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中醫學

中医瑰宝苑 范中林六经辨证医案

太阳证发热
(长期低热)
郭××,女,24岁。北京某医院医务人员。
[病史)近三年来,常间歇性低热。1976年3月,感冒发烧,曾服用感冒冲剂、四环素等药。其后经常自觉畏寒发热,常患扁桃体炎和关节痛。腋温,一般在37.4~38℃,偶尔在38℃以上。曾查血沉25毫米/小时,其它如白血球和基础代谢均正常。注射卡那霉素后,热暂退,但始终呈间歇性发作。自1978年初以后,每日皆发热两次,体温在37.5℃上下。虽经治疗,未愈。1979年3月来诊,按太阳伤寒证发热论治,两诊热退。
[初诊]3月1日。今晨自觉畏寒发热,测体温37.4℃ ,畏寒发热、身无汗,两膝关节疼痛,面色正常,唇淡红,舌质淡红而润、微紫暗,苔黄挟白较腻,脉浮紧。此为太阳伤寒表实证,法宜开腠发汗、安中攘外,以麻黄汤主之。
处方:
麻黄10克桂枝6克甘草18克杏仁15克二剂
[辨证]《伤寒论》云: “太阳病, 头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”此为太阳伤寒之主证。柯韵伯曾指出: “麻黄八证……重在发热身疼,无汗而喘。本例患者未致肺气郁闭,故无喘证,其余麻黄汤之主证皆备。舌质淡红润,苔白,为有寒象,这种舌质,再加淡黄色苔,参之舌微现紫暗,为陈寒郁滞已久之征。脉浮,病在表,紧则为寒。寒邪外束,身之阳气不得宣散,故令发热。此非阳明实热,故虽发热而不甚,虽间歇性发热而非潮热可比。寒主闭藏,使皮毛闭,故身无汗。营卫阻滞,失正常之卫外机能,故畏寒。寒邪郁于经脉之间,阳气不舒,故令骨节疼痛。
此病之初,原为外感风寒之邪,虽迁延三载,但始终缠绵未解,并未传经。转来初诊时,病仍属太阳伤寒表实,麻黄证具,故不拘其日,仍当发其汗。
[二诊]3月3日。服药后,身觉微汗出,恶寒减,舌紫暗渐退,苔白滑根部微黄,脉细微缓。尚有轻微发热,病仍在太阳。服麻黄汤后,发热恶寒皆减,但现身汗出,脉微缓,营卫失和之象。法宜通阳解表,调和营卫,以桂枝汤加味主之。
处方:
桂枝10克 白芍1O克炙甘草6克生姜60克大枣10枚白薇12克三剂
[三诊]3月8日。上方服三剂后热退。两日来未再低热.试体温36.7。c。膝关节偶尔有短瞬疼痛,微觉头昏,梦多,此外身无明显不适,舌脉均转正常。再少进调和营卫之剂,巩固疗效,并嘱其注意饮食起居,避免病情反复。
7月17日随访,患者说:自第二诊服药后低热退,至今未再复发,自觉一直良好。
[按语]从祖国医学看,发热的原因,可归纳为外感和内伤两类。在外感热病即伤寒病中,发热为主要见证之一。如太阳病多恶寒发热;阳明病多蒸蒸发热或潮热;少阳病为往来寒热;少阴病发热则有寒化热化之别,还有兼证及阳气渐复发热之异;厥阴病发热主要表现在阴阳胜复过程中,有正胜于邪及阳复太过发热等不同;唯太阴为至阴,所谓“两阴相合,无热可发”。上述诸发热证,虽性质各不相同,并且不论高热低热,均有一定规律性,皆可按六经辨证施治。
本例患者间歇性低热反复发作,已三年之久,但未传经。这样长的时间,始终属太阳表证,似乎不好理解。实际上,后世《伤寒论》注家,对此已有阐发,认为太阳病传变与否,应凭脉证,计日传经之说,不可拘泥。不过,此证虽未犯他经,却在太阳经内变化;所谓表虚表实.常可相互转化。因此,关键在于严格掌握六经及其传变规律。本例辨证准确,抓住太阳病恶寒发热这一基本特征,灵活使用麻黄汤和桂枝汤,先后有别,分寸恰当,故使三年缠绵之疾,数日内迎刃而解。
太阳证偏头痛
(三叉神经痛)
邢××,女,67岁。河北省任丘县马家坞乡,农民。
[病史]1975年春节,左面部疼痛, 其后逐渐转为剧痛,阵阵发作,持续三年之久。任丘××医院,北京××医院等诊断为“三叉神经痛”。经针灸、中西药物治疗,未明显好转。1978年12月18日来诊,按太阳证偏头痛论治,两诊而愈。
[初诊]12月18日。近日来疼痛加剧,痛甚时脸肿发亮,眼不能睁,夜不能眠,坐卧不宁,生活无法自理。微恶寒,无汗,舌质淡红,苔淡黄润夹白,根稍厚腻。此为太阳伤寒表实证偏头痛,风寒挟湿侵袭,无从达泄,法宜解表开闭,散寒除湿,以麻黄汤加味主之。
处方:
麻黄10克桂枝10克炙甘草18克杏仁18克 法夏15克二剂 (辨证]此证头面左侧剧痛,病属偏头痛。 头居人之首,位高而属阳。手足三阳经脉,以及脏腑清阳之气,皆会于此。舌质淡红而润,苔淡黄夹白不燥,即为风寒夹湿,入侵肌腠,郁闭不解之象;参之头一侧痛甚,微恶寒无汗,显系邪犯太阳经脉;再参之无阳明、少阳病情,更无三阴之候,亦可以佐证。因此,本例偏头痛,不必拘于头痛偏侧多属少阳,或头痛日久,多属内伤之常规。而应从实际出发,按六经辨证,太阳伤寒表实之证具,邪无达泄之路而上扰,以致多年头痛不愈,急用麻黄汤以开之。
[二诊]服药二剂,疼痛明显减轻,余证亦随之好转。原方再服二剂。
[三诊]剧痛消失,夜能安睡, 精神顿觉清爽,多年痛楚若失,不胜欣喜。舌质正常,苔黄腻退。头部微觉恶风,头左侧尚有轻微阵痛。风邪未尽,尚有病后营卫不和之象。宜祛风解肌,桂枝汤和之,以善其后。
处方:
桂枝10克 白芍12克炙甘草10克生姜15克大枣20克二剂
服二剂,病愈,遂停药。嘱其免受风寒。观察约一月,情况良好。患者说:“头痛三年,真是痛苦极了,花了二、三百元,还是不好。范老看了三次,每付药只四、五味,一共只花了一元零一分钱,病就治好了,真使我感动。”遂返回家乡。其后,向其亲属追访,知病未复发。
[按语]“三叉神经痛”,目前病因还不十分清楚。老年人患此病尤多,可能与神经传导功能障碍有关。西医治疗,多采用镇痛剂、酒精封闭等法,无效时则考虑开颅行三叉神经根切手术。这样虽能解除剧痛之苦,但术后面部易出现后遗症,且不易为患者所接受。
祖国医学认为,举凡风寒暑湿等外邪,气血痰郁之内伤,均可以引起头痛。本例按仲景六经辨证,应属太阳经证,伤于风寒雾露所致。故急投开表、逐邪、发汗之峻剂麻黄汤,直达病所;继而以桂枝汤和之。用麻黄汤加法夏者, “其用有四:除湿化痰涎,大和脾胃气,痰厥及头疼,非此莫能治”。
太阳证眩晕
(美尼尔氏综合症)
罗××,女,34岁。成都市某场工人。
(病史]1976年5月,突感眩晕,如坐舟中,卧床不起。成都市××医院内科确诊为“美尼尔氏综合症”。数日后转来求诊。
[初诊)四天前,下班回家,自觉头胀痛,眩晕甚,颇欲吐。次日上班,到厂后片刻即晕倒。呕吐频繁,吐出大量清涎,头晕似天旋地转。恶寒、咳嗽、无汗。舌质偏淡,苔微黄。此太阳证,寒邪闭阻,水饮内停而致眩晕。法宜先从温化寒饮,祛痰降逆入手,以半夏干姜散加味主之。
处方:
法夏18克 干姜18克云苓30克甘草3克[二诊]干呕消失,头胀痛、眩晕减轻。 再宜表里同治,散外寒,涤内饮,以小青龙汤加减主之。
处方:
麻黄10克法夏15克千姜10克甘草15克二剂
[三诊]头晕、咳嗽进一步好转,痰涎减。 表邪未尽,阳气尚虚,继以麻黄细辛附子汤,助阳解表。
处方:
麻黄10克制附片60克(久煎) 辽细辛6克桂枝10克干姜60克甘草30克四剂
服药后,自己单独乘公共汽车前来诊病,尚有头晕胀之感,舌淡红,苔薄白微黄。又少进散寒除湿,安中攘外之品,数日后病愈。1979年10月26日追访,三年来坚持上班,病未复发。
[按语]《金匮要略》云: “干呕、吐逆、 吐涎沫,半夏干姜散主之”。故首用此温中止呕之法。重加茯苓,取其健脾利水渗湿,既能扶正,又可祛邪,且为治痰主药。服药两剂,病情好转。次用小青龙汤与麻黄细辛附子汤,取其善涤内饮,助阳驱邪之功。
太阳证咳嗽
(支气管扩张)
常××,女,22岁。中国人民解放军某部学员。
[病史]患者五岁出麻疹时,曾合并肺炎。其后常吐浓痰,并转为咳血。1970年,经北京几家医院会诊,诊断为“支气管扩张”。先后在北京、上海、山西等地治疗,咳血基本控制,但经常头痛,时发高烧。医院多次建议手术治疗,患者家属未接受。病情逐渐加重,终于不能坚持学习,从某军医学校休学。1978年5月2日来诊,按太阳证温病论治,两月余基本治愈。
[初诊]头昏头痛,身热而不恶寒; 手心灼热,汗出,心烦,渴喜凉饮。咳嗽,频频吐大量浓黄稠痰,便秘,睡眠不安。面红亮,双颧有明显黑斑,唇绛红,舌质鲜红,苔黄厚腻而紧密,脉洪数。此系温病伏邪为外感所触发,并上犯肺经所致。法宜宣肺泄热,降逆止咳。以麻杏石甘汤加味主之。
处方:
麻黄10克杏仁24克石膏60克甘草18克葶苈子10克川贝15克[辨证]《伤寒论》云: “太阳病, 发热而渴,不恶寒者,为温病”。仲景在此提出不恶寒而渴,与恶寒而不渴,作为辨别温病与伤寒之标志。本例患者,虽身热头痛与伤寒相似,但不恶寒而渴,故当属温病。因伤寒传变化热,必传经而后渴;温邪不待传变,虽病在表而热邪伤津,故渴。同时伤寒为寒邪,故身发热而恶寒;温病为阳邪,故发热而不恶寒。此例温病,邪热壅肺,病根已深,肺失宣降,故咳甚,吐浓痰;蕴热日久,必伤血络而致咳血。参之舌象,舌质鲜红,苔黄厚腻而紧密,亦与上述印证相符;而两颧属肺,湿积于肺,日久不得宣化,内聚成痰,外现于面,故形成两颧黑斑也。据此,立法处方,服药十剂,咳嗽与浓痰减,手心灼热,头痛心烦,睡眠不宁等均有好转,面红亮亦稍退。
[二诊]痰、咳、烦、热等虽有好转, 但舌质仍鲜红,苔黄少津,便秘,时有发热,此郁热虽衰而津液未复。宜守原法,兼顾生津润燥以养阴。以麻杏石甘汤合竹叶石膏汤加减主之。
处方:
麻黄10克杏仁18克石膏60克竹叶10克麦
冬12克甘草3克桑皮15克 川贝15克黄芩
10克知母12克荷叶12克三剂
服三剂后,发热、便秘、头昏、咳吐浓痰等显著好转。原方损益又服十剂。
[三诊]舌质红、苔白润,偶尔尚吐稠痰。上述诸证悉减,两颧黑斑基本消退,病已显著好转。为祛多年余邪,宜养阴清肺,以善其后。自拟养阴清肺汤主之。
处方:
桑皮12克杏仁12克 川贝10克 橘红10克麦冬12克 白芍12克银花10克连翘10克甘草3克1979年2月25日追访患者,其家长告之, 患者已于1978年秋复学,情况一直很好。
太阳证咳嗽
晏××,女,66岁。四川郫县某乡,农民。
[病史]体质素虚,有咳嗽病史。1970年8月中旬遇风雨后,突然高烧剧咳,头痛胸痛,气紧,吐黄稠痰。急送××医院,测体温39.5℃ ,经胸透、验血,诊为“急性肺炎”。注射青、链霉素等,高热虽退,但咳嗽、气紧等证仍较重。同年9月初, 由子女抬至成都就诊。
[诊治]咳嗽不休,神疲面肿, 气逆不能平卧,喉间痰鸣如水鸡声,痰壅盛,色黄。自觉胸腹微热,间有寒战。舌尖边红,苔微黄腻。此为风寒外邪侵犯肺卫,气机阻滞,肺失清肃,兼有郁热,邪聚于胸膈。证属太阳伤寒咳嗽,法宜宣肺降逆,止咳祛痰,以射干麻黄汤加减主之。
处方:射干12克麻黄12克辽细辛3克炙紫菀12克炙冬花10克法夏12克黄芩10克川贝12克(冲) 甘草15克一剂
上方服后,自觉胸部稍宽舒,咳喘略缓。原方再进三剂,咳喘郁热减,痰仍盛。去黄芩,加桔梗、云苓,又进三剂,诸证显著好转。嘱原方再进三剂,以资巩固疗效。
1979年7月21日追访:患者现已74岁高龄, 谈及当年病势沉重,经范老治愈,九年来身体较好。现在还能步行到附近场镇赶集。
[按语]《金匮要略》云: “咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。本案病属太阳伤寒,与射干麻黄汤证相合,故以此方加减治之。因风寒郁闭,微有热象,去五味之收,大枣之腻,生姜之辛;另加黄芩、川贝,以增强清肺化痰之效。
太阳证哮喘
马××,男,3岁。四川双流县某乡。
[病史]从婴儿时起,常患感冒。两岁时,曾高热咳嗽,服药后热退,但咳嗽未愈,迁延至三岁。近因新感,病势加重,发为喘逆,哮鸣之声,邻室可闻。1965年5月来诊。
[一诊]咳嗽气喘,喉间痰鸣,痰清稀,白泡沫较多,咳时微汗出,遇风咳甚。面色萎黄,舌质淡红,苔白滑。此为太阳表虚证哮喘。法宜解肌祛风,降逆平喘,以桂枝加厚朴杏子汤加味主之。
处方:
桂枝6克炙甘草3克 白芍6克生姜10克大枣15克 厚朴4克杏仁6克紫菀6克防风3克五剂
[二诊]服上方五剂,咳喘明显减轻,夜能安睡。早晚遇风仍咳喘,痰多,汗出。风邪未尽,湿痰尚盛。上方加茯苓、陈皮、法夏,以除湿化痰。
处方:
桂枝6克 白芍6克大枣10克生姜10克厚朴4克杏仁6克紫菀6克 防风3克法夏9克炙甘草3克云苓12克陈皮5克三剂
(三诊]服三剂后,咳喘大减,时咳清稀痰涎。拟小半夏汤加味,温中化饮,祛风止咳治之。
处方:
云苓12克法夏6克干姜3克炙甘草5克旋覆花6克紫菀6克苏叶3克防风3克[四诊]服四剂,咳喘平。因久病伤正,宜温中益气,健脾除湿,以理中汤加味善其后。
处方:
党参10克 白术6克干姜3克炙甘草3克黄芪6克 法夏6克砂仁5克云苓6克六剂
服六剂后停药,身体恢复正常。 1979年7月26日追访,患儿已成年,体质健壮,哮喘未复发。
[按语]此例太阳表虚,桂枝汤证具。复因风痰交争,新感引动宿疾,气机阻滞,发为哮喘。正如《伤寒论》所说: “喘家作,桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”验之临床,对太阳伤寒之表虚兼有喘逆之证,不论老幼皆宜。
太阳证刚痉
(临产麻疹)
郭××,女,20岁。成都某厂工人。
(病史]1951年春,因临产入××产院。次日晨,自觉身倦、头昏、发热、恶寒,双眼流泪,鼻流清涕,脸上出现红疹,当即诊断为麻疹。因怕传染,通知其转传染病院。由于即将分娩,两院相距又远,家属不同意,最后回到家中,复感风寒,病情急剧恶化,昏迷失语。遂请范老去家急诊。按太阳证麻疹寒闭论治,服药两剂,转危为安。
[诊治]面部耳后麻疹出而复收,疹色转为淡紫微暗,疹点下陷。额头微热无汗,恶风寒,胸闷气紧上逆。项背强痛,两手抽搐,口噤无声,人已昏迷。面色灰暗,唇淡微乌,撬开牙关,视舌质淡红偏暗,苔黄夹白微腻,脉浮紧。此当临产疹出未透而重感风寒,麻毒内陷,并致刚痉之危证。法宜驱风散寒,解痉透疹,以葛根汤加减主之。
处方:
葛根10克麻黄10克桂枝6克 白芍10克甘草3克 生姜lO克升麻10克服药后,逐渐清醒,声渐出而语清,手足抽动停止。头项强痛明显减轻,疹点重新现出。此为寒邪衰,郁闭开,刚痉主证已解,转为正常疹出,遂即顺产。后继以清热解毒、甘寒养阴之剂,调治而愈。
[辨证]一般说来,麻疹属温病范围,切忌辛温发汗。为什么本例竞从太阳经病风寒表实兼证入手?
《金匮要略》云: “太阳病,发热无汗,反恶寒者,名日刚痉”, “太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”
临床所见,患者突然项背强痛,胸闷气紧上逆,口噤不得语,以及牙关紧闭等,皆为寒气盛而痉在表。同时疹出即没,疹点下陷,昏迷失语,牙关紧闭,显系麻疹中途隐没之闭证。此病例病机,究属热闭寒闭?细察之,额头虽微热,但非全身灼热;虽昏沉失语,但无烦渴谵妄;疹点虽下陷,仅淡紫微暗。参之唇色,暗淡不红;苔黄而不燥,脉浮紧而不洪数。显然,应属麻疹寒闭之逆证。不可泥于“痧喜清凉,痘喜温暖”之说。故投葛根汤发表透疹以除寒闭,从经输达邪外出,以解刚痉。
[按语]产褥期中,由于失血伤津,产道创伤,感染毒邪而引起“产后发痉”,颇不乏人。本例麻疹,发生于成年,且临产发病,并转为寒闭刚痉,在临床中颇为罕见。此证对产妇而言,生死反掌。其致命之危,首在麻疹寒闭而引起之抽搐昏迷。故临证之要点,必须拨开云雾,辨析其症结。综观患者麻疹寒闭诸证,按伤寒六经,归根到底,则为寒气盛而致痉,应属寒,属表,属实,病在太阳之经,葛根汤实为对症之良方。
太阳证柔痉
史××,男,37岁。北京市某局汽车驾驶员。
[病史]1977年秋开始,头痛、眩晕、眼胀、后项强直胀痛及背,牵连双肩酸楚,难以俯仰转侧。驾驶车辆时,头项活动受限,严重影响工作。夜间卧床,必须垫上三个高枕;病重时闭眼则觉眩晕,甚而被迫睁目不眠。西医查无明显指征,仅血压稍偏高。经常服用镇痛、安眠剂,无明显效果。 1978年9月来诊,按太阳证柔痉论治,半月痊愈。
[诊治]头痛、项背强痛。常自汗出,头项部特别恶风。躺下则头晕,夜卧不宁。一年来逐渐加重,驾驶汽车日感困难。舌质淡红,苔白滑润,脉浮濡。此系风湿外伤筋脉之“项背强几几”,属太阳病“柔痉”。法宜解肌祛风,濡润经脉。以桂枝加葛根汤主之。
处方:
葛根12克桂枝9克白芍9克炙甘草9克生姜15克大枣20克二剂
上方服两剂,诸证悉减。损益再进数剂,嘱其注意冷暖。半月左右病遂告愈。 1979年5月17日随访,患者说:经范老治愈后,一直未再犯病。去年11月,驱车万里,远至东北,至今头项再无不适之感。
[辨证]本例头痛项强,舌淡红润,苔薄白滑,脉浮,显系太阳痉病。虽病已年余,但无里证,无传经之候,病仍属太阳经证。
初诊时,项背强几几为时已久,究其病因,为风寒之邪壅阻脉络,气血运行不畅,以致筋脉失养。舌质正常、苔白滑,脉浮濡,为太阳表证之象;再参之汗出而恶风,此为表虚之证。
《伤寒论》明确指出: “太阳病,项背强几儿,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”与本例对照,主证相符,故投原方。
[按语]本例桂枝加葛根汤之柔痉,与上例葛根汤之刚痉,皆以桂枝汤为基本方,均重用葛根为君。所不同者,麻黄一味之差,有汗无汗一字之异,其理法方药,则随之不同。但历来《伤寒论》若干版本,刊载之桂枝加葛根汤多有麻黄。后人如林亿等提出,此恐非仲景之本意。今验之临床,亦确实如此。
太阳证风湿
田××,女,70岁。北京中直机关家属。
[病史]左下肢疼痛,以小腿与膝关节为重,步履艰难,一年有余。××医院按风湿性关节炎治疗。经理疗、针灸、中药治疗无效。1978年11月28日来诊,按太阳证风湿论治,两诊而愈。
(初诊]经人搀扶前来。左腿痛甚,难以着地,并有畏风及沉重感,入夜常剧痛难寐。关节不红肿。舌质淡红,苔白滑。此为太阳证风湿,法宜祛风胜湿,解肌通络,以桂枝汤加味主之。
处方:
桂枝3克 白芍10克 生姜15克 大枣15克牛膝10克炙甘草10克威灵仙6克木瓜10克二剂
[复诊]上方服两剂,腿痛消失。可下地自由走动。为巩固疗效,清除余邪,原方加减,再服。
处方:桂枝6克白芍10克生姜10克牛膝lO克炙甘草10克木瓜10克紫苏叶10克防风10克法夏10克服两剂病愈。1979年5月15日追访,因家中无人,邻居介绍:1977年患者腿痛,多处治疗,不见好转,痛甚时,背着儿女在家哭泣。范老几剂药治愈,现回乡探亲去了。
[按语]《伤寒论》中,论述杂病颇多。而风湿痹痛之阐述,又以《太阳篇》最详。盖太阳主一身之表,为六经之藩篱。风寒外邪袭人,太阳首当其冲。或由表及里,引起整体反应;或具备太阳病之特征,不必拘于时日,皆可从实际出发,按太阳病“脉证并治”。
本例之关节疼痛,其病变为风湿之邪,由表及里,留注腠理,滞于下肢,使局部气血运行不畅,邪阻益甚,故痛剧难忍。用桂枝汤者,取其通阳解肌,祛风邪,调营卫之效。重用芍药、甘草,酸甘化阴,凋血养筋,缓急止痛;加牛膝,性善下行,活血通经;再加木瓜、威灵仙,舒筋活络,祛风除湿,以共奏解表驱邪之功。
此篇置于风湿痹痛诸案之第一篇,拟通过现代之实践检验,举一反三,进一步证实,伤寒之中有万病,仲景约法能合诸病也。
太阳证风湿
杨××,女,60岁。四川省温江县永宁乡, 农民。
[病史]既往有风湿痛史。1974年8月初, 身觉不适,畏寒,头昏,身痛。某日正弯腰时,忽感腰部剧烈疼痛,不能伸直,头上直冒冷汗,遂倒床不起。邀范老诊治,按太阳证风湿论治,十余日痊愈。
(诊治]腰痛如割,不能转侧,身觉阵阵畏寒发热,手脚麻木。面色青暗,唇乌,舌质微红,苔白滑腻,触双手背微凉,脉浮虚。此为太阳证,风湿相搏,卫阳已虚。法宜温经散寒,祛风除湿。以桂枝附子汤主之。
处方:
桂枝15克制附片60克(久煎,一个半小时)
生姜30克炙甘草10克红枣30克四剂
上方连眼四剂后,诸证悉减。再服四剂,基本痊愈。从此行走、劳动如常。1979年6月追访, 患者谈及五年前病愈以后,未再复发。
[按语]《伤寒论》指出: “伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合,故按原方投之,仅药量斟酌变化。加重桂枝,发散在表之风寒,通阳化气;配以生姜,使风邪从皮毛而出;加重附子,温经逐寒止痛,助肾阳,而立卫阳之基;佐以草、枣,益中洲、和营卫,则三气除而搏自解。
太阳证风寒湿痹
(风湿)
汤××,女,37岁。成都市棕垫生产组工人。
[病史]1964年自觉经常头晕,乏力,周身关节疼痛。1965年10月30日晚,突觉肢体沉重疼痛,不能转侧,手不能握物,足不能移步,衣食往行均需他人料理。次日急送××医院,诊断为“风湿”。经针灸治疗十余日,效果不显,遂来求诊。按太阳证论治,三个月基本治愈。
[初诊]由两人搀扶前来就诊。全身关节剧痛似鸡啄,游串不定。头晕,耳鸣,四肢不温,畏寒恶风,口干少津,不欲饮。舌质偏淡,舌体胖大,边缘有齿痕,苔薄白。寸关脉浮虚,尺微沉。此为太阳证,风寒湿邪郁久成痹,法宜温经逐寒,除湿止痛,以甘草附子汤加味主之。
处方:炙甘草30克制附片60克(久煎)
白术12克桂枝18克生姜30克二剂
附片先煎一个半小时,再加其它味药同煎约半小时(以下汤剂中,凡有附片者,均以此法煎煮);日三服,忌食生冷。
[辨证]此证风寒湿邪兼而有之,蕴积已久,郁阻成痹。虽有畏寒恶风脉浮之表证,但不可单用发表;虽有头晕耳鸣,四肢不温,口干不欲饮,舌质偏淡而尺脉沉之里证,又不宜径投回逆。参之舌脉诸证,乃为风寒湿相搏,属太阳类似证。 《伤寒论》曰: “风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧……甘草附子汤主之。”此方用治本例风寒湿痹,颇相吻合。甘草益气和中,附子温经散寒止痛,白术燥湿健脾,桂枝祛风固卫,通阳化气,加生姜以助温散之力。
[复诊]上方服两剂后,关节疼痛减轻,稍可转侧行动。上方加麻黄、辽细辛,以增强驱风散寒、开闭止痛之效,续进五剂。
[再诊] 自拄拐杖前来就诊。关节疼痛及全身串痛著减。头晕,耳鸣,畏寒,恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿,续服五剂。
[又诊]全身活动已较自如,精神好转,但腰腿尚觉疼痛、重着。今虽见初效,毕竟一时难收全功。须培补脾肾,通窍除湿,以清余邪,拟理中丸加味续服。
处方:
潞党参60克干姜片120克炒白术60克 炙甘草60克制附片120克云苓60克 上肉桂30克川桂枝15克宁枸杞60克 真琥珀60克五剂 共研细末,水打丸,如黄豆大。日服二次,每次3克。
连服三个月,基本痊愈,恢复正常工作。1979年追访,十余年来,虽关节偶有轻微疼痛,但行动自如,一切较好。
(按语]甘草附子汤之“骨节疼烦,掣痛不得屈伸”,与桂枝附子汤之“身体疼烦,不能自转侧”,皆为风寒湿相搏之太阳证;其疼痛不能自已者,均为筋胀之故,病理相同。所异者,本例甘草附子证,风湿留于关节,邪深入里;而桂附证,风寒湿留着肌肉,有表无里。故汤证不同。
上述两方原义,桂附证因属风湿,留着肌表,当以速去为宜,故附子用量较大;而甘草附子证,已病久入里,减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里,又暴发于一旦,且脉沉而细;故兼采两方之义,加大附子并生姜,既速去标,又开筋骨之痹也。
太阳证历节病
(风湿性关节炎)
柴××,男,13岁。四川省郫县团结乡,学生。
[病史]1975年11月,在校义务劳动中遇雨,全身湿透,身觉不适。翌日,感周身骨节烦疼,服药效不显。一月后,双膝关节逐渐肿大,骨节变形,膝关节周围出现硬结。1976年1月初,下肢屈伸不利, 行动困难。经××医院诊断为“风湿性关节炎”。同年2月初来诊,按历节病论治,月余病愈。
[初诊]患者已卧床不起,由其父背来就诊。全身关节疼痛,尤以四肢为甚。双膝关节肿大,膝面有多处硬结,双手掌脱皮,双脚边缘红肿麻木。晚间自汗出,食欲不振。舌质较红,苔白微腻,脉浮紧数。此为太阳证历节病。法宜驱风解热,化湿散寒,以桂枝芍药知母汤加减主之。
处方:
桂枝12克赤芍12克知母12克麻黄10克生姜10克 白术15克 甘草6克 防风12克苡仁20克三剂
[辨证]本例劳动中大汗出,风寒湿邪留注关节。正如仲景所云: “汗出入水中,如水伤心。历节黄汗出,故日历节。”又云: “诸肢节疼痛,身体廷赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”此例主证突出,风寒湿邪致痹,病属太阳类似证。但已有风从热化之象,故去附子,加苡仁以增强渗湿利痹,止痹痛拘挛之效。
[二诊]上方服三剂,下肢渐能屈伸,诸证皆有好转。守原法加辽细辛再服两剂。
[三诊]膝关节及脚肿消,膝面硬结缩小.变软。全身关节仍有轻微疼痛,原方加减续服。
处方:
桂枝10克赤芍12克麻黄10克生姜10克白术12克甘草3克 防风10克茯苓12克川芎10克柴胡10克前胡10克羌活10克独活10克辽细辛3克嘱服数剂,可停药,注意生活调养,忌食生冷和预防风寒。
月余后,其父来告,小儿关节已不疼痛,双膝硬结消失,病已痊愈。1979年7月追访,其母日: 玉儿已长成人,身体很健壮。自范老告戒后,不准他洗冷水澡、食生冷之物,四年来病未复发。
[按语]以上四例太阳证,西医辨病大体相同。但范老临床施治方药,各有所异:田例风湿之邪,留洼肌腠,下肢局部气血阻滞,以桂枝汤加味轻取之;杨例风湿相搏,卫阳已虚,腰剧痛不能转侧,桂枝附子汤中重用附子,温经逐邪,助肾阳而立卫阳之基;汤例风寒湿邪久留骨节,又突然转重,甘草附子汤中重用附子,速开筋骨之痹;柴例病属历节,兼有风从热化之象,故去附子,后加羌独柴前而收功。四例皆属太阳证之范畴,或称太阳类似证,病因与病位相似,但理、法、方、药有所不同。可见范老既重“辨证”,又严“论治”,且善于“同病异治”。
太阳证风寒湿痹
(坐骨神经痛)
李××,男,4J6岁。铁道部某厂干部。
[病史]1974年底,腰臀部痛引双下肢,左侧为甚,行动日益困难。××职工医院诊断为风湿性坐骨神经痛。经针灸、中西药治疗,其效不显。遂发展至下肢难以行动,生活不能自理。于1975年2月底, 由工厂派专人护送来成都求治。
[初诊]患者卧床不起,翻身需由他人协助,腰臀部及下肢麻痛沉重,左下肢尤甚,活动患肢则疼痛加重。恶风寒,头痛,小腹胀满,小便不利,双下肢凹陷性水肿。面黄无泽,舌质淡红,苔白滑厚腻,根部微黄。此证属风寒湿痹,湿邪为胜。急当温阳化气行水,以五苓散加味主之。
处方:
猪苓10克茯苓20克泽泻10克砂仁10克白术15克桂枝15克上肉桂10克五加皮12克三剂
[二诊]服上方后,小便量增多,腹部及下肢肿胀减,但疼痛无明显改变。针对主证,以助阳胜湿,散风止痛之甘草附子汤加味主之。
处方:
炙甘草30克 制附片120克(久煎)桂枝15克生白术20克生姜60克云苓30克四剂
[三诊]服上方后,全身关节疼痛减轻,扶杖可下地缓步而行。宜原法再少佐麻黄、辽细辛,以增强开闭、散寒、行水之力。
处方:
炙甘草30克 制附片120克(久煎) 生白术20克桂枝15克 生姜60克麻黄10克辽细辛4克云苓20克五剂
[四诊]头痛,腰臀部及下肢疼痛大减,离杖能行。肢肿基本消失,尚有寒湿凝聚、经络受阻之象,继以活血通络、舒筋散淤之品调理之。
处方;
桂枝木通红藤威灵仙 当归 川芎
猴骨海马松节牛膝木瓜乳香
没药苏木辽细辛羌活独活柴胡
前胡血竭伸筋草
以上各10克,共为细末,水打丸。每晚睡前用白酒兑服3克。
服药20余日后,病愈恢复工作。 1979年7月20日追访,至今未复发。
[按语]本例太阳痹证,以湿为胜。急投五苓散加味,不仅急则治标,同时化气行水,即为治本。前贤曾称“五苓散,逐内外水饮之首剂。”而桂枝则为此方之关键,故重用之,以增强通阳化气行水之力。另加上肉桂,补命门真火,助气化,散寒凝;加砂仁醒脾化湿,行气宽中以消胀满,且能纳气归肾以助膀胱之气化;再用五加皮祛风湿之痹痛,疗经络之拘挛,且有利小便、消水肿之效。服药三剂而病获转机。然后抓住风寒湿致疼痛之主证,继用甘草附子汤。 白术、附子,顾里胜湿;桂枝、甘草,顾表胜风;重用附子,温里扶阳,除痹止痛。冠以甘草者,意在缓而行之。最终,再用活血通络之法以善其后。
太阳证风寒湿痹
(周期性麻痹)
刘××,男,45岁。辽宁省抚顺市某局干部。
[病史]1975年2月,参加抗震救灾工作。 当时气温降至零下20度,在雪地临时架设帐篷办公和食宿。2月17日深夜,起床接长途电话, 衣着单薄,持续约20分钟,后感下肢冷麻。翌日,遂不能站立。经医疗队以抗风湿治疗无效,第五日即四肢瘫痪。2月24日送回抚顺,××职工医院外科诊断为“筋肌纤维质炎”。又转××医院治疗,当时膝关节红肿,诊断为“急性风湿症”。
此后三年内,时好时坏,反复发作。多次住院,有一次长达200多天。1979年1月9日瘫痪复发后, 病情加重,每日反复发病,大腿肌肉呈阵发性游走疼痛,轻则起立困难,重则卧床不起。经辽宁省某中医医院内科,先后诊断为: “痹证”、 “痿证”、 “痿痹兼证”、 “风痱”。沈阳××医院内科、神经内科会诊,诊断为“发作性瘫痪待诊”,并建议转北京诊冶。在北京××医学院附院确诊为:“周期性麻痹”。1979年4月13日前来就诊。
[初诊]由专人陪伴来诊,步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作,轻时蹲下后即不能起立,重则四肢皆瘫;发作时间约半小时到1小时,有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解,次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游走疼痛,并有凉麻感,四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛,口干,无汗。舌质稍红,根部薄黄苔,脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹,外邪郁闭,阻滞经络,长期凝聚不解。法宜解表开闭,散寒除湿,以麻黄汤加减主之。
处方:
麻黄10克杏仁12克苏叶10克防风10克法夏12克甘草15克因稍有热象,去桂枝,重用甘草;为加强祛风散寒除湿之力,加苏叶、防风、半夏以佐之。从4月13日至5月18日,月余内,每日一剂, 基本以此方加减。犯病程度逐渐减轻,时间缩短,能独立自由行动。
[辨证]患者病情复杂,周期性麻痹缠绵不愈,迁延数年,日益沉重。
《素问·痹论篇》云: “所谓痹者, 各以其时重感于风寒湿之气也。”本例病发于严冬,风寒湿邪,互相交织。肌肉关节疼痛,游走不定,为风痹之象;下肢时觉冷痛,遇寒加重,乃寒痹之候;肢体关节,尤其是双腿重着疼痛,又为湿痹之征。从主证来看,风寒湿痹,兼而有之。
《素问·痹论篇》还指出:“痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿”, “痛者,寒气多也,有寒,故痛也。其不痛、不仁者,病久入深,荣卫之行渣,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁”。本例患者时痛、时不痛,时麻木不仁,或寒、或热、或湿,虽证候纷纭,错综复杂,但其为太阳痹证则一也。
从病因病机分析,此证仍从太阳伤寒传变而来。’初诊证候,尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧,表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短,证候如何复杂,仍遵仲景“外证未解”, “当先解表”之旨。虽然本例表里相兼,亦应先解表而后治里,以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。
[二诊]近日来间隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪,仅下肢突然不能抬起,或蹲下不能站立,持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛,凉麻较甚,只上半身出汗。邪中血脉,气血凝滞之象仍重。法宜活血通络,温经散寒,以当归四逆汤加味主之。
处方:
当归12克桂枝10克 白芍10克辽细辛3克木通10克 炙甘草6克 大枣20克生姜10克苏叶10克防风10克 牛膝10克木瓜10克(三诊)从5月22日至6月13日,以上方随证加减治之。发病间隔延长至五至七天,发作时间缩短,仅感四肢痿软无力,疼痛与凉麻亦减轻。为增强疗效,改投桂枝附子汤,进一步温其经脉,逐其风寒。并配服针砂丸荡涤湿邪。
处方一:
桂枝10克 制附片20克(久煎) 生姜20克炙甘草10克 大枣30克茯苓18克 白术15克处方二:
针砂硼砂绿矾 白矾神曲麦芽
木通广香甘草各30克研末为丸,每日一次,每次约5克。
服上方后,疼痛减,近日来仅有轻度发病。又间以麻黄汤、桂枝汤加减,散寒开闭,通阳解肌,并收通经络,开痹阻之效。
[四诊]7月14日。发病时,下肢疼痛痿弱进一步减轻,可自行站立; 发病时间缩短至1小时左右。7月11日犯病时,只觉左腿沉重,行步困难, 半小时后即缓解。病现向愈之佳兆,以五通散加味,舒筋通络为治。
处方:
血通12克木通10克通草6克 桂枝10克茯苓20克法夏20克苏叶10克防风lO克牛膝12克木瓜12克苡仁15克甘草3克伸筋草15克 五加皮15克 丝瓜络10克上方加减连服27剂,30余日未犯病;其后,曾交替服用当归四逆汤、桂枝附子汤及五通散加减。共25日未发病。
[五诊]9月以后。遇有外感或劳累,仅间有发病。平时下肢肌肉略有凉麻疼痛之感,腰微痛:10月中旬,病已显著好转,要求回单位工作。行前嘱其避风寒,忌生冷,注意调养,并拟五通散加味,令其缓服以资巩固。
处方:
血通10克木通10克通草6克桂枝6克白芍10克灵仙15克牛膝10克木瓜10克 。
钩藤10克 防风10克乳香10克 没药10克茯苓20克法夏20克甘草5克 生姜20克[按语]本例周期性麻痹,前医曾众说纷纭。从中医临证看,主要分歧,在于或痹或痿,或痹痿相兼?


