注意:以下圖書只作自學研究自途

中醫學

伤寒发微
  
  太阳篇
  太阳这为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
  此节为太阳病总纲,故但言脉浮,而不备言兼见之脉,(兼见之脉,如中风脉浮而必兼缓,伤寒脉浮而必兼紧之类。)盖无论所受何等外邪,始病必在肌表,皆当见此浮脉。不惟合本篇太阳病言之。并该痉湿暍篇太阳病之言也。外邪束于肌表。内部阳气被遏。则上冲头项,于是有头项强痛之证。皮毛肌腠之中,皆有未泄之汗液。从淋巴管输泄而出。医家谓之太阳寒水。邪犯肌表。必阻塞其外出之路,此水内停。即有恶寒之症。无论伤寒恶寒,中风亦有时恶寒。即温病之初起。亦必微恶寒也。
  太阳病。发热,汗出恶风,脉缓者,名为中风。
  风为阳邪,当皮毛开泄之时,由毛孔内窜,著于肌肉,而腠理为之不开,肌腠皆孙络密布之区,营气所主,营血热度最高,(华氏寒暑表95度),与风邪抵抗,易于发热,故始病即见发热,成无己以为风伤卫者,误也。热势张于内。毛孔不得复合,故汗出。汗方出而外风又乘毛孔之虚,犯肌理而增寒。故恶风。气从内泄。毛孔不外闭,无雨相抵拒之力,故脉缓,脾为统血之藏,风中于肌肉,则脾受之,故解肌之桂枝汤,用甘草,生姜.大枣,以助脾阳。桂枝以宣阳气。芍药以泄营分,务使脾阳动于内,营郁发于外,血中凝沍之水液。得以分泌成汗。直透毛孔之外。内热既随汗泄。则毛孔闭而汗自止矣。服药后。啜热粥者,亦所以助脾阳也。
  太阳病或已发热,或未发热,必恶寒。体痛呕逆,脉阴阳俱紧者。名为伤寒。
  寒为阴邪,而其中人即病者。或由于暴受惊恐,心阳不振之时,或由向有痰湿之体。或由天时暴热,皮毛开泄之后,当风而卧,夜中露宿,或冲阳衰弱。寒夜卧起不定。寒因袭之。所以致病者不同,而病情则一,盖寒邪中人,皮毛先闭,汗液之未泄者,一时悉化寒水。肌里之营血,并力抗拒,血热战胜遂生表热。初病时,血热不达。或无表热。而要以恶寒为不易之标准。此证虽至鼻燥。眼中热,唇口焦而恶寒不减。甚有当六月盛暑时。犹必复以重衾温以炭炉者,其体痛或如锥刺,或如身卧乱石中。予于春夏之交.盖屡见之。寒郁于外。阳气不得外泄。胆胃被劫而上冲,因病呕逆,间亦有不亢呕逆者,寒邪外逼,血热内亢,两相抵拒。故脉阴阳俱紧。寒伤皮毛。则肺受之。中医言肺主皮毛。西医谓肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。其理正相合也。故发表之麻黄汤。用麻黄杏仁以开肺与皮毛之郁。桂枝以宣阳气。甘草以平呕逆。务使肺气张于内。皮毛张于外。阳气达于中。则皮里膜外之水气。因寒凝冱者。一时蒸迫成汗,而邪随汗解矣。
  伤寒一日。太阳受之。脉若静者为不传。颇欲吐。若躁烦脉数怠者。为传也。
  伤寒一日。太阳受之。二日阳明受之。三日少阳受之。四日太阴受之。五日少阴受之。六日厥阴受之。此本内经文字仲师祖述内经。岂有推翻前人之理。(内经原系汉人所托,当在仲景之前),故发端即曰伤寒一日太阳受之。脉若静者为不传。自来注家不知一日为一候遂致相沿为谬。高上宗明知二日未必遽传阳明。以为正气相传。不关病气。夫六经营卫。昼夜流通。岂有既病伤寒。一日专主一经之理。仲师恐人不明一日二三日之义。后文即申之曰。太阳病头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲作再经者。针足阳明。使经不传则愈。此可见本节所谓一日。即后文所谓七日。伤寒发于太阳以七日为一候。犹黄疸病发于太阳。以六日为一候也。诗壅风七月篇。详言农政。以三十日为一候。故冬十一月为一之日,十二月为二之日。正月为三之日。二月为四之日也。知一日二日为一候二候。则未满三日可汗而愈。既满三日可下而愈。可以释然无疑矣。此节凭脉辨证知邪之传与不传。盖浮紧为伤寒正脉。静即不变动之谓。已满七日。而浮紧之脉绝无变动。便可知其为不传他经。此意惟包识生能言之。余子碌碌不足数也。至如太阳失表。胃中化燥。薰灼未泄之汗液。致湿痰留于胃之上口。胃底胆汁不能相容。则抗拒而欲吐。盖湿痰被胃热蕴蒸。若沸汤然。上溢而不能止也。胃中化热。阳热上攻。则苦躁烦。而脉亦为之数急。即此可决为邪传阳明。张隐庵乃谓太阳受邪,感少阴之气化者为传。殊失仲师本旨。
  伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。
  内经一日二日为一候二候。前条既详言之矣。二候在七日以后。三候在十四日以后。盖伤寒以七日为一候也。惟传经初无定期。发于春夏之交。地中阳气大泄。人身之皮毛肌理易开。常有一二日即传阳明者。亦有冬令严寒二十余日不传阳明者。仲师言其常。不言其变也。以传经常例言。八日后当传阳明。十五日后当传少阳。为冬令天地闭塞。人身阳气未外泄为汗。故为期较缓。若八日后。不见潮热渴饮。不恶寒但恶热,谵语小便多大便阙上痛等症。即为不传阳明。十五日后。不见口苦、咽干、目眩、耳聋、吐黄色苦水。即为不传少阳。可见伤寒之轻者。虽未经疗治。亦有七日自愈、十四日自愈之证也。若始病恶寒体痛。即投大剂麻黄汤。则一汗而病良已。宁复有传经之变证乎。
  太阳病。发热而渴。不恶寒者为温病。若发汗已。身灼热者。名曰风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眼玫。息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视。禁若被火者。微发黄色。剧则如惊警。时痫时契从。若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。
  发端便称太阳病。是必有脉浮头项强痛之见证。则温病不由少阴传出。确无可疑。(按温病之轻者、其始亦必恶寒。近世蜀医张子培著有春温三字诀、贯恶寒之时、用麻绒二三钱于桑菊饮中、视原方尤妙。)所以发热而渴者。其人冬不藏精。当春气发生之时。内藏失其滋养也。所以不恶寒者。则以津液素亏。里气本燥。益以外感之温邪。而表里俱热。此症宜清营泄热。医者反发其汗。以致津液重伤。风乘毛孔之虚而倍益其燥。于是遍身灼热。一如炽炭之灼手。是为风温脉左主营。而右主卫。左右俱浮。故曰阴阳俱浮。自汗者。表疏而阳热外泄也。身重者。脾精不濡肌肉。肌肉无气而不能转侧也。试观垂死之人。身重如石。此非肌肉无气之明证与脾阴受困。肢体无力。故多眠睡。且以风引于上。热痰上蒙清窍。不能受清阳之气。故白昼一如昏暮也。风著脑中。咽中痰涎吸作声。故息必鼾。风痰阻塞咽喉。故语言难出。此风温挟痰之变。起于误汗者也。病温之人精液本少渴饮不恶寒。则有似阳明实症。若误认阳明而下以承气。势必因津液内亡而小便不利。目系不濡。因而直视。且始因误下而气并于肠。牵制膀胱气化。而小便不利。继则硝黄药力一过。气脱于前。而为失溲。此风温化燥之变起于攻下者也。但温病之始。必微恶寒。温病之成。汗多而渴。汗下虽误。然犹有说以处之也。至如烧针及隔姜而灸。则庸妄之至矣。夫津液充足之人。遇火则汗出。故冬令围炉犹不免里衣沾渍。盛夏执衣。则更无论矣。若皮毛肌腠。绝无津液留遗。以火攻之。迫肌理血液外附皮毛。而微见黄色。黄色者。津液不能作汗。而血色代见于外也。三阳之络。皆上于头。血受火灼。为炎上之势。所挟络脉之血。一时上冲于脑。时见牵制指臂。瘈疭如惊痫状。若火从下熏轻微之毛羽纸片。时上时下。而不能定。则必死无疑矣。或汗或下为一逆。被火为再逆。一逆则尚及救治。再逆则朝不保暮。此真越人所谓医杀之也。予谓此症初起。即宜人参白虎汤及竹叶石膏汤。使其热势渐杀,或当免救一二。门人刘仲华治安徽林振羽病亲见之。始由某医误汗误下。诸症皆备,刘用白虎汤加西洋参生地犀角。二剂后始有转机。十余日方见霍然。治法差谬。生死攸关,是不可以不慎也。又按犀角生地。能清脑中上述之热血。恽铁樵治王鹿萍于脑中热痛。用之奏效,亦其一症也。
  病有发热恶寒者。发于阴也。发认阳者。六日愈发于阴者七日愈。以阳数七。阴数六故也。(此条订正)
  发于阳者为中风。以风为阳邪故也。中风之症。发热有汗而恶风。然亦间有恶寒者。如太阳中风。啬啬恶寒。可证也。发于阴者为伤寒。以寒为阴邪故也。但本节发于阳者七日愈,发于阴者六日愈。则为传写差误。据后文风家表解而不了了者,十二日愈。十二日为两候。风家病愈在十二日。则发于阳者。当云六日愈。后文又云。太阳病。至七日以上自愈者。以行其经尽故也。伤寒以七日为一候。则发于阴者。当云七日愈。但阳病遇阴数而愈。阴病遇阳数而愈。亦属术家言。有时不甚可据,但存其说可也。
  太阳病。头痛。至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲作再经者。针足阳明。使经不传。则愈。
  太阳伤寒。以七日为一候。所谓发于阴者。七日愈也。盖风寒束于表。血热抗于里。始则无热恶寒。继则发热而仍恶寒。使正气足以胜邪。则当一候之期。汗出而头痛可愈。夫头之所以痛者。皮毛为表寒所闭。阳气不得外达。郁而上冒也。汗泄则表寒去而皮毛自开。至于表解汗泄。则气之上冒者平矣。设有未解。则七日之后。当传阳明。故曰作再经。言太阳一经病后更传一经。非谓六经传遍。复转太阳也。太阳当传阳明。故泻趺阳穴以泄其热。使阳明气衰而不复传。则病亦当愈。此真曲突从薪之计。不似近世医家。俟治疗期至。然后治之。焦头烂额为上客也。(足阳明为趺阳穴、在足背上小儿系鞋带处。)
  太阳病欲解时。从已至未上。
  人身卫气行于表。表虚则阳气不能卫外。因病伤寒。卫气尽。行于阳。从已至未上。正日中阳盛。无病者进午餐之候。阳明正气常旺。此时卫气若强。便当一汗而解。盖病之将退。不惟专恃药力。亦赖天时之助也。金匮痉湿暍篇云。风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而愈。值天阴雨不止。医云。此可发其汗。汗之病不愈者。但风气去。湿气在。故不愈也。由此观之。寒病不得天阳之助。庸有济乎。
  风家表解而不了了者。十二日愈。
  风为阳邪。故风家之向愈。以六日为候,就阴数也。风家表解。谓解肌发汗之后。不了了者。或头尚微痛。或咳吐风痰。仲师不出方治。但云十二日愈。不欲以药味伤正气也。如必欲服药。可于陆九芝不谢方中求之。
  病人身大热。反欲得近衣者。热在皮肤。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮肤。热在骨髓也。
  伤寒之为病。外虽壮热。往往拥被而卧。虽在盛暑。衣必装棉。并欲向火。兼有目珠火热。鼻中燥。唇口疮发者。要以背如冷水烧灌。为病之真相。甚者如卧井水中。但胸腹之间。绝无患苦。此即病未入里之验。所谓标热本寒也。此时用麻黄汤原方。当可一汗而愈。惟麻黄剂量。万不可轻。轻则无济。(余常以二三钱为标准。重症或用至五六钱,章成之亦能用世言麻黄发汗、能亡阳、予治病多年未见有亡阳者。时医但用二三分、又加蜜灸、故无济。设汗后胃中略燥。可用调胃气以和之。得下便无余事矣。若温热之为病。外虽微寒。往往当风而坐。虽在冬令犹欲去衣。甚至饮冰盥凉。犹言畏热。此症。有实热为湿遏不得外出而手足厥逆者。有津液素亏而尺中脉微者。要以渴欲冷饮为病之真相。实热内伏者。宜大承气汤。即厥阴篇厥者当下之例也。阴亏阳陷者。宜人参白虎汤。加凉营解渴之品。如麦冬生地玉竹括娄根之类。皆可应手奏效。一或错误杀人俄顷。学者慎之(此条骨髓但作在里解。若以为主骨,而误认为热在少阴、则误矣。)
  太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者热自发。阴联者啬啬恶寒。浙淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。
  桂枝汤方
  桂枝(三两去皮)芍药(三两)甘草(二两灸)生姜(三两切)大枣(十二枚劈)
  右五味。哎咀以水七升。微火煮取三升。去渣。适寒温。服一升。服已须臾。啜热稀弱一升余。以助药力。温腹。令一时许。遍身挚挚。微似有汗者盆佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病差。停后服不必尽剂。若不汗。更服。依前法。又不汗。后服小促其间。半日许三服尽。若病重者。一日一夜服。周时观之。服一剂尽病症犹在者。更作服。若汗不出者。乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。
  中风发于阳。故卫阳外浮。风著肌理之孙络。闭其外出之路。故营阴内弱。发热恶风既恶寒并见者。上文所谓发热恶寒发于阳者是也。风袭肺窍。鼻中有清涕而气不通。故鼻鸣。风沍肌腠。脾阳内停。水湿不能作汗外达。故胃气不和而干呕。桂枝汤方用桂枝以通肌理达四肢。芍药以泄孙络。生姜甘草大枣发助脾阳。又恐脾阳之不动也。更饮热粥以助之。而营阴之弱者振矣。营阴弱者振。然后汗液由脾而泄于肌腠者乃能直出皮毛。与卫气相接。卫始无独强之弊。所谓阴阳和而自愈者也。
  太阳病。。。。。。
  邪薄于外。正气不得外泄。则上冲于头。故无论伤寒中风。皆有头痛之症。两太阳穴。(在目外,眦旁)最为空虚。故上冲之气。此最先受。初病便发热者。为其发于阳也。当皮毛开泄之时。风袭汗孔之处。内薄肌腠。肌腠为孙络业积集之区。(草书近形于孙,故内经惧作孙络,即今西医所谓微血管)营气居之。营气随受随抗。故一病即见发热。皮毛本开。故汗自出。风从汗孔入犯肌肉。故恶风。所以用桂枝汤者。取其辛甘发散。但令脾阳内动。营气自能作汗。从肌理泄出皮毛。然后肌表通澈。风邪即从汗解矣。无如近世庸工。谬以芍药为酸寒。又不知姜枣甘草为扶脾主药。桂枝甘草。所用不过三五分。生姜不过三片。红枣不过三枚。桂枝汤乃无复愈疾之功。可笑亦可欢也。
  太阳病。项背强几几反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。
  桂枝加葛根汤方
  桂枝(三两去皮)芍药(三两)甘草(二两灸)生姜(三两切)葛根(四两
  右六味。以水七升。内诸药。煮取三升。去渣。温服一升。不须啜粥。余如桂枝将息及禁法。
  太阳经脉。出脑下项。挟脊抵腰中。寒邪随经下陷。则项背强。几几鸟之短羽貌。犹诗所谓不能奋飞也。邪阻太阳经隧。至于拘絷不解。坐卧行起。无不牵制。一似寒邪伤于表分。经脉被束而不舒。然果系寒郁于表。即不当见汗出恶风之中风症。今乃反见汗出恶风。则其为桂枝证无疑。但病邪既陷太阳经输。固当加葛根以提而出之。其不用葛根汤者。有汗则皮毛本开。不必再用麻黄也。
  太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。若不上冲者。不得与之。
  太阳之病本无当下之理。一经误下。则变症百出。魄汗未尽。挟表寒内陷。则利遂不止而病寒湿。此宜用四逆理中者也。挟标阳内陷。则转为协热利。此宜用大承气者也。若标阳并寒水。因误下而停蓄膈上。则为大小结胸。此宜大陷胸汤小陷胸汤者也。若表寒因之而留滞心下。则结而成痞。此宜用泻心汤者也。又其甚者。寒湿太重。一下而成无阳之藏结。是又在不可攻之例矣。是故一经下陷。而气不还者。则气不上冲。下陷而有所留滞。则气亦不上冲。所以不得与桂枝汤者。为其已成坏病也。惟其虽经误下。而气仍欲出表。不甚则为微喘。桂枝汤加厚朴杏子主之。甚则利不止而脉促。葛根汤主之。要其为气上冲则一也。盖仲师虽言可与桂枝汤。一于本方加厚朴杏仁一于本方加麻黄葛根。固未赏不可随证变通耳。
  太阳病。三日已发汗。若吐下。若温针。仍不解者。此为坏内病。桂枝不中与也。观其脉症。知犯何逆。承症治之。
  太阳病,汗吐下温针病仍不解。仲师但言桂枝不中与。又曰观其脉症。知犯何逆。随症治之。然未赏标明何症何方令人无从揣测。此当研求而得其大要。以为临症标准。假如发汗温针亡阳。则有脉微身寒之变,宜桂枝加附子汤。吐伤中气。气逆脉促者。宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷。利遂不止。脉濡滑者。宜四逆理中辈。汗吐下温铁之后。阳明生燥。脉洪渴饮者。宜人参白虎汤。发汗烧铁。阳浮于外。吸引少腹之气上冲。欲作奔者。则宜桂花枝加桂汤。发汗后脐下微有水气。欲作奔豚。则宜苓桂甘枣汤。散见于伤寒金匮者,不胜枚举。略标出之,以让学者类推。
  桂枝本为解肌。若其人脉浮。紧发热汗不出者。不可与之。常须识此。勿令误也。
  桂枝解肌。所以别于麻黄之解表。而于发热有汗恶风者宜之。若脉浮紧汗不出者。邪正方相持于皮毛。所赖营气未虚。血热足与外寒相抵。奈何在表之寒邪。不驱之外泄。而反引之入里乎。不特此也。皮毛不开而张发肌理之阳气外不得泄。而郁于皮毛之内。不病喘逆。即增烦燥。近人不明此理。反谓桂枝汤为剑之剂。(陈修圆亦不免)与后文当以汗解。复发其汗诸条。显相抵牾。按之解肌二字。已不可通。推原其故。皆由李时珍本草误人。盖因本方有芍药。李时珍纲目。不知何所依据。目为酸寒。市医以耳为目。于是谬谓芍药监桂枝之燥。及敛肝阴之邪说。不知芍药在本经。但言苦平主泄。故能通营分之凝结肌理为孙络满布。风袭凝闭而不解。故用芍药以泄之。妇人腹痛及疮壅、肿痛皆用之。亦正以解血络之凝闭也。(个人内证用白芍、外科用赤芍其实则一)然则桂枝汤之解肌。芍药实为主要。反谓监桂枝之燥烈。有是理乎?予赏亲试之。白芍甘而微苦。赤芍则甚苦。而皆无酸味。(黄坤载长沙药解亦以为酸寒,真是糊涂万分。)明乎此。仲景立方本旨。乃可大白矣。
  若酒客病。不可与桂枝汤。以酒客不喜甘故也。喘家作桂枝汤。加厚朴杏子佳。凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。
  酒之为气。标热而本寒。(初饮则身热、酒后则形寒)标热伤肺。则为喘。本寒伤脾。则为痰。故治酒客病者法当利肺。而舒脾。肺气利则标热泄而喘满除。肺气舒则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温。以去脾藏之湿。杏仁之苦泄。以疏肺藏之热。或可用之。否则肺脾二藏多湿热之人。本不喜甘。更用大枣以助脾湿而壅肺气。无论服汤必吐。而标热一盛再盛。肺壅既成。必吐脓血。如不得已而用桂枝汤。或加厚朴杏仁去大枣。理亦可通。以肺脾多湿热之人。本兼痰喘故也。故仲师首节言不可与。言其正也。次言加厚朴杏子。言其权也。三节言甘味壅寒。必吐脓血。极其变也。仲师于此不出方治。但举喘家加厚朴杏子。使人自悟加减之法。于不言中求生活耳。不然,下之微喘条后文自有方治。此处何烦赘说乎?盖特为酒客言耳。莫氏谓凡服桂枝汤条当在喘家之前。非仲师本旨。不可从。若夫既吐脓血。仲师自有法治。金匮呕吐篇云。不可止呕。但需排脓。则狐惑篇赤小豆当归散。疮壅篇排脓散。并可用也。包识生以首节为营实禁忌桂枝。次节为卫实之禁忌桂枝。似也。三节为营卫俱实之禁忌桂枝。则非也。服桂枝而吐。与上得汤则呕何异?何所见而与首条殊异乎。况以伤寒通例论。中风一症。原系营实卫虚。若以为营实当禁桂枝。中风一症。先当禁用桂枝矣。自来注释家。多犯显此失彼之误。伤寒所以无通才也。(实为邪恶实,风胜而血弱也。慎勿以邪实营弱而误认虚症。)
  太阳病。发汗途漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。(桂枝汤加附子一枚炮去皮破八片)
  发汗遂漏不止。与下之利遂不止同。皆用药过当之失也。盖发汗则毛孔大开。皮毛为卫阳所属。卫阳以发汗而虚。毛孔乃欲闭不得。风袭毛孔处。因而恶风。汗与小便。同源而异趋。春夏汗多则小便少。秋冬汗少则小便多。可为明证。汗不能止。水液能外而不能内。故小便难也。津液从皮毛外泄。则四肢脉经脉不濡。屈伸为之不利。夫汗出恶风原属桂枝汤本证。惟表阳不固。不得不于本方中加熟附子一枚。以固表阳。但令表阳能复。卫气于皮毛者。自能卫外而为固。于是漏汗止。而诸恙自愈矣。
  太阳病。下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。若微寒者。桂枝去芍药加附子汤主之。
  汗下之后。病情未离肌腠。则仍宜桂枝汤。上节于汗后表阳虚者。则加附子以温之。本节则于下后阴虚。及阴阳并虚者。更示人以加减之法也。下后气上冲。则脉促而胸满,气上冲者.阳有余而阴不足。芍药苦泄伤阴。非阴虚者所宜。故去之。若下后脉微。则里阴虚。所以知其为里阴虚者。以脉营中血液不足知之也。下后身寒。则表阳虚。所以知其为表阳虚者。以腠理血热不胜表寒知之也。阴虚故去芍药。此与脉促胸满同,阳虚故加熟附子一枚。此与发汗后漏遂不止同。学者于此。可以观其通矣。
  太阳病。得之八九日。如肤状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。发脉微缓者。为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱处。不可更发汗更吐更下也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必痒宜桂枝麻黄各半汤。
  桂枝麻黄各半汤方
  桂枝(一两十六钱)芍药生姜麻黄(去节)甘草(各一两)大枣(四枚)杏仁(二十四枚汤浸去皮尖及雨仁者)
  右七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。煮取二升。去渣。温服一升。
  人一身毛孔。为魄汗从出之路。卫气主之。卫气行水。故称寒水。所以无汗之太阳病。外寒为多。人一身肌腠孙络交互。营气主之。营气行血。易于生热。所以有汗之太阳病。表热为甚。该病由汗液不散。留著毛孔之里。肌理之外。发时则先寒后热。固为肌表同病。太阳病如疟状者亦然。得太阳病八九日。已在一候之后。于法当传阳明。乃更发热恶寒。则不传阳明可知。便是热多寒少。其人呕。大便干。或小便赤痛。尤当为少阳阳明同病。今则其人不呕。则胆胃无上逆之气。清便自可。则肠中及下焦。并无燥热之象。且疟之将愈。以发热无定为验。今一日二三度发。则太阳之邪当随汗解。此正在必先振慄欲复汗出而愈之例。设脉弦者。可与小柴胡汤。脉不弦而微缓。即可决为将愈。并小柴胡亦可不用。所以然者。凡病。血分热度渐高则病加。热度渐低则病退。脉微而缓。热度渐低之证也。然同脉微。要不可执一而论。若脉微而身寒。则又为阴阳俱虚。不可发汗更吐更下。仲师虽不出方治。要以四逆理中为宜。若面有热色微显。如郁冒状。则营热欲泄为汗。而皮毛不达也。且营热内张。毛孔外寒塞。则其身必痒。故宜桂枝麻黄各半汤以期肌表双解。则一汗而愈矣。
  太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池府。却与桂枝汤则愈。
  风池穴在脑后。风府在背脊第三节下。凡风邪之中人。必从脑后及背后输入。乘其虚也。故俗称仙人只怕脑后风。太阳中风。既服桂枝汤。便当蒸发腠理之血液。泌汁而成汗。然不能直出于表。药力助血热内张。必有反烦不解之见证。所以然者。则以风邪从入之穴。抑塞而不通也。故但需刺二穴以泻之。更服桂枝汤。便当汗出而愈矣。所以然者。则以此二穴最空虚。为营分热力所不达。故初服桂枝汤而无济也。
  服桂枝汤。大汗出。脉不洪大者。与桂枝汤如前法。若形似虑。日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。
  此条订正
  桂枝二麻黄汤方
  桂枝(一两十七钱)芍药(一两六钱)麻黄(十六钱)生姜(一两六钱)杏仁(十六枚)甘草(一两二钱)大枣(五枚)
  右七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。煮取二升。去渣。温服一升。日再服。
  服桂枝汤而大汗出。设风邪即从汗解。脉当和缓。为其风邪去而营气和也。设大汗后不见洪大之脉。而病仍不解。则阳明未曾化燥。故宜与桂枝汤如前法。不妨一汗再汗。此条与后一条为比例。后条脉见洪大。故宜白虎。本条脉不洪大。故仍宜桂枝。传写者脱去不字耳。若既服桂枝汤。形似热多寒少之疟。日再发而无定候。但令营气与卫气和则一汗可愈。然必用桂枝二麻黄一汤者。则以营分之血热。胜于卫分之水气故也。
  服桂枝汤。大汗出后。大烦渴。不解,脉洪大者。白虎加人参汤主之。(汤方载阳明篇)
  治病之法。愚者查同。智者查异。服桂枝汤大汗出。与上节同。而前证与桂枝汤如前法者。为其脉不洪大。且无烦渴之变证也。夫大汗之后。营阴苟略无耗损。则当外安静而内润泽。今仍心神烦冤。大渴引饮。则太阳寒水外尽。阳明燥气内张。心营被灼。故大烦。胃液顿涸。故大渴。方用石膏知母以除烦。生甘草粳米加人参以止渴。而烦渴解矣。此白虎汤加人参之旨也。惟近世用人参多系种参。吉林人以硫水溉之。使易发生。每含温性。似不如西洋参为适用。然西医称其能补胃液。北京产妇多服之。则竞用辽参。亦未为不合也。
  太阳病。发热恶寒。热多寒少。宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者。此无阳也。不可发汗。(此条订正)
  桂枝二越婢一汤
  桂枝芍药麻黄甘草(各十八钱)大枣(四枚)生姜(一两二钱)石膏(二十四钱,碎绵里后傲此)
  右七味。以水五升。煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。都取二升。去渣。温服一升。
  此节为风寒两感治法。中风之确证在发热。伤寒之确证在恶寒。热多寒少。则风重而寒轻。师于是用桂枝二以解肌。越婢一以解表。便当汗出而愈。设令寒多热少。麻黄重于桂枝。不可言知。越婢之有石膏。又当在禁例矣。按宜桂枝二越婢一汤句。当在热多寒少下。今在节末。实为传写之误。否则既云不可发汗。犹用此发汗之药。有是理乎。若夫脉微弱而无阳。恶寒甚。则宜干姜附子汤。不甚。亦宜芍药甘草附子汤。此正可以意会者也。
  服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热。无汗。心下懑。微痛。小便不利。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。小便利。则愈。
  桂枝去桂加茯苓白术汤方
  芍药(三两)甘草(二两)生姜白术茯苓(各三两)大枣(十二枚)
  右六味。以水八升。煮取三升去渣。温服一升。
  服桂枝汤。汗从肌腠外泄。便当尽剂而愈。或服汤已。而汗也不彻。或因表汗未泄。而反下之。则水气当停心下。水变于中。则阳冒于上。而头项为之强痛。翕翕发热而无汗者。停蓄之水。不能作汗故也。水停心下。则心下满而微痛。水气不行。故小便为之不利。方用芍药甘草以舒头项之强急。生姜大枣温中而散寒。白术茯苓去水而降逆。但使水道下通。则水之停蓄者。得以舒泄。而标阳之变于头项及表分者散矣。邪不陷于在背之经输。故不用升提之葛根。水在心而不在下焦故不用猪苓泽泻。去桂枝者。则以本病当令水气内消。不欲令阳气外张故也。
  伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒急。反与桂枝。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦燥吐逆者。作甘草干姜汤与之。以腹其阳。若厥愈足温。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和严语者。少与调胃继气汤。若重发法。腹加烧针者。四逆汤主之。
  甘草干姜汤方
  甘草(四两)干姜(二两)
  右两味,以水三升,煮取一升五合。去渣。分温再服。
  芍药甘草汤方。
  芍药甘草(灸各四两)
  右两味以水三升。煮取一升五合。去渣。分温再服
  自汗出微恶寒为表阳虚。心烦小便数脚挛急为里阴虚。盖津液耗损。不能濡养筋脉之证也。表阳本虚。更发汗以亡其阳。故手足冷而厥。里阴本虚,而更以桂枝发汗。伤其上润之液。故咽中干。烦燥吐逆者。乃阳亡于外。中气虚寒之象也。故但需甘草干姜汤温胃以复脾阳。而手足自温。所以不用附子者。以四肢禀气于脾。而不禀气于肾也。其不用龙骨牡蛎以定烦燥,吴茱萸汤以止吐逆者。为中脘气和。外脱之阳气。自能还入胃中也。此误用桂枝汤后救逆第一方治。而以腹中阳为急务者也。至于脚之挛急。则当另治。脾为统血之藏。而主四肢。血中温度。以发汗散亡。不能达于上下。故手足厥。阳气上逆。至于咽干吐逆。则津液不降。血不濡于经脉。故脚挛急。师为作芍药甘草汤。以达营分。一以和脾阳。使脾阳动而营气通。则血能养筋而脚步伸矣。此误用桂枝汤后救逆第二方治。以调达血分为主者也.(芍药通血之瘀、故妇入腹中疾痛用之、外证壅脓痛用之、可以识其效力矣。)至于胃气不和。谵语。重发汗烧针亡阳。则于误发汗外歧出之证治法又当别论。夫胃中水谷之液充牣。则润下而入小肠。胃中之液。为发汗所伤。则燥实不行。壅而生热。积热之气。上冲于脑。则心神为之蒙蔽。而语言狂乱。则稍用调胃承气以和之。若以发汗手足冷。烧针以助其阳气,阳气一亡再亡。不独中阳虚。并肾阳亦虚乃不得不用四逆汤矣。(芍药甘草汤、并肠壅之右足不伸者用之亦效。甲戊六月、于陆家根验之。)
  问曰。证象阳旦。按法治之而增剧。厥逆。咽中干。两经拘急而严语。师言夜半手足当温。两脚当伸。从如师言。何以知此。答曰。寸口脉浮而大。浮为风。大为写虚。风则生微热。虚则两经弯。病形象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子湿经。亡阳故也。厥逆。咽中干。烦燥。阳明内结。严语烦乱。更饮甘草干姜汤。夜半阳气还。两足当热。经尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃经伸以承气汤微溏。则止其严语。故知病可愈。
  此节中明上节之义。示人治病之法。当辨缓急也。太阳中风。发热汗出恶风。为桂枝汤证。惟脚挛急不类。按寒湿在下。则足经挛疼。当用附子以温肾。欲不知此证之自汗为表阳虚。心烦脚挛急为里阴虚。更用桂枝发汗。则表阳更虚。而手足冷。汗出则里阴更虚。由是津液不足而咽干。血不养筋而拘急。胃中燥而谵语。但救逆当先其所急。手足厥冷。为胃中阳气亡于发汗。不能达于四肢。故先用干姜甘草汤以复中阳。而手足乃温。胫拘急为血随阳郁。不能下濡筋脉。故用疏营分瘀滞之芍药。合甘缓之甘草。使血得下行而濡筋脉。而两脚乃伸。至如胃中燥热而发谵语。则为积浊上蒙于脑。一下而谵语即止。故治法最后。
  太阳病。项背强。几几无汗。恶风。葛根汤主之。
  葛根汤方
  葛根(四两)麻黄(三两)芍药(二两)生姜(二两)甘草(二两)大枣(十二枚)桂枝(二两)
  右七味以水一斗。先煮麻黄葛根减二升。去上沫。内诸药煮取三升。温服一升。复取微似汗。太阳与阳明合病都。必自下利。葛根汤主之。
  太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。(原方加半夏半升洗)
  太阳之气。卫外之阳气也。合营卫二气为以为用者也。气之化为水者。汗也。故称太阳寒水。寒水者里气为表寒所化。与病邪俱去大转机也。(服麻黄汤后、所出之汗多冷、此为明证。)设寒水不能外泄为汗。郁于经输之内。为强为痛。陷于足阳明胃。下泄而为利。上泛而为呕。故必用升提之品。将内陷之邪提出。然后太阳寒水。乃能从肌腠皮毛外泄而为汗。此葛根汤之作用。也独怪近世庸工。于大热之阳明府证。往往漫投葛根。夫清阳明之热。自有白虎承气二方。安用此升提之品乎。元人张洁古妄以为阳明仙药。并言邪未入阳明。不可知桂枝加葛根汤及葛根汤二方。果为邪入阳明设乎。抑邪入阳明之后。可更用麻黄桂枝以发皮毛肌腠之汗乎。李时珍本草纲日。尤采其说。真所谓大惑不解矣。按次节自下利。与首节下陷经输同。故但用葛根汤本方以升提之。三节不下利但呕。为水气上逆。故加生半夏以抑之。(仲师所谓更纳半夏以去水、是也。)所谓同中求异也。又按太阳阳明合病。非太阳表证未罢。即见潮热渴饮不大便谵语之谓。以太阳汗液不能畅行于表。反入于里。与太阴之湿并居。水气甚。则由胃入肠而成下利之证。水气不甚。则渗入中脘。胃不能受而成不下利而呕逆之证。不曰太阳与太阴合病。而曰与阳明合病者。一因下利由胃入肠。一因水气入胃。胃不能受而病呕逆。病机皆假道阳明。故谓与阳明合病也。
  太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄芩黄连汤主之。
  葛根黄芩黄连汤方
  葛根(半斤)甘草(二两)黄芩(三两)黄连(三两)
  右四味以水八升。先煮葛根减二升。内诸药煮取二升。去渣打。分温服再服。
  此节医反下之至表未解也为一证。喘而汗出者为一证。太阳魄汗未尽。误下者利不止。此与内陷之自利。略无差别。但仲师于此节郑重分明,历来为注释家所误,示能分析致仲师立言本旨,如堕五里雾中,今特为分析言之。仲师曰脉促者表未解也,表属皮毛,皮毛未解。固不宜专用解肌之桂枝汤。脉促即浮紧之变文。曰表未解。则仍为葛根汤证。与上自下利证同法。不言可知。惟喘而汗出,则阳热内盛。里阴外泄。乃为葛根苓连汤证。其作用在清热而升陷。注家含糊读过。妄谓喘而汗出。即上所谓表未解。夫岂有表未解而汗出者乎?
  太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。
  麻黄汤方
  麻黄(二两)桂枝(二两)甘草(一两)杏仁(七十枚)
  右四味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药煮取二升半。去渣。温服八合。复取微似汗。不须啜粥。余如桂枝将息法。
  寒从表郁。则里热无所发泄。迫而上冲于脑。即为头痛。太阳穴最空虚。故受之最早。血热与外寒抗拒。故发热。表寒甚。则周身血液与水气皆凝。故身疼。腰痛者。太阳寒水不得通于下焦也。一身骨节疼痛者。水气不能外散。流入关节也。表寒故恶风。皮毛与肺气俱闭。故无汗而喘。但病象虽多。要开泄毛孔。使魄汗外达为不二法门。但令肺气外通。则诸恙不治自愈。此麻黄汤所以为伤寒之胜药也。独怪近人畏忌麻黄。徒以荆芥防风豆豉牛蒡等味。敷衍病家。病家亦以其平易而乐用之。卒之愈疾之功不见。鸣呼。此医道之所以常不明也。
  太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。宜麻黄汤。
  太阳与阳明合病。有寒水陷肠胃而下利者。有水气积于心下。胃不能受。而呕逆者。前文已详言之矣。惟太阳之表寒未彻。阳热内郁。肺气不宣。则上冲而喘。太阳水气积于心下。胃不能受。则病胸满。此证表寒为甚。不可妄下。下之必成结胸。但令毛孔开泄。胸膈间水气。悉化为汗。而浅皮外。则水气尽而胸满除。肺气开而喘自定矣。此其所以宜麻黄汤也。
  太阳病。十日以去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。
  太阳病十日以去。则已经过七日之期。诊其脉浮而细。则标阳已衰。嗜卧。则表阳热已退。由燥而静。其为太阳解后。不传阳明可知。若水气留于心下而见胸满。水气结于肾膀之上而见胁痛。则为太阳水气内陷。故同一浮细之脉。水由少阳三焦牵涉寒水之藏府。则外仍未解。寒水之藏。属足少阴故脉细。此时虽无潮热。而太阳水气未尽。故仍宜小柴胡汤以解外。故脉但浮而不细者。水气当在隔上。而但见胸满之证。与上节麻汤证同。不定牵涉足少阴而并见胁痛。故不见少阴微细之脉。此当于无字处求之者也。
  太阳中风。脉浮紧。发热恶寒。身疼痛,不汗出而烦燥者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者。不可服。服之则厥。筋惕肉润。此为逆也。
  大青龙汤方
  麻黄(六两)桂枝(二两)甘草(二两)杏仁(四十枚)大枣(九枚)生姜(三两)石膏(如维子大)
  右七味。以水九升。先煮麻黄减水二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。温服一升。取微似汗。出多者。温粉扑之。一服汗出者。停后服。
  伤寒。脉搏浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴证者。大青龙汤发之.
  此二节表明大青龙汤证治。而并申言其禁忌也。盖此方与桂枝二越婢一汤同意。但以杏仁易芍药耳。前以发热恶寒为发于阳。故虽脉浮紧身疼痛不出汗并同伤寒。仲师尤以中风名之。为其发于阳也。惟其风寒两感。故麻黄桂枝二方。以期肌表两解。惟其里热为表寒所压。欲泄不得。因而烦燥不安。故加鸡子大之石膏一攻。如是则汗液外泄。里热乘机迸出。乃不复内郁而生烦燥矣。盖表证为发热恶寒身疼痛。里证为烦燥。皆以不汗出为主要。一身之毛孔。受气于肺。肺在人身。譬之发电总机。总机停止。则千百电机。为之牵制而俱停肺中。一呼吸。毛孔亦一呼吸。今以风寒遏皮毛与肺。以致表里俱病。故汗一出而发热恶寒疼痛烦燥悉愈。是何异总电机发而光焰四出也。此首节用大青龙汤之义也。若夫脉浮缓。则其病在肌而不在表。气疏故身不疼。寒湿互于肌理。不能作汗外泄。故身重。乍有轻时者。此非外寒渐减实为里热之将盛。肌里为营血所居。与统血之脾相应。人之一身。惟血最热肌理不开。里热易炽。故亦宜大青龙汤发脾藏之伏寒积湿。悉化为汗。从皮毛外出。而里热自清。盖即本论所谓脉浮而缓。手足自温。系在太阴之证。病系在太阴。而发于太阳之肌腠。故治法仍以太阳为标准。此次节用大青龙汤之义也。至如脉微弱。则里阴虚。汗出恶风。则表阳又虚。更以发汗重伤其表阳。则为厥逆。里阴虚者。水液本不足供发汗之用。而更用大青龙汤责汗于血。则血不足以养筋濡分肉。则里阴重伤。必且筋惕而肉瞤。盖脉微弱与脉微细者相近。汗出恶风。与恶风卷卧者亦相近。此正为太阴将传少阴之候。合观无少阴证者。大青龙汤发之。可以知所宜忌矣。黄坤载补真武汤为救逆方治。确有见地。
  伤寒表不解。心下有水气。干呕。发热而咳。或渴或利或噎或小便不利少腹满或喘者。小青龙汤主之。
  小青龙汤方
  麻黄桂枝芍药细辛干姜甘草(各三两)半夏(半斤洗)五味子(半斤)
  右八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。温服一升。若渴。去半夏加括蒌根三两。若微利。去麻黄加莞花。如鸡子大。熬令赤色。若噎去麻黄。加附子一枚。炮若小便不利少腹满。去麻黄。加伏苓四两。若喘。去麻黄。加杏仁半斤。去皮尖。
  伤寒。心下有水气。咳而微喘。发热不渴。小青龙汤主之。服汤已。渴者。此寒去欲解也。(此条订证)
  痰饮之源。始于水气。水气之病。则起于伤寒。使寒沍皮毛。早服麻黄汤。一汗之后。表气当从汗孔散出。惟其失时不治。寒水凝沍不出。因与脾藏之湿。合并而成饮。水气在胃之上口。胃不能受。则为干呕为饮为喘。水气下陷于十二指肠。则为利为少腹满。水气阻隔。液不上承。则为渴。水合痰涎阻于上胁。则食入而噎。水和痰涎下走输尿管中。沾滞而不得畅行。故小便不利。间或水气上行。冲激肺藏而为微喘与咳。或营气为水邪所郁而生表热。水气上承喉舌。因而不渴。失时不治。即为痰饮。故小青龙汤为痰饮篇咳逆倚息之主方。但令太阳水气得温药之助。作汗从毛孔外泄。则心下水邪既尽。津液不能独存。故服汤已而渴者为欲解。但此条为不渴者言之耳。若阳气为水邪隔塞。不得上至咽喉而渴。得小青龙汤温化。必反不渴。以水气作汗外泄。胃中津液。以无所阻隔而上承也。(详见金匮苓甘五味姜辛汤条下)
  太阳病外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。
  发端但言太阳病。原不能定其伤寒中风。设伤寒发汗以后。尤见有汗恶风之象。即为外证未解。要其为病在肌腠。即与中风无别。按其脉浮而弱。浮为风邪外薄。弱则血分热度太低。不能抵抗外邪。故亦宜桂枝汤。以助营分之热。但令热度略高。足以蒸化汗液。则余邪悉从汗解而病愈矣。
  太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚扑杏仁汤主之。
  桂枝加厚朴杏仁汤方
  桂枝(三两)甘草(二两)生姜(三两)芍药(三两)大枣(十二枚)杏仁(五十枚)厚扑(二两灸去皮后做此)
  右七味以水七升。微火煮取三升。去渣。温服一升。复取微似汗。
  前文喘家用桂枝汤。加厚朴杏子佳。为酒客病言之也。酒客则伤脾与肺。固当加厚朴以燥脾藏之湿。杏仁以疏肺藏之气。然究非正治。特酒客病未曾化热者宜之耳。若已化热。其势将成肺壅。上节云不可与桂枝汤。得之则呕。后节又云。凡服桂枝汤呕者。其后必吐脓血。可见虽加厚朴杏子。犹非所宜也。若本节太阳病下之微喘。此方乃为正治。盖病在太阳。原有因误下而成痞成结胸者。若下后不见坏病。而但见微喘,则病气犹在肺与皮毛。盖伤寒表不解。原有水停心下而喘。宜小青龙汤者。但微喘而不兼咳。心下水气甚微。可决为非小青龙证。此证与下后气上冲可与桂枝汤同例。究其所以喘者。则以心下微有水气。肺气不宣之故。故于桂枝汤方中。加厚朴杏仁以蠲微饮。而宣肺郁。则汗一出而微喘定矣。此桂枝加厚朴杏子。所以为下后微喘之主方也。
  太阳病。外证未解。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜桂枝汤。
  太阳病行发汗不解。而腹下之。脉浮者。不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮。故知在外。当先解外则愈。宜桂枝汤。
  此二节。申言外证未解。虽有阳明证不可下之之例。太阳伤寒。始病则在皮毛。既而血热与表寒战胜。热发汗出。便当全愈可。其不愈者。则其病已在肌腠。桂枝汤其主方也。但病在肌腠。至于发热汗出。其病已近阳明。间有渴饮汗出而热不解者。设不明其病在肌腠。而以承气下之。则肌腠凝沍之湿邪。既不能随下而尽。而中气一虚。反以牵制其外出之路。故曰下之为逆。若夫先发汗不解。而见燥渴恶热之阳明证。于是本先汗后下之例。复用承气汤以下之。设外邪已解。直当一下而愈。无如病者.尚见浮脉在外。故伤寒则见浮紧。中风则见浮缓。所以别于里证也。今病者反见浮脉。故不当一下而愈。所以然者。以其人虽有阳明里证。风邪犹在肌腠。里热反为外邪所吸。虽用硝黄不得下行。故曰当先解外则愈。此正表解乃可攻里之旨。并谓必无里证。并非谓不可攻下也。不然。仲师但言解外即愈可矣。何必曰先解外乎。
  太阳病。脉浮紧无汗。发热身疼。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。麻黄汤主之。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。(此条订证)
  太阳病。脉浮紧。发热。身无汗。自衄者愈。
  太阳病而脉见浮紧。为伤寒本脉。无汗身疼痛。无论发热与否。俱为伤寒本病。虽过经一二日。虽发热而脉证未变。其为麻黄汤证。确然无可疑者。惟太阳伤寒。始病则起于皮毛。卫阳为表寒所困。水气不能外达。因而无汗。肌肉中血热与之相抗。血热战胜。因而发热。但血分之热度高低不等。设令血中热度。仅足与表寒相抵。则服麻黄汤后。热当随汗而解。设血中热度太高。虽服麻黄汤后。表证略轻。然以阳热太甚之人。骤得麻黄升发之力。热必上冲于心而发烦。上冲于脑而目为之瞑。甚为颅骨为开。血从骨缝中溢出。从关上下走鼻孔。是为衄。衄后其病方解。所发然者。血热太胜。不能悉从皮毛散故也。至如血之热度最高者。虽不服麻黄汤。亦能自衄而愈。所以然者。血与汗同源而异物。故夺血者不可发汗。疮家不可发汗。有金创者不可发汗。以血去液少故也。近日医家以血为红汗,意即本此。
  二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗出不散。因转属阳明。继自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此,可小发汗。设面色绿正赤者。阳气拂变在表。当解这熏之。若发汗不彻不足言。阳气拂不得越。当汗不汗。其人燥烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短气。但坐以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻。以脉济故知也。
  二阳并病。与上太阳阳明合病。同源而异证。故有太阳水气未能作汗外泄流入肠胃而成下利者。有因汗液不彻水气郁于胃之上口而病呕逆者。以水气不尽。牵涉足阳明胃。故谓之合病。今以汗出不彻转属阳明。其病亦由水气内停。非胃中有燥屎邪热上薰脑部心神无所寄托而作谵语之证也。亦非大实满痛阳明支脉腹下髀走伏兔者牵制右膝膑而不良于行也。虽继自汗出。不恶寒。时有阳明象。但兼有项背强、汗出恶风诸证。一经误下。反伤在里之阳气。不能助之出表。即前文所谓外证未解不可下.下之为逆也。此证当以发汗为正治。但仲师言可小发汗。而不出方治。张隐庵以为桂枝麻黄各半汤。似亦未当。夫麻黄本为无汗恶寒而设。岂有继自微汗出不恶寒而可用麻桂各半汤者。其必为桂枝加葛根无疑也。(此节第一段)设太阳标热。欲泄不得。则必郁而上浮。视病者之面。赤色渐次增加。则较之微汗出不恶寒者。证情殊异。治法正自不同。但需荆芥防风紫苏僵虫蝉衣等味。煎汤薰其头面。阳气之内郁者。当从汗解(此为第二段)又其甚者。发汗时仅得微汗。不足言汗出不彻。阳气以毛孔闭塞。而拂郁于皮毛及颜面者。一时未易发泄。本应用麻黄汤以发汗。濡滞而不敢用药。则肌理营血之热。为表寒所遏。热度渐高。即见燥烦。太阳水气与太阴之湿并居。阳热外张而寒湿内郁。至于不知痛处。足太阴主腹。亦主四肢。故寒湿时注腹部。时串四肢。而痛处迄无定在。按之不可得者。以其流走而不见停蓄者也。皮毛不开。肺气阻塞。故短气。气短者。卧即喘逆。故但坐不得眠。脾主肌肉。亦主血。今以水邪混于足太阴脾。固当用桂枝汤以助脾阳而增血热。使在里之湿邪。悉从肌理外散。则一汗而愈矣。所谓更发汗则愈也。以其脉涩。因知其肌理为湿邪所阻。而血热不充。以肌理血热不充。因知其不能解肌而汗出不彻。此其所以宜桂枝汤也。(此为第三段)须知汗出不彻而转属阳明。与胃中燥热者迵殊。皆不当急于攻下。此节虽曰二阳并病。治法则仍以太阳为主也。
  脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可发汗。当自汗出乃解。所以然者。尺中脉微。此里处。须表里实。津液自和。便汗出愈。
  脉浮数为有热。证属标阳。实即肌腠血热外抗。所谓法当汗而愈。已经发汗者。即后文所谓脉浮数者可更发汗宜桂枝汤之证也。未经发汗者。即后文脉浮而数宜麻黄汤之证也。若经误下之后。肌肉无阳气而见身重。营血虚而见心悸。此正亡血家不可发汗.失精家不可发汗同例。此证阳浮而阴弱。不可急治。当候其阴气渐复。得与阳和。乃能汗出而愈。尺中脉微。胞中血虚之微。故曰里虚也。此麻黄桂枝二汤证。因表实里虚。津液不和。而不能发汗者也。
  浮脉紧者。法当身疼痛。宜以汗解之假令尺中迟者。不可发汗,何以知之。然以营气不足。血少故也。(古人然字多有作日字解者、宋玉九辨用然字、并同。故有议扁鹤难经多用然字为伪书者、则不明古训之过也。
  脉浮紧,为寒束于表。而血热内抗。法当身疼痛者。则以寒伤肌肉之故。此伤寒之脉证。宜麻黄汤以汗之者也。然尺中脉迟。与前条尺中脉微正同。尺中主下焦。亦为胞中血少而不当发汗。此亦在夺血者不可发汗之例。此麻黄汤证因营气不足。而不可发汗者也。脉浮者。病在表。不发汗。宜麻黄汤。脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。此节为里气不虚者言之。故一见无汗身疼痛之证。无论脉浮及脉浮数者。皆可用麻黄汤以发之。与下后身重心悸脉数而尺中微。及未经误下而尺中迟者。固自不同也。
  病当自汗出者。此为营气和。营气和者。外不谐。以卫气不共营气和谐故尔。以营行脉中。卫行脉外。复发其汗。营卫和则愈。宜桂枝汤。病人藏无他病。时发热。自汗出。而不愈者。此卫不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。
  此二节为病后余邪不彻。营气弱。而不能与卫气和相接言之。盖即金匮百合病见于阴者以阳法救之也。自汗出为营气和。和之为言平也。血分中热度不高之说也。血分热度不高。而病后余湿。尚凝沍肌理。不能达于毛孔之外。故为弱者不能与卫气相接。营气为行偏差肌肉,由动脉而外出经络。故曰营行脉中。卫气由六府淋巴管直达皮毛。不在经络之内。故曰卫行脉外。卫气。自强故毛孔开而自汗。营气。自弱故腠理凝沍之湿。不能直达毛孔。与淋巴管中排泄之。废料同出而俱散。故汗出而病不愈。要惟用辛甘发散之桂枝汤。以助肌理之血热。但令血热与出表之水气同化。则营卫和而病自愈矣。此病后但见自汗。如寒无热非热开门见山见于营阴之弱。以阳法救之治也。至如病人藏无他病。时发热。自汗出,而不愈者。其病亦由营分之弱。曰卫气不和者。为其淋巴管中水液。自行排泄于毛孔之外。而血分热度太低。不能排泄肌腠留变之湿邪。两者不相和。故营分久郁而时发表热。但用桂枝汤于未发热之时。则血中热度增高。便肌肉中余湿一时蒸化成汗。与在表之水气合并而出。则营卫混合为一。而病自愈矣。此病后兼见发热自汗。身形如和。其脉微数。病见于营阴之弱。以阳法救之者也。向与门人王慎轩论金匮百合病仲师所处七方。皆在发于阳者以阴法救之例。而于发于阴者以阳法救之。篇中阙而不备,慎轩以为此二条足以当之。颇为近理。仲师所以不列于百合病者。或以不用百合之故。且欲留其不尽之旨。使人于无字处求之也。
  伤寒脉虚紧不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。
  伤寒为病。脉浮紧无汗。为一定不易之病理。麻黄汤一方。亦为一定不易之治法。但阳气太重之人。有服麻黄汤后以衄解者。亦有不待服麻黄汤而以衄解者。似不发汗而致衄。病当从衄解矣。乃血衄之后。脉之紧如故。发热恶寒无汗亦如故。此麻黄汤证不为衄解而仍宜麻黄汤者。与营虚不可发汗之证。固未可同日语也。
  伤寒不大便六七日。头痛有热者。与继汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄宜桂枝汤。
  伤寒不大便六七日。已及再经之期。病邪将传阳明。六七日不大便而见头痛发热。则已见阳明之证。但阳明头痛与太阳异。太阳之头痛。在额旁太阳穴。阳明头痛在阙上。(两眉间曰阙,属阳明)病传阳明。故阙上痛。痛则可与承气汤。惟大阳燥热。必温蒸输尿管及膀胱。而小便赤痛。若小便清者。则肠无载热。病邪尚在皮毛。便当用麻黄汤以发皮毛之汗。以病在肺与皮毛。太阳寒水用事。故小便清也。若太阳标热太盛。上冲于脑。则阙上或连太阳穴痛。颅骨之缝。以得热而开。必将血流鼻孔而成衄。故头痛者必衄。所以然者。以腠理不开。而变热上冒也。用桂枝汤以发肌理之汗。则汗一出而衄自止矣。
  伤寒。发热已解。半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤。
  伤寒初病为麻黄汤证。发汗已。则其病当愈。乃半日许忽然烦热。此非邪传阳明。正以肌腠余邪。未能尽随汗解。或由毛孔大开。外风袭于肌理故也。故宜桂枝汤以发之。
  凡病。若发汗。若吐亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。
  此节言误治亡津液者。当俟其自愈。以见庸工滋阴伐阳之不可为训也。盖阴液之生根于阳气,若蒸气然必俟炉中炽炭,斧甑寒水乃得化气上行。设炉中无火,仅持无阳之寒水,则生气索然矣。凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。皆能耗损其津液。但此为药误。而非人体中燥热所致。故必静以养之。但得身有微汗。口中不燥即为阴阳自和。而病当自愈。若急于养阴。而妄投生地石斛西洋参麦冬之类。阳气被遏。湿痰滋生。病乃蔓延而不治矣。
  大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便自愈。
  凡病大下后。则肠中胃中淋巴管中乳糜必少。加之以发汗。更竭其皮毛肌腠之水液。因致小便不利。庸工不知病之出于汗下。一见小便不利。更用五苓散。猪苓汤以利之。重伤其津液。此病之所以不愈也。盖此证当静俟其小便自利。而不当急治。意与上节略同。所谓以不治治之也。
  下之后。复发汗。必振寒。脉微细。所以然内外俱虚故也。
  下后则亡其里阴。复发汗则亡其表阳。阴阳两虚。则必背毛懔然。甚至恶寒而蜷卧。按其脉必微细。内外俱虚,病乃延入少阴。此为四逆汤证。可于言外领取之。
  下之后。复发汗。书日烦燥不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。
  干姜附子汤方
  干姜(一两)附子(一枚生用,去皮破八片后傲此)
  右二味以水三升。煮取一升。去渣顿服。
  此节为汗下后虚越阳外之证。与下妇人伤寒经水适来之证。适得其反。阴血实则其病在营,营气夜行于阳故昼日明了。夜则谵语,如见鬼状。阳气虚。则其病在卫。卫气昼行于阳。虚阳随之俱出。故昼日烦燥不得眠。夜而安静。阴实者泄其热。阳虚者温其寒。但按其证情。不呕不渴。则内无实热可知。身无大热。其为虚热又可知。脉沉而微。则少阴虚寒。孤阳不归其根也。故宜干姜附子汤。以温寒水之藏。但令蒸气渐复。虚阳得所依附。乃不至荡而无归。而烦燥自愈矣。
  发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜人参新加汤主之。
  桂枝加芍药生姜人参新加汤方
  桂枝(三两)芍药(四两)甘草(二两)人参(三两)大枣(十二枚)生姜(四两)
  右六味。以水一斗二升煮取三升。去渣。温服一升。
  伤寒身疼痛。以寒邪由表及肌,伤其经络,血络不通之故。故但须麻黄汤发汗。肌表通彻而疼痛自止。至如发汗后之疼痛,则其病专属肌腠。汗液发泄。血液加少。分肉中经络乃凝滞而不通。所谓不通则痛也。试观痈疽之发,见于何部分,即痛在何部分。此无他,血络不通故也。又如趺打损伤,伤在何处,即痛在何处,亦血络不通故也。夫脉尺中迟为营气不足。为血少。前于脉浮紧法当身疼痛条下。既详言之。今乃脉见沉迟。其为汗后营气不足及血少。确为信而有徵。但前条既云不可发汗矣。今乃用桂枝人参新加汤。得毋犯发汗之禁乎。不知未发汗时。禁其发汗。懼伤阴也。既发汗而疼痛。又不可不稍发汗以和之。为业经伤阴而救正之也。譬之安静无事。则无宁不生事。既生事。则当务息事。新加汤方惟桂枝甘草大枣,剂量同桂枝汤。盖桂枝汤原方本为宣发脾阳而设。今加人参以增胃液。胃主肌肉。脾亦主肌肉。但使胃液内生。脾阳外散。更倍通瘀之芍药。散寒之生姜。引在内之津液。贯输孙络而略无阻凝。则肌肉之疼痛可愈矣。(痈疽疼痛重用芍药者、意与此同、盖必经络通而疼痛方止也)
  发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。
  麻黄杏仁甘草石膏汤方
  
  麻黄(四两)杏仁(五十枚)甘草(二两)石膏(半斤)
  右四味。以水七升。煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升。去渣。温服一升。
  发汗后,半日许复烦。脉浮数者。可更与桂枝汤以发汗。此为皮毛开而肌理闭塞者言之也。今乃云不可更行桂枝汤。得毋自相刺谬乎。曰否。盖发汗之后。汗已中止。外证乃在。故乃宜桂枝汤以解外。若服麻黄汤后。汗出而喘。岂有更行桂枝汤之理。此本无待烦言者。仲师言此。特欲辨发汗后更见何证耳。使汗出而喘。壮热不解。则为胃热上冲肺部而喘。病邪已属阳明。直可决为白虎汤证。惟其身无大热而喘。仍为肺气不宣。故宜麻杏石甘汤。麻黄汤去桂枝以疏达肺气。加石膏以清里热。则表里和而喘定矣。
  发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸俗得按者。桂枝甘草汤主之。桂枝甘草汤方
  桂枝(四两)甘草(二两)
  右二味。以水三升。煮取一升。去渣温服。
  发汗后其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
  茯芩桂枝甘草大枣汤方
  茯苓(半斤)桂枝(四两)大枣(一五枚)甘草(四两)
  右四味。以甘澜水一斗。先煮茯苓。减二升。内诸药。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。(作甘澜水法、取水二斗置大盆内、以勺拌之、水上有珠子五六千棵相遂、取用之。)
  水气凌心为悸。伤寒金匮之通例也。发汗过多。虚其心阳。水气乘虚上僭,则心下悸欲得按。若于发汗之后。虚阳上吸。牵引水邪上僭。脐下悸欲作奔豚。病虽不同。其为水邪上僭则一。故心下悸欲得按。则用桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚。则用茯苓桂枝甘草大枣汤。皆所以培养脾胃而厚其堤防使水气不得上窜。但此二方。皆为汗后正虚救逆之法。而非正治。是故金匮痰饮篇。心下痞膈间有水气眩悸者。则宜小半夏加茯苓汤。脐下悸、吐涎沫头眩者。为有水。则宜五苓散。直折其水气而使之下行。病根已拔。更无须甘温补中。此虚实之辨也。(心动悸则用灸甘草汤、此条心下悸、甘草亦当灸)
  发汗后,腹脉满者。厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。
  厚朴生姜甘草半夏人参汤方。
  厚朴(灸半斤。)生姜(半斤)半夏(半斤)甘草(二两)人参(一两)
  右五味。以水一斗。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。
  发汗之伤血伤津液。前文屡言之矣。但伤血伤津液。其病在标。标病而本不病。故仲师不出方治。而俟其自愈。至于发汗后腹胀满。伤及统血之脾藏。其病在本。此即俗所谓脾虚气胀也。脾虚则生湿,故用厚朴生姜半夏以去湿。脾虚则气不和,故用甘草以和中,脾虚则津液不濡。故用人参以滋液。(西医谓人参能滋胃液、然北京妇人产后、多有三朝以后即服吉林参、眠食俱安、可见胃为生血之源、补胃即所以补血也),则水湿下去。中气和而血液生。汗后之腹胀自愈矣。
  伤寒。若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。茯芩桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧。。发汗则动经。身为振振摇者。真武汤主之。(此条订正)
  伏苓桂枝白术甘草汤方。
  茯芩(四两)桂枝(三两)白术甘草(各二两)
  右四味,以水六升。煮取三升。去渣。分温服。
  苓桂术甘为痰饮主方。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。为水气凌心。此与痰饮篇胸胁支满目眩芩桂术甘汤主之者。其病正同。惟发汗动经。身瞷动振、振欲擗地者。即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄。水气乘虚而上。则为头眩。阳气散亡。气血两虚,故气微力弱。不能自持。而振振动摇,若欲倾仆者然。然则本条茯苓桂枝白术甘草汤主之当在头眩之下。发汗动经身为振振摇者下。当是脱去直武汤主之五字。盖汗出阳亡。正须附子以收之也。况脉之沉紧,正为肾气虚寒乎。此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓振振摇为中胃虚微。振振欲擗地。为心肾两虚。不知何所依据而强分二也。
  发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。
  芍药甘草附子汤方
  芍药甘草(各三两)附子(要枚炮)
  右三味以水五升。煮到一升五合。去渣打。分温三服。
  发汗病不解。未可定为何证也。汗大出恶热。则为白虎汤证。外证不解。汗出恶风。则宜发汗。为桂枝汤证。若反恶寒者。则为营气不足。血分中热度太低。不能温分肉而濡皮毛。故反恶寒。芍药甘草汤。在误服阳旦汤条下。原为血不养筋。两脚挛急,疏导营血下行之方治。今微丝血管中血热不充。至于不能抵御外寒。故用芍药甘草以疏达营血,使得充满于微丝血管中,更加熟附子一枚以助之。使血分中热度增高。而恶寒之证自愈。
  发汗。若下之。病仍不解。烦燥者。茯苓四逆汤主之。
  茯苓四逆汤方
  茯苓(四两)人参(一两)附子(一枚生)甘草(二两)干姜(两半)
  右五味。以水五升。煮取三升。去渣。温服七合。日三服。
  发汗。若下后。病仍不解。津液之不足。要为理所必至。使津液不足而胃中燥热。是必渴欲饮冷而为白虎汤证。惟胃液燥于中。水气寒于下。绝无蒸气以相济。则胃中燥气。上薄心藏。而厌闻人声。畏见生客。时怒小儿啼哭。或忽喜观看书籍。不数行辄弃去。是之谓烦。阳气在上。下焦水液。不能不与之相接。谓之火水未济。水不得阳热蒸化则不温。不温则阳热独抗于上。此时欲卧不得。坐不得。欲行不得。反复颠倒。顷刻间屡迁其所。而手足不得暂停。是之谓燥。此时用茯苓人参增胃液以濡上燥。合四逆汤以温下寒。而发其蒸气。使蒸气与胃液相接。则水火既济而烦燥愈矣。愚按烦燥不定。系少阴阴虚阳气外浮。故烦燥。此与上文书曰烦燥夜而安静者。并责之虚。但前证阴虚不甚。故不用人参。而但用干姜附子汤。此证阴虚太甚。故用人参。为小异耳。
  发汗后。恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。
  此节借上干姜附子桂枝甘草汤证。以见调胃承气汤证恶寒与热之绝不相类也。汗后恶寒为虚。恶热为实。虚寒者当温。实热者当泻。此意最为平近。初学者能辨之。
  太阳病。发汗后。大汗出。胃中干。烦燥不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热。消渴者。五苓散主之。
  五苓散方
  猪苓(十八钱)泽泻(一两六钱。)白术(十八钱)茯苓(十八钱)桂枝(半两)
  右五味捣为末。以白饮和服方寸匕。日三服。多饮缓水。汗出愈
  发汗后。大汗出。则胃中津液必少。故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦燥不得眠。欲得饮水。则仅为胃中干燥。而非胃中之实。故但须稍饮之以水。而胃中自和。烦燥自愈。若脉浮小便不利微热消渴则为大汗之后。浮阳张发于外。输尿管中水气被吸。不得下行如是。则宜五苓散以利小便。但使水道下通。而阳气得以还入胃中。和其入胃之水饮。而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴。服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后多饮缓水汗出愈七字。与本证不合。或传写之误也。
  发汗后。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。
  伤寒。汗出而渴者。五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。
  茯苓甘草汤方。
  茯苓(二两)桂枝(二两)甘草(一两)生姜(三两)
  右四味。以水四升。煮取三升,去渣。分温三服。
  发汗汗出。淋巴管中水液。随阳气尽发于外。故有脉浮数而烦渴者。亦有不待发汗汗出而渴者。自非引水下行。则在表之水液。必不能还入胃中。故皆宜五苓散。若汗出而不渴。则胸中阳气。尚不为水邪所遏。而津液尤能还入胃中。故但用茯苓甘草汤。使肌理中营气。与皮毛之卫气相接。而其汗自止。盖此证法出。亦由营弱卫强。与病常自汗出用桂枝汤略同。故处方亦略同桂枝汤也。
  中风发热。六七日不解。而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。
  中风证发于阳。血分热度本高。故未有不发热者。六七日则已过六日一候之期。不解而烦。有表里证。则已由太阳而传阳明。故有渴欲饮水之证。然水入则吐。则水气内阻。津液不生。非由胃中燥热所致。故名水逆。水逆者。下流壅塞也。故必利其水。然后阳气始得外散。不复如从前郁热之不解矣。
  未持脉时。病人叉手自冒心。同步师因教试令亥。而不亥者。此必两耳聋。无闻也。所以然者。以重发汗。虚故如此。
  未持脉时。病人叉手处冒心。其为心下悸。不问可知。盖发汗过多。原自有虚其心阳水气凌心、心下悸而欲得按者。即上所谓桂枝甘草汤证也。师因教令咳者。盖欲辨其水气之虚实。假令咳而吐涎沫。即为水气实。则直可决为小半夏加茯苓汤证。病者置之不答。则其为耳聋无疑。盖发汗后。虚阳上出于脑。两耳气闭。故聋。此非于桂枝甘草。本方中重用龙骨牡蛎。以降浮阳。聋必不治。而心下之水气为虚。正可不治自愈矣。
  发汗后饮水多。心喘。以水灌之。亦喘。
  肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。发汗后。肺与皮毛。俱为阳热张发。是必有燥渴恶热之表证。使病家不知为标阳。而误为里热。于是渴而饮冷。则阳热遏入肺藏而为喘。恶热而灌以冷水。则阳热之在皮毛者。亦以被遏入肺藏而为喘。水气外加。标热反入于里。是与发汗后汗出而喘同例。当与麻黄杏仁甘草石膏汤。一以开肺与皮毛。一以清内陷之标热。而喘自定矣。
  发汗后。水药不得入口。为逆,若更发汗。必吐不止。(此条订正)
  发汗后阳气外浮。不能消水。水入则吐。要惟大小半夏汤。足以降逆而和胃。若胃中虚寒。则干姜甘草汤吴茱萸汤皆可用之。此证忌更发汗。要无庸议。发汗则水气随阳热而张发于上。吸胃中水液俱上。倾吐而不可止。此理可通者也。若淋巴管中水液既伤于汗。又伤于吐。阳气独张于上。而水液内亡。岂有反病下利不止之理。盖下利一证。必水湿有余之证也。然则此下字必传写之误。当订正之。毋以必不可通之说。贻仲师累。
  发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊NAO。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。
  栀子豉汤方
  栀子(十四枚)香豉(四合)
  右二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉煮取升半。去渣。分温二服。
  栀子甘草豉汤方
  栀子(十四枚)甘草(二两)香豉(四合)
  右三味,以水四升。先煮栀子甘草取二升半。内豉。煮取升半。去渣。分温二服。
  栀子生姜豉汤方。
  栀子(十四枚)生姜(五两)香豉(四合)
  右三味,以水四升。先煮栀子生姜取二升半。内豉煮取升半。去渣。分温二服。
  发汗吐下后。津液消耗。在表之浮阳不收。在里之余热不去。则郁结而生虚烦。甚则眠不得安心中懊丧。不能自言其说所苦。然究为病后余邪。故开表发汗。不待麻黄桂枝。但用香豉已足。清里不待葛根苓连。但用栀子已足。则表里余邪并去而虚烦愈矣。若夫无气则加甘草。呕则加生姜。其所以无气所以呕者。正需研核而始见。四肢肌肉俱禀气于胃。胃中少气。则四肢为之无力。一身肌肉为之重滞。所谓无气以动也。其病皆由汗吐下后。胃气空虚。故于解表清里外。佐以补中之甘草。胃中胆汁上逆则呕。湿邪入胃。胃不能受。则亦呕。此证之呕。要以汗吐下后。胃中虚寒。故于解表清里外。加生姜以散其微寒。而其呕亦止矣。
  发汗。若下之。而烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。
  伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。
  吐下后而烦热。与大下后身热不同。皆因液虚之后。津液不能外出皮毛。标热留而不去也。盖在外之标阳。以汗液和之则散。然液亏之人。又不能用发散峻剂。故但用香豉而已足。津液内亡。是生里热于是气壅上膈。则胸中窒,甚则心中热。但病后余热。与实热不同。故但用生栀子十四枚而已足。在表者散而去之。在高者引而下之。而病后之余邪自解矣。
  伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子厚朴汤主之。
  栀子厚朴汤方
  栀子(十四枚)厚朴(四两)枳实(四枚炒)水浸去X,后仿此
  右三味以水三升半。煮取一升半。去渣。分温二服。
  伤寒。医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜汤之主。
  栀子干姜方
  栀子(十四枚)干姜(二两)
  右二味。以水三升煮取升半。去渣。分温二服。
  以上二节。皆为病后有表里证言之也。若但有里证而不兼表证。香豉之发散。要在必去之例。但里证各有不同。借如伤寒下后。心烦腹满。卧起不安。则为湿热余邪留于肠胃。郁热上薄心藏。则心烦。湿与热拥阻于腹部。欲下行而不得。故卧起不安。方用栀子以降之。厚朴以燥之。枳实以通之。则大便通而上烦下满除。又如以丸药大下后。身热不去而微烦。则未下之先。原有表热。表热不为下后而减。加之以心烦。一似实热在里。当用凉解者。(如白虎汤葛根芩连汤竹叶石膏汤之类皆是。)不知下为大下。脾阳必以下陷而虚寒。浮热之在表者。既不得脾津以相接。而为之和洽。故用干姜。盖所以湿脾而生津。若热气四出者然。使得和表也。虚阳张于上。而心为之烦。故用生栀子以降之。盖所以定心气而抑虚烦也。此又肠胃无湿热之治法也。
  凡用栀子汤。病人旧微溏者。不可与服之。
  栀子味苦而主泄。能使脾湿下陷。故病人旧微溏者。不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂。夫探吐之剂,当从口出。岂有反能下泻者。其谬一。第一节言汗吐下后之余邪。岂有吐后虚烦而更吐之理。其谬二。况呕逆者。加和生姜以止之。岂有吐剂而反能止呕者。其谬三。盖旧本方治后。有得吐止后服五字。此因瓜蒂散中有香豉而误。张隐奄本删之。具见特识。为标出之。
  太阳病,发汗汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振动欲擗地者,真武汤主之。
  太阳与少阴为表里。太阳为寒水之经。外主皮毛。内统上中二焦。(西医谓之淋巴管。为水液所出。)少阴为寒水之藏。膀胱为寒水之府。属下焦。(西医谓之尿管、又名淋巴系统、为水道所自出。发汗不解。则少阴肾气为浮阳所吸。水气凌心。故心下悸。水在心下。故阳不归根而头眩。身瞤动。振振欲擗地者。上实下虚。故痿弱不支。谚所谓头重脚轻也。此为表汗太过少阴上逆之证。故非用炮附子一枚。温其肾气。使三焦水液。化蒸气外出皮毛。上及头目。不足以收散亡之阳。非利水之伏苓白术。不足以遏心下之水。非芍药生姜。疏营之瘀而发其汗液。不足以杀其水气。此太阳篇用真武汤之义也。少阴病情。与此相反。所以同一方治者。详少阴篇中。
  咽喉干燥者。不可发汗。
  咽喉为肺胃之门户。肺主皮毛而胃主肌肉。汗之自内出者。一由肺气外泄。出之皮毛。一由脾输胃中水谷之液。出之肌理。咽喉干燥。则肺胃精液。本自亏损。一经发汗。淋巴管中乳糜尽涸。其燥益不可去。甚则肺热叶焦。而成痿躄。不甚则唇口焦黑而谵语。此不可发汗之由于肺胃液亏者也。高士宗乃谓心系入肺上挟咽。咽干而燥。为心血虚。肾脉入肺中循喉咙。喉干为肾虚。心肾精血皆虚。故不可发汗。吾不信咽喉之滋既果持此心肾二脉乎。抑尤重持肺胃之液乎。究其之愈精微。则愈远不切。学者误从其说。则终身迷芒矣。
  淋家不可发汗。发汗必便血。
  凡津液亏耗之人。强责其汗。阳气外张。必动其血。风温火劫。发汗微发黄色。此即津液不足。借血液为汗。血色外见之证明。淋家阴液日损。万难供作汗之用。强责其汗。必由寒水府藏牵动胞中血海。是故全体液亏而责其汗。则肌理之血液外泄而发黄。下部液亏而责其汗。则胞中血伤而见便血。要其为液亏不能作汗则一也。
  疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉
  伤寒为病。甚者寒从皮毛直入。凝沍肌肉。一身肌肉。为之疼痛。非用大剂麻黄汤与发血中之热度。则疼痛不止。惟疮家脓血太多。不能再行发汗。发汗则肌肉中营血。不足以资营养。筋脉刚燥而为痉。故虽身疼痛。止宜薰洗而不当发汗。盖薰洗从外治。自能得微汗而解。(薰洗之方、可用紫苏干姜乌头红花桂枝赤芍。)
  
