍合和中也。〔程〕急救其表。而用桂枝汤。壮阳以和营卫。诚恐表阳不壮。不但身疼痛不止。并里所新复之阳。顷刻间重为阴。寒所袭。故救之宜急〔喻〕救里与攻里天渊。若攻里必须先表后里。必无倒行逆施之法。惟在里之阴寒极盛。恐阳气暴脱。不得不急救其里。俟里症少定。仍救其表。初不敢以一时之权宜。更一定之正法也。厥阴篇。下利腹胀。身体疼痛者。

  先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。曰先温。曰乃攻。形容不得已之次第。足互此意。〔宸〕此大关键。不可不知。若两感者。亦可类推矣。

  案清便。方氏喻氏钱氏为小便。非也。详义见于桂枝麻黄各半汤条。

  案钱氏汪氏以此条病。为阴阳两证并举。非一证分表里。而用二汤。辨前注之误。却非也。案金匮脏腑经络先后论篇。问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师曰。病医下之。续得下利。清谷不止。身体疼痛者。急当救里。后身体疼痛。清便自调者。急当救表也。明是示当知缓急先后之序也。

  活人书曰。两感者。表里俱病也。仲景无治法。但云两感病俱作。治有先后。发表攻里。本自不同。寻至第三卷中。言伤寒下之云云。遂以意寻比仿效。治两感有先后。宜先救里。若阳气内正。即可医也。内才正。急当救表。盖内尤为急。才温内则急救表。亦不可缓也。

  病发热头痛。脉反沉。若不瘥。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。(玉函。疼上。有更字。)

  〔柯〕此太阳麻黄汤证。病为在表。脉当浮而反沉。此为逆也。若汗之不瘥。即身体疼痛不罢。当凭其脉之沉。而为在里矣。阳证见阴脉。是阳消阴长之兆也。热虽发于表。为虚阳。寒反据于里。是真阴矣。必有里证。伏而未见。藉其表阳之尚存。乘其阴之未发。迎而夺之。庶无吐利厥逆之患。里和而表自解矣。邪之所凑。

  其气必虚。故脉有余。而证不足。则从证。证有余。而脉不足。则从脉。有余可假。而不足为真。此仲景心法。

  〔周〕身体疼痛。并不及恶寒微厥。则四逆何敢漫投。而仲景明言当救其里。因脉本沉。中则阳素虚。复投汗药。则阳气外亡。阴寒内存。至此则发热变为身疼。敢不回阳。则身痛必如被杖。阴燥因致厥逆。势所必至。

  然曰。当救者。可想而知也。〔程〕此条。乃太阳中之少阴。麻黄附子细辛汤条。乃少阴中之太阳。究竟二证。

  皆是发于阳。而病在阴。故皆阳病见阴脉。

  案金鉴曰。身体疼痛之下。当有下利清谷四字。方合当温其里之文。果如其说。则与前条无别。似剩义矣。

  程本金鉴。改救作温字。非也。

  太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。

  里未和。然后复下之。(先下下。成本有之字。玉函。脉经。无以此二字。家下。有当字。里未和。脉经。作表和。成本。作得里和。)

  〔程〕先下之而不愈。阴液先亡矣。因复发汗。营从卫泄。阳津亦耗。以此表里两虚。虽无邪气扰乱。而虚阳戴上。无津液之升以和之。所以怫郁而致冒。冒者。清阳不彻。昏蔽及头目也。必得汗出津液到。而怫郁始去。所以然者。汗出表和故也。汗者。阳气之所酿。汗出。知阳气复于表。故愈。则非用发表之剂。而和表之剂可知。而里未和者。阳气虽返于内。阴气尚未滋而复。得字宜玩。迟久之辞。盖大便由溏而燥。由燥而硬。

  至此不得不斟酌下之。以助津液矣。和表药。桂枝加附子汤。或大建中汤类也。〔锡〕然后者。缓词也。如无里证。可不必下也。〔鉴〕下之。宜调胃承气汤和之。〔张〕冒为发汗过多。胃中清阳气伤。宜小建中汤加参。若更加熟附子。昏冒耳聋。非大剂温补。不能取效也。

  案此条症。汪氏。和表。用桂枝汤。小建中汤。黄 建中汤。和里。用桂枝大黄汤。而驳常器之和表用小柴胡汤。和里用调胃承气汤。并似乖于经旨焉。

  太阳病未解。脉阴阳俱停。(【原注】一作微。)必先振栗。汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微(【原注】一作尺脉实。)者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。(【原注】一云用大柴胡汤○玉函。

  作阴微者。先下之而解。汗之宜桂枝汤。下之宜承气汤。千金翼同。脉经。与本经同。唯调胃承气汤。作大柴胡汤。玉函。脉经。无阳脉之脉。后汗出。作汗之。)

  〔程〕太阳病不解。脉阴阳俱停止。而不见者。是阴极而阳欲复也。三部既无偏胜。解之兆也。然必先振栗。

  汗出而解者。郁极而欲复。邪正必交争。而阴阳乃退耳。若见停止之脉。而仍不解者。必阴阳有偏胜处也。但于三部停止中。而阳脉微见者。即于阳微处。知阳部之邪实盛。故此处欲停之。而不能停也。先汗出以解其表邪则愈。于三部停止中。而阴脉微见者。即于阴微处。知其阴部之邪实盛。故此处欲停之。而不能停也。下之以解其里邪则愈。〔汪〕脉微二字。当活看。此非微弱之微。乃邪滞而脉道细伏之义。

  邪滞于经。则表气不得条达。故阳脉微。邪滞于腑。则里气不能通畅。故阴脉微。先汗出而解。仲景无方。千金云。宜桂枝汤。

  伤寒类方曰。脉法无停字。疑似沉滞不起。即下微字之义。寸为阳。尺为阴。微字即上停字之意。与微弱不同。微弱则不当复汗下也。

  案停脉。成氏为均调之义。方喻张柯魏汪并同。程钱二氏及金鉴。为停止之谓。然据下文阴脉微阳脉微推之。宋版注。一作微者。极为允当。况停脉。素灵难经。及本经中。他无所见。必是讹谬。且本条文意。与他条不同。诸注亦未明切。但程注稍似可通。故姑取之云。

  太阳病。发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。(此条。玉函。脉经。千金翼。在太阳上编桂枝汤方后。玉函。救。作解。)

  〔鉴〕此释上条阳浮阴弱之义也。经曰。邪气盛则实。精气夺则虚。卫为风入。则发热。邪风因之而实。

  故为卫强。是卫中之邪气强也。营受邪蒸。则汗出。精气因之而虚。故为营弱。是营中之阴气弱也。所以使发热汗出也。欲救邪风者。宜桂枝汤。〔喻〕邪风。即风邪。勿凿看。〔方〕救者。解救救护之谓。

  案方氏曰。不曰风邪。而曰邪风者。以本体言也。喻盖非之。

  伤寒五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。

  或胁下痞硬。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。(玉函。作中风五六日。伤寒往来寒热。脉经。作中风往来寒热。伤寒五六日以后。全书。钱本。作伤寒中风五六日。脉经。心烦。作烦心。玉函。脉经。硬。作坚。心下悸。作心中悸。

  身。作外。外台。作心下卒悸。成本。嘿嘿。作默默。下同。小柴胡上。有与字。)

  〔方〕此少阳之初证。叔和以无少阳明文。故犹类此。伤寒五六日中风往来寒热。互文也。言伤寒与中风。

  当五六日之时。皆有此往来寒热已下之证也。五六日。大约言也。往来寒热者。邪入躯壳之里。脏腑之外。两夹界之隙地。所谓半表半里。少阳所主之部位。故入而并于阴则寒。出而并于阳则热。出入无常。所以寒热间作也。胸胁苦满者。少阳之脉。循胸络胁。邪凑其经。伏饮搏聚也。默。静也。胸胁既满。谷不化消。所以静默不言。不需饮食也。心烦喜呕者。邪热伏饮。搏胸胁者。涌而上溢也。或为诸证者。邪之出入不常。所以变动不一也。〔成〕五六日。邪气自表传里之时。中风者。或伤寒至五六日也。玉函曰。中风五六日伤寒。即是或中风或伤寒。非是伤寒再中风。中风复伤寒也。经云。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具者。

  正是谓也。〔钱〕往来寒热者。或作或止。或早或晏。非若疟之休作有时也。〔程〕少阳脉循胁肋。在腹阳背阴两岐间。在表之邪欲入里。为里气所拒。故寒往而热来。表里相拒。而留于岐分。故胸胁苦满。神识以拒而昏困。故嘿嘿。木受邪则妨土。故不欲食。胆为阳木。而居清道。为邪所郁。火无从泄。逼炎心分。故心烦。

  清气郁而为浊。则成痰滞。故喜呕。此则少阳定有之证。〔鉴〕伤寒中风。见口苦咽干目眩之证。与弦细之脉。

  更见往来寒热云云证。知邪已传少阳矣。〔魏〕或为诸证者。因其人平素气血偏胜。各有所兼挟。以为病也。

  明理论曰。伤寒邪气在表者。必渍形以为汗。邪气在里者。必荡涤以为利。其于不外不内。半表半里。既非发汗之所宜。又非吐下之所对。是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。

  医史吕沧洲传云。淅东运使曲出。道过鄞。病卧涵虚驿。召翁往视。翁察色切脉。则面戴阳。气口皆长而弦。盖伤寒三阳合病也。以方涉海。为风涛所惊。遂血菀而神慑。为热所搏。遂吐血一升许。且胁痛烦渴谵语。

  适是年岁运。左尺当不足。其辅行京医。以为肾已绝。泣告其左右曰。监司脉病皆逆。不禄在旦夕。家人皆惶惑无措。翁曰。此天和脉。无忧也。为投小柴胡汤。减参。加生地黄半剂。后俟其胃实。以承气下之。得利愈。

  丹溪医案。治一人。旧有下疳疮。忽头疼发热。自汗。众作伤寒治。尺剧。脉弦甚七至。重则涩。丹溪曰。

  此病在厥阴。而与证不对。以小柴胡汤。加草龙胆胡黄连热服。四帖而安。

  小柴胡汤方柴胡(半斤○千金翼。作八两) 黄芩(三两) 人参(三两) 半夏(半升洗) 大枣(十二枚擘○全书。十三枚。) 甘草(炙) 生姜(各三两切)

  上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎取三升。温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝蒌实一枚。若渴。去半夏。加人参。合前成四两半。栝蒌根四两。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。

  若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎四两。若心下悸。小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。若不渴。外有微热者。去人参。加桂枝三两。温覆微汗愈。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。(玉函。七味下。有咀字。再煎。作再煮。无三服之服。若渴下。有者字。成本亦有。千金翼。无栝蒌根四两五字。玉函。千金翼。硬。作坚。下有者字。牡蛎四两。千金翼。外台。作六两。成本。玉函。千金翼。缺桂枝之枝。钱氏不见宋版。故有为桂枝无疑之说。)

  〔鉴〕邪传太阳阳明。曰汗。曰吐。曰下。邪传少阳。惟宜和解。汗吐下三法。皆在所禁。以其邪在半表半里。而角于躯壳之内界。在半表者。是客邪为病也。在半里者。是主气受病也。邪正在两界之间。各无进退而相持。故立和解一法。既以柴胡解少阳在经之表寒。黄芩解少阳在腑之里热。犹恐在里之太阴。正气一虚。

  在经之少阳。邪气乘之。故以姜枣人参。和中而预壮里气。使里不受邪而和。还表以作解也。世俗不审邪之所据。果在半表半里之间。与所以应否和解之宜。及阴阳疑似之辨。总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过。病者喜其药味平和。殊不知因循误人。实为不浅。故凡治病者。当识其未然。图机于早也。〔程〕至若烦而不呕者。火气燥实逼胸也。故去人参半夏。加栝蒌实也。渴者。燥已耗液逼肺也。故去半夏。加栝蒌根也。腹中痛者。木气散入土中。胃肠受困。故去黄芩以安土。加芍药以戢木也。胁下痞硬者。邪既留则木气实。故去大枣之甘而缓。加牡蛎之咸而软也。心下悸。小便不利者。水邪侵乎心。故去黄芩之苦寒。加茯苓之淡渗也。不渴身有微热者。半表之寒。尚滞于肌。故去人参。加桂枝以解之也。咳者。半表之寒。凑入于肺。故去参枣。加五味子。易生姜为干姜。以温之。虽肺寒不减黄芩。恐干姜助热也。又腹痛为太阴证。少阳有此。由邪气自表之里。里气不利所致。〔钱〕柴胡汤而有大小之分者。非柴胡有大小之异也。盖以其用之轻重。力之大小而言也。牡蛎。名医别录云。治心胁下痞热。加五味子干姜者。以水寒伤肺。故以此收肺气之逆。即小青龙汤之制也。肺热气盛者。未可加也。

  古方选注曰。去滓再煎。恐刚柔不相济。有碍于和也。

  七味主治在中。不及下焦。故称之曰小。

  伤寒类方曰。此汤除大枣。共二十八两。较今秤亦五两六钱零。虽分三服。已为重剂。盖少阳介于两阳之间。须兼顾三经。故药不宜轻。去渣再煎者。此方乃和解之剂。再煎则药性和合。能使经气相融。不复往来出入。古圣不但用药之妙。其煎法俱有精义。古方治嗽。五味干姜必同用。一以散寒邪。一以敛正气。从无单用五味治嗽之法。后人不知。用必有害。况伤热劳怯火呛。与此处寒饮犯肺之症不同。乃独用五味。收敛风火痰涎。深入肺脏。永难救疗。

  案钱氏曰。五味子半升者。非今升斗之升也。古之所谓升者。其大如方寸匕。以铜为之。上口方各一寸。

  下底各六分。深仅八分。状如小熨斗而方形。尝于旧器中见之。而人疑其为香炉中之器用。而不知即古人用药之升也。与陶隐居名医别录之形像分寸皆同。但多一柄。想亦所以便用耳。如以此升之半作一剂。而分三次服之。亦理之所有。无足怪也。考本草序例。凡方云半夏一升者。秤五两为正。所谓一升。岂方一寸者哉。半夏之半升。与五味之半升。其升必同。钱说难从。

  苏沈良方曰。此药。伤寒论。虽主数十证。大要其间有五证。最的当。服之必愈。一者。身热心中逆。

  或呕吐者。可服。若因渴饮水而呕者。不可服。身体不温热者。不可服。二旨。寒热往来者。可服。三者。发潮热者可服。四者。心烦胁下满。或渴或不渴。皆可服。五者。伤寒已瘥后。更发热者。可服。此五证。但有一证。更勿疑。便可服。若有三两证以上。更的当也。世人但知小柴胡汤治伤寒。不问何证。便服之。不徒无效。兼有所害。缘此药瘥寒故也。元 二年。时行无少长皆咳。本方去人参大枣生姜。加五味子干姜各半两。服此皆愈。常时上壅痰实。只根据本方。食后卧时服。甚妙。赤白痢尤效。痢药中无知此妙。盖痢多因伏暑。

  此药极解暑毒。

  徐春甫古今医统曰。张仲景着伤寒论。专以外伤为法。其中顾 脾胃元气之秘。世医鲜有知之。观其少阳证小柴胡汤。用人参。则防邪气之入三阴。或恐脾胃稍虚。邪乘而入。必用人参甘草。固脾胃以充中气。是外伤未尝不内因也。可见仲景公之立方。神化莫测。或者只以外伤是其所长。而内伤非所知也。此诚不知公之论也。

  柯氏曰。本方为脾家虚热。四时疟疾之圣药。

  千金方。妇人在蓐得风。盖四肢苦烦热。皆自发露所为。若头不痛。但烦热。与三物黄芩汤。头痛。与小柴胡汤。又黄龙汤。治伤寒瘥后。更头痛壮热烦闷方。仲景名小柴胡汤。(活人书。黄龙汤。不用半夏。)

  圣惠方。治阳毒伤寒。四肢壮热。心膈烦躁。呕吐不定方。

  于本方。去大枣。加麦门冬竹叶。(十便良方。名人参饮子。)

  又治伤寒干呕不止。心胸烦躁四肢热。柴胡散方。

  于本方。加麦门冬枳壳枇杷叶。

  又治伤寒十余日。热气结于胸中。往来寒热。柴胡散方。

  于本方。去人参。加枳壳赤芍药桔梗。

  又治妊娠伤寒微呕。心下支满。外证未去。柴胡散方。

  于本方。加芍药犀角屑麦门冬。

  小儿直诀。地骨皮散。治虚热。

  于本方。加知母茯苓地骨皮。

  直指方。小柴胡汤。治男女诸热出血。血热蕴隆。

  于本方。加乌梅。

  又治伤暑外热内渴。于内更加生姜。为妙。

  保命集。治上焦吐。头发痛。有汗脉弦。镇青丸。

  于本方。去枣。加青黛。为细末。姜汁浸蒸饼为丸。

  又治产后经水适断。感于异证。手足牵搐。切牙昏冒。宜增损柴胡汤。

  于本方。加石膏知母黄 。

  又治产后日久。虽日久。而脉浮疾者。宜服三元汤。

  本方合四物汤。(又名柴胡四物汤。医垒元戎。名调经汤。)

  又产后日久虚劳。针灸小药俱不效者。宜服三分汤。

  本方合四物汤。加白术茯苓黄 。

  得效方小柴胡汤。治挟岚嶂溪源蒸毒之气。自岭以南。地毒苦炎。燥湿不常。人多患此状。血乘上焦。

  病欲来时。令人迷困。甚则发躁狂忘。亦有哑不能言者。皆由败毒瘀心。毒涎聚于脾所致。于此药中。加大黄枳壳各五钱。

  伤寒蕴要。近代名医加减法。若胸膈痞满不宽。或胸中痛。或胁下痞满。或胁下痛。去人参。加枳壳桔梗各二钱。名柴胡枳壳汤。若胸中痞满。按之痛者。去人参。加栝蒌仁三钱。枳壳桔梗各二钱五分。黄连二钱。

  名柴胡陷胸汤。若脉弱虚发热。口渴不饮水者。人参倍用。加麦门冬一钱五分。五味子十五个。名参胡清热饮。

  又名清热生脉汤。若脉弦虚发热。或两尺且浮无力。此必有先因房事。或曾梦遗走精。或病中还不固者。宜加知母黄柏各二钱。牡蛎粉一钱。名滋阴清热饮。如有咳嗽者。更加五味子十一个。若脉弦虚。发热口干。或大便不实。胃弱不食者。加白术白茯苓白芍药各一钱五分。名参胡三白汤。若发热烦渴。脉浮弦而数。小便不利。

  大便泄利者。加四苓散用之。名柴苓汤。内热多者。此名协热而利。加炒黄连一钱五分。白芍药一钱五分。腹痛倍用。若腹疼恶寒者。去黄芩。加炒白芍药二钱。桂一钱。名柴胡建中汤。若自汗恶风。腹痛发热者。亦主之。

  若心下痞满。发热者。加枳实二钱。黄连一钱五分。若血虚发热。至夜尤甚者。加当归身川芎白芍药各一钱五分。生地黄一钱。若口燥舌干。津液不足者。去半夏。加栝蒌根一钱五分。麦门冬一钱五分。五味子十五个。

  若内热甚者。错语心烦。不得眠者。加黄连黄柏山栀仁各一钱。名柴胡解毒汤。若脉弦长。少阳与阳明合病。而热者。加葛根三钱。白芍药二钱。名柴葛解肌汤。若脉洪数无外症。恶热内热甚。烦渴饮水者。合白虎汤主之。名参胡石膏汤。

  医方考。疟发时一身尽痛。手足沉重。寒多热少。脉濡者。名曰湿疟。柴平汤主之。

  本方。合平胃散。

  内台方议曰。如发热小便不利者。和五苓散。呕恶者。加橘红。胸中痞结者。加枳实。咳逆而发热者。

  加丁香柿蒂。呕吐者。加竹茹。

  医经会解曰。胁下痞闷。去枣。加牡蛎枳实。名小柴胡加枳实汤。鼻衄。加生地茅花。痰盛喘。加桑白皮乌梅。口干舌燥。去半夏。加天花粉贝母。自汗恶热。谵语烦渴。去半夏。合白虎汤正方。血虚夜发热。有小柴胡一二证。加当归芍药麦门冬熟地。坏证。加鳖甲。

  本草权度曰。玉茎挺长。亦湿热。小柴胡汤加连。有块。青皮。外用丝瓜汁。调五倍子敷。

  血弱气尽腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。

  脏腑相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。(【原注】一云。脏腑相违。其病必下。胁膈中痛。)小柴胡汤主之。(玉函。饮食。作食饮。千金翼同。结作在。使下。有其字。)

  〔成〕人之气血。随时盛衰。当月郭空之时。则为血弱气尽。腠理开疏之时也。邪气乘虚。伤人则深。针经曰。月郭空则海水东盛。人血气虚。卫气去。形独居。肌肉减。皮肤缓。腠理开。毛发残。焦理薄。垢落。

  当是时遇贼风。则其入深者。是矣。邪因正虚。自表之里。而结于胁下。与正分争。作往来寒热。默默不欲饮食。下为自外之内。经络与脏腑相连。气随经必传于里。故曰其痛下。痛一作病。邪在上焦为邪高。邪渐传里为痛下。里气与邪气相搏。逆而上行。故使呕也。与小柴胡汤。以解半表半里之邪。〔王〕血弱气尽。至结于胁下。是释胸胁苦满句。正邪分争三句。是释往来寒热句。倒装法也。默默不欲饮食。兼上文满痛而言。脏腑相连四句。释心烦喜呕也。〔柯〕此仲景自注柴胡证首五句。释胸胁苦满之因。正邪三句。释往来寒热之义。此下多有阙文。故文理不连属也。

  案方氏喻氏程氏张氏魏氏钱氏及金鉴。皆以为申明热入血室之由。似于经旨不相叶。故不敢从也。

  服柴胡汤已渴者。属阳明。以法治之。(千金翼。已。作而。玉函。属上。有此字。成本。明下。有也字。)

  〔方〕已。毕也。渴亦柴胡或为之一证。然非津液不足。水饮停逆。则不渴。或为之渴。寒热往来之暂渴也。

  今服柴胡汤。已毕而渴。则非暂渴。其为热已入胃。亡津液而渴。可知。故曰属阳明也。〔钱〕但云以法治之。

  而不言法者。盖法无定法也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气。及调胃承气汤和胃之法。若大实满。而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实。而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。当随时应变。因证便宜耳。〔郑〕少阳阳明之病机。在呕渴中分。渴则转属阳明。呕则仍在少阳。如呕多。虽有阳明证。不可攻之。因病未离少阳也。服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者。是热入胃腑。耗津消水。此属阳明胃病也。

  得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。小便黄者。与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者。柴胡不中与也。食谷者哕。(玉函。脉经。上而字。作其人。

  小便黄。作小便难。千金翼。成本。亦作难。成本。本渴饮水而呕者。作本渴而饮水呕者。玉函不中间。有复字。喻氏。周氏。魏氏。张氏本。并缺此条。)

  〔柯〕浮弱为桂枝脉。恶风寒。为桂枝症。然手足温而身不热。脉迟为寒。为无阳。为在脏。是表里虚寒也。法当温中散寒。而反二三下之。胃阳丧亡。不能食矣。食谷则哕。饮水则呕。虚阳外走。故一身面目悉黄。

  肺气不化。故小便难而渴。营血不足。故颈项强。少阳之枢机无主。故胁下满痛。此太阳中风。误下之坏病。

  非柴胡症矣。与小柴胡汤。后必下利者。虽有参甘。不禁柴芩之苦寒也。〔程〕后必下重者。脾孤而五液注下。

  液欲下。而已无液可下。则虚虚之祸。因里寒而益甚耳。遇此之证。无论无里热证。即有里热证。亦属假热。

  柴胡汤不中与也。〔钱〕后。谓大便也。下重者。非下体沉重。即大便后重也。若再误犯谷气。必至哕而不治矣。哕者。即呃逆也。素问宝命全角论云。病深者其声哕。仲景阳明中风。即有加哕者不治之语。方氏疑末后尚有脱落。不知仲景以不治之证作结。彼竟茫然不知。何哉。尚论并弃而不载。又不知何意。前辈用心。终莫知其意指也。〔锡〕柴胡汤之害非小。今人不明是理。辄以小柴胡。为和解之剂。不问表里之虚实。而乱投之。且去人参。止用柴芩等辈。杀人更猛。学人能三复斯言。实苍生之幸也。

  〔知〕后言柴胡证但见一证便是。此更言胁下满痛。亦有不宜柴胡者。以为戒也。

  伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。(脉经。千金翼。作身体热。)

  〔钱〕身热恶风项强。皆太阳表证也。胁下满。邪传少阳也。手足温而渴。知其邪未入阴也。以太阳表证言之。似当汗解。然胁下已满。是邪气已入少阳。仲景原云。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

  故虽有太阳未罢之证。汗之则犯禁例。故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤。当从加减例用之。太阳表证未除。

  宜去人参加桂枝。胁下满。当加牡蛎。渴则去半夏加栝蒌根。为是。〔志〕陆氏曰。手足温者。手足热也。乃病患自觉其热。非按而得之也。(案金鉴引。作手足温者。手足不冷也。非病患自觉其温。乃诊者按之而得也。

  与原本左矣。)不然。何以本论既云身热。而复云手足温。有谓身发热。而手足温和者。非也。凡灵素中言温者。皆谓热也。非谓不热也。

  案参前条考之。不身热而手足温者。非柴胡证。身热而手足温者。乃柴胡证。

  案方氏喻氏。根据颈项强之一证。为三阳合病。非也。颈项强。乃太阳证。而非阳明证。详义见于葛根汤。

  ○又案外台。引仲景伤寒论。本条亦云。小柴胡汤主之。而其方则柴胡桂枝干姜汤也。盖从加减例。而改易者。

  与钱氏之意符矣。

  伤寒阳脉涩阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不瘥者。小柴胡汤主之。(成本。痛下。有者字。

  者小间。有与字。玉函。者字。作即与。)

  〔汪〕此条。乃少阳病兼挟里虚之证。伤寒脉弦者。弦本少阳之脉。宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦。而阳脉则涩。此阴阳以浮沉言。脉浮取之。则涩而不流利。沉取之亦弦而不和缓。涩主气血虚少。弦又主痛。法当腹中急痛。与建中汤者。以温中补虚。缓其痛。而兼散其邪也。先温补矣。而弦脉不除。痛犹未止者。为不瘥。此为少阳经有留邪也。后与小柴胡汤。去黄芩。和芍药。以和解之。盖腹中痛。亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解。乃仲景神妙之法。〔锡〕先与小建中。便有与柴胡之意。非因小建中不效。而又与小柴胡也〔柯〕仲景有一证用两方者。如用麻黄汗解。半日复烦。用桂枝更汗同法。然皆设法御病。非必然也。先麻黄。继桂枝。是从外之内法。先建中。继柴胡。是从内之外法。〔魏〕此条。亦即太阳阳明诸篇。里虚先治里之义也。方氏则公然谓小建中为不对。亦可哂矣夫。

  小建中汤方桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙○玉函。成本。作三两。金匮亦然。) 芍药(六两) 生姜(三两切)

  大枣(十二枚擘○千金翼。十一枚。) 胶饴(一升)

  上六味。以水七升。煮取三升。去滓纳饴。更上微火消解。温服一升。日三服。呕家不可用建中汤。以甜故也。(玉函。成本。饴上。有胶字。外台。作先煮五味。取三升。去滓。纳饴。更上火微煮。令消解。用。

  作服。玉函。千金翼。亦作服。无建中汤三字。)

  〔成〕脾者土也。应中央。处四脏之中。为中州。治中焦。生育营卫。通行津液。一有不调。则营卫失所育。

  津液失所行。必以此汤。温建中脏。是以建中名焉。胶饴味甘温。甘草味甘平。脾欲缓。急食甘以缓之。建脾者。必以甘为主。故以胶饴为君。甘草为臣。桂味辛热。辛散也。润也。营卫不足。润而散之。芍药味酸微寒。酸收也。泄也。津液不逮。收而行之。是以桂芍药为佐。生姜味辛温。大枣味甘温。胃者卫之源。脾者营之本。黄帝针经曰。营出中焦。卫出上焦。是矣。卫为阳。不足者。益之必以辛。

  营为阴。不足者。补之必以甘。辛甘相合。脾胃健而营卫通。是以姜枣为使。(此系明理论文。)〔汪〕内台方议曰。桂枝汤中。桂枝芍药等分。以芍药佐桂枝。而治卫气也。建中汤中。芍药多半。而桂枝减少。以桂枝佐芍药。而益其营气也。是以大有不同。愚以盖桂枝汤中。以芍药佐桂枝。则辛甘相合。散而助表。建中汤中。

  以桂枝佐芍药。则酸甘相合。敛而补中。能达此义。斯仲景制方之意。无余蕴矣。〔柯〕建中汤禁。与酒客不可与桂枝同义。

  案小建中。视之大建中。药力和缓。故曰小尔。金鉴云。小小创建中气。恐非也。钱氏注。及王子接解。同义。

  医方集解曰。昂案此汤。以饴糖为君。故不名桂枝芍药。而名建中。今人用小建中者。绝不用饴糖。失仲景遗意矣。

  伤寒蕴要曰。胶饴。即饧糖也。其色紫深。如琥珀者佳。

  案外台载集验黄 汤。即黄 建中汤。方后云。呕者。倍生姜。又古今录验黄 汤。亦即黄 建中汤。

  方后云。呕即除饴糖。千金治虚劳内伤。寒热呕逆吐血方。坚中汤。即本方。加半夏三两。总病论曰。旧有微溏或呕者。不用饴糖也。据以上数条。呕家亦不可全禁建中汤。

  案此方金匮要略。治虚劳里急悸衄。腹中痛。梦失精。四肢酸疼。手足烦热。咽干口燥。又治男子黄胆。

  小便自利。后来方书。增减药味。所用颇博。今以本方治杂病者。兹录其一二。

  苏沈良方曰。此药治腹痛如神。然腹痛按之便痛。重按却不甚痛。此止是气痛。重按愈痛而坚者。当自有积也。气痛不可下。下之愈甚。此虚寒证也。此药。偏治腹中虚寒补血。尤止腹痛。若作散。即每五钱匕。生姜五片。枣三个。饴一栗大。若疾势甚。须作汤剂。散服恐力不胜病也。

  本事方后集。治肠风痔漏。赤芍药。官桂去皮。甘草炙。以上等分。上 咀。每服二钱。生姜二片。白糖一块。水一盏。同煎至七分。去滓。空心服。(坊本。糖字。作矾。误。)

  证治准绳曰。治痢不分赤白久新。但腹中大痛者。神效。其脉弦急。或涩浮大。按之空虚。或举按皆无力者。是也。

  赤水玄珠曰。张二尹近川翁。始以内伤外感。过服发散消导之剂。致胃脘当心而痛。六脉皆弦而弱。此法当补而敛之也。白芍药。酒炒五钱。炙甘草三钱。桂枝一钱半。香附一钱。大枣三枚。饴糖一合。煎服。一帖而瘳。张氏医通。形寒饮冷。咳嗽。兼腹痛脉弦者。小建中汤。加桔梗。以提肺气之陷。寒热自汗。加黄 。

  又云。案虚劳而至于亡血失精。消耗津液。枯槁四出。难为力矣。内经于针药莫制者。调以甘药。金匮遵之。

  而用小建中汤。黄 建中汤。以急建其中气。俾饮食增而津液旺也。

  证治大还曰。凡膈气病。由脾胃不足。阳气在下。浊气在上。故痰气壅塞膈上。而饮食难入也。若脉弦。

  宜建中汤。

  伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。(玉函。作小柴胡。误。)

  〔汪〕伤寒中风者。谓或伤寒。或中风。不必拘也。柴胡证者。谓邪入少阳。在半表半里之间也。但见一证。谓或口苦。或咽干目眩。或耳聋无闻。或胁下硬满。或呕不能食。往来寒热等。便宜与柴胡汤。故曰。呕而发热者。小柴胡汤主之。不必待其证候全具也。〔志〕恐泥或烦或渴或痛或痞或悸或咳之并呈。故于此申明之。

  凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却复发热汗出而解。(玉函。千金翼。无病字。若字。及却复之复。成本。亦无复字。)

  〔成〕邪在半表半里之间。为柴胡证。即未作里实。医便以药下之。若柴胡证仍在者。虽下之不为逆。可复与柴胡汤。以和解之。得汤邪气还表者。外作蒸蒸而热。先经下里虚。邪气欲出。内则振振然也。正气胜阳气生。却复发热汗出而解也。〔钱〕蒸蒸者。热气从内达外。如蒸炊之状也。邪在半里。不易达表。必得气蒸肤润。振战鼓栗。而后发热。汗出而解也。〔柯〕此与下后复用桂枝同局。因其人不虚。故不为坏病。

  顾氏溯源集曰。翕翕者。热在表也。蒸蒸者。热在里也。绎蒸字之义。虽不言有汗。而义在其中矣。

  伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。(外台。作伤寒一二日。)

  〔钱〕心中。心胸之间。非必心脏之中也。悸。虚病也。〔鉴〕伤寒二三日。未经汗下。即心悸而烦。必其人中气素虚。虽有表证。亦不可汗之。盖心悸阳已微。心烦阴已弱。故以小建中汤。先建其中。兼调营卫也。

  〔程〕虽悸与烦。皆小柴胡汤中兼见之证。而得之二三日。里证未必便具。小柴胡汤非所与也。

  太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。(【原注】一云。呕止小安。)郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤。下之则愈。(反字。玉函。外台。作及字。仍。

  脉经。千金翼。作续。小柴胡下。成本。玉函。脉经。千金翼。外台。有汤字。玉函。脉经。千金翼。呕不止。

  心下急。作呕止小安。郁郁上。有其人二字。大柴胡汤之汤。成本脱。)

  〔汪〕此条。系太阳病传入少阳。复入于胃之证。太阳病过经十余日。知其时已传入少阳矣。故以二三下之为反也。下之而四五日后。更无他变。前此之柴胡证仍在者。其时纵有可下之证。须先与小柴胡汤。以和解半表半里之邪。如和解之。而呕止者。表里气和。为已解也。若呕不止。兼之心下急。郁郁微烦。心下者。

  正当胃腑之中。急则满闷已极。郁烦为热结于里。此为未解也。后与大柴胡汤。以下其里热则愈。〔林〕呕不止。则半表里证犹在。然心下急。郁郁微烦。必中有燥屎也。非下除之不可。故以大柴胡。兼而行之。

  案过经。成注各条。其解不同。注本条云。日数过多。累经攻下。注调胃承气汤条云。再传经尽。谓之过经。注阳明篇汗出谵语条云。过太阳经无表证。考之原文。曰。太阳病过经十余日。又曰。伤寒十三日。过经谵语者。又曰。须下者。过经乃可下之。凡曰过经者。与此条总四条。并言过太阳经无表证。明矣。其他二说。不可从也。柯氏云。经者。常也过经。是过其常度。非经络之经也。发于阳者。七日愈。七日已上自愈。

  以行其经尽故也。七日不愈。是不合阴阳之数。便为过经。此解亦似未允。

  大柴胡汤方柴胡(半斤○千金翼。八两) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(半升洗○外台半升。水洗) 生姜(五两切○玉函。三两。) 大枣(十二枚擘○外台。十三枚。) 枳实(四枚炙)

  上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。一方。加大黄二两。若不加。恐不为大柴胡汤。(再煎下。玉函。外台。有取三升三字。根据小柴胡汤煎法。此系脱文。成本。玉函。本方。有大黄二两。玉函。上七味。作八味。云一方。无大黄。不加不得名大柴胡汤也。案一方加大黄以下。肘后。千金。千金翼。外台。及成本。共载之。本事方。本方有大黄。注云。伊芳尹汤液论。大柴胡。同姜枣共八味。今监本无。脱之也。)

  〔鉴〕许叔微曰。大柴胡汤。一方无大黄。一方有大黄。此方用大黄者。以大黄有荡涤蕴热之功。为伤寒中要药。王叔和云若不用大黄。恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈。若无大黄。将何以下心下之急乎。应从叔微为是。柴胡证在。又复有里。故立少阳两解之法。以小柴胡汤。加枳实芍药者。解其外以和其内也。去参草者。以里不虚也。少加大黄。所以泻结热也。倍生姜者。因呕不止也。

  吴遵程方注曰。此汤。治少阳经邪。渐入阳明之腑。或误下引邪内犯。而过经不解之证。故于小柴胡汤中。

  除去人参甘草。助阳恋胃之味。而加芍药枳实大黄之沉降。以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义。彼以桂枝甘草兼大黄。两解太阳误下之邪。此以柴胡黄芩半夏兼大黄。两解少阳误下之邪。两不移易之定法也。

  汪昂医方集解曰。此乃少阳阳明。故加减小柴胡小承气。而为一方。少阳固不可下。然兼阳明腑证则当下。宜大柴胡汤。

  总病论。干地黄汤。治妇人伤寒。瘥后犹有余热不去。谓之遗热。

  于本方。去半夏枳实姜枣。加干地黄黄连。(方用大黄。)

  卫生宝鉴。柴胡饮子。解一切骨蒸热。积热作发。或寒热往来。蓄热寒战。及伤寒发汗不解。或不经发汗。

  传受表里俱热。口干烦渴。或表热入里。下证未全。下后热未除及汗后余热劳复。或妇人经病不快。产后。但有如此证。并宜服之。

  于本方。去半夏枳实大枣。加人参当归甘草。(方用大黄。)

  名医类案曰。传爱川治一人脉弦细而沉。天明时发寒热。至晚二腿汗出。手心热甚。则胸满拘急。大便实而能食。似劳怯。询之因怒而得。用大柴胡汤。但胸背拘急不能除。后用二陈汤。加羌活防风红花黄芩。煎服愈。直指方附遗。本方。治下痢舌黄口燥。胸满作渴。身热腹胀谵语。此必有燥屎。宜下。后服木香黄连苦坚之。

  又大柴胡汤。治疟热多寒少。目痛多汗。脉大。以此汤微利为度。

  医经会解曰。本大柴胡证当下。医以丸药下之。病不解。胸胁满而呕。日晡潮热微利。仍宜再下。加芒硝。

  ○连日不大便。热盛烦躁。舌焦口渴。饮水短气。面赤脉洪实。加芒硝。○心下实满。连于左胁。难以侧卧。

  大便闭而痛。加栝蒌青皮。○昏乱谵语。加黄连山栀。○发狂。加生地牡丹皮玄参。○发黄。加茵陈黄柏。○鼻衄。加犀角。○夏月热病烦躁。脉洪大。加知母麦门冬石膏。

  伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之以不得利。今反利者。知医以丸药下之。此非其治也。潮热者实也。先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。(玉函。无所字。

  玉函。脉经。千金翼。无已字。外台。作热毕。脉经。千金翼。本下。有当字。以不之以。外台。无。成本。

  作而。无此非之此。先先宜之宜。玉函。脉经。千金翼。作再字。)

  〔程〕胸胁满而呕。日晡所发潮热。此伤寒十三日不解之本证也。微利者。已而之证也。本证经而兼腑。

  自是大柴胡。能以大柴胡下之。本证且罢。何有于已而之下利。乃医不以柴胡之辛寒下。而以丸药之毒热下。

  虽有所去。而热以益热。遂复留中而为实。所以下利自下利。而潮热仍潮热。盖邪热不杀谷。而逼液下行。谓云热利是也。潮热者。实也。恐人疑攻后之下利为虚。故复指潮热以证之。此实得之攻后。究竟非胃实。不过邪热抟结而成。只须于小柴胡解外。

  后但加芒硝一洗涤之。以从前已有所去。大黄并可不用。盖节制之兵也。

  钱云。胃邪虽实。奈少阳半表之邪未去。当用小柴胡汤。以解外邪。

  明理论曰。潮热。若潮水之潮。其来不失其时也。一日一发。指时而发者。谓之潮热。若日三五发者。即是发热。非潮热也。潮热属阳明。必于日晡时发。阳明者胃。属土。应时则王于四季。应日则王于未申。邪气入于胃。而不复传。郁而为实热。随王而潮。是以日晡所发潮热者。属阳明也。喻氏云。申酉戌间独热。余时不热者。为潮热。若他时热。即为忽闪热。非潮热矣。汪氏云。潮热二字。原兼汗出而言。然发热汗出。为太阳中风本有者。何以辨之。不知太阳之发热汗出。自是汗。阳明之大热汗出。自是潮。潮者潮润也。谓汗者汗漫之谓。各有意象。今谚谓潮湿者。即此。乃由热气熏蒸。郁闷而作。当每年霉雨之时。衣物之间。无不潮湿者此也。案汪注奇甚。然潮热。竟未知何义。

  胡加芒硝汤方柴胡(二两十六铢) 黄芩(一两) 人参(一两) 甘草(一两炙) 生姜(一两切) 大枣(四枚擘)

  半夏(二十铢本云五枚洗○玉函。外台。五枚。千金翼。一合。洗) 芒硝(二两○外台。二合)

  上八味。以水四升。煮取二升。去滓。纳芒硝。更煮微沸。分温再服。不解更作。(【原注】臣亿等谨案金匮玉函。方中无芒硝。别一方云。以水七升。下芒硝二合。大黄四两。桑螵蛸五枚。煮取一升半。服五合。

  微下即愈。本云柴胡。再服以解其外。余二升。加芒硝大黄桑螵蛸也。○外台。煮取间。有七味二字。煮微沸。

  作上火煎一二沸七字。再服下。玉函。有以解为瘥四字。千金翼。有以解其外四字。成本。不载本方。第十卷云。小柴胡方内。加芒硝六两。余根据前法服。不解更服。案今本玉函。有芒硝二两。而方后云。上七味。知是后人所添。而本方后。更载柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方。柴胡二两。黄芩。

  人参。甘草。炙。生姜。各十八铢。半夏五枚。大枣四枚。芒硝三合。大黄四两。桑螵蛸五枚。上前七味。以水四升。煮取二升。去滓。下芒硝大黄桑螵蛸。煮取一升半。去滓。温服五合。微下即愈。本方柴胡汤。再服以解其外。余一服加芒硝大黄桑螵蛸。千金翼并同。作大黄四分。上方解。详见王子接古方选注。)

  〔汪〕医用丸药。此是许学士所云巴豆小丸子药。强迫溏粪而下。夫巴豆辛烈。大伤胃气。若仍用大柴胡。

  则枳实大黄之峻。胃中之气。已不堪受其削矣。故易以小柴胡加芒硝汤。用人参甘草。以扶胃气。且微利之后。

  溏者已去。燥者自留。加芒硝者。能胜热攻坚。又其性速下。而无碍胃气。乃一举而两得也。〔柯〕不加大黄者。以地道原通。不用大柴胡者。以中气已虚也。后人有加大黄桑螵蛸者。大背仲景法矣。

  伤寒类方曰。本草。芒硝治六腑积聚。因其利而复下之。所谓通因通用之法也。潮热而利。则邪不停结。

  故较之大柴胡症。用药稍轻。

  又曰不解。不大便也。此药剂之最轻者。以今秤计之。约二两。分二服。则一服止一两耳。案大柴胡汤。

  加大黄枳实。乃合用小承气也。此加芒硝。乃合用调胃承气也。皆少阳阳明同治之方。○案不解。邪气不解散也。以大便解之。恐非也。

  案张锡驹云。本柴胡症。乃大柴胡也。柴胡加芒硝。亦大柴胡加芒硝也。其不言小者。大柴胡可知矣。此说不可从。

  伤寒十三日。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬。而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。(成本。过经上。有不解二字。玉函。脉经。千金翼。谵上。有而字。以有热也。作内有热也。千金翼。无调胃字。柯本删厥字。)

  〔鉴〕此承上条。互发其义。以详其治也。〔汪〕谵语者。自言也。寒邪郁里。胃中有热。热气熏膈。则神昏而自言也。谵语有热。法当以汤荡涤之。若小便利者。津液偏渗。大盒饭坚硬而不出。今反下利。及诊其脉又调和。而非自利之脉。知医非其治。而以丸药下之也。若其人不因误下。而自利者。其脉当微。而手足见厥。此为内虚。不可下也。今脉反和。反和者。言其脉与阳明腑证不相背之意。若脉果调和。则无病矣。此为内实。故见谵语下利等证。与调胃承气汤者。以下胃中之实热也。肠中坚实之物不能去。所下者旁流溏垢耳。

  据仲景法。下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。今改用调胃者。以医误下之故。内实不去。胃气徒伤。故于小承气汤。去浓朴枳实。而加甘草。以调和之也。因大便坚实。以故复加芒硝。〔锡〕若胃气虚寒。而自利者。

  脉当微厥。厥者。脉初来大。渐渐小。更来渐渐大也。

  成云。当以诸承气汤下之。钱云。曰汤而不曰承气者。以上四句。是起下文语。乃借客形主之词。故在所忽也。案汪注。脉微而手足厥。本于成注。锡驹以厥为脉状。出于不可下编。钱氏云。微厥者。忽见微细也。

  微厥则正气虚衰。真阳欲亡。乃虚寒之脉证也。意与锡驹同。此他诸家并与成注同。

  太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解其外。外解已。

  但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。(【原注】后云解外。宜桂枝汤。○玉函。自上。有必字。愈上。

  有即字。成本。解下。无其字。脉经。其外下。有属桂枝汤证五字。千金翼同。)

  〔成〕太阳。膀胱经也。太阳经邪热不解。随经入腑。为热结膀胱。其人如狂者。为未至于狂。但不宁尔。

  经曰。其人如狂者。以热在下焦。太阳多热。热在膀胱。必与血相搏。若血不为蓄。为热迫之。则血自下。血下则热随血出而愈。若血不下者。则血为热搏。蓄积于下。而少腹急结。乃可攻之。与桃核承气汤。下热散血。

  〔柯〕冲任之血。会于少腹。热极而血不下而反结。故急。然病自外来者。当先审表热之轻重。以治其表。继用桃核承气。以攻其里之结血。〔汪〕解其外。补亡论。郭白云采千金方云。宜桂枝汤。及考内台方议云。若其外证不解。或脉带浮。或恶寒。或身痛等证。尚未可攻。且与葛根汤。以解其外。二汤。皆太阳病解外之药。

  学人宜临证消息用之。(案金鉴。当先以麻黄汤解外。)〔钱〕注家有血蓄膀胱之说。尤为不经。盖太阳在经之表邪不解。故热邪随经。纳入于腑。而瘀热结于膀胱。则热在下焦。血受煎迫。故溢入回肠。其所不能自下者。

  蓄积于少腹。而急结也。膀胱为下焦清道。其蒸腾之气。由气化而入。气化而出。未必能藏蓄血也。若果膀胱之血。蓄而不行。则膀胱瘀塞。所谓少腹硬满。小便自利者。又何自出乎。有识者不为然也。

  案伤寒类方曰。当先解外。宜桂枝汤。注云。宜桂枝汤四字。从金匮增入。然金匮无所考。活人书亦云。

  宜桂枝汤。总病论曰。不恶寒。为外解。

  桃核承气汤方(○玉函。作桃仁承气汤。脉经同。案桃核。即是桃仁。犹杏子杏仁。)

  桃仁(五十个去皮尖) 大黄(四两) 桂枝(二两去皮) 甘草(二两炙) 芒硝(二两○千金翼。一两)

  上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。纳芒硝。更上火微沸下火。先食温服五合。日三服。当微利。(玉函。作先煮四味。取二升半。去滓。纳硝。更煮微沸。温服云云。千金翼。作更煎一沸。分温三服。)

  〔成〕少腹急结。缓以桃仁之甘。下焦蓄血。散以桂枝辛热之气。故加二物于调胃承气汤中也。〔钱〕神农本经。桃仁主瘀血血闭。洁古云。治血结血秘。通润大肠。破硝血。大黄下瘀血积聚。荡涤肠胃。推陈致新。

  芒硝走血软坚。热淫于内。治以咸寒之义也。桂之为用。通血脉。消瘀血。尤其所长也。甘草所以保脾胃。和大黄芒硝之寒峻耳。

  医方考曰。伤寒外证已解。小腹急。大便黑。小便利。其人如狂者。有蓄血也。此方主之。无头痛发热恶寒者。为外证已解。小腹急者。邪在下焦也。大便黑者。瘀血渍之也。小便利者。血病而气不病也。上焦主阳。

  下焦主阴。阳邪居上焦者。名曰重阳。重阳则狂。今瘀热客于下焦。下焦不行。则干上部清阳之分。而天君不宁矣。故其证如狂。桃仁润物也能润肠而滑血。大黄行药也。能推陈而致新。芒硝咸物也。能软坚而润燥。甘草平剂也。能调胃而和中。桂枝辛物也。能利血而行滞。又曰。血寒则止。血热则行。桂枝之辛热。君以桃仁硝黄。则入血而助下行之性矣。斯其制方之意乎。

  案方中用桂枝。方氏喻氏程氏汪氏柯氏魏氏并云。以太阳随经之热。原从表分传入。非桂枝不解耳。恐不尔。本草序例曰。病在胸膈以上者。先食后服药。病在心腹以下者。先服药而后食。

  伤寒类方曰。微利。则仅通大便。不必定下血也。

  柯氏方论曰。此方。治女子月事不调。先期作痛。与经闭不行者。最佳。

  外台。古今录验。疗往来寒热。胸胁逆满。桃仁承气汤。(即本方)

  总病论曰。桃仁承气汤。又治产后恶露不下。喘胀欲死。服之十瘥十。

  三因阴 门。兼金丸。治热入膀胱。脐腹上下。兼胁肋疼痛。便燥欲饮水。按之痛者。本方五味为末。

  蜜丸梧子大。米饮下。五七丸至十丸。妇人血闭疼痛。亦宜服之。

  直指方。桃仁承气汤。治下焦蓄血。漱水迷忘。小腹急痛。内外有热。加生蒲黄。出小便不通门。

  儒门事亲。夫妇人月事沉滞。数月不行。肌肉不减。内经曰。此名为瘕为沉也。沉者。月事沉滞不行也。

  急宜服桃仁承气汤。加当归。大作剂料服。不过三服立愈。后用四物汤补之。

  医史撄宁生传。马万户妻。体肥而气盛。自以无子。尝多服暖子宫药。积久火甚。迫血上行为衄。衄必数升余。面赤脉躁疾。神 如痴。医者犹以治上盛下虚丹剂镇坠之。滑寿曰。经云。上者下之。今血气俱盛。

  溢而上行。法当下导。奈何实实耶。即与桃仁承气汤。三四下积瘀。既去。继服既济汤。二十剂而愈。证治准绳。撄宁生卮言云。血溢血泄。诸蓄妄证。其始也。予率以桃仁大黄。行血破瘀之剂。折其锐气。而后区别治之。虽往往获中。犹不得其所以然也。后来四明。遇故人苏伊芳举。问论诸家之术。伊芳举曰。吾乡有善医者。每治失血蓄妄。必先以快药下之。或问失血复下。虚何以当。则曰血既妄行。迷失故道不去蓄利瘀。则以妄为常。

  曷以御之。且去者自去。生者自生。何虚之有。予闻之愕然曰。名言也。昔者之疑。今释然矣。

  诸证辨疑。一妇长夏患痢疾。痛而急迫。其下黄黑色。诸医以薷苓汤。倍用枳壳黄连。其患愈剧。因请余治。诊脉两尺脉紧而涩。知寒伤营也。细问之。妇人答曰。行经之时。渴饮冷水一碗。遂得此症。余方觉悟。

  血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂用桃仁承气汤。内加马鞭草玄胡索。一服。次早下黑血升许。痛止脏清。次用调脾活血之剂。其患遂痊。今后治痢。不可不察。不然。则误人者多矣。

  传信尤易方。治淋血。桃仁承气汤。空心服效。

  证治大还。吐血势不可遏。胸中气塞。上吐紫黑血。此瘀血内热盛也。桃仁承气汤。加减下之。打扑内损。有瘀血者。必用。

  张氏医通。虚人虽有瘀血。其脉亦芤。必有一部带弦。宜兼补以去其血。桃核承气。加人参五钱。分三服。缓攻之。可救十之二三。

  又龋齿。数年不愈。当作阳明蓄血治。桃核承气。为细末。炼蜜丸如桐子大。服之。好饮者多此。屡服有效。

  伤寒八九日下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(下之下。外台。有后字。脉经。千金翼。有尽重二字。)

  〔张〕此系少阳之里证。诸家注作心经病。误也。盖少阳有三禁。不可妄犯。虽八九日过经下之。尚且邪气内犯。胃土受伤。胆木失荣。痰聚膈上。故胸满烦惊。惊者。胆不宁。非心虚也。小便不利。谵语者。胃中津液竭也。一身尽重者。邪气结聚痰饮于胁中。故令不可转侧。主以小柴胡。和解内外。逐饮通津。加龙骨牡蛎。以镇肝胆之惊。

  柴胡加龙骨牡蛎汤方柴胡(四两) 黄芩(○成本。无) 生姜(切) 铅丹(○玉函。作黄丹) 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半) 半夏(二合半洗○千金翼。一合。成本。二合) 大黄(二两) 大枣(六枚擘) 牡蛎(一两半熬○外台。一两半。全书。 ) 人参 龙骨上十二味。以水八升。煮取四升。纳大黄切如棋子。更煮一两沸。去滓。温服一升。本云柴胡汤。今加龙骨等。(成本。十二味。作十一味。切如棋子。玉函。无。外台。棋上。有博字。一两沸。玉函。外台。作取二升。服一升。外台。作分再服。本云以下。玉函。作本方柴胡汤内。加龙骨牡蛎黄丹桂茯苓大黄也。今分作半剂二十四字。)

