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中醫學

中医瑰宝苑
热病衡正

——对温病派理论实践的再认识

柴中元·著
 


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姜春华教授序
柴君中元近以其所著《热病衡正》一书,问序于余,余乃序曰:柴君学术思想主张百家争鸣,反对一家独霸,有感于医坛为叶天士学派所独占垂二百年,近且弥漫全国,医学院校悉尊叶氏为宗。一若医学之发展至叶氏为极,又若叶氏唯一正确无误,苟不破除此种思想,学术难期进步。余极韪其言。叶天士《温热论》起首曰“温邪上受,首先犯肺,逆传心包",系误解明人袁体安之论所致,袁氏本谓四时之邪,各有所犯,春曰风温首先犯肺,夏秋冬之邪即各有所犯,不必上受犯肺,袁氏立辛凉轻剂,亦以其在上之温邪,非泛指四时之病,叶氏误为泛治一切温热之法,此所以流毒甚广,今柴君广泛搜罗温热伤寒之论为《热病衡正》,使叶氏之学与各家之学并列,衡而正之,俾从事于此者得正确之途径,有助于人民健康,喜而为之序,如上。

上海第一医学院姜春华

时在一九八四年六月

熊寥笙研究员序

柴君中元,医中英俊,敏而好学,不耻下问。连年以来,所著《景岳新方辨》、《治肾研究》两书,曾各方徵求意见,已先后问世,颇得读者好评。今岁又辑近代各家论温学说成集,参以己意,颜曰《热病衡正》。予读之而喜曰:寒温学说之争,晦塞二千余年,群言淆乱,而能衡之以正,言人所未言,非具真知灼见,曷克臻此,岐黄仲景之学,而今而后,可大白于天下矣!新著书出,必将促进百家争鸣,振兴中医,有厚望焉,故乐为之序以告读者。

重庆市中医研究所

八旬老朽熊寥笙

一九八四年六月十日于渝州寂庐

王绪鳌副厅长序

科学的进步,在于学术的繁荣;学术的繁荣,决于学术的民主。只要存在不同的学术观点,就必产生不同的学术流派。面不同流派之间的学术争鸣,活跃了学术气氛,推动了医学科学的发展。春秋战国时代的诸子蠡起,百家争鸣,曾促进了我国科学、文化的迅猛发展。金元时代,刘河间、李东垣,张子和、朱丹溪四大家的学术争鸣,对明清医学的发展,也起了巨大的影响。百家争鸣的延续,对更新更完整的医学理论和医学流派的产生,起着推动作用,它是科学发展的动力,也是促使医学向前迈进的一个重要条件。

任何学科的每一个成就,都受着时代的局限,不可能完美无缺,即便象盛极一时的明清温病学派,我们在看到其学术上重要成就的同时,也不能忽视了所存在的某些缺点与不足之处。运用辩证唯物主义一分为二的观点,取其精华,去其糟粕,批判地继承,这是我们对待祖国医学遗产所应树立的正确立场。在学术上,必须提倡百家争鸣,以理服人,以实践检验真理,要通过讨论、评议、分析、探索,来辨清是非,以达到提高中医学术水平之目的。一切漫骂式的贬斥诟议,出奴入主的门户之见,党同伐异的宗派思想,割断历史,否定一切的错误观点,决不能代替真正的学术争鸣,也不能促进中医学术勺向前发展。

今夏,有幸得览柴中元同志新著《热病衡正》,深感柴君深精医理,富有实学,特别对感证,独具卓识,颇有新意。是书远绍旁搜,采撷前人之说,钩元提要,畅抒作者之见,针对清代叶天士等温病学派进行了广泛的抨击,文笔犀利,见解新颖,这对促进学术争鸣,活跃学术空气,无疑是有所帮助的。

近百余年来,我国医坛上,确实是叶派的温热学说,占据了重要地位,附和通论的多,随人喧喝者众,针砭时弊的少,要求变革者鲜,对叶派持不同意见的学术观点,已渐罕为人知。作者抱着“促进百家争鸣有小补,活跃学术空气起作用。的目的,采撷陆九芝、恽铁樵等诸家学说,或介绍,或评议,或引发,或探索,实能启发后学,广开思路,足发前人之窗奥。余自愧学识谫陋,于伤寒、温病学说一知半解,得读是书,耳目为之一新,获益非浅。是书对进一步研究外感热病,研究伤寒、温病的源流、发生,发展及其相互关系,都有一定参考价值。作者这种整理祖国医学的方法,对促进中医学出发展,无疑是有积极作用的。读后有见如上,遂书之以为序。

古越王绪鳌

一九八四年七月于杭州

自序

诚如谢诵穆氏所说:“温病学说之派别极多,不仅叶吴等数家而已。古代发挥温病之学说,多有在叶吴之外者,叶吴之温病,不过温病学说之一部分,尚不足为全体温病学说之代表。”但近人在谈及清后中医之于外感热病时,开口叶、薛,闭口吴,王,竟好象只存在叶吴一派!

历史证明,要推动科学事业的发展,宜“百家争鸣”,忌“独尊儒术”。无论何时何地何一领域,凡由一家一派之学长期在学术上占统治地位,弊病极多。中医学自不例外,“百家争鸣",则医道中兴;“独尊儒术",则思想僵化,这是必然的规律。然叶派学说之几乎主宰中医对外感热病的研究,迄今已垂二百年!曾有人指出:由于叶派长期宰据医坛,时医习用轻清而不问治疗成绩之流弊,百余年前,就已无形中蔚为风气,睹九芝正因目击其祸,才奋笔著《世补斋医书》,文词虽不免偏激,实为救时之良药。也有人认为,时医误治屡屡,覆辙相寻滔滔,学术空气沉闷,学术思想僵化,叶派末流之弊,早已遗祸无穷。当然,这类说法,在叶派中人,则坚决否认,且视为攻讦,故激烈反对。但这至少已说明,围绕叶派的温热之学,评价不同,有争论,这是客观存在。

近三十年中,“双百”方针,一直提倡,但抨击叶派学说的医著,绝少重梓。抨击叶派学说之医文,难得一见。加上现在统一作为全国高等医药院校教材的《温病学》又一以叶吴之学为尊等原因。抨击叶派医家的学术观点,已日渐为后来者所罕知。中医界对此熟视无睹,竞让“口头上倡‘百家争鸣’,实际上则‘独尊儒术’”,成为一种既成事实,这实在是很不应该的。

或许有人会说:1978年,《新医药学杂志》上明明就发表过姜春华教授评批叶氏之文,进行过讨论。但静水投石,不比激流奔腾。姜老之作,在全国各地医刊登载着大量叶派观点文章的历史条件下,实在只能说是风毛麟角,空谷足音,难以为百家争鸣,百花齐放之盛况征。何妨姜老文出,医界哗然,并不曾见谅于时医。故与其说此事体现了中医界贯彻“双百”方针的认真,到不如说此事反映出现在以叶派学说为医家正宗,以抨叶观点为左道旁门,这种思想,已是何等的牢固!

恽铁樵说;“温病伤寒之辨别,可谓是中医之症结,明清两朝之医学,只在此间题上磨旋,门户之见,谬说之兴,均由此起,著作汗牛充栋,而医学晦盲否塞。”余谓近代医史之状况,并不完全如此,恽氏之言,出于愤慨。但从中可以肯定一点:在恽氏之时,就已有不少医家不满现状,要求变革,希望在外感热病学方面,荡除错误理论,发掘前人经验,去其糟粕,取其精华,吸收新知,融汇贯通,开创新路子,取得新进展。恽氏学派猛烈地反击废止派,痛斥时弊,推崇经学,主张中西汇通,其目的就是为了振岐黄之坠绪以发扬光大之。

叶派学说,是一定时代的产物,不可能完美无缺,以今日之眼光视之,事实上缺憾不少,加之末流之弊,自然会招致要求变革医家的不满,所以继陆九芝之后,站在叶派学说对立面来研究外感热病的名家,曾一度风起云涌,大不乏人,他们著书立说,树帜坛坫,与叶吴诸家,各立门户,争相斗妍,从而掀起了著名的寒温之争。陆九芝、恽铁樵,祝味菊等这一批被今人统隶于伤寒派的医家,和柳宝怡等温热派医家,在“医以叶说为宗,而举世同风”的历史条件下,不附和通论,不因循流俗,针对叶派学说,各抒己见,进行驳辩,提出了不少独到的新见解,大大丰富了中医对外感热病之研究,也推动了百家争鸣的开展,这在中国近代医学史上,无疑起了积极的作用。惜近三十年中,由于上述原因,该派学者,常詖人诋为复古卫道、影响中医学发展的守旧派,他们的学术思想,由于受到不同程度的歪曲,已不复为后来者真正所了解。中医界现在“后继乏人,后继乏术”的严重局面,与这一问题有否关系,实很值得我们的深思。前人有诗云:“九州生气恃风雷,万马齐喑尤可哀;我劝天公重抖擞,不拘一格降人材。”余谓我中医界欲发奋自强,振兴崛起,为大发展开创祈局面,就必先“诸子蠡起,百家争鸣”,打破一家一派之学长期在学术上宰据医坛统治地位所造成的沉闷空气而后可。

