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中醫學

中医瑰宝苑
名师垂教yi


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脘腹胀满、便溏
长春中医学院教授肖永林

吉林省中医中药研究院苏瑞君

男患,李XX,56岁,1988年4月就诊。

患者自觉脘腹胀满,饮食减少,已1年余。开始时但觉食后作胀,移时略舒,后渐加重,终日胀满。曾服酵母片,保和丸,木香顺气丸,紫蔻丸,宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之,暂觉宽松,服之既久,反不见效。自以为病重药轻,又服槟榔四消丸2包,服后2小时左右,腹内鸣响,继之拘急而痛,泻下数次后,脘腹稍觉舒缓,逾时胀满更甚,腹内时痛,痛时则欲泻,虽泻而腹胀不减。

该患以往身体尚可,1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻,用药治愈,之后渐觉食后作胀,脘腹满闷不舒,饮食减少。饮食虽少,而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠,四肢疲乏无力,嗜卧多眠,大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后,胀满加重。如服食热物,俯卧于热炕上,或用热物敷于腹上,再按压揉摸,则胀满渐消,而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦,面色黄白,舌淡胖而润,脉细弱。脘腹部按之平软,无疼痛不适之感。

细思疾病之整个过程,其病起于寒凉,加重于消导攻伐。患者虽自言胀满,但并无腹部胀大之形。细询之,是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感,饮食减少,所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年,服消导顺气之品而反剧,且喜温暖而恶寒凉,因而证属脾胃虚寒,中阳不运。拟用温中补脾之法,予理中汤加味:党参20g,白术15g,炙甘草10g,干姜15g,丁香10g,砂仁10g,川朴10g。水煎服,日3次。

3剂后,自觉痞满减轻,腹部有温暖感,且排气也多。既已见效,说明药已对证,效不更方,又投3剂,大见好转。予附子理中丸20丸,每次1丸,日服3次。1周后,胀满之感已消,食欲增加,大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转,自觉体力已有所增强。为巩固疗效,又继服理中丸与人参健脾丸而愈。

学生:请老师谈谈此患的辨证思路。

老师:凡诊治一个患者,尤其是病程较长,屡治疗效不佳者,心中想的要比较全面,要考虑到各种可能性,首先要考虑到与以前不同的路子,尤其要注意到是虚证的可能。

此患病已年余,曾屡用开郁行气之品而不效,则非气滞可知;用消食导滞之药无功,不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后,证情急转直下,更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重,性如铁石,本草言其无坚不破,无胀不消,无食不化,无痰不行,无水不下,无气不除,无便不开,可见其药性之峻猛。大黄苦寒,攻积导滞,荡涤胃肠。黑丑辛烈,最能下气行水,通利二便。皂角辛烈善窜,通行诸窍,畅利大肠。诸药合用,功能涤荡胃肠,消食导滞,利水除胀。对停食停水之胀满不食,确系形气俱实者,必有冲墙倒壁,推陈致新之效。但此患服后,不唯不效,病反增剧,则其非气滞食积之证,而纯属虚证无疑。又患者之病,得之于寒凉,且畏凉而喜暖,此足以说明,其证不仅属虚,而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。

再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满,但脘腹并不胀大隆起,按之不痛反觉舒缓,其非实胀可知。且其食欲不佳,形单体瘦,倦怠无力,嗜卧多眠,大便多溏,舌质淡胖,纯系一派中阳不足,脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减,遇寒凉则增剧,知其证之确为中焦虚寒,故敢直用理中汤,补脾胃而暖中阳,竟收到了满意的效果。

学生:胀满一证,属气滞食积,或水饮内停,比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒,明明是虚证,为何又出现胀满呢?

老师:胀满是个症状,是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症,虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的,胀满属实证的看法,是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞,或有食积,或有水湿,皆可影响肠胃气机通畅,而生胀满。从临床看,胀满之属于实证者确实很多,而用诸如理气开郁,消导食滞,逐水化湿等法也确能取得满意的效果,因而人们对其比较熟悉。可是,在临床上,气虚或虚寒胀满,也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃,主升清而降浊。若脾气强而能运化,则清气自升;胃充而能通行,则浊气自降。气机畅顺,腹内毫无滞碍,则何胀之?若脾胃气虚或虚寒,则阳气不能温运畅行,中焦气机痞塞,清者不升,浊者不降,混处于中而生胀满。(素问·脏气法时论)之"脾虚则腹满",<异法方宜论>之"脏寒生满病",都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻,他说,"气之所以滞者,气虚故也;气之所以行者,气旺故也"。(《<医学心悟》))。

学生:痞满之虚实,当如何辨别?

老师:<金匮)说,"病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实"。张景岳说,"痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也;无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也;无胀无痛而满者虚满也"。又说,"大多阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚……小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实;脉浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气逆壅滞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反若冰炭,若误用之,必致害矣"。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别,并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别,再结合病程之久暂,服药后之反应等进行综合分析,大抵新病多实,久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者,即为实证;凡用上药而病增剧者,率皆属虚。

学生:虚证痞满应如何治疗?

老师:"虚则补之"是治疗一切虚证的大法,痞满证也不例外。张景岳说,"实痞实满者可散可消,虚痞虚满者非大加温补不可"。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者,既然由于中焦气虚或虚寒而成,那么补益脾胃,温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者,可选用四君之汤,或异功散;若心脾不足者,可用归脾汤;若中焦虚寒可选用理中汤,温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草),参姜饮(人参、干姜、炙甘草);若兼下焦阳虚,命火不足者,可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂),六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证,中虚为本,痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说,"气无补法者,庸俗之论也。以其痞满壅塞,似难于补。不知正气虚则浊气滞,正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补,邪何由退"。

学生:此证既为虚寒痞满,用理中汤已属药病相符,为何方中又加丁香、砂仁、川朴?

老师:此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之晶,既可入脾胃而温中,又能入下焦而助火。此患病程较久,始因于寒,又伤于中。况脏腑之虚,久必及肾,故此方加之,使其能缓下而温中,助火以实土。加砂仁、川朴者,因二味皆辛香性温之药,既可行气滞又能温脾胃,于补剂中加之,可以使补而不滞,又能苏醒脾胃,畅达气机。但二药在方中只是佐药,故用量较少。此法本之于朱丹溪,他说,"虚痞,愈疏而痞愈作,宜于补剂中微兼疏通"。罗赤诚在药物的应用上,讲的更具体,他说,"于参、术、归、芪药中,佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻,不可单补,不可先攻后补,惟应攻补相兼"。学生:前人有"中满者忌用甘草"之说,此方为何仍用炙甘草?

老师:所谓"中满者忌用甘草",是指实证之痞满忌用甘草,不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满,如气机郁滞,食积中阻,或湿浊内郁,或痰饮停积等所致之痞满,在治疗时当以行气开郁,消食导滞,消痰逐饮,或除湿化浊等法,务使气机通畅,郁结得开。而甘草为甘缓之品,其性壅滞而中守,有碍于疏通气机而祛邪,故忌用甘草。如治湿温病,因湿浊中阻,气机郁滞而脘腹痞满之诸方,若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等,皆不用甘草,意即在此。此证之痞满,乃由脾胃气虚,中阳不足,温运无力而成,当以补益脾胃,健运中阳为法,因而不禁而当用。朱丹溪说,"举世治中满痞胀,不问虚实,咸忌甘草"。殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者,当以甘治之。


长期高热,气短,眩晕,便溏

长春中医学院教授肖永林

吉林省人民医院夏文静

患者,女,34岁,工人,1983年3月末初诊。该患发热已3年余,经多方医治,未能确诊,疗效不显。询其病情,3年来,经常发热,一般上午多在37-3813之间,下午38~39℃,夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力,四肢怠堕,气短懒言,食欲不佳,大便溏薄,有时眩晕,常汗出,易感冒,渴不欲饮,面色淡黄,口唇淡和,舌淡胖而润,脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方,率为清热泻火,滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸,药后体温暂退,移时复高,且出现腹痛,便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析,诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后,觉疲乏、短气见轻,食欲略增,发热有所下降。4剂后体温恢复正常,诸症大减。再用前方去肉桂,4剂,后以补中益气丸巩固疗效。

医师甲:本病迁延久治不愈,临床上遇到此类病证,应从哪些方面着手进行分析?

老师:对于久治疗效不显患者,应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人,纯实者较少。大抵"暴病多实,久病多虚",或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热,人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外,皆系一派气虚象,稍加注意,并不难辨。三是从所用药物来看,用清热泻火药不效,则非实热可知,滋阴养血药不效,则非阴虚或血虚发热,所以我们不能再沿用上法。别人走过的路,给我们提供了教训和经验,使我们不重蹈覆辙,而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者,借鉴此前已用过的方法,非常重要。

医师乙:久热不退,临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?

老师:从临床看,久热不退,特别是高热不退,证型很多,但主要有以下四证:一是湿热发热,二是血瘀发热,三是阴虚发热,四是气虚发热。

气虚发热证,除了发热(或高或低)外,同时必具脾虚气弱,清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症,且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖,脉多沉弱无力。湿热发热,多为内外合邪而致病。从病变特点来看,以湿邪偏盛为主,往往出现头身重疼,脘痞腹胀,舌质淡胖有齿痕,苔白腻等症,与气虚发热之以虚为主者,自有区别。只要稍加注意,不难辨识。瘀血发热证,肢体某处常出现痛有定处,唇舌青紫或有瘀斑,与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证,但阴虚发热多手足心热,骨蒸颧红;而气虚发热则手足不热,面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗;而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红,咽燥而渴;气虚发热多口唇淡和,不燥不渴。阴虚发热多大便干燥,小便短赤;而气虚发热则大便多溏,小便清长。阴虚发热舌质多红而干,或有裂纹;而气虚发热则舌质多淡而润,无裂纹。根据患者之症情,再结合服药的效果,在临床上诊断气虚发热,并不困难。

医师甲:气虚发热的机理是什么?

老师:气虚发热之气虚,主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确,故无统一说法。目前有以下几种看法:-是认为脾虚气陷,中焦虚寒,因之使虚阳外越而呈热象;二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,促使下焦阴火上冲而致发热;三是认为气虚卫外不固,外感邪气,正邪相搏而致发热;四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热;五是认为阳气不足,不能腐熟水谷,而致阴虚,阴虚则热;六是认为脾胃气虚,升降失常,气机郁滞,郁而化热。以上6种看法,我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说,"有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,…亡焦不行,不脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热"。(《脾胃论,饮食劳倦所伤始为热中论》)

人身之气无时不在升降出入,故尔生机不息。而脾胃居中,脾主升清,胃主降浊,为人体气机升降之枢。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化失常,气机升降阻滞,郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点,其胃气不降则食少,脾气不升则便溏。其倦怠乏力,气短懒言,头晕,舌淡,脉弱,乃脾虚失运,清阳不升,无以营养全身之表现。卫气资始于先天,资生于后天,今脾气虚弱,不足以充养卫气,则卫气虚,失其固密卫外之职,故常自汗出,易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者,因劳则气耗,重虚其气,气愈虚而郁愈甚,故热愈盛。总之,气虚发热之机理为脾胃气虚,升降失常,气机阻滞,郁而生热。其中脾气虚弱,是主要病机之所在。医师乙:气虚发热,为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?

老师:这是因为往往由于辨证不清,误将气虚发热,认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲,初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭,或因五志过极,或为饮食、虫兽所伤,或为跌打损伤等原因,使诸般邪气,阻遏阳气之畅行,阳气郁积而为热。即《内经》之"阳盛则热"。此患者之高热不退,人们往往只注意高热一症,而疏忽了脾虚气弱之各种症情,因而将其误认为实热证。既然为实热,那么"热者寒之"为正治之法,则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品,在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气,因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂,但:临床时,往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之"诸寒之而热者取之阴",王冰的"寒之不寒,是无水也"。所以当用清热泻火之剂而热不退时,很容易改为"壮水之主,以制阳光"的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证,而其证治截然不同,一需辛甘温补宣畅之剂,一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴-阳,一刚一柔,绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药,势必劫阴助热而火炎更炽;气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶,必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究,是可以避免上述错误的。

医师丙:治疗气虚发热的原则是什么?

老师:前面我们讨论过,气虚发热的机理是脾气虚弱,升降失常,气机郁滞,所以治疗此证当以补其不足,利其升降,畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升,因而"唯当以甘温之剂补其中而升其阳"。(《脾胃论》)"甘温除热"法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草,健脾益气,为主药。柴胡升举清阳,陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润,既能养血而缓诸药之刚燥,且其性行散而不呆腻,又有助于和调血脉,解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气,升清降浊,疏郁行滞,正合气虚发热之病机,是以疗效较为理想。

医师乙:本方加肉桂、生麦芽的道理何在?

老师:气虚发热证,一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品,难免寒凉太过,中阳受伤,脾胃虚寒,故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热,又非阴虚,故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中,且其性芳香辛窜,又有宣郁畅滞之功,对本证无害而有益。

本方加生麦芽,因其性长于升发而助脾胃,一可为参术芪诸补药之辅佐,运化其药力,不致作胀满;二是生麦芽禀春升之气,大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气,疏郁而退热。

医师甲:在前面谈气虚发热的机理时,老师既讲到气虚,又说到气机郁滞。我的印象是,气虚和气郁似乎是矛盾的,怎么又成了因果关系呢?

老师:所谓气郁,即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多,归结起来,不外乎虚实两类。所谓实,是指邪气盛。或因六淫外束,或因情志不舒,或由痰湿水饮,或因宿食瘀血等原

因,阻碍气机之通畅而致郁,"六郁为病"多属此类。所谓虚,是指气血虚弱而致郁。盖人身之气,无时不在升降出入,以维持人体的生命活动。若正气充盈,推动有力,则气血畅行,津液流布,营卫调达,就不会产生郁滞。若气虚不运,不唯可形成气郁,并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡,奔波宣泻,何郁之有?若一旦水势减弱,甚或枯涸,则水流不畅,处处淤积。在临床中,因虚致郁者屡见不鲜,因而,以补为通之法也是常用的。但,人们往往一见郁证便不辨虚实,而统治以疏通宣泄,这对因虚致郁者,难免不犯虚虚之过。


痹证辨治举要

湖北宜昌医专中医临床教研室王武兴

痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,致使经脉闭阻,气血运行不畅,而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。

1.病理演变本证若在急性期失治、误治或治不彻底,则形成慢性发病过程,病势迁延常发生以下几种病理变化:

①病邪滞留,气血运行不畅,闭阻日甚,津液凝涩不通,聚而为痰,导致顽痰死血胶结,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关节肿大、屈伸不利,甚至瘫痿畸形,形成"顽痹"。

②病久耗伤正气,出现气血亏损,经脉失养或肝精血亏损,虚热内生,形成"虚痹"。

③痹证不愈、复感外邪,病邪由经络而病及脏腑,形成"脏腑痹",其中尤以心痹为常见。

2.辨证要点

①探求病因,详询患者感受外邪情况(风、寒、湿、热及居处、工作环境等)。

②辨疼痛及局部症状,问清患者疼痛的性质、部位、加重或诱发的因素、对冷热的反应,如:关节肿大灼热疼痛,汗出或无汗,或白痞,是热痹之特征,有时还可见皮肤红斑,或兼咽喉乳蛾肿痛。若局部发凉,遇寒或入水加重(对阴雨天敏感)为风寒湿痹,病久则可变为虚痹、顽痹。

③辨关节活动,关节肌肉除肿大及按之稍硬外,常见屈伸不能,功能障碍,久病可见肌肉萎缩,急性期关节内还可有积水、积脓,多见于膝关节,可见关节肿大,疼痛较甚。

3.治疗原则

由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致,且其病理改变可由实转虚,由轻转重,故治疗时应充分考虑,现拟定12字原则:"祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚"。总体方案应抓住以下三点:

祛除病邪--风、寒、湿、热等。{痰湿化痰除湿通络祛除病理因素{瘀血行瘀活血通络扶正补虚--养血,益气(补气固卫),益肝肾。急性期往往热盛津伤,祛邪之中,不忘甘凉益阴;慢性期真阴亏损,精血俱耗,宜补益精血。

4.关于常用几个痹证方的用法

①防风汤方出金·刘完素(宣明论方>,本方主治风寒湿痹中之"行痹",以肌肉关节疼痛,游走不定为特征。本方以防风为君,配麻黄祛风散寒解表,佐当归、秦艽养血通络,现代药理研究,秦艽、防风有较好的抗风湿作用,笔者经验,方中常加防己、独活,以增强祛风胜湿之效,方中赤苓以生薏仁汤之,《本经》载,米仁能治筋急,拘挛不可屈伸,赤苓虽可渗湿,但无通络之功,当归宜酒炒,以加强活血之力。本方服法是:共为粗末,每次15~30g,加生姜3大片,大枣3枚,水酒各半煎服,服后患者身可微热、汗出、全身松弛,可覆以暖被,忌风寒,病

可迅速缓解。

②乌头汤《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之"痛痹",对阴寒凝滞,经脉拘挛之关节肌肉疼痛,疗效很好。应用本方关键在于择药与煎法,方以生川乌5枚为君,切片,加入500ml蜂蜜之中,以蜜煎乌头,煎至200m1时,去掉乌头,然后用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g,并加水1000ml,煎至300ml时,去药渣,以药汁加入乌头蜜中再煎,煎至300ml时服用,首次服2/3,第二次服完。本方用生乌头配麻黄,能破阴散寒,温经定痛,且以黄芪之补,白芍之平,甘草之缓,蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性,能使邪去而不伤正。

临症常见用此方不效者,其重要原因往往在于不敢用生乌头,不依仲景先师炮制煎服之法,这是临床应该注意的。

③桂枝芍药知母汤为治疗热痹之首选方,出自(金匮要略)。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表,又有芍药、甘草、知母等除热于中,术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留,最易伤阴,当选用既能清热又能养阴的药物,当首推知母。现代药理研究:甘草、生地同用,有促进肾上腺皮质激素分泌的作用,有利抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重,双踝、膝关节红肿者,可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品,以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚,甚至关节腔积液积脓者,可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g,研为细末,每次服50g,六一散泡水冲服,1日2次,更辅以局部针灸(犊鼻、阴陵)效验极佳,一般1周左右可使红肿消退,积液逐渐吸收。

5.顽痹用药

中药毒剧药应用:顽痹是临床较为常见的一个证型,多为久病迁延,血滞痰阻所致,症见关节肌肉疼痛,持续不减,甚则关节畸形,活动不利,乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收效,根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会,对本证一般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中药毒剧药运用问题,大致介绍如下:

①乌头类(川乌、草乌、附子):生南星、制马钱子、细辛。②虫蛇类:僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房(蜂毒)、蜣螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。

③黄藤、昆明山海棠。其用途可分为两大类:

散寒破阴,除湿豁痰定痛:如二乌、南星、附子、细辛等。

通经活血,祛风除湿:黄藤类、虫蛇类。

这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量,可收到意外疗效。

黄藤、昆明山海棠:同属卫矛科、黄藤属藤本植物,国内最先由湖北省洪湖县中医院运用,本晶对类风湿性关节炎有特效,因其疗效卓著,近几年逐渐被全国采用,经有关科研单位对原生药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验,发现其生物碱为一较强的免疫抑制剂,后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药每日15g以下,水煎服或泡酒服均可,服后有嘈杂、脘闷等不适感,有胃病者宜慎用。如有中毒(恶心、呕吐、心律失常)可以即时服生羊血(50一100ml)或用乌柏树白皮煎水可解。

虫蛇类制剂:上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治疗类风湿性关节炎,取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿性关节炎140例,门诊随访13年,有效率为78.56%。个人师传经验,常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫9g土鳖10一12g蜈蚣3-5条,虫类药应用一般生药疗效好,但剂量要轻,我们在临床常将这类药物研成粉,装入胶囊,每次服1-2g,1日3次,比汤剂疗效要高。

蜂毒类:一般常用药为蜂巢,本晶能活血破瘀定痛,近研究,证实本晶为免疫调节剂,然疗效更佳者为活蜂毒,个人师传经验,治疗顽痹,取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位点蜇,每次可蜇3~5个穴位,不能耐受者蜇1~2个穴位,其疗效快,无明显副作用。但要防止个别过敏者,可皮下注射肾-上腺素或地塞米松加入50%葡萄糖40ml推注以救急。

乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶,马钱子有剧毒,乌头、细辛也有较大毒性,但运用得当,对顽痹疗效甚佳,其关键是炮制和用量、用法得当。

a.马钱子:本晶含木鳖子碱,其成分为"士的宁",用量每日0.25~0.75g,必须炮制,一般有砂炒和油炸两种方法,可以减轻毒性。砂炒:以洗净细河砂入锅内炒烫,然后下马钱子,炒至马钱子外焦内脆为度;油炸:以香油炸马钱子,炸至焦脆为度。将制后的马钱子研粉密贮,配中药内服,用量如上。李氏曾报道用马钱子散治疗痹症1890例,结果痊愈1227例,占64.92%;好转538例,占28.47%。总有效率为93.39%。服药禁忌:凡患急慢性肾炎,肺结核,高血压,急慢性传染病者及热痹者忌服,12岁以下儿童忌服。

b.乌头细辛类:乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药,外可祛除风寒,内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作用,个人师传经验,治疗阴寒痛结,关节冷痛的顽痹患者,常用三生活血酒:生二乌3-5枚,生南星1-2枚,当归15g,红花10g,桃仁10g,细辛30g,田七log,秦艽30g,甘草log。曾随师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者,收到很好疗效。用法:上方泡酒1.5kg,每次服5-lOml,如有涩口感则加重甘草剂量,每日2次,早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例,结果痊愈76例,显效14例,有效10例,平均治愈时间30~60天。基本方:细辛30~60g,制附子10~30g,稀莶草30~lOOg。每剂水煎2次,每次40分钟,分4次服。作者认为凡患者无严重心血管病,本方可服半年之久,无任何不良反应。笔者临床一般细辛用量在10~15g左右,水煎30~40分钟,未发现任何毒副作用。上海研究,细辛的主要有毒成分为黄樟酮,若水煎30分钟,可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依据。

6.虚痹用药

痹症日久不愈,可致人体正气亏损,临床常见以下两种情况:

①气血亏损,特征:关节肌肉疼痛伴气血两亏之象,可用(医学衷中参西录>之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络,药用黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。

②肝肾精血亏损,特征:腰膝酸软,肢体关节屈伸不利,舌质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质激素而致,全身状况较差,用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加重,此时可宗张景岳治久痹之法,"只宜峻补真阴,宣通脉络,使气血得以流行,不得过用祛风等药,再伤阴气,反增其病"。

其代表方为三气饮:当归、栀子、杜仲各60g,熟地9-15g,牛膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g,细辛、白芷、炙甘草各3g,附片6g。笔者经验,方中常加上川断、寄生,下肢痛加防己,上肢痛加姜黄、威灵仙,脊柱痛加鹿角片,疗效满意。

7.痹证外治法

无论哪种类型的痹证,除上述内服药物治疗外,常常配合中医外治诸法,可以提高疗效,现介绍几种:

熏蒸法:用于风寒湿痹患者,无论初起或久病均可。方法:首先将桑枝300g,垂柳枝(柽柳最好)300-500g,二活、防风各30g,威灵仙300g,全紫草300g等放入锅内煎煮,待煮沸后约5分钟,趁热滤除药汁(约5000m1),倒入浴盆内,置于密室或浴罩中,患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸,待盆内药汁不烫时,再入盆中浸泡,至全身汗出为度,患者浴后要保暖,忌风,躺卧30-60分钟,隔日1次,1次为1疗程,患者浴后往往感到全身肌肉松缓,疼痛明显减轻,但体质太弱者及饥饿时不可施此法,以免发生昏晕。

热熨法:用于风寒湿痹,关节肌肉局部痛甚,遇寒加重点,可用烧砖热熨法,将红砖置火中烧烫,先以干毛巾裹紧患者局部,然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫,动作迅速流利,以不烫伤患者为度,往往术后患者即痛势顿减,轻者2-3次可愈。如烫起水泡者,可外擦紫药水即可。

药管拔法:首先将10-30mm粗的竹管截为10cm长,一头带节,管口削光滑,然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防风、生乌头、细辛等以水煎沸,约30分钟后去药渣,取药汁继续煎开,将药管放此药液内浸煮,约5分钟,趁热起管,快速甩掉管内药液,迅速拔于患处(特别是关节周围肌肉较少处适合),每次3-5分钟,1次可拔数管,连续拔3-5次,本法常与针刺合用,如针后即拔管,疗效更理想。

药棒疗法:取桑枝(66cm长)用丝绒扎成约1cm粗的柔软药棒,临用时给患者局部涂以红花虎杖酒(红花、虎杖各30g,泡酒0.5kg)或其他风湿药酒,然后医者持棒击打患者病体,以病人能耐受为度,每次连续30分钟,0.5-1个月1疗程,本法能促进局部血液循环,明显缓解患者症状。


面色苍白、头晕半年余,恶心呕吐5天

北京中医学院一附院内科博士江杨清

朱某,男,58岁,退休老中医。住院号:48070。

患者因面色苍白,头晕,乏力半年余,伴恶心呕吐,不能进食5天,门诊以"贫血原因待查"、"溃疡病"?于1988年4月8日收住院。

患者近半年来常感头晕,疲乏无力,未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧,伴心悸,周身疲软乏力,恶心,食入即吐,纳谷减少。呕吐为胃内容物,由急诊室转入我区。

刻症:面色苍白,头晕,疲乏无力,心悸,纳欠,恶心呕吐,口干思冷饮,饮入即吐。大便量少干燥,3日1行,尿黄赤,舌淡少苔,脉细无力。

1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年,痔疮数十年,经常便鲜血。查体:T37.0℃,P80次/分,R18次/分,BPl0.64/5.32/kPa(80/40mmHg)。贫血貌,慢性病容,消瘦明显,皮肤干燥弹性差。心肺(-),余(-)。

入院时检:血红蛋白6g,血小板1.3万,红细胞压积0.3(30容积%),血清总铁结合力53.7μg(300p~g/d1),血清铁22p.mol/L(123ug/d1),铁饱和度0.41(41%)。血钾3.5mmol(3.5mEq/L)血钠132mmol(132mEq/L),血氯87.5mmol/L(312.5mg/dl)。肝功(-)。蛋白电泳:白蛋白49.1%,γ球蛋白25.9%,白蛋白/球蛋白0.96。肝扫描:肝普遍略增大,未见占位性变,B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝,上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示:幼稚细胞较少,中性分叶核和淋巴细胞数不少,巨核偶见,血小板可见散在。因涂片不佳,未能明确诊断,考虑巨幼贫血可能性大,并发缺铁性贫血。

中医诊断:呕吐;眩晕;虚劳。

老师:第一次处方:西洋参3g另煎,党参15g,莲子肉10g,黄连3g,山药15g,白扁豆12g,生苡仁15g,冬瓜子15g,橘白6g,糯稻根10g,焦谷、麦芽各10g,山楂15g。3剂,并配合补液。

1988年4月11日老师查房患者精神好转,皮肤弹性恢复,恶心呕吐未作,食欲明显改善,但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。

1988年4月14日老师查房患者病情渐趋稳定,呕恶已止,纳谷旺,每餐能进150g多,精神明显好转,血压恢复至11.97/6.65kPa(90/50mmHg),舌质较前红润,脉较前有力,唯大便于结,数日1行。指示改用平补肾阴肾阳,益气养血药治:鹿角胶15g,阿胶10g,仙茅10g,仙灵脾15g,制首乌15g,生熟地各20g,当归log,枸杞子12g,党参15g,木香10g,肉苁蓉log,大枣7枚。上方连服至1988年5月3日,复查血红蛋白9.3g%,红细胞320万,血小板35.1万,红细胞压积0。39(39容积%),白蛋白/球蛋白1.1,体重增加5kg,精神好,血压平稳。饮食二便均正常,于6月10日出院。出院时自觉口干,夜间多尿,舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用:生熟地各30g,山萸肉1og,枸杞子12g,生晒参另煎3g,生黄芪15g,当归log,制首乌10g,煅龙牡各30g,桑螵蛸10g,莲须log,大枣7个。

实习医师甲:请老师谈谈辨证治疗的思维过程。

老师:好,先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是:苍白,头晕,乏力,心悸,按时间先后分,这是"本病",而给患者造成直接痛苦的是:恶心,食入即吐,纳谷不思,这是"标病",根据苍白--呕吐--全身极度虚弱和病程久的主症特点,可以诊断为中医的"贫血"、"呕吐"、"虚劳"。由此,从个别症状的感性认识,上升为理性认识,得出病名的诊断。但仅由症→病,还不足以指导中医的治疗,还必须根据病因和病症特点,分析具体的病机属性,如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少,舌淡少苔,脉细无力--气血两亏,心脾失养;恶心呕吐、食入或饮入即吐,口于思冷饮,便干尿黄--阴虚胃失润降,腑热内结。归纳起来,其病机主要是:气阴(血)两亏,胃失润降,虚实挟杂。这其实就是"证",难以用4个字概括,上述12个字,基本能归纳病机的核心,只有这种反映病机要点的"证",才能更具体,更深刻地反映疾病的本质,才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法,或益气生血法,或温阳,阳生阴长法,呕吐可以用温胃降逆法,也可以用清热止呕,或通腑,化痰,和解平肝,苦辛通降等法;至于虚劳,更有先天后天,阴阳气血,标本缓急,治中治下等不同治法。如果按病治疗,必然杂乱无章,不得要领,无所适从。这时必须把握住病机。病虽多,证则一。至于立法用方,就见仁见智,各有千秋了。疗效的好坏,取决于治法的主次先后,轻重缓急的恰当掌握,以及巧妙合理的配伍,药物选择的精当,剂量的灵活应变。以首次处方为例,方以西洋参、党参益气阴,莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃,乎补气阴,冀胃能恢复润降容纳之性,脾气得苏,食进胃强,以畅生化之源。配黄连,一能苦味健胃,二能清降胃气,和胃止呕。果然药后呕恶即止,纳增神旺,达到了治标顾本的效果。从一般理解,应当是急则治标,缓则治本,先治呕恶,再治贫血虚劳,但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆,而是甘平益胃,既能润降胃气,又能顾本。因为其虚已甚,-上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅,且能降胃。因此在治疗上,首先考虑的是"证",兼顾其"病",当然个别的"症",也需对"症"治疗,如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。

从上可见,该例辨证施治的思维层次是:辨证:从症状着手,获得病名诊断,再确立病机,关键着眼于病机,即"证"的确立;施治:先据证立法用药,再结合"病"和突出的"症"适当选用一二味药物,有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律,辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。

医师乙:本例如果由我处方,很可能不是一味地补脾益气,就是降胃止呕或通便泄热。

老师:并不是虚证都适用补法的,不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药,则甘温助热,升发脾阳,壅满胃气,可加重呕逆之证。假如据口干思饮,尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热,增水行舟,又恐滋腻壅滞,影响脾胃运化,寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热,伤津耗液,徒伤正气,就更属错误了。当然假如不用甘寒,而是甘凉濡润,佐以少量苦降胃气之味,如金匮麦门冬汤,以麦冬、半夏为主药,也是很得当的。总之治法要符合病机,在这种极度虚弱患者,既要突出重点,又要面面俱到,切勿麻痹疏忽,以药误人。

医师甲:当患者呕恶止,血压回升,食欲精神明显好转,唯剩大便干结时,老师用平补肾阴肾阳,益气养血法,不知出于何种考虑?

老师:标邪基本解除后,就要治本,贫血虚劳,离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血,峻补元阴则损伤已虚之气、阳,故采用平补法,阴中求阳,阳中求阴,更加党参、当归、阿胶等益气养血,因此治疗重点转移到了"病"(贫血、虚劳)上,实为图本之法,而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功,使药后大便得以润下。

进修医师甲:为何选择鹿角胶?

老师:精血同源。虚劳贫血之患者,肾气肾精已亏,选鹿角胶血肉有情之晶,冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象,故用之无禁忌,且近年许多临床研究证实,单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状,对血象改变不大,而健脾温肾药,不仅能改善症状,而且可使血象明显上升,尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果,故择之为君。

进修医师乙:使用温阳益阴,补气生血法治疗一段时间后,血象上升较快,出院时体重增加5kg,最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁,是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢?

老师:肾虚往往是在脾虚的基础上产生的,或兼挟脾虚,我在补肾的同时,总是要用些益气扶脾药,能加强补肾的功效。

医师甲:这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善,是否配用了西药?

老师:患者营养状况差,平时贫血,又加呕恶纳少,所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差,这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况,使中药更好地发挥作用。但我们必须看到,仅仅依靠输液等,是起不到这么好的效果的,必须以正确的中医辨证施治为主,输液只是暂时的权宜之计。

医师乙:该患者有肝胆疾病,为何未予治疗?

老师:长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常,加之脂肪肝,故出现蛋白电泳异常、A/G倒置、肝大等,随着全身营养状况好转,这些自会改善,无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、胆石症,只要没有症状,可以不予治疗,即使治疗,也不易见到效果,反而喧宾夺主,结果什么病也治不好。


全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症

北京中医学院一附院内科博士江杨清

患者赵XX,男,4g岁,干部。住院号:49338。1988年8月12日入院。患者1986年8月无明显诱因出现舌面及口腔粘膜多发性紫暗色血疱并有溃疡,尤以齿牙碰撞后明显,全身皮肤见大量点状或斑片状出血,未经系统诊治。1987年查血小板3.5万/mm3,骨髓象正常,未能明确诊断。1987年9月又出现四肢浮肿,形体消瘦,纳差乏力等症状并逐渐加重。当时查尿蛋白++~+++,遂于1988年1月来北京,先后2次住入协和医院,中途曾转入石景山医院,前后共住院半年余。肾活检病理报告为:"IgG、IgA、IgM在基底膜呈颗粒状沉积,病变符合系膜增殖性肾炎伴部分灶性硬化"。先后2次行血管造影均提示:"左侧桡动脉不显影,右侧桡动脉显影延迟"o结合其他检查诊为:①紫癜性肾炎、肾病综合征;②血管炎。强的松曾用至每日60mg,尿蛋白及浮肿未见好转。遂加用环磷酰胺,总量用至3600rug,并加用雷公藤、潘生丁、安络血等,前后半年余,因疗效不显而出院。出院时尿蛋白+++~++++,24小时尿蛋白总量5~7g%,血浆白蛋白4.5g%。入院时患者精神萎靡,全身倦怠,柯兴氏貌明显。颜面虚浮皓白,口唇青紫明显,前胸后背满布痤疮,颜面、两腋窝、双下肢内侧、双腹股沟、两手腕及后背等处,可见多处大片状紫暗色出血斑点,边界清楚微隆起,大者如盘碟,小者如铜钱,斑疹表面密布出血斑点及红色丘疹,轻度瘙痒。另有许多散在斑片状出血点。口腔粘膜和舌面可见数个血疮和糜烂、溃疡面,颊唇粘膜紫暗硬肿,触之易出血。四肢浮肿,按之凹陷如泥,尿少而黄多泡沫,24小时800-900ml。便溏日2次,便意频有坠感,舌质红绛,苔黄腻,脉几难触及,按之着骨始得小弱不清。实验室检查:血小板直3.5万/mm3,尿蛋白++++,24小时尿蛋白5.4g,胆固醇294mg%,甘油三脂201mg%,p脂蛋白751rng%。血浆总蛋白4.2g%,白蛋白2.7g%,球蛋白1.5g%。肝肾功能未见异常。

治疗经过:入院时老师给予处方:生、熟地各30g,山萸肉log,山药15g,茯苓15g,丹皮15g,泽泻15g,车前草15g,枸杞子12g,旱莲革15g,牛膝炭15g,黑料豆12g,仙鹤草30g,大、小蓟各log,白茅根30g。为了防止激素骤停导致的反应,暂沿用强的松出院时剂量40mg/日。服上方2周后患者四肢浮肿基本消失,全身紫癜明显减少,皮肤红肿瘙痒已除。24小时尿量1500ml左右。便溏日行4次,舌质暗红不绛,苔薄白腻,脉沉细无力。复查尿蛋白++,24小时尿蛋白总量3g,老师看过病人,嘱仍用原方,并加服健脾益气剂:黄芪30g,炒薏仁30g,菟丝子12g,芡实15g,炮姜炭5g,红枣5枚。1个月后全身紫癜、口腔血疱、溃疡及四肢浮肿

基本消除,但双下肢仍偶有紫癜复发,口唇青紫基本消除,大便成形日1-2次,尿量为1200-1500u/日,精神体力明显改善,复查尿蛋白多次稳定在++,24小时尿蛋白2.55g,强的松已减至15mg/日。舌质紫暗转为淡暗,舌苔薄白,脉沉细,清晰可得。老师转用下方:生、熟地各30g,山萸肉10g,山药15g,茯苓10g,丹皮10g,白莲须10g,益智仁10g,菟丝子10g,生黄芪30g,白术log,紫珠草15g,白茅根30g,益母草15g,炒苡仁20g。并参四妙勇安汤意:生黄芪30g,银花15g,玄参15g,当归10g。每日各1剂,药后皮疹未再反复,陈旧性出血斑片逐渐隐退,皮肤逐渐光滑。尿蛋白++,24小时1.75g,血浆总蛋白升至6g%(白蛋白3.1g%),血清胆固醇368mg%。p脂蛋白707mg%,甘油三脂115mg%。脉来较前有力,强的松已减至2.5mg/日,至11月初强的松全撤,病情稳定无反复。整个治疗中加服人参粉3g,2次/日,云南白药2粒,每日2次。

科内病例讨论

老师:该病属免疫性疾病,西医颇感棘手。三高一低现象加上肾脏活检,肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损,动脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗3个月而基本治愈,可见中医药确有其独到之处,因此我们重点从中医角度加以讨论,总结经验教训。

进修医师甲:该病人刚入院时,我有些缺乏信心,认为条件那么好的西医院久治不愈的病,我们能治好吗?事实推翻了我的臆断,我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况下,依靠中医的辨证施治,使患者的血管炎、肾病均得到满意的控制,这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学,中医难以捉摸,通过几个月的学习,确实看到老师用中医药治好不少西医已到山穷水尽的疑难杂证,因此对中医发生了兴趣,坚定了我学习中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会不深,能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路?

