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中醫學

中医瑰宝苑 近现代名医验案类编yi

(一)感冒
例一薛XX,男,60岁,初诊日期:1963年3月8日。冒两周,尚发烧,鼻塞流涕,咳嗽,咽痒且痛,大便于燥,小便正常。脉浮微数,舌淡苔白黄腻。属感冒夹湿,治宜疏解。方药:苏叶4.5克杏仁6克桔梗3克炒枳壳3克前胡3克制香附3克陈皮3克炒莱菔子4.5克薄荷(后下)3克荆芥3克甘草1.5克葱白(后下)3寸3月16日

(二诊):体温正常,咳嗽已止,咽已不痛痒,鼻塞减轻,流黄粘鼻涕,大便软,量少。脉浮滑,秽苔未净。病势虽减,外邪未尽,治宜疏解,兼理肠胃。方药如下:苏叶6克杏仁6克桔梗3克炒枳壳4.5克前胡3克制香附4.5克陈皮3克炒莱菔子4.5克僵蚕4.5克炒神曲6克甘草1.5克豆豉9克葱白(后下)3寸4月2日

(三诊):药后鼻塞减,不流涕,食纳尚可,腹胀,大便不畅量少。脉沉滑,秽苔未尽。外邪已解,湿滞未尽,治宜和脾消滞,清利湿热。方药如下:炒苍术6克厚朴6克陈皮4.5克炙甘草1.5克法半夏6克蕾香梗6克槟榔4.5克炒枳实3克大黄(另包后下)3克神曲(炒)6克生姜3片继用香砂平胃丸3袋,早晚各服6克,白开水下,调理而愈。(《蒲辅周医疗经验》)

例二曹X,男。形寒骨楚,风寒束干太阳之表,腠理不得疏泄也。不更衣七日,仲景有桂枝汤加大黄之例,今师其意。方药:川桂枝3克(后下)生麻黄3克蔓荆子3克羌活9克生锦纹3克(挫细末分吞)郁李仁12克杏仁泥18克晚蚕砂9克(包)粉甘草3克(《章次公医案》)

例三朱XX,体赢弱,素有遗精病,昨日赴席邻村,醉酒饱食,深夜始归,不兔风寒侵袭,次日感觉不适,不恶寒而微热,身胀腰瘦,头隐痛,有微汗,自煎服葱鼓生姜汤,病未除,精神呈不振,口淡不思食,遂舆而来诊。脉细微乏力,参之前证,则属阳虚感冒。党参15克桂枝9克酒芍甘草各9克生姜4.5克附子9克大枣5枚嘱服3帖再论,复诊,诸证悉已,食亦略思,精神尚萎顿,脉仍微弱,阳气衰微,仍宜温补,处以附子汤加巴戟、枸杞、鹿胶、芦巴补肾诸品。

(赵守真:《治验回忆录》)

例四钱X,男,39岁。半年前曾连患感冒数次,愈后每日下午仍自发热,不甚高,约在摄氏38度左右,时有汗出。……迭用西药青链霉素等,中药三黄,白虎、犀角地黄、青蒿鳖甲、龙胆泻肝、安宫牛黄、紫雪以及银翘、荆防等汤、丸,均无效果。……纳食亦不见佳,舌绛口干,诊脉沉弦,时复冒上如驶,重取尚有抗力。综合症脉,详审前后病情和方药,似系感冒重重,积留余邪在内,流连干气血经隧之间,并未深入脏腑各部,是以无从检查。而从日哺发热,汗迹、舌象、脉形、抗力等方面观察,知为病邪久伏深处,有欲自寻出路之象。拟用引药深入,引病外出方法,进剂试服,获效再议清除善后之方。丹皮、丹参各6克赤白芍各6克细、鲜生地各9克青蒿9克地骨皮9克黑芥穗9克浮萍6克大豆卷24克山桅子9克木通4.5克银柴胡4.5克片黄芩9克另:羚羊角1.8克、牛黄0.6克共研细面,分M次冲服。M诊:前药眼2剂,微汗,尿赤,觉热度大减,虽有潮时,亦不定在午后,烦躁顿去,思食。接予养阴存津肃清余热,以期消减残邪,巩固成果。白茅苇根各12克生地黄15克鳖甲15克寸麦冬9克寒水石12克(滑石块15克同打布包)白薇6克赤苓芍各9克胡黄连4.5克蝉衣4.5克润元参12克粉丹皮9克知母6克炒枳壳6克南花粉12克草梢3克三诊:连进5剂,烧热逐渐退净,脉静身凉,小便由赤而黄而清长,已无余邪留恋。但气血亏损之处,应当从速补偿,立丸方善后。生熟地各30克党参60克陈阿胶60克白术60克当归身30克洋参30克五味子30克玉竹60克酒杭芍60克龟板60克甘枸杞60克丹参60克绵黄芪90克天冬30克云茯苓神各30克炙草30克右药共研细末,炼蜜为丸,重9克,每日早晚备服1丸,白开水送下。

(施稚墨等整理:施今墨医案,《中医杂志》5:328,1958)。

例五崔X,男,40岁。两脉细弱无力,形寒背部为甚,喘逆已将一年,入冬增剧,咳嗽,舌苔白腻质粉红,不思饮水,左胁内痛,不能依左而卧,二便如常。病属感冒传里,与饮并留胁间,姑以温运化饮,深虑足肿大喘。嫩前胡3克

(麻黄汤煮透去麻黄)粗桂枝1.5克(赤芍6克同炒)家苏子4.5克自芥子1.5克桑白皮9克甜葶苈3克(焙)大红枣7枚法半夏9克(粉草3克同打)新绦屑4.5克生海石15克(先煎)苦杏仁9克建泻9克另:白蔻仁0.6克真琥珀0.9克M味同研,以胶囊装好,匀两次药汁送下。二诊:背部形寒已减,不能依左而卧,喘逆渐平,咳嗽较减,舌苔自腻而厚质绛。病延已久,防增发热,拟再以前法加减。粗桂枝1.5克(赤芍4.5克同炒)嫩前胡3克桑白皮9克家苏子4.5克甜葶苈3克(焙)逍遥丸15克(布包)鲜枇杷叶9克(布包)旋复花6克(布包)新绛屑6克法半夏9克(粉草3克同打)苦杏仁9克鲜煨姜2.1克大红枣7枚建泻9克焦苡米9克三诊:咳嗽已减,寅卯时尚甚,舌苔自腻而厚,两脉细弱,左胁之水已化,疼痛巳止,病久气滞,中有停饮,拟再以温和化饮。淡附片2.1克(用面糊煨透)粗桂枝1.5克(蜜炙)生紫苑3克法半夏9克(粉草3克同打)法制陈皮4.5一53——安宫牛黄、紫雪以及银翘、荆防等汤、丸,均无效果。……纳食亦不见佳,舌绦口干,诊脉沉弦,时复冒上如驶,重取尚有抗力。综合症脉,详审前后病情和方药,似系感冒重重,积留余邪在内,流连于气血经隧之间,并未深入脏腑各部,是以无从检查。而从日哺发热,汗迹、舌象、脉形、抗力等方面观察,知为病邪久伏深处,有欲自寻出路之象。拟用引药深入,引病外出方法,进剂试服,获效再议清除善后之方。丹皮、丹参各6克赤白芍各6克细、鲜生地各9克青蒿9克地骨皮9克黑芥穗9克浮萍6克大豆卷24克山桅子9克木通4.5克银柴胡4.5克片黄芩9克另:羚羊角1.8克、牛黄0.6克共研细面,分M次冲服。M诊:前药服2剂,微汗,尿赤,觉热度大减,虽有潮时,亦不定在午后,烦躁顿去,思食。接予养阴存津肃清余热,以期消减残邪,巩固成果。白茅苇根各12克生地黄15克鳖甲15克寸麦冬9克寒水石12克(滑石块15克同打布包)白蔽6克赤芋芍各9克胡黄连4.5克蝉衣4.5克润元参12克粉丹皮9克知母6克炒枳壳6克南花粉12克草梢3克三诊:连进5剂,烧热逐渐退净,脉静身凉,小便由赤而黄而清长,已无余邪留恋。但气血亏损之处,应当从速补偿,立丸方善后。生熟地各30克党参60克陈阿胶60克白术60克当归身30克洋参30克五味子30克玉竹60克酒杭芍60克龟板60克甘拘记60克丹参60克绵黄芪90克天冬30克云获苔神各30克炙草30克右药共研细末,炼蜜为丸,重9克,每日早晚各服1丸,白开水送下。

(施稚墨等整理:施今墨医案,《中医杂志》5:328,1958)。

例五崔丶,男,40岁。两脉细弱无力,形寒背部为甚,喘逆已将一年,入冬增剧,咳嗽,舌苔白腻质粉红,不思饮水,左胁内痛,不能依左而卧,二便如常。病属感冒传里,与饮并留胁间,姑以温运化饮,深虑足肿大喘。嫩前胡3克(麻黄汤煮透去麻黄)粗桂枝1.5克(赤芍6克同炒)家苏子4.5克白芥子1.5克桑白皮9克甜亭苈3克(焙)大红枣7枚法半夏9克(粉草3克同打)新绎屑4.5克生海石15克(先煎)苦杏仁9克建泻9克另:白蔻仁0.6克真琥泊0.9克M味同研,以胶囊装好,匀两次药汁送下。二诊:背部形寒已减,不能依左而卧,喘逆渐平,咳嗽较减,舌苔自腻而厚质绎。病延已久,防增发热,拟再以前法加减。粗桂枝1.5克(赤芍4.5克同炒)嫩前胡3克桑白皮9克家苏子4.5克甜亭苈3克(焙)逍遥丸15克(布包)鲜枇把叶9克(布包)旋复花6克(布包)新绎屑6克法半夏9克(粉草3克同打)苦杏仁9克鲜偎姜2.1克大红枣7枚建泻9克焦苡米9克三诊:咳嗽已减,寅卯时尚甚,舌苔自腻而厚,两脉细弱,左胁之水已化,疼痛巳止,病久气滞,中有停次,拟再以温和化饮。淡附片2.1克(用面糊偎透)粗桂枝1.5克(蜜炙)生紫苑3克法半夏9克(粉草3k同打)法制陈皮4.5一53——克苦杏仁9克鲜枇把叶9克(市包)香砂枳术丸15克(布包)鲜煨姜2.1克大红枣7枚生熟谷麦芽各9克建泻9克冬瓜子30克象贝母12克连皮苓12克四诊:咳嗽巳止,夜间亦未咳,惟劳动则气短微喘,舌苔白腻,两脉细弱。停饮巳化,病后气血两亏,当宗金匮法加味。全当归9克(粗桂枝1.5克同炒)法半夏9克(粉草3克同打)炙陈皮4.5克甜杏仁9克鲜煨姜2.1克大红枣10枚香砂六君子丸15克(布包)淡附片3克(用面糊煨透)潞党参9克(米炒)生熟麦谷芽各9克丝瓜络9克建泻9克

(冯仰曾整理,汪逢春医案戊中医杂志》8:549,1958)。

例六男,67岁。经常感冒,往往一、二月接连不断,证状仅见鼻塞咳痰,头面多汗,稍感疲劳,曾服玉屏风散,半个月来亦无效果。用桂枝汤加黄芪,服后自觉体力增强,感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同,……。桂枝汤调和营卫,加黄芪固表,是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪,邪恋不解,目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防凤相畏相使,黄芪得防风,不虑其固邪;防凤得黄芪不虑其散表。实际上散中寓补,补中寓疏,不等于扶正固表。正因为此,如果本无表邪,常服防风疏散,反而给予外邪侵袭的机会。

(秦伯未《谦斋医学讲稿》)

【评按】感冒为常见病之一。系因风邪病毒侵袭而致。临床分为风寒、风热两类。凤寒感冒可参考伤寒表证治法;风热感冒的初期与温病卫分证治法略同,兹不—一列选医案。此处所选录者,均系兼挟特殊清况,或难以处治者,可备临证参阅。

例一感冒已两周,尚发烧,苔黄腻,乃湿性粘一54——腻缠绵不愈之故。证属感冒挟湿,蒲氏在治疗时根据《内经》“从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内”的原则,初诊治以疏解,二诊硫解兼理肠胃,三诊外邪已解,湿滞未尽,故治以和脾利湿消滞之法,立法处方的层次和脉络比较清楚。

例二风寒感冒外邪束表,七日来大便,表里俱实,故用表里双解为法。因其形寒骨楚,更以麻黄、羌活加强解表之力;郁李仁、杏仁润肠;小量生大黄挫细末分服者,取其轻下之功,师古方意而不泥于成方。

例三素体赢弱,常有遗精,肾虚之本,感受外邪后,症见微热、微汗、脉细微而乏力,乃阳虚外感之证。刨&葱豉生姜汤,单纯发散,更伤阳气,症反加重。遂以参、附、姜、桂并用,温阳散寒,扶正祛邪,三剂而诸证悉已。

例四证属感冒后余邪内恋。患者半年前曾患感冒数次,愈后低热不退,时有汗出,证属正虚邪恋所致,施氏抓住深伏之邪有欲自寻出路之象,治当因势利导,用引病外出之法,热遂大减,继以养阴存津,肃清余热,以期祛除余邪,余邪去,又立丸药方补益气血,以防后患。

例五为外感之邪侵袭入里与饮并留胁间,故见形寒、喘逆、咳嗽、胁痛,不思饮食,两脉细弱无力。因其形寒,可知表邪未清。疏方于温运化饮法中,寓解表祛邪之意,药后寒散饮化。继以温化饮邪、调理气血法善后,证情虽较复杂,俱汪氏立方遣药独具匠心。

例六介绍了秦氏对于虚人经常感冒的防治经验,既有实

例,又有理论阐析,言简意赅,寓意颇深。

(二)内伤发热

(高热)

例一王XX,男,11岁。高热持续一月余,最高体温达42℃,经各种抗菌素、退热药治疗未见效果。症见每日午一55一后两度热势上升,至次早则稍降,虽然体温在40℃以上,而患者自觉并不发热,其脉弦涩,其舌色暗,面无热色,右胁下痛不移,口不渴,大便自调,小便亦利。观其体温虽高而自觉反不热,是无表热可知;口不渴便亦不结,是无里热又可知。脉弦涩,胁痛不移而舌质黯,是血瘀发热,已可征信,建议用活血化瘀之法,方用血府逐瘀汤加减。当归尾、赤芍、川穹、西红花、炒枳壳、柴胡、制没药各4.5克净桃仁、川牛膝、干地龙各6克干生地9克桔梗、甘草各3克连服一周,其间或加生鳖甲、生牡蛎、或加延胡索、血竭,午后发热略有下降趋势。又以原方并佐以小金丹,早晚各服一丸。二周后热降痛减;三周午后之热巳低,胁痛消失,大便曾见黑粪,舌黯稍减而脉细,改为两日一剂,缓其剂而续和之,使瘀尽去而正不伤。二十日后复诊,热退已二周余,停药已达一周,患者由29.5公斤增至31公斤,舌色鲜红而不黯,脉象缓和而不弦涩,精神体力恢复正常。巛蒲辅周医案》)

例二男性患者,慢性粒细胞自血病。每天傍晚开始发热达40℃,下半夜自汗身凉,大起大落,巳有半年。平时手心微热,两足不温,腰以下特别痠痛,大便数天一次。舌苔厚腻,脉沉细无力。诊断为下焦阴阳并虚,中气不振,用黄芪、生熟地、归身、苁蓉、升麻、白术、泽泻等甘温除热,次日晚上热即平静。

(秦伯未《谦斋医学讲稿》)

例三刘Xx,男,17岁,门诊号:565375。初诊日期:1965年10月21日。患者于了月中旬劳动后,淋浴感寒而致发热(39℃),一56一经西药治疗两周发热仍未退。住院期间,每日下午体温波动于38.℃上下。经西医多种检查未能明确诊断。发热运今已三月余。来诊时每天下午4点至夜间2点发热(38.5℃),烧前先有恶寒,继而身热,无汗,伴有头晕,咽干,胸部觉隐痛,随后汗出热退,饮食尚可,二便一般。舌苔自厚、质红。脉细稍数,略显浮象。辨证;阴虚发热,营卫不和。治法:养阴清热,调和营卫。方药:青蒿10克鳖甲10克秦充6克地骨皮12克玄参12克银花15克天花粉15克鲜生地12克丹皮10克赤白芍各10克僵蚕6克鲜石斛30克灯芯1.5克桂枝3克甘草6克鲜茅根30克银柴胡3克10月25日:服上方4剂后,热势稍减,下午体温38.9℃,胸部时痛,脉滑稍数,上方去桂枝加常山3.5克,银柴胡改为3.5克,继服6剂。11月1日:药后曾有两天体温正常,昨日又达38℃苔白较厚,脉细数。患者日哺发热,属于阳明气机不畅,积热不清,上方加焦槟榔10克,蝉蜕3.5克,继服6剂。11月8日。烧未大作,昨日体温37.st,右侧耳痛,流黄水(素有中耳炎),别无不适,脉沉细稍数,舌苔白,上方再进4剂。皿月12日:近日发烧未作,一般清况良好。巛关幼波临床经验选》)[评按]内伤发热系指脏腑气血虚损或失调所引起的发热。白于阴阳气血偏虚而致者为虚热;因气滞、血瘀、食滞而致者为实热。本组病

例均为高热不退,连同下节“低热”,一57一均属内伤发热范畴。

例一午后发热、脉涩、舌黯,胁痛不移,既无表热见证,又无里热可循,证属血瘀发热。当活血化瘀,方用血府逐瘀汤而立奇功。

例二证属阴阳两虚,中气不振,治以甘温除热立竿见影。

例三发热已三月余,因其夜热早凉,咽干、舌红,脉细数,证属阴虚发热,故取青蒿鳖甲汤、清骨散加减,以清阴分伏热,又因时值深秋,且有恶寒发热汗出,故合桂枝汤以调和营卫。全方仍本解肌透邪、清营养阴除热而设,后加常山、焦榔、蝉蜕祛痰导滞,宣达气机,内外调和而愈。

(三)内伤发热

(低热)

例一黄xX,女,39岁。初诊日期:1976年11月6日。今年“五一”节后受凉得病,寒热往来,热度在38oC以上,以后服药热度下降,但始终未退净,半年来每天低热

(37.2℃~37.3℃),鼻干而塞,口干怕冷,到后半夜烦热不得眠,面赤,头及手足出汗而全身无汗,口渴欲饮,咳嗽痰多如自沫,大便秘结,脉迟细,舌色尚正,中心苔黄,舌边起滤泡。辨证:寒邪失于汗解,寒郁化热,邪在气分留恋。外感之病,非骨蒸潮热也。治法.表里双解,仿防风通圣散法。方药:柴胡4.5克黄芩9克知母9克生石膏12克焦山栀9克淡豆豉9克杏仁9克生甘草4.5克鱼腥草30克赤白芍各9克炒枳壳9克制大黄9克姜半夏12克a剂。一58一11月1日

(M诊):服药后得畅汗,大便亦畅通,已不怕冷,口干亦减,痰巳减少,尚觉鼻干,右颈部有肿胀感。除邪务尽,仍以原法,方药如下:柴胡4.5克葛根9克黄芩9克焦山栀9克淡豆豉9克制大黄9克赤白芍各9克炒枳壳9克姜半夏9克鱼腥草30克杏仁9克夏枯草9克生甘草3克11月14日

(三诊):外邪已解,低热已不复作。……随访病人此后低热不再发作,逐渐恢复健康,并上班工作。

(金寿山主治,吴杰等整理:高热、低热,《新中医))227,1979)

例=郭xx,女,40岁。初诊日期:1973年6月17日。患者3年来下午低烧,常达37.7℃~37.8℃,每到夜间两腿发麻,精神萎顿不振,经检查原因未明,久治无效。脉细而稍数,左关稍弦,舌无苔略红。辨证:阴虚肝旺。治法:滋阴调肝。方药:生地黄24克山萸肉12克怀山药12克丹皮12克泽泻9克茯苓9克柴胡9克五味子6克白芍9克紫肉桂6克6月26日复诊:低烧已下降到37C,嘱再服前方10余剂,以巩固疗效。巛岳美中医案集》)

例三龚丶X,男,58岁。初诊日期:1965年3月5日。低烧两年余,手足心热,午后热甚,体温偏高,常自汗—59——出,头晕,周身酸困,咳嗽,二便正常,脉迟,舌淡苔薄白。辨证;气液不足。治法:益气养阴。方药:浮小麦12克炙甘草6克大枣(切)5枚黄芪12克北五味(打)3克天门冬9克地骨皮6克枸杞子6克3月9日

(二诊):药后低烧巳退,汗出减少,头晕,咳嗽亦减,但晚间手足仍发热,二便正常,脉舌正常,停药观察。3月12日

(三诊):停药两天又发低烧,宗原方再服5剂。3月20日

(四诊):药后偶有低烧,近几天肠胃欠佳,有时半夜腹痛,大便偏稀,饭后微噫气,肠微鸣,脉沉细,舌正无苔,属脾气虚弱。治宜益气缓肝。方药:党参6克炒白术4石克云苓3克炙甘草1.5克陈皮2.4克木瓜3克炒小麦9克五味子(打)3克大枣(切)3枚4月2日

(五诊):低烧已去,食欲好转,原方继服5剂,诸证悉平。(《蒲辅周医疗经验》)

【按】低热是常见的证候之一,可见干多种病证。UI其难以通过检查而明确诊断,故西医往往冠以“低烧待查”。中医认为部分患者系因外感邪热失于汗解,以致余热缠扰所致。外感发热,若邪在肌表,洽之得法,可以一汗而解。洽法获效之关键在干辨证是否确切,方治是否恰当,若一见发热即用清热解毒之剂,不合病机则造成误治。

例一系外感失一60一汗所致。金氏认为:“对于失汗之热已非一般解表药所能治,必须用柴胡、葛根解肌透表,仍能使之汗解”。本

例证见鼻干而塞,口干便结,说明热象较著。外感寒邪失于汗解,化热入里,治以清热祛邪之法,表里双解,服药后得畅汗,大便已通,表里得解,郁热自退。

例二证属阴虚肝旺,以滋阴调肝为主,妙用肉桂引火归原,久虚低热得以平息。蒲氏认为引起低烧的原因很多,“外感热病治疗失当,将息失宜,或体质素虚,往往导致低烧。”其他又如中气不足、肝脾不和、阴分亏虚,以及气虚、血虚,均可以引起内伤低热。在治法上,他认为苦寒药不宜多用,过用苦寒不仅伤脾败胃,亦易化燥伤阴。内伤低热,脾胃已弱,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂。否则易伤中气,反使症情加重。

例三,证属气阴不足。方用甘麦大枣汤加黄芪,亦属甘温除热之法;另加生津增液之品,以益气养阴除热。实属组方严谨,遣药得当。

(四)咳嗽

例一张XX,男,40岁。初诊日期:1955年7月。患伏暑咳嗽,曾自服丸药,得汗不恶寒,唯头部出汗甚少,肢体乏力,连日大便干结,小漫不清,食物不多。宜芳香和化宣达为治。方药:鲜霍香9克黄芩9克六一散(包)9克鲜佩兰9克茯苓9克瓜萎皮18克杏仁泥9克陈皮4.5克鲜荷叶一大张(剪碎)枳壳4.5克伏暑兼挟气郁,服上方头部汗出津津,肢体顿觉轻快,惟胸际阻闷,咳嗽,便秘。再仿原方增味。一61一杏仁泥9克黄芩9克川连2.1克法夏6克川厚朴4.5克黄郁金4.5克川贝9克茯苓9克六一散9克(布包)枳壳4.5克瓜萎皮18克生枇把叶6克(布包)服上苦降辛通方,胸闷立开,咳嗽平复,大便通顺,病已向愈。

(张菊人:《菊人医话)})

例二杨X,男,29岁,五月。阴虚火升,火刑金灼,咳而咽燥,两胁震痛,午后有虚潮之热,脉象弦数,舌红而干,久延有失血之虑。清炙桑白皮6克地骨皮9克黛蛤散12克(包)煅赭石12克天花粉6克川郁金4.5克橘红络各4.5克粉丹皮4.5克蜜炙白薇9克川贝9克冬瓜仁12克二诊:潮热已减,咳嗽胸痛见瘥,脉不数。白杏仁9克

(柞)地骨皮9克蜜炙枇把叶12克炙白薇9克清炙桑白皮6克代赭石15克蛤壳12克(杵)炙紫苑6克川贝6克炒橘红4.5克川郁金4.5克泡射干2.4克三诊:火不灼金,金润始复,热退咳减,胁痛巳止,脉弦舌红,再拟清润养肺。南沙参9克麦冬9克甜杏广9克(杵)代赭石12克蛤壳15克(杵)炙紫苑6克川郁金4.5克炒橘红4.5克冬瓜仁12克蜜炙冬花9克川贝6克杜仲12克(《叶熙春医案》)

例三陆XX,男,55岁。一年来舌苔灰黑,口干不欲多饮,咳嗽痰多,有时为一62一黄稠痰,少寐,大便多溏,脉象轻取弦数,重取沉细无力。观以前所服之方,多属清化痰火,疗效平平。此症肺热多痰是标,舌苔多津液,舌质不绛,口干而不欲多饮,脉象重取沉细无力,知非实热,脾肾阳虚,是病之本。其舌苔之灰黑色,应属水极火化,治当温脾肾之阳,稍用清上之品以反佐之。方药:肉桂粉3克

(吞服)制附片3克炮姜3克炒潞党6克炒白木9克炙黄芪12克炙远志4石克炒熟地6克炒山药12克米炒南沙参9克夏枯草3克炒子芩二.5克熟枣仁18克煅龙齿15克法半夏6克炒称米30克

(煎汤代水煎药)服药5剂,灰黑之苔大减,再服十剂,灰黑之苔基本消失,其余诸证亦随之好转,后以温养脾肾,培土生金法善其后。

(邹云翔经验,黄新吾整理:反佐疗法在临床上的运用,《新医药杂志》6:丨,1978)

例四夏xx,女,35岁。初诊日期:1964年4月18日。患咳喘巳一年许,屡洽未效。咳嗽气喘,痰白,时吐清水。经常大便溏泄,进生冷油腻时,则每日须溏泄4~5次。恶寒畏冷,肢末欠温。月经周期正常,但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑,脉象沉小。辨证;脾肾阳虚。治法:温中蠲饮,摄肾纳气。方药:茯苓、菟丝子各9克附子、法夏、苏子各6克陈皮、一63一五味各4石克葫芦巴12克炙甘草3克5月6日:前方连进3剂,咳嗽显著减轻,大便正常。嗣因多食青菜,致咳喘搪泄复发,脉象舌苔如前。仍宜益火生土,从本立法,桂附理中汤加味主之。潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9克干姜、炙甘草、破故纸各6克五味子4.5克肉桂1.2克(另研冲)上药连服4剂,咳嗽泄泻基本消失,继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访,据称将近三个月来,咳喘、泄泻均未再发,身体壮实,近来虽进水果、蔬菜、生冷,均安如常人。

(俞长荣:益火生士法则的认识与实践,《中医杂志》11:28,1964)

例五张xx,男,44岁。病案号:C139556。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛,进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰,经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月,发热消退,但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状,每日十余口,胸胁经常痛,胸闷、气短,气喘,食纳减少,体重减轻。入院后经检查,包括痰病理检查(有大量粉染蛋白样物,PAS染色强阳性)与开胸活检,证实为肺泡蛋白沉着症。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入,服活血化瘀中药6剂,未见明显好转。现症:咳嗽,痰白粘不易咯出,两胁隐痛,胸中满闷,气短不足以息,上楼或活动稍多则气短、乏力纳差,颜面晦暗不华,唇甲青紫,二便正常,脉沉细弦滑,舌体胖,有齿痕,舌下静脉怒张。辨证:本为胸中大气下陷,标为瘀血阻络,痰浊不化。治法;升陷汤加味。一64一方药:生黄芪25克知母10克柴胡10克升麻3克桔梗10克当归10克川穹10克丹参15克旋复花(布包)10克海浮石(布包)10克葶苈子10克生意仁25克每日1剂,水煎服。服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。服上方6剂,证情明显好转,饮食增加,气短减轻,痰量同前,乃于方中加杏仁12克,续服30剂后,饮食由每日9两增加至1石斤,行路上楼亦不觉气短,并从7月14日开始慢跑锻炼,证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药:生黄芪25克党参15克知母10克桔梗10克柴胡10克升麻3克旋复花(布包)10克黛蛤散(布包)15克冬瓜子30克紫苑10克杏仁10克白前10克随诊一年,病情稳定,无明显变化。经中医中药治疗后,不但症状有改善,肺功能检查也有明显好转

(肺功能检查:第一秒时间肺活量由治前89.5%,恢复到100%;氧分压由69.4毫米汞拄,升至80.2毫米汞柱;肺内分流由12.4%降至7.32%;生理死腔由44.2%降至26.77%)。

(祝湛予主治,董振华等整理:中西结合治疗肺泡蛋白沉着症1

例,《中医杂志》5:40,1980)

【评按】咳嗽是肺系疾患的主要症状之一。不论内伤、外感咳嗽均系肺脏受病而致。外感咳嗽起病于肺,内伤咳嗽多由他脏先病影响于肺。对于咳嗽一证首当鉴别外感、内伤,及其见证之虚实。外感咳嗽又当分清风寒、风热、挟湿、挟暑,以及燥热咳嗽等情况。内伤咳嗽又当区别痰湿、肝火犯肺,以及脾虚、肾虚之别。

例一为伏暑咳嗽,自服丸一65一药得汗不彻,肺气失于宣达,洽以芳香和化,药后汗出体轻,又因兼挟气郁,继以苦降辛通之剂,使咳嗽平复、大便通畅而病愈。

例二属于内伤咳嗽。患者脉见弦数,咳而咽燥,两胁震痛,为肝阴不足,木火偏亢,上刑干肺,势必耗伤肺阴;阴虚上扰,易伤阳络,故有失血之虑。洽以养阴润肺、镇肝降火,使火气降、肺气得以清肃,其咳自平。

例三肺热多痰是标,脾肾阳虚为本,虽屡用清化痰火之剂,效验平平。改用温脾肾之阳,稍用清上之品以反佐,药后灰黑之苔基本消失,余症亦随之好转;后以温养脾肾、培土生金法善其后。本例取效之要诀,在于辨别标本较为阴细。

例四咳而兼喘,证属脾肾阳虚。盖肾阳不振不能蒸运脾土,水谷精微化为痰饮,痰饮窃踞肺络,气机受阻发为咳喘;饮邪上溢则面浮而时吐清水;脾失健运,肾失封藏故便溏;阳气虚弱故时恶风而肢冷。洽以益火生土之法,疗效可观。纵上所述,《内经》所谓“五藏六府皆令人咳,非独肺也”确有至理。

例五确诊为肺泡蛋白沉着症,属于少见疑难病范围。据中医辨证,胸中大气下陷为本,瘀血阻络痰浊不化为标。所谓大气,即《内经》所称之宗气,张锡纯《医学衷中参西录》中述之较详。张氏认为:“名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外呼吸之枢机,……此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏。溃,脑力心思,为之顿减。”宗气一虚,津液失于敷布,血行瘀滞不畅,故又挟痰浊与血瘀之兼证。治若仅顾痰浊瘀血之标而不顾宗气下陷之本,则属本末倒置。故据中医辨证立法,选用张氏升陷汤(黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母)为主方,加当归、川穹、丹参通利血脉;旋复花、葶苈子降气肃肺;生苡仁、海浮石健脾化痰,标本兼顾治本为主,辨证明确,立法遣药精一66——当,对于疑难病,不但能够改善症状,而且对于肺功能也有明显的改善,值得充分重视。

(五)喘证

例一齐XX,男,60岁,初诊日期:1952年8月30日近日因感风热化痰,成为喘咳,或不能起行,亦不安卧,耳内时鸣,喉际旧泊有声。法当从事清降。空沙参9克薄荷梗6克西防风6克天花粉9克苦杏仁9克苦桔梗9克知贝母各9克半夏曲6克灵磁石12克(先煎)云苓块12克真郁金9克甘草9克鲜荷梗一尺生姜6克9月10日

(二诊):服前方多剂,病去八、九,但痰尚未尽,耳鸣未减,肝胃有热,肺气尚虚,法当从本治。南沙参12克苦杏仁9克苦桔梗9克天花粉12克嫩白前6克平贝母9克肥知母9克云茯苓12克灵磁石12克(先煎)甘枸杞9克干生地9克生甘草3克生藕节5枚甘菊花6克

(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)

例二周X,男,34岁,初诊日期:1976年1月24日。患者婴儿时期曾患奶癣,四岁开始病哮喘,每逢春秋必发,且逐年加重,持续二、三月尚不见缓解,平时特别伯冷,易感冒,不欲饮水。此次发病,起自去秋,迄今时轻时重,曾用过多种西药,包括激素等,尚不能控制。半夜后哮鸣气急,舌苔薄白,脉细弦。一67一辨证:外寒内饮为患,久病体虚,气阳不足。治法:助阳解表蠲饮,标本并图。方药:生麻黄6克桂枝6克生白芍9克生甘草6克苏子12克姜半夏9克陈皮6克炙细辛3克熟附片12克(先煎)磁石30克14剂。另黄芪片100片,每日3次,每次5片。1977年2月7日

(二诊):药后哮喘缓解,日来喉间稍有哮鸣,胸闷气短,有咳痰。原方改生麻黄9克,加黑锡丹6克分吞,7剂。另胆荚片(猪胆汁、皂荚、草河车)两包,每日3次,每次5片。上方服后哮喘基本控制,咳痰亦轻,嗣后改用丸药,予附桂八味丸温肾扶阳为主,并加用黄芪片、地龙片吞服,三月后随访,未见复发。(《上海老中医经验选编》徐仲才医案,陆鸿元等整理)

例三向X,男,33岁。喘息经常发作已有三年。秋冬较重夏日略轻。发作时咳喘心跳,痰唾不出,呼吸有水鸣声,胸廓胀闷,不能平卧,影响食眠。最近一年来病情增剧,曾经丶医院检查诊断为慢性气管炎支气管喘息。每日尚服用氨茶碱片。舌苔自不腻,脉滑数。辨证。火逆于上,气不得降,肺气被痰热阻塞,以致呼吸不利。治法:定喘止嗽化痰。方药:葶苈子6克(大枣5枚去核布包)炙紫苑、苏子各6克莱菔子6克(自芥子3克同炒)炙麻黄1.5克嫩射于4.5一68一克五味子4石克(细宰1.5克同打)半夏曲9克(枇把叶6克同布包)云茯苓神各9克炙自前、前胡各4.5克陈橘红络各4.5克炙甘草3克二诊:前方服5剂后痰液排出较易,呼吸道无声,胸廓胀满尚未全释,能平卧,但睡不熟,食进乏味,大便失润,二、三日一行,脉滑,原法加力进治。葶苈子6克(大红枣5枚去核布包)全瓜萎24克(薤白9克同打)炙紫苑、苏子各9克(打)苦桔梗4.5克炒枳壳4石克半夏曲9克(枇把叶6克布包)五味子4.5克(细辛1.5克同打)莱菔子6克(白芥子3克同炒)嫩射干4.5克炙麻黄2.4克炙前胡、化红各6克炙甘草3克三诊:服药4剂喘息基本消失,呼吸平稳,痰液减少,胸间亦爽,食眠均有好转,大便通而不畅,脉缓。症再向愈,尚需当心护理。葶苈子4石克(大红枣5枚去核布包)五味子4石克(细辛1.5克同打)炒枳壳4.5克苦桔梗4.5克炙苏子化红各6克莱菔子6克(白芥子3克同炒)半夏曲9克(枇把叶6克布包)白杏仁(炒)6克冬虫草(炙)9克淡苁蓉15克明党参6克远志(炒)9克

(施稚墨整理:施今墨医案,《中医杂志》5:328,1958)

例四仇XX,女,32岁。素有气喘,此次发作有日,神志昏沉,气喘痰鸣,不能平卧,身疲气弱,肢冷,脉沉细无力,乃阳虚气喘,肾气失于摄纳,势频虚脱,急急回阳纳气。高丽参15克沉香1.5克黑锡丹(打碎布包同煎)9克——69一二诊:服前药后,气喘大减,神志转清,脉象较为有力,予补气化痰法调理。北沙参30克杏仁9克浙贝母4.5克全瓜萎9克白前9克桔梗4.5克牛蒡子6克前胡9克陈皮4.5克法半夏6克赤苓6克数剂后,气喘多痰,身疲气弱等症,均获痊愈。

(时振声整理:时逸人医案川江苏中医))11:11,1965)[评按】喘证系指以吁吸急促,甚则张口抬肩为主的证候。临床分为虚实两类。实喘多因外邪壅肺,气失宣降;虚喘多因肺肾两虚,肺不呼气、肾不纳气,精气内虚所致。实证又多兼痰、饮,故喘咳哮证多相并论。

例一为风热喘咳,爱因感受风热化痰而致。急则治标,法用清降,是为正治。病去八、九而痰未除者,因肝胃有热,肺气尚虚之故,治以清肝胃、补肺气,是为治本之法。

例二为哮喘外寒内饮为患,故以附子汤加减为主方,更加黑锡丹以助温肾纳气之功,以及胆荚片化痰逐饮,既能祛邪以安正气,更重扶阳以祛饮邪,即所谓“离照当空,阴霾自散”之义。

例三喘息病发三年,证属火逆于上,气不得降,肺气被痰热阻塞,故而作喘,药虽无奇而配伍得当,获效尚捷。

例四素有气喘,发作有日,现症有频临虚脱之危象,急以回阳纳气。《问斋医案})云“肺为气之主,肾乃气之根。肾虚气不归原,肺损气无依附,孤阳浮泛作喘……”故用高丽参、沉香、黑锡丹温肾阳、祛阴寒,则气喘自平,续以补气化痰,用《外台秘要》杏仁煎加减调理,则气弱痰多之象,自可痊愈。

(六)痰饮

例一俞,女,暴寒外束,痰饮内聚,支塞于肺,肃降一70一失司,气喘咳嗽大发,故日夜不能平卧,形寒怯冷,纳少泛恶,苔白腻,脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减。疏解外邪,温化痰饮。蜜炙麻黄1.2克川桂枝2.4克云苓9克姜半夏6克五味子1.2克淡干姜1.2克炙苏子6克光杏仁9克熟附片3克鹅管石(煅)3克哮吼紫金丹2粒(另吞),连服两天。二诊:服小青龙汤两剂,气喘咳嗽,日中大减,夜则依然,纳少泛恶。苔薄腻,脉弦滑,夜为阴盛之时,饮邪窃居阳位,阻塞气机,肺胃下降之令失司,再以温化饮邪,肃降肺气。川桂枝2.4克云苓9克姜半夏6克橘红3克五味子1.2克淡干姜1.2克水炙远志1.5克光杏仁9克炙苏子15克旋覆花(包)15克熟附片3克鹅管石3克(煅)三诊:气喘咳嗽,夜亦减轻,泛恶亦止,惟痰饮根株已久,一时难以骤化,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,今拟理脾肃肺,温化痰饮。原方去旋覆花、远志M味,加生白术15克,炒补骨脂15克。(《丁甘仁医案》)

例二季X,女,年约30岁。咳喘,倚息不得卧,恶寒发热,头疼身痛,胸闷不舒,心痛彻背。脉沉而滑,舌苔白腻,此风寒痰饮,内外搏结,肺气不得下降而成肺胀也。用小青龙汤以驱风寒,合瓜萎薤白汤以蠲痰饮。麻黄1.2克桂枝1.2克淡干姜1.5克北细辛1.2克生白芍4石克五味子1.5克甘草1石克瓜萎仁9一71——克(杵)干薤白9克(白酒洗、捣)姜半夏9克次诊:服后得汗,而寒热喘息俱平,惟身痛咳嗽未已,易方以桂枝汤和营卫,加干姜、五味子各1.5克,细辛0.9克以治咳。一剂效,二剂更瘥,……不复延诊,遂渐愈。巛重印全国名医验案类编》袁桂生医案)

例三俞,男,60岁,10月。脾阳虚则积湿为痰,肾阳惫则蓄水成饮。饮痰上泛,咳嗽气逆,痰味带咸,形寒畏冷,脉象滑而无力,舌苔薄腻,体虽虚腻补难投,虑为痰饮树帜耳。炮姜3克拌捣炒五味子2.1克细辛2.4克姜夏6克茯苓12克炙橘红4.5克金沸梗9克(包)煅代赭石15克煅灵磁石15克炒杜仲12克沉香末1.8克(分冲)炙紫苑9克红枣3枚(《叶熙春医案》)

例四邓X,女,48岁,巳婚。入院日期;1963年6月15日。因浮肿气短半年,一周来加重而入院。于1961年工月感冒后,开始咳嗽气短,下肢逐渐浮肿,心下痞满,咳吐白痰,尿少,既往有八年慢性咳嗽史。脉弦细数,苔白唇色紫。西医诊为慢性肺心病。辨证:心肾阳虚,水饮内停,痰湿阻遏,肺气壅塞。治法:清宣肺金,降气化痰,温阳利湿之法。方药:越婢合真武汤加减:生石膏12克麻黄3克甘草9克云苓12克白术9克杭芍9克附子6克生姜9克大枣

(擘)5枚车前子15克白茅根30克杏仁9克一72一上药服3剂后,尿量增加,每日达1500~1900毫升,下肢浮肿明显减退。服5剂后,浮肿不显,肝大回缩,咳嗽减轻,于上方加入厚朴6克,陈皮6克,气喘亦减,仅有胸闷,故上方去白茅根、车前子、厚朴,加苏子9克,再进5剂后,症状减轻,仍咳嗽未愈,乃肺气不宣所致,故改投宽胸理气清肺之法,方用厚朴麻黄汤加减,方药如下:厚朴6克麻黄3克半夏9克杏仁9克甘草9克沙参18克小麦30克茯苓9克细辛3克五味子6克生姜4.5克服上方后症状已大减,……病情稳定。巛赵锡武医疗经验》)

例五王xx,男,45岁。外感风寒,引动痰饮,肺气不宣,咳嗽胸痛,喘息不能平卧。舌苔薄腻,脉滑实。X线胸部透视为“渗出性胸膜炎”。乃饮邪积于胸胁之间,证属悬饮,治拟疏风宣肺,攻逐水饮。叶苏梗10克甜葶苈1.5克炙紫苑5克苏子10克桔梗5克杏仁9克竹茹10克陈皮6克制半夏10克茯苓12克吴萸1.5克瓜萎仁10克蛤壳30克天将壳10克广郁金10克控涎丹2克(包)服药3剂喘平,一月后再发,原方续服又效。巛黄一峰医案医话集》

例六李Xx,女,30岁,初诊日期:1971年12月20日。因渗出性胸膜炎入院,身热巳退,胸痛渐除,惟头晕,全身乏力,月经多,夜寐不安,小便色赤,脉细数。苔薄白,舌质红,口苦,以清余邪为治。方药:一73——野百合12克党参9克车前子6克生地黄12克白茅根24克竹叶卷心9克甘草梢6克天麦冬各9克大小蓟各6克3剂。12月22日

(二诊):胸透积水巳全消,小便色转黄,惬四肢乏力,头眩、咽干唇燥,苔腻,口苦,脉微数,以益肺清解为续,方药如下:野百合12克生地黄12克苡仁12克北沙参9克冬瓜子12克党参9克白术9克白茅根24克茯苓12克天麦冬各9克竹叶卷心9克3剂。12月24日

(三诊):小便巳清,夜寐欠安,脉细数,苔厚见于根部,口苦。以硫清为续,方药如下:柴胡4.5克野百合12克生地黄12克白茅根24克焦枣仁9克柏子仁9克神曲9克蕾香6克佩兰9克天麦冬各9克竹叶卷心9克4剂。

(何任:热病余邪,《新中医》4:22f1979)

例七董XX,女,56岁,病历号:121351。因咳嗽三月,气短、心悸加重,于12月28日急诊入院。患者二十余年来,经常咳嗽气喘,近五、六年来,发作频繁,甚则卧床不起,入院前三天更加重,咳嗽气急。吐白色泡沫痰,不能平卧,夜间阵发性咳嗽日渐加重,食欲减退,上腹部胀满,口渴不欲饮。经西医全面检查,诊断为高血压性心脏病,皿度心力衰竭,甲状腺腺瘤,双侧胸腔积液。脉细数无力,舌苔薄白,质淡。辨证:阳虚水逆,上凌心肺,心阳不振,肾不纳气,肺气不宣。治法:温阳行水。养心宣肺,壮元阳,消阴翳,逐留垢,降水逆。一74——方药:真武、越婢、生脉加减。黑附片9克杭芍12克生姜9克大枣

(擘)6枚党参18克麦冬12克五味子6克鲜白茅根60克主石膏15克麻黄4.5克甘草9克云苓15克白术9克配以氧气吸入,上方服2剂后,喘咳气短悉减,睡眠好转,夜间阵发性呼吸困难减轻,但仍胸胁满闷,前方加活血理气镇摄之品:苏木12克,枳壳6克,龙牡各15克。入院19天已不喘,活动如常,一般情况较好,仍有胃院作胀,头痛,心下痞硬,改用通阳宣痹,利湿化痰之品。方药:全瓜萎30克薤白12克半夏12克云苓12克陈皮9克积实6克竹茹12克丹参12克杜仲12克桑寄生30克牛膝1T克后因感冒经治而愈,经西医检查肝大回缩至肋下2厘米,心率75次/分,律齐,心衰已控制,出院疗养。巛赵锡武医疗经验》)

例八张xx,男,54岁,病历号:107392。咳喘已五年,近两周来咳嗽气短不能平卧而入院。五年前诊为肺原性心脏病心力衰竭,经用中西药后心力衰竭控制。本次入院系因感冒咳喘发作。痰多粘稠,肢肿尿少,心下痞满,腹胀不适而急诊入院。经检查诊为慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病,心力衰竭皿度。唇紫,苔自腻,脉弦滑而数。辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞。治法:温阳利水,蠲饮化湿。方药:消水圣愈汤。桂枝9克甘草9克麻黄4.5克黑附片9克知母9克防己12克生姜9克杏仁9克大枣

(擘)6枚一75一服药后尿量增多,每日达1500毫升以上,最多达3300毫升,水肿渐消,咳喘吐痰减轻。住院第十三天时,水肿显著消退,腹水征转阴性,仅小腿微肿。改用益气养心,清肺化痰之剂。方药:党参15克麦冬12克五味子6克杏仁9克甘草9克生石膏9克麻黄15克小麦30克远志a克茯苓12克3剂后,咳喘虽减,但尿量显著减少,浮肿大显,又继用消水圣愈汤并加茯苔3O审.车前子(包)30克,尿量明显增多而浮肿消退,咳喘亦减,精神食欲均好,心率84次/分,临床表明心衰已控制。巛赵锡武医疗经验}))

例九游xx,男,24岁。病历号:124832三年来心悸气短,近七个月来症状尤甚,1964年4月29日入院。于1960年查体时发现风湿性心脏病,当时无自觉不适,重体力劳动后稍觉心悸,未曾治疗。1964年以来渐觉纳差,院腹胀满,活动后心悸气短明显,同时出现下肢浮肿。经治疗病情仍有反复发作,近因病情加重而来治疗。唇紫,巩膜黄染,结合膜充血,经西医检查诊断为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄关闭不全,心房颤动,心原性肝硬化,心力衰竭Ⅱ度,舌质暗红,面色黛黑少华,脉结代。辨证:心肾阳衰,兼见血瘀。治法:温肾助阳,佐以化瘀。方药:附子9克杭芍30克云苓18克白术15克生姜。9克肉桂6克(后下)沉香6克(后下)当归12克红花12克自茅根30克藕节10枚一76一上药服5剂后,症状改善,尿量由300~500毫升/日,增到1300~1700毫升/日。心衰情况明显好转,一般情况尚佳,活动后未见明显心悸,无咳喘,能平卧,腹水征(-),浮肿消失,肝回缩,说明本次心衰得以控制。心电图检查:心房纤颤仍有,出院后继续观察。巛赵锡武医疗经验[评按]痰饮是体内水液代谢病理性产物,又是水液内停不得输化的病证,且有广义狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称,狭义者是其中类型之一。由于水饮停积的部位不同,又分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等。散在于胃肠者为痰饮;饮流胁下者为悬饮;淫溢四肢肌肉者为溢饮;支撑胸肺者为支饮。《医宗金鉴·卷二十一》认为:溢饮者,“即今之风水、水肿病也”;关于支饮,陈修园将之与“隔上伏饮”的哮喘视为同一类病证。所以有当参见哮喘、水气病。而痰病的范围更为广泛,故应参见有关病证的论述。

例一证属暴寒外束,痰饮内聚。治以疏解外邪,温化痰饮之法。盖脾为生痰之源,肺为贮痰之器,续以理脾肃肺、温化痰饮而善其后,证治得当。

例二为风寒痰饮内外搏结,小青龙汤当为主方。若善于加减,其效倍捷。此案以小青龙汤合瓜萎、薤白、细辛、滑石,加强涤痰蠲饮之功,效如桴应。

例三证属脾肾阳虚,痰饮上泛。《明医杂著》称“痰之本,水也,原于肾;痰之动,湿也,主于脾”。脾阳既虚,肾阳亦衰,肾气失纳,肾虚水泛,立方不用金匿肾气之类,恐其腻补碍邪,仍以青龙化裁。方中二陈理脾化湿,炮姜温中,五味敛肺,细辛温肾行水,沉香、二石镇逆纳气,其效不凡。

例四诊为慢性肺心病。症见咳嗽气短,浮肿、痞满尿少、痰白、唇紫。病属心肾阳虚,水饮内停,痰湿阻遏,肺气壅塞,用越婢合真武汤加减,重在温阳利湿,宣肺行水,故药后尿量大增,浮肿明显消退,续以宽胸理气清肺之法,重在降气化痰。前人所谓“积水成饮,饮凝成痰”。饮易行而痰难化,此案洽疗步骤,掌握先易后难,是切合本病病理特点的。

例五、六为悬饮。饮在胁,咳吐引痛,心下痞硬,发热汗出,苔白,脉沉或弦为其主证。

例五西医诊为渗出性胸膜炎,证系饮邪积于胸胁之间,舍十枣汤而以疏风宣肺攻逐水饮为法,方中加用控涎丹(十枣汤去完花、大枣,加白芥子,并改为丸剂)。舍其方而师其法,效其方而缓其势,然而祛痰逐饮之功犹佳。

例六原案以渗出性胸膜炎命题,属于中医悬饮范围。此案的特点是病势已退而余邪未尽,何氏治以养阴、益肺、清解,邪正兼顾,可供临证借鉴。西医所谓心力衰竭与中医痰饮病、水气病的某些证型相似。赵氏单纯使用中药控制心衰,法方明晰,疗效显著,颇有心得。

例七证属心阳不振,阳虚水逆,上凌心肺,肺气不宣,选用真武汤为主,佐以“开鬼门”法,亦即宣肺、透表,使肺气得宣,营卫因和,以求“上焦得通,戢然汗出”,重点在于治肺。

例八证属心肾阳虚,痰湿阻滞,治以温阳利水,亦即“洁净府”法,旨在行水利尿,使之水行肿消,重点在于治肾,方用消水圣愈汤(桂枝汤去芍药,加麻黄附子细辛汤、知母,亦可酌用防己等)。

例九证属心肾阳虚兼有血瘀,故用真武汤合“去菀陈坐”法。盖因日久为陈,淤积为菀,腐浊为坐,所谓“去菀陈坐”者,此处系指散瘕通络,活血化瘀之意。概言之,赵氏治疗心衰,即以真武汤强心扶阳为主,配合治水三法(即开鬼门、洁净府、去菀陈坐),实属得其要领。

(七)肺痈

例一冯姓,男,59岁。病历二月,初患咳嗽,胸际不畅,未以为意。近日咳嗽加剧,且有微喘,痰浊而多,味臭,有时带血,胸肋震痛,稍见寒热,眠食不佳。小便深黄,大便干燥,脉滑数。此症系因胰理不密,风寒外乘,不得发越,停留于肺。蕴热成痈。治应排脓为主,不论已成未成。皆当涤荡痰垢,无使壅塞,则余症易愈也。鲜苇茅根各24克生薏仁18克旋覆花6克(代赭石12克布包)冬瓜子18克桃杏仁各6克(炒研)苦桔梗6克粉甘草4.5克仙鹤草18克(炒)西洋参4.5克桑白地骨皮各6克陈橘红络各4.5克M诊:服药3剂,寒热退,喘止,咳轻,痰减仍臭,已不带血,眠食略佳,二便正常,尚觉气短身倦,胸闷,原法加减。鲜茅苇根各24克生薏仁18克瓜萎18克(薤白9克同打)旋覆花6克(代赭石12克布包)炙白前百部各4.5克炙紫菀、化橘红各4_5克枇粑叶6克(半夏曲9克布包)苦桔梗6克西洋参4.5克冬瓜子(打)24克桃杏仁(炒研)各6克粉甘草4.5克三诊:服药3剂,诸症均轻,唯仍觉气短身倦,眠食未能如常,此乃病邪乍退,正气未复之故,随症论治,若能兼助体工,保养肺气,疗效不难预期也。西洋参6克北沙参(米炒)12克漂白术6克粉甘草4.5克化橘红4.5克枇粑叶6克(半夏曲9克布包)苦桔梗6克炒枳壳4.5克云茯苓神各9克冬虫草9克另用三七、白芨各3克,研细分二次随药服送。(施稚墨等整理:施今墨医案,《中医杂志》5c328,”58)

例二项XX,男,21岁。住院号75/1004,初诊日期:1975年3月4日。昨起发热39.3℃,咳嗽痰粘,不易咯出,今身热灼手,汗出浸衣,咳引右胸疼痛,咯黄脓腥臭痰。胸片:右上叶后段肺脓疡,空洞液平形成。血化验:白细胞总数19000/立方毫米,中性83%,苔薄黄,脉细数。辨证:风温外受,湿热内蕴,熏蒸太阴,热毒伤肺,清肃无权,热壅血瘀,蕴酿成痈。治法:清热解毒而化痰瘀。方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤:炙麻黄6克杏仁9克生石膏30克米仁30克桔梗6克甘草6克红藤30克鱼腥草18克芦根1支桃仁12克冬瓜子12克开金锁30克3月10日(二诊),上方加减服六剂,身热净退(37℃),咳嗽痰多,呈脓血状,但腥臭味已减,颇易咯出,胸闷不痛,口干,舌边红,苔薄黄,脉小滑。胸片:右上肺脓疡较前已见吸收,左下支气管扩张。血化验:白细胞总数:14700/立方毫米,中性75%。热毒壅蒸肺脏,血败肉腐疡溃,幸热毒鸱张之势渐平,脓毒亦有出路之机,拟清热解毒排脓,方以千金苇茎汤合犀(牛)黄醒消丸等复方图治。银花18克连翘18克芦根1支桃仁6克冬瓜子18克米仁30克鱼腥草30克红藤30克败酱草30克开金锁30克牛黄醒消丸4.5克(分吞)本方略行加减,服23剂。4月2日

(三诊).咳嗽减少,痰粘带血胸闷等症亦除,精神转佳。胸片示:右上肺脓疡已吸收,左下支气管扩张。血化验:白细胞总数7500/立方毫米,中性60%,脉小弦,苔薄黄质红。余热恋肺日清,肺络损伤渐复,今宜制小其剂而清化痰热。银花9克连翘9克芦根1支米仁15克冬瓜子12克红藤30克败酱草30克鱼腥草30克开金锁30克黛蛤散12克(包)5剂。4月7日(四诊):咳嗽十减七、八,痰少有时呈淡红色,纳食二便均佳,舌边红,苔薄,脉细。热毒已清,肺阴未复,再拟养阴化痰,以善其后。北沙参12克麦冬9克甜杏仁9克桑叶皮各9克茯苓9克蛤粉炒阿胶9克山药12克白芨9克川贝粉4.5克枇杷叶12克茜草根12克7剂。(《张伯臾医案》)[评按]肺痈系指肺部脓疡,且以咳则胸痛,吐痰腥臭,甚则咳吐脓血为主证。多因肺热不解,血凝不通,热盛肉腐而成脓疡。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所云:“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,……热之所过,血为凝滞,蓄结痈脓。”

例一病历二月,稍见寒热,时值成脓期或溃脓期,故以排脓为主。仍以千金苇茎汤为主方,加用泄肺化痰、降气排脓之剂。另加西洋参益气养阴、保肺托毒,侧重于祛邪排脓,稍佐扶正之晶,效果倍增,周后病邪已退,续以保养肺气,不难预期而愈。

例二发病急,病程短,证属肺痈初期,因其毒热壅盛,故用清热解毒、化痰祛瘀法。方中红藤、败酱草原为治肠痈之要药,另加鱼腥草、开金锁等均有清热解毒消内痈之良效。张氏体会:“肺厢是热毒,演变常迅速,关键在排脓,痊愈亦较速”。堪称经验之谈。(八)肺痨

例一刘XX,女,23岁,初诊日期;1953年12月6日。据述西医检查,有肺结核为患。但自身不觉疲乏,亦无咳嗽,但上楼气有作喘之势,系肺有病征。经水以前尚充,近半年来量日见少,色亦不正,惟工作不感困倦,仅腹中作痛,此乃肝脾不调所致。法当从此消息,宁肺调肝肾为治。小心将护,不宜过劳,以期服药有效。北沙参12克南白前6克大百合“克净百部9克全当归12克川芎片9克干生地15克赤芍药12克真阿胶9克(研后下)甘枸杞9克陈艾叶6克酒炒元胡索9克灵磁石15克(先煎)生甘草6克12月13日(--诊);服前方三剂,惟觉肺部发胀,他无昕苦。仍当宁肺舒气为治,小心将护,勿过劳累为要。空沙参12克苦桔梗9克苦杏仁9克佛手片9克黄郁金6克大百合12克净百部6克制乳没各6克当归身12克生白芍15克延胡索9克蕲艾梗6克真阿胶6克(研后下)干藕节5枚服七剂后3诊,于前方内加嫩白前6克,生芪皮12克,川芎片6克,陈艾梗并增至9克。再七剂后四诊,肺已不胀,前方加天花粉12克。(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)

例二俞XX,女,31岁,初诊日期:1963年5月10日。患肺结核三年,伴肺不张,长期用抗痨药物治疗,未见效果。经常咯血,午后潮热,咳嗽痰稠,右胸隐痛,盱区作胀,面浮神疲,形瘦色萎,不思纳谷,大便干结。舌质淡胖,尖有红刺,脉细。辨证:肺脏气阴不足,肝经气火有余,脾胃运化不健。治法:益肺气,健脾胃,佐以肃肺,顺气、清热之法。方药:炙黄芪9克炒白术9克炙甘草3克杏仁9克陈皮4.5克半夏4.5克蒸百部9克知母9克青蒿子4.5克炙鸡金4.5克服药后,症状逐步改善,此方连服50余剂。9月20日(二诊):迭进益气养阴、清肺顺气,调和脾胃之法,低热已平,胃纳较佳,大便正常,但尚不劳累,容易引起潮热。近二,三月来,面色润泽,体重增加十余斤,乃佳象也。咳嗽减而未除,肝区有时作胀。舌淡尖红,脉细,为气阴尚亏之象。再拟滋阴清肺,疏盱和胃之法。南沙参12克炙甘草4。5克桑叶皮各9克银柴胡4.5克元参9克青蒿9克白蒺藜9克海蛤壳12克白前薇各9克淡竹茹4.5克陈皮4.5克广郁金9克(《黄文东医案》)[评按]肺痨相当于西医所谓之肺结核病。早在《内经》即有类似证候的记载。宋代《三因方》始以痨瘵定名。元·朱震亨倡“痨瘵主于阴虚之说”,突出了本病的证候机理特点,提供了有价值的见解。

例一确诊为肺结核,但无明显肺系证候,仅觉经水量少,色不正,腹中作痛,乃肝脾不调所致,治以宁肺,调肝肾,并嘱小心将护、勿过劳累,以期服药获效,充分体现重视整体的可贵的学术观点。

例二病程日久,患肺结核伴有肺不张,肺络受损而经常咯血,证属气阴不足,旰经气火有余,脾失健运,影响肺肝脾胃诸脏腑,其治除益气清肺外,颇侧重于健运脾胃,胃纳好转,体重增加,证情随之好转,是为“培土生金”之法。

(九)虚损

例一戈XX,女,12岁。因其母体弱多病,晚生此女,先天不足,累及后天,从襁褓时既发育不够好,直到现在,身矮肌瘦,稍一动作即感劳累气短,懒于玩耍,且目力非常衰弱,一读书写字,不超过10分钟,即感目抽而痛,因之休学。……切其脉虚软,舌淡、面色咣白,目自睛过白,大便有时不成条,食极少,每顿不过半两许。辨证:脾胃不足。治法:培养后天之本。方药:资生丸。人参45克茯苓30克白术45克山药30克薏仁米22.5克莲子肉30克芡实22.5克甘草15克陈皮30克神曲30克白豆蔻12克桔梗15克藿香15克川黄连6克砂仁22.5克山楂22.5克白扁豆22.5克共为粗末,每次6克,煎二次合在一处,午、晚饭后一小时左右各服一次。服20天后,食量大增,一月后,每餐可进三两,面色红润,精神焕发,喜玩乐动,目力亦见强,能看书写字持续半小时以上。因令她坚持服下去,并请眼科诊视目疾,云系远视眼,因营养不足所致,可配眼镜以帮助目力,未予开药治疗。(《岳美中医案集》)

例二陈X,女,泰国人。往岁曾患甲状腺机能亢进,有心跳,眼球突出,易倦等证象,经手术后,证状好转,不久又出现容易疲倦,食欲不振及眼眶浮肿,皮肤干燥、月事减少、色黑等证。在某医院治疗,认为甲状腺大部切除,功能低减,治以甲状腺制剂(轻量),谓宜久服,半年余转来中医研究院门诊部诊治。查询如上经过,此病前为甲状腺机能亢进,后为甲状腺机能减退,根据现有证象为基础,调摄整个机体为斡旋,润液育阴,凉营沃燥,随病机出入加减于其间。初拟方系人参养荣丸合五子衍宗丸加昆布、海藻、桑螵蛸等,似效不效。继拟方;当归、白芍、川芎各9克,茯神12克,枣仁9克,元胡索、丹皮、茅根、泽兰叶各9克,生谷芽12克,煎服。二星期有效,四星期效著,心跳胸痹未发,手不颤,各证大半好转(前药中,或加栀子、地骨皮、山萸肉、牡蛎及威灵仙、元胡索等)。继续拟方宗前法,加重培育扶正,又四星期,一般状况甚佳,基础代谢率由—15至—20升为—2,病已向愈,体重加增,自觉无不适。末后拟方,仍宗前法,轻其制而减其量,半清半调,隔日服一剂,阅四月无变化,即偶有不适或附带他病,随治随愈,时值夏热,赴青岛避暑,病大体已愈,为拟调摄方:人参归脾丸500丸,每服3~6克,日二次。秋凉回京,尚来诊一次,一般良好,嘱仍服归脾丸缓调善后。(《冉雪峰医案》)

例三柳Xx,男,43岁,5月18日初诊。患者曾经便血,竟至昏厥,胃脘下端时常作痛,反酸,消化不良,腹中时常气鼓,睡眠欠佳,足胫微痛,但面色发红。脉象浮大,舌质红,微有白苔。此由失血而导致胃阴不足,冶法当以补益胃阴为主。方药;乌贼骨9克尖贝6克阿胶珠9克白芨9克沙参9克淮山药9克石斛9克玉竹9克牡蛎9克生谷芽12克鸡内金6克青木香9克甘草3克6月2日(二诊):服上方10剂后,胃疼大减,腹中气鼓亦减,饮食逐渐增加,脉象如前,再宗前法。方药:乌贼骨9克尖贝6克阿胶珠9克白芨9克瓦楞子9克牡蛎9克沙参9克淮山药12克石斛9克玉竹9克生地9克麦冬9克鸡内金6克茯神9克甘草3克服上方10剂后,即基本恢复正常。(李克淦整理:李斯炽医案二则,《新医药杂志》7:22,1978)

例四吕XX,女,“岁,通信初诊日期:1975年8月31日。患者于1960年至1968年共妊娠6胎,其中流产5胎,足月分娩一胎。1969年秋冬开始,月经失调,后突然闭经,性欲减退,并有恶寒,全身无力,嗜睡,记忆力差,感情淡漠,对周围事物反应迟钝,怕冷、汗多,腰背疼痛,全身肌肉关节酸痛,面部及双手明显肿胀,按之随按随起,体重由120市斤增至140市斤,毛发脱落,眉毛稀疏,并有心悸及心前区隐痛,胸闷,脉率缓慢,血压偏高,纳呆,食后腹胀、便溏,小便量少,基础代谢低于正常,’诊为“甲状腺机能减退症”。用甲状腺素片每日90毫克维持达三年之久。舌质多淡胖,苔白润而厚,脉沉迟细。辨证:起于多次流产,冲任耗损,营血亏乏,脾肾阳气衰微。治法:固冲任,调气血,扶睥温肾。方药:(1)方:黄芪30克党参18克白术24克当归12克炙甘草、柴胡、升麻各6克巴戟天、杞子各9克陈皮3克(2)方:黄芪18克茯苓30克白术、首乌各24克泽泻、桂枝、山药,淫羊藿各9克菟丝子12克二方交替服,(1)方服3天,(2)方服1天,治疗20余天后,精神好转,胃纳增加,大便成形,颜面四肢肿胀、腰痛、伯冷等症状均减轻。仍以上方为基础加减出入,服药近一年(有时自服甲状素片,每日不超过30毫克),恢复全日工作,仍服药巩固。(邓铁涛主治,赵立诚等整理;久病肾阳虚肿胀(甲状腺机能减退症),《浙江中医杂志舶:363,1980)

例五胡左,6月10日。年甫弱冠,胸脘迫窄,痰涎常滞,咳呛易作,舌苔粘腻不化,遗泄频仍,初有梦而后无梦,形体羸瘦,精神颓败,心肾欠亏,君相之火不藏,肺有痰湿,未宜偏补,丸方缓调。大熟地150克煅牡蛎150克黑料豆120克女贞子30克粉丹皮45克川黄柏45克建泽泻60克(盐水炒)车前子90克(盐水炒)云茯苓60克焦白术60克菟丝子120克抱木茯神60克湘莲子(连心)150克上药共为细末,以肥玉竹60克煎汤泛丸。如梧桐子大,每晚淡盐汤送下9克。(张赞臣介绍;“谢利恒先生医学经验简介”,《上海中医药杂志》10:16,1964)[评按]虚损系指脏腑亏损,元气虚弱而致多种慢性病的总称。凡禀赋不足,后天失调,病久失养,积劳内伤,渐至元气亏耗而表现为各种虚损证候。辨证时应分辨阴,阳,气、血,何者为虚,并本着“虚则补之”、“损者益之”等原则进行调治。

例一证属先天禀赋不足累及后天,以致脾胃不足;使用资生丸治疗。原方为缪仲醇取《和剂局方》参苓白术散加味而成。重在补而辅以调,配伍相宜而补通得当。

例二证属阴血虚亏,营热血燥,投以润液育阴、凉营沃燥之剂,方药无奇而效验颇著。

例三源于大失血后,虽见胃痛,并非气滞寒凝,系因胃阴不足所致。而医者多易忽略,往往每见胃病,便予温燥行气止痛之品,反使胃痛愈甚,详读此例,实可引以为戒。

例四与

例二西医诊断虽同而中医辨证有异。治以扶脾温肾,固冲任、调气血。所用(1)、(2)二方各有侧重。(1)方偏于健脾顾肾,(9)方偏于温肾顾脾。(1)、但)方交替使用补而不燥,宜于久服,立方稳妥,如操之过急,反致债事。

例五久病虚损,治以丸剂缓图。方中诸品,有补益之功而无温燥之弊,遣方用药,较有分寸。(十)衄血

例一宋X,47岁,男。一年来头痛,眩晕,口内干热,齿鼻时衄,面色红赤,血压逐渐增高(由80/60至130/100毫米汞柱)。舌质紫黯,舌苔黄褐厚腻,脉沉弦而数。血查红细胞613万/立方毫米,血红蛋白20.5克,骨髓像增生明显活跃。诊为真性红细胞增多症。辨证:肝热上冲,瘀血内滞。治法:清肝凉血,化瘀消滞。方药:龙胆草15克黄芩15克泽泻15克川芎15克藕节30克白茅根30克鸡血藤30克山栀9克桃仁9克红花9克三棱18克莪术18克银柴胡12克银花20克丹皮5克芦荟2克青黛3克(冲)连服23剂。头痛眩晕显减,出血已止,血压降至99/60毫米汞柱,红细胞降至490万,血红蛋白降到17.9克。但出现便溏乏力,脉转沉细,前方减胆草、去芦荟,继服3个月,症状消失,血像及血压保持正常范围。(郭士魁主治,翁维良等整理;清肝化滞法治愈真性红细胞增多症,《浙江中医杂志01:38,1980)

例二卢XX,女,52岁。患者素有关节疼痛史,近一年来皮肤搔痒,搔抓后皮肤出现血斑,以后发现出血点,于四肢与胸腹为多。近三天来齿龈出血约2000毫升,晚间溢血更多。发热头痛,关节痛,尿血。用止血药及维生素等,均未控制出血。检查:神识昏惑,齿龈溢血,四肢及胸部有散在出血点。化验:血色素9.5克,红细胞396万/立方毫米,白细胞13500/立方毫米,血小板25740,出血时间15分未止,凝血时间2分。脉浮弦而数,舌质红,苔薄黄。辨证:毒热郁营,热迫血溢。治法:清热解毒,凉血止血。方药:银花、大青叶,鲜茅根、藕节各24克连翘、大蓟、小蓟各15克丹皮12克鲜菖蒲,鲜佩兰各9克黄连6克银柴胡4.5克犀角粉1.5克(冲服)二诊;前方连服2剂,汗出身热渐退,齿龈出血减轻,神识清楚,脉弦数。是外热巳清,营分之郁热尚未宣散,宜清营凉血止血。方药,鲜茅根20克银花、生地、藕节各24克丹皮、仙鹤草、龟板、茜草根,大蓟、小蓟各15克栀子、槐花、阿胶各9克黄连6克犀角粉1。5克(冲服)。三诊:前方连服5剂,身热巳退,齿龈已不出血,周身出血点已吸收,无新出血点,精神和食欲巳恢复。仍倦怠无’力,有时心悸气短。脉细软,舌淡红。是营分之热已清,而中气仍虚弱,改用健脾养阴止血法。方药,鲜茅根“克生地、龟板各15克生山药、乌贼骨、大蓟、小蓟各12克丹皮、白术、仙鹤草、茜草根各9克阿胶6克人参3克(冲服)上方连服4剂,诸症痊愈。血液检查亦恢复正常。(《邢锡波医案选》)

例三张XX,男,47岁,住院号,52046,初诊日期;1973年11月。患者上下肢及胸部出血点巳六年,经血液化验及骨髓像:显示再生不良,全血细胞减少,某医院确诊为再生障碍性贫血,兼有冠心病,继发性房颤……等多种慢性病。迭经中西医各种治疗,效果不佳,六年来输血53000余毫升。现症:头晕目眩,面色晦暗,唇甲苍白而黯,心悸怔忡,失眠少寐,性欲消失,四肢浮肿,汗出畏寒,气短懒言,腰痠腿软,两胁疼痛,胸闷纳呆,腹痛腹泻,脉缓细而滑,苔厚白而腻。辨证:五脏俱病,关键在寒湿困脾。治法:苦温燥湿,醒脾开胃。方药:佩兰叶9克苏藿梗各5克苍术10克厚朴花5克砂仁壳5克白豆蔻5克陈皮炭10克代代花5克茯苓皮10克绿萼梅6克焦薏仁12克白通草5克建神曲10克守上方每周6剂,曾随症加吴萸、干姜、附片等。服药约二个月,诸症均减,停止输血。血液化验已近正常,继服上方出入,至”74年4月1日出院。血像稳定。惟感头晕目眩,倦怠无力,脉细弱,苔白腻,舌质淡。寒湿已近清彻,正虚之像颇著,拟益气健脾,祛湿开胃,携下方服用。方药:党参15克生黄芪15克白术10克云茯苓9克陈皮炭9克炒枳壳9克厚朴花6克佩兰叶9克砂仁壳5克焦三仙18克当归10克每月10—20剂,1974年9月及1975年9月,两次骨髓像显示接近正常。1980年吕月随访,患者血象稳定,已上全日班三年余。(段荣书整理,董德懋医疗经验琐谈,《中医杂志》2:9,1981)

例四王XX,女,41岁。因口腔出血伴皮肤起红点4天而就医。查血小板12000/立方毫米,西医诊断为原发性血小板减少性紫癜,即转来我处治疗。衄血如注,满嘴鲜血,周身红点及紫癜密布,气怯面黄,唇甲苍白,头昏而晕,心悸不宁,口干而不欲饮,齿痛而无红肿,脉沉细无力,舌质淡,苔薄白。辨证:气阴两虚,虚火上炎。治法:补气摄血,滋阴养血,益肾潜阳,引火归原。方药:绵黄芪15克太子参9克西当归9克杭白芍9克清阿胶6克(烊化冲入)活磁石15克墨旱莲15克枸杞子9克骨碎补15克川石斛15克血余炭9克(包)小红枣5个(切开)炮姜炭1.5克制附片3克肉桂粉0。9克(吞服)本方从喻嘉言,黄坤载血证方脱化而来。若残火不敛,徒补气摄血,滋阴养血,益肾潜阳则难以奏效,方用姜、附、桂是敛残火,亦反佐变通之法。服药后血即渐止,半月后衄血全止,身上红点以紫癜隐没,精神好转,血小板升至6万/立方毫米,乃出院休养。半月后来院复查,血小板已升至10万/立方毫米,而停止服药。’(邹云翔经验,黄新吾整理:反佐疗法在临床上的应用,《新医药杂志》6:11,1978)

例五赵X,男。经云:“脾者仓廪之本,荣之居也。”脾为统血之脏,今肝木贼之,湿伤太久,而致脾所统之血,错乱妄行,湿气留滞,清浊相混,三焦气化不相调,四旁不应,上下充斥,是以内脏之外阅诸宫窍,皆见出血,大便黑,小溲赤,鼻衄,牙龈溢血尤盛,此“脾气散精,上归于肺”之脾肺相关者也。肉渐脱,肤色天白,四末及爪甲更少荣色,舌绛,边缘猩红,苔白腻,唇白不焦而无华,纳少,口干不欲饮,日晡微热而潮汗,脉弦滑数,两关大。据述发病迄今已半年有余。西医检查谓“败血症’屡治不效,近来日益增剧。症颇险恶,姑拟清滋潜阳,扶健脾土,渗湿化燥,宣疏行气、助胃止血之标本兼顾法。鳖血青蒿12克血余炭9克血琥珀(先煎)6克生牡蛎(先煎)15克赤小豆(布包煎)30克焦谷稻芽各12克旋复花(布包煎)9克珍珠母(研先煎)30克蒲黄炭9克鲜藕30克鲜茅根30克鲜石斛(先煎)30克焦栀子9克生赭石9克川柏9克银花炭12克生滑石块15克川牛膝9克川郁金9克灵磁石(生研先煎)9克乌犀角尖0.9克(另煎兑入)犀黄丸6克(冲服)黄土汤煎药,早晚各一次温服共诊16次,服药40余剂,所患痊愈。黄土汤煎药法:以净黄土(取新鲜者)120克及清水1000毫升左右,放入锅中,沸煎一小时,然后放入白矾少许使之沉淀,俟冷用纱布滤出澄清,再取黄土汤入砂锅内代水煎药。(孔嗣伯介绍:孔伯华先生学术经验简介,《中医杂志》7:5,1962)[评按1衄血是指鼻、齿龈,耳、舌以及皮肤不因外伤而出血的病证。由于出血的部位不同,因而又有鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄之称。衄血一般多为少量缓慢渗血,但也有大量急性出血,造成失血、亡血,甚而引起脱证。衄血虽可分辨,但临床或可与他处衄血并见。

例一以齿衄、鼻衄为主证。鼻为肺窍,齿龈属胃络,肺胃热盛,迫血妄行,或肝肾阴虚,虚火上炎,损伤脉络,都可以引起衄血。本案证属肝热上冲,瘀血内滞。治以清肝凉血,化瘀消滞。郭氏认为:本病在进展期多属肝热血滞的实热证,拟以寒凉直折,务需大便通畅,实热外泄方可取效。

例二证属毒热郁营,热迫血溢。首用清热解毒凉血止血,使外邪清解,血热内撤,犹如釜底抽薪,继以滋阴清营,待血热已清,营阴渐复,后加健脾益气之剂,使之中气充足,气足能以摄血,疗效方可巩固。

例三证情繁杂,五脏俱病,但以寒湿困脾最为突出。董氏治以苦温燥湿,醒脾开胃之法,处方有治后天以固本元,调脾胃以安五脏之意,与一般治法迥然有别,药虽无奇而有奇效。

例四衄血如注,满口鲜血、周身红点紫癜。证属气阴两伤,虚火上炎。治以反佐变通之法,于大队滋阴养血,补气摄血药中,反佐姜、桂、附收敛残火,引火归原,颇有独到之处。

例五西医诊为“败血症’临床可谓“七窍出血”,屡治不效,症颇险恶。孔氏施治心思细密,治法虽较复杂而运意灵巧,颇具章法。药虽繁而配伍谨严,标本兼顾,遂获良效。

(十一)咳血

例一李XX,男,74岁:初诊日期:1974年12月17日。患者咳血经久不愈已四月余。经胸透排除肺癌和肺结核,原有轻度肺气肿。目前咳不甚剧,前晚曾咯出鲜血十余口,痰如白沫,有时左胁隐痛,口干,动则气急,饮食二便均正常。舌苔薄,脉弦。辨证:肝火犯肺,肺络受伤。治法:清肺平肝,化瘀和络。方药:泻白散合黛蛤散加味。桑白皮12克地骨皮12克北沙参9克杏仁9克桃仁4.5克丹皮9克赤芍9克制川军4.5克黄芩9克炙苏子12克黛蛤散12克(包煎)12月24日(二诊),咯血已止,胁痛亦减,咯痰不爽,纳食如常,舌苔薄,脉弦。仍与清肺平肝,滋阴宁络之法。原方去桃仁,加瓜蒌皮9克、麦冬9克,再进6剂。12月31日(三诊);十余日来来见咯血,但左胁偶有牵痛,咳已少,鼻燥,二便正常。苔薄腻,脉弦。再拟清养气阴,润肺化痰以善其后。北沙参9克桑白皮9克地骨皮9克黄芩9克杏仁9克冬瓜子12克丝瓜络6克赤芍9克炙远志4.5克(《黄文东医案》)

例二田XX,男,27岁,初诊日期:1976年6月10日。咳嗽,吐白粘痰。十天前突然咳血,满口皆血。随后痰中带血点、血丝。有时痰血相混。口干,咽干,时有胸痛。舌质红,少苔,脉沉,至数正常。’辨证:肺气失宣,咳伤肺络。治法:宣肺化痰,理气止血。方药:桔梗6克贝母10克紫菀10克橘红6克炙杷叶6克瓜蒌10克麦冬10克百部10克甘草5克茜草6克阿胶10克藕节10克仙鹤草12克地骨皮12克桑叶12克竹叶6克6月14日(二诊):上方服4剂,咳嗽,痰中已无血,晚间咽干,胸痛减轻,头晕愈。下午手烧,腰困,脉沉弱,仍遵上法。方药:桔梗6克贝母10克杏仁10克紫菀10克橘红6克炙杷叶6克瓜蒌仁12克麦冬10克百部10克苏子6克茜草6克地骨皮10克甘草5克沉香6克丹皮6克桑叶10克6月18日(三诊);服上方4剂,再未咳血,胸痛好转。只有劳动时觉轻微疼痛。咳痰白粘,咽干,盗汗,小便频数,手烧,腰困。脉仍沉弱。治宜滋补肺肾,化痰止嗽,辅以敛汗。上方改橘红为10克,瓜萎仁10克,地骨皮12克,加辽沙参10克,五味子5克,菟丝子15克,杜仲12克,煅龙骨10克,煅牡蛎10克,浮小麦18克,枸杞子10克,去苏子、杏仁、紫菀、炙杷叶,茜草,沉香,桑叶,水煎服。6月28日(四诊);上方加减服6剂,胸痛轻微,咳嗽痰少而粘,盗汗止,小便次数减少,但尿时仍痛,手心还烧,腰困。脉沉弱。上方加知母10克,桑叶10克,地骨皮改为21克,继服6剂,诸证渐安。(《张子琳医疗经验选辑》)[评按]咳血系指由肺经气道咳嗽而出,痰血相兼,或痰中带血,或纯血鲜红间夹气泡的病证。多因外感风热燥气或内伤情志,直接或间接伤及肺络所致。

例一系因肝火犯肺伤及肺络而咳血。肝火偏旺,阴虚火扰,灼伤肺络,故见咳血。肝脉布于两胁,脉络瘀滞,症现胁肋引痛。治以平肝清肺,化痰和络。方用黛蛤散,泻白散加化瘀药,证治较为合拍。方中黛蛤散清肝化痰,泻白散泻肺清热,桃仁、赤芍等活血化瘀,大黄化瘀清热、推陈致新,肝火得平,肺气肃降,瘀热下行。此案见血而不用止血药,咳血能自止者,乃审证、求因、治本三者相结合之妙。

例二为痰血相兼,或痰中带有血丝、血点。盖肺为娇脏,喜润恶燥,风热燥邪伤肺,则咳痰胶粘不爽,震伤肺中络脉而致咳血。治以祛除外邪,止嗽止血、润肺化痰之法。标本兼顾,构思周密,疗效颇佳。

(十二)吐血

例一鲍姓,女。旰脾不和,湿热交蒸,更兼平素善怒,饮食不节,久而邪气聚当胃脘,遂致胃痛发作之时,痛如刀割,脘中燔热,吞酸,满闷,懊

(忖-寸+农)作吐,有时吐物中伴有血出,大便秘结而黑,舌苔垢腻,经XX医院检查,诊为“十二指肠溃疡”合并“胃出血”,病。脉弦紧而滑,两关位独盛,亟宜镇肝和胃,行气止痛,搜肃湿热以内消之。石决明(生研先煎)24克青竹茹12克台乌药9克盐橘核12克龙胆草(酒炒)9克旋复花(布包煎)12克生赭石12克藕节?枚煨粉葛根1。5克水制甘草1.5克藿香梗9克陈皮6克焦栀子9克土炒焦白芍4.5克槟榔炭(醋炒)4.5克炒枳壳6克醋军炭4.5克川郁金(生白矾水浸)9克苏合香丸1粒(冲服)犀黄丸6克(冲服)共诊9次,服药21剂,然后改配丸药,服两料后疾病痊愈。(孔嗣伯介绍;孔伯华先生学术经验简介,《中医杂志》7:5,1962)

例二肖XX,男,40岁。经常胃脘当心而痛,胸膈痞胀,头昏目眩,耳鸣心悸,自汗失眠,少气不足以息,背恶寒,面色皓白。诊视脉虚弦无力,舌质淡红,数次大量吐血,大便溏黑,困倦异常。此因胃络大伤,脾失统血之职,上溢未尽,流于肠间。法当益气摄血,仿景岳大补元煎意。炙黄芪10克西党参10克淮山药10克炒枣仁10克熟地黄10克北五味3克当归身10克北枸杞10克云茯神7克山萸肉?克炙远志3克广陈皮3克炙甘草5克复诊;连服10剂,血止汗收,夜能安寐,胃纳增进,大便转黄,更益心脾。按上方去地黄、五味,加蒸于术7克,龙眼肉10克。服至10余剂,胃痛全止,面色华润,精神振复。(《李聪甫医案》)[评按]吐血多由胃中出血,从口腔吐出于外。若血呕出,则名呕血。吐血与呕血临证往往不易严格区分。本证多因胃中积热,或肝郁化火伤于阳络所致。由于失血量多也可见亡血气脱、气血两虚等证。

例一证属肝脾不和、湿热交蒸,胃中燔热而致吐血,大便秘结而黑。治以镇肝和胃,搜肃湿热。孔氏认为;“肝阳过强则胃气被遏……殊不知破虽在胃;而其源在肝也,倘徒治胃而不治肝,为舍本逐末,安望其痊。’

例二数次大量失血以致血脱,治以益气摄血,更益心脾以善其后。大凡血证后期,肝脾血亏,心营失养而无虚火上炎者,均可施以益气固脱之法。(十三)便血

例一张X,男,50岁。大便下血,时发时止,历四、五年。近期发作甚剧,血色鲜而量多,日五、六次肛门堕脱,头晕眼黑,气短心跳,食不甘味,面色苍白,身疲,神倦,脉微无力,经过二月余。此症为直肠肛门出血,或因内痔发展所致。乃身体素亏,气血运行不周,胃肠郁热,大便时常燥结,粪毒无由排泄,迫血下行,瘀潴肠内,灌注既满,一泻而下,暂时出血,血止不久,复瘀又倾,如此循环不已,一若瘘管形成,是以数年间时发时止所由来也。若不标本兼顾,仍虑不觉再发,急以止血清热,补中益气之晶为治。别植参6克煎浓汁分二次兑服炙黄芪18克漂白术9克杭白芍9克(柴胡4。5克同炒)黑升麻3克黑芥穗6克炒地榆9克炒槐米9克广皮炭6克当归身9克黑山栀6克炒枳壳6克陈阿胶9克(另溶分二次兑服)炙甘草4.5克二诊:服3剂,血止,大便已复正常,日一次,头晕心跳,气短目黑,面色苍白如雪。亟需调补,继续常服,以防复发。吉林参9克另煎浓汁分二次兑服野于术9克云茯苓神各9克山萸肉(炒)9克龙眼肉15克当归身9克大熟地9克淮山药15克炙绵芪24克远志(炒)9克广木香3克鹿角胶9克(另溶分二次兑服)五味子(打)9克炙甘草3克(施稚墨等整理:施今墨医案,《中医杂志》5:328,1958)

例二王XX,男,21岁,未婚。患者一年前曾患胃痛,便血,经XX医院诊治,病情有所转好,但未彻底治愈。五天前突发胃病,大便下血甚多,经治便血未止,精神极度疲乏,前来本院治疗。现症:面色苍白,唇甲无华,神疲肢倦,萎靡不振,饮食不思,心悸,失眠,眩晕,夜晚口干,胃脘不甚痛,或只感有时微痛,大便黯黑如柏油,大便隐血试验为强阳性(++++),舌质淡,苔白燥,脉弦大而无力。辨证:便血多次,气血已虚,此次下血日久未止,气血耗损更甚,察其面白唇淡,神疲肢倦,眩晕,心悸等症,纯属一派虚象,脉大无力,大便色黑,乃气血虚失统摄之征,便血而胃痛不甚乃邪少虚多之候。冶法:益气补血,养血止血为法。方药;参芪四物汤加减。潞党参24克北绵芪15克生熟地各12克杭白芍9克当归身9克侧柏叶15克粉丹皮6克阿胶9克(冲服)地榆炭9克酸枣仁9克炙甘草4.5克二诊:服上药2剂,肉眼便血不显,大便颜色转黄,大便隐血试验㈩,精神转佳,诸症显减,处理拟按上服原方,继续服2剂(每日一剂)。三诊:20天之后患者来就诊,告知上次便血服二诊药后,诸症消失,便血巳止,因事回乡,停止服药。两天前因饮食关系,昨日复视大便色黑,稀溏不成形,但精神尚好,食欲稍减,口干不欲饮水,虚烦不眠,舌边红,舌苔白,左脉弦大,右脉呈弱,睽度脉症,拟血虚肝热,气虚脾寒之候,治以养血清热、益气温中为法,仿黄土汤加减。生地15克杭芍9克黑地榆9克潞党参15克炮姜炭3克阿胶9克(冲)伏龙肝12克(荷叶包煎)炙草3克每日1剂,连服3天。服药后,大便颜色转黄、成形,再服二剂,大便正常,便血消失,大便隐血试验(—)。嘱其注意日常生活、饮食调理,继续服药巩固疗效,以防复发。(肖熙;胃出血治案,《新中医》2;18,1978)[评按]凡在大便前后下血,或单纯下血统称便血。《金匮要略》有远血,近血之分。《临证要诀》云,“血清而色鲜者为肠风,浊而黯者为脏毒。”便血多因脾虚不摄或湿热下注大肠,损伤阴络而致。

例一病程已久,便血色鲜量多,正虚邪实,急以止血清热、补中益气,标本兼顾,扶正与祛邪兼施,血止后正气仍未复,继以调补之剂常服,较为稳妥。

例二证属远血,由于失血过多而气血双亏,治以气血双补,以期获气充摄血,养血止血之效,较为贴切。

(十四)蓄血证

例一某,女,年未二十,体颇羸弱,一日外出市物,骤受惊吓,归即发狂,逢人乱殴,力大无穷。……病已七八日矣,狂仍如故……经事二月未行。……脉沉紧,少腹似胀,……此蓄血证也,下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁30克生军15克芒硝6克炙甘草6克桂枝6克枳实9克翌日问之,知服后下黑血甚多,狂止,体亦不疲,且能啜粥,见人羞避不出,乃书一善后之方与之,不复再诊。(曹颖甫《经方实验录》)

例二某,男。少腹胀痛,小便清长,且目不识物,论证确有蓄血,而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤,服后片时即下黑粪,而病证如故。再投二剂,加重其量,病又依然,心更惊奇,因思此证若非蓄血,服下药三剂,亦宜变成坏病,若果属是证,何以不见少差,此必药轻病重之故也。时门人章次公左侧,曰:与抵当丸何如?余曰:考其证,非轻剂可瘳,乃决以抵当汤下之。服后,黑粪挟宿血齐下。更进一剂,病者即能伏榻静卧,腹胀平,痛亦安。知药已中病,仍以前方减轻其量,计蝱虫6克,水蛭4.5克,桃仁15克川军15克。后复减至蝱虫、水蛭各1.2克,桃仁,川军各4.5克。由章次公调理而愈。后更询诸病者,盖尝因劳力负重,致血凝而结成蓄血证也。(曹颖甫《经方实验录》)[评按]蓄血证为《伤寒论》“太阳病不解,热结膀胱”所出现的证候。内热郁结下焦膀胱,热盛血瘀者,其人如狂。

例一即为蓄血发狂案,患者经事二月未行,脉沉紧,少腹似胀,因系受惊而发,故无外邪可知,‘但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”,《伤寒论》原方加枳实以消痞破结,助通之力,药后下黑血甚多,狂止,体亦不疲。虽用重剂破瘀攻下之晶,而体仍不疲者,乃病者体弱不甚,而药复适中病也,即使体气过虚,或药量过剂,以致下后疲惫者,慎勿惊惶失措,仍可用补剂以调之。

例二为男子蓄血。蓄血一证多见于女子,男子殊为罕见。因其少见而识证尤当精确,否则斟酌攻法,举棋难定,反能贻误病机。始用桃核承气汤而病重药轻,后以抵当汤下之乃瘥,述案详明,颇堪玩味。

(十五)惊悸、怔忡

例一钟X,惊悸成病,精神恍惚,耳聋,不能言语,上肢微颤,舌红少苔微干,脉沉细数。辨证:阴虚血热,扰及神明。治法:宁心镇肝,清热育阴。方药:朱茯神12克橘红4.5克竹茹9克玄参9克莲子心4。5克龙齿9克川贝母4.5克丹参9克郁金4.5克杭菊花9克夏枯草9克生铁落90克(煮水煎药)服后能言语,诸证悉减,再诊加远志、犀角,生地,去夏枯草,后以柔肝熄风镇惊之法,调理而愈。(《沈绍九医话》)

例二许XX,男,41岁,已婚,1957年5月20日入院。头晕打呃,胃脘不适已月余,1965年12月6日中午突然发热,头晕耳鸣,听力减退,胃脘部有跳动感,掣引头胸,气上冲咽喉,饭后尤甚,腹鸣漉漉有声,动则心悸加剧,眠食欠佳,疲乏无力。曾经神经系统检查无阳性结果,诊为神经官能症。舌苔黄厚腻,口有臭味。方药;桂枝15克白术12克泽泻9克代赭石12克茯苓12克甘草6克上方?剂后,心悸胃纳正常,后服理中丸,调养月余,恢复正常。(盛国荣,关于运用桂枝的体会,《广东中医》6:10,1958)