过去伤寒学派中人,鉴于叶氏被人作为偶象来崇拜已久,又恶该派中人之推崇仲景,阳奉而阴违,故大都利用仲景之威望,通过阐明其学,来予之驳辩,来予以抨击。而叶派中人,对该派之抨击,则相当的反感,他们一方面加倍热烈地崇扬叶氏学说,一方面抓住该派中有些人崇尚经学,主张太过之小辫,责其“复古”,加以排斥。近则或谓叶派医著,亦为中医之经典,指谪其书,便是数典忘祖。余谓若必随俗浮沉,讳莫如深,避这“复古卫道”,“数典忘祖”的瓜田李下之嫌,则举世长此同调,禾稗概不予辨,则不独大不利于中医事业之兴旺,且遗误病人亦无穷。仲景、天士,于中国医学,固贡献卓著,其创新精神,尤足可贵,但我们只应以历史唯物主义观点,给予其一定的历史地位,决不能因此就拜倒于古人之脚下。须知迷信权威,因循守旧,固执偏见,狂妄自大,此为我中医事业发展之巨大隋性力,它一直妨碍着人们去探索真理、获得真知灼见。伟人不是圣人,经典并非天书,明见其学有瑕疵,为何缄口不许言!余深不满于此,且有见如上,故不揣学识谫陋,采撷前人之说,或介绍,或评议,或引发,或探索,畅述己见,纂辑成集,名曰《热病衡正》,冀醒来者之耳目,若此能于促进百家争鸣有小补,于活跃学术空气起作用,余即因此而不能见谅于时医,亦何辞焉!稿甫成,送呈国家科委中医组姜春华教授及重庆市中医研究所熊寥笙研究员审阅,其时,二老适均健康不佳,荷承二老分别在病中挥毫为小书写序,又承浙江省卫生厅王绪鳌副厅长拨冗写序,遂使小书添辉增色,并蒙县科协、县卫生局领导支持付梓,使此书得以较快与较多的读者见面,值此杀青之际,附志数言,一以记前辈领导之支持,一以示作者衷心之感谢!

上虞柴中元书于百官龙山之寓所

时在甲子年夏月

卷一医家医著介评抨击叶派学说医家之源流初探

中医对外感热病之研究,至逊清而大炽,彼时流派众多,其中以叶吴影响最大。该派在外感热病学方面,其刻意罗织,欲与仲景学说分庭抗礼之事实,无用讳言。正因为此,招致了不少治伤寒之学者的不满,他们认为叶派学说在理论上颇多疵谬,而治效亦并不可观,凭此欲与仲景学说相对抗,是狂妄。他们目击时弊,又因当时废止派大肆攻击《伤寒论》这一特定的历史条件,故针锋相对地提出了批评,进行了抨击,于是,就掀起了寒温之争。对学术发展来说,开展百家争鸣,各抒己见,这无疑是好事。本文拟对叶派学说有过异议的医家,寻源析流,略作探讨。但其中有些重要医家,如陆九芝等人,因另拟有专文介评,故本文述及时从略。读者可以参阅下文。

探源

一、抨击叶派之肇始发凡期

最早对叶氏学说进行评批者,为吴江徐大椿(1693-1771)。徐氏宇灵胎,又名大业,晚年隐居洄溪,故又号洄溪老人,与叶桂齐名,为清代著名医家。经验丰富,博学多才。著有《医学源流论》、《难经经释》、《神农本草经百种录》、《慎疾刍言》,《伤寒类方》、《兰台轨范》等多种。其治学具有批判精神。他除了著《医贯砭》,专门抨击赵氏之学外,对《外科正宗》及《临证指南》亦作了认真评点。其于指南一书,有褒有贬,虽贬多于褒,但议论持平,大致恰当,尚易为叶派中人所接受。此所以徐评之《临证指南》,在叶派医者主宰医坛之历史条件下,一直畅行,而转求无徐评者,反不易得也。

叶、徐二人同时,而徐氏年齿较晚。叶派中尝有人论徐氏之评指南,云其“虽有失理微词,不能掩其大醇。”这只是嫌其有些措词,未免对前辈有失礼敬,对评批则基本上持肯定态度。唯王孟英为维护叶氏学说尊严,曾反驳徐氏,将其评点之认为失当处,列条指出,但为数甚少,足见徐氏之评批,可挑剔处不多。

究徐氏之最为不满者,为“治疟禁用柴胡”及治热入血室之亦塀弃柴胡,他说:“热入血室,柴胡汤为主力,此千古不易之定法,而此老偏不用柴胡汤,其治疟亦从不一用,口口声声推崇仲景,惟柴胡汤则视之如仇,专与相背”,“历古相传之定法,敢于轻毁,即此一端,其立心不可问矣。”又谓:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆迩。”而《临证指南》竟以偶尔受寒之小疾,充作伤寒一大法门,则平日所习何书?所治何疾耶?徐氏的这些批评,对后世抨击叶派之医家,很有影响。后人谓伤寒治法,至天士而失传;叶派对仲景之学,实阳奉而阴违,凡此云云,均滥觞于徐氏,草灰线蛇,从上述评批中就已不难看出。而授叶派以复古派、卫道士反诋之口舌,亦已从徐批中即显露出可击之懈隙。

迄元和陆九芝出,则对叶吴之学,进行了激烈的抨击。究徐氏之于叶氏,尚属于评批,而陆氏之于叶派,已纯属乎驳斥。故抨击叶派之肇始发凡人,宜当以陆氏为代表。叶派中人,亦正因恶其开抨击叶吴学说之风,故对其攻排极烈。陆氏书,除《世补斋医书》及《岭上白云集》十二卷外,据其子润庠云:“尚有《驳评临证指南》一种,为先公未成之书”,惜未问世。《世补斋医书》共前后两集,前集刊于光绪丁酉岁,为陆氏手定本,名之日《世补斋医书前集》,盖以刊布者尚有多种故也。陆氏谢世后“是书风行宇内,群以未得见后集为憾。”门人冯叔莹乃锐然助其子任校雠之役,将所藏数种整理后于宣统二年付梓,名曰《世补斋医书后集》,前后两集各分上下册。冯心鉴谓其书开前贤之奥秘,创后学之津梁,足以流传不朽。又曰:综观其书,率皆发人所未发,解人所难解,晦者显之,略者详之,凡有妄解妄注,假名错简之处,不惮繁言辩驳而厘正之,大抵前集各种,以明理为主,后集各种,以辨误为主,盖欲病者不为医所误,医者不为书所误也。近人陈梦赉老亦谓其书绳前启后,颇堪矜式。其中尤以文集十六卷及不谢方一卷,影响最大。

略晚于陆氏,温热派著名医家柳宝怡,对叶吴之学也很有异议。柳氏不但说叶香岩治温病之法失之肤浅,批评叶派废六经而不讲,对吴鞠通犹痛加惩创,说其温病必始于上焦手太阴云云,背谬为尤甚。还通过节录他人之说,抨击吴鞠通“肆改原文,捏为圣训”“诬圣误世”。

约与柳氏同时,有雷少逸于1882年著《时病论》,内中有一篇“伤寒书统治六气论”,究其内容,也是为驳斥叶派观点而作。又莫枚士《研经言》中,有“驳临证指南二条”,谓“温热类,以神昏为心包络病,考古说神昏属阳明,见于《素》脉解厥逆及《金匮》中风等篇,而《灵》经脉篇释心包络经是动所生病,无神昏不知人说,则叶氏之于经学可知也。”莫氏认为:此为“徐灵胎所未及驳者,而误人也亦不浅”