一般说来, “痹”与“痿”应属两类病变:痹属寒与实;痿属热与虚。患者虽有肢体痿弱之象,乃由痹病痛久而废用,并非“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”(《素问·痿论篇》)。当然,致痿的原因甚多,但其主因为五脏,如肺脏之热。而本案主要为“风、寒、 湿三气杂至,合而为痹” (《素问·痹论篇》),属太阳证。故坚持温通之法为治。
太阳证水疝
何××,男,6个月。成都某局职工之子。
[诊治]1960年8月。患儿连日来,哭啼不休,饮食大减,面青黄,体消瘦,父母不知何故。某日突然发现小儿阴囊肿胀,如鸡子大,似水晶重坠,少腹按之有水声,急来求诊。此为寒湿凝聚,经脉不通,气滞于下,水湿浸渍于阴囊。法宜化气行水,温肾散寒,以五苓散加味主之。

处方:
猪苓6克茯苓6克泽泻6克 白术6克桂枝6克上肉桂3克上方服一剂,肿胀消,疼痛止。
(按语]疝病之名,始于《内经》。但与今日西医所谓之疝气,涵义不尽相同。后世医家对疝病的命名更加繁多,但对其发病尤侧重于厥阴肝经,故有“诸疝皆归肝经”之说,治法多以温肝疏木为主。本例小儿水疝,主要为寒湿凝滞阴器,膀胱气化失常,气之所积,久而不散,水液停聚,致阴囊肿痛。故投以五苓散,以除水蓄之疝颇效。不仅小儿或男子水疝可用,妇女类似之病变亦可移用。如一青年妇女,小腹凉麻,下阴重坠,阵阵抽引疼痛。范老从手足太阳同时入手,以五苓散加重二桂于利水之中,大宣阳气,药服两剂亦愈。
阳明证呕吐
(食管癌待查)
席××,男,52岁。成都某厂干部。
[病史]1972年3月,自觉外感不适,胸膈闷胀,不思饮食,食入即吐。急入××医院,住院治疗十余日,经抽取胃液,并食管镜取下活组织病理检查,诊为“食管癌待查”。后转入××医院,经半个多月检查治疗,仍未确诊,终日靠输液维持,思想负担益重。再转××医院,由中医诊治,改服大量补气降逆止呕之剂,病势犹未减。1972年4月,遂请范老至家中急诊。
[初诊)饮食不下,食入即吐,历时月余,形体日益消瘦。心烦、胸闷、身疼、发热、汗出、微喘、溺少,上腹部时时隐痛,下肢微肿。面色黧黑,唇乌,舌质深红,苔黄厚腻浊,系太阳表邪未尽,传入阳明。正如《伤寒论》所、兑: “伤寒、发热、无汗、呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”法宜散寒泄热,降逆和中,以麻杏石甘汤加味主之。
处方:
麻黄12克杏仁18克石膏60克甘草10克桑皮30克黄芩12克六剂
(二诊]t方连进六剂后,自觉身痛、发热、心烦、汗出均减,全身稍觉轻快。惟仍不能进食,食入即吐。此阳明邪热内结,痰湿与宿食相胶着,堵塞胃脘,致胃气上逆而呕吐。本《素问·阴阳应象大论篇》“其高者,因而越之”之意,以吐法为治。 处方:硼砂2克 用温开水一次冲服。 疏方以后,有关医院认为,此药有毒,不可误服。但本人和家属均坚持服用。为了慎重,领导遂令住院试服,以防不测。服药前,开始输液。上方服后数分钟,即涌吐出大量灰黑色粘液、泫痰,以及其它污浊之物。阵阵涌吐,持续约两小时,吐出秽物盈盂。顿觉上腹部明显舒适。当晚睡眠良好。次日晨,试进稀粥一小碗,呕吐竟未发作。
[三诊]精神好转。七腹部痛,胸闷,喘息等证消失,苔浊腻减。为清余邪,以自制九成丹,清热解毒,化淤通窍,缓服之。
处方:
真牛黄半份原麝香半份血琥珀一份
人中白二份花蜘蛛二份蒲公英二份
上梅片半份血余炭一份
按上述比例,共研细末,隔日服一次,每次一克,月余后痊愈。1979年6月30日追访,患者高兴地说: “自病愈后,七年来,能坚持上班,饮食如常,身体健康。”
[按语]《素问·至真要大论篇》云: “诸逆冲上,皆属于火。”又云: “诸痿喘呕, 皆属于上。”但此证不能单纯治以清火。因为痰浊夹邪化热,乃其致病机转,故涌吐痰食,则气机通畅,热结亦解。所谓“土郁则夺之”者是。范老面临此证,遵经之旨,敢于用峻猛之剂,使月余饮食不进,病势危急之候,迅速奏效。其独到之处在于:先用麻杏石甘汤加味,重用石膏,连服六剂,虽呕吐未止,却为吐法奠定了基础。继用硼砂一味,取其功入上除热,荡涤垢腻积块,并能刺激胃液分泌,借饮入于胃即吐之机,因势利导而越之。令在上之痰涎宿食等胶着异物,一涌而出。此所谓毕其功于一役也。
阳明证高热痿蹙
张××,女,24岁。四川郫县红光乡,农民。
[病史]1960年10月某日于田间劳动后,自觉身热头痛,周身不适,入夜尤甚。次日,××医院按感冒论治,后改服中药,反复汗出,而热势不减。十余日后,忽感下肢痿弱无力,难以移步,遂来就诊。按阳明经证论治,一诊而痊愈。
[诊治]蒸蒸发热已十余日。几天前,突然下肢痿软,步履维艰,甚至难以站立。自觉口干烦渴,身热汗多,不恶寒,反恶热。面赤,舌质鲜红少津,无苔,脉洪大。此系阳明高热不退,肺胃津气两伤,以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥,补气生津,以大剂白虎人参汤加味主之。
处方:

知母60克生石膏120克生甘草15克粳米30克北沙参60克 竹茹30克灯心草1克为引
二剂
连服两剂,一剂热势衰,二剂高热退,渐能独自行走。遂停药,嘱其注意调养,旬日痊愈。
[辨证]患者来诊时,身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大,所谓“四大”俱备。脉洪大为阳明内热炽盛,热邪扰于内则作烦,热盛耗滓则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥,皆为病邪在里,阳明热盛之象。
或问:患者阳明证高热仅一、二十日,何以突然致痿?因其阳旺邪盛,津液大伤,致使筋弛不收。同时,足阳明胃之津液亏耗,则脾不能为胃行其津液,而脾之大络络予肺,自不足以濡润手太阴肺,正如《素问·痿论篇》所谓: “肺热叶焦,发为痿躄”。 。阳明经证热盛伤津, 《伤寒论》提出以白虎加入参汤主之。本例重用石膏,清阳明独盛之热;佐知母之苦寒而凉润,既清炽盛之邪热,又复亏耗之真阴;用北沙参,取其养胃生津之功;加竹茹,增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许,引上部郁热下行。
[按语]仲景之白虎汤及白虎加人参汤,因于寒凉清肃之中,寓有通宣之效,退热而无滞邪之弊,甘寒并用而不伤胃,其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮·痉湿喝病脉证治》以白虎加人参汤主治太阳中喝。《资生篇》以人参白虎治气分有热。 《保赤全书》用以解麻疹斑疹。 《活人辨疑》之化斑汤,也即此方。《证治准绳》治温邪湿重,则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用,也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见,古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证,用此方治疗痿躄之经验,是值得重视和研究的。
阳明证臌胀
范××,女,22岁。成都市龙泉区长风乡,农民。
[病史’j两岁时开始患腹胀,其后发展到全身皆肿,肌肉变硬。下阴常流黄水,臭味异常。十多年来,病魔缠身,其父为之四处求医,未见显效。1969年8月,前来就诊,按阳明腑证论治, 服药两剂后基本治愈。
[诊治]腹胀如鼓,胸胁满闷,皮色苍黄;全身肌肤胀硬。大便常秘结,所下如羊粪,已四日未行;下阴不断渗出臭黄水。舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结,兼逐积水,以大承气并大陷胸汤加味主之。
处方:
生大黄18克 厚朴30克枳实30克芒硝30克甘遂15克(冲服) 芫花15克(冲服) 桑皮60克先服一剂,泻下燥屎十余枚,并臭秽黄水甚多,腹部硬胀消失大半。续服一剂,胸腹肿胀皆消,全身肌肤变软,下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减,加以客居成都,经济困难,遂自行停药回家。不久患者邻友来告,已康复如常。1979年7月追访,病愈结婚,并生一子。十年来身体一直很好。
[辨证]患者虽病程颇长,因正值青春,素体阳旺。胸腹胀满,皮色苍黄,大便秘结,舌红苔燥,脉沉实有力,显然属阳、属热、属里、属实。正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎,几日未行,应为阳明腑实,痞满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀,从心下连及少腹,胀满尤甚,同时下阴流黄水而恶臭,皆为热结水积之象,即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主,太阳结胸相兼,邪实病深,错综复杂之局面。热结须峻下,积水宜攻逐,病重不可药轻。因此,大承气与大陷胸汇成一方,大剂猛攻之,取其斩关夺隘之力。
[按语]臌胀系内科之重证。论治之关键,首在辨其虚实。一般而言,臌胀初起,气实病实,宜峻剂攻逐;若久病脏气日虚,则不宜峻消其胀。本例患者,虽病久而形瘦弱,但邪实而阳旺,故不可按久病多虚之常规论治。
太阳阳明证泄泻
(过敏性结肠炎)
姚××,男,46岁。四川成都某厂干部。
(病史]曾于1970年夏患阿米巴痢疾,经医院治疗,痊愈出院。因饮食不节,过食生冷,病又复发。中西医治疗月余,腹泻止。但其后因工作劳累,饮食不慎,又出现腹部隐痛,腹泻便稀,口三、四次,1971年经四川省××医院确诊为“过敏性结肠炎”、“慢性肠炎”。在成都先后经多处医疗单位治疗,服中药一百余剂,时好时坏,夏秋更重,迁延五年之久。1975年11月2日来诊,按太阳阳明证泄泻论治,月余而愈。
(初诊]腹泻每日三、四次,胃腹胀满隐痛,大便时稀时秘,无脓血。头昏,身痛,神疲面黄,肢体消瘦。舌质暗红,苔黄白而润,脉浮紧。此为外感风寒郁闭,寒湿留滞肠中,交织不解,迁延日久。属太阳阳明泄泻。宜先开腠理,除寒湿,以麻黄汤加味主之。
处方:
麻黄10克桂枝10克杏仁18克甘草30克法夏18克二剂,忌油腻、生冷。
[辨证]患者几年前曾患痢疾,后又泄泻。虽排便次数较多,但无里急后重,下利赤白之主证;再参之西医诊断,当不再属痢疾。今头昏,身痛,苔黄白而润,脉浮紧,为太阳风寒束表之象。舌暗红,面萎黄,神倦体瘦,为病邪入里已久,邪实伤正之征。胃腹胀痛泄泻,表明外邪不解,内迫阳明,影响大肠而令传导失职。所以,此病应属太阳阳明合病泄泻。《伤寒论》云: “太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”病机与此相似,为何不用葛根汤?因此证历时久,寒邪重,表实郁闭,水湿内聚,故须用麻黄汤解表散寒;加半夏燥湿,首开腠理,使邪仍从太阳而解。
[二诊]服药后,食纳增加,余证未减,舌脉同前。虑其久病邪实,兼之既往所服药中,参芪归地等滋补药较多,致寒湿胶着,一时难以奏效。原方加生姜,温散以助之,再进两剂。
[三诊]头身略有微汗,疼痛减轻。苔腻稍减。腹痛、泄泻等尚无明显变化。继上方去桂枝,再服两剂。
[四诊]太阳表实已解,时泻时秘虽减,但尚未根除。本自制针砂散方意,重用白矾,以攻其里,推荡阳明之湿浊。
处方:

针砂白矾绿矾麦芽广香木通
硼砂神曲甘草
白矾50克,余药各30克,共碾细末,以红糖一斤拌之为丸,如梧桐子大。日二服,每服二粒。
连服二十余日,遂痊愈。 1979年6月24日追访,从病愈以来,未再复发,体重增加儿斤,身体健康。
[按语]《素问·阴阳应象大论篇》云: “清气在下,则生飧泄”,又云: “湿胜则濡写”。泄泻一证,虽有急性多实,实则泻之;久泻多虚,虚则补之之说,但临证不可拘泥。本例病程虽久,但仍以实邪为主,即风寒湿邪,久郁不得外泄,水湿内聚肠胃之间。加之“水反为湿,谷反为滞,精华之气,不能输化,致合污下降而泻利作矣”。应属太阳表证与阳明里证同病,而以水湿实邪为重。即使有伤正之象,亦不可补。虽有里实,因表证尚重,更不可下。太阳为开,阳明为阖。诸泄之成,多原于湿。故以麻黄之峻,开其表实;继以针砂之方,推荡里湿。湿邪去而泄泻止。
太阳阳明证结胸
钟××,男,45岁。成都市某厂工人。
[病史]有胃痛病史。月余前曾感受风寒,自觉身不适。面部及全身浮肿,皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛,大便秘结,曾按胃痛治疗,病势不减。1960年10月来诊。
[一诊]胸胁及胃脘疼痛,胸脘之间,触之微硬而痛甚,胸部如塞,呼吸不利,口渴不欲多饮,大便已三日未行。舌质红,苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸,法宜泄热逐水,破结通腑,以大陷胸汤主之。
处方:
大黄3克芒硝3克甘遂3克(冲服)
一剂,日分三服,得快利,止后服。
[二诊]服二次,得微利;三次后,得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减,浮肿及余证明显好转。遂停服上方,少进清热、化湿之品,以善其后。约半月病愈。半年后追访,身体已康复。
[按语]《伤寒论》关于阳明一证,曾有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分。历代医家对此分类,见解很不一致。通常认为,正阳阳明,为阳明自病;太阳阳明、少阳阳明,是太阳或少阳误治而来;其胃家实则一也。但据范老临床经验:太阳阳明、少阳阳明,不经误治,亦可传经转实。本例太阳阳明证,未经汗下,故属未误治之传经。
少阳证发热
杨××,男,54岁。成都市居民。
[诊治]1960年10月来诊。近两年来,每日早餐后发热,体温38。c左右,汗出较多,持续约两小时,热退汗止,即觉畏寒。每日如此。头晕眩, 口苦咽干,胸胁满,心中烦躁。舌质红,苔白微黄腻,脉弦数。经××医院检查,发热原因不明,治疗未见好转。此为少阳证发热,法宜和解少阳,以小柴胡汤加减主之。
处方:
柴胡24克黄芩10克法夏15克沙参1 5克甘草10克知母15克石膏30克牡蛎24克陈皮9克茯苓12克一剂
上方服一剂,热退,诸证悉减。嘱其停药,调养数日而愈。其后,患者与范老常来往,知其病未复发。
[按语]此证口苦咽干,头晕眩,往来寒热,胸胁苦满,心烦,脉弦,少阳脉证十分明显。病虽迁延两年,正如《伤寒论》所称“柴胡证仍在者,先与小柴胡汤”。又发热汗出,口渴,舌红,为兼有郁热之象,故去姜。枣,加知母、石膏以清之。又因胸胁苦满较甚,夹有湿邪,加牡蛎、陈皮、茯苓,以渗湿,化滞、散结。
少阳证癫狂
吴××,女,43岁。四川省郫县团结乡小学,教员。
[病史]长期失眠多梦,易动怒,多气郁,偶有神志惚恍之象。××医院曾诊断为“神经官能症”。1974年9月,因工作与同志争吵,一怒之下, 突然昏倒。苏醒后,神志不清,语言错乱,亲疏不分,见人詈骂不休。急来求诊,按少阳证癫狂论治,两诊而愈。
[初诊]刚进诊室,就将医生和病人大骂一通,语无伦次。胸满,阵阵呃气,眼神微呆滞,面赤,唇红,便秘。脉弦数,舌质红,苔微黄而腻。此为少阳证癫狂,法宜和解泄热,重镇安神,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减主之。
处方:
柴胡12克龙骨60克(先煎) 黄芩12克党参12克桂枝6克茯苓12克法夏12克生大黄10克(后下) 牡蛎60克(先煎)
大枣15克赭石60克(先煎)
[辨证]患者初起病轻,仅有失眠易怒,心神浮越,微现癫病之象。由于失治而病情加重: 旰气郁结,热久化火;偶遇感情激动,胆火上冲;心气不镇,神志顿为之昏乱,遂发为癫狂。其面赤、舌红、脉弦数,参之上述诸证,可确诊无疑。 《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤,本用治太阳伤寒因误下后,胸满惊烦、谵语等证。后世常以此方,治狂痫诸病,今验之临床,确有效验。
[二诊]服两剂,夜可安睡,神志渐清,呃逆亦止。守原法加减续服。
处方:
柴胡10克龙骨30克(先煎) 黄芩10克党参10克 茯苓12克法夏12克牡蛎30克(先
煎) 赭石30克(先煎) 钩藤12克枯花12克甘草3克上方服三剂,病愈。1979年7月24日追访: 从病愈以来,再未复发。
[按语]《素问·通评虚实论篇》云: “癫疾、厥狂,久逆之所生也。” 《素问·宣明五气篇》云:“邪入于阳则狂……搏阳则为巅疾。”以柴胡加龙骨牡蛎汤,治癫痫狂证,历史久矣!过去有人认为:本方既有龙骨、牡蛎之收涩,复有大黄、茯苓之通利;又有大黄之攻,兼有人参之补;以其方意杂揉,疑其不可用,或谓系他方加龙牡之误。经临床实践检验,上说均不可信。
太阳少阳证胁痛
(慢性肝炎、早期肝硬化)
薛××,男,42岁。成都市某厂干部。
[病史]自1969年患慢性肝炎,1971年肝大肋下3厘米,剑突下5厘米,肝区胀痛,经治疗病情未控制。于1972年春,开始全休。同年5月27日来诊。
[初诊]肝区胀痛,食欲日益减退,进食后腹胀,坐立不安。腰部如重带紧束,难以蹲下。头疼恶寒,面色青黄,两颊瘦削,眼胞与双足微现浮肿。舌质暗淡,边缘稍红,苔淡黄夹白,根部稍厚腻。此为少阳证,兼太阳伤寒,宜先开郁闭,散寒除湿,以麻黄汤加味主之。
处方:
麻黄10克桂枝lO克 杏仁12克炙甘草15克法夏18克服四剂后,头痛与肝区胀痛略减,余证无明显变化。为增强散寒除湿,通阳行气之力,继用甘草麻黄汤,再服五剂。舌质渐转红,苔腻稍退,现寒湿风热交织之象。为引邪外出,选用荆防败毒散,、去川芎、羌活、独活,酌加桑叶、黄芩、牛蒡等,辛温发汗与辛凉清解之品相配伍,服二十余剂。
[二诊]胁、腰部紧束沉重之感稍减,眼胞浮肿渐消,全身初觉松动。舌苔仍腻而紧密,根部较厚。风寒湿邪积聚已久,蕴结于肝胃,气机阻滞,故胸胁中脘仍觉胀满。今乘表邪已解之机,又据邪实而主证在上之理,因势利导, “其高者,因而越之”,运用吐法,两月之内,先后用自制“二妙丹”引吐两次,呕出大量痰涎泫液,并配合服用针砂散。
处方一: “二妙丹”
绿矾3克 白矾3克硼砂1克炼制成丹,空腹用温开水送服1克。
处方二: “针砂散”
针砂 硼砂绿矾 白矾神曲麦芽
木通 广香甘草各10克,共为细末。
第一周,每日晨空腹用米汤冲服一次,每次3克;其后,每三日服一次。
[三诊]自觉证状著减,纳增。活动时,肝区仍觉坠胀、疼痛。少阳证未解。以自制回生丹加味,配合针砂散疏肝行气,开窍止痛,缓缓服之。 处方: “回生丹” 藿香丁香 广香辽细辛 巴豆牙皂 雄黄朱砂 白矾蟾酥麝香 炼制成丸,如绿豆大,痛时服2—3粒,每日一次。针砂散每周服一次,每次服3克。上方服用两月。
前后治疗五个月,病情基本好转。遂停服汤药,继服回生丹,针砂散,又调养五个月。重返工作岗位,坚持全日工作。
1978年12月,患者来信说: “六年来,一直坚守岗位,心情愉快。今年检查,肝肿大已消失,触肝肋下1.5厘米,剑突下2.5厘米,质软,基本上无痛感。即使繁重的工作也能胜任”。
[按语]根据范老临床经验,此种胁痛,单纯属少阳证者较少,而常见少阳与太阳伤寒相兼,互相交织.且多由外感风寒湿邪,反复缠绵,历久不解,邪传少阳,两经同病。又因寒湿积滞益深,更增气机郁结,肝失条达,日久则气滞血凝,阻塞胁络,以致变证丛生。因此,针对本案少阳之枢转无权,必须首开太阳,发表开闭,散寒除湿。太阳一开,邪有出路,然后根据病情轻重缓急,逐一突破,以竟全功。
太阳少阳证腰痛
江××,男,39岁。四川省某局工作人员。
[病史]患者素有腰酸痛史。因天气变化,常轻度发病。1974年4月,自觉头昏,腰酸痛,发热恶寒。某日,当用凉水浣洗时,转身接水,突觉腰部剧烈疼痛,僵直不能转动。几人抬上车,送至××医院外科检查,诊断疑似:一、腰椎错位;二、风湿。经服药、按摩,电针,理疗二十余日,未见显效。遂来求诊,按太阳少阳合病论治而愈。
[诊治]几人搀扶前来就诊,腰部凉而痛甚,难以转侧,全身酸痛,头目晕眩,口干,不欲饮食,间歇发作低热,微恶寒。舌质偏淡,苔白腻,根部微黄,脉弦微浮。此原为风寒湿邪,郁久不解,积聚于腰部。后太阳之邪未罢,复传少阳,致两经同病。法宜祛寒除湿,和解少阳。本柴胡桂枝汤与肾着汤方意用之。
处方:
柴胡10克桂枝10克泡参10克法夏15克白芍12克大枣15克甘草6克 白术15克干姜12克茯苓15克二剂
服药半小时,自觉全身开始轻松。连进两剂后,腰部即能自由转动。再服四剂,腰痛遂止。1979年7月7日追访:自从获愈以来,至今未再复发。
[辨证]此证本太阳受邪,由于失治,病情急剧转化,表现在以下两个方面:
首先,太阳外证未除.又出现某些少阳证,太少二经同病,其证相互交错。患者此次发病,即觉发热恶寒,全身酸痛,显系太阳表证。少阳受病后,仍有间歇性低热,微恶寒;此不属少阳之往来寒热,仍为太阳表证未解之象。另一方面,口苦为少阳受邪,热蒸胆气上溢;头目晕眩,为风火循经上扰空窍;不欲饮食,乃胆气犯胃;参之脉弦,此皆属少阳证候,其邪在半表半里。《伤寒论》云:“伤寒六、七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此例基本上符合本条之病证。再则,此证腰觉凉而沉重,为寒湿侵袭腰部;其病不在肾之本脏,而在肾之外腑。正如《金匮要略》所谓:“肾著之病,其人身体重,腰中冷……甘姜苓术汤主之。”可见,此例除有柴胡桂枝证以外,兼有肾着之病,故本柴胡桂枝与甘姜苓术汤方意,合而用之。
[按语]《素问·阴阳离合论篇》云: “太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”仲景根据这一原理,治太阳表证,据其主开之特点,立汗解之法,制桂枝等方,使邪“汗出而散”。治阳明腑实,据其主阖之特点,立攻下之法,制大、小承气等方,以泻下肠胃燥实。惟少阳主枢,司一身腠理之开阖,禁汗禁下,故制小柴胡汤,为少阳枢机之剂,和解表里之总方。可见此方之任重不拘于经也。
少阳经主上下内外之转枢,在柴胡证发展过程中,或全归少阳,或兼表兼里。若邪之偏于表者,可借太阳之途径,使邪随汗而外解;邪之偏于里者,可借阳明之途径,使邪从泻下而清解。尤其对太少合病之证,单纯用小柴胡托邪外出,则嫌不足。故仲景又立两阳双解之法。将柴、桂合制为一方。取柴胡之半,解少阳之邪为主;取桂枝之半,散太阳之兼,使邪外达。但以本例而言,既有太阳外证未罢,而病机又见少阳;且肾为寒湿所伤,病在肾之外腑。故临证效法柴胡桂枝合剂之意,并甘草干姜茯苓白术汤燠土而胜水,亦为使太少合病之证兼而收效之义。
太阴证视歧
(复视、双目动脉硬化性网膜病变)
刘××,男,54岁。成都某公园职工。
[病史]主诉:1972年冬,我在公园茶馆售茶。某日下班清帐时,总算不清楚,反复多次还是算不清。我走出屋去,看到迎面不远的小桥上,站着两个人,好象有点反常;我闭眼休息片刻,再看,却又成了一个人!这时我才意识到,自己的眼睛出了毛病。当时又感到身上疲乏不适,以为一天工作劳累所致,于是提前就寝。
第二天早晨刚起床,看见我家的单门也变成两扇,行人、车辆都是成双成对,房屋成了白色……当即到××医院诊治,经眼科检查后,确诊为“双目动脉硬化性网膜病变”。服鱼肝油并注射VB12,治疗一段时间,病情如故。又去医院,医生说: “你的眼睛已经坏了,眼底血管硬化了,好象机器已经坏了一样,修不好了……以后来注射一个时期针药,再吃些鱼肝油吧!”按此办法,拖了一段时间。同时,又服了一些中药,诸如珍珠母、石决明之类,仍无效。
两月以后,来范老处求诊。按太阴证视歧论治,服药六剂而愈。
[诊治]两月前突然发病,视一为二,有时视物变白色。除此,全身无明显不适和既往病史。舌淡红,苔白黄微腻、稍紧密。白睛微现淡红血丝。此为寒湿之邪入侵手太阴肺经,形成视歧。法宜散寒湿,利肺气,通经脉,以麻黄汤加减主之。
处方:
麻黄10克杏仁12克法夏12克甘草10克上方连服六剂,复视消失,视觉恢复正常。
1978年12月28日,至患者家中追访。他高兴地说:六年前,吃了六付药,眼睛便完全恢复,每付药才九分钱。自那时起,我不仅照常算账看书,还经常书写蝇头小楷,作国画,描绘山水、花鸟、人物等,一如常人。
[辨证]此证无明显之既往病史,患病之始,仅自觉劳累如感冒后之不适,主证即现复视。《灵枢·大惑论篇》云: “五脏六腑之精气,皆上注于目……精散则视歧,视歧见两物。”通常认为,精散多由肝肾虚损。但此例患者,从病情及全身情况辨析,并无肝肾两虚之征。再者,前医曾用补肝血、益肾气之中西药品,亦未奏效。我们认为,本例之“精散”,当属邪伤手太阴肺经。究其病因,主要在以下几个方面:
其一, 《审视瑶函》曾说:目“中有神膏”,此神膏实为肺阴所聚;前人或称为阴精所生之魄。即《素问·宣明五气篇》所谓: “肺藏魄”; 《灵枢·本神篇》云: “并而精出入者谓之魄”。张景岳注:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也” (《类经·脏象类》卷三)。人体一些知觉与动作,皆与“魄”正常作用相关。很显然,此例之视歧,乃邪伤手太阴之精膏所致。
其二,患者视物常现白色、白影。《医宗金鉴》曾指出: “浅绿如白肺经发”。同时,患者在白睛中现淡红血丝。白睛属肺,肺主治节,且为娇脏,五哐六腑之华盖也。外感寒湿之邪入侵,每先犯肺,使治节失调,致令气血阻滞于目,逐渐凝聚,必损及手太阴之精膏;久之,遂发为视歧。
再参之舌象:舌质淡红而润;苔白滑而腻,兼淡黄色,标志寒湿较重,邪渐入里。再望舌苔紧密,更说明寒湿凝聚较深。寒湿之邪入侵人体,太阳经首当其冲。同时足太阳膀胱之脉,起目内眦,上额,交巅,.下脑后;外邪循经上目逐渐凝聚,终于截散瞳神之精膏,以致视物分歧。
总之,此证之病因病机,为外伤寒湿之邪,循太阳之经入侵,内伤手太阴之精膏,凝结而成。故用太阳伤寒之主方,随证加减,以散肺金之寒湿,通经脉之凝滞,从根本入手施治。
[按语]前人对麻黄汤之运用,总其要不外太阳伤寒。正如柯琴所说:太阳主一身之表,主筋所生之病,为诸阳主气,太阳为开,立麻黄汤以开之,诸证悉除矣。但,多年来范老临证对麻黄汤应用的范围,已大大超过上述诸证。不仅已突破外感伤寒之局限,同时在许多内伤杂病之运用上,亦常获效。为何此例与麻黄八证无关而用麻黄汤,须从本方之配伍具体分析。
麻黄,味微苦,性温,不仅为发汗之主药,而且“于全身之腑脏经络,莫不透达”,故前贤赞其“开诸闭”; “谓其破症瘕积聚者,以其能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,而消坚化淤之药,可偕之以奏效也”。今用麻黄入手太阴,以逐寒搜风开闭散淤,透邪外出,而去病根。
杏仁,性愠,味甘苦,可升可降,气薄味厚,亦为入手太阴之剂。《本草求真》谓: “杏仁,既有发散风寒之能,复有下气除喘之力”。本例用杏仁配麻黄,开毛窍,利气机,使久郁之寒邪得有出路。不仅如此,杏仁还能散结滞,故此证用之,不在于降气平喘,而在于散太阴之寒邪,通经脉之凝滞。
去桂枝,不使增强发汗之力;加半夏,取其燥脾湿,散郁结之功;使以甘草,不仅甘平缓中,为麻杏之匡助,而且能表能里,可升可降,通经脉,利血气。
前人云,用药如用兵。 “运用之妙,存乎一心”。推之经方之应用,这个“妙”字,盖为“师其法而不泥其方”欤!
太阴证痰咳
(慢性支气管炎)
李×,男,5岁。北京某所干部之子。
[病史]初生不久,即患支气管炎。一至四岁时,曾先后在北京××中医院住院治疗。因缠绵不愈,身体益弱,经常感冒发烧,咳嗽反复加重。1978年7月来诊,按太阴证痰饮咳嗽论治,两诊痊愈。
[初诊]患儿咳嗽已一年多,频频发作。痰清稀,睡时可闻痰鸣声。食纳不佳,面萎黄,体瘦。舌质偏淡,苔自滑腻。触双手,肌肤微冷,此为手足太阴两脏同病,水饮久留不去,上干于肺,致常年痰咳不止。法宜温化水饮,降逆止咳。以小半夏加茯苓汤加味主之。
处方:
法夏10克生姜10克茯苓12克紫菀6克冬花3克 甘草3克二剂
[二诊]服上方两剂,咳嗽减,痰鸣消;但仍吐清稀痰,上方损益再服。
处方:
法夏10克干姜6克茯苓12克甘草6克1979年5月24日追访,患儿家长说:经范老治愈,去冬今春再未复发。
[辨证]患儿面黄、体瘦、食少、肢冷,舌质偏淡,皆脾为湿困,失其健运,化源衰少之证。而咳痰稀薄,苔白滑厚腻,又为痰湿内蕴,上干于肺之象。加以卧则痰鸣,显系寒饮上泛喉间,呼吸之气激发使然。正如仲景所云: “水在肺,吐涎沫”, “水在脾,少气身重”。可见,此例病根,首责于手足太阴皆为水湿所困,并互相连累,致使痰饮咳嗽更加胶着难愈。本例痰饮,投以小半夏加茯苓汤,为振奋阳气,治病务求其本之意。原方《金匮要略》用以主治痰饮咳嗽。方中半夏、生姜化饮降逆;加茯苓以去水安神。加甘草者,以助脾气,并配干姜以温中;加紫菀、冬花者,更增消痰下气之效。且小儿脏腑娇嫩,生机蓬勃,一旦病邪衰退,即不宜频频用药,故嘱其着重调理后天,扶正以驱余邪。
[按语)后世不少《伤寒论》注述认为,六经仅三阳与少阴有咳。其理由为《伤寒论》中,太阳、阳明、少阳病咳记载较多;而少阴病咳,属少阴阳虚,或属少阴热化,但亦非必然见证;何况太阴、厥阴篇并无病咳之记载。而本例痰咳,何以按太阴证论治?
第一, “五脏六腑,皆令人咳”,非独肺也(《素问·咳论篇》);但五脏六腑之咳,又必皆表现于肺。他脏之病,必须起于肺,或累及于肺,方能出现咳嗽。故张景岳说: “咳证虽多,无非肺病”,喻嘉言亦认为: “咳者,肺之本病也”。
第二,本例患者之痰咳,不仅脾为湿困,且为水气袭肺所致。显然为足太阴脾与手太阴肺同病。
第三,或问,伤寒六经传足不传手,足太阴脾湿何能上干手太阴肺?其实,后世不少注家对此已有阐述。如《伤寒六经辨证治法》云: “人之充满一身,无非气血所养,昼夜循环,运行不已,岂有止行足而不行手乎……?设或不传,气逆作满,何经而来?如谓不然,仲景设有桂枝麻黄,乃肺经药也, 岂虚言哉!”
第四,即使“伤寒论》中仅三阳与少阴有咳,正如近世学者认为: “《伤寒论》是仲景书的总论”(《伤寒论证治类诠》)。很明显,我们焉能苛求,仲景在“总论”中,必须将六经诸咳罗列无遗!
太阴证寒呃
(胃神经官能症)
罗x×,男,25岁。四川新津县某乡,农民。
[病史]1969年冬,时感胃脘隐痛,按之似包块。便秘而腹不满,未予治疗。翌年,胃脘持续疼痛,嗳气吞酸,呃逆气阻,暧出始舒。曾按“胃炎”治疗数年,后转成都××医院诊为“胃神经官能症”,后改由中医按“肝胃不和”等论治,时痛时缓,迁延至1973年冬,病情加剧。1974年4月初来诊。
[初诊]形体消瘦,面色不荣,阵阵呃逆,胃脘疼痛,遇寒加剧。数月来,只能食稀粥流质,饮入频频发呕,泛吐清涎。大便先结后溏,数日一次。舌质偏淡,苔白滑,脉沉。此为足太阴脾虚寒呃,法宜温中健脾,行气化浊,以理中汤加味主之。
处方:
党参20克干姜15克 白术15克炙甘草6克茯苓20克砂仁12克 白蔻10克法夏15克三剂
[二诊]呃气减少,腹痛缓解,继上方加公丁香、吴茱萸,暖肝行气止痛,再服五剂。
(三诊]呃逆止,食欲增,大便畅,精神好转。嘱忌生冷。再将上方服十余剂。月余后患者来告,饮食如常,已参加农业劳动。
1979年7月20日追访:患者说, “现在身体健康,体力超过一般劳动力。”
[按语]呃逆一证, 《素问·宣明五气篇》云:“胃为气逆、为哕”。《素问·宝命全形论篇》云: “病深者,其声哕”。《金匮要略》将此证分寒呃,虚热、实热。此例寒呃,证属足太阴。乃中阳不振,寒湿内聚,阴寒与胃气相搏于中脘,以致上逆而呃。故不宜见气逆即投降逆平冲之品。今用理中以温中行气,除湿化浊而获效。
太阴证胃脘痛
周××,男,61岁。四川郫县某乡,农民。
[病史]胃脘痛二十余年,时吐酸,呃逆。开始几年,服药后可缓解;后十年渐重,饥则时疼。1970年4月,病情进行性加剧,持续疼痛,纳呆, 体虚,便黑。急送××医院治疗,诊为“胃溃疡”、 “胃癌待查”。建议手术,但考虑血色素仅4.5克,年老体衰,商定改由中医保守治疗。遂来成都就诊。
(初诊]患者按腹弯腰,呻吟不已;呕吐酸水,时时呃逆,食不下,恶寒肢冷;舌淡、苔白腻浊。证属太阴虚寒邪盛。法宜温中散寒,消淤止痛,以四逆汤加味主之。
处方一:
炙甘草30克 炮姜30克 制附片30克(久煎)
上肉桂10克公丁香6克处方二:
回生丹,日服二次,每次三粒,痛止停服。
(二诊]一周后来诊,疼痛大减,便血止, 泛酸、呃逆明显减轻。以甘草干姜汤加味缓服。
处方:
炙甘草30克炮姜30克 上肉桂10克 砂仁lO克白蔻10克茯苓20克 白术20克服药调养月余,疼痛消失,饮食正常。
1979年7月20日追访:数年来,曾轻度复发一次,服甘草干姜汤加味后愈,未再复发。现已七旬,尚可做一些轻活。

[按语)《素问·金匮真言论篇》云: “人身之阴阳,则背为阳,腹为阴”。腹部之病,按其部位,分属太、少,厥阴。太阴为三阴之里,其脉从足入腹,属脾络胃。脾为湿土,阴中之至阴,凡伤于寒湿,则脾先受之。且与阳明胃相表里,脾虚胃亦虚,即所谓胃家不实,便是太阴病。此证显系属太阴虚寒邪盛。始终抓住太阴主证;而太阴温里宜四逆辈,故首投四逆汤加味,兼以行气通络,散滞化淤为治,而病获愈。
太阴证水肿
于××,男,4l岁。北京某机关干部。
(病史]全身浮肿十年,近一年加重。出国工作期间,曾患疟疾,服奎宁半年而愈。回国后,1969年到西南山区,在潮润闷热之坑道内工作一年多。逐渐感到全身乏力,肢体沉重,食欲减退,面与下肢开始浮肿。1978年初,病情发展,上肢麻木不能写字,下肢关节冷痛,全身浮肿明显加重。口干,欲大量热饮。小便短少。时而点滴难下,体重由140斤增至174斤。北京××医院诊为“前列腺炎”。但水肿原因始终未查明。
[初诊]1978年8月4日。因一周前参加夏收后,浮肿加剧。面部与四肢尤甚,按之凹陷。神疲,纳呆,腹满,喜热饮,腰痛,阳痿,小便短少。面暗黑无华,舌淡,苔白滑腻。此为太阴脾虚湿郁所致。初因湿热内困,后伤及脾阳,故水液内停;而太阴之伤,又累及足少阴肾,法宜温肾健脾,燥湿利水,以理中汤加减主之。
处方:
制附片30克(久煎) 白术15克 干姜15克炙甘草12克茯苓12克上肉桂6克(冲服)
[二诊]8月18日。上方服十剂, 浮肿减轻,头昏、乏力好转。原方再服二十剂。
[三诊]9月18日。 全身浮肿消退大半,纳增,小便较前通畅。上方加桂枝10克,生姜皮60克,以增化气行水之力。续服十五剂。
(四诊]lO月8日。浮肿基本消退, 诸证均明显好转。为巩固疗效,以理中丸加味缓缓服之。
处方:
党参30克 炒白术60克 干姜60克 炙甘草30克制附片120克 茯苓60克上肉桂lO克十剂
共为细末,水打为丸。日服2次,每次10克。
1979年5月15日追访:服丸药四个多月,病痊愈,体重由170余斤降至140余斤。
[按语]《素问·至真要大论篇》云: “诸湿肿满,皆属于脾”。脾乃至阴之脏,少阴又为太阴之母。故肾不主五液,脾不行水,则肿满生焉。本例先后以理中汤加附子等,温补太、少二阴,阳气升,阴霾散,气化行,水湿消,故病获愈。
太阴证泄泻
(慢性肠炎)
刘××,女,26岁。北京某机关干部。
[病史]从幼儿起,常年腹泻,已迁延二十余载,北京××医院诊断为慢性肠炎。经中西医长期治疗未愈。1978年8月初来诊,按太阴虚寒证泄泻论治,三诊病愈。