例三刘XX,女,28岁。1960年患感冒,医者用麻桂重剂发汗,汗后遂漏不止,神虚怯,触事怔忡不宁,常欲闭户独处,或时悲伤欲哭,惟饮食尚可,随因调养失宜,续见头痛晕,怔忡,健忘,失眠诸证。诊为神经官能症。曾经治疗,久病不愈,就诊时,面如蒙尘,头晕难举,两目昏蒙(一目原有星翳),怔忡耳鸣,梦寐不安,口苦,腕闷,时欲呕恶,脉弦滑,苔浊而腻,情绪不乐,言出泪下。辨证:浊痰入扰,痰浊不去,清阳不升。治法:舒郁降痰。方药:温胆汤加味。京半夏9克茯苓9克枳实、郁金、竹茹各6克胆南星、陈皮各4.5克甘草3克建菖2.4克服十余剂,头晕痛减轻,苔稍退,仍觉嘈杂怔忡不宁,烦热不寐,脉仍弦滑有力,仍用前方加丹皮4,5克,白芍9克,炒枣仁12克,再服七剂,饮食睡眠正常,苔已退,脉较前和缓,惟早起眩晕,触事易惊,恐邪去正虚,神虚舍空,余痰仍有入扰之机,仍与温胆汤加丹参12克,远志4.5克、龙眼肉5枚、炒枣仁12克,连服——月,病遂痊愈。(欧阳锜:治疗神经官能症的体会,《浙江中医杂志》5:11,1964)[评按]惊悸,怔仲,系指自觉心动不安,心搏数疾的病证,常兼见惊恐慌乱、不能自主等症。二者尚有程度轻重之别,惊悸多由外因引起,如突受惊吓,或恼怒而发,一般证势较轻,全身情况良好;怔忡多由内因而致,外无所惊而心中儋儋,稍劳即发,证势稍重,全身情况也较差。惊悸日久可以发展为怔忡。临床以此病为苦者颇多。但又以西医所称之神经官能症更为常见,属于心血管病症者,也占有一定的比例。

例一惊悸为病,上肢微颤,属情志之疾,心无所主,肝风欲动,舌红少苔微干,脉细数,内热伤阴之故,治以宁心镇肝,清热育阴,因其神情恍惚,恐痰热内闭,略加橘红、竹茹,川贝母、郁金等祛痰开透之晶,以防患于未然。

例二证属心阳不振、水饮上逆,故见气上冲、腹鸣漉漉,动则心悸加重等症。方用苓桂术甘汤加味,振奋心阳、益气行水镇逆,药味少而治效专。

例三属怔忡范围,因过汗伤及心阴,故见神怯怔忡不宁,又因调治失宜,而过用补气养血,反助纣为虐。病虽源于损而非心脾两虚之候,实乃痰浊为患,浊痰不去,清阳不升则难速愈,故以温胆汤加味,舒郁降痰,待痰去浊清,症现神虚舍空之象,续用调补心脾之剂,以固其本。

(十六)不寐

例一田XX,男,成年,初诊日期:1958年4月17日。水火不济,引动肝阳上亢,失眠多梦,头痛偏左,法当滋水济火,平肝潜阳。大生地12克天麦冬各9克细石斛9克珍珠母18克(先煎)煅龙齿12克(先煎)辰茯神9克炒枣仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩钩藤9克(后下)炒丹皮4.5克(胡建华等整理:程门雪院长学术渊源与成就,《中医杂志》10:19,1979)

例二徐X,女性。大病之后,孕经数月,血分自当不敷,肝家荣养较差,气痞愈后,仍存余蒂,脉象弦滑而细数,姑予滋柔和化以畅生机。生牡蛎(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡苁蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鳖甲(先煎)9克清半夏4.5克炒枳壳实各2.4克芡实米(盐水炒)9克盐知柏各9克莲心(朱拌)6克首乌藤18克乌药6克藕30克据来函云“服15剂,头晕减,心下悸、失眠俱转轻”,是以改拟膏方调理。处方按原方量,加两倍,增入焦枣仁6克,炒远志18克、血琥珀15克,浓煎炼蜜收膏,每早晚各服一匙,约9克许,白开水化服。(孔嗣伯整理:孔伯华医案,《中医杂志》8:547,1956)

例三沈X,女,56岁,初诊日期:1965年7月18日。失眠经久不瘥,已逾五载。轰热上升,两目干涩,心悸不宁。脉虚弦,当以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方出入之。仙半夏6克(杵)北秫米12克<包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克(先煎)小川连1.5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4。5克柏子仁12克7月21日(二诊),阳跷为病,胆失清宁,失眠经久不瘥。两目干涩,虚烦心悸,遇事惊慌,脉来虚弦。再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克灵磁石24克(先煎)小川连1.5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4.5克泡远志4.5克炒枣仁12克(研)3剂。7月25日(三诊);迭服半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方之后,经久之失眠巳得安睡,心悸已宁,两目重涩,脉小弦,再循前治。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克霜桑叶9克黑芝麻12克小川连1.5克藕粉炒阿胶9克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4.5克泡远志4.5克炒枣仁12克(研)3剂。7月28日(四诊):阳能入阴,得半夏秫米之交通阴阳,温胆之宁胆化痰,黄连阿胶之清心养血,故经久之失眠巳安然入睡,两目重涩巳瘥,脉小弦,再以前法治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克霜桑叶9克黑芝麻12克滁菊花9克拌炒女贞子9克小川连1,6克藕粉炒阿胶9克白茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4.5克泡远志4.5克炒枣仁12克(研)S剂。嗣后,仍以上述方意,再适当配苍龙齿,朱灯芯、柏子仁、合欢皮、血琥珀等,以加强养心安神作用,调治一月而收功。1975年3月随访,睡眠良好,十年来未复发。(《内科临证录》陈道隆医案)

例四XXX,男,40岁,初诊日期:1962年12月。失眠、多梦心悸,偏头痛,耳鸣,为时较久。常服用解痛片及巴比妥一类镇痛安眠药,但至今仍时时发作。胸腹胀闷,间或作痛,午后为甚。睡眠之中常有鼻阻塞,呼吸不利感。目瞀花,咽干。最感痛苦者,为大便不正常已久,坚实为多,溏泻较少,每日一、二次或二、三日一次。口臭,时有泛酸。小溲次频而滴沥不尽,时感疲倦软乏,要求冬令进补。经诊其舌苔微黄而厚,尤其于舌根部,脉细劲。辨证:胃有燥火,肺胃津伤。治法:降胃为主,甘凉濡润。方药:太子参60克麦冬90克北沙参90克杏仁(去皮尖)90克白芍60克金石斛90克玉竹60克茯神120克火麻仁60克焦六曲60克泽泻60克白扁豆60克知母60克乌玄参90克北秫米120克川贝母15克生甘草30克生地黄120克红枣90克阿胶60克龟板胶60克蜜500克,冰糖250克收膏。服上膏方后,大便十分舒畅,已能每日一次,头痛、失眠等症,均轻减若失。(何任:胃腑以通为用,《新中医》3:16,1979)

例五徐XX,壮年。患者操劳忧虑,心神交瘁,久之酿成失眠往往终宵不能合目。西药治疗可取眠数小时,然梦魂颠倒,过后益增疲乏。今岁入夏以来,失眠变本加厉,历经医治罔效,自8月14日起至今已达3夜还未入睡,头脑懵懵,衣不知热,食不知味,……面虽皓白而神采飞扬,谈笑自若,双目隐隐现红丝,脉象两关均弦长,舌边有青纹。方药:桃仁12克红花9克当归9克川芎9克淮牛膝9克参三七9克大生地9克柴胡6克京赤芍9克炒枳壳6克炙甘草3克一剂后即夜卧贴然,连服15剂,未见再发。后此二月,复来求治,言旬日来又苦失眠,但不若前次之甚。……两关仍弦,依然实证也,因有头痛目赤,胁胀等肝火上炎症象,改用龙胆泻肝汤。方药:黄芩9克龙胆草4.5克小生地9克泽泻9克车前子9克生甘草3克柴胡6克黑山栀9克当归6克木通9克上方共服5剂而夜眠全安,肝火上炎症象亦除。(孙幼立整理:范文虎先生失眠医案一则,《中医杂志》7:15,1963)[评按]不寐即一般所谓失眠,系指以经常不易入寐为主的证候。多因思虑劳倦,损伤心脾;或心肾不交、阴虚火旺,肝阳扰动,或胃不和等因素而发病。

例一证属水火不济,肝阳上亢,法当滋阴与安神并用,涵肝木而潜浮阳,标本同治。

例二乃阴虚肝旺而致不寐。治以滋柔和化合清滋抑化,药用精当,疗效尚佳。

例三素体营阴亏损,且年逾五十,太冲脉衰,天癸竭,肾阴不足,肝阳偏亢,肝气郁结,胆气不宁,诸证悉见,病情错综复杂,故用黄连阿胶汤清心养血,温胆汤补心气、宁胆怯,半夏秫米汤交通阴阳,引阳入阴。审证求因,合理使用复方是本例取效之关键。

例四病程日久,兼症颇多,然又以大便不利为突出症状,患者口臭泛酸,苔黄而厚,脉细劲,为胃有燥火,肺胃津伤之证。经云“胃不和则卧不安”,故以降胃为主,弃用刚燥苦降下夺之晶,以甘凉濡润之剂,重在和胃,胃因和则卧而得安。

例五系因瘀血内阻而致失眠。范氏辨瘀血证重视望诊,凡见有双目红丝,舌边有青纹者,乃瘀血之征。患者爰因思虑郁结日久,气与血进而为瘀,瘀血不去则眠终不安,故连投血府逐瘀汤而获效,实乃对活血化瘀法应用之发挥。两月后复诊时证见肝火上炎,正如柯韵伯所说‘肝火旺,则上走空窍,不得睡”,改用龙胆泻肝汤而愈,是故同病异证而异治尔。

(十七)癫痫

例一张XX,男,40岁,门诊号:89155。初诊日期:1972年3月16日。(代诉)1966年间,患者因事思虑太过,久而成疾。初见精神抑郁,继则出现一侧头重痛,心中烦热,胸闷失眠,有时或喃喃乱语,或呆若木鸡。1971年昏倒一次,曾在当地中医治疗,服药未效。因症状逐渐加重,遂由家人陪同来诊。当时患者表情淡漠,神态呆滞,不欲言语,心中烦热,胸闷不适,头痛失眠,须服安眠药才能入睡,并见手颤,胁痛,牙痛,胃纳欠佳,大便秘结,小便频数。诊见脉数而沉实,舌苔霉酱色。辨证:痰火内郁,扰乱心神。治法:清心除烦,消痰化浊。方药:栀子豉汤加味;淡豆豉9克山栀子“克石菖蒲9克莱菔子9克桔梗9克橘皮6克紫金锭1.5克(冲服)3月20日(二诊):服上药3剂后,患者自觉心胸舒畅,症状明显好转,两胁痛,头痛均减,大便已通,尚见手颤,失眠,下午仍觉烦热,脉数,苔霉酱色。前方已效,继服3齐JJ。3月23日(三诊):患者上述各症俱已日减,病有好转,精神较开朗,已能自述病情,脉转弦数,舌苔灰黄,但痰火仍未全消,继用消痰清热法。方药:山栀子15克胆南星9克枳实9克川厚朴9克淡豆豉9克.莱菔子9克瓜萎仁15克石菖蒲9克甘草6克S剂。3月27日(四诊):患者下午胸中仍烦热,下半夜已能入睡,头痛胁痛俱已消解,胃纳转好,脉舌如前。继用前法而加重清心除烦之品。方药:法半夏12克胆南星9克黄连3克竹茹9克枳实9克莱菔子9克川厚朴9克瓜蒌仁12克石菖蒲9克3剂。3月30日(五诊):患者精神好,睡眠安宁,各症基本消失,惟觉时有头胀,继用前方加减,再服丸剂而愈。(刘赤选主治,何国良整理:癫证,《新中医》2:25,1974)

例二汤XX,男,38岁。初诊日期;1972年9月10日。因患血吸虫病,今春口服锑剂疑中毒,经中西医多次治疗。半年以来,多次发作,每次发作约两、三分钟,痉挛咬牙,口吐白沫。患者体格瘦长,面容忧郁,六脉沉细,舌苔白腻,舌尖红。胸胁苦满,腹肌拘挛悸动,头痛甚剧,心慌,睡眠不安,二便如常。曾经神经科检查诊为癫痫。服多种西药,虽能昏睡,但醒后头痛更甚,近一个月来连续发作四次,发病前头痛更剧,患者焦急惊怖。柴胡10克白芍10克黄芩5克制半夏5克党参8克桂枝6克甘草6克龙骨9克生牡蛎9克钩藤9克淮小麦30克大枣6枚生姜3片11月23日:服药14剂后,头痛大减,癫痫未发,略有心慌,夜梦纷扰,原方再服14剂。12月10日症状均消失,原方略事加减,随访四年,未闻复发。(叶橘泉主治,马永华整理c癫痫治验,《浙江中医学院学报》2:45,198D[评按]癫与痫均属神志失常病证。癫证沉默痴呆,语无伦次,静而多喜,痫证则为发作性神志异常(又名癫痫),多为突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如猪羊叫声,醒后如常人。癫证多因七情所伤,痰气郁结,痫证则因肾虚肝失濡养,脾虚痰涎内结,肝风挟痰随气上逆,蒙蔽清窍而突然发作。癫证经久,痰郁化火,可以出现狂证,故常癫狂并称。

例一为癫证。《灵枢·癫狂》云“癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤,甚作极,已而烦心”。本案系因痰火内郁,扰乱心神而致。治以清心除烦、消痰化浊。方用栀子豉汤加胆星、莱菔子、陈皮、瓜蒌仁除痰化浊,:另用紫金锭送服,取其辟秽化浊,治法颇得要领。

例二为痫证,系因气郁痰阻而致。方用柴胡桂枝汤加味,实属经验用法。《伤寒论》柴胡桂枝汤原为太少兼病而设,功能和解太少之邪。叶氏指出:主要抓住胸胁苦满和腹肌拘挛紧张之证,前者系少阳主症之一,后者即所谓“心下支结”,亦即心下感觉有物支撑结聚之意。据报导日本人曾用柴胡桂枝汤治疗癫痫433例。125例治愈,79例显效。脑电图消失者64%。其辨证亦以上述二症为重点,列此以供临证参考。

(十八)中风

例一陈XX,男,52岁。躯体肥胖,常感眩晕。近忽口眼喁斜,舌强语涩,眼角流泪,口角流涎,手足麻木无力。脉弦滑,苔白腻。据了解因情绪抑郁而发。东垣有言;“凡人年逾四十气衰之际,或因忧思忿怒伤其气者多有此疾,若肥盛则间有之,亦是形盛气衰而如此”。今患者形体既盛,又值忧伤其气,肝郁生风,脾虚困湿,风痰内动,首中经络。东垣主气,丹溪主痰,互有因果。法当达郁调气,郁舒则风熄,气和则痰消。朱茯神10克制半夏10克瓜蒌仁(炒)10克姜竹茹10克双钩藤10克旋复花(布包)7克川郁金7克左秦艽?克胆南星5克明天麻7克远志肉(水炙)5克九节蒲3克炒枳实3克复诊:连服4剂,呕吐痰涎如丝,遂能语言,但不甚清晰,自诉头侧掣痛,面肌痉挛,手足麻木,极感不适。法当濡血熄风,“血行风自灭”。按上方去九节蒲、枳实,加当归身10克、稀签草10克。三诊:口眼牵正,语言清晰,但仍头晕,虚风夹湿,上扰清空,再拟涤痰定风法。按复诊方改远志肉3克,去瓜蒌仁、郁金,加枸杞10克、滁菊花7克。四诊:眩晕平定,舌能辨味,胃气渐复。三诊方去胆南星,加酸枣仁10克,服至数十剂而安。(《李聪甫医案》)

例二贾XX,男,67岁,门诊号;158230形盛体胖,头晕而昏,舌謇,语言不灵,口吐涎沫,四肢麻,行路略不稳,舌淡苔黄腻,两目微亦,切脉弦硬。老年水亏木旺之体,痰湿内蕴,肝阳引动浊痰闭窍所致。治以补中气、化痰湿,熄风镇静为主。半夏白术天麻汤加减。决明子15克茯神12克制半夏9克白术9克灵磁石9克钩藤9克刺蒺藜9克僵蚕9克明天麻6克石菖蒲3克复诊:服药8剂,头昏显瘥。但大便欲解时失禁,有呃逆等症,属中气不足,改用补中气和脾胃兼熄风化痰药。服九剂,四肢和,便下止。后加桃仁,红花及补肝肾活血方善后,共服药25剂病愈。(张丽珍整理:魏长春老医师治疗中风验案,《浙江中医杂志》4:27,1966)

例三林,50岁。猝然昏仆不省人事,急扶入院请西医救治,醒后左肢不遂,病已十二日,症状尚无好转。脉弦劲,头偏右痛,面红目亦,口眼喁斜,舌苔厚腻,微黄,口苦有火味,此病乃旰阳上亢,痰热蒙蔽清窍。治以平肝熄风镇逆,降火涤痰通络。栀子6克黄芩6克陈皮4.5克半夏6克胆南星6克牛膝9克元参9克羚羊汁一匙又方:石决明30克生牡蛎30克磁石30克龙骨18克龟板18克先煎代水煎药二诊:服4剂头痛已愈,面赤亦退,大便通畅,神情颇清,惟嗜食生果及澄汁,致胃胀不消,呃逆频繁,时带酸味。陈皮4.5克半夏6克川连2.1克黄芩4.5克竹茹6克枳壳4.5克莱菔子6克旋复花6克代赭石18克柿蒂6克三诊,服3剂,呃逆已上,舌苔稍退,口苦亦减,手已能举,惟左脚不用,抚摸则诸筋抽痛,食后有时暖酸,目多眵泪。白蒺藜6克木瓜6克甘菊6克陈皮4.5克半夏6克枳壳4.5克白芍6克胆南星6克川连2.1克钩藤9克(后下)竹茹6克麦芽9克羚羊汁一匙又方:代赭石18克龟板18克龙骨13克磁石20克石决明30克生牡蛎30克(先煎代水煎药)四诊;服4剂,左肢稍能转动,原方加牛膝9克,川楝9克,去竹茹、麦芽。五诊:前方服6剂,近日能由床起,行数步至椅上坐,免人扶腋,目泪未愈。熟地12克淮山药9克山茱6克牛膝9克枸杞9克甘菊6克龟板15克(先煎)磁石18克(先煎)石决明18克(先煎)白芍6克青葙子6克杜仲9克续断6克服10剂,已能扶杖而行。(《刘铁巷医案》)

例四谢X,64岁。因心中懊侬非常。旬日前即觉头疼,不以为意。一日晨起至工所,忽仆于地,状若昏厥。移时复苏,其左手足遂不能动,且觉头疼甚剧。医者投以清火通络之剂,兼法王勋臣补阳还五汤之意,加生黄芪数钱(克),服后更甚。脑中疼如刀刺,须臾难忍,心中甚热。脉左部弦长,右洪长,皆重按有力。询其家人,谓其素性嗜酒,近因心中懊侬,益以酒浇愁,饥时恒以烧酒当饭。……其左脉之弦长,懊侬所生之热也,右脉之洪长,积酒所生之热也。二热相并,挟脏腑气血上冲脑部。……医者不知致病之由,竟投以治气虚偏枯之药,而此症此脉,岂能受黄芪之升补乎?所以服药后而头疼加剧也。治宜降血平脑。以牛膝善引上部之血下行,为治脑充血症无上之妙晶,屡经实验,故以为君。佐以龙、牡、二石、楝,芍、玄参、胆草、炙草、铁锈水等,潜镇清熄。方药;怀牛膝30克生龙骨18克(打)生牡蛎18克(打)川楝子12克生杭芍18克生石膏30克(研细)代赭石18,克(生打)乌玄参12克龙胆草9克、生甘草6克.服两剂,头疼痊愈,脉亦和平,左手足已能自动,遂改用全当归,生杭芍、玄参,天冬各15克,生黄芪,乳香,没药各9克,红花3克。连服数剂,即扶杖能走矣。方中用红花者,欲以化脑中之瘀血也。为此时脉已和平,头已不疼,可受黄芪之温补。故方中少用9克,以补助其正气,即借以助归、芍、乳、没以流通血脉,更可调玄参、天冬之寒凉也。(《重印全国名医验案类编》张锡纯医案)

例五陈XX,男,50岁,初诊日期:1973年2月4日。20天前刚睡一觉醒来,想翻动身体,即觉手足不灵活,勉强从右侧翻到左侧。可是,再想翻回来就不行了,随即口角歪斜,说话费劲,发音不清,舌头运动不自然,手足左半正常,右半呈弛缓性瘫痪,经XX医院诊断为脑血栓形成。住院半月,疗效不显,后服中药治疗。诊得脉弦细而数,舌质红,苔薄少津,胸闷心烦,咽干思饮,小便色深,乃阴虚阳亢,内风暗动,经脉血滞之候。即疏稀莶至阴汤,以治中风的阴虚证。方药:制稀莶30克干地黄9克盐知母12克当归3克枸杞子9克炒赤芍12克龟板6克牛膝6克甘菊花9克郁金9克丹参9克连翘、栀子,花粉各9克服3剂,烦热退,语言清,口角歪斜也有改善,是心经之热已退,而经筋中所滞之血热,尚未清彻也。复于方中去连翘,栀子,加橘络6克、广地龙3克,连服7剂,瘫痪恢复,手足运动正常。惟舌质尚红,脉仍弦细,阴虚尚待继续滋养,改用六味地黄丸,连服10剂完全康复。(任应秋:临证点滴,《陕西新医药》2:42,1977)

例六严X,男,56岁。初诊日期:1975年11月6日。先患头晕,继即突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,面白唇暗,口角流涎,左半身瘫痪,四肢不温,口眼歪斜,先送县医院救治,不见好转,后又转送XX县医院扎头皮针,经两日针刺,牙关松动,仍呈半昏迷状态,两侧瞳孔大小不等,对光反射减弱,诊断为脑出血(内囊出血),医院来请会诊,诊其脉浮细而弦,舌淡苔薄,乃阳虚阴盛,闭塞清窍之候。以细辛3克煎汤化开苏合香丸3克灌服,三小时内灌两次,下午三时左右,逐渐清醒,并有饥饿感。随即疏稀莶至阳汤,以治中风的阳虚证。方药:九制稀莶草30克黄芪9克天南星6克白附子6克川附片9克川芎3克红花6克细辛1.5克防风6克牛膝6克僵蚕3克苏木6克以其阳虚诸症颇著,而又偏于左半身也。连续进本方11剂,约两星期左右,基本恢复正常,惟行动时左侧尚有沉滞感而巳。(任应秋:临证点滴,《陕西新医药》2;42,1977)

例七赵XX,男,59岁,初诊日期:1939年9月18日。猝然昏倒,左边半身麻木不仁,步履艰难,口角喁斜,流涎不止,言语謇涩,带有痰声,不能起床已月余矣,脉沉而细,宜养正活络祛痰,以王清任法加减之。生黄芪45克赤芍9克当归9克地龙肉6克川芎3克桂枝尖4.5克桃仁泥3克南红花6克竹沥水(两次兑)12克生姜汁(两次兑)3滴舒络丹1丸白水下。9月9日(二诊);服药患侧觉温,但仍麻木不仁,再以前法加量治之。生黄芪60克赤芍9克.当归9克竹沥水(两次兑)工2克生姜汁(两次兑)3滴桂枝尖4.5克川芎4.5克地龙肉9克舒络丹2丸白水下。9月20日(三诊):服药见效,患侧已能转动,口歪虽在巳不流涎,且能自饮,语言尚骞,再以前方增量治之。生黄芪60克赤芍9克川芎6克地龙肉9克桃仁泥6克橘络4.5克桑枝9克桂枝尖4.5克竹沥水(两次兑)9克生姜汁(两次兑)3滴舒络丸二丸,两次月Ro9月21日(四诊);中风半身不遂,药已大效,已能离床步履,语言亦渐清晰,脉渐有力,再以养正活络法加味治之。生黄芪60克赤芍9克当归9克南红花9克地龙肉6克桂枝尖4.5克川芎4.5克桃仁泥9克半夏6克南星(胆炙)6克橘络4.5克川羌活3克竹沥水(分兑)12克生姜汁(分兑)3滴舒筋丹二丸分下。前方服后,步履如常,语言已清,口喁已正,照原方加橘红6克桑枝9克。(毛有丰等整理:赵树屏医案,《中医杂志》4;265,1958)、

例八余XX,60岁时曾经中风,口眼歪斜,半身不遂;卧床不起,不惟不能坐行,且不能转侧,面赤气粗(风犹未熄),痰声漉漉,神识半昏,时或晕瞀,食亦不下,非难吞即自落下。时历四月,中西方药无效。脉乍密乍疏,弦劲中带涩象,病机脉象均颇坏。镇敛浮越,平戢孤亢(熄未熄之风),拟方:白薇、百合各9克龙骨、牡蛎各"克紫石英、灵磁石、赤石脂各9克寒水石、滑石各18克大黄4.5克铁锈末9克荆沥,竹沥各15克(二沥冲服)一周略安,得大便一次,原方减大黄为3克,加琥珀末1.5克、怀牛膝12克,又一周渐佳,大便二次,面赤气粗,痰壅神昏等象锐减,手足能动,勉能坐起,原方去大黄、铁锈,加鲜生地30克,山萸肉9克,约二周,病愈大半。后于前方去寒水石,滑石、荆沥,加菖蒲,泽兰、甘松,橘络、木香等,前后约60日痊愈。(《冉雪峰医案》)

例九秦XX,于1943年农历10月初旬,突然四肢麻木,颜面蠕动抽搐,神态呆异,某日之晚,竟至仆倒,不省人事,口噤不开,疳痱不语,右半身萎废不用,痰鸣嗅吼,声如曳锯,遗尿不禁,昼夜烦而不安,是月16日,为得病第9日,……诊得脉情滑数,至数无绪,重按搏指有力,身热如炭,面赤如朱,心胸按之灼手。……此“类中”而又兼“阳厥”大证,与虚中不侔,故舍虚而从实。方药:蝎尾末1.5克羚角粉1.5克万氏牛黄丸两粒先送。另以化痰清热宣郁如竹沥、贝母、半夏、橘红、郁金清肝熄风,如芍药、丹皮、珍珠母,而以茯苓、茯神为助,大剂浓煎,缓缓灌下。17日复诊;询知服药后即获神安入寐,厥逆之势已见平静,面赤亦退,脉滑数稍缓,神志略觉安定,余证如昨。此厥势虽戢,而风痱依然入中心肾之络。……投剂:万氏牛黄丸、叶氏神犀丹各一粒,研末先送,余于前方去郁金、珍珠母,加海藻、昆布咸润降滑,开痰散结。龙齿、贝齿清肝而安魂魄。远志以开心气之郁,怀牛膝导引厥逆之气下行,使升者可降,而降者不复再升。19日复诊,前昨两夜,寐可落寝,神可安定,颜面抽搐已缓,并且口噤已开,见其舌苔黄燥垢腻,小溲亦有知觉,惟仍感默默不欲语言,脉情滑数,尚感阳脉太过,咳虽有痰而又吐咯不易。……撤去神犀,加琥珀末,伽南末各0.?5克,以安神宣郁,方守前法。22日复诊;舌本已能转动灵活,时欲言语诉说,而犹謇涩不甚清晰,腑气多日未行,矢气频转极臭,小溲长利,气臊臭,色微黄,已能自禁,脉情滑数,亦转和缓,齿结血瓣,舌苔更垢,浊腻满布,此阳明之结也。结者当濡润,以柔养其血液,辛滑以疏利其气机,于前方去万氏牛黄丸,加生地炭、蒸锁阳、桑麻丸(包)。两日间,续得腑气两度,色黑粘韧,溏鞭不一,后清养调理而愈。(宋立人整理,宋爱人医案——实中阳厥,《中医杂志》11:55,1959)[评按]中风系指以突然昏仆,不省人事,伴有口眼喁斜,语言不利,半身不遂,或仅以喁僻不遂为主的病证。因其病势急骤,证状多端,变化迅速,故名中风,或称“卒中”。中风发生的病因、病理比较复杂,但大致不外乎虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风),痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端。六者可相互影响、相互作用。一般认为外邪侵袭而弓I发者称为外风,又称真中风或真中,无外邪而引发者,称为内风,又称类中风或类中。中风为本虚标实、上盛下虚之候。本为肝肾不足、气血衰少,标为风火相煽、痰湿壅盛、气血郁阻。按照现代临床分类则分为中经络与中脏腑两大类。中经络者病情较轻,一般无神志改变,中脏腑者病位较深,病情较重,主要表现为神志不清,并常有发病先兆及后遗症。

例一体肥多痰,忧郁伤中,肝风内动、脾湿生痰,经络阻塞,营卫滞留,患者虽见口眼喁斜、手足麻木,尚未见半身不遂。此为风痰中络,未入于经,治宜涤痰开郁,佐以养血活络,则风证自熄。

例二证属阴虚肝阳引动痰浊闭窍。证情较前稍重。方用半夏白术天麻汤加减。本方出自程钟龄《医学心悟》,功能补脾燥湿,化痰熄风。另加钩藤、僵蚕、决明子、刺蒺藜等加强熄风镇静之功。

例三证属肝阳上亢、痰热蒙蔽清窍。治以平肝熄风镇逆、降火涤痰通络之法。先煎潜镇平肝之品以代水煎药,寓意颇深。

例四始因情志不遂而致卒中。晚清医家张伯龙认为:“凡猝倒昏瞀,痰气上壅之中风,皆由肝火上亢,化风煽动,激起气血,并走于上,直冲犯脑,震扰神经而为昏不识人,喁斜倾跌,肢体不遂,言语不清诸症,皆脑神经失其功能之病,苟能于乍病之时,急用潜阳降逆之剂,抑降其气火之上浮,使气血不并走于上……”,实为高见。本案所用乃潜镇泄降之法。方用镇肝熄风汤加减。原方去茵陈、天冬、龟板,加生石膏、胆草以加强清热泻肝之力,重用牛膝以引血下行,折其亢盛之风阳,为张氏创用本方的独特之处。

例五、例六为任氏经验方稀莶至阴汤、稀莶至阳汤的应用。本方以稀莶草为君,分别辅以滋养肝肾与温肾之品。

例五证属阴虚阳亢,内风暗动,经脉血滞之候。故用稀莶至阴汤;

例六为类中阳虚闭证。其妙在于先用辛温开窍法,以细辛3克煎汤化苏合香丸灌服,待患者清醒后,再用稀莶至阳汤以治中风阳虚之证。

例七病已月余,正气已虚而痰瘀阻络,仿王清任补阳还五汤法,益气活血通络而治愈。

例八证情复杂,神识半昏迷,历时四月而风犹未熄,病机、病象颇坏。治以镇敛浮越,平戢孤亢,方从《金匮》风引汤,百合地黄丸,《本事方》白薇汤、真珠母丸化裁而来。方中自薇味咸,走血分而平上逆之气血,百合收敛浮阳、宁谧心神;龙、牡育阴潜阳,再加上五石之重,镇其逆而清其血,益以大黄荡积,铁锈重坠,荆竹二沥化痰涎以通窍;菖蒲开窍祛痰,甘松清热;泽兰破积;橘络通络,木香导滞。师法古人,方从己出,古今合参,神明变化于活治之中,遵古而不泥古,重今而不偏今。

例九原案题为“实中阳厥”,其高明处在于摒除假虚,而从其真实。若真假虚实不辨,则动手便错,而犯“虚虚实实”之过。若实以虚治,则未有不留偏枯废痿之证者,此乃医事之过,不可忽略。(十九)偏风高X,女,45岁,已婚。初诊日期:1970年5月13日。左上半身感觉减退、麻木、无汗五年多。自1965年春,先发现左手感觉减退、麻木,并相继发现左侧头面部、胸背部及上肢不出汗,局部发凉,肢体麻木,感觉减退,逐渐加重,常不自觉被烫伤。左手握力差,不能持重物。经某医院神经科检查,左侧头面部、上肢及左侧躯干3~4胸椎以上平面,痛、温觉减退,皮肤较健侧明显干燥。主动运动及生理反射,均无特殊改变。诊断为脊髓空洞症、神经根炎。多年来常有腹泻,每天大便两三次,较稀,便前有时腹痛,腹泻常与情绪改变有关,未治疗。患者发育营养一般,面黄,精神不振,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细而弱。辨证:脾肾不足,气血两虚,风寒内袭,阻闭经络。治法;温肾健脾,补气养血,温经通阳。方药:山药30克熟地15克麻黄4.5克炮姜9克鹿角胶(烊化,也可用阿胶代之)12克桂枝9克补骨脂12克白术(土炒)15克陈曲(炒)9克醋香附12克当归12克熟附子9克山茱萸12克木香9克生黄芪12克骨碎补12克鸡血藤12克水煎两遍,兑在一起,早晚各1次,温服。5月26日(二诊):服药六剂,感觉舒适,食欲好转,食量增加,余证同前。舌苔、脉象同前。原方去木香、黄芪继服。6月3日(三诊);药后病情明显好转,食量增加,大便已转正常,左上半身麻木感减轻,舌苔薄白,脉沉细,较前有力。仍以原方加减继服。方药:山药30克熟地15克麻黄4.5克炮姜9克鹿角胶(烊化)15克桂枝9克补骨脂12克陈曲(炒)9克白术(土炒)15克醋香附12克当归12克熟附子12克淫羊藿12克枸杞子15克生黄芪15克生菟丝子24克骨碎补15克鸡血藤15克,1977年11月30日随访:先后间断服药半年多,左上肢麻木感逐渐减轻,患部痛、温觉较以前逐渐灵敏,左手握力大增,与健侧无明显差别,出汗如常,左上肢功能已恢复正常。现已五年,未再服药治疗。(《刘惠民医案》)[评按]偏风首见于《诸病源候论·风病诸候》云:“偏风者,风邪偏客于身一边也。人体有偏虚者,风邪乘虚而伤之……或不知痛痒”、“风不仁者,由荣气虚,卫气实,风寒入于肌肉,使血气行不宣流,其状搔之皮肤如隔衣是也。”述证与本案颇有相似之处。偏风与中风半身不遂有别,此案肢体活动尚可,而痛温不觉,且患肢体麻木发凉、无汗。西医诊断脊髓空洞症。根据中医辨证属于脾肾不足、气血两虚,风寒内袭,阻闭经络。故以温肾健脾、益气养血,温经通络之法。症虽奇特而疗效尚称满意,值得重视。

(二十)眩晕

例一潘XX,女,初诊日期:1954年2月。体本虚弱,多年来襟怀不适,因遭事故,致肝木上升而头目眩晕,肝木侮土而呕吐不休。右脉弦劲,饮食不思,二便不利,舌绛苔薄,情势颇急,可能发痉。宜凉肝安胃,服观后效再商。桑叶9克杭菊花9克粉丹皮9克黑栀子9克大白芍9克细生地24克姜川连2.1克法夏6克姜竹茹12克黄郁金9克羚羊镑1.2克另煎兑苦丁茶9克服上方左脉见平,舌绛见淡,苔薄见宣,眩晕立止,唯呕吐如前,纳食不香,二便未调。依前法去羚羊加安胃品以止呕吐。桑叶9克菊花9克丹皮9克栀子炭9克夏枯草9克苦丁茶9克细生地18克大白芍9克法夏6克姜竹茹12克干苇根15克左金丸4.5克(分二次送服)。上方服两剂,呕吐为止,舌苔已消,胃纳已香,二便正常,再以小剂泄肝安胃善后。(张菊人:《菊人医话》)

例二魏XX,男,60岁。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;泽泻24克白术10克此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。(刘渡舟;谈谈《金匮》的泽泻汤证,《中医杂志》9c17,1980)

例三伍XX,女,74岁。初诊日期;1977年5月23日。头目昏眩,颈项强痛,四肢无力,鼻痂干结,大便干燥,尿多而黄,脉沉细,尺部弱,舌有裂纹,苔微白。血压250/160毫米汞柱。辨为肾阴不足,肝阳上亢。方药:玄参、麦冬、牛膝、茯苓各12克代赭石24克生龙骨、生牡蛎各15克钩藤、菊花、远志、蝉蜕各6克二诊;服上方3剂,头晕见减,大便仍干,小便略少,血压降至230/110毫米汞柱。又有心悸胸闷,脉弦细。前方去代赭石、蝉蜕、玄参、麦冬、茯苓,加菖蒲、白蒺藜、女贞子、茺蔚子各9克,丹参、首乌各12克,磁石15克。三诊:投药3剂,血压降至190/100毫米汞柱,头晕便干胸闷心悸略减,但下肢关节肿痛,脉细数有歇止,舌剥。前方除茺蔚子、牛膝、龙骨、女贞,加羌活、独活、鸡血藤各9克,随访一月,血压趋于稳定,身体轻松有力。(陆文彬整理,沈仲圭老中医临床治验选析,《中医杂志》4;13,1980)

例四杨X,女,44岁。血压高亢,胸闷泛恶,头晕痛殊甚,脉弦滑,苔薄腻,厥阴为风脏,相火寄焉。风火相煽,上窜于巅,故致晕痛。兼之胃失和降,则胸闷泛恶,症情非轻(血压达230/135毫米汞柱),须防突变,急予平旰潜阳,和胃降逆,势见缓和乃吉。玳瑁片6克(先煎)姜半夏9克生石决明15克(先煎)菊花6克竹茹6克薄荷炭3克(后下)炙僵蚕9克姜黄连2.4克钩藤9克(后下)牛黄清心丸1粒(化服)二诊:头晕痛,纳呆泛恶,心悸气短,苔腻薄黄,脉沉而小滑,与症状未合,是因脾土失运则痰生,因痰生热,因热生风,血压过高,风阳亢逆,故拟予化痰浊,和胃平肝,不斤斤于泻肝也。北沙参9克竹茹6克竹沥半夏9克陈皮6克白蒺藜9克北秫米9克橹豆衣9克炒枳壳4.5克菊花6克生石决明15克(先煎)钩藤9克(后下)生苡米9克朱茯苓9克三诊:用和胃平肝化浊法,中焦痞闷顿舒,脉象亦起,头晕痛渐瘥,纳渐增,泛恶亦止,然腻苔尚未尽化,再宗原法损益之。北沙参9克生石决明15克(先煎)竹茹6克陈皮逆于胆。法当解热清中,利胆安胃。鲜竹茹10克赤茯苓10克煅赭石(布包)10克枇杷叶(生姜汁炒)10克旋复花(布包)7克金铃子(酒炒)7克左秦艽7克广陈皮5克酒黄芩5克炒山栀5克炒枳实5克川黄连(吴萸水炒)2克益元散(布包)10克(《李聪甫医案》)[评按]厥证系指突然昏倒,不省人事,面色苍白,四肢厥冷,移时逐渐苏醒的病证。有时也可一厥不复而导致死亡。《内经》论述颇多,后世更分为气厥、痰厥、血厥、食厥等。

例一证属寒痰厥逆,状若假死,惊为怪病,以三生饮作汤一剂神效。三生饮中均为辛烈有剧毒,并能令人麻醉,近世医家用者稀少,但大病当前,出奇应变,往往可以化险为夷。

例二为食厥,系因食非所宜致令中毒而致。本

例食用生附子、醇酒,毒热炽于胃而逆于胆,虽见四肢厥冷,憎寒腹痛,但舌质干赤,呕吐苦水,决非阴寒之证。治宜解热清中,利胆安胃、方中陈皮、竹茹、枳实清中,黄连、黄芩,栀子清热解毒,茯苓运脾;杷叶和胃。审证求因,辨别寒热之真伪,立法遣药,别开生面,药后转危为安。

(二十二)肢厥

例一姚XX,男,37岁。患周围神经炎已一年多。初因铁锤击伤右手中指,发生疼痛麻痹,经久不愈。至今年三月,渐觉两脚板如有物挤压,脚心冰冷,并逐渐向上发展,奇痒,手足麻木冰冷,尤以两足为甚,经治后上肢症消,上下肢麻木冰冷,尤以下肢脚心为甚,不知痛痒,饮食日益减少,体重明显下降,脉细弦而缓。拟以当归四逆汤:当归15克桂枝10克白芍30克炙甘草10克细辛3克木通10克生姜10克红枣30克生黄芪30克鹿茸末1.5克冲服上方连服11剂,手足麻木明显减退,脚心由冷转热,胃纳仍差。二诊守上方加党参、白术,茯苓各15克,又进5剂,病情更见好转。三诊守上方加重白芍为60克,炙甘草为30克。再进3剂,手足知觉基本恢复,冷感全除,胃纳已开,饮食增进。用上方10剂蜜丸,巩固疗效,随访四年未复发。(万友生:桂枝汤及其加减法的临床体会,《江西中医药》2:6,1981)

例二李XX,男,43岁。初诊日期:1980年1月11日。于1978年10月,无明显诱因而自觉双下肢发凉,厂医诊为肾阳虚证,曾用金匮肾气丸,虎骨酒、青娥丸等大量温补药,而病情未能控制,仍逐渐发展。冷感向上至腰部,向下则冷至足心,如赤脚立冰上,寒冷彻骨。同时伴有下肢麻,痒如虫行,小便余沥与阳萎等症。曾先后在XX等医院检查,均未见异常,而建议中医治疗。虽服补肾壮阳,益气和血等中药二百余剂,未能见效。就诊时:患者素体健康,面部丰腴,面目有神,舌质色绛,少苔,脉弦而略数。问其饮食如故,大便不爽,小便短少而发黄。初投四逆散,按阳厥之证治之,药进三剂,厥冷依然,乃又反复追询其病情,患者才说出睡眠不佳,且多乱梦,而心时烦,容易汗出。视其舌尖红如杨梅,脉来又数。证属阴虚于下而心火独旺于上。其证与黄连阿胶汤颇为合拍,乃疏下方治疗。黄连9克黄芩3克白芍6克阿胶9克(烊化)鸡子黄2枚(自加)以上五味,用水三碗,先煮三物,取一碗;去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅合相得,分两次服下。服药3剂后,患者即觉下肢寒冷麻木之感逐渐消退,心烦、汗出、失眠多梦等证,均有明显好转,小便余沥和阳萎亦有所改善。察其舌,仍红赤而少苔,脉弦而微数,继宗原法治之。方药,黄连9克阿胶10克(烊化)黄芩3克白芍9克鸡子黄2枚(自加)丹皮6克6剂,煎服法同前。1月30日,适值降雪,寒风凛冽,但患者并无异常寒冷之痛苦,腰以下厥冷证基本告愈。一个月后,据患者言,未再复发。(刘渡舟主治,尉敏廷整理:下肢厥冷治验,《中医杂志》12:19,1980)[评按]肢厥又称四肢厥冷或手足逆冷,或称“四逆”;系指四肢发凉至膝肘以上的病症。有寒热之分。寒证由阴寒内盛,阳气衰微不能达于四末;热证系由热盛伤津,热邪阻遏,阳气不能外达四肢所致。

例—证属气血不足,阳气虚衰不能温煦而致肢厥,以当归四逆汤为治,加生芪、鹿茸益气温阳,通达肌表营卫,壮阳补精活血,以加强温通之效。

例二肢厥逆冷为病之假象,虽屡用温肾助阳而厥冷如故,经详询病情,始得真象。证属阴阳上下阻绝不通,水火不相既济。心火亢盛则心烦、汗出,失眠多梦,舌红少苔,脉数,在下则厥冷,小便余沥、阳萎。投以黄连阿胶汤,泻南补北,交通心肾,使之水火既济,心火得以下行,肾水得以上滋,心肾得交,阴阳调和则诸证自愈。由此可知临证详审病情的重要性。(二十三)痹证

例一陈XX,男,56岁,初诊日期:1974年9月4日。周身关节疼痛已历4年有余,诊为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷,疼痛游走不定,每遇寒冷则疼痛加剧,两腿可见红斑结节,查血沉70毫米/一小时,抗“O”正常,舌苔薄腻,舌质偏淡,脉细。辨证:风寒湿痹(乃风湿活动而体质偏虚者)治法:温经通络。方药:制川乌(先煎)10克全当归10克仙灵脾15克川桂枝(后下)8克寻骨风20克稀莶草20克徐长卿15克生甘草5克8剂。9月11日:药后结节明显减少,此乃佳象。舌苔白腻,脉细,效不更方,循原法进治之。上方加炙蜂房10克,炙全蝎(研末分吞)2克。6剂。9月19日:复查血沉为21毫米/一小时末,周身关节痛稳定,腿部红斑结节消失,为巩固疗效,嘱其原方再服10剂。]976年6月5日随访,患者已痊愈,未再复发,并已正常上班。(朱良春主治,陈淑媛等整理:朱良春老中医、治疗痹证的经验,《中医杂志》12:15,1980)

例二高XX,男,56岁,门诊号76/34981。初诊日期:1976年4月22日。患类风湿关节炎三年余,手指足趾肿痛变形,畏寒乏力,脉沉细,苔薄白。辨证:风寒湿久阻脉络,挟瘀凝结。治法:宜大乌头煎参入化瘀搜络之晶。方药:制川草乌各9克(先煎)生黄芪15克净麻黄6克全当归9克细辛3克生甘草9克川桂枝9克炒赤白芍各9克桃仁9克红花6克蕲蛇9克全蝎粉1.2克(分吞)纯蜜15克(冲)稍有加减,服30余剂。5月28日(二诊):足趾肿痛大减,手指肿痛亦轻,畏寒依故,脉沉细,苔薄白,阳虚之体,风寒湿瘀已有化机,仍守前法增损。制川草乌各9克(先煎)生黄芪18克净麻黄6克川桂枝9克北细辛3克炒赤白芍各9克熟附片9克(先煎)生甘草9克全当归15克露蜂房9克全蝎粉1.2克(分吞)蕲蛇9克纯蜜15克6月22日(三诊);足趾肿消痛止,手指痛止,畸形好转,脉细,苔白。风寒湿瘀渐化,病久气血亏耗,前方参入益气养血之品。制川草乌各9克(先煎)熟附片9克(先煎)全当归15克川桂枝9克北细辛3克大熟地15克炙黄芪15克炒亦白芍各9克炒川芎6克鹿角片9克全蝎粉1.2克(分吞)蕲蛇9克纯蜜15克(冲)14剂。(《张伯臾医案》)

例三刘XX,男,51岁。患风湿性关节炎已二十余年,近时剧作,右膝关节肿痛尤甚,行走需人扶持,腰亦疼痛,形寒特甚,口不渴,大便易溏,纳少不香,容易感冒,舌苔白润,脉沉细弱。投以桂枝汤加附子、白术。桂枝10克白芍30克炙甘草10克生姜3片大枣5枚熟附子10克白术24克生黄芪24克防风10克当归15克桑寄生30克杜仲15克续断15克制乳没各15克初服3剂,腰腿疼痛即大减,服至5剂,可以独自行走上街,服至10剂,腰膝疼痛基本解除,上班工作。(万友生:桂枝汤及其加减法的临床体会,《江西中医药》2:2,1981)

例四王XX,女,35岁,初诊日期;1977年9月20日。患者面色苍白,形体虚胖,精神萎靡,三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛,肢体关节疼痛重着,活动不便,肌肤常有麻木感觉,口淡不渴,饮食、睡眠,大小便尚可,月经不规则,往往超期,白带多,舌苔白腻,脉濡弱。西医诊为风湿性关节炎。辨证:湿邪留滞,阻闭气血,经络不利。治法:祛湿通络,祛风散寒。方药,拟《类证治裁》薏苡仁汤加减:薏苡仁30克川芎7克当归10克桂枝?克独活7克党参20克黄芪20克川乌7克苍术10克木瓜10克秦艽10克水煎服,每日l剂配服小活络丹,并酌情加减,调治二月,诸症均见好转。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):3,1981)[评按]痹证系指肢体受风、寒,湿邪等侵袭而致经络闭阻,气血不通的病证。正如《济生方》所云,痹证的发生“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”风寒湿外袭,大多夹杂而至,但常有偏胜。风胜为行痹、寒胜为痛痹、湿胜为着痹。

例一风寒偏胜,治以温经通络,佐以祛风之晶。

例二诊为类风湿性关节炎,系因风寒湿邪久阻脉络,挟瘀凝结不易外攘,使用一般风药、温药,犹如隔靴搔痒,须用大辛大热,温经逐寒通络之大乌头煎,再加透骨搜络之虫类药,方能奏效。本例初用大乌头煎加当归四逆汤及桃仁、红花温经散寒,活血通络,并用全蝎、蕲蛇搜剔络脉之虫类药,后更进扶正温阳之附子、鹿角片,遂获良效。

例三病程日久,万氏认为;太阳少阴相表里,故风寒湿邪侵犯太阳,往往损及少阴阳气,又因太阴恶湿,湿盛易伤脾阳,故治太阳风寒湿痹,须在解散太阳风寒湿邪的同时,扶助少阴和太阴之阳气。本方功能解表温里,缓急止痛,养血荣筋,活血通络。用于治疗痹证,是对桂枝汤的发挥。

例四湿痹,为湿邪留滞,阻闭气血。方用薏苡仁汤,重在祛湿通络。以上四例均为痹证,因其风寒湿邪轻重有别则治有侧重,然而治血之法则贯穿始终,因其血瘀而通之,因其血虚而充之。深得“治风先治血,血行风自灭”之要旨。

(二十四)热痹

例一林XX,男,34岁。1976年就诊。患者面色潮红,形体壮实,发热恶寒(体温38~C),口渴,右侧膝关节红肿,行动困难已六天。心烦不眠,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄而干,脉弦数。诊为急性风湿性关节炎。、辨证:湿热内蕴,邪从热化。治法:清热泻火,佐以疏风祛湿。方药:拟《温病条辨》宣痹汤加减。防己10克蚕砂16克赤小豆20克滑石20克连翘10克山栀10克黄芩10克生石膏30克桑枝20克防风6克知母10克水煎服,日服一剂连服4剂,热退,左侧膝关节红肿疼痛亦见减轻,继用蠲痹汤加减,方药如下:秦艽10克独活6克忍冬藤20克当归10克桑枝20克鸡血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服,每日l剂。配合小活络丹。调理1个月而获愈。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):2,1981)

例二洪XX,男,34岁。初诊日期:1964年6月5日。患感冒已20多天。现证两足趾热痛,痛甚不可忍,不敢着地,夜卧必置于被外,面黄赤,口唇舌质紫红,舌苔白腻,根部微黄,午后发热,脉濡数。辨证:湿热闭阻经络。治法:清热祛湿,活血开痹。方药:苍术12克防己12克通草12克苡米24克地龙12克牛膝12克苏木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克,杏仁12克,薄荷9克,荆芥9克,栀子12克,上药为面加白面少许,白酒合调糊状,外敷痛处。内服外糊并用,翌日痛止,服3剂能走路,8剂痊愈。(《老中医经验汇编》第一集,郑桥医案)

例三蔡XX,女,30岁。于1961年因关节疼痛全身发热,肌肤灼热(体温380(3上下),烦渴引饮,大便秘结,盗汗颇多,住院治疗。罹病二月,四肢关节疼痛剧烈,手足不能举动,甚至不能触摸。脉弦大数,舌质绛,苔黄腻少津,曾服白虎加桂枝汤、独活寄生汤等均未效。辨证:阴血虚极,阴伤热炽,热甚灼筋,筋脉失养。治法:滋阴清热,固表止汗。方药;当归六黄汤加减。黄芪24克生地15克当归9克黄连4.5克黄芩6克黄柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克连服4剂,热象盗汗大减,舌苔渐润,又进3剂,燥屎下,上肢关节疼痛渐有好转,自能持杯饮水吃饭。效不更方,再连服4剂,关节疼痛减轻。半月后能下床步履,同时配合针灸隔日一次,二旬之间,身凉脉静,诸证悉愈。(《席梁丞治验录》)[评按]热痹系因湿热痹阻经络,或因素体阳盛,风寒湿邪侵袭经络,郁而化热所致。一般发病较急,除关节灼热肿痛外,多兼有热病证候。治以清热疏风、祛湿通络为法。

例一证属热痹而热胜于湿,故以清热泻火为主,佐以疏风祛湿,待热退痛减,续服蠲痹汤,以加强活血通络之功。

例二病值湿盛之际,素有蕴热而复感湿邪,由于透发不力而湿热互结下注,经络阻滞,治以清热祛湿、活血开痹通络,内外兼治而奏效。

例三虽为热痹而证候殊异,发热盗汗肢节剧痛,历时二月之久,汗愈出阴愈伤,阴愈伤而热愈炽,热甚灼筋,筋脉失养,故关节疼剧,服白虎加桂枝汤而热不解,用风药而痛愈剧,乃阴血虚极不能濡筋之故,复用独活寄生汤以致“风假火威,火乘风势”,痛热反而增剧,改用当归六黄汤以矫妄,滋阴清热、固表止汗而告愈。(二十五)血痹赵XX,女,34岁,初诊日期:1975年7月半月前因洗衣被等物30余件,劳累出汗,当天晚上卧床后,即觉右肘至肩部沉重,麻木、怕冷,酸痛,尤以肩部疼痛较甚。次日右上肢抬举困难,活动受限,入夜疼甚。望之患者痛苦病容,面色咣白少华。脉沉细无力,舌淡白而润。右臂欠温。辨证:寒湿侵伤,血行不畅,阳气痹阻而致血痹。治法:温阳行痹。方药:黄芪桂枝五物汤加味。黄芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大枣10枚姜黄12克羌活6克5剂复诊:右臂麻木沉重大减,但怕冷仍如前,且肩疼仍甚,脉细,舌苔白润。原方加制附片9克,嘱服5剂。三诊,臂已不麻,肩部酸痛,抬肩举臂自如,但仍伯冷,沉重,脉舌如前,原方加苡仁15克,蚕砂12克,以增除湿之功,嘱服5剂。四诊时病已痊愈。(《窦伯清医案》)[评按]血痹系指“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”(《素问·五藏生成篇》),与风寒湿所致痹证不同。血痹以肌肉麻痹无痛感,痹证则麻痛并见。正虚之体劳而汗出,则阳气更虚,风邪侵袭则血行不畅,故见肌肉麻痹,若风邪较重,也可发生疼痛,故曰“如风痹状”。本病在《金匮要略》记述较详。本案证状尚属典型,方用黄芪桂枝五物汤加羌活、附子等辛温之晶,药证相符,疗效卓著。治法在遵古的基础上有所变化。

(二十六)瘘证附;重症肌无力

例一封X;女,温病后,阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦则生痿躄,两足不能任地,咳呛不爽,谷食减少,咽喉干燥,脉濡滑而数,舌质红,苔黄,延经数月,恙根已深,姑拟养肺阴、清阳明,下病治上,乃古之成法。南沙参9克川石斛9克天花粉9克生甘草1.5克川贝母9克肥知母4.5克瓜萎皮9克甜光杏9克络石藤9克怀牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活芦根1尺(去节)二诊:前进养肺阴清阳明之剂,已服10剂,咳呛内热,均见减轻,两足痿软不能任地,痿者萎也,如草木之萎,无雨露以灌溉,欲草木之荣茂,必得雨露之濡润,欲两足之不萎,必赖肺液以输布,能下荫于肝肾,肝得血则筋舒,肾得养则骨强,阴血充足,络热自清,治痿独取阳明,清阳明之热,滋肺金之阴以阳明能主润宗筋而流利机关也。大麦冬6克北沙参9克抱茯神9克淮山药9克细生地12克肥知母4.5克川贝母6克天花粉9克络石藤6克怀牛膝6克嫩桑枝9克三诊,五脏之热,皆能成痿,书有五痿之称,不独肺热叶焦也,然而虽有五,实则有二,热痿也,湿痿也。如草木久无雨露则萎,草木久被湿遏亦萎,两足痿躄,亦犹是也,今脉濡数,舌质红绛,此热痿也,叠进清阳明、滋肺阴以来,两足虽不能步履,已能自行举起之象,药病尚觉合宜,仍守原法,加入益精养血之品,徐图功效。北沙参9克大麦冬6克茯神9克怀山药9克川石斛9克小生地9克肥知母4.5克怀牛膝6克络石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克猪脊髓两条(酒洗,入煎)虎潜丸9克,清晨淡盐汤送服。(《丁甘仁医案》)

例二赵,男,31岁,10月。湿热久蕴,营卫受阻,气血无以润养诸筋,胭内消瘦,筋骨痿软,下肢不能伸缩,脉象濡细,舌苔薄白,治拟气血并补,舒筋通络。清炙黄芪15克酒炒当归12克桂枝尖2.4克炙广地龙9克炒天虫9克老钩藤12克丝瓜络15克杜红花3克酒炒川断9克伸筋草12克千年健6克二诊:经云“气主煦之,血主濡之”。气血俱亏,不能温润肌肉筋脉,故渐而成痿。脉证如前,仍守原意出入。清炙黄芪15克酒炒当归9克大熟地15克杜红花3克清炙广地龙9克桂枝尖2.4克炒赤白芍各6克泽泻9克茯苓12克炒怀牛膝9克炒黄柏4.5克三诊:湿热浸淫,气血不充,无以濡养肌筋,两足痿软,肌肉消瘦,伸缩活动略有好转,苔薄黄,脉仍濡细,再仿丹溪加味二妙散法:炒黄柏6克炒苍术4.5克酒炒当归9克防己9克川萆薜9克怀牛膝9克炙龟板15克熟地15克炙黄芪15克炙甘草4.5克茯苓12克四诊:前方服后,湿热日渐清化,筋脉得气血之濡养,下肢软痿好转,尚能任地移行,伸缩已趋正常,再拟补气血填肝肾继之。米炒上潞参9克炙黄芪15克酒炒当归9克熟地24克怀牛膝9克炒黄柏4.5克酒炒川续断9克炒白芍9克炙甘草4.5克防己6克盐水炒杜仲15克健步虎潜丸12克(分吞)(《叶熙春医案》)[评按]痿证系指肢体筋脉弛缓,手足痿软的病证。一般分为肺热熏灼、肝肾虚亏、湿热浸淫等证型,其发病且与脾胃津液枯槁有关,故痿证大多属热、属虚。

例一证属阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦而致痿躄,遂取养肺阴、清阳明,下病治上之法,见效后,加入益精养血之品,此即张介宾所谓:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之义。丁氏将痿证分为热痿与湿痿,在临床上较易掌握。

例二系因气血不足,筋肉失于濡养而致痿。盖治痿之法,古有独取阳明之说。叶氏认为,病起中焦,独取阳明可也,病起厥阴,则应填补旰肾。而本

例介于厥阴、太阴之间,故于补气血之中,增入化湿清热之味,可谓治痿之又一法。

附:重症肌无力

例一方XX,男,59岁,初诊日期c1976年3月11日。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因,逐渐出现右眼睑下垂、复视,西医诊断为重症肌无力眼肌型,经中西药治疗缓解。1975年10月感冒发热后,又出现左眼睑下垂、复视,咀嚼吞咽困难,颈及肩胛无力,同年12月两次出现呼吸困难,诊为重症肌无力延髓型,用西药治疗至1976年1月5日,仍不能控制症状,1976年3月11日来诊。症状大致如前,偏胖体型,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举。舌嫩,有齿痕,稍红,苔薄白,中心稍黄腻,脉沉细无力。辨证:脾气虚衰,肝郁肾虚。治法:健脾补气,舒肝滋肾。方药:黄芪45克苍白术各12克陈皮9克党参15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大枣12克熟地30克仙灵脾15克麦冬12克五味子9克服上方12剂后,自觉症状明显减轻(服三剂时即开始减吡啶斯的明剂量),眼睑下垂基本恢复,进食不需休息,治疗半年,西药全撤,自觉症状完全消失。改予补中益气汤合益胃汤,制成丸剂调理,1977年4月14日复查,基本恢复正常,坚持半日工作,间断服上述丸药,基本治愈。(方药中:谈辨证论治的基本精神及其在临床运用中的步骤和方法,《新医药杂志》9c14,1977)

例二XXX,女,30余岁,1966年秋,病已半载,经多个医院检查均诊断为重症肌无力,治疗未效。初诊,面色咣白,且无表情,目胞均垂,不能睁开,少气懒言,挣扎半响才说出一句,语声低微,当面询问听不清晰,倦怠乏力,举动艰难,稍一行动,须人扶持。每餐不到二两,却需一小时余,吃吃歇歇,再吃再歇,咀嚼馒头、面条,好象嚼着硬质食物一样,吃不到两口,牙关酸困,即无力续嚼。有时把一口馒头,或一口汤水,咽到半截,也要暂时休息才能继续咽下。月经延期,量少色淡。脉虚弱,舌淡苔薄。证属脾虚中气不足,拟升阳补气法。方药:生黄芪24克当归身9克炙甘草9克土白术12克陈皮6克干姜6克党参15克升麻6克柴胡6克水煎服,1日1剂,连服4剂。复诊:服4剂后,倦怠稍减,余证如旧,嘱再服4剂。三诊:又服4剂后,除胞垂须用手上推,目才可睁,过2—3分钟,又复垂闭外,其余各症,均已明显好转,嘱再月艮4齐t。四诊;又服4剂后,二目开阖自如,但久睁尚有乏困感,他症基本消失。嘱将原方减半,续服几剂,以资巩固。五诊:续服6天,各症均失。(杨作棋《临证录》)[评按]重症肌无力为西医病名,为家族性、预后不良的疑难病。从其临床表现属于中医“脾虚”辨证范围。若为全身性肌无力亦属于“痿证”。

例一为重症肌无力眼肌型。证属脾气虚弱,旰郁肾虚。脾主肌肉,脾虚则肌痿无力,肾虚不能温煦脾阳,则后天失济。故以补中益气汤为主方,加补肾舒肝之品。初治时中西药合用,后单纯服用中药,获得基本治愈。

例二证情较前为重,方证相符,获效尚速。此病虽属疑难,但从以上二例的辨证,或用中药,或中西药互相配合,获得如此疗效,值得重视。

(二十七)奔豚气

例一崔XX,男,40岁。初诊日期;1971年4月20日。自觉腹部脐周有一积块,顶冲跳痛。急性发作时,上吐下泻,出冷汗。本病从六、七岁开始一直来愈。现在,食欲欠佳,腹痛畏冷,手足不温,二便一般。苔白,脉沉迟。辨证:此为沉寒痼冷,盘踞中焦之奔豚气。治法:大补阳气,温中散寒。方药;理中丸合附子汤加减。炒白芍10克焦白术10克干姜10克东参9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日(二诊):上方二剂后,食欲、二便均好,手足转温,不畏冷,但仍脐腹疼痛,往上顶冲,不拒按。脉沉紧。宜继用暖肝降逆,温阳理气。方药如下:茯苓10克半夏10克陈皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吴茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日(三诊):上方2剂后,脐腹痛,顶·冲见好,腹内舒服,食欲增进。脉沉紧较缓。诸证向愈。继服原方4剂,以巩固疗效。(《张子琳医疗经验选辑》)

例二吴XX,男,31岁。1970年夏。患者脐周围作痛,扪之坚硬拒按,呈阵发性,痛时觉有物从脐下向上攻冲,发作欲死,移时自止。病已三年,发作无时。有时上下肢关节游走痛。诊脉沉弦而滑,舌苔白滑。臆断为寒湿水气著于肝肾二经,膀胱气化失司,至水寒之气上冲所致。治宜镇逆降气,温中散寒。桂枝10克茯苓30克吴萸10克炒白芍15克炙甘草10克白术10克炒枳实10克陈皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大枣5枚投上方3剂而安。后因食思不振,加陈皮、神曲,再服而痊愈。(张梦侬《临证会要》)[评按]奔豚气系指自觉气从少腹上冲胸膈的一种证候。《内经》中就有记载,《金匮要略》有专篇论述。后世医家将其并入“积聚”类中。

例一为沉寒痼冷盘踞中焦,肝肾之气上逆冲心。方用理中汤合附子汤加减。药后阳气渐复而气上顶冲未愈,继用茯苓桂枝甘草大枣汤合程钟龄奔豚丸加减,因其气逆太甚,故加牛膝、沉香,数十年之陈疾,竟获良效。

例二病程稍短,以《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤加味,3剂而安,5剂而愈。对于奔豚气重在识证,大凡沉寒痼冷,非附子、肉桂等大辛大热之品,无济于事。(二十八)反胃谢XX,女,55岁,住院号;763221。初诊日期c1976年9月31日。胃病史十余年,一月来未复发。中腹痛,拒按,三日来食后二小时呕吐食物、痰涎、酸水,大便艰秘,背恶寒,口干脉细,舌前红,苔根腻。辨证;胃失和降,痰饮内停,肝热乘之,下关既湿,势必上涌。治法;先拟清肝化饮通泄法。方药:姜川连2.4克炒吴萸1.5克炒黄芩4,5克枳实12克制半夏9克防己12克椒目6克生大黄4.5克煅瓦楞30克(先煎)10月4日(--诊):大便溏软,腹痛止,稍感不舒,呕吐得瘥,并思纳食,苔根腻渐化。肝热减而痰饮已得下泄,梗阻已有缓解之象,仍守前法叠进。原方3剂。10月7日(三诊):大便已正常,呕吐未复发,纳增,食后无不适,唯口多清涎,下腹时或胀气。脉细,舌红口不干。反胃之疾,已有向愈之势,再拟和胃化饮理气,以善后巩固。炒黄连1.8克炒吴萸0.9克川石斛12克茯苓12克防已12克椒目6克制半夏9克炒枳壳9克大腹皮12克佛手片4.S克7剂。(《张伯臾医案》)[评按]反胃系指食物进入,不能消化,终至尽吐而出的病证。多因气郁、积滞、血瘀,生冷酒食或胃阴耗伤、脾肾阳衰,以致胃失通降,故而“食入反吐”。古人虽有“食入反出,是无火也”之说,但临床所见仍有虚实寒热之别。本案西医诊断为幽门梗阻,临床表现与中医“反胃”相合。此例症见腹痛、食后两小时即吐,大便艰秘。证属胃失和降,食物挟饮交阻中焦,又见呕吐酸水、舌红等证。乃肝热犯胃之征。故用左金丸辛开苦降以清肝和胃,又用己、椒、苓、黄等辛苦通泄治法,使之胃复通降而愈。(二-1‘九)呃逆

例一王XX,男,31岁。呃逆连连,已达八日之久。便秘亦已数日,上次排便干结,致肛痛出血甚多,脐右侧如拳攻起,胃脘亦痛。旋复花9克代赭石9克公丁香3克大黄6克芒硝9克柿蒂5只复诊:服药1剂,呃逆即停,今日胃痛减,排便三、四次,稍里急。川朴9克川连3克广木香3克陈皮6克黄芩6克二剂停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4:56,1959)

例二邵XX,男,63岁。初诊日期:1952年7月11日。食物下胃不化,呃逆时作,滞而作痛,入腹之后,其痛更剧。此乃肝脾不和,气食两滞为患;业经月余,亟当和化,勿使成为膈证。空沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克连水烧川朴3克黄郁金9克制乳没各9克沉香曲9克·生熟稻芽各9克佛手片9克焦鸡金9克白蔻仁9克甘草梢6克鲜荷梗1尺生荸荠3枚捣?月13日(二诊):腹痛已愈,惟尚作呃逆,咽物下胃,尚微作痛。肝胃未和,当依法再进。南沙参12克五味槟榔9克郁金9克炒枳壳9克焦鸡金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克土炒杭芍9克甘草3克鲜荷梗1尺·7月18日(三诊):据述服药尚安,惟不能平睡,睡下则胃部发梗而气不通。气食两滞,均尚未化,当依法再进。空沙参12克姜川朴3克六神曲9克山楂炭9克五味槟榔9克盐砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黄郁金6克藿香梗6克焦鸡金9克佛手片9克鲜荷梗1尺7月22日(四诊):药后病已轻,因劳乏忽又反复,胃部作梗而更痛,仍当从本治。空沙参9克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克广木香6克盐砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花槟榔9克首乌藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鲜荷梗1尺8月1日(五诊):食物下胃,仍上泛作吐,腹痛不减,入夜睡后更甚。肠脾不和,故时发时止,仍当从本治。南沙参12克连水炒川朴3克六神曲9克焦鸡金9克佛手片9克生熟稻芽各9克川黄连木香各1.5克制乳没各6克盐砂仁6克五味槟榔9克灵磁石12克(先煎)赤芍药9克生荷梗1尺—-8月4日(六诊):各病皆轻,惟胃钝不开,食滞不化,食物下咽,往往停蓄脘间,作胀且痛。法当从本治。空沙参12克黄郁金9克沉香9克盐砂仁9克麸炒积实6克焦鸡金9克炒稻芽12克腹皮9克盐炒槟榔9克苦杏仁9克广木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕节5枚8月7日(七诊);各病皆愈,惟尚吐痰涎,不吐则呃逆上冲难受。胃热脾湿,当从本治。南沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克白蔻仁9克黄郁金9克连水炒川朴3克酒黄芩9克六神曲9克五味槟榔9克青竹茹9克盐砂仁6克甘草梢6克生荷叶1角带梗5寸(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)[评按]呃逆系指气逆上冲,呃声连作,不能自制的证候。一般均能自愈,但也有连续不断达数日或半月之久者。

例一呃逆连连已周余,便秘数日。证属胃气上逆,腑气不通。故用旋复、代赭、丁香,柿蒂降逆气,大黄、川朴,芒硝通腑气,1剂而愈。

例二证属肝脾不和,气、食两滞而致胃痛呃逆。萧氏曾多次强调“仍当从本治”,此例何者为本?气食两滞,肝、脾、胃三脏失和为本。盖气滞则痛,气逆则哕。调气化滞即为治本之法,气顺滞通,则胃痛、呃逆方能平息。

(三十)呕吐

例一童XX,女,35岁。候诊时呕吐不止,披发槌胸,面赤,舌厚腻,白中带黄,诉胸中难进,如火焚,有气上冲。柴胡9克竹沥30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川连2.4克苏子9克白芍9克钩藤9克瓜蒌皮9克桂枝3克复诊,服药1剂,所患全失,昨今判若两人,舌尚腻白,胸间气闷。柴胡9克白芍9克苏子9克桂枝6克广郁金9克陈皮6克茯苓9克瓜萎皮9克香附6克3剂后不再作,停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4c56,1959)

例二郑XX,男,32岁。初诊日期;1964年3月21日。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频,每一、二日便呕吐一次。除吐食物外,尚有多量酸水,平时口淡无味,食后胃脘胀满,郁闷不舒,心中嘈杂,腰疼,肢末欠温。大便尚可,小便清长,次数增多。面色正常,唇色红赤,舌质红、舌苔薄白而滑,脉沉细弱,X线透视报告胃下垂4厘米。本

例口淡,脘胀,肢末欠温,小便清长而频,脉沉细弱,乃一派寒象,治宜温补中阳,但唇舌质红,吐多酸水,心中嘈杂,又系内有郁火征象。总缘脾肾虚寒,膈间有热,形成上热下寒,虚实并见之候。下寒宜温,上热宜清,先用半夏泻心汤加味以调和之。白皮参、煮半夏各9克黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各6克炙甘草3克大枣3枚连服4剂。4月9日:治疗以来,只轻微呕吐两次,吐出物系清水,痰涎,仅夹少许饭物,无酸味,心中嘈杂已除,但时清涎自涌,肢末欠温,大便正常,小便仍清长频多,唇舌色正常,苔薄白而滑。上热已清,宜专温其中下。破故纸、炒白术,菟丝子各9克吴茱萸、煨肉蔻各4.5克干姜、炙甘草各3克明党参15克生姜6克服5剂。4月29日:半个月来又先后吐水三次,但均未挟有食物。其他症状与上次相同。连进温中收效不显者,因益火之力不足之故,与桂附理中加味。制川乌、炒白术、补骨脂、煮半夏各9克白晒参、煨肉蔻、干姜、炙甘草各6克肉桂1.2克(研冲)方中川乌同干姜、炙草先煎,一小时后入其它各药。每三日服一剂,连服10剂,诸症基本消失。随访三个月,症状基本控制。(俞长荣,益火生土法则的认识与实践,《中医杂志》11:25,1964)[评按]呕吐系指胃失和降,气逆于上所引起的证候。其病因诸如外感、饮食过多、情志不遂、或热病后胃阴已伤等,均可伤胃而致吐。

例一气冲上逆,呕吐不止,面赤苔厚,胸中如焚,乃胃热之徵,治以舒气降逆,清胃止呕,一剂而其患若失,后以前法结合理气疏肝以巩固疗效。

例二为上热下寒,虚实兼见,先用半夏泻心汤加味以和胃降逆,开结除满,治重清上温下,后专温其中下二焦,方用桂附理中加味益火生土,温肾健脾,兼以和中,诸证痊愈。此案治分先后,虚实兼顾,对于益火生土之法的运用颇有心得。鼓亦减,饮食逐渐增加,脉象如前,再宗前法。方药:乌贼骨9克尖贝6克阿胶珠9克白芨9克瓦楞子9克牡蛎9克沙参9克淮山药12克石斛9克玉竹9克生地9克麦冬9克鸡内金6克茯神9克甘草3克服上方10剂后,即基本恢复正常。(李克淦整理:李斯炽医案二则,《新医药杂志》7:22,1978)

例四吕XX,女,“岁,通信初诊日期:1975年8月31日。患者于1960年至1968年共妊娠6胎,其中流产5胎,足月分娩一胎。1969年秋冬开始,月经失调,后突然闭经,性欲减退,并有恶寒,全身无力,嗜睡,记忆力差,感情淡漠,对周围事物反应迟钝,怕冷、汗多,腰背疼痛,全身肌肉关节酸痛,面部及双手明显肿胀,按之随按随起,体重由120市斤增至140市斤,毛发脱落,眉毛稀疏,并有心悸及心前区隐痛,胸闷,脉率缓慢,血压偏高,纳呆,食后腹胀、便溏,小便量少,基础代谢低于正常,’诊为“甲状腺机能减退症”。用甲状腺素片每日90毫克维持达三年之久。舌质多淡胖,苔白润而厚,脉沉迟细。辨证:起于多次流产,冲任耗损,营血亏乏,脾肾阳气衰微。治法:固冲任,调气血,扶睥温肾。方药:(1)方:黄芪30克党参18克白术24克当归12克炙甘草、柴胡、升麻各6克巴戟天、杞子各9克陈皮3克(2)方:黄芪18克茯苓30克白术、首乌各24克泽泻、桂枝、山药,淫羊藿各9克菟丝子12克二方交替服,(1)方服3天,(2)方服1天,治疗20余天后,精神好转,胃纳增加,大便成形,颜面四肢肿胀、腰痛、伯冷等症状均减轻。仍以上方为基础加减出入,服药近一年(有时自服甲状素片,每日不超过30毫克),恢复全日工作,仍服药巩固。(邓铁涛主治,赵立诚等整理;久病肾阳虚肿胀(甲状腺机能减退症),《浙江中医杂志舶:363,1980)

例五胡左,6月10日。年甫弱冠,胸脘迫窄,痰涎常滞,咳呛易作,舌苔粘腻不化,遗泄频仍,初有梦而后无梦,形体羸瘦,精神颓败,心肾欠亏,君相之火不藏,肺有痰湿,未宜偏补,丸方缓调。大熟地150克煅牡蛎150克黑料豆120克女贞子30克粉丹皮45克川黄柏45克建泽泻60克(盐水炒)车前子90克(盐水炒)云茯苓60克焦白术60克菟丝子120克抱木茯神60克湘莲子(连心)150克上药共为细末,以肥玉竹60克煎汤泛丸。如梧桐子大,每晚淡盐汤送下9克。(张赞臣介绍;“谢利恒先生医学经验简介”,《上海中医药杂志》10:16,1964)[评按]虚损系指脏腑亏损,元气虚弱而致多种慢性病的总称。凡禀赋不足,后天失调,病久失养,积劳内伤,渐至元气亏耗而表现为各种虚损证候。辨证时应分辨阴,阳,气、血,何者为虚,并本着“虚则补之”、“损者益之”等原则进行调治。

例一证属先天禀赋不足累及后天,以致脾胃不足;使用资生丸治疗。原方为缪仲醇取《和剂局方》参苓白术散加味而成。重在补而辅以调,配伍相宜而补通得当。

例二证属阴血虚亏,营热血燥,投以润液育阴、凉营沃燥之剂,方药无奇而效验颇著。

例三源于大失血后,虽见胃痛,并非气滞寒凝,系因胃阴不足所致。而医者多易忽略,往往每见胃病,便予温燥行气止痛之品,反使胃痛愈甚,详读此例,实可引以为戒。

例四与

例二西医诊断虽同而中医辨证有异。治以扶脾温肾,固冲任、调气血。所用(1)、(2)二方各有侧重。(1)方偏于健脾顾肾,(9)方偏于温肾顾脾。(1)、但)方交替使用补而不燥,宜于久服,立方稳妥,如操之过急,反致债事。

例五久病虚损,治以丸剂缓图。方中诸品,有补益之功而无温燥之弊,遣方用药,较有分寸。(十)衄血

例一宋X,47岁,男。一年来头痛,眩晕,口内干热,齿鼻时衄,面色红赤,血压逐渐增高(由80/60至130/100毫米汞柱)。舌质紫黯,舌苔黄褐厚腻,脉沉弦而数。血查红细胞613万/立方毫米,血红蛋白20.5克,骨髓像增生明显活跃。诊为真性红细胞增多症。辨证:肝热上冲,瘀血内滞。治法:清肝凉血,化瘀消滞。方药:龙胆草15克黄芩15克泽泻15克川芎15克藕节30克白茅根30克鸡血藤30克山栀9克桃仁9克红花9克三棱18克莪术18克银柴胡12克银花20克丹皮5克芦荟2克青黛3克(冲)连服23剂。头痛眩晕显减,出血已止,血压降至99/60毫米汞柱,红细胞降至490万,血红蛋白降到17.9克。但出现便溏乏力,脉转沉细,前方减胆草、去芦荟,继服3个月,症状消失,血像及血压保持正常范围。(郭士魁主治,翁维良等整理;清肝化滞法治愈真性红细胞增多症,《浙江中医杂志01:38,1980)

例二卢XX,女,52岁。患者素有关节疼痛史,近一年来皮肤搔痒,搔抓后皮肤出现血斑,以后发现出血点,于四肢与胸腹为多。近三天来齿龈出血约2000毫升,晚间溢血更多。发热头痛,关节痛,尿血。用止血药及维生素等,均未控制出血。检查:神识昏惑,齿龈溢血,四肢及胸部有散在出血点。化验:血色素9.5克,红细胞396万/立方毫米,白细胞13500/立方毫米,血小板25740,出血时间15分未止,凝血时间2分。脉浮弦而数,舌质红,苔薄黄。辨证:毒热郁营,热迫血溢。治法:清热解毒,凉血止血。方药:银花、大青叶,鲜茅根、藕节各24克连翘、大蓟、小蓟各15克丹皮12克鲜菖蒲,鲜佩兰各9克黄连6克银柴胡4.5克犀角粉1.5克(冲服)二诊;前方连服2剂,汗出身热渐退,齿龈出血减轻,神识清楚,脉弦数。是外热巳清,营分之郁热尚未宣散,宜清营凉血止血。方药,鲜茅根20克银花、生地、藕节各24克丹皮、仙鹤草、龟板、茜草根,大蓟、小蓟各15克栀子、槐花、阿胶各9克黄连6克犀角粉1。5克(冲服)。三诊:前方连服5剂,身热巳退,齿龈已不出血,周身出血点已吸收,无新出血点,精神和食欲巳恢复。仍倦怠无’力,有时心悸气短。脉细软,舌淡红。是营分之热已清,而中气仍虚弱,改用健脾养阴止血法。方药,鲜茅根“克生地、龟板各15克生山药、乌贼骨、大蓟、小蓟各12克丹皮、白术、仙鹤草、茜草根各9克阿胶6克人参3克(冲服)上方连服4剂,诸症痊愈。血液检查亦恢复正常。(《邢锡波医案选》)

例三张XX,男,47岁,住院号,52046,初诊日期;1973年11月。患者上下肢及胸部出血点巳六年,经血液化验及骨髓像:显示再生不良,全血细胞减少,某医院确诊为再生障碍性贫血,兼有冠心病,继发性房颤……等多种慢性病。迭经中西医各种治疗,效果不佳,六年来输血53000余毫升。现症:头晕目眩,面色晦暗,唇甲苍白而黯,心悸怔忡,失眠少寐,性欲消失,四肢浮肿,汗出畏寒,气短懒言,腰痠腿软,两胁疼痛,胸闷纳呆,腹痛腹泻,脉缓细而滑,苔厚白而腻。辨证:五脏俱病,关键在寒湿困脾。治法:苦温燥湿,醒脾开胃。方药:佩兰叶9克苏藿梗各5克苍术10克厚朴花5克砂仁壳5克白豆蔻5克陈皮炭10克代代花5克茯苓皮10克绿萼梅6克焦薏仁12克白通草5克建神曲10克守上方每周6剂,曾随症加吴萸、干姜、附片等。服药约二个月,诸症均减,停止输血。血液化验已近正常,继服上方出入,至”74年4月1日出院。血像稳定。惟感头晕目眩,倦怠无力,脉细弱,苔白腻,舌质淡。寒湿已近清彻,正虚之像颇著,拟益气健脾,祛湿开胃,携下方服用。方药:党参15克生黄芪15克白术10克云茯苓9克陈皮炭9克炒枳壳9克厚朴花6克佩兰叶9克砂仁壳5克焦三仙18克当归10克每月10—20剂,1974年9月及1975年9月,两次骨髓像显示接近正常。1980年吕月随访,患者血象稳定,已上全日班三年余。(段荣书整理,董德懋医疗经验琐谈,《中医杂志》2:9,1981)

例四王XX,女,41岁。因口腔出血伴皮肤起红点4天而就医。查血小板12000/立方毫米,西医诊断为原发性血小板减少性紫癜,即转来我处治疗。衄血如注,满嘴鲜血,周身红点及紫癜密布,气怯面黄,唇甲苍白,头昏而晕,心悸不宁,口干而不欲饮,齿痛而无红肿,脉沉细无力,舌质淡,苔薄白。辨证:气阴两虚,虚火上炎。治法:补气摄血,滋阴养血,益肾潜阳,引火归原。方药:绵黄芪15克太子参9克西当归9克杭白芍9克清阿胶6克(烊化冲入)活磁石15克墨旱莲15克枸杞子9克骨碎补15克川石斛15克血余炭9克(包)小红枣5个(切开)炮姜炭1.5克制附片3克肉桂粉0。9克(吞服)本方从喻嘉言,黄坤载血证方脱化而来。若残火不敛,徒补气摄血,滋阴养血,益肾潜阳则难以奏效,方用姜、附、桂是敛残火,亦反佐变通之法。服药后血即渐止,半月后衄血全止,身上红点以紫癜隐没,精神好转,血小板升至6万/立方毫米,乃出院休养。半月后来院复查,血小板已升至10万/立方毫米,而停止服药。’(邹云翔经验,黄新吾整理:反佐疗法在临床上的应用,《新医药杂志》6:11,1978)

例五赵X,男。经云:“脾者仓廪之本,荣之居也。”脾为统血之脏,今肝木贼之,湿伤太久,而致脾所统之血,错乱妄行,湿气留滞,清浊相混,三焦气化不相调,四旁不应,上下充斥,是以内脏之外阅诸宫窍,皆见出血,大便黑,小溲赤,鼻衄,牙龈溢血尤盛,此“脾气散精,上归于肺”之脾肺相关者也。肉渐脱,肤色天白,四末及爪甲更少荣色,舌绛,边缘猩红,苔白腻,唇白不焦而无华,纳少,口干不欲饮,日晡微热而潮汗,脉弦滑数,两关大。据述发病迄今已半年有余。西医检查谓“败血症’屡治不效,近来日益增剧。症颇险恶,姑拟清滋潜阳,扶健脾土,渗湿化燥,宣疏行气、助胃止血之标本兼顾法。鳖血青蒿12克血余炭9克血琥珀(先煎)6克生牡蛎(先煎)15克赤小豆(布包煎)30克焦谷稻芽各12克旋复花(布包煎)9克珍珠母(研先煎)30克蒲黄炭9克鲜藕30克鲜茅根30克鲜石斛(先煎)30克焦栀子9克生赭石9克川柏9克银花炭12克生滑石块15克川牛膝9克川郁金9克灵磁石(生研先煎)9克乌犀角尖0.9克(另煎兑入)犀黄丸6克(冲服)黄土汤煎药,早晚各一次温服共诊16次,服药40余剂,所患痊愈。黄土汤煎药法:以净黄土(取新鲜者)120克及清水1000毫升左右,放入锅中,沸煎一小时,然后放入白矾少许使之沉淀,俟冷用纱布滤出澄清,再取黄土汤入砂锅内代水煎药。(孔嗣伯介绍:孔伯华先生学术经验简介,《中医杂志》7:5,1962)[评按1衄血是指鼻、齿龈,耳、舌以及皮肤不因外伤而出血的病证。由于出血的部位不同,因而又有鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄之称。衄血一般多为少量缓慢渗血,但也有大量急性出血,造成失血、亡血,甚而引起脱证。衄血虽可分辨,但临床或可与他处衄血并见。

例一以齿衄、鼻衄为主证。鼻为肺窍,齿龈属胃络,肺胃热盛,迫血妄行,或肝肾阴虚,虚火上炎,损伤脉络,都可以引起衄血。本案证属肝热上冲,瘀血内滞。治以清肝凉血,化瘀消滞。郭氏认为:本病在进展期多属肝热血滞的实热证,拟以寒凉直折,务需大便通畅,实热外泄方可取效。

例二证属毒热郁营,热迫血溢。首用清热解毒凉血止血,使外邪清解,血热内撤,犹如釜底抽薪,继以滋阴清营,待血热已清,营阴渐复,后加健脾益气之剂,使之中气充足,气足能以摄血,疗效方可巩固。

例三证情繁杂,五脏俱病,但以寒湿困脾最为突出。董氏治以苦温燥湿,醒脾开胃之法,处方有治后天以固本元,调脾胃以安五脏之意,与一般治法迥然有别,药虽无奇而有奇效。

例四衄血如注,满口鲜血、周身红点紫癜。证属气阴两伤,虚火上炎。治以反佐变通之法,于大队滋阴养血,补气摄血药中,反佐姜、桂、附收敛残火,引火归原,颇有独到之处。

例五西医诊为“败血症’临床可谓“七窍出血”,屡治不效,症颇险恶。孔氏施治心思细密,治法虽较复杂而运意灵巧,颇具章法。药虽繁而配伍谨严,标本兼顾,遂获良效。

(十一)咳血

例一李XX,男,74岁:初诊日期:1974年12月17日。患者咳血经久不愈已四月余。经胸透排除肺癌和肺结核,原有轻度肺气肿。目前咳不甚剧,前晚曾咯出鲜血十余口,痰如白沫,有时左胁隐痛,口干,动则气急,饮食二便均正常。舌苔薄,脉弦。辨证:肝火犯肺,肺络受伤。治法:清肺平肝,化瘀和络。方药:泻白散合黛蛤散加味。桑白皮12克地骨皮12克北沙参9克杏仁9克桃仁4.5克丹皮9克赤芍9克制川军4.5克黄芩9克炙苏子12克黛蛤散12克(包煎)12月24日(二诊),咯血已止,胁痛亦减,咯痰不爽,纳食如常,舌苔薄,脉弦。仍与清肺平肝,滋阴宁络之法。原方去桃仁,加瓜蒌皮9克、麦冬9克,再进6剂。12月31日(三诊);十余日来来见咯血,但左胁偶有牵痛,咳已少,鼻燥,二便正常。苔薄腻,脉弦。再拟清养气阴,润肺化痰以善其后。北沙参9克桑白皮9克地骨皮9克黄芩9克杏仁9克冬瓜子12克丝瓜络6克赤芍9克炙远志4.5克(《黄文东医案》)

例二田XX,男,27岁,初诊日期:1976年6月10日。咳嗽,吐白粘痰。十天前突然咳血,满口皆血。随后痰中带血点、血丝。有时痰血相混。口干,咽干,时有胸痛。舌质红,少苔,脉沉,至数正常。’辨证:肺气失宣,咳伤肺络。治法:宣肺化痰,理气止血。方药:桔梗6克贝母10克紫菀10克橘红6克炙杷叶6克瓜蒌10克麦冬10克百部10克甘草5克茜草6克阿胶10克藕节10克仙鹤草12克地骨皮12克桑叶12克竹叶6克6月14日(二诊):上方服4剂,咳嗽,痰中已无血,晚间咽干,胸痛减轻,头晕愈。下午手烧,腰困,脉沉弱,仍遵上法。方药:桔梗6克贝母10克杏仁10克紫菀10克橘红6克炙杷叶6克瓜蒌仁12克麦冬10克百部10克苏子6克茜草6克地骨皮10克甘草5克沉香6克丹皮6克桑叶10克6月18日(三诊);服上方4剂,再未咳血,胸痛好转。只有劳动时觉轻微疼痛。咳痰白粘,咽干,盗汗,小便频数,手烧,腰困。脉仍沉弱。治宜滋补肺肾,化痰止嗽,辅以敛汗。上方改橘红为10克,瓜萎仁10克,地骨皮12克,加辽沙参10克,五味子5克,菟丝子15克,杜仲12克,煅龙骨10克,煅牡蛎10克,浮小麦18克,枸杞子10克,去苏子、杏仁、紫菀、炙杷叶,茜草,沉香,桑叶,水煎服。6月28日(四诊);上方加减服6剂,胸痛轻微,咳嗽痰少而粘,盗汗止,小便次数减少,但尿时仍痛,手心还烧,腰困。脉沉弱。上方加知母10克,桑叶10克,地骨皮改为21克,继服6剂,诸证渐安。(《张子琳医疗经验选辑》)[评按]咳血系指由肺经气道咳嗽而出,痰血相兼,或痰中带血,或纯血鲜红间夹气泡的病证。多因外感风热燥气或内伤情志,直接或间接伤及肺络所致。

例一系因肝火犯肺伤及肺络而咳血。肝火偏旺,阴虚火扰,灼伤肺络,故见咳血。肝脉布于两胁,脉络瘀滞,症现胁肋引痛。治以平肝清肺,化痰和络。方用黛蛤散,泻白散加化瘀药,证治较为合拍。方中黛蛤散清肝化痰,泻白散泻肺清热,桃仁、赤芍等活血化瘀,大黄化瘀清热、推陈致新,肝火得平,肺气肃降,瘀热下行。此案见血而不用止血药,咳血能自止者,乃审证、求因、治本三者相结合之妙。

例二为痰血相兼,或痰中带有血丝、血点。盖肺为娇脏,喜润恶燥,风热燥邪伤肺,则咳痰胶粘不爽,震伤肺中络脉而致咳血。治以祛除外邪,止嗽止血、润肺化痰之法。标本兼顾,构思周密,疗效颇佳。

(十二)吐血

例一鲍姓,女。旰脾不和,湿热交蒸,更兼平素善怒,饮食不节,久而邪气聚当胃脘,遂致胃痛发作之时,痛如刀割,脘中燔热,吞酸,满闷,懊(忖-寸+农)作吐,有时吐物中伴有血出,大便秘结而黑,舌苔垢腻,经XX医院检查,诊为“十二指肠溃疡”合并“胃出血”,病。脉弦紧而滑,两关位独盛,亟宜镇肝和胃,行气止痛,搜肃湿热以内消之。石决明(生研先煎)24克青竹茹12克台乌药9克盐橘核12克龙胆草(酒炒)9克旋复花(布包煎)12克生赭石12克藕节?枚煨粉葛根1。5克水制甘草1.5克藿香梗9克陈皮6克焦栀子9克土炒焦白芍4.5克槟榔炭(醋炒)4.5克炒枳壳6克醋军炭4.5克川郁金(生白矾水浸)9克苏合香丸1粒(冲服)犀黄丸6克(冲服)共诊9次,服药21剂,然后改配丸药,服两料后疾病痊愈。(孔嗣伯介绍;孔伯华先生学术经验简介,《中医杂志》7:5,1962)

例二肖XX,男,40岁。经常胃脘当心而痛,胸膈痞胀,头昏目眩,耳鸣心悸,自汗失眠,少气不足以息,背恶寒,面色皓白。诊视脉虚弦无力,舌质淡红,数次大量吐血,大便溏黑,困倦异常。此因胃络大伤,脾失统血之职,上溢未尽,流于肠间。法当益气摄血,仿景岳大补元煎意。炙黄芪10克西党参10克淮山药10克炒枣仁10克熟地黄10克北五味3克当归身10克北枸杞10克云茯神7克山萸肉?克炙远志3克广陈皮3克炙甘草5克复诊;连服10剂,血止汗收,夜能安寐,胃纳增进,大便转黄,更益心脾。按上方去地黄、五味,加蒸于术7克,龙眼肉10克。服至10余剂,胃痛全止,面色华润,精神振复。(《李聪甫医案》)[评按]吐血多由胃中出血,从口腔吐出于外。若血呕出,则名呕血。吐血与呕血临证往往不易严格区分。本证多因胃中积热,或肝郁化火伤于阳络所致。由于失血量多也可见亡血气脱、气血两虚等证。

例一证属肝脾不和、湿热交蒸,胃中燔热而致吐血,大便秘结而黑。治以镇肝和胃,搜肃湿热。孔氏认为;“肝阳过强则胃气被遏……殊不知破虽在胃;而其源在肝也,倘徒治胃而不治肝,为舍本逐末,安望其痊。’