略晚于雷氏,有绍兴名医何廉臣(1861-1929),初习仲景之学,继从樊开周游,于叶派之学,致力颇深,但出以问世,效者固多,尤有不效者,乃出门访道,遇名医辄相与讨伦,觉无所得而返,后与赵晴初切磋时病治法,颇有启迪。何氏著作甚多,其中如《全国名医验案类编》、《通俗伤寒论》(原书仅三卷,何氏加出发挥,内容比原书增加三倍)等,在医界影响均较大。其学术成就,亦主要在外感方向。何氏晚年,于叶派学说,也常有批评,他对时医“于古书全不讲求,专奉叶氏《临证指南》为金科玉律,依样葫芦”之风气,很为不满。他认为:温病新感少,伏气多,卫气营血的的辨证方法,只对新感温病尚可适用,又何以可辨一切之感证哉!故治宗六经成法而加以变通,认为:“温热病只讲三焦,不讲六经,此属妄言,仲景之六经,百病不出其范围,岂以伤寒之类,反与伤寒截然两途乎!叶案云温邪吸自口鼻,此亦末确,仲景明云伏气之发,李明之、王安道俱言冬伤于寒,伏邪自口内而发,奈和以吴又可《温疫论》混牵耶!”何氏曾将叶吴学派的四层三焦辨证法,与俞根初的六经辨证法,仔细作了比较,认为“远不逮俞氏发明六经之精详,包括三焦而无一遗憾。”但何氏治学,主张崇实黜华,以实用为原则,故善于采撷寒温二派之所长,并不完全摒弃叶派药法,加之从学樊开周时,专从叶法,自号印岩,以及批评叶派,较为温和等原因,故竟至被有些人误当作为叶派中人。实则何氏在学术上除了倡伏火之说,主张寒温一统,主张崇尚六经等,与叶派有着原则上之区别,故为绍派伤寒之中坚,而不能隶属于温热派。

绍兴名医中,对叶派学说有批评者,尚有近代名医杨则民(1893一1948),杨氏为诸暨人。一名寄玄,字潜厂。著述较多,所编讲义及医著,约20余种。其中《内经哲学之检讨》一文,最为有声于医林。他在浙江中医专门学校任教时,于校友会年刊上,亦有批评时医泛用轻灵法之文发表,他说:“近世医家用药多主轻灵,视使用经方如犯大辟,不论急性热病,慢性热病,设病人体力尤强者,其入手数方,大抵以轻灵剂与之,幸而病愈,即自傲能以轻药愈大病,薄使用经方者为未达于理,观其所用,为‘轻透络热’,‘轻解气热’,‘辛凉发表’,‘宣通肺胃’诸药,无不作用轻微,经方家因斥为‘医不好病药不死人’之无聊剂,其病愈为自愈,而非药愈。”杨氏认为:轻灵剂“惟病轻者可用,”“惟病轻者有效,体力壮健者有效,若遇重病而予此种清轻疏通之剂,不仅迁延时日,直养痈遗害耳。”又说:“吾友徐君究仁,谓时令病轻证,其人体力强,本可自然治愈,虽发热恶寒头痛胸闷,与重病初期症状相似,但只用轻通疏宜之品数味,灵其气机,可随手愈,荆芥、薄荷,固可清热,桑叶、菊花、大豆卷、丝瓜络,无不可以清热而愈病,旨者斯言,得此中三味矣。”杨氏还认为:“解热剂如大豆卷、丝瓜络、西瓜翠衣、竹叶、荷叶、莲子心、灯心渚药,既非芳香,亦无作用,石斛、茅根、芦根等仅粘浆汁而稍有甜味,其不足以解热治病,尚待言哉,此等药仲景方中所不收,顾近人竟于此大发议论,不曰轻清透气,即曰轻清透络,此真庸人自扰矣。当急性热病细菌发挥其作用时,而谓用此等药即可解热,人其谁信。”“其人体强,自然疗能,由自救之结果而一旦解热,或病原体受生体抗毒素之防御而不能发挥势力,则其病亦瓦解,是其病之解除,非由此种药物之作用也明矣,医者不知自返,竟贪天之功为己功,因而推及此种药物医治之效能,其说之无当,亦明矣。”

杨氏总的认为:轻灵剂不足以治大病,若重病因以轻灵剂予之,可以无过而使用,其立心尚足问乎?杨氏治医,向无封畛之见,“以为医者天职,在能愈病,使经方而有益治疗,固当遵用,轻灵剂而有效病体,顾可薄视乎者,设存门户之见,药非轻灵,即为失叶法薪传,用必经方,斯为仲景信徒,不悟轻病与大方,是为牛刀割鸡,重病而予轻剂,是为以卵敌石,二者皆不可也。”这正是绍派对寒温之争所持之态度,但以上所引,反映了杨氏对叶派药法的批评,这也是十分明显的。

在同期校刊(第六期)上发表类似观点之文者,尚有寿守型等人,寿氏在《我对中国医学之认识》一文中,有“清代医学更趋袁落的原因”一节,谓:“叶天士派的轻清方法,使医生技术上退化不少。”徐究仁在《伤寒究三焦温热参六经之我见》一文中,除了对“温热病只究三焦,不讲六经,此是妄言”说表示赞同,并指出:“今之时医,每囿于寒温之畛域之见,不肯一用经药,苟遇此等证(柴按:指暑温等热病),仍用桑菊银翘等温病套方以为治,于是治之而无功,治之而益剧,虽不死于药,实死于贻误病机耳,医者之大患,奠此为甚。”这显然也是对叶派药法之批评。

二、攻排叶派之登峰造极期

从陆九芝对叶派学说进行激烈的抨击,后来一直发展到恽氏学派对叶吴学派的猛烈攻排,这是由历史条件所造成的,不能纯粹看作是文人相轻之结果。

这一时期,应以恽铁樵氏为代表。恽氏为江苏武进人。襟怀高洁,文笔矫健,其早年在商务印书馆主编《小说学报》时,取文一律以优劣为衡,佳者虽无名新进,亦获厚酬,否则即名家,亦摈而不录,至公无私,为时人所称顷。即此一端,其为人可知。

恽氏之世,消灭中医之逆流,其势汹汹,面中医界有些人却在散布“仲景学说已经过时”的错误观点,这与废止派的攻击《伤寒论》,在客观上起了异曲同功的作用。废止派的猖狂进攻,叶吴学派对仲景学说的曲解,以及当时中医界严重的党同伐异的不良风气,使恽氏深恶痛绝。这种环境,使得恽氏在论战中不可能平心静气地来讨论学术。因此,《群经见智录》尚是应战之作。《伤寒论研究》已含挑战意味。而《温病明理》确已不乏骂訾。恽氏对中医不会灭亡这一点,具有坚定的信念,他说:“谓中医将灭亡者,杞人忧天而已。”但他很看不起叶吴学派,认为叶派之流,一方面散布怀疑《伤寒论》的谬论,一方面“惟恐中医被取缔,妄欲结乌合之众以为党,以与潮流相抗,而号于众日,吾欲保存国粹,彼等野狐禅之医学,岂是国粹,亦安有保存之希望。”他说医家误治屡屡,覆辙相寻滔滔,皆叶吴王三家之造孽,惟叶派之流毒已如此,所以必须将其黑幕揭破。在《温病明理》一书中,恽氏就是这样地边批驳,边诃斥,他甚至说吴鞠通既不懂得六经,又不懂得三焦,创为谬说,致杀人千万,是投畀豺虎而不足辜蔽者。这样子的攻排叶派,真可谓是达到了登峰造极的地步。对废止派的反击与对温热派的驳斥,不加区别,一律猛烈攻排,在学术争论中发生这种情况,这是时代造成的局限性,如从历史唯物主义观点来看,不必为此而深责这位杰出的中医理论家,相反,在触处荆棘的环境中,恽氏不但站在与废止派论战的最前列,为捍卫中医学作出了贡献,而且不怕“群起而排之。,甚至在受守旧派医家及有力者所忌,终至遭到函授学校一度被迫停办的挫折之后,仍然坚持自己的学术观点,而且不屈不挠,急流勇进,于1933年重新开办函授医学事务所(问业者达五百余人),这种即无立足之地,亦决不随俗浮沉,违心佯狂的精神,应予高度评价。

恽氏的22种著作,其中《伤寒论研究》、《热病学》等都是论外感热病之专著,而《温病明理》一书,专以攻誹叶吴之学为主眼,故为研究抨击叶派医家学术观点的重要著作之一。此书虽主要是采撷陆九芝之说来表明自己的意见,但不乏引伸发挥之处,故其学术价值,虽在《温病论衡》之下,却远在《温热辨惑》之上。