[一诊]1978年8月1日。腹时痛,喜温喜按。下利稀薄,口不渴,不思饮食。神疲体弱,面色苍黄无泽。舌质淡,苔白厚腻。触诊肢冷甚。证属太阴虚寒证泄泻,法宜祛寒除湿,实脾固肾。先以四逆汤,继以理中汤加味主之。
处方一:
制附片60克(久煎) 干姜30克炙甘草30克处方二:
制附片60克(久煎) 干姜18克炒白术24克茯苓15克炙甘草30克上肉桂6克红枣30克各五剂
(辨证]《伤寒论》日:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。患者肢冷,口不渴,舌质淡,苔白而厚腻,皆湿寒阻滞之象,为太阴虚寒之证。
太阴在脏为脾,脾主运化,脾虚邪陷,则中阳不振;寒湿不化,气机阻滞,故腹满时痛;脾气不升,寒湿下注,故下利益甚;脾失健运,后天失调,故不思饮食。但必须指出,此证不仅在中州;长期泄泻,不可单责之于脾。所谓“五脏之伤,穷必及肾”。患者神疲恶寒,面色苍黄,显系下元亏损,命门火衰,肾阳不振。王和安云:“但温其中宜理中,温其中兼温其下宜四逆。”故一诊即投之以四逆、理中相继为治。
(二诊]8月23日。服药后,腹泻止,精神、睡眠均好转,食量增加。面色略转红润,舌淡红,白腻苔减。多年陈疾,初获显效。但久病后,脾肾阳虚,不能骤复,宜继守原法,效不改方,加减再进。
处方:
制附片60克(久煎) 炒白术24克 干姜18克炙甘草15克 红枣30克 上肉桂6克(冲服)
茯苓15克[三诊]8月26日。近半月来,大便趋于正常。上方加减,嘱其续服一段时间,并注意忌食生冷,防止受凉,以资巩固。
1979年4月20日追访,患者说:自去年8月服药后,从此未再腹泻。
太阴证睑废
(重症肌无力眼肌型)
文××,女,6岁。卫生部职工之女。
[病史]1976年1月20日晚,家长突然发现患儿眼缝缩小,眯眼斜视。旋即右眼胞下垂,无力睁开,复视。1976年2月,中国人民解放军总医院肌注“新斯的明”试验,呈阳性反应,诊为“重症肌无力(眼肌型)”,待查。同年3月28日,北京同仁医院确诊为眼睑“重症肌无力”。1977年3月29日,转××医院.中医诊治一年。虽曾短暂开大睑裂,但上胞重新下垂后,反复治疗无效。1978年5月10日来诊,按太阴证睑废论治,三月基本治愈,现已巩固一年余。
[初诊)右眼睑下垂而肿,视物困难,复视,午后尤重。面色微黄,乏力。舌质润红而暗;苔白灰黄、根部厚腻浊密布。此系脾湿之邪,蕴积已久,表实未解,上窜眼胞所致。证属足太阴睑废,法宜开闭除湿,宗仲景甘草麻黄汤方意主之。
处方:
麻黄3克法夏12克 甘草6克三剂
[辨证]眼睑属脾。脾主肌肉四肢,不仅专司运化水谷之精微,且-仃传导水湿之功用。患儿面黄乏力,乃脾困之象。更以舌象分析,苔虽白黄粘腻,但质淡湿润,显系表实未解,寒邪久闭;脾湿之邪,蕴积益深。眼睑既属于脾,今水湿之邪不得外泄,而循经上窜于眼睑,以致眼睑肿垂,无力开裂,故属足太阴之证。
《金匮要略》云: “里水……甘草麻黄汤亦主之”。吴谦等按:里水之“里”字,当是“皮”字。其意乃皮水表实无热者,则当用此发其汗,使水从皮毛而去。今本其意而变通其法:以麻黄之辛温,开诸闭,驱水邪;半夏性燥而去湿,脾胃得之而健;甘草味甘,火土之色,补太阴大有奇功;配麻黄,更有通利寒湿之效,麻黄、半夏、甘草配伍,辛甘化阳,阳盛则湿消;甘草倍麻黄,化湿而不伤元气。
上方服三剂后,眼皮稍可活动。原方加桂枝,温通经脉,辛以散邪;配杏仁,疏理肺窍,入手太阴以利水之上源。再服一剂,患儿眼睑开裂稍大,后随证加减。
6月初,患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退,脾湿稍减。原方损益续服十二剂。
[二诊]舌质转淡红,白腻苔续减。湿浊内困已有消退之象,惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”,加强疗效(后又以甘草麻黄汤加减配合服)。
处方: “针砂散”方每味10克,共研细末。第一周,每日晨空腹眼一次,每次2克;一周后,三天服一次,每次2克,共服三周。
[三诊]舌质淡红,白腻苔大有减退。脾湿渐化,脉络始通,眼睑开合较前自如。但余邪未尽,应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之。
处方:
茯苓15克桂枝6克 白术12克法夏12克苍术9克大腹皮9克十剂
[四诊]病情大有好转,原患眼午后较重,近日晚间观察,双目基本一致。舌质已正常,白厚腻苔已退。患眼睑稍厚,开裂较正常眼略小。病虽向愈,参之舌象等,尚属脾湿之邪未尽解,输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机,健脾化湿,理气和中,助其运化之力,上方加减续服十五剂。
[五诊]1978年8月初, “睑废”基本治愈,视物已正常。惟眼胞仍稍厚,乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾,再除余邪。
处方:
猪苓10克茯苓15克泽泻10克 白术12克桂枝6克五加皮10克三剂
其后,曾间服上方汤剂;或服剩余之针砂散(有时间隔二、三周服一次)。
1979年3月8日,患儿再赴同仁医院复查:未见异常,为重症肌无力恢复期。1979年7月18日访问家长,患者眼睑恢复良好。
(按语]现代医学所称重症肌无力,是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病。相当于中医之上胞下垂,因其难治难愈,又名“睑废”。目为五官之一,“五脏六腑之精气,皆上注于目”。十二经脉,亦均与眼部密切关联。眼病虽为局部疾患,多由内脏病变而引起,内服药则重于整体考虑。大体说来,此证可分为先天与后天两大类:先天性患者,往往因发育不全而形成,常发于双眼;后天性多由于脾弱气虚,脉络失和等所致,常发于一目。本病例,当属后者。
本例睑废,以六经辨证应属太阴证。太阴者,土也。在脏为脾,在气为湿。寒邪侵入太阴与湿相搏,于是寒湿阻滞经络,精微物质不得上呈,眼睑失养,以致上胞肿垂,无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际,仅用补中益气,升阳举陷之常规方药,不能除其寒湿之邪,故效果不显;应散寒除湿以祛邪,脾阳得伸,运化复常,精微物质得以上呈,此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法, “于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤,促使邪从皮毛速去(现代医学认为,加注麻黄素亦可加强“新斯的明”疗效);并以五苓散除余邪而收功。
太阴少阴证睑废
(重症肌无力眼肌型)
撒××,女,17岁。北京市中学生。
[病史]1978年4月22日,忽觉眼不能睁,视物双影,眼胞肿胀不适。在首都医院检查,做“新斯的明”试验和肌电图检查,确诊为“重症肌无力眼肌型”。转××医院治疗,服中药半年余,未获效。同年10月18日来诊,经治五个月,眼睑开始恢复正常。
(初诊]左眼胞下垂,无力睁开。双眼胞皆浮肿,双膝关节疼痛,月经色暗,有乌黑淤血块。面色萎白无华,额面部湿疹较多。唇色淡白,舌淡暗微红,边缘有齿痕,苔灰白夹淡黄,根部厚腻而紧密,脉沉细。此为太阴少阴合病睑废,兼有太阳表邪未去,先宜温经解表为治,以麻黄细辛附子汤加味主之。
处方:
麻黄10克制附片30克(久煎) 辽细辛3克桂枝6克炮姜20克血余炭20克‘甘草15克[二诊]服上方二剂,关节痛稍减。眼肌有轻微跳动感。苔转灰白腻,余证如前。精神萎靡,四肢不温,虽值年少,但肾阳小足,须从根本入手,峻补先天,以四逆汤主之。