  衄家不可发汗。汗出必额旁陷。脉紧急。目直视。不能润。不得眠。(此条订证)
  伤寒入于营分。始见发热。初犯皮毛。固无熟也。但皮毛不开。血分热度增高。不能从毛孔泄。则上冲于脑。颅骨受阳热薰灼。则骨缝开而脑中血出。由阙上下走鼻孔。是为衄。此不发汗而致衄者。所以发其汗则愈也。若夫衄家。则未病时已屡见衄。不因失表而见。与不发汗而致衄者不同。故与淋家疮家。并有发汗之戒。脉紧急者。阳气以发汗而愈张。目直视不能润。津液亡而目系燥也(此与温病误下直视同)惟额上陷三字。殊不可通。额外额上颅骨复冒处。不似无骨之处。易于下陷。岂有病衄之人。一汗而陷之理。愚按上字为旁之误。指两太阳穴高见。久病劳瘵之人。形脱肉削。两太阳穴下陷。不起。年老之人。气血两虚者。亦然。则夫衄家发汗。一虚再虚。宜其形脱内削额旁陷也。(余治金匮、知额字为观之误、盖额上即太阳穴也。)
  亡血家不可发汗。发汗。则寒慄而振。
  人之一身。惟血最热。少年。血盛则耐寒。老年血衰则畏寒。孟子言五十非帛不暖者。血虚故也。妇人血败,虽当盛暑亦必寒战,此其明验也。故无论吐血衄血便血,及妇人崩漏,其体必属虚寒。至如亡血而身热。则里阴不能抱阳。阳荡而无归矣。至是更用凉血之药,十不活一。所以然者,为其阴中之阳气。一戕于亡血。再戕于凉药故也。明乎此,乃可与言亡血家之不可发汗。夫亡血家。血中阳热。虽暴经摧抑。表阳尤未处也(按华氏寒暑表九十五度、谓之血湿。)若更发汗。外则虚其表阳。内则重伤其血之温度。有不寒慄而振乎。空室无人居。炎夏生苦寒。由其动气少而中阳虚也。予膏治宋姓妇人血崩。恶寒蒙被而卧。用大熟地四两。生潞参三两。陈皮五钱。一剂手足温。二剂血崩止。初未当用附桂之属。盖血分充则阳气自复。意寒慄而振者。亦当如是耳。(予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证。非深明此理者。不足与言亡血之治法也。)
  汗家重发汗。必恍惚心乱。小便已,阴疼。宜大承所汤(此条订正)
  汗家非中风有汗之证。中风之证。当云风家。汗家云者。以阳明多汗言之也。阳明有余之证。复发汗劫胃中之液。则胃中燥气上薄于脑。而心神为之不宁。按人之思索事理。必仰其首。或至出神而呼之不应。心神有所专注。凝而不散也。若胃中燥热。上薄则心神所寄欲静。而不得于是。恍惚心乱。遂发谵语。则论中恍惚心乱四字。直以谵语当之。所谓胃中水竭。必发识谵也。后文又云小便已阴疼。盖汗后,重发汗必大肠燥实。燥气薰灼于前阴故小便短赤而阴疼。此为大承气的证。予亲验者屡矣。后文宜禹余粮丸五字。实为下利证脱文。与本篇利在下焦。用赤石脂禹余粮汤同例。不知者误移于此。(药为止涩之药。言常用之以治下利。)历来注家。强作解人。不可从。
  病人有寒。复发汗。胃中冷必吐尤。
  文曰。病人有寒。复发汗。胃中冷。必吐蚘。师但言病人有寒。而不言寒之所在。然即极之日。复发汗。胃中冷。必吐蚘。可知寒邪即在胃中。非用干姜以温之。反用桂枝汤去劫其汗。致胃中之胰液X馋涎。并胃底消谷之胆汁。一泄无余。由是胃中虚冷。蚘乃不安而上窜。金匮所谓藏寒。此即证也。主治者为乌梅丸。虽有黄连黄柏之若寒。方中温胃之药。居其太半。所禁为生冷滑臭。其为胃中虚寒。灼然无疑。独怪编医宗金鉴者。何所见而必改非藏寒也。又按胃中热度。甚于炽炭。水饮入胃。即从淋巴细管中化气。四散而出。惟热度渐低。乃病留饮。湿之所聚。虫病乃作。饮家所以多呕也。此为胃中虚冷后蔓延之证。学者不可不知。
  本发汗而复下之,此为逆也。XXXX
  伤寒成例,先解其表,而后攻其里。所以然者,为其水液未尽而遽下之,不病结胸,必有利下不止之变也。至于温病,有时与伤寒相反,太阳未解,肠胃已化热化燥。若更先行发汗,表里燥热,甚有燔灼而死者。故吴又可温疫论。论以大承气汤为第一主方。吾亡友丁甘仁称其得仲景遗意,即此节言之。盖温病本当先下,而先发其汗为逆。先下之反不为逆也。此伤寒温病论治之不同也。
  伤寒。医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急法救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜麻黄汤(此条订证)
  伤寒下后。续得下利清谷。此本太阳表证误下。本气之寒陷入肠胃之正也。太阳伤寒。身必疼痛。以寒伤皮毛肌腠。津液凝沍。血络不通之故。盖即上节本发汗而医反下之之证也。但既经误下。表证仍在。里证复起。法当先救其里而后救其表。所以然者。一因里寒下陷。有生命之虞。一因水气在下。虽经发汗。汗必牵制而不出。又恐一汗而阴阳离决。将有虚脱之变也。若但身疼痛而绝无里证。自当以解表祛寒为急。而绝无可疑。此皆初学之人。不待烦言而自解者。惟体痛为伤寒的证。他病所无。故身疼痛腰痛骨节疼痛。麻黄汤主之。脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。师虽未出方治。其为麻黄汤证。决然无疑。金匮痉湿暍蚀篇云。风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。又云。又云:湿家身烦疼。可与麻黄加术汤发其汗。又云病者一身尽痛。日哺所剧者。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。则身疼痛之当用麻黄。已可类推。况本论又云。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧汗不出者。不可与之。则身疼痛而急当救表之证。身必无汗脉必浮紧。桂枝汤正在禁例。何得反云宜桂枝汤。故知仲景原文。必云救表宜麻黄汤(厥阴篇与此同)学者读仲景书。不观其通。一切望文生训。一旦用之失当。反令活人方治。不能取信于病家。此真与于不仁之甚也。
  病发热头痛。脉反沉。若不差。腹中疼痛。当救其里。宜四逆汤。(此条订证)
  病发热头痛。其病在表。则其脉当浮。而脉反见沉。则表证当减。为血分之热度别渐低。而表热当除。头痛当愈也。此理之可通也。惟后文所云若不差。身体疼痛。当救其里。宜四逆汤,则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证。即上节所谓急当救表者。岂有病表而反救其里之理。愚按身体疼痛四字。实为腹中疼痛之误。寒邪入腹故脉沉。如此乃与宜四逆汤四字密合无闭。自来注家遇此等大疑X。犹复望文生训。坐令仲师医学失传,可叹也。
  太阳病。先下而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然后复下之。
  太阳病本不应下。先行误下。里气先虚。因复发汗。表气再虚。然下后之发汗。水气业经下陷。有所牵制。虽发汗而汗必不畅。于是阳气不得畅行于表。而变冒于上。必待汗液大泄。而郁冒始解。所以然者。皮毛既开。阳气之郁冒于上者。始得散布而出也。故治病之要。病在表者当先解表。表解后见里未和。然后用承气汤以下之。若清便自调者。则一汗可愈。无容再议攻下矣。
  太阳病未解。脉阴阳俱微。必先振慄。汗出乃解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤。(此条订证)
  师言太阳病未解。初未尝言欲解也。脉阴阳俱停不可通,停实微字之误。玩下文但阳脉微,阴脉微两层其误自见。按脉法云。脉微而解者。必大汗出。又曰。脉浮而紧。按之反芤。此为本虚。当战而汗出也。浮紧为太阳本脉。蕊则为营气微。微则血中热度不高。阳热为表寒所郁。不能外达。必待正与邪争而见寒战。乃能汗出而愈。脉阴阳俱微者。气血俱微。即脉法所谓本虚也。至如但阳脉微者。阴液充足。易于蒸化成汗。故先汗出而解。但阴脉微者。津液不足中脘易于化燥。故下之而解也。张隐庵不知停字为微字之误。漫以均字释之。并谓表里之气和平。不知正气内微勉与表寒相抗至,于振慄。然后发热汗出而解。一似疟发之状。其表里之不和平。显然可见。则张注不可通也。脉法又云。脉大而浮数。故知不战。汗出而愈。所以然者。以阳气本旺。表寒不能相遏。故能不待寒战。自然汗出而解。此正与阴阳俱微相反。病之当战汗出而解。与不待战而自汗解者。可以得其标准矣。
  太阳病。发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤。
  邪风。即饮酒当风、汗出当风所受风邪。邪乘皮毛之开。内袭肌理。肌理闭塞。而经络中血热与之相抗。因而发热。血热内蒸。皮毛不闭。故汗常出。此即太阳中风之本病。此节所谓营弱卫强者。即肌理不开皮毛独束之谓。非于中风之外。别有所谓邪风也。又按脾为统血之藏。外生肌肉。肌理为经络业集之处。而为里阴从出之道路。故谓之营。西医所谓微丝血管也。惟其营弱。故里汗闭而不出。惟其卫强。故表汗独泄也。
  伤寒五六日。中风往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞鞭。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
  小柴胡汤方
  柴胡(半斤)黄芩,人参,甘草(灸),生姜(各三两)半夏(半斤)大枣(十二枚)
  右七味,以水一斗二升。煮取六升。去渣。再煎取三升。温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者。去半夏,人参。加括蒌实一枚。若渴者。去半夏。加人参。合前成四两半。加括蒌根四两。若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。若胁下痞鞭。去大枣。加牡蛎四两。若心下悸小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。若不渴,外有微热者。去人参。加桂枝三两。温服取微汗。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。
  从来治伤寒者。凡见小柴胡证。莫不以少阳二字了之。试问所谓少阳者。手少阳乎。抑足少阳乎。窃恐仲师而后。无有能言之者。此正中医不治之痼疾。贻笑于外人者也。吾谓此当属手少阳三焦。手少阳三焦。唐容川既谓之纲油。非也。内经云。上焦如雾。中焦如沤。下焦如渎如。雾者。淋巴管中水液排泄而出。已化为气。未受鼻窍冷空气者也。如沤者。淋巴管中始行排泄之水液。含有动气者也。如渍云者。即肾与膀胱之淋巴系统。西医直谓之输尿管。水由肾藏直接膀胱而外泄。故内经谓之决渎之官。盖太阳之脉。夹脊抵腰中。而三焦直为太阳寒水之径隧。如渎之下焦。即从腰中下泄太阳之府。此可见太阳之病。开于少阳者。三焦为之主也。本节所例证像。全系夹湿。太阳汗液。不能透发。留著皮里膜外。湿甚则生表寒。血热内亢。是生表热。故其病为往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕者。气为湿阻。柴胡以散表热,黄芩以清里热。湿甚生痰。则胸胁满。故用生姜生半夏以除之。中气虚则不欲饮食。故用人参炙甘草大枣以和之。此小柴胡汤之大旨也。胸中烦而不呕。是湿已化热。故去半夏人参。加括蒌实以消胃中宿食。而湿热清矣。若渴者。津液少也。故去半夏加人参栝蒌根以润之。腹中痛则寒湿流入太阳而营分郁,故去苦寒之黄芩。加疏达血分之芍药以和之。胁下痞硬。下焦不通而水逆行也。故去滋腻之大枣。用牡蛎以降之。心下悸小便不利。是为水气凌心。故去黄芩,加茯苓以泄之。不渴外有微热者。内有湿而表阳不达也。故去人参。加桂枝以汗之。咳者。湿胜将成留饮也。故去人参大枣之培补。加五味干姜以蠲饮。
  血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。默默不欲饮食。藏府相连。其痛必下。邪高痛下。用语使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤也。渴者。属阳明也。以法治之。
  太阳部分。为肌表两层。表气统于手太阳能肺。卫气所从出也。肌腠统于足太阳脾。营气所从出也。营卫两伤。不独表气不固。肌理亦不密。病邪直薄太阳陷于胁下。胁下者。寒水之藏所居也。正气从里出表。与外邪相抗。邪气胜。则生表寒。正气胜则生表热。休作有时之由。古未有能言其意者。盖病虽起于营卫两虚。惟两虚之中。必有一胜。设卫气差胜。则卫气出于邪争而作于尽。以卫气尽行于阳也。设营气差胜而卫阳虚。则营气出与邪争而作于夜。以营气夜行于阳也。正气历若干时而胜。即历若干时而休。此休作有时之确证也。赏见病疟之人。休作日早则易愈日晏则难愈。盖以发于清晨。卫阳强盛。发于日哺卫阳日消。故也。所以默默不欲饮食者。消水之力气为主气尽,则肺不能肃降。而水之上源渟渟则不渴。消谷之力脾为主。血弱则脾不能健运。而消谷之力微,微则不饥。水与宿食俱停故不欲饮食。至于藏府相连数语。尤为解人难索。吾直以为藏即肾藏。寒水之藏也。府即膀胱。寒水之府也。藏府相连。为下焦决渎之道路。即西医所谓输尿管。内经所谓水道出焉者是也。盖肾与膀胱。以二输尿管相连属。故仲师谓之藏府相连。邪正相搏结于胁下。适当太阳寒水藏府相连之处。下焦决渎。阻而不行。于是胁下之痛。下连少腹太阳。标阳吸于上,下焦水道阻于下遂至倒行逆施。而成呕。且痛之为义。本为邪正相持。水壅肾与膀胱。而痛连一藏一府。究其实则为下焦不通。内经所谓不通则痛也。至若方之所以用柴胡者。柴胡发表寒也。黄芩清上热也。此为寒热往来设也。人参所以滋肺阴。以其主气也。大枣甘草所以助脾阳。以其统血也。此为血弱气尽设也。生姜以安胃。则不呕。生半夏以去水。则一藏一府之痛消。而以外无余事矣。惟服小柴胡汤而渴。则证属阳明白虎承气。随证均用可也。
  得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食。而胁下满痛。小柴胡汤主之。面目及身黄。颈项强。小便难者。与柴胡汤。后必下重。本渴。饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。(此条订证)
  得病六七日。当是论列小柴胡汤证。兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训。不能补其脱漏。令仲师立言本旨。前后自相刺谬也。夫曰得病六七日。脉迟浮弱。与上血弱气尽何异。恶风寒手足温。此证属肌理凝闭。与中风同。本书所谓伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证。医家不知病在太阳。而反二三下之。以致中气虚而不能食。太阳寒水。陷于胁下而成满痛。此与上默默不欲饮食邪正相搏结于胁下又何异。况太阳病十日以去。胸满胁痛者。与小柴胡汤。成例具在,焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌。则后此阳明篇胸胁满而不去。小柴胡汤主之。胁下满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。少阳篇胁下硬满不能食。脉沉紧者。与小柴胡汤。俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱小柴胡汤主之六字。面目及身黄以下乃为忌柴胡证。夫面目及身黄。即阳明篇身目俱黄。寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加术。重则桂枝附子、白术附子二汤可知也。颈项强。小便难。此太阳经输未解而里阴先竭。上文所谓亡津液之证。阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证。更投黄芩以散热。则腹痛下利。可以立见。津液亡而更以柴胡却其表汗。则虚阳吸于外。肠胃涸于内。必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者。未赏不用柴胡。但彼系未经二三度误下之证。不似此证之亡津液也。此所谓与小柴胡汤之动气。使之下行。反与小柴胡汤迫其战汗。致令阳气外浮。胃中虚冷。而食入呃逆矣。故曰食谷者浊也。无如庸工密传衣钵。动以柴胡汤为和解之剂。而不知为发汗之剂。何怪液虚者重虚之。卒令津枯败致人于死而不自知也。
  伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。
  上节言太阳病之误下伤津液者。不可用柴胡汤。此节言津液未经消耗者。仍宜柴胡汤以解外也。伤寒四五日。则犹未及一候。身热恶风。则营血之热。皮毛外泄而恶风也。颈项强与前证同。而不见小便之难。则津液之充满可知。水气停蓄于胁下。不能作汗外出。故胁下满。脾主肌肉。亦主四肢。血分中热度渐高。水液流于胁下者。不能还入胃中。故手足温而渴。此证身热恶风。颈项强。皆外未解之明验。胁下满,手足温,则为柴胡汤的证。盖太阳寒水。源出于入胃之水饮。胃中热如炽炭。不能容涓滴之水。一时从淋巴微管发出。外泄毛孔则为汗。是为中焦。其气上蒸肺藏鼻中吸入空气。化为水液。是为上焦。水流胁下。从淋巴系统(输尿管)直达膀胱。是为下焦。三焦水道。古称手少阳。盖此。水自腰以上。从无统系之淋巴微管散出肌理皮毛。是为太阳之表。自腰以下从淋巴系统输出膀胱。是为太阳之里。若外不得汗,里不成溺。而壅阻胁下。则为太阳之半表半里。半表半里者。不能外内之说也。不能外内,则水道梗塞而为病。此证服柴胡汤后。必背毛洒淅头摇小便出。胁下之水气既去。然后阳气无阻遏。乃能出肌腠皮毛而为汗。而表里之证悉除矣。惟方中柴胡为主药。分两不可过轻。半夏亦但宜生用。制则不能去水。但洗去其泥可也。(腰以上肿,当发汗、腰以下肿,当利小便。其理正在于此。)
  伤寒阳脉涩阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤。不差者。与小柴胡汤。
  小建中汤方
  芍药(六两)桂枝(三两)甘草(二两)生姜(三两)胶饴(一升)。大枣(十二枚)。
  以水六升。先煮五味。取三升。去渣。内饴。更上微火消解。温服一升。日三服。
  阳脉涩为气不足。阴脉弦为水有余。气不足而水有余。则气与血俱衰弱。胆汁由十二指肠下注回肠者。并为寒水所遏。不得畅行。阳微而气郁腹中。所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散。助脾阳而泄肌理之汗。加饴糖以补中气之虚。但令脾阳内动。而气之郁结于足太阴部分者。得以稍缓所谓急则治标也。此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方腹中痛者。去黄芩加芍药三两。腹中急痛服小建中汤不差。则此证不惟扶脾阳而建中。抑当疏营瘀而解外。脾本统血之藏。而外主肌肉。肌肉为微丝血管密布之区。阳气外痹(痹)。则营血内阻。小柴胡方。用柴胡以资汗液之外泄。用芍药以通血分之瘀寒。使血络无所阻碍。汗仍得畅行无阻。寒湿之内沍者解矣。寒湿解而胆汁之注于肠中者。不复郁结为患矣。此不差与小柴胡汤之义也。
  伤寒中风有柴胡证但见一证便是。不必悉具。
  伤寒为病。由表寒不能作汗。水气流入手少阳三焦。而其病为胁下满痛。中风为病。由肌理凝闭不能作汗。脾湿并胆汁为陷而为腹中急痛。此其大较也。伤寒中风之柴胡证。病状各人不同。师是有但见一证即是之训。
  凡柴胡病证而下之。若柴胡证不罢者。复与小柴胡汤。必蒸蒸而振。欲复发热。汗出而解。
  凡柴胡病证。不惟以口苦咽干目眩言之也。少阳无正病。故方治绝少。所谓柴胡汤方证。皆以太阳病邪内陷言之。是无论太阳伤寒由水分内陷者。当从汗解。即太阳中风从血分内陷者。亦当从汗解。柴胡出土者为柴。在土中如蒜状为胡。其性升发。能引内陷之邪而出表。故柴胡证虽经误下。而本证不罢者。复与小柴胡汤。必先寒后热。汗出而解。所以然者。太阳之气营卫俱弱。不能作汗。必藉柴胡升发之力。然后得从外解。后文云。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。夫所谓解外者。与上欲解外者宜桂枝汤。本同一例。桂枝汤解外曰发汗。柴胡汤之解外。独非发汗乎。不发汗。则营卫二气之内陷者。何自而出乎。况本篇文云。呕而发热。柴胡汤证悉具。而以他药下之。(非大柴胡汤)柴胡证仍在者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。复发热。汗出而解。合之本条。不皆明言发汗乎。吾故曰柴胡汤为汗剂也。
  伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。
  伤寒二三日。为二三候之期限。(二候为十四日、三候为二十一日)。过七日则当传阳明。过十四日则当传少阳。此时脾阳不振。血分中热度渐低,太阳水气与标热并陷中脘。水气在心下则悸。水气微。故X不眩。热在心下则烦。热不甚。故不见燥渴。此证但用桂枝汤。不能不发肌理之汗。必加饴糖以补脾藏之虚。然后太阳标本内陷者。乃能从肌理外达而为汗。此用小建中汤之旨也。陈修元误以为补中之剂。而以悸为虚悸。烦为虚烦。殊失本旨。不然。桂枝汤本发汗之剂。岂一加饴糖。全失其发汗之作用乎。
  太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡。呕不止。心下急。郁郁微烦者。为未解也。与大柴胡汤下之则愈。
  大柴胡汤方
  柴胡。半夏。(各半斤)黄芩。芍药(各三两)生姜(五两)枳实(四两炙)大枣(十二枚)大黄(二两)
  右八味。以水一斗二升。煮取六升。去渣,在煎。温服一升。日三服。
  太阳病过经十余日而不解。此证仍宜汗解可知也。反二三下之。水气当内陷手少阳三焦。而病胁下满痛。或上燥而口苦咽干。此即为柴胡证。后四五日。柴胡证仍在。虽大便不行。仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕。小半夏汤所不能止。于是胃中燥气迫于心下。而心下急。郁郁微烦。则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里,里和而表气自解矣。
  伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。潮热者实也。先宜小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。
  柴胡加芒硝汤方
  柴胡(二两)黄芩甘草人参生姜(各一两)半夏(二十株)大枣(四枚)芒硝(二两)右八味,以水四升。煮取二升。去渣。内芒硝。更煮微沸。分温再服。不解更作。
  伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大便当鞭。而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。
  伤寒七日为一侯,在内经即一侯为一日。本论中间亦有沿袭之者,如一日,二三日之日,皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日。即以一日言之。是不可以不辨也。本论发端云。伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。此二节盖为传阳明少阳言之。十三日不解。已将抵二候之末。上节言少阳阳明之传。次节言正阳阳明之传。盖虽在一候之中。传变固不同也。少阳阳明之传。上湿而下燥。上湿则胸胁满而呕。下燥则里热挟湿上薰。而日哺所发潮热。此本大柴胡汤证。见证治证。原不当更见微利。所以致此者。俗工以大柴胡为猛峻。巧借经可去实之名。下以丸药。既不能决荡下燥。又不能肃济上湿。卒至初服不应。渐积而成微利。究之潮热为阳明实证。法当排决。徒以上湿未祛。先宜小柴胡解其外。而以柴胡加芒硝终之。此邪传少阳阳明治法。宜于先表后里者也。正阳阳明之传。湿去而燥独留。燥热在肠胃。上薰于脑。则神昏而谵语。小便利者。大便必结。而证情反见下利。自下利者。脉必微细。手必见厥。而反见脉条畅手足温和者。此非自利。亦俗工畏承气猛峻。以丸药下之,实为其内实未除也。内实必待调胃承气。而始尽。益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法。急当攻里者也。独怪近世医家。一见谵语。便称邪犯心包。犀角羚羊角紫雪丹。任意杂投。脱有不讳。内实至死不去。即或幸免。正气亦日见消亡。求如丸药下之。古代庸医。并如凤毛麟角之不数数观也。亦可哀已。
  太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自结。下之愈。其外不解者。尚未可攻。当光解外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。(订证此条)
  桃核承气汤方。
  桃核(五十个取仁)大黄(四两)甘草(二两)桂枝(二两)芒硝(二两)
  右五味。以水七升。煮取二升半。去渣。内芒硝。更上火微沸。温服五合。日三服。当微利。
  太阳病不解。标热陷手少阳三焦经,少阳寒水之藏。下结太阳寒水之府。直逼胞中血海。而血为之凝。非下其血。其病不愈。巧其文义。当云血自结下之愈。若血既以自下而愈矣。不特下文尚未可攻。乃可攻之。俱不可通。即本方亦实为赘设矣。此非仲师原文。必传写之为误也。至如如狂之状。非亲见者不能道。非惟发即不识人也。即荏弱少女。亦能击伤状夫。张隐庵以为病属气分。非若抵当汤之发狂。徒臆说耳。岂气分亦可攻耶。若进而求如狂所自来。更无有能言之者。盖热变在阴者。气发于阳。当见狐惑阴蚀之人。头必剧痛。为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人。虽不若是之甚。而蒸气上蒙于脑。即神智不清。此即如狂所由来。热伤血分。则同气之肝藏。失其柔和之性。而转为刚暴。于是有善怒伤人之事。所谓铜山西崩。洛钟东应也。血之结否不可见。而特如狂为之候。如狂之愈期何所定。而以医者用下于方治为之候。故曰其人如狂。血自结。下之愈也。惟外邪未尽。先攻其里。最为太阳证所忌。故曰尚未可攻。而解外方治。仲师未有明言。惟此让由手少阳三焦水道下注太阳之府。则解外方治。其为小柴胡汤。万无可疑。惟少腹急结无他证者。乃可用桃核承气汤以攻其瘀。此亦先表后里之义也。
  伤寒八九日下之。胸满烦惊小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
  柴胡加龙骨牡丹蛎汤方
  柴胡(四两)龙骨。黄芩生姜人参茯苓铅丹牡蛎桂枝(各两半)半夏(二合)大枣(六枚)大黄(二两)
  右十二味。以水八升。煮取四升。内大黄。更煮一二沸。去渣。温服一升。
  伤寒八九日。正二候阳明受之之期。本自可下。惟下之太早。虽不必虑成结胸。而浮阳冲激而上。水湿凝沍而下。势所必至。浮阳上薄于脑。则谵语而烦惊。水湿内困于脾。则胸满而身重。所以小便不利者。下既无气以泄之。上冒之浮阳。又从而吸之也。以太阳寒水下太阳而为湿也。因有胸满身重小便不利之变。故用柴胡汤以发之。以阳明浮热。上蒙脑气。而为谵语。上犯心脏而致烦惊。于是用龙牡铅丹以镇之。以胃热之由于内实也。更加大黄以利之。此小柴胡汤加龙骨牡蛎之大旨也。张隐庵妄谓龙骨牡蛎启水中之生阳。其于火逆惊狂起卧不安之证。用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆者。及烧针烦燥用桂甘龙牡者。又将何说以处之。要而言之。邪热决荡神魂也。若烟端火焰。上出。泥丸即飘。忽无根。于是。忽梦山林。忽梦城市,忽梦大海浮舟。而谵语百出矣。湿邪之凝闭体魄也。若垂死之人。肌肉无气。不能反侧。于是。身不得起坐。手足不得用力。而一身尽重矣。是故非降上冒之阳而下泄之。则神魂无归。非发下陷之实而外泄之。则体魄将败。是亦阴阳离决之危候也。彼泥柴胡为少阳主方者。又乌乎识之。
  伤寒。少腹满痛谵语。寸口脉沉而紧。此肝乘脾也。名曰纵,刺期门。(此条订证)
  伤寒发热自汗出。大渴欲饮水。其腹必满。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。小便利。其病欲解。(此条订证)
  刺期门二节。有数疑实X。不特无刺期门之确证。即本文多不可通。腹满谵语似阳明实证。脉应滑大而数。不应见浮紧之太阳脉。一可疑也。即张隐庵引辨脉篇曰。脉浮而紧名曰弦。不知紧与弦本自无别。若即以此为肝脉。其何以处麻黄证之浮紧者。是使后学无信从之路也。二可疑也。金匮妇人杂病。原自有热入血室而谵语者。然必昼明了而夜谵语。即不定为夜分谵语。亦必兼见胸胁满如结胸状。又有下血谵语者。又必以但头汗出为验。今皆无此兼证。三可疑也。发热恶寒。病情正属太阳。不应即见渴欲饮水之阳明证。四可疑也。腹满为病。固属足太阴脾。然腹满而见谵语。何以谓之肝乘脾。五可疑也。且渴饮。胃热也。腹满脾湿也。何证属肝。何证属肺。而必谓之肝乘肺。六可疑也。不知书传数千年。累经传写。遗脱为误。在所不免。仍其为脱之原文。奉为金料玉律。此亦信古之过也。吾谓上节为太阳寒水。不行于表。分循三焦下陷胞中。水与血并结膀胱之证。属血分。次节为胃中胆汁郁热上薄。吸引水道不得下行之证。属气分。故首节当云腹满痛谵语。寸口脉沉而紧。惟少腹满痛而见谵语者。乃可剧为膀胱蓄血。脉沉而紧。责诸有水。太阳之水。合其标热下陷寒水之一脏一府。乃有蓄血之证。蓄血则痛。即前文所谓藏府相连。其痛必下者是。如是方与金匮刺期门条例相合。盖水胜则肝郁,郁则伤及血分。气闭而为痛。小柴胡小建中汤诸方。并同此例。然则刺期门者。正所以宣肝郁而散其血热也。次节当云发热汗出。渴欲饮水。其腹必满。盖胃中胆汁太多。化为阳明浮火。发热自汗者。浮火之上炎也。浮火在上。则吸引水气而不得下泄。故其腹必满。胆火上炎。外达肺主之皮毛为发热。为自汗。故谓之肝乘肺。阳热在上。吸水不行。则腹为之满。非刺期门而疏肝郁。则胆火不泄。胆火不泄。则浮阳上吸而小便不利。小便不利。即腹满不去。病将何自而解乎。水气直下为纵,纵者直也。水气倒行为横,横者逆也。后文太阳少阳并病刺期门者。义与此同。若夫啬啬恶寒四字。决为衍文。削之可也。
  太阳病。二日。烦燥。反熨其背而大汗出。火热入胃。胃中水竭。燥烦。必发谵语。十余日振慄自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕。欲失溲。足下恶风。大便鞭。小便当数而反不数及多。大便已。头卓然而痛。其人足心必热。谷气下流故也。
  太阳病二日。即起病之二候。上所谓十三日不解之证也。二候本当传阳明。得阳热之气。是生烦燥。(今人动谓阳烦阴燥。误人不浅。)此时不以白虎清其阳热。而反熨太阳之经。劫其胃中之液。火邪与阳热并居胃中。于是烦燥益剧。燥矢之气上蒙于脑。遂发谵语。后十余日。病垂四候。阴液渐复。阴加于阳。是生振慄,譬之暑令浴温水之中。暴入必振慄。所以然者。外泄之汗液。其气本寒骤与温水相接。不能遽为融洽故也。阴液来复胃中。燥气欲去。自下利。此即发汗亡津液而小便不利,勿治之得小便利必自愈之例也。此证津液内耗。承气既不能用。实热异于浮阳。龙牡又不能施。要惟静以俟之。方为万全之策。阳热吸于上。故腰以下不得汗。欲小便不得而反呕。阴隔于下。故欲失溲而足下恶风。斯二者。病皆出于阳明之燥实。大便鞭者。小便必数且多。为肠胃津液迫于燥气而旁出也。今既因津液耗损而成燥实。岂更有余液化为小便。但病经十余日。津液始还入胃中。而自行下利。则胃中无根之毒热。必至上冲于脑。故其头卓然而痛。卓然者。直冲而上也。足下本自恶风。其人足心热者。足心为涌泉穴。属少阴。以骤得大便。胃气下行。足心转热。所谓少阴负趺阳为顺也。此证促师不出方治。可见不治之治。实精于治。若今人。麦冬石斛天花粉玉竹之类杂凑成方。正恐欲滋阴而阴未能滋。反为胃中燥气蒸化。变为痰湿。是又不可以不慎也。
  太阳病。中风。以火劫发汗邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛则欲衄。阴虚则小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满微喘。口干咽烂。或不大便。久则谵语。甚者至哕。手足燥扰。衾衣摸床。小便利者。其人可治。
  太阳中风。本桂枝汤证。漫用火劫发其汗。治法已误。况风本阳邪。与火并居。迫肺藏卫气之出于皮毛者。脾藏营血之出于肌腠者。一时合并外溢。于是血气流溢而作汗液者。失其常度矣。魄汗逼迫垂竭。血中之精液随之。故其身发黄。今试以针刺手。必有一点血出。血过即出黄水。是即血中之液,发黄色之验。伤寒之发黄。大抵热伤血分使然。火劫发汗。其较著也。阳逆于上。则鼻中出血。阴竭于下。则小便不行。营卫二气竭于皮毛肌腠间。则枯燥而不见汗色。但头汗出,剂颈而还者。厥阳独行于上。而阴亏不能作汗也。腹满微喘者。脾阳顿滞于下。肺气不宣于上也。口干咽烂者。胃中燥热也。不大便而谵语者。燥矢积于肠胃。而毒热上蒙清窍也。哕本多寒。此独为热阳。阳热内炽清气从肺窍入者。格而不能受也。手足秉气于胃。胃热故燥扰。神魂被毒热上薰。摇摇欲出泥丸。故神憺荡而不收。捻衣摸床。一似有所巡觅者。此证自腹满以下。全系承气汤证。特因津液内耗。不下必死。下之亦死。为其津液内耗。不胜攻伐也。惟小便利者。津液尚有来复之机。终不难一下而即愈。故曰其人可治。张隐庵引上阴阳自和者必自愈。得小便利者自愈为证。犹为未达一间。本论云。浊而腹满。知其后何部不利。利之而愈。可以悟此证之治法矣。
  伤寒脉浮。医以火迫劫之亡阳。必惊狂。起卧不安者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
  桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方
  桂枝(三两)甘草(二两)大枣(十二枚)生姜(三两)牡蛎(熬五两)龙骨(四两)蜀漆(三两洗去腥)
  右七味。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。内诸药。取三升。去渣。温服一升。
  伤寒脉浮。此本麻黄汤证。医者急于奏功。以其恶寒也。漫令炽炭以薰之。因致汗泄而亡阳。阳浮于上。故神魂飘荡。心气虚则惊热痰。上窜则狂。惊则不宁。狂则不静。故起卧为之不安。方用龙牡收散亡之阳。蜀漆(即常山苗。无蜀漆即代以常山)以去上串之痰。而擎狂乃定。于桂枝汤原方去芍药者。方欲收之。不欲其泄之也。又按亡阳有二。汗出阳虚者。宜附子以收之。汗出阳浮者。宜龙骨牡蛎以收之。病情不同。故治亦因之而异也。
  形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火者。必谵语。弱者发热。脉浮。解之。当汗出而愈。
  伤寒之为病。寒邪暴迫于皮毛。营卫之气未动。邪正相持于表分。其势紧张。故脉必弦紧。若脉不弦紧而弱。虽形寒发热。究属卫阳之虚。所谓阳虚生表寒也。且脉为血脉。脉不紧而弱。则营阴亦虚。虚者而更以火劫之。必胃中液涸而见谵语。谵语者。胃热上蒙空窍也。但阳虚而外寒。必阳不足以卫外。而表邪因之。仍见恶寒发热。但令弱而见浮。虽阴阳俱虚。犹当发汗而解。解外而兼顾里阴。则栝蒌桂枝为宜。解外而兼清里热。则麻杏石甘为宜。不但如黄坤载所谓桂枝二越婢一汤也。张隐庵乃云当自汗出而愈。按之解之二字。殊为差误。
  太阳病。以火薰之。不得汗。其人必燥。到经不解。必圊血。名为火邪。
  脉浮热甚。反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥唾血。
  内经有言。阳络伤则唾血。阴络伤则便血数升。太阳之病。本当从外解。漫以火薰。使毛孔干燥。汗不得泄。阳气内张。皮外固拒。则其人必燥。以至欲坐不得。欲卧不安。七日不解。阳热内陷。伤其阴络。遂致圊血。脉浮固属太阳。热甚则将传阳明。本属实热。反误认为假热实寒而灸之。于是阳热上炽。伤其阳络。遂致咽燥唾血。咽为胃管。以咽燥。故知其将传阳明也。。
  微数之脉。慎不可灸。因火为邪。则为烦逆。追虚遂实。血散脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。血难复也。
  灸有隔姜而灸隔蒜而灸之别。要必其人寒湿内阻。阳气不达。关节酸痛者。乃为无弊。若其人见微数之脉。则虚阳外浮。真阴不守。阴虚不胜熏灼。则心烦而气逆。追本虚之阴气。遂原实之阳热。于是腠理之血受灼。流溢经脉之中。星星烂火。化为辽原。行见血不养筋。筋不束骨。而痿躄成矣。内经云。血脉者。所以利关节。濡筋骨。今血为火灼而内串经脉。由经脉而关节。由关节而筋骨。煎熬内攻。口就枯槁,欲关节之腹利。手足屈伸如志。可复得乎?吾故曰成痿躄也。此仲师言外之微旨也。
  脉浮。宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下。必重而痹。名火逆也。欲自解者。必当先烦乃有汗而解。何以知之。脉浮。故知汗出解也。
  太阳寒水。标热而本寒。若沸汤然。汗之。则热与水俱去而病当立解。此麻黄桂枝二方。所以夺造化之权也。凡病。用药。内攻。则邪从外散。用火外灸则邪反内陷。所以然者。毛孔受火。则汗液凝闭而不得泄。标热反因火而炽。由是阳热在上。寒湿在下。腰以下身重而痹者闭也。不惟无汗。而又益之枯燥也。所以然者。阳气不得下达故也。火邪并阳热并居于上。故名火逆。然脉仍见浮。则仍当自汗而解。惟太阳水气之寒。因误下内陷者。必先振慄。然后汗出而解。太阳标气之热。因火攻而下陷者。必先烦。然后汗出而解。阴加于阳。故振慄。阳加于阴。故先烦。为其误治之原委。固自不同也。
  烧针令其汗。针处被寒。核起而不赤者。必发奔豚。气从少腹上冲心者。灸其核上各一状。与桂枝加桂汤。更加桂二两。
  桂枝加桂汤方
  桂枝(三两)芍药(三两)生姜(三两)甘草(二两)大枣(十二枚)牡桂(二两合桂枝共五两)
  右六味。以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。
  烧针令发汗。此本桂枝汤证。先服桂枝汤不解。针风池风府却与桂枝汤即愈之证也。先启其风邪从入之六户。然后用桂枝汤宜营分之郁。使血热达于高表。迸风邪而外出。阳气外盛。针处又何从而被寒乎。乃治法不密。未能发肌腠之阳热。合卫气而固表。艾火既熄。寒气乘虚闭其针孔。夫风池本少阳之穴。风池为寒邪遏抑。则少阳之气不受。热势必抗而上行。风府本督脉之穴。属肾之奇经。风府被寒邪闭吸。则少阴之气不平。亦且郁而欲动。以少阳之升发。挟少阴之冲气。此所以一见针处核起而赤。即气从少腹上冲。欲作奔豚也。医之阴霾书晦。盛暑郁蒸地中水气被吸随阳上升。一时风雨雷电突然交至。今少阳之火。挟肾气上仅与天时阳热吸水气上行。适相等也。迅雷疾风自乎雨。奔豚之为病自乎汗。又相类也。故仲师治法。先灸核上各一壮。与桂枝加桂汤。是即先刺风池风府却与桂枝汤之成例。盖必疏泄高表之气。然后可以一汗秦功。加牡桂者。所以复肾脏之原阳。倘亦引火归原之义乎。黄坤载自负今古无变。于灸核上之义。徒以散寒二字了之。又去原方之牡桂。吾笑其目光如豆耳。
  火逆。下之。因烧针烦燥者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之
  桂枝甘草龙骨牡蛎汤方
  桂枝(一两)甘草(二两)龙骨(二两)牡蛎(二两熬)
  右四味。以水五升。煮取二升。去渣。温服八合。
  火逆为阳盛却阴。阴液本亏而又下之。则重伤其阴矣。乃不清其阳热。益之以烧针。于是太阳阳热。郁而加炽。是生烦燥。仲师用桂枝汤中之桂枝甘草。以疏太阳之郁。因营虚而去苦泄之芍药。以阳盛而去辛甘之姜枣。加龙骨牡蛎以镇浮阳。而烦燥息矣。此本节用桂甘龙牡之义也。然则太阳中风。不汗出而烦燥者。何以用大青龙汤。曰此阴液未伤。阳气欲达不达。故一汗而病已解。下后发汗。昼烦燥而夜安静。何以用干姜附子汤。发汗若下。病仍不解。烦燥者。何以用茯苓四逆汤。盖一为肾阳无根。随天阳而外浮。故用干姜生附以续之。无他。阳微故也。一为阳气伤于汗下。不能外达。故用茯苓四逆以助之。亦阳微故也。故但以汗下不解之因于湿阻而加茯苓。以汗下不解之由于伤阴而加人参。要无取镇逆之龙牡。烦燥同。而所以为烦燥者异也。若后节所谓太阳伤寒。加温针必惊者。证情与火劫亡阳同为龙牡的证。方治见上。故本条不赘。
  太阳伤寒者。加温针必惊也。
  此证为浮阳遇火劫而暴升。与上脉浮节意旨略同。为桂枝去芍药加龙骨牡蛎证。前条已详。兹特举其所以必惊者之言。盖太阳伤寒病由。实为毛孔水液被外寒凝沍。在气分而不在血分。故但须麻黄汤开泄皮毛。若加温针以助血热。毛孔方为重寒所锢。阳气不得外泄为汗。血热重发于内。必至上冲于脑。而心神为之不宁。譬之关门捕盗。必至反X关伤人不止也。
  太阳病。当恶寒发热。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之过也。一二日吐之者。腹中饥口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以医吐之所致也。此为小逆。
  世之治伤寒者。动称汗吐下三法。此大谬也。三阳之证。惟汗下为常法。然汗下太过。下之太早。尚不免于流弊。至于吐。则在禁例。与火劫发汗相等。即如太阳伤寒。恶寒发热其常也。此麻黄汤证也。即自汗出而见发热。亦其常也。此中风主桂枝汤证也。今自汗出。反不恶寒发热。关上脉见细数。细则为虚。数则为热。关上则为脾胃。胃中原有胆汁及肝脾之液。为之消谷。惟吐之太过。胆汁倾泄则黄而苦。肝液倾泄则清而酸。脾液倾泄则腻而甜。(脾、西医谓之脺、亦称甜肉。)吐之太过。则胃中虚寒。不能消磨水谷。细数之脉。真寒而假热。脉数者当消谷。今不能食。此与后文发汗令阳气微膈气虚之脉数正复相等。仲师言一二日吐之腹中饥口不能食。一候至二候。为八九日之期。八九日则太阳气将传阳明。用药吐之则伤胃气。胃伤不受水谷。故腹中饥而口不能食。其所以不能食者。膈上之虚阳阻之也。(此条宜附子理中冷服方受。或于温药中略增川连以导之)言三四日吐之不喜糜粥欲食冷食、朝食暮吐者。三候至四候为二十二三日之期。二十二三日。病气将传太阴。此时用药吐之。伤其脾精。脾液不能合胆汁肝液还入胃中而消谷。气逆于膈上。则生虚热。阳微于中脘则生实。寒虚热在上。不能受糜粥之热。故反喜冷食。胃中本寒,食尚不能消。况于冷食。故朝食而暮吐。(此条名反胃、宜大半夏汤。夏宜生用。甚则与茱黄汤。)谓之小逆者。此虽吐之内烦。不比汗下亡阳之变。一经温中。虚烦立止。故称小逆。
  太阳病。吐之。但太阳当恶寒。今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。
  太阳病当恶寒。以吐之之故。反不恶寒。此与前条同。惟不欲近衣。则与前条异。热在骨髓。乃不欲近衣。吐之内烦。何以见此证情。仲师又不出方治。此正所当研核者也。盖太阳之气标热而本寒。太阳寒水不能作汗。反随涌吐而告竭。标热乃独张于外。此证若渴饮而脉洪大。则为人参白虎汤证。为其入阳明也。若但热不渴者。则为桂枝白虎汤证。为其入阳明而未离太阳也。学者能于此而推断之。则思过半矣。
  病人脉数。数为热。当消谷。饮食而反吐者。此以发汗令阳气微。膈气虚。脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。
  脉数为热。庸工之所知也。数为客热。不能消谷。则非庸工之所知矣。仲师不嫌苦口以启迪后学。而举世梦梦。直至今日。此医道之所以当不明也。夫脉数果实热。则当消谷。今乃饮食入而反吐。以发汗太过。损其胃中之阳。膈上承爱胃气。气乃不虚。今胃阳微而膈气虚。由是虚阳上浮而脉反动数。究其实。则为胃中虚冷。故食入反吐。按此即甘草干姜汤证。上节所谓燥烦吐逆。作甘草干姜汤与之。以复其阳者。此证是也。
  太阳病。过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先其时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者。不可与。但欲吐。胸中痛。微溏者。此非柴胡证。以吐。故知极吐下也。(此条订证)
  太阳病过经十余日。已在三候之期。病机当传阳明。心下温温欲吐者。温温如水将沸。水中时有一呕。续续上泛。余不急也。胸为阳位。胸中阳气不宣。故胸痛。但上闭者下必不达。而大便反溏。腹微满而见溏。正系X在太阴腐秽当去之象。郁郁微烦者。此即太阳病。若吐若下若发汗微烦。与小承气汤和之之例也。然必审其先时。自极吐下伤其津液者。乃可与调胃承气汤。若未经吐下。即不可与。所以然者。虑其实热太甚。下之利遂不止也。惟但欲呕胸中痛微溏何以决其非柴胡证。但欲呕何以知其极吐下。意旨殊不了了。按伤寒十三不解条下云。胸胁满而呕。日甫所发潮热。已而微利。此本柴胡证。今但欲呕而胸中痛。与胸胁满而呕相似。微溏则又与微利相似。况柴胡证多呕。今反因呕而决其为极吐下。意旨尤不可通。不知呕字即上温温欲吐之吐。传写者误作呕字耳。但欲吐者。缘吐下伤其中气。中阳虚寒而气上泛也。惟既极吐下。胃津告竭。不无燥矣。故可与调胃承气汤。此条正以当传阳明之期。证明调胃承气证。张隐庵反谓非承气证。已属谬误。又以极吐下释为自欲极吐下。按之文义。尤属不通。此不过考其未至十余日时曾经吐下否耳。张隐庵惟不知呕字为吐之误。故说解支绌如此。
  太阳病。六七日。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当鞭满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳隋经瘀热在里故也。低当汤主之。
  抵当汤方
  水蛭(熬)蝱虫(去翅足熬各三十个)大黄(三两酒洗。)桃仁(三十个)
  右四味以水五升。煮取三升。去渣。温服一升。不下再服。
  太阳病六七日。已满一候。仍见恶寒发热之表证。则其病为不传。但不传者。脉必浮紧及浮缓。乃反见沉微之脉。考结胸一证。关上脉沉。以其结在心下也。今见沉微之脉。反不结胸。其人发狂者。因太阳阳热陷于下焦。致少腹硬满。夫下焦者。决渎之官。上出于肾。下属膀胱。西医谓之输尿管。亦称肾膀胱管。中医以为肾与膀胱相表里者以此。以少阴为寒水之府者。未尝不以此也。血海附丽于膀胱。太阳阳热。随经而结于府。伤及胞中血海。因病蓄血。然必验其小便之利。乃可定为血证。抵当汤一下。而即愈矣。
  太阳病。身黄。脉沉结。少腹鞭。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血证谛也。抵当汤主之。
  太阳病身黄。血液之色外见。已可定为血证。加以脉沉结。少腹硬。则太阳标热。已由寒水之藏。循下焦而入寒水之府。然小便不利者。尚恐其为水结。抵当汤不中与也。要惟小便利而其人如狂者。乃可断为胞中血结。然后下以抵当汤。方为万全无弊。盖小便通则少腹不当硬。今少腹硬。故知其为热瘀血海也。
  伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。
  抵当丸方。
  蝱虫(去翅足)水蛭(熬各二十个)桃仁(二十五个)大黄(三两)
  右四味,捣分为四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。卒时当下血。若不下者更服。伤寒不从外解。太阳标热。循三焦水道贯肾藏而下膀胱。因有蓄水之证。而少腹满。但蓄水者小便必不利。五苓散主之。猪苓汤亦主之。今小便反利。证情实为蓄血。蓄血者。于法当下。为其热结膀胱。延及胞中血海。所谓城门失火。殃及池鱼也。不可余药云者。谓抵当丸外。不当复进他药。丸之力缓。故卒时方下血。亦以其无发狂如狂之恶性循环候。故改汤为丸耳。
  太阳病。小便利者。以饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急也。
  太阳标热太甚。则饮水必多。惟太阳之热。不能消水。虽其初小便自利。而水气凌心。心下必悸。以心之悸。即可知其非蓄血。若小便不利而膀胱急结。其为蓄水益信矣。
  问曰。病结胸。有藏结。其壮何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。
  何为藏结。答曰。如结胸壮。饮食如故。时时下利。。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰藏结。舌上白苔滑者。难治。
  结胸藏结二证。予未之见。大率近代医家。以硝黄为禁剂。既无下之太早之变。予所治太阳证。无不以发汗为先务。故亦无此变证。然其理则可知也。大抵太阳标热挟实者易治。太阳本寒挟虚者难治。结胸之证。阴盛格阳者。难治藏结之证。独阴无阳者不治。黄坤载云。本异日之阳明证。早下而成结胸。本异日之太阴证。误下即为藏结。此数语最为深切著明。张隐庵乃以为病发太阳而结于胸。病发少阴而结于藏。无论此二证为误治之坏病。不当言发于某经。结于某处。即太阳坏病而强忍为少阴。究何异于鼓者之论五色乎。盖论病不经实地试验。即言之成理。终为诞妄。太阳之将传阳明也。上湿而下燥。魄汗未尽。留于上隔。则为痰涎。燥气独发于肠胃。则为便难。燥热蒸迫上膈。乃见潮热。热邪合秽之气。上冲巅顶。则为头痛。浊气上蒙于脑。则为谵语。此不难一下即愈者也。若夫下燥而上湿。则胃中之火不盛。湿邪上泛则呕多。湿邪停于上膈。则心下硬满。设攻之太早。燥矢虽略通。而痰涎内结。必不能一下而尽。于是下后湿注大肠。则利下不止而死。湿留上膈而不去。则为结胸。此即阳明未经燥实。早下而病结胸之明证也。太阳寒水之并入太阴也。上寒而下湿。上寒则吐。下湿则腹满。中阳不运。则食不下。水与湿混而为一。则自利甚。寒并太阴部分。则腹痛。此不难一温而即愈者也。若夫太阳寒水闭于皮毛腠理者。未经化汗。太阴湿藏沾渍不解者。未经阳热蒸迫化燥。设谬以为可攻。而在表之寒在里之湿。凝固而不去。于是湿痰下注入肠。无阳气为之蒸化。则其病为痼疾(痼疾色白而粘腻、下之可愈)湿痰并居中脘。无阳热与之相抗。则其病为胸下结硬。是谓藏结。藏结者。结在太阴之藏也。此即太阳之病X紧在太阴误下而成藏结之明证也。凡病。中有所不通则痛。痰涎凝结于胸中。故按胸而痛。寸脉浮者。表未解也。关脉沉者。以邪结胸膈而中气不通也。然则藏结可以如结胸状。明其为太阴之病。胸下结鞭之证也。此证食本不下。因误下之故。而反饮食如故。本自利而自利不减者。此正与厥阴证除中相类。除中者。阴寒内剧。胃气中绝。上无所拒。而下不能留也。寸脉浮关脉细小沉紧者。则以太阳之气浮于外。胸以下因独阴无阳也。舌上白苔滑难治云者。盖胃中有热并湿上蒸则苔黄腻。胃中有燥热乃见焦黑。若但见白苔而兼润滑。则中阳已败。干姜甘草不中以复之。附子理中不足以温之。而扁鹊惊走矣。
  藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上胎滑者。不可攻也。
  病机陷于半表半里者。邪正相争。则往来寒热故太阳病有发热恶寒之桂枝麻黄各半汤。有形似疟日再发之桂枝二麻黄一汤。有发热恶寒之桂枝二越婢一汤。又有伤寒中风五六日往来寒热之柴胡汤。若不往来寒热。则正气不能与邪争。惟其为独阴无阳。故其人反静。舌上苔滑者。脾肾虚寒而不复温升也。譬之。土润浔暑。则地生莓苔。可见舌上有苔。实由脾阳挟水气上行郁蒸。而始见今藏结之证。中阳垂绝。宁复有生气发见于舌本。故但见寒湿之苔滑。而绝无一线生机。此证不攻必死。攻之亦死。曰不可攻者。冀其阳气渐复。或当挽救于万一也。
  病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。结胸者。体亦强如柔痉状。下之则和。宜大陷胸丸。(此条订证)
  大陷胸丸方
  大黄(半斤)葶苈子(半升熬)芒硝(半升)杏仁(半升去尖熬黑)
  右四味。捣筛二味。内杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂一钱七。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。
  此条病发于阳。病发于阴。自当以太阳言之。与上发于阴一列。黄坤载悬解。最为谛当。张隐庵以阴为少阴。其谬误要无可讳。陈修园因之。此又应声之过也。风为阳邪,则病发于阳。为中风。当以桂枝汤发腠理之汗。而反下之。热入因作结胸。曰热入者因中风有热故也。寒为阴邪。则病发于阴为伤寒。当以麻黄汤发皮毛之汗。而反下之。寒入因而作痞。仲师不言寒入者。省文耳。中风有汗发热。易于传化阳明。俟其传阳明而下之。原无结胸之变。惟下之太早。汗未透达于肌表。因合标阳内壅。寑成热痰。阻遏肺气。肺气寒于上。则肠胃闭于下。其证略同悬饮之内痛。所以然者。以湿痰胶固于阳故也。湿痰凝于膈上。燥气留于中脘。故其为病体强如柔痉。金匮经湿暍篇所谓身体强几几然者即是。由体强几几而进之。即为卧不著席之大承气证。今本条却言项强。传写者误体为项耳。仲师言下之则和。宜大陷胸丸者。葶苈杏仁甘遂以去上隔之痰。硝黄以导中脘之滞。燥气既去。经脉乃伸。其所以用丸不用汤者。此正如油垢粘滞。非一过之水所能洗涤也。
  结胸证其脉浮大者。不可下。下之则死。
  结胸证悉具。烦燥者。亦死。易否之彖传曰。内阴而外阳。内柔而外刚。外君子而内小人道长。君子道消也。明乎此。乃可与言结胸之危候。仲师之言曰。结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。又曰。结胸证悉具。烦燥者亦死。夫群邪在位。贤人在野。则其国必亡。虚阳外脱。阴寒内剧。则其病必死者。结胸而见沉紧之脉。虽阴寒在里。遏其真阳。邪正交争。脉因沉紧。但令真阳战胜。则一下而阴寒消歇。其病决不致死。若反见浮大之脉。譬之明季阮马持权于内。史阁部并命于外。必至君子与小人同败。以沉涸之阴寒。格垂脱之真阳。苟不顾其本。原而攻下之。不根之阳。方且因之而减息。此结胸见浮大之脉。所谓下之而必死者也。其所以烦燥亦死者。结胸之为病。本痰涎并居胸膈之证。其脉沉而紧。心下痛而硬。不大便。舌燥而渴。日晡潮热。心下至少腹俱硬满而痛。或体强如柔痉。或心中奥恼。脉之所以沉紧者。病气凝聚而中有所著也。心下痛而硬者。痰浊与水气并居阳位。格拒而不下也。不大便。舌燥而渴。日晡潮热。心下至少腹硬满而痛者。太阳寒水凝于上。阳明燥气动于下也。体强如痉者。阳热内陷而燥气伤筋也。心中奥恼者。心阳为湿痰所郁。而气不舒也。夫所谓结胸证悉具者。在外则状如柔痉。在里则膈内拒痛。阴寒内乘。阳热外灼。此证已属大难。若更加以烦燥,则证情益剧。盖阳气欲发格于外。寒则烦躁。孤阳无归。格于里阴。则亦烦躁。烦燥同而格于里阴者为甚。譬之汉唐明之末。群奸擅福于朝。党固清流束林之狱。流毒海内。士气消磨殆尽。而三社屋矣。夫群奸肆虐。稍有人心者。不能不并力而争。此亦一烦燥之象也。结胸一证。苟中脘阳气未亡。无论汤X丸缓。皆当下之。而愈。若浊阴内闭孤阳不归。脾肾虚,则里寒益剧。则标热益炽。譬之。油灯将灭。必反大明。此结胸证悉具。所为烦燥而亦死者也。张隐庵乃谓太阳正气内结。而不能外出。并谓今之患结胸而死者。皆由正结。见理悠谬。明眼人常自辨之(陈修园谓邪实固结于内、正处反格于外、极有见地、黄坤载说尤精.)
  太阳病脉浮而动数。浮则为风,数则为热。动则为痛。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。家气动膈。短气燥烦。心中奥恼。阳气内陷。心中因鞭。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。(此黄宜茵陈蒿汤为是.)
  
  大陷胸汤方
  大黄(六两)芒硝(一升)甘遂(一钱七)
  右三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去渣。内芒硝。沸一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。
  太阳病。无问伤寒中风。其脉必浮。浮而见数。则为中风发热。动则不静之谓。风中肌腠。则上冒太阳之穴而头疼。数为营气之热。肌腠闭而营虚不能作汗。风热上郁。故头痛而脉数。医者苟遇此证。一见头痛发热。汗出恶寒者。不特腠理未解,既皮毛之未解,桂枝二越婢一汤。其正治也。医反下之。则表阳随之下陷而营气益虚。动数之脉。因变为迟。此证太阳魄汗未经外泄。则以误下而成上湿。太阳阳热不从汗解。则以误下而成下燥。上湿不尽。则痰涎凝结而膈内拒痛。下后胃中空虚。中无所阻,下陷之阳热上冲。客气动膈。而又上阻于痰湿。则短气而燥烦。于是心中懊农。懊农者。湿盛阳郁而气机不利也。阳气迫于下,湿邪停于上。心下因硬。此为结胸所由成。内陷之阳气。欲出而不得。故燥烦可以不死。非似孤阳外浮阴寒内阻之烦燥。为阴阳离决而必死也。是故大陷胸汤。用大黄芒硝。以除内陷之阳热。用甘遂以祛膈下之浊痰。而结胸自愈矣。设因误下之后。不病结胸。则寒湿内陷。而上无津液。证情与火劫发汗但头汗出剂颈而还相似。惟火劫发汗者。津液已涸。故阴虚不能作汗。此证为阴液内陷。故亦见但头汗出剂颈而还之证。阴液与湿热并居。故小便不利而身发黄。但令小便一利。则身黄自退。太阳府气通。阴液得随阳上升。而汗液自畅。此又为五苓散证。而无取大陷汤者也。(不由误下之结胸、予屡见之。)
  伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石鞭者。大陷胸汤主之。
  伤寒六七日。甫及一候。所谓伤寒一日。太阳受之也。本寒郁于上。标热实于下。因病结胸。关上脉沉紧者。寒与热并居于中脘也。中脘气阻。故心以下痛。水气与热结而成痰。故按之石硬。但用硝芒以去实热。甘遂以下湿痰。而结胸自愈。此证不由误下而成。治法与之相等。学者于此。可以悟参变矣。
  伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。
  伤寒十余日。当两候之期。设传阳明。必发潮热。乃热结于肠胃。而又往来寒热。则阳明之证垂成。太阳之邪未解。如是。即当与大柴胡汤。使之表里双解。但胸中痛而表无大热。则阳明之火不实。而太阳之水内壅。上积于胸。下及两胁三焦。水道不能下达膀胱。大黄芒硝。皆在禁例。但须与悬饮内痛同治。投之以十枣汤。而胸胁之水邪已破。要惟头有微汗出者。阳气既不能外泄而成汗。寒水又不能化溺而下行。不得已而用大陷胸汤。此亦从头上之微汗。察其中有阳热。格于中脘痰湿而攻之。设头上并无微汗。则仍为十枣汤证。不当更用大陷胸汤矣。
  太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日哺所小有潮热。从心下至小腹鞭满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。
  太阳之病从发汗而复下之。津液屡伤。则阳明之府气将燥。故不大便五六日。舌上燥而渴。日哺所有潮热。此皆大承气汤证。惟心下到少腹硬满而痛。手触者。可决为水气痰涎凝沍不解。而非承气汤所能奏效。特于大黄芒硝外。加甘遂以攻之。如是则不特去阳明之燥。并水气痰涎一时划削。此亦双解之法也。
  小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。
  小陷胸方
  黄连(一两)半夏(半斤)栝蒌实(大者一枚)
  右三味。以水六升。先煮括蒌。取三升。去渣。内诸药。煎取二升。去渣。分温三服。
  病在心下。故称结胸。小结胸与大结胸同。此部位之不可改易者也。但按之痛。则与不按亦痛之大结胸异。脉浮滑。则与大结胸之沉紧异。所结不实。故无沉紧之脉。必待按之而始痛。太阳标热并于上。故脉浮。水气湿热结于心下。故脉滑。小陷胸汤。黄连苦降。以抑在上之标热。半夏生用。以泄而涤痰。括蒌实以泄露中脘之浊。按此。即泻心汤之变方。后文半夏泄心汤生姜泄心汤。甘草泄心汤皆黄连半夏同用。是其明证也。意此证里实不如大结胸。而略同虚气之结而成痞。方中用黄连以降上冒之热邪。用栝蒌实以通胃中之积垢。与后文治痞之大黄黄连泻心汤相类。但此证为标热陷于心下。吸引痰涎水气。而腑滞稍轻。故以黄连半夏为主。而以栝蒌实易大黄。后文所列之痞证关上脉浮者。腑滞较甚。而又为标热吸引。故以大黄为主而黄连副之。不更纳去水之半夏也。
  太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。
  古者庸工之误治。必有误治之因。所患一闭未达耳。非似今日之名医。不论何证。既以不能生人不能杀人之药为标准。置人于不生不死之间也。太阳病二三候。正当传阳明少阳之期。不能卧。但欲起。心下结。此正与胃家实相似。盖胃不和。固寐不安也。误下之因。实出于此。由是以微弱之脉本有寒分者。置之不辨。反与滑大之脉同治。若一下而即止。标热与本寒停蓄心下。因作结胸。若一下不止。则标热与本寒并趋大肠。因作协热利。寒即因利而滑。寒从水尽也。按后文协热利者。脉沉滑。金匮下利脉滑者。当有所去。则当及四候之期。更进大承气汤。乃一下而更无余事矣。少阴篇下利色纯青。与此同例。故知用大承气也。
  太阳病。之下。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。
  太阳病之下后。其脉促。则太阳表气不因误下而陷。而反欲上冲。气上冲者。虽不结胸。其胸必满。无他。为其营气欲出。卫不与之和也。故其证当从汗解。上节桂枝去芍药汤主之者。即系此证。若喘而汗出。则又为葛根苓连证。揆之本条欲解之义。未能强合。结胸之脉。寸口必浮。若关上见沉紧。即为大结胸证。设但见浮脉。标热在上。将成小结胸证。脉紧固伤寒之本脉。下后脉紧咽痛者。表气因下骤虚。外寒闭其皮毛。阻遏阳气。因病咽痛。按此为麻杏石甘汤证。盖咽为胃之门户。寒过于肺。麻杏以散之。热郁于胃。石甘以清之。而非少阴咽痛用半夏散之证也。脉弦必两胁拘急云者。盖弦为阴寒之脉而主痛。金匮腹满疝宿食篇云。趺阳脉微弦。法当腹满。不满者。必便难。两肢疼痛。此虚寒从下上也。当以温药服之。寸口脉弦者。即胁下拘急而痛。其人啬啬恶寒。盖两胁居两肾之上。为三焦水道之冲,太阳寒水从三焦下行。由肾出膀胱者。内经认之下焦(即输尿管)太阳寒水。不能化汗而出皮毛。则寒湿阻于两胁。故其证恶寒。恶寒者。表寒未解而水气内积。今人一见弦脉。便言肝胆为病。曾亦知为手少阳三焦之病乎。所以谓脉细数头痛未止者。头痛为太阳本病。云未止者。表未解也。细数虽非太阳本脉。然标热上郁。终异阳明实热故脉来细数。前文云脉浮数者。可发汗。亦表未解也。本太阳病不解而转入少阳者。必干呕而脉沉紧。沉则寒水著于里。紧则标热拒于表。少阳篇幅主以小柴胡汤。柴胡以散表寒。黄芩以清里热。使内陷之邪。仍从太阳外解而为汗。则沉紧和而呕亦止矣。脉沉滑所以成协热利者。沉在里,滑则停瘀。此即上四日复下之之证也。脉浮滑必下血者。太阳标热。X于表则浮。入于府则滑。太阳之府。与胞中血海相附丽。故必伤及血分。苟其蓄而不下。则为抵当汤证。若血既自下。其势无可再攻。求之金匮。惟赤小豆当归散最为允当。此无他。以胞中之血。部位甚下。直可决其为近血故也。
  病在阳。应以汗解之。反以冷水异之。若罐之。其热被劫。不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不差者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。
  文蛤散方
  文蛤(五两)
  右一味为散。以沸汤和一方寸匕服。
  白散方
  桔梗贝母(各三分)巴豆(一分去皮心熬黑研如脂)
  右三味。为散。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱。羸者减之。
  太阳标热。其气外张。发于皮毛者无汗。发于肌腠者多汗。设用麻黄汤以解表。桂枝以解肌。皆当一汗而愈。要之太阳标热。异于阳明实热者。不无凭证。浮热外张。其口必燥。故意欲饮水。胃中无热。故不渴。太阳本气。不从汗解。反因凄沧之水。逼而入里。心下有水气。故津不上承。而欲饮水。文蛤当是蛤壳。性味咸寒而泄水。但令水气下泄。则津液得以上承而口不燥矣。服文蛤散而不差。或以文蛤泄水力薄之故。改用五苓以利小便。则水气尽而津液得以上行矣。此冷水迫太阳水气入里。脾精为水气阻隔。不达舌本。真寒假渴之方治也。若太阳本寒之气。以冷水外迫。内据心下。而成寒实之结胸。则当用黄连以降逆。生半夏以泄水。栝蒌以通腑滞。非以其有宿食也。不如是。不能导水下行也。至如白散则尤为猛峻。桔梗贝母以开肺。巴豆能破阴寒水结。导之从太阳而出。夏令多饮寒水。心下及少腹痛。诸药不效者。皆能胜之。此冷水迫阴寒入里浸成水结之方治也。
  太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞鞭者。当刺大椎第一间。肺俞。慎不可发汗。发汗则谵语不止。当刺期门。
  太阳与少阳并病。其原有二。一为太阳水气不能作汗外解。循三焦水道内壅。水结寒水之藏。则胁下痛水结寒水之府。则少腹满而小便不行。此并手少阳三焦为病者也。一为太阳水气垂尽。胃中消食之胆汁生燥。此证津液先亏。设治之不慎。使胆火炽于胃底。胃中津液。耗损殆尽。由是胃热上薰于脑。神识被蒙。发为谵语。此合足少阳为病者也。无如近世医家。妄称半表半里。甲木乙木。而不求病原之同异。一遇此证。无不以大小柴胡为圭臬。此真相之所以常不明也。考头项本太阳经脉。由脑后下项之导路。水气不能作汗。则强痛。水气少而经脉拘急。则亦强痛。水气郁而欲达。则病眩冒。此眩冒当从汗解者也。水气虚而标热上行。则亦眩冒。此眩冒之不当从汗解者也。水气结于心下。则心下痞硬而成结胸。水液不足。则虚气上冲。心下痞硬而时如结胸。时如结胸云者。明其有时而软。可断其非水结也。故治法当刺大椎第一间(间、去声、隙也。)泻其肺俞肝俞。令肺气不郁于上。则上源足资津液之虚。肝脏不郁于中。则肝液亦能滋胃中之燥。设不明其为津液之虚。泥于头项强痛。误用麻黄发汗。则胃中胆火。益无所制。将胃中宿食尽化燥屎。毒热秽气上熏于脑。而谵语作矣。曰脉弦五日谵语不止。当刺期门者。此亦开肝脏之郁。借肝脏余液。以息胃中胆火。使不至燥热而生变。盖因胆寄肝叶之内。惟肝液能制其炎故也。若过此以往。直可决为大承气证矣。不然。少阴篇之下利色纯青。此正胆汁为病也。何以急下而宜大承气汤乎。厥阴之厥深热深。厥微热微。此亦胆火内炽也。何以应下误汗而口伤烂赤乎。近人因此条谵语刺期门与后二节同。谬指为热入血室。夫妇人有经水适来经水适断凭证。故其谵语。可定为热入血室。此证为液亏胃燥之证。不知何所据。而指为热入血室也。
  妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热余而脉凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。
  妇人中风。当内热已盛。表寒未罢。经水适逢其会而至。此未可定为热入血室否也。得病七八日。正发于阴而恶寒之证当热除身凉之候。乃果应七日当愈之期。热退而脉迟(不数且紧之谓迟)身凉证情当霍然矣。乃又胸下满,如结胸状。设为太阳标热。并水气结心下胁下。要惟硬满而痛。不当谵语。谵语者。郁热上蒙空窍。神识模糊。为如狂发狂之渐。以前经水适来。故知为热入血室。然则何以不用抵当汤丸。及桃核承气。而但泄肝之期门穴。曰此证虽热入血室。而胞中血海。尚无瘀血。故先刺期门以泻肝胆之热。此曲突徒薪之计。随其热之实而先时以取之。不待血之既结。后时而救之也。
  妇人中风。七八日。经水适断者。续得寒热。发作有时。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。(此条订证)
  此节经水适断四字。张隐庵谓当在七八日下。此说良是。中风七八日,以向愈之期。经水适然中断。设中风本证未罢。病之无关于经水。更何待言。若本证已解。续得发作有时之寒热。愈而复病曰续。新而非故曰得。中风之热无间昏旦。此独休作有时。可见经水适断之即为病因矣。经水既来。即血室空虚。太阳余热。乘虚而入。阻其下行之路。以致血结胞中。但寒热发作之时。仲师未有明文。吾以为当在暮夜。营气夜行。于阳热之郁伏。血室者。乃随之而俱发此证。得自经后血虽结而不实。究以气分为多。故但需小柴胡汤以解外。寒热去而血结自解。设或不解。然后再用抵当汤攻之。热邪之内陷者去。瘀血无所吸引。则固易为力也。
  妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。
  妇人伤寒。一经发热。则全身腠理孙络。一时迸出至高之热度。与表寒战胜。此时病气。固已在营而不在卫。若当经水适来营分之标热。乃因类而乘其虚。营气昼行于阴,不与天阳相接。故昼日明了。及其夜行于阳。血中邪热随阴气而动者。乃至上塞心窍。而昏脑气。故暮则谵语。如见鬼状。此证血热在下。故但需攻瘀泄热。病当自愈。若发其汗损中脘之胃液。竭上中二焦之水分。血热乃益无可制矣。此则仲师言外之意也。(此证当用大柴胡汤)
  伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。
  柴胡桂枝汤方
  柴胡(二两)黄芩人参(各一两半)半夏(二合半)甘草(一两)桂枝芍药生姜(各一两半)大枣(六枚)
  右九味。以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。
  伤寒六七日。已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒。为骨节疼痛。今发热微恶寒肢节烦疼。特标热较甚耳。太阳外证。固未去也。微呕而心下支结者。胃中湿热闭阻。太阳阳热欲远不得之状。此即太阳病机紧在太阴之证。发在里之湿邪。作在表之汗液。柴胡桂枝汤主其方也。然则病本伤寒。何不用麻黄而用桂枝。曰伤寒化热。则病阻于肌。故伤寒亦用桂枝。本书伤寒五六日。发汗复下之变证。用柴胡桂枝干姜汤。其明证也。设中风未化热。则病犹在表。故中风亦闭用麻黄本书大青龙汤。及金匮风湿用麻黄加术。用麻黄杏仁甘草薏苡。其明证也。盖必具此通识。然后可与仲景书。
  伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热心烦者。此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。
  柴胡桂枝干姜汤方
  柴胡(半斤)桂枝(三两)干姜(二两)黄芩(三两)牡蛎(二两)甘草(二两)栝蒌根(四两)
  右七味。以水一斗二升。煮取六升。去渣。再取三升。温服一升。日三服。初服微烦。复服。汗出便愈。
  伤寒五六日。未及作再经之期。汗之可也。已发汗而下之。则非也。苟令汗之而当。则病机悉从肌表外散。上自胸胁。下及三焦膀胱。当可全体舒畅。宁有停蓄之标热本寒。郁于中而不远。惟其当可汗之期。早用芒硝大黄。以牵制其外之路。于是未尽之汗液。留于胸胁。而胸胁为满。并见緼结不宣之象。标热吸于上。故小便不利。先经发汗。胃中留湿较轻。故渴而不呕。标热吸于外。本寒滞于里。表里不融。故往来寒热。阳浮于上。内陷之阴气不从。故但头汗出。阳上越。故心烦。此正与伤寒八九日下之胸满烦惊同例。非似病后之虚烦。以曾经发汗。故早下而不成结胸也。方用柴胡桂枝干姜。温中远表。以除微结之邪。用黄芩生草栝蒌牡蛎。清热解渴降逆。以收外浮之阳。于是表里通彻。汗出而愈矣。按此证与前证略同。以其无支节烦疼而去芍药。以其渴而不呕。加栝蒌根而去半夏。以其胸胁满兼有但头汗之标阳。去人参而加牡蛎。不难比较而得也。
  伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便鞭。脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉人在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。
  太阳标阳盛。则表证多汗而传阳明。本寒胜。则水结心下。由三焦连属胁下而病延少阴之藏。(脊下焉肾藏所居)此标阳外绝。所以有藏结无阳之证也。今伤寒五六日。已将一候。苟其阳盛。则必外有潮热而转阳明。今头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲饮食。大便硬。阴寒之象见于外。寒湿之气凝于里。大便虽硬。其不为阳明承气汤证。要无可疑。头汗出。则标热尚成。微恶寒。手足冷。心下满。则水气结于心下。似与寒实结胸相类。结胸证原有五六日不大便者。于大便硬一屙。要可存而不论。且此证脉细沉紧。与少阴藏结证之小细沉紧略无差别。然以证情论。不惟藏结无汗。即结胸亦不当有汗。则此证所当注意者。独有头汗出耳。但头汗出而心不烦。故仲师谓之阳微结。阳微结者。标阳微而水气结也。标阳微于外。故但头汗出。本寒结于里。故微恶寒。手足冷而心下满。口不欲食。大便者上湿而下燥也。但头汗出而不及遍体。故曰阳微。心下满。故知为水结。设但为寒结。外必无汗。今有头汗。故知非纯阴之藏结。且无阳之藏结。不特外无汗液。水气由三焦下陷。必且悉数入里而痛引少腹。此由寒水之藏入寒水之府。而病属足少阴者。今但见为心下满。而复有头汗。故知其非少阴证。可用小柴胡汤达心下水气。还出太阳而为汗。而病自愈矣。若不了了。则下燥未化也。故曰得屎而解。门人丁济华以为不若与大柴胡汤。较为直捷。不知此证紧要。只在去心下之满。原不急乎消大便之鞭。上湿既散。津液自当下行。不待硝黄攻下。自能得屎而解也。
  伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。
  半夏泻心汤方
  半夏(半斤)黄芩干姜甘草人参(各二两)黄连(一两)大枣(十二枚)
  右七味。以水一斗二升。煮取六升。去渣再煎。取三升。温服一升。日三服。
  此承上凡柴胡汤病证节引起误下成结胸误下成痞之变证。水气入里。胃不能受。故呕。太阳表证仍在。故发热。有表复有里。故曰柴胡汤证具。非必兼往来寒热胸胁苦满胁下痞硬小便不利者诸证也。误下不见变证。语详柴胡汤为汗剂条。兹不赘述。若下后变证。见心下满而硬痛。则痰涎停蓄中脘。为宿食阻格而不下。故用甘遂硝黄以通之。(设见上伤寒六七日结胸条下)设病满而不痛。不因误下而始见。则胸胁苦满及头汗出而心下满。何尝非小柴胡证。今出于误下之后。是当与结胸同例。而为水气之成痞。故宜以半夏泻心汤。生半夏以去水。(纳半夏以去其水见金匮)黄芩以清肺黄连以降逆。干姜以温胃。甘草人参大枣以和中气。脾阳一振。心下之痞自消矣。以其有里无表。故曰柴胡不中与之。
  太阳少阳并病。而反下之。成结胸。心下鞭。下利不止。水浆不下。其人心烦。
  太阳寒水之气。循手少阳三焦上行。外出皮毛则为汗。由手少阳三焦下行。输泄膀胱则溺。若夫二阳并病。则上行之气机不利而汗出不彻。下行之气机不利而小便难。水道不通。正宜五苓散达之。而反用承气以下之。于是水结心下。遂成结胸。水渗大肠。下利不止。水结上焦。故水浆不下。水气遏抑。阳气不宜。故心烦。按此证上湿下寒。即上三物小陷胸汤证。以寒实结胸而无热证。与病在阳节略同。故知之。
  脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。
  浮紧之脉。属太阳伤寒。寒邪迫于卫营。热抗于里。故两脉浮紧。此本麻黄汤证。一汗可愈者也。而反下之。脉因沉紧。心下结而成痞。寒本阴邪。伤寒误下成痞。即上所谓发于阴而反下之因作痞也。浮紧者。阳气外张。与表寒相持不下。误下里虚。阳气反陷于里。仍见相持不下之沉紧。此时阳气内陷。太阳寒水之气。未赏随之俱陷。故按之而濡。则舍气痞而外。初无所结。其证为但热不寒。仲师于此条。虽不出方治。要即为后文大黄黄连泻心汤证。本浮紧之脉。紧反入里。则浮仍在外可知。张隐庵注反以是为虚寒之象。真是误人不浅。使其果属虚寒。则后文心下痞按之濡。何能用大黄黄连泻心汤乎。
  太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人絷絷汗出。发作有时。头痛。心下痞鞭满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。
  十枣汤方
  芫花(熬)甘遂大戟。
  右三味等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去渣。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱匕。得快下利后。糜粥自养。
  发热恶风有汗脉浮缓者为中风。寒陷于大肠。则湿渗阳明而病下利。寒水陷于胃。则少阳胆汁。从胃中抗拒而为呕。虽病情兼见少阳。似在禁下之例。而部分已属阳明。阳明标热本燥。而中气则为湿。阳明不从标本而从中气。则证属湿痰。痰湿系于阳明。例得攻下。然惟发热恶风之证罢。乃可攻之。故其人汗出如潮热状。阳气上盛。故头痛。此头痛与不大便五六日之头痛同在阙上。皆可决为太阳合阳明为病。心下气阻。按之硬满。引胁下而痛。皆有决为太阳水气合三焦水道为病。而攻下必以汗出不恶寒为验。按此证与金匮悬饮内痛略同。太阳之邪。出于寒水。水气积。则吸人之气。无所容而气为之短。太阳之标热。水气得热蒸久成痰。欲呕而不能倾吐。则为干呕。汗出不恶寒。则外自皮毛。内达肌理。绝无外邪留恋。即此可定为表解。可见心下痞。按之硬满。痛引胁下。直里未和耳。然后用十枣汤以下其水。此亦先解其表后攻其里之通例也。
  太阳病。医发汗。遂发热。不恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面色青黄。肤润者难治。今色微黄。手足温者易愈。(此条订证)
  太阳病发其汗。犹曰太阳病当以汗解也。无问在表之用麻黄。在肌之用桂枝。一也。所难解者。遂发热恶寒耳。岂未经发汗之前。本不发热。本不恶寒。因发汗之故。遂致发热恶寒乎。若初不见发热恶寒。何以知为太阳病乎。此不可通者一。医虽至愚。谁不知发热恶寒之当发其汗。何至误用硝黄。则因复下之句因字。全无著落。不可通者二。今细玩本文。特于恶寒上遗脱不字耳。如此则因字方有著落。盖太阳发热恶寒之病。一汗之后。遂致发热不恶寒。此时颇类传入阳明。因其似阳明而下之。太阳水气。已由一汗而衰。不能再作结胸。于是虚气无所附丽。因结于心下而成痞。盖发汗则卫气虚。阴液伤于上也。下则营气虚。脾阳陷于下也。阴阳气正并竭。更以烧针损其已伤之阳气。耗其已伤之阴血。遂致胸中烦热。血凝则面色青。湿聚则面色黄(跌打损伤、俱见青色、伤血故也。假疝之证、面色黄色、聚湿故也。)烧针动经。故肤瞤血凝,湿聚周身皮肤跳动。皆正气不支之象。故曰难治。但见面色微黄。手足温者。初不过脾虚湿胜。故曰易愈。于太阴中求之足矣。愚按阴阳气并竭下。忽著无阳则阴独五字。殊难解说。前既云阴阳气并竭矣。何所见而指为阴独乎。自来注释家。往往囫囵读过。故所言并如梦呓。仲师何以不言阴阳并竭。盖气为阳。汗后肺阴外泄而卫气一伤。下后脾阳下陷。而营气再伤。营卫之阳气两耗。而痰湿结痞于心下者。乃独存无气之浊阴。故曰无阳。无阳者。无气也。试观胶粘成块之白痰结晶体者。方在咯出之时。咽喉中已觉冰冷。此即浊阴无阳气之明证。心下之痞。正如是耳。
  心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。
  大黄黄连泻心汤方
  大黄(二两)黄连(一两)
  右以麻沸汤二升,渍之须臾。绞去渣。分温再服。(大黄黄连气味苦寒、其性善泄、生则易行、热则迟缓、故麻沸汤渍之。
  心下痞。而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。
  附子泻心汤方
  大黄(二两)黄连黄芩(各一两)附子(一枚炮去皮破开里取汁)
  右四味。切三味。以麻沸汤二升。渍之须臾。绞去渣。内附子汁。分温再服。
  此二节。发端便言心下痞。而不言其所以然。盖承上脉浮紧节言之。太阳标热。误下内陷。因成气痞。气与水合。则按之硬痛。有气无水。则按之而濡。但为气痞。故关上脉浮而不见弦紧。标热陷。则与阳明燥气相合。而大便不行。故宜大黄黄连泻心汤以泄之。俾阳明之火下降。而心气不足者自纾。(金匮十六、心气不足、吐血衄泻心汤主之、按金匮有黄芩、此则传写遗脱也。)若夫标热炽于里而上见心气之抑塞。表阳复虚于外而见恶寒汗出。是又当于苓连大黄引火下泄外。加炮附子一枚。以收外亡之阳。则一经微利。结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法。学者能于此悟随证加减。庶胶柱鼓瑟之弊乎。
  本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。
  本以误下成痞而用泻心汤。设为标热结于心下。太阳寒水。初不与俱陷。则但用大黄黄连泻心汤。一下而痞解矣。或同为标热成痞而微见恶寒汗出之真阳外脱。则加附子一枚。兼收外脱之阳。而痞亦解矣。然卒不解者。此时论治。正需详辨其本原。若便以渴而口燥。误认为阳明实证热。正恐硝黄朴枳。伤无病之肠胃。而正气益虚。即明知非阳明内实。而漫投入人参白虎以解渴而止燥。要惟小便自利者。方可决为下后液亏而用之无疚。设其人小便不利。则为太阳本气郁陷。标热上结。本寒下阻不去。其水则阴液不升。阴液不升则阳热之结于心下者。不降。然则仲师方以五苓散。实为探本穷原之治。所谓牵一发而全身俱动也。不然。五苓散利小溲之药耳。即多饮暖水发汗。亦第这发汗之药耳。安在其能消痞乎。(五苓散消痞功用如此、历来注家多不解。)
  伤寒。汗出。解之后。胃中不和。心下痞鞭。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣。下利者。生姜泻心汤主之。
  生姜泻心汤方
  生姜(四两)甘草人参(各三两)干姜(一两)黄芩(三两)半夏(半斤)大枣(十二枚)黄连(一两)
  右八味。以水一斗。煮取六升。去渣。取三升。温服一升。日三服。
  伤寒一证。恶寒无汗者。自以汗出表解为向愈之期。但汗发太过。胃中津液耗损。亦时见调胃承气之证。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。皆似之。但令发汗透畅。太阳水气。悉由皮毛外泄。则必无未尽之水液。从三焦水道流注胁下而为胀满。亦必不至水气混杂太阴寒湿。致腹中雷鸣而下利。夫胃中胆汁生燥。故不和。胆胃上逆。则干噫食臭。太阳标热。合水气结于胃之上口。故心中痞硬。水气吸于标阳。乃不能由肾下出膀胱。以至凝结于胁下。胁下固肾藏所居。输尿之关键也。水道不通。则溢入大肠。雷鸣而下利。痰饮之水流胁下。及水走肠间。沥沥有声。其证情正相类也。然则仲师何以不用猪苓汤五苓散。曰此必无济也。阳热。吸于上则水气必难下达。不去其上热。则水道不行故用生姜泻心汤。生姜半夏以泄上源之水。黄芩黄连以清上焦之热。灸草人参干姜大枣。以扶脾而温中。则上热去。下寒消。而水道自通矣。按此证与后文腹中痛欲呕吐者略同。故黄连汤方治。即为生姜泻心汤之变方。但以桂枝易生姜黄芩耳。究其所以不同者。则以非苓连并用。以肃降心肺两藏之热。而痞将不去也。(附子泻心汤生姜泻心汤大黄泻心汤甘草泻心汤并同、可见立方本旨矣。)
  伤寒中风。医反下之。其人下利。日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞鞭而满。干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使鞭也。甘草泻心汤主之。
  甘草泻心汤方
  甘草(四两)黄芩干姜(各三两)半夏(半斤) 黄连(一两)大枣(十二枚)
  右六味,以水一斗。煮取六升。去渣再煎。取三升。温服一升。日三服。
  伤寒无表汗。则汗之以麻黄。中风表汗泄而肌理无汗。则汗之以桂枝。此仲师定法。不可变易者也。若医反下。则太阳寒水。不能外达为汗。反乘下后里虚。内陷于肠胃而下利日数十行。致有完谷不化腹中雷鸣诸变。要知卒发之变证。为水气暴迫所致。但用五苓散以利小便。而更无余病。不似病久太阴寒湿。肠胃俱虚。必待四逆理中也。若并见心下痞结硬满干呕心烦不得安诸证。则决非五苓散证可知。内经云。暴迫下注。皆属于热。此时下利日数十行。甚至完谷不化。腹中雷鸣。可知太阳标热。已随寒水下陷。心下硬满之痞。不惟与结胸之标热寒水并停心下者不同。与太阳标热独陷心下但气痞者亦异。夫阳热结于心下。与胃中胆汁两阳相薄,则阳明之火。当挟胃实而益炽。以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水标热冲迫。至胃中不留完谷。则与标热结心下成痞挟胃实为病者。绝然相反。大黄芩连汤复下之。不可也。乃医者误以为标热内结之气痞。误用大黄泻心汤。遂致其痞益甚。不知藏府之中。惟胃至热。若炽炭然。不能容涓滴之水。水入于胃。则悉化为气(西医饮牛以盆水随杀而且验之,胃中因无水也、此虽胃中不能容水初步之试验、而其理确不可易。)
  若胃中留水。即病痰饮。所以然者。则以胆汁不足。而消水之力弱也。今以误下致胃虚而胆火挟客气上结心下而成痞。与太阳标热挟胃实成痞者。虽气痞同。而所以成气痞者不同。彼为标热内结。此则不由标热也。干呕者。胃中胆汁因下后生燥。无所依剧而上逆也。心烦不得安者。胆火由胃底冲迫胸膈。而坐立不安也。非太阳标热。故谓之客气。仲师主以甘草泻心汤者。重用生甘草以清胃中之虚热。大枣十二枚以补胃虚。干姜半夏以涤痰而泄水。苓连以抑心肺两藏之热。使上热下行。水与痰俱去。则痞消于上而干呕心烦已。湿泄于下而利亦止矣。但方治更有未易明者。痞在心下。但用黄连以抑心阳导之下行足矣。而诸泻心汤方治。何以并用清肺之黄芩。盖肺为水中之源。肺藏热则水之上源不清。则下游之水气不泄。此其所以苓连并用也。
  伤寒服汤药。下利不止。心下痞鞭。服泻心汤已。服后他药之下。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。
  赤石脂禹余粮汤方。
  赤石脂太乙余禹粮(各一斤)
  右以水六升。煮取二升。去渣。分温三服。
  伤寒不解其表。先攻其里。以致太阳水气。与太阴之湿混合。下利不止。下后胃虚客气上逆。以致心下结痞硬满。此时服甘草泻心汤。是也。乃服泻心汤已。痞去而利依然。(观下文但治利。不更言痞。可见其痞已愈。)医以为协热利也。(协热利本有四日复下之例)。复以他药下之。利仍不止。医又以为太阴寒湿也。而以理中与之。果其证属寒湿。不难得温便愈。然竞利益甚者。盖理中作用。在升清而降浊。向以虚气膨胀于胃中。阻其降浊之力。中气得温而升。胃中积垢自当从大肠下泄而无余。若下焦水气。不从肾关而出为溺。以至溢入大肠。则病不在中而在下。中气升。即下无所吸。此其所以利益甚也。大肠为水冲激。至于滑疾而不收。是当以收摄为主。赤石脂汤余粮既能泄湿。又复敛肠。若肠中水气无多。利当自愈。其不愈者。必肠中水气甚盛。非用五苓散关其决渎。必不能杀其冲激之力也。
  伤寒吐下后。发汗。虚烦。脉甚微。八九日,心下痞鞭。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。
  伤寒吐下之后。津液已虚。更发其汗。津液更虚。血与汗同体而异用。故夺血者不可发汗。液与精异物而同源。故失精家亦不可发汗。今津液伤于吐下。得发其汗。则其血必虚。血虚则心烦而脉微。病延八九日。已在两候当传阳明之期。胃液以汗而生燥。肝胆与胃同居中部。而掩复于胃之右侧。时出余液入胃。为消融水谷之助。胃燥则肝胆俱燥。胆火上逆。则心下痞鞭。但此证心下无水。虚气成痞。按之当濡。而转见硬者。标热自上而下。其气衰。客气自下上攻。其气盛。方盛之气。不可屈抑。故硬也。胁下为下焦水道之冲。自肾而下。即由下焦输出膀胱。以吐下后之发汗。致太阳腑气上逆。而中焦水道。为虚气所格。不能由肾下走膀胱。故胁下痛。阴竭而阳亢。噫气仍上。冲咽喉。此气即心下结痞胃中浊热之气。此证与后文胸有寒之瓜蒂散证相似。其不同者眩冒耳。寒水结为痰涎。故阻厄肺气。噫气反上冲咽喉而鼻窍不通。阴伤而阳越。故噫气亦上冲咽喉。以致颠眩而变冒。设令阴虚阳亢。未见经脉动惕。此尚无遗患。若浮阳暴冲于上。一身脉络。为之跳荡不宁。则血分既耗折殆尽。终以不能养筋。久而成痿。痿者。枯萎而不荣也。(张注谓委弃不这我用,迂曲不通,不可为训。)究病原所自出。盖不出于吐下。而出于吐下后之发汗。津液既损于前。而又重发其汗竭之。故虚阳益张而不可遏。愚谓此证惟柴胡加龙骨牡蛎汤最为近似。柴胡汤以散攻心下之痞。通胁下之痛。龙骨牡蛎以收暴发之浮阳。然后养阴补血以善其后。或亦千虚之一得也。
  伤寒发汗。若吐下解后。心下痞鞭。噫气不除者。旋覆代赭石汤主之。
  旋覆代赭石汤方
  旋覆花(三两)代赭石(一两)人参(二两)甘草(三两生)半夏(半升)生姜(五两)大枣十二枚。
  右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。再煎。取三升。温服一升。
  伤寒恶寒无汗头项强痛者。以发汗而解。胸痞气冲。胃中有湿痰。吐之而解。病传阳明。潮热而渴者。下之而解。解后当无余病矣。然卒心下痞硬噫气不除者。此正与汗出解后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭略相似。但彼为表解除之后。里水未尽。下渗大肠而见腹中雷鸣下利。故宜生姜泻心汤。以消痞而止利。此证但见胃气不和。绝无水湿下渗之弊。然则噫气不除。其为湿痰拥阻无疑。方用旋覆代赭以降逆。半夏生姜以去痰。人参甘草大枣以补虚而和中。则湿痰去而痞自消。中脘和而噫气不作矣。惟其证情相似。故方治略同。有虚气而无实热。故但用旋覆代赭以降逆。无需泄热之苓连也。
  下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。
  伤寒未经下后。则脾实而胃濡。既下则脾虚而胃燥。桂枝汤所以发脾藏之气出肌肉而为汗者也。脾虚不能作汗。故桂枝汤为禁例。此即上节下后气不上冲不得与之之说也。气上冲则为喘。前此云太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。加厚朴以舒胸膈。加杏仁以宣肺气。以肺为主气之藏。喘家为表未开而肺气郁也。此可知气上冲之可与桂枝汤。初未常专指本方也。但喘之为病。究系麻黄本证。桂枝加厚朴杏子。犹非主治之证方。观于无汗而喘之用麻黄汤。咳而微喘之用小青龙汤。其余已可概见。表气不因下后而陷。故汗出而喘。下后胃家不实。故无大热。麻黄杏子甘草石膏汤用麻黄杏仁开肺而通皮毛。石膏甘草助脾而泄肌理。则表寒里热并散。喘定而热解矣。
  太阳病。外证未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞鞭。表里不解者。桂枝人参汤主之。
  桂枝人参汤方
  桂枝(四两)甘草(四两灸)白术(三两)人参(三两)干姜(三两)
  右五味。以水九升。先煮四味,取五升。内桂枝煮取三升。日再服。夜一服。
  太阳病。外证未除而误下之。水气与标阳俱陷心下。则为结胸。标热独陷心下。则为气痞。下后胃虚。客气上逆。则亦为气痞。但与标阳独陷心下之痞。有濡硬之别耳。若外证未除。而数数下之。水气合标热同陷。遂至利下不止。寒水之气。结于胃之上口而心下痞硬。仍见发热恶风之外证。仲师特以桂枝人参汤主之。灸草白术人参干姜以温胃而祛寒。桂枝助脾以发汗。而外证及里痞俱解矣。所以后纳桂枝者。以里寒重于外证。恐过煎气薄。失其发汗功用也。所以日夜三服者。则以救下之后阳气内陷。非一剂所能开泄也。
  伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜麻黄汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。(此条订证)
  伤寒大下后。标阳郁陷心下。已足成痞。复发汗以伤胃液。则胃液虚而客气益逆。标阳客气并居心下。因而成痞。虚气成痞则按之濡。加以客气上逆则按之硬。若表证已解。更不虞水气之内陷。要不妨直行攻痞。惟病者恶寒。则卫气束于表寒。其脉必见浮紧。正需麻黄汤以解皮毛。俾水气悉从汗解。然后可徐图攻痞。此亦先解表后攻其里之例也。然则本条言解表宜桂枝汤者。直传写之误也。(桂枝本为解肌、恶寒则病在皮毛、不在肌肉、不可认误。)至于痞成于大下之后。表寒不与标阳俱陷。原属大黄黄连泻心汤证。加以发汗。胃中津液益涸。而大便不行。胃中燥气上逆。则肺与心并受灼烁。故用黄芩黄连以清心肺。大黄以除胃实。痞乃随胃实而俱消矣。(心下痞按之濡条下方治无黄芩、传写脱误。)
  伤寒发热。汗出不解。心中痞鞭。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。
  伤寒发热。汗出不解者。病机已属阳明。心脏本实。虽胃紧脉道所属。为营气出纳之所。但容积甚隘。心中正不当有痞。可知所谓心中痞者。特虚所为胃中实热所迫。阻遏于心之部位而不能散。故转以心中痞鞭。实即后文胸中痞耳。胃中胆火既上僭。故呕吐。(太阳传阳明、颇欲吐、胃气逆故也。)胃中胆汁善泄。不能容留水液。故下利。(此与少阴篇下利色纯青同例。)此证不去阳明之燥。则痞必不除。于柴胡汤解外降逆药中。加攻下之枳实大黄。(一本无大黄)使热从下泄。即气从上解。而痞已无形消减矣。愚按此方常用大黄。陈修园乃阿附张隐庵。以为宜用大柴胡汤之无大黄者。吾正不知其何所取义也。今更以处方大法言之。柴胡发太阳郁陷之气而使之外出。是为君。黄芩苦降。以清内热之上僭。芍药苦泄。以舒心营之瘀结。是为臣。生半夏生姜。以去水而涤痰。大枣和中而补虚。是为佐。枳实大黄。排胃中属热而泄之。在上之郁结自开。是为使。此则用大柴胡汤之义也。
  病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞鞭。气上冲咽喉不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。
  瓜蒂散方
  瓜蒂(一分熬黄)赤小豆(一分分音问)
  右二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕.以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去渣。取汁和散。温顿服之。不吐者。少少加得吐乃止。诸亡血虚家。不可用之。不吐者。
  桂枝证发热恶风有汗。但头不痛。项不强。项不强可知非卫强营弱之证。非开泄肌理之汗。所能奏效。惟寸脉微浮。则病气犹属太阳。太阳之表气。内应于肺(肺主皮毛)表寒内陷胸中。则寒痰凝结而为痞硬。痰涎阻遏。阳气欲达。乃冲激咽喉。喘促不得息。此与小青龙汤证略相似。而未常咳吐。痰涎有欲出不得之势。故曰胸中有寒。有寒者。有寒痰也。寒痰阻塞胸膈。非急为之倾吐。则喘息不平。故特用瓜蒂之苦泄以涌其寒痰。香豉以散寒。赤小豆以泄湿。一吐而冲逆止矣。惟亡血家及体虚之人。则为禁例。盖恐亡血家一吐之后。引动咯血。旧疾复发。虚羸者不胜震荡。正气将益不支也。须知吐法在伤寒论中。惟此一条。仲师不得已而用之。故方治后又垂戒如此。
  病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹。入阴筋者。此名藏结死。(此痞由腰下斜入少腹。粗细类竹竿。约长数寸。色青而坚、痛不可忍、病者大小便不通、予XX亲见之。P99)
  此节促师发明太阳府气阴寒凝沍之死证。惟黄坤载谓藏结之证。阴盛则寒。阳复则热。阴为死机。阳则生兆。尚为近是。余说俱不可通。张隐庵注此条。牵涉三阴。纠缠不清。值盲人评黑白耳。惟解素字为现在。如中庸素宝贵之素。则确不可易。谓骤起之急证也。胁下为少阴肾脏。肾与太阳膀胱为表里。所谓藏结者。寒结少阴之藏。与肝脾固无关也。脾之两旁为输尿管。由肾下达膀胱之道路。内经谓之下焦。(灵枢云、下焦别回肠注于膀胱)太阳寒水下输之路。由胁下穿肾关。从脐下两旁直走少腹。下出阴筋。是为溺。太阳之气。由膀胱而上出脐旁输尿管。穿肾脏至胁下。抵中焦。出皮毛。是为汗。寒凝肾脏。则小便不通。寒结膀胱。则表汗不彻。今以肾脏暴感阴寒而痞在胁下。使膀胱阳气犹存。蒸气渐渍肾脏。表汗时出。小便时通。则脐旁之输尿管。尚不至痛引少腹而入阴筋。惟其少阴之藏。阴寒凝固。于是由脐旁输尿管走串太阳之府。而痛入阴筋。此为太阳阳气下绝。而寒水之府与寒水之藏。直如冬令之水泽。腹坚绝无一线生机。仲师盖深明内脏关系。故特于太阳篇发明此条。耦意此证重用附桂至一二斤。或当于十百中挽救一二。仲师可作。或不以予言为罪谪也。(俗工泥于内经肝小则藏安、无胁下之病、遂误认胁下之病为肝病、而不知肝胆主疏泄而性条达、三焦受气于胆、而行水道有所拂郁、则失其疏泄之能而水道为之不通、可见胁下之病、为肾与三焦膀胱之病、而非肝之本病矣。)四明门人张永年向不知医。以为此证即近世所谓夹阴伤寒。病出于房后冒寒饮冷。颇为真切。因附存之。以备参考。(昔在甲晨年六月、予弟振甫患此、宿于娼家房后饮冷所致。予用时俗验方白术三两肉桂三钱吴萸公丁香各三钱、一服而大小便俱通。惟通后不曾以温药调理、下利二十余日方愈。按此证可用大剂四逆汤。)
  伤寒。若吐下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。
  伤寒吐下后。阴液伤耗。七八日不解。已余一候。病气当传阳明。太气标热结在中脘。而表热依然不解。此为太阳阳明合病。时时恶风者。表热甚而皮毛开泄。外风乘之而不能受也。此为太阳未解之明证。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升。中脘之阳热。因津液少而溢炽。此为病传阳明之明证。惟仲师主以人参白虎汤。有似专治里热而不关太阳者。不知石膏之质。中含硫养。凉而能散。有透表解肌之力。外感有实热者用之。近人张锡纯之言可信也。但石膏性本微寒。欲彻表里之热者。最少亦需鸡子大一枚。否则无济。若煅而用之。则尤为谬妄。(伤寒金匮用石膏方治、并蜀Xp100生用、多至鸡子大至六枚、甚有用至二十四枚至半斤者、非以其微寒力薄乎、惟漆匠张人殓后之棺盖则用煅石膏、取其凝固收涩也、然则白虎汤所以散表、取其清凉透肌乎、抑取其凝固收涩乎、此又不辨自明也、更以豆腐验之、投煅石膏于煮沸之豆浆、则凝而成腐矣。)
  其清凉透肌之性。一变为凝固收涩之败质。致胸膈间热痰。结而成痞。吾不知其何以谢病家也。盖白虎汤方治。要为偏于阳热而设。且以吐下伤津液之后。始用人参。故同为太阳阳明合病。太阳表病重于里热者。则宜桂枝加葛根汤。阳明里热重于太阳者。则宜白虎加人参汤。夫各有所当也。
  伤寒无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。
  伤寒无大热。胃家未实。潮热不甚可知。口燥渴心烦。则阳明里热而兼液亏之证。背微恶寒。则太阳未罢之兼证也。惟其里热甚而表寒微。故清里即所以透表。更无需解肌之桂枝。此与上一条略相似而微有不同。盖津液有因吐下虚者。有不待吐下而津液本虚者。治法固然不同也。
  伤寒脉浮。发热。无汗。其表不解。不可与白虎汤。渴欲饮水无表热者。白虎加人参汤主之。
  脉浮为太阳肌表证。伤寒中风之所同也。若发热无汗。其表不解。直可决为太阳伤寒矣。此时急以麻黄汤发汗。剂量太轻。犹恐不逮。温散肌理之桂枝汤。且在禁例。而况辛凉透肌之白虎汤乎。一经误用。惟遏寒邪外出之路。抑且表里俱寒。此其所以不可与也。故惟渴欲饮水,无表证者。乃可与人参白虎汤。所以然者。为其热郁于胃。使得从所主之肌理而外泄也。独怪近人动称清凉解表。乌知夫表不解者。原不可以轻用凉剂乎。
  太阳少阳并病。心下鞭。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
  此节大旨。于上不可发汗条论之已详。仲师盖惟恐人误认不可汗为可下。特为郑重申言之。盖太阳寒水将尽。则胃中燥而胆火上逆。心上之鞭。实由于此。颈项为太阳经络脑,还出别下项之处。太阳之气不濡。故强。太阳标阳挟胆火上薰于脑。故眩。仲师立法。因泻大椎第一间之大杼。泻三椎之肺俞。借水之上源。柔经脉而濡中脘。泻第九椎之肝俞。实肝液以涵胆火。于是浮阳息而诸恙可愈矣。若误以为阳明实热而妄下之。其能免于小便不利直视失溲变乎。
  太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者黄芩加半夏生姜汤方主之。
  黄芩汤方
  黄芩(三两)甘草芍药(各二两)大枣(十二枚)
  右四味。以水一斗。煮取三升。去渣。温服一升。日再夜一服。
  黄芩加半夏生姜汤方
  于前方加半夏(半升)生姜(三两)
  太阳寒水。合手少阳三焦。下从少阴寒水之藏。输入太阳之府。寒水混合脾藏之湿。至中下焦水道而溢入大肠。则为自利。此太阳之病。合于手少阳者也。太阳标热。并水气内陷。胃底胆汁而与之相抗。则为呕逆。此太阳之病合于足少阳者也。盖太阳水气。因少阳阳气不足。内陷即入太阴。太阴之湿。受化于少阳。阳气外出。即仍XP102紧太阳。按太阳标热与水气同陷心下。则为结胸。标热独陷心下。则为气痞。二证皆不下利者。一因水气为标热所吸。一则阳热独陷。并无水气故也。要惟寒水偏胜。离标阳而下越。乃有自利之证。此时不疏脾藏之郁而补其虚。则利将不止。不抑在上之标阳。使与里寒相协。必不能载水气而俱升。黄芩汤方治。黄芩苦降以抑标阳。芍药苦泄以疏营郁。甘草大枣甘平以补脾胃。则中气健运而自利可止。不用四逆理中以祛寒。不用五芩以利水。此不治利而精于治利者也。寒水不足。胃燥而胆火上逆。是为心下鞭。寒水内薄。胃中胆汁不能相容。是为呕。呕者。水气内陷与下利同。脾胃不和亦与下利同。其不同者。特上逆与下泄耳。故仲师特于前方加半夏生姜。为之平胃而降逆。盖小半夏汤。在金匮原为呕逆主方。合黄芩以清胆火。甘草大枣以和胃。芍药以达郁。而呕将自定。抑仲师之言曰。更纳半夏以去其水。此以去水止呕者也。
  伤寒。胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲黄连汤主之。
  黄连汤方
  黄连甘草干姜桂枝(各三两)人参(三两)半夏(半升)大枣(十二枚)
  右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。温服一升。日三夜三服。
  此节历来注家。惟黄坤载以胃中有邪气认为肝胆之病。以欲呕吐为胆邪乘胃。以腹中痛为肝邪乘脾。按之病情。颇为近似。但彼犹泥于五行生克。耐真相尚有未明。盖胃中原有肝胆余液。以消融水谷。胸中有热。则肺阴失降而化为湿痰。水之上源不清。湿痰入胃。胃中胆汁不受。因病呕逆。可见胸中有热。所以欲呕吐者。胆火之抗拒湿痰为之也。胃中肝液。原以济消谷之用。其气彻上彻下。足以调达其抑塞。是故中有所拂郁。气之由胃上出于口者为嗳.由胃下出大肠为转矢气。中脘之胀满乃舒。凡此皆肝液之疏达为之。若湿痰阻于上膈。气机乃不能宣达。而反郁于中脘。而下及腹部。可见胃中邪气。为脾阳不振肝藏抑塞所致。肝乘脾藏之虚。故腹中痛也。黄连汤方治。用黄连以止呕。必用干姜半夏以涤痰者。呕因于痰也。甘草人参大枣以扶脾而缓痛。必用桂枝以达郁者。痛因于郁也。此黄芩汤之大旨也。然则仲师此条。何以不列于太阴二篇而列入太阳。曰此病源出于太阳也。标热内陷。胸中水气。蒸为湿痰。而肝胆始郁。肝胆与胃同部。余液皆入于胃。故病发于胃。皆不过相因而致病。黄坤载移此条于太阴篇中。亦纸见其不达耳。
  伤寒八九日。风湿相搏,身体疼烦。不能自转侧。不呕。脉浮虚而强者。桂枝附子汤主之。若其人大便鞭。小便自利者。去桂枝加白术汤主之。
  
  桂枝附子汤方
  桂枝(四两)附子(三枚炮)大枣(十二枚)生姜(三两)甘草(二两)
  右五味。以水六升。煮取二升。去渣。分温二服。
  桂枝附子加白术汤方。
  白术(四两)甘草(二两)附子(三枚炮)生姜(三两)大枣(十二枚)
  右五味。以水七升。煮取三升。去渣。分温三服。初服其人身如痹。半日许。复服之。三服尽。其人如冒状。勿怪。此以附子术并走皮肉。遂水气未得除。故使之尔。法当加桂四两。此本方二法也。(一法去桂加术。一法加术更加桂四两)
  伤寒八九日。已过一候。或病从表解。或传阳明。其常也。若表汗不澈。水气留著肌肉而为湿。风乘皮毛之虚。入犯肌肉而凝闭其腠理。则有风湿相搏之变。寒湿伤其肌肉而腠理不通。故身疼。风湿困于外。血热抗于内。故身烦凡人以阳气通澈为生机。阴寒凝沍为死兆。无病之人身轻者。为其近阳也。垂死之人身重者。为其无阳也。风湿相搏。至于不能自转侧。身之无阳而重可知矣。是故不呕不渴。外既不达少阳之阳枢。内更不得阳明之燥化。其证为独阴无阳。脉必浮虚而满。不惟不见邪正交争之浮紧。并不见邪正并居之浮缓。为其正气衰也。病情至此。非重用透发肌理之桂枝。不足以疏外风。非重用善走之附子。不足以行里湿。(或谓桂枝四两每两当今一钱六分、不过一两零四分、然附子三枚、至小每枚八钱、亦得二两四钱、此证里湿固重、外风亦复不轻、似当以经方原定为证。)外加生姜甘草大枣以扶脾而畅中。使之由里达表。而风湿解矣。顾同为风湿相搏之证。惟大便坚小便自利者。最难辨识。合之身体疼烦不能自转侧。似当在先解后攻其里之例。但寒湿留著肌肉。外风束之。既非若伤寒中风之始病。发表解肌。可一汗而见功。设汗之而不得汗而妄行攻下。湿邪且乘虚以下利不止而死。究其所以大便坚小便自利者。与阳明实证自有别。阳明证小溲当赤。此则独清一也。外无潮热。二也。不谵语。三也。脉不见实大而滑。四也。不渴饮。五也。阙上不痛。右膝下经络,不牵髀肉而痛六也。痛在周身肌肉。而中脘未裳拒按。七也。有此七端。则此证不当攻下明矣。然则大便之所以坚者可知矣。湿困脾藏。则脾阳停而胃纳沮。水谷既失运输之路。则肠中谷气愈少。而日渐干涸。反胃证,粪屎如羊矢者。实与此同。加以太阳寒水。以表气不通。独有下行之路。正如潦水赴谷。一去不还。不似发汗太过。阳气行于肌表。津液自外而内。尚得还入胃中也。白术附子汤。用白术四两。取其化燥以祛肌表之湿。有附子三枚。取其善走以收逐湿之功。仍用甘草生姜大枣以助脾阳。使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者。附子使人麻也。半日许再服者。懼正气之不支也。三服后其人如冒状者。阳气欲达而不得也。故必于加术外更加桂四两然后阳气迸肌表而出。寒湿得从汗解。表阳既通。脾气自畅。新谷既入,陈气自除。大便之坚。正不需治耳。
  风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。
  甘草附子汤方
  甘草白术(各二两)桂枝(四两)附子(二枚炮)
  右四味以水七升。煮取三升。去渣。温服一升。日三。初服得微汗则解。能食。汗止复烦者。服五合。
  风湿一证。起于皮毛。失治则入肌理。肌理失治,则流关节。关节失治。则久成历节。故风湿之始病。起于中风。故第一方治。即用中风之桂枝汤。去芍药而加附子。所以加附子者。以其善走。停蓄不流之湿。得附子阳热之气。将挟之而俱动也。过此则由肌肉湿痹。脾胃之外主肌肉者。亦以阳气不通。日见停顿。脾不升清。胃不降浊。以致大便日坚。(不动则津液日消、若阴干者热、譬之满渠不流、则腐败腐积也。)故第二方用中风之桂枝汤。于原方去芍药外。去桂枝加附子白术。以补中而遂水。使中气得温而运行。则大便之坚者易去。湿之渍于肌理者。亦得从汗外解。其有不得汗而见郁冒者。则以营气太弱。不能与卫气并达皮毛之故。于是加桂以济之。失此不治。乃由肌肉流入关节。于是有骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧之证。风中于表。故汗出。(此即中风有汗之例)湿阻于里。故气短。(历节之短气视此)水湿不入肠胃。则肠胃涸而小便自利。水湿混入肠胃。则肠胃滋而小便不利。不利者。湿邪拥成垢腻。若秽浊之水。积于汗下者然。有停蓄而无旁流也。恶风不欲去衣者。风胜于表也。或身微肿者。湿胜则肿也。故风湿第三方。用中风之桂枝汤。去芍药姜枣而加术附。使在里之湿。悉从腠理外泄。而病已解矣。此证病笃于前。而愈病则易于前。所以然者。以其证情偏胜于表。不比身烦痛而重小便自利者。如流寇之散而不聚。未易一鼓成擒也。要知。湿为独阴无阳之类。凝涩而不动。一如懒惰之人。未易驱使。非重用善走之附子必不能挟其所必不动者。而动之失此不治。则寢成历节矣。历节之疼痛如掣。汗出短气。不可屈伸。并与风湿同。故桂枝芍药知母汤。即本甘草附子汤而增益之。以不得屈伸。为积久成痹。异于湿之暴病。而加芍药。(芍药甘草汤治脚掣急同此例)即以通营血之痹。以毛孔之痹闭而加麻黄。即以开卫阳之痹。以外风不去而加防风。以胸中有热温温欲吐而加知母。以胃中有寒而加生姜。要其立方本旨。实亦从桂枝汤加减。而以术附尽逐湿之能事。盖病虽久暂不同。而其病源则一也。
  伤寒脉浮滑。此表有寒。里有热。白虎汤主之。(此条订证)
  脉浮为表邪未尽。滑则为湿与热。以证情准之。当云表有寒里有热。本条言表有热里有寒。则传写之误也。惟白虎汤方治。里热甚于表寒者宜之。若表寒其甚而里热微者。要以越婢及大青龙麻杏石甘诸方为主治。石膏知母不当妄用。此即发热无汗其表不解不可与白虎汤之例也。若夫表寒垂尽。里热已炽。乃用清凉透肌之石膏。驱里热由肌表出。其病遂解。此燥渴心烦背微恶寒白虎加人参汤主之之例也。人人予向者疑里有寒为衍文。犹为未达一间。(又按、表有微热里有实寒四逆汤证、与白虎证相反、详少阴厥阴篇。)
  伤寒脉结代。心动悸。灸甘草汤主之。
  灸甘草汤方
  甘草(四两)桂枝生姜(各三两)人参阿胶(各二两)大枣(三十枚)麻仁麦冬(各半斤)生地黄(一斤)
  右九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去渣。内胶。烊消尽。温服一升。日三。又名复脉汤。
  此久病血虚者。心阳不振之病也。夫血统于脾。而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源。生血之源不继。则营气不足。脉见结代者。心阳不振。沾滞不得畅行也。故灸炙甘草汤。用炙草生姜人参大枣和胃以助生血之源。麦冬润肺以溉心藏这燥。阿胶生地黄以补血。桂枝以达心阳。麻仁润大肠。引中脘燥气下行。不复薰灼心脏。与麦冬为一表一里。和胃养血。则脉之结代舒。润肺与大肠。而心之动悸安。更加桂枝以扶心阳。而脉之失调者顺矣。此证或缘于久病。或得之病后。往往不能起坐。坐则头汗出。或三至一代。或五六至一代。大便累日不行。予于巳已四月二十一日。治古拔路叶氏女孩亲见之。盖阴伤于内。阳气外浮。阳气浮而阴液不与俱升。故脉见结代。心动悸者。心营虚而上不受肺阴之溉。下更受肠燥之逼。以致此也。三月中。章次公亦遇此证。惟大便溏泄为特异。用原方去麻仁。一剂后病良已。但当其定方之时。乡人某见而笑之。以为古方必不可治今病。夫古人治伤寒杂证之方。不可以治今日之广疮麻疯中蛊。是已。以为不可治今日之伤寒杂证。有是理乎。敬告同人。幸弗与乡愚一辙。同类而共笑也。(结代之脉、向者于桃律师见之、用本方三五剂而结脉除、又于引线陆勋伯见之、陆方下利甚剧、乃用本方合附子理中大剂、五日而结脉止、利亦早愈。)
  按脉之来缓。时一止。复来者。名曰结。又脉来动而心中止。更来小数。中有还者。反动。名曰结。阳也。脉来动而中止。不能自还。因而复动者。名曰代。阴也。得此脉者。必难治。(此条订证)
  此承上节申言结代之脉也。然必先明结代之义。然后可与明仲师之言。结者。如抽长绳忽遇绳之有结处。则梗塞而不条代。犹代谢。譬之水中浮沤。一沤方减。一沤绳起。雨后檐溜。一滴既坠,一滴既悬空。离而不相续也。盖气未脱而停顿者。曰结。气中绝而更至者日代。心寄肺藏之中。资脾胃中气而生血液。胃中燥实。脾阳内停。则阳热上薄肺藏。而肺藏亦燥。上下俱燥。则心营不濡。脉道因而不调。本藏发为动悸。脉之来缓。至于时一止复来。譬之逐队偕行。中途忽有阻礙。而权时落后。此非不相续也。阻礙者为之也。脉来动而中止。更来小数。中有还者。反动。譬之潮入断港。为淤泥所折。及越之而过。其来倍捷。而其力较猛。此非不相续也。有折之者也。此二脉皆名曰结。故得此脉者。务清阳明之燥。以滋生血之源。而脉之结者调矣。若夫动而中止。不能自还。因而复动。正如。孤云远逝。流水不归。卒然断至者。其气实不相续。故名之曰代。代者。甲去而乙承之也。夫气结复续,是为生阳气出。不续是为死阴。然则结当为阳。代实为阴。名曰结下阴也二字。实为传写之误。得此脉者必难治。乃专指代脉言之。非统指结脉言之也。
  