恽氏两次创办函授学校,从学者甚多(初次从学的达六百余人),影响很大,故形成一个恽氏学派。其门人则以徐衡之、章巨膺两人较为著名。徐氏为武进人,曾与姚若琴主编《宋元明清名医类案》,并与章次公共同编纂了《章太炎先生医论集》,徐氏曾为《温病明理》写序,序文之抨击叶吴学说,亦颇烈。章氏为江阴人,对叶吴之攻誹,其用力之勤曾不略亚于其师。章氏也认为:“今日医学晦盲否塞之现状,”是“天士鞠通始作俑,王孟英章虚谷之徒,复从而铺张扬厉”所造成,所以他紧紧跟随其师恽氏,有《温热辨惑》之撰作,此书通过熔裁陆、恽诸氏之说,来表明自己的意见,属课徒教学之作,学术上新见解不多,但提出“用下药须有下证”,“伤寒下不嫌迟,温病下不嫌早说,不可迷信。”亦具有卓见。

与恽氏同时而对叶派亦作攻誹者,尚有张山雷(1873-1934),张氏名寿颐,江苏嘉定人。热心于中医教育,在浙江兰溪中医专校任教时,自编教材,注重实用,著作亦多,约20余种。其中如《中风斠诠》、《疡科纲要》等,在医界均有一定影响。其《湿温病古今医案平议》一书,主要是因为感到《温病条辨》一书之论湿温,看似“罗罗清疏,言之成理,然总是凭空拟议,悬想仿佛”,“窃恐执死法以治活人,枘凿方圆,格格不入,贻误亦必不小”所以他选择治案,推阐原委,欲为学子立一临床实验之正鹄而撰此书。书中对叶派之抨击,字里行间,每有可见。如在醴公治曾某案的平议中,说:“讝语神昏,本属热灼脑髓,扰乱神经”“若以叶派诸公处此,必谓逆传心包,犀角地黄,玄参知麦,牛黄至宝之属,俯拾即是,乃演成苏谈之所谓防其痉厥,防其外闭内脱,而无一不痉厥闭脱,随呼随应,时医名手,八九皆然。”又如在治田芝祥一案后说:“……神志已糊,脑神经已受熏灼,醴泉所谓热入营络,侵犯心主宫城,尚是叶派欺人之语,在今日已知是通套空话,不必再污笔墨。”又如丙寅九月十五日甲医初诊一案,在丙医八诊后之平议中,认为:今日见证,是“热邪充斥三焦,深入灼阴之明证,乃至此则想出养阴二字,则又叶派杀人之绝妙好手也。”他说此等方案“本无可取,然姑存之而备论其谬,以告初学,俾知惊惕,亦是一法。”现其上议,可知其持论与陆九芝同。此与“自叶氏《温热论》,以首先犯肺,逆传心包八字提纲,遂若温热为病,非肺即心,非心印肺,竟将阳明最多最重要之证,略而不言,一见神昏,必从心包主治”,以至宝、犀黄,生地,玄参等庞杂乱投为惯技,助纣为虐,终至不可救药云云,亦可互为印证。

于此,抨击攻排叶吴之学的流派,由陆九芝、恽铁樵,张山雷等,已基本形成,该派在与叶派的学术论争中,由底定巩固而加深加广,流泽方长。

析流

三、诘难叶派之别开生面期

恽氏之后,学术争鸣与门户之间的互相攻讦,已夹杂在一起,竟成了中医界迄今未能完全荡除之恶习。但学术上的质难诘驳,也在深入发展。

迄山阴祝味菊出,其对叶派之批判,有新见解,如论温邪引起温病说之非,说贯中西,言前人所未言,开始触动叶派学说之根本。祝氏早年悬壶成都,为四川名医,后到上海,独树一帜,形成一个以温补为特点的祝氏学派,被中医界公认为是仲景一脉之后劲。

祝氏初到上海时在1927年,据其自云:彼时沪上医家,多属叶派。视氏因医风与之不同,初不敢孟浪悬壶,"于是虚心下气,待诊于名医朱某之门,凡三阅月,深佩其机巧莫测,料变若神,然病者往往由轻而重,而死,医者逐步料到,而不能挽其死。由辛凉解表,甘淡驱湿,而致透热转气,清营散血。由宣化湿浊,滋阴清热,而至涤痰开窍,平熄肝风。医者逐步做到,而总不能弭其变,挽其死,于是爽然若失,默然深感名医之所以成名医者,在于料病识变,而不在于劫病救变。”为此,祝氏对叶派医者大为不满,他猛烈抨击这种时弊说:“彼时医处方,以轻灵为通俗,以寒凉为平稳,侈言病变,予谋卸过,伪作谦和,过示审慎,用药维轻,用术维精,煦寒问暖,若有同情,成则居为已功,败则诿诸天命,可以欺妇孺,骇庸俗,乌足以受大命。”又说:“彼时俗之医,习用轻清,幸而得手,已令延期,每见不药可愈之病,一候又一候,必欲令其邪正俱惫而后休,贪天之功,以为已有,皆造孽之徒也。”批评叶派医者,采用这样措词,真可谓是恽氏学派之遗风。但祝氏之攻讦,是由于愤慨,因彼时叶派中人,排斥异己,亦颇为失当。如1929年,有徐某弟患感证甚剧,先由叶派医者治疗,全谓热入心包,主用清官之类,因治不见效,病家改延祝氏,祝氏予麻,桂、姜、附之类,一劑后未见转机,病家心焦,复延叶派名医,谓已为祝氏误治,不可救药,辞不治。病家于悲痛中觅祝强归,露怨尤祝氏意,祝氏悉情后,因学验丰富,胆识过人,乃一力承担,处方無更只字,先后服六剂而告愈(此事详载于《伤寒质难》)。从这一例子来看,叶派中人,因笃信己学,竟有轻率攻誹他医若是者,祝氏受到这样攻击,在著述中有愤愤之词,应当说是情有可愿的。但现在时代已经不同,医者若仍因学术观点之异,继续互相攻讦,就只能加深门户之见和助长党同伐异之风,给振兴中医事业带来损害,这一点现在很值得我们的注意。

据《温病明理》记载,恽氏之世,时医已多“崇拜天士为医圣,谓鞠通《温病条辨》,可以与仲景《伤寒论》分庭抗礼。”这说明中医不但曾有人把仲景当偶象来崇拜,也早有人把叶天士作为偶象来崇拜。所以姜春华老说,“我们不要把叶氏当作偶象来崇拜,不要把他治疗温病的经验当作顶峰。”这无疑是正确的。在这一问题上,祝氏不迷信权威的态度是很为可取的,祝氏以五段代六经,已足说明他崇尚仲景学说而不泥于仲景学说。对于叶桂,他说:“天士亦人也,人尽有智也,焉知今人之不昔若也。”当然,这话在崇拜叶氏为医圣的人看来是狂妄。但祝氏认为:“学说之演变不已,往往昨是而今非,后生可畏,安知来者之不如昔耶。”又说:“苟能融会中西,探索真理,不通则已,通则豁然开朗,如登泰山之顶而望日出,气象千万,彼金元诸家,直足底浮云耳。”这种见解,在执着成见,拒绝新知,以仲景或天士为医圣,拜倒于古人脚下,为已有知识束缚住自己的思想,而听不得不同意见的人,是根本不敢想象的。

祝氏医著中,《伤寒质难》一书,很有学术价值,此书新见解不少。内中“太阳伤寒关于温热病之分辨”一篇,实为诘难批评叶氏学说之专篇。总的来说,祝氏认为叶派之学不可盲从,《温热论》瑕疵很多,吴鞠通、王孟英辈推波助澜,以为叶氏之温热,足以颉颃仲景之伤寒,实则疵谬矛盾,不胜枚举。

《伤寒质难》系祝氏口述,由其弟子陈苏生老笔录,写于1944年,刊行于1950年,是一本以师生问答形式汇录的研讨外感热病之专著,文笔畅茂,论理精湛,且参西说中,不乏创见,惜仅印过二千册,现社会上已很少流传。(上海中医学会图书馆有藏本。)

陈苏生老原亦时方医者,曾与祝氏展开舌战,几经辩论,始折服称弟子,后卒获视氏心传,成为视派之传人,著有《温热管窥》(内部印行),亦不同凡响之作。陈老今尚健在。

又上海儿科名医徐小圃,原亦时方医者,后因其子伯远病危,时沪上叶派中名家及西医均束手,经祝氏一力承担而治愈,徐氏受此影响,后亦转变医风,成为祝派中之佼佼者。其子伯远、仲才,俱受业于祝氏,徐仲才教授现执教于上海中医学院。祝派门人,健在者尚多,沪上名医如江克明、王绍基、王九峰等俱属。