例二数次大量失血以致血脱,治以益气摄血,更益心脾以善其后。大凡血证后期,肝脾血亏,心营失养而无虚火上炎者,均可施以益气固脱之法。

(十三)便血

例一张X,男,50岁。大便下血,时发时止,历四、五年。近期发作甚剧,血色鲜而量多,日五、六次肛门堕脱,头晕眼黑,气短心跳,食不甘味,面色苍白,身疲,神倦,脉微无力,经过二月余。此症为直肠肛门出血,或因内痔发展所致。乃身体素亏,气血运行不周,胃肠郁热,大便时常燥结,粪毒无由排泄,迫血下行,瘀潴肠内,灌注既满,一泻而下,暂时出血,血止不久,复瘀又倾,如此循环不已,一若瘘管形成,是以数年间时发时止所由来也。若不标本兼顾,仍虑不觉再发,急以止血清热,补中益气之晶为治。别植参6克煎浓汁分二次兑服炙黄芪18克漂白术9克杭白芍9克(柴胡4。5克同炒)黑升麻3克黑芥穗6克炒地榆9克炒槐米9克广皮炭6克当归身9克黑山栀6克炒枳壳6克陈阿胶9克(另溶分二次兑服)炙甘草4.5克二诊:服3剂,血止,大便已复正常,日一次,头晕心跳,气短目黑,面色苍白如雪。亟需调补,继续常服,以防复发。吉林参9克另煎浓汁分二次兑服野于术9克云茯苓神各9克山萸肉(炒)9克龙眼肉15克当归身9克大熟地9克淮山药15克炙绵芪24克远志(炒)9克广木香3克鹿角胶9克(另溶分二次兑服)五味子(打)9克炙甘草3克(施稚墨等整理:施今墨医案,《中医杂志》5:328,1958)

例二王XX,男,21岁,未婚。患者一年前曾患胃痛,便血,经XX医院诊治,病情有所转好,但未彻底治愈。五天前突发胃病,大便下血甚多,经治便血未止,精神极度疲乏,前来本院治疗。现症:面色苍白,唇甲无华,神疲肢倦,萎靡不振,饮食不思,心悸,失眠,眩晕,夜晚口干,胃脘不甚痛,或只感有时微痛,大便黯黑如柏油,大便隐血试验为强阳性(++++),舌质淡,苔白燥,脉弦大而无力。辨证:便血多次,气血已虚,此次下血日久未止,气血耗损更甚,察其面白唇淡,神疲肢倦,眩晕,心悸等症,纯属一派虚象,脉大无力,大便色黑,乃气血虚失统摄之征,便血而胃痛不甚乃邪少虚多之候。冶法:益气补血,养血止血为法。方药;参芪四物汤加减。潞党参24克北绵芪15克生熟地各12克杭白芍9克当归身9克侧柏叶15克粉丹皮6克阿胶9克(冲服)地榆炭9克酸枣仁9克炙甘草4.5克二诊:服上药2剂,肉眼便血不显,大便颜色转黄,大便隐血试验㈩,精神转佳,诸症显减,处理拟按上服原方,继续服2剂(每日一剂)。三诊:20天之后患者来就诊,告知上次便血服二诊药后,诸症消失,便血巳止,因事回乡,停止服药。两天前因饮食关系,昨日复视大便色黑,稀溏不成形,但精神尚好,食欲稍减,口干不欲饮水,虚烦不眠,舌边红,舌苔白,左脉弦大,右脉呈弱,睽度脉症,拟血虚肝热,气虚脾寒之候,治以养血清热、益气温中为法,仿黄土汤加减。生地15克杭芍9克黑地榆9克潞党参15克炮姜炭3克阿胶9克(冲)伏龙肝12克(荷叶包煎)炙草3克每日1剂,连服3天。服药后,大便颜色转黄、成形,再服二剂,大便正常,便血消失,大便隐血试验(—)。嘱其注意日常生活、饮食调理,继续服药巩固疗效,以防复发。(肖熙;胃出血治案,《新中医》2;18,1978)[评按]凡在大便前后下血,或单纯下血统称便血。《金匮要略》有远血,近血之分。《临证要诀》云,“血清而色鲜者为肠风,浊而黯者为脏毒。”便血多因脾虚不摄或湿热下注大肠,损伤阴络而致。

例一病程已久,便血色鲜量多,正虚邪实,急以止血清热、补中益气,标本兼顾,扶正与祛邪兼施,血止后正气仍未复,继以调补之剂常服,较为稳妥。

例二证属远血,由于失血过多而气血双亏,治以气血双补,以期获气充摄血,养血止血之效,较为贴切。

(十四)蓄血证

例一某,女,年未二十,体颇羸弱,一日外出市物,骤受惊吓,归即发狂,逢人乱殴,力大无穷。……病已七八日矣,狂仍如故……经事二月未行。……脉沉紧,少腹似胀,……此蓄血证也,下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁30克生军15克芒硝6克炙甘草6克桂枝6克枳实9克翌日问之,知服后下黑血甚多,狂止,体亦不疲,且能啜粥,见人羞避不出,乃书一善后之方与之,不复再诊。(曹颖甫《经方实验录》)

例二某,男。少腹胀痛,小便清长,且目不识物,论证确有蓄血,而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤,服后片时即下黑粪,而病证如故。再投二剂,加重其量,病又依然,心更惊奇,因思此证若非蓄血,服下药三剂,亦宜变成坏病,若果属是证,何以不见少差,此必药轻病重之故也。时门人章次公左侧,曰:与抵当丸何如?余曰:考其证,非轻剂可瘳,乃决以抵当汤下之。服后,黑粪挟宿血齐下。更进一剂,病者即能伏榻静卧,腹胀平,痛亦安。知药已中病,仍以前方减轻其量,计蝱虫6克,水蛭4.5克,桃仁15克川军15克。后复减至蝱虫、水蛭各1.2克,桃仁,川军各4.5克。由章次公调理而愈。后更询诸病者,盖尝因劳力负重,致血凝而结成蓄血证也。(曹颖甫《经方实验录》)[评按]蓄血证为《伤寒论》“太阳病不解,热结膀胱”所出现的证候。内热郁结下焦膀胱,热盛血瘀者,其人如狂。

例一即为蓄血发狂案,患者经事二月未行,脉沉紧,少腹似胀,因系受惊而发,故无外邪可知,‘但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”,《伤寒论》原方加枳实以消痞破结,助通之力,药后下黑血甚多,狂止,体亦不疲。虽用重剂破瘀攻下之晶,而体仍不疲者,乃病者体弱不甚,而药复适中病也,即使体气过虚,或药量过剂,以致下后疲惫者,慎勿惊惶失措,仍可用补剂以调之。

例二为男子蓄血。蓄血一证多见于女子,男子殊为罕见。因其少见而识证尤当精确,否则斟酌攻法,举棋难定,反能贻误病机。始用桃核承气汤而病重药轻,后以抵当汤下之乃瘥,述案详明,颇堪玩味。

(十五)惊悸、怔忡

例一钟X,惊悸成病,精神恍惚,耳聋,不能言语,上肢微颤,舌红少苔微干,脉沉细数。辨证:阴虚血热,扰及神明。治法:宁心镇肝,清热育阴。方药:朱茯神12克橘红4.5克竹茹9克玄参9克莲子心4。5克龙齿9克川贝母4.5克丹参9克郁金4.5克杭菊花9克夏枯草9克生铁落90克(煮水煎药)服后能言语,诸证悉减,再诊加远志、犀角,生地,去夏枯草,后以柔肝熄风镇惊之法,调理而愈。(《沈绍九医话》)

例二许XX,男,41岁,已婚,1957年5月20日入院。头晕打呃,胃脘不适已月余,1965年12月6日中午突然发热,头晕耳鸣,听力减退,胃脘部有跳动感,掣引头胸,气上冲咽喉,饭后尤甚,腹鸣漉漉有声,动则心悸加剧,眠食欠佳,疲乏无力。曾经神经系统检查无阳性结果,诊为神经官能症。舌苔黄厚腻,口有臭味。方药;桂枝15克白术12克泽泻9克代赭石12克茯苓12克甘草6克上方?剂后,心悸胃纳正常,后服理中丸,调养月余,恢复正常。(盛国荣,关于运用桂枝的体会,《广东中医》6:10,1958)

例三刘XX,女,28岁。1960年患感冒,医者用麻桂重剂发汗,汗后遂漏不止,神虚怯,触事怔忡不宁,常欲闭户独处,或时悲伤欲哭,惟饮食尚可,随因调养失宜,续见头痛晕,怔忡,健忘,失眠诸证。诊为神经官能症。曾经治疗,久病不愈,就诊时,面如蒙尘,头晕难举,两目昏蒙(一目原有星翳),怔忡耳鸣,梦寐不安,口苦,腕闷,时欲呕恶,脉弦滑,苔浊而腻,情绪不乐,言出泪下。辨证:浊痰入扰,痰浊不去,清阳不升。治法:舒郁降痰。方药:温胆汤加味。京半夏9克茯苓9克枳实、郁金、竹茹各6克胆南星、陈皮各4.5克甘草3克建菖2.4克服十余剂,头晕痛减轻,苔稍退,仍觉嘈杂怔忡不宁,烦热不寐,脉仍弦滑有力,仍用前方加丹皮4,5克,白芍9克,炒枣仁12克,再服七剂,饮食睡眠正常,苔已退,脉较前和缓,惟早起眩晕,触事易惊,恐邪去正虚,神虚舍空,余痰仍有入扰之机,仍与温胆汤加丹参12克,远志4.5克、龙眼肉5枚、炒枣仁12克,连服——月,病遂痊愈。(欧阳锜:治疗神经官能症的体会,《浙江中医杂志》5:11,1964)[评按]惊悸,怔仲,系指自觉心动不安,心搏数疾的病证,常兼见惊恐慌乱、不能自主等症。二者尚有程度轻重之别,惊悸多由外因引起,如突受惊吓,或恼怒而发,一般证势较轻,全身情况良好;怔忡多由内因而致,外无所惊而心中儋儋,稍劳即发,证势稍重,全身情况也较差。惊悸日久可以发展为怔忡。临床以此病为苦者颇多。但又以西医所称之神经官能症更为常见,属于心血管病症者,也占有一定的比例。

例一惊悸为病,上肢微颤,属情志之疾,心无所主,肝风欲动,舌红少苔微干,脉细数,内热伤阴之故,治以宁心镇肝,清热育阴,因其神情恍惚,恐痰热内闭,略加橘红、竹茹,川贝母、郁金等祛痰开透之晶,以防患于未然。

例二证属心阳不振、水饮上逆,故见气上冲、腹鸣漉漉,动则心悸加重等症。方用苓桂术甘汤加味,振奋心阳、益气行水镇逆,药味少而治效专。

例三属怔忡范围,因过汗伤及心阴,故见神怯怔忡不宁,又因调治失宜,而过用补气养血,反助纣为虐。病虽源于损而非心脾两虚之候,实乃痰浊为患,浊痰不去,清阳不升则难速愈,故以温胆汤加味,舒郁降痰,待痰去浊清,症现神虚舍空之象,续用调补心脾之剂,以固其本。

(十六)不寐

例一田XX,男,成年,初诊日期:1958年4月17日。水火不济,引动肝阳上亢,失眠多梦,头痛偏左,法当滋水济火,平肝潜阳。大生地12克天麦冬各9克细石斛9克珍珠母18克(先煎)煅龙齿12克(先煎)辰茯神9克炒枣仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩钩藤9克(后下)炒丹皮4.5克(胡建华等整理:程门雪院长学术渊源与成就,《中医杂志》10:19,1979)

例二徐X,女性。大病之后,孕经数月,血分自当不敷,肝家荣养较差,气痞愈后,仍存余蒂,脉象弦滑而细数,姑予滋柔和化以畅生机。生牡蛎(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡苁蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鳖甲(先煎)9克清半夏4.5克炒枳壳实各2.4克芡实米(盐水炒)9克盐知柏各9克莲心(朱拌)6克首乌藤18克乌药6克藕30克据来函云“服15剂,头晕减,心下悸、失眠俱转轻”,是以改拟膏方调理。处方按原方量,加两倍,增入焦枣仁6克,炒远志18克、血琥珀15克,浓煎炼蜜收膏,每早晚各服一匙,约9克许,白开水化服。(孔嗣伯整理:孔伯华医案,《中医杂志》8:547,1956)

例三沈X,女,56岁,初诊日期:1965年7月18日。失眠经久不瘥,已逾五载。轰热上升,两目干涩,心悸不宁。脉虚弦,当以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方出入之。仙半夏6克(杵)北秫米12克<包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克(先煎)小川连1.5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4。5克柏子仁12克7月21日(二诊),阳跷为病,胆失清宁,失眠经久不瘥。两目干涩,虚烦心悸,遇事惊慌,脉来虚弦。再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克灵磁石24克(先煎)小川连1.5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4.5克泡远志4.5克炒枣仁12克(研)3剂。7月25日(三诊);迭服半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方之后,经久之失眠巳得安睡,心悸已宁,两目重涩,脉小弦,再循前治。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克霜桑叶9克黑芝麻12克小川连1.5克藕粉炒阿胶9克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4.5克泡远志4.5克炒枣仁12克(研)3剂。7月28日(四诊):阳能入阴,得半夏秫米之交通阴阳,温胆之宁胆化痰,黄连阿胶之清心养血,故经久之失眠巳安然入睡,两目重涩巳瘥,脉小弦,再以前法治之。仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克霜桑叶9克黑芝麻12克滁菊花9克拌炒女贞子9克小川连1,6克藕粉炒阿胶9克白茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4.5克泡远志4.5克炒枣仁12克(研)S剂。嗣后,仍以上述方意,再适当配苍龙齿,朱灯芯、柏子仁、合欢皮、血琥珀等,以加强养心安神作用,调治一月而收功。1975年3月随访,睡眠良好,十年来未复发。(《内科临证录》陈道隆医案)

例四XXX,男,40岁,初诊日期:1962年12月。失眠、多梦心悸,偏头痛,耳鸣,为时较久。常服用解痛片及巴比妥一类镇痛安眠药,但至今仍时时发作。胸腹胀闷,间或作痛,午后为甚。睡眠之中常有鼻阻塞,呼吸不利感。目瞀花,咽干。最感痛苦者,为大便不正常已久,坚实为多,溏泻较少,每日一、二次或二、三日一次。口臭,时有泛酸。小溲次频而滴沥不尽,时感疲倦软乏,要求冬令进补。经诊其舌苔微黄而厚,尤其于舌根部,脉细劲。辨证:胃有燥火,肺胃津伤。治法:降胃为主,甘凉濡润。方药:太子参60克麦冬90克北沙参90克杏仁(去皮尖)90克白芍60克金石斛90克玉竹60克茯神120克火麻仁60克焦六曲60克泽泻60克白扁豆60克知母60克乌玄参90克北秫米120克川贝母15克生甘草30克生地黄120克红枣90克阿胶60克龟板胶60克蜜500克,冰糖250克收膏。服上膏方后,大便十分舒畅,已能每日一次,头痛、失眠等症,均轻减若失。(何任:胃腑以通为用,《新中医》3:16,1979)

例五徐XX,壮年。患者操劳忧虑,心神交瘁,久之酿成失眠往往终宵不能合目。西药治疗可取眠数小时,然梦魂颠倒,过后益增疲乏。今岁入夏以来,失眠变本加厉,历经医治罔效,自8月14日起至今已达3夜还未入睡,头脑懵懵,衣不知热,食不知味,……面虽皓白而神采飞扬,谈笑自若,双目隐隐现红丝,脉象两关均弦长,舌边有青纹。方药:桃仁12克红花9克当归9克川芎9克淮牛膝9克参三七9克大生地9克柴胡6克京赤芍9克炒枳壳6克炙甘草3克一剂后即夜卧贴然,连服15剂,未见再发。后此二月,复来求治,言旬日来又苦失眠,但不若前次之甚。……两关仍弦,依然实证也,因有头痛目赤,胁胀等肝火上炎症象,改用龙胆泻肝汤。方药:黄芩9克龙胆草4.5克小生地9克泽泻9克车前子9克生甘草3克柴胡6克黑山栀9克当归6克木通9克上方共服5剂而夜眠全安,肝火上炎症象亦除。(孙幼立整理:范文虎先生失眠医案一则,《中医杂志》7:15,1963)[评按]不寐即一般所谓失眠,系指以经常不易入寐为主的证候。多因思虑劳倦,损伤心脾;或心肾不交、阴虚火旺,肝阳扰动,或胃不和等因素而发病。

例一证属水火不济,肝阳上亢,法当滋阴与安神并用,涵肝木而潜浮阳,标本同治。

例二乃阴虚肝旺而致不寐。治以滋柔和化合清滋抑化,药用精当,疗效尚佳。

例三素体营阴亏损,且年逾五十,太冲脉衰,天癸竭,肾阴不足,肝阳偏亢,肝气郁结,胆气不宁,诸证悉见,病情错综复杂,故用黄连阿胶汤清心养血,温胆汤补心气、宁胆怯,半夏秫米汤交通阴阳,引阳入阴。审证求因,合理使用复方是本

例取效之关键。

例四病程日久,兼症颇多,然又以大便不利为突出症状,患者口臭泛酸,苔黄而厚,脉细劲,为胃有燥火,肺胃津伤之证。经云“胃不和则卧不安”,故以降胃为主,弃用刚燥苦降下夺之晶,以甘凉濡润之剂,重在和胃,胃因和则卧而得安。

例五系因瘀血内阻而致失眠。范氏辨瘀血证重视望诊,凡见有双目红丝,舌边有青纹者,乃瘀血之征。患者爰因思虑郁结日久,气与血进而为瘀,瘀血不去则眠终不安,故连投血府逐瘀汤而获效,实乃对活血化瘀法应用之发挥。两月后复诊时证见肝火上炎,正如柯韵伯所说‘肝火旺,则上走空窍,不得睡”,改用龙胆泻肝汤而愈,是故同病异证而异治尔。

(十七)癫痫

例一张XX,男,40岁,门诊号:89155。初诊日期:1972年3月16日。(代诉)1966年间,患者因事思虑太过,久而成疾。初见精神抑郁,继则出现一侧头重痛,心中烦热,胸闷失眠,有时或喃喃乱语,或呆若木鸡。1971年昏倒一次,曾在当地中医治疗,服药未效。因症状逐渐加重,遂由家人陪同来诊。当时患者表情淡漠,神态呆滞,不欲言语,心中烦热,胸闷不适,头痛失眠,须服安眠药才能入睡,并见手颤,胁痛,牙痛,胃纳欠佳,大便秘结,小便频数。诊见脉数而沉实,舌苔霉酱色。辨证:痰火内郁,扰乱心神。治法:清心除烦,消痰化浊。方药:栀子豉汤加味;淡豆豉9克山栀子“克石菖蒲9克莱菔子9克桔梗9克橘皮6克紫金锭1.5克(冲服)3月20日(二诊):服上药3剂后,患者自觉心胸舒畅,症状明显好转,两胁痛,头痛均减,大便已通,尚见手颤,失眠,下午仍觉烦热,脉数,苔霉酱色。前方已效,继服3齐JJ。3月23日(三诊):患者上述各症俱已日减,病有好转,精神较开朗,已能自述病情,脉转弦数,舌苔灰黄,但痰火仍未全消,继用消痰清热法。方药:山栀子15克胆南星9克枳实9克川厚朴9克淡豆豉9克.莱菔子9克瓜萎仁15克石菖蒲9克甘草6克S剂。3月27日(四诊):患者下午胸中仍烦热,下半夜已能入睡,头痛胁痛俱已消解,胃纳转好,脉舌如前。继用前法而加重清心除烦之品。方药:法半夏12克胆南星9克黄连3克竹茹9克枳实9克莱菔子9克川厚朴9克瓜蒌仁12克石菖蒲9克3剂。3月30日(五诊):患者精神好,睡眠安宁,各症基本消失,惟觉时有头胀,继用前方加减,再服丸剂而愈。(刘赤选主治,何国良整理:癫证,《新中医》2:25,1974)

例二汤XX,男,38岁。初诊日期;1972年9月10日。因患血吸虫病,今春口服锑剂疑中毒,经中西医多次治疗。半年以来,多次发作,每次发作约两、三分钟,痉挛咬牙,口吐白沫。患者体格瘦长,面容忧郁,六脉沉细,舌苔白腻,舌尖红。胸胁苦满,腹肌拘挛悸动,头痛甚剧,心慌,睡眠不安,二便如常。曾经神经科检查诊为癫痫。服多种西药,虽能昏睡,但醒后头痛更甚,近一个月来连续发作四次,发病前头痛更剧,患者焦急惊怖。柴胡10克白芍10克黄芩5克制半夏5克党参8克桂枝6克甘草6克龙骨9克生牡蛎9克钩藤9克淮小麦30克大枣6枚生姜3片11月23日:服药14剂后,头痛大减,癫痫未发,略有心慌,夜梦纷扰,原方再服14剂。12月10日症状均消失,原方略事加减,随访四年,未闻复发。(叶橘泉主治,马永华整理c癫痫治验,《浙江中医学院学报》2:45,198D[评按]癫与痫均属神志失常病证。癫证沉默痴呆,语无伦次,静而多喜,痫证则为发作性神志异常(又名癫痫),多为突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如猪羊叫声,醒后如常人。癫证多因七情所伤,痰气郁结,痫证则因肾虚肝失濡养,脾虚痰涎内结,肝风挟痰随气上逆,蒙蔽清窍而突然发作。癫证经久,痰郁化火,可以出现狂证,故常癫狂并称。

例一为癫证。《灵枢·癫狂》云“癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤,甚作极,已而烦心”。本案系因痰火内郁,扰乱心神而致。治以清心除烦、消痰化浊。方用栀子豉汤加胆星、莱菔子、陈皮、瓜蒌仁除痰化浊,:另用紫金锭送服,取其辟秽化浊,治法颇得要领。

例二为痫证,系因气郁痰阻而致。方用柴胡桂枝汤加味,实属经验用法。《伤寒论》柴胡桂枝汤原为太少兼病而设,功能和解太少之邪。叶氏指出:主要抓住胸胁苦满和腹肌拘挛紧张之证,前者系少阳主症之一,后者即所谓“心下支结”,亦即心下感觉有物支撑结聚之意。据报导日本人曾用柴胡桂枝汤治疗癫痫433例。125例治愈,79例显效。脑电图消失者64%。其辨证亦以上述二症为重点,列此以供临证参考。

(十八)中风

例一陈XX,男,52岁。躯体肥胖,常感眩晕。近忽口眼喁斜,舌强语涩,眼角流泪,口角流涎,手足麻木无力。脉弦滑,苔白腻。据了解因情绪抑郁而发。东垣有言;“凡人年逾四十气衰之际,或因忧思忿怒伤其气者多有此疾,若肥盛则间有之,亦是形盛气衰而如此”。今患者形体既盛,又值忧伤其气,肝郁生风,脾虚困湿,风痰内动,首中经络。东垣主气,丹溪主痰,互有因果。法当达郁调气,郁舒则风熄,气和则痰消。朱茯神10克制半夏10克瓜蒌仁(炒)10克姜竹茹10克双钩藤10克旋复花(布包)7克川郁金7克左秦艽?克胆南星5克明天麻7克远志肉(水炙)5克九节蒲3克炒枳实3克复诊:连服4剂,呕吐痰涎如丝,遂能语言,但不甚清晰,自诉头侧掣痛,面肌痉挛,手足麻木,极感不适。法当濡血熄风,“血行风自灭”。按上方去九节蒲、枳实,加当归身10克、稀签草10克。三诊:口眼牵正,语言清晰,但仍头晕,虚风夹湿,上扰清空,再拟涤痰定风法。按复诊方改远志肉3克,去瓜蒌仁、郁金,加枸杞10克、滁菊花7克。四诊:眩晕平定,舌能辨味,胃气渐复。三诊方去胆南星,加酸枣仁10克,服至数十剂而安。(《李聪甫医案》)

例二贾XX,男,67岁,门诊号;158230形盛体胖,头晕而昏,舌謇,语言不灵,口吐涎沫,四肢麻,行路略不稳,舌淡苔黄腻,两目微亦,切脉弦硬。老年水亏木旺之体,痰湿内蕴,肝阳引动浊痰闭窍所致。治以补中气、化痰湿,熄风镇静为主。半夏白术天麻汤加减。决明子15克茯神12克制半夏9克白术9克灵磁石9克钩藤9克刺蒺藜9克僵蚕9克明天麻6克石菖蒲3克复诊:服药8剂,头昏显瘥。但大便欲解时失禁,有呃逆等症,属中气不足,改用补中气和脾胃兼熄风化痰药。服九剂,四肢和,便下止。后加桃仁,红花及补肝肾活血方善后,共服药25剂病愈。(张丽珍整理:魏长春老医师治疗中风验案,《浙江中医杂志》4:27,1966)

例三林,50岁。猝然昏仆不省人事,急扶入院请西医救治,醒后左肢不遂,病已十二日,症状尚无好转。脉弦劲,头偏右痛,面红目亦,口眼喁斜,舌苔厚腻,微黄,口苦有火味,此病乃旰阳上亢,痰热蒙蔽清窍。治以平肝熄风镇逆,降火涤痰通络。栀子6克黄芩6克陈皮4.5克半夏6克胆南星6克牛膝9克元参9克羚羊汁一匙又方:石决明30克生牡蛎30克磁石30克龙骨18克龟板18克先煎代水煎药二诊:服4剂头痛已愈,面赤亦退,大便通畅,神情颇清,惟嗜食生果及澄汁,致胃胀不消,呃逆频繁,时带酸味。陈皮4.5克半夏6克川连2.1克黄芩4.5克竹茹6克枳壳4.5克莱菔子6克旋复花6克代赭石18克柿蒂6克三诊,服3剂,呃逆已上,舌苔稍退,口苦亦减,手已能举,惟左脚不用,抚摸则诸筋抽痛,食后有时暖酸,目多眵泪。白蒺藜6克木瓜6克甘菊6克陈皮4.5克半夏6克枳壳4.5克白芍6克胆南星6克川连2.1克钩藤9克(后下)竹茹6克麦芽9克羚羊汁一匙又方:代赭石18克龟板18克龙骨13克磁石20克石决明30克生牡蛎30克(先煎代水煎药)四诊;服4剂,左肢稍能转动,原方加牛膝9克,川楝9克,去竹茹、麦芽。五诊:前方服6剂,近日能由床起,行数步至椅上坐,免人扶腋,目泪未愈。熟地12克淮山药9克山茱6克牛膝9克枸杞9克甘菊6克龟板15克(先煎)磁石18克(先煎)石决明18克(先煎)白芍6克青葙子6克杜仲9克续断6克服10剂,已能扶杖而行。(《刘铁巷医案》)

例四谢X,64岁。因心中懊侬非常。旬日前即觉头疼,不以为意。一日晨起至工所,忽仆于地,状若昏厥。移时复苏,其左手足遂不能动,且觉头疼甚剧。医者投以清火通络之剂,兼法王勋臣补阳还五汤之意,加生黄芪数钱(克),服后更甚。脑中疼如刀刺,须臾难忍,心中甚热。脉左部弦长,右洪长,皆重按有力。询其家人,谓其素性嗜酒,近因心中懊侬,益以酒浇愁,饥时恒以烧酒当饭。……其左脉之弦长,懊侬所生之热也,右脉之洪长,积酒所生之热也。二热相并,挟脏腑气血上冲脑部。……医者不知致病之由,竟投以治气虚偏枯之药,而此症此脉,岂能受黄芪之升补乎?所以服药后而头疼加剧也。治宜降血平脑。以牛膝善引上部之血下行,为治脑充血症无上之妙晶,屡经实验,故以为君。佐以龙、牡、二石、楝,芍、玄参、胆草、炙草、铁锈水等,潜镇清熄。方药;怀牛膝30克生龙骨18克(打)生牡蛎18克(打)川楝子12克生杭芍18克生石膏30克(研细)代赭石18,克(生打)乌玄参12克龙胆草9克、生甘草6克.服两剂,头疼痊愈,脉亦和平,左手足已能自动,遂改用全当归,生杭芍、玄参,天冬各15克,生黄芪,乳香,没药各9克,红花3克。连服数剂,即扶杖能走矣。方中用红花者,欲以化脑中之瘀血也。为此时脉已和平,头已不疼,可受黄芪之温补。故方中少用9克,以补助其正气,即借以助归、芍、乳、没以流通血脉,更可调玄参、天冬之寒凉也。(《重印全国名医验案类编》张锡纯医案)

例五陈XX,男,50岁,初诊日期:1973年2月4日。20天前刚睡一觉醒来,想翻动身体,即觉手足不灵活,勉强从右侧翻到左侧。可是,再想翻回来就不行了,随即口角歪斜,说话费劲,发音不清,舌头运动不自然,手足左半正常,右半呈弛缓性瘫痪,经XX医院诊断为脑血栓形成。住院半月,疗效不显,后服中药治疗。诊得脉弦细而数,舌质红,苔薄少津,胸闷心烦,咽干思饮,小便色深,乃阴虚阳亢,内风暗动,经脉血滞之候。即疏稀莶至阴汤,以治中风的阴虚证。方药:制稀莶30克干地黄9克盐知母12克当归3克枸杞子9克炒赤芍12克龟板6克牛膝6克甘菊花9克郁金9克丹参9克连翘、栀子,花粉各9克服3剂,烦热退,语言清,口角歪斜也有改善,是心经之热已退,而经筋中所滞之血热,尚未清彻也。复于方中去连翘,栀子,加橘络6克、广地龙3克,连服7剂,瘫痪恢复,手足运动正常。惟舌质尚红,脉仍弦细,阴虚尚待继续滋养,改用六味地黄丸,连服10剂完全康复。(任应秋:临证点滴,《陕西新医药》2:42,1977)

例六严X,男,56岁。初诊日期:1975年11月6日。先患头晕,继即突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,面白唇暗,口角流涎,左半身瘫痪,四肢不温,口眼歪斜,先送县医院救治,不见好转,后又转送XX县医院扎头皮针,经两日针刺,牙关松动,仍呈半昏迷状态,两侧瞳孔大小不等,对光反射减弱,诊断为脑出血(内囊出血),医院来请会诊,诊其脉浮细而弦,舌淡苔薄,乃阳虚阴盛,闭塞清窍之候。以细辛3克煎汤化开苏合香丸3克灌服,三小时内灌两次,下午三时左右,逐渐清醒,并有饥饿感。随即疏稀莶至阳汤,以治中风的阳虚证。方药:九制稀莶草30克黄芪9克天南星6克白附子6克川附片9克川芎3克红花6克细辛1.5克防风6克牛膝6克僵蚕3克苏木6克以其阳虚诸症颇著,而又偏于左半身也。连续进本方11剂,约两星期左右,基本恢复正常,惟行动时左侧尚有沉滞感而巳。(任应秋:临证点滴,《陕西新医药》2;42,1977)

例七赵XX,男,59岁,初诊日期:1939年9月18日。猝然昏倒,左边半身麻木不仁,步履艰难,口角喁斜,流涎不止,言语謇涩,带有痰声,不能起床已月余矣,脉沉而细,宜养正活络祛痰,以王清任法加减之。生黄芪45克赤芍9克当归9克地龙肉6克川芎3克桂枝尖4.5克桃仁泥3克南红花6克竹沥水(两次兑)12克生姜汁(两次兑)3滴舒络丹1丸白水下。9月9日(二诊);服药患侧觉温,但仍麻木不仁,再以前法加量治之。生黄芪60克赤芍9克.当归9克竹沥水(两次兑)工2克生姜汁(两次兑)3滴桂枝尖4.5克川芎4.5克地龙肉9克舒络丹2丸白水下。9月20日(三诊):服药见效,患侧已能转动,口歪虽在巳不流涎,且能自饮,语言尚骞,再以前方增量治之。生黄芪60克赤芍9克川芎6克地龙肉9克桃仁泥6克橘络4.5克桑枝9克桂枝尖4.5克竹沥水(两次兑)9克生姜汁(两次兑)3滴舒络丸二丸,两次月Ro9月21日(四诊);中风半身不遂,药已大效,已能离床步履,语言亦渐清晰,脉渐有力,再以养正活络法加味治之。生黄芪60克赤芍9克当归9克南红花9克地龙肉6克桂枝尖4.5克川芎4.5克桃仁泥9克半夏6克南星(胆炙)6克橘络4.5克川羌活3克竹沥水(分兑)12克生姜汁(分兑)3滴舒筋丹二丸分下。前方服后,步履如常,语言已清,口喁已正,照原方加橘红6克桑枝9克。(毛有丰等整理:赵树屏医案,《中医杂志》4;265,1958)、

例八余XX,60岁时曾经中风,口眼歪斜,半身不遂;卧床不起,不惟不能坐行,且不能转侧,面赤气粗(风犹未熄),痰声漉漉,神识半昏,时或晕瞀,食亦不下,非难吞即自落下。时历四月,中西方药无效。脉乍密乍疏,弦劲中带涩象,病机脉象均颇坏。镇敛浮越,平戢孤亢(熄未熄之风),拟方:白薇、百合各9克龙骨、牡蛎各"克紫石英、灵磁石、赤石脂各9克寒水石、滑石各18克大黄4.5克铁锈末9克荆沥,竹沥各15克(二沥冲服)一周略安,得大便一次,原方减大黄为3克,加琥珀末1.5克、怀牛膝12克,又一周渐佳,大便二次,面赤气粗,痰壅神昏等象锐减,手足能动,勉能坐起,原方去大黄、铁锈,加鲜生地30克,山萸肉9克,约二周,病愈大半。后于前方去寒水石,滑石、荆沥,加菖蒲,泽兰、甘松,橘络、木香等,前后约60日痊愈。(《冉雪峰医案》)

例九秦XX,于1943年农历10月初旬,突然四肢麻木,颜面蠕动抽搐,神态呆异,某日之晚,竟至仆倒,不省人事,口噤不开,疳痱不语,右半身萎废不用,痰鸣嗅吼,声如曳锯,遗尿不禁,昼夜烦而不安,是月16日,为得病第9日,……诊得脉情滑数,至数无绪,重按搏指有力,身热如炭,面赤如朱,心胸按之灼手。……此“类中”而又兼“阳厥”大证,与虚中不侔,故舍虚而从实。方药:蝎尾末1.5克羚角粉1.5克万氏牛黄丸两粒先送。另以化痰清热宣郁如竹沥、贝母、半夏、橘红、郁金清肝熄风,如芍药、丹皮、珍珠母,而以茯苓、茯神为助,大剂浓煎,缓缓灌下。17日复诊;询知服药后即获神安入寐,厥逆之势已见平静,面赤亦退,脉滑数稍缓,神志略觉安定,余证如昨。此厥势虽戢,而风痱依然入中心肾之络。……投剂:万氏牛黄丸、叶氏神犀丹各一粒,研末先送,余于前方去郁金、珍珠母,加海藻、昆布咸润降滑,开痰散结。龙齿、贝齿清肝而安魂魄。远志以开心气之郁,怀牛膝导引厥逆之气下行,使升者可降,而降者不复再升。19日复诊,前昨两夜,寐可落寝,神可安定,颜面抽搐已缓,并且口噤已开,见其舌苔黄燥垢腻,小溲亦有知觉,惟仍感默默不欲语言,脉情滑数,尚感阳脉太过,咳虽有痰而又吐咯不易。……撤去神犀,加琥珀末,伽南末各0.?5克,以安神宣郁,方守前法。22日复诊;舌本已能转动灵活,时欲言语诉说,而犹謇涩不甚清晰,腑气多日未行,矢气频转极臭,小溲长利,气臊臭,色微黄,已能自禁,脉情滑数,亦转和缓,齿结血瓣,舌苔更垢,浊腻满布,此阳明之结也。结者当濡润,以柔养其血液,辛滑以疏利其气机,于前方去万氏牛黄丸,加生地炭、蒸锁阳、桑麻丸(包)。两日间,续得腑气两度,色黑粘韧,溏鞭不一,后清养调理而愈。(宋立人整理,宋爱人医案——实中阳厥,《中医杂志》11:55,1959)[评按]中风系指以突然昏仆,不省人事,伴有口眼喁斜,语言不利,半身不遂,或仅以喁僻不遂为主的病证。因其病势急骤,证状多端,变化迅速,故名中风,或称“卒中”。中风发生的病因、病理比较复杂,但大致不外乎虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风),痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端。六者可相互影响、相互作用。一般认为外邪侵袭而弓I发者称为外风,又称真中风或真中,无外邪而引发者,称为内风,又称类中风或类中。中风为本虚标实、上盛下虚之候。本为肝肾不足、气血衰少,标为风火相煽、痰湿壅盛、气血郁阻。按照现代临床分类则分为中经络与中脏腑两大类。中经络者病情较轻,一般无神志改变,中脏腑者病位较深,病情较重,主要表现为神志不清,并常有发病先兆及后遗症。

例一体肥多痰,忧郁伤中,肝风内动、脾湿生痰,经络阻塞,营卫滞留,患者虽见口眼喁斜、手足麻木,尚未见半身不遂。此为风痰中络,未入于经,治宜涤痰开郁,佐以养血活络,则风证自熄。

例二证属阴虚肝阳引动痰浊闭窍。证情较前稍重。方用半夏白术天麻汤加减。本方出自程钟龄《医学心悟》,功能补脾燥湿,化痰熄风。另加钩藤、僵蚕、决明子、刺蒺藜等加强熄风镇静之功。

例三证属肝阳上亢、痰热蒙蔽清窍。治以平肝熄风镇逆、降火涤痰通络之法。先煎潜镇平肝之品以代水煎药,寓意颇深。

例四始因情志不遂而致卒中。晚清医家张伯龙认为:“凡猝倒昏瞀,痰气上壅之中风,皆由肝火上亢,化风煽动,激起气血,并走于上,直冲犯脑,震扰神经而为昏不识人,喁斜倾跌,肢体不遂,言语不清诸症,皆脑神经失其功能之病,苟能于乍病之时,急用潜阳降逆之剂,抑降其气火之上浮,使气血不并走于上……”,实为高见。本案所用乃潜镇泄降之法。方用镇肝熄风汤加减。原方去茵陈、天冬、龟板,加生石膏、胆草以加强清热泻肝之力,重用牛膝以引血下行,折其亢盛之风阳,为张氏创用本方的独特之处。

例五、

例六为任氏经验方稀莶至阴汤、稀莶至阳汤的应用。本方以稀莶草为君,分别辅以滋养肝肾与温肾之品。

例五证属阴虚阳亢,内风暗动,经脉血滞之候。故用稀莶至阴汤;

例六为类中阳虚闭证。其妙在于先用辛温开窍法,以细辛3克煎汤化苏合香丸灌服,待患者清醒后,再用稀莶至阳汤以治中风阳虚之证。

例七病已月余,正气已虚而痰瘀阻络,仿王清任补阳还五汤法,益气活血通络而治愈。

例八证情复杂,神识半昏迷,历时四月而风犹未熄,病机、病象颇坏。治以镇敛浮越,平戢孤亢,方从《金匮》风引汤,百合地黄丸,《本事方》白薇汤、真珠母丸化裁而来。方中自薇味咸,走血分而平上逆之气血,百合收敛浮阳、宁谧心神;龙、牡育阴潜阳,再加上五石之重,镇其逆而清其血,益以大黄荡积,铁锈重坠,荆竹二沥化痰涎以通窍;菖蒲开窍祛痰,甘松清热;泽兰破积;橘络通络,木香导滞。师法古人,方从己出,古今合参,神明变化于活治之中,遵古而不泥古,重今而不偏今。

例九原案题为“实中阳厥”,其高明处在于摒除假虚,而从其真实。若真假虚实不辨,则动手便错,而犯“虚虚实实”之过。若实以虚治,则未有不留偏枯废痿之证者,此乃医事之过,不可忽略。(十九)偏风高X,女,45岁,已婚。初诊日期:1970年5月13日。左上半身感觉减退、麻木、无汗五年多。自1965年春,先发现左手感觉减退、麻木,并相继发现左侧头面部、胸背部及上肢不出汗,局部发凉,肢体麻木,感觉减退,逐渐加重,常不自觉被烫伤。左手握力差,不能持重物。经某医院神经科检查,左侧头面部、上肢及左侧躯干3~4胸椎以上平面,痛、温觉减退,皮肤较健侧明显干燥。主动运动及生理反射,均无特殊改变。诊断为脊髓空洞症、神经根炎。多年来常有腹泻,每天大便两三次,较稀,便前有时腹痛,腹泻常与情绪改变有关,未治疗。患者发育营养一般,面黄,精神不振,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细而弱。辨证:脾肾不足,气血两虚,风寒内袭,阻闭经络。治法;温肾健脾,补气养血,温经通阳。方药:山药30克熟地15克麻黄4.5克炮姜9克鹿角胶(烊化,也可用阿胶代之)12克桂枝9克补骨脂12克白术(土炒)15克陈曲(炒)9克醋香附12克当归12克熟附子9克山茱萸12克木香9克生黄芪12克骨碎补12克鸡血藤12克水煎两遍,兑在一起,早晚各1次,温服。5月26日(二诊):服药六剂,感觉舒适,食欲好转,食量增加,余证同前。舌苔、脉象同前。原方去木香、黄芪继服。6月3日(三诊);药后病情明显好转,食量增加,大便已转正常,左上半身麻木感减轻,舌苔薄白,脉沉细,较前有力。仍以原方加减继服。方药:山药30克熟地15克麻黄4.5克炮姜9克鹿角胶(烊化)15克桂枝9克补骨脂12克陈曲(炒)9克白术(土炒)15克醋香附12克当归12克熟附子12克淫羊藿12克枸杞子15克生黄芪15克生菟丝子24克骨碎补15克鸡血藤15克,1977年11月30日随访:先后间断服药半年多,左上肢麻木感逐渐减轻,患部痛、温觉较以前逐渐灵敏,左手握力大增,与健侧无明显差别,出汗如常,左上肢功能已恢复正常。现已五年,未再服药治疗。(《刘惠民医案》)[评按]偏风首见于《诸病源候论·风病诸候》云:“偏风者,风邪偏客于身一边也。人体有偏虚者,风邪乘虚而伤之……或不知痛痒”、“风不仁者,由荣气虚,卫气实,风寒入于肌肉,使血气行不宣流,其状搔之皮肤如隔衣是也。”述证与本案颇有相似之处。偏风与中风半身不遂有别,此案肢体活动尚可,而痛温不觉,且患肢体麻木发凉、无汗。西医诊断脊髓空洞症。根据中医辨证属于脾肾不足、气血两虚,风寒内袭,阻闭经络。故以温肾健脾、益气养血,温经通络之法。症虽奇特而疗效尚称满意,值得重视。

(二十)眩晕

例一潘XX,女,初诊日期:1954年2月。体本虚弱,多年来襟怀不适,因遭事故,致肝木上升而头目眩晕,肝木侮土而呕吐不休。右脉弦劲,饮食不思,二便不利,舌绛苔薄,情势颇急,可能发痉。宜凉肝安胃,服观后效再商。桑叶9克杭菊花9克粉丹皮9克黑栀子9克大白芍9克细生地24克姜川连2.1克法夏6克姜竹茹12克黄郁金9克羚羊镑1.2克另煎兑苦丁茶9克服上方左脉见平,舌绛见淡,苔薄见宣,眩晕立止,唯呕吐如前,纳食不香,二便未调。依前法去羚羊加安胃品以止呕吐。桑叶9克菊花9克丹皮9克栀子炭9克夏枯草9克苦丁茶9克细生地18克大白芍9克法夏6克姜竹茹12克干苇根15克左金丸4.5克(分二次送服)。上方服两剂,呕吐为止,舌苔已消,胃纳已香,二便正常,再以小剂泄肝安胃善后。(张菊人:《菊人医话》)

例二魏XX,男,60岁。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;泽泻24克白术10克此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。(刘渡舟;谈谈《金匮》的泽泻汤证,《中医杂志》9c17,1980)

例三伍XX,女,74岁。初诊日期;1977年5月23日。头目昏眩,颈项强痛,四肢无力,鼻痂干结,大便干燥,尿多而黄,脉沉细,尺部弱,舌有裂纹,苔微白。血压250/160毫米汞柱。辨为肾阴不足,肝阳上亢。方药:玄参、麦冬、牛膝、茯苓各12克代赭石24克生龙骨、生牡蛎各15克钩藤、菊花、远志、蝉蜕各6克二诊;服上方3剂,头晕见减,大便仍干,小便略少,血压降至230/110毫米汞柱。又有心悸胸闷,脉弦细。前方去代赭石、蝉蜕、玄参、麦冬、茯苓,加菖蒲、白蒺藜、女贞子、茺蔚子各9克,丹参、首乌各12克,磁石15克。三诊:投药3剂,血压降至190/100毫米汞柱,头晕便干胸闷心悸略减,但下肢关节肿痛,脉细数有歇止,舌剥。前方除茺蔚子、牛膝、龙骨、女贞,加羌活、独活、鸡血藤各9克,随访一月,血压趋于稳定,身体轻松有力。(陆文彬整理,沈仲圭老中医临床治验选析,《中医杂志》4;13,1980)

例四杨X,女,44岁。血压高亢,胸闷泛恶,头晕痛殊甚,脉弦滑,苔薄腻,厥阴为风脏,相火寄焉。风火相煽,上窜于巅,故致晕痛。兼之胃失和降,则胸闷泛恶,症情非轻(血压达230/135毫米汞柱),须防突变,急予平旰潜阳,和胃降逆,势见缓和乃吉。玳瑁片6克(先煎)姜半夏9克生石决明15克(先煎)菊花6克竹茹6克薄荷炭3克(后下)炙僵蚕9克姜黄连2.4克钩藤9克(后下)牛黄清心丸1粒(化服)二诊:头晕痛,纳呆泛恶,心悸气短,苔腻薄黄,脉沉而小滑,与症状未合,是因脾土失运则痰生,因痰生热,因热生风,血压过高,风阳亢逆,故拟予化痰浊,和胃平肝,不斤斤于泻肝也。北沙参9克竹茹6克竹沥半夏9克陈皮6克白蒺藜9克北秫米9克橹豆衣9克炒枳壳4.5克菊花6克生石决明15克(先煎)钩藤9克(后下)生苡米9克朱茯苓9克三诊:用和胃平肝化浊法,中焦痞闷顿舒,脉象亦起,头晕痛渐瘥,纳渐增,泛恶亦止,然腻苔尚未尽化,再宗原法损益之。北沙参9克生石决明15克(先煎)竹茹6克陈皮逆于胆。法当解热清中,利胆安胃。鲜竹茹10克赤茯苓10克煅赭石(布包)10克枇杷叶(生姜汁炒)10克旋复花(布包)7克金铃子(酒炒)7克左秦艽7克广陈皮5克酒黄芩5克炒山栀5克炒枳实5克川黄连(吴萸水炒)2克益元散(布包)10克(《李聪甫医案》)[评按]厥证系指突然昏倒,不省人事,面色苍白,四肢厥冷,移时逐渐苏醒的病证。有时也可一厥不复而导致死亡。《内经》论述颇多,后世更分为气厥、痰厥、血厥、食厥等。

例一证属寒痰厥逆,状若假死,惊为怪病,以三生饮作汤一剂神效。三生饮中均为辛烈有剧毒,并能令人麻醉,近世医家用者稀少,但大病当前,出奇应变,往往可以化险为夷。

例二为食厥,系因食非所宜致令中毒而致。本例食用生附子、醇酒,毒热炽于胃而逆于胆,虽见四肢厥冷,憎寒腹痛,但舌质干赤,呕吐苦水,决非阴寒之证。治宜解热清中,利胆安胃、方中陈皮、竹茹、枳实清中,黄连、黄芩,栀子清热解毒,茯苓运脾;杷叶和胃。审证求因,辨别寒热之真伪,立法遣药,别开生面,药后转危为安。

(二十二)肢厥

例一姚XX,男,37岁。患周围神经炎已一年多。初因铁锤击伤右手中指,发生疼痛麻痹,经久不愈。至今年三月,渐觉两脚板如有物挤压,脚心冰冷,并逐渐向上发展,奇痒,手足麻木冰冷,尤以两足为甚,经治后上肢症消,上下肢麻木冰冷,尤以下肢脚心为甚,不知痛痒,饮食日益减少,体重明显下降,脉细弦而缓。拟以当归四逆汤:当归15克桂枝10克白芍30克炙甘草10克细辛3克木通10克生姜10克红枣30克生黄芪30克鹿茸末1.5克冲服上方连服11剂,手足麻木明显减退,脚心由冷转热,胃纳仍差。二诊守上方加党参、白术,茯苓各15克,又进5剂,病情更见好转。三诊守上方加重白芍为60克,炙甘草为30克。再进3剂,手足知觉基本恢复,冷感全除,胃纳已开,饮食增进。用上方10剂蜜丸,巩固疗效,随访四年未复发。(万友生:桂枝汤及其加减法的临床体会,《江西中医药》2:6,1981)

例二李XX,男,43岁。初诊日期:1980年1月11日。于1978年10月,无明显诱因而自觉双下肢发凉,厂医诊为肾阳虚证,曾用金匮肾气丸,虎骨酒、青娥丸等大量温补药,而病情未能控制,仍逐渐发展。冷感向上至腰部,向下则冷至足心,如赤脚立冰上,寒冷彻骨。同时伴有下肢麻,痒如虫行,小便余沥与阳萎等症。曾先后在XX等医院检查,均未见异常,而建议中医治疗。虽服补肾壮阳,益气和血等中药二百余剂,未能见效。就诊时:患者素体健康,面部丰腴,面目有神,舌质色绛,少苔,脉弦而略数。问其饮食如故,大便不爽,小便短少而发黄。初投四逆散,按阳厥之证治之,药进三剂,厥冷依然,乃又反复追询其病情,患者才说出睡眠不佳,且多乱梦,而心时烦,容易汗出。视其舌尖红如杨梅,脉来又数。证属阴虚于下而心火独旺于上。其证与黄连阿胶汤颇为合拍,乃疏下方治疗。黄连9克黄芩3克白芍6克阿胶9克(烊化)鸡子黄2枚(自加)以上五味,用水三碗,先煮三物,取一碗;去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅合相得,分两次服下。服药3剂后,患者即觉下肢寒冷麻木之感逐渐消退,心烦、汗出、失眠多梦等证,均有明显好转,小便余沥和阳萎亦有所改善。察其舌,仍红赤而少苔,脉弦而微数,继宗原法治之。方药,黄连9克阿胶10克(烊化)黄芩3克白芍9克鸡子黄2枚(自加)丹皮6克6剂,煎服法同前。1月30日,适值降雪,寒风凛冽,但患者并无异常寒冷之痛苦,腰以下厥冷证基本告愈。一个月后,据患者言,未再复发。(刘渡舟主治,尉敏廷整理:下肢厥冷治验,《中医杂志》12:19,1980)[评按]肢厥又称四肢厥冷或手足逆冷,或称“四逆”;系指四肢发凉至膝肘以上的病症。有寒热之分。寒证由阴寒内盛,阳气衰微不能达于四末;热证系由热盛伤津,热邪阻遏,阳气不能外达四肢所致。

例—证属气血不足,阳气虚衰不能温煦而致肢厥,以当归四逆汤为治,加生芪、鹿茸益气温阳,通达肌表营卫,壮阳补精活血,以加强温通之效。

例二肢厥逆冷为病之假象,虽屡用温肾助阳而厥冷如故,经详询病情,始得真象。证属阴阳上下阻绝不通,水火不相既济。心火亢盛则心烦、汗出,失眠多梦,舌红少苔,脉数,在下则厥冷,小便余沥、阳萎。投以黄连阿胶汤,泻南补北,交通心肾,使之水火既济,心火得以下行,肾水得以上滋,心肾得交,阴阳调和则诸证自愈。由此可知临证详审病情的重要性。(二十三)痹证

例一陈XX,男,56岁,初诊日期:1974年9月4日。周身关节疼痛已历4年有余,诊为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷,疼痛游走不定,每遇寒冷则疼痛加剧,两腿可见红斑结节,查血沉70毫米/一小时,抗“O”正常,舌苔薄腻,舌质偏淡,脉细。辨证:风寒湿痹(乃风湿活动而体质偏虚者)治法:温经通络。方药:制川乌(先煎)10克全当归10克仙灵脾15克川桂枝(后下)8克寻骨风20克稀莶草20克徐长卿15克生甘草5克8剂。9月11日:药后结节明显减少,此乃佳象。舌苔白腻,脉细,效不更方,循原法进治之。上方加炙蜂房10克,炙全蝎(研末分吞)2克。6剂。9月19日:复查血沉为21毫米/一小时末,周身关节痛稳定,腿部红斑结节消失,为巩固疗效,嘱其原方再服10剂。)976年6月5日随访,患者已痊愈,未再复发,并已正常上班。(朱良春主治,陈淑媛等整理:朱良春老中医、治疗痹证的经验,《中医杂志》12:15,1980)

例二高XX,男,56岁,门诊号76/34981。初诊日期:1976年4月22日。患类风湿关节炎三年余,手指足趾肿痛变形,畏寒乏力,脉沉细,苔薄白。辨证:风寒湿久阻脉络,挟瘀凝结。治法:宜大乌头煎参入化瘀搜络之晶。方药:制川草乌各9克(先煎)生黄芪15克净麻黄6克全当归9克细辛3克生甘草9克川桂枝9克炒赤白芍各9克桃仁9克红花6克蕲蛇9克全蝎粉1.2克(分吞)纯蜜15克(冲)稍有加减,服30余剂。5月28日(二诊):足趾肿痛大减,手指肿痛亦轻,畏寒依故,脉沉细,苔薄白,阳虚之体,风寒湿瘀已有化机,仍守前法增损。制川草乌各9克(先煎)生黄芪18克净麻黄6克川桂枝9克北细辛3克炒赤白芍各9克熟附片9克(先煎)生甘草9克全当归15克露蜂房9克全蝎粉1.2克(分吞)蕲蛇9克纯蜜15克6月22日(三诊);足趾肿消痛止,手指痛止,畸形好转,脉细,苔白。风寒湿瘀渐化,病久气血亏耗,前方参入益气养血之品。制川草乌各9克(先煎)熟附片9克(先煎)全当归15克川桂枝9克北细辛3克大熟地15克炙黄芪15克炒亦白芍各9克炒川芎6克鹿角片9克全蝎粉1.2克(分吞)蕲蛇9克纯蜜15克(冲)14剂。(《张伯臾医案》)

例三刘XX,男,51岁。患风湿性关节炎已二十余年,近时剧作,右膝关节肿痛尤甚,行走需人扶持,腰亦疼痛,形寒特甚,口不渴,大便易溏,纳少不香,容易感冒,舌苔白润,脉沉细弱。投以桂枝汤加附子、白术。桂枝10克白芍30克炙甘草10克生姜3片大枣5枚熟附子10克白术24克生黄芪24克防风10克当归15克桑寄生30克杜仲15克续断15克制乳没各15克初服3剂,腰腿疼痛即大减,服至5剂,可以独自行走上街,服至10剂,腰膝疼痛基本解除,上班工作。(万友生:桂枝汤及其加减法的临床体会,《江西中医药》2:2,1981)

例四王XX,女,35岁,初诊日期;1977年9月20日。患者面色苍白,形体虚胖,精神萎靡,三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛,肢体关节疼痛重着,活动不便,肌肤常有麻木感觉,口淡不渴,饮食、睡眠,大小便尚可,月经不规则,往往超期,白带多,舌苔白腻,脉濡弱。西医诊为风湿性关节炎。辨证:湿邪留滞,阻闭气血,经络不利。治法:祛湿通络,祛风散寒。方药,拟《类证治裁》薏苡仁汤加减:薏苡仁30克川芎7克当归10克桂枝?克独活7克党参20克黄芪20克川乌7克苍术10克木瓜10克秦艽10克水煎服,每日l剂配服小活络丹,并酌情加减,调治二月,诸症均见好转。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):3,1981)[评按]痹证系指肢体受风、寒,湿邪等侵袭而致经络闭阻,气血不通的病证。正如《济生方》所云,痹证的发生“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”风寒湿外袭,大多夹杂而至,但常有偏胜。风胜为行痹、寒胜为痛痹、湿胜为着痹。

例一风寒偏胜,治以温经通络,佐以祛风之晶。

例二诊为类风湿性关节炎,系因风寒湿邪久阻脉络,挟瘀凝结不易外攘,使用一般风药、温药,犹如隔靴搔痒,须用大辛大热,温经逐寒通络之大乌头煎,再加透骨搜络之虫类药,方能奏效。本例初用大乌头煎加当归四逆汤及桃仁、红花温经散寒,活血通络,并用全蝎、蕲蛇搜剔络脉之虫类药,后更进扶正温阳之附子、鹿角片,遂获良效。

例三病程日久,万氏认为;太阳少阴相表里,故风寒湿邪侵犯太阳,往往损及少阴阳气,又因太阴恶湿,湿盛易伤脾阳,故治太阳风寒湿痹,须在解散太阳风寒湿邪的同时,扶助少阴和太阴之阳气。本方功能解表温里,缓急止痛,养血荣筋,活血通络。用于治疗痹证,是对桂枝汤的发挥。

例四湿痹,为湿邪留滞,阻闭气血。方用薏苡仁汤,重在祛湿通络。以上四例均为痹证,因其风寒湿邪轻重有别则治有侧重,然而治血之法则贯穿始终,因其血瘀而通之,因其血虚而充之。深得“治风先治血,血行风自灭”之要旨。

(二十四)热痹

例一林XX,男,34岁。1976年就诊。患者面色潮红,形体壮实,发热恶寒(体温38~C),口渴,右侧膝关节红肿,行动困难已六天。心烦不眠,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄而干,脉弦数。诊为急性风湿性关节炎。、辨证:湿热内蕴,邪从热化。治法:清热泻火,佐以疏风祛湿。方药:拟《温病条辨》宣痹汤加减。防己10克蚕砂16克赤小豆20克滑石20克连翘10克山栀10克黄芩10克生石膏30克桑枝20克防风6克知母10克水煎服,日服一剂连服4剂,热退,左侧膝关节红肿疼痛亦见减轻,继用蠲痹汤加减,方药如下:秦艽10克独活6克忍冬藤20克当归10克桑枝20克鸡血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服,每日l剂。配合小活络丹。调理1个月而获愈。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):2,1981)

例二洪XX,男,34岁。初诊日期:1964年6月5日。患感冒已20多天。现证两足趾热痛,痛甚不可忍,不敢着地,夜卧必置于被外,面黄赤,口唇舌质紫红,舌苔白腻,根部微黄,午后发热,脉濡数。辨证:湿热闭阻经络。治法:清热祛湿,活血开痹。方药:苍术12克防己12克通草12克苡米24克地龙12克牛膝12克苏木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克,杏仁12克,薄荷9克,荆芥9克,栀子12克,上药为面加白面少许,白酒合调糊状,外敷痛处。内服外糊并用,翌日痛止,服3剂能走路,8剂痊愈。(《老中医经验汇编》第一集,郑桥医案)

例三蔡XX,女,30岁。于1961年因关节疼痛全身发热,肌肤灼热(体温380(3上下),烦渴引饮,大便秘结,盗汗颇多,住院治疗。罹病二月,四肢关节疼痛剧烈,手足不能举动,甚至不能触摸。脉弦大数,舌质绛,苔黄腻少津,曾服白虎加桂枝汤、独活寄生汤等均未效。辨证:阴血虚极,阴伤热炽,热甚灼筋,筋脉失养。治法:滋阴清热,固表止汗。方药;当归六黄汤加减。黄芪24克生地15克当归9克黄连4.5克黄芩6克黄柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克连服4剂,热象盗汗大减,舌苔渐润,又进3剂,燥屎下,上肢关节疼痛渐有好转,自能持杯饮水吃饭。效不更方,再连服4剂,关节疼痛减轻。半月后能下床步履,同时配合针灸隔日一次,二旬之间,身凉脉静,诸证悉愈。(《席梁丞治验录》)[评按]热痹系因湿热痹阻经络,或因素体阳盛,风寒湿邪侵袭经络,郁而化热所致。一般发病较急,除关节灼热肿痛外,多兼有热病证候。治以清热疏风、祛湿通络为法。

例一证属热痹而热胜于湿,故以清热泻火为主,佐以疏风祛湿,待热退痛减,续服蠲痹汤,以加强活血通络之功。

例二病值湿盛之际,素有蕴热而复感湿邪,由于透发不力而湿热互结下注,经络阻滞,治以清热祛湿、活血开痹通络,内外兼治而奏效。

例三虽为热痹而证候殊异,发热盗汗肢节剧痛,历时二月之久,汗愈出阴愈伤,阴愈伤而热愈炽,热甚灼筋,筋脉失养,故关节疼剧,服白虎加桂枝汤而热不解,用风药而痛愈剧,乃阴血虚极不能濡筋之故,复用独活寄生汤以致“风假火威,火乘风势”,痛热反而增剧,改用当归六黄汤以矫妄,滋阴清热、固表止汗而告愈。(二十五)血痹赵XX,女,34岁,初诊日期:1975年7月半月前因洗衣被等物30余件,劳累出汗,当天晚上卧床后,即觉右肘至肩部沉重,麻木、怕冷,酸痛,尤以肩部疼痛较甚。次日右上肢抬举困难,活动受限,入夜疼甚。望之患者痛苦病容,面色咣白少华。脉沉细无力,舌淡白而润。右臂欠温。辨证:寒湿侵伤,血行不畅,阳气痹阻而致血痹。治法:温阳行痹。方药:黄芪桂枝五物汤加味。黄芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大枣10枚姜黄12克羌活6克5剂复诊:右臂麻木沉重大减,但怕冷仍如前,且肩疼仍甚,脉沉细,舌苔白润。原方加制附片9克,嘱服5剂。三诊,臂已不麻,肩部酸痛,抬肩举臂自如,但仍伯冷,沉重,脉舌如前,原方加苡仁15克,蚕砂12克,以增除湿之功,嘱服5剂。四诊时病已痊愈。(《窦伯清医案》)[评按]血痹系指“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”(《素问·五藏生成篇》),与风寒湿所致痹证不同。血痹以肌肉麻痹无痛感,痹证则麻痛并见。正虚之体劳而汗出,则阳气更虚,风邪侵袭则血行不畅,故见肌肉麻痹,若风邪较重,也可发生疼痛,故曰“如风痹状”。本病在《金匮要略》记述较详。本案证状尚属典型,方用黄芪桂枝五物汤加羌活、附子等辛温之晶,药证相符,疗效卓著。治法在遵古的基础上有所变化。(二十六)瘘证附;重症肌无力

例一封X;女,温病后,阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦则生痿躄,两足不能任地,咳呛不爽,谷食减少,咽喉干燥,脉濡滑而数,舌质红,苔黄,延经数月,恙根已深,姑拟养肺阴、清阳明,下病治上,乃古之成法。南沙参9克川石斛9克天花粉9克生甘草1.5克川贝母9克肥知母4.5克瓜萎皮9克甜光杏9克络石藤9克怀牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活芦根1尺(去节)二诊:前进养肺阴清阳明之剂,已服10剂,咳呛内热,均见减轻,两足痿软不能任地,痿者萎也,如草木之萎,无雨露以灌溉,欲草木之荣茂,必得雨露之濡润,欲两足之不萎,必赖肺液以输布,能下荫于肝肾,肝得血则筋舒,肾得养则骨强,阴血充足,络热自清,治痿独取阳明,清阳明之热,滋肺金之阴以阳明能主润宗筋而流利机关也。大麦冬6克北沙参9克抱茯神9克淮山药9克细生地12克肥知母4.5克川贝母6克天花粉9克络石藤6克怀牛膝6克嫩桑枝9克三诊,五脏之热,皆能成痿,书有五痿之称,不独肺热叶焦也,然而虽有五,实则有二,热痿也,湿痿也。如草木久无雨露则萎,草木久被湿遏亦萎,两足痿躄,亦犹是也,今脉濡数,舌质红绛,此热痿也,叠进清阳明、滋肺阴以来,两足虽不能步履,已能自行举起之象,药病尚觉合宜,仍守原法,加入益精养血之品,徐图功效。北沙参9克大麦冬6克茯神9克怀山药9克川石斛9克小生地9克肥知母4.5克怀牛膝6克络石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克猪脊髓两条(酒洗,入煎)虎潜丸9克,清晨淡盐汤送服。(《丁甘仁医案》)

例二赵,男,31岁,10月。湿热久蕴,营卫受阻,气血无以润养诸筋,胭内消瘦,筋骨痿软,下肢不能伸缩,脉象濡细,舌苔薄白,治拟气血并补,舒筋通络。清炙黄芪15克酒炒当归12克桂枝尖2.4克炙广地龙9克炒天虫9克老钩藤12克丝瓜络15克杜红花3克酒炒川断9克伸筋草12克千年健6克二诊:经云“气主煦之,血主濡之”。气血俱亏,不能温润肌肉筋脉,故渐而成痿。脉证如前,仍守原意出入。清炙黄芪15克酒炒当归9克大熟地15克杜红花3克清炙广地龙9克桂枝尖2.4克炒赤白芍各6克泽泻9克茯苓12克炒怀牛膝9克炒黄柏4.5克三诊:湿热浸淫,气血不充,无以濡养肌筋,两足痿软,肌肉消瘦,伸缩活动略有好转,苔薄黄,脉仍濡细,再仿丹溪加味二妙散法:炒黄柏6克炒苍术4.5克酒炒当归9克防己9克川萆薜9克怀牛膝9克炙龟板15克熟地15克炙黄芪15克炙甘草4.5克茯苓12克四诊:前方服后,湿热日渐清化,筋脉得气血之濡养,下肢软痿好转,尚能任地移行,伸缩已趋正常,再拟补气血填肝肾继之。米炒上潞参9克炙黄芪15克酒炒当归9克熟地24克怀牛膝9克炒黄柏4.5克酒炒川续断9克炒白芍9克炙甘草4.5克防己6克盐水炒杜仲15克健步虎潜丸12克(分吞)(《叶熙春医案》)[评按]痿证系指肢体筋脉弛缓,手足痿软的病证。一般分为肺热熏灼、肝肾虚亏、湿热浸淫等证型,其发病且与脾胃津液枯槁有关,故痿证大多属热、属虚。

例一证属阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦而致痿躄,遂取养肺阴、清阳明,下病治上之法,见效后,加入益精养血之品,此即张介宾所谓:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之义。丁氏将痿证分为热痿与湿痿,在临床上较易掌握。

例二系因气血不足,筋肉失于濡养而致痿。盖治痿之法,古有独取阳明之说。叶氏认为,病起中焦,独取阳明可也,病起厥阴,则应填补旰肾。而本例介于厥阴、太阴之间,故于补气血之中,增入化湿清热之味,可谓治痿之又一法。

附:重症肌无力

例一方XX,男,59岁,初诊日期c1976年3月11日。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因,逐渐出现右眼睑下垂、复视,西医诊断为重症肌无力眼肌型,经中西药治疗缓解。1975年10月感冒发热后,又出现左眼睑下垂、复视,咀嚼吞咽困难,颈及肩胛无力,同年12月两次出现呼吸困难,诊为重症肌无力延髓型,用西药治疗至1976年1月5日,仍不能控制症状,1976年3月11日来诊。症状大致如前,偏胖体型,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举。舌嫩,有齿痕,稍红,苔薄白,中心稍黄腻,脉沉细无力。辨证:脾气虚衰,肝郁肾虚。治法:健脾补气,舒肝滋肾。方药:黄芪45克苍白术各12克陈皮9克党参15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大枣12克熟地30克仙灵脾15克麦冬12克五味子9克服上方12剂后,自觉症状明显减轻(服三剂时即开始减吡啶斯的明剂量),眼睑下垂基本恢复,进食不需休息,治疗半年,西药全撤,自觉症状完全消失。改予补中益气汤合益胃汤,制成丸剂调理,1977年4月14日复查,基本恢复正常,坚持半日工作,间断服上述丸药,基本治愈。(方药中:谈辨证论治的基本精神及其在临床运用中的步骤和方法,《新医药杂志》9c14,1977)

例二XXX,女,30余岁,1966年秋,病已半载,经多个医院检查均诊断为重症肌无力,治疗未效。初诊,面色咣白,且无表情,目胞均垂,不能睁开,少气懒言,挣扎半响才说出一句,语声低微,当面询问听不清晰,倦怠乏力,举动艰难,稍一行动,须人扶持。每餐不到二两,却需一小时余,吃吃歇歇,再吃再歇,咀嚼馒头、面条,好象嚼着硬质食物一样,吃不到两口,牙关酸困,即无力续嚼。有时把一口馒头,或一口汤水,咽到半截,也要暂时休息才能继续咽下。月经延期,量少色淡。脉虚弱,舌淡苔薄。证属脾虚中气不足,拟升阳补气法。方药:生黄芪24克当归身9克炙甘草9克土白术12克陈皮6克干姜6克党参15克升麻6克柴胡6克水煎服,1日1剂,连服4剂。复诊:服4剂后,倦怠稍减,余证如旧,嘱再服4剂。三诊:又服4剂后,除胞垂须用手上推,目才可睁,过2—3分钟,又复垂闭外,其余各症,均已明显好转,嘱再月艮4齐t。四诊;又服4剂后,二目开阖自如,但久睁尚有乏困感,他症基本消失。嘱将原方减半,续服几剂,以资巩固。五诊:续服6天,各症均失。(杨作棋《临证录》)[评按]重症肌无力为西医病名,为家族性、预后不良的疑难病。从其临床表现属于中医“脾虚”辨证范围。若为全身性肌无力亦属于“痿证”。

例一为重症肌无力眼肌型。证属脾气虚弱,旰郁肾虚。脾主肌肉,脾虚则肌痿无力,肾虚不能温煦脾阳,则后天失济。故以补中益气汤为主方,加补肾舒肝之品。初治时中西药合用,后单纯服用中药,获得基本治愈。

例二证情较前为重,方证相符,获效尚速。此病虽属疑难,但从以上二例的辨证,或用中药,或中西药互相配合,获得如此疗效,值得重视。

(二十七)奔豚气

例一崔XX,男,40岁。初诊日期;1971年4月20日。自觉腹部脐周有一积块,顶冲跳痛。急性发作时,上吐下泻,出冷汗。本病从六、七岁开始一直来愈。现在,食欲欠佳,腹痛畏冷,手足不温,二便一般。苔白,脉沉迟。辨证:此为沉寒痼冷,盘踞中焦之奔豚气。治法:大补阳气,温中散寒。方药;理中丸合附子汤加减。炒白芍10克焦白术10克干姜10克东参9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日(二诊):上方二剂后,食欲、二便均好,手足转温,不畏冷,但仍脐腹疼痛,往上顶冲,不拒按。脉沉紧。宜继用暖肝降逆,温阳理气。方药如下:茯苓10克半夏10克陈皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吴茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日(三诊):上方2剂后,脐腹痛,顶·冲见好,腹内舒服,食欲增进。脉沉紧较缓。诸证向愈。继服原方4剂,以巩固疗效。(《张子琳医疗经验选辑》)

例二吴XX,男,31岁。1970年夏。患者脐周围作痛,扪之坚硬拒按,呈阵发性,痛时觉有物从脐下向上攻冲,发作欲死,移时自止。病已三年,发作无时。有时上下肢关节游走痛。诊脉沉弦而滑,舌苔白滑。臆断为寒湿水气著于肝肾二经,膀胱气化失司,至水寒之气上冲所致。治宜镇逆降气,温中散寒。桂枝10克茯苓30克吴萸10克炒白芍15克炙甘草10克白术10克炒枳实10克陈皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大枣5枚投上方3剂而安。后因食思不振,加陈皮、神曲,再服而痊愈。(张梦侬《临证会要》)[评按]奔豚气系指自觉气从少腹上冲胸膈的一种证候。《内经》中就有记载,《金匮要略》有专篇论述。后世医家将其并入“积聚”类中。

例一为沉寒痼冷盘踞中焦,肝肾之气上逆冲心。方用理中汤合附子汤加减。药后阳气渐复而气上顶冲未愈,继用茯苓桂枝甘草大枣汤合程钟龄奔豚丸加减,因其气逆太甚,故加牛膝、沉香,数十年之陈疾,竟获良效。

例二病程稍短,以《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤加味,3剂而安,5剂而愈。对于奔豚气重在识证,大凡沉寒痼冷,非附子、肉桂等大辛大热之品,无济于事。(二十八)反胃谢XX,女,55岁,住院号;763221。初诊日期c1976年9月31日。胃病史十余年,一月来未复发。中腹痛,拒按,三日来食后二小时呕吐食物、痰涎、酸水,大便艰秘,背恶寒,口干脉细,舌前红,苔根腻。辨证;胃失和降,痰饮内停,肝热乘之,下关既湿,势必上涌。治法;先拟清肝化饮通泄法。方药:姜川连2.4克炒吴萸1.5克炒黄芩4,5克枳实12克制半夏9克防己12克椒目6克生大黄4.5克煅瓦楞30克(先煎)10月4日(--诊):大便溏软,腹痛止,稍感不舒,呕吐得瘥,并思纳食,苔根腻渐化。肝热减而痰饮已得下泄,梗阻已有缓解之象,仍守前法叠进。原方3剂。10月7日(三诊):大便已正常,呕吐未复发,纳增,食后无不适,唯口多清涎,下腹时或胀气。脉细,舌红口不干。反胃之疾,已有向愈之势,再拟和胃化饮理气,以善后巩固。炒黄连1.8克炒吴萸0.9克川石斛12克茯苓12克防已12克椒目6克制半夏9克炒枳壳9克大腹皮12克佛手片4.S克7剂。(《张伯臾医案》)[评按]反胃系指食物进入,不能消化,终至尽吐而出的病证。多因气郁、积滞、血瘀,生冷酒食或胃阴耗伤、脾肾阳衰,以致胃失通降,故而“食入反吐”。古人虽有“食入反出,是无火也”之说,但临床所见仍有虚实寒热之别。本案西医诊断为幽门梗阻,临床表现与中医“反胃”相合。此例症见腹痛、食后两小时即吐,大便艰秘。证属胃失和降,食物挟饮交阻中焦,又见呕吐酸水、舌红等证。乃肝热犯胃之征。故用左金丸辛开苦降以清肝和胃,又用己、椒、苓、黄等辛苦通泄治法,使之胃复通降而愈。

(二九)呃逆

例一王XX,男,31岁。呃逆连连,已达八日之久。便秘亦已数日,上次排便干结,致肛痛出血甚多,脐右侧如拳攻起,胃脘亦痛。旋复花9克代赭石9克公丁香3克大黄6克芒硝9克柿蒂5只复诊:服药1剂,呃逆即停,今日胃痛减,排便三、四次,稍里急。川朴9克川连3克广木香3克陈皮6克黄芩6克二剂停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4:56,1959)

例二邵XX,男,63岁。初诊日期:1952年7月11日。食物下胃不化,呃逆时作,滞而作痛,入腹之后,其痛更剧。此乃肝脾不和,气食两滞为患;业经月余,亟当和化,勿使成为膈证。空沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克连水烧川朴3克黄郁金9克制乳没各9克沉香曲9克·生熟稻芽各9克佛手片9克焦鸡金9克白蔻仁9克甘草梢6克鲜荷梗1尺生荸荠3枚捣?月13日(二诊):腹痛已愈,惟尚作呃逆,咽物下胃,尚微作痛。肝胃未和,当依法再进。南沙参12克五味槟榔9克郁金9克炒枳壳9克焦鸡金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克土炒杭芍9克甘草3克鲜荷梗1尺·7月18日(三诊):据述服药尚安,惟不能平睡,睡下则胃部发梗而气不通。气食两滞,均尚未化,当依法再进。空沙参12克姜川朴3克六神曲9克山楂炭9克五味槟榔9克盐砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黄郁金6克藿香梗6克焦鸡金9克佛手片9克鲜荷梗1尺7月22日(四诊):药后病已轻,因劳乏忽又反复,胃部作梗而更痛,仍当从本治。空沙参9克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克广木香6克盐砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花槟榔9克首乌藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鲜荷梗1尺8月1日(五诊):食物下胃,仍上泛作吐,腹痛不减,入夜睡后更甚。肠脾不和,故时发时止,仍当从本治。南沙参12克连水炒川朴3克六神曲9克焦鸡金9克佛手片9克生熟稻芽各9克川黄连木香各1.5克制乳没各6克盐砂仁6克五味槟榔9克灵磁石12克(先煎)赤芍药9克生荷梗1尺—-8月4日(六诊):各病皆轻,惟胃钝不开,食滞不化,食物下咽,往往停蓄脘间,作胀且痛。法当从本治。空沙参12克黄郁金9克沉香9克盐砂仁9克麸炒积实6克焦鸡金9克炒稻芽12克腹皮9克盐炒槟榔9克苦杏仁9克广木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕节5枚8月7日(七诊);各病皆愈,惟尚吐痰涎,不吐则呃逆上冲难受。胃热脾湿,当从本治。南沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克白蔻仁9克黄郁金9克连水炒川朴3克酒黄芩9克六神曲9克五味槟榔9克青竹茹9克盐砂仁6克甘草梢6克生荷叶1角带梗5寸(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)[评按]呃逆系指气逆上冲,呃声连作,不能自制的证候。一般均能自愈,但也有连续不断达数日或半月之久者。

例一呃逆连连已周余,便秘数日。证属胃气上逆,腑气不通。故用旋复、代赭、丁香,柿蒂降逆气,大黄、川朴,芒硝通腑气,1剂而愈。

例二证属肝脾不和,气、食两滞而致胃痛呃逆。萧氏曾多次强调“仍当从本治”,此例何者为本?气食两滞,肝、脾、胃三脏失和为本。盖气滞则痛,气逆则哕。调气化滞即为治本之法,气顺滞通,则胃痛、呃逆方能平息。

(三十)呕吐

例一童XX,女,35岁。候诊时呕吐不止,披发槌胸,面赤,舌厚腻,白中带黄,诉胸中难进,如火焚,有气上冲。柴胡9克竹沥30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川连2.4克苏子9克白芍9克钩藤9克瓜蒌皮9克桂枝3克复诊,服药1剂,所患全失,昨今判若两人,舌尚腻白,胸间气闷。柴胡9克白芍9克苏子9克桂枝6克广郁金9克陈皮6克茯苓9克瓜萎皮9克香附6克3剂后不再作,停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4c56,1959)

例二郑XX,男,32岁。初诊日期;1964年3月21日。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频,每一、二日便呕吐一次。除吐食物外,尚有多量酸水,平时口淡无味,食后胃脘胀满,郁闷不舒,心中嘈杂,腰疼,肢末欠温。大便尚可,小便清长,次数增多。面色正常,唇色红赤,舌质红、舌苔薄白而滑,脉沉细弱,X线透视报告胃下垂4厘米。本

例口淡,脘胀,肢末欠温,小便清长而频,脉沉细弱,乃一派寒象,治宜温补中阳,但唇舌质红,吐多酸水,心中嘈杂,又系内有郁火征象。总缘脾肾虚寒,膈间有热,形成上热下寒,虚实并见之候。下寒宜温,上热宜清,先用半夏泻心汤加味以调和之。白皮参、煮半夏各9克黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各6克炙甘草3克大枣3枚连服4剂。4月9日:治疗以来,只轻微呕吐两次,吐出物系清水,痰涎,仅夹少许饭物,无酸味,心中嘈杂已除,但时清涎自涌,肢末欠温,大便正常,小便仍清长频多,唇舌色正常,苔薄白而滑。上热已清,宜专温其中下。破故纸、炒白术,菟丝子各9克吴茱萸、煨肉蔻各4.5克干姜、炙甘草各3克明党参15克生姜6克服5剂。4月29日:半个月来又先后吐水三次,但均未挟有食物。其他症状与上次相同。连进温中收效不显者,因益火之力不足之故,与桂附理中加味。制川乌、炒白术、补骨脂、煮半夏各9克白晒参、煨肉蔻、干姜、炙甘草各6克肉桂1.2克(研冲)方中川乌同干姜、炙草先煎,一小时后入其它各药。每三日服一剂,连服10剂,诸症基本消失。随访三个月,症状基本控制。(俞长荣,益火生土法则的认识与实践,《中医杂志》11:25,1964)[评按]呕吐系指胃失和降,气逆于上所引起的证候。其病因诸如外感、饮食过多、情志不遂、或热病后胃阴已伤等,均可伤胃而致吐。

例一气冲上逆,呕吐不止,面赤苔厚,胸中如焚,乃胃热之徵,治以舒气降逆,清胃止呕,一剂而其患若失,后以前法结合理气疏肝以巩固疗效。

例二为上热下寒,虚实兼见,先用半夏泻心汤加味以和胃降逆,开结除满,治重清上温下,后专温其中下二焦,方用桂附理中加味益火生土,温肾健脾,兼以和中,诸证痊愈。此案治分先后,虚实兼顾,对于益火生土之法的运用颇有心得。

(三十一)泄泻

例一房XX,男,39岁,病历号:2566,初诊日期:1963年7月。患者二年来经常腹泻,便前腹部坠痛,大便稀,每日3~5次,甚者日达十数次。食纳欠佳,小便正常。明显消瘦,体重减轻20市斤。大便常规检查:红细胞40—50个/高倍视野,人肠毛滴虫满视野。曾服中西药未效。诊为人肠毛滴虫性肠炎。舌苔白腻,脉象沉弦滑。辨证;脾胃虚弱,湿热内蕴,肠胃不和。治法:清热利湿,调和肠胃,导滞杀虫。方药:酒军、秦皮、香附、赤白芍、六一散(包)各9克白头翁、马齿苋、银花各15克五倍子4.5克紫蔻、木香、生姜、乌梅各3克另以鸦胆子20粒(去皮)装胶囊,分早晚二次,随汤药同时分吞。服上方20剂,诸症基本消失,大便检查:外观无粘液,镜检:红、白细胞均为0~1个/高倍视野,未见滴虫。以后数次大便检查均属正常。(关幼波主治,钱英整理:临床应用鸦胆子一得,《新医药杂志》7:23,1978)

例二邢X,男,33岁,初诊日期:1975年4月。自述腹痛已半年有余,其症环脐腹痛,喜按喜温,常屈身以缓之。痛则即有便意,但又不能爽下,下重如痢,多夹粘液,日便多则七、八次,少亦二、三次。诊为结肠炎,结肠过敏。服中西药未效。脉沉细而弦,舌质淡红,苔薄腻,两年前有急性痢疾史,宿疾有支气管炎,时咳,动则心悸,余则眠食尚可,体亦未衰,每日午睡后,全身似觉冷气四彻,啬啬恶寒,且必待汗出后其症乃止。辨证;阳为阴郁,不能宣达。治法:疏达表里,周旋内外。方药:柴胡15克白芍24克枳实9克甘草6克薤白18克附片(先煎)6克海螵蛸粉4.5克上方服3剂后,腹痛顿缓,便次渐少,下重亦轻,守方不更,连进十数剂,腹痛已微,粘液亦净,大便初硬后溏,诸症亦均向安。(魏龙骧;续医话四则,《新医药杂志》12,14,1978)

例三男,4l岁,1961年10月以来,每日腹泻,有时失禁遗裤,初为水泻,一天20多次,近变为鹜溏,一天四至七次不等。便前肠鸣漉漉,无腹痛感,纳食尚佳。脉细带弦,舌质红,苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而湿不化,直趋大肠为泻,泻久伤阴,阴虚生热,且现水不涵木现象。治法仍宜温养中焦为主,稍佐升清,如果因舌红而用苦寒,势必脾阳更伤而下陷。方药:党参、黄芪、山药、诃子,炮姜、炙草、红枣、葛根、升麻。服4剂后,苔腻化薄,舌质不红,肠鸣减少,原方去升、葛,加破故纸。又服八剂,自觉周身有力,粪便转厚,但一天仍有四,五次,接用附子理中合赤石脂禹余粮汤复方。(秦伯未:《谦斋医学讲稿》)

例四陆XX,男,52岁,初诊日期:1952年8月2日。溏泻已月余,色先黑后黄,腹鸣一痛则泻,日夜行五,六次不等,并无红白,但有不消化之物,此乃脾湿肾虚之故,为日已久,当从本治。台党参9克焦冬术6克炒枳壳4.5克赤白苓芍各9克大腹皮9克焦鸡金9克佛手片9克金毛狗脊9克生熟苡仁各12克芡实12克怀山药12克炙甘草6克生藕节6克大枣3枚陈仓米一勺微灼8月4日(--诊):服昨方,腹泻次数已减,肢体亦和,仅腹部尚疼耳。当依法加减。米炒党参9克土炒白术6克炒枳壳6克桑寄生12克生熟稻芽各9克焦鸡金9克佛手片9克盐杜仲9克亦白苓各9克盐泽泻9克生甘草6克生藕节5枚8月12日(三诊):素体肝阳太旺,脾肾两虚,故头时发眩而作声,溏泄日行二、三次不等,粪色黑多黄少。当属内热为患,仍从本治。’台党参12克珍珠母30克(先煎)真龙齿18克(先煎)沉香曲9克生熟苡仁各9克生熟稻芽各9克炒扁豆12克灵磁石15克(先煎)大腹皮9克川牛膝6克甘草6克生白芍12克炒陈仓米9克芡实米12克8月14日(四诊):头昏大减,大便已变黄,惟作溏恭日行一、二次。内热巳轻,肝脾未和,当从本治。台党参9克炒冬术6克炒枳壳9克灵磁石12克(先煎)生熟苡仁各9克芡实米12克怀山药12克扁豆衣12克盐炒砂仁6克大腹皮6克茯苓块9克甘草6克陈仓米9克8月16日(五诊),服方尚安,惟腹中仍作堕痛,日夜尚泻二三次,中有不消化之物。中气略虚,当调理肠脾兼和肺胃以为治。生黄芪9克米炒党参9克土炒白术9克炒枳壳6克生熟稻芽各9克焦鸡金9克佛手片9克大腹皮6克炒白扁豆12克芡实米12克赤白芍苓各9克甘草6克陈仓米9克烧枣3枚:8月19日(六诊):腹泻虽止,脉见弦虚,血压极高,乃湿热上攻为患,热极恐成风,亟当从事清降。(以下均为治疗湿热上攻之法,与泄泻无关,故略)(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)

例五郑XX,42岁,初诊日期:1938年?月’14日。患泄利数次。医与胃苓汤泄止后,遂胸腹发热,舌苔白燥,口出白沫,渴欲饮冷,溺赤,与滋阴清热,恶热反甚,自汗出欲乘风或入井,自觉脚心如焚,病延半月。……切脉沉涩,舌根黑腻,渴不欲饮,时自烦恶热,汗出扇之,汗干后热。余予清热化湿药,连服五剂,每日仍有五六次恶热汗出,喉间白沫极粘不能出,舌苔转白而燥,不渴。又予麦冬、沙参养阴诸药,恶热欲甚。细思久之,无乃真阳欲脱无根之火游走乎?予党参、白术、白芍、云苓、柏子仁各6克,麦冬、生牡蛎各15克,淡附片2.4克为剂,冷服探之,五剂,切脉愈细,面时戴阳,四逆冷汗出,头眩以热掌按头上则快;不按则欲脱,虽仍恶热而不欲扇,虚阳欲脱之象露矣。乃予东洋参、白术、白芍各6克,淡附片(先煎)、炮姜各3克,肉桂1.2克,枣仁(炒)15克,煎服2剂,戴阳渐戢,冷汗欲收,脉转细迟而思食矣。前方加黄芪、当归各6克,熟地9克,甘草2.4克,助阳摄阴,补气养血而愈。(朱不远整理:朱颜医案医话选(续),《中医杂志》2:15,1:980)

例六索XX,男,45岁。初诊日期;1960年1月4日。.腹泻已五年之久,每日黎明前肠鸣腹泻4~5次,排泄物水谷不化,腹部隐隐作痛,喜按,食少倦怠,腰瘦腿软,腹凉肢冷,体质削瘦,面色苍白,舌淡苔白,脉沉细。经钡餐透视西医诊为肠结核。辨证:脾胃虚寒,肾阳虚。治法:补脾胃,温中助阳涩肠法。方药:三味止泻散加味。山药150克诃子肉60克石榴皮60克肉桂30克煨豆蔻30克共为细末,每次4.5克,空腹服,白开水送下,忌食腥冷硬食物,服药一周后,逐渐好转,连服二剂而愈。(《老中医经验汇编》第一集,郑桥医案)

例七何XX,女,24岁,病例号:78762,会诊日期:1966年4月29日。患者足月妊娠,不规则宫缩及自然破水3天,胎动消失一天入院,当时体温39.5℃,入院当天急诊行剖腹产,术后禁食,用青霉素、链霉素、四环素等药,发热未退,并开始腹泻,大便稀水样,日解4~5次,培养结果为金黄色葡萄球菌,诊断为足月妊娠横位死胎,宫内感染,继发伪膜性肠炎。当时症见:术后4天,发热不恶寒,两颧红赤,口干不欲饮,食纳尚可,大便日解四次,呈糊状,无腹痛,尿黄短,恶露未尽,量少,舌质稍红,苔白滑,脉弦数。辨证:阴血大伤,毒热未尽,清浊不分,以致泄利。治法:养阴补血,清热解毒,分利清浊。方药:生地15克元参12克石斛12克当归9克青蒿15克丹皮12克银花30克连翘15克公英18克败酱草18克赤芍12克酒芩9克栀子6克车前子12克(包)通草6克每日2剂,分4次服。5月3日,服上方后,体温正常,食纳转佳,但自觉身热,口干思饮,时有汗出,少腹左侧疼痛拒按,大便日解一次,质稠,小便稍黄,尿道有灼热感,舌质淡红,苔黄褐。阴血耗伤,里热仍盛,继以养阴清热解毒,佐以分利为法,曾加减使用过熟地,当归,白芍、地丁、太子参、花粉、桃仁,柴胡、地骨皮、鳖甲、黑荆芥、乳没等。5月14日恶露已尽,创面浓汁减少。5月29日一般情况良好,痊愈出院。(郗霈龄主治,高益民整理:伪膜性肠炎中医辨证施治的体会,《中医杂志》3:12,1980)

例八高XX,男,51岁,病例号,72872,会诊日期;1965年7月31日。患者因严重贫血待查入院,7月8日开始高烧(40℃),腹泻日40多次,伴有休克,疑为中毒性痢疾,使用痢特灵、黄连素,四环素等治疗,大便次数反而增多,涂片检查为革兰氏阳性球菌,培养为金黄色葡萄球菌,致病性试验阳性。诊为继发性伪膜性肠炎。曾用大肠杆菌液灌肠,口服红霉素、收敛药未效。7月13日会诊:当时证见:患者精神萎靡,嗜睡,体温38.3~C,四肢逆冷,大便黄绿色胆汁样稀水,顺肛门向外流泻,不欲进食,伴有恶心,两足浮肿,舌卷囊缩,舌质淡,无苔,脉微欲绝。辨证:脾肾虚衰,阳虚欲脱。治法:温补脾肾,回阳固脱。方药;党参9克茯苓15克炒白术9克肉豆蔻6克吴茱萸6克官桂4.5克附片3克炮姜3克煨葛根4.5克?月14日:护士代述,昨晚8时开始服药,11时大便即转为黄色,夹有块状粪便,夜间共计八次。今日病情明显好转,体温36.6℃,食欲有增,大便白天5~6次,呈黄色稀便,继服上方至7月19日,体温一直正常,大便已成形,化验检查正常,伪膜性肠炎已愈,续治原发病。8月15日基本痊愈出院。(郗霈龄主治,高益民整理:伪膜性肠炎中医辨证施治的体会,《中医杂志》3;12,1980)[评按l泄泻系指排便次数增多,粪便清稀,甚而如水样。多因外邪、伤食、情志、脾胃虚弱或肾阳虚衰所致。脾虚湿胜则是发病的重要因素。

例一证属脾胃虚弱,湿热内蕴,病程虽长,正气已衰,但湿热未清,岂能闭门留寇,且有虫疾内伏,当以“通因通用”为上策。法用清热利湿,导滞杀虫,邪去则正安。方中加用鸦胆子,取其有解毒杀虫之效。

例二系因阳为阴郁不能宣达而致腹痛下利,方用四逆散而治愈。本方出自《伤寒论》“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散证以四肢厥逆为主治重点,本例苦于腹痛下利,午睡后自觉冷气四彻,亦即阳为阴郁而欲求阳通之象,本方功能和解表里,疏畅阳气,使之透达。另加薤白以泄气滞,附子温阳补虚,海螵蛸能治环脐腹痛(《别录》),认真把握病机则效如桴鼓。

例三证属脾虚湿盛,治以温养中焦为主,秦氏提示,医者不能因见舌红而徒用苦寒,以防更伤脾阳而致下陷。

例四证属脾湿肾虚,兼有肺胃失和、湿热上攻之证,本证、标证俱现,当以健脾补肾为治本之法,而治标每随证而变,治本则贯彻始终。

例五患泄利数次,医者“屡败屡战”,朱氏细思之余,始悟出乃真阳欲脱之象,遂予四逆理中之辈放胆投之,并加用助阳摄阴、补气养血之剂而愈。本例曾现黑苔,苔黑色皆伤寒危证,然亦有辨,若黑苔剥之颇硬或如刺,脉伏或实而有力,为阳证而可下。本例其黑苔在舌根,似浮润而实干枯,此属阴证,切忌泄下,当须识此,勿失病机。