  
  阳明篇
  问曰八。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥实。大便难是也。
  不识三阳之名义。不可与之病。不识三阳之病情。不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳。予常非笑之。夫太阳为最外一层。岂太阳为最里一层乎。脾为统血之藏。外主肌肉及四肢。而部分亦主腹。以腹为最里。似矣。然肌肉四肢。并为血脉经络所紧系。恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下。其名义俱不可通矣。盖太者。太初始之谓。阳则以发热言之。太阳之病。风寒袭于表。血液之温度抗于里,血热战胜。始发表热。故名太阳。犹太阴之病。寒湿由表内陷。血液之温度。不能外抗而转少阳。血分不充。始生里寒。故名太阴也。何谓阳明。明之言盛也。太阳表气不由汗竭。则肠胃不燥。当是时。表热虽发。犹为未盛也。及肺藏之卫气。脾藏之营气。悉化为汗。胃中始病燥实。表热与里热一气。而热乃炽矣。故知阳明者。实壮热之变文。亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者。寒热往来。虽病从燥化。热尚有时而解。其热固未甚也。从太阳水气则寒,从阳明燥气则热。不似阳明之独阳无阴。此正如少阴盛则宜四逆。阳复则宜承气。不烦厥阴之独阴无阳也。故名少阳。三阳之名义既悉。病之异同。乃不得辨焉。太阳阳明所以为脾约者。太阳部分。外则为表。内则为肌。脾主肌肉。肌腠汗泄太过。则脾气不濡,则润泽不及于下而肠胃燥。此其所以为太阳阳明也。胃中阳明也。胃中阳热直透肌肉。潮热日发。则胃中益燥。而胃家始实。此其所以为正阳阳明也。少阳之府。为胆为三焦。三焦水道。外散为汗。下行为溺。发汗利小便。伤其胃与大小肠之液。胃中消食之胆汁涸而增益燥烦。于是燥屎结而大便难矣。此其所以为少阳阳明也。
  阳明之为病。胃家实是也。
  正阳阳明为胃家实。前条已详言之。盖寒沍于表。风袭于肌。则脾阳顿滞而不能食。新食不进。宿食不去。加以潮热日作。胃中之液。悉为潮热所夺。遂成燥屎。由是舌苔黄燥。大渴饮冷。中脘痛而拒按。阙上痛。(内经以阙上属喉间病。此以气色言之也、若阳明燥、气随经上入于胁、则阙上必痛、此予门人慎轩验之。)右髀有筋牵掣右膝外兼痛。(一为予亲验得之。)皆胃家实之明证也。
  问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实。大便难者。此名阳明也。
  太阳病之传阳明。厥有三因。曰发汗。曰下。曰利小便。夫发汗则肌表病气。当从汗去。不当反因汗而剧。或其人阴液本亏。不胜劫夺。或其人阳气本盛。易于化燥。则胃中津液衰耗于汗后。渴饮而转阳明。亦或一汗之后。潮热不已而转阳明。此因汗而传者也。太阳下证极少。设不当下而下。标阳本寒同陷心下。则为结胸。或标阳独陷。或表寒独陷。则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗。营分阴气继阴于下。而心下所结。独存无气之湿痰。间亦有下利不止者。惟下后潮热为实。故有先用丸药下之。至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热。为内实。故又有先用丸药下之。至自利后。而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例。以下非其法而病气仍留阳明者也。三焦水道。与太阳相出入。随阳上升则为汗。水寒下降则为溺。惟上出者有时复降。下行者不能自还。故有汗后胃中燥竭。津液当还入胃中。汗后液少。不得小便。得小便利者必自愈。此汗后津液当还之明证也。若利小便太过。虽膀胱之水易去。身之发黄易消。而津液既涸。胃必因燥增热。宿食不下。小肠大肠无所冲激。大便格而不下。此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明。所以不离乎三因也。
  问曰。阳明病外证云何。答曰,身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。
  予前既言阳之为热。明之为盛矣。此节仲师答词。因即当解阳明为热盛之碻剧。身热与太阳之标热同。身热而汗自出。如逢炎署。如近炽炭。则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热。虽当署令遇冰。及井水毛发为之凛然,无他心有所畏忌也。至遇之辄喜。绝估无然所达忤。甚至好风雨而畏晴日。饮寒泉而拒沸汤。则身中阳热。无可复加矣。盖必如是。乃谓之阳明矣。
  问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。问曰。恶寒何故自罢。答曰。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。(此条订证)
  此二节。申内经一日太阳二日阳明之义。篇中一日二日。皆以一候言之。谓七日也。太阳伤寒。本无热而恶寒。既而血热与外邪相拒。血热渐胜。因而发热。发热不已。因而汗出。夺其胃液。胃中燥实。因而恶热。二日恶寒自止者。言七日以上当传阳明也。按此二节。意味不深。合太阳篇二三日阳明少阳证不见者为不传也观之。理解方为充足。不然。太阳之病。原只有从汗解后不更传阳明者。何所见病至两候恶寒自止。而必传阳明乎。至如阳明居中三语。既与所问不符。又与下答词不接。即非后人为异。亦必他节脱文。于辨证无甚关系。当删之。知我罪我。听之而已。
  本太阳病。初得时发其汗。汗先出不澈。因转属阳明也。伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出湒湒然者。是转属阳明也。
  此节为不敢用麻桂者痛下针砭。以见畏惠太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者。轻者二三钱。重者四五钱。甚或一剂不愈。连服二剂者。一年中类此者常百数十证。迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅。然后肺与皮毛。乃不至留郁恋余邪。若汗出不澈。时时发热。久乃有汗不解。津液日损。因而转属阳明。且其证呕不能食。与寒邪初犯太阳者同。发热亦同。惟汗出湒湒然者为独异。知邪传阳明之必有潮热矣。予常由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气。则为干呕。寒郁肌表。脾阳内停。则不能食。若病传阳明。则下燥上湿。津液被胃热蒸迫。悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒。因而病呕。不能食者。胃中本有宿食。胃液因汗而耗。燥结不复下行。胃中壅阻。因不能食。由此观之。呕不能食同。所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛。常欲壅被而卧。至一传阳明。则不欲近衣。发热同。而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法。使不误于疑似耳。若不于病理求之,则大谬矣。
  伤寒二日。阳明脉大。(此条订证)
  此亦申内经二日阳明受之之义也。二日即七日以上。与上节恶寒二日自止同例。此云三日。传写之误耳。(此与上二日自止同、故知三字为二字之误)脉为血管中含有动气者。里寒。则见缩。故小阴寒证。脉见微细。里热。则扩张。故证传阳明。脉见其大。不独在足之跌阳喉旁之人迎见大。即手太阴六部之脉亦大。计其时日。皆当在七日以上。虽然。此亦指冬令伤寒言之耳。若春日。皮毛渐开。传热较易。则为日亦少。至于夏秋间。温病更有。朝见太阳而日中即传阳明者。尤不可以常例论之。自可注家。不明一日之为七日以上。反谓内经传经期日为不足剧。张隐庵又强为说。以为正气相传而不关病气。。夫正气之不受病者。一日之中。何经不达。不知何者为传梦呓也。
  伤寒脉浮而缓。手足自温者。是谓系在太阴。太阴者身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便鞭者。为阳明病也。
  伤寒转系阳明者。其人湒然微汗出也。
  太阳表解未彻。留著肌理。即见浮缓。浮为风。缓属足太阴脾。此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温。即发热有汗恶风之证也。肌肉内应于脾。故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理。则身当发黄。金匮云。湿家身色如薰黄。是其明证。惟小便自利。则湿从下泄。故不能发黄。按内经阳明标阳而本热。标阳者即太阳之标热。本热者乃胃底之胆汁。胆汗不能容涓滴之水。惟懒肝液以濡之。若汗泄太过。胃乃生燥。然阳明中气实为太阴。阳明不从标本而从中气。中气化燥。则大便因而转属阳明。不化燥则脾家实而腐秽当去。故此条亦见太阴篇中。但转系阳明。亦必待湒然汗出。否则七八日当传阳明之期。不惟大便不硬。抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同。一泄之后。即无余病。故虽日十余行而必止也。
  阳明中风。口苦咽干。腹满微喘发热恶寒脉浮而紧。若下之。则小便难也。(此条订证)
  此节上下两腹满字。必有一衍文。玩则腹满则字之义。似腹满见于误下之后。未下时不应腹满。然非腹满医者何因而误下。此必后之腹满字当衍也。所以为阳明中风者。太阳初转阳明。必有潮热。邪风闭遏皮毛。肺气不舒。因而微喘。肌表同病。故发热恶寒。湿热不从汗解。流入太阴部分。因而腹满。阳明燥热。迫胃中胆汁上抗。因而口苦咽干。皮毛不开。故脉浮紧。若以腹满之故。疑为阳明内实。妄行攻下。水液一下而尽。小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱。尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤。或大青龙汤之表里双解。俾风湿由汗而解。设中脘不运。更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。
  阳明病。若能食。名中风。不能食。名中寒。
  阳明之为病。以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚。风固能中之。寒亦能中之。但风气散。散则脾阳不受阻厄。胃中能磨水谷。所以能食者。胃中暖故也。寒气凝。凝则脾阳内停。胃底肝胆之液不能消谷及水。所以。不能食者。胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声。谓阳明中见之气虚寒。殊不必。
  阳明病。若中寒者。不能食。小便不利。手足敢然汗出。此欲作固瘕。必大便初鞭后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
  阳明者。热盛之变文。至于中寒。则外阳而内阴。表热而里湿。阴寒凝沍则机发内停。不能食者。脾不引胃不磨也。寒湿下注。则水道腐秽。小便不利者。上汗浊下粘滞也。寒湿在里。逼浮阳而外泄。故手足湒然汗出。湒然者。微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃。由脐下痛引少腹。因作固瘕。固瘕即俗白痢。粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮。阙上痛。夜不安睡。不大便诸证。亦常以大承气汤下之。然所下之物。有时初不见粪。但见小腻之白物。甚有下至二三次而始见粪者。予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴。直四逆汤证耳。但以二证。皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者。大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥。中脘受太阴之湿。设攻其下燥。中脘之湿必且随之俱下。下急温之。恐寝成寒湿下利矣。
  阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节痛。翕翕如有热状。奄然发热。湒然汗出而解者。此水不胜谷气。与汗共併。脉紧则愈。
  阳明病初欲饮。既非胃中水谷不别。断无粘腻之湿邪渗入膀胱。则小便当利。大便当燥。其人骨节反痛。此风湿相搏之证也。夫湿痹之证。关节疼烦而痛。小便不利。大便反快者。则但当利其小便。若风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣者。则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利大便反快者。湿越于下。故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节。故宜从腠理以泄之。此证小便不利大便自调骨节痛与小便不利大便反快之证略相似。然则仲师何不言当利小便。曰此可以片言而决也。反快云者。水湿有直趋下游之势。自调不过润下而已。非有暴迫下注之状也。水气不下陷。其势犹能外泄。故当有热状翕翕外浮。奄忽之间。发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气与汗共併脉紧则愈三言。向来注家。多未了解。不得不略为分析。盖水气属卫。行脉外而达皮毛。谷气属营。行脉中而发腠理。营气胜于卫气。则脾阳内动。汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧。营气方盛。病邪在表。难一汗而愈也。
  阳明病欲解时。从申至戊上。日昃而阳衰。阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫。阳盛之时。不能升越。必待阳衰而始见。观夏令暑雨。多在日斜之候。即晴日村落雾霭之气。亦多在傍晚。此可见申至戊上。乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主。此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证。遇阴气而始解。故阳明欲解时。从申至戊上。其有热发于申至戊上者。皆太阴病也。金匮云。病者一身尽痛。发热。日晡所剧者。此名风湿。是为明证。或言日晡所本篇两见。一为吐下后五六日至十余日不大便日晡所发潮热。一为病人烦热汗出则解又如疟状日晡所发热者属阳明似申至戊上。实为阳明主气。不知阳明热证。得日晡所阴气当解。而反剧者。自非本有寒湿。得微阴而增重。必肠胃燥实。而反抗之力强也。然则阳明主气。其在巳至未上乎。(大凡阳明证、日中必剧、其反见形寒者,并宜温药。)历来注家。泥于干支生克。而不明天人相感之理。故特表而出之。(夏令稻叶上露、日未螟而已成珠颗、远望之如烟气上腾、此亦阳降阴升之证也。
  阳明病。不能食。攻其热。必秽。所以然者。胃中虚冷故也(此条订证)
  阳明胃府。受病于寒湿。以致脾胃不磨。水谷不化。此时阴盛则病进。而为寒湿下利四逆证。阳回则病退。而为潮热便流溏胸胁满之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热。则胃中微阳。为阴寒所固。必且格拒上出。遂病呃逆。盖不能食者。胃中本自虚冷。今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者。饮水犹病呃逆。岂能更容寒药。若得此证。非用大剂四逆理中合吴茱萸汤。以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴。甚成一转而成腹满加哕之死证。此其不可不慎也。以其人本虚二句。似属编者注文。当删去之。
  阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
  胃底肝胆之液。并能消谷。若胃中虚寒,肝胆之液不足。则其脉必迟。迟者。虚寒之脉也。太阳篇云。脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热。尚然不能消谷。何况乎迟。以故食难过饱。饱即气壅湿聚而生内热。气逆于上。则为头眩。湿壅于下,则小便难。此寒热不食。食即头眩。心胸不安。所以久久发为谷瘅也。加以小便既难。其腹必满。此证非去其寒而行其湿。虽下以茵陈蒿汤。其腹满当然不减。窍意当于茵陈蒿汤内重加生术附以行之。所以然者。则以胃虚脉迟。中阳不运。非如胃实之谷瘅。脉见滑大者。可以一下而即愈也。(此条并见金匮、予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子、曾于治金予久病见之。)
  阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此久虚故也。
  病至热盛。迫胃中津液由肌理外泄。法当多汗。故阳明为病。常以潮热为外候。而反无汗者。里虚故也。无汗而如虫行于皮中汗欲出而不得者。里虚而表亦虚也。(风湿证服防已黄芪汤亦然、表虚故汗不易出也。)盖阳明多气多血者。皆由水谷入胃蒸化。血多则汗自出。虚则分肉不热。卫阳不达。故汗欲出而不得。如虫行皮中也。此证宜于放已黄芪汤中略加麻黄。使汗从皮中外泄则愈。
  阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕手足不厥者。头不痛。阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳嗽者。咽不痛。
  阳明胃府。含厥阴肝液。少阳胆液。以为消融水谷之助。此说发于近代西医。然仲师伤寒金匮中。往往含有此意。惜注家未有发明耳。夫阳明之病。反无汗而小便利。则湿消于下而热郁于胃。(肝与胃同部)胃中有热。则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥。胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆。串于脑部。则病头痛。此柴胡龙骨牡蛎汤证也。(俗名肝阳头痛)盖厥而呕者。火上逆则为头痛。火下行。则便脓血。其证异其理同也。若但头眩不恶寒。为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷。故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部。故其人咽痛。但欲清炎上之火。必当引热下行。此大黄黄连黄芩汤证也。(俗名木火刑金)若失时不治。则其喉必痹。(俗名喉X壅)否则亦必待便脓血而后愈。(厥阴篇咽中痛者、其喉为痹、便脓血者。其喉不痹。)所以然者。阳明热甚则肝阴伤。肝为藏血之藏。肝虚于上。而脓血便于下。所谓铜山西崩洛钟东应也。
  阳明病。无汗。小便不利。心中奥农者。身心发黄。
  阳明病。被火。额上微汗出而小便不利者。必发黄。
  发黄有数证。一为发汗太过。劫血液外泄皮中。隐隐见黄色。一为风湿内阻。身如薰黄。一为阳明之燥已成。太阴之湿未化。而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢。郁于皮里膜外。而成阳热无实之发黄。若汗不外泄。小便不利者。则为水郁之发黄。即因火薰而额上微汗。而余证依然不减。其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中。虽累月而莹洁如故。易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者。为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人。小便必黄。湿郁于表。身疼发热。其面亦黄。今太阳水气。既不能外泄于皮毛。又不能下出于肾膀。复为阳闭之热上下交迫。则水湿之变为黄色者。留著于皮毛之内。而一身发黄。但表里不通。阳明胃热郁结于心下。而心中为之懊农。得此证者。惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解。则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄。而黄自退。要XP119未可以发汗得小便之治治之也。
  阳明病。脉浮而紧者。心潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。
  此节以近似之脉。示人以虚实之辨也。阳明之脉。滑大为正。而浮紧者少。滑大而实者为正。但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳。则其脉紧。此时营气方盛。足以拒外邪而不纳。故浮而见紧。即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病。正有水不胜谷气。一见脉紧。即奄然发热。湒然汗出而解者。以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧。虽不能汗出而解。必有潮热。而发作必在日晡所足太阴脾当旺之时。所以然者。以脾主肌肉。当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧。则营气弱矣。营气弱者。不能作潮热。故当卧寐之时。营气适行于阳。即为盗汗。潮热者桂枝汤主之。此卫不与营和。先其时发汗之例也。盗汗者桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此金匮虚劳篇治亡血失精之例也。
  阳明病。口燥。但欲嗽水不欲咽者。必衄。
  阳明之热。结于中脘。则为燥屎。结于大肠。则右髀筋缩牵掣右膝外兼而不良于行。由中脘上薰于脑。则阙上痛。甚则满头皆痛。凡此皆实热为病。宜大承气汤急下之证也。若内无实热。阳热独盛于上。则其随经而入脑。脑中热。则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘故但欲嗽水而不欲咽。脑中热。则颅骨缝开。血从阙上下注鼻孔而为衄。今人鼻衄之时。额上沃以凉水。其血立止。此即额上骨缝遇凉即合。遇热则开之明证。惟暴病见此证。与汗出同。热随血泄。当可一衄而愈。不似久病之人。兼见胸满唇痿脉微大来迟者。为有瘀血之桃核承气证也。
  阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已差。尚微烦不了了者。此必大便鞭故也。以亡津液。胃中干燥。故令大便鞭。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
  此节当属太阳证。发端便言阳明病者。实编辑者以此条在阳明篇而改串之也。太阳之为病除太阳伤寒外。往往见发热汗出之证。则自汗出原不定属阳明。况既属阳明热证。重发其汗。必且昏不知人岂有发汗而病反差之理。日重发其汗已差者。明其为太阳病也。曰尚微烦不了了者。明其为太阳之表已解。而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪。则当仍于太阳求之。盖太阳寒水。发于皮毛肌腠者为汗。而出于肾膀者为溺之二者。皆取资于胃中水液。水液散之则易耗。养之则易复。故太阳篇云。凡病。若发汗若吐若下若亡血亡津液。阴阳和者必自愈。又云。大下后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。得小便利必自愈。今以自汗之证而重发其汗。则胃中津液既少。必不能由小肠下润大便。而大便因燥。设遇此证。当以小便多少为验。若小便本多而今少。则水饮所入。当由胃输入小肠大肠。大便虽硬。不久亦能自下。此证无潮热。无谵语。无满头痛。不见阳明证象。虽不大便。亦无所苦。盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中。实为上三不可攻起例。本条要非正文。读者勿误认为阳明可也。
  伤寒呕虽有阳明证。不可攻之。
  此上湿下燥之证。必当先治其呕。而后可行攻下。盖即金匮病人欲吐不可下之之说也。胃中郁热上泛。湿痰壅于上膈。便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者。则吴茱萸汤以降之。否则无论何药。入咽即吐。虽欲攻之。乌得而攻之。故必先杀其上逆之势。然后可行攻下。予每遇此证。或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热而用萸连汤者。呕吐既止。然后以大承气汤继之。阳明实热乃得一下而尽。须知有阳明证四字。即隐示人以可攻。若不于无字处求之。但狃于胃气之虚。视芒硝大黄如蛇蝎真磕睡汉耳。
  阳明病。心下鞭满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
  此证有虚实寒热之不同。必详辨脉证而后定可攻与否。盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。藏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。盖藏结之心下硬满。与结胸同。而结胸一证。则由中风误下。风为阳邪。阳邪内陷。易于化燥。水从燥化。则为痰涎。故宜芒硝大黄以通肠胃。甘遂以达痰。于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气。于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内。而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里往来寒热者。乃可攻之。是故阳浮于外。脉见大者不可攻。结胸证悉具。外见烦燥者不可攻。为其孤阳外浮。如油灯之垂灭。非加膏油。浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之。尚恐不及。奈何更行攻下乎。盖心下硬满之不可攻。原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者。一为不往来寒热。一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状。但以藏结证舌上苔滑求之。则结胸证阳热在里。舌上之苔。亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者。自非阳浮于外之结胸证。必阴寒在里,其人反静之藏结证也。阳浮于外。则一下而里寒益甚。阴寒在里,则一下而清阳不升。利将何自而止乎。惟此节亦当于言外领悟。观利止者。愈四字。即隐示人以心下硬满之证。实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻。不独大陷胸汤丸并为实设。而寒实结胸之白散。心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。
  阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热。色黄。小便不利也。
  此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。不可下。下之为逆。如此。可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气拂郁在表。当解之薰之。盖此证不惟表热无汗。两太阳穴必痛。或用麻杏石甘汤表里双解。或并用药汁烧沸取下。俯首药甑之上。蒙衣物而薰之。则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里。于是汗液欲从外泄者。反挟表阳内陷而成湿热。夫水清洁而流。流则小便利。小便利者。不能发黄。湿以胶粘而滞。滞则小便不利。小便不利者。故热郁而发黄。设因误攻而见此证。欲救其失。惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚。栀子柏皮汤。亦当可用也。
  阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤。
  调胃承气汤方
  芒硝(半觔)甘草(二两灸)大黄(四两去皮、清酒洗)
  右以水三升。煮大黄甘草取一升。去渣。内芒硝。更上微火煮令沸。少少温服之。
  不吐不下。似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热湒然汗出之阳明病。则胃中已燥。胃系上通于心。胃中燥热。故心烦。恶人多言。不耐久视书籍。不欲见生客。似愠非愠。似怒非怒。烦出于心而所以致烦者。则本于胃中燥热。故见此证者。譬犹釜中沸水。釜底之薪不去。则沸必不停,此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证。动称邪犯心包。犀角羚角至宝丹等。任意杂投。卒至胃中燥热。日甚一日。以至枯槁而死也已。
  阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气。腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足湒然汗出者。此大便已鞭也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
  大承气汤方
  芒硝(半觔)大黄(四两酒洗)枳实(五枚炙)厚朴(半觔、炙去皮)
  右四味。以水一斗。先煮枳朴取五升。去渣。内大黄煮取二升。去渣。内芒硝。更上微火一两沸。分温再服。得下余勿服。
  小承气汤方
  大黄(四两)厚朴(二两)枳实(三枚)
  右三味。以水四升。煮取一升二合。去渣。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣勿服。
  脉迟为胃中虚寒。前于食难用饱条内。已略言之。特其义尚有未尽。不得不更申前说。盖胃中谷气。实为生血之原。胃所以能消谷者。胆汁实为主要。胆火随卫气而动。卫气心尽行于阳。自下而上。由三焦还入于胃。则能食。由心而入脑。则思虑强。夜则行于阴。自脑渐降。则思虑少。由胃而下入于肾。故不饥不渴。由肾而入膀胱。故小便多。黎明则达于宗筋。故宗筋张。浃晨而起。小便一泄其热。乃又随卫阳而下出。少年多愁之人。往往饮食锐减。思虑恍惚者。当由夜行于阴之时。伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱。胆火盛而纳谷多。富其生血之原。故脉数。胆火虚而纳谷少。生血之原不足。故脉迟。人之一身。血为最热。血分充故里温迫水气外泄。而其体轻(能食壮盛之少年,往往多汗,能日行数十里而无倦容。)血液虚。故里温不胜水气。水气留著肌理而其体重。(老年食少,肌肉枯燥无汗。故好眠睡,少年虚羸者,面无血色,皮毛不泽,故亦不能动作,垂死之人,分肉不温而生阳绝,故重如铁石。)故病者因胆汁不能消谷。损其生血之原。于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒。病机渐入阳明。而汗出不彻。其身必重。此证若恶风而见浮脉。即为防已黄芪汤证。但见短气腹满而喘。外有潮热。即阳气有外达之机。可用桂枝加厚朴杏仁以助之。所谓喘家用桂枝汤加厚朴杏子佳也。惟外已解者。乃可攻里。但令手足湒然汗出。则胃液悉化为汗。不复下行滋溉。肠中大便已燥。乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒。其外未解。犹为麻杏石甘汤证。承气汤不中与也。若腹大满不通。不得已而用下法。亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通。并小承气汤亦可不用。近人于此证。不识为太阴阳明合病。名之曰湿温。舍苍术白虎汤一方外。更无余事。曾亦知表气不远。湿留肌腠者。有时当从汗解乎。又其下者。反用生地石斛等滋阴之品。锢其表汗。汗液结成细菌。名之曰白㾦P124。虽未必致人于死。亦太多事矣。予治病虽少,然二十余年。未见有发白㾦P124者。亦可信医家制造之别有专长也。
  阳明病。潮热。大便微鞭者。可与大承气汤。不鞭者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者。此但初头鞭。后必溏。不可攻之。攻之。必胀满不能食也。欲饮水者。饮水则哕。其后发热者。必大便复鞭而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
  俗语有之。肺腑而能语。医师面如土。言内藏之未易臆断也。故近代医家。每有试药之法。审断不确。先用轻剂以尝之。辨证即精。然后改用重剂。虽未免徘徊观望。然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明病。惟热发而汗泄者。方可与论大便燥实与否。而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚。未足言攻下也。不大便六七日。似可以攻下矣。然肠中燥实与否。尚未可定。而必先用小承气以尝之。服药后。肠中苟已燥结。大便当下不下。而但转矢气。则燥实显然。然后用大承汤汤。可以一下而愈。若不转矢气。而大便初硬后溏。虽外见阳明之燥。中实含太阴之湿。以里湿之证。又经妄下。甚之以虚寒。则湿之所聚。腹必胀满。胃气虚寒。食入则吐。下湿上燥。渴欲饮冷。入咽即病哕逆。后文所谓胃中虚冷不能食者。饮水则哕。即此证也。得此证者。吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝藏。即所以和渗入胃底之胆汁。兼用人参姜枣以救胃气虚寒。则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热。必其大便当燥。仍宜用小承气汤试之。以观其转矢气与否。若转矢气。方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证。不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气。攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻。属小承气说。直谵语耳。
  夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦亡。
  语言之发。必经思虑而后出。心之元神藏于脑。凡有思虑心为主而脑为役。是故事关探讨。则仰首而神凝;暴受惊恐。则颠眩而神昏。明乎此。然后可与言郑声谵语之理。本条云夫实则谵语。虚则郑声。郑声者,重语也。直视谵语喘满者死。下利者亦死。张隐庵以为因虚而致谵语。即郑声。并谓此下十二节。皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之。其理固未明也。夫热郁则邪实。病久则正虚。固当有一病而兼谵语郑声者。固不得谓何证当见谵语。何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍。胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄。脑为神舍。久病虚羸,精气耗散。则游魂不归。故卧榻之旁。忽见有鬼出入。或骤见刀兵水火,或途遇蛇虎相逼。似梦似醉惊呼叫号。是为谵语。或忽在通衢。忽浮大海。恍惚迁变。一时欲归不得。口中呶呶不休。是谓郑声。要知阳明化燥。惟精气壮实者。或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外。神气外浮恐亦有魂游墟莽之象。若不急下。往往枯燥而死。甚可痛也。惟见此证者。要亦不能无辨。均之虚也。生死之间若死与梦人方卧寐。神魂从泥丸出。日有所思而梦见之。即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉,即神返其舍。生气存焉耳人之将死也。神魂亦从泥丸出营营而上浮。忽忽乎远逝如叶脱如烟之散。则一去而无归矣。故同一神不守舍。不自约束之谵语郑声。关于阳热上薰者。是之谓逼。去其所逼而反本有余。关于精气内夺者。是之谓脱。固其所脱。而犹恐不及。是故阳将上脱。则直视谵语而喘满。阴液内亡。则直视谵语而下利。之二者。不下亦死。况经妄下。临证者不可不慎也。阳明郁热上薰于脑。脑中燥热。目系强直。神经瞀乱。则直视而谵语。但见此证而并见喘满或下利者。何以知其为必死。盖直视谵语。原为胃中燥实之证。直视谵语而一时并见喘满。则胃中阻隔。吸入之气。至中脘而止。不能下达丹田。吸入之气。与呼出之气并居。肺不能容。是为喘满。其为当下。较然无可疑者。然金匮有言。吸而微数。其病在中焦实也。下之则愈。虚者不治。又曰在上焦者其吸促。在下焦者其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。夫在上焦者其吸促。为肺虚气弱。在下焦者其吸远。为肾虚不能纳气。皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振。为气虚形脱之实证。而为三证所同。然则喘满之所以必死者。亦当有此虚象。按暴病之人。胃有宿食。妨其呼吸。一下而其气即调。至于久病虚羸。呼吸之间。肩背俱动。形气不能相保。不下固不免于死。然骤然攻下。胃中有宿食方动。而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者。所以为必死之证也。金匮云下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。盖非胃中燥实。胃热不上攻脑部。断不至神识昏迷而发谵语。虽在下利。其为当下无疑。然何以同一谵语。加之以直视。即为死证。盖直视在太阳温病条内。为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下。阳明燥气。叶将内藏津液。薰灼殆尽。并脑中目系俱燥。加以协热而利。迫水下泄。则肠胃必无余润。虽于攻下药中。加入生地石斛麦冬玉竹润燥之品。正恐一杯之水。不救车薪。明知不下必死。其如下之不动何。此直视谵语而兼下利者。所以为必死之证也。
  发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。
  太阳篇云。发汗后重发汗。必恍惚心乱。又云。伤寒脉浮。以火迫劫亡其阳。必惊狂,所以然者。汗大出而阳气暴张。心神不能自持。脑部一时昏眩。不甚则恍惚心乱。甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来。惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语。何以脉短即死,脉自和者不死?且因发汗而亡阳谵语者。脉何以有短与自和之别。此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致。故亡血者不可发汗。衄家不可发汗。发汗则其血益虚。脉短者。血虚之明证也。阳浮于外。惟里阴充足者。阴气外接。犹得渐归其根。若阳越于外。阴竭于内。阴阳两竭。能久存乎。此脉自和者所以不死。脉短者所以不免于死也。
  伤寒。若吐若下后。不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热。谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。
  发端但言伤寒。以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒传阳明。则上湿而下燥。是故寒湿壅成痰涎。胸中痞硬。气冲咽喉而不得息。则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者。调胃承气汤以下之。(此条言太阳正病、凡大柴胡桃核承气泄心陷胸证诸汤皆不在此例)而太阳病依然不解。不大便五六日。上至十余日。则叶经二候。日晡所发潮热。不恶寒。病状已转阳明。加以独语如见鬼状。其为谵语无疑。俗所称热病似崇也。但病有微甚。轻则谵语。剧则发狂。即不见狂。而热邪暴张。充塞脑部。蒙弊清窍。一发即不识人。心气恍惚。则循衣摸床。惕而不安。阳热上逼于肺。则为微喘。上逼于脑则为直视。但直视有二,一为枯燥之直视。譬之卉木枝条。荣茂则柔,一经枯搞则挺而不屈。一为暴压之直视。譬之草上青虫。任其游行。则曲折宛蜒。执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一。脉之所属。固当按脉以决死生。弦与紧相类。以有所逼迫而营气外出之象。如衄家发汗。脉紧急。直视不能润。可证也。阳气暴菀于上,脉中血液随阳而上菀。则内脏阴液尚存。一经去其胃实。便当引阳气下行。血行之菀于上者。亦且随之而降。故脉弦者生。润泽为滑。枯燥为涩。涩为里虚。本篇谵语潮热脉滑而疾。服小承气汤。明日不大便。脉反微涩。为难治。可证也。内脏阴液已竭。则暴出之热邪。循阳络上迫于脑者。为厥阳独行。而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之。譬之枯港行舟。风帆虽利。其如不动何哉。故脉涩者死。设不大便十余日。但见潮热谵语。而无不识人循衣摸床诸危证。则内实显然。阴液无损。直可决为大承气汤一下即愈之证。不必更尽三剂。此非慎于药。良由病轻故耳。
  阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥。大便必鞭。鞭则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。
  阳明为病。法当多汗。为其热盛也。水气外泄。则胃液内燥。不能由小肠渗入大肠。而大便因硬。燥气上蒸。则脑中清窍蒙翳。发为谵语。此证不因吐而起。内脏精气未伤。故攻下较易。更不需大承气汤。即改用小承气。一服而谵语止。即不妨舍其余药。盖以视前证为尤轻故也。张隐庵既以诫慎目之,愚哉。
  阳明病。谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤。
  内脏有所停蓄。则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑。妇人妊娠者滑。肠胃宿食不去者滑。金匮宿食篇云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。即此例以推之。则脉滑之可攻。决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者。何以但言小承气汤主之。盖谵语为大便心硬之证。大便之硬为小承气汤之证。然犹必稍稍予之。以验转矢气与否。若转矢气续进一升。大便即当自下。若不转矢气而脉反微涩。则肠内津液本虚。此即上脉涩则死之证。虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行。则脉当跳动。上出鱼际断无大便欲行脉反见涩之理。脉反微涩者。肠内绝无余润。燥矢结如羊矢马屎者。一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者。言无济也。治之者用皂矾半斤。开水泡。倾入净桶。乘热坐于其上。其气由肛门薰入。肠内燥矢。必化水而下。常见乡人忌临家肥田之屎。投皂矾于屎池。一夕悉化为水。苟能依法用之。或能于不治之证。救活一二。盖亦莫大功德也。
  阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤。若能食者。但鞭耳。(此条订证)
  阳明病而见谵语潮热。其大便必硬。断未有腑气不通而能食之理。然则仲师何以言反不能食。曰此仲师失辞不可为训者也。原其意旨。不过胃潮热之时。胃中宿食。或乘未经燥实而下行。则肠胃虚。当不至恶闻食臭。今反见食而饱满。或稍稍纳谷而胀痛。则胃中宿食。必因津液外泄。化为臭秽坚实之燥屎。欲下入小肠而不得。自非用大承气汤以攻之。病必不除。若稍稍进糜粥。亦无所苦。此即谓之能食。虽潮热谵语。不过肠中便硬。胃气固无损也。此盖为小承气汤的证。故予谓宜大承气汤五字。当在五六枚也下。今在但硬耳下。实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者。反谓不可下能食。而但有便硬之证者。反谓宜大承气汤。颠倒谬误。贻害不浅。特订正之。(玩但字、耳字、语气极轻、必字、也字语气极为郑重、宜大承气汤究竞当属何证、通人皆当辨之、独怪陈修圆每作张氏就声虫、并谓不敢妄言错节、愚哉。)
  阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泄之。湒然汗出则愈。
  厥阴少阳与阳明合病。病发于厥阴之燥。肝液不能养胆。致胆火消水与食。留为胃病。予于金匮消渴见之。病发于阳明之燥。伤及厥阴。胆火内动。迫血妄行。累及肝经。予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部。故肝胆余液。为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼。则肝阴虚而胆火盛。胆火盛。则挟胃中燥热上迫于脑部。因而谵语。血室即胞中血海。血得温则行。遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛。胆胃阳热窜入血室。逼血横行。因而下血。但头汗出者。胆胃之热。独行脑部故也。期门为肝穴。在乳旁一寸。刺期门。实所以泻胆火。但今胆火微泄。杀其横行之势。其气乃还归中部。与胃中津液并居。于是胃中津液外泄。湒然汗出。还见阳明本象。而下血谵语止矣。
  汗出谵语者。以有燥粪在胃中。此为风也。须下之。下之则愈。宜大承气汤。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。(此条订证)
  阳明为病。法当多汗。津液泄而胃中燥。胃中宿食。薰灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热。上凌脑部。脑气昏晕。遂发谵语。此证当用大承气汤。无可疑者。惟此为风也。及过经乃可下之数语。正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者。为阳明习见之证。何以知其为风。何谓过经乃可下。且所过为何经。其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证。中风本发热有汗。其表自疏。汗液外泄,不待一候之期。胃中即能化燥。过经为太阳证罢。不恶风之谓也。惟下接下之太早语言。必乱以表虚里实故也三句。至为难解。汗出原属表虚。胃燥本为里实。若谓表虚里实为不当早下。岂一候已过。而作再经。即不为表虚里实乎。何谓过经乃可下乎。且未下已发谵语。又何谓下之太早语言必乱乎。盖仲师所谓表虚。特以太阳风邪未解言之。风主疏泄。故汗常出而表之为虚。若风邪外解。即表汗当止。但存里实。肌腠之间。即不为风邪留恋。乃不至随下后虚气上攻。神经卒然务乱。故前此之谵语。出于胃中燥热。后此语言之乱。由于风邪未解。并下后燥气而上攻。谵语者不死。语言之乱为脑受冲激。或不免于死。微甚之间判若天润。早下之为禁例。实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按下之则愈二句。当与须下之直接。不当属于节末。特订正之。
  伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津夜越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。
  伤寒四五日。犹在太阳七日期内。脉当浮紧而反见脉沉喘满。此为何气变证。治伤寒者不可不知也。人当饮食于胃。其气散布为卫。故水气在皮毛。食入于胃。其精内蕴为营。故谷气在脉。谷气胜。则营气抗拒外邪。而脉见浮紧。谷气弱。而水气胜。则营虚不能外达。水湿内陷则喘。其责在肺,谷气不行则满。其责在脾。病不在皮毛肌腠。脉乃转浮而沉。金匮水气病其脉多沉者。脉中谷气少也。伤寒本不能食。胃中生血之原。一时不续。则血热渐减。不能充溢孙络。因而脉沉。沉为在里者。即金匮所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚。静而养之。犹恐不济。而反援太阳阳明合病喘而胸满之例。用麻黄汤以发其汗。劫胃中津液外出。以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实。则阴液不足。不能制阳明燥气。于是浊热上冲脑部。心神恍惚。发为谵语。愚按。此证宜厚朴杏仁以定喘。小承气汤以祛满。使胃中微和而谷气自行。喘满既定。即脉之沉者亦起矣。
  阳明病。腹满。身重难以转侧。口不仁。面垢。遗尿。发汗则谵语。下之额头上生汗。手足厥冷。若自汗出者。白虎汤主之。(此条订证)
  白虎汤方
  知母(六两)石膏(一觔)甘草(二两)粳米(六合)
  右四味。以水一斗。煮米熟。汤成去渣。温服一升。日三服。
  此条为阳明经证。发端三阳合病四字。当在后文脉浮而紧条。传写之倒误也。夫脉紧属太阳。咽燥苦属少阳。不恶寒反恶热属阳明。此三者。皆三阳篇提纲。固当为三阳合病。本条则无之。可知历来注释家。望文生训。皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴。太阳将传阳明。必上湿而下燥。故有脉迟汗不出不恶寒者。亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽。内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴。上冒咽喉而出。则口中糜碎。舌苔干腻而厚。至不能辨五味。下逼于肾膀。则小溲不禁。此时若发其汗。则胃中燥热上攻脑部。必至心神恍惚。发为谵语。若用硝黄以下之。则浮热上冒阳明经脉入脑之处。而额上生汗。额上者,阙上也。(两眉间为关、为愁苦者见颦蹙之处、孟子所谓颦蹙、即两眉间也。)阳明胃中燥实。则阙上痛。故误下后。浮热上冒。则阙上生汗。脾主四肢。胃亦主四肢。误下后脾胃阳虚。故手足逆冷。故欲救谵语之逆。宜小承气。欲救四肢逆冷。宜四逆理中。盖此证不当急治。必待自汗出。然后可用白虎汤泄肌理之湿热。脾从汗解。此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下谵语字亦为衍文。若本有谵语。下文发汗则谵语。当作何解乎。
  阳明病。太阳证罢。但发潮热。手足絷絷汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。(此条订证。)
  此节全系正阳阳明内实之证。发端言二阳并病。此必非仲师原文。浅人因三阳合病而妄加之也。夫即太阳证罢。无头痛恶寒恶风诸证可知。安得更谓之并病。但发潮热。手足汗出。则胃中津必少。少则不能下润大肠而大便难。胃中燥热。上冲心神所寄之脑部。一时昏暗而心神为之恍惚。遂发谵语。譬之胆怯者。夜行见寝石以为伏虎见植木以为立人。安在所见之非妄,又如败军之将。草木皆兵。闻风声鹤唳。则惕息而伏。此无他皆因暴受激触。脑中震动。心神失所依剧故也。阳明病之谵语。何以异此。要惟大承气汤以下之。一泄肠胃之燥热。而诸恙可愈。然则此证为正阳阳明。而非二阳并病。较然无可疑者。张隐庵明知并病之非。犹言太阳病气并入阳明。则尽信书之过。
  三阳合病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反恶热。身重。若发汗。则燥。心愦愦。反谵语。若加温针。必怵惕烦燥。不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中奥脑。舌上胎者。栀子豉汤主之(此条订证)
  此节为三阳合病。前条已订证之。此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧。此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦咽干目眩。设兼见胁下硬满干呕不能食往来寒热诸证。此犹当用小柴胡汤以汗之者也。(说详太阳篇)阳明提纲为不恶寒反恶热。阳明从中气化。故胃中未经化燥。有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出。则胃中已经化燥。此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证。但热不寒。医虽至愚。断不至误用温针。故仲师于阳明篇中。未垂明戒。若太阳伤寒加温针必惊。少阳篇吐下发汗温针谵语。则固言之详矣。若此证既为三阳合病。无论骤加温针。火邪内攻。血脉迫阳气外张。有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧而发汗。而胃液既从外泄。胆火因炽。于是手足不得宁静。坐卧不知所安。胆胃之热。上蒙心神所寄之脑部。亦且恍惚而时发谵语。即以不恶寒但恶热而下之。胃中津液下泄。胃底胆汁既虚。少阳浮火。亦必冲动膈上。而心中为之奥恼。似愠似怒。似憎似悔。所以然者。药宜于太阳者。或转为阳明少阳所忌。药宜于阳明者。或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴。试观土润溽者。则地生苔藓。故验其舌生黄腻之苔。即为湿热之明证。但须栀豉汤轻剂。以清里疏表。而湿热已解。盖此证全属气分。虽曰三阳合病。究非实热可比。(葛仙翁肘后方、淡豆鼓治伤寒、主能发汗、虽不尽然、然必非吐剂。)太阳篇云发汗吐下后。虚烦不得眠。剧者必反复颠倒。心中懊恼。栀子豉汤主之。救逆之法。与此条正相类也。
  若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。
  白虎加人参汤方
  知母(六两)石膏(一觔)甘草(二两)粳米(六合)人参(二两)
  右五味。以水一斗。煮,米熟汤成。去渣。温服一升。日三服。
  若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪芩汤主之。
  猪苓汤方
  猪芩茯芩泽泻滑石阿胶(各一两)
  右五味以水四升。先煮四味。取二升。去渣。内阿胶烊消。温服七合。日三服。
  此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴浮阳外越之证。若阳不外越而津液内伤。则有渴饮口干舌燥之变。若浮热在表。水湿内蕴。则有渴欲饮水小便不利之变。此二证并较前证为轻。津液内伤。则以清胃热生津液主治。故宜白虎加人参者。为燥气留于气分也。热浮于外。水郁于里。则以导水邪清血热主治。故宜猪芩汤。用阿胶者。为湿热留于营分也。
  阳明病。汗出多而渴者。不可与猪芩汤。以汗多胃中燥。猪芩汤复利其小便故也。
  阳明为病。法本多汗。汗多而渴。胃中津液已伤。此本白虎加人参汤证。一以清其胃热。一以养其津液。其病当已。不似小便不利者可与猪芩汤也。若汗多胃燥之证。更与猪芩汤利其小便。轻则大便必硬。重则胃中燥实。发为谵语。此不可以不慎也。
  脉浮而迟。表热里寒。下利清谷者。四逆汤主之。
  胃中谷气。为生血之源。血热充则脉数,血热减则脉迟。前于食难用饱汗出不恶寒条下。已详释其旨。兹复略而言之。夫脉浮为表热。迟为里寒。里寒者。胃中虚也。胃虚则脾湿聚之。脾湿重滞。由小肠下陷太阳。乃并胃中未化谷食。倾泄而出。此时手足厥逆。冷汗出。胃中阳气垂绝。若不急温之。危在旦夕。故必用大剂四逆汤以固中阳。乃得转危为安。慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。
  若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。
  阳明中气为足太阴。故太阳初传阳明。往往上湿而下燥。故有攻下太早。损其中阳。致胃寒脾虚。腹中腹满不能食者。此时下湿上燥。渴欲饮冷。一入于胃。即不能受。而发为哕逆。前于潮热条下。已略举大概。然亦有不待攻下而胃中虚冷不能食者。则中阳自败。胃底消融水谷之胆汁。视前证更为微薄。所以饮水即哕也。此时急需半夏干姜散以温之。如独阴上僭。将成反胃者。尤当用吴茱萸汤以抑之。附子里中以和之。当知胃中虚冷为主病。哕为因病,要非寻常治哕之桔皮生姜汤。桔皮竹茹汤所能奏功也。
  脉浮。发热。口干鼻燥。能食者。则衄。
  脉浮发热。太阳之病多有之。未可决为阳明病也。阳明为病。要以大渴引饮为候。胃中燥热。势不得不借助于外。于是有口干引饮之证。阳明之脉。起于鼻交頞中。阳明之热。由肠胃上逆。则阙上痛。阙上者。頞上也。故误下胃虚。浮热上冒。頞上生汗热在于经。郁而不达。于是有鼻燥之证。然犹恐客热不能消谷也。必验其能食与否。若能食者。则胃中谷气不虚。而初非客热。但此证大便不硬。胃中无燥湿之证。承气汤既不当用。热上于头。无热结在里之变。白虎汤又不宜用。阳热之上浮者。无所发泄必至上薄于脑。颅骨受蒸。合缝处当有微隙。血之溢出者。乃由鼻交頞中,下注鼻孔。于是热随衄解。凡遇此证。頞上不可早拍凉水。诚恐热泄未尽。转为他证。近世医家以衄为红汗者。正以其泄郁热故也。
  阳明病。下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊恼。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。
  阳明为病。胃热上薰脑部。心神恍惚。则为谵语。悍热上冲阙上。则为头痛。胃中热甚。灼咽与舌。则为渴饮。胃中燥急。伤足阳明脉络。其自胃口下循腹里。抵气街下髀关抵伏兔下膝膑者。一时短缩掣痛。而右足不良于行。浊阴从右降。故足阳明支脉独病于右。(大肠与小肠交会处之盲肠、居脐右旁下一寸。)此时急下以大承气汤。犹恐药力不峻。下后不能了了。惟太阳之传阳明。中下化燥而上膈犹湿。故仲师于阳明一证。往往以慎下为主要。反不似下利脉滑者。可以见证而急攻。设燥热不甚而下之太早。则上湿下陷。燥去寒生。即有身寒肢冷之变。(救逆之法为四逆理中)设太阳标阳未尽。下后与上膈湿痰。并居心下。则有结胸之变。(救逆之法、为大陷胸汤丸及小陷胸白散诸方。)今皆无之。而但见心中懊恼。饥不欲食。但头汗出。直是气分余邪。初非实证可比。胃中肝胆之液。因下后见损。阳明浮火。由胃络上冲于心。则心中懊恼。(太阳篇汗吐下后、虚烦不得眠、心中懊恼、与此正同。)胃因下后空虚则易饥。消磨水谷之胃液。因下后见少。中气痞闷。上不得噫嗳呵欠。下不得转矢气。故饥不能食。(太阳篇胸即此中空证)。但头汗出者。下后虚阳上僭。胆胃之热。独行脑部故也。(太阳篇火劫发汗、营卫两虚、厥阳独行、则但头汗出、阳微结于心下、则头汗出、发汗复下,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、中气不能外达、则但头汗出、本篇肝阴虚而胆火盛、胆胃阳热侵入血室、逼血妄行、则但头汗出、此证下后阴阳两虚、胆胃之火、随浮阳上行脑部、与以上各证相出入。)以其余邪独留气分。故但需栀子以清里。豆鼓以疏表。而诸恙可愈。故知病后余热。因正气未复。逗留中脘。外及表者。正不需白虎泻心诸汤。即轻剂亦当奏效也。
  阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满而不去者。小柴胡汤主之。
  阳明为病。每当日哺所发潮热。一似江潮之有信。所以然者。日晡阳衰。地中水气被日中时阳气蒸薄。至阳衰时始得上腾。阳明燥热之气。往往格拒不受。发潮热多见于此时者。病气为之反抗也。故发潮热为阳明必有之证。大便溏则肠胃不燥。小便自可则下焦肾膀自通。肠胃不燥则湿从下泄,而胸满者当去。肾膀通畅。则水道不淤而胁满亦当去(胁下为肾)。而卒不去者。此非水湿停蓄。乃太阳标热之气,郁于胸胁而不能外达也。故必用小柴胡汤以解其外。下惟标热之郁陷者可解。即下陷之水湿。亦且从汗解矣。
  阳明病。胁下鞭满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身湒然汗出而解也。
  胁下为肾。肾与膀胱为表里者。有输尿管为之相接也。内经即谓之下焦。太阳寒水之气。格于肾膀而不得下行。则胁下为之硬满。水气结于下焦。不能滋溉肠胃。故虽不大便。胃以燥而不和。胆火从而上逆。故呕。舌上白苔。则为阳气虚微。故虽不大便。断无可攻之理。要惟有小柴胡汤。发内陷之水气以达于上焦。俾津液之上出者。还入胃中。胃气得和。则胆火平而呕吐当止。大便之不通者。亦将缘滋溉而畅行。由是中无所结。阳气外散。乃澉然汗出而愈矣。
  阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小差。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤。若不尿腹满加哕者。不治。
  此为风阳外吸。湿热内阻。膈塞不通之证。此证。病机外出太阳则生;内陷太阴则死。可以两言而决。脉浮弦则为风。脉浮弦而兼大。则为阳明中风。中风为病。本属肌腠不开。脾阳不能外达。观于桂枝汤一方。辛甘发散。皆所以开发脾阳。此可见不独阳明中气系在太阴。即风阳内乘。而肌腠不开。未尝不系在太阴也。张隐庵黄坤载均此节为三阳合病。则固不然。湿热伤气。故短气。湿阻太阴部分。故腹都满。太阳能寒水不能作汗外泄。流于胁下则胁下痛。壅于心下则心痛。久按之气不通者。气为湿阻故也。气闭于上。故鼻干不得汗。嗜卧者。湿困脾阳。肌肉重滞故也。汗液不外泄。湿邪不从外解。小便难。湿邪不从里解。表里壅塞。故一身面目悉黄。此证有潮热必在日晡时。以地中蒸气。乘阳衰而上出。与身内之湿热并居而益剧也。胃中湿热淤阻。不能受吸入之清气。故时时呃逆。愚按以上诸证。若见谵语即为易治。以太阴之湿。已从燥化。便当用茵陈蒿合大承气下之。若不见谵语。则犹未可攻也。手足少阳之脉。由耳前后入耳。湿邪郁其少阳之气。故耳前后肿。刺之小差者。有以泄其郁陷之气也。若潮热不解。病过十日。在两候以往。当传少阳之期。其脉续见浮弦。则当用小柴胡汤以汗之。脉但浮而不见弦大者。则当用麻黄汤以汗之。但令太阴湿邪。从太阳外解而已。无余事。予所谓病机外出太阳则生者,此也。若夫太阳阳气不泄于膀胱。太阴湿邪。并居于腹部。阴霾四塞。真阳外脱,遂至呃逆不至。此时虽用四逆以治满。五苓以导水。吴萸止呃。亦必无济。予所谓内陷太阴必死者,此也。
  阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭。虽鞭不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。
  蜜煎土瓜根猪胆汁导方
  蜜(七合)
  右一味于铜器内。微火煎凝。如饴状。搅之勿焦着。X欲可丸。并手捻作挺。令头锐。大如指。长二寸许。当热时急作。冷则硬。内谷道中。欲大便须缓去之。或用土瓜根捣汁。竹管灌入谷道。如无土瓜,胆汁和醋导之。
  自汗出。则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者。藏府固无实热也。夫内有实热而大便燥结者。宜承气以攻之。此固无可疑者。此证则为津液内竭。大便虽硬。不可遽投承气。惟仲师但有此说。所以不可攻之理。未有明言。盖肠壁间淋巴微管。含有消化食物之乳糜。原所以排泄废料。承气入肠。芒硝咸寒善走。能借淋巴微管中乳糜。及将出未出之废料水液。润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭。虽有芒硝之力。而肠中无可借助。故虽攻而不能动。必待其乳糜渐复。自欲大便。然后用法以导之。门人张永年述其戚陈姓一证。四明医家周某用猪胆汁导法奏效。可备参研。略谓陈姓始病咯血。其色紫黑。经西医用止血针。血遂中止。翊日。病者腹满。困顿日甚。延至半月。大便不行。始而用蜜导不行。用灌肠法。又不行。复用一切通大便之西药。终不行。于告陈曰。同乡周某良医也。陈喜。使人延周。时不大便已一月矣。周至。察其脉无他病。病独在肠。乃令病家觅行猪胆。倾于盂。调以醋。借西医灌肠器以灌之。甫灌入。转矢气不绝。不踰时大便出。凡三寸许。掷于地有声。击以石。不稍损。乃浸以清水。半日许。盂水皆赤。乃知向日所吐之血。本为瘀血。因西医用针止住反下结大肠而为病也。越七日。又不大便。复用前法。下燥矢二枚。皆三寸许。病乃告痊。予于此悟密煎导法。惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随地随时皆有。近世医家。弃良方而不用。为可惜也。(猪胆并肠液、西医通称消化液、盖胆汁最苦、能泄而降、人固如此、猪亦宜然、况猪之所食、至为秽浊、则猪之胆汁、疏泄秽浊之力必巨、故借之以助排泄粪秽、最为合用、而况胆汁含有X性、X与醋化合最易发酵、肠中燥屎遇之、亦以收缩胀力而易为活动也。)
  阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。
  阳明病。脉浮。无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。
  阳明之病。有自中风传来者。则营气先伤。以其所痹在肌肉。为孙络密布之区故也。中风之证。卫强而营弱。卫强则表汗自出。营弱则里气不达。脉迟者。营气不足之症也。此证肌腠未解。风从汗孔袭肌。必微恶风。可仍从太阳中风例。用桂枝汤发肌理之汗。使之由肌出表。然后营气与卫气相接。一汗而表热解。浮汗止矣。(此证当云微恶风者、肌未解也、今支微恶寒者、表未解也、实为仲师失检处。)有自伤寒传来者。则卫气先伤。以其所闭在皮毛。为卫阳疏泄汗液之区也。伤寒之证。卫病而营不病。卫病者。汗液不通于外。营不病者。血热抗拒于里。脉浮者。卫气受病之微也。此证皮毛未解。寒邪阻其肺气之呼吸。必无汗而喘。可仍从太阳伤寒例。用麻黄汤发皮毛之汗。使寒邪由肺出表。一汗而表疏喘定矣。愚按以上二证。皆推原其始病以为治。与柔痉之用栝蒌桂枝汤。刚痉之用葛根汤同例。皆不欲其因魄汗未尽而转属阳明也。
  阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂项而还。小便不利。渴饮水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。
  茵陈蒿汤方
  茵陈蒿(六两)栀子(十四枚)大黄(二两)
  右三味,以水一斗。先煮茵陈。减六升。内二味。煮取三升。去渣。分温三服。小便当利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便出也。
  阳明病。发潮热而多汗。则湿随汗去。肌肉皮毛。略无壅阻。断然不能发黄。此正与小便利者不能发黄证情相似。湿邪解于太阳之表。与解于太阳之府。一也。若但头汗出身无汗剂颈而还。则湿邪内壅而不泄。加以小便不利。渴饮水浆。湿热瘀积于三焦。外溢于皮毛肌肉而周身发黄。茵陈蒿汤茵陈蒿以去湿。生栀子以清热。生大黄以通瘀。而湿热乃从小溲外泄。而诸恙除矣。此证与太阳篇阳微结于心下,小便不利,渴而不呕者,略同。故皆有但头汗出之证也。
  阳明证。其人喜妄者。必有畜血。所以然者。本人有久瘀血故。令喜妄。屎虽鞭。大便反易。其色必黑。抵当汤下之。(此条订证)
  吴江徐鹿萍有言。忘当为妄字之误。喜为有意。忘为无心。以有意作无心事。此为理之所必无。则喜忘二字。正不可通。是也。然予犹嫌其证佐之不足也。凡病蓄血者必发狂。太阳篇。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。又云。太阳病。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。一为桃核承气证。一为抵当汤证。皆明言发狂。然则喜妄者。即发狂之变文。今人于妄自尊大、无故怒言者谓之狂妄。足为旁证。独怪张隐庵本。改上喜忘为善忘。陈修圆浅注并改之。真误人不浅也。予每见老人血衰。或刻意读书。心营虚耗。则必有善忘之病。蓄血证不在此例。又况太阳蓄血。尚有发狂之变。岂有阳明燥热而反安静者乎。盖即灵枢本神篇所谓狂妄不精也。(灵枢亦作妄、盖汉人假借字。)血结于下。则脑部神魂不清。故言语动作多狂妄。此正与夜则谵语之蓄血证同例。但验其大便色黑硬者。即当用抵当汤以下之。但令浊瘀速去。则神魂清而狂妄止矣。
  阳明病。下之。心中懊恼而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满面。初头鞭。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。
  吴又可温疫论。每言温病下后不妨再下。此深明仲师之旨。而高出于吴鞠通王孟英者也。夫下后心中懊恼而烦。果属虚烦。直栀子鼓汤证耳。设胃中燥屎未尽。其脉必实。且日久必发谵语。此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满。虽大便不行。不过燥屎结于直肠之内。以上仍属溏薄。要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精。正恐一下之后。溏泄不已。浸成寒湿之变。故仲师于下后再下。必详加审辨。而吴又可之说。抑又未为通论矣。
  病人不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
  不大便五六日。有因津液内竭者。有因水湿内壅者。未可定为燥屎也。大肠自右至左。环出小肠之上。而适当脐之部分。故绕脐痛为病在大肠。烦者心烦。即上所谓心中懊恼而烦也。燥者口燥。即上所谓口干舌燥也。斯二者。皆阳明病的证。然必以发作有时为验者。一为日中阳气极盛之时。一为日晡所阳衰之时。但阳盛之时而烦燥始剧。则胃中阳热犹轻。惟日晡阳衰之时。而阳热与阴气相抗。胃中阳热乃炽。故促师以日晡所剧者属阳明。此与寒证日中而剧者。可为对照。(予善治崇明黄生元龙寒饮、日中形寒吐酸、用重剂小青龙汤而愈、可以证明病气与天时之反抗。)故日哺所而烦燥加剧。胃中必无津液。不能由小肠滋溉大肠。而肠中必有燥屎。此即五六日不大便之由。愚按上节若有燥屎者。宜大承气汤二语。即为此节说法。盖上节不过辨其可攻与否。原不必另出方治也。
  病人烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉虚浮者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。
  病人烦热。汗出即解。如疟状者。太阳阳明并有之。太阳篇云。太阳病。得之八九日。发热恶寒。热多寒少。一日二三度发。面有热色。无汗而身痒者。桂枝麻黄各半汤证也。又云服桂枝汤大汗出。形似疟。日再发者。汗出必解。此桂枝二麻黄一汤证也。若日晡所发热。则属阳明。阳明之病。日晡所发热有二因。一由阳衰阴盛。地中水蒸气上出之时。病气与之反抗。一由日暮之时。草木发出炭气。病气与之化合。惟与水蒸气反抗者。不必见谚语。与草木炭气化合者。必有谵语。为其昏气重也。故同一日哺所潮热。而有胃中燥实与不燥实之别。见证同而治法不同,皆当决之于脉。脉滑大而坚实。则为大承气证。若脉但缓而不实。则为桂枝汤证。仲师言浮虚者。不过对上脉实言之。非虚弱之虚也。独怪近人遇时以汗解时复发热之证。不问太阳阳明,通谓之湿温。日进桑叶菊花银花连翘石斛生地等药。即稍近高明者。亦不过能用苍术白虎。药不对病。庸有济乎。
  大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
  此即吴又可所谓温病下后不妨再下之证也。大下后六七日不大便。设中无所苦。但得小便减少。即大便当下。惟烦热不解。腹满痛者。乃可决为阳明燥实之证。盖以本有宿食。下后未尽。与阳明燥气并居。郁久而复炽故也。此惟大承气汤。足以彻其余邪而不嫌猛峻。设畏承气猛峻。。而漫用焦谷麦芽炒莱菔子焦六曲及瓜蒌麻仁等味。则阳明伏热。既不能除。肠中燥屎。又不能尽。有精气日渐消耗而至死者。为可恨也。
  病人小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒。不能卧者。有燥屎。宜大承气汤。
  张隐庵谓此承上文大下后亡津液而言。是也。津液经硝黄攻下。水液从大便而出。故小便不利。津液既涸。肠中淋巴微管中乳糜不足。故大便乍难。小溲不利。上焦津液。当还入胃中。下溉大小肠。故大便有时而乍易。设有时微热。而不见喘冒不能卧诸证。则下后虚烦。心中懊恼者。不过栀子豆豉汤证。肠中决无燥屎。惟中脘停滞。吸入之气必促。空气与里热相薄。则病喘冒。阳明者。热甚而日不交睫之谓。阳热郁于中脘而气冲于脑部。故目张而不得眠,与少阴证但欲寝相反,水幽而火明也。此正不待腹中满痛。已可决为当下之证。故亦宜大承气汤。
  食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。
  太阳水气。不能随阳外达。流入胃中。即为寒饮。胃中阳热本盛。不能容涓滴之水。饮入于胃。随时化气。从淋巴管散出。故胃中但有胆汁胰汁(胰亦名脺、西医称为甜肉、在胃之下,与脾连属、中医则通谓之脾、)肝液。(味酸者即是)而不能留积外来之水。其所以寝成寒饮者。胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证。不当据颇欲吐之例。指为阳明之热。亦有属吴茱萸汤证者。金匮云。呕而胸满者。吴茱萸汤主之。干呕吐涎沫头痛者。吴茱萸汤主之。可为明证。惟得汤反剧。则是阳明悍热之气。冲激于上。张隐庵谓火热在上。必水气承之而病可愈。虽不出方。可以意会。则舍大承气汤而外。宁有治法乎。
  太阳病。寸缓关浮心弱。其人发热潮出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。如其不下者。病人不恶寒而渴。此转属阳明也。小便数者。大便必鞭。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水者。少少与之。水停心下。但以法救之。渴者宜五苓散。(此条订证)
  太阳之病误下成痞者。则太阳标热陷于心下。而关上之脉独浮。是为大黄黄连泻心汤证。关上浮者。阳热在胸中故也。今寸缓关浮尺弱。发热汗出而复恶寒。病不在膈上。故寸缓。肾阳虚。故尺弱。虽关上见浮。胸中阳热独盛。而太阳之表寒未解。夫心下痞而复恶寒汗出者。则又为附子泻心汤证。(泻心汤加附子、以救表阳)不呕而但痞。则心下本无水气可知,故证情与干呕之甘草泻心汤殊异。但太阳误下成痞。虽部位当胃之上口。要不为转属阳明。如未经误下。。病人不恶寒反恶热。大渴引饮。表里俱热。乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗。然又有肠胃无实热。不能蒸水液成汗。而小便数者。其大便必硬。不更衣十日无所苦。虽硬不可攻之。此时津液不能不上承。亦当渴欲饮水。但须少少与之。而不宜过多。所以然者。阳热少而蒸化难也。惟节末但以法救之渴者宜五苓散二语。则殊有未妥。盖此节所论。为小便数而阳热不甚之证。设令为水湿中阻。津液不得上承。则以五苓散利其小便。中气既通。内藏津液。自当随阳上达。今小便既数。大便复硬。则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证。而反用五苓散者乎。愚按少少与之下。当脱水停心下四字。盖津液内竭而渴欲饮水。原不同阳明热盛者易从汗泄。必有水停心下之弊。设水停心下。津不上承而渴。但用五苓驱水下行。然后中气通而津液上达。不治渴而渴自止矣。太阳篇云。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。所谓法也。
  脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者。为太过。阳脉实。因发其汗。出多者。亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因鞭也。
  脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。跌阳脉浮而涩。则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。
  麻仁丸方
  麻仁(二升)芍药(半觔)枳实(半觔)大黄(一觔)厚朴(一觔)杏仁(一觔去皮尖别研作脂)
  右六味。为末。炼蜜为丸。如梧桐子大。饮服十丸。渐加以知为度。
  太阳之传阳明也。曰脉大。曰脉数急。此由太阳浮脉。一变而成内实之脉也。阳明之证。大便因硬。然大便硬者。要不尽为大承气证。此不可以不辨也。夫太阳之气。由卫而达于皮毛。为水分蒸化之汗。由营而达于肌腠。为血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱。为水分未经化汗之液。之三者。虽半属人体中废料。其中亦含有阴液。与体中阳气化合。是以排泄外来之风寒。然泄之太过。皆能耗胃中津液。不能溉润大肠。而大肠为之燥结。故三因不同而同归于大便之难。均之与正阳阳明潮热谵语者。相去悬绝。故仲师分条辨脉。使来学知所抉择。脉阳微则平。阳实则滑大。夫太阳之病。无论伤寒中风。服麻桂汤后。皆当取其微汗者。病乃随汗而解。故脉阳微而自汗。汗出少者。为自和。自和者。肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗。汗出太多。则阴液必损。因发汗太多。脉阳实而见滑大者。亦为阴液受损。故仲师皆谓太过。阴液外散。则胃中阳热。与阴气隔绝而成燥实。大便因硬。此大便之难。由于发泄肺与皮毛。汗伤卫气。肺阴虚而水之上源竭也。太阳之病。其脉本浮,夫中风之证。皮毛本开。风从毛孔而入。直入肌腠。肌腠皆孙络密布之区。故其病在营而不在卫。即伤寒为病。表解腠理未和者。其病亦在营而不在卫。故病有随经入里。而热入血室者。亦有随阳上出而为衄者。亦有发肌理之汗。取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗。过伤其血液之分泌。或因衄血。或因血结胞中。用抵当汤下后。表病未解。血分既伤。其脉必浮芤相搏。血液愈少。胃中益生燥热。而在里之阳热。亦与阴气隔绝。而肠胃燥结。此大便之难。由于开泄脾与肌肉。及衄血蓄血伤其营气。而统血之藏虚也。足阳明胃气。以趺阳为验。浮则为胃气上盛。涩则阴液下消。胃热盛于上。小便数于下。则见浮涩相搏之脉。胃中津液日少。遂成脾约。此大便之难。由于胃火太盛。太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证。一由水分伤于皮毛之汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚。自伤未曾化汗之水分。而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者。盖以上二证。治之得宜。必不致大伤水分血分。不似谷胜水负。必待善后之方治也。(须知阳绝于里、为厥阳独行、不独表汗太过血液内亏为阳绝于里。即胃气独盛大小便数而胃中不留水液者、亦为阳绝于里、譬犹狂夫逐妇、恩绝中道者然。故谓之绝、张隐庵乃谓表阳内陷。如绝于里而不行于外者然、所谓以其昏、使人昏昏也。)
  太阳病。二日发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。(此条订证)
  太阳病三日。当为二日。谓七日以后也。发汗不解。欲复蒸蒸发热。则病不在表而在里。胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气。已足消融其里热。不似有燥屎者。必需攻坚之枳实也。
  伤寒吐后。腹胀满者。与调胃承气汤。
  太阳将传阳明。必上湿而下燥。中气不通。上焦水液。蒸化而成痰涎。胃底胆汁不能相容。乃上逆而为吐。吐后腹胀满者。湿去而燥实未减也。故亦宜调胃承气以下之。设肠胃初无宿垢。则上膈阳气既通。中气自能下达。不当见胀满之证矣。
  太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。大便因鞭者。与小承气汤和之。则愈。
  太阳之病。所以转为阳明者。必有其因。其不传阳明者。亦必有其因。借如阳脉微者。为阴阳自和。当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者。为汗多胃燥。当下之而解。寸微浮。胸痞硬。气上冲咽喉不得息者。为胸有寒饮。当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗。皆伤阴液。心营不足。或不免于内烦。使小便不数。虽至懊恼。栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬。积久将成内实。但因小便数而大便难者。究与阳明壮热而致小便数者有别,故但用小承气汤和之即愈。不待芒硝之咸寒也。
  得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦燥。心下鞭。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微和之。令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便数少者。虽不能食。但初头鞭。后必溏。未定成鞭。攻之必溏。须小便利。屎定鞭。乃可攻之。宜大承气汤。
  此节补太阳篇血弱气尽节未备之义。特于阳明篇发之也。血弱则腠理开而营气微。气尽则皮毛开而卫气微。血弱气尽为肌表虚。肌表虚则其脉当弱。血弱气尽。固当有邪乘肌表之虚。与正气相搏。结于胁下。往来寒热者。此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证。水气盛。则以不得标阳之化而结于胁下。水气不盛。则以胃热内炽而病烦燥。得病二三日。未过七日之期限。又未经汗吐下。必不致阴液大伤。此证初传阳明。犹当为中气用事。此时胃热上蒸。脾湿乘之。湿热交阻。气机痞塞。故心下硬满。但此心下硬满。原不同误下成痞。大小陷胸及泻心诸汤。俱不可用。正恐下后阴液既亏。上膈之湿热。留积胸中而不去。故必至迟,四五日。俟中脘湿邪。渐及化燥。然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁。六日后复与小承气以行其大便。设大便不行。湿邪犹未化也。盖湿之郁于肠胃。若胶痰然。粘腻阻滞。冲激不去。必俟其与燥屎连结成片。乃能一攻而尽。若攻之太早。燥屎去而湿邪独留。有内热不清。久延而不易愈者。所谓欲速不达也。病至六七日。太阳之期已满。而阳明当燥。然小便既少。犹恐湿邪渗入大肠。虽久不大便。胀满而不能食。直肠虽燥。廻肠中宿垢。犹不免与湿邪并居。设经误下。则湿邪终不了了。故待小便既利。然后可用大承气以攻之。则湿经化燥。乃不至下后更有余弊。按此节本文。原系烦躁。张隐庵解为烦躁。致与全节大旨。显相背驰。不然。二三日已口中生燥。何至六七日用承气汤。犹先硬后溏者乎。
  伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。
  张隐庵曰。此为悍热之气。循空窍而上炎者。灵枢动输曰。胃气上注于肺。其悍气上冲头者。循咽上走空窍。循眼系入络脑。出颅。下客主人。循牙车合阳明。并下人迎。此胃气别走于阳明。故阴阳上下。其动若一。目中不了了者。乃悍热之气。循眼系而上走空窍。睛不和者。脑为精髓之海。而髓之精为瞳子。悍热之气。循眼系而入脑。故睛不和。大便难而无燥屎。身微热而非壮热。故曰。无表里证。实热在里。而悍气独行于上。故谓之实。设下之不早。有脑膜爆裂而死者。故当急下。予于张隐庵集注。往往嫌其望文生训。独此节能于阳明篇中。发明脑部。为中医改进之先声。其功为不可没也。(此证轻则阙上痛、重者满头皆痛、西医谓之脑膜炎。)
  阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。
  阳明为病。法当多汗发热。故有发热而渴欲饮水者。有汗出多而渴者。胃中之燥不言可知。盖发热为营血热炽。汗多为卫气外张。此证阴虚阳亢。营血热甚则脾精槁。卫阳张甚则肺液枯。须知此发热汗出。为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪。则釜中之水。郁热沸腾。而蒸气四出熄其薪火则沸止。而气定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓无肠胃之府证。止发热汗出多者。病阳明之别气。非阳明之本气。说解谬误。
  发汗不解。腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
  发汗不解。腹满痛,为太阳急传阳明之证。夫太阳阳明合病。原自有胃气不和。胁下硬满。不大便而呕,服小柴胡汤湒然汗出而愈者。亦有汗出多而恶寒。宜桂枝汤发其汗者。又有无汗而喘。以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解。而骤见腹满痛之证。则太阳表病未去。阳明燥实已成。腹满痛为大小肠俱隔塞不通。若不急下。燥气将由大肠蒸逼小肠。有攻之而不能动者。为小肠容积甚隘。而疏导益难为力也。按脐右斜下一寸。大小肠交接处。小肠之末。多一空管。名曰盲肠。设有化物注入。久必溃烂。名盲肠炎。中医谓之肠瘫。有大黄牡丹汤败酱散二方。
  腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。
  腹满一证。寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食。则按之不痛。证属虚寒。且寒甚则满。得温必减。故腹满时减者。当与温药。四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实。按之必剧痛。即或大小溲时通。有时略减。特减亦甚微。不足言减。宿食之停貯大小肠者。则固依然不去。故宜大承气以下之。而病根始拔。按此条并见金匮腹满参考之。其义自见。阳
  明少阳合病。必下利。其脉不负者。为顺也。负者。失也。互相克贼。名曰负也。脉滑而数者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。
  少阳一经。所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦。上中二焦属淋巴管。所以排泄汗液。下焦与膀胱。所以通调水道。故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳。胆寄肝叶中。与胃为同部。居胃之右。而胆管注于十二指肠之端。与胃底连属。胆汁助消融水谷。实从胃底幽门渗入。而十二指肠必先受之。阳明少阳合病。必自下利者。胃底胆汁。合胃中宿垢而下陷也。少阴篇少阴病,自利清水色纯青都即此证。色纯青为胆汁。胆主疏泄。故必自利。其脉不负者为顺。盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉。犹为少阳阳明正脉。夫少阴负跌阳为顺。即跌阳负少阴为逆。为其水寒而中败也。且少阳负跌阳为顺。即跌阳负少阳为逆。为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数。乃为阳明正脉。而不见少阳之弦急。并不见少阴之微细。乃为有宿食之脉。金匮云。下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。此即其脉不负之说也。
  病人无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。
  发热汗多为阳明表证。腹满痛为阳明里证。此其易知者也。惟不见表里证者。最难辨别。前于三急下之第一证。已明举其例。发热七八日。已在太阳传阳明期内。脉虽浮数。法在可下。所以然者。热在肠胃。其势反缓。热在气分。其势反急。急下证之热冲脑部致目中不了了者。皆气分之上逆为之也。惟脉之脉数。本属表热。今以下后。浮去而数不解。阳热并居于中脘。即有消谷善饥六七日不大便者。设令两足无力。则为肺热叶焦之痿辟。仍宜大承气汤。(此条订证见之)若能食知饥。不大便而但见少腹满。按之硬。脉滑而数者。乃为蓄血。予在斜桥治汪姓一证亲见之。予始用桃核承气下之。大便紫黑。少腹软而满,尚未减。后用大黄X虫丸。久久方愈。乃知仲师抵当汤方治为不可易也。世有畏方剂猛峻而改用轻剂者。请以是为前车之鉴。
  若脉数不解而下不止。必协热而便脓血也。
  此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热。金匮云下利脉数。数而渴者令自愈。设不差。必圊脓血。所以然者。热郁在里。必伤其血。设不下利。则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证。若下利不止。则久久必圊脓血。(近人谓之赤白痢)此下利亦为热证。予治赤白利下。按其腹痛益剧者。多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆理中取效者。往往附子干姜至四五钱。惟此证喜按。按之则不痛。其脉必沉迟而不见浮数。用白头翁汤多死。盖病之转移。条忽万变。殆未可以胶柱而豉瑟也。(金匮原有桃花汤方治、以去湿和中。)又按西医以伤寒第一期为肠窒扶斯。为太阳失表内传阳明之燥矢证。(即大承气证)甚则为肠出血下利赤色者。(热则为承气证、寒则为四逆证)并谓伤寒干菌喜宿于肠内,此为大误。中医向无病菌之说。而治疗法常于病气在肌表先行发汗。一汗之后。病机已去。可见其初即有病菌。决不宿于肠间而宿于汗孔。故能于开泄肌表之时。一汗而排泄殆尽。惟其失表。菌杆之在汗孔者。渐入血络。由血络渐入肠中。乃有肠出血之证。张隐庵以此条协热。为协经脉之热。便脓血。为经脉之血化而为脓。虽由凭虚推测。于病理要为不谬也。
  伤寒发汗已。身目俱黄。所以然者。以寒湿在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。
  伤寒为病。有火劫发汗。伤其血液。血色见于皮外而其身发黄者。有阳明之燥已成。太阳之湿未化。湿热内蕴而发黄者。有胆汁外溢。郁于皮里膜外而病阳热无实之发黄者。有无汗小便不利而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后。反见身目俱黄者。盖阳明之病未成。必由胃中阳热迫水液成汗。然后胃中化燥。故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者。则为痰涎。故颇欲吐。亦属阳明。先湿而后燥。故阳明中气。反为太阴寒湿。发汗之后。不能发黄。其所以发黄者。必由发汗之后小便不利。太阴篇云。脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。若小便自利者。不能不发黄。然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者。即小便不利之说也。寒湿在里。未曾化燥。无论三承气汤皆不可用。即麻仁丸亦在禁例。脉浮者宜麻黄加术汤。脉浮身重者。宜防已黄芪汤。水气在皮中。宜白术附子汤。所谓于寒湿中求之也。。
  伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。
  伤寒七八日。为太阳初传阳明之期。身黄如橘子色。则非湿家如薰黄之比。然阳明之中气未尽化燥。必有小便不利而腹微满者。虽黄色鲜明。似乎阳热用事。而湿与热并居于腹部。故亦宜茵陈蒿汤。使湿热从小溲而出。则湿减热除而黄亦自退矣。
  伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。
  栀子柏皮汤方。
  栀子(十五枚)甘草(一两)黄柏(二两)
  右三味。以水四升。煮取一升。去渣。分温再服。
  伤寒化热。惟阳腑证为多。其有不即化热者。则为太阴寒湿。以阳明中气为太阴故也。间有热胜于里与湿并居者。则为阳明湿热。以胃热未遽化燥。犹未离乎中气之湿也。独有身黄发热者。阳气独行于表。而初无里湿之牵制。则为太阳阳明合病于肌里。而为阳无阴之证。故但用生栀子以清上。生甘草以清中。黄柏以清下。则表热清而身黄去矣。
  伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。
  麻黄连轺赤小豆汤方
  麻黄(二两)连轺(二两)赤小豆(一升)生梓皮(一觔)杏仁(四十枚)大枣(二二枚)生姜(二两)甘草(二两)
  右八味。以潦水一斗。先煮麻黄。再沸去上沫。内诸药煮取三升。去渣。分温三服。半日服尽。
  伤寒为病。起于表寒。血热内抗。因生表热。血为脾所统。散在孙络。而密布于分肉之中。表热不从汗解。与太阴之湿并居。乃为瘀热在里。肌表为之发黄。麻黄连招赤小豆汤。连轺以清上热。生梓白皮以清相火。赤小豆以去里湿。加麻黄杏仁以疏肺与皮毛。大枣生姜甘草以助脾阳。使里气与表气相接。则湿随汗解。而里热不瘀矣。按此方连轺赤小豆生梓白皮合桂枝麻黄各半汤。而去桂枝芍药。以卫气之阻。表汗不出。而君麻黄。以营气虚而生热。而去桂芍。以一身上下皆热。而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热。毒留血分。而用赤小豆。(金匮下血用之、壅脓亦用之、可证也),又非以上三证之发黄。所可混同施治矣。
  