处方:
制附片60克(久煎) 干姜片30克炙甘草30克[三诊]上方服三剂,眼肌颤动消失,眼胞浮肿稍减。左眼睑仍重垂无力。宜温补脾肾,助阳驱阴,拟四逆并理中加减再进。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜片30克炙甘草15克炒白术25克茯苓25克上肉桂lO克(冲服)
生姜60克[四诊]原方出入增减,每日一剂,坚持服二月余。至1979年1月1日,左眼睑有两次短暂开裂,前后持续约一小时。仍遵原法,四逆、理中交替使用,或合为一方。当月经不调.夹紫黑血块,则加炮姜、血余炭;兼有表证,则加麻黄、桂枝等,又服两月余。
[五诊]1979年3月初,左眼上胞下垂明显好转,眼睑已能睁开,比正常略小,双眼胞尚有轻度浮肿。左右眼视物,常不能协调。面额部湿疹明显消退。经色转为正常,但有少量淤血块。食纳尚可,舌质稍转淡红润,苔薄白。逐渐阳复阴消,仍有脾肾阳虚之象。以理中汤并桂枝去芍药加附子汤损益调理。
处方:
桂枝10克 炙甘草15克 生姜30克红枣30克炒白术20克茯苓20克制附片30克(久煎)
上方随证加减,并用苓桂术甘汤、小半夏汤、针砂散等配合使用。1979年4月以后,偶有双眼视物不协调,双眼上胞轻微浮肿。继续调理,以期巩固。
[按语]文例与本例,西医辨病均属“重症肌无力眼肌型”;但按六经辨证,则有所不同,故其立法处方,也随之而异。
前例睑废,证属太阴,脾困于湿,主要病机在于水湿溢于经络肌肤,不得外泄,而上串于眼胞,以致眼睑肿垂。此例属太少二阴合病,脾肾阳虚,病在于脾,根在于肾。其眼睑下垂,眼胞浮肿,面色萎白,月经色暗而有淤块,舌现齿痕而苔灰白厚腻,均为脾阳衰弱,脾虚湿胜,运化失权,下不能温经血于胞宫,上不能输精微于眼睑;而精神萎靡,四肢不温,舌淡脉沉微,显系肾阳衰惫,阴气弥漫,五脏之伤,穷必及肾;肾气之伤,又令脾失温养。虽辨病均属睑废,但辨证论治同中有异。因此,本例不仅不能重复补益中州,升阳举陷之常规;而且不能简单再遵文例“太阴病亦可从外而解之变法”。必须峻补元阳,温肾健脾为治。这正体现了祖国医学辨证施治,辨证与辨病相结合,同病异治,异曲同工之妙。
太阴少阴证痉病
郝××,女,22岁。重庆市某厂管理员。
[病史]1959年7月,因高热昏迷。送往某医院急诊。经用退热药,高烧不减,再以物理降温,仍无效。未明确诊断。遂出院,请中医治疗,当日服药两剂热退,渐清醒。但次日晚又陷入昏迷。送××医院抢救,当即下病危通知,亦未能确诊,急邀某老中医会诊,服中药后,病情又逐渐好转。老中医认为,脑中有淤滞。转××医学院检查拍片,果然发现颅内确有淤血,遂手术脱险。一月后,手足抽搐,下半身发凉;出院用中药医治,断续有五.六年之久,其效不显。1965年专程来蓉求诊,治疗三月基本痊愈。
[初诊]右半身手足抽掣,发作时口眼歪斜。每月约五、六次,抽搐前有预兆,先觉右侧身麻。近几年来,特别畏寒,六月炎暑,身穿毛衣,四肢仍厥冷。月经不定期,色暗淡。视力减退,恍惚不清,记忆与反应力均显著减弱、迟钝。神疲,纳呆。舌淡,少苔而灰白,脉沉细。此为大病之后,气血亏损而致痉,病属太、少二阴,宜先温中健脾,调和气血,以小建中汤主之。
处方:
桂枝12克炙甘草6克 白芍15克生姜30克红枣15克饴糖60克(兑服)
六剂
[二诊]服上方六剂,十日来,手足抽掣只发作过一次,发作前身麻减轻,精神和食欲均有好转。仍畏寒,肢冷,经水不调,阳气不通达于四肢。为除血虚寒凝,宜温经宣络,通脉养血为治,以当归四逆汤加味主之。
处方:
当归10克桂枝12克白芍10克辽细辛15克甘草6克 木通6克 大枣20克吴茱萸6克炮姜15克八剂
(三诊]上方进八剂,半月内抽搐未再复发。畏寒肢冷减轻,食欲稍增。月信刚至,色暗淡夹紫黑色血块较多,小腹痛。宜温脾肾,散寒滞。
处方:
炮姜60克 血余炭30克炙甘草30克制附片30克(久煎) 当归12克吴茱萸6克六剂
(四诊]服六剂后,病情稳步好转,以理中汤加味,继续调治。
处方:
党参15克 干姜12克炒白术12克甘草10克制附片30克(久煎) 茯苓12克砂仁10克白蔻10克枸杞15克菟丝子20克桂枝10克上方加减,约服两月余,身体基本康复。1979年7月,闻范老从京返蓉休息,专程来访致谢。自述病愈后,回家调养约两年,逐渐巩固至今,未曾复发。
(按语]本例发病之初,病情危重复杂,未明确诊断,几经数家医院中西医治疗,度过危险而余证迁延数年不愈。转来就诊时,按其证,神疲,畏寒,四肢厥冷,半身及手足抽引,舌淡,脉沉细,应属太阴、少阴脾肾阳虚;按其病,大病之后,气血皆虚,筋脉抽动拘急,发为痉病。正如《素问·至真要大论篇》云:“诸寒收引,皆属于肾”。 《灵枢·经筋第十三》云:“足少阴之筋”,其病“主痫瘛及痉”。本例辨证施治,体现了六经分证与辨病相结合;抓住主证,明晰病机;分清主次缓急,论治有先后。因而使迁延多年之宿疾,迅速向愈。
太阴少阴证崩漏
(功能性子宫出血并发失血性贫血症)
吴××,女,43岁。新华社工作人员。
[病史]自1971年,因失眠与低血压时而昏倒,当时未予重视。1975年以后,发病频繁;尤其是经量多、间隔短,长期大量失血,不能坚持工作。先后经北京数家医院均诊断为“功能性子宫出血”并发“失血性贫血症”。曾转外地医院,诊断如前,经治疗无效。1978年6月12日来诊,按太阴少阴同病论治。前后治疗四个月,诸证痊愈,恢复工作。
[初诊]行经不定期,停后数日复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑淤块甚多。头痛、浮肿.纳呆、踡卧,失寐惊悸,气短神疲,肢软腹冷,恶寒身痛。面色苍白,形容憔悴。舌质淡,苔白滑,根部微腻。脉沉而微细。乃太阴少阴证崩漏。法宜温经散寒,复阳守中,以甘草干姜汤主之。
处方:
炮姜30克炙甘草30克三剂
[辨证]患者面色苍白,少腹冷痛,食少纳呆,舌淡苔白,皆足太阴脾亏损之证。脾主中气,统摄血液。脾气既亏,则血溢下流。且脾为生化之源,后天之本。脾气虚,则不能正常消化吸收营养物质。故本例崩漏,首责太阴虚寒,不能摄血归经。
崩漏失血,与足少阴肾关系尤为密切。因少阴肾为冲任之本,专司封藏。封藏不固,则冲任失守。患者恶寒踏卧,四肢清冷,脉沉微细,皆命门火衰,阴寒内盛之象。肾阳虚损,固摄无权,故月事不定而下,持续不断。阳气不振,不能温化血液,故下血暗淡,淤块甚多。腰为肾之外府,肾虚并湿寒阻滞,故腰背骨节酸痛。肾生髓,脑为髓海,肾虚则髓海不足,故头昏目眩。同时病入少阴,损及手少阴心,故心悸怔忡,气短神疲,睡卧不安。加以漏下失治,失血耗血过多,妇女本以血为本,长此以往,终于病卧难支。此病关键在于心肾阳衰,阴寒内盛,脾肾虚寒,中阳不振。法宜扶阳祛阴,引血归经,从崩漏之根本入手,投以甘草干姜汤施治。
(二诊]服药后胃口略开,仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治。
处方:
炮姜30克 炙甘草30克麻黄9克制附片60克(久煎) 辽细辛3克上方随证加减,附片加至每剂120克,炮姜120克,共服二十五剂。
[方义]甘草干姜汤, 《伤寒论》原治太阳病阴阳两虚之变证, 《金匮要略》以主肺痿之属于虚寒者;后贤借治失血,引血归经。干姜辛温,辛与甘和,则从阳化;干姜炮黑,其味即苦,苦与甘和,则从阴化。今取其甘以化热,守中而复阳,阳升则能统血;取其苦甘以化阴,则阴血得养。 《直指方》说:“甘草干姜汤,治男女诸虚出血,胃寒,不能引气归源,无以收约其血。”故本例选用此方。今合麻黄附子细辛汤,因有寒中少阴之象,而复连太阳之邪。以附子、细辛,专温少阴之经;麻黄得附子之助阳托里,俾外邪之深入者可出,而阳气亦不致随汗而越。再与甘草干姜汤合而用之,更有相得益彰之妙。
[三诊]全身浮肿渐消,畏寒踡卧、头痛身痛均好转。崩漏止,月事趋于正常,淤块显著减少。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根腻渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长;但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴,补中益气。以甘草干姜汤并理中汤加味主之,随证增减,共服四十余剂。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜15克 炙甘草30克党参30克 炒白术24克 茯苓20克炮姜30克血余炭30克上肉桂10克(冲服)
鹿角胶6克(烊化)
至1978年10月中旬,月经周期、经量、经色已正常,诸证悉愈,恢复全日工作。春节前后,因任务急迫,每日坚持工作十二小时以上,自觉精力旺盛。1979年3月临出国体检时,均属正常。
(按语] “妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”。患者长期漏下,大量失血,已虚衰难支。必须从病根入手,方能奏效。李东垣云: “凡下血证,无不由于脾胃之首先亏损,不能摄血归源”。张景岳云: “凡见血脱等证,必当用甘药先补脾胃以益发生之气……则阳升阴长,而血自归经矣”。结合患者舌象脉证,其长期漏下失血,首“属太阴,以其脏有寒故也”。为此,始终以温脾为主,连用甘草干姜汤,守中而复阳,以摄血而生血。
再者,三阴证虽无合病、并病之名;但临床所见,三阴经证亦多交叉出现。本例患者即由脾胃虚寒性之太阴证未愈,进而发展为全身虚寒性之少阴证。肾阳虚衰,封藏无权,导致冲任不固而崩漏下血不止。为此,复以太阴少阴同病辨证论治。
又患者少阴里寒,并外连太阳之证;阴阳两经,表里皆病。里寒宜温,表实当解;而三阴表法,又与三阳不同。 “三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关”。故以散邪温经之剂主之,并重用附子至120克。《金匮要略》曾载:一妇人怀娠六、七月,脉弦发热,似有表证。而其少腹恶寒之状,如扇风之侵袭。所以然者,因其人阳虚子藏开.寒邪侵入。故仲景以“附子汤”温子藏而驱寒。但可惜此方早已失传,现存经文亦不纯,必有残缺。李彣注:按子藏即子宫。尤怡曰:附子汤未见,然温里散寒之意概可推矣(《订正仲景全书》)。关于本例漏下诊治,一再重用附子者,亦即仿效仲景佚方之意。
太阴少阴证嘴眼畸形
傅×,男,15岁。重庆市某中学学生。
[病史]患儿从小身体较好,在校一直为“三好”学生,喜爱文体活动。1974年春,家长发现患儿时常噘嘴,眼珠略向外鼓,性急躁。同学见之,或说故装怪象,或取“翘嘴”、 “八戒”等绰号。虽经家长、老师一再纠正,患儿反变得日益畸形怪状:双唇外翻,越翘越高,两眼稍突,不愿平视。白日想方设法遮其丑。入睡嘴唇仍高努不收,并逐渐发展到睡眠减少,食欲下降,记忆力显著减退。尤其畏惧他人视其面,出门则紧压帽沿,戴大口罩。如有人指点其状,则忿忿不已,忧心忡忡。对医生之检查、询问,异常反感,稍有触犯,则拒绝就诊。其后,病情益重,神情举止异常:时伫立窗前,盲目向外凝视;甚至以嘴唇触室内墙壁,直至出血染印。低处尽染,再爬上桌椅,登高用嘴唇触之,室内满墙竟染成斑斑血印。家人见此,为之骇然。
开始在重庆××医院,经内科、口腔科、神经内科、脑外科、新医科和精神科等科检查,皆无结果,病因不明。1974年8月,曾转数处中医院求诊,分别按“风毒”、 “邪风入络”、 “肝火”及“水湿伤肾”论治,服药百余剂,均未获效。1975年初,转成都××中医院,诊其病因,一日风,二日脾. “脾僵则唇翻眼鼓”。同年1月底,遂转来求诊。
[初诊]1975年7月25日。患儿嘴唇翻翘, 高高努起。双眼上胞浮肿,眼珠微突,似睁似闭。神情忧郁,沉默寡言,坐立不安。纳差,便溏,四肢清冷,面色萎黄,舌质淡,边缘有齿痕,少苔。范老沉思良久日:此病罕见,应属足太阴寒邪凝滞,脾阳受戕;并因失治误治,损及少阴心肾,试投四逆汤以温之。
处方:
制附片30克(久煎) 干姜30克炙甘草18克四剂
[辨证]祖国医学认为:眼胞属脾,脾主肌肉,肌肉之精为“约束” (即眼轮匝肌)。 《素问·五脏生成篇》又明确指出: “脾之合肉也,其荣唇也”。《素问·六节脏象论篇》云: “其华在唇四白”。今患儿眼睑浮肿,嘴唇翻翘高努,参看食欲不振,面色萎黄,少苔,显系脾阳衰败,阴寒凝聚,外现为眼胞与嘴唇之病变,甚则呈僵鼓之异状,不能收缩自如。故证属足太阴。
患儿阳气之伤,阴寒之甚,还表现于: 四肢清冷,神靡,烦躁,失寐,甚则神态呆滞,举止异常,参之舌象,此为太阴寒极,传及少阴,心肾皆伤。而少阴本有但欲寐,恶寒踡卧之证;但亦有烦躁,不得卧之变证。后者多因失治误治,失于急温所致;乃肾中真阳不潜,心气亏耗,阳虚而扰乱不宁,病情尤重。故本例兼属少阴坏病。
可见,此病虽奇,而其特点在于“其脏有寒”。治疗之正法,首“当温之”。前人曾说: “盖脾为后天,肾为先天,少阴之火所以生太阴之土。脾为五脏之母,少阴更太阴之母。与四逆之为剂,重于理中也。” (《伤寒附翼·太阴方总论》)故首用四逆汤回阳救逆,急追欲失之元阳,峻逐凝聚之群阴。
[二诊]1975年1月29日。服药后无不适之感,诸证无明显变化。中州沉寒已久.坎宫生气衰弱亦甚,宜四逆与理中合剂,损益续服。加上肉桂、辽细辛,以增峻逐寒凝之力。
处方:
制附片30克(久煎) 干姜30克炙甘草18克白术18克茯苓15克 上肉桂10克(冲服)
辽细辛3克四剂
[三诊]2月5日。食欲略增,睡眠稍好。中焦沉寒,必致气血生化乏源,阴阳俱虚。在温里逐寒,峻补命火之同时,亦须调补阴阳,培土益气。拟黄芪建中汤再服。
处方:
桂枝10克 白芍10克炙甘草3克生姜30克大枣10枚黄芪15克饴糖60克(兑服) 十剂
[四诊]2月19日。食纳增加,神靡恍惚之象好转,不再用嘴触墙壁。但唇翻眼鼓,上胞浮肿,仍无改变。此为脾僵土亏,阳衰阴盛,寒湿凝聚,蕴积已深,改投大剂四逆。加桂枝、麻黄,并重用生姜,通凝聚之寒湿,开气血之痹阻,使之外达;因重用干姜、附片,则无发汗伤阳之虞。再加童便为反佐,引药下行,兼取其消淤之效。
处方:
制附片120克干姜60克炙甘草30克桂枝18克麻黄18克生姜240克童便为引
[五诊]2月28日。皮现红疹。眼胞浮肿略消,神情呆滞好转,余证同前。改用自制不二丹,开窍散淤。另加砂仁30克、白蔻30克、草果30克共为细末,饭后冲服少许,健脾行气,温中燥湿。
[六诊]3月9日。红疹消,食纳增,病情稳定。再以大剂四逆汤加昧,大补命火,峻逐阴寒。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜60克炙甘草60克桂枝30克麻黄12克生姜60克 童便为引
三剂
[七诊]3月13日。便溏、肢冷好转。入睡后,唇翻嘴翘之象略平。再以黄芪建中汤,调补阴阳,培土益气。
处方:
桂枝10克 白芍10克 炙甘草3克生姜30克大枣10枚黄芪30克 饴糖60克(兑服)
八剂
[八诊]3月26日。病情无明显变化,为增强通阳行气之力,重用桂枝,再加葱白;为峻补命门,益火消阴,制附片加至250克,另加上肉桂以助之;汤剂共服30余剂。间服砂仁、白蔻,以增温中健脾之效;再配合服自制“坎离丹”,调补阴阳,温肾逐寒,养心安神。
处方一:
制附片250克(久煎) 干姜120克甘草120克桂枝30克上肉桂10克葱白250克-
处方-:
砂仁30克白蔻30克共研细末,饭后冲服2克处方三:
川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份
柏子仁二份 飞朱砂一份麝香半份
共研细末,水打丸。每日一次,每次3—4粒。
[九诊]5月8日。唇翻嘴翘、眼胞浮肿显著消退,神情举止日渐正常,畸形怪状基本消失。舌质稍现红润,苔薄白,边缘略有齿印。阳气渐升,出现沉疴向愈之佳兆,虑其脾僵肾寒日久,宜四逆、理中加味续服。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜60克 炙甘草30克白术18克茯苓20克黄芪20克红枣30克上肉桂10克(冲服)
服四剂,间隔数日再眼
(十诊]10月20日。上方随证加减,服40余剂,诸证愈。遂停药,以自制不二丹养心安神、化淤通窍、燥湿健脾,缓缓服之,并注意忌食生冷,以巩固疗效。
1979年5月,患者父亲来信说:病愈以后,三年多来,身体日益健壮,智力恢复良好。学习成绩已跟上高中快班。现身高1.75米,体重124斤,已成为校足球运动员。
[按语]此例太阴少阴证嘴眼畸形,临床诚属罕见。 “其脏有寒”,温之以四逆辈,间以建中之补而愈者,乃遵仲景之法度也。
《伤寒论·太阴篇》云: “自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。此条固然原以不渴一证,识太阴,辨寒热自利,实则已括尽太阴里寒之形成与治法。其“脏”,虽主要指太阴本脏,有的注家曾指出,亦可泛指诸阴经有“寒”。故可有双重涵义:一为里寒、属阴、属虚,指机能衰退,寒邪凝滞,以致运化失职,诸证丛生;一为失治误治,脾阳受戕,寒气陷入太阴。前医曾正确提出:“脾僵则唇翻眼鼓”。这对于明确诊断,具有重要意义。但关键在于,如何进而掌握其传变规律,辨证施治。
以六经传变而论,太阴寒邪是否可循经而传?这一问题,古今注家争论颇多。清·吴谦等认为: “自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传……是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳” (《订正仲景全书伤寒论·太阴全篇》)。证之临床,本例即由太阴湿土寒极,失于急温,以致病传少阴者。虽出现“心中烦,不得卧”等证,但又与少阴热化证异。实为肾阳不潜,心气亏耗,太阴寒邪传入少阴。仲景治疗“其脏有寒”,正法即“当温之”,主方不外四逆辈。故本例首选四逆汤,并理中合剂,或间服建中者,皆温之、补之之意。可见疾病纵然千奇百怪,人之形脏又厚薄虚实不一,但归根到底,仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然,若临床掌握这一根本, “虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。常见之病如此,罕见之怪证焉能例外!
太阴少阴证虚劳
(脑血管硬化、美尼尔氏综合症)
李××,女,48岁。成都某厂家属。
[病史]患头痛,眩晕约十年。1971年3月,病情逐渐加重,经常昏倒,头晕如天旋地转,并发展到头项及四肢僵直,俯仰伸屈不利,身觉麻木,一年中有半载卧床不起。1974年6月专程赴西安某军医院,经内科、骨科、神经内科和神经外科检查,确诊为“脑血管硬化”及“美尼尔氏综合症”。后转回成都,病情未见好转。同年11月前来就诊。
[初诊]已卧床不起,神志不清,心悸气喘,呼吸困难,头剧痛频繁,自觉似铁箍紧束,昏眩甚则如天地旋游。头项强硬,手足厥冷,全身浮肿,不欲食,三天来只略进少许流质。两手麻木,感觉迟钝,小便短少,大便先秘后溏。经期紊乱,每月三、 四次,色暗黑,血块甚多。面色苍白,眼胞双颧浮聃,,眼圈乌黑,舌质暗淡,苔白滑浊腻,脉微细。此证属太少二阴,脾肾阳虚日甚,已成虚劳。法宜调阴阳,利气化,’逐水饮,以桂枝去芍药加麻黄细辛附予汤主之。
处方:
桂枝10克 生姜60克甘草30克 大枣30克麻黄lO克 辽细辛6克制附片60克(久煎)三剂
[二诊]上方服三剂,神志渐清,头剧痛减,可半卧于床,原方再服八剂。
[三诊]身肿、手麻稍有好转,神志已清;仍头痛眩晕。肢体尚觉沉重,稍动则气喘心累。苔腻稍减,病有转机;唯阳气虚弱,阴寒凝滞已深。方药虽对证,力嫌不足。原方附子加重至120克;另加干姜、炮姜各60克,以增强温经散寒,祛脏腑痼冷之效。连进十剂,头痛、眩晕著减,可起床稍事活动。原方附子减至60克,去干姜、生姜,再服十剂。
[四诊]头痛止,尚有轻度眩晕。活动稍久,略有心悸气喘。浮肿已不明显,头项及四肢强直感消失,四肢渐温,食纳增加,诸证显著好转。但痼疾日久,脾肾阳虚已甚,须进而温中健脾,扶阳补肾,兼顾阴阳,拟理中汤加味缓服。
处方:
党参30克 干姜30克炒白术20克 炙甘草20克制附片60克(久煎) 茯苓20克菟丝子30克枸杞20克 鹿角胶30克(烊) 龟板胶30克(烊)
上肉桂12克(冲服)
服上方月余病愈。1979年12月25日追访:患者谈到治病经过,精神振奋,五年来病未复发,并承担全部家务劳动,身体如常。
[按语]此例迁延日久,病情复杂,酿致沉疴,而出现多种衰弱证候,故病属虚劳。按六经辨证,其手足厥冷,心悸神靡,食不下而自利,舌淡苔白,实为太阴、少阴同病,一派阴气弥漫。进而剖析,头目昏眩,痛如紧捆;全身浮肿,上肢麻木不仁;自利稀溏。此为阴气上腾,阳气下陷,阴阳相隔,气血无所统制,水饮搏于气,壅滞于周身, 《金匮要略》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方,原主“气分,心下坚……水饮所作”。尤怡注: “气分者,谓寒气乘阳气之虚而病于气也”。 “不直攻其气,而以辛甘温药行阳以化气”。工藤球卿云:曾用此汤治多种气血虚损坏病,每获奇效……。据金匮阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,故拟用此方也(《方函口诀》引)。今变通用于本例,以寒气乘阳之虚而病于气之理,温养营卫,行阳化气,助阳化饮,发散寒邪,诸证自当迎刃而解。
太阳少阴证头痛
李××,男,48岁。解放军某部老红军。
[病史]1957年12月,患剧烈头痛,夜间尤甚。痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小,如铁箍紧束,不能入睡。在四川××医院住院八个多月,病因不明, 按“神经官能症”治疗。每日服安眠药强行控制。出院后,头痛复发时,又增肩背痛楚如缚。后转部队××医院,采用睡眠疗法等治疗。又入××医院,按“癔病”论治。病情未见好转,被迫全休。每日剧痛发作一至数次。发展严重时,舌强目呆,手不能抬,脚不能移,说不出话。1965年来诊。
[初诊]头剧痛,连及肩背,每日发作数次。神衰气短,四肢无力,手足不温,经常下利。面色萎黄,舌质暗淡,苔黄夹白,根部厚腻。此为太阳少阴证,多年陈寒凝聚已深,表里之邪交织难解。法宜扶阳解表,峻逐阴寒。以麻黄细辛附子汤加味主之。
处方:
麻黄10克制附片60克(久煎) 辽细辛6克桂枝12克 干姜60克生姜120克甘草30克[二诊]上方连服十余剂,头痛减轻,余证同前。病重药轻,熟附久煎,难奏其功。遂令将上方加倍重用附子,改久煎制附片为略煎(煮沸后二十分钟下群药)。嘱其尽量多服,若身麻,甚则失去知觉,不必惊骇,任其自行恢复。
处方:
麻黄10克 制附片120克(略煎) 辽细辛6克桂枝12克干姜60克生姜120克甘草30克患者遵法服之,服后等待药性发作。半小时后,信步庭院,忽然倒下。被家人抬进卧室,很快清醒。除全身发麻外,无明显不适。起身后,又倒在地上,口中流出不少清泫粘液。数小时后,逐渐恢复常态。间隔数日,依上法又重复一次。从此,多年剧痛明显减轻,头、肩、背如紧箍重压之苦,皆如释。其后将初诊方附片久煎又连续服用两月,病遂基本治愈。十余年来,未再复发。
1979年10月31日追访:患者已年逾花甲,谈笑风生,介绍二十年来患此奇病之种种经历,不胜感慨之至。
(按语]此例头部之剧痛,如绳索捆绑,似头戴“紧箍”之状,乃寒湿之邪久聚,循太阳经入里,日积月深而不解。此所谓“寒中少阴之经,而复外连太阳”。以麻黄细辛附子汤加味,峻逐表里寒湿之凝滞。钱潢称此方为“温经散寒之神剂”,实临床经验之谈。
太阳少阴证胸痹
陈××,女,32岁。成都某乡,农民。
[病史]1g76年8月,妊娠期外感,头疼,身痛,失眠,尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。因怕服药动胎早产,未治疗。产后七日,正值地震,露宿于外,病势加剧。先后到省市数处医院胸透,并作心电图、超声波等检查,均无异常,诊为“神经官能症”。1977年11月初来诊。
[初诊]胸部疼痛年余,痞满不舒,呃逆气阻。畏寒头昏,耳如蝉鸣,骨节酸痛,纳差,多梦,行经腹痛,淤块甚多。舌质偏淡,苔黄滑。此为产前感受外邪,产后血海空虚,又受寒湿侵袭,寒凝气滞,胸阳痹阻,清阳不升,故出现胸痞,头晕、耳呜、失眠,身痛等证,亦即俗称之“月后寒”。法宜助阳化气,温经散寒。以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。
处方:
桂枝lO克炮姜30克甘草15克大枣20克麻黄10克 制附片60克(久煎) 辽细辛6克吴茱萸10克三剂
[二诊]上方服后胸痛减,头晕耳鸣好转,仍觉身痛,经前小腹冷痛。少阴阳虚,风寒湿郁闭未解,原方加减,兼佐活血化淤之品以调其经血。
处方:
桂枝10克炮姜30克炙甘草12克 麻黄10克制附片30克(久煎) 吴茱萸10克血余炭30克当归10克嘱此方服至经行即止。
[三诊]上方服至四剂,月事来潮。经色、经量、疼痛均大有好转,胸痛、头晕、耳鸣、体痛、失眠、纳呆亦明显减轻。原方去炮姜、血余炭、吴茱萸,加茯苓安神渗湿之品。
处方:
桂枝10克生姜30克炙甘草12克大枣20克麻黄10克 制附片30克(久煎)
辽细辛3克茯苓15克当归10克上方服十余剂后,病基本治愈。1979年7月20日追访,近年来身体一直良好。
[按语]《金匮要略·水气病脉证并治篇》云:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。本例并无“心下坚,大如盘”之证,又非单纯水气所作,为何移用之?因此证系真阳不足,寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位,故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重,亦可辨证投以本方。既解太阳之邪,又温少阴之经。阳气升,气化行,寒凝解,胸痹诸证自平。
太阳少阴证瘿病
(甲状腺左叶囊肿)
宋××,女,36岁。成都市某厂工人。
[病史]体质素弱,常患感冒。1977年5月,患外感咳嗽,服清热止咳中药数剂后,表证解。但越数日,忽发现颈部左侧有一包块,约2×3厘米,触之稍硬,随吞咽活动,无痛感。自觉心累,无其他明显症状。曾注射青霉素,服消炎药,后加服中药。同年6月,经××医学院附院诊断为“甲状腺左叶囊肿”,建议手术治疗。患者未接受,同年7月初转来求诊。
[初诊]左侧颈部出现包块已两月。神疲乏力,食欲不振,入夜难寐,手足清冷,恶寒,头昏。舌暗淡,苔淡黄而腻。此为瘿病,主证在少阴,兼太阳伤寒之表,法宜扶正驱邪,温经解表,以麻黄细辛附子汤加味主之。
处方:
麻黄10克制附片60克(久煎) 辽细辛6克桂枝10克 于姜30克甘草30克三剂
(二诊]上方服三剂后,包块开始变软,心累乏力略有好转。药证相符,重剂方能速效。上方姜、附、草三味加倍,再服三剂。包块明显变小,舌质稍转淡红,苔黄腻减。又以初诊方续进十剂,包块逐渐消失。
1979年7月13日,患者来信说:服药十余剂颈下包块消失,食欲睡眠大为好转。两年来未再复发。
(按语]本例患者颈侧长包块,触之硬结,不与皮肤粘连,皮色如常,随吞咽而动,系瘿病之主要证候。《灵枢·寒热篇》谈及寒热瘰疬、鼠瘘之类,病在颈腋者,其病理之本: “皆在于脏,其末上出于颈腋之间”。本例瘿病,正是如此。太阳与少阴相表里,风寒湿邪,日久深入少阴,表里同病。阳气渐衰,营卫不固,寒凝气滞,日益壅于颈侧而成结。故此案未泥于一般瘿肿多属痰气郁结,或火郁伤阴之常规。以太阳少阴证论治,温经解表,以畅气血;通阳散寒,以开凝聚。同样可收软坚散结之效。
太阳少阴证咳喘并二便失禁
(慢性气管炎、肠炎、尿道萎缩)
叶××,男,68岁。成都市居民,盲人。
[病史]患慢性气管炎十余年,经常头昏头痛,咳喘痰多,不能平卧;其后,二便失禁五、六载,每日大小便约二十余次,每解小便,大便即出,时稀时秘。成都某医院曾诊断为慢性支气管炎并发感染、慢性肠炎、尿道萎缩。经常服用氨茶碱及多种抗菌素等,病情未见改善,自觉全身发凉,四肢乏力,恶心呕吐不已。1975年转某院就诊,曾服清热中药及抗菌素后,至深夜,忽感心烦,四肢冰冷,大小便顿失控制,神志昏迷约半小时方苏醒,数日后又出现口眼歪斜,诊断为“面神经麻痹”。经针灸治疗,口眼歪斜有好转,余证如故。长期病魔缠身,痛苦不可言状。1975年12月来诊,按太阳少阴同病论治,服药两月基本痊愈。
[初诊]时腹痛,每日大便频繁,常呈灰白粘液;间有秘结,如筷头状,临厕努挣,憋胀难忍。小便淋漓不尽,量少刺痛,欲解而不畅。咳嗽、痰多,稀白。心累喘急,只能半卧;头昏头痛,恶寒乏力,四肢清冷。面色苍白,体虚胖。舌质淡,微紫暗,前半部无苔,舌根部白腻夹黄而厚,脉沉微。此为太阳寒实郁久,阴邪深结于脏,肺失肃降,肾气内伤,下焦不固,以致二便失常。乃少阴寒化,兼太阳表实证。法宜内护元阳而散寒,外开腠理而固中。以麻黄附子甘草汤主之,
处方:
麻黄10克制附片30克(久煎)
甘草15克四剂
[辨证]患者早年双目失明,生活艰苦无人照顾,以致沉疾迁延,病情日益复杂,阴阳及表里虚实交错;患者面苍白,舌质偏淡微现紫暗,苔白厚腻;加以脉沉微,肢冷、恶寒、心累、乏力,显系心肾阳衰,气血不足。应属阴、寒、里、虚,病入少阴之证。
察其腹胀痛之证,虽非阴证虚寒所独有,但阳证实热则与此又不同。本例腹胀,时痛时止, 时利时秘,恶寒无热,口不渴;舌质淡,前半部无苔,舌根部白滑而腻,显然,此为阴盛腹痛胀满之象。
二便失其约制,又与热迫大肠或热结旁流而下利者不同。患者多年来时溏时秘,常有便意;秘而并不坚硬,溏而排泄不尽。解小便时,大便憋胀欲行;解大便时,小便复觉淋漓不尽。由此可知,此证当属少阴寒化,下焦失固之二便失禁无疑。
病入少阴,必损及心肾与膀胱诸脏腑。以本例而言,其根本首在肾阳虚衰。今久病之后,肾气日衰,开阖失司,二便排泄随之失调。肾累及脾, 脾失健运,故更增腹胀满。脾湿盛,致大便色白;上泛为痰,阻塞气机而咳嗽痰多。肾之元阳衰微,必影响肺气之肃降,加重气机之不畅,致使患者不能平卧:此乃患者多年以来,诸证蜂起,相互缠绵,迁延不愈之病根。
患者初诊时,恶寒、头痛,舌质淡润而苔白夹黄,乃兼有太阳外感表实之邪。单解表则里证不去,单治里则表实不解。为此,投以麻黄附子甘草汤,兼顾阴阳表里。附子与麻黄并用,寒气散而不伤元阳,救其里而及其表;且以甘草缓之,微发其汗也。此与单纯治疗少阴虚寒里证,或病仅属太阳表实,脉阴阳俱紧而发汗者,径庭也。
(二诊]上方服四剂,恶寒、咳嗽、头痛等减轻。太阳表寒初解,腹胀、便难等稍有好转。但阴寒凝聚于里,非通下不足以破其结。惟大便不通,当分阳结阴结。查前人固有少阴急下三证之说,但有严格之界限。此证与少阴三急下证又不相同,应为少阴寒证阴结为主的二便失常,乃少阴之变,而非少阴之常,当用温通之法。为此投以阴阳共济,寒热同炉之大黄附子汤主之。
处方:生大黄9克 川附片45克(久煎)
辽细辛3克四剂
服药四剂,二便皆觉通畅;憋胀、急迫等多年痛楚消失;咳喘、痰涎亦进而减轻。以后改服理中汤,随证加减,又服药月余,调理而安。
1978年12月10日,至患者家中访问,得知几年来身体一直良好。老人兴奋地说:往年冬季, 早已卧床;病愈至今,既无手足清冷,又无恶寒咳喘之病,二便亦已正常,对范老十分感激。
[按语]本例上、中、下三焦,肺、脾、肾、胃、大小肠、膀胱等多脏腑皆已受病,互相连累和交织。病之症结,在于肾阳虚衰,致使下焦佚固,咳喘缠绵。病邪传变之趋向,为寒湿浸入太阳,日久失治,阳消阴长,邪进正衰;病传少阴,则寒化益深,机体抗病力更弱,以致缠绵数载,变证蜂起。病情虽然如此复杂,由于紧紧抓住六经辨证的基本线索,故其特征、本质和各个阶段之主要症结清晰可见,从而为临床施治提供了可靠的依据。
太阳少阴证鼻衄
冉××,女,72岁。成都市居民。
[病史]1975年4月,感冒后鼻内出血。就近至某医院请中医治疗,诊为肺热。连服清热解表剂,病势不减。家人急用云南白药塞鼻内,用三、四瓶后,血仍渗出不止。延至第六日,到××医院五官科诊治,无效,遂来就诊。
[初诊]鼻衄已十日,鼻腔出血仍阵阵外渗,血色暗红,面色苍白。饮食难下,四肢逆冷,恶寒身痛,微咳。舌质暗淡,苔白滑,根部微黄腻。阳虚之 人,外感寒邪,正气虚弱,失血统摄,阳气被遏,脉络淤滞,血不循常道而外溢。此属太阳少阴证鼻衄。法宜助阳解表,温经摄血,以麻黄附子细辛汤加味主之。
处方:
麻黄10克制附片60克(久煎)
辽细辛3克炮姜30克荷叶10克(醋炒) 炙甘草20克二剂
[二诊]上方服一剂,出血减;二剂后,血全止。因年迈体弱,难以复元,再以四逆汤加益气之品续服。
处方:
制附片30克(久煎) 炮姜15克炙甘草10克党参10克上肉桂10克(冲服)
大枣30克三剂
(三诊]精神好转,饮食增加。但气血亏甚,嘱其以生姜羊肉汤加当归、黄芪炖服调补。
1979年2月追访:患者已76岁,病愈后身体尚好。
[按语]本例鼻衄,证属寒中少阴,外连太阳。治以表里双解,佐以温经摄血,三诊而衄止。
或问:仲景有“衄家不可汗”之戒,此例何以用麻黄?因患者兼有太阳伤寒之表,具麻黄证。方巾重用附子,温少阴之经,解表而不伤阳气;麻黄不配桂枝,并重用炙甘草以制之,则不发汗而祛邪。临床所见,衄家并非皆不可汗;亦有用汗法而愈者。不同病情,须具体分析。
少阴证鼻衄
刘××,男,5岁。成都市某厂职工之子。
[病史j 1948年春,其父背来就诊时说: “小儿一人在家,中午忽发现他鼻出血不止,倦怠无力,躺在椅上,面色苍白。曾频频用凉水冷敷,流血反而加剧,急请范老诊治”。
[初诊]患儿精神萎靡,四肢逆冷,唇舌淡白。此为少阴寒证,阳气衰微,不能摄血,阴气较盛,势必上僭。徒止血,岂能止?法宜壮阳驱阴,温经摄血。急投四逆以救其里。
处方:
天雄片30克炮姜30克炙甘草20克一剂
嘱急火煮半小时许,先取少量服之;余药再煮半小时,续服。
患儿父亲将处方拿回家中,其母见之,大吵大闹: “从古到今,未见鼻流血用干姜附片!”。其父仍坚持服用。一剂未尽,血立止。傍晚,患儿在院内玩耍如常。
[按语]鼻衄一证,现代医学认为,鼻腔疾病与全身性疾病均可引起。祖国医学认为,与肺、胃、肝、肾等脏腑,关系尤为密切。通常外感风邪,肺郁化热;过食辛辣厚味,胃火上逆;暴怒气逆,肝火妄动;肾阴耗损,虚火上炎等等,均可热伤脉络,迫血妄行,治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒,因血失统摄而致衄者,亦菲罕见。后者若误用凉药每成偾事。范老对虚寒型鼻衄,治验颇多,今选两例,以资参考。
少阴证头痛
张××,男,38岁。成都某厂工会干部。
[病史]1970年患头痛,逐渐加重,看书、写字时,头痛目胀尤甚。先后经几处医院,未明确诊断。至1976年,病情转剧,10月来诊,按少阴证论治而愈。
(初诊]数日前,头暴痛如裂,不敢睁眼。卧床休息并服药,未见减轻,仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷;面色青暗萎白,舌质淡而鸟暗,边缘有明显齿痕,苔灰白薄润,脉沉微。此少阴阳衰阴盛证头痛,有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳,宣通上下,以白通汤主之。
处方:
葱白头60克 干姜30克制附片60克(久煎)
四剂
[辨证]按《伤寒论》白通汤,原为少阴病阴盛戴阳并下利而设。为什么本例头痛,却用白通汤?
考白通汤证之下利,是下焦虚寒不能制水;而戴阳面赤,乃虚阳浮越于上。无论下利或面赤,其病因和病机,皆属于阴寒内盛,阴阳格拒。从本例来看,不仅阴寒内盛十分突出,而且阴阳格拒之象比较明显。其面色青暗,四肢厥冷,全身乏力,舌淡乌暗,苔白灰滑,脉微,反不恶寒,而心烦气短;此属阳为阴困,阴盛于内,格阳于外之象。虽不表现于下焦虚寒不能制水,却体现在阳气不能镇纳,浊阴腾越于上。这与真阳不能内守而致格阳于上,只属证候上之差别,其病机皆应归于阴阳格拒。由此可见,投白通汤仍药证相符。以附子补先天之火种;佐干姜温中焦之土气;葱白能通上下之阳气。姜附并用,逐阴回阳。阴阳交媾,浊降清升,即可通其被格之阳。
[二诊]连进四剂,头痛和精神好转。但阳衰阴盛日久,须温补少阴,兼顾太阴。法宜继用驱阴助阳,温中益气,以四逆合理中加味,配成丸药服用。
处方:
制附片60克干姜30克炙甘草20克生晒参
30克炒白术30克茯苓30克 上肉桂15克宁枸杞20克菟丝子30克十剂、水打为丸。
1979年7月追访,三年来,虽经常加夜班,头痛始终未犯。
[按语]或问:太阴少阴,本无头痛一证,为何此例病属少阴阳虚阴盛而头暴痛如裂?
对这个问题,历史上某些医学家曾有过不同意见。有的认为,头痛证只及太阳.少阳、厥阴。还有人提出,头为诸阳之会,与厥阴肝脉会于巅,诸阴寒邪不能上逆。
另一种意见与此不同。有人认为: “太阴、少阴二经,虽不上头,然痰与气逆壅于膈,头上气不得畅而亦痛。” (《冷庐医话》)还有人明确提出;三阳三阴皆有头痛,内伤日久,七情过度,亦作头痛,其中: “因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛如裂,如劈,如泰山压顶,有欲绳索紧捆者,其人定见气喘唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃属危候,法宜回阳收纳为要,如大剂白通四逆之类,缓则不救”。 (《医法圆通》)
范老根据多年经验认为,后一种意见,比较符合临床实际。在临证中,头痛一证十分普遍,属少阴病头痛者,亦屡见不鲜。一般来说,少阴寒化证头痛,必须具备少阴病之主证,参之舌现淡白,皆应以白通、四逆辈主之。
少阴证哮喘
(支气管哮喘、肺气肿)
刘××,男,49岁。安徽省某局干部。
[病史]十余年前,患慢性支气管炎,后发展为哮喘,经常发作,每冬必重,常须住院治疗。经安徽省××医院确诊为“支气管哮喘”、 “肺气肿”,久治未愈。1978年7月4日来诊,按少阴证论治。前后八诊,已一年未再复发。
[初诊]气紧,心累,乏力,偶有咳嗽,痰少,清稀色白。体稍胖,两颧赤暗,唇乌,舌淡白,苔灰白厚腻。时值伏天,哮喘虽未大作,但病根犹存,此证属少阴。法宜扶先天之元阳,镇纳浊阴之气,以四逆加味主之。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜片60克炙甘草18克上肉桂15克生白术30克[二诊]上方加减服二十余剂,渚证皆减。活动后还觉气紧、心累。舌质仍淡,苔腻稍退。阳衰阴盛,日久难复,守原法再进。
(三诊]上方加减又服二十余剂,气紧、心累明显减轻。双颧暗赤色稍退,舌质微现淡红,苔厚腻减。为扶正驱邪,巩固疗效,拟四逆、理中合方加味,配成丸药,坚持服用两月。
处方:
制附片150克干姜片150克炙甘草60克红参30克炒白术120克上肉桂60克宁枸杞120克菟丝子120克紫河车120克共研细末,加红糖为丸,如枣大,每日2次,每次2丸。
1978年冬季,在中央党校学习时,经服药后,与往年冬季截然不同:在严寒之晨,可在室外坚持打太极拳和跑步约1小时,咳喘未再发作。
1979年4月,患者从安徽来京,特来看望范老,介绍自去冬以来,至今良好。过去走一、二里路,上二、三层楼,皆觉困难,经常住院。现在,一直坚持工作和体育锻炼,身体日益康复。
[按语]患者于1979年1月,向有关研究部门反映,着重提出两个问题:
(一)据说川附片超过四钱,就要中毒,多服干姜有害于肾。但范老所处药方,每剂药附片用到二两以上,干姜用量亦不少,四个月内,附片累计服用二十余斤,不仅没有中毒和其他反应,而且疗效显著,究竟是何缘故?
(二)我在京服汤药,是从1978年7月12日开始,至9月20日。时值伏天,每天一剂,早中晚三次分服。有的医生,对盛暑服用如此大量热药很担心。象类似陈规,范老为什么敢于突破?建议一并作为专门课题研究总结。
我们认为,病人提出的这些问题十分中肯。如能采取现代科学手段,加以认真研究,是有现实意义的。
少阴证哮喘
(支气管哮喘)
曹××,女,40岁。成都某厂工人。
[病史]十余岁开始患支气管哮喘。每年冬季发作。1960年以后,病情日趋严重,发作频繁。屡至××医院急诊,输氧抢救。1965年4月来诊。
[初诊]咳嗽,气紧,心累,痰多不易咳出,呈泡沫状。喘则张口抬肩,哮鸣不已,出多入少,动则尤甚。又身恶寒,经常头晕眩,曾诊断为“美尼尔氏综合症”。食欲不振,形体消瘦。月经量多,色乌暗,挟紫黑色淤血,某院妇科诊断为“功能性子宫出血”。查血色素仅有5克。面色萎白无华,眼胞及双颧浮肿,唇乌,舌质淡而紫暗,苔灰白黄、浊腻、根部厚。此为少阴寒化证,兼太阳表证未解。须表里同治,法宜散外寒,涤内饮,以小青龙汤加减主之。
处方:
麻黄10克 干姜15克 甘草15克桂枝10克法夏18克辽细辛5克炮姜20克生姜20克四剂
[二诊]服四剂,咳嗽减轻,气喘稍减,痰易咳出。此病积之已久,脾肾阳气日衰,喘时呼多吸少,肾不纳气之虚象甚显。故不宜过表,须峻补脾肾之阳,固肺气之根,扶正以涤饮驱邪。以四逆加味主之。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜60克炙甘草45克茯苓20克上肉桂10克(冲服)
[三诊]上方随证加减,服十余剂。咳喘, 畏寒,眩晕等证,皆显著好转。宜扶阳益气,培补二天,损益续服。
处方:
制附片60克(久煎)炮干姜30克炙甘草25克炒白术30克 茯苓20克菟丝子20克宁枸杞20克北沙参20克砂仁10克上方出入增减,服两月余。咳喘皆平, 月事正常,体质逐渐恢复。1979年7月,在成都偶遇范老,特来家致谢,谈及十余年前患哮喘重证,经治愈后,仅去年有轻度发作,一周后即愈。表示不胜感激之意。
[按语]刘、曹二例,分属北京、成都南北两 地,均系少阴证哮喘。其年龄、病情、西医诊断,以及理法方药皆大体相似,故一并选于此,以资参照。
有人认为,中医诊籍,所选若干病例,其疗效是否可以重复?颇值得怀疑。其实,祖国临床医学,正是千百年来医疗实践的结晶,反过来又指导临床实践。有是证,有是病,则用是方是药,哪有不能重复之理?以《伤寒论》为例,从问世以来,迄今近两千年,其理法方药,临床治验,经重复疗效之检验,则难以数计。若不能重复,焉能历代一脉相承,且扬之海外。时至今日,仍为中医之典籍?!
但所谓重复,亦必须有正确理解。仍以刘、曹二例而言,现代医学辨病大体相似。祖国医学不仅辨证,也要辨病:少阴属证,可谓辨证之分类与纲要,而哮喘才是病名。证属少阴,又有热化寒化之分,证同气异之别。深入分析,证中有证;合而言之,纲目分明。论其辨病,依然如此。所以,我们所理解的重复,并非同一病名,即可搬用同一方药的机械重复;而是病证合参,具体病证具体分析、辨证施治的重复。这正是祖国医学的精华所在。张仲景曾针对自己的著作,满育抱负地说过: “为《伤寒杂病论》,合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。此乃这一巨著,千百年来强大生命力之所在。
少阴证虚喘
(支气管哮喘)
罗x×,男,26岁。四川双流县某乡,农民。
[病史]1962年4月,因风寒咳嗽,痰多,气紧,不能平卧,××医院诊断为“支气管哮喘”,经治疗,病情好转。1963年冬季,咳嗽加剧,心累气紧,动则尤甚,致卧床不起。治疗一段时间,基本缓解。1964年春,旧病复发,遂来求诊。
(初诊]喉间痰声漉漉,张口抬肩,气不接续,喘时汗出,痰多清稀,精神萎靡,恶寒肢冷,面肿。舌质淡暗,苔白滑腻。此为少阴阳衰阴盛,气不归元,寒饮上逆而致。法宜壮阳驱阴,纳气归肾,以四逆汤加味主之。 处方: 制附片30克(久煎) 生姜30克炙甘草15克 上肉桂10克(冲服) 砂仁12克 白术12克四剂
[二诊]服上方后哮喘减。原方加茯苓,以增强利水、渗湿、化痰之效。续服五剂。
[三诊]哮喘明显减轻。其后又继续服上方月余,以巩固疗效。
1979年6月追访:患者病愈后,次年即由农村调某厂工作,患者始终坚持全日工作,十四年来病未复发。
(按语]本例气急喘促,不能续接,张口抬肩,得长引一息为快,应属元气不足之虚证。这与气促壅塞,不能布息,得呼出余气为快之实证不同。
虚喘之证,无非气虚。气藏于肺而根于肾。此证虚喘,喘则汗出,动则尤甚,恶寒肢冷,面浮神疲,痰涎稀薄,舌淡苔白,一派少阴虚喘之象。故自始至终,坚持壮阳驱阴,补肾纳气之法。阳旺邪消,哮喘自平。
少阴证咳嗽
(慢性支气管炎)
安××,女,54岁。北京某部队家属。
[病史]1966年因受风寒,咳嗽迁延十二年。每年入秋则发,冬季加剧,甚则不能平卧。××医院诊断为慢性支气管炎。发作时服药虽可暂时缓解,但经常反复,日益加重。1978年8月来诊,按少阴证水寒内结论治,三个月基本治愈。
[初诊]每日阵发性剧咳,痰清稀,量多,头晕心累,气短,昼夜不能平卧。畏寒恶风,面足浮肿,脸色萎黄。舌质淡暗有淤斑,舌体畔嫩而边缘多齿痕,苔白滑,根部厚腻。此为少阴阳虚水泛,寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水,以真武汤加减主之。
处方:
茯苓24克生姜30克白术20克制附片60克(久煎) 桂枝10克六剂
[辨证]患者每年秋冬外感,咳必复发,神疲身倦,恶寒肢冷,气短倚息难卧,面色晦滞,舌质暗淡无华,皆肾阳衰微之明证。因肾为水脏,肾中真阳衰微不能化气,则水饮内停。水寒之气上泛,则头眩、心累。水气停于胸肺,则咳嗽不已,痰涎清稀量多,气短难卧。水气溢于肌表,故面足浮肿沉重。舌质胖嫩,兼有齿印与淤斑,舌苔白而厚腻,皆为水泛寒凝之象。同时年逾半百,阳虚益甚。多年前,初感寒邪病咳,正气未衰,逐风寒之邪从外而解,或可速愈;今则迥然不同,断不可舍本求标。综上所述,此属少阴肾阳衰微,水寒射肺,故投以温阳散寒、化气行水之真武汤为宜。
上方真武汤加减,以附子之辛热,壮肾之元阳,则水有所主;白术之苦燥,建立中土,则水有所制;兼生姜之辛散,佐附子以补阳;茯苓之淡渗,佐白术以燠土,并寓散水渗湿之意;以芍药易桂枝者,加速温经敞寒,化气行水之功。
[二诊]原方连服六剂,咳嗽明显好转,痰亦减少过半,呼吸较前通畅,渐能平卧。面已不觉肿,舌质稍转红润,厚腻苔减。多年之患,已获初效。宜守原法,以干姜易生姜,加强温中补脾之效。
[三诊]上方续服六剂,诸证显著减轻。尚有轻微咳嗽,清痰少许。舌质转为淡红,乌暗淤斑与白腻苔渐退,舌边齿痕已不明显。有时尚觉气短,心累。病有从阴出阳之势。须适应转机,通阳和中,燥湿涤饮。以苓桂术甘汤加味,缓缓服之。
处方:
茯苓20克桂枝10克 白术20克法夏15克生姜20克 甘草3克十二剂
服十二剂后,诸证基本痊愈。入冬以来,再未重犯。1979年5月4日至患者家中追访,自觉始终良好。
[按语]咳嗽一证,有从外而入者,有从内而出者。不论其外入或内出,皆可按六经辨证。本例咳嗽,应属少阴阳虚,水泛成痰,水寒袭肺,肾阳虚而累及于肺。既有水气,又系少阴寒化。故投以真武汤,壮元阳以消阴翳,逐寒痰以清水源。不攻肺而肺之病自愈,不止咳而咳嗽自平。
少阴证喉痹
(慢性喉炎、瘜肉)
黄××,女,44岁。四川郫县团结乡,农民。
[病史]1975年4月,因兄病故,目睹火化现场,不胜悲戚。次日,自觉喉部不适,似有物梗塞。继而发展至呼吸不畅,甚至憋气,心悸,身麻。××医院五官科检查,诊为“喉炎”、 “瘜肉”,治疗无效。又转几处医院医治,其效不显,病情日益加重。1976年5月来诊。
[初诊]患者觉喉部明显堵塞,轻微疼痛。向左侧躺卧,气憋心慌,全身发麻。头昏,体痛,乏力,咳嗽吐泡沫痰甚多,自觉周身血管常有轻微颤动,精神倦怠,食欲不振,每进一餐,皆须休息几次,胃脘常隐痛,喜热敷,形体消瘦,步履艰难。前医均以清热解毒,养阴散结为治,服药百余剂,仅夏枯草一味,自采煎服共两萝筐之多。医治年余,越清火,自觉火益上炎,舌上沾少许温水均觉灼痛,满口牙齿松动,疼痛。唇乌,舌质偏淡微暗,少苔不润,脉沉细。此忧思郁结而成梅核气,并因正气不足,过服凉药,转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味,调气散郁为治。
处方:
法夏15克 厚朴12克茯苓12克生姜15克苏叶10克 干姜12克甘草10克四剂
[二诊]上方服四剂,觉喉部较前舒畅,憋气感消失,吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛,为太阳表证未解;法宜温通少阴经脉,兼解太阳之表,以麻黄附子甘草汤加味主之。
处方:
麻黄10克制附片120克(久煎) 炙甘草60克干姜60克辽细辛6克六剂
[三诊]服六剂,咳嗽,头昏、体痛基本消失,痰涎减少,心悸好转。惟喉间瘛肉未全消,左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲,牙疼松动,舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾,宜壮阳温肾,引火归原,以四逆汤加味主之。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜片60克炙甘草45克 上肉桂12克(研末、冲服)
辽细辛6克[辨证]此病得于七情,忧思郁气,致痰涎滞:于:咽中,如同有物梗塞,咯之不出,咽之不下,显系梅核气。正如《金匮要略》所说: “妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。但是,从患者全身证状,参之舌脉来看,神疲、乏力、心悸、舌淡、脉沉细,乃阴盛阳郁,少阴寒化之象。少阴之经脉循行于咽喉,心肾阳衰,正气不固,阴气上腾,与郁气凝涎相结,使咽喉堵塞,疼痛,甚则聚而生变,不仅“如有炙脔”,而且凝结为有形之瘛肉。进一步阻滞经脉,影响气机,故梗塞,憋气,心悸,身麻等诸症接踵而生。
病情虽较复杂,但纵观全局:病根在于少阴心肾阳虚,无根之火上扰;主证在于喉部气血痹阻,病属虚火喉痹;诱因为忧伤太过,致痰气郁结而上逆;兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻,利气化痰,然后表里同治,再集中优势兵力,引火归原,关键得以突破。
[四诊]上方连进四剂后,上述诸证皆显著减轻。过服凉药,元气亏损,魁伐太过,短期难奏全功,宜培补脾肾,助阳益气,以理中汤加味再服。
处方:
潞党参15克 干姜片20克炒白术15克炙甘草12克制附片30克(久煎) 上肉桂10克嘱其继服十余剂,忌食生冷,戒忧虑, 注意调养。