例六为五更泄,用三味止泻散(山药、诃子肉、石榴皮)补脾胃,涩肠固脱,加肉豆蔻温中助阳,肉桂补火助阳,服用散剂疗效亦佳。

例七、

例八均为伪膜性肠炎,系因大量使用广谱抗菌素所引起的肠道菌群失调而致泄泻,病情颇重。

例七证属阴血大伤,毒热未尽,清浊不分而致泄利,治以养阴补血、清热解毒,分利之法在所必行。

例八证属脾肾虚衰,阳虚欲脱。若与上述例七相较,治疗侧重于温补脾肾,回阳固脱。然而疏方仍注重于分利清浊之法。遇“危”不惧,辨证论治两相契合。

(三十二)痢疾

例一怀X,30余岁。初次所下之痢,赤白参半,继则纯下亦痢,继则变为腥臭,血水夹杂脂膜,或如烂炙,时时腹中切痛,心中烦躁,不能饮食。其脉弦而微数,一呼吸约五至重按有力,知其……内热,其热下移肠中,酿为痢疾。调治失宜,痢久不愈,肠中脂膜为痢所侵,变为溃疡性而下注。……当用治疮治痢之药,合并治之,以清热解毒,化瘀生肌。金银花30克生白芍18克粉甘草9克旱三七9克(细末)鸦胆子60粒(去皮,拣成实者)。共药五味,先将三七、鸦胆子,用白糖水各送服一半,即将余三味煎汤服。当日煎渣再服,亦先服所余三七及鸦胆子(此方载《衷中参西录》名解毒生化丹)。如法服药1剂,腹疼即止,脉亦缓和,所便已见粪色,次数亦减。继投以通变白头翁汤,服2剂痊愈。(《重印全国名医验案类编》张锡纯医案)

例二XX,60余岁。患痢疾,便下脓血,呕恶频作,不食数日,神识模糊,奄奄一息,弥留床上巳二日余。延先君诊治,认为症系湿热交阻,逆冲胃口,以致噤口不食,毒邪炽盛,导致神志昏迷。乃处以双炭饮方。金银花炭6克熟军炭2.4克板蓝根15克赤芍9克白术6克鸡内金9克黄芩6克连翘6克陈皮3克(朱小南c朱南山先生的医学成就,《上海中医药杂志》8:25,1962)

例三魏X,患暑温,继转赤痢,住院两月不愈。点滴坠痛,日五、六十行。中气败坏,食不得下,频频干呕,舌绛津涸,入暮仍感热潮,精神颇觉恍惚,奄奄一息。……脉沉细而数,既坚搏,又弱涩。……内伏之邪甚炽,外之余邪未净,固当权衡轻重,里急治里,寓清外于清里之中,勿使合邪内并,而以除热者救阴,坚阴者扶正。……拟方:白头翁9克青蒿梗4.5克薄荷梗1.5克黄连、苦参各4.5克厚朴6克广木香3克炒地榆9克白芍18克甘草3克服药一周平平,似效不效,惟皮肤微似汗,暮热不作。原方去青蒿,薄荷,白头翁加为12克,并加马齿苋12克,续服一周,坠痛锐减,痢减三分之一。前方加知母,瓜蒌相各9克,再服一周,痢减三分之二,脓血赤胨渐少,食思潮佳。前方去苦参,白芍改为12克,加归身12克、生苡仁18克,又服一周,痢止,病已向愈,惟倦怠乏力,不能久坐步履,前方去马齿苋,减芩连用量之半,守服10剂,精神食欲迭加,病渐愈。(《冉雪峰医案》)[评按]痢疾是以腹痛、里急后重、利下赤白脓血为特征的夏秋季常见病之一。临床分为湿热痢,疫毒痢、虚寒痢,休息痢等。严重时可形成噤口痢。

例一证情逐渐加重,以致泄下血水夹杂脂膜或如烂炙。张氏认为系因肠中脂膜为痢所侵,变为溃疡性而下注。瘀热生毒、肠中溃烂,治必化腐生肌,以救肠中之腐烂,本方药少力专,重用银花清热解毒,芍药、甘草缓急止痛,独特之处在于鸦胆子与野三七之用。他认为;“东西医治痢之药,其解毒清血之力,远不如鸭胆子,其防腐生肌之力,远不如野三七。且于挟虚之痢,而不知辅以山药、人参,于挟热之痢而不知重用石膏,宜其视赤痢为至险之症,而治之恒多不收全功也”。实属经验之谈,值得借鉴。

例二为噤口痢。朱氏认为疫痢为湿热毒邪蕴滞于肠所致。毒肆于下,则腹痛,下痢脓血,热蒸于上,则口渴烦躁,噤口呕吐。他自拟双炭饮,其中金银花炭、熟军炭,既入血分清解血中毒热,又不失“痢无补法”之意。并认为用本方治疗重笃危症效果良好,值得推荐。

例三赤痢迁延日久,中气败坏,奄奄一息。正气虽衰而内伏之邪热尚炽,外受余邪未尽,孰能闭门留寇,固当权衡轻重,里急治里,寓清外于清里之中,勿使合邪内并,除热以救阴,坚阴以扶正,病情虽已奄奄而药当通神。

(三十三)便秘

例一刘X,女,33岁。三焦蓄水,大肠结闭,形冷颇甚,腹胀而鼓,大便燥秘,小溲少,脉滑而数,当导滞利水。鲜芦根30克清宁片3克(开水泡兑)杏仁泥9克旋复花9克(包煎)生赭石9克清半夏9克嫩桑枝24克广陈皮4.5克肥知母9克大腹绒4.5克川朴花4。5克莱菔子12克元明粉2.1克(冲入)苏合香丸一粒(和入)复诊:前方连服三剂,二便俱行,形冷,腹胀均减,然食纳仍少,四肢困顿,脉弦数,右关大,再加味治之。原方加川椒目1.5克,佛手片4.5克,茵陈6克,川郁金(生白矾水浸)9克,忍冬藤12克,去元明粉、莱菔子,嘱服4齐L三诊:症象逐渐消失,精神颇健,谷化亦佳,脉六位均滑,症甫向愈之际,宜肃清湿邪。炒秫米(包煎)9克猪苓9克桑上寄生24克炒薏米(包煎)9克广木香(煨)2.1克滑石块(生)12克福泽泻9克旋复花(包煎)9克川牛膝12克生知柏各9克合欢花9克稀签草9克6剂。(孔嗣伯整理;孔伯华医案,《中医杂志》8;547,1958)

例二李X,男,19岁。于3月间发生天花,其形颇顺,饮食如常,但大便二十天未解,皮肤结痂未实,始而神志尚清,突于午后烦躁不宁,胸中气满,腹中作胀,夜卧不安,肢肿臂溃,脉难以取。观其虽在壮年,疮未结痂,胃腑结热,又系症实。实症宜攻,攻则气脱。再四思维,拟兼顾并筹之法,庶望两全。方用补中益气汤以护其中而升其气,大承气汤荡涤热邪,以下其滞,一方两法,分煎合服。方用:黄芪6克党参4.5克白术4.5克陈皮3克升麻1.5克柴胡1.5克炙草1.5克当归4.5克(另煎合服)大黄1.5克枳实2.1克厚朴3克芒硝1.5克(另煎合服)药后便通热退,而痂亦结,1剂而愈。(赵绍琴整理:韩一斋先生学术经验简介,《中医杂志》9;35,1962)

例三高,女。平素有习惯性便秘,此番六日未大便。大凡暴秘可泻,久秘不可泻。泻药只能取快于一时,停药则其秘如故。面色不华,脉软,用药以振奋肠机能。方药:全当归、杭白芍、生麦芽各12克生白术、薤白头、生鸡金各9克广木香6克半硫丸9克(分三次吞)炙草3克二诊:服上方无效,予千金温脾饮,方药:党参、熟大黄、元明粉(分冲)各9克干姜,炙草各3克熟附块(先煎)6克当归12克服后三小时见效。(朱良春整理;章次公先生生平及其学术思想简介,《新医药学杂志》10;14,1978)[评按]便秘系指以大便秘结不通,排便时间延长,或大便艰涩不畅为主的证候。多因燥热内结、气滞不行,气虚传送无力,血虚肠道干涩,以及阴寒凝结所致。本证虽属大肠传导功能失常,但与脾肾功能密切相关。在治疗上热秘宜清热润肠,气秘则顺气行滞,气血虚者,益气血而润肠,冷秘则温通开秘。然而,在临床上绝非如此单纯,往往是虚实夹杂、寒热相兼不易分辨,须予斟酌处理。如

例一,大肠结闭与三焦蓄水并见,形冷腹胀,大便燥结,小溲亦少,二便皆病,故应导滞利水兼顾,药后方能二便俱行,为了彻底治愈,孔氏在症甫向愈之际,肃清湿邪以求治本。

例二属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下,虚证宜补,若欲双全,则应补中益气与荡涤结热同时并举,通下为要,寓泻于补,下而不伤正气,掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服,治法颇奇。

例三证属冷积便秘,初用健脾温通之剂,力微势弱无济于事,继以千金温脾汤,温阳通下攻逐冷积,始克奏效。

(三十四)黄疸

例一胡XX,男,31岁。入院日期:1962年6月10日。因急性黄疸型传染性肝炎(暴发型)入院,(6月12日)除西药治疗外,并邀中医会诊。面目遍身发黄,如橘子色,狂躁不宁,喜怒骂无常,齿衄,口渴引饮,且欲呕恶,纳呆,大便已3日未解,小溲黄赤,舌苔黄燥,质红绛,脉弦滑而数。辨证:湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营液灼耗,心神被扰。病起一周,证属急黄。治法:清热通腑,凉血解毒。方药:生大黄、黑山栀各12克黄柏、枳壳、郁金各9克菖蒲6克鲜生地24克茵陈30克鲜白茅根30克,先煎汤、去滓取汁代水,放入上述各药浓熬,服2剂。6月14日(二诊),大便解过三次,色焦黄,神智略定,黄疸未见加深,呕恶已止,小便黄赤,舌苔略润,质仍红绛,脉象弦滑,前方去菖蒲加血余炭,地榆炭,2剂。6月16日(三诊):神志转清,黄疸亦见减轻,但仍懊侬,苔转黄腻,质尚红,脉象弦滑,再以清热养阴疏肝利胆。方用:生大黄6克黑山栀12克郁金,黄柏、麦冬,鸡内金各9克枳壳6克川石斛12克茵陈30克半枝莲30克先煎沸,去滓取汁代水,放入其他药再熬,服4剂。6月20日(四诊):煎方略有加减继服。6月25日(五诊),症状继续好转,湿热虽轻,气营未复,肝郁未舒,再以疏肝利胆,清热化湿,方用,黄柏9克黑山栀12克郁金6克茜草15克茯苓9克生地12克糯稻根30克茵陈18克夜交藤12克制香附9克再服5剂。6月30日:前方去夜交藤加太子参继服七剂。7月10日:复查肝功能已近正常,黄疸基本消退,自觉症状消失,继以疏肝利胆,益气生津之剂,用当归9克,生白芍12克,黑山栀12克,茜草16克,郁金9克,太子参18克,茵陈15克,生地12克,麦冬9克,杞子12克,鸡内金9克,加减继服20余剂,肝功能恢复正常而出院。(潘澄濂:传染性肝炎辨证和治疗的体会,《新医药杂志》1,11,1978)

例二石XX,男,24岁。因食欲减退,恶心呕吐,饮食厌油腻,小便黄亦,眼巩膜皮肤黄染,住XX院。检查;肝大肋下1厘米,质软有压痛及叩痛。脾未扪及,腹部呈鼓音,肠鸣音稍亢进。……黄疸指数70单位,谷丙转氨酶710单位,白蛋白4.13克%,球蛋白2.32克%,小便检查;三胆阳性,蛋白微量。超声波检查:肝区较密微小波型,轻度腹水。诊断为病毒性肝炎。给大量葡萄糖、维生素丙、激素、三磷酸腺甙,胰岛素、血浆、茵陈蒿汤等静滴,内服肝太乐,复方维生素B七天,除黄疸稍减退外,其余症状未见明显改善。……会诊后,逐渐停服激素和西药。症见右胁作痛,腹胀低热,头晕失眠,四肢乏力,口渴欲饮,舌质嫩红,薄白,稍干,右脉虚,躁动无力,而左脉带弦。辨证:脾虚肝郁,肝阴亏损。治法;健脾舒肝,养阴活血。方药;四君子汤合四乌贼骨——芦茹丸加味。茜根12克海螵蛸9克当归须9克炙甘草9克白芍12克橘络2.5克云苓12克白术12克党参12克葱须一撮,清水煎服,日服1剂,连服11剂。再诊;面色明净,食欲好转,右胁不胀,仍有低热,失眠多梦,自汗盗汗,头晕肢软,舌质淡红,脉比前稍好转。超声波检查腹水消失,仍用前法。方药;党参12克白术12克云苓18克炙甘草6克白芍12克首乌12克肉苁蓉9克茜根12克糯稻根15克浮小麦15克橘络1.5克清水煎服,连服17剂三诊:仍有低热,手颤,腹部微胀,口渴欲饮,脉细数带涩,舌质暗红带紫,苔微黄薄,此为肝郁脾滞,胃肠湿热,治以通络活血,化湿清热。方药;茜根24克橘络3克赤小豆30克海螵蛸12克内金9克春砂仁9克,(后下)大腹皮9克土茵陈30克泽泻12克葱须一撮清水煎服。每天1剂,共服26天。药后精神食欲良好,复查肝功能:黄疸指数4单位,谷丙转氨酶40单位,白蛋白4.15克%,球蛋白1.75克%。病已治愈,出院追踪二年半未见复发。(刘赤选主治,刘亦选整理:痰证与胁痹,《新中医》3,17,1979)

例三孙XX,男,三个月,初诊日期;1971年11月18日。患儿出生半月后,皮肤及巩膜开始发黄,大便色白,溲黄,一周来吐奶。1971年11月1日血查黄疸指数79单位,总胆红质6.82毫克%,直接胆红质6.6毫克%,凡登白氏试验,直接迅速反应,谷丙转氨酶150单位,麝浊3单位。诊为:粘液性(不全)阻塞性黄疸。治以利胆清热化湿,连服12剂,黄疸虽未加重,但也未见消退。1971年11月l…8日转诊,症见一身发黄,吐奶,溲黄。指纹深紫,舌苔白。辨证:湿热中阻,瘀热发黄。治法:清热利胆,芳化活血。方药:茵陈6克郁金3克酒芩6克土茯苓6克藿香3克杏仁3.5克橘红3克赤芍6克藕节6克泽兰6克车前子6克治疗经过:以上方为主,间断服药30剂,1972年4月?日复查:谷丙转氨酶193单位,总胆红质小于0.3毫克%,黄疸指数4单位。黄疸全部退净,食睡二便正常。1972年6月复查谷丙转氨酶正常。(《关幼波临床经验选》),

例四方XX,男,25岁。患者因肝脾肿大,全身发黄已八年,曾住院治疗,效果不显著,继而出现腹水,黄疸指数100单位以上,并经肝脏活体检查证实为“胆汁性肝硬化”。患者消瘦,面色黄黯晦滞无光,巩膜深度黄染,周身皮肤呈深黯黄色,精神倦怠,声低息短,少气懒言,不思饮食,不渴饮,小便短少,色如浓茶,腹水臌胀,四肢瘦削,颜面及足跗以下浮肿,两胁疼痛。脉沉弦劲而紧,舌白滑厚腻而带黄色,少津。辨证:阳虚水寒,肝气郁结,湿浊中阻,发为“阴瘅症”。治法:扶阳抑阴,舒肝利胆,健脾除湿。方药:四逆茵陈五苓散加减。附片100克(煎2~3小时)干姜50克肉桂15克(研末泡水兑入)吴萸15克(炒)败酱草15克茵陈30克猪苓15克茯苓50克北细辛8克苍术20克甘草8克二诊:服上方10余剂后,黄疸已退十之八、九,肝脾肿大已缩小,小便色转清,黄疸指数降至20单位,食欲增加,大便正常,精神转佳。肝肾虚寒,脾气尚弱,寒湿邪阴尚未肃清,宜再扶阳温化主之:附片150克(先煎2~3小时)干姜80克茵陈80克茯苓30克苡仁20克肉桂15克(研末,泡水兑入)吴萸10克白术20克桂尖30克甘草10克三诊:服上方6剂后,经检查症状消失,化验检查恢复正常,继以扶阳温化调理,以巩固疗效。附子150克(先煎2~3小时)干姜80克砂仁15克郁金10克肉桂15克(研末,泡水兑入)苡仁30克佛手20克甘草10克服上方7、8剂后,已基本恢复健康,随访一年,情况良好。(《吴佩衡医案》)

例五张XX,男,36岁。仲夏。头昏,心跳,腿胀,溏泄,食欲减退,身目俱呈暗黄色,小便亦现微黄,舌苔薄白,脉象代缓。辨证,劳伤元气,脾失健运,寒湿在里不解,阻塞胆汁入肠,渗入血液,循环外溢。治法,温化沉寒,淡渗湿邪。方药:加减当归白术汤主之。当归9克白术12克茯苓12克桂枝4.5克法半夏6克陈皮3克茵陈30克苍术6克炙甘草3克鸡内金9克4剂脉平病减,黄退十之六,七,改加味附子理中汤治之,6剂康复。附片9克白术12克黄芪9克当归9克西茵陈24克炙甘草6克干姜3克党参12克(赖良蒲《蒲园医案》)

例六毕XX,男,26岁,病例号:247673。住院日期:1963年10月15日。患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎(黄疸型)。经中西药治疗,症状好转,黄疸未退尽。1963年10月15日又住院,自觉疲乏,右胁痛,劳累盾加重,面色无泽,巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白,脉沉缓。辨证,脾阳不振,寒湿凝聚,发为阴黄。治法:温振脾阳,祛湿散寒,活血退黄。方药:茵陈60克郁金10克生芪12克党参15克干姜6克炮附子10克茯苓15克白术10克生甘草3克服上方6剂后,加泽兰15克,续服14剂,症状稍有改善,复查肝功能:黄疸指数9单位,上方共服三月;症状消失,肝功能正常,临床痊愈。(《关幼波临床经验选》)[评按]黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。胎匮要略》分为五疸。自元代罗天益之后,根据黄疸的性质,分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸,熏染发黄;后者多因寒湿阻遏,脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒性肝炎,对于黄疸的辨证论治更有所发挥。

例一湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营阴耗灼,心神受扰,证属急黄,病情危笃。治以清热通腑,凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味,药后腑通神清,黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。

例二病势稍缓而黄疸较重,曾用中西药,并用过激素治疗。已见脾虚肝郁,肝阴亏损之证,使用健脾舒肝,养阴活血为法,继用通络活血,化湿清热而取效。

例三诊为粘液性(不全)阻塞性黄疸,属于阳黄范畴,始用利胆清热化湿之剂,方证尚称符合,服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法,并重视疏肝利水,加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂,迅速治愈,充分体现了他的治黄学术见解,亦即除常规治黄外,重视活血、化痰、解毒的独特看法,这是对于治黄理论方面的发挥。

例四为阴黄,证属阳虚水寒,寒湿内滞,肝气郁结不舒,阳虚则水邪泛滥,治以四逆、茵陈五苓散加减,

例五身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄,寒湿在里,以为不可下也,于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄,可用清下之剂者有别,故治以温化沉寒,淡渗湿邪之法,证方殊为合拍。然而从实际临床中经常会看到,始为阳黄,由于湿毒热邪耗伤正气,病久缠绵,气阴两伤,亦可由阳黄转为阴黄,如例六,目黄面晦无泽,经询问其病史,始于阳黄,而后转为阴黄。实乃病久正虚,由阳入阴之机。故当温振脾阳为主,兼以祛湿散寒,活血退黄,这一观点也是关氏对于阴黄的个人见解之一。

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(三十五)黑疸

例一赵XX,男,37岁。初诊日期,1973年5月16日。患者因过累和生气,在旅途中发高烧。此后经常头痛,头晕、腰痛、精神不佳,四肢无力,食欲减退,厌油,全身肌肉废痛,—脚后跟痛,脸色逐渐变黑,齿龈及口腔粘膜出现黑色斑块,明显消瘦、经西医检查诊为“阿狄森氏病”。服用强的松、甘草硫浸膏治疗。由家属推车送来,背至诊室,面色黧黑,精神淡漠,少气懒言,时而打嗝恶呕。脉弦数而虚。舌质红,苔厚腻而黄。辨证:阴虚阳亢,气滞夹瘀。治法:滋肾柔肝,佐以化瘀。方药:沙参12克细生地12克枸杞子9克鸡血藤18克黑故脂12克地鳖虫9克生蒲黄9克桑寄生15。克菟丝子15克女贞子24克旱莲草24克柿蒂9克制旋覆花12克鸡内金9克琥珀末6克一周6剂,连服两周。精神好转,恶呕减轻,此后共服药三个多月,随症加减的药物有:石斛、玄参、生牛蒡、槟榔,炒川楝,夜交藤、金樱子,蜈蚣、乌梢蛇等。8月25日某医院检查尿17酮7.3毫克,17羟5.5毫克,病情明显好转,色素减退。

(《王渭川临床经验选》)

例二区XX,女,24岁。住院号:72/58020、七、八年来,皮肤和粘膜色素沉着日益加深,现呈黧黑,枯槁,面部、乳头,手足背侧,阴部等处尤显。头晕,甚则昏仆,神疲乏力,纳呆,脉细,舌紫暗,苔根腻。黑属肾色,肾阳不足,则阴盛而气滞瘀阻,古称黑疸,拟益肾活血化瘀。仙茅12克仙灵脾12克全当归9克桃仁泥9克杜红花6克炒川芎4.5克粉萆薢12克云茯苓9克补骨脂12克焦楂曲各9克稍加减,服20余剂另:血余240克,猪肤500克,共熬膏,每日二次,每次一匙,长期服用。2月7日

(二诊),近来因疲劳过度,昨日又昏倒,经急诊检查为血压低,对症处理后收入病房。现仍神疲头晕,脉细,舌紫暗,苔薄。气血两亏,虚风上旋,拟益肾化癣,调补气血,以平虚风。炒党参12克补骨脂12克仙茅12克仙灵脾12克全当归9克炒亦白芍各6克鸡血藤12克炒川芎4.5克紫石英18克鹿角霜9克怀牛膝15克7剂。2月14日

(三诊):肤黑稍退,口干,四肢冷,艰寐,头晕欲恶,脉细,舌暗尖转红,阳气虚弱,脉行不利,不温四末,再守原法合当归四逆汤加减。全当归9克川桂枝4.5克赤白芍各6克细辛2.4克仙灵脾12克鹿角霜9克怀牛膝15克补骨脂12克紫石英18克

(先煎)夜交藤15克姜半夏9克连服30剂。3月14日

(四诊):面部黑色转淡,口唇色紫红,手足背黑色稍退,头晕伯冷,脉沉细,苔薄白,舌边紫暗。再拟益肾通脉化瘀。制熟地15克制附片6克

(先煎)仙茅15克仙灵脾15克鹿角片9克当归尾9克制川芎9克川桂枝4.5克木通4.5克紫石英15克

(先煎)北细辛2.4克大黄

(庶/虫)虫丸6克

(分吞)稍加减,服28剂。4月11日

(五诊):面部黑色十退八,九,惟指、趾,乳头,阴部色退较缓,肢冷好转,心悸失眠,纳呆乏力,脉细,舌边紫,苔薄腻。阳气渐复,阴寒得减,瘀血见化,再守原法,久服取效。全当归12克木通4.5克制川芎4.5克川桂枝4.5克炙甘草3克熟附片4.5克

(先煎)仙茅12克仙灵脾12克朱茯苓12克紫石英18克

(先煎)杜红花6克生山楂12克稍加减,服30余剂出院。

(《张伯臾医案》)[评按]黑疸为《金匮要略》病名,为五疸之一。多因疸证经久不愈,肝肾虚衰,气血瘀阻所致。多见身黄不泽,目青,面额色黑,大便黑等症。自黄疸分为阴黄、阳黄两大类后,黑疸之病名临证已很少引用。以上所载二例,西医诊断为阿狄森氏病,实际并非疸证。原案病名黑疸,列此仅供参考。

例一证属阴虚阳亢,气滞夹瘀,治以滋阴柔肝,佐以化瘀,

例二证属肾阳不足,瘀血内停,治以益肾化瘀为主,又因见有四肢厥逆,更用当归四逆汤合大黄(庶/虫)虫丸通脉化瘀,久服取效。两例诊断相同而辨证有异,同为虚证又有阴虚阳虚之分;同有血瘀又有轻重之别,临证者于溯因、审证、论治时当予注意。

(三十六)痞块刘XX,男,40岁,初诊日期:1952年7月31日。小腹内有块已多年,并不为害。近因动气食物不合,致大小便不畅,曾经医治,大便虽通而不畅,反觉心跳发热,小溲更觉不畅。此气食两滞,寒热混杂之病,新旧并发,当标本兼治。空沙参12克藿梗6克黄郁金6克大腹皮9克连水炒川朴6克沉香曲6克焦鸡金3克茯苓皮12克车前子9克炒扁豆衣9克焦冬术6克甘草梢9克鲜荷叶1角带梗5寸8月22日

(二诊):素有胃病而肝旺肾虚,故动气则绕腹,右转向下,小腹胀痛,食物下胃,停滞不消,呃逆大作。病根已深,宜小心将护。台党参12克黄郁金9克沉香曲6克葶苈子9克大腹皮9克金狗脊12克(去毛)茯苓皮12克广木香6克焦鸡金9克佛手片9克生熟稻芽各9克甘草梢9克生藕节5枚大枣3枚8月24日

(三诊);胃纳略能消化,但食后往上泛,腹中仍汨汨有声。按脐下痛处则思小便,脾肾两虚,寒湿未化,仍当从本治。台党参12克焦冬术6克朱茯神9克黄郁金9克大桂枝9克炒白芍12克厚附片9克广木香6克制香附6克金狗脊9克(去毛)佛手片9克焦鸡金9克冬瓜皮15克苦葶苈6克大枣2枚8月26日

(四诊):服药尚安,痞块有化解之势,惟腹尚作痛,痛时遗溺少许则安。此乃湿热内挟为患,恐系寒邪所化,仍当从本治。(据述日来头昏流清涕,温度加高,当属感冒)台党参9克藿梗9克苦杏仁9克黄郁金9克厚附片9克狗脊9克去毛车前子12克冬瓜皮15克沉香曲9克酒芩柏各6克茯苓块12克甘草梢9克苦葶苈9克大枣3枚

五诊(无日期),近日因感风化热,咳嗽吐黄痰,两肋仍胀痛,腹中亦难受,得虚恭始安。法当标本兼治。北沙参12克薄荷梗9克苦杏仁9克知贝母各9克制乳没各6克茯苓皮12克冬瓜皮15克大腹皮9克苦葶苈9克苦桔梗9克真郁金9克甘草9克生藕节5枚大枣3枚8月31日

(六诊):据述服药后胸部胀闷,小腹发凉,包块作跳,小溲因腹痛其量甚少。肾部虚寒,心经有热,寒热相搏,故心跳而肾空疼。当从本治。台党参12克甘枸杞12克瞿麦9克萹蓄9克厚附片9克大桂枝12克生杭芍9克朱枣仁9克抱木茯神12克真郁金6克灵磁石12克

(先煎)甘草梢9克带心莲子15枚9月6日

(七诊):服前方病已痊愈,近因动气停食,胸部连腹又觉胀痛,包块跳动不安,两肋亦形膨胀。先治标病,再议固本。空沙参9克黄郁金9克焦鸡金9克佛手片9克老苏梗6克苦杏仁9克制乳没各9克冬瓜皮仁各15克丝瓜络9克云茯苓12克炒稻芽9克沉香曲9克生荷梗1尺甘草梢6克

(张绍重整理,萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)

[评按]“痞块”一名见于《医宗必读》,按其性质或症状,’均可归入积聚范围。所谓积聚系指腹内结块,或胀或痛。积有形,固定不移,痛有定处,聚无形,聚散无常,痛无定处。本例应属“积”,始因动气食物不合而致气食两滞,寒热混杂,新旧并发,故当标本兼治,但以治本为主。溯其本,乃脾肾两虚,寒湿未化,故以健脾补肾、温化寒湿治其本。在治疗过程中,曾因外感、动气而症情复作,萧氏掌握先标后本辨治法则,方治又趋合拍。

(三十七)水肿

例一胡XX,女。平素嗜烟肝旺,且有痰红,壬寅产后患此,实因早浴而起。恶风无汗,头面独肿,四肢亦肿、腹微胀而尿少。脉浮濡,苔薄白滑。脉症合参,浮主风,濡主水,水渍膜腠,故发肿而微胀,风袭皮毛,故恶风而无汗,此仲景所谓风水肿也。以麻杏开肺发表为君,五皮达膜消肿以佐之。净麻黄1.5克光杏仁9克新会皮4.5克浙苓皮12克生桑皮9克冬瓜皮9克生姜皮3克葱须0,6克复诊,1剂即周身汗出溱溱,浮肿骤退。不事调理善后,反而不知节食,芥辣、鸡香、冰酒恣食无忌。越数日,肿复发,来诊有微词,从脉舌审知其情,切责之,其亦愧服。遂仿原方加减以调治之。方药:生桑皮9克浙苓皮9克新会皮4.5克大腹皮9克莱菔子6克(炒)苏噜子6克(杵)冬瓜子12克枳棋子12克连服3剂,小水畅解,肿遂渐退,胃动纳馨而痊。

(《重印全国名医验案类编》周小农医案)

例二男,28岁,病浮肿一年,时轻时重,用过西药,也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿等法,效果不明显。会诊时,全身浮肿,腹大腰粗,小便短黄,脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白。……腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食、食后不作胀,大便一天一次,很少矢气,说明水不在里而在肌表。因此,考虑到《金匮要略》上所说的“风水’和“皮水’,这两个证候都是水在肌表,但风水有外感风寒证状,皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗,而用防己茯苓汤行气利尿。诚然,皮水也可用发汗法,但久病已经用过发汗,不宜再伤卫气。方药:汉防己、生黄芪,带皮苓各15克桂枝6克炙甘草3克生姜2片红枣3枚用黄芪协助防己,桂枝协助茯苓,甘草、姜,枣调和营卫,一同走表,通阳气以行水,使之仍从小便排出。服两剂后,小便渐增,即以原方加减,约半个月证状完全消失。

(秦伯未《谦斋医学讲稿》)

例三徐X,女。产后二月余,遍体浮肿,颈脉动时咳,难于平卧,口干欲饮,大腹肿满,小溲短赤,舌光红无苔,脉虚弦而数,良由荣阴大亏,肝失涵养,木克中土,脾不健运,阳水湿热,日积月聚,上射于肺,不能通调水道,下输膀胱,水湿无路可出,泛滥横溢,无所不到也。脉证参合,刚剂尤忌,急拟养肺阴以柔肝木,运中土而利水湿。南北沙参各9克连皮苓12克生白术6克清炙草1.5克怀山药9克川石斛9克陈广皮3克桑白皮6克川贝母9克甜光杏9克大腹皮6克汉防己9克冬瓜子皮各9克生苡仁15克另用冬瓜汁温饮代茶。二诊:服药3剂,小溲渐多,水湿有下行之势,遍体浮肿,稍见轻减,而咳嗽气逆,不能平卧,内热口干,食入之后,脘腹饱胀益甚,舌光红,脉虚弦带数,皆由血虚阴亏,木火上升,水气随之逆肺,肺失肃降之令,中土受木所侮,脾失健运之常也,仍宜养金制木,崇土利水,使肺金有制节之权,脾土得砥柱之力,自能通调水道,下输膀胱,而水气不致上逆矣。南北沙参各9克连皮苓12克生白术6克清炙草1.5克川石斛9克肥知母4.5克川贝母6克桑白皮6克大腹皮6克汉防己6克炙白苏子4.5克甜光杏9克冬瓜子皮各9克鸡金炭6克

(丁济万整理:思补山房丁甘仁医案续肿胀门,《中医杂志11:22,1925)

例四张XX,男,19岁,初诊日期:1963年5月24日。全身浮肿已五年,经某医院诊断为慢性肾炎,治疗未效。近来症状加剧,就诊时除全身浮肿外,兼见大便溏泄,一日数行,小溲短少,时时欲呕,或食后即吐。精神萎靡,面色咣白,唇淡不荣,舌苔薄白,脉沉细涩。足胫按之凹陷,尿化验,蛋白(++++),粒状管型(+++),脓球(+++),红细胞(++)。辨证:脾失健运,关门不利,升降失职,水邪弥漫。治法:健脾利水。方药,异功合防己茯苓汤加鸡内金、海金砂等连服5剂。6月3日

(再诊):进上药后,除食入欲吐得平外,余症仍然,大便竟至一日十数行,粪便稀薄。遂于运脾渗湿之中益以温暖命门之晶。炒土白术12克明党参、茯苓各15克炒薏苡仁,亦小豆各30克破故纸9克小桂尖、吴茱萸各4.5克炙甘草3克连服3剂。6月10日:全身浮肿显退,大便成形,小便次数增加。临床症状基本消失,但肾功能未改善。善后之计仍宜温阳补土为治,嘱以济生肾气汤与理中汤相间服用。另嘱每日以白薯一只约半斤许,置炭火中煨焦,冲开水炖,随时服。盖白薯味甘,乃脾家珍品,火煨使焦,有益火补土作用,至9月10日小便检查蛋白(+),粒状管型少许,脓球(+++)。嗣仍日服煨白薯汤一次,每周间服理中合补血汤两剂,至10月8日小便常规复检:蛋白(+),脓球(+),余均阴性。至1964年8月初旬追踪,一年来未见复发。

(俞长荣:益火生土法则的认识与实践,《中医杂志》11:27,1964)

例五患者男性,26岁,北京人,职员。1956年1月开始经常感冒,曾自觉有浮肿,于2月5日入天津市立总医院。入院检查荐骨部及下肢有轻度指凹性水肿,心尖部有收缩期杂音,体温39.5℃,血压176/90毫米汞柱,红细胞440万,白细胞16,500,尿蛋白(+++),颗粒管型2~3/高视野,红细胞成堆/高视野,白细胞3~10/高视野,非蛋白氮?0毫克%,二氧化碳结合力35.7容量%,酚红试验共排出55%,眼底呈现高血压性网膜血管改变,未见其他阳性发现。患者既往曾患疟疾及痢疾,无血尿、尿少,尿闭历史,近日亦未服用磺胺,诊断为慢性肾炎及上呼吸道感染。入院后经用青霉素及一般对症疗法,血压逐渐下降,症状亦渐减轻。但于3月9日,体温又波动于39~40℃之间,尿量少,每24小时在500~1000毫升之间,血压正常,尿蛋白(+),尿内红细胞很多,非蛋白氮上升至150毫克%,二氧化碳结合力30.9容量%。患者一般情况不佳,精神不振,无食欲,呕吐甚剧,并伴有吐血,经用青霉素及输液等一般对症疗法,病情不见好转。于3月26日开始用中药治疗,会诊时患者呈贫血征,一般情况甚恶劣,接近半昏迷状态,脉浮而沉取无脉,给予金匮肾气汤加知母、牛膝7剂(一星期)后,患者尿量增加,一切症状消失,神智清醒,血非蛋白氮降至107~44.3毫克%,二氧化碳结合力48.1容量%,于4月13日转来中医院继续治疗,患者除感头晕外,血压正常,余亦正常,小便一日量2000~3000毫升,酚红排泄试验52%,血非蛋白氮27.32毫克%,中等度贫血,小便蛋白(+),红细胞2~10/高视野。

(陆观虎等;天津市立中医院治疗尿毒症两

例报告,《中医杂志012:634,1956)[评按]水肿系指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起部分或全身浮肿。《金匮要略》称为“水气”。多因外感风邪水湿,或因内伤饮食劳倦,以致水液内停。体内水液运行有赖于肺、脾、肾三脏,以及三焦的气化功能。《金匮》分为风水,皮水、正水,石水等。临床多按阴水、阳水辨治。西医所谓肾小球肾炎,多属于水肿范畴,按照中医辨证论治疗效尚好。

例一证属风水,治以祛风行水,方用五皮饮加麻、杏,徐子才谓:‘轻可去实,麻黄葛根之属”。药用之妙,主要在于麻黄,不仅能开肺发汗,、使水气从皮肤排泄,其余力尤能通利水道,使水从小便排泄。

例二病程日久,证属皮水,曾经汗、利、温法,不宜再伤卫气,故用防己茯苓汤行气利水而取效。秦氏分析详尽,立方遣药,颇得要妙。

例三营阴大亏,肝失涵养,木克中土,脾不健运,阳水湿热日积月聚,上射于肺,不能通调水道,下输膀胱。急拟养肺阴以柔盱木,运中土而利水湿。盖养阴易于恋湿,利湿易于伤阴,尔今扬长避短,根据病情需要,适当安排,庶免凶危,

例四为慢性肾炎,全身浮肿,大便溏泄一日数行。证属脾失健运,关门不利,升降失司,水邪弥漫。属于阴水范畴。曾服异功合防已茯苓汤加味不效。系与命门火衰不能燠土有关。盖命门火衰,土失温煦,不能腐熟水谷,精微不运,三焦决渎失司,前方未顾命火,故而收效不彰,遂于运睥渗湿之中,益以温暖命门之晶,奏效甚捷。善后曾配合食疗,用白薯煨焦冲开水服,有益火补土之功,诚可—试。

例五尿毒症案,陆氏认为救治之法,首在止吐。而此病的止吐法实不同于胃肠病证。以其肾虚、水不运行,以致尿毒上犯于心,治当强肾利水为主,故主以寓泄于补的金匮肾气丸,加牛膝者,以其酸苦涌泄,逐血气凝滞,引药下行;加知母以滋阴利水。全方相辅相成,既能补肾治本,复能利水泄毒而治标,此为善用古方之例。

(三十八)阳萎

例一陈XX,男,29岁。结婚数年,初时尚能媾接,后则早泄,继则阳萎,夫妻反目,蕴酿离婚,治以滋补肝肾,涩精补气,强阴益阳之法。制首乌,山药各120克淫羊藿、蛇床子、阳起石(煅透)各90克菟丝子、远志肉、益智仁、补骨脂、当归、茯苓、续断、石莲子(带壳炒)、芡实、金樱子、红参须、韭子、小茴香、枸杞子各60克共炒研末,炼蜜为丸,梧桐子大。空腹时每服50粒,盐开水送下,每日二次。上方一料,大有好转。续服一料,爱人巳受妊。

(张梦侬《临证会要》)

例二高X,男,42岁,已婚,门诊号c00091。前患遗精早泄,近半年来阳萎不举,房事无能,全无欲念,阴囊萎缩,腰间冷痛,下肢痿软,精神疲乏,不思饮食,脸色青白,时而恶寒,手足皆冷。诊脉两尺沉迟,关脉缓弱,舌苔薄白。辨证:肾阳不足,命门火衰,肝脾衰弱。治法:补肝脾,固肾气。方药;大熟地15克山药15克巴戟肉15克补骨脂,6克锁阳6克肉苁蓉6克西党参15克茯苓9克鹿角胶6克全当归9克山萸肉6克西枸杞9克二诊,服上药10剂,精神气色转好,上方加菟丝子9克,以补髓填精,再进10剂。三诊:阳事较前容易勃起,面色转红,因感寒泄泻,原方去肉苁蓉,鹿角胶换鹿角片,加肉豆蔻1,5克,神曲1.5克,谷芽9克,再进10剂。末诊:服药30剂后,阳事容易勃起,诸症皆愈,原方加龟板15克以滋肾阴,后依原方加至10倍,蜜制成丸如梧子大,早夜各服20粒,以巩固疗效。

(梁赐明整理:蒋玉伯医案,《广东医学01;37,1965)[评按]阳萎系指阳事不举,或临房举而不坚。多因纵欲、惊恐、思虑过度、命火虚衰,心脾两伤,或湿热下注、宗筋弛纵而致。

例一证属肝肾阴亏,命门火衰,阴阳俱虚。爰由旰肾阴亏逐渐形成,不能急欲求成,治用丸剂缓图,其效稳妥。

例二治法着重于肝脾肾三脏联补,其中又以温补肾阳为主,然亦适当顾护肾阴,此即张介宾所谓:“善补阳者,必于阴中求阳”之意。此案方药比较对证。

(三十九)阳强

例一张XX,男,40岁,1968年夏。前阴挺长坚硬已半月,住某院,二便不通,小腹胀痛难名,甚则以头抢地,决定于5月15日手术切除。脉沉弦长实大有力。苔紫绛黄燥。辨证:湿热蕴于下焦化燥,火毒积于宗筋。治法:泻火滋阴败毒。方药:龙胆草10克黄柏10克黄芩10克赤芍10克黄连10克白薇10克栀子10克生地15克丹皮10克柴胡10克针刺穴位,大敦、行间、太阳、中封、蠡沟、委阳、足三里、上巨墟、下巨墟(双侧),关元,水分。外敷药(略)5月18日

(二诊):二便通利,痛苦大减,舌苔紫绛黄燥都退。上方加龟板、知母、白茅根、甘草梢。外敷药(略)。5月29日

(三诊):胀痛大减,茎外部水肿全消,坚硬减半,尚不能下垂。拟方着重败毒。南沙参、地丁,蒲公英、金银花、寒水石各A0克野菊花、黄柏、知母、天葵子,龙胆草,丹皮、升麻各10克白薇18克外用药(略)。6月16日,上方加龟板30克,二日服药一剂。7月2日恢复正常。

(张梦侬《临证会要》)

例二张XX,男,36岁,已婚,门诊号40317。初诊日期:1963年12月12日。患者于1963年11月25日起,阴茎勃起不适,26日则阴茎强硬疼痛非常,是晚通夜不眠,小便短涩频数,呈深黄色,一夜十余次,疼痛难忍。曾经针灸、腰椎麻醉、阴茎海绵体穿刺,术后感染较重,曾服龙胆泻肝汤不应,又作肾虚,用夏子由奇方(治玉茎长硬不痿、精出,捏之则脆痒如刺针。。方用补骨脂、家韭子各30克为末,每服9克),服后胀痛更甚。又用六味地黄等滋肾,皆不见效。1963年12月12日下午来诊。患者阴茎勃起强硬肿大,小便不利阴囊及少腹胀痛难忍已18天,诊得寸关脉弦滑,两尺沉弱,舌苔淡黄。治法:补阴以治阳,兼泻肝火,清利湿热为辅。方药:川萆薢,生地黄、熟地(盐水浸)各30克肥知母(盐炒)9克黄柏(盐炒)9克广木香3克车前子9克泽泻6克牛膝9克败龟板60克寸冬15克茯苓15克甘草梢9克八剂,日服1剂针灸关元,长强二穴,俱用泻法。12月20日复诊:服上方至第6剂后,阴茎肿渐消,稍软,能侧卧及坐起,小便已通。八剂后阴茎见软,可下床步行。寸关脉微弦。依原方龟板减30克萆薢减至9克熟地减15克黄柏减至6克。去生地、知母,车前、泽泻。加山药15克,丹参9克,丹皮9克,乌药4。5克,续断6克,山萸9克以扶脾凉血散瘀,再进7剂。12月28日,服上药后阴茎软下,肿消大半,疼痛明显减轻。寸关脉转缓,黄苔退尽。依上方减黄柏至3克,加芍药9克以敛盱清热去其余邪。1964年1月5日治愈出院,随访至5月未再发。

(梁赐明整理:蒋玉伯医案,《广东医学》1:37,1965)[评按]阳强系指阳事举而不收,多因受热而致。如《灵枢经·经筋》云:‘足厥阴之筋,……伤于寒则阴缩入,伤于热则纵挺不收”。

例一因湿热毒火为病,故初用大剂苦寒泻降宣通,续以滋阴抑阳、降火补水为主,并加用清热解毒消肿散结之剂,内外治相结合而愈。

例二证属肾虚肝旺,单用滋阴则缓不应急,纯泻肝而不填阴则欲速不达。故用大剂滋阴为主,佐以平肝清热利湿,冀以两全,并配合针灸治疗,针药并用,以解病家难言之苦。凌波按:阳强尚属易治,若一味苦寒,则戕伐正气,往往在阳强之后又继以阳蒌,此又学者不可不知。

(四十)癃闭

例一何XX,女,50岁,初诊日期;1978年7月15日。患者小便黄少,有时小便不通,胃部及腹部两侧胀满,自觉有水停滞于内,饮食很差,常嗳气,多矢气,喉中时觉有痰,头部昏重,手足发烧,晚上口干,出气觉热,有时心慌心跳,曾服香燥清利汤药均未奏效,反觉胀满愈甚,小便更加不通,诊得脉象微弱,舌质淡萎。辨证:气血不足,脾肾阳虚。治法:补气益血,扶脾强肾,佐以润肺。方药:泡参9克炒白术9克茯苓9克黄芪12克当归9克川芎6克白芍9克菟丝子12克补骨脂9克肉桂3克砂仁6克广木香6克麦冬9克甘草3克益智仁9克,上方服6剂后,诸症大减,小溲已得通利,腹亦不胀,—后续服至30余剂,自觉康复。随访二年多,情况良好。

(李克淦整理,李斯炽医案《新医药学杂志》?:22,1978)

例二任XX,男,56岁,门诊号;7528055,初诊日期,1975年6月25日。有前列腺肥大史,尿少色黄且痛,足肿按之如泥,;凹陷不起,面色灰滞,眼睑浮肿,本月6日起尿闭,曾三次导尿,刻下小便不畅,尿频量少,夜5~6次,舌边红,苔白干燥,脉沉细涩,超声波检查:膀胱积水500毫升。辨证:湿热瘀阻于下焦,膀胱宣化失司,发为淋沥而痛。—治法:清利通淋。方药:炒知柏各9克肉桂丸1.5克(分吞)木通9克篇蓄草18克块滑石30克金钱草30克红藤30克败酱草30克桃仁12克防己12克虎杖30克生升麻9克7月2日

(二诊),小溲较利,量亦增多,尿痛亦止,足肿亦消三分之二,苔薄白,脉沉细,尿利肿消,水湿已得下泄。超声波复查:膀胱余尿仅100毫升,原方再进。?月9日

(三诊):足肿又退,小便次数减至每夜1~2次,但尿色深黄且混,味臭,纳呆乏力,脉沉细,苔薄,舌质红。下焦湿热未楚,再守原意进退。炒知柏各9克肉桂丸1.2克(分吞)红藤30克粉萆薢12克败酱草30克米仁15克木通4.5克竹叶9克虎杖30克生黄芪15克防己9克六一散30克(包煎)7月22日

(四诊):上方服14剂。年逾半百,脾肾两亏,阳不足则阴无以化,故服通利之剂,足肿虽减而未能尽退,观其尿色黄混,量不多,而色灰黄。乃湿热尚未清彻之故也。法当标本兼顾。炒知柏各9克肉桂丸1.8克红藤30克败酱草30克熟附片6克白术芍各9克猪茯苓各12克泽泻18克椒目6克虎杖30克7剂。服本方后,足肿退净,水湿得泄故也,尿量多,色淡黄,超声波检查:膀胱积水已消,下焦湿热已得净化,患者已无自觉症状,再以前方续服,巩固疗效。

(《张伯臾医案》)[评按]癃闭系指排尿困难、少腹胀痛,甚则小便闭塞不通的证候。多因膀胱气化不利所致。亦可因尿道阻塞而发。

例一以小便黄少,时有小便不通为主症。服香燥清利之剂,反觉癃闭胀满愈甚。详审其脉证,乃虚证类实之候。气血不足,脾肾阳虚,故服用益气血、温补脾肾之品而迅速获效。此为真寒假热之证。

例二为前列腺肥大、尿潴留。患者年逾半百,脾肾两虚阳气不足,阴无以化,又因下焦湿热,瘀血内停,膀胱宣化失司,以致虚实错杂,小便淋沥不通。治宜权衡轻重缓急。若湿热未尽而补之过早则有害无益,故用知、柏、篇蓄、金钱草清利湿热,肉桂温阳以助膀胱气化,红藤、败酱草清热活血消肿,升麻、虎杖既能清热解毒,又能升清降浊,通调气机,古有虎杖散一方,独用虎杖,功能散精通利,故用之殊宜。此案先治其标而后治其本,标本兼顾而效验巩固。

(四十一)五淋

例一魏XX,女,52岁。患者高热,血淋五天,头晕腰胀痛,小便频数,短赤、涩痛,纳呆,腹胀烧心,口渴喜冷饮,大便干燥,继而脸,足肿,腿痛,遂入院治疗。诊为“肾盂肾炎”。体温38.9℃;尿蛋白(+++),红细胞5—10,白细胞6—8。脉沉弦滑,舌质红,苔黄腻。辨证:下焦湿热,膀胱蕴毒。治法:清化湿热,通淋止痛。方药,银花、鲜茅根各30克滑石24克苍术、桑寄生、黄柏各15克茜草根12克生地榆、木通,蒲黄、山栀各9克甘草梢、黄连,大黄各6克二诊,服药2剂后,体温降至正常,腰不痛,小便不红,尿时稍痛,脉右弦细数,舌质红、苔腻。三诊:又连服18剂。小便已正常,脉沉弦,舌苔正常。但因吃无盐饮,患者食欲不好,喜酸食,遂给以清利湿热,健脾开胃之品。方药,银花30克生山药,薏苡仁各15克黄柏12克白术,佩兰叶、半夏曲、炒麦芽各9克建曲6克茯苓粉0.9克服3剂后,食欲佳,诸症消失。

(《邢锡波医案选》)

例二夏,男。此下焦湿热,其热弛张起伏,小溲如浊涕,兼有红色,但不痛,舌红,脉细数。处方以猪苓汤为骨干。陈阿胶24克(烊冲)猪苓9克赤茯苓9克泽泻9克飞滑石12克马鞭草9克瞿麦穗9克冬青子9克旱莲草9克杭白芍12克生侧柏叶30克二诊,药后小溲之红白粘液,始则增多,继则减少,起伏之热亦不若往日之剧。再拟清利湿热之剂,亦尿道消毒之意。柴胡9克生侧柏叶30克苦参片6克黄柏4.5克生苍术9克淮牛膝12克白芍9克紫花地丁12克马鞭草15克凤尾草15克毕澄茄9克生甘草3克

(《章次公医案》)

例三杜XX,女,28岁。1966年秋。病方数月,尿如乳汁,腰酸腿软,头昏目眩,形容憔悴,气短音低,脉沉细迟,舌苔白厚而滑。辨证,湿盛阳弱,脾肾俱虚。治法:温补脾肾,散寒利湿。方药:炙黄芪、党参、白术,萆薜、杜仲,菟丝子各15克干姜,益智仁、炙甘草、贯仲、升麻各10克白芷12克茯苓25克服上方1Q剂,小便由混浊转黄而至正常。头昏,目眩,腰痛都减,续服数剂以善后。

(张梦侬,《临证会要》)

例四姚XX,女,30岁,初诊日期c1963年8月15日,于1960年患过急性膀胱炎,服呋喃西林与合霉素等已好转。今年3~6月先后复发四、五次。现在尿短频,尿道灼热感,腰痛,食纳正常。脉右寸关弦虚,右尺微弱,左寸尺沉数,左关弦数,舌质暗红,苔黄腻。辨证;湿热蕴于下焦,清浊互结。’治法:升清降浊。方药:萆薢9克益智仁4.5克石菖蒲6克赤茯苓6克山茵陈6克泽泻4.5克黄柏(盐水炒)4.5克知母4.5克上肉桂(去粗皮,细末冲服)0,6克白通草3克8月27日

(复诊);服中药6剂,并自用六一散代茶饮,尿频及尿道灼热感均减轻。脉沉细微数,左关弦数,舌淡,苔白腻。仍宜和脾利湿。原方去菖蒲,加滑石9克,甘草梢1.5克,生白术3克。5剂,服药后症状消失。

(《蒲辅周医疗经验》)[评按]淋病系指小便频数短涩、尿急,尿痛、尿道不利等证。包括石淋、气淋、血淋、‘膏淋、劳淋等合称五淋。其中石淋相当于泌尿系结石,列入外科范围。若仅有小便混浊,白如泔浆而无尿痛者称谓尿浊。淋证虽分有五,但临床多相混杂或交替出现,故应抓住主证认真辨析。

例一为血淋,证属下焦湿热,故以清化湿热为主。首方药重剂大,取其势猛力捷,两剂后热退溺清。继以清利湿热、健脾开胃而收功。

例二原案题为“淋浊”,观其脉证属于下焦湿热,热势弛张起伏,尿如浊涕,兼有红色,似应属于血淋。舌红脉细数,乃肾阴虚而膀胱积热,但尿道不灼痛,颇类浊证。故用《金匮要略》猪苓汤为骨干。猪苓汤证乃水热互结,气不化津之候。用此方以利水滋阴。方中加白芍助阿胶育阴止血,瞿麦、马鞭草助苓、泽、滑石利尿清热,着眼于清热利湿,宜通不宜涩,淋浊得清,阴虚得复。

例三原案题为“乳糜尿”,观其脉证属于膏淋范围,病虽不久,但虚象毕露,证属湿盛阳衰,脾肾俱虚,治以温补脾肾,散寒利湿之法,且以温补脾肾为主,兼以利湿。

例四为急性膀胱炎,治以升清降浊法。蒲氏认为:淋证初期当以祛邪为主,中期则应扶正与祛邪兼施,后期则应以扶正为主。若为急性发作则适当加以清利。本案时值急性发作,始用当归芍药散合桂枝茯苓丸,易以猪苓汤疏导清利,后以济生肾气丸,层次清晰,疗效可观。

(四十二)头痛

例一若X,忽病头痛,干呕,服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥,不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中,而所重在脑,此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。……及其身无热、脉微弱之时而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。生川军9克芒硝9克枳实12克厚朴3克服本方后约三小时即下,所下非燥矢,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。

(曹颖甫《经方实验录》)

例二金XX,女,63岁,住院号:74/4721,初诊日期:1974年2月17日。头痛反复发作史历二年余,昨起突然头痛如劈,颈项板滞,不能转侧,伴呕吐二次,口干尿频量少,脉弦小,舌光红。辨证:年逾花甲,肝阴已亏,肝阳上扰巅顶则痛,症情沉重。

(西医诊断:蛛网膜下腔出血)治法:平肝潜阳,滋阴熄风,以观动静。方药:羚羊粉0.6克(分吞)生石决30克(先煎)生地18克地龙9克炒白芍18克炙甘草3克鲜竹茹9克炒黄芩9克钩藤12克炒丹皮9克广郁金9克2剂。2月19日

(二诊):头部剧痛得减,呕吐亦止,左目模糊,颈项板滞,身热口渴,大便不畅,小溲不爽,次数减少,舌红绛而干,脉弦小数。风阳化火,伤阴劫津,症势仍属重笃,再拟育阴镇潜,三甲复脉汤加减。羚羊粉0.6克(分吞)生牡蛎30克(先煎)生龟板15克(先煎)生鳖甲15克(先煎)鲜生地30克鲜沙参30克鲜铁皮石斛30克(先煎)阿胶9克(烊冲)生白芍12克生石决30克麻仁15克(打)西洋参6克另煎代茶另:鲜竹沥1支2月20日

(三诊):头痛较昨日减轻,腑气已通,尿滞亦爽,身热略减,颈项板滞,左目红赤,舌光干练,尖边紫,脉弦细数。阴伤络损,营血两燔,血热挟瘀,拟凉血化瘀,育阴潜阳熄风,三甲复脉汤合犀角地黄汤出入。羚羊粉0.9克(分吞)水牛角30克(先煎)生地15克赤白芍各9克丹皮9克丹参9克龟板15克(先煎)鳖甲15克(先煎)牡蛎30克(先煎)阿胶9克(烊化)麻仁9克炙草3克后虽续诊数次,均以本方进退,未予更张,共服7剂,头痛渐平,身热退清,舌红较润,风阳得以潜熄,津液亦得恢复,终入坦途。

(《张伯臾医案》)

例三徐xx、男,30岁,初诊日期:1971年4月25日。头痛偏左已一年,发作时痛甚剧(脑部检查未发现异常),兼有重压感。血压有时偏高。平时多用脑力,夜寐较短,病久不愈,此次连续作痛,已有月余(服西药可暂时缓解)。舌质红,苔薄黄,脉弦。辨证:肝阳扰动,络有宿瘀。治法:平肝潜阳,活血通络。方药:天麻4.5克石决明30克钩藤15克赤白芍各9克蔓荆子12克桑叶9克菊花9克桃仁9克全蝎粉1.5克(吞服,另装胶囊)7剂。头痛剧烈时,另吞羚羊角粉0.9克。5月2日

(二诊):头痛大减,全蝎改用1.5克,加北沙参15克,共服14剂。5月16日

(三诊):头痛已少发作,痛时亦较轻微,但精神较差,饮食如常,睡眠有时不安,舌质红,脉弦。肝阳渐平,气阴未复,再与清养气阴,平肝潜阳之法,以防复发。北沙参12克赤白芍9克石决明12克钩藤12克麦冬9克菊花9克桃仁9克鸡血藤12克夜交藤30克为了防止发作,嘱于停药后常服菊花、麦冬、北沙参各9克,煎汤饮之,以巩固疗效。

(《黄文东医案》)

例四周xx,女,45岁。头部冷痛10余年,终年戴皮帽,还需以帛裹之,寒冬尤甚,四肢不温,间见足肿,夜间尿多。爰因产后感受风寒,当时失治,尔后虽常服药,终难获愈。舌淡苔白,脉安无力。辨证:产后气血虚弱,风寒入髓海所致。治法:温阳散寒,补益气血。方药:黄芪18克当归12克肉桂6克附片15克天麻10克藁本6克荷叶15克上方服15剂后,头部冷痛已好转,数年皮帽裹帛已除,诸证悉减,寒凝已散,气血未复,仍宜益气养血,方药如下:黄芪15克白术10克升麻10克柴胡10克晒党15克当归10克陈皮6克炙草5克川芎6克北辛3克连服10剂而获痊愈。

(《湖南省老中医医案选》廖仲颐医案)

例五×××夫人,41岁。印尼人。婚后已20年,初次妊娠为左侧宫外孕,手术治疗后,始终未能受孕,经检查诊为手术后左侧输卵管阻塞,月经来潮时左侧头面作痛,两乳发胀,此等症状已有多年,经治不愈。平时白带不多,舌正常,脉弦细有力。尺脉带涩象,眼睑下晦暗。辨证:肝郁气滞夹热。治法:调肝解郁。方药:丹栀逍遥散加减。柴胡3克白芍6克茯苓6克甘草1.5克当归6克白术4.5克生姜3克丹皮4.5克黑栀子6克青皮3克薄荷1克陈皮3克半夏4.5克萸连3克香附6克服上方6剂,此后经期无头痛,经血亦畅,量中等,除左脉稍滑大外,无其它异常,嘱照此方,于下次来潮前再服3剂,以巩固后效。

(《岳美中医案集》)

例六黄xx,男,45岁。先患太阳头痛,渐至全部头痛,凡祛风散寒温补之剂,无不尝试,历医十余人,经时五、六岁,病仍依然,遂置不问近来上午头觉隐隐微痛,午后则痛如锥如刺,经脉突起,热敷可少安,然无如之何。……诊脉弦涩,而证状则如昔。本病午后痛剧,晚尤剧热敷则略减,是血虚挟瘀之证。盖头为诸阳之之会,贼风久客,瘀塞经隧,与气相搏,遏而为痛,即古人病久入络之义。所以前投温补凉泻之药,皆非所宜,而祛陈寒疏经络实为要着。初用金匮桂苓丸以治之、数剂亦不效。乃思及王清任善于治血者,方多奇中,因改用通窍活血汤:川芎4.5克、桃仁、红花各6克赤芍9克老葱六根生姜3片大枣3枚麝香0.15克

(后冲)加归尾、牛膝各9克连服3剂,头痛顿减,是瘀血化行,已著微效:前方更进2剂,痛遂全止。如是知风邪之首犯头经,若不及时宣发,则经络瘀闭,又非疏解温通所能已,故今以祛瘀疏络获效。然病无定型,治当随证而变,若拘拘一格,陋矣!

(赵守真《治验回忆录》)

【评按】头为诸阳之会,五脏六腑之清阳和气血等精华,均上会于此。六淫外袭上犯巅顶可致头痛。内伤诸疾或亦可致。本组类案均系以头痛为主证,且多以此为久苦者。

例一为阳阴头痛,阳明证头痛,其始在阙上,甚则满头皆痛。满头剧痛,其病多在于脑。此案观其证,身虽无热、但坐则满头痛甚,咳引腹痛拒按,脉虽微弱,但恶见火光,口中燥,即所谓阳明悍热之气上循入脑为害。方用承气辈一下而愈,则说明其病本在胃腑肠腔,曹氏辨证之细腻用方之胆识,颇堪临床借鉴。

例二证属肝阳头痛,兼见风阳化火,劫阴伤津,营血两燔,故先用羚角钩藤汤平熄风阳鸱张之势,继以三甲复脉、犀角地黄,以及大剂养阴之品,育阴潜镇、凉血化瘀。

例三系因烦劳过度而致肝阳上升,即《内经》所谓“阳气者,烦劳则张”,因其兼见血瘀,故于平肝潜阳之中加入活血化瘀之品,使方治更为熨贴。

例四为阳虚头痛,爰因产后感受风寒,由于产后气血虚弱,风寒直入髓海,当时失于治疗,日久寒凝血滞,阳气枝遏、以致头部冷痛,故于温阳散寒之中兼补气血,方能奏效,

例五证属肝郁气滞夹热,多年经治不愈,方用丹栀逍遥舒肝解郁,甚为合拍。

例六为血瘀头痛,证属血虚挟瘀,屡用温补凉泻皆非所宜,妙用通窍清血之品,则药到病除,颇堪令人玩味。

(四十三)胸痛

例一林xx,男,初诊日期:1976年2月13日。三年前即患心痛,经检查确诊为冠心病,合并高脂血症,现症心痛彻背,胸闷气短,头晕头昏,心累心跳,烦躁失眠,周身乏力,食少腰痛,膝以下肿,体态肥胖,脉细弱,两尺尤弱,舌体胖嫩,质红少苔。辨证:心阳不宣,心脉失养。治法:补心之气阴,安神镇静,兼顾其肾。方药:党参、柏子仁、炒枣仁、茯神、远志肉、天冬、生地、当归、元参各9克丹参12克五味子6克甘草3克

(段荣书整理:董德懋医疗经验琐谈,《中医杂志》、2:11,1981)

例三郑××,女,23岁。住院号:73/1820,初诊日期:1973年3月9日。昨日中午过食油荤,入夜上腹部剧烈疼痛,拒按,并向腰部放射,恶心欲吐,口干便秘,今起发热38℃,白细胞17100/立方毫米,中性82%,血淀粉酶1600单位,脉小弦,苔薄黄腻。湿热积滞,互阻中焦,延及胰腺,不通则痛,急拟清热解毒通腑法,方以大承气汤加减。生大黄9克(后下)元明粉9克(冲)枳实12克生山楂15克(红藤30克、败酱草30克,两味煎汤代水煎上药)服1剂腹痛减,2剂腹痛除,热退,化验检查均正常。

(《张伯臾医案》)

【评按】腹痛系指以腹部疼痛为主的证候。引起腹痛的原因很多,涉及的科别不一,本组所载三例,均属内科范畴,例一反复发作腹痛三年,曾剖腹探查无阳性发现,诊断为血紫质病。发作时腹痛如绞,证属血瘀腹痛,初用活血法瘀为法,又因气血不足,继以泰山盘石饮为主方,取其于气血双补之中又能补肾。病之本乃属先天不足,肾为先天之本,补肾实为治本之法。例二腹痛感凉,喜按喜温,脾阳不足,发热亦为脾胃阳气虚弱之象,泻后痛减,为阳虚寒凝气滞、肝木妨土之征。方用理中汤加味,培补脾胃元气,兼以开胃进食,以上两例西医诊断虽同,而证候有别,治法同中有异。所同者均需补气血,不同者例一偏于补肾,例二偏于补脾。盖肾为先天之本,脾为后天之本,先天济后天,后天养先天。故前贤有“补脾不如补肾”与“补肾不如补脾”之争,实当根据具体病情而定。例三确诊为急性胰腺炎,类似中医的“胃心痛”。从六经辨证则属少阳阳明合病,即大柴胡汤证。经过实践,精选药味,药少而力专,效如桴应。

(四十六)胁痛

例一马××,男,70岁。脘胀胁痛,左侧较甚,微觉发热,吸气时及饮食后胁痛更甚,脉沉滞。辨证:气滞血凝作痛。治法:活血理气。方药:归须15克红花3克赤白芍各9克没药6克丹皮6克炮甲珠4.5克元胡4.5克郁金3克枳壳3克黄芩4.5克云苓9克天麦冬各15克朴花2.4克二诊:已不发热,胁痛腹胀均减轻,仍觉口干。前方去炮甲珠、黄芩,加花粉15克。三诊:诸症均减,前方去丹皮、赤白芍改白芍12克。

(时振声整理:时逸人医案,《江苏中医》11:11,1965)

例二王××9女,42岁。患慢性肝炎3年,胸胁痛,经常卧床休息,吃高营养食物,半年来身体渐胖,头晕胸闷,胸胁疼痛加剧,食欲好,大使秘结,身倦不愿活动。检查:体质肥胖,肝大肋下四横指,质软,化验肝功能正常。腹腔镜肝活检:肝细胞脂肪浸润,诊为脂肪肝。脉弦滑。舌质淡红,苔黄腻。辨证:肝郁气滞,痰湿阻络。治法:舒肝理气,祛痰通络。方药:丹参15克青皮12克栀子、枳实、郁金、乳香、没药、五灵脂、三棱、沉香各9克甘草6克二诊:连服5剂,胸胁疼痛减轻,脉音如前。仍依前方治疗、加礞石、大黄、皂刺、丹皮、减栀子、没药、沉香、丹参。又服5剂,每日溏便3~4次,便中有油腥物,胁痛大减、胸闷消失,脉沉缓。舌质淡,苔薄黄。是瘀浊下行,气血畅通之象。方药:钩藤;丹参各15克礞石、皂刺、三棱、莪术、郁金:乳香、“五灵脂个南星各9克、甘草6克连服5剂,症状消失;肝肋缘下二横指,质软;仍以前方配成丸药,又服一个月,肝肋缘下一横指、体童较前咸20)市斤。肝功能化验正常。

(《邢锡波医案选》)

例三陈xx,女,34岁。1960年8月因纳减乏力,肝痛、肝大,肝功能异常诊为慢性肝炎。经西药治疗有好转,1963年1月开始加用中药,症见头晕目眩,神疲乏力,两胁胀痛,午后低热,口燥咽于,舌苔根黄腻,前半薄,质红带紫。脉象细数。辨证:肝邪久羁,瘀凝气滞,营阴耗伤。治法:养阴柔肝,调气活血。方药:太子参18克麦冬9克生鳖甲18克生地黄12克生白芍12克、当归9克枸杞子12克黑山栀12克、制香附9克制甘草4.5克以上方加减,持续服用80余剂,至3月底、复查肝功能正常,症状消失,观察二年,肝功能均在正常范围。

(潘澄廉:传染性肝炎辨证和治疗体会,《新医药杂志》1:13,1973)

例四肖××,男,46岁,门诊号:1163初诊日期:1977年1月29日。患者肝痛、腹胀已四年余,四年前因恶心厌油胃胀,谷丙转氨酶680单位,麝浊20单位,开始中西药治疗,以后肝功能反复波动。至1977年1月15日做肝吸虫皮试(+),复查谷丙转氨酶570单位,麝浊20单位,白蛋白3.34克%,球蛋白4.32克%/脾大肋下1.5厘米。1月25日十二指肠胆汁引流:三管全部胆汁总量70毫升中,共有肝吸虫卵1535个。追询1963年曾在北京xx饭馆多次吃过生鱼片。西医诊断,①肝吸虫病;②慢性肝炎(稳定型)。当时症见:肝区疼,胃疼,腹胀,尿黄,大便干稀不调,肝掌,鼻衄,腰疼,舌质稍红,苔白中心有裂。脉象沉滑辨证:脾虚湿困,胃失和降,热蕴血分。治法:健脾和胃,凉血利湿。方药:党参15克沙苍白术、木香、旋复花

(包)、生储石各9克木瓜、冬瓜皮、茵陈各12克赤白芍、生地炭、小蓟、泽兰各15克草寇6克另:乌鸡白凤丸,每午服一丸。明矾30克、鸦胆子15克(去皮),研粉,装一号胶囊,每次饭后服一粒(每粒约含鸦胆子183毫克,明矾365毫克),日服三次。上方及丸药常服,胶囊粉剂间断5天。4月25日住某医院,继服上方汤剂、丸剂、胶囊粉剂。4月29日复查胆汁引流:肝吸虫卵共15个。谷丙转氨酶206单位,麝浊11单位,麝絮(卅),白蛋白3.23克%,球蛋白2.76克%。5月11日再诊,前方加百部9克,大枣10枚;丸剂、胶囊粉剂同前,又服十天。5月23日复查胆汁引流:肝吸虫空泡变形虫卵共22个/100毫升胆汁。肝功能全部正常,继服胶囊粉剂,10天以后复查胆汁引流:变形肝吸虫卵18个/40毫升胆汁。1978年3月追访,曾二次胆汁引流未见虫卵,肝功能全部正常。

(关幼波主治,钱英整理:临床应用鸦胆子一得,《新医药杂志》7:23,1978)

【评按】胁痛系指一侧或双侧胁肋疼痛为主的证候。主要与肝胆疾病有关。多因肝郁气滞、肝郁血滞、肝阴不足等所致。西医所谓慢性肝病而致胁痛,大致属于上述病理状况。

例一证属气滞血凝作痛。患者脘胀胁痛,左侧为甚,乃肝气郁结,血行不畅,瘀阻经络,着而不行以致疼痛。治用活血理气法,梢佐养阴之品而获效。

例二西医诊断为肝炎后肝脂肪性变(脂肪肝)。肝郁气滞则胁肩,脾受肝制,运化失职,过食厚味则湿聚生痰,痰血凝聚,以致胁下痞块,故用舒肝理气、祛痰通络之法,因其体肥脉滑,故用涤荡湿痰,活血破瘀峻剂,如礞石、胆星、大黄、皂刺、三棱、莪术等。体弱者不宜用。

例三为慢性肝炎,两胁肋痛,午后低热,肝功能异常。证属肝邪久羁,营阴耗仿。虽同有胁痛,证情与例二迥然不同。故宜养阴柔肝,调气活血为法,以一贯煎为主方加减,效果尚好。

例四虽以胁痛为主症,兼见脾虚湿困,胃失和降,热蕴血分等证候。经检查确诊为肝吸虫、慢性肝炎。此案证颇掣肘,关氏通过细辨诸证,斟酌方治。其中用明矾、鸦胆子,因其有解毒杀虫之功,对于改善症状及治肝吸虫均有良效,深值进一步研究。

(四十七)肝着黎xx,女,23岁,1957年春初诊。先由胸中痞闷,气息不畅,继则咽塞,目胀,烦躁易怒,近来胸中痞闷加剧,时发肢体抽搐,剧则昏不知人,日有发作,胸部重按,则痞闷稍舒,曾经某医院检查,诊为“癫痫”。其人体质壮实,仰卧太息,两目呆视不瞬,喉间噎噎吱鸣。脉沉弦,苔白腻。辨证:肝着。治法:行气散瘀,通阳活血。方药:旋覆花3O克茜草9克葱白5寸茯苓9克陈橘皮6克二诊:连服2剂,胸中痞闷,目胀,咽塞减轻,未发抽搐,原方再服2剂,诸症痊愈。

(《窦伯清医案》)

【评按】肝着病名见于《金匮要略》。系指肝脏气血郁滞,着而不行所致。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云:“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”。由于肝郁血滞,故见胸胁痞闷不舒,甚或胀痛。故喜人揉按其胸上,以求舒缓,由于初起病在气分,故得热饮则气机暂时通畅而胸满稍舒。但其病既成经脉凝滞,虽饮亦无益。本例证颇典型,其犹甚者肢体抽搐,昏不知人,因肝风内动所致,不可误为“癫痫”之作。其治当行气散瘀、通阳活血,方用旋覆花汤加减。唐容川云:“肝主血,肝着即是血粘着而不散也,血生于心而归于肝,今着于胸前隔膜中,故欲蹈其胸以通之也,故用葱白以通胸中之气,如胸痹而用薤白之例,用旋复花以降胸中之气,如胸满噫气而用旋复花之例也:唯新绛乃茜草所染,用以破血、正是治肝经血着之要药。”此方另加陈皮、茯苓,取其和中化痰。叶天士医案常以此方随证加归须、桃仁、泽兰、郁金之类以治胸胁板着胀痛,收效良好,可资临证参考。

(四十八)鼓胀

例一林左。年近花甲,思虑伤脾,脾阳不运,浊湿凝聚,以致大腹胀满,鼓之如鼓,小溲清白,脉象沉细,脾为太阴,湿为阴邪,当以温运分消。熟附子块3克淡干姜2.4克生白术9克陈皮3克制川朴3克大腹皮6克鸡金炭4.5克炒谷芽12克陈葫芦瓢12克清炙草1.5克二诊:前进温运分消之剂,脐腹胀满略松。纳谷减少,形瘦神疲。小瘦清长,腑行不实,脉沉细,良由火衰不能生土,中阳不运,浊阴凝聚,鼓之如鼓,中空无物,即无形之虚气散逆,而为满为胀也,乃拟益火消阴,补虚运脾,亦经胄塞因塞用之意。炒潞党参9克“熟附子4.5克淡干姜2.4克清炙草1.5克陈广皮3克大砂仁(研)2.4克葫芦巴4.5克炒补骨脂4.5克煨益智4.5克陈葫芦瓢u克

(丁济万整理:思补山房丁甘仁医案续肿胀门,《中医杂志》16:22,1925)

例二高xx、女,55岁。初诊:肝肿硬半载,近日气郁不达,面色晦黯,面浮足肿,肝痛气逆,喘促,大腹膨胀如鼓,按之绷急而痛,肢胀已成,治为难矣。甜葶苈1.5克龙胆草3克老苏梗9克青陈皮各6克茯苓皮15克干蟾皮9克九香虫9克大腹皮9克鸡金9克砂仁1.5克麦芽9克车前子12克(包)川椒目3克7剂另小温中丸120克,早晚各服6克二诊:药后,膨胀明显缩小,按之腹软而平,大便解下畅通,面晦转黄,惟近有低热。拟再疏肝调气,清热化湿。广霍香9克防己风各9克自薇前各9克白芍15克陈皮6克茯苓皮15克砂寇壳各1.5克泽泻9克车前子12克(包)川桂枝3克焦茅术5克7剂。

(《黄一峰医案医话集》)

例三关姓,男肝郁已久,邪气内逆,气运闭塞,使脾土受湿而不能制水,小溲极少而赤,大便溏秘不匀,肤色黯黑,目白睛浑黄,唇紫而焦,舌苔白腻,形冷,痞满膨胀,四肢微肿,气机不畅,俯时尤甚,右侧胸膺胁际环引腰肢均感刺痛。西医诊谓“肝硬化”“脾脏肿大”,治之数月未效。近呈膨胀之象,腹隆起而腰挺直不能俯仰,脉弦滑而数,亟宜柔肝化瘀、和中利水、化湿清热以建中央,而兼顾肾气治之。荆三棱15克蓬莪木15克炒二丑各9克北细辛1.5克川椒目1.5克生桃仁9克赤小豆(布包煎)30克干百合(苏叶2.1克同水煨)15克瞿麦12克萹蓄12克云苓皮9克旋复花(布包煎)12克代储石12克川萆薢12克生知柏各9克汉防己9克煨木香4.5克犀黄丸9克(冲服)禹余粮丸9克(冲)金匮肾气丸(布包煎)3克水煎温服,早晚各一次共诊30余次,服药114次,所患基本痊愈,后经医院检查,脾大已消,肝脏功能恢复正常。

(孔嗣伯介绍:孔伯华先生学术经验简介,《中医杂志》715,1962)

例四段××,男,37岁,住院号:165437。1975年5月初诊:××总医院诊为“乳糜胸水、腹水”一年余,兼有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,心功能代偿期”。曾用中西药治疗,未见减退。现症:胸腹胀满,气短不舒,纳呆食少,苔白腻,脉缓。证属脾运失职,水湿停聚。拟胃苓汤治之。方药:苍白术各1O克川朴5克陈皮10克茯苓皮10克泽泻6克猪苓10克大腹皮10克桂枝3克生姜皮2克甘草5克每日1剂。二诊:上方服20余剂,胸腹胀满减轻,惟尿量尚少。拟宗原方去苍术、川朴、甘草,加桑白皮,每日1剂。三诊:患者服药40余剂,诸症均减,乳糜胸水已痊,乳糜腹水明显好转,脉细退,舌苔自,阴阳皆虚,拟济生肾气丸作汤出院服用。上方服40余剂,症状皆除。

(段荣书整理:董德懋医疗经验琐谈,《中医杂志》2:10,1981)

【评按】鼓胀系指腹部膨胀如鼓而命名,又称“单腹胀”。据其病机又有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”、“虫鼓”之别。西医所谓肝硬化腹水属于本证范围。

例一脾阳不运,浊湿凝聚以致腹胀如鼓,证属阳虚气鼓,治以温运分消之剂,续以益火消阴、补虚运脾,亦即《内经》所谓之“塞因塞用”。

例二腹胀肢肿,面晦低热,湿热偏胜,故以清热利湿为主,辅以化痰利水而获效。盖鼓胀之因,因水、因血、因湿热均能导致肝脾损伤,气血凝滞,脉络瘀阻,水气泛滥遂成鼓胀。其病虽一,其因则异,故立法遣方亦有区别。

例三诊为肝硬化,孔氏认为:“西医所谓肝硬化病之后期者,即中医之膨胀病属也。……乃肝郁恚怒不节,气逆伤肝,渐蚀及脾,损于胆胃是其国也,至于瘀滞久而‘肝硬化’者,是其果也。盖肝伤则脾伤,气机滞阻,郁而为热,热留为湿,久之脾阴大伤而运化失司,运化失司则血行乖戾而络塞,络塞则‘肝可硬化’……渐至肝失所藏,脾失所统,水气泛滥遂成膨胀,若以疏肝化瘀、理脾调气、和脉达络、通调水道,则可清热化湿、逐瘀从

(生)新,使腹膨消失,肝硬变软……”。孔氏即按此法施治,获得基本痊愈。

例四证属脾失健运,水湿停聚。诊为乳糜胸水、腹水,又有心脏病,虽经中西药治疗而未效。证情较为复杂,董氏谨严遵守中医辨证法规,拟以健脾利湿为治。方用胃苓汤。本方原载《丹溪心法》,主治中暑伤湿,停饮挟食,腹痛泄泻等证。本案从脾论治,药证十分投契,并妙用桑白皮泻肺清热以推动水之上源,颇堪令人玩味。后以主治肾虚腰重脚肿、小便不利之济生肾气丸方煎服以治其本,确属高见。

(四十九)消渴

例一朱xx,男,初诊日期:1973年10月27日。近几年来,善饥能吃,1972年发现糖尿病。一年来体重下降,疲乏无力,口渴思饮,一天约喝10磅水左右,多尿,控制饮食日服八两左右,时感饥饿,后背搔痒,易生疖疮。血糖240毫克%,尿糖四个加号,血压130/90毫米汞柱,舌质偏红,脉缓。证属气阴两伤,肺胃火炽。拟益气养阴,清热为治。方药:生黄芪、山药、苍术、元参、石斛各15克太子参、花粉各30克生地、熟地各15克芡实米、知母、黄柏、乌梅各9克天冬、麦冬各9克枸杞子12克10剂。二诊:服药后,诸症均减。口不太干,饮水减少,只觉腿软无力,唇色暗,舌胖,苔白,脉缓。前方去石斛、乌梅、枸杞子、知母、黄柏,加五味子9克,功劳叶12克10剂。三诊:服药后,疲乏好转,“三消”症状全减,仍控制饮食。原方继服10剂。四诊:又服30剂,诸症显好,空腹尿糖阴性。但因饮白酒一斤,次日空腹尿糖两个加,口干思饮,大便溏,苔白,脉滑。方药:生黄芪、苍术、元参、太子参各15克山药12克五味子9克金樱子6克天冬、麦冬各9克生地、熟地各15克肉桂3克10剂。五诊:服药后尿糖转为阴性,血糖为100毫克%,“三消”症状消失,改服丸药。

(即上方加四倍量,研末,山药打糊为丸,如梧桐子大,饭后服6克)。患者服药一料后,血糖、尿糖正常,已不控制饮食,血糖、尿糖均正常。

(祝湛予:对糖尿病的治疗体会,《新医药杂志》5:36,1976)

例二岑××,男,46岁,初诊日期:1974年1月13日。素患夜间盗汗,全身尽湿。两个月前体检发现血糖175毫克%,尿糖三个加。证见两胁窜痛,手足心热,夜间盗汗,口于思次,大使偏溏,纳食差,皮肤搔痒,脉沉弦细,舌红。证属阴虚生热,气阴两伤。方用丹栀逍遥散加减。丹皮、山栀、柴胡、白术、茯苓、当归、麦冬、五味子各9克生龙骨、生牡蛎各24克生黄芪15克山药12克生麦芽30克二诊:服上方6剂后,盗汗减少,手足心热消失,仍口于思饮,脉沉弦,舌质红。方药:生黄芪30克天冬、麦冬各9克山药、太子参、元参、苍术各15克生地、葛根、天花粉各15克五味子9克乌梅6克茯苓12克肉桂3克绿豆12克三诊:上方连服13剂,除口稍干,微有盗汗外,其它症状全消。检查血糖已正常,尿糖

(-),脉沉弦,舌质偏红,改用丸药巩固。二诊方加四倍量,山药打糊为丸,如梧桐子大,每饭后服6克。

(祝湛予:对糖尿病的治疗体会,《新医药杂志》5:37,1976)

例三卢xx,男,59岁,住院号:58011,入院日期:1964年12月28日。12月9日,突然发冷发烧,头痛头昏,曾诊为感冒。服药后病势转重,恶寒战栗,体温38℃。服西药后,体温梢降。12月16日渐觉口中干渴,每日饮水2~3暖瓶,腰隐作痛,小溲频数,每日十余行,每次300~500毫升,尿色微黄,茎中微痛。检查确诊为泌尿系感染、糖尿病。检查月身体丰腴,面色赤若浮肿,舌绛,苔白厚而腻,苔心有黄苔,芪促善太息,脉象实大。化验:大便潜血(++),尿蛋自栅,红细胞、白细胞满视野,上皮细胞(+),尿搪(+),血糖240毫克%。辨证:心火亢盛,肾水亏耗。治法、补肾水,泄心火,清肠胃。方药:生石膏27克知母15克白人参6克甘草6克花粉9克山药12克川贝母9克4剂。1月5日:药后口渴心烦明显减轻,仍有腰痛,尿道微痛,心悸气短,全身乏力,四肢酸沉,舌质绛,苔白腻而厚,舌根黄苔,脉稍缓和,改以补肾扶正为主,方药如下:生地9克熟地12克山药15克山萸肉9克丹皮6克茯苓6克泽泻6克寸冬9克五味子3克枸杞9克3剂。1月9日:腰痛减轻,但心悸气短,全身无力,血糖208毫克%。改用下方:生地12克山药6克山萸6克茯苓6克丹皮6克泽泻6克寸冬6克知母6克元参6克黄芪15克花粉6克1月14日:面色红润,除心烦气短外,别无所苦,脉微见滑数,改用杞菊地黄汤加减。直至2月7日,复查尿糖

(-),血糖130毫克%,继服前方18剂、3月2日自觉症状基本消失。扶其正气,增其津液,以巩固疗效,方药如下:熟地12克生地12克山萸肉9克山药9克茯苓6克粉丹皮6克泽泻9克知母6克枸杞子6克花粉6克元参6克石菖蒲6克寸冬6克黄芪18克红人参6克共服24剂。5月3日停药,自觉症状完全消失,5月14日,血糖定量88毫克%,近期痊愈出院。

(高仲山主治,赵子明等整理:治愈糖尿病一例报告,《黑龙江中医》1121,1966)

例四张x,男,49岁。1971年发现糖尿病,尿糖(++++),血糖232毫克%,症见多食多尿,口干口渴,脉数,苔薄自。辨证属消渴,治法:滋阴清热,益气生津。方药:生石膏18克熟地45克当归15克菟丝子30克党参30克元参12克枸杞子15克二冬各9克川连6克乌梅12克泽泻12克花粉12克红人参9克每日:剂水煎服,共服30余剂,上述症状消失,血糖下降为156毫克%,连用药四个月,自觉症状消失,复查尿糖可疑,血糖下降为136毫克%。为巩固疗效,制成片剂继服。

(《赵锡武医疗经验》)

【评按】《临证指南》明言:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”若迁延日久,阴损及阳,导致肾阳亦虚,或素体阳虚,病后亦可兼见肾阳不足证候。

例一证属气阴两伤,肺胃火炽。祝氏认为:“其病在肺、胃、肾,而根在于肾,病理是积热伤阴,所以一般都取滋阴清热法”。他结合其师施今墨氏的经验,以增液汤合生脉散,再加生黄芪配山药、苍术配元参为主方,治疗本病,疗效尚好。本案即在上述主方的基础上加强养阴清热之品。

例二阴虚蕴热。且有肝郁之征,故用丹栀逍遥散加减治之。通过上述二例不但简要阐明其治疗消渴的经验外,还介绍了施氏的心得体会。如生黄芪配山药、苍术配元参均有降血糖的临床效应。一般均认为苍术性燥,不宜选用,但施氏体会苍术有敛脾精作用,其性虽燥,如配用元参,可制其短而扬其长。

例三系因感受冬温时邪,又因素体阴虚,外表邪热失于清解,内传肠胃,引动心火,益伤肾阴而致消渴。始用参白虎加味,清肠胃、生津液,急治其标。待烦渴解除,用麦味、知柏、杞菊地黄之辈加减,培元滋阴补肾缓治其本。

例四治以滋阴清热,益气生津之法而获效。赵氏认为:消渴“临床多见热盛伤阴之证,且阴虚与燥热二因互为因果。”其治疗法则:早期多以养阴清热泻火为主,肺胃兼治;中期当纯用养阴益气为主,后期应针对阴阳俱虚证候,相应施治。本案的特点是在于辨证精当,方药简洁,标本兼顾,竟一方到底而获良效。

(五十)疟疾

例一王,男,30岁,8月。痰湿内伏,枢机不和,疟发间日而胱,先寒后热,头痛胸满欲呕,腹笥作胀,舌苔厚腻,脉象弦滑,治以清脾饮加味。制厚朴4.5克煨草果4.5克制茅术4.5克柴胡4.5克炒黄芩6克姜半夏7.5克威灵仙9克白蒺藜9克小青皮4.5克茯苓12克乌药9克生姜3片竹茹9克二诊:前方服后,疟发已轻,呕止,头痛、胸闷、腹胀俱瘥,苔腻转薄,脉仍弦滑。再宗原法。柴胡2.4克黄芩4.5克茯苓12克制川朴2.4克小青皮4.5克白蒺藜9克姜半夏7.5克生谷芽9克威灵仙9克煨草果2.4克制茅术4.5克台乌药6克(《叶熙春医案》)

例二徐××,女,34岁。每当天明即壮热汗出,烦躁不安,气粗,渴喜冷饮,午后渐退,烧退后精神萎靡,历时月余不已,屡治无效,发烧时肌肤灼热,面赤唇红,脉洪数,两尺微弱,舌质红绛,苔薄黄少津。据其脉证是为“瘅疟”。治宜甘寒生津,救阴清热。生石膏15克麦冬9克沙参15克生地15克鲜蔗汁一杯连翘9克天花粉9克五味子3克鲜京竹叶20片服三剂后烧退汗止,渴饮全解,二便正常,脉息和缓,舌红润,以归芍六味汤益血养阴以善其后。方药如下:生地15克淮山药15克山茱萸6克茯苓9克粉丹皮9克泽泻9克当归15克杭芍15克

(《李继昌医案》)

例三詹××,男,31岁。患牡疟20余日、、每日午后即作,寒战发抖,头痛体困,虽时值三伏,仍寒战踡卧,棉被毛毯加身亦不足以御其寒,冷汗自出,厌食胸闷,恶心欲吐,四肢厥冷,面青白,舌淡微青,苔白腻,六脉安细,两尺尤弱。方药:黑天雄120克(开水先煎透)炮姜30克炙草9克厚朴9克烧草果1个(去壳)苍术15克炒常山6克草寇6克浮小麦15克大枣5个(酒烧)复诊:上方服2剂后,诸症悉解,惟病久正气大虚,以辛温助阳,健脾补气之品调理善后。方药如下:黑天雄45克(开水先煎透)潞党参15克自术15克炮姜15克法半夏9克烧乌梅1个陈皮9克炙草9克茯苓9克烧草果1个(去壳)大枣5个(酒烧)

(《李继昌医案》)

例四黄xx,男,19岁。曾患痎疟,左胁下疼痛有痞块,日渐增大如拳,轻按漉漉有声,将有年余,小溲黄,近且茎痛。诊视左关弦结,右较软弱,舌苔灰自。此由寒湿凝紧,气血留滞于胸胁。“肝之积,名曰肥气,在左胁下如复杯,两胁痛引小腹。”如因疟疾而起,其邪结为症瘕,名曰“疟母”。肝病及脾,脾脏肿大,左右相移,治脾即所以治肝。法当消积化痞,疏肝软脾。制鳖甲15克云茯苓10克酒白芍10克金铃子(醋炒)10克生牡蛎10克制香附7克山楂炭7克延胡索(醋炒)7克醋青皮5克广木香3克北柴胡3克油安桂1克甘草梢2克复诊:胁痛减轻,小溲仍黄,茎痛,大使搪薄,积块顽硬。原方去牡蛎、楂炭,加酒炒黄芩、左金丸(分吞服)助脾以制肝。三诊:硬块软缩,胁痛可任轻按,小浚时茎痛亦减轻,睡眠后,腹内枳气转动不宁,此肝气散漫不收,脾机受制之故。按复诊方改金铃子7克,去黄芩、甘草梢,加当归身10克、山萸肉5克。续服多剂,块痛消失。

(《李聪甫医案》)

【评按】疟疾多因感受疟邪所致。是一种以间歇性寒战、高热、出汗为特点的病症,大多休作有时。早在《内经》中已有专论阐述。由于兼感病邪的不同和患者体质的差异,以致阴阳有所偏盛,故临床有一日一发、二日一发。或三日一发等不同证型。其热多寒少者称为温疟;但热不寒者称为瘅疟,寒多或但寒不热者称为牡疟,反复发作胁下有结块者称为疟母。

例一为正疟,间日而发,证属痰湿久蕴,脾为所困,少阳枢机不和,故用清脾饮加减,蠲化痰湿,和解枢机。方中乌药、威灵仙为叶氏经验用药,用于正疟尤宜。

例二为瘅疟,但热不寒为其临床特点,患者素有伏热,津气已伤,腠理空疏,邪热伏于肤内分肉之间,热为阳邪,而平旦至日中又为阳中之阳,两阳相合,故发作有时,阳气盛则但热不寒,热炽津伤。故用甘寒生津,救阴清热之剂,以忻其热,继以归芍六味汤养血益阴善其后。

例三为牡疟,但寒不热,四肢厥冷。患者阳气素虚,脾为阴邪所困,寒邪久伏少阴,加之饮冷贪凉更伤其阳,阴霾益盛,宗仲景四逆汤加味,使之阳长阴消,伏邪外透。

例四为疟母。证由寒湿凝聚,气血留滞胸胁所致。治以消积化痞疏肝软脾之剂。乃遵《内经》“大积大聚,衰其大半而止”之理,故久疟体虚,一般不用峻剂,以免伤耗气血。

(五十一)颤抖、震颤、

例一王xx、女。患者沉默,偶或呆笑,所答非所问,口唇及四肢颤抖不休,有低热,据护者说:前夜自言自语,下床走到别人床上,吵闹整晚。当归9克白芍9克远志3克钩藤15克磁石9克丹皮9克朱茯神9克龙胆草6克龙齿9克天麻9克僵蚕9克服药24剂,言语仍稀、颤抖轻微,记忆稍减退,颅神经检查阴性,四肢运动,梢不灵活,肌张力稍增强,腱反射增高。二诊:原方加玉竹9克银花9克,10剂。精神状态完全正常,言语清楚,腱反射仍有增高,上肢肌张力仍有轻度增加,并有轻度颤抖。三诊:记忆稍差,言语稍不清,一般情况佳良。龙齿12克朱茯神9克龙胆草6克珍珠母30克天麻9克全蝎3支枣仁9克白芍9克玉竹9克钩藤15克天竺黄6克当归9克银花9克10剂。四诊:睡眠欠佳,四肢感觉乏力。珍珠母30克朱茯神9克移山参3克龙齿9克生地15克全蝎5支枣仁9克钩藤9克山药9克天竺黄3克合欢皮9克10剂完全复原。