  少阳篇
  少阳为病。口苦咽干目眩也。
  少阳一经。不能独病。而其端常合于阳明。盖胃底原有胆汁。胃气逆。则胃底胆汁上冒而口苦。胆火上灼胃管。故咽干。胃热合胆火上薰于脑。故脑气一时昏XP156阖。因而目眩。但口苦咽干。尽人能辨之。惟目眩则向无确解。张隐庵据六元正纪论云。少阳所至。为飘风燔燎。以为风火相煽似也。但病理虽明。病状未断。予前十年。治同乡季仲文病亲见之。虽少阳病之目眩。未必一端。要不可谓非目眩之确证。予于上午诊视。即知其为口苦咽干。至日晡所。病者在卧榻,见入视其疾者。皆若有骇怪之状。问其故。则曰。来者面目悉如垂死之状。何也。盖此即所谓目眩也。抵暮。予至其寓。审其状。少阳证具。因用小柴胡汤。是夜。吐出胆汁数口而愈。夫病以汗下解者为多。以衄解者。已不多观。不意少阳之证。竞有吐胆汁而解者。是亦足以补仲师之缺也。
  少阳中风。两耳无所闻。目赤。胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。
  足小阳之脉。起于目锐眥。支脉从耳后入于耳。手小阳从耳后入耳中。出耳前。过客主人前。交颊至目锐眥。风邪中于上。故头先受之。风阳随经入耳。故两耳无所闻。风阳由目眥入目。故目赤。胆火上逆。故胸中满而烦。胸中满。非太阳失表水气溜于膈上。故不可吐。烦非胃中燥实,故不可下。误吐误下虚其津液。于是心营伤于吐。脉必代而心必悸。胆汁虚于下。则怯弱多恐。神魂惊惕而不宁。悸则怔忡不定。惊则梦宿叫呼。悸为灸甘草汤证。以心营虚也。惊为柴胡龙骨牡蛎证。以胆气弱也。救逆之方。已详。太阳篇中。故仲师于本篇不出方治。善读者当自悟之。火邪之桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤。水饮之半夏麻黄丸。不在此例。
  伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳不可发汗。发汗则瞻语。此属胃。胃和则愈。胃不和。则烦而悸。
  医道之失坠。固由于传授之不精。而误于认脉者。亦复不少。即以弦脉论之。今人皆知弦为肝胆之脉矣。肝为藏血之藏。禀少阳胆火以上交于心肺。下达于肾脏。而养一身之筋。故其气专主条达。其应于脉也。以条畅柔和为无病之脉。而非病脉也。故按之如循长竿梢。若弦脉之属于少阳者。为疟。为饮邪。为水气。为胁下偏痛。夫疟脉自弦。以汗液积于皮里膜外。而太阳寒水非一汗所能尽也。痰饮脉弦者。以寒水留于上膈。久久化为痰涎也。水气所以脉弦者。以卫气不行于外。而水走肠间也。胁下偏痛所以脉弦者。以水气阻于肾关而不达下焦也。况寒疝脉沉弦者。当下其寒。诸证观之。则弦脉属于少阳。手少阳三焦为多。盖手少阳三焦与足太阳相合。上中二焦属淋巴管。分析而不归系统。水气化液外出于皮毛。自肾以下。始有系统。为肾膀管。水由肾藏下泄于膀胱。金匮言肿在腰以上。当发其汗。肿在腰以下。当利小便。职此之由。独至少阳自病之伤寒。脉见弦细而头痛发热者。则病不在三焦而在胆不似沉弦之为寒。弦滑之为饮。为疟。弦紧之为水。系在太阳三焦也。弦而细。则为无水气之脉。盖太阳寒水气盛则从寒化。寒水衰退。则从燥化。故太阳与少阳合病常有胁下偏痛者。独少阳自病。往往与阳明相系。为其从燥化也。盖水液充却于皮毛肌腠。则病太阳寒水。恶寒而体痛。水液不充。则寒从表受。热里抗。则病少阳相火而头痛发热。所以然者。寒气以肌表液虚。外不能固而直犯中脘。胆汁由十二指肠之端溢入胃中者。其亢热之气。乃以有所压迫而上冲脑部。是为头痛。而其痛必在阙上。太阳病之发于阳者。亦当发热,但其证必兼恶寒发热。而不恶寒。其不为太阳可知。且阳明发热。法在多汗。今则阳热未甚而不见汗出。其不为阳明又可知。参核于二者之间。则其为少阳无疑。胆火本以津液不充之故。郁而上冒。以至头痛发热。若更以发汗损其胃液。则胃底胆汁挟胃中浊热上冲脑部。而心神不能守舍。因发谵语。但此证究非胃家实。不同潮热满痛。故津液还入胃中。则胃气和而愈。津液不还,则燥气薰于膈上。心营耗损。烦热而动悸。此证脉结代。则炙甘草汤主之。否则小建中汤亦主之。救逆之法。已详太阳篇中。故仲师于本条不赘。独怪近人一见弦脉。便称肝阳。蒺藜滁菊金铃子延胡索沉香片广郁金金石斛石决羚羊角左牡蛎青龙齿柴胡白芍等。杂凑成方。吾正不解其所治何病也。
  本太阳病不解转入少阳者。胁下鞭满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。
  太阳之病。脉本浮紧。太阳失表。汗液不泄。水气从淋巴管会聚胁下。(肾脏寒湿停阻、不得从输尿管下泄膀胱。)因病硬满。水气入胃。胆汁不相容纳。则为干呕。胃气不和。故不能食。水邪注于胁下。阳热抗于胃底。故往来寒热。此证若经吐伤中气。气逆脉促。则宜生姜半夏汤以和中气。若经误下。水气与标热结于心下。则为痞当从下解。故以泻心汤下之。其未经吐下而胁下硬满。则所病犹为太阳水气。故宜小柴胡汤以汗之。要其脉之沉紧。为紧反入里则一也。(少阳忌吐下、此条为未经吐下而设、本篇谈吐下后两证治、特补出之。)
  若吐下发汗温针谵语。柴胡证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。
  谵语有二。一为胃家燥实之谵语。一为热入血室之谵语。盖汗吐下温针。皆能坐耗水液。水液耗。则胃中与血分并生燥热。阳热上冲于脑。脑为心神所寄。一有感触。则心神外亡。于是轻则为谵语。甚则为惊狂。故有先时极吐下。胆胃上逆脑部而发谵语者。则刺期门以泻之。有火劫发汗而发谵语。小便利者。宜大承气以下之。(仲师未出方治)总之误用汗吐下温针。非病胃燥。即为血热。治法俱在太阳篇中。故曰以法治之。胃燥之证轻则小承气。略重则调胃承气。最重则为大承气。血热之证。轻者刺期门。重者桃核承气。尤重者抵当汤。随证施治可也。
  三阳合病。脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
  三阳合病。太阳之病转入少阳阳明也。阳明脉本大。太阳未罢。故浮。上关上者。左关属胆。右关属胃。胃底胆汁。合胃浊并生燥热。故浮大之脉。独甚于关上。湿热盛于肌腠。故但欲睡。肌腠为孙络密布之区。属营分。湿热在营分。故目合则汗。(营气夜行于阴、以夜则为卧寐之时、卫阴内剑、营气外浮也、汗随营气外泄。故目合即汗。)此证若胃中燥实。则汗为实热所致。宜大柴胡汤。若无胃实。则汗为胆中虚热。宜柴胡龙骨牡蛎汤。
  伤寒六七日。无大热。其人燥烦者。此为阳去入阴故也。
  少阳病至六七日。已经一候。为当传三阴之期限。但少阳一证。传太阴者绝少。盖太阳一证。寒水当从汗解。汗出不彻。阳热转入阳明。汗液未泄者。遂并入太阴之湿。阳明之燥气上薰。膈上痰涎乃郁。而欲吐。故太阳篇以颇欲吐者为传。设阳明阳热不盛。亦有太阳之后。即传太阴者。所谓于寒湿中求之也。少阳之传。不入少阴。即入厥阴。所以入少阴者。则由手少阳三焦传入。(腰以上为淋巴管、腰以下为输尿管。)三焦主水道。外散为汗。下泄为溺。皆恃相火为之排泄。相火日消。则水藏不温。由是水藏固有之元阳。遏于寒水而不能外达。故有吐利手足逆冷烦燥欲死之吴茱萸汤证。所以入厥阴者。则由足少阳胆传入。(胆管下注十二指肠之端、正当胃底幽门、故胃底有胆汁。)胆汁取资于肝脏之血液。助胃中消化。为生血之源。血之温度最高者。为其中含胆火也。胆火虚。则其血不温。肝脾俱寒。而生阳垂绝。故有脉微手足厥冷而烦燥。灸厥阴而脉不还之死证。盖此二证。阳回则生。阳绝则死。较浮阳暴越之烦燥用干姜附子汤茯苓四逆汤者。尤为危焉。本节无大热而烦燥。实为少阴厥阴两证之渐。故仲师以为阳去入阴。盖其始则为无大热。其机即有逆冷厥冷之变。易曰履霜坚冰至。盖言渐也。太阴为纯阴无阳。不当有烦燥之证。故不在此例。
  伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪恶。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪。
  伤寒以二十一日为三候。三候相传。则三阳经尽。而当入三阴。此以最甚者言之耳。太阳篇云。七日以上自愈者为不传。则太阳之病原不必传阳明少阳。则二十一日以后。三经尽而不传三阴者。亦为伤寒通例。但必胃中胆汁与胰液肝液相和。乃为能食而不呕。是亦太阳伤寒七日以上自愈之例也。
  伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。
  此节承上不传三阴而更言其脉也。伤寒第三候属少阳。少阳二字。自成一句。与脉小者三字。不相连属。按少阳自病。则其脉弦细。细非小也。但弦急之中。脉细如丝耳。太阳转少阳。则脉沉紧。沉非小也。但太阳内陷。浮紧者。转为沉紧耳。(二脉皆实而有力)。至三阳合病。则脉浮大。浮大者。阳热炽盛大也。凡病热度增高则病进,而血热益张,其脉益大。至于病势渐减。则热度渐低。脉亦较和。故脉小为欲已。此盖统三阳言之。特于少阳篇举其例耳。非专指少阳言之也。
  少阳病。欲解时。从寅至辰上。
  寅至辰上。为夜气清寒。至晨光微露之候。此时群动皆息。人于此时亦志气清明而坦白。孟子所谓夜气及平旦之气也。清露既降。草木养气渐次萌动。少阳为病。为郁勃不宜之气。得此时清平和缓之气以调之。而郁勃之气当解。此少阳之欲解。所以从寅至辰上也。诸家牵涉五行衰旺。不可通。
  太阴篇
  太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞭。
  太阴为湿土之藏。属脾。湿注太阴之腹部。则腹为之满。湿流于胃。胃不能受则吐。湿停中脘。则食不下。湿渗大肠。则自利益甚。寒湿在下。故腹时痛。湿为粘滞之物。固非如燥矢之一下即去。若湿邪犹在上膈。下之转病结胸。此证腹满自利腹痛。皆四逆汤证。惟下后胸结硬者。宜大陷胸汤。为其痰湿在上。非得甘遂硝黄。不足以破其坚壁也。
  太阴中风。四肢烦疼。阳微阴涩而长者。为欲愈。
  中风一证。病由虽出于太阳。而其病气。则常合于太阴。所以然者。则以风邪沍于肌肉。即内应于脾也。但此证阴寒则死。阳回则生。脾主四肢。阳回故四肢烦痛。脉右三部为阳。属气与水。阳脉微。则水气渐减。左三部为阴。属液与血。阴脉涩。则津液不濡。设阳微阴涩而见短促。则为血分枯燥。为阳热太过。若阳微而不大。阴涩而不滑。中见达远之脉。则湿邪去而正气渐复之象也。故为欲愈。
  太阴病欲解时。从亥至丑上。
  太阴为病。当以地中蒸所为验。日晡所为阳微阴长之候。地中蒸气上升。病湿者每感此气而加剧。若亥至丑上。为阴中之阴,风静露凉。地中蒸气至此,既行消歇。故太阴之病欲解。常以此时为验也。张隐庵乃谓太阴为阴中至阴而主开。亥者阴之极。丑者地气开关。直似阳明谵语。令人无从索解。
  太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。
  脉浮缓可发汗。宜桂枝汤。此太阳中风方治也。此何以决其为太阴病。以曾见腹满而吐食不下自利腹痛之证言之也。脾主肌肉。太阳中风。风着肌肉而内应于脾。故用助脾阳之姜枣甘草以发之。语详太阳当篇中。以太阴病而见浮脉。则湿邪正当从太阳外泄。客从大门入。还当送之使出也。
  自利不渴者。属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。
  湿邪渗入大肠。则为自利。使湿邪渐减。胃中必生燥热。于是有自利之后而转为燥渴者。至于不渴。则其为寒湿下利无疑。曰藏有寒者。实为寒湿下陷大肠。初非指脾藏言之。盖此证必兼腹痛。按之稍愈。用大剂四逆汤。可以一剂而愈。不待再计而决。盖寒阻而腹痛者。其气凝滞而不化。必待温药和之而气机始通也。
  伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利。日十余行。必自止。以脾家实。腐秽当去故也。
  伤寒脉浮缓。本为太阳中风证。其病起于风中肌理。汗液不得外泄。汗出不彻则太阳之水与太阴之湿并居故曰系在太阴。按太阳之传阳明。必先病湿。七八日化燥。乃为阳明承气汤证。或七八日暴烦下利。日十余行。则仍为太阴将自愈之证。但病之传变。以小便之利不利为验。使小便不利。则身必发黄。而为茵陈蒿汤证。惟小便利者。虽同一不能发黄。不传阳明。必从太阴自利而解。盖脾家实而腐秽当去。与服调胃承气汤微溏。其义正同。但使湿与热从大肠下泄。而已无余病。此太阴之病。所以同于阳明。而两存其说也。今人但知三阳之后。始传太阴。皆非能读仲景之书也者。仲师云。阳明为中土。万物至此。无所复传。可见阳病传阴。皆为药所误耳。
  本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。
  桂枝加芍药汤方
  桂(三两)芍药(六两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)
  右五味。以水七升。煮取三升。去渣。分温三服。
  桂枝加大黄汤方
  即前方加大黄(二两)
  hillman太阳桂枝汤证。本应发肌理之汗。所谓发热有汗解则愈者也。设不解其外而反攻其里。肌理中未尽之汗液。尽陷为太阴寒湿。由是腹满时痛。设验其病证。按之而不痛者。桂枝倍芍药以止痛。使其仍从肌理而解。若按之而实痛者。则其肠中兼有宿食。于前方加大黄以利之。使之表里两解。然后病之从太阳风陷者。仍从太阳而解。益可信太阴之病由。直接太阳。不在三阳传遍之后矣。
  太阳能阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者。宜减之。以其人胃气弱。易动故也。
  病至脉弱。血分中热度已低。芍药苦泄。能达血分之瘀。若脉道不充。按之而见虚弱。则血分不能胜芍药之疏泄。故于当用桂枝汤之证。芍药当减其分两。设其人续自便利。便当从自利而解。间亦有宿食未尽。腹中满痛。当用大黄者。分剂亦汉从减。所以然者。以肠中本自通利。不似大实满者之难于见功。必得重用大黄。仲师言胃气虚易动。亦谓肠中通而宿食易去。原非有深意存乎其间。指桂枝加大黄证言之。非指倍芍药证言之也。
  少阴篇
  少阴之为病。脉微细。但欲寝也。
  阴寒之证。血为水气所败而热度低弱。故脉微细。阳热主动而阴寒由主静。故但欲寝。黄坤载谓脉微细必兼沉。说殊有理。盖沉为里寒如井水之无波。如坚冰之无气。故于法当温而不当发汗。少阴无表热。惟脉沉反发热者。为太阳少阴表里同病。(太阳寒水属三焦、自腰以上有淋巴微管、自腰以下直达膀胱、乃有淋巴系统、腰中即足少阴藏、太阳标热本寒、寒水下陷少阴之藏、标热外出皮毛、故表里同病。)有麻黄附子细辛汤一方。得之二三日无里证者。有麻黄附子甘草汤一方。所谓无里证。少阴虽见虚寒。而太阳水气。尚未化为痰湿也。故但用开表之麻黄。温藏之附子。而无俟细辛以除饮。外此则脉沉者宜四逆汤。身体痛手足寒骨节痛脉沉者宜附子汤。下利脉微者与白通汤。利不止厥逆无脉干呕而烦者。白通加入尿猪脆汁汤。腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者宜真武汤。亦有寒饮干呕者。宜四逆汤。盖温里方治为多焉。大抵少阴一证。寒极则死。阳回则生。是故同一恶寒卷卧。手足温者可治。而逆冷者不治。但举一端。可以得其要领矣。
  少阴病。欲吐不吐。心烦。但欲寝。五六日。自利而渴者。属少阴也。故引水自救。若小便色白者。少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚。有寒。不能制水。故令色白也。
  少阴病欲吐不吐。用焦水道。因寒停止。蒸气不得上行也。水气不得上行。则上膈燥而不润。心营因燥而烦也。但欲寝者。阴寒在下而阳气不宣也。寒水在下。故自利。下寒则蒸气不得上行。故口燥渴。膈上下津液皆虚。所为引水自救也。巧久病之人。小便必黄者。阳气未绝于内也。至下焦虚寒,不能制阴寒之水。则肾阳已绝。故不受阳热蒸化。而小便反白。固知久病而小便色白者。皆危脉微细而沉。利不止。厥逆。揽呕而烦。故曰少阴病形悉具。上有虚热。下有实寒。剧投热药。必将倾吐而出。非用苦寒之猪胆汁。及减寒之人尿。引之下行。恐不能受。夫惟曲以调之。乃能尽白通汤之力而收其效。但令肾水得从温化。蒸气上行。则心烦燥渴愈。下行之不便。亦将色变矣。
  病人脉阴阳俱紧。反汗出者。亡阳也。此属少阴。法当咽痛而腹吐利。
  脉右三部主水与气。属阳。左三部主精与血。属阴。脉之阴阳俱紧者。惟太阳伤寒无汗者有之。以其寒邪薄于外。血热抗于里。相持而不相下也。若见此脉而反汗出。则非表寒外束。而实为孤阳外越。孤阳外越者。阴寒内剧阳气外脱而不归其根也。是故不在太阳而属少阴。虚阳在上。故咽痛。阴寒在下。故吐利。此与上节略同。为假热实寒证。盖亦白通汤加入尿猪胆汁之证也。
  少阴病。下利。咳而谵语者。被火气却故也。小便必难。以强实少阴汗也。
  太阳寒水。以少阴肾脏为关键。寒水不能不作汗外泄。乃下陷于寒水之藏。由下焦直泄膀胱。夫惟寒水拥阴。一时肾膀胱中不能容纳。乃溢入回肠而为自利所以为少阴之本病也。惟咳而谵语。则为少阴证所本无。揆其所以至此变证者。则以火劫发汗之故。火劫发汗则阳气张。燥热上薄于肺则咳。燥热迫胃中津液外泄。则胃热上蒙脑气。昏暗而为谵语。阳热张于上。吸其下行之水道。故小便难。臂之打火这者。细微之火气在管中。能吸住人体。令毛孔中寒湿于皮外。此证浮阳因炎上浮。吸其下行之水。亦犹此也。愚按下利者决不谵语。已见谵语。当不复下利。此节当云少阴病下利。咳而谵语者。被火气却故也。则本病变病。较然分折。耦意咳而谵语。当用调胃承气汤。使腑滞下得。则燥热之气除。而咳与谵语可止。如是。则火气不吸引于上而小便能矣。
  少阴病。脉细沉数。病为在里。不可发汗。
  少阴为病。由太阳寒水下陷用焦。此时腰以上淋巴微管。阳气渐减。不与肌理毛孔相接泄为汗液。故脉细而沉数者。寒水下陷。孤阳将脱之象也。若更以表寒之故。误认为表阳不足。误用麻桂。强责汗液外泄。热势必阳气散亡而不归其根。而恶寒益胜。仲师所以有不可发汗之戒也。
  少阴病。脉微。不可发汗。亡阳故也。虚尺脉弱涩者。复不可下之。
  少阴一证。血分中热度既低。不能外达肌理。水分中阴寒凝互。不能外达皮毛。脉微则无阳。于无阳之证而发其汗。则阳气以外散而益薄。如炽之散。如火之减。其人固已死矣。脉涩则血少而阴竭。于血少阴竭之证而下之。则阴血以下而益燥。如木之枯。如草之萎。而其人又死矣。此阳微所以不可发汗。阴虚所以不可下也。按太阳篇中脉微。此里虚。须表实。津液自和。便自汗出愈。脉涩为汗出不彻。更发汗则愈。脉象与些二证略相似。特此为太阳证言之耳。若已传少阴。则不惟脉微者当温。脉涩者亦当温。盖温则有气气发。则阴生兹阴。则无气无气则阴不生。内经言劳者温之。正此意也。
  少阴病。脉紧。至七八日自下利。脉暴微。手足反温。脉紧反去者。为欲解也。虽烦下利。必自愈。
  淋巴系统统水液壅阻。不得阳气以和之。则阴寒隔塞不通。如坚冰积雪久而益硬。故其脉沉弦而搏指。名之日紧脉之所以紧者。与寒犯太阳之浮系同。阴邪迫而阳气内抗也。少阴病脉紧至七八日。已过一候。使一候之中。阳气当回。借如严冬暴寒。三五日必渐回媛。此证寒去利下。肠胃凝互积垢。与寒水俱从大便宣泄。如冰之解。如雪之消。而川谷沥淇矣。阴寒不见压迫。即里阳不复抵抗。脉因暴微。阴寒内解。里阳外达。故手足反温。脉紧反缓。虽至发烦下利。必不至死。此少阴一证。所以阳回即生。益可证前条脉微脉涩者。皆非温药不治矣。
  少阴病,下利,若利自止。恶寒而卷卧。手足温分。可治。
  少阴病。恶寒而卷。时自烦。欲去衣被者。可治。
  少阴为病。独阴无阳。为必死之证。下利而利自止。则寒水已去而微阳当复。恶寒卷卧。为少阴本病。设恶寒卷卧而手足逆冷。利虽自止。此证尚不可恃。所以然者。脾胃主四肢。脾胃绝。故四肢冷。内经所谓无胃则死也。惟手足温,则中阳未绝。投以四逆汤大剂。可以克日奏攻。故云可治。但亦有恶寒卷卧而不下利者。譬之冬令雨雪不甚。虽当阳回冲冰泮之期。绝无淹水流溢。时自烦者。阳回之渐。欲去衣被。则阳气勃发之象也。盖人之一身动作。奋发则毗乎阳。幽味则毗乎阴。方其恶寒卷卧。一幽味纯阴之象也。时自烦。则郁而欲动矣。烦而欲去衣被。则心气勃发。皮毛肌腠。阳气充溢矣。此证水气从下消。当从汗解。但用桂枝加附子汤。便当一汗而愈。故亦云也。
  少阴中风。脉阳微阴浮者。为欲愈。
  中风之证。由太阳而紧在太阴。故病发于肌理。内应于脾藏。肌理不解。太阳水气。乃由手少阳三焦(即淋巴输尿管之原名。)而陷少阴之藏。此证脉本浮缓。及水气下降。脉必沉而紧。若右三部阳脉见微。则水气不甚至可知。左三部阴脉见浮。则在里风寒不甚又可知。从子至寅上。
  天将大明。必极昏间。星芒烟烟。犹未也。气将转阳。必极阴寒。雾露不收。犹未也。自子至寅上。天光渐极昏黑。(俗称寅卵不通光)阳气益复剑束。(俗名五更寒)乃晦极将明。阴极转阳之大机也。少阴病之但欲寝卷卧一昏间之象也。恶寒脉微细。一独阴之象也。乃卷卧者忽然欲去衣被。恶寒者忽然发热内烦。是即少阴病之转机。今以晦极将明寒极将回之证。必于晦极将明寒极将回时验之。故必从子至寅上。不见昏间阴寒之象。方可信为欲解。否则曰之方中。阳气甚隆重。寒病遇此。何常不稍稍和暖。然天阳一过。而证情如故矣。岂可恃为欲解乎。
  少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者。不死。脉不至者。灸少阴七壮。
  太阴少阴为病。多由太阳寒水内陷。陷于脾。则并胃中宿食不走大肠而为自利。其壮如涂泥。证属太阴陷于肾。则并手少阳三焦而为病。上中二焦。属淋巴微管。淋巴微管中水液泛四出。胃不能受。则上逆而为吐。下焦属淋巴系统。(即输尿管)淋巴系统水道横流。不及输泄。则混入大肠为利。其壮如河堤。证属少阴。一则为溏泄。一则为洞泄。此太阴少阴之辨也。惟人一落千丈身之阳热。内藏于血。水受血热蕴蒸。乃化为气为汗为津液为溺为白血球。血中热度渐低。(不足华氏九十五度)水乃渐寒。寒则泛滥。于是上吐而下利。手足及全身肌肉。皆受气于统血之脾脏。血中热愈低。则手足俱冷。而一身肌肉俱寒。所以然者。为其一身之水液。一如严冬奚涧生气减绝也。惟手足不逆冷反热者。为不死之证。虽脉不至。但须灸足少阴太奚穴七壮。太奚在外踝骨上。切姜成片。烧艾绒以灸。艾一团为一壮。使隔绝之里阳。与表阳相接。病必无害。盖火气虽微。使血行脉中。则甚有力。观太阳篇微数之脉节。当自悟之少阴病。八九日。和身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。桃核阴气汤主之(此条订证。)
  此证与小便色白者。相反。寒水太盛。则表证为手足逆冷。为恶寒卷卧。里证为下利不止。为小便色白。所以然者。以一身之血分。热度低弱。不能蒸化水液故也。若少阴无阳之证。延至八九日。忽然一身及手足尽热。此即上节谓手足不逆冷反发热不死之证也。然后文突接以热在膀胱必便血也二语。殊难解说。夫一身肌肉及手足。皆微丝血管及经脉流知之处。皆为脾藏所主。则一身手足尽热。似与膀胱绝无干涉。不知血分热度增高。水液必受灼烁。故久病发热之人。小便必黄赤而短。今以寒尽阳回之证。水气渐微。一身阳热蕴蒸。始而小便短赤。断而大便坚而色黑。热乃由肾及膀胱。胞中血海。遇湿热郁蒸之气。势必化为环血。外见少腹胀满硬痛之证。此与本篇三急下证大同小异。皆寒尽阳回之证。当下以桃核承气汤。使瘀血从大便而出。其病秘愈。然则本文必便血也下。当是脱去桃核承气汤主之七字。如此。则本文以字文交。方有著落。以之为言因也。盖因蓄血之证。原不能自行便血。其中自有治法在。若以为桃花汤证。则大误矣。
  少阴琐但厥。无汗而强发之。必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出者。是名下厥上竭。为能治。
  少阴为病。但厥无汗。为阴寒在里。阳气不能外达。此本四逆汤证。但温其里寒。水得温自能作汗。若强发其汗。三焦水液既少。不能供发汗之用。阳热随药力暴发。必牵动全身阳络。血随阳升。一时暴决而出于上穹。如黄河之溃堤平吾。山而溢钜野。不能限其所之。故或从口鼻出。或从目出。卒然虽以预定。气脱于下。血冒于上脱。如垂死之离魂。冒如大辟之去首脱者不还。故曰厥冒者立罄。故曰竭阴阳并脱故称难治。此与妇人倒经败血出于口鼻者。固自不同。鄙意当用大剂灸甘草汤以复既亡之阴。复重用龙牡姜附以收散之阳。或能于十百之中。挽救一二。此亦仲师方外之微旨也。
  少阴病。恶寒。身卷而利。手足逆冷者。不治。
  少阴病恶寒。表阳虚也。身卷而利。里阳虚也。手足逆冷。中阳不达四肢也。盖人一身之卫气。为水液所蒸化。而卫气之强弱。实视血中热度高下为标准。血中热度渐低。皮毛中水液不能不化气。卫阳因见微弱而病表寒。人一身之肌肉。皆为孙络所密布。血热与外寒相抗。是生表热。因为一时暴烦欲去衣被者。若一身肌肉血热数不充。则血中黄色之余液。盖成寒水。而郑卧不起。寒水下陷肠胃。中阳既败。阳气不达四肢。手足因而逆冷。此证为独阴列阳。故云不治。盖人之将死。其血先寒。血不温。则水不化气。营气亡于内,而后卫气亡于外。于无治治法中求一线生路。惟有大剂四逆汤。或能救什一于千百也。
  少阴病。吐利。燥烦者。死。
  少阴为病。水气在心下。渗入于胃。胃不能受。因而吐逆。水气从三焦下注。输尿管容量太窄。不能不相受。泛滥而入大肠。因而自利。阴寒内据。真阳外浮。是生燥烦。目欲望瞑而寝不安。口欲望言而心不耐。一精气将脱之象也。脾胃内绝。谷气不达四肢。因而手足逆冷。试观无病之人。饥则身寒。饱食之后。即一身手足皆热。此即脾胃阳气。外达四肢之明证。今绝粒多日。故冷嘲热讽至肘膝。此即内经所谓则死之证也。
  少阴病。寒水太甚。则为自利。若下利已止。便当寒尽阳回。此利止手足温者所以可治也。然必身和脉微。时见微汗。乃为阴阳自和。若阴竭于下而阳脱于上。则必有眩胃之变。盖血虚之人往往头眩。下寒愈甚。必见戴阳。耦意此证。当重用龙骨牡蛎以谮阳。四逆汤以温肾。用大补气血之地潞参以固脱。譬之。油灯欲灭。火必忽然大明。或烟飞于上。益以膏油则火归其原矣。或亦愚者之千虑也。
  少阴病。四逆。恶寒而身倦。脉搏不至。不烦而燥者。死。
  少阴病。四逆。恶寒而身倦。此四逆汤证也。加以脉搏不至。则通脉四逆汤证也。此证以阳回而生。以寒极而死。故时自烦欲去衣被者。可治。若不烦而澡。则心阳绝而肾阴独张。所谓阴凝于阳也。夫少阴一证。但令有一线微阳。即属再生之机。医者志在救危。甯不效而受谤。毋有方而不用。张隐庵谓知死之所去。即知生之所从来。得一线生机而挽回之。功德莫大。真至言也。
  少阴病。六七日。息高者。死。
  此俗所谓肾不纳气也。六七日已尽一候。一侯已过。寒水之藏当得寒尽阳回。此时三焦水道貌岸然。当渐化气。里气既和。血分不受阴寒逼迫。而脉之沉紧者当去。吸入之气当静。盖水与气本是一源。无病之人。吸入之气。由鼻直抵丹田。呼出之气。由丹田直出肺窍。此无他。气之下行为水。肾因收摄于下。水之上行为气。肺乃通调于上也。肾气下绝。肺气上脱。其息乃高。金匮云。在下焦者其吸远。难治。高则易出。远则不至。同一例也。
  少阴病。脉微细沉。但欲卧。汗出不烦。自欲吐。至五六日自利。复烦燥。不得卧寝室者。死。
  少阴为病。大率寒水太胜。水气愈寒。则血中热度愈低。其脉因微而细沉。重阴之人。不能受清阳之气。故终日昏昏欲睡。此为少阴本证。汗出不烦。则心阳大衰。自欲吐者。阴寒迫于下。胃中阳气垂绝也。盖少阴之病。以中阳为生化之本。故恶寒倦卧手足温者可治。以胃中阳气。尚能旁达四肢也。时自烦欲去衣被者可治。以心阳郁而欲动。终不为阴寒所陷。譬之久闷思嚏。久卧思起。虽不虑达。所原。其中尚有动机存焉。若夫汗出不烦。则心阳将绝。自欲吐。则胃阳将绝。此时若早用厥阴篇通脉四逆加吴茱萸生姜汤。或可挽救一二。若以为病者安静不足虑。五六日后。自处烦燥。不得卧寝。真阳外脱。已无救矣。此仲师言外之微旨。向来注无人道及。为可恨也。
  少阴病。始得之。反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。
  麻黄附子细辛汤方
  麻黄细辛(各二两)附子(一枚炮)
  右三味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。服一升。日三服。
  少阴病。得之二三日。麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证。故微发汗也。
  麻黄附子甘草汤方
  麻黄甘草(灸各二两)附子(一枚炮)
  右三味。以水七升。先煮麻黄一两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。
  此二节为少阴初病。及其未见吐利逆冷诸里证。先行发汗。预防里证之治法。后节无里证二语。原自赅上节方之。后节得之二三日。即为申明前节始得之义。要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也。且前节之脉沉实。赅后节言之。金匮水气篇云。水气病。其脉沉小。属少阴。虚胀者属气水。发其汗即已。脉沉者。宜麻黄附子汤。列方治。实为麻黄附子甘草汤。此即始得少阴病,必见沉脉之明证。初非见沉脉者。但宜麻黄附子细辛汤。不见沉脉者。方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒。未经发汗。水气由手少阳三焦。(即西医所谓淋巴系统)并注寒水之藏。即为少阴始病。水气下注。故其脉沉。少阴始病。太阳标阳。不随寒水下陷。故反发热。水壅寒水之藏。输尿管太窄。不能容纳。始溢回肠而病自利。少阴始病。水气未经泛滥。故不见里证。反发热者。水藏之寒。不与表气相接。故于麻黄附子汤中。用气辛味烈之细辛。温水藏而散其寒。使水气与表热相和而作汗。但无里证者。水气虽陷。与太阳标阳。曾隔绝。寒水之下陷。实由中阳之虚。故于麻黄附子汤也。用灸甘草以益中气。使中气略舒。便当合淋巴微管乳糜。外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂。于麻黄附子细辛汤则否。要其误。特因前一节发汗字。后节有微发汗句。强作解人。独不见金匮水气篇心下坚大如磐证。桂甘姜枣麻辛附子汤下。有分温三服。汗出如虫行皮中即愈训乎。岂加桂甘姜枣。纥能发汗。去桂甘姜枣。即不能发汗乎。况麻黄附子加灸甘草。尚能发汗。易以辛温散寒之细辛反谓不能不发汗。有是理乎。是所谓以其昏昏使人昏昏也。
  少阴病。得之二三日以上。心中湎。不得卧。黄连阿胶汤主之。
  黄连阿胶汤方
  黄连(四两)阿胶(三两)黄芩芍药(各二两)鸡子黄(二枚)
  右五味。以水六升。先煮三物取三升。去渣。内阿胶烊尽。小冷。内鸡子黄。搅令相得。温服七合。日三服。
  少阴为病。多由寒水下陷。阴寒内据。阳气格于四肢。故手足逆冷。里寒既胜。表阳复虚。故恶寒倦卧。水气溢入大肠。故自利。究其阴尽阳回。亦当在七日经尽之后。要未有二三日以上即病阳热者。黄坤载云。水藏在阳明为不足。在少阴为有余。有余则但欲寝。本篇之首章是也。不足则不得卧。阳明篇时有微热喘冒不得卧是也。阳动阴静。和去天渊。断无二三日前。方病湿寒。二三日后。遂变燥热之理。此盖阳明府热之伤及少阴。非少阴之自病。其说颇为近理。为向来注家未能见及。胃中燥热上薰。故心中烦。阳热张于上。故不得卧。考其病原。实为血亏液耗。故不这白虎承气证。而为黄连阿胶汤证。按人一身之血原。起于人胃之谷食。谷食多胶粘之性。其津液所化。即为白血球。既而随营气上升。达于心肺二藏。乃一变而红血球。今以胃中燥热。阻其血生之原。则心肺无所承受。不特心脏血少而生烦。肺营不得承胃中水谷之液,而水之上源垂绝。方用苦降之芩连以清上热。阿及芍药补血得瘀。加生鸡子黄二枚培养中气。而滋生血生津之原。(按西说鸡子含有发抠泊、以助消化力、中有硫磺磷质。按磷质为骨与髓之未成者、鸡骨本小、今在卵中、当以出卵之鸡推算、为数甚微。惟流质为鸡子黄金部分。热力硫磺。在中医原系增长胃中消化力之品。大致含水量于发抠油中。资人骨内细胞之基质、愚按此即白血球这原质,又言鸡卵含有甲种维生素、能防止结膜干燥症、卵黄更含有乙种维生素、能防脚气病、予按所谓维生素者、为精血环周之原料。足以滋燥除烦、心肾之交、实有赖乎。但使津血渐复。心气得下交于肾。肾气得上交于心。乃得高枕而卧焉。
  小阴病得之一二日。口中和。其背恶寒者。当灸之附子汤主之。
  附子汤方
  附了(二枚炮)白术(四两)人参(二两)茯苓芍药(各三两)
  右五味。以水八升。煮取三升。去渣打。温服一升。日三服。
  少阴病。得之一二日。正阴寒方盛之时。不应便知五味。隐庵矣五味释口中和。是不然。口中和当是不燥不吐。不燥则水气在上。不吐则胃无热。不能与水气相抗。惟胃中无热而水气独盛。其证当下利而手足逆冷。不当独见背寒。其皆恶寒。则太阳之表证也。以少阴病而兼太阳表证。是宜先灸风池风府以泄其表。然后用附子汤以温其表。按六气之病。惟温病不当被火。以其津液先耗也。少阴证而见表寒。则在里之寒湿必甚。与温病之不当被火者。适得其反,故不妨先用灸法。以微除其表寒而通阳气。续乃用生附子白术祛皮中水气。且水寒则中气不达。于是用人参以和之。茯苓以降之。水寒则血凝。更用芍药以泄之。而表里通彻。此亦先解温其里之意也。
  少阴病。身体疼。手足寒。骨节痛。脉沉者。附子汤主之。
  俾主肌肉及四肢。惟肾主骨。少阴为病。水胜而血寒。血中热度低低。阳气不能外达于肌肉。故身体疼。四肢为诸阳之本。阴寒内据。则中阳不达四肢而手足寒。水寒则湿凝。湿流关节则痛。水寒血凝。里阳不达。故其脉沉。而治法特主附子汤以温里。水得温则卫阳复。而渗入骨节之寒湿。足以化气外出而内痛止。血得温则营气达而肌肉手足之热度高。不复以脉络凝瘀而见逆冷竣疼诸证。所以独不用灸者。为其无太阳之表寒也。
  少阴病,下利便脓血者。桃花汤主之。
  桃花汤方。
  赤石脂(一角一半整用一关筛末)干姜(一两)粳米(一升)
  右三味。以水七升。煮米令熟。去渣。内赤石脂方匕。温服七合。日三服。若一服愈余勿服。
  少阴为病。水凝而血败。寒水过多。不及注肾膀而为溺。乃溢入回肠而下利。水寒血凝。浸成朽腐。乃便脓血。非温化其寒而填止其湿。不惟下利不止。而脓血又将加剧。此证先下利而见脓血。与金匮先便后血正同。故桃花汤方治亦与金匮黄土汤略相似。方中用亦石脂。与用宠中黄土同。用干姜与用附子同。用粳米与用甘草同。惟下血为湿热伤血而下注。与水寒伤血不同。故彼方有黄芩而本方无之。下血为鲜血。与腐败而成脓血者。又不同。故彼方有养血之阿胶地黄。而本方无之。此则二证之不通治也。试观壅疽之成。有湿热壅阻。血络腐败而成脓血者。有寒湿壅阴血络腐败而成脓血者。若夫少阴之下利而见脓血。表热不生而脉微细。其为水寒血败何凝。妇人多淋带者。其经水必淡。血先腐也。无脾为统血之藏。而主一身之孙络。血之热度。以阴寒而益低。血之形质以浸灌而始败。自经渗漏不止。脾藏生血之膏液。益复空虚。故仲师立法。但令寒湿并去。脾精得所滋养,即下利脓血当便愈。盖此证寒湿为第一因。由寒湿浸灌。致内脏血络腐败为第二因。由下利而脾精耗损为第三因。方治所以用赤石脂。为主药。干姜次之。而粳米又次之也。譬之之炉灰止水。黍谷回春,土膏发而百物生矣。少阴病。水盛于里。故恶寒。水寒而夺其血之温度。故无表热。二三日至四五日。已将及一候。设令阳气渐复。在里之寒水,当从阳化乞。肌表外泄为汗。惟水寒内据。血络凝瘀。乃病腹痛。譬之冬令手足寒郁而血凝。因病冻疳。始则结而成块。久则痒痛溃烂。少阴病之腹痛便脓血。何以异此。假令当未下利未便脓血之时。一见硬痛。急用四逆汤以温之。阴寒内解。水气四出。则小便当利。小便利水道得所输泄。决不至溢入大肠而下利不止。且阴寒一解。肌肉得温。脉络渐和。即不当更便脓血。所谓曲突徒薪也。惟其失此不治。水道壅塞。因见小便不利。水溢后阴。则下利不止。水寒血腐。因便脓血。证情与前证同。故治法亦同。桃花汤命意。说已见前。兹不赘
  少阴病。下利。便脓血者。可刺。
  师但言下利便脓血者可刺。而不言所刺何穴。张隐庵举可刺之由。为脓血之在经脉。此说良是。柯音伯直以为当刺期门。不知同一下血。不能不研求虚实而辨其所从来。金匮云妇人中风。如结胸状。谵语者。此为热入血室。当刺期门。随其实而泻之。阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出。当刺期门。随其实而泻之。敢然汗出者愈。今谓水寒血腐之少阴证。可与阳热血实者。同治此正。与醉余梦呓略无差别。然则谓当刺期门者。妄也。按此证孙梓材言当刺脐下一寸关元。此穴为任脉上行经穴。下通胞中血海。上承脾之大络。刺之以泄寒毒。外复以附子或姜片。灼艾而灸之。使寒湿得温化气。下利脓血愈。盖火气虽微。散入脉络中而力甚巨也。又云此证若兼小便不利。当得兼刺合谷。不应。则更刺气海。陈藏器之所指幽门二穴。交信二穴。虽不若柯音伯之迂远。然究不若刺关元之信而有微耳。
  少阴病。吐利。手足逆冷。烦燥欲死者。吴茱萸黄汤主之。吴茱萸汤方
  吴茱萸(一升洗)人参(三两)生姜(六两)大枣(十二枚)
  右四味。以水七升。煮取二升。去渣打。温服七合。日三服。
  少阴为病。设但见吐利手足逆冷。此外绝无兼证。则方治当用四逆理中。要无可疑。其所以四肢逆冷嘲热讽者。则因上吐下利。中脘阳气微弱。不能旁达四肢故也。顾同一吐利手足逆冷之证。而见烦燥欲死。即不当妄投四逆理中。所以然者。中阳既虚。则上下隔塞不通。浮阳上扰。因病烦燥。姜附热药。即以中脘隔塞之故。不能下达反以助上膈浮热而增其呕吐。故但宜缓以调之。方中但用温中下气之吴茱萸以降呕逆。余则人参姜枣。皆所以增胃汁而扶脾阳。但使中气渐和。津液得通调上下四傍。而呕吐烦燥当止。水气微者。下利将随之而止。设呕吐烦燥止而下利未止。更用四逆理中以善其后。证乃无不愈矣。上可于言外体会而得之。
  少阴病。下利。咽痛。胸满心烦者。猪卢汤主之。
  猪虞汤方
  猪卢(一角)
  右一味。以水一斗。煮取五升。去渣。加白蜜一升。白粉五合。熬香。和令相得。温分六服。
  病至三阴。大抵水寒湿胜。故下利一证。见于太阴者固多。见于少阴者亦复不少。惟少阴之下利。当与手足厥恶寒卷卧相因。寒水胜而中阳败也。至于阴寒下注。胃液少而阳热上浮。乃有咽痛胸满心烦之证。胃液虚则胃底胆汁化燥。燥气上炎于食管。因病咽痛。肠胃中秽浊下行畅遂。上气始退。故有大便行后。因得噫嗳而胸闷始解者。有大便后得欠伸而胸膈始宽者。惟肠胃中淋巴微管乳糜。以下利而日减。大便即不得畅行而见后重。由是上气不通而病胸满。胃居膈下而心居上。胃热上薰。心乃烦乱。之三证。病气皆见于上。而病根实起于下利。因下利而胃中胰液卒液馋涎一时。并涸大便因是不得畅行。仲师因立猪卢汤一方。用猪卢以补胰液。加炒香之米粉以助胃中消化力。若饭灰然。引胃蜀下行。但令回肠因润泽而通畅。则腐败秽可一泄而尽。下气通则上气疏。咽痛胸满心烦且一时并愈矣。(近世验方、用猪油二斤熬去渣、加入白蜜一斤炼熟、治肺热声哑、意即本此。)
  少阴病二三日。咽痛者。可与甘草汤。不差。与桔梗汤。
  甘草汤方
  甘草(二两生用)
  右一味。以水三升煮取升半。去渣。分温再服。
  桔梗汤方
  即前方加桔梗(一两煎法同前)
  何以知为少阴病。以脉微细但欲寝也。脉微细则营热日消。但欲寝则卫阳日损。二三日咽痛。则已寒慢阳回。而病在食营。胃热胜而燥气上逆。治之者当以清胃热为主。此固尽人而知之。然何以不用白虎汤而用生甘草一味。盖生甘草能清热而解毒。胃热上蒸。血分郁久成毒。若疮疡然。痛久则溃烂之矣。仲师用甘草汤。盖先于未成咽疡时预防之治也。然则不差何以有桔梗汤。盖胃中燥热上历。肺叶受灼则热痰胶固而气机不得宣达。非开泄肺气。则胃中郁热不得外泄。故加开泄肺气兼有针性之桔梗。以破咽中热痰以润滑而易出。胃中热邪且随之俱泄。而咽痛可立止。予常见道土宋左丞治咽喉证。常用青梅去核。中包明樊。轩瓦上煅灰。吹入病人咽中。热痰倾吐而出。虽疮已成者。犹为易愈。此变仲师用桔梗汤之遗意也。
  少阴病。咽中伤。生疮。不能语言。声不出者。苦酒汤主之。
  苦酒汤方
  半夏(十四枚0七乃水之生成数、十四乃偶七而成、偶中之奇也)鸡子(一枚去黄)
  右二味。内半夏着苦酒中。以鸡子壳置刀环中。安火上。令三沸。去渣。少少含咽之,不差更作三剂。此节病证治法。历来注家。多欠分晓。先言咽中伤而后言生疮。则因伤而成疮。可知。然咽中何以伤。此不可不辨也。不能语言为疮痛。与不能饮食同。此言略无深意。但声不出。又属何因。日声不出者。非无声也。有所阻凝故也。盖此证始因咽痛。医家刺以刀针。咽中遂伤。久不收口。因而生疮。至于不能语言。风痰阻塞。声乃不出。若酒易汤方治。以止痛润燥为主。生半夏入口麻木。有止痛之能。而下达风痰。犹恐其夫之燥也。渍之以苦酒。则燥气化。所以止痛涤痰而发其声也。鸡蛋白以润燥。西医谓有中种维生素。能防止结膜干燥证。而又恐其凝滞也。合以能消鸡蛋质之苦酒。则凝质化。所以润咽中疮痛。而滋养以补其伤也。近世相传喉中击伤饮食不下验方。用鸡蛋一枚。钻孔去黄留白。入生半夏一枚。用微火煨熟。将蛋白服之。伤处随愈。亦可证咽中伤为刀针之误。生半夏蛋白之能补疮痛矣。日咽之不差更作三剂者。宜缓治不宜峻攻也。
  少阴病。咽中痛。半夏散及汤主之。
  半夏散及汤方
  半夏(洗)桂枝甘草
  右三味等分。务别寿节已。合治之。白饮和服方寸匕。日三服。不能散服者。以水一升煎七沸。内散两方寸匕。更煎三沸。下火令小冷。少少咽之。
  少阴病咽痛。前既有甘草桔梗汤矣。此更列半夏散及半夏汤方治。既不言脉象之异。又无兼证可辨。则促师同病异治。究属何因。前条但言咽痛。本条独言咽中痛。此其可知者也。方中用生半夏,取其有麻醉性以止痛。并取其降逆去水以达痰下行。意当与咽中伤节同。用生甘草以清热而解毒。意当与甘草汤方同。惟桂枝一味。不得其解。按近世吴氏咽喉秘集中。有寒伏喉痹一证。略方此证肺经脉缓寒重。色紫不甚肿。若误用凉药。久必烂。其方治有用细辛桂枝麻黄者。甚至有呛食音哑六脉迟细之阴证。用麻黄三钱桂枝一钱细辛二钱者。然则此咽中痛证。脉必迟细而缓。其色当紫。其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝。亦所以宣通阳气耳。以其寒在血分故用桂枝而不用麻黄。且绿少阴不宜强责其汗故也。(咽痛用桂枝、近世无人能解。)
  少阴病。下利。白通汤主之。
  白通汤方。
  葱白(四茎。)干姜(一两)附子(一枚生用去皮破八片)
  右三味。以水三升。煮取一升。去渣打。分温再服。
  少阴病。下利。脉微者。与白通汤。利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死。微续者生。
  白通加猪胆汁汤方
  即白通汤加人尿(五合)猪胆汁(一合)右五味。以水三升。煮取一升。去渣。内胆汁人尿。和令相得。分温再服。无胆汁亦可。
  少阴为病。原以水盛血寒为的证。水盛则溢入回肠而下利。血寒则肢冷而脉微。血寒则水不化气。真阳不能上达。白通汤用葱白以升阳。干姜附子以温中下。但使血分渐温。寒水化气上达。则下利当止。若服汤后利仍不止。水之盛者益盛。血之寒者益寒。而见厥逆无脉。甚至浮肠胃于膈上。而见干呕心烦。热药入口。正恐格而不受。故于白通汤中针寒之人尿。苦寒之猪胆汁。引之下行。迨服药竟。热药之性内发。阳气当行。脉即当出。但脉暴出为阳脱。譬之油灯垂灭。忽然大明。微续者为阳回。譬之炉炭将燃。起于星火。此为生死之大机。诊病者不可不知也。
  少阴病。二三日不已。至四五日腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛者。此为有水气。其人或咳或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。(此条订证)
  真武汤方
  茯苓芍药生姜(各三两)白术(二两)附子(一枚炮)
  右五味。以水八升。煮取三升。去渣。温服七合。日三服。若咳者。加五味子半角。细辛一两。干姜一两。若小便利者。去茯苓。若下利者。去芍药加干姜二两。若呕者。去附子加生姜。足前成半角。肾脏下接膀胱。原属一身沟渠。而昼夜输泄其小便。然必血分充足。阳热无损。水道乃行。若阴寒在下。沟渠为之不通。譬之科令池治。虽不遇坚潦水不降水道。犹为壅塞。故少阴阴寒之证。二三日至四五日。寒水泛滥。并入太阴而成寒湿。腹与四肢为太阴部分。寒湿入腹则腹痛。湿与水不同。水则倾泄。湿则粘滞。小便所以不利也。寒湿停蓄腹部。中阳不达于四肢。故四肢沉重。寒湿凝互阻其血络。因而疼痛。故真武汤方用芍药以定痛。茯苓生姜术附以散寒而行水。此固少阴病水气在里之治法也。惟疼痛下自利三字。直可据后文或下利三字而断为衍文。其人或咳下。为本方加减治法。咳者加五味姜辛。所以蠲饮。小便利者去茯苓。不欲其利水太过。下利去芍药加干姜。欲其温脾。不欲其若泄。呕者去附子加生姜。以水在中脘。不在下焦。故但发中脘之阳。而不欲其温肾。此又少阴病水气外泄之治法也。少阴病。下利者。清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身及不恶。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。
  通脉四逆汤方
  甘草(三两)干姜(三两强人四两)附子(一枚生)
  右三味。以水三升。煮取一升二合。去渣。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者加葱九茎。腹中痛者。去葱加芍药一两。呕者加生姜二两。咽痛者去芍药加桔梗一两。利止脉不出者。去桔梗加人参二两。
  少阴为病。水寒而血败。水渗肠胃。则中脘阳衰。不能消融入胃之饮食。而完谷不化。阴寒内据而虚阳外浮。故里寒而外热。血中热度低弱。温度不达四肢。冷血厥冷。血为寒水浸灌。不能流通脉道。故脉微欲绝。内真寒而外假热。故身反不恶寒而面色赤。寒湿内陷。故腹痛。水气留于心下。胃中虚寒。故干呕。湿痰阻塞肺管。故咽痛。阴气以下利而日损。故利止而脉不出,通脉四逆汤。用甘草干姜以温中焦。生附子以温下焦。盖水盛血寒。为少阴本病。故以下利清谷手足厥逆为总纲。惟兼见脉微欲绝。乃为通脉四逆汤本证。盖胃为生血之原。胃中寒则脉微。按太阳篇脉结代用灸甘草。则本方之甘草。亦当用灸。惟里寒外热。外内不通。因病戴阳。面色乃赤。故加葱以通之。血络因寒而瘀。腹中为痛。故加苦平之芍药以泄之。呕者。为胃中有水气。故加生姜以散之。咽痛为湿痰阻滞。故加有石破天惊生之桔梗以开之。利止脉不出为里阴虚。故加人参以益之。此地又通脉四逆汤因证加减之治法也。
  少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。
  四逆散方
  甘草枳实柴胡芍药
  右四味各十分。研筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者加五味子干姜各五分。并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。(分俱去声)腹中痛者加附子一枚(炮令坼)泄利下重者。先以水五升煮薤日三升。煮取三升。去渣。以散方寸匕内汤中。煮取一升半。分温再服。
  少阴病手足厥逆。原属水寒血败之证。故有恶寒卷卧腹痛下利诸兼证。若四逆而不见恶寒卷卧腹痛下利。其不为水寒血败。要无可疑。故不宜四逆汤之辛温。而宜四逆散之疏泄。所以然者。阳气不达四肢同,所以不达于四肢者异也。胃为生血之源。而主四肢。水寒血腐。故血不温度不达于四肢。而手足厥逆。湿痰与食滞交阻中脘。故血中温度不达于四肢。而手足亦见厥逆。但观四逆散方治。惟用甘草则与四逆汤同。则用枳实以去湿痰宿食之互阻。用柴胡以解外。用芍药以通瘀。但使内无停阻之气。外无不达之血热。而手足自和矣。此四逆散所以为导滞和营之正方也。惟兼咳者加五味干姜。与治痰饮用苓甘实辛同。五味实辛同。小便不利加茯苓。与用五茯苓散同。惟下利而悸。则加桂枝。所以通心阳也。腹中痛加熟附子一枚。所以温里阳也。肺与大肠为表里。肺气阻塞于上。则大肠拥滞于下而见泄利下重。譬犹置中通之营于水孟。以一指捺其上。则滴水不出。去其指则水自泄矣。泄利下重。于四逆散中重用薤白。与胸痼用栝蒌薤白汤同意。皆所以痛阳而达肺气。肺气开于上。则大肠通于下。若误认为寒湿下利而用四逆汤。误认湿热下利而用白头翁汤。误认为宿食而用承气汤。则下重益不可治矣。
  少阴病。至六七日。正阴尽阳回之候。阳回则病机当见阳明。所谓少阴负趺阳为顺也。按阳明篇浮热在表。水湿内蕴。则有渴欲饮水小便不利之证。故有猪苓汤方治。导水邪而清血热。今下利未止而见咳与呕之兼证。则为水湿内蕴。与阳明篇小便不利同。渴心烦不得眠。则为热在血分。与阳明篇渴欲饮水同(饮水为饮寒水)况必烦不眠。尤为湿热留郁营分显据。此所以宜猪苓汤。猪苓汤方中。所以重用阿胶也。
  少阴病。得之二三日。口燥干者。急下之。宜大承气汤。
  少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。
  少阴之证。多死于阴寒。不死于阳热。故黄坤戴以少阴负趺阳为顺释全篇大旨。见地特高。三急下证。虽亦为亢阳之过。然终异于独阴无阳之证。令人无记措手。故予即从关于阳明者。以申黄氏未尽之义。口燥咽干当急下者。口与咽为饮食入胃之门户。胃中燥实。悍热之气上冲咽喉。则水之上源先竭。而下游将涸。口燥咽干。所当急下者此也。自利清水。色纯青。心下痛。口干燥。病机亦出于胃。胃中阳热。协胃底胆汁下陷。则胃液涸而胃之上口燥。故心下必痛。口干燥者。舌苔或黄燥。或焦黄。而上下津液将竭。此下利纯青。由于胆汁与胃液同涸。所当急下者此也。六七日腹胀不大便。不惟胃燥。并大肠亦燥。常见不大便者。小溲或短赤而痛。肾阴以肠燥而竭。腹胀不大便。所当急下者此也。独怪今医家。遇口燥咽干者。则用生地石斛瓜蒌根。腹胀不大便者。则用五仁苁蓉白蜜。其在清热养阴。卒之阴液告竭。终于不救。为可痛也。
  少阴病。脉沉者急温之。宜四逆汤。
  四逆汤方
  甘草(二两)干姜(两半)附子(一枚生)
  右三味。以水三升。煮取一升二合。去渣。分温再服。
  少阴为病。水寒血败。前已屡言之矣。脉沉则为血寒。血寒于里。则皮毛肌腠间水液浸灌。愈不得化气外出。而表里皆寒。垂死之人。所以逼身青紫者。温气先绝。而热血先死也。(今人动称发斑伤寒危证、不知早用温药、原不必有此现象。)玩急温之三字。便可知生死之机。问不容发。四逆汤用生附子一枚。若畏生者猛峻。而改用熟附子。畏干姜辛热而改用炮姜。则无济矣。
  少阴病。饮食入口则吐。心中温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。当温之。宜四逆汤。
  饮食入口即吐。有肠胃隔寒不通而热痰上窜者。于法当下。此金匮大黄甘草汤证也。惟肠胃不实而气逆上膈者。不在当下之例。所谓心中温温欲吐者。譬如水之将沸。甑底时泛一呕。气之上逆者不甚至。故欲吐而复不能吐。(今人谓之泛恶。)始得之手足寒。则中阳不达可知。脉弦为有水。迟则为寒。寒水留于心下。故曰胸中实。此与太阳篇气上冲咽喉不得息者同例。彼言胸有寒。为水气在心下。故宜瓜蒂散以吐之。此言胸中实。亦心下有水气。故亦宜瓜蒂散以吐之。仲师所以不列方治者。此节特为水阴寒证不可吐而当温者说法。特借不可下而当吐者以明其例耳。惟膈上有寒饮干呕。其方治似当为半夏干姜散。轻则小半夏加茯苓汤。仲师乃谓四逆汤者。按金匮云呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。少阴本证。脉必微细。四肢必厥逆。水寒血冷。与金匮脉弱厥相似。而为阴邪上逆之危候。故亦宜四逆汤也。
  少阴病。下利。脉微涩。呕而汗下出。必数与日更衣。反少者。当温其下。灸之。(此条订证)
  少阴病。下利。脉微涩。此为水分太多。血之热度。受寒水压迫而益见低弱。此本四逆汤证。若呕而汗出。肺胃气疏于上。而小肠之垢。必将以上部开泄而脱然下坠。故知必数更衣。盖一呕即汗出。汗一泄则更衣一次。汗再出则更衣二次。故云必数更衣。反少者。则为浮阳在上。吸引大肠水液而不得泄。然则当温其上之上字。当为下字之误。所灸必在足少阴太溪三阴交诸穴。盖温下以收散亡之阳气。兼以温在里之虚寒。否则呕而汗出。方苦浮阳在上。而又温其上以张其烟。稍知医理者。尚不肯为。奈何诬仲师乎。
  
  厥阴篇
  《厥阴之为病。消渴气上撞心。心中疼热。饥而不足厥阴肝脏。居胃之右。而复冒其半体。若醉人侧弁相出入。肝叶中为脆所寄。胆汁由胆管渗于十二指。液肝液馏涎合并。为消融水谷之助。惟胃中热,则胆兼之胆汗苦燥故尔。金匮论消渴。首列厥阴为病。次燥之胆汁用事。然后见消渴之证也。更即金匮男子亦一斗。肾气丸主之。盖手少阳三焦。通行水道。中含为汗。夜则随行阴之卫气下走注于宗筋。天之将明。慎重。缘是精液日削。胆炎之超于下游者。反成捷径。胆于是引水以自救。故小便愈多。口中愈渴。胃中消化之有在胃中者。最能消食故也。上厥阴之病消渴。由于(病痰饮)俗工强分上消中消下消。抑末也。肝为藏血之充足得以。涵养胆汁而柔其刚。燥之性也。老年夜少人心有所怫郁。一时含怒未发。心中猝然刺痛。俗谓于心。故心中热疼。此与七情郁怒伤肝之病。似异》此篇原稿不对。
  特暴。不似消渴之由于积渐也。若夫水盛血寒。胃中凝积湿痰而胆火不炀。乃生尤虫。湿痰充实于胃。食入则上泛。用语饥不能食。胃中胆汁无消谷之力。因而纳减。尤以久饥难忍。上出于膈。故闻食臭而出于口。此厥阴证之病饥不能食即吐尤。实由胃中寒湿。胆火不能消谷。腐秽积而虫生也。语云流水不腐。动气存焉耳。污池积秽鳅鳟生焉有积秽为之窿宅也。故乌梅丸一方。干姜细辛以去痰而和胃。乌打梅以止吐。川椒以杀虫。黄连柏以降逆而去湿。当归以补血。人参以益气。附子桂枝以散寒而温里。故服后尤虫从大便挟湿痰而俱去。方中杀虫之药。仅有咱椒一味。余多除痰去湿温中散寒之药。可以识立方之旨矣(须知湿痰之生、由于胆汁不能消水、而胃中先寒、胃中即寒、尤虫乃得滋生、湿痰即尤虫之巢穴。)以上三证。大要厥阴从中见少阳之盛衰。致成燥热寒湿诸变。惟下之利遂不止。则承上饥不能食言之。盖此证水盛大血寒。饥不能食。原系胃中湿痰阻塞。若有宿食。便不当饥。倘凝为宿食而误之。利必不止。所以然者。以其人血分热度低弱。不能化水为气。泄出肌表。加以胃底胆汁为湿痰所遏。不能不消水。而肠胃中淋巴管。因亦被湿痰淤塞。失其排泄水液之权。故一经误下。水热乃直越小肠而不可止也。本条自消渴下。为胆炎太甚之证。饥不欲食下。为胆火不足之证。嗣人恐学者惑于俗工寒热错杂之谬论。故特分晰言之。
  厥阴中风。脉微浮。为欲愈。不浮。为未愈。
  凡藏之主血者。皆谓之阴。肝为之藏。故称厥阴。人之一身。水以寒而主泄。水之所以能泄者。血热为之蒸化也。血以温而主藏。血之所以常温者。水借血热而散为气。阴寒不加陵逼之病。与太阴少阴同。阳回则生。寒极则死。(血寒则死、故死后有口及遍身青黑者。)向者医家固称阴为风木。以肝主筋。当如木之条达而不当郁结也。此喻亦为近理。借如春风始生。草木萌芽。山谷启秀。郊野凡花。当是。时天气温和。厥阴之藏宜必无病。若夫寒风萧条。旷野寂寞素雪。晨飞率霜久飘。木始病矣。吾意厥阴之病中风。手足脉必沉弦。风入腠理。营血暴阴。脾阳阴曷。故脉沉而手足当寒。脉微浮为欲愈者。以血分之热度渐高。营气有外达之机。风将从肌腠解也。(此证宜桂枝加附子汤)张隐庵乃日。风为阳邪。脉主阴血。得阴血之微浮。而热病当愈岂知厥阴中风。原不为热病乎。若夫脉不脉不浮而见沉弦。在里而不能出表。风将何自而解。故曰不浮为未愈也。
  厥阴病欲解时。从丑于卵上。
  厥阴为病。不从标本。而从中见之少阳。故有胆火合胃中燥热而病消渴及心中热痛者。亦有湿痰在胃遏其相火水盛血寒而病吐尤者。然则厥阴之欲解。其为热证乎。其为寒证乎。舍此而不辨。何以知丑至卵上之欲解也。吾即据本篇通例释之。仲师言厥少热多。其病当愈。寒多热少。其病为进。热不除便脓血者不必死。不下利厥不止者必死。则本条所谓欲解。其为寒尽阳回之证。要无可疑。考镦上属黎明。为天光初发之候。每岁之中。惟夏至节令属卵正。冬至节令属末卵初。余则自杀谷雨至处暑。皆在卵之上半时。自白露至来岁清明。皆在卵之下半时。然则卵上固阴尽阳回之定候。而不可更变者也。然必日自丑至卵在夜半。当阳回半子之后。属阴中之阳。嗣是由寅而卵。虽日未见光。而阳气已动。设厥阴寒证。当此微阳渐转之时。手足之厥者渐和。脉之沉弦者渐浮。或有微热而渴其脉反弱。神色清湛。即去愈期不远。若独语如见鬼状。则犹为厥阴血热。而非正气之复。为其脑气昏也。惟神色渐清。乃真为向愈。若必待日中阳盛。阴寒略减。不愈时而厥逆恶寒如故矣。岂可恃为欲解乎。(按条大旨、与少阴略同。)
  厥阴病。渴欲饮水者。少少与之。愈。
  厥阴之病。最忌寒湿。寒湿太盛。则少阳阳热为水邪所遏。故常有下利不渴之证。惟其寒尽阳回胃中阳气。合胆汁而化燥。然后渴欲冷饮。但微阳初复。不能多饮。故曰少少与之。所以不用人参白虎汤者。则以厥阴之渴。若死灰复然。涓滴可减。不似阳明之渴。势燎原非一勺所能奏功。故厥阴之渴。无人参白虎证。又按此证必出于下利之后与太阳证汗后之渴略同。皆为胃中液虚生燥。故欲饮水者。皆当少少与之以和胃气。但使胃气一和。已无余病。惟厥阴一证。下利止后。三焦水邪尽泄。不似太阳汗后。尚有寒水留阻膈上。使津液不得上行。故厥阴之渴。亦必无五苓散证也。
  诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。
  张隐庵日。四逆而厥。温之犹难。岂有下之之理。今日不可下。所以申上交下之利不止之意。此说良是。然所以为是说者。正为后文当下者致辨。盖不可下者其常。可下者其变也。按后文云。厥深者热亦深。厥微者热亦微,厥应下之而反发汗。必口伤烂赤。盖四肢兼气于胃。胃中寒而见厥。固当用四逆以温之。若胃中有湿痰遏其中阳。不得达于四肢。或胃中有宿食。热邪内郁。则阳气亦不达于四肢而手足厥。此与太阳初病不发热数日后始见表热者正同。故先厥而后热。此厥之所以当下也。惟厥但手足冷。逆则冷过肘膝。冷过肘三合板者必无热证。故不第日厥。而日诸四逆厥。此即不可下之确证。但手足无措冷者。则固有热证也。设非手足见厥之证。实有当下者。何待促师之赘说乎。至如虚家之不可下。特连烦及之耳。
  伤寒。先厥后发热而利者。必自止。见厥得利。
  厥逆炽阳不达四肢。以为风起四末者。妄也。中阳不运。则淋巴斡中水液不得外泄(淋巴斡在胸中、为水液入胃气水外泄之总区。)脾湿内亭。因而下利。此本四逆汤证。不待再计者也。本节云先厥后发热而利者。必自止。此寒尽阳回之候。不烦顾虑者也。日见厥复利。此寒湿未尽。由阳入阴之候。所当急温者也。是故大汗大下。利而厥冷者。四逆汤主之。大汗而热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆恶寒者。四逆汤主之。何常寒热错杂耳。若夫不可下条所云虚家亦然。则以亡血而厥。为血分热度愈低。故身热减而脉道虚也。
  伤寒。始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。食以素饼。发热者。知胃气尚在。必愈。恐暴热来而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。后发热三日。并前六日亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发疤脓也。(此条订证)
  厥阴之证。先厥后热者。其病当愈。厥不还者。其病必死。究其所以发热者。则与太阳伤寒略同。太阳伤寒。其始水液在皮毛。为表寒所遏。故无热。其继血热抗于肌理。水液由寒化温。故发热。厥阴之手足冷。亦由寒湿太甚。血中温度不得外达之故。惟其病由寒湿。故必兼下利。惟其血中热度与寒湿战胜。故先厥后热。盖先厥者。病也。后热者正气复也。明乎此。然后可以辨厥阴之生死。而本条传写变误。亦可藉以订证。不至为张隐庵注文所误。盖本条举病证。为先热后厥。厥为病气胜。始发热六日。六日之后。旋得见厥。延至九日未已。而加之以下利。此正属寒湿过重。急当回阳之证。但得发热即可不死。厥而利者。其脾阳本虚。当不能食。若反欲食。恐系寒湿下越太急。自胃以上。直达肛门。而绝然不守。故有久利之人。醒时思食。食已。稍稍思睡。即已遗矢。每食皆然。俗名肝肠直。凡下利见此证者。十不活一。名曰除中。(张隐庵注云、中土之气外除也、不可通、盖幽门无所阻也。)所以然者。为其胃气先绝也。惟食之以麦饼。食已发热。因知其胃气尚在。(金匮云、病人素不喜食者、忽暴思之、必发热也。)试观饥者身常恶寒。至饱食之后。手足忽然转热。此即胃气尚存之明证。故厥者食后发热。真可决其必愈。然犹恐浮阳之暴出旋减。夜间俟三日之后。诊其脉而见浮数。乃可决为寒尽阳回。而向愈之期。即在旦夜半。旦日为平旦。夜半者。天阳微动之时。正上所言丑至卵上也。惟血分热度。亦不可以太过。以六日之发热。九日之厥。续行三日之热。两两相较。为日适相当也。若更后三日。热仍未解。则为血热太过。血热太过者。必涠脓。非谓发生外证及一切内壅也。然则食以素饼下不发热之不字。实为衍文。否则下文恐暴热来出而复去云云。俱不可通矣。
  伤寒脉迟。六七日。而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒。今与黄芩汤复其热。腹中应冷。当不能食。今反能食。此名除中。必死。
  伤寒脉迟。为寒湿太甚血分虚耗之证。胃为生血之原。胃气虚寒。则谷气不能生血。脉道因迟。前于阳明篇食难用饱条已略见一班。盖脉迟者。胃必虚冷也。设遇此虚冷之脉证。不用理中以温之。反用黄芩汤以消其仅存之阳气。则向之食难用饱饱则微烦者。至此并不能食。常见有寒湿下利之证。服苓芍汤后。腹中痛而利益甚者。按太阳伤寒于栀子汤条内。尚有病人旧微溏者。不可与之之戒。而况黄芩之寒。甚于栀子。虚实寒者误服之。有不腹痛下利者乎。若下利之后。反能纳谷。说必上纳下泄。自胃中下十二指肠小肠直抵肛门者。中间绝无阻凝。一如关门之不守。故曰除中。盖不待完谷不化之变。而已知其必死矣。
  伤寒。先厥后发热。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉为痹。发热无汗。而利必自止。若不止。必便脓血。便脓血者。其喉不痹。
  肺与太阳为表里。先厥后热。下利当止。原系厥阴顺证。盖寒湿将尽而阳气复也。惟血分热度太高。上迫胸中淋巴斡。水液外泄为汗。肺胃燥热。因致咽痹。所谓大移热于肺也。若先先厥后发热而无汗。利以当止而不止。血分之热直与肠中湿邪混杂而使脓血。大肠之热不移于肺。故其喉不痹予按咽痛为燥气上淫肺胃。厥阴之证。与少阴略同。要其便脓血。则大相远异。少阴之便脓血。为水寒血败。故方治宜桃花汤。厥阴之便脓血。为阳回血热。故独宜白头翁汤。不惟脉之微细滑数。大胆迳庭。而少阴之昏昏欲睡。厥阴之多言善怒。情形正自不同也。
  伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者。热亦微者。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。
  冬令暴寒。四五日必渐回阳。厥阴证一二日至四五日。厥者后必发热。寒尽阳回之理。宜亦与之相等。或始病发热者。后必见厥。但血热被寒湿郁伏者。久必反抗。夫所谓厥深热亦深厥微热亦微者。譬如冬令雨连绵坚冰凝互。阳气伏藏。天气转阳。其发益烈。此天时之可证者也。又如以手入冰雪中。冻僵之后。至于指不能屈。久而血热内发炽炭不敌其热。此人体之可证者也。须知厥阴之证。重寒则死。阳回则生。虽血热反抗太甚。有时便血及拥脓。以视一厥不还。则大有闲矣。夫厥阴寒湿之证。原不当下。上文下之利不止。诸四逆厥者。不可下之。言之已详。此又何烦赘说。惟寒郁于外。热伏于里。则其证当俟阳热渐回而下之。俾热邪从下部宣泄。而病已愈矣。若发其汗。则胃中液涸。胆火生燥。乃一转为阳明热证。为口伤烂赤所由来。此正与反汗出而咽痛痹者同例。由其发之太过而阳气上盛大也。此证向予在四明医院新亲见。及予往诊。已满口烂赤。检其前方。则为最轻分量之桂枝汤。案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝。虽不能定其确当与否。然犹相去不远。既而病转阳明。连服白虎汤五剂。前医以为不治。老友周肖彭属予同诊。问其状。昼明了。暮则壮热。彻夜不得眠。夫营气夜行于阳。日暮发热属血分。昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气。则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻药下大便一次。则中夜略能安睡。诊其脉。沉滑有力。予因大承气汤。日一剂。五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后。七日而愈。
  伤寒病。厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥者。手足逆冷者是也。
  冬令暴寒。五日之后。天气必转温和。若转阳之后。严寒复作。必较前为甚。所以然者。以地中郁伏之阳气。不复能反抗故也。伤寒厥阴证之手足见厥。殆与冬令天时相等。仲师云伤寒病厥五日热亦五日。近世医家多以未经寓目。不能深信。然其理要可恁也。盖伤寒水分太多。血热不能相抗。则手足见厥。厥尽阳回。则血分热度渐高。水被蒸化为气。阴阳乃相顺接。而不复见独阴无阳之变。然犹恐浮阳之出而复去也。故必五日热后不见厥。乃可决为向愈。否则血分热度愈低。必将复厥。向愈之期。犹未可恃也。夫所谓阴阳气相顺者。血为阴。气为阳。血分热度。合华氏暑表九十五度。(今则病表九十八度半)太阳寒水被蒸成热。然后化气外泄。或含于皮毛之里而不大泄。阳之所以卫外为固者。实由营阴热度与之俱化。所谓相顺接也。若营热不及九十五度。则水分不受蒸化。譬之斧底薪火微细。斧中满贮寒水。焉能成沸汤而气上出哉。是不为水火既济而为火水之未济也。所谓不相顺接也。若营热以渐而减。则里阳不达四肢。而肘足逆矣。凡但手足冷者为厥。冷过肘膝者为逆。厥实赅冷过肘膝者言之。仲师恐人误会。故特举逆冷而申明之。而全篇言准此矣。
  伤寒脉细而厥。至七八日。谑冷。其人燥。无暂安时者。此为藏厥。非尤厥也。尤厥者。其人吐尤。今病者静而复时烦者。此为藏寒。尤上入其膈。故故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者。尤闻食臭出。其人自吐尤。尤厥者。乌梅丸主之。又主久利。乌梅汤方
  乌梅(三百枚)细辛(六两)干姜(十两)黄连(一角)蜀椒(去汗)当归(各四两)桂枝、附子(炮)人参、黄药(各六两)
  右十味。异捻。节合治之。以苦酒浸乌莓一宿。去核。蒸之五升米下。饭熟。捻成泥。和药令相得。内臼中。与密杵二千下。圆如梧桐子大。先食后服十圆。日二服。稍加至二十圆。禁生冷滑物臭食等。
  及寒为病。血热盛则与表寒相拒而脉紧。更盛则表里皆热而脉大。脉微而厥。则血分热度低弱。不言可知。至七八日虐冷。则已愈一候而不见回阳。是为独阴无阳之的证。且其人燥急。坐卧不安。并无暂时之休息。则阴寒内据。孤阳外越。一出而不还矣。谓之藏厥。所谓藏厥者。别于尤厥言之也。然既名之日藏厥。其病究在何藏。此不可辨也。若第以肝脏言之。而脉固心所主也。四肢及虐。固脾所主也。燥又肾寒阳越之证也。既以厥阴证名之可乎。大抵藏厥一证。由于水胜血寒。血中热度太弱。则主血之心脏寒而脉道微。统血之脾藏寒。而四肢及虐冷。则一身阳热脱根外出。而燥无暂安之时。是宜白通猪胆汁汤。盖合三阴而俱病。不当专以厥阴论治。藏厥者。因寒而厥。不同尤厥之因痛而厥也。尤厥为病虫不动则安。静若无病之人。虫动则痛。则号叫反侧而见烦。此证因寒湿内拥。积为痰涎。尤即从此滋生。譬之。庇秽蕴湿。则生。鼠妇蜀水成淖乃生。孑孓藏寒而尤生。其情形适相等也。病尤之人。胃中为湿痰所据。纳谷常少。尤饥而上窜于膈则痛。痛即号叫。少定得食而呕。即又号叫不已。所以然者。尤争食而吐涎。(尤中多痰涎、其质略蜗牛。)咽中不能受。随时泛出。甚则尤随方呕之时。倾吐而出。因其病为寒湿痰涎。故特用温中散寒除痰去湿之乌梅丸。以破尤虫巢穴。尤乃无所容身。不得不从大便出矣。(多则五十余条、少亦二三十条)亦主久利者。正以能去寒湿故也。
  伤寒。热少厥微。指头寒。默默不欲食。烦燥数日。小便利色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕胸胁燥满面者。其后必便脓血。
  阴寒与阳热相等。则其病当愈。所谓阴阳和者。必自愈也。此证热少厥微。指头尚见微寒。盖即上热微厥亦微之证。默默不欲食。则中气犹为未复。烦燥数日。则为浮阳上冒。若小便利而色白。则外有浮阳。里无余热。按少阴篇小便色白。为下焦虚寒。厥阴之小便色白。则为病后热除。厥阴所以贵热除者。盖阳回之后。太过恐有脓血之变证也。但必里热除而欲得食者。方是中气已复。为病愈之确证。能食则中气达于四肢。而手足当温。胃气和而不呕。所谓有胃则生也。若厥而呕。则胃气不和而中阳不达。胸中淋巴斡及腰下输尿管。重为湿邪所阻。阳气不通而见烦满。烦满面者。所机否塞。郁而不纾之象也。夫浮阳无所依附。则不伤血分惟湿与血热化合。乃致蕴蒸阴络。久久腐败。故其后必便脓血。此证与少阴便脓血者。寒热悬殊。治法异。一或差误。皆足杀人。说详先厥后发热条。兹不赘
  病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满面。按之痛者。此冷结有膀胱关也。
  此承上节胸胁满言之。凡见厥者。中阳不能外达。胸中必见抑郁。若病者自言胸中舒泰如常。则手足之。不起于腹胃虚寒可知。但手足之厥冷。究属何因。此正不可以无辨。厥逆之原有二。不在中脘。即在下焦。但验其少腹满痛拒按。即可决为冷结膀胱关元。(关元在脐下一寸)而为寒伤血海。按少阴篇云。少阴开门见山八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱必便血也。盖血得热则行。故知其必便血。得寒则凝。故可断为血结。正不难此例而得之也。
  伤寒发热四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。厥阴之名义。原以阴寒过甚手足冷为标准。为其水寒血败。胆胃之阳热。有时而来续也。病愈之期。当以寒尽阳回为验。是故厥少热多。则为将愈。寒多热少。则为病进。师言伤寒发热四日厥反三日。复热四日。又言厥四日。热反三日。复厥五日。皆假设之辞耳。其实厥一日。复热二日。亦为当愈。厥反三日。亦为病进。原不必拘于日数也。惟七日热不余者。则为阳热太过。故必便脓血。说详热少厥微第。不赘。
  伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者。死。
  厥阴为病。常例厥不过五日。至过一候之期。而脉微手足厥冷。血分热度之弱。已不可支。然使里阳伏而不出。尚有回阳之望。若夫心烦冤而不舒。手足燥动而不息。则为阴血寒于里。而微阳脱于外。法当灸足厥阴穴。若大敦太冲膝关五里等。引上出之浮阳。使之下行。则其厥当还。若其不还。则如夕阳欲没草际。微曛香炭成灰。炉余星火。虽日一息尚存。固已不可久恃矣。
  伤寒发热。下利。厥逆。燥不得卧者。死。
  伤寒厥阴证。以先厥后发热下利者为顺。以发热下利而并见厥逆者为逆。厥逆为水盛血寒。中阳不达于四肢。阴尽阳回乃见发热。虽下利未止。一见阳回发热。后必自愈。若发热下利。一时并见厥逆。固已阴寒内据。而孤阳不归其根。设其人暂得安静。夜中卧寝。尚有酣适之时。元气犹未散也。至于燥不得卧。则阴极似阳。柔和之气矣。少阴篇云。自利复烦躁。不得卧寝者死。脉不至。不烦而者死。厥阴之病。亦正同此例也。
  伤寒发热。下利至甚。厥不止者。死。
  此亦先见发热后见厥利之恶候也。此证如火著孟中汾酒。上火而下水。遇风即灭。虽标阳暂存一不能持久。又如灯盏之中膏油垂尽。火离其根。飘烟反出于烟气之末。盖阴阳离决之象也。耦意此证虽云必死。急用理中加生附以收外散之阳。加赤石脂禹余粮以因下脱之阴。尚能十活一二。或亦仁人之用心也。
  伤寒六七日。下利便发热。其人汗出不止者。死。有阴列阳故也。(此条订证)
  厥阴一证。虽日阳回则生。而阳气暴出者。亦在必死之例。六七日下利。在后节本系不治之证。盖本节不利之不为下字之误。而利两字。实为衍文。当云六七日下利。便发热。其人汗出不止者。死。以六七日之厥。七日后忽然下利。正在下利。便见发热汗出不止之阳脱证。故云必死。如此则便字方有著落。谓其与下利一时并见也。如此则与末句有阴无阳。亦为密合无间。发热在六七日后。则六七日之厥。不待言而可知。下利在六七日后。则六七日之不利。反为赘说。故知不字当为下字也。按少阴篇。下利厥逆无脉。服白通加猪胆汁汤。脉暴出者死。微续者生。汗出不止。与脉暴出同。正如。烟气上离薪之飘火。立见减熄。欲其复燃。岂可得乎。故曰有阴无阳也。
  伤寒五六日。正厥阴证寒尽阳回之候。所谓厥终不过五日也。结胸乃胸膈不宽舒之谓。非如太阳之证。有误下成结胸之证也。所谓不结胸者。盖胸中淋巴斡。中医谓之主焦。寒尽阳回。其中水液。当随阳外散。故上膈无痞闷之变。水湿不流入回肠。无下利腹胀之变。故腹濡。惟血分不充。动脉管中。不能不十分流动。故脉虚。血分热度愈低。势当复厥。此与上厥应下之条。适得其反。此证或因水寒血败。或因阳热太甚。伤及血分。致下利而便脓血。要之为亡血则一。此时血之温度。急用四逆汤以助之。尚恐不及。若经误下。焉有不死者乎。愚按此节正申明诸四逆不可下条虚家亦然之义。上条未明言虚家之为气与血。此更指血以实之。
  发热而厥。七日。下利者。为难治。
  厥阴之证。以先厥后发热者为顺。为其阴寒去而真阳复也。若外有表热。依然四肢逆冷。则表热已属虚阳。若已经一候而不厥不还。更加之以下利。则寒湿太甚。将恐下利不止。不免虚阳上脱。此其所以难治也。
  伤寒脉促。手足。厥者。可灸之。
  伤寒厥阴证。最忌血热消亡。脉促与太阳篇之脉紧同。在藏之血热。与寒湿相抗。脉因见促。血热为寒温阻隔。不能外达四肢。手足因厥。故必灸厥阴之穴以助阳气。但令血热战胜。阳气外达。而手足自温矣。
  伤寒。脉滑而厥者。时有热也。白虎汤主之。
  脉滑属阳明。金匮腹满寒疝宿食篇云。脉数而滑者。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。呕吐秽下利篇云。下利脉迟而滑者。实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。下利反滑者。当有所去。下乃愈。宜大承汤。此可证脉滑之属阳明矣。厥阴证之脉滑而厥。胃底胆汁合胃中燥火生热。异于宿食不化。而手足之厥。实为阳盛格阴。故宜阳明证之白虎汤以清里热。但使中阳外达四肢。而厥逆自和矣。
  手中厥。寒脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
  当归四汤汤方
  当归。桂枝。芍药。细辛。(各三两)大枣(二十五枚)甘草。通草(各二两)
  右七味。以水八升。煮取三升。去渣。温服一升。日三服。
  当归四逆加吴茱萸汤方
  即前方加生姜(半角)吴茱萸(二升)
  右以水六升。清酒六升。煮取五升。温分五服。
  脾主四肢。亦主肌肉。心主血。亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢。故手足逆冷。血热不充分肉。故身寒。水气留结心下。寒伤动脉之血。脉管中营分不充。故脉细欲绝。要知此证为水分太过。血分不足。故方用当归以补血。细辛通草以散寒而行水。所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣。所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒。心下水气。不免渗入于胃。胃底胆汁不能相容。又必抗拒而见呕逆。故于本方中加吴茱萸以止呕。生姜以和胃。仲师虽未明言。要可于无字处求之。诸家解说。泥于本文。失之未核。
  大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。
  大汗出而热不去。病情似转阳明。然何以内拘急而四肢疼。此不可不辨也。凡筋脉拘急之痉证。则四肢及项背拘急。但拘急在表面不在内。盖人之内脏。遇温则舒。遇寒则缩。故常有病痰饮而腰腹部分如带紧缚者。此即拘急之明证也。疼与痛微有不同。疼即欲名竣痛。湿流关节之病。往往有之。即此二证。已可决为寒湿在里之病。而不去之表热浮阳。而非转属阳明矣。于是寒湿下陷回肠。则病下利。寒湿伤及血分。血热不能外达四肢肌肉。则兼见厥逆而恶寒。此其所以宜四逆汤也。
  大汗若大下利而厥冷嘲热讽者四逆汤主之。
  大汗泄于肌表。则胸中淋巴斡发泄太甚。而膈上当病干燥。若大下利。则十二指肠以下淋巴微管乳糜。亦当以宣泄太过而病干燥。若其人血热尚存。当必以水液既尽而一身手足肌肉。但有。死阴而无生阳。危在旦夕。矣常见下利之人。日数十次。一身手足。俱冷如冰。按之粘腻。似有汗液。所异于死人者。仅有一丝鼻息耳。非急用大济生附子干姜以温之。甘草以和之。病必不愈。盖视前证为尤危。所当急温者也。
  病人手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心中满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。
  病人手足厥冷。阳气不达于四肢。此正无可疑者。然阳气何以不达。此不可以不辨也。夫阳气之不达。大致阻于水湿。但有水分过多。充溢内脏。阳气消亡而手足厥冷者。亦有水分不多。湿痰阻于上膈。阳气内伏而手足厥冷者。阳气消亡。则独存不化之寒水。故其脉沉弦。或微细。阳气内伏者。阳气与湿痰相持不下。故其脉乍紧。故其为病。属邪结胸中。阳气郁于上膈。故心中满而烦。湿痰渗入胃中。故肌不能食。此与太阳篇气上冲咽喉不得息。似异而实同。惟其湿痰阻于胸中。故吸气不得入。亦惟湿痰阻于胸中。故阳气不得出。此其所以并宜二之。且并瓜蒂散也。
  伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服桂枝甘草汤。却治其厥。不尔。水渍入胃。必作利也。(此条订证。)
  凡水气在膈上者。宜散之。此即金匮水在腰以上当发其汗之义也。厥阴证厥而心下降职。此时水在膈间。阻塞中脘。阳气不得外达四肢。水气在上焦者。不当参用下焦药。故太阳篇心下有水气已成留饮者。则为小青龙汤证。此即散之之义也。其有发汗过多。阳气上盛。吸水气上冲而心下悸者。则为桂枝甘草汤证。桂枝以助阳气。使之散入肌理而泄。甘草和中而健脾。能助桂枝外散之力。此即桂枝汤发肌理之汗用甘草之义也。又能止上凌之水气以定心悸。此即脉结代心动悸用灸甘草汤之义也。然则厥阴篇之厥而心下悸者。与太阳发汗过多水气凌心者。同为上焦之证。水在上焦。不当用利水之伏苓。然则恐其水渍入胃作利。而先治其水。亦汉用桂枝甘草汤。此云当服茯苓甘草汤。则传写之误也。师云却治其厥。不出方治。盖即白通四逆诸方可知。使学者于言外领取之。
  伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥冷。下部脉不至。咽喉不利。吐脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。
  麻黄升麻汤方
  麻黄(二两半)升麻(一两一分)当归(一两一分)知母、黄芩、芍药、萎(各十八铢)石膏、白术、干姜、桂枝、茯苓、甘草、天门冬(去心各六铢)
  右十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去渣。分温三服。相去如饮三斗米顷。令尽。汗出出愈。
  厥阴伤寒。原有表寒里热当下之证。所谓厥应下之者是也。若大下之后。热除脉和。则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚而陷。阳气不达。手太阴动脉沉迟。至于手足厥冷。寒湿在下。血分之热度益低。甚至下部趺阳太冲脉不至。寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证。其病犹易治也。乃按其病情。亦既水寒血败。又因肝脏阴虚而胆火逆。胃底胆汁生燥。上冲肺部。以至咽喉不利而吐脓血。加以在下寒湿为病而泄利不止。是为上热下寒。此时欲清上热。则增下寒。欲温下寒,则增上热。故曰难治。麻黄升麻汤。君麻麻黄升麻。以升提下陷湿而外散之。所以止下利也。当归补血。黄芩以清胆火。知母石膏以清胃热。所以止吐脓血也。萎(生)天冬以润肺。所以利咽喉不利也。白术干姜芍药桂枝茯苓甘草。所以解水分之寒湿。增营分之热度。而通利血脉也。但令水寒去而营热增。手足之厥冷自解矣。
  伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者。此欲自利也。
  此一节见寒湿下利之证。同于太阴少阴者也。厥阴病厥不过五彩缤纷日。则当四五日间。正寒尽阳回之候。若寒湿趋于足太阴部分而见腹中痛。此时不剧下利。或将水寒血败而见下脓血之桃花汤证。设或腹中否塞之气。忽然冲动。漉漉有声。直下而痛及少腹。必将转为寒湿自利之四逆汤证。试观病悬饮内痛者。服十枣汤后。始而痛在中脘。继而痛及腹部。迨后痛至少腹。乃不逾时而大下之矣。又如病阳明证者服大承气汤后。亦必气走少腹而后下。此大使欲行。气必下趋少腹之明证也。非用下药而转气趋少腹。用语知其欲自利也。
  伤寒本自寒下。医复下之。寒格更逆吐。若食入口即吐。干姜黄连黄芩人参汤主之(此条订证)
  干姜黄连黄芩人参汤方
  干姜、黄连、黄芩、人参(各三两)
  右四味。以水六升。煮取二升。去渣打。温再服。
  伤寒本自寒下。此厥阴证之寒湿下利。同于太阴少阴之证也。于法当温。乃医以为协热利。循经通因通用之例。而更以承气汤下之。于是肠胃虚寒。阻格上之阳气。夫胃气寒者。多病吐逆。伏寒在内。格阳于上。谓之一寒格。寒结于肠胃。则十二指肠不能容胆汁之灌输。少阳上逆。必病呕吐。故有食入口中即吐之变。则其证为胸中有热。肠胃有寒邪。然则医复吐下之。当云医复下之。寒格更逆吐下。当云寒格更逆吐。前句吐字。后句下字皆衍文耳。盖此证与太阳篇呕而腹痛之黄连汤证略同。故干姜黄连黄芩人参汤方治。亦与黄连汤相似。所不同者。惟彼方多甘草桂枝半夏大枣而无黄芩耳。按金匮下利脉滑者。当有所去。大承气汤主之。是知热利原有当用下法者。医乃误寒利为热利而复下之耳。治法无下利而使之吐者。故知吐字当衍也。太阳篇而腹痛。为上热下寒。其为格逆吐之。证。与此正同。而方治之并用黄连干姜亦与此同。故知当云寒格逆吐。而下字当衍也。
  下利。有微热而渴。脉弱者。令自愈。
  下利。脉缓有微热。汗出令自愈。设复紧。为未解(此条订证)
  厥阴下利。证属寒湿陷大肠。其脉当见沉紧。而其外证。必兼逆恶寒而口不渴。无表汗又不待言矣。夫下利一证。寒极则死。阳回则生。阳气之回又必能微热为候。所以然者。正恐亢热暴出。反有便脓血之变也。但微热为寒尽阳回之第一步。又当参验其表里。或里湿尽见渴。或利下后上膈未尽之水气。从肌表外泄为汗。其证皆当自愈。故仲师并云令自愈也。予按上节言脉弱与微热相合。是也。下节言脉数与微热不合。则传写之误也。(脉数当见壮热)然则数字当为何字之误。日观于下文得紧为未解。即可知为缓字之误矣。盖寒湿利脉必沉紧。故必转为中风有汗之浮缓脉。然后汗出而利止。故脉复见沉紧。即可断为利未欲止也。
  下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者。死。
  此寒极则死之证也。下利而手足厥冷。则中阳不达于四肢。水寒伤血。至血分中热度消歇。而脉伏不鼓。是当通灸三阴诸葛亮穴。使阳气四达还而手足当温。若既灸之后。手足依然逆冷。脉之伏者。依然不还。而上膈反见微喘。则是血寒于里。脱胎换骨于外。有卢篇。无能为力矣。按此第之末。少阴负趺阳为顺句。当是少阴篇脱简。与上文义不相连属。另条附释于后。
  小阴负趺阳者。为顺也。
  少阳之证。重阴则死。回阳则生。虽厥阴之病。大略与少避孕药相似。但此语明指少阴。故黄坤载悬解移置少阴篇中。以为虽三急下证。治之得法。皆可不死。故少阴见阳明证者无死法。此即手足温者可治。欲望去衣被可治之例也。
  下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必圃脓知。
  下利。则寒水陷于回肠。其脉必见沉迟。而反见浮数者。即为寒尽阳回之验。若浮数之脉。但见于寸口而尺中自涩。尺中涩为血少阴竭。前于少阴尺脉弱涩不可下之条下。已略申其绵旨。但涩为凝定不流之脉。故在太阳能为汗液凝涩不彻。则当重发其汗而流通之。少阴阳虚而尺脉弱涩。为阳虚之后。阴液不能作汗。则当温药以助之。独至厥阴之尺中脉涩。为胞中血海上连冲任。凝涩不通。其证必兼腹痛。上有热。下有瘀。故必圃脓血也。此非桃花汤证。亦非白头翁汤证。脓血尽则脉涩自愈。此即呕拥脓尽自愈之例也。
  下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。
  下利清谷之证。前于阳明少阴篇中两见。而皆为四逆汤证。温之尚恐不及。岂有攻表之理。按此条当为太阴篇错简。盖太阳寒水不能不作汗。下并太阴寒湿。冲激肠胃。始有下利清谷之变。少阴为寒水之藏。寒水泛滥。进入肠胃。故不惟病情与太阳同。即治法亦同。此证表热里寒。前于阳明少阴二篇。已举其例。则此证亦当为表热里寒。本太阳证而内陷太阴。表证仍在。故有不可攻表之诫。编慕者误列厥阴耳。胀满原属太阴寒证。下利清谷中阳已不可支。更误发其汗。致一线微阳外散。阴寒乃独据中宫。譬犹瓷中贮水遇寒成冰。瓷且因之暴裂。若经误治而成此变证。要惟有大剂回阳。尚当于会百之中。救一二。独怪近世庸工。遇此恶候。谬称肝郁。日服金铃子散。以至于下救。是真不知死活者也。
  下利脉沉弦者。下重也。脉大者。为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。
  脉之沉弦为水。下利而见沉弦。则寒水直趋回肠而见下重。此本四逆汤证。必俟阳气恢复。其病方愈。然脉之沉弦。一转而为滑大。则寒去而水未去。一变而为热利下重之白头翁汤证。此所以诊其脉大。不待问而决其为未止也。惟按其脉于微弱之中。略见数脉。乃为阳气渐回。而利当止。内经云。肠癖身热则死。寒则生。为其湿与热并居肠胃。欲清其热。转滋其湿。欲燥其湿。转增其热。古未有白头翁方治。故曰死。其实非死证也。惟阳气渐回。脉不见滑大者。虽当发热。要为寒尽阳回之验。此其所以不死也。
  下利。脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。必郁冒。汗出而解。
  下利清谷者。病人必微厥。所以然者。下虚故也。(此条订证)
  此节文义。下利清谷。当在汗出而解下。其面戴阳为衍文。盖下利脉而迟。证情原属寒湿。其其人面少赤。身有微热。即血分热度犹存。可断为阳回之渐。阳热蕴蒸。乃见郁冒。郁冒不已。外达皮毛肌腠。乃能汗出而解。此寒去阳回。所以为向愈之微也。若夫下利清谷。水盛大血寒。其人必脉微而肢厥。所以然者。为其阴寒下注。肠胃中阳气垂绝。急温之尚恐不用及。岂复能郁冒而解。此可知下利清谷者为另一证。当病人必微厥上。今本列必郁冒上。实为传写倒误。然则仲师所谓下虚。正以久利虚寒言之。盖以见阳热不回者未欲愈也。其面戴阳。似系赤注文。传写者误列正文耳。(此条金匮亦焉误)
  下利。脉数而渴者。今自愈。设不差。心圊脓血。以有热故也。
  下利一证。最忌寒湿内蕴。血分中热度低弱。寒湿内蕴则不渴。血热则脉虚微。此本四逆汤证。今见脉数而渴。则湿邪将尽而血热渐复。此不治自愈之证也。问亦有即愈者。则一变而圊脓血。盖即白头翁汤证。所谓热利下重也。此又阳气回复失之太过者。然究为不死之证。慎毋嫌前后违异。而狃于四逆之方治也。
  下利后。脉绝。手足厥冷。啐时脉还。手足温者。生。脉不还者。死。
  下利脉绝。则心房血寒。欲强心房。莫如附子。手足厥次序则脾藏血寒。欲望温脾藏。莫如干姜灸草。服药后啐时。心房得温而脉还。脾藏得温而手足之厥冷转热。则其病可以不死。盖此证不惟手足之厥冷。而肢体常有冷汗。粘腻如膏汕。按之冷如井底石。病者魂营营飞越帐顶。身摇摇如堕万丈之深坑。直待阳回之后。膏汗始剑。神魂方定。盖去死不远矣。若服药后脉绝不还。则一身精血俱寒。殚祝融全力不能即死之灰。罄橐驼平生。未便活已枯之树。有惜其施治之太晚而已。
  伤寒下利。日十余行。脉反实者。死。
  伤寒下利日十余行。似犹未为甚至也。据病情论。则脉当浮弱。而反实者。盖腹中有物下行。太急则血气冲于上。故妇人之将产,则其脉洪大而搏指。大便时用力太猛。则其脉亦搏。指搏者。气下坠而脉上实也。下利日十余行。脉不应实。今反实者。则是血气胶固成痞。壅阻回肠之内。虽下而不得通也。此证攻之不行。温之则生燥。故多有致死者。耦意当借用大黄牡丹汤以下之。兼通血分瘀。倘挽救一二。此亦仁人之用心也。张隐庵乃以日二余行为三阴三阳皆虚。故主死。世固有日夜八九十行。服大黄附子汤而愈者。岂三阴三阳反不虚耶。
  下利清谷。时寒外热。脉微欲绝。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。(此条订证)
  处利清谷为完谷不化。胃中无火可知。胃底无胆汁。则不能消水。水挟谷食未消者。下走十二指肠。则回肠直趋而下。是为里寒。寒据中宫。阳浮于外。。乃病外热,外热则汗出。里寒则手足见厥。按汗出而厥上。当脱脉微欲绝四字。故用通脉四逆汤以强心阳而助血热。但使阳热渐回。其脉当出。手足当温。且温里则水化为气。在表之浮阳。亦以无所底拒而归其根。而诸恙除矣。
  热利下重者。白头翁汤主之。
  白头翁汤方
  白头翁(二两)黄连、黄药、秦皮(各三两)
  右四味。以水七升。煮取二升。去渣。温服一升。
  何以知为热利。手足不寒而脉数。秽气逼人者是。下重者。湿与热并而下气不通也。气不通。则秽物不得宣泄。白头翁汤方治。于气阻,气阻之由。根于湿热。不更用疏气药者。所谓伏其主也。
  下利腹胀满。身体疼痛者。先温其晨。乃攻其气。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。
  此节原文。当列太阳能篇医下之条上。编慕者误列厥阴也。盖太阳失表。则内陷太阴而病下利胀满。医者误与阳明吐后胀满同治。下以调胃承气。遂至下利清谷不止。此病情之次第。可以意会者也。故未经误下。因下利而胀满。与因胀满而误下。至于下利清谷。均为四逆汤证。利止而表未解。至于身体疼痛。均之为麻黄汤证。若夫桂枝为误。已详论太阳篇中。兹不赘。(又按前后两条皆白头翁汤证、中间此条、亦夹杂不论。)
  下利欲饮水者。阳回之后。其利当止。阳回而利不止。即有便脓血之变。以阳热太重故也。但未便脓血之时。早有见端。当以欲饮水为之验。盖胃中生燥则渴。欲饮水而下利未止。则肠中湿热未尽。而络脉受其蕴蒸。故方治亦以清凉养血之白头翁为主。而佐之以秦皮。清热之黄连为辅。济之以燥湿之黄柏。此又将见下重未用语便脓血之期。而先发制病之治法也。
  下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。
  不大便之谵语。下利色纯青。皆当用大承气汤尽人而知之矣。但有燥屎而下利。既无肠胃枯燥之变。亦无胆汁下泄之危。所以谵语者。燥屎不能随水液下行。秽浊之气上薰于脑。而脑气昏也。里热不甚至。故不需针寒之芒硝。且以肠中恶物胶固而坚。利用浸润而下后。若一过之水所能去。下利时宜早去矣。何待药乎(按此条为阳明病、非厥阴本证、缘下利腹胀满及欲饮水条、比例及之)
  下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。
  下利耗其津液。则在表浮阳不收。而在里余热不去。因病虚烦。此在太阳篇中。原属栀豉汤证。厥阴篇中何庸更列此条。盖亦为下利腹胀满及欲饮水条比例言之也。下利后更烦。当以心下为验。若按之石硬。或痛。则有痰涎与宿食胶结胃中。而为大小陷胸汤证。惟按之而濡。乃可决为虚烦。但清其余邪足矣。又按太阳篇心下痞按之濡为大黄黄连泻心汤证。此但云按之心下濡。其为无痞可知。有痞则为实。无痞则为虚。实则里有实热。虚则里为虚热。此泻心栀豉之辨也。
  呕家有瘫脓者。不可治呕。脓尽自愈。
  厥阴一证。常以中见之少阳为病。少阳之证善呕。故呕亦为厥阴之正病。厥阴寒尽阳回之后。阳热太甚。伤及血分。不行则便脓血。上出则呕拥脓。所以病延血分者。以胆火伤及血络故也。予按厥阴篇中便脓血与呕壅脓皆无方治。以鄙测之。便脓血者。当用排脓散以攻而去之。呕壅脓者。当用排脓汤。以开而泄之。按此证蓄血而成脓。病出于肝脏之热。而表证当见于目。以肝开穹于目故也。百合狐惑阴阳毒篇云。病者脉数无热。微烦。默默但欲卧。汗出初得三四日。目赤如鸠眼。七八日目四皆黑。若能食者。脓已成也。赤小豆当归散主之。凝即此证也。但此证不当止呕。当令毒从口出。脓尽而血自和。否则强欲止呕。母留于中。有内溃而死耳。
  呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者。难治。四逆汤主之。
  胃中虚寒。则呕而脉弱。下焦虚寒。故小便自利。阳气浮于外。故身有微热。阴寒据于里。故手足见厥。外阳而内阴。其象为否。为阴长阳消。故曰难治。张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调。殊不可通。四逆汤温肾而暖胃。故以为主治之方也。
  干呕,吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。
  寒湿留于上膈。脾胃因虚寒而不和。则干呕而吐涎沫。清阳不升。浊阴上逆。则为头痛。俗以为肝阳上升者。谬也。吴茱萸汤。吴茱萸以祛寒而降逆。人参姜枣以补虚而和胃。即其病当愈。盖其所以头痛者。起于干呕气逆而上冲也。其所以吐涎沫者。起于脾胃虚寒则生湿。胃寒则易泛也。考吴茱萸辛温主中下气。最能散肝脏风寒。故于厥阴寒证宜也。
  呕而发热者。小柴胡汤主之。
  肝脏阴虚。则胆胃上逆。因有呕而发热之证。盖太阳水气不能作汗。因成湿痰。留积上膈。至少阳胆火郁而不达。则上泛而为呕。寒湿在皮毛之里。正气与之相抗。是生表热。此证必先形寒。或兼头痛。发有定候。即当为疟。且其脉必弦。为其内有湿痰也。其口必苦。为其胆汁上浮也。小柴胡汤。柴胡以疏表。黄芩以清里。半夏以降逆。人参灸草姜枣以和中。则呕止而热清矣。按此方治疟。最为神效。今人废启不用。是不惜也。予谓此证。若但热不寒。当从桂枝白虎汤例。于本方中加石膏知母。若寒重热轻。当从太阳能伤寒例。加桂枝干姜。明者辨辽宁。
  伤寒。大吐下之。极虚复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。(此条订证)
  伤寒大吐大下之。则津液内损。极虚而复极汗。则津液外损。外气怫郁者。阳气因极汗外浮。而表热不彻也。津液内损则渴。若以发热而渴之故。而误为实热。复以冷水与之。即病寒呃。此无他。汗吐下之后。胃本处虚实寒。复与之水。以益胃中之寒。要其所以发汗者。在五苓散而不在水。况按之本文。初未常言暖水乎。向来注家。含糊读过。可笑亦可钤也。
  伤寒。秽而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。
  伤寒呃逆之证。有宜橘皮生姜汤者。有橘皮生姜竹茹汤者。此其常也。然予曾见昆陵蒋姓伤寒发黄证。不大便而呃。四日矣。予以大承气加茵陈蒿下之。黄去而呃亦止。然后知仲师所谓视其前后知何部不利利之即愈信而有微也。至小溲不利之呃逆。予未之见。但以里测之。当与不大便同。盖必下部无所阻碍凝。然后吸入之气。与呼出之气。流动而冲和。虽间有噫嗳。而其气自顺。一有阻凝。则入既不顺。出乃愈激。故前部不利则用五苓。后部不利则用承气。不烦凝虑者也。
  霍乱篇
  问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。是名霍乱。
  病之有霍乱也。始见于汉书严助传。所谓夏月暑时。欧泄霍乱之病相随属者是也。其病南方为甚至。西北高燥之地。实所罕见。盖地气卑湿遇天时阳气外张。蒸气之人益炽。汗泄太甚至则营热燥渴。渴则冷饮。设饱食之后。继以冷食譬之冷茶与热茶挽和。冷嘲热讽羹与热羹挽和。不旋踵即泛沤。上下动摇。已成臭恶之物。此无他。热者有气。冷者无气。冷加于热则气不行。湿蕴于内。湿蕴则宿食。朽腐糟粕。冒于上水湿渍于下。中气忽然倒乱浊气反开。清气反降。上欧而下泄矣。故知霍乱之名。专以吐利交作言之。近世医家。遇不吐不利之证。漫以干霍乱为名。不可解也。
  问曰。病发热头痛身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利复更发热也。
  前节既以呕吐而利为霍乱之定名。此为不兼他证者言之。犹易辨也。若见发热头痛身疼恶寒而仍兼吐利者。则易与太阳伤寒相混。促师恐人不辨其为霍乱。而漫以麻黄葛枝二汤为治。故设问答以明之。使人知旋治之缓急。此亦太阳篇先救其里。后身疼之例也。故无论表里同病。及吐利而表证仍在者。皆当后救其表。此伤寒霍乱之所同。不可以混治者也。自以所谓利止更复发热者。谓先治其里吐利而表证仍在也。此即先本后标之例也。谨按五月阴气生于黄泉之下。至六月则为二阴。七月则为三阴。虽天时甚热诚则人身胸腹。按之常冷。与井水相应。是为伏阴。加以长夏湿土司令。瓜果冷饮混投伏阴部分。皆足以伤中气。况大汗旁泄之期。皮毛大开。书苦炎热。夜中贪凉。风露必乘其虚而闭遏汗孔。由是三焦水气。与未尽之魄汗。混杂为一。表气不通。则兼病伤寒。中气不通。则吐利交作。治以四逆理中。药剂太轻。尚恐不及。以致四肢逆冷无脉而死。予友丁甘仁每论及此。为之痛恨。无如近世市医不知天时。不通易理。创为霍乱新论。多用苓连苦寒之品。中气已败。而医更败之。则是不死于天时。不死于病。而死于医也。往年章次公治杨志一病。曾论及此。因附存之。问变有浮阳在上。阴寒在下。须热药冷服而始受者。又有浮热上冲。必先投萸连折其气。始能受热药者。要其为里寒则一。是在临证时明辨之耳。
  伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日至阴经。阳转入阴。必利。本哎下利者。不可治也。欲似大便而反矢气。仍不利者。此属阳明也。便必鞭。十三日愈。所以然者。经尽故也(此条订正)
  伤寒其脉微涩。此在三阴篇中。原为四逆汤证。所以然者。体温弱而结液不能化气。水盛而血寒也。本是霍乱。今是伤寒。即承上节利止更发热言之。谓霍乱止而表证仍在也。设当其发热恶寒头痛身疼在太阳之时。即用麻黄加术汤救其表。则不难一汗而愈。惟其失此不治。四五日后。太阳水气合并太阴。转闻过则喜寒湿下利。然则上转入阴。当为阳转入阴之误。谓其由太阳失表。转入太阴。盖即阳去入阴之说也。日本呕下利者。不可治。非谓其必死也。谓其上热下寒。不可专治下利也。此证欲治下利。必用热药。格于上热。而入口即吐。当奈何。故上热轻者。有热药冷服之治。或用黄连汤。温凉并进。或白通汤中加入人尿猪胆汁。降呕逆而兼温里寒。此皆不可治治法也。惟三阴之证。独阴则死。加阳则生。故必转属阳明。湿尽便硬。然后当愈。日欲似大便反矢气仍不利者。湿尽之明证也。霍乱之证。起于暑令。与中风同。以六日为一候。十三日为阳明经过之一日。故十三日愈。下文所谓过之一日当愈也。
  下利后。当便鞭。鞭则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。
  霍乱一证。本属吐利。则便硬为难。若大便转燥。则寒湿除而中阳当复。故能食以便硬为期。日今反不能食。到后经中颇能食。谓三候之少阳十八期内也。当传少阳。而胃底消食之胆汁当盛。故偏能食。惟期属阳明者。愈期在阳明期后一日。即上文所谓十三日。十三日不愈。或至过经四五日而愈者。阳气之回复。当兼系少阳阳明也。
  利止。恶寒脉微。而复利。亡血也。四逆加人参汤主之。(此条订证)
  四逆加人参汤方。
  于四逆汤内加人参一两。(余依四逆汤服法)
  霍乱本吐利。若利止之后。恶寒脉微而复利。此为统血之脾藏。不得血中温和之气发脾阳而消水。故使复利。盖血之水气至热。血不足。热减而寒胜。此盖申上文脉微涩条而补其方治。利止字当恶寒上。亡血也三字。直谓统血之脾阳。以久利而虚耳。非吐衄便血之谓。故方剂但用四逆加人参。而绝无当归生地阿胶之属。为其立方本旨。原为增长血中温度。而设,非谓亡有形之血也。
  霍乱头痛。发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
  理中丸方
  人参甘草白术干姜(各三两)
  右四味。捣筛为末。蜜和为丸。如鸡子黄大。以沸汤数合。和一丸研碎。温服之。日三四服。夜一服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物依两数切。用水八升煮取三升。去渣。温服一升。日三服。若脐上筑者。肾气动也。去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者。还用术。悸者加茯苓二两。渴欲得水者。加术。足前成四两半。腹中痛者。加人参。足前成四两半。寒者加干姜。中前成四两半。腹满者。去术加附子一攻。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿揭衣被。
  凡物冷热相挽。则味变而质败。近人冷于饱食之后。饮冰冻汽水。或冰淇淋。往往发霍乱之证。所以然者。冷与热参杂腹中。中气滑乱而吐利作也。气上冲。则头痛而发热。表有寒,则身疼痛。惟霍乱当先治里。前于发热头痛条下已详言之。治里有热多寒之辨。热多则标阳在上而渴欲饮水。寒多则寒湿在下而不用水。饮水者患其停水。故用五苓散以泄之。不用水者。患其里寒。故用理中丸汤以温之。而表证从缓焉。
  吐利止而身痛不休者当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。
  此节申明后治其表之例。夫吐利止而身痛不休。原有二因。一为太阳水气凝互皮毛。则必兼恶寒。一为太阳水气凝互肌腠。则不兼恶寒。兼恶寒。便汉用麻黄汤以达之。所以解表也。不兼恶寒者。但须桂枝汤以和之。所以解肌也。此小大轻重之辨也。
  吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。
  浮阳上冲则吐。而发热汗出。阴寒内据。则下利而恶寒。水气胜而血热不达。则四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚。则三焦无火。而小便自利。溢入肠胃者。为下利清谷。水盛血寒。则脉欲绝。凡见以上诸证。皆当与三阴寒湿下利同治。故均以四逆汤为主治之方也。
  吐已下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。
  通脉四逆汤加猪胆汁方
  甘草(二两灸)干姜(三两强人可四两)附子(大者一枚生去皮破八片)猪胆汁(半合)
  右四味。以水三升。煮取一升二合。去渣。内猪胆汁。分温再服。其脉即来。无猪胆。以羊胆代之。吐已下断。张隐庵谓吐无所吐。下无所下。津液内竭。此说是也。然何以有汗出而厥诸证。汗出者。浮阳亡于外也。阳浮于外。则里气已虚而四肢厥逆。阴液内耗。关节不濡。故四肢拘急不解。寒凝血败。故脉微欲绝。然何以不用四逆汤而用通脉四逆汤加人尿猪胆。盖血寒于下。于法当温。故用干姜附以温之。然温其中下。恐犹不能载阳气现时上出。故加葱白。但此津液内竭之证。吐下虽止。犹不免干呕而内烦。非加针寒之人尿若寒之猪胆汁导之下行。必将为浮阳所格。下咽即吐。此即热药冷服之意。而又加周密者也。
  吐利发汗。脉平。小烦者。以新虚不胜谷气故也。
  此节为病后正气复者言之。服四逆汤而吐利止。服桂枝汤而发汗已。其脉已平。可无他虑矣。然于食后往往烦满气短。究其所以然。以吐后而胃气一虚。下后而胃气再虚。发汗而胃气三虚。胃虚则胰液胆汁并耗不能消谷。故不胜谷气减其食则愈。故不另立方治。
  阴阳易差后劳复篇
  伤寒。阴阳易之为病。其人身体重。少气。少腹里急。或引阴中拘变。热上冲胸。头重不欲举。眼中生花。膝胫急者。烧袒散主之。
  烧昆散方右取妇人中昆。近隐处。剪烧灰。以水和服方寸匕。日三服。小便即利。阴头微肿则愈。女人取男子中昆烧灰。
  妇人伤寒新差。男子与之交。余邪恶从廷孔吸入宗筋。谓之阴易。男子病后与妇人交。余邪由惯输廷孔。谓之阳易。如俗所传过癞者然。即云伤寒新差。即当证明所病者为何经。自来注家。多欠分晓。盖三阳无寒湿。三阴多寒湿。而三阴症之新差。又必在寒尽阳回之期。未盖之湿邪。乃一变而成湿热。苟令化热之湿浊渗入前阴。轻则为淋浊。重则腐烂而内溃。身体重者。太阴之湿象也。少气者。湿伤气也。少腹里急。或引阴中筋变。膝胫拘急者。寒湿在下也。热上冲胸。头重不欲举。浊热上僭。清阳为之蒙翳也。取中昆近阴处烧灰和服。以浊引浊。使病从何处受即从何处出。夫磁场石引铁珀引灯芯。同气相感也。故食瓜而病者。治以瓜皮汤。食谷而病者。治以饭灰。其理同也。近世医家。既不识病原之为湿蜀。又不明同气相感之理。无怪论及烧昆散。反憎其秽亵无理也。
  太病差后。劳复者。枳实栀子豉汤主之。
  枳实栀子豉汤方
  枳实(三枚灸)栀子(十四枚)香豉(一升悬里)
  右三味。以清浆水七升。空煮取四升。内保枳实栀子。煮取二升。处豉。更煮五六沸。去渣。温分再服。复令微似汗。若有宿食者。内大黄博基子大五六枚。服之愈。
  大病差后。精气消渴。静以养之。犹恐本原之难复。若夫病后劳力。则百脉张而内热易生。汗液泄而表阳不固。内热生则不思饮食。表阳虚则易感风寒。烦热在里则在气易塞。风邪外袭。则表气不濡。枳实以降之。栀子以清之。香豉以散之。而表里自和矣。若以病后中虚。便当从宿营食治。但加大黄如博基子大五六枚。不烦用大小承气者。则以病后胃虚。不胜重剂故也。
  伤寒脉浮者。以汗解之。脉沉实者。以下解之。更发热。小柴胡汤主之。(此条订证)
  伤寒差已。非谓病之自差也。大法脉浮者以汗解之。脉沉实者以下解之。可知脉浮者数语。当在差已上。传写倒误也。若差已后更复发热。表无太阳实寒。里无阳明实热。或由差后乏力多卧。表气不张。脾藏留湿。不能不外达皮毛耳。故祗需小柴胡汤以解外。使湿去表和。其热自退。此物为病后不胜重剂言之。不然。服枳实栀子汤。复令微似汗。有宿食加大黄。前条已详言之。脉浮者数语。不几成赘说乎。
  大病差后。从腰以下有水气者。牡蛎泽泻散主之。
  牡蛎泽泻散方
  牡蛎、泽泻、蜀漆(洗去腥)、海藻(洗去针)、栝蒌根、商陆根、葶藤子(以上各等分)
  右七味。异寿。下节为散。更入臼中治之。白饮和服方寸匕。小便利。止后服。
  凡人。久卧生湿。积湿则生痰。湿痰凝互。则水道为之不通。若阴沟日久瘀塞者然。人之一身水气。至腰上而大泄。肾与膀胱左右并有管相接。以出小便。风经所谓决渎之官水道出焉者是也。然则腰以下正为水道宣泄之冲。不当留积水气。自大病久卧百脉停顿。必有败津留滞其中。水与败津化合。则胶固而成痰蜀。并居血络阻下行之路。水道为之不通。故必用蜀漆葶藤以泻痰。商陆以通瘀。涨藻以破血络之凝结。海藻含有碘质。能清血毒。故疮痈多用之而病根始拨。君牡蛎泽泻者。欲其降而泄也。用栝蒌根者。所以增水液。欲其顺水而行也。此利小便之大法。异于五苓散之不兼痰湿者也。
  大病差后。喜唾久不了了。胃上有寒。当以丸药温之。宜理中丸。
  胃中有热,则黄浊之痰。金匮但坐不卧之十枣汤证也。胃中有寒。则吐涎沫。金匮痰饮篇之小青龙汤证也。若大病差后之喜唾。则胃中本无上泛之涎沫。咽中常觉梗塞。所出但有清唾。此与吐涎沫者略同。而证极轻缓。痰饮之吐涎沫。以吐黄浊胶痰为向愈之期。喜唾者。亦当如是。为其寒去而阳回也。至于久不了了。则胃中微寒。非用温药。断难听其自愈。然汤剂过而不留。尚恐无济。故必用理中丸以温之。使得久留胃中。且日三四服。以渐而化之,则宿寒去而水气消矣。
  伤寒解后。虚赢少气。气逆欲吐。竹叶石膏汤主之。
  竹叶石膏汤方
  竹叶(二把)石膏(一升)半夏(半斤)人参(三两)甘草(二两)粳米(半斤)麦冬(一升)
  右七味。以水一斗。煮取六升。去渣。内粳米。煮米熟。汤成去米。温服一升。日三服。
  伤寒解后。无论从汗解与从下解。其为伤胃除则一。中气虚而胃纳减。故虚赢少气。阴伤则胃热易生。胃热上升。而不得津液以济之。故气逆欲吐。师用竹叶石膏以清热。人参甘草以和胃。生半夏以止吐。粳米麦冬以生津。但得津液渐复。则胃热去而中气和矣。
  病人脉已解。而日暮微烦。以病新差。人强与谷。脾胃气尚弱。不能消谷。故令微烦。损谷则愈。
  病已脉和。当可免除邪之留恋矣。间亦有日暮微烦者。非病也。盖其病差差。脾胃尚虚。不能不剧胜谷食。谷食停而湿热内蕴也。然何必在日暮。盖日暮为地中蒸气上升草木炭气张发之候。胃中新食壅阻成湿。与此升发之气相感。骤然上蒙。因见烦热。则但损谷。其烦当止。更不须大黄五六枚也。
  伤寒所致太阳病。痉湿曷三种。宜应别论。以为与伤寒相似。故此见之。
  痉证有太阳。有阳明。湿证有太阴。有太阳。中热中渴。虽初病恶寒。而实与伤寒有别。仲师列三证于伤寒之后。正欲使人辨于疑似之间耳。
  太阳病。发热无汗。恶塞者。名曰刚痉(此条订证。)
  太阳病发热汗出。不恶寒者。名曰柔痉。
  痉。原作痊。陈修圆金匮浅注以为痉之误。是也。然何以有刚柔痉之别。盖人之一身。血热而水寒。发热则血热胜。无汗则水气未泄。伤寒之证。无汗者多恶寒。则无汗之胜。正不得云反恶寒。无汗者表实。水气遏于外。脉络张于内。两不相下。故曰刚痉。若发热汗出不恶寒。则表气已疏。无筋紧张之象。故曰柔痉。
  太阳病。发热。脉沉细者。名曰痉。为难治。(此条订证)
  此节节末。当好金匮补出为难治三字。传为认脱也。发热无汗者脉。搏必浮紧。有汗者。脉必缓。若一见沉脉。便是痉证。故同一发热有汗之太阳证。而脉反沉迟。即为柔痉。而于桂枝汤本方内。加生津之栝蒌根以濡其筋脉。然本条之脉沉而细。为标热本寒。亦宜栝蒌桂枝汤加附子以温经。而其证当愈。盖里气不温则水寒不能化气。无生津之药。不能外濡筋脉。若徒恃桂枝以解肌。正恐津液加耗。而益增强急。故曰难治。非谓此证之不治也。
  太阳病。发汗太多。因致痉。
  太阳之病。有失表而传阳明者。亦有汗液太泄而传阳明者。伤寒如此。痉证亦然。惟筋脉强急。则为痉证所蜀异。而要亦未裳不同。曾见燥实之阳明证。亦有两足拘变不能复地者。又有从髀关下经伏兔牵右膝而不伸者。经之要大承气汤证。可以悟发汗致痉之大旨矣。
  病者身热足寒。颈项强急。恶寒时头热。面赤。独头动摇。卒口噤。背反张者。痉病也。
  此节前后绝然二证。不可以混治。身热足寒颈项强急恶寒。为无汗之刚痉。属太阳能。即金匮所谓葛根汤主之者是也。时头热。至背反张。肠胃及筋脉俱燥。为痉病最剧之证。属阳明。即金匮所谓与承气汤者是也。中风本先发热。风从上受。而不及于下。故身热而足寒。颈项强急。为风寒袭经终。恶寒者。表未解也。此葛根汤方治。所为寓生津于发汗之中者也。若夫胃热上薰。则头热而面赤。热邪郁于脑部。则目脉赤。血热挟风。循神经上冲颠顶。则独头动摇。牙龈筋脉。以液涸而强急。故卒口噤。燥矢郁于内。筋脉变于外。故背反张。大承气汤方治。所为急下存阴。而间不容发者也。
  太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名湿痹。湿痹之候。其人小便不利。大便反快。但当其小便。同经云。湿流关节。又云。湿胜则濡泻。故关节疼痛而烦。小便不利。大便反快者。名曰湿痹。痹者。闭塞不通之谓。痹于外。则毛孔塞而汗液不通。譬之不毛之地。蒸气内郁。痹于内。则下焦拥而小便不利。譬之浊秽之淖。涓滴不流。表气不达。则水气窜于节介。空隙处。筋络受其浸。权始则竣疼。继则烦热。里气不通。则三焦水气与膏液并居阻其肾藏。输尿之上源粘腻。而不泄。水乃上泛窜入回肠而大便反快。脉沉而细者。太阳之气不能外内之明证也。师言小便不利大便反快但当利其小便。此特据湿痹下焦言之耳。若但见关节疼痛而烦则湿痹在腰以上。但发其汗即愈。此可于风湿相搏节领悟之。
  湿家之为病。一身尽疼。发热。身色如似熏钠。
  内经云。脾藏湿。又云脾主肌肉。一身尽疼者。太阳阳气不宣。肌肉为滋腻之邪所闭塞。血分热度蕴蒸于内。则发为表热。而身色熏钠黄。大便坚。小便利者。宜桂枝附子汤去桂加术。小便不利者。宜麻黄加术汤。已详阳明系在太阴条。若八九日间贱然汗出者。大便必硬。宜茵陈蒿汤。
  湿家其人但头汗出。背强。欲得被复向火。若下之早。则哕。胸满。小便不利。舌上如胎。以丹田有热。胸中有寒。渴欲得水而不能饮。口燥烦也。
  湿家之为病。外痹于毛孔。内痹于下焦。前条已详之矣。痹于毛孔。故表汗不泄而但头汗出。痹于下焦。积垢淤塞水道而小便不利。邪入太阳经输。故背强。寒水郁于毛孔之内。帮欲得被复向火。此时表寒未解。下之太早。则太阳寒水内陷胸膈。寒湿在里故呃而胸满。太阳标阳以误下而陷入膀胱。故丹田有热。舌上如苔者。以上湿下热惟之。必白腻而兼有黄色也。热在下焦。蒸气上薄阳明。故渴欲饮水。湿在上膈。故不能饮。口燥而心烦。溃溃无奈何之象也。此证出于误下。师不立方。陈修圆以黄连汤补之。最为近理。鄙意于原方加吴茱萸以止呃。似较周密。盖呃为寒呃。非竹茹橘皮汤所能止也。
  湿家。下之。额上汗出。微喘。小便利者。死。若下利不止者亦死。
  太阴湿证。本属虚寒。血分热度最低。所忌阳气外脱。阴液内亡。所异大便溏泄畅适。则粘滞之腐秽当去。小便一利。其病当愈。而非太阳将传阳明上湿下燥者可比。若一经误下。无论经粘滞之秽物。如胶痰粘著肠胃。非芒硝大黄一过之力能尽。而下后血热不能外达。或转致阴阳离决。阳上脱。则额上汗出微喘。小便复利者。必死。其阳脱而阴复不守也。阴气脱。则下利不止而亦死。为其回肠旋折之处。不复留顿里阳。不能运化水气而阴气下绝也。
  问曰蚬湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云此可发汗。汗之病不愈者。何也。答曰。发其汗。汗大出。但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。
  太阳之证。身疼痛者。救表皆宜麻黄汤。惟湿证则非一汗所能愈。以太阳与太阴同病也。故治湿证。但有麻黄加术汤。麻黄杏仁甘草薏苡汤。表里同治。然后风湿俱去。此风湿初病无汗之治法也。但方治固宜抉择。寒病向愈。亦贵有天阳之助。师言值天阴下雨不止。医发其汗。汗大出。风气去。湿气在。故不愈者。一以见麻黄汤之不合于风湿。一以见发汗之必当其时。地中水气上蒸。空中水气下降。人体中粘滞不化之湿。方且应天时而发故有天将雨而足先痒者。亦有当雨而肚腹胀满者。乃又虚其毛孔。以为受湿之地开门揖盗是表里两受其困也。即使风湿并治。期病者微汗而解。且犹不愈。况令汗大泄乎。但此特为风湿无汗者言之耳。若夫汗出严恶性循环风。及身体疼烦不能自转侧,骨节疼烦掣不得屈伸。近之一则痛剧者。金匮另有方治。不在此条例。
  湿家病。身上疼痛。发热。面黄而喘。头痛。鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。复中和。无病。病在头中寒湿。故鼻塞。内药鼻中则愈。
  湿病上半身疼痛。虽非一身尽疼者可比。要为湿伤肌肉。肌肉为络脉所聚。血热与邪相抗。因而发热。湿家身色本黄。湿在上体。故但面黄。湿困肌理而伤及肺气。因而喘息。头痛鼻塞而烦。脑气为风湿所阻也。脉不沉细而大。则证象在表。其为当发汗与否尚未可定。观其尚能饮食。腹中无病。但见头痛鼻塞。即可知为风中于脑。吾乡陈葆厚先生每用细辛薄荷豆蔻研末。令病者吸入鼻中。时有小效。此亦红领纳药鼻中之意也。然此证风中于脑。湿凝而气阻。似不如用荆芥防风蔓荆子紫苏蝉衣等煎汤。薰令汗出。似较纳药鼻中为胜。并附存之。
  病者一身尽疼。发热。日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。
  风伤皮毛。寒伤肌腠。乃病身疼。内经所谓形寒饮冷则伤肺者。此证是也。盖风寒由表入肌。汗液未泄者。悉凝聚而成寒湿。湿伤肌肉。故一身尽疼。卫气外闭。营血内抗。是生表热。此即前条法当汗出而解之证。若疼痛甚者。宜桂枝麻黄各半汤。若表热甚者。宜桂枝二越婢一汤。或用麻黄加术汤。随证酌剂可也。
  太阳中热者。喝是也。其人汗出恶寒。身热而渴也。
  近日市医动称伏气此谬论也。夫太阳篇中。既明言太阳温病矣。此更言太阳能中热。太阳中喝。可见六气外感。断无伏气可言。如内经所言。病伤寒而成热者。先夏至为病温。后夏至为病暑。不过谓一二日间。寒病化热。非谓冬令之伤寒久伏而化热也。不然。伤寒三候阳明脉大失时不治有津液枯竭而死者。正恐当夏至前后而墓草茺矣。故曰言伏气者谬也。蝎之为义。从日渴者。谓暴于日中而渴也。今有暴于烈日之中燥渴不止者。计惟以凉水徐与之。使不伤其正气。设有医者在旁。津津而谈伏气则乡愚皆笑之矣。谓明系今日所受之病,何医生言隔年事也。夏令皮毛开泄。热邪直中肌腠。肌腠受灼。故汗出。所以恶寒者。皮毛虚而风犯之也。身热而渴。汗出则津液少而血分增热。故肌肉俱热。胃汁外散。故渴也。此证仲景用人参白虎汤。与太阳篇渴欲饮水及口燥渴心烦皆微恶寒者同法。可见本条之恶寒。正与太阳篇之微恶寒同。明者辨之。
  太阳中喝者。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。
  有阳热之中喝。有阴寒之中喝。太阳中喝固属热证。至于身热疼重。脉微弱。便可决为湿困脾阳。脾主肌肉。天阳外迫故身热。寒湿拥阻肌理故疼重。人身之毛孔一日不死。则一日悍气外泄。不能不受水然则师云夏月伤冷水水行皮中所致。其旨安在。盖畏热之人。日以凉水浸灌。则皮中汗液悉化寒水可知。水行。皮中者。为本体汗液外受凉。水所化而非皮毛之可以进水也。皮毛无汗。阳气不得外泄。肌肉困于水湿。血热被压。故脉微弱。仲师于金匮出一物瓜蒂汤。历来注家。不知其效用。予治新北门永兴隆板箱顾五郎亲见试之。时甲子六月也。予甫临病者卧榻病者。默默不语。身重不通牒在转侧。诊其脉则微弱。证情略同太阳中喝。独一呕吐。巧其病因。始则饮高梁大醉。醉后口喝。继以井水浸香瓜五六枚。卒然晕倒。因念酒性外发。遏以凉水浸瓜。凉气内薄。湿乃并入肌腠。此与伤冷水水行皮中正复相似。予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚。煎汤进之。入口不吐。须臾尽一瓯。再索再进。病者即沉沉睡。逼身微汗。迫醒而诸恙愈矣。
  太阳中喝者。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已。沥沥然毛耸。手足逆冷。小有劳。身即热。口开前板齿燥。若发汗则恶寒甚。加温针发热甚。数下则淋甚。
  发热恶寒。身重而疼痛。小便已。沥沥然毛耸。手足逆冷。全似太阳表寒证。所异者。脉不见浮紧而见弦细芤迟耳卫虚故弦细。营虚故芤迟。见此脉者。不当汗下。全书成例具在。不可诬也。小工劳。身即热。口开前板齿燥。则阴虚之的证矣。然但凭证象而论。恶寒身痛似麻黄证。身热口开前板齿燥似承气证。然卫阳本虚之人。发汗则其表益虚。故恶寒甚。以营阴本虚之人。下之则重伤其阴而淋甚。以阴亏之人而加温针。故发热甚。此证忌被火与太阳温病绝相类。所不同者。营卫两虚耳。故脉证不同如此。按此亦人参白虎汤证。若西瓜汁梨汁荷叶露银花露。并可用之以解渴也。
  跋
  余八九岁入挚时。家君即酷嗜岐黄家言。间为人治病。取著厅效。时年甫三十。以当时肆力举文字。未边问世词后南走湖湘。北游齐鲁。行医中恒以方书自随。未裳一日暂废。及自维县归。家居数载。假即与晨中钱性芳。朱翔云冯箴若诸先生互相讨论。以阐发经旨为要务。而以刘李张朱之溺于一偏为非是。里中时医闻之。多何汉其言而不之信。以是不治于众口。道尼不行。岁已未。悬壹于泥上。以利济世人疾若为事。亦不悄屑屑于诊金之多寡。以是贫病者或或赖之。词是孟河丁甘先生复陴主广益中医专门学校讲席授课。四力于医。于伤寒金匮二书。尤多所论著。于经文之错误。多所改正。不取前人望文生训。庚午年。始成伤寒发微一书。命男及吴县门人陈道貌岸然南分任钞写。稿岁于家。今年春。始托丁君济华谵剞劂,而校正文字之役。则嘱沉君石顽。二君皆曾受学于家君者。故尤服膺师说。昔汉人治经。贵重帅承。故尔汉经生。多以经卫名世。若二君者。其亦有吧人之遗意乎。余不文。乐二君之相与有成。而家君之书行将传世也。受略书数语于后。以志其梗概云。辛未五月端节后二日男锡嘉汉跋。
  金匮发微
  汉南阳张机仲景撰江阴曹家达颖甫注
  藏府经终先后病脉第一
  问曰。上工治未病。何也。师日夫治未病者。见肝之病。知肝传脾。当先实脾。四季脾王不受邪。即勿补之。中工不哓相传。见肝之病不解实脾。惟治肝也。夫肝之病。补用酸。助用焦苦。益用甘味之药以调之。肝虚则用此法。实则不任用之。经日。无实实。无虚虚。补不足。损有余。是其义也。余藏准此。
  此节借肝病传脾。以明上工治未病之说也。肝脏血虚。则其叶燥挺而压于脾。脾气郁。则痛涎腹部。遂有腹中急痛之证。伤寒论云。阳脉急。先予小建中汤。盖桂枝汤其味本甘。加饴糖则其味益甘。内经所谓肝苦急。急食甘以缓之。即实脾之说也。脾王不必泥四季。但泾土当旺之时即是。长夏用小建中。即病胀满。故曰勿补。中工不知因肝脏血虚之故。而用甘味以实脾。而以小建中汤为治肝补脾不二法门。则大误矣。盖肝之味酸。而中含有胆液则苦。肝与胃同居膈下。而胃实为生血之原。肝胆之液。渗入胃中。并能消食。寒则吐酸。肝之液也。热则吐苦。胆之液也。要之为胃气不和。胃气不和。则无以资历肝藏之血。且泾胜则肝胆不调。故多呕泾。泾之所聚。尤病乃作。然则所谓补用酸。助用焦苦者。以乌梅丸言之也。但焦苦当言苦温。以乌梅之酸。合细辛干姜蜀椒桂枝附子之温。及黄连黄柏之苦燥。而后胃温泾化。肝胆之郁。方得条达。更有胃中虚寒。干呕吐涎沫。则专用苦温之吴茱萸汤。而不用酸以补之者。此证寒泾初起。肝脏未虚。故但需助胃阳而止呕也。若夫益用甘味以调之者。乃专指建中汤言之。以上三法。皆为肝虚而设。凡病虚则生寒。实则生热。故有肝乘脾。肝乘肺。而刺期门者。亦有厥深热深而当下者。亦有肝实血热。热利下重。而用白头翁汤者。若不问虚实。而概用建中汤以治肝补脾。不病胀懑。即病烦躁。故曰。不任用之。无实实。无虚虚。补不足。损有余。当是古经文。见扁鹊难经。酸入肝至要妙也一段。述中工谬论。不著紧要。特删去之。从黄坤戴悬解例也。
  夫人禀五常。因风气而生长。风气虽能生万物。亦能害万物。如水能载舟。亦能复舟。若五脏元真通畅。人即安和。客气邪风。中人多死。千般灾难。不越三条。一者。皮肤所中。经络受邪。内入藏府。为外所因也。二者。四肢九窍。血脉相搏。壅塞不通。为所内因也。三者房室金刃虫兽所伤。以此详之。病由都有尽。若人能养慎。不令邪风干革命忏经络。适中经络。未流传府藏。即医治之。四肢感觉重滞。即导引吐纳针灸膏摩。勿令九窍闭塞。更能无犯王法。禽兽炎伤。房室勿令竭乏。服食节其新热酸苦甘辛。不遗形体有衰。病则无由入其腠理。腠者。是三焦通会元真之处。理者。是皮肤藏府之文理也。(许半龙日、从经络传达室藏府、当人外因、血脉壅塞不通为内因、原本倒误、今从其说校正。)
  人禀五常。不过言人之禀五德耳。浅注谓日在五气之中。非也。于以下方说到风气。便知所谓因风气而生长者。人得风中空气。则精神爽健。然必清晨吸受。方为有益。故昔人多有吹卯时风而得大寿者。然亦不右太过。过则为病。譬如今人多喜吸受空气。甚至天寒地冻。夜中开窗眠睡。有不病伤寒者乎。此即风气生万物。亦能害万物之说也。是何异水能戴舟。亦能复舟。要惟本体强者。乃能无病。故藏府元气充足。呼息调畅。然后眠食安而营卫和。若外来之客气邪风。亦当思患预防。否则中人多死。假如风中皮毛肌腠。则病伤寒中风。风中于筋。则病拘攀。风中府藏。即口噤不识人。风中于头,则颠眩或疼痛或口眼不正。风中于体。则半身不遂。是谓邪风。且风为百病长。合于燥则病燥。合于湿则病湿。合于寒则病寒。合于暑则病暑。是谓客气。然治之得法。犹有不死者。若夫疫疠之气。暴疾之风。中人往往致死。此节为全书大纲。故特与外因不外不内因三条以为之冠。六气之病。起于皮毛肌腠。故善治病者治皮毛。其次治肌膏。今以皮毛肌腠不固。邪中经络面临主藏府。是为外因。四肢九窍。血脉相搏。脾胃主四肢。中阳不运。风湿困于四肢。则四肢为之不举。肝开窍于目而资于肾。肾阴耗而肝火盛。则自为之昏。紧开窍于耳而资于脑。脑气亏而肝火张。则耳为之聋。肺开窍于鼻。风邪袭肺。则鼻中不闻香臭。胃开窍于舌。胃中宿食不化。则口中不知五味。胃与大小肠下穹窍在肛门。胃燥则大便闭。三焦下穹在膀胱。湿痰阻其水道。则小溲不利。阳热结于膀胱。则小溲为之不利。是谓内因。若夫房室之伤。则病内热惑虫。金刃之伤。缓则溃烂。急则病破伤风。虫兽之伤。毒血凝瘀。甚则走窜周身而死。(金刃初伤用小苏叶打烂涂之、不致出血太过。毒蛇咬伤、用壁虫入面暂内捣涂即愈。疯狗咬伤、血必走窜大肠、凝结成魂、久则发狂、宜抵当汤下之。)是为不内不外因。即此三因推之。全书大纲。略尽于此。凡此者惟防范者能免之。挽中皮毛肌腠。即用麻黄桂枝二汤以发之。然后病机不传经络。即传经络。未及藏府。即用葛根汤以发之。则外因之内陷者寡矣。血脉不流通。则四肢为之重滞。然当甫觉重滞。或用八段锦十二段锦法。使筋节舒展。或吸气纳于丹田。而徐嘘散之。使用身血分水分。随之运行。甚至或湿壅关节。时作竣痛。则针灸以通阳气。膏摩以破壅滞。则内因闭塞九窍者寡矣。然犹必安本分以避弄辟。远山林以避蛇虎。远壮第以保精髓。节衣服之寒暖。节五味之过当。务令营卫调适。内外强固。六淫之邪。乃无入其腠理。则病之成于不内不外者又寡矣。所谓腠理者。人身肌肉方斜长短大小不等之愧。溱合而成。溱合处大隙即谓之腠。肌肉并系而成块。众系之小隙。即谓之理。胸中淋巴系统。发出之乳糜水液。出肌腠而成汗。故曰通会元真者。固有之元气真。血分中营阳及之。水分中卫阳亦及之。故曰通会文理。即合并成块之肉丝,不独肌肉有之。即胃与小肠大肠并有之。各具淋巴微管。发出水液。故仲师连类及之耳。其实病气之始入。原不关乎内藏也。
  问曰。病人有气色见于面部。原闻其说。师日。鼻头色青。腹中痛。若冷者死。鼻头色微黑者。有水气。色黄者。胸上有寒。色白者。亡血也。设微赤。非时者死。其目正圆者。痉。不治。又色青为痛。色黑为劳。色赤为风。色黄者。便难。色鲜明者。有留饮。
  