  〔吴〕此汤治少阳经邪犯本之证。故于本方中。除去甘草。减大枣上行阳分之味。而加大黄行阴。以下夺其邪。兼茯苓以分利小便。龙骨牡蛎铅丹。以镇肝胆之怯。桂枝以通血脉之滞也。与救逆汤同义。彼以龙骨牡蛎。镇太阳经火逆之神乱。此以龙骨牡蛎铅丹。镇少阳经误下之惊烦。亦不易之定法也。

  伤寒类方曰。此乃正气虚耗。邪已入里。而复外扰三阳。故现症错杂。药亦随症施治。真神化无方者也。

  案此方。能治肝胆之惊痰。以之治癫痫。必效。

  又曰。大黄只煮一二沸。取其生而流利也。

  案汪氏云。是方也。表里齐走。补泻兼施。通涩并用。恐非仲景之旧。或系叔和采辑时。有差错者。若临是证而用是药。吾不敢也。何也。倘谓胸满谵语。是实证。则当用大黄者。不当用人参。倘谓惊烦小便不利身重。是虚证。则当用人参大枣茯苓龙骨等药者。不当用大黄。况龙骨牡蛎铅丹。皆系重坠收涩阴毒之品。恐非小便不利所宜也。汪氏此说。似有所见。然而今以是方治此症。而奏效者不鲜。故未敢为得矣。

  伤寒腹满谵语。寸口脉浮而紧。此肝乘脾也。名曰纵。刺期门。(玉函。脉经。满下。有而字。钱本。柯本。周本。张本。无此及次条。)

  〔成〕腹满谵语者。脾胃疾也。浮而紧者。肝脉也。脾病见肝脉。木行乘土也。经曰水行乘火。木行乘土。

  名曰纵。此其类矣。期门者肝之募。刺之以泻肝经盛气。〔锡〕纵。谓纵势而往。无所顾虑也。〔鉴〕伤寒脉浮紧。太阳表寒证也。

  腹满谵语。太阴阳明里热也。欲从太阳而发汗。则有太阴阳明之里。欲从太阴阳明。而下之。又有太阳之表。

  主治诚为两难。故不药而用刺法也。虽然太阴论中。太阳表不解。太阴腹满痛。而用桂枝加大黄汤。亦可法也。

  此肝乘脾。名曰纵。刺期门。与上文义不属。似有遗误。

  伤寒发热。啬啬恶寒。大渴欲饮水。其腹必满。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。(水。玉函。脉经。作酢浆二字。千金翼。作截浆。)

  〔成〕伤寒发热。啬啬恶寒。肺病也。大渴欲饮水。肝气胜也。玉函曰。作大渴欲饮酢浆。是知肝气胜也。

  伤寒欲饮水者愈。若不愈而腹满者。此肝行乘肺。水不得行也。经曰。水行乘金名横。刺期门以泻肝之盛气。

  肝肺气平。水散而津液得通。外作自汗出。内为小便利而解也。〔锡〕横。谓横肆妄行。无复忌惮也。〔鉴〕伤寒发热。啬啬恶寒。无汗之表也。大渴欲饮水。其腹必满。停饮之满也。若自汗出。表可自解。小便利。满可自除。故曰其病欲解也。若不汗出小便闭。以小青龙汤。先解其外。外解已其满不除。十枣汤下之。亦可愈也。此肝乘肺。名曰横。刺期门。亦与上文义不属。似有遗误。

  太阳病二日反躁。凡熨其背。而大汗出。大热入胃。(【原注】一作二日内烧瓦熨背。大汗出。火气入胃。)

  胃中水竭。躁烦。必发谵语。十余日振栗。自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕欲失溲。足下恶风。大便硬。小盒饭数。而反不数。及不多。大便已头卓然而痛。其人足心必热。谷气下流故也。(凡。全书。作反。反躁至大热入胃。玉函。作而反烧瓦熨其背。而大汗出。火热入胃。脉经同。作火气入胃。躁烦。脉经。作燥。玉函。脉经。作十余日振而反汗出者。无故字。脉经。作其人欲小便反不得。呕。

  及不多。成本。脉经。无不字。汪氏云。凡。当作反。此为欲解也。也字。当在故字之下。案玉函无故字。似是。)

  〔成〕太阳病二日。则邪在表。不当发躁而反躁者。热气行于里也。反熨其背。而发汗大汗出。则胃中干燥。火热入胃。胃中燥热。躁烦而谵语。至十余日。振栗自下利者。火邪势微。阴气复生。津液得复也。故为欲解。火邪去大汗出则愈。若从腰以下不得汗。则津液不得下通。故欲小便不得。热气上逆而反呕也。欲失溲足下恶风者。气不得通于下而虚也。津液偏渗。令大便硬者。小盒饭数。经曰。小便数者。大便必硬也。此以火热内燥。津液不得下通。故小便不数。及不多也。若火热消。津液和。则结硬之便得润。因自大便也。便已头卓然而痛者。先大便硬。则阳气不得下通。既得大便。则阳气降下。头中阳虚。故卓然而痛。谷气者阳气也。

  先阳气不通于下之时。足下恶风。今阳气得下。故足心热也。〔柯〕此指火逆之轻者言之。太阳病经二日。不汗出而烦躁。此大青龙证也。〔方〕卓。特也。头特然而痛。阴气上达也。病虽不言解。而解之意。已隐然见于不言之表矣。读者当自悟可也。〔汪〕欲失溲者。此是形容不得小便之状。案郭白云云。火气入胃。胃中枯燥。

  用白虎加人参汤。小便不利者。当用五苓散。其大便硬者。用调胃承气汤。于诸证未生时。必须先去火邪。宜救逆汤。愚以五苓散断不可用。此系胃中水竭。津液燥故也。其用调胃承气汤。不若麻仁丸代之。

  案玉函脉经。无下利。与下文连接。似是。欲解也故之故。玉函无之。亦似是。成注云。大汗出则愈。

  且注文代故以若字。皆与玉函符。极觉明畅。

  太阳病中风。以火劫发汗。邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛则欲衄。

  阴虚小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满微喘。

  口干咽烂。或不大便。久则谵语。甚者至哕。手足躁扰。捻衣摸床。小便利者。其人可治。(玉函。无病字、发下。有其字。脉经。溢。作 。剂。作齐。捻。玉函。作寻。脉经。作循。阴虚下。成本。有则字。柯本。

  改作两阳相熏灼。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。其身发黄。阳盛则云云。阴阳俱虚竭。腹满云云。剂。

  程本。作跻。非。)

  〔锡〕此火攻之危症也。夫风为阳邪。太阳病中风。复以火劫发汗。则邪风被火热之气。逼其血气。流溢于外。而失其行阴行阳之常度矣。风火为两阳。风火炽盛。两相熏灼。故其身发黄。阳盛则迫血妄行于上。而欲衄。阴虚则津液不足于下。而小便难。所谓阳盛者。乃风火之阳。非阳气之阳也。风火伤阴。亦能伤阳。故阴阳俱虚竭也。虚则不能充肤泽毛。濡润经脉。故身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还者。火热上攻。而津液不能周遍也。夫身体既枯燥。安能有汗。所以剂颈而还。脾为津液之主。而肺为水之上源。火热竭其水津。脾肺不能转输。故腹满微喘也。因于风者。上先受之。风火上攻。故口干咽烂。或不大便。久则谵语者。风火之阳邪。合并于阳明也。甚者至哕。火热入胃。而胃气败逆也。四肢为诸阳之本。阳实于四肢。故不能自主。而手足躁扰。捻衣摸床也。小便利者。阴液未尽消亡。而三焦决渎之官。尚不失职也。故其人可治。〔钱〕上文曰阳盛。似不当言阴阳虚竭。然前所谓阳盛者。盖指阳邪而言。后所谓阳虚者。以正气言也。经所谓壮火食气。

  以火邪过盛。阳亦为之销铄矣。

  案剂颈而还。诸家无详释。特喻氏以为剂颈以下之义。盖剂。剂限之谓。而还。犹谓以还。言剂限颈以还。而头汗出也。王氏脉经。有剂腰而还之文。方氏云。剂。齐分也。未允。

  案此条证。程氏主以猪苓汤。汪氏亦同。结语云。小便利者。其人可治者。盖以此验津液之虚竭与否也。非以利小便治之。二氏未深考耳。补亡论亦云。与五苓散。

  发黄者。宜茵陈蒿汤。不大便。宜大承气汤。未知是非。案舒云。门人张盖仙曰。此证纯阳无阴。何得云阴阳俱虚竭。是必后人有误。此说近是。

  伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳必惊狂。卧起不安者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(脉经。

  千金翼。浮下。有而字。无必字。玉函亦无。卧起。成本。作起卧。)

  〔鉴〕伤寒脉浮。医不用麻桂之药。而以火劫取汗。汗过亡阳。故见惊狂起卧不安之证。盖由火劫之误。

  热气从心。且大脱津液。神明失倚也。然不用附子四逆辈者。以其为火劫亡阳也。〔方〕亡阳者。阳以气言。

  火能助气。甚则反耗气也。惊狂起卧不安者。神者。阳之灵。阳亡则神散乱。所以动皆不安。阳主动也。〔钱〕火迫者。或熏或熨。或烧针。皆是也。劫者。要挟逼胁之称也。以火劫之。而强逼其汗。阳气随汗而泄。致卫阳丧亡。而真阳飞越矣。

  案此条论。喻氏以下。多为风寒两伤证。不必执拘矣。

  桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方(○成本。作龙骨牡蛎)

  桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两切) 大枣(十二枚擘) 牡蛎(五两熬) 龙骨(四两) 蜀漆(三两洗去腥○全书。腥。作脚)

  上七味。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今去芍药。加蜀漆牡蛎龙骨。(成本。作为未。非也。玉函。七味下。有 咀字。作水八升。本云。作本方。方后云。

  一法。以水一斗二升。煮取五升。千金翼同。)

  〔鉴〕桂枝汤去芍药者。恐其阴性迟滞。兼制桂枝。不能迅走其外。反失救急之旨。况既加龙蛎之固脱。亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦寒。能胜热。苦能降逆。火邪错逆。

  在所必需也。〔汪〕汤名救逆者。以惊狂不安。皆逆证也。

  成云。火邪错逆。加蜀漆之辛以散之。方云。蜀漆辛平。散火邪之错逆。

  案柯氏云。蜀漆不见本草。未详何物。若云常山苗。则谬。盖本草蜀漆条。无散火邪之主疗。故有此说。

  不可从也。钱氏汪氏并云。痰随气逆。饮逐火升。故惊狂。蜀漆有劫痰之功。故用。此说亦难信焉。

  千金方。蜀漆汤。治小儿潮热。本方。无桂枝大枣生姜。有知母。各半两。

  形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火必谵语。弱者发热。脉浮解之。当汗出愈。(玉函。脉经。

  无形作二字。而下。无一弱字。千金翼同。成本。火下。有者字。喻本。魏本。无此条。汪氏云。发热二字。

  当在渴字之前。金鉴云。三弱字。当俱是数字。若是弱字。热从何有。不但文义不属。且论中并无此说。案汪氏及金鉴所改。并难从。)

  〔钱〕此温病之似伤寒者也。形作伤寒者。谓其形象有似乎伤寒。亦有头项强痛。发热体痛。恶寒无汗之证。而实非伤寒也。因其脉不似伤寒之弦紧而反弱。弱者细软无力之谓也。如今之发斑者。每见轻软细数无伦之脉。而其实则口燥舌焦。齿垢目赤。发热谵语。乃脉不应证之病也。故弱者必渴。以脉虽似弱。而邪热则盛于里。故胃热而渴也。以邪热炽盛之证。又形似伤寒之无汗。故误用火劫取汗之法。必至温邪得火。邪热愈炽。

  胃热神昏而语言不伦。遂成至剧难治之病矣。若前所谓。其脉不弦紧而弱者。身发热而又见浮脉。乃弱脉变为浮脉。为邪气还表。而复归于太阳也。宜用解散之法。当汗出而愈矣。

  案此条难解。方氏汪氏以弱为风脉。张氏周氏志聪锡驹并云。东垣所谓内伤发热者。汪氏程氏乃为大青龙汤证。金鉴改弱作数云。当汗出。宜大青龙。沉数发热。宜调胃承气汤。渴而谵语。宜白虎汤。黄连解毒汤。以上数说。

  未有明据。只钱氏稍似允当。故姑采录以俟考。

  太阳病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到经不解。必清血。名为火邪。(玉函。汗下。有者字。成本无经字。然考注文。系干遗脱。方本无经字注意亦然。柯本。到。作过。)

  〔成〕此火邪迫血。而血下行者也。太阳病用火熏之。不得汗。则热无从出。阴虚被火。必发躁也。六日传经尽。至七日再到太阳经。则热气当解。若不解。热气迫血下行。必清血。清。厕也。〔方〕熏。亦劫汗法。

  盖当时庸俗用之。烧坑铺陈。洒水取气。卧病患以熏蒸之之类是也。躁。手足疾动也。清血。便血也。〔喻〕名为火邪。示人以治火邪。而不治其血也〔汪〕案此条论。仲景无治法。补亡论。用救逆汤。

  案到经二字未详。方氏无经字。注云。到。反也。反不得解也。喻氏不解。志聪锡驹钱氏汪氏并从成注。

  柯氏改为过经。程氏云。到经者。随经入里也。魏氏云。火邪散到经络之间为害。数说未知孰是。姑根据成解。

  王氏云。到。与倒通。反也。到不解者。犹云反不解而加甚也。本文称太阳病。则不可便注为传经尽也。

  案王氏根据经字脱文本立说。故义成注如此。

  脉浮热甚。而反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥吐血。(甚。玉函。作盛。无必字。吐。

  脉经。千金翼。作唾。成本同。程本。柯本。金鉴。作吐。余与成同。)

  〔程〕脉浮热甚。无灸之理。而反灸之。由其人虚实不辨故也。表实有热。误认虚寒。而用灸法。热无从泄。因火而动。自然内攻。邪束于外。火攻于内。肺金被伤。故咽燥而吐血。〔锡〕上节以火熏发汗。反动其血。血即汗。汗即血。

  不出于毛窍而为汗。即出于阴窍而圊血。此节言阳不下陷。而反以下陷灸之。以致迫血上行而唾血。下节言经脉虚者。又以火攻。散其脉中之血。以见火攻同。而致症有上下之异。〔汪〕常器之云。可根据前救逆汤。

  微数之脉。慎不可灸。因火为邪。则为烦逆。追虚逐实。血散脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。

  血难复也。

  〔程〕血少阴虚之人。脉见微数。尤不可灸。虚邪因火内入。上攻则为烦为逆。阴本虚也。而更加火。

  则为追虚。热本实也。而更加火。则为逐实。夫行于脉中者。营血也。血少被追。脉中无复血聚矣。艾火虽微。

  孤行无御。内攻有力矣。无血可逼。焦燎乃在筋骨。盖气主 之。血主濡之。筋骨失其所濡而火所到处。其骨必焦。其筋必损。盖内伤真阴者。未有不流散于经脉者也。虽复滋营养血。终难复旧。此则枯槁之形立见。纵善调护。亦终身为残废之人而已。可不慎欤。〔方〕近来。人之以火。灸阴虚发热者。犹比比焉。窃见其无有不焦骨伤筋而毙者。吁是岂正命哉。可哀也已。

  案烦逆者。烦闷上逆之谓。吴遵程云。心胸为之烦逆。是也。钱氏云。令人烦闷而为火逆之证矣。恐不然耳。汪氏云。常器之云。可根据前救逆汤。其有汗者。宜桂枝柴胡汤。愚以二汤俱与病未合。另宜斟酌用药。

  案今根据程氏注。宜择张介宾滋阴诸方而用之也。

  案千金方狐惑篇。引本条。以甘草泻心汤主之。非也。

  脉浮宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下。必重而痹。名火逆也。欲自解者。必当先烦。烦乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解。(玉函。脉经。千金翼。作当以汗解而反灸之。名字。

  作此为二字。有汗下。有随汗二字。成本。解下。有也字。欲自解二十五字。成本。为别节。方氏。喻氏。程氏。钱氏辈。为两条异义。特志聪。锡驹。

  汪氏。为一条。是也。)

  〔锡〕本论曰。脉浮者。病在表。可发汗。故宜以汗解。用火灸之。伤其阴血。无以作汗。故邪无从出。反因火势而加盛。火性炎上。阳气俱从火而上腾。不复下行。故病从腰以下。必重而痹也。经曰。真气不能周。

  命曰痹。此因火为逆。以致气不能周而为痹。非气之为逆。而火之为逆也。欲自解者。邪气还表。与正分争。

  必为烦热。乃能有汗而解也。何以知之。以脉浮。气机仍欲外达。故知汗出而解也。〔程〕名曰火逆。则欲治其痹者。宜先治其火矣。〔汪〕补亡论。郭白云云。宜与救逆汤。

  案方氏诸家。截欲自解以下。移载上编。以为太阳病自解之总例。大失本条之义。

  烧针令其汗。针处被寒。核起而赤者。必发奔豚。气从少腹。上冲心者。灸其核上各一壮。与桂枝加桂汤。更加桂二两也。(玉函。脉经。奔。作贲。脉经。无各字。注云。一本。作各一壮。玉函。脉经。千金翼。

  无更以下六字。二两。全书。作三两。非。)

  〔钱〕烧针者。烧热其针而取汗也。玉机真藏论云。风寒客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热。当是之时。可汗而发也。或痹不仁肿痛。可汤熨及火灸刺而去之。观此则风寒本当以汗解。而漫以烧针取汗。虽或不至于因火为邪。而针处孔穴不闭。已被寒邪所浸。故肿起如核。皮肤赤色。直达阴经。阴邪迅发。所以必发奔豚气也。〔魏〕崇明何氏云。奔豚一证。乃寒邪自针孔入。风邪不能外出。直犯太阳本腑。引动肾中素有阴寒。

  因发而上冲。〔锡〕张均卫问曰。烧针亦是火攻。因火而逆。何以复用火灸。答曰。灸者。灸其被寒之处也。

  外寒束其内火。火郁于内。故核起而赤也。

  伤寒类方曰。不止一针。故云各一壮。

  桂枝加桂汤方桂枝(五两去皮) 芍药(三两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘) 生姜(三两切○玉函。二两)

  上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加桂满五两。所以加桂者。以能泄奔豚气也。(案成本。不载方。为是。本条已云更加桂二两故也。玉函。无满以下十五字。)

  〔柯〕寒气外束。火邪不散。发为赤核。是将作奔豚之兆也。从少腹上冲心。是奔豚已发之象也。此因当汗不发汗。阳气不舒。阴气上逆。必灸其核以散寒。仍用桂枝以解外。更加桂者。益火之阳。而阴自平也。

  桂枝更加桂。治阴邪上攻。只在一味中加分两。不于本方外求他味。不即不离之妙如此。茯苓桂枝甘草大枣汤。

  证已在里。而奔豚未发。此症尚在表而发。故治有不同。

  案方中桂。方氏以下。多用肉桂。是泥于后世诸本草之说。不可从。

  火逆下之。因烧针烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

  〔鉴〕火逆者。谓凡火劫取汗。致逆者也。此火逆。因火针也。〔吴〕病者既火逆矣。治者从而下之。

  于是真阴重伤。因烧针余毒。使人烦躁不安者。外邪未尽。而真阳欲亡。故但用桂枝以解外。龙骨牡蛎以安内。

  甘草以温补元气。而散表寒也。〔钱〕因发汗而又下之。病仍不解而烦躁。以茯苓四逆汤主之者。以汗下两亡其阳。故用温经复阳之治。此虽汗下。而未经误汗。且挟火邪。而表犹未解。故止宜解肌镇坠之法也。

  案烧针。即火逆。非火逆而又烧针。成氏以为先火而下之。又加烧针。凡三误。程氏汪氏志聪锡驹魏氏等注并同。皆谬矣。

  桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝(一两去皮) 甘草(二两炙) 牡蛎(二两熬) 龙骨(二两○玉函。以上三味。各三两)

  上四味。以水五升。煮取二升半。去滓。温服八合。日三服。(成本。四味。作为末。非也。玉函。无半字。)

  〔成〕桂枝甘草之辛甘。以发散经中之火邪。龙骨牡蛎之涩。以收敛浮越之正风。〔魏〕烦躁。即救逆汤惊狂卧起不安之渐也。故用四物。以扶阳安神为义。不用姜枣之温补。不用蜀漆之辛快。正是病轻则药轻也。

  柯琴方论曰。近世治伤寒者无火熨之法。而病伤寒者。多烦躁惊狂之变。大抵用白虎承气辈。作有余治之。然此证属实热者固多。而属虚寒者间有。则温补安神之法。不可废也。更有阳盛阴虚。而见此症者。当用炙甘草加减。用枣仁远志茯苓当归等味。又不可不择。

  太阳伤寒者。加温针必惊也。(玉函。无者字。脉经。千金翼。无太阳二字。千金翼。作火针。)

  〔钱〕温针。即前烧针也。太阳伤寒。当以麻黄汤发汗。乃为正治。若以温针取汗。虽欲以热攻寒。而邪受火迫。不得外泄而反内走。必致火邪内犯阳神。故震惊摇动也。〔汪〕补亡论。常器之云。可根据前救逆汤。

  太阳病当恶寒发热。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之过也。一二日吐之者。腹中饥口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以医吐之所致也。此为小逆。(玉函。两恶寒下。

  并有而字。过。作故。成本。无反字。一二日上。脉经。有若得病三字。)

  〔钱〕病在太阳。自当恶寒发热。今自汗出而不恶寒。已属阳明。然阳明当身热汗出。不恶寒而反恶热。

  今不发热。

  及关上脉见细数。则又非阳明之脉证矣。其所以脉证不相符合者。以医误吐而致变也。夫太阳表证。当以汗解。

  自非邪在胸中。岂宜用吐。若妄用吐法。必伤胃气。然因吐得汗。有发散之义寓焉。故不恶寒发热也。关上。

  脾胃之部位也。细则为虚。数则为热。误吐之后。胃气既伤。津液耗亡。虚邪误入阳明。胃脘之阳虚躁。故细数也。一二日邪在太阳之经。因吐而散。故表证皆去。虽误伤其胃中之阳气。而胃未大损。所以腹中犹饥。然阳气已伤。胃中虚冷。故口不能食。三四日则邪已深入。若误吐之。损胃尤甚。胃气虚冷。状如阳明中寒。不能食。故不喜糜粥也。及胃阳虚躁。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虚冷不化。故上逆而吐也。此虽因误吐致变。然表邪既解。无内陷之患。不过当温中和胃而已。此为变逆之小者也。〔程〕吐之不当。则周身之气皆逆。而五脏颠覆。下空上逆。气不能归。故有如此景气。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小半夏汤。亦与半夏干姜汤。郭白云云。活人书大小半夏加茯苓汤。半夏生姜汤。皆可选用。

  锡驹云。自汗出者。吐伤中气。而脾津外泄也。程云。表邪不外越而上越。故为小逆。

  志聪云。本论曰。脉浮大。应发汗医反下之。此为大逆。今但以医吐之。故为小逆。

  案金鉴云。欲食冷食之下。当有五六日吐之者六字。若无此一句。则不喜糜粥。欲食冷食。与朝食暮吐之文。不相联属。且以上文一二日。三四日之文。细玩之。则可知必有五六日吐之一句。由浅及深之谓也。柯氏本。此为小逆四字。移吐之过也下。二说皆不可从。

  太阳病吐之。但太阳病当恶寒。今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。

  〔鉴〕太阳病吐之表解者。当不恶寒。里解者亦不恶热。今反不恶寒。不欲近衣者。是恶热也。此由吐之后。表解里不解。内生烦热也。盖无汗烦热。热在表。大青龙证也。有汗烦热。热在里。白虎汤证也。吐下后心中懊 。无汗烦热。大便虽硬。热犹在内。栀子豉汤证也。有汗烦热。大便已硬。热悉入腑。调胃承气汤证也。今因吐后。内生烦热。是为气液已伤之虚烦。非未经汗下之实烦也。以上之法。皆不可施。惟宜用竹叶石膏汤。于益气生津中。清热宁烦可也。〔方〕此亦误吐之变证。不恶寒不欲近衣。言表虽不显热。而热在里也。

  内烦者。吐则津液亡胃中干。而热 内作也。〔汪〕补亡论。常器之云。可与竹叶石膏汤。

  病患脉数。数为热。当消谷引食。而反吐者。此以发汗。令阳气微。膈气虚。脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。(此以发汗。玉函。作以医发其汗。脉乃数也。作脉则为数。汪本。删冷字。非也。)

  〔钱〕此条之义。盖以发热汗自出之中风。而又误发其汗。致令卫外之阳。与胃中之阳气皆微。膈间之宗气大虚。故虚阳浮动。而脉乃数也。若胃脘之阳气盛。则能消谷引食矣。然此数非胃中之热气盛而数也。乃误汗之后。阳气衰微。膈气空虚。其外越之虚阳所致也。以其非胃脘之真阳。故为客热。其所以不能消谷者。以胃中虚冷。非唯不能消谷。抑且不能容纳。故吐也。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小半夏汤。又云宜小温中汤。

  太阳病过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时。自极吐下者。

  与调胃承气汤。若不尔者。不可与。但欲呕。胸中痛。微溏者。此非柴胡汤证。以呕故知极吐下也。(玉函。

  温温。作 。而下。有又字。但。作反。无柴胡二字。脉经。无调胃二字。成本。无柴胡汤之汤。千金翼。无若不以下三十字。柯本亦删。)

  〔钱〕此辨症似少阳。而实非柴胡症也。言邪在太阳。过一候而至十余日。已过经矣。而有心下温温欲吐。

  胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦之证。若先此未有诸症之时。已自极其吐下之者。则知胃气为误吐误下所伤。致温温欲吐而大便反溏。邪气乘虚入里。故胸中痛。而腹微满。热邪在里。所以郁郁微烦。乃邪气内陷。

  胃实之症也。胃实则当用攻下之法。以胃气既为吐下所虚。不宜峻下。唯当和其胃气而已。故与调胃承气汤。

  阳明篇。所谓胃和则愈也。若不尔者。谓先此时未曾极吐下也。若未因吐下。而见此诸症者。此非由邪陷所致。

  盖胸为太阳之分。邪在胸膈。故温温欲吐。而胸中痛也。大便反溏。热邪未结于里也。腹满郁烦。邪将入里。

  而烦满也。若此者。邪气犹在太阳。为将次入里之征。若以承气汤下之。必致邪热陷入。而为结胸矣。故曰不可与也。但前所谓欲呕。胸中痛微溏者。虽有似乎少阳之心烦喜呕。胸胁苦满。腹中痛之证。然此非柴胡症也。

  更何以知其为先此时极吐下乎。以欲呕乃胃气受伤之见证。故知极吐下也。〔锡〕呕者。即温温欲吐也。欲吐而不得吐。故呕。〔程〕心中温温欲吐。而胸中痛。是言欲吐时之象。欲吐则气逆。故痛。着一而字。则知痛从欲呕时见。不尔亦不痛。凡此之故。缘胃有邪蓄。而胃之上口。被浊熏也。大便溏。腹微满。郁郁微烦。是言大便时之象。气逆则不下行。故以大便溏为反。大便溏则气得下泄。腹不应满。烦不应郁郁。今仍腹微满。郁郁微烦。凡此之故。缘胃有阻留。而胃于下后。仍不快畅也。云先其时者。见未吐下之先。向无此证。缘吐下徒虚其上下二焦。而中焦之气阻升降。遂从津液干燥处。涩结成实。胃实则溏。故日进之水谷。只从胃旁溜下。不得胃气坚结之大便反溏。而屎气之留中者。自搅扰不宁。

  而见出诸证。其遏在胃。故与调胃承气。一荡除之。

  案王氏云。案经文。温温。当作 。此本于玉函。程氏云。温温者。热气泛沃之状。欲吐而不能吐。则其为干呕可知矣。此以温热之义为解。并不可从矣。盖温温。与愠愠同。素问玉机真藏。背痛愠愠。马氏注。

  愠愠。不舒畅也。脉经。作温温。可以证矣。(少阴篇第三十九条。心中温温。千金。作愠愠。)

  案非柴胡证。汪氏用葛根加半夏汤。郭白云云。宜大半夏加橘皮汤。金鉴则云。须从太阳少阳合病。下利若呕者。与黄芩加半夏生姜汤可也。魏氏云。若不尔者。指心下郁郁微烦言。若不郁郁微烦。则其人但正虚。

  而无邪以相溷。岂调胃承气可用乎。又系建中甘草附子等汤之证矣。又岂诸柴胡可言耶。示禁甚深也。以上三说。未知孰是。王氏云。以呕下。当有阙文。徐大椿云。此段疑有误字。千金翼。删若不以下三十字。柯氏遂从之。要之此条极难解。姑举数说备考。(志聪锡驹注。以若不尔者。为里虚。意与魏氏同。)

  太阳病。六七日表证仍在。脉微而沉。反不结胸其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经。瘀热在里故也。抵当汤主之。(玉函。六七。作七八。当硬满。作坚而满。)

  〔钱〕太阳病至六七日。乃邪当入里之候。不应表证仍在。若表证仍在者。法当脉浮。今反脉微而沉。又非邪气在表之脉矣。邪气既不在表。则太阳之邪。当陷入而为结胸矣。今又反不结胸而其人发狂者。何也。盖以邪不在阳分气分。故脉微。邪不在上焦胸膈而在下。故脉沉。热在下焦者。即桃核承气条。所谓热结膀胱也。

  热邪煎迫。血沸妄溢。留于少腹。故少腹当硬满。热在阴分血分。无伤于阳分气分。则三焦之气化。仍得营运。故小便自利也。若此者。当下其血乃愈。其所以然者。太阳以膀胱为腑。其太阳在经之表邪。随经内入于腑。其郁热之邪。瘀蓄于里故也。

  热瘀膀胱。逼血妄行。溢入回肠。所以少腹当硬满也。桃核承气条。不言脉。此言脉微而沉。彼言如狂。此言发狂。彼云少腹急结。此云少腹硬满。彼条之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承气下之。此条之血。

  必下之乃愈。证之轻重。迥然不同。故不用桃仁承气汤。而以攻坚破瘀之抵当汤主之。〔方〕瘀。血气壅秘也。

  案瘀。伤寒直格。于预切。积也。又音于。

  吴氏瘟疫论曰。案伤寒太阳病不解。从经传腑。热结膀胱。其人如狂。血自下者愈。血结不行者。宜抵当汤。今温疫起无表证。而惟胃实。故肠胃蓄血多。膀胱蓄血少。然抵当汤。行瘀逐蓄之最者。无分前后二便。

  并可取用。然蓄血结甚者。在桃仁力所不及。宜抵当汤。盖非大毒猛厉之剂。不足以抵当。故名之。然抵当证。

  所遇亦少。

  抵当汤方桃仁(二十个去皮尖○千金。二十三个。翼同本文。有熬字。) 水蛭(熬) 虫虻(各三十个去翅足熬)

  大黄(三两酒洗○玉函。成本。酒浸。千金翼。作二两。破六片。)

  上四味。以水五升。煮取三升。去滓。温服一升。不下更服。(四味下。玉函。成本。有为末二字。)

  〔柯〕蛭。昆虫之巧于饮血者也。虻。飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之。同气相求耳。

  更佐桃仁之推陈致新。大黄之苦寒。以荡涤邪热。〔钱〕抵当者。言瘀血凝聚。固结胶粘。即用桃仁承气。及破血活血诸药。皆未足以破其坚结。非此尖锐钻研之性。不能抵当。故曰抵当。

  张氏医通曰。如无虻蛭。以干漆灰代之。

  案抵当。方氏云。抵。至也。亦至当不易之正治也。喻氏汪氏辈皆同。锡驹云。抵拒大敌。四物当之。柯氏云。抵当者。谓直抵其当攻之所也。

  太阳病身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血证谛也。抵当汤主之。

  (千金。黄。作重。硬下。有满字。)

  〔钱〕此又以小便之利与不利。以别血证之是与非是也。身黄。遍身俱黄也。沉为在里。而主下焦。结则脉来动而中止。气血凝滞。不相接续之脉也。前云少腹当硬满。此则竟云少腹硬。脉证如此。若犹小便不利者。

  终是胃中瘀热郁蒸之发黄。非血证发黄也。故为无血。若小便自利而如狂。则知热邪与气分无涉。故气化无乖。

  其邪在阴血矣。此乃为蓄血发黄。〔柯〕湿热留于皮肤而发黄。卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄。营气不敷之故也。水结血结。俱是膀胱病。故皆少腹硬满。小便不利是水结。小便自利是血结。如字。助语辞。若以如字实讲。与发狂分轻重。则谬矣。〔方〕谛。审也。言如此则为血证审实。无复可疑也。

  案小便不利者。成氏云。可与茵陈蒿汤。补亡论云。与五苓散。程氏云。属茵陈五苓散。柯氏云。麻黄连轺赤小豆汤症也。以上宜选而用之。

  伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。(有热下。玉函。

  脉经。外台。有而字。)

  〔成〕伤寒有热。少腹满。是蓄血于下焦。若热蓄津液不通。则小便不利。其热不蓄津液。而蓄血不行。

  小便自利者。乃为蓄血。当与桃仁承气汤。抵当汤下之。然此无身黄屎黑。又无喜忘发狂。是未至于甚。故不可余 峻之药也。可与抵当丸。小可下之也。〔柯〕有热。即表证仍在。

  抵当丸方水蛭(二十个熬○周。吴。作二十个。猪脂熬黑。) 桃仁(二十五个去皮尖○玉函。外台。成本。三十个。

  千金。二十二个。翼。有熬字) 虻虫(二十个去翅足熬○玉函。二十五个。) 大黄(三两)

  上四味。捣分四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。 时当下血。若不下者更服。(千金。作上四味。

  为末。蜜和合。分为四丸。)

  〔柯〕小其制。而丸以缓之。方变汤为丸。然名虽丸也。犹煮汤焉。〔张〕煮而连滓服之。与大陷胸同意。

  陶弘景云。 时者。周时也。从今旦至明旦。

  太阳病小便利者。以饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急也。(病源。作太阳病。小便不利者。为多饮水。心下必悸云云。非也。)

  〔成〕饮水多。而小便自利者。则水不内蓄。但腹中水多。令心下悸。金匮要略曰。食少饮多。水停心下。

  甚者则悸。饮水多而小便不利。则水蓄于内而不行。必苦里急也。〔钱〕水寒伤胃。停蓄不及即行。必令心下悸动。心下者。胃之部分也。悸者。水满胃中。气至不得流通。而动惕也。〔程〕若小便少。而欲得水者。此渴。

  热在下焦。属五苓散证。强而与之。纵不格拒。而水积不行。必里作急满也。〔汪〕常器之云。可茯苓甘草汤。

  又猪苓汤。推常氏之意。小便利者。用茯苓甘草汤。小便少者。猪苓汤。

  卷三

  辨太阳病脉证并治下

  问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。

  如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。(玉函。作其脉寸口浮。关上自沉。时时下利云云。作时小便不利。阳脉浮。关上细沉而紧。张锡驹本。胎。作苔。)

  〔汪〕此言结胸病状与脏结。虽相似而各别。夫结胸脏结。何以云太阳病。以二者皆太阳病误下所致也。

  盖结胸病。始因误下。而伤其上焦之阳。阳气既伤。则风寒之邪。乘虚而入。上结于胸。按之则痛者。胸中实也。寸浮关沉者。邪气相结。而为实之诊也。若脏结病。则不然。其始亦因误下。而伤其中焦之阴。阴血既伤。

  则风寒之邪。亦乘虚而入。内结于脏。状如结胸者。以脏气不平。逆于心下故也。饮食如故者。胸无邪阻。而胃中空也。时时下利者。脏虚邪结。不能运化。胃中之水谷。不泌别不厘清。因偏渗于大肠。而作利也。寸浮关沉者。结胸脉也。今诊关脉。兼得小细紧者。则是脏虚。而风寒之邪内结可知。舌上白苔者。经云。丹田有热。胸中有寒。今者苔滑。则是舌湿润而冷也。此系误下太过。而变成脏寒之证。故难治也。按结胸证。其人本胃中挟食。下之太早。则食不能去。外邪反入。结于胸中。以故按之则痛。不能饮食。脏结证。其人胃中本无食。下之太过。则脏虚邪入。冷积于肠。所以状如结胸。按之不痛。能饮食。时下利。舌上苔滑。此非真寒证。乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸非脏结为论。不知仲景正谓脏结与痞有相类。而与结胸实不同耳。盖结胸者。阳邪也。痞与脏结。阴邪也。痞则尚有阳浮于上。脏结则上下俱无阳独阴矣。阴气内满。四逆汤证之对也。

  金鉴曰。案此条舌上白苔滑者难治句。前人旧注。皆单指脏结而言。未见明晰。误人不少。盖舌苔白滑。

  即结胸证具。亦是假实。舌苔干黄。虽脏结证具。每伏真热。脏结阴邪。白滑为顺。尚可温散。结胸阳邪。见此为逆。不堪攻下。故为难治。由此可知。着书立论。必须躬亲体验。真知灼见。方有济于用。若徒就纸上陈言。牵强附会。又何异案图索骥耶。○案金鉴此说。未知于经旨如何。然系于实验。故附于此。

  案汪注。结胸伤上焦之阳气。脏结伤中焦之阴气。于理未允。

  案胎。锡驹作苔。原于庞氏总病论。知是胎本苔字。从肉作胎。与胚胎之胎。义自别。又圣惠方。载本经文。亦并作苔。

  脏结无阳证。不往来寒热。(【原注】一云。寒而不热。)其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。(不往来寒热。脉经。作寒而不热。苔滑。巢源。作不胎。庞氏。胎。作苔。锡驹同。)

  〔柯〕结胸。是阳邪之陷。尚有阳症见于外。故脉虽沉紧。有可下之理。脏结。是积渐凝结而为阴。五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳。舌无黄黑芒刺之苔。虽有硬满之症。慎不可攻。理中四逆辈温之。尚有可生之义。

  案脏结。补亡论。王朝奉刺关元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蕴要曰。灸气海关元穴。宜人参三白汤。

  加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸关元。与茱萸四逆加附子汤。以上宜撰用。准绳曰。王朝奉服小柴胡汤。

  其已云不往来寒热。何用小柴胡汤。是甚谬矣。金鉴。程知云。经于脏结白苔滑者。只言难治。未尝言不可治也。只言脏结无热。舌苔滑者。不可攻。未尝言脏结有热。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有热。胸中有寒之证。必有和解其热。温散其寒之法。俾内邪潜消。外邪渐解者。斯则良工之苦心乎。○汪氏云。脏结本无可下之证。成注云。于法当下者。误。集注。潘氏曰。案文义。若脏结有阳证。亦属可攻。此说亦恐不必矣。○案反字。对结胸烦躁而言。

  病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。(【原注】一作汗出。)因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。(成本。痞下。无也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。)

  〔成〕云发热恶寒者。发于阳也。而反下之。则表中阳邪入里。结于胸中。为结胸。无热恶寒者。发于阴也。而反下之。表中之阴入里。结于心下为痞。〔钱〕发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解。而曰反下。一则以始终不可下。而曰反下也。因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入。而为结胸。

  以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故。而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。

  〔程〕发于阳者。从发热恶寒而来。否则热多寒少者。下则表热陷入。为膻中之阳所格。两阳相搏。是为结胸。

  结胸为实邪。发于阴者。从无热恶寒而来。否亦寒多热少者。下则虚邪上逆。亦为膻中之阳所拒。阴阳互结。

  是为痞。痞为虚邪。〔张〕病发于阳者。太阳表证误下。邪结于胸也。病发于阴者。皆是内挟痰饮。外感风寒。

  中气先伤。所以汗下不解。而心下痞也。或言中风为阳邪。伤寒为阴邪。(方喻金鉴。皆然。)安有风伤卫气。

  气受伤而反变为结胸。寒伤营血。血受伤而反成痞之理。复有误认直中阴寒之阴。下早变成痞者。则阴寒本无实热。何得有下早之变。设阴结阴躁。而误下之。立变危逆。恐不至于成痞停日。待变而死也。

  案发于阳。发于阴。成氏程氏钱氏。皆原于太阳上编第八条之义。然所谓阴。非少阴直中之谓。但是寒邪有余。后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴。则下之有不立毙者乎。张氏所论。虽似于经旨未明切。而验之病者。

  往往有如此者。故并采而录之。张兼善驳成氏。以阴阳为表里。柯氏亦以为外内。周氏则云。发于阴者。洵是阴证。但是阳经传入之邪。皆不可从也。

  总病论曰。发热恶寒。为发于阳。误下则为结胸。无热恶寒。为发于阴。误下则为痞气。○案成注原于此。

  病源候论。结胸者。谓热毒结聚于心胸也。否则。心下满也。按之自软。但气痞耳。不可复下也。又痞者。塞也。言腑脏痞塞。不宣通也。释名曰 。痞也。气痞结也。说文。徐曰。痞。病结也。直指方曰。干上坤下。其卦为否。阳隔阴而不降。阴为阳而不升。此否之所以痞而不通也。伤寒百问经络图曰。但满而不痛者为痞。任人揉按。手不占护。按之且快意。

  结胸者。项亦强。如柔 状。下之则和。宜大陷胸丸。(玉函。千金翼。项上。有其字 。玉函。脉经。

  作痉。是。)

  〔成〕结胸病项强者。为邪结胸中。胸膈结满。心下紧实。但能仰而不能俯。是项强也。〔程〕夫从胸上结硬。而势连甚于下者。大陷胸汤。不容移易矣。若从胸上结硬。而势连甚于上者。缓急之形既殊。则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强。如柔痉状。如邪液布满胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和养其筋脉矣。胸邪至此。

  紧逼较甚。下之则和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸汤。为大陷胸丸。峻治而行以缓。得建瓴之势。而复与邪相当。是其法也。〔柯〕头不痛而项犹强。不恶寒而头汗出。故如柔痉状。

  大陷胸丸方大黄(半斤) 葶苈子(半升熬) 芒硝(半升) 杏仁(半升去皮尖熬黑)

  上四味。捣筛二味。纳杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。(白蜜二合。玉函。千金。并翼外台。作一两。)

  〔钱〕大黄芒硝甘遂。即大陷胸汤。白蜜一合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂。以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。

  吴氏曰。凡云丸者。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。后抵当丸理中丸同。凡云弹丸及鸡子黄者以四十梧桐子准之。(案出本草序例。)

  千金方秘涩门。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名练中丸。主宿食不消。大便难。肘后方。名承气丸。庞氏总病论曰。虚弱家。不耐大陷胸汤。即以大陷胸丸下之。

  结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。

  〔喻〕胸既结矣。本当下以开其结。然脉浮大。则表邪未尽。下之。是令其结而又结也。所以主死。此见一误不堪再误也。

  张兼善曰。脉浮大。心下虽结。其表邪尚多。未全结也。若辄下之。重虚其里。外邪复聚。而必死矣。

  柴胡加桂枝干姜汤。以和解之。

  案汪氏引补亡论。常器之云。可与增损理中丸。如未效。用黄连巴豆。捣如泥。封脐上。灼艾灸热渐效。

  此盖脏结治法。恐与此条证。不相涉也。汪氏以为不可用。是矣。

  案方氏钱氏程氏。以大为虚脉。恐非是也。

  结胸证悉具。烦躁者亦死。(玉函。烦。作而。)

  〔喻〕亦字承上。〔成〕结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜正。病者必死。〔程〕此时下之则死。不下亦死。唯从前失下。至于如此。须玩一悉字。

  太阳病脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。

  表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。(【原注】一云。头痛即眩。)胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。

  心中懊 。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。(膈内拒痛。玉函。脉经。千金翼。作头痛即眩。客气。外台。作客热。余处。玉函。脉经。作其余。全书。脱处字。剂。脉经。千金翼。作齐。黄下。成本。有也字。袁表沈际飞本脉经。有属柴胡栀子汤六字。金鉴云。数则为虚句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。)

  〔成〕动数。皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出。反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之。虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。邪气内陷。动数之脉。所以变迟。而浮脉独不变者。以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。

  客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。

  短气躁烦。心中懊 。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越。不能发黄。若但头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮。动数者。欲传也。浮则为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗。而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。

  稽久而然也。医反下之。至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。膈。心胸之间也。拒。格拒也。言邪气入膈。膈气与邪气。相格拒而为痛也。空虚。言真气与食气。皆因下而致亏损也。客气。邪气也。阳气。客气之别名也。以本外邪。故曰客气。以邪本风。故曰阳气。里虚而陷入。故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内。曰心中。

  曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。补亡论。

  常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦可。

  钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。

  明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和表而已。

  案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。

  案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。

  大陷胸汤方大黄(六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕○千金。及翼。外台。一上。

  有末字。成本。脱匕字。)

  上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。

  〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。

  其气可以直达透结。陷胸三物为允。(〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。

  陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。)〔钱〕大黄六两。汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。

  结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。

  明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为 剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。

  柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。

  玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。

  千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。

  上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。

  伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。(脉沉而紧。玉函。作其脉浮紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。)

  〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。

  必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。

  伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。(玉函。无也但二字。)

  〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。(案活人书。另用小半夏加茯苓汤。)可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。

  太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。(【原注】一云。日晡所发心胸大烦。)从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。(所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。)

  〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至手不可近也。

  案证治准绳。朱震亨云。汗下之后。表里俱虚矣。不大便五六日。可见津液之耗。今虽有硬痛。而可以迅攻之乎。调胃承气。缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。

  案舌上燥干而渴。与脏结之舌上滑白。大分别处。

  小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。(玉函。病。作者。滑下。无者字。)

  〔成〕心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。

  或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。

  〔王〕上文云硬满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛尔。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。

  小陷胸汤方黄连(一两○玉函作二两) 半夏(半升洗) 栝蒌实(大者一枚○成本。作一个。)

  上三味。以水六升。先煮栝蒌。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓分温三服。(三服下。总病论。

  有微解下黄涎即愈七字。活人书。准绳。并同。)

  〔钱〕夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒。以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中。则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮。而散其滞结也。栝蒌实之甘寒。能降上焦之火。使痰气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。

  内台方议曰。又治心下结痛。气喘而闷者。

  汪昂医方集解。刘心山曰。结胸。多挟痰饮。凝结心胸。故陷胸泻心。用甘遂半夏栝蒌枳实旋复之类。皆为痰饮而设也。

  汪氏云。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。锡驹云。案汤有大小之别。症有轻重之殊。今人多以小陷胸汤。治大结胸症。皆致不救。遂诿结胸。为不可治之证。不知结胸之不可治者。止一二节。余皆可治者也。

  苟不体认经旨。以致临时推诿。误人性命。深可叹也。

  伤寒直格曰。栝蒌实。惟锉其壳。子则不锉。或但用其中子者。非也。

  医学纲目曰。工部郎中郑忠浓因患伤寒。胸腹满。面黄如金色。诸翰林医官商议。略不定。推让曰。胸满可下。恐脉浮虚。召孙兆至。曰。诸公虽疑。不用下药。郑之福也。下之必死。某有一二服药。服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人称服。

  又曰。孙主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之则痛。脉数且涩。此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤。

  一剂而和。二剂而愈。

  医垒元戎。小陷胸汤。去半夏。加大黄。

  赤水玄珠。徐文学三泉先生令郎。每下午发热。直至天明。夜发更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。坐卧俱疼。

  医以疟治。罔效。逆予诊之。左弦大。右滑大搏指。予曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉。肝胆之火。

  为痰所凝。必勉强作文。过思不决。郁而为疼。夜甚者。肝邪实也。乃以仲景小陷胸汤为主。栝蒌一两。黄连三钱。半夏二钱。前胡青皮各一钱。水煎饮之。夜服当归龙荟丸。微下之。夜半痛止热退。

  两帖全安。

  医林集要。加味陷胸汤。治壅热痞满。胸膈痛。或两胁痛。

  于本方。加桔梗。黄芩。黄连。麦门冬。姜水煎。饥时服。利下黄涎。即安。凡疟痢病后余热。留滞胸膈。

  及有饮酒过度。胸结痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸汤。加桔梗。枳壳。甚效。

  医学入门小调中汤。治一切痰火。及百般怪病。善调脾胃神效。

  于本方。加甘草。生姜。

  证治大还。加味小陷胸汤。(秘方)治火动其痰嘈杂。

  于本方。加枳实。栀子。

  张氏医通。凡咳嗽面赤。胸腹胁常热。惟手足有凉时。其脉洪者。热痰在膈上也。小陷胸汤。(即本方)

  太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。(玉函。脉经。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。

  有五字。复下。有重字。协。作挟。脉经。不上。有终字。外台。寒分。作久寒。神巧万全方。分。作故。王本。删分字。金鉴云。复下之之字。当是利字。上文利未止。岂有复下之理乎。细玩自知。是必传写之误。方云。末句此下。疑有脱误。是不必矣。)

  〔钱〕二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此则知邪已在胸次之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言治法。以理推之。即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热。

  而下利者乎。此所以重以为戒也。桂枝人参汤症。误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。

  协热二字。当与桂枝人参汤条。不甚相远也。

  案寒分。汪氏云。痰饮也。以痰饮本寒。故曰寒分。然分字不成义。当从外台而作久寒。或根据玉函等。

  删之亦得。○协热之协。成本作协并挟同。成注作挟热利。程氏云。里寒夹表热而下利。是曰协热。是也。况玉函等。作挟。可为确证矣。方氏云。协。互相和同之谓。后世注家。多宗其说。不可从矣。

  案此条结胸证。乃属虚寒。常器之云。可增损理中丸。方出外台天行病。即理中丸。加栝蒌根。枳实。茯苓。牡蛎。云治下后虚逆。而气已不理。而毒复上攻。结于胸中。乃于此条症。为切当矣。协热利。成氏而降。

  皆云邪热下攻肠胃。为热利。常氏主以白头翁汤。而此条曰脉微弱。曰有寒分。岂是热利耶。钱氏注。似于经旨不相戾也。

  太阳病下之。其脉促。(【原注】一作纵)不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。

  脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者必下血。(玉函。脉经。脉上。并有其字。协。作挟。)

  〔钱〕此条详言误下之脉证。以尽其变。误下之后脉促。即不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。

  脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若脉仍浮者。可见表邪甚盛。

  不为下衰。将必乘误下之里虚。陷入上焦清阳之分。而为结胸矣。若脉见紧者。则下后下焦之虚阳。为少阴之阴寒所逼。循经上冲。必作咽痛也。脉弦者。邪传少阳。经云。尺寸俱弦者。少阳受病。少阳之脉循胁。故云必两胁拘急也。

  脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主里实。误下之后沉滑。热在里而仍挟表。水谷下趋。随其误下之势。必为胁热下利也。若脉浮滑。阳邪止在阳分。而邪热下走。扰动其血。故必下血也。〔鉴〕咽痛。少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热。不干不肿而痛者为寒。故少阴论中。有甘橘汤通脉四逆汤二治法也。〔锡〕不曰必头痛。而曰头痛未止者。以见太阳原有之头痛。因脉细数而未止也。〔程〕据脉见证。各着一必字。见势所必然。考其源头。总在太阳病。下之而来。故虽有已成坏病。未成坏病之分。但宜以活法治之。不得据脉治脉。据证治证也。

  脉浮者。必结胸。王日休云。桂枝去芍药汤。脉紧者。必咽痛者。王日休云。甘草汤。汪氏云。桔梗汤。

  更妙。脉弦者。两胁拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脉细数者。头痛未止。王日休云。当归四逆汤。常器之云。可葱须汤。脉沉紧者。必欲呕。王日休云。甘草干姜汤。常器之云。七物黄连汤。脉沉滑者协热利。王日休云。白头翁汤。脉浮滑者。必下血。芍药甘草汤。加秦皮。常氏云。可与类要柏皮汤。汪氏云。愚以临证用药。亦当活变。古方不宜执也。

  金鉴曰。脉促当是脉浮。始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促。始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数。脉细数。当是脉紧。始合论中二经本脉。脉浮滑。当是脉数滑。浮滑。是论中白虎汤证之脉。数滑。

  是论中下脓血之脉。

  细玩诸篇自知。○案金鉴所改。未知旧文果如是否。然此条。以脉断证。文势略与辨平二脉相似。疑非仲景原文。

  柯氏删之。可谓有所见矣。

  病在阳。应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。( 。全书。脉经。千金翼。作 。程。钱。亦同。玉函。脉经。无冷字。脉经。外台。无被字。劫。作却。玉函。脉经。外台。无弥更二字。肉。作皮。○此条。旧与小陷胸白散。

  合为一条。今从张氏周氏柯氏及金鉴。分为二条。喻氏魏氏。并缺此条及白散条。可疑。)

  〔汪〕病在阳者。为邪热在表也。法当以汗解之。医反以冷水 之。 者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于 矣。表热被水止劫。则不得去。阳邪无出路。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。

  犹言甚之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。先与文蛤散。以解烦导水。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之腑。与五苓散。内以消之。外以散之。乃表里两解之法也。

  伤寒类方曰。此热结在皮肤肌肉之中。不在胃口。故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。

  文蛤散方文蛤(五两)

  上一味。为散。以沸汤。和一方寸匕服。汤用五合。(一方寸匕。成本。作一钱匕。玉函。和下。有服字。无服以下五字。)

  〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河间丹溪多用之。大能治痰。〔钱〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吴中所食花蛤。俗误呼为苍蠃。或昌蛾者。是也。

  案沈括梦溪笔谈曰。文蛤。即今吴人所食花蛤也。其形一头小一头大。壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉。为文蛤。恐不然也。李时珍本草附方。收此方于文蛤条。而不载于海蛤条。其意可见也。又案。文蛤。海蛤。其实无大分别。神农本经。海蛤。主治咳逆上气。喘息烦满。