(姜春华医案,《中医杂志》4:56,1959)

例二王××,女,52岁,门诊号:77/8475,初诊日期:1977年3月10日。左手足震颤已八年。始于左上肢,以后发展至左上下肢震颤抖动,但以手指部震颤最严重。经神经科检查诊为震颤麻痹

(帕金森氏病),服用各种中西药未显效。症见:左手足震颤,不能自主,行动缓慢,振振摇搐,纳谷不佳,睡眠不酣,口干便坚,脉弦细,苔薄腻,质偏红。震颤麻痹者,筋之病也。肝主筋,肝血充盈,才能淫气于筋;筋之病故属肝与血也。治拟平肝柔肝,养血熄风。生熟地各12克全当归9克赤白芍各9克花龙骨30克(先煎)生牡蛎30克(先煎)珍珠母30克

(先煎)生黄芪12克潞党参12克制首乌12克枸杞子9克川石斛12克(先煎)怀牛膝12克单桃仁9克杜红花6克玄精石18克仙灵脾18克上方加减服至1977年6月以后,左下肢震颤已明显好转。

(张羹梅《临证偶拾》)

【评按】颤抖或震颤系指肢体肌肉跳动发抖为主的证候。多因肝血虚、肝风内动,风动则肢摇,故见颤抖或震颤。

例一西医诊断为亚急性脑炎,原案命题“颤抖”,治以养血潜镇,清热熄风之剂,疗效尚好。

例二诊为震颤麻痹,肝血虚,血不养筋则肢摇震颤,治以平肝柔肝,养血熄风,虽未痊愈,但症状明显好转,尚有参考价值。

(五十二)无脉症患者女性,27岁,初诊日期:1959年4月5日。患者于1957年1月间忽然右手不能活动,双足发麻,曾住院检查,发现腕部脉沉伏,右臂血压180/130毫米汞柱,服降压药后,右手逐渐能动,其他症状好转出院。1958年4月间忽然口喑不能言而心中了了,再度住院,血压同上,又服西药降压药8~9天,恢复说话而出院。嗣后经常头痛、失眠,手冷无力,不能上班工作,屡治一年来仍无少愈。西医诊断无脉症。诊其脉象左伏右沉细,舌质暗红,苔薄腻,口渴,烦躁,头痛失眠,手冷无力,右臂血压150/130毫米汞往,左臂血压不能测到,月经3~4月一潮,亦无定期。1957年结婚。未曾怀孕。先予平肝熄风,凉血降逆为治。方药:干生地12克甘菊花6克青葙子9克夏枯草9克酒白芍6克粉丹皮3克北沙参6克钩藤9克川芎3克当归4.5克川牛膝4.5克4月12日:前方连服7剂,烦躁稍减,手冷未除,乃于前方去当归、沙参,加海藻、昆布各9克借以散结软坚。连服14剂。4月26比复诊时左脉仍伏,右脉软起,舌苔仍腻,头痛差减,乃去菊花、青葙,加元参9克,以去其浮游之火,连服14剂。5月10日:前方加减共服35剂,头痛失眠,烦躁诸症悉除,而脉象仍无明显好转,拟予活血逐瘀,软坚通络之剂,缓法图治。方药如下:全当归30克川芎30克酒白芍30克苏木12克牛膝9克红花12克丹皮30克钩藤3Q克海藻30克昆布30克香附30克麝香0.6克上共研细未,炼蜜为丸,重9克,每服1丸,每日2丸,空腹用葱头、生姜煎汤嚼服。6月14日,病情脉象无甚变化,原方去钩藤再增疏肝通窍之品,如柴胡30克,枳壳、细辛各12克,当归加至60克,苏木加至18克,麝香加倍,蜜丸服法如前。7月19日,左脉始出,但仍沉细而涩,右脉接近平脉,夜眠又感欠安,乃于前方去柴、枳、辛、附,加行血安神之品,如丹参30克。桃仁15克,枣仁、柏子仁各30克,远志、菖蒲各15克,蜜丸服法如前。8丹23日,经期比前提早,约40天左右一潮,夜眠较安,前方去远志、菖蒲,加青木香30克以调气,蜜丸服法如前。开始半日工作。10月4日,左脉已出,仍较沉细,右脉如平,右臂血压140/90~100毫米汞柱。左臂血压仍不易测到,经来微有酸痛,前方去柏子仁、苏木,加生蒲黄、五灵脂各15克。蜜丸服法如前。11月8日:左脉已出,右脉如平,夜眠已安,右臂血压130/90~100毫米汞柱,左臂血压仍不易测到。前方去枣仁再服。以后按前方加减,曾使用过于生地、旱莲草、女贞子等。至1961年2月26日,诸症悉除,左臂血压已能测到为90/80毫米汞柱。5月2日复诊,左脉仍沉细,右脉如平,舌有薄苔,血压左臂90/70毫米汞柱,右臂95/70毫米汞柱。前方生地改熟地,加阿胶30克,砂仁15克,减麝香至0.6克。蜜丸连续再服。8月20日,右臂血压114/78、左臂100/70毫米汞柱,月经30天左右一行,症状全消,停药观察,整日上班工作。随访至1962年7月17日,患者毫无所苦,继续整日上班工作。

(朱颜:无脉病一例报告,《中医杂志》1:11,1963)

【评按】无脉症又称大动脉炎,为西医病名。是主动脉及其分枝的慢性进行性、闭塞性炎症,故又称为缩窄性大动脉炎。由于受累的动脉不同,又分为上肢无脉症、下肢无脉症、肾动脉狭窄性高血压等类型。根据其症状表现,大致属于中医“眩晕”、“脉痹”,或“厥证”范围。其病多因先天不足,脾肾两虚,或后天失调,气血两亏所致。气虚则血行不畅,阴血亏则脉道不充,运行缓慢,日久则脉道瘀滞,甚则闭塞不通,以致脉涩如丝,甚或无脉。本案属于上肢型。由于血虚不能上荣于脑,加之虚风上扰,故见头痛、失眠;血脉瘀阻,气血运行不畅故手冷无力,甚而不能活动。治疗首用平肝熄风、逐瘀通络之剂。先服汤剂以求速效,待症状改善后,续以丸药长服,取其力缓持久。治疗两年余效果良好。停药随访一年,一切情况尚好,为治疗此类疑难病提供了有价值的例证。

(五十三)盗汗

例一祝xx,男,58岁。十多年来,每夜盗汗,身体强壮,面赤唇绛,脉数,相火易动,阳常举。当归9克熟地30克生地15克黄柏9克黄芩9克黄连1.5克元参9克7剂。二诊:前方服一剂盗汗即上,有咳嗽痰多,前方加黄芪9克,元参9克,7剂。三诊:阅读流泪,面仍红,因过度疲劳:有盗汗一次。当归9克熟地30克生地15克白芍9克黄芩9克黄芪9克黄连1.5克牡蛎15克望江南9克黄柏9克七剂后汗止停诊。

(姜春华医案,《中医杂志》4:56,1959)

例二张××,女,51岁,初诊日期:1963年3月6日。胃中苦冷,时唾清涎,头晕心悸,口干,虚烦难眠,阖目则汗出,小溲热赤不畅,大便昨起未通。舌绛无苔,脉虚弦小数。初拟苦辛甘合化治法,取半夏泻心汤为主方加减,诊治三次,加减法液汤,均未获效。3月12日,诸症如故。至此大便已5日未通,且因连续盗汗,精神更加疲惫。细辨其脉舌,脉虽小数,然重按无根;舌虽绛无苔,但滑润而不干,口虽燥,但只漱水而不欲咽。因悟此证乃系龙雷之火不安其位,虚火浮越,真火衰微。因其虚火妄动,故口干、舌绛,脉数;因其真火衰微,中土失澳,饮食水谷不化津液而成痰水为害,是以胃中苦冷,时吐清涎。盗汗不已者,脾虚营卫失调之故。头晕心悸,虚烦难眠者,一因脾失转输,精微不继:一因汗出过多,营阴不足,相火妄动。溲赤便秘者,津液内竭无以下输使然。种种见证,均由脾胃失职所致。此证此时,首重培土,尤须益火。无如病将一月,纳少汗多,不仅阳微,抑且液亏。若进辛温则伤阴,若与滋润复碍阳。拟但取和胃理脾之品,别加炮制,意在“以火益火”,又使诸药存其性而变其气,庶期温而不劫阴液,柔而不遏中阳。白术(上炒)、淮山药(炒令黄)、扁豆(炒黑)、山楂炭各9克半夏、姜炭各6克左金丸6克(送服)3月13比口吐清涎茴除,他症随减。唯大便未通。再步前法,去温涩之药,加温润之品。前方去山楂炭、姜炭,加麦门冬(炒令黄)12克、熟地炭9克。3月14日:汗敛,便通,口干,心悸并除,再按前意处方,服2剂而安。

(俞长荣:益火生土法则的认识与实践,《中医杂志》11:25,1964)

例三田××,男,35岁,初诊日期:1964年3月10日。春温卧床已半月,病情已转入痊愈阶段,神识已清,呛咳已减,胃纳已现增进,惟早晚体温相差甚巨,成峻峭的体温曲线,每夜仍在39℃左右,睡中大汗如浴,衣被全湿,醒后头目昏眩,困倦不支,经注射解热敛汗剂,均无效,脉数大无力,舌色红而干燥,口渴思饮。方药:当归身9克生地黄12克熟地黄12克炒川连6克炒黄芩6克炒黄柏6克炙黄芪15克天花粉9克麦门冬9克麻黄根6克五味子3克生龙骨9克生牡蛎9克服5剂,热退汗止,继用导功散加炙芪、山药、石斛、谷芽、糯稻根等,调理数日而安,

(裴慎:用当归六黄汤加减治愈盗汗的体会,《江西医药杂志》5⑥:852,1965)

【评按】盗汗为常见的汗证之一。《内经》名为“寝汗”。《金匮要略》曰:“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”盗汗系指入睡则汗出,醒后即止。多属虚劳之证,尤以阴虚者多见,或可因肝热、阴火所致。

例一证属阴虚火旺,故见盗汗。面赤、唇绛,方用当归六黄汤加减,后加生芪、元参以助益气养阴之功,药证相符,十多年之痼疾,三诊而愈。

例二除合目则汗出外,兼见虚烦难眠,头晕心悸,胃中苦冷等证,因治不得法,而病情迁延。后以益火生土之法,但取和胃理气之品,加意炮制,旨在“以火益火”,又使诸药存其性而变其气,庶期温而不劫阴液,柔而不遏中阳。

例三为春温后继发盗汗,盖温为阳邪,缠绵不愈最易伤阴,王肯堂有“大病后,阴气未复,遗热尚留”而为盗汗之说。故用当归六黄汤滋阴液、降邪火,佐以清润敛汗之品而获良效。

(五十四)无汗症蒋调,男,28岁,初诊日期:1977年7月12日。患者自幼就有汗闭症,暑天烦热难忍,伴有低热,精神疲乏,口干,肢麻甚则作痛,浚多而清。历年来服中西药未效。刻诊:肌肤干燥,脉弦细而数,满舌裂纹、苔剥,体温37.4℃辨证:肺气、肺阴不足,不能宣散皮毛,汗源亦少。治法:益气养阴,清燥润肺。方药:生石膏30克(先煎)玄参12克知母9克鸡苏散30克(包煎)太子参15克生地12克葛根9克山药9克桑白皮12克阿胶9克(烊冲)7月22日

(复诊):服前药7剂后,皮肤潮湿,有出汗感,其他诸症尽减,脉弦细不数,效不更方,洽从原法,再服7剂。服药14剂后,汗闭症痊愈,暑天炎热汗出溱溱,肌肤湿润,低烧也退。

(《上海老中医经验选编》金寿山医案,张玉萍等整理)

【评按】无汗症系指暑热之际饮热奔跑,阳气蒸发,当汗不汗之证。有全身无汗。半身无汗或局部无汗之别。多因肺气不足,不能宣散皮毛,汗不得出,或因心肺阴亏,汗源匮乏,无汗可发。若因寒邪束表,卫阳被遏,腠理闭塞,汗不得出,则属邪客为害,又当别论。本案自幼即有汗闭,病发时烦热难忍,伴有低烧,证属肺气虚不能宣散皮毛,因其肺阴不足,汗源匮乏。故为汗闭。方从清燥救肺汤化出,清燥热、补气阴以治其本,佐葛根、薄荷解肌疏表以治其标,标本兼顾,奏效颇速。

(五十五)夜游症

例一姜××,男,42岁。病经四载,1974年因每夜外游,家人务必锁门,经治后夜游已不发作,近倾夜寐惊叫吵闹。辨证:肝火挟痰,蒙闭清窍。治法:豁痰、平肝、通窍。方药:霍香9克龙胆草2克陈胆星9克远志6克僵蚕9克制半夏9克陈皮6克竹茹9克茯苓12克代储石30克桔梗5克生紫菀5克干菖蒲5克另服白金丸90克每晚3克礞石滚痰丸45克每晨1.5克上药加减连服三个月,夜游已三年未再发,一度稍觉头晕,续服温胆汤加杞菊、真珠母、壮蛎、白芍。桑椹子等调治而释。

(《黄一峰医案医话集》)

例二xxx,男,27岁,1967年秋初诊。

(其母代诉)十几年来,患者不断在夜晚入睡之后,突然起床,不论冬夏都穿好衣服鞋袜,不言不语,也不开灯,便下床活动。有时扫地,有时擦擦桌椅,别人叫他,他也不答,约10~20分钟,他又脱衣而睡,次日问他,他说未曾起床,日子久了,习以为常,曾诊为梦游症。住在二楼,他一人独居一室,半夜起床后,常常先生火炉,然后开门,拿上桶担,下楼挑水,回来又把门关好,将水倒入缸里,又把铁壶灌满,放在火上,有时随即复睡,有时把水烧开(?),灌热水瓶,从未发现他吃喝过,干起活来轻手轻脚,从不碰撞。所以别人很难发觉,有时问他,仍一无所知。患者自诉,除感经常头晕,有时心烦外,别无不适。但察其神色似有萎靡,表情略呈淡漠,寡语少言,目光无神,从无癫痫发作及癔病史,历经治疗效果不著。舌边、舌尖红而少苔,脉细弦而稍数。辨证:肝阴不足,肾气上逆,火扰心神,伤阴生痰,以致魂不随神而动。治法:养血安神,清热法痰。方药:以酸枣仁汤加减。炒枣仁30克柏子仁15克合欢皮12克夜交藤12克川芎10克知母12克茯神12克生龙骨12克生牡蛎12克朱砂末1.5克(分二次冲)水煎服,5剂。药后复诊,症脉似无改变,原方再进5剂,嘱其家人细为观察。服药10剂后,自述头晕,心烦大减,其母说,夜仍起床活动,但不外出,仍以原方稍变用量,续给5剂。服药后,据称已不每夜起床活动,但过二至三夜仍犯一次。不过时间似短,活动亦少。嘱将上方连服半月。再来复诊。又诊称:经细观察,近一周来,再未犯病,精神较前亦佳,有时还主动找人说话。遂嘱可间日服药:剂,继服10余剂,以巩固疗效。翌年夏季,其母告知患者已十月有余,未再复犯。《杨作楳,《临症录》》

【评按】本症系因经常夜间外出行走、操作,随后仍能入睡,毫不自觉而得名。黄一峰氏认为本症大多属于“癫痫”范畴。由于思虑太过,肝木不得疏泄,肝气被郁,脾气不升,气郁痰结,阻蔽神明而致。或认为系因肝阴不足,肾气上逆,火扰神明,伤阴生痰,以致魂不随神而动。夜间属阴,心神当以守舍而入睡,其所以夜间动作、行步,乃魂亦有所主,并无神昏妄动之意。例一属于前者;例二属于后者,其病机相同之处在于有“痰”。前贤有云“怪病责之于痰”,而怪病之治亦当从治痰入手。例一证属肝火挟痰,蒙蔽清窍,治以豁痰平肝通窍之剂,方用温胆汤加减,神识不清者加白金丸(自矾、郁金),痰火偏盛者加礞石滚痰丸。

例二源于肝阴不足,龙雷之火升腾,方用酸枣仁汤,养血安神,清热除烦,另加龙骨牡蛎养阴镇逆安神,效果均佳。

三、妇产科病类医寨

(一)月经先期、后期

例一王女,平素经先期,掌心热,阴虚肝热不能藏血也。地黄12克牛膝9克山药9克萸肉9克阿胶9克丹皮9克泽泻9克赤苓9克车前子12克炒续断9克女贞子12克旱莲草15克

(《章次公医案》)

例二李xx,女,27岁。初诊日期:1972年5月19日。主诉:月经后错、行经腹痛二年余。现病史:1970年底开始月经后错8、9天,色黑紫有血块,经行小腹疼痛,下肢瘦软。结婚1年多未孕,测基础体温为单相型,西医诊断为无排卵性月经,妇科检查,子宫前倾前屈,大小、活动均正常。苔薄白,脉细缓。辨证:血虚肾亏,下焦寒冷。治法:养血补肾,温暖下焦。方药:当归9克炒白芍9克川芎3克熟地12克覆盆12克菟丝子12克山药15克巴戟天9克荔枝核9克7月5日复诊时称:于5~6月间共服上方20剂,6月27日行经,血量增多,基础体温为双相,说明已有排卵现象,月经周期正常,量中等,色正,血块减少,无腹痛。

(《刘奉五妇科经验》)

例三陈××,女,39岁。1973年5月24日初诊。1963年起月经后期,40余天一行,经量涩少,历程三天,伴有凝块,每行经前一、二天自觉寒热,腹痛恶心。现月经逾数天未行,寒热又作,少腹疼痛,腰酸,脉细弦,舌质淡,苔薄白。辨证:厥阴气滞,寒温不化,营卫不调。治法:和血调营。方药:毛柴胡4.5克小桂枝6克

(后入)枯黄芩6克泡吴萸4.5克北干姜4石克香藁本6克元胡索9克煮半夏9克秦当归6克(后入)川芎6克淡茯苓12克京丹参12克。次诊:服3剂后,于5月30日月经来潮,量中等,未见寒热,今值经行第三天,少腹微痛,舌脉如上。上方加苏梗4.5克,香附9克,服3剂后,观察三个月,经期均无寒热发作。

(《孙浩铭妇科临床经验》)

【评按】月经先期多热,后期多寒。热证以清热凉血为主,寒证以温经为大法。

例一月经先期,章氏抓住“掌心热”的症候特点,诊为阴虚肝热,故治以滋阴补肝法。

例二为月经后期,常错后八九天而经色黑紫、有血块,西医诊为无排卵性月经。刘氏诊为血虚肾亏,下焦虚寒,治以养血补肾,温暖下焦法。方治标本兼顾,最后获得月经期正常

(有排卵)的满意效果。

例三月经后期兼有寒热,少腹痛,腰酸,诊为厥阴气滞,寒湿不化,营卫不调。治以和血调营,温寒行气。其方治即滑伯仁所说的“辛散苦温血药”对经行愆期和经前、经行寒热均有良效。清·宝辉认为:用行气药于散寒方中,其效倍捷(见《医医小草》)。从例三的治效,大致可以看到这个学术理论的实践性。

(二)痛经

例一林氏,20岁。据云每月经胱,预先胸骨、乳房胀痛,胃呆作呕,纳食不进。经将至,则小腹发剧烈疼痛,面唇脱色。病已三年,经中西医诊治未效。授以行气化瘀法。当归6克白芍6克香附6克延胡6克青皮3克乌药4·5克柴胡3克川楝6克丹参9克桃仁6克牛膝6克嘱于月经前七日,服药至行经时,诸疼如失……。

(《刘铁庵医案》)

例二蔡女正值经行,骤逢拂逆,从此经少而少腹胀痛。古人谓木不条达,正对此等症候而言。全当归9克白芍9克丹参9克柴胡9克云苓12克薄荷尖3克(后下)甘草2.1克生姜3片另:五灵脂、香附、莪术、肉桂各6克研未,每服1.5克。

(《章次公医案》)

【评按】:痛经以月经前后或行经中少腹部疼痛伴有腰酸痛为主症,临床又以气滞血瘀为常见病理。另有寒湿凝滞,气血虚弱,肝肾亏损等情况,须根据不同的病闺、病理确立治法。

例一为气血瘀滞,肝气郁结,治以行气化瘀疏肝法,是痛经较常见类型的一种治法。

例二以“木不条达”为主要病机,治以逍遥散合当归芍药散加减以疏肝调经养血,另以四药研未配合治疗,有温经法瘀之功,是为章氏的经验方,此案治法对读者权衡临证用药,颇有启发。

(三)经闭

例一梁××,女,30岁,门诊号:081868初诊(1973年4月3日):患者自述婚前经候正常,婚后因病服药不慎,遂至长期经候失调,初起月经2~3月或6~7月一次,经量或多或少。从1971年5月29日起,月经停止。初以为有孕,未加治疗,后经妇检证实为闭经。曾先后用人工周期法及服中药除痰湿、活血通经之剂,均未获效。患者闭经后身体渐见肥胖,时有头疼胸闷心跳。脉细弱,舌胖苔白。辨证:精血不足,血虚经闭。治法:滋养精血,调理冲任。方药:柏子仁丸加味。卷柏9克泽兰9克当归尾9克川续断9克淮牛膝9克熟地21克柏子仁15克水煎服3剂。

二诊(4月7日)。患者服药后,觉少腹微疼有经来之兆。继用前法去归尾,方药:柏子仁15克卷柏9克泽兰9克川续断12克淮牛膝12克熟地黄24克水煎服3剂。三诊

(4月9日)。眼前方一剂,月经已通,经色初鲜红,后浓浊,经量正常,脉转细缓,舌红苔白。月经通而经色鲜红,是挟热之象,遂改用四物汤加味。当归12克熟地黄24克川芎9克白芍15克丹皮9克条黄芩6克川续断9克炙甘草6克3剂。以后经前三日均服柏子仁丸以巩固,经调理数月,月经恢复正常。

(刘赤选:闭经,《新中医》4:23,1963)

例二刘x,女,29岁,门诊筒易病历。初诊日期:1975年5月17日。主诉:闭经半年之久。现病史:自十六岁初潮起,月经一直稀行,每年来月经1~3次,曾行人工周期治疗,停药后又闭经,现已闭经半年,结婚6年未孕。自觉胸闷不舒,烦急易怒,胃脘胀满,胃纳减少,少寐多梦,心慌气短,头晕,心烦热,口干,身体逐渐发胖,曾经妇科检查,除子宫较小外,未发现其它异常。舌质红,脉弦滑。辨证:阴虚胃燥,冲逆经闭

(西医诊断:

(1)继发性闭经。

(2)原发性不孕症)。治法:清胃化燥,降逆调冲。方药:栝蒌24克石斛12克栀子9克连翘9克泽兰9克丹参9克瞿麦9克篇蓄12克牛膝12克益母草12克车前子9克治疗经过:6月9日服药7剂后,症状减轻,仍有烦热口干,胸闷烦急。上方去栀子、连翘、萹蓄,加枳壳6克,元参9克,麦冬9克,当归9克,继服。6月20日服药6剂后,症状减轻,于6月18日~19日行经2天,血量极少,咖啡样色。7月3日服药7剂后,症状改善不大,仍有心烦热,胸闷,舌质红,脉弦滑兼数,方药如下。栝萎30克元参9克麦冬6克生地12克白芍12克瞿麦12克车前子9克牛膝12克益母草12克栀子9克连翘9克泽兰9克丹参9克8月1日,服药后于7月19日行经6天,量仍少,诸症减轻,上方去栀子、连翘,加桃仁,红花各6克。8月30日:药后诸症消失,按月正常行经3次

(6月18日~19日,7月19日~23日,8月13日~20日)。唯经血量少,加用桃仁、红花后,经量逐渐增多,体胖稍减,现仍感口干、眠差,脉弦滑,舌暗红,仍以前方继服。9月5~9日行经,量较前稍增多,继服前方以巩固疗效。

(《刘奉五妇科经验》)

例三李姓,女,35岁。经闭十四周未通,服药未效,近有膨胀意,口渴喜饮,兼有鼻衄,又不似逆行势,腰酸痛楚颇剧,脉弦涩而实,姑予重剂通经。石决明(生、研,先煎)30克生鳖甲(先煎)15克生石膏(研,先煎)延胡索12克川牛膝12克旋复花(包煎)12克生储石15克大腹绒6克北细辛4石克川郁金12克桑上寄生30克威灵仙12克制乳没各9克桃杏仁泥备9克鸡内金12克生知柏各9克水煎兑无灰黄酒一杯,落水沉香(研细,冲服)1.5克,大黄(上“庶”包“虫”虫丸1粒(和入)。复诊:1剂药后,血遂攻破而潮,腹中骤爽。据云血色淡,黑块壅下,伴白色粘质,脉候实象已退,六位仍弦,予丸方调治。按原方量加一倍

(去黄酒,庶虫丸改为5粒),同研细末,炼蜜小丸,早晚各服6克,以橹豆衣15克煎汤分送。

(孔嗣伯整理:孔伯华医案,《中医杂志》8:547,1958)

【评按】妇女经闭,《素问》称之为“不月”、“月事不来”。临床有虚实之分。虚证多因脾虚或血虚所致。实证以气滞血瘀或寒湿凝滞较为多见。此外亦可因津液耗损、肾阴匮乏、肝劳血伤或风冷、火热、痰滞等因素引起,当根据不同的病因予以辨证施治。

例一乃经血不足、血虚经闭,治以滋养精血、调理冲任法,方用柏子仁丸

(《妇人良方》方)为主方,此方柏子仁、牛膝、川断有濡养调理冲任之功;泽兰、卷柏通调血脉;熟地以滋养阴血。药味虽少,而选品精当,一丝不杂,其效殊宏。例二为阴虚胃燥,治以清胃化燥,降逆调冲,后参入清血养阴、活血化瘀而获效。例三经闭三月余,腹鼓、鼻衄、渴饮,病属实证,孔氏以重剂通经,全方治重攻瘀破积,兼能平肝清热、降逆行气,证方相合,竟一剂而效。此案方师古法而立意颇新,堪为后学者研习。

(四)崩漏

例一患者宛xx,女,17岁,未婚。病历号47257

(广安门医院)初诊

(1962年8月18日):月经过多已三年,十四岁月经初潮时,参加剧烈运动,遂致月经淋沥不止,持续五个月之久。尔后又复停经五个月复来,周期40~60天,末次月经7月5已量多,下大血块,头晕目花,心慌失眠,倦怠无力,口干纳差,流血二十天时,曾服补气养血、止血之剂,出血至今已43天,仍未得止,面色苍白无神,舌苔薄、尖刺,脉细微数。辨证:劳伤气血,损伤冲任,不能约制经血,病久气血两虚,当防暴下而致气从血脱。治法:急以大补元气,固摄冲任。方药:朝鲜人参6克白术6克山药9克炙甘草3克熟地12克萸肉6克菟丝子9克五味子6克乌梅炭6克生龙骨15克禹余粮15克赤石脂15克伏龙肝30克

(煎汤代水)6剂。另:河车粉9克,早晚各服1.5克。二诊

(8月24日):药后,次日血止,诸恙悉减,舌苔薄白,尖刺,脉细微数。药即应病,仍从前法加减。人参6克白术6克山药9克炙甘草3克熟地12克萸肉6克五味子6克赤石脂15克禹余粮15克6剂。三诊

(8月30日))症状日见好转,舌苔薄白,脉象细软,治以补气养阴。人参6克白术6克山药9克炙甘草3克熟地12克萸肉6克五味子6克阿胶12克生牡蛎15克白芍9克5剂。后以此方加减。另河车粉60克,每日早晚各服1.5克。以后月经按期来潮,色量正常,余无不适。

(《钱伯喧妇科医案》)

例二林xx,女945岁。素体虚弱,月经量较多,因操劳以致崩漏,由于中气不足,气虚而下陷所成。当以补气摄血为主,拟予补中益气汤加阿胶10克(后入),山萸肉10克,龙骨30克(先煎),牡蛎30克(先煎),水煎服,服五剂后,崩漏渐止,嘱其再服3剂,以竟全功。

(俞慎初:补中益气汤的临床运用,《福建中医药》1:48,1981)

例三王xx,女932岁。初诊日期1963年7月23日,病历号:357565。患者一年来,月经先期而至,量多,一般约隔15~20天一潮。此次经来10日未净,量多,色鲜红有血块,伴有头晕,身倦无力,胸闷心悸,两手至肘麻木,胃纳不佳,腹胀腰酸,身腰畏寒,下肢浮肿等症状,面色皓白,舌质淡,苔薄自,脉沉缓无力,经x医院取子宫内膜检查,为增殖期子宫内膜。西医诊断为功能性子宫出血。辨证:四肢麻木,责之血虚,乃肝不养筋所致;脾阳不能制水,故见下肢浮肿,肾之精气不足,故腰冷腰酸:真阳不足,不能温运脾土,故胃纳少;脾不统血而致血不循经,故经来量多时久。先予健脾固冲,柔肝化瘀。方药:茯苓15克白术9克山药15克砂仁4.5克川断15克杜仲15克白芍24克艾叶炭9克棕炭9克香附9克泽兰9克本方以茯苓、山药、白术、砂仁健脾养胃,川断、杜仲、白芍强肝肾,重用白芍24克,有柔肝敛阴之功;并予艾叶炭、棕炭以止血,香附、泽兰以收祛瘀生新之功。二诊

(7月26日):药后经血止,身背畏寒,全身无力,纳食有所好转,微感腰酸腰疼,腹胀,下腹有时作疼。舌质灰自,苔薄白,脉沉细缓,再以温补肾阳、养血化瘀为法。方药:当归9克白芍24克香附9克川断15克吴萸6克官桂3克社仲9克牛膝9克桃仁6克赤芍9克三诊

(8月16日):前方进服12剂后,四肢麻木、腰酸,身畏寒,全身无力诸症,均有明显减轻,少腹两侧疼痛已不明显。月经周期已到,本月无经期提前现象。白带量中等,色白。舌质淡,苔薄白,脉沉缓。仍以强肝肾、活血化瘀为法。当归9克赤芍12克茯苓9克香附6克坤草12克川断9克寄生12克山药12克桃仁6克8月27日:月经于8月18日来潮,周期为35天,经来五日即止,血量、颜色均属正常。经期腹胀腹痛不明显,腰酸,肢肿已消。再以前方去桃仁、坤草,加檀香1.5克,腹皮9克。9月27日:月经已过期9日尚未来潮,微有腹胀。近三日微有恶心不适,纳可,二便如常,舌质正常,苔薄白,脉沉缓,予健脾和胃之法治之。10月15日:停经57天,恶心呕吐,尿青蛙试验阳性。舌质正常,苔薄白,脉滑,乃停药观察。后经随访,于1964年5月分娩一女婴。

(郗霈龄治验,刘琨整理:崩漏症验案一则,《中医杂志》10:15,1964)

例四孙××,女,29岁,门诊筒易病历。初诊日期:1974年3月2日。近10年来月经行经日久,每次约持续15~20天,周期也不规律,先后不定

(问隔20~70天)。未前经为:月13日至:月28日。末次月经为2月21日,至今未净、量多,色红有血块,伴有头晕,多梦,烦急,胸闷,手足心热,口干。近5个月来曾测基础体温均为单相型。某医院确诊为功能性子宫出血。舌质暗、尖红,脉弦滑。辨证:阴虚血热,冲任不固。治法:养阴清热,安冲调经。方药:青蒿9克地骨皮9克黄芩9克丹皮9克白芍9克旱莲草9克椿根白皮9克煅牡蛎24克阿胶15克侧柏炭9克治疗经过:3月13日,服药3剂后阴道出血已上。继服3付,于3月23日月经复来潮,行经6天,周期血量均恢复正常。测基础体温示双相型(提示已有徘卵)。持久疗效有待观察。

(《刘奉五妇科经验》)

例五姜××,女,24岁。1976年4月24日初诊。15岁月事初潮,经期及血量尚正常。半年多来,每于经净后十三、四天阴道有少量出血,色红、量不多,三天能净。平时夜卧不宁,心情易烦,上燥咽干,腰酸,带下色白如涕。诊为排卵期出血。面色潮红,舌尖红,苔薄白,脉弦数,现经潮第四天。辨证:肝经郁热,热扰冲任而失于固摄。治法:清肝疏肝为主。方药:炒丹皮4.5克炒荆芥4.5克青蒿梗4.5克柴胡4.5克:炒当归6克制香附6克茜草根6克海螵蛸10克夜交藤15克忍冬藤15克淡子芩9克白芍9克5剂。嘱经净后开始服。二诊

(5月8日):自照原方又服5剂。夜卧已安,带下减少,少腹隐痛已瘥,面色仍潮红,上方去忍冬藤、夜交藤,加川楝子、地骨皮各9克,5剂。三诊

(5月15日):本月未见经中期出血,心烦渐瘥,少腹偶有酸痛,入夜尚觉咽喉干燥,证系肝经郁热,久而伤阴之候。宗前法加滋养肝肾之品。青蒿梗、粉丹皮)茜草根、软柴胡各人5克全当归、杭白芍、香附各6克海螵蛸、川楝子、地骨皮各9克陈萸肉6克细生地15克5剂。五诊

(6月5日):本月经中期无出血,带下已除,续服逍遥丸、杞菊地黄丸以资巩固。

(徐荣斋治验,陈天祥整理:排卵期出血治验,《浙江中医学院报》2:47,1981)

例六姜姓,年42岁,生8胎,末次用人工流产手术后,月经初尚正常,四个月后,忽然行经过多,形成崩漏。持续五、六个月,淋漓不断,形瘦,心跳,失眠,腰酸,心中懊农。复刮子宫二次,崩量更多。西医认为必须切除子宫,方能止血、患者不愿,转请中医治疗。服补气益血止涩药多剂,未见功效,乃来先君处求治。所述症状,如头晕眼花,腰酸肢软,精神疲倦等,多属虚象。惟按其小腹,则坠隐作痛,切其脉则虚细而涩。先君认为久病血出甚多,固属虚亏,但其内尚有残余瘀滞未化,因此新血未能归经,前服补养固涩剂未能见效,关键即在虚中有实,遂处将军斩关汤方:熟军炭3克巴戟天9克仙鹤草18克茯神9克蒲黄炒阿胶9克黄芪4.5克炒当归9克白术4.5克生熟地各9克焦谷芽9克另用藏红花0.9克三七末0.9克上两味用红茶汁送服。甫服1剂,崩即停止,再经调理,恢复健康。

(朱小南整理:朱南山先生医学成就,《上海中医药杂志》8:25,1962)

例七王x,女,17岁。1970年1月8日初诊。月经来潮前,不慎饮冷水,致使经血不止,已三天,有大血块,浸透衣被,伴有少腹疼痛,面色苍白,四肢冰冷,卧床不起。平素月经量少。处方:当归15克炮姜9克五灵脂12克蒲黄12克生地炭12克地榆炭15克白术15克仙鹤草12克百草霜12克灶心上24克水煎两遍,兑一起,一次服下。另取好墨一块,用木炭火烧红,放醋中淬后取出,将墨用水研匀,加炮姜9克,红糖少许为引,一次服下。服药1剂,墨汁一次,流血即止,腹痛也除,又服一剂而愈。

(《刘惠民医案》)

【评按】崩漏系指阴道内持续饯出血的病证。金·张洁古谓:“崩者,倏然暴下也;漏者,淋沥不断也”。崩,出血量多而势急;漏,出血量少而势缓。二者在病程中可相互转化,有时也难以截然区分。临床以血热、气虚、血瘀为常见病因、病理。血热治以清热凉血为主;气虚宜补气摄血,血瘀当活血法瘀。并可根据不同的兼症,在治法上予以化裁变通。

例一起病因于初潮时期,因剧烈运动,冲任损伤,遂致经漏,辨证为气血虚损。钱氏以大补气血、固摄冲任为治,此属治本法。

例二为体弱、操劳而致中气下陷,治以补中益气汤加龙、牡、胶、萸以补气摄血,兼顾冲任。全方升、补、摄、固的特点相当突出。

例三脾肾阳虚,以脾病为标,肾病为本,初以健脾、固摄冲任为主,终以补肾温阳为法,在治疗过程中,药用加减变化颇合病机。

例四病已十年,除崩漏主证外,阴虚诸症明显,故治以养阴清热、安神调经为主,其中安神调经诸品,着重调肝、清热、固涩。药味精审,配伍严密。

例五以肝经郁热为主要矛盾,临床表现为月经中期出血,显示冲任已受热扰,故治以清肝疏肝法。全方寓丹栀逍遥散意,而药味则有较大出入,方以熟军炭为君,只用3克而无泻下作用,反能厚肠胃,并有清热法瘀、“通因通用”之妙,是为临床宝贵心得。其余诸品有补气和中止血之功,服药一剂而效。

例七由于经前饮冷水,致使经血不止,并有大血块。治以补血温经、法瘀止血法。疏方发挥了温、养、摄等综合疗能,并参用墨汁止血化瘀,体现了刘氏善学古人之处。

(五)其他月经病

例一裘女。初诊:阴虚血少,不能养肝,肝火上升,头昏心悸,胸闷食少,月事不调,大便艰结,舌中干黄,脉来弦数。先与调和肝胃。橹豆衣9克杭白芍9克左金丸1.5克

(包)炒川贝9克橘白络各3克炒枳壳4.5克嫩钩尖6克绿萼梅3克鲜柠檬9克二诊:调和肝胃,腻苔略薄,头昏心跳,食少,便坚未除。以前法加味。橹豆衣9克焦白芍9克左金丸1(克(包)江枳壳4石克炒川贝9克橘白络各3克姜汁炒竹茹9克绿萼梅3克方通草3克鲜柠檬9克三诊:调和肝胃已见效机。头昏、心跳诸恙均减,经水来临,血瘀并见;阴虚血亏之质,须防肝强肆疟,冲任不调。治以柔肝为法:当归身9克杭白芍9克牡丹皮6克橹豆衣9克醋炒柴胡2.4克栀子仁9克广郁金4.5克香附末6克炒白术6克

(张赞臣整理:谢利恒先生的医学经验简介,《上海中医药杂志》10:16,1964)

例二谢,女。经停四月,代偿于口鼻而出。比来腹感胀痛,色脉皆无虚象,可攻。泽兰叶9克蓬莪术9克赤芍9克川芎6克王不留行9克紫丹参9克桃仁泥12克当归9克丹皮9克粉甘草3克大黄度虫丸12克

(《章次公医案》)

例三马某,女,17岁,未婚。初诊

(1972年10月5日):末次月经9月14日。15岁月经初潮,经期尚准。近数月来,每于经前一周,先有头晕头痛,同时伴有咽喉红肿疼痛,继而体温逐渐升高到39℃左右,精神极度烦躁不安,甚至神识昏迷,语无伦次;大便闭结不通,少腹拘急而痛,持续3~4天,至经净后精神症状才逐渐消失。如此者反复发作已数月。脉细弦而数,舌苔少、边尖红刺。阴虚内热,心肝之火内炽,痰火蒙蔽清窍,拟清上导下,用釜底抽薪法。生大黄9克龙胆草6克黑山栀6克木通6克生地24克玄参9克麦冬6克地骨皮6克黄芩6克竹叶9克7剂。二诊

(10月12日):服上方后,大使得以通畅,心肝之火由下而夺,精神上自觉轻松愉快。当此经汛将行之前,极宜预防为主,仍宗原意,佐以清肝宣窍,上下分清之。生大黄9克黄芩9克木通6克地骨皮9克生地15克玄参9克麦冬6克姜半夏6克制南星9克郁金6克菖蒲9克礞石滚痰丸12克

(包煎)服14剂。三诊

(12月28日):末次月经10月21比此次经汛落后7天而至,瘀色淡而不艳,但在经行之前,神情尚属稳定;经行期间,发热未作,神识清晰,一如常人。心肝之火已平,然腹部略有胀痛。脉仍细数,舌苔薄、质红,余热未清,当乘胜追击之。制大黄6克黄芩6克木通6克地骨皮9克生地18克麦冬6克玄参9克制南星9克郁金9克磁石18克(先煎)礞石18克(先煎)菖蒲9克7剂。

(《上海老中医经验选编》唐吉父医案,曹玲仙整理)

【评按】

例一为月经不调,兼见头昏心悸,大便艰结,由阴虚血少不能养肝,肝火上升所致;谢氏治重调和肝胃,见效后以调摄冲任、柔肝养血为洽。全案在选药和治疗层次方面均颇可取。特别是在调和肝胃中选用柠檬以下气和胃,是为药疗、食疗相结合的治法。

例二倒经

(或称“逆经”),系冲脉之气上扰,血随气上所致。洽以降逆安冲,使经循正道,这与通常所见肝经郁火或阴虚肺燥而致的逆经治法有所不同。

例三为经前期紧张症,由于患者每于经前一周先有头晕痛,咽肿痛,继则体温升高,患者烦躁甚,并见神昏、便秘等症,又以精神症状较为突出。辨证为阴虚、心肝火炽。痰热蒙蔽清窍。由于经净即退,则与外感之邪逆传心包不同。投增液承气汤加减以养阴清热,清化痰火,清上导下,是为釜底抽薪法。前后三诊,治则大致未变,复诊时加用礞石滚痰丸,有利于加强和巩固疗效,是为唐氏在立方遣药方面心思活泼之处。

(六)带下

例一余××,女,32岁,搬运工人。初诊日期:1975年5月21日。患者服长效避孕药已一年,近月来白带增多为水样。胃纳差,口淡,睡眠欠佳,尿量减少,大便两天一次,面部色素沉着明显,舌淡白,唇色亦淡,脉沉滑略弦。辨证,脾肾虚损带下。治法:健脾固肾,收敛止带。方药:菟丝子25克白术15克炙甘草10克白芍10克海螵蛸15克白芷10克岗稔根3Q克4剂。5月28日二诊:服药后带下较前大减,胃纳增进,面部色素沉着亦减轻,睡眠仍欠佳,尿正常,舌淡红,苔薄微黄,脉细滑。药已见效,按法照上方加首乌20克,续服6剂后,自带已净。

(《罗元恺医著选》)

例二王,女,37岁。带下青色,腥臭稠粘,头胀目眩,口苦胁痛,脉来弦数,舌质红,苔黄腻。症属肝经湿火下注,拟泻厥阴之火,化膀胱之湿。龙胆草6克黑栀9克炒白芍9克生甘草3克黄芩4.5克青陈皮各3克茯苓12克绵茵陈15克柴胡4.5克川萆薢9克炙白鸡冠花12克三诊:带下不多,胁痛间或有之,脉弦,苔薄黄。再拟疏肝和营,兼清余热。炒柴胡4石克、丹皮4.5克黑山栀9克当归9克制苍木4.5克茯苓12克炒白芍6克甘草2.4克薄荷纯梗4.5克郁金6克炙白鸡冠花12克

(《叶熙春医案》)

例三吴××,35岁,职工。素嗜辛辣,房室不节,以致形肉日消,迩日易怒,咽痒干咳,入夜少睡,多梦纷纭,心悸惊惕,赤白带下,头晕腰瘦,便艰,溲赤,舌质红、苔白糙,切脉二尺沉细,寸关弦数。女贞子、旱莲草、麦冬、远志、金樱子各9克阿胶、茯神、生地、杞子各12克,黄连1.8克、莲肉15克鸡子黄1枚5剂。嘱忌辛辣,禁房事。复诊:带净,寐安,唯腰膂仍感酸楚,上方去黄连,加川断9克,继投六剂,所患诸恙尽廖。

(陈予舟等整理)周兰若先生治疗带下经验介绍,江苏中医8:31,1965)

例四张x。肝燥血虚,气机失调。干呕暖气,且少腹作痛:赤白带下,食入乏味。舌白胖。以和中调气治之。焦白术9克旋复花4.5克生白芍9克偎木香2.4克云苓15克当归身6克生石决明18克代储石12克绿梅花3克厚杜仲12克竹茹4.5克(沉香0.9克拌炒)橘叶4.5克陈皮4.5克佛手4.5克

(王震诒述:王芹生先生妇科经验简介,《上海中医药杂志》8:21,1963)

例五胡某,38岁,已婚。初诊

(6月23日):曾生三胎,小产两次。1963年2月间第二次小产后,发热四月余未退,经医院注射抗菌素治疗无效。刻下胸闷潮热,腰酸肢楚,精力疲乏,带下似脓,有秽味,并时带红。经检查为盆腔炎。据述此次小产后即行避孕,月经三个月未来,小腹隐痛,阴道流出脓汁带有臭味,小白中亦混有血丝,口干潮热。脉细数,舌苔薄黄。辨证:湿热内蕴,阴虚火旺。治法:养阴清热。方药:鲜生地30克红藤15克川柏9克知母9克甘草梢4.5克淮山药9克丹皮9克茯苓9克山萸肉9克椿根皮12克复诊:上方加减,自9月底至10月15日,服用半月后,潮热消失,秽带减少,尿血亦止,腹部已感轻快,惟尚感精神疲惫,大便燥结不畅,治拟健脾固肾,兼清余邪。黄芪9克白术6克陈皮6克生地12克菟丝饼9克山萸肉9克苁蓉9克黄柏9克茯苓9克白槿花9克甘草梢4.5克

(《上海老中医经验选编》朱小南医案)

【评按】带下有二义,一是泛指妇科病;一是指阴道经常流出较多粘腻液体的病证,即王太仆所谓“女子阴中绵绵下也”。这里所指的是后者,根据其不同的颜色,有白带、黄带、赤带等多种名目,病因以脾虚、肝郁、肾虚、湿热最为多见。

例一由脾肾虚所致,白带增多如水样,胃纳差,唇舌淡。用健脾固肾、收敛止带法,其中重用岗稔根,能加强收敛止带作用,为罗氏的经验用药。

例二为湿热带下,初以龙胆泻肝汤加减以泻火化湿,次以丹栀逍遥散加减以疏肝和营,兼清余热。方中有白鸡冠花,《孙天仁集效方》谓其善治白带,也是叶氏的经验用药。

例三赤带,《妇科玉尺》云:“赤带多因心火时炽不已,久而阴血渐虚,中气渐损而下赤矣”。此案兼有房室不节,肾阴不足,故治以滋阴凉血、清心安神为大法。治法的当,立方照顾亦较全面。

例五赤白带下,由肝燥血虚,气机失调所致。治以和中调气为主,气血兼顾。其方既治带下,又疗干呕、暖气、少腹作胀诸证。标本同治,方亦灵动。

例六带下似脓,小腹隐痛,腰酸肢楚,口干潮热,症属湿热内蕴,阴虚火旺

(西医诊为盆腔炎),治以清热养阴为主,后治以健脾固肾、清理余邪等法,对盆腔炎之属湿热型者,朱氏治法可供借鉴。

(七)恶阻

例一郭××,女,成人,已婚。病历号38817

(301医院)。初诊日期:1959年6月18日。现妊娠一个半月,停经30天即有泛恶呕吐,近四天加重,不能进饮食,呕吐黄水。头晕,大便干燥,舌苔薄腻,根微黄垢,脉软滑微数。辨证:肝胃气逆,痰浊不降。治法:和肝胃,降痰浊。方药:北秫米12克清半夏9克2剂。6月20日二诊:入院后,服药仍吐,心中烦热,口干且苦,但喜热饮,胃脘作痛,少腹胀坠,舌苔淡黄腻,根微垢,脉左细弦数,右滑数,病因痰湿中阻,胃浊不克下降,治以益气温中,化痰降浊。党参3克干姜3克清半夏3克三味研未,早晚各服1.5克,月艮前再加生姜汁四滴,调和徐服。、服上药后,呕吐止,诸恙渐安,以后未再服药。

(《钱伯煊妇科医案》)

例二姜××,女,31岁。门诊简易病历。初诊日期:1974年8月21日患者闭经50天,近日来恶心、呕吐、厌食,胸闷腹胀,妊娠试验阳性,血压100/60毫米汞柱

(过去有血压偏低史)。舌质尖红,周边有齿痕。脉沉细弦。辨证:妊娠恶阻

(脾胃虚弱,冲气上逆)。洽法:健脾和胃,降逆止呕。方药:霍香9克苏梗6克陈皮6克砂仁4.5克半夏6克白术9克木香3克生姜汁20滴上方服3剂后,恶心呕吐已止,食纳增加,基本痊愈。

(《刘奉五妇科经验》

【评按】恶阻为妊娠期常见病,其所以发生呕恶、眩晕、恶闻食气者,由于胃失和降,冲脉之气上逆所致。

例一属肝胃气逆,痰浊不降。钱氏宗《内经》治法,以半夏秫米汤和肝胃、降痰浊。鉴于患者苔淡黄腻,痰浊中阻,阳气失宣,后用《金匮要略》之干姜人参半夏丸

(人参以党参代,丸剂改为散剂)以益气温中、化痰降浊而效。细绎全案,辨证精而用药简当。例二以中虚胃失和降为主要矛盾,故治宜健脾和胃,降逆止呕,由于原案掌握了此病的主要病机,其论病用药,颇堪效法。

(八)妊娠感冒王××,女,30岁。妊娠五月,营气不足,津液不充,胃肠虚燥,大使秘结。又复感外邪,以致发热微寒,腹胀痞满,咳嗽口干,脉左寸浮弦兼数,左关小数,舌尖赤,苔黄厚腻。外则风寒为患,内则热郁津亏。方药:葛根12克麻绒3克杏仁9克(捣)桂枝9克炒柴胡9克杭芍9克炒黄芩6克法半夏9克黄连3克(酒炒)郁李仁15克(捣)生姜2片炒谷芽9克神曲9克(烧)甘草3克火麻仁15克(捣)大枣3个1剂寒热全解,便通里和。《李继昌医案》

【评按】此案外有风寒见证,内现热郁津亏,当治以疏解合和中润便法。疏方兼顾中气,有利于妊娠期增强抗御外邪的能力。

(九)胎漏、胎动不安、滑胎

例一孙××,女,31岁,已婚。病历号129830。初诊(1976年2月18日):结婚四年不孕。功能性子宫出血十年余,经治疗后,现已孕二月余,怀孕四十天时,曾见红七天,目前腹痛腰酸,胸闷心慌,带多色黄,有时泛恶,寐差便艰,舌苔白腻、尖有瘀点,脉象沉细。辨证:肝气逆,脾气弱,心肾又虚。治法:调肝脾,益心肾。方药:党参12克白术9克茯苓12克山药12克麦冬9克橘红6克苏梗6克川断12克桑寄生15克大枣4枚6剂。2月26日二诊:服上药六剂,诸恙均见减轻,劳则午后少腹隐痛,腰酸,胃纳正常,空腹仍欲泛恶,舌苔白腻、尖有瘀点,脉左软微数,右细软微数,病由脾胃不健,肝肾又虚,治以健脾胃,补肝肾。方药:党参12克白术9克茯苓12克山药12克玉竹12克橘皮6克木香6克川断12克桑寄生15克狗脊12克6剂。3月11日三诊:妊娠三月,服上药后,少腹痛止,有时腰酸,咽干,鼻干如塞,胃纳二便如常,舌苔薄白腻,尖有瘀点,脉左软滑,病由肺气弱,肾阴虚,治以补气养阴,以固胎元。方药:党参12克白术9克山药12克麦冬9克橘皮6克川断12克桑寄主15克玉竹12克6剂。

(《钱伯煊妇科医案》)

例二林调,女,20岁,已婚。妊娠已五个月,近二月来阴道又流血。色红质稠,心烦齿衄,口干腥臭,尿少而黄,舌质红,舌质薄黄,脉弦滑数。服西药,血未已。辨证:肝火内炽,热扰冲任。治法:清肝泻火安胎。方药:龙胆草9克枯黄芩9克生栀子6克软毛柴3克杭白芍9克生地黄15克大乌豆24克白苧根15克车前草15克干地榆15克服2剂。次诊:药后阴中流血已止,口干齿衄亦愈,继以清热凉血安胎之剂续进,以资巩固。枯黄芩9克杭白芍6克生甘草3克大乌豆30克生地黄15克川续断9克白苧根15克服3剂。

(《孙浩铭妇科临床经验》)

例三黄某,32岁。初诊日期:1978年10月8日。患者停经两个多月,月经过期20多天时,曾做小便青蛙试验为阳性。现阴道有少量流血已5天,色鲜红,腹隐痛及下坠感,腰微酸。一年前曾自然流产二次,也是早孕2个多月,未有小孩。患者形体稍瘦,常有头晕腰酸,本次孕后有轻度妊娠反应,且感疲倦,近日没有注意适当休息,数日前出现阴道流血。舌色梢淡,但尖边较红,脉细滑、略弦。辨证:胎动不安(肾阴不足兼有肝经虚热)。治法:滋肾健脾,益气安胎,佐以养肝清热止血。方药:菟丝子25克川断15克桑寄生15克阿胶12克

(烊化)旱莲草15克女贞子15克白芍10克生甘草5克荆芥炭6克4剂。每日1剂,留渣再煎,并嘱卧床休息。服药3剂后,阴道流血和腹痛已逐渐停止,但仍有腰酸和大便干结,后按上方去荆芥炭、白芍,改用桑椹15克,肉苁蓉15克,4剂。药后诸症已基本消失,舌脉亦正常,后接二诊方去旱莲草,改用淮山药15克,续服6剂,嗣后每周服药三剂,以资巩固。至妊娠5个月后停药,后足月顺产一男孩)

(《罗元恺医著选》)

例四姚某,女,35岁,已婚。初诊日期1958年5月30日。婚后十二年,先后流产或早产五次,其中一次是妊娠四个月时流产,余均为五个月和六个月,每于妊娠一个月后必漏血十余天,井同时出现血压降低,引起头晕,至三、四个月左腿及左腰疼痛,虽屡次积极进行保胎措施,仍不能避免妊娠之中断。在第四次妊娠时,曾服胎产金丹,亦未获效。现已怀孕两个多月,近二十天内恶心呕吐,择食,大便稍干,小便正常。精神较差,睡眠尚可。诊其脉左关沉弦短、右沉滑、舌正无苔。辨证:滑胎(西医诊断:习惯性流产)。治法:宜先调脾胃,次固肝肾。待脾胃健强,续予补肝肾以固胎本,并建中气以养胎元。方药:

(1)台党参6克白术6克茯苓6克炙甘草3克广陈皮4.5克砂仁3克霍香6克山药9克生姜3片大枣3枚此方缓服3剂,恶阻止后,继服下方。以泰山磐石饮与安胎银苧酒加减合方:

(2)熟地黄12克白术6克制黑川附子3克别直参3克杜仲9克当归3克桑寄生9克杭巴戟9克苁蓉9克川续断6克苧麻根9克此方每剂煎两次,每次煎一小时,共取400毫升,分两次温服。一周服1剂,并绝对控制性生活,以免扰动胎元。患者按法服之,直至足月顺利分娩。

(《蒲辅周医案》)

【评按】胎漏指妇女孕后阴道下血,时下时止或淋漓不断,通常无明显腰腹症状,胎动不安除有少量出血外,常先感胎动下坠,腹微胀:滑胎则指习惯性流产。这类病证多因气血虚,或肾虚、房室不节,或肝肾阴火扰动冲任,亦可因外伤所致。

例一胎漏,以脾虚为主,兼有肝气逆、心肾虚,故治以和肝脾、补心肾,固胎元,使肝气平、脾气旺而胎漏得止。此案在治法上数脏兼调,方药配伍精当。

例二胎漏案,辨证为肝火内炽,热扰冲任,治以龙胆草、黄芩、栀子等以泻肝清热;生地、乌豆、杭芍、地榆以凉血柔肝;苧根、川断以安胎固冲。可谓辨证精审,方义周全。《孙浩铭妇科临床经验》一书还记载了一例习惯性流产患者(因肾虚所致),于第三次妊娠停经不到40天,又现阴道流血,色淡红,腰酸,小腹坠感,恶心、纳少。脉细滑,舌苔薄白。孕妇而有肾虚的病本,自然导致冲任不固,胎失所养。故治以固肾扶脾,佐以收涩之品。疏方有川断、漂白术、地榆、杭芍、生黄芪、乌梅、盐砂仁、菟丝子等药;后又根据症状的变化随证加减,颇有效验。说明胎漏病证,尤当明辨虚、实、寒、热及其兼证,方能获得较好的疗效。例三胎动不安,病理属肝肾阴虚,罗氏治以滋肾养肝、清热止血法,使患者痛缓血止。

例四滑胎案,由于患者中虚,有恶阻之象,治宜先调脾胃,方用香砂六君子汤加减;次益肝肾,固胎本。蒲氏以泰山盘石饮与安胎银芋酒加减合方治之,既治本元,复顾胎漏,故有殊功。

(十)子肿刘××,女,35岁。因妊娠11月,全身浮肿,咳嗽气逼,入院治疗已七天,曾服双氢克尿塞、利尿素,以及中药五皮饮加白术、当归、黄芪等剂、全身浮肿加剧,腹水增加,病情严重,正考虑引产未决之际,经该院应邀会诊。诊得患者颜面及全身浮肿,恶风鼻衄,咳喘不止,呃逆不能食,大便尚通,小便短赤,舌粗白尖红,脉浮数有力,虽未见发热口渴等症,而肺经风水高冲、挟有胃热之候显然可见。遂从《金匮》凤水论治。方用越婢加半夏汤。净麻黄4.5克生石膏12克法半夏6克生甘草3克生姜4.5克红枣4枚加杏仁9克连服6剂,虽汗出不多,而尿量增加,输出量大于输入量,每天高达2900毫升,全身浮肿消失,腹水亦除,体重由122市斤减至92市斤。心肺正常,咳喘见平,饮食睡眠恢复正常。

(杨志一:医案札记,《江西医药》9:29,1963)

【评按】:患者已届妊娠后期,肿、喘并作,诊为妊娠风水兼有肺胀。此二证可互为因果。杨氏用越婢加半夏汤,既去肺经风水,又清阳明胃热。全方发挥了宣肺、清胃、利水的综合疗能,既不越前人成法,而方治亦颇精审合宜。

(十一)子哈柯××,女,38岁。1961年7月9日初诊。妊娠6个月时耳聋耳鸣,语音细哑、低微不清,卧则消失。现在妊娠7个月,上述症状更为明显,久坐久立愈甚。心烦少寐,气短,腰酸,大便不畅。脉细滑,舌淡,苔薄白。辨证:中气不足,胎盛阻碍经络,气血运行不畅。治法:益气升提,佐以安胎。方药:潞党参15克漂白术6克秦当归3克(后入)盐砂仁3克(后入)盐陈皮3克升麻2克软毛柴2克贡阿胶9克(另炖冲)旧艾叶3克川菖蒲2克

(后入)生黄芪9克枯黄芩6克2剂。次诊:药后耳聋耳鸣好转,语音稍亮,照前方续服十余剂收效。

(《孙浩铭妇科临床经验》)

【评按】子喑为孕期中声音低哑的病证。此案兼有耳聋、鸣,辨证属中虚、胎盛阻遏经络。故治以益气升提,佐黄芩、阿胶、艾叶以安胎,菖蒲以宣气开窍,方药照顾比较全面。

(十二)胎水肿满沈××,女,30岁,部队干部。初诊日期:1974年7月8日。患者妊娠六个半月,脚肿已一个月,腹部胀满特甚,胀满至剑突部,气喘促,坐卧不宁。已在某部队医院住院二十多天,诊为羊水过多,用救护车送来门诊中药治疗。查患者体格较肥胖,足部浮肿明显,腹部膨隆如妊娠九个月状,气喘多汗,尿少纳呆,舌质淡胖,苔白,脉沉滑。辨证:属脾虚湿重之胎水肿满。治法:健脾燥湿,行气利水,方用全生白术散加减。方药:白术25克苍术6克白茯苓30克茯苓皮30克陈皮6克姜皮9克大腹皮15克泽泻15克北杏仁12克生牡蛎25克4剂。7月12日再诊:眼药后腹胀明显减轻,水肿亦减退,尿量稍增,喘促已基本平复,坐卧已无不适感。仍守前法,按上方加减。白术25克白茯苓30克茯苓皮30克大腹皮15克芡实30克姜皮6克桑寄生15克苏叶9克7剂。服药后肿满已完全消除。后军医院为了巩固疗效,照上方减量再配服七剂,至足月时顺产一男孩,体重六斤半。

(《罗元恺医著选》)

【评按】胎水肿满即羊水过多。患者妊娠月余,腹胀满上至剑突部,气喘多汗、尿少纳呆。脾主湿,脾虚不运则水湿内留为患。治以全生白术散加减以健脾燥湿、行气利水。加杏仁者,降肺气以利水,给水邪以出路;加牡蛎以镇摄,使逆气趋于平复。就脏腑而言,其主治的重点在脾。

(十三)子痫前驱目血管××,女,30岁。孕近10月,忽发足甲剧痛,同时两目流血,头痛。医以外感施治,头痛更甚,目血更多,呕吐大汗,神迷肢掣,目吊口噤。脉虚弦劲急。舌淡,苔薄。辨证:阴虚火炽,肝风内动,属子痫前驱证。治法:养阴濡液,平肝熄风。方药:犀角尖O.9克(磨冲)细生地24克熟枣仁24克旱莲草24克、女贞子24克阿胶珠9克钩藤9克滁菊9克天冬9克沙参12克仙鹤草60克上方连服3剂后肢掣渐平,目血已止,神志渐清,仍感胃气上逆,咽干9头痛,失眠。大病后亏损未复,再予和胃养阴安神之剂。沙参9克茯神9克玉竹9克石斛9克麦芽9克生白芍9克于术6克霍香6克女贞子24克旱莲草24克、连服4剂,诸证获愈,逾周分娩,母子平安。

(《王渭川临床经验选》)

【评按】此案为子痫前驱期双目流血。按肝开窍于目,足甲属肾,患者已有子痫见症,此为阴虚火炽,肝风内动。王氏取犀角地黄汤中主药配合其它养阴平肝、熄风定神之品而获效,方治较有法度。

(十四)流产后出血耿某,女,27岁。初诊日期:1975年6月19日。患者于5月13日自然流产,7天后血止。5月30日又开始阴道出血,持续约30天之久,血量逐渐增多,最多时有半痰盂。伴有腹痛。过去曾有两次流产史。舌紫暗,脉沉涩。辨证:血虚血瘀,血不归经。治法:活血化瘀,养血温通。方药:当归9克川芎3克红花3克益母草3克桃仁4.5克炙甘草3克五灵脂6克蒲黄6克炮姜1.5克治疗经过:6月21日,服药:剂后,血量大减,服三剂后出血已止。

(《刘奉五妇科经验》

【评按】流产后本已阴血耗损,复有大量出血,腹痛瘀阻,血不归经。刘氏以活血化瘀、养血温通法治之,疏方为生化汤

(《景岳全书》引钱氏方)加益母草、红花、蒲黄、灵脂,加强了原方的祛瘀效能。此方虽不用大队补血之品,然瘀血化则新血生,此亦治病求本之法。

(十五)产后晕厥金姓,女。屡以产后失调,伤血太过,十余日前又患流产,肝家失养,邪遂乘虚,曾发晕厥数次,眠食均差,舌苔白腻,脉象弦而濡。治宜从本滋益以抑肝邪,兼和中,并交心肾。生龙齿(包,先煎)12克芥穗炭1.5克代赭石9干百合18克磁朱粉(包,先煎)9克桑上寄生24克火麻仁9克石决明(生研,先煎)30克旋覆花(包煎)9克清半夏9克朱茯神9克土炒杭芍(焦)9克广陈皮6克当归9克荷叶一张局方至宝丹1粒(研服,每次四分之一)服2剂。复诊:药后未发晕厥,夜寐能至六小时,食纳稍增,脉仍弦濡,宜稍事加味。原方加栝萎15克、百合、牡蛎各增6克,火麻仁加3克,服3剂。三诊:脉濡象已无,左关尚属弦大,精力、寝、食俱有好转,惟肝阳未敢,仍上犯头晕,再尊原方酌情变通之。原方加真玳瑁(布包,先煎)6克橹豆衣(包煎)12克鳖血青蒿12克局方至宝丹改服半粒,去当归、茯神、芥穗炭、广陈皮,嘱服4剂。

(孔嗣伯整理:孔伯华医案,《中医杂志》8:547.1958)

【评按】此例前曾屡有产后失血,近又罹流产,邪遂乘肝之虚而为晕厥,病理表现以阴虚阳亢较为突出。孔氏治以平肝潜阳、和中安神为大法,配合少量至宝丹,功能逐邪清热开窍,复诊仍宗前法,以其肝阳未戢,故以变通治之,方治随病机而酌变,虽以补法为主,药物配伍精当而无温燥之弊。

(十六)产后狂躁石某,35岁。分娩后一日,忽发高热,面赤目直,脱衣揭被,狂躁妄言,时欲起床奔走,口渴不欲多饮,恶露未净,腹中作痛。医者数辈,议论下一,有断为阳热实邪,用白虎汤加生地、麦冬、花粉之类,狂越更甚;有认为产后血舍空虚,浮阳上越,用桂附八味引火归元,服后稍能安睡,醒后仍然惊狂幻见,全家惶惑。诊见脉沉弦细数,舌质暗赤。溲清便秘,躁热汗出,必因恶露不净,蓄血如狂。傅青主有“败血攻心”之论,遂仿其和血逐瘀法,用安心汤加味。全当归30克正川芎15克生地黄10克苏方木10克牡丹皮10克生蒲黄6克青荷叶1块1剂而狂躁定,身热退;再剂而恶露下,人事清、

(《李聪甫医案》)

【评按】此案由于产后恶露不净,败血攻心所致,患者虽有狂躁见症,然小便清长,口渴又不欲多饮,则非阳明热证可知。李氏用和血逐瘀法,辨证明晰,用方果断,1剂而狂躁定。如为轻证,则可用生化汤治之。

(十七)产后发痉秦××,女,20岁。1948年秋,因产后七八日,头晕眼花,不能坐起,临诊时忽见患者手指抽掣,相继呵欠,张大其口,越张越大,竟至口角裂破流血,急令人以手按合,亦竟不止。复现面色淡白,目瞪流涎,冷汗时出,神识昏迷。脉弦缓无力。辨证:新产亡血伤阴,汗多伤阳,复受外感,风入经俞而发痉,势有阴竭阳脱之象。治法:回阳固脱、法风镇痉。方药:急煎高丽参15克与服,半小时后稍有好转,续用栝蒌桂枝汤加味。高丽参9克炙黄芪30克桂枝6克杭芍9克附片4石克:栝蒌根12克炙甘草9克生姜9克大枣5个2剂,水煎服。二诊:服:剂后,汗出渐少,2剂服完,抽搐亦缓解,惟感眩晕疲乏,乃表固阳回,阴血仍亏。拟以养血镇痉,气血并补之剂。方药:栝蒌桂枝汤合四物汤加减:炙黄芪30克当归9克桂枝4.5克杭芍9克栝萎根9克生地15克川芎4.5克钩藤9克炙甘草6克高丽参9克人一连服之剂后,眩晕减轻,精神日趋恢复。

(《席梁丞治验录》)

【评按】此案新产后亡血兼汗多,阴阳俱伤,复受外感。风入经俞而发痉。煎高丽参以大补元气、回阳固脱,使阳生阴长,并用括蒌桂枝汤以扶元益气、祛风镇痉;复诊时参入气血并补法,取得良效。这种以补法为主、祛邪为辅的治法,是产后发痉治疗的重要手段。

(十八)产后发热

例一玉姓妇人,年20余岁,小产后发热,诊治半年之久,服药注射皆无效力,且增心慌盗汗,卧床不起,日渐消瘦,脉弦浮无力,此证因小产后感受风寒,失于治疗,迁延至此,欲表则恐盗汗不止,不表则表证仍在,只用和解一法,于不表之中,寓达肌腠,以透其邪,兼清里热。方用:银柴胡

(醋炒)9克酒秦艽6克杭白芍4.5克粉丹皮6克地骨皮6克酒芩3克龙骨3克牡蛎3克甘草3克醋青蒿1.5克服1剂热退大半,2剂痊愈。

(梁赐明整理:蒋王伯医案,《广东医学》3:36,1964)

例二陈某,产后发热恶寒,头晕汗多,口渴,眉骨痛,心悸,胸痞不思食,食则干呕,吐白沫,苔白厚,右脉弦紧,左脉微浮。此新感风寒,因产后百脉空虚,故宗丹溪“产后当大补气血,即有杂证,以末治之”之论。处方:秦当归15克炒白芍15克川芎3克茯神9克煨生姜9克枣仁12克鲜藕60克橘饼30克天麻9克杜仲12克补骨脂12克再诊:仍寒热汗多,于前方加黄芪9克,白术6克、炮干姜9克,去川芎、天麻、煨生姜。连服2剂,寒热不作,汗止,惟脐周微痛,加小茴香3克,炙甘草3克,服后痛除。

(《沈绍九医话》)

例三钟××,女,24岁,于1977年6月30日足月平产第一胎。产后三天,过食肥甘厚味,当日下午又洗头洗澡,入夜突然发热,但不畏寒,未予介意。次日,意识昏沉,高热谵语,体温41.7℃,持续不降。遂于7月5日住院治疗。入院时体温41.8℃,脉搏140次/分,呼吸40次/分。血压100/70毫米汞柱。神志昏沉,呈急性重病容。内、妇科检查无阳性发现,恶露致病菌、血培养

(一),血白细胞18,500/立方毫米。印象:发烧待查。从7月5日~7月23日采用多种抗菌素、激素、物理降温措施,以及中药麻杏石甘、白虎、犀角、鳖甲、青蒿之辈,体温始终持续在40~41℃之间,会诊时症见发热口渴,脘腹胀痛、呕吐厌食,暧腐吞酸,不能安卧。触其院腹疼痛拒按,观其舌,质红苔黄,脉弦滑有力。辨证:食湿交阻中焦,郁而发热。治法:越鞠丸合枳实芍药散,重用六曲:忌肥甘生冷。方药:香附10克苍术10克栀仁10克六曲18克川芎5克枳实6克白芍10克陈皮5克生姜3片3剂。7月26日复诊:服上方后,体温降至38℃,脘腹胀痛大减,能进少量食物,但脘腹仍拒按,口渴未已,舌质淡红,脉弦有力,前方去苍术、栀仁,加党参12克、白术10克、山楂10克,大黄6克,厚朴10克,3剂。7月28日三诊,服上方体温下降为37℃,上述症状基本消失,食欲增进,二便如常。《湖南省老中医医案》廖仲颐医案)

例四孙××,女,35岁。因妊娠9个月感冒、发烧,头晕,肝区痛,大使呈陶土色,巩膜、皮肤黄染。干1972年1i月27日引产一男婴,死胎。产后黄疸加重,四肢躯干发现少数出血点,曾疑为“亚急性肝坏死”。经中西药抢救,病情危重,井出现狂闹哭笑等精神症状。体温在38~39℃之间,心率120次/分。患者呈半昏迷状,口噤抽搐,两目上吊,大小便失禁,面目发黄,腹部膨起,胸腹颈满布白痦,舌苔白嫩如腐,不见舌质,齿燥,脉左细数,右弦大数无力。辨证:妊娠湿温(产后气血大虚,内外合邪)治法:辛凉清热,淡渗利湿。薏苡竹叶散(汤)加味。方药:苡仁24克茯苓块15克白寇仁9克淡竹叶9克陈皮9克金银花15克净连翘15克石菖蒲18克双钩藤9克合欢皮30克首乌藤30克甘草3克12月14日二诊:服药6剂后,神志较前清楚,但仍有神昏谵语,体温37~38℃之间。产后阴亏,湿热伤阴,而致水不涵木,故呈肝风内动之象。方药:西洋参4.5克

(男煎)白芍9克龟板12克鳖甲12克真阿胶9克苡仁24克麦冬9克竹茹9克生牡蛎12克

(打碎)五味子4.5克沙参21克炙草4.5克12月]6日三诊:患者意识渐渐清楚,黄疸减轻,痦疹减少,体温38℃左右,皮肤灼热,上方去西洋参,加金银花、连翘、茯芩。以后曾加减使用过健脾的山药、莲子,以及养阴清热药首乌、地骨皮,或加扁豆甘淡健脾。1月11日,体温已恢复正常,食欲、二便恢复正常,整个治疗期间采取中西医结合,二月后痊愈出院。

(《席梁丞治验录》)

例五邓君之妻,年24岁。小产后患伏热,杂洽不痊,检阅前方,皆与症反,势已濒,其夫仓皇乞诊。其脉弦数,舌色红而苔白。辨证:瘀血停蓄为患。治法:本宜桃仁承气汤,以病久人困,虑其难于胜受,乃变通用四物汤去地黄,加桃仁、红花、肉桂、醋炒大黄以缓通之。方药:归尾4.5克赤芍9克川芎3克桃仁6克片红花3克紫瑶桂1.5克醋炒生川军1.5克1剂下黑粪甚多,痛减七八,再剂而愈。

(《重印全国名医验案类编》萧琢如医案)

例六韩某,女,28岁。初诊日期1975年4月19日。患者于1974年12月10日产后,曾患外感高烧,经中药治疗烧退后,经常失眠,心烦意乱,自觉有时发寒热。近一周来夜寐不实,梦乱纷纭,有幻视,眼前似有二人,一黑一白,夜见昼消,故夜间不敢关灯睡觉,自觉头痛头晕,心烦急躁,时觉身热汗出,心跳,惊悸,胆怯,恶心,胸胁胀满,小腹发胀,小便黄短,月经未至。舌质红,脉弦。辨证:产后外感,余邪未尽,热入血室,扰于神明。治法:和解肝胆,清热安神。方药:柴胡6克党参6克黄芩9克半夏9克甘草6克枳壳6克栀子9克连翘9克白芍9克生姜3片大枣3枚生龙齿30克丹皮6克治疗经过,4月24日,上方3剂后,诸证减轻,寒热已退,能够关灯入睡,幻视消失,仍有头晕,恶心,纳差,胸胁胀。继服3剂,诸症皆愈。

(《刘奉五妇科经验》)

【评按】产后由于阴血虚耗,百脉空虚,阳易浮散不收,而致发热。起因比较复杂,但以产后外感、产后中风、热入血室、血虚等较为多见。清·沈尧封认为:“新产发热,血虚而阳浮于外者居多,亦有头痛。此是虚阳升腾,不可误为胃寒,妄投发散以煽其焰,此惟潜阳摄纳,则气火平而热自己。”并进一步指出产后感冒亦不当妄事疏散,“……惟和其营卫,慎其起居,而感邪亦能自解”

(见《沈氏女科辑要笺正》)。此属经验之谈,对临床颇有参考价值。

例一为小产后感受风寒,蒋氏用和解法,但全方寓有疏透清里之义。

例二虽为产后感冒风寒,然方中并无疏解清热之品,沈氏以患者气血两虚的见证明显,先以补气血,和中为治:后以甘温除热、温中法寒法奏效。审因结合辨证,方药契。

例三为妊娠湿温,由于产后气血大虚,内外合邪,症势颇笃,初用辛凉清热、淡渗利湿法,后因湿热伤阴,水不涵木,呈肝风内动之象,故改用养阴清热、扶正柔肝之剂。俟体温减、黄疸轻、痦疹少,终以健脾和胃、养阴清热法善其后。全案用方的转换变化,恰合病机。

例四、例五均为产后热入血室。例四为小产后伏热,势已濒危,此案本属桃仁承气汤证,萧氏考虑到患者“病久人困”,师桃仁承气意而变其方,以四物汤去地黄,另加温经通瘀之品,着重解决患者瘀热互结的矛盾。方药组合严密,体现了祖国医药“因人制宜”的特点。

例五为产后外感余邪未尽,热入血室、扰于神明。由于此案瘀血见症不明显,故刘氏治以和解肝胆、清热安神法,实为小柴胡汤加减法,其药味斟酌损益与病证相合,而无浮泛之弊。

(十九)产后血痹方××,女,37岁,工人。四年来时感心跳气短,二年来症状加重,曾有四次咯血,这次发病在产后第十天,突觉右下肢发凉、发胀,伴有阵发性疼痛,日轻夜重,不能行动。检查:右腿自膝以下发凉,未触到股及腘动脉搏动。脉弦细、时有结代,唇微紫,舌边缘有紫色瘀斑,舌苔薄白。诊断为股动脉栓塞。辨证:气血瘀滞,经络闭塞。治法:补气活血,法瘀通络。方药:黄芪60克桃仁、红花、地龙、川牛膝、元参各15克归尾、川芎各12克蒲黄、五灵脂、乳香、没药、菖蒲各9克甘草3克苏合香0.9克(冲服)针刺穴位:委中承山阳陵泉足三里(灸)二诊:前方服5剂,症状逐渐减轻,右下肢自觉温暖,疼痛次数减少,时间缩短。前方黄芪加至90克。治疗一个月后疼痛消失,可触及股动脉搏动,能下地活动。五周后出院,继服中药调养。

(《邢锡波医案选》)

【评按】血痹的病名,原见于《灵枢经·九针》。产生此病的内因由于气血虚弱,外因则以感受风寒较为常见;或因劳汗出、风邪乘虚袭人、气血闭阻所致。此案发生于产后,气血虚弱自不待言。洽以补气活血、祛瘀通络法。方中重用黄芪以加强补气,配合法瘀定痛诸品,亦具有温通的效能,方治外复配合针灸,针药并用,效验更著。

(二十)产后瘫闭患者房××,女,成人,已婚。病历号为20745

(301医院)初诊日期:1959年6月20日。患者孕2产1,产后十天来,排尿非常困难,但无尿痛及残尿感,舌苔淡黄,脉象细数、尺弱。辨证:肾阴不足,膀胱气化不利。治法:补益肾阴,通利膀眈。方药:熟地12克山药9克茯苓9克泽泻9克小茴香3克牛膝6克车前子12克(包)丹皮6克木香6克木通3克2剂。另:肉桂未1.2克、琥珀末1.8克,二味相和,分二次服。6月24日二诊:药后小便已能自解,尚觉通畅,舌苔白腻,脉左细弦、右细弱,治以补气养阴。方药:黄芪15克党参9克山药6克白术6克茯苓9克熟地12克桑寄生12克杜仲12克橘皮6克5剂。

(《钱伯煊妇科医案》

【评按】此例癃闭系因肾阴虚,膀胱气化不利所致,故治宜补益肾阴,通利膀眺。初用济生肾气丸加减,并配合验方以加强膀胱气化,标本兼治:终以补气养阴法善后而愈。治疗的步骤,先驱邪、后扶正,方治的层次比较清楚。

(二十一)不孕

例一张××,女,成人,已婚。初诊日期:1971年6月23日。结婚四年未孕,月经后期,40~50天一次,平素腰腹寒痛,经前乳房作胀,本月月经6月2日宋潮,舌苔淡黄腻、中剥,脉象沉细,病由肝郁肾虚,寒气凝滞所致。洽以疏肝益喑,温经散寒。当归12克茯苓12克青橘皮各6克制香附6克旋覆花9克艾叶6克狗脊12克桑寄生12克牛膝9克益母草12克8剂。另:艾附暖宫丸20丸,早晚加服各1丸。7月5日二诊:头晕腰痛,泛恶纳差,舌苔淡黄腻、尖刺,脉沉细滑。此属肾虚肝旺,脾胃不和,治以疏肝益肾,健脾和胃,佐以活血调经。党参12克茯神12克青橘皮各6克旋覆花9克(包)山药12克川断12克桑寄生12克灯芯3克白芍9克16剂。另:益红片200片,每日3次,每次10片(本院自制,附方于后)。12月31日三诊:月经于7月28日和9月16日来潮两次,末次月经11月16日,量中等,腹痛乳胀,泛恶纳差,舌苔薄黄、尖红,脉象细滑,肝胃不和,肾阴又虚。拟以疏肝和胃,佐以益肾。柴胡6克制香附6克橘皮6克姜竹茹6克黄芩9克桑寄生15克生地12克菟丝子9克3剂。1972年:月3日四诊:月经月余未至,口淡无味,喜酸厌油,乳房作胀,活苔薄黄,脉滑。尿妊娠试验阳性,现已怀孕。治再理气和胃,佐以益肾。生地12克黄芩6克桑寄生15克苧麻根12克姜竹茹9克橘皮6克川断12克苏梗6克旋覆花6克(包)3剂。以后继续调理,于1972年8月正常分娩。附:益红片方:益母草240克牛膝90克茜草60克泽兰120克红花60克川芎60克。上药共为未,制成片剂,每次服10片,每日早晚各服一次。

(《钱伯渲妇科医案》

例二王某某,女,32岁,医生,初诊日期:1976年4月5日。患者结婚四年多未孕,一向月经不调,均属后期,周期35~50天不等,量或多或少,经期少腹胀痛及腰酸,未经5月10日。妇检:外阴发育正常,未产式,阴毛较粗而密,阴道可容二指,宫颈光滑,子宫大小正常,平位,左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。左乳晕有一黑毛长约4厘米,足毛较多。舌嫩红少苔,脉沉细。诊断:(1)经北京、广州西医院诊断为多囊性卵巢综合征。(2)中医诊断:月经不调、不孕症。治疗:遵西医嘱服用克罗米芬。中药用补肾养血、行气调经。方药:菟丝子30克熟地20克当归15克川芎10克党参15克枳壳12克淮牛膝15克淫羊霍川克肉苁蓉15克杞子15克,嘱每次月经净后配服,两天一剂,留渣再煎,连服10剂。以上方为基础,选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗,月经周期已基本恢复正常,约30~35天一周期,经量中等,持续5~6天。仍嘱继续服药调治,按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间,至1977年2月怀孕,孕后两个月,因房事曾引起少量阴道流血的先兆流产症状,经治疗后胎元得以巩固,至年底安然产下一女婴,母女健康,今已两岁多。《罗元恺医著选》)

例三吴××,女,已婚,27岁。门诊号:80~73087。初诊日期:198Q年5月15日。结婚三年未受孕,经本市××医院做子官输卵管造影,诊为两侧输卵管不通。经期正常,唯有经量少、经前乳胀等症,自婚后起则加临经腹痛。脉弦细,舌苔薄黄质红。妇科检查:宫颈轻度炎症,宫体后位偏右,后壁有小结节、质偏硬,活动度差。辨证:肝气郁结,瘀热阻滞胞宫。治法:理气活血,清热通瘀。方药:柴胡5克当归9克郁金9克丹皮9克赤白芍各9克枳壳9克黄芩9克红藤30克路路通9克王不留行9克全栝蒌9克败酱草30克以上方为主,随证加减;如见乳胀、下腹痛则加小茴香6克,菖蒲9克,元胡15克。10月28日诊:经治五个月,经行腹痛大减,乳胀亦轻,基础体温有双相,但稳步升温,似有黄体不足之象,口干欲饮。脉细,舌苔薄、质红。肝气渐舒,肝阴不足,继以滋阴清热,养血调经治之。生地12克丹皮12克当归9克赤白芍各9克川芎9克牛膝9克元胡15克制香附12克泽兰9克益母草15克4剂。上方服完后,待经净,始服以下丸药:乌鸡白凤丸10粒,每日一粒,分二次吞服,连服十天。河车大造丸140克,每日二次,每次5克,连服14天。11月27日诊:11月25日月经来潮,量中等,此次行经无乳胀,但感腹胀,血块下后腹胀缓,脉弦细,舌苔薄、质红。气血失调,治宜养血理气和营。当归9克白芍9克川芎9克生熟地各9克制香附9克枸杞子9克丹皮9克川断9克仙灵脾9克石楠叶15克苁蓉9克14剂。1981年1月8日诊:末次月经1980年11月25日,停经44天,基础体温上升至37.2℃,自觉胃中不适,脉细滑,舌苔薄、尖红。1月10日诊:尿雄蟾蜍试验

(十),诊断:早孕。

(沈丽君整理:庞泮他治疗不孕症的经验,《中医杂志》9:16,1980

【评按】女子不孕的原因,祖国医学大致归纳为冲任不足、肾气虚寒,或风寒袭于子宫,或脂膜闭塞子宫;或冲任伏热、真阴不足;或阴虚火旺不能摄养精血,或属血虚,或属积血,或属肝郁:或属痰湿……。现代医学多从子宫发育不良,位置偏倾,及输卵管闭塞、卵巢排卵功能障碍等方面分析病因。

例一不孕系肝郁、肾虚寒凝所致。肝郁则气滞,气滞而血亦滞;患者复有肾气虚而命火衰,不能温养冲任,以致寒凝胞宫。治当疏肝益肾,温经散寒。附加艾附暖宫丸,功能温宫调经,益红片为钱氏经验方,有活血化瘀之效。此案贯彻始终的治法是调肝肾,通气血,温胞宫,使经调而受孕。

例二西医诊断为多囊性卵巢综合症,中医辨证以月经不调,肾亏血虚气滞为主。罗氏治以补肾养血调经,佐以行气疏肝等法,效验确切。

例三为肝肾不足,肝郁。瘀热阻滞胞宫。治宜攻补兼施,初则疏化,继则疏补结合,补肝肾而不碍邪,疏肝化瘀而不伤正。初诊方重用红藤、败酱草以清热活血散瘀,在立法和选药方面,也颇具特色。

(二十二)症瘕积聚

例一苏某,女,51岁,已婚。病历号:183579。初诊日期1971年8月24日。患子宫肌瘤十余年,月经先期,15天一次,5~6天净,量多。近一年来,月经周期紊乱,先期15天,或后期50~90天,3~4天净,量多。末次月经8月2日来潮,3天净,头晕口苦,失眠便秘,舌苔薄黄腻,边有齿痕,脉细滑数。妇科检查:子宫肌瘤如孕八周大小。辨证:气阴两虚,痰气郁结。治法:益气养阴,化痰软坚。方药:生脉散加减。北沙参12克麦冬9克五味子6克茯苓12克夜交藤12克女贞子12克昆布12克海藻12克生牡蛎15克土贝母12克莲肉12克以上法治疗十四个月后,已绝经,宫体亦萎缩,肌瘤相应缩小,基本上获得痊愈。

(《钱伯值妇科医案》)

例二杨某,女,33岁,已婚。病历号65937。初诊日期:1961年10月6日。患者述曾患两侧卵巢囊肿,剥除右侧囊肿(留下部分卵巢)。近二个月来,右侧卵巢又发现囊肿。经××医院检查证明:右侧卵巢襄肿3.5x3.5厘米。因不愿再做手术,特来就诊。一患者平素月经赶前错后不定,色量正常,惟觉体倦神疲。平日白带不多,近感右胁及脘腹有时疼痛,睡眠不好。脉弦弱兼滑,96次/分,右寸力微,音淡苔白,语声轻微,精神不振。根据脉证,此系气逆血留壅滞,结为症瘕。但精神不振语声低微,右寸脉无力,却属精气亏损之征;右胁脘腹时痛,睡眠不佳,又为肝胃失谐之象,此邪实正虚明显可知(由于xx医院检查证明,本院未做内诊)。拟攻补兼施之法。方药:萹蓄草12克,刘寄奴、茯苓各9克煅云母、军炭、丹皮、赤白芍、炙甘草各6克桂枝、桃仁泥、醋三棱各4.5克别直参3克连服3剂。10月10日二诊:右胁及脘腹疼痛减轻,睡眠好转,腹泻日二、三次,无腹痛。昨晚月经来潮,量正常,色较褐,周身乏力,脉弦滑,右手较细,舌苔薄白。患者说:“已决定去南方,请酌拟汤药、丸药各一方,以便常服”。方药:刘寄奴、煅云母、醋炒大黄炭、茯苓、赤白芍各9克萹蓄草15克桂枝、桃仁泥、醋三棱各4.5克丹皮、生甘草各6克鸡内金12克(炒)别直参3克水煎服(此方可常服)。丸药方:茯苓、桂枝、桃仁泥各30克丹皮36克赤白芍各18克真红曲15克上药共为细末,蜜为丸,每丸重3克,每日早晚各服一丸。1962年3月8日三诊:服汤药50余剂,丸药仍在续服,月经自去年12月28日来潮后,至今年2月28日方行。3月5日月经又来,量少色黑,夹有烂肉样物,现少腹左侧有时隐痛,精神困倦,食眠尚好。脉弦滑,84次/分,右寸仍少力;舌边有齿痕,苔薄白。瘀结已通,精力犹弱,宜补气健脾,调和冲任。方药:桑寄生18克续断12克焦白术、生地各9克生白芍、焦六曲各15克桂枝4.5克白寇别直参(二次分冲)各3克炙甘草6克鲜姜3片水煎服,3剂。3月13日四诊:月经于10日已净,少腹右侧偶有隐痛,乘车颠簸时痛较甚,精神有时较差,饮食、睡眠好,小便正常,大便较溏。脉略弦滑,右较细:苔白腻,舌边缘有齿痕。方药:桑寄生30克续断、鸡血藤各12克焦白术、鸡内金、生橘核、焦山楂各9克桂枝、川楝子各4.5克炙甘草6克鲜姜3片服3剂。4月7日五诊:患者述经××医院检查,右侧卵巢囊肿已消失。

(马龙伯:“卵巢囊肿医案三则,《新医药学杂志》10:43.1975)

例三陈某,女,23岁,某年春三月求诊。自诉月经3月多未来潮,渐渐腹胀疼痛,小腹硬,手不能近,连日流血,时多时少,坠胀难受,食欲减少,某医院诊为妊娠,而患者自知非孕。观其颜青,舌色紫,扪其腹,拒按,大如箕,脉象沉弦涩,末次月经是去年12月中旬,正在经期随夫运货,拉车于旅途之中,自此月经停止。此实非孕,腹大如箕,非三月孕形;腹胀痛而小腹坠甚:拒按而坚,亦非孕象;且连日流血而腰不痛,又不似胎漏,此必经期用力大过,兼之途中感受冬候严寒所致,病名石瘕,以女体素健壮,主以当归饮,血竭散合剂:当归6克川芎6克醋制鳖甲15克吴萸4.5克桃仁、赤芍各6克肉桂3克槟榔3克青皮3克木香、莪术、三棱、大黄各3克延胡索6克血竭3克。浓煎温服。此方温通破坚,服一剂,下掌大黑血一片,痛稍减,坠胀不减,脉仍如故,乃以其妹来告:“服药一时许,患者突然昏倒,不知人事,手足亦冷,见下衣皆湿,宽衣视之,皆为血块,大如碗者一枚,余如卵者数枚,色多瘀黑,不一会,手足自温,神志渐清。今日有恶心,不思食。……患者自觉小腹胀痛俱减,但觉尚有似茄子硬块未去。蒲老以“大积大聚,衰其半而止……,况血海骤空,胃虚不纳,宜急扶胃气。”原方止后服。易以异功散加味,嘱服二剂。越三日,其妹来告:“患者服药后,胃口已好,睡眠亦安,已不流血,惟连泻豆渣状物,今晨复下卵大硬块,色白,坚如石,弃之厕中”。再以十全大补,连服三剂,诸证皆除,惟全身浮肿,此虚肿也。仍以十全大补,肉桂易桂枝又进三剂,身肿消失,精神渐复,停药,以饮食调理,又一月恢复健康,月经应期而至。

(《蒲辅周医案》)

例四程右。於12月10日初诊。环脐少腹绷胀膨大,状如怀子。时或胀痛,食难消受;大便不利,带下频仍,脉弦滞。似胀满而非胀满,恐肠覃之属,姑拟一方,未识如何。制川朴4.5克炒青皮4.5克泽兰9克红花2.4克缩砂仁4.5克杏仁9克陈枳壳4.5克(炒)茯苓9克煨莪术4。5克广木香2.4克泡吴萸1.8克白蔹9克12月14日

(二诊):腹胀膨大较消,惟脐下少腹尚觉绷硬,气泄则舒,食稍增益,大使较利,带淋未减,脉来弦涩,肠急脾钝,气机不行,子脏亦难免不受压迫,肠覃之患,当预虑也。制川朴4.5克炒青皮4.5克泡吴萸1.8克煨莪术4.5克缩砂仁4.5克瞿麦9克白蔹9克陈枳壳4.5克(炒)台乌药4.5克煨肉果3.6克广木香2.4克茯苓9克续随子霜4.5克三诊、四诊:

(略)。12月28日

(五诊):膨大较消,胀则时胀时减,脐下少腹坚硬略坎,肠间乍鸣,昨曾作泻;有形症结,消弭甚难。脉弦涩,守原意以治。制川朴4.5克煨草果4.5克制附片6克庶虫4.5克瞿麦9克炙干蟾皮3.6克续随子霜6克煨莪术4。5克海南子6克北细辛1.2克蜣螂虫4.5克泡吴萸2.4克缩砂仁4.5克六诊:(略)。石月17日