1979年7月追访,患者说: “我第一次服这样重的热药,很怕上火,小心试着服,结果几剂药后,反觉得比较舒服,喉部就不堵了,从此,三年来未再发病”。
(按语]《素问·阴阳别论篇》云: “一阴一阳结谓之喉痹”。结者,气结痰凝;痹者,闭也。既然如此,辨证施治之症结,在于如何辨其阴阳,突破其闭阻。一般治疗此类喉证,多以属阳、属热,药用甘寒之品。而干姜之燥,附子之热,则视为大忌。
范老针对此类病证常说: “口内少实火”。临床所见,凡虚火上炎,郁结于喉;尤以正气不足,证属少阴者,概用寒凉之剂,则邪聚益甚。而投以辛温,则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒,温之能散;且怫郁于咽喉之客热,散之即通。此即“微者逆之,甚者从之” (《素问·至真要大论篇》)之意也。
少阴证喉痹
(慢性咽炎)
李××,男,36岁。四川三台县某厂干部。
(病史]1971年5月,咽部有异物感,吞咽不利,并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等证。××医院诊为“慢性咽炎”,服用炎得平、六神丸、四环素类,并外用冰硼散治疗,病势不减。后续服清咽利膈、泄热解毒中药约半年,咽喉疾患益重,并出现恶寒身痛,胸憋气短,胃腹胀痛,完谷不化等证,自疑“癌”变,思想包袱沉重。于1972年2月22日来蓉求治。
[初诊]咽痛,吞咽如有阻塞,胸满,纳呆,便溏,头痛,咳痰,四肢清冷。舌质偏淡,苔微黄滑,脉弱无力。此病乃过服凉药,以致阳气虚微,复因旅途劳累,受风寒侵袭。本少阴喉痹,今又兼太阳外邪。以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜,扶阳解表,通达内外。
处方:
麻黄10克制附片60克(久煎) 甘草20克细辛3克生姜30克四剂
(二诊]头痛,胸满,咳痰俱减,余证无明显变化,原方再服四剂。
[三诊]身疼减,饮食增,便溏止,咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰,阴气上腾,痰湿上干清道,日久凝聚较深,致喉痹难愈。以大剂四逆汤, 壮阳驱阴,加上肉桂温营血,助气化,益火消阴,散寒止痛。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜60克炙甘草30克上肉桂12克(冲服)
三剂
[四诊]咽痛痹阻之证基本消失,精神大振。久病气血皆亏,应培补脾肾,以理中丸加阴阳平补之品,嘱其缓服。
处方:
党参30克 白术30克 干姜30克制附片60克上肉桂15克紫河车30克冬虫夏草30克菟丝子30克炙甘草20克共研细末,水打丸。日服三次,每次10克月余后,其友来告,患者已病愈上班。
1979年8月3日追访,至今良好。
[按语]本例喉痹,曾服大量清凉退热之品,病势不减而反增;参之舌、脉诸证,显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛,有原则区别。
喉痹之证,须分阴阳。由于少阴经脉循于咽喉,故咽喉疼痛与痹阻,属少阴病者屡见不鲜。 《伤寒论》中,少阴咽痛证,大致有虚热咽痛,客热咽痛,痰热闭阻咽痛及客寒咽痛几种。考此例属客寒咽痛,因喉痹日久,邪聚益甚,且少阴寒化之证突出;而初诊时,太阳伤寒之兼证又比较明显。故首以太阳少阴两经同治,寓解表于壮阳。再峻投四逆汤加昧,以补命门,散寒滞。最后,培补脾肾以收功。
少阴证舌强
王××,男,60岁。内蒙古某厂干部。
[病史]1970年末,在架设变压器时,被钢丝绳撞击头部,当即昏迷约8分钟,急送当地×x医院,诊为“急性脑震荡”。约一月内均处于意识模糊,吐字不清,口角流涎状态。其后仍觉头晕、头胀、恶心、呕吐、畏声音刺激。经治疗两月,上述诸症有好转,但严重失眠,且似睡非睡之状,持续7年余。头左侧偶有闪电般剧痛,发作后则全身汗出。1976年5月开始觉舌干、舌强,说话不灵,下肢沉重,后逐渐发展至左上肢厥冷麻木。到1979年2月,出现神志恍惚,气短,动则尤甚,纳呆,病情加重。同年11月内蒙××医院诊断为“脑震荡后遗症”,转北京治疗,于1980年1月3日来诊。
[初诊]舌强,舌干,难以转动已三年余。尤其晨起为甚,须温水饮漱之后,才能说话,舌苔干厚,刮之有声。纳差,畏寒,左上肢麻木,活动不灵,下肢沉重无力,左肢较甚。七年来双足反觉热,卧时不能覆盖,否则心烦不安。步履艰难,扶杖可以勉强缓行数十米,动则喘息不已。小便清长频数。面色黄滞晦暗,眼睑浮肿,精神萎靡。舌质暗淡,少津,伸出向左偏斜,苔灰白腻,脉沉。此为少阴阳衰阴盛证,以四逆汤主之。
处方:
制附片60克(久煎)干姜30克炙甘草30克二剂
(辨证]此例脑外伤,酿成后遗之证多年。来诊时,神靡,恶寒,内寒外热,四肢沉重, 舌淡,脉沉,一派少阴阳衰阴盛之候。陆渊雷云: “少阴病者,心力不振,全身机能衰减之病也。”患者头部受重物撞击,长期失眠,纳呆,甚则神志恍惚,肢体麻木,迁延过久,必致全身机能衰减,心肾阳气俱伤。盖头为诸阳之会,舌为心之苗。心力不振, 肾阳衰微,津液不能上达,可引起舌强难言。证属少阴寒化,阳衰阴盛,即投以四逆汤为治。
[二诊]11月7口。主诉:服完一剂,半夜醒来,自觉舌有津液,已能转动,遂情不自禁,唤醒陪伴说:舌头好多啦,我能说话了!起床后,下肢沉重感亦减轻。服完两剂,舌强、舌干、转动困难之症显著减轻。守原方再进五剂。
[三诊]1月14日。舌强、舌干进一步好转。左上肢麻木、畏寒减轻。舌根部尚有强硬感,仍稍觉气一短,眼睑浮肿,食少寐差,舌淡苔白。少阴寒化已深,又累及太阴脾阳衰惫,以四逆、理中合方加减为治。
处方:
制附片60克(久煎)干姜30克炙甘草20克白术30克茯苓30克桂枝lO克五剂
[四诊]1月21日。舌强、舌干已愈大半。可离杖行动,独自登上四楼,左上肢凉麻消失,摆动有力。双足已无发热感,夜卧覆被如常,寐安,食欲增加。以上方加上肉桂10克,增强益阳消阴,峻补命火之效,再进五剂。
(五诊]1月28日。患者精神振奋,诸症显著好转,要求回家过春节。为巩固疗效,嘱其原方续服十剂。
(按语]此例虽属外伤,但其主证,已不在外而在里,属少阴寒化。外伤可循经入里,伤科亦能从内而治。《伤寒论翼》云: “仲景治法,悉本内经。按歧伯日:调治之方,必别阴阳:阳病治阴, 阴病治阳。定其中外,各守其乡”。又云: “仲景约法,能合百病”。范老在临证中,对于某些外科疾病,亦遵仲景六经学术思想,扩展加以运用。抓住六经主证及其变化,内外相参,立法处方,外伤每随之迎刃而解;或配合外治之法,常获捷效。
少阴证心悸
(植物神经功能紊乱)
于××,女,40岁。北京市某商店职工。
[病史]1973年初,自觉眩晕。至1976年病情加重,心悸,手麻,上肢震颤。××医院诊断为: “植物神经功能紊乱”。长期服中药调补,疗效不显。
[初诊]1978年10月13日。心悸,气短,胸闷,眩晕,纳呆,夜卧不宁,背畏寒,膝关节疼痛,肩臂肌肉时有颤抖。月经提前一周,色暗,有淤块。面浮肿,舌淡,苔白滑,脉沉细。病情虽错综复杂,主证乃少阴心肾阳衰,法宜温通心阳,益火之源,以桂枝甘草汤加味主之。
处方:
桂枝10克炙甘草20克 制附片30克(久煎)
生姜30克四剂
[二诊]10月17日。服上方后,心悸头晕减,余证如前。原方再进四剂。
[三诊]10月23日。心悸.头晕、失眠、乏力,均明显好转。但仍面浮、背凉,关节痛,肌肉震颤。上方加麻黄lO克,辽细辛3克,以散经络之寒湿。服三剂。
[四诊]10月28日。自觉胸中宽舒,关节痛减。守原法,加炮姜、血余炭各30克,再进五剂,以温经逐淤而生新。
[五诊]11月17日。心悸、头晕基本消失,余证 均已好转。令再服五剂。
1979年5月10日随访,病未复发。
[按语]本例心悸诸证,病情交织错杂。但其主证乃手足少阴心肾虚衰之病变。正如《伤寒明理论1)>所说: “其气虚者,由阳气虚弱,心下空虚,内动而为悸也”。其病根又在于肾阳不振,不能升腾上济于心所致。始终以补肾气、通心阳为治。故投桂枝甘草汤加味,以桂枝为君,入心助阳;甘草佐之,以补中气;二者相得,辛甘合化,则有温通心阳之功。真气之根既藏于肾,故加附子,大补命门火种,配生姜开提散郁,逐阴行阳之意也。因兼有经络之寒郁,故少佐麻黄、辽细辛。肾气旺而气血和,诸证即可迎刃而解。
少阴证虚损
陈××,男,28岁。解放军某部医生。
[病史]1971年,到西藏某地执行任务,长期风餐露宿而致病。开始自觉指尖、手掌、下肢关节咯咯作响,继而面肿,心悸,腰痛,彻夜不眠。某部医院曾按“肾炎”治疗一段时问。后又改服清热解毒之品,包括犀角、羚角等。逐渐行走乏力,神疲纳呆。其后按“肝肾虚损,气血亏耗”论治,服滋补之剂。曾出现脑内如鸣,头顶发脱,心悸加重,动则气喘,身出冷汗,肢体皆痛,四肢麻木等证。至1977年1月3日,自觉口内从左侧冒出一股凉气,频吐白泡沫痰涎,胸中如有水荡漾,左耳不断渗出黄水,听力减退,走路摇摆不定。血压70/50毫米汞柱。同年5月22日,突然昏倒。急入××医院,住院治疗三月,未查明病因。面部及双下肢浮肿加重,头昏胀难忍,转送××医院会诊。左半身痛、温觉明显减退,左上肢难举,提睾反射消失,悬雍垂向左弯曲,舌向左偏。结论为: “左半身麻木,感痛觉障碍,左上肢无力,水肿待诊。”数年来,服中药千余剂。1977年9月,转来就诊。
[初诊]面部与双下肢肿胀,左半身及手足麻木,四肢厥冷,脑呜,头摇,神疲,心悸,失眠,记忆力及听力减退,身痛,胁痛。口中频频冒冷气,吐大量泡沫痰涎,纳呆,大便稀薄,小便失禁。舌质暗淡、胖嫩,边缘齿痕明显,苔白滑厚腻而紧密,脉沉细。此为少阴寒化,迁延日久,阴盛阳微, 气血亏损,已成坏病。法宜回阳救逆,化气行水。以四逆汤、真武汤加减主之。
处方:
制附片120克(久煎)干姜60克生姜120克炙甘草30克 茯苓30克 白术30克桂枝lO克辽细辛6克[二诊]上方服二十剂,脑鸣消失,心悸好转,面部及下肢浮肿显著消退,小便失禁转为余沥。多年痼疾初见成效,守原方续服。
制附片120克(久煎)干姜60克炙甘草60克桂枝10克生姜皮60克辽细辛3克 茯苓30克[三诊]服十剂后,口中已不冒凉气,神疲、肢冷、纳呆。便溏均有好转,但仍不断吐白沫,余证尚无明显改善。少阴阳衰日久,沉寒痼冷已深,积重难返。法宜益火消阴,温补肾阳,以四逆汤加上肉桂,嘱其坚持服用。可连服四、五剂后,停药两天再服,直至身体自觉温暖为止。并配服自制坎离丹。
处方:
制附片60克(久煎) 干姜30克炙甘草30克 上肉桂10克(冲服)
上方连服半年,全身肿胀消退,摇头基本控制,身痛和手足麻木显著减轻,心悸明显消失,吐白沫:欠减,二便正常。血压回升到120/80毫米汞柱,身体逐渐恢复正常。
1979年11月20日随访:于1978年下半年病基本痊愈,重新走上工作岗位。
[按语]本例患者,病情较重,迁延日久,加以误补误治,日益恶化。初诊时已明显可见三阴俱病,五脏虚损:心悸失眠,神疲肢冷,舌淡胖嫩,为手少阴心阳虚弱;头摇。脑鸣、发脱、胁痛,为足厥阴肝血亏损;浮肿、纳呆、便溏,为足太阴脾土虚甚;口中频冒冷气,吐大量泡沫痰涎,为手太阴肺气内伤;四肢厥逆,小便失禁,精神萎靡,记忆力和听力减退,为足少阴肾阳衰微。身痛、左半身及手足麻木,为风寒湿长期留滞肌肉经络,逐渐深入筋骨,正气日虚,精血耗损。可见,患者全身性之里虚寒证,十分明显。病情虽复杂,其症结实属少阴寒化,心肾阳微,尤以肾阳衰败为甚。所谓“五脏之伤,穷必及肾”。故抓住根本,坚持回阳救逆,益火消阴,大补命门真火,峻逐脏腑沉寒,守四逆辈,连服半载,多年痼疾始得突破。
少阴证偏枯
(脑血管意外)
陈××,女,65岁。成都市某公司职工家属。
[病史]平素身体尚好,未患过大病。1963年10月间,正从事家务劳动,忽觉头似重物压顶,旋即昏仆,不省人事。急邀某中医来诊,用温针刺百会穴,约十五分钟,苏醒。左侧上下肢已偏瘫,口歪斜,流清泫涎不止,成都××中医院诊为: “中风”。××医院确诊为: “脑血管意外”。其后,由中医诊治,病未发展。每年秋冬开始卧床,直到次年春,天暖后可扶床缓慢移步。1971年冬,病势沉重,患者一再告之家人:今冬难以熬过,命备后事。遂来求诊。
[初诊]入冬以来,畏寒踡卧,重被覆盖,左侧手足仍厥冷。头部发木,如盛盒内。左侧偏枯,骨瘦如柴。脸面浮肿,面色苍白。舌质淡,苔白腻。半身不遂多年,阳气日衰,属少阴寒化,阴寒内盛,阳虚水泛已极。急须回阳救逆,化气行水,以四逆汤并真武汤加减主之。
处方:
制附片120克(久煎) 干姜60克炙甘草60克白术30克茯苓30克 炮姜60克上肉桂15克(冲服)
[二诊]上方服一剂后,全身发痒,如虫爬行。连服四剂,身上开始感觉轻松,头木之感渐消。上方随证加减:遇有外感风寒、关节疼痛,加麻黄、桂枝、细辛;阳气渐回,则姜附酌减。其后,又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等,以增助阳益气、活血养血之效。如此坚持服药半年,面色渐转正常,浮肿消退,食欲倍增,四肢变温,精神好转。1972年4月已能起床,依靠拐杖或他人搀扶,能缓缓移步;到同年7月,即可丢掉拐杖而行。
1979年11月23日追访:患者已73岁,向来访者兴奋地介绍,从1972年底,在冬季继续服些温阳补肾药,七年来再未卧床不起。这几年一直能料理家务。
[按语]中风之发生,总不外乎阴阳失调,气血逆乱。本例初诊时,患者已成中风后遗证,偏枯达八年,病势沉重,显然不能按一般中风之常规论治。观其诸证,少阴寒化,阴盛阳衰已极。故投大剂四逆,随证加减,始终按少阴寒化证论治。
少阴证气厥
黄××,女,48岁。成都市街道居民。
[病史]经常头晕,咳嗽气紧,心累心悸,四肢乏力,头面及双膝以下腿足浮肿,迁延已有五年。严重时,自觉心往下坠,甚至短暂昏迷。1964年3月,因劳累后,突觉心累心悸加重,旋即昏迷, 不醒人事。邻友见危,欲急送医院;但家属恐途中颠簸而致气绝,遂来邀至家中急诊。
[初诊]昏迷不醒,四肢不温,面色苍白,呼吸微弱。脉沉微,舌淡苔黑润。此为少阴证气厥,立即以自制坎离丹五粒,温开水灌服,同时速煎温中扶阳之剂急救。
处方一:
川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份
柏子仁二份 飞朱砂一份 麝香半份
研细末,水打丸。
处方二:炮干姜15克炙甘草10克一剂煎服。
[二诊]灌下坎离丹后,约时许,病人慢慢苏醒过来。然后急进汤剂,每二小时一服。次日,自己坐车前来就诊。心累心悸稍减,四肢微觉有力,精神亦好转。黑苔减少,脉沉弱。法宜温脾补肾,以干姜附子汤主之。
处方:干姜60克制附片60克(久煎)
三剂
[三诊]上方连服三剂,诸证虽有好转,但久病大衰,心气亏耗,肺脾肾皆虚。宜温阳益气,健脾补中为治,以脾胃着手,滋气血之源,以理中汤加味主之。
处方:
潞党参12克干姜片15克炒白术15克炙甘草6克 茯苓25克 法半夏15克连进十余剂,诸证显著好转,操持家务如常。1979年7月追访,患者已年逾六旬,十余年来仅复发过一次,但病情较轻,恢复正常后,一直比较稳定。
[辨证]患者元气素虚,久病更加衰惫,遇劳累诱发而病势沉重。呼吸弱,脉沉微,为心气亏耗;舌淡苔黑,浮肿,肢冷,属阳气不振,肾水上泛;突然昏迷,系一时气机逆乱,中气下陷,阴气上腾,心肾不交。所幸尚未发现下利、汗出、面赤、四肢厥逆、脉微欲绝之危候,故不必立投四逆,宜用温肾补心,安神利窍之剂,令坎离相济,再以温中扶阳之品,使清阳升,浊阴降,呼吸为之条畅,神志立转清醒。然后继进驱阴助阳,温补脾肾之方,培植根本,最终以温阳益气,滋养气血为治,逐渐康复而安。
[按语]《素问·方盛衰论篇》云: “是以少气之厥,令人忘梦,其极至迷”。论其治疗,因五脏气虚,阳气不足等皆可致病,主张应参合五脏见证,调和阴阳之气,据其经脉盛衰而f台之。本例患者,即属少气之候涉及五脏,而以心肾气虚为主。始终以温通之法,扶其心肾之阳,注意以“弃阴附阳,不知并合”为戒。得其要领,故沉疾较快扭转,十余年来颇为稳定。
少阴证寒厥
王××,男,28岁。成都市某厂工人。
(病史]患者性情比较孤僻,善愁多郁,日久成疾,未予医治。1947年初,发现胃脘长一包块,如拳头大,以手按之,活动、有声,但不痛。急赴某地,请中医治疗。所服之药,多系桃仁、红花、三棱、莪术等活血化淤之品。治疗约半年,疗效不显,食欲日减,形萎神衰。虽七月炎暑,穿绒衣,夜覆被,仍觉不暖。后就地改请他医治疗,至次年四月,病势更加沉重。某日突然昏厥,家人误认为暴死,将其放置屋外木板之上,待殓。此时范老恰在邻舍诊病,有人急忙叩门而入曰: “知先生在此,余邻友病危,似已断气,盼先生亲临视之,有无救药?”遂前往诊视。
[初诊]只见患者面色苍白,唇乌,四肢厥冷。当即用细灯芯探试鼻息,略有微动。触胸窝, 微热尚存。切脉,似有似无。日:犹有一毫生机, 可试服药,看能否救之。并留其家中,亲自指导用药,以观察疗效。
处方一:炙甘草30克炮干姜15克处方二:炙甘草60克干姜120克制附片120克(久煎) 党参45克童便为引。
令其家人,将以上两剂药,同时急火分罐煎煮。先取首方煎好之汤剂半盅,频频灌之。服后约一刻钟,患者逐渐发出轻微鼻息声,手足微微蠕动。待等二方煎成,又立即灌服。药后二时许,慢慢苏醒过来,神志逐渐清楚,方知已将自己抬出室外,家人正备后事。
[辨证]初诊时,患者已待殓。试鼻息,触胸窝,切其脉,观其色,问其病史,此乃属少阴病阳衰阴盛已极,尚存一丝微阳,有倾刻欲脱之危。应急投四逆汤驱阴回阳。但附子须久煎,恐失救逆之机,故先投以甘草干姜汤,辛甘合用,专复胸中之阳,肺气得温,呼吸通利,而垂绝之阳不致立断。然后再以大剂四逆加参,回阳益阴,救元气于垂绝之乡;加童便引阳入阴,使阳昌阴和而回生。
[二诊]语气低微,气不接续;阳气虽回,但气血虚衰已甚。再拟理中汤加味,补脾壮肾;又因其胃脘尚有寒凝积聚,故少佐驱寒散结之品。
处方:
党参18克干姜120克 炙甘草120克 白术18克制附片250克(久煎) 茯苓15克补骨脂12克枸杞60克吴茱萸10克山萸肉30克白胡椒10克上方服一剂,略知饥欲食,可进流质少许。原方再进四剂,病情大有好转,每餐能食稀粥一小碗。
[三诊]面色略有润泽,精神转佳,但萎黄未消,食欲不振。仍以理中汤加味,俾土气旺,以助生机。
处方一:
党参15克炒白术30克炙甘草60克干姜120克制附片250克(久煎) 上肉桂20克(冲服)
枸杞30克桂枝15克茯苓25克处方二:砂仁30克 白蔻30克共研细末,饭后冲服少许。
根据病情,上方加减共服两月余,诸证消除,身体复原。1979年追访,患者已五十九岁,三十多年来,能经常上夜班,身体一直较好。
[按语]“厥”证之病理,乃阴阳气不相贯通。轻者手足厥冷,猝然昏倒;重者一厥不复, 以致死亡。故《内经》论厥逆甚详, 《伤寒论》多救逆之法。但就厥之属性,非寒即热。故《素问·厥论篇》云: “阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥”。临证救逆,必须详辨。
本例寒厥之证,审查内外,辨证求因,可知其寒不从外,皆从内。法宜调其阴阳,治其主经之病。此少阴病阳衰阴盛已极之证,急投辛甘复阳救逆之剂,使阴阳气得以顺接。故待殓之患者,顿时回春。
少阴证真寒假热
(高 热)
车××,男,74岁。成都市居民。
[病史]1975年4月初,感受风寒,全身不适。自以为年迈体衰,营卫不固,加之经济困难,略知方药,遂自拟温补汤剂服之。拖延十余日,病未减轻,勉强外出散步,受风而病情加重。头昏体痛,面赤高热,神志恍惚。邻友见之急送××医院。查体温39℃ ,诊为感冒高热,注射庆大霉素,并服西药,高烧仍不退,病势危重,邀范老至家中急诊。
[初诊]患者阵阵昏迷不醒,脉微欲绝。已高烧三日,虽身热异常,但重被覆盖,仍觉心中寒冷。饮食未进,二便闭塞。双颧潮红,舌淡润滑,苔厚腻而黑。患者年逾七旬,阴寒过胜,恐有立亡之危。虽兼太阳表证,应先救其里,急投通脉四逆汤抢救之。
处方:
生甘草30克干姜60克制附片60克(久煎) 葱白60克(辨证]患者高热,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似阳热之象。虽高热,反欲重被覆身;身热面赤,而四肢厥冷。二便不通,却腹无所苦。苔黑厚腻,但舌润有津。高烧神昏,无谵妄狂乱之象,而脉现沉微。参之年已古稀,体弱气衰,实一派少阴孤阳飞越之候,生气欲离,亡在倾刻。故应急投通脉四逆加葱,直追其散失欲绝之阳。
(二诊)服上方二剂,热退,黑苔显著减少。阳回而阴霾之气初消,阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛,表证仍在;肾阳虚衰,不能化气,故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳,加葱生少阳生发之气。
处方:
麻黄10克制附片60克(久煎)
生甘草20克 葱白120克四剂
[三诊]上方服四剂,头不觉昏,二便通利,黑苔退尽。唯身痛未除。虽阳回、表解,仍舌淡, 肢冷,阴寒内盛,呈阳虚身痛之象。宜温升元m而祛寒邪,以四逆加辽细辛主之。
处方:
炙甘草20克干姜30克制附片60克(久煎) 辽细辛6克二剂
[四诊]服二剂,余证悉除。其大病瘥后,真阳虚衰,以理中汤加味调理之。
处方:
潞党参15克炒白术10克炙甘草10克干姜片15克 制附片30克茯苓12克1979年7月18日追访,患者已79岁高龄,自病愈后,几年来身体一直较好。
[按语]临证辨别寒热,并不太难。但物极必反, “寒极生热,热极生寒”。此等寒热真假之辨,一旦有误,危情叵测。前人对此,曾有较多之阐发。
本例证似阳热,而脉微欲绝,脉证不符。范老遇此寒热真假难分之际,全面审度,突出舌诊:其舌质淡,为阴寒盛;苔黑而润滑有津,乃肾水上泛。断不可误认为阳热,实为阴寒内盛已极,虚寒外露之假象。故遇此类危证,效仲景之法,敢于突破,常获显效。
少阴证下利虚脱
(正伤寒)
黄××,男,11岁。原四川成都市学生。
[病史]1948年秋,初感全身不适,以后病情逐渐加重,神志昏迷,高热至40。c以上,腹泻。当时正值肠伤寒流行季节,原四川省立医院确诊为“正伤寒”,某专家认为,病已发展至极期,全身性中毒过重,已属不治之症。后由中医会诊,曾以大量犀角.羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退,腹泻止,而病势却更加沉重,四肢冰冷,脉欲绝,终至垂危。最后来诊,按少阴证下利虚脱论治,初诊机转,数诊痊愈。
[初诊]患儿连日来昏迷踡卧,面色灰白乌暗,形体枯瘦。脉伏微细欲绝,唯以细灯草试双鼻孑L,尚有丝微气息。四肢厥逆,手冷过肘,足冷过膝,甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴,发展为少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳,和中固脱之法,以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。
处方:
川附片120克(久煎)干姜120克炙甘草60克[二诊]上方,连夜频频灌服,至翌日凌晨,患儿家长慌忙赶来连声说: “坏了坏了,服药后鼻中出血了!”范老立即回答: “好了好了,小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似,但呼吸已稍见接续、均匀,初露回生之兆。宜继守原法,以通脉四逆倍加用量再服。
处方:
川附片500克 干姜500克炙甘草250克先以肥母鸡一只熬汤,另以鸡汤煎附片一个半小时,再入姜、草。服药后约两小时,患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条,约三寸长,口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼,神志开始清醒,并开口说:“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑,皆大欢喜。遂遵原方,再进四剂。
[三诊]患儿神志已完全清醒,语言自如,每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白,乌暗,无苔。上肢可活动,开始端碗进食,下肢僵硬,不能屈伸,四肢仍厥冷。病已开始好转,阳气渐复;但阴寒凝聚已深,尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引,再服。
上方又服一剂后,次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂,能下床缓步而行。服至十三剂,逐渐康复。
患者于1978年12月26日来函说: “三十年前,范老治好我的病以后,我于1953年参军,在部队还立了两次三等功,现在机械配件厂当钳工,身体一直很好。”
(按语]此例由于失治,病由阳入阴,阳气衰微,阴寒凝滞,即阴阳气血已不能充实于四肢叽肤,故现面色灰白乌暗,脉伏细微欲绝,四肢通体逆冷,甚至昏厥不省。显然,病势已发展至少阴寒化之危重阶段,属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际,千钧一发之时,一切以阳气之存亡为转移。阳存可生,阳亡立死,非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。
四逆汤为仲景回阳救逆之主方。若能正确掌握,辨证施治,姜附草三昧,即能起死回生。郑钦安曾说: “仲景深通造化之微,知附子之力能补先天欲绝之火种,用之以为君。又虑群阴,阻塞不能直入根蒂,故佐以干姜之辛温而散,以为前驱,荡尽阴邪,迎阳归舍,火种复兴,而生命立复,故日回阳。阳气既回,若无土复之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气。缓者即伏之之义也,真火伏藏,又得重生也,此方胡可忽视哉。” (《医理真传》)
四逆汤再加=F姜一倍,即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子,更能除六腑之沉寒,回三阴之厥逆,救肾中元阳,脉气欲绝者。倍干姜,尤能增辛热以逐寒邪,取辛温而散之义,加强荡涤阴邪,迎阳归舍之效。灌服后,患儿忽然鼻孔出血,家长惊慌失措,以为误用姜附必死无疑!殊不知此病后期一派阴气弥漫,复进苦寒退热之品,犹如冰上加霜,周身气血趋于凝聚。此时转投大剂通脉四逆汤,回阳返本,峻逐阴寒,冰伏凝聚之血脉为之温通;阳药运行,阴邪渐化,血从上窍而出,实为通脉四逆推墙倒壁之功,初见起死回生之兆,何惊骇之有?此时此刻,又抓住转机,当机立断,在原方大剂量基础上再加倍翻番,姜、附均增至500克,凝结之血条血块,均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破,患儿终于转危为安。
或问:本例患儿在半月之内,每剂附子用量250~500克,累计6500克,经过三十年之检验,预后良好。附子的有效量和中毒量问题,是否值得重新探讨?
实践是检验真理的唯一标准。我们认为,上述问题如何从理论与实践的结合上,努力运用现代科学手段深入研究,对发掘祖国医药学的伟大宝库,是一项重要的课题。
少阴证淋病
(前列腺炎)
张×,男,57岁。某电影制片厂导演。
[病史]1961年冬,在某地农村,睡新修湿炕而致病。初起,一侧睾丸肿大,坐立行走均疼痛难忍。因未能及时就医而日益加重。××医大附院确诊为“前列腺炎”。经某中医研究所治疗一年而愈。1974年冬,旧病复发,先后迁延约三年。开始仅尿频,睾丸不适;服中药清热利尿剂数付,即告缓解。其后屡犯屡重,不仅尿急,尿频,尿路灼痛,并常感生殖器冰冷麻木。××医院检查确诊,仍羁“前列腺炎” (检查报告:脓球“B”,磷脂体少许,白血球每高倍镜视野50个以上,红血球每高倍镜视野30个)。从1977年4月至8月,开始采取中西医各种方法治疗:化疗、超声波理疗、热水坐浴、针灸、按摩等,同时服清热解毒利湿等中药150多剂。但自觉症状有增无减,并发展至阳萎,全身瘫软,步履艰难,终于被迫全休。1977年8月30日来诊,按少阴阳衰阴盛证论治,治疗三个月病愈。