  唐本。云主十二水满急痛。利膀胱大小肠。甄权云。治水气浮肿。下小便。本方所用。皆取于此义。

  古方选注曰。文蛤。取用紫斑纹者。得阴阳之气。若黯色无纹者。饵之令人狂走赴水。

  金鉴曰。文蛤。即五倍子也。○案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。识者当知之。金鉴乃袭其误耳。

  案柯氏云。文蛤一味为散。以沸汤和方寸匕。服满五合。此等轻剂。恐难散湿热之重邪。弥更益烦者。金匮要略云。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼治微风脉紧头痛。审症用方。则移彼方。而补入于此。而可也。

  其方。麻黄汤。去桂枝。盖文蛤石膏姜枣。此亦大青龙之变局也。此说颇有理。故附载此。文蛤汤。出呕吐哕下利篇。又消渴篇。渴欲饮水不止者。文蛤散主之。即与本方同。

  寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。(【原注】一云。与三物小白散。○玉函。千金翼。

  无陷胸汤。及亦可服三字。作与三物小白散。金鉴云。无热证之下。与三物小陷胸汤。当是三物白散。小陷胸汤四字。必是传写之误。桔梗贝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之义。温而能攻。与寒实之理相属。小陷胸汤。乃性寒之品。岂可以治寒实结胸之证乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸汤。为散亦可服。案金鉴改订为是。)

  〔鉴〕结胸证。身无大热。口不燥渴。则为无热实证。乃寒实也。与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟。或证见三阴。则又非寒实结胸可比。当以枳实理中丸治之矣。〔郑〕水寒结实在胸。则心阳被据。自非细故。用三物白散。下寒而破结。皆不得已之兵也。

  总病论曰。寒实结胸。无热症者。与三物白散。注云。小陷胸者。非也。伤寒类方曰。结胸。皆系热陷之症。此云寒实。乃水气寒冷所结之痰饮也。活人书云。与三物白散。无小陷胸汤亦可用七字。盖小陷胸寒剂。

  非无热之所宜也。

  医方考曰。此证或由表解里热之时。过食冷物。故令寒实结胸。然必无热证者为是。

  白散方桔梗(三分) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六铢。无如脂字。) 贝母(三分○玉函。桔梗。

  贝母。各十八铢)

  上三味为散。纳巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。

  不利进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水 之洗之。益令热劫不得出。

  当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。(冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身热皮粟以下四十九字。玉函。外台。并无。钱本。柯本。亦删之。为是。锡驹亦同。志聪。删病在膈上以下七十六字。)

  〔钱〕寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺解结。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。〔柯〕白饮和服者。甘以缓之。取其留恋于胸。不使速下耳。散者。散其结塞。比汤以荡之更精也。身热皮粟一段。使人难解。今从删。

  〔汪〕不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。〔锡〕巴豆性大热。进热粥者。助其热性。以行之也。进冷粥者。制其热势。以止之也。俱用粥者。助胃气也。

  案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。

  外台秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓。如米粥者。

  为肺痈。即本方。分两同。方后云。若利不止者。饮冷水一杯则定。

  伤寒类方曰。古法二钱五分为一分。○案此宋以降事。今以一两为一钱。则一分为二分五厘。类方又云。半钱匕。今秤约重三分。

  太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语脉弦。五日谵语不止。当刺期门。(五下。成本。玉函。有六字。)

  〔鉴〕太阳与少阳并病。故见头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬之证。而曰或。曰时如者。谓两阳归并未定之病状也。病状未定。不可以药。当刺肺俞。以泻太阳。以太阳与肺通也。当刺肝俞。以泻少阳。以肝与胆合也。故刺而俟之。以待其机也。苟不如此。而发其汗。两阳之邪。乘燥入胃。则发谵语。设脉长大。则犹为顺。可以下之。今脉不大而弦。五六日谵语不止。是土病而见木脉也。慎不可下。当刺期门。以直泻其肝可也。〔汪〕当刺大椎第一间者。谓当刺大椎一穴。在第一椎之间。为背部中行之穴。乃手足三阳督脉之会。

  先刺之以泻太少并病之邪。

  案金鉴。以大椎第一间为肺俞。其说原于成氏。果然则当曰第三间。又金鉴。载林澜说云。第一间。疑即商阳。在手食指内侧。此乃根据有二间三间穴。而云尔者。尤属牵强。又案后条云。太阳少阳并病。心下硬。

  颈项强。而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正与此条同义。

  本事方曰。记一妇人。患热入血室证。医者不识。用补血调气药。涵养数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰。

  小柴胡用已迟。不可行也。无已则有一焉。刺期门穴。斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或者问云。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水。适来适断。邪气乘虚。而入血室。为邪迫上入肝经。肝受邪。则谵言而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。

  水当养于木。血当养于肝也。方未受孕。则下行之以为月事。既妊娠则中蓄之以养胎。及已产。则上壅之以为乳。皆血也。今邪逐血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。活人书。海蛤散。治血结胸。

  海蛤 滑石 甘草(炙各一两) 芒硝(半两)

  上为末。每服二钱。鸡子清调下。小肠通利。则胸膈血散。膻中血聚。则小肠壅。小肠壅。膻中血不流行。

  宜此方。小便血数行。更宜桂枝红花汤。发其汗则愈。

  妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。(其实间。玉函。脉经。有虚字。取。成本。作写。脉经。取之下。有平病云。热入血室。无犯胃气及上三焦。与此相反。岂谓药不谓针耶。二十六字。)

  〔程〕妇人中风。发热恶寒。自是表证。无关于里。乃经水适来。且七八日之久。于是血室空虚。阳热之表邪。乘虚而内据之。阳入里。是以热除。而脉迟身凉。经停邪。是以胸胁满如结胸状。阴被阳扰。是以如见鬼状而谵语。凡此热入血室故也。邪热入而居之。实非其所实矣。刺期门以泻之。实者去。而虚者回。即泻法为补法耳。〔汪〕热入血室。而瘀积必归于肝。故随其经之实。而用刺法以泻之也。成注反云。审看何经气实。

  更随其实而泻之。殊出不解。邪传少阳。热入血室。故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明腑实证。轻用三承气。以伐胃气。故特出一刺期门法疗之。

  案血室。方氏云。为营血停留之所。经血集会之处。即冲脉。所谓血海是也。诸家皆从其说。只柯氏云。

  血室者。肝也。肝为藏血之脏。故称血室。以上并未见明据。陈自明妇人良方云。巢氏病源。并产宝方。并谓之胞门子户。张仲景谓之血室。卫生宝鉴云。血室者。素问所谓女子胞。即产肠也。程序医彀云。子宫。即血室也。张介宾类经附翼云。子户者。即子宫也。俗名子肠。医家以冲任之脉盛于此。则月事以时下。故名之曰血室。又案方注。原于明理论。

  妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。

  小柴胡汤主之。

  〔程〕前条之热入血室。由中风在血来之前。邪 容血空尽其室而入之。室中略无血。而浑是邪。故可用刺法。尽泻其实。此条之热入血室。由中风在血来之后。邪乘血半离其室而入之。血与热搏所以结。正邪争。

  所以如疟状而休作有时。邪半实而血半虚。故只可用小柴胡为和解法。〔方〕适来者。因热入室。迫使血来。

  血出而热遂遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。与后血相搏。俱留而不出。故曰其血必结也。〔志〕案经水适断四字。当在七八日之下。〔钱〕小柴胡汤中。应量加血药。如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速所谓随其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当去取。尤未可执方以为治也。

  案热入血室。许叔微小柴胡汤。加地黄。张璧加牡丹皮。杨士瀛云。小柴胡汤。力不及者。于内加五灵脂。

  妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。(明了。脉经。作了了。必下。玉函。脉经。有当字。

  脉经注云。二字疑。)

  〔成〕伤寒发热者。寒已成热也。经水适来。则血室虚空。邪热乘虚。入于血室。若昼日谵语。为邪客于腑而阳争也。此昼日明了。暮则谵语。如见鬼状。是邪不入腑。入于血室。而阴争也。阳盛谵语则宜下。此热入血室。不可与下药。犯其胃气。热入血室。血结寒热者。与小柴胡汤。散邪发汗。此虽热入血室。而无血结寒热。不可与小柴胡汤发汗。以犯上焦。热入血室。胸胁满如结胸状者。可刺期门。此虽热入血室。而无满结。

  不可刺期门犯其中焦。必自愈者。以经行则热随血去而下也。已则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者。发汗则动卫气。卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者。刺期门则动营气。营气出中焦故也。〔方〕无。禁止之辞。

  犯胃气。言下也。必自愈者。言伺其经行血下。则邪热得以随血而俱出。犹之鼻衄红汗。故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。

  案胃气及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。盖僭妄耳。脉经疑之。似是。成氏以汗为小柴胡。且以刺期门为犯中焦。于义未妥。然亦他无明注。故姑揭成注尔。

  程林金匮直解曰。上章以往来寒热如疟。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸胁下满。如结胸状。故刺期门。

  以泻其实。此章则无上下二证。似待其经行血去。邪热得以随血出。而解也。

  伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。(支节。玉函。

  作肢节。成本。柴胡下。有加字。)

  〔柯〕伤寒至六七日。正寒热当退之时。反见发热恶寒证。此表证而兼心下支结之里证。表里未解也。然恶寒微。则发热亦微。但肢节烦疼。则一身骨节不烦疼。可知表证微。故取桂枝之半。内证微。故取柴胡之半。

  此因内外俱虚。故以此轻剂。和解之也。〔王〕支节。犹云枝节。古字通也。支结。犹云支撑而结。南阳云。外证未解。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。

  案方氏云。支节者。四肢百节也。若言百节。则似周身百节烦疼。此恐不然。当是四肢之关节烦疼。柯注为得。明理论曰。烦疼。即热疼。

  钱氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮搏聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮为何物也。诸说纷纷。略无定论。当以支撑之解为近是。○案金鉴云。支。侧也。小也。支结者。即心下侧之小结也。此解尤非。伤寒百问经络图曰。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。王冰曰。支。拄妨也。按心下满 。

  若柔人者。皆治之。○案王说。见六元正纪支痛注。为是。

  柴胡桂枝汤方黄芩(一两半) 人参(一两半) 甘草(一两炙) 半夏(二合半洗) 芍药(一两半) 大枣(六枚擘) 生姜(一两半切) 柴胡(四两) 桂枝(去皮○成本。玉函。一两半)

  上九味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。本云。人参汤。作如桂枝法。加半夏柴胡黄芩。复如柴胡法。今用人参。作半剂。(成本。不见此方。载在第十卷。无本云二十九字。玉函同。)

  〔鉴〕不名桂枝柴胡汤者。以太阳外证虽未去。而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少阳为主。而散太阳为兼也。

  外台秘要。疗寒疝腹中痛者。柴胡桂枝汤。(即本方)

  伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。

  此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

  〔成〕伤寒五六日。已经汗下之后。则邪当解。今胸胁满微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。即邪气犹在半表半里之间。为未解也。胸胁满微结。寒热心烦者。邪在半表半里之间也。小便不利而渴者。汗下后亡津夜内燥也。若热消津液。令小便不利而渴者。其人必呕。今渴而不呕。知非里热也。伤寒汗出则和。今但头汗出。而余处无汗者。津液不足。而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤。以解表里之邪。复津液而助阳也。〔汪〕微结者。言其邪不甚。未入于腑。正当表里之间也。小便不利者。此因汗下之后。而津液少也。惟津液少。而非停饮。以故渴而不呕。但头汗出者。此热郁于经。不得外越。故但升于头而汗出也。

  柴胡桂枝干姜汤方(○外台。名小柴胡汤。而主疗。系中篇第六十八条。)

  柴胡(半斤) 桂枝(三两去皮) 栝蒌根(四两) 干姜(二两○全书。外台。作三两) 黄芩(三两)

  甘草(二两炙) 牡蛎(二两。熬○全书。外台。作三两)

  上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。初服微烦复服。汗出便愈。

  〔汪〕即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云。胸中烦而不呕者。去半夏人参。加栝蒌实。若渴者。去半夏。兹者。心烦渴而不呕。故去人参半夏。加栝蒌根四两。若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎。兹者。胸胁满微结。

  即痞硬也。故去大枣。加牡蛎二两。若心悸小便不利者。去黄芩。加茯苓。兹者小便不利。心不悸而但烦。是为津液少而躁热。非水蓄也。故留黄芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子干姜。兹不因咳。而以干姜易生姜者。何也。盖干姜味辛而气热。其用有二。一以辛散胸胁之微结。一以热济黄芩栝蒌根之苦寒。使阴阳和而寒热已焉。

  金匮要略附方。外台。柴胡桂姜汤。治疟寒多微有热。或但寒不热。服一剂如神。(案今外台。无所考。)

  活人书。干姜柴胡汤。妇人伤寒。经脉方来初断。寒热如疟。狂言见鬼。(即本方。无黄芩。)

  伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。

  复有里也。脉沉。亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里。半在外也。

  脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。

  得屎而解。(玉函。在里也。作为病在里。)

  〔知〕此言少阳病。有似少阴者。当细辨其脉证也。〔成〕伤寒五六日。邪当传里之时。头汗出微恶寒者。

  表仍未解也。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬脉细者。邪结于里也。大便硬为阳结。此邪热虽传于里。然以外带表邪。则热结犹浅。故曰阳微结。脉沉虽为在里。若纯阴结。则更无头汗恶寒之表证。诸阴脉。皆至颈胸中而还。不上循头。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。以除半表半里之邪。服汤已。外证罢而不了了者。

  为里热未除。与汤取其微利则愈。故云得屎而解。〔程〕半里之热。以怫郁不能外达。故头汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微恶寒。两邪互拒。知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也。所以手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。既有结滞之证。便成结滞之脉。所以脉亦细。

  所云阳证似阴者。此其类也。凡脉细。脉沉。脉紧。皆阳热郁结之诊。无关少阴也。可见阳气一经郁结。不但阳证似阴。并阳脉似阴矣。只据头汗出一证。其人阳气郁结。必夹苦口咽干目眩而成。其余半在表证。但一审之微恶寒。而凡往来寒热等证。不必一具。即可作少阳病处治。与以小柴胡汤矣。得屎自解。即大柴胡。与柴胡加芒硝汤。皆所当斟酌者耳。

  案汗出为阳微。锡驹云。汗出为太阳表气虚微。与阳微结之微不同。钱氏以为阳微而结。与汗出为阳微。

  同为阳气衰微之义。汪氏则并下阳微。为阳微结之义。俱失之。金鉴云。脉细当是脉沉细。观本条下文。脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字。当是细字。本条上文。并无紧字。如何说。虽沉紧。虽字何所谓耶。

  必是传写之误。此说亦不必矣。

  案汪氏云。补亡论。郭白云云。实者。大柴胡汤。虚者。蜜煎导之。其说甚是。而今推成氏之意。当是调胃承气汤。本事方曰。有人患伤寒。五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘结。或者见四肢冷。又汗出满闷。以为阴证。予诊其脉。沉而紧。予曰。此证诚可疑。然大便结。非虚结也。安得为阴脉。

  虽沉紧为少阴。多是自利。未有秘结者。予谓此正半在里半在表。投以小柴胡得愈。仲景称伤寒五六日。头汗出云云此疾证候同。故得屎而解也。

  伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。

  柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。(外台。此条作太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。若心下满硬痛者。

  此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之也。宜半夏泻心汤主之。玉函。发热下无者字。已。作以。但。作若。不中与之。作不中复与之也。)

  〔志〕此节分三段。上段言柴胡证具。虽下不为逆。复可与柴胡汤。中段言下之而成结胸。大陷胸汤。下段言痞证但满不痛。不可与柴胡。而宜半夏泻心汤。〔柯〕呕而发热者。小柴胡症也。呕多。虽有阳明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他药下之。误矣。误下后。有二症者。少阳为半表半里之经。不全发阳。

  不全发阴。故误下之变。亦因偏于半表者成结胸。偏于半里者。心下痞耳。此条本为半夏泻心而发。故只以痛不痛。分结胸与痞。未及他症。〔钱〕他药者。即承气之类。非有别药也。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。

  振振然动摇之貌。即寒战也。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。〔魏〕结胸不言柴胡汤不中与。

  痞证乃言柴胡汤不中与者。何也。结胸证显而易认。痞证甚微难认。且大类于前条所言支结。故明示之。意详哉。

  半夏泻心汤方黄芩 干姜 人参 甘草(炙各三两) 半夏(半升洗○外台注。一方五两。) 黄连(一两) 大枣(十二枚擘○玉函作十六枚)

  上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。温服一升。日三服。须大陷胸汤者。方用前第二法。

  (再煎。成本。玉函。作再煮。须以下十二字。成本无。)

  〔程〕泻心虽同。而证中且呕。则切专涤饮。故以半夏名汤耳。曰泻心者。言满在心下清阳之位。热邪夹饮。

  尚未成实。故清热涤饮。使心下之气得过。上下自无阻留。阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃。故复补胃家之虚。以为之斡旋。与实热入胃。而泻其蓄满者。大相迳庭矣。痞虽虚邪。乃表气入里。寒成热矣。寒虽成热。

  而热非实。故用苦寒。以泻其热。兼佐辛甘。以补其虚。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒热互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黄连干姜汤也。不往来寒热。是无半表症。故不用柴胡。痞因寒热之气。互结而成。用黄连干姜之大寒大热者。为之两解也。〔吴〕去滓复煎者。要使药性合而为一。漫无异同。并停胃中。少顷随胃气以敷布。而里之未知者。遂无不和。

  医方考曰。伤寒下之早。以既伤之中气。而邪乘之。则不能升清降浊。痞塞于中。如天地不交而成否。

  故曰痞。泻心者。泻心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞气。芩连之苦。所以泻痞热。已下之后。脾气必虚。人参甘草大枣。所以补脾之虚。

  伤寒选录曰。凡言泻心者。少阳邪将入太阴。邪在胸中之下。非心经受邪也。伤寒蕴要曰。泻心非泻心火之热。乃泻心下痞之满也。

  千金心虚实门。泻心汤。治老少下利。水谷不消。肠中雷鸣。心下痞满。干呕不安。(即本方)

  煮法后云。并治霍乱。若寒。加附子一枚。渴。加栝蒌根二两。呕。加橘皮一两。痛。加当归一两。客热。以生姜代干姜。

  又冷痢门。泻心汤。治卒大下利热。唇干口燥。呕逆引饮。

  于本方。去大枣。加栝蒌根。橘皮。(注。引胡洽。文与心虚实门同。唯云。仲景用大枣十二枚。)

  三因心实热门。泻心汤。治心实热。心下痞满。身重发热。干呕不安。腹中雷鸣。泾溲不利。水谷不消。

  欲吐不吐。烦闷喘急。

  于本方。去大枣。

  太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。

  水浆不下。其人心烦。(玉函。脉经。利下。有复字。不下间。有肯字。其人下。有必字。)

  〔汪〕太阳病在经者。不可下。少阳病下之。亦所当禁。故以下之为反也。下之则阳邪乘虚。上结于胸。

  则心下硬。下入于肠。则利不止。中伤其胃。则水浆不入。其人心烦者。正气已虚。邪热躁极也。条辨云。心烦下。疑有脱简。大抵其候为不治之证。仲景云。结胸证悉具。烦躁者。亦死。况兼下利。水浆不下者邪。其为不治之证宜也。〔锡〕凡遇此病。宜重用温补。即小陷胸亦不可与也。

  案此条证。喻氏以降。皆以为死证。特钱氏云。愚恐未必尽皆死证。或有治法。未可知也。当于仲景诸烦证中。约略寻讨其活法可也。

  脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。(玉函。复。作反。)

  〔方〕濡与软同。古字通用。复。亦反也。紧反入里。言寒邪转内伏也。濡。言不硬不痛。而柔软也。痞。

  言气隔不通而痞塞也。〔钱〕脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解。而反误下之也。紧反入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。

  陷入于里。而作心下痞满之症也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。又于下条分出。以为临症施治之用。

  案此条症。常器之主小陷胸汤。生姜泻心汤。郭白云。主半夏泻心汤。枳实理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黄黄连泻心汤。金鉴。主甘草泻心汤。未如钱氏不主一方也。

  太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人 汗出。发作有时。头痛。心下痞硬满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。

  (干呕短气。玉函。作呕即短气。玉函。无汗出不恶寒者六字。玉函。脉经。千金翼。此下。有为字。)

  〔柯〕中风下利呕逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水气淫溢。不用十枣攻之。胃气大虚。后难为力矣。然下利呕逆。固为里症。而本于中风。不可不细审其表也。若其人 汗出。似乎表证。然发作有时。则病不在表矣。头痛是表证。然既不恶寒。又不发热。但心下痞硬而满。胁下牵引而痛。是心下水气泛溢。上攻于脑。而头痛也。与伤寒不大便六七日而头痛。与承气汤同。干呕汗出。为在表。然而汗出而有时。更不恶寒。

  干呕而短气。为里症也明矣。此可以见表之风邪已解。而里之水气不和也。然诸水气为患。或喘或渴。或噎或悸。或烦。或利而不吐。或吐而不利。或吐利而无汗。此则外走皮毛而汗出。上走咽喉而呕逆。下走肠胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻剂。以直折之。中气不支矣。此十枣之剂。与五苓青龙泻心等法悬殊矣。

  案金鉴云。下利之下。当是不字。发作之作字。当是热字。汪氏云。头痛二字。当在发作有时之上。二说并非也。

  十枣汤方芫花(熬) 甘遂 大戟上三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。

  羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱。得快下利后。糜粥自养。

  〔柯〕头痛短气。心腹胁下。皆痞硬满痛。是水邪尚留结于中。三焦升降之气。拒隔而难通也。表邪已罢。

  非汗散所宜。里邪充斥。又非渗泄之品所能治。非选利水之至锐者。

  以直折之。中气不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦气寒。而秉性最毒。并举而任之。气同味合。相须相济。决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑。其气已虚。而毒药攻邪。脾胃必弱。使无健脾调胃之品。

  主宰其间。邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君。预培脾土之虚。且制水势之横。又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制。又不使元气之虚而不支。此仲景立方之尽善也。张子和制浚川禹功神 等方。治水肿痰饮。而不知君补剂以护本。但知用毒药以攻邪。所以善全者鲜。〔方〕羸。瘦劣也。糜粥。取糜澜过熟。易化而有能补之意。

  吴云。一钱匕者。匕者。匙也。谓钱大之匙也。○千金云。钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。

  金匮要略。病悬饮者。此汤主之。又咳家其脉弦。为有水。此汤主之。又有支饮家。咳烦胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜此汤。

  外台秘要。深师朱雀汤。疗久病癖饮。停痰不消。在胸膈上液液。时头眩痛苦挛。眼暗。身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满。饮辄引胁下痛。(即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大枣十二枚。)圣济总录。三圣散。治久病饮癖停痰。及胁满支饮。辄引胸下痛。(即本方)

  汪氏云。陈无择三因方。以十枣汤药为末。用枣肉和丸。以治水气四肢浮肿。上气喘急。大小便不通。

  盖善变通者也。

  医学纲目。昔杜壬问孙兆曰。十枣汤。毕竟治甚病。孙曰。治太阳中风。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孙曰。头痛心下痞满。胁下痛。干呕汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病症。而所以里未和之故。要紧总未言也。孙曰。某尝于此未决。愿闻开谕。杜曰。里未和者。盖痰与燥气。壅于中焦。故头痛干呕。短气汗出。是痰膈也。非十枣汤不治。但此汤不得轻用。恐损人于倏忽。用药者慎之。

  宣明论。此汤。兼下水肿腹胀。并酒食积。肠垢积滞。 癖坚积。蓄热暴痛疟气久不已。或表之正气与邪热。并甚于里。热极似阴。反寒战。表气入里。阳厥极深。脉微而绝。并风热燥甚。结于下焦。大小便不通。

  实热腰痛。及小儿热结。乳癖积热。作发风潮搐。斑疹热毒。不能了绝者。○又云。芫花。慢火炒变色。仲景乡语。云炒作熬。下凡言熬者。皆干炒也。案杨雄方言云。凡以火而干五谷之类。自山而东。齐楚以往。谓之熬。

  即其义也。

  嘉定县志。唐杲字德明。善医。太仓武指挥妻。起立如常。卧则气绝欲死。杲言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞诸窍。不得出入。而欲死也。投以十枣汤而平。

  医学六要。一人饮茶过度。且多愤懑。腹中常辘辘有声。秋来发热寒似疟。以十枣汤料。黑豆煮。晒干。

  研末。枣肉和丸。芥子大。而以枣汤下之。初服五分。不动。又治五分。无何腹痛甚。以大枣汤饮。大便五六行。皆溏粪无水。时盖晡时也。夜半乃大下数斗积水。而疾平。当其下时。瞑眩特甚。手足厥冷。绝而复苏。

  举家号泣。咸咎药峻。嗟乎药可轻哉。

  方脉正宗。治五种饮证。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三处煮过。各等分。焙干为末。每服二钱。大枣十枚。煎汤调下。(出本草汇言。)

  直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。笔蘸妆瘤四围。干而复妆。凡三次。后以大戟芫花甘遂。上等为细末。米醋调。别笔妆敷其中。不得近着甘草处。次日缩小。又以甘草膏。妆小晕三次。中间仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦缩。

  活人书。用此汤。合下不下。令人胀满。通身浮肿。而死。

  太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤 者难治。今色微黄。手足温者易愈。(心上。玉函。脉经。有则字。 下。有如此二字。

  烧。脉经。作火。)

  〔成〕太阳病因发汗。遂发热恶寒者。外虚阳气。邪复不除也。因复下之。又虚其里。表中虚邪内陷。传于心下为痞。发汗表虚为竭阳。下之里虚为竭阴。表证罢为无阳。里有痞为阴独。又加烧针。虚不胜火。火气内攻。致胸烦也。伤寒之病。以阳为主。其人面色青。肤肉 动者。阳气大虚。故云难治。若面色微黄。手足温者。阳气得复。故云易愈。

  案既云阴阳气并竭。而又云无阳则阴独。义不明切。方氏云。无阳。以俱虚言也。阴独。谓痞也。喻氏云。

  虽曰阴阳气并竭。实繇心下无阳。故阴独痞塞也。程氏云。阴阳气并竭。则并陷入之阳邪。亦不成其为阳。而兼并于阴矣。无阳则阴独。恐发热者。不发热。而单恶寒矣。志聪云。无太阳之表阳。有阴邪之独陷也。锡驹云。言无阳气于外。则阴血独守于内也。钱氏云。并竭之阴阳者。乃人身之真气也。此所谓无阳者。指胃中之阳气空虚也。阴独者。谓唯有阴邪痞塞于中也。魏氏云。阴阳之正气虽俱竭。而阴药之性。痞塞于心下之阴分者。独不散。故曰无阳则阴独。金鉴云。阴阳并竭。已成坏证矣。况无阳则阴不生。阴独则阳不化。而复加烧针。火气内攻。阴阳皆病。汪氏云。痞证为天气不降。地气不升。气属阳。二气不能交通。故曰无阳。中州之土闭塞。犹之孟冬之月。则纯阴用事。故曰阴独。以上数说。糊涂不通。特柯氏于此二句。不敢解释。岂其遵阙如之圣训耶。郭白云云。此为难治之证。须临时更详轻重。痞甚。先泻心汤。发热恶寒甚。则先小柴胡。火逆甚。则先救逆汤。从所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。发热恶寒甚。乃太阳表证在也。仲景法。宜更用桂枝汤以解肌。○案医垒元戎。此条证。治以大黄黄连泻心汤。恐不允矣。钱氏云。手足温。则知阳气犹未败亡。温经复阳之治。尚可施也。锡驹云。予亲遇此证。不啻十百。皆从温补而愈。二家之言。当切当矣。

  宗印曰。本经多有立论而无方者。有借医之汗下。而为说辞者。多意在言外。读论者当活泼泼看去。若留着于眼。便为糟粕。如补立方剂。何异悬瘤。

  心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。(千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。)

  〔汪〕关上浮者。诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡。纯是邪热壅聚。故用此汤。以导其热。而下其邪也。成注云。虚热者误。夫中气虽虚。邪热则聚。故仲景以实热治之。若系虚热。则不用大黄黄连矣。〔钱〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。

  关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此汤主之。

  柯氏改濡作硬。柯氏方论。又以濡。为汗出湿濡之义。徐灵胎亦为心下濡湿。金鉴。濡上。补不字。并非也。

  大黄黄连泻心汤方大黄(二两) 黄连(一两)

  上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。分温再服。(【原注】臣亿等看详大黄黄连泻心汤。诸本皆二味。又后附子泻心汤。用大黄黄连芩附子。

  恐是前方中。亦有黄芩。后但加附子也。故后云附子泻心汤。本云加附子也。)

  〔汪〕麻沸汤者。熟汤也。汤将熟时。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故用沸汤。渍绞大黄黄连之汁温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。大抵非虚热也。〔钱〕麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集。作麻黄沸汤。谬甚。

  千金翼注。此方。必有黄芩。医垒元戎。本方。加黄芩。为伊芳尹三黄汤。

  金匮要略。心气不足。吐血衄血。泻心汤主之。

  于本方。加黄芩一两。以水三升。煮取一升。顿服之。

  千金方。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热。(加减随四时。)

  又三黄汤。治下焦结热。不得大便。

  于本方。去黄连。加栀子。甘草。若大便秘。加芒硝二两。

  外台秘要。集验。疗黄胆身体面目皆黄。大黄散。三味各等分。捣筛为散。先食服方寸匕。日三服。亦可为九服。(又出千金。)

  圣惠方。治热蒸在内。不得宣散。先心腹胀满。气急。然后身面悉黄。名为内黄。(即本方)

  和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目赤肿。头项肿痛。口舌生疮。中焦有热。

  心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生HT 疖疮痍。及治五般痔疾。粪门肿痛。

  或下鲜血。三味各等分。为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小儿积热。亦宜服之。(案本出圣惠方热病门。)活人书。泻心三黄汤。妇人伤寒。六七日。胃中有燥屎。大便难。烦躁谵语。目赤毒瓦斯闭塞。不得通。(即本方)

  如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹叶。泻肝余之气。

  拔萃方。犀角地黄汤。治主脉浮。客脉芤。浮芤相合。血积胸中。热之甚血在上焦。此药主之。

  于本方加地黄张氏医通。噤口痢。有积秽太多。恶气熏蒸者。大黄黄连泻心汤。加木香。

  心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。(玉函。心上。有若字。)

  〔钱〕伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。其命门真阳已虚。以致卫气不密。

  故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。〔程〕伤寒大下后复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条宜参看。彼条何以主桂枝解表。此条何以主附子回阳。缘彼条发汗汗未出。而原来之恶寒不罢。故属之表。此条汗已出。恶寒已罢。而复恶寒汗出。故属之虚。凡看论中文本。须于异同处。细细参考互勘。方得立法处方之意耳。

  附子泻心汤方大黄(二两) 黄连(一两) 附子(二枚炮去皮破别煮取汁○成本。玉函。千金翼。作一枚。) 黄芩(一两)

  上四味。切三味。以麻沸汤二升渍之。须臾绞去滓。纳附子汁。分温再服。(切。玉函。作 咀二字。)

  〔钱〕以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩。以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。〔程〕二证俱用大黄。以条中无自利证。则知从前下后。肠中反成滞涩。闭住阴邪。

  势不得不破其结。使阴邪有出路也。此虽曰泻心。而泻热之中。即具回阳之力。故以附子名汤耳。〔鉴〕其妙尤在以麻沸汤渍三黄。须臾绞去滓。纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻。扶阳之意重也。〔舒〕案此汤治上热下寒之证。确乎有理。三黄略浸。即绞去滓。但取轻清之气。以去上焦之热。附子煮取浓汁。以治下焦之寒。是上用凉而下用温。上行泻而下行补。泻取轻而补取重。制度之妙。全在神明运用之中。是必阳热结于上。阴寒结于下。用之乃为的对。若阴气上逆之痞证。不可用也。

  本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。(脉经。无烦字。成本。无一方以下九字。而注中释其义。则系于遗脱。)

  〔成〕本因下后成痞。当与泻心汤除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。烦。小便不利者。为水饮内蓄。

  津液不行。非热痞也。与五苓散。发汗散水则愈。一方忍之一日乃愈者。不饮者。外水不入。所停之水得行。

  而痞亦愈也。

  案口燥烦之烦。诸家不解。特魏氏及金鉴云。渴而口燥心烦。然则烦字。当是一字句。

  伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。(柯本。噫。作呕。非。玉函。下利。作而利。)

  〔方〕解。谓大邪退散也。胃为中土。温润则和。不和者。汗后亡津液。邪乍退散。正未全复。而尚弱也。

  痞硬。伏饮搏膈也。噫。饱食息也。食臭。 气也。平人过饱伤食。则噫食臭。病患初瘥。脾胃尚弱。化输未强。虽无过饱。犹之过饱而然也。水气。亦谓饮也。雷鸣者。脾胃不和。薄动之声也。下利者。水谷不厘清。

  所以杂迸而走注也。〔成〕干噫食臭者。胃虚而不杀谷也。胁下有水气。腹中雷鸣。土弱不能胜水也。〔钱〕伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。

  案干噫之干。诸家无注义。程氏解干呕云。干。空也。此原郑玄注礼记。正与此同义。噫有吐出酸苦水者。

  今无之。故曰干噫。柯氏改作干呕。大失经旨矣。

  生姜泻心汤方生姜(四两切) 甘草(三两炙) 人参(三两) 干姜(一两) 黄芩(三两) 半夏(半升洗) 黄连(一两) 大枣(十二枚擘)

  上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。附子泻心汤。本云。加附子。半夏泻心汤。甘草泻心汤。同体别名耳。生姜泻心汤。本云理中人参黄芩汤。去桂枝术。加黄连。并泻肝法。(附子泻心汤以下。玉函。成本。无。)

  〔鉴〕名生姜泻心汤者。其义重在散水气之痞也。生姜半夏。散胁下之水气。人参大枣。补中州之虚。干姜甘草。以温里寒。黄芩黄连。以泻痞热。备乎虚水寒热之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。

  施氏续易简方。生姜泻心汤。治大病新瘥。脾胃尚弱。谷气未复。强食过多。停积不化。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水。腹中雷鸣。下利发热。名曰食复。最宜服之。

  伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心中痞硬而满。干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。(谷上。外台。有水字。心烦。玉函。脉经。作而烦。不得间。外台。有能字。脉经。千金翼。谓作为。复下。有重字。使硬。作使之坚。外台并同。玉函。亦有之字。)

  〔鉴〕毋论伤寒中风。表未解。总不当下。医反下之。或成痞。或作利。今其人以误下之故。下利日数十行。水谷不化。腹中雷鸣。是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满。

  干呕心烦不得安。是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利表里兼病。法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞。谓病不尽复下之。其痞益甚。可见此痞非热结。亦非寒结。乃乘误下中虚。而邪气上逆。阳陷阴凝之痞也。故以甘草泻心汤。以缓其急。而和其中也。〔志〕挟邪纳入。有乖蒸变。故谷不化。而腹中雷鸣。

  案谷不化。喻氏钱氏张氏柯氏。以完谷不化为解。非也。谓胃弱不能转运。故水谷不得化。留滞于腹中。

  作响而雷鸣也。

  甘草泻心汤方甘草(四两炙) 黄芩(三两) 干姜(三两○外台。作二两。) 大枣(十二枚擘) 半夏(半升洗○外台。有去滑二字) 黄连(一两)

  上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。(【原注】臣亿等谨案上生姜泻心汤法。本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞。痞气因发阴而主。是半夏生姜甘草泻心三方。皆本于理中也。

  其方必各有人参。今甘草泻心中无者。脱落之也。又案千金。并外台秘要。治伤寒 食。用此方。皆有人参。

  知脱落无疑。○外台云。一方。有人参三两。)

  〔鉴〕方以甘草命名者。取和缓之意也。用甘草大枣之甘。补中之虚。缓中之急。半夏之辛。降逆止呕。

  芩连之寒。泻阳陷之痞热。干姜之热。散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦。寒热并用也。

  案总病论。本方有人参注云。胃虚故加甘味。医垒元戎。伊芳尹甘草泻心汤。即本方有人参。云伊芳尹汤液。

  此汤也七味。今监本。无人参。脱落之也。又案元戎文。医方类聚。引南阳活人书。今所传无求子活人书。无此文。金匮要略曰。狐惑之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。(即本方。亦用人参三两。)

  张氏医通曰。痢不纳食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃气伏而不宣。脾气因而滞涩者。香连枳朴橘红茯苓之属。热毒冲心。头疼心烦。呕而不食。手足温暖者。甘草泻心汤。去大枣。易生姜。此证胃口有热。不可用温药。

  伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者。当利其小便。(汤药下。脉经。千金。有而字。

  复不止。玉函。脉经。作若不止。复下。成本。有利字。已。千金。作竟。庞氏。末句。改作复利不止。当以五苓散利小便。)

  〔成〕伤寒服汤药下后。利不止。而心下痞硬者。气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则痞也。医复以他药下之。又虚其里。致利不止也。理中丸。脾胃虚寒。下利者。服之愈。此以下焦虚。故与之其利益甚。圣济经曰。滑则气脱。欲其收也。如开肠洞泄。便溺遗失。涩剂所以收之。此利由下焦不约。与赤石脂禹余粮汤。

  以涩洞泄。下焦主厘清浊。下利者水谷不分也。若服涩剂。而利不止。当利小便。以分其气。〔汪〕利其小便。

  仲景无方。补亡论。常器之云。可五苓散。

  赤石脂禹余粮汤方赤石脂(一斤碎) 太一禹余粮(一斤碎○玉函。成本。无太一二字)

  上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。(成本。上字。作已上二字。误。脱分温二字。)

  〔成〕本草云。涩可去脱。石脂之涩。以收敛之。重可去怯。余粮之重。以镇固之。〔柯〕甘姜参术。

  可以补中宫火气之虚。而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦。未可以理中之剂收功也。然大肠之不固。仍责在胃。关门之不紧。仍责在脾。此二味皆土之精气所结。能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者。实以培中宫之本也。要之此证。

  是土虚而非火虚。故不宜于姜附。若水不利而湿甚。复利不止者。则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者。以二物为本。参汤调服。最效。

  案志聪云。按神农本经。太乙余粮。禹余粮。各为一种。既云太乙禹余粮。此方宜于三味。或相传有误。

  此说大误。证类本草。图经云。本草。有太乙余粮。禹余粮。两种。治体犹同。

  伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。

  (脉经。发上。无后字。)

  〔成〕伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日。正气当复。

  邪气当罢。而心下痞。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒者。正气内虚而不复。邪气留结而不去。经脉动惕者。经络之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。〔锡〕痿者。肢体委废。而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证。虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿。而成废疾矣。

  〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。

  案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。

  气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成痿者。振痿汤。

  伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。(玉函。脉经。发汗。作汗出。

  复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。)

  〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。

  比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。

  旋复代赭汤方旋复花(三两) 人参(二两) 生姜(五两○成本。有切字) 大枣(十二枚擘) 甘草(三两炙)

  半夏(半升洗) 代赭(一两○玉函。成本。代赭石)

  上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。(成本。上下。有件字。)

  〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。

  伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。

  代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。

  吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。

  活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。

  为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭得以建奇奏 。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服补药二十剂。将息二月而愈。

  下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。(玉函。作大下以后。杏子。

  作杏仁。)

  〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。

  既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。

  是从更字上看出。

  案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。

  太阳病。外证未除。而数下之。遂KT 热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。(KT 。成本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。)

  〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气虚。而土来心下也。表里不解者。阳因痞。而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳两治。总是补正。令邪自却。缘此痞无客气上逆。动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。

  故不但泻心中芩连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔。安得用理中耶。

  利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。

  案此条。方氏诸家。并为热邪陷入证。至汪氏则云。此系邪热未解。乃实热之证。非虚寒也。桂枝人参汤。

  大都是叔和撰次时。传写之误。此盖以协热之协。为协议之义。而不知与挟同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。极是矣。锡驹以挟热为解。然而未能免陷入之说。殊可惜也。案此心下痞硬。与金匮胸痹心中痞。与人参汤之证。略同。

  桂枝人参汤方桂枝(四两别切○别切二字。玉函。成本。作去皮) 甘草(四两炙) 白术(三两) 人参(三两)

  干姜(三两)

  上五味。以水九升。先煮四味。取五升。纳桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。(五升下。

  玉函。有去滓二字。成本。三升下。脱去滓二字。方氏。圈白术之白。吴本。删。)

  〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香。经火久煎。则气散而力有不及矣。故须迟入。凡用桂枝诸方。俱当根据此为例。用肉桂。亦当临用去粗皮。切碎。俟群药煎好。方入。

  煎二三沸。即服。伤寒类方曰。桂独后煮。欲其于治里症药中。越出于表。以散其邪也。

  伤寒大下后。复发汗。心下痞恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。

  攻痞宜大黄黄连泻心汤。(玉函。脉经。发下。有其字。)

  〔柯〕心下痞。是误下后里症。恶寒。是汗后未解症。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。

  仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表。甚于身疼。心下之痞。轻于清谷。与救急之法不同。〔钱〕心下已痞。而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病初之表当发。故用麻黄汤。此以汗后之表当解。故曰宜桂枝汤。

  活人书曰。大抵结胸痞。皆应下。然表未解者不可攻也。总病论曰。前加附子。是汗出多而恶寒。表汗解。而里结未除故也。此症。是发后无汗恶寒故也。先须解表也。

  伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。(中。玉函。正脉。作下。方本。汪本同。)

  〔程〕心中痞硬。呕吐而下利。较之心腹濡软。呕吐而下利。为里虚者不同。发热汗出不解。较之呕吐下利。

  表解者乃可攻之。竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入心中。以致上下不交。故呕吐而下利也。大柴胡汤。虽属攻剂。然实管领表里上中之邪。总从下焦为出路。则攻中自寓和解之义。主之是为合法。

  案金鉴云。下利之下字。当是不字。若是下字。岂有上吐下利。而以大柴胡汤。下之之理乎。此说似是。

  而实非也。所谓下利。乃是热利。若改作不利。则与小便何别。可谓失考矣。

  病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。

  宜瓜蒂散。(头上。项上。脉经。有其字。千金翼。作头项不强痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此为胸有寒。

  千金。作此以内有久痰。)

  〔成〕病如桂枝证。为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛。项不强。言太阳经中无外入之风邪。以明非中风也。寸候身半以上。微浮。邪自内出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。气上冲咽喉者。痰涌上逆。或谓喉中声如曳锯。是也。寒。

  以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄。阻遏胸中之阳。使卫气不能外固。故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞硬一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。

  实邪填塞心胸。中下二焦。为之阻绝。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之。是也。

  案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。

  瓜蒂散方瓜蒂(一分熬黄) 赤小豆(一分○玉函作各六铢)

  上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。

  温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。(一钱匕。千金翼。作半钱匕。)

  〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。

  欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。

  凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉谷气以保胃气也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。

  审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。

  所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。

  古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。

  外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。

  又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。

  候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。

  吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。(和服之下。活人书。有以手指 之五字。)

  东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。

  医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一块。即吐。○案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。

  活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。○案此说。本草所不载。录以俟试验。舒氏亦云。如无甜瓜。

  丝瓜蒂可代。

  病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名脏结。死。(玉函。脉经。病下。有者若二字。入阴筋。作入阴挟阴筋。)

  〔程〕其人胁下素有痞积。阴邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得伤寒。未察其阴经之痞。误行攻下。致邪气入里。与宿积相互。使脏之真气。结而不通。因连在脐旁。痛引少腹入阴筋。故名脏结。盖痞为阴邪。而脐旁。阴分也。在脏为阴。以阴邪结于阴经之脏。阳气难开。至此而结势已成。于法为死。〔钱〕其痛下引少腹。

  入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。〔锡〕上文论脏结。曰难治。曰不可攻。此复论脏结之死症。以见脏结可生。而亦可死也。

  伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。

  白虎加人参汤主之。(白虎加人参汤。脉经。千金。千金翼作白虎汤。伤寒下。成本。有病字。)

  〔成〕若吐若下后七八日。则当解。复不解而热结在里。表热者。身热也。里热者。内热也。本因吐下后。

  邪气乘虚内陷为结热。若无表热。而纯为里热。则邪热结而为实。此以表热未罢。时时恶风。若邪气纯在表。

  则恶风无时。若邪气纯在里。则更不恶风。以时时恶风。知表里俱有热也。邪热结而为实者。则无大渴。邪热散漫则渴。今虽热结在里。表里俱热。未为结实。邪气散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。

  与白虎加人参汤。散热生津。〔钱〕大渴舌上干燥而烦。欲饮水数升。则里热甚于表热矣。谓之表热者。乃热邪已结于里。非尚有表邪也。因里热太甚。其气腾达于外。故表间亦热。即阳明篇所谓蒸蒸发热。自内达外之热也。〔汪〕时时恶风者。乃热极汗多。不能收摄。腠理疏。以故时时恶风也。里热。则胃腑中燥热。以故大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。此因吐下之后。胃气虚。内亡津液。以故燥渴甚极也。〔周〕口至干。舌至燥。无津液极矣。能生津液。而神速者。莫若人参。故加之。

  案金鉴云。伤寒二字之下。当有若汗二字。盖发汗较吐下。更伤津液为多也。时时恶风。当是时汗恶风。

  若非汗字。则时时恶风。是表不解。白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗。表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。

  无表证者。白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。此说难从。柯氏云。当汗不汗。反行吐下。是治之逆也。

  吐则津液亡于上。下得津液亡于下。是也。

  伤寒类方曰。胃液已尽。不在经。不在腑。亦非若承气症之有实邪。因胃口津液枯竭。内火如焚。欲引水自救。故其证如此。与热邪在腑者迥别。

  外台秘要。仲景伤寒论。疗伤寒汗出。恶寒身热。大渴不止。欲饮水一二斗者。白虎加人参汤主之。○此条。本经不载。姑附存于此。

  白虎加人参汤方知母(六两) 石膏(一斤碎) 人参(二两○上编。玉函。作三两) 甘草(二两炙) 粳米(六两)

  上五味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。此方。立夏后立秋前乃可服。立秋后不可服。

  正月二月三月尚凛冷。亦不可与服之。与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家。亦不可与。得之则腹痛利者。但可温之当愈。(玉函。作春三月病常苦里冷。案此方。已见太阳上编。而无此方立夏以下六十二字。故再举于斯。

  此六十二字。疑是后人所添。而玉函。千金。及翼方。外台秘要。并有之。故不可妄删。姑存其旧耳。)

  内台方议。问曰。活人书云。白虎汤。惟夏至发可用。何耶。答曰。非也。古人一方对一证。若严冬之时。果有白虎汤证。安得不用石膏。盛夏之时。果有真武汤证。安得不用附子。若老人可下。岂得不用硝黄。

  壮人可温。岂得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。强而用之。不问四时。皆能为害也。

  汪氏引徐春沂云。立夏后云云。疑是后人所加。

  张氏伤寒百问经络图曰。白虎加人参。名化斑汤。出异书。

  伤寒无大热。口燥渴。心烦背微恶寒者。白虎加人参汤主之。(玉函。心。作而。千金。及翼。外台。作白虎汤。)

  〔鉴〕伤寒身无大热。不烦不渴。口中和。背恶寒。附子汤主之者。属少阴病也。今伤寒身无大热。知热渐去表入里也。口燥渴心烦。知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证。似乎少阴。但少阴证口中和。今口燥渴。

  是口中不和也。背恶寒。非阳虚。恶寒乃阳明内热。熏蒸于背。汗出肌疏。故微恶之也。主白虎汤。以直走阳明。大清其热。加人参者。盖有意以顾肌疏也。〔钱〕此条之背恶寒。口燥渴而心烦者。乃内热生外寒也。非口中和之背恶寒。可比拟而论也。〔汪〕内蒸热而表必多汗。以故恶寒。与上条恶风之义相同。

  案背恶寒。成氏以为表邪未尽。程氏以为阳虚。并非也。伤寒类方曰。此亦虚燥之症。微恶寒。谓虽恶寒而甚微。又周身不寒。寒独在背。知外邪已解若大恶寒。则不得用此汤矣。

  伤寒脉浮。发热无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。(解下。成本。玉函。外台。有者字。千金。及翼。外台。作白虎汤。)

  〔魏〕脉浮而不至于滑。则热未变而深入。正发热无汗。表证显然如此。不可与白虎汤。徒伤胃气。言当于麻黄汤。大青龙。桂枝二越婢一之间。求治法也。如其人渴欲饮水。与之水。果能饮者。是表邪变热。已深入矣。再诊脉无浮缓浮紧之表脉。审证无头身疼痛。发热无汗之表证。即用白虎加人参。补中益气。止其燥渴。

  〔钱〕若渴欲饮水。则知邪热已入阳明之里。胃中之津液枯燥矣。然犹必审其无表证者。方以白虎汤。解其烦热。

  又加人参。以救其津液也。

  太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。(玉函。太阳下。有与字。硬。

  作痞坚二字。大椎下。有一间二字。成本。无肝俞二字。考注文。系脱文。)

  〔成〕心下痞硬而眩者。少阳也。颈项强者。太阳也。刺大椎肺俞。以泻太阳之邪。而以太阳脉下项挟脊。

  故尔。肝俞以泻少阳之邪。以胆为肝之腑故尔。太阳为在表。少阳为在里。明是半表半里证。前第八证云。不可发汗。发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪。少阳之邪。益甚于胃。以发谵语。此云慎勿下之。攻少阳之邪。太阳之邪。乘虚入里。

  必作结胸。经曰。太阳少阳并病。而反下之成结胸。〔方〕颈项。亦头项之互词。前条言眩冒。此有眩无冒。

  差互详略耳。〔汪〕大椎一穴。实合太少而齐泻。诸家注皆不明用针之理。竟置大椎而不论。大误之极。

  太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。

  〔成〕太阳阳明合病自下利。为在表。当与葛根汤发汗。阳明少阳合病自下利。为在里。可与承气汤下之。

  此太阳少阳合病自下利。为在半表半里。非汗下所宜。故与黄芩汤。以和解半表半里之邪。呕者。胃气逆也。

  故加半夏生姜。以散逆气。〔钱〕太少两阳经之证。并见而为合病。太阳虽在表。而少阳逼处于里。已为半表半里。以两经之热邪内攻。令胃中之水谷下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。则在表之寒邪。悉郁而为里热矣。里热不实。故与黄芩汤以清热益阴。使里热清而阴气得复。斯在表之阳热自解。所以此条病。不但太阳桂枝。在所当禁。并少阳柴胡。亦不须用也。〔鉴〕太阳与少阳合病。谓太阳发热头痛。或口苦咽干目眩。

  或胸满。脉或大而弦也。若表邪盛。肢节烦疼。则宜与柴胡桂枝汤。两解其表矣。今里热盛。而自下利。则当与黄芩汤清之。以和其里也。

  案此条证。张璐周禹载。以为温病。魏氏驳之。是也。

  医方集解曰。合病者。谓有太阳症之身热头痛脊强。又有少阳症之耳聋胁痛。呕而口苦。寒热往来也。

  自利者。不因攻下。而泄泻也。自利。固多可温。然肠胃有积结。与下焦客热。又非温剂所能止。或分利之。或攻泄之可也。

  黄芩汤方黄芩(三两○玉函。作二两。) 芍药(二两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘)

  上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。(成本。一服下。有若呕者。加半夏半升。生姜三两。十二字。而无黄芩加半夏生姜汤方。成本。第十卷。生姜一两半)

  黄芩加半夏生姜汤方黄芩(三两) 芍药(二两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘) 半夏(半升洗) 生姜(一两半一方三两切)

  上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。

  〔汪〕此小柴胡加减方也。热不在半表。已入半里。故以黄芩主之。虽非胃实。亦非胃虚。故不须人参补中也。〔钱〕黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草大枣。和中而缓其津液之下奔也。若呕者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。为蠲饮治呕之专剂也。〔徐〕因此而推展之。凡杂证因里未和而下利者。黄芩汤可为万世之主方矣。

  玉函经。黄芩人参汤方。黄芩。人参。桂枝。干姜。各二两。半夏半升。大枣十二枚。上六味。以水七升。

  煮取二升。去滓。分温再服。○此方无治证。盖与黄连汤略同。(此方。外台。名黄芩汤。治干呕下利。)

  医方集解曰。昂案二经合病。何以不用二经之药。益合病而兼下利。是阳邪入里。则所重者在里。故用黄芩。以彻其热。而以甘芍大枣。和其太阴。使里气和。则外证自解。和解之法。非一端也。仲景之书。一字不苟。此证单言下利。故此方亦单治下利。机要用之。治热痢腹痛。更名黄芩芍药汤。又加木香槟榔大黄黄连当归官桂。更名芍药汤。治下痢。

  仲景此方。遂为万世治痢之祖矣。本方除大枣。名黄芩芍药汤。治火升鼻衄。及热痢。(出活人书。)黄芩加半夏生姜汤。亦治胆腑发咳。呕苦水。如胆汁。

  伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛欲呕吐者。黄连汤主之。

  〔成〕此伤寒邪气传里。而为下寒上热也。胃中有邪气。使阴阳不交。阴不得升。而独治于下。为下寒。腹中痛。阳不得降。而独治于上。为胸中热欲呕吐。与黄连汤。升降阴阳之气。〔程〕此等证。皆本气所生之寒热。

  无关于表。故着二有字。〔鉴〕伤寒未解。欲呕吐者。胸中有热邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸。寒邪在胃。阴阳之气不和。失其升降之常。故用黄连汤。寒温互用。甘苦并施。以调理阴阳。而和解之也。伤寒邪气入里。因人脏气素有之寒热而化。此则随胃中有寒。胸中有热而化。腹中痛欲呕吐。故以是方主之。〔汪〕条辨尚论篇。皆以风寒二邪。分阴阳寒热。殊不知风之初来。未必非寒。寒之既入。亦能成热。