(七诊):症结较软,仍梢膨胀。日来又痛而难过,大便仍溏,日有两起,食下已不胀闷,脉弦。守原意以通调肠胃、化症消结。制川朴4.5克台乌药人5克北细辛1。2克川桂枝4.5克煨莪术4.5克炒黑川芎3克泡吴萸2.4克炒青皮4.5克炒小茴2.4克茯苓9克缩砂仁4.5克佛手柑3克另:真阿魏0.9克,广木香2.4克,同研,饭丸,吞、4月6日

(八诊):腹肩减轻,溏泻转硬,如厕只一次。舌苔灰黄而腻,已较融化;面容仍稍晦,环脐腹中症结已消。日来又感时行伤风、咳嗽,脉濡滑而弦,治当兼顾。煨肉果4.5克佩兰9克摈榔6克炒五灵脂9克紫苑4.5克杏仁9克沉香曲4.5泡吴萸1.8克炒青皮4.5克煨川楝子4.5克真广皮6克蒸百部2.4克獭肝3.6克

(王蕙娱等整理:王仲奇先生医学经验简介,《上海中医药杂志》5:1,1962)

【评按】

例一西医诊断为子宫肌瘤,中医则属症积。症者,征也。以其成形,坚硬不移,故名。通常治妇女症结多从血滞、气滞入手,钱氏鉴于患者有气阴两虚,痰气郁结,治疗不圃于常法,遂以益气养阴、化痰软坚为主而取效。

例二为卵巢囊肿,左侧卵巢曾已摘除,后右侧又发,辨证属气逆血滞,而症脉则有明显虚象,故治以攻补兼施法。方用桂枝茯苓丸加味,以增强化症法瘀兼以扶正之效:末以补肾活血、调肝理脾法收功,案方脉络较为清楚,

例三为石瘕证,《灵枢经·水胀》明确指出是由于寒气客于子门,子门闭塞,坏血留于胞门所致。以案患者因经期用力太过,兼感严寒而发病。蒲氏结合因证和患者体质状况,用温经破血法为主,选方及掌握治疗的时机,都比较合宜。

例四诊为肠覃证,《灵枢经·水胀》:肠覃者,“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣、因有所系,解而内著,恶气乃起,息肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成如怀子之状,久者离岁,按之则坚、推之则移,月事以时下……”。从述症可能属于内生殖器肿瘤。王氏治重行气逐瘀、化症消积,兼以逐寒暖脏。其立方、选药、配伍均具特色。

(二十三)妇人脏躁

例一李姓妇人,年30余,农民。1954年春,因抑郁寡欢,内心畏怯,渐至不言不笑,畏见光,多呵欠,闻声则惊恐倍增,不时悲伤痛哭,涕泪纵横,询之,病人自谓两三月来身畔常见有一人跟随,终日不离左右,呼之不应,驱之不退,颇以为累。诊得脉沉细而微,舌白,面色黯然,据《金匮要略·妇人脏躁病及五脏风寒积聚篇》谓:“邪哭使魂魄不安者,血气少也,血气少属于心,心气虚者,其人则畏,合目则眠,梦运行而精神离散,魂魄妄行。”因之诊为妇人脏躁,以甘麦大枣为主,方用:生甘草12克小麦30克大枣10枚归身9克柏子仁9克茯神9克远志9克酸枣仁9克(炒)五味子3克赤油桂1.5克煎服3剂而愈。

(印会河:印会河医案,《中医杂志》9:35,1959)

例二李××,、女,48岁。初诊日期:1975年5月17日。近年来,头痛持续不已,剧烈时引起泛恶,情绪抑郁不乐,急躁易怒,多疑,精神恍惚,耳中时闻语言声,听后更增烦闷,有时悲伤欲哭,睡眠甚差,恶梦引起惊恐,耳鸣头昏,腰酸,”白带甚多,神疲乏力,面色无华。舌苔薄腻,脉细数。、长期服用镇静剂,效果不显。辨证:思虑忧愁过度,耗伤心气,兼有肝郁气滞,风阳上扰。治法:养心安神,疏肝解郁。方药:炙甘草9克淮小麦30克大枣5枚郁金9克菖蒲9克陈胆星9克铁落60(先煎)夜交藤30克蝎蜈片6片(分二次吞服)、7剂。、5月24日

(二诊):月经来潮,情绪急躁,头痛较以往经期减轻,其余症状基本如前,耳中语声已少。日前小便频急而痛。尿常规白细胞满视野,曾服呋喃坦丁药片,胃中不舒,现已停服,再以原方加减。原方去大枣、菖蒲,加黄芩12克,知母12克,再进7剂。5月31日

(三诊):近日上午头痛已除,下午头痛较减,睡眠已有进步,中午亦能入睡片刻,烦躁已少,耳中仍有语声,尿频减少。再守原意。炙甘草9克淮小麦30克大枣5枚郁金9克丹参9克知母15克铁落60克(先煎)夜交藤30克蝎蜈片6片(分二次吞服)7剂。6月7日

(四诊):上午头痛未发,下午仅有轻微疼痛,近日月经来潮,亦未见大发作。晚上安睡:午睡可达一小时,耳中人语声续减,舌苔薄腻,脉细不数。再守原意。炙甘草9克淮小麦30克大枣5枚郁金9克菖蒲9克铁落60克(先煎)丹参9克夜交藤30克7剂。另:都梁片

(白芷研粉制成药片,每片0.3克)100片,每日三次,每次5片,吞服。6月14日

(五诊):睡眠较好,但有梦,有时感乏力,疲劳则觉疼痛,程度减轻,面白少华,脉细,舌质红。再守原法,前方去菖蒲,加白芍9克。6月21日

(六诊):一周来仅昨日头痛小发,睡安,日夜可睡9小时以上,心烦及梦均减,有时精神欠佳,平时已无耳语,但在安静时偶有出现,情绪开朗,脉细,苔薄腻,再予前法加入补益之品。炙甘草9克淮小麦30克大枣5枚党参9克白术9克白芍9克丹参9克炙远志4.5克7剂。

(《黄文东医案》

【评按】妇人脏躁,后世多宗仲景治法。

例一以心气虚为主要病理,故以仲景甘麦大枣汤合柏子养心丸方加减,此方具有养心益血安神,兼化郁痰、调和脾胃之功,方药平稳有效。

例二系因情绪抑郁,思虑过度,以致心气亏耗,脏阴不足而致脏躁,方用甘麦大枣汤加味,以小麦养心气,甘草、大枣甘以缓急,夜交藤、胆星、菖蒲、郁金安神宣窍解郁。铁落、蜈蚣平肝熄风止痛,经此方加减月余、缠绵日久之症,日见痊可。

(二十四)妇人缩阴证魏妇,45岁,邮亭圩人。1958年冬,天气严寒,日在田间劳作,汗出解衣,因而受寒。归家即觉不适,晚餐未竟便睡,极畏寒,夜半抖颤不已,双被不温,旋现肢厥,屈伸不利,少腹拘痛,恶心欲呕,约半时许,阴户出现收缩,拘紧内引,小便时出,汗出如洗,自觉阴户空洞,时有冷气冲出,不安之至。清晨,夫来迎诊。切脉细微,舌苔白润,身倦神疲,言食如常,余证若上述。据此辨认,病属虚寒,由肝肾亏损,遽被贼风侵袭,气血寒凝,经络拘急,颇类三阴直中之象,又其证所患部位,与男子缩阴证同,治法谅亦无异。不过俗传妇人缩阴多指乳房缩入,至于阴户抽搐牵引则少见也。其治,当以温经法寒为法,因投以当归四逆加吴茱萸生姜汤,法风寒,温肝肾,经血得养,其病自已。该汤日进三大剂,遂告全安,未另服药。

(赵守真《治验回忆录》)

【评按】妇人缩阴,临床较为罕见。内因多属阳虚、肝肾亏损,复外受风寒侵袭所致,缩阴不论发生于男女,总属下焦阳虚寒甚之证。赵氏宗前贤治法,用当归四逆汤加吴萸、生姜以温经法寒,方证契合,故能效如桴应。

(二十五)阴挺朱××,女,30岁。初诊:去秋曾经难产,达五天始分娩。惟由彼时用力过度,胞络损伤引起本病。尔后劳则经常有下腹重坠之感,子宫有时脱出阴道之外。方用补中益气汤加减。潞党参15克炙升麻3克炙黄芪12克丹参15克白芍15克茯苓12克江枳壳20克柴胡3克陈皮6克炙甘草3克服药7剂后,子宫回升,精神转佳,胃纳正常。二诊:近由月事适临,参加农忙劳动,子宫又复脱垂。阴部肿痛,带下黄水淋漓,小溲热少。伴有头晕腰酸,心悸气逆,舌薄白,脉软弦带数。劳累过度,气虚下陷,兼有湿热下注。拟再升举清阳,补益气血,佐以清热利湿之品。炙升麻2克炙黄芪9克柴胡2克菟丝子15克江枳壳2克金樱子15克覆盆子15克茯苓15克川断肉9克陈皮6克益母草2O克土霍香9克服上方7剂,外用高锰酸钾坐浴后,子宫位置已接近正常,胃纳有增,体力增强,已能恢复劳动。

(《黄一峰医案医话集》)

【评按】阴挺即子宫脱垂,古代又有阴菌(蕈)、阴下脱等病名,多因中气下陷,失于固摄所致。经云:“病在下,取之上”。方用补中益气汤加减正为合拍,此例所加覆盆子、金樱子、菟丝子以补益肝肾,固元益精;方中用较大量江枳壳,据报道,积壳能增强子宫平滑肌收缩使之肌张力增加,较之单纯用补中益气汤,疗效有所提高。

四、儿科病类医菜

(一)小儿伤风顾幼,发热三日,有汗不解,咳呛痰多,夜寐不安,腑气未行,舌白,脉浮滑,风邪客肺,肺气不宣。宜以宣熄,不闭则佳。川桂枝3克竹节白附3克白杏仁12克白芥子4.5克黄郁金9克制南星4.5克姜半夏9克橘红4.5克朱赤苓12克远志3克活磁石30克(先煎)钩藤9克(后下)生姜汁10滴(冲)

(邓嘉成整理:徐小圃儿科医案,《中医杂志》4:26,1965)

【评按】小儿伤风属风寒者多,此案乃风邪客肺,肺气失宣。故治以辛温解表为主。因其有汗不解,故舍麻黄、用桂枝以解肌透热,其他诸药多属辛开豁痰之品,使邪从肺出。小儿外感咳嗽,一般不宜过早投肃肺止咳之剂,此案呛咳痰多,于宣散方中加入白附子,功能涤除顽痰,共奏法风寒、逐痰湿之效。此案在立方遣药方面反映了徐氏独到的经验。

(二)小儿肺炎

例一陈某,男,7岁。病历号:16425。七日来高烧不退,咳嗽胸疼,头痛不食,腹部不适。一日来恶寒高烧,日哺尤甚,口干思饮,大便于,小溲赤。来院时体温39.6℃,重病容。右肺中部有实变征及罗音,心腹正常,胸透为大叶肺炎。自细胞10,200/立方毫米。舌质赤,苔薄黄,脉洪数。辨证:表邪入里,热的太阴。治法:辛凉解表,清肺化痰。方药:银花10克连翘10克桑叶6克菊花6克炒杏仁5克薄荷2.4克生石膏24克桔梗6克黄芩6克浙贝6克鲜生地12克甲壬金散及羚羊粉各0.3克,日服三次。服药1剂,体温下降,两剂后体温正常,两颧尚赤,咳嗽痰浊,粘稠难出,精神食欲均好,舌苔黄厚,脉数有力。表证已罢,里热未清,继予原方加减:银花10克连翘10克菊花6克炒杏仁5克生石膏24克桔梗5克鲜生地12克山栀衣5克大麦冬10克浙贝10克焦军5克紫雪丹1.2克,日服三次。又服两剂,热净身凉,午后咳嗽尚重,余症悉无。舌根尚有厚苔,脉缓,肺热未净,继予清热肃肺之剂;又三日后,肺内炎症大部吸收,仅轻咳有痰,乃出院疗养。附方:甲壬金散:天竺黄10克广橘红10克银花10克麻黄、桃仁各6克杏仁、栀子、川连各10克浙贝15克全蝎10克羌独活各6克锦纹30克赭石10克朱砂30克。上药共研极细未,每30克加羚羊角2.4克,犀角面1.5克,牛黄5克,麝香2.4克,珍珠1.8克,琥珀5克,冰片1克。共研匀备用。

(《赵心波儿科临床经验选编》)

例二冯××,女,6岁,1961年3月14日会诊。腺病毒肺炎住院三周,发热,咳嗽气喘,发憋,面青白,下利,肺部罗音较多。舌淡苔灰黑,脉滑数,属内饮兼感,治宜宣肺。处方:麻黄1.5克干姜0.9克细辛0.9克五味子(打)10枚法半夏3克桂枝1.5克生石膏6克炙草1.5克杏仁10枚白芍1.5克大枣2枚。以水300毫升,分三次温服。3月16日复诊:身微热,面红润,咽间有痰,食纳稍增,大便次数已减少。舌淡、苔灰黑已减,脉滑微数。治宜调和脾胃,理肺化痰。处方:法半夏3克橘红2.4克炙甘草1.5克紫菀2.4克五味子(打)10枚细辛0.9克苏子(炒)3克前胡1.5克生姜2片大枣2枚。3月17日三诊:热退,喘憋减,精神转佳,食纳好。脉缓,舌淡苔减,继服前方而愈。

(《蒲辅周医疗经验》

例三李某某,男,5个月,因发热咳喘已十一天转入某医院。住院检查:体重6.3公斤,缺氧1度,肺部扣诊浊音,听诊有水泡音,调线发现有大片实化。血化验:白细胞总数:24,200/立方毫米,中性68%,淋巴32%。咽培养有大肠杆菌,咽拭子分离为Ⅲ型腺病毒。诊断:腺病毒肺炎并发心力衰竭。病程与治疗:持续高热无汗,四肢不温,咳嗽喘促,音哑,痰阻不利,面青,口周微发绀,呼吸不匀,舌红无苔,脉滑微数。此证虽见舌红脉数,肺阴受伤之候,而高热无汗,面青唇绀,喘咳痰滞。仍属风痰阻塞,肺气郁痹,急宜疏风开肺宣痹,方药:僵蚕3克前胡2.4克牛蒡子3克桔梗2.4克杏仁3克射干2.4克甘草1.5克竹叶3克苇根9克葱白2寸。复诊(4月:2日):连服二剂,未获汗、惟四肢转温,表气仍闭,余证不减。遂改用射干麻黄汤加减,开肺宣痹,和胃涤痰。处方:射干1.5克麻黄0.9克细辛1.5克紫菀2.4克五味子10粒半夏3克茯苓3克化橘红3克甘草1.5克(炙)苏子2.1克(炒)生姜2片大枣2枚(劈)、再服2剂后,乃获全身淅淅汗出,肺胃和调,诸证渐除,病遂告愈。

(《蒲辅周医案》

例四李××、1岁半。患儿咳嗽,痰盛,发烧一周,因气喘鼻煽一天入院。体温39℃,呼吸60次/分,精神差,无汗。舌苔薄白,脉浮数。西医诊断:肺炎。x线胸透:右肺下野炎变。辨证:风温犯肺。治法:清热解毒,辛凉透表。方药:用麻杏石甘汤加味。麻黄3克杏仁9克甘草6克生石膏12克银花6克连翘9克桔梗6克芥穗12克鲜芦根30克。治疗经过:入院第二天,身热退(36.7℃),精神好转、咳喘减轻,痰减少,食欲不振,舌苔黄白垢腻。表邪已解,余热未尽。前方去芥穗,加枳壳12克。第3~4天体温正常,咳喘继减,食欲渐增。舌净,脉缓。宜辛凉轻剂以奠其后,用桑菊饮加减,第三天痊愈出院。、《赵锡武医疗经验》

例五何××,男孩,九个半月。病历号,68068。1962年12月10日初诊。患儿因咳嗽月余,日渐加重,且发热作喘,经某院诊为支气管肺炎(极重型)。体温39.8℃,精神不佳,时时烦扰昏睡,呼吸促迫,鼻扇肋动,喘憋(给氧气吸入),面赤唇红,大便每日8~9次,有奶瓣,粘而色黄,小便黄少,脉浮数有力。辨证:肺内蕴热,感受温邪,邪热充斥内外,的伤津液。治法:清热解毒,宣肺疏解,少佐益阳。方药:芥穗3.6克板蓝4.5克薄荷1.5克花粉6克炒栀3克元参6克射干1.8克麻黄0.9克杏仁3克安宫牛黄散0.9克(分三次服)服药三剂病情好转,体温渐降至正常,喘平,咳嗽有痰,大便正常,眠食均佳,上方去牛黄散加减,再予数剂告愈。

(祁振华治验,邵慧中整理:小儿肺炎辨证用药的经、、验介绍,《中医杂志》10:8,1964)

例六曹某某,女孩,9个月,病历号:68264。患儿因咳五天,身热二天,喘憋半天,经某院急诊

(因高烧服退热药后,体温突降),诊为重型小叶性肺炎,喘息性支气管炎合并心力衰竭。来诊时体温36℃,精神萎靡,喘憋鼻扇(给氧气吸入),胸部膨隆,喘气抬肩,气道痰鸣,大便日一次正常,小便略少,面色灰白,暗而不泽、口鼻周围青紫,舌苔薄白,舌质红)口内干而少津,脉数疾。听诊两肺密集细小水泡音,心率174次/分。辨证:温邪入肺,表邪不尽,正气已虚。治法:清热解毒,益阴宣肺解肌。方药:青蒿6克葛根3克麻黄0.3克元参4.5克牛黄散0.3克(分三次服)。服药当天夜间,体温回升至39℃,不久即自然下降。次日体温正常,精神好转,喘减微咳,撤氧气吸入,上方去牛黄散、青蒿、葛根,加麦冬、花粉各4.5克,射干2.4克。服六剂后肺罗音消失,痊愈停药,经追访未复发。

(祁振华洽验,邵慧中整理:小儿肺炎辨证用药的经验介绍,《中医杂志》10:8,1964)

【评按】小儿肺炎多属祖国医学温热病范畴,既是常见多发病,又是对小儿健康生命具有较大威胁性的病证。临床以身热、咳喘、胸痛、鼻煽为主症。中医认为以外感风寒、风热,肺气失宣,内蕴痰热,邪闭肺络为其主要病因、病理。治疗以宣肺定喘、清化痰热为大法。

例一为大叶性肺炎,中医辨证属风寒束表而肺热炽盛,表里俱热,邪热闭肺。由于邪在肺经气分,日晡热甚,热灼肺络,故于辛凉解表、清肺化痰的同时,加用羚羊、甲壬金散(赵氏经验方)等,直折内外之热,使病速愈。例二、例三为腺病毒肺炎,例二中医辨证为外寒内饮,属于伤寒的范畴,故治以宣肺,发散风寒,温化寒饮为主、方用小青龙加石膏汤,加石膏者,因风寒束肺、郁而化热故,是为兼治之法。当证情缓解后,继用调和肺胃、化痰祛湿,是为先宣后降治法。

例三为风寒犯肺,症见高热无汗,咳喘痰滞)面青唇给等症。已见舌红脉数。为肺阴伤之征,似不宜汗,但由于患者无汗,肺气郁闭,急则治标,当以辛温开闭取汗,表邪解而阴液存,是为治疗中的变法、例四为风温犯肺,用麻杏石甘汤参入银翘散中主药以清热解毒,辛凉透表;复诊以辛凉轻剂善其后。此案反映了赵氏善于揉合经方、时方于一炉,见效颇快。

例五为肺内蕴热复感受温邪。以致邪热充斥内外,津液的伤,治宜清解疏宣,少佐益阴之品,方中加入安宫牛黄丸(《温病条辨》方)能加强清热解毒,兼开痰热之闭,临床适用于肺炎热毒炽盛、痰热内闭患者。

例六为重型小叶性肺炎、喘息性支气管炎合并心力衰竭。辨证为温邪袭肺,表邪不尽而正气已虚。祁氏治以清肺解毒,开肺气之闭为主,益阴解肌为佐。牛黄散则不宜久用,以其寒凉伤正,终以清热润肺法收功。

(三)顿咳乔女,10月,病历号:99534。二十日来阵咳频作,气呛成顿,咳剧则呕,咳后可听到吼声、痰鸣,精神饮食欠佳。肌肤不丰,二便自调,经治疗无效,转诊来院。查体:心肺腹无明显异常,舌无垢腻,指纹淡紫,诊为百日咳。辨证:痰热互结,邪阻肺络。治法:清肺化痰。方药:炙百部5克南橘络5克炙桑皮6克川贝3克黄芩5克瓜蒌皮10克麦冬10克知母6克蜜杷叶6克焦麦芽10克服药3剂,痰热渐退,阵咳由每20~30分钟一次,减少到每1~3小时一次。每次由顿咳10分钟减少至2分钟左右,诸症大减,原方又服六剂。热已解,痰尽退,偶有一至二声轻咳,睡眠、饮食、二便如常,再予清肺化痰宁嗽之剂,善后调理。南橘络5克炙桑皮6克川贝5克黄芩6克焦麦芽10克知母5克麦冬10克炒杏仁3克蜜杷叶10克《赵心波儿科临床经验选编》)

【评按】顿咳即百日咳,中医又有鹭鸶咳、疫咳等病名。系因感受时邪而发病,婴幼儿最为多见。此例病已二十余日,证属痰热互结,邪阻肺络,故治以清肃肺金、化痰宁嗽法。凡顿咳大忌过早使用收敛之品,否则恋邪易生他病。此案疏方主治明确,照顾兼症,选药精审可取。

(四)麻疹

例一热已三日,有汗,咳呛痰多,鼻流清涕,大便溏泄,舌白润,脉浮数,痧子将布,恐其下陷。川桂枝3克粉葛根6克水炙升麻3克白杏仁9克象贝母9克桔梗4.5克蝉衣3克、茯苓9克天将壳5只

(徐仲才整理:徐小圃儿科经验简介,《上海中医药杂志》4:5,1962)

例二杨××,半岁。1958年春出麻疹,已灰;忽转“肺炎”,发热喘咳,喉间痰鸣,鼻翼扇动,面转青象,指纹青紫出二关,大便泻绿水,小便短赤。此系疹后元阳内虚,寒痰壅闭,肺肾之气不接,清肃失降而致。即以小青龙加附子主之。附片30克(先煎2~3小时)干姜12克法夏5克细辛3克麻黄3克五味子1.5克、桂尖10克杭芍6克甘草6克服后旋即呕吐涎痰盏许,次日复诊,喘咳稍减,发热已退其半,再以四逆、二陈汤加肉桂,少佐麻绒、细辛主之。附片50克(先煎2~3小时)干姜12克半夏5克陈皮6克茯苓13克肉桂30克

(研未,泡水兑入)甘草10克炙麻绒3克细辛2.5克服后,又吐不少涎痰,喘咳已去十之八九,鼻扇痰鸣已止,大便转黄而溏,小便淡黄,略进稀粥,颜面、指纹已转红润。上方去麻、辛、陈皮,连服2剂而愈。

(《吴佩衡医案》)

例三任幼,3岁。初诊1月10日。痧隐不达,高热气喘,咳嗽不爽,舌质绛红,口渴神烦,大便溏泄,秽臭难闻,此系热迫大肠。前医进葛根芩连汤加减,未获寸效。诊得脉象弦大且数,唇焦起裂。辨证:邪已入营,阴津亏损,势有化燥劫液之虑。治法:养阴救液,凉营透表。方药:鲜石斛15克鲜生地21克淡豆豉9克粉丹皮4.5克京川贝4.5克带心连翘6克黑山栀皮9克广郁金4.5克淡芩4.5克鲜茅根30克(去心)复诊

(1月12日):投以红炉泼水之法,汗畅疹达,色殷甚密,热退烦定,便泄亦止,气喘大为减轻。可见气有余便是热,热有余便是火。火能熄,热能退,则气渐平而身渐安矣。鲜沙参12克鲜生地15克丹皮4.5克银花4.5克川贝4.5克甜白杏仁9克冬瓜子9克鲜苇根30克赤芍4.5克

(奚咏裳治验,奚伯初整理:奚氏儿科经验简介,《上海中医药杂志》6:5,1962)

例四:郑某某之侄,年甫髫龄。孩体乳痰上壅:以致疹不出表,温邪熏蒸,咽喉肿痛。患儿疹隐而未透,咳嗽气急,痰多,喉关有声,咽喉红碎。指纹隐隐,此即张廉《麻疹阐注》所谓“痰闭”之症。辨证:麻疹痰闭,痧火不得外泄,上延烂喉。治法:宣痹通血,化痰透达

(“通血”为孙复初《麻疹要诀》所载,近贤梁达樵亦时用之)。方药:广郁金9克(生打)泡射干2.1克光杏仁9克牛蒡子9克(杵)丹参6克鲜薄荷12克象贝母9克赤芍6克元参9克制僵蚕9克鲜枇杷叶五片(去毛)鲜茅根30克(去心)紫菀9克另用西月石0.9克月雄精0.6克猴枣0.3克,研细末,茅根汤送下。效果:一剂而痰降气平,2剂而麻疹透足,继用清肃而瘳。

(《重印全国名医验案类编》周小农医案)

例五王××,男,3岁。其母代述:“小儿发烧已4~5天,麻疹上半身已出齐,忽然面色发青,气急鼻扇,已出疹子,全部收没”。检查:体温40.5℃,脉搏洪数,指纹紫色达辰关,唇焦齿枯,疹子陷没处,留紫斑痕。诊断:麻疹早收,合并肺炎。方用“解热救肺回疹汤”,一剂后,喘急鼻扇减轻,再剂后周身疹子全透,惟续发走马牙府,溃穿极快,右口角开胡桃大一孔,牙齿脱落二个,即用加味清胃饮:生地黄6克,全当归6克,粉丹皮6克,生石膏18克,黑栀皮4.5克,川黄连3克,金石斛6克,水煎服,连用3剂,病势顿挫。外用马鸣散:人中白3克,蚕蜕纸3克,文蛤3克,硼砂1.2克,枯矾1.5克,共为细未,吹患处。续用多日,逐渐愈合。1957年5月经随访,仅于牙府穿破处遗留一点疤痕。附方:清热救肺口疹汤:炙麻黄9克光杏仁9克生石膏18克生甘草3克禹银花6克开连翘6克牛蒡子6克干芦根12克天花粉9克净蝉衣2.4克化橘红3克生黄芪4.5克

(裴慎:疹麻的辨证与治疗,《江西中医药》3:29,1959)

【评按】麻疹为儿科四大证之一。其发病初如外感风寒,临床以发热、微恶寒,目泪出,鼻流清涕,咳嗽、喷嚏,皮肤疹出为主症。其中又以出疹为辩证中的关键,《幼幼集成》所谓“其形若疥,其色若丹,随出随没,乍隐乍现”。古书多认为属于“胎毒”为病,而《麻疹拾遗》指出:“麻疹之发,多为天行疠气传染”。其治疗大法,初宜辛凉

(或辛温)透表,疹出宜清热解毒,佐以透疹;如有严重合并症,当区别不同症情予以辨治。

例一麻疹已三日,疹形将布,由于患儿大便溏泄,虑其疹毒下陷。徐氏认为在麻疹病程中,不乏肺家风寒之症,故不可概用辛凉(麻疹初热期。《医宗金鉴》有宣毒发表汤,功能祛风清热,后世用之多效,属麻疹辛凉法的常用方),此案方宗升麻葛根汤(《阎氏小儿方论》方),属辛温透达法。其加减法为:有汗加桂枝,无汗加麻黄;烦渴加石膏;面青肢冷,阳虚者,宜早用附子。徐氏另有一透发麻疹的外用方,药用生麻黄、西河柳、紫背浮萍各15克,鲜芫荽12克(如无鲜品,可用芫荽干9克)。上药加黄酒半斤,和水煮沸,令水蒸气满布病室,时时用热毛巾敷头面,可助麻疹透达。例二虽属麻疹合并肺炎,但系虚寒重症,因其寒痰壅闭,初治以小青龙加附子汤,后治以四逆、二陈加味方,着重于抉阳温化,治疗大法与

例二迥异。例三邪已入营,阴津亏损,有化燥劫津之虑,故急用养阴救津,凉营透表,奚氏喻为“红炉泼水之法”,是为麻疹变证权变之治,例四为麻疹痰闭,兼有温邪熏蒸,咽喉肿痛。案中用宣痹通血、化痰透达法,开痰闭以透闷疹;另用月石,猴枣同雄精并用,功能豁痰解毒,故其效甚著。

例五为麻疹合并牙疳,其内服、外治方均颇可取,时贤叶橘泉氏治疗此证主张用犀角地黄汤或黄连解毒汤加减,亦有良效云。

(五)小儿风温王幼,发热八日,汗泄不畅,咳嗽痰多,烦躁懊农,泛泛呕恶,且抽搐有如惊风之状。腑行溏薄,四末微冷,舌苔薄腻而黄,脉滑数不扬,前医作慢惊治。用参、术、苓、半、贝、齿、竺黄、钩钩等。烦躁泛恶益甚,此乃风温伏邪,蕴袭肺胃,蓄于经络,不能泄越于外,势有内陷之象。肺邪不解,反移大肠则便溏;阳明之邪不达,阳不通行则肢冷,不得与慢惊同日而语也。况慢惊属虚,岂有烦躁懊农之理,即日有之,当见少阴之脉证。今种种病机恐有痧疹内忧也,亟拟疏透,以冀戈获。荆芥穗4.5克粉葛根6克蝉衣2.4克薄荷2.4克苦桔梗2.4克淡豆豉9克银花炭9克连翘4.5克赤苓9克枳实炭4.5克炒竹茹4。5克霍香梗4.5克。二诊:服疏透之剂得汗甚多,烦躁泛恶悉减,面额项颈之间,有红点隐隐,即痧疹之见象。咳嗽痰多,身热不退,舌质红,苔薄腻而黄,脉滑数。伏温之邪有外达之机,肺胃之气窒塞不宣。仍从辛凉清解,宣肺化痰,冀痧透热退则吉。原方去豆豉加紫背浮萍。

(《丁甘仁医案》)

【评按】此案曾被误诊为慢惊,实为风温伏邪蕴袭脾胃,势有内陷之象。丁氏虑患儿有痧疹而不能透出,遂以疏透为大法,此案始终以辛凉清解、宣肺化痰为治则,方用银翘散加减,配伍精当,主治明确。

(六)小儿湿温

例一张××之子,3岁。初诊:湿温十二日,诊脉两手弦数,舌苔黄燥,口渴常饮,鼻衄,壮热如燔,头摇目瞩,手足牵掣无定,神烦不安,咳嗽不畅,白痦隐约不彰:此证始则邪袭肺胃,继则传入少阴,厥阴两经,刻下肝阳猖厥,恙属重险,论治在两难之间,表则助火痉厥,凉则热遏蒙闭。拟平肝熄风,辛凉宣窍透达,以冀热退邪解乃吉。紫雪丹0.6克

(灯心汤送下)川象贝各6克薄荷叶2.4克(后入)石决明15克(先煎)天竺黄2.4克朱连翘9克双钩尖9克(后入)光杏仁9克朱茯神9克净蝉衣2.4克枯蒌皮9克金银花9克广郁金4.5克茅根肉叩克鲜荷叶一方金器一具煎汤代水。二诊:前进平肝熄风、辛凉宣窍透达等法,白痦已透通畅,势属佳兆,惟啼泣不出声,涕泪全无,时欲懊农,咳嗽无痰,头摇目瞩,手足牵掣不定,肝阳仍然猖撅,系肺、胃、心、肝诸经热炽所致。仍宗原议,更进一筹。石决明24克(先煎)九节菖蒲2.4克白通草2.4克朱茯神9克连翘心9克象贝母9克紫雪丹9克天竺黄2.4克广郁金4.5克益元散15克(包)双钩尖9克(后入)淡黄芩4.5克金银花9克括蒌皮9克京川贝6克(去心)。光杏仁9克茅根肉60克羚羊片0.9克金器一具同煎代茶。三诊:昨投灵异宣窍、清金肃肺等法,诸症悉减,宗前方出入(方略)。四诊时再予甘缓和胃,佐以清金。川石斛6克广橘络24克白茯苓4.5克佩兰叶4.5克益元散9克扁豆衣6克象贝母6克生苡仁9克炒谷芽9克双钩尖9克(后入)炒麦芽9克鲜荷梗2尺(去刺)白通草2.4克

(张赞臣整理:张伯熙医案,《上海中医药杂志》3:31,1962)

例二湿温半月,身热有汗起伏,白痦层出不穷,神倦且躁,四肢清冷,泛恶,便溏,渴不多饮,舌苔薄,脉软细;气阳不足,余邪留恋。银柴胡9.5克青蒿9克黄厚附片9克

(先煎)活磁石30克(先煎)川桂枝2.4克杭白芍4.5克朱茯神9克仙半夏9克橘皮4.5克

(徐仲才整理:徐小圃氏儿科经验简介,《上海中医药杂志》4:5,1962)例三陈孩,湿温十有七日,白痦层出不穷,有汗不解,痰鸣气急,龈腐口臭,神昏目斜,肢作震颤,小便清长,舌黄腻,脉滑数,邪已内陷,恐难救挽。蜜炙麻黄2.4克生石膏12克(先煎)黄附块4.5克(先煎)小川连3克白杏仁12克天竺黄片9克活磁石30克(先煎)生龙齿30克(先煎)橘皮4.5克茯神12克明天麻6克蝎尾2支干菖蒲9克

(邓嘉成整理:徐小圃儿科医案,《中医杂志)4:26,1965)

【评按】小儿湿温最易伤津劫液,较之成人尤易产生变证。故治疗当及时而确当,例一为湿温化燥,燔灼阳明,劫阴动血,衄而发痉,本属逆证。其治须使温邪有出路,患儿方有生机,故初诊即从肺、胃、心、肝诸经着眼,主以平肝熄风,辛凉宣窍透达之剂,宣泄其热。其要点在于服药后必须达到邪热透而清窍开。张氏擅长温病,其方治能抓住病理中的主要矛盾,理法方药周全,配伍及方剂用法颇具深意。例二白痦的出现是由于病儿汗泄大过,阳气外伤,客邪反不易外达,故及时用附子以扶阳为主。根据徐氏经验,晚期病例正虚邪恋、低热稽留者,附子与银柴胡,青蒿等配伍应用,其效甚著。

例三为湿温重证,邪陷厥阴,肝风蠢动,井有内闭外脱见症,但小便清长。徐氏抓住“溺清”这个气阳式微的指征,用附子以扶正达邪,抑阴化阴,复用宣肺泄热、镇惊熄风之品,寒热兼施,其中附子、石膏同用,一以扶阳,一以制亢,其主治与内闭外脱之病机恰相吻合。

(七)流行性乙型脑炎

例一王某,男,9岁,1956年8月23日住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查:

(略)。病程及治疗:8月19日发病,高热、头痛、嗜睡,次日发现神识不清,23日入院,已见昏迷,体温39.6℃,无汗、目赤无大便,小便黄,脉象浮洪有力,舌苔黄腻,确为暑湿并重之证,拟用辛凉重剂。方药:银花9克连翘9克生石膏60克知母6克淡竹叶9克甘草6克粳米9克淡豆豉30克葱白5寸鲜芦根30克次日,体温38℃,目赤已退,仍昏睡,未出汗,小便黄,大便仍未行,口不渴,舌苔黄腻,脉仍浮数有力,是暑湿之邪尚伏而未去,宜清暑利湿。方药:茯苓皮9克杏仁6克香薷6克鲜霍香9克郁金6克生石膏30克滑石15克连翘9克黄芩6克白通草4.5克茵陈9克神曲9克淡竹叶9克服药之后,汗出热解,体温降为36.8℃,神识清楚,脉亦缓和,予以清热和胃之剂。方药:茯苓皮9克苡仁12克蒺藜9克钩藤(后入)9克连翘9克桑枝15克生稻芽12克鲜荷叶30克服药后食欲恢复,余证皆愈。次日出院。

(《蒲辅周医案》)

例二黄某,男,3岁,于1958年8月20日入院。病历号:29303,确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时,高热达40℃,有汗口渴,面赤唇干,呕吐,舌苔黄而润,大使日2次,微溏。脉数,右太子左。认为暑邪已入阳明气分,予以辛凉重剂,白虎汤加味:生石膏45克知母6克山药9克连翘9克粳米9克炙甘草3克。21日晨二诊:热反加高至40.5℃,舌黄而腻,大便日三次,溏薄。仍进原方,石膏量加至60克,午后再诊,体温升至40.9OC;更加入人参服之,热仍如故,大便溏泄不减。22日三诊:前后大剂白虎汤连用2天,高热不但不退,而且溏便增至四次,闻声惊惕,气粗呕恶,病势趋向恶化。但汗出,口渴,高热,舌黄,脉大而数,均是白虎汤之适应症,何以服后诸证不减反有加重呢?苦思良久,忽悟到患儿人迎脉数,面赤,高热、汗出,微喘,是表有邪;舌黄不燥,呕恶上逆,大便溏泻且次数多,是脾胃蕴有暑湿,乃挟热下利证。前此屡投清阳明经热之白虎,既犯不顾表邪之错误,又犯膏、母凉润动湿之禁忌,无怪服药后高热和溏泻反有增无减。患儿既属挟热下利,纯系葛根黄芩黄连汤证,因亟为处方:葛根12克黄芩9剂黄连1石克甘草3克。=剂甫下,热即减至39.4℃;2剂又减至38.8℃,大便转佳,呕恶亦止,很快痊愈出院。

(《岳美中医案集》)

例三董某,女,一岁半,1951年8月13日初诊。患儿于8月8日开始高热,精神萎靡,、不思饮食,时有呕逆,喷射状呕吐两次,经检查诊为流行性乙型脑炎。症状:壮热无汗,四肢厥冷(体温39.5℃~40.5℃),嗜睡,躁动不安,不进饮食,小便短赤,大便不行,阵发性抽风,发作时四肢抽搐,两眼上翻,呼吸闭止,口唇青紫,望之患儿神愦,眼闭,唇青,呼吸短促,扪之四肢厥冷,舌质绛,舌苔黄厚少津,指纹紫红透过命关,脉浮数。辨证:暑热亢盛,内动肝风,气营两燔,邪传心包。治法:透邪涤暑,清营解表,平肝熄风,清心开窍。方药:钩藤6克薄荷4.5克生石膏24克(捣)金银花6克石菖蒲(捣)6克生滑石(捣)9克石斛6克香薷4.5克全蝎(捣)4.5克蝉蜕4.5克甘草3克淡竹叶4.5克灯芯1.5克水煎两遍,约得药液150毫升,第一次喂下后,待20分钟,再喂大米汤少许;过半小时后,再喂第二次药,取汗。另配清热镇痉粉一料,方药如下:牛黄3克朱砂0.9克全蝎9克琥珀1.5克蜈蚣(隔纸炙)7条羚羊角粉4.5克羚羊角骨6克犀角(或水牛角)3克天竺黄4.5克僵蚕4.5克熊胆1.5克麝香0.9克共为细未,每次服0.6克,每天3~4次。当晚复诊,续以清热凉血,息风止痉,荡涤阳明风热。钩藤6克生石膏(研细粉)24克石斛9克生滑石9克石菖蒲(捣)6克全蝎(去刺,捣)3克:炒酸枣仁(捣)6克玄参6克大黄6克香薷4石克枳实9克白豆寇4.5克犀角3克甘草3克灯芯1.5克玄明粉(分冲)6克水煎两遍,约得药液150毫升,分两次服,井继服清热镇痉粉四次。14日三诊,体温38℃,抽风已止,大使已解,神识已清;舌苔略退,稍干少津,脉仍有数象,再拟清泻余热,养阴生津。钩藤6克生石膏(研)15克生滑石(研)9克石菖蒲(捣)6克石斛9克麦门冬12克川贝4.5克人参3克白芍4.5克甘草2.4克全蝎(捣)3克灯芯1.5克水煎服,法同前,继服上方两付,脉静身凉而愈,无后遗症。

(《刘惠民医案》)

【评按】“乙脑”的临床表现属于中医温热病范畴,中医诊断名为暑温,伏暑,风暑者居多。自1954年石家庄传染病医院郭可明等以白虎汤为主治疗本病取得良效后,全国各地有很多单位学习并推广了这种经验,并有一些变化和发展。治疗乙脑大要以清热、解毒、养阴为主,又须结合风、暑、湿邪的不同情况予以祛邪,审因论治。

例一中医辨证为暑湿并重,弥漫三焦,症见高热,头痛、神昏,西医诊断为“乙脑”。症势颇重,故治以辛凉重剂,用新加白虎汤,复加葱、豉,防其内犯。服药后热去湿伏,仍宜宣透,蒲氏更以二香丸及正气散加减,药后湿泄热透,引邪外达;末以清热和胃法而痊。全案辨证细致、证方合拍。

例二为“乙脑”而有“挟热下利”但岳氏初诊认为系暑邪已入阳明气分,用白虎汤加味方治疗,症势趋于恶化:后经细辨诸证,乃表有邪、脾胃蕴有暑湿之证、断为挟热下利,以葛根芩连解表清里止泻。从以上例一、例二的治疗,可以看出仲景方在治疗本病方面所发挥的显著作用。岳氏所主治的例二,案中如实交待了自己初诊辨证欠细,用药不当之处。不掩己过,实事求是,这是难能可贵的。

例三暑热亢盛,肝风内动,气营两燔,邪传心包。刘氏以透邪涤暑,清营解毒,平肝熄风,清心开窍为主要治法。前后数诊,方药颇多变化,其特点是在清解方中加辛开宣透之品,喂大米汤助胃生津,兼能促使邪从汗解。温病一般忌下法,但患儿内热积结,其所用通腑法又寓有增液之意,故药后热结得泄,腑气得通而表气自和。

(八)脊髓灰质炎裴女,2岁,病历号:62505。十日前高烧,连续三日,热退后卧床不起,左腿瘫痪不能活动,曾住某传染病院四日,确诊为脊髓灰质炎,转诊来我院。辩证:面赤唇红,舌赤有刺,无垢苔,两脉微数,乃温热内潜,的伤经络。治法:清热解毒,通经活络。方药:银花藤10克连翘10克薄荷3克甘草5克生石膏18克黄芩6克钩藤10克防风5克桑枝6克南红花5克地龙3克:僵蚕6克桃仁3克局方至宝丹半丸,日服二次。治疗经过:服药2剂,左腿肌力增加,可以独自站立,并能扶行数步,舌绛唇红已减,脉象沉数,继予熄风活络,通利关节之剂。银花10克连翘6克钩藤3克嫩桑枝10克独活5克当归6克生石膏15克僵蚕6克南红花3克桃仁5克川牛膝6克橘络5克。局方至宝丹半丸,日服二次。就诊第八日,已可独自行走,再宗原意化裁调治:桑寄生10克独活3克僵蚕6克桃仁3克干地黄10克川牛膝10克南红花3克地龙5克橘络6克金银藤10克炒杏仁3克焦军3克调治半月,已可玩耍自如,一月后下肢完全恢复而痊愈。

(《赵心波儿科临床经验选编》)

【评按】此例具有灰髓炎的典型症候,赵氏以温病理论为指导,临床辨证属温热内潜的伤经络之证,是故开局即重用清热解毒、通经活络之剂,加用至宝以醒神开窍、逐秽解毒;在治疗过程中,并参入熄风、通利关节之品以化裁进退。处方邪正兼顾,药中肯綮。

(九)小儿痢疾

例一刘姓,男,4岁。身热颇壮,下痢日数十行,先白后粉,里急后重,且下蛔虫一条。舌苔白,两脉细弦滑数。湿热积滞蕴蓄胃肠,亟以芳香疏通。鲜佩兰4.5克鲜霍香4.5克煨葛根3克焦苍术4.5克大豆卷9克马齿苋9克香连丸9克

(布包)范志曲12克花摈榔9克使君子9克沉香屑0。3克焦楂炭9克赤苓12克建泻9克2剂。复诊:病清无甚变化,原方加焦枯芩4.5克。三诊:身热得汗而解,下痢亦减,赤少白多,后重渐减,矢气已通,口渴思饮。湿热渐减,积滞仍多,拟再以钱仲阳法加减。煨葛根2.1克大豆卷9克焦枯芩4.5克赤小豆9克全当归9克赤芍9克、青皮3克沉香屑0.9克槟榔炭9克香连丸9克(布包)马齿苋9克莱菔子9克焦苍术4.5克生熟麦芽12克赤苓12克建泻9克

(冯仰曾整理:汪逢春医案,《中医杂志》8:549,1958)

例二高某,女,4岁。196Q年5月23日入院。住院号:72778。寒战、发热20小时,呕吐频繁,痢下粘冻样脓血便,神志不清。入院后大便日数十次,仍不省人事,今晨抽风。曾给四环素,冬眠灵,非那根;输“5:6:7”溶液一份,推入静脉。入院当日中医会诊:患儿神昏,尿闭七小时,颈抗(+),瞳孔缩小,腹软。肝肋下4.5厘米,剑下4厘米;脾未触及。舌面较糙,舌苔厚腻,脉象弦细而数。印象:中毒性痢疾合并脑症。辨证:毒热下痢,阳气郁闭不宣,关窍闭塞。治法:开窍熄风,清热导滞。方药:局方至宝丹2丸,每日二次,每次半丸。荡痢平24片,一日二次,每次6片。服法:以上均鼻饲。5月24日复诊:昨服药后,当晚七时神志逐渐清醒,已有尿,今晨热退神清,颈软,仍便脓血。停局方至宝丹、继服荡痢平,一日二次,每次8片。5月29日复诊:大便日下二次,为黄色成形使,便后仍有粘液,五天来体温均正常,本日带荡痢平五天量出院。附方:荡痢平(川连6克广木香4.5克白头翁9克秦皮6克山植炭9克川厚朴4.5克血余炭9克霍香梗4.5克车前子9克谷芽炭9克麦芽炭9克。制成片剂,每片0.3克)。(《何世英儿科医案》)

例三肖孩,女,7岁,本院干部家属

(临时病历号:712)。1964年11月2日初诊,病痢延久,将近半载。每痢必痛,痛则必痢。痢下不爽,里急后重,水粪夹杂,红白相间。轻者一日数次,重者一日十数次。屡经治疗,未获显效。面黄肌瘦,精神困顿,食欲减退,体重减轻。下痢经久,肠胃受伤。脉濡数,苔黄厚而腻,湿热蕴毒,踞于肠曲,兼挟食滞;纠集为伍。睹此症情,调治颇难,攻伤正,补恋邪,姑以清热解毒,理气和血,调肠导滞之剂试治。白头翁3克川雅连2.4克广木香2.4克槟榔3克贯众炭3克地榆炭4.5克山楂炭6克诃子肉1.8克3剂。11月7日复诊:脉已转缓,苔现薄腻,大使次数减少为一日二、三次,红白消失,且已成形。前方既效,毋庸更张。原方加白扁豆9克。3剂。3剂药后,大便正常,食入知馨,体重渐增,诸恙向愈,此后一直未再复发。(张笑平整理:陈粹吾医案选录,《江苏中医》8:29,1965)

【评按】关于小儿痢疾,清·陈复正《幼幼集成》指出“积毒内郁”是发病的重要因素,失贤认识到此病的传染性,并认为疫毒痢是小儿痢疾中之危重病证,当以清肠解毒为主要治法。

例一为湿热积滞,汪氏用芳香疏通以清热利湿、疏表导滞,由于患儿下蛔虫,故于方中加入使君子,是为兼治之法。

例二为中毒性痢疾合并脑症,中医辨证除有疫毒痢主症外,并见神昏,阳气郁遏,关窍闭塞,症势危急,患儿不能口服药剂,遂以局方至宝合“荡痢平”鼻饲之以开窍熄风,清热导滞。其中荡痢平为何氏治小儿菌痢的常规经验用方。此例在斟酌治法方面,心思较为细密。

例三为慢性痢疾

(古称“久痢”),病理为湿热夹有食滞,方以白头翁、川连、贯众清热解毒,木香、槟榔、山楂行气导滞;地榆炭等诸炭类药和血;柯子厚肠,合槟榔、山楂一涩一通,一缩一张,调整了肠胃蠕动。全方配伍严密,治标顾本,虽属久恙,竟数剂而效。

(十)小儿咽白喉吴某,男,6岁,1960年3月2日入院。住院号:28495。发热咽痛三天,经门诊快速培养咽分泌物,白喉杆菌(+),收入中医白喉病房。检查:两侧扁桃腺高度肿大,被有大片伪膜,咽峡发赤,右侧腭下淋巴腺肿大,体温38℃。舌苔微黄,脉象细数辨证:阴虚肺燥。治法:养阴清肺。方药:养阴清肺汤1剂,煎200毫升,分二次服用,外用二号吹喉药,每日六次吹喉。3月3日复诊:体温突然增高至40℃,精神不振,咽肿痛益甚,伪膜不减。舌苔黄腻,脉象转实大而数。病势发展转为毒热炽盛,改以清热解毒为主。穿山甲9克皂角刺9克乳香3克没药4.5克薄荷4.5克天花粉9克生石膏18克白芷4.5克川贝、赤芍各9克金银花24克连翘12克麦冬12克元参、丹皮各9克。3月4日复诊:体温降至正常,精神好转,咽肿减轻,大部分伪膜剥脱。苔腻轻,脉象转弦细。仍服前药不变。3月5日复诊:右侧扁桃腺尚肿,两侧伪膜完全消失。脉象重现细弱,苔消舌红。阳盛已解,阴虚又显,仍改服养阴清肺汤一剂。3月15日:体温正常,脉象和缓,一般情况好转,停药观察。3月31日连作三次咽分泌物培养(-),痊愈出院。附方:二号吹喉药(煅龙骨、硼砂各9克珍珠4.5克冰片3克青黛6克共研细未,混匀,吹喉,一日数次)。

(《何世英儿科医案》

【评按】此案符合一般咽白喉的典型病理,但毒热炽盛,故单用养阴清肺汤不效,必须加强清热解毒。复诊方用山甲、皂刺有利于伪膜的剥脱;毒热控制后,仍以养阴清肺治其本。案中二号吹喉散为何氏验方。外治轻型白喉有效,但用于此案,似嫌病重药轻。

(十一)丹痧

例一丹痧密布,遍体肌红,身热汗微,喉关白腐,脉濡数,病已四日,白苔未化,不渴、溺清。阳虚之质,感受时邪,治当兼顾。荆芥穗4.5克炒防风4.5克牛蒡子9克射干4.5克马勃2.1克蝉衣4.5克(先煎)桔梗4.5克甘草2.1克黄附子9克活磁石30克(先煎)

(徐仲才整理:徐小圃氏儿科经验简介,《上海中医药杂志》4:5,1962)

例二王,幼。丹痧发于遍身,骨节酸痛异常,喉痛,此喉痧重症。舌红起刺如杨梅,是其特征。浮萍5克前胡5克板蓝根9克紫草2.4克山栀皮9克蒲公英9克薄荷6克大力子9克射干2.4克丹皮6克连翘9克六一散9克白茅根30克(打)另:玄明粉30克,水冲多次漱口。二诊:喉痧重症,表之后当清之。小蓟9克玄参9克麦冬9克连翘9克升麻2.4克板蓝根9克知母9克银花9克生山栀9克通草3克鳖甲24克(先煎)藏青果5枚。另:陈莱菔英120克,煎汤代茶。外吹锡类散。三诊:再投养阴凉血之属。鲜生地12克小蓟9克白薇9克麦冬9克夏枯草9克梗通1.5克玄参9克浮萍草5克四诊:喉痧寻愈,一身关节疼痛,不利转侧。浮萍草6克西河柳9克豨莶草9克桃仁泥9克丹皮9克薄荷6克白芍9克汉防己12克,海桐皮七克晚蚕砂9克包)(《章次公医案》)

例三小儿年9岁,患腥红热

(烂喉痧)之病,邀余诊视。查其脉象数而有力,舌苔白厚,发热头痛,恶心呕吐,颈部、腋下已有小红点。处以生石膏30克,蝉退9克,连翘15克,南银花24克,白茅根9克。药无终剂,疹子全回(外风侵袭之故),小儿烦躁不安,呼吸迫促,另邀他医治疗,谓石膏用之不当而致如此。服荆芥,防风温散之剂,小儿之病愈重。复求余诊,仍主原方,增石膏为120克,加广犀角9克。服药后全身红疹出现,小儿安然,呼吸自如。仍以原方减石膏为60克,3剂而痊。

(郭可明:关于临床用石膏的一点经验介绍,《中医杂志》3:148,1956)

【评按】丹痧为烂喉丹,痧之简称,亦名喉痧。相当于西医所称之猩红热。由吸受时行疫毒所致。临床以发热、身发丹痧,喉关白腐,杨梅舌为主症。治以辛凉透泄,清咽解毒为主。

例一丹痧案。患儿为阳虚体质,故予清透方中加入黄附子,为标本兼顾、权变之治。

例二为喉痧重症,治以辛凉透表,解毒利咽。由于患儿血热阴伤,故于二诊起,结合养阴凉血之品,是为丹痧后期常用治法。此例外用锡类散吹喉,能加强清咽消肿之功。又丹痧不宜辛温解毒,或过早使用大剂苦寒泻下药,临床当须谨记。例三以大剂石膏为主,配合广角、银翘解毒清热;蝉衣宣散风热透疹,茅根清热主津。药味少而主治明确,功专效宏。

(十二)惊风

例一杨姓,、女,13岁。壮热不退,神志昏乱,狂妄躁扰,手足掣搐,二脉数实,舌苔黄腻;便结五天,而矢气频仍,有汗而溲长。辨证:阳明经腑实热。治法8当急下存津。方药:川朴3克生枳实6克西锦纹9克元明粉9克紫雪丹3克(分二次化服)。复诊:昨晚汗出较多,而神志依然昏迷,腑气仍未通行,小溲反不通畅,苔化舌绛,是实火逗留胃府,势已化燥。拟白虎汤以透邪热,紫雪丹以清解热毒。生石膏60克知母9克生甘草3克鲜竹叶五十片鲜生地30克花粉9克陈粳米30克(包)紫雪丹3克(分二次化服)。三诊:药后下宿矢半盂,小溲通而色赤,神识顿清,知饥索食,舌苔滋润,热和脉静,但”余邪未靖,虑其死灰复燃,续进竹叶、白虎二剂。后经调理而愈。

(董水樵治验,董廷瑶介绍:董氏儿科经验简介,《上海中医药杂志》10:1.1962)

例二崔××,男,2岁。发热12天,高烧时抽风。发热前一周,大便每日3~4次,黄色稀薄,经治疗高热不退,突然四肢抽搐,角弓反张,急诊入院。检查:体温39.4℃,神志不清,呼吸困难,口唇发绀,晴半露凝视,阵发抽搐,喉中痰声漉漉。脉沉滑,舌淡红,有散在红色颗粒,无苔。划跖试验阳性,腹壁反射消失,腱反射亢进。腰穿:脑脊液压力增高,外观微浑,呈毛玻璃样,涂片发现结核杆菌,诊断为结核性脑膜炎。辨证:疫毒化火,肝风内扰。治法:清热泄火,熄风醒神。方药:百部18克夏枯草15克鲜佩兰、功劳叶、重楼各12克钩藤、黄连、连翘各9克胆南星6克天竺黄、僵蚕各4.5克全蝎3克。送服安宫牛黄丸半丸。二诊:前方连服2剂,身热稍退,抽搐缓解,喉中痰鸣不甚显著,呼吸好转,神志仍未完全清醒,体温38℃。深黄色粘液便,日行2~3次。脉滑数,是热邪有外达之机,肝风有潜熄之倾向。仍以清热熄风为主,而佐以醒神开窍。方药:功劳叶15克菖蒲、夏枯草、百部、丹皮各9克山慈菇、黄连、胆南星各6克全蝎3克娱蚣:条犀角0.9克羚羊粉、朱砂、浪毒各0.6克牛黄、雄黄各0.3克后六味同研,冲服。三诊:前方连服3剂后,体温已降至37.5℃。有时抽搐发作,时间较前短暂。神志清醒,知饥思食,呼吸均匀,转侧自如。后又连服3剂,热仍未退尽。抽搐有时发作。脉稍数,滑象较软,是湿热尚未肃清,肝风有时内动,仍宜宣透湿热,解毒熄风。方药:钩藤15克连翘12克功劳叶、百部各9克胆南星、山慈菇、僵蚕各6克全蝎3克蜈蚣1条羚羊粉0.9克琥珀、犀角、朱砂、狼毒各0.6克牛黄、雄黄各0.3克(后七味同研,冲服)。服4剂后,身热已退,体温接近正常,抽搐不作,大便正常,食欲不好,恶心欲呕,脉沉弦虚。后以养阴生津、健脾和胃之剂调理而愈。

(《邢锡波医案选》

例三任某,男,1岁8个月,1957年2月14日人院,16日会诊。神识不清。颜面苍白,口周青紫,呼吸困难,晨起口角抖颤,两手抽搐,指纹沉滞发紫。经医院诊断为大叶性肺炎。前几日因饮食失调,即现发热,随时躁扰不宁。辨证,积滞化热,气不宣泄,兼之气血不和,为风邪所中,故发而为惊。治法:宜先导滞清热,以减风势。方药:连翘3克黄芩3克稻芽6克枳壳3克花粉6克云苓6克石斛3克焦楂3克益元散6克二诊:热势未退,泄泻色青,惊动不安,两目直视,颜色苍白,止而再搐。此乃肝木乘脾而生虚风之证,宜予柔肝、滋水和血之剂而挽危急。生地6克丹皮6克枣皮6克茯神6克泽泻3克淮药6克白芍6克当归6克钩藤6克薄荷叶3克桑寄生6克用伏龙肝煮水煎药。三诊:服上药两剂,不再发搐,似已有回生之意,但仍痰满胸喉,面白喘急,神识未清,躁扰不宁,以滋水定风、法痰逐滞为治。白芍6克生地6克法夏8克、云苓6克泽泻3克丹皮6克淮药6克枣皮6克礞石滚痰丸9克(分二次用煎剂化开兑服)。四诊:服药周时后,泻下稠痰风涎,咽喉已无壅塞不利之象,较前安静宁贴,虽仍喘咳,亦已大有转机。以清燥润肺,祛痰定喘为治。云苓6克花粉6克麦冬6克山栀皮6克连翘6克苦杏仁6克石斛6克川贝母4.5克礞石滚痰丸9克

(服法如前)。五诊:神识更见清楚,已能安睡,因风邪痰气结实于肺胃之间,其势虽减,余焰未尽,致口舌溃破,影响吞咽,此乃病邪外透之象,已无大碍,本随证清下之法为治:川贝母4.5克花粉6克栀壳6克麦冬6克云苓6克法夏3克广皮3克化红6克清宁丸6克

(分三次兑药化开冲服)。鲜梨汁一杯(分次兑服)。服前方两剂,诸证悉减,喘定风息,眠睡安稳,口疮亦已平复,吞咽无碍,中间饮食过度,微热不安,有瘥后食复之象,曾以栀豉汤投之而愈。继以调理脾胃之剂以善其后。从发病至康复,历时二十天。

(尚古愚等整理:王朴诚医案,《中医杂志》6:406,1958)

例四梅××,男,1岁。时当褥暑,起病寒热咳嗽吐乳。前医投发表、和解、消导等剂,症转日哺身热增高,手足抽搐,汗出口渴,喉中痰鸣,大便溏泻,小瘦短赤,沉睡露睛,精神困乏。诊视指纹红细直贯命关,舌质红且干,身虽汗泄不止而大便不实,口虽渴而唇不焦,身虽热而汗则冷。“夏月伏阴在内”,外现假热,内是虚寒,脾肾之阳俱虚。法应温养脾肾,合右归、异功二方加减图治。熟地7克萸肉、枸杞、归身、山药、路党参、土炒於术、云苓、酒炒杭芍各3克熟附片之克上油桂1克丹皮、陈皮、炙甘草各2克复诊:热退汗收,沉睡乃醒,喉中痰鸣减少,虚阳敛摄,原方去丹皮、附片,加西砂仁1克。三诊:痰嗽俱清,惟疲倦少气,吮乳觉累,脾元待复,洽以甘温。按复诊方去熟地黄、山萸肉、当归、白芍、砂仁、油桂,加北黄芪(米炒)3克。《李聪甫医案》)

例五速××,男,3月乳儿。因发热一周,腹泻三天,于1959年3月27日入院。入院后经液体疗法,抗感染等治疗八天,病情改善不大。请中医会诊,证见:发热泄泻10余日,体温尤高,蛋花样便,日七、八次,呕吐不思乳食,咳逆,口唇干燥,精神疲惫,面色青滞。辨证:儿体稚弱,伤寒久泻,脾阳衰微,化源欲绝而有慢脾风之象。治法:助阳解表,温化寒湿。方药:附片15克,炮姜6克白术10克桂枝6克公丁香10粒砂仁3克茯苓10克法半夏6克全蝎1个扁豆10克复诊:发热较减,泄泻呕逆,呵欠无神,睡卧露睛,掐之不啼,面色无华,舌质淡红。阳虚阴盛,寒湿不化,治以回阳救逆。处方:附片15克炮姜6克公了香10粒白术10克桂枝5克茯苓10克法半夏6克全蝎1个葱白2寸。三诊:泄泻仍著,色绿褐,腹痛,烦躁不安,啼哭无涕泪,脾肾阳虚,阴寒极盛,宜大剂回阳救脱,通阳逐寒。方药。川附片24克上肉桂1.5克炮姜6克茯苓12克法半夏6克细辛1.5克葱白2寸麦芽10克药后泄泻较减,仍微发热,继以附子理中汤加桂枝,沙仁、半夏等回阳温中,健脾止泻,数剂后发热泄泻全止,康复出院。

(《廖溶泉儿科医案》

【评按】惊风为儿科四大证之一,以肢体频搐,意识不清为其主症。临床以外感风寒,风热等时邪,或肝盛,脾虚等为惊风的主要发病因素。其病理多有内蕴痰热,风痰窜络,或现邪陷心包、蒙蔽清窍之征。急惊多实证,以急性传染性热病最为常见;慢惊多虚证,多见于吐下后或久病患儿。当分析不同的病因、病理予以辨证治疗。

例一急惊而有阳明经腑实热,董氏先用大承气汤以急下存阴:次用白虎汤加味以透阳明热邪。前后均配合紫雪丹,功能清解热毒。经治后患者腑气通行,热势顿解,神志即清,胃气得苏。此案复诊宗法余师愚,余氏指出“石膏性寒,大清胃热,味淡而薄,能表肌解热;体沉而降,能泄其实热;热疫投之,无不获效”,诚属经验之谈。

例二急惊,西医诊为结核性脑膜炎,中医辨证为湿热壅滞肠内,卫气不宣,外邪乘虚内陷,内外风火交煽。由于因循失治,病邪入营并上犯心包,致使肝风内动,神志不清,反复抽搐,故以清热熄风、豁痰醒神为主要治法。此案在选方用药方面,有其独到之处,颇不同于传统常规治法。

例三为痰热惊风

(西医诊断为大叶性肺炎),兼有积滞化热。治当清热导滞;由于服药后患儿有虚风、肝木乘土见症,故复诊改用柔肝熄风、滋水和血之剂,方用六味地黄丸加减,后又参入定风法痰通滞、清燥润肺定喘及清下之法。立方既有层次,又县法度,在治法的灵动方面,给人以启发。

例四、

例五原案均名“慢脾风”,按此病名出自《小儿卫生总微论方》实亦属慢惊范畴。《医宗金鉴》谓,“慢脾风一证,多缘吐泻既久,脾气大伤,以致土虚不能生金,金弱不能制木,肝木强盛,惟脾是克,故曰脾风”。

例四亦属脾肾虚寒,真阳外越,临床表现为假实热,真虚寒,其中冷汗、便溏、唇凉、露晴和纹红是虚寒的实质反映。李氏右归、异功二方加减以温阳益肾、健中敛汗,调和营卫而诸症自平,后以甘温扶脾元而愈。案明方妥。

例五为脾阳衰微(西医诊断为单纯性消化不良并脱水),法当助阳解表,温化寒湿。治疗的重点是通过温其中而回其阳。患儿临床虽见烦躁,实为阴躁,不可误为阳热。如辨证不细,误投寒凉将祸不旋踵。

(十三)疳积

例一陆××,断乳之后,饮食无节,脾胃渐伤。便泄完谷,腹部膨大,形瘦骨立,每至午后,时带烦躁,贪食不厌,苔中垢,脉细带弦。积阻中州未化。仍宜消健并进。土炒白术4.5克、土炒淮山药4.5克炙五谷虫6克炒扁豆衣4.5克大腹皮9克烧螂虫1个谷麦芽各9克陈米蛀屑12克橹豆衣4.5克使君子肉9克三诊:腹膨较消,大使稍稠,面渐转华,神志安宁,苔垢已化,脉仍细弦。内积渐消,脾气将复。再守原意,以善其后。原方去蜣螂虫,加陈秫米9克。另服和儿丸每日三次,每次20粒,饭后服。

(徐惠之整理:单养和先生儿科临床经验简介,《上海中医药杂志》3:5,1963)

例二戚幼,2岁。初诊

(4月13日):断乳太早,胃实脾虚,喜食香甘之品,以致腹膨且硬,青筋暴露,形神羸瘦,大便时溏时坚,尿若米泔,腹痛作止无定。盖小儿脏腑娇嫩,精气未充,耗伤脾胃,已成疳积,治宜健脾和胃,导滞化虫。炙蟾皮4.5克槟榔9克枳实4.5克使君子9克雷丸6克川朴2.4克、焦山楂9克炙鸡内金4。5克砂仁1.5克沙于术4.5至广青皮各4.5克3帖。复诊:投以导滞和化,药后大解酱粪,胶固而稠腻不堪,秽臭异常,腹膨渐松,按之已软,是佳兆也。为今之计,仍当调和脾胃,稍佐扶正。太子参9克炒枳壳4.5克半夏4.5克广皮3克云苓9克淮山药9至焦山楂9至炙鸡内金4.5克香谷芽12克春砂仁1.5克此症先天充沛,后天失调而已。即作脾胃论治,用先攻后补之法。

(奚泳裳治验,奚伯初整理,奚氏儿科经验简介,:《上海中医药杂志》巧,1962)

【评论】疳积为儿科四大证之一。多因乳食不节,喂养不当,营养失调,或感染寄生虫等因素造成脾胃虚损,真元怯弱、气衰血虚的病理。疳证多有积滞,《幼幼集成》所谓“食久成积:积久成疳……其证头皮光急,毛发焦稀、腮缩鼻干,口馋唇自,两眼昏烂,揉眉擦鼻,脊纵体黄,斗牙咬甲,焦渴自汗,尿白泻酸,肚胀肠鸣,痛结潮热,酷嗜瓜果咸炭水泥者……”治疗当根据不同的病情,选用消积、理中、扶脾、养胃、驱虫等法。

例一为断乳后饮食所伤,脾虚有积滞内热,故治以健脾和中,清热除烦法,热退烦去,复用消积健脾并进而效。此案用蜣螂配合使君子以消虫积,五谷虫一治小儿疳胀”

(见《本草蒙筌》),《医林纂要》谓其“健脾化食,去热消疳”,可备临床参考。

例二胃实脾虚有虫,采用先攻后补治法。初投健脾和胃、导滞化虫之剂,后专用扶脾调胃以收功。初诊方中用蟾皮者,以其消疳积腹胀之效,为奚氏治疳积所常用的经验用药之一。

(十四)小儿吐泻

例一方某之子,2岁、1936年秋患吐利,9月13日晋城夕、夤夜挽余诊治,前曾发热吐利,脾阴骤夺,后与香燥苦寒消导,重竭其津,稚体弱龄,易克当此。现脉浮虚、指纹沉青晦,困睡眼塌、唇燥露睛,渴饮、苔黄腻,拒乳,大便如黑水,身热溲清,服药吐出白痰,须防脾土将崩,肝风欲动。乃与党参4.5克,苡仁3克,肉果6克,故纸6克,丝瓜络9克,橘络4.5克,广木香1.5克,甘草1.5克,另用甘草煎汤代茶频灌,一日2剂。14日复诊:昨服药后未泻,哺乳能受。今小溲两次、色淡黄,渴减,舌淡苔黄滑腻,目角生脂,眼药后吐出白涎。前方去二神(即肉果,故纸),加缩砂2.4克。增津液须远壅滞之药,运脾阳无取燥烈之品。切忌惶乱,镇定调护,庶可转机。15日复诊:昨日上午大使一次,下午饮乳。今晨大便一次,色转黄褐,嚏而出涕,微咳,此津液复生之征,非伤风之候。前方去苡仁,加广皮2。4克,桔梗1.5克,茯神6克。16日复诊,昨夜颇能吮乳,舌苔灰腻,大便中有如丝状;神情大佳,鼻润,胃气已苏,脾运未健。改与生扁豆9至,生鸡内金3具,广木香1.5至,佩兰3克,丝瓜络9至,橘络4.5克,甘草1。5至,一剂。17日复诊,脉纹俱平,苔退,惟大便时脱肛,此脾虚中气下陷也。投以参苓白术散以竟一贯。

(朱不远整理:朱颜医案医话选,《中医杂志》1:15,1980)

例二庞,女,4个半月。于1970年7月1日入院。住院号:10749,、发热、腹泻、呕吐十余日,近五天病清加重。入院五天来仍发热,腹泻也未减轻人昨日达22次,有时呕吐,口不渴。自昨日禁食十二小时。要求中医会诊,在止泻方面积极发挥中药作用。7月6日中医会诊所见:精神弱,面色暗,前囟及眼窝凹陷。腹部胀满,肠鸣音弱。大便呈淡黄色稀便,量多,尿少,舌质红,舌苔白腻而粘;脉象濡而数。体温39℃。辨证,暑湿夹食作泻

(西医诊为中毒性消化不良,有脱水征)。治法,清暑解毒,利湿止泻。方药:六一散12克霍香、葛根各4.5克云苓、大腹皮、炒扁豆各6克姜厚朴、苏叶各3克7月7日复诊:今日热退,身有微汗,未呕吐,腹胀减轻,尿渐增多。大便每日十次

(禁食下),色质略有好转3口润,舌已不粘腻。证属暑湿渐化,脾虚益显,拟集中药力,健脾止泻。方药:党参、云苓。炒白术、炒泽泻、广陈皮、白扁豆、莲子肉各9克炙甘草3克炒山药12克六一散9克大腹皮6克苍术4.5克7月9日复诊:精神好,纳可,腹胀消失。昨日大便十次,夜半至今晨大便二次,水分已少,尿量增多。脱水征(+),已停止静滴。方药:党参、云芩、炒泽泻、补骨脂、炒白术、炒薏米各9克炙甘草3至每日一剂。7月13日复诊:一般情况好,面色红润,精神好。大便日二至三次,色质正常。通知出院,

(《何世英儿科医案》)

【评按】小儿吐泻属消化系常见病证,多由饮食

(或乳食)不节或不洁,脾胃虚弱或感受外邪所致。由于小儿体质孱弱,脾胃易虚易实,如吐泻严重,较易产生变逆请证,当予急治,并须加意顾护脾胃之阴。

例一身热吐利,脾阴骤夺,前医失治,重竭其津,为防止中气败、肝风动。先治以调和脾胃,补益脾肾之法。见效后,复以健脾和中等法收功。方治运筹殊当,

例二为中毒性消化不良,已见脱水。中医辨证为暑湿夹食。先当治其标。用清暑解表、利湿止泻法,以六一散合霍香正气散加减,后以健脾止泻法治其本。先表后里,层次井然,方药合度。

(十五)小儿黄疸

例一刘××,女,初生19天,因颜面头部多发性小脓疱疹三天,于1961年3月15日入院。患儿皮肤。巩膜软腭黄染,黄疸指数90单位,胆红质10毫克%,凡登白直接(+++)、间接(+++),麝香草酚浊度3单位,尿三胆及胆红质(-)。诊断:(1)新生儿败血症,(2)脓疱病,(3)生理性发黄。经用抗生素及输血,脓疱已瘥,惟黄疸日渐加重,大便色白,外科排除先天性胆道梗阻。会诊时患儿面目皮肤发黄已一月,有时呕吐,脘部胀气,小便短赤,筋纹青,舌淡红。辨证:胎毒内蕴,湿热不尽,肝脾郁滞,发为胎黄。治法:疏肝化湿。方药。茵陈6克白术10克枳壳5克桂枝3克茯苓12克法半夏5克鸡内金1枚炮姜3至2付。复诊:黄疸减退,因更换乳食致腹泻七次。此系脾胃娇弱,运化失调:治以温中健脾利湿。茵陈6克白术10克茯苓10克桂枝3克苍术6克炮姜3克苡仁10克砂仁3克法半夏5克麦芽10克鸡内金1枚2剂。三诊:腹泻已止,乳食佳,黄疸渐退,大便色黄,继以扶脾化湿之六君汤加茵陈退黄为主,乳食积滞加曲、麦;鹅口疮加白寇仁、厚朴、通草等调理善后。

(《廖溶泉儿科医案》)

例二余调,男,2.5月,1970年7月31日初诊。家人代诉:患儿系第一孕第一胎,出生后数日开始发黄,日渐加童,至今二月未愈。经某医院检查,诊为新生儿黄疸(病理性),谓非手术治疗不可,未遂。来诊时患儿面目追体黄如橘色,神倦,思睡,不欲饮乳,偶有呕吐,尿量少,色黄赤,大便于结不畅,色淡,唇舌紫红而黯。辨证,脾运不健,湿热之邪蕴蓄于内、不得宣泄而致胎黄。一治法:清热解毒,行气利湿。方药:绵茵陈9克炒栀子6至枳壳3克泽泻9克白花蛇舌草9克小叶凤尾草12克2剂。二诊(8月4日):药后大便较稀烂,按上方去枳壳加厚朴3克,鸡内金4.5克,云茯苓6.9克,3剂。三诊(8月7日):药后精神好转,胃纳渐增,舌色稍红,苔薄白,遵前法,稍佐益气之品。处方如下:绵茵陈9克枳壳3至云茯芩9至白花蛇舌草9克小叶凤尾草9克孩儿参6克3剂。四诊(8月15日):皮肤面目黄染渐退,神情较前活泼。尿量稍多,色较前淡,大便稀烂,每天1至2次:湿热已解大半,继以清热利湿解毒兼益气健脾。处方:孩儿参6克参须4.5克绵茵陈9克小叶凤尾草9克白花蛇舌草9克枳壳3克泽泻9克生苡仁12克岗梅根9克3剂。五诊(8月18日):前症显著好转,面目皮肤黄色渐退减,尿量增多,大便正常。按:5日方继服3剂,以后依此加减再服10余剂,诸证悉除。随访6年,小儿健康成长。

(《新中医》编辑室:《老中医医案医话选》,罗元恺医案,张玉珍整理。1977年)

例三杜某某,男,6岁,1953年10月出诊。冒雪玩耍,受寒战栗,小便不利,用热熨法暖脐下,小茴香煎汤服之,小便稍利,遂致面目发黄,黄色晦暗,腹胀尿少,食欲不振,便稀色灰,脉浮缓,苔白腻。辨证:寒湿阻遏,脾阳不振,胆液为湿所阻,溢于肌肤。治法:化气利水,温脾燥湿。方药:茵陈9克猪苓6克茯苓6克泽泻6克白木9克桂枝3克于姜3克服1剂,小便利,又服2剂,黄疸皆退,诸证悉愈。

(《窦伯清医案》

【评按】小儿黄疸,明代儿科学家万全认为此病“多因湿热、食积,与大人不同”,或由于脾虚湿滞而发病。但其中有属于新生儿黄疸者,中医称之为“胎黄”。此证多由母体湿热遗于胎儿,亦有因分娩后胎儿感受湿毒所致者。小儿黄疸的治疗,当以清利湿热或扶脾导滞化湿为大法。

例一为母体湿热蕴滞熏蒸于胎,即所谓“胎黄”。儿体湿热盛,兼见肝脾郁滞,治宜疏肝化湿和中为主。方用茵陈五苓散加减,凉血解毒则非所宜。

例二亦属胎黄,但临床辨证有脾运失健、湿热蕴内、不得宣泄之象。治以清热解毒、行气利湿法,方用茵陈蒿汤加减,其中用白花蛇舌草、小叶凤尾草能加强清热解毒利湿之效。此案的另一特点是,前后五诊始终辅以行气药以助运化,有助于健脾法湿消黄。

例三属小儿阴黄,由于寒湿阻遏,脾阳不振,湿困中土,症见面目晦黄,腹胀纳减,便稀色灰。治以化气利水,温脾燥湿法。按茵陈五苓散原治小儿湿热阳黄,此案以本方加辛热之干姜以温中扶阳,使临床适应症有所改变,然究非阴黄常用治法。

(十六)小儿肝昏迷孙××,男,1岁,住院号:101917。患黄疸二十天,十天来加重,精神不好,于1970年7月15日入院。入院印象:急性肝萎缩,早期肝昏迷。入院后神志逐渐不清,时有躁动,今晨神志益昏迷,躁动加甚,不断抽风,周身黄染明显,腹胀,便溏色白。肝胁下0.5厘米,脾未触及。体温38.5℃。舌质红,苔黄腻,脉象滑数。肝功能:谷丙转氨迥320单位,麝浊17.9单位,麝絮(++),直接胆红质13.9毫克%,间接胆红质17.1毫克%,7月17日请中医会诊:辨证:湿热入营,侵入心包。治法:清热开窍,利胆消黄。方药:3号安宫牛黄丸,每日四次,每次半丸。胆郁通,每日四次,每次一丸。服药第二天,躁动略减,继服上药。第三天昏迷好转,热退。第五天神清,但视力障碍,仍服上方。8月7日复诊:饮食、神志、体温均正常,一般情况好。仅视力未恢复,巩膜尚微黄,大使每日一次,在胆郁通方剂基础上加清肝明目法治之。方药:草决明、密蒙花、杭菊花、马尾连各9克胆草3克淡竹叶、广郁金各4.7克茵陈6克甘草3至水煎,4剂。8月11日复诊:视力好转,眼球能随外物活动,于8月6日复查肝功能:谷丙转氨酶:90单位,麝浊8.1,白蛋白3.1克%,球蛋白2.3克%。直接胆红质3.08毫克%,间接胆红质0.7毫克%。原方带药出院,门诊继续治疗。一个月后复查,一般情况好,视力已恢复正常。肝功能基本正常。附注:“胆郁通”为何氏验方,功能清利湿热,利胆消黄。其组成为:茵陈150克,郁金75克,甘草15克。共研细末,蜜丸,丸重1.5克。服法:一日总量,1岁2丸,3岁4丸,6岁6丸。主治急性传染性肝炎,包括黄疸型与非黄疸型,溶血性黄疸,慢性间歇性幼儿黄疸等辨证属于阳黄者,较有效验。

(《何世英儿科医案》

【评按】此例辨证属湿热入营,邪犯心包。故先治以安宫牛黄丸清热解毒,芳香开窍,开其闭以治其标;又以何氏验方“胆郁通”清泄湿热、利胆化郁以治其本。标本兼顾,效验颇著。

(十六)小儿肾炎

例一张××,男,8岁,病历号:565920一天来壮热轻咳,头痛,颈部不适,面目微肿,小溲短赤,大使两日未行。血压110/65毫米汞柱,心、肺、腹未见异常。化验尿蛋白(+++),红细胞(++),管型0~1。血沉第一小时28毫米,第二小时58毫米。舌苔薄黄,脉滑。辨证:邪热郁闭,内伤阴络。治法:清宣泻热化瘀。方药:银花10克连翘10克荆芥10克枯芩6克赤芍10克丹皮6克白茅根15克败酱草12至大青叶10至大黄2.4克炒栀子10克服药3剂,肺气得宣,汗出尿增,诸证大减,病有转机。又继服3剂。面目肿已消,咳嗽壮热俱平。诸症悉无,仅尿化验尚有轻微异常。继以金匮肾气丸调治月余而愈,各项化验均正常。

(《赵心波几科临床经验选编》)

例二。汤某某,男,8岁,病历号:118707。因浮肿6个月,屡治不效,于1963年9月24日入院。患儿半年前开始面部四肢浮肿,尿少色黄,并出现腹水,尿蛋白(+++),诊为肾病综合征。半月前又合并肺炎,曾用多种抗菌素未效。入院后经多种化验检查,西医确诊为,慢性肾炎肾病期(大量胸水、腹水),肺炎。患儿面色萎黄不泽,舌尖赤,舌光无苔,脉沉细弦。证属脾肺俱虚,水湿泛滥,肝阳偏亢,虚火上炎之证。予以扶脾利水平肝之四苓散合龙胆泻肝汤及牡蛎泽泻散等方治之。住院四日,诸症不减,呼吸困难加重,胸水仍多,腹水增加,曾采取西医积极措施,予抽胸水、放腹水,仅肺炎略有好转,诸症仍无明显进步,病情持续恶化,1963年10月8日请王老会诊,辨证认为:病在脾肾,重点在脾。又因治不得法,病势危笃。只能消补同施,温清并用。药用:白茅根60克,煎15分钟,取水二大碗,去渣,以一碗水煎生鸡内金(打烂)15至,白术9至,广陈皮3克,生姜皮9至,煎二次。停用西药及输液。苡米神曲粥:苡米60克,神曲120克,大黄米90克,赤小豆180克,另加猪肝半斤切碎,用砂锅煮成粥,每次饭前服用小半碗。5日后诸症进展不大,改用茅根鸡金汤:鲜茅根60至,先煎15分钟,后入生鸡内金15克,煎法同前。同时用葱熨法:大葱一斤纵切,黄酒60克,炒热装纱布袋内,在腹部按顺时针方向自右下至左下处熨,每日1~2次,每次熨1~3小时。一周后诸症悉减,尿量增加,每日800~1000毫升,大便正常,阴囊水肿减轻。10月26日:患儿外感发烧(39.8℃)脉浮,苔薄黄,证属外有风气,内有积滞,诊为“风水”,治以表里分消:麻黄(先煎去沫)3克滑石9克生甘草1.5克香薷4.5克麸炒枳壳3至川厚朴3克生姜3克大枣1枚炒神曲9克炒山楂9克炒麦芽9克药后微有汗出,当晚体温下降至正常,仍服茅根鸡金汤;另用香薷6克煎水代茶饮,20余剂后症情明显好转。11月9日,脉趋和平,肿胀基本消退,原方酌加清补肺肾之品。鲜茅根60克先煎去渣。再煎下药:生鸡内金(打碎)9至生黄芪9克广陈皮1.2至11月18日停香薷代茶及葱熨,乃予六味地黄汤化裁调理。住院4个半月,症情基本消失,遂以滋益肾水,调和脾胃善后。随访14年,曾反复三次,均获缓解、现已参加工作5年,一般情况良好;未再复发。

(王文鼎治验,靖雨珍整理:小儿童症水肿证治验,《新医药学杂志》6:17,1978)

【评按】肾炎为病,主要当从中医水肿门中探求证治。临床辨证与肺、脾、肾三脏的关系尤为密切。所谓“其标在肺,其本在肾,其制在脾”。急性肾炎有主张治以清宣泻热利水法,或认为此病急性发作多属“风水”,宜用发表法风利水之法,慢性肾炎则多从脾肾论治。

例一为急性肾炎,有一派实热见症。治以清宣泻热化瘀为大法,主治的重点在肺,赵氏以宣肺利尿治其标,后以肾气丸温肾治本,使三焦决渎有权。

例二为慢性肾炎肾病期合并肺炎,中医辨证已从风水发展为正水,患儿腹水胸水明显,病理上脾肺俱虚,水湿泛滥,肝阳偏亢,虚火上炎。故以四苓散合龙胆泻肝汤及牡蛎泽泻散等方加减。在治疗过程中消补兼施,清温并用,还配合食疗及葱熨外治,加强了宣肺健脾、消滞利水等医疗作用。在调理诸脏方面,更多地着眼于脾。此案是在停用西药的情况下取得良效的。

(十八)尿频。戴某,男,8岁初诊

(1976年:月6日):尿频、尿急半年余、从无尿痛,夜寐不安,睡中起床而走,惊恐哭闹,醒后全忘,寐则盗汗,舌苔薄,脉滑数,病系心肾不足。治与养心宁神,补益肾气,甘麦大枣汤加味。甘草9克淮小麦30至红枣30克珍珠母30克夜交藤30克茯神9克远志9克磁石30克(先煎)五味子6克菟丝子15克7剂。二诊(1月13日):尿频略有好转,原方续服7剂。三诊(1月24日):尿频尿急续有好转。守原意加培补脾肾之品,党参12克补骨脂15克珍珠母30克磁石30克(先煎)五味子9克夜交藤30至甘草9克菟丝子15克覆盆子15克10剂。四诊(2月5日):尿频、尿急、尿短大有好转,纳可,口气秽臭,舌苔薄腻,脉细滑。原法加胡黄连,以苦降清胃中湿热。炙甘草9克淮小麦30克红枣30克五味子6克菟丝子15克远志9克珍珠母30克磁石30至(先煎)、夜交藤30至胡黄连4.5克7剂。五诊(3月13日):服药以来,症情好转,小便次数明显减少,上课已不解溲,夜寐亦安,盗汗尚多,口气秽臭已消。原有夜游一症已月余未发。再予前法巩固之。炙甘草9克淮小麦30至红枣30克糯稻根30克菟丝子15克远志9克茯苓9克五味子6克(打)北秫米30克7剂。

(《上海老中医经验选编》王玉澜医案)

【评按】此案尿频急而有心肾不足见证,王氏以甘麦大枣汤加远志、茯神、磁石、珍珠母,夜交藤等养心宁神、甘润缓急为主,佐以菟丝子、覆盆子、补骨脂等补益肾气,井于治疗过程中参入扶脾、清胃诸法。全案治法活泼,随证变化而方药精审可取。

(十九)小儿再生障碍性贫血李××,男,8岁,1972年1月1日入院。住院号:109285。患者以再生障碍性贫血入院,当时血色素4.6%,血小板16,000/立方毫米。先后用过强的松、丙酸睾丸酮等治疗九个多月,血象仍无进展。1972年10月7日中医会诊。证见面色苍白,腰酸膝软,疲倦乏力,舌质淡红,脉象细弱。辨证:脾肾两虚。治法:健脾益肾。方药:复血汤(一般用量,见下附方)。经服上药两周,血色素升至10.2至%,一共服药五个月,至1973年6月13日血色素升至16克%,血小板为56,000/立方毫米。又过三个月,至1973年9月8日复诊:一般情况好,血色素多次化验,最低为14.8克%,血小板已增至102,000/立方毫米,好转出院。附方:复血汤:山萸肉、黄精、生黄芪、当归、阿胶、玉竹、生地、熟地各9克,何首乌、旱莲草)生山药各15克。

(《何世英儿科医案》)

【评按】再生障碍性贫血属内伤血虚范畴,中医多从肝、脾、肾论治。此案辨证属肝肾两虚,然结合脉证,肝血亦虚,何氏所用复血汤为其个人验方,主治气血两虚、阴血不足,症见身倦乏力,面色苍白,腰膝酸软,舌质淡红,脉象细弱之再障患者。功能补气生血,补益肝肾。

(二十)小儿白血病王某,男,5岁,病历号:82477。一年前患急性淋巴性白血病,住某院治疗后缓解。两周胱又复加重,持续发烧38.2℃左右,肢倦身乏,项颈有串珠状肿物,腹有痞块,化验白细胞4,450/立方毫米,中性粒细胞10%,淋巴球85%,原始淋巴细胞4%,前期淋巴细胞:%。舌苔黄厚,脉弦数,诊为急性淋巴性白血病。辨证:毒热内潜,营阴受损。治法:清营解毒退热。方药:广犀角2.4克粉丹皮6克大生地10克丹参6克连翘10克胡连1.5克银花10克桃仁5克青蒿6克焦麦芽10至柴胡6克鲜霍香10克服上方3剂,体温正常,但仍肢体关节疼痛,舌苔已退,脉沉数。继予清营解毒和中之剂。大生地12克丹参6克连翘10克银花10克浙贝10克桃仁3克柴胡5克青蒿10克苏叶3克赤芍5克焦楂榔各6克调治月余,体温平稳,血象有改进,白细胞6,200/立方毫米,中性粒细胞42%,淋巴球58%,尚感精神疲倦,面色苍黄,唇淡苔白,脉细无力,气血虚弱。继予中药调理,嘱其药后继续调治。当归10克黄芪10克丹参6克甘草5克麦冬10克丹皮3至枸杞子6克山萸肉10克淮山药10克阿胶6克

(《赵心波儿科临床经验选编》)

【评按】白血病症势重,威胁幼儿生命健康。此例毒热潜伏,营阴受损,其治法邪扶正必当兼顾。疏方既须析其毒热,又须补其营阴气血,使邪毒得化,血枯得荣,精气得复而效。此案辨证既确,立方自然入彀。

(二十一)过敏性紫癜

例一王××,男,11岁。1957年5月、15日初诊。三年前周身发现紫红色斑疹,服中药治愈。去年又复发一次。近来四肢又出现紫色斑疹,已经二月,西医诊断为过敏紫癜。有时发热,小便短黄,大使色黑,法宜清解。丹皮3至赤芍6克生地6克山栀皮6克黄芩6克银花6克连翘6克荆芥穗6克藕节6克蝉蜕3克甘草3至鲜芦根9克车前草6克清宁丸6克

(分二次兑药冲服)。。二诊:服前方后,疹毒消退,周后又时隐时现,伴有牙痛,此温毒未尽,血热上泛所致,拟以平肝清热之剂。生地6克云苓6克泽泻6克丹皮6克茜草6克骨碎补6克刺蒺藜6克地骨皮6克甘草梢4.5克淮牛膝6克车前草6克三诊:诸证悉减,唯精神倦怠,面色青黄,由于肝盛克脾,饮食懒进,苔黄白相间,脉息平平。本治肝实脾之义,以六君子汤调理之。沙参6克白术6克云苓6克法夏6克广皮6克霍香6克砂仁1.5克炙甘草1.5克四诊:饮食增进,余无所苦,四肢疹痕犹有未尽,改用养阴活血佐以清解之剂为治。生地6克丹皮6克赤芍6至豆卷9克稻芽9克云苓6克荆芥4.5克防风4.5克白茅根6克银花6克连翘6克蝉蜕3克甘草1.5克前方服3剂,疹痕全消,神情活泼。中间偶因饮食失检,发现便溏,用霍香正气丸及香砂六君子丸间日轮服6克,经旬而愈。此证虽属阳证,法当清解,但因历时过久,肝脾受损,虚实互见,故本扶正法邪、标本兼治之意,使气血调和而伏邪自去。小儿易虚易实,用药必须权衡轻重缓急,末期用丸药调理,亦久病缓治勿使过剂之意。

(尚古愚等整理:王朴诚医案,《中医杂志》6:405,1958)

例二叶××,女,14岁。初诊:1971年10月12日。全身紫癜已一月半,四肢突发紫癜,两上下肢不等丘疹样出血点,诊为“过敏性紫癜”。给服强的松稍好转,减至每日20毫克,全身紫癜大发。症见:全身发疹,点点斑斑,色泽鲜红,以下肢为甚。脉弦细带数,苔薄尖红。生地黄12克败龟板12克川黄柏9克肥知母9克金狗脊12克菟丝子12克女贞子12克旱莲草30克鲜藕节30克乌梅4.5克谷麦芽各9克大红枣6枚。以上方为基础,或加当归、白芍以养血,或加紫草、仙鹤草以止血。在服用中药的过程中,逐渐减强的松用量,于1971年12月12日,完全停服激素,未再发。再以八珍散加减善其后。

(张羹梅《临证偶拾》)

例三益林马德荫药号之子,年约十三、四,患斑疫,就余治。其子体材不串,周身斑点,碎小者多,其如指甲豆瓣大者,约三分之一,下部脚面为尤多,惟无苦楚烦热等现象。询其大便:两日前曾微解燥粪,余时已悟得阳症见阴之理,仍从阳治,惟现阴象者,想属气虚、当清其血中之毒,兼益其气,然过分苦寒亦当戒慎。遂以新订之消症活命饮,酒炒大黄仅用4.5克、西洋参2.4克,令服两剂,而大便带黑,小溲宛若盐卤、斑迹渐稀,饮食亦进。其后去大黄,参减三分之一,又服3剂,而斑竟消清,乃获全愈。新订消斑活命饮:川大黄黄芩

(以上二味均用酒炒)连翘甘草山栀(炒黑)苏荷板蓝根青黛、西洋参(隔汤饨)当归(酒洗)大生地(炒)广郁金紫背浮萍紫菊花(如无花则用根)(余奉仙《医方经验汇编》)

【评按】过敏性紫癜,祖国医学多将其列入温热、温疫类病范畴。侧一诊为温毒发斑,紫癜由温毒郁滞、热邪入里所致,故治以清解为大法,但由于患儿久病肝脾受损,虚实互见,在治疗过程中,应注意扶正法邪、标本兼顾;医者当随其主症、兼症的变化以斟酌治法。