老师:患者入院时有以下几个突出表现:①阴虚血热证:舌红绛,斑疹色暗红,口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等,全身血管皮肤的出血系阴虚血热伤络所致。②血瘀证:从皮疹的色泽,尤其是唇颊粘膜紫暗硬肿,一碰即出现血疱等,舌脉象亦支持瘀血证。③气分湿热证:苔黄腻,尿黄少有泡沫,面肢浮肿,皮疹有轻度瘙痒。④脾虚气弱证:神萎体倦,脉沉细难以触及,面肢浮肿以下肢为显,便溏,便意频有坠感,尿蛋白持续,系运化失司,水谷精微下渗之象。总其病机,症属:久病肝肾阴分已伤,正气已虚,营热迫血妄行,瘀血阻络,气分湿热内蕴。方以六味地黄滋补肝肾,兼泻肾水,佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根,并重用丹皮以凉血止血,兼能散瘀,黑料豆补肝肾,利湿热。并加人参粉补气,云南白药散瘀止血。合方共奏滋补肝肾,兼顾正气,凉血散瘀,活血止血,清气化湿之功。

医师乙:强的松对中医药的治疗有何影响?

老师:用大量强的松无效,说明该药非本例适应证,用后反而导致机体阴阳失衡,呈现一派阴虚湿热假象,给中医辨证和治疗带来困难,所以这阶段的治疗,实际上是纠正强的松引起的副

作用。强的松必须停用,但又不能骤停,防止体内激素水平骤降带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时,逐渐撤减强的松,以致停用,使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正,恢复了疾病的本来面目。为以后进一步治疗,创造了有利条件。

进修医师乙:老师第二次转方时,原方未动,加了健脾益气剂,其意何在?

老师:原方不动,是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂是因为阴虚湿热渐清,脾虚夹湿之本象显现,如便溏日行2次增至4次,舌由红绛转为淡暗,苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉

之品,脾阳不胜阴药之消伐,故加用健脾益气剂,以健脾助运,固守元气,以防脾胃一败,药石难施,进一步削弱脾的转输运化功能,加重浮肿和蛋白尿,这就是脾胃为本的具体体现。果然加用以后,使便溏成形,浮肿、蛋白尿逐渐改善,体力恢复较快,为进一步治疗提供了基础。

进修医师甲:为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时,老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药,反而又用了四妙勇安汤?

老师:目的是使皮疹得以彻底控制,死灰难燃。正如徐大椿在(用药如用兵论)-上所说"病方衰,则必穷其所之,更益精锐,所以捣其穴。"

医师甲:中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法?

老师:据我个人体会,对尿蛋白的治疗,既要着眼于"病",更要着眼于"证",即在辨证的基础上,结合辨病:如果中药有能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话,就可以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温,能健脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司,水谷之精不能转输上承,反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合,闭藏失职,精微下趋所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现,脾肾亏虚是存在的,比如面色皓白虛浮,大便溏有下坠感,经用养阴偏凉药物后便次增多,乏力神萎,全身水肿,脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的情况下,精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白,反而造成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚,虚火挟湿热交织,进一步耗伤真阴,阴虚则阳无以化,而脾气、脾阳不足,气不化水,所以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡,而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用,所以就更适宜使用。药后使浮肿消,大便实,脾肾固而蛋白消减。假如脾虚现象不明显,而湿热表现突出,尿黄多沬,即使尿蛋白再多,也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要着眼点。

医师乙:为什么在皮疹没有完全消除的情况下,血分尚有热,你用辛温大热的炮姜?

老师:炮姜有很好的温中止泻和止血作用,对于虚寒性腹泻便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起,一味炮姜,加入大队凉血止血方中,一可加强止血,二二能防止凉药损伤脾阳,决无动血之虞,故用之。


五更泄泻伴心烦头晕4年半

北京中医学院第一附属医院内科博士江杨清

张X,男,56岁,干部。1987年6月24日入院,住院号:045532。

患者自1982年11月起,因工作紧张,引起便次增多,每日3-6次,最多达)5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重,与饮食无明确关系,无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗,服复方苯乙哌啶及中药,症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重,又先后服用多种药物,遍访东北名医,中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法,罂粟壳每剂用过15g,并复方苯乙哌啶每次3片,每日3次,亦未能止泻。刻症:大便日行6-8次,晨起五更即泻,随即连续几次稀水样便,时感腹胀,腹有冷感,肢倦乏力,伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安,舌淡暗,苔根黄微腻,脉细。老师拟方如下:熟附片10g,肉桂5g,炮姜炭5g,煨肉豆蔻10g,煨诃子肉10g,煨木香10g,砂仁3g(后下),焦白术10g,炒薏苡仁20g,千荷叶6g,芡实20g,怀山药15g,川连2g,焦山楂12g。2剂。

6月24日:诉昨日解2次稀便,今晨起排便3次,肠中作响,无腹痛腹胀,上身烘热汗出,下肢发凉,余均同前。病属久泻,脾肾阳虚,心火偏旺,兼肠府湿热,前法加减调理:熟附片10g,肉桂3g,炮姜炭5g,煨肉蔻10g,煨诃子log.煨木香6g,砂仁3g,焦白术10g,炒苡仁15g,干荷叶6g,焦山楂12g,川连3g,山药15g,乌梅炭log,莲子肉log。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20:20:1,混匀,撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴,每日一换。

将上方药稍作加减,用至7月8日,病情已趋稳定,日解1-2次,为软便,体力、纳谷增加,呕恶已除。原方加罂粟壳6g,每日2剂。

7月13日查房:病情续有改善,每日解1次已能成堆,心烦及余症消除,舌质淡红,苔根灰腻,上方再服4天,仍每日大便1次,有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、X线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查,未发现明显异常。

科内组织多次中医病案讨论,归纳如下:

医师甲:这个患者症状比较复杂,不知在辨证时老师是怎样考虑的?

老师:这个患者既有虚寒的--面,又有湿热的一面,而且还有肝郁证表现。选方用药要依据病机,病机要依据症状和病因。这个患者,我认为病机应当是:久泻脾阳已耗,运化失司,日久损及肾阳,以致脾肾阳衰,蒸化开合失度,水湿内蕴肠府,蕴郁化热,湿热上蒸,脾虚肝木乘侮,木土不和。

进修医师甲:老师用方一派温阳止泻,而清利湿热和疏肝药用得很少,药证相符如何理解呢?

老师:此患者以脾肾阳虚为基本病机,其湿邪是因为脾虚失于运化和肾阳亏虚,蒸化开合失司而产生的,故阳虚是本,湿热是标,且从症状表现看,阳虚表现突出,湿热是次要的,故以温补脾肾为主,清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁3味。只有通过温补脾肾,使脾肾阳气振奋,则运化、蒸化有权,利于水谷的腐熟消化,一旦泄泻改善,水谷就容易化生精微,而不复生水湿了,故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿,对湿热则有不同,过用温阳,容易助长热邪,正因考虑到这点,才用了少量黄连,一是清湿热,二是苦燥坚肠,三能清心除烦。不能把湿热看得过重,如果过用苦寒清利,又要进一步损伤阳气,泄泻只会加重。

进修医师乙:此患者五心潮热,盗汗,心烦寐差,苔根微黄腻,我看实证表现也较明显,为什么老师总认为以阳虚为主?

老师:患者每至五更即泻,泻下稀便,且腹有冷感,伴肢倦乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡,一派虚寒之象。五更泻伴腹冷是肾阳虚最重要的表现,脾主四肢肌肉,开窍于口,又主运化,肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚,泄泻发展到肾阳虚,一般总是先由脾阳虚开始。因此,我个人认为,阳虚表现明显,而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微,加之湿热内郁,天气炎热,哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原因。

医师甲:我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻,有一段时间曾用过15g,每日2剂。炎夏之季用30g附子,不嫌太热吗?

老师:有斯症,用斯药。患者久居东北阴寒之地,沉寒痼冷久积肠胃,非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样用后,舌质始终未见变红,心烦未见加重。相反,随着泄泻好转,心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然,泄泻使用附子,须碗属虚寒方可。若见肛门滞胀,或有灼热感者,则不适宜,而且附子用量,要视病情轻重掌握。量大时,如无腹痛,无需附子温阳止痛时,可以先煎,尤其老年人心脏功能不正常寸,要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者,因附子量较大,煎者时间过短,引起心律失常,出现唇绀晕厥。虽然抢救过来,但教训不应忘记,既要胆大,又要心细。

老师:请哪位谈谈,该患者使用的是什么方剂?

实习生甲:附子理中汤。

实习生乙:还有真人养脏汤。

老师:还有呢?

老师:还有香连丸。该患者所用的药是由上述3个方化裁组成的。临床有时病情复杂,不是1个方所能适应得了的,有时需几个方融合化裁加减使用,方能适应本病。临床既要法中有方,又要方中有法,要活用古方,不能拘泥。

实习生乙既然是五更泻,为何不用四神丸?据教科书上记裁,四神丸是治疗五更泻的代表方。

老师:我个人体会,四神丸治疗五更泻效果并不理想,不如上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外,教科书只是从历代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法,不能概括丰富多彩的临床经验。

治疗五更泻古方多得很,要想看好大病、疑难病,仅靠教科书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医,所用处方为四神丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤,还有葛根芩连汤等等,可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者,也不乏其人,粟壳曾用过15g。为什么都未能治愈,而在这里基本治好了?一是在于药物组方和用量要合理,不是越大越好;二是一旦有效,就要守方坚持。

进修医师甲:真人养脏汤,老师常用以治疗慢性久泻,能否请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减?

老师:真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能,治疗脾肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾助运;合肉桂、肉豆蔻温中止泻;罂粟壳、诃子固肠止泻;当归、白芍以和血止痛;木香调气。本方使用宜忌的要点有:①脾肾(肠)的虚与寒,缺一不可;②泻利次频,便中无脓血,滑脱不禁更宜;③无里急后重,无肛门滞胀或灼热感;④无腹胀;⑤无肠鸣音过弱;⑥无大便秽臭。本方加减使用方法很多,主要有:无腹痛的,可去当归、白芍;苔腻夹湿的,再去党参、甘草,加薏苡仁、茯苓;腹胀甚,大便不爽的,去粟壳、诃子、肉豆蔻,加陈皮、槟榔及砂仁;肠鸣音弱的,亦去以上3味,加焦槟榔;食少的,加焦山楂、神曲、砂仁及山药;苔黄或见心烦或尿微黄的,加川连,或再加车前草;腹中寒甚的,加熟附片、炮姜炭;肠鸣漉漉,泻下稀水较多的,加茯苓、泽泻、羌独活及煨姜;肛门下坠感的,加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外,虚寒滑脱不禁,张仲景使用的桃花汤、赤豆脂禹余粮丸和灶心土等,也可以考虑参入使用。

医师乙:罂粟壳是鸦片壳,属于麻醉药,我们不敢用,不知应如何掌握适应证和剂量?

老师:简言之,有邪有滞的不宜用,无邪无滞、滑泄不禁者宜用。此药收涩固肠为主,也有些止痛作用,剂量宜掌握在3-5-10g,一般不超过6g。老年人要尽量避免使用,疗程不宜长。

医师甲:老师配用外用药穴位敷贴,也是取其温阳作用吧!

老师:很对。请你们复习一下,天枢、关元、气海、脾俞诸穴所主病证,并和奉病病机联系,就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛热,外用可以使药性透过皮肤,直达病所。内外合用,以达到温阳祛寒,增强疗效的目的。

进修医师甲:老师用了些涩肠药,当然对大便成形有利,假如停药后,会不会导致泄泻复发?

老师:固涩一法,是治泻九法或治泻个法中的最后一法,上边谈了不少。在无邪滞而又频繁泄泻属虚寒者用之是必要的,但不宜久用,尤其罂粟壳,适可而止。停药后一般不会反复,因为在此同时用了健脾温肾固本之法。本固了,标就不易出现了。


不寐案析

长春中医学院教授肖永林

1977年4月,去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母,病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种,效果不佳。延余为之诊治。该患67岁,体质健壮,形气俱实。数月前因家中琐事,心中郁闷不畅,开始觉脘痞腹胀,胸胁满闷不舒,逐渐心中热而闷乱,夜不能寐。自觉口干而苦,胁胀胸闷,易怒,目红多眵,小便赤涩热痛,舌质红苔黄厚,脉弦数有力。查以前所用之药,皆系镇心安神之品,如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸,以及安定片等。

据其脉证,诊为肝胆热盛,上扰心神,而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法,用龙胆泻肝汤加黄连。处方:龙胆草20g,黄芩15g,栀子15g,生地10g,当归10g,柴胡10g,木通10g,车前子10g(包煎),泽泻10g,甘草10g,黄连10g。水煎服。3剂后,心烦除而夜间能安睡。目红多哆,小便赤涩,口干而苦等症皆好转,舌上黄苔亦退。

其亲家母(即罗部长之岳母),也患不寐证,见其服药效佳,也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛,大便泄泻数次。未敢再服上药,遂求余为之诊治。见其形体消瘦,面色黄白,自觉全身疲乏无力,四肢倦怠,食欲不振,大便多溏,心悸易惊,夜难成寐,即或入睡也不实,稍有响动即便惊醒,心中悸动,再难入睡。视其舌质淡,苔薄白,脉沉弱无力。据其脉症,知为心脾两虚,气血不足,神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心,双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜,去龙眼肉(因无药)。处方:党参15g,生芪20g,白术15g,茯神15g,山药25g,干姜10g,当归15g,远志10g,酸枣仁10g,木香5g,生姜3片,大枣5枚c)水煎服o2剂,患者腹中冷痛已愈,大便已不泄泻,心悸失眠有所好转,后用人参归脾丸而愈。

学生甲失眠皆由于心神不安,应以镇心安神为主,可是这两个患者为何不用?

老师:不寐证,又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安,心常怵惕,神气浮越而致之心悸失眠者,原应治以镇心安神之品,如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药,以收敛心气,镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴,其不寐证皆各有原因。如不除去其病因,而单用镇心安神药,是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出,她虽用了各种安神镇心药,都没有效果,而根据其症情,用了清泻肝胆实热之剂,病即随之而愈。

学生乙这两个患者,都是不寐证,可是一用清肝泻热法,一用补益气血法而皆获愈,我们应从中学习些什么呢?

老师:这两个患者,虽然都是不寐证,但由于证情不同,所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热,上扰神志而致失眠,因而用清肝泻热法而愈;后一个患者为气血不足,心脾两虚,神失所养而不寐,故用健脾养心,双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在:整体观念与辨证施治。不寐属于心、神其主也。从表面看,似乎只属于心神之病,单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。

人体是一个有机的整体,各脏腑虽各有其特点与功能,但是,互相之间在生理上互相生化,互为制约,在病理状态下又可互相影响。从不寐证来看,虽为阳不入于阴,心神不宁之病,但其原因,却不尽因心病而致,而涉及其他各脏腑。前一个患者,原为肝气不疏,郁而化火。故表现为口干而苦,胸胁胀闷,目红多眵,易于生气上火,脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火,心火为君火。在病理状态下,君火亢盛每易致相火妄动;相火炽盛,则可引发心火上炎。心火亢盛,阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因,心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。

后一个患者,因素体不足,脾虚气弱,饮食少思,则气血生化之源不足。气血两虚,心神失养,而致心悸失眠。欲要心安神静,必须补养气血。而要气血壮旺,又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本(因),而心神不安则是病之标(果)。如果此患之治疗不是用归脾汤,重用参、术、芪等补脾益气药,而只是养心阴而安神,则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻,而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如果因用药而使脾胃受伤,先绝气血生化之源,难以收到养心安神之效果。中医治病本着"治病必求其本","必伏其所主先其所因"的原则,辨证求因,审因论治。而不是头痛医头,脚痛医脚。

学生丙请老师讲一下,前一患者的方中加黄连,后一患者方中加山药、干姜,原因何在?

老师:前一患者之不寐证,为肝胆之火(相火)炽盛导致心火(君火)亦盛,从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时,加入黄连,以清心火。这就体现了标(心火)本(肝胆火)同治,君相兼顾之义,较之单清相火之治法更为全面一些。

后一患者之不寐证,乃由其人素体较弱,脾胃气虚,本应以甘温之剂补中益气而生气血,使气血充沛则心神得以濡养,自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理,见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证,也盲目地服用。其结果不唯无效,却反使本来已经虚弱的脾胃,更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤,从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐,选用归脾汤治疗,本来是完全符合证情的,但此时患者由于误被凉药所伤,中阳受损而腹部冷痛,脾虚肠滑而大便泄泻,故加卒热中守之千姜,祛寒邪而暖中止痛,甘温补涩之山药,健脾气而涩肠止泻。使寒去而中阳渐复,泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血,气血充沛,心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失,泄泻渐止之后,即去此二药,改用归脾丸而病愈。

学生甲不寐一证,临床较为多见,请老师谈谈具体的证治。

老师:张景岳说过,"不寐证,虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者盖实证,无邪者皆虚证"。(《景岳全书·杂证谟·不寐》)从上面所言,不难看出,不寐证之原因虽多,但其证不外虚(营虚--阴血不足)、实(邪气之扰)二证。但虚有阴血阳气之异,实有寒热痰食之分,下面略谈其证治。

实证之不寐,为邪气内扰,心神不安所致。热扰心神症见心烦不寐,坐卧不安,发热,或门干口渴,舌苔微黄;重则心中烦热,胸巾如焚,或口舌生疮,齿龈肿痛,咽干唇焦,尿赤便秘,舌红苔黄,脉数有力。此证或由外邪不解,化热入里;或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏),重者可用凉瞒散:阳明热炽症见发热或恶热,心中烦热不寐,口渴欲饮,苔黄而燥,或大便秘结。此证多由外邪化热,传入阳明,胃热炽盛,上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连,清阳明之热兼泻心火。

肝胆有热症见胸胁胀闷或热痛,心烦易怒,口干而苦,或头晕耳鸣,舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏,或恚怒不解,致肝胆郁热,上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸,清泻肝胆之热。

痰浊内盛症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪,时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻;也有痰浊日久化热而成痰热内扰者,除上症外,又见心中烦热,口苦,苔黄腻,脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤;后者可用温胆汤加黄连、栀子。

此外,尚有因食积内停者,可用保和丸等消食导滞;有因气滞气逆者,可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆;有因水饮内停者,可用五苓散、五皮饮等淡渗分利;有因阴寒之邪者,宜用理中汤等温中散寒。虚证多为阴血不足,或兼有虚热:气血两虚,心脾不足症见多梦易惊,心悸不寐,倦怠神疲,饮食无味,面色少华,舌淡苔薄,脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致,宜健脾益气,养心生血,可用归脾丸等。

阴血不足,兼有虚热症见心烦失眠,口干咽燥,五心烦热,舌质红、脉细数,或有头晕耳鸣,遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血,或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等,滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。此外,尚有由劳倦太过,心脾两伤,中气不足,清阳不升,外感不解而寒热不寐者,可用补中益气汤。


食少、纳呆半年

长春中医学院教授肖永林

长春中医学院周丽雅

患者李XX,女,52岁,家住长春市朝阳区清和街。1978年3月初诊。患者食欲不佳、饮食少思已半年余。曾用多种中西药物治疗不效,遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退,少食不饥,疲乏无力。常口舌干燥而喜凉,但口干而不能多饮,喜凉而少进即止。自觉食道至胃脘部常有灼热感。近半年来,大便经常干燥而涩滞难解。舌质光红无苔,舌面少津有小裂纹。曾屡用香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫蔻丸、保和丸,以及酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药,其药大致为砂仁、木香、陈皮、白术、香橼、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹茹、莱菔子、谷芽等。

根据患者之证情及所用之药,尤其是其舌象之特点,综合分析,其证为胃阴不足,胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用叶氏养胃汤加减,以濡胃阳而复胃用。沙参20g,麦冬15g,石斛15g,玉竹15g,生地15g,扁豆10g,甘草10g,桑叶10g。水煎多取汁,每日1剂。

3剂后,自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻,食欲有增,大便通润。又服2剂,食欲增加,已知饥饿,每餐可进食100-150g,口干舌燥,胃中灼热感消除。大便每日1行,已不干燥。视其舌上已有津液,舌色已转为淡红,并有一层薄苔。据其证情,病已基本痊愈,嘱其再取3剂,多煎汁,不拘次数,当茶饮(因此药味甘易饮),以滋补胃肠之津液。

医生甲请老师谈一下诊治此证之思路。

老师:食少纳呆一证,临床较为多见,但治疗有效有不效。盖因此证之原因不一,证情各异,如不仔细查询证情、病史及用药情况,而只是治以健脾理气,开胃进食之晶,则往往会有很大一部分患者疗效不佳。总的来看,食少纳呆之证,大抵不外虚、实两类。所谓实者,是由邪气有余,干犯胃府而致胃气不降。凡证属实者,皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪,则胃气复常,而饮食自能如常。所谓虚者,由于正气不足。其中有脾胃自身之虚者,也有由其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。

此患者之食少纳呆,既无痞闷胀满之证,也无湿阻、气滞、食积之征,又无热炽、寒凝之象,故其证非实可知。从患者之临床表现看,既无胸满痰咳喘逆等肺脏之病,也无胸胁胀痛,口苦太息等肝病之形,更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证,又无心悸、失眠、痛闷等心病之证。故其食少纳呆非由其他脏腑之影响可知。既与其他脏腑无涉,定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所致之食少纳呆,一为阳气不足,一为阴液虚少。从患者之症情来看,如为阳气不足,口中应该淡和而不干渴,胃脘和食道不应有灼热感,大便应为溏薄,舌象应为色淡而多津,舌体应正常或胖大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反,所以要考虑到本患者应为胃阴虚证。

再从患者所服过的药物看,曾用过香砂养胃丸,人参健脾丸等而不效,说明其病并非脾胃阳气不足。既非阳气不足,则为阴液亏损已明。故采用了甘寒滋润,濡养胃阴的方法,果然收到了满意的疗效,说明辨证是正确的。

医生乙从古书记载与临床来看,治食少纳呆之证,一般多采用健脾益胃,理气消导等法。而如老师前面所分析的那样,确实较为少见,老师能否谈一下这一问题。

老师:这位同学讲得很对,在以前的各种医书中,对食少纳呆一证,大多责之于脾胃气虚或气滞,食滞不化,肝郁乘脾,痰湿困阻或下焦肾阳不足,火不生土等。对于实证,姑且不谈。即使是虚证,也多从阳气不足立论。如陈修园在(医学实在易)中说,"不能食者,胃中元气虚也"。在治疗上,李念莪在(医家必掷中说,"不能食皆属脾虚,四君子汤、补中益气汤。补之不效,当补其母,八味地黄丸、二神丸。挟痰宜化,六君子汤。挟郁宜开,育气汤。仇木宜安,异功散加木香、沉香……"。看来对于食少纳呆之因于脾胃者,多以阳气虚衰论之。治之者,始则补益脾胃之气,继则温煦下焦之阳,或佐陈皮、半夏以化痰湿,或佐木香、砂仁以开胃气,或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药皆为辛甘温热疏通之品,性偏刚燥。李东垣为金元四大家之一,以善治脾胃之病见长,被称为补士派。但其(脾胃论)中之论治,以脾气不足,胃阳衰弱为主。

其方如补中益气汤,升阳益胃汤,调中益气汤等,无不以参术芪草等为主,重在升补脾胃阳气,而对胃阴虚者则略而未详。后世治食少纳呆者,亦多以甘温补益、辛香行滞、消导之晶为主,这对胃阴不足之食少纳呆者,不唯无益,而且有害。至清代叶天士,精辟地论述了脾与胃在生理、病理和治疗方法上的不同之处,给后世对胃阴虚证的治疗开创了新的方法。其对医学的贡献不亚于(脾胃论>,实可补东垣之未备,《临证指南医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发,"脾胃之论,莫详于东垣。所著补中益气、凋中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主;又因脾乃太阴湿土,且胃阳衰者居多,故用参、芪以补中,二术以燥湿,升柴升下陷之清阳,陈皮、木香理中宫之气滞,脾胃合治,用之得宜,效诚桴鼓。盖东垣之法,不过详于治脾,略于治胃耳。后人宗其意,竟将脾胃总论,即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用有殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。又云:太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜则燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。……故凡遇禀质木火之体,患燥热之证,或病后热伤津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥,嫡热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病,岂可以芪、术、升、柴治之乎?所谓胃宜降则和者,非辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘乎,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。总之,脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详判,其于升降二字,尤为紧要。脾气下陷固病,即不下陷,但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣"。本患即遵叶氏之旨,以甘寒滋润之法养胃津而复胃用而使病愈。

医生丙请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。

老师:食少纳呆,无不关乎脾胃。脾胃之气健旺,升降自如,则能纳能化;脾胃之气虚或气滞,则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。其实者,或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因热盛,皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者,不外脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病,虚证多见于久病。亦有虚实挟杂者。实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。

因于气滞者,多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏,肝气郁结不能疏泄则脾胃之气也因而呆滞。此证之治当分久暂而辨虚实。大抵初病可见胸胁胀满或疼痛者,为肝郁不疏,当以疏肝解郁为主,如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者,宜补益脾胃,可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者,可用逍遥散。

湿困脾胃,也较多见,或由外湿、或因内湿,皆可困阻脾胃气机而致食少纳呆,其症多见脘腹痞闷,身肢困重,舌苔白腻,治宜芳香辛散之剂,如三仁汤、乎胃散等,宣气化湿以甦醒脾胃。食伤脾胃者,在上者以消食和胃为主,宜用保和丸;在下者以导滞通腑为主,可用枳实导滞丸。

若食伤脾胃,吐泻太甚,或攻伐太过,或迁延日久,脾胃受伤而难存虚证者,按虚证治。因于热盛而食少纳呆者,多见门苦苔黄等一派热象,但清其热,热去则胃气复,自能饮食。虚证之治以补益为主,当分阴阳气血。

再辨是因于脾胃自身之虚,还是由他脏之病而累及者。对脾胃阳气虚者,可用甘温补益法,如四君子汤、异功散、六君子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚,火不生土而致者,可用金匮肾气丸、二神丸(补骨脂、肉豆蔻)补命火以生脾上。若脾胃气虚而兼食滞者,可用健脾丸消补兼施。至于胃阴虚者,前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致者,可用滋阴补血之品。


呕恶、吐涎沫7,头痛

长春中医学院教授 肖永林

长春二道河子区中医院王精兰

周XX,女,43岁,1977年11月来诊。诊患近3年来经常恶心,呕吐涎沫,剧则头痛眩晕,头沉重,手足发凉。曾用过中、西药物治疗,始终未除根。每于饮食寒凉,或气恼忧郁之时,或天气突然寒冷之际,多有发作。

询其病史,患者身体素弱,睥胃虚寒,平素喜温热及熟烂的食物,稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛,或出现腹泻。于3年前的秋冬之交,天气突然变冷,自觉心窝部不适,扪之发凉。不欲饮食,时时恶心,呕吐涎沫,稀白而发凉。又觉头部眩晕,发沉,难于抬举。吐后身体疲惫之极,卧床不起,令家人熬生姜汤,饮后稍舒。以后经常发作,发则疲乏无力,四肢怠堕,手足发凉,身冷恶寒,又渐出现头痛。得温热则病减,遇寒凉则病增。视其形体衰弱,面色灰白,眼睑发黑,神情憔悴,口唇淡白,舌淡苔薄白而滑润,脉象沉弱,四末欠温。

据其病史,症侯,舌象及脉象分析,其病乃由脾胃虚寒,阳气不足,痰饮内停,以致胃气不降,痰浊上犯,清阳不升而成。治当温补脾胃,化痰蠲饮,药以辛甘温热为主。人参10g,吴茱萸10g,白术25g,白茯苓15g,姜半夏20g,陈皮15g,天麻20g,炙甘草10g,生姜20g,大枣5枚(劈开)。水煎3次,分3次于1日内服完。3剂后,觉腹中温暖,胀满消而疼痛减,恶逆少而眩晕轻,头痛也得以缓解。又3剂,心窝部扪之已无发凉之感,饮食增加,诸症向愈。为巩固疗效,使用上方3剂,共为细末,炼蜜为丸,每丸重15g,每日服3丸(早、午、晚分服)。自药后未再发作。

医生甲请老师谈一下辨认此证之思路。

老师:此患病已3年,且反复发作,并无表证可察,其病不属于外感,已属无疑。那么,就应从内伤的角度来辨识此病:视其以前所用方荮,有单独治恶心、呕吐的,如用过藿香正气汤、小半夏汤;有只治眩晕或头痛的,如川芎茶调散、清眩丸等;又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦,但皆不能根除。故治疗此患,就要从整体观念出发,看看这些症状有无内在的联系,以求辨明病本之所在。

从患者的主要症状看,一为恶心、呕吐,一为眩晕、头痛。-二者父常同时发生,这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫,并且发凉,知其病为痰浊内盛。在整个病变过程中,无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象,且又四末发凉,喜温热而畏寒凉,遇热则病缓解,得寒则病加剧,足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疲惫虚乏,四肢懒堕,明明是脾胃气虚之象。从.卜面的分析中可知,此证有痰浊内盛,又有脾胃虚寒。那么,此二者之间是什么关系呢?古人云,"脾为生瘀之原",脾所以能生痰,原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说,"行则为液,聚则为痰;流则为滓,止则为涎"。痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑(特别是脾肾)之阳气旺盛而运行不滞,则水谷之精微尽为人体所用,而为津为液为血为精;若脏腑阳气虚衰而运化迟滞,则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚寒,阳气虚弱.或外受寒凉而郁遏阳气,或饮食生冷而阳气更伤,或气恼忧郁而脾气更滞,皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛,阻遏中焦之气机,则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱,是指脾气当升而不升,胃气当降而不降。胃气不降则反而逆上,于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生;脾气不升则反陷下,于是泄泻之症起。且脾主肌肉,又主四肢,今脾胃虚寒,阳气不足以温煦四肢,则四末发凉,水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻,则清阳之气不能上充于脑,脑失所养,且痰浊挟胃气上犯,则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。如头痛之部位以巅顶为主,则称厥阴头痛,也称肝厥头痛,或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒,以致肝胃不和,肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行,挟胃、属肝、络胆,直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛,四肢厥冷,呕吐涎沫之症。

医生乙请老师谈一下此证之治疗。

老师:通过前面的分析,我们知道此证的要点在于虚,在于寒,还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚\寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛,治疗时见头医头,见脚医脚。"治病必求其本","必伏其所主,而先其所因"。本病之虚寒主要在于脾胃,因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除,则中焦气机恢复正常,胃气得降则呕逆自平,脾气得升则痰饮易化。上面的处方,实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草,功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温(热)之品,能温胃散寒,下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤,功能燥湿化痰,理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下,将发现这里面包括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草);有健脾、益气、和胃的异功散(四君加陈皮);有健脾、益气、止呕、化痰,而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤(四君子加陈皮,半夏)。还有善于降胃止呕的小半夏汤(半夏、生姜),及小半夏加茯苓汤。另外,就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤;温中补虚,降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。这些方剂,总地来看,其功用重在补脾之虚,温中散寒而降逆化痰,与此证之虚、寒、痰三者正相符合,故能收到比较好的效果。

医生丙我仔细地看了上面的处方,发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多,老师能讲一下其中的原因吗?