  气色之见于面部者。无病之人亦有之。借如夏令行烈日中则面赤。暴受惊恐则色白。此其易知者也。明乎此。乃可推病之人气色,日鼻鼻头色青腹中痛者。鼻之上部尽头处。非鼻准之谓。相家谓之印堂。医家谓之关下。小儿下利。印堂多见青色。腹痛不言可知。下利手足逆冷。为独阴无阳。故曰苦冷者死。湿家身色薰黄者。黄中见黑色也。今印堂微见黑。故知其水气。湿病属脾藏。脾统血。血中有黄色之液。湿胜而血负。病在营。故其其色黄黑相杂。水气属三焦肾与膀胱。病卫。故印堂微黑。胸中为饮食入胃发生水液之处。其水液由脾阳生发。中医谓之中焦。西医谓之淋巴系统。胸中有寒。是病留饮。故萎黄见于印堂。血不华色则白。故亡血者色白。人饮酒则面有赤色。行日中及向火并同,为其血热内盛。阳气外浮也。伤寒阴寒内剧据。真阳外脱。慢亦面见赤色。是谓戴阳。此证多属冬令。故曰非时者死。谓非夏令血热张发之候也。按寒饮之色黄。失血之色白。或全见面部。戴阳之赤色。或见额上及两颧。不定在鼻之上部。故无鼻头字。非省文也。而色既辨。然又必验之于目。刚痉无汗。周身、筋脉紧张。故目系强急而目正圆。此证脉必直上下行。内经所谓但弦无胃也。故曰不治。目色青。少年妇人时有之。或不必因病而见。然往往有肝郁乘脾。而腥中急痛。若夫色黑为劳。与女劳痹额上黑同。凡人目中瞳人则黑。其外微黄。惟女劳则瞳人外圈俱黑。吾乡钱茂材信芳。诊宋姓病断其必死。不三月果死。予问故。钱日。女劳目之外眶尽黑。法在必死。盖瞳人精散处溢。如卵黄之忽散。臭败随之矣。风邪中于头。则入于目而目脉赤。荆芥防风蝉衣疆虫等味薰洗足以愈之。仲师固无方治也。色黄便难。是谓谷瘅。宜茵陈蒿汤。惟鲜明有留饮。当指目鲜泽者。及目下有既形者言之。若专以目论。则巧媚妇人。固自有明眸善睐者。何裳留饮乎。
  师日。病人语声寂寂然。喜惊呼者。骨节间病。语声喑喑然不彻者。心膈间病。语声啾啾然细而长者。头中痛。
  无病之人。语声如平时。虽高下疾徐不同。决无特异之处。寒湿在骨节间。发为竣痛。故怠于语言而声寂寂。转侧则剧痛。故喜惊呼。心膈间为肺。湿痰阻肺窍。故语声喑喑然不彻。头痛者出言大则脑痛欲裂。故语声喑喑然细而长。不敢高声语也。
  师日。息摇肩者。心中坚。息引胸中上气者亥。息张口短气者。肺痿叶沫。(此条心中坚当为心下坚之误。)
  痰饮留于膈间。则心下坚满。痰饮篇所谓虽利心下续坚满。膈间支饮人喘满心下痞坚。寒疝篇脉紧大而弦者。必心下坚。则此云摇肩心中坚者。其必为心下坚之误无疑。心为君主之藏。不能容纳外邪。惟心下为膈与胃相逼处。痰湿流于膈间。则气为之阻碍而气不顺。至于两肩用力摇动。则心下之坚满可知矣。此为湿痰凝固之证。所谓宜十枣汤者也。至于引胸中上气而咳。即后文唳则上气之证。吐黄蜀者宜皂荚丸。有水痰者宜射于麻黄汤。张口短气者。肺痿味沫。即后篇所谓肺痿之证。以上三者。皆出于主气之肺。辨息至为切近。故类及之。
  师日。吸而微数。其病在中焦实也。当下之则愈。虚者不治。在上焦者其吸促。在下焦者。其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振。不治。息由丹田上出肺窍是为呼。由肺窍下入丹田是为吸。呼吸略无阴凝。乃为无病之人。人惟中脘宿食不化。则吸入之气。至中脘而还。不能下入丹田。故出纳转数。下之则上下通彻。略无寄人室凝。此大承气汤。所以为承接中气之用也。然有本为大承气证。始病失下。病久精气耗损。肠胃枯燥而死者。即有久病虚赢。一下正随邪恶尽。以致虚脱而死者。因此后医失误。转授前医以为口实。而硝黄遂成禁例。然则仲师言虚者。不治为法当早下言之非为见死不救之庸工言之也。(大下后食腹同此例。)若夫肺虚而吸气乏力故吸也促。肾虚而纳气无权故吸远。促者上焦不容。远者下焦不摄。故曰难治。其不日不治而日难治者。肺壅肺痿肺胀及膈间有留饮。其吸皆促。为其有所阻也。亡血失精。其吸皆远。为其不相引也。数者皆有方治。而愈期正不可知。故曰难治。至于呼吸动摇振振。其人必大肉痿陷。大骨枯槁。午后微热。死在旦夕。虽便扁鹊复生。无能为役矣。
  师日。寸口脉动者。因其王时而动。四时各随其色。非其时。色脉皆当病。
  此寸口以两手六部言之。凡脉之大小。小视血分热度之高下。血分之热度。又以天时之寒暖为盈脑。天时至春而疏达。则其脉调畅。夏而张发。则其脉盛大。秋而收束。则其脉敛抑。冬而闭藏。则其脉沉既。所谓因王时而动也。夏令天气炎热。血分热度既高。甚有而色及掌心发红色者。亦有八九月间天气渐寒。红色渐变为白色者。此固因于血热之高低。非可以五色配四时也。不然。春日肝王。冬日水王。曾未见有春日色青。冬日色黑者。五色配四时之谬。固已不攻自破。然则四时各随其色。亦不过分赤白二色。以见血热之高低耳。非其时色者皆法当病。直以天时温暖。血不华色。营气不充脉络言之。亦以天时苦寒。血热暴张。面赤脉洪者言之。然则假令肝王色青及肝色青而反白二语。皆当删去。此必非仲师之言。或由门人袭内经东方生木节意而附会之。不可为训。
  问曰。有未至而至。有至而不至。有至而不去。有至而太过。何谓也。师日。冬至之后早子。夜半少阳起。少阳之时。阳始生。天得温和。此为未至而至也。以得甲子而天未温和。此为至而不至也。以得甲子而天大寒不解。此为至而不去也。以得甲子而天温如盛夏五六月时。此为至而太过也。
  此一节。论天时气之愆伏。(愆太过也伏不足也。)以见病气所由受。未至而至数语。当是古医家言。师特借冬至后甲子以起例。古者十一月甲子塑夜半冬至为历元。则冬至后甲子当在正月。日夜半少阳起者。不过略言阳气初回。内经所谓春三月发陈之期也。当此期内。地气方得温和。春未至而地气转阳。故曰示至而至。皮毛早开。风邪易袭。多桂枝证。若时令当温不温。即为至而不至。设当春令阳回之时,而天气忽然大寒。春行冬令。是谓至而不去。皮毛未开。寒邪中之。多麻黄证。春气方回忽然大热如盛夏五六月。春令夏行。是谓至而太过。汗液大泄。津液早亏。多人参白虎证。四气之转移。莫不皆然。此特一隅之举耳。得甲子不过陈述故训。勿泥。
  师日。病人脉。浮者在前。其病在表。浮者在后。其病在里。腰痛背强不能行。必短气而极也。(浮在前当病表实、以麻桂二汤发之、固已一汗而愈、若浮在后则里虚、血不充脉、发其汗则里液益虚、以致不能行、短气而竭、其不死机希、皆其致死之源、因医家见其脉浮、以为表实而强为发汗、不知浮在后不当发汗也。)
  脉浮在前。是通关前后言之,是谓表实。在后是指关后独浮言之。浮在关后。而不及关前。则脉管中血液不足。可知脉浮在表。为麻黄桂枝二汤证。若浮不及关以上。则血分本虚而不当发汗。此即淋家不可发汗。失精家不可发汗之意。太阳之里属少阴。脉之浮属太阳。不见微细病固无内传少阴之理。然太阳能之脉。夹抵腰中,即谓之里可也。脊为督脉经隧。腰为实少阴之藏。肾与膀胱为表里。自腰以下有两管。注小溲于膀胱。中医谓之下焦。西医谓之输尿管。即为其病在里亦可也。阴虚之人。强责其汗。势必牵涉于肾。腰竣背强。犹为太阳本病。至于阴寒精自出。逡削不能行。则水之上源。因发汗而渴。而下流亦涸矣。短气而竭是者。则以肾虚不能纳气故也。况阴虚必生内热。内热薰灼。至于骨痿髓枯。焉有不死者乎。
  问曰。经云。厥阳独行。何谓也。师日。此为有阳无阴。故称厥阳。
  油灯将灭。火必大明。膏油竭于下。则光气脱于上。是故虚实劳不足之人。日晡有微热。甚至者入夜壮热。至有喉痹口燥而烂赤者。此火。如煤油如火酒。救之以水则漂焰益张。扑之。以灰则息矣。故昔人有甘温清热之法。内经所谓劳者温之也。然补血养阴。正不可少。若油灯之添油者然。但恐不能不受重剂耳。倘更以寒凉。焉有不死者也乎。
  问曰。寸脉沉大而滑。沉则为实。滑则为气。实气相搏。血气入藏即死。人府即愈。此为卒厥。何谓也。师日。唇口青身冷为入藏。即死。如身和汗自出为入府。即愈。
  大气挟血。并而上逆。则寸口见沉大而滑之脉。但举寸口。则关后无脉可知。气血宛于上。冲动脑气。一进昏晕而为暴厥。血逆行而入于脑。则血络暴裂死。故唇口青。青者。血凝而死色见也。若冲激不甚。血随气还。身和汗出而愈矣。须知入藏入府为假设之词。观下文在外入里可知。不然。气血并而上逆。方异其下行为顺。岂有入藏即死。入府即愈之理。门人章次公言入藏为脑充血。脑膜为热血冲破。一时血凝气脱。故唇口青身冷者死。脑固藏而不泻也。入府为气还三焦脉络。散入肌腠皮毛。故身和汗出者生。三焦固泻而不藏也。此与内经所谓气与血并走于上。则为大厥。厥则暴死。气复还则生。不还则死。其义正同。否则云并走于上矣。内经虽未明言脑。而其旨甚明。尤在泾犹强指为腔内之五藏。通乎否乎。章说较鄙人为详尽。故并存之。
  问曰。脉脱入藏即死。入府即愈。何也。师日。非为一病。百病皆然。譬如浸淫疮。从口起流向四肢者可治。从四肢流来入口者不可治。病在外者可治。入里者难治。
  上节独言寸口。则有上无下。脉垂脱矣。则此云脉脱。当指无脉言之。陈修圆以为脱换之脱。非也。按伤寒论云。利厥无脉。服白通汤加猪胆汁。脉微续者生。暴出者死。微续者。胃气尚存。故曰入府即愈。暴出者真藏脉见故曰入藏即死。非为一病下。特推广言之。譬之浸淫疮。湿热兼毒之皮肤病也。天痘溃烂入口者死。广疮入口者死。若小儿天泡疮黄水疮。未见有从四肢流入口者。盖亦外病流脂水者。通名浸淫耳。病在外者可治。入里即死。以伤寒病论。则三阳可治。三阴难治。以痉疽言。则仲痛色红者可治。平陷色白甚至痛者难治。故师言百病皆然也。
  问曰。阳病十八。何谓也。师日。头痛。项腰脊臂脚步掣痛。阴病十八。何谓也。师日。咳上气喘哕咽阳鸣胀满必痛拘急。五藏病各有十八。合为九十病。人又有六微。微有十八病。合为一百八病。五劳七伤六极。妇人三十六病。不在其中。清邪居上。浊邪恶居下。大邪恶中表。小邪中里。谷托之邪。从口入者。宿食也。五邪恶中人。各有法度。风中于前。寒中于后。泾伤于下。风令脉浮。寒令脉急。雾伤皮腠。泾流关节。食伤脾胃。极寒伤经。极热伤络。
  治病以明理为先务。设病理不明。死守成方。则同一病证。且有宜于彼而不宜此者。则阳病十八一节。当是为拘守成方治病者言之。然变证虽多。岂可拘于十八之数。阳病十八。阴病十八。五藏病各有十八。六微复有十八病。令学者于此。昏无所得。若涉大川。不见津涯。卒致临证不敢用药。谤徨歧路。不知所归。此亦仲师之过也。惟善读书者。正不当以辞害意。今姑就所举之病名而释之,凝者关焉。病在外体为阳。寒邪袭表。体温郁而不达。则阳热上冲而病头痛。风中于肪。郁而不达。则病头痛。肠胃不通。燥气上于脑。则病头痛。阂疟发热。血气上入于脑。则病头痛。又有气挟热血宛而犯脑。则亦病头痛。头痛同而所以为头痛者不同。项为太阳经脉出脑下行之路。风寒外束。热血抵抗。胀脉历兴。项因强痛。寒凝太阳之脉。发为脑疽。则项亦强痛。项之强痛同而所以强痛者不同。腰为少阴寒水之藏。下按输尿管而输入膀胱。寒湿内阻三焦。水道不通。则病腰痛。强力举重。气阻胁下,则病腰痛。汗出为冷。久为肾著。则腰下冷嘲热讽痛。腰痛同而所以为腰痛者不同。太阳能经络。夹脊抵腰中。而脊髓则为督脉。寒袭于表。经络不舒。则背脊痛。强力入房。伤其督脉。则背脊亦痛。脊痛同而所以为脊痛者不同。四肢者。诸阳之本。湿流关节。则臂脚步掣痛。风中四末。四肝不用。则臂脚亦掣痛。血不养筋。筋络强急。则臂脚亦掣痛。此外复有肢节疼痛。脚步肿如脱之历节。阳明燥实。伤及支脉。右髀牵掣膝外廉而痛。寒湿流筋髀肉内痛。掣痛同所以掣痛者不同。复有脚气肿痛者。痛而腹中麻木。属血分。宜四物加生附牛膝防已呈萸木器厂瓜以治之。腹中急痛者。属气分。宜鸡鸣散以治之。又有血络不通。脚变急者。宜芍药甘草汤以治之。有肠燥伤筋而脚变急者。宜大承气以治之。此又脚病之不同也。然则阳病十八与多数而言之也。病在内脏为阴。风伤于肺则咳。膈间支饮则亥。肠中燥气犯肺则亥。亥固不必同也。谬痰在中脘。不能不一时倾吐则上气。水痰在心下。阳气欲升不得则上气。上气固不同也。寒缚表阳。外不得汗则喘。元气下虚。肾不纳气则喘。喘固不必同也。呃逆之证。有属胃气虚寒者。有属大肠腑滞不行。及膀胱小溲不利者。则哕固不同也。咽当为噎。老年之人。血气并亏。有食未入胃。梗于胸膈而不上者。又有噎膈之证。既入于胃。梗塞而不下者。是噎又不同也。水湿入肠。下利不止。则病肠鸣。痰饮为病。水入肠间。则亦肠鸣。虚劳之人。亦复肠鸣。是肠鸣又不同也。太阴寒湿。则腹中胀满。水结膀胱。则少腹胀满。宿食不化。则腹中胀满。血结胞门。则少腹胀痛。是胀满又不同也。久事伛偻。胸中阳气否塞。则心痛微背。阴寒凝结膈。则亦心痛彻心。是心痛又不同也。虚劳之人输尿管不通小便不利而腰痛者。小腹为之拘急。下后发汗。津液亏耗。则筋脉为拘急。是拘急又不同也。然则阴病十八。亦举多数言之也。若夫五脏之病,散见内经及元化中藏经者。不胜枚举。第就本书著录者言之。日肺痿。日肺郁胀。日肺中风。日肺中寒。日肺饮。日肺水。此肺病之可知者也。日肝中风。日肝中寒。日肝著。日肝乘脾。日肝乘肺。日肝虚。日肝实。此肝病之可知者也。日心中风。日心中寒。日心中痛。日心下痞。日心下悸。日心烦。日心。此心之可知者也。日脾中风。日脾中约。日脾水。此脾病之可知者也。日肾著。日水在肾。日奔脯。此肾病之可知者也。谷瘅。宿食。呕吐哕。反胃。消渴不能食。食已即吐。胃病也。肠壅下利清谷。不大便。圊脓血。肠病也胁下痛。小便不利。遗溺。三焦病也。寒则下重便血。热则为痔。小肠病也。呕吐。口苦耳聋。下利纯青。胆病也。膀胱无专病。时与三焦相出入。此六府病之可知者也。然则五脏病各有十八。合为九十。微在十八病。合为一百八病。要不过示人病出了经。寒热虚实之不同者。居其多数。不当泥成法以为治耳。不然病之变证。多端一切以十八限之。而谓绝无增减有是理乎。据后文五劳七伤六极。妇人三十六病。不在其中。便可识立言之旨。在多数而不在定安数。自此以下。略为疏折病源。风露中人。挟高寒之气。故清邪居上。湿热蕴蒸。挟地中水气而出。故浊邪居下。六气中人。起于皮毛。故大邪中表。气体先虚。邪乃乘之。故小邪中里。系即谷字。传写者误作系耳。饪尤本作饪。饼也。谷饪之邪。从口入者。为宿食。胃中胆汁胰液不足。消化之力薄也。日五邪中人。各有法度。胃邪之中人。各不可变易之处。风为阳邪。已至上。为阳气方盛。故风中于前。寒为阴邪。申至戌上。为阴风始出。故寒中于暮。湿从地升。太中于下。足先受也。雾散空中。故中于上。头先受也。风脉浮缓其表疏也。寒脉浮急。其表实也。雾伤皮腠。乃生癣疥。湿流关节。因病历节。食伤脾胃。是病腹痛。极寒伤经。项背斯痛。极热伤络。不病吐衄。即圊脓血。可以识辨证之大纲矣。
  问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师日。医下之。续得下利清谷不止。身体疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表也。
  此下二节。皆以治病缓急言之。治病大法。固当先表后里。如伤寒论太阳未罢。阳明化燥。先其表。后攻其里。此其常也。若夫太阳失表。一经误下。汗反入里。遂有水激中脘。直走小肠大肠。至于完谷不化者。此时水寒湿陷。中阳垂绝。危在须臾。虽有身痛当汗之太阳表证。正当置为后图。而急温其里。臂之侍疾之人。忽闻兴下失火。势必坌息往救彼其心。非不爱病者。有急于此者也。若内脏无病。但有身疼痛之表证。则一汗可以立愈。不烦再计矣。(此条见伤寒论)
  夫病痼疾。加以卒病。当先治其卒病。后乃治其痼疾也。
  病之暴起者易变。而痼疾则无变。变则加剧。不变则固无害也。故曰先治卒病者。伤寒也。虽然痰饮痼疾也。感于表寒而病。可用小青龙汤以汗之。膈间支饮。痼疾也。伤寒胃家实。可用大陷胸汤以下之。然则痼疾卒病,何裳不可同治乎。善治病者。可以观其通矣。
  师日。五脏病各有所得者愈。五脏病各有所恶。各随其所不喜者为病。(得、古作合解、音会、与人契全日相得)
  五脏病各有所得者愈以五味为最近。本篇首节举例甚至明。肝虚者补用酸。故厥阴病之乌梅丸。以乌梅为君。肝虚乘脾。则腹中急痛。急痛者。肝叶燥而压于脾。脾气不舒。痛延腹部。因用甘草味之药以实脾。故小建中汤方治。以饴糖为君。若入心。故泻心汤降逆方治。以黄连为君。辛入肺。故十枣汤泻痰泄水方治。以芜花为君。(近人以芥菜卤治肺瘫、白芥子治痰饮、同此例。卤入肾。故小便不利之蒲灰散。以蒲灰为君。(此节水中莒蒲烧灰、近人以为蒲黄则误。)
  茯苓或盐汤。治小便不利。亦此意也。此五脏之病。各有所得而愈之大略也肺恶寒而主皮毛。寒由皮毛犯肺。则病伤寒,汗出不彻。水在膈间。即病喘咳。脾恶湿而主肌肉。外风凝互肌腠。因病中风。留著不去。渗人关节。因病历节。湿与水并居。留于中脘。即病痰饮。下陷大肠。即病下利。泛滥充塞。即病水肿。心恶燥亦恶水。胆胃燥气上薄心藏。则心气不足。而病吐血衄血。是为泻心汤证。水气凌心。则心下悸。是为小青龙汤证。肝恶燥。燥则胆火盛而病消渴。肝恶拂郁。有所逆则乘脾。而腹中急痛。肝又恶湿。湿胜而血败。秽浊年聚。尤病乃作。肾恶寒。水寒则血败。因病下血。肾又恶燥。藏燥则精竭。筋脉不舒。因病痿辟。此五藏各有所恶之大略也。脾喜燥而恶湿。多饮茶酒。则病湿痰。多卧湿地。则病风痹。肺喜温而恶寒。形寒饮冷。则病寒饮。风寒袭肺。皮毛不开。则病风湿。肾喜温而恶水。水停胁下。则小便不利。不病腹满。即病腰痛。肝喜凉而恶热。血虚生燥。则病善怒。气上撞心。(心为君主之藏、无所谓喜、亦无所谓恶、其偶亦有病、变不过他藏所牵及耳。心喜静而恶人人皆但不在病情之中、故不述)血热伤络。则便脓血。此则五脏之气。随其所不喜为病之大略也。要而言之。脾脏湿。故恶湿。肺腑凉。故恶寒。心脏热。故恶热。肾多水。故恶水。肝脏合胆火生燥。故恶燥。此藏气有余而为病者也。然发汗太过。脾精不濡。痉病乃作。肠胃燥实。肺热叶焦。乃生痿辟。心阳不振。则脉郁结代。肾寒精冷。令人无予。肝脏血寒。则病厥逆。然则藏气不足。又何裳不为病乎。究之治病当求其本。断无成亦之可拘。读金匮者。亦观其通焉可耳。
  病者素不应食。而反暴思之。必发热也。
  此三句当别为一节。古本与五脏病混而为一。以致不可解说。陈修圆以为藏气为病气所变。直臆说耳。夫日素不应食。原非素不喜食。为使病本不欲食者言之耳。此证或出于病后。或出于病之将愈。盖病气之吉凶。原以胃气之有无为验。病固有时证悉去。始不能纳谷以致于死者。此固有胃则生无则死之明证也。但胃气之转。为病者生机。与脉伏之复出同。脉暴出者死。渐起者生。故胃气之转。亦以渐和为向愈。暴发为太过。夫胃主肌肉常人过时。忍饥则瑟恶寒至饱食之后肢体乃渐见温和。故厥阴篇有厥利欲食以素饼而发热。热者即为不死之。微但病后胃火太甚。即有急欲得食。食已即发壮热。而病食复者,予于家人见之。亦有阳明燥热。饱食之后。以致累日不大便。一发热而手足拘攀者。予于沉松寿见之。此仲师劳复篇中所以用博棋大五六枚之大黄。内经治痿所以独取阳明也。
  夫诸病在脏。(此脏字当作藏历之藏解、谓病藏证在里也、非指五脏、学者其勿误)欲攻之。当随其所得而攻之。如渴者与猪苓汤。余皆放此(猪苓汤方见伤寒论阳明篇又见后消渴证中、以猪苓之利湿、所以通其小便、以阿胶之滋阴、所以解其渴、此猪苓汤所以为利小便而兼解其渴之神方也、攻其实而补其虚、惟仲师能深知其内情。诸病在脏为里证。别于皮毛肌腠筋络言之。非谓五脏也。此节表明因势利导之治法。特借渴者与猪苓汤以起例。盖下利则伤津液而渴。加以小便不利。水气在下。是当以利小便为急。然又恐甚其渴。与猪苓汤。则既解其渴。又利小便。此一举两得之术也。如伤寒转矢气。及宿食下利脉滑。可用大承气。亦此例也。
  痉湿喝脉证第二
  太阳病。发热无汗。恶寒者。名曰刚痉。
  太阳病发热汗出。而不恶寒。名曰柔痉。
  此二证。说解详伤寒发微。风寒外薄。血热内张。正与邪相争。故名刚痉。汗出表疏。正气柔弱。不与邪争。故名柔痉。
  太阳病。发热。脉沉而细者。名曰痉。为难治。
  此条见伤寒论。盖痉为津液枯燥之证。卫气不和于表。故发热。营气不足于里。故脉沉细。发热为标阳。脉沉细则为本过时。里气不温,则水寒不能化气。是当用栝蒌桂枝以解表。加熟附以温里。释详伤寒发微兹不赘。
  太阳病。发汗太多。因致痉。
  此条典见伤寒论。释解具详伤寒发微。兹不赘。
  夫风病。下之则痉。复发汗。必拘急。
  风病。陈修圆以为发热有汗之桂枝汤证。是不然。太阳病固自有先下之不愈。因复发汗。表里俱虚。其人因致冒。终以自汗解者。亦有下后气上冲。而仍宜桂枝汤者。亦有误下成痞。误下成结胸者。独发汗致痉之证。为中风所希见。则所谓风病者。其为风温无疑。夫风温为病。其受病与中风同。所以别于中风者。独在阴液之不足。故脉浮自汗心烦脚攀急者。不可与桂枝汤。得汤便厥。所以然者。为其表阳外浮。里阴内虚。阴不抱阳。一经发汗。中阳易于散亡也。俱此犹为证变未甚也。更有脉阴阳俱浮。自汗出身重息鼾。言语难出之证。一经误下。即见小便不利。直视夫溲。若火劫发汗。则瘛痤如惊阐。所以然者。里阴素亏。误下则在上之津液下夺。日系因之不濡。火劫则在里之津液外烁。筋脉因之不濡。津液本自不足。又从而耗损之。风燥乃益无所制。故上自日系。下及四肢。无不拘急。而痉病成矣。不然。本篇汗出发热不恶寒之柔痉。与伤寒温病条之不恶寒。何其不谋而合乎。是知中风一证。津液充足。虽误汗下。未必成痉。惟津液本虚者。乃不免于痉也。
  疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉。
  此条见伤寒太阳篇。盖人之汗液。由卫气外出者属水分。由营气外出者属血分。身疼痛。原系寒凝肌腠。急当发汗以救表。惟疮家营分素亏。一经发汗。血液重伤。至于不能养筋。一身为之拘急。是亦投鼠不忌器之过也。夫病至无可措手。要当用药薰洗。使邪从外解。而不当任其疼痛。如浮萍叶本荆芥薄荷防风等味。俱可煎汤薰洗。但使略有微汗。疼痛当止。(语详伤寒发微)
  病者身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热。面赤。目赤。独头动摇。卒口噤。背反张者。痉病也。若发其汗。其脉如蛇。
  此条见伤寒论本篇而佚其后半节。身热至恶寒。为葛根汤证。时头热至背反张。为大承气汤证。(语详伤寒发微)惟发其汗下。当有衍文。痉病之未成。原有属于太阳而当发汗者。惟已传阳明。燥气用事一经发汗。即见经脉强急。不当有寒湿相得。其表益虚。恶寒益甚。之变数语似属湿证脱文。不知者误列于此。陈修圆明知阳邪用事。热甚灼筋。不当恶寒。犹为之含混强解。此亦泥古之过也。愚按若发汗其脉如蛇。独承上时头热面赤以下言之。非承上身热足寒言之也。内经云。肝主筋。肝脏血虚生燥。则其脉弦急。后文所谓直上下行是也。发其汗。其脉如蛇。乃肝真藏脉见。五脏风寒积聚篇所谓肝死脉浮之弱按之如索不来或曲如蛇行者死也。盖痉病脉本急。重发汗,则经脉益燥。直上下行之弦脉。一变而成屈难伸之状。脉固如此。筋亦宜然。一身之拘急可知矣。黄坤载以为即直上下行。非是。
  暴腹胀大者。为欲解。脉如故。及伏弦者。痉。(此节承上节言之、脉如故、即上之其脉如蛇也。)
  夫痉脉。按之紧如弦。直上下行。
  痉病之成。始于太阳。而传于阳明。太阳水气。受阳明燥化。阴液消烁。筋脉乃燥。但阳明不从标本而从中气。容有一转而入太阴者。伤寒太阳篇发汗后腹胀满面厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。即此证也。痉病本由血少。统血之脾藏当虚。而复以发汗张其虚气。病乃转入太阴。而腹部虚胀。病机由表入里。筋脉不更受灼。故为欲解。惟下文脉如故。反伏弦。则殊不可通。沉弦则非曲如蛇行矣。何得云如故耶。按此反字当为及字。传写之误也。脉如故。即上节曲如蛇行之谓。沉弦。即下节直上下行。。其所以屈曲如蛇者。为其脉中营气不足。汗后阳气暴张。气欲行而血不从也。所以直上下行者。为血分热度增高。脉道流行。暴张而副省长也。夫血少则筋燥。悬生物之筋于风中可证也。热血灼筋,则亦暴宿。投生物之肉于沸油中可证也。故痉病之作。由于筋之受灼。验之于脉。无不可知。血虚固伤筋。血热亦伤筋也。
  痉病有灸疮。难治。
  痉病为风燥伤筋之证。血虚不能养筋。而复加以灸疮。使其证属中风传来。则当用栝蒌根以生津。桂枝汤以发汗。然又恐犯疮家发汗之戒。故云难治。但里急于外。又不当先治灸疮。耦意先用芍药甘草加生地以舒筋。加黄耆防风以散风。外用圹灰年久者。调桐油以清热毒而生肌。其病当愈。陈修圆浅注谓借用风引汤去桂枝干姜一半。研末煮服。往往获效。盖此方主清热祛风。揆之于里。当自可用。
  太阳病。其证备。身体强。几几然。脉反沉迟。此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
  栝蒌桂枝汤方。
  栝蒌根(二两)桂枝(三两)芍药(三两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)
  右六味。以水九升。煮取三升。分温三服。微汗。汗不出。食顷。啜热粥发之。
  太阳病。其证备。则颈项强痛。发热自汗。恶风之证也。身体强几几。背强急而不能舒展。邪陷太阳输也。自非将成痉证。则有汗之中风。脉宜浮缓。而不宜沉迟。夫痉脉伏弦。沉即为伏。迟为营气不足。此正与太阳篇无血尺中迟者同例。血不养筋。而见沉伏之痉脉。故以培养津液为主。而君桥蒌枝。仍从太阳中风之桂枝汤。以宣脾阳而达营分。使卫与营和。汗出热清。筋得所养。而柔痉可以不作矣。
  太阳病。无汗。而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚痉。葛根汤主之。(葛根汤方、葛根四两、麻黄三两去节、桂枝、甘草灸、芍药各二两、生姜三两、大枣十二枚、上七味、以水一斗、先煮麻黄葛根、减三升、去沫、内诸药、煮取三升、去渣、温服一升复取微似汗、不须啜粥、余如桂枝汤法将息及禁忌。)
  太阳病无汗。小便少。气上冲。此与太阳篇下后气上冲。可与桂枝汤如前法同。惟筋强急。牙关紧而见口噤。风痰阻塞会压而不得语。实为刚痉见端。以气上冲而用桂枝。此为太阳中风正治法。惟本证为风寒两感。寒互皮毛。内阻肺气。故外见无汗。内则会压隔阻。故本方于桂枝汤加麻黄。期于肌表双解。太阳经输在背。邪陷经输。久郁生燥。于是背反张。卧不苦席之变。故于肌表双解外。复加葛根。从经输达邪外出。而刚痉可以立解。所谓上工治未病也。按此方本为太阳标热下陷经输而设。故加清热润燥上升之葛根。于背强痛者宜之。推原所由成。以外风陷太阳为标准。无论刚痉柔痉一也。柔痉起于中风。故用栝蒌桂枝汤。栝蒌生上行。主清经络之热。功用与葛根同。刚痉之成。起于风寒两感。故用葛根汤。盖非风不能生燥。非风窜经输恶性循环不成痉。可以识立方之旨矣。
  痉为病。胸满。口噤。卧不着席。脚惊急。必介齿。可与大承气汤(大承气汤方、大黄四两酒洗、厚朴半斤灸去皮、枳实五枚灸、芒硝三合、上四味、以水一斗、先煮枳朴、取子升、去渣、内大黄煮二升、内芒硝更上微火一两沸、分温再服、得下利、余勿服。)
  风燥入阳明之府。津液受灼。上膈乃有湿痰。痰阻胸膈。风痰塞会压。而阳热上灼。牙关之筋燥急。则口噤。背脊经输干燥。则卧不着席。周身筋脉液干而缩。故肢惊于下。齿龄于上。可与大承气汤。此亦急下存阴之义也。盖必溲其燥热。然后膈上之风痰。得以下行。周身筋脉。亦以不受薰灼而舒矣。下后叶其余药者。正以所急筋脉。非燥矢宿食可比。故不日宜而日兴。独怪近世儿科。既不识痉病所由来。而概名为惊风。妄投镇惊药。杀人无算。为可恨也。
  太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名中湿。亦名湿痹。湿痹之候。小便不利。大便反快。但当利其小利。
  前篇日湿流关节。又日湿伤于下。盖太阳病汗出不彻。由腠理流入肢节空隙。因病竣疼。是为历节所由起。阳气为寒湿所遏故内烦。脉之沉细。在痉病为寒水在下不能化气。湿病亦然。湿者。水及膏液合并。滞而不流。若痰涎然。下焦垢腻。故小便不利。水道壅塞不通。溢入回肠。故大便反快。大便有日三四行。而饮食如故者。是宜五苓散倍桂枝。但得阳气渐通。而小便自畅。大便之溏泄。固当以不治治之。余解详伤寒发微。不赘。
  湿家之为病。一身尽疼。身色如薰黄也。
  湿家之病。起于太阳寒水。表汗不出。则郁于肌理。而血络为之不通。一身尽疼者。寒湿凝互肌腠也。此证则恶寒。继则发热。终则湿热蕴蒸。而身色晦暗如薰黄。湿证小便不利。大率以麻黄加术为主方。师所以不出方治者。要以病变多端。随病者之体温为进退。血分温度不足。易于化寒。温度太高。易于化燥。未可执一论治也。说解详伤寒发微。
  湿家。其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早。则哕。或胸满。小便不利。舌上如胎者。以丹田有热。胸上有寒。渴欲得饮而不能饮。则口燥烦也。
  但头汗出。约有二端。阳热之证。阴液内竭。则但头汗出。寒湿之证。毛孔闭塞。则亦但头汗出。寒湿郁于经输。故背强。(此与太阳病之项背强同)寒互皮毛。内连肌肉。恶寒甚至者。遂欲得被子向火。(此与太阳伤寒同)此时正宜麻黄加术汤以发其汗。使水气外达。中气化燥。不得已而后下。然下之太早。水气太甚。随药内陷。与人体之膏液并居。留于上膈。则渍寒呃胸满。陷于下焦。则滋腻之湿。阻于水道。小便为之不利。此证寒湿在上。郁热在下。故有时渴欲饮水。水入口而不能不咽。促师不立方治。陈修圆补用黄连汤。(语详伤寒发微)
  湿家。下之。额上汗出。微喘。小便利者。死。若下利不止者。亦死。
  湿家水异。水可从小便去。而湿不可去。水清。而湿浊也。与燥反。燥结者易攻。而湿不可攻。燥易去而湿粘滞也。故下之而湿流上膈。故有胸满小便不利之变。但此犹易为治也。至下后阳气上脱。至于上汗出如珠。微喘而气咻咻若不续。阴液下脱。而小便反利。或下利不止。疾乃可为矣。按伤寒阳明证。于下法往往慎重者。亦以太阳之传阳明。下燥不胜。上湿恐下后利遂不止也。否则宿食下利脉滑者。犹当用大承气汤。何独于阳明证而反不轻用乎。
  风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云。此可发其汗。汗之病不愈者。何也。盖发其汗。汗大出者。但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。
  太阳病。发汗后。或自汗。风邪乘之。毛孔闭塞。汗液之未尽者。留著肌理成湿。一身肌肉尽痛。是为风湿相搏。此证本应发汗。现太阳伤寒之体痛同。后文麻黄加术汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤。其主方也。以麻黄之发汗。白术薏苡之去湿。本期风湿俱去。然适当天时阴雨。病必不去。药可与病气相抵。而地中之湿。与雨中之寒。决非药力所能及。故虽发汗。病必不愈。(说解伤寒发微)
  湿家,病身上疼。发热。而黄而喘。头痛鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。腹中和。无病。病在头中寒湿。故鼻塞。内药鼻中则愈。
  湿家身上疼。非一身尽疼之比。风湿在皮毛。故发热。湿郁则发黄。湿在上体故而面黄。肺气不宜故喘。头痛鼻塞。风湿入脑之明证也。惟内药鼻中则愈。仲师未出方治。予每用煎药薰脑之法。倾药于盆。以布幕首薰之。汗出则愈。(详伤寒发微、头痛甚者加独活。)
  湿家。身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。
  麻黄加术汤方
  麻黄(三两去筋)桂枝(二两)甘草(一两)白术(四两)杏仁(七十个去皮尖)
  右五味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升半。去渣。温服八合。复取微汗。
  太阳寒水。发于外者为汗。壅阻皮毛之内即成湿。故太阳伤寒。皮毛不开。无汗恶寒发热体痛者。宜麻黄汤以汗之。湿家发热身疼者。宜麻黄加术汤以汗之。加术者。所以去中焦之湿也。盖水湿凝互肌肉。血终停阻。乃病疼痛。壅疽。之生患难与共处必先疼痛者。血络瘀结为之也。故欲已疼痛者。必先通其不通之血络。阴疽之用阳和汤。亦即此意。若急于求救。而灼艾以灸之。断葱以熨之。或炽炭以薰之。毛孔之内汗液被灼成菌汗乃愈。不得出而血络之瘀阻如故也。况火劫发汗。汗溲而伤血分。更有发黄吐血衄血之变乎。
  病者。一身尽疼。发热。日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
  麻黄薏苡甘草汤方
  