[初诊]恶寒踡卧,肢体萎软,神靡,头晕,失寐,食欲大减(每餐只进一两)。睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳萎。面色萎黄暗黑,舌质淡白,全舌白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛,法宜补阳温肾,散寒止痛。以四逆汤加上肉桂主之。
处方:
川附片120克(久煎) 干姜120克炙甘草60克上肉桂15克(研末冲服)
三剂
连服三剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,阳气渐复,原方附子、干姜减至60克;再加茯苓,炒白术,以健脾除湿,继服三十剂。头晕、失眠、恶寒、乏力、少腹及睾丸坠胀,均进一步减轻,生殖器凉麻之感亦较前轻微。
[辨证]此病恶寒肢冷,神靡踡卧,为心肾阳衰,不能温煦,正气不足,反为邪困;睾丸坠胀,常感凉麻疼痛,为肾气衰弱,不能温养筋脉,阴寒凝聚,气血阻滞。这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛,属阴、属里、属虚、属寒,为全身性之虚寒证,必然累及人之整体机能及多种脏腑。小便频数,为肾气亏耗,固摄失司;小便浑浊,为气虚失调,不能制约脂液。阳萎,为下元亏损,命门火衰,失其作强。面色黄为寒湿;黄而萎,属脾阳不振;兼黑为寒,为痛;暗而无泽,乃肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败;白者脏腑极寒。脉象沉而无力,里虚甚;微者,阳气衰而无力鼓血行;细者,阴血不足,脉道不充。综上所述,皆属少阴寒化,阳衰阴盛之主证贯穿全局。须抓住根本,以驱阴扶阳为急务。
(二诊]恶寒神靡,生殖器凉麻痛等证进一步好转。舌质稍现红润,黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两脏,心主血主火;肾为水火同宫之脏,藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证,不仅伤及肾阳,同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳,兼顾其阴,再佐以温中健脾为治。以四逆并理中加味主之。
处方:
川附片60克(久煎) 干姜60克 炙甘草60克党参30克上肉桂10克(研末冲服)冬虫夏草15
克宁枸杞30克菟丝子30克 云苓20克服药十余剂,诸证继续好转。其后,根据病情加减,姜附减至30克,又服十余剂。
[三诊]经检查,前列腺炎基本痊愈;同时,多年来之低血压、头昏、失眠等证,亦均消失;饮食骤增,精神大振。后以壮阳益肾,养心安神之剂,配成丸药,缓缓调养,以巩固疗效。

处方:
川附片120克上肉桂30克朱砂15克冬虫夏草30克琥珀20克麝香O.3克宁枸杞30克 肉苁蓉30克柏予仁30克菟丝子30克每日服两次,每次1克。
1977年12月初,病愈而恢复工作。1978年12月10日来信说; “我们的工作,经常需要爬山涉水, 战严寒、酷暑、大雪、狂风、烈日、暴雨……。我的病经范老治愈后,已拍完一部故事片;目前,正准备迎接新的战斗”。
[按语]本例并非四逆证,为什么要用四逆汤?
《伤寒论》中的四逆汤,为回阳救逆的主方,但根据范老多年的临床经验,其作用不局限于此。除阳虚欲脱,脉微欲绝等典型四逆证以外,还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。
从伤寒六经辨证来看,大凡三阳病中某些变证、坏证,三阴病中之虚寒证,皆可酌情用之。
在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤?关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。除上述典型的四逆证以外,这些要点,大体上还包括: 舌质淡白,苔润有津;面色晦暗无泽;神疲,恶寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思饮;或喜热饮;大便不结,或虽大便难而腹无所苦,或先硬后溏,夜尿多,脉弱等。
在准确辨证的前提下,还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子用量应针对病情恰如其分,并须久煎一个半小时以上。附子无姜不燥,干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆,舌质虽淡而不甚,苔虽白而不厚的情况下,干姜可酌情少用;反之可多加,直至与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半,大体与干姜相等。
必须指出,阳虚明盛之人,初服辛温大热之品,常有心中烦燥,鼻出黑血,喉干,目涩或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮肿,或腹痛泄泻,或更加困倦等,此并非药误,而是阳药运行,阴去阳升,邪消正长,从阴出阳之佳兆。服药后比较理想的反应,是周身暖和,舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,则阳有所依,自然阴阳互根相济,邪去正安。
少阴证淋病