老师:看起来这位医生很细心,本处方重用这几味药,是有一定用意的。本方重用白术者,盖以白术味苦甘性温,善能燥湿健脾,利水化痰。黄宫绣称其为"脾脏补气第一要药"((本草求真))。凡补脾益气,消痰逐饮,利水渗湿之剂中,皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减,而白术则为必用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术,即使(伤寒论)、(金匮要略)中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱,如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒,而又痰浊中阻,当然要重用白术了。半夏辛温而燥,既善燥湿化痰,又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻,恶心呕逆,半夏是在所必用。此患之痰厥头痛,半夏又偏具异能。李东垣说,"痰厥头痛,非半夏不能疗"。所以本证重用之。此患者所以重用生姜,因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒;配半夏长于祛痰而止呕。(金匮要略)之小半夏汤,治诸呕吐、谷不得下,即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃,降逆止呕之功,同时生姜又善解半夏之毒。这样,既可增利,又可除弊。天麻甘辛平,为肝家气分定风药。凡头晕眼黑,语言不利,身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者,用此性升属阳之药,正合其宜。李东垣说,"眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能除"。即是指的此种情况。但必须明确,若肝之阴血不足,或肝阳偏亢,或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者,则不宜应用天麻。《本草求真》称其为"肝家气分定风药",意即在此。


便秘、腹满、胸闷、头晕

长春中医学院教授肖永林

吉林省人民医院夏文静

患者丁XX,女,62岁,1983年4月就诊。该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕,久治疗效欠佳,遂来就诊。患者于2年前开始大便干涩难行,初起二三日l行,渐至五六日1行,并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少,稍微增多则胀满加重,暖气频频,时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷,两胁胀痛,心中时觉烦热,呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀,面目时潮红,烦躁易怒,口苦,舌胀。每于生气、上火后诸症加重。视其身体发胖,形气俱实,舌红胖苔白黄而厚,面目虚浮状,脉象弦而有力。

询其以往治疗用药情况:因为大便干燥,曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等,也曾用过开塞露。以上诸药,用后则大便即通,过后仍然秘结。因胸脘痞满,腹部胀闷,曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品,服后胸腹暂舒,不用药则胀闷依然。因头目眩晕,上焦有火,曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等,药后火热稍清,停药则仍然如前。并用过行气开郁,通便清火之汤药数剂,其作用大抵如前药。据其症情与服药情况,知其病为胃气不降,导致肺气不清,冲气上逆,肝气郁滞化火,而上焦有热。遂用降胃安冲,清金疏肝之法。

其方:生代赭石细粉30g,生山药30g,半夏15g,竹茹10g,玄参20g,白芍20g,寸冬15g,当归15g,牛膝15g,生麦芽15g,茵陈10g。水煎每日1剂,3次服。3剂后,觉上逆之气渐少,大便稍通,胀闷略舒,头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g,代赭细粉每次冲服5g,其余煎服。3剂后,大便畅通,日行1次,腹满胸闷也大有好转,已不觉呕逆、恶心;头目也觉清爽。又3剂后,诸证皆乎。后用脑立清善后。

医生甲请老师谈谈此证的辨证思路。

老师:在临床中,患者经常出现大便秘结,或三五日1行,或七八日1解,便时干涩困难,同时伴有腹部胀满,胸脘满闷,烦热,经常嗳气,呕逆,饮食减少,或两胁胀痛,或呼吸不顺畅而气粗,渐渐出现头晕目眩、耳鸣,或头部胀痛者,并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行,或用泻下药,或用润肠药,虽可暂通,而过后更甚;其胸腹胀满,饮食少思,嗳气、呕逆,极似气机郁滞,食积不消,但施以行气消导之品,药后稍舒而药停依旧;其头目眩晕耳鸣口苦,似为上焦有热,用清热泻火之品而疗效不能持续者,皆可考虑为本证。因大便秘结,在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者,说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘,当用苦寒泻下之晶后,随着大便之通利而热邪自去,热邪去而津液不伤,自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘,用滋阴润肠之品而大便滑润后,说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效,其秘结既非热结,又非肠燥。其胸腹胀满,胁肋不舒、嗳气、呕逆等,用行气开郁消导之剂,疏而又滞者,说明其证非气郁食积可知,且其并无饮食自倍之因,即或少食或不食,而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等,如为上焦有热,服清热泄火之品当火热渐除,头目自然清爽。而此证则不然,服药则清,药过则否。何处之火热,如此难除?且去而又至,其宋何易?其火伏于何处?凡此种种,皆缘于胃气不降,诸脏腑之气升多降少,渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品,使胃气降而胃用复,则诸上逆之气皆得顺降,而脏腑之气机渐可复常,大便自然通润,而胀满、痞闷自除,气降则火也降,眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症,不用清凉而自去。

医生乙请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。

老师:要谈清这一问题,得先从脾胃谈起。脾胃二者,一脏一腑,一阴-阳,相反相成,共同完成纳受水谷,消导运化,升清降浊之任务,而为人体后天之本,精津气血生化之源。其中脾主升清,以阳气为主,喜燥而恶湿,喜暖而恶寒。故脾之不升,多由阳气不足,而化寒化湿,以致清阳不升,水谷之精气下流,从而出现泄泻或便溏,倦怠,少气,肢体困重无力等症。胃主降浊,以阴液为用,喜润而恶燥,喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥,以致浊阴不降,糟粕不得下行,出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。造成胃气不降之原因很多:有由于禀赋者,来源于先天,自幼即有便秘习惯;有由于饮食者,或过食辛辣至阴伤多火;或食物过于精细,少食蔬菜、粗糙食物;有由于性情急躁而多怒,肝胆之火偏升,以致胃气不降者;有由于肺气肃降不行而上逆,影响而致胃气不降;有由于年龄偏高,肾阴不足而致者,此类患者较多。

经曰,"年四十而阴气自半也,起居衰矣"。特别是肾阴不足,收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲,进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中,并足少阴肾经之脉挟脐-亡行。如肾阴虚收摄之力弱,则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久,可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表,旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲,即为冲气上逆之象。人身之气机,有升有降。大抵肝脾之气宜升,肺胃之气宜降。升降不息,气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用各种原因造成胃气不降,其初起时有不降,如不愈则经常发作。时间既久,遂成胃气不降之证。胃气不降,则难于传导下行,引起大肠之气也滞而不畅,遂成便秘不通。胃肠之气不通于下,则蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通,必反上行,因而出现食少、暖气呕逆等症。胃气不降,可影响肺气之下降,于是出现胸中满闷,呼吸不畅,或胸中烦热。肺胃之气不降,则肝之疏泄受阻,从而郁滞不疏。且气有余便是火,故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等症。也可由于气逆不降,渐致血随气升,气血逆上也可导致吐血衄血等症。可见,胃气不降之原因,非止-端。胃气不降所导致的结果,也并非只是胃肠本身的病变,而是由于胃气不降,导致诸脏腑的气机升降失常,升多降少。

医生甲请老师谈一下此证的治疗原则。

老师:前面讲过,胃气不降由多种因素造成,胃气不降又可导致各脏腑气机失调,升多降少。因而在治疗此证时,既要抓住病证的关键,以降胃气为主,又要适当考虑致病之原因及所导致的后果,辅以相应的治疗。从本患者以前的治疗用药可知,如果

医生不能对患者各种症状进行综合的、整体的分析处理,而是把各种症状割裂开来,正如患者所讲述的那样,那么其结果只能是头痛医头,脚痛医脚。由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识,所以不可能达到辨证求因,审因论治的地步,效果也…-定不会理想。即或有人能识得此证为胃气不降,但由于用药不当,疗效也不会满意。我们根据张锡纯的经验,以赭石为治疗此证的主药。张氏在《医学衷中参西录》中说,"愚数十年经验以来,治此证者,不识凡几,知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证,其特长有六:其重镇之力能引胃气下行,一也;既能引胃气下行,更能引胃气直达肠中而通大便,二也;因其饶有重坠之力,兼能镇安冲气使不上冲,三也;能制肝木之横恣,使其气不上千,四也;更能引浮越之相火下行,而胸膈烦热,头目眩晕自除,五也;其力能降胃通便,引火下行,而性非寒凉开破,分毫不伤气分,转能有益于血分,六也。是以愚治胃气逆而不降之证,恒但重用赭石,即能随手奏效也"。此患之治即以赭石为君,辅半夏、竹茹以增其降胃之功;山药、玄参益肾阴而敛冲气;麦冬滋肺阴而助肃降;归、芍养阴血而柔肝体,麦芽、茵陈疏肝气而畅肝用;加牛膝引气血下行。如此,则胃、肺、冲气下降而气血下行,肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通,胀满消,头目清的功效。

医生丙脑立清是降压药,老师为何用它治疗此证呢?

老师:脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多,占全方(除酒曲)总量的28%以上。再加半夏、牛膝(皆为本患者之主要药物)之重占全方的54%多。其他如磁石、珍珠母等,也都是平肝潜阳,重镇降逆之药,对于诸气逆上者正属对证。虽然脑立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合,但从大体上看,也可算作方证基本相符。在现有的中成药中,也只能以此为首选了。


头晕目眩,腰膝酸软,夜尿频数

长春中医学院教授肖永林

金XX,女,53岁,1981年8月来诊。患者数年来,经常头目晕眩,腰膝酸软无力,走路脚下无根,并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在22.6/13.3kPa左右,需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系:石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳,且体力越来越弱,故此前来就医。

询其病史与症情,患者于三四年前月经开始紊乱,时有时无,有时漏下不止,持续很长时间,逐渐出现头晕眼花,身疲无力,尤其觉得两膝酸软,两脚走路时无根,颇有头重脚轻之感,并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少,终至断绝,但上述症情并不见轻。到医院检查,血压高于正常,服一段时间降压药,症状即见好转,停药后即复发。虽曾服过中药也不见效,且出现食欲减退,大便稀溏。细问其病情,发病初期心中时有烦热,头面部时时有升火之感,手足心有时也出现发热,以后-卜述症状渐渐减少,继之以全身疲乏无力,时时畏寒,手足在天冷时常常发凉怕冻,小腹常觉发凉,小便清长,次数增多,尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜,现在每夜可达3-5次之多,且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴,即或饮水,也只饮热水,如饮冷水则胃部不适,全身发冷。患者面色苍白,口唇淡润,眼胞虚浮,舌淡红体胖,苔白而滑润,脉沉弱。

据其发病年龄,病后之变化,与其症情分析,此证属肝肾不足,阴(血)阳(气)两虚之侯。治以补肝益肾,双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天]0g,益智仁15g,狗脊15g,寄生20g,川续断20g,当归15g,白芍20g,生山药20g,白菊花15g,生地15g,陈皮15g。水煎,日1剂,分3次服。3剂后,觉头目眩晕减轻,腿脚略觉有力。又3剂后,大见好转。这时,有位老中医为其处方,服2剂后,症状加重,又来求治于余。视其方,乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后,头晕目眩明显好转,腰膝也无酸软,脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是,小腹、四肢已不发凉,全身已不畏寒,且有温暖感。小便次数也减小,每夜1-2次,其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次,大致在18.6/12,0kPa左右。

医生甲高血压所致之头晕目眩,-般多用平肝潜阳法,老师为何用补肾壮阳法?

老师:高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高(尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现,中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。(内经)云,"诸风掉眩,皆属于肝"。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多,或由恚怒不解而肝阳暴张,或因忧郁不已而气郁化火,或由肝血不足而肝阳失濡,或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法,用金石介类药,重坠潜降,以干肝阳。张锡纯在此基础-亡,进一步提出,滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤,即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木;龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳;玄参、麦冬清肃肺气,使肺气肃降下行,自能镇制肝木;赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气,再加牛膝之引气血下行,以利于亢阳之平降。但肝为将军之官,其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴,尤恶强制平降,故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气,再加川栋子引肝气下行,使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方,现代临床中应用较广。但从临床实践看,高血压之属阴虚阳亢者固多,而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热,面红如醉;也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲:也无便秘、嗳气;更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热,目胀耳鸣,脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证;又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足,筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后,出现食欲减退,大便溏稀等症,说明药不对证,其人中阳不振。从上述一系列症状看,其证不仅阴血不足,更兼阳气衰弱,特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病,药为证发,有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法,收到了较满意的疗效。

医生乙请老师谈一下此证的病机与治疗。

老师:本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱,经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩,身疲乏力,腰膝酸软、脚下无根等感觉,并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除-上述症状外,开始时有心中烦热,头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。从上述的疾病发生发展的全部过程看,其病以先伤阴血开始,初起时表现为阴(血)伤有热证,而后逐渐出现阳虚则寒的局面,是为阴损及阳,阴(血)阳(气)两虚证。《内经)说,"年四十而阴气自半也,起居衰矣"。一般来讲,人当40岁前后,人体的阴血与阳气都开始虚衰,生机逐渐减退。特别是女人,在七七(49岁)前后,大多肾气虚衰,冲任亏损,天癸竭,地道不通,月经断绝。本患者初病之时正属七七之际,加之长期经漏不止,阴血损耗。阴虚则热,故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热,乃由阴血虚损不足以配阳,而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多,则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅,阴以阳为根,阴阳互为生养之前提。阴虚太甚,必然导致阳气之生化无源,而相继出现阳气虚的情况,是为阴损及阳,此时多为阴阳两虚证。其所以出现头晕目眩,一由血虚气弱,不能-上升而濡养于头;二由肾阴肾阳亏损,精髓不充。盖肾主骨而生髓,脑为髓海。"髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见"。(《灵枢·海论篇》)故在治疗此证时,既要"壮水之主,以生精血",又要"益火之原,以生阳气"。((医学会心录))阴阳并补,既于阴中生阳,又于阳中生阴。方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚;仙茅、仙灵脾、巴戟天以扶助阳气之弱;寄生、川断、狗脊补肝肾,强筋骨以生髓益脑;益智仁合山药,有益脾肾之阳而收摄阴液之功,对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳,助阳而不灼阴,阴阳并补,相得益彰。二仙汤原方有知母、黄柏,因此证已无内热之象,放去之,恐其苦寒,有碍于阳气。

医生丙眩晕证应如何辨证治疗。

老师:眩晕是患者之自觉症状。"眩者,言视物皆黑;晕者,言视物皆转。-二者相兼,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁冒"。(《证治汇补))从临床来看,"外感六淫,内伤七情,皆能眩晕"。外感证引起的眩晕,大抵其人素无此症,只是在外感的同时出现,病见于暂,随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕,则多为内伤所致。内伤眩晕,大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。所谓火晕,是指火热亢盛所致之眩晕,以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火,或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣,头胀而痛,每因劳累或恚怒而加剧,面时潮红,急躁易怒,口苦,舌红苔黄,脉弦或数。如属肝火盛者,可用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸;若属肝阳上亢者,可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者,丹溪用大黄酒炒为末,每服5-10g,茶水服下。痰晕,多由痰浊中阻,清阳不升所致。其症头重如蒙,胸闷脘痞,恶心,呕吐清水痰涎,少食,身重,舌体多胖,苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻;下焦湿盛加泽泻;痰郁化热可加黄芩、黄连等。虚晕是指因虚而眩晕,临床较为多见。属气血虚者,症见面色苍白,唇甲无华,少气懒言,倦怠嗜卧,心悸失眠,动则加剧,遇劳即发。宜补气养血,可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者,可用补中益气。其因于肾虚者,多因色欲太过,或遗泄无度,致肾精亏损,髓海不足。其症腰膝酸软,神疲健忘。偏于阴虚者,多见酸心烦热、尿赤、舌红,宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴;偏阳虚者,多四末不温,畏寒,尿频而清白,舌淡,可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者,可用鹿茸25g,酒煎去渣,入麝香少许,顿服,以峻补之。


咳嗽连声、干咳无痰已月余

长春中医学院教授肖永林

长春铁路医院徐铁梅

患者王X,男,43岁,1987年12月14日初诊。

该患咳嗽已月余,曾多次就医,服用过各种中西药物,始终无效,故前来求治。其发病过程,大约于1个月前偶感全身不适,微恶风寒,喉痒咳嗽,鼻塞不通。曾去卫生所就医,诊为感冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药,之后,全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转,但咳嗽却不见好转,其咳嗽为干咳无痰,或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时连声咳嗽,声音重浊,且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。自患病以来,未曾发烧,汗不出,口不渴,心不烦,小便清利,大便正常,饮食如故。细询其症情:口唇发干但不渴饮,咽喉发干而痒,痒甚则咳嗽不上。舌质淡红,苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等,效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽,但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。

据其症情,发病过程及服药情况,综合分析,此证为寒燥伤肺,肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止嗽散加减:荆芥10g,陈皮10g,甘草10g,桔梗10g,百部30g,紫菀20g,款冬花20g,紫苏叶10g杏仁15g,生姜10g。水煎服,日2-3次。2剂后,咳嗽大减,又4剂而愈。

医生甲:请老师谈一下诊治此证的思路。

老师:临床上遇到咳嗽患者,首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾,又无肺气肺阴不足之虚象,只于1个多月前偶感外邪而发病,虽然咳嗽始终不愈,但并无气短乏力,痰多气逆,潮热颧红等症,显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症,则其证实属外感咳嗽无疑。既知其为外感咳嗽,则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看,其病开始于11月中旬前后,正值霜降、立冬之交,正是气温逐渐转寒,而又燥气偏盛之时,斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人,一为寒邪从外而受,束闭皮毛,而邪气内舍于肺;一为燥寒之邪从口鼻而入,直伤于肺。再从其临床表现来看,其症有寒无热,且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症,与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看,多系清热化痰药(如川贝精片)及辛凉解表(如银翘片、桑菊感冒片)药,服后无效,说明此证之咳嗽,既非因于痰热郁肺,也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽,故采用辛开温润法,以辛温之品开肺而散寒,温润之药温肺而润燥,竟收到了较好的效果。

医生乙:请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。

老师:寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者,一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看,秋分至小雪之间燥气当令,其时多晴少雨,燥气偏盛。此段时间内,由于气温有寒(凉)热(温)之别,故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间(大约为9月下旬至10月中旬),气温尚高(华北及西北地区尤为明显),此时燥热之气较盛,如感受燥热之邪所引起的疾病,称为温燥;霜降之后,气温急骤下降,气候转冷,此时燥凉之气偏盛,感之者即病凉燥。在东北地区,此时之气温已相当寒冷,如仍称为"凉",已不足以说明其实际情况,故称之为"寒"。由"燥凉"之邪引起之病称为"凉燥",故我们因之将"燥寒"之邪引起之咳嗽,称为"寒燥咳嗽"。这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈,可延及整个冬季。病情轻者,可以渐渐自愈。此证之久治不愈,并非由于其证难治,而是由于治不对证而致。肺为娇脏,既易伤于热,也易伤于寒,更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒,气候偏燥之日寸,人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热,寒热剧变的情况下,极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证,又有燥伤肺津之里证,故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证,同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声,咳声重浊,干咳无痰。即或有痰也少而成块(如其人痰湿素盛,也可出现痰多清稀之症),遇寒则咳嗽加剧,故每当到室外或半夜室温最低时,或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时,由于寒凉之气袭于皮肤,内舍于肺,故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺,津液不足,故又表现为干咳无痰,或痰少而粘成块,且有咽干而痒,口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意,如不提示,患者往往不会言及。

从上述分析中可知,此证之关键在于寒、燥二字,而其中以寒为主,燥则次之。所以在治疗此证时,以温、润为法,其中以温为主,而以润辅之。所谓"辛开温润"之法,即以辛温之晶温肺而散寒邪,温润之晶滋阴而润肺燥。但必须注意的是,散寒之晶不可过于温热,恐伤津液而化燥;润燥之药不可偏于寒凉,恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药,于此证则大不适宜。此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品,既能温肺而散寒,又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬之品,轻浮以上达于肺而外达皮毛,使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去,治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方,其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功,但药物偏燥而少润,故对于肺寒而燥者,似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽,用他药不愈者,常以此方取效。

医生丙:请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。

老师:寒燥咳嗽,尽管各年中的发病情况不尽相同,有些年份多些,有些年份少些,但总地看来,每年的深秋与冬季,还是不少见的。此种咳嗽,多数证情较为轻浅,可以不药自愈。证情较重的,如果辨证不确,治疗不当,往往使病情迁延,久治不愈。造成诊断(主要是辨证)和治疗不当的原因,可能有以下几方面:首先,是理论认识上的问题。前面我们分析过,此证之病机主要为"寒"、"燥"二者。但在中医学的发展过程中,有相当长的时间,对"燥"有所忽略。如《素问·至真要大论》的病机十九条中,有风、有寒、有火、有热、有湿,而唯独无"燥"。又如《素问·阴阳应象大论》中有"冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必痃疟;秋伤于湿,冬生咳嗽"。《素问,生气通天论》又说,"秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥"。秋季(特别是秋分之后)应为燥气当令,而"上逆而咳,发为痿厥",本为燥气伤肺,津枯肺燥之结果,但经文中不言燥而言湿。由于以上原因的影响,以致后世有"燥不为病"之说。所以,在金元以前的医学著述中,对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间,才在《素问玄机原病式》中提出了"诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥"一条,以补《内经》病机十九条之不足。清·喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中改(内经)"秋伤于湿"为秋伤于燥,并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄提出"以燥为全体,而以热与凉为之用"之说。至此对燥证的认识才转为全面。由于以上历史原因,致使人们对燥证的认识有所疏漏,是在所难免的。其次,从辨证上来看,也有一定的原因。前面讲过,对于本证在燥方面的症状,如果

医生不予提示,详细询问,患者自己往往不太注意,也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为"燥"证。除了"燥"的表现易被忽略外,"寒"的临床表现,也容易疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看,在治疗上曾出现过两种大的差误。在清代温病学派未形成之前,往往以辛温之剂治疗温病初起,邪在卫分。这样势必造成以温助热,伤津化燥之弊。今天的情况恰恰与过去相反,而是多以辛凉(或寒凉)来治疗风寒表证。从现在的实际情况看,感受寒邪所引起的疾病,随处可见。但人们对"寒"的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所致之热症,而忽略了病因之寒。这种情况,不仅外感证中存在,而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重,甚或长期不愈。再次,与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的情况看,以治咳嗽为主要作用的中成药,大抵皆为辛凉解表、清肺泄热、化痰之类,如银翘解毒丸(片)、桑菊感冒片、川贝精片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺或温肺之药少之又少,连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。


痹证日久,药后渐虚

长春中医学院教授肖永林 陈凤芝

刘XX,男,53岁,1986年4月来诊。该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从膝部开始,继则足踝、髋部疼痛,渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止,遂停药。但其后每因天气寒冷,阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛,以后逐渐关节活动不灵,两腿发凉,脚部尤甚,腰部转侧重滞,腰膝酸软无力。曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根(即独活)、老鹳草(贯筋)、钻地风、千年见等药用酒泡,长期饮用。以上药物,在初服用时都有一定效果,感觉疼痛减轻,关节活动轻快。但服稍久,则作用不佳,反而出现身体虚乏倦怠,周身关节有松散无力之感,腰膝酸软,久立久行尤甚。且口唇焦燥,渴欲饮冷,咽中干热如冒火,食欲明显减退,动则心悸、汗出,而下肢仍觉发凉。视其舌质淡红而干,脉象沉数无力。

据其症情,先宜滋养阴血,去燥热而补不足。药用:生地25g,白芍15g,玄参25g,麦冬15g,寄生20g,川断20g,牛膝15g,桑枝15g,甘草10g。水煎3次,每日早晚各服1次。5剂后,觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转,其他症状未见明显改变。于是在前方基础上,又加人参10g杜仲15g、枸杞果15g。又5剂后,口唇咽干、燥渴之症已基本消除,食欲增加,身体渐觉有力,出汗、心悸等症也有好转,但腰膝酸软无力、下肢发凉等症并未见轻。视其舌上已经津回,又为其疏方:生地25g,白芍20g,当归15g,黄芪15g,人参10g,川断20g,杜仲炭20g,寄生20g,狗脊15g,枸杞子25g,巴戟天10g,羊藿叶10g,桂枝10g,牛膝15g,甘草10g。5剂后,自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转,活动时心悸、汗出更轻于以前。考虑数年之疾,非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患,而气血不足,阴衰阳弱又占重要地位,故变汤剂为丸剂,以收缓图之功。使正气渐复,则邪气自去。重为疏方:当归25g,生地25g,山药25g,黄芪20g,人参15g,白术20g,茯苓20g,川断20g,杜仲炭20g,寄生20g,枸杞子25g,巴戟天10g,羊藿叶10g,桂枝10g,牛膝15g,鸡血藤20g,姜黄15g,甘草15g,白芍20g。上方5剂,干燥后,共为细末,炼蜜为丸,每丸15g,日月艮2户-3丸。11月中旬,患者来讲,上药共做蜜丸210多丸。服用3个月左右,自觉身体逐渐有力,下体发凉疼痛、酸软也有减轻。另外,从前有阴部冷湿,阳举不坚,性欲减弱,夜尿频多之症(患者认为与本病无关,因而未向医生讲)也有明显好转。所以,患者又按前方配药5剂,最近服完,疼痛及酸软等症皆无,而体力增强较为明显,今秋变冷之时,亦未复发。

医生甲看老师开的第一张处方,除了寄生、川断、桑枝外,皆非治痹证常用荮,其意为何?

老师:很对!这张处方所用之药,确非以寻常治痹证之药为主,而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样用药是根据患者当时的具体证情而决定的。因为本患者病痹的时间较久,且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后,出现一系列阴血虚少,燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状,而只是以为痹痛,继续投以上述药物,必然会火上添油,燥热更甚。何况患者在出现口唇咽部干燥的同时,已经食欲明显减退,说明其胃中燥热,阴液伤耗已经很重。患者的其他症状,如身体虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等,都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主,而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗时,放弃了祛邪通痹止痛的治法,未有再用辛烈燥热通窜之晶,而是以补虚扶正作为本病的主要治则,特别是在补虚中,首先采用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、麦冬、白芍等柔润寒凉之品,意在清燥热,复胃阴以使食欲增加。通过治疗过程说明,也正像所预料的那样,在应用上法后,燥热渐除而胃阴渐复,饮食增而精微化,气血渐充,阴阳渐旺,为以后的治疗打下了良好的基础。

医生乙痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致,其证属实,可是老师的几张处方皆似以补为主,是否此患之病是虚证呢?

老师:从痹证的原因来看,因风寒湿气侵入,致经络失畅,气血痹阻而成。邪气盛则实,故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿为主,日久者往往佐以活血通络之法,所谓"治风先治血,血活风自灭",即寓此义在内。这是痹证的一般情况。由于内在的和外在的各种因素的影响,疾病的证情是不断变化的,实与虚,寒与热,表与里,阴与阳都可在一定的条件下互相转化。就谈此患吧,其病有邪实的一面,但又有虚的一面。严用和在谈到痹证的发病时说,"皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也"。((济生方))张介宾更强调"惟气血不足,故风寒得以入之"。((景岳全书))周学海则主要从正气不足的角度讲,"凡人之身,卫气不到则冷,荣气不到则枯,宗气不到则痿痹不用"。((读医随笔))此其一也。第二,"初病多实,久病多虚",这是许多疾病发生发展的一般规律。痹证也不例外。当初病之时,由于疾病主要表现为邪实的一面,而通过治疗或疾病本身的变化,邪实渐渐减少,而正虚的表现便逐渐突出。此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛为主症,可后来渐致腰膝酸软无力,不耐久立久行,全身虚乏无力,倦怠;动则心悸、汗出;以至后来典型的阴血虚亏,燥热内生之象。第三,药物的作用。"药性皆偏"。每种药物都不例外,既有治病的一面,又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲,这类药物大抵以辛温(热)燥烈通窜者为主。它可以通畅经络,宣畅气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服,必然会产生耗散气血、灼伤阴液,使气血不足,阴液亏少,肝肾损伤,筋骨痿弱的后果。因而痹证至于后期,其诸多症状,往往已经不是邪气痹阻而致,却多半是自身气血阴阳失调(或因病久之变化,或因药物之作用)而致。这些失调,多以偏虚为主。因而治疗本患所用之方药,是以调补阴阳气血之失调为主的,而未用常用的治疗痹证的药物。

医生乙治疗本患的几张处方,药物的变化有无规律?为何要这样加减?

老师:前面讲过,患者后期之临床症状,主要是气血不足,阴阳两虚。气血不足应重在调补中焦脾胃,使脾胃之气健旺,能纳能化则气血渐生;阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而肝主筋,患者腰膝酸软无力,不耐久立久行,以及阴部冷湿,性欲减退,阳举不坚,夜尿频多等,皆系肝肾不足,筋骨痿弱,阴阳两虚之证。虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况下,则应先予滋阴,免使补益阳气之时而火热更盛,更伤阴液。可是此时之热并非实热内炽,而是由于辛热燥烈行散之品过于应用,伤耗阴液而至之燥热,所以不能用苦寒之品,恐苦寒化燥伤钥而败胄,只宜用寒凉柔润之药,使津液生而虚火降,胃阴复而胃用行。于是食欲旺盛而谷气增,精微化而气血之生有本,阴阳之复有望。且胃阴一复则约力也易运化,可免虚不受补之虞。当此目的达到后,则适当地减去一些寒凉降火之品,如玄参、麦冬。加入益养血气之味,如人参、枸杞子、当归、黄芪等。用药之后,见其气血虚衰诸症稍有起色,而虚热之症未生,故又相机加入补肝肾,强筋骨,助阳气之品,如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿叶等药。在用上药后,并未出现燥热津伤之症,而阳阴气血之虚象逐渐好转,才在最后的丸剂中又加入白术、茯苓等燥湿健脾之药,以增五脏六腑,气血津液生化之本。另外,在整个治疗过程中,始终用了寄生、川断、牛膝等。因这3味药,药性平和,既能补肝肾,强筋骨,而又无燥热助火、寒凉伤阳之弊。且寄生又能养血祛风,川断、牛膝又能活血通络,对于由痹症而渐出现肝肾不足、筋骨酸软疼痛者,正合其宜。使补中有通,则补而不滞;通中有补则行而不伤。其他如鸡血藤、巴戟天、羊藿叶等药的选择也注意了其各自的特点。鸡血藤可补血活血而祛风湿、舒筋脉;巴戟天补肾阳而强筋骨,其性温而不燥热;羊藿叶虽性较温热,易于动火,能祛寒湿而宣通不滞,且其用量不大,而又伍以地、芍等凉润之品,则阴阳并补,相得益彰。在应用诸多补药之时,只选用1味理气行滞,辛温健胃兼能活血通痹之姜黄,而未用其他理气之品,恐其化燥伤阴也。


痰多、咳嗽3年余

长春中医学院教授肖永林 陈凤芝

张X,男,36岁,1982年2月来诊。该患常觉喉中痰涎不绝,必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎。咳后稍舒,而稍过片时又觉喉中不畅,仍需再咳。这样就致每日咳声不绝,已经3年多了。询其发病之原因及病程经过,患者言,大约3年前的冬季,因感冒而咳嗽较重,由于治疗不当,一直缠绵二三个月咳嗽不愈。当时的症状是,干咳无痰,有时有少量粘痰,咳声重浊,常觉身上发冷,不热不渴,不烦不躁,大便如常,小便清利而无赤涩热痛之症。咳嗽每于遇风冷及早晚起床睡觉时加重,甚或出现连续性咳嗽。虽服用一些银翘解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川贝精片、蛇胆陈皮末等药物,效仍不佳。后求治于一位老中医,认为是肺阴不足,燥热咳嗽,服了几剂汤药,又用过5盒百合固金丸。服药月余后,咳嗽未见好转,又觉胸中满闷,脘腹痞胀、大便溏薄,喉中觉得有痰涎,咳之不尽。天长日久,习以为常。3年来,并无宁时。每于阴天寒冷或感冒时,咳嗽更重,如在夏季或处温热之处则减轻。视其口唇淡润,舌质色淡肥大湿润,舌苔白滑,脉象沉弦。据其现有症情及整个病程,考虑此证当为寒饮阻肺,拟先用辛温燥剂以温肺化饮,暂不用止咳之药。为其疏方:桂枝10g,麻黄5g,干姜10g,半夏15g,五味子5g,白芍10g,细辛5g,甘草10g,茯苓15g,陈皮10g。水煎3次,分3次服,日服2次。5剂后,自觉胸闷略轻,喉中痰涎稍少,咳嗽也随之减少。又5剂后,症又见轻。考虑此患病程较长,非旦夕可愈,又将上方略为增减:桂枝10g,干姜10g,半夏15g,五味子5g,白芍10g,甘草10g,细辛5g,茯苓15g,白术15g,陈皮10g,山药25g。上方5剂,干燥后,共为细末,炼蜜为丸,每丸重10g,日服3次。上药大约1个多月服完,喉中痰涎明显减少,咳嗽大减,每日只能咳十几次,每次一二声,胸闷、脘痞腹胀基本消失,大便已正常。又用上方5剂做成丸药,服后诸症基本消失。

医生甲请老师谈一下辨治此证的思路。

老师:此患3年前所患之感冒咳嗽,很可能由风寒犯肺所致。从其发病季节来看,时值冬季气候寒冷之时,东北地区每年冬季此类病证相当多见。从症状来看,患者一直感觉身上发冷,不热不渴,不躁不烦,小便清利,毫无热象可察。其干咳少痰,咳嗽声重,为风寒咳嗽之重要特征。二三个月不见化热之变,遇风冷则咳剧,而居处温暖之处则咳轻,都说明其证为肺寒咳嗽。再从其所服用之药来看,如银翘、桑菊、麻杏甘石片、川贝精、蛇胆陈皮末等,无一不是寒凉之晶。以寒治寒,无怪乎其无效可言。由风寒犯肺所致的肺寒咳嗽,虽然有些患者由于治疗不当,有,迁延于整个冬季之可能,但也有很多随着春季的到来,气温之逐渐转暖,而渐趋减轻,以致痊愈。而如此患者一直3年多不愈,且常喉间痰涎源源而来,必咳之使出而后快,而咳痰之后不久,痰涎又来,可能与曾经误认此证为阴虚肺燥而投以滋阴润肺之药有关。患者虽不曾谈及当时所用汤剂之药物,但据其随后所服之百合固金丸推测,其所用之汤剂,可能为由如二冬、二地、百合、玄参之类的药物组成。当时所以能将此证误认为阴虚燥咳,可能一是由于咳嗽时间较长,二是患者干咳无痰或痰少而致。本为肺寒咳嗽,又投以寒凉滋润之品,何异雪上覆霜?宜其肺阳重被寒凉所遏,而滋润之晶又足以生痰致饮。故其咳终无宁日,虽已3年,仍无化热之象。此证咳是标,痰涎上泛是致咳之因,而脾肺阳气被寒润所伤,气化郁而不宣则又为痰涎之本。故治疗此证,当用辛甘温燥宣通之品,宣畅肺脾之阳气而化饮。应当明确的是,治疗此证时,不应只顾及于肺,而遗忘了中焦脾气。因寒凉滋润之晶不仅困遏了肺阳,而同时也伤害了脾阳。"脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥"。((景岳全书))中焦阳气被寒湿困阻,阳气升降之机失宜,故出现脘痞腹胀、大便溏薄之症。因而在治疗此证之时,又适当地应用了温运中焦之阳气的药物。第…张处方,为小青龙汤加茯苓、陈皮。第二张处方为前方去麻黄加白术、山药。小青龙汤原为温肺、下气、化饮之方,主治寒饮喘咳。是以方巾以桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏等辛宣温燥,畅达阳气而温化寒饮之药物为主。第二方经过增减,实寓二陈、苓桂术甘、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等方。"脾为生痰之源,肺为旷痰之器"。((张氏医通))-七方不仅能温煦上焦之阳气,也能温暖中焦之阳气,使阳气渐充而宣畅,则寒邪自去而痰饮自化。痰饮化而不再上泛,故不?台咳而咳自止。

医生乙书中有言,脾肺二家之痰不可混治,一治以温燥,-治以清润,与此证之治疗是否不符?

老师:书中确有此说,李中梓在(医宗必读)中就明确地说过,"脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土,喜温燥而恶寒润,故:二术、星、夏为要药;肺为燥金,喜凉润而恶温燥,故二母、二冬、地黄、桔梗为要药"。此处所言之脾肺二家之痰,治疗用;药之不同,实即为湿痰与燥痰治疗用药不可混同。盖湿痰多缘于脾肾阳气不足。"脾主湿,湿动则为痰;肾主求,水泛亦为痰"。((景岳全书))然湿之所以动,在于脾气虚不能制水;水之所以泛,源于肾阳虚不能主水。痰饮之成,虽有其他各种原因,而关键在于脾肾之阳虚,不能运化水湿,停蓄而成。故有"脾肾为生痰之源"之说。此类痰饮实即为"寒痰"或"湿痰"。燥痰之生,多由于肺肾阴虚,或热灼阴液而成。燥痰与湿痰从成因、辨证与治疗上正好相反。《类证治裁》说,"夫肾阳虚,火不制水,水泛为痰,为饮逆上攻,故清而澈,治宜通阳泄湿,忌用腻晶助阴;肾阴虚,火必烁金,水结为痰,为痰火上升,故稠而浊,治宜滋阴清润,忌用温品助阳"。上面虽只谈到肾阳虚,水泛为痰,与肾阴虚,水结为痰之不同,但其证情与用药宜忌,完全适用于脾家之湿痰与肺家之燥痰。前面所谈到的只是脾家湿痰与肺家燥痰对待而言,并不是说肺家之痰必属燥热而已,而实际上肺家之痰也有属于寒湿者,并且在东北地区还很多见。肺为娇脏,既易伤于寒,也易伤于热。既易阴液耗伤而病阴虚燥热,也易阳气虚衰而致气虚寒湿。肺为水之上源而主津液之施布及水道之通调,若由于"形寒饮冷"或为寒药所伤,则阳气被困而气不敷布,津液凝聚而病寒饮湿痰。若由于热邪壅阻或被燥邪所伤,则热煎津液而为热痰燥痰。若因于肺肾阴虚火旺,也有病燥痰之可能。在肺家痰饮的治疗上,燥痰热痰固可用寒凉清润之品,而寒痰湿痰则非辛温燥烈之药而莫属。能全面地正确地掌握肺脏痰饮的各种不同特点,则在治疗用药时自能应用自如,而不会因囿于一偏之见,束缚自己的手足。

医生丙在治疗咳嗽的方剂中,有很多都应用杏仁;在祛痰时又每多应用桔梗。此患者咳嗽既久,而痰涎又多,为何方中不用此二药。

老师:咳与痰常相因为患,因而疾病中也常同时出现。但在治疗时,应先辨明是因痰而致咳,还是因咳而生痰。若因痰而致咳者,当先治痰,使痰清则咳自愈;若因咳而生痰者,应先察明致痰之因,必伏其所主而先其所因,使肺气清肃,咳止而不再生痰。杏仁苦温而润,善降肺气而止咳平喘,对于肺气壅逆之咳喘较为有效,故很多止咳平喘之方剂常用之。据药理研究,杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。苦杏仁甙可被酶水解产生氢氰酸,少量氢氰酸有镇静呼吸中枢的作用,因而能使呼吸运动趋于安静而奏镇咳乎喘之功。而本证之咳,是因痰涎所致,通过咳嗽,又可排出痰涎。所以对于此种咳不要强于制止。若强止其咳,反不利于痰之排除。况杏仁多脂而柔润,与本方之辛温燥烈而化痰饮者又不相符,故未用杏仁。桔梗苦辛平,善开宣肺气而祛痰。故痰多者常用之。但祛痰与消痰(化痰)不同。祛痰是指祛除已经产生之痰,如桔梗、皂荚、贝母、瓜蒌等;而消痰则是消除生痰之原因,使气机宣畅,津液施布而不再生痰聚饮。欲达此目的,必用"温药和之"。此证即用辛温燥散之晶,宣畅脾肺之气机而使清升浊降,津液敷布,痰饮自无生成之由。此为治痰之本,而桔梗只能治痰之标,故未用之。


盗汗2年

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

张X,女,5岁,1985年9月15日初诊。

患儿盗汗2年。夜间低热,入睡则全身汗出,醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多,内衣裤皆浸湿。望诊:神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿,口干喜饮,纳差,大便干燥,舌淡红,苔薄白欠润,脉弦缓。经X光透视,肺部正常。西医认为营养不良,锌元素缺乏,但久治无效。又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效,家长已失去治疗信心。闻道"江尔逊高徒班"开设疑难病专科门诊,特来一试。据患儿症状、舌脉,直断为脾阴亏损,肝旺阳浮之证,拟用滋脾敛肝,潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味:生山药30g,玄参15g,白术10g,生鸡内金6g,大力子6g(炒捣),白芍10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,丹皮10g,地骨皮10g。6剂。二诊(9月27日):服药2剂,夜热盗汗明显减轻,服完6剂遂止。纳转佳,口不干,大便畅,舌淡红苔薄白,脉缓。处方:生山药900g,生鸡内金30g,共轧为极细末,每晨用30g,煮粥,调以白蔗糖令适口,连服1个月。半年后随访,夜热盗汗一直未复发,面容、黑睛转正常。

实习生甲医书上说盗汗多属于阴虚,这是有道理的。因为夜间属阴,夜眠汗出,当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止,也属于阴虚吗?