  不可拘也。

  病源候论。冷热不调候曰。夫人营卫不调。致令阴阳痞塞。阳并于上则上热。阴并于下则下冷。上焦有热。

  或喉口生疮。胸膈烦满。下焦有冷。则腹胀肠鸣。绞痛泄利。

  宣明论曰。腹痛欲呕吐者。上热下寒也。以阳不得降。而胸热欲呕。阴不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。

  黄连汤方黄连(三两○玉函。作二两。) 甘草(三两炙○玉函。作一两。) 干姜(三两○玉函。作一两。) 桂枝(三两去皮○玉函。作二两。) 人参(二两○千金翼。作三两。) 大枣(十二枚擘) 半夏(半升洗○玉函。

  作五合。)

  上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服。昼三夜二。

  疑非仲景方。(成本。作温服一升。日三服。夜二服。无疑非仲景方五字。玉函亦无。)

  〔鉴〕君黄连。以清胸中之热。臣干姜。以温胃中之寒。半夏降逆。佐黄连呕吐可止。人参补中。佐干姜腹痛可除。桂枝所以安外。大枣所以培中也。然此汤寒温不一。甘苦并投。故必加甘草。协和诸药。此为阴阳相格。寒热并施之治法也。〔柯〕此与泻心汤大同。而不名泻心者。以胸中素有之热。而非寒热相结于心下也。

  看其君臣更换处。大有分寸。

  伤寒类方曰。即半夏泻心汤。去黄芩。加桂枝。诸泻心之法。皆治心胃之间。寒热不调。全属里症。此方以黄芩易桂枝。去泻心之名。而曰黄连汤。乃表邪尚有一分未尽。胃中邪气。尚当外达。故加桂枝一味。以和表里。则意无不到矣。

  伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若其人大便硬。(【原注】一云。脐下心下硬。)小便自利者。去桂加白术汤主之。(疼烦。成本。作烦疼。脉经。

  作疼痛。不渴下。外台。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白术汤。玉函。脉经。千金翼。作术附子汤。成本。桂下。有枝字。)

  〔鉴〕伤寒八九日。不呕不渴。是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩。是无伤寒表病之脉也。脉浮虚。主在表虚风也。涩者。主在经寒湿也。身体疼烦。属风也。不能转侧。属湿也。乃风湿相搏之证。非伤寒也。与桂子附子汤。温散其风湿。使从表而解也。若脉浮实者。则又当以麻黄加术汤。大发其风湿也。如其人有是证。

  虽大便硬。小便自利。而不议下者。以其非邪热入里之硬。乃风燥湿去之硬。故仍以桂枝附子汤。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其发汗。再夺津液也。加白术。以身重着湿在肉分。用以佐附子。逐湿气于肌也。

  程林金匮直解曰。风淫所胜。则身烦疼。湿淫所胜。则身体难转侧。风湿相搏于营卫之间。不干于里。故不呕不渴也。脉浮为风。涩为湿。以其脉近于虚。故用桂枝附子汤。温经以散风湿。小便利者。大便必硬。桂枝近于解肌。恐大汗。故去之。白术去肌湿。不妨乎内。故加之。

  内台方议曰。问曰。此书皆是伤寒之法。又兼此风湿之证杂之。何耶。答曰。此人先有湿气。因伤中风寒。合而成此证。以此添入伤寒法中。昔自祖师张仲景开化以来。此风湿 风温湿温等证。皆在金镜外台法中。

  因三国混乱。书多亡失。外台之书。流荡不全。因王叔和得伤寒。足六经之法。集成伤寒论。间得风湿数篇。

  杂入此中。故曰 湿 三种。宜应别论。惟得正传者方知之。

  案相搏之搏。方氏改作抟。注云。抟。 聚也。言风与湿。 合团聚。共为一家之病也。此说非也。盖搏。薄同。王冰平人气象论注。引辨脉。阴阳相搏名曰动。作相薄。可以证也。

  桂枝附子汤方桂枝(四两去皮) 附子(三枚炮去皮破○成本。破八片。钱本。作二枚) 生姜(三两切) 大枣(十二枚擘) 甘草(二两炙)

  上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。

  去桂加白术汤方(○金匮白术附子汤。即是。玉函。名术附汤。金鉴。作桂枝附子去桂枝加白术汤。)

  附子(三枚炮去皮破) 白术(四两) 生姜(三两切○玉函。作二两。) 甘草(二两炙○玉函。作三两。) 大枣(十二枚擘○玉函。作十五枚。)

  上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。初一服。其人身如痹。半日许复服之。三服都尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术。并走皮内。逐水气未得除。故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。当加桂。附子三枚。恐多也。虚弱家及产妇。宜减服之。(去桂加白术汤。金匮。

  用附子一枚。白术二两。生姜甘草各一两。大枣六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外台。引仲景伤寒论。

  本云附子一枚。今加之二枚。名附子汤。又云。此二方。但治风湿。非治伤寒也。)

  〔徐〕是风湿相搏。以不头疼。不呕渴。知风湿之邪。不在表。不在里。而在躯壳。然其原因于寒。几于风寒湿合而为痹矣。桂枝汤。本属阳剂。而芍药非寒湿证所宜。故易以附子之辛热。多至三枚。从桂枝之后。

  为纯阳刚剂。以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚。先见是湿少而风多也。故藉一附子。而迅扫有余。否则又宜去桂枝加术汤。驱湿为主矣。

  吴仪洛方论曰。此即桂枝去芍药加附子汤。又加附子二枚。又即后条之甘草附子汤。以姜枣易术之变制也。

  汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。后条辨云。此湿虽盛而津液自虚也。于上汤中。去桂。以其能走津液。

  加术。以其能生津液。或问云。小便利。则湿去矣。何以犹言湿盛。余答云。湿热郁于里。则小便不利。寒湿搏于经。则小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白术。殊不知白术为脾家主药。后条辨云。燥湿以之。滋液亦以之。

  直指方带下论云。经曰。卫气者所以温分肉。充皮肤。肥腠理。司开阖。卫气若虚。则分肉不温。皮肤不充。腠理不肥。而开阖失其司耳。况胃为血海。水液会焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而约血水也。卫气与胃气俱虚。则肌弱而肤空。血之与水。不能约制。是以涓涓漏卮。休作无时。而不暂停矣。然则封之止之。

  其可不加意于固卫浓脾之剂乎。此桂枝附子汤。以之固卫。而人参白术茯苓草果丁香木香以之浓脾。二者俱不可阙也。

  风湿相搏。骨节疼烦。掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。(疼烦。成本。作烦疼。是。)

  〔喻〕此条复互上条之意。而辨其症之较重者。痛不可近。汗出短气。恶风不欲去衣。小便不利。或身微肿。

  正相搏之最剧处。〔钱〕掣痛者。谓筋骨肢节抽掣疼痛也。不得屈伸。寒湿之邪。流着于筋骨肢节之间。故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者。即烦疼之甚也。疼而烦甚。人近之则声步皆畏。如动触之而其痛愈剧也。汗出。

  即中风汗自出也。短气。邪在胸膈。而气不得伸也。小便不利。寒湿在中。清浊不得升降。下焦真阳之气化不行也。恶风不欲去衣。风邪在表也。或微肿者。湿淫肌肉。经所谓湿伤肉也。风邪寒湿。搏聚而不散。故以甘草附子汤主之。〔方〕或。未定之词。身微肿。湿外薄也。不外薄则不肿。故曰或也。〔程〕以上二条。虽云风湿相搏。其实各夹有一寒字在内。即三气合而为痹之证也。邪留于筋骨之间。寒多则筋挛骨痛。

  甘草附子汤方白术(二两○玉函。作三两。) 桂枝(四两去皮) 附子(二枚炮去皮○汪。周。作破八片) 甘草(二两炙○玉函。外台。作三两)

  上四味。以水六升。煮取二升。去滓。温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗止。复烦者。将服五合。恐一升多者。宜服六七合为始。(玉函。二升。作三升。汗止。金匮。成本。作汗出。无将字。始。金匮。

  成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匮论注。沈明宗编注。作佳。)

  〔徐〕此与桂枝附子汤证。同是风湿相搏。然彼以病浅寒多。故肢体为风湿所困。而患止躯壳之中。此则风湿两胜。挟身中之阳气。而奔逸为灾。故骨节间。风入增劲。不能屈伸。大伤其卫。而汗出短气恶风。水亦乘风作势。而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表。与静而困者不侔矣。〔吴〕此方用附子除湿温经。桂枝祛风和营。术去湿实卫。甘草辅诸药。而成敛散之功也。〔周〕此证较前条更重。且里已受伤。曷为反减去附子耶。前条风湿尚在外。在外者利其速去。此条风湿半入里。入里者妙在缓攻。仲景止恐附子多。则性猛且急。筋节之窍。未必骤开。风湿之邪。岂能托出。徒使汗大出。而邪不尽耳。君甘草也。欲其缓也。和中之力短。恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者。分三服。此条止二枚者。初服五合。恐一升为多。宜服六七合。全是不欲尽剂之意。学人于仲景书有未解。即于本文中。求之自得矣。〔钱〕虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。〔汪〕后条辨云。以上三方。

  俱用附子者。以风伤卫而表阳已虚。加寒湿而里阴更胜。凡所见证。皆阳气不充。故经络关节得着湿。而卫阳愈虚耳。愚以此言。实发仲景奥义。

  案千金方。香港脚门。四物附子汤。即是。方后云。体肿者。加防己四两。悸气小便不利。加茯苓三两。三因方。六物附子汤。即是。

  伤寒脉浮滑。此以表有热。里有寒。白虎汤主之。(【原注】巨亿等谨案前篇云。热结在里。表里俱热者。

  白虎汤主之。又云。其表不解。不可与白虎汤。此云脉浮滑。表有热。里有寒者。必表里字差矣。又阳明一证云。脉浮迟。表热里寒。四逆汤主之。又少阴一证云。里寒外热。通脉四逆汤主之。以此表里自瘥。明矣。千金翼云。白通汤。非也。○玉函。作伤寒脉浮滑。而表热里寒者。白通汤主之。旧云白通汤。一云白虎者恐非。

  注云。旧云以下。出叔和今考千金翼。作白虎汤。疑玉函误矣。此字。玉函。作而。成本。无以字。程本。张本。作里有热表有寒。盖原于林亿说也。柯氏。作表有热里有邪。盖原于成注。)

  〔鉴〕王三阳云。经文寒字。当邪字解。亦热也。其说甚是。若是寒字。非白虎汤证矣。此言伤寒太阳证罢。邪传阳明。表里俱热。而未成胃实之病也。脉浮滑者。浮为表有热之脉。阳明表有热。当发热汗出。滑为里有热之脉。

  阳明里有热。当烦渴引饮。故曰表有热。里有热也。此为阳明表里俱热之证。白虎乃解阳明表里俱热之药。故主之也。不加人参者。以其未经汗吐下不虚也。〔钱〕若胃实而痛者。为有形之邪。当以承气汤下之。此但外邪入里。为无形之热邪。故用寒凉清肃之白虎汤。以解阳明胃腑之邪热也。

  案此条诸说不一。成氏云。里有寒。有邪气传里也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散证云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非对表而称。以热之里言。盖伤寒之热。本寒因也。故谓热。里有寒。指热之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。伤寒传入于里。更增里热。但因起于寒。故推本而曰里有寒。程氏云。

  读厥阴篇中。脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。则知此处表里二字。为错简。里有热。表有寒。亦是热结在里。郁住表气于外。但较之时时恶风。背微恶寒者。少倏忽零星之状。张氏亦改表有寒里有热云。热邪初乘肌表。表气不能胜邪。其外反显假寒。故言表有寒。而伏邪始发未尽。里热犹盛。故云里有热。志聪云。此表有太阳之热。里有癸水之寒。夫癸水虽寒。而与阳明相搏。则戊已化火。为阳热有余。故以白虎汤。清两阳之热。锡驹云。太阳之标热在表。此表有热也。太阳之本寒在里。此里有寒也。凡伤于寒。则为病热。故宜白虎汤主之。魏氏云。此里尚为经络之里。非脏腑之里。亦如卫为表。营为里。非指脏腑而言也。钱氏云。白虎汤为表邪未解之所忌用。若云伤寒表有热。固非所宜。而曰里有寒。尤所当忌。而仲景反以白虎汤主之。何也。

  以意推之。恐是先受之寒邪。已经入里。郁而为热。本属寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入阳明。

  发而为蒸蒸之热。其热自内达外。故曰表有热。柯氏改寒作邪。云旧本作里有寒者误。此虽表里并言。而重在里热。所谓结热在里。表里俱热者也。以上诸说如此。特林氏程氏解。似义甚切当。其余则含糊牵扭。难以适从。至其顺文平稳。则金鉴为得。故姑揭其说尔。

  汤液本草。东垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表热里寒者。白虎汤主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又里寒。何也。答曰。成无己注云。即伤寒。寒邪之毒。为热病也。读者要逆识之。如论语言乱臣十人。

  书言唯以乱民。其能而乱四方。乱。皆治也。乃治乱者也。故云乱臣乱四方也。仲景所言寒之一字。举其初而言之。热病在其中矣。若以寒为寒冷之冷。无复用苦寒之剂。兼言白虎。订脉尺寸俱长。则热可知矣。

  白虎汤方知母(六两) 石膏(一斤碎) 甘草(二两炙) 粳米(六合)

  上四味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。温服一升。日三服。(外台。作水一斗二升。煮取米熟。去米纳药。煮取六升。去滓。分六服。)

  〔柯〕阳明邪从热化。故不恶寒而恶热。热蒸外越。故热汗出。热烁胃中。故渴欲饮水。邪盛而实。故脉滑。然犹在经。故兼浮也。盖阳明属胃。外主肌肉。虽内外大热而未实。终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。

  辛能解肌热。寒能胜胃火。寒能沉内。辛能走外。此味两擅内外之能。故以为君。知母苦润。苦以泻火。润以滋燥。故用为臣。甘草粳米。调和于中宫。且能土中泻火。稼穑作甘。寒剂得之缓其寒。苦剂得之平其苦。使二味为佐。庶大寒大苦之品。无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃。输脾归肺。水精四布。大烦大渴可除矣。白虎为西方金神。取以名汤者。秋金得令。而炎暑自解。

  伤寒明理论曰。白虎。西方金神也。应秋而归肺。热甚于内者。以寒下之。热甚于外者。以凉解之。其有中外俱热。内不得泄。外不得发者。非此汤则不能解也。夏热秋凉。暑 之气。得秋而止。秋之令曰处暑。

  是汤以白虎名之。谓能止热也。

  活人书化斑汤。治斑毒。

  于本方加葳蕤。用糯米。云。大抵发斑。不可用表药。表虚里实。若发汗开泄。更增斑烂也。当用此汤。

  又曰。问两胫逆冷。胸腹满。多汗。头目痛。苦妄言。此名湿温病。苦两胫逆冷。腹满。又胸多汗。头目痛。苦妄言。其脉阳濡而弱。阴小而急。治在太阴。不可发汗。汗出必不能言。耳聋不知痛所在。身青面色变。名曰重 。如此死者。医杀之耳。白虎加苍术汤。

  于本方。加苍术三两。此方出伤寒微旨。亦仿金匮白虎加桂汤。

  和剂局方。白虎汤。治伤寒大汗出后。表证已解。心胸大烦渴欲饮水。及吐或下后。七八日邪毒不解。

  热结在里。表里俱热。时时恶风大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出恶寒。

  身热而渴。医学纲目曰。孙兆治一人自汗。两足逆冷至膝下。腹满不省人事。孙诊六脉。小弱而急。问其所服药。取视皆阴病药也。孙曰。此非受病重。药能重病耳。遂用五苓散白虎汤。十余帖。病少苏。再服痊愈。或问治法。孙曰。病患伤暑也。始则阳微厥。而脉小无力。医谓阴病。遂误药。其病厥。用五苓散利小便。则腹减。白虎解利邪热。则病愈。凡阴病胫冷。则臂亦冷。汝今胫冷。臂不冷。则非下厥上行。所以知是阳微厥也。

  又曰火喘。用本方。加栝蒌仁。枳壳。黄芩。神效。出初虞世。医方选要。人参石膏汤。治膈消。上焦燥渴。不饮多食。于本方。加黄芩杏仁人参。

  活人大全。病在半表半里。热不退。脉尚浮洪者。当微表者。小柴胡汤。合本方和之。

  方脉正宗。治胃家实热或嘈杂。消渴善饥。或齿痛。

  于本方。去粳米。加竹叶芍药。(出本草汇言。)

  伤寒脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。(心动悸。玉函。作心中惊悸。)

  〔鉴〕心动悸者。谓心下筑筑惕惕然。动而不自安也。若因汗下者。多虚。不因汗下者。多热。欲饮水。

  小便不利者。属饮。厥而下利者。属寒。今病伤寒。不因汗下。而心动悸。又无饮热寒虚之证。但据结代不足之阴脉。即主以炙甘草汤者。以其人平日血气衰微。不任寒邪。故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢。亦在所罔顾。总以补中生血复脉为急。通行营卫为主也。

  炙甘草汤方甘草(四两炙) 生姜(三两切) 人参(二两) 桂枝(三两去皮) 生地黄(一斤○金匮。有酒洗字。

  千金翼。有切字。) 大枣(三十枚擘○成本。玉函。作十二枚。) 阿胶(二两) 麦门冬(半升去心)

  麻仁(半升○成本。作麻子仁义。)

  上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。纳胶烊消尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。

  〔柯〕一百十三方。未有用及地黄麦冬者。恐亦叔和所附。然以二味。已载神农本经。为滋阴之上品。因伤寒一书。故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然。复出补阴制阳之路。以开后学滋阴一法。生地黄麦冬阿胶滋阴。

  人参桂枝清酒以通脉。甘草姜枣。以和营卫。结代可和。而悸动可止矣。〔张〕津液枯槁之人。宜预防二便秘涩之虞。麦冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿胶。专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭。火燥血枯。此仲景救阴退阳之妙法也。

  柯氏方论曰。仲景凡于不足之脉。阴弱者用芍药以益阴。阳虚者用桂枝以通阳。甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代。用生地黄为君。麦冬为臣。峻补真阴者。然地黄麦冬。味虽甘。而气则寒。非发陈蕃秀之品。必得人参桂枝。以通阳脉。生姜大枣。以和营卫。阿胶补血。甘草之缓。不使速下。清酒之猛。捷于上行。内外调和。悸可宁而脉可复矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之则气不峻。此虚家用酒之法。且知地黄麦冬。

  得酒则良。此证当用酸枣仁。肺痿用麻子仁。可也。如无真阿胶。以龟板胶代之。

  案名医别录。甘草。通经脉。利血气。证类本草。伤寒类要。治伤寒心悸。脉结代者。甘草二两。水三升。

  煮一半。服七合。日一服。由是观之。心悸脉结代。专主甘草。乃是取乎通经脉利血气。此所以命方曰炙甘草汤也。诸家厝而不释者何。

  千金翼。复脉汤。治虚劳不足。汗出而闷。脉结心悸。行动如常。不出百日。危急者二十一日死。越公杨素。因患失脉七日。服五剂而复。

  千金方。炙甘草汤。治肺痿涎唾多出血。心中温温液液者。(即本方。外台秘要。引仲景伤寒论。主疗并同。)

  卫生宝鉴。至元庚辰。六月中。许伯威五旬有四。中气本弱。病伤寒。八九日。医者见其热甚。以凉剂下之。又食梨三四枚。伤脾胃。四肢冷。时昏愦。请予治之。诊其脉。动而中止。有时自还。乃结脉也。亦心动悸。吃噫不绝。色青黄。精神减少。目不欲开。蜷卧恶人语。予以炙甘草汤治之。减生地黄。恐损阳气。锉一两。服之不效。再于市铺。

  选尝气味浓者。再煎服之。其病减半。再服而愈。凡药昆虫草木。生之有地。根叶花实。采之有时。失其地性味少异。失其时气味不全。又况新陈不同。精粗不等。倘不择用。用之不效。医之过也。

  张氏医通曰。酒色过度。虚劳少血。津液内耗。心火自炎。致令燥热乘肺。咯唾脓血。上气涎潮。其嗽连续不已。加以邪客皮毛。入伤于肺。而自背得之尤速。当炙甘草汤。徐彬金匮论注曰。余外家曾病此。初时涎沫成碗。服过半月。痰少而愈。但最难吃。三四日内。猝无捷效耳。

  脉按之来缓。时一止复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代阴也。得此脉者。必难治。(成本。缓下。有而字。无复动之者。

  玉函。无此条。)

  〔喻〕此段。本为结代二脉下注脚。〔方〕此承结代。而推言结阴代阴。以各皆详辨其状。与辨脉第九章意同。〔汪〕脉以指按之来。来者。滑伯仁云。自骨肉之分。而出于皮肤之际。气之升者。是也。〔钱〕结者。

  邪结也。脉来停止暂歇之名。犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者。遇结必碍。虽流走之甚者。亦必少有逗留。

  乃得过也。此因气虚血涩。邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅。间隔则经络阻碍。故不得快于流行而止歇也。动而中止者。非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓缓脉正动之时。忽然中止。若有所遏而不得动也。更来小数者。言止后更勉强作小数。小数者。郁而复伸之象也。小数之中。有脉还而反动者。名曰结阴。辨脉法云。

  阴盛则结。故谓之结阴也。代。替代也。气血虚惫。真气衰微。力不支给。如欲求代也。动而中止句。与结脉同。不能自还。因而复动者。前因中止之后。更来小数。随即有还者反动。

  故可言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状。故谓之不能自还。又略久复动。故曰因而复动。本从缓脉中来。为阴盛之脉。故谓之代阴也。上文虽云脉结代者。皆以炙甘草汤主之。然结为病脉。代为危候。故又有得此脉者。必难治句。以申明其义。

  案脉来动之动。周氏。柯氏。志聪。并以为阴阳相搏之动脉。非也。

  脉经曰。代脉来数。中止不能自还。因而复动。脉结者生。代者死。

  诊家正眼曰。结脉之止。一止即来。代脉之止。良久方至。内经。以代脉之见。为脏气衰微。脾气脱绝之诊也。惟伤寒心悸。怀胎三月。或七情太过。或跌仆重伤。及风家痛家。俱不忌。代脉未可断其必死。

  案方氏云。本条结代。下文无代。而有代阴。中间疑漏代一节。金鉴云。脉按之来缓。时一止至。名曰结阴也。数语。文义不顺。且前论促结之脉已明。当是衍文。二书所论如是。要之此条实可疑尔。

  卷四

  辨阳明病脉证并治

  问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约。(【原注】一云络)是也。正阳阳明者。胃家实。是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中躁烦实。大便难。是也。(玉函。

  二少阳字。并作微阳。无烦实字。云。脾约。一作脾结。千金翼同。柯氏删此条。○案玉函。无烦实二字。似甚允当。)

  〔鉴〕阳明可下之证。不止于胃家实也。其纲有三。故又设问答。以明之也。太阳之邪。乘胃燥热。传入阳明。谓之太阳阳明。不更衣无所苦。名脾约者。是也。太阳之邪。乘胃宿食。与燥热结。谓之正阳阳明。

  不大便内实满痛。名胃家实者。是也。太阳之邪。已到少阳。法当和解。而反发汗利小便伤其津液。少阳之邪。

  复乘胃燥。转属阳明。谓之少阳阳明。大便涩而难出。名大便难者。是也。〔钱〕太阳阳明者。太阳证犹未罢者。若发汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。故如穷约。而不能舒展也。所以有和胃润燥之法。正阳阳明。乃热邪宿垢。实满于胃。而有荡涤之剂。少阳阳明。以少阳证。而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。

  故曰躁烦实。实则大便难也。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。〔汪〕愚以大抵太阳阳明。宜桂枝加大黄汤。正阳阳明。宜三承气汤选用。少阳阳明。宜大柴胡汤。此为不易之法。

  阳明之为病。胃家实(【原注】一作寒。)是也。(玉函。以此条冠本篇之首。是也。成本。无是字。)

  〔柯〕阳明为传化之腑。当更实更虚。食入胃实而肠虚。食下肠实而胃虚。若但实不虚。斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病。而阳明之为病。悉从胃实上得来。故以胃家实。为阳明一经之总纲也。然致实之由。

  最宜详审。有实于未病之先者。有实于得病之后者。有风寒外束。热不得越而实者。有妄汗吐下。重亡津液而实者。有从本经热盛而实者。有从他经转属而实者。此只举其病根在实耳。案阳明提纲。与内经热论不同。热论重在经络。病为在表。此经里证为主。里不和。即是阳明病。是二经所由分也。〔方〕实者。大便结为硬满。

  而不得出也。作于迟早不同。非日数所可拘。

  问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。

  不更衣。内实大便难者。此名阳明也。(玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。)

  〔成〕本太阳病不解。因汗利小便亡津液。胃中干燥。太阳之邪入腑。转属阳明。古人登厕必更衣。不更衣者。通为不大便。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。胃无津液。加之蓄热。大便则难。为阳明里实也。

  〔汪〕或问。太阳病若下。则胃中之物已去。纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。

  下之不当。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明。而成燥粪。故成内实之证。

  总病论曰。更衣。即登厕也。非颜师古注汉书更衣之义。集验方。痔有更衣挺出。妨于更衣。更衣出清血。故以知之。○集验方之说。今见外台五痔论。

  问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。(玉函。千金翼。反上。有但字。)

  〔汪〕上言阳明病。系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。

  非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。胃中实热。则津液受其蒸迫。故其汗自出。与太阳中风。汗虽出而不能透。故其出甚少。亦有异。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多。而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。夫恶热虽在内之证。其状必见于外。或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以征内。其为阳明胃实证无疑矣。尚论篇。以此条病。辨阳明中风证兼太阳。

  若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。〔柯〕四证。是阳明外证之提纲。故胃中虚冷。亦得称阳明病者。因其外证如此也。

  案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。

  问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。(发热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。)

  〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。

  案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。

  问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。(成本。玉函。千金翼。无主字。)

  〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。

  亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。

  语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。

  本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。

  〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。

  则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。

  〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。

  案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。

  伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。(伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。)

  〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出 然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。 。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。

  伤寒三日。阳明脉大。

  〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。

  谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成内实之诊。故其脉象有如此者。

  伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。

  大便硬者。为阳明病也。

  〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。

  既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必 然微汗出。盖阴证无汗。

  汗出者。必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。

  案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。

  伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。(玉函。作 然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作然。程本。此条。接上为一条。)

  〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当 然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。

  阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。

  若下之。则腹满小便难也。

  〔知〕此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。

  则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之半表半里。若误下之。表邪乘虚内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。

  案下条云。阳明病能食者。为中风。金鉴则云。阳明谓阳明里证。中风谓太阳表证。非也。

  案此条。常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。汪氏云。以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。

  金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。

  而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。里热愈竭其液。故小便难也。

  阳明病。若能食名中风。不能食名中寒。(二名字。玉函。千金翼。作为。)

  〔程〕本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因有寒。则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。〔方〕名。犹言为也。

  中寒。即伤寒之互词。

  案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。

  阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。(成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。)

  〔周〕此条。阳明中之变证。着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人。兼膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并大肠。故第手足汗出。

  不若潮热之遍身 有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃中阳气向衰。不能蒸腐水谷。

  尔时。急以理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有下法。及有结未定俟日而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足 然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热攸别。〔钱〕注家。以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。(案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。)愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。

  阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出。而解者。

  此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。(成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。

  千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。)

  〔成〕阳病客热。初传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。

  大便自调者。热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮要略曰。阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。蒸蒸发热。此热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。

  故云 然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。

  阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。

  汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。

  是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏宗印云。此直中之寒邪。不能胜谷精之正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。

  缓之对言。脉紧者。言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。○案以上数说。未审孰是。姑从成注。

  阳明病。欲解时。从申至戌上。

  〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。

  阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。

  〔魏〕阳明病不能食。即使有手足 然汗出等证之假热。见于肤表面目之间。一考验之于不能食。自不可妄言攻下。若以为胃实之热而攻之。则胃阳愈陷而脱。寒邪愈盛而冲。必作哕证。谷气将绝矣。再明其所以然。确为胃中虚冷之故。以其人本属胃冷而虚。并非胃热之实。误加攻下。下陷上逆。则医不辨寒热虚实。而概为阳明病。必当下之之过也。〔志〕高子曰。遍阅诸经。止有哕而无呃。则哕之为呃也。确乎不易。诗云。銮声哕哕。谓呃之发声有序。如车銮声之有节奏也。凡经论之言哕者。俱作呃解无疑。〔钱〕胃阳败绝。而成呃逆。难治之证也。

  〔汪〕愚谓宜用附子理中汤。

  阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。(瘅。成本。作疸。微。玉函。作发。柯本。脉迟下。补腹满二字。金匮。迟食间。有者字。微。作发。

  必小便难。作小便必难。)

  〔程〕脉迟为寒。寒则不能宣行胃气。故非不能饱。特难用饱耳。饥时气尚流通。饱则填滞。以故上焦不行。而有微烦头眩证。下脘不通。而有小便难证。小便难中。包有腹满证在内。欲作谷疸者。中焦升降失职。

  则水谷之气不行。郁黩而成黄也。曰谷疸者。明非邪热也。下之。兼前后部言。茵陈蒿汤。五苓散之类也。曰腹满如故。则小便仍难。而疸不得除。可知。再出脉迟。欲人从脉上悟出胃中冷来。热蓄成黄之腹满。下之可去。此则谷气不得宣泄。属胃气虚寒使然。下之益虚其虚矣。故腹满如故。〔印〕案金匮。谷疸有二证。此则虚寒而冷HT 者也。〔钱〕谓之欲作。盖将作未作之时也。阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生 胀。若不温中散寒。徒下无益也。

  案汪氏云。补亡论。常器之云。宜猪苓汤。五苓散。愚以上二方。未成谷疸时。加减出入。可随证选用。

  郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。此为不可易之剂。张氏云。脉迟胃虚。下之无益。则发汗利小便之法。用之无益。惟当用和法。如甘草干姜汤。先温其中。然后少与调胃。微和胃气。是也。以上二说。似未妥帖。当考。

  阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。(玉函。千金翼。作阳明病久久而坚者阳明当多汗而反无汗云云。)

  〔成〕胃为津液之本。气虚津液少。病则反无汗。胃候身之肌肉。其身如虫行皮中者。知胃气久虚也。〔程〕阳明病。阳气充盛之候也。故法多汗。今反无汗。胃阳不足。

  其人不能食可知。盖汗生于谷精。阳气所宣发也。胃阳既虚。不能透出肌表。故怫郁皮中。如虫行状。虚字指胃言。兼有寒。久字指未病时言。〔柯〕此又当益津液和营卫。使阴阳自和。而汗出也。

  案汪氏云。常器之云。可桂枝加黄 汤。郭白云云。桂枝麻黄各半汤。愚以还当用葛根汤主之。金鉴云。

  宜葛根汤小剂。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。补虚清热。人参白虎汤之类。并似与经旨相畔矣。

  阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。

  (【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。)

  〔成〕阳明病法多汗。反无汗。而小便利者。阳明伤寒。而寒气内攻也。至二三日。呕咳而支厥者。寒邪发于外也。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。是寒邪但攻里。而不外发。其头亦不痛也。

  案此条难解。录数说于下。方氏云。此亦寒胜。故小便利。呕。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪热深也。然小便利。则邪热不在内而在外。不在下而在上。故苦头痛也。程氏云。胃中独治之寒。厥逆上攻。故头痛者标。咳呕手足厥者本。张璐注与喻同。云。仍宜小青龙主之。汪氏云。此阳明经伤寒。热气上攻。必苦头痛。当用葛根汤。类要。用小建中汤。常氏用小柴胡汤。并非也。钱氏云。其所以无汗者。寒在阳明之经。而小便不利者。里无热邪也。柯氏云。此胃阳不敷布于四肢。故厥。不上升于额颅。故痛。缘邪中于膺。结在胸中。致呕咳而伤阳也。当用瓜蒂散吐之。呕咳止。厥痛自除矣。两者字。作时看更醒。

  阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。(【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。)

  〔钱〕但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首。所谓不恶寒反恶热之义也。能食。阳明中风也。咳者。热在上焦。而肺气受伤也。中风之阳邪。壅于上焦。故咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦不痛。此条纯是热邪。当与前条之不咳不呕。手足不厥头不痛一条。两相对待。示人以风寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少阴有之。今此以咳伤致痛。若不咳则咽不痛。况更有头眩不恶寒。以证之。不难辨其为阳明之郁热也。

  案此条证。常器之张璐并云。茯苓桂枝白术甘草汤。常氏又云。咽痛者。桔梗汤。柯氏云。此邪结胸中。

  而胃家未实也。当从小柴胡加减法。

  阳明病。无汗。小便不利。心中懊 者。身必发黄。

  〔成〕阳明病无汗。而小便不利者。热蕴于内。而不得越。心中懊 者。热气郁蒸。欲发于外而为黄也。

  〔志〕阳明之气。不行于表里上下。则内逆于心中。而为懊 。阳热之气留中。入胃之饮不布。则湿热窨HT 。而身必发黄。〔柯〕口不渴。腹不满。非茵陈汤所宜。与栀子柏皮汤。黄自解矣。

  案金鉴云。心中懊 。湿瘀热郁于里也。宜麻黄连轺赤小豆汤。若经汗吐下后。或小便利。而心中懊者。热郁也。便硬者。宜调胃承气汤。便软者。宜栀子豉汤。视之柯注。却似于经旨不切矣。

  阳明病。被火。额上微汗出。而小便不利者。必发黄。(成本。无而字。玉函同。)

  〔喻〕阳明病。湿停热郁。而烦渴有加。势必发黄。然汗出。热从外越。则黄可免。小便多。热从下泄。

  则黄可免。若误攻之。其热邪愈陷。清液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣。误火之。则热邪愈炽。津液上奔。

  额虽微汗。而周身之汗与小便。愈不可得矣。发黄之变。安能免乎。〔柯〕非栀子柏皮汤。何以挽津液于涸竭之余耶。

  案常氏云。可与茵陈蒿汤。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白术当改用苍术。金鉴云。若小便利。则从燥化。必烦渴。宜白虎汤。小便不利。则从湿化。必发黄。茵陈蒿汤。并于经旨未妥。

  阳明病。脉浮而紧者。必潮热发作有时。但浮者。必盗汗出。(玉函。千金翼。作其热必潮。)

  〔钱〕邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明。则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。

  谓邪虽在经。太半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。潮热则已成可下之证矣。若但脉浮者。风邪全未入里。其在经之邪未解。必盗汗出。犹未可下也。阳明本多汗多眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编。脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由目瞑则卫气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉证辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。〔锡〕睡中汗出。如盗贼乘人之不觉而窃去也。

  案补亡论。与柴胡桂枝汤。汪氏及金鉴云。桂枝加葛根汤。补亡论为是。

  案程氏云。脉浮而紧者。缘里伏阴寒。系阳于外故也。阴盛阳不敢争。仅乘旺时而一争。故潮热发作有时也。但浮者。胃阳虚。而中气失守也。睡则阴气盛。阳益不能入。而盗汗出也。夫潮热汗出。皆阳明里实证。而今属之虚寒。则于其脉辨之。更可互参及能食不能食之内法也。此亦一说。故表而出。又集注。金氏曰。无病之人。则日有潮而不觉。病则随潮外现矣。此说太奇。故附于此。

  金鉴曰。自汗。是阳明证。盗汗。是少阳证。盗汗。当是自汗。文义始属。○案此说太误。

  阳明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。( 。千金翼。作咽。)

  〔喻〕口中干燥与渴异。漱水不欲咽。知不渴也。阳明气血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。阳明之脉。起于鼻。故知血得热而妄行。必由鼻而出也。

  魏氏云。漱水。非渴也。口中粘也。

  周氏云。使此时以葛根汤汗之。不亦可以夺汗而无血乎。此必衄者。仲景正欲人之早为治。不致衄后更问成流与否也。汪氏云。常器之曰。可黄芩芍药地黄汤。一云。当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药。于未衄时。还宜用葛根等汤加减主之。柯氏云。宜桃仁承气。犀角地黄辈。○案本条。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黄之类。盖为的对矣。

  阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。(此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作精液。汪氏云。当还二字。

  作还当。其义乃顺。非也。○案据柯注。数。如字。)

  〔柯〕胃者。津液之本也。汗与溲。皆本于津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。为世之不惜津液者告也。病瘥。指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微。知恶热将自罢。以尚不了。故大便硬耳。数少。即再行之谓。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。不是阳盛于里也。因胃中干燥。则饮入于胃。不能上输于肺。通调水道。下输膀胱。故小便反少。而游溢之气。尚能输精于脾。津液相成。还归于胃。胃气因和。则大便自出。更无用导法矣。以此见津液素盛者。虽亡津液。而津液终自还。正以见胃家实者。每踌躇顾虑。示人以勿妄下与妄汗也。历举治法。脉迟不可攻。心下满不可攻。呕多不可攻。小便自利。与小便数少。不可攻。总见胃家实不是可攻证。〔方〕盖水谷入胃。其清者为津液。粗者成渣滓。津液之渗而外出者。则为汗。潴而下行者。为小便。故汗与小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之为大便者。干燥结硬而难出也。然二便者。水谷分行之道路。此通则彼塞。此塞则彼通。小便出少。则津液还停胃中。胃中津液足。则大便软滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用药。宜少与麻仁丸。

  伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。

  〔沈〕呕多则气已上逆。邪气偏侵上脘。或带少阳。故虽有阳明证。慎不可攻也。〔方〕虽字当玩味。

  〔柯〕呕多。是水气在上焦。虽有胃实证。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病。津液未亡者。慎不可攻。盖腹满呕吐。是太阴阳明相关证。胃实胃虚。是阳明太阴分别处。胃家实。虽变证百出。不失为生阳。下利不止。参附不能挽回。便是死阴矣。

  常氏云。宜小柴胡汤。汪氏云。兼有阳明证。宜用葛根加半夏汤。案汪以葛根为阳明药。不可从。

  喻氏云。呕多。诸病不可攻下。不特伤寒也。

  阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。

  利止者愈。(玉函。千金翼。作遂利。)

  〔成〕阳明病腹满者。为邪气入腑。可下之。心下硬满。则邪气尚浅。未全入腑。不可便下之。得利止者。

  为邪气去正气安。正气安则愈。若因下利不止者。为正气脱而死。〔魏〕言阳明病。则发热汗出之证具。若胃实者。硬满在中焦。今阳明病。而见心下硬满。非胃实可知矣。虽阳明。亦可以痞论也。主治者。仍当察其虚实寒热。于泻心诸方中求治法。〔汪〕结胸证。心下硬满而痛。此为胃中实。故可下。此证不痛。当是虚硬虚满。

  故云不可攻也。常器之云。未攻者。可与生姜泻心汤。利不止者。四逆汤。愚以须理中汤救之。

  程氏云。心下硬满者。邪聚阳明之膈。膈实者腹必虚。气从虚闭。亦见阳明假实证。攻之是为重虚。锡驹云。心下硬满者。胃中水谷空虚。胃无所仰。虚气上逆。反硬满也。故太阳篇曰。此非结热。但以胃中空虚。

  客气上逆。故使硬也。○案以上二说。以心下硬满。为虚满假证。此证世多有之。然今考经文。唯云心下硬满。

  并不拈出虚候。故难信据焉。

  阳明病。面合色赤。不可攻之。必发热色黄者。小便不利也。(玉函。成本。色赤。作赤色。黄下。无者字。玉函。必上。更有攻之二字。案无者字。为是。)

  〔成〕合。通也。阳明病面色通赤者。热在经也。不可下之。下之虚其胃气。耗其津液。经中之热。乘虚入胃。必发热色黄。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。阳气怫郁在表。当以汗解。而反下之。热不得越。故复发热。而赤转为黄也。总因津液枯涸。不能通调水道而然。须栀子柏皮。滋化源而致津液。非渗泄之剂所宜矣。

  汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。太谬之极。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。

  案张璐云。下虚之人。才感外邪。则挟虚火。而面色通红。总由真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。

  云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。

  阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。(玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。)

  〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。

  阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。(【原注】一法。与桂枝汤。)

  其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。(攻里间。玉函。

  脉经。有其字。 然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。)

  〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。

  如手足 然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。

  热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。

  调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。

  何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。

  案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。

  钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。

  若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。

  锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。

  舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。

  但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先 数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。

  得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。

  则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。

  大承气汤方浓朴(半斤炙去皮) 枳实(五枚炙) 芒硝(三合) 大黄(四两酒洗○外台。无酒洗字。)

  上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。

  分温再服。得下余勿服。(成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。)

  〔鉴〕诸积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹胁满急 胀。故用浓朴。以消气壅。痞者。心下痞塞硬坚。故用枳实。以破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。腹痛大便不通。故用大黄。攻积泻热。然必审四证之轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪重剂轻。则邪气不服。邪轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。

  必用气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。

  大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒硝之咸寒。而以酒制之。若小承气。不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。

  明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。

  总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。

  其脉浮沉按之有力者。宜大承气汤。

  医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱备则用之。杂病则进退用之。○案王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。

  内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大实。其脉沉实滑者之所当用也。

  伤寒蕴要曰。大抵下药。必切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。

  可下也。再以手按脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。

  外台。崔氏承气丸。疗十余日不大便者。

  于本方。去浓朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子。以生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。

  卫生宝鉴。治发狂因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加黄连。

  理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。

  于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。

  医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。

  于本方。加黄连木香皂角刺。

  本草汇言。嘉 方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。

  医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。

  与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。

  吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴茎。肝开窍于目。

  故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。

  医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。

  可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。

  正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。

  伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。

  小承气汤方大黄(四两) 浓朴(二两炙去皮) 枳实(三枚大者炙)

  上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。(千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。)

  〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。

  但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之 剂也。以无大坚实。

  故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。

  案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。

  唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。

  吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。

  金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴三物汤。(即本方。用浓朴八两。枳实五枚。)

  又治支饮胸满。浓朴大黄汤。(即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。)

  直指方。枳壳锉散。治热证胀满。

  于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。

  保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。(即本方)

  又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。

  于本方。加羌活。

  拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。

  (即本方)

  阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。

  不转失气者。慎不可攻也。(不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。)

  〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜(正脉。全书。作渍。汪校。作探。)之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。

  不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。

  致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与(全书。作以。)和之。故以重云不转失气。

  不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。

  曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足 然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。

  不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。

  黄仲理曰。作五段看之。

  钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。

  而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。

  舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。续医说。

  医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。

  且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。

  若果失下。夫何转之有。确为矢字无疑。然考内经。有失气语。咳而失气。气与咳俱失之类。是也。乃改作矢者。却釜矣。张兼善曰。或问伤寒论中。所言转失气者。未审其气何如。若非腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡泄泻之人。不能泻气。惟腹中雷鸣波动而已。然滚动者。水势奔流则声响。泄气者。失气下趋。而为鼓泻。空虚则声响。充实则气泄。故腹滚与泄气。

  为不同耳。其转失气。先硬后溏者。而气犹不能转也。况大便不实者乎。

  夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。(也上。玉函。有是字。

  外台。以郑声者重语也为细注。直视以下。成氏以降。分为别条。只志聪。锡驹。为一条。)

  〔锡〕此章。统论谵语有虚实之不同。生死之各异也。实则谵语者。阳明燥热甚。而神昏气乱。故不避亲疏。

  妄言骂詈也。虚则郑声者。神气虚而不能自主。故声音不正。而语言重复。即素问所谓。言而微。终日乃复言者。是也。直视者。精不灌目。目系急而不转也。夫谵语当无死证。若喘满者。脾肺不交。而气脱于上。故死。

  下利者。脾液不收。而气陷于下。亦死。郑声者。即谵语之声。聆其声有不正之声。轻微重复之语。即是郑声。

  非谵语之中。别有一种郑声也。故止首提郑声。而后无郑声之证。〔张〕喘满者。邪乘阳位而上争。气从上脱。

  故主死。下利者。邪聚阴位而下夺。气从下脱。亦死也。设谵语内结。下旁流清水者。又不可误认死证也。

  〔钱〕喘则膻中迫促。而气不接。满则传化不通。而胃气绝。故死。

  证治要诀曰。谵语者。颠倒错乱。言出无伦。常对空独语。如见鬼状。郑声者。郑重频繁。语虽谬而谆谆重复不自已。年老之人。遇事则谇语不休。以阳气虚也。二者本不难辨。须以他证别之。大便秘小便赤。身热烦渴。而妄言者。乃里实之谵语也。小便如常。大便洞下。或发躁。或反发热。而妄言者。乃阴隔阳之谵语也。

  此谵语郑声。虚实所以不同也。

  医学纲目曰。谵语者。谓乱语无次第。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句旧言。重叠频言之。

  终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不足则无机变。而只守一声也。成无己谓郑声为郑卫之声。非是。

  伤寒选录曰。郑声。说过又说也。

  舒氏云。李肇夫曰。重字读平声。重语。当是絮絮叨叨。说了又说。纲语呢喃。声低息短。身重恶寒。与谵语之声雄气粗。身轻恶热者迥别。

  发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。(玉函。重发汗下。无者字。有若已下复发其汗七字句。多下。无若字。)

  〔汪〕此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗。汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚不死。若谵语脉短者。为邪热盛正气衰。乃阳证见阴脉也。以故主死。或以阳亡为脱阳。

  脱阳者见鬼。故谵语。拟欲以四逆汤。急回其阳。大误之极。〔柯〕亡阳。即津液越出之互辞。

  案方氏以此条。为太阳经错简。喻氏辨其误。是也。程氏锡驹。并以此条证。为脱阳。亦非是。

  伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。

  发则不识人。循衣摸床。惕而不安。(【原注】一云。顺衣妄撮。怵惕不安。)微喘直视。脉弦者生。涩者死。

  微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。(成本。止上。脱则字。晡下所字。玉函。作时。

  摸床。

  玉函。作撮空。脉经。作妄撮。庞氏。亦作妄撮。注云。常见有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脉经。作怵惕。脉经。谵语下。无者字。是。五六日下。无上字。)

  〔汪〕此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。腑实燥甚。故当其王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。乃阳明腑实。而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者。甚也。热气甚大。昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜。而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚。而气上逆则喘。今者喘虽微。而直视。直视则邪干脏矣。故其死生之际。须于脉候决之。后条辨云以上见证。莫非阳亢阴绝。孤阳无根据。而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云死。其热邪微。而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。肠中燥结。一服利止后服者。盖大承气。虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。〔钱〕伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗。而误吐误下。以致外邪内陷。而不解也。〔柯〕如见鬼状独语。与郑声谵语不同。潮热不恶寒。不大便。是可下证。目直视不识人。循衣摸床等症。是日晡发热时事。不发热自安。故勿竟断为死症。凡直视谵语。喘满者死。此微喘而不满也。

  伤寒准绳。赵嗣真云。此段当分作三截看。自伤寒云云。止如见鬼状。为上一截。是将潮热谵语。不恶寒不大便。对为现证。下文又分作一截。以辨剧者微者之殊。微者但发热谵语。但字为义。以发热谵语之外。

  别无他证。又云。弦者阳也。涩者阴也。阳病见阴脉者生。在仲景法中。弦涩者属阴。不属阳。得无疑乎。金鉴曰。今观本文内。脉弦者生之弦字。当是滑字。若是弦字。弦为阴负之脉。岂有必生之理。惟滑脉为阳。始有生理。滑者通。涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。玩后条脉滑而疾者。小承气主之。脉微涩者。里虚为难治。益见其误。○案辨脉。以弦为阴脉。故金鉴根据赵氏之言。有此说。然而弦与滑。

  字形音韵迥别。决无相误之理。汪注原于成氏为允当。不复容他议也。弦义。详予所着脉学辑要。

  本事方曰。有人病伤寒。大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。两手撮空。直视喘急。更数医矣。见之皆走。此诚恶候。得之者十中九死。仲景虽有证而无法。但云脉弦者生。涩者死。已经吐下。难以下药。谩且救之。若大便得通。而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服。而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。予尝观钱仲阳小儿直诀云。手寻衣领。及捻物者。肝热也。此证在玉函。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫于胃经。故以承气泻之。且得弦脉。则肝平而胃不受克。此所谓有生之理。读仲景论。不能博通诸医书。以发明其隐奥。吾未之见也。

  张氏直解曰。丁巳秋。予治一妇人。伤寒九日。发狂面白。谵语不识人。循衣摸床。口目 动。肌肉抽搐。遍身手足尽冷。六脉皆脱。死证悉具。诸医皆辞不治。予因审视良久。闻其声重而且长。句句有力。乃曰。

  此阳明内实。热郁于内。故令脉道不通。非脱也。若真元败绝而脉脱。必气息奄奄。不久即死。安得有如许气力。大呼疾声。久而不绝乎。遂用大承气汤。启齿而下。夜间解黑粪满床。脉出身热神清。舌燥而黑。更服小陷胸汤。二剂而愈。因思此症大类四逆。若误投之立死。硝黄固不可以误投。参附又岂可以轻试也哉。

  金鉴曰。循衣摸床。危恶之候也。大抵此证。多生于汗吐下后。阳气大虚。精神失守。经曰。四肢。诸阳之本也。阳虚。故四肢扰乱。失所倚也。以独参汤救之。汗多者。以参 汤。厥冷者。以参附汤治之。愈者不少。不可概谓阳极阴竭也。

  阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。(成本。止下。无者字。)

  〔程〕阳明病法多汗。其人又属汗家。则不必发其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。

  故虽小承气汤。亦只一服为率。谵语止。更莫后服者。虽燥硬未全除。辄于实处防虚也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利。而胃濡可知矣。〔周〕经云。少阳不可发汗。发汗则谵语者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陈氏(亮斯)云。大承气证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐搏实。而后用之。今则汗多燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实。虽坚而不大满。故止当用小承气主之。且津液不足。非大承气所宜。服药后谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。

  阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。(转气。成本。并作转失气。玉函。作转矢气。成本。脱勿上者字。及又字。千金翼。谵语下。有妄言二字。脉经。千金翼。无小承气汤之小字。)

  〔成〕阳明病。谵语发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则未可下。先与小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升以除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日邪气传时。脉得沉实紧牢之类。是里实也。反得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为邪气所胜。故云难治。〔魏〕滑虽热盛于里之兆。而疾则热未成实之征。热之初传入腑。脉又变沉大。而兼带迟滞之象。迟乃疾之对。向之滑疾。今乃沉大而迟滞。斯见胃以成实矣。今脉见滑疾。是犹带数。热变而传入。

  尚未坚凝结聚。小承气汤主之。消熟调津。足以已病矣。〔柯〕虚甚者。与四逆汤。阴得阳则解矣。

  汪氏云。案后条辨云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚。

  而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药。内助其恶浊之物。仍然不能下泄。故云难治。后之人议用补虚回阳之法。

  是与仲景初时用承气之意相反。补亡论。常器之云。可用黄 人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。

  案白虎证脉滑。方氏以降。多以宿食解之。盖原于脉诀。不可从也。

  阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。

  (耳。成本。作尔。反上。玉函。脉经。有而字。玉函。无宜字。脉经。无大承气之大。宜大承气汤主之七字。

  柯本。移在若能食者上。张本同。周氏义同。金鉴以为错误。非也。)

  〔张〕此以能食不能食。辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行。燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行。热邪原不为盛。津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

  〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。

  此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结广肠。广肠者。

  地道也。地道不通。土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。

  此言得之。

  徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。

  又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为可疑矣。注家消谷之说。乃是热中消瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食与能食。并以大承气汤为主。

  非也。

  阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。 然汗出则愈。(写。成本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。

  有当字。则。作者。)

  〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。

  亦作谵语。后条辨云。血室。虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂 然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一则曰。妇人中风。云云。经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。

  且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。

  任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。

  金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。

  钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。

  案此条证。喻氏断为男子病。方氏三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。

  汗出(【原注】汗。一作卧。)谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。

  语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。(【原注】一云。大柴胡汤。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有则字。)

  〔成〕胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。则未可下。须过太阳经无表证。乃可下之。〔三〕阳明多汗。况有谵语。故又当下。但风家有汗。恐汗出则表未罢。故头过经可下。若早燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。又申明乃可下之一句耳。

  钱氏云。若下早。则胃气一虚。外邪内陷。必至热盛神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。

  汪氏云。补亡论。以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。○案补亡论。移原文者。固误矣。然而经旨必当如此耳。

  又案魏氏以此条证。为内经所谓胃风肠风。汪氏则为风燥症。并非也。

  伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

  〔张〕伤寒四五日。正热邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语。

  颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气。为允当耳。〔舒〕脉沉而喘满。则知为阳明宿燥阻滞。浊气上干而然也。故曰。沉为在里。明非表也。而反发其汗。则津越便难。而成实矣。至久则谵语者。

  自宜大承气汤。此因夺液而成燥者。原非大热入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。谓枉道而出也。

  三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁面垢。(【原注】又作枯。一云向经。)谵语遗尿。发汗则谵语。

  下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。(口下。脉经。有中字。成本。玉函。面上。有而字。

  面垢二字。千金翼。作言语向经四字。则谵语。玉函。作则谵语甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。)

  〔鉴〕三阳合病者。必太阳之头痛发热。阳明之恶热不眠。少阳之耳聋寒热等证。皆具也。太阳主背。阳明主腹。少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困。故身重难以转侧也。胃之窍出于口。热邪上攻。故口不仁也。