肖××,女,36岁。四川广汉县某小学教员。
[病史]小便不畅已十余年,重则尿黄窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。
(诊治]每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴,涩痛,腰及小腹亦觉疼痛;下阴糜烂,白带多;四肢不温;舌尖边红,苔白滑。此为少阴阳郁,气机不利。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。
处方:
柴胡24克 白芍24克 枳实24克甘草9克桔梗30克茯苓30克四剂
另以自制九成丹涂下阴患部。
服后,小便通利,诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处,半月后获愈。
(分析]《伤寒论》云: “少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛……四逆散主之。”本例之小便不利,四肢不温,并腹中痛,为邪入少阴,阳为阴郁。少阴为三阴之枢,邪气滞于中,清浊不分。加之患者久病不愈,郁积而气机阻滞日甚。投四逆散举下陷之阳邪,疏不宣之气机。以柴胡启达阳气,兼解郁滞;芍药养真阴,调解肝脾,俾土木和而气机流畅;柴枳同用,一升一降,清浊分行。仲景原方注:小便不利加茯苓。恐其力缓,仅渗湿不足以畅气机。肺为水之上源,行呼吸,主一身之气,喜清肃,取下行为顺。今外邪固束,则水道难于通调,故重用桔梗,辛开苦降;茯苓利水,与桔梗之开提相合,亦为一升一降。水邪消,诸证自平矣。
[按语]《素问·灵兰秘典论篇》日:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”可见小水虽由膀胱所司,若无气机之转化,焉能排出而为溺?故小便之病变,与肾、肝、脾、肺、三焦之气化,关系密切。在临证中,对各种原因之小便失利或不禁,往往以相关脏腑经络全面考虑。范老认为,凡尿频、尿急,欲出不尽,或闭塞不通,排尿涩痛;小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸;上述诸证,不必悉具,皆可以四逆散辨证加减论治。
少阴证淋病
王××,女,67岁。山东省荣城县居民。
[病史]患者十多年来,经常小便频急,重则淋漓涩痛,点滴不尽。曾多次验小便,均属正常。先后服大量抗菌素和利尿药,并以补肾气、除湿热等法论治,时好时坏。近来病情加重,转来求诊。
[诊治]1978年12月5日。近一月来,约隔半小时解小便一次,量极少,一昼夜排尿总量仅300多毫升,色黄如浓茶。小便灼热,欲解不尽;四肢不温,少腹胀满疼痛,日夜不宁。舌质淡红稍暗,苔白滑。此为邪入少阴.阳郁不伸,水气不化。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。
处方:
柴胡10克 白芍10克枳实10克甘草3克桔梗15克茯苓20克四剂
服后小便通利,病遂获愈。
1979年5月15日随访:其女告之,病愈后, 已回山东原籍。最近来信,病未复发。
[按语]肖、王二例少阴证淋病,病因、病情和病程大体相似。仅囚王例年逾花甲、证状较轻,故药量稍减。均投四逆散加茯苓、桔梗为治。皆一诊而愈。
少阴证淋病
(肾盂肾炎)
周××,女,40岁。成都某厂职工。
[病史]1973年5月,患腰痛,小便不利。先后经两处医院检查:尿液混浊,有大量白细胞,少许红细胞,少量尿蛋白,血象白细胞计数增高。均诊断为“肾盂肾炎”。服中西药三月余,病势未减。同年8月来诊。
[初诊]1973年8月29日。近月来病情逐渐加重:小便短涩,频数,色黄,欲解不尽,点滴刺痛,并痛引小腹,腰痛尤甚。头痛恶寒,无汗,手足不温,面色略萎黄,舌质淡红,苔薄黄。此为淋病,证属少阴,兼太阳伤寒之邪,交织蕴积。法宜先从太阳入手,发表散寒,开腠逐邪,以甘草麻黄汤加味主之。
处方:
麻黄10克甘草30克葱白60克二剂
[二诊]头痛、恶寒明显好转,腰痛减轻,小便短涩频数略减。余证如前。薄黄苔已退,太阳之寒邪已解。宜抓住少阴之枢,宣通气机,化阴通腑,以四逆散加味主之。
处方:
柴胡10克枳实12克 白芍12克甘草3克茯苓30克桔梗30克三剂
连服三剂,小便通畅,尿转阴性,余证皆平。1979年11月随访,几年来坚持重体力劳动,病未复发。
[按语]《金匮要略》云: “淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。本例小便频数短涩,滴沥刺痛,痛则腰酸,实属淋病之主要临床特征,而其基本病变为下焦气化不利,属少阴四逆散证。但,本案为何首用甘草麻黄汤?
少阴证虽有发汗之禁,复有淋家不可发汗之戒;但此例兼有太阳伤寒表实证,故不在此禁戒之例。少阴发汗之禁,乃指“病为在里”而言,一是少阴寒化,阳气已虚;一是少阴热化,阴虚内热。本例不仅表邪郁闭,阻滞气机,加重气化功能失调;而且此证虽属少阴,既非四逆汤证,又非热化证;病虽入里,而阳气未虚。虽属淋病,但既非湿热蓄于膀胱,又非膀胱津液先虚。实属少阴病四逆散证之阳为阴郁,气机不利。今首用《金匮要略》甘草麻黄汤,既可发表散寒,又能通利小便。重用甘草以托之、缓之。再加葱白,通上下阳气,调畅气机。故此方似峻而实稳,内外兼顾,以为前驱。后投四逆散加味,借少阴之转枢,并邪居内外之间,可进可退、时上时下之势,和解而分消之,病遂告愈。
少阴证经闭
胡××,女,38岁。四川郫县团结乡,农民。
(病史]经闭四年,经治疗其效不显,发至形寒,肢冷,颤抖,全身水肿,行动须人搀扶。1953年4月来诊。
[初诊]全身皆水肿,下肢尤甚,按之凹陷,遍体肌肉轻微颤抖。头昏,畏寒,不欲食,神疲倦卧,四肢清冷,声低气短。面色青暗无泽,舌淡,体胖,有齿痕,苔薄白,脉伏。此为少阴证经闭,阳虚水肿,法宜通阳渗湿,暖肾温中,以茯苓四逆汤加味主之。
处方:
茯苓30克 潞党参15克炙甘草30克干姜60克制附片120克(久煎) 桂枝12克炒白术12克[二诊]服完第一剂,小便清长,肿胀略有减轻,每餐可进食米饭一两。继服二剂后,肿胀明显好转,颤抖停止。嘱其原方再进三剂,并以炮姜易干姜,加血余炭30克,返家后续服。月余病愈。
1979年7月追访,患者已63岁,自从二十六年前病愈后,直到经绝,月经一直正常,身体健康。
(辨证]患者系中年农妇,原体强健,后几年停经,一蹶不振。初诊时,病已沉重,究其原因,一则常年耕耘,历尽风霜雨露,积冷伤湿,而致寒凝血滞。正如《金匮要略》所云: “妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝。”二则久病精气衰惫,加之前服中药大多破淤攻下之品,挫伤脾肾之阳,以致肾水泛滥,脾不制水,全身肿胀。经云: “诸寒收引,皆属于肾”, “诸湿肿满,皆属于脾”。故此证属脾肾阳虚,阴寒内积,而以少阴虚衰为主。畏寒、肢冷、神疲倦卧,声低气短,面色青暗,舌淡脉伏,皆一派少阴寒化之明症。治以茯苓四逆汤,姜附回阳逐阴,甘草缓中,茯苓渗利,党参扶正。加白术补脾燥湿,增桂枝以通心阳而化膀胱之气;加炮姜易干姜,取其温经助血之行;再加血余炭,既有去淤生新之效,又具利小便之功,以促其肿胀之消除。
(按语]本例患者,血寒凝滞,误用攻下,一以致阴阳两伤,经闭水肿,复因失治而致阴阳两虚;故取茯苓四逆汤,善消阳虚水肿之效,兼顾其阴。加温经散寒,逐淤生新之炮姜、血余炭,突破经阻之要害,诸症迎刃而解。
少阴证不孕
黄××,女,34岁。四川某机关干部。
[病史]已婚七年未孕,男女双方经检查生理正常。1959年冬开始,自觉头昏、乏力,早晨脸肿,下午脚肿,月事不调。1965年春,病情发展严重。同年7月20日来诊。

[初诊]闭经半年,白带多。全身轻度浮肿,下肢较重。周身疼痛,畏寒,多梦,纳差,血压有时偏高。小便不利,大便先结后溏。舌质淡,体胖嫩,边有齿痕,苔白滑,中间厚腻,脉沉。此为邪入少阴,火衰水旺,肾阳虚衰,经水不调之不孕证。首以真武汤加减,温阳化气行水为治。
处方:
制附片120克(久煎) 茯苓30克生姜30克桂枝15克炮姜30克炙甘草15克四剂
[二诊]服上方,全身浮肿显著消退, 食欲增加。原方再服四剂。
[三诊]神疲、恶寒等证虽有好转,但仍血枯经闭。原方并当归补血汤加减主之。
处方:
制附片60克(久煎) 茯苓20克 白术15克生姜30克桂枝10克 黄芪30克当归10克炙甘草10克炮姜30克[四诊]上方服至八剂时,月经来潮。色淡量少,有淤块。小腹发凉隐痛。仍有宫寒凝滞之象,以温经汤加减主之。
处方:
吴茱萸6克 当归10克川芎6克白芍10克血余炭20克炮姜20克炙甘草10克二剂
[五诊]小腹冷痛消失,淤血显著减少,诸证明显好转。嘱其忌生冷,戒房事半年。并书一方,回家缓服调养。
处方:
制附片60克(久煎) 上肉桂10克(冲服)
炮姜30克血余炭20克菟丝子20克肉苁蓉10克黄芪30克当归10克泡参15克炙甘草15克枸杞20克巴戟12克1979年7月26日追访:患者说,前后共服药百余剂,并遵范老所嘱调养,1967年怀孕,现已有两个孩子。
[按语]《素问·上古天真论篇》曰:“女子……任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”本例月事不调,时行时止,显系冲任二脉损伤, 焉能妊娠?
导致阴脉血海之损害,原因很多。本例病根,在于少阴真火虚衰,肾阳不振,又累及于脾。故现龙飞水泛,后天生化乏源,日益气虚血枯,寒凝胞宫,经脉受阻,月事不下。故首投温阳化气行水之剂,重用姜附,镇纳群阴。再以补血益气,温经散寒为治。脾湿除,气血调,任脉通,血海盛,经期正,连生二子。
少阴证胎黄
吴××.男,新生儿,55天。成都某厂职工之子。
[诊治]1957年7月来诊。患儿足月顺产,初生即周身发黄。现已55天,体重1.5公斤,身长30多公分。身面长满黄色细绒毛,长约l公分,皮肤晦黄不退。精神萎靡,四肢不温,皮肤干涩,头发稀疏、黄糙,生殖器肿大。虽值炎暑,还须棉花厚裹。稍受微风或惊动,皆易引起呕吐。××医院诊为: “先天不足”,未予治疗。范老认为临床罕见,殊难入手。其母再三恳求,方同意试治。询其妊娠期间身体状况,得知怀孕后,嗜饮大量浓茶,每日约5至6磅,连茶叶均嚼食之。故脾阳受伤,湿从内生,湿邪久羁,遗于胞胎。致新生儿先天亏损,脾肾阳气衰微,气亏血败,经隧受阻,胆液浸淫,溢于全身肌肤,故发为胎黄,日久不退。精神萎靡,四肢不温,头发稀疏而黄糙,亦显为少阴阴盛阳微之征。法宜破阴回阳,以通脉四逆汤加味主之,配以针砂散,祛脾胃之湿浊。
处方一:
制附片15克(久煎) 干姜15克甘草10克辽细辛1克葱白30克处方二:
针砂散。
每日晨用米汤灌服O.6克,连服20日。
月余后,患儿身黄退,体重略增,逗之能笑。遂停药,嘱其细心调养,此后逐渐健康成长。
1978年12月18日追访:患儿已长成人,参加工作。体重110斤,身高1.64米。喜爱体育运动,在中学时为业余足球运动员。
[按语]此例虽属罕见,但按六经辨证,其主证既属少阴,并兼太阴寒湿;因此,病在何经,即可用其法其方施治。本案之获效,初看之,似某方某药之功,实则六经辨证生命力之所在。进而剖析,婴儿脾肾阳气不振,寒湿郁滞运化失常,胆汁被阻溢于肌肤;参之肢体不温,发育不良等,应属少阴阴黄。故投以通脉四逆,以助先天之元阳,配以针砂散除脾胃之湿浊。阳旺湿消,气机通畅,则邪去自安。
厥阴证头痛眩晕
(美尼尔氏综合症)
黄××,女,34岁。成都市某商店职工。
[病史]1970年以来,经常患头痛、眩晕、干呕,甚则晕倒,经数家医院皆诊断为“美尼尔氏综合症”。
[初诊]1972年1月来诊。头顶痛甚,干呕,吐涎沫;眩晕时,天旋地转,如坐舟中;四肢无力,手足清凉。面色萎白无华,舌淡润少苔,脉微细。此为肝胃虚寒,浊阴上逆,病属厥阴寒逆头痛眩晕。法宜暖肝温胃,通阳降浊,以吴茱萸汤主之。
处方:
吴茱萸10克潞党参20克生姜30克红枣30克四剂
[辨证]在《伤寒论》中,吴茱萸汤主治病证有三条:一属阳明之胃家虚寒;二属少阴吐利;三属厥阴寒证。其共同之点,皆有呕吐这一主证。阳明虚寒食谷欲呕;少阴吐利;厥阴干呕吐涎沫,其病机之共性,皆为中虚气逆,浊阴上犯。
但本例厥阴干呕吐涎沫,还有头痛一证,此乃病属厥阴经之显著特征。其所以成为特征,一是因为厥阴受邪,循经气而上逆巅顶,故头痛,且其部位常在头顶。二是厥阴受寒,肝木横逆,寒邪挟浊阴之气上逆而犯胃土,以致中气虚弱,脾气不升,胃气不降。清阳不足,干呕气逆上冲则头痛;其眩晕,正如《素问·至真要大论篇》所云: “诸风掉眩,皆属于肝。”总其要,厥阴肝寒为本,阳明胃寒为标,病属厥阴寒证。
[二诊]上方服四剂,呕吐止。头痛,眩晕,明显减轻。但仍眩晕,其所以眩晕者,因其病在肝,而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂,以理中汤加味缓缓服之。
处方:
潞党参20克炒白术18克 炙甘草15克干姜30克制附片30克(久煎) 茯苓15克上肉桂10克(研末冲服)
服二十余剂,诸恙悉安。1979年7月追访, 自从痊愈以来,再未重犯,始终坚持全勤。
(按语]本例厥阴头痛眩晕之证,与美尼尔氏综合症相似。其病因现代医学至今尚未完全清楚。中医虽无此病名,但根据辨证,多属肝肾。 《灵枢·海论篇》云: “髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”,亦即此理。邪入厥阴,从阴化者居多,常见干呕,吐涎。其标在胃寒,其病在肝寒,其根在肾寒,故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂,病祛根除而晕痛皆止。
厥阴证肠游
(急性痢疾)
江××,男,39岁。成都市金牛区营门口乡,农民。
[病史]1977年8月下旬,在田间劳动忽感全身难受,四肢发凉,头冒冷汗,腹痛肠鸣。旋即昼夜腹泻,下利频繁,夹脓带血。9月2日急来求诊。按厥阴证肠澼论治,服药两剂痊愈。
[诊治]每日下利十余次,便稀带粘冻状,色黄赤,伴有腹痛,里急后重。兼见干呕、心烦、口渴、肢冷。舌质暗淡,尖部稍红,苔黄腻而厚。此为寒热错杂证肠澼,病在厥阴。法宜驱邪扶正,寒热并用,以乌梅丸主之。
处方:
乌梅30克辽细辛6克干姜30克黄连12克 当归10克制附片60克(久煎)
蜀椒6克 桂枝lO克党参12克
黄柏10克 二剂 忌食油荤、生冷。
上方连进两剂,肠游痊愈。1979年6月随访,患者说:一年前病愈后,至今未再复发。
[辨证]《素问·太阴阳明论篇》云: “贼风虚邪者,阳受之;食饮不节,起居不时者,阴受之。阳受之,则入六腑;阴受之,则入五脏……入五脏则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠游。”可见肠游往往与阴阳乖和有关,并现寒热混淆诸证。
本例上热下寒之证十分明显。厥阴为风木之气,偏盛则风邪上窜。今患者干呕、心烦、恶心,舌尖较红,皆为上热。肢体厥冷,小腹冷痛,下利清稀,间夹乌白冷冻,其下寒诸证尤为明显。归根到底,其病机在于阴阳之气不能相互贯通。是以上为阳,阳自阳而为热;下属阴,阴自阴而为寒。亦即“厥阴之胜”所致之肠澼,故以乌梅丸移治之。
[按语]乌梅丸“又主久利”,本例并非久利,为何投此方?
一般而论,厥阴之证,非厥即利。久利多属寒热错杂之病,则宜寒温并用之法,力求寒热夹杂之方。本例虽非久利,因证属厥阴,寒热互见,乌梅丸恰为寒热温补并用,辛酸甘苦兼备之方,正与本例对证,故移用原方而获效。
实际上,古今医家曾将乌梅丸移治多种杂证,尤其对下利之治疗,更有不断扩展。以《千金方》为例,仿仲景“又主久利”之意,用乌梅、黄连治热利;配附子、干姜等治虚寒性久利。 《圣济总录》以乌梅丸治产后冷热利久不止。《证治准绳》用本方治胃腑发咳,呕出长虫。日人雉间焕说:反胃之证,世医难其治,此方速治之,实奇剂也(转引自《论伤寒论初稿》)。任应秋认为:乌梅丸有强壮胃肠机能和消炎杀虫作用,所以对慢性腹泻病亦有效(《伤寒论语译》)。不久前,曾有用本方治愈迁延十五年结肠炎之报道。可见乌梅丸之应用范围,并不局限于蛔厥与久利,在实践中已有不断发展。
厥阴证骨痹
刘××,男,60岁。成都某机关干部。
(病史]患腰腿关节疼痛已十余年,痛有定处,遇寒痛增。开始右膝关节较重,左腿及腰痛稍轻;1956年以后,更加冷痛沉重,下肢伸屈不利,以至不能下地活动。当地医院诊断为风湿性关节炎。1960年6月来诊,按厥阴寒证骨痹而获效。
(初诊]下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重,右腿尤甚。伸屈行动困难,须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑,舌质微乌,苔薄灰白,脉沉细。此为气血皆虚,寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络,温经散寒。以当归四逆汤加味主之。
处方:
当归10克桂枝10克白芍10克辽细辛3克木通lO克红枣30克生姜10克苏叶10克甘草6克防风10克牛膝10克木瓜10克六剂
[二诊]上方连服六剂,右腿已能屈伸,开始着力缓缓而行;骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解,多年痼疾松动;但患者年已花甲,六脉沉细无力,舌质仍暗淡无华,久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳,温补脾肾,以理中汤加味主之。
处方:
党参15克 白术12克炙甘草15克干姜12克 肉桂3克制附片30克(久煎)
上方服二十余剂,从此行动自如,恢复正常工作。1979年8月6日追访:患者系红军干部,现已79岁。经范老于1960年治愈后,虽在1963年曾患肿病,有所反复;但当时腿仍能屈伸,关节疼痛不甚,尚可自由行动。至今能在室内外散步。
[辨证]此例明显之主证,为下肢关节拘挛冷痛,右腿屈伸履步尤艰。参之脉证,诊为痹证似无疑义。但为什么缠绵多年,几成废足?其病因、病位、病机之理何在?究属何经之病?必须详加辨证。
《素问·痹论篇》云: “风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”这里既概括了引起痹证的三种外邪,又表明三痹不同的主证。不仅如此,根据风寒湿邪侵入之部位,进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹。又云: “痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。”可见三痹指病因,五痹言病位,并包括症状在内,互相联系而不可分割。
以本例患者而言,临床表现下肢疼痛较剧,且关节重着,固定不移。寒为阴邪,侵入人体, 阴经受之;客于筋骨肌肉之间,故迫使气血凝滞,遇冷则痛更增。参之面色青黄,舌质乌暗,苔现灰白,皆属寒主痛,可知寒凝痛痹,乃其主证。
患者自觉右腿发凉,骨重难举。可见寒湿阴邪,已深侵入骨。正如《素问·长刺节论篇》所说: “病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名日骨痹”。
《伤寒论》云: “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。本例下肢冷痛,骨重难举, 麻木拘挛,参之舌质暗淡,脉象沉细,实为风寒中于血脉,血为邪伤,则营气阻滞,故病属厥阴寒证。郑重光曾指出; “手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆,是厥阴伤寒之表药也” (《中国医药汇海 ·伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同,而且点出为何用当归四逆之理。今验之临床,初诊服药六剂,厥阴伤寒之外证遂除,血分之邪被逐,营气之阻滞即通,故下肢骨节冷痛掏挛诸证,迎刃而解。再进理中汤加味,培补先后二天,阴消阳长,从阴出阳,囚势利导而病获愈。
(按语]临床常见之风、寒、湿、热诸痹, 《内经》等古籍,按其病变部位分为骨、筋、脉、肌、皮五痹;若进而发展至脏腑机能障碍,则更为严重。范老认为:纵有千变万化,究其病因,不外风寒湿热诸邪闭阻之部位不同。总其要,皆不离六经之传变规律。这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。
以本例厥阴证骨痹而论,其主要脉证亦不外“手足厥寒,脉细欲绝”。这本来是四逆辈之主证,为何仲景反用当归四逆汤主之?古今学者,对此颇多争议。因当归四逆汤,实为桂枝汤之变方。即桂枝本方易当归为君,去生姜,加细辛、通草组成(古之通草即今日之木通)。故争论之焦点,在于为何不用姜附。钱潢说: “方名日四逆,而方中并无姜附,不知何以挽回阳气,是以不能无疑也。”柯韵伯甚至认为: “此条证在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表误矣。”罗东逸等注家,又借厥阴主肝之说,对本方委曲顺解。提出“厥阴之脏,相火游行其间,经虽受寒,而脏不即寒”,故虽“见其手足厥冷,脉细欲绝者,不得遂认为寒,而用姜附也”。以上诸说皆不能令人信服。
喻嘉言《伤寒论尚论篇》,对当归四逆汤颇具卓见。他说: “四逆之名多矣。寒甚而厥,四逆汤;里寒外热,通脉四逆汤;热邪传里,四逆散。此用当归四逆汤何故‘?盖四逆之故不同,有因寒而逆,有因热而逆;此则因风寒中血脉而逆,乃当归为君之所以立也”。高学山著《伤寒论尚论辨似》进而阐明桂枝汤之变法云: “至其桂枝之变法,神妙莫测,真有上下九天九地之幻。夫桂枝汤之号召阴阳,其义已见本汤下。乃忽焉加芍药,则使下引内入以畅脾阳。忽焉加芍药、而并加胶、饴,则使之内引上托,而建中气。忽焉加当归、增大枣,只以细辛、通草为使,则使之深入肝肾,而为温之润之之剂。长沙制方之意,可因此而悟其余矣!”这种观点比较符合仲景原意。范老在多年临床实践中,治愈不少厥阴证,常用当归四逆等厥阴诸方。此例仅为其中一个代表,它在理论和实践上,都涉及历代医学家提出过的一些问题,将有待于继续深入探讨。
厥阴证骨痹
(坐骨神经痛)
王××,男,29岁。四川省某汽车队职工。
[病史]1965年,在解放军某部因公负伤,左下肢股骨骨折,送××医疗队急救。整复后用石膏固定。因当时条件所限,石膏不干,曾采取烘烤措施。50余日出院,病未痊愈,又感风寒。患肢筋骨麻木疼痛,步行约100米则难以坚持。1966年,××医院诊为“坐骨神经痛”。1968年转业到地方。经多方治疗疼痛有缓解,遇天气变化,病又加剧。1971年6月来诊。
[诊治]患者跛行,左下肢筋骨沿后侧呈放射性疼痛近六年,时有刺痛感。左足凉麻甚。舌质淡红稍暗,苔白根部微腻。询其数年来诊治情况,均按一般风湿论治,舒筋活血,散寒除湿等品所用颇多。范老反复思考:此例虽属风寒湿痹,但骨折后未痊愈又受风寒,其入侵部位已深入下肢筋骨,参之疼痛、麻木、肢凉等,病属厥阴骨痹。以当归四逆汤并五通散合为一方,养血通络,温经散寒,祛风除湿,活血化淤,并用酒醴以行药势。再以自制不二丹配合服之。
一,酒醴处方:
当归 桂枝赤芍木通辽细辛通草
淮通血通香通干姜牛膝木瓜
川乌羌活独活灵仙草乌川芎
川断橘络丝瓜络伸筋草防风
血竭猴骨土鳖红花桃仁三棱
莪术海马甘草
以上各10克共为粗末,用白酒五斤浸泡一周后,每晚睡前服10克。
二,丹药方:
生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份
共为细末,炼制成丹。每周服一次,每次3克。
遵上法服用约五月,病痊愈。1979年8月追访:七年来工作常年在外,东奔西跑,原患肢一直良好。
[按语]本例属厥阴证骨痹。因患者原身体强壮,主要为暴力骨折后,寒湿乘隙深入筋骨,拖延日久,汤剂难达病所。故以酒醴之剂,以助药力,但仍嫌不足,另以不二丹通利关节,散淤除痹以助之。
古“臀”字本从酉(酒),即由酒能治病演化而来。《素问·汤液醪醴论篇》云: “古圣人之作汤液醪醴者,以为备耳。”至今仍有“酒为百药之长”的说法。可见酒醴用之得法,常获著效。
厥阴证寒痹
(坐骨神经痛)
郝×,男,70岁。四川某图书馆干部。
[病史]曾有风湿性关节痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛难忍,不能坚持工作。经××医院检查,诊为“坐骨神经痛”。于1974年3月中旬来诊。
[初诊]少腹及下肢发凉,膝关节以下微肿,行走困难,自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,头昏,舌质淡红稍乌暗,苔白滑腻满布,脉细弱。证属厥阴寒痹筋痛。以当归四逆汤加味,养血活络,温经散寒为治。
处方:
当归12克桂枝15克白芍12克辽细辛5克木通12克炙甘草6克大枣20克牛膝12克木瓜12克独活lO克三剂
[辨证]风寒入肝则筋痛,入肾则骨痛,入脾则肉痛。正如《内经))所说: “寒痹之为病也,留而不去”。又云: “病在筋,筋挛节痛,不可以行”。可见本证显系邪入厥阴肝经,寒邪凝滞,气血受阻所致。又本例冷痛,自臀部痛引下肢,小腹及四肢末端发凉。此为厥阴证之血虚寒凝。气血运行不畅,不通则痛。 “欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经”。故不以四逆姜附回阳,而以当归四逆温经散寒,养血活络为治。
[二诊]服上方,肢痛减轻。原方续服四剂。
(三诊]患者可缓步而行,疼痛大减。仍守原方,加苏叶10克,入血分散寒凝;加防风10克,祛经络之风邪。再服十剂。
[四诊]半月后,疼痛基本消失,神疲、头晕显著好转.滑腻苔减。唯下肢稍有轻微麻木感,时有微肿。寒邪虽衰,湿阻经络之象未全解,上方酌加除湿之品,以增强疗效。嘱其再服五剂。
处方:
当归12克桂枝10克 白芍12克 木通12克牛膝12克茯苓15克白术15克苍术10克苡仁15克炙甘草6克一月后病基本治愈,步履自如。
1979年7月15日追访:七年来病未复发,今年已七十七岁,身体尚好。
[按语]以上厥阴骨痹、寒痹二例,虽病情、病位不尽相同,但主证皆因血虚寒郁所致,故皆以当归四逆汤主之。
《伤寒论》所载当归四逆汤,原主治“手足厥寒,脉细欲绝者”。其病机在于血虚寒滞。由于血被寒邪凝滞之程度和部位不同,则临床见证各异。后世医家对此多有发挥。范老在临证中,据《伤寒论》之学术思想及后贤经验,灵活运用于多种疾病,常获显著疗效。其辨证要点,从主证看:一是少腹或腰、臀部以下发凉,或四肢末端冷;二是少腹、腰、臀以下疼痛,包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼痛,以及痛经等。除以上主证外,还可能出现某些兼证。而脉象多细弱,舌质常暗红无泽,或有淤斑,苔灰白或腻或紧。以上诸证,不必悉具,皆可用之。
后记
医案整理小组的成员,除执笔者外,还有吴贵木、范开明、宁瑞盈和张秀琴同志。协助医案整理工作的,有程继贤、刘元灼、刘元堃等同志。
本书初稿承蒙印会河教授、戴佛延、邓明仲、郭子光、陈治恒、陈潮祖副教授以及洪梦浒讲师审阅,并提出宝贵意见,谨表示衷心地感谢!
 

 

 

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