老师:首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚,还是在白天,只要入睡汗出,醒来汗止,就是盗汗。如《丹溪心法》所说,"盗汗者,谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也,凑凑然出焉,觉则止而不复出,非若自汗而自出也"。这是盗汗的概念。而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为:各种致病因素"伤损阴血,衰惫形气。阴气既虚,不能配阳,于是阳气内蒸,外为盗汗"。不论夜晚还是白天,寐(入睡)则属阴,阴虚则阳旺,"阳加于阴谓之汗"。((素问·阴阳别论))证之临床,外感病盗汗多属邪恋少阳,而内伤杂病盗汗则多属阴虚,属气虚或阳虚或湿热者比较少见。

学员甲盗汗一症,古今医书确实大多责之阴虚内热,阳失潜藏,而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火,又配合潜阳镇摄药物,为什么乏效呢?

老师:当归六黄汤、知柏地黄汤等,寒凉降火有余,而滋脾敛肝不足。用于成人尚可,用于以"脾弱肝旺"为病理特征的小儿,则不甚契合。若投药二三剂不见起色,犹误认为药力未到而继续用之,用至五六剂,恐难免损脾败胃之虞。观本例患儿,虽然夜热盗汗,但其他一系列症状,并无明显的内热或火旺之征;其舌质淡红,苔薄白欠润,脉弦缓,也非明显的内热或火旺之象,且其服药乏效明矣。

学员乙所谓"脾弱肝旺",是指小儿杂病的一般病理,并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后,效果确实佳良,是什么道理?

老师:一般性寓于特殊性之中。盗汗一症,固然是阴亏液耗,阳失潜藏所致,但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿,除了夜热盗汗这一症状之外,尚伴有神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿,口千喜饮,纳差,大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用"脾弱肝旺"四字来概括的。所谓"脾弱",具体言之,这里是指脾阴不足;脾阴不足,则滋生阴精的功能必然减弱,而身形困顿。所谓"肝旺",亦具体言之,这里是指肝阴不足,肝中所藏的相火因之偏旺;肝旺,不仅乘脾,而且消耗阴精的机会亦增多。这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿,夜热盗汗愈甚,反之亦热,形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环,就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治,自然效佳。

学员丙符合滋脾敛肝法度的方药不少,为什么要独选资生汤呢?

老师:资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方,载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴,辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚,宜气阴同补);佐以生鸡内金(鸡之脾胃),不但取其消食腐积,更取其以脾胃补养脾胃;又用玄参退虚热,大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝,丹皮、地骨皮助玄参退虚热,龙骨、牡蛎潜摄浮阳。

学员丁资生汤加味治疗小儿盗汗,运用的机会多吗?

老师:运用机会很多。我治疗小儿盗汗,几乎必用此方加味,驾轻就熟,屡用不衰。有乡村

医生祝X,言其小儿8岁,盗汗2个月,迭用滋阴潜阳方药不愈,特来索-方。我当即书此方加味,彼视之,流露出不相信的神态。我说"试服2剂无妨"。不久来告曰,"果然服2剂盗汗即止"!如服数剂后盗汗减少而未全止,可加仙鹤草30g;如盗汗兼自汗,可加黄芪15-30g。

学员乙古代医家治疗盗汗,也有从脾阴方面来考虑的吗?

老师:有。如清·陈修园治疗盗汗,喜用"莲枣马豆汤",方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清,林佩琴治疗盗汗,喜用"益阴汤",即在六味地黄汤滋补肾阴的基础-仁,加麦冬、莲米滋补脾阴,白芍、五味子敛肝,地骨皮退虚热,灯蕊引热下行。这2首处方我都做过一些临床验证,其疗效均不如资生汤加味理想。

实习生乙患儿盗汗已痊愈,还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月,是否有此必要?

老师:很有必要。因为盗汗虽初愈,但患儿脾阴不足的病根仍然存在,所以必须继续滋养脾阴,充实其生化之源,才能防止复发。生山药虽是寻常服食之晶,但其味甘归脾,能大滋脾阴,且色白入肺,液浓入肾,又能润肺滋肾;少佐生鸡内金消而导之,运化其补益之力,则久服也不会产生满闷之感;加白蔗糖令适口,患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病,常以此法善后,值得借鉴。而张氏的经验亦有所本--本于《内经》"食养尽之"四字。这确实是一条行之有效的康复之道。


高热7天

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

陈X,男,10岁,1985年8月2日初诊。

患儿7天前因游泳过久,复遭雨淋,致恶寒发热,无汗,全身酸软,咽微痛,测体温39℃。先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁,口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等,全身出汗,热势渐退,但数小时后高热又起,乃收入急诊观察室。经查血、胸透,未见异常。西医诊为"上呼吸道感染",以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主,配服解热镇痛药,仍然热退复热,体温有时高达40.5℃o又加服紫雪丹冀其退高热,亦乏效。前后高热7天,进食甚少,日渐羸弱。经儿科会诊,决定用激素。家长极力阻止,而惶惶然前来邀诊。刻诊:患儿仰卧病床,面容消瘦少华,唇红而燥,汗少,微恶寒,微咳,额热身热,手足冷,精神萎靡不振,时而烦躁不安,大便3日未行,口干思饮,咽微红,舌红,苔薄白微黄欠润,脉紧数。体温39.5℃。此为风寒自表入里化热,三阳合病之证,治宜疏风散寒,清透里热。用柴葛解肌汤加味:柴胡25g,葛根30g,白芷10g,羌活10g,桔梗log,生甘草5g,白芍log,黄芩6g,生石膏50g,连翘10g,钩藤10g,地龙6g。1剂。煎服法:用水500mi,先煎生石膏半小时,纳余药,文火煎10分钟;再纳钩藤,煎3分钟。滤取药液约300ml,每次服60ml,半小时服1次。诊毕,已是下午3时。效果:服药4次后,全身开始微微汗出,高热渐退;至下午4时服完全部药液后,曾大便1次,质软;至11时热已退尽,体温36.8℃。当夜安睡未醒,次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。从此未再发热,嘱其注意饮食调理,身体逐渐康复。

实习生甲本例患儿感冒高热7天,正值盛夏季节,为什么不考虑暑热为患,而用清暑解表法呢?

老师:暑邪感冒必挟湿,除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外,暑湿困顿中焦之症也很明显,如脘腹痞闷,甚至吐泻等。

实习生乙教材上说小儿感冒一般分为风寒、风热、暑邪3种,本例既不属于暑邪感冒,那么是属于风寒还是风热感冒?

老师:高热已7天,已难凿分风寒与风热。客观地说,小儿体禀稚阴稚阳,体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热,纯属风寒或风热者比较少见,而以外寒内热或"寒包热"者居多。古人称为"客寒包火",也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。

实习生乙那么我再提两个问题:第一,本例内热症状很明显,但外寒症状并不明显;第二,大便3日未解,为什么不用泻下药?

老师:不明显不等于没有。如微恶寒,汗少,苔薄白微黄,脉带紧象等,都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒,不要一见高热,就忽视了外寒的存在,更不要用体温表来判断寒热。至于大便3日未解,但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征,怎么能用泻下药呢?

实习生丙小儿感冒高热的病机与成人有所差异,那么治法也应有所差异了?

老师:是的。小儿感冒高热多属"寒包热",若纯用辛温发敌(麻黄汤、荆防败毒散之类),则外寒虽去,而内热复炽;纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类),则外寒留恋,内热亦无出路。实践证明,惟主用辛温配辛寒,开通玄府,清透蕴热,辅以枢转升提,引热外出,佐以酸甘化阴,和营泄热,且先安未受邪之地,才能"毕其功于一役"。而柴葛解肌汤就与这种法度十分符合,所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳,经得起重复。

学员甲明,陶华创制的柴葛解肌汤,载于{伤寒六书)o其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成,用以代替葛根汤,治疗太阳阳明经病--恶寒渐轻,身热增盛,头痛肢楚,目痛鼻干,心烦不眠,眼眶胀痛等症。分析该方的药物组成,并不完全符合你刚才所讲的那种法度,你却说完全符合。你的说法有什么根据呢?

老师:古今医书解释柴葛解肌汤,大多注重于单味药物的性味功效,而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处,在于以"药对"的形式,巧妙地取法或浓缩五个复方,汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露,引而不发。我的分析是:羌活--石膏,辛温配辛寒,师大青龙汤法,发越恋表的风寒,清透内蕴的实热;葛根--白芷,轻清扬散,有升麻葛根汤意,善解阳明肌肉之热;柴胡--黄芩,寓小柴胡汤,旋转少阳枢机,引领邪热外出;桔梗--甘草,即桔梗甘草汤,轻清上浮,盖除胸膈、咽嗌的浮热;白芍--甘草,即芍药甘草汤,酸甘化阴,和营泄肌腠的郁热。综合来看,柴葛解肌汤一方,因其取法或浓缩以上5个复方在内,故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次,从而发越之、清透之、引领之,直令邪热无所遁形。我临床反复体验,深知使用本方时若剂量、加味恰当,煎服得法,最善退小儿上呼吸道感染引起的高热,且一般不会热退复热。

实习生甲请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。

老师:方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3~10g,生石膏重用30g以上,两者比例为1:5~1:10,柴胡不少于25g,葛根不少于30g,其余药物用常规剂量。本方加味:咽痛明显加射干6g白马勃10g挟暑加香薷10g滑石15g;挟食加炒莱菔子10引挟惊加钩藤、地龙各10g,本例虽未挟惊,但高热7天,竟达40.5℃,为防惊厥,故也加用。煎法:生石膏先煎半小时,余药用武火急煎10分钟,只取火煎。服法:小儿苦于服药,如按常规口服3次;每次摄入量不足,间隔时间太长,退热必迟。我初用本方时,也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法,小儿容易接受,摄入总量充足,药力也时时相继。据观察多例,一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出,高热渐渐消退。服1~2剂,待体温恢复正常后,转用竹叶石膏汤益气生津,续清余热以善后。

学员乙本例感冒高热7天,曾连续使用多种中、西药物,仍然热退复热,山穷水尽,不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!

老师:确实值得反思。临床上似乎有一种倾向,就是治疗小儿感冒高热,绝对忌用辛温药物,而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生,一见高热,不细察病因病机、体质状况,就匆匆以退热药、抗生素打头阵,辅以银花、板蓝根、大青叶、等苦寒药作后援,或滥用含糖量很高的各种"冲剂"。迁延几天,高热不退,病家惶惶不安,医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线,也有打出激素王牌的。这种治病"风俗",教训不少,为害非轻,亟须吸取教训"移风易俗"。


双下肢瘫痪14天

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

张XX,男,36岁,农民,1986年10月24日诊。

病史摘要:患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦,咳嗽。曾间断服用中、西药物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知于丑4天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚),伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂诊断为"急性脊髓炎"。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂,补阳还五汤4剂,疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿,大便艰涩。因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。根据以上病史,中医诊断为"风痱"。予(金匮要略)所载(古今录验)续命汤原方:麻黄9g,桂枝9g,当归9g,潞党参9g,生石膏9g,干姜9g,生甘草9g,川芎4.5g,杏仁丑2go上方仅服2剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便亦较通畅。改子八珍汤合补阳还五汤化裁,连服10剂后,康复如常人。

进修生甲:这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相信。现在病人已康复,我心中的疑团更多。首先是诊断问题,病人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的"急性脊髓炎",就诊断为中医的"风痱",我实在不明白此中奥妙何在。

老师:本例诊断为"风痱",不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如(灵枢,热病篇)说,"痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不堪"。(医学纲目)说,"痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也"。(圣济总录)说,"病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也"。这些记载说明,古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫),身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的突然截瘫,与"脑血管意外"、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪,是迥然不同的。

进修生甲:风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药,依据是什么呢?

老师:本例用的是(金匮要略)所载(古今录验)续命汤原方。书中记载本方"治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧"。使用本方的依据是方证对应,即张仲景所创立的"有是证用是方"的原则,只要证侯相符就可大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。

进修生乙:我一一分析过本方中9味药物的性味功效,实在看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中?

老师:这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介,让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。30年代,江尔逊导师初学医时,有唐X,男,年5旬,体丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之曰:"此病名为风痱,治宜(古今录验)续命汤"。服原方1剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。1950年,有乔X,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得,不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服2剂即能下床行走。1965年8月,江老使用本方配合针刺,抢救成功1例风痱证。患者,男,18岁,患"急性脊髓炎"、"上行性麻痹"。除了上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治6天,患者仍出现阵发性呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。江老亦投以本方,配合针刺。仅服药1剂,危急之象顿除;守眼5剂,诸症消失。继以调补气血收功。我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三--江尔逊经验,取得了预期的高效,不存在偶然和幸中的因素。

进修生丙如此说来,本方治疗的"风痱",并不限于"急性脊髓炎"一种疾病?

老师:是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外,还有"多发性神经炎"。有一位西医学习江老经验,使用本方治疗了10余例多发性神经炎,疗效亦佳。

学员甲本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?

老师:江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方解。陈曰:"脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃。此方石膏、干姜并用,为调理脾胃阴阳而设"。江老又问,"医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处,我仍不明白"。陈老笑曰,"此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也"。江老遂不便继续追问了。

学员甲江老以后悟出了"不可思议之妙"处了吗?

老师:悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问·太阴阳明论》"脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉"。

学员乙但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗?

老师:看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经言"脾病而四肢不用",不言"脾虚而四肢不用","病"字与"虚"字,一宇之差,含糊不得。可惜今之医家大多在"虚"字-仁大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。

学员丙既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?

老师:你所说的"方中并无升脾降胃药物",大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?

学员丙是的。

老师:那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。本方以此2味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜\石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。"肺主一身之气",肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况"还魂汤"(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。


泄泻5个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

吴XX,女,7个月余,1990年2月8日下午诊。患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当,而致泄泻。初为水样便,夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效,改服西药、打针、输液,亦无显效,又改服中药。5个月来,选用保和丸、参苓亡?术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂,并用中药轧细敷脐,仍然泄泻不止,9天前因病情加重,昼夜泻下无度,收住某院儿科病房,诊断为"单纯性消化不良"。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天,病情仍无好转。患儿父母心急如焚,束手无策之际,偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻,背负患儿前来求治。刻诊:患儿面色苍白,精神较差,哭声低微,唇色淡而欠润泽;日泻10-20次,上午泻下次数最多,粪质如鸭溏,无特殊臭味;饮食尚可,小便略少,舌质淡,苔白少津,指纹呈淡青色。根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症,考虑为久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为--复方治之:潞党参log,白术log,茯苓12g,葛根log,藿香log,广木香6g,生甘草log,生山药60g,滑石30g,白芍30g,干姜6g,桔梗10g,仙鹤草30g。煎服法:冷水浸泡10分钟,文火煮沸1小时,滤取药液200ml,加白糖令适口,分5次喂服,每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。二诊(2月9日中午):患儿之父来诉:因药味不太苦,服药不因难,昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形,尔后又解3次,仍是溏类,但比以往稍干。效不更方,上方再服1剂。三诊(2月10日下午):泄泻止。今日大便1次,完全成形。患儿之母喜孜孜道,"5个月来从未解过1次这样正常的大便"。又予善后方药:健脾膏片600片(本院自制,即参苓白术散加白糖,每片含生药0.5g),每次服2片,嚼服,或轧细温开水吞服均可,1日3次。半年后追访,知其出院之后,泄泻一直未复发,身体渐渐胖壮。

进修生甲:本例患儿泄泻达5个月之久,除使用西药外,还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药,仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味,如此平淡的方药,竟然1剂知,2剂已,凭我有限的阅历,实在有点感到意外。

老师:不要理解成"七味白术散加味"。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是:这个复方的重心是滋阴清燥汤,而不是七味白术散。

进修生甲:但"七味白术散加味"与七味白术散合其他3首方子,说的是一回事。

老师:怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物,后者则否。大家知道,单味药物一般是针对具体症状而加用,而处方则是针对病机而设的。

实习生甲我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?

老师:久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳。

进修生乙:本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的,如面色苍白,哭声低微,唇舌淡白,粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴,必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。

老师:伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为,输液作为现代医学常用的一种治疗手段,确能救急扶危,增强机体耐受力,但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征,其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾,不知大家有同感否?如本例久泻患儿,除了唇欠润泽、舌苔少津之外,几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机,主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。

进修生丙我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章,都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤,为什么还泄泻不止呢?

老师:我认为,一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿,今脾阴虽伤,而湿邪犹存,所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤,脾气愈虚(经言"阴虚则无气"),则脾之运化与转输之功亦愈差,泄泻必愈甚;反之亦然。这就是恶性循环。

实习生乙按老师的思路,本例久泻的病机是个复合病机,所以要用复方来综合治疗。

老师所用的复方包含四首方子,其中只有理中汤我们比较熟悉,对七味白术散知之不多;至于滋阴清燥汤、仙桔汤,则是闻所未闻,能否讲解-下?

老师:七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根,载于宋·钱仲阳(小儿药证直诀)一书。本书谓此方"治脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精液苦竭,烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服"。方中内寓四君子汤补脾气,藿香、广木香降泄浊阴,葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热,故泄泻伤脾气及脾阴者,若阴伤不甚,单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久,脾阴之伤已非轻,故又令滋阴清燥汤大滋脾阴,此方载近贤张锡纯(医学衷中参西录)。至于仙桔汤……

进修生丙请允许:我打断-下,我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题,并已带来了(医学衷中参西录)。第一,书中所载滋阴清燥汤,即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g,并未明言治疗久泻伤脾阴之证;第二,中医教材上也无久泻伤脾阴的论述,教材论述的是泄泻"伤阴",用的是连梅汤。

老师:教材不可能写得面面俱到,细致入微;人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤,张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证,但仔细体会他结合病案所做的一些论述,是会有所启发的。如:"有孺子年四岁,得温病,邪犹在表,医者不知为之清解,遽投以苦寒之剂,服后滑泻,四五日不止。上焦燥热,闭目而喘,精神昏愦。延为诊治,病虽危险,其脉尚有根底,知可挽回,俾用滋阴清燥汤原方,煎汁一大茶杯。为其幼小,俾徐徐温饮下,尽剂而愈"。他还着意指出,治疗"下久亡阴"之证,"清其燥热,则滑泻愈甚;补其滑泻,其燥热必愈甚。惟此方,用山药以止滑泻,而山药实能滋阴退热,滑石以清燥热,而滑石实能利水止泻,二者之功用,相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便,甘草之燮理阴阳和中宫,亦为清热止泻之要晶。汇集成方,所以效验异常。愚用此方,救人多效,即势至垂危,投之亦能奏效"。这就是说,治疗久泻伤脾阴之证,应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明,只要遣选滋阴不碍湿,利湿不伤阴的药物,就有并行不悖,相辅相成之妙用。

进修生丙滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证,经得起重复吗?

老师:经得起重复。坦率地说,我用此方治疗久泻伤脾阴,实为过来人。70年代初期,我在山区工作,那里的山民终年以粗粮为主食,小儿因脾胃娇嫩,患泄泻的不少。加之经济困难,缺医少药,拖成伤阴重证的也不鲜见,其症状、体征相当典型。开初,我也是泛泛使用养阴的套方套药,效果很不理想。经过仔细观察与思考,终于悟出小儿因个体禀赋之差异,临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型,于是转而分型论治,伤肝阴者用椒梅汤为主,伤脾阴者用滋阴清燥汤为主,伤肾阴者用连梅汤为主,疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时,将原方剂量调整为:山药30~60g、白芍30g、滑石30g、甘草9~15g,更能取得速效。这些经验已整理成"小儿久泻伤阴的辨证论治"一文,刊于《新中医》1974年第二期。后来我调到城市医院工作,发现单纯性的久泻伤阴之证极少,其原因大约是,城里人一般都是有病早治,且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿,其精神、气色并不太差,但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析,一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症,而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质,进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法,屡奏速效。

进修生丙老师讲到仙桔汤时被我打断了,能否接着讲?

老师:仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提-一下,治疗久咳不止的方药中加入这2味药,颇能提高疗效,大家可以试-试。


下痢脓血,发热腹胀,呕逆不食

湖南中医学院教授熊继柏

伍XX,女,12岁,学生。量976年8月就诊。询其病程:患儿病赤痢7日,下利脓血稠粘,身热腹胀。经用西药治疗,痢未止而反腹胀如鼓,脓血自下,且持续发热。当地医院诊断为"中毒性痢疾",转请中医治疗。察其病态:患儿面部消瘦,精神衰惫,肚腹膨大如鼓,身热较甚,体温测试摄氏39.7℃,痢下脓血不止,腹痛,里急后重,一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆,不能进食。视其舌脉:舌质深红而绛,舌根部有厚腻黄黑苔,脉象沉数。据其脉症分析:此证湿热内盛,阴血损伤,正虚邪实,已成危侯。当先荡涤湿热,去邪以存阴,乃取小承气汤合王氏连朴饮加减,因势利导。处方:黄连10g,厚朴10g,生大黄8g,枳壳8g,广木香3g,竹茹15g,炒莱菔子10g,地榆炭15g。次诊:上方服完3剂,其下利脓血明显减少,腹痛、里急后重等症亦见消退,发热之势显著下降,尤其是腹胀基本消除,呕逆得到控制,病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴,尚不欲进食,大便稀溏,时夹红色血丝,日下4-5次。舌红少苔,脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭,益胃生津,凉血养血。药用:生地158真白芍15g,当归10g,玉竹15g,沙参15g,麦冬15g,地榆炭12g,炒莱菔子15g。连服5剂,其病获愈。

医生甲请老师谈一谈对本病患的辨治思路。

老师:对本病的辨治,关键在于两点:第一点:病儿已下痢7日,表现高热、神衰、脉数、下血不止等症,且舌质红绛,这意味着热入营血,乃系热毒内炽,灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症,且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔,这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面,一方面是阴血灼伤,一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急,则湿热积滞为其病本,而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚,积滞不去,则必然灼伤阴血。阴血的灼伤,是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出,所以当前亟需涤除实邪,去其湿热积滞,务使邪去正安。若仅限于清热解毒,凉血止血等治痢之常法,则积滞不能去,反而延误病情。第二点:凡下痢而见呕逆不食者,中医称之为"噤口痢",是胃气欲败之征,属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云,"若噤口,津液伤,不速治,腐胃肠"。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食,正是"噤口"之象。而这个"噤口",是因为肠中有湿热积滞,上攻于胃,致使肠胃气机滞塞而表现腹胀,胃失和降而表现呕逆不食。因此,首诊用小承气汤荡涤肠中积滞,即(内经)所谓"通因通用"之法;并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热,苦辛通降;再加木香、莱菔子行气除胀,地榆炭止血止痢,更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主,使湿热积滞因势利导从大便泄去,故服药之后诸症悉减。待邪气已去,实证解除之后,又须迅速恢复正气,顾护胃气,故次诊改用益胃汤加入凉血养血之晶,一方面益胃生津,一方面养血凉血;一方面顾护正气,一方面清除余热,因而病获痊愈。

医生乙小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方,而本案却能用以治此重症痢疾,请老师进一步谈谈其应用原则是什么?

老师:小承气汤确非治痢专方,张仲景创此方泄热通便,破滞除满,用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤,正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾,若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者,显系实热积滞,当需适当通下。又凡痢疾初起,有表证者,当先解表;若无表证,而见实热明显者,可及早参以通下,因势利导,泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义,惟以大量清热解毒之药,则往往不能取捷效。更有不知者,或妄以止涩之剂,企图止其痢泄,不但不能止痢,反而"闭门留寇",变为逆证坏证。《仁斋直指》谓,"无积不成痢",认为"痢出于积滞,积,物积也;滞,气滞也"。《丹溪心法》指出,痢疾初起宜用通利,谓"痢疾初得一二日间,以利为法,切不可便用止涩之剂。若实者,调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热,亦不可便用参术"。《病机汇论》说得更加明白,"凡痢疾初起,形气尚强,胀实坚痛者,可速去其积,积去则痢自止,此通因通用,胀随痢减之法也"。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证,"朱XX,夏月患痢疾,昼夜达百次,不能起床,以粗纸铺于褥上,频频易置,但饮水而不进食,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰无奈,脉弦劲紧急,于是以大黄四两,黄连、甘草各二两,频煎随服而愈"。其取效之关键亦在于通下。再看王氏连朴饮,亦非治痢专方。该方苦辛通降,清热化湿,方中主要用黄连苦寒清热,厚朴、半夏利气燥湿,和胃降逆,温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴,惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕,但虑其性偏温燥,故以竹茹代之。盖痢疾一病,虽然有虚有实,但临床所见,尤多湿热实证,暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞,舌苔黄腻者,是为湿热明征,治当清化湿热,一般用《保命集》中的芍药汤,而王氏连朴饮亦可配合使用。

医生丙噤口痢属痢疾中的危重证候,请老师略谈其辨治大法。

老师:噤口痢在痢疾初起时很少遇见,每因患痢之后迁延失治,或为医者过用香燥渗利之剂,伤伐肠胃,枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂,如李中梓(医宗必读)云,"噤口乃食不得入,到口即吐。有邪在上膈,火气冲逆者;有胃虚呕逆者;有阳气不足,宿食未消者;有肝气呕吐者;有水饮停骤者;有积秽在下,恶气熏蒸者"。然临床所见,一般不外两种情况:一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆,则见呕吐不食,并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症,(内经)所谓"诸逆冲上,皆属于火"。治之之法,急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片,浓煎频呷;唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕,二方可资选用。若呕逆不食,而见明显腹胀者,则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠,以致津液干枯,舌干咽涩,食不得下,可兼见口燥咽干,干呕气逆,舌红少津等症。唐容川认为"此症胃津灼枯,是以噤口不,食。……此时沃焦杀焚,若迟不及,则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地,白芍,黄连,黄芩,玉竹,花粉,杏仁,桔梗,石膏,麦冬,帜壳,厚朴,甘草)或开噤汤(人参,麦冬,天冬,石膏,栀子,黄连,黄芩,黄柏,生地,白芍,当归,射干,杏仁,槟榔,枳壳,花粉,甘草,白头翁)大生津液以救肠胃"。临床用之,确有效果。
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太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

男患,16岁,1988年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛,2个月前因感冒高热(39℃),头痛陡然加剧,伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,急入我院抢救。西医诊断:1.病毒性脑炎;2.颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)住医半月间,曾2次下达病危通知。经竭力救治,以上危象消失,但头痛未止,乃出院服中药。当时主要证侯是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛;一昼夜发作3次,每次约2小时,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效;改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达"味,其中有吴茱萸、生姜各3g,党参、大枣各10g)20剂,亦无显效。刻诊:证侯如前,近来更增烦躁不安,口干,连连饮水不能解渴,纳差,大便偏稀,舌质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。反复推敲此证,认为头痛伴呕吐稀涎,乃运用吴茱萸汤的客观指征,可惜前医小其制,又混杂于庞大复方队伍之中,扼腕挈肘,宜其少效;何不让其脱颖而出,任重力专以建功?然而四诊合参,却见一派热象,如何用得?用不得,又用何方呢?只好重询病史,患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。至此主意已决,毅然出吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其试服2剂,如服后口干、咽痛加重,亦须坚持服完。二诊(1月4日,适笔者外出,由江尔逊老师接诊):服1剂,太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减,已不呕吐稀涎,口干、烦躁亦减轻;服完2剂,疼痛基本消失。但腹微满闷<:>原方党参、大枣各减至15g,加厚朴15g,法夏10g,3剂。三诊(1月8日):疼痛完全消失,纳开,腹宽松,大便转正常。复视其舌,舌质仍如前,苔白微黄薄;诊其脉,已无数象,仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意),嘱其多服以资巩固。至今3年,未曾复发。

学员甲本例病毒性脑炎,经西医救治脱险后,遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛,先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效,迁延之个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效,使我大开了眼界!

学员乙但也使我产生了两点疑问:第一,患者以前服的2个复方,颇与证侯相符合,为什么竟无显效?第二,患者明明有--派热象,如门干,连连饮水不能解渴,舌质红边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数等,为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?

学员丙吴茱萸汤治愈头痛的报道很多,其头痛的病机是肝胃虚寒,浊阴-匕逆,吴茱萸汤暖肝温胃,升清降浊,准确地针对病机,所以疗效很好。但正如前面所说,本例并不具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉--如四肢欠温,脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脉弦沉或弦迟等;相反,还具有一派明显的热象,老师竟然出吴茱萸汤原方,剂量也不轻,确实不好理解。

老师:我知道大家的疑问不少,现择其要点解答。(伤寒论)378条说,"干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之"。因本条出在厥阴篇,头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅);又以方测证,属寒无疑。根据"有诸内必形诸外"的规律,其全身证侯和舌脉,自应出现一派寒象。验之临床,确是一般规律。但值得引起注意的是,这一规律不可能穷尽一切,我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者,并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉;更有出现一些热象,头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥,划地为牢,就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。

学员乙防止思维定势当然是对的,但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?

老师:要是不顾虑那一派热象,我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰食,饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测,大约是寒凝冷结长期留着,体内阳气不能畅舒,转郁而作热,或阴霾寒气迫阳气上浮,所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键,-是抓住了特征性证侯--头痛伴呕吐稀涎;二是结合生活史和治疗史进行综合分析,透过浮热的现象,暴露阴寒的本质。

学员甲看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是:吴茱萸汤的方证相对,指的是凡见到"干呕,吐涎沫,头痛者",便可首选并独用吴茱萸汤,不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉,也不必论其属外感或内伤,经络或脏腑,以及病程的久暂等等因素,是这样的吗?

老师:是这样的。因为仲景所描述的"干呕,吐涎沫,头痛"这一特征性证侯,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说,"干呕吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒"。换句话说,仲景辨析此证,已经准确无误,且已出具了高效方药;临床上只要证侯相符,即可信手拈来,大有执简驭繁,驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是,近年来似乎存在着一种倾向:强调辨证论治的灵活性(这是应该的),忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。

学员乙患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方,其中就包含吴茱萸汤,为什么疗效不佳呢?

老师:那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的,药物多达19味,药量又轻,有可能互相掣肘。大家知道,仲景"勤求古训,博采众方"验证筛选,传之后世者,多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味,看似平淡无奇,实则底蕴无穷。若嫌药味少,或恐病人不相信而随意添加之,有时反而影响疗效。倘方证相对,用原方便可获佳效时,何必画蛇添足呢?当然,艰据病情适当化裁,亦在所必需。但若加味太多,喧宾夺主;或加减得面目全非,还说是"经方化裁"就不足为训了。近贤陈逊斋说过,"经方以不加减为贵",是很发人深省的。

学员丁:老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时,方中4味药的常规用量是多少?

老师:初服时,吴茱萸、生姜不少于15g,党参、大枣不少于30g,中病可以酌减。


咳喘1个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

常X,男,56天,1986年2月6日初诊。患儿系8个月早产儿,出生20天即患肺炎;住院14天,好转出院数日,咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减,但停药复发,且日渐加重,不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧,病情不减,且多次出现病危。西医诊断:喘息性肺炎,先天性心脏病(房缺)。不得已,转来中医门诊。诊见:患儿精神萎靡,面色苍白,肌肤瘦瘪;咳喘气紧,喉中痰声漉漉,口唇发绀;啼哭之际,冷汗淋漓;夜寐不安,时而烦躁惊厥,四肢冰冷;拒进乳食,大便挟乳食残渣;舌质淡、苔白,指纹淡红。考虑为体弱患感,正邪相争已久,正不胜邪,致阴阳俱伤,风寒羁肺,肺失宣降;加之心阳衰弱,脾运不昌,正气日衰,故尔缠绵而渐趋危殆。拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味:桂枝3g,白芍6g,甘草3g,大枣10g,生姜2片,厚朴10g,杏仁6g,苏子10g,白芥子5g,炒莱菔子6g,葶苈子6g,黄芪15g,白术6g,茯苓6g。服1剂,当晚汗出溱溱,喘咳、气紧、冷汗大减,安卧。服完2剂,纳开,大便正常;颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽,上方去莱菔子,加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。服3剂,诸症痊愈,精神爽慧,面色红润,纳增,眠佳,二便正常。后有微咳,左眼眵多,服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂,以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书--笔者)

进修生甲:奉例早产儿出生20天即患肺炎,住院14天,好转出院数日,咳喘复发,叠经西医药救治,病情不减,迁延1个月,且多次出现病危。老师接诊时,心中有绝对把握吗?

老师:说实话,的确没有把握,更不要说"绝对"了。虽然开了2剂药,但心中都不踏实,故特向患儿父母约定:服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时,十分焦急,忽见患儿父母面露喜色而来,急询之,知药已中病,我们才松了一口气,乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途,不足道矣。

学员甲本例喘息性肺炎,症状不少,危象毕呈,病机很复杂,稍不谨慎,虑其"动手便错"。

老师是怎样掌握其病机的呢?

老师:使用归纳法,就一目了然:第一,患儿早产,先天不足;咳喘迁延1个月,叠用西药乏效,症见精神萎靡,面色苍白,口唇发绀,冷汗淋漓,烦躁惊厥,四肢冰冷,显系心阳虚惫。第二,肌肤瘦瘪,拒进乳食,大便挟乳食残渣,显系胃虚不纳,脾虚失运。第三,咳喘气紧,痰声漉漉,显系痰气冲逆犯肺。前二条是正虚,第三条是邪盛。

进修生乙:基本病机既然是正虚邪盛,基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药,如何好下手?

老师:从总体上掌握基本病机及治则,可以避免造方用药时出现原则性的失误,这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时,还得依据具体病机,确立具体治则,才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫,脾胃困顿,痰气上逆;具体治法应是温壮心阳,运脾和胃,祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重,故把温壮心阳作为救治的重心。

进修生丙既然以温壮心阳为救治的重心,为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫,祛痰降气,从未听说过有温壮心阳的功效。

老师:这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道,江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证--桂枝汤方证的理论和临床研究,发表了不少独特的见解。江老确信:古贤关于桂枝汤一方"外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳"的理论概括,绝不是一句空话。他认为,桂枝汤一方,系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成,前者辛甘化阳,后者酸甘化阴,合之便能调和外证及内证的阴阳,是实现整体性调节的最佳方药。(伤寒论)中说,"喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳",乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人,若感外邪而诱发宿喘,宜用桂枝汤调和阴阳,加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言"佳",是经得起临床验证的。但凭心而论,我当时遵循江老的思路借用本方,只符合了本例的基本病机(正虚邪盛),尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老,江老思索片刻,添上白术、茯苓、黄芪,便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪;这一合,便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后,又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子,即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤;这一合,不仅合出了运脾和胃的功效,祛痰降气的功效也大大增强了。由此可见,本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味,实则是一首复方,内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方,共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。

进修生乙:这个复方用得好,收到了高效,值得借鉴。但是否如俗语说的"只此一家,别无分店"了呢?据病历记载,本例曾服麻杏石甘汤数剂病减,但停药复发。

老师为什么不借鉴前医的思路呢,何况患儿咳喘气紧,出冷汗,正是麻杏石甘汤的适应症!