与祝氏同时而极力攻排叶派者,尚有孔庆莱(1816一?),孔氏名蔼如,浙江肖山人。1902年中秀才,后至日本入庆炎大学,得化学博士学位回国,先受聘于商务印书馆,编辑《化学》,能诗,为南社社员,后以身弱多病,钻研医学,现代名医陈道隆为门下士。在1929年执教于浙江中医专门学校时,于《校友会年刊》上发表了《中风真类辨》、《近代医派论》等医文。他对徐灵胎十分推崇,贬吴塘则颇烈,《近代医派论》说:“徐氏以天纵之资,道德高隆,聪明正直,品才学识,卓绝千秋,上承道统,下启后人,瑞民族精神之所寄,盖数百年中第一人也。"对叶派中人则大加贬斥,他说:“妄人吴鞠通者,荒谬绝伦,荡无廉耻,窃人余唾,以著《温病条辨》,人以迩名,其学则如通如不通,有通有不通,或通或不通,忽通忽不通,其人本无足取,其说本无足录,时逢末劫,其书盛行,昏庸之徒,以其简陋而易学也,昧然宗之,视为兰台秘笈,竟谓歧黄至理,尽于此矣,病家既趋之惟恐不及,蠢夫斯日益骄横,心高气傲,几目病人为无物。”孔氏甚至说:“红羊兵祸,不过十年,鞠通之祸,直百年而未已。”故他大骂鞠通,说他是“医门败类”,并认为其学之流行,实为黎民之厄运,他为了贬斥其学,故特著《鞠通发挥》一书。此外,他对王孟英,亦加攻誹,说:“同时有王孟英者,挥文弄墨,似是而非,比于鞠通,似觉稍胜一筹,然亦百步与五十步之间耳。”因他对孟英开口阴虚,动笔寒凉,十分不满,故又“著《孟英问堆》以辨之,盖以其似是而非,误人实深,故不自觉其言弗也。”他还认为陆九芝之抨击叶吴,虽然鹤立鸡群,但力量不足,故收效亦微,又因曲高和寡,他“慨余风已杳,痛后继无人。”故有上述二书之撰作,但因未尝印行,仅以手抄本流传,故影响不大。此外,孔氏尚著有《诊余痛言》,内容未详。

在《医界春秋》杂志上,熊寥笙老在致余无言书中,亦云据其治疗经验,以叶派药法治湿温,疗效不好。熊老亦为今医林之耆宿。

近代著名思想家章太炎,对叶派学说也持批评态度,他在杭州中医专校讲课时,曾抨击叶派,说:“近代叶派之流,于病状尚未说明,先以五行之谈为铺张,则直是油腔滑调矣!”其实,叶氏写案,比较朴实,其言五行者虽多,但侈谈者实少,后世学叶氏的人,不能获其神髓,徒在字面上著力,以五行之谈为铺张,好象邯郸学步,这固然是一个为章氏抨击的原因。但章氏对五行学说持批判态度,故其论如上,其实章氏全盘否定五行,是不正确的。但章氏之论湿温,对叶吴提出悬牛头卖马脯,名不符实的批评,言前人所未言,语颇精深,他指出;湿温之名,首见于《难经》,然尚未志其症状,迄《脉经》始补充之,嗣后《活人书》、《本事方》皆以之为据,但后人竟以脉证完全相异之病,“强傅以湿温之名,叶桂倡之,吴塘以来附之,众口雷同,牢不可破,夫病之治疗,古今或容有异,若以病状定病名,此不能违古而妄更,叶吴之湿温,可谓悬牛头卖马脯矣。”此论对后人之抨击叶派,很有启迪。在对叶派学说之抨击中,若此别开生面之论,陆九芝、恽铁樵之后,殊不多见。因祝味菊、章太炎诸氏之诘难叶派,不因循陆、恽等人已谈过之旧说,故余称为诘难叶派之别开生面期。

四、批评叶派之奠基祇定期

陆氏抨击叶派,尚不过措词较为激烈。恽氏与废止派大论战,彼此常谩骂,寒温之争夹杂其中,由此而掀起互相攻讦之风,到诘难叶派期尚颇有陋习。但再次以降,排异攻讦渐转为注重说理,学术争鸣风气稍趋正常。

此时如时逸人(1896-1966)之论寒温,虽对吴鞠通等有批评,但措词平允,重在说理,且一分为二,字里行间没有以诋訾泄愤为快之气氛,这样讨论学术,值得我们效法。

时氏治学,以善于博采众长称,他认为:对古代开始怀疑,而后深入钻研,获得收获,“学术界的生机在此。如果专一崇古信古,以为古人天生上智,企不可及,毕身钻研,祗做到食古不化而已,有什么进步可说?”这是很正确的。时氏著作,有《中国时令病学》、《时氏处方学》等。他在《中医伤寒与温病》一书中,对叶派有微词,他认为:“《温热论》经章虚谷、王孟英捧场,俨然认为谈温病者特出的宗派,”其实此书的缺点也不能忽略。时氏对首先犯肺说,也持异议,并认为吴塘说九种温病都始于上焦,在手太阴,是固执叶氏的错误理论,所以有与实际脱节的舛误。认为叶氏“伤寒多有变证,温病在一经不移”云云,亦是千里之失。对《温病条辨》,他说长处有三,缺点居六,如“(一)他将温病发展到温疫方面,将经中所载‘厉大至,民善暴死’等等尽皆列入。即吴又可所说戾气。亦都尽量包括。(二)关于外感伏气等,亦都具备,并无成见。(三)认识到四季气候变迁,能影响人体健康,把环境气候变动,和体质有连带的关系,亦都分别说明。”这是他的长处,至于缺点则:“(一)伤寒温病,性质相同,经过亦大致相同,硬要分别为病在三焦,未免牵强。余认为三焦之说,仅可认为病证经过之次序,如第一期,第二期之类。吴氏疑为凡病温者,在手太阴,祗说到外感初起,有呼吸器病的一部分,如外感初起,并无呼吸器的症状,一概认为在手太阴,未免无的放矢。(二)用桂枝汤治温病初起,亦觉不妥。可能说是用桂枝汤,必然引起高热,后用白虎汤来退热,即使幸而获效,已成焦头烂额,以后用三甲复脉专翕大生膏之类,酿戊严重危候,鞠通不能辞其责任。(三)误服桂枝汤后,是否须用白虎汤,须以症状为主,如不能分析病情,只以白虎汤来塞责,亦未能认为满意。(四)温病中包括风温、温热、温疫、冬温四种,立一法以统治,亦觉尚待研究。(五)温病初起,桑菊银翘力量太轻,白虎力量太重,太过不及,都不适宜。《伤寒论》中麻杏石甘汤,葛根黄连黄芩汤,都可借用,吴氏计不及此,未免所见不广。(六)湿温初起,有表邪为多,藿香正气加减用之,颇少捷效。吴氏惟先用三仁汤,亦未能认为满意。”总之,时氏认为《温病条辨》是缺点多,优点少。他认为吴氏继承了叶氏的遗产,便狂妄地欲与仲景对立,这是不对的。但此书不是专为批评叶派学说面撰写,以上所论,不过书中所偶及,故尚不足为此朗之代表作。

可推为此期之代表作的,余谓当推《温病论衡》,此书措词虽并不激烈,但说理精湛,批评叶派很显力量,确具有“绝叶吴之根株,捣叶吴之巢穴,斫叶吴之根本”的作用。因为谢诵穆通过严密论证,抓住了批评叶派学说最为关键的一点,这就是“温邪上受,首先犯肺之温病,考其症状,在叶天士之前,并不称为温病。”而叶派以漠不相关之前贤学说为甲盾,以内难仆景为护符,将前人的温病,与自己杜撰的温病,扰在一起,弄得如油入面,不可复别,反而使本来已比较复杂的温病学说,变的更加复杂了。因为伤风、肺胀等呼吸器病,本来并不称温病,叶氏混称之后,就从此凭空阑入到温病范畴。谢氏认为:为了有利温病学说之整理,“不应当承认其为温病,当屏之温病范围之外。”