例二辨证以阴虚血热为主要矛盾,治以养阴清热止血法。方用大补阴丸为基本方,将原方熟地改为生地,配藕节以凉血止血;知、柏泻火;龟板配合二至九(《医方集解》方)以增强滋阴之效。又方中用乌梅。据近代药埋研究有抗蛋白过敏的作用。

例三原案名为“葡萄疫”,其临床表现比较符合过敏性紫癜,余氏治此证经验丰富,他认为斑色红紫者皆可治,如色紫如葡萄或萝卜,秽气逼人者预后较差。新订消斑活命饮能清血中之毒、益血中之气,俾气能领血、气行毒化。其立方遣药层层俱到。但在《医方经验汇编》所载述的葡萄疫诸案,有的发病急暴、症势凶险,当属暴发型紫癜中之华-弗(WaterhouseFrideri一chsen)氏综合征,故“葡萄疫”与过敏性紫癜又不能等同。

(二十二)血友病杨某,男,2岁半。1965年11月18日初诊。患儿自半岁起,皮肤、粘膜常有紫红色斑块,此起彼消,关节周围也常见,关节肿胀发硬、发热、活动障碍。伴有低热、烦躁、哭闹等。两三个月发作一次。春夏尤重。身体轻微碰伤即出血不止,需经多次输新鲜血方能止。辨证:阴虚火盛,脾失统摄(西医院诊为血友病)。治法:滋补肝肾,健脾益气,清热凉血,佐以益阴养血,活血行瘀。方药:(1)胡萝卜于500克小麦1000克小米500克共磨细粉,蒸馒头吃。(2)紫荆花(去蒂)40克,加面粉少许调糊,油煎成饼,加白糖食之。

(3)丹皮25克当归30克红花22克生地25克仙鹤草22克生白术37至鸡内金(炙)25克赤芍22克砂仁19克玄参25克黄精25克何首鸟25克天门冬22克银柴胡22克远志22克琥珀22克天竺黄15克地骨皮22克骨碎补22克炒神曲19克水牛角25克共研细末,以钩藤62克薄荷37克茵陈31克旱莲草46克煎水取汁,打小丸,每服3克每日三次,服药一周,停药一天。1973克8月20日:来人述及,得处方后即服药,每年(1)方服月余:(2)方每春服7~10天,(3)方每年配1~2料,约服3~4个月。出血重时配合维生素K,维生素C。数年来坚持用药,并常服生花生米,病情明显好转,已能坚持上学。止血时间与正常人相近,未再到医院输血以止血。嘱继服(1)、(2)方,(3)方加熟地46克,威灵仙50克,没药50克,血竭37克,三七31克,茜草根62克,续断77克,菟丝子93克,桑螵蛸62克,白羊角尖46克,胎盘一具,配丸药继服。1974年11月21日随访,症状明显减轻,至今一年余,全身未再发现出血斑块,偶尔表皮擦破,也无出血不止情况。

(《刘惠民医案》)

【评按】血友病为先天性凝血障碍中最常见的一种出血性疾病,患儿易见皮下、肌肉及关节出血。此案辨证属阴虚火盛,脾失统摄。刘氏治以滋补肝肾、健脾益气,清热凉血为主,属虚实互治之法。处方(1)为食疗方,其中胡萝卜下气补中,利胸膈肠胃,安五脏;处方(2)所用紫荆花,李时珍《本草纲目》称其“活血行气,消肿解毒”,亦属经验方,处方3则以温、清、补结合活血行瘀法,能针对主症、兼症,发挥较好的综合疗能。

(二十三)解颅张某某,男,生后34天,1975年2月11日初诊。患儿于生后两天即开始头颅增大,到满月前后更为明显,前囟宽大,饱满隆起,颅缝分离,头皮静脉怒张,精神差,嗜睡,厌食,吐乳,大便可,两目垂视,心肺正常,舌质红,稍淡,指纹淡滞,脉细无力。辨证:肾气不足,脑髓不充,病属解颅(西医诊断:先天性脑积水)。治法:补肾益髓治本,行水化湿治标。方药:地黄丸加味。熟地6克山药3克鹿角胶9至牛膝3克茯苓9克净萸肉、当归各3克猪苓9克茺蔚子3克丹皮3克车前子9克水煎服,每日1剂。自服上药起,每日尿量较多,精神、吃奶均好,不吐。上药连服两周后,头围开始逐渐缩小,两目已不垂视。服至第三周后,头围基本正常。前囟已平,颅缝缩小。

(《何世英儿科医案》

【评按】解颅即小儿脑积水。多由肾气不足,脑髓不充所致。故此案治以补肾益髓、行水化湿,为“上病下取”治法。方用济生肾气丸去泽泻、桂、附;加鹿角胶、当归、猪苓、茺蔚子。补肾而避用桂、附壮阳,兼以利水调肝,较之古法单用补肾者,效验有所提高。

(二十四)小儿癫痈

例一王××,男,11岁,病历号:199884。患儿在八年前患癫痫至今未愈。现每年发作一至三次,多在晚间发作,发作时口吐痰沫,牙关紧闭,不省人事。近日发作较勤,抽搐时间较长,服苯妥英钠或注射镇静药后方解。发作后感到头痛,睡眠不安,时有烦急;曾在各医院治疗不效,故来门诊。辨证:痰痫。痰热内伏,复受惊恐,扰及厥阴所致。治法:清热化痰,镇惊定搐,活血熄风。方药:生侧柏10克天竺黄6克胆草6克地龙6克青礞石10克橘红6克磁石10克红花3克桃仁5克钩藤5克全蝎3克焦楂10克。化风锭1丸,日二次。上方加减共进36剂,症状平稳,惟痰多,纳差,舌无苔,脉弦缓,再拟前法化裁。钩藤5克青礞石12克法夏5克桃仁5克红花6克磁石10克全蝎3克地龙10克化橘红6克胆草6克神曲10克炒麦芽10克化风锭1丸,每日二次。上方又进16剂,合化风锭20丸后,三周来门诊,诉服药后再未发作抽搐,继续治疗四个月后,用礞石滚痰丸和医痫无双丸交替服用,巩固疗效。一年来门诊,痈搐基本全愈。

(《赵心波儿科临床经验选编》

例二刘某,女,2岁。初诊(1975年4月5日):患儿平素健康,发病前一月在玩耍中曾惊叫一次。此后两周,夜寐中经常哭闹,须哄拍方能入睡。又半个多月,一天下午突然抽搐,为时数秒钟即止。此后抽搐发作渐频,少者每日二、三次,多则十余次,尤其在感冒发热时,发作更频。抽搐时面色苍白,口唇青紫,牙关咬紧,两目上翻、直视,两手紧握,颈项强直,全身抽动,不知人事。约一、二分钟后、痉挛缓解,逐渐清醒,清醒后精神萎软,无他不适。诊其脉象弦细,舌苔薄白。病因惊恐损伤心肝,肝风内动,上扰心神,而致癫痈频发。治拟搜风解痉,平肝潜阳,镇惊媳风,宁心安神。全蝎3克蜈蚣1.8克天麻3克乌梢蛇肉3克

(共研细末,和匀,分三次吞服,一天服完)磁石60克(先煎)白芍15克珍珠母3Q克夜交藤30克生龙齿30克(先煎)钩藤12克(后入)麻仁12克(打)北秫米30克(包)煅龙壮各30克炙甘草9克淮小麦30克2剂。上方1剂煎四汁,和匀,在两天中分次服完,共服四天。药后抽搐即被控制,其家长自行将原方续服四个多月后停药。1976年8月2日随访,癫痫年余未发,神情活泼,智力发育正常。《上海老中医经验选编》王玉润医案)

【评按】癫痫是一种发作性神志异常的疾病。多因惊恐、清志、饮食劳倦等因素所致,《素问·大奇论》并指出此证在发病方面的遗传因素,《诸病源候论》认为:“十岁以上为癫,十岁以下为痫”。此病发作与风痰密切相关,故其治大多以豁痰宣窍、熄风定痫为主,赵氏除用豁痰法痰类药物外,配生侧柏、红花、桃仁以通经活血;胆草、钩藤,磁石、全蝎等以镇静定搐、平肝熄风。在治疗过程中所配合的成药,均注意到癫痫病因、病理中的风和痰的主要矛盾,方治颇具特色。

例二由惊恐损伤心肝,肝风内动、上扰心神而发。王氏治以搜风解痉、平肝镇惊,熄风宁神法,处方中又以蛇虫类搜风镇惊及重镇平肝诸品为主,兼以柔肝扶正,诸法并用而治重肝经,其效着而巩固。五、外科、皮肤科病类医案

(一)颈痈张××,男,49岁。门诊号:312013。初诊日期:1963年12月25日。七天前颈部生一疙瘩肿痛,诊为颈部痈。注射青霉素未效,肿势逐渐扩大,自溃出脓。患者自觉身热口苦,烦躁,不思饮食,小便黄赤,大便燥结。脉洪数有力,舌质红、苔白厚。检查:颈后右上方肿起约6x4厘米,周围组织发红,明显肿胀及压痛,疮面有多数小脓点,中心有杏核样大小疮口,有少量脓性分泌物。白细胞计数22,800/立方毫米,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%,尿糖(-)。辨证:毒热壅盛,气血阻隔。治法:清热解毒,消肿排脓。方药:金银藤30克蒲公英18克败酱草9克连翘12克地丁12克赤芍12克炒山甲9克炒皂刺9克黄芩9克丹皮9克白芷3克乳香6克没药6克菊花9克疮口处敷京红粉软膏,四周用化毒散软膏外贴。12月28日:服上方3剂后,肿势继续扩展至12x8厘米,脓出不畅,剧痛,夜不得寐,心烦易怒,症属毒热炽盛,脓毒已成而不得外泄,法宜排脓托毒,继服前方加栝萎30克,公英30克,并于局麻下在原疮口处行井式切开扩创深至2.5厘米,用红粉纱条引流,外敷化毒散软膏。12月29日:手术后疼痛大减,肿势渐缩小,脓液粘稠,引流尚通畅,换药时清除脓栓及腐肉。症见胃纳欠佳,口渴思饮,大便燥结,鼻衄,口唇起疱,舌苔白厚,舌质红,脉象弦数。脓毒已泄,热邪未解。继以清热解毒、托毒排脓之剂。内服12月28日方加减,换药同前。1月8日:疮面脓汁减少,肿消痛减,疮口肉芽新鲜,仍有口干思饮,胃纳欠佳,舌质红、苔微黄,脉沉缓。此为热邪伤阴之象。拟以养阴清热,佐以和胃。生地12克元参9克白芍9克金银花9克天花粉9克焦麦芽9克橘皮6克炒白术9克生甘草4.5克石斛9克1月14日:伤口愈合,自觉症状消失,1964年10月随访时未见异常。

(《赵炳南临床经验集》)

【评按】此案毒热壅盛,气血痹阻。初诊时治以清热解毒、消肿排脓法,方用仙方活命饮加减。后因肿势扩展,脓毒不得外泄,除内服汤方外,配合切开扩创,以红粉纱条引流,继续围敷化毒散软膏而敛。见效的关键是毒热得泄,使邪有出路,未以清热养阴和胃法收功。

(二)子痈

例一张某,男,30岁。1963年7月31臼初诊。四个月前每在阴雨之时则感两侧睾丸隐痛,步履时亦牵引作肩,甚至不能下蹲,曾诊为“睾丸炎”。现阴囊粗大下垂,副睾丸肿胀,行动时少腹引痛,腰酸不耐久立,头昏,小溲色黄,溺时不畅。脉弦,舌边尖红,苔糙腻而厚。一341~辨证:肝气失疏,湿热交阻。拾法:疏肝理气,清热利湿。方药:”赤白芍各6克粉丹皮9克橹豆衣9克橘叶核各9克生枣仁15克。赤苓12克白蒺藜9克(去刺)梗通草4.5克建泽泻9克桑寄主9克忍冬藤9克块滑石9克(包煎)3剂。二诊:(略)三诊:睾肿渐软,久立则阴囊滞胀下垂,余症同前,系湿热蕴阻,前方去橹豆衣、白蒺藜,加佩兰梗。四诊:睾肿渐消,阴囊上束溺清、畅利。前方加陈皮4.5克。后又以此方去橘叶核,加制苍术、淮山药、川黄柏,连服十二剂而愈。

(《上海老中医经验选编》张赞臣医案。郑思雄等整理)

例二毛某,男。副睾丸炎由湿热所酿成。黄柏5克粉丹皮9至冬葵子9克上牛膝12克泽泻9至,大小蓟各9克荔枝核12至生侧柏叶30克(煎汤代水)另:银花12克生山栀9克代茶。二诊:睾丸炎除局部疗法外,清谅解毒、通利二便。银花12克大小蓟各9克丹皮9克蚤休5克土牛膝9至桃仁12克夏枯草9克菊花9克、‘蒲公英9克,粉草落9克车前子叶各9克甘草梢5克生熟锦纹各6克元明粉12克(分两次冲入)三诊:睾丸炎虽未消尽,但已不如前之掀红肿大。一3犯~土茯苓24克凤尾草12至)生山栀9、克马鞭草12至黄柏5至银花15至蒲公英9克小蓟9克、蚤休5克山慈菇3克(切片)“四诊:”治睾丸炎不外通利二便,消炎尚属次要1郁李仁9克(打)小蓟庞克桃仁泥儿克苦参片5克黄柏3克甘草3克“~、

(《章次公医案》

【评按】子痈相当于急住睾丸炎或副睾炎。多由湿热下注肝络、气血凝滞而致。常法以龙胆泻肝丸泻肝清热利湿为主方。例一属肝气失疏、湿热交阻,由于肝火不盛,故洽以硫肝理气、清热利湿,是为常法中之变法。例二为副睾炎,中医辨证亦属湿热壅遏所致,治以通利二便为主,清热解毒散结为辅。通利二便的目的,为使湿热毒邪从二便利泄;但患者如无大使难,则不须用通便法。细玩章氏立方’主治明确、药用精纯而效专,在主观上有欲结合西医药理的思想。。、

(三)臀痈、、尹××,男,32岁。门诊号:拢0187。初诊日期、1968克2月13日。=一、=:1=、=臀部肿痛、发热已八天。‘现病史已臀部初起一小红疙瘩,轻微痒痛,逐渐加重,伴有发冷发热,注射青霉素数日不效。来院就诊时仍发热,口干,不思饮食)大便干,小便黄赤。因局部肿痛影响走路。检查:体温38.8℃,左侧臀部红肿范围约8X5厘米,灼热明显,有压痛拒按,触之稍软,但波动不明显。左侧下肢活动受限,左腹股沟淋巴结肿大,有压痛。化验检查:白细胞计数30,00/立方毫米。脉弦数,舌苔黄厚,舌质红。辨证:毒热壅滞,发为臀痈。治法:清热解毒,活血内托。方药:金银花15克公英15克连翘12克赤芍9克白芷9克青陈皮12克炒山甲9克炒皂刺9克外用铁箍散软膏围帖。2月15日:体温38.6℃,服药后,臀部红肿渐退,疼痛仍剧烈,尤以夜间为甚。局部波动明显,局麻下切开一小口,流出脓汁约100毫升,用红粉纱条填塞,继以解毒内托之剂。金银花15克公英30克连翘15至花粉12克地了15至当归9克败酱草15克黄芩12克青陈皮12克局部每日换红粉纱条一次。2月17日:局部周围红肿已消,疼痛已止,有时局部有痒感如虫行,疮面肉芽组织红润,有少许脓液外溢。体温恢复正常,白细胞计数13,600/立方毫米,脓汁细菌培养结果为大肠杆菌,拟以理气活血、清热解毒为法。当归12克青陈皮15克全栝蒌15克红花9克金银花15克公英15克连翘15克生甘草9克局部换药同前。上方加减3剂后,疮口日渐变浅,疮面清洁,六天后疮口愈合,痊愈出院。

(《赵炳南临床经验集》)

【评按】此案除局部痈肿外,有发冷发热及内热症候。治以清热解毒、活血内托法,后配合切开排脓,局部红粉纱布填塞,其后则以解毒内托、理气活血为主。初诊时曾用铁箍散软膏围贴,有束毒追脓之功,临床用以疗痈疮、治诸般肿毒。赵氏运用多种医疗手段,在治法的配合和治疗层次的掌握方面颇有法度。

(四)疔疮

例一王某某,男,62岁。门诊号:480388,初诊日期:1972年4月3日。右手肿胀疼痛两周。患者于两周前因玻璃刺入右手中指感染,局部出现红肿疼痛,手掌麻木,发烧38℃。经注射链霉素、卡那霉素,口服土霉素及中药,发热稍退,但手掌、手背肿胀逐渐明显,手指不能弯曲,肿势逐渐向上蔓延至手腕以上,疼痛难忍,右前臂麻木,恶心,食欲不振,自感手部骨痛,每日晚仍发烧至39℃以上。检查:右侧手掌及手背部肿胀明显,皮色微红,按之较硬且痛,稍有波动感,腋淋巴结可扪及、有触痛,白细胞计数14,200/立方毫米,上午体温37。9℃,晚上最高体温39℃以上。脉滑数,舌质红、苔黄腻。辨证:毒热壅滞,经络阻隔

(托盘疔)。治法:清热解毒,除湿通络。方药:金银花30克公英30克地丁30克黄芩15克赤芍9克归尾9克姜黄9克白芷9克佩兰9克鸡血藤30克霍香9克酒军9克4月26日:按上方加减治疗,手掌及手背肿胀基本消失,体温一直正常,中指仍肿胀,右上肢发麻仍未解,舌苔黄腻,脉沉,纳差,口苦,烧心,大使干、二三日一行,尿黄。进一步分析其病情,系因湿热与毒热交炽阻隔经络,缠绵日久。拟以活血通络、清热利湿为法。一3;5一归尾12克赤芍9克桃仁9克红花9克白芷9克公英12克泽泻9克霍香9克泽兰9克、姜黄9克按上方加减继服,5月19日复查时肿胀已消,嘱加强手部功能锻炼。

(《赵炳南临床经验集》)

例二钟××,男,18岁。下颔部生疮3天。3天前下颌部发一小疹,翌日即灼热而痛,日渐扩大,疼痛发硬,影响咀嚼,伴有恶寒发热,食欲减退。曾用西药未愈。局部5x4厘米硬肿浸润,有数个脓头已破;流脓不多。舌质红,薄黄苔,脉弦数。辨证:疔疮散毒。治法:清热解毒。方药:银花丹皮生地白芷紫花地丁栀子蒲公英连翘黄芩另服紫雪丹,每日三次,每次1。5克。外敷拨毒膏于疮顶,疮周厚围六合丹。两天后肿硬渐消,化脓溃破,继用清热解毒之剂内服,当脓排尽;乃用化腐生肌药方治之,共治二十天痊愈。附方:

(1)拔毒膏:蓖麻子肉93克上松香(研)、银朱(研)、轻粉(研)、樟脑(研)各15克,冰片(研)6克。制法略。(2)六合丹:大黄、黄柏各93克薄荷叶、乌梅肉各46克白芷18克亮煤炭55克面粉155克。制法略。

(吴介诚《疮疡经验录》)

例三汪××,男,38岁。右口角生疮5天,面部发肿加重3天入院。5天前右上口角生一小疮,用手抓破,次日面部肿痛,畏寒发热,近3天肿痛加剧,不能张口进食,四天来大便未解,小便黄短,曾外敷草药未效。体温39℃,白细胞11,200/立方毫米,血片脓培养均为“金葡”生长。胸透:右胸腔大量积液。诊为败血症,用中西医结合治疗,因呼吸困难而作气管切开。中医以清热解毒、凉血养阴为治则。方药:银花:连翘蒲公英紫花地丁赤芍野菊花生地丹皮鲜芦根石斛花粉乳香大黄甘草另服紫雪丹,每天6次,每次1。5克。疮面用拔毒膏外敷,四周用六合丹围敷。3天后体温降至37℃东右,血培养阴转,大便仍燥结,脉数有力,精神好转。上方去野菊花、鲜芦根、花粉、乳香,加败酱草、川贝母、栝萎壳,紫雪丹改为每天服4次,每次1.5克。住院第8天,体温正常,治以清热解毒豁痰法:方药:银花连翘黄芩黄连紫花地丁栝萎壳浙贝桔梗花粉甘草局部处理同前,情况更趋好转,停服紫雪丹。住院18天患部疮口干净,停外用药。住院20天拔除气管切开插管,35天痊愈出院。

(吴介诚《疮疡经验录》)

例四夏××,男,22岁。五天前右唇生一疖,挤压后高烧。诊断:唇痈、败血症,血培养证实。用大剂抗菌素、支持疗法、物理疗法,仍未效,转入昏迷,腋下体温40℃以上。中医会诊:面颊皆肿,壮热神昏,口噤不语,两手握固,目赤,上唇腐烂出血。辨证;疔毒走黄,毒陷心包。治法:清热解毒,芳香开窍。方药:紫花地丁60克带心连翘15克金银花30克生甘草10克川贝(去心)10克丹皮6克赤芍10克黑山栀10克钩藤(后下)10克用水煎,冲入菊叶汁一杯,并调下紫雪丹3克,犀黄0.6克鼻饲给药。外治:疮头掺黄升丹,贴黄连膏,掀肿处用金黄散外敷,两委中穴放血。二诊:昨进药,次日下午体温37℃,神志较清,能讲一句话,治法原意扩充,药用:安宫牛黄丸2粒(研)西黄1克(研)犀角粉1克分3次鼻饲,5小时一次。汤药:鲜生地30克丹皮10克赤芍10克银花30克地丁30克天竺黄10克川贝10克带子青蒿10克甘菊花10克草河车10克鲜竹叶307克黛灯芯3扎鲜菊叶汁一杯(冲)煎汤鼻饲,上唇腐烂用珠黄散和蜜调敷,其余外用药仍按原法。三诊:中西医治疗两天,体温、脉搏正常,神志清楚,壮热告退,目衄既止,唇内腐烂亦定,面目颈肿十去八九,口尚干渴,脉数未静,舌红苔黄,余邪未净,改用下方:银花藤30克紫花地丁30克连翘10克甘菊10克生甘草3克赤芍10克丹皮10克黑山栀10克黄芩10克鲜生地30克鲜野菊叶汁一怀上犀黄0.3克会诊后5日,血培养(-),第9日局部红肿基本消退,一般情况良好,能下床活动,以后单用西药调理一月左右出院、

(《许履和外科医案医话集》)

【评按】疔疮以其形小、根深、坚硬如钉状而命名。多由感染风邪火毒所致。《内经》并指出“膏梁之变”是疔疮的发病因素之一。根据其发于体表的不同部位,各目纷繁。疔疮发病急、变化快,初起如粟状,继则焮红发热,肿势渐增,疼痛剧烈,甚者疔毒走黄。治疗以清热解毒为大法。

例一名“托盘疔”,即“掌心毒”之“未老白头,木痛而痒者”(见清·邹五峰《外科真诠》)。赵氏用五味消毒饮之银花、公英、地丁,配合黄芩、赤芍、酒军以清热解毒;苦参、六一散、桑枝、鸡血藤以除湿通络。后参入活血、透脓、化湿等品,心思灵巧,方具新意。例二为下颔部疔疮,其治亦重在清热解毒,配合紫雪者,防毒热内陷心包,“拔毒膏”为吴氏自订经验方,适应于一切痈疔、火毒、恶疮初期脓未成或脓液不易排出者,功能托毒排脓;六合丹为吴氏师传秘方,治痈、疖、疔毒以及一切疮疡阳证,功能清解、敛毒。例三、例四属疔毒走黄、败血症,症势凶险,按其疔毒所生部位,二例均名锁口疔。例三除疔毒走黄、败血症外,并有大量胸腔积液,呼吸困难,故采取中西医结合救治,疏方为五味消毒饮加减方,配合紫雪丹及局部外用药大致与例二同,而在主辅药的配合应用方面,则根据具体症情的不同,各有特色。例四高热昏迷,毒陷心包。治以清热解毒、清心开窍为大法,配合外敷、针刺,发挥综合疗能,其效益彰。按例四之治,解毒尤重于清热,许氏于疔毒内陷心包,吸取温热病中“温邪逆传心包”治法,治疗方药中用紫雪、安宫牛黄丸,此为“异病同治”,是祖国医学学术经验的一个重要组成部分。又:疔毒走黄之治,清·赵濂《医门补要》主张用五味消毒饮加没药、牡蛎粉、牛子、皂角刺、僵蚕、草河车诸味,一qAq一另加绿豆(约30克)包煎为引。我们过去在临床上亦曾试用(一天服两剂,每隔4小时服一次),对于早期患者确有良效,特别是对一些青、链霉素过敏或无效的病例,不妨试服。

(五)夭疽唐左:夭疽肿硬,位在左耳之后,症由情志抑郁,郁而生火,郁火挟血瘀踩结,营卫不从,颇虑毒不外泄,致育内陷之变,急与提托,冀其速腐,得脓为佳。银柴胡3克全当归6克京赤芍6克川象贝各6克生草节2。4克陈广皮3克炙远志3克炙僵蚕9克炙甲片4.5克皂角针1.5克琥珀蜡矾丸一粒开水化服。二诊:前投提托透脓之剂,疮顶红肿高活,有溃脓之象,是属佳兆;惟恙从七情中来,务须恬淡虚无。生黄芪9至全当归6克京赤芍6克紫丹参6克生草节2.4克银柴胡2.4克生香附3克皂角针4.5克川象贝各9克炙僵蚕9克笋尖9克琥珀蜡矾丸一粒开水化服。三诊:疽顶隆起,内脓渐化。旋理调护,可保无虑矣。全当归6克京赤芍6克、银柴胡2。4克生草节2.4克川象贝各9克炙僵蚕9克陈广皮3克半夏曲6克制首乌9克香白芷1.8克1(《丁甘仁医案》)

【评按】夭疸的病名见于《灵枢经·痈疽》。此案属郁火挟血瘀凝结,丁氏虑其内陷,故疏方以托毒败脓为主。二诊加用琥珀蜡矾丸(《外科正宗》方)者,以其有护心、散血、解毒之功。三诊重在调理)清余毒而兼顾气血,方颇可取。

(六)背疽

例一俞左,背心发,漫肿不红,顶平散涣,脓腐不化,身热,脉数,数为毒盛遏而不泄之征,当以攻透泄毒。黄芪9克、皂角针6克赤芍9克僵蚕9克丹皮6克首乌9克银花9克当归9克连翘9克山甲6克另:黎峒丸一丸

(吞)。外用:大乙膏掺雄麝散。二诊:高年生发背疽,疮顶不显,周围色紫、根盘平塌,坚硬不化,痛虽作而不甚剧,纳少口燥;脾土困败,脓毒不泄,防其毒陷内闭,再以托补,冀能转机。党参6克黄芪9克皂角针6克茯苓9克谷芽9克甘草节3克陈皮6克山甲9克银花9克赤芍9克另:用三年老母鸡浓煨。食鸡汁(日服一只)。三诊:背疽腐脓渐化,根脚亦定,疮口溃烂,毒邪已得外泄,惟高年正气已伤,气血本衰,须要着意调摄,不在药饵中也。外用:五五丹药线引流,外敷太乙膏。四诊:背疽已半月有余,脓水渐少,疮口略收功,但正气已亏,年高易虚难复,尚宜小心。党参9克黄芪9克全当归9克茯苓9克谷麦芽各9克银花9克生地12克赤芍9克炙甘草3克新会皮6克外用:太乙膏掺八宝丹。

(章志方治验,章琴韵等整理:无锡章氏外科经验简介,《上海中医药杂志》9t11,1964)

例二何左,背疽五天,疽头孔多,疽根微赤,痛不归中,肿象平塌,色暗根散,洒浙恶寒,头晕便溏,脉象虚细,拟以十全大补汤加减。潞党参10克生熟黄芪各6克冬白术10克制附子3克云茯苓10至大熟地10克全当归10克大白芍6克生甘草5克小川芎3克红枣4枚生姜2片上肉桂(冲)1.5克二诊:背疽十天,连进托里温补之剂,喜得顶高根活,四围收束,便溏已止,饮食如常,渐入佳境,脉象虚细,拟参苓白术散加减。潞党参10克云茯苓10至大砂仁3克全当归10至淮山药10克粉丹皮6克仙半夏5克大枣4枚三诊:迭投十全大补合参苓白术散,背疽腐去新生,渐入佳境,便溏虽止,泛恶未除。脉象虚细,仍与前法出入。潞党参10克焦白术10克云茯苓12克粉丹皮6克,山萸肉6克淮山药10克仙半夏6至新会皮5克春砂壳3克全当归10克大白芍6克生姜2片红枣4枚四诊:背疽日臻佳象,新肌溢然,疮口渐平,惟觉脘腹作胀,此乃脾失健运所致,再与参苓白术散加减。潞党参10克焦白术10克云茯苓10克生苡仁10克扁豆衣10克青陈皮各5克山萸肉10克淮山药10克春砂仁5克炒丹皮6克香附10克苦桔梗5克霍苏梗各5克

(陈树人整理:许半龙外科医案,《江苏中医杂志》2:42,1981)

【评按】背疽为发背之阴证,多见于高年患者,须防毒气内陷而成险候。

例一重点反映了章氏治疗背疽的经验,他认为如疮顶不显,周围散漫,脓液又难以透泄者,除内服益气和营托毒之剂,外用五五丹去腐拔毒外,并以食疗为辅,常用老母鸡文火煨煎,饮其原汁,日服一只,连服二三天,使内陷之毒外发,疮疽易脓易腐,有助于扶元挽危。此案初诊另服黎峒丸(《外科全生集》方),外用太乙膏掺雄麝散以加强方药之消肿解毒定痛作用;后以太乙膏掺八宝丹者,因其脓水渐少,八宝丹有生肌收口之效。

例二症脉为一派阴证逆象,疽头孔多,故又有“莲蓬发”之称,投以温补托里之剂,方用十全大补汤加减,不仅补益气血,其中参芪鼓舞正气,合桂、附温和托毒。连服五剂,背疽转入顶高根活,四围收缩之佳境,这种用温、补、托以调动并加强患者自身的抗病能力,使阴证转阳的洽法,是祖国医学治疗阴疽的一大特色。

(七)骨结核

例一宗,童。此古籍所谓流注,殆为骨结核之类,重症也。生麻黄2.4克白芥子6克肉桂末1.2克(分二次吞)熟地15克鹿角霜12克炮姜炭3克淮牛膝9克独活6克桑寄生12克当归9克威灵仙9克粉草3克小金丹一粒(化服)二诊:古人所谓阴证者,皮色不变而痛在经络骨节间,与痛风终日不休者不同:阴证转动则痛,用药当大补气血。全当归12克熟地24克巴戟天9克炮附片6克生黄芪9克补骨脂9克鹿角霜9克羌独活各5克桑寄生12克潞党参9克小金丹一粒(化服)

(《章次公医案》)

例二袁某某,男,41岁,工人。门诊号:259966。1973年1月29日初诊:患者自1972年8月起,感到腰背酸痛,两下肢萎软无力。当时检白细胞多次,均在1,200~4,500/立方毫米之间,分类淋巴球较正常值为高。以往有肺结核和副睾结核史。12月8日于某院诊治,摄片见有9、1O胸椎间隙狭窄,并见骨质破坏,有冷脓肿可见。确诊为“胸椎结核”。经用西药抗痨治疗,病情未能控制而日趋加重。后转来本院服用中药。检查:慢性病容,形态消瘦,精神萎顿,面色皓白,畏寒,下肢瘫痪,行动不能自主。第9~10胸椎棘突有明显压痛,右侧胸部有边界不清块物可扪及,站立则较明显可见,不红不热。苔薄黄腻:脉濡细。脉搏68次/分,血沉73毫米/小时。辨证:肾亏致骨骼空虚,风寒乘虚而入,痰浊凝聚。洽法:拟温经散寒化痰,益肾壮骨。方药:阳和汤加减。净麻黄6克大熟地12克鹿角粉3克

(分吞)生狗脊15克补骨脂12克白芥子9克姜半夏9克川桂枝9克白芍6克生甘草4.5克护理:卧(木板)床休息。加强食物营养,多晒太阳。二诊:诸症同前,兼见盗汗,口干、发热(38~38。5℃)。舌红少苔,脉细数(110次/分)。阴虚火旺,有渐成痨之势。拟养真阴、清虚热、益肾壮骨,宜大补阴丸合清骨散加减。左秦艽9克炙鳖甲15克(先煎)虎杖15克百部12克生狗脊15克炒川断12克补骨脂15克白芥子9克丹参9克黄芩9克淮牛膝12克熟地12克三诊:前方加减服用四个多月,胃纳渐增,精神好转,体力逐步恢复。但摄片提示冷脓疡较前为增大。苔薄舌淡,脉细数。气血两亏,人参养荣汤加减以调补气血,益肾壮骨。党参12克焦白术9克当归9克生白芍6克淮牛膝12克炒川断12克补骨脂12克白芥子9克陈皮4.5克百部9克黄芩9克鸡血藤15克四诊:前方加减服6个多月,局部冷脓肿渐吸收。苔薄润。脉率72次/分。检血沉为9毫米/小时。已能参加全天轻工作。1974年6月4日摄片,提示局部病变与以往诸片比较已趋好转。当归片每次5片,每日3次;虎挣片每次1片,每日2次,均饭后服用,以巩固疔效。

(《顾伯华外科经验选》)

【评按】骨结核的病证,大致属于祖国医学外科中的流痰、流注(流注多阳证,流痰多阴证,二者又以流痰属结核者更多)、附骨痰、附骨疽等病的范畴,以阴寒虚证,气血衰惫,湿痰凝滞成串为基本病理。清·柳宝治认为:“阴虚挟痰之证,用药最难恰好”(见《柳选四家医案·痰火门》)。当分别根据主症。兼症审因论治。

例一章氏诊断为流注,初诊用阳和汤加味以温阳通络、定痛解凝。二诊重用大补阴阳气血之剂,辅以小金丹。羌活散以散结定痛,虚实兼顾,颇合病机。

例二为胸腰椎结核,证属肾亏骨虚,风寒乘袭,痰浊凝聚,洽以温经散寒化痰,益肾壮骨法,方以阳和汤加减治疗;阴虚者宜养真阴、清虚热,溃后宜用人参养荣汤以调补气血,其中益肾壮骨是贯彻始终的治法。中医治疗骨结核,其成功的要点应使冷脓肿逐渐吸收,这样方能兔除手术,并能体现中医治疗此病的某些优越性。

(八)瘿瘤吴××,男,49岁。右侧甲状腺肿一月余。经放射性同位素检查,印象为右叶凉结节,医院建议手术治疗。来诊时症见右侧甲状腺部有一乒乓球大肿块,质较硬,可随吞咽动作上下移动。此痰气互结而主瘿瘤,治拟化痰理气。海藻10克昆布10克海浮石10克木香2克醋炒三棱、莪术各3克陈皮3克川军2克生草2克大枣2枚上药服10剂后,肿瘤缩小如绿豆大,梢有触痛,即再以原方续服3剂,瘿肿完全消失。

(《许履和外科医案医话集》

【评按】此案痰气互结,当属肉瘿,治以化痰理气为大法。方用四海舒郁丸

(《疡医大全》方)加减,所加三棱、莪木、海浮石等,加强了原方化痰行气、软坚消肿的作用。陈实功谓,“瘿瘤……乃五脏瘀血、浊气、痰凝而成”。案中用少量川军配合三棱、莪术以散瘀,方内甘草、海藻虽“相反”但前贤认为二者合用,使消瘿作用尤为突出,古代治瘿方旱有先例,医者不必疑虑。

中医瑰宝苑 近现代名医验案类编san

(九)瘰疬
例一王左,瘰疬溃后,滋水淋漓而无稠厚之脓,脉象弦细,宜育阴化毒。大生地12克川贝母6克炙鳖甲12克夏枯草10克粉丹皮6克大白芍10克煅牡蛎12克太子参10克全当归10克制首乌12克云茯苓12克炙芪皮10克二诊:迭进育阴化毒之剂,瘰疬滋水已减,脉象弦细,仍拟前法加减。大生地12克制首乌12克炙鳖甲12克当归6克白芍6克粉丹皮6克川贝母10克陈广皮5克仙半夏5克煅石决12克钩藤12克夏枯草12克三诊:瘰疬滋水未尽,腰部又觉胀痛,脉象弦细,拟再育阴化毒,参以疏理气机。制首乌12克太子参10克大白芍10克炙芪皮10克当归须6克旋复花(包)5克真新绛4克川贝母6克青陈皮各5克制乳没各6克炙鳖甲12克煅石决15克

(陈树人整理:许半龙外科医案,《江苏中医杂志》2:42,1981)

例二徐××,25岁。过去有肺结核病史,经过治疗已稳定。1962年3月发现左侧颈项之间有核,经西医检查,诊断为颈淋巴结核,曾注射链霉素,口服异菸肼、P.A.S及深度X线照射,未见消散。同年五月上旬,进行穿刺诊断后引起感染,结核溃破,有豆滓样之脓腔,兼流黄水,旋在疮口上方又起一核,质坚。治疗至9月上旬,两核一溃一坚,既不消散,又不收口,于9月7日转至中医门诊治疗。患者面色黄而不泽,精神不振。自诉神疲乏力,自汗畏寒,头痛且晕,夜寐多梦,胸闷肋痛,咽干梗塞。患处上部之核坚硬,皮色如常:下部之核则已溃,溃面结二小痂,色呈紫黑,按之有黄色稠液溢出,去其痂则有少量滓样之脓性物,咽部两侧掀赤有小瘰。处治经过:

(1)内服方面,共诊九次。9月7日初诊:左项疬疮溃破已达数月,常漏稀黄脂液,根盘散漫,延及耳根,平素夜寐不宁而梦扰,头痛如锥刺,甚于额前及两侧,脉象细弱,舌苔薄糙,时觉咽干,是属肝郁挟痰火凝结为患,症情缠绵,须悉心静调,方许图效。生白芍6克珍珠母30克(先煎)生牡蛎24克(先煎)夏枯草9克白桔梗3克生甘草3克栝萎皮9克大麦冬9克生熟枣仁各9克水炙远志3克淡昆布9克淡海藻9克西黄醒消丸3克(分二次吞)9月14日二诊:服药5剂,症状如前。夜寐不酣,食后作胀。故于原方去栝萎皮、麦冬、远志,加夜交藤9克,焦白术6克麸炒枳壳4.5克、再服5剂。9月21日三诊:疮口脓毒未清,周围尚属洁净,硬度依然,耳根及项间有牵痛感,头昏目花,肝阳上升而失潜,睡眠较好,胃胀已减,脉细弱,苔淡薄,糙腻已化,再以平肝消肿软坚。生白芍4.5克珍珠母30克(先煎)杭菊花9克夏枯草9克白桔梗3克生甘草2.4克象贝母9克夜交藤9克生熟苡仁各9克焦白术9克淡昆布9至淡海藻9克西黄醒消丸3克(分二次吞)9月28日~10月12日

(四至六诊):症状继见好转,疮口白腐已去,肉芽增生,上面之核渐见消退;惟胸部、脘次尚觉饱闷,且多矢气。先后于上方去夜交藤、生熟苡仁、焦白术,加麸炒枳壳6克,春砂花2.4克,炒乌药4.5克,采芸曲9克。10月19日

(七诊):疮口洁净,脓脂已清,势将收敛。惟头昏胀如束,体质不充,肝阳失潜,再与和营平肝,理气宣化。生白芍4.5克紫丹参4。5克夏枯草9克甘菊花4.5克象贝9克桔梗3克生甘草2.4克昆布9克海藻9克春砂花4.5克炒乌药4.5克采芸曲9克西黄醒消丸3克吩二次吞服)10月26日~11月2日

(八至九诊):溃口已敛,上部余块未消,胃院部尚有气胀之感,仍与原方五剂后,给西黄醒消丸9克,分六日服,香砂六君子丸60克,每日服9克,早晚分二次吞。12月7日检视项部疮根平滑,余块全消。2,外洽方面:分三个步骤进行治疗。。第一步,将痂揭开,以探针在二孔间通过后,用剪剪开,使疮口敞开,擦净后撤五行丹(附方(1),盖贴青灵油膏(附方(2))。第二步,疮口脓液已少,但边缘皮凸出。即用剪修光,仍撒五行丹,换贴和合油膏(附方(3))。第三步,疮面洁净,脓脂已清,换撒桃花五宝丹(附方④),仍贴和合油膏,至收口为止。附方:①不行丹:飞寒水克9克藤黄4.5克东丹15克儿茶4.5至尿浸石膏(煅)15克红升6克二梅片2。4克研细末,撒疮面。②脚青灵油膏:尿浸石膏(煅,水飞)60克海螵蛸(去硬壳)18克顶青黛(水飞)9克四梅片2.4克研细未,每12克粉未调入120克凡士林内,涂纱布上,贴于疮口。③和合油膏:尿浸石膏(煅)30克飞东丹30克梅片1。5克共研细末,每12克调入120克凡士林内,即可涂纱布上,贴疮面。④桃花丑宝丹:水飞东丹24克尿浸煅石膏30克海螵蛸9克水飞陈年柩灰15至三梅片1.5克共研细未,撒于疮面(以上均为张氏家传经验方)。

(张赞臣治验,陈之才等整理:治愈疬疮久溃不敛一例,《中医杂志》4:17,1964)

【评按】瘰疬相当于颈淋巴结结核,早在《内经》中已知瘰疡的发病和内脏结核之间的密切关系(见《灵枢经·寒热》)。中医认为多由郁、痰而生。

例一属后期瘰疬,症见气血虚损,溃后阴虚,脓水淋漓,故治以育阴化毒,参以补益气血。如属轻症瘰疬,可内服消瘰丸(《医学心悟》方)或内消瘰疡丸(《疡医大全》方)亦有效。

例二为瘰疬久溃不敛,结合全身症状从肝郁夹痰火论治,加服西黄醒消丸(《外科全生集》方)亦属治瘰常用方。此案辨证确切,立方自然入彀,其所用外治方,系张氏家传验方,配合内服方药,效验颇著。

(十)痄腮、发颐

例一李x,男,5岁。1964年2月患腮腺炎,已四五日,发热恶寒,两腮于耳下赤肿疼痛,曾用臭灵丹叶捣烂外敷,另服六神丸,效果不明显,反觉服六神丸后腹中冷痛不适。症见寒热未退,两腮仍肿痛,腹内亦痛,不思饮食,精神疲惫。脉弦细,舌苔薄白,根部稍显黄腻。辨证:风寒外袭,邪遏太阳少阳,经气受阻,脉络不通。治法:疏解太阳少阳,兼以通络消肿,拟用桂枝、柴胡合方加味治之。方药:柴胡6克黄芩6克明党参9克桂枝9克杭芍6克法夏6克生姜3片大枣3枚板蓝根9克甘草6克服一剂,发热退,恶寒减轻,两腮肿痛消退大半,腹痛已止,已思饮食,脉细缓,舌根部黄腻苔已退,继上方去黄芩,加甲珠6至、败酱草6克,连服2剂而愈。(《吴佩衡医案》

例二高女,4岁。初诊日期:1957年3月8日。发热,微恶寒,口干作渴,左侧腮颌部高肿焮痛,二便不利。此系风热壅滞,阳明、少阳并病,肿已两日,欲作脓势,应予舒解,免成发颐之患。龙胆草6克白芍6克山栀皮6克酒芩6克花粉6克银花6克连翘6克酒军6克生地9克苦丁茶6克夏枯草6克生甘草1.5克二诊:前方服两剂,表里症俱解,肿消红退,痛亦大减,可以不致再有他患。即用前方减味、以散余毒。生地9克龙胆草6克山栀皮6克黄芩6克熟军6克连翘6克花粉6克泽泻6克银花6至甘草1.5克

(尚古愚等整理:王朴诚医案,《中医杂志》6:405,1958)

【评按】痄腮属温毒范畴,西医称之为流行性腮腺炎;发颐多由热病发汗未尽或疹形未透,以致余毒壅滞而成,多见面颊一侧结肿如核,可延及耳之前后,病久溃脓、咽肿。常见于西医所称下颔骨骨髓炎、齿槽脓肿等病。例一为痄腮案,按常规治法一般多用普济消毒饮加减。但此例属风寒外袭,邪遏太阳、少阳,经气受阻,脉络不通。故用仲景小柴胡汤合桂枝汤方增损与之。从其治效联系前贤认为《伤寒论》方能为百病立法,是颇有见地的。

例二发颐,辨证系风热壅滞,阳明、少阳并病。王氏处方撷取龙胆泻肝汤、银翘散方中主药,方内另有酒军、夏枯草、苦丁茶等,使清热解毒消肿之方义尤为突出,堪称方专效宏。

(十一)噎偏刘××,女,23岁。初诊日期:1970年:1月17日。食后作噎已三个月。患者于三个月前感到吞咽困难,食后则发噎,进行性加重。近一个多月来,自感胸骨后堵闷、灼痛,继而不能吃馒头、米饭等稍硬食物,食则噎堵难下,甚至呕吐,仅能进流食。于1970年:月4日至本市某医院治疗,经x片发现,食道中段外围有一核桃大小肿物,初步诊为“结核”经用抗结核药物治疗无效,后又诊为“食道外良性肿物”建议开胸探查,进行手术治疗,患者未同意,来我院就诊。当时精神状况如前,体力尚好,二便、月经均正常。检查:X线摄片示食道中段左前斜位有约4x5厘米大小的圆形肿物。表面光滑,食道呈2x5厘米半月形压迹,钡剂通过呈线状,食管上端轻度扩张;脉弦滑。舌苔薄白,舌质淡。辨证:气滞血瘀,痰气凝结客于上焦,聚而成痞(西医诊断:食道外良性肿物)。治法:行气活血,化痰散痞。方药:代储石、生瓦楞、刀豆子、泽兰各30克板蓝根15克当归、栝萎各12克旋复花、杏仁、橘红、香附、佛手、赤芍、白芍、山慈菇、焦白术各9克1970年1月21日复诊:服上药3剂后,自觉症状稍有减轻、但不显著,仍感胸骨后灼痛。依前方加藕节、南红花、生牡蛎各15克,元胡9克,当归、赤白芍、泽兰改为15克,栝萎改为30克。减山慈菇、佛手。服上方12剂后,食物作噎明显减轻,已能吃馒头、面条等食物、胸骨后疼痛亦轻,于1970年2月2日复查,x线摄片所见:食管已增宽为0.8~l厘米,食道外物见小,咽喉部稍感灼痛,仍依前方加减化裁。继续服药三个多月,至1970年5月6日患者自觉症状已全部消失,不但可以吃馒头、米饭,亦可吃烙饼等较厚硬之食物,其他一切如常。有时稍感疲乏无力,容易起急烦躁,特拟一处方长期服用,以巩固疗效。方药:括蒌、地丁各30克代储石、党参、赤白芍、丹参各15克葛根12克旋复花、杏仁、橘红、酒胆草、香附、五味子、当归、生草各9克、经追访,患者一直继续服用上方,前症未犯,精神、体力均如常人。于1971年三月11日再次复查,从x线摄片中可以明显看出,食道外肿物已模糊不清,食道已基本上恢复正常宽度(约1.2cm)。(关幼波:贲门痉孪和食道外良性肿物医案二则,《新医药学杂志》9:31,1975)

【评按】噎隔多属食管恶性肿瘤。此案西医诊断为食道外良性肿物,中医辨证属气滞血瘀,痰气凝聚。治以行气活血,化痰散痞。其方治与古书治噎隔方有所不同。结合全案分析,治法不离乎逐瘀行气化痰,后期酌加扶正之品。方证投契,案明药当。

(十二)乳痈

例一张某某,女、24岁。、初诊日期31972年4月18日。患者于产后2冬天,突然恶寒发热,右侧乳房胀痛,经医院检查诊为“急性乳腺炎”,曾注射青、链霉素,未见好转,发病后第三日来北京中医院就诊。当时仍觉恶寒发热,恶心。纳少,口干口渴,心烦不安,大便干燥,小便黄赤,脉弦数,舌质红,苔黄腻。检查:体温38.6℃,面色潮红,呼吸急促,右乳内上方有11X9厘米肿块,皮色微红,压痛拒按,无波动感,右腋下淋巴结肿大压痛。化验:白细胞计数22,600/立方毫米,中性84%。辨证:毒热壅阻乳络,发为乳痈

(西医诊断:急性乳腺炎)。治法:清热解毒,理气活血,通乳散结。方药:银花24克连翘15克公英24克赤芍9克陈皮9克竹茹9克枳壳9克漏芦9克通草6克川军6克薄荷9克黄连6克患乳用温水湿热敷,行乳房按摩,红肿处外敷芙蓉膏。4月21日

(复诊):服药3剂,发热已退、体温36.9℃,右乳肿块缩小至4x2厘米,恶心止,纳增,口渴好转,大便通畅(日1~2次),小便微黄。复查白细胞计数9,300/立方毫米,中性70%。舌苔薄黄,脉弦滑。上方去枳壳、川军、薄荷、黄连,加归尾9克,猪苓9克,花粉12克,元参15克。外治法:同前。4月24日

(三诊):体温36.7℃,右乳肿块已消退,右腋淋巴结已消失,其他无不适,舌苔薄黄,脉弦滑。继眼前方3剂以巩固疗效。(《房芝董外科经验》)

例二黄某,女。产后失调,兼患乳痈,自溃一次,昏厥竟日,嗣虽渐苏,每日午后二时及夜半二时,必潮热、昏厥数小时。经治小效,胸乳环周起红块若丹,渐及肢背,唇焦舌枯,脉沉。辨证:乳痈自溃,邪热入营。治法:清营解毒,活血透络熄凤。方药:鲜生地30克白茅根9克蒲公英9克青蒿露银花露各30克犀角尖3克

(磨汁)没药4。5克丹皮9克服1剂略安,3剂得微汗,热减神清。减去生地十之四,热复炽;复加重,热又减。三日未大便,方中加火麻仁、郁李仁、兼用导大便坐药,下燥屎五六枚、嗣下浊物甚多,热大退,神大清,食欲大佳。前方去生地、丹皮,加当归、芍药补血之品。热终不退尽,又略有眩冒状,乃去当归之苦温,仍加生地之凉润,热乃净,丹全消,痈口平复。(《冉雪峰医案》)

【评按】乳痈为常见多发病,病名初见于《肘后备急方》。祖国医学历来认为由肝热、胃热壅滞所致,而婴儿吮乳时损伤局部造成感染实为重要的发病因素。临床以消肿解毒、舒肝清胃、通乳散结为主要冶法。

例一辨证为毒热壅阻乳络,治以清热解毒、理气活血法,方内加漏芦、通草、枳壳以通乳散结,外敷芙蓉膏(《疡医大全》方),功能消肿、束毒、收根。

例二为乳痈自溃,正虚邪实,新感、旧邪兼有。症见潮热昏厥,辨证属邪热入营。冉氏主张以清营解毒、活血透络熄风为大法,其中又以清营为主,冀以防止邪火燔炽而致痉厥。方用犀角地黄汤加减,是为沃焦救焚法。前贤虽有产后宜温不宜凉之说,然此案阴虚热炽、故当须治以凉润。至于善后调补,则又当别论。

(十三)乳癖金某,男;32岁。、“乳癖延今一载,左乳部结块逐渐增大如胡桃大,经常作痛,按之坚硬而不移。经某西医院拟诊为乳部肿瘤,建议手术。参合面色晦暗,脉软弦滑,苔薄黄。辨证:情怀抑郁,肝气挟痰,气滞血凝,经络阻塞,结滞于乳中而成乳癖。治法:先宜疏肝解郁,消瘀散结。方药:柴胡6克全当归9克制香附9克橘叶皮各6克羌独活各9克枸橘李15克蒲公英20克漏芦9克制半夏9克栝萎仁9克生紫菀5克另:小金丹10粒,每晚服1粒;逍遥丸90克,每早服9克。外治法:用面粉发酵做成生馒头一只,上加皮硝少许,贴乳部,每夜换一次。连服上药一个月,乳房硬块软而缩小。再服20剂及丸剂,肿块完全消失,迄今二十年未发。(《黄一峰医案医话集》)

【评按】乳癖由形寒饮冷,复加气郁,痰邪流渗乳络、积聚不散所致。此案的治疗方药从民间医生家属处而得。原治乳岩,黄氏以此方加减运用于乳癖颇见效验。方中柴胡、当归、香附理气和血,半夏配香附化痰散结,枸橘李、橘叶皮、公英、漏芦软坚通络,佐以二活升散、法风止痛。另用逍遥丸,小金丹以疏肝化痰、法瘀定痛。外敷皮硝,功能软坚消解。此案治法较之古代外科专著所载,有所改善提高。

(十四)乳疬张某某,女,34岁。月经前双侧乳房胀痛,触之有鸽蛋及蚕豆大小之包块数个,质略软、有轻压痛、推之可移动,月经后即缩小变软,患者精神紧张,怀疑为新生物,曾到各医院检查,诊断为“乳腺增生”、慢性乳腺囊性病”嘱定期观察及中医治疗。诊脉两关不调,舌质淡紫,有小瘀点,苔薄白,面色晦而不华。辨证:肝气不舒、气血失和,经脉瘀滞、结为乳疬。治法:舒肝理气、活血通络,散结软坚。方药,柴胡疏肝汤加味。柴胡9克白芍12克枳壳9克制香附9克郁金6克栝蒌壳9克青皮9克归尾15克生牡蛎18克夏枯草6克甘草3克每周3剂,连服一月。复诊:月经如常,乳房胀痛已止,包块只有黄豆大,质软。嘱每月复查一次,治疗基本方不变,治疗八月,包块已消散,追踪观察病未复发。(《李继昌医案》)

【评按】疬之生于乳部者、名为乳疬。此案由肝郁、气血失和,经脉瘀滞所致。李氏治以张介宾柴胡疏肝散加味方,着重疏肝理气,活血通络,软坚散结。此证甚易溃烂、古法有用土楝子(经霜者佳)、雄鼠屎、露蜂房各等分,俱煅存性为未,每服9克酒调服,间三日一服以治之者,功能排脓敛毒,聊备参考。

(十五)乳痨潘××,女,29岁。初诊日期:1973年9月10日。患者第二胎产后四个月,于二个月前左乳内侧肿胀。疼痛,发热,诊为急往乳腺炎,经抗菌素、服西药治疗无效,化脓自溃,溃后热渐退,疼痛等症也逐渐消失,但破口始终不愈,乳汁似有若无,全身无力,气短不眠,食欲不振,便溏。检查:慢性病容,形体消瘦,语言低微,二目无神,颜面无华,指甲苍白,左乳内侧可触及肿块,大小约占乳房内侧的3/4,表面不红,皮温不高,质硬。疮口塌陷,脓稀色灰,其味腥秽,用探针检查,斜行探入达7厘米深。舌苔薄白,脉沉而细。辩证:气血两亏,脾虚胃弱,继发乳痨。治法:气血双补,扶脾开胃。方药:生芪24克党参18克云苓15克白术12克当归12克赤芍9克扁豆15克山药12至陈皮6克鸡内金9克生谷稻芽18克外用甲字提毒粉干撒疮口,外贴痈疽膏。治疗经过:1973年10月2日复诊,服药20余剂,自觉体力好转,食欲增进:大便变稠,两日一解,量不多;左乳症状如故。拟以温化寒湿、补益气血为法,方药如下:麻黄6克甘草3克大熟地18克炮姜9克肉桂9克鹿角胶9克生芪24克党参18克白芥子12克云苓15克白术12克当归12克赤芍9克外贴阳和解凝膏。10月18日

(三诊):服上方15剂,精神、气力均见好转,食欲、二便正常,乳汁已通,量已够喂养婴儿。左乳乳汁较少,其内侧硬块变软,疮口已有轻度疼痛感,疮口红活高起,有新生肉芽,漏管变浅(深5厘米),脓汁黄稠。上方加白芷9克,桔梗9克。外用甲字提毒粉,用棉捻上药,外贴阳和解凝膏。10月30日

(四诊):疮口肉芽新鲜,漏管深1.5厘米,脓已少,左乳硬块范围已小,并继续变软。继以益气养血,健脾生肌。方药如下:生芪18克云苓15至白术12克当归12克赤芍9克太子参18克自芥子9克甘草3克11月27日

(五诊):疮口肉芽已平,已有新生上皮。患者面色红润,全身情况良好,改为每早服八珍丸二丸,每晚服人参养荣丸二丸。外用粗生肌粉、吃疮粉各半,混匀干撒。12月5日,疮面愈合,临床痊愈。(《房芝董外科经验》)

【评按】乳痨系指乳部结核,或称“乳痰”。多伴有形瘦、阴虚,午后烦热,干嗽,颧红食少。此例属继发性乳痨,辨证属气血两亏,脾胃虚弱,治以气血双补、扶脾开胃为主。局部外用提毒消肿之剂,复诊时治法,在补益气血的同时,着重于温化寒湿,内服阳和汤加减方,外贴阳和解凝膏,此二方均属《外科全生集》方,乃治疗阴疽、阴毒之常用方。未以调补气血法收功。此案前后数诊,方治有条理,药物稳妥有效。须予指出的是,乳痨阴虚者颇多,当以六味地黄丸加减为主方,有肺结核者,必当兼治之。

(十六)肠痈

例一陆左。。初诊:痛在脐右斜下一寸,西医所谓盲肠炎也;脉大而实,当下之,用仲景法。生军15克芒硝9克桃仁15克冬瓜仁30克丹皮30克二诊:痛已略缓,右足拘急,不得屈伸,伸则牵腹中痛,宜芍药甘草汤。赤白芍各15克生甘草9克炙没药各9克。三诊:右足已伸,腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军30克芒硝21克(冲)桃仁15克冬瓜仁30克丹皮30克

(曹颖甫《经方实验录》)

例二李××,女,65岁。住院号:39087。初诊日期:1959年12月19日。家属代诉:恶心、呕吐,发烧伴右下腹痛两周。患者两周前开始脐周围肿痛。并有恶心、不思饮食,纳后即吐,认为患胃痛而未予治疗。痛渐转移到右下腹部,隐隐作痛,右腿不能伸直起坐,屈身而卧。伴有发烧,朝轻暮重,连日不退,大使多日未解。曾诊为阑尾炎,经肌注青霉素3天,未见好转。入院检查:神志清楚,精神萎顿,痛舍面容,表情淡漠。右下腹可摸到一个9x7厘米大小之包块,腹壁紧张、压痛,有反跳痛,肌肤甲错,右下肢拳曲而卧,脉象沉细,舌尖光、苔根薄黄腻。体温38℃,白细胞总数18,600/立方毫米,中性81%,、血压3159/80毫米汞柱。辨证:湿热夹瘀、阻滞肠腑,营卫不和,热胜肉腐,证属肠痈(西医诊断:阑尾周围脓肿)。治法:和营化瘀,排毒消肿。方药:炒桃仁9克栝萎仁9克冬瓜子仁9克丹皮6克归、尾9克赤芍6克银花9克连翘9克炙甲片6克皂角刺9克伸筋草9克水煎服,外敷金黄膏。12月21日

(二诊):两剂药后,大便得解,右小腹痛势见轻,腹壁紧张得缓,压痛减轻,热势已挫,略思纳食,舌苔根薄腻渐化,脉象弦滑。宗前方加败酱草9克苡仁12克3剂。12月24日

(三诊):药后右下腹包块明显缩小,疼痛不甚,右足已能伸直,体温37.4℃,胃纳转馨,舌苔薄布,脉细滑。治宗前方加减。生苡仁12克冬瓜子仁9克当归9克赤芍9克栝萎仁9克丹皮9至败酱草9克陈皮6克银花9克水煎服。12月27日

(四诊):3剂后包块已摸不到,治愈出院。(《朱仁康临床经验集》

【评按】肠痈相当于急性阑尾炎,仲景立大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散,为后世所宗法。

例一即大黄牡丹汤证,此方功能泻热消瘀、散结消肿。曹氏抓住患者脉证俱实,故敢放胆施治,获得痊愈。

例二为肠痈合并周围脓肿,辨证为湿热挟瘀、阻滞肠腑,营卫不和,热胜肉腐,治以三仁汤为主,方用丹皮、桃仁、归尾、赤芍活血散瘀,冬瓜子、苡仁、败酱草排脓消肿,萎仁润燥通肠:银、翘清热解毒;并用山甲、憎371一皂刺以攻其坚,比二药有消、托两种作用,轻者能消,消之不可则托,促其自溃排服。总之,此案虽以三仁汤为主,实亦探合了大黄牡丹汤、薏苡附子贩酱散的多数药味,方治颇有精义。

(十七)肝痈邵某,右胁下硬隐痛,肿大如拳、寄予胁下,身体瘦弱,胁肋下皮肉菲薄,扪其皮外、缓力按之则累然大块,指下易得,诊为肝痈。穿刺为紫色血水,大便四五日未解,饮食少进,舌苔黄腻,小便黄赤。治以清肝热,凉血行瘀,泻火败毒。方药:粉丹皮15克生地黄15克青柴胡9克生黄芩12克夏枯草9克生大黄12克桃仁9克当归尾9克甘草梢9克净银花30克服药后,次日已能乘车来诊,面有笑容,患处肿胀已消其半,以手扶之疼痛减轻。原方药未变,药量各减3克,再服一剂。第三日,肿消痛减,前方去归尾、草梢,加云茯苓9克,焦白术9克,广陈皮9克,兼扶脾气。至第四日,肿消平复,改服调理脾胃之剂,兼清余邪,再进4剂,饮食渐加而愈。

(余无言:外科学中两个开刀问题和治疗报告,《新中医药》12:24,1955)

【评按】肝痈相当于肝脏肿。元·朱震亨认为;“肝痈始发,期门穴必隐痛”。此案治以清肝泻火、凉血行瘀为主,证方精契。如配合外治,可用芙蓉叶研极细末,凡士林调涂患部,外以消毒敷料盖贴,有消肿止痛作用。

(十八)肾痈柳姓,女。血分为湿热所郁,久而发为肾脏痈,腰肾及少腹左部胀痛,小溲时状若血淋,大便秘燥,舌黯无苔、边缘赤润,宜化瘀内消之。赤小豆(布包,煎)30克紫黄地丁冬12克生杜仲9克川芎4.5克炒丹皮9克生橘核12克当归尾12克炒二丑各6克乌药(土炒)9克生枳实4.5克栝蒌12克血余炭9克延胡索9克菟丝饼(盐水炒)4.5克犀黄丸4.5克(化服)黄土汤煎药,3剂。复诊:进服前方化瘀内消之剂,血少,腰痛减,少腹仍胀,小便浑浊,黄带颇盛,脉滑数,再加分清搜湿之味。原方加川萆薢12克、石苇12克,海金砂(布包煎)9克,西瓜翠衣用克(鲜),车前子(包煎)9克,去当归、川芎、栝蒌、血余炭、枳实。嘱服4剂。三诊:血止,溲清,腰痛已息。少腹微有下坠之意,颜面不似前苍黄,舌苔白薄,脉弦而沉。生牡蛎(包,先煎)24克子木通9克杜仲(盐水炒炭)9克阿胶珠3克紫丹参9克大腹绒45克川萆薢12克败龟板(包,先煎)6克桑寄生24克真血竭(包,先煎)6克甘草1.5克改用白水煎药,服6剂,并嘱常服猪肾。

(孔嗣伯整理:孔伯华医案,《中医杂志》8:547,1958)[评按]此案辨证,血分为湿热所郁。作为内痈之一,治当以内消为主,又须清除病理中的湿热和瘀滞,故于方中参入化瘀、清热、利湿诸法。分析前后数诊,可以看出孔氏治此病还借鉴了淋证治法,所拟诸方虽以祛邪为主,亦有顾护扶正之品。首诊方加用犀黄丸,意在消痈解毒;用黄土汤煎药者,寓有崇土制湿之意,方义颇堪玩味。

(十九)胆囊炎李某,女。患胆囊炎,右季肋部有自发痛与压痛感,常有微热,并出现恶心,食欲不振,腹部膨满,鼓肠暧气,脉弦大。投以大柴胡汤加味(柴胡12克,白芍9克,枳实6克,川军6克,黄芩9克,半夏9克,生姜15克,大枣4枚、擘,金钱草24克,滑石12克,鸡内金12克),连服7剂,食欲见佳,鼓肠、嗳气均大减。再进原方4剂,胁痛亦轻,唯微热来迟,改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。(《岳美中医案集》)[评按]此例为慢性胆囊炎。大柴胡汤原治少阳热邪来解、阳明里热变盛的病理,岳氏以此方和解少阳,泻下热结。在用法上重用生姜以制呕恶;加金钱草以利胆清热,滑石利尿泄热,鸡内金克化积热,方药增损合宜。此方用以治阳实黄应及胆结石亦属对证。

(二十)胆结石

例一陈姓,男,旅苏,吴兴乡友,年约三十余,身体强壮。发病时突然寒战、发高热,剧痛、呕吐。初吐黄绿水,后无物可吐,痛时患者呈惊怖颜貌,甚至以指头探压舌根,促其呕吐,痛苦万状,脉弦滑数,黄症色鲜明,面目如装金,舌苔黄腻,便秘。断为阳明实症,用大柴胡汤,大黄加至12克,元明粉12克,开水泡浸顿服。另以熊胆1.2克分二次吞服,时值夏令,嘱多吃西瓜,小便增多,大便已通,黄疸稍减,一日服药后泻下稀粪,系下干搪磁痰盂内,忽听到一阵撒石子声,便后捡得结石20余颗,大者如黄豆,小者如绿豆,短圆形、菱形不等,外面黄色,剖视内面墨揭或兼灰白色。此后逐次以原方加减,服药两个月,比

例一直保持联系,三、四年来曾复发。(叶橘泉述,徐培记录:我对胆结石辨证治疗的体会,《江苏中医》3:38,1961)

例一徐某,女,43岁。初诊于1973年5月。患者有胆道残余结石,先后手术3次,第1次于1952年作胆囊切除术,1964年复发;1967年底作第二次手术(总胆管取石),1968年复发;延至1973年4月又作手术(手术时查到右侧肝管尚有结石,T管引流有不少泥沙样结石)。以前发作时,常出现黄疸,发热,右上腹、剑突下作痛。目前体质虚弱,神疲肢软,脘腹时有闷胀感,大便日行二、三次,带溏泄。苔薄腻,脉濡缓。证属病久体虚,脾气健运失司,肝胆不和,失于疏泄。治拟健脾益气,疏肝利胆为法。党参12克白术9克云等9克积壳9克木香9克元胡粉4.5克(分冲)制军9克虎杖15克生山楂12克金钱草30克1975年4月:经服前方出入治疗达2年,未见发作过。与两年前相比,症状改善如下:1.体重增加,气色好转,食欲增加,每日进食1斤以上,大便每月1次、成形。2.右上腹闷胀不舒感消失。3.以前遇冷或疲劳时容易发病,现在即使受凉或工作疲劳亦未发病,而且去冬未穿棉袄,说明体质增强。再守原意出入。*375——党参12克白术9克淮山药9克枳壳9克陈皮”9克元明粉4.5克(分冲)虎杖12克生山楂12克制军9克延胡索12克

(顾伯华《外科经验选》

【评按】

例一为阳实证,患者年轻体壮,故叶氏用大柴胡汤加味方,和少阳、下热结。方内大黄加至12克以泻瘀热,另加元明粉以软坚导滞;加小量熊胆吞服以加强消黄作用。须予注意的是,此案根据季令特点加用食疗、西瓜恣食,有清热利尿之辅疗作用。这种结合时令的药疔、食疗治法,反映了叶氏在治疗方面的心思活泼之处。

例二既有胆石,复有胆囊炎,临床除脘腹闷胀外,症现神疲肢软,大便带溏,日行二、三次。辨证为病久体虚,脾失健运,肝胆不和、失于疏泄。证属虚实夹杂,正虚邪实。治以健脾益气、疏肝利胆法。顾氏在较长期的治疗过程中,其用药的特点是:①用党参、山药、苓、术益气健脾;②柴胡、枳壳、郁金、川楝子、陈皮、木香、香附以疏肝理气;③元明粉、虎杖、生山楂、草蕉、金钱草以利胆消克;④白芍、女贞子、旱莲草、玉竹以柔肝养阴;⑤红藤、公英、蛇舌草、鹿含草以清里热、消炎。全案审证既细,方治的配合和治法的疏利、补益合用,均颇有精意。

(二十一)输尿管结石

例一施××,男,53岁,印尼华侨。1962年4月16日初诊:患者自述在两个月前开始右侧腰痛,尿血。经××医院调线摄片检查发现,右侧输尿管相当于第三腰椎之下缘处,有约0.8X0。5厘米之结石阴影。同年3月,又进行泌尿系统静脉造影,结石下移至骨盆腔,估计距离输尿管口约5厘米,因来求诊。疏以猪苓汤治之。猪苓9克茯苓9克泽泻12克滑石18克阿胶9克水煎服。5月2日复诊:前方服14剂,小便血止,尿转短赤,仍腰痛。一周前,腹部平片检查,结石位置未动。日改服下方:金钱草60克滑石15克石苇12克冬葵子9克海金砂12克车前子12克泽泻12克茯苓9克水煎服。上方服近20剂,结克排出,诸症消失而全愈。(《岳美中医案集》

例二患者,女性,36岁。初诊日期:1962年5月29日。门诊号:204624。前天早晨,突然右侧腰及腹部发生持续性绞痛,痛点不向他处放射,尿次减少,短赤淋沥,尿道涩痛,小便时兼有下腹部胀痛,痛甚则伴有恶心、呕吐,呕吐物多为黄色苦水,已三天不欲食,食入即吐;发病当晚曾吐出蛔虫一条,三天未大便,痛时腹无包块,无畏寒发热、咳嗽等征象,月经正常。痛时用阿托品及吗啡注射可以缓解。既往无类似病史,有腹痛史2年。检查:白细胞略高,尿常规:蛋白少许,脓球0~2,红细胞(+)。调线检查:右肾、输尿管、膀眺平片所见,于第四腰椎右横突稍下方相当干输尿管部位,有一卵圆形豆大之阳性结石阴影。诊断为右侧输尿管结石,患者不愿手术。中医治疗经过:症如上述,脉弦滑,苔黄滑,小便刺痛、短赤而涩。根据脉证,系肾虚、膀胱气化不行,相火太旺,因此在肾与膀胱经脉所过之处,发生剧痛:由于气化不行,湿热蕴蓄,致积结而成石。治宜通淋化石,兼以疏肝。方药:白术9克茯苓12克车前子9克飞滑石(另包,分冲)9克广木香3克荔枝核9克乌药6克小茴香3克甘草梢6克每日服1剂,连服5剂。6月2日

(二诊):服上药第四天后,少腹疼痛减轻,但腰疼未减,少腹仍有胀痛;小便通利,涩痛减轻,小便中徘出黄白浑浊之蛋白状液体;舌苔黄而干燥,脉弦滑,此乃肝气郁滞不宣、湿热壅遏之故。更方如下:川萆薢15克茯苓9克牛膝6克盐炒杜仲9克甘草梢3克小茴香3克3剂。6月5日

(三诊):腰痛显著减轻,昨下午会阴部剧痛、随即从小便中排出20余粒如绿豆大之结石,诸症霍然:少腹虽有轻微胀痛,乃正虚之空痛。即于上方去滑石,加熟地15克以滋补肾气。张元素曾云:“脐下痛属肾经,非熟地黄不能除”。6月9日

(末诊):诸症消失,惟小便色黄而数,以清热健脾法善其后。后追踪一年余,未见复发。

(蒋玉伯主治,朱曾柏等整理,中医治疗输尿管结石的经过,《上海中医药杂志》3:22,1964)

【评按】输尿管结石,大致见于中医临床文献的石淋、尿血、腰痛等门,与石淋的关系尤为密切。此病在病理上多属下焦湿热蕴结所致。

例一初治用猪苓汤以滋阴清热利水,后以石苇散加减清利湿热、排石止痛。所用方药,配伍精而药效专,辨治颇见功力。

例二症见腰酸绞痛,溺短赤淋沥。辨证系肾虚、相火旺,膀胱气化不利,湿热蕴结成石。治以通淋化石为主,辅以疏肝法。前后数诊均着意于清利湿热,末以清热健脾收功。全案方治能于实中求虚,运意灵巧。

(二十二)慢性前列腺炎任××,男,31岁。初诊日期:1972年11月7日。患者一年多以前,在无明显诱因的情况下自觉腰部酸痛,掣引双股,少腹胀满,小便频数,排尿终末有白浊滴出,轻度涩痛,倦怠乏力,常有头晕目眩,心悸耳鸣。曾在××医院就诊,作前列腺按摩,前列腺液镜检:脓细胞20个/高倍视野,卵磷脂小体少量。既往有高血压病,血压达160~180/90~110毫米汞柱。检查:体温36.4℃,血压160/85毫米汞柱。面色苍白,苔薄白,脉沉迟。辨证:肾虚阳亢,寒湿凝滞(西医诊断:侵性前列腺炎,高血压)。治法:平肝潜阳,散瘀开窍,利水法浊。方药:珍珠母30克归尾川克赤芍10克生磁石30克菖蒲12克猪苓12克生石决30克泽泻10克云苓10克琥珀面2.4克(冲)车前子10克甘草3克11月20日(复诊):按上方服药14剂后,自觉头晕、耳鸣及心悸目眩均减轻,腰酸痛及尿频亦见好转。仍觉倦怠无力,排尿终未尚有白浊滴出。血压150/70毫米汞拄,舌苔薄白,脉沉细。改用平肝温肾、散寒利水之法。方药如下:珍珠母30克菊花15克猪苓10克上肉桂6克泽泻10克萹蓄10克紫石英30克牛膝10克归尾10克车前子10克川芎10克琥珀面2.4克(冲)12月7日

(三诊):按上方服药14剂后,头晕目眩已止,一379一偶有耳鸣,腰仍酸痛,已无尿痛及白浊。血压140/80毫米汞柱,舌苔薄白,脉沉细弱、两尺更弱。再以补肾柔肝、活血利湿之法治其本。方药如下:菟丝子18克荧实15克杜仲10克枸杞子24克归尾12克川断18克杭白芍15克泽泻12克牛膝10克上肉桂10克车前子10克云苓10克另服肾气丸,早晚各服一丸。按上方辨证加减,至1973年1月26日复诊,诸证悉愈,前列腺液检查亦属正常。随访三年,未再复发。(《房芝萱外科经验》)

【评按】此案病已经年,属慢性。虽以腰痛、尿频尿浊涩痛为主症,病理上属于寒湿瘀凝。但患者有肾虚阳亢、高血压等症,故治以平肝潜阳、散瘀开窍、利水祛瘀法,见效后继之以平肝温肾、散寒利水。由于患者虚实夹杂,疏邪扶正的尺度、方法应掌握合宜,终之以补肾柔肝、活血利湿,是为治本之法。

(二十三)臁疮姚××,女,25岁。门诊号:78478。于1962年8月13日来诊。患者在三年前,左足背部生疮,初起有粟米样脓头,继则溃烂扩大。起病后即至某医院治疗,溃疡日渐缩小,但至直径2厘米大小时,即不再愈合,时流脓水;工作劳累及站立长久后,则局部肿胀疼痛,休息后可减轻。后至某医院治疗,但至今未愈。检查。左足背有1x1.5厘米大小的溃疡,边缘不整齐,创面肉芽新鲜,四周有肥厚性疤痕。足背轻度肿胀,压之无明显凹陷。诊断:臁疮(下肢慢性溃疡)。治疗:局部先用电吹风吹15分钟,然后在溃疡面撒以生肌散。再用生肌白玉膏摊干消毒纱布上,盖贴患处。最后用绷带自足背近趾端缠缚至踝关节上方。每天换药1次。治疗7天,溃疡全部愈合,足背肿胀消失。附方:生肌白玉膏(经验方)尿浸石膏90%,制炉甘石10%,石膏必须尿浸半年(或用熟石膏),洗净,再漂净二月,然后煨熟研粉,再加入制炉甘石粉和匀,以麻油少许调成药膏,再加入黄凡士林(配制此膏时,用药物约3/10,油类药物7/10)。(顾伯华《外科经验选》

【评按】臁疮

(下肢溃疡)以胫前部为多见,此例位于足背部,纯以外治法治疗,其法是在古人基础上有所变化发展。顾氏所用生肌白玉膏,治溃疡腐肉已尽、疮口不敛者,有润肤、生肌、收敛之效。

(二十四)脱疽

例一王××,男,45岁,干部。住院号:32243。住院日期:1973年3月25日。1958年冬季在某地工作时,两足冻伤,以后即局部隐痛,寒冷时加重。1962年开始间歇性破行,足趾发紫、发冷、苍白,有肢端动脉痉挛现象,虽经数次治疗,症状仍逐渐加重。到1965年冬,左足第2、3、4趾已先后溃烂。近半年来疼痛剧烈,常全夜不能入睡,抱足而坐。某地拟行高位截肢术,病员不愿,故特来我院中药治疗。一381一检查:两下肢肌肉萎缩,皮肤温度明显减低,汗毛脱落,趾甲变厚,足背动脉搏动消失,胫后动脉和腘动脉搏动也减弱。左足第2、3、4趾端溃烂,脓水较多,肿胀漫延前足背,周围皮色暗红。左手食指不能伸屈,指端呈干性坏死,两侧桡动脉搏动减弱。实验室检查:血色素13.3克,红细胞460万/立方毫米,白细胞13,500/立方毫米,中性85%,出血、凝血时间2分钟,血小板计数10万,红细胞沉降率12毫米,抗“O”333单位。脓液涂片培养,金黄色葡萄球菌生长,绿脓杆菌生长。诊断:血栓闭塞性脉管炎(坏死期)。治疗:第一阶段(一个半月,1974年3月25日起):脱疽已坏死,疮面脓水淋漓,臭秽不堪,疼痛剧烈,夜不能眠,苔薄舌红。仅右手桡动脉搏动微弱,呈细数(88次/分)。寒湿郁久化热,已成火毒,经络阻塞,气血凝滞。先拟养阴清热,和营活血。元参12克生地30克银花9克四季青30克蛇舌草30克川牛膝12克当归12克赤芍15克杜红花9克野赤豆18克虎杖15克生山楂15克外用:庆大霉素溶液浸泡后,再敷红油膏掺九一丹。第二阶段(一个半月,自5月10日起):脉管炎健康组织与坏死处分界明显,腐肉尚未全脱,疼痛大减,再拟前法出入。生地15克当归12克赤芍15克杜红花9克野赤豆18克川牛膝12克粉萆薢15克生甘草6克第三阶段(3个月,自7月1日起):脉管炎疮面腐肉大部分已脱,脓水极少,疼痛亦止,肉芽新鲜。苔薄润,脉濡细。病久气血两亏,拟加调补之品。生黄芪12克潞党参12克全当归9克赤芍15克杜红花9克生地30克元参12克蛇舌草30克忍冬藤30克生甘草6克外用:红油膏、九一丹。共经6个月治疗,疮面收敛全愈。病员在院内经功能煅炼,可自动步行一里,后出院。

(顾伯华《外科经验选》)

例二焦某,男,34岁。初诊日期:1973年9月9日。左足发凉麻痛三年,近四个月剧痛难忍。三年前,发现右足麻痛、发凉,不能远行,走路则疼痛加剧,左小腿胀麻、沉而酸。某医院诊为脉管炎,经治疗未见好转,症状日益加重,四个月前,左足1、2趾剧痛发黑,继而肿胀,五天前自行破溃,血水渗溢,剧痛难忍,昼夜难眠,食欲大减,五天来大便未解,小便短赤,遂来北京中医医院就医。检查:面色晦暗,痛苦表情。左足掀红肿胀,1、2趾已干枯坏死。趺阳脉、太溪脉均不能触及,足部皮温增高。舌质红绛,舌苔黄腻,脉弦滑数。辨证:郁热的阴,血瘀蕴毒(西医诊断:血栓闭塞性脉管炎皿期)治法:清热解毒,养阴活血镇痛。方药:元参30克石斛24克银花60克公英30克连翘30克地丁18克元胡9克当归18克赤芍12克红花12克桃仁9克川军3克白芷9克桔梗9克甘草9克牛膝9克生芪30克川楝子18克野菊花24克罂粟壳15克每日之剂,每六小时眼药一次。外治法:消毒后凡士林纱条包扎患趾。9月12日

(复诊):按前方服药6付,大便已解,其他症状同前。上方去桃仁,加云苓15克继服。9月23日

(四诊):仍有疼痛,左足1、2趾坏死,界限已分明。方药如下:元参30克石斛30克生地18克银花60克公英30克连翘30克当归15克地丁24克野菊24克牛膝9克生芪30克云苓15克赤芍12克党参18克红花9克元胡9克甘草9克罂粟壳15克9月28日

(五诊):在局麻下,将左足1、2趾切除,术后情况良好,继服前方,外用止痛生肌散,于上截趾创面,纱布包扎。10月8日

(七诊):疼痛已止,肿胀已消,左足焮红已退,皮温不高,伤口缩小,已有新肌生长,自觉腰痛。继服前方,改为一日一剂,煎三次,早、午、晚各服一次,外治法同前。10月15日

(八诊):伤口继续缩小,新肌已平,自觉腰痛减轻,脉沉细,舌尖红。治以温补脾肾、通经活络。方药如下:元参30克生芪30克银花15克党参18克石斛18克云苓18克白术15克当归12克赤芍9克牛膝9克甘草3克菟丝子30克枸杞子30克10月31日

(九诊):伤口已愈合,表面结薄痂,左小腿行路多则有酸沉感,腰痛已消失。11月17日

(十诊):创面结痂已脱落,局部有轻度痒感,能走一,二站路,继服五子衍宗丸,每早服2丸,肾气丸每晚服2丸,以巩固疗效。(《房芝萱外科经验》

【评按】脱疽在《灵枢经·痈疽》名为“脱痈”相当于血栓闭塞性脉管炎。多由肢体感受寒湿所致。

例一由于寒湿郁久而化热毒,热甚阴伤,复有经络痹阻,气血凝滞,局部已现坏死,故治以养阴清热、和营活血为大法。此例在治法上有两个特点,其一、内服方是以四妙勇安汤(《验方新编》方)加减为基础,并吸取了民间草药,其二、外治方具有中西医结合的特点。方洽较为周密。

例二辨证为郁热的阴,血瘀蕴毒,内服方与例一大致相仿,因属Ⅲ期,足趾已坏死,故配合截趾,病程后期,以温补脾肾、通经活络为大法。此案源流俱澈,遣药标本兼到,可资临证参考。

(二十五)破伤风朱××,男,32岁。1951年左脚掌被锈钉刺入约4分深,但出血不多,是晚回家用草药敷包局部,并不十分疼痛。在第三日忽感咀嚼不便,吞咽困难,颈部亦觉不自由,当晚10点钟发生痉挛一次,至第四天,痉挛次数增多,颈部、脊、腰均呈强直状态,由人介绍来所求治,上下包车均需人扶持始能勉强行动。体温39.6℃,脉搏跳动甚速,大小便如常,神识清醒,不异常人。在诊察刚毕时又痉挛一次,但不严重,约三分钟即恢复正常。当将患部包扎草药除去,洗洁患部,见伤口呈肿硬状态,即以玉真散厚撒伤部,外用纱布绷带包扎,另给药散3包,每包重9克,命其回家时用热黄酒调服,每隔3小时一包。次日由人抬来复诊,揭示伤口肿硬较昨日初诊时减退约1/3,据称服药3包后,痉挛次数大减;洗净患部后,仍以玉真散撒布伤处包扎,仍给玉真散3包带回服用。至第三天来诊时伤部僵硬已完全软化平复,惟伤口尚未愈合,当即易以生肌收口药散,吞咽已恢复如常,痉挛次数大为减少,发作间隔延长,发作症势已转轻缓,内服玉真散如前,惟每包减量为6克,如此延续服用,计十二天而完全恢复正常。附方:玉真散:白附子320克生南星(姜汁炒)明天麻羌活防风白芷各30克蝉衣90克共研细未,贮瓶备用,不可泄气。

(张觉人:玉真散对破伤风的疔效,《中医杂志》8:421,1956)

【评按】玉真散(《外科正宗》方)为治疗破伤风常用方,功能祛风镇痉。张氏运用此方内服并配合外治,甚见功效。已故余无言氏在其《金匮要略新义》中介绍,用蝉衣(去净头足)为极细末,另以黄酒半斤,将蝉衣末15~30克放入酒内,文火多煮数沸,一次顿服。一般患者于服药后,周身淅淅汗出,其汗胶粘,其气腥臭,微汗颇久,一汗之后,邪去而病乃可愈。此方原见明·龚信《古今医鉴》,方名脱凡散,治破伤风良效。如患者有便结内热,再以承气汤下之。

(二十六)静脉炎马x、女,28岁。初诊日期:1974年9月29日。患慢性痢疾了年余,住××医院治疗,曾静脉输液,出院已数天。近三天来左侧腕部疼痛,活动受限,左上肢起一条索,肿痛,睡眠不佳。检查:左前臂直至上臂,有一明显条索,长28.5厘米,质硬,触痛拒按,沿条索皮肤潮红,左前臂微肿,左腕及左时屈伸略受限。苔白,脉弦略数。辨证:湿热凝结,血瘀阻络(西医诊断:左上肢浅静脉炎)。治法:清热利湿,活血散结。方药:银花24克公英24克连翘18克茵陈30克条芩9克猪苓9克元参18克泽泻9克炒山甲15克赤芍9克归尾12克车前子9克红花9克元胡9克川楝子18克升麻9克甘草3克10月6日

(复诊):药后肿消,痛轻,夜寐安,皮肤潮红已退,但局部条索同前。前方去黄芩,甘草,加地龙15克,泽兰叶12克继服。10月17日

(三诊):疼痛已止,条索变软,无触痛,缩短至20厘米。方药如下:三棱9克赤芍9克莪术9克半夏9克元参18克炒山甲15克连翘15克生芪15克鸡血藤18克云苓12克红花9克炒僵蚕9克桃仁9克归尾9克酒军3克升麻9克10月31日

(四诊):条索基本消失,按之已不明显。改服活血主力丸,每早服5丸,八珍丸,每晚服2丸,以巩固疗效。(《房芝萱外科经验》)

【评按】此案诊为左上肢浅静脉炎,局部条索状,皮肤潮红,左前臂微肿。中医辨证属湿热凝结,血瘀阻络。由于湿热证现于外,单用活血化瘀则病本难除,故治以双管齐下,清热利湿、活血散结并举。从方药分析,首诊时清热利湿居主导地位,其中银、翘、公英、茵陈等用量较大。俟痛止,肿消、潮红退,改用活血、调补气血法以竟全功。案中在掌握祛邪扶正的分寸和步骤方面,较为得体。

(二十七)手术后合并症

例一周××,男,74岁。病历号:2837。患者于1961年8月21日下午5时许,突感恶寒发热,随即伴有阵发性腹痛,局限于右上腹部,恶心呕吐,吐出物为食物残渣,鲜黄色稀软便一次,于次日下午皮肤出现明显黄疸,意识稍有朦胧,体温39.3℃,淋巴11%。大小便检查无异常。西医诊断为急性胆囊炎,于24日下午四时半在局麻下作胆囊造瘘术。术后至次晚八时,尿总量不到5毫升,患者处于半昏迷状态,呼吸深而速,脉搏70~80次/分。血压95~75/50毫米汞柱,巩膜发黄,心肺无特殊异常,腹略胀满,肠鸣正常,膀眈区呈鼓音,血液检查:白细胞20,900/立方毫米,中性89%,嗜酸性1%,淋巴10%,红细胞311万/立方毫米,血色素9.5克,血钠279.2毫克%,非蛋白氮112毫克%,二氧化碳结合力24.6容积%。白手术后即开始输液、输血,以纠正酸中毒及调整电解质平衡,但仍无排尿;又曾经二侧肾囊奴佛卡因封闭及针灸等治疗,均未见效果。自膀胱导尿,亦未排出尿液。乃于8月25日晚请中医会诊。会诊记录:患者神智时或昏沉,喃喃自语,周身及两目如橘黄色,口有秽味,身有微热,四肢发凉,全身浮肿,时出冷汗,小便已二日未解,大便不通,面色稍赤,口干舌燥,脉滑无力,舌苔白腻而垢、中心黄黑。辨证:肝胆湿热未清,因年迈体虚,以致湿热弥漫三焦,入窜心包,有正不抗邪之势。治法:养阴补血,滋肾通关。方药:西洋参麦冬当归各9克白芍30克大生地、天花粉各15克钗石斛、川贝、益元散(包)各12克炒知母、黄柏、枯芩、车前子(包)、全栝蒌、丹皮各9克茵陈、银花、赤苓各15克紫肉桂0.9克为引,煎服2剂。于当晚10时眼药后,至次日晨5时许,尿量达500毫升;至上午10时许,尿量达900毫升。尿常规:比重1.015,反应酸性,蛋白(+),糖(一),镜检:上皮细胞少许,白细胞1~2/高倍,红细胞0~1/高倍。至8月27日晨尿量多达3600毫升/日,病人神智清醒,诉有饥饿感,要求进流质饮食,血液检查:非蛋白氮67毫克%,二氧化碳结合力32.3容积%,血钠290.8毫克%,病情有明显好转。8月27日下午复诊:发热已退,黄疸渐消,精神亦有好转;尿量正常,尿常规检查已无异常,脉滑数,舌苔稍黄。拟再进清热利湿,调补气血之品。在原方上去肉桂、黄柏、丹皮、车前、枯芩、益元散、栝蒌,加北沙参18克、地骨皮9克、蒲公英15克,再服二剂后,一般情况好转,尿量正常,血压120~130/70~80毫米汞柱,各项血液检查结果亦已接近正常。

(关幼波治验,危北海整理:医案选录——手术后无尿症一例,《中医杂志》7:27,1962)

例二李××,已婚,女,50岁。因上腹部疼痛4天,于1958年6月21日,急诊入北京××医院。患者十余年来,常有上腹疼痛,泛酸,服苏打后而缓解,疼痛多与饮食有关,近四日上腹部疼痛复作,以两肋缘为甚,入院前一日,疼痛加重,持续不解,大便两日未行,小便如常。既往史从略。一389一检查:急性病容,痛苦表情,皮肤无黄疸。头部器官阴性,颈软,心肺(一),腹壁普遍板硬,井有压痛,肝脾不易触及,膝反射存在。血压100/20毫米汞柱,血象正常。临床诊断为胃穿孔,合并腹膜炎。入院后施行手术,术后尿闭,呈半昏迷,肌肉抽动,非蛋白氮150毫克%,乃请中医会诊。患者神志欠清,时而躁动,手抽肉颤,尿闭,脉细肢凉,乃用真武汤加减,回阳利尿。药用西洋参、杭芍、白术、云苓、炮附片、生苡米。一剂后,能自排小便,四肢渐温,肉颤筋惕亦止。二诊时用红人参、白术、茯苓、车前子、牛膝、泽泻、苡米、玉竹,经过三诊之后,诸证好转,血压恢复正常,非蛋白氮降至37.5毫克%,后痊愈出院。(《岳美中医案集》)

例三孙××,女,52岁。因子宫颈癌,手术后发生呕吐不能食已五天,医院诊断为不全性肠梗阻,曾服中药微予通利,虽便泄数次,但呕吐仍不止,病清严重,西医施行输液及胃肠减压,未见好转。诊时患者头痛目眩,耳鸣口苦,心中疼热,呕吐涎沫,食不得入,渴不欲饮,大便先泄而后闭,肠鸣、不矢气,小便短黄,唇黯红,舌苔薄黄,脉弦。辨证:厥阴寒热夹杂,肝风扰胃,肝胃不和。治法:酸苦辛甘合剂,从乌梅丸化裁。方药:乌梅9克川连6克花椒3克西党9克当归6克黄柏9克干姜3克代储石15克橘皮4.5克竹茹4.5克水煎服。一剂呕吐即止,涎沫减少,能进饮食,心中疼热亦减,腑气得行,并下蛔虫一条。但仍口苦溺黄,脉细弦,苔黄舌质红,知其胃气渐降,而肝胃阴伤,余邪未清,再以原方去花椒、储石,加玉竹9克、丹参6克。四剂后,精神食欲好转,头晕耳鸣减轻,口苦除,但觉晚间腹部灼热,出汗后则渐舒,大便结,小便仍黄,脉细弦,舌苔根部薄黄,此乃肝胃渐和而气阴未复,最后仿炙甘草汤意调治:党参9克白芍9克丹参6克玉竹9克麦冬9克火麻仁9克炙甘草4.5克生姜6克四剂后,诸症大减,精神食欲均大有好转,呕吐从不再作。

(杨志一:医案扎记,《江西医药》9:29,1963)

【评按】

例一为手术后尿闭,神志时明时昧,口秽身黄,肢凉浮肿。患者年迈体虚,而肝胆湿热未清,弥漫三焦,入窜心包,以其正不抗邪,故治以养阴补血,滋肾通关,清热利湿法。药后尿闭得通,热退黄消。关氏对此案能细勘病机、斟酌虚实以疏邪扶正,其方药变化较有法度。