老师:《伤寒论》中说,"发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤"。以方测证,其喘逆为邪气闭肺,故用麻黄配杏仁宣肺开闭,其汗出为郁热壅肺,故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄,肃肺平喘,乃为实热喘咳而设。本例喘咳初期服之有效时,必具有此等证侯。但停药复发,且日渐加重;虽仍见咳喘气紧,但已不仅仅是出冷汗,而是冷汗淋漓,且伴见一派心阳虚惫的证侯,说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘,再用麻杏石甘汤,必犯"虚虚"之戒。目前临床上似乎存在着一种倾向,就是"对号入座",如一见肺炎咳喘,便首先考虑使用麻杏石甘汤,这种省疾识证时懒于细察精详,选方用药时喜用套方套药的倾向,是违背辨证论治原则的。附记:本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查,已否定"先天性心脏病"的诊断,现已5岁,身体健康。


胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热(月真)胀半年

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

刘XX,女,56岁,1987年3月16日初诊。患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎,经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛,胃脘满闷,服疏肝和胃方药数剂,便可暂安。惟半年前因情怀不畅,加之操劳过度,致胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热(月真)胀加重,曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减,服药60余剂,均少效验。患者自忖得了不治之症,终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查,均未发现病灶。刻诊:午后胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热膑胀,嗳气频作,入夜加重;伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦,大便干燥;舌淡红苔薄黄欠润,脉弦细。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证,治宜滋养肾,疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味:当归10g,生地12g,枸杞丑2g,北沙参12g,麦冬15g,金铃炭6g,柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,生甘草5g,炒枣仁10so3剂。并告之以其病可治,亟宜移情易性,乐观开朗。二诊:胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻;但胸部隐痛未减,大便仍干燥。上方加百合308,草决明20g,肉苁蓉20g,枳实易枳壳,3剂。三诊:胸部隐痛及诸症均明显减轻,大便畅,舌淡红苔薄白,脉弦细,上方去金铃炭,加白蒺藜10g,服至自觉症状消失为止。3个月后患者介绍其亲戚来诊,言上方续服8剂后,一切自觉症状均消失。

学员甲:老师治肝病,凡属肝肾阴虚的,必首选一贯煎,酌加数味滋肾填精药物,常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。

学员乙疗效不可否认,但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭,合并用之,在理论上是不大说得通的。简而言之,一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾,少佐一味金铃子疏肝行气,使之补而不滞;四逆散则属阳刚之剂,专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌:若其证是以肝肾阴虚为主,使用一贯煎时合用四逆散,则有损气伤阴之弊;若其证是以肝郁气滞为主,使用四逆散时合用一贯煎,则有滋腻碍气之弊。

老师:我认为要把眼光移向临床:临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存,且都是主要病机的病证?请注意,我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞,也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚,而是两种病机共存并列,分不出孰主孰次的情形。如本例患者,其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦等,显然属于肝肾阴虚;而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀等,则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚孰主孰次,医者就更难强为之区分了。治疗此证,若单同一贯煎(或酌加数味滋肾填精之晶),其滋养肝肾犹可,但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气,力薄势单,能希冀其除满闷消膜胀吗?

学员丙据《柳州医话》记载,一贯煎的功效是滋阴疏肝,主治肝肾阴虚,气滞不运,胸脘胁痛,吞酸吐苦,疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的,合用四逆散,似有蛇足之嫌。

老师:果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征,或许有助于回答这一疑问。何谓"肝肾阴虚,气滞不运"?《内经》上说,"阴虚则无气",就是说阴液亏虚,不能化气;气少,则难以推动血行而濡润脏腑经脉,故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈,不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见(柳州医话)所谓的"气滞",当责之气少;气少,又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种"气滞",只能在滋养肝肾阴液的基础上,少佐行气而不伤阴之品,俾其补而不碍运。若惟事滋阴,而不少佐行气之晶,便成"呆补"了。话又说回来,本例患者的一派气滞症状,可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷,嗳气频作,小腹(月真)胀而极端难受来看,显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞,绝不是气少,而是气多、气盛。由此还不难理解:前面说的气少,乃是生理之气少;而本例之气多而盛,则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬,则合用四逆散就不是蛇足了。

进修生甲:我注意到患者服初诊方3剂后,胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻,但胸部隐痛未减,大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物,不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉,枳壳改用枳实之后,胸痛即缓,大便亦畅,是何道理?

老师:肝病出现胸部隐痛,乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效,当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺,肺燥络伤而隐痛;肺热下移大肠,肠燥津乏,故大便干燥。乃加百合清润肺络,加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便,经验证明,凡胸部隐痛之属虚火灼肺,肺燥络伤者,重用百合多能很快止痛;而肠燥津乏之便秘,重用草决明、肉苁蓉,少佐枳实以润肠通便,多无通而复秘之虞,这是优于麻子仁丸之处。

进修生乙:我一直在思考:本例虽然合并有肝郁气滞的病机,但肝肾阴虚之象十分显著,因此合用四逆散还是有点偏燥,难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?

老师:四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成,哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡"劫肝阴",但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方"偏燥"之说,是一种误解。附带说一下,一贯煎中的金铃子,性寒,味极苦而劣,颇难下咽,只宜少用暂用,切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方,但细观其医案,多不用金铃子,而改用白蒺藜,大概也属于一种反思吧。

进修生丙听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少,不知曾治疗过哪些疾病?

老师:治过急性肝炎恢复期,慢性肝炎,肝炎后遗症,妇女及男子更年期综合征,慢性附件炎,神经官能症等等。这些都是西医病名,不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证,如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者,用之可以收敏效。


长期低烧

长春中医学院教授肖永林

患者赵XX,女,23岁。1976年12月初诊。该患系XX医科大学XX临床医院X疗区的护士,因长期低烧而住本医院本疗区治疗。已住院很长时间,无明显效果。诊见患者形体消瘦,面色黄白少华,口唇淡润,呈疲惫无力状。自言低烧已很长时间,体温经常在37-37.5℃之间,很少升至38℃。经多种临床及实验室检查,未查出原因,自感身体疲乏,懒动懒言,动甚则疲倦、气短,或有汗出,食欲不振,强食则胀满不消,嗜卧喜静,四末经常清冷。视其舌淡少华,苔白薄而润,脉弱无力。询问其他症情,言无头痛身痛之感。虽有低烧,而不恶热,反有阵阵畏寒之感,得温暖则消除。无心中烦热、口渴等症,大便基本正常,有时稍溏,小便清利,经期大致正常,唯血量时多时少而色淡。似属气虚发热,遂用补中益气汤加减:党参15g,生黄芪20g,白术15g,茯苓15g,当归15g,甘草10g,升麻5g,柴胡5g,陈皮10g,麦芽15g。水煎3次,合并滤液分3次服,为1日量。3剂后,自觉食欲好转,饮食增多,其他症状如前。又2剂后,除饮食增加外,又觉身上有点气力,已不像从前那样疲惫不堪。继续服前方数剂,体温降至36.5℃,疲乏无力、短气等症皆大有好转。根据现在的情况,患者与疗区的领导研究,决定出院回家服药休养。嘱其服用人参健脾丸与补中益气丸,补益脾气,以培根本。继续服上述2种丸药至春节,身体完全复原,从未发热,容光焕发,精力充沛,与1个半月以前完全判若两人。

医生甲此患者长期低热,老师根据什么辨为气虚低热呢?

老师:临床上,长期低热的患者不少,导致长期发热的原因很多,证情也较复杂。此患者之长期低热,所以诊为气虚发热,主要是因为其有一派脾虚气弱之候。首先,对长期发热,应辨明其为外感发热,还是内伤发热。此患者既无实热之表现,也无湿热之征象,更无毒热(如疮痛)之证侯。故基本上可以排除外感之实热。那么,此病之发热只能属于内伤发热之范畴。其次,在内伤发热中,也有虚、实两类,也应辨明。此患者,既无外伤、出血之病史,也无痛有定处与刺痛之症状,口唇舌质又无青紫及瘀斑之现象,则其发热非瘀血发热可知。患者无恚怒不遂而致气滞肝郁之因,也无胀闷易怒、太息之征,又无经期腹痛乳房胀痛之症,则气滞肝郁化火之发热也可排除。剩下的只有在虚证中进行辨别了。因虚而致之发热,有阴血不足与阳气虚衰之不同,皆为虚热之属,也称虚火。丹溪所说的"实火可泻,苓连之属;虚火可补,参芪之属"的"虚火",即属此类。更确切地讲,参芪之属所治的虚火,必为气虚无疑。阴血不足之发热,由于阴虚不足以涵纳阳气,而阳气独亢,故多出现五心烦热(即手足心发热,心中烦热),多梦失眠;而此患者五心不烦热,且嗜卧多眠。阴虚之发热,由于阴液不足则欠于濡润,故多口唇焦干而红,咽燥;而此患口唇淡润,不红不干,且无咽燥之感。知其并非阴(血)虚发热。该患者明显地表现出身体疲乏,四肢倦怠,懒动懒言,动则益甚,则其为脾气虚衰已属无疑。故在治疗时,采用补中益气之法而获效。从其服药后的效果看:首先表现出来的是食欲转佳,饮食增多。说明中气渐旺,脾升胃降之功渐复。饮食一增,则谷化精微,机体得养,故逐渐感觉有了力气。以后才逐渐体温下降恢复至正常。可见欲治气虚发热,必先补益中气,使脾胃之气得复,能纳能化,谷气日充,则热可自退。若一见发热,而不辨其属虚属实,在气(阳)在血(阴),而一概施以寒凉继以滋润,不唯难于收功,恐反益增其疾。

医生乙阴血虚则热,阳气虚则寒,这是一般的规律。而气虚反能发热,应该怎样理解呢?

老师:阴血虚而热自内生,阳气虚而寒从中起,易于为人所理解。气虚反能发热,确实难于说明其机理。但在临床上,由于气虚而导致的发热,确实存在,有致长期低热者,也有长期高热者。首先,应当明确,气虚发热之气虚,是指脾胃气虚而言。造成脾胃气虚之原因,主要为饮食失节,劳役过度,忧伤思虑等。但对脾胃气虚为什么能导致发热,目前尚无统一的认识,归纳起来,大致有以下几种说法,并对这些说法提出我们的看法:一是认为脾气虚陷,中焦虚寒,虚阳外浮而致发热。但从临床来看,很多气虚发热的患者,并无中寒之象,所以说因中焦虚寒而致虚阳外浮之说,似属无据。何况在治疗时,又很少应用温中散寒,引火归原之药!二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,使下焦阴火上冲而致发热。此说与上说正属相反,前者为虚寒,而此则为湿热。如若为湿热内蕴,或在便溺时,或在舌苔上必有湿热之象。而治之者,必先治其湿热,而后发热之症方能渐退。可是临床上,气虚发热的患者,往往既无湿热之表现,而又无需使用清利湿热之药,只宜甘温升举之剂而气虚得补则发热自退。况清利湿热之品是以祛邪为主,绝非脾气虚陷之可用。因而此说也似属不符。三是认为气虚而卫气不固,因之易于感受外邪,正邪相搏而致发热。此说显然属于外感而致之发热,绝非内伤发热之属。尽管补中益气汤可用于气虚外感证,有益气解表之功,但不能因此而将气虚发热与因气虚而外感之发热混为一谈。况且气虚发热往往为长期发热,又无表证可察,与气虚外感之时常感冒,有外感则发热,无外感则不发热者显然不同。四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热。这种说法实是将气虚发热与血虚发热混为一谈。五是认为阳气不足,不能腐热水谷,而致阴虚,阴虚则热。上两种说法,-为气虚导致血虚,一为气虚导致阴虚。阴血不足不能配阳,阳气偏亢而发热。若说脾胃气虚不能腐熟,运化水谷而致阴血不足,为临床所常见。治之者,或补气而生血,如当归补血汤;或培土而养阴,如资生汤((医学衷中参西录)方:白术、山药、内金、玄参、牛蒡子)。上方皆是在用补脾益气之药的基础上,或加补血之药,或加滋阴之晶。这与以温补升提宜畅之药为主的补中益气汤等,不能同日而语,因而上两种说法也属似是而实非。六是认为脾胃气虚,升降失常,气机不畅,郁滞而化热。这种说法,虽然尚难尽美尽善,但却能够比较正确地说明气虚发热的机理。其关键即是因气虚而致郁,因郁而化热。其中因气机郁滞而化热,易于为人所理解。那么,因为气虚又怎么能致成气郁呢?往往难于理解。盖人身之气,无时无刻不在运行,只有气机之升降出入运行不已,则生机不息,若有郁滞则疾病生,一旦停止则生命息。人身脏腑之气的升降出入,以中焦脾胃的气机为枢。脾主升清,胃主降浊,升降出入之机以脾胃为最。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,至脾胃气虚,运化失常,当升者不升,当降者不降,气机滞涩,郁而生热。那么,气滞属实,气虚如何能导致气滞呢?盖人之气血,如江河之水。水势浩荡则奔流涌泻,一日千里,何滞之有?一旦水量减少,甚或枯涸,则推动无力,流通滞涩而处处淤积。故有云,"气之所以行者,气旺故也;气之所以滞者,气虚故也"。又有云,"人之气血如水,盛则流行,虚则鲜有不滞者"。

医生丙气虚发热,应以补气为法。而补气之方很多,为何以补中益气汤为主呢?

老师:气虚发热,凡以补气为主的方剂皆可酌用。其所以以补中益气汤为主方者,一因其方重在升补脾气,二因其方之作用补益之中又有升发行散之义。盖气以畅行为补。补其不足,宣其壅滞方为善补气者。况此证又为因虚致郁者乎!


呕吐2个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

刘XX,女,52岁,1988年4月6日初诊。患者5年来胃痛伴呕吐反复发作,曾多次住院治疗。胃镜示:慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉,胃痛甚剧,且放射至背部,伴恶心呕吐,自服藿香正气水、胃复安等未能缓解,乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后,胃痛渐止,恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食,因不食则不吐,而进食后约半小时则呕吐频频。曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭汤等,服后少顷,往往呕出药液,竟尔害怕服药。经胃镜复查,仍属慢性浅表性胃炎。刻诊:身形瘦削,面色无华,两颧凹陷,神疲乏力,气短声微;每次进食后约半小时,必呕出粘涎及少许食物;口干苦,大便少而不畅,小便黄,舌淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数。此乃寒格热扰,土败木乘,难以受药之侯。处方:①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁:干姜3g,黄芩3g,黄连3g,党参5g。制法:冷水浸泡30分钟,煮沸30分钟,滤取药液200mi;另取生姜30g,去皮捣烂,加入冷开水30ml,浸泡30分钟,滤取生姜汁。服法:取温热药液50ml,兑入生姜汁5ml,呷服,2小时服1次。②白蔻仁5g,服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓)。③红参10g,切成薄片,每次口含2-3片,待其变软后嚼月艮。效果:服药1剂,呕吐停止。为巩固疗效,续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾,和胃降逆以善后:柴胡10g,白芍10g,党参10g,白术10g,茯苓12g,甘草3g,法夏5g,陈皮5g,千姜3g,生姜3g,黄连3g。此方共服26剂,每日配服红参3g(服法同前),连服1个月。1年后追访,胃痛、呕吐未复发,身体比较健康。

进修生甲:本例慢性浅表性胃炎,表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物,叠经治疗乏效,身体极度虚弱。老师出一千姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁,药味少,剂量轻,但奏效迅速,且时隔1年未复发,值得借鉴。

进修生乙:老师常说"精方简药亦能起大症",真是百闻不如一见!不过我想,本例呕吐换了那么多方药都不见效,主要是病机不大好掌握,是这样的吗?

老师:也许是的。但一般地说,呕吐的病机并不难掌握,我们甚至可以把它归结为4个字:胃气上逆。因胃主受纳、腐熟,其气以下行为顺。今受纳食物之后,未即腐熟而吐出,是胃气失却顺降之职,转而上逆。其治疗大法,自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因,便可确立具体治法。如因寒则温而降之,因热则清而降之;因食则消而降之,因虚则补而降之等等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长,二是体质极差,三是寒热虚实杂呈,所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。

进修生乙:那么本例呕吐的病机到底是什么呢?

老师:寒格热扰,土败木乘。

进修生乙:可以说得具体一点吗?

老师:寒格是指胃气虚寒,格拒饮食;即使勉强进食,亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热,而胆腑郁热之际,不仅不能助胃磨食,反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能,促其呕吐。而长期呕吐不止,胃腑功能日渐衰惫,胆热犯胃益急,造成恶性循环,故曰"土败木乘"。选用干姜黄芩黄连人参汤,是取干姜温胃祛寒,芩、连清胆撤热,党参(人参)匡扶正气。此为针对病机而出方,不是见呕止呕。

学员甲:老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药,一定是借鉴了(伤寒论)厥阴篇第359条,"伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之"。但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒,

老师却言胃寒胆热,有何根据?

老师:确实是借鉴了这一条,但我的理解有所不同。第一,把本条呕吐的病机归结为"寒热相格"或"上热与下寒互相格拒",语涉空泛和抽象,落不到实处。第二,本条"伤寒本自寒下,医复吐下之……"是说病人本来就是虚寒下利,而医者还用吐下方药,世上哪有如此昏庸的医者?所以{医宗金鉴)说,"寒下之下字,当是格字,文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文字不属,且与芩连之药不合"。第三,古医书上"关"与"格"是对峙文字,关指二便不通,格指格拒不食,或食入即呕。本条"寒格",义亦取此,不是什么"寒热格拒"。再看本例呕吐患者,口干苦,大便少而不畅,小便黄,色淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数,显然是挟有胆腑郁热。我这样说,绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条,只不过提供一点临证思路而已。

学员乙干姜黄芩黄连人参汤主治"食入口即吐",本例则是食后约半小时才吐出,怎能借用本方呢?

老师:我认为,食后约半小时才呕吐,也属于"食入口即吐"的范畴。因为"食入口即吐"是与"朝食暮吐,暮食朝吐"的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒,前者则挟有郁热。

进修生丙:老师借用本方,用量极轻,但又重加生姜,不滤其增热吗?

老师:寒格热扰,土败木乘,难以受药的呕吐,最难处方。惟小剂浓煎呷服,可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药,虽重用30g,但不是同煎,而是捣烂取汁,每次只用5ml生汁兑入药液中,不会增热。陈修园推许本方治疗"诸凡格拒",可谓独具慧眼。根据他的经验,"若汤水不得入口,去干姜,加生姜汁少许,徐徐呷之,此少变古法,屡验"。但我历来使用本方治疗顽固性呕吐,均加生姜汁而不去干姜,亦屡验。

学员丙:老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐,这次为何不用呢?

老师:本例不仅进食吐食,而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效,即使加入生姜汁,也难以矫正旋复花的劣味,惟恐重蹈服药吐药的覆辙!

实习生如果陈修园的说法是对的,那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?

老师:不能那样理解,例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者,就不可误用。柯韵伯说过,"凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如"。据《辞海》解释,晏就是"平静;安逸"。请大家仔细玩味柯氏这句话,确有其金针度人之处。


脐痛1个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

徐XX,男,58岁,农民,1985年12月15日诊。患者肚脐中隐痛1个月余,虽整天疼痛不止,却不加重,喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗,葱白捣烂和盐炒热敷脐上,可取效于一时,但旋又隐痛如故。乃就医,先眼乌梅丸汤剂2帖不效,改服附子理中汤2帖,似觉减轻,但数日后又隐痛如故,迁延至今。此明系寒证,但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由,言平素便畏寒凉,今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风,又频起巡查,衣履较单薄,颇感凉意。有一夜,因不慎失火,茅屋化为灰烬,惊惧交加,卧床数日,便觉肚脐中隐隐作痛,如此而已。患者面色少华,手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟。揆度其脐痛之病机,确系肾阳虚衰,寒凝神阙,乃借鉴陈鼎三--江尔逊经验,用真武汤加胡芦巴治之:熟附片30g(先煎1小时),白术15g,茯苓15g,白芍12g,生姜15g,胡芦巴30g:服3剂,肚脐中隐痛消失,手足转温,肠鸣、便溏均止。随访1年,脐痛未复发。

学员本例脐中隐痛,病情虽不重,但临床少见,教科书也未写上,而老师出一真武汤取得佳效,更是我始料不及的。

进修生甲:我也有同感。但难以理解的是,本例脐痛,从病因、病性、体质、舌脉等综合分析,应届于脾肾阳虚,何以眼附子理中汤疗效不佳呢?

老师:肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛,方书有称为"当脐痛"者,属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲,素畏寒凉,其肾阳不足可知;又得之餐风饮露,大惊卒恐之后,且伴手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。当然,如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉,笼统地辨证为"脾肾阳虚"未尝不可,但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。为什么这样说呢?因为按部位来划分,从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;本例痛在脐中,不在大腹部,因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾,是以温补脾阳为主,兼温肾阳,没有紧扣本例的确切病机,所以疗效不佳。

实习生看来治疗腹痛时要确切地辨明部位,这一点教科书上没有充分强调,请老师再指点一下。

老师:大家知道,中医所称的腹部,指的是胃脘以下,耻骨毛际以上的部位。具体归属是:从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;脐中及脐下小腹属少阴肾;脐旁左右属冲脉;脐下小腹两旁为少腹,属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位,就不知到底病在何脏腑何经脉,遣方选药时就不可能成竹在胸,稳操胜券,而有"虑其动手便错"之虞。

进修生乙:真武汤是温阳利水之方,治疗阳虚水肿。但本例脐痛,并无阳虚水肿症侯,何以要选用此方?

老师:说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的,但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿,就有"划地为牢"之嫌了。严密地说,真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。水气为病,外溢则为水肿,上冲则为头眩或喘咳,内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然,本例的主症--脐痛,不是水气为病,而是肾阳虚衰,寒凝神阙。为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药,不仅能温肾阳、祛寒凝,更能入阴破结,敛阴和阳,完全契合少阴腹痛的基本病机。清·吴仪洛《成方切用》称真武汤为"治少阴伤寒腹痛"之方,是很有见地的。临床实践早已证明,真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰,水气为病,还可以扩大运用于肾阳虚衰,寒凝内痛之证。

进修生乙:为什么还要重加胡芦巴30g呢?

老师:这是江老的老师陈鼎三先生的经验,也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味"苦,大温,无毒",主治"元脏虚冷气"。"元脏"就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛,都用真武汤原方重加胡芦巴一味,无不应手取效。

进修生甲:我由此产生两点疑问:第一,既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证,那么,本例脐痛只用真武汤,而不加胡芦巴,疗效将如何?第二,如果用真武汤疗效不甚佳,又不加胡卢巴,而加用同样可以治疗"元脏虚冷气"的其他大温药物,如肉桂、仙茅、小茴、丁香等,疗效又将如何呢?

老师:据江老临床体验,治疗阳虚寒凝脐痛,用真武汤重加胡芦巴,见效快,且不易复发,其疗效优于单用真武汤。至于不加胡芦巴,而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何,请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句:若不是脐中痛,而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者,单用真武汤即可奏佳效。


高热,神识昏蒙

长春中医学院教授肖永林

长春中医学院附属医院周世民

宫XX,男,61岁,吉林省集安县人。1983年7月来诊。该患于半月前发病,始觉恶寒,发热,嗣后恶寒渐解而发热日重,体温达39.5℃左右,曾于当地医院治疗10余日,病势不减,且渐渐出现神志昏蒙,间有谵语之症。经人介绍,求为诊治。询其发病过程及证悄,言于20余日前,先感觉身体疲乏无力,身重肢倦,食欲不佳,于半月前,忽一日觉恶寒,头重而痛,全身酸痛,体温38.5℃o又有胸闷恶心,脘腹胀满,不饥不渴,即入院治疗。因患者本人即是老中医,当地县领导与医院都很重视,曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主;中药大抵以清热解毒,养阴凉血之剂为主,虽一再用药,而病情不见好转。又细问其各种证情的变化,开始1-2日有恶寒,后即解除,而发热渐重,达39.5℃,上午较轻,下午加重,夜热更甚。发热虽高,但不觉燥热、口渴。每于体温升高时,可有汗出,汗后体温稍降,可致38℃左右,过2-3小时体温升高后,又有汗出,1日内能出几次汗。始觉全身酸痛,头部重痛,近些日疼痛大减,而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清,谵语,曾用安宫牛黄丸数丸,每次服药后半小时左右,体温可下降至37℃左右,但2小时后体温反而更高;大便尚可,不燥不溏;小便量少而色黄;虽数日不欲食,而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖,苔白黄而腻,脉象濡缓。据其发病过程,临床表现,所用药物及服药后之情况,特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析,此病属于湿温,证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主,稍佐清心开窍之品。为其疏方:杏仁10g,厚朴15g,菊花10g,白蔻仁10g,半夏)5g,栀子15g,连翘15g,滑石15g,竹叶10g,郁金15g,菖蒲15g。水煎,日1剂,分3次服。2剂后体温下降至37.5℃,下午至38℃。各种证情均有明显好转,神志昏蒙,谵语减轻。又服前方2剂,体温降至36.5℃,下午37-37,5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转,唯胃纳欠佳。用下方以善后:白蔻仁5g,藿香叶5g,薄荷叶5g,荷叶Ⅱ0g,芦根15g,竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右,放火上轻煎至有香气出为止,泌出药液,再加水煎1次。合并2次之药液,分3次服。2剂后,热退身和,胃中胀满全无,纳食渐加,舌象正常。于次日返回家乡。

医生甲请老师谈一下辨治此证之要点。

老师:对于温热病之治疗,首先要辨明其病是属于温热类温病,还是属于湿热类温病,其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病,区别开各种温病固然重要,而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别,因而在诊治温热病时,这一点十分重要。从该患的证情来看,其病为湿热类温病无疑。更确切地讲,此病为湿温病,证属气分证。湿温的气分证,有湿有热,治疗时,当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热,热重于湿,还是湿热并重,此患之证情,属于湿热并重,因而在治疗时采用化湿清热之法,从而收到了比较满意的效果。总之,首先辨明其为湿热类温病的湿温,证属气分,其次辨明其证为湿热并重,这是辨证上的要点。既然证属湿热并重,则应按湿热证之治疗法则用药,而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

医生乙老师说此患之病是湿温病,证属湿热并重,依据是什么呢?

老师:此病发于7月份,正是夏暑(小暑在7月7日前后,大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病,不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说,"暑兼湿热,其偏于暑之热者为暑温;偏于暑之湿者为湿温"。但暑温发病急剧,而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主,多无卫分证;而湿温始病以太阴湿热证为主,多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适,食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后,虽体温不断升高而热象并不显露,如不渴,不烦躁,面目不红赤,口唇不焦干,舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。湿温邪在气分,其证有湿有热。若湿重于热者,虽热势稽留而外显一派湿象,如舌淡胖,苔白腻,小便不黄赤,若是热重于湿者,则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄,小便短黄,则非湿重之证可知;而又无阳明燥热烦渴之象,故此证为湿热并重无疑。

医生丙:老师在前面讲,应按湿热证之治疗法则用药,而不应误以治疗温热之法来治疗湿热,能讲得详细些吗?

老师:湿热病之发热,为湿阻气机,湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高,但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓"湿处热外,热蕴湿中",即形象地说明了这种状态。欲清此热,必先化湿。欲祛湿邪,必先畅气。欲畅气机,必开泄上焦,宣通中焦,渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香,苦温燥湿,淡渗利湿之晶为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香;杏仁、厚朴之苦温;苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用,使三焦之气机通畅,则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤,往往不清之而自退。此即治湿热蕴结,湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重,则在此基础上,再加苦寒燥湿泄热之品,如黄芩、黄连、栀子等味,以泄热降火,即所谓"辛开苦泄"(或曰"辛开苦降")之法。既去其湿,又清其热,此治湿温气分证,湿热并重之法。若不识湿热郁于气分之机理,而一见高热,便直用寒凉。寒之而热不去,则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下,皆为误治。盖"热者寒之","治热以寒",乃治阳热实火;之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时,必以此法直折火势;热盛最易灼阴,或配阴柔,以济不足之阴;阴伤常易燥结,或伍泻下,以通燥热之结,皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然,以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机,气郁化热,湿热蕴结而致。湿为阴邪,粘腻淹滞,非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之,则湿邪不去,湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之,则是以阴寒之药治阴湿之邪,必有寒凉遏伏,气机郁阻,阴湿愈盛之患;若误用滋阴之晶,则为以湿助湿,而湿邪愈重;若误用泻下之晶,则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药,大体不外此类,故病势渐至加重。

医生乙此患已出现神昏谵语,老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

老师:温病中出现神昏谵语,证情不同,治疗方法也因之而异,不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之晶。所谓凉开,是说这类药物具有芳香开窍之功,而性偏寒凉;又有清心解热之能,所以只适用于温热病中,由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙,时有谵语,不属凉开药之适应证,故不用之。即或应用,也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸,不仅神昏谵语未见减轻,而发热等症反而加重,就说明了这一问题。

医生甲:老师说,温病中出现神昏谵语证情不同,能否讲一下这一问题。

老师:温病中出现神昏或谵语,大抵有以下几种情况,在温热类温病中有:热闭心包:为热邪上犯,煎津成痰,痰热阻闭心包,症见灼热,神昏谵语,或昏愤不语,舌蹇肢厥,舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。热入营血:症见身热夜甚,心烦不寐,时有昏谵,舌绛无苔,为热入营分,若见失血或发斑,而见昏狂谵妄,则为热入血分。治宜清营泄热,或凉血散血,兼用清心开窍之品。胃热乘心:为阳明经、腑证而出现神昏谵语者,其舌苔或黄或灰或黑,必焦燥,或起刺,或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之,则胃热去而神自清。蓄血证:即阳明腑实又兼肠内出血,不能顺利便出,蓄积而成。症见大便色黑而不易,小腹满硬,小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。又有热入血室,昼日明了,夜则谵妄之证。湿热病中出现昏谵,多为湿热郁蒸,上蒙心包而致,症见神识昏蒙,时清时昧,似清似昧,舌苔或黄或黄白相兼,而必垢腻,治宜化湿清热而开窍,常用菖蒲郁金汤之类。


暴吐、暴泻、虚脱

湖南中医学院教授熊继柏

男患,27岁,农民。病人大吐大泻,昏倒不起。由于病人家住边远山区,交通不便,且离医院较远,余遂急奔病人家中抢救。询其病情:家人诉患者当日下午冒着烈日酷暑在田间抢收早稻,因口渴之极,在田边水池中舀喝了2碗生水,须臾便觉腹中疼痛,旋即上吐下泻,竟昏倒在田间。该地乡村医生给服了半包人丹,l瓶十滴水,2瓶藿香正气水。入暮时,患者又复吐泻频频,上则呕吐如喷,下则泄水如注,请医生给予针剂注射、服药,可是不论药与水,下咽即吐,不能取效。察其病态:病人两目深陷,面部肌肉陷下,腹部凹陷瘪小,面色灰黯,口唇淡紫,声低息微,口张气短,时时呕逆,大便失禁,泄水不止。且全身冷汗淋漓,畏寒肢冷,舌色淡白,脉微细无力。析其脉证:乃阴液将竭,阳气欲脱之危侯。病人生命危在顷刻,已来不及抬送医院,当时又没有条件进行输液,只得完全依靠中药进行抢救,于是急拟2方。第一方:乌梅30g,干姜15g。第二方:高丽参30g,黑附片60g,炙甘草15g。首先用第一方的2味药煎成浓汁候冷,每次给病人喂服l汤匙,1小时之内连服5次,须臾呕吐之势稍定,药水已能入胃,旋即浓煎频饮第二方,半小时服1次,每次服3汤匙。约3小时左右,患者气色转佳,四肢转温,汗泻渐减,脉趋沉细,危机得到缓解。此时患者但觉口渴欲饮,气短不续。天明之后,改拟附子理中汤合生脉散治之。处方:吉林参15g,干姜15g,焦白术12g,附子15g,炙甘草10g,麦冬30g,五味子8g。水煎服3剂,日服1剂。次诊:3日后往视,患者吐泻均止,并已进粥。惟觉精神困倦,四肢乏力,食少,自汗。其舌色已转红润,脉象已趋细缓。乃拟参苓白术散3剂,善后收功。处方:台党参20g,焦白术10g,茯苓12g,炙甘草6g,山药15g,白莲肉10g,炒薏米15g,桔梗6g,砂仁6g,炒扁豆15g。服完3剂,病人即停进药,其病亦痊愈。

医生甲此病猝暴危急,请老师谈一谈在辨证时应把握住哪些关键?

老师:对此病的辨证,关键在于把握两点:此病发在炎暑季节,由于饮不洁净的生水所起。似此逢暑热燔炽而猝然饮冷者,最易造成两种病变,一是湿热壅遏肠胃,二是中焦阳气受损。而本患者身不发热,舌苔不见黄腻,脉不滑不数;却出现畏寒肢冷、舌淡、脉微。这显然不是湿热阻遏,而是中阳受损,脾胃失司所致的上吐下泻,此其一。上吐下泻,最应辨清虚实,凡"邪气盛则实,精气夺则虚"。实证必然表现实象,诸如发热恶寒、胸闷腹胀、腹痛拒按、呕吐酸苦、泻下腐臭、肛门灼热、小便黄赤、舌苔垢腻、脉象有力等。而本患者却见两目深陷、面颊瘦削、腹部凹陷、口张气短、声低息微,更兼自汗肢冷,脉微无力,已呈一派虚衰之象。且暴吐暴泻,谓之"上争下夺",最易伤津耗气,产生危侯。《医宗金鉴》曾指出,"呕吐而见面色青,指甲黑,中痛不止,肢厥不回者凶;泄泻若见脉微细,手足寒,气短少,水浆不入,大便失禁者凶"。而本患所见即是虚脱凶险之象,此其二。当务之急,必须固气救脱,以挽生命于垂危。

医生乙请老师谈一谈,用中医中药抢救暴吐暴泻的虚脱证,应当注意哪些关键问题?

老师:暴吐暴泻发生虚脱,在有条件的地方,必须首先采取输液抢救。可是在没有条件的情况下,主要是指在边远山区,交通不方便,医药条件差的情况下,应当发挥和依靠中医中药的救治作用。只要救治得法,完全可以取得速效,上述病案便是实例。从本病的救治而言,应当抓住三个关键问题:第一,暴吐暴泻,必须先治其吐。夫"呕吐者,胃气上逆而不下也"。呕吐严重则饮食不能进,汤药不能入。凡呕吐不能纳药食者,最难治疗。因为药水入咽即吐,不能停留胃中,药既不能入胃,又安能奏效?因此必须先治其吐。俟吐势稍缓,使药能入胃,再去治泻,如此方能取效。余在数十年临证中,每遇此种情况,必当辨别寒热,先治其呕吐。若患者表现口苦、呕恶、舌苔黄,属热证者,用乌梅30g,配以黄连10g,竹茹15g,酸苦并用,止呕作用很强。若患者表现呕吐清水、口不甚渴、舌苔白,属寒证者,用乌梅30g,干姜10g,白豆蔻10g,酸辛并用,止呕之效亦速。方中乌梅,其味极酸,其性收敛,取其酸收以制胃气之上逆,且乌梅生津,对于呕吐而失津者,用之最宜,用大剂量乌梅止呕,临床屡试屡验。本案患者正是频频呕吐,药难下咽,故先取乌梅、干姜,酸温并用以降寒浊,止呕逆,冀其通关开噤,使药能入咽,然后图以正法。这里还需说明,凡治剧烈呕吐,其服药方法十分重要,需将药物浓煎之后,待其冷热适中,每次只能服用l汤匙(小儿酌减)。服后不可随即饮水或进食。服药后或即呕吐者,过15分钟可再进药1汤匙,连服3-5次,吐势就会逐渐控制。俟其吐止能纳,然后才能加大服药量。或有不知此者,明见病人吐药而不能纳,却仍以大杯整碗汤药强灌之,或者药刚下咽即饮水、吃水果者,每致倾囊吐出,愈服愈吐,终不济事。第二,吐泻暴脱,首当拯救阳气。大吐大泻,直接损耗津液,《红炉点雪}曾把泄泻一证作为"亡阴脱液之肇端"。然气能生津,气能化津,气能摄津。在病理上,气虚可致津亏,津亏可致气耗,凡大汗、大吐、大泻而失津者,每见"气随津脱"之证。《扁鹊心书》指出,"暴注之病"可以"损其脾气,泄脱元气"。临床所见,大吐大泻之证不仅损津,而且耗气,容易出现津气两夺之危侯。救治之法,应当先拯阳气,后补阴液,使之固气而后生津。本案患者表现津气俱脱之侯,而其中尤以汗出、肢冷、脉微之阳气虚衰为最紧要,故用大剂参附汤急拯阳气以固其脱,而后用生脉散益气生津,俟气固津回,然后用参苓白术散缓补脾胃。临证之际,自应分清先后缓急,切不可错乱无序。第三,抢险救脱,用药必须量大力专。大吐大泻发生虚脱,其生命危在顷刻。医者不仅要准确辨证,而且要果断用药。如果胆小怕事,仅仅用药试探,定会贻误病机,误人性命。杯水难救车薪,取效贵乎神速。似本案例之气随津脱,表现亡阳之征侯者,必以参附大剂,或可力挽垂危。方中人参用量宜大,非30g不可,更不可用党参替代。凡抢险救脱,用参附汤、独参汤之类,人参俱当重用,并需浓煎频服。附子性虽辛热,而回阳救脱之功甚著,故用量需大。此时此刻,用药宜精,切忌杂乱,否则药力不专,反而无益。孙思邈曾谓医者曰,"行欲方而智欲圆,心欲小而胆欲大"。所谓心小胆大,一要谨慎辨证,二要果断用药,二者缺一不可。


风火痰虚说眩晕

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

徐X,女28岁,干部,1986年2月17日初诊。患者8岁时因不慎落水,着凉受惊,卧病月余,体质渐差。11岁即患眩晕,发时头昏目眩,耳鸣,呕恶,每年发作五六次。迁延至20岁时,一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕,导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月,铅中毒的主要症状消失,但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩,甚至感觉天旋地转,不敢睁眼,眼球胀痛,视物有飘动感,耳鸣耳闭塞,手足振颤,干口区心烦。西医诊断:内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过乎肝潜阳,熄风止痉,滋养肝肾,健脾化痰,虫类搜剔通络等,服药达数百剂,均无显效,经常无法坚持工作。刻诊:症如上述,舌红苔薄白,脉沉细。借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验,拟诊为脾肾亏虚,风火痰上扰,试投"柴陈泽泻汤"加味:柴胡10g,黄芩6g,法夏10g,党参15g,茯苓12g,陈皮10g,甘草3g,白术10g,泽泻30g,钩藤12g(后下),菊花10g,天麻10g(轧细吞服),生姜10g,白芍12g,生牡蛎30g。效果:服3剂,头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻;守服25剂,诸症基本消失。曾随访2年,惟诉情怀不畅时感觉头昏,或轻微眩晕,而照服本方二三剂,便可息止。

学员甲本例眩晕缠绵17年,又曾受铅粉毒害,身体一直较差,堪称顽固性眩晕,故屡经中、西医治疗未获显效。

老师接诊后,虽未收迅速息止之功,但能守法守方,服至25剂终于基本息止,疗效还是较满意的。据我所知,江老自拟的柴陈泽泻汤,已经临床验证数百例,一般服2-4剂便能迅速息止眩晕,不失为一首高效验方,值得推广使用。

进修生甲:但一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解,有的甚至可以自行缓解。

老师:确有自行缓解的,但临床所见较少。至于眩晕急重症,屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物,却收效甚微,而转诊于中医者,却不少见。

进修生乙:但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。

老师:何谓眩晕?眩者眼目昏花,晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材,竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者,这只能叫做广义的眩晕。而西医的眩晕,则分为"真性眩晕"与"假性眩晕"两大类,堪称泾渭分明。其真性眩晕,亦称"旋转性眩晕",由前庭神经或内耳迷路病变所致,临床表现为头晕目眩,并感觉自身旋转,或周围景物旋转,伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等,此为真性眩晕的特征。有鉴于此,江老认为,宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外,这样名正自然言顺,辨证才有准的。可见江老常说"他山之石,可以攻玉",即借鉴西医,为我所用,不是一句套话。

进修生丙江老为眩晕正名,令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?