  麻黄(半斤)杏仁(十个去皮尖)薏苡(半两)甘草(一两灸)右做麻豆大。每服四钱匕。(匕者。茶匙也、四钱匕者、四茶匙也。)水一盏半。煎八分。去渣温服。有微汗。避风。
  一身尽疼。为寒湿凝互肌理。血络阻滞作痛。若阴疽然。前文已详言之。发热者。寒湿外闭。血分之热度。以阻呃而增剧也。日晡所为地中蒸气上腾之时。属太阴湿土。故阳明病欲解时。从申至戊上。所以解于申至戌上者。为热盛大之证。当遇阳衰退阴盛而差也。明乎此。可知申至戌上为太阴主气。湿与湿相感受。故风湿之证。常当日晡所剧。究病之所由成。则或由汗出当风。或由久伤取冷。内经云。形寒饮冷则伤肺。肺主皮毛。务令湿邪和表热。由皮毛一溲而尽。其病当愈。师所以用麻黄汤桂枝加薏苡者。则以薏苡能去湿故也。
  风湿。脉浮身重。汗出恶风者。防已黄、耆汤主之。
  黄已黄耆汤方
  防已(一两)甘草(半灸两)白术(七钱半)黄耆(一两一分)
  右做麻豆大。每抄五钱匕。生姜四片。大枣一枚。水盏半。煎八分。去渣温服。喘者。加麻黄半两。胃中不和者。加芍药三分。气上冲者。加桂枝三分。下有陈寒者。加细辛三分。服后当如虫行皮中。自腰下如冰。后坐被上。又以上被子绕腰下。温令微汗差。
  脉浮为风。身重为湿。汗出恶风。为表气虚,而汗溲不畅。此亦卫不与营和之证。防已溲热。黄耆助表气而托汗畅行。白术灸甘草补中气以胜地湿。此亦桂枝汤助脾阳俾汗出肌腠之意也。(按本条方治下所列虫行皮中云云、殊不可通。此证本非无汗、不当云服药后令微汗差。本方四味俱和平之剂、非尽汗猛剂。何以服之便如虫行皮中、且何以腰下如冰冷、谬二。且阳明久虚无汗、方见虫行皮中之象、为其欲汗不得也、何以服汤后反见此壮、谬三。此必浅人增注、特标出之。
  伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。(桂枝附子汤方、桂枝四两、附子三攻炮去皮破八片、生姜三两切、甘草二两切、甘草二两灸、大枣十二枚擘、上五味、以水六升、煮取二升、去渣、分温三服)若大便坚。小便自利。去桂枝加白术汤主之。
  白术附子汤方
  白术(一两)附子(一枚泡去皮)甘草(二两灸)生姜(一两半)大枣(六枚)
  右五味,以水三升。煮取一升。分温三服。一服觉身痹。半日许再服都尽。其人如里状。勿怪。即是术附并走皮中。遂水气。未得除故耳。
  此条见太阳篇。说解详伤寒发微。于不呕不渴及大便坚小便自利二证。辨则至为明聊。兹特举其示备者言之。桂枝附子汤。为阳旦汤变方。而要有差别。阳旦之证。表阳盛而营血示为湿困。故加桂以助芍药之浅营。此证脉见浮虚而涩。表阳已虚。营血先为湿困。故但加熟附以温里。以营虚不可浅。而去疏营气芍药。阳旦所以用生附者。所以助里阳而浅在表之水气也。此用熟附三枚者。所以助表阳而化其湿也。彼为表实。此为表虚也。顾同一风湿相搏。身体疼烦不能转侧。不呕不渴之证。何以大便燥小便自利者。便须加白术而去桂枝。加术为去湿也。大便坚小便自利。似里已无湿。而反加白术。身烦疼不能自转侧。似寒湿独留于肌腠。而反去解肌之桂枝。此大可疑也。不知不呕不渴,则大便之坚直可决为非少阳阳明燥化。小便自利。则以阳气不行于表三焦。水道以无所统摄而下越也。盖此证小便色白。故用附子以温肾。湿痹肌肉。故加白术以扶脾。但使术附之力。从皮中运行肌表。然后寒湿得以从汗解。津液从汗后还入胃中。肠中乃渐见润泽。大便之坚。因当以不治治之。
  附服白术附汤后见象解。商书云。若药勿螟眩。厥疾弗瘳。旨哉言乎。篇中大剂每分温三服。独于白术附子汤后。详言一服觉身痹。痹者。麻木之谓。凡服附子后。不独身麻。即口中额上俱麻。否则药未中病。即为无效。予裳亲验之。继之日三服都尽。其人如冒状。勿怪。即术附并走皮中。水气未得除故耳。夫所谓里冒者。如中酒之人。欲呕状。其人头晕眼花。愦愦无可奈何。良久朦胧睡去。固已渍然汗出而解矣。此亦余所亲见。独怪今之病家。一见麻木晕。便十分悔恨。质之他医。又从而痛诋之。即病者已愈。亦称冒险。吾不知其是何居心也。
  风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。恶风不欲去衣。或身微肿。甘草附子汤主之。(甘草附汤方、甘草二两灸、附子二枚炮去皮、白术二两、桂枝四两、上四味。以水六升、煮取三升、去渣、温服一升、日三服、初服得微汗则解、能食、汗出复烦者。服五合、恐一升多者。宜服六七合为妙。)此与上节并见太阳篇。于伤寒发微烦掣疼不得屈伸。近之则痛剧。此可见寒湿流入关节。表里气血隔塞不通。(此与疮溃作痛略同、盖气血以不通而痛也。)不通则痛。此证暴为湿。积久即成历节。汗出短气。亦与历节同。湿犹在表。故恶风不欲去衣。或身微肿。不似历节之纯为里证。风阳引于外。故小便不利。惟证情与历节同源。太方治亦相为出入。甘草附子汤。用甘草白术桂枝。与桂枝芍药和知母同。用熟附子二枚。与乌头五枚灸草三两同。惟一身微肿。似当用麻黄以发汗。仲师兼而不用者。正以湿邪陷入关节。利用缓攻也。否则发其汗而大汗出。风去而湿不去。庸有济乎。
  太阳中喝。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已。洒洒然毛从。手足逆冷。小有劳。身即热。口开前板齿燥。若发其汗。则恶寒甚。加温针。则发热甚。数下之。则淋甚。
  中喝系在太阳。则伏气之说。正当不攻自破。发热恶寒。似伤寒。身重疼痛。似风湿。小便已洒洒然毛从。手足逆冷。又似表阳大虚。所以有此见象者。夏令天气郁蒸。汗液大溲。则其表本虚。表虚故恶寒。感受天阳。故发热。加以土润溽暑。地中水气上升。易于受湿。湿甚。故身重而内痛。小便已。洒洒然毛从者。暑令阳气大张。毛孔不闭。表虚而外风易乘也。所以手足逆冷者。暑湿郁于肌肉。脾阳顿滞。阳气不达于四肢也。是证营卫两虚。卫虚故脉见弦细。营虚故脉见芤迟。小有劳。身即热。口开。前板齿燥。此证要属阴虚。卫阳本虚之人。发汗则卫阳益虚。故恶寒甚。阴虚之人而加温针。故发热甚。营阳本虚之人。下之则重伤其阴。故淋甚。此证忌汗下被火。与太阳温病略同。但彼为为实证。故汗下被火后。多见实象。此为虚证。故汗下温针后。多见虚象。要之为人参白虎竹膏汤证。固不当以形如伤寒。妄投熟药也。
  太阳中热者。喝是也。汗出恶寒。身热而渴。白虎加人参汤主之。(白虎人参汤方、知母六两、生石膏一斤碎细绵里、甘草二两灸、粳米六合、人参三两、上五味、以水一斗、煮米熟、汤成去渣、温服一升、日三服。)
  暴行烈日之中。则热邪由皮毛入犯肌腠。于是有太阳不热之病。外热与血热并居。则身热而汗出。暑气内侵。胃液旁溲为汗。则中燥热。因病渴饮。寒水沾滞。卫阳不固皮毛。故表虚而恶寒。陈修圆谓太阳以寒为本。虽似相去不远。究不免失之含混。此证用人参白虎汤。与太阳篇口燥渴心烦微恶寒同。然则本条所谓恶寒。与伤寒中风之恶寒甚者。固自不同也。
  太阳中喝。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
  瓜蒂汤方
  瓜蒂(二十个)
  右以水一升。煮取五合。去渣顿服。
  夏令地中水气随便阳上蒸。是为暑。暑者。湿热相搏之动气也。此气不著于人体则已。著于人体。无有不身热疼痛者。以有热复有湿也。但此证脉当浮大。所以然者。以血受阳热蒸化。脉道中热度必高。高者脉大。有表热而病气在肌肉。属太阳部分之第二层。与中风同。其脉当浮。而反见微弱之脉者。是非在浚寒泉瓷其涠濯。或者中宵露处卧看星河。皮中汗液未出者。乃一时悉化凉水。此即心下有水气之水。不由外入。水渍皮中。因病疼重。暴感阳热。转被郁陷。因病身热。瓜蒂苦泄。能发表汗。汗出热泄。其病当愈。伤寒发微中附列治验。兹不赘述。(予意浮萍煎汤薰洗、亦当有效、他日遇此证、当试验之)
  百合狐惑阴阳毒病证治第三
  论日。百合病者。百脉一宗。悉致其病也。意欲食。复不能食。常默然。欲卧不能卧。欲行不能不行。饮食或有美时。或有不欲闻食臭时。如寒无寒如热无热。口苦。小便赤。诸药不能治。得药则剧吐。如有神灵者。身形如和。其脉微数。每溺时头痛者。六十日乃愈。若溺时头不痛。淅淅然者。四十日愈。若溺快然。但头眩者。二十日愈。其证或未病而预见。或病四五日而出。或二十日或一月后见者。各随证治之。
  百合之病。余未之见。然意则可知。仲师以百脉一宗悉致其病为提纲。即可知其病在肺。盖饮食入胃。由脾阳运行上承于肺。乃朝百脉而输精皮毛。百脉精液得以沾既而不燥者。肺为水之上源。足以贯输而不竭也。故肺主一身治节。而独为五脏主。肺主皮毛。过于发汗。则肺液由皮毛外泄。而水之上源一渴。肺与大肠为表里。过于攻下。则太阳寒水由大肠下陷。而水之上源再竭。咽为食管。喉为气管。并接会压。吐之太过。则胃液竭而肺液亦伤。而水之上源三竭。三者之中。荀犯其了。则肺必燥。肺燥则无以滋既百脉。而百脉俱病。加以肺阴虚耗。病延血分。阴络内伤。肠中败血瘀阻。或由上源虚耗。胃中生燥。因病渴饮。或久渴不愈如消渴状。况肺阴一虚。易生内热。水泽不降。虚阳外浮。是生表热。病情不同。皆当以补肺之百合为主治之方药。此百病之大略。可由方治而揣测者也。肺阴不濡。则浊气不降。清气不升。诸藏之气。悉为顿滞。是太胃气顿滞。则欲食而不能食。意与萧索。百事俱废。故常默然。且肺阴不降。胆火上逆。因病烦躁。故欲卧不能卧。欲行不能行。肺阴虽伤。胃气尚存。故饮食或有美时。然以筋脉懈弛。不能动作。中脘易于停顿。故或有不欲闻食臭时。肺主皮毛。肺阴伤则卫阳不能卫外。微觉恶风。故似寒无寒。津液不濡皮毛。时苦干燥。故如热无热。口苦者。肺阴不能滋既中脘而胆胃燥也。小便赤者。水之上源不足而下焦热郁也。溺时头痛者。水液下泄。郁热上冲于脑也。冲激不甚。则太阳穴经脉跳动。而但见淅淅然似痛非痛小便畅适。但有浮阳上冒。而病头弦。则其病更轻。若不知其肺阴之虚。而误投药剂。热药入口即吐。为其阴虚而内热也。凉药入胃即利。为其初无实热也。所谓如有神灵者。正如左氏传所云普候梦二竖。居膏之上。药所不能攻。针所不能达。使良医无能为力也。但病者身形虽如微和。其脉必见微数。微数者。肺阴亏而水之上源不足以即五脏而濡百脉。五脏热郁而经脉俱燥也。故此证但补肺阴,而诸恙不治当愈。譬之发电总机一开。而万灯齐明。万机齐动。所谓伏其所主也。此证或未病而见者。肺阴先虚也。或既病而见者。肺阴因病而虚也。或二十日一月后见者。则药误也。所以致此病者不同。故治法亦略有差别。此证大抵出于失志怀优之人。平时本郁郁不乐。以致此病一发。行住坐卧饮食。不能不自主。若有鬼物驱遗之者。口中喃喃。时欲速死。又如前生怨鬼索命。世无良医。无怪乡愚病此。召幽灵而女巫唱秋贲之鬼曲。设香颤而道士擅司令之淫威。未收愈疾之功。而已室如悬击矣误用哉。
  百合病。发汗后者。百合知母汤主之。
  百合知母汤方
  百合(七枚)知母(三两)
  右先以水洗百合。渍一宿当白沫出。去其水。别以泉水二升。煎取一升。去渣。别以泉水二升煎知母。取一升。后合煎一升五合。分温再服。
  百合病。下之后者。百合滑石代赭汤主之。
  百合没有石代赭汤方。
  百合(七枚)滑石(三两碎绵里)代赭石(如弹丸大一枚碎绵里)
  右先煎百合如前法。别以泉水二升。煎滑石代赭取一升。去渣打后合和重煎。取一升五合。分温再服。
  百合病。吐之后者。百合鸡子汤主之。
  百合鸡子汤方
  百合(七枚挚)鸡子黄(一枚)
  右先煎百合好前法。内鸡子黄搅匀。煎五分温服。
  百合病。不经吐下发汗。病形如初者。百合地黄汤主之。
  百合地黄汤方
  百合(七枚掣)生地黄汁(一升)
  右先煎百合如前法。内地黄汁。煎取一升五合。分温再服。中病勿更服。大便当如漆。
  太阳寒水。由三焦下达膀胱为溺。由肾阳蒸化膀胱。外出皮毛为汗。故溺与汗为一源。寒水下陷。轻则为蓄水。重则为蓄血。。汗之由肺出皮毛者。属水分。由脾出肌腠者。属血分。故血与汗为证。营为血之精。行于脉中。卫为水之精。行于脉外。人一身之水。藉血热面化气。故肌腠孙络温而后皮毛固。一身之血。得水液而平燥。故三焦水道通而后血海濡。今方治标准。可知病之轻重。汗伤肺阴者。治以百合知母汤。但滋肺阴已足。下后水液下出大肠。由府病累及藏阴。湿热逗留为病。则治以百合滑石代赭汤。吐后液亏。阳气上冒。累及主脉之心藏。而怔忡不宁。或至不能卧寐。则治以百合鸡子黄汤。此其易知者也。惟不轻吐下发汗。而见百脉俱病自来注家。未有知其病由者。陈修圆知其病在太阳。不能从伤寒太阳篇悟到太阳之变证。黄坤载识为瘀浊在里。不能定瘀浊之名。识病而不能彻底。非所以教初学也。予以为此证直可决为太阳标热内陷蒸成败血之证。故方治用百合七枚以清肺。用生地黄汁以清血热。(一升约今一大碗、须鲜生地半斤许。)血热得生地黄汁清润。则太阳标热除。败血以浸润而当下。观其分温再服。大便如漆。可为明证矣。(按肠中本无血、惟热郁蒸腐经络乃有之。此亦利下脓血之类、观于病蓄血者大便必黑。于此证当可了解。)
  百合病。一月不解。变成渴者。百合洗方主之。
  百合洗方
  百合一升。以水一斗。渍之一宿。以洗身。洗已。食煮饼。勿以卤豉也。
  病至一月不解。则肺阴伤于里而皮毛不泽。脾阳停于里而津液不生。内外俱燥。遂病渴饮。此非水气停蓄。阻隔阴液而不能上承。不当用猪苓五苓之方治治之。仲师主以百合洗方。已食以不用卤豉之蒸饼。其意与服桂枝汤后之啜热粥略同。盖食入于胃。营气方能外达。与在表之卫气相接。然后在表之药力。乃得由皮毛吸入肺脏。而燥热以除。所谓营卫和则愈也。其不用卤豉。以百脉既病。不当走血故也。
  百合病。渴不解者。桥蒌牡蛎散主之。
  桥蒌牡蛎散方
  桥蒌根、牡蛎(熬等分)
  右为细末。饮服方寸匕。日三服。
  百合洗方。所以润肺主之皮毛。以肺藏张翕之气。原自与皮毛之张翕相应。易于传达。臂之百川赴海。一区所受。万派同归。又惟其未也。更食煮饼以助脾阳。使里气外出。引药力内渍肺藏。而其为渴当差。其不差者。必浮阳上升。肺藏之受灼特甚也。栝蒌根清润生津。能除肺胃燥热而濡筋脉。观柔痉用栝蒌桂枝汤可知。牡蛎能降上出之浮阳。观伤寒柴胡龙牡救逆汤可知。合二叶以为方治。即降浮阳。又增肺液。渴有不差者乎。然必杵以为散者。则以病久正气不支。药当渐进也。试观久饥之人。骤然饱食则死。徐饮米汤则生。可以知用药之缓急矣。
  百合病。变发热者,百合滑石散主之。
  百合滑石散方
  百合(一两灸)滑石(三两)
  右二味为散。饮服方寸匕。日三服。当微利者止服。热则除。
  人体之府藏。清阳内涵则凉浊阴。内蕴则热伤寒传阳明。由于胃浊失降。其明证也。百合病内脏虽燥。其初固无表热。变热者。久郁而生热也。此证阳气与阴液俱虚。肠胃初无宿食。欲去郁热。三承气汤俱非所宜。白虎斤竹叶石膏虽能清热。而不能疏其瘀滞。仲师言方。用百合滑石散。滑石剂量三倍于百合润燥。滑石以清热。石质重滞。取其引热下行。但使服后微利。其热当除。所以用散者。亦因病久正虚。不宜汤剂也。
  百合病。见于阴者。以阳法救之。见阳攻阴。复发其汗。此为逆。见阴攻阳。乃复下之。此亦为逆。
  见于阳者。以阴法救之。盖统上七节言之。水液不足。卫阳大伤。故曰见于阳。养阴泄热。故曰以阴法救之。百合病为似病非病之证。所谓见于阴者以阳法救之。本篇既不列病状。又无方治。读金匮者。不无疑虑。不知肺阴既伤。阳气外浮。故用百合养其肺阴。若营阴不达。当以扶助脾阳主治。即不当用百合。且不得谓之百合病矣。岂能更列于本篇乎。按太阳篇云。病人藏无他病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。此证卫强营弱。为阴。故曰见于阴。桂枝汤能振脾阳。故曰以阳法救之。若夫阳浮于外。复发汗以壮里阴。阳乃无所制。阴盛于里。复下之以伤中阳。阴乃寝成寒中。故皆为逆也。
  狐感之为病。状如伤寒。默默欲眠。目不得闭。卧起不安。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不欲饮食。恶闻食臭。其面目乍赤乍黑乍白。蚀于上部则声嘎。甘草泻心汤方之(甘草泻心汤方、甘草四两灸、黄芩、干姜、人参各三两、半夏半升、黄连一两、大枣十二枚、上七味、以水一斗、煮取六升、去渣在煎、取三升、温服一升、日三服)蚀于下部则咽干。苦参汤洗之。蚀于肛者。雄黄薰之。
  苦参汤方
  苦参一升。以水一斗。煎取七升。去渣。薰洗。日三。
  雄黄薰法
  雄黄一叶为末。筒瓦二枚合之。烧。商肛薰之
  狐淫兽也。诗有狐绥绥。为寡妇欲嫁鲽夫而作。左氏春秋秦人卜与晋战。其系日乘三去。三去之余。获其雄狐。占之日。夫狐蛊。必其君也。盖晋惠公蒸于贾君。有人欲而无天理。故秦人以狐名之。此可证狐为淫病矣。又晋候有疾篇。有晦淫惑疾之文。下文申之日。夫女。阳物而晦时。淫则有内热惑蛊之疾。内热为女劳痹。惑蛊为二证。惑即本篇虫蚀之证。蛊则聚毒虫于雍。令自相食。或用暇墓。或用蜈蚣。最后通牒存其一。即为蛊。相传南方有此术。妇人于其所爱者将行。以蛊灰暗饮食中约期不至。即毒发而死。左氏传以三证并称。又可证惑为淫病矣。以理断之。直今之梅毒耳。盖阴阳二电。以磨擦生。火重之以秽浊虫生。遂成腐烂。蚀于喉为惑。蚀于阴为狐。不过强分病名。而其实则一。按此证先蚀于阴。阴蚀已。则馀毒上攻而蚀于喉。并有蚀于鼻者。俗谓之开天窗。譬之郁伏之火。冒屋而出也。鼻烂尽。其人可以不死。蚀于上部则声嘎。会压穿也。蚀于下部则咽干。火炎上也。惟蚀于肛者甚少。或者其乐童欢。世所称龙汤阳毒。盖即指此。所以状如伤寒者。以头痛言也。毒发于宗筋。则其热上冲于脑而头痛。俗谓之杨梅风。宜水磨羚羊角以抑之。所以默默欲眠。起则颠眩者。小便数而痛剧也。(或用车前汁饮之、亦有小效。)所以目不得闭。卧起不安者。昼夜剧痛。欲卧而不得也。所以不欲饮食恶闻食臭者。小便结于前。故不欲饮。大便闭于后。故不欲食。浊阴不降。中气顿滞。故恶闻食臭。热毒攻于上。故面目乍赤。脓血成于下。故面目乍黑。营气既脱。加以剧痛。故面目乍白。以促师方治巧之。狐惑之为虫病。灼然无可疑者。苦参汤洗阴蚀。则以苦参味性寒。兼有杀虫功用也。雄黄末薰肛蚀。亦以雄黄功用。去毒而兼能杀虫也。然则蚀于上者。何不用杀虫之品。日病起于下。虫即在下。蚀于喉。不过毒热上攻耳。(此厥阴证之口伤烂赤同。)故重用解毒之甘草为君。半夏黄连以降之。黄芩以清之。恐其败胃也。干姜以温之。人参大枣以补之。其不用杀虫之药者。口中固无虫也。陈修圆不知此证之为梅毒。乃至欲借用乌梅丸。夫证见乌梅丸能愈梅毒者乎。亦可笑已。
  病者脉数。无热微烦。默默但欲卧。汗出。初得之三四日。目赤如鸠眼。七八日。目四皆黑。若能食者。脓已成也。赤豆当归散主之。
  赤豆当归散方
  赤小豆(三升浸令芽出爆干)当归(二两)
  右二味。杵为散。浆水服方寸匕。日三服。
  文日。脉数无热微烦。但欲卧汗出。无无脉数。此为阳中有癯。自汗出为脓未成。阳癯条下已历历言之。惟瘕将成之状。疮瘕篇初无明文。此云初得之三四日。目赤如鸠眼。内热蕴蒸之象也。又云七八日皆皆黑。若能食者。脓已成也。目四皆黑。为内瘕已腐。而败血之色见。此当是疮癯篇诸肿节后脱文。传写误录于此。赤豆当归散治肠中所下之近血。则此条当为肠癯正治。妇人腹中痛用当归散。亦以其病在大肠而用之。可见本条与狐惑篇阴阳毒绝不相干。特标出之。以正历来注之失。
  阳毒之为病。而赤。斑斑舅锦纹。咽喉痛。吐脓血。五日可治。七日不可治。升麻鳖甲汤主之。
  阴毒之为病。面目青。身痛如被杖。咽喉痛。五日可治。七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。
  升麻鳖甲汤方
  鳖甲(手指大一片灸)雄黄(半两研)升麻、当归、甘草(各二两)蜀椒(炒去汁一两)
  右六味,以水四升。煮取一升。顿服之。老小再服。取汁。肘后千金方阳毒用升麻汤。无鳖甲。有桂。阴毒用甘草汤。无雄黄。
  邪中之人。血热炽盛为阳。血寒凝结为阴。此不难意会者也。然则阴阳毒二证。虽未之见。直可援证状而决之。阳毒为阳盛之证。热郁于上。故面赤斑斑如锦纹。热伤肺胃。故吐脓血。阳毒为凝寒之证。血凝而见死血之色。故面目青血凝于肌肉。故身痛如被杖。二证皆咽痛者。阳热薰灼固痛。阴寒凝阻亦痛。咽痛同而所以为咽痛者不同。以方治论。则阳毒有虫。阴毒无虫。譬之天时暴热。则蛰虫咸仰。天时暴寒。则蛰咸俯。盖不独阳毒方治有杀虫之川椒雄黄。面阴毒无之。为信而有微也。方中升麻。近人多以为升提之品。在本经则主解百毒。甘草亦解毒。则此二味实为二证主要。鳖甲善攻。当归和血。此与癯毒用灸甲片同。一以破其血热。一以攻其死血也。又按千金方阳毒升麻汤无鳖甲有桂。阴毒甘草汤无雄黄。以后文水四升煮取一升顿服取汗观之。似升麻鳖甲汤中原有桂枝。后人传写识脱耳。
  疟病脉证并治第四
  师日。疟脉自弦。弦数者多热。弦迟者多寒。弦小紧者下之差。弦迟者可温之。弦紧者可发汗针灸也。浮大者可吐之。弦数者风发也。我饮食消自止之。
  弦为少阳之脉。此尽人皆知也。然疟病何以属少阳。则以手少阳三焦寒水不得畅行皮毛之故。究其病由。厥有数因。人当暑令。静处高堂遂宇。披襟当风。则汗液常少。水气之留于皮毛之里者必多。秋风一起。皮毛收缩。汗液乃凝互肌理。是为一因。劳力之人。暑汗沾渍。体中阳气暴张。不胜烦热。尽则浴以凉水。夜则眼当风露。未经秋凉。皮毛先闭。而水气留著肌理者尤多。是为二因。又或秋宵若热。骤冒晓凉。皮毛一闭。水气被遏。是为三因。三因虽有轻重之别。而皮里膜外。并留水气。故其脉皆弦。痰饮之脉必弦者。由其水气故也。太阳寒水痹于外。一受秋凉。遂生表寒。营血受压。与之相抗。是生表热。故有寒热往来之变。惟水气轻者。随卫气而动。休作日早。其病易愈。水气重者。随营血内伏。休作日晏。其病虽愈。血热内张。故脉弦数而多热。水寒外胜。故脉弦迟而多寒。长女昭华治多热者。用小柴胡汤另石膏知母。治多寒者。则加干姜桂枝。此本孙氏千金方。每岁秋间。治愈者动至数十人。足补仲师方治之关。至如弦小紧者不之差。或不尽然。所谓小紧者。或即温疟其脉如平之谓。盖温疟之为病。但热不寒。即寒亦甚微。渴饮恶热。不胜烦苦。本属阳明热证。用桂枝白虎汤后。表虽解而腹及少腹必胀痛。亦必大便不行。予裳治斜桥一妊妇。先病温疟。继病腹痛。先用桂枝白虎汤。愈后。继以腹痛下利。用大承气汤而愈。后治一年近不惑之老人亦然。可见下之而差。为温疟言之。辛未六月。浦东门人吴云峰患间日疟。发则手足攀急麻木。口苦吐黄水。午后热盛谵语。中夜手足不停。脉滑数而弦。用大柴胡汤下之。一剂而差。此可证当下之疟脉。不定为弦小紧矣。迟为血寒。故弦迟者可温之。弦紧为太阳伤寒之脉。水气留著皮毛。故可发汗。留著肌腠。故可针灸。浮大之脉。阳气上盛。证当自吐。不吐其胸必闷。故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至谓弦数者为风发。证状未明。以理断之。大约阳暴发。两手拘攀。卒然呕吐。若呈生之证。所谓以饮食消息止之者。不过如西瓜汁芦根汤菜豆汤之类。清基暴出之浮阳。然究不如大柴胡汤。可以刈除病根也。惟此证病后胃气大伤。饮食少进。当以培养胃气为先务。此又不可不甘落后知耳。
  病疟结为疫瘦。如其不差。当云何。师日。此名疟母。急治之。以月一日发。当十五日愈。设不差。当月尽解。宜鳖甲煎丸。
  鳖甲煎丸方
  鳖甲(十二分灸)乌扇(三分烧即射干)黄芩(三分)柴胡(六分)鼠妇(三分蒸)干姜、大黄、桂枝、石苇(去毛)厚朴、紫葳(即凌霄)半夏、阿胶(各三分)芍药、牡丹(去心)魔虫、人参(各一分)瞿麦(二分)蜂窠(四分灸)赤硝(十二分)蝉螂(六分熬)桃仁(二分去皮尖研)右二十三味为末。取煅龟下灰一斗。清酒一斗五升浸灰。矣酒尽一半。着鳖甲于中。煮令泛烂如胶漆。绞取汁。内诸药煎为丸。如梧子大。空心服七丸。日三服。千金方用鳖甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。无鼠妇赤硝二味。
  病疟之由。不外寒热。早用加减小柴胡汤。何至十五日一月而始愈。况一月不差。结为微浸之说。尤不可信。此传写之误也。疟母之成。多在病愈之后。岂有疟未差而成疟母者。此痞或在心下。或在脐下。大小不等。惟鳖甲煎丸至为神妙。或半月而消尽。或匝月而消尽。予向治朱姓板箱学徒。及沙姓小孩亲验之。盖此证以寒疟为多。胎疟亦间有之。他疟则否。北人谓疟为脾寒。南人谓无痰不成疟。二者兼有之。脾为统血之藏。脾寒则血寒。脾为湿藏。湿胜则痰多。痰与血并。乃成微浸。方中用桃仁历虫蝉螂鼠妇之属以破血。宁历以涤痰。君鳖甲攻痞。而又参用小柴胡汤以清少阳。干姜桂枝以温脾。阿胶芍药以通血。大黄厚朴以调胃。赤硝瞿麦以利水而泄湿。疟母乃渐攻而渐消矣。细玩此节文义。当云病疟结为微浸。如其不差当云何。师日。名曰疟母。当急治之。以月一日发。当十五日愈。设不差。当月尽解。宜鳖甲煎丸。陈修圆黄坤载辈望文生训。殊欠分晓。
  师日。阴气孤绝。阳气独发。则热而少气。烦冤。手足热而欲呕。名曰阐疟。若但热不寒者。邪气内藏于心。外舍分肉之间。令人消烁肌肉。
  此节为温疟标准。阴气孤绝。或由汗出太过。或由亡血失精。水分不足。血热独强。温疟之证。其脉不弦者。水分虚也。水分不足。则亢阳无制。是为厥阳独行。故此病不发。则如平人。一发即身热如灼。渴欲饮冷。气短胸闷。其苦不可言喻。手足热者。谓不似寻常疟证。手足尚见微寒也。欲呕者。阳气上亢。胆胃逆行也。但热不寒。故名阐疟。(说文、阐、劳也、人劳则阳气张、观于劳力之人、虽冬令多汗、阳气以用力外出之明证也)邪气内脏于心。外舍于分肉之间。不过形容表里俱热。非谓心脏有热。各藏各无热也。予谓胃主肌肉。观下文肌肉消烁。此证当属阳明。原人一身肌肉。由水分与血分化合。水液本自不足。又经表里俱热。亢热薰灼。血分益增枯燥。则既类尧肌如腊。欲求如郭重之肥见恶于季康子者。不可得矣。大肉痿陷。大骨枯槁。能久存乎。
  温疟者。其脉如平。身无寒。但热。骨节烦疼。白虎加桂枝汤主之。
  白虎加桂枝汤方
  知母(六两)石膏(一斤)甘草(二两灸)粳米(二合)桂枝(三两)
  右五味。以水一斗煮米熟。汤成去渣。温服一升。日三服。
  温疟之为病。太阳标热并入阳明之证也。太阳之气不宜。则阳明之热不去。此仲师用桂枝白虎汤之义也。外无水气压迫。故其脉不弦。一身无寒但热。骨节烦疼。及腰竣时呕。则诸疟并有之。不惟温疟为然。此于诊病时亲见之。但不如温疟之甚至耳。独怪自来注家。多称冬不藏精。水亏火盛。若内经疟论冬中风寒。气藏骨髓。遇大暑而发云云。尤为茺诞。治贵实验。安用此浮夸之言。使非阳明实热。何以温疟服桂枝白虎汤愈后。乃又有大承气汤证耶。
  疟多寒者。名曰牡虑。蜀漆散主之。
  蜀漆散方
  蜀漆(洗去腥)云母石(烧二日夜)龙骨(各等分)
  右三味。杵为散。未发前。以浆水服半钱匕。
  疟之所以多寒者。皮毛为水气所遏。阳气不得宣也。水气留询问上膈。则寝成痰涎。故世俗有无痰不成疟之说。蜀漆为常山苗。能去湿痰。故用之以为君。云母石本经主治中风寒热。如在舟车。是为止眩镇风阳之品。龙骨当为牡蛎之误。本经牡蛎主治咳逆。并言治痰如神。水归其宅。可见蜀漆散方治。专为风痰眩晕而设。盖上膈之湿痰去。然后阳气得以外达。益可信无痰不成疟之说。为信而有微矣。
  补三阴疟方治。
  疟之轻者日发。血分热度渐低。则间日发。热度更低。则间二日发。世俗谓之三阴疟。然此证仲师无方治。俗工又不能医。故常有二三年始愈者。予蚤年即好治者。有乡人以三阴疟求诊。诊其脉。迟而弱。予决其为正气之虚。为之凝方。后此乡人愈后。将此方遍传村苍。愈十余人。后于李建初书塾诊其侄克仁之子。脉证并同。即书前方授之。二剂愈。名常山草果补正汤。此方并治虚疟。癸酉十月初三日。麦加利银行茶役韩姓子。寒热日三四度发。服此汗出而愈。方用常山四钱。草果四钱。生潞党五钱。茯苓四钱。全当归八钱。生白术四钱。灸草五钱。川芎三钱。熟地一两。小青皮三钱。知母二钱。半夏三钱。生姜八片。红枣九枚。
  中风历节病脉并治第五
  夫风之为病。当半身不遂。或但臂不遂者。此为痹。脉微而数。中风使然。
  不明风之为义。不足以知中风之病。臂之擎飚乍发。林木披靡。风从东受。则木靡于西。风从西来。则木靡于东。本体所以偏斜不正者。风力之所著。偏也。故口眼喁僻。半身不遂所受之风。虽有轻重。而一面之暴受压迫则同。然则风之著于人体者。偏左病即在左。血气乃受约而并于右。血气乃约并于左。血气不行之手足。乃废而不用。故曰当半身不遂。但臂不遂者。此这寒湿痹于筋络。当用葳灵仙独活等合桂枝附子汤以治之。不当与中风同治矣。脉为血分盈虚之大验。血虚故脉微。(与伤寒太阳篇脉微脉涩同)风为阳邪。其气善于鼓动。故脉数。盖脉微者不必数。虚固多寒也。脉数者不必微。固多实也。今半身不遂。脉微而有数象。故决为中风使然。然则卒然晕倒痰涎上涌。两脉但弦无胃者。岂得谓之中风耶。予常治四明邬炳生右手足不用。与无锡华宗海合治之。诊其脉。微而数。微为血虚。其人向患咯血便血。营分之虚。要无可疑。日常由外滩报关行夜半回福田庵路寓所。风邪乘虚。因而致病。以伤寒之例求之,则脉为风。以杂病之例求之。则数亦为风。疟脉之弦数为发。可为明证。予因用麻黄汤外加防风潞参当归川芎熟地等味。宗海针手足三里风池委中肩并合谷环跳跗阳丰隆离钓等穴而灸之。三日即能步行。独怪金元四家。主痰主火主风。而不辨其为虚。根本先诊。独不见候氏黑散有人参芎归以补虚。风引汤重用龙骨牡蛎以镇风阳之犯脑耶。又不见防已地黄汤之重用地黄汁耶。
  寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相博。邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚。贼邪不泄。或左或右。邪气反缓。正气即急。正气引邪恶。喁僻不遂。邪恶在于络。肌肤不仁。邪在于经。即重不胜。邪恶入于府。即不识人。邪入于藏。舌即难言。口吐涎沫。
  伤寒论中有中风。杂病论亦有中风。同名而异病。究竞是一是二。此不可以不辨也。仲师云寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相博。邪在皮肤。此即太阳伤寒麻黄汤证也。此时营血不虚。络脉中热血出而相抗。因病发热。表气未泄。则犹宜麻黄汤。设汗液从皮毛。即当用中风之桂枝汤以助脾阳。俾风邪从络脉外泄。然此为营血不虚者。言之也。营血不虚,则所中者浅。而其病为伤寒论之中风。营血既虚。则所中者深。而其病即为杂病论之中风。是故素病咯血便血之人。络脉久虚。伤寒正治之法。遂不可用。伤寒论所以有亡血发汗之戒也。脾为统血之藏而主四肢。风中络脉。乃内应于脾而旁及手足。于是或左或右而手足不举矣。故其病源与太阳篇之中风同。而要有差别。风著人体。外薄于皮毛肌腠。散在周身。则气散而缓。惟偏注于一手一足。则气聚而急邪薄于左。则正气并于右。薄于右。则正气并于左。正气以并居而急。邪乃从之。因有口眼喁斜半身不遂之变。风之所著。受者见斜。昔诗人有寒食束风御柳斜。轻燕受风斜面之句。可为喁僻偏枯之明证也。至如后文所列四证。惟入于藏一条。为半身不遂者所必有。其余不过连类及之。夫所谓邪在于络肌肤不仁者。则风与寒湿相杂之证也。湿凝于肌。则络为之痹。故有不痛不痿麻木不仁者。亦有湿胜而成顽癣者。此证治之未必即愈。不治亦必无死法。是为最轻。所谓邪在于轻即重不胜者。以太阴经病言也。盖风之中人。皆由血虚。风从肌腠而入。阻隔脾阳。阳气不达于肌肉。则身为之重。
  此风湿为病,脉浮身重,防己黄芪汤证也。所谓邪入于府即不识人者,以阳明府病言之。风之中入,由于血虚,虚则生燥,如吐下后大便不解者,然不认识人者;即阳明篇发则不识人之证,故燥热在下,则阳气上冲入脑,而神志昏蒙。下之以大承气汤,脑中阳热下降,神志即清,所谓釜底抽薪也,只有入藏之说,向无确解。陈修园主心肾,黄坤成则主心肾脾,所谓三藏之脉,俱连舌本,但未见愈疾之方,而空言聚讼,徒贻笑柄耳。世传中风不语用黄芪、防风各数两煎汤,以大盎盛之,放置一会儿再薰之,冷则再煎、再薰,一日即能言,此为黄九峰法。镇江蒋实素用之入煎剂,名黄风汤(九峰医药传世、蒋为门人著有)大抵正气引邪上行,脑气闭塞,鼻窍不通,喉窍独开,故口中流涎,所以难言者。脉为风激,血蓄于脑,舌本之脉,牵制而愈短也,黄风汤只二味,一以祛风,一以补正,先令从鼻窍薰入于脑,脑气一疏,则脉之牵制者缓,脑舌本能转,鼻窍开而喉窍顺也。章次公以脑为藏而不泻,卒厥为血蓄于脑,故入脑亦名入藏,今西医亦以中风为脑充血,揆之此证。理解并合,山川可以崩竭,此义不可改也。
  寸口脉迟而缓,则为寒,缓则为虚,营缓则为之血卫缓,则为中风,邪气中轻,则身痿而瘾疹,心气不足,邪气入中,则胸满而短气。风之中入,必乘营血之虚,脉之所以迟也,营虚则风从卫分传入者,营血热度不足以相闭拒,风就得以乘闭而入,此中风之大略也。邪气中轻,身疮瘾疹,当即世人所认为之风疹,其病犹在表也。应当治其毒蛭及上海姚金福室人,并以麻黄加术汤取效。又在清和方治愈一老年妇人,亦用此方,可为明证。只有心营不足,风邪转入里,肌肤、胸为太阳出入之道路,上、中二焦为水分、气分分布之统区也(西医谓之淋巴结),风从皮毛传入遏,其清阳之气阻水液之散布,故使其胸满而短气。张仲景不用此方治疗。他常用桂枝汤去芍药加人参、白术、防风、黄芪,助心阳而补脾阴,使营气略和,风将自息,风用此汤似不合病。
  防己地黄汤
  治疗病症:
  如狂状,妄行,自言自语不停,无寒热,其脉浮。
  防己、甘草各一分桂枝、防风各三分
  以上四味药,以酒一杯浸渍,绞取汁,生地黄二斤,咀蒸之,形如斗米饭,久以铜器盛药汁,更绞地黄汁掺和,分次服用。
  不明病理者,不可与论古人之方来治疗,蓄风邪失表之证,往往随经而瘀热于里,太阳标热内陷,因致热伤血海,太阳证所以蓄血也。此节病由,说病如狂状,妄行,自言自语不停,无寒热,其脉浮,此为中风而营血于下。与风吸百脉血充脑部,舌难言而口吐涎者,症状自不相同。热结在里,故无表热,病在太阳之府,故脉浮。如狂、喜、妄,在伤寒为蓄血之证。独语如见鬼状为热入血室,张仲景成功之例子具在,不可诬也。只有伤寒之蓄血为血实,故用抵当汤、桃核承气汤以下之,中风则本由血虚,虚者不可重虚,故可用防己地黄汤,重用地黄汁,以清瘀血,防己以泄湿,防风以疏风,甘草、桂枝以扶脾而解肌,此法正与百合证用地黄汁同服。后中病亦,当大便如漆蓄血同也。
  方解附
  候氏黑散解
  候氏黑散.主大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。
  菊花四十分白术、防风各十分桔梗八分黄芩五分
  细辛、甘草、人参、茯苓、当归、川芎、牡蛎、蒙石、桂枝各三分
  以上十四味杵为散,酒服方寸匕,每日一服,初期服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉、大蒜,平常适宜冷食,六十日止。如果药积腹中不下的话,热食即下也,冷食自能助药力。
  古人所立方治,一方有一方的作用,如作用不可知,当于病理求之;一方有一方的主名,如主名不可知,当于药味求之。候氏黑散一方,主治大风、四肢烦重,心中恶寒不足者。四肢烦重,为风湿痹于外;心中恶寒不足为气血伤于里,脾阳不达于四肢,故烦重。血分虚而热度不充内藏,故心中恶寒,此病理之易明者也。桂枝为伤寒论中风主药,防风以祛风,菊花能清血分之热(合地丁草能愈疔毒)黄芩能清肺热,白术、茯苓以祛湿,湿胜必生痰,故用桔梗以开肺,细辛、干姜及牡蛎以运化湿痰,但是湿痰的产生,是由于气血两虚,所以用人参以补气,当归、川芎以和血,此药味之可知者也,只有蒙石一味,不怎么了解,近代人张锡纯始发明为皂石,按皂石色黑,能染黑布,主通燥粪而清内藏蕴湿。张三丰伐木丸用此以治黄瘴,俾内藏蕴湿,湿从大便而解者,正是此理。然则方之所以名为黑散者,实以皂石色黑为取名之。如黑虎丹、锡丹之例。想要知道病属气血两虚,风湿痹于表里,处方治疗以实主疏通,而不主固涩。崂瘴腹胀,治疗用以硝石、蒙石散,也是此意。由此观之,方后所说初服二十日,温酒调服者,借药力之通行脉络也。禁一切鱼肉、大蒜者,唯恐其更增湿热,使其为药力之障碍也。至于如果四十日常宜冷食以助药力,特以不用温酒言之。若四十日常食冷饮及粥,不病也会宿食,必病寒中。风疾未除,新病又发作,治病者固当如是乎,去皂石,热者速行,冷即缓下,所以欲药积腹中者,则以太阴蕴湿,有如油垢,不是一经过水就能去尽的。喻嘉言所谓的固涩诸药,使之积留不散,以渐填空窍,彼既误皂石为明石,于立方之宗旨已论。岂知,药于腹中,其人已胀满死也。陈修园从而称之是以何异疳者之唱,既者之听乎,亦可笑已。
  风引汤解
  风引汤治除热瘫瘅
  大黄、干姜、龙骨各四两桂枝三两甘草、牡蛎各二两
  寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两
  以上十二味杵粗筛,以革囊盛之,取三指撮,井花水三升煮沸,温服一升,治大人风引。少小惊癔疳瘕日数发。医所不疗,除热方。巢氏说:脚气也适宜风引汤。本修说:除热瘫瘅,方后附有服用之法及主治;又说:治大人风引、小儿惊癔疳瘕日数发,医所不疗,除热方,病以风引为名,似当以半身不遂为主要,所谓正气引邪过僻不遂者是也。但是,风起于四末,则为偏中风,中于头则为眩晕,以方治致之。治疳瘕必有经验,治偏中必无济于是。所以说,除瘫瘅者,不一定以偏中言之也。血不过头,就如手上刀伤,以指按伤处,按于头顶,其血自止。只有风阳及于上,则一身之气血,一时并入于脑,故有卒然晕倒,痰涎上涌而死者。热血蓄于脑而脑膜为之暴裂也(西医称之为脑充血)血逆行于上,则百脉为之牵制,小儿所以病疳瘕者,亦由于此。蓄此类病证,胸中先有热痰,外风引之所以并热血而上入于脑,如风起水涌者。然方中大黄用以泄热,非以通滞。此与泻心汤治吐血同。所谓釜底抽薪也。干姜炮用,能止脑中上溢之血,像在常熟见某钱肆经理鼻衄,纳炮姜灰尽于鼻中,其衄血即止。所谓煤油着火,水泼益涨,灰扑立止也。(此味下脱注炮序)所谓用龙骨、牡蛎者,此与伤寒太阳篇误下烦惊谵语,用柴胡加龙骨、牡蛎。火迫去之发为惊狂。桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨及下后烧钴,烦燥主桂甘龙牡汤,用意略同。二味镇浮阳之行脑,而牡蛎又有运痰下行之力也。所以用桂枝甘草汤。桂枝汤方法原来之所以祛邪风而于本方风引之义,固未适合。所以桂枝汤发脾阳之汗而出之肌理,原为营气不虚者设。如果营气本虚,阳气张发于上,卫气被吸引而上,逆非状中土而厚共堤防,不足以制卫逆,而痰与热血将一时并入于脑,此即发汗过多,心下悸欲得按,主以桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚,主以苓桂甘草汤之例。欲其不能蝓中脘而上冒也。其余所用寒水石、滑石、紫石英、石膏,不过是清凉重镇,使诸藏百脉之气不受外风牵引而已。主中只有赤石脂、白石脂二味,至为夹难不伦。喻嘉言寓意草所救治寒湿下利,颇著特效。伤寒利在下焦之禹除熳汤。寒湿下利之桃花汤,赤石脂并为要药,可见其功用,全系止涩,与上用大黄之意,绝然相反。所以有用此方则已,若用此方,此二味究当除去,否则药不合病,且更生诸药之助力也。
  头风摩散解
  头风摩散:大附子一枚盐等分
  以上二味为散,沐了,以方寸匕摩疾上,令其药力行。
  此方之义不可知,只有近代人所传偏头痛、目赤用食盐和水涂太阳穴,半日之间,其痛立止,消当是此方造意。加以附子,善走风阳之入脑者,应当用更易散,此与纳药入鼻中同,不开于内藏者也。
  寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节痛,黄汗出,所以称为历节。
  肺主一身治节,独为五藏,主故近世诊病者,都是取决于手太阴动脉,伤寒金匮所说的寸口,皆统开前后言之。(此磨本不缺,另有太阴脉浮而弱一条,恐入待言,因不明为手太阴动脉,故略言之)大凡历节之成要,外乎水寒血败,血痹于下,则营气不能上承,故手太阴之脉必弱,水气胜则阳气不升,故脉沉。此证以湿留关节为大纲。关节为筋与骨交会之所,汗出入水,不用麻黄加术汤以发之,寒湿伤筋,所以筋痛,伤骨所以骨痛。肝主筋,血不行所以筋痹,肾主骨髓,日败所以骨痹,而脉之沉弱应之,蓄人之一身,气分多地水分,则脉浮,水分多于气分,则脉沉,所以历节常见沉弱之脉,即可决为汗出入水所致。人身之汗孔,随肺气而张发,水渍于外,毛孔中要有正气抵拒,涓滴不能渗入,所以病此者,凉者浸灌于外,皮中汗液悉化寒水。水寒则伤血,心为主血之藏,所以张仲景说如水伤心。如水伤心云者,原不是所谓水气凌心也,水湿渗入关节,所以历节痛。太阳标热而欲出,所以发黄汗,(黄汗在腋下,着衣成黄色),此为历节之第一因。
  跌阳脉浮而滑,滑则杀气实,浮则汗自出。
  太阴脉浮而弱,则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。
  盛人脉浃小短气自汗出,历节疼不可屈伸,此皆饮酒当风所致,
  此节前半节以跌阳寸口之脉求出历节根原,寸口即手太阴动脉,陈修园本作少阴者误也,跌阳脉在小儿紧鞋带处,为胃脉之根,跌阳脉浮而滑,浮为阳气外出,滑则为杀气,实浮则汗自出,按宿食篇所说:脉数而滑者实也,也有宿食下之愈,外汗出而内有宿食,有似阳明府病,未可定为历节,所以此证当并取决于手太阴动脉。太阴脉浮为风,邪在太阳,弱为血虚,(营气不能上承与前证略出)风气著于肌理,则湿邪凝冱而血为之痹,然但专京寸口而观,可决为汗出当风,终不能断为酒后之汗出当风,蓄饮酒汗出当风,其肌肉先痹,此时不用桂枝汤以发之。则湿热蒸于内,而腑渴不行,跌阳之脉,因见浮滑,脾阳不运于四肢,于是营血内停,风湿就流于关节。手太阴动脉因见浮弱(太阳病中风,脉本浮缓,湿痹于外,血之热度愈低,就变浮弱)风束于外,湿不得泄,湿与血并,遂成阴寒,故疼痛如掣,此为历节。所以手足节骱外,疼痛不可屈伸,此为历节之第三因。
  诸肢节疼痛,身体廷赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
  桂枝芳药知母汤方
  桂枝四两芍药三两甘草、麻黄、附子各二两炮白术、知母、防风各四两生姜五两
  以上九味,以水七升煮取二升,温服七合,日三服。
  历节一证,大率起于皮毛肌腠,阳气不能外达,寒湿遂留于关节,此即肢节疼痛所由来,所谓不通则痛也,身体廷赢者,统血之藏久虚,不能营养分肉也,脚肿如脱者,寒湿下注之象也,头眩为血虚(西医谓之脑贫血,亦有见于历节治愈之后者)气短为湿胜(病痰饮者,多喘,湿胜故也)独胃中尚有浮热,故温湿欲吐。温如釜中冷水被炭火下迫,釜底时有一沤上浮,,俗名胃泛。
  桂枝芍药知母汤方,只有知母一味主治欲吐,余则桂芍甘草生姜以通阳而解肌,麻黄、附子、白术以开表而祛湿,防风以祛风,方治之妙不可言喻,予当治一戴姓妇人亲验之,但病因与张仲景所举在有不同,乃知肢节疼痛,张仲景特下一诸字,正以其所包者广也,蓄此妊娠八月为其夫病求医,抱而乘车,病人身重,将腹中小儿压毙,夫病愈而妻病腹痛,乃求医,医药而堕之腐也,妊妇本属血虚,死胎既下,因贫不能善后,湿毒留顿腹中,久乃旁溢肢节,死血与寒湿并居,因病历节手足拘掣,入夜手足节骱剧痛,旦日较缓,其为阴寒,无疑近两年矣,予因用原方每两折为二钱,用熟附块四钱,二剂不应,二诊改用生附子,汗乃大出,两剂,肢节便可屈伸,足肿亦小,独手发出大泡,有脓有水,将成溃烂,予用丁甘仁法,用大小蓟各五钱、丹皮一两、地骨皮四钱以清血热,二剂而痂脱,遂与未病时无异,以为可无患矣,忽然阴痒难忍,蓄湿毒未尽而下注也。予因令其用蛇床子煎汤薰洗,良痒未几入市购物,卒然晕倒,诸恙退而血虚之真象见,予以乃用大熟地一两、潞党参五钱、川芎、当归各四钱、龙骨牡蛎各一两,凡二十余剂而止,今已抱子矣。
  味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄,咸者伤骨,骨伤则痿,名曰枯,枯泄相搏,名曰断泄,营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四层断绝,身体赢瘦,独足肿大,黄汗出,经冷,假令发热,便为历节也。
  浪如星,巨舟覆,顺则利济,逆则杀人者,均之水也。鸟焚巢,旅人号,炊晕之所需,素出之可畏者,均之火也。故服食寒暖酸苦辛,皆常有节,于首篇已详言之,今特于历节证之。人皆知酸味之善敛,而不知其性最易发酵,今试以针化水,投醋其中,则如汤之沸溢出盆盎和面涂伤能去瘀血,非之挥发之性力能破血耶。此可各酸之所以补肝,实因酸味发扬肝藏血液,得遂其修达之性,而无寒胀痛之病也,若味过于酸则血液发挥太甚,久且不足以养筋,而筋为之缓,病在血液旁泄,故名曰泄,皆知咸味之为润下。而不知其性暴烈,今试投验于炽炭炉中,则火力加猛,多食盐,验而渴者,非以苦燥之质,足以伤津耶,此可知咸之所以补肾,实因咸味燥烈,能排下焦之水,而无助下硬满之变也,若味过于咸,则津液灼烧太甚,髓不足以充骨,而骨为之痿,病在精髓内枯,故名曰枯,血以发而过泄,精以燥而曰枯,汗液乃不达肌表,故曰断泄,营气不通,卫不独行,则阴弱而阳亦微,肾阳不能统摄水道,故三焦无所御,肝阴不能养筋,故曰四属断绝,血虚而湿在下,故身赢,而足肿血虚而湿胜。阳气不能达表,故黄汗时出腋下,寒湿流注于足,故胫冷。以上诸证,并属阴亏湿胜,若风寒乘虚侵入其表,气风湿相搏,乃外热发而内疼痛,故发热便为历节,此为历节之第四因。
  病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之
  乌头汤治脚气疼痛,不可屈伸
  麻黄、芍药、黄芪、甘草各三两炙乌头(五枚咀以蜜二升煎,取一升即出乌头)
  以上四味以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中更煎之,服七合不知,尽服之。
  历节一证,大约寒湿痹于关节,阳气痹于肌表,阴痹而阳欲外泄,则热发而黄汗,阳痹而寒湿阴于筋脉,则疼痛不可屈伸,此为阴寒重证,非桂枝芍药知母汤所能通治,故不得已而用乌头汤,亦犹蛄劂重证,乌梅丸所不能治,不得已用甘草粉蜜汤也,按乌头为附子之母,若芋婆然,其颗甚小,一枚约有今权三钱,五枚则一两半矣,然则麻黄、芍药、黄芪、炙甘草之各三两,不当如日知绿折成七成八分也,尽以两计可折,以枚计则无可折,岂古今药剂权量,初无沿革耶,此方重用乌头,以历节足肿胫冷,确定为少阳寒湿而用之,与寒痛用大乌头煎,同徐忠可乃谓膝胫不冷,似可加黄柏、知母,夫使膝胫不冷,岂可用乌头五枚矣,足见张仲景既殁,医家更无通才也。
  蒙石汤治脚气冲心
  蒙石二两
  以上一味以浆水一斗五升,煎三五沸,浸脚良。
  方用蒙石二两,以浆水一斗五升煎,三五沸浸脚良,陈修园以为疼痛不可屈伸,以乌头汤主,至于冲心重证,似难以外治伟功似也,然近世所传验方,白蒙二两,地浆水十大碗(掘地灌水和泥取出,名曰地浆)新杉木三四片,煎六七沸,用杉木桶盛之,浸脚,留一半徐徐添入,上用衣被围身,使略有汗,洗毕,饮稀粥一碗,如不愈,用前方加硫黄三钱,无不愈参,按此方即即张仲景原方,本书尚多脱漏,特补出之。蓄脚气一证,湿胜于下,挟风阳而上升,故其气冲心,方中所以用蒙者,以蒙能燥湿故也。所以用地浆水者,钱乙所谓以土茯水,水得其平,风自止也,所以用杉木者,以杉木燥湿能治脚肿痛也(柳于厚救死方曰,得脚气,夜半痞绝,发块如石,昏困且死,郑洵美伟杉木汤,食顷天下,块散而气通,用杉木节一升,橘叶一升,槟榔十枚打,童便三升煎,一服下,止后服)所以使其略有微汗者,欲其气之外散,所以加用硫黄者,则以硫黄难燥热,能引大肠积涸下行。与他药炎上者不同,故冲心之脚气,亦得借引涸下行之力,使不上冒也,然则方用白蒙,不如用皂蒙为胜,以皂蒙引涸下行之力。与石硫适相等也,辛未八月,乡人庄姓病此,两足肿大,气急心痛易肌,此证气分居多,而寒湿不甚,长女昭华投以加味鸡鸣散,方用吴茱萸五钱,木瓜五钱,槟榔三钱,黑豆五钱,桔梗三钱,青陈皮各三钱,苍白术各三钱,生甘草一钱,生黄芪五钱,紫苏六两,生姜一大块,浓煎服之,一夕而足肿全消,此八月十四日事也,附录之以为临证之一助,又按,痛者属气分,麻木在少腹属血分,予曾治焦店潘姓,用加味四物汤取效,方用川芎三钱,当归五钱,白芍四钱,生地一两,吴茱萸三钱,木瓜三钱,生附子二钱,防己三钱,牛膝一两,三剂而愈,与病属气分者不同,存以补参。
  血痹虚劳病脉证并治第六
  问曰:血痹之病,从何得之,师曰:夫尊荣人,骨弱肌腠盛重,因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之,但以脉自微嫱在寸口,关上小紧,宜针引阳气。令脉和紧去则愈。
  血痹初得之状仲师初无明文,但云尊荣之人骨弱,肌腠盛重因疲劳汗出,卧不事动摇,加被,微风遂得之,自来注家,多未明了。予特快其隐情而发之大约与虚痨失精家病,原相伯仲耳,夫所谓尊荣之人者。美人充下,陈左雍,而右抱,卧必宴起,纳杀不多,静坐终日,动时愫少,脾阳先已不振(腑肉乏吸收作用)肌肉难盛,腠理实虚,加以肉甓,既多,精气遂削,精髓空虚,骨乃荏弱,有受外邪,固已不能任事,况又入房汗出,全身动摇,微风袭之,血受风遏,阳气不达,阴会遂凝,此风不受于肩井,即受于风池,风府,以其背在上也,故知其臂必麻木,背必疼痛,平时脉本微浃,而关上独见小紧者,正以痹在上部不及中下也,此病在草野之夫,不足为患,独纨绔少年,气体素弱,因而成痹,故但需针炙所病之穴,俾血从内动,即风从外解,而运费去脉和矣,玩则愈二字,此意自见,丁甘仁云,五之门诊,所以多,多用轻药者,彼固未有重病也,亦此意也,近有富人金姓,多姬侍,时发病,无锡华宗海钱即愈,后宗海难上海,求诊于宁波平亦如之,倘今不异于古所云耶。
  血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹关,黄芪、桂枝五物汤主之。
  黄芪桂枝五物汤方
  黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚
  以上五味以水六升煮取二升,温服七日合,日三服
  病至气血两虚,与上节本原柔脆,正虚病轻者,固自不同,寸口关上脉微,尺中小紧,阴血不充阳气,寒之脉证也。气血不通,故身体不仁,如风痹状,甚则两足痿弱或更因阳气闭塞不濡分肉,麻木不知通处,此证治法,以宜达脾阳俾风邪从肌肉外泄为主,故用解肌去风之桂枝汤,去甘草而用黄芪者,正以补里阴之虚,而达之表也,夫男子平人脉大为劳,脉极虚亦为劳。
  阴虚生内热,阳气外张,故脉大,阳衰生里寒,阴血不通,故脉极虚,脉大则发热,脉极虚则恶习寒,病情详后文药不实,男子面色薄,主渴及之血,卒喘悸脉浮者,里虚也。
  此节为望色审证及脉而知虚劳之病也,面色之夺厚薄,视其人之气血为转移,气血充则颊转丰腴,无论诸如渥丹为厚,即夫如凝脂亦为厚,气血不充,则枯白不华,无论面如削瓜为薄,即肥白如瓠者亦为薄,为其精亏而血少也。
  精亏则生内热,而引水自救,故主渴,血少则色天不泽,故主之血,此一望而可知者也,肾不纳气则喘(此为精竭者所必有)心营虚耗则悸(此为之血所必至)虽喘与悸皆有虚实之辨,要惟虚劳之喘,坐卧则略定,稍动则肩摇而息浊,是为卒然而喘,与汗出饮水之喘,痰饮之喘,不能暂停者,固不同也,虚劳之悸略无惊恐则坦坦如平人,若据梧沉思,忽闻对座高声或凝神夜坐,忽风灯旁物影,不觉怦然大动,是为卒然而悸,与水气凌心之悸,烦热之悸绝我断者,又不同也,至谓脉浮为里虚,则为促师失辞,原其意殆指浮取则见重,按若无芤脉,承上渴及之血言之,否则浮为在表,浮则为风,伤寒浮紧,中风浮缓岂得概谓之里虚耶。
  男子脉虚沉弦,无寒冷,短气里气,小便利面色白时,目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。
  凡脉风沉弦者,不主里水,即主表寒,卫虚则生寒,营虚则生热,故表邪风沉弦者,心有寒热,今无寒热则非表邪可知,虚阳不归其根,故短气,里急者,似胀非胀,似痛非痛,而中气否塞也,小便不利而少腹满者,三焦水道由肾下达膀胱,水道得温则行,过寒则冻,肾阳既耗,水道遂瘀,按此证必兼腰痛,当见好眠,睡忍小便者,其腰必痛,水瘀肾藏,以膨急而伤也,否则,其膀胱必痛,亦以膨急而伤也,若夫肾阳以多欲而伤,则水藏虚寒,其气不能上下行不上行,则与水之上源隔绝,而见气短里急,不下行,则下流之,转泄无力,而见小便不利,少腹急,下文虽有小建中一方以治里急,八味肾气丸以治小便不利,自非猛自恋艾。实于生命无济,倘如西厢记所云,月移花影,疑是玉人来,虽虚,其奈之何。
  劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬差,阴寒精自出。瘦削不能行(上节面色白时目瞑兼衄,当在此节劳之为病下)。上节言肾阳之虚,小便不利与少腹急为连文,与下少腹拘急,小便不利同,面色白之语属阴虚,为此节脱简,今订正之,血虚而阳络之未空,不能上荣颜面,因而色白,脑为髓海,髓之精则以目睛为标,精竭而脑虚,目睛失养,不能胜阳光逼,故时目瞑,阴虚而浮阳充脑,气热则颅骨之缝开,故兼衄,此证惟目瞑者。予所亲见,予诗友吴华表名希鄂者,诗才高尚,当患房劳证,畏阳光虽盛暑,必以黄布帘窗机与人对时,忽然闭目良久,人皆谓目力之不济,而不知脑气不能濡养,眸子不能久耐阳光也,手足烦为掌心足底皆热,脾阴虚也,春夏不胜阳热,故剧,秋冬阳气伏,伏故差阴虚之人,相火不能蛰藏,宗筋易举易泄,而胆火益弱,头益冷,宜乎脾肉日削,欲行不得,而一步之折摇矣。
  男子脉浮弱而浃为无子,精气清冷,易始干坤,生生之义大矣,繁辞传曰,夫干其静也,专其动也,直是以大生焉,其所以象人体者,尽人能言之,人子始生,则母之交骨开,故谓之关,寡欲则无二偶而肾阳义,故静专而动谊,此即大生之义也,若男子之脉,以阳气不足而浮弱,以精血不足而浃,则其实藏元阳必虚,而交感之时,精冷而不能有子,此证惟羊肉当归汤足为疗治。冬令服二三剂,定当黍谷回春,虽妇人有痛淋,亦能生子,屡试而效,阎者倘能传布功德莫大焉(予所定之方用生羊肉三胁,当归四两,生附子一枚,生姜四两,附子无麻醉性,羊肉不膻,生姜不辣,服此者向无流产,忽惧)夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极芤迟为清杀之血失精,脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。
  桂枝龙骨牡蛎汤方
  桂枝、芍药、生姜各二两大枣十二枚龙骨、牡蛎各三两
  以上七味以水七升,煮取三升,分温三服
  失精之情不同,始则有梦而遗,是尚有相火也,至于不梦亦遗,而肾阳始败矣,又其甚则醒时亦遗,而肾阳益败矣,少腹弦急,属阴下注而小便不利也,阴头寒,精气虚而寒湿下注宗筋也,目之瞳入视脑气盈虚为出入,脑气以精血两竭而虚,故曰眩((此与痰饮之眩少阳病之眩不同)此与历节之头眩同,精神恍惚,开目则诸的旋转,闭目则略定,世传防眩汤,间有特效,录之以为救急之助,方用党参半夏各三钱,归芍熟地白术各一两,川芎山萸各五钱,天麻三钱,陈皮一钱,轻者四五剂,可以永久不发,予早年病此,嘉定秦芍舱师曾用之,惟多川芎三钱耳,至今三十年无此病,皆芍师之赐也,发者惟血之余,故少年血盛则墨,老年血衰则白,至于肾藏寒,胞中血海之血,乃不能合督脉上行于脑,脑气不濡而发为之落,此正如高秋风燥,草木黄落者,然脉失精则虚,之血则芤,下利清杀则迟,劳之所以精者,相火不能蛰藏也,所以失血者,阴气益虚,相火益炽,阳根拔于下,血海之血乃随之而上脱也,所以下利清杀者,人体精血日损,水分益寒,入胃之水饮以不得温化而下陷也,胆火下泻,真阴不守,在男子则为失精,在女子则为梦交,于是脉芤而见动脉微而见紧,泄之愈甚,阴寒愈急,若更以滋阴降火之剂投之,则阳气愈不得升,阴液益无统摄,故用桂枝汤以扶脾阳,加牡蛎龙骨以固肾阴,独怪近世医家,专用生地石斛,麦冬、知母、玉竹黄柏一切阴寒滋腻之品,吾不知其是何居心也。
  男子平人脉虚弱,细微者,喜盗汗也。
  人体血分多于水分,则热度高而脉道利,应指者修达而卫和,水分多于血分,则热度低,而脉道窒,应指者虚弱而微细,水分多则卫强血分少则营弱,凡人醒时则阳气外达,寐则阳气内守,卫所以夜行于阴也,卫气内守则营气当夜行于阳之时,不能外泄,故寐者无汗,惟卫气不守营气从之乃为盗汗,盗汗者卫不与营和也,按伤寒之例,卫不与营和先时以桂枝汤发汗则愈,更加龙骨以镇浮阳,牡蛎以抑上逆之水气,则盗汗当止,师难不出方治,读者当观其通也。
  人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣马刀侠瘦者,皆为劳得之。
  少年气血俱盛,则脉当实大而动数,老年气血俱虚,则脉当虚细而安静,此其常也,至于病脉固不尽然,人当用力太过,阳气外张,则其脉必大,此固不可以年齿论,然则师言其病,脉大痹侠背行者,尽谓劳力阳伤于前,阳张汗泄,故始病倦怠,见浮大之脉,毛也不闭,风寒乘之汗液未尽者,乃悉化为湿,背毛钢于寒湿,因侠背而痹,但既痹之后,阳气一虚,即脉不应大,此证初起,当与风湿同治,麻黄加术,麻黄杏仁薏仁甘草二汤,皆可用之。至于痹证既成,则其脉当微,而为黄芪五物证,所以然者,痹在太阳部分阳气已为寒湿所困,岂有阳气不达而其脉反大者乎。
  若阴寒内据,孤阳外越,则其脉亦大,阴寒内据,则水走阳关而为肠鸣,此证不见下利,即病腹痛,宜四逆理中辈,至于外证见马刀侠,凝则脉见弦大,进医以为小柴胡证,其实不然,马刀之状,若长形小蚌,生于腋下,坚硬如石,久乃成脓溃烂,侠凝生于头项,连连如贯珠,初起用旱烟杆中烟油涂之,三日即消,外科小金丹亦可用之,日三服,每服二粒,以消为度。此证虽起于失志易怒,究与阴疽相类,其中必有寒湿结毒,小柴胡汤必然无济,若不早治,一二年后溃烂不收,未有不死者也。
  脉沉小迟,名脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满甚则溏泄,食不消化也。
  脉沉小而迟,是为水寒血败,血分热度愈低,津液不能化气,故名脱气,疾行则喘喝者,肾虚不能纳气也,血分之热度弱而又弱,故手足逆寒,寒水下陷,故腹满而溏泄,胃中无火,故食不消化,按此条在伤寒论中为少阴寒湿证,亦当用四逆理中主治。
  脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,妇人则半产,漏下,男子则亡血失精。
  脉弦为阳气衰,脉大而芤为阴气夺阳,衰则中寒,阴夺则里虚,两脉并见,其名曰革,浮阳不降,则阳不摄阴,阴不抱阳,则精血寒陷,此条见妇人杂病篇,治妇人半产漏下,则有旋覆花汤,而男子亡血失精,独无方治,而补阳摄阴之法要以天雄散为最胜。天雄以温下寒,龙骨以镇浮阳,白术桂枝以扶中气,而坎离交济矣。黄坤载云,后世医法不传治,此乃用清凉滋润,中气崩败,水走火飞,百不一生,今之医士不可问也,谅哉斯言。
  天雄散方
  天雄三两炮白术八两桂枝六两龙骨三两
  上四味杵为散,酒服半钱匕,日三服,不知稍增之。
  虚劳里急,悸衄腹中痛,梦失精,四肢痛疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之(小建中汤方,桂枝三两,甘草二两,芍药六两,大枣十二枚,生姜三两,饴糖一升,上六味,经水七升,煮取三升,去滓,内腹饴,更上欲火消解,温服一升,日三服)里急以下诸证,用小建中汤,此乃第一篇,所谓治肝脾之方治也,厥阴含少阳胆火,胆实则气壮而强,胆虚则气馁而悸,腹为足太阴部分,肝胆之火逆于太阴,则腹中痛,厥阴之脉络于阴器,胆火下泄,则梦失精,阴泄于下脑应于上,则为衄,脾精不行于四肢,故四肢痛楚而手足烦热,脾精不上承,故咽干而口燥,其病在脾,致病之由则为肝胆,此证肝胆俱虚而不任泻,故特出建中汤以补脾,使肝藏不虚,则胆火潜藏,
  岂能曳肾阴而伤脾藏,故又云肝虚则用此法也。
  虚劳里急诸不足,黄芪建中汤主之。
  黄芪建中汤方,即小建中汤内加黄芪一两半,余依上法,若气短胸满者,加生姜,腹满者去枣加茯苓一两半,及疗肺虚损不足,补气加半夏三两。
  虚劳一证,急者缓之以甘,不足者补之以温,上节小建中汤其主方也,但小建中汤于阳虚为宜,阴阳并虚者,恐不能收其全效,仲师因于本方外加黄芪以补阴液,而即以黄芪建中为主名,此外之加减不兴焉,气短胸满加生姜者,阳气上虚,故气短,阴于阳位,故胸满,因加生姜以散之腹满,所以去枣加茯苓者,腹满为太阴湿聚,防其雍阻脾气也,因去大枣加茯苓以泄之,湿去而脾精上行,然后肺肺得滋溉之益,故肺之虚损亦主之,补气所以加半夏者,肺为主气之藏,水湿在膈上,则气虚而喘促,故纳半夏以去水,水湿下降,则肺气自调,其理甚明。陈修园以为匪夷所思,不免自矜神秘,尽彼第见俗工以补为补而不知以泻为补,故自负读书得闻耳。
  虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之(八味肾气丸见妇人杂病篇)
  虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利,此肾阳不充之证也,肾藏虚寒,则水湿不能化气,膨急于上则腰痛,膨急于下则少腹拘急,此证仲师主以崔氏八味丸,然予曾用之,绝然不应乃知陈修园易以天雄散为不刊之论也。原肾藏所以虚寒者,则以肾阳不藏之故,肾阳不藏,则三焦水道得温而气反升,水欲下泄,虚阳吸之,此水道所以不通也,方用龙骨天雄以收散亡之阳,白术补中以制逆行之水,桂枝通阳以破阴鬻之寒,于是天晴云散,水归其壑矣,虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。
  薯蓣丸方
  薯蓣三十分人参七分白术六分茯苓五分甘草二十八分当归十分干地黄十分芍药六分芎穹六分麦冬六分阿胶七分干姜三分大枣百枚为膏桔梗五分杏仁六分桂枝十分防风六分神曲十分豆黄卷十分柴胡五分白敛二分
  上二十一味,末之炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,
  百丸为剂,虚劳诸不足是为正虚,风气百疾是为邪实,正虚则不
  胜表邪,散邪实则不应调补,此尽人之所知,若正虚而不妨达邪,
  邪实而仍应补正,则非尽人所知也,仲师虚劳篇于黄芪建中、八
  味肾气丸已举其例,后于气血两虚,外感风邪者,出薯蓣丸统治
  之方,所用补虚凡十二味,舍薯蓣、麦冬、阿胶、大枣外,实为
  后人八珍汤所自出,去风气百疾者凡九味,白敛能散结气,治壅
  疽疮,欲疮口愈,冻疮出箭镞止痛,大率能通血络壅寒而排泄之
  力为多,尽风之中人,肌腠外闭而脾阳内停,方中白敛,所以助
  桂枝之解肌也,风中皮毛,则肺受之,肺气被阻,咳嗽乃作方中
  用桔梗、杏仁所以开肺也,气血两虚,则血分热度愈低,因生里
  寒,方中用干姜所以温里也,风气外解必须表汗,然其人血虚,
  设用麻黄以发之,必致亡阳之变,故但用防风、柴胡、豆卷以泄
  之,且风著肌肉,脾阳内停,胃中不无宿垢,胃纳日减,不胜大
  黄、枳实,故但用神曲以导之,要之补虚用重药,惟不胜邪也,
  开表和里用轻药,惟伤正也,可以识立方之旨矣。
  虚劳、虚烦不得眠,酸枣仁汤主之
  酸枣仁汤方
  酸枣仁二升甘草一两知母、茯苓各二两川芎一两
  上五味以水八升,煮酸枣仁得六升,内诸药煮取三升,分温三服。
  酸枣仁汤之治虚烦不寐,予既屡试而亲验之矣,特共所以然,
  正未易阴也,胃不和者,寐不安,故用甘草、知母以清胃热。
  藏血之藏不足,肝有虚而属气不能归心,心阳为之不敛,故用酸枣仁以为君,夫少年血盛,则早眠而晏起,老年血气衰,则晚眠而晨兴,酸枣仁能养肝阴,即所以安魂神而使不外驰也,此其易知者也,惟茯苓、川芎二味,殊难解脱,尽虚劳之证,每兼失精亡血,失精者留湿,亡血者留瘀,湿不甚,故仅用茯苓(茯苓无真者,予每用猪苓、泽泻以代之,取其利湿也)瘀不甚,故仅用川芎,此病后调摄之方治也。
  五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、夏伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肩甲错两目黯黑,缓补虚,大黄蜇虫丸主之。
  大黄蜇虫丸方
  大黄十分蒸黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两烧令烟尽鏖虫一升去翅足熬水蛭百枚熬蛴螬百枚熬蜇虫半升熬
  上十二味末之,炼蜜和丸,小豆大,酒服五丸,日三服。
  大黄蛰虫丸主治为五劳虚极赢瘦腹满不能饮食,外证则因内有干血,肌腠甲错,两目黯黑,立方之意,则曰缓补虚,夫桃仁芍药干漆,所以破干血(芍药破血,人多不信,试问外科用京赤芍何愈)加以鏖虫、水蛭、蛴螬、蛰虫诸物之攻瘀,(鏖虫俗名地鳖虫,多生髓下垃圾中,伤药中用之,以攻瘀血,今药肆所用硬杀黑虫非是)有实也,大黄以泻之。有热也,杏仁、黄芩以清之,其中惟甘草缓中,干地黄滋养营血,统计全方,以攻邪者多而补正者少,仲师乃曰缓中补虚,是有说焉,营之强寇在境,不痛加剿除,则人民无安居之日,设漫为招抚,适足以养疽遗患是攻瘀,即所以缓中,缓中即所以补虚也,今有患阳明实热者,用大承气汤不死,用滋阴清热之药者,终不免于死,则本方作用可以比例而得之矣。
  肺痿肺瘫咳嗽上气病脉证治第七
  问曰:热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之,师曰,或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液故得之。
  热在上焦二语,为仲师所常言(见下五藏风寒积聚篇)兹特借此发问,以研求肺痿所从来,夫既称热在上焦,便当知上焦在人体中居何部位,焦字究属何义,固不当如庸工所言三焦有名而无形也,尽上焦在胸中,即西医所谓淋巴斡,为发水成汗输出毛也作用,中焦在胃底即西医所指谇肉,中医即谓之脾阳,为吸收小肠水液,由上焦输入肺藏作用,散布未尽之水液,乃由肺下降,由肾藏注膀胱,是为下焦,合上中下三部观之,方显出焦字之义。譬之釜中煮饭蒸气上浮,其饭始干,蒸气化水,仍回于下,釜底之饭,久久而焦可见焦之为义,为排泄水液之统名,而排泄作用,实由于少阳胆火,师言热在上焦,因咳为肺痿,便可知病由燥热矣。故仲师历举燥热之病由经答之。曰或从汗出者,肺主皮毛,呼吸与之相应,太阳表汗,由肺外出皮毛,汗出太多,则肺藏燥,曰或从呕吐者,呕吐为胆胃上逆,胆胃气燥,则上灼肺藏,肺藏之液与之俱涸,曰或从消渴者,消则胆火逼水液而泄出肾膀,渴则胃中热而引水自救,随消随渴,则肺藏之液以涸,曰小便利数者,肺为水之上源,水从下焦一泄无余,则上源告竭,曰或从便难又被快药下利重亡津液者,大肠与肺为表里,大肠燥则肺藏与之俱燥,以视肺痈,但有虚实之别耳,故治此证者,火逆之麦门冬汤,肺痈之千金苇茎汤,并可借用。仲师固未出方治也。按内经云,肺热叶焦,则生痿壁,尽上源绝则下流涸,津液枯燥,不濡筋脉,而两足挛急,此因痿成擘之证,予于沉松寿亲见之,尽始则病后能食,继则便难,终则脚挛急,故治痿属取阳明也(章次公在红万字会治痿证,用大承气及鲜生地、玉竹、知母等味重剂,五剂而瘥,是时重证者为虚扶摇,痞者始则两足不能移动,继则自行走去,尽步膻如常矣)曰寸脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者,何师曰,肺痿之病,若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺壅,咳吐脓血,脉数虚者为肺痿,数实者为肺壅。
  上文但举肺痿病,由然犹未详,肺藏燥热之脉何如也,曰:寸口脉数,热在肺也,曰其人咳,气上逆也,脉数而气逆,病当口燥乃口中反有粘腻之司唾涎沫,可见肺藏之津液被燥气蒸逼,患化痰涎,故可决为肺痿,所以别于肺壅者,以其津液随热外泄而不内闭也,至于口中辟辟作声,燥咳无津,每咳则胸中隐隐作痛,便可决为肺痈者,壅也,尽此证肺络为外邪壅塞,变而生热,热伤血滞,因而成痈,风袭于肺故咳,血变成胀,故胸中隐隐作痛,血络壅则营分热度增高,故脉数,肺中热变血腐,故咳吐脓血,要之肺痿之与肺壅,皆出于热,不过为虚实之辨,故脉数相似,浮而虚者为痿,滑而实者为壅也。
  问曰,病咳逆,脉之何以知其为肺壅,当有脓血,吐之则死,其脉何类,师曰寸口脉浮而数,浮则为风,数则为热,浮则汗出,数则恶寒,风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多吐浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,畜结壅脓,吐如米粥,始荫可救,脓成则死。
  咳逆之证有痰饮,有风邪,有水气,所以决定为肺壅者,要有特异之脉证,肺壅之死证,固以吐脓血为最后一步,要其最初病因则甚轻,揆仲师所举脉证,特为中风之证。其脉浮,发热自汗恶寒,此宜桂枝汤以发之者也,今曰寸口脉浮而数,泛则为风,数则为热,则汗出,数则恶寒,风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出其与太阳中风发热汗出鼻鸣干呕者何异。或早用桂枝汤以发其汗,宜必无肺壅之病,惟其失时不治,改风热内陷肺藏,久久寝成肺壅,究其所以然,风伤皮毛,则内含于肺,热伤肺络,则变为咳嗽,但初见口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫时时振寒,虽非若前此之桂枝汤证,苟能清燥极肺,其病犹易愈也,惟其热变肺藏,肺中血络凝阻,若疮疡然,其始以血络不通而痛,痛之不已,遂至蒸化成脓,吐如米粥,则内壅已成,始崩尚有方治,脓溃则万无一生,此肺壅之大略也。
  上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利,尤甚。
  上气喘而躁者,此为肺胀,欲作风水,发汗则愈。
  肾不纳气,则气上冲,肺气壅塞,则气亦上冲,但面浮肿,则痿黄而不泽,肩息则气短而不伸,加以浮大之脉,则阳气将从上脱,故曰不治,又加下利,则阳脱于下也,此上气以肺肾两虚而不治者也,若夫喘逆而躁疾,则为肺实,而胀为风遏太阳寒水不能外达皮毛之证,欲作风水则为风水未成,尽风水既成必至一身尽肿,此证独无,故曰发其汗,即愈,麻黄加术汤、越婢汤、小青龙汤,俱可随证酌用此上气以肺实而易愈者也。
  肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必弦多涎唾,甘草干姜汤以温之,若服汤已渴者,属消渴(甘草干姜汤方,甘草四两炙,干姜二两炮,上咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服)痰之言萎,若草木然,烈日暴之,则燥而萎,水泽渍之,则腐而萎,本条吐涎沫而不渴之肺痿,与上燥热之肺痿要自不同,所谓不渴必遗尿,小便数者,上无气而不能摄水也,气有余即是火气不摄水,则肺中无热,可知然,则仲师所谓肺中冷实为肺寒,眩为水气上冒,多涎唾,则寒湿在上也,故宜甘草干盖子汤以温之,陈修园以为冷淡之,冷不可以不然,服汤已而渴者,何以属燥热之消渴也,便可知甘草干姜方治专为寒,肺痿设矣。又按伤寒太阳篇,干姜甘草汤治,误用桂枝汤发汗、伤其脾阳,而手足见厥冷而设,故作干姜甘草汤以复其阳,便当厥愈足温,但治厥倍干姜,治痿倍甘草耳,此亦虚寒用温药之明证也。(此方治寒肺痿,要为升发脾精上滋肺藏而设,章次公云)
  咳而上气,喉中水难声,射干麻黄汤主之
  射干麻黄汤方
  射干三两麻黄、生姜各四两细辛、紫菀、款冬花各三两大枣七枚半夏半升五味子半升
  右九味以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药煮取三升,分温三服。
  太阳水气,不能作汗外泄,则留著胸膈而成寒饮,饮邪上冒则为咳,胸有留饮吸入之气不顺,则为上气,呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间,故喉中如水难声,格格而不能止,此固当以温药和之者也,故射干麻黄汤方治,麻黄、细辛、半夏、五味子并同小青龙汤,惟降逆之射干,利水之紫菀(本草有云,能通小便)散寒之生姜,止咳之款冬,和中之大枣,则与小青龙汤异,究其所以然,咳而上气之证,究为新病,不似痰饮之为痼疾,及时降气曳水开肺散寒,尚不至寝成痰饮,外此若细辛之治咳,五味之治气卫,生麻黄之散寒,生半夏之去水,不惟与小青龙汤同,并与苓甘五味姜辛半夏汤同,可以设立方之旨矣。
  咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之
  皂荚丸方
  皂荚八两刮去皮蹶炙蜜丸梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三夜一服。
  上节云,咳而上气,是不咳之时,其气未必上冲也,若夫咳逆上气,则喘息而不可止矣,此证惟背雍叠被六七层,尚能垂头而睡,倘叠被较少,则终夜呛咳,所吐之痰黄浊胶粘,此证予于宜统二年侍,先妣邢太安人病亲见之。先妣平时喜食厚味,又有烟癖,厚味被火气蒸灼,因变浊痰,气吸于上,大小便不通,予不得已,自掣皂荚丸进之,长女昭华煎枣膏汤如法尽夜四服,以其不易下咽也,改丸如绿豆大,每服九丸,凡四服,浃晨而大小便通,可以去被安睡矣(后一年,闻晋乡城北朱姓老妇,以此证坐一月而死,可惜也)
  咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之,咳而脉沉者,泽漆汤主之
  厚朴麻黄汤方
  厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜、细辛各二两小麦一升五味子半升
  上九味以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,纳诸药煮取三升,温服一升,日三服。
  泽漆汤方
  半夏半升紫参一本作紫菀生姜、白前各五两甘草、黄芩、人参、桂枝各三两泽漆三升以东流水五斗煮取一斗五升泽漆即大戟苗性味功用与大戟相同,今泥上药肆无此药即用大戟可也
  上九味咀,内泽漆汤中煮取五升,温服五合,至夜尽
  咳而脉浮,水气在胸膈间,病情与痰饮同,咳而脉沉,水气在肩下,病情与痰饮异,惟病原等于痰饮,故厚朴麻黄汤方治,略同小青龙汤,所以去桂枝、芍药、甘草者,桂芍甘草为桂枝汤方治,在伤寒论中,原所以扶脾阳而泄肌腠,中医所谓脾阳即西医谓腑,在胃底,为吸收小肠水气发舒津液作用,属中焦,此证咳而脉浮,水气留于胸膈,胸中行气发水作用,西医谓之淋巴斡,中含乳糜,属上焦,去桂芍甘草加厚朴者,正以厚朴去湿宽胸,能疏达上焦太多之乳糜故也。人体之中,胃本燥热,加以胸膈留饮,遏而愈炽,所以加石膏者,清中脘之热,则肺气之下行者顺也,所以加小麦者,咳则伤肺,饮食入胃,由脾津上输于肺,小麦之益脾精,正所以滋肺阴也(妇人藏燥,悲伤欲哭,用甘参大枣,悲伤欲哭,属肺虚,三味皆补脾之药,可为明证也)此厚朴麻黄汤大旨,以开表蠲饮为主治者,惟病原异于痰饮,故泽漆汤方治,君行水之泽漆(本草利大小肠,治大腹水肿)而去水之生半夏、利水之紫菀佐之(原作紫参非)咳在上则肺热不降,故用黄芩以清之,白前以降之,水在下则脾藏有寒,故用生姜以散之,桂枝以达之,水气在下则胃气不濡,故用人参甘草以益之,此泽漆汤大旨,以去水肃肺和胃为主治者也。
  火逆上气,咽喉不利,上逆下气,麦门冬汤主之
  麦门冬汤方
  麦门冬七升半夏一升人参、甘草各二两粳米三合
  上六味以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。
  火逆一证,为阳盛极阴,太阳篇所谓误下烧针因致烦燥之证也,尽此证胃中津液先亏,燥气上逆,伤及肺藏,因见火逆上气,胃中液亏,则咽中燥,肺藏阴伤,则喉中梗塞,咽喉所以不利也,麦门冬汤,麦冬、半夏以润肺而降逆,人参、甘草、粳米、大枣以和胃而增液,而火逆可愈,喻嘉言不知肺胃同治之法,漫增清燥极肺汤,则不读书之过也。
  肺壅,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之
  葶苈大枣泻肺汤方
  葶苈熬令黄色捣丸如弹子大大枣十二枚
  上先以水三升煮枣取二升,去枣,内葶苈煮取一升,顿服。
  咳而胸满,振寒,脉数、咽干,不渴,时出蜀唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺壅,桔梗汤主之(桔梗汤方,桔梗一两,甘草二两,上以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也)肺为主气之藏,风热壅阻肺窍,吸气不纳,呼气不出,则喘,喘急则欲卧不得,叠被而倚息,证情与但坐不得眠之咳逆上气者相近。
  但不吐蜀耳,壅脓未成,但见胀满,故气机内闭而不顺,此证与支饮不得息者,同为肺满气闭,故宜葶苈大枣泻肺汤,直破肺藏之变结,用大枣者,恐葶苈猛峻,伤及脾胃也(此与皂荚丸用枣膏汤同法)至如咳而胸满,尽即喘不得卧之证,见于内藏者,热郁于肺,皮毛开而恶风,故振寒,血热内炽,故脉数,肺液被风热灼烂,故咽干,口多涎沫,故不渴,要其使明,胸中便隐隐作痛,时出蜀唾腥臭,至于失时不治,吐脓如米粥,则肺壅已成。桔梗汤方治,桔梗开泄肺气,兼具滑泽之针性,以去滋垢,倍甘草以消毒,使脓易吐出,而壅自愈矣。排脓汤之用桔梗,亦即此意,剧者赤小豆当归散,亦可用之,热重者,千金苇茎汤亦可用之,苇茎即芦根,瓜辨不知何物,许半龙、章次公俱以冬瓜仁代之,亦通,尽冬瓜仁在肠壅大黄牡丹汤方治中,为保肺泄肠之品也,惟犀黄丸一方,最为消毒上品,初起时服之一料,无不愈者。方用犀黄五分,元寸五分,净乳香没药各二两,先将乳没研细,然后和入犀黄元寸,加糯米粉五钱,捣和为丸,如秫米大,每服三钱,又有俗传单方,用隔年针芥卤,每日半杯,和豆腐浆饮之,胸中梗塞顷之吐出脓血,日进一服,吐至无脓为度,而痈即愈矣。此皆补经方所未仅俾,济世者资采择为辛未七朋望后予治浦东陈姓一证,胸中痛,咯痰腥臭如米粒,初诊用桔梗一两,甘草五钱,五剂而胸痛止,二诊用葶苈五钱,黑枣十二八,五剂而如米粒之脓尽,三诊用千金苇茎汤,五剂而腥臭尽,岂知病根未拔,九朋初十日复来,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳,予仍用桔梗汤加冬瓜仁、昆布、海澡、大小蓟以消余毒,另授以犀黄丸九钱,令其日进一服,病者遂不复至,尽已愈矣,致肺壅初起脚骨必痛,或舌下肿起一粒,以刀针破之,脓已成者,其血紫黑,未成者淡红,服犀黄丸百不一失,医者审之,已巳三月,长女昭华治愈王姓肺壅,亦用犀黄丸取效,附录之以告同志。
  咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。
  越婢加半夏汤方
  麻黄六两石膏半升生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升
  上六味以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。
  肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之
  小青龙加石膏汤方
  麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、甘草各三两五味子、半夏各半升石膏二两
  上九味以水一斗,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,赢者减之,日三服,小儿服四合。
  咳而上气,为民下有水,为咳嗽吸引而上冲,不咳之时则其气如平,与咳逆上气之全系燥热不同,前条已详辨之,惟水气所从,来则起于太阳失表,汗液留积胸膈间,暴感则为肺胀,寝久即成痰饮,使其内藏无热,则难不免于咳必兼见恶寒之象,惟其里热与水气相搏,乃有喘咳,目如脱状,或喘而并见烦躁,发之脉浮者,当以汗解,浮而大,则里热甚于水气,故用越婢加半夏汤,重用石膏以清里而定喘,脉但浮,则水气甚于里热,故用蠲饮之小青龙汤加石膏以定喘,重用麻桂干辛,以开表温里,而石膏之剂量独轻,观麻杏石甘之定喘,当可悟二方之旨矣。
  奔豚气病脉证第八
  师曰,病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部皆从惊发得之,此一节,因奔豚起于惊发而连类以及他证,吐脓为肺壅,桔梗甘草汤证也(见上篇)误列百合狐惑篇之赤小豆当归散,肠痈方治,亦可用之,火邪有太阳阳热,以水董,下陷胞中,固脓血者,仲师未出方治,称意当用桃核承气汤以下之,亦有太阳寒水,因炙而陷下焦,邪无从出,腰以下重而痹者,俟其阳气渐复,乃能汗出而解(并见太阳篇)独惊怖一证,未见,太阳病加温针必惊,火劫亡阳则为惊狂,此本桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎证,予谓暴感非常而病惊怖者,病情正与此同。所以然者,以二证立有热痰上冲脑部故也,特无太阳表证者,但用蜀漆、龙骨、牡蛎已足,仲师以其与奔豚同出一原,故类举之耳。
  师曰,奔豚病从少腹上冲咽喉,发作欲死,后还止,皆人惊恐得之。
  奔豚气上冲胸腹痛,往来寒热,奔豚汤主之
  奔豚汤方
  甘草、川芎、当归、黄芩、芍药各二两半夏、生姜各四两生葛五两甘李根白皮一升
  上九味以水二斗,煮取五升,温服一升,日三夜一服。
  奔豚之病,少腹有块贲起,发作从下上冲,或一块,或二三块,大小不等,或并而为一方其上冲,气促而痛,及共下行,其块仍留少腹,气平而痛亦定,但仲师言从惊恐得之,最为精确,与难以所云从季冬壬癸日得之者,奚啻郑昭宋龚之别,予当治平姓妇,其人新产,会有仇家至门寻事毁物漫骂,恶声达户外,妇大惊怖,嗣是少腹即有一块,数日后,大小二块,时上时下,腹中剧痛不可忍,日暮即有寒热,予初投以炮姜、熟附、当归、川芎、白芍,二剂稍愈,后投以奔豚汤二剂消,惟李根白皮,为药肆所无,其人于谢姓园中得之,意得痊可尽亦有天幸焉。
  (发汗后)烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,炙其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之(桂枝加桂汤方,桂枝五两、芍药、生姜各三两,甘草二两炙大枣十二枚,上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,服一升)
  伤寒论此节发端,无发汗后三字,尽衍文也,烧针令发汗,本桂枝汤证,先服桂枝汤不解,刺风池风府,却与桂枝汤则愈之证,乃针后不用桂枝汤,风邪未能外泄,寒气乘虚而闭针孔,夫风池本少阳之穴,风府以营脉之穴而属少阴,二穴为寒邪所遏,则少阳抗热,挟少阴卫气,一时暴奔而上,此所以针处核起而赤,必发奔豚也,故仲师救逆之法先炙核上,与桂枝加桂汤,比即先刺风池风府,却与桂枝汤之成例,所以汗而泄之不令气机闭塞,吸而上冲也。
  余详伤寒发微太阳篇兹不赘
  发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之(茯苓桂枝甘草大枣汤方茯苓半斤甘草二两大枣十五枚桂枝四两上四味,以甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓揭之,上有珠子五六千颗相逐,取用之也)
  发汗则伤阳,阳虚而水气上凌,则脐下悸,欲作奔豚者,不过水气为浮阳吸引,而非实有瘫瘕也,故仲师苓桂甘枣汤方治,用茯苓以抑水,桂枝以通阳,甘草、大枣培中气而厚提防,使水邪不得上越,后煎以甘澜水揭之至轻使不邪之上越,脐下之悸平,奔豚可以不作矣。余详伤寒太阳篇,兹不赘。
  胸痹心痛短气病脉证治第九
  师曰,夫脉当坂太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹,心痛者,以其阴弦故也。
  诊病者之脉,阳有余,阴不足,则为发热自汗之中风,以阳有余而阴不足也。故其脉右浮而左弱。阳不足阴有余,则为胸膈引痛之胸痹,故其脉右微而左弦,营弱而卫强,故脉有太过不及,阳虚而阴盛,故脉亦有太过不及。胸痹之证,阳气虚于上,而阴寒乘之之证也,阳气主上,阳脉微,故知在上焦(上焦在胸中,西医谓之淋巴斡,为发抒水液之统机,微管中并有乳糜,乳糜停阻,则凝结而痛)心之部位在胸中,故曰胸痹心痛,与心中坚痞在心中,俱为仲师失辞,脉弦为有水,为阴寒,水气与寒并结胸中,故痛,是可于左脉沉弦决之。
  平人无寒热,短气不足经息者实也。
  其人素无他病,忽然肺窍气短,而呼吸不顺,非留饮阻于膈上即宿食留于中脘,与胸痹之阴寒上越者不同。法当蠲饮导滞,仲师以其与胸痹相似而举之,使人知虚实之辨也,胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。
  栝蒌实一枚捣薤白半升白酒七升
  上三味同煮取二升,分温再服。
  凡人劳力则伤阳,耐夜则寒袭,然而采芙蓉膏泽一榻明灯冒,城郭星霜五更寒,柝卒不病此者,尽以卧者,阳不散行者,阳独张也,惟劳国伛偻之人,往往病此,予身者,在同仁辅元堂亲见之,病者但言胸背痛,脉之沉而蔷尺,至关上紧,虽无喘息咳吐,其为胸痹,则确然无疑,问其业,则为缝工,问其病因,则为寒夜伛偻制裘,裘成稍觉胸闷,久乃作痛,予即书栝蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌五钱,薤白三钱,高梁酒一小杯,二剂而痛止,翌日复有胸痛者,求诊,右脉沉迟,左脉弦急,气短问其业,则亦缝工,同其病同脉,则大同而小异,予授以前方,亦二剂而瘥,尽伛偻则胸膈气凝,用力则背毛汗泄阳所,虚而阴气从之也,惟本条所举喘息咳唾,所见二证皆无之,当移后节不得卧上为其兼有痰饮也。
  胸痹不得卧,心痛澈背,栝蒌薤白半夏汤主之
  栝蒌薤白半夏汤方
  栝蒌实一枚捣薤白三两半夏半升白酒一升
  上四味同煮取四升,温服一升,日三服。
  咳而上所,时吐浊,但从不得眠,与此证不得卧相似,惟不见黄厚胶痰,则非皂荚丸证可知,咳逆倚息不得卧为风寒外阻,吸起痰饮。与此证不得卧同,而心痛澈背为独异,则非小青龙汤证可知,夫肺与皮毛,束于表寒,则寝成留饮,甚至倚息不得卧,惟胸背痛为胸痹的证,固当从本证诊论治,特于前方加生半夏以蠲饮,所以别于前证也。
  胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胃下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之
  枳实薤白桂枝汤方
  枳实四枚薤白半斤桂枝一两厚朴四两
  上五味以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升去滓,内诸药,数沸,分温三服。
  人参汤方
  人参、甘草、干姜、白术各三两
  上四味以水八升,煮取三升,温服一升,日三服
  寒缚于表,而肺气内停,清阳之位固已为阴霾所据,日久遂变痰涎,痰积于上,故胸中痞,气留积不散,胸中为上焦,发水行气之道路,下焦水道,由肾下接膀胱,肾膀并在胁下,胸中阻塞胁下,水气为阴霾所吸,乃从胁下逆行,冲迫心下,当见土润溽暑之时,云阴尽晦,地胁中水气,为在上蒸气吸引,暴奔于上,俗名挂龙,自非雷以动之,风以散之,雨以降之,安在于顷刻之间,俾天光下济,枳实栝蒌实运痰下行,譬之雨,薤白通阳,譬之雷,厚朴燥湿,譬之风,而胸中阴霾之气乃一泄无余矣,上无所引,则下无所吸,胆得胸满一去,而胁下逆抢自定,至于人参汤一方,乃服,汤后调摄之方,而非胸痹正治,明者辨之。
  胸痹、胸中气寒,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳生姜汤亦主之
  茯苓杏仁甘草汤方
  茯苓三两杏仁五十两甘草一两
  上三味以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不差更服。
  橘枳生姜汤方
  橘皮一斤枳实三两生姜半斤
  上三味以水五升,煮取二升,分温再服
  胸中气塞,其源不二,一由水停伤气,一由湿痰阻气,水停伤气,以利水为主,而用茯苓为君,佐杏仁以开肺,甘草以和中,而气自顺,湿痰阻气,以疏气为主,而君橘皮枳实以去痰,生姜以散寒,而气自畅,证固寻常,方亦平近,初无深意者也。
  胸痹缓急者,薏苡附子散主之
  薏苡附子散方
  薏苡十五两大附子十枚炮
  上二味,杵为散,服方寸匕,日三服
  胸痹缓急,仲师以薏苡附子散为主治之方,薏苡去湿,附子散寒,此固尽人能言之,但缓急二字,毕竟当作何解,病状未知,而妄议方治,恐亦误人不浅也,尽胸为太阳出入之道路,湿痹则痛,平时痛缓,遇寒则痛急,故谓之缓急,方用薏苡以去湿,大附子以散寒,欲药力之厚,故散而服之,病不可以急攻,故缓而进之,方中薏苡用至十五两,大附子十枚,以今权量计,大附子每枚当得一两半,则十枚亦得十五两矣,谁谓古今权量之不同耶。
  心中痞诸逆,心绞痛,桂枝生姜枳实汤主之
  桂枝生姜枳实汤方
  桂枝、生姜各三两枳实五两
  上三味,以水六升,煮取三升,分温三服
  湿痰阻于膈上,则心阳以不运而痞,心阳不运,则胸中之阳气虚,阳虚于上,肾邪凌之,卫气逆之,而心为之绞痛,治之者当伏其所主,扶心阳破湿痰,则痞去而痛止矣,此用桂枝枳实生姜之意也。
  心痛澈背,背痛澈心,乌头赤石脂丸主之
  乌头赤石脂丸方
  乌头一分炮蜀椒、干姜各一两附子半两赤石脂一两
  以五味末之,蜜丸如桐子大,先食服一丸,日三服,不知稍加服,前证心痛澈背,既出栝蒌薤白半夏汤方治矣,此并见背痛澈心之证,其不当以前方混治,固不待言,按五藏风寒积聚篇云,心中寒者,其人苦病,心如瞰蒜状,剧者心痛澈背,背痛澈心,譬如虫注,脉浮者,自吐乃愈,然心何以中寒,何以如瞰蒜状痛,何以如虫注,何以自吐乃愈,与乌头赤石脂丸证是一、是二,皆不可知也。尽此证与胸痹同,阳微于上,阴乘于下也,如瞰蒜者,形容无可奈何之状,谚所谓猢狲吃辣椒也,注之言窘,背方痛而已窘于心,心方痛而又窘于背,一似虫之窘于前后,故如虫注,心阳衰微,阴寒乘之,自生湿痰,心阳始不受困也,尽此即乌头赤石脂丸证,以肾邪之凌心也,故用止涩之赤石脂(邓桃花汤及赤石脂禹余粮汤,可见止水功用)。方中乌头炮用,附子生用,一以固表阳,一以去肾寒,其中皆有学意,独怪近日药肆,至于不仅生附子有书于方版者,反以为怪,则庸工之教也(脉浮者能吐,故无方治,此证脉必沉紧,故别出方治如此)
  腹满寒疝宿食病脉证治第十
  趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两肢疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
  趺阳脉在足背,为胃脉根,其脉当滑大而和,今以微弦之脉见于趺阳,是谓阴邪上逆,是生胀满,譬之裘水坚冰,沃以沸汤,犹恐不济,稍事迟疑,则若然崩裂矣。所以然者,寒之力百倍于热也,是故寒入太阴,则腹满,不满亦必痰涎壅阻,浸成痼瘕,而大便不通,寒水上逆,则水道不行而两肢疼痛,两肢为下焦水道从出之路,寒水膨则腰中痛,引两肢,所谓虚寒从下上者,为水邪将上干阳位也,仲师但言温药服之而未出方治,称意当用大黄附细辛汤,所以然者,以腹满兼有寒痰故也。(门人俞哲生腹满脉弦者无宿食,宜附子粳米汤,便难者有宿食,故宜温下,亦通)
  病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之,舌黄未下者下之,黄自去。
  同一腹满,要有阴寒宿食之辨,宿食则按之而痛,不按亦痛,阴寒亦时而痛,按则痛止,然证情时有变化,不当有先入之见,予曾与丁济华治肉铺范姓一证,始病喜按,既服四逆汤而愈矣。翌日剧痛,按之益甚,济华决为大承气证,书方授之,明曰,问其蛭愈矣,又与陈中权黄彖鼎诊药姓女孩,始病腹满不食,渴饮不寐,既下而愈矣,翌日病者热甚,予乘夜往诊,脉虚弦而面戴阳,乃用附子理中汤,一剂而瘥,可见腹满一证,固有始病虚寒得温药而转实者,亦有本为实证,下后阴寒乘虚而上越者,倘轨而不化,正恐误人不浅也,至于舌苔黄厚或焦黑,大承气一下即愈,此庸工能知不具论。腹满时减,复如故此为寒,当与温药。
  腹满不减,减不足言,仲师既出大承气方治矣,此却以时减时满为寒,知虚实之言辨,即在减与不减矣,尽宿食有形,阴寒无形,有形者不能减,无形者,能减,此人之所易知也,当视同乡章向青腹满证,病经半载,马泽人投以熟附子,则稍减,予改用生附子三钱,佐以干姜白术,五六剂减其太半,六月中至上海,以方示恽钱樵,以为不必再服,由恽处方服之,无效,后赴丹阳访贺医,乃用海参汤、韭菜子等味,曰及此湿令治愈,乃不复发,回江阴后,服至十余剂,病乃大痊,乃知去病方治,不可太过也。
  病者痿黄,燥而不渴,胸中寒实,而利不止者死。
  病者痿黄,寒湿之象也,燥而不渴,寒湿隔于中脘,胃中无热而津不上输也,胸中寒实而利下不止,是为上下俱寒,生阳俱绝,故仲师以为必死,然用大剂术附以回阳,用去湿之赤石脂,禹余粮以止涩下焦,或亦当挽救一二也。
  寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
  寸口脉弦者,即太阳病,浮紧之脉,太阳之脉,出脑下项夹背脊抵腰中,太阳本寒,入里,故齐下拘急而痛,啬啬恶寒,病在皮毛,此当用葛根汤,使下陷之寒邪循经上出而外运皮毛,便当一汗而愈,尽齐下之拘急,原待于项背强也,夫中寒家喜欠,其人清涕出,发热,色和者善嚏。
  中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。
  寒有微甚不同,轻者在肺,是为表寒,重者在肚,是为里寒,不日在肚者,以太阳寒水与太阴湿土混杂病,在脾而不在胃也,胃气郁而欲伸,故喜欠。肺窍之气,经寒化水,故清涕出,善嚏者,清寒入肺窍,肺中热气与之相冲激也,骨中之血与寒相抗,故发热,寒不入营,故色和,此证俗名伤风。以荆防姜苏煎薰头面而即愈者也,但失此不治,寒水陷入太阴,即病下利,寒入于里,不得外泄,故欲嚏不得,此时惟有重用五苓散,使水气从小便出,庶为近之,所谓因势利导也。
  夫瘦人绕脐痛,必有风冷,杀气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞。
  风邪挟寒,由肌腠入,则脾阳为之不运,表受风寒者,多不欲食,此杀气所由停也,杀气停则浊不行,故绕脐痛,此寒积也。治此者即宜四逆理中,否则亦当温下,若误用寒凉,则气必上冲,所以然者,宿食去而风寒不去也,按太阳篇下之后,气上冲者,可与桂枝汤,不上冲者,不得与之,所以然者,气上冲,则负邪不因下而陷,故仍宜村枝汤,若不上冲而心下痞,便当斟酌虚实,而用泻心汤矣。
  病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之
  厚朴七物汤方
  厚朴半斤甘草、大黄各三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两
  上七味以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服,呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤
  解外与攻里同治,此俗医所诃,系为厉禁者也,病见腹满发热是为表里同病,十日脉数,饮食如故,则里实未甚,而表邪未去,表邪为风,故用中风证之桂枝汤而去芍药,里实为大便硬,故用和燥气之小承气汤,此仲师参变方治,不从先表后里之例者也,辛未秋七月,予治虹雨庙弄,吴姓小儿,曾用此方,下后热退腹减,疑用补脾温中法,病家不信,后仍见虚肿,延至八月而死,可惜也(下后脾虚,则气易胀,虚而寒气乘之,则寒亦能胀,)腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之
  附子粳米汤方
  附子一枚炮半夏、粳米各半升甘草一两大枣十枚
  上五味,以水八升煮取,米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
  此中阳将败,水寒上逆之证也,寒乘中气之虚,故曰寒气,水走肠间,故雷鸣,寒气结于太阴部分,故切痛,切痛者沉著而不浮也,胸胁逆满而呕吐者,阳虚于上而肾藏虚寒,乘中阳之虚而上越也,附子粳米汤用炮附子一枚以回肾阳,用粳米、甘草、大枣以扶中气,复加半夏以降卫逆,肾阳复则虚寒之上逆者息矣,中气实则雷鸣切痛止矣,卫逆降则胸胁逆满呕吐平矣。或谓腹中雷鸣为有水,故纳生半夏以去水,寒气在腹故切痛,故用附子以定痛,说殊有理,并存之。
  痛而闭者,厚朴三物汤主之
  厚朴三物汤方
  厚朴八两大黄四两枳实五枚
  上三味,以水一斗二升,先煮二味取五升,内大黄煮取三升,温池一升,以利为度。
  病腹满发热,为表里同病,故参用桂枝汤以解外。若但见腹痛便闭而不发热,厚朴三物汤已足通大便之闭,一下而腹痛自止矣。按此方即小承气汤,惟厚朴较重耳。
  按下心下满者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤(大柴胡汤方,柴胡半斤,黄芩、芍药各三两,半夏半斤,枳实四枚,大黄二两,大枣十二枚,生姜五两,上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服)
  今日之世家,莫不知大柴胡汤为少阳阳明合病方治,而仲师乃以治心下满痛,心下当胃之上口,满痛为胃家实,非心尽关少阳,此大可疑也,不知小柴胡汤本属太阳标阳下陷方治,按伤寒之例,太阳病汗下利小便亡其津液。则转属阳明,汗出不澈者,亦转属阳明,一为寒水发泄太尽,一为标热下陷,故心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之,发热汗出心下痞硬,呕吐下利者,大柴胡汤主之,可见太阳将传阳明,其病心见于心下矣,此心下满痛所以宜大柴胡汤,亦犹心下痞硬,呕吐下利者之宜大柴胡汤,皆为标热下陷而设,初不关于少阳也。
  腹满不灭,灭不足言,当下之,宜大承气汤(大承气汤方见伤寒阳明篇,又见痉病)
  说详腹满时灭,条并见伤寒阳明篇
  心中大寒痛,呕不能饮食,腹中满,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近者,大建中汤主之。
  大建中汤方
  蜀椒二合炒去汁干姜四两人参一两
  上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取二升,分温再服,如一烦顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜粥,温覆之。
  阳气痹于上,则阴寒乘于下,心胸本清阳气衰而寒气从之,因而作痛,寒入于胃,则呕而不能饮食,寒入太阴则腹中满,寒气结于少腹,一似天寒瓶水冻而欲裂,于是上冲皮起,见有头足,上下俱痛而不可触近,此病于脾胃特重用大建中汤,干姜经温脾,人参以滋胃,加饴糖以缓痛,饮热粥以和中,特君蜀椒以消下寒,不待附子乌头,便已如东风解冻矣。
  胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤
  大黄附子汤方
  大黄三两附子三枚细辛二两
  上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里进一服。
  弦为阴脉,主肾虚而寒动于中,寒水上逆则为水气,为饮邪,阳虚于上,则为胸痹,为腹满,寒疝,本条云,胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤,夫胁下偏痛,可以知为寒水凝结,发热似有表证,何以知其当下,诊病者要不可无定识也,胁下为肾,属中下二焦水道之关键(由中焦而上出胸中,上接肺阴,出皮毛为汗,肺气下行,津液还入胃中,滋溉大肠,余则由齐下肾藏走下焦,输泄膀胱为溺)
  水道阻于关键,故胁下痛,伤寒误下成痞,足为旁证,卧者平时偏著之处,即为痛处,所以然者,则气凝也,阴寒内据,则浮阳外泄,阴寒不破,则孤阳无归,弦数者当下其寒也,方中附子细辛以去寒而降逆,行水而止痛,更得大黄以利之,则寒之凝瘀者,破而胁下水逆通矣,内经云,痛则不通,禀其然乎。
  寒气厥逆,赤丸主之
  赤丸方
  乌头二两炮茯苓四两细辛一两半夏四两
  上四味,末之,内真朱为色,炼蜜为丸,如麻子大,先食饮,酒下三丸,日再夜一服,不知,稍增之,以知为度。
  寒气厥逆,此四逆汤证也,然则仲师何以不用四逆汤而用赤丸,知此意者,方可与论赤丸功用,尽汤剂过而不留,可治新病,不可以治痼疾,且同一厥逆,四逆汤证,脉必微细,赤丸证脉必沉弦,所以然者,伤寒太阴少阴,不必有水气,而寒气厥逆即从水气得之,肾虚于下,寒水迫于上,因病腹满,阳气不达四肢,乃一变而为厥逆,方用炮乌头二两,茯苓四两(茯苓无真者,惟浙苓为野山所产,但不出省,云南产更少)细辛一两,生半夏四两,朱砂为色,取其多,炼蜜成丸,但取其足用也,方治重在利水降逆,便可知厥逆由于水寒,即乌头细辛有回阳功用,实变足以行水而下痰,朱砂含有铁质,足以补血镇心,使水气不得上越,丸之分量不可知。如麻子大则甚小,每服三丸,日再服,夜一服者,欲其缓经留中,使得渐拔病根也,此则用丸之旨也。
  腹满,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪下相搏,即为寒疝,寒疝绕脐痛,若发则白津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之
  大乌头煎方
  乌头大者五枚熬去皮不必咀
  上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人五合,不差,明日更服,不可一日更服。
  个人用附子,热者能用一钱,已为彼善于此,至于生附用至三钱,已令人咋舌,况在乌头,脱遇重证,有坐视其死耳,又其甚者,已不能用,而又禁病者之服,非惟寡识,抑双不仁,予读金匮至大乌头煎及乌头桂枝汤,为之废书三欢。乌头药力大,于附子干者小,干附子一枚合今权三钱有奇,五枚当得今权一两半,以水三升煮取一升,去滓,纳蜜二升,煎令水气尽,取二升,乌头之膏液,固已尽入于蜜,强人服七合则为三之一,弱人五合则为四之一,不差者,明日更服,何常不慎之又慎,仲师卒毅然用此者,正以危急之证,非此不能救死也。夫寒疝所由成,大率表阳不达,而阴寒内乘,阳衰于外,故恶寒而脉弦,阴乘于内,故不欲食而脉紧,表寒与里寒并居,然后绕脐急痛,发为寒疝,阴寒内迫,至于白津下泄,剥之上九几不得硕果,之孤县设非大破阴寒,此证将成不救,此予所以苦口相生,原天下有心人奉仲师为瓣香者也。
  寒疝腹中痛及胁,痛里急者,当归生姜羊肉汤主之
  当归生姜羊肉汤方
  当归三两生姜五两羊肉一斤
  上三味以水八升,煮取三升,温服七合,日三服,若寒多加生姜,成二斤,痛多而而呕者,加橘皮二两,白术两,加生姜者亦加水五升,煮取三升,二合服之
  人体血分多则生热,水分多则生寒,腹为足太阴部分,脾为统血之藏,水胜血寒,则腹痛,胁下足少阴部分,肾为寒水之藏,水气太盛,则胁痛而里急,当归生姜羊肉汤,当归羊肉以补血,生姜以散寒而其痛自止,虚寒甚者,可于方加生附子一枚,不但如仲师方后所载痛多而呕者加橘皮,白术已也,(此为妇科温经补血良剂,另详)
  寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,炙刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之
  抵当乌头桂枝汤方
  乌头五枚
  上一味,以蜜二升煎,减半去滓,以桂枝汤五合解之
  令得一升后,初服五合,不知即服三合,又不知,复加至五合,其知者,如醉状,得吐者为中病。
  腹痛逆冷,手足不仁,身疼痛,视大乌头煎一证,似为稍缓,按伤寒论,凡身疼痛而无里证者,用麻黄汤以解表,兼里证而欲使之外达者,则用桂枝汤以解肌,乌头桂枝汤用乌头煎以回里阳,复加桂枝汤以救表阳,以蜜二升煎减半煮,煎去蜜之半而止,复减其半,而取桂枝汤之半数相加,合得一升而又仅服五合,不知更服三合,又不知,更服五合,岂不慎之又慎,最后却云其知者如醉状,得吐者为中病,此非亲验者不能言,尽乌头性同附子,麻醉甚于附子,服后遍身麻木,欲言不得,欲坐不得,欲卧不得,胸中跳荡不宁,神智沉冥,如中酒状顷之,寒痰从口一涌而出,胸膈便舒,手足温而身痛止矣,服生附子者,往往有此见象,予与长妇昭华,俱以亲试而识之,但昭华因痰饮服之,则呕痰而愈,予以寒利服之,则大泄而愈,要其为麻醉则一也
  其脉数为阳热,为气,紧弦为阴寒,为水,惟其独阴无阳,故脉如弓弦,按之不移者,言其紧张,搏指,尽虽有歧出之脉,要当以弦脉为准,此正如航海南针,随所往而不迷所向,故无论脉弦而数,脉紧大而迟,脉大而紧,皆当以温药下之,而浮阳之数与大,俱可不问矣,仲师但言当下其寒,心中坚,阳中有阴,未出方治,陈修园以为即大黄附子汤,殆不诬也。
  问曰,人病有宿食,何以别之,师曰,寸口脉浮而大,按之反啬,尺中亦微而啬,故知有宿食,大承气汤主之,脉数而滑者实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。下利不欲食者,此有宿食,当下之宜大承气汤(大承气汤方,见伤寒阳明篇,又见痉病)
  予每见脉滑数及下利不欲食者,既莫不以大承气汤为主治之方矣,此脉证之易知也,凡人胸腹上下有凝滞之处,其脉必滑,是故湿痰多者其脉滑,妊娠者其脉滑中有所阻,而气反有余也,下利不欲食,其人必不渴饮,阙上痛不寐,或心痞闷及腹痛,拒按诸证,惟寸口浮大,按之反啬,尺中微而啬者,最为难辨,尽浊阴不降,阳气不宣,故脉啬,寸口脉大者,肺与大肠为表里,腑气不通,肺中吸入之气格而不受,故寸口独大,此可见吸引必促啬者,凝滞之象,按之反啬,即可见腑滞不行,合之尺中之微而啬,益可决为当下之证矣。按伤寒阳明篇有谵语,潮热,脉滑疾服小承气汤,不转矢气,脉反微啬者为难治,彼惟不见浮大,而但见微啬,故为里虚,此则寸口浮大,气不下达,故知为宿食也,宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散(瓜蒂散方,瓜蒂一分熬黄,赤小豆二分蒸,上二味杵为散,以香豉七合煮取汁,各散一钱匕,温服之,不吐者少加之,以挟吐为度而止)宿食在上脘,其气痞闷而不通,下不入于小肠,留积中脘,梗塞而不能下,非引而越之,使之倾吐而出,则胃气不降而新杀不纳,故宜瓜蒂散以吐之,尽此证必有寒痰,故伤寒论谓之胸有寒,可见宿食所以留积上脘者,为湿痰所格故也。
  脉紧如转索无常者,宿食也
  脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也
  宿食而见啬脉,已不易辨,至于紧脉,则尤在疑似之间,紧为表寒,惟表寒之紧,按之益紧,惟宿食之脉,则如转索无常,忽悬忽紧,亦有因外感风寒而停食者,其脉亦冯,其头必痛,此头痛为矢气上冲,一经下后,当得微汗,头痛止而风寒亦散矣,此予在苏垣亲验之。
  五藏风寒积聚病脉证并治第十一
  肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀
  内经方肺风之状有三,一曰多汗恶风,即太阳中风证,象杂病亦有之,尽即痉湿蝎篇所谓脉浮身重汗出恶风之防己黄芪汤证,汗欲泄而风从毛孔相薄,故恶风,风中于毛,湿留于肌,故身重在表,故脉浮,可见内经言汗出恶风,即本篇身运而重之证,身运者风动于外,头目眩转,坐立不定之象也。二曰时咳,此即咳嗽上气篇所谓风舍于肺,其人则咳,上气顺而燥,欲作风水发其汗即愈之证也,可见内经所谓时咳,即本篇口燥而喘之证,风薄于外,故燥,湿藏于内故喘也。三曰尽瘥暮甚,此即身疼发热日晡所剧之麻黄杏仁薏苡甘草汤证也,夫此不治,表阳日痹,寒水陷于皮中,乃变为一身悉肿之风水,而为越婢汤证,甚则为久咳苦冒之支饮证,可见内经言书瘥暮甚为本篇冒而肿胀之积渐水气停蓄,故肿胀,卫气上逆,故冒也,合参之而其义始仅也。
  肺中寒,吐浊涕
  寒从皮毛入,即内应于肺,太阳寒水为之不行,气闭热变,乃吐浊涕,表寒不散,即里热不清,发其汗即愈,若不知病源而漫为清燥矢之远矣。
  肺死脉浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者死
  肺脉之绝也,内经谓之但毛无胃,此云浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者死,尽浮按即轻如风絮,软若游丝,稍重似有沉取,则无之脉也,得此脉者,其气不绩,故主死,按肺死藏之藏字,当为脉字之误,诸家解为真藏,脉文义不通,特更正之。
  肝中风者,头目润,两胁痛,行常伛,两臂不举,舌本燥,善太息,令人嗜甘(此条两臂不举三句,在后条今订正之)肝为藏血之藏,而主一身之筋,即所谓中风者,亦血虚生风之类,非比肺藏外应皮毛,真有外风袭之也。肝藏血虚,则风动于上而头目润,此证仲师无方治,当用熟地以补血,潞参以补气,重有龙骨牡蛎以镇之,其效至速,万不可疏风破气,润甚者目中房舍林木旋转不已,往往途中顷仆,至于两胁痛,行常伛,则血弱气尽,邪正相搏,结于胁下之小柴胡汤证也,肝藏血足则柔,风胜则燥,燥气薄于脾藏,则腹痛食甘稍缓,故令人嗜甘,此先予小建中汤,不差者与小柴胡汤之证也,按后节两臂不举三语,亦为肝中风,列于肝中寒下实,为传写之误,风燥而血不养筋,故两臂不举,血虚于下,风胜于上,故舌本燥(内经肝中于风,嗌干)风胜而气变,故善太息,此理甚明,特订正之。
  肝中寒者,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也
  肝中寒之证有三,曰胸中痛,曰不得转侧,曰食则吐而汗出,胸中痛有二证,一为水寒血腐,疣厥,亦有如后文所云胸常气痞,按之小愈之旋覆花汤证,谓之肝著,肝胆之气,主疏泄营卫二气,太阳寒水与太阴寒湿并居,则肝胆不得疏泄,故凝滞胸膈作痛,不得转侧亦有二,一为寒阻胸膈,阳气不通,水道阻于下焦,痛达胁下,不得转侧,为胸胁苦满,往来寒热,或胁下痞鞭之小柴胡汤证,亦有脾藏蕴湿,寒湿凝闭肌腠者,则为一身尽重不可转侧之柴胡加龙骨牡蛎汤证,肝胆与胃同部,胃底原不消食之胆汁,肝中寒,则胃中亦寒,故食即吐酸而汗出,此即呕而胸满之吴茱萸汤证,阳明病之不能食为胃中虚冷,亦正以肝藏困于寒湿,消食之胆汁少也,肝死脉浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者死,肝脉之绝也,内经但言,但弦无胃,此云浮之弱,谓浮取之无力也,重按之则如绳索之弦急,忽然中止,则弦而见代脉矣,曲如蛇行即痉证,发其汗,脉如蛇之证,尽筋脉以燥而强急也。
  肝著其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之
  旋覆花汤方
  旋覆花三两即金沸草葱十四茎新绛少许
  上三味,以水三升,煮取一升,顿服
  肝著之病,胸中气机阻塞,以手按其胸则稍舒,此肝乘肺之证也,胸中阳气不舒,故未病时当引热以自救,旋覆花汤方用葱十四茎,以通阳而和肝,旋覆花三两以助肺,新绛以通络而肝著愈矣。
  心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥食即呕吐,风邪入藏,舌即难言,口吐涎,中风篇既言之,乃又有翕翕发热不能起心中饥食,即呕吐之证,与前证是一是二,前人未有言及此者,此大可疑也,按此为风邪袭肺,吸动心阳之证,心阳随卫气外泄,故翕翕发热,热伤气,故无气以动而卧不能起,心营虚,故嘈杂似饥,胃底胆汁为风阳吸而上逆,故食入即呕吐,风一日不去,则心阳一日不定,胃气一日不和,是当用黄芪防风以泄风,甘草大黄以降逆,不必治风而风自愈,若漫用羚羊以熄风,犀角以凉心则失之矣。
  心中寒者,其人苦病,心如瞰蒜状,剧者心痛澈背,背痛澈心,譬如虫注其脉浮者,自吐乃愈。
  此乌头赤石脂丸证,说详胸痹篇不赘。
  心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,民中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心藏伤所致也。
  此营虚证也,营虚则虚阳浮于上而头面赤,浊阴滞于下,浮阳吠之,则为下得者,大便欲行而气滞也,此证当便脓血,但证由劳倦崦见,即属虚寒。当用桃花汤经温中去湿,或用四逆理中,而非实热之白头翁汤证,阳气浮于上,则心中热痛,自烦发热,浮阳吸肾邪上僭,则当脐跳动,此与发汗后欲作奔豚同,脉弦者,阴寒上僭之脉也,此尽心阳虚而卫气上冒之证,故曰为心藏所伤,法当用桂枝以扶心阳,甘草、大枣以培中气,桂枝加桂汤,茯苓桂枝甘草大枣汤,正不妨随证酌用也。
  心死脉浮之实,如麻豆,按之益躁疾者死。
  心脉之绝内经云,但钩无胃,谓如带钩之坚守,数急而不见柔和也,此云浮之实,如麻豆,即以坚实言之,按之益躁疾,即以数急而不见柔和言之也。
  邪哭,使魂魄不安者,血气少也,血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合自欲眠,梦远行而精神离散。
  魂魄妄行,阴气衰者为颠,阳气衰者为狂
  邪哭,当从黄坤载作邪入,陈修园谓如邪所愚而哭,此望文生训之过也,表邪乘里,必从其虚气少则卫虚血少,则营虚,营卫两虚,则外邪从皮毛肌腠而入,一日使人魂魄不安者,不过言梦寐之不安,原不指肝肺二藏言之心为主,血之藏而主脉营气之环周应之,故血气少者属于心,心气虚,则中馁,故善畏,神魂不宁,故合日即梦远行而精神离散,魂魄妄行,譬之釜下薪火,将灭烟胜而烟飞,将一散而不要收也,此证正虚为重,外邪为轻,治此者朱砂以镇之,枣仁以敛之,熟地潞参当归以补之,而又加远志以化痰,半夏以降逆,秫米以和胃,或者十活四五,否则积之既久,虽不即死,为癫、为狂将成痼疾矣(太阴无阳气,则脾藏聚湿成疾,痰蒙心窍是为癫,阳明无阴气,则肠胃积燥生热,热犯心包是为狂)
  脾中风,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目润润而短气,始病尽即伤寒太阳篇系在太阴之证也,翕翕发热,形如醉人,此即太阳篇翕翕发热,鼻鸣干呕之桂枝汤证,腹为足太阴部分,风中脾藏,里湿应之,风湿相搏,故腹中烦重,风淫于上,吸水湿上行,肺气为之阻塞,故皮目润润而短气,此证湿邪不流关节而入于里,轻则为风湿,重则为风水,风邪吸于上,则湿邪壅于腹部而不行,非去其上之所吸,则下部之壅湿不去,寓意越婢加术汤亦可用也。
  脾死脉,浮之大坚,按之如覆杯洁洁状如摇者死
  脾脉之绝,内经言但代无胃,而不举其形状,此言浮之坚,按之如覆杯洁洁,即但代无胃之的解也,浮取似实,重按绝无,或如杯中酒空,覆之绝无涓滴,或忽然上出鱼际,忽然下入尺部,初如摇荡不宁,继乃卒然中绝,后人所谓雀啄脉也。
  趺阳脉浮而啬,浮则胃气强,啬则小便数,浮啬相搏,大便则坚,其脾为约,麻仁丸主之(麻仁丸方,麻仁二升,芍药半斤,大黄去皮一斤,枳实半斤,厚朴一斤去皮,杏仁一升去皮尖熬别作脂,上六味,末之炼蜜和丸,桐子大,饮服十丸,日三服,渐加以知为度)
  此条见伤寒阳明篇,趺阳脉在足背为胃脉之根,浮则胃气上盛,啬则阴液下消,胃热盛而小便数,乃见浮啬相搏之脉,搏之为言合也(搏,合也,义如搏沙为人之搏,书合两为一也,今本皆误搏,搏之为言掣也,义如搏而躏之之搏,按之交义,殊不可通,今订正之)胃液日涸,遂成脾约,此脾约麻仁丸方治,所以为阳明证也。
  肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷淫,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘草苓术汤主之
  甘草干姜茯苓白术汤方(一名肾著汤)
  甘草、白术各二两干姜、茯苓各四两
  上四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温
  由肾达膀胱,为水道所自出,古人谓之下焦,西医谓之输尿管,故有谓三焦有名无形者,不特与内经不符,求之仲师意旨,亦然未合,此可见汉以后医家无通才也,即以肾著一证言之,仲师言其人身体重,腰中冷,如坐水中,反不渴,小便利,饮食如故,病属下焦,身体重,为水湿泛滥渗入肌肉,肌肉著湿,故体重,腰中冷,如坐水中,形如水肿,则寒湿壅阻,寒水之藏也,水气阻于腰下,则津不上承而当渴,小便当不利而反见口中不渴,小便自利,里藏无阳热,则小便色白,不言可知,日饮食如故,病在下焦者,明其病在水道,原其得病之始,则以身劳汗出,里衣冷湿,久久得之,尽上焦在胸中,西医谓之淋巴斡,为发抒气水作汗之枢机,汗出而里衣沾渍,则毛孔闭塞,而水气内积,下注寒水之藏,则腰以下冷痛,水道难通于下,而水之上源不能化气外出,则积日并僭于下,输尿管不能相容,水乃溢入腹部与湿并居,故黏滞不下利而腹重如带五千钱,师主以甘草干姜茯苓白术汤者,作用只在温脾去湿,尽以腹为足太阴部分,腹部之寒湿去,不待生附走水,而腰部当温也。
  肾死脉之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者死
  肾脉之绝,内经云但石无胃,此云浮之坚,坚者实也,曰按之乱如转丸,益下入尺中,是躁疾坚硬,动至尺后而无柔和之象也。问曰,上焦寒,善噫,何谓也,师曰,上焦受中焦气,未和不能消杀,故能噫耳,下焦寒即遗溺失便,其气不和,不能自禁,制不须治久则愈。
  此节发端,原有三焦竭部四字,当是编书旧标目,传抄者误入正文耳,但竭字亦不可解,上焦在胸中为发抒水气之统枢,上焦竭,则淋巴斡乳糜不足,胸中当热,不当云善噫,下焦水道涸,则大便当硬,不当云遗溺失便,经下节三焦热观之,竭字当为寒字之误,尽寒入胸中,胃底淬藏吸收小肠水液为上焦,寒气所压,不能发抒而留于中脘,胃寒不能消杀,故善噫,噫者,气从咽中出,哑哑有声,时兼有食臭,之谓下焦合肾与膀胱,下焦水寒,即遗溺失便不能自禁,此证正需四逆理中,然则仲师所谓不须治久则愈者,亦谓不须治上下二焦,非谓不治中焦也,善读书当自悟之。
  师曰,热在上焦者因咳为肺痿,热在中焦者,则为坚,热在下焦者则尿血,亦令淋闷不通,大肠有寒者,多骛溏,有热者便肠垢,小肠有寒者,其人下重便血,有热者必痔。
  胸中发抒水液之枢,不能自行发热,所谓上焦热者,要为大肠燥实而移热于肺,此所以因咳为肺痿也,故澡痿独取阳明热在中焦,中焦为脾与腑吸收水液之处,水液为胃热所夺,自汗过多,则胃以燥而便难,下焦由肾接膀胱,膀胱两旁为血海,热入胸中则尿血,热留精管,败精阻之,则淋闷不通,大肠寒则便溏,热伤血络,则便脓血,然亦有水寒血败,而便脓血者,桃核承气汤证,正不当与桃花汤证同治也,小肠之端为十二指肠,胆汁最燥,胆汁不足,则小肠寒而下重,便血,先言下重,后言便血,此即先便后血之黄土汤证也。
  小肠有热,则湿热注于大肠,壅阻肛门,乃病痔疮,此证唯枯痔散最神效,方用白砒煅尽白烟,研末一钱,枯凡二钱,乌梅炭研末一钱,朱砂三分和研,手指蘸药敷痔头,然之,一日二次,五六日出臭水,水尽痔枯,重者不过半月,可以全愈。
  问曰病者积有聚,有杀气,何谓也,师曰,积者,藏病也,终不移聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治,杀气者胁下痛,按之则愈,复发为杀气。
  腹中阻滞之病,大概有三,积为藏病云者,心积伏梁,肾积奔豚,肝积肥气,肺积息贲,脾积痞,气是也。然师以为终不移,似不可以概奔豚,奔豚之病,有痞块从少腹上冲心下,但痛定后仍在少腹,是终不移也,然奔豚一证,得自惊恐,要为肝肾两经病,正不当以肾积名之,心下之伏梁为予所亲见。至如中脘之痞气,左胁之肥气,在胁之息贲,皆未寓目,大抵久留不去之病,必非可以急攻者,加味平胃散,至为平稳(苍术、陈皮、厚朴、甘草、扁豆、小麦炒、大麦芽、川芎各五钱,沉香、木香各一钱,大黄二两)每服药末三钱,尽汤送下,须于黄昏时不进晚餐服之,明早大便,必见恶物,一月可愈,一切加减法,在陈修园时方妙用中,聚有血,有痰,有气,有水,一时凝闭不通,则聚而为痞,发则展转痛移,痰则痛在心下,血则痛达少腹,随其实而泻之,则其病易愈,故曰可治杀气为食滞,食滞者当在脐下,此云胁下痛者,误也,按之则小愈,更发则仍痛,此证服饭灰即愈,陈修园不知馨为杀字之误,乃以为馨香之馨,亦可笑已。
  诸积大法,脉来细而附骨者乃积也,寸口积在胸中,微出寸口积在喉中,关上积在脐旁,上关上积在心下,微下关积在少腹,尺中积在气卫,脉出左积在左,脉出右积在右,两出积在中央,各以其部处之。
  积为阴寒之证,故脉细而沉,曰在寸口,积在胸中者则寸口脉沉迟之胸痹证也,曰微出寸口积在喉中者,则妇人咽中如炙,衡之半夏厚朴汤证也,曰关上积在脐旁者,则绕脐痛,脉沉紧之寒疝证也,曰上关上积在心下者,则心积伏梁之证也。曰微下关积在少腹者,自非肾积奔豚证,即瘀血在少腹不去也,曰尺中积在气卫者则妇人经候不匀,气卫急痛之证也,曰脉出左积在左,脉出右积在右,脉两出积在中央者,谓所病部分不同,而脉之部分处之,即内经上附上中附中下附下之义也。
  痰饮咳嗽病脉证治第十二
  问曰,夫饮有四,何谓也,师曰,有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
  问曰,四饮何以为异,师曰,其人素盛,今瘦,水走肠间,涩涩有声,谓之痰饮,饮后水流在齐下,咳唾引痛,谓之悬饮,饮有水流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体重,谓之溢饮,咳逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。
  首节先辨四饮之名,次节进求四饮之义,水与津液并居,则为痰饮,痰粘肠膈,水湿流入痰囊,倒悬肠间,则为悬饮,水溢四肢,则为溢饮,水痰为卫气上激支撑胸膈则为支饮,是为四饮定名,夫所谓痰饮者,太阳寒水,失于开泄,外不达于皮毛,内不行于下焦,于是留积成痰,人体水分与血分平均则盛,水气不达于皮毛肌腠,血肉中水分不充则瘦,故病痰饮者,往往系盛而今瘦,水痰下注大肠,则漉漉有声,此肺病延入大肠之证也,所谓悬饮者,水至中焦,阳气不足,不能直达下焦,于是结于胁下而病支满,咳则痛引胸胁,此下焦不通之证也,所谓溢饮者表汗不泄,与太阴之湿混杂,即身体为之疼重者,脾阳不运,肌肉为水气所痹也,水流四肢,则四肢肿,谓水从中道外溢也。所谓支饮者,卫气从下上逆,支撑无已,故咳逆倚息不得卧,表里水气壅塞,故形如肿,此则四饮之义也。
  水在心,心下坚紧,硬短气,恶水不欲饮,水在肺,吐涎沫,欲饮水,水在脾,少气身重,水在肝,胁下支满,嚏而痛,水在肾,心下悸。
  心为君主之官,居清阳之位,诸藏可以有水,而心藏不当有水,所谓水在心者,直以水气凌心言之,水气不能作汗外泄,内陷中脘,则心下坚硬而短气,恶水不欲饮者,心阳被遏而中气寒也,肺主皮毛,卫气充则太阳寒水,外泄皮毛而为汗,卫气虚,则太阳之气留于胸中为水,胸中阳气蒸化乃一变而成似痰非痰之涎沫,吐之不已,津液日耗,乃欲饮水,水入不化,涎沫益多,脾主一身肌肉,而为湿藏,水湿混杂,伤及中气,故少气而身重,肝脉布胁,胁水在胁下,故曰水在肝,太阳之脉夹脊抵腰中,与三焦水道并行,中焦水道瘀积,则胁下支满,胁下为寒水之藏,水道痞结,故嚏而痛,其实病不在肝也,肾水上泛,水气凌心,故心下悸,是谓五藏饮。
  夫心下有留饮,其人背寒,冷如掌大,留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已,胸中留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者有留饮。留饮之来源不同,证情则往往相类,阳气痹于外,则水邪停于里,此其握要之区,不可不察也,大抵病之所由成,莫不起于形,寒饮冷,形寒者当发汗,汗出太过,内藏燥实,是病阳明,汗出不澈,即为留饮,饮冷者,中气先病,水陷于胃与大肠,转为濡泻,是病太阴,水气停蓄上膈,亦为留饮,以手入冷水浣濯,亦多病此,为其阳气痹也,以上二端,病根皆中于太阳,太阳阳气微,则汗溺俱少,始则水停心下,当胃之上口,久留不去,寒气遏其心阳,甚则为心痛澈背,背痛澈心之乌头赤石脂丸证,轻则背冷如掌大,而为小青龙汤证,夫饮入于胃之水液,由脾阳从小肠吸收(此脾藏,西医谓之淬,胰液所出)上输胸中是为中焦,由胸中散布皮毛是为上焦(二焦皆上行,散布不尽之水液,还入内藏,伤寒所谓津液还入胃中)由肾走膀胱,是为下焦,下焦不通,则留积胁下,水停腰部,而痛引缺盆(缺盆,俗名琵琶骨,在肩骨齐颈处)咳嗽则痛不可忍,故欲咳而辄,短气,水在胸中,津液不得上承,故渴(必喜热饮)水不循三焦,故道下行,乃流溢四肢,而历节痛,此为当发汗之溢饮证,于麻黄加术为宜,水寒不得阳热之化,其脉沉弦,故曰脉沉者,有留饮,若脉不见沉而浮,则犹为风湿证耳。
  膈上病,痰满,喘咳吐发则寒热背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身润剧,心有伏饮。
  伏饮之证,以痰满喘咳为见端,一触外寒,即突然呕吐涎沫,寒热交作,背痛腰疼,呕吐剧时,目泪并出,全身润动,所以见寒热者,伏饮本起于太阳,加以新寒,则太阳标本同病,太阳之脉在背,夹脊抵腰,以呕吐牵动经脉,故疼痛,气并于头,故目泣自出,阳衰气弱,故全身振振润动,今之医家,动以润动为肝风,殆不然也(按此证仲师不出方治,似真武汤加五味干姜细辛,未知然否)
  夫病人饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气,脉双弦者,寒也,皆大下后,里虚,脉偏弦者,饮也,但中阳本虚,饮水过多,未易消解,于是停积心下,卒然而病喘满,此不惟病人为然,凡胃气素虚者,皆是水在心下,甚则目眩而心悸,譬之履危崖而俯百尺之深渊,即懔然,而怵惕其或未甚,肺中吸入之气,亦必因有所格而见促,譬之当炎暑而处无风之密室,必变然而不怡惟见象,如此尤当辨之于脉,脉双弦为寒,即为大下后里虚,附子理中汤证,偏弦为饮,为小青龙及苓甘五味姜辛半夏汤证,但此节特举崖略言之,当见纳杀少而饮酒多者,往往病此,尽酒标热而本寒,酒性一过,悉成寒水,故病停饮,又有身弱多眠者,亦往往病此,尽卧者,阳气停太阳之气内伏,必聚而为湿,久久成痰,亦病停饮,固知治病者当观其通,幸无泥仲师之言而不为隅反也。
  肺饮不弦,但苦喘短气,支饮亦喘而不能卧加短气,其脉平也。
  肺饮支饮,一在胸中,一在膈间,心下留饮在胸,未及中下二焦,故曰肺饮,上有湿痰之凝互,下有太阳标热之支撑,故曰支饮,惟仲师俱谓其脉不弦,所以不弦之故,前人未有议及之者,陈修圆黄坤载并谓金能制木,此术家之言,非必为仲师意也。尽肺为水之上源,水气积而不降,但见吸入气短,寒湿犹未甚也,肾藏虚寒,寒水上逆,乃见弦脉,肺饮在上而不在下,故其脉不弦,此苓桂术甘汤及肾气丸之证,但利小便而即愈者也,而支饮胸胁支满视此矣,凡支饮眩冒之宜,泽泻呕吐不渴之宜小半夏汤,卒呕吐,膈间有水,眩悸者,宜小半夏加茯苓汤,一切导水下行者视此矣,尽二证初起,皆在阳位,未涉阴寒,故其脉不弦者,特为始病而言,未可据为成例,若执此而求之,则后文咳家脉弦为有水,十枣汤矣,设谓支饮不涉阴寒,则后文之咳而胸满者,与冒而呕者,不当用苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛半夏汤矣,要知凡饮皆始于肺,以失治而寝成支饮,支饮失治,由胸下胁,转为悬饮,胁下固厥阴脉络所在,而实为少阴之藏,水道出焉,水结胁下,肾藏乃寒,下焦寒甚,生附子亦当加入,然后欢仲师温药和之之训,为大有深意也,独怪今日市医,遇当用姜辛之证不过五六分而止,曾亦念烧薰条之无以洁水而宣防之功不立乎。
  病痰饮者,当以温药和之
  近日市医,动以不凉不热为温药,是不然,仲师云,病痰饮者,当以温药和之,究为何等药味,此不可不辨也,据本篇云,加干姜细辛以治咳满,又云,细辛干姜为热药,服之当遂渴,渴反止者,支饮也,可知此节所谓温药,即后文所谓热药,又按太阳篇真武汤后所列加减法,咳者加五味细辛干姜,益可信温药之为细辛干姜矣。
  心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主这(苓桂术甘汤方,茯苓、桂枝、白术各三两,甘草二两,上四味以水六升,煮取一三升,分温三服,小便则利)
  夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之(肾气丸方见妇人杂病)
  此二节为支饮,脉平,肺饮,不弦者,出其方治也,夫胸胁支满,属手少阳三焦,三焦水道不通,乃病支饮,目眩者,水饮上冒而眩晕不定也,起于心下由胸达胁,卫气上逆,喘不能卧,故曰支饮,下焦水道不通,肺藏吸入之气不能顺受而痛短气,故曰肺饮,仲师所出方治,皆用苓桂术甘汤者,则以饮邪初起,水气仅在三焦而不及水藏,故但扶脾藏以通阳气,使上焦气散,无吸水之力而水道自通,水道通而饮邪去矣,但苦短气之肺饮亦主以肾气丸者,或病在寒水之藏,不能纳气,如妇人杂病篇不得卧而反倚息之证,故同一利小便而方治固自不同也(按此二方,但可治痰饮之初病,若饮邪既盛,往往失效)
  病者脉估,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之
  甘遂半夏汤方
  甘遂(大者三枚,)半夏(十二枚以水一升煮取半升去滓,)芍药(五枚,)甘草(如指大一枚矣.)
  上四味以水二升,煮取半升,去渣,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之
  卒病宿疾之不同,一辨于脉,一辨于证,如本条所云其人欲自利,利反快,此为留饮欲去,其与紧在太阴之暴烦下利,日十余行,脾家实,腐积当去者何异,然何以下利之太阴证,不治而自止。何以虽利而心下续坚满,且太阴自利之证,其脉浮缓,此证何以脉伏,要不可不辨也,尽湿本黏滞之物,太阳寒水与太阴寒湿并居,虽为痰饮所同,而太阳伤寒,内传太阴为日未久,其病根浅,故脉见浮缓,痰饮之病,以积日而后成,其病根深,故其脉见伏,伏之言沉也,病根浅者,但见下利,水湿已并入大肠,故不治而自愈,病根深者,当下利而水湿之留于膈上者,复僭心下,故心下续见坚满,而必待甘遂半夏汤以因势而利导之,方中甘遂三枚,半夏十二枚,炙甘草一枚,所以疏通血络而起沉伏之脉,尽脉浮者,水胜而血负也,药去滓而蜜者,欲其缓以留中,使药力无微不达,并取其润下之性,使内藏积垢易去也,此甘遂半夏汤之义也(陈修园谓甘遂与甘草相反,所以同用者,欲其交战于胃中,使病根剧除,未确)
  脉浮而细滑,伤饮,脉弦数有寒饮,冬夏难治,脉沉而弦者,悬饮内痛,病悬饮者,十枣汤主之(十枣汤方,芫花熬,甘遂、大戟各等分,上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匕,赢人服半钱匕,平旦温服之,不下者,明日更加半钱匕,得怏利后,糜粥自养)
  此节发明悬饮之积,渐欲学者明辨而施治也,其始由太阳传入太阴,故脉浮而并见细滑,滑者湿象也,太阳失表,汗液不泄,水气乃内陷胸膈,与湿并居,即为伤饮,水邪不去,由胸及齐,乃见弦胀,是为寒饮,饮邪内陷,阳气蛰伏,脉转弦数。寒饮则须温药,伏热尤须凉剂,二者不可兼故,冬夏难治,若夫脉沉而弦,沉则为水,弦则为痛,故悬饮而内痛,悬饮者,痰囊系于内藏,水饮蓄焉,故非破囊抉水,病必不愈此芫花甘遂大戟所以为救死之方治也。
  病溢饮者当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之(大青龙汤方,麻黄六两,桂枝、甘草各二两,生姜三两,杏仁四十个,大枣十二枚,石膏如雉子大一枚,上七味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,沔多者,温粉扑之,小青龙汤方,麻黄去节,芍药,干姜,甘草炙,细辛、桂枝各三两,五味子、半夏各半升,上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
  溢饮一证,以水气旁溢四肢而作识其病之所从来,便可知病之所由去,所谓解铃须问系铃人也,尽肺主皮毛,肺藏呼吸,即周身毛孔为之张驰,殆有登高一呼,群山皆应之之意,皮毛闭塞于外,即内藏之呼吸不灵,发为喘咳,皮毛一日不从汗解,即咳逆一日不平,水气流溢于四肢者,一日不去,此病溢饮者,所以宜大小青龙汤也,但大青龙汤方治,为表汗里热而设,即安在,尽脾主四肢,胃亦主四肢,中脘有热,逼内藏之水旁溢四肢者,故主以大青龙汤,水饮太甚,内藏不能相容,自行流溢四肢者,故主以小青龙汤,要其为发汗则一也。
  膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黎黑,其脉沉紧。得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之,虚者即愈,实者三日,复发,与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之
  木防己汤方
  木防己、桂枝各三两,人参四两,石膏如雉子大二枚一本十二枚
  上四味,以水六升,煮取二升,分温再服
  木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
  木防己、桂枝各三两,茯苓四两,人参四两,芒硝三合
  上五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。
  饮邪留于膈间,支撑无已,肺气伤于水,太阳阳气不得外达,则喘,胸中阳痹,水液内停则满,由胸及于心下,则心下痞坚,寒湿在上,阻遏三阳之络,血色不荣于面,故其色黎黑,此与湿家身色如薰黄同,水盛于上,血分热度愈低,故其脉沉紧,得之数十日,病根渐深,医以为水在上也,而用瓜蒂散以吐之,吐之不愈,又民心下痞坚,而用泻心汤以下之,若仍不愈,医者之术穷也,不知寒湿久留,则生里热,胃热合胆火上抗,因病喘逆,饮邪留积不去,则上满而下痞坚,故宜苦寒之防己以泄下焦,甘寒体重之石膏以清胃热,又以心阳之不达也,用桂枝以通之,以津液之伤于吐下也,用人参以益之,此仲师用木防己汤意也,但此证,胃中无宿垢,但有胃热上冲,阻水饮下行之路而喘满痞坚者为虚,故但于方剂中用石膏以清胃热,中脘已无阻疑,尽即阳明虚热用白虎汤之义也,若胃中有宿垢,虽经石膏清热,上卫之气稍平,但一经复发,此方即无效力,故必去清虚热之石膏加茯苓民利水道,芒硝以通腑滞,膈间支饮乃得由胃中下走小肠,大肠而一泄无余,即阳明实热用大承气汤之义也。此虚实之辨也。
  心上有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之
  泽泻汤方
  泽泻五两白术二两
  上二味,以水二升,煮取一升,分温再服
  支饮胸满者,厚朴大黄汤主之
  厚朴大黄汤方
  厚朴一只,大黄六两,枳实四枚
  上三味,以水五升,煮取二升,分温再服
  此承上加茯苓芒硝而别出其方治也,水在心下,静则为心悸,动则为冒弦,欲遏水邪之上泛为木防已汤加茯苓所不能治。泽泻汤,所以抉泛滥之水而厚其堤防也,胃中燥热,逼水上逆,则病胸满,木防已汤加芒硝所不能治,仲师因别出厚朴大黄汤方,所以破中脘之阻隔,开水饮下行之路也,支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之(葶苈大枣泻肺汤方见肺壅)
  肺为主气之藏,为全身呼吸出入之门户,凡肺藏有所壅阻,而全体能张而不能驰也,是故风热伤其血络,则肺藏壅塞而气闭,湿痰阻其空窍则肺藏亦寒而气闭,是非立破其壅塞,则呼吸不调,尽无论肺痈之喘不得卧及本条支饮不得息,莫不以葶苈大枣泻肺汤主之,要其作用只在扶去所壅令肺气能张能驰,初无分于血分水分也。
  呕家本渴者,为欲解,今反不渴,心下有支饮,故也,小半夏汤主之.
  小半夏汤方
  半夏一升一本五钱生姜半斤一本四钱
  上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服
  本书之例,呕而不吐者为干呕,凡言呕皆兼吐言之,故吐水及痰涎,皆谓之呕,胃底胆汁不能容水,胆汁苦燥,与膈上水气相拒,则为呕吐,少阳所以善呕也,但既呕之后,胃中转燥,因而病渴,渴则水邪已去,故为欲解,今反不渴,则以心下支饮方盛,胃底胆火不炀,故以生半夏以去水,生姜以散寒,而心下之支饮当去,此证水停心下,阻其胃之上口,势必不能纳杀,呕吐哕下利篇云,诸呕吐,杀不得下者,小半夏汤主之,即此证也。
  腹满,口舌干燥,此阳间有水气,已椒苈黄丸主之
  已椒苈黄丸方
  防已、椒目、葶苈、大黄各一两
  上四味,末之蜜丸,如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增,口中有津液,渴者加芒硝半两
  腹满一证,以时减为太阴虚寒,不减为阳明实热,虚寒当温,实热当泻,此其易知者也,若绕脐剧痛之寒疝,当用大乌头煎者,已易与大实满之大承气证淆混,若夫水在肠间之腹满,抑又难为辨别,师但言腹满,口舌干燥,又不言脉之何似,几令人疑为阳明燥实,要知太阳水气,不能由肺外出皮毛,留于膈间,心下,久乃与太阴之湿混杂,湿本粘腻,与水相杂,遂变水痰,肺与大肠为表里,由表入里,水痰并走肠间,因病腹满,且腹未满之时,肠中先漉漉有声,权其巅末,即可知口舌干燥,为里寒不能化气与液,其脉必见沉弦,仲师以已椒苈黄丸者,防已椒目以行水,葶苈、大黄兼泄肺与大肠也,所以先食饭而服者,则以水邪在下部故也。
  卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之
  小半夏加茯苓汤方
  半夏(一)生姜(半升)茯苓(四两)
  上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服
  假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之,(五苓散方,泽泻一两六钱,茯苓、白术各十八钱,桂枝半两,上五味为末,白饮服方寸匕,日三服,多服浆水,汗出愈)
  痰饮之未成者,始于水,水因寒而停,则为饮,水与膏液混杂,则为痰,水盛则痰浮,而上阻胸膈,胆胃被樊,与水冲激则卒,然呕吐痰在膈间,则心下痞痛,水气冲脑,则眩,水气凌心则悸,生半夏能去至高之水,生姜能散膈上之寒,加茯苓能决排水道,此可知仲师出小半夏加茯苓方治,正所以抑在上之水以逆而折之也(茯苓和面为造,云产固不易得,浙产亦不出省,似不如改用猪苓)语云,肥人多痰,瘦人似不当有痰,为其肌肉皮毛中所含水分少也,水分多者,心下有水,则心下悸,水分少者,水在脐下,则脐下亦悸,水气微薄,虽不至卒然呕吐,然引动上焦亦必吐涎沫而头目眩晕,此可见仲师出五苓散方治,正所以泄在下之水以顺而导之也,此上下之辨也(同一心下悸,而发汗后之欲得按者,但用桂枝甘草汤,而不更用去水之生半夏,同一脐下悸,而发汗后之欲作奔豚,惟桂枝茯苓同五苓散,而重用大枣、甘草以实脾,皆为正虚邪轻而设,故病同而方异也)又见本篇
  咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之(十枣汤方见伤寒论太阳篇)
  水为至强,体柔而性刚,滴石则石穿,冲堤则堤坏,故病水者,其脉多弦,弦者沉紧而搏指也,水胜则血负,血分热度日减则蒸化力弱,而卫阳虚澈,故仲师以弦为减,谓阳气减也,但水势下越,似不应上逆为咳,不知痰湿粘滞下游,水道不通,则高原泛滥日甚,是非破东南之壅塞,则西北之洚洞无归,此十枣汤一方所以尽扶排疏沦之能也。予每见病痰饮者,大小便往往不通,此即下游壅塞之明证,所以用十枣者,一因药力猛峻,恐伤脾胃,一因痰涎未易瀚濯,用甘味之十枣以缓芫花、大戟、甘遂之力,使如针皂之去油垢,在渐渍不在冲激也。
  夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁.宜以十枣汤
  水气支撑胸膈,故名支饮,此证大便不通,上湿下燥,肠胃之热上攻,则咳而心烦,痰积胸中,故胸中痛,不卒死者,谓不猝然而死也,然死机已伏,故有百日而死者,有经一载而死者,当见大小便不通,气喘不得卧,卧即咳逆不得息,叠被而倚之,此一月十五日而死者也,亦有大小便时通,发时则三五日不通,咳则目睛突出,气出不续,过即如故,但膈间留饮,愈积愈厚,愈发愈勒,此一岁而死者也,知死之所由去,即知生之所从来,尽非猛峻之十枣汤,驱水入大肠,以扶荡肠中燥气,病不必治,予先慈邪太安人病支饮,有年矣,丙寅春,忽然昏迷,若癫状,延医诊治,皆曰危在旦夕,予不得已,制十枣汤进之,夜半而利,下痰算,明旦清醒如平人矣,后至上海恽禹九家,其孙祥官,同乡张尔常门人也,本无病,尔常以其累逃塾,使予诊其脉,左脉弦,问所苦,则曰胸中痛,予曰真病也,以十枣汤方付之,明旦大下痰涎,冷甚,以为愈矣,翌日来诊,脉如故,仍令服前方,下痰更多,继以姜辛五味而愈,不更病矣,丙辰冬无锡强鸿培病(此人开饭作)人皆目为肺劳,咳而上气,胸中满痛,无大小便,叠被而倚息,喘声达户外,予诊其脉,沉伏而弦急,因令服十枣汤,每服六分,日一服,每进一服,其痛渐移而下,服至四剂,卫气乃平,又能治不儿痰饮,俗称马脾风,七日见血即死,予当治其寿至时方三岁,又治潘姓小儿,名阿煦者,皆以泻痰得愈,沉石顽自治痰饮,每服药末一钱半,两服而瘥,可见猛峻之药,益人甚于参苓也。
  久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死,其虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。
  痰饮为病,有咳烦胸中痛,或百日或一岁而死者,此期日之至促者也,至于咳数岁,庶几恒不死之贞疾矣,然水性至刚,病之进退,皆当决之于脉,脉弱不弦,则内藏水气未甚,故其病可治,实大而数,则水邪充于内藏,故其病当死,至如脉由弱而虚,则水气当微,然久咳不已,引动卫气,心若变冒,所以然者,则以病人久咳,胸中原有支饮也,按此证脉虚不弦,既非十枣汤证,脉不沉紧,又非木防已汤证方治之中,惟泽泻汤为近之,尽泽泻蠲饮,而白术补虚也。
  咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之(小青龙汤方见伤寒论太阳篇,又见本篇)
  咳逆则气邮不续,倚息不得卧,则终夜叠被而倚之,不得平卧也,寒气变于表,饮邪补遏,则激而上冲,固应解表温里,俾外寒与里水双解,此小青龙汤方治,所以为蠲饮之主方也。
  青龙汤下气,多唾口燥,寸脉沉尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痛,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气卫。
  苓桂五味甘草汤方
  桂枝、茯苓(各四两)五味(半升)甘草(三两炙)
  上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服
  阳气张于上,则卫气动于下,小青龙汤发其阳气太甚,则口多浊唾而燥,寸脉沉为有水,尺脉微为阴虚,手足厥逆者,中阳痹也,气从小腹上冲胸咽者,以麻黄细辛之开泄太甚,少阴水气,被吸而上僭也,中阳既痹,故手足不仁,虚阳上浮,故其面翕热如醉状,且浮阳之上冒也,复下流,阴股而吸其水道,致小水不利,阳不归根,故时上冒颠顶,方用苓桂五味甘草汤,与伤寒太阳篇发汗后欲作奔豚之苓桂大枣甘草汤略同,但彼为阳因汗后而虚,不能厚中道之堤妨,故用大枣,此为肾气被热药牵引,不能摄下焦之浮阳,故用五味,要其为降卫逆则一也
  卫逆即低,而反更咳,胸满者,用苓桂五味甘草汤去桂加干姜细辛,以治其咳满。
  苓桂五味姜辛汤方
  茯苓四两甘草、干姜三两细辛三两五味子半升
  上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服
  降卫气而卫气低则上冒之浮阳,当息,而唯心论逆可止矣,而反实咳胸满,以前方失之太轻,是不然,尽前用小青龙汤,麻黄开泄太甚,迫其汗液,而阳气暴张,小腹之客气,因而上逆,中阳既痹,始则手足厥逆,继而手足痹,甚至上下颠倒,浮阳窜乱一似电光石火,闪灼无定,此时若以温药化饮,不免助浮阳外抗,于是不得已用苓桂五味甘草汤,以收散亡之阳,尽必卫气渐低,然后可进温药,师于是有苓甘五味姜辛汤方法,以发抒胸中阳气,而除其咳满,此先标后本之治也。
  咳满即止,而卫气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也,支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。
  苓甘五味姜辛半夏汤方
  茯苓四两,甘草二两,细辛二两,干姜二两,半夏半升,五味半升
  上六味,以水八升,煮取二升,去滓,温服半升,日三服
  此节更复渴三字,为衍文,以细辛干姜为热药句,为假设之词,当属下读,非承上卫气复发言之,若承上言,似但指卫气一层,服之当遂渴句,转类节外生枝,若原不更得泻渴三字,则下文当遂渴反不渴,俱不可通矣,此节大旨,谓咳满止后,上膈气机已疏,当不复病,然亦有咳满方止,卫气复发者,倘因干姜细辛为热药而发其卫气,服后当立见燥渴,乃本病燥渴,服干姜细辛而渴反止,则前此之渴,实为支饮,隔塞在胸,津液不得上承,喉舌而初非真燥,此证予寓小北门时,治宋姓妇人亲见之,病者平时常患口燥,所服方剂,大率不外生地,石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类,予见其咳吐涎沫,脉弦而体肥,决为痰饮,授以此方,服后终日不曾饮水,略无所苦,乃知仲师渴反止为支饮之说,信而有微也(此证后以咳逆不得卧,乳中胀育,用十枣汤加王不留行,大下水痰而愈)但支饮在胸膈间,中脘阳气被遏,必见变冒,冒者,胃底胆汁不能容水,卫激而上逆也,故仲师言冒家必呕,尽中阳与支饮相拒,轻则虚阳上浮,甚则卒然呕吐清水,痰涎,可知热药实为对病,故治法特于前方中加生半夏以去水,不更忘细辛干姜也。
  水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之,其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
  苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
  茯苓四两,甘草、干姜、细辛各三两,五味、半夏、杏仁各半升
  上七味,以水一斗,煮取二升,去滓,温服半升,日三服
  前方内半夏以去水,则心下之水气当去,水邪去,则胆胃之火不复上行,而呕亦当止,但水方止贮中脘气不外散,一旦决而去之,未尽之水气不能从表汗外泄,或转留皮毛之里,变为形肿,按之气病,一身面目黄肿者,则越婢加术汤主之,一身悉肿,则越婢汤主之,此外水气甚而形肿,药剂中应纳麻黄之证也,但此证业经半夏去水,水气不甚,则形肿当属虚胀,水气篇又云,虚胀者为气水,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子甘草汤,此又水气不甚而形肿者,药剂中应纳麻黄之证也,故仲师既于前方中加杏仁以利肺气而泄皮毛,复申之曰,其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也,夫此证之应内麻黄,仲师既言之矣,但何以见此证血虚,何以见形肿之为痹,何以见麻黄发汗之必厥,历来注释家,固未有能言其意者,尽水盛则血寒,中热度既低,则吸收力薄,精液不能贫输,脉道而络脉益虚,水病所以血虚也,痹之言闭,血分热度不足,则水气之在表者,不能蒸化成汗,故毛孔闭塞,而形肿若用麻黄,强责其汗,太阳阳气一时张发于外,则里气益寒而手足见厥,此即衄家不可发汗,疮家不可发汗,失精家不可发汗之例也。
  若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之
  苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方
  茯苓四两,甘草二两,干姜、细辛各三两,五味、半夏、杏仁各半升,大黄三两
  上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服
  水去呕止,有未尽之水气,因水方外散,痹于表分而形肿者,亦有水分已尽,胃中燥热上冒头面者,于是有面热如醉之形熊,尽累进温中泄水之剂,证情决非戴阳,故于前方加杏仁,外更加大黄以利之,所以然者,则以水邪去路不出于肺,必出大肠也。
  先渴后呕为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之(见上)心下有水,脾精不得挟胃中杀气上溉肺藏而润喉舌,因而渴饮,但胃底含有苦燥之胆汁,胃中热如炽炭,不能容水,水在胃之上口,胃热出而相抗,乃病呕吐,此其所以先渴后呕也,按此节合上呕家本渴,即并见下呕吐哕下利篇,以其治属饮家,故本条独出方治也
  消渴小便不利,淋病脉证治第十三
  厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饮而不欲食,食则吐下之不肯止。
  此与伤寒厥阴篇同,予向以为非一时并见之证,此特为厥阴本病言之耳,至于消渴,是殊不然,消渴所以起于厥阴者,始于肝藏血虚,血虚则内风生,胆寄肝叶之内,赖肝液为滋养,肝燥而胆不濡,则浮火易动,风与火相搏,于是肺液耗损,引水自救,水能胜有形之火不能胜无形之风,燥于是饮者自渴,此消渴所以起于厥阴也,风阳上薄,故气上撞心,热郁心房故心中疼热,风阳上逆,故饥不欲食,风阳吸于上,胃气逆行,故食即吐,若疑为宿食,而误下之,风性疏泄,脾湿随之下陷,乃至一下而不肯止,气上冲则肺燥,屡吐,则胃燥,下之不止,则肠亦燥,此为消渴所由成,推本穷原,则但清肝热,滋营血而阳自息,此证似宜黄连阿胶汤,合百合地黄汤,陈修园谓当于乌梅丸,诸方按证求之未的。
  寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则颧气竭,趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消杀而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴。
  男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便亦一斗,肾气丸主之(见妇人杂病)今之议病者,皆以寸口脉数浮为上消,趺阳脉浮为中消,男子消渴即为下消,此不知本之言也,惟黄坤载以阳明篇为消渴之原最得主要,素问别论云,二阳结,谓之消,黄氏引而申之曰,二阳者,阳明也,手阳明主燥化,燥在大肠则消,水而便坚,足阳明亦从燥化,在胃则消杀而溲数,太阴行气于三阴,脉候于寸口,阳明行气于三阳,脉候于趺阳,太阴主升,阴中之阳升于脉络,则经气盛,阳明主降,阳中之阴降于肠胃,则腑气和,太阴虚而经气衰,故寸口浮而迟,阳明盛而府气旺,故趺阳浮而数,虚劳其营卫,为发热作渴之原,燥热耗其精液,为消杀引饮之渐,胃热渗于大肠,故大便坚,水饮并入三焦,故小便多,经气虚而腑气实,所谓壮火食气也。
  此黄坤载本内经以释仲师之旨,精义不可磨减者也,北齐道与造象记,附方有顿服乌麻油一升,神验,当即此证,予按黄氏此说,言阳明之燥,关于上渴下消,则甚当矣,特以上节厥阴为病核之,上下几成两橛,爰本黄说合上节而申言之,尽胃与肝同棣中部,肝居胃右而斜覆其半体,胆寄肝叶,资血液而后充,脾藏之胰液,合胆汁渗入胃中,为消杀之助,肝藏血液不足,胃底独存苦燥之胆汁而消食之力更猛,故营卫以虚劳而损,胃中之燥热益增,胆管之下注十二指肠者亦愈热,因是上下俱燥,大便坚而小便更数,少阴病自利清血色纯青之大承气证,亦即胆胃同病,此上渴下消之由,虽在胃与大肠之燥,实出爱莫能助地阴虚而胆汁生燥也,然则首条言饥不欲食,食即吐,此云消杀,又将何说,以处之,不知首节以病之,发端言之,营卫虚于上,是病风燥,胆胃上逆,是病呕吐,仲师虽未明言,而其味必苦,肝阴愈亏,胃底胆火愈炽,乃一变而为消杀,肠胃既燥,大便尽坚水气乃独行于肾膀,而饮一溲一亡证具矣,按此证仲师方治主以肾气丸,在妇人杂病篇为利小便之药,此证小溲甚数,更服利水之药,小溲毋乃太多,曰否,此方原为调摄肾气而设,肾为水道关键,肾寒水不化气,则水势下越而小溲数,肾阳不运则气闭,气闭则小溲不通,故病以相反而同治,尽消渴一证,原为肝脾阴虚而胆胃生燥,因致消杀便坚,不比阳明燥实,故用干地黄、山茱萸,以滋养肝脾,而胆胃燥气自平,又瞿其助湿也,故用泽泻、丹皮、茯苓以泄之,方中惟桂枝、附子二味最为主要,桂枝以通脾阳,胸中淋巴斡受之,所以疏上焦之水气,附子以通肾阳,输尿管受之,所以温下焦之水,使得化气而润燥,所以然者,则以小溲之多实由水寒无气故也。
  脉浮小便不利,微热,消渴,宜利小便,发汗,五苓散主之(五苓散方见伤寒论太阳篇,又见痰饮)
  此条见太阳篇发汗后条下,尽因大汗之后,浮阳在表,吸下焦水气不得输泄于膀胱,但用五苓散发汗利小便,俾水道下通,津液上承,而消渴自止,此与真消渴不同,因其相似而类及之(欲发汗,服散后多饮暖水,见伤寒论)
  渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之]
  此条见太阳篇中风发热条下,夫渴欲饮水,固有阳明实热少,少与之而愈者,乃入口而即吐,则是水停心下,津液不生,而渴饮初非燥热,故名水逆,为下流之壅塞,此与宿食未消不能纳谷者同,故必壑其下流,津液乃得上承于喉舌,要非人参白虎竹叶石膏诸方治,所当混投也。
  渴欲饮水不止者,文蛤散主之(文蛤散方,文蛤五两,上一味杵为散,以沸汤五合,和服方寸匕)
  此条见太阳篇病在阳,节下而微有不同,彼以太阳标热及水气为冷水所遏,太阳寒水与标热停顿心下,意欲饮水而反不渴者出其方治,特用针寒之文蛤,标本同治,使热随水泄而渴当止,此为渴欲饮水,水入渴不止者言之,尽以水能去阳明实热,不能去太阳标热,加以屡渴,屡饮,其水必停,标热薰灼,蕴成湿痰,水更粘滞,文哈散用蛤壳杵细,开水和服,若今日砂漏,然隔其渣滓,使水清易利,又不独针寒,清热已也。
  淋之为病,小便粟状,小腹弦急,痛引脐中
  仲师于淋证未出方治,但以病情而论,则此证实为虚寒,发端便日小便如粟状者,阳气不达于宗筋而精道寒也,肝肾因虚生寒,则少腹为之弦急,肾虚而寒气上乘,故痛引脐中,虽以外证验之,未常非湿热之交阻,然有服龙胆草而加剧者,亦有服木通累斤而痿顿不起者,则以里阳不达,湿热无自而化也,吾谓治淋之法,病之初起,以疏达瘀滞为急,是犹湿热下利中有宿食而宜大承气者也,病之既久,宜温中通阳,佐以泄水,是犹下利虚寒而宜四逆理中者也,独怪近世庸工,一遇淋证务清肝热而败脾阳,吾见其冥路之日近矣。
  趺阳脉数,胃中有热即消谷引饮,大便必坚,小便则数
  淋之为病,或小溲肿痛,或败精瘀塞,变为癃闭,病此者多懊农欲死,坐立不安,要未见消谷引饮,大便坚而小便数者,仲师于此节即不言淋证,而其义则与趺阳脉浮而数大致略同,故予决其为衍文,若夫大肠燥,小溲赤痛,迫精外泄者,阳明证间亦有之,非淋病也。
  淋家不可发汗,发汗则便血
  此条见太阳篇与衄家不可发汗同,血与汗为同体,衄家发其汗,则阳气张于上而目直视,淋家发其汗则阴液损于下而便血,其不从小溲出者,经津道本塞,欲出不得故也。
  小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之
  栝蒌瞿麦丸方
  薯蓣三两,茯苓三两,栝蒌根二两,附子一枚炮,瞿麦一两
  上五味,末之炼蜜丸如梧子大,饮服二丸,日三服,不知增至七八丸,以小便利腹中温为知。
  天时,阳热则生湿,土膏发于地云气上于天,然后雷雨作而沟渠通,阴寒则生燥,风霜日紧,潦水不降,于是蒸气消而溪涧塞,人但知苦热易于生燥,而不知苦寒之尤易生燥也,知此意者,然后可与论栝蒌瞿麦丸方治,证曰小便不利,有水气而渴,此水胜血负,水寒不能化气之证也,三焦水道以水为关键,肾寒则水停蓄于下而阳气不升,阳气不升则肺阴亏于上,而津液不降,方用栝蒌根以润肺而止渴,瞿麦以导膀胱而利小便,薯蓣、茯苓以扶脾阳而抑心下水气,要惟以炮附子一枚为方中主要,观小便利腹中温为知八字,其义自见,尽未服药时,腹中必然冷痛也。
  小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散,茯苓戎盐汤并主之
  