  阳明主面。热邪蒸越。故面垢也。热结于里。则腹满。热盛于胃。故谵语也。热迫膀胱。则遗尿。热蒸肌腠。

  故自汗也。证虽属于三阳。而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗。则津液愈竭。而胃热愈深。必更增谵语。若从阳明之里下之。则阴益伤。而阳无根据则散。故额汗肢冷也。要当审其未经汗下。而身热自汗出者。始为阳明的证。宜主以白虎汤。大清胃热。急救津液。以存其阴可也。〔柯〕里热而非里实。故当用白虎。而不当用承气。若妄汗则津竭。而谵语。误下则亡阳。而额汗出。手足厥也。此自汗出。为内热甚者言耳。接遗尿句来。若自汗。而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。〔方〕口不仁。谓不正而饮食不利便。无口之知觉也。

  钱云。灵枢曰。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。

  方云。生汗。生不流也。

  案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆为热厥。误矣。周氏以此条。移于温病热病篇。亦非也。○又案玉函。则谵语下。有甚字。文意尤明矣。

  三阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足 汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。

  〔成〕本太阳病。并于阳明。名曰并病。太阳证罢。是无表证。但发潮热。是热并阳明。一身汗出为热越。今手足 汗出。是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足 然而汗出者。必大便已硬也。与大承气汤。以下胃中实热。〔柯〕太阳症罢。是全属阳明矣。先揭二阳并病者。见未罢时便有可下之症。今太阳一罢。

  则种种皆下症。

  阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。若发汗则躁。心愦愦反谵语。若加温针。必怵惕烦躁不得眠。若下之则胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上胎者。栀子豉汤主之。若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。(反恶热。

  脉经。千金翼。作反偏恶热。心下。千金翼。有中字。温针。成本。作烧针。舌上胎。总病论。作苔生舌上。

  玉函。千金翼。无加人参三字。)

  〔鉴〕此条。表里混淆。脉证错杂。不但不可误下。亦不可误汗也。若以脉浮而紧。误发其汗。则夺液伤阴。或加烧针。必益助阳邪。故谵语烦躁。怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满恶热。而误下之。则胃中空虚。

  客气邪热。扰动胸膈。

  心中懊 。舌上生苔。是皆误下之过。宜以栀子豉汤。一涌而可安也。若脉浮不紧。证无懊 。惟发热。渴欲饮水。口干舌燥者。为太阳表邪已衰。阳明燥热正甚。宜白虎加人参汤。滋液以生津。若发热。渴欲饮水。小便不利者。是阳明饮热并盛。宜猪苓汤。利水以滋干。〔成〕舌上苔黄者。热气客于胃中。舌上苔白。知热气客于胸中。与栀子豉汤。以吐胸中之邪。〔柯〕连用五若字。见仲景设法御病之详。栀豉汤所不及者。白虎汤继之。白虎汤不及者。猪苓汤继之。此阳明起手之三法。所以然者。总为胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水渍入胃耳。〔程〕热在上焦。故用栀子豉汤。热在中焦。故用白虎加人参汤。热在下焦。故用猪苓汤。〔汪〕陈亮斯云。案本文。汗下烧针。独详言误下治法者。以阳明一篇。所重在下。故辨之独深悉焉。

  喻云。汗出。不恶寒。反恶热。身重。四端。则皆阳明之见症。钱云。舌上苔。当是邪初入里。胃邪未实。

  其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。

  案若脉浮之浮。其义未详。魏氏钱氏锡驹并云。表邪未尽。果然。则与五苓散证何别。汪氏云。非风邪在表之脉浮。乃热邪伤气之脉浮也。此亦未见经中有其说。张氏乃以此条。编入温热病篇云。伤寒小便不利。以脉浮者属气分。五苓散。脉沉者。属血分。猪苓汤。而温热病之小便不利。脉浮者属表证。猪苓汤。脉沉者。

  属里证。承气汤。此说亦是臆造。经无明文。不可从也。特活人书。若伤寒引饮。下焦有热。小便不通。脉浮者。五苓散。脉沉者。猪苓汤。王氏则云。此条浮字。误也。若脉字下。脱一不字矣。成氏直以脉浮释之。而朱氏却以脉沉言之。胥失之矣。若曰脉浮者五苓散。不浮者。猪苓汤。则得仲景之意矣。盖其作沉。作不浮。未知本经旧文果然否。然推之于处方之理。极觉明确。故姑从其说焉。○汪昂云。改脉浮。为不浮。方书中。无此文法。

  案喻氏云。四段。总顶首段。医学纲目。引本条云。阳明病脉浮紧。咽燥口苦。腹满发热。汗出不恶寒。

  若下后。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。正与喻意符矣。

  汪氏云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与猪苓汤。乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以利湿热也。又云。今人病热。大渴引饮。饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。况人既病热。则气必偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。故猪苓汤。润燥渴而利湿热也。

  猪苓汤方猪苓(去皮) 滑石(碎各一两○外台。有绵裹二字。) 茯苓 阿胶(○外台。有炙字。) 泽泻上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶烊消。温服七合。日三服。(成本。纳下。有下字。烊消。玉函。作消尽。)

  〔鉴〕赵羽皇曰。仲景制猪苓汤。以行阳明少阴二经水热。然其旨全在益阴。不专利水。盖伤寒表虚。最忌亡阳。而里虚又患亡阴。亡阴者。亡肾中之阴。与胃家之津液也。故阴虚之人。不但大便不可轻动。即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利。则津液反致竭。方中阿胶质膏。养阴而滋燥。滑石性滑。去热而利水。佐以二苓之渗泻。既疏浊热。而不留其壅瘀。亦润真阴。而不苦其枯燥。是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法。于太阳用五苓。加桂者。温之以行水也。于阳明少阴。用猪苓。加阿胶滑石者。润之以滋养无形。以行有形也。利水虽同。寒温迥别。惟明者知之。

  医方考曰。四物皆渗利。则又有下多亡阴之惧。故用阿胶佐之。以存津液于决渎尔。

  阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

  〔成〕针经曰。水谷入于口。输于肠胃。其液别为五。天寒衣薄则为溺。天热衣浓则为汗。是汗溺一液也。

  汗多为津液外泄。胃中干燥。故不可与猪苓汤利小便也。(案针经文。出五癃津液别论。)〔柯〕汗多而渴。

  当白虎汤。胃中燥。当承气汤。具在言外。

  案魏氏云。若见虚。则炙甘草之证。实则调胃承气之证。炙甘草。盖为不对矣。

  脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。

  〔钱〕此与少阴厥阴。里寒外热。同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。

  阴盛格阳于外。而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆汤。祛除寒气。恢复真阳也。若以为表邪。而汗之则殆矣。〔魏〕此虽有表证。且不治表而治里。则虽有阳明假热之证。宁容不治真寒。而治假热乎。是皆学人所宜明辨。而慎出之者也。

  案此其实少阴病。而假现汗出恶热等。阳明外证者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三阴篇错简。恐不然也。

  若胃中虚冷。不能食者。饮水则哕。(玉函。冷下。有其人二字。千金翼。无若字。脉经。若上。有阳明病三字。冷下。有其人二字。是。)

  〔锡〕此论阳明中焦虚冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生阳不启。而为虚寒。即中焦火土衰微。

  而亦虚冷也。夫胃气壮。则谷消而水化。若胃中虚冷。则谷不消。而不能食。夫既不能食。则水必不化。两寒相得。是以发哕。〔汪〕武陵陈氏云。法当大温。上节已用四逆。故不更言治法。愚案常器之云。宜温中汤。然不若用茯苓四逆汤。即四逆汤中。加人参以补虚。茯苓以利水也。〔鉴〕宜理中汤。加丁香吴茱萸。温而降之可也。

  脉浮发热。口干鼻燥。能食者。则衄。(王肯堂校千金翼。鼻。作舌。)

  〔魏〕脉浮发热。太阳病尚有存者。而口干鼻燥能食。虽阳明里证未全成。阳明内热已太盛。热盛则上逆。

  上逆则引血。血上则衄。此又气足阳亢之故。热邪亦随之而泄。〔锡〕能食者则衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。

  〔汪〕常器之云。可与黄芩汤。愚云。宜犀角地黄汤。

  案舒氏云。热病得衄则解。能食者。胃气强。邪当自解。故曰能食者则衄。俗谓红衣伤寒。不治之证。何其陋也。太阳发衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致变者。亦云邪从衄解。即以阴邪。激动营血者。尚有四逆汤可救。安见衄证。皆为不可治乎。大抵俗医见衄。概以寒凉。冰凝生变。酿成不治。故创此名色。以欺世而逃其责耳。

  阳明病下之。其外有热。手足温不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。(脉经。千金翼。饥上。有若字。)

  〔汪〕此亦阳明病误下之变证。阳明误下。邪热虽应内陷。不比太阳病误下之深。故其身外犹有余热。手足温。不结胸。手足温者。征其表和而无大邪。不结胸者。征其里和而无大邪。表里已无大邪。其邪但在胸膈之间。以故心中懊 。饥不能食者。言懊 之甚。则似饥非饥。嘈杂不能食也。但头汗出者。成注云。热自胸中。熏蒸于上。故但头汗出。而身无汗也。〔志〕栀豉汤。解心中之虚热。以下交则上下调和。

  而在外之热。亦清矣。

  阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。与小柴胡汤。(成本。无与字。汤下。有主之二字。

  玉函同。胸上。有而字。千金翼同。)

  〔王〕阳明为病。胃实是也。今便溏。而言阳明病者。谓阳明外证。身热汗出。不恶寒。反恶热之病也。

  〔成〕阳明病潮热。为胃实。大便硬而小便数。今大便溏。小便自可。则胃热未实。而水谷不别也。大便溏者。

  应气降而胸胁满去。今反不去者。邪气犹在半表半里之间。与小柴胡汤。以去表里之邪。〔钱〕盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤。和解之也。

  阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然汗出而解。(成本。解下。有也字。)

  〔成〕阳明病。腹满不大便。舌上苔黄者。为邪热入腑。可下。若胁下硬满。虽不大便而呕。舌上白苔者。

  为邪未入腑。在表里之间。与小柴胡汤。以和解之。上焦得通。则呕止。津液得下。则胃气因和。汗出而解。

  〔钱〕不大便。为阳明里热。然呕则又少阳证也。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕胁下硬痛。不大便而呕。自是大柴胡汤证。其用小柴胡汤者。以舌上白苔。犹带表寒故也。若苔不滑而涩。则所谓舌上干燥而烦。欲饮水数升之谓。热已耗及津液。此汤不可主矣。〔锡〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。呕者。中焦不治。胃气不和也。舌上白苔者。上焦不通。火郁于上也。可与小柴胡汤。调和三焦之气。上焦得通。而白苔去。津液得下。而大便利。胃气因和。而呕止。三焦通畅。气机旋转。身 然汗出而解也。

  阳明中风。脉弦浮大。而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及目悉黄。

  小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮。无余证者。与麻黄汤。若不尿。腹满加哕者。不治。(成本。玉函。目上。有面字。脉经注云。按之气不通。一作按之不痛。正脉。腹都。作腹部。)

  〔方〕弦。少阳。浮。太阳。大。阳明。胁下痛。少阳也。小便难。太阳之膀胱不利也。腹满。鼻干。嗜卧。一身及面目悉黄。潮热。阳明也。时时哕。三阳具见。而气逆甚也。耳前后肿。阳明之脉。出大迎。循颊车。上耳前。太阳之脉。其支者。从巅至耳。少阳之脉。下耳后。其支者。从耳后。入耳中。出走耳前也。然则三阳俱见证。而曰阳明者。以阳明居多。而任重也。〔钱〕久按之。气不通者。言不按已自短气。若久按之。

  则气愈不通。盖言其邪气充斥也。嗜卧。阳明里邪也。小便难者。邪热闭塞。三焦气化不行也。若小便利。则不能发黄矣。〔程〕此条证。以不得汗三字为主。盖风热两壅。阳气重矣。怫郁不得越。欲出不得出。欲入不得入。经缠被扰。无所不至。究竟无宣泄处。故见证如此。刺法。从经脉中。泄其热耳。其风邪被缠者固未去也。故纡而缓之。乃酌量于柴胡麻黄二汤间。以通其久闭。总是要得汗耳。不尿腹满加哕。胃气已竭。而三焦不复流通。邪永无出路矣。〔柯〕本条不言发热。看中风二字。便藏表热在内。外不解。即指表热而言。即暗伏内已解句。病过十日。是内已解之互文也。当作外不解句上。无余证句。接外不解句来。刺之。是刺足阳明。随其实而泻之。少瘥句。言内能俱减。

  但外证未解耳。非刺耳前后。其肿少瘥之谓也。脉弦浮者。向之浮大减小。而弦尚存。是阳明之证已罢。惟少阳之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脉但浮。而不弦大。则非阳明少阳脉。无余证。则上文诸证悉罢。是无阳明少阳证。惟太阳之表邪未散。故可与麻黄汤以解外。若不尿腹满加哕。是接耳前后肿来。此是内不解。

  故小便难者竟不尿。腹部满者竟不减。时时哕者。更加哕矣。非刺后所致。亦非用柴胡麻黄后变证也。〔志〕耳前后肿。即伤寒中风之发颐证。但发颐之证。有死有生。阴阳并逆者死。气机旋转者生。朱氏曰。此与太阳篇中。十日以去。胸满胸痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。同一义也。(案出第三十七条中篇。)

  金鉴云。此等阴阳错杂。表里混淆之证。但教人俟其病势所向。乘机而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鉴云。续浮之浮字。当是弦字。始与文义相属。则可与小柴胡汤。若俱是浮字。则上之浮。既宜用小柴胡汤。

  下之浮。又如何用麻黄汤耶。此说近是。

  阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。

  若土瓜根。及大猪胆汁。皆可为导。(成本。及下。有与字。玉函。脉经。猪上。无大字。)

  〔成〕津液内竭。肠胃干燥。大便因硬。此非结热。故不可攻。宜以药外治。而导引之。〔鉴〕阳明病自汗出。或发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽大便硬。而无满痛之苦。不可攻之。当待津液还胃。自欲大便。

  燥屎已至直肠。难出肛门之时。则用蜜煎。润窍滋燥。导而利之。或土瓜根。宣气通燥。或猪胆汁。清热润燥。

  皆可为引导法。择而用之可也。

  〔柯〕连用三自字。见胃实而无变证者。当任其自然。而不可妄治。更当探苦欲之情。于欲大便时。因其势而利导之。不欲便者。宜静以俟之矣。

  案方氏云。虽上或下。当有大便二字。可谓拘矣。

  汪氏云。或问。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃热尿结于回肠以内。兹者。

  胃无热证。屎已近肛门之上。直肠之中。故云因其势而导之也。

  蜜煎方(成本。作蜜煎导。)

  食蜜(七合○成本。玉函。千金翼。无食字。)

  上一味。于铜器内。微火煎。当须凝如饴状。搅之勿令焦着。欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。

  长二寸许。当热时急作。冷则硬。以纳谷道中。以手急抱。欲大便时乃去之。疑非仲景意。已试甚良。○又大猪胆一枚。泻汁。和少许法醋。以灌谷道内。如一食顷。当大便出宿食恶物。甚效。(成本。玉函。于铜器内。

  作纳铜器中。当须。作之稍。如。作似。无疑以下九字。和少许法醋。作和醋少许。谷道内。作谷道中。无宿以下六字。正脉。搅。作扰。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大猪胆上。无又字。方本。挺下。有子字。王本。并手。作以手。抱字。作捺住二字。)

  〔汪〕内台方。用蜜五合。煎凝时。加皂角末五钱。蘸捻作挺。以猪胆汁或油。润谷道纳之。猪胆汁方。

  不用醋。以小竹管。插入胆口留一头。用油润。纳入谷道中。以手将胆捻之。其汁自入内。此法。用之甚便。

  土瓜根方缺。肘后方。治大便不通。土瓜根。采根捣汁。筒吹入肛门内。取通。此与上猪胆方同义。内台方。

  用土瓜根。削如挺。纳入谷道中。误矣。盖蜜挺。入谷道。能烊化而润大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。

  恐失仲景制方之义。

  志聪本。蜜煎后。有或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道十三字。盖据肘后补添者。钱本。蜜煎。及猪胆汁法。与原文异。今录下。蜜煎导法。白蜜七合。一味。入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作挺。令头锐根凹。长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹。而入三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。俟先入者已化大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。猪胆导法。极大猪胆一枚。用芦管长三寸余通之。磨光一头。

  以便插入谷道。用尖锋刀。刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷大便即出。

  伤寒准绳曰。凡多汗伤津。或屡汗不解。或尺中脉迟弱。元气素虚人。便欲下而不能出者。并宜导法。但须分津液枯者。用蜜导。邪热盛者。用胆导。湿热痰饮固结。姜汁麻油。浸栝蒌根导。惟下旁流水者。导之无益。非诸承气汤攻之不效。以实结在内。而不在下也。至于阴结便闭者。宜于蜜煎中。加姜汁生附子末。或削陈酱姜导之。凡此皆善于推展仲景之法者也。

  外台秘要。崔氏。胃中有燥粪。令人错语。正热盛。令人错语。宜服承气汤。亦应外用生姜兑。(读作锐。

  下同。)使必去燥粪。姜兑法。削生姜。如小指长二寸。盐涂之。纳下部中立通。

  三因方。蜜兑法。蜜三合。盐少许。煎如饧。出冷水中。捏如指大。长三寸许。纳下部。立通。

  得效方。蜜兑法。蜜三合。入猪胆汁两枚在内。煎如饴。以井水出冷。候凝捻如指大。长三寸许。纳下部。

  立通。活人书。单用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄荷末。代皂角用。尤好。又或偶无蜜。只嚼薄荷。以津液调。作挺用之。亦妙。

  丹溪心法。凡诸 。服药不通。或兼他证。又或老弱虚极。不可用药者。用蜜熬。入皂角末少许。作兑以导之。冷 。生姜兑亦可。丹溪纂要。蜜导方。以纸捻为骨。便。

  医学入门。白蜜半盏。于铜杓内。微火熬。令滴水不散。入皂角末二钱搅匀。捻成小枣大。长寸。两头锐。

  蘸香油。推入谷道中。大便即急而去。如不通。再易一条。外以布掩肛门。须忍住蜜。待粪至。方放开布。

  吴仪洛方论。海藏法。用蜜煎盐相合。或草乌头末相合。亦可。盖盐。能软坚润燥。草乌。能化寒消结。

  可随证阴阳所宜而用之。

  阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。(玉函。千金翼。脉上。有其字。多下。有而字。)

  〔汪〕此条言阳明病。非胃家实之证。乃太阳病。初传阳明。经中有风邪也。脉迟者。太阳中风缓脉之所变。传至阳明。邪将入里。故脉变迟。汗出多者。阳明热而肌腠疏也。微恶寒者。太阳在表之风邪。未尽解也。

  治宜桂枝汤。以解肌发汗。以其病从太阳经来。故仍从太阳经例治之。

  金鉴曰。汗出多之下。当有发热二字。若无此二字。脉迟汗出多微恶寒。乃是表阳虚。桂枝附子汤证也。岂有用桂枝汤。发汗之理乎。必是传写之遗。○案揭以阳明病三字。其发热。可不须言而知也。金鉴之说。却非是也。

  阳明病脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。(而字。玉函。千金翼。作其人必三字。无者字。)

  〔鉴〕是太阳之邪。未悉入阳明。犹在表也。当仍从太阳伤寒治之。发汗则愈。〔钱〕此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳篇中。而仲景何故以阳明病冠之邪。盖以太阳篇曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。

  名曰伤寒。其次条又曰。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒。反恶热之意。是以谓之阳明病也。

  阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。

  此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。(汗出上。玉函。有而字。无汗出者之者字。成本同。身无汗之汗。

  千金翼。外台。作有。剂。玉函。千金翼。作齐。玉函。成本。千金翼。无蒿字。程本。剂。作跻。金鉴同。

  方本。引。作饮。喻程诸本。并同。)

  〔成〕但头汗出。身无汗。剂颈而还者。热不得越也。小便不利。渴饮水浆者。热甚于胃。津液内竭也。

  胃为土而色黄。胃为热蒸。则色夺于外。必发黄也。与茵陈汤。逐热退黄。〔程〕无汗而小便利者属寒。无汗而小便不利者。属湿热。两邪交郁。不能宣泄。故 而发黄。解热除郁。何黄之不散也。〔柯〕身无汗。小便不利。不得用白虎。瘀热发黄。内无津液。不得用五苓。故制茵陈汤。以佐栀子承气之所不及也。

  汪昂云。热外越而表不郁。湿下渗而里不停。今小便既不利。身又无汗。故郁而为黄。

  茵陈蒿汤方茵陈蒿(六两) 大黄(二两去皮) 栀子(十四枚擘○千金。作四十枚。)

  上三味。以水一斗二升。先煮茵陈。减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分三服。小盒饭利。尿如皂荚汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。(一斗二升。金匮。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘后。千金。

  外台。有去滓二字。分下。金匮。及玉函。成本。有温字。汁。千金。并翼。作沫。一宿二字。千金作当一字。

  千金翼。无腹减二字。)

  〔钱〕茵陈。性虽微寒。而能治湿热黄胆。及伤寒滞热。

  通身发黄。小便不利。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。解消渴心烦懊 。郁热结气。更入血分。大黄苦寒下泄。逐邪热通肠胃。三者皆能蠲湿热。去郁滞。故为阳明发黄之首剂云。

  金匮要略。谷疸之为病。寒热不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄为谷疸。茵陈蒿汤主之。

  千金方注。范汪疗谷疸。短剧方。用石膏一斤。

  阳明证。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬。大便反易。其色必黑者。

  宜抵当汤下之。(喜忘。外台。作善忘。成本。黑下。无者字。玉函。下。作主。)

  〔钱〕喜忘者。语言动静。随过随忘也。言所以喜忘者。以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中。因郁热之表邪不解。故随经之瘀热。内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问调经论云。

  血气未并。五脏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者。是也。〔锡〕喜忘。犹善忘也。〔程〕血蓄于下。则心窍易塞。而识智昏。故应酬问答。必失常也。病属阳明。故屎硬。血与粪并。故易而黑。

  伤寒准绳曰。案邪热燥结。色未尝不黑。但瘀血则溏。而黑粘如漆。燥结则硬。而黑晦如煤。此为明辨也。

  又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者为尤重。色变者。以其火燥也。如羊血在日色中。

  须臾变褐色。久则渐变而为黑色。即此意也。

  阳明病下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。

  宜大承气汤。(玉函。脉经。千金翼。腹上。有其人二字。初头硬后必溏。作头坚后溏。)

  〔成〕下后心中懊 。而烦者。虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者。非虚烦也。可与大承气汤下之。

  其腹微满。

  初硬后溏。是无燥屎。此热不在胃。而在上也。故不可攻。〔鉴〕阳明病。下之后。心中懊 而烦者。若腹大满。不大便。小便数。知胃中未尽之燥屎复硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以决治法。〔柯〕腹微满。犹是栀子浓朴汤证。

  病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。

  〔钱〕不大便五六日。而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕绕脐痛。则知肠胃干屎无去路。故滞涩在一处而作痛。〔志〕不言大承气汤者。省文也。上文云。若有燥屎者。宜大承气汤。此接上文而言。此有燥屎。

  则亦宜大承气汤明矣。〔汪〕仲景用大承气汤。证必辨其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出。转失气。其法可谓备矣。此条复云绕脐痛。可见证候多端。医者所当通变而延医之也。

  病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。(玉函。又。作复。上二宜字。并作当字。与。作宜。)

  〔鉴〕病患。谓病太阳经中风伤寒之人也。〔钱〕言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉。而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。

  言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。故宜与桂枝汤。〔印〕此章。与太阳并病章。伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。(太阳中篇五十六条)大意相同。

  大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。

  〔程〕烦不解。指大下后之证。腹满痛。指六七日不大便后之证。从前宿食。经大下而栖泊于回肠曲折之处。

  胃中尚有此。故烦不解。久则宿食结成燥屎。挡住去路。新食之浊秽。总蓄于腹。故满痛。下后亡津液。亦能令不大便。然烦有解时。腹满不痛可验。〔锡〕此证着眼。全在六七日上。以六七日不大便。则六七日内所食之物。又为宿食。所以用得大承气。然今人本虚质弱。大下后得此者。亦什不得一耳。

  舒氏云。此证虽经大下。而宿燥隐匿未去。是以大便复闭。热邪复集。则烦不解。而腹为满为痛也。所言有宿食者。即胃家实之互辞。乃正阳阳明之根因也。若其人本有宿食。下后隐匿不去者。固有此证。且三阴寒证。胃中隐匿宿燥。温散之后。而传实者。乃为转属阳明也。予内弟以采者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附药。

  服过无数。其人禀素盛善啖肉。因自恃强壮。病中不节饮食。而酿胃实之变。则大便转闭。自汗出。昏愦不省人事。谵语狂乱。心腹胀满。舌苔焦黄。干燥开裂。反通身冰冷。脉微如丝。寸脉更微。殊为可疑。予细察之。

  见其声音烈烈。扬手掷足。渴欲饮冷。而且夜不寐。参诸腹满舌苔等证。则胃实确无疑矣。于是更察其通身冰冷者。厥热亢极。隔阴于外也。脉微者。结热阻截中焦。营气不达于四末也。正所谓阳极似阴之候。宜急下之。

  作大承气汤一剂投之。无效。再投一剂。又无效。服至四剂。竟无效矣。予因忖道。此证原从三阴而来。想有阴邪未尽。观其寸脉。其事着矣。竟于大承气汤中。加附子三钱。以破其阴。使各行其用。而共成其功。服一剂。得大下。寸脉即出。狂反大发。予知其阴已去矣。附子可以不用。乃单投承气一剂。病势略杀。复连进四剂。其前计十剂矣。

  硝黄各服过半斤。诸证以渐而愈。可见三阴寒证。因有宿食。转属阳明。而反结燥者。有如是之可畏也。

  病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒(【原注】一作息。)不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。

  〔钱〕凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。

  热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。喘者。

  中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和。则卧不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛。而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。〔程〕易者。新屎得润而流利。难者。燥屎不动而阻留。

  〔王〕此证不宜妄动。必以手按之。大便有硬块。喘冒不能卧。方可下之。何也。乍难乍易故也。

  食谷欲呕。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。(玉函。成本。呕。下。有者字。)

  〔程〕食谷欲呕者。纳不能纳之象。属胃气虚寒。不能消谷使下行也。曰属阳明者。别其少阳喜呕之兼半表。太阳干呕不呕食之属表者不同。温中降逆为主。〔汪〕得汤反剧者。成注云。以治上焦法治之。而无其方。

  准绳云。葛根半夏汤。误矣。尚论篇云。仍属太阳热邪。而非胃寒。条辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥于伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。皆大谬之极。穷思先贤用药。岂如今医之鲁莽。误以胃家虚寒。为实热证。但虚寒在膈以上。不与胃腑之中溷同一治。上条证。治以吴茱萸汤。寒热虚实。原无误也。其有得汤反剧者。补亡论。常器之云。宜橘皮汤。注云。类要方。用橘皮二两。甘草一两。生姜四两。人参三两。

  水煎服。斯言庶得之矣。

  魏氏云。何以得汤反剧耶。不知者。以为胃热而非胃寒矣。仲师示之曰。此固有热也。而热不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有热。吴茱萸人参之辛温。本宜于中焦之寒者。先乖于上焦之热。此吴茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。见兹上热下寒之证。则固有黄连炒吴茱萸。生姜易干姜一法。

  似为温中而不僭上。一得之愚。不知当否。喻谓得汤转剧。属太阳。谬矣。程谓仍与吴茱萸。亦胶柱之见也。

  热因寒用。以猪胆为引。如用于理中汤之法。或亦有当乎。○案柯氏云。服汤反剧者。以痰饮在上焦为患。呕尽自愈。非谓不宜服也。钱氏云。得汤反剧者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。二氏并失经旨矣。

  吴茱萸汤方人参(三两○肘后方。作一两。) 生姜(六两切) 吴茱萸(一升洗○肘后。作半斤。外台。洗。作炒。) 大枣(十二枚擘)

  上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。(金匮。七升。作五升。二升。作三升。外台。

  亦作五升。)

  〔汪〕呕为气逆。气逆者必散之。吴茱萸辛苦。味重下泄。治呕为最。兼以生姜。又治呕圣药。非若四逆中之干姜。守而不走也。武陵陈氏云。其所以致呕之故。因胃中虚生寒。使温而不补。呕终不愈。故用人参补中。合大枣。以为和脾之剂焉。

  钱氏云。吴茱萸一升。当是一合。即今之二勺半。人参三两。当是一两。即宋之二钱七分。生姜六两。

  当是二两。即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观小承气汤。止用水四升。调胃承气。只用水三升。此方以辛热补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。○案此说未知然否。姑举于此。

  金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。

  肘后方。治人食毕噫醋。及醋心。(即本方)

  医方集解曰。服汤反剧者。宜葛根加半夏汤。小柴胡汤。栀子豉汤。黄芩汤。又云。吴茱萸。为厥阴本药。故又治肝气上逆。呕涎头痛。本方加附子。名吴茱萸加附子汤。治寒疝腰痛。牵引睾丸。尺脉沉迟。

  太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者。宜五苓散。(玉函。关下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人复不恶寒而渴十二字。)

  〔成〕太阳病。脉阳浮阴弱。为邪在表。今寸缓关浮尺弱。邪气渐传里。则发热汗出。复恶寒者。表未解也。传经之邪入里。里不和者。必呕。此不呕。但心下痞者。医下之早。邪气留于心下也。如其不下者。必渐不恶寒而渴。太阳之邪。转属阳明也。若吐若下若发汗后。小便数。大便硬者。当与小承气汤和之。此不因吐下发汗后。小便数。大便硬。若是无满实。虽不更衣十日。无所苦也。候津液还入胃中。小便数少。大便必自出也。渴欲饮水者。少少与之。以润胃气。但审邪气所在。以法攻之。如渴不止。与五苓散是也。〔吴〕寸缓。

  风伤卫也。关浮。邪犹在经。未入腑也。尺弱。其人阴精素亏也。

  王三阳云。此处。五苓散难用。不然。经文渴字上。当有缺文也。金鉴云。但以法救之五字。当是若小便不利。方与上文小便数。下文渴者之义。相合。此条病势不急。救之之文。殊觉无谓。必有遗误。汪氏云。渴欲饮水。至救之十三字。当在小便数者之前。不恶寒而渴者。

  者字可删。吴仪洛删渴欲以下十九字。注云。旧本多衍文。今删之。○案此条难解。以上四家。各有所见。未知何是。姑存而举于此。

  脉阳微而汗出少者。为自和(【原注】一作如。)也。汗出多者为太过。阳脉实。因发其汗。出多者。亦为太过。太过者。为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。(成本。太过下。无者字。阳脉实以下。为别条。方本。

  周本。钱本。汪本。魏本。并同)

  〔鉴〕脉阳微。谓脉浮无力而微也。阳脉实。谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒。脉阳微则热微。微热蒸表作汗。若汗出少者。为自和欲解。汗出多者。为太过不解也。阳脉实则热盛。因热盛而发其汗出多者。亦为太过。则阳极于里。亡津液。大便因硬。而成内实之证矣。〔汪〕阳明病。阳脉不微而实。实者。按之搏指而有力也。〔魏〕经文阳绝之义。似是阻绝。盖谓阳盛阻阴也。非断绝之绝。内经言绝。多如此。〔程〕阳绝于里者。燥从中起。阳气闭绝于内。而不下通也。下条其阳则绝。同此。

  汪氏云。总于后条。用麻仁丸以主之。补亡论。议用小柴胡汤。又柴胡桂枝汤。以通津液。如大便益坚。

  议用承气等汤。大误之极。

  脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。(二为字下。玉函。有则字。)

  〔钱〕浮为阳邪盛。芤为阴血虚。阳邪盛则胃气生热。阴血虚则津液内竭。故其阳则绝。绝者。非断绝败绝之绝。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝。而不相流通也。即生气通天论所谓。阴阳离决。精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝。乃无阳之互词。恐失之矣。〔沈〕此辨阳明津竭之脉也。若见此脉。当养津液。不可便攻也。

  趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则硬。其脾为约。麻子仁丸主之。(成本。无子字。仁。作人。柯本。无此条。及麻仁丸方。)

  〔成〕趺阳者。脾胃之脉。诊浮为阳。知胃气强。涩为阴。知脾为约。约者。俭约之约。又约束之约。

  内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输于膀胱。水精四布。五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液。不得四布。但输膀胱。致小便数大便难。与脾约丸。

  通肠润燥。〔汪〕趺伤者。胃脉也。在足趺上五寸骨间。去陷谷三寸。即足阳明经。冲阳二穴。按之其脉应手而起。按成注。以胃强脾弱。为脾约作解。推其意。以胃中之邪热盛为阳强。故见脉浮。脾家之津液少为阴弱。

  故见脉涩。〔程〕脾约者。脾阴外渗。无液以滋。脾家先自干槁了。何能以余阴。荫及肠胃。所以胃火盛而肠枯。大便坚而粪粒小也。麻仁丸。宽肠润燥。以软其坚。欲使脾阴从内转耳。

  案喻氏讥成氏脾弱之说云。脾弱。即当补矣。何为麻仁丸中。反用大黄枳实浓朴乎。汪氏则暗为成注解纷。大是。又案。胃强脾弱。究竟是中焦阳盛而阴弱之义。不必拘拘脾与胃也。

  伤寒选录曰。愚案趺阳脉。一名会元。又名冲阳。在足背上去陷谷三寸。脉动处。是也。此阳明胃脉之用由出。夫胃者。水谷之海。五脏六腑之长也。若胃气以惫。水谷不进。谷神以去。脏腑无所禀受。其脉不动而死也。故诊趺阳脉。

  以察胃气之有无。仲景又谓趺阳脉。不惟伤寒。虽杂病危急。亦当诊此以察其吉凶。

  麻子仁丸方麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(半斤炙○千金翼。芍药。枳实。各八两。) 大黄(一斤去皮)

  浓朴(一尺去皮○玉函。作一 。) 杏仁(一升去皮尖熬别作脂○玉函。作一 。)

  上六味。蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸。日三服。渐加。以知为度。(六味下。成本。玉函。有为末炼三字。和。作为。成本。无梧字。证类本草。饮服十丸。作以浆水饮下十丸。)

  〔徐〕即小承气。加芍药二仁也。〔方〕麻子杏仁。能润干燥之坚。枳实浓朴。能导固结之滞。芍药敛液以辅润。大黄推陈以致新。脾虽为约。此之疏矣。

  吴仪洛方论曰。此治素惯脾约之人。复感外邪。预防燥结之法。方中用麻杏二仁。以润肠燥。芍药以养阴血。枳实大黄。以泄实热。浓朴以破滞气也。然必因客邪加热者。用之为合辙。后世以此。概治老人津枯血燥之闭结。但取一时之通利。罔顾愈伤其真气。得不速其咎耶。

  案明理论。即名脾约丸。

  张氏缵论曰。云丸者。如理中陷胸抵当。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和麻仁乌梅。皆用小丸。

  取达下焦也。盖丸圆后世互用。今据张说考论中。其言不诬。然论中丸字。千金外台。多作圆。不知其义如何。

  拈而存疑。

  案本草序例。浓朴一尺无考。医心方。引短剧方云。浓朴一尺。及数寸者。浓三分。广一寸半为准。

  太阳病。三日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。(外台。作发其汗病不解。玉函。作蒸蒸然。脉经。无调胃二字。)

  〔程〕何以发汗不解便属胃。盖以胃燥素盛。故他表证虽罢。而汗与热不解也。第征其热。如炊笼蒸蒸而盛。则知其汗必连绵 而来。此即大便已硬之征。故曰属胃也。热虽聚于胃。而未见潮热谵语等证。主以调胃承气汤者。于下法内。从乎中治。以其为日未深故也。表热未除。而里热已待。病势久蕴于前矣。只从发汗后。一交替耳。凡本篇中云太阳病。云伤寒。而无阳明病字者。

  皆同此病机也。要之脉已不浮而大。可必。〔钱〕蒸蒸发热。犹釜甑之蒸物。热气蒸腾。从内达外。气蒸湿润之状。非若翕翕发热之在皮肤也。

  伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。

  〔程〕吐法为膈邪而设。吐后无虚烦等证。必吐其所当吐者。只因胃家素实。吐亡津液。燥气不能下达。

  遂成土郁。是以腹胀。其实无大秽浊之在肠也。调胃承气汤。一夺其郁可耳。

  太阳病。若吐若下若发汗后。微烦小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。(成本。玉函。无后字。)

  〔鉴〕太阳病。若吐若下。若发汗后不解。入里微烦者。乃栀子豉汤证也。今小便数。大便因硬。是津液下夺也。当与小承气汤和之。以其结热未甚。入里未深也。

  得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤。少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便。六七日。小便少者。虽不受食。(【原注】一云。不大便。)但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。(受。成本。玉函。作能。

  千金翼。不受食。作不大便。无大承气汤之大字。)

  〔汪〕得病二三日。不言伤寒与中风者。乃风寒之邪皆有。不须分辨之病也。脉弱者。谓无浮紧等在表之脉也。无太阳柴胡证。谓无恶寒发热。或往来寒热在表。及半表半里之证也。烦躁心下硬者。全是阳明腑热邪实。经云。肠实则胃虚。故能食。能食者。其人不痞不满。结在肠间。而胃火自盛。止须以小承气汤。少少与微和之。因其人烦躁必不大便。令其小安也。至六日。仍烦躁不安。而不大便者。前用小承气汤。可加至一升。使得大便而止。此言小承气汤。不可多用之意。若不大便句。承上文烦躁心下硬而言。至六七日不大便。为可下之时。但小便少。乃小水不利。此系胃中之水谷不厘清。故不能食。

  非谵语潮热有燥屎之不能食也。故云虽不能食。但初头硬后必溏。未定成硬。而攻之。并硬者。必化而为溏矣。

  须待小便利。屎定成硬。乃可用大承气汤攻之。此言大承气亦不可骤用之意。〔方〕太阳不言药。以有桂枝麻黄之不同也。柴胡不言证。以专少阳也。凡似此为文者。皆互发也。以无大小。故知诸证属阳明。以脉弱。故宜微和。至六日已下。历叙可攻不可攻之节度。〔喻〕此段之虽能食。虽不能食。全与辨风寒无涉。另有二义。

  见虽能食者。不可以为胃强而轻下也。虽不能食者。不可以为胃中有燥屎而轻下也。前条云。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚。与此互发。

  案脉弱。非微弱虚弱之弱。盖谓不浮盛实大也。钱氏云。虚寒之候。柯氏云无阳之征。并误矣。

  伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。

  〔钱〕六七日。邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便。而曰大便难。又非发大热。而身仅微热。势非甚亟也。然目中不了了。是邪热伏于里。而耗竭其津液也。经云。五脏六腑之精。皆上注于目。热邪内烁。津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了。

  睛不和也。〔汪〕不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之睛光。或昏暗。或散乱。

  是为不和。〔鉴〕目中不了了。而睛和者。阴证也。睛不和者。阳证也。此结热神昏之渐。危恶之候。急以大承气汤下之。泻阳救阴。以全未竭之水可也。睛不和者。谓睛不活动也。〔方〕了了。犹 也。

  活人指掌曰。目中不了了。了了。谓明了也。或谓之病瘥。案汪氏云。无表里证。里字。当是传写错误。

  宜从删。此说大误。

  伤寒选录。删里字云。无表里证。则无病。何以用承气汤下之。里实者病可见矣。○案此说却非是。

  阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。(【原注】一云。大柴胡汤。○成本。脱病字。张本。汗下。补出字。)

  〔钱〕潮热自汗。阳明胃实之本证也。此曰汗多。非复阳明自汗可比矣。里热炽盛之极。津液泄尽。故当急下。然必以脉症参之。若邪气在经。而发热汗多。胃邪未实。舌苔未干浓而黄黑者。未可下也。〔程〕发热而复汗多。阳气大蒸于外。虑阴液暴亡于中。虽无内实之兼证。宜急下之。以大承气汤矣。此等之下。皆为救阴而设。不在夺实。夺实之下可缓。救阴之下。不可缓。不急下。防成五实。经曰。五实者死。

  发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。

  〔成〕发汗不解。邪热传入腑。而成腹满痛者。传之迅也。是须急下之。〔程〕发汗不解。津液已经外夺。

  腹满痛者。胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫。不急下之。热毒熏蒸。糜烂速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。

  柯氏云。表虽不解。邪甚于里。急当救里。里和而表自解矣。○案太阳中篇。八十九条云。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。柯氏盖据此条为解。然而考经文。不解。邪气不解也。非谓表不解也。故其说难凭。

  腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。

  〔成〕腹满不减。邪气实也。经曰。大满大实。自可除下之。大承气汤。下其满实。若腹满时减。非内实也。则不可下。金匮要略曰。腹满时减。复如故。此为寒。当与温药。是减不足言也。〔喻〕减不足言四字。

  形容腹满如绘。见满至十分。即减去一二分。不足杀其势也。〔钱〕然有下之而脉症不为少减者。死症也。

  舒氏云。案以上二条。俱未言其病之来由。又未明其所以当急之理。令人不无余憾。

  案玉函经。此下有一条。云。伤寒腹满。按之不痛者为虚。痛者为实。当下之。舌黄未下者。下之黄自去。

  宜大承气汤。金匮要略。亦载此条。恐此经遗脱之。

  阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。(成本。顺上。无为字。负也之也。玉函。作若。脉经。当下之以下。作属大柴胡承气汤证。柯本。删此条。)

  〔成〕阳明土。少阳木。二经合病。气不相和。则必下利。少阳脉不胜。阳明不负。是不相克。为顺也。

  若少阳脉胜。阳明脉负者。是鬼贼相克。为正气失也。脉经曰。脉滑者。为病食也。又曰。滑数则胃气实。下利者脉当微厥冷。脉滑数。知胃有宿食。与大承气汤。以下之。〔程〕见滑数之脉。为不负。为顺。见弦直之脉。为负为失。

  案金匮要略曰。脉数而滑者。实也。此有宿食也。当下之。宜大承气汤。乃知脉滑以下。正是别条。与阳明少阳合病不相干。

  病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷喜饥。至六七日。

  不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下不止。必协热便脓血也。(玉函。虽脉。作脉虽。协。作挟。

  若脉以下。原本为别条。今根据玉函千金翼。合而为一条。喻本。魏本。周本。柯本。程本。并同玉函。)

  〔鉴〕病患无表里证。是无太阳表。阳明里证也。但发热而无恶寒。七八日虽脉浮数。不可汗也。若屎硬。

  可下之。假令已下。脉不浮。而数不解。是表热去。里热未去也。至六七日。又不大便。若不能消谷善饥。是胃实热也。以大承气汤下之。今既能消谷善饥。是胃和合热。非胃邪合热。故屎虽硬。色必黑。乃有瘀血热结之不大便也。宜用抵当汤下之。若脉数不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。协热腐化。而便脓血也。则不宜用抵当汤下之矣。

  〔周〕伤寒一书。凡太阳表证未尽者。仲景戒不可攻。今发热七八日。太阳表证也。脉浮数。太阳表证也。此仲景自言者也。七八日中。未尝更衣。阳明腑证也。此仲景言外者也。何云病患无表里证。乃至自为矛盾耶。必始先发热。至七八日。则热势已杀。且热不潮。七八日虽不更衣。未尝实满。则里不为急。故曰无表里证。然脉尚浮数。仲景以为可下者。正以浮虽在外。而数且属腑。不一两解。恐内外之邪。相持而不去也。

  尔时以大柴胡议下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。当有不大便句。故脉虽浮数。有可下之理。热利不止。必太阳瘀血。宜黄连阿胶汤。〔汪〕成注云。可下之。与大承气汤。以为清涤阳明里热也。尚论编云。可下之。如大柴胡汤之类。误矣。便脓血者。仲景无治法。补亡论。常器之云。可白头翁汤。

  程氏云。今之医者。不论病患表罢不罢。里全未全。但见发热七八日。虽脉浮数者。以为可下之。不知发热脉浮。邪浑在表。岂可计日妄下。故一下而变证各出。○案根据程说。下则为误治。然观文脉殊不尔。第此条亦是不明核。姑举数说俟后考。

  伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿(【原注】一作温。)在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。(玉函。寒湿下。有相搏二字。以为下。有非瘀热而四字。也于间。有当字。)

  〔汪〕伤寒发汗已。热气外越。何由发黄。今者发汗已。身目为黄。所以然者。以其人在里素有寒湿。在表又中寒邪。发汗已。在表之寒邪虽去。在里之寒湿未除。故云不解也。且汗为阳液。乃中焦阳气所化。汗后中气愈虚。寒湿愈滞。脾胃受寒湿所伤。而色见于外。此与湿热发黄不同。故云不可下。或问云。湿挟热则郁蒸。故发黄。今挟寒。何以发黄。余答云。寒湿发黄。譬之秋冬阴雨。草木不应黄者亦黄。此冷黄也。王海藏云。阴黄。其证身冷汗出。脉沉。身如熏黄色黯。终不如阳黄之明如橘子色。治法。小便利者。术附汤。小便不利。大便反快者。五苓散。

  伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。(玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有内实瘀。结五字。微下。有胀字。)

  〔钱〕此言阳明发黄之色状。与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。

  湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞。而腹微满也。以湿热实于胃。故以茵陈蒿汤主之。

  伤寒身黄发热。栀子柏皮汤主之。(热下。成本。有者字。)

  〔成〕伤寒身黄。胃有瘀热。须当下去之。此以发热。为热未实。与栀子柏皮汤解之。〔汪〕武林陈氏曰。发热身黄者。

  乃黄证中之发热。而非麻黄桂枝证之发热也。热既郁而为黄。虽表而非纯乎表证。但当清其郁以退其黄。则发热自愈。〔鉴〕伤寒身黄发热者。设有无汗之表。宜用麻黄连轺赤小豆。汗之可也。若有成实之里。宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证。内无可下之里证。故惟宜以栀子柏皮汤清之也。

  栀子柏皮汤方肥栀子(十五个擘○成本。无肥字。玉函同。作十四枚) 甘草(一两炙) 黄柏(二两)

  上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。(一升半。千金翼。作二升。)

  〔钱〕栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。治心烦懊 。郁热结气。柏皮苦寒。治五脏肠胃中结热黄胆。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草。和胃保脾。而为调剂之妙也。

  案金鉴云。此方之甘草。当是茵陈蒿。必传写之误也。此说太谬。不可从焉。

  伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。(必下。成本。有发字。千金。并翼。轺。作翘。)

  〔钱〕瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之湿气。互结湿蒸。如淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。

  经云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄连轺赤小豆汤。治表利小便。解郁热。故以此主之。〔澜〕此证虽曰在里。必因邪气在表之时。有失解散。今虽发黄。犹宜兼汗解以治之。

  麻黄连轺赤小豆汤方麻黄(二两去节) 连轺(二两连翘根是○千金。并翼。轺。作翘。程柯同。) 杏仁(四十个去皮尖)

  赤小豆(一升) 大枣(十二枚擘) 生姜(二两切) 甘草(二两炙○成本。作一两。) 生梓白皮(一升切)

  上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。半日服尽。(上字。

  成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脱去滓二字。潦。千金。作劳。盖此涝字之讹。)

  〔钱〕麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用者。恐助瘀热也。赤小豆除湿散热。下水肿而利小便。梓白皮。性苦寒。能散温热之邪。其治黄。无所考据。

  连翘根。陶弘景云。方药不用。人无识者。王好古云。能下热气。故仲景治伤寒瘀热用之。李时珍云。潦水。

  乃雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓其味薄。不助湿气。而利热也。〔方〕轺。本草作翘。翘本鸟尾。以草子拆开。其间片片相比如翘得名。轺。本使者小车乘马者。无义。

  疑误。以上四条。疑太阳中篇错简。当移。

  伤寒类方曰。连轺。即连翘根。气味相近。今人不采。即以连翘代可也。

  案内台方议曰。潦水。又曰甘澜水。误也。医学正传曰。潦水。又名无根水。山谷中无人迹去处。新上科臼中之水也。取其性不动摇。而有土气内存。乃与时珍有少异。当考。

  卷四

  辨少阳病脉证并治

  少阳之为病。口苦咽干目眩也。(成本。无为字。)

  〔成〕足少阳。胆经也。内经曰。有病口苦者。名曰胆瘅。甲乙经曰。胆者。中精之腑。五脏取决于胆。

  咽为之使。少阳之脉。起于目锐 。少阳受邪。故口苦咽干目眩。〔鉴〕口苦者。热蒸胆气上溢也。咽干者。热耗其津液也。目眩者。热熏眼发黑也。此揭中风伤寒。邪传少阳之总纲。凡篇中称少阳中风伤寒者。即具此证之谓也。〔柯〕太阳主表。头项强痛为提纲。阳明主里。胃家实为提纲。少阳居半表半里之位。仲景特揭口苦咽干目眩为提纲。盖口咽目三者。不可谓之表。又不可谓之里。是表之入里。里之出表处。所谓半表半里也。苦干眩者。人所不知。惟病患独知。诊家所以不可无问法。〔程〕少阳在六经中。

  典开阖之枢机。出则阳。入则阴。凡客邪侵到其界。里气辄从而中起。故云半表半里之邪。半表者。指经中所到之风寒而言。所云往来寒热。胸胁苦满等。是也。半里者。指胆腑而言。所云口苦咽干目眩。是也。表为寒。

  里为热。寒热互拒。所以有和解一法。观其首条所揭口苦咽干目眩之证。终篇总不一露。要知终篇无一条不具有此条之证也。有此条之证。而兼一二表证。小柴胡汤方可用。无此条之证。而只据往来寒热等。及或有之证。

  用及小柴胡。腑热未具。而里气预被寒侵。是为开门揖盗矣。余目击世人之以小柴胡汤杀人者不少。非其认证不真。盖亦得半而止耳。(入里不解。则成骨蒸痨疟。入阴渐深。则为厥逆亡阳。)

  少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。

  〔鉴〕少阳。即首条口苦咽干目眩之谓也。中风。谓此少阳病。是从中风之邪传来也。少阳之脉。起目锐。从耳后。入耳中。其支者。会缺盆。下胸中循胁。表邪传其经。故耳聋目赤。胸中满而烦也。然此少阳半表半里之胸满而烦。非太阳证具之邪陷。胸满而烦者比。故不可吐下。若吐下。则虚其中。神志虚怯。则悸而惊也。〔汪〕补亡论。庞安时云。可小柴胡汤。吐下悸而惊者。郭白云云。当服柴胡加龙骨牡蛎汤。

  伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃和则愈。胃不和。烦而悸。(【原注】一云躁○烦上。成本。玉函。有则字。)

  〔鉴〕脉弦细。少阳之脉也。上条不言脉。此言脉者。补言之也。头痛发热无汗。伤寒之证也。又兼见口苦咽干目眩。少阳之证。故曰属少阳也。盖少阳之病。已属半里。故不可发汗。若发汗。则益伤其津。而助其热。必发谵语。既发谵语。则是转属胃矣。若其人津液素充。胃能自和。则或可愈。否则津干热结。胃不能和。

  不但谵语。且更烦而悸矣。〔王〕凡头痛发热。俱为在表。惟此头痛发热。为少阳者。何也。以其脉弦细。故知邪入少阳之界也。〔钱〕以小承气和胃。令大便微溏。胃和则愈也。胃不和者。以阳气虚损之胃。邪热陷入。

  而胃虚邪实。所以烦闷而筑筑然悸动。此少阳误汗之变证也。可不慎哉。

  案不可发汗。盖此属柴胡桂枝汤证。程氏云。烦而悸。当是小建中汤。汪氏云。和胃之药。成注云。与调胃承气汤。愚以须用大柴胡汤。未知的当否。

  伤寒选录曰。少阳。小柴胡加姜桂。阳明。调胃承气汤。

  本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。

  若已吐下发汗温针谵语。柴胡汤证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。(若已吐下以下。原本。别为二条。

  今据玉函。及千金翼。合为一条。喻本。张本。柯本。钱本。魏本。并以两条。合为一条。玉函。千金翼。无本字。食下。有饮字。巢源。无谵语二字。)

  〔鉴〕脉沉紧。当是脉沉弦。若是沉紧。是寒实在胸。当吐之诊也。惟脉沉弦。始与上文之义相属。故可与小柴胡汤。〔沈〕太阳不解。而传少阳。当与小柴胡和解。乃为定法。反以吐下发汗温针。以犯少阳之戒。而邪热陷入阳明。故发谵语。已为坏证。要知谵语。乃阳明受病。即当知犯阳明之逆而治之。若无谵语。而见他经坏证。须证书凭脉。

  另以活法治之也。〔程〕此条云。知犯何逆。以法治之。桂枝坏病条亦云。观其脉证。知犯何逆。随证治之。

  只此一观字。一知字。已是仲景见病知源地位。

  三阳合病。脉浮大上关上。但欲眠睡。目合则汗。(眠睡。玉函。千金翼。作寐一字。吴本。与阳明篇第四十一条三阳合病腹满身重云云白虎汤条。合为一条。)

  〔钱〕关上者。指关脉而言也。仲景辨脉篇中。称尺脉曰尺中。关脉曰关上。寸脉曰寸口。〔程〕大为阳明主脉。太阳以其脉合。故浮大上关上。从关部连上寸口也。少阳以其证合。故但欲眠睡。目合则汗。但欲眠。为胆热。盗汗为半表里也。当是有汗则主白虎汤。无汗则主小柴胡汤也。〔吴〕上关上。热势弥漫之象也。

  〔鉴〕但欲眠睡。非少阴也。乃阳盛神昏之睡也。

  汪氏云。常器之云。可柴胡桂枝汤。庞安时云。脉不言弦者。隐于浮大也。○案此说未知是否。姑附存于斯。

  伤寒六七日。无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。(玉函。无故字。)