老师:首先要参验历代医家关于眩晕的论说,但参验时应子具体分析,含英咀华,切忌信手拈来,生吞活剥。如"无风不作眩"、"无火不作眩"、"无痰不作眩"、"无虚不作眩"等论说,虽各具至理,但未免失之偏颇;且均以眩晕的广义立论,若移来阐释真性眩晕的病因病机,就难免失之笼统和抽象。江老认为,值得重视的倒是张仲景论眩,多从少阳相火上炎,痰饮上逆立论,主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,颇与真性眩晕的某些特征相契合。

进修生丙这就有点费解了。第一,"少阳相火上炎,痰饮上逆"与"无痰不作眩"有什么本质差别呢?第二,若系痰饮为患,就必有相应的舌脉--舌苔腻,脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白,脉沉细。

老师:"少阳相火上炎,痰饮上逆"一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机--风、火、痰、虚。此与"无痰不作眩"的一隅之见岂可同日而语!而据临床观察,少阳火升,痰饮上逆的真性眩晕,其舌脉均无定体。舌苔腻,固为痰饮之征,而不腻或竟无苔者,未必不是痰饮。江老曾治不少眩晕患者,舌淡红苔薄白或无苔,补气血无效,滋阴潜阳亦不效,改用涤痰逐饮,驱风清火反收捷效。其脉无定体,更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。

学员乙:老师刚才说"少阳相火上炎,痰饮上逆"一语可以推衍出风、火、痰、虚宋,真是闻所未闻,究竟是怎样推衍出来的?

老师:少阳相火与厥阴风木为表里,风助火势,火助风威,总是相因为患;而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看,这不是推卫出风、火、痰、虚四个字来了吗?而历代深谙此理者当首推陈修园。不过,陈修园论眩晕,乃是以风为中心,而以火、虚、痰串解之,颇能阐幽发微,切中肯綮。他说,"风非外来之风,指厥阴风木而言",木旺则生风;且因厥阴风木"与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发";虚者,"风生必挟木势而克土",又"肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重",即子盗母气;痰者,"土病则聚液成痰"。这就是说,风火痰为眩晕之标,脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说,"其言虚者,言其病根;其言实者,言其病象:理本--贯"。((医学从众录·眩晕))江老认为,陈修园的论说十分超妙,若移来阐释真性眩晕的病因病机,比较准确。但江老强调指出,眩晕的发作,并非风、火、痰、虚四者各自单独为患,而是综合为患。所以他对张景岳所谓"眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳"的说法颇不以为然。就临床所见,眩晕发作时,无不呈现一派风火痰上扰之象,难道都能用"虚"来解释吗?

进修生丙但总不能否认"虚"的重要性吧?

老师:当然不能否认,因为否认了。也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过,陈修园说虚是眩晕的病根,我们可否理解为"潜在病因"或"体质病因"?但不论如何理解,眩晕总是风火痰虚综合为患,属于本虚标实之证,治疗就宜标本兼顾。

学员丙这是不言而喻的,不过古今医家在遵循"标本同治"这一治则时,在具体治法上却是异彩纷呈,各领风骚,令人无所适从。老师能否点评一二?

老师:一言难尽!陈修园曾评道,"河间诸公,一于清火驱风豁痰,犹未知风火痰之所由作也"。又说,"余少读景岳之书,专主补虚一说,遵之不效,再搜求古训,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,即于风火二字,不能洞悉其所以然也"。((医学从众录·眩晕))但修园治疗眩晕,或遵丹溪之法,单用大黄泻火;或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾;或运用补中益气汤补脾,亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治,如健脾益气合化痰降逆,滋养肝肾合平肝潜阳,平正通达,看似良法。但若移来平息眩晕的发作,犹嫌缓不济急,难求速效。近世论治眩晕,或偏重于治标,如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤,从"支饮眩冒"施治而用泽泻汤等;或倡言发作期治标用温胆汤,缓解期治本用参芪二陈汤等,均各有千秋,可资参验。

进修生丙江老取法的是哪一家呢?

老师:江老治此证有异于古今诸贤之处,在于其发作期即主张标本同治,而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉,庶其迅速息止之。待眩晕息止之后,再缓治其本。

进修生甲:前面追究本虚时,是包括了脾和肾的,为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?

老师:江老认为,眩晕发作时,痰饮上逆的标象十分昭著,而直接补肾之药,不但缓不济急,且有滋腻之弊,反而掣肘,难求速效。故必待眩晕息止之后,再议补肾。江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕,结果收效甚微,甚至分毫无效。此非方药力微,实为用之不得其时之故。所以江老治本,首重于脾。而所谓补脾,不是呆补,实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮,和胃能止呕逆;脾运能御肝之乘,风木才不得横恣;风木静,相火宁。这样,风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标,一举两得。

实习生我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。

老师:柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方,另加天麻、钩藤、菊花。药用:柴胡10g,黄芩6~10g,法夏10g,党参12~15g,甘草3~5g,大枣10~12g,生姜6~10g,陈皮10g,茯苓15g,白术10~15g,泽泻10~15g,天麻10g(轧细吞服),钩藤12g(后下),菊花10g。其中小柴胡汤旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆;泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏加茯苓汤,亦可降逆化痰,涤饮止呕;又寓有六君子汤,运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者,旨在柔润以熄肝风。'根据"异病同治"的原则,可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕,只要具有真性眩晕的特征性症侯,投以奉方,亦可收迅速息止功。此外,我近来治疗颈椎病所致的眩晕,则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花,而重加葛根30~60g引领津液上过头项,以舒筋缓痉;再重加川芎30~45g活血化瘀,通络止痛。已观察10余例,其近期疗效尚满意。


咳嗽3个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

女患,26岁,1992年10月13日初诊。患者3个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合输液7天,亦少效。不得已复用中药,先后换医4人,服药20余剂,大多为止咳化痰之晶,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,苔白(中根部略厚),脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。此虽迁延3个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥15g,苏叶10g,前胡10g,法夏10g,杏仁10g,白芥子10g,桔梗土0g。2剂。二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。上方合止嗽散加减:旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙百部10g,前胡10g,杏仁10g,仙鹤草30g。3剂。三诊:白天已不咳嗽,惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方"止咳十一味"善后:当归,川芎,法夏,茯苓,陈皮,生甘草,桑皮,青皮,杏仁,五味子(捣碎),川贝母(轧细吞服)。2剂,未服完而咳止。

老师:在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云"名医不治咳喘",是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好"大病"吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹不敢保其"十全",此中甘苦事,得失寸心知!

进修生甲:咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,叠用中西药物乏效,迁延3个月,很容易误诊为虚证或虚实夹杂证。但老师接诊时便断为"风邪恋肺、肺失宣肃",有何根据呢?

老师:从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散2剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是风邪恋肺、肺失宣肃之象。治之者宜遵"咳无止法"及"不止咳而咳自止"之古训,无论病程久暂,皆宜以宣疏肃降为主。若但见病程较长便套用"久咳多虚"、"久咳多内伤",则误诊误治矣。

进修生乙:据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?

老师:一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高效方?有人说,"条条道路通罗马",但并非每一条都是捷径呀!据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金沸草散疗效最佳。

进修生乙:为什么呢?

老师:金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。古今阐释旋复花者,大多以为其只有消痰降气之功,是囿于"诸花皆升,旋复独降"之谚。不可否认,旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而能宣散肺气达于皮毛,一降一宣,便可恢复肺主制节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能态。可见旋复花一味药之功,竟可使肺胃肾三脏戴泽,上中下三焦通利。而白芍配甘草为"芍药甘草汤",酸甘化阴,能滋养肺津,舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。故用本方时,诸药均可损益,惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之晶。

进修生丙:老师是怎样悟出此中奥妙的呢?

老师:这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒心咳嗽,迁延旬余。他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说,"轻则六安煎,重则金沸草散"。便试服1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2-3个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。

进修生丁但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》,由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂局方》,方中无茯苓、细辛,而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤,又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?

老师:江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。而学问之道,贵与年俱进。江老使用本方几十年,积累了--整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围。如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意);高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意);发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意);痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意);哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意);发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意);久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意);体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(五屏风散意);脾虚食少或便溏,加党参、白术、(六君子汤意);痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。

实习生甲金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?

老师:其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。所以我认为,与其削足适履地"化繁为简"、,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓"截断"者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为"风热"或"痰热",而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作"风燥"或"阴伤"而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言,"俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳"?

实习生乙金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?

老师:80%以上。

实习生乙治不好的改用什么方药呢?

老师:据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:一是旋复花的药味苦涩难咽,有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻);三是有的病人总是遗留一个咳嗽"尾巴"偶尔咳嗽几声,如本例便属之。谚曰,"甘瓜苦蒂,物无全美",世上岂有"十全"之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝苏叶桔梗甘草茯苓天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者,可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽"尾巴"者,则继服"止咳十-味"(本案三诊方),此方流传在民间,原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽,外症已解,咳减而旬余不止者,1剂咳止。尔后治验渐多,便作为外感咳嗽的"扫尾方"来使用。本方药味十分平淡,但组合离奇,很难强为之诠解。还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服"止咳十一味"后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的"顽咳方":玄参15g,麦冬15g,五味子6g,生甘草6g,桔梗10g,仙鹤草30g,炙紫菀30g,桃仁10g,红花6g,藕根30g,生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后,干咳减轻而不止者,可与清燥救肺汤交替服用,以收全功。


平卧则安,起则眩晕

浙江绍兴市中医院主任董汉良

赵XX,男74岁,退休干部,1992年4月就诊。患者长期卧床已有年余,前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治,收效甚微;经人介绍来我处求诊。心电图检查提示:冠状动脉供血不足。脑电图检查提示:脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定,时高时低。平卧则安,坐起则头晕目眩,恶心,甚者呕吐;故用双轮平板车平卧送来求医,又因不能起坐,家属要求车边应诊。症见:患者仰卧,面色皓白,神志清楚,对答满意,纳差懈怠,四肢无力,口淡无味,大便不畅行,小便能自控,四肢能随意活动,无半身不遂之象,未见明显消瘦,令家属扶持起坐,片刻,即头晕目眩,移时泛泛欲吐,随即予以平卧,卧后诸症渐消。脉迟缓,舌淡苔白、腻。血压11.6/6.6kPa,心律齐,心跳60次/分,偶有早搏,腹平软,肝脾未及,无肿块触及。下肢按压不凹陷。证属:"眩晕"无疑。虽西医诊为诸多老年病,然从脉证所见为高年肝肾亏虚,气血不足,痰瘀内结,清阳不升之侯。宜养肝益肾,补气升阳治其本;治痰化瘀,疏导经络治其标。用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方:葛根30g,黄芪30g,白术10g,升麻10g,水蛭10g,熟地30g,当归15g,川芎10g,荷叶30g,炙甘草5g。1日1剂,连服5剂,以观疗效。5剂后,由其子代诉传方,据云药后精神好转,纳食渐香,大便畅行,扶持坐起,眩晕不立即发生。药中肯繁,效不更方。前方加仙灵脾30S。仙茅10g,继进5剂。10天后,"起则眩晕"症状明显减轻,但因有恐惧"眩晕"的心理,不敢久坐,能起坐5~10分钟即平卧。即以前方增删调治20剂,若大便秘结3~5天加大黄5g,苁蓉10g;纳食不香加炒生山楂(各)30g,生谷芽30g;腹胀加大腹皮10g;苔根腻加泽泻15g胸闷不畅加全瓜蒌10g,薤白10g等。1日后,"起则眩晕"基本控制,但不能下床行动,只能半卧或端坐。配以灸百会,用麦粒大小艾柱,直接灸7壮,经内外合治后,效果显著,头晕目眩已平,且能下床柱杖行走,患者及家属甚为惊喜,药治亦因之停止,嘱其饮食调养,莲子汤、百合汤常服,饮食清淡,少进脂肪、糖类。现已康复如常人。

学生甲请问老师,本证"眩晕"无疑,何以方中不用天麻、钩藤之属,愿闻其故。

老师:天麻、钩藤本是祛风止晕之良药,如天麻钩藤饮,半夏白术天麻汤之类,为治眩晕之要方。眩晕一证,多责之于肝,<内经)有"诸风掉眩,皆属于肝"之说;天麻、钩藤平肝潜阳,为治疗肝阳上亢所致眩晕之佳品,故常用之;但临床并非皆然,历代医家对眩晕的论说也颇多,如朱丹溪提出"无痰不作眩",张景岳认为"无虚不能作眩",徐春甫以虚实分论,陈修园按风、火、痰、虚论治,虞搏补充"瘀血致眩"。故眩晕一证,按虚实分,风、火、痰、瘀致眩晕者为实;气血阴阳亏虚致晕者为虚。而临证所见,无纯虚纯实之侯,多为虚中挟实,或本虚标实之证。本案患者高年肝肾亏虚,作强无能,故长期卧床,懈怠无力;气血不足,则面色皓白,纳钝口淡;脾虚气弱,清阳不升,痰瘀阻络,气血不能上荣故平卧则安,起则眩晕。所见为本虚标实之象,治当补气升阳取用东垣补中益气汤之意(黄芪、白术、当归、升麻、炙甘草);益气养血,滋补肝肾选用景岳贞之饮(熟地、当归、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀,直趋头项;荷叶升清降浊,降脂杜痰,合而祛络中痰瘀,使标本同治,络道畅行,气血上荣,则不用天麻、钩藤而眩晕自除。

学生乙请问方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷叶),老师有何应用心得,望能赐教。

老师:方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷叶4味药,对此病起着举足轻重的作用,虽为治标之品,然与补虚固本之剂起着相辅相成的作用。葛根据传统治疗"头项强痛"(张仲景)的经验,现代药理研究证实,葛根具有扩张血管,解除血管痉挛,降低血压,祛除瘀滞,调畅血行的作用。故有人将葛根移作活血药应用于临床疗效卓然。所以凡头、项血运不畅的脑部、颈项、颈椎的病变皆可用之。有人报道葛根30g加入辨证施治方中治疗脑血流图异常,有明显作用。对于脑血栓形成、偏头痛、颈椎骨质增生症等皆有治疗作用。本案中就取用葛根的这种特殊性,而葛根又有升阳上达的功效,能升提中气,有助于补气养血之品上荣脑部。水蛭为笔者常用之晶,该品虽历代中药专著中认作有毒,但据临床实践证明,不但无毒,且有"血肉有情"之功;其活血破瘀之力甚著,能在多种疾病中配伍应用,张锡纯认为"破瘀血而不伤新血","纯系水之精华生成,故最宜生用,甚忌火炙",笔者甚为赞赏;本品除祛瘀外,尚有利水化瘀之功,因此是痰瘀同治之佳品,为高血脂、肺心病、老慢性支气管炎、脑血管病均可配伍应用,丝毫无毒,放胆用之!荷叶升清降浊,古有清震汤,能降脂杜痰,对老年性代谢障碍之心脑血管病可随症加用,此晶最宜用鲜品,有清香悦脾,芳香醒脑之功。川芎,古有"头痛用川芎"之说,能直趋灵虚,王清任之通瘀活血汤也用川芎之趋脑之性,最大剂量可用15~30g,但因此药辛渴偏燥,故量大时需配滋润之品,如制首乌、杞子之属。

学生丙患者经治月余,已见效验,何以老师还要灸百会,请释其义。

老师:"病久入络","久病致虚",对于慢性病,必须时时认识这两方面的变化。灸百会通过经络的作用达到升提元气的目的。据报道,灸百会可治各种虚性眩晕。笔者经验,在70年代曾治70岁老妇贫血性眩晕,用单纯灸百会而痊。当时山区缺医少药,经济贫困,对于因气血不足所致眩晕,用补气养血之剂,条件不许可,因此用灸百会收到同样效果。故由鉴于此,配合灸百会以增强疗效,调节自身抗病能力。同时于慢性、久治不愈的痼疾,笔者重视中医的综合性治疗,开拓临床思路,如内病外治,针药配合,食养食疗,气功疗法,心理治疗等,灸百会也是出于此种治疗思路。百会穴除治疗眩晕外,还可治疗小儿脱肛,妇女子宫脱垂,痔疮出血等人体下部病变,即所谓"下病上治"之意;百会有补虚强壮的作用,上述诸症皆因气血不足所致病证;灸百会最有效是用艾绒直接灸,次数越多越有效,但以能忍耐为度。若不耐疼痛,可用穴位药贴方法,取斑蝥1只研细,调敷穴上,同样能发泡刺激穴位。这些方法都是临床用之确凿的疗法,且药简效宏,值得提倡。


泄泻腹痛反复发作10余年

湖南中医学院教授熊继柏

患者,女,50岁。1986年5月就诊。患者自诉:1970年间,其家庭生活条件艰苦,饮食生冷饥饱无节,遂患泄泻兼腹痛的病证,持续发作达半年之久,经多方治疗始愈。但不久后或遇天气骤变,或饮食过饱,或食辛辣之物,或进生冷及油腻之晶,则必触发,发则大便泄泻,腹中胀痛。延医用药,多为黄连素、氯霉素之类,服后痛泄即可控止。然仅过旬日又发,如此数年,其发作愈加频繁,每月约发3~4次,春夏秋冬几乎无有间断,不得不经常自备黄连素、香连丸等随身携带服用。并先后5次住院治疗,其间也曾多次请中医治疗,亦未获显效。今年入夏以来,症状明显加重,大便泄泻,每日轻则3~4次,重则7~8次,自觉大腹胀满,隐隐作痛,每于食后胀痛明显,欲其转矢气而胀痛才得以松缓,并且泻而不爽,所下稀便稠粘,每便之后都要刷洗厕池,其粪始去。曾去医院做过数次大便检验,均未发现痢疾杆菌。患者饮食日见减少,精神日见衰弱,口中时苦时腻,脘腹时觉痞满,嗳气、矢气常作。视患者,其大腹较为胀满,按之觉痛,形体颇瘦,舌红苔垢腻而黄滑,脉滑。据脉症分析:病属湿热挟积滞的泄泻腹痛证,治必清其湿热,去其积滞,方可止其泻,除其痛,乃拟木香导滞丸加厚朴,做汤剂服之。处方:广木香6g,槟榔10g,大黄6g,枳实(麸炒)15g,神曲15g,茯苓10g,白术(炒)10g,泽泻6g,黄连5g,黄芩6g,厚朴10g。嘱服5剂。次诊:患者自诉服药后便泻爽快,次数减少,每日2-3次,腹中胀痛明显减轻。察其舌腻苔亦已减退,其脉仍滑。药已对证,施以原法原方,再进5剂。三诊:泄泻基本控制,大便时溏,腹中已不觉胀痛,饮食增进,舌苔转为薄腻,脉滑。取效明显,可望根治,乃拟原方做丸剂,缓缓服之。处方:广木香30g,槟榔60g,枳实60g,大黄30g,茯苓60g,泽泻30g,厚朴60g,白术60g,黄芩40g,黄连30g,神曲60g。合碾细末,和蜜为丸如黄豆大,每服20-30丸,早晚用开水送服。约服月余,其泄泻腹痛基本痊愈。四诊:时过半年,病人复来求诊,谓泄泻腹痛之病并未复发,但逢饮食稍多之后,便觉腹中微微胀闷不舒,大便或时而溏泻1-2次。视其舌红苔薄腻,脉缓。此乃脾气尚虚,滞犹未尽之征,改拟岳氏加减资生丸,仍制丸剂服之。处方:党参50g,炒白术50g,茯苓50g,甘草20g,砂仁30g,陈皮30g,桔梗30g,扁豆50g,怀山药50g,莲子肉30g,薏苡仁50g,芡实50g,炒麦芽50g,神曲50g,炒山楂50g,鸡内金50g,白豆蔻30g,藿香30g,黄连20go又过半年,患者约见,谢曰,"病已痊愈,未见复发"。数年后余复追访,言其病确未再发。其人精神饱满,饮食正常,大便正常。10余年的痼疾得以根治。

医生甲此病属久泻,老师为何不考虑它是虚证,却断定它是实证?

老师:"暴泻多实,久泻多虚",这是指一般情况而言。若患者素体不足,虽非久泻,亦可为虚证;或暴泻过度,造成津脱阳衰,更为虚证。又若久泻患者,虽则体质已虚,但却感受邪气,伤于饮食,邪留不去,则为实证;或虽久泻,而腹中宿有积滞未去,亦为实证。因此泄泻不论新久,皆有虚实之辨,绝不可一概而论。泄泻而兼腹痛,其病位显然在肠胃,(内经)指出"六府者,传化物而不藏"。以肠胃言,则主司食物的传导乃致糟粕的传泄。如果传导失职,不通则病,故凡肠胃间病,诸如呕吐、泄泻、腹痛等疾,即使病程颇久,亦不可忽视实证。奉患者泄泻已达10余年,无疑正气亏虚,故尔形瘦体倦。然其症见腹中胀痛,按之不舒,反欲矢气得缓,且大便泄而不爽,挟带粘液,这些都是实象。尤其是舌苔垢腻而黄滑,更表明腹中定有湿热、积滞。<医门棒喝)所谓"凡苔垢黄滑者,湿热也"。又泄泻脉滑,亦属实象,朱丹溪曾谓,"下利脉反滑,当有所去,下之安"。由于患者表现了这些实证特点,所以尽管他是久泻,也要断定为实证。

医生乙久泻病证,每多缠绵反复而不易治愈,请老师谈谈其辨证要点。

老师:辨治久泻,最要紧的有两点:第一,要审察虚实。一般而言,虚证中常见的有脾虚证、肾虚证及肝郁脾虚证。脾虚证表现大便溏泻,迁延反复,所下食物不化,伴食少体倦,食后脘腹满闷不舒,稍食油腻或稍事劳累则泄泻加重,面黄,舌淡,脉细。治当健脾益气,可用参苓白术散之类(处方略)。肾虚证表现形寒肢冷,腰膝酸软而泄泻多在黎明前后,舌淡苔白,脉沉细,治宜温肾固涩,用四神丸之类(处方略)。肝郁脾虚证表现泄泻而脘胁或胁腹部胀痛,暧气矢气,其泄每随情志郁怒而加重,苔薄,脉弦。治宜抑肝扶脾,用痛泻要方之类(处方略)。久泻中的实证,常见的有湿邪停滞证和宿积不化证。湿邪停滞证又有湿热、寒湿之分:湿热证表现泄下物稠粘如酱、或挟粘液,腹中痞满,小便黄,舌苔黄腻,治以王氏连朴饮之类(处方略)。寒湿证表现泄下物清稀,腹部冷痛,小便清,舌苔白滑厚腻,治以胃苓汤之类。宿积不化证具有泄泻反复迁延,每与饮食相关,腹中胀痛不休,泻下物多腐臭之气,舌苔垢腻,脉滑有力等特点,治宜消积导滞,可用枳实导滞汤合保和丸之类(处方略)。第二,要注意兼挟证。临床所见,凡久泻不愈者,多为兼挟证。如脾虚挟湿证,脾虚挟滞证,脾虚气陷证,脾肾两虚证,湿热兼积滞证等,而此类证侯较之单纯的虚证、实证则尤为多见。脾虚挟湿证:表现大便溏泻,反复不愈,腹胀,食不化,四肢倦怠,舌苔白腻等特点,治宜健脾祛湿,可用四君子汤合平胃散加淮山药、苡米之类(处方略)。脾虚挟滞证:表现便泻时发时止,极易为饮食不节所触发,脘腹胀闷不舒,四肢倦怠,食欲不佳,泄泻时挟有不消化食物,常觉暧腐吞酸以及舌苔腻等特点,治宜健脾化积,可用岳美中加减资生丸之类(党参、白术、茯苓、山药、苡米、莲子、芡实、陈皮、甘草、炒麦芽、神曲、山楂、白蔻、藿香、砂仁、桔梗、扁豆、黄连)。脾虚气陷证:表现大便溏泻,遇劳则甚,食欲不振,一身酸困乏力,甚则肛门坠胀,舌淡,脉虚缓等特点,治宜升阳健脾,可用升阳益胃汤加减(党参、黄芪、白术、陈皮、法夏、茯苓、甘草、黄连、泽泻、防风、葛根、柴胡、薄荷)。脾肾两虚证:久泻不止,反复发作,常见完谷不化,每于五更时脐腹作痛,肠鸣泄泻,伴食少体倦,腹中冷痛,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细等特点,治宜温补脾肾,可用理中汤合四神丸之类(处方略)。湿热兼积滞证:表现泄泻兼腹痛腹胀,腹部按之不舒,泻而不爽,并挟粘液,舌苔黄厚腻,脉滑等特点,治宜清湿热、导积滞,可用木香导滞丸之类(本病例即属此类)。总之,治疗久泻,必须注意其兼证特点,辨别虚实,分清主次。《谦斋医学讲稿》中说过一段话,"腹泻的原因不一,从本质分析不外二类:虚证属于内伤,浅者在脾,深者及肾;实证属于病邪,以湿为主,结合寒邪和热邪以及食滞等。根据病因病机,分别使用化湿、分利、疏散、泄热、消导、调气等多系泻法;健脾、温肾、益气、升提、固涩等多系补法。泻法中可以兼用补法,补法中也能兼用泻法,同时与其他治法互相结合,均须分清主次"。此话很有道理。此外,久泻之病,还须注意饮食宜忌。若饮食不节,生冷无忌,即使方药对证,亦难奏良效。《难经》所谓"损其脾者,调其饮食,适其寒温",这一原则,对于久泻尤为重要。

医生丙木香导滞丸属缓下之剂,临床用治泄泻,应掌握什么原则?

老师:木香导滞丸功在消导积滞,清利湿热。《松崖医经》谓,"木香导滞丸,……用治伤湿热之物,不得消化,痞满闷乱不安者"。《医方集解》又谓,"木香导滞丸,……此足太阴阳明药也。饮食伤滞,作痛作积,非有以推荡之,积滞不尽,病终不除。故以大黄、枳实攻下之,而痛泻反止,经所谓通因通用也。伤由湿热,黄芩黄连佐之以清热;茯苓泽泻佐之以利湿。积由酒食,神曲蒸窨之物,化食解酒,因其同类,温而消之。芩连大黄,苦寒太甚,恐其伤胃,故又以白术之甘温,补土而固中也"。由是可见,木香导滞丸用治泄泻,法在通利去邪,因势利导,故其泄泻不论久暂,一定具有湿热、积滞的证侯特点,一定属于实证。要知湿热挟滞胶着肠道,并非一次性攻下就可以使邪气尽去,故诸承气汤皆非所宜。当以缓缓荡涤之法,持续服药,以俟邪去而正安,方可图其根治。《金匮翼》云,"久泻不止,百药不效,或暂止而复来,此必有陈积在肠胃之间。积一日不去,则泻一日不愈,必先逐去陈积而复补之,庶几获益"。


专方专药治口苦

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

案1周X,男,61岁,1985年10月5日初诊。患者口苦约半年,未尝介意。半月前饮酒过多,口苦加重,夜卧尤甚,而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂,口苦稍减;又换服龙胆泻肝汤3剂,仍无显效。舌质红苔薄黄,脉弦细略数。此为单纯性口苦,病名曰"胆瘅"。予简裕光老中医自拟"柴胆牡蛎汤"加味:柴胡log,胆草log,生牡蛎30g,葛根30g,生甘草6g。2剂。效果:服头煎后约丑小时,口苦大减;服完1剂,口苦消失,夜寐亦安o1个月后因饮酒啖辛辣,口苦复发,乃取上次所余之药煎服,亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发,均照服本方1~2剂而安。

案2吴X,女,30岁,1985年6月13日初诊。主诉:胃脘满闷,腹胀口苦1年余。知饥欲食,食后则胃脘满闷,腹部胀满难受,嗳气、矢气多,心慌,夜间肠鸣漉漉,时如雷鸣,进油腻食物后更甚,便溏不爽,口苦无己时。舌淡胖,苔薄白,脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查:胃下垂6cm,胃肠无器质性病变。拟诊为脾胃虚寒,浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤:党参15g,白术12g,干姜12g,炙甘草6g,茯苓15g,厚朴20g,法夏10g,生姜10g。服3剂,胃脘满闷,腹胀大减,肠鸣、心慌止,但口苦如故;又述常常短气、畏寒。乃于上方加黄芪30g,熟附片15g(先熬),服3剂,诸症基本消失,但口苦更甚。至此方知此证原挟有肝胆郁热,湿热药有裨于脾肾,而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g,胆草3g,生牡蛎15g。服2剂,口苦减轻;即撤去第一方,单服所加之3味药,3剂后口苦消失。

学员甲口苦虽系常见之症,但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见,所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦,且提倡使用专方专药来治疗。如案1口苦为主症,便主用柴胆牡蛎汤;案2口苦为兼症,则合用柴胆牡蛎汤,疗效均佳。

进修生甲:柴胆牡蛎汤的方名就包括了全部药物:柴胡、胆草、生牡蛎。我揣摩

老师使用如此简单的3味药治疗口苦,是由于口苦的病机比较单纯:胆火上炎。是这样的吗?

老师:是这样,但还可以推衍一步。大家知道,口苦是胆病主症之一,照(内经)的说法,口苦作为一种"奇病",其病机为"胆虚气上溢"或"胆火上炎"。如《素问·奇病论》说,"有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而口为之苦"。《素问·痿论》又说,"肝气热则胆泄口苦"。可见口苦的继发病位在胆,而原发病位在肝。因肝主谋虑,若"数谋虑不决",则肝气郁结,郁久则化火,波及于胆,导致胆的功能失调,胆火上炎,或胆气上溢,则发生口苦。

进修生乙:(伤寒论)说,"少阳之为病,口苦、咽干、目眩也"。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症,也可理解为"继发病位在胆,原发病位在肝"吗?

老师:可以这样理解,因为张仲景著(伤寒论)时曾"撰用素问九卷……",其学术思想与(内经)是一脉相承的。而更重要的是,从临床上看,少阳病的患者,多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦,既要清降胆火,又要疏肝达郁。我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤恰合此意:肝喜条达而宜升,柴胡苦平,升发肝气,疏肝达郁;胆喜宁谧而宜降,胆草苦寒,沉阴下达,清降胆火;生牡蛎咸寒,滋水涵木,敛辑胆火,"则肝胆自得其养"(张锡纯语)o临床实践证明,治疗口苦须3味同用(柴胡10g,胆草6~10g,生牡蛎15~30g),拆散用之,或随意添加之,则效差或无效。若主症为虚寒,或体质属虚寒者,胆草宜减少至3g左右。

实习生甲这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?

老师:十之八九,可惜独用本方的机会不多,因为单纯性口苦毕竟少见。

进修生丙单纯性口苦虽然少见,但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中,又该怎样解释呢?

老师:这是由于胆为阳木,胆中相火敷布于周身,十一脏借此而生机勃勃,故(内经)说,"凡十一脏取决于胆也"。反之,十一脏有病,亦可波及于胆,因此胆病主症之一的口苦,便可以出现在多种疾病之中。

进修生这种解释颇有新意,可以说得具体一些吗?

老师:肝胆相连,肝病最易累胆,故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏,心火上炎,肾火上冲,肺热蕴积等,一旦波及于胆,亦可出现口苦。这些都属实热证,比较好理解。但如案2脾肾虚寒,亦出现口苦者,乃因挟有肝胆郁热,就不大好理解,而易被忽视。此外张景岳还说过,"凡思虑劳倦,色欲过度,多有口苦口燥、饮食无味之症,此其咎不在心脾,则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦,肝肾虚则真阴不足而口苦"。((景岳全书·杂证))这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。

实习生乙:老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎3味药治疗口苦,除此之外,还有哪些药物可以治疗口苦?

老师:从理论上说,大凡清降或辑敛胆火的药物,都可用来治疗口苦,如青蒿、黄芩、竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。但临床中遇口苦时,应仔细推敲,是胆腑自病,还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。以胃痛伴口苦为例,如胆热犯胃,当用左金丸;如痰湿化热,当用温胆汤为主;如肝肾阴虚,当用高鼓峰滋肾清肝饮为主,如脾胃虚寒兼肝胆郁热,当用温热药治虚寒证,或在方中少佐黄连,如连理汤。总之,要"谨守病机,各司其属",遣方用药才有准的。如我曾治某妇,年4旬,口苦半年,曾服龙胆泻肝丸10瓶,口苦未减,反增口干、便秘。我察其舌淡红,苔少欠润,脉弦沉细,考虑为阴虚肝郁,用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉,服2剂口苦大减。

进修生乙:既然如此,柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?

老师:柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方,颇具"简、便、廉、验"的特色。口苦为兼症时,若将本方合入治疗主症的当用方中,则有信手拈来而独挡一面的妙用。附带披露一下,此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方,而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合,则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型,如痰热型合黄连温胆汤,湿热型合三仁汤,气郁型合柴胡疏肝散,脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。

实习生:老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?