  蒲灰散方
  蒲灰半分,滑石三分
  上二味,杵为散,饮服方寸匕,日三服
  滑石白鱼散方
  滑石、乱发(烧、)白鱼各二分
  上三味杵为散,饮服方寸匕,日三服
  茯苓戎盐汤方
  茯苓半斤,白术三两,戎盐弹丸一枚
  上三味先将茯苓、白术煎成,入戎盐再煎,分温三服
  小便不利,证情不同,治法亦异,所谓蒲灰散主之者,湿胜热变之证也,肾藏当寒水下行之卫,水胜则肾阳被遏,由输尿管下结膀胱,而小便不利,用针寒泄水之蒲灰,合淡渗清热之滑石,则水去而热亦除矣,所谓滑石白鱼散,茯苓戎盐汤并主之者,滑石白鱼散为水与血并结膀胱之方治也,水以寒而易泄,故称太阳寒水,水蓄于下与胞中血海混杂,乃生里热,热变则水道不通,故渗之以滑石佐以善导血淋之发灰,白鱼俗名寿鱼,喜蚀书藉,窜伏破书中,不见阳光,虽性味不可知,大约与土龙子鼠妇相等,善于攻瘀而行血者,尽瘀与热俱去,而小便自通矣,茯苓戎盐汤为膏淋、血淋阻塞水道通治之方也,茯苓、白术以补中而抑水,戎盐以平血热泄瘀浊而小便乃无所窒疑矣,此又小便不利兼有淋证之治也。
  渴欲饮水,口干燥者,白虎加人参汤主之(白虎加人参汤方见伤寒论阳明篇,又见喝病)
  脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之(猪苓汤方,猪苓去皮,茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两,上五味,以水四升,先煮四味取二升,去滓,内胶烊消,温服七合,日三服)
  此二条,并见伤寒阳明篇,为汗下温针救逆之方治,阳不外越,津液内伤,因病口干舌燥,浮热在表,水湿内蕴,因病渴欲饮水,小便不利,津液伤则以清热生津主治,方治宜白虎加人参者,为其热伤气血也,里水变故以导水邪清血热主治,方治宜猪苓汤,用阿胶者,为其湿伤血分也,此卫与营之辨也。
  水气病,脉证并治第十四
  师曰病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗
  风水其脉自浮,外证骨节疼痛恶风,皮水其脉亦浮,外证跗肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴当发其汗,正水其脉沉迟,外证自喘,石水其脉自沉,外证腹满不喘,黄汗其脉沉迟,身发热,胸满四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
  水与气相为消长,水温则气生,水寒则气夺,夺则卫阳痹于外,营阴痹于里,水即顿滞而不行其病,凡四有风水,皮水,正水,石水之别,黄汗则似水非水,风水之病起于中风,中风不愈,波士顿液凝于肌理,乃病风湿,风湿不愈,水气因寒凝聚,乃病风水,故脉浮恶风,与中风同,外证骨节疼痛与风湿同,尽湿不甚者为湿,湿胜者即为水,表阳一日不达,即里气一日不和,此水气之病,由于脾阳顿滞者也,皮水之病,或起于中蝎,痉湿蝎篇所谓身热疼重,夏月伤冷水,水行皮中所致者是也,或起于伤寒,痉湿蝎篇所谓伤寒,八九日风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,大便坚,小便自利者,服桂枝附子汤去桂加术,尽三服,如冒状,术附并走皮中,逐水气未得除者是也,尽人身五气一日不绝,外来之水断不能渍入毛也,惟水饮入胃,挟胸中阳气外泄之汗液外著,冷水及寒气乃留滞于皮中,病起于太阳,故脉浮,太阳之府为膀胱,部位最下,膀胱不行水从旁溢,故其病为跗肿,皮毛外闭,故不恶风,水湿在皮里而不入大肠,故其腹如鼓,而无洞泄下利之变,水不在中脘,不能隔绝上承之液,故不渴,病在表分,故当开皮毛而发汗,此水气之病由于卫阳被遏而肺阴不达者也,正水之病起于寒水之府藏,其证为下焦虚寒,寒水停蓄,水气胜而血热微也,水气胜,故脉沉,血热微故脉迟,肾寒不能纳气,故喘,此水气之病,关于本藏,而绝无外因者也,石水之病亦出于肾寒,其脉沉绝,石谓如石之沉于水底,非如他物之足以上泛,似石水之名特以阴寒凝固不可动摇之(双按淋浊一证,有砂淋、石淋,谓水与膏液凝结,坚硬而不可攻也)不知石水一证,亦当有膏液凝结如石在回肠之外,无疑于呼吸,故腹满不喘,此水气之病异于正水,而攻之不动,温之不化者也,陈修园乃以后文属少阴者当之,岂正水不属少阴乎。(近人有治石淋方用针寒软坚之银硝合利水之滑石调服,似可借用)黄汗之病,变于营分,久而后发,此与水气之变在卫分者不同,沉迟似正水脉,则其病不在皮毛,尽邪在卫,主皮毛而恶寒,邪在营即主肌肉而发热,水寒而血热也,胸为阳位,四肢为诸阳本,三阳之络,皆上头面,胸满而四肢头面肿,则湿胜而阳痹,所以久不愈必致痈脓者,营变而生热也,此水气黄汗之别也。
  脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒者为泄,风久为痂癞,气强则为水,难以俯仰,风气相系,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水,不恶风者小便通利,上焦有寒,其哆涎,此为黄汗。
  水气一证,惟风水为轻,大要为外风束缚而汗出不澈,轻则为风湿,重即为风水,覆杯水于坳堂,但觉其沾渍耳,累进而增益之,则泛而溢矣,病属太阳之表,故脉浮,骨节竣痛,恶风与风湿略相似,此积湿成水之明证,尽气与水相为变化,沔与湿相为虚实,水液由脾阳运输为胸中阳热蒸化,当由皮毛外泄成汗,故水之未成者为气,一受外邪,毛孔闭塞,其气即停阻不行,故气之渐寒者为水,但此证初起水气未甚,风薄于外,气抗于里,脉乃浮洪,风淫于外,毛孔之汗不泄,则结于皮外而成瘾诊,于是遍体痒不能忍,则搔以泄之,久而不愈遂成痂癞,与疥相类,此风甚湿轻之证,亦卫气微弱不能作水之证也,夫卫气微弱,中含水分不足,遇风气夺则为湿,卫气强盛,中含水分过多,遇风气夺则为水,湿则仅留表分为疹,为痒,水则流注皮中,内及胸腹肿胀喘满,难以免仰,风邪一日不解,则水气一日不去,故曰汗出乃愈,但仲师所言汗出乃愈者合前证言之,非专指已成水病者言之也,虽然风水之体肿实与黄汗相似,风水属卫,宜解表固当用麻黄以发汗,黄汗属营,宜解肌,即不当用麻黄,辨此者,要以恶风不恶风为标准,风水起于外感,病原与中风同,故恶风,黄汗不由外感,病原与中风异,故不恶风,加以小便通利,上焦有寒,其哆涎,所以小便利者外无风邪以吸之,内无粘滞之湿以阻之也,所以上焦有寒,其口多涎者,黄汗始病,营热为寒水所变,胸膈无阳热之化也,此黄汗别风水之大略也。
  寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水,视人之目窠上微肿,如暨新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上陷而不起者风水
  风水之证,起于太阳,故其脉浮,洪为多,浮者风脉也,但风水所由成,积渐于太阴之湿,终成于少阴之寒,故其脉亦有时而沉滑,沉即为水,滑即为湿,水气留著皮毛之里,面目独见肿大者,风中于头也,所以有表热者,以病原之同于中风也,此证或目下有卧既形,鲜明光泽,气冲咽喉,颈脉动而微,咳易与正水混淆,但其手足俱肿,按之下陷不起者,乃为风水确证,所以然者,尽以风之中入肌腠先受,而脾为之应,故伤寒论太阳阳明二篇,并谓之系在太阴,不独太阴本篇为然,所以载于太阳篇者,以风之中入,先痹肌腠言也,故桂枝汤之作用,曰解肌,所以载于阳明篇者,以太阳寒水不得外泄流入肠胃言之也。所以棣于太阳本篇者,则以病起于风,成于水,水气不得外泄,合脾藏之湿下陷,将成寒湿之证也,脾主四肢,故风水必流溢四肢,是以阂虐由于脾寒者,手足先冷,外风系在太阴者,手足自温,发汗之其中阳,手足见厥者,服干姜甘草汤而其厥当还,病理固无不同也。
  太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而竣,其人不渴,肝出即愈,此为风水,恶寒者,此为极虚,发汗得之,渴而不恶寒者,此为皮水,身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗则愈,然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
  此一节举相类之下,出阴虚不可发汗之例,欲处方者,知所择也,风寒为病,起于太阳,故其脉当浮,但缓则为气,紧则为寒,为水,由风湿寝成,风水外证,当见骨节疼痛,今不疼而反见体肿而竣者,尽湿将成水,则痛,湿已成水,即重而竣,此湿流关节,水伤肌肉之辨也,水气尚在肌肉,不在心下,不能阻隔中脘阳气,故不渴,此风水之宜于发汗者也,又有本太阳病,因发汗而恶寒者,此为表阳虚,太阳篇所谓发汗病不解反恶寒者,芍药甘草附子汤主之,即此证也。此同一太阳病,而不宜更发汗者也,前云皮水脉浮,跗肿不恶风,不渴者当发其汗,此云渴而不恶寒,此为皮水,按寒字当为风字之误为其异于风水也,四肢肿,水在皮腠中为皮水,甚则肢冷,故后文又有厥而皮水方治,此可见皮水为里寒水聚之证,何以前条言皮水不渴,当发其汗,本条反以渴而不恶风为皮水,几令辨证者茫无定据,不知当其汗,特为不渴者言之耳,皮水之证要以渴为标准,水气入里,肿见于外,水寒不能化气,滋溉不及咽喉,乃引温水以自救,皮水不渴,不由燥而由湿,灼然无可疑者,水不去则肿不消,寒不去则渴不止,此当利小便之治,异于始病之可以发汗者也,皮毛外闭,故不恶风,惟下文身肿而冷二句当属黄汗言,陈修园指为皮水者误也。
  尽黄汗之始病,四肢头目皆肿,故曰如周痹,一身之气痹也,营热为水邪所系,故身肿而冷,惟其湿胜阳痹,故胸中窒(此与胸相类,胸中淋巴斡,不能发水液与气,故气不通)湿停中脘,容积不多,故不能食,水寒营系,络脉不通,故反聚痛,营气夜行于阳,故血分温度特高,不惟烦躁,抑当热发汗出,所以然者,营气尽系,暮则反抗也,此黄汗病在肌腠系热,异于皮毛之寒,当解肌以发汗者也,太阳寒水为表寒所遏,则一身尽疼,脉见浮紧,此太阳伤寒之所同,皮毛不开,肺气内闭,里热与水气相搏,搏因喘咳而病肺胀,所以不渴者,水气未入中脘不能阻阳气之上承也,所以其脉如肿者,水气系于皮毛也,证属暴感,宜越婢加半夏汤以开表清理而其喘自定,所谓发汗即愈也,但病在皮毛者,可以发汗,若水渗肠胃而下利,水入下焦而小便数,阳虚于上,湿流于下,必见燥渴,若发其汗,非惟重伤阴液,抑且不能愈病,所以然者,为水气不在腰以上也。
  里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,假令小便自利,此之津液故令渴,越婢加术汤主之(方见中风)
  黄汗之始病,四肢面目皆肿,而其脉沉迟,里水则四肢面目皆肿,而其脉沉迟,里水则四肢面目黄肿,而其脉亦沉,所以别于黄汗者,特暮夜无盗汗耳,夫水气外泄为汗,下行为小便,今外既无汗,小便复不利,水乃系于皮毛之里而病黄肿,若小便自利,黄肿当减,乃黄肿如故,而反见渴者,以水湿隔寒于上,胃中津液不得上承也,此证胃中必有变热,观外证之黄肿自见,不见夫造酱面者乎,乘热而覆盖之水湿与热合并,蕴蒸不三日而发黄矣,仲师用越婢加术汤解表与清里同治,使水湿与热悉从汗解,则肿退而渴止矣。
  趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛,医反下之,即胸满短气,趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消杀,小便数,今反不利,此欲作水。
  此节向无的解,陈修园以为水病人别有宿疾,当从趺阳脉与其旧疾而兼顾之,不可风肿治肿,黄坤载则谓脉伏有寒热不同,寒伏当脉紧,此当有寒疝瘕腹痛,医下之即胸满短气,热伏则脉数,此当有积热,消水杀而小便数,今反不利,此水杀水消,内原无热,欲作水也,二说俱非,尽水之将成,必有其因,水病多由肾阳虚寒,其脉本当沉伏,反见紧者,则以向有痰瘕,腹痛诸证,医反用寒下法,使外寒乘虚而入,肾气从之,因见胸满气短之象,此即后文以为留饮而大下之,又与葶苈丸下水之变也,趺阳之脉本因水病而沉伏,今反见数,设病者本自有热,当得消杀而小便数,今反不利,便可知客热不消水杀,结膀胱而蓄水也,此节后文数脉即止之义也(数为热结,止即水停蓄)
  寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏名曰沉,趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏,沉伏相搏,名曰水,沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮腠,即为水矣。
  风水皮水,皆由肺气不达皮毛所致,故其诊多在手太阴动脉,而不及趺阳,惟正水则上下并见,而根原独成于下,故必兼诊趺阳,方能核实,但寸口脉明系浮迟,仲师乃名之曰沉,趺阳明系浮数,仲师反名之曰伏,后学殊难索解,虽徐忠可说量至为详尽,然可与中人以上言之,浅学者不能无疑也,吾直以为浮迟,浮数主脉象,言沉与伏主病情言两者,不当朦混沉伏相搏名曰水,即节专指病情之显著也,浮迟在寸口则营气下寒而不上应,营气下寒则水不化气,水就下,故名曰沉,浮数在趺阳则卫气下阻而不上行,卫气下阻则水道反为所吸而不得流通,故名曰伏,然则仲师言浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏者,以水气上闭,血寒不能蒸化为汗言之也,言池脉则热,数脉则止,热止相搏者,以热结膀胱小溲不利言之也,营气不上应,因见络脉之虚,络脉虚则身冷无汗,卫气不上行因见小便之难,小便难则瘀热苦水,于是一身上下阳气不通乃逆走皮腠而成水矣,此证仲师未有方治,陈修园消水圣愈汤,尚有古意附存之。
  大乌头牡桂细辛,净麻黄,炙甘草,知母,防已,生姜,大枣,日夜三服,当汗出如虫行皮中即愈。
  寸口脉弦紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难,正水前后,脉证不同,仲师虽不出方治,原其脉证所以不同者,而治法已存乎其中矣,正水已成,则水寒积于下,虚阳浮于上,故寸脉浮而迟,方在将成则阴寒锢其表阳,气停于内,故寸弦而紧,正水已成则水寒,无气阳变不通,故趺阳脉浮而数,方在初成阴寒内薄,气化不行,故寸口关后之脉沉而紧,水寒血凝故痛,卫气束于寒,不能作汗外散,则水不沾渍,下走肠(原作沾流,误也,尽水化气成汗,故沾渍,水寒重坠,故下陷也)营热息于内,则肾阳不通而小便不利,此时寒水暴遏,表里阳气绝然消歇,故但见弦紧,沉紧之脉,予谓此直麻黄细辛附子汤证,麻黄以达表寒,附子以温里寒,细辛由里达表,从下而上,扶肾阳而疏表里,则大气运行,汗液泄而小便亦通矣,近人漫用五苓五皮以治水,舍此别无良法,抑独何欢。
  脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者死。
  水病脉当沉,沉非重按始得之,谓乃脉道不利,而寸口浮迟也,水气沉于下,清阳不能化气上行,络脉不得滋溉,因病空虚,络脉虚,故寸口应之而迟,沉者必伏,伏者水气在下,足背趺阳之脉反见浮数,水气不得由膀胱下泄,故脉沉者小便必难,表里上下不得气化,故水留于肌肉而身体肿重,若浮迟之寸口,反见洪大而数,少阴趺阳之脉反见微弱则是阴盛于下,阳脱于上,谓之脉出譬之,油灯垂涸忽然大明,其能久而不灭乎。
  夫水病人,目下有卧替,面目鲜泽,脉伏,其人消渴病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之。
  内经云,诸有水气者,微肿先见于目下,予诊痰饮病亦往往见之,尽水与饮因同源而异病也,水困脾阳必见于所主之部分,曰胞及腹,皆足太阴所主,故目下有卧替,而腹大目鲜泽者水之标,小便不利者水之本,消渴者,水外浮而内竭,且水寒不能化气故也,脉沉固当有水,至于沉绝,则肾中阳气将亡,便当急下以存阳,譬犹伤寒少阴证之急下存阴,仲师于此条不出方治,予意当与大黄附子细辛汤,是即寒疝之脉状如弓弦不移,阳中有阴可下之例也,若陈修园所云用真武汤加木通防已椒目以温肾阳而利小便,虽亦言之成理,不知水气清者外可以发汗,内可以利小便,若水与痰涎粪秽胶结成瘀,则舍温下更无良法也,奈何利小便乎。
  问曰,病下利后,渴饮水,小便不利腹满,因肿者,何也,答曰,时法当病水,若小便自利及汗出者自当愈。
  下利之后,阴阳并虚,阴虚则渴,阳虚则水饮不消,小便不利,腹因肿满,引为暴蓄之水,初无胶因不解之痰浊与之混合,故但得汗出,小便利即当自愈,惟下后里阴先伤,阳气复顿,虽腹满而肿,不当从利小便,当用妇人转胞肾气丸治,阴阳两补,而水道自通,或用渴饮水之文蛤散,尽蛤杀针寒,上能止渴,下通小便,杵为细者,譬之滤水之砂漏,格其渣滓,水道以澄清而易通也。
  心水者其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿肝水者,其腹大不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通,肺水者,其身肿,水便难,肿时鸭溏,脾水者其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难,肾水者,其腹大脐肿腰痛不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
  水道行于三焦而出于膀胱,故六府有水,五藏不当有水,以五藏为真有水者妄也,然则仲师何以言五藏水,曰此以部分言之,以以气之受病言之也,水气凌心,则心阳受困,脾肺不能承受心阳,故身重而少气,心气不能降,故心肾不交而不得卧寐,心火系于上,则烦而躁,阳不下达,水气独留,故阴肿,此心水不关本藏者也,水胜则肝胆被袭不得疏泄,肝病传脾,故腹大不能转侧,厥阴脉络,结于国下,故胁下痛,但肝胆虽袭,亦有时而疏泄,故津液微生而小便续通,此肝水不关本藏者也,肺主清降,肺气为水邪所阻,则水邪不降而身为之肿,肺气不达皮毛,太阳标热下陷,膀胱热结,小便困难,肺与大肠为表里,肺病延至大肠,故时鸭溏,此肺水不关本藏者也,脾在中脘,部分在腹而外主四肢,脾为水困,故腹大而四肢苦重,脾寒不能化生津液,故津液与气俱少,脾为湿藏,水湿相搏,则浊痰粘滞,水道不清,故小便难,此脾水不关本藏者也,若夫肾则本为寒水之藏,上承中焦,下及膀胱,以全其为决渎之官,肾寒则决渎失司,滥于腹则腹大而脐肿,壅阻中下之关键,则腰痛而不得溺,寒水浸灌于下,故阴下湿如牛鼻下汗,肾阳不行,阴寒随少阴之脉下注,故其足逆冷,头为诸阳之会,水气作于池阴,阴不过阳,故肿不及面部而反瘦,此肾水虽关本藏,而肾藏要无蓄水之余地也。
  师曰,诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿当发汗乃愈,利小便人但知为五苓散,发肝人但知为麻黄汤,此泥于成方,不知水病者也,利小便之剂详消渴篇,发汗之剂详痰饮风湿二证,学者酌剂轻生而用之,皆当应插奏效,然亦有当利小便之证,必先行发汗而小便始通者,尽大气不运,则里气不疏,肺气不开,则肾气不降,故常有屡进利水之药,小便终不利者,职是故也,并有发汗之证,必兼利小便而始愈者,尽发汗则表疏在里之水气不能尽去,势必由下焦决渎运输而始畅,非因势利导,则余邪不表也,变而通之,存乎其人,当记吴县门人陈道南于戊辰八月,偕闸北贾姓小儿来诊,手足并肿,腹大如鼓,予用麻黄五钱,熟附子五钱,细辛三钱,小便微通而胀如故,道南用麻黄六钱,原方中加杏仁桔梗,一夕而小便大行,明旦肿已全消,周身微汗而病愈矣,可见开肺表疏,则一身之水不为大气所吸,不待猪苓泽泻自能顺其就下之性也,若夫仲师所言,要为示初学辨证用药法程,尽腰以上有温度淬与脾,能吸收小肠水气津液,由胸中发抒水气之统机关以散出皮毛为汗,腰以下由两肾泄水输入下焦,直达膀胱为小便,一部分有一部分之作用,则固不当混同也。
  师曰,寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏水杀不化,脾气衰则骛溏,胃气衰则身肿,少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。
  水病所由成,起于阳衰阴盛,此固尽人知之矣,然不明水气消长之原,与水道通行之处,则仲师此节意旨,正未易明也。内经云,上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,所谓上焦如雾者,肺为主气之藏,水杀入胃,化蒸气而上达于肺,肺窍吸入之天气较凉与蒸气相触乃化为水,则肺为发水之原,可知,饮入于胃,胃中至热不能容涓滴之水,西人暴牛烈日中,饮以盆水,杀而验之,胃中固无水也,可见中焦固无水也,可风中焦如沤,正以所纳之水,悉受阳明燥化,散成水面国泡上出,则脾胃为行气之本,可知若肺肺化水下行,由肾藏出下焦,直达膀胱为小便,可见足少阴寒水之藏,为泄水之器,寸口为手太阴动脉,仲师言寸口沉而迟,寒水相搏者,谓肺塞而气不行于太阳之表,太阳寒水,相并而不陷也,言趺阳脉伏水杀不化者,为胃中原有之热,为寒水所夺而水将泛滥也,言少阳脉卑少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通者,谓手少阳三焦水道,与肾藏俱寒,水气遏于膀胱,胞中血海(在少腹两角)乃并为寒水所困,血凝成瘀,水道愈寒,故有水肿之病,无论何种利水猛药,水终不行者,职是故也,然则桃核承气、抵当汤防洪、大黄茧虫丸为万不可少矣(茧虫即地鳖虫,今药肆所用硬杀黑虫,非是丸亦无效)但病机所在,起于肺藏之寒,而太阳寒水不行于表里,继乃延至中脘,而阳明燥化无权,恐从事攻瘀,卒不行则麻黄附子细辛合干姜,甘草参用抵当丸尚矣,或曰此证阳虚血寒,正恐不胜重药,故但用泽兰,茺蔚已足,若施之后一证,犹为近是陈修园治蔡本谦水肿垂死用泽兰取效,其明验也,若此证阴寒太甚,概欲以轻剂取效得乎。
  师曰,寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结,趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息,少阴脉沉而滑,沉则在里,滑则为实,沉滑相搏,血结胞门其瘕不泻,经络不通,名曰血分。
  上节言寸口脉沉而迟,此节言沉而数,脉得诸沉当责有水,仲师则既言之矣,然何以有迟数之别,尽寸为肺脉,太阳虚寒,肺气不能外达,脉即见迟,太阳标阳外浮,吸水不得下行,故脉见数,数则为出者为标阳外浮言之也,沉则为入者为本寒下陷言之也,阳实者,标阳外实也,阴结者,里阴凝结也,外有所吸,里有所凝,则寒伤卫而更伤营矣,上节言趺阳脉伏,此节言微而弦,夫水气为病,趺阳脉当伏,仲师又明言之矣,若微而弦,则胃气虚寒,则纳减,寒则少气,尽即上文当伏反紧之脉,此正与血分虚寒,先见瘕疝腹痛,误下成水,胸满短气者,略相似也,尺部脉微,固属水胜血寒,当从少阳伤寒脉微细之例,若少阴沉滑,沉即为水,滑即为血,叔和脉经言滑为血有余,观妊娠停经之脉,每见滑象,足为旁证,此即血结胞中之大验,治法当以去瘕为急,瘕不去则水不利,然则寸脉沉而数,太阳标热,既吸于外而水不下行,趺阳脉微而弦,又于无阳之脉隐然见瘕疝之象,参之少阴之沉滑,水寒血凝之象,益复显然近人但见水治水,见寒治寒,于血妥每多疏忽,此不读经方之过也。
  问曰,病有血分,水分何也,师曰,经水前断后病水名曰血分,此病难治,先病水后经水断名曰水分,此病易治,何以故,去水其经自下。
  仲师言经水前断后病水,名曰血分,此病难治,先病水后经水断名曰水分,此病易治,究其所以然,尽谓经水之断,或由肝郁,或由血亏,大抵虚寒为多,虽亦有出于二阳燥热者,此证必不病水,因水停经病,正在水血分之病,不过因水气太甚阻其经隧,虚者难攻,实者易攻,妊娠有水气,用冬葵子茯苓散亦易治之明证也,设本非妊娠,则但去水而经自通矣。
  问曰,病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类。师曰,寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛结寒微动,肾气上冲咽喉,塞噎胁下急痛,医以为留饮而大下之气紧不去,其病不除复重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水小便不利,水谷不化,面目手足浮肿,又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢则咳喘逆,当先攻掣卫气令止,乃治咳,咳止其喘自差,先治新病,病当在后。治病之法,当辨虚实缓急,始之不慎,乃有误治之变,救逆之法则当从先治客病后治本病之例,学者不可不知也,即如病者,苦水面目身体四肢皆肿,小便不利,此水气泛滥,乃本证也,然病人不言苦水,而反苦胸中痛乃气上冲咽,状如炙肉,微喘咳,似非水气本病,而与痰饮之卫气上逆者略相似,仲师所谓脉沉而紧者,尽此证本属虚寒蓄水,沉紧为在里之象,故本病结在关元者,少阴之穴在脐下一寸,年盛不觉迨阳衰阴盛,水气漫延,先病卫分而后乃于营分,寒气溜于肾,则肾气上冲咽喉而胁下急痛,胁下本肾藏所居,为水道下通之门户,悬饮内痛,正在胁下,故医者误以为留饮用十枣汤大下之,水去而寒气独留,胁下之痛如故,又疑痰阻上隔,用瓜蒂散吐之,于是胃中虚热上浮,而咽燥渴饮矣,渴饮无度,肾寒不能制水,小便不利矣,脾阳吐后益虚而水杀不化矣,寒水泛滥逆行,而面目手中浮肿矣,医者至此尚不觉悟,泥于葶苈止胀之说,更用葶苈丸以下水,非不小差也,食饮过度,肿复如前,所以然者,胃阳虚而不能消杀,肾阳虚而不能消水也,所以胸胁苦痛,状若奔豚者,胸为上焦所自起(西医谓之淋巴斡)胁为中下二焦水道所从出(水道由肾走膀胱)屡经误治,阳气益虚,阴寒乃乘虚而上僭,水气冲激于肺,肺不能受,故咳而喘逆,然则治之之法奈何,曰此当先治卫气喘咳,为误治后之新病,痰饮篇治卫气之桂苓五味甘草汤,当可借用,卫气既抵,而咳如故,又当用苓甘五味姜辛汤以治咳而喘自止,由是治其本病,而防已茯苓汤,麻黄附子甘草汤,栝蒌瞿麦汤,茯苓戎盐汤,滑石白鱼散俱可随证酌用矣。
  风水脉浮身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之,腹痛者加芍药(防已黄芪汤方风湿病)
  按此条与风湿同脉浮为风,身重为湿,湿甚即为水,汗出恶风,表虚而汗泄不畅也,按此亦卫不与营和之证,防已以利水,黄芪固表而托汗外出,白术炙甘草补中以抑水,而风水可愈矣,所以腹痛加芍药者,芍药味甘微苦,其性疏泄,能通血分之瘀,伤寒桂枝汤用之以发脾藏之汗,而达肌理者也,脾为统血之藏,腹为足太阴部分,腹痛则其气变于脾之大络,故加芍药以泄之,妇人腹痛用当归芍药散,亦正以血分凝瘀而取其疏泄,若以为酸寒敛阴,则大误矣。
  风水恶风一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热越婢汤主之
  越婢汤方
  麻黄六两石膏半斤,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚
  上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,恶风加附子一枚,风水加术四两
  犹是风水之证,恶风脉浮与前证同,惟身重则病在肌肉,一身悉肿,则病在皮毛不渴,则胃中无热,续自汗出者,风主疏泄故也,但风为阳邪,当得发热,观中风证便知今病者无大热而但有微热,则皮毛不开,阳气不得发越之象,故用越婢汤,内扶脾阳,外开皮毛肌腠,使风随汗液外解,而其肿自消,所谓因势利导也。
  皮水为病,四肢肿,水气在皮腠中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之
  防已茯苓汤方
  防已,黄芪,桂枝各三两,茯苓六两,甘草二两
  上五味,以水六升,煮取二升,分温三服
  肺主皮毛,皮水之为肺病,此固不言可知,按本篇提纲曰其脉亦浮,外证跗肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓不渴,当发其汗,其为越婢加术汤证,无可疑者,然何以有防已茯苓汤证,曰此为渴者言之也,寒水在下,不受阳热之化,则津液不得上承而咽喉为燥,自非利小便以排水,则渴将不止,防已茯苓汤。此固利小便之方治也,太阳水气,本当作汗外泄,为表寒所遏,则皮毛之气悉化为水,而水气在皮腠中,所以在皮腠中者由皮毛而渐渍肌肉也,水渍肌肉则脾阳不达四肢,而四肢肿,肿之不已,阳气被袭,因见筋脉跳荡肌肉,寒颤如风前水叶聂聂动摇,故方中用黄芪以达皮毛,桂枝以解肌使皮毛肌肉疏畅,不至吸下行之水,更加甘草以和脾,合桂枝之温使脾阳得旁达四肢,但得脾精稍舒,而肢肿当消,所以用黄芪不用麻黄者,此亦痰饮病形肿,以其人遂痹,故不内之之例也。
  里水越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之(越婢加术汤见上)
  甘草麻黄汤方
  甘草二两,麻黄四两。
  上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗再服,慎风寒
  里水一证,用越婢加术,使水湿与里热悉从汗解,前文已详言之矣,此节特补出甘草麻黄汤方治,用麻黄汤之半以发表汗为急务,尽专为无里热者设也。
  水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气,水发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤
  麻黄附子汤方
  麻黄三两,附子一枚,甘草二两
  上三味,以水七升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八合,日三服
  杏子汤方(阙,陈修园曰,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)水病始于太阳,而终于少阴,太阳当得浮脉,少脉即见沉脉,按太阳伤寒未经发汗,水气由三焦下注寒之藏,即为少阴始病,少阴病其脉当沉,为其在里也,小即微细之渐,伤寒少阴篇所谓脉微细者,指阴寒太甚者言之也,此时水邪未经泛滥,溢入回肠而下利,故见脉小而不见微细,水邪虽陷,与表气未曾隔绝,寒水下陷,要为中阳之虚,方治特于麻黄附子汤内加炙甘草以益中气,使中气略舒便当外达皮毛肌腠,变为汗液,而水病自除,若夫脉浮为风,与太阳中风之脉浮同,此证尚属风湿,而未成为水,水气壅在皮毛而发为虚胀,故曰气水,气水者汗液欲出不出,表气不能开泄之谓。发其其水还化气成汗,故其胀即消,杏子汤方,阙寓意可用风湿证之麻杏甘薏汤,要以发汗为一定之标准也。
  厥而皮水者,蒲灰散主之(蒲灰散方见消渴)
  蒲灰散一方,今人不用久矣,世皆论蒲灰为蒲黄,其实不然,而钱太医以厥而皮水之厥为皮水溃烂,以水伤阳气而厥冷,尤为背谬,此厥字即上文身肿而冷之冷,伤寒金匮中从未有以厥为溃烂者,此陈修园之盲从,不可为训者也,蒲灰即溪间有大叶菖蒲,味针,能降,味辛能开,王一仁在广益医院治病,有钱姓男子,腹如故,股大如五斗雍,臂如车轴之心,头面皆肿,遍体如冰,气咻咻不续见者皆曰必死,一仁商于刘仲华,取药房中干菖蒲一巨捆,炽炭焚之,得灰半斤,随用滑石和研,用麻油调涂益厚,涂之,改服二钱,日三服,三日而肿全消,饮食谈笑如常人,乃知经方之妙不可思义也,前数年予在家乡治谢姓小儿茎及睾丸,明若水碧,掣而服之,一夕得小便甚多,其肿即消,惟腹满不减,继以姜辛术附,后以急于沪,不复知其究意,甲戌十一月,闻此儿已十四岁已,庚午秋,治海潮寺路宋姓小儿,水肿亦用之。但其人手足不冷,小便消,内服麻黄附子细辛汤,佐以五苓冬葵子,车前子,外敷蒲灰散,夜调服一钱,五日而肿全消,每一日夜,小溲十七八,次云
  问曰,黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之,师曰,以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之
  黄芪芍药桂枝苦酒汤方
  黄芪五两,芍药,桂枝各三两
  上三味,以苦酒一升,水七升,相合,煮取三升,温服一升,当心烦服至六七日,乃解,若心烦不止者,以苦酒阻故也
  黄汗之为病,变于营分日久而后发,此与水气变于卫分者不同,方其蛰伏未久,营热不甚,故身肿而冷,状如周痹,至于身体肿,发热汗出,而渴,营热始炽矣,汗沾衣,上色黄如柏汁者,血中之液乃出黄水,即此而推之,便可知黄汗之由,实起于营分郁热,所以如柏汁者,以营热所蒸益加浓厚,非如黄阐之黄,由胃底胆汁而成也,然不辨明致此之由,则治法何从下手,将清营热乎,何以处在表之湿,将疏表气乎,何以处营之热,仲师申明汗出而浴水入汗孔得之,而治法乃定矣,以表虚也,故君黄芪以营郁之当实也,故用芍药桂枝,又惧药力之不胜病气也,故煎以具挥发性通调血分之苦酒,而营分之变热始解,今人用醋和面涂伤能去瘀血,其明证也,妇人肝郁不调内痛,用醋炒柴胡,醋磨青皮白芍,其痛立解,当亦以其能达血郁之故,则苦酒之作用可知矣,庸工动称能敛肝阴,岂仲师用苦酒之旨乎,所以六七日乃解者,以久郁之邪未易载胜也,所以心烦者,营分久郁,而主血之藏虚,一时不胜药力也,
  黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节,食已汗出,又身常暮盗汗出者,此营气气,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮,若身重汗出已,辄轻者久久必身润,润即胸中痛,又从腰以上汗出,下无汗,腰宽弛痛如有物在皮中,状剧者,不能食疼重烦燥,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之
  桂枝加黄芪汤方
  桂枝,芍药各三两,甘草,黄芪各二两,生姜三两,大枣十二枚
  上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾啜热稀粥一升,余以助药力,温覆取微汗,若不汗更服。
  中风之证,受病于肌腠,内困于脾阳,则用桂枝汤助脾阳,以解肌,使汗从腠理外泄,脾流血而主肌肉,为血络凝聚之处,故风变肌理者,宜桂枝汤,所以达营变也,风从皮毛入,邪薄肌肉,遏其营分,是生表热,惟黄汗一证,所以异于中风者,足胫必冷,所以然者,提变于上而下通也,中风证有汗,黄汗证亦有汗,或食已汗出,或暮夜盗汗,皆为营热外达,或汗出解,反至发热,则营分热度更高,久必腠甲错而生恶疮,试观壅病外证,先病热与肿为血郁,增热继则剧痛为热甚血败,入即脓成,待医者决去其脓,其痛始定,此即营分变热必致壅脓之明证也,或身重而汗已辄,轻者湿将与汗俱去也,然汗出阳伤,久必身润,润者如目光之旋转,闪灼不不定,彼此互相跳动也,浮阳张于外,牵制胸中,胸中阴液已亏,不能外应,故润,见于外而痛应于里,若腰以上汗出而不及腰以下,则汗湿在下而腰宽弛痛,少阳三焦道路由肾而下,属膀胱不下通,故腰以下多所牵制如有物在皮中状,又其甚者,胸中发抒水气之枢机,一时停顿脾阳不能作汗外泄,故湿阻胃之上口而不能食,湿在肌肉,故身疼重,防阳被变,故烦燥,阳气在上,吸水不得下行,故小便不利,究其所以,然实由水湿变其营血所致,要知黄汗一证,肌表以久汗而虚,不同中风之为卒病,此桂枝汤所以加固表之黄芪也。
  师曰,寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,即手足逆冷,手足逆冷,则营卫不利,营卫不利,则腹满胁鸣,相逐气转,膀胱营卫俱劳,阳气不通,即身冷,阴气不通,即骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁,阴阳相得其气乃行,大气一转,其气乃散,实则矢气,虚则遗溺,名曰气分。
  气分心下坚大如磐,边如旋磐,桂甘姜枣麻辛附子汤主之
  桂甘姜枣麻辛附子汤方
  桂枝,生姜各三两,细辛,甘草,麻黄各二两,附子一枚炮,大枣十二枚
  上七味,以水七升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出如中心行皮中即愈。
  仲师即明水气证治而终以血分,既明黄汗证治而终以气分欲人于同中求异而明治法也,尽水之甚者为水,水不甚即为黄汗,气之外泄而遇寒为水,水气之在里,不遇寒则仍愈为气,水可攻而气不可攻,要其证则为表里上下俱寒,如冬令雨雪坚水,阳气变伏天动,不似春夏之易散,故仲师举寸口之脉迟而涩,便可知外不达于皮毛,而太阳之阳气先虚,举趺阳之脉微而迟,醒可知里气虚寒,四肢不得禀中阳之气,中脘虚寒不能发抒营卫二气,于是太阴之腹部,厥阴少阴之胁下,悉为客寒所据,而太阳水气,不行于膀胱中脘,脾阳不通于肌腠,因而身冷里阴不濡于骨髓,因而骨痛,由是太阳之气通于前,而肾阳不与俱行,则小便已而涩涩恶寒,少阳之气通于前,而三焦之火不与俱至,则少腹满而外证不仁,故必先去其固阴逆寒,使血海之营气得温而上行,肺藏之卫气清寒而下降,然后蛰伏之气从而消释,大气者,阳气也,转则阴寒散矣,由是寒气之乘里虚者,以遗溺解而腹满胁鸣止,表里和而手足不复逆冷矣,此桂甘姜枣麻辛附子汤,所以治心下坚大如磐,边如旋杯,凝固不解之阴寒,而效如浮鼓也。
  心下坚大如磐边如旋磐,水饮所作,枳术汤主之
  枳术汤方
  枳实七枚,白术二两
  上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也
  疹病之法惟外证同而虚实异治者,为不易辨也,同一心下坚大如磐边如旋杯之证(旋杯,按之硬,若杯之旋转而高出)何一则宜上下表里通行温散,汗出如虫行皮中而愈,一则用攻坚燥湿,三服后腹中软而愈,尽气分之脉,必兼迟啬,水饮之脉必见沉弦,此脉之易辨者也,气分则见窒塞,水饮必将内痛,此证情之易辨者也,气为寒,约则温,以散之寒因水实则攻而和之,仲师所以称医圣也。
  黄阐病证并治第十五
  寸口脉浮而缓,则为风,缓则为痹,非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行,趺阳脉紧而数,数则为热,热则消杀,紧则为寒,食即为满,尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾,风寒相搏,食杀即眩,杀气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒热流膀胱,身体尽黄,名曰杀瘅。
  湿与热并乃生黄色苴荣在壅酱面,在愈其明证也,故论黄瘅所由成,必先论脾藏之湿,脾主肌肉,而汗泄于肌理,气达于四肢,则湿无停阻之患,惟风中肌肉则脾阳必顿,顿则腠理闭塞而肌肉为痹。四肢为脾所主,湿热留于脾藏,故四肢苦烦,风脉本浮,湿痹肌肉则缓,寸口见浮缓之脉,脾中瘀热行周身,而面目爪甲俱黄矣,此一因也,一系胃中之热。胃热固能消谷,而肌肉外受风寒,内困脾阳,即宿食为之停阻,水杀停于中脘,湿热以日久而增,故趺阳见紧数之脉,便可决为发黄之渐,此二因也。一系风邪由肌腠入里,循三焦而下及于胃,肾为寒水之藏,下有二管,直接膀胱,为水道所从出,风阳吸于肾,则水道不行,寒邪由肌腠犯脾藏,则脾以虚寒而留湿,食谷即眩者,湿与热混杂而浊气上冒于颠也,寒入足太阴,脾不能为胃输津液作汗,湿热反致内陷,小便不通,胃中浊热无外出之路,乃由胃而流入膀胱,故于尺部少阴脉浮见肾水不流,足背趺阳脉紧风脾阳不运,皆足蕴蒸发,此三因也,名曰杀瘅。
  额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳瘅,腹如水状不治。
  女劳瘅证状有六,一曰额上黑,额上为颅骨覆脑处,肾虚者脑气必亏,故精气不荣于额上而见晦滞之色,陈修园以额上为心部,肾邪重而水色见于火部,直瞽说耳,二曰微汗出,微汗出似不足为病,而女劳瘅独否,尽用力入房皮毛开而汗液屡泄,泄之不已,皮毛从此不收,津液即随时漏泄,三曰手足中热,则由以欲竭精之时,手足用力太猛,少阳胆火乃乘少阴之虚流溢于劳宫涌泉二穴,四曰薄暮即发,薄暮阳衰之候,寒湿下动,乃反迫真阳而外出,五曰膀胱急,寡欲者肾阳充,充则下焦水道布气于少腹,膀胱以温和而缓,多欲者肾阳虚,虚则阳气不及州都,膀胱以虚寒而急,此证与脉紧为寒同义,可见陈修园谓肾虚累及外府,犹为未达一间也,六曰小便自利,自利者不自知而利也,肾关不固,则小溲不禁,黄坤成载谓火败水寒,蛰藏失政,尽略近之,若夫脾肾两败,腹如水状,即为不治之证,尽腹为足太阴部分,肾即在腹之两旁,肾藏无火,不能蒸化脾阳,由是脾藏虚寒,湿邪凝互从而腹满,然苟用四逆加茵陈蒿以治之,何尝不可挽救一二,昔金子久患此证,自服茵陈蒿汤,不愈乃就诊于丁君甘仁,授以附子汤加茵陈,但熟附子仅用钱半,服二剂不效,乃仍用茵陈蒿汤,以致脾气虚寒,大便色白而死为可惜也,但金本时医,即授以大剂四逆汤,彼亦终不敢服,则是有方与无方同,有药与无药同,经方见畏于世,若此可慨矣。
  心中懊农而热,不能食,时欲吐,名曰酒瘅
  酒者,水与杀蕴蒸而后成,随体气强弱以为量,体气强则从三焦水道下走膀胱,体气弱则留于中脘,而成湿热之媒介,胃络上通于心,胃中酒气上薰于心,故心中懊农而热,酒已变而成热,胃气大伤,故不能食,酒性上泛,故时欲吐,得甘味则益剧,此酒瘅之渐也。
  阳明病迟,食难用饱,饱则发烦,头眩小便必难,此欲作杀瘅,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也,阳明病,胃病也。脉迟胃寒也,赛是不能消谷,故饱食即发烦,所以发烦者,蕴积不消而生热也,胃中生热必冲脑部之明证隔壁,但彼为实热,实热则生燥,此为虚热,虚热则生湿,湿邪垢腻,流入三焦,故小便必难,胃中谷食不消,湿热相搏,于是欲作谷瘅,且阳明实热下之则腹满,除阳明虚热,虽下之而腹满如故,所以然者,则以胃虚脉迟,中阳不运,非如滑大之脉便于峻攻也,余详伤寒,发微阳明篇不赘。
  夫病酒黄瘅必小便不利,其后心中热,足下热,是其证也。
  酒黄瘅者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之,酒瘅心中热,欲吐者吐之愈。
  酒瘅下之,久久为黑瘅,目青面黑,心中如瞰蒜齐状,大便正黑,皮腠爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。
  酒瘅之病,有相因而存至者,体虚之人,不胜酒力,故湿热渗下焦而小便不利,惟酒气上薰而心中热且酒气下移而足下热,此为酒瘅之垂成,亦有酒气不冒于心而肺独受其薰灼者,则心不热,心不热故神色安靖,出言了了,而鼻中燥热者,亦为将成之酒瘅,此时病在心肺,或为心中热,或为鼻中燥以及胃气上泛欲吐者,皆可用瓜蒂散吐之,湿热泄于上,酒瘅可以不作,若小便不利,足下热即为湿热下注,但需茵陈栀子大黄汤下之以泄其热,酒瘅亦可以不作,然必审其脉浮,而后可吐,倘属沉弦,即当先下,此即在高者引而越之,在下者引而竭之之例也,若心中热而误下之,则在上之热未除,在下之阴先竭,积久遂成黑瘅,伤其血委,故目青,跌打损伤肌腠见青色者,伤血故也,湿热不除,面色薰黄,此与湿家身色如薰黄同,但彼为黄中见黑,此为黑中见黄,为小异耳,心热仍在,懊农欲死故如瞰蒜状,犹谬所谓猢狲吃辣胡椒也,酒少饮则能生血,多饮反能伤血,热瘀在下,薰灼胞中血海,热血上行,则瘀积肠中,故大便色黑,血不荣于肌表,故皮腠爬搔而不知痛痒,酒气在上,故脉仍见浮,特因误下而见弱耳。
  面色黑而微黄,故知非女劳之比寓意,此证黄连阿胶汤或可疗治,或借用百合病之百合地黄汤以清血热,而滋肺阴附存管见,俟海内明眼人研核之。
  师曰病黄瘅发热烦渴,胸满口燥者,病发时火劫其汗,两热相博得然黄家所得,从湿得之,一身尽发热而黄,肚热,热在里当下之。
  黄瘅所由成胃热与脾湿相参杂者为多,独有发热烦渴胸满口燥之证为亢热而无湿,推原其故,则以方遇他病时,证属阳热复以火劫发汗,两热相得,便与湿热参杂之证,判若天渊概云从湿得之可乎,一身尽发热面黄,肚热,仲师既明示人以瘀热在里,直可决为独阳无阴之在黄硝石汤证,伤寒阳明病之但恶热不恶寒,宜大承气汤者,即其例也。请更据伤寒发黄证而推求之,太阳魄汗未尽,瘀湿生热亦必发黄,此时湿尚未去,要不在当下之例,故有阳明病无汗小便不利心中懊农者,身必发黄,阳明病被火额上微汗出,小便不利者,必发黄,但头汗出,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之,何同一阳明病,仲师于前二证不出方治,非以其从湿得之,湿未尽者,不当下乎,本条热在里与伤寒之瘀热在里同,法在可下.况本条一身尽发热而黄,肚热,阳明府实显然,予故曰宜大黄硝石汤也。
  脉沉渴欲饮水,小便不利者,皆发黄
  腹满,舌痿黄,躁不得眠属黄家
  黄痹将成,起于蕴湿生热,此固尽人知之矣,然其所以致此歧之由,则由于辨之不早,即如仲师所述脉沉渴欲饮水,小便不利者,皆发黄,夫消渴,小便不利,脉浮者,宜利小便发汗,则仲师方治明有五苓散矣,小便不利而渴,果为肾寒,不能化气行水,则用栝蒌瞿麦丸亦足矣,何必待发黄而始治,又如腹满舌痿黄,躁不得睡,属黄家,夫腹为足太阴部分,舌苔黄腻属湿,则湿在脾藏可知,阳明病多不寐证,录胃中燥实不和也,此云躁不得睡,其为胃热无疑,此证治湿则增燥,润燥则滋湿,如欲两全,但用白虎汤加苍术可矣,果其胃中有燥矢,用茵陈蒿汤亦足矣,曲突从薪此为上策,何必焦头烂额,乃为上客乎。
  黄瘅之病,当以十八日为期,十日以上瘥,反剧为难治,病气之衰不跗三候,伤寒太阳证,发于阴者,以七日为一候,仲师言黄家从湿得之,湿郁生热乃传阳明发于阳者,以六日为一候,伤寒输发于阴,七日愈发于阳六日愈之文谓一候也,玩太阳病七日以上自愈之条足为明证,阳明篇云,伤寒三日,阳明脉大,谓本太阳之病,过三候而反剧也,然则黄瘅以十八日为期,即属阳明篇,三日之例,阴以七为候,则伤寒三日为二十一日,阳以六为候,故黄瘅三候为十八日,所以然者,始病十八日内可发汗及利小便,可清热而去湿,正犹太阳伤寒一汗病已,更无余病,若过十八日,湿尽化热,欲攻不得,故仲师言反剧为难治也。
  瘅而渴者,其瘅难治,瘅而不渴者,其瘅可治,发于阴部其人必呕,阳部,其人振寒而发热也。
  非渴之难,渴而饮水之难,黄瘅之病,既从湿得之,则肠胃之中,必多粘滞宿垢,妨其水道,小便不利,湿乃日增则其证益剧,此其所以难治也,若夫不渴之证,脾阳犹能化气输津,即不治亦当渐愈,此其所以可治也,但同一黄瘅,不惟渴与不渴之异,即所发之部分,要自不同,故有脾阳不振,湿留中脘,胃底汩汁不容,势力亢而上逆,故呕,下文云诸黄腹痛非凡呕者,宜柴胡汤,即此证也,发于太阴故称阴部,太阳寒水不行于膀胱,即出于皮毛,表虚不达加以外寒,水气遇寒即病振怵,营热内抗,即生表热,后文所云诸病黄家当利小便,脉浮者当以汗解,桂枝加黄芪汤主之,即此证也,发于太阳故称阳部,阳部以太阳寒水言之,阴部以太阴湿土言之,要知黄瘅病源,以水与湿为主要,而成于胆汁之掺要,胆火炎上,不能容水与湿,乃合并而溢出皮外,此为黄瘅所由成,胆汁色黄,故其汁亦如柏汁之染物,可见太阳病由汗出不澈而有发黄之变者,皆胆汁与湿热混杂为之也。
  谷瘅之病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷瘅,茵陈蒿汤主之(茵陈蒿汤方,茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两,上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,纳二味煮取三升,去滓分温三服,小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也)谷瘅之病起于太阴之湿,成于阳明之热,太阴寒湿,与阳明之热交争,则生寒热,寒热作时。胃中饱满不食,有时思食,谷气引动胃热,上冲脑部,即病头眩,心胸不安者,胃热合胆汁上攻,胸中之湿变而生热也,湿热与胆汁混合,上于头目,则头目黄,发于皮外,则一身之皮腠黄,于是遂成谷瘅,所以用茵陈蒿汤者,用苦平之茵陈以去湿,苦寒清热之栀子以降肺胃之浊,制大黄走前阴,疏谷气之瘀,俾湿热从小溲下泄,则腹胀平而黄自去矣,按此节后仲师言分温三服,小便当利,尿如皂角汁状,鄙意大黄当走大肠,惟制大黄走小便,服制大黄者,小便多黄,而其色极深,以意会之,当是脱去制字,然既成谷瘅,大便行后,继以黄浊之小便,亦未可知也。
  黄家,日晡所发热而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑足下热,因作黑瘅,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水病也,腹满者难治,硝石,攀石散主之
  硝石攀石散方
  硝石熬黄,攀石烧等分
  上二味为散,大麦粥汁和服方寸匕,日三服,病随大小便去,小便正黄,大便下黑,是其候也。
  硝石即芒硝之成块者,攀石即皂攀能化粪为水,女劳用此方治,此亦急下存阴之义,为上文腹如水状言之也(皮水其腹如鼓,外浮而中空)
  日晡所发热证情以属阳明,阳明当不恶寒,而反恶寒者,则以肾阴亏则阳明更燥,(观少阴之急下证可知)相火败也(观虚劳证,手足逆寒可知)燥则发热,虚则恶寒,仲师所谓女劳得之者,为其阴虚而阳越也,膀胱不得温和之气,故急,虚气膨于少腹故满,肾亏则脑虚,故脑气不荣额上而见薰色,胆胃之火下陷涌泉,故足下热,伤寒论所谓谷气不流也,伤及血海,故便血,大便色黑者,瘀血之象也,脾肾俱虚,故湿陷大肠而时溏,方用硝石以去垢,攀石以化燥屎,和以大麦粥汁以调胃而疏肝,使病从大小便去,此亦在下者,引而竭之之例也。
  酒瘅心中懊农,或热痛,栀子大黄汤主之
  栀子大黄汤方
  栀子十四枚,大黄三两,枳实五枚,豉一升
  上四味,以水六升,煮取二升,分温三服
  酒气留于心下,上逆心藏,则心气亢而不下,往往有虚烦失眠之证,于是心阳不敛,转为懊农,酒之标气为热,从胃系上迫于心,故热痛,方用栀豉,与伤寒太阳篇治心中懊农同,加枳实则与栀子厚朴汤同,必用大黄者,民酒瘅胃热独甚也,但使胃热一去,则黄从大便去,心下诸病将不治自愈矣。
  诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂会加黄芪汤主之(方见水气)
  黄瘅之病起于湿,成于水,利小便发汗,仲师既出茵陈五苓散及桂枝加黄芪汤方治矣,食古而不化,此笨材也,徐忠可言当治一垂死之证,令服鲜射干至数斤而愈,又有偏于阴者,令服鲜益母草至数斤而愈,由前之说,则鼻燥头眩心中热痛,懊农欲死之证也,由后之说,则大便必黑之证也。其有不系酒瘅、谷瘅女劳瘅者,但以小便不利,湿郁发黄,服鲜车前根叶自然汁,当无不效,此又易利小便之变法也。
  诸黄,猪膏发煎主之
  猪膏发煎方
  猪膏半斤,乱发如雉子大三枚
  上三味,和膏煎之,发消药成,分再服,病从小便出
  方用猪油半斤熬去渣,加乱发发雉子大三团入煎,发消药成,分三服,病从小便出,仲师方治如此,然但言诸黄而不言所治何证,予谓此酒瘅、谷瘅、女劳瘅通治之方也,按妇人杂病篇云,胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,猪膏发煎主之,谷气实非谷瘅之渐乎,校千金云,太医校尉史脱家婢黄病,服此下燥粪而瘥神验,徐忠可治骆天游黄瘅,用猪膏四两,发灰四两,煎服一剂而瘥,皆其明证,至如女劳一证,相火熏灼,血分必燥,酒气伤血,血分亦燥,故二证大便皆黑,猪膏以润燥,发灰为血馀,取其入血分而和血,凡大便色黑,肌腠甲错者皆宜之,故不指定为何证也。
  黄瘅病,茵陈五苓散主之
  茵陈五苓散方
  茵陈十分末,五苓散五分
  上二味和,先食饮服方寸匕,日三服
  黄瘅从湿得之,此固尽人知之,治湿不利小便非其治,此亦尽人知之,五苓散可利寻常之湿,不能治湿热交阻之黄瘅,倍茵陈则湿热俱去矣,先食饮服者,恐药力为食饮所阻故也。
  黄瘅腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤
  大黄硝石汤方
  大黄、黄柏,硝石各四两,栀子十五枚
  上四味以水六升,煮取二升,去滓,内硝更煮取一升,顿服
  凡热邪内壅阳明,小便必短赤,甚而宗筋内痛,时出白物,又甚则筋牵右髀而痛,此固审为大承气证矣,腹满小便不利而赤,虽证属黄瘅其为阳明里实,则因同于伤寒,自汗出则为表和,病气不涉太阳,故宜大黄硝石汤,以攻下为主,瘅病多由胃热上薰,故用苦降之栀子(此味宜生用)湿热阻塞肾膀,故加苦寒之黄柏,或云栀子黄柏染布皆作黄色,仲师用此,欲其以黄治黄是说也,予示之信。
  黄瘅病,小便色不变,欲自利腹满,而喘不可除热,热除必哕,哕者小半夏汤主之(方见痰饮)
  小半夏汤一方,以生半夏合生姜为寒,上逆者用之也,岂可以治黄瘅,故陈修园于本条下极称理中汤加茵陈之妙,然玩仲师本文特为误下成哕者言之,非以治瘅也,小便色不变,则肾膀无热,欲自利,则肠中无热,腹满而喘,便可决为太阴虚寒,若再事攻下,则热除而转哕,哕者虚寒上逆之变证,与欲呕之病正同,用特借之以救逆尽此证当不能食,不能食则胃中本自虚冷,客热不能消谷,伤寒阳明篇云,阳明病不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也,然则此证不经误治,原宜四逆理中,予故谓用小半夏汤为误治成哕言之也。
  诸黄肿痛而呕者,宜柴胡汤(柴胡汤方即小柴胡汤,见伤寒太阳篇,又见呕吐,按本方加减法,腹痛去黄芩加芍药)
  黄瘅之病始于湿中于水,成于燥,予读杂病论至痛而呕者宜柴胡汤,恍然于胆火之为病也,未湿胜则腹满,水胜则小便不利,燥胜则胃热上攻而心中热疼,或上薰于肺而鼻燥,或食入胃热上浮而头眩,原其所以病黄瘅之由,则由胃底原不之胆汁不能容水与湿,水湿混入于胃,胆汁出而相抗,乃随水湿溢出皮毛,手足头目而成黄色,腹为足太阴部分,胆邪乘脾,乃病腹痛,伤寒太阳篇云,脉弦紧者,腹中剧痛,先与小建中汤,不差,与小柴胡汤,此即胆邪乘脾之治也,呕因少阳本病,此可证柴胡汤统治诸黄之旨矣。
  男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤
  此亦肝胆乘脾之方治也,首篇云,知肝传脾必先实脾,男子黄小便自利,则脾藏之湿欲去,而本藏先虚,脾虚而胆邪乘之,必有前条腹痛而呕之变,用甘味之小建中汤,此正因脾藏之虚而先行实脾,历来注家不知仲师立方之意,专为胃底胆汁发燥,内乘脾藏而设,故所言多如梦呓也。
  惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六
  寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸
  此寸口当以手太阴之第一部言,非以全部分言也,寸口之脉世称左心而右肺,其实心寄肺藏之内,原不必强分左右也,寸口之脉暴按则动,细按则弱,尽仓卒之间,暴受惊怖则心为之跳荡不宁,而寸口之动应之,故动则为惊,既受惊怖,气馁而惕息,寸口之弱应之,故弱则为悸,此证不得卧寐,终合目则惊叫,又复多疑,予当治赵姓妇人一证,颇类此,中夜比邻王姓失火,梦中惊觉,人声鼎沸,急从楼梯奔下,未及地而仆,虽未波及而心中当震荡不宁,予用炙甘草汤加枣仁辰砂,五剂而卧寐渐安,不复叫呼矣。
  师曰,尺脉浮,目睛晕黄,衄未止,晕黄去,目睛薏了,知衄今止。
  大凡人体中浊阴下坠,则动急之脉上出鱼际,妇人临产脉出指端,妇人经来,脉浮鱼际,此血下出而脉形变于上也,浮阳上冲,则尺部浮动而数急,虚劳吐血,则尺脉浮大,阳热上冒鼻中,衄血则尺部亦浮大,此血上逆而脉形见于下也,本条以尺部脉浮而知衄血,然必合目睛晕黄,始可定为衄血,所以然者,衄为浮阳上冲脑部之证,尽目系内接及脑部,无论阳明实热,太阳标热,一犯脑部,则颅骨缝开,血从额上下走鼻孔,衄血多日,则溢入目睛而见黄色,此与太阳温病津液索亏,误发汗而微见黄色者同例,皆为血色发黄之明证,故医考试诊脉辨色,既于尺部得浮脉,更据目睛之黄与不黄,便可决衄之止与不止也。
  又曰,从冬至春,衄者太阳,从夏至秋,衄者阳明,(原本误,今校正)
  太阳表实无汗之证,血热内抗,外不得泄,则上冲于脑而为衄,阳明寒热,不得大便,则亦上冲于脑而为衄,此太阳阳明之脉,因于证不因于时也,然则仲师何以言从春至夏,衄者太阳,从秋至冬,衄者阳明,曰此传写之误也,太阳伤寒,见于冬令为多,太阳中风见于春令为多,则原文当云,从冬至春衄者太阳,自夏往秋,天气炎热,肠胃易于化燥,阳明内实为多,则原文当云从夏至秋衄者,阳明,陈修园亦知其说不可据,不敢订正。其失而谓四时当活看,犹为未达一开。
  衄家不可汗,汗出必颧上陷,脉紧急,直视不能,睡不得眠
  此条见伤寒论,前释额上陷,既订正为额旁陷矣,然犹未甚精确也,人之头颅,惟两太阳穴最为空虚,液少则瘦而下陷,部位在颧以上,则本条当云颧上陷,所以然者,衄家热冲脑,更复发汗,则阳热益张,阴液粘燥,颧上太阳穴因瘦而陷,脉紧急,目直视不能煦,不得眠,皆阳热外张,阴液内竭之象也。余详伤寒发微不赘。
  病人面无色,无寒热,脉沉弦者,衄脉浮弱,手按之绝者下血,烦咳者必吐血。
  文曰,病人面无色,初未明言何病,然面无色则气弱血虚之象也(虚劳篇男子面色薄为亡血)加以无寒热,则病不在表而在里,脉见沉弦者,水胜血负,阴寒内据而阳上亢也,阳气冲脑则颅骨缝天,血从脑出而为衄,此证既无寒热,即为里虚,与上脉浮之衄不同,脉浮而弱,弱为血虚,浮即为阴不抱阳,若手按之而不能应指,则阳上浮而气不脱矣,大男子为便血,在妇人为崩漏,至于浮弱之脉,加之以烦咳,则血被冲激而上出于口,三证不同而血分之热度皆低,若误浮阳为实热,投以寒凉,必致上冒之浮阳益急,而见发热,病乃不可治矣。
  夫吐血,咳逆上气,其脉数而间有热,不得卧者死
  吐血咳逆上气,此即上烦咳吐血之证,但脉本浮弱,何以反数,本无寒热,何以间有表热,则凉药误之也,当见丹徒赵朴庵在四明医院吐血,表有微热,既返丹徒,医家投以凉药数十剂,表热日甚一日,至于累夜失眠,以至于死可哀也(此证误于凉药,压之不平,发之益炽,至于血热消之,而其人已死矣)
  夫酒客咳者,必致吐血,此因极欲过度所致也。
  酒标热而本寒,标热伤肺,因病咳嗽,本寒伤脾,因病多痰,痰不尽则咳不止,肺硌激破,因病吐血,此非外咸,皆贪杯者所自取,仲师浊不出方治,常清湿热,要无可疑,陈修园谓五苓去桂加知母石膏竹茹多效,尽近之矣。
  寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。
  此节互见虚劳篇,说解已详兹不赘
  亡血不可发其表,汗出即寒怵而振
  亡血一证,血分之热度本低,发其表则热度益低,血热损于前,表阳虚于后,有不病寒怵而振乎,亡友丁甘仁当啻尝言
  予治失血证,验其血热亏耗者,每以附子理中取效,真至言也(说解详伤寒太阳篇,并补方治)
  病人胸满唇痿,舌青口燥,但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
  病人胸满为气滞不通,其为有湿痰与否,尚未可定,血之色见于唇,亡血者唇白,血热重则唇黑,至于唇干黑而痿,其为瘀血无疑,舌青者死,血之色见于上也,血干则口燥,然燥而渴饮,犹恐为阳明之热,若但欲漱水不欲咽,则燥,气不在肠胃可知无寒热,则决非表病,脉微大来迟,血停于下而脉不应也,腹不满,无宿食也,病者自言满其为蓄血无疑,轻则桃核承气,重则抵当汤丸,视病之轻重而酌剂可也。
  病者如有热,状烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏是瘀血也,当下之
  病者如有热状,于何见之,一见于心烦胸满,一见于口干燥而渴,尽蓄血一证,原自有合阳明燥实者,内经二阳之病发心脾,女子不月是也,然按其脉有时与证情不同,此又何说,尽阴血内伏则脉不夺奋,与是当以桃核承气合抵当汤下之,瘀血行则烦满燥渴止矣。
  火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之(桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方,桂枝三两去皮,甘草二两炙,龙骨四两,牡蛎五两,生姜三两,大枣十二枚,蜀漆三两洗去腥,上为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升)
  此条大旨,与火劫发汗同,火劫发汗或为惊狂,或囿血吐血,要以惊狂为最剧,故伤寒太阳篇于火劫亡阳一证,出救逆汤方治,方用龙牡以收上浮之阳,加蜀漆以去痰,按火邪之为病,因炎薰灼毛孔汗液外泄,卫气太强,肌肉之营气不与卫各,故用桂枝姜枣扶脾阳外达,使与在表之卫气融洽一片,外浮之阳气乃与里气相接,所以去芍药
  心下悸者,半夏麻黄丸主之
  半夏麻黄丸方
  半夏,麻黄各等分
  上二味,末之,炼蜜和丸,小豆大,饮服三丸,日三服
  太阳寒水内陷,水气凌心,则心下悸,此非可漫以镇心之治治矣,皮毛不开,则水气之在表者不去浊,阴失降,则水气之在里者不除,半夏麻黄丸,用生半夏以去水,生麻黄以发汗,不治悸而悸当自定,所以用丸者,欲其缓以攻之,尽因水气日久化为粘滞之湿痰,非如暴感之证,水气尚清,易于达毛孔而为汗也。
  吐血不止者,柏叶汤主之
  柏叶汤方
  柏叶,干姜各三两,艾三把
  上三味,以水五升,取马通汁一升,合煮取一升,分温再服,千金加阿胶三两亦佳。
  吐血无止法,强止之则积为瘀血,而病变不测,当见四明某患吐血,西医用止血针止之,遂至瘀结大肠,大便不通,后用猪胆汁导下其燥粪,投之水中,化为血色,又有用鲜生地,地骨皮止之者,其人腹中常痛,故虽吐而不止,断无强止之理,柏叶汤方治用苦啬微寒清血分之侧柏叶,以除肺藏之热,又恐其血之凝滞也,用温脾之干姜以和之,更用遂寒湿理气血之艾叶以调之,惟与通汁不易制,陈修园谓无马通汁可用童便代之,引上逆之血而导之下行,则不止血,而血自止矣
  下血,先便后血,此速血也,黄土汤主之
  黄土汤方(亦主吐衄)
  甘草,干地黄、白术、附子各三两炮,阿胶三两,黄芩三两,窠中黄土半斤
  上七味,以水八升,煮取三升,分温三服
  脾寒不能统血,则下陷而便血,尤在泾谓脾去肛门远,故曰远血是也,黄土汤方法,温凉并进,以血之下泄,久久必生燥热也,故用地黄,黄芩,阿胶以润而清之,以脾藏之虚寒下陷也,故用甘草,白术以补虚,炮附子以散寒,更用窠中黄土以去湿而其血当止,辛未八月,曾治强姓饭作同事下利证,所下之血如水,昼夜不食,几死矣,方用窠中黄土四两,炮附子五钱,干姜四钱,五剂后利止,能食尽即黄土汤之意也
  下血,先血后便,此近血也,赤豆当归散主之(赤豆当归散方见狐惑篇)
  先血后便,此即西医所谓肠出血之证也,按本书百合狐惑篇丙者,脉数,节实为肠痈证,欲知有脓节脱文而赤小豆当归散,要为肠痈正治,语详本条下兹不赘述,赤小豆以去湿,当归以和血,欲使脓去而新血不伤也,由此观之。
  本条之近血,证情必与肠壅为近,故方治同也
  心气不足,吐血衄血,泻心汤主之
  泻心汤方
  大黄二两,黄莲、黄芩各一两
  上三味,以水三升,煮取一升,顿服之
  太阳标阳下陷,则心气以下不足而虚,气结成痞,与阳明燥气相合,则大便不行,燥气上迫于心。,是心气愈形不足,燥热上冲于脑,则病衄血,大肠燥热挟血海之血上出于口,则病吐血,方用芩莲大黄引热下泄,则心藏以不受薰灼而自舒矣,当见同乡韩筠谷治红木作吐血,证用此方,一下而吐血立止,尽亦釜底抽薪之旨也。
  呕吐哕下利,病脉证治第十七
  夫呕家痈脓,不可治呕,脓尽自愈。
  此为热变伤络之证,与寻常呕吐不同,师但言呕家有壅脓,正不知其在肺在胃,伤寒太阳篇云,凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也,按肺痈之为病。始萌可救,脓成则死,则此节所谓不可治呕,脓尽自愈者,必非肺痈可知,寓意凡遇此证,可意用外科犀黄丸以止痛而消毒,千金苇茎汤,桂梗甘草汤并可用之,当归赤小豆散排脓散,尤为主要,尽血腐成脓,利用抉排若外体之溃疡,然毒未尽者,不当急于生肌也(此条见伤寒厥阴篇)
  先呕却渴者,此为欲解,先渴却呕者,为水停心下,此属饮家,呕家本渴,今不渴者,心下有支饮故也,此属支饮。
  水气湿痰,阻于上隔,胆胃上逆,则一时倾吐而出,及水气湿痰既尽,独存胆胃之火,乃一转而为燥渴,此即欲饮水者少,少与之即愈之证也,故渴为欲解,若水停心下,津液不能上润喉舌而渴肪胃邪充溢,渗入胃之上口,渴底胆火不能相容,乃至冲激而呕,此饮家所以先渴却呕也,若夫呕而不渴,则心下支饮方盛,胃中胆火不炀,此在痰饮篇为小半夏汤证,说详呕家本渴条下不赘。
  问曰,病人脉数,数为热当消谷,引饮,而反吐者何也,师曰,以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为胃热,不能消谷,胃中虚冷故也,脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反,寒在于上,医反下之,令脉反弦,故名曰虚。
  此经医者误治伤及中气之病脉证也,风寒袭表,皮毛间水气凝互,则病形寒,中阳不振,不能旁达四肢,则亦病寒(忍饥之人,多恶积畏寒,可为明证)恶寒同而所以恶寒者不同,设于中阳不振之恶寒,误认为麻黄汤证而居发其汗,则胃中阳气益虚,而脉反见数,脉数者汗后阳气挟营阴而外张,内藏之阳气将一泄无余,尽其脉虽数,要与脉迟不胜谷食者,同为胃中虚冷,故饮食入胃而反吐,为其一去不还,故为客热,膈气因寒而虚,故其气上逆,吸入胃之饮食,倾吐而出也。此胃气因误汗而虚冷者也,此条见太阳篇,阳热之证,肠胃燥实则病不能食,寒湿阻滞。胃气不降,则亦病不能食,不能食同,所以不能食者不同,设于寒湿阻滞之不能食,误认为大承气汤证而居下之,则膈上之寒湿并入胃中,而消化之力益微,脉乃转弦,弦为阴脉故痰饮水气谑证多有之水饮入胃,胃底胆汁不能相容,则病呕逆(痰饮卫证多呕皆不湿痰,而其脉俱弦,可知弦为胃中湿痰所致)尽胃中胰液饶涎,皆能消食,自误下之后,膈上寒痰入胃,与胃中原不之津液化而为一,中气既寒,消化之力愈薄,故食入停贮胃中,历一周时胃中胆汁抗行,因至朝食暮吐,所以变为胃反者胃中阳气既虚。他种津液与胆汁不和故也,此胃气因误下而冷者也。
  寸口脉微,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。
  玩此节原文,首句言寸口脉微而数,后文但言脉微,则而数二字当为衍文,尽人一身之血热度合华氏寒暑表九十五度,为血之中数,其应于动脉者,即为平脉,若热度渐低,营气不能上应,则其脉当迟,当弱至于两手动脉见微,则营气不足以应,而脉管血少,心藏主脉与血,部位正在胸中,血不足而脉道微,故胸中冷,营虚而血少,则太阳寒水,不得阳热蒸化,而卫阳不达于皮毛,脾阳不达于四肢,少阴病脉必微细者,水胜而血负也,水寒则胃败,故趺阳负少阴为不顺近人以呕吐清水为胃寒,其说要非无据,尤在泾乃谓胸中冷非真冷,不可以热治之,然则少阴病之脉微细,何以用四逆汤耶,要知用药之法,无问寒热,补泻,只在以偏救偏,但中病即止,而不当太过耳,尤在泾持论如此,无怪其偏信丹溪,不能入仲景之室也。
  趺阳脉浮而啬,浮则为虚,啬则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿杀不化,名曰胃反,脉紧而啬其病难治。
  趺阳脉为胃脉之根,当以冲和为正脉,若轻取见浮,重按见啬,则胃气不降,宿食不下小肠,脾阳不升,不能吸收小肠津液上承心肺而为血,尽食入于胃,食气与脾气化合,上下相引乃掣制胃之全体,磨擦新食成浆,然后下渗十二指肠,无病之人所以知饥也,若脾阳顿滞,不能牵制胃之全体,上下磨擦则胃中所受之杀食不能消融成糜,以下渗十二指肠,胃底胆汁上抗遂至朝食暮吐,暮食朝吐,病名胃反(方治在后条)尽此证水饮入口即上泛,谷食入胃又以消化力薄,始则停蓄,继即倾吐,大肠宿垢积欠不行,一似阴干者,然大肠干涩不通,则胃浊愈加上泛,故脉紧而啬,急则治标,要惟有于他方治中加大黄利之之法较为近似,否则胃浊不降。加以肠中否塞,其病乃益不可治也(牛硫丸似亦可用)
  病人欲吐者不可下之,湿痰阻于胸膈则上泛而欲吐,致太阳将传阳明,则上湿下燥,固有当用瓜蒂散吐之者,尽湿邪粘滞非一下所能尽,或恐留滞肠胃,转为他病,为其病在上膈也,当见病呕逆之人,自用吴茱萸以止之者,腹中胀满欲死寝成里热,以致匝月昏愦,几于不救,由此观之,病人欲吐者,不惟不可下,并不可止为胸中自有湿痰也,内经不云在高者引而越之乎。
  哕而腹满,视其前后知何部不利,利之愈。
  寒热二气相冲激,则病哕逆,若阴阳电相触者,然故哕有寒热之别,湿痰留于上膈,真阳补变,有时冲激而上,不能相胜,则为寒哕,变热在下,鼻中吸入之清气与之冲激而上,则为热哕,然者哕而腹满者,究为何病,尽热结膀胱三焦水道不通,则由蓄水而肿满,是为五苓散证,热结大肠,腑气不通,则由燥屎而腹满是为大承气证,所谓知其何部不利,利之而愈也,释义详伤寒发微厥阴篇兹不赘(按此证大便不行者,下后呃止则愈,呃不止则死,予亲见之)
  呕而胸满者,吴茱萸汤主之(吴茱萸汤方,吴茱萸一升,人参三两,生姜六两,大枣十二枚,上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服)
  胃浊不降,脾阳不升,则气机否塞,呕而胸满者,脾虚生湿,中气寒而胃浊上泛也,尽脾藏吸收小肠津液上出胸中,胸中阳气充足则清者散为汗液,膏者上达心肺二藏,化而为血(西医谓之淋马瀚)至不得噫嗳,则胀满欲死,此其所以呕而胸满也,吴茱萸汤,吴茱萸以降逆散寒,人参姜枣以和胃扶脾,但使膈间阳气渐舒,咽中时得噫嗳,或呵欠,或吐出痰涎,则胸满去而呕逆亦止,尽仲师虽言呕而胸满,其实由胸满而呕也。
  干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之
  脾虚则生湿,胃寒则易泛,胃中无宿食则为干呕,胃中饶涎与胃底胆汁化合,并能助消化之力,胆汁太多,热乃上泛而吐苦水,饶涎太多,寒乃上泛而吐涎沫,干呕不已,胃中浊气上冲,因病头痛,故仲师但用吴茱萸汤,与上节呕而胸满同法,但使浊阴下降,头即不痛,此亦不治之治也(此条见伤寒论厥阴篇)
  呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之,(半夏泻心汤方,半夏半升洗,黄芩、干姜、人参、甘草各三两炙,黄莲一两,大枣十二枚,上七味,以水一斗煮取六升,去滓再煮取三升,温服一升,日三服)
  上膈寒湿,下陷于胃,胃底胆汁不能相容,则病呕逆,此属寒,宜用吴茱萸者也,胃中浊热合胆火上奔,则亦病呕逆,此属热,宜用黄莲者也,二证寒热不同,故降逆之药品亦因之而异,(近人不辨寒热,合黄莲用之,模棱之见耳)此节证象为呕而肠鸣,为心下痞变热在上,寒水在下,与伤寒胸中有热,胃中有邪,腹中痛欲呕吐之黄莲汤证略同,故半夏泻心汤方治,所用半夏、干姜、甘草、人参、黄莲、大枣皆与黄莲汤同,唯彼以寒变太阴而腹痛,用桂枝以达变,此为气痞在心下,热邪伤及肺阴,兼用黄芩以清水之上源,为不同耳,又按伤寒太阳篇云,但满而不痛者,此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤,知此方原为治痞主方,所以不与腹中雷鸣下利之证同用,生姜泻心汤者,亦以水气不甚,不用生姜以散寒也。
  诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主方(方见痰饮)
  呕吐而不能食,为胃中虚寒,是宜吴茱萸汤者也,仲师乃曰诸呕吐谷不得下者,小半夏汤主之,然予当如法用之,往往失效,岂仲师之误耶,是不然,古人用半夏多生者,但洗去泥耳,近来药肆所用,先以水浸七日,去膏液而留渣滓,去水之本性全失,再用生姜汁拌炒半熟欲其立止呕吐,岂可得哉,按呕吐一证,心下水气不甚,胃中虚寒者,则宜吴茱萸汤,水气太甚,时时泛滥而呕吐清水者,则宜生半夏生姜汤,仲师所谓纳半夏以去其水也。
  呕吐而病在膈上,后思水者,解急与之思水者,猪苓散主之
  猪苓散方
  猪苓、茯苓、白术各等分
  上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服
  水气在心下则甚,在膈上则微,呕吐而病在膈上,则倾吐易尽,设渴而思饮,则水气已尽,其病当解,急与水以滋其燥而此外更无余病,伤寒论所谓少少与之愈也,若水气在心下而呕吐思水者,则当通下焦,特于五苓散中去桂枝泽泻以利小便,使下焦通,而在上之水气得以下行,上承之津液乃不为所阻,而渴饮自止矣,此亦伤寒太阳篇渴者宜五苓散之意也。
  呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之,(四逆汤方,附子一枚生用,生姜一两半,甘草二两炙,上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两)呕而脉弱,水胜而血负也,惟其水胜,则下焦必寒,故小便复利,(按此证,小便必色白不黄)浮阳外出而中无实热,故身热微手足见厥者,中阳虚而不达四肢也,此证纯阴无阳,自半夏泻心汤以下诸方,俱不全用,故难治,难治非不治也,尽舍四逆汤大温中下之剂,病必不愈,观方后列强人可大附子一枚,干姜三两,可以识难治之旨矣。
  呕而发热者,小柴胡汤主之(小柴胡汤方,柴胡半斤,半夏半升,黄芩、人参、甘草、生姜各三两,大枣十二枚,上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮取三升,温服一升,日三服)
  凡疟病多呕,其脉必弦,所以多呕者,胆胃之气上逆也,故疟病用小柴胡汤,往往取效,然则呕而发热者,仲师虽不言脉寓意脉亦见弦,故亦宜小柴胡汤,柴胡以发汗,黄芩以清胆,参草姜枣以和胃,汗出而外解,则表热不吸引胆火,中气不至上逆而无呕吐之弊,此呕而发热所以与疟同法也。
  胃反呕吐者,大半夏汤主之
  大半夏汤方
  半夏二升,人参三两,白蜜一升
  上三味,以水一斗二升,各蜜扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服
  反胃之证,大便如羊矢,艰涩而不下,类阳明燥矢,可用大承气汤以下之,况水气太甚,渗入于胃,胃底胆汁不受,因而呕吐,呕吐伤及胃阴,时时上泛,胃因不和,水气所以不降者,又因大肠干涸之故(胃中谷食,久不下十二指肠,肠中粪积一似阴干者然)故大半夏汤方治,生半夏以去水,人参以益胃汁,白蜜以润肠,使渣滓不通,水乃得降而胃成之病愈矣,(按世俗相传朝食暮吐,暮食朝吐方治,为熟地二两,山茱萸三两,牡桂一钱,又有脾胃虚弱食不消化方为秫米粉作汤圆子,每服煮食十粒,加醋吞服,一重用山萸肉,一用醋,皆能令干涸之粪发酵易化,附存之,癸酉闰五月十四日,裴德炎妻病此,予用姜半夏四钱,潞薰参一两,白蜜四两,三剂即便通能食呕止。
  食已即吐者,大黄甘草汤主之
  大黄甘草汤方
  大黄二两,甘草一两
  上二味以水三升,煮取一升,分温再服
  食已即吐,所吐者为谷食,非饮水即吐之比,胃底法汁不能合胰液而消谷,反逆行而冲激于上,故食已即吐,但吐之太暴,虽有胆火上逆,要亦因大肠之壅塞,故方用甘草以和胃,大黄以通肠,肠胃通而胆火降,谷食乃得以顺受焉,此大黄甘草汤之旨也。
  胃反,吐而渴,欲饮水者,茯苓泽泻汤主之
  茯苓泽泻汤方
  茯苓半斛,泽泻四两,甘草、桂枝各二两,白术三两,生姜四两
  上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻再煮取二升半,温服八合,日三服
  此证与病在膈上节略同,方治以利水为主,亦与思水之猪苓散相似,茯苓泽泻方治,于五苓中去猪苓以泄水,可知渴欲饮水,为水气阻于心下,津液不能上达喉舌,而初非真渴,所以加生姜甘草者,亦以水邪邮于胃之上口,辛甘发散以调之也,所以后纳泽泻者,亦以其气味俱薄不任多煎也。
  吐后渴欲得水而食饮者,文蛤汤主之,兼主微风,脉紧头痛
  文蛤汤方
  麻黄三两,杏仁五十枚,大枣十二枚,甘草,石膏,文哈各五两,生姜三两
  上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
  吐后渴欲得水而食饮,似与前证吐而渴欲饮水者无别,何以前证用茯苓泽泻汤,此证独宜文蛤汤,此不可以不辨也,尽吐而渴欲饮水,为随吐随渴,随饮随吐,水气溜胃之上口而里无热之证,吐后渴欲得水而贪饮,为吐后之渴,水气出上膈而里有热之证,惟其无里热,故但疏阳气通小便,使水热自下焦泄之,惟其有里热,故上发汗而下泄热,使水气从上下二焦分泄之,夫各有所当也。
  干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之
  半夏干姜散方
  半夏,干姜各等分
  上二味,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煮取七合,顿服之
  始而干呕(俗名胃泛)继而吐逆(俗名胃寒,所吐清水)J是水气从胃之上口渗入,胃不纳而上泛之证也,加之以吐涎沫,心下必有微饮,其所以异于头痛一证者,彼但为胃中浊气不泛,初无水气,故但用吴茱萸汤以降逆,此证吐逆,为膈上有水气,为胃中有寒,故用半夏干姜散以降逆而温中,徐忠可反以头痛者为重,此证为轻,殆不然也。
  病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,澈心中愦愦无奈者,生姜半夏汤主之
  生姜半夏汤方
  半夏半升,生姜汁一升
  上二味,以水三升,煮半夏取二升,内生姜汁煮取一升半,小冷分四服,日三准备一呕止,停后服
  胸中为上焦升发水液之区,西医谓之淋能上能下斡,气与水由细管中散出,胸中之气乃得舒畅,否则乳糜顿滞,即化为湿痰,阻其上出之气,肺气欲纳而不能受胃气欲抗而不能伸,于是似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,肺气不达,胃气不通,上下得为噫嗳,下不能转矢气,以致澈心中愦愦无奈,究其所以致此者,为其湿痰阻塞膈上,阳气被遏而不宜也。方用生姜汁以宣阳气之变,用生半夏以去水气之停,但使阳气通于上,湿痰降于下,胸中气机乃通达无所窒疑,而诸恙自愈矣。
  干呕哕若手足厥者,橘皮汤主之
  橘皮汤方
  橘皮四两,生姜半斛
  上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。
  干呕及呃,皆出于胃气不和,但病之来源不同,故治法亦异,胃主四肢。胃气阻塞不能旁达四肢,故手足厥,要其所以致此者,不可以不辨也,水胜血寒,阳气不达四肢者,手足必厥,但必有兼证或为吐利交作,或为下利,其脉必细弱无力,此宜四逆理中者也,或湿痰与宿食交阻中脘,阳气不达于四肢,则手足亦厥,其人或咳或悸或小便不利,或腹中痛而泄利下重,此宜四逆散者也,若但见干呕呃之证,其脉必不微细,亦必无泄利下重之变,胃中阳气所以不达四肢者,要不过气机阻塞耳,故但用生姜以散上膈之变,橘皮以发胃气之闭,温服一升,而下咽即愈矣
  哕逆者,橘皮竹茹汤主之
  橘皮竹茹汤方
  橘皮二斛,竹茹二升,大枣三十枚,生斛半斛,甘草五两,人参三两
  上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服
  哕有寒热之别,哕而腹满,条及前条,已详言之矣,若但哕逆而别无兼证,在上无干呕,手足厥之变,在下无腹满之变,则但为中气之虚而微见胆火上逆,中气虚则阳气不能外散,而阻于膈上兼之胆火内变,于是吸入之清气与之相触,遂病呃逆,方以橘皮竹茹为名者,橘皮以疏膈上停阻之气,竹茹以疏久变之胆火,而呃逆可止矣,然呃逆之由起于上膈不散之气,胆火上冲,亦为此不散之气所变而气之所以不得外散者,实因中气之虚,故知皮方橘皮竹茹汤治标,大枣生姜甘草人参为治本,不然,但用橘皮竹茹亦足治呃矣,既愈之后得保其不得哕耶。
  夫六腑气绝于外者,手足寒,上气肢缩,五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。
  气之行于六府者,水分之寒得血分之温,蒸化外出者为卫,血分温度不高,则水分不能化气达于皮毛之外而手足寒,水气留著上膈,里气阻而不出,外气吸而不纳,则为上气病,属太阳,肠胃燥热,大便不通薰灼阳明,支脉股下牵制右膝外兼屈而不伸,病属阳明,脾湿下陷,肾阳虚而不能泄水,溢入回肠,则利不禁是为阴气内绝,脾主四肢,脾湿下陷,阳气不达,故手足不仁,甚则逆冷,仲师不言者尽即在不仁之内也,病属三阴,沉自南说不精,以肢缩为阳虚生寒,尤谬。
  下利脉沉弦者,下重,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死
  脉沉弦为有水,此伤寒金匮之通例也,水与湿并,乃病下利,水流动而湿粘滞,故利而下重,此为四逆汤证为其寒湿下陷也,予治此证见脓血者,或用附子理中汤加柴胡升麻,所以疏变而消毒也,痛甚则加乳香没药,所以止痛也,此厥阴下利,虽下重而不宜凉剂者也,若夫寒尽阳回,则阳明脉大,是其始病寒湿而利不止,继乃寒湿变为燥热而利仍未止,是即后文下乃愈之证,宜用大承气汤者也,惟邪尽正虚,脉乃微弱,邪尽则利欲自止,阴尽阳回,脉乃微弱而兼数,则尤可决其利将自止也,此证虽脉数而渴,甚至发热圊脓血,但用清热去湿之白头翁汤,一二剂可愈故曰虽发热不死,不似肢冷,脉伏治以湿药而厥不还者,为必无生理也(此条见伤寒论厥阴篇)
  下利,手足厥冷,无脉者,炙之不温,若脉不还,反微喘者死。
  脾主四肢,脾藏虚寒,则手足厥冷,心主脉与血,心房血虚则无脉,欲温脾藏,莫如干姜甘草,欲强心房,莫如附子,则四逆汤其主方也,此为有脉者言之也,若血分中热度消歇,以主脉伏不鼓则非药方所及,手足依然逆冷,脉之伏者仍然不还而反见微喘,则是血虚于里,气脱于外,危在旦夕矣。
  少阴负趺阳者为顺也
  此句与上不接,当为另一条,尽少阴为病,每患寒湿下陷,但得寒尽阳回,即是生机,少阴病虽三急下证,及时而治皆可不死,为其以少阴而兼阳明也,故谓之顺
  下利有微热而渴,脉弱者令自愈。
  下利脉缓,有微热汗出,令自愈,设脉紧为解
  下利一证,起于脾阳不升,而寒湿下陷,其脉当见沉紧,身冷无汗不言可知,尽阳气外散则脉见浮缓,太阳中风发热有汗者,脉必浮缓,其明证也,阴寒内据则脉见沉紧,厥阴下利,脉沉弦为下重,其明证也,是故下利一证,以出阳为顺,以入阴为逆,微热而渴者当复也,故皆令自愈而沉紧有力,不见缓弱之脉则为未解,缓字旧讹作数,陈修园不知此证为寒尽回阳,望文生训,反以为热利,夫热利为白头翁汤证,岂不药自愈之证耶。
  下利脉数而渴者,令自愈,设不差必圊脓血,以有热故也,
  人体之强弱视血热之存亡为进退,血热之存亡不可知,要当验之于脉,下利见阴脉,则难愈,见阳脉则易愈,其大较也,是故下利脉沉弦则病下重,由血热为水气所压,相抗于下部也,此为初病者言之也,病者脉微而厥则为下利清谷,由血中温度消亡而水气独胜也,此为病甚者言也,按其外证为恶寒,为肢冷,其里证为不渴饮,小便色白,莫不以阳气退为病进,至如下利脉数则血热渐高,加之以渴,则水气渐减,此即死阴尽去,生阳来复之佳兆,固当不药自愈,间亦有不即差者,则一变而圊脓血,此为阳回太暴然究非死证,白头翁汤,桃核承气汤,俱可随证酌用,要不当泥于始病之阴寒,而漫用桃花汤也。
  下利脉反弦,发热身汗者愈。
  下利一证,其脉始于沉弦,由沉弦而沉迟,由沉迟而沉微,其人因已垂死矣,若迟微之脉一变而为浮弦,则太阳寒水之气已受血热蒸化,将从皮毛外泄,仲师所谓反弦者,反之言转,弦之言紧,谓沉微之脉一转而成太阳浮紧之脉也,由浮紧而发热,由发热而汗出,则内陷之寒湿已从太阳外解,病有不愈者乎。
  下利气者,当利其小便
  下利一证,决无小便,此尽人之所知也,但仲师所谓下利气者,当利其小便,究属何因,其与后文气利用诃黎勒散止涩者究竟是一是二,此不可以不辨也,尽本节所谓下利气者,为方在下利肛门辟辟作声,一似转矢气者,气与腹中殊不相接,此利实关下焦(太阳篇,理中者,理中焦,此利在下焦,可与赤石脂,愚馀溢汤,不差当利其小便,即此证)
  下焦阳气不通水道,闭塞气乃并注于肛门,于五苓散中重桂枝以达阳,合四苓以泄水,但令水泄于前,即气还其故而利自愈矣,若夫气利用止涩之诃黎散者,实因久利而气虚下陷,意与近人治晨泄用四神丸略同,予昔寓白克路,治乡人陶姓曾用之,所用为诃子壳,取其味涩能止,彼以药末味涩,不能下咽各入粥中,强吞之,日进一服,三日而止,与当利小便之证,病原固自不同也。
  下利,寸脉反浮数,尺中自啬者,必圊脓血
  下利一证,其脉多见沉迟,而不应反见浮数为其寒湿下陷也,若浮数即为寒尽阳回而利将自止,但不应独见于寸而尺中自啬啬者,凝定不流之象,尽胞中血海凝啬不通,气机不达于卫任是为瘀血,此证必见腹痛下达少腹,热在上,瘀在下,故必圊脓血也,此证不必治脓血,尽下利自止当从呕痈脓者,脓尽自愈之例,说解说伤寒论厥阴篇(如病者必欲服药,略用丹皮桃仁地鳖虫等味均可)
  下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满
  下利清谷为太阳寒水不能作汗下,并太阴寒湿,冲激肠胃之证,太阳为寒水之府,少阴为寒水之藏,故在伤寒论中太阳少阴二篇不可攻表之戒,按胀满原属太阴寒证,下利清谷中阳垂绝,若更误汗,一线微阳外散,阴寒乃独据中宫,譬之一雍寒水,冬令坚水势将暴裂,设遇此变,惟大剂生附子以回阳,或当挽救一二,慎勿误认肝变也(近代医家多有此矣)
  下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,必变冒汗出而解,下利清谷者,其人必微厥,所以然者,下虚故也。
  下利一证,原属寒湿下陷而血热不能上抗,脉之所以沉迟也,若其面戴阳,而身有微热,即可知血分热度渐高,为寒尽阳回之渐,阳热内蕴,乃见变冒,变者身热而汗不居泄,冒者气上冲而呕之象也,此时心中极为懊农,逮肺与皮毛中含之水气,为阳热蒸逼乃澉,然汗出而愈矣,若夫下利清谷一证,其人必脉微肢厥,肠胃中阳气垂绝,所谓下虚者,久利而虚寒也,此为四逆汤证,学者不可不知。
  下利后,脉绝手足厥冷,啐时脉还,手足温者,生脉不还者死,心主脉,下利脉绝,则心房血寒,脾主四肢,下利手足厥冷,则脾阳已绝,欲强心房,莫如生附子,欲温脾阳,莫如干姜,甘草,则四逆汤基主方也。假令服汤后一周时,心房得温而脉还,脾阳得温而手足热,则其病可以不死。尽此证不惟手足厥冷而肢体常有冷汗,粘腻如膏油,所下之物白如猪膏,又似冬月之肉炼,病者自觉脑中轰轰有声,久则魂飞账顶,身摇摇如坠万丈深潭,背有所著,则忽然惊觉,日数次,直待阳回之后,敛神魂始定,尽去死不远矣,予十五岁时,侍先严乘生公疾亲见之,尽始服高康泉芩莲汤而加剧,继服陈子雍外祖芩芍汤而病益不支,厥后,延赵云泉先生方用制附子五钱,吴萸三钱,干姜四钱,炙甘草三钱,五味子三钱,公丁香三钱,吉林参三钱,二剂后,手足始温,若服药后脉绝不还,则一身精血俱寒,虽有虏扁,无能为役矣,敬告同人,倪涵初疟利三方,慎毋轻用而杀人也。
  下利后,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温表宜四逆汤,攻表宜麻黄汤
  下利而腹胀满为太阴寒湿内据,前于不可攻表条下,已详言之
  身体疼痛则由太阳寒水,为表寒所变,不能化汗液而出皮毛,先温其里,后极其表,此为伤寒通例,温里固宜四逆,救表实用麻,伤寒论中太阳厥阴二条,此本条并为桂枝,不可盲从
  下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤
  今之论治者,遇脉证不符之证,或从证不从脉,或从脉不从证,此意实本仲师即如本节下利三部,脉皆平,而无滑大坚实之象,但不在急下之例,然按之而心下坚,心下当胃之上口,今按之而坚,胃中必有宿食梗塞,致上下之气不通,设在上之梗塞一日不去,则下利一日不止,此其所以法在急下,而不当从脉者也
  下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤
  下利,脉迟为寒湿在里,血分不敌水分之证,尽胃为生血之原,胃所以能生血者。实关于胃底消食之胆汁,胆火盛而纳谷多,则富其生血之原而脉数,胆火虚而纳谷少,生血之原不足,故脉迟,按伤寒阳明篇云,脉迟食难用饱,饱则微烦,头眩必小便难,汗出不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外已解,可攻里也,若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,此太阴阳明同病,湿留肌腠表气不达,不当攻下之明证也。若脉迟而兼滑,则为内实,阳明篇又云,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,此即脉滑当下之例,尽病者内藏有所停蓄,则其脉滑是故上膈有湿痰者滑,妇人任娠者滑,肠胃宿食不去则亦滑,按此证必兼腹痛,故必通肠胃窒塞,然后痛定利止,此所以当急下也。
  下利脉反滑者,当有所去,下乃愈宜大承气汤
  下利之脉多沉迟,为其寒湿下陷也,若沉迟之脉转为滑疾,则阴脉转阳,其病必腹痛拒按,反之言转也,谓脉之本不如是也,病固有前一日甫用附子理中汤,后一日即当用大承气汤者,予昔年治江阴街肉店范姓男子亲见之,尽湿以下利而日消,寒以湿药而顿,尽胃中宿食不能与之俱去,故前此之缓痛喜按者,一变而为急痛拒按,则舍大承气汤外,岂复有愈疾之方治乎。
  下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤(见伤寒论阳明篇,又见痉病)
  血热盛壮之人,遇天气酷蒸,往往以多汗而胃中化燥,始则大便不行,继则口燥饮冷,夏令伏阴之体饮冷太暴,或且转为下利,究之利者自利,胃中燥实,依然不去,故仍宜用大承气汤以下之。予湘人辛未六月在红万字会治一山东人亲见之,一剂后不再来诊,尽已瘥矣。壬申六月,复见此人来诊,诊其脉,洪大而滑疾已,疏大承气汤方治矣,其人曰,去岁之病,承先生用大黄而愈,湘人告以亦用大黄,其人欣然持方去不复来,尽又瘥矣,又江阴街烟纸店主严姓男子,每年七月上旬,大便闭而腹痛,予每用调胃承气汤,无不应手奏效,殆亦血热太高,暑汗经其排泄胃中易于化燥,可见此证不忌冷饮,则湿流太阴部分而兼下利,不敢饮冷,则但病大实满痛,要之为承气汤证,若仲师所云下利已瘥,至其年月日复发为病不尽,世岂有病根不拔能安然眠食,待来岁,今日而复发者乎,故知病不尽为仲师失辞不可为训。
  下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之(小承气汤方,大黄四两,枳实三枚,厚朴三两炙,上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣分温二服,得利则止)
  大便燥结之证,当有谵语为肠胃浊热上蒙脑气,心神为之恍惚也,若夫下利一证,正复不当谵语,仲师主以小承气汤,而决其有燥屎,按此即世俗所谓热结旁流,张隐庵注伤寒论以此证为必无特未观其通耳,说解说伤寒论厥阴篇,不赘。
  下利便脓血者,桃花汤主之(桃花汤方,赤石脂一斤,一半全用,一半研末,干姜二两,粳米一升,上三味,以水七升,煮米熟,去滓,温服七合纳赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈余勿服)
  下利便脓血,为少阴寒湿沉浸血络腐败之证,陈修园以为由寒变转为湿热,因而动血,此真大误,水分多于血分,不及注肾膀为溺乃溢入回肠而下利,水寒血凝,若冻家然,冻家既溃,即有脓血,下利便脓血者,正复如是非温化其寒而填止其湿,不惟下利不止,脓血又将加剧,此固寒水凝瘀血络,积久溃败之证,非寒变转为湿热,然后动血也,尽寒湿下注为第一病因,故桃花汤方治,以止涩之赤石脂为君,由寒湿浸灌,致内藏血络腐败为第二病因,故干姜次之,由下利而脾精耗损,为第三病因,故粳米又次之,假令当小便不利腹痛之时,早用四逆理中,或不至下利而便脓血也,余详伤寒论少阴篇,不赘。
  热利下重者,白头翁汤主之,(白头翁汤方,白头翁二两,黄连、黄柏、秦皮各三两,上四味,以水七升,煮取三升,滓去温服一升,不愈更服)
  热利之别于寒利者,热利之证,臭秽逼人,往往不可乡迩,而寒证无之,热利之证身热而气粗,面垢而色浮,而寒证无之。热利有滑大动数之脉,而寒证无之,兼此数者,乃能如航海南针,不迷所向,究其所以下重者,则以湿热并居,阻塞气分,秽物不得宣泄也,白头翁汤方治,用白头翁秦皮,以清凉破血分之热,黄连黄柏以苦燥而兼凉性者,除下焦之湿,于是湿热立去,气无所阻而利自止矣。所以不用气分药者,湿热去而气自通也。若后人所用香连丸即治此证,而识解已落后一层矣(按此与前一条对文,使人知寒热之辨)
  下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之
  (栀子豉汤方,栀子十四枚擘,香豉四合绵轰,上二味,以水四升,先煮栀子得二升半,纳豉煮取一升,去滓分二服,温进一服,得吐则愈,按方后末八字,宜从张氏删之)
  心下当胃之上口,胃中燥热,则薰灼心下而烦,固自有阳明燥证,虽经下后,心中懊农而烦者,则下利后之更烦,安知非胃中有燥屎宜大承气汤之证,但有燥屎者,心下必硬,今按之而濡可见烦为虚烦,尽下利后津液消耗,阴不抱阳,由是在表则浮阳不收,在里则余热不去,变结而生虚烦,甚有反覆颠倒用中窒塞及心中热痛者,然究为病后余邪,故但用豆豉以发表汗,生山栀以降里热,而虚烦可解,所谓在表者散而去之,在高者引而下之也(栀子生用,下走大肠,伤寒太阳篇,病人旧微溏者不可与之,其明证也)
  下利清谷,里寒外热,脉微欲绝,汗出而厥,通脉四逆汤主之(通脉四逆汤方,附子一枚生用,干姜三两,强人可四两,甘草二两炙,上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服)
  下利清谷,为完谷不化,胃中阳气消亡之证也,胃底消食之胆汁日见薄弱,不能消入胃之水饮,乃挟未化之杀食直下小肠,大肠是为里寒,寒据中宫,逼真阳外浮,是病外热,外热则汗出,里寒则手足厥逆,以病情论,里寒为真外热为假,里寒外热下原胶脉微欲绝四字,说详伤寒发微中,尽阳亡于外而脉微欲绝,故方治为通脉四逆汤,用生附子一枚以强心房,而脉之伏者,起以心主脉故也,干姜四两炙甘草三两以助脾阳,而手足之厥逆者,温以脾主四肢故也,里寒外热,真阳外浮,外内不通,故加葱九茎以通之,寒凝血瘀,腹中必痛,故加芍药以疏之,此仲师用通脉四逆之旨也。
  下利肺痛,紫参汤主之
  紫参汤方
  紫参半斤,甘草三两
  上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草煮取一升半,分温三服
  下利一证,未闻有肺痛者,且肺痛当是何病,所痛之处究系何部分,究竟是寒是热,历来注家绝无分晓,此所当研核者也,按内经云,一阳为病,善咳善泄,尽少阳之火,下注则为泄利,上注于肺则为咳,燥火上迫肺有所壅,乃至咳而肺痛,则此证为热而非寒也,然则痛在何部分,曰其痛当在胸中,予当见病肺痈之人,肠中当隐隐作痛,此即痛在胸中之明证,致本书肺痈方治为桔梗甘草汤,尽桔梗以泄壅,甘草以除毒,而肺痈可止,陈修园疑紫参为桔梗之误,理或然也
  气利,诃黎勒散主之
  诃黎勒散方
  诃黎勒十枚煨
  上一味为散,粥饮和顿服
  说解详上下利气者,节兹不赘,诃黎勒今名诃子,味涩而苦,煨不透则研不细,入咽梗塞,前于同乡陶姓亲验之
  疮痈,肠痈,浸淫病脉证治第十八
  诸浮数脉,应当发热而反洒淅恶寒,若有痛处当发其痈
  凡外证初起,必先恶寒,此其大较也,尽痈之所由成,血络闭于寒湿而营气不通,营变生热脉乃浮数,血以凝涩而内停,则阳气不能独行于表分,此所以当发热而洒淅恶寒也,遇此脉证,虽形似伤寒,而实为痈疽,始则恶寒,继则发热,寒热日作,若疟发然数日后,瘀血蕴蒸化热,始知痛处,此与将溃之,冻家正复相似,无论在何部分,皆当以药发之,大约人体外证之属寒者,除流注外,发背脑疽,最为重大,惟世传阳和汤一方,与仲师当发其痈之旨最合,若误投寒凉败毒之品,十不活一,所以然者,为血络凝于寒湿,非疔毒流火属于阳证者比也,附阳和汤方
  阳和汤方
  麻黄三钱去根节,炮姜三钱,熟地黄一两,鹿角胶三钱,肉桂一钱,寒重加附子
  师曰,诸痈肿欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓
  痈毒初起,以肿大见红色为顺,而皮色不变平塌不起者为逆,大率由寒而热,由热而肿,由肿而痛,痛剧则瘀血蒸化为脓,痛减则脓已成,身亦渐凉,扶而去之,疮口掩以拔毒生肌药,其证立愈,此因痛减而知有脓之说也,仲师验脓之法,则以肿处热不热为验,此又以热而知有脓之说也,予按痈疽大证,必有极大之脓前沿,坚硬不化,疮上极热灼手处,即为脓头所在,以刀扶之,百不失一,仲师之言,则固信而有微也。复有体虚未易肿大者,或妇人病在下体,未便开刀者,仙方活命饮,成效卓著,当附存之
  附仙方活命饮方
  乳香,没药各二钱,炙甲片五钱,皂角刺三钱,防风一钱,大贝四钱,生甘草二钱,归尾二钱,生黄芪三钱,赤芍四钱,银花三钱,排脓加白芷,上药水煎服,即日止痛,脓成自溃,未成即消。
  肠痈之为病,其身甲错,腹皮急如肿状,按之濡(此下与后条错简,今校正)时时发热,热汗出,反恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,大黄牡丹汤主之,脉洪数者,脓已成,不可下也(三句旧误在上,今校正)
  大黄牡丹汤方
  大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个,冬瓜仁半斤,芒硝三合
  上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,顿服之,有脓当下如无脓当下血。
  肠哀叹一证,由于血凝气滞,阴络内阻,营气干涩,不能外润腠表,则肌腠为之甲错,甲错者血枯之象也,在里之气血不通,乃成内痈,此证始以水寒而血凝,继以血凝而腐烂,若冻家然,日久化热,即成溃疡矣,血阻于内,气膨于外,故腹皮之急如鼓,但有气而无水,故按之濡时发热,自汗出,复恶寒者,肺与大肠为表里,皮毛为肺所主,肠内病痈,邪热薄皮毛,故时发热,热胜而皮毛开,故自汗,汗后毛孔不闭,风乘其虚故复恶寒,脉迟而紧则里热未盛,毒血尚凝聚未散,不难一下而尽,所谓曲突从新也,以其大肠壅阻也,用大黄芒硝以通之,以其身甲错知其内有干血也,用桃仁丹皮以攻之,以发热自汗复恶寒,知大肠移热于肺,肺主之皮毛,张于标热而不收也,用泻肺除热之冬瓜仁以清之,此大黄牡丹汤之义也,若夫里热既盛,脓成血溃,至于两脉洪数,则非一下所能尽,仲师不曰脓已成赤豆当归散主之乎。(方见百合狐惑篇中)究其所以,不可下者,譬之流寇,溃散则难为攻,不如方聚之易为殆也,当记癸丑十一月,若华之母病此,腰腹俱肿,有时发热自汗,有时不甚发热,痛不可忍,按之稍定,于冬至前二日,用大黄五钱,丹皮一两,桃仁五十粒,冬瓜子八十粒,芒硝三钱,服后腹中大痛,午后下血半净桶,而腹平痛止,不啻平人矣,辛未四月,强鸿培嗣子福全病此,既京宝隆医院矣,西指为盲肠炎,并言三日后大开刀,福全不解,私间看护以破腹告富全惧,弃其衣而遁,翌日,抵予小西门寓所以腹中剧痛求诊,尽下经三次而腹痛止矣,又壬申午治大白鸣钟慎大衣壮裘姓少年亦如之,癸酉年治陵姓少女腹右旁痛,痛经四月,身体瘦弱,西医不敢开刀,由同乡高长佑推荐,予以此方减轻授之,当夕下泥,黑粪痛未止,稍稍加重,遂大下黑粪,如河泥,其痛乃定,调理一月,方能出险,尽亦危矣。已亥八月,四明史惠甫寅此,已由姜佐景用前方下过,未能拔除病根,予用生大黄五钱,冬瓜仁一两,桃仁八十粒,丹皮一两,芒硝三钱,外加当归赤豆,二诊加赤芍五钱,败酱草五钱,所下黑粪并如污泥状,病乃出险并附记之。
  肿痈者少腹肿痞,按之即痛,如淋小便自调,腹无积聚身无热,脉数,此为内有痈脓(内字上有肠字误)薏苡附子败酱散主之(腹无积聚下,一旧讹在上节,今校正)
  薏苡附子败酱散方
  薏苡仁十分,附子二分,败酱五分
  上三味杵为散,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服,小便当下
  肿见于外,谓之肿痛,不类病在大肠,气膨腹皮,但见肿伏也,按此节所列病状,曰少腹肿痞,按之即痛,如淋小便自调,显系少腹疽,伤寒太阳篇少腹硬满,小便自利者,下血乃愈,又云少腹硬小便不利者,为无血也,小便自利其人如狂者,血证谛也,此可见病在血分者,水分必无阻疑,今少腹肿痞,按之即痛如淋小便自调,与少腹硬而小便自利有何差别,病当在胞中血海,岂得更谓之肠痈,且以证情论,小便自调下,当与上节腹无积聚连属为薏苡附子败酱散证,观于方治后小便当下字,但可决为少腹肿痞证,方治断非其身甲错之方治矣,肿痞在少腹,上不及脐,如知腹无积聚病根即在少腹,不似标阳内陷,故身无热,但据少腹肿痞按之即痛如淋之病状,加之以脉数,便可知血已成脓然则肠内有痈脓实为内有痈脓之误,要知证虽化热,病原实起于肾寒,血海遇寒而凝,凝则痛,久而化热,血之凝者腐矣。故方治十倍利湿开壅之薏苡而破血热排脓之败酱草半之,略用生附子以解凝而止痛,数不及败酱之半,然后少腹之脓乃得从小便中出,予直决其为少腹疽,王鸿绪以为患在少腹之内为小肠疽,陈修园又以为小肠痈,俱谬误,不然少腹承下焦水道由肾藏出,与小肠之下自接大肠者,何尝有丝毫干涉耶,曾记辛未正月,予子妇人妹嫁江阴北门外程姓者病此,尽准备剧痛不能安睡,小介时时出,粘腻白物,有时微带红色,所出不过一滴,出之先痛不可忍,赴医院求诊,西医饮以药水,七日不减,其夫以病状来告,予用重剂仙方活命饮加当归四两,向杂量肆买赤豆一升,先煎后入他药,阴以茶铫嵩入医院,伪言开水服之,半小时即能安睡,明日用原方二剂肿消,月余生一子,尽此证多出妊娠之妇,凉由气血凝聚化热,伤及血海所致学者幸致意焉。
  问曰,寸口脉浮微而啬,法当亡血,若汗出,设不汗出者云,何曰,若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。
  人之一身,皮毛之内,尽含水分,水分所以能化气外泄者,全恃周身之血热,血热之盈亏不可知,以寸口脉为之验,脉微而啬是为阴虚,阴虚之人或吐血,或盗汗,是为虚劳本证,今见此极虚之脉,既不吐血,又无盗汗,病既不属虚劳,则其人必有夙疾,或身有疮疡而脓血之扶去者过多,或向受刀创而鲜血之流溢加剧,虽境过情迁,而营气既衰,断不能复充脉道,尽脉之虚正不系乎新病也。
  病金疮,王不留行散主之
  王不留行散方
  王不留行十分,八月八日采,蒴蓼细叶十分,七月七日采,桑东南根白皮十分三月三日采,甘草十八分,黄芩二分,川椒三分,厚朴二分,干姜二分,芍药二分
  上九味,前三味烧灰存性,各别杵节合为散,服方寸匕,小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服
  此方有桑皮之润,厚朴之燥,黄芩之寒,椒尽之热,大致金创流血,创口干燥增痛,故宜润,血去既多,湿寒停阻脾阳,故宜燥,血虚则生内热,故宜凉,血分热度以亡血而低,中阳失运宜温,而终以通利血脉止金创血为要,故以王不留行,蒴蓼细叶为方中主药,而芍药佐之,又复倍用甘草以和诸药,使得通行表里,此王不留行散之大旨也。
  排脓散方
  枳实十六枚,芍药六分,桔梗二分
  上三味杵为散,取雉子黄一枚,以药散与雉黄相等,饮和服之,日一服
  予按此方之上,脱去病证,以方治重用枳实当为胃痈
  排脓汤方
  甘草二两,桔梗三两,生姜一两,大枣十枚
  上四味以水三升,煮取一升,服五合日再服
  按此为肺痈方治,故与桔梗汤同
  浸淫疮从口起,流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治,浸淫疮黄连粉主之(方阙)
  浸淫疮为脂水流溢之通称,说详藏府经络篇,黄连苦寒能清大毒,许半龙治疔毒重用之,往往取效而其性尤燥。能去湿热,湿热既去,疮中脂水乃不至蔓延流溢也,然则黄连粉方虽阙,其意则大可知也。
  趺蹶手指臂肿转筋狐疝疣虫病脉证第十九
  师曰,病趺蹶其人但能前不能却,刺瑞入二寸,此太阳经伤也。此湿从下受之证也,趺噘为足背经脉转戾,其人能前不能却,要为寒湿伤筋之证,昔大禹因治水,久居湿地病湿,至于两足不相过,后世巫者效之,谓之禹步可为明证,仲师所云刺瑞二寸,断为太阳经伤者,尽太阳之经入中贯瑞内,出外踝之后至小指外侧,寒湿伤其经脉,血瘀不通,故强直而不能却,刺瑞二寸正所以泻此瘀也,惟近世内科能用针者少,予尝患右臂竣痛,自肩至于尺泽,长女昭华用毛姜四两,川乌三两,草乌五两,红花二两,良姜一两,每准浓煎薰洗,月余竟愈,则寒湿伤经,似亦不妨用之也。
  病人当以手指臂肿动,此人身体润润者,藜芦甘草汤主之(方阙)
  内经云,风胜则动,湿胜则肿,仲师言手臂肿动,身体润润,此可知为风湿痰涎走窜,指臂延及周身之证,与风癔证略同,特风癔无此表证耳,按子和儒门事亲云,一妇病风癔,其始一二年发后即日发,甚至日数发,求死不得,什凶岁采野草充粮,见草若葱状,采蒸饱食,胸膈间胀闷顷之涌吐胶痰,数日,约一二斗,甚昏困,后遂轻健如平人,以所食葱访人,即藜芦也,尽风痰内壅,积久旁窜,积者为本,窜者为标,用藜芦者,涌吐而扶其壅也,所民用甘草者,恐藜芦苦寒败胃,甘味以调之也,近癔证有日服控延丹一钱,久而自愈者,亦所以去痰涎也。
  转筋之为病,其人臂脚直,脉上下行,微弦转筋入腹者,雉矢白散主之
  雉矢白散方
  雉矢白为末,取方寸匕,以水六合和温服
  转筋入腹之病,予未之见,原其病情则与痉证之宜大承气汤者略同,痉证云,脚攀急,与此证臂脚直又何异,痉证燥热,阴液垂绝,故急下以极之,所以除里热也,此证用下气破积通利大小便之雉矢白散,亦所以除里热也,所以然者,里热不除,则筋脉受灼而不得柔和,故必通其大肠,使阳明燥气内熄而筋脉乃和,考葛仙方中头足往后扯动,弯曲不伸其形如弓,用雉矢白三钱,酒五杯,用竹箸搅千遍,日服二次,予按此即痉病之卧不著席证,痉病自中风传来,易于化燥,内藏燥而筋脉受灼,以致全身强急,故借内经治膨胀之雉矢酊以下之,尽亦金匮用大承气汤之义也。然则转筋用雉矢白散,亦何独不然乎。
  阴狐疝气者,偏有小大,时时上下,蜘蛛散主之
  蜘蛛散方
  蜘蛛十四枚熬,桂枝半两
  上二味为散取八分一匕,饮和服,日再蜜丸亦可
  此寒邪并少阳湿热并注睾丸之证也,湿热偏注,睾丸一胀一否,则偏有小大,发时胀而偏坠,不发则如平人,故时时上下,以其病在下体,与蚀下为狐同例,故谓之阴狐疝,蜘蛛破瘀消肿,昼隐夜出,为阴类之虫,取其下入阴部,桂枝通阳宣变,能达肝胆沦陷之气,破瘀则寒湿不凝,通阳则变热外散,而偏坠可愈矣,予昔在同仁辅元堂改散为煎,治愈二人,用桂枝三钱,蜘蛛一枚炙存性,一人二剂愈,一人一剂愈,章次公王慎轩皆亲见之。今则相隔久远,并病者,姓与居址而忘之矣,乙亥重九日,有倪姓来诊,其证时发时止,今以遇寒而发,偏坠微痛,夜有寒热,睡醒汗出,两脉迟滑,方用大蜘蛛一枚炙过,川桂枝四钱,一剂即愈,此为前病肠痈之史惠甫介绍,并附记之。
  问曰,病腹痛有虫,其脉何以别之,师曰,腹中痛,其脉当沉,若弦反洪大故有疣虫。
  此从脉象之异,决其为有虫之痛也,凡腹痛沉为寒湿下陷,直四逆汤证耳,脉弦为肝邪乘脾,直小建中汤证耳,若不沉不弦而腹痛,则既非寒湿内停,又非肝胆郁陷,故可决为虫痛,然洪大二字,亦为仲师失词,脉不足据当以病状参验之,不然岂大实满之阳明证,其脉独不洪大耶。
  疣虫之为病,令人吐涎心痛,发作有时,毒药不止者,甘草粉蜜汤主之
  甘草粉蜜汤方
  甘草二两,白粉二两即铅粉,白蜜四两
  上三味,以水三升,先煮甘草取二升,去滓内粉蜜搅令和煮,如薄粥温服一升,差即止。
  疣虫之为病,常起于脾藏寒湿,由寒湿积为水痰,少阳之气不达于三焦,水痰感少阳生气,乃生疣虫,诧生于痰涎,故其腹多涎,疣饮吐涎,胃不能容,随即倾吐而出,此所以令人吐涎也,心痛者,心下窜痛,疣上入膈故痛,非真心痛也,疣安静则如平人,窜动则痛欲死,故发作有时此疣病之大概也,然竟有毒药不能奏效者,则以病者曾用杀虫猛药,剂量太少,疣虫醉而不死,后遂狡避不食也,故不能猛攻,莫如诱劫,不得已而用甘草粉蜜,使虫贪蜜之甘而不知铅粉之毒,此亦陈人畏宋万多力使妇人饮之酒醉而执之之计也。用甘草者,欲病人有受铅粉之毒也,先母侍婢曾患此,始病吐疣一二日后,暴厥若死,治以乌梅丸,入口即吐,予用甘草五钱,先煎去滓以铅粉二钱,白蜜一两调饮之,半日许,下疣虫如拇指大者九条,其病乃愈,然时医辄非笑之,夏虫不可语冰禀其然乎。
  疣厥者其人当吐疣,今病者,静而复时烦,此为藏寒,疣上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,疣闻食臭出,其人当自吐疣,疣厥者,乌梅丸主之(乌梅丸方,乌梅三百个,细辛六两,干姜十两,黄连一斤,当归,川椒各四两,附子,桂枝,人参,黄柏各六两,上十味,异捣节,合治之,以苦酒渍乌梅,一宿去核,蒸之五升米上饭熟捣成泥,和药令相得,内白中,与蜜杵二千下,丸如梧子大,先食饮服十丸,日三服,稍增至二十丸,禁生冷滑臭等食)
  疣厥非手足逆冷,乃心下暴痛,病者目珠上出,螟然若死之谓,间亦有痛极而手足冷者,要其立名之义,正不在此也,按此证丸药不效,不妨改丸为汤,曾记无锡强福全未病肠痈时,先病腹痛,痛无定时,忽作忽止,知为虫,已服丸半斤矣,痛如故后即改丸为汤,二剂而差,说解详伤寒论,兹不赘
  妇人妊娠病脉证治第二十
  师曰,妇人得平脉,阴脉中弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之,于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下则绝之。
  妊娠之脉,关后有余,尺跳动,右甚为女,左甚为男,此历试不爽者也,今师云妇人得平脉,阴脉小弱,何乃适得其反,尽妊娠停经之初,本无他病故脉如平人,血凝子宫,胎气尚微故阴脉小弱,非如四五月后,胎气壮盛之比,月事既停,统血之脾藏顿滞,脾精之上输者少,故渴,脾阳失运,消谷之力微,故不能食,更有湿痰停阻胸中时欲呕者,俗称恶阻。仲师不言也,尽已统于不能食中,非脱漏也。凡见此证,脉平而表无寒热,即可断为妊娠,主以桂枝汤者,所以助脾阳而疏胸中水气也(方解详伤寒发微太阳篇)所以六十日方见此证者。为始停经时中气尚疏,上中二焦未有所觉也,此证不当治渴及呕,治之为逆,设治渴而误用清燥滋阴之品,胃中心寒,设治不能食而误投下药,脾湿又将下陷,治不得法,后一月必加吐下,中气败也,绝其药并斥其医,庶几勿药有喜乎。
  妇人宿有瘢病,经水断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,此为瘢痼害,妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也,下血者后断三月,衄也,所以不止者,其瘢不去,故也当下其瘢,桂枝茯苓丸主之
  桂枝茯苓丸方
  桂枝,茯苓,丹皮,桃仁去皮尖熬,芍药各等分
  上五味,末之炼蜜丸如兔屎大,每日食前服一丸,不知加至三丸
  欲安食民,必除盗贼,欲养良苗,必除莼稗,此尽人之所知也,然则欲孕妇之安胎,不去其宿疾可乎,设宿瘢不去,或经断未及三月,即有漏下之变,所以然者,养胎之血,不能凝聚子宫,反为宿瘢所阻,从旁溢出,胎失所养则动在脐上,其实胎元损,瘢痼害之也,然亦有三月后而胎动下血者,其证亦为瘢,仲师言六月动者,赅四月至六月言之耳,前三月经水通调,忽然中止,当可决其为胎,若经断三月之后,忽然下血,其为衄血横梗,不能融洽何疑新血与衄血不和,因不渗漏之隙,不下其瘢胎必因失养而不安,仲师设立桂枝茯苓丸,以缓而下之,尽瘢之所由成,起于寒湿,故用桂枝以通阳,茯苓以泄湿,丹皮,桃仁,赤芍则攻瘀而疏达之,固未可以虚寒漏下之治治也,间亦有寒湿固瘢之证,阻隔腹中,不下血而胎元不足者,曾记丁卯新秋无锡华宗海之母经停十月,而腹不甚大,始由丁医用疏气行血药,即不觉胀满,饮食如常人,经西医考验,则谓腹中有胎,为腐败之物压住不得长大,欲攻而去之,势必伤胎,宗海邀予赴锡诊之,脉啬不滑,不类妊娠,当晚与丁医商进桃核承气汤,晨起下白物如胶痰,更进抵当汤,下白物更多,胀满悉除,而腹忽大,月余生一女,母子俱安,孙子云,置之死地而后生,禀其然乎。
  妇人怀妊六七月,脉弦,发热其胎愈胀,腹痛恶寒少腹如扇(平声)所以然者,子藏开故也,当以附子汤温其藏(见伤寒)
  怀妊六七月,胎已长成,血凝于下,热度不高,太阳寒水化气者少,脾藏乃气虚生湿,寒湿内壅,故胎胀流入足太阴部分,故腹痛,脾阳不能外达,故发热而恶寒,弦脉为寒,水湿凝固,此伤寒金匮之通例,以为肝病者,谬也。间有肝乘其虚,故先用小建中汤以实脾,凡脉见弦急,俱为水胜血寒,胎气张于内,少腹膨急而子藏开,风寒袭之,故少腹如扇,如扇云者,谓逐阵冷气相逼也,附子汤方用附子以温肾,肾下水道接膀胱,故温肾而少腹自暖,茯苓白术人参以泄水而扶脾,湿邪去则寒热止而胎胀平,芍药能调阴络阻滞故治腹痛,伤寒论所谓腹痛加芍药也。
  师曰,妇人有漏下者,有半产后因续下血不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻胶艾汤主之
  胶艾汤方
  干地黄六两,川芎,阿胶,甘草各二两,艾叶,当归各三两,芍药四两
  上七味,以水五升,清酒三升,合煎取三升,去滓内胶,令消尽,温服三升,日三服,不差更作
  妇人妊娠,有宿瘢不去,致经血妄行者,前既出桂枝茯苓丸方治矣,但经血妄得,不能一致有下少数之血,相续不绝者,有因半产,气虚不能摄血,续下不止者,有冲激大下者,设妊娠见此证,但腹中痛脐上不见跳动者,即为内无宿瘢,宿瘢利用攻,无瘢则利用补,胞中之血不得上行冲任二脉,阻塞下陷,故名胞阻胶艾汤方,地黄,阿胶以养血,川芎,艾叶以升陷而温寒,炙草以扶统血之脾,归芍以行瘀而止痛,而下血腹痛愈矣。当记丁已年治潘姓漏下证,用仲师方治,改两为钱,服后腹中胀甚,二日而漏下止,二十日后生一男,今十七岁矣。
  妇人怀孕,腹中疠痛,当归芍药散主之
  当归芍药散方
  当归,川芎各三两,芍药一斛,茯苓,白术各四两,泽泻半斛,上六味,杵为散,取方寸匕,酒和日二服。
  妇人怀孕,全恃养胎之血,因怀孕之故,周身气血环转较迟,水湿不能随之运化,乃停阻下焦而延及腹部,此即腹中疠痛所由来,方用芎归芍以和血,并用茯苓泽泻,白术以泄水而去湿,但令水湿去而血分调,疠病自止,尽治病必伏其所主,宿食腹痛,则治以承气,得下即痛止,寒利腹痛则治以四逆理中,寒去则痛止,肝乘脾腹痛则治以小建中,脾安则痛止,疣虫腹痛则治以乌梅丸,虫下则痛止,皆不泛用止痛之药,当归芍药散之治孕妇疠痛,亦犹是耳,自世多不识病原之医士,乃有通治之套方,而古法寝茺矣。
  妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之
  干姜人参半夏丸方
  干姜,人参各一两,半夏二两
  上三味,末之,以生姜汁糊为丸梧子大,饮服十丸,日三服
  妊娠之妇,经血下停,上膈当然湿阻,故六十日后当见干呕不能食之证,惟湿困脾阳,不妨竟用桂枝汤,但得脾阳略振胃气自和,若夫湿积成水停蓄心下,渗入于胃,胃中虚寒,遂有呕吐不止之变,法当去水温中,仲师因立干姜人参半夏丸方,但令心下之水,与胃中之寒并去,呕吐自定,但半夏一味,决宜生用,并不可浸去麻性,以半数之干姜掺杂,又加姜汁为丸,入口必然不麻,否则药精华而用渣滓,以之泄水,恐无济也。
  妊娠小便难,当归贝母苦参丸主之
  当归贝母苦参丸方
  当归,贝母,苦参各四两
  上三味,末之炼蜜丸如豆大,饮服三丸,加至十丸
  小便难而上焦无热,则下焦水道不利,不由浮阳吸引可知,饮食如故,则心下又无水气,当见妇人淋带多者,湿痰必少,见湿痰上泛,淋带即少,则此证要由血虚生热,湿痰下注成淋,阻塞水道所致,贝母本去痰之品,亦主淋涩,此即湿痰与淋带随发异名之确证,方用当归贝母苦参丸,当归补血,苦参泄热,此为妊娠大法,而主要则全在贝母一味,为其去淋涩之瘀塞而小便始通也,所以用丸不用汤者,则以湿浊粘滞非一过之水所能排决也。
  妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之
  葵子茯苓散方
  葵子一升,茯苓三两
  上二味杵为散,饮服方寸匕,日二服,小便利则愈。
  妊娠之妇,血凝气弱,入胃水饮运化较难,故有气留积心下,上泛而呕吐者,亦有阻于膀胱,淋涩不清而小便不利,由肌及表,阳气不通,则洒淅恶寒水气上乘,不凌心而犯头目,则心下不悸而起即头眩,葵子茯苓散专以滑窍利水为主,其病当愈,葵子滑胎而不忌者,所谓有故无陨亦无陨也。
  妇人妊娠宜当服当归散
  当归散方
  当归,黄芩,芍药,川芎各一斛,白术半斛
  上五味杵为散,酒服方寸匕,日再服,妊娠常服即易产,胎无所苦,产后百病悉主之
  妊娠之妇,血凝而气聚,血凝则易生热,气聚则易生湿,湿热相搏,则病腹痛,当归散所以为常服之品也,归芍川芎以和血,内芩以清热,白术以燥湿,但令湿热清而血脉和,其胎即安,后世医家有胎前宜凉之说,由此方用黄芩始也。
  妊娠养胎,白术散主之
  白术散方
  白术,川芎,蜀椒去汗,牡蛎各三分
  上四味杵为散,酒服一钱匕,日三服,夜一服,但苦痛加芍药,心下毒痛倍加川芎,心烦吐痛不能食饮加细辛一两,半夏大者二十枚,服之后更以醋浆水服之,若呕以醋浆水服之复不解者,小麦汁服之,已后渴者,大麦粥服之,病虽愈,服之勿置。
  人体有强弱,强者血分多于水分,而热度常高,弱者水分多于血分,而寒湿为胜,观当归散与白术散之异,知胎前宜凉之说不可为训也,寒水太胜,则血热被压,下陷而不能升,白术散方白术以燥湿,牡蛎以泄水,川芎以升陷,蜀椒以散寒,但令寒水下泄,血温上升,其治即安,况水盛血虚之人,养胎尤为不易。
  故仲师于当归散,后别无曙益之药,独于本方之后,辨证加药并出善后方治,何其郑重分明乎,此无他,水微而血盛不过热变生燥,不似水胜血寒者,必有坠胎之变也,血瘀则腹痛,故加芍药以通络,水停心下,收藏血变,故加升陷之川芎水泛凌心寒渍入胃,以至心烦吐痛(此痛与具饮内痛同)不能食饮,故加细辛,半夏以去水而蠲饮,服以醋浆者所以平胆胃而止呕也,不解以小麦汁服之者,以小麦养心除烦,兼能利水故也,若夫病已而渴常服大麦粥者,以病原起于血虚,胃为生血之原,和胃降逆,俾能食饮,正所以补虚也。
  妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重如有水状,怀身七月,太阴当养不养,此心气实,当枣泻劳宫及关元,小便微利则愈。
  此承上养胎,旁及失养之证也,尽胎得养则安,失养则伤,但胎气营养不惟外借药力,抑更视其本体,初受胎二月,肝液养之,胎气安静,三四月胆火养之,胎至是而始动,五六月脾精养之,脾藏多湿,腹至是而始大,七八月肺阳养之,肺主气,故气充而液下济,九十月肾阴养之,肾主水故腹以多水而益大,设令肺阴养胎之期为湿邪凝阻不能下济,湿之所聚,太阴气化不宣,因病腹满,气闭于上,水吸于下,故不得小便,第观其腰以下重,如有水状,便可知病在下焦矣,水气篇云,肿在腰以下,当利小便,非阴证欤,但膈上气疏,利用从膈上气闭便当曲治,所以然者,不宣上气,无论五苓散,猪苓汤百无一效。正恐愈利而愈塞也,湿停于中,心气不得下交,则变而上逆心气实者,非心气自实,以有所阻隔而然也,脉中营气不动,脉外之卫气不得独行,心气闭于上,则肾气窒于下,故故掌心之劳宫,脐下之关北朝鲜,上下两泄,令小便微利即愈,譬之今人开煤油铁箱,上下各开一钉眼,以器下承之,油自从钉眼出,若但有下眼,便涓滴不出矣,附难产方法。
  妇人临产有先下水一日而小儿不下者,有气血两虚小儿欲出不出者,长女昭华制方活人甚多,壬申冬十一月,长子湘人之室,亦以下水一日用之附录之,以告存心济世者,尽一举而救人二命也。方用生潞党二两,当归三两,牛膝四两,上三味,浓煎顿服食顷即产,尽取其气血两补,并利用牛膝之坠胎也,气分充满者,去党参加牛膝一两。
  妇人产后病脉证治第二十一
  问曰,新产妇人有三病,一者病痉,二者病变冒,三者大便难,何谓也
  师曰,新产血虚多汗出,喜中风,故令病痉,亡血复汗,寒多故令变冒,亡津液胃燥,故大便难。
  妇人怀孕周身血及水液尽资养胎之用,至于临产养胎之血及水液,载胎以出,譬之顺水行舟,随舟下,产后血液虚耗下不待言,阴亡于内,则阳张于外,阴耗阳张,故令肠胃内燥,肌腠外疏,营魄弱而汗液泄,风乘其虚始则中风,风燥伤筋因转为痉,此即栝蒌桂枝汤证也,脾为统血之藏,血虚则脾精不行,肠胃燥而大便难。此即脾约,麻仁丸证也,血分与阳气合则温,与阳气离则寒,西医谓血中无气者妄也,但内含而不外散耳(血中无气安有热度)产后妄血,而阳浮于上,阳浮则表虚而汗出,阴寒袭虚,内藏微阳逆不能支,因致变而上冒,若暴厥状,此桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证也。以上三证,并为亡阳伤津要其为大便之难则一,设不大便无所苦不妨徐俟,津液之复,大便自通,虽不治亦可也。
  产后变冒其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出以血虚下厥,孤阳上出故头汗出,所以产妇喜汗出者,亡阴血虚阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚呕不能食,小柴胡汤主之。
  此申上节变冒大便难出而发明,其病理非谓小柴胡汤可通治,变冒大便难也,仲师所以不出方治者,正以证有轻重,剂量可随时增减也,至不明病理而妄治之,则殆矣。证情由于血虚自当以养血为主,是故产后血虚,不惟桂枝去芍药加龙骨牡蛎为治标之法,而初非正治,即仲师小柴胡汤亦为大便坚呕不能食而设,亦非通治变冒,变冒之脉所以微弱者,亦由血虚,血虚则肝阴亏而胆液生燥,少阳之气上逆,则呕不能食,呕则胃燥,津液不能下溉大肠而大便坚,故治此者,但需小柴胡汤以平胆胃之逆,使膈上津液足以下润大肠,诸恙可愈,若夫虚阳上浮则但头汗出,阴虚阳越,则卫不与营和,但令助营气之弱便与卫气相接,其病自愈,曰冒家欲解,必大汗出乃愈者。此即藏无他病,先其时发汗则愈宜桂枝汤之例也。如营气过弱异于血实不行,即当去芍药,阳气上盛,吸水不降,即当加龙骨牡蛎,可以片言决也,陈修园乃谓小柴胡汤通治变冒及便难,有是理乎,予当治湖南曹姓妇产后冒风恶寒泄泻之证,经前医两进小柴胡汤,泄泻虽止,而壮热头晕,多汗而喘,一身尽疼,恶露不行,予谓产后百脉空虚,风寒易入,此即恶寒泄泻所由来,此时不用温中补虚,反用解外之小柴胡汤张发其阳气,因有发热头晕之变,瘀血为阳气,吸引不得下行,故身痛,阳气变冒于上,故多汗而喘,予即认定虚寒,用潞参三钱,炙黄芪三钱,熟地黄二两,归身五钱,附子三钱,麦冬四钱,外加姜枣一剂而浮阳减,继以胶艾汤而恶露通,夫小柴有心汤能致变冒,岂有本变冒而反用小柴胡汤之理,早间见仲师此方,专为大便坚呕不能食而设,尽以止少阳之呕逆,留胃液而润肠燥,并欲下行之腑气,不为浮阳吸引也,仲师恐人误为变冒方治,故于节末另担大便坚,呕不能食两层,二者之中又以呕不能食为主,然非好学深思心知其意,固未易为浅见寡闻道也。
  病解能食,七八日更发热者,为胃实,宜大承气汤主之
  病解能食,则胆胃气平而呕吐止,胃中津液得以下润大肠矣,(小柴胡汤重用黄芩,令人大便泄,屡验)乃至七八日更发热者,此必非阴虚生热可知也,但按其脉而滑大,便当乘胃气之强,用大承气汤以攻之,所谓曲突从新也,独怪近世医家,遇虚赢之体,虽大实之证,不敢竟用攻剂,不知胃实不去热,势日增及其危,篇而始议攻下,有惜其见几不早耳。
  产后腹中疠痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足(疠音较急也,陈修园以为缓痛,殊谬误)
  产后下血过多,其人水分不足,则因虚生燥而大便难,水分过多则因虚生寒而腹中疠痛,当归生姜羊肉汤,当归以补血,生姜以散寒,羊肉以补虚,而疠痛可止,惟治腹中寒疝虚劳不足,宜于本方中加生附子一枚,非惟去病兼能令人有子,予于赵振声妻张氏亲验之,尽前此所以不孕者,以其有痛淋也(每痛必下白物一滴)服此方而痛淋止矣。
  产后腹痛,烦满不得卧枳实芍药散主之
  枳实芍药散方
  枳实烧令黑勿太过,芍药各等分
  上二味,杵为散,服方寸匕,日三服,并主痈脓,大麦粥下之
  产后腹痛有三,一为虚寒之痛,上节所谓疠痛是也,一为蓄血之痛,后节枳实芍药散治之有愈者是也,一为胃实血不流行之证,即此烦满不得卧者是也,血少而不能交会于心则烦,胃气顿滞则满,胃不和则胀满而不得卧,方用芍药以通血分之瘀,枳实以导胃之滞,并用大麦粥,以调养肝脾,但使血分通调中气疏畅,烦满自止,烦满止然后营卫调适,卧寐坦然矣。
  师曰,产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有瘀血著脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利
  下瘀血汤方
  大黄一两,桃仁三十个,庶虫三十枚去足熬,按此即地别虫
  上三味,末之,炼蜜和为四丸以酒升煮丸,取八合顿服之,新血下如豚
  前证为血少不能流通兼胃浊失降之故,故其腹痛,虽与虚寒有别要犹未为实证也,惟用前方不效者,乃可决为产后瘀血,而利用急攻胞中之血,由冲任吸引而上者,经脐下为冲要,故血瘀必著脐下,按下瘀血汤方治,大黄桃仁与抵当同,惟用庶虫而不用邙虫水蛭则与抵当异,此二方所以不同者,要不可以不辨也,产后血去既多,不同经闭之证,故不用吮血之虫类,恐兼伤及新血也,庶虫生于废秽之中,善于攻窜,而又不伤新血,故于产后为宜,虽亦主经水不利,气体虚赢者,或宜之,要末可去坚癖之干血也。
  产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,热在里,结在膀胱也(二句旧认为节末,今校正)不大便,烦燥发热,切脉微实,日晡时更们烦躁发热,(此句旧认在日晡句上,无理今校正)不食,食则谵语,至准夜即愈,大承气汤主之
  产后七八日,无太阳证,则不病痉乃变冒,可知,若少腹坚痛则为产后恶露不尽,外虽无热,正以热结在里而血瘀胞中,此节尽借热入血室,引起阳明实证,故热在里二语,当在恶露不尽下。今在节末,则传写之误也,设证情为热入血室,则营气夜行于阳,当得夜分谵语,设但见不大便烦燥发热,犹难断为阳明实证,惟切其脉滑大而实,乃可断为胃家实,加以日晡所太阴湿土当王,阳气衰而地中水气上行,此时不能稍抑其阳气,反见心中烦乱而手足无所措,热势倍于日中,即可断为阳明亢热,且不食则已,食即谵语,至准备中阴盛之时,谵语反止,其不为热入血室而为阳明实证明矣。仲师言宜大承气汤者,恐人误认为桃核承气证也,曾记戊辰年高长顺女病此二十余日,已更数医矣,其证能食,日晡所必发壮热,脉大而实,予用生大黄四钱,厚朴二钱,枳实四钱,芒硝三钱,一剂热余,即系此证,愚按更倍发热四字,当在日晡时烦躁下,伤寒论以日晡所发热属阳明可为明证,反在日晡句上亦误特订正之
  阳旦汤方
  桂枝三两去皮,芍药三两,甘草二两炙,生姜三两切,大枣十二枚劈,附子一枚,牡桂四两
  产后之证,肌表空虚,中风较易续,续云者,以其虚而易受,故时乘而续受也,续而复续,因致数十日不解,头微痛,恶寒时时有热,此皆太阳中风,桂枝汤的证,太阳中风,肌腠闭而皮毛开,故汗出,湿痹肌肉,内困脾阳,故心下闷,伤寒论所谓紧在太阴也,湿在心下,胃不能受,则为干呕,皮毛之浮汗,但泄水气而肌理之营气不得,故虽至数十日,阳旦证依然不减,仍当用桂枝加桂并加炮附子一枚之阳旦汤,以助里阳而发肌理之汗,其病方愈,所以加牡桂附子者,桂枝汤治其水病
  病久而里阳虚,非加桂附以助之,肌理之汗不出也
  产后中风发热而正赤,喘而头痛,竹叶汤主之
  竹叶汤方
  竹叶一把,葛根三两,防风,桔梗,桂枝,人参,甘草各一两,附子一枚炮,生姜五两,大枣十五枚
  上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,覆使汗出颈项强,用大附子一枚,皮之如豆大,前药扬去沫,呕者加半夏半升洗
  产后中风发热起于血去过多而营气虚寒,风本阳邪易于发热,不似寒邪外薄皮毛之内,水气生寒,必待营热内抗然后发热也,但发热而面色赤,则阳变于上,与恶寒时时有热者异,喘而头痛则与头微疼者亦异,夫面正赤为胃热上薰,痰饮篇可证也。然产后体虚,岂宜胃家未实,加大黄以利之,此一难也,中风表证未罢,固不应急攻其里,但在表之浮阳,吸阳明浮热上升,于清热一层,岂宜置之不论而本体又甚虚寒,此二难也。惟喘而头痛,究为风热相搏,竹叶汤方治,竹叶葛根以清胃热,防风,桔梗以散风而定喘,余则仍从阳旦汤意,去芍药而加入人参,所以去芍药加人参者,则以阴虚不任苦泄而急于营养之故,伤寒少阴下利,真武汤去芍药吐下后液亏,桂枝白虎二汤加人参,此其例也,予早年闻北京产妇三日后即服吉林参汤,一月后,产妇气体如未产时,此其明证,又按本方清太阳阳明风热,温脾藏之虚寒与桂枝加葛根汤,栝蒌桂枝汤用意略同,不使阳邪内陷经输,发为柔痉,倘亦上工治未病之旨乎。
  妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气竹皮大丸主之
  竹皮大丸方
  生竹茹,石膏各二分,桂枝,白薇各一分,甘草七分
  上五味,末之,枣肉和丸,弹子大,饮服一丸日二夜三服,有热倍白薇,烦喘者加枳实一分
  妇人乳汁为精血所脂,常见乳子之妇,终年月事不行,可为明证,乳中虚者,或产妇体本虚赢,纳杀减少,或因小吮乳过多,乳少不能为继,于是营阴不足,心中烦乱,胃纳既少,生血之原本自不足,加以无压之吸吮,引动胆胃之火,发为呕逆,仲师出竹皮大丸方治,竹茹,石膏以清胆胃之逆,三倍甘草以和中气,减半桂枝白薇以略扶中阳而清里热,更用枣和丸,以扶脾而建中,但令胃热除而杀食增,则生血之原既富,胆胃之上逆自平矣。
  产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之
  白头翁加甘草阿胶汤方
  白头翁,甘草,阿胶各二两,秦皮,黄连,柏皮各三两
  上六味,以水七升,煮取二升半,内胶令消尽,分温三服
  产后下利,寒热不同,今胆云下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之,此仲师之失辞,不可为训者也。夫热利下重,则为白头翁汤证,加甘草以补中,阿胶以养血,亦第为热利虚极而设,夫产后血瘀不行,腐败而下利为热,血去过急因而受凉而下利为寒,予当于丙午六月治梁姓妇人,因产后纳凉下利腹痛,予用附桂炮姜,略加白头翁秦皮,一剂而利止,所以用白头翁秦皮者,以新产不无血热也,所以去黄连柏皮者,以暴受新凉不胜苦寒也,若必执成方以治病,与乡愚用单方何以异哉。
  妇人杂病脉证治第二十二
  妇人中风七八日,续来寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之
  妇人中风,延至七八日,适当经水初断,热除身凉,既而续发寒热,发作有时,不似病中风时昼夜无间,虽在中工,亦当知其非桂枝汤证,究其所以然则以经水初断,标阳乘虚而陷血室,因是血结胞中,乘营气夜行于阳,发为寒热,旦即明了,一如疟之休作有时,但热邪甫陷胞中定无干血,故但需小柴胡汤,使标阳之陷而入者,升发而出之,其病当愈,更不须桃核承气也,此虚实之辨也。
  妇人伤寒发热,经水适来,尽日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气用上二焦,必自愈。
  伤寒始病,有已发热未发热之别,妇当伤寒发热之期,经水适来,则胞中之血未虚,发热则周身血分热度高,以至高之血热合始行之经血热乃并入血室,卫气尽行于阳,水分无热,故明了。营气夜行于阳,血分有热,故暮即谵语,如见鬼状(俗称热昏)
  此证血热在下,但需攻瘀。其病当已,所谓血自结下之愈也,断不可因谵语而妄用承气汤伤及胃气,亦不可发太阳之汗,损上中二焦水液,致血热益无控制,桃核承气汤,抵当汤丸,下瘀血汤,皆足以治之,陈修园乃以为无方之治深于治,尽未识仲师之旨也。
  妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除脉迟身凉和胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。
  中风当翕翕热之候,仍不免啬啬恶寒,此时病气全在肌表,在妇人虽经水适来,决无里证,乃得病七八日,脉迟身凉,则肌表邪热已解,似可无余病矣,乃一变为胸胁下满,如结胸状,设为太阳标热并水气结于胸胁,要惟有硬满而痛,不当谵语,谵语为阳明实证所常有,但此谵语当如上节之发于暮夜,不在旦尽,以七八日经水适来推之,便可知标阳内陷血室,所以然者,经后血室空虚,邪热易为入也,热陷在经后,必无干血为患,故但刺乳旁一寸之期门,以泻肝胆之热,诸恙自平,尽胸胁主上中二焦,肾下至膀胱属下焦,并为少阳部分,热变胸胁,则犹未及下焦,随少阳之热结于上中二焦者,先刺期门经泻之,不使下陷胞中,久成干血,所谓曲突从新也。
  阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,识然汗出者愈。
  阳明为病,往往血热炽盛,迫水液而外泄,血热炽而肠燥,故谵语,水液涸于自汗,故阙上痛,斯二证,虽不下血,亦在所必有。若妇人病此,但头汗出,而一身无汗,似不当见谵语,则谵语固不由肠燥也(非大承气证)太阳阳热随三含糊则陷胞中,则为蓄血,蓄血者不下血,今乃热血妄行,则此证又不同血结也(非抵当证)尽水液不外泄,与热并居,若沸汤,然随三焦而下陷胸中血海之血乃被灼而横溢,故惟泻期门以泄肝胆之变,使血分之热得以外达表皮,俾皮毛水分,受血热而蒸化成汗,则热退而病解矣。
  妇人咽中如有炙肉,半夏厚朴汤主之
  半夏厚朴汤方
  半夏一升,厚朴三两,茯苓四两,生姜五两,苏叶二两
  上五味,以水一斗,煮取四升,分温四服,日三夜一服
  湿痰阻滞,咽中气机不利,如有物梗塞,吐之不出,咽之不下,仲师于无可形容中,名之曰有炙肉,即俗所称梅核气也,方用姜夏以去痰,厚朴以宽胸膈,苏叶以开肺,茯苓以泄湿,务令上膈气宽,湿浊下降,则咽中出纳无阻矣。此方癸酉二月于四明刘姓男子为小异耳,又按近世效方,有用半青半黄梅子,以食盐淹一昼夜,取出晒干,再淹再晒,以盐水干为度,每用青铜钱二枚夹二梅子麻札入磁瓶封固,埋地下百日取出,每用梅子枚含口中半刻,咽中梗塞即消,当附存之(曾记早年居乡时,见城隍庙道土宋左丞治咽喉痛胀闭塞,用青梅破开去核,中包明变烧灰研末,和皂角末少许吹入,吐出痰涎无算,咽喉即通,足见酸味之青梅当别具挥发性,不当如旧说之收敛矣。
  妇人藏燥,悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠喜伸,甘麦大枣汤主之
  甘麦大枣汤方
  甘草三两,小麦一升,大枣十枚
  上三味,以水六升,煮取三升,分温三服亦补脾气
  师但言妇人藏燥而不言何藏,然病情方治可知也,肺主悲,亦主哭,悲伤欲哭,病当在肺,凡人倦则欠伸,精神强固则否,所以数欠伸者,脾阳不振而中气怠也,凡人饮食入胃,由脾也散津上输于肺,脾精不能运输,则肺藏燥,肺阴虚则主气之藏窒塞,故悲伤欲哭,方后别出亦补脾气四字,可知病机专属肺藏矣。方用甘麦大枣,专取甘未之药,俾脾精上输于肺,肺阴既充,则下足以贯注百脉,外足以输精皮毛,内外调达,气机舒畅,略无抑变不和之气,悲伤欲哭之证,乃可不作,曰如有神灵者,甚言不能自主也。
  妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青汤主之,涎沫止,乃治痞泻心汤主之
  膈间有寒饮,乃吐涎沫,此宜温药和之者也,乃不用温药而反下之,上膈水痰断不能一下而尽,加以卫气不行,水气变于皮毛之里,一经误下,在表水液乘虚入里,乃留积心下而成痞,正恐反被吸引,不得下达,尽先解表而后攻里,此固伤寒金匮之通例也。
  妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒积结胞门,寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎唾,久成肺痿(旧认作痈,今校正)形体损分,在中盘结,绕脐寒疝,或两胁疼痛,与藏相连,或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞,时著男子非止妇,身在下来多(来旧认作未,今校正)经候不匀,令阴制痛少腹恶寒,或引腰脊下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦,奄忽眩冒,状如厥颠(旧认巅,今校正)或有夏惨,悲伤多嗔,此皆带下,虚实紧弦行其针药,治危得安,其虽同病,脉各异源子当辨记,勿谓不然。
  此统述妇人经水之病也,人之一身,水分与血分平均,乃无有余不足之弊,若血分不足,水分不受血热蒸化,则寒凝气结而月事不行,血凝气结则痛,不及此时用附子汤以温子,至有历年寒伤胞门,瘢瘕凝涸而坚癖,虽用抵当汤合桂枝茯苓丸下之,犹恐其无济也,大抵水寒血变之证,久必生热,若冻家然,始则寒凝而痛,久乃热变而溃,故有寒在上焦者,始则呕吐涎唾,久变则成肺痿,肺痿肺痈篇云,肺痿或从呕吐,亡其津液,与此呕吐涎唾久成肺痿正同,尽液伤而燥,病在外不比血热壅阻,病在肺藏之里,外燥为痿,里实为痈,故肺痈但有辟辟燥咳,必无呕吐,此云痈者误也。内经云肺热叶焦,乃生痿襞,上痿下襞,故曰形体损分,或寒湿据于中部,出胃入肠,绕脐而痛,是名寒疝,此证脉必弦紧,寒在外则恶寒,在里则不欲食,发即白津出,手足厥冷,此大乌头煎证也,其痛连两胁,牵制肾藏,甚则痛及少腹,此血虚水寒之当归羊肉汤证也。所谓热结于中者,亦缘水寒血凝,积久生热所致,始则痛,痛久则腐烂,瘀血生热,则脉数,外无疮疡而血瘀在里,血不行于肌表,故肌表鱼鳞,此虚劳大黄庶虫丸证也。此证下后血必纯黑,下之不早必至虚极而死,癸酉正月,予于四明陈姓少年见之其证,肌腠甲错,腹部外皮焦黑,按之刺手,渴饮,澈夜不寐,大便累日不行,予因其内有干血也,用百合地黄合桃核承气轻剂,当晚下黑血算下后觉恶寒甚,天明肢厥脉伏,病家大惊,乃就近延四明某医士投以炮姜附子,脉出身和,后予以附子理中继之,已得安睡并能食,病家以为无患矣,后闻于六七日后,病例者一寐不醒,尽干血虽去而正气不支矣,然后欢时著男子非止女身之说,信而有微也,在下未多于义未通,当系来字之误,温经汤方后月水来过多,当即此证,否则上既有血结胞门一证,此更别出经候不匀一证,岂得谓之未多耶,间月再来或经行多日,以致前后参差不一,皆得以来多名之厥阴之络入于阴中,血亏而络燥,故令阴制痛,血海在少腹左右,血海不温,故少腹恶寒,腰为藏,后通督脉,水湿壅滞,阳气不通,则本藏及背脊瘦疼,气街为足阳明动脉,在腿腹之交,亦名气卫,此脉由髀关抵伏兔,下膝月实循经外廉,下至足跗,寒湿上阻,阳气被压,故气冲急痛,膝胫疼烦,此脉水藏不足,则燥而制痛,为阳明之大承气证,水湿太过,阳气内陷,乃见此证,肾藏寒水一日不泄,阳气一日不通,桂枝芍药知母汤,麻黄附子细辛汤,俱可参酌用之,血虚之人,往往猝然眩晕,颠仆道左,状如厥颠者,谓如暴厥而颠仆也。此证西医谓之脑贫血,治此者宜大补气血,近代所传防眩汤,大有成效,此证气血两虚,气虚则多悲,血虚则善怒,忽然颠仆,忽然悲哭,忽然嗔怒,状若神灵所作,其实非有鬼神,昔人谓之带下病(凡血虚阴亏痈瘕蓄血之类皆是,不专指淋涩)始病不觉,久乃赢瘦,此证多由血虚生寒,故但曰脉虚多寒,而无脉实多热之证。妇人有十二瘕九痛七害五伤三因,其三十六病,变端百出,皆当决之天脉,脉左为阴,属精与血,右为阳,属气与水,或水盛而血寒,或液枯而血燥,而论脉终以紧弦者,紧则以始病气结于外,在内之血热犹足与之相抗,至于沉眩,则水寒而血热消沮矣。治此者或针泻期门,或针引阳气,血结者,气实,药以泻之,水寒者阳虚,药以温之,所以针药异同者,谓验其脉而知病原不同也,此节或仲师自述师承,或门人述仲师之训,与全书文体不类,或亦因论列妇人杂病而附存之欢。
  问曰,妇人年五十所病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急腹满,手掌烦热唇口干燥,何也,师曰,此病属带下,何以故,曾经半产瘀血在少腹不去,何以知之,其证唇口干燥,故知之,当以温经汤主之。
  温经汤方
  吴茱萸三两,当归,川芎,芍药,人参,桂枝,阿胶,丹皮,生姜,甘草各二两,半夏半升,大枣十二枚
  上十二味,以水一斗,煮取三升,分温二服,亦主妇人少腹寒,久不受胎兼治崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
  据内经女子,七七四十九而天癸绝,则妇人年五十所而病下利,数十日不止,似与月事无关,但营气夜行于阳,今病者暮即发热,病在血分,可知,加以少腹里急,则瘀当在膀胱血海,腹满为脾湿下陷,手掌烦热唇口干燥,脾精不得上行之象也,以病原论,当用大黄庶虫丸,以现状论,当用附子理中丸,然则师何以指为带下证,所用者乃为温经汤,治远因而不据近因,不可不求其故也。尽带下之证,寒湿下注而浮阳上升,下寒故少腹急,上燥故唇口干,尽此妇旧有淋浊,少腹常急,究其远因则以曾经半产,少腹留积败血,久而腐化乃下白物,寒湿从之,历年不愈,津液下渗,故唇口燥,积瘀不尽,故少腹急,此二证,为未经下利时所愫有,今淋涩中止,而病下利,知其血寒湿胜,陷入大肠,瘀血业经腐烂,故不用大黄庶虫丸病不在中而在下,故不用附子理中汤,用温经汤者,推其原以为治也,方中芎归芍胶丹皮,以和血而通瘀,桂枝以达变而通阳,生姜半夏以去水,麦冬人参甘草以滋液而润上燥,吴茱萸疏肝燥脾,温中除湿,故不治利而利可止也,予按此为调经统治之方,凡久不受胎经来先期后期,或经行腹痛,或见紫黑,或淡如黄浊之水,施治无不愈者,曾记寓华废坊时,治浦东十余年不孕之妇,服此得子者六七家,江阴街四明范姓妇亦然,此其成效也。
  带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之
  土瓜根散方,
  土瓜根,芍药,桂枝,庶丸各三分
  上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服
  带下经水不利,少腹满痛,其为胞中蓄血,可知血瘀则生热,血分有热故经一月而再见,且行经之期,既以有所阻疑不得畅遂,余血停顿,遂与后月正期经水合并充筢,不及期而先事排泄,满者必溢,理固然也,土瓜即王瓜,味苦性寒,能驱热行瘀,黄瘅变黑,医所不能治,用根捣汁,平旦温服,午刻黄从小便出,即愈,此可证通瘀泄热之作用,芍药能通凝闭之血络,故疡科方书常用京赤芍庶虫即地别虫,生窠下乱柴尘土中,善攻积秽,不穴坚土,故大黄庶虫丸下瘀血汤用之。伤科亦用之,取其不伤新血也。用桂枝者,所以调达肝脾,变凝结为疏泄也,此土瓜根散之旨也。
  寸口脉弦而大,则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精(原本无末句,当系浅人删去,特补出之,并删旋覆花汤主之及方治)此节一见于虚劳,一见于吐衄下血,二篇皆无方治,多男子则亡血失精七字。尽节末但有妇人句,语意近未举也,不知何时浅人将末句删去,又将肝著方治旋覆花汤入,药不对病,此又何足致辨,若钱乙所谓半产漏下,气已下陷,焉有用旋覆花下气之理,特为中下人说法耳。妊娠篇不云妇人漏下及半产后下血不绝,胶艾汤主之乎,然则无干姜者为胶艾汤加干姜即为胶姜汤,方治即在后一节,本条特为后一节补出脉象,原本固无方治也,说解详前。
  妇人陷经漏下,黑不解,胶姜汤主之
  胶姜汤方(即胶艾汤加干姜,见千金方)
  此承上节虚寒相搏言之,以虚寒之故,因病漏下,病由出于寒湿下陷,故名陷经,因寒湿下陷而瘀血色黑者,日出不已,则法当温化,吾友丁甘仁云,凡吐血下血见黑色者,皆当用附子理中汤以温运脾阳,服凉药者多死,数十年来不爽,则陷经黑不解之当用温药,要可类推,胶姜汤方治,虽阙,其必为胶艾汤加干姜无疑也,方解门面胶艾汤下兹不赘。
  妇人少腹如敦状(敦音对,古礼器,体圆而膨其外,旁有两环,俗音如得有瓦敦,锡敦诸器,形略同古器)小便微难而不渴,生后者此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之
  大黄甘遂汤方
  大黄四两,甘遂,阿胶各二两
  上三味,以水三升,煮取一升,顿服,其血当下
  少腹满如敦状,谓如敦之膨其外也,少腹为血室所寄,膨在少腹则胞中有蓄血可知,设令小便自利,直抵当汤证耳,乃小便微难而不渴,水液略无亏损,此即为产后水与血俱结胞门之确证(未产时水与血俱供养胎,产后排泄未尽,乃见此证)而为平人之所无,尽养胎之血及水,混合不别,临产则送小儿及胞衣出产门,一时不能畅泄,余者遂积胞中,治此者便当水血同治,大黄甘遂汤,甘遂以泄水,阿胶入血分,以生新血而去瘀,大黄入大肠令水与血俱从大便出,少腹之满,可以立除,此与桃核际气汤,抵当汤,下瘀血汤之用大黄同意,尽取后阴容积较宽瘀血之排泄易尽也。
  妇人经水不利下,抵当汤主之(抵当汤方,水蛭,鏖虫各三十个熬,桃仁三十枚,大黄三两,酒浸,上四味,水五升,煮取三升,温服一升)
  妇人经水下利,有虚实寒热之分,虚者宜温经汤,兼有湿热则宜土瓜根散,产后水与血俱结胞中,则宜大黄甘遂汤,前数条已详言之,然则此条何以但言不利下,而主治乃为抵当汤,尽此条不举病状者,为其于伤寒太阳篇已借言之也。太阳篇云,热在下焦,下腹当硬满,小便利者,下血乃愈,抵当汤主之,又云脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之其明证也,按此证少腹必结痛,大便必黑,要以小便利为不易之标准,使但用寻常通经之药,岂有济乎,予昔在同仁辅元堂治周姓十七岁少女时经停五月矣,以善堂忌用猛药,每日令服大黄庶虫丸不应送诊期后,病者至江阴街寓所求诊,月事不行,已抵七月,予用鏖虫水蛭各一钱,大黄五钱,桃仁五十粒下之,下后以四物中参芪善后,凡二剂,十年来于江阴街遇之,始知其嫁于小古门朱姓,已生有二子矣。
  妇人经水闭不利,藏坚癖不止,中有干血,下白物,樊石丸主之
  樊石丸方
  樊石三分烧,杏仁一分
  上二味,末之,蜜丸枣核大,纳藏中,剧者再纳之
  妇人经闭累月不至,犹未知其何证也,若子藏坚癖少腹硬满不消,干血久停,因湿热而腐烂时下白物,(俗名白带)其病固显然矣。尽始则因热结而成干血,其继因浊痰下注而留湿,湿热蒸化,干血乃成白带,当见妇人有痰病者,痰多则无淋,淋多即无痰,可为明证,故外治之法,要以去湿为主,而三倍樊石,佐杏仁以破下陷之湿痰,而湿浊可去矣。
  妇六十二种风,腹中血气刺痛,红蓝花酒主之
  红蓝花酒主
  红蓝花二两
  上一味,酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服
  此节张隐奄注其有意味,兹特引申之以搏其趣,张云红花色赤多汁,生血行血之品也,陶隐居主治胎产血晕,恶血不尽,绞痛(绞作疠)胎死腹中,此可知红花作用,专主调适血分矣,又云治风先治血,血行风自灭,此又可知红花虽行血之品,其作用实能治风矣,但血虚生风,有从内发者,有从外受者,从内发者忽然头目眩转,令人倾仆,此宜气血两补,重用参术归芍地黄者也,从外受者皮毛开泄,感受阳邪,此宜桂枝汤者也,红蓝花酒,究治何风,然观于方治用酒,可知其专主外风矣,灵枢云,饮酒者,卫气先行于皮腠,卫任之络,散于皮腠肌腠间,肌表血虚,易受外风,故以生血行血之红花主治,而以酒助其药力,使得行于肌表,以拒外风之侵入,妇人月事时下,卫任之血不足,故治风以此方为宜,要之为外皮腠及筋骨竣疼之病,与中风正自不同,近世验方有用延胡索当归牡桂等分研末,以酒调服,治周身痛不可忍者,意与此同,日六十二种风,不过言通治之统方,举多数也,血行则腹中刺痛止,故亦兼治之,固不在六十二种之内也。
  妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之
  妇人腹中疾痛,大要由于水湿太甚,血菀不通,前于妊娠篇妇人怀孕节言之已详,但怀孕之人,水血俱停,人尽知之,不知杂病亦有相类者,尽妇人经水,按月而行,故血常不足,血不足而水湿有余,乃变结于太阴部而为痛,此方泄湿行血,故可通治,要不惟为妊娠设也。
  妇人腹中痛,小建中汤主之
  此证俗名下肝气,妇人胸襟为处境所限,因而狭小,稍有怫逆则气不沉而入腹,立见胀痛,所谓肝乘脾也,伤寒太阳篇云,阳脉急,阴脉弦法当腹中急痛,宜小建中汤主之,重用甘味之药者,内经所谓肝苦急,食甘以缓之也。
  问曰,妇人病,饮食如故,烦热不得卧而反倚息者何也,师曰,此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但当利小便则愈,肾气丸主之
  肾气丸方
  干地黄八两,山药,山茱萸各四两,泽泻,丹皮,茯苓各三两,桂枝一两,附子一枚炮
  上八味末之,炼蜜和丸,梧子大,酒下十五丸,加至二十丸日再服
  饮食如故则脾胃无热病可知,烦热不得卧,又似阳明热证,若果阳明生燥,上膈决无水气湿痰,岂有反倚息如病痰,饮咳逆之理,此甚可疑也,然究其所以倚息之,故则以小便不通之故,尽下流不通,则上源壅塞,其所以不通者,则以转胞了戾之故,通其小便,则上膈水气下行而倚息自平,所以烦热不得卧者,则以下焦闭结,而少阳之热上薰也,泄其水邪热之上薰者,息矣,然则何以不用泄水之五苓散,曰,此阴阳两虚之证,恐其愈泄而愈不通也,当见有气闭而小便不通者,以木通,四前,猪苓等药治之,百无一效,或用白归身一两,川芎五钱,佐以柴胡升麻,一服即通,可见地黄,山萸,山药之补阴,桂附之扶阳,为至不可少,必非专用茯苓泽泻同等之药所能奏功也。用丹皮者,所以通壅塞也(肠痈篇有大黄牡丹汤,可为明证)
  蛇床子散方
  蛇床子
  上一味,末之,以白粉少许,和合相得如枣大,帛里内之,自然温(当云不痒)妇人寒湿下注阴中,或为白带,或为败血,久久化热,皆足生虫,多而窜动,则痒不可忍,以川椒百部洗之,往往不效,惟蛇床子散足治之,昔年予治一妇人历节风愈后,自言阴痒不可忍,自用明樊泡水洗之,时稍定,少顷痒如故,予以此方授之,二日而瘥(详历节篇)尽以蛇床子之燥,烈合铅粉之杀虫,湿去虫死,其痒乃止,但予实变法用之,使之煎汤坐盆中洗之,然后扑以铅粉,此可知仲师立方之旨,在燥湿杀虫而不在祛寒矣。陈修园乃谓遥承上节令阴制痛,少腹恶寒证,出其方治,岂其然乎,又按阴寒不孕,另是一证,仲师当别有方治,近世所传吴茱萸,蜀椒各八两为末,炼蜜为丸,弹丸大,帛里内阴中,日夜一换,一月后,子宫温和即孕,用法与此方相似或即仲师之遗方欢,否则本条所列病证与方治固了不合也。
  少阴脉滑而数者,阴中即生疮,蚀疮烂者,狼牙汤洗之
  狼牙汤方
  狼牙三两
  上一味,以水四升,煮取半升,以帛缠筋如藕,浸汤,沥阴中,日四遍
  少阴脉手太阴动脉之尺部也,属下焦,脉滑而数,属下焦湿热,湿热注于焦,或为淋带,或为太阳蓄血,犹未可定,为阴蚀也,惟阴中痒痛腐烂乃可决为阴中生疮,狼牙草近今所无,陈修园以为可用狼毒代之,未知验否,但此证有虫与毒,即世俗所谓杨梅疮,似不知暇蟆散为宜,方用硫磺三钱,胡椒二钱,研末纳暇蟆口中,用线扎住,外用黄泥和水厚涂,入炭火烧之,俟泥圊红透取出,候冷去泥细研,忘用铁器用时经小磨麻油调,以雉毛蘸涂患处,去其毒水,数日毒尽,虽肉烂尽亦愈,此葛仙肘后方也,自来注释家从事说理不求实用,岂仲师著书之旨欢。
  胃气下泄,阴吹而正喧,此杀气之实也,膏发煎主方(膏发煎方,猪膏半斤,乱发如雉子大三枚,上二味和膏中煎之,发消药成,病从大(旧误作小)便出
  凡大便燥实之证,由回肠灼烂前阴者,则小便已而阴中疼热,其有不兼阳明实热而燥实者,在妇人则有阴吹,此非可以大承气汤治之也,阴吹如转矢气声,实由大便不通,矢气无从下泄,转从间道出,此证但苦肠中燥矢与阴络固结,故但用膏发煎以和血,滑肠,则大便通而阴吹止矣,校千金云,太医史脱家婢黄病,服此燥粪下便差,神验,乃知方后从小便出为传写之误,黄坤载泄湿通膀胱之解,为大不通也。又按门人吴炳南之妻每患肠燥,纳杀不多,授以大半夏汤,服之甚效,间一二日不服,燥结如故,吴私念此胃实肠燥之证,乃自制猪膏发煎服之,一剂而瘥,乃知仲师杀气之实四字,早有明示人以通治他证之路,不专为阴吹设也。
  跋
  戊辰之冬,家君注金匮发微成,托人抄写不意为其友人借阅,稿多散俟,乃于辛未之春,整理残稿,续加注释,由家君用湘人抄录一通,于是复成完书,稿藏于家,今年正月乃门诸子,以家君行年六十有九,藉祝暇称斛,谋刊刻行世,佥曰可,乃由裴君德炎与钱君颂霞商定,托医学书局代售,预约,次第校印订成书,其校字之役乃归黄君汉栋与湘人分任之,湘人虽学识浅,于医学未能深造,而观家君数十年,殚精极神之作,今且风行海内传之永久,深喜私原之克成也,敬述数语,以志缘起,丙子闰三月上浣男湘人谨跋。
  