例二为手术后尿毒症,症见尿闭,半昏迷,肌肉抽动,脉细肢凉。肾为胃之关,肾阳因阳气式微而闭,故用真武汤加减以回阳利尿,肾关得阳则开,后以健脾气、利尿之剂投治,患者神清,排尿自如,岳氏以利尿法贯串全案,足见利尿在治疗尿毒症中之重要性。

例三于宫颈癌手术后产生不全性肠梗阻,并见头痛目眩,呕吐涎沫,食不得入,渴不欲饮,心中疼热等厥阴寒热夹杂、肝风扰胃,肝胃不和的症候,治以苦甘辛合剂一乌梅丸化裁,功能平调寒热、敛肝熄风,调和肝胃,清热化痰。全案辨证明晰,方证契合。

(二十八)天疱疮郑××,男,58岁。初诊日期:1977年7月18日。患者半年前先从躯干发生散在水疱,以后逐渐增多,大小不等,破后流水,久不愈合,自觉微痒,以后发展到四肢,迅即扩散到全身。曾在××医院诊为“寻常性天疱疮”给以“强的松”治疗,每日量30毫克,病情未能控制,后强的松每日量加到60毫克,病情稍有好转。但时轻时重,偶有新疱发生,延续数月,遂来我院治疗,来院时躯干、四肢仍有散在少数水疱及糜烂面,强的松每日量仍为60毫克。检查:一般情况尚好,体壮,面孔呈满月形,全身皮肤散在少数黄豆至蚕豆大的水疱,疱膜松弛,尼可氏征阳性,并见胸背部有多块指盖至五分钱硬币大的糜烂面,基底潮红,部分融合成片状,表面结有污灰色痂皮,口腔无损害,不发烧。苔白腻,脉弦滑微数。辨证:素有蕴湿,郁久化热(西医诊断:寻常性天疱疮)。治法:健脾除湿清热。方药:苡仁31克生扁豆15克生芡实12克冬瓜皮7克冬瓜仁7克六一散、川萆薢、绿豆衣、干地黄各31克莲子心12克苦参9克龙葵9克车前子、草各15克局部治疗:祛湿散

(方附后)100克,六一散100克,龟板散30克外扑。甘草油(方附后)清洁用。8月8日:前方进10剂,病情较前好转,但仍有新发水疱,便干。舌苔白兼腻,脉弦滑。仍用前法加减:加入大黄9克,桃仁3克,野菊花15克,连翘9克,白藓皮31克;去生芡实、干地黄、苦参、龙葵、六一散,再进10剂。强的松仍维持每日量60毫克。8月25日,皮损较前干燥,仍有少量新疱,大便已调,一般情况好,强的松每日量60毫克,舌苔白兼腻,脉弦微缓,前方不变,再进10剂。10月20日:病情稳定,未见新发疱疹,强的松每日量已减至15毫克,舌苔白,脉缓,改服丸药调理。除湿丸:每日6克。白术膏:每日一匙。参茸卫生丸:每日1/3丸。本例共服汤药60剂,历时92天。附方:

(1)法湿散:大黄面30克黄芩面30克寒水石面30克青黛面3克②甘草油:甘草10克植物油100毫升,甘草浸入植物油内一昼夜,文火炸至焦黄,离火滤过,去渣备用。

(3)白术散:单味白术炼蜜成膏。(《北京市老中医经验选编》赵炳南治案,张志礼等整理)

【评按】天疱疮以其疮形如水疱,皮薄而泽,发病又与天行时气(多为风热暑湿之邪)有关,故名。其发病内因多属心火,脾湿蕴蒸,常发于儿童。此案的治疗不论内服外治,均着重于除湿清热。但在治疗后期则适当照顾脾肾,培补先天、后天,有利于成人患者疔效的巩固。

(二十九)丹毒

例一应××,女,37岁。初诊日期:1972年4月27日。患者前天左足背及左小腿红肿胀痛,局部发热,行走时胀痛加剧;口渴,思冷饮,不思食,时而呕逆,尿短赤,大使三日未行,伴有发热。既往无类似病史。检查:体温39℃,呈昏睡状态,问之不语,表情痛苦,面赤唇焦;左足背及左小腿下1/3皮色红赤,形如云片,略肿,局部扪之的手。白细胞计数20,300/立方毫米。脉弦数一393一有力,舌尖红,苔黄。辨证:湿热下注,火毒攻心(左小腿丹毒)。治法:清热利湿,解毒护心。方药:银花24克公英24克大青叶10克连翘18克黄连6克生栀子10克归尾10克赤芍10克车前子10克生地20克猪苓10克灯芯炭10克薄荷3克川军10克(包)绿豆衣10克陈皮6克每日2剂,每六小时服一次。另服梅花点舌丹,每次一丸,每四小时一次。外用:外敷雄黄软膏,每日二次。4月12日

(复诊):服上方3剂,神志清,呕逆已止,疼痛减轻,大便已通,稍能进食,局部皮肤赤红变浅。体温渐退(37℃),白细胞计数:12,000/立方毫米。舌苔薄黄,脉弦略数。依前方加减:银花20克公英25克连翘20克赤芍10克当归10克生栀子10克猪苓10克川军3克车前子10克牛膝10克甘草3克生地15克条芩10克黄连3克每日一付半,每八小时服药一次。外用:外敷芙蓉软膏,一日二次。4月15日(诊):一切恢复正常,左足及左小腿皮色亦恢复正常。嘱继续按前方服药四剂,每日一剂,以巩固疗效。随访四年,未再复发。(《房芝萱外科经验》)

例二商××,男,47岁。病历号20092,初诊日期:1957年11月4日。患者近十年来每于感冒,劳累或步行过多后,左小腿即骤然掀红肿痛,同时恶寒身热,体温高达40℃左右。每次用抗菌素治疗后,病情始见平伏,初发时每半年发作一次,随后渐趋频繁,甚则每月发作二次。这次来诊已发病六天,右小腿焮红肿胀,灼热疼痛,体温39℃。左侧鼠蹊部淋巴结肿痛。脉象滑数,舌质红、苔黄。辨证:湿热下注,化为火毒,发为流火(西医诊断:慢性丹毒,急性发作)。治法:利湿清热,凉血解毒。方药:丹皮4.5克赤芍4.5克黄芩4.5克忍冬藤9克生苡仁9克泽泻9克二妙丸9克(包)六一散9克(包)赤苓9克大贝母9克水煎服。11月8日

(二诊):服前方3剂后,红肿渐退,又继服二剂,改为每日口服二妙丸9克,共半月。服药期间,焮红肿胀全消而愈。一年半后追踪,丹毒未见复发。(《朱仁康临床经验集》

【评按】

例一、例二均生于胫腿部,一般称之为“流火”,例一辨证属湿热下注,火毒攻心,房氏治以清热利湿,解毒护心法为主,佐以凉血活血。另服梅花点舌丹(《外科全生集》方)及先后外敷雄黄软膏、芙蓉软膏者、功能消肿定痛。例二为慢性丹毒,反复发作已有10年,虽在治法上亦宜利湿清热、凉血解毒,但疏方与例一有所不同。朱氏治慢性丹毒,常用二妙丸入汤剂中煎服,而其主要经验是在急性发作后,继续常服苍术膏(有两种配方:①苍术1000克,②苍术1,000克,当归90克,白藓皮60克。制法:上药加水连熬三次取汁,文火煎成浓膏,加蜂蜜250克调和成膏),认为苍术健脾澡湿,能增强患者抗病力,防制其发作,亦即“缓则治其本”之意

(三十)蛇窜疮王××,女,33岁,病历号:11931。初诊日期1958年4月4日。左腰部及左大腿出现集簇小水疱,剧痛已三天。七天前左腰部及左大腿外侧出现大片红斑、小水疱、刺痛加重,不敢触碰,坐立不安,虽服止痛片亦未解痛。大便干结。检查:左侧腰部及沿左大腿外侧,相当于腰1~2节段,可见成片集簇之小水疱,部分为血疱,基底潮红。脉弦而带数,舌苔薄黄。诊断:蛇窜疮(西医诊断:带状疱疹)。辨证:心肝二经之火内郁。治法:泻心肝之火热。方药:川连9克黄芩9克焦山栀9克大青叶9克番泻叶9克银花9克连翘9克赤芍9克花粉9克青黛1.5克水煎服。外用玉露膏。4月6日

(二诊):服二剂后,水疱已见结痂,刺痛明显减轻,大便三日未行,舌苔黄糙,脉弦数。方拟通腑泄热。生川军6克(后入)黄芩9克焦山栀6克大青叶6克连翘9克丹皮9克赤芍9克忍冬藤9克2剂。4月8日

(三诊):疱疹大部干结,疼痛基本消失,大便畅通。前方去大黄加花粉9克。2剂后治愈。(《朱仁康临床经验集》)

【评按】蛇窜疮多发于腰肋部,又名缠腰蛇丹,西医名带状疱疹。中医认为多由心肝二经风火,或脾肺二经湿热所致。此案所用系清营泻火、凉血解毒法。后因患者便结,参入通腑泄热之品,辨证确而用药当。外用芙蓉膏,可加强清热缓痛之效,全案证方较为熨贴。

(三十一)湿疹

例一徐调,男,30岁。初诊日期:1971年4月12日。患者半月前腹部出现红色疙瘩,搔痒,晚间尤甚,搔后皮疹增大,流黄水,局部皮肤大片发红,逐渐延及腰部、躯干等处。诊断为急性湿疹。曾服“苯海拉明”,静脉注射“溴化钙”局部用醋洗均未见效。大便干,小便黄,口渴思饮。检查:胸背部皮肤轻度潮红,有散在红色小丘疹,自米粒大至高梁米粒大,下腹部及腰部呈大片集簇性排列,并掺杂有小水疱,部分丘疹顶部抓破有少量渗出液及结痂,臀部也有类似皮疹。脉沉细稍数,舌苔薄白。辨证:湿热蕴久化热,发为急性湿疡,热重于湿。治法:清热凉血利湿。方药:胆草9克黄芩9克栀子9克生地30克赤芍15克茵陈15克紫草根12克地肤子15克茅根15克生甘草6克上方服21剂后,皮疹逐渐消退,疹色变淡,腹部、股内侧偶尔出现红色小丘疹,兼见有风团样损害。按前法佐以养血凉肝之剂。胆草9克黄芩9克生地30克赤芍15克当归12克茵陈15克女贞子30克旱莲草12克刺蒺藜15克生甘草6克上方继服15剂,皮损消失,临床治愈。(《赵炳南临床经验集》)

例二张某某,男,47岁,初诊日期1971年3月23日。患者六年前开始全身泛发暗红色丘疹。检查:全身泛发暗红丘疹,除面部外,全身皮肤粗糙、角化,皮纹理增粗、肥厚,有色素沉着,呈深褐色,散在明显的抓痕血痂,脉弦滑,舌苔白腻、舌质红。辨证:湿毒内蕴,发于肌肤(西医诊断为泛发性湿疹)。洽法:除湿润肤,解毒止痒。方药:全虫9克白藓皮45克地肤子30至川槿皮9克干生地30克威灵仙15克槐花30克苍耳子9克苦参15克陈皮6克外用龙胆草90克豨莶草30克川椒9克。水煎,外洗。4月3日,服药三剂后,痒稍有缓解。其余未见好转,改用清热除湿法,龙胆泻肝汤加减:龙胆草15克川军12克黄柏12克黄芩12克川槿皮30克生白术15克赤苓皮15克白藓皮60克干生地30克生槐花30克苍耳子9克。外用大枫子油2瓶,如意金黄散4袋,外扑。5月5日前服10余剂,变化不大,改用秦艽丸方加减:秦艽15克乌蛇9克防风9克黄芪15克苦参15克漏芦9克黄连6克白藓皮30克威灵仙30克连续服用20余剂,明显好转,皮损面变薄、转软化,搔痒基本消失。以后改用秦艽丸服半月余,6月中旬复诊时,全身皮肤已恢复正常,痒止,近期临床治愈。(《赵炳南临床经验集》)

例三朱××,女,32岁,病历号:129809,初诊日期:1967年1月3日。一月来先于脸颊皮肤潮红、浸润,并见细薄鳞屑。脉弦细,舌淡、苔薄布。辨证:面游风,风燥伤血

(西医诊断:脂溢性湿疹)。治法:养血祛风。方药:生熟地各9克丹参9克荆芥9克苦参9克白藓皮9克枇杷叶9至桑白皮9克忍冬藤9至生甘草6克五剂。外用青白散香油调搽。1月9日

(二诊):药后,脸面脱屑减少,瘙痒亦见明显减轻,但双前臂又见新起斑丘疹,近日来腰疼,转侧不利。仍宗前方去忍冬藤,加川断9克,狗脊9克,再服5剂,基本治愈。青白散:青黛30克,海螵蛸末90克,煅石膏末370克,冰片3克,先将青黛研细,次加海螵蛸末研和,后加煅石膏末研和;冰片入研钵内轻轻研细,加入上药少许研和,再加全部药末研和用。(《朱仁康临床经验集》)

【评按】湿疹多由风湿热邪客于肌肤所致,病久则易耗血、生风生燥,风燥郁滞则肌肤失荣,而使湿疹呈现慢性发作的情况。例一为急性湿疹,辨证属湿热蕴久化热,由于热重于湿,故治以清热凉血利湿法,后佐以凉肝之品。证方贴切。例二为慢性继发性湿疹,剧痒6年,初诊辨证为湿毒内蕴,洽以清化湿毒为主,佐以养营通络之品,曾一度用龙胆泻肝汤治疗乏效,后治以祛风通络为主,清化湿热为辅,方用秦艽丸(《证治准绳》方)加减而效。此案三易其方,以患者全身泛发,皮损剧痒,说明邪郁干表不散为其主要矛盾,湿毒为次要矛盾,故改秦艽丸加减,例三为脂溢性湿疹,发于面部者,中医名为“面游风”,证属风燥伤血。治以养血润燥,消风止痒,方治颇为对证。外用青白散有收湿止痒、消炎退肿之效,除主治湿疹外,亦可用于过敏性皮炎。

(三十二)风癣杜××,女,39岁,工人,病历号:217683。初诊日期:1967年8月24日。全身泛发皮癣二年。二年来先后干颈后,两时伸侧、下肢等处起成片皮癣,瘙痒无度,昼轻暮重,难于入眠,屡治无效。皮肤检查:颈后、双时伸侧、前胸、下肢等处,有较为对称成片轻度苔藓化皮损,呈淡红色,瘙痕累累,结有血痂,稍见溢水。脉弦细,苔黄腻。辨证:风癣,血热内盛,风胜化燥(西医诊断:泛发性神经性皮炎)。洽法:凉血清热,消风止痒。方药:皮癣汤(经验方)加减。生地15克丹参9克赤芍9克荆芥9克防风6克茜草9克马尾连9克黄芩9克苍耳子9克白藓皮9克地肤子9克水煎服,每日:剂,二次分服。8月31日

(二诊):服前方七剂后,大部分皮损显著变薄,略见脱屑,痒减。继以前方加红花9克以活血消风,眼药十剂后,病情略见起伏,此后断续治疗约两个月,在前方中加熟地12克何首乌9克,以养血润燥,消风止痒,局部外搽苦参酒而治愈。苦参酒:苦参310克百部90克野菊花90克凤眼草90克樟脑125克将前四种药装入大口瓶内,加入75%酒精(或白酒)5000毫升,泡七天后去渣,加樟脑溶化后备用。(《朱仁康临床经验集》)

【评按】此案西医诊断为泛发性神经性皮炎,辨证为血热内盛,风胜化燥。治以凉血清热、消风止痒为大法,立法切合此证的病因,病理变化。所用皮癣汤加减为朱氏经验方,局部外搽苦参酒,有灭菌止痒之效。此酒外用尚能治脂溢性皮炎、皮肤搔痒症、单纯糠疹等病。

(三十三)白疤风

例一张××,男,31岁。初诊日期81970年5月31日。周身泛发皮疹鳞屑已三年。近二月来又加重。三年来全身遍见红斑和银白色鳞屑,曾在外地医院治疗,未见疗效。二月来皮疹明显增多,瘙痒难忍。检查:头皮、手臂、双下肢播散性大片皮损,呈对称性分布,浸润肥厚,基底暗红色,覆盖鳞屑。在躯干、前臂等处,可见大批点滴状红色皮疹,上有轻度鳞屑。脉弦滑,舌质紫红,苔薄白。辨证:风热郁久,化火伤营,复受外风(中医诊断:白疕风,西医诊断:银屑病)。治法:凉血清热,活血祛风。方药:生地30克生槐花30克当归15克知母9克生石膏30克紫草30克桃仁9克红花9克荆芥9克防一4ol一风6克蝉衣6克水煎服。6月5日

(二诊):服5剂后,部分皮损已明显消退,痒感亦显著减轻,未见新起皮疹。嘱服前方10剂。1970年8月随访:未见复发。(《朱仁康临床经验集》)

例二包××,女,52岁。住院号:29458。寻常型银屑病,十八年来反复发作,初冬重、夏轻,以后皮损夏季也不消退,曾经多方治疗,效果均不明显。于1972年2月住院,全身遍发红斑,先服凉血清热解毒之剂。生地18克赤芍12克丹皮9克草河车15克蒲公英30克山豆根9克紫草12克仙灵脾、补骨脂、菝葜各30克生甘草9克三周后皮损变平,瘙痒减轻。苔薄、舌体胖,脉濡。前方去草河车、山豆根,加补肝肾之肉苁蓉、菟丝子、白蒺藜各15克。又服一月:皮损几乎全退,仅留少数损害。苔薄舌红,脉濡细。拟养阴清热,调补肝肾兼顾。生地30克肥玉竹、小胡麻各12克菝葜30克紫草9克蛇舌草30克补骨脂12克肉苁蓉9克锁阳12克加服外科蟾酥丸5粒,每日之次,以巩固疔效。《顾伯华《外科经验选》)

【评按】白疕风或称松皮癣,西医名为银屑病,亦即牛皮癣。中医认为系由风邪客于皮肤,血燥不能营养所致。其症皮损状如松皮,或形如疹疥,搔起白皮,缠绵难愈。

例一风热郁久、化火伤营,近二月来加重,为复受外风新邪之征。患者症现血热瘀滞,治疗除重用凉血清热,兼用活血化瘀之药外,以其有外风,故佐用疏风清热之品,审因察病,至为精细,立方颇周到熨贴。例二病已十八年,求诊时因全身遍发红斑,血热毒盛是其主要矛盾,故先治以凉血清热解毒,此为基本治法,因患者兼有肝肾不足,复诊时兼补肝肾,后又参入养阴清热法。案中方药加减变化,缜密合拍。蟾酥丸(《外科正宗》方)原为治疗疔痈名方,此处用以配合治顽癣,亦属经验用方。

(三十四)白癜风王××,女,23岁。门诊号:759784。初诊日期1975年7月12日。患者额上一处白斑已3~4年,近6个月来逐渐发展,向两面颊漫延扩大,目前已有掌大一片。其他无不适。苔薄,脉平。豨莶草9克苍耳草9克浮萍草9克补骨脂12克川芎9克红花9克白芷4.5克桂枝3克赤芍12克8月11日

(二诊):服药1月,无显效,白癜风四周色稍紫,苔薄舌红,脉平。久病入络,加重活血法瘀,祛风通络之品。当归尾9克赤芍15克川芎9克丹皮9克桂枝9克乌梢蛇9克白藓皮9克地肤子9至豨莶草9克10月6日

(三诊):药后1月,中间已有色素岛出现,目前已有70%色素沉着。前方续服。1月后痊愈。(顾伯华《外科经验选》

【评按】白癜风又名白驳凤。由风湿搏于肌肤,久而不去,以致血气失和所致,临床以局限住皮肤脱色变白为特征。治疗当以法风湿,调和气血营卫为主,久病者参入通络祛瘀之品。此病除内服方药外,再以25%补骨脂酊外涂,则能增强疗效。

(三十五)扁平苔癣张某、女,30岁。初诊日期:1972年8月4日。患者从1971年4月开始,全身骤然出现紫红色斑片,呈蚕豆大小,以两下肢为多,痊痒较甚,部分尚起水疱或血疤,日益增多。曾用氯喹及激素治疗,药后明显减轻,但停药三天后又加重,故来我院门诊治疗。皮肤检查:全身可见散在之紫红色斑片,如蚕豆大小,以两下肢为多。口腔颊粘膜和舌边亦见紫色损害,病理检查诊断为扁平苔癣。脉弦细,苔薄白。辨证:风湿热郁于肌腠,气滞血瘀(西医诊断:急性泛发性扁平苔癣)。治法:先以法风、除湿、清热。方药:乌蛇9克蝉衣6克羌活9克荆芥9克防风9克白芷6克马尾连9克黄芩9克银花9克连翘9克生甘草6克嘱服7剂。9月8日

(二诊):药后皮损曾见趋退,停药后又有少起,而感瘙痒,脉苔同前。仍宗前法加减。前方去连翘,加全蝎6克,桃仁9克,活血去风。服5剂。1974年8月10日

(三诊):称药后两年未犯,近半月来,全身又起散在之类似损害。仍嘱服上方6剂。8月24日

(四诊):药后减轻,皮损已少,痒已不甚,继服前方6剂。1975年4月追踪来院复查:前证迄今来犯。(《朱仁康临床经验集》)

【评按】扁平苔癣属于“乌癞风”或“紫癜风”范畴,多由风湿热毒郁于肌腠,气滞血瘀而成。故此案治以祛风、除湿、清热,其中祛风药除荆、防、羌活等药外,更以乌蛇、蝉衣搜风化毒为主药;二诊时并揉入活血之品。方药的配伍加减,斟酌合宜,是以效验较为巩固。

(三十六)玫瑰糠疹梅××,男,40岁。初诊日期81972年10月26日。患者一周前发现躯干两胁部起两块环形皮疹,色红,有薄鳞屑,痒感明显,两天以后发现前胸后背、四肢密布同样皮损。经××医院诊为“玫瑰糠疹”。用葡萄糖酸钙静脉注射,内服扑尔敏、维生素等药,效果不明显,遂来我院门诊。检查:躯干、四肢皮损呈环形、椭圆形皮疹,色红浸润,表面有微薄细鳞屑,胸背部皮损长轴与肋骨平行。脉弦滑,苔薄白稍腻。辨证:血热,外受风毒湿邪。治法:清热凉血,解毒除湿。方药:白茅根30克干生地30克大青叶15克粉丹皮12克尾连6Q克黄芩9克紫丹参15克白藓皮30克猪苓9克泽泻9克车前子(包)12克10月30日:服上方四剂后,皮损红色明显消退,痒感减轻。于上方中加地肤子30克,继服5剂。11月6日:大部分皮损消退,呈现淡红色半环状皮损,中心消退,边缘稍有浸润,痒感已不明显,脉缓,苔薄白。改用养阴凉血,除湿止痒为法:干生地30克粉丹皮12克白藓皮30克地肤子30克紫丹参30克苦参9克花粉15克二冬12克生苡米30克车前子(包)12克泽泻9克全当归15克11月13日:上方连续服6剂,皮损全部消退,呈现色素沉着,临床痊愈。(《赵炳南临床经验集》)

【评按】玫瑰糠疹多由风热血燥闭塞腠理所致。此案辨证为血热,外受风毒湿邪。赵氏治以清热凉血,解毒除湿为主,方治的重点明确,药物的用量、配伍均有特色。

(三十七)瓜藤缠李某,男,36岁。初诊日期:1963年7月10H。患者6个月前,发现两胫部有赤豆大小的肿块4~5个,因胀痛而行走不便。曾诊为“结节性红斑”。就诊时,患者两目红丝攀晴,且有作胀之感。两足胫跗及足背、足底均有紫褐色肿块7~8个,如黄豆大小,轻按头形尖而硬,重按则感热痛,履地重滞,胀痛兼作,午后足跗肿胀。脉弦数,舌苔根部浊腻。辨证:湿热下注,气血凝滞。治法:清热利湿,理气活血。方药:赤白芍各4.5克桃苡仁各9克杜红花2.4克丹皮0克紫丹参4.5克黄柏4.5克川牛膝9克制苍术4.5克忍冬藤12克板蓝根9克丝瓜络9克碧玉散12克(包煎)3剂。7月13日

(二诊):足部肿块热痛略减,唯大便稀薄,泛吐酸水。上方加陈皮4.5克再服5剂。7月20日

(三诊):两足跗红斑肿块尚有续起,且感胀痛。泛吐酸水已减。乃瘀湿不化也。仍宗前意出入。赤芍4.5克白芍4.5克桃仁9克苡仁9克杜红花2.4至丹皮6至紫丹参4.5克黄柏4.5克川牛膝9克制苍术4.5克陈皮4。5克忍冬藤12克板蓝根9至丝瓜络9克6剂。7月27日~8月3日

(四~五诊):迭进清营化瘀利湿之剂,两足跗、胫红斑肿块日见轻减,入暮足肿亦退,唯舌苔根腻、化而未尽。再予原方继服10剂。8月10日

(六诊):两足腔跗红斑肿块均已消散,仅留褐色斑痕,按之亦无痛楚,鼻准及两颧焮赤亦见轻减。脉弦数较缓,舌质红,苔根部略腻。赤芍4.5克白芍4.5克桃仁6克苡仁6克川牛膝9克焦白术6克丹皮6克杜红花2。4克紫丹参4.5克忍冬藤6克丝瓜络6克黄柏4.5克板蓝根12克服5剂后,继以丸药作善后调治。三妙丸90克,日服两次,每次4.5克,用温开水送服。(《上海老中医经验选编》张赞臣医案,郑昌雄等整理)

【评按】瓜藤缠为湿毒流注之绕腔而发者,与西医所称之“结节性红斑”相类似。此

例辨证属湿热下注,气血凝滞。治以清热利湿、行气活血法瘀,方中黄柏、苍术、牛膝、苡仁、碧玉散、板篮根等清热除湿以治其因;赤芍、桃仁、红花、丹参等活血法癖以治其果。若局部溃破,可配合外刷“龙马丹”(《外科真诠》方,地龙粪、炒黄丹、赤克脂各9克,马齿克、伏龙肝、陈石灰各6克,生黄柏15克,扫盆粉3——JO7】一克,上四六1.2克。先研细未,用桐油调刷)。

(三十八)硬皮病邱××,女,52岁。住院号:29161。住院日期:1972克12月30日至1973年5月17日。患者子1965年秋,发现两手指端发冷、发白、发绀,伴有关节酸痛和全身不适。1966年秋,症状加重,前臂皮肤浮肿、紧张、按之无凹陷,皮肤呈淡褐色,有搔痒针刺感,额颊也发生“浮肿”。某医院皮肤科诊断为“硬皮病”1967春,皮损扩展到胸背、腹部,且不出汗。1970年起,每逢冬季,手指尖发生溃疡,以食、中指为主,并且足趾也发白、发冷、发紫,偶有胸闷。1972年春,两大腿发生褐色肿胀之皮损。检查:血压140/80毫米汞柱,呼吸76次/分。面部、颈、额之皮肤硬肿,间杂有色素减退斑点。两手臂硬肿,以前臂到腕部显著。手指肿胀发亮,食、中指尖有黄豆大小之凹陷溃疡。胸背、两胁、腋下皮肤绷紧,颈,腹两大腿硬肿,四肢关节活动不利。实验室检查无特殊。初诊:硬皮病6~7年,皮损以四肢末端、额、颈、胸、背为主,不出汗,吞咽顺利,呼吸尚可,腰脊关节活动不利,伴有酸痛。苔薄舌淡,脉沉细。辨证:肾阳不足,卫外不固,风寒之邪,阻于肌肤,络脉痹塞不通,营卫不和。治法:温经散寒,补肾阳,和营卫,开腠理。方药:净麻黄9克大熟地18克川桂枝9克杜红花9克全当归9克仙灵脾15克肉苁蓉15克锁阳15克补骨脂15克菝葜30克生甘草9克外用:川楝子60克花椒30克食盐炒后布包,乘热时熨。二诊:眼药1月,病情稳定,考虑经期发病,与冲任不调有关。前方加鹿角粉30克(分吞)。复方当归注射液(4毫升)肌肉注射,日一次。三诊:服中药2个月,自觉肌肤发热,额部出汗较多,胸、腋下、手背皮肤较前柔软,身体汗出,以药后为明显。肢端动脉痉挛现象好转,唯关节仍酸痛,乃血脉失养,风邪仍留之故。仿“治风先治血,血行风自灭”之意。前方去锁阳、蒙英。加丹参15克,炙地龙9克,加用低分子右旋醣酐500毫升,静脉滴注,每周2次。又一周,手指溃疡愈合,各种症状均好转,出院门诊随访。

(顾伯华《外科经验选》)

【评按】硬皮病是胶元病中的一种,西医属于内科病范畴。此例发病以肾阳不足,卫外不固为重要内因,复有风寒阻于肌肤,络脉闭塞不通,营卫不和诸证。故用鹿角、苁蓉、灵脾、锁阳温补肾阳,丹参、当归、红花、地龙活血通脉;麻、桂温散风寒。方药主治明确,照顾全面。并配合低分子右旋醣酐以增加血流量,改善末梢循环,在一定程度上体现了中西医结合的优越性。

(三十九)红斑性狼疮

例一马××,男,37岁,病历号:71573,初诊日期:1964年4月15日。一409一患者于一年前,先于左下颔出现小片紫红色斑片,叠起鳞屑,不易剥落,有轻微痒感。三个月后,于鼻背偏右又出现二片紫红斑,互相融合成片,表面附有干燥鳞屑,周边见紫红晕。又隔三个月,口唇右外方又起小片类似之皮损,伴午后低烧,体疲肢倦,困乏无力。检查:在鼻右侧可见一片境界清晰5X2厘米大小的表面附有鳞屑之萎缩性红斑。病理诊断:盘状红斑狼疮。脉弦带数,舌质正常,苔薄布。辨证:肝脾失和,气滞血瘀(西医诊断,盆状红斑性狼疮)。治法:舒肝和脾,活血化瘀。方药:当归9克赤白芍各9克柴胡6克茯苓9克炒白术9克丹参9克紫草9克红花6克丹皮6克甘草6克5剂,水煎服。5月8日

(三诊)局部已不痒,精神振作,体重增加,皮损边缘明显缩小。患者要求拟方带回东北继服中药治疗,从前方加香附9克、桃仁9克。7月4日来信:称鼻部皮损逐渐缩小,周围红晕已退,仍嘱继服前方,以竟全功。(《朱仁康临床经验集》)

例二杨某,女,42岁。初诊日期:1974年10月1日。1972年6月面部发生圆形红斑两处,发热,关节痛,经某医院诊为“红斑性狼疮”,曾用激素和中药治疗。1973年春复发日渐加重。现症:两颧有圆形红斑,卧床不起,心累气短,畏寒神怯,自汗乏力,腰身疼,两膝关节疼痛,畏日怕光,晒后则身痛更甚,心烦懊农,肢软浮肿,腹胀纳少,月经量少色淡,面唇指甲淡白,便结溲黄,舌淡苔自,脉细缓。辨证,气血脾肾皆虚,瘀血阻滞经络。治法:益气化瘀、温肾填精,健脾除湿兼清瘀热。方药:①党参30克鸡血藤18克生黄芪60克桑寄生30克菟丝子15克熟附片(先煎二小时)24克补骨脂12克地鳖虫10克地龙15克炒蒲黄10克北五味12克槟榔6克糯米草60至海金砂12克蜈蚣2条鸡内金10克紫草6Q克②草药七味:白花蛇舌草60克半枝莲30克克大年(石见穿)30克无花果60克瞿麦根15克隔山撬15克苦荞头15克以上①②方同煎,每周6剂,连服二周。10月18日

(二诊):服上方后,能起床散步,已不畏日晒,能步行就诊。上述诸证缓解,舌质红润,苔薄,脉平缓,前方继服一月。11月20日

(三诊):痛已缓解,精力充沛,仍以原方两月量,制成蜜丸与服,1975年2月经原医院复查未见“红斑性狼疮细胞”,停药恢复原工作。

(冯显逊整理:王渭川运用益气化瘀法的经验,《中医杂志》4112,1981)

【评按】红斑性狼疮是胶原病中的一种,西医作为内科病证对待。临床分局限性盘状和系统型两型。祖国医学一般认为其发病多与“阴虚”有关。

例一为盘状红斑性狼疮,中医名为“鸦啖疮”,历来认为难治。此

例辨证属肝脾失和,气滞血瘀,用逍遥散加减以疏肝和脾、活血化瘀。据朱氏经验,一411一狼疮红斑明显者,可于方中加凌霄花、鸡冠花;皮肤有瘀斑加仙鹤草、藕节炭;关节痛加乌蛇、秦艽、桑寄生;盗汗加黄芪皮、糯稻根……。方药加减,反映了其辨证明细以及用药之权衡可识。

例二两颧圆形红斑,全身症状重笃,显示脾肾两虚,瘀血阻滞经络,郁而化热,治以益气化瘀,健脾补肾,兼清瘀热。处方一的特点是温、清、补、消并施,而配方中虫类药和草药糯米草的应用,加强了解毒消肿、通瘀活络的效能;处方二所用七味药亦颇有特色,其中如石大年,功能清热解毒,活血镇痛,隔山撬健胃消积、解毒消肿:苦荞头健脾利湿……。方治力求在纷错危重的病况下,各个击破,转危为安。立方遣药反映了王氏独到的经验和胆识。。六、五官、口腔病类医案

(一)凝脂翳

例一华××,男,51岁,门诊号:625332。初诊日期:1958年2月21日。右眼57天来红痛,畏光,流泪并有长期失眠,经西医检查确诊为“进行性匍行性角膜溃疡”,因溃疡未能控制,转中医治疗。检查:右眼视力0.2,近视力耶格表5。球结漠混合充血,角膜鼻侧溃疡,且有脂状附着物。脉弦数,舌色红,苔微黄。辨证:肝肺积热,复感风热毒邪,上乘目窍,而致黑睛凝脂一片。

(右眼凝脂翳)治法:祛风清热为主,平肝退翳为辅。方药:红肿翳障方加减。石决明20克焦白术6克生地10克赤石脂10克生甘草3克赤芍6克蒙花10克白芷6克夏枯草6克川芎6克黄芩6克连翘6克六一散10克(包煎)水煎服,7剂。2月28日

(二诊):服上方和点药后,眼已能睁开,头眼已不痛,惟汗出多梦,失眠如前。证属风热已解,肝热尚盛,久郁化火,上灼心阴,扰及神明。治宣平肝泻火,养心安神,退翳明目。方药:炒枣仁25克珍珠母25克浮小麦30克柏子仁15克夜交藤15克夏枯草10克蒙花10克白菊花6克蝉衣3克白芷6克甘草3克黄芩5克7剂。知柏地黄丸90克,每日10克。3月4日

(三诊):自述右眼症状基本消失,右偏侧头部有轻微疼痛。脉象弦细而数,舌色红,苔薄白,治以平肝祛风,退翳明目为主,辅以滋阴益气。方药:生地25克石决明25克蒙花10克川芎6克党参10克连翘10克白芷6克知母10克防风5克白菊花10克蔓荆子10克羌活6克水煎服,17剂。知柏地黄丸,每日10克3月23日

(末诊):睡眠好转,一切正常。检查:右眼视力0.3,近视力耶格表1。右眼角膜遗有浓厚白斑,以原方去党参、白芷、知母、防风、白菊花、蔓荆子,加柏子仁、炙远志、夜交藤、青葙子、炒栀子各6克,7剂,水煎服,隔日1剂,服完为止。给犀黄散3瓶点眼。1967年5月复查:右眼视力0.5,矫正视力1.5,近视力耶格表1。一直工作,未再复发。(《韦文贵眼科临床经验选》)

例二男,36岁,住院号:12039,入院日期:1958年10月15日。本年9月21日开始右眼红而疼痛,视力减退,兼有流泪及右偏头痛。经检查诊断为右限边缘性角膜溃疡,全身检查均属正常。曾用三氯醋酸烧灼,抗菌素滴眼,施行结膜瓣遮盖术。至10月23日眼部刺激症状加重,结膜瓣收缩,角膜溃疡乃又暴露,溃疡呈陡削如蚕蚀状。染色阳性。诊断为侵蚀性角膜溃疡,即于该日起开始服中药,当时症见:右眼眼胞高肿,流泪刺激痛,风轮凝脂翳四周而起。手厥冷,脉细欲绝,拟益血复脉而驱久寒。全当归9克桂枝3克炒白芍9克炙甘草4.5克木通6克细辛1.5克红枣10个生姜1片。10月26日(二诊):服上方3剂后,角膜溃疡已改善,刺激症状已大见改善,脸肿退。结膜水肿充血已退去大半,再服3剂。10月29日(三诊):角膜染色阴性,溃疡已愈,改服下方,于10月31日出院。党参9克焦冬术6克炙黄芪12克全当归9克炙甘草4.5克茯神12克炒远志4.5克酸枣仁9克煨木香1.5克生姜:片红枣5个(陆南山《眼科临证录》)

【评按】凝脂翳系因风热毒邪侵犯黑睛,以致目痛羞明,泪出如流,目翳色黄缘如凝脂,故名。例一证属肝肺积热,复感风热毒邪,上乘子目而致。治以法风清热为主,辅以平肝退翳,方用红肿翳方(经验方)加减而获效。韦氏体会赤石脂能促进溃疡愈合,石决明能消除翳障,故每遇角膜翳障多加用之。例二风轮凝脂翳四周而起,两手厥冷,脉细欲绝,反用当归四逆之辈,益血复脉、温经散寒而获效。两例相较,虚实寒热证治迥然。

(二)花翳白陷

例一男,40岁,门诊号:168428,初诊日期:1958年7月8日。左眼发病,时发时愈已一年余。经检查诊为树枝状角膜溃疡,曾用多种西药治疗未愈。症见左眼气轮赤络微布,风轮凝脂侵及瞳神,流泪刺痛,脉弦。辨证:肝风气郁所致,清阳之气不升则内郁不解,发为花翳白陷。治法:散风热而调和气血,升清阳而开诸郁。方药:嫩钩藤9克蝉衣3克当归9克川芎3克炒白芍9克制香附12克服上方14剂后炎症消退。

(陆南山《眼科临证录》

例二鲍××,女,11岁,门诊号:126626。初诊日期:1966年1月26日。右眼30天前开始充血、涩痛、畏光、流泪,经调“调医院诊断为“右眼树枝状角膜溃疡”,给予对症治疗和散瞳。患者五年前右眼曾患同样病变。用碘酒烧灼后,角膜遗有瘫痕。检查:右眼视力0.1+1,近视力耶格表2-3,右眼角膜近瞳孔7~8点处,有一灰白色深层树枝状浸润,直径约2毫米,萤光素染色阳性,上方有陈旧薄翳。脉细,舌质红,舌苔薄白。辨证:肝肺火盛,外感邪毒,内外合邪,上犯目窍。(右眼花翳白陷;右眼冰瑕翳)治法:法风清热,活血滋阴,退翳明目。方药:

(1)红肿翳障方:生地12克赤芍10克蒙花6克白芷10克石决明15克(先煎)赤石脂10克(包煎)炒川芎3克夏枯草6克炙甘草5克水煎服,5剂。

(2)犀黄散一瓶点患眼,一日三次。1月31日

(二诊):服药后症状明显减轻,溃疡已趋平坦,白睛仍有红赤。脉细数,苔薄白,仍守原方加减:炒川芎3克、生地12克、赤芍10克、蒙花6克、白芷10克、桑皮15克、木通5克、炙草6克、地骨皮10克水煎服5剂。继续以犀黄散点眼。2月5日

(末诊):眼痛消失,稍有畏光流泪。脉细数、舌苔薄白,舌质淡红。改用祛风清肝,退翳明目之法。龙胆草6克连翘10克夏枯草6克草决明10克蒙花10克、荆芥5克白菊花6克水煎服12剂。继续以犀黄散点眼。服药后,上述症状消失,角膜溃疡愈台。(《韦文贵眼科临床经验选》)

【评按】花翳白陷系指眼部黑睛白翳状如花瓣树枝,见有羞明多泪,磨擦疼痛等症。树枝状角膜溃疡属于本证范畴。例一因肝风气郁而致。治以散风热而调气血,升清阳而开诸郁,药少而力专,效果良好。例二证属肝肺火盛,外感邪毒,内外合邪,上犯目窍,使用韦氏红肿翳障方,标本兼顾,药性平和。本方是治疗各种角膜炎、角膜溃疡的经验方。

(三)瞳神干缺

例一徐××,男,28岁,初诊日期:1942年4月25日。双目瞳神干缺,黄液潜伏,视糊晴痛,舌糜口疮,腿部红块,阴部糜烂,得病五载,此起彼伏,反复发作频繁,脉来弦数,舌苔黄腻症由湿热流注,病在心脾肝肾。《素问》云:“诸痛津疮,皆属于心”,“诸湿肿满皆属于脾。”心主血,脾主肉,血热而内湿,湿热相合,热毒下传,入肝经而生阴疮,入脾经而为肉疡,人心经而致舌糜,入肾经而致瞳神干缺。其病浸淫不休,溃败肌肤,后果堪忧。龙胆草炒栀子黄芩柴胡车前子木通当归尾苍术米仁生地甘草竹叶2剂后,原方增损连服10剂,红肿退去,黄液消失,目视恢复,诸痛及疮痒皆除,惟过二月,目疾又发。复诊:前经治疗,红退,黄液消失,目视放明,惟未隔二月,旧病复起,且形寒烦热,胸腹不利,脉濡,舌苔浊腻:是亦湿热蒸蒸,浊邪上逆所致。治以利湿化浊,清热解毒。茯苓苍术猪苓泽泻黄芩炒栀子米江滑石甘露消毒丹(包煎)三剂以后,又连服5剂,目疾又愈。

(姚芳蔚等整理:眼科姚和清的学术经验,《上海中医药杂志》3:1,1964)

例二张××,男,28岁,初诊日期:1959年6月12日。左眼得病二旬,眼红,视糊,睛痛,并牵连头部胀痛,经西医检查诊断为左眼急性虹膜睫状体炎

(视力0.2)。患者面色红润,口干引饮,舌赤,苔黄,脉数。证属瞳神干缺,血贯瞳神。茺蔚子赤芍元参麦冬知母生石膏黄芩生甘草五灵脂2剂后,疼痛减轻,左眼红肿减退,前房出血消失,混浊减轻。原方去石膏、五灵脂、甘草,加地骨皮,又3剂后,左眼红肿消失,视力增至0.5,续服原方6剂,左眼充血消失,视力增至1.0。

(姚芳蔚等整理,姚和清老大夫治疗前房出血经验简介《浙江中医杂志》4:23,1965)

【评按】瞳神干缺常为重症凝脂翳之后遗症,瞳神失去正圆,边缘如锯齿或形如梅花,故名。

例一除瞳神干缺外,兼见湿热流注等证,病在心脾肝肾。治以龙胆泻肝汤加减,十剂获效而月后旧病复发,证势反重,此乃湿热蒸蒸,浊邪上逆。治以利湿化浊、清热解毒,重在“去邪”,邪去正安而获治愈。

例二不仅瞳神干缺,复见血贯瞳神。治从整体出发,着重治内,由于肝经血热,血瘀络阻,故以行血活血为治,又须凉血清热,以治其本。

(四)视瞻昏渺

例一张××,女,27岁,病历号:75753,会诊日期,1959年11月6日。今年八月初曾感冒发烧,伴有偏头痛。15天后左眼视力急剧下降,5天后右眼视力相继减退,头痛绵绵,右眼胀肩,睡眠、纳食均差,懒动少言。发病前工作紧张,有过度劳累史。检查:右眼视力0.5,近视力耶格表2;左眼视力0.7,近视力耶格表2。双视乳头色泽全部苍白,边缘清楚,动脉细,动静脉比例为1:2,其他大致正常。双眼周边视野白色视标在20度以内,红色视标在10度以内,双眼中心视野约有10度比较暗点。脉细有力,舌体胖。辨证:脾虚气弱,中气不足,清阳下陷,清窍失养。(双眼视瞻昏渺,双眼视瞻有色)治法:益气升阳为主,辅以清肝明目。方药:补中益气汤加味。柴胡3克升麻2克归身10克白术10克陈皮5克党参12克黄芪10克炙甘草3克蔓荆子3克生石决明15克(先煎)夜明砂12克(包煎)杞子12克五味子5克川芎3克14剂11月20日

(二诊):服药后视力明显进步,暗影已不明显。检查:双眼视力1.0,近视力耶格表1。双眼底大致同前,脉细,舌质淡,舌体稍胖。仍守前方加减。方药:补中益气汤加桑叶6克、石决明15克(先煎)、杞子10克,7剂。11月27日

(末诊):双眼视力已恢复正常,眼前暗影已消。检查:双眼视力1.2,近视力耶格表1。眼底大致同前。双眼周边视野已基本正常,中心暗点已消,停止治疗。(《韦文贵眼科临床经验选》

例二魏x,女,27岁,初诊日期:1973年10月13日。患者1971年3月行人工流产术后,患子宫内膜炎及附件炎,继之左眼视物不清,诊后未再介意,1973年8月目疾复发,左眼视物不清逐渐加重,伴头痛,眼胀,曾经检查诊为“左眼中心性陈旧性视网膜脉络膜炎”。曾经西药治疗效不着。现症:头昏眼胀,视物不清,心悸气短,神疲肢软,常自汗出,失眠,腰脊酸痛,关节疼痛,下肢微浮肿。舌质淡,脉弦涩。辨证:气虚夹瘀,络道瘀滞,兼肝阴不足。治法:益气化瘀,滋肝通络。方药:党参60克鸡血藤18克生黄芪60克仙鹤草60克阿胶珠10克女贞子24克旱莲草24克钩藤3Q克蜈蚣2条乌梢蛇10克、地鳖虫12克水蛭6克全蝎10克三七粉(冲)3克蒲黄10克五味子12克金樱子60克槟榔10克每周6剂,连二周。10月27日

(二诊):除视力未见好转外,一般病情均有所缓解,上方去槟榔,加木贼草24克,楮实子24克,生鳖甲24克,更加麝香0.5克(冲服)。每周6剂,嘱服四周。12月10日

(三诊):上方共服24剂,视力显著好转,能自行走路就诊,全身诸症相继消退,拟下方巩固疗效。党参30克鸡血藤18克生黄芪30克木贼24克楮实子24克蜈蚣2条乌梢蛇10克蒲黄10克五味子10克柴胡3克每周六剂,每周另服云南白药一瓶(分六次服,每日一次)。一月后复查左0.07,微斜可眺远,右眼0.8,已上班,嘱再服上方一个月,以巩固疗效。

(冯显逊整理:王渭川运用益气化瘀法的经验,《中医杂志》4:14,1981)、

【评按】视神经萎缩属于中医视瞻昏渺范围。多因肝肾不足,气血虚弱而致。

例一证属脾虚气弱,中气不足为本,治以益气升阳为主,辅以清肝明目。方以补中益气汤为主,气足血充,精气得以上承,目得血而能视。盖目为肝窍,瞳神属肾,凡瞳神内部慢性病,多以补肝肾为主,而脾为后天之本,生化之源,久思易伤脾,过劳易伤气。补中益气实乃洽本之法,且与滋补肝肾、舒肝解郁,养血活血相辅相成。

例二诊为中心性陈旧性视网膜脉络膜炎,据其证候,也属于视瞻昏渺范围。中医辨证为气虚夹瘀,络道瘀滞,兼见肝阴不足。治以益气化瘀,滋肝通络。因其气血虚滞,“若欲通之,必先充之”,故在补气血的基础上,重用搜剔走窜之虫类药物,更加麝香等开窍通闭之品,视力显好,“全身症状相继消退。观其药剂较重,关键在于识证精确,否则病重药轻,难以奏效。

(五)暴盲

例一钱××,男,45岁,初诊日期:1964年5月11日。厥阴失条,郁火上逆,两眼觉胀,视物模糊,方寸大字,分不清楚,胸闷纳少,口渴不饮,大便干燥,小便浑浊,经××医院诊断为急性球后视神经炎。使用多种西药,治疗罔效。审察脉证,肝经风火并挟湿邪,留阻中州。现予疏肝明目,清火法风,佐以渗湿为治。春柴胡4.5克全当归9克杭白芍9克粉丹皮9克滁菊花9克谷精珠9克草决明9克蜜蒙花9克净蝉衣3克金银花9克西滑石9克云茯苓9克制熟军6克焦山楂9克5剂。6月2日

(复诊):前剂进完,证情好转,前次来诊,遂以前方又投5剂,目前报上小字已能看清,胸字不闷。饮食增加,苔脉均见好转,原方去茯苓、滑石、熟军、山楂,又投5剂,而完全恢复健康。

(张笑平整理:陈粹吾医案选录,《江苏中医》5:29,1965)

例二沈××,女,23岁。初诊日期:1960年2月22日。双目骤然不睹,将近十日,曾经西医检查,云为急性球后视神经炎;此属暴盲,症询危笃,年轻体力应壮,但脉来虚软,形体不实。辨证、阴亏水不涵木,精气不能上达,目系失所荣养。治法:益阴填精,肝肾同治。方药:生地山药茯苓泽泻萸肉丹皮杞子菊花当归麦冬5剂。二诊:前予补益肝肾之剂,目病未瘥,且感头部偏痛,眼珠亦痛。据述病由郁抑,情志不遂而起,是乃郁抑伤肝,木不条达:气血逆而元府闭塞,故神气出入无路,光华不能发越,治当疏肝解郁为先。生白芍茯苓全当归柴胡炒白术薄荷炙甘草白芷蔓荆子5剂以后又服5剂。四诊:头痛已愈,眼病已差,目视恢复,但感不足,病根尚在,再守上法。生白芍茯苓全当归柴胡炒白术炙甘草生地杞子5剂以后又服5剂。六诊:经治后,目视恢复,检查视力,二眼皆为1.0,病愈,但防再燃,唯有清心寡欲,借视缄光,去除一切杂念,可保无虞。杞菊地黄丸。

(姚芳蔚等整理:眼科姚和清的学术经验,《上海中医药杂志》3:1,1964y

例三文xx,女,12岁,门诊号:70309,初诊日期:1959年4月24日。双眼视力急剧下降,伴有眼球胀痛半月余。涸初,感冒发烧后双眼视力模糊,眼胀痛。11日双眼视力急剧下降,仅有光感。12日双眼视力光感消失。14日在××医院住院确诊为急性视神经乳头炎。经治疗效果不明显,转本院治疗。现仍头痛眼胀。检查、双眼视力眼前指数。双眼瞳孔稍大;对光反应较迟钝。双眼底视乳头充血色红,边缘模糊不清,乳头水肿隆起约2个屈光度;周围网膜有放线样水肿,鼻上及颞侧有点条状出血;视网膜静脉扩张,动脉无明显改变,黄斑部及周边部所见范围未发现异常。脉弦,舌质红而苔薄白。辨证:肝经郁热,风邪外侵,玄府郁滞。(双侧暴盲)治法:舒肝解郁,活血破瘀为主,辅以平肝明目。方药:丹栀逍遥散加茺蔚子6克,石决明12克,五味子2克,7剂,水煎服。5月4日

(二诊):药后视力提高,眼胀已消,惟口眼发干。检查:双眼视力0.2,近视力耶格表7+1。脉细而稍数,舌质梢红,少苔。证属热病伤阴,肝肾阴虚。治宜滋肝肾明目。方药:杞菊地黄汤加减。杞子6克菊花3克熟地10克山药6克丹皮2克茯苓6克泽泻6克五味子5克桑叶3克青葙子10克7剂,水煎服。5月11日

(三诊):眼药后,视力明显进步,全身无明显不适。检查:双眼视力0.6+2,近视力那格表4+1。原方去青葙子加女贞子川克,熟地加重为15克,以助滋阴益肾之效。14剂,水煎服。5月25日

(末诊):视力已正常,有时视物模糊。检查:双眼视力1.2,近视力耶格表1。双瞳孔大小,反应均正常,视野未查。双眼底视乳头色淡,边缘稍模糊,水肿消退,出血吸收,动静脉比例大致正常,黄斑中心凹反射可见,周边部正常。仍以滋补肝肾为治则。杞菊地黄汤七剂,巩固疗效,停止治疗。(《韦文贵眼科临床经验选》)

【评按】暴盲系指视力急剧下降甚至失明,视力逐渐减退甚至失明者则属“青盲症”。急性球后视神经炎属于暴盲范畴。例一证属肝经风火,脾经湿浊,当以清火祛风导湿为正治。丹溪云:“气有余便是火”。方中柴胡、当归意虽疏肝,实能清火;熟军、山楂取其下通上达,清下撤上而收“上病下取”之功。例二初诊辨证为阴亏水不涵木,精气不能上达而致暴盲,治以益阴填精之法,方用杞菊地黄之属而无效,后进一步审证求因,始知病由情志不遂而起,气血逆乱而玄府闭塞,改用疏肝解郁之法,遂以逍遥之辈而建奇功。例三诊为视神经乳突炎。证属肝经郁热,风邪外侵,玄府郁滞而致双眼暴盲。《审视瑶函》用丹栀逍遥散治疗“怒气伤肝,并脾虚血少,致暗不明”的暴盲症。本案另加茺蔚子、石决明、五味子以助活血破瘀,平肝滋阴明目之力,服药后视力进步,但口眼发干,见有肝肾阴虚之证,故改用杞菊地黄滋补肝肾而收功。实属师古而不泥古之例证。

(六)青风内障袁××,女,25岁,门诊号869118,初诊日期:1964年2月26日。右眼二年半前因胀痛,经检查诊为青光眼,曾行手术,术后眼压尚稳定。近半年床眼压又波动,伴虹视,头痛,眼胀,恶心,疲劳后加重,视野亦有改变。左眼亦有类似症状,虹视明显,经××医院检查,确诊为慢性单纯性青光眼,目前用1%匹罗卡品服药水,右眼一日六次,左眼一日二次。晚上均用2%匹罗卡品眼膏涂眼。近来时有偏头痛,性情急躁,平时大便干结,4~5日一行,月经量多,约40天一次。检查:右眼视力0.3(矫正0.8-2),近视力耶格表1。右眼无滤泡,虹膜于11~12点根部缺损,双眼瞳孔药物性缩小。右眼压7.5/3=35.76毫米汞柱,左眼压7.5/5=25.81毫米汞柱。右眼乳头有病理性凹陷扩大,其它正常,左眼底大致正常。左眼鼻侧视野缩小25~30度,颞侧在60度,脉弦细,舌色稍红,苔薄带黄。辨证,阴虚肝旺,外风挟内风上犯空窍,发为双眼青风内障。洽法:滋阴平肝,祛风止痛。方药:经验方青光眼三方。石决明24克白蒺藜10克决明子15克防风6克羌活6克蝉蜕6克蒙花6克白术10克白芷6克细辛3克生地20克石斛夜光丸,每日1丸。3月23日

(二诊),药后眼胀头痛减轻,虹视已基本消失,昨夜看电影后又出现虹视,二天来食欲不佳,夜寐不安,脉细弦,舌苔薄。检查:右眼压5.5/3.5=22.38毫米汞柱,左眼5.5/4.5=18.86毫米汞柱。原方加炒谷芽25克,车前子10克(包煎)。石斛夜光丸,每日一丸。右眼每日点匹罗卡品眼药水4次,左眼每日点二次,晚上不再涂匹罗卡品眼药膏。6月5日

(三诊):上药又服30剂后,自感眼胀已减,虹视偶尔出现,有时头沉,胃纳进步,脉弦细,舌质略红,证属风邪未尽,肝阴不足,治宜法风止痛,滋阴平肝。方药:青光眼三方加减。生地22克白术6克白芷6克防风6克白蒺藜10克蝉衣3克蒙花10克羌独活各5克决明子12克生石决明25克(先煎)细辛3克黄芩6克车前子12克(包煎)杜仲10克丹皮12克隔日1剂明目地黄丸早晚各一丸,和汤药交替服。7月17日

(四诊):上药20剂后,视力增进,眼压亦降,头痛眼胀已消,虹视亦消失,匹罗卡品眼药水已停用,纳可,二便畅调,脉细,舌稍红,苔薄。检查:右眼矫正视力1.0,近视力耶格表1;左眼矫正视力1.2,近视力耶格表1。双眼眼压5.5/5=17.30毫米汞柱,眼压已正常,停药观察。(《韦文贵眼科临床经验选》)

【评按】青风内障相当于青光眼。多因风、火、痰、湿,与肝肾阴虚或脾虚气弱所致。本

例证属阴虚肝旺,外风挟内风上犯空窍。使用韦氏经验方——青光眼三方效果尚称满意。据称本方对慢性单纯性青光眼,时发时止,眼压在25~35毫米汞柱者,疗效较好。

(七)枣花翳内障程xx,女,67岁。门诊号:69390,初诊日期:1964年3月4日。患者右眼前有黑影已二年,左眼前有黑影已一年。二年前右眼出现黑影,左眼一年前也出现黑影,并较右眼为重,曾于××医院诊断为老年性白内障,治疗无效。平时夜寐欠安,耳鸣,大便干结。检查:双眼视力0.5,近视力耶格表4。双眼晶体皮层呈楔状混浊。双眼屈光间质欠清,可见视乳头色泽及血管、黄斑大致正常。脉弦细,舌质淡红。辨证:肝肾阴亏。(双眼枣花翳障)治法:滋补肝肾。方药:杞菊地黄汤加桑叶16克黑芝麻15克,每日或隔日1剂。30剂。4月22日

(二诊):药后双眼视物较前清晰,黑影减少,大使通畅,近日食欲不振。检查:双眼视力0.9,近视力耶格表右眼4,左眼3。双眼晶状体混浊大致同前,眼底所见正常。脉细,苔薄腻,仍守前方加焦三仙各10克,每日或隔日1剂。30剂。6月3日

(末诊):双眼视力自觉很好。检查:双眼视力1.0,近视力耶格表3。晶伏体和眼底同前。(《韦文贵眼科临床经验选》)

【评按】老年性白内障相当于枣花翳内障。多系肝肾不足,精血不能上荣,或年老体弱,肾精日衰,气血两亏,目失儒养所致。治则多以滋补肝肾、益气养血为主,辅以退翳明目。韦氏强调早期给药,部分病人可以制止病情发展,延长失明时间,又可提高视力。本案以杞菊地黄丸为主方,疗效尚好。

(八)鼻鼽苏xx,男,36岁。每当吹风着凉之后,即鼻塞不通,鼻孔发痒,喷嚏连连,流出清涕不已,此病起已三年,久治不效,曾在某医院诊为过敏性鼻炎。体常畏寒,口不渴,脉不数,舌苔白。辨证:卫阳不固,素禀不耐,外邪易侵,病属鼻鼽。治法:益卫阳,法风寒。方药:玉屏风散合桂枝汤治之生芪15克防风6克白术10克桂枝5克党参10克诃子肉10克炙甘草3克生姜3片红枣5枚上方连服13剂,其病痊愈。两年后又作,仍以原法投之,亦应手而效。(《许履和外科医案医话集》)

【评按】鼻鼽的病名,初见于《素问·金匮真言论》,即鼻流清涕。系因肺气虚亏,卫气失固,感受寒邪所致。本案病已三年,使用玉屏风散益卫阳,桂枝汤散风寒、和营卫;诃子肉敛肺气。藩篱固则外邪无可乘之机,此亦安内攘外之法。

(九)鼻衄陈x,女,44岁。突然左侧鼻孔出血如注,双侧填塞后,又从口眼外溢,服凉血清热剂未效。来诊时面色苍白,目视少神,目睛晕黄,头晕,睡眠差,不思饮食,四肢乏力,口渴,盗汗,小便色黄,怔仲惊悸,短气少言,脉细而弱,舌质淡,苔薄黄。辩证:心脾两虚,气血不足。治法:心脾两补,引血归脾而止鼻衄。方药:大红参6克黄芪15克白术9克白芍12克当归9克生地炭12克荆芥炭9克茯神9克远志肉6克阿胶9克(另烊)龙眼肉9克广木香6克黑姜6克大枣3枚甘草3克2剂。服上方2剂后,鼻衄即止。睡眠饮食均有改善,目睛晕黄已退,仍以上方加减调理而愈、多年随访未见复发。

(李斯炽主治,李克涂整理:鼻衄重症之治疗心得,《湖南医药杂志》2:31,198Q)

【评按】鼻衄系指以鼻出血为主的证候。一般分实证、虚证两大类。实证多因风温外感入肺,肺有蕴热,或肝火上炎、气逆而上,虚证多因气虚、血虚等。本案证属心脾两虚,气血不足,心虚不能主血,脾虚不能统血,则鼻衄如注。治以心脾两补,引血归经,而鼻衄立止。本案重在洽本,药用颇有巧思。

(十)鼻渊

例一王××,男,49岁。经常头痛,鼻塞流清涕,气味臭秽,每日须更换手帕数块。经xx医院检查,确诊为慢性鼻窦炎。近增咳呛气急,两胁引痛。辨证:新邪外袭,痰热内蒸。治法:疏散风邪,化痰泄热。方药:前胡10克牛蒡子10克荆芥6克防风6克土霍香10克辛英6克苍耳子10克炒自芷5克制半夏10克竹茹10克陈皮10克桔梗5克茯苓12克杏仁9克焦芩10克另用鼻渊散塞鼻。鼻渊散处方(黄氏经验方):土霍香15克苍耳子15克青木香15克鱼脑石15克辛莫15克鹅不食草9克共研细末塞鼻用。二诊:经内服煎剂,外搐鼻渊散后,头痛鼻塞较松,每日仅换手帕一块,咳喘胁痛消失。再循前方加减,拟以疏风利窍,清化痰热。细辛1.2克荆芥6克防风6克苍耳子9克辛荑6克炒白芷3克制半夏9克陈皮6克茯苓12克薄荷3克焦芩9克竹茹9克白蒺藜9克服药3剂后,诸症减轻。原方续进3剂,头脑清醒,鼻通神宁,浊涕全无,病得痊愈。迄今数年未见复发。(《黄一峰医案医话集》)

例二×××,女,成,1963年夏初诊。近四、五年来,因鼻塞时流脓涕,声音异常,不便唱歌,曾经××医院治疗,诊为慢性上颔窦炎。先后穿刺冲洗过20多次。来诊时,涕呈脓性,每隔二、三天,即从一侧或双侧鼻腔内擤出状如两端被剪掉的花生外壳,长约半寸余,粗似小指的管状黄色脓性腥臭鼻涕干痂,外粘内干,有时带血,鼻塞,说话声音俨如重感冒之状:因久不愈,现已改业不能作演员。常感头部闷闷不清,喜凉恶热,热则昏昏欲睡。苔薄黄,舌边尖红,脉浮弦而数。辨证:内火上炎,肺心之热尤甚。治法:宗“高者抑之”法,予清火滋阴,兼以排脓之剂。方药:生地18克丹皮12克赤芍9克黄芩9克白茅根21克银花18克连翘18克桔梗12克桑白皮18克苍耳子9克灯芯1.5克竹叶9克川连3克4剂。复诊:脓涕大减,原方去苍耳子,加苡仁30克,再给4剂。三诊:管状脓涕干痂已无,涕变白色,但质仍粘,已无腥臭味。原方仍去苍耳子,再去川连,仍加苡仁30克,再加山栀9克,嘱服4剂。四诊:涕清,量亦很少,除头部仍有闷感外,余证基本消失。嘱再取4剂,两日煎服一剂,共服八天。药后数月,未复犯。(杨作楳:《临证录》)

【评按】鼻渊系指以浊涕如渊的病证。也称“脑漏”。如《素问·气厥论》云“鼻渊者,浊涕下不止也。”相当于西医的慢性鼻窦炎。多因风热

(或风寒化热)久蕴肺鼻,窍道不利,抑遏成涕,而致漏下不止。

例一证属新邪外袭,痰热内蒸,治以疏散风邪,化痰泄热,除内服药外,尚配合黄氏经验方塞鼻,局部与整体治疗相结合,效果良好。

例二病程已久,证属内火上炎,肺心热甚,兼见阴亏之象,予以清火滋阴兼以排脓之剂,以托毒外出。

(十一)脓耳童xx,男,5岁。左耳流脓,且发热体温39.7℃,诊为中耳炎,曾用青霉素等药,发热未减,流脓依然。症见:左耳中有清稀脓液渗出,精神萎顿,有“但欲寐”之势。二便通畅,舌质青滑,苔薄白,脉沉细。四诊合参,断为寒邪入于少阴肾经。肾开窍于耳,经气柏通,今寒邪侵入肾经,滞于耳窍,故现上述诸证。治法先宜温经散寒,鼓邪外出。方用《伤寒论》麻黄附子细辛汤。方药:附片20克麻黄6克细辛3克二诊:服上方1剂后,发热即退,体温正常,患儿面色唇转红,脓液转稠,脉转弦数,舌质转红,病已由寒化热,所谓“阴证转阳”其病易治,宜用清肝降火之剂。乃予龙胆泻肝汤加减。方药:龙胆草6克栀子3克黄芩6克车前子6克柴胡6克生地15克泽泻6克服3剂后,耳中流脓渐止而愈。(《戴丽三医疗经验选》)

【评按】脓耳系指耳内红肿掀热,耳膜溃破,耳道出脓,脓水呈黄色者称“聤耳”,白色者称“缠耳”。多因风热毒邪侵袭,入于耳中,壅聚不散,腐肉成脓,穿蚀耳膜,以致脓液外溢。本案虽见发热而精神萎顿,脉沉细,有“但欲寐”之势。证属寒邪入于少阴肾经,先宜温经散寒,鼓邪外出。凡遇寒邪抑遏,宜先温经散寒,待阴证转阳,方能施以清凉之剂,否则初用寒凉泻火,则寒邪凝滞,变生他证,病难速愈。本案不为西医诊断所惑,严格按照中医辨证。实为获效之关键。

(十二)耳聋张××,男,25岁。1951年修路作石,放炮时,不慎震伤双耳,当即感到耳道如棉花堵塞,继则耳鸣嗡嗡声,忽大忽小,持续不止,渐至耳聋重听,在××医院诊断为“神经性耳聋”。经多方医治未愈,诊察患者年青体壮,发育营养佳良,脉弦劲有力,舌苔正常。此足少阳经闭阻之故,因足少阳经脉,由眼外眺向上至颞部,向下至耳后,沿颈至肩,今巨音震动,损伤足少阳经脉,是致耳道瘀阻,清窍不利。治宜和解少阳枢机,活血化瘀通络,以开清窍。方用小柴胡汤加减:柴胡15克法半夏9克炒黄芩6克石菖蒲9克胡连6克川芎9克郁金9克磁石15克

(醋淬)五味子9克甘草6克生姜3片二诊:上方连服3剂后,耳鸣减轻,知药中病所。宗前方加柴胡为18克,续服3剂。三诊:耳鸣声音减低,时鸣时止,耳道阻塞感已消失,唯耳聋重听如前,宗前方减磁石、五味子,加广血竭9克、苏木9克,并加柴胡量至24克,以增其法瘀通络之力,续服3剂。四诊:耳鸣基本停止,耳聋重听亦减半,守前方减苏木,加桃仁9克(捣),川红花6克,并将柴胡量加为30克,配合苏合香丸,每日早晚各服半丸。五诊:上方连服3剂,共服苏合香丸3丸后,耳聋重听大为好转,对面讲话基本能听见,嘱停药,改用针刺翳风、听官、听会等穴治疗,每日一次,二月而愈。(《李继昌医案》

【评按】本案发病骤然,故称暴聋。西医诊为“神经性耳聋”。证属足少阳经脉闭阻,采用和解少阳枢机,活血化瘀通络之品,以开清窍,方用小柴胡汤加减,重用活血化瘀,并配合苏合香丸开窍,病愈大半,又改用针刺法而愈,治法独特而有理法可循,颇堪令人玩味。

(十三)眩晕

例一李××,女,20岁,初诊日期:1974年12月13日。头晕耳鸣,房屋旋转,胸闷泛恶,时作时止,喉间痰多。病历数月,前医迭进平肝潜阳之剂,病清未减,脉细数,苔白腻。辨证蠢肝阳挟痰,上扰清窍。治法:平肝和胃,化痰降逆。方药:真珠母30克橹豆衣9克菊花9克白芍9克姜竹茹9克茯苓9克青陈皮各9克白蒺藜9克旋覆花9克(包)代储石30克生姜3片佛手9克12月20日

(二诊):前进平肝和胃、化痰降逆之剂,咯痰增多,呕吐已瘥,眩晕亦减,惟二颞跳痛。苔、脉如前。痰浊渐化,肝阳未平。再宗前意。原方去姜竹茹,6剂。12月27日

(三诊):眩晕渐平,胸闷亦减,但觉倦怠嗜睡,脉细软,苔薄白。在肝阳痰浊扰动之后,脾胃未健,精神未复,前法加入健脾和胃之品。旋复花9克(包)青陈皮各9克白术9克茯苓9克佛手9克白蒺藜9克真珠母30克白芍9克菊花9克7剂。(《黄文东医案》)

例二史××,男,39岁。头晕已十余年,曾疗养二年。每年有1~2个月头晕,呕吐加剧,经神经科检查无特殊异常。当时头晕为甚,晕剧呕吐,食欲不振,手足麻木,耳鸣,血压正常。脉弦细,舌苔白,舌质边有齿痕。西医诊断为美尼尔氏怔。辨证:水邪上逆,肝阳不潜。治法:温阳利水。方药:泽泻汤、苓桂术甘汤化裁。云茯苓15克自术12克桂枝9克甘草9克生龙骨30克(先煎)泽泻15克生姜6克大枣5枚生牡蛎30克(先煎)陈皮9克半夏12克钩藤12克服7剂后,头晕欲吐等证已大减,仅感体痛乏力,治用前方佐以疏风通络之品,加防己、秦艽再进7剂。嗣后相隔一月,头晕欲吐复作,但较前有所减轻,即又投入首方10剂而愈。(《赵锡武医疗经验》)

【评按】眩晕是临床常见症候之一,此处所列为耳源性眩晕(或称美尼尔氏综合征)。《内经》中多次提到眩晕、耳鸣同时发生的病证,后世医家也多论及。如《丹溪心法》云“身转耳聋,如立舟船之上”,即可包括此证在内。例一证属肝阳挟痰,上扰清窍。前医进平肝潜阳之剂未效,加入竹茹、陈皮、复花等化痰降逆之品,始见效果,符合“无痰不作眩”之说。例二的病因、病理有所不同,赵氏认为:“本证并非风痰之邪,实属水饮内阻,阳应风化所致”,着重于脾胃,故用温阳蠲饮、健脾利水为法,使水气循流,则眩晕自愈。故以泽泻汤、苓桂术甘汤化裁,温阳化水,其观点似与西医“迷路水肿”之说,不谋而合。

(十四)乳蛾沈x,男,34岁,初诊日期:1972年6月19日。病起急剧,恶寒壮热(体温39.5℃),经西医检查诊为急性化脓性扁桃体炎,曾用西药治疗未效。刻诊两侧喉蛾红肿痛,并有腐点,吞咽困难,胸闷不舒,大便不通,口气秽臭,纳谷不香,苔黄腻,脉浮数。治法:清肺解毒,散结消肿。方药:元参、前胡、麦冬、川贝、菊花、牛蒡子、板蓝根各6克连翘、射干各4.5克桔梗3克薄荷2.4克瓜蒌9克复诊:服前方一剂,热退,大便畅行,胃纳亦增,检查喉蛾虽仍红肿,但腐点已消,继以前方出入2剂,诸恙均愈。

(陆文彬整理:沈仲圭老中医临床经验选析,《中医杂志》4:13,1980)

【评按】乳蛾相当于扁桃体炎,由风热外邪结于咽喉,或因虚火上炎,气血凝滞而致。本案曾经西药治疗未效,使用清热解毒、散结消肿法,1剂而热退,3剂而诸恙悉愈。《温病条辨》论温毒咽痛喉肿之病机谓“少阴主君火,少阳主相火,相济为灾……治法总不能出李东垣普济消毒饮之外,其方之妙,妙在以凉膈散为主”。本案用薄荷、菊花、牛蒡、前胡疏风清热;玄参、麦冬、板蓝根、连翘、桔梗清肺胃而利咽喉:瓜蒌、贝母涤痰热而散结。因取清热解毒、宣肺散结,俾轻可去实也。

(十五)喉痧

例一宋xx,女,29岁,初诊日期:1964年3月22日。风温热郁肺胃,身热不退,遍身红疹丛发,咽喉肿痛。脉弦滑数,舌尖红刺。拟以清宣为治。桑叶9克净连翘3克蝉退2.4克炒牛蒡4.5克前胡4.5克苦桔梗3.6克川郁金6克(生打)赤芍6克焦山栀9克黑元参9克鸡苏散9克(包)鲜芦根1尺(去节)1剂。2月23日

(二诊):风温热郁肺胃,身热渐退,红疹未净,咽喉肿痛已瘥,大便已解。脉弦滑而数,舌边尖有红刺,喉疹症势未已,再以清宣为治。桑叶9克净连翘3克蝉退2.4克炒牛蒡4.5克前胡4石克苦桔梗3.6克马勃2.4克炒僵蚕6克忍冬藤9克川郁金6克(生打)赤芍6克焦山栀9克黑元参9克鲜芦根1尺(去节)二剂3月25日

(三诊):风温热郁渐解,肺胃较清,喉疹症疹已退净,身热获解,咽喉红肿已瘥,两便已调,脉弦滑,舌有红刺,再以清彻肺胃可也。桑叶9克焦山栀9克金银花9克苦桔梗3.6克粉甘草1.8克杭甘菊9克川郁金6克(生打)赤芍6克鲜石斛12克黑元参12克天花粉12克鲜芦根1尺(去节)3剂。(《内科临证录》陈道隆医案)

例二严某之妻,病温,热毒颇剧,六日发疹,点粒攒簇,头面肿如大头瘟状,咽喉肿痛,凡物不得下咽,昏顿瘛疭,诊时已届十日(疹出第四日),因眼药不得下咽,仿五汁饮意,给梨汁30克,荸荠汁30克,甘蔗汁30克,青蒿露、银花露各15克,缓缓咽之,续以六神丸五粒,温水浸湿,置舌面,含化咽津。丸药咽下二次,续续频进五汁。翌日复诊:咽喉肿痛已缓,勉可通气,头面疹点虽深赤,其气有回意,拟用至宝丹一粒先化服又方:生地汁30克大黄3克犀角、羚羊各1.5克磨汁,鲜蒲公英6Q克捣汁、竹沥24克和匀烫微温,分三服,居间仍以前五汁当茶。越日复诊,喉肿渐消,神识渐清,仍用前方去至宝,生地加为45克,大黄加为4.5克,药后得大便畅行一次。又越日复诊,上半身点粒渐化,神清气平,已能进稀粥,以归地养营,竹叶石膏去参,半,复脉去姜、桂等收功全愈。(《冉雪峰医案》)

【评按】喉疹,又名疫喉疹,系指因疫毒之邪,从口鼻而入,当肺胃蕴热相搏,而致热毒上攻咽喉之病证。治宜疏散解毒,清热生津之剂。例一初诊时正值症势急剧变化,速予表散清热之剂,使邪热退却,继以清热养阴收功。例二热毒颇剧,服药不得咽下,叶天士云“热甚拒药,徒用煎剂无益”。本案始仿五汁饮,投以甘润清凉,如得上池玉液,病机乃缓。且因痧点迟出,若遽尔重剂清里,则内攻必可生变,医者不可不慎。后续用清热解毒、利咽消肿、养营等法,其病获痊。

(十六)喉痈

例一沈xx,女,30岁。门诊号:31582,初诊日期:1962年9月14日。咽痛一周,咽饮艰难,痛引左耳窍,左颔下亦有核肿,身热头痛,痰多,曾注射青霉素无效。左侧咽部红肿散漫,触之坚硬。脉左细数右滑数,苔粘腻。辨证:胃火上升,痰热内蕴。治法:泄热消肿,防其酿脓。方药:生赤芍9克粉丹皮9克炙僵蚕9克牛蒡子9克白桔梗3克生甘草2.4克嫩射干3克山豆根9克挂金灯9克杭菊花9克银花9克肥知母9克淡黄芩6克。外用珠黄青吹口散,并用明达氏漱口液漱口,嘱服药2剂。9月16日仍觉咽痛,吞咽不利,检视右咽关红肿突出,触之未软,上方续服2剂。9月18日喉痈酿脓已熟,左咽失红肿高突,光亮,顶软,予以刺破,流出脓液甚多,原方去牛蒡子,再服3剂。9月21日,咽痛好转,咽部红肿消退,左颔下核肿已无压痛,惟左耳尚有牵引之痛。前方去射干,僵蚕,嘱服4剂。前后病程共二周。

(张赞臣主治,陈之才整理:喉痈的辨证施治,《中医杂志》9:10,1964)

例二沈××,女,21岁,门诊号:32960,初诊日期:1962年10月12日。以往有咽痛史,遇劳辄发,10月4日起觉咽痛,伴有发热,继则咽喉肿胀,疼痛更甚,治疗不效。体温39℃,右咽关后红肿高突,不能咽饮,诊为扁桃体周围脓肿,用注射器抽得脓液:毫升。暂给西药服用与漱口。翌日来诊,体温38.1℃,头痛乏力,无恶寒,右颔下肿胀掀红,右乳蛾后面红肿高突,及于悬雍垂,表面有白腐,不光滑,以压舌板触之尚有坚硬之感,大便虽每日一次,但于结。脉数,苔腻带糙。辨证:痰热内蕴。治法:消肿清热解毒。方药:生赤芍6克炙僵蚕9克牛蒡子9克象贝母9克白桔梗3克生甘草2.4克山豆根9克挂金灯9克金银花9克连翘壳9克芙蓉花4.5克外吹喉科牛黄散,右颔下外敷芙蓉坎膏。服药四剂后热退而肿不消,每日抽脓,脓出不多,每次仅7毫升左右。10月16日,因局部高肿,而顶端无软,大便仍燥结,故在原方中加用丹皮4.5克、玄明粉9克(冲)。10月17日,大便解二次,肿痛见减,又抽得脓液少许,内服方仅玄明粉减为4.5克,再服2剂。11月18日至19日,咽头肿势渐退,吞咽稍利,颔下之肿块亦消,惟右耳尚有轻微胀感,情况续有好转。进清热消肿利咽之剂,右喉痈肿胀散漫不收,虽有化脓之象,但根坚不软,脉象细数,苔腻带糙,此内热不清,痰瘀凝结不化所致,再与苦降消肿而化痰热。细川连1.5克生赤芍9克粉丹皮9克牛蒡子9克挂金灯9克山豆根9克白桔梗3克生甘草2.4克金钥匙3克金银花9克连翘壳9克生姜9克生姜皮9克去外敷药。10月20日:红肿续退,脓已无。10月21日开始吃粥,续服上方5剂。至10月26日病愈出院,共住院15日,前后病程二十二日,与代茶方带回调理:山豆根4.5克白桔梗2.4克生甘草1.5克京元参4.5克金钥匙2.4克煎汤代茶连服七日。

(张赞臣主治,陈之才整理:喉痈的辨证施治《中医杂志》9:11,1964)

【怦按】喉痈系指发于喉间及其附近痈疡的总称。相当于咽部脓肿等病。例一证属胃火上升,痰热内蕴,急以泄热消肿,“以消为贵”,但如消之不应,则当促其早日成脓,刺破溃脓,毒随脓泄而愈。例二始用清热解毒消肿之剂,配合穿刺抽脓,但仍根坚不软,系因内热不清,痰瘀凝结不化之故,续用苦降消肿、清化痰热之法而愈,并与代茶饮方清解余热,以防复燃。张氏案方贴切,药用颇具特色。

(十六)白喉

例一刘××,男,21岁。高热烦渴,目赤声哑,口臭气促,咽喉红肿,白膜满布,妨于咽饮,小溲短赤,大便秘结,舌苔黄燥,脉象洪数。辨证:燥热伤阴,复感疫毒之气,肺胃同病,发为白喉。治法:清热养阴,凉血解毒。方药,养阴清肺汤加味。元参9克生地9克麦门冬9克川贝母6克丹皮6克甘草3克炒白芍6克薄荷1.5克生石膏30克元明粉9克知母9克另用锡类散外吹患处。水煎一日夜服完,热减神清,白膜未再发展,大便畅行,转方去元明粉,再进2剂,病势大减。再诊去知母,加金银花12克,又服3剂,白膜消失,续以养正汤4剂,调理而安。玉竹参15克制首乌12克当归9克熟地12克生地9克淮山药12克茯苓6克女贞子9克麦门冬6克白芍6克天花粉6克炙甘草3克水煎服隔日1剂。

(赖良蒲《蒲园医案》)

例二孙某,20岁。得白喉症,屡经医治,不外《白喉忌表抉微》诸方加减,病日增重。医者诿谓不治,始延愚为诊视。喉关纯白,粘涎甚多,须臾满口,即须吐出。脉细弱而数,舌胖嫩淡红,知系脾肾两虚,肾虚气化不摄,则阴火上逆,痰水上泛,而脾土虚损,又不能制之,故其咽喉肿疼粘涎若是之多也。投以六味地黄汤,滋补脾肾以清虚火,又加于术,少加苏子,制痰水上泛。方药:大熟地18克淮山药12克(生打),山萸肉6克云茯苓9克粉丹皮4.5克福泽泻4.5克生于术4.5克苏子2.4克连服10剂而愈。(《重印全国名医验案类编》张锡纯医案)

【评按】白喉系指能相互传染的“疫喉”。《重楼玉钥》云:“喉间起白如腐一症,其害甚速。……一经误治,遂至不救。”本病系因瘟邪疫毒侵袭,且与天时燥气流行,内则肺肾阴虚,肠胃积热所致。例一肺阴大伤,胃热甚炽,急投大剂养阴清肺汤,生津润肺,佐以清热通便,则肺胃蕴热得以下行,再加解毒以清余氛,最后培元固本而收功。另外,白喉由燥热而致者较多,而因表邪诱发者亦颇常见。例二屡经医治,已见脾肾两虚,阴火上逆之象,法用滋补脾肾,清虚火、制痰水而治愈。盖实火易清而阴火难平,虚实不辨则举棋便错。

(十八)梅核气

例一杨某,男,65岁,初诊日期:1965年10月28日。十年来,自觉咽中梗阻,胸闷,经四个月的治疗已缓解。1963年曾复发一次,近日来又觉咽间气堵,胸闷不畅。六脉沉滑,舌正苔黄腻。检查无肿瘤。辨证:痰湿阻滞,胸中气机不利,此谓梅核气。治法:开胸降逆,理气豁痰。方药:苏梗3克厚朴3克法半夏6克陈皮3克茯苓6克大腹皮3克白芥子(炒)3克薤白6克炒莱菔子3克降香1.5克竹茹3克白通草3克路路通3克10剂。11月8日

(二诊):服上药,自觉咽间堵塞减轻,但偶而稍阻,食纳无味,晨起痰多色灰,失眠,夜间尿频量多,大便正常,有低热。脉转微滑,舌正苔秽腻。湿痰见消,仍宜降气、和胃、化痰为治。原方去薤白、陈皮,加黄连1.5克、香橼皮3克,白芥子加1.5克。10剂11月22日

(三诊):服药后,咽间梗阻消失,低热已退,食纳、睡眠、二便均正常。不再服药,避免精神刺激,饮食调理为宜。(《蒲辅周医疗经验》)

例二储××,女,52岁。自觉咽中有异物感已三年,时轻时重,去年来症状加重,咽中介介如梗状,吞之不下,吐之不出,伴有胸闷吊痛,口腻目酸等症。平时多郁善怒,情怀不畅,肝气不舒,气滞痰凝,郁而化火,上阻于咽嗌之间,遂成此症。病属梅核气,须开展胸襟,再以理气化痰清火之药调之。昆布10克海藻10克海浮石10克旋复花6克(包)夏枯草10克瓜萎皮10克川郁金6克青陈皮各5克黛蛤散(包)12克桔梗1.5克丹皮6克5剂。二诊:胸闷及吊痛好转,咽中梗阻依然,且有悲伤欲哭,呵欠连连及大便干燥等脏躁证,再参甘缓润燥之品,原方去昆布、海藻,加炙甘草3克、小麦15克、大枣3枚,5剂。三诊:症状续有好转,但颈部尚觉吊痛,心中有火辣之感。以初诊原方加钩藤10克(后下),5剂。四诊:咽中梗阻,悲伤欲哭等症均有好转,但胸部尚感吊痛,舌苔黄腻。昆布10克海藻10克海浮石12克旋复花(包)6克夏枯草10克桔梗1.5克青陈皮各5克川郁金6克黛蛤散12克(包)丹皮6克制半夏5克5剂。五诊:诸恙皆减,舌苔黄腻渐化,但颈部尚感吊痛,引及耳中,原方加钩藤10克(后下)五月后随访病已痊愈,未再复发。《许履和外科医案医话集》

【评按】梅核气系因情志郁结,肝气夹痰所致病证。自觉咽中有如梅核异物阻塞,吐之不出,吞之不下。例一为气郁而致痰湿阻滞,以《金匮》半夏厚朴汤加减而治愈。例二不但气郁痰凝,而肝火亦旺。许氏自拟理气化痰,清肝解郁之剂,照顾全面,疗效尚好,并认为较《金匮》半夏厚朴汤功效尤佳,可供参考。

(十九)口臭

例一陈某,女,32岁。口气臭秽已数月,服药无效。症见口臭,唇口干燥,舌质润,苔薄黄腻,脉微细数。二便正常,虽思水,俱所饮不多。辨证:脾胃伏火。洽法:升清降浊,佐以清胃热之剂。方药:生石膏30克升麻10克细辛4克焦黄柏10克杭芍12克水煎服。外用方:吴萸6克黄连6克共研细末,醋炒,包两足心涌泉穴。二诊:服上方3剂后,口臭已大为减少。脉转细。仍口唇干燥,此乃胃经伏火虽除,但肺胃津液仍伤。拟方以滋津润燥调治。方药:黑豆10克绿豆IQ克桑叶10克石斛10克杭芍10克沙参15克元参IQ克麦冬15克服5剂,口臭全消,口唇转润而愈。(《戴丽三医疗经验选》)

例二孙某,女,37岁。患者诉口喷臭气,嘴唇干燥,已有20年。似属胃火。细询之,下肢冰冷,视苔色正常,切脉细弱。乃虚阳上越。正治不效,当反佐以取之。拟引火归源法。方药:制附片4.5克肉桂粉1.2克(吞服)炮姜3克姜川连0.6克阿胶珠6克炒当归9克大自芍9克川石斛12克麦门冬9克云茯苓9克服药4剂,口臭见减。原方制附片改为9克,肉桂粉改为1.5克,炮姜改为6克,再加生地9克,党参12克。又服10剂,口不臭,唇不燥,下肢转温暖,细弱之脉转为细而有力,乃以原方15倍量,再以川断90克,木瓜135克,枸杞子135克,菟丝子120克,炙黄芪120克,炙甘草24克,红枣30个,如法煎成膏滋药,每日二次,每次一匙,开水冲服,以巩固疗效。

(邹云翔经验,黄新吾整理:反佐疗法在临床上的应用,《新医药杂志》6:11,1978)

【评按】口臭多因胃火所致。例一病已数月,服药无效,采用升清降浊清胃之法。方中生石膏清胃热,泻胃火,细辛性散而升,两药相伍,散胃经伏火;升麻升阳明之清阳,又有解毒之功;自芍平肝益脾;黄柏清热燥湿,诸药配合,使清气上升,浊气下降。则口臭可除。例二病程20余年,证属虚阳上越,正治不效,反佐而取胜。此案辨证、用药微细之处,发人深思。

(二十)口疮

例一刘××,女,33岁,初诊日期:1979年10月8日。唇舌溃烂十余载,反复发作,缠绵不愈,此次发病已半月,纳呆食少,呃逆暖气,大便秘结,苔灰黄而浮,脉滑。系湿浊为患、拟七味白术散为法。方药:自术6克霍香10克葛根10克木香3克枳壳10克佩兰10克茯苓10克代储石10克旋复花6克神曲川克莱菔子10克服5剂而愈,随访一年未发。

(段荣书整理:董德懋医疗经验琐谈《中医杂志》2:10,1981)

例二程××,男,50岁。舌尖碎痛,唇颊糜烂,3~4年来反复发作,口干燥,常鼻衄,龈衄,夜寐不安,脉细无力,苔薄。此虚阳上越也。夫阳火可泻,阴火不可泻,故前医投养阴、清热、泻火之剂少效。应反佐以取之。仿费伯雄潜龙汤意,导阳归肾。一味肉桂,处于群阴药之中,引导肾火下降。方药:龙齿9克龟板24克生地15克知母3克黄柏2.4克潞党参4.5克麦冬4.5克牡蛎9克肉桂粉0.6克(吞服)云茯苓6克生甘草3克服上方3剂,口舌糜痛显著减轻,原方续服20剂,症状消失。

(邹云翔经验,黄新吾整理:反佐疗法在临床上的运用,《新医药杂志》6:11,1978)

例三龚、男,38岁,初诊日期:1954年4月28日。患者口腔溃疡数年,反复发作,久治不愈。局部剧痛,伴有口干。下唇内有一卵圆形豆大溃疡,舌尖红,苔薄白,脉沉细。辨证:脾肾阴虚,虚火上炎。治法:滋肾养阴,清热降火。方药:生菟丝子18克黄精12克天门冬15克黄柏(盐炒)12克知母12克金银花9克天花粉9克甘草6克淡竹叶9克5月1日

(二诊):服上方3剂,溃疡较前缩小,疼痛减轻,仍口干。舌苔脉象同前。前方加玄参12克,麦门冬15克,生石膏24克。5月14日

(三诊):服药六剂,溃疡愈合。后曾复发,但症状较轻,服上药仍有良效。(《刘惠民医案》)

【评按】口疮系指口舌糜烂生疮。《素问·至真要大论》云:“火气内发,上为口糜”。《诸病源候论·唇口病诸候》云:“脏气热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故今口舌生疮也。”而且对其反复发作的临床特点也有所描写,如《外台秘要》所述:“心脾中热,常患口疮,乍发乍瘥。”概言之,本病多因心脾两经火热所致。一般均以养阴降火为大法。

例一曾按常规久治不愈。董氏审视其病机,诊为脾失健运,湿浊内生,浊气不降,逆而上升,浸淫唇舌而溃。故融燥湿健脾与调理升降于一方,主次兼顾,切中病机。

例二口疮伴有衄血,病期已久。脉证所示,为虚阳上越所致,按一般养阴清热泻火法治之实难取效。盖阳火可泻而阴火不可泻,故于养阴之中反佐肉桂一味,引导肾火下降,其妙用寓意颇深。临床口糜患者不少,若遇常法治之无效时,此二例治法可资借鉴。

例三反复发作已数年,久治不愈,证属脾肾阴虚,虚火上炎,治以滋肾养阴,清热降火,并重用滋阴补肾之品,使虚火下降而阳归于阴,即所谓“壮水之主,以制阳光”。

(二十一)声带麻痹徐××,男,54岁。初诊日期:1978年8月19日。患者两个多月前因行甲状腺手术后)声音突然嘶哑,说不出话。初起两天,饮水呛,咽喉部有阻塞感,而且发紧,外院诊为“声带麻痹”。给予中西医药治疗后,饮水已不呛,但声哑不愈,麻痹未恢复。现症:声哑,咽喉发紧,说话时喉部费力,疲劳感,纳可,二便正常。脉弦细,舌苔薄白。局部检查:咽后壁淋巴滤泡增殖,声带轻度充血,右侧声带轻度外展位,左侧声带发音时代偿。诊断为声带麻痹。辨证:咽喉者,肺胃之所系,术后气阴两伤,肺胃两虚,津液不得上承,血气凝滞于咽喉,浊气不化,故致此症。治法:益气和血,清理咽喉。方药:玉竹1O克太子参10克当归须10克橘络10克麦冬10克鸡血藤20克,菖蒲10克射干10克杷叶10克诃子10克血余炭10克甘草3克水煎服。二诊:上方服15剂后,声嘶哑明显好转,声音较前洪亮,说话亦不费力、多说话亦不觉累。诊脉细,舌苔薄白,大使稀,日2~3次。局部检查:声带右侧已可活动,发音时右侧声带为中间位。症已好转,仍以原方去玉竹、太子参、橘络、麦冬、鸡血藤、菖蒲,加桔梗、荷叶边、苡仁、荧实,再服12剂。患者前后共服药27剂,右侧声带恢复正常,声音恢复而告愈。

(耿鉴庭主治,李书良整理:中医药治愈声带麻痹一例,《中医杂志》2:72,198Q)

【评按】声带麻痹的临床证候,大致属于中医“喉喑”范畴。患者于甲状腺手术后突然发病,中医名为“暴暗”。暴喑以实证居多,本案则因术后气阴耗伤、肺胃。两虚,影响津液上承和血气的流布,故而虚实互见,而又以虚证较为突出。治以益气阴、和血脉为主,兼以清咽、通痹、缓急法,方药标本兼顾,配伍亦较活泼可取。
 

 

 

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