老师:经常使用,且"隔山"使用亦验。如1983年2月山东聊城县赵X(女,45岁)来函称:右上腹胀痛并放射至肩背,反复发作11年,伴口苦、嗳气、嘈杂;,进油腻食物或忧思恼怒后,上述症状必加重。舌质偏红,苔薄黄,脉弦。经X线胆囊造影,确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗,疗效不理想。我初步考虑为肝胆郁热,遂寄去柴胆牡蛎汤原方,嘱其试服。服6剂,右上腹胀痛明显减轻,口苦消失;但大便微溏,口淡,纳差,乏力。乃辨证为肝胆郁热,脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪,服30剂(2日1剂),诸症若失。经B超检查,胆囊未见异常。1986年9月来函称:其病未复发。我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中,发现最先消失的症状是口苦,于是推广试用于多种疾病之口苦,而有效率颇高,便视之为治疗口苦的专方专药。古人说,"事莫贵乎有验,言莫弃乎无征"。希望大家在临床上继续进行验证。


内伤头痛巧辨证

山东中医学院方剂教研室教授杨雅西

患者,男,50岁。头痛且空,每兼眩晕耳鸣多年。平素症状不明显,常因看书、阅读文件疲劳而加重,甚则不能从事日常工作。曾多次在西医院就诊,心电图、脑电图、颅骨拍片等检查,均无明显异常发现,常服维生素及安眠药之类,效果不佳。本次因连续数日开会而工作劳累,头痛、眩晕症状明显加重,难以坚持工作,故前来求诊。自述平素腰膝酸软无力,夜寐欠佳,且心烦,情绪易激动,食欲、二便尚可。舌质红苔白,脉弦细。血压、心电图检查均在正常范围内。辨证:头痛(肝肾阴虚,心肾不交)。治法:滋养肝肾,养心安神,佐以平肝潜阳。处方:杞菊地黄丸加减。药用:熟地12g,山萸肉12g,枸杞子15g,菊花12g,白芍12g,丹皮9g,天麻12g,生石决明30g,炒枣仁30g,石菖蒲12g,远志12g。水煎服。每日1剂,分2次服。二诊:患者自述,服上方12剂后,头痛、头晕减轻,心烦已除,睡眠情况略有改善。仍用前方,加陈皮12g,继服12剂。三诊:述服上方以后,腰膝酸软无力、情绪易激动等症状明显改善,头痛而晕亦基本消失;唯睡眠虽较用药前好转,但仍有多梦不宁。考虑到病人头痛症状已趋缓解,其他兼症也基本消失或好转,故改汤剂为丸剂,将二诊方中各药扩大10倍,共为细末,加水成丸,每服6g,每日3次。数月后,病人前来告之,自服前方丸荮1粒后,睡眠、饮食正常,头痛、头晕耳鸣等症状均消失,服药期间,曾连夜加班工作,亦无明显异常出现。

学生甲:老师,这例患者您是从"头痛"一病着手治疗的,数年疴疾,霍然而愈,请老师讲讲其要点。

老师:头痛是临床上常见的自觉症状,可以出现于多种急性、慢性疾病的过程中。祖国医学的所谓"头痛",系指在内科杂病中以头痛为主要症状者,若属某一疾病过程中而出现的兼症,则不应列入头痛一证讨论范围内。头痛一般可分为外感头痛和内伤头痛两大类。本例患者头痛而晕多年,兼有烦躁、失眠等,此属肾水不足而致水亏木旺,故为内伤头痛。患者常年夜寐不佳,腰膝酸软无力,且情绪易激动,提示素体肾阴偏虚,尚有肝阳偏亢之象,又因连日劳累用脑,耗伤阴血,故出现肝肾阴虚,肝阳亢盛之头痛且空,眩晕耳鸣等症状。因此,治以滋养肝肾,交通心肾,兼平肝潜阳之法,方选杞菊地黄丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋补肝肾之阴;天麻、生石决明、丹皮、菊花以平肝潜阳且清热,既可防肝阳化热,又可制肾阴虚生热;炒枣仁、石菖蒲、远志以养血安神,交通心肾,如此肝肾并治,心肾同调而收效。

学生乙:老师,请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。

老师:好吧,对这个问题,我们先复习内伤头痛的病因病理,然后再言及诊断要点和治疗方法。祖国医学认为头为"诸阳之会","清阳之府",乃髓海所在,既有经络与脏腑相连,又有诸窍内外相通,因此,引起头痛的原因诸多,在此,外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论,我们着重讨论内伤头痛。内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者,或情志不和,肝失疏泄,郁而化火,上扰清空而头痛;或木火伤阴,肝失濡养,肾水不足,水不涵木导致肝肾阴亏,肝阳上亢,上扰清空而头痛。因于脾者,多系劳伤过度,病后产后体虚,脾胃虚弱,生化不足,或失血之后,营血亏虚,不能上荣于脑髓经络而致头痛;或饮食失节,脾失健运,痰湿内生,痰浊上扰,阻遏清阳而头痛。因于肾者,多因禀赋不足,房劳不节,肾精久亏,脑髓空虚而致头痛;或因肾阳衰微,清阳不展而为头痛。祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云"六腑者,传化物而不藏"。传化的功能正常,则浊降清升,若传化功能失调,而致气机不畅,水湿痰饮内生,大便秘结不通,则浊气不得下降,反而上逆,导致头痛,多属实证范围。经云"五脏者,藏精气而不泄"。五脏精华气血,六腑清阳之气,皆上注于头而荣养之,若劳倦伤气,虚劳损精,产后失血等,致清阳不升,气血不得荣于脑,亦导致头痛,多属虚证范围。不通则痛,凡气血郁滞,阻塞脉络,或久病入络,瘀血内停,致经脉壅滞不通,亦可引起头痛。以上是内伤头痛的主要病因病理,至于内伤头痛的辨证,除了详细询问病史及伴发症外,还应注意以下几个方面,以协助诊断。一是要注意头痛的部位,分清全头痛还是偏头痛,巅顶痛还是头项痛;二是要注意头痛的时间,如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等;三是要注意诱因,如因劳累过度,失血过多,情绪激动,房劳或饮食失节导致等。对于内伤头痛的治疗,不宜简单地见痛而止痛,一般常可采用补气升阳,养血疏风,活血化瘀,平肝潜阳,清肝降火,疏肝解郁,利湿化痰,暖肝降逆,滋补肾阴,温肾扶阳十法。

学生丙:老师,能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验?

老师:可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍口巴。①气虚头痛:清晨头痛,悠悠忽忽,有空洞感,面色皓白无神,四肢倦怠嗜卧,食少纳呆便溏,畏寒少气懒言,舌淡苔薄白,脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。气属阳,清晨为阴阳交会之时,由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤,故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。治宜补气升阳,方用补中益气汤(黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡)加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤(黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛)。②血虚头痛:头痛多在晚上,时作时止,痛时目眩,自眉梢亡攻,面色苍白,体倦头晕,心悸不宁,唇舌色淡,脉细弱无力(,多由失血或大病后及产后等引起。血属阴,夜亦属阴,故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心,故心悸不宁,不能上荣于脑,故头痛。治宜养血疏风,方用加味四物汤(当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草)或清上蠲痛汤(当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛)。③血瘀头痛:头痛反复发作,经久不愈,痛处固定,痛如针刺,舌质紫黯或有瘀斑,脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。久病入络,气血凝滞,瘀血阻塞络脉,不通则痛。治宜活血化瘀,方用通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒)。④肝阳头痛:中午头痛加重,怕见阳光,痛偏两侧,眩晕如仆,耳鸣目胀,喜静恶烦,泛恶欲吐,睡眠不宁,严重者巅顶如有物重压,兼麻木感,舌质红,脉弦有力。中午为阳盛之时,又肝阳偏亢,两阳相迫,故而头痛加重。肝血不足,阴不敛阳,肝阳上扰横逆,则生诸症。治宜滋阴潜阳,方用建瓴汤(山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁)或用驯龙汤(生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香)。⑤肝火头痛:头痛且胀,头热面红目赤,头筋突起,心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,严重者两耳暴聋,舌红苔薄黄,脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。怒气伤肝,肝火-上逆,则生诸症。属实火。治宜清肝泻火,方用龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草)加夏枯草。⑥肝郁头痛:头痛胸闷不适,精神抑郁,情绪不宁,善叹息,神疲食少,女子多有月经不调,乳房作胀,脉弦而虚。常田情志不遂引起或加重。肝喜条达而恶抑郁,若情志所伤,肝气不能调畅,则郁而生诸症。治宜疏肝解郁,方用逍遥散(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草)加川芎、白芷、蔓荆子。⑦痰浊头痛:头重胀痛,常伴眩晕,胸门满闷,呕吐恶心,舌苔白厚腻,脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。痰浊属阴邪,上扰清窍,则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。治宜健脾化痰、理气利湿,方用加味二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛)或半夏白术天麻汤(半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣)加苍术、泽泻、麦芽。⑧寒厥头痛:头痛畏风怕冷,常欲蒙被而睡,面容惨淡忧郁,微带青晦,呕吐清涎粘沫,四肢不温,舌苔白滑,脉沉弦紧。本证又称"厥阴头痛",乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃,故吐清涎而肢冷。治宜暖肝降逆,方用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、大枣、生姜)加当归、肉桂。⑨肾虚头痛:可分为肾阴虚和肾阳虚两种。肾阴虚头痛,头脑空痛,眩晕耳鸣,腰膝酸软无力,虚烦不眠,舌红少苔,脉细无力。肾虚精髓不足,不能上荣于脑,故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。治宜滋养肾阴,方用杞菊地黄丸(熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞)加牛膝、白芍。肾阳虚头痛,头痛从巅顶连及前额,特别怕冷,见风如直入脑户,得温则痛减,故热天也带厚帽,四肢不温,舌淡,脉沉细弱。肾阳不足,命门火衰,督脉虚寒,阳明脉亦衰,故巅顶前额冷痛。治宜温肾扶阳,方用右归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子)加天麻。


涤饮通络治胁痛--介绍香附旋复花汤

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

患者,女,35岁。患慢性肝炎3年,经常胁肋掣痛、刺痛,伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物,症状改善不明显,舌质偏红,边尖满布紫暗小点,苔薄黄微腻,脉弦细。体验:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。辨证为悬饮阻塞肝络。投以香附旋复花汤加减:香附(醋制)10g,旋复花10g(包煎),法夏10g,茯苓15g,陈皮10g,杏仁10g,薏苡仁20g,瓜萎仁10g,降香15g,桔梗10g。2日1剂。病人服至15剂,胁肋掣痛消失,刺痛及其余诸症亦减轻。乃守前方,去法夏、陈皮,加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、广虫3g(炙,轧细吞服)、葱茎9根。病人又服15剂,胁肋刺痛消失,舌质转淡红,边尖已无紫暗小点,苔薄白,脉弦缓。遂疏柴芍六君子汤加味以善后。前后服药3个月余,除偶感纳差、乏力、易疲劳外,一如常人。病人经复查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。

学员甲这则医案,看似平淡无奇。但在参加对日交流,收入《论文选)公开出版后,又被《秘方治疗17种顽固病》一书转载,说明具有一定的启发意义。

老师:哪里是什么"秘方"!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。

学员乙虽不是秘方,但本例慢性肝炎胁痛,是在长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治法而症状改善不明显的情况下,转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈的,说明本方具有推广使用的价值。据我所知,临床治疗胁痛,确有忽视涤饮通络这一治法的。

老师:我认为首先是忽视了悬饮阻塞肝络引起胁痛这一特殊证型。大家知道,肝居胁下,经脉布于胁叻,故胁痛为肝病之确征。《灵枢·五邪篇》说,"邪在肝,则两胁中痛"。此"邪"字当包括饮邪在内,前贤早有明训。如《金匮要略》说,"饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮"。(温病条辨)下焦篇第41条说,"伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如症状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之"。吴鞠通认为此种胁痛,即(金匮)水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻,仅用香附旋悬复花汤涤饮通络即可。

实习生甲古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛,但本例是肝炎引起的胁痛呀!

老师:据临床观察,饮邪胁痛来路多端,非仅限于饮后、伏暑、湿温等,但饮邪阻塞肝络,不通则痛的病机则一。近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病,亦有如此者。不过,为了准确无误地使用本方,最关键的是要掌握这种胁痛的特征·陆症状--掣痛。请注意不是胀痛、刺痛或隐痛,而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛,--旦移动体位,如翻身、转侧、俯仰、走路等,便牵掣疼痛不已。此皆得之于问诊,故疏于问诊者戒之!而此证初起,易被误诊为柴胡证者,亦缘于未尝掌握其特征性症状之故。

进修生甲:老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?

老师:古云"三折肱乃良医",我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。江老20岁寸,仲秋月,偶感寒,咳嗽,胁肋掣痛,寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效,其业师笑曰,"此非柴胡证,乃香附旋复花汤证也"。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g)。江老颇恶药味之苦涩难咽,咽下便呕,半日许,断续呕出粘涎碗许,不意胁痛、寒热竟完全消失。江老暗喜本方之妙,乃请教先师。先师出示(温病条辨)下焦篇第41条时,江老才茅塞顿开:原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证,其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注,"此因时令之邪,与里水新搏……",真是一语破的!待到江老阅历渐多,乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘,益知二证之寒热虽相似,而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满,或兼痛,但绝非牵掣作痛,乃无形邪气郁于少阳,偏于半表;香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛,而非苦满,乃有形水饮停聚胸胁,偏于半里。二证之鉴别诊断,关键即在于此。

学员丙这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的"悬案"--少阳病的病位问题。

老师:虽说无法完全回避,但至少可以避开纯理论方面的纠缠,而把眼光移向临床。江老认为,柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。而确定少阳病位,归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。《金匮要略》说,"腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也"。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔,处于躯壳之里,脏腑之外,亦是三焦部位。所以陈修园说,"少阳内主三焦,外主腠理"。这就是少阳病的病位。

进修生乙:我认为尤其不应回避的是,本例慢性肝炎胁痛,并无寒热往来或寒热如疟等外症,若严格遵守"方证对应"的原则,就不应使用香附旋复花汤。

老师:不一定要有外症才可使用本方,这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他的话说,叫做"如鱼饮水,冷暖自知"。他年届6旬时,患面神经炎初愈,亦在仲秋,偶着凉,外症不显,惟右胁掣痛,未介意。至夜,胁掣痛加重,牵引肾区。夜半,胁痛增剧,不敢翻身和深呼吸。家人扶坐,亦难支持。次晨,西医诊为"小叶性肺炎",欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁,服直剂,至傍晚,胁痛大减;又服1剂痛止。数十年来,江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人,亦大多无外症。一般用2-4剂,便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于饮邪阻滞肝络者,亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减,坚持服用,亦可默收敏效。所以江老提倡读古书时,一不要以文害辞,以辞害意;二不要脱离临床,死于句下。

实习生乙我看本方药物较为平淡,而疗效却不同凡响,其中必有加减秘诀,才能化平淡为神奇,是这样的吗?

老师:大多数经方或著名的时方,其药物组成都较为平淡。依我看,只要准确地针对病因病机,疗效显著且经得起重复,"平淡"又何妨:吴鞠通自注本方,"香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮;苏子、杏仁(原方无杏仁--笔者注),降肺气而化饮,所谓建金以平术;广皮、半夏,消痰饮之正;茯苓、薏仁,开太阳而阎阳明,所谓治水者必实上,中流涨者开支河也"。以临床效验视之,吴氏自注毫无溢美之辞。

实习生乙吴氏说,"香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮……",但旋复花根本不入肝经。

老师:香附主入肝经,可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理,乍寒乍热,可加青莴、柴胡开腠透邪;伴饮邪上逆,眩冒,可合苓桂术甘汤化饮降逆;伴脾虚失运,脘痞腹胀,可合香砂六君子汤健脾助运;伴湿浊困脾,舌苔厚腻,纳呆,可重加石菖薄、佩兰、广藿香化浊醒脾;伴瘀血凝络,胁肋刺痛,可加降香、丹参、茜草、庶虫等祛瘀通络。此非秘诀,观其脉证,洋察兼夹,随证化裁而已。谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓,"少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之"。(汤头歌诀)曰,"麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康"?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子温肾强心,细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。

目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味),而必加减得面目全非,或喧宾夺主。若此者疗效自然降低,其至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,"工欲善其事,必先利其器"。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以期抛砖引玉。

1.方证对应法方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人形瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3~4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院0.5~1个月,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为"肺气肿"、"重感冒"。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8℃,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是"少阴之为病,脉微细,但欲寐也"。今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦欲眠等症渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。

2.病机推求法《内经》要求医者"谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之"。而"谨守病机"的前提是准确地推求病机,即在尽可能详尽地审疾察症,完整地占有四诊资料的基础-匕,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于遣选高效方药。如前所述,在(伤寒论)中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为"右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生"。该市一医院曾动员其手术治疗,但患者已44岁,估计手术效果欠佳,便予以封闭治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确中医诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:眼药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,"您寄给我的处方,我爱人服后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力活动,或劳动亦无任何不适"。又说"经多次病例验证,麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效"。所谓"特效",故为偏激的美誉,但功;足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机,犹如盲子夜行。

3.体质辨证法人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》.上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的"酒客"、"淋家"、"疮家"、"衄家"、"亡血家"等,亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在(医学衷中参西录)中写道,"外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也"。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一"素体阳虚"之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1个月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱。似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅服1剂,诸恙霍然。

回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟尔门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是"火神菩萨"声名鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰"麻黄附子细辛汤"。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完l剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方,债事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之"诀窍"则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记及此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓"绝招",只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!


不思食案

北京中医药大学教授刘兴志

案1方XX,男,70岁,四川人,干部。患者于1980年7月28日因心窝部疼痛而住某院,入院诊为冠心病、慢性胃炎。因服药效果不显,于1980年7月30日邀中医诊治。询之口淡无味,不思饮食,胃脘疼痛,喜温喜按,恶心便溏,伴有头昏乏力,精神欠充,少气懒言。舌淡红白苔,脉弦。证系中焦虚寒,法当温中散寒,宜理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气,干姜温中散寒,加广木香、元胡行气止痛。全方共奏振奋阳气,消除阴寒。1980年8月9日二诊:服上方仅2剂脘痛止,精神渐充,还食少纳呆,饮食不馨,舌淡苔白,脉缓无力。系脾胃气虚,健运失司,用健脾开胃香砂六君子汤加焦四仙、草果。1980年8月16日三诊:服上方4剂恶心除,胃中舒适,胸中豁朗,精神爽,思食有味,食量恢复正常每日300-350g(6-7两),二便调和。携带上方,愈而出院。

学生:老师,患者有冠心病,为何只治中焦脾胃,不治上焦心脏?为何选理中汤?

老师:中焦脾胃乃气血生化之源,病者中焦虚寒,脾不健运而致气血化源匮乏,心失所养,故治在中。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》云,"胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。"人参汤即理中汤,因其本方具有温运中阳,调理中焦的治疗作用,故取名"理中",此正合(伤寒论>所云"理中者,理中焦"之意。中阳得运,气血化生之源充足,心有所养,因此抓住中焦论治,就抓住了疾病的根本,内经所谓"治病必求其本"即是这个道理。

案2刘XX,男,76岁,干部。患者因头昏,不思食,下肢浮肿1周,于1982年7月26MA.院。入院诊断为:①脑动脉硬化;②震颤麻痹;③膀胱结石术后;④双下肢浮肿待查。服药效果不理想,而请中医会诊。1982年7月28日患者表现:头昏眼花,下肢浮肿,无力行走,纳呆食少、腹胀,舌淡苔白、脉缓。脉证合参,系阳不化气,水湿停滞。治以温阳化气,利水消肿。方用五苓散加味:肉桂9g,白术15g,茯苓30g,泽泻30g,猪苓15g,陈皮9g,大腹皮log,炙甘草6g,当归15g,川芎log。1982年7月31日诊:服上方3剂,浮肿明显消减,余症同前,唯食纳不佳,使患者忧心仲仲,急求开胃以解决饮食问题。故相继投用健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤和胃风汤等类方治疗,服用10剂腹胀减轻,但仍食欲不馨、纳食少进,且头昏,倦怠无力,大便排泄无力而干,舌淡白水滑,脉沉。

学生:老师,香砂六君子汤及胃风汤是开胃良药,为何患者服药无效?

老师:从一诊得知患者水肿,内停水湿,湿与脾关系极为密切,应该弄清楚脾不健运,胃失受纳,是脾阳虚呢?还是脾气虚?若脾气虚则选用健脾益气,芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效?应从湿邪特征分析,湿为阴邪,最伤人阳气,遇寒则凝,得温则化,得阳始运,故当以理中汤温热之剂以助阳温运,犹如"离照发空,阴霾自散"。脾阳久虚,损及肾阳,命火不足,脾失温煦,故加附子、肉桂补火以助脾运,脾阳得运则胃能受纳。附方如下:附子30g(先煮30分钟,不麻为度),肉桂6g(另兑),党参15g,白术15g,干姜log,炙甘草6g,当归9g,茯苓15g。1982年8月13日诊:服温肾回阳,健脾益气之剂,果然奏效。患者知饥,饮食顿增,头脑清晰,大便爽快,肢肿亦消,已能下床行走。上方得效,加陈皮9g,续服3剂,渴望速效。1982年8月21日诊:患者饮食如常人,精神振,诸恙若失,上方连服6剂愈而出院。

案3梁XX,男,65岁,演员,北京人。患者于1980年9月4日因心痛短气汗出而入院,经治心痛缓解,汗出止,但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻,口干尿多,舌红苔白,脉弦。服西药助消化药无效,又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤,人参健脾丸(汤)加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽,健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散,越鞠保和丸(汤)加焦槟榔、红豆蔻,仍不能取效。于1980年9月17日邀我诊治,观其脉证,知泄下已止,但仍食少纳呆,脘腹饱闷,得矢气及呃逆稍舒,素厌荤腥,口干思冷饮,夜间尤著,甚则令其寤,大便于,舌绛无苔如镜面,脉弦偶见结代。

学生:老师,从这一诊患者的表现阴虚比较明显,为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治?您是如何分析?

老师:这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时,症情的反映尚不典型,经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了,也不能说前医毫无考虑,在方中加入麦冬、乌梅之类,但认为津液不足是水不化气,津不上承,况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法,而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析,梁XX是X省著名京剧演员,工作繁忙,长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎,饮食稍有不慎即作泄,因此,患者素体阴虚,木火偏盛,阴津暗耗,乃致胃液不足,导引偏盛之肝阳,克犯阳明。清·叶天士曾提出"胃汁竭,肝风动"、"厥阴之气上千,阳明之气失降"的理论。况胃为阳土,喜润而恶燥,上述所用方药以燥为主,燥则伤津,胃中津液更显不足;肝属风脏,体阴而用阳,故呈现"阳常有余,阴常不足"的特点。叶氏认为"厥阴为风脏,阳明为盛阳",二者最易缺乏阴液的滋润,相互影响而为病,从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症,本案属肝胃阴虚,胃失和降之证。因肝胃阴虚,则如釜中无水,不能熟谷,故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之晶,宗(内经)"损者益之","燥者润之"的治疗原则,选择甘凉、濡润之晶滋胃柔肝,这种治法与叶氏所云一致,叶氏云"所谓宜降则和,非用辛开苦降,也非苦寒下夺以损胃气,不过甘乎或甘凉濡润,以养胃阴则津液来复,使之通降而已矣"。试拟一方如下:沙参15g,石斛12g,玉竹10g,白芍10g,郁金10g,甘草6g,佛手6g,菖蒲3g,鸡内金10g,炒稻芽15g,荷叶5go1980年9月20日诊:服上方3剂,胃纳渐开,睡眠略安,口干减,二便通调,尚觉胃中不舒,继宜甘凉滋润之品,原方加红豆蔻6g,续服3剂。

学生:老师,为何上方效果这样明显,请您讲一讲。

老师:中医治病要抓住辨证论治,要抓住病情的变化,随证治之。本方之所以有效果,可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴;白芍、佛手柔肝理气而不伤阴;郁金解郁散结,菖蒲芳香理气,且不致甘凉过盛,二者兼治心疾;鸡内金、炒稻芽助消化开胃;荷叶性平和,升清降浊,益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝,理气和胃,消食开胃之功。药证相符,直达病所,故投药3剂而得效。1980年9月24日诊:上方得效,效如桴鼓。食谷味馨,已如常态,心中悦脘中舒,睡眠安稳,口亦不干,舌绛苔见薄白,津液来复,上方加女贞子10g,继服6剂,以资巩固。经随访3个月,一直饮佳调便。案4陈XX,男,61岁,干部。患者因排尿困难而入院,入院后行前列腺切除术,术后14天,患者不思食,遂请中医调理饮食。一诊:患者主要表现食欲不振,食后汗出;小便失禁,余沥不尽。舌红润白苔,脉沉细。宗内经所云"饮食饱甚,汗出于胃"。又肾司二便,肾气不固故小便频,甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚,肾气不固,宜健脾固肾,益气开胃。拟六君子汤健脾益气,加焦四仙、乌梅以助消化;更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。二诊:服上方3剂,精神略增,小便稍有控制,但仍不思食,观察舌体胖大,舌根白苔,脉象沉细。思考良久,认为术后伤肾,以致命门火衰,火不生土,脾失健运,胃失受纳故见饮食少进,纳谷不香。改拟"补火生上法"。据《内经》所云"阳之不足,温之以气",故选用金匮肾气汤加异功散。药用:附子15g(先煮20分钟,不麻为度),桂枝15g,熟地15g,山茱萸10g,怀山药15g,茯苓15g,泽泻10g,牡丹皮9g,党参15g,白术15g,陈皮6g,炙甘草6g。三诊:仅服药3剂,饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚,有饥饿感。上方加砂仁9g,继服5剂,饮食恢复正常而出院。

学生:老师慧眼,二诊即抓住病本而获捷效,可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。

老师:本案系术后伤肾,肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰,火不生土,脾失健运,胃失受纳,故不思食。治疗宜用补肾温阳,补阳以配阴为主的方法,明·张景岳指出,"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷"。选"金匮肾气汤"正合此意。不思食案专事补肾而获捷效,进一步证实了许叔微所说"补脾不如补肾"的见解。


"诸风掉眩,皆属于肝"的临床运用

长春中医学院教授段成功

病例1杨XX,男,43岁,干部。患阵发性头痛10余年,近2个月加重,前来就诊。10余年来,每日下午2时左右开始头痛,持续数小时后方可缓解,痛时伴有眩晕、恶心、心烦等。经服中、西药效果不明显。近2个月来逐渐加重,发作时以巅顶、后头部疼痛为主,剧烈难忍,不能正常工作,服用镇痛药后仍不能缓解。观其体态胖大,颜面潮红,查其舌红、体胖大边有齿痕,苔黄厚腻,脉弦数无力。辨证:肝虚生风风热头痛。治法:养阴清热,活血祛风。方药:生地50g,吴萸5g,川芎15g,黄芩15g,羌活15g,龙骨50g,牡蛎50g,夏枯草10g,菊花20g。水煎服,每日l剂。治疗经过:服药3剂后,自觉眩晕、恶心明显好转,头痛亦缓解。8剂后头痛明显减轻。于上方去羌活,加山楂片20g。共服药12剂,基本痊愈。追访5年未复发。

病例2张X,女,52岁。以发作性眩晕3日就诊。该患1年前患突发性眩晕,西医确诊为"美尼尔氏综合征",经治疗好转。3日前因劳累、动怒复发。现症头晕目眩,头部不敢转动,动则天旋地转,恶心、呕吐,有强烈的恐惧感。经用西药阿托品、安定、培他定等,未见明显好转。查其舌红、苔黄、脉沉细数无力。辨证:肝郁气滞,肝风内动。治则:养阴清热,平肝熄风。方药:镇肝熄风汤加减。天麻15g,钩藤15g,龙骨50g,牡蛎50g,牛膝15g,龟板20g,代赭石20g,天门冬15g,麦门冬15g,茵陈20g,玄参15g,甘草10g,川楝子15g,生地20g,白芍上5g。水煎服。每1.5日1剂。治疗经过:服药1剂即明显缓解,已能坐起进食。2剂后可下地行走,已无恶呕之症,只是不敢突然转头,守方连服5剂,诸症悉解,调养几日后上班工作。

病例3于XX,女,34岁,以3年来经常失眠为主诉就诊。该患3年前因与婆母口角,心情抑郁,后发生失眠、多梦,逐渐加重。现症头晕、乏力、消瘦、纳呆、烦躁易怒,每日睡眠4-5个小时,且多梦,醒来颇觉疲乏。查其舌尖红,苔薄黄,脉细数,左关弦。细观其头部有轻微的不自主颤功,再查其双手也不停颤动,追问其病情,自诉手足经常"抽筋"。辨证:虚风内动,热扰心神。治法:疏肝健脾,安神熄风。方药:党参15g,清半夏15g,天麻15g,钩藤15g,石决明30g,灵磁石30g,柴胡15g,白芍10g,甘草10g,茯苓15g,当归15g,白术15g,丹皮15g。水煎服,每日1剂。以铁锈水浸药后再煎。治疗经过:服药3剂后,自觉诸症见轻,但失眠仍无明显好转。上方去天麻、钩藤,加夜交藤15g,元参15g。继服3剂。自诉睡眠明显好转,头晕、乏力见轻。守原方加减,共服药20余剂,诸症悉解,健康如初。嘱其调节生活节奏,保持心情愉快,遇事不急不躁。患者遵医嘱,至今健康。

学生甲以上所举3例为头痛、眩晕、失眠3种不同病证,为什么都用"熄风"的治法?

老师:问得很好。之所以皆以熄风(或祛风)为治法,就是因为虽为3种不同病证,临床表现也不-样,但都有"风"的证侯。中医诊病的主要方法,就是辨证施治,通过辨证以求其因,并确定治疗法则。中医基础理论中,用取类比象的方法将人体内的病理变化加以归类,认为有一类疾病类似自然界的风,并引伸其义,将其与春、木、肝等联系起来,总结了其常、其变的各种表现。指出风有外风、内风之分。外风是一种外来的邪气。内风是脏腑变化导致的病变,因其特点与风类似,所以称内风,并认为与肝密切相关,乃有肝风之称。《内经·至真要大论》说"诸风掉眩,皆属于肝",诸风,是指各种风证,掉,张介宾注"掉,摇也",即抽动,"眩,运也",即眩晕。意思是说,各种风证,例如抽搐、眩晕等,大都属于肝病范畴。临床上,凡是见到有抽搐、眩晕等表现,皆可以风辨治,并将其与肝联系起来考虑。那么,当然就应以熄风为治疗法则了。

学生乙:请结合3个病例谈一下"风"证的辨治。

老师:所谓"风"证,在临床上表现十分复杂。中医认为,风性"善行而数变",并可挟湿、挟热、挟寒。另有中风之证,亦是历代医家研究的课题,不在此论之列。(内经)"诸风掉眩皆属于肝",对风证的辨治具有重要的指导意义。病例1为头痛。古人称头痛亦作"头风",可见其与风的关系。此例特点为定时发作,并伴有眩晕、脉弦,可以认为是肝虚生风,肝阳上亢,病久虚而生热,热郁脉络,风热相煽而作头痛,故治以养阴清热为法,兼以活血祛风。方中生地、黄芩、夏枯草、菊花养阴清热,龙骨、牡蛎平肝熄风,川芎行血化瘀,羌活祛风以治太阳经之头痛。更用吴茱萸一味,既治厥阴头痛,又佐诸清热药,使之清热而不伤阳。诸药合用,共达祛风止痛之目的。

病例2为眩晕,其特点为发病急骤,症状重。其病因与"怒"有关。因肝主怒,故与肝关系密切,综观其证,乃肝郁生热,热而生风,肝风内动,风热相搏,上犯清窍,因作眩晕。所以治疗从"肝风"着手,以清,张寿甫之镇肝熄风汤为主加减。方中天麻、钩藤为熄风之晶,龙骨、牡蛎、代赭石为镇肝降逆药,龟板、天冬、麦冬、玄参、生地、白芍为养阴柔肝之物,兼以清肝之热,茵陈、川楝子入肝经行气化湿,牛膝引气下行,甘草调和诸药。诸药协同,平肝清热以熄风,故疗效迅捷。

病例3以失眠为主症,西医诊断为"神经官能症"(神经衰弱)。此病临床表现各种各样,虽不算重症,但治疗也不是轻而易举之事。应细心辨证,对证施治,方可收效,此例经细致诊查,发现其头、手震颤,正与"诸风掉眩"之意吻合,故认为属虚风内动之证。乃以治风疏肝为原则组方,果收良效,证明辨证无误。用方以天麻钩藤饮合逍遥散加减,方中石决明、灵磁石、铁锈水镇静安神,党参、清夏升降并用,健脾化痰,逍遥散疏肝达郁,丹皮清阴虚之热。诸药同用,共奏疏肝健脾,安神熄风之功。

综合以上3例,因临床表现都有掉或眩的证侯,所以都从风辨治.并追本溯源求之于肝,取得满意疗效,可见,深刻理解(内经)"诸风掉眩,皆属于肝"的指导意义,颇有临床价值。


呕吐尿少1个月余

吉林省中医中药研究院教授苏瑞君蔡鸿彦

患者,殷X,女,62岁,干部,1994年12月18日就诊。该患自觉腰酸乏力已5年之久,每逢感冒劳累和受寒凉后,腰痛反复发作,并且日益加重。近1个月来出现呕吐恶心、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮肿尿少,尤其是夜间尿频、尿少,每日尿量仅300ml左右。伴心悸气短、头晕目眩、手足心热、口干不欲饮、双目干涩、皮肤瘙痒、大便干结。遂求中医诊治。诊见形体中等、营养欠佳、眼睑浮肿、面色觥白虚浮、精神疲惫、肌肤欠润、唇甲苍白、下肢浮肿、呕吐频作,舌质淡、少苔,双脉沉细数。

中医诊断:①关格、脾肾阳虚证,浊邪侵犯中焦;②虚劳,气血两虚证。拟以健脾益肾、止呕降浊之法治疗。处方组成:黄芪25g,党参20g,茯苓20g,砂仁20g,仙茅15g,半夏10g,白芍15g,藿香15g,竹茹10g,泽泻15g,甘草10g。水煎服,每日1剂。药进7剂,恶心呕吐减轻,仍然尿少、大便于结,继续内服中药,前方加白茅根20g。同时给予中药水煎剂高位保留灌肠。处方:大黄25g,牡蛎20g,当归20g,槐花20g,附子10g。每日1剂,水煎外用灌肠,保留时间越长越好。以此法治疗1周后,症状明显好转,呕吐消失,浮肿明显减轻,尿量增加,舌脉无明显变化。调整中药处方:黄芪25g,党参20g,茯苓20g,砂仁10g,山萸肉20g,白芍20g,当归15g,佩兰15g,藿香15g,肉苁蓉15g,泽泻15g,甘草15g。水煎服,早晚各服1次,每日l剂。继续前方保留灌肠。以此法坚持治疗1个月,诸症基本消除,恶心、呕吐消失,浮肿消退,精神和体力状态均有所改善,食欲渐增。舌质淡红,舌苔薄白,双脉沉细。精神状态恢复,并能操持家务。随访1年,未再复发。

学生甲何谓关格?诊断此病为关格的根据是什么?

老师:"关"是关闭,小便不通名曰关;"格"是格拒,呕吐不止名曰格。所谓关格就是小便不通与呕吐不止并见的病证。正如张仲景在(伤寒论·平脉法第二)中说,"关则不得小便,格则吐逆"。因此关格一病是指-亡吐下闭之证,以尿少、尿闭、恶心呕吐为主要临床表现,属危重病证,多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。此病诊断为关格并不难,从临床表现上看,除具有呕吐频作、尿少两大主证外,还有脾肾阳虚和阴血虚衰等证侯。恶心呕吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、脉细数均为阴血虚衰证侯。因此,此病除诊断"关格"外,还可以诊断为"虚劳"。

学生乙关格病的主要病因、病机是什么?

老师:本病的病机,关键在于脾肾同病。病人年迈体虚,由于脾阳亏损,肾气衰惫,气化失权,水不化精,生化无源,三焦之气闭塞,决渎无权,上下升降出入不利,故小便失司而为尿闭;脾失运化,不能升清降浊,失其"为胃行其津液"的功能,邪浊犯胃,胃失和降,故呕吐频作、不思饮食,此乃关格浊邪侵犯中焦之病证。引起脾肾阳虚的原因很多,最常见的有风邪外袭,肺气不宣,不能通调水道,下输膀胱,溢于肌肤,水肿日久不愈,水湿浸渍损伤脾阳造成脾阳虚;或因久居湿地,涉水冒雨,水湿内侵,湿留中集,使脾运失职,湿困脾阳,日久不愈,致使脾阳亏虚;或因饮食不节,饥饱失调,脾气受伤,运化失司,湿浊内生,湿困中焦伤及脾阳,致使脾阳虚衰;或因劳倦过度,生育过多,肾气内伤,肾主水液排泄,脾主运化水湿,如脾肾阳虚,水液运化与排泄功能减弱,则水湿泛滥,溢于肌肤,形成水肿,尿少,重者小便不通,而致关格。由于脾阳不振不能腐热水谷,使气血来源不足,气不足则周身乏力;血不足则面色无华,唇甲苍白,肌肤甲错,舌质淡,脉沉细,此乃阴血亏虚之病证。

学生丙该病人除诊断关格外,为什么还要诊断虚劳?基本病机是什么?