  〔成〕表为阳。里为阴。邪在表则外有热。六七日。邪气入里之时。外无大热。内有躁烦者。表邪传里也。

  故曰阳去入阴。〔印〕无大热者。邪不在表矣。其人躁烦者。邪入于里阴矣。此为去表之阳而入于里之阴也。

  〔张〕邪气传里则躁烦。不传里则安静也。

  方氏云。去。往也。言表邪往而入于里。○案此说未稳。又案汪氏金鉴。以阳去入阴。为三阳传经之热邪。

  入于三阴之义。恐不然也。表邪入于里阴。而躁烦者。盖此阳明胃家实而已。钱氏注与汪氏同。

  伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪也。

  〔汪〕伤寒三日者。即素问相传日数。上条言六七日。此止言三日。可见日数不可拘也。邪在少阳。原呕而不能食。今反能食而不呕。可征里气之和。而少阳之邪自解也。既里和。而少阳邪解。则其不传三阴。断断可必。故云三阴不受邪也。此注。本武陵陈亮斯语。〔印〕以上二章。与太阳篇之第三章同义。

  伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。(玉函。此条无。)

  〔成〕内经曰。大则邪至。小则平。伤寒三日。邪传少阳。脉当弦紧。今脉小者。邪气微而欲已也。

  案此语。内经中无所考。脉要精微云。大则病进。

  少阳病欲解时。从寅至辰上。

  〔成〕内经曰。阳中之少阳。通于春气。寅卯辰。少阳木王之时。〔柯〕辰上者。卯之尽。辰之始也。

  卷五

  辨太阴病脉证并治

  太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。(结硬。玉函。作痞坚。

  脉经。千金翼。不下下。有下之二字。无自利二字。及若下之必四字。)

  〔程〕腹满而吐。食不下。则满为寒胀。吐与食不下。总为寒格也。阳邪亦有下利。然乍微乍甚。而痛随利减。今下利益甚。时腹自痛。则肠虚而寒益留中也。虽曰邪之在脏。实由胃中阳乏。以致阴邪用事。升降失职。故有此下之则胸中结硬。不顶上文吐利来。直接上太阴之为病句。如后条设当行大黄芍药者亦是也。曰胸下。阴邪结于阴分。异于结胸之在胸。而且按痛矣。曰结硬。无阳以化气。则为坚阴。异于痞之濡而软矣。彼皆阳从上陷而阻留。此独阴从下逆而不归。寒热大别。〔鉴〕吴人驹曰。自利益甚四字。当在必胸下结硬句之下。

  其说甚是。若在吐食不下句之下。则是已吐食不下。而自利益甚矣。仲景复曰若下之。无所谓也。

  黄仲理曰。宜理中汤。阴经少有用桂枝者。如此证。若脉浮。即用桂枝汤微汗之。若恶寒甚不已者。非理中四逆不可。

  黄自利益甚四字。不允当。故姑从吴人驹之说。且脉经千金翼。文有异同。可知此条固有差错也。

  伤寒蕴要曰。凡自利者。不因攻下而自泻利。俗言漏底伤寒者也。大抵泻利。小便清白不涩。完谷不化。

  其色不变。有如 溏。或吐利腥秽。小便澄澈清冷。口无燥渴。其脉多沉。或细。或迟。或微。而无力。或身虽发热。手足逆冷。

  或恶寒蜷卧。此皆属寒也。凡热症。则口中燥渴。小便或赤。或黄。或涩。而不利。且所下之物。皆如垢腻之状。或黄。或赤。所去皆热臭气。其脉多数。或浮或滑。或弦或大。或洪也。亦有邪热不杀谷。其物不消化者。

  但脉数而热。口燥渴。小便赤黄。以此别之矣。

  太阴中风。四肢烦疼。阳微阴涩而长者。为欲愈。

  〔锡〕太阴中风者。风邪直中于太阴也。〔魏〕太阴病。而类于太阳之中风。四肢烦疼。阳脉微而热发。阴脉涩而汗出。纯乎太阳中风矣。然腹自满。有时痛。下利益甚。吐而不能食。是非太阳之中风。宜表散也。〔钱〕四肢烦疼者。言四肢酸疼。而烦扰无措也。盖脾为太阴之脏。而主四肢故也。(脾病四肢不得禀水谷气。见素问阳明脉解。)阳微阴涩者。言轻取之而微。重取之而涩也。脉者。气血伏流之动处也。因邪入太阴。脾气不能散精。肺气不得流经。营阴不利于流行。故阴脉涩也。阳微阴涩。正四肢烦疼之病脉也。长脉者。阳脉也。

  以微涩两阴脉之中。而其脉来云皆长。为阴中见阳长。则阳将回。故为阴病欲愈也。

  太阴病。欲解时。从亥至丑上。

  〔成〕脾为阴主。王于丑亥子。向王。故为解时。〔柯〕经曰。夜半后而阴隆为重阴。又曰。合夜至鸡鸣。

  天之阴。阴中之阴也。脾为阴中之至阴。故主亥子丑时。

  太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。

  〔汪〕夫曰太阴病。当见腹满等候。诊其脉不沉细。而浮。则知太阳经风邪。犹未解也。故宜桂枝汤。以汗解之。〔鉴〕即有吐利不食腹满时痛一二证。其脉不沉而浮。便可以桂枝发汗。先解其外。俟外解已。再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利。急先救里者。脉必不浮矣。〔程〕条中有桂枝汤。而无麻黄汤。桂枝胎建中之体。无碍于温也。

  案舒氏云。此言太阳病。是必腹满而吐。腹痛自利矣。证属里阴。脉虽浮亦不可发汗。即令外兼太阳表证。

  当以理中为主。内加桂枝。两经合治。此一定之法也。今但言太阴病。未见太阳外证。其据脉浮。即用桂枝。

  专治太阳。罔顾太阴。大不合法。恐亦后人有错。此说有理。

  自利不渴者。属太阴。以其脏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。(玉函。千金翼。无服字。辈。脉经。作汤。)

  〔鉴〕凡自利而渴者。里有热。属阳也。若自利不渴。则为里有寒。属阴也。今自利不渴。知为太阴本脏有寒也。故当温之。四逆辈者。指四逆理中附子等汤。而言也。〔魏〕以其人脾脏之阳。平素不足。寒湿凝滞。

  则斡运之令不行。所以胃肠水谷不分。而下泄益甚。自利二字。乃未经误下误汗吐而成者。故知其脏本有寒也。

  〔舒〕口渴一证。有为实热。亦有虚寒。若为热邪伤津。而作渴者。必小便短大便硬。若自利而渴者。乃为火衰不能熏腾津液。故口渴。法主附子。助阳温经。正所谓釜底加薪。津液上腾。而渴自止。若寒在太阴。于肾阳无干。故不作渴。

  伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦。

  下利日十余行。必自止。以脾家实。腐秽当去故也。(以一字。玉函。作所以然者四字。暴烦下利。千金翼。

  作烦暴利。)

  〔钱〕缓。为脾之本脉也。手足温者。脾主四肢也。以手足而言自温。则知不发热矣。邪在太阴。所以手足自温。不至如少阴厥阴之四肢厥冷。故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸。当发身黄。若小便自利者。其湿热之气。已从下泄。故不能发黄也。如此而至七八日。虽发暴烦。乃阳气流动。

  肠胃通行之征也。下利虽一日十余行。必下尽而自止。脾家之正气实。故肠胃中有形之秽腐去。秽腐去。则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与阳明篇中。伤寒脉浮而缓云云至八九日。大便硬者。此为转属阳明条互看。

  〔喻〕暴烦下利。日十余行。其证又与少阴无别。而利尽秽腐当自止。则不似少阴之烦躁有加。下利漫无止期也。〔汪〕成注云。下利烦躁者死。此为先利而后烦。是正气脱。而邪气扰也。兹则先烦后利。是脾家之正气实。故不受邪。而与之争。因暴发烦热也。下利日十余行者。邪气随腐秽而去。利必自止。而病亦愈。

  本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。

  (玉函。无本字。尔。全书。程本。作而。脉经。千金翼。无尔字。千金翼。作加大黄汤主之。无桂枝二字。

  大实痛以下。成氏及诸本。为别条。非也。)

  〔钱〕本太阳中风。医不汗解。而反下之。致里虚邪陷。遂入太阴。因尔腹满时痛。故曰属太阴也。然终是太阳之邪未解。故仍以桂枝汤解之。加芍药者。因误下伤脾。故多用之。以收敛阴气也。〔汪〕如腹满痛甚者。其人胃家本实。虽因太阳病误下。热邪传入太阴。然太阴之邪。已归阳明。而入于腑。此非里虚痛。乃里实痛也。成注云。大实大满。自可下除之。故加大黄。以下里实。其仍用桂枝汤者。以太阳之邪。犹未尽故也。〔程〕因而二字。宜玩。太阴为太阳累及耳。非传邪也。

  内台方议曰。表邪未罢。若便下之。则虚其中。邪气反入里。若脉虚弱。因而腹满时痛者。乃脾虚也。

  不可再下。与桂枝加芍药汤。以止其痛。若脉沉实。大实满痛。以手按之不止者。乃胃实也。宜再下。与桂枝汤。以和表。加芍药大黄。以攻其里。

  桂枝加芍药汤方(○玉函。加上。有倍字)

  桂枝(三两去皮) 芍药(六两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘) 生姜(二两切)

  上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温分三服。本云桂枝汤。今加芍药。(温分。千金翼。作分温。)

  桂枝加大黄汤方桂枝(三两去皮) 大黄(二两○玉函。作三两。成本。作一两。) 芍药(六两) 生姜(三两切) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘)

  上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

  〔柯〕腹满。为太阴阳明俱有之证。然位同而职异。太阴主出。太阴病。则腐秽气凝不利。故满而时痛。

  阳明主内。阳明病。则腐秽燥结不行。故大实而痛。是知大实痛。是阳明病。而非太阴病矣。仲景因表证未解。

  阳邪已陷入太阴。故倍芍药。以益脾调中。而除腹满之时痛。此用阴和阳法也。若表邪未解。而阳邪陷入阳明。

  则加大黄。以润胃通结。而除其大实之痛。此双解表里也。凡妄下。必伤胃之气液。胃气虚。则阳邪袭阴。故转属太阴。胃液涸则两阳相搏。故转属阳明。属太阴。则腹满时痛。而不实。阴道虚也。属阳明。则腹满大实。

  而痛。阳道实也。满而时痛。是下利之兆。大实而痛。是燥屎之征。故倍加芍药。小变建中之剂。少加大黄。

  微示调胃之方也。〔汪〕案桂枝加大黄汤。仲景虽入太阴例。实则治太阳阳明之药也。与大柴胡汤。治少阳阳明证义同。〔钱〕考汉之一两。即宋之二钱七分也。以水七升。而煮至三升。分作三次服之。止温服一升。案李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一饭瓯也。大黄不满一钱。亦可谓用之缓。而下之微矣。

  案方氏云。曰桂枝加。则以本方加也。而用芍药六两。水七升。不合数。皆后人之苟用者。此说非也。

  总病论曰。小建中汤。不用饴 。芍药为君。止痛复利邪故也。

  圣济总录。芍药汤。治产后血气攻心腹痛。

  即桂枝加芍药汤。无生姜大枣。

  圣惠方。赤芍药散。治小儿初生。及一年内儿。多惊啼不休。或不得眠卧。时时肚胀。有似鬼神所为。

  即桂枝加大黄汤。去姜枣。加白术五味。

  太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者。宜减之。以其人胃气弱易动故也。(【原注】下利者。先煎芍药三沸○成本。无下利云云九字注文。)

  〔程〕前条之行大黄芍药者。以其病为太阳误下之病。自有浮脉验之。非太阴为病也。若太阴自家为病。

  则脉不浮。而弱矣。纵有腹满大实痛等证。其来路自是不同。中气虚寒。必无阳结之虑。目前虽不便利。续自便利。只好静以俟之。大黄芍药之宜行者减之。况其不宜行者乎。诚恐胃阳伤动。则洞泄不止。而心下痞硬之证成。虽复从事于温。所失良多矣。胃气弱。对脉弱言。易动。对续自便利言。太阴者。至阴也。全凭胃气鼓动。为之生化。胃阳不衰。脾阴自无邪入。故从太阴为病。指出胃气弱来。〔锡〕曰便利。其非大实痛可知也。

  曰设当行。其不当行可知也。总之伤寒无分六经。一切皆以胃气为本。〔印〕案本经凡下后。皆去芍药。盖以芍药为苦泄也。

  案锡驹云。续者。大便陆续。而利出也。汪氏云。大便必接续自利而通。盖续者。谓虽今不便利。而续必便利之义。非自利陆续频并之谓。程注为得。

  卷五

  辨少阴病脉证并治

  少阴之为病。脉微细。但欲寐也。

  〔鉴〕少阴肾经。阴盛之脏也。少阴受邪。则阳气微。故脉微细也。卫气行阳则寤。行阴则寐。少阴受邪。则阴盛而行阴者多。故但欲寐也。此少阴病之提纲。后凡称少阴病者。皆指此脉证而言也。〔程〕前太阴。

  后厥阴。俱不出脉象。以少阴一经。可以该之也。少阴病六七日前。多与人以不觉。但起病喜浓衣近火。善瞌睡。凡后面亡阳发躁。诸剧证。便伏于此处矣。最要堤防。

  案太阳中篇。三十七条云。太阳病。十日以去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。此当以脉浮沉。而别阴阳也。

  少阴病。欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日。自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚有寒不能制水。故令色白也。(具下。小便白。玉函。作所以然三字。水。

  玉函。作溲。)

  〔程〕人身阴阳中分。下半身属阴。上半身属阳。阴盛于下。则阳扰于上。欲吐不吐。心烦证尚模糊。

  以但欲寐征之。则知下焦寒而胸中之阳被壅。治之不急。延至五六日。下寒甚。而闭藏彻矣。故下利。上热甚而津液亡矣。故渴。虚故引水自救。非徒释渴字。指出一虚字来。明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也。

  自利为本病。溺白。正以征其寒。故不但烦与渴以寒断。即从烦渴。而悉及少阴之热证。非戴阳即格阳。无不可以寒断。而从温治。(肾水欠温。则不能纳气。气不归元。逆于膈上。故欲吐不吐。肾气动膈。故心烦也。)

  〔汪〕此与热邪之但欲寐不同。其寐必不昏浊。其呼吸必促。而细也。常器之云。可四逆汤。又甘草干姜汤。

  愚以五六日之前。宜四逆汤。加生姜二两。五六日后。宜茯苓四逆汤。〔魏〕引水自救。以理论之。虽渴未必能多饮水。或多饮多尿。尿色淡白。

  则少阴肾脏为真寒。附子汤主之。少阴肾脏为病。内素虚寒者。十之六七。外寒乘入者。十之三四。无内寒。

  则不能召外寒。君子平日。宁可不以命门之火为宝。而用啬道乎。〔舒〕经络考云。舌下有二隐窍。名曰廉泉。

  运动开张。津液涌出。然必藉肾中真阳。为之熏腾。乃是以上供。若寒邪侵到少阴。则真阳受困。津液不得上潮。故口渴。与三阳经之邪热。烁干津液者。大相反也。

  病患脉阴阳俱紧。反汗出者。亡阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。(亡。脉经作无。)

  〔方〕阴阳俱紧。伤寒也。伤寒不当有汗。故谓汗为反出。〔周〕案脉至阴阳俱紧。阴寒极矣。寒邪入里。

  岂能有汗。乃反汗出者。则是真阳素亏。无阳以固其外。遂致腠理疏泄。不发热而汗自出也。此属少阴。正用四逆急温之。时庶几真阳骤回。里证不作。否则阴邪上逆。则为咽痛。为吐。阴寒下泄。而复为利。种种危候。

  不一而足也。〔魏〕利者。少阴本证。吐而咽痛。则孤阳飞越。欲自上脱也。可不急回其阳。镇奠其肾脏阴寒。

  以救欲亡之阳乎。真武四逆附子等汤。斟酌用之可也。

  案亡阳之亡。程氏魏氏为出亡之亡。以讥无阳之解。然太阳上编。桂枝二越婢一汤条。有无阳字。此条亡字。脉经作无字。则必不出亡之义也。

  柯氏云。上焦从火化。而咽痛呕吐。下焦从阴虚。而下利不止也。宜八味肾气丸主之。○案柯氏所论。于杂病往往有如此者。此条证。决非肾气丸所主也。

  少阴病。咳而下利谵语者。被火气劫故也。小便必难。

  以强责少阴汗也。(以。玉函。作为。)

  〔锡〕此三节。俱论少阴不可发汗。平脉篇云。肾气微。少精血。奔气促迫。上入胸膈。是咳者。少阴精血少。奔气上逆也。下利者。少阴肾气微。津液下注也。复以火劫其汗。则少阴精气妄泄。神气浮越。水不胜火。则发谵语。故曰。谵语者。被火气劫故也。然不特谵语。小便必难。以强责少阴肾脏之精。而为汗。竭其津液之源故也。蒋宾侯曰。少阴下利极多。何曾皆是被火。且被火。未必下利。惟谵语。乃是被火。经云。被火者必谵语。故咳而下利谵语者。当分看为是。〔程〕少阴病咳而下利。真武中有此证。〔方〕强责。谓过求也。

  案汪引补亡论云。常器之。用救逆汤。猪苓汤。五苓散。以通小便。金鉴曰。白虎猪苓二汤。择而用之。

  可耳。并误也。盖因喻氏热邪挟火力之解。而袭其弊耳。当是茯苓四逆证矣。

  少阴病。脉细沉数。病为在里。不可发汗。

  〔程〕何谓之里。少阴病脉沉是也。毋论沉细沉数。俱是脏阴受邪。与表阳是无相干。法当固密肾根为主。其不可发汗。从脉上断。非从证上断。麻黄附子细辛汤。不可恃为常法也。薛慎庵曰。人知数为热。不知沉细中见数为寒甚。真阴寒证。脉常有一息七八至者。尽概此一数字中。但按之无力而散耳。宜深察也。

  案此条。方喻诸家。以热邪入里为解。乃与经旨乖矣。

  少阴病。脉微。不可发汗。亡阳故也。阳已虚。尺脉弱涩者。复不可下之。(亡。脉经千金翼。作无。

  钱云。亡。音无。)

  〔钱〕微者。细小软弱。似有若无之称也。脉微则阳气大虚。卫阳衰弱。故不可发汗以更竭其阳。以汗虽阴液。为阳气所蒸。而为汗。汗泄而阳气亦泄矣。今阳气已虚。故曰亡阳故也。若阳已虚。而其尺脉又弱涩者。如命门之真火衰微。肾家之津液不足。不惟不可发汗。复不可下之又竭其阴精阳气也。此条本为少阴禁汗禁下而设。故不言治。然温经补阳之附子汤之类。即其治也。〔程〕拈出尺脉弱涩字。则少阴之有大承气汤证。其尺脉必强而滑。已伏见于此处矣。

  汪云。补亡论。并宜附子汤。以补阳气。散阴邪。助营血也。周云。不可汗。用四逆加人参汤。不可下者。

  用蜜煎导。

  少阴病。脉紧。至七八日。自下利。脉暴微。手足反温。脉紧反去者。为欲解也。虽烦下利。必自愈。

  〔钱〕脉紧。见于太阳。则恶热恶寒。而为寒邪在表。见于少阴。则无热恶寒。而为寒邪在里。至七八日。

  则阴阳相持已久。而始下利。则阳气耐久。足以自守矣。虽至下利而以绞索之紧。忽变而为轻细软弱之微。脉微则恐又为上文不可发汗之亡阳脉矣。为之如何。不知少阴病。其脉自微。方可谓之无阳。若以寒邪极盛之紧脉。忽见暴微。则紧峭化。而为宽缓矣。乃寒邪弛解之兆也。曰手足反温。则知脉紧下利之时。手足已寒。若寒邪不解。则手足不当温。脉紧不当去。因脉本不微。而忽见暴微。故手足得温。脉紧得去。是以谓之反也。

  反温反去。寒气已弛。故为欲解也。虽其人心烦。然烦属阳。而为暖气已回。故阴寒之利。必自愈也。

  少阴病下利。若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者可治。(柯本。删下利二字。蜷。方本。作倦。)

  〔程〕少阴病下利。而利自止。则阴寒亦得下祛。而又不致于脱。虽有恶寒蜷卧不善之证。但使手足温者。

  阳气有挽回之机。虽前此失之于温。今可尚温而救失也。〔钱〕大凡热者偃卧。而手足弛散。寒则蜷卧。而手足敛缩。下文恶寒蜷卧。而手足逆冷者。即为真阳败绝。而成不治矣。

  若手足温。则知阳气未败。尚能温暖四肢。故曰可治。〔汪〕温经散寒。宜四逆汤主之。

  活人书释音曰。蜷。具员切。蜷 不伸也。

  少阴病。恶寒而蜷。时自烦。欲去衣被者可治。(千金翼。作不可治。)

  〔钱〕但恶寒而不发热。为寒邪所中也。蜷卧者。蜷曲而卧。诸寒收引。恶寒之甚也。〔程〕少阴病。不必尽下利也。只恶寒而蜷。已知入藏深矣。烦而去衣被。阳势尚肯力争也。而得之。时与欲。又非虚阳暴脱者比。

  虽前此失之于温。今尚可温而救失也。〔喻〕后条云。不烦而躁者死。对看便知。

  案总病论。活人书。并云。宜大柴胡汤。可疑。

  少阴中风。脉阳微阴浮者。为欲愈。

  〔钱〕太阳中风。阳浮而阴弱。盖以浮候沉候。分阴阳也。此所谓阳微阴浮者。是以寸口尺中。分阴阳也。

  若以浮沉二候。分阴阳。则沉候岂有浮脉邪。此不辨自明也。夫少阴中风者。风邪中少阴之经也。脉法。浮则为风。风为阳邪。中则伤卫。卫受风邪。则寸口阳脉当浮。今阳脉已微。则知风邪欲解。邪入少阴。唯恐尺部脉沉。沉则邪气入里。今阴脉反浮。则邪不入里。故为欲愈也。

  少阴病欲解时。从子至寅上。(至。玉函。作尽。无上字。)

  〔成〕阳生于子。子为一阳。丑为二阳。寅为三阳。少阴解于此者。阴得阳则解也。〔喻〕各经。皆解于所王之时。而少阴独解于阳生之时。阳进则阴退。阳长则阴消。正所谓阴得阳则解也。即是推之。而少阴所重在真阳。不可识乎。

  少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者。不死。脉不至者。(【原注】至。一作足。)灸少阴七壮。(脉经。千金翼。吐上。有其人二字。千金翼。至。作足。)

  〔程〕少阴病。吐而且利。里阴胜矣。以胃阳不衰。故手足不逆冷夫手足逆冷之发热。为肾阳外脱。手足不逆冷之发热。为卫阳外持。前不发热。今反发热。自非死候。人多以其脉之不至。而委弃之。失仁人之心与术矣。不知脉之不至由吐利。而阴阳不相接续。非脉绝之比。灸少阴七壮。治从急也。嗣是而用药。自当从事于温。〔魏〕灸其少阴本穴七壮者。就其经行之道路。扶其阳气使宣通。则吐利不止。自止。脉不至。亦必至矣。七壮必非一穴。凡少阴之经。起止循行之处。皆可灸也。仍须温中扶阳。又不待言。

  汪云。常器之云。是少阴太溪二穴。在内踝后。跟骨动脉陷中。庞安常云。发热。谓其身发热也。经曰。

  肾之原。出于太溪。药力尚缓。惟急灸其原。以温其脏。犹可挽其危也。○案活人书。亦云太溪穴。

  少阴病。八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。

  〔钱〕大凡寒邪入少阴。必恶寒逆冷。故以反发热者。为阳回阴解。而不死。此因邪气入少阴。至八九日之久。一身手足尽热者。盖以足少阴肾邪。传归足太阳膀胱也。肾与膀胱。一表一里。乃脏邪传腑。为自阴还阳。以太阳主表。故一身手足尽热也。热邪在膀胱。迫血妄行。故必便血也。必便血三字。前注家。俱为必出一阴之窍。(方。喻。并同。)恐热邪虽在膀胱。而血未必从小便出也。

  案汪引常器之云。可桃仁承气汤。芍药地黄汤。愚以还宜芍药地黄汤。柯氏云。轻则猪苓汤。重则黄连阿胶汤。盖柯说为的对矣。

  少阴病。但厥无汗。而强发之。必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出者。是名下厥上竭。为难治。(成本。无者字。)

  〔锡〕此论少阴生阳衰于下。而真阴竭于上也。少阴病。但厥无汗者。阳气微也。夫汗虽血液。皆由阳气之熏蒸宣发。而出也。今少阴生阳衰微。不能蒸发。故无汗。强发之。不能作汗。反动其经隧之血。从空窍而出也。然未知从何道之窍而出。少阴之脉。循喉咙。挟舌本。系目系。故或从口鼻。或从目出。阳气厥于下。而阴血竭于上。少阴阴阳气血俱伤矣。故为难治。〔程〕难治者。下厥非温不可。而上竭则不能用温。故为逆中之逆耳。

  案汪氏云。案此条。仲景但云难治。其非必死之证明矣。补亡论。常器之云。可芍药地黄汤。成氏方氏喻氏魏氏金鉴。并以此条证。为热厥。盖袭常氏之谬耳。

  案喻氏云。后人随文读去。总置不讲。不知下厥者。阴气逆于下也。上竭者。阴血竭于上也。盖气与血两相维附。气不得血。则散而无统。血不得气。则凝而不流。故阴火动。而阴气不得不上奔。阴气上奔。而阴血不得不从之上溢而竭矣。血既上溢。其随血之气。散于胸中。不得复反于本位。则下厥矣。阴既逆于下。势必龙雷之火应之。血不尽竭不止也。仲景所以断为难治者。非直不治也。吾为大辟其扃。则以健脾中之阳气。为第一义。健脾之阳。一举有三善。一者脾中之阳气旺。而龙雷之火潜伏也。一者脾中之阳气旺。而胸中窒塞。

  如太空不留纤翳也。一者脾中之阳气旺。而饮食运化精微。复生其竭之血也。出医门法律。以此推之。下厥上竭。唯景岳六味回阳饮。滋阴回阳两全。以为合剂矣。

  少阴病。恶寒身蜷。而利。手足逆冷者。不治。

  〔钱〕前恶寒而蜷。因有烦而欲去衣被之证。为阳气犹在。故为可治。又下利自止。恶寒而蜷。以手足温者。亦为阳气未败。而亦曰可治。此条恶寒身蜷。而利。且手足逆冷。则四肢之阳气已败。故不温。又无烦与欲去衣被之阳气尚存。况下利又不能止。是为阳气已竭。故为不治。虽有附子汤。及四逆白通等法。恐亦不能挽回既绝之阳矣。〔舒〕案此证尚未至汗出息高。犹可为治。急投四逆汤加人参。或者不死。

  少阴病。吐利躁烦。四逆者死。

  〔喻〕上吐下利。因至烦躁。则阴阳扰乱。而竭绝可虞。更加四肢逆冷。是中州之土先败。上下交征。中气立断。故主死也。使蚤用温中之法。宁至此乎。〔张〕此条。与吴茱萸汤一条不殊。何彼可治。而此不可治耶。必是已用温中诸汤不愈。转加躁烦。故主死耳。

  总病论曰。与吴茱萸汤。宜细审其死生也。

  舒氏云。案此条。与后吴茱萸汤证无异。彼证未言死。此证胡为乎不主吴茱萸汤。而断之曰死。是何理也。于中疑有缺文。

  少阴病。下利止。而头眩。时时自冒者死。

  〔钱〕前条利自止。而手足温。则为可治。此则下利止。而头眩。头眩者。头目眩晕也。且时时自冒。

  冒者。蒙冒昏晕也。虚阳上冒于巅顶。则阳已离根而上脱。下利无因而自止。则阴寒凝闭而下竭。于此可见阳回之利止。则可治。阳脱之利止。则必死矣。正所谓有阳气则生。无阳气则死也。然既曰死证。则头眩自冒之外。或更有恶寒四逆等证。及可死之脉。未可知也。但未备言之耳。

  少阴病。四逆恶寒。而身蜷。脉不至。不烦而躁者死。(【原注】一作吐利而躁逆者苑。)

  〔钱〕恶寒身蜷。而利。手足逆冷者。固为不治。此条但不利耳。上文吐利烦躁四逆者死。此虽不吐利。而已不见阳烦。但见阴躁。则有阴无阳矣。其为死证无疑。况又脉不至乎。前已有脉不至者。因反发热。故云不死。又有脉不出者。虽里寒。而犹有外热。身反不恶寒。而面赤。其阳气未绝。故有通脉四逆汤之治。此则皆现阴极无阳之证。且不烦而躁。并虚阳上逆之烦。亦不可得矣。宁有不死者乎。

  少阴病。六七日。息高者死。

  〔程〕夫肺主气。而肾为生气之源。盖呼吸之门也。关系人之生死者最巨。息高者。生气已绝于下。而不复纳。故游息仅呼于上。而无所吸也。死虽成于六七日之后。而机自兆于六七日之前。既值少阴受病。何不预为固护。预为堤防。迨今真阳涣散。走而莫追。谁任杀人之咎。

  少阴病。脉微细沉。但欲卧。汗出不烦。自欲吐。至五六日自利。复烦躁。不得卧寐者死。

  〔程〕今时论治者。不至于恶寒蜷卧。四肢逆冷等证叠见。则不敢温。不知证已到此。温之何及。况诸证有至死不一见者。则盍于本论中之要旨。一一申详之。少阴病。脉必沉而微细。论中首揭此。盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧。论中又已示人。以可温之证矣。汗出。在阳经不可温。在少阴宜急温。论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐。阴邪上逆之证乎。则真武四逆。诚不啻三年之艾矣。乃不知预绸缪。延缓至五六日。前欲吐。今且利矣。前不烦。今烦且躁矣。前欲卧。今不得卧矣。阳虚扰乱。阴盛转加。焉有不死者乎。(原文烦冗。今采金鉴所改。)〔柯〕六经中。独少阴历言死证。他经无死证。甚者但曰难治耳。知少阴病是生死关。

  案他经。亦有死证。但不如此经之多端也。

  少阴病。始得之。反发热。脉沉者。麻黄细辛附子汤主之。(千金翼。脉下。更有反字。成本。玉函。作麻黄附子细辛汤。)

  〔钱〕此言少阴之表证也。曰始得之者。言少阴初感之邪也。始得之。而即称少阴病。则知非阳经传邪。

  亦非直入中脏。乃本经之自感也。始得之而发热。在阳经则常事耳。然脉沉。则已属阴寒。篇首云。无热而恶寒者。发于阴也。发于阴。而又发热。是不当发之热。故云反也。察其发热。则寒邪在表。诊其脉沉。则阴寒在里。表者。足太阳膀胱也。里者。足少阴肾也。肾与膀胱。一表一里。而为一合。表里兼治。〔程〕脉沉者。

  由其人肾经素寒。虽表中阳邪。而里阳不能协应。故沉而不能浮也。〔周〕少阴与太阳。相为表里。故言少阴表证。即太阳也。

  麻黄细辛附子汤方麻黄(二两去节) 细辛(二两) 附子(一枚炮去皮破八片)

  上三味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。(千金翼。一斗。作二斗。二升。作一升。成本。脱诸字。)

  〔钱〕麻黄。发太阳之汗。以解其在表之寒邪。以附子。温少阴之里。以补其命门之真阳。又以细辛之气温味辛。专走少阴者。以助其辛温发散。三者合用。补散兼施。虽发微汗。无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云。

  伤寒琐言曰。赵嗣真曰。仲景太阳篇云。病发热头痛。脉反沉。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤。少阴篇云。少阴病。始得之。反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉。以其头痛。故属太阳。阳证脉当浮。

  而反不能浮者。以里久虚寒。正气衰微。又身体疼痛。故宜救里使正气内强。逼邪外出。而干姜附子。亦能出汗而散。假令里不虚寒而脉浮。则正属太阳麻黄症矣。均是脉沉发热。以无头痛。故名少阴病。阴病当无热。今反热。寒邪在表。未全传里。但皮肤郁闭为热。故用麻黄细辛。以发表热。附子以温少阴之经。假使寒邪入里。外必无热。当见吐利厥逆等症。而正属少阴四逆汤症矣。由此观之。表邪浮浅。发热之反犹轻。正气衰微。脉沉之反为重。此四逆汤。

  不为不重于麻黄附子细辛矣。又可见熟附配麻黄。发中有补。生附配干姜。补中有发。仲景之旨微矣。

  十便良方。指迷方。附子细辛汤。头痛者。谓痛连脑户。或但额阁与眉相引。如风所吹。如水所湿。遇风寒则极。常欲得热物熨。此由风寒客于足太阳之经。随经入脑。搏于正气。其脉微弦而紧。谓之风冷头痛。

  于本方。加川芎生姜。

  医贯曰。有头痛连脑者。此系少阴伤寒。宜本方。不可不知。

  医经会解曰。若少阴证。脉沉欲寐。始得之。发热肢厥。无汗。为表病里和。当用正方。缓以汗之。若见二便闭涩。或泻赤水。谓之有表复有里。宜去麻黄。名附子细辛汤。仍随各脏见证加药。房欲后伤寒者。多患前证。

  张氏医通曰。暴哑声不出。咽痛异常。卒然而起。或欲咳而不能咳。或无痰。或清痰上溢。脉多弦紧。或数疾无伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之。并以蜜制附子噙之。慎不可轻用寒凉之剂。又云。香港脚。冷痹恶风者。非术附麻黄并用。必不能开。麻黄附子细辛汤。加桂枝白术。

  少阴病。得之二三日。麻黄附子甘草汤。微发汗。以二三日无证。故微发汗也。(玉函。全书。证上。有里字。方本以下。并同。盖原文系于遗脱。当补入焉。)

  〔周〕案此条。当与前条合看。补出无里证三字。知前条原无吐利躁渴里证也。前条已有反发热三字。而此条专言无里证。知此条亦有发热表证也。少阴证见。当用附子。太阳热见。可用麻黄。已为定法。但易细辛。

  以甘草。其义安在。只因得之二三日。津液渐耗。比始得者不同。故去细辛之辛散。益以甘草之甘和。相机施治。分毫不爽耳。〔程〕既云微发汗矣。仍用以字故字推原之。足见郑重之意。〔柯〕要知此条是微恶寒微发热。

  故微发汗也。〔鉴〕此二证皆未曰无汗。非仲景略之也。以阴不得有汗。不须言也。

  麻黄附子甘草汤方麻黄(二两去节) 甘草(二两炙) 附子(一枚炮去皮破八片)

  上三味。以水七升。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。(玉函。

  千金翼。三升。作二升半。一升。作八合)

  〔周〕但言无里证。则有反发热之表在。可知矣。易细辛以甘草者。因二三日其势缓。故甘草亦取其缓也。

  设兼见呕利一二里证。专主救里。在太阳已然。况少阴乎。

  少阴病。得之二三日以上。心中烦不得卧。黄连阿胶汤主之。(千金翼。卧下。有者字。外台同。)

  〔成〕脉经曰。风伤阳。寒伤阴。少阴受病。则得之于寒。二三日以上。寒极变热之时。热烦于内。心中烦不得卧也。与黄连阿胶汤。扶阴散热。〔知〕二三日。邪在少阴。四五日。已转属阳明。故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者。是阳明之热。内扰少阴。故不欲寐也。当以解热滋阴为主治也。〔周〕气并于阴。则寐。

  故少阴多寐。今反不得卧。明是热邪入里劫阴。故使心烦遂不卧也。二三日以上。该以后之日。而言之也。

  〔舒〕外邪挟火而动者。心烦不眠。肌肤 燥。神气衰减。小便短而咽中干。法主黄连阿胶汤。分解其热。润泽其枯。此条挈证未全。疑有缺文。

  黄连阿胶汤方黄连(四两) 黄芩(二两○成本。玉函。千金翼。外台。作一两。) 芍药(二两) 鸡子黄(三枚)

  阿胶(三两一云三挺○千金翼。作三挺。外台。作三片。)

  上五味。以水六升。先煮三物。取二升。去滓。纳胶烊尽。小冷。纳鸡子黄。搅令相得。温服七合。日三服。(水六升。成本。玉函。作五升。)

  〔柯〕此少阴之泻心汤也。凡泻心。必藉连芩而导引。有阴阳之别。病在三阳。胃中不和。而心下痞硬者。虚则加参甘补之。实则加大黄下之。病在少阴。而心中烦不得卧者。既不得用参甘以助阳。亦不得用大黄以伤胃也。故用芩连。以直折心火。用阿胶。以补肾阴。鸡子黄佐芩连。于泻心中补心血。芍药佐阿胶。于补阴中敛阴气。斯则心肾交合。水升火降。是以扶阴泻阳之方。而变为滋阴和阳之剂也。〔吴〕此汤。本治少阴温热之证。以其阳邪炎威。伤犯真阴。故二三日以上。便见心烦不得卧。所以始病之际。即用芩连大寒之药。

  兼芍药阿胶鸡子黄。以滋养阴血也。然伤寒六七日后。热传少阴。伤其阴血者。亦可取用。与阳明腑实。用承气汤法。虽虚实补泻悬殊。而祛热救阴之意。则一耳。

  肘后方。时气瘥后。虚烦不得眠。眼中 疼。懊 。黄连四两。芍药二两。黄芩一两。阿胶三小挺。水六升。煮取三升。分三服。亦可纳鸡子黄二枚。

  少阴病。得之一二日。口中和。其背恶寒者。当灸之。附子汤主之。(脉经。无附子汤主之五字。)

  〔魏〕少阴病三字中。该脉沉细而微之诊。见但欲寐之证。却不发热。而单背恶寒。此少阴里证之确据也。〔成〕少阴客热。则口燥舌干。而渴。口中和者。不苦不燥。是无热也。背为阳。背恶寒者。阳气弱。阴气胜也。经曰。无热恶寒者。发于阴也。灸之。助阳消阴。与附子汤。温经散寒。〔王〕背恶寒者。阴寒气盛。此条是也。又或阳气内陷。有背恶寒者。经所谓伤寒无大热。口燥渴。心烦背微恶寒。白虎加人参汤主之。是也。一为阴寒气盛。一为阳气内陷。当于口中润燥辨之。

  汪氏云。补亡论。常器之云。当灸膈俞关元穴。背俞第三行。案第三行者。当是膈关。非膈俞也。图经云。

  膈关二穴。在第七椎下。两旁相去各三寸陷中。正坐取之。足太阳气脉所发。专治背恶寒。脊强俯仰难。可灸五壮。盖少阴中寒。必由太阳而入。故宜灸其穴也。又关元一穴。在腹部中行。脐下三寸。足三阴任脉之会。

  灸之者。是温其里。以助其元气也。钱氏云。灸之。谓灸少阴之脉穴。如涌泉然谷太溪复溜阴谷等井荣输经合。

  即三部九候论之所谓。下部地。足少阴也。王注云。谓肾脉在足内踝后跟骨上陷中。太溪之分。动脉应手者是也。灸之者。所以温少阴之经也。

  附子汤方附子(二枚炮去皮破八片○成本。方本。诸本。脱炮字。只志聪。锡驹本。有炮字。) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)

  上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

  〔柯〕此大温大补之方。乃正治伤寒之药。为少阴固本御邪第一之剂也。与真武汤。似同而实异。倍术附。

  去姜加参。是温补以壮元阳。真武汤。还是温散。而利胃水也。〔汪〕武陵陈氏曰。四逆诸方。皆有附子。于此独名附子汤。其义重在附子。他方皆附子一枚。此方两枚。可见也。附子之用不多。则其力岂能兼散表里之寒哉。邪之所凑。其气必虚。参术茯苓。皆甘温。益气以补卫气之虚。辛热与温补相合。则气可益。而邪可散矣。既用附子之辛烈。而又用芍药者。以敛阴气。使卫中之邪。不遽全进于阴耳。

  千金方。附子汤。治湿痹缓风。身体疼痛。如欲折。肉如锥刺刀割。

  于本方。加桂心甘草。○案此据下条证。转用者。

  少阴病。身体痛。手足寒。骨节痛。脉沉者。附子汤主之。(玉函注。沉。一作微。)

  〔钱〕身体骨节痛。乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳。则脉紧。而无手足寒之证。故有麻黄汤发汗之治。

  此以脉沉。而手足寒。则知寒邪过盛。阳气不流。营阴滞涩。故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本。阳虚不能充实于四肢。所以手足寒。此皆沉脉之见证也。故以附子汤主之。以温补其虚寒也。即此推之。太阳篇之发汗病不解。虚故也。以芍药甘草附子汤。及发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜人参新加汤主之者。

  皆汗多亡阳。阴盛阳虚之证。即此义也。

  少阴病。下利便脓血者。桃花汤主之。(方本。利。作痢。注云。古利无 。 。后人所加。)

  〔成〕阳病下利。便脓血者。协热也。少阴病。下利便脓血者。下焦不约。而里寒也。与桃花汤。固下散寒。〔汪〕此条。乃少阴中寒。即成下利之证。下利便脓血。协热者多。今言少阴病下利。必脉微细但欲寐。

  而复下利也。下利日久。至便脓血。乃里寒而滑脱也。〔钱〕见少阴证。而下利。为阴寒之邪在里。湿滞下焦。

  大肠受伤。故皮拆血滞。变为脓血。滑利下脱。故以温中固脱之桃花汤主之。

  案此条证。喻氏柯氏魏氏周氏金鉴。并为传经热邪之所致。大乖经旨。钱氏辨之详矣。见下条注。○柯氏以症治疏略删去。

  桃花汤方赤石脂(一斤一半全用一半筛末) 干姜(一两) 粳米(一升)

  上三味。以水七升。煮米令熟。去滓。温服七合。纳赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。余勿服。(金匮。千金翼。温下。无服字。千金翼。去上。有汤成二字。)

  〔成〕涩可去脱。赤石脂之涩。以固肠胃。辛以散之。干姜之辛。以散里寒。粳米之甘。以补正气。〔印〕石脂。色如桃花。故名桃花汤。或曰。即桃花石。〔吴〕服时又必加末方寸匕。留滞以沾肠胃也。

  案柯氏云。名桃花者。春和之义。非徒以色言耳。王子接云。桃花汤。非名其色也。肾脏阳虚用之。一若寒谷有阳和之致。故名。二说并凿矣。

  金匮要略。下利便脓血者。桃花汤主之。

  医方集解。昂案此症。成氏以为寒。而吴鹤皋王肯堂。皆以为热。窃谓便脓血者。固多属热。然岂无下焦虚寒。肠胃不固。而亦便脓血者乎。若以此为传经热邪。仲景当用寒剂。以彻其热。而反用石脂固涩之药。

  使热闭于内。而不得泄。岂非关门养盗。自贻伊芳戚也耶。观仲景之治协热利。如甘草泻心。生姜泻心。白头翁等汤。皆用芩连黄柏。而治下焦虚寒下利者。用赤石脂禹余粮汤。比类以观。斯可见矣。此症乃因虚以见寒。

  非大寒者。故不必用热药。惟用甘辛温之剂。以镇固之耳。本草言石脂性温。能益气调中固下。未闻寒能损胃也。肘后方。疗伤寒若下脓血者。赤石脂汤方。赤石脂二两。碎。干姜二两。切。附子一两。炮破。上三味。

  以水五升。煮取三升。去滓。温分三服。脐下痛者。加当归一两。芍药二两。用水六升。

  千金方。桃花丸。治下冷脐下搅痛。干姜。赤石脂。各十两。上二味。蜜丸如豌豆。服十丸。日三服。加至二十丸。和剂局方。桃花丸。治肠胃虚弱。冷气乘之。脐腹搅痛。下利纯白。或冷热相搏。赤白相杂。肠滑不禁。日夜无度。方同上。只面和为丸为异。

  千金翼。干姜丸。主胃中冷不能食。或食已不消方。干姜十两。赤石脂六两。上捣筛为末。炼蜜和丸如梧子。服十丸。日三。

  外台秘要。崔氏疗伤寒后。赤白滞下无数。阮氏桃华汤方。赤石脂八两。冷多白滞者。加四两。粳米一升。

  干姜四两。冷多白滞者。加四两。切。上三味。以水一斗。煮米熟。汤成去滓。服一升。不瘥复作。热多则带赤。冷多则带白。

  少阴病。二三日至四五日。腹痛。小便不利。下利不止。便脓血者。桃花汤主之。(全书。痛。作满。止下。玉函。有而字。)

  〔成〕二三日。以至四五日。寒邪入里深也。腹痛者。里寒也。小便不利者。水谷不别也。下利不止。便脓血者。肠胃虚弱。下焦不固也。与桃花汤。固肠止利也。〔钱〕二三日。至四五日。阴邪在里。气滞肠间。

  故腹痛也。下焦无火。气化不行。故小便不利。且下利不止。则小便随大便。而频去。不得潴蓄于膀胱。而小便不得分利也。下利不止。气虚不固。而大肠滑脱也。便脓血者。邪在下焦。气滞不流。而大肠伤损也。此属阴寒虚利。故以涩滑固脱。温中补虚之桃花汤主之。〔汪〕少阴里寒。便脓血。所下之物。其色必黯而不鲜。

  乃肾受寒湿之邪。水谷之津液。为其凝泣。酝酿于肠胃之中。而为脓血。非若火性急速。而色鲜明。盖冰伏已久。其色黯黑。其气不臭。其人必脉微细。神气静而腹不甚痛。喜就温暖。欲得手按之。腹痛即止。斯为少阴寒利之征。

  案钱氏云。腹痛小便不利。下利不止。便脓血者。痢疾也。自成氏以来。凡注皆为里寒。惟尚论。为少阴热邪。若果热邪填塞胃中。如何可用干姜之辛热以散之。似属背理。恐指为寒邪者。未为大误。指为热邪者。反贻误后人不少矣。若以干姜为误。其误当责之立法之仲景矣。但观痢证。有用大黄黄连而愈者。有用干姜肉果人参附子而愈者。皆非明证邪。此论可谓能得经旨矣。千金诸书所用。亦皆不过治寒以热之意尔。况名医别录。赤石脂。酸辛大温。无毒。治肠 下利赤白。亦复一证矣。

  少阴病。下利便脓血者。可刺。

  〔钱〕邪入少阴。而下利。则下焦壅滞。而不流行。气血腐化。而为脓血。故可刺之以泄其邪。通行其脉络。则其病可已。不曰刺何经穴者。盖刺少阴之井荣输经合也。其所以不言者。以良工必知之熟矣。故不必赘也。〔张〕先下利日久。而后便脓血。则用桃花汤。若不先下利。而下利便脓血。则可刺经穴。若刺经穴不愈。

  则当从事白头翁汤。设更咽干心烦。不得眠。则又须黄连阿胶汤。为合法也。〔汪〕补亡论。常器之云。可刺幽门交信。

  案此条证。与少阴病八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。正相同。乃是热迫血分。而便脓血者。钱注为是。方氏则为里寒滑脱证。汪氏则亦改刺字。作灸字。并误矣。

  少阴病。吐利。手足逆冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。(利下。玉函。有而字。逆。成本。作厥。诸本同。惟志聪金鉴。作逆。)

  〔钱〕吐利。阴证之本证也。或但吐。或但利者。犹可。若寒邪伤胃。上逆而吐。下攻而利。乃至手足厥冷。盖四肢皆禀气于胃。而为诸阳之本。阴邪纵肆。胃阳衰败而不守。阴阳不相顺接而厥逆。阳受阴迫而烦。

  阴盛格阳而躁。且烦躁甚。而至于欲死。故用吴茱萸之辛苦温热。以泄其厥气之逆。而温中散寒。盖茱萸气辛味辣。性热而臭臊。气味皆浓。为厥阴之专药。然温中解寒。又为三阴并用之药。

  更以甘和补气之人参。以补吐利虚损之胃气。又宣之以辛散止呕之生姜。和之以甘缓益脾之大枣。为阴经急救之方也。〔喻〕吐利厥冷。而至于烦躁欲死。肾中之阴气上逆。将成危候。故用吴茱萸。以下其逆气。而用人参姜枣。以浓土。则阴气不复上干矣。

  案吴茱萸汤之用有三。阳明食谷欲呕用之。少阴吐利用之。厥阴干呕吐涎沫者。亦用之。要皆以呕吐逆气为主。与四逆汤之吐利厥逆自异。

  少阴病。下利咽痛。胸满心烦。猪肤汤主之。(烦下。成本。有者字。)

  〔程〕下利虽是阴邪。咽痛实为急候。况兼胸满心烦。谁不曰急则治标哉。然究其由来。实是阴中阳乏。

  液从下溜。而不能上蒸。故有此。只宜猪肤汤。润以滋其土。而苦寒在所禁也。虽是润剂。却加白粉。少阴经所重者。趺阳也。

  案此条证。成氏以降。诸家并以为阳经传入之热邪。特柯氏与程氏同义。若果为热邪。则宜用苦寒清热之品。明是不过阴证治标之药耳。

  猪肤汤方猪肤(一斤)

  上一味。以水一斗。煮取五升。去滓。加白蜜一升。白粉五合。熬香。和令相得。温分六服。(成本。玉函。脱令字。)

  〔周〕猪肤。王以为猪皮。吴以为 猪时刮下黑肤。二说不同。考礼运疏云。革。肤内浓皮也。肤。革外浓皮也。由斯以言。则吴说为是。洵是浅肤之义。(案此说。出于本草纲目。引汪机会编。)〔钱〕猪肤一味。

  方中向未注明。如吴绶谓 猪时刮下黑肤也。方有执谓既谓肤。当以 猪时。所起之皮外毛根之薄肤为是。王好古以为猪皮。尚论云。若以为 猪皮外毛根薄肤。则 劣无力。且与熬香之说不符。但以外皮去其内层之肥白为是。若果以 猪时毛根薄肤。则薄过于纸。且与垢腻同下。熬之有何香味。以意度之。必是毛根深入之皮。尚可称肤。试观刮去毛根薄肤。毛断处。毛根尚存皮内。所谓皮之去内层。极为允当。盖以猪为北方之水畜。肤近毛根。取其色黑。而走肾滋肾。〔吴〕猪肤。但当取浓皮。汤泡去肥白油。刮取皮上一层白腻者。为是。〔徐〕白粉。白米粉。

  舒云。取猪皮一斤。内去油。外去毛。刮净白者。

  案猪肤。诸说纷纷。未知孰是。活人指掌。猪肤。诸家所论不同。庞安时云。去膜。如此论之。即猪膊膏也。肤上安得有膜。或有用猪皮者。兼本草中。不载猪肤。但云 猪汤。解诸毒。疑可用彘猪皮上黑肤也。所以言肤者。肌肤之义。礼内则。麋肤鱼醢。注。肤。切肉也。贾疏不太明。亦他书无所考。外台。深师贴喉膏。

  集验乌扇膏。并用猪膏脂。治喉痛。则姑用皮上白腻者。于理为是。当博考。

  活人指掌。英粉。白粉。即米粉也。○案钱氏以白粉。为粟米粉。非也。

  张氏医通。徐君育素禀阴虚多火。且有脾约便血证。十月间患冬温。发热咽痛。俚医用麻仁杏仁半夏枳橘之属。遂喘逆倚息。不得卧。声飒如哑。头面赤热。手足逆冷。右手寸关虚大微数。此热伤手太阴气分也。与葳蕤甘草等药不应。为制猪肤汤一瓯。令隔汤顿热。不时挑服。三日声清。终剂而痛如失。

  本经逢原。猪肤者。皮上白膏是也。取其咸寒入肾。用以调阴散热。故仲景治少阴病。下利咽痛。胸满心烦。有猪肤汤。予尝用之。其效最捷。

  少阴病。二三日。咽痛者。可与甘草汤。不瘥。与桔梗汤。(成本。玉函。瘥下。有者字。)

  〔程〕若咽痛而不兼下利。则自无胸满心烦之证。虽不由于肾寒上逆。然只热客少阴之标。而无关脏本。

  若寒则犯本。不可用也。只宜甘草缓之。不瘥者。经气阻而不通也。加苦梗以开之。喻嘉言曰。此在二三日。

  他证未具故用之。若五六日。则少阴之下利呕逆诸证蜂起。此法并未可用矣。

  甘草汤方甘草(二两)

  上一味。以水三升煮取一升半。去滓。温服七合。日二服。(二服。外台。作三服。)

  桔梗汤方桔梗(一两) 甘草(二两○外台。作三两。)

  上二味。以水三升。煮取一升。去滓。温分再服。(温分。成本。玉函。千金翼。作分温。)

  〔汪〕经中客热。故咽痛。用甘草汤者。甘以发其热。缓其痛也。服汤后不瘥者。与桔梗汤。即于甘草汤内。加桔梗。以开提其邪。邪散则少阴之气自和矣。〔钱〕桔梗。乃苦桔梗。非甜桔梗也。〔徐〕甘草一味单行。最能和阴。而清冲任之热。每见生便痈者。骤煎四两。顿服立愈。则其能清少阴客热可知。所以为咽痛专方也。〔锡〕聂干庵曰。后人以甘桔。通治咽喉诸病。本诸于此。

  志聪云。案本论汤方。甘草俱炙。炙则助脾土而守中。惟此生用。生则和经脉而流通。学人不可以其近而忽之也。

  案单味甘草汤。功用颇多。玉函经。治小儿撮口发噤。用生甘草二钱半。水一盏。煎六分。温服。令吐痰涎。后以乳汁。点儿口中。千金方。甘草汤。治肺痿涎唾多。心中温温液液者。又凡服汤。呕逆不入腹者。先以甘草三两。水三升。煮取二升。服之得吐。但服之不吐。益佳。消息定。然后服余汤即流利。更不吐也。此类不遑枚举也。