谢氏认为叶派学说理论上错误很多,治疗上措施不力,时医盲从,必须衡正。又鉴于陆九芝的抨击叶派,属于支支节节的铲除,一句一章之芟削,故仅成对抗之势,而并未扼叶吴之要吭。他为了彻底荡平叶吴之壁垒,认为必须抓住根本问题,来“推翻叶吴之温病”,所以有《温病论衡》一书之撰作。他还说:医者用不着为此而杞忧,因为“推翻叶氏之温病,仅为推翻温病学说过程中之一部分,决非推翻温病学说之全体。”而“芟此赘疣,则温病学说之整理,或将厘然有序。”这样批评叶派,因为抓住关键不放,显得很有力量,又因《温病论衡》分析入理,确是动摇了叶派学说之根本。此外,《温病论衡》中关于温病当定肺胃二系,伏气之说为无稽等论说,虽多系秉前人之说而发挥之,但说理之精详,表述之清楚,可谓是青出于蓝而胜于蓝了。至此,对叶派学说之批评,可谓已经谢氏而祗定。

陆九芝及其《世补斋医书》

陆氏名懋修(1815-1887),字九芝,元和人(今江苏吴县)。为清代著名医家。初业儒,湛深经术,以文学著名。祖上世代知医。中年后,不乐仕进,承家学之渊源,窥灵素之堂奥,致力歧黄,博览群书,精内经、伤寒之学。治病主宗仲景方,常奏良效。所著《世补斋医书》,探幽抉微,刊误订谬,发挥运气学说,阐释内经奥旨,批评叶吴诸家,推崇仲景伤寒,说理精深,文笔犀利,对后世影响至巨。在中国医学史上,作出了一定的贡献。但由于他开抨击叶吴学说之风,深为叶派中人所不满,备受诟议,致被人误认为是一个因循守旧,影响中医学发展的复古保守派。笔者认为,这种评价,有失公允,现本着争鸣目的,对其人其著,略作述评如下:

一、擅治温热,善用经方这是可证陆氏临床经验十分丰富的一个方面。对陆氏的活人之术,潘蔚曾十分佩服地说:病人遇到他,轻病,不知怎么一下就没有了;重病,不知怎么一下就救活了。当时人评价陆氏之医术如斯。从一些有关医案来看,陆氏治温热病,经验确实相当丰富。如同治辛未,青浦吴海霞明经,患温热病,呃逆频危,飞棹延治,至则医已连进丁香等药,且议投肉桂矣。九芝谓此证必见五臭全,方可活,谓臭汗、臭痰、臭尿、臭屎及放空亦臭也。乃予以芩连丹栀,少佐玄明粉,而未及三日,五臭已全,其病若失。从这一治案来看,陆氏若非历险有得,遏克臻此。如果说,矜已德,夸治效,为医之通病,陆氏之言,不足深信。那么,我们从别人谈到的几则治验来看,仍然认为,陆氏治疗温热病,医术相当高明,这方面的经验,值得我们发掘。现举数案以证之:

1·咸丰已未,泾阳张文毅公督兵皖江,军事旁午,以湿热遘疾,群医震惊不能疗,九芝故出公门下,飞骑千里,招致军中,进数剂,立瘥,文毅德之。准斯以观,即置治效不论,单凭群医震惊不能疗而飞骑千里邀陆氏这一点,就可想见陆氏当时之声望。如无丰富的临床经验,要达到这样声望,是难以想象的;

2·光绪丙戍春,其侄崇保病温,群医束手,陆氏诊之,主予大承气,众虑保年已七十,栀芩苦寒,朴黄峻下,谓不便用,陆氏力排众议,毅然下之,一药而霍然。从此论之,陆氏若无丰富的临床经验,见定不惑,就不可能有这样的胆识。

3·壬午夏,受业濮贤慈之父病热,喜立日中,且恶凉饮,脉则皆伏。群医咸谓为三阴证。慈叩问于陆氏。陆氏曰,此温热之大证,阳极似阴者也,误用辛热必殆。乃迭进芩连膏黄辈十余剂,而热象大显。石膏用至数斤,病乃渐退。就此案而论,陆氏经慈一问即知是温热大证,迭进苦寒,石膏用至数斤,这就是因为陆氏对温热病的治疗,学验二丰,已有定识于平时,乃克有定力于片刻。

4,太康刘中丞,于辛酋令上海时,得结胸证,以时方玄参麦地,频于危,九芝视之,贡以枳朴辈,数服即解。此案亦说明:陆九芝以经方拯危救急,手段老到,确是活人有术。

上述类案,说明陆氏擅治温热,善用经方,是无可置疑的。亦正是为此,我们应克服门户之见,认真继承发掘其学术思想和温热病的治疗经验,以求古为今用,达到繁荣学术,提高疗效之目的。

陆氏之世,时医不重视继承发掘前人治病之经验,动曰“时有古今之异,古方不治今病,”“一遇温热病,无不力辟伤寒方,”然按轻清、滋阴诸法治疗,又常防其东而东,防其西而西,陆氏深不满于此,故大力宣扬,伤寒论并没有过时,伤寒方也并不难用,他作《伤寒有五论》、《伤寒方论》等文,并抨击叶派药法之弊病,就是为此。陆氏尝云:如仲景方而不可用,则病人岂容我以尝试者,何以用之一人而效,用之人人而无不效,且何以彼之不用仲景方者,曾不闻一效也,吾既用之而效矣,用之而屡效矣,则吾岂能舍吾效者不用,而用彼之不效者耶,夫病者何所求,不过求其效耳,然不用仲景方而效不至,则人何乐乎不用仲景方哉。可见,陆氏之所以以表彰仲景学说为己任,除了当时盲目蔑古,轻忽继承的风气,主要还是因为他用经方治病,不但每用每效,而且屡以经方起温热大病,活重危险证,陆氏深研经典,用仲景方治病,尝到了甜头,故于此笃信而不疑。若不顾及此,仅为学术观点之不同,便鄙薄其治温病之经验,是不够妥当的。

陆氏还认为,治病不能墨守成规,应当从提高实效出发,勤加探索。他在自序中说:一病有一病当用之药,即有一病不当用之药,用不当用之药而无益于病,明明有当用药在,不知更弦,因循旧习,仍用此药以治他人,一若舍此别无可用之药,此固何为者耶。这些有慨举世盲从轻淡,墨守成规,不问治效之医风而发的议论,反映了他治病注重从实效出发,勤加探索的主张。而尤为可贵的是,陆氏不以能用经方拯危救急治大病自满,认为“医以能治大病为上医,正以不使病大为能”,“医之为道,莫要于不使病大”。故他手定文集十六卷之后,又釆撷诸家经验,著《不谢方》一卷。陆氏知道世人好以焦头烂额为上客,而曲突徙薪者,必无恩泽,但他“只问其病之愈不愈,遑计人之知不知”,这种观点及《不谢方》的撰著,不但说明他遵古不泥,并不象后人说的那样:拘守经方,以后世方药,皆无足取。而且还从一定程度上反映出了陆氏高尚的医德。由此可见,陆氏只是反对蔑古,而并不曾食古不化。故近代名医张山雷对其甚为服膺,谓“陆氏擅长温热,学识与梦隐相等,而文词倜傥,笔锋锐利,尚非梦隐所能及。其最有功于病家,而揭破近世陋习者,断以《不谢方》一卷及《世补斋》十六卷,尤为救时之良药。”这一评价,是较为中肯的。

二、抨击叶吴,表彰仲景这是《世补斋医书》中一个令人瞩目的内容。陆氏治学,学而能思,富有批判精神。文集卷九至十一,专门评论诸家之得失,对叶吴学派及黄坤载,抨击尤甚,其批评,有持论恰当的,也有失之偏激的,从总体上看,是瑕不掩瑜。陆氏著中的驳评文字,说理精深,在学术上很有参考价值,但后之学者,有时出于门户之见,竟攻其一而不计其余,抓住他有失偏颇之处,强加以复古派、卫道土等大帽子,若以此来一笔抹杀他对诸家的中肯批评,实无益于继承发掘前哲学说之精华,来推动学术之发展。有鉴其对叶派之批评,影响最大,争论亦多,故拟对此略述己见如次:

陆氏之世,叶吴之学风行,用药轻淡,肺胃不分,滋阴泛用,撤热不力之陋习,已无形中蔚为风气,时弊叠出,民受其害,这种情况,陆氏著中有所记载,如《脉有力无力说》中录有一案:“里门某姓一独子,年才冠,新婚,病伤寒中之温证,表热不追,里热已成,阳明之脉浮大而促,葛根芩连证也,热再盛则白虎证也,医执病在上焦,不犯中下之见,用卒凉轻剂,药不及病,越日更医,方且防其劫津,用滋润之玄参麦地,谓是养阴退阳,或又防其昏厥,用疡科之脑麝珠黄,谓是清官增液,药不中病,病不待也,未已大医来诊其脉,出语人曰,迟矣迟矣,脉无力,而重按全无,明日即防脱矣,尚作何等病观耶,病家习闻夹阴之说,病适留恋增重,适如所言,意本以虚为疑,乃大叹服。参芪并进,手写熟地炭生地炭,口中则议投姜附,临行诵盲左之言曰,虽鞭之长,不及马腹,而明日果然。”陆氏目击这种时弊,因奋笔著《续苏谈防其说》等文,对此痛加驳斥。按陆氏经验,伤寒温病,凡其热已潮,而又大烦大渴,昏沉谵妄,目中不了了,睛不和,或循衣摸床,撮空理线,或扬手掷足,恶闻人声,或口噤(齿介)齿,背反张,卧不着席,此时如不急用大承气下其燥屎,则阳实劫阴,滓枯液洇,热极生风,危在旦夕。但由于当时医风,习用轻清,常杜撰阴虚恋邪之名,泛用清官开窍,养阴退阳之法,“置承气三方于不问,始则以豆豉豆卷之不足以发表者,耽搁三日。继以生地、石斛、麦冬、元参之滋腻留邪者,又三日。而后犀角,珠黄、至宝、紫雪之类,将未入心包之邪,一举而送入心包,迨心包洞开,燥屎仍在,阴之将竭,事不可为,终之以一服去五味之生脉散,或一服去姜桂之复脉汤。”章巨膺说陆氏这样“描写时医黔驴之技,皆系实录。”因章氏亦亲身经历了此种时弊,故与陆氏,虽不同时,但具同感,叶派药法末流之弊之久,于斯已见一斑。陆氏认为:这种时弊出产生,是仲景之学不明于世所造成,故他一生以表彰仲景学说为己任,认为必须澄清当时歪曲仲景学说,说仲景偏于辛温,《伤寒论》只论狭义伤寒,古方不适治今病,学伤寒是学屠龙之技等种种蔑古诬圣的错误观点,认真发掘仲景治热病之经验,来匡正时弊,古为今用,以求变革医风,提高疗效,有所发展。陆氏之所以崇张(仲景)排叶(香岩),正是出于不满当时之现状,如不顾这一明显的事实,将革新之要求,说成为复古之主张,这是值得商榷的。推崇仲景,并不等于踏倒后世之一切,如果陆氏真认为汉以后的治法方药无一可取,他就不会再著《不谢方》了。我们现在也常说:将“(仲景)尊为医圣是当之无愧的”①,因为张仲景,李时珍等医家,对中国医学贡献极大,后人出于崇敬,有时就称他们为医圣,这并不就意味着主张复古蔑今,若对此抓住不放,加以抨击,这在学术论争中,有挑剔之嫌而并不具有说服力。潘蔚说;“治病之法,泥古者非,蔑古者尤非。”内经伤寒之学,为中医之根本,知人必论世,当时有蔑古诬圣,忽视继承发扬之风气,又有人对仲景学说阳奉阴违,所以陆氏尊经崇古,表彰仲景,不违心随俗,敢抨击诸家,即偶有偏激之言,实亦不足以深责。从历史唯物主义观点来看,陆氏之排击叶吴,对掀起寒温之争,促使百家争鸣,起了很好的推动作用,在中国医史上,是具有积极意义的。谢诵穆说:“逊清医坛,为叶香岩所宰据者,垂百年之久,一代英杰,皆不能自拔,迨元和陆九芝先生出,始起一绝大之变化,先生以犀利之文词,抒独得之精义,读其书者,无不为之神移色动。”陆氏学说之影响后人者如此!陆氏对宰据当时医坛统治地位之叶派学说,敢于进行猛烈的抨击,这种精神,决非附和通论,弹唱老调,因循守旧,随俗沉浮,违言过失,不求进步者之比。孔蔼如说陆氏在当时医界中,有鹤立鸡群之气概。张山雷说陆氏独树一帜,颇能纠近世之恶习。恽铁樵说陆氏抨击叶吴,其心公而非私。如谓这都是伤寒派的褊袒之见,则近贤陈梦费老先生,彼专研医史,并不属于寒温之争中的任何一派,他亦谓九芝之痛诋香岩,盖因目睹叶氏学说轻描淡写,敷衍塞责之流弊,非仅以私人意气,攻讦先贤者。足见评论持平者,竟不属少许。又《中医大辞典·医史文献分册》,对医史人物,“随其贡献大小,而有杰出医学家,著名医学家,医学家及医生之分”而天士、九芝,并列为清代之著名医学家,这样评价,较之叶派中人,常过分的捧高叶氏,过分的贬诋陆氏,就公允的多了。

三、发挥运气,阐释内经这是陆氏之一大贡献,也值得一提。陆氏认为:“治病之法,不出内经,内经之治,不外六气,白天元正纪以下六篇,百病之治皆在其间,岂可因其所论皆运气,而忘其为治法之所从出者。”他“慨世之医绝不从事于斯,诡言素问古书,不治今病,而医学遂以大坏。”又有鉴马元素程德斋之徒,于运气之学,索隐行怪,流入异端,致六经病之生于气交者,无人能道,故在发挥王朴庄岁运循环说,作《六元大司天上篇》,《六元大司天下篇》,《大司天三元甲子考》之后,复著《内经运气病释》九卷,《内经运气表》一卷,着重阐释七篇大论,以求六经病所由来,六经之何由病,以及病之何由治,其目的是“既可以内经之言,明仲景之法,并可以知今人之病,无一不出于内经之言。”“并非古人别有古病。”这对纠正当时古方不治今病,古书不适今用的偏面认识,无疑有一定的作用。

对运气与疾病的关系,陆氏的见解是:气候六十年一循环。六十年间的气候变化,对疾病很有影响。他根据大司天三元甲子考,对历代名医进行细核,发觉寒凉派医家,如河间,丹溪等,都值火运。而温补派医家,如东垣、景岳等,咸值寒运。因此认为:凡寒,湿二气主运的中元甲子,病从寒化湿化居多,治即以温燥补益见长,凡火、风、燥交替主运的上、下元甲子,病从热化燥化居多,治即以寒泻清滋见长。后人疑前贤用药,主寒主温,有失偏颇,而不知皆非偏也。陆氏之世,所值之运为燥火,“所遇时邪,莫非温热,大都以凉散以寒泻愈之者多。”正由于理论上的研究与其亲身经历相一致,陆氏感到“病之各随司天以变者,弥益显然。”故于此深信不疑。但陆氏对此并不胶柱鼓瑟,他懂得六十年间的气候循环,也有未至而至,至而不至等种种异常变化,故他又说:“本不得常法是拘”,“况地形之南北有高下,人身之禀赋有强弱,且于抱恙之久新,尤有分别,凡所以随机应变者,本非一言可竟。”谜样子来看待运气学说,是十分辨证的。

以上所述,而且还是陆氏驳斥“仲景详于治寒略于治温”说的一个重要论据,因为按大司天三元甲子考,“仲景当建安中,乃中平甲子垂二十年,时亦属下元厥阴风火用事,当时习用乌附辛热,正值风火运中,为治多误,故仲景以桂枝麻黄之温,治中风伤寒之病,即以葛根芩连白虎承气柏皮栀豉之清治温热湿热之病,凡遇温热即用寒凉,其谓仲景但知秋冬,不识春夏者,不足与语仲景者也。”陆氏认为:芩连膏黄,皆以治温,非以治寒,伤寒论中方,只除去起首桂麻二物,大半皆治;温治热方,后人为论证已说,全不顾此,一若但见论中有桂枝麻黄,不见论中有膏黄芩连,这是十分不妥的。近人拾喻昌余唾,仍好为此说,殊不知早已见讥于陆氏。

陆氏的观点,章巨膺极为推崇,他对岁运循环复加推论,见“李东垣为张易水高弟,而反其师说,陆九芝为王朴庄外曾孙,而不同祖道”,“历代名贤论著,派别歧异,俱合符节。”故谓“此真可贵之学说,伟大之发明”。章氏认为:中医学派,败于清代,流于平淡轻清之支,治术退化,若陆氏之发明能提早三百年,就不致酿成大败缺。刘廷枚则认为:内经所言病,莫不可从七篇大论推知之,《内经运气病释》“所释虽止七篇,直不啻通一部内经而尽释之,厥功伟矣,若以为此七篇,本言运气,即谓此书专为运气发,是岂君志哉。”后人对陆氏发挥运气学说之评价,于斯可见一斑。