老师:虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证的总称。该病人具有五脏阴阳气血皆虚的证侯,根据"中医虚证辨证参考标准"可诊断为虚劳。病人易感冒、气短、神疲乏力、脉虚无力为肺气虚证侯;自觉心悸、少寐、面色皓白、唇甲苍白、舌质淡为心血虚证侯;头晕目眩、双目干涩、手足心热、腰膝酸软、脉细数、舌无苔均为肝肾阴虚证侯。不思饮食、形寒肢冷、面部及足部虚浮、腰酸痛为脾肾阴虚证侯。该病人素体虚弱,多育,久病失养渐至元气亏损,精血虚少,脏腑机能衰退,以致气血生化之源不足,因此虚劳的基本病机是脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚。发展过程中常形成五脏交亏、相互传变的病机变化,但以脾肾为主导环节。

学生甲关格应与哪些病鉴别?如何鉴别?

老师:关格应与走哺、转胞和癃闭鉴别。走哺:是以呕吐伴有大小便不通利为主证,很相似于关格,但属实热,以呕吐为主证,因呕吐不禁而致大小便不通利。《千金要方》记载,"若实,则大小便不通利,气逆不续,呕吐不禁,故曰走哺"。走哺只要治疗得当,预后一般较好。关格则属于脾肾阳虚,兼有水浊壅塞三焦,是虚中夹实的病证,病理机制是由于小便不通而引起呕吐,关格属危重疾病,预后较差。转胞:是指小便不通或有呕吐等症,由于尿潴留于膀胱,膀胱受压,缭戾不顺而引起的排尿困难,水气上逆而出现呕吐。癃闭:指排尿困难,小便量少,甚至点滴俱无,无尿频尿痛,每日排出尿量低于正常,严重时,小便闭塞,无尿排出。病位在膀胱,但与三焦气化攸关。无呕吐及大便不通,故较易和关格鉴别。

学生乙虚劳和肺痨是--回事吗?

老师:两者不同,虚劳是多种原因引起,多个脏腑受累的慢性虚衰性病证,无传染性。而肺痨则是由痨虫侵袭肺的具有传染性的独立病种。虚劳的基本病机是脏腑阴阳气血俱虚,临床表现十分复杂,缺乏固定的脉证特征。而肺痨是阴虚肺燥所致的潮热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。虚劳的治疗在于阴阳气血,重在补益脾肾,而肺痨的治疗重在治肺,补虚杀虫。

学生丙本病的治疗原则是什么?

老师:"急则治其标,缓则治其本"是中医治疗学的重要原则之一。本病例属正虚邪实,须顾及邪正双方,整体治疗,标本同治。如只祛邪,则正气难支,只扶其正,则实邪难去。因此治疗本病法宜健脾益肾,降浊止呕。

学生甲既然是虚劳病,为何不采用大补阴阳气血之法?

老师:本病人虽然具有阴阳气血皆虚的证侯,但也不宜采用大补之法。因本病人的脾胃已衰败,浊邪壅盛,浊为阴邪,更耗营血,徒进补益之品,一方面虚不受补,另一方面大量补益药会增湿助热,壅腻碍胃,邪有壅塞之弊,对患者有害无益。

学生乙治疗此病中药组方如何解释?

老师:组方中以黄芪、党参益气补中;茯苓、泽泻健脾利水消肿;砂仁温脾和胃;藿香、佩兰芳香化浊、理气止呕;肉苁蓉补肾阳、益精血、润燥滑肠;山萸肉补益肝肾、养精血而助元阳;当归、白芍补血养血敛阴;甘草和中、调和诸药,共奏健脾益气、滋补肝肾、降浊止呕之功效。呕吐重时加半夏、竹茹,尿少加白茅根,腰酸肢冷加仙茅。以此方调解施治,标本兼顾,取得了良好的效果?

学生丙中药灌肠为何可起到治疗效果?

老师:中药灌肠是降浊祛邪的有效方法。主要药物大黄苦寒泄降,通腑泻浊,走而不守,气味俱厚,能泻下破结,荡涤实热积滞,下瘀血、破症积、行水气、除浊气;牡蛎,取其收敛固涩之性,使大黄泻而不猛,防止过度耗伤正气;当归补血活血,润肠通便;附子为纯阳燥烈之晶,其性善走,功能峻补下焦之元阳,驱逐寒湿,善治阳气衰微之证;槐花清大肠之火,诸药合用,共奏荡涤肠胃通腑泻浊之效。此方寒热并用,标本兼顾,以通降为主,可尽快排除水毒湿浊之邪。取保留灌肠法,是通过增加肠道排泄力,以排除积在体内的废毒物质,通过祛邪以达到扶正目的,通过临床应用收到满意疗效。

学生甲如何预防关格和判断预后?

老师:因为关格是水肿、癃闭和淋证的晚期病证,预防本病,首先应预防以上各种病证。需注意冷热,预防感冒,避免居住湿地和涉水冒雨,注意饮食调理,防止劳倦过度,关格应绝对卧床休息。观察关格的预后是根据脾肾阳虚的亏损程度和浊邪侵犯中焦或上下焦之不同。一般说,脾肾阳虚轻者,预后较好;脾肾阳虚重者,预后较差。若浊邪只犯中焦,病限脾胃,只要辨证确切,用药得当,预后尚可,本病例即属此类。若浊邪上犯心肺或下犯肝肾,出现昏迷、喘促息微或惊厥者,预后不佳。如果关格的前期阶段没有很好的调理和治疗,发展至本病的终末阶段,则较为难治。


深度黄疸,四肢浮肿,腹胀如臌

浙江绍兴市中医院主任董汉良

汪XX,男,79岁,浙江绍兴市人,退休工人,1994年2月2日初诊。患者1周前发热,纳差,便秘,尿黄赤而求诊于西医,经输液、抗菌及对症治疗,病未见寸效,且日益加重,继则全身发黄,尿色为浓茶汁,四肢浮肿,腹胀如臌,家属疑是恶病(癌症之类),经人介绍,来我处求诊。诊病人素体尚健,一向从事体力劳动,退休10余年很少求医。近1~2年来自觉体力衰退精力不支,纳食减少。于1周前(1月25日)突然高热达39℃,经治疗热渐退而肌肤黄疸加深,呈黑滞色而无光泽,目黄染,尿红赤,精神萎顿,懒言少语,卧床不起;因居室昏暗,家属亦少关心,病日复严重,继则小便失禁,呼之不应而抬至我处求治。症见:深度黄疸外,二目呆滞微闭,手脚蠕动不停,裤上尿迹如染柏汁,下肢按压呈凹陷性水肿,手背按之亦凹陷不起,腹部叩之有振水声,大便1周不通,腹胀如臌,脉微细而沉,舌根黄糙,舌尖红。即子进一'步检查。肝功能:ALT994u/L(正常值5.0-4.0u/L),ASTl981.1u/L。(9.0~48.0u/I,),AIP177u/L(31.0-115.0u/L),GGT134u/L(0~53.0u/L),TBiLiO136.7μmol/L(6.0~23.0/μmol/L),DBi-Li59.0μmol/L(0~6.0μmol/L),TP71.8g/L(60.0~83.0g/L),AIb38.7g/L(35.0~53.0g/L),G33.1g/L(2.0~32.0g/L),HBsAg(-)。B超提示:肝弥漫性肿大(急性肝炎?肿痛?),胆囊壁水肿,腹腔积液。全尿分析:NIT(-),pH6.0,GLU(一),PRO(±),BLD(-),KET(-),BIL,+4↑↑↑↑,URO+4↑↑↑↑。血常规:血红蛋白90g/L白细胞4.5X109/L,中性0.82,血小板11.5万。从症状及化验、B超检查,诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排?)。

按中医辨证:高年肾虚,肝肾两亏,外邪入侵,正不敌邪而致寒热不食,湿热内留,郁蒸发黄。当急则治标,予消化湿热,通腑散结:茵陈30g,制军10g,番泻叶2g,虎杖30g,川柏10g,白花蛇舌草30g,石菖蒲10g,黄毛耳草30g。3剂。大便畅行,然黄疸不退,腹胀更甚,出现正不胜邪,病势加重之象。即予前方去番泻叶、白花蛇舌草、虎杖,加垂盆草30g,平地木30g,六月雪30g,田基黄30g,广木香10g,川朴10g,杏仁10g,红枣30g,杞子15g。5剂。药后,病未见明显减轻,嘱转绍兴市传染病院肝病专科住院治疗。

约1周左右,家属来告:病无丝毫转机,神志似清非清,全身浮肿,肌肤黄黑,二便失禁,呈奄奄一息之象,似无生机之望,而自动出院,守家待毙,亦积极为其准备后事。然为慰病人之心,邀我出诊。患者床上臭气冲天,不可近身,开灯后,见二目紧闭,呼吸低微,全身肿胀未退,呈僵直状仰卧,脉微细,舌红少苔,病已危在旦夕。勉处一方试服:生晒参15g,熟地30g,白术10g,茯苓15g,杞子15g,玉米须30g,陈葫芦壳30g,炙桂枝8g,白芍15g,附子15g,川芎15g。1剂。并嘱家人清洁卧室。翌日,病家告之:服药后已有动弹,呼吸较乎稳,尿多。即前方去川芎加桃仁10g,茵陈30g,熟地加至50g。2剂。

药后家属代诉:病有好转,二目已开,并要索食。我嘱,将病人抬来视诊。症见:皮肤仍黄染但似有光泽不呈黑滞,肿胀始退,腹较平软,二目稍有神来,问之能答,口唇干燥,舌淡红,苔微黄,脉沉细。病确有转机,经反复思考,搜索方药,斟酌再三,疏方:熟地60g,茵陈30g,党参15g,白术15g,茯苓15g,附子15g,杞子重5g,当归15g,泽泻15g,赤子豆30g,炙甘草8g,红枣30g,砂仁5g。5剂。并嘱粳米粥调养。5剂后黄疸渐退,在原方基础上随症加减,至4月29日前后服药近80剂,临床症状消失,化检--切正常,而告痊愈。1995年2月随访,康复如常人。

学生甲该病人年事已高,病情又重,正气又衰,老师为何用制军、番泻叶攻下,用寒凉解毒重剂清化?

老师:金元四大家之一的张从正早有明训,"良工之治病,先治其实,后治其虚"。且病人便结周余,全身发黄,腹胀浮肿。不去邪实,何以安正?邪去则正安,故以仲景茵陈蒿汤为首选方剂,加以近年治肝病有效民间草药如虎杖,不但利湿退黄,且能活血祛风;白花蛇舌草解毒利湿之功甚著,黄毛耳草利湿退黄降酶之力卓然。制军与番泻叶有通泄散结之力,然而大黄制后力缓,番泻叶一泻即止,对于体弱者用之颇宜。药后虽大便畅行,且病未有好转,故更易前方,纯以清利湿毒为主,取平和之品稍加扶正,着疏肝健脾之属,但病仍未明显减轻,为防不测,故转专科医院治疗、检查。但事与愿违,病急转直下,而呈濒死阶段。俗谚"死马当作活马医"。细析病机,当以医"命"为主,不能被"病"框定眼目,查遍各家经验,试以补养肝肾入手,始见奇功。在治疗中虽用攻下,然攻不伤正;虽用重剂清化,然清不败胃。多次改弦易辙虽未见功,并非药不对症,而是正不敌邪之故。正气衰败早有认识,然邪之不去,难以安正,故病初还是以制军、番泻叶攻下,用寒凉解毒重剂清化。

学生乙:老师易方中所用补益之品,其中"熟地"一味,用于深度黄疽病中似有不宜,请予释疑。

老师:问题提得很好!亦我要看重解疑的一味药物,确实会引起许多人的疑问和不解。自汉·张仲景提出"黄家所得,从湿得之"之后,后世医家多宗之,如朱丹溪说,"疸不用分其五,同是湿热"。在治疗上强调利尿,如仲景早就指出:"诸病黄家,但利其小便"。因此利湿退黄为唯一疗法,这对治疗黄疸当然有其积极的一面;然而,若忽略了辨证论治而视为千古不易之理,必将贻误病机。黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实,湿热重,用利尿之法果足取。阴黄者正气虚,正不胜邪,治当扶正为先。

善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识,明确指出。"则全非湿热,而总由气血之败"、"此与湿热发黄者反如冰炭,使非速救元气,大补脾肾,则终无复元之理",在治疗上"阴黄证多有内伤不足,不可以黄为意,专用清利,但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血,血气复则黄必尽退,如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮,皆阴中阳虚者所宜也"。张氏此论,可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方,有7首用熟地,足见熟地之功力。然曲高和寡,贬多于和,如清·陈修园氏极力反对之,他说,"(熟地)乃服食之晶,非除病之药"、"又囿于黄疸因湿热而成,当利小便,熟地妨食赋膈",将有效之良药,拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其(医学衷中参西录>中认为,"(熟地)少用则作闷,多用转不闷"。王肯堂(证治准绳)中说,"治疸须分新久,新病初起则当消导攻渗,久病又当变法,脾胃受伤则气血虚弱必用补剂,使正气盛则邪气退,庶可收功"。

由于患者已经2个月余不愈,病况日下,已为阴黄无疑,且元气衷竭,肝肾欲绝之象已露,故参阅古今医家经验,结合辨证论治,大胆用峻补元气,滋养肝肾之晶,如参、地、白术、杞子、当归之届,并加桂、附回阳救逆。用之有力挽狂澜之效,有起死回生之能;使病由危转安,由安转愈。足见前人经验之宝贵。熟地于黄疸病中可放胆用之,确能退黄,确能治病,且有治重症之力,张景岳之喜用善用熟地有其宝贵经验,不可不信。

学生甲:老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用,到底是熟地起主要作用,还是其他众药?

老师:应该说熟地起了关键性的作用。因为:①病人自用了熟地始见转机,而且从重危之中显奇功,自此之后每剂用熟地,而且量由30g加至60g,有时100g,据方剂不完全统计,合计用熟地约2kg而病告痊愈;②熟地治黄,病人亦有经验,而据其现代药理研究证实:熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用,(《中药新用》王辉武、贾河先编著)因此对肝病有较好的治疗和保养作用;③从病机分析熟地有滋养肝肾之功,所谓滋水涵木。患者病入肝肾,二脏液竭,急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用,当然所伍之品亦起到相辅相成的作用,所谓"一病必有一主方,一方必有一主药"是也。熟地退黄疸这一临床事实,给我们治黄疸病开拓-了视野,故特介绍给你们,可供临证借鉴。


重证眩晕呕吐浮肿

湖南中医学院教授熊继柏

梁XX,女,64岁,长沙市退休教师。1991年冬就诊。患者诉2个月前患头晕,兼呕吐、下肢浮肿,经某医院诊断为美尼尔氏综合征及肾病水肿。住院治疗月余,取效不显,患病2个月来卧床不能起。现头晕愈益加重,不能站立行走,若勉强坐立则觉天旋地转,头眩眼黑而昏昏欲倒;且时时呕逆,不欲进食,进食则呕,呕甚则多出稀白痰涎。视患者形体消瘦,面色淡白无华,两足浮肿较甚,气短乏力,声低息短。询及腰腿部酸痛,腹中微胀,食量甚少,大便溏而不爽,小便少而色清。舌淡苔薄白腻,脉象沉细。综析脉症,为脾虚痰饮之眩晕病证。拟健脾温中,祛痰化饮之法,用六君子汤加干姜、天麻、白蔻仁。处方:党参15g,土炒白术12g,茯苓30g,陈皮10g,法半夏10g,干姜8g,白蔻仁8g,天麻10g,炙甘草6g。嘱服5剂,日进1剂。次诊:服药后呕吐明显减轻,能进粥食。眩晕亦觉轻缓,能下床起坐。但感头重心悸、四肢乏力,两足仍然浮肿,舌脉如前。乃依原法原方,再加茯苓皮15g、大腹皮10g,继进5剂。三诊:眩晕大减,呕吐已止,能站立起坐,并能让人扶着在室内行走,且每餐能食50g米饭,大便不溏,两足浮肿亦明显消减。现感头重、心悸、两足沉重无力。舌淡苔薄白,脉细。再依原法改拟归芍六君子汤加味:党参20g,土炒白术12g,茯苓20g,陈皮10g,法半夏10g,当归10g,白芍10g,天麻10g,干姜4g,茯苓皮10g,大腹皮10g,甘草6g。四诊:眩晕已平,已能独立行走,饮食增进,心悸气短减轻,两足浮肿基本消退。但觉两腿乏力,腰膝酸重。舌淡、脉细。仍.:艾健睥益气化痰之法,略加益肾之品,拟归芍六君子汤加天麻、杜仲、淮牛膝。又服1.0剂,诸症悉平,·其病痊愈。追访至!今,未见复发。

医生甲本患者症状表现复杂,如何判断为脾虚痰饮之眩晕病证?

老师:患者症状表现固然复杂,然其主症则为三个:头晕、呕吐、浮肿。头晕、眼花,甚者如坐舟车,自觉天旋地转,以致日不能开,身不能动者,为眩晕病。《灵枢·口问》所谓"耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩"。呕吐,在眩晕病巾乃常见症状之一。几眩晕之甚者,多伴呕吐;而眩晕兼呕吐者,又多属痰饮之征。(金匮要略)曾指出"心下有支饮,其人苦眩冒","呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸",《古今医统》说,"头目眩晕.眼前黑暗,如坐舟车,了乙兀欲吐者,痰也"。凡眩晕病出现呕吐痰涎,胸膈痞闷,苔白滑腻,则是痰饮眩晕证的表现特点。《症因脉治》说,"痰饮眩晕之症,胸前满闷,恶心呕吐,膈下漉漉水声.眩悸不止,头额作痛,此痰饮眩晕之症也"。浮肿,(金匮要略)称为"水气",后世称"水肿"。《素问·平人气象论》曾指出,"面肿曰风,足胫肿曰水"。(金匮要略)并指出,"腰以下肿,当利小便"。可见下肢浮肿当届水气为患。今此患者眩晕与呕吐,浮肿并见,所以首先要考虑为痰饮水湿之眩晕。再现患者形瘦、不食、复胀、便溏、气短、乏力、舌淡、脉细,是为一派脾虚特点。稗虚而中阳不振,则运化失职,于是痰饮内生,为呕为肿;脾虚而清阳不升,则生化乏源,于是气血亏虚,发为眩晕。《证治汇补·眩晕》说,"脾为中州,……若劳役过度,汗多亡阳,元气下陷,清阳不升者,此眩晕出于中气不足也"。由此可知,本病患的病机在于脾虚与痰饮,故断其为脾虚痰饮之眩晕病证。

医生乙请讲讲本病治取六君子汤加天麻、干姜的选方用药原则。

老师:脾虚痰饮眩晕证,是一个本虚标实证,脾虚是本,痰饮为标。由于脾虚失运而聚饮生痰,故其治法当以补脾占二力本,蠲痰饮为标。用六君子汤正是取其补脾祛痰之功用。《慎斋遗书·头晕》说过,"巾气虚则脾不运化,以致生痰上逆而头晕者,用四君子汤加半夏、天麻"。《医学心悟·眩晕》又说过,"有气虚夹痰者,书曰:清阳不升,浊阴不降,则上重下轻也,六君子汤主之"。又天麻为熄风治眩之要药,今患者眩晕不能坐立,甚则昏昏欲倒,必须熄风定眩之天麻,方可抑其风眩之势。李东垣说,"眼黑头眩,虚风内作,非天麻不能除也"。干姜为温运中阳之药,今患者呕吐稀涎,痰饮为患,而饮为阴邪,"病痰饮者,当以温药和之",故用温中振阳之干姜,以使制其阴霾之盛。此外,方中加用白蔻仁,乃取其芳香化浊止呕之力。次诊时,方中又加茯苓皮、大腹皮,意在渗水湿以?肖足肿。俟呕止肿干之后,再用归芍六君子汤(即六君子汤加当归、白芍),以此方具有补脾益气,养血敛肝,祛痰化浊之功效,是治疗脾虚痰浊、气血亏虚之眩晕病证的有效方剂,故用之以善其后。

医生丙眩晕病的病因病机复杂,证型分类颇多,临床辨治主要在于哪几方面?

老师:历代医家对眩晕病的辨证分类颇为复杂,就临床常见,眩晕为病,主要在于因风、因痰、因虚等三个方面。第一,因风之眩晕,又分外风、内风两种。外风,即外感风邪所致之眩晕,此证每于感冒之后发作,具有眩晕、头痛、恶风等症。《症因脉治·外感眩晕》说,"头痛额痛,骨节烦痛,身热多汗,上气喘逆,躁扰时眩,此风邪眩晕之证也"。治宜解表祛风,可选菊花茶调散加减。内风,即肝风上亢所致之眩晕,(内经)云"诸风掉眩,皆属于肝"。《严氏济生方》又云"肝风上攻,必致眩晕"。此证每于情志刺激则发作益甚,具有眩晕、耳鸣、头胀且痛以及心烦、少寐、面色潮红、四肢麻木等症。第二,因痰之眩晕,亦有痰湿、痰火两种。《丹溪心法》云"无痰则不作眩,……又有湿痰者,有火痰者"。痰湿眩晕,症见眩晕、胸闷、呕吐、口淡,舌苔白滑腻。治宜祛痰化湿,可选半夏白术天麻汤。痰火眩晕,症见眩晕、胸闷、呕吐、口苦,舌苔黄滑腻。治宜祛痰泻火,可选黄连温胆汤加天麻、钩藤之类。第三,因虚之眩晕,此证起病缓慢,持续发作,每多见于老人、虚人,或大病久病之后并发眩晕。对于虚证眩晕,古人认为有气虚、血虚、阳虚、阴虚、心虚、脾虚、肾虚、肝虚诸类。然临床所常见者,主要为脾虚和肾虚两种。脾虚眩晕主要在于生化乏源,气血不足。

《证治汇补·眩晕》说,"脾为中州,升腾心肺之阳,堤防肝肾之阴。若劳役过度,汗多亡阳,元气下陷,清阳不升者,此眩晕出于巾气不足也"。表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色皓白,舌淡苔白,脉细或虚。治宜补脾益气养血,可选归芍六君子汤。肾虚眩晕主要在于肾精亏损,以肾主藏精生髓,肾虚梢亏则"髓海不足,脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见",故症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软,甚则遗精、盗汗。治宜补肾填精,可选左归饮,杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。上述因风、因痰、因虚三个方面,概而论之,不外虚实两端,虚者,啤虚、肾虚为病之本;实者,风邪、痰浊为病之标。而临床所见则纯虚纯实者少,虚实夹杂、本虚标实证者多。辨治大法。当审其症状特点,视其标本缓急,补虚泻实,标本兼施之。水文所举验案即是标本兼施的实例。


腹泻案

北京中医药大学教授刘兴志

倪XX,女,25岁,工人。罹患腹痛泻下5年余,诊断为:慢性肠炎,经反复治疗不愈而前来中医就诊。1981年12月31日初诊。自述腹痛作泻5年之久,现右小腹疼痛,肠鸣,腹痛即泻,泻后痛缓,每日大便3-5次不等,纳差,食后脘胁胀痛痞满。形羸肌瘦,面黄少华。舌质淡,有齿痕,白苔,六脉沉细。中医认为,肾司二便,久泄伤肾,以致肾阳不足,命门火衰,火衰则不能生土,土虚则木不达,乃至脾肾阳虚,木不疏土。故治宜温补脾肾之阳,调达肝木,兼以涩肠止泄。宗四神丸合痛泻要方加减化裁:补骨脂15g,吴茱萸log,肉豆蔻15g,炮姜log,白术24g,杭芍15g,陈皮log,防风log,茯苓15g,炒诃子15g,炙罂粟壳15g,炒苡仁15g。水煎月艮,日一剂。

1982年王月4日二诊:服上方3剂,大便成形,每日1次。但近日出现头昏。饮食尚可,舌脉同前。认为眩晕之所以出现,乃系泄泻日久,损伤脾胃,巾气不足,清阳不升,故于方中宜加入增强补中益气之太子参15g、炙甘草log,味辛气温、利九窍而升阳之细辛5g,鼓舞胃气上行之葛根12g。

1982年1月11日三诊:服上方后头昏欲仆之状已除,尚右小腹隐痛,时有肠鸣,腹痛欲便,便后痛止,大便仍稀。苔薄白而润,脉沉细。泻利日久,脾肾虚寒,肠失固涩。故改拟真人养脏汤以温补脾肾,固涩止泻。药用:潞党参15g,白术18g,桂心10g,炙甘草6g,炮姜10g,罂粟壳15g,肉豆蔻15g,诃子15g,广木香6g。水煎服,日1剂。

1982年3月18日四诊:服药后腹中痛泻已见成效,精神稳定,自信心增强。近来出现每逢寅时,腹痛作泻,时有肠鸣,胃脘微胀。舌淡红白苔,脉沉细。观其病情,虚衰之体得以改善,脏腑功能得以调整,阳气渐复。张景岳云"阳气未复,阴气极虚,命门火衰,胃关不固而生泄泻"。故仍按前法,加强温阳补火之力,仿张锡纯加味四神丸,辅以柔肝健脾之晶,击鼓再进。药用:补骨脂15g,豆蔻15g,吴茱萸10g,炮姜10g,炒白芍10g,白术15g,诃子15g,葛根15g,茯苓15g,罂粟壳15g,天生黄10,九香虫丑0g。水煎服,日直剂。

1982年4月8.日五诊:服上方痛除泄止,但觉疲倦,夜寐多梦,已思食味香。舌质稍红,白苔,脉沉细较有力。宜在上方加五味子10g,以收敛肺气,滋肾水,气运水升则心肾交合,其夜卧自然安合。处方:补骨脂15g,吴茱萸10g,肉豆蔻15g,五味子10g,炒白芍15g,白术24g,茯苓30g,葛根15g,罂粟壳15g,炮姜10g,天生黄10g,九香虫10g,陈皮10g。服汤剂有效,改成蜜丸常服。1982年10月21日患者因患中耳炎来诊,谈及腹泻旧疾,欣然告之,经过前段的精心治疗,腹痛泄下已痊愈,一直未发。

医生甲本病基本病机是什么?疾病的演变过程?用何方处之?

老师:<内经>告诫我们,要紧守"病机",是分析、治疗疾病关键所在。弄清疾病的演变规律,是认识疾病的深化过程,便于全面掌握疾病,才能更好地把握"病机",审证施治。本案基本病机乃系泄久脾肾阳虚,木不疏土。病人年仅20岁,即患腹痛泄下之顽疾。结合病人平素食少脘胀,消瘦神短,面色萎黄、少光泽,可知患者素体脾虚。中医认为,脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷之精微。脾与胃相为表里脏腑,脾宜升运,胃主纳降,脾升胃降则气机协调;若脾失健运,胃失和降,则气机紊乱,诸病丛生。脾与胃均属中土,土虚则气血生化之源匮乏,肝失所养,疏泄不及,因而形成郁象,临床上称之为"木不疏土"。.

正如(金匮要略)所云"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"。所选药物,一方面要健脾,选白术、茯苓;脾与胃相表里,选和胃之陈皮、砂仁。另-方面要补肝柔肝,选当归、白芍;还要疏肝解郁,选柴胡、香附。常用处方逍遥散、痛泄要方。由于患者素体脾虚,运化失司,水湿下注,因而致泄。泄下之初尚属脾气不足,由于治疗不当,泄下不止,脾气虚进一步发展致脾气下陷,进而造成脾阳不振。按五行学说,脾为阴土,肾中命火为火,火能生土,亦属母子关系,子能令母虚,称之为"子盗母气"。因此泄下日久,由脾阳不足而导致肾中命火不足,出现脾肾阳虚。又肾为水,肝为木,肝肾为母子关系,"母病及子",肾中命门相火衰而导致肝之相火不足,火不足便生寒,此乃阳虚是也。中医所说"肝主疏泄"是其功能,这种功能的发挥是靠阳的作用,因此肝"体阴而用阳"。

今肝阳已虚,势必功能减弱,临床上往往出现腹泻,泻前肠鸣、腹胀,腹中一痛即泄,泄后缓解,并不立即消失,是其一大特点。这种表现称之为"木不疏土"。由脾虚发展至肾虚作泄,主要表现为泻下时间在早晨,泄前肠鸣、腹痛,泻后痛除。多选用四神丸,我在临床上多仿张锡纯加味四神丸,效果甚佳。

医生乙痛泻要方如何运用?方中为何选用防风?

老师:痛泻要方主要用于肝脾不凋,中医认为脾与胃属中焦,(内经)云"中焦受气取汁变化为赤,是谓血也"。脾为气血生化之源,若脾虚运化不足,气血亏虚,肝失所养,而致肝不疏泄,因此方中用白术健脾助运,用白芍补肝,柔和肝体,二药合用则养肝健脾,使脾得健运,肝得疏泄。肝能疏泄则脾胃气机升降协调。我在临证时治疗肠鸣腹泄,泄前腹痛,泄后痛缓之肝脾不调泄下证,常以本方合苓桂术甘汤加炮姜,每获良效。至于方中用防风,是根据"气顺则风散"如乌药顺气散;"风散则气顺",本方中防风能祛风理脾,使气机和调,则肠鸣腹胀自消。

医生丙肝阳虚如何补法?用何药为宜?

老师:肝阳虚乃相火不足。相火是一种能源,脏器功能的原动力。人体在命门、肝脏、胆腑及三焦内均有相火,总根源在命门。入有两肾,左右各1枚,(难经)指出"左为肾,右为命门"。由于命门相火衰,而导致肝之相火不足,当然补命门相火,会有助于肝脏所藏的相火,补肾阳即补肝阳。肝气虚和肝阳虚,表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温、腹痛泄下等症。《圣惠方》上说,"肝虚则生寒",寒即阳不足的意思。若寒邪伤肝,当用温剂辛散,若肝脏本身阳气不足,宜以温养肝阳以助其生发之性。常用药物如肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、胡椒、菟丝子、艾叶、茴香、骨碎补、肉苁蓉等。

医生丁张锡纯在(医学衷中参西录)中"加味四神丸"用生硫黄,老师在方中用天生黄何意?四神丸为何能治黎明腹痛泄泻?

老师:问题提得好。人之所以黎明作泄,请看张锡纯是怎样论述的:"人禀天地之气而生,人身一小天地也。天地之一阳生于子,故人至夜半之时,肾系命门之处,有气息萌动,即人身之阳气也。至黎明寅时,为三阳之候,人身之阳气,亦应候上升,自下焦而将达中焦。当脐之处,或兼有凝寒遮蔽,即互相薄激,致小腹作疼。久之阳气不胜凝寒,上升之机转为下降,大便功工即溏下。此黎明作泻之所由来也"。又云,"夫下焦之阳气少火也,即相火也,其火生于命门,而寄于肝胆。故四神方中,用补骨脂为补命门,吴茱萸以补肝胆,此培火之基地。然泻者关乎下焦,实又关乎中焦,放又用肉蔻之辛温者,以暖补脾胃,且其味辛而涩,协同五味于之酸取者,又能固涩大肠,摄下焦气化。然此药病轻者可愈,病重者服之,间或不愈,以其补火之力犹微也。故又加花椒、硫黄之大补元阳者以助之,而后药力始能胜病也"。

服用生硫黄法,锡纯自认为乃"系愚之创见"也。服法从小量开始,徐徐加多,以服后移时觉微温为度。此正合(伤寒论)服理中丸法之意。考硫黄具有补火壮阳,疏利大肠作用,适用于肾中命门火衰,下元虚冷诸证,临床可治疗虚冷便秘,如半硫丸。硫黄为何有缓泻、软化大便作用,据研究认为,内服后成硫化氢,刺激肠壁而致泻。我在临床上曾在方中用硫黄(市面上药房所用之硫黄)治疗肾虚作泻,并未能止泻,反而泻下更多,恐怕就是上述的原因。我在临证时往往用硫黄的升化物--天生黄,不但能温阳而且能止泻,屡用屡效。寇氏云"治下元虚冷,元气将绝,久患寒泄,脾胃虚弱,垂命欲尽,服之无不效"。多年来我用此药治愈许多沉寒锢冷之病,不胜枚举。用补肾壮阳之方救治了不少沉疴固疾。此案是运用四神丸加味治愈顽固性腹痛泄下之1例,自始至终抓住肾阳不足,命门火衰这个根本,正如张景岳所云,"肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒极盛之时,则令人洞泄不止"。结合脏腑之间关系,全面综合分析,随着疾病的不断变化,紧守病机,锲而不舍,穷追到底。使阴寒散,阳气复,气血平和,痛泄自除。

医生戊:老师治病可谓妙,善于守法变方,抓住根本,而且用药不凡,请指点。

老师:我以为"发展中医学术,临床是基础"。深层次的临床,要靠深层次的理论,只有通过实践,才能深刻地理解与认识高深的理论。譬如《伤寒论》、《金匮要略》是在实践中产生,就必须通过大量的、多层次的临床实践,才能加深对他的理解与认识。大家对肾阳虚、脾阳虚的诊断与处方用药,可以说作为一个临床大夫拈手即来,而对肝阳虚的认识则略显不足。都知道"肝主疏泄",但肝为什么能主疏泄?则在"体阴而用阳"方面的认识又路显不全面。在用药方面,一般性的方药人人皆用,对冷僻的药、猛烈的药、毒性大的药则望而生畏,或用量极小发挥不了作用。本案只言及硫黄,若用量小不会起作用,用量大会出现燥热反应,因此常不被选用,它的特效之处自然会丢失。这问题应该引起我们的重视。


心悸8年

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

女患,40岁,1987年12月25日初诊。主诉:心悸8年。患者产育后曾人流3次,患过肾盂炎、慢性肠炎,体质渐差。8年来经常感觉心中悸动不安,胸膺窒闷,隐痛,短气,冬春季节及阴雨天诸症明显加重;且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速,心跳可达150~180次/分;夜眠或午眠时,于目合而将欲入睡之际,往往突发早搏而难以入眠。经心电图检查,心脏无器质性病变,西医拟诊为"房性早博"、"阵发性心动过速"。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等,中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤,疗效乎平。刻诊:症如上述,身形瘦削,面憔悴,眼眶、颧部色稍黯,经期少腹痛,经色偏黑夹血块;舌质红,边尖有瘀点,舌下静脉呈紫暗色,苔黄薄腻,脉细,偶有促象。考虑为心阴亏损,心阳不足,痰瘀阻滞心络之证,治宜滋养心阴,温通心阳,化瘀祛瘀通络。予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁:潞党参15g,麦冬20g,五味子6g,桂枝15g,炙甘草6g,法夏10g,茯苓15g,陈皮10g,枳实10g,竹茹10g,苦参10g,甘松6g,五灵脂15g(包煎)。6剂。二二诊:心中似乎较前平稳-些,余症如前,脉仍偶有促象。上方去陈皮、竹茹,加桑寄生20g,北细辛6g,三-匕粉6g(吞服),苦参增至20g,甘松增至12g,6剂。三诊:服药期间适逢月经来潮,小腹痛减轻,血块减少,心悸明显缓解。舌质淡红,边尖瘀点已暗淡,舌下静脉色基本复常,脉细已无促象。上方加黄芪30g,石菖蒲10g,炙远志6g,6剂。微火烘脆,轧细,炼蜜为丸,每丸约重10g,每次l丸,日3次,连服40天。效果:1年后因他病来诊,言服完1粒心悸进一步减轻,乃照方炮制续服2粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸,但无须服西药,稍事休息即安。眠食正常,气色较好。

进修生甲:心悸是心系疾病的主要证侯之一,有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等;实证则有痰饮、瘀血。若为纯虚证或纯实证,治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证,治之较为棘手。如本例心悸8年,此前曾人流3次,患过肾盂炎、慢性肠炎,体质渐差而累及于心,虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平,可见不是纯虚之证,而是虚中夹实之证。

进修生乙:从患者眼眶、颧部色稍黯,经期小腹痛夹血块,舌有瘀点,舌下静脉呈紫暗色等来看,夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面,言其"痰瘀阻滞心络",不知这"痰"从何处辨宋?

老师:从整体上看,患者似无痰可辨。但患者有一个特异症状:睡觉时于目合而将入睡之际,往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。为什么呢?大家知道,人之所以能入眠,全赖心肾相交,即心阳下降交于肾,肾阴上升交于心,而成"水火既济"之态。今痰饮停于心下,则于心阳下交于肾之道路上成阻,使心阳不能息息下达,必郁结而内陷,且化热化火,火热扰乱心神,则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。况痰饮之与瘀血,总是交互为患,难分难解,是以古贤今贤,咸谓"痰瘀相关"。这就提醒临证者治疗心悸之时,不仅要重视瘀血,而且要在胸巾存一"痰"字。纵无显性之痰可辨,亦当细推是否存在隐性之痰;何况痰饮停于心下而致惊悸不寐,本系显症乎!若此者,则当于补益心脏气血阴阳。
 

 

 

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