  金匮要略。咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓。如米粥者。为肺痈。桔梗汤主之。

  (即本方)肘后方。喉痹。传用神效方。桔梗。甘草。炙。各一两。上二味。切。以水一升。煮取服即消。有脓即出。

  圣惠方。治喉痹肿痛。饮食不下。宜服此方。桔梗一两。去芦头。甘草一两。生用。上件药。都锉。以水二大盏。煎至一大盏去滓。分为二服。服后有脓出。即消。

  和剂局方。如圣汤。治风热毒瓦斯。上攻咽喉。咽痛喉痹。肿塞妨闷。及肺壅咳嗽。咯唾脓血。胸满振寒。

  咽干不渴。时出浊沫。气息腥臭。久久吐脓。状如米粥。又治伤寒咽痛。(即本方)

  圣济总录。散毒汤。治喉痹肿塞。用桔梗甘草各二两。

  又桔梗汤。治咽喉生疮疼痛。

  于本方。加恶实。微炒。各一两。竹叶十斤。

  小儿方诀。甘桔散。治涎热咽喉不利。甘草。炒。二两。桔梗。一两。米泔浸一宿。焙干用。上为末。每服大二钱。水一盏。入阿胶半片。炮过。煎至五分。食后温服。

  三因方。荆芥汤。治风热肺壅。咽喉肿痛。语声不出。喉中如有物哽。咽之则痛甚。

  于桔梗汤内。加荆芥穗。○济生。名三神汤。

  直指。保安炙甘草方。痈疽漏疮。通用神妙。粉草。以山泉溪涧长流水一小碗。徐蘸水。漫火炙。水尽为度。秤一两。上锉粗末。用醇酒三碗。煎二碗。空心随意温服。最活血消毒。

  又诸痈疽。大便秘方。甘草生一两。上锉碎。井水浓煎。入酒调服。能疏导恶物。

  又乳痈初肿方。甘草生二钱。炙二钱。粗末。分两次。新水煎服。即令人吮乳。

  又生姜甘桔汤。治痈疽诸发。毒瓦斯上冲。咽喉胸膈。窒塞不利。

  于本方内。加生姜。

  御药院方。甘桔汤。治胸中结气。咽喉不利。下一切气。

  于本方。加杏仁二两。

  经验秘方。治喉咽郁结。声音不闻。大名安提举神效方。

  于桔梗汤内。加诃子。各等分。生熟亦各半。为细末。食后沸汤调服。又名铁叫子如圣汤。

  施圆端效方。橘甘汤。治咽喉噎塞堵闭。咳咯脓或血。

  于桔梗汤内。加橘皮。半夏。生姜。水煎服。

  备预百要方。喉闭。饮食不通。欲死方。(即桔梗汤)兼治马喉痹。(马项长。故凡痹在项内。不见处。

  深肿连 。壮热吐气数者。是也。)

  医垒元戎。仲景甘桔汤例。仁宗御名如圣汤。治少阴咽痛。炙甘草一两。桔梗三两。上粗末。水煎。加生姜煎亦可。一法。加诃子皮二钱。煎去渣饮清。名诃子散。治失音无声。如咳逆上气者。加陈皮。如涎嗽者。

  加知母贝母。如酒毒者。加葛根。如少气者。加人参麦门冬。如唾脓血者。加紫菀。如疫毒肿者。加黍粘子大黄。如咳渴者。加五味子。如呕者。加生姜半夏。如目赤者。加栀子大黄。如胸膈不利者。加枳壳。如不得眠者。加栀子。如心胸痞者。加枳实。如肤痛者。加黄 。如面目肿者。加茯苓。如咽痛者。加黍粘子竹茹。如肺痿者。加阿胶。能续气。如发狂者。加防风荆芥。如声不出者。加半夏。

  薛氏医案。武选汪用之。饮食起居失宜。咳嗽吐痰。用化痰(发散)之药。时仲夏。脉洪数而无力。胸满面赤。吐痰腥臭。汗出不止。余曰。水泛为痰之证。而用前剂。是谓重亡津液。得非肺痈乎。不信仍服前药。

  翌日果吐脓。脉数左寸右寸为甚。始信用桔梗汤一剂。脓数顿止。再剂全止。面色顿白。仍以忧惶。余曰。此证面白脉涩。不治自愈。又用前药一剂。佐以六味丸。治之而愈。

  少阴病。咽中伤生疮。不能语言。声不出者。苦酒汤主之。

  〔钱〕前人以一咽疮。而有治法三等之不同。遂至议论纷出。不知其一条咽痛。少阴之邪气轻微。故但以甘桔和之而已。其一条。因经邪未解。痛在咽中。痰热锁闭。故以半夏开豁。桂枝解散。此条则咽已生疮。语言不能。声音不出。邪已深入。阴火已炽。咽以损伤。不必治表。和之无益。故用苦酒汤。以半夏。豁其咽之不利。鸡子白。以润咽滑窍。且能清气除伏热。皆用开豁润利。收敛下降而已。因终是阴经伏热。虽阴火上逆。

  决不敢以寒凉用事也。〔汪〕或问。仲景言咽痛。咽以咽物。于喉何与。而云语声不出邪。余答云。喉与咽相附。仲景言少阴病热咽痛。而喉咙即在其中。

  苦酒汤方半夏(洗破如枣核十四枚○玉函。成本。核下。有大字。神巧万全方。七个。洗。切。破作十四片。) 鸡子(一枚去黄纳上苦酒着鸡子壳中○玉函。无上字。着。作于。千金翼。上下。有好字)

  上二味。纳半夏。着苦酒中。以鸡子壳。置刀环中。安火上。令三沸。去滓。少少含咽之。不瘥更作三剂。

  (玉函。无着字。成本。玉函。环。作 。少少。玉函。作细一字。玉函。无三剂二字。千金翼。剂下。有愈字。全书。剂下。有服之二字。置刀环中。圣济总录。作放剪刀环中。)

  〔钱〕半夏。开上焦痰热之结邪。卵白。清气治伏热。苦酒。味酸。使阴中热淫之气敛降。今之优人。每遇声哑。即以生鸡子白啖之。声音即出。亦此方之遗意也。〔鉴〕半夏涤涎。蛋清敛疮。苦酒消肿。则咽清而声出也。

  案活人书。苦酒。米醋。是也。盖原于本草陶注。王氏云。案苦酒。本草注。曰醯。而成氏复云。苦酒之酸。余则以为名义俱乖。安知酒之味苦者。不可以已咽痛邪。考本草。醋也。醯也。苦酒也。并为一物。陶云以有苦味。俗呼苦酒。不知王氏何据有此说。又案王氏云。上苦酒。上字无着落矣。宜较正之。不知上是上好之谓。千金翼。作上好苦酒。可见耳。

  外台秘要。古今录验。鸡子汤。疗喉痹方。半夏末。方寸匕。上一味。开鸡子头。去中黄白。盛淳苦酒。

  令小满。纳半夏末着中。搅令和鸡子。着刀子环令稳。炭上令沸。药成置杯中。及暖稍咽之。但肿即减。肘后文仲同。此与仲景苦酒汤同。半夏不可作末。剖之可也。

  圣惠方。治咽喉中如有物。咽唾不得。宜服此方。半夏一七枚。破如棋子大。汤洗七遍去滑。上以鸡子一枚。打破其头。出黄白。纳半夏。并入醋。于壳中令满。微火煎。去半夏。候冷冻饮料之。即愈。

  圣济总录。治狗咽。鸡子法。半夏一钱末。姜汁搜为饼子。焙干。研细。鸡子一枚。上二味。先开鸡子头。去黄。又盛苦酒一半。入半夏末壳中。搅令匀。安鸡子。坐于 灰火中。慢煎沸熟。取出。后稍冷。就壳。

  分温三服。

  少阴病。咽中痛。半夏散及汤主之。(外台。咽中。作咽喉。)

  〔鉴〕少阴病。咽痛者。谓或左或右。一处痛也。咽中痛者。谓咽中皆痛也。较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中。

  故主以半夏散。散风邪。以逐涎也。

  半夏散及汤方半夏(洗) 桂枝(去皮) 甘草(炙)

  上三味。等分。各别捣筛。已合治之。白饮和服方寸匕。日三服。若不能散服者。以水一升。煎七沸。纳散两方寸匕。更煮三沸。下火令小冷。少少咽之。半夏有毒。不当散服。(上。成本。作已上。两字。玉函。

  作一二二字。全书。作一两二字。更煮。玉函。成本。作更煎。玉函。成本。无半夏有毒不当散服八字。)

  〔钱〕咽中痛。则阳邪较重。故以半夏之辛滑。以利咽喉。而开其粘饮。仍用桂枝。以解卫分之风邪。又以甘草和之。

  活人书曰。半夏桂枝甘草汤。治伏气之病。谓非时有暴寒中人。伏气于少阴经。始不觉病。旬月乃发。脉便微弱。法先咽痛。似伤寒。非咽痹之病。次必下利。始用半夏桂枝甘草汤主之。次四逆散主之。此病只二日便瘥。古方谓之肾伤寒也。

  即本方作汤。入生姜四片煎服。

  少阴病。下利。白通汤主之。

  〔钱〕下利已多。皆属实在少阴。下焦清阳不升。胃中阳气不守之病。而未有用白通汤者。此条但云下利。

  而用白通汤者。以上有少阴病三字。则知有脉微细。但欲寐。手足厥之少阴证。观下文下利脉微。方与白通汤。

  则知之矣。利不止。而厥逆无脉。又加猪胆人尿。则尤知非平常下利矣。盖白通汤。即四逆汤。而以葱易甘草。

  甘草所以缓阴气之逆。和姜附。而调护中州。葱则辛滑行气。可以通行阳气。而解散寒邪。二者相较。一缓一速。故其治亦颇有缓急之殊也。

  案柯氏。以此条症治疏略。删去。

  白通汤方葱白(四茎) 干姜(一两) 附子(一枚生去皮破八片○成本。玉函。生下有用字。)

  上三味。以水三升煮取一升。去滓。分温再服。

  〔方〕用葱白。而曰白通者。通其阳。则阴自消也。

  肘后方。白通汤。疗伤寒泄利不已。口渴不得下食。虚而烦方。

  即本方。用葱白十四茎。干姜半两。更有甘草半两炙。方后云。渴微呕。心下停水者。一方。加犀角半两。大良。

  少阴病。下利脉微者。与白通汤。利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。服汤。脉暴出者死。微续者生。

  〔印〕少阴病。下利。阴寒在下也。脉微。邪在下。而生阳气微也。故当用白通汤。接在表在上之阳。以下济。如利不止。阴气泄而欲下脱矣。干呕而烦。阳无所附。而欲上脱矣。厥逆无脉。阴阳之气。不相交接矣。

  是当用白通汤。以通阳。加水畜之胆。引阴中之阳气。以上升。取人尿之能行故道。导阳气以下接。阴阳和。

  而阳气复矣。〔方〕暴出。烛欲烬而焰烈也。微续。真阳回而渐复也。

  伤寒类方曰。暴出。乃药力所迫。药力尽则气仍绝。微续。乃正气自复。故可生也。前云其脉即出者愈。

  此云暴出者死。盖暴出与即出不同。暴出。一时出尽。即出。言服药后。少顷即徐徐微续也。须善会之。

  白通加猪胆汁汤方葱白(四茎) 干姜(一两) 人尿(五合) 猪胆汁(一合) 附子(一枚生去皮破八片○生下。宗印。

  及锡驹本。有用字。是。)

  上五味。以水三升。煮取一升。去滓。纳胆汁人尿。和令相得。分温再服。若无胆。亦可用。(成本。

  上。作已上二字。五味。作三味。并非也。)

  〔志〕始焉下利。继则利不止。始焉脉微。继则厥逆无脉。更兼干呕心烦者。乃阴阳水火并竭。不相交济。

  故以白通加猪胆汁汤。夫猪。乃水畜。胆具精汁。可以滋少阴。而济其烦呕。人尿。乃入胃之饮。水精四布。

  五经并行。可以资中土。而和其厥逆。中土相济。则烦呕自除。〔汪〕案方后云。若无胆亦可用。则知所重在人尿。方当名白通加人尿汤。始妥。

  少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。(自下利。玉函。作而利。利下。无者字。小便利。作小便自利千金。

  及翼。真武汤。作玄武汤。)

  〔鉴〕论中心下有水气。发热有汗。烦渴引饮。小便不利者。属太阳中风。五苓散证也。发热无汗。干呕不渴。小便不利者。属太阳伤寒。小青龙汤证也。今少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛下利。阴寒深矣。

  设小便利。是纯寒而无水。乃附子汤证也。今小便不利。或咳或呕。此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气。外攻于表。则四肢沉重疼痛。内盛于里。则腹痛自利也。水气停于上焦胸肺。则咳喘而不能卧。停于中焦胃腑。

  则呕而或下利。停于下焦膀胱。则小便不利。而或少腹满。种种诸证。总不外乎阴寒之水。而不用五苓者。以非表热之饮也。不用小青龙者。以非表寒之饮也。故惟主以真武汤。温寒以制水也。〔汪〕或下利者。谓前自下利。系二三日之证。此必是前未尝下利。指四五日后始下利者而言。

  真武汤方茯苓(三两) 芍药(三两) 白术(二两○外台。作三两。) 生姜(三两切) 附子(一枚炮去皮破八片)

  上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服七合。日三服。若咳者。加五味子半升。细辛一两。干姜一两。

  若小便利者。去茯苓。若下利者。去芍药。加干姜二两。若呕者。去附子。加生姜。足前为半斤。(外台。五味下。有切字。成本。细辛下。无一两二字。干姜下。有各字。千金翼。半斤下。有利不止便脓血者。宜桃花汤十一字。)

  〔张〕此方。本治少阴病水饮内结。所以首推术附。兼茯苓生姜之运脾渗水为务。此人所易明也。至用芍药之微旨。非圣人不能。盖此证。虽曰少阴本病。而实缘水饮内结。所以腹痛自利。四肢疼重。而小便反不利也。若极虚极寒。则小便必清白无禁矣。安有反不利之理哉。则知其人不但真阳不足。真阴亦已素亏。若不用芍药固护其阴。岂能胜附子之雄烈乎。即如附子汤。桂枝加附子汤。芍药甘草附子汤。皆芍药与附子并用。

  其温经护营之法。与保阴回阳不殊。后世用药。获仲景心法者。几人哉。〔知〕白通通脉真武。皆为少阴下利而设。白通四逆。附子皆生用。惟真武一证。熟用者。盖附子生用。则温经散寒。炮熟则温中去饮。白通诸汤。

  以通阳为重。真武汤以益阳为先。故用药有轻重之殊。干姜能佐生附。以温经。生姜能资熟附。以散饮也。〔钱〕加减法。为后世俗医所增。察其文理纰缪。恶其紫之乱朱。故逐一指摘其误。使学人有所别识云。(今以文HT 。

  不录于斯。汪氏引武陵陈氏亦云。加减法。系后人所附。而非仲景原文矣。)

  王氏易简方。此药不惟阴证伤寒可服。若虚劳人。憎寒壮热。咳嗽下利。皆宜服之。因易名固阳汤。增损一如前法。今人每见寒热。多用地黄当归鹿茸辈。补益精血。殊不知此等药味多甘。却欲恋膈。若脾胃大段充实。服之方能滋养。然犹恐因时致伤胃气。胃为仓廪之官。受纳水谷之所。五脏皆取气于胃。所谓精气血气。

  皆由谷气而生。若用地黄等药。

  未见其生血。谷气已先有所损矣。孙兆谓补肾不如补脾。正谓是也。故莫若以固阳汤。调其寒热。不致伤脾。

  饮食不减。则气血自生矣。

  直指方。治少阴肾证。水饮与里寒。合而作嗽。腹痛下利。

  于本方。加干姜细辛五味子。凡年高气弱久嗽通用。仍间服养正丹。

  医史。朱右撰撄宁生传云。宋可与外家。暑月身冷自汗。口干烦躁。欲卧泥水中。伯仁诊其脉。浮而数。沉之豁然虚散。曰素问云。脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。此为阴盛隔阳。得之饮食生冷。坐卧风露。煎真武汤冷冻饮料之。一进汗止。再进烦躁去。三进平复如初。余子元病恶寒战栗。持捉不定。两手皆冷汗浸淫。虽浓衣炽火不能解。伯仁即与真武汤。凡用附子六枚。一日病者忽出。人怪之。病者曰。吾不恶寒。即无事矣。或以问伯仁。伯仁曰。其脉两手皆沉微。余无表里证。此体虚受寒。亡阳之极也。初皮表气隧。为寒邪壅遏。阳不得伸而然也。是故血隧热壅。须用硝黄。气隧寒壅。须用桂附。阴阳之用不同者。无形有形之异也。

  少阴病下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。

  或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。(成本。玉函。色赤。作赤色。止下。玉函。有而字。)

  〔成〕下利清谷。手足厥逆。脉微欲绝。为里寒。身热不恶寒。面色赤。为外热。此阴甚于内。格阳于外。

  不相通也。与通脉四逆汤。散阴通阳。〔汪〕武陵陈氏云。里寒外热者。寒甚于里。有阴无阳。而无根失守之火。

  浮越于外也。与通脉四逆汤。以温里散寒。〔澜〕格。拒格也。亦曰隔阳。阴阳隔离也。又曰戴阳。浮于上如戴也。夫真寒入里。阴气未有不盛者。然其剧不过阳愈微阴愈盛耳。

  通脉四逆汤方甘草(二两炙○全书。作三两。) 干姜(三两强人可四两) 附子(大者一枚生用去皮破八片)

  上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者。加葱九茎。腹中痛者。

  去葱。加芍药二两。呕者。加生姜二两。咽痛者。去芍药。加桔梗一两。利止脉不出者。去桔梗。加人参二两。

  病皆与方相应者。乃服之。(千金翼。葱下。有白字。玉函。作桔梗二两。全书。作人参一两。成本。玉函。

  无病皆以下十字。玉函。无去葱去芍药去桔梗八字。千金翼。乃服间。有加减二字。汪氏云。去葱去芍药去桔梗。此系衍文。)

  〔汪〕武陵陈氏云。通脉四逆。即四逆汤也。其异于四逆者。附子云大。甘草干姜之分两加重。然有何大异。而加通脉以别之。曰四逆汤者。治四肢逆也。论曰。阴阳之气。不相顺接。便为厥。厥者。阳气虚也。故以四逆益真阳。使其气相顺接。而厥逆愈矣。至于里寒之甚者。不独气不相顺接。并脉亦不相顺接。其证更剧。

  故用四逆汤。而制大其剂。如是则能通脉矣。同一药耳。加重则其治不同。命名亦别。方亦灵怪矣哉。〔钱〕加减法。揣其词义浅陋。料非仲景本意。何也。原文中。已先具诸或有之证。然后出方立治。则一通脉四逆汤。

  其证皆可该矣。岂庸续用加减邪。况其立意。庸恶陋劣。要皆出于鄙俗之辈。未敢竟削。姑存之以备识者之鉴云。

  汪氏云。据条辨。云通脉者。加葱之谓。其言甚合制方之意。况上证云。脉微欲绝云云。其人面赤色。其文一直贯上。则葱宜加入方中。不当附于方后。虽通脉之力不全在葱。

  实赖葱为引。而效始神。方中无葱者。乃传写之漏。不得名通脉也。钱氏云。以四逆汤。而倍加干姜。其助阳之力。或较胜。然既增通脉二字。当自不同。恐是已加葱白。以通阳气。有白通之义。故有是名。疑是久远差讹。或编次之失。致原方中脱落。未可知也。○案二氏之说。未知果是否。姑附存于斯。

  少阴病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

  〔锡〕凡少阴病四逆。俱属阳气虚寒。然亦有阳气内郁。不得外达而四逆者。又宜四逆散主之。枳实。胃家之宣品。所以宣通胃络。芍药。疏泄经络之血脉。甘草。调中。柴胡。启达阳气于外行。阳气通而四肢温矣。

  魏士千曰。泄利下重者。里急后重也。其非下利清谷明矣。〔鉴〕四逆。虽阴盛不能外温。然亦有阳为阴郁。

  不得宣达。而令四肢逆冷者。但四逆而无诸寒热证。是既无可温之寒。又无可下之热。惟宜疏畅其阳。故用四逆散主之。〔钱〕少阴病者。即前所谓脉微细。但欲寐之少阴病也。成氏云。四逆。四肢不温也。其说似与厥冷有异。然论中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或云手足寒。或云手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。

  案成氏周氏魏氏。并以此条证。为传经邪气之热厥。钱氏指摘其非。是矣。

  四逆散方甘草(炙) 枳实(破水渍炙干) 柴胡 芍药上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。

  煮取三升。去滓。

  以散三方寸匕。纳汤中。煮取一升半。分温再服。

  〔注〕案此方。虽云治少阴。实阳明少阳药也。〔柯〕加味俱用五分。而附子一枚。薤白三升。何多寡不同若是。不能不疑于叔和编集之误耳。〔钱〕详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者。皆有之。如小柴胡汤。小青龙汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散。皆是也。愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景。

  程云。四逆散一证。寒热未经详定。姑根据小柴胡例。从事和解。然黄芩已经革去。而使人知少阴之有火。

  诚人身之至宝。而不可须臾失也。

  医学入门。祝仲宁号橘泉。四明人。治周身百节痛。及胸腹胀满。目闭肢厥。爪甲青黑。医以伤寒治之。

  七日昏沉。弗效。公曰。此得之怒火。与痰相搏。与四逆散。加芩连。泻三焦火而愈。○案此案本出程篁墩文集。

  橘泉翁传。但不着四逆散之名。云与柴胡枳壳芍药芩连。泻三焦火。明日而省。久之愈。

  少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。(千金翼。下利。作不利。)

  〔锡〕少阴病。下利六七日。阴尽出阳之期也。〔鉴〕凡少阴下利清谷。咳呕不渴。属寒饮也。今少阴病。六七日。下利粘秽。咳而呕渴。烦不得眠。是少阴热饮为病也。饮热相搏。上攻则咳。中攻则呕。下攻则利。热耗津液。故渴。热扰于心。故烦不得眠。宜猪苓汤。利水滋燥。饮热之证。皆可愈矣。〔汪〕此方。乃治阳明病。热渴引饮。小便不利之剂。此条病。亦借用之。何也。盖阳明病。发热渴欲饮水。小便不利者。乃水热相结而不行。兹者少阴病。下利。咳而呕渴。心烦不得眠者。亦水热搏结而不行也。病名虽异。而病源则同。故仲景同用猪苓汤主之。不过是清热利水。兼润燥滋阴之义。

  案此条。视之黄连阿胶汤证。乃有咳呕渴。及小便不利。而大便下利之诸证。所以不同也。又案前条云。

  少阴病欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。

  小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。可知此条下利呕渴心烦同证。而有不得眠及不白之异。乃是寒热分别处。

  少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。

  〔钱〕此条得病才二三日。即口燥咽干。而成急下之证者。乃少阴之变。非少阴之常也。然但口燥咽干。

  未必即是急下之证。亦必有胃实之证。实热之脉。其见证虽少阴。而有邪气复归阳明。即所谓阳明中土。万物所归。无所复传。为胃家实之证据。方可急下。而用大承气汤也。其所以急下之者。恐入阴之证。阳气渐亡。

  胃腑败损。必至厥躁呃逆。变证蜂起。则无及矣。故不得不急也。〔舒〕少阴挟火之证。复转阳明。而口燥咽干之外。必更有阳明胃实诸证兼见。否则大承气汤。不可用也。

  少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。可下之。宜大承气汤。(【原注】一法。用大柴胡。

  ○自利。玉函。脉经。作下利。可字。成本。玉函。作急。是也。宜下。脉经。有大柴胡汤四字。宜。作属。

  大承气汤下。有证字。)

  〔钱〕此亦少阴之变例也。自利。寒邪在里也。自利清水。即所谓清水完谷。此则并无完谷。而止利清水。

  其色且纯青矣。清水固属寒邪。而青则又寒色也。故属少阴。成氏及方注。皆以为肝色。误矣。若证止如此。

  其为四逆汤证无疑。不谓胃中清水。虽自利而去其谷食之渣滓。热邪尚留于胃。

  所以心下按之必痛。且口中干燥。则知邪气虽入少阴。而阳明实热尚在。非但少阴证也。其热邪炽盛。迫胁胃中之津液下奔。下焦寒甚。故皆清水。而色纯青也。阳邪暴迫。上则胃中之津液。下则肾家之真阴。皆可立尽。

  故当急下之也。

  名医类案曰。孙兆治东华门窦太郎患伤寒。经十余日。口燥舌干而渴。心中疼。自利清水。众医皆相守。

  但调理耳。汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰。伤寒邪气。害人性命甚速。安可以不次之疾。投不明之医乎。召孙至曰。明日即已不可下。今日正当下。遂投小承气汤。大便通得睡。明日平复。众人皆曰。此证因何下之而愈。孙曰读书不精。徒有书尔。口燥舌干而渴。岂非少阴证耶。少阴证。固不可下。岂不闻少阴一证。自利清水。心下痛。下之而愈。仲景之书。明有此说也。众皆钦服。

  少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。(胀字。玉函。脉经。千金。及翼。并作满。)

  〔钱〕少阴病。而至六七日。邪入已深。然少阴每多自利。而反腹胀不大便者。此少阴之邪。复还阳明也。

  所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地。故当急下。与阳明篇。腹满痛者急下之。无异也。以阴经之邪。而能复归阳明之腑者。即灵枢邪气脏腑病形篇。所谓邪入于阴经。其脏气实。邪气入而不能容。故还之于腑。中阳则溜于经。中阴则溜于腑之义也。然必验其舌。聚其脉。有不得不下之势。方以大承气下之耳。〔舒〕少阴复转阳明之证。腹胀不大便者。然必兼见舌苔干燥。恶热饮冷。方为实证。

  少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。

  〔汪〕少阴病。本脉微细。但欲寐。今者轻取之微脉不见。重取之细脉几亡。伏匿而至于沉。此寒邪深中于里。殆将入脏。温之不容以不急也。少迟则恶寒身蜷。吐利躁烦。不得卧寐。手足逆冷。脉不至等。死证立至矣。四逆汤之用。其可缓乎。〔成〕既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。不云急温。此少阴病脉沉。而云急温者。彼虽寒甚。然而证已形见于外。治之则有成法。此初头脉沉。未有形证。不知邪气所之。将发何病。是急与四逆汤温之。

  少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。(心中温温。玉函。作心下 。千金。作心中愠愠。当。玉函。成本。作急。非也。)

  〔鉴〕饮食入口即吐。且心中 欲吐。复不能吐。恶心不已。非少阴寒虚吐也。乃胸中寒实吐也。故始得之。脉弦迟。弦者饮也。迟者寒也。而手足寒者。乃胸中阳气。为寒饮所阻。不能通于四肢也。寒实在胸。

  当因而越之。故不可下也。若膈上有寒饮。但干呕有声。而无物出。此为少阴寒虚之饮。非胸中寒实之饮也。

  故不可吐。惟急温之。宜四逆汤。或理中汤。加丁香吴茱萸。亦可也。〔程〕温温字。与下文寒饮字对。欲吐复不能吐。与下文干呕字对。干。空也。饮食入口即吐。业已吐讫矣。仍复温温欲吐。复不能吐。此非关后入之饮食。吐之未尽。而胸中另有物。为之格拒也。胸中实者。寒物窒塞于胸中。则阳气不得宣越。所以脉弦迟。

  而非微细者比。手足寒。而非四逆者比。但从吐治。一吐而阳气得通。若膈上有寒饮。干呕者。虚寒从下上。

  而阻留其饮于胸中。究非胸中之病也。直从四逆汤。急温其下矣。〔柯〕当吐之。宜瓜蒂散。

  少阴病。下利脉微涩。呕而汗出。必数更衣。反少者。

  当温其上灸之。(【原注】脉经云。灸厥阴可五十壮。)

  〔钱〕阳气衰少则脉微。寒邪在经则脉涩。阴邪下走则利。上逆则呕也。肾脏之真阳衰微。不能升越而为卫气。卫气不密。故汗出也。必数更衣。反少者。即里急后重之谓也。乃下焦阳虚。清阳不能升举。少阴寒甚。阴气内迫。而下攻也。阳气陷入阴中。阴阳两相牵制。致阴邪欲下走而不得。故数更衣。阳气虽不得上行。

  犹能提吸。而使之反少也。当温其上。前注皆谓灸顶上之百会穴。以升其阳。或曰。仲景无明文。未可强解。

  以意测之。非必巅顶然后谓之上也。盖胃在肾之上。当以补暖升阳之药温其胃。且灸之。则清阳升。而浊阴降。

  水谷分消。而下利自止矣。灸之者。灸少阴之脉穴。或更灸胃之三脘也。即前所谓当灸之。附子汤主之之法。

  〔舒〕此证阳虚气坠。阴弱津衰。故数更衣。而出弓反少也。(更衣者。古人如厕。大便必更衣。出弓者。矢去也。)曾医一妇人。腹中急痛。恶寒厥逆。呕而下利。脉见微涩。予以四逆汤投之。无效。其夫告曰。昨夜依然。作泄无度。然多空坐。 胀异常。尤可奇者。前阴 出一物。大如柚子。想是尿脬。老妇尚可生乎。予即商之仲远。仲远踌蹰。曰。是证不可温其下。以逼迫其阴。当用灸法温其上。以升其阳而病自愈。予然其言。

  而根据其法。用生姜一片。贴头顶百会穴上。灸艾火三壮。其脬即收。仍服四逆汤。加 术。一剂而愈。

  案温其上灸之。义未详。方氏云。上。谓顶百会是也。汪氏云。百会。治小儿脱肛久不瘥。此证亦灸之者。升举其阳也。喻氏程氏柯氏金鉴。皆从方说为解。特志聪锡驹并云。温其上。助上焦之阳。与钱所援或曰之说略同。汪氏又引常器之云。灸太冲。郭白云云。灸太溪。脉经云。灸厥阴俞。俱误也。

  卷六

  辨厥阴病脉证并治

  厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐蛔。下之利不止。(玉函。食则上。有甚者二字。利不止。作不肯止。脉经。千金翼。并同。无食则之食。)

  〔程〕厥阴者。两阴交尽。阴之极也。极则逆。逆固厥。其病多自下而上。所以厥阴受寒。则雷龙之火。

  逆而上奔。撞心而动心火。心火受触。则上焦俱扰。是以消渴。而心烦疼。胃虚而不能食也。食则吐蛔。则胃中自冷可知。以此句结前证。见为厥阴自病之寒。非传热也。且以见乌梅丸。为厥阴之主方。不但治蛔宜之。

  盖肝脉中行。通心肺。上巅。故无自见之证。见之中上二焦。其厥利发热。则厥阴之本证。胃虚脏寒。下之则上热未除。下寒益甚。故利不止。〔钱〕邪入厥阴。则阴邪自下。迫阳于上。故气上撞心。心中疼热。而消渴也。消渴者。饮水多而渴不止也。阴中之阳。受迫而在上。故消渴而胃觉饥。然终是阴邪。所以不欲食。客热尚不杀谷。况阴邪乎。即使强食。阴邪不能腐化。湿热郁蒸。顷刻化而为蛔。随阴气之上逆。故吐蛔也。若不知。而以苦寒误下之。则胃阳败绝。真阳下脱。故利不止也。〔舒〕按此条。阴阳杂错之证也。消渴者。膈有热也。厥阴邪气上逆。故上撞心。疼热者。热甚也。心中疼热。阳热在上也。饥而不欲食者。阴寒在胃也。强与之食。亦不能纳。必与饥蛔俱出。故食则吐蛔也。此证上热下寒。若因上热误下之。则上热未必即去。而下寒必更加甚。故利不止也。〔张〕张卿子曰。尝见厥阴消渴数证。舌尽红赤。厥冷脉微渴甚。服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪。非纯阳亢热之证。岂白虎黄连等药。所能治乎。〔鉴〕此条。

  总言厥阴为病之大纲也。厥阴者。为阴尽阳生之脏。与少阳为表里者也。邪至其经。从阴化寒。从阳化热。故其为病。阴阳错杂。寒热混淆也。

  杨氏活人总括云。张氏有言。厥阴为病。消渴。气上冲心。饥不欲食。食即吐蛔。吐蛔既出于胃冷。役有消渴之证。何哉。盖热在上焦。而中焦下焦。虚寒无热耳。设或大便硬结。是亦蕴毒使然。又不可指为燥粪。

  但用生料理中汤。加大黄。入蜜。以利之。白术干姜。所以辅大黄也。(案六书。加味理中饮。本于此说。当考。)

  厥阴中风。脉微浮为欲愈。不浮为未愈。(玉函。千金翼。脉上。有其字。)

  〔鉴〕厥阴中风。该伤寒而言也。脉微。厥阴脉也。浮。表阳脉也。厥阴之病。既得阳浮之脉。是其邪已还于表。故为欲愈也。不浮则沉。沉。里阴脉也。是其邪仍在于里。故为未愈也。〔锡〕王良能曰。阳病得阴脉者死。不浮。未必即是阴脉。故止未愈。不曰沉而曰不浮。下字极活。〔张〕案仲景三阴。皆有中风。然但言欲愈之脉。而未及于证治者。以风为阳邪。阴经之中。得风气流动。反为欲愈之机。

  厥阴病。欲解时。从丑至卯上。(玉函。千金翼。作从丑尽卯。)

  〔锡〕少阳旺于寅卯。从丑至卯。阴尽而阳生也。厥阴病解于此时者。中见少阳之化也。徐旭升曰。三阳解时。在三阳旺时而解。三阴解时。亦从三阳旺时而解。伤寒以生阳为主也。

  厥阴病。渴欲饮水者。少少与之愈。(玉函。千金翼。愈上有即字。喻本程本钱本魏本。并无渴字。)

  〔程〕厥阴之见上热。由阴极于下。而阳阻于上。阴阳不相顺接使然。非少阴水来克火。亡阳于外者比。

  寒凉不可犯下焦。而不妨济上焦。欲饮水者少少与之。使阳神得以下通。而复不犯及中下二焦。亦阴阳交接之一法也。

  案成氏以降。以渴欲饮水。为阳回气暖。欲解之佳兆。殊不知消渴。乃厥阴中之一证。特柯氏注云。水能生木。能制火。故厥阴消渴最宜之。是也。盖曰愈者。非厥阴病愈之义。仅是渴之一证。得水而愈也。汪氏引武陵陈氏。辨篇首消渴。与此条之消渴不同。竟不免牵强耳。

  诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。

  〔锡〕诸病而凡四逆厥者。俱属阴寒之证。故不可下。然不特厥逆为不可下。即凡属虚家。而不厥逆者。

  亦不可下也。张均卫曰。虚家伤寒。未必尽皆厥逆。恐止知厥逆为不可下。而不知虚家虽不厥逆。亦不可下。

  故并及之。〔汪〕仲景于后条。虽云热厥者应下之。然方其逆厥之时。下之一法。不轻试也。诸字。是该下文诸厥之条而言。虚家亦然者。言人于未病之前。气血本虚家也。

  案玉函。从此条以下至篇末。别为一篇。题曰辨厥利呕哕病形证治第十。

  伤寒先厥。后发热而利者。必自止。见厥复利。

  〔成〕阴气胜则厥逆而利。阳气复则发热。利必自止。见厥则阴气还胜。而复利也。〔张〕伤寒先厥。

  后发热而利。言伤寒表证罢。先见厥利而后发热。非阴证始病。便见厥利也。先厥后发热。而利必自止。乃厥阴之常候。下文见厥复利。乃预为防变之辞。设厥利止。而热不已。反见咽痛喉痹。或便脓血。又为阳热有余之证矣。

  伤寒始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。

  今反能食者。恐为除中。(【原注】一云消中。)食以索饼。不发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。

  亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。(食以索饼。千金翼。作食之黍饼。后日脉之。成本。玉函。作后三日脉之。玉函。无所以然以下三十八字。)

  〔钱〕自始发热。至夜半愈。是上半截原文。所以然者。至必发痈脓止。乃仲景自为注脚也。但厥反九日而利句下。疑脱复发热三日利止七字。不然。如何下文有恐暴热来出而复去二句。且所以然句下云。发热六日。

  厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。是明明说出。其为脱落无疑矣。然何以知其为复发热利止乎。

  上条云。先厥后发热。利必自止。况自食索饼后。并不言利。是以知其复发热而利止也。言始初邪入厥阴。而发热者六日。热后厥者九日。是发热止六日。而厥反九日。厥多于热者三日矣。故寒邪在里而下利也。厥后复发热三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪伤胃。脾不能散精以达于四肢。四肢不能禀气于胃而厥。厥则中气已寒。当不能食。今反能食者。似乎胃气已回。但恐为下文之除中。则胃阳欲绝。中气将除。胃中垂绝之虚阳复焰。暂开而将必复闭。未可知也。姑且食以索饼。索饼者。疑即今之条子面。及 子之类。取其易化也。

  食后不停滞而发热。则知已能消谷。胃气无损而尚在。其病为必愈也。何也。恐其后发之暴热暂来。出而复去故也。食后三日脉之。而厥后之热续在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本发热六日。厥反九日。计后三日续发之热又三日。并前六日亦为九日。与厥相应。为阴阳相均。胜复之气当和。故期之且日夜半。阴极阳回之候。其病当愈。所谓厥阴欲解时。自丑至卯上也。所谓后三日脉之。其热续在。为阴阳相当而愈。则其热当止矣。若脉仍数。而其热不罢者。此为热气有余。阳邪太过。随其蕴蓄之处。必发痈脓也。

  〔汪〕即来复骤去者。此胃中真气得食。而尽泄于外。即名除中。而必死矣。〔魏〕食索饼以试之。若发热者。

  何以知其胃气亡。则此热。乃暴来出而复去之热也。即如脉暴出者。知其必死之义也。阴已盛极于内。孤阳外走。出而离阴。忽得暴热。此顷刻而不救之证也。凡仲景言曰。皆约略之辞。如此九日之说。亦未可拘。总以热与厥。较其均平耳。如热七八日。厥七八日。亦可。热五六日。厥五六日。俱可。不过较量其阴阳盛衰。非定谓必热九日厥九日。方可验准也。〔柯〕发痈肿。是阳邪外溢于形身。俗所云伤寒留毒者。是也。

  案金鉴云。不发热之不字。当是若字。若是不字。即是除中。何以下接恐暴热来出而复去之文也。盖二恐字。皆疑为除中而下之。若是发热。则不可更言恐暴热来出而复去也。此说不可从。

  案方云。索当作素。谓以素常所食之饼饵饲之。一说。无肉曰素。志聪云。索饼。麦饼也。此说非也。刘熙释名云。饼。并也。溲面使合并也。蒸饼汤饼蝎饼髓饼金饼索饼之属。皆随形而名之。缃素杂记云。凡以面为食具。皆谓之饼。清来集之倘湖樵书云。今俗以麦面之线索而长者。曰面。其圆块而匾者。曰饼。考之古人。

  则皆谓饼也。汉张仲景伤寒论云。食以索饼。饼而云索。乃面耳。此汉人以面为饼之一证也。知是钱氏为条子面者。确有根据也。

  伤寒脉迟六七日。而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒。今与黄芩汤。复除其热。腹中应冷。当不能食。今反能食。此名除中。必死。(今与。玉函。作而与。此名。玉函。千金翼。作此为。钱曰。彻。读为撤。)

  〔汪〕脉迟为寒。不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者。必其病初起。便发厥而利。至六七日。阳气回复。乃乍发热。而利未止之时。粗工不知。但见其发热下利。误认以为太少合病。因与黄芩汤彻其热。彻。

  即除也。又脉迟云云者。是申明除其热之误也。〔成〕除。去也中。胃气也。言邪气太甚。除去胃气。胃欲引食自救。故暴能食也。〔柯〕除中。则中空无阳。反见善食之状。俗云食禄将尽者。是也。〔程〕对上文看。

  则食入必发热可知矣。必见下利厥逆发躁等证而死。上条脉数。此条脉迟。是题中二眼目。

  案金鉴云。伤寒脉迟六七日之下。当有厥而下利四字。若无此四字。则非除中证矣。有此四字。始与下文反与黄芩汤之义相属。此说颇有理。然而汪氏太明备。不必补厥而下利四字。而义自通矣。

  伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出。咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止必便脓血。便脓血者。其喉不痹。

  〔汪〕先厥后发热。下利必自止。阳回变热。热邪太过。而反汗出。咽中痛者。此热伤上焦气分也。其喉为痹。痹者。闭也。此以解咽中痛甚。其喉必闭而不通。以厥阴经。循喉咙之后。上入颃颡故也。又热邪太过。

  无汗而利不止。便脓血者。此热伤下焦血分也。热邪泄于下。则不干于上。故云其喉不痹。或问。中寒之邪。

  缘何变热。余答曰。元气有余之人。寒邪不能深入。才着肌表。即便发热。此伤寒也。元气不足之人。寒邪直中阴经。不能发热。此中寒也。寒中厥阴。为阴之极。阴极则阳生。故发热。然亦当视其人之元气何如。若发热则自愈者。元气虽不足。不至太虚。故得愈也。

  元气太虚之人。不能发热。但厥而至于死者。此真阳脱也。有发热而仍厥者。此阳气虽复而不及。全赖热药以扶之也。有发热而至于喉痹便脓血。如上证者。此阳气虽复而太过。其力不能胜邪热。全赖凉药以平之也。余疑此条证。或于发厥之时。过服热药。而至于此。学人临证。宜细辩之。

  案汪云。常器之曰。喉痹。可桔梗汤。便脓血。可桃花汤。然桃花汤内有干姜。过于辛热。不可用也。

  如黄芩汤。可借用之。张云。便脓血者。白头翁汤。未知何是。

  伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。(四五日下。成本。玉函。有而字。)

  〔程〕伤寒母论一二日。至四五日。而见厥者。必从发热得之。热在前厥在后。此为热厥。不但此也。他证发热时不复厥。发厥时不复热。盖阴阳互为胜复也。唯此证。孤阳操其胜势。厥自厥。热仍热。厥深则发热亦深。厥微则发热亦微。而发热中。兼夹烦渴不下利之里证。总由阳陷于内。菀其阴于外。而不相接也。须用破阳行阴之法。下其热。而使阴气得伸。逆者顺矣。不知此而反发汗。是徒从一二日。及发热上起见。认为表寒故也。不知热得辛温。而助其升散。厥与热两不除。而早口伤烂赤矣。〔喻〕前云诸四逆厥者。不可下矣。此云厥应下之者。其辨甚微。盖先四逆而后厥。与先发热而后厥者。其来迥异。故彼云不可下。此云应下之也。

  以其热深厥深。当用苦寒之药。清解其在里之热。即名为下。如下利谵语。但用小承气汤止耳。从未闻有峻下之法也。若不用苦寒。反用辛甘发汗。宁不引热势上攻。口伤烂赤。与喉痹互意。

  案喻注云。先四逆而后厥。则似以四逆与厥。分为二证。

  钱氏于四逆散注。辨厥四逆同一义。极是。当参考。

  案注云。此条。系阳明篇错简。此说非也。此证固是阳明胃家实。然以其厥者。与厥阴之厥相似。故揭于此篇。与下白虎汤条同意。

  伤寒病厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。

  〔鉴〕伤寒邪传厥阴。阴阳错杂为病。若阳交于阴。是阴中有阳。则不厥冷。阴交于阳。是阳中有阴。则不发热。惟阴盛不交于阳。阴自为阴。则厥冷也。阳亢不交于阴。阳自为阳。则发热也。盖厥热相胜则逆。逆则病进。厥热相平则顺。顺则病愈。今厥与热日相等。气自平。故知阴阳和。而病自愈也。〔喻〕厥终不过五日以下三句。即上句之注脚。〔程〕云自愈者。见厥热已平。其他些少之别证。举不足言矣。〔魏〕厥热各五日。

  皆设以为验之辞。俱不可以日拘。如算法设为问答。以明其数。使人得较量其亏盈也。厥之本于肝。忽发热忽厥。亦犹少阳往来寒热之义也。阳经病本于腑。病浅在表。阴经病本于脏。病深在里。此所以为时之久暂不同也。观于疟证之一日间日三日。发之迟速不同。则少阳之往来寒热。厥阴之忽热忽厥。皆肝经脏之本然也。

  凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者是也。(成本。玉函。冷之者。无。)

  〔魏〕凡厥者。其间为寒为热不一。总由肝脏受病。而筋脉隧道。同受其患。非阴盛而阳衰。阳为寒邪所陷。则阳盛而阴衰。阴为热邪所阻。二气之正。必不相顺接交通。寒可致厥。热亦可致厥也。言凡厥者。见人遇厥。当详谛其热因寒因。而不可概论混施也。夫厥之为病何状。手足逆冷。是为厥也。在阴经诸证。原以手足温冷分寒热。今凡厥俱为手足逆冷。则是俱为寒。而非热矣。不知大寒似热。大热似寒。在少阴已然。至厥阴之厥证。阴阳凡不顺接。皆厥也。又岂可概言寒邪。反混施也。此仲景就厥阴病中。厥之一证。令人详分寒热。便于立法以出治也。

  伤寒脉微而厥。至七八日肤冷。其人躁无暂安时者。此为脏厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人当吐蛔。令病者静。而复时烦者。此为脏寒。蛔上入其膈。故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者。蛔闻食臭出。其人当自吐蛔。

  蛔厥者。乌梅丸主之。又主久利。(非蛔厥也。成本。作非为蛔厥也。王肯堂校本千金翼。作死字。令病者。

  玉函。作今病者。成本。玉函。时烦下。无者字。上入下。无其字。又主久利四字。玉函无。千金翼。为细注。)

  〔鉴〕伤寒脉微而厥。厥阴脉证也。至七八日不回。手足厥冷。而更通身肤冷。躁无暂安之时者。此为厥阴阳虚阴盛之脏厥。非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者。其人当吐蛔。今病者静。而复时烦。不似脏厥之躁无暂安时。知蛔上膈之上也。故其烦须臾复止也。得食而吐。又烦者。是蛔闻食臭而出。故又烦也。得食蛔动而呕。

  蛔因呕吐而出。故曰其人当自吐蛔也。蛔厥。主以乌梅丸。又主久利者。以此药性味酸苦辛温。寒热并用。能解阴阳错杂。寒热混淆之邪也。〔喻〕脉微而厥。则阳气衰微可知。然未定其为脏厥蛔厥也。惟肤冷而躁无暂安时。乃为脏厥。用四逆汤及灸法。其厥不回者死。〔柯〕脏厥蛔厥。细辨在烦躁。脏寒则躁而不烦。内热则烦而不躁。其人静而时烦。与躁而无暂安者。迥殊矣。此与气上撞心。心中疼热。饥不能食。食即吐蛔者。互文以意见也。看厥阴诸证。与本方相符。下之利不止。与又主久利句合。则乌梅丸。为厥阴主方。非只为蛔厥之剂矣。〔魏〕此为脏寒。此脏字即指胃。内经十二脏。并腑以言脏也。其蛔因胃底虚寒。浮游于上。故有易吐之势。

  案金鉴云。此为脏寒之此字。当是非字。若是此字。即是脏厥。与辨蛔厥之义不属。此说误矣。盖此证膈热胃寒。蛔避寒就温。故上入其膈也。若果非脏寒。则乌梅丸中。宜不用附子干姜桂枝蜀椒之辛热。柯氏亦误作非脏寒。抑何不思之甚也。

  总病论。脏厥。宜四逆汤辈。极冷服之。

  乌梅丸方乌梅(三百枚○成本。枚作个。) 细辛(六两) 干姜(十两) 当归(四两) 黄连(十六两○成本。

  作一斤。千金。作十两。) 附子(六两炮去皮○方周魏吴。并作六枚。成本。此与桂枝。并脱去皮字。) 蜀椒(四两去汗) 桂枝(去皮六两) 人参(六两) 黄柏(六两○千金云。一方。用麦 )

  上十味。异捣筛。合治之。以苦酒渍乌梅一宿。去核。蒸之五斗米下。饭熟捣成泥。和药令相得。纳臼中。

  与蜜杵二千下。丸如梧桐子大。先食饮服十丸。日三服。稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。(成本。丸字。

  并作员。渍。志聪。锡驹。作浸。千金。五斗米。作五升米。泥。作 。和药。作盘中搅三字。饭熟下。玉函。

  有取字。臭食。作食臭。)

  〔吴〕此方。主胃气虚。而寒热错杂之邪。积于胸中。所以蛔不安。而时时上攻。故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以安胃。蜀椒之辛以泄滞。连柏之苦以降气。盖蛔闻酸则定。见辛则伏。遇苦则下也。其他参归以补气血之虚寒。姜附以温胃中之寒饮。若无饮则不呕逆。蛔亦不上矣。辛桂以祛陷内之寒邪。若无寒邪。虽有寒饮。亦不致呕逆。若不呕逆。则胃气纵虚。亦不致蛔厥。〔程〕名曰安蛔。实是安胃。故并主久利。

  见阴阳不相顺接。厥而下利之证。皆可以此方括之也。

  内台方议云。蛔厥者。乃多死也。其人阳气虚微。正元衰败。则饮食之物不化精。反化而为蛔虫也。蛔为阴虫。故知阳微而阴胜。阴胜则四肢多厥也。若病者时烦时静。得食而呕。或口常吐苦水。时又吐蛔者。乃蛔证也。又腹痛。脉反浮大者。亦蛔证也。有此当急治。不治杀人。故用乌梅为君。其味酸能胜蛔。以川椒细辛为臣。辛以杀虫。以干姜桂枝附子为佐。以胜寒气。而温其中。以黄连黄柏之苦以安蛔。以人参当归之甘。而补缓其中。各为使。且此蛔虫为患。为难比寸白等。剧用下杀之剂。故得胜制之方也。

  千金方。治冷痢久下。乌梅丸。(即本方)

  伤寒热少微厥。指(【原注】一作稍)头寒。嘿嘿不欲食。烦躁数日。小便利。色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。(成本玉函。微厥。作厥微。千金翼。指头。作稍头。)

  〔程〕热既少厥微。而仅指头寒。虽属热厥之轻者。然热与厥并现。实与厥微热亦微者。同为热厥之例。

  故阴阳胜复。难以揣摩。但以嘿嘿不欲食烦躁。定为阳胜。(不欲食似属寒以烦躁知其热)小便利色白。欲得食。定为阴复。盖阴阳不甚在热厥上显出者。如此证。热虽少。而厥则不仅指头寒。且不但嘿嘿不欲食。而加之呕。不但烦躁。而加之胸胁满。则自是厥深热亦深之证也。微阴当不能自复。必须下之。而以破阳行阴为事矣。苟不知此。而议救于便血之后。不已晚乎。此条下半截曰。小便利色白。则上半截。小便短色赤。可知。

  是题中二眼目。嘿嘿不欲食。欲得食。是二眼目。胸胁满烦躁。与热除。是二眼目。热字包有烦躁等证。非专指发热之热也。

  汪云。补亡论。郭白云云。热不除而便血。可犀角地黄汤。柯云。此少阳半表半里症。微者小柴胡和之。深者大柴胡下之。○案以上二说。恐与经旨畔矣。

  病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。

  〔鉴〕病者手足厥冷。言我不结胸。是谓大腹不满。而惟小腹满。按之痛也。论中有小腹满。按之痛。小便自利者。是血结膀胱证。小便不利者。是水结膀胱证。手足热。小便赤涩者。是热结膀胱证。此则手足冷。

  小便数而白。知是冷结膀胱证也。〔程〕发厥。虽不结胸。而小腹满。实作痛结。则似乎可下。然下焦之结多冷。不比上焦之结多热也。况手足厥。上焦不结。惟结膀胱关元之处。故曰冷结也。〔钱〕关元者。任脉穴也。

  在脐下三寸。亦穴之在小腹者。总指小腹满痛而言。故谓冷结在膀胱关元也。〔柯〕当知结胸证。有热厥者。

  〔汪〕补亡论。庞安时云。宜灸关元穴。据图经云。关元一穴。系腹部中行。在脐下三寸。足三阴任脉之会。

  治脐下 痛。灸之良。可百壮。愚以灸关元。而膀胱之冷结自解矣。

  案总病论。删言我不结胸五字。似是。伤寒蕴要云。小腹。下焦所治。当膀胱上口。主分别清浊。或用真武汤。

  伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多者。其病当愈。四日至七日。热不除者。必便脓血。(玉函。无两者字。便。作清。成本。无上者字。热不除者下。有其后二字。)

  〔鉴〕伤寒邪在厥阴。阳邪则发热。阴邪则厥寒。阴阳错杂。互相胜复。故或厥或热也。伤寒发热四日。

  厥亦四日。是相胜也。今厥反三日。复热四日。是热多厥少。阳胜阴退。故其病当愈也。当愈不愈。热仍不止。

  则热郁于阴。其后必便脓血也。

  汪云。补亡论。常器之云。可桃花汤。误矣。愚以仲景黄芩汤。可借用之。○案未知是否。

  伤寒厥四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。(喻本。程本。魏本。金鉴。并接前条为一条。)

  〔方〕此反上条而言。进。谓加重也。〔程〕厥阴少阳。一脏一腑。少阳在三阳为尽。阳尽则阴生。故有寒热之往来。厥阴在三阴为尽。阴尽则阳生。故有厥热之胜复。凡遇此证。不必论其来自三阳。起自三阴。只论厥与热之多少。热多厥少。知为阳胜。阳胜病当愈。厥多热少。知为阴胜。阴胜病日进。热在后而不退。则为阳过胜。过胜而阴不能复。遂有便血诸热证。厥在后而不退。则为阴过胜。过胜而阳不能复。遂有亡阳诸死证。

  所以调停二者。治法须合乎阴阳进退之机。阳胜宜下。阴胜宜温。若不图之于早。坐令阴竭阳亡。其死必矣。

  〔汪〕补亡沦。常器之云。可四逆汤。待其热退寒进。厥不复热者。始可用之。

  伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。(脉上。玉函。千金翼。有其字。微。千金翼。作数。)