  重刊(伤寒)(金匮)发微跋
  余鬈龄多病及冠,荏弱如故,因有志学医,冀,一以健身,一以救人,吾父知而善之,遂负笈潺上,学歧黄术于丁师福保仲姑之门,丁师谓中医之道深遂难明,不若西医之易于入门,即授以生理,病理,解剖,药物诸书,分门指示前后三年,丁师见余时时涉猎中医,乃曰汝既吾国医,独学无师,势焉能入室,吾挚手江阴曹颖甫先生,文章道德著于当代,余力治医,卓然成家,今中医之驰名海上者多出其门,余为汝介绍,余大喜,执贽请见曹师为人和谐可亲,当时即授以所著伤寒发微一书,并为讲述麻黄汤之义理,滔滔不倦,余顷耳神会,不觉饥渴之皆忘也,丙子岁,师年六十有九,乃门诸子祝暇称斛佥谓,师云伤寒发微久已刊行,而金匮发微一书稿成已久,尚未付梓,及宜寿之梨枣,以成全壁众议既协嘱余主其事,书成委肆经书,不胫而走,未及期年,伤寒金匮二书,竟馨无存书,八一三之变,曹师遇难,伤寒金匮二书,纸版原存医学书局,亦以书肆易主,竟不知去向,书尽版毁,求书者以无书为苦,今年春,千顷堂书局谋为重印,以余为金匮发微之发行人,驰书计议,余惟曹师是书,久为医界所推祟,但前此发行为数不多,知者憾之,今再版刊行,不特名著能广为传播,对于今日研究祖国医学遗产,亦大有帮助,协为筹划,排印既成附记数语于未,公元一九五五年八月下浣曰,门人无锡钱颂霞谨识。
  
 

 

 

回主頁

belongs to SAFACURA