  〔鉴〕此详申厥阴脏厥之重证也。伤寒六七日。脉微。手足厥冷烦躁者。是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早。为阴消阳长之计。必至于阴气 而盛。厥冷日深。烦躁日甚。虽用茱萸附子四逆等汤。恐缓不及事。

  惟当灸厥阴。以通其阳。如手足厥冷。过时不还。是阳已亡也。故死。〔程〕脉微厥冷而烦躁。是即前条中所引脏厥之证。六七日前无是也。〔汪〕烦躁者。阳虚而争。乃脏中之真阳欲脱。而神气为之浮越。故作烦躁。

  常器之云。可灸太冲穴。以太冲二穴。为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸。或一寸半陷中。可灸三壮。

  武陵陈氏云。灸厥阴。如关元气海之类。

  宗印云。此当灸厥阴之荥穴会穴。行间章门是也。关元百会亦可。○案今验气海关元。为得矣。

  伤寒发热。下利厥逆。躁不得卧者死。

  〔喻〕厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热。又为阳气外散之候。阴阳两绝。亦主死也。

  伤寒发热。下利至甚。厥不止者死。(玉函。无此条。)

  〔成〕金匮要略曰。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。利下不禁。伤寒发热。为邪气独甚。

  下利至甚。厥不止。为腑脏气绝。故死。〔钱〕发热则阳气已回。利当自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是阴气盛极于里。逼阳外出。乃虚阳浮越于外之热。非阳回之发热。故必死矣。

  伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者死。有阴无阳故也。(玉函。不利。作不便利。便字。作忽。)

  〔魏〕伤寒六七日不下利。此必见阳微之证于他端也。而人不反觉。遂延误其扶阳之方。其人忽而热发。

  利行汗出。且不止。则孤阳为盛阴所逼。自内而出亡于外。为汗为热。自上而随阴下泄为利。顷刻之间。阳不守其宅。阴自独于里。有阴无阳而死。倘早为图。维何致噬脐莫追乎。〔锡〕王元成曰。厥阴病发热不死。此三节。发热亦死者。首节在躁不得卧。次节在厥不止。三节在汗出不止。

  伤寒五六日。不结胸腹濡。脉虚复厥者。不可下。此亡血。下之死。(成本。玉函。亡上。有为字。千金翼。作不可下之。下之亡血死。)

  〔程〕诸四逆厥之不可下者。已条而析之矣。更得言夫虚家亦然之故。伤寒五六日。外无阳证。内无胸腹证。脉虚复厥。则虚寒二字。人人知之。谁复下者。误在肝虚则燥而有闭证。寒能涩血故也。故曰此为亡血。

  下之死。方云。亡与无通。钱本改原文作无血。金鉴云。结胸二字。当是大便二字。不结胸腹濡。脉虚复厥。皆无可下之理。而曰不可下。何所谓邪。○案以上数说。不可从。程注觉允当矣。

  发热而厥。七日下利者。为难治。(发上。玉函。千金翼。有伤寒二字。)

  〔钱〕厥多而寒盛于里。复至下利。则腔腹之内。脏腑经络。纯是阴邪。全无阳气。虽真武四逆白通等。

  温经复阳之法。恐亦未能挽回阳气。故曰难治。〔志〕上文五节。言热言厥。言下利。或病五六日。或病六七日。

  此节乃通承上文死证之意而言。发热而厥。至七日而犹然下利者。病虽未死。亦为难治。上文言死证之已见。

  此言未死之先机。

  伤寒脉促。手足厥逆。可灸之。(【原注】促。一作纵。○成本。玉函。逆下。有者字。)

  〔喻〕伤寒脉促。则阳气 可知。更加手足厥逆。其阳必为阴所格拒。而不能返。故宜灸以通其阳也。

  案汪引常器之云。灸太冲穴。未知是否。

  伤寒脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。(成本。玉函。热下。有也字。)

  〔钱〕滑者。动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气。不得畅达于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。〔鉴〕伤寒脉微细。身无热。小便清白而厥者。是寒虚厥也。当温之。脉乍紧。身无热。胸满而烦。厥者。是寒实厥也。当吐之。脉实大。小便闭。腹满硬痛而厥者。热实厥也。当下之。

  今脉滑而厥。滑为阳脉。里热可知。是热厥也。然内无腹满痛不大便之证。是虽有热。而里未实。不可下而可清。故以白虎汤主之。〔印〕此章因厥故。复列于厥阴篇中。亦非厥阴之本病也。

  活人书云。热厥者。国中病。必身热头痛。外别有阳证。至二三日。乃至四五日。方发厥。其热厥者。

  厥至半日。却身热。盖热气深。则方能发厥。须在二三日后也。若微厥。即发热者。热微故也。其脉虽沉伏。

  按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足。烦躁不得眠。大便秘。小便赤。外证多昏愦者。知其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后。血气不通。四肢便厥。医人不识。却疑是阴厥。复进热药。祸如反掌。大抵热厥。须脉沉伏而滑。头上有汗。其手虽冷。时复指爪温。须便用承气汤下之。不可拘忌也。

  手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。(玉函。千金翼。作脉为之细绝。无者字。)

  〔钱〕四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精微论云。脉者血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充实。当以四逆汤。温复其真阳。而加当归以营养其阴血。故以当归四逆汤主之。

  当归四逆汤方当归(三两) 桂枝(三两去皮) 芍药(三两) 细辛(三两○玉函。作一两。) 甘草(二两炙)

  通草(二两) 大枣(二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作个。)

  上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

  〔钱〕手足厥寒。即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。是以不能无疑也。恐是历年久远。

  散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。

  亦何异于成氏之随文顺释乎。〔柯〕此条证为在里。当是四逆本方加当归。如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表。

  误矣。既名四逆汤。岂得无姜附。

  若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

  〔钱〕此承上文言。手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素。内有久寒者。而又为客寒所中。其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性燥苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒。扶助其阳气。

  流通其血脉也。

  当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归(三两) 芍药(二两炙○玉函。作三两。) 通草(二两○玉函。作三两。) 桂枝(三两去皮)

  细辛(三两) 生姜(半斤切○千金翼作八两。方周钱鉴。作三两。) 大枣(二十五枚擘) 茱萸(二升○玉函。千金翼。作吴茱萸二两。方周钱鉴。作半斤。)

  上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。(【原注】一方。水酒各四升。○玉函。

  千金翼。并用水酒各四升。)

  〔柯〕此本是四逆。与吴茱萸相合。而为偶方也。吴茱萸。配附子。生姜佐干姜。久寒始去。

  严氏济生方。通脉四逆汤。治霍乱多寒。肉冷脉绝。

  即本方。加附子。

  大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。(千金翼。无内字。又作若。)

  〔鉴〕通身大汗出。热当去矣。热仍不去。而无他证。则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去。而更见拘急肢疼。且下利厥逆而恶寒。是阳亡于表。寒盛于里也。故主四逆汤。温经以胜寒。回阳而敛汗也。〔汪〕内拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。

  案方氏云。内拘急。四肢疼者。亡津液而骨气不利也。乃以内拘急。为手足拘急。然内字不妥帖。

  大汗若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。(玉函。千金翼。汗下。有出字。)

  〔钱〕上条大汗出。而热不去。此条大汗出。而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多内拘急四肢疼之证。此条亦大下利厥冷。而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故亦以四逆汤主之。

  案玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而倦。此表寒也。时时自烦。不欲浓衣。此里热也。

  病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。

  (辨可吐篇。乍紧。作乍结。成本。玉函。心下。作心中。)

  〔印〕曰病患者。非厥阴之为病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列于厥阴篇中。〔鉴〕病患手足厥冷。若脉微而细。是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲。是寒实也。寒实者。宜温宜吐也。时烦吐蛔。饥不能食。乃病在胃中也。今心中烦满。饥不能食。是病在胸中也。寒饮实邪。壅塞胸中。则胸中阳气。为邪所遏。不能外达四肢。是以手足厥冷。胸满而烦。饥不能食也。当吐之。宜瓜蒂散。涌其在上之邪。则满可消。

  而厥可回矣。

  伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。(成本。玉函。

  悸下。有者字。玉函。作与。)

  〔钱〕金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤。以渗利之。然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇。

  汗出表未和。小便不利。此条伤寒表未解。厥而心下悸。二证皆用茯苓甘草汤者。盖因二者见证虽不同。而里无热表未和。停水则同也。故一用之谐和营卫以利水。一用之解表通阳以利水。无不可也。此证虽不曰小便不利。而小便不利之意自在。若小便利。则水不停。则厥悸属阴寒矣。岂宜发表利水耶。〔汪〕郭雍云。以四逆汤治厥。

  金鉴云。厥而心下悸者之下。当有以饮水多四字。若无此四字。乃阴盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是水。而曰宜先治水耶。○案此说近是。汪氏周氏。以此条证。为热厥兼停水。误矣。

  伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。

  麻黄升麻汤主之。(玉函。无而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。无寸字。)

  〔柯〕寸脉沉迟。气口脉平矣。下部脉不至。根本已绝矣。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。

  利下不禁。喉咽不利。水谷之道绝矣。汁液不化。而成脓血。下濡而上逆。此为下厥上竭。阴阳离决之候。生气将绝于内也。麻黄升麻汤。其方味数多。而分两轻。重汗散而畏温补。乃后世粗工之伎。必非仲景方也。此证此脉。急用参附以回阳。尚恐不救。以治阳实之品治亡阳之证。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死。是为可必。仍附其方。以俟识者。

  麻黄升麻汤方麻黄(二两半去节) 升麻(一两一分) 当归(一两一分○玉函。升麻。当归。各一两六铢。千金翼同。) 知母(十八铢) 黄芩(十八铢) 葳蕤(十八铢一作菖蒲) 芍药(六铢) 天门冬(六铢去心○玉函。千金翼。作麦门冬。) 桂枝(六铢) 茯苓(六铢) 甘草(六铢炙) 石膏(六铢碎绵裹) 白术(六铢) 干姜(六铢)

  上十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷令尽。汗出愈。

  案此条。证方不对。注家皆以为阴阳错杂之证。回护调停。为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方。可谓千古卓见矣。兹不敢繁引诸说云。○又案外台引短剧。载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。

  伤寒选录云。此药之大者。若瘟毒瘴利。表里不分。毒邪沉炽。或咳或脓或血者。宜前药。

  伤寒四五日。腹中痛。若转气下趣少腹者。此欲自利也。(此。玉函。作为。趣。正脉本。作趋。诸本同。唯方本作趣。)

  〔钱〕伤寒四五日。邪气入里。传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。

  若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。

  伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。(复吐下之。

  玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。)

  〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。

  则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。

  金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是格字。文义始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。

  干姜黄芩黄连人参汤方干姜 黄芩 黄连 人参(各三两)

  上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。

  〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐。脾寒格也。

  食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄连黄芩。降胃火也。

  案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。

  保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。(即本方)

  下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。(令。成本。作今。玉函无。)

  〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。

  案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。

  溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂并无厥逆而同类者。亦附之耳。

  下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。(【原注】一云。设脉浮复紧。○千金翼。有。作若。

  令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。)

  〔成〕下利。阴病也。脉数。阳脉也。阴病见阳脉者生。

  微热汗出。阳气得通也。利必自愈。诸紧为寒。设复脉紧。阴气犹胜。故云未解。

  下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。(玉函。若。作而。)

  〔钱〕阴寒下利。而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致。

  阳气不因灸复。则绝证以次第而至。尚论篇云。孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条。仲景不言当灸何穴。常器之云。当灸关元气海二穴。

  少阴负趺阳者。为顺也。(原本。及千金翼。志聪本。锡驹本。接前条。今据成本。及玉函。分为别条)

  〔钱〕少阴负趺阳句。疑有脱字。不然何至词不达义邪。前注。皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制水。得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制。而平成可几。(案此喻注。盖本成注。方意亦同。)

  愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中。诸阳虚阴盛之证。而至于下利及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门。真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。

  案此条未妥贴。钱注稍觉稳当。柯氏删之。盖有所见也。

  下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。

  〔成〕下利者。脉当沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与圊通。脉经曰。清者。厕也。(案脉经。引四时经注。)

  〔汪〕热利而得数脉。非反也。得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数。此在里之邪热。不少敛也。尺中涩者。阴虚也。阳邪乘阴分之虚。则其血必瘀。而为脓血。常器之云。宜桃花汤。误矣。愚意云。宜以仲景黄芩汤代之。

  案柯氏以此条。属白头翁汤部。似是。王云。黄连阿胶汤。亦得。

  下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。(表上。玉函。有其字。)

  〔成〕下利者。脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。〔程〕下利清谷。此为里虚。反攻其表。则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也。表若无邪。必拔及里阳而外泄。遂生内寒。〔汪〕郭白云云。宜通脉四逆汤。

  下利脉沉弦者。下重也。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。(也字。玉函无。千金翼。作其。)

  〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者。邪热甚也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热。不至死耳。〔鉴〕由此可知滞下脉大。身热者必死也。〔舒〕按厥阴下利。法当分辨阴阳。确有所据。对证用药。无不立应。但言脉者。玄渺难凭。吾不敢从。

  下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。

  〔汪〕下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤。身微热。下焦虚寒。无根失守之火。

  浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者。头目之际。

  郁然昏冒。乃真阳之气。能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。

  面戴阳系下虚。此申言面少赤之故。下虚。即下焦元气虚。按仲景。虽云汗出而解。然于未解之时。当用何药。

  郭白云云。不解。宜通脉四逆汤。〔张〕太阳阳明并病。面色缘缘正赤者。为阳气怫郁。宜解其表。此下利脉沉迟。而面见少赤。身见微热。乃阴寒格阳于外。则外微热。格阳于上。则面少赤。仲景以为下虚者。谓下无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳至于外越上出。危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药。以胜阴助阳。

  阳得复反而与阴争。瘥可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛。亦未肯降。必郁冒少顷。然后阳胜而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。

  伤寒绪论云。戴阳者。面赤如微酣之状。阴证冷极。发躁面赤。脉沉细。为浮火上冲。水极似火也。凡下元虚惫之人。阳浮于上。与在表之邪相合。则为戴阳。阳已戴于头面。而不知者。更行发散。则孤阳飞越。

  危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自温。若阴证。虚阳上泛而戴阳。面虽赤足胫必冷。

  不可但见面赤。便以为热也。

  下利脉数而渴者。今自愈。设不瘥。必清脓血。以有热故也。(玉函。千金翼。脉下。有反字。今。全书。作令。程本魏本同。)

  〔周〕下利脉数而渴。邪虽未尽。而数为热征。则亦阳气自复之候。而无利久入阴之虞。亦可自愈。而不愈者必热势向盛。此不但利不止。而必至圊脓血耳。以此推之。则其脉必数而有力者也〔汪〕此条。仲景无治法。补亡论。常器之云。可黄芩汤。〔王〕黄连汤。

  金匮直解云。脉数而渴。则寒邪去。而利当止。经曰。若脉数不解。而下不止。必挟热而便脓血。此有热陷于下焦。使血流腐而为脓也。

  下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。(玉函。脉上。有其字。无冷字。生下。

  无脉字。不还下。有不温二字。千金同。)

  〔成〕 时。周时也。〔钱〕寒邪下利。而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景犹云周时脉还。

  手足温者生。何也。夫利有新久。若久利脉绝。而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至水穷山尽。阳气磨灭殆尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利。而厥冷脉绝者。则真阳未至陟绝。一时为暴寒所中。

  致厥利脉伏。真阳未至陟绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云 时脉还。手足温者生。若脉不见还。是孤阳已绝而死也。〔柯〕此不呕不烦。不须反佐。而服白通。外灸少阴及丹田气海。或可救于万一。

  伤寒下利。日十余行。脉反实者死。(千金翼。脉上。有其人二字。)

  〔成〕下利者。里虚也。脉当微弱反实者。病胜脏也。故死。难经曰。脉不应病。病不应脉。是为死病。

  〔钱〕所谓实者。乃阴寒下利。真阳已败。中气已伤。胃阳绝而真脏脉现也。〔印〕以上十章。论下利有表里阴阳。寒热气血。邪正虚实。而为审辨之法。故不立方。

  案汪氏以此条证。为热利之死证。恐不然也。

  下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。

  〔锡〕夫谷入于胃。藉中土之气。变化而黄。以成糟粕。

  犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴。则阴寒气甚。谷虽入胃。不能变化其精微。蒸津液而泌糟粕。清浊不分。完谷而出。故下利清谷也。在少阴则下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。在厥阴则下利清谷。里寒外热。汗出而厥。俱宜通脉四逆汤。启生阳之气。而通心主之脉也。〔汪〕下利清谷。为里寒也。外热为身微热。兼之汗出。此真阳之气。外走而欲脱也。前条汗出为欲解。此条汗出而反厥。乃阳气大虚也。与通脉四逆汤。以温经固表。通内外阳气。

  案吴人驹云。有协热下利者。亦完谷不化。乃邪热不杀谷。其别在脉之阴阳虚实之不同。今验之。小儿此最多。

  热利下重者。白头翁汤主之。

  〔鉴〕热利下重。乃火郁湿蒸。秽气奔逼广肠。魄门重滞而难出。即内经所云。暴注下迫者。是也。

  金匮直解云。热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。

  白头翁汤方白头翁(二两○金匮。全书。方。魏。钱。鉴。并作三两。) 黄柏(三两) 黄连(三两) 秦皮(三两)

  上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服一升。

  〔鉴〕白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。

  下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。(成本。脱二宜字。)

  〔喻〕此与太阳中篇。下利身疼。用先里后表之法大同。彼因误下。而致下利。此因下利。而致腹胀。总以温里为急者。见 曰消之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。

  下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。(以。玉函。千金翼。作为。无故字。)

  〔钱〕此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。

  里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条。以晓之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。

  下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。(千金翼。利下有而字。者。作为。无也字。)

  〔鉴〕下利里虚。谵语里实。若脉滑大。证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭秽。知热与宿食。合而为之也。此可决其有燥屎也。宜以小承气汤下之。于此推之。可知燥屎不在大便硬与不硬。而在里之急与不急。便之臭与不臭也。〔汪〕下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。乃肠中有燥屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。只须缓以攻之也。或问。既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。答曰。此系阳明腑实。大热之证。胃中糟粕。为邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下。

  其已成硬者。终不得出。则燥屎为下利之根。燥屎不得出。则邪热上乘于心。所以谵语。要之此证须以手按脐腹。当必坚痛。方为有燥屎之征。

  案少阴篇云。少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。辨可下编云。

  下利心下硬者。急下之。宜大承气汤。下利脉迟而滑者。内实也。宜大承气汤。下利不欲食者。有宿食故也。

  当下之。宜大承气汤。并与此条证同。

  下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。

  〔方〕更烦。言本有烦。不为利除。而转甚也。〔柯〕虚烦。对实热而言。是空虚之虚。不是虚弱之虚。

  〔鉴〕林澜曰。此利后余热之证也。曰下利后。而利止者。必非虚寒之烦。乃热遗于胸中也。按之心下濡。虽热而非实热。故用此以清其虚烦。

  呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。

  〔鉴〕心烦而呕者。内热之呕也渴而饮水呕者。停水之呕也。今呕而有脓者。此必内有痈脓。故曰不可治。

  但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽。欲去而呕。故不当治。若治其呕。反逆其机。热邪内壅。阻其出路。使无所泄。必致他变。故不可治呕。脓尽则热随脓去。而呕自止矣。郑重光曰。邪热上逆。结为内痈。肺胃之痈是也。

  呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。

  〔成〕呕而脉弱。为邪气传里。呕则气上逆。而小盒饭不利。小便复利者。里虚也。身有微热见厥者。阴胜阳也。为难治。与四逆汤。温里助阳。〔汪〕案诸条厥利证。皆大便利。此条以呕为主病。独小便利而见厥。

  前后不能关锁。用四逆汤。以附子散寒下逆气。助命门之火。上以除呕。下以止小便。外以回厥逆也。

  干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。(沫下。玉函。千金翼。有而复二字。方本。喻本。脱头痛字。)

  〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。

  〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。

  案柯氏云。干呕吐涎。是二证不是并见。可谓执拘矣。舒氏云。此条多一干字。既吐涎沫。何为干呕。当是呕吐涎沫。盖为阴邪协肝气上逆。则呕吐涎沫。此与柯说同。

  金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。

  呕而发热者。小柴胡汤主之。

  〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表半里之邪也。

  伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。(成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。)

  〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。

  卫外之阳。

  不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。

  宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT 。大意相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。

  活人书云。橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。

  伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。(玉函。视。作问。成本。即。作则。)

  〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。

  五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。

  哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。

  而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。

  愚以须小承气汤利之。

  案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意在于此耶。

  卷七

  辨霍乱病脉证并治

  问曰。病有霍乱者。何。答曰。呕吐而利。此名霍乱。(此名。成本。玉函。作名曰。千金翼。何下。有也字。名。作为。)

  〔成〕三焦者。水谷之道路。邪在上焦。则吐而不利。邪在下焦。则利而不吐。邪在中焦。则既吐且利。

  以饮食不节。寒热不调。清浊相干。阴阳乖隔。遂成霍乱。轻者止曰吐利。重者挥霍撩乱。名曰霍乱。〔锡〕霍者。忽也。谓邪气忽然而至。防备不及。正气为之仓忙错乱也。胃居中土。为万物之所归。故必伤胃。邪气与水谷之气。交乱于中。故上呕吐而下利也。吐利齐作。正邪纷争。是名霍乱。

  病源候论曰。霍乱者。人温凉不调。阴阳清浊二气。有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者。因遇饮食而变。

  发则心腹绞痛。其有先心痛者。先吐。先腹痛者。则先痢。心腹并痛者。则吐痢俱发。霍乱。言其病挥霍之间。

  便致撩乱也。

  千金方曰。原夫霍乱之为病也。皆因食饮。非关鬼神。饱食肫脍。复餐乳酪。海陆百品。无所不啖。眠卧冷席。多饮寒浆。胃中诸食。结而不消。阴阳二气。拥而反戾。阳气欲降。阴气欲升。阴阳乖隔。变成吐利。

  头痛如破。百节如解。遍体诸筋。皆为回转。论证虽小。卒病之中。最为可畏。

  外台秘要。必效方云。上吐下利者。名为湿霍乱。

  案文选蜀都赋。翕响挥霍。刘曰。奄忽之间也。济曰。沸乱貌。文赋。纷纭挥霍。善曰。挥霍。疾貌。

  唐惠琳藏经音义云。转霍。呼郭反。按霍倏。急疾之貌也。霍然。忽霍。皆是也。又霍然。倏忽速疾之貌也。

  由是考之。成氏云。挥霍撩乱。锡驹云。忽也。钱云。大约是倏忽间。吐泻扰乱之意耳。其义并同。方氏云。霍。吐也。乱。杂乱也。

  其说不通。

  问曰。病发热头痛。身疼恶寒。吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利止。复更发热也。

  (成本。无下霍乱二字。玉函。寒下。有不复二字。此名。作当为。无自字。又字。千金翼。寒下。有而复二字。)

  〔鉴〕此承上条。以详出其证也。头痛身疼。发热恶寒。在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利。在里之饮食生冷为病也。具此证者。名曰霍乱。若自呕吐已。又泻利止。仍有头痛身疼恶寒。更复发热。是里解而表不解也。沈明宗曰。吐利已止。复更发热。乃里气和。而表邪未解。当从解表之法。或无表证。但有腹痛吐利。此为里邪未解。当以和里为主。〔方〕发热头痛。身疼恶寒。外感也。吐利。内伤也。上以病名求病证。此以病证实病名。反复详明之意。〔锡〕夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。

  伤寒。其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上。转入阴必利。本呕下利者。不可治也。

  欲似大便。而反失气。仍不利者。此属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者。经尽故也。下利后当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中。颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。(成本。

  玉函。方氏诸本。并以下利后当便硬以下。别为一条。玉函。本上。有素字。欲似。玉函。及钱本。作似欲。

  成本。属上无此字。)

  〔鉴〕此承上条。辨发热头痛。身疼恶寒。吐利等证。为类伤寒之义也。若有前证。而脉浮紧。是伤寒也。

  今脉微涩。本是霍乱也。然霍乱初病。即有吐利。伤寒吐利。却在四五日后。邪传入阴经之时。始吐利也。此本是霍乱之即呕吐。即下利。故不可作伤寒治之。俟之自止也。若止后。似欲大便。而去空气。仍不大便。此属阳明也。然属阳明者。大便必硬。虽大便硬。乃伤津液之硬。未可下也。当俟至十三日经尽。胃和津回。便利自可愈矣。若过十三日。大便不利。为之过经不解。下之可也。下利后。肠胃空虚。津液匮乏。当大便硬。硬则能食者。是为胃气复。至十三日。津回便利。自当愈也。今反不能食。是为未复。俟到十三日后。过经之日。若颇食。亦当愈也。如其不愈。是为当愈不愈也。当愈不愈者。则可知不属十三日过经便硬之阳明。当属吐利后。胃中虚寒。不食之阳明。或属吐利后。胃中虚燥之阳明也。此则非药不可。俟之终不能自愈也。理中脾约。择而用之可矣。

  恶寒。脉微(【原注】一作□)而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。

  〔成〕恶寒脉微。而利者。阳虚阴胜也。利止则津液内竭。故云亡血。金匮玉函曰。水竭则无血。与四逆汤。温经助阳。加人参。生津液益血。

  案金鉴曰。利止亡血。如何用大热补药。利止。当是利不止。亡血。当是亡阳。钱氏亦疑亡血之为亡阳。

  然徐大椿曰。案亡阴。即为亡血。不必真脱血也。此说似是。

  四逆加人参汤方甘草(二两炙) 附子(一枚生去皮破八片) 干姜(一两半) 人参(一两)

  上四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。(千金。外台。用人参三两。利甚者。加龙骨二两。短剧。名四顺汤。)

  〔魏〕于温中之中。佐以补虚生津之品。凡病后亡血津枯者。皆可用也。不止霍乱也。不止伤寒吐下后也。

  〔徐〕今利虽止。而恶寒脉微如故。则知其非阳回。而利止。乃津液内竭。而利止也。故曰亡血。又当加人参。

  以生津益血矣。

  霍乱头痛。发热身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。(用字。方氏。作欲饮二字。丸。成本。作员。玉函。作汤。千金翼同。)

  〔魏〕伤寒者。外感病。霍乱者。内伤病也。伤寒之发热头痛。身疼恶寒。风寒在营卫。霍乱之头痛身疼恶寒。必兼吐下。风寒在胃腑也。风寒外邪。何以遽入于胃腑。则平日中气虚歉。暴感风寒。透表入里。为病于内。因其为风寒客邪。故发热头痛。身疼恶寒。与伤寒同。因其暴感胃腑。故兼行吐利。与伤寒异。此二病分关之源头也。其所以吐利时不热。利止复热者。则亦因中气虚弱。当吐利行时。邪虽在胃。而气散热不能发。

  利止气收方发耳。亦异于伤寒之热发在表。无作息时也。既明霍乱致病之由。为病与伤寒之异。而治法方可就其人之寒热施之。热多者。胃虽虚自热。多虚热者。吐利行必大饮水。五苓散主之。导湿清热滋干。所必用也。

  寒多者。胃素虚且寒。多虚寒者。吐利行。必不用水。理中丸主之。温中燥湿补虚。所必用也。

  伤寒类方曰。案霍乱之症。皆由寒热之气不和。阴阳拒格。上下不通。水火不济之所致。五苓。所以分其清浊。理中。所以壮其阳气。皆中焦之治法也。

  医史。戴良撰吕沧洲翁传云。内子王病伤寒。乃阴隔阳。面赤足蜷。而下利躁扰不得眠。论者有主寒主温之不一。余不能决。翁以紫雪匮理中丸进。徐以水渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰。下利足蜷。四逆证也。苟用常法。则上焦之热弥甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以温里。此热因寒用也。闻者皆叹服。

  理中丸方(【原注】下有作汤加减。○玉函。丸。作圆。)

  人参 干姜 甘草(炙) 白术(各三两)

  上四味。捣筛。蜜和为丸。如鸡子黄许大。以沸汤数合。和一丸。研碎温服之。日三四。夜二服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物。根据两数切。用水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。若脐上筑者。肾气动也。去术。加桂四两。吐多者。去术。加生姜三两。下多者还用术。悸者。加茯苓二两。渴欲得水者。加术。足前成四两半。腹中痛者。加人参。足前成四两半。寒者。加干姜。足前成四两半。腹满者。

  去术。加附子一枚。服汤后。如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。(成本。玉函。筛下。有为末二字。无子许二字。若脐上上。有加减法三字。日三四。瘥后病篇。玉函。成本。作日三服。)

  〔方〕理。治也。料理之谓。中。里也。里阴之谓。参术之甘。温里也。甘草甘平。和中也。干姜辛热。

  散寒也。〔程〕阳之动始于温。温气得而谷精运。谷气升而中气赡。故名曰理中。实以燮理之功。予中焦之阳也。盖谓阳虚。即中气失守。膻中无发宣之用。六腑无洒陈之功。犹如釜薪失焰。故下至清谷。上失滋味。五脏凌夺。诸证所由来也。参术炙甘。所以守中州。干姜辛以温中。必假之以燃釜薪。而腾阳气。是以谷入于阴。

  长气于阳。上输华盖。下摄州都。五脏六腑。皆受气矣。此理中之旨也。〔钱〕后加减方。文理背谬。量非仲景之法。

  伤寒类方曰。桂枝汤之饮热粥。欲其助药力以外散。此饮热粥。欲其助药力以内温。

  金匮要略。胸痹。心中痞。气结在胸。胸满胁下逆抢心。人参汤主之。程林注。此即理中汤也。中气强。

  则痞气能散。胸满能消。胁气能下。人参白术。所以益脾。甘草干姜。所以温胃。脾胃得其和。则上焦之气开发。而胸痹亦愈。

  千金方。治中汤。治霍乱吐下。胀满。食不消化。心腹痛。即本方。四味 咀。以水八升。煮取三升。分三服。不瘥频服三剂。远行防霍乱。根据前作丸。如梧子大。

  服三十丸。如作散服方寸匕。酒服亦得。若转筋者。加石膏三两。又四理顺中丸。已产讫可服此方。新生脏虚。

  此所以养脏气也。(即本方)

  外台秘要。崔氏理中丸。疗三焦不通。呕吐不食。并霍乱吐逆下痢。及不得痢。(即本方)

  及延年理中丸。疗霍乱吐利。宿食不消。

  于本方。加大麦 。

  又广济。疗冷热不调。霍乱吐利。宿食不消。理中丸。

  于本方。加良姜桂心。

  又范汪茯苓理中汤。疗霍乱脐上筑而悸。

  于本方。加茯苓木瓜。

  又范汪理中加二味汤。疗霍乱胸满。腹痛吐下。

  于本方。加当归芍药。

  又延年增损理中丸。主霍乱。下气能食。止泄痢。

  于本方。加浓朴茯苓。○直指。水煎。亦名理中汤。

  又短剧扶老理中散。疗羸老冷气。恶心食饮不化。腹虚满。拘急短气。及霍乱呕逆。四肢厥冷。心烦气闷流汗。

  于本方。加麦门冬附子茯苓。

  活人书。或四肢拘急。腹满下利。或转筋者。去白术。加附子一枚生用。

  三因方。病者因饮食过度伤胃。或胃虚不能消化。致翻呕吐逆。物与气上冲蹙胃口。决裂所伤吐出。其色鲜红。心腹绞痛。白汗自流。名曰伤胃吐血。理中汤。能止伤胃吐血者。以其功最理中脘。分利阴阳。安定血脉。方证广如局方。但不出吐血证。学人当自知之。或只煮干姜甘草汤饮之。亦妙。见养生必用。

  又加味理中丸。治饮酒过多。及啖炙爆热食动血。发为鼻衄。

  于本方中。加干葛川芎各等分。(济生方。不用川芎。直指方。于本方加木香。治饮食伤胃失血诸证。)

  又附子理中汤。治五脏中寒。口噤。四肢强直。不语。

  于本方。加大附子。各等分。

  施氏续易简方。有中寒气虚。阴阳不相守。血乃妄行者。经所谓阳虚阴必走。是也。咯血吐血。衄血便血。皆有此证。理中汤。加官桂治之。人皆知此药能理中脘。不知其有分利阴阳。安定血脉之功也。

  又理中汤。治伤寒时气。里寒外热。加五味子阿胶末等分。名顺味丸。治寒邪作嗽甚妙。老人吐泻不止。

  去甘草。加白茯苓一两。名温中汤。

  直指方。理中丸。补肺止寒嗽。

  于本方。加炒阿胶五味子。

  又加味理中汤。治肺胃俱寒咳嗽。

  于本方。加半夏。茯苓。橘红。细辛。五味子。姜枣煎。

  又妇人妊娠胎动。腹胁腰痛。下血水者。以真料理中汤。加缩砂佐之。

  体仁汇编。三建汤。此必审真房劳。及冬月真伤寒。方可用。本方。加川乌鹿茸。

  医汇。腹痛全然不思饮食。其人本体素弱。而腹冷痛。以手按之则不痛。此亦虚也。本方。如良姜吴茱萸。

  阴证略例。寒证不能食。理中建中各半汤。为二中汤。

  医经会解。本方。倍白术人参。加猪苓泽泻茯苓肉桂。名理苓汤。吃忒。加丁香柿蒂。

  张氏医通。衄血。六脉弦细而涩。按之空虚。色白不泽者。脱血也。此大寒证。理中汤加黄 。

  吐利止。而身痛不休者。当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。

  〔成〕吐利止。里和也。身痛不休。表未解也。与桂枝汤小和之。外台云。里和表病。汗之则愈。〔方〕消息。犹斟酌也。小和。言少少与服。不令过度之意也。

  伤寒直格。消息。谓损益多少也。

  吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。

  〔志〕吐利汗出。乃中焦津液外泄。发热恶寒。表气虚也。四肢拘急。津液竭也。手足厥冷者。生阳之气。

  不达于四肢。故主四逆汤。启下焦之生阳。温中焦之土气。

  既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。(内。玉函。作里。)

  〔钱〕吐利。则寒邪在里。小便复利。无热可知。而大汗出者。真阳虚衰。而卫气不密。阳虚汗出也。下利清谷。胃寒不能杀谷也。内寒外热。非表邪发热。乃寒盛于里。格阳于外也。阴寒太甚。阳气 微。故脉几欲绝也。急当挽救真阳。故以四逆汤主之。

  案据少阴篇厥阴篇之例。此条所主。当是通脉四逆汤。

  吐已下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汤主之。(成本。玉函。胆下。有汁字。外台。不用猪胆汁。千金同。)

  〔锡〕吐已下断者。阴阳气血俱虚。水谷津液俱竭。无有可吐而自已。无有可下而自断也。故汗出而厥。

  四肢拘急之亡阴证。与脉微欲绝之亡阳证。仍然不解。更宜通脉四逆加猪胆。启下焦之生阳。而助中焦之津液。〔志〕霍乱之证。至汗出而厥。四肢拘急。脉微欲绝。乃惟阴无阳。

  用四逆汤。不必言矣。又加胆汁人尿者。津液竭而阴血并虚。不当但助其阳。更当滋益其阴之意。

  案志聪锡驹注。本方更加人尿。然原文中无所考。盖据白通加猪胆汁汤。而有此说耳。锡驹云。每见夏月霍乱之证。四肢厥逆。脉微欲绝。投以理中四逆。不能取效。反以明矾少许。和凉水服之。而即愈。亦即胆汁人尿之意。先贤立法。可谓周遍详明矣。霍乱用矾石。原见于华佗危病方。与胆汁人尿。盖其意迥别。

  通脉四逆加猪胆汤方甘草(二两炙) 干姜(三两强人可四两) 猪胆汁(半合○玉函。作四合。肘后。作一合。) 附子(大者一枚生去皮破八片)

  上四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。纳猪胆汁。分温再服。其脉即来。无猪胆。以羊胆代之。

  〔吴〕汗出而厥。阳微欲绝。而四肢拘急。全然不解。又兼无血以柔其筋。脉微欲绝。固为阳之欲亡。亦兼阴气亏损。故用通脉四逆以回阳。而加猪胆汁以益阴。庶几将绝之阴。不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚。

  阴极盛。故用反佐之法。以通其格拒。误矣。(案成氏。方氏。钱氏。金鉴。并同。)

  程云。吐已下断。犹阴邪坚结。阳气难伸。所以证则汗出而厥。四肢拘急不解。脉则微而欲绝。此汤主之。于回阳救急中。交通其气。善后犹难为力如此。敢不慎厥初哉。○案此亦一说。故附存于此。

  吐利发汗。脉平。小烦者。以新虚不胜谷气故也。(发汗吐下后篇。汗下。有后字。)

  〔魏〕吐利发汗后。脉遂就平。病遂瘥可。此尤为素日胃气有余。而病邪轻微之效也。但余小烦。乃胃气暴为吐下所虚。非素虚乃新虚也。胃既新虚。仍与以旧日之谷数。则谷气多于胃气。所以不胜谷气。而作小烦也。仲景不言治法。盖损其谷则愈之治。见于大病瘥后之条矣。

  故不复赘此。凡病可云然也。

  卷七

  辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治

  伤寒阴阳易之为病。其人身体重。少气。少腹里急。或引阴中拘挛。热上冲胸。头重不欲举。眼中生花。

  (【原注】花。一作眵。)膝胫拘急者。烧 散主之。(花下。玉函。有眼胞赤三字。千金翼。作痂胞赤花。

  巢源。作眯。)

  〔成〕大病新瘥。血气未复。余热未尽。强合阴阳得病者。名曰易。男子新病瘥未平复。而妇人与之交得病。名曰阳易。妇人新病瘥未平复。男子与之交得病。名曰阴易。(案以上。出巢源。)以阴阳相感动。其余毒相染着。如换易也。其人病身体重。少气者。损动真气也。少腹里急。引阴中拘挛。膝胫拘急。阴气极也。

  热上冲胸。头重不欲举。眼中生花者。感动之毒。所易之气。熏蒸于上也。与烧 散。以道阴气。〔钱〕男女一交之后。自然元气空虚。余邪错杂于精气之中。走入精隧。溢入经络。乘其交后虚隙之中。入而浸淫于脏腑筋骨脉络俞穴之间。则正气因邪而益虚。邪气因虚而益盛。故有此阴盛阳衰之诸证也。邪入阴经。身体必重。

  真阳亏损。三焦不运。宗气不行。所以少气。邪从阴窍。而溜入少阴厥阴。故少腹里急。若里急之甚。或引阴中拘挛。皆阴邪之所致也。阴邪在下。而虚阳上走。故热上冲胸。头重不欲举。眼中生花。下焦虚冷。所以膝胫拘急也。此真所谓阴阳之患。故以烧 散主之。

  肘后方。两男两女。并不自相易。则易之为名。阴阳交换之谓也。

  方云。伤寒。包中风而言也。易犹交易变易之易。言大病新瘥。血气未复。强合阴阳。则二气交感。互相换易。而为病也。

  烧 散方妇人中 近隐处。取烧作灰。

  上一味。水服方寸匕。日三服。小便即利。阴头微肿。此为愈矣。妇人病。取男子 烧服。(成本。玉函。

  作上取妇人中 近隐处。剪烧灰。以水和服方寸匕。日三服。小便即利。阴头微肿则愈。妇人病。取男子剪当烧灰。)

  〔钱〕男女之交媾。易所谓二气感应。以相与也。以未净之邪。随交合之情。精神魂魄。无不动摇。翕然而感。感而遂通。混入于少阴之里。故以近隐处之 裆。引出其阴中之邪。所谓物从其类。同气相求之义也。

  〔鉴〕男女 裆。浊败之物也。烧灰用者。取其通散。亦同气相求之义耳。服后或汗出。或小便利则愈。阴头微肿者。是所易之毒。从阴窍而出。故肿也。

  伤寒蕴要曰。阴阳易。仲景治以烧 散。活人书。以 鼠屎汤。栝蒌根竹茹汤。竹皮汤。当归白术散之类主之。易老分寒热而治。若伤在少阴肾经。有寒无热者。以附子汤。调下烧 散。若伤在厥阴肝经者。以当归四逆汤。加吴茱萸附子。送下烧 散主之。如有热者。以鼠屎竹茹汤之类。送下烧 散主之。要在审察脉症。

  分其冷热而治矣。

  阴证略例曰。若阴阳易。果得阴脉。当随证用之。若脉在厥阴。当归四逆汤。送下烧 散。若脉在少阴。

  通脉四逆汤。送下烧 散。若脉在太阴。四顺理中丸。送下烧 散。

  证治准绳曰。尝治伤寒病未平复。犯房室。命在须臾。用独参汤。调烧 散。凡服参一二斤余。得愈者三四人。

  信哉。用药不可执一也。

  大病瘥后。劳复者。枳实栀子汤主之。

  〔钱〕凡大病新瘥。真元大虚。气血未复。精神倦怠。余热未尽。但宜安养。避风节食。清虚无欲。则元气日长。少壮之人。岂惟复旧而已哉。若不知节养。必犯所禁忌。而有劳复女劳复食复饮酒复剧诸证矣。夫劳复者。如多言多虑。多怒多哀。则劳其神。梳洗澡浴。早坐早行。则劳其力。皆可令人重复发热。如死灰之复燃。为重复之复。故谓之复。但劳复之热。乃虚热之从内发者。虽亦从汗解。然不比外感之邪。可从辛温发散取汗也。故以枳实栀子豉汤主之。惟女劳复。虽为劳复之一。而其见证危险。治法迥别。多死不救。所以吴绶谓前人有大病新瘥。如大水浸墙。水退墙苏。不可轻犯之喻也。〔喻〕劳复。乃起居作劳。复生余热之病。方注作女劳复。大谬。

  病源候论曰。伤寒病新瘥。津液未复。血气尚虚。若劳动早。更复成病。故云复也。若言语思虑。则劳神。

  梳头澡洗则劳力。劳则生热。热气乘虚。还入经络。故复病也。又大病之后。脾胃尚虚。谷气未复。若食猪肉肠血肥鱼。及久腻物。必大下利。医所不能治也。必至于死。若食饼KT 黍饴 炙脍枣栗诸果脯物。及牢强难消之物。胃气虚弱。不能消化。必更结热。适以药下之。则胃虚冷。大利难禁。不可下之。必死。下之亦危。

  皆难救也。

  枳实栀子汤方。(○成本。玉函。子下。有豉字。)

  枳实(三枚炙) 栀子(十四个擘) 豉(一升绵裹)

  上三味。以清浆水七升。空煮取四升。纳枳实栀子。煮取二升。下豉。更煮五六沸。去滓。温分再服。覆令微似汗。若有宿食者。纳大黄如博棋子。五六枚。服之愈。

  (清浆水。千金。作酢浆。千金翼同。空煮取四升。玉函。作空煎减三升。纳大黄。成本。作加大黄。子下。

  成本。有大字。无服之愈三字。五六枚。千金。外台。作一枚。)

  〔成〕劳复。则热气浮越。与枳实栀子豉汤以解之。食复则胃有宿积。加大黄以下之。〔汪〕劳复证。以劳则气上。热气浮越于胸中也。故用枳实为君。以宽中下气。栀子为臣。以除虚烦。香豉为佐。以解劳热。煮以清浆水者。以瘥后复病。宜助胃气也。〔周〕如果虚劳而复。当用补矣。乃立此汤。虽曰劳复。实食复也。

  何也。新瘥未必大劳。或偶不慎起居。致食不能消化者有之。若有宿食。竟自过饱矣。故枳实宽中破结。栀子散热除烦。香豉解虚热微汗。合三物之苦寒。主劳伤之复热也。如多食停滞。因生热者。必按之痛。宜加大黄去之。快愈之速。使不大耗胃液也。设不知者。以病后不可用。所损多矣。

  伤寒类方曰。浆水。即淘米泔水。久贮味酸。为佳。本草蒙筌曰。浆水造法。炊粟米。热投冷水中。浸五六日。生白花。色类浆者。医方祖剂曰。浆水。乃HT 米和曲酿成。如酢而淡。字汇曰。浆。米汁也。吴云。清浆水。一名酸浆水。炊粟米。熟投冷水中。浸五六日。味酢。生白花。色类浆。故名。若浸至败者。害人。其性凉善走。能调中宣气。通关开胃。解烦渴。化滞物。○案李时珍引嘉谟云。浆水。酢也。误。

  千金方。羊脂煎方后云。棋子。大小如方寸匕。又服食门。博棋子。长二寸。方一寸。

  伤寒蕴要。枳实栀子汤。治食复劳复。身热心下痞闷。如有宿食不下。大便秘实。脉中有力者。可加大黄。内外伤辨惑论。食膏粱之物过多。烦热闷乱者。亦宜服之。

  伤寒瘥以后。更发热。小柴胡汤主之。脉浮者。以汗解之。脉沉实(【原注】一作紧)者。以下解之。

  (成本。玉函。热下有者字。)

  〔钱〕伤寒既瘥以后。更发热者。若病后余气作虚热。固当以柴胡黄芩。清解余热。以人参补其病后之虚。

  而以姜枣和之。若复感外邪。而发热。亦属病后新虚。理宜和解。但察其脉证之有类于半表半里之少阳者。以小柴胡汤主之。若脉浮则邪盛于表。必有可汗之表证。仍当以汗解之。但病后新虚。不宜用麻黄过汗。使伤卫亡阳。若脉沉实者。沉为在里。实则胃实。仍当用下法解之。但卫气已虚。不宜用承气峻下。宜消息其虚实。

  或小承气。或调胃。或如博棋子之法。随其轻重。以为进止。可也。〔方〕脉浮。有所重感也。沉脉。饮食失节也。

  案喻云。汗下之法。即互上条。汗用枳实栀豉微汗。下用枳实栀豉加大黄微下也。此恐非是。

  千金方。黄龙汤。治伤寒瘥后。更头痛壮热烦闷方。仲景名小柴胡汤。

  大病瘥后。从腰以下。有水气者。牡蛎泽泻散主之。

  〔钱〕大病后。若气虚。则头面皆浮。脾虚则胸腹胀满。此因大病之后。下焦之气化失常。湿热壅滞。膀胱不泻。水性下流。故但从腰以下。水气壅积。膝胫足跗。皆肿重也。以未犯中上二焦。中气未虚。为有余之邪。脉必沉数有力。故但用排决之法。而以牡蛎泽泻散主之。

  牡蛎泽泻散方牡蛎(熬) 泽泻 蜀漆(暖水洗去腥) 葶苈子(熬) 商陆根(熬) 海藻(洗去咸) 栝蒌根(各等分)

  上七味。异捣。下筛为散。更于臼中治之。白饮和服方寸匕。日三服。小便利。止后服。(成本。葶苈下。无子字。于臼。作入臼。钱本。金鉴。葶苈上有苦字。)

  〔钱〕牡蛎咸而走肾。同渗利。则下走水道。泽泻利水入肾。泻膀胱之火。为渗湿热之要药。栝蒌根。

  解烦渴。而行津液。导肿气。蜀漆。能破其 。为驱痰逐水。必用之药。苦葶苈。泄气导肿。去十肿水气。商陆。苦寒。专于行水。治肿满。小便不利。海藻。咸能润下。使邪气自小便出也。〔鉴〕此方。施之于形气实者。其肿可随愈也。若病后土虚。不能制水。肾虚不能行水。则又当别论。慎不可服也。

  大病瘥后。喜唾。久不了了。胸上有寒。当以丸药温之。宜理中丸。(玉函。成本。胸上。作胃上。玉函。

  无以丸药三字。)

  〔方〕唾。口液也。寒以饮言。〔锡〕大病瘥后喜唾者。脾气虚寒也。脾之津为唾。而开窍于口。脾虚不能摄津。故反喜从外窍而出也。久不了了者。气不清爽也。所以然者。以胃上有寒。故津唾上溢。而不了了也。〔钱〕胃上者。胃之上口。贲门也。不用理中汤。而用理中丸者。非取其缓也。因病后余症。不必用大剂力救。但欲其常服耳。〔周〕理中者。理中焦。利在下焦。已为非治。今寒在胃上。何宜理中乎。不知痰积膈上者。总胃虚不能健运也。设复以逐饮破滞之药与之。痰即出矣。独不虞今日之痰虽去。而明日之痰复积乎。

  惟温补其胃。自使阳气得以展布。而积者去。去者不复积已。

  伤寒解后。虚羸少气。气逆欲吐。竹叶石膏汤主之。(成本。吐下。有者字。)

  〔汪〕伤寒。本是热病。热邪所耗。则精液销铄。元气亏损。故其人必虚羸少气。气逆欲吐者。气虚不能消饮。胸中停蓄。故上逆而欲作吐也。与竹叶石膏汤。以调胃气散热逆〔钱〕仲景虽未言脉。若察其脉虚数。

  而渴者。当以竹叶石膏汤主之。虚寒者。别当消息也。

  竹叶石膏汤方竹叶(二把) 石膏(一斤) 半夏(半升洗) 麦门冬(一升去心) 人参(二两○玉函。成本。作三两)

  甘草(二两炙) 粳米(半升)

  上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。纳粳米。煮米熟。汤成去米。温服一升。日三服。

  〔鉴〕是方也。即白虎汤。去知母。加人参麦门冬半夏竹叶。以大寒之剂。易为清补之方。此仲景白虎变方也。〔钱〕竹叶性寒。而止烦热。石膏入阳明。而清胃热。半夏蠲饮而止呕吐。人参补病后之虚。同麦冬。

  而大添胃中之津液。又恐寒凉损胃。故用甘草和之。而又以粳米。助其胃气也。

  本草序例云。凡云一把者。二两为正。

  千金方。本方。用生姜四两。外台秘要。文仲疗天行表里虚烦。不可攻者。竹叶汤。本方。用石膏一升。

  人参二两粳米一升。方后云。此仲景方。

  千金竹叶汤。治产后虚渴。少气力。

  于本方。去石膏粳米。加茯苓大枣小麦。

  千金月令。主风毒香港脚。多睡心中悸。石发攻心。口干方。

  于本方。去半夏粳米甘草。加茯苓生姜。

  外台。崔氏。疗骨蒸。唇干口燥。欲得饮水。止渴。竹叶饮。

  于本方。去石膏。加生姜大枣。

  王氏易简方。既济汤。治发热下利者。

  于本方。去石膏。加熟附子。

  和剂局方。竹叶石膏汤。治伤寒时气。表里俱虚。遍身发热。心胸烦闷。或得汗已解。内无津液。虚羸少气。胸中烦满。气逆欲吐。及诸虚烦热。并宜服之。诸虚烦热。与伤寒相似。但不恶寒。身不疼痛。头亦不痛。脉不紧数。即不可汗下。宜服此药。(即本方)

  总病论。竹叶汤。治虚烦病。兼治中 渴吐逆。而脉滑数者。(即本方)

  直指方。本方。治伏暑内外热炽。烦躁大渴。

  伤寒选录。竹叶汤。阳明汗多而渴。衄而渴欲水。水入即瘥后渴。即本方。汤成去滓。入生姜自然汁三匙。

  再煎一沸服。神效。

  证治要诀。热嗽诸药不效。竹叶石膏汤。去竹叶。入粳米。少加知母。多加五味杏仁。此必审是伏热。在上焦心肺间者可用。

  张氏医通。上半日嗽多。属胃中有火。竹叶石膏汤。降泄之。

  又唇青有二。若唇与爪甲俱青。而烦渴引饮者。为热伏厥阴。竹叶石膏汤。若唇青。厥冷而畏寒。振振欲擗地者。为寒犯少阴。真武汤。

  又夏月感冒吐泻霍乱。甚则手足厥逆。少气。唇面爪甲皆青。六脉俱伏。而吐出酸秽。泻下臭恶。便溺黄赤者。此火伏于厥阴也。为热极似阴之候。急作地浆。煎竹叶石膏汤。误作寒治必死。

  夷坚志。袁州天庆观主首王自正病伤寒。旬余。四肢乍冷乍热。头重气塞。唇寒面青。累日不能食。势已甚殆。医徐生诊之曰。脉极虚。是为阴证。必服桂枝汤乃可。留药而归。未及煮。若有语之。曰何故不服竹叶石膏汤。王回顾不见。如是者三。遂买见成药两帖。付童使煎。即尽其半。先时头不能举。若戴物千斤。倏尔轻清。唇亦渐暖。咽膈通畅。

  无所碍。悉服之。少顷。汗出如洗。径就睡。及平旦脱然如常时。自正为人谨饬。常茹素。与人斋醮尽诚。故为神所 如此。

  病患脉已解。而日暮微烦。以病新瘥。人强与谷。脾胃气尚弱。不能消谷。故令微烦。损谷则愈。(病患。玉函。作伤寒。)

  〔喻〕脉已解者。阴阳和适。其无表里之邪可知也。日暮微烦者。日中卫气行阳。其不烦可知也。乃因脾胃气弱。不能消谷所致。损谷则脾胃渐趋于旺。而自愈矣。注家牵扯日暮为阳明之王时。故以损谷为当小下。

  (成注)不知此论瘥后之证。非论六经转阳明之证也。(方注)日暮。即内经日西而阳气已衰之意。所以不能消谷也。损谷。当是减损谷食。以休养脾胃。不可引前条宿食例。轻用大黄。重伤脾胃也。〔魏〕损其谷数。

  每食一升者。食七合。食五合者。食三合。俟胃脾渐壮。谷渐增益。亦节饮食防病复之一道也。

  玉函经。病后劳复。发热者。麦门冬汤主之。方与金匮要略咳嗽篇所载同。○此条今本遗脱。当是仲景旧文。

  
 

 

 

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