《世补斋医书》中阐释内经之作,尚有《内经遗篇病释》及《内经难宇音义》各一卷,亦俱以抉发奥旨,有裨世用为宗旨,陆氏在这方面的贡献,也是不可忽视的。

结语:陆氏深研内经伤寒,根底扎实,加之文学基础好,临证经验富,故其论医,才气纵横,极少作浮泛之谈,议论多深刻而有见,虽然,对诺家的有些批评及谓人参不补气阳等某些学术观点,不无可商,但究不同于老生之谈,尤其是文集十六卷,文笔畅茂,见解独到,叙述每简洁而有条理,在医学论说文中,允推上乘之作。惜其书现在社会上流传日少,叶派中人又常肆加贬诋,致后之来者,对其人其著,产生了不应有的误解,这很不利于发掘前哲学说之精华以推动学术之发展,故余有此文之撰作。

参考文献

①、郁文骏,坚持中医特色,提高中医水平,成都中医学院学报,(1):9,1984

恽铁樵及其《温病明理》

恽铁樵(1878-1935)名树珏。早年毕业于南洋公学,善译西洋小说,有名文坛。后锐志攻医,文名反为医名所掩。曾问业于伤寒名家汪莲石,深通内经,伤寒之学,“为近代中医界精通旧学,独具只眼,又受过较系统的近代科学训练的第一人。”①“著有《群经见智录》,《伤寒论辑义按》,《脉学发微》、《温病明理》等书共二十二种。这些著作除了表达他韵志愿以外,还有不少创造发明,所以仅仅是二三十年的时间,恽氏医学蔚然成派,且产生了比较深远的学术影响。”其中《温病明理》一书,很能反映其对叶派学说的见解,爰作介评如次。

一、时代背景

任何著作,都有其一定的环境色彩。《温病明理》也不例外。恽氏之世,消灭中医的民族虚无主义思想泛滥成灾。1917年,余岩发表《灵素商兑》,向中医理论,发起了总攻,“废止中医派批判中医,首先集中于《内经》,其次集中于《伤寒论》。”③处当时这种形势下,在长达五年之久的时间里,中医界竟没有一人出来应战。相反,种种歪曲,怀疑《伤寒论》的说法,借羽翼仲景之名,到广泛传播了开来。有的说《伤寒论》只讲狭义伤寒。有的说伤寒绝少。有的说仲景伤寒,由外到里,要横看;叶氏温病,从上到下,要竖看。有的说《伤寒论》中温病是假温病;吴鞠通、王孟英等所说温病是真温病,这种种看似不同的论调,有一个共同的观点,这就是说,仲景学说已经过时了。这种观点,于当时废止派的攻击《伤寒论》,真所谓推波助澜。上述有些论点,虽早巳由陆九芝等进行过驳斥,但在当时仍广为流行,恽氏处这种历史条件下,既对废止派十分愤慨,亦对叶吴学派相当反感,因此,他首先应余岩之挑战,于1922年发表《群经见智录》,“站在近代高度科学地解释《内经》体系”,“捍卫了中医体系的完整性。”④嗣后,又著《伤寒论研究》,《温病明理》等论外感热病之专著,对歪曲仲景学说的错误论点,进行了批判。徐衡之在《温病明理·序》中说:“仲景之《伤寒论》,既为吴鞠通、王孟英辈之著作为紫色夺朱之僭窃,则《伤寒论》为人所怀疑,在若有若无之列,伤寒既无,伤寒以上之书,更非所能读,则亦等于无,而所有者,乃仅仅《温病条辨》、《叶案》、《温热经纬》,持此三书,欲与西医科学挈短较长,则此三书实无些微之价值,等于无有而已,故曰中医学荡然无有一物,不为过也。"徐氏说彼三书实无些微之价值,言词是偏激的,但从中我们可以看到;废止派与恽氏学派对这一点都十分清楚:内经、伤寒之学,是中医理论的根本。因此,废止派攻击中医学,是从这里下手。恽氏学派的维护中医学,也从这里下手。因为在当时,攻击《伤寒论》与歪曲,怀疑《伤寒论》的种种论调,汇成了一股逆流,恽铁樵为了延歧黄一脉,作振兴中医之望,乃在反击废止派之同时,横扫一切曲释仲景之学的注解,提出了下述主张;“欲得伤寒真理,非空绝依傍,屏去一切注释,专读白文不可。盖吾侪之思想,苟为注释所束缚,即不能有独到之心得。犹之仲景之治医,苟为当日时医所束缚,即不能横断众流,直入轩歧堂奥也。”并严词驳斥叶吴学派,此所以有《伤寒论研究》、《温病明理》等书之撰作。由此可见,《温病明理》对叶派措词之所以相当严厉,这是与当时历史条件有关的。这与后世有些医家,仅因观点不同,便意气用事,作文攻讦,不可同日语。因为当时的环境,据恽氏所云:“今之时医皆叶派,苟倏然立异,将群起而排之,使无立足之地而后已,犹之举国皆饮狂泉,转以不狂者为狂,结果,不狂者非尤而效之佯狂不可。”这说明那时的医界,党同伐异的学阀风气相当浓厚,恽氏既憎恶攻击、歪曲、怀疑《伤寒论》的种种论调,又痛恨当时医界的不良学风,所以使他在对叶派学说进行争鸣时,平不下心,静不下气,故措词便显得相当的严厉。

二、撰作动机

恽氏认为:近代医学晦盲否塞,是叶派末流之弊所造成。并认为:若“非以极明了之文字,达极真确之理由,将前此所有诸纠纷,一扫而空之,使此后学者,有一线光明坦平之途径,则中国医学,直无革新进步之可言。”为了达到这个目的,在外感热病学方面,他感到一需正名,二需抉隐。而正名与抉隐,他都从抨击叶吴学说入手,为什么要这样做呢?据其自云:“鄙人志在吕明中医学,不得不辟除谬说,并不欲以口舌与古人争胜,以为名高。王孟英、吴鞠通、叶天士之书,疵谬百出,若欲一一纠正,叠纸等身,其说不能尽,则吾以为是喧宾夺主,不暇为也。唯三人之谬说,流毒于天下已如此,苟不能有精切简明之方法,指示后来,则其黑幕总无从揭破,而流毒并无有穷时。”恽氏认为:陆九芝“因灼知条辨、经纬之误,而观彼等假经文以炫世售欺,故深恶痛绝之,而为此言,是其心公而非私。”所以他在《温病明理》中,不管是否合符一般著书体例,大段大段地原文照抄《世补斋医书》中抨击叶派学说的多篇论文,并加以引伸发挥,来“辟榛莽,启坦途”,冀为后学作南针。书是秉着这样一种目的写的,则其对叶吴王三家,攻排之力,自可想见。

恽氏在“近人崇拜天士儿医圣”,“苟倏然立异,将群起而排之”的历史条件下,不顾一切,将批判矛头直接针对了叶氏,他不但说:关于《温热论》为顾景文伪托一事,“九芝曲为辩护,犹是推崇前辈,稍存忠厚之道,然事理昭然,岂容讳饰。”而且还说:张天师乃酒肉道士之流,天医星云云之传,“按事理推测,是必天士行贿张天师,因为放此谣言,不图能满过雍乾时人,而不可以欺天下后世,然则天士为江湖医,已昭然无可逃矣。”按照恽氏看法,叶天士也沾污了沽名钓誉的恶习。这个问题,陆氏并不将其坐实,被恽氏一加注,倒反将它坐实了,设计谋名与从师十七等传说,与学术观点正确与否,并不发生关系,从这一点来看,恽氏之贬叶氏,实在是超过了陆氏。从现在的眼光来看,《温病明理》对叶氏这样贬诋,确乎是太偏激了。但如果历史地看问题,只要了解当时的时代背景及其撰作动机,则恽氏之猛烈攻排叶吴,就不觉得奇怪了。三、全书概况

《温病明理》同《温热辨惑》等著一样,是一本以批判叶派学说为主限的专著。此书原名《温病讲义》,为其自编函授讲义之一种,于1928年4月出单行本,系门人徐衡之,章巨膺参校,由上海华丰印刷铸字所印刷,恽铁樵医寓发行,后收入《药盦医学丛书》中。书共四卷,每卷不标目。卷一因鉴于“今有一病于此,甲医曰是伤寒也,乙医曰是温病也,温病与伤寒异冶,病家茫然不知所从,取决于余,余曰,温病乃五种伤寒之一,二说皆是,病家益无所适从,则延西医。”感到外感热病之病名不统一,不但授废止派以口实。也难以征信于病人,遂慨然有正名之计划。其正名认为《难经·五十八难》之关于温病定名,不足以为训;西医就微菌定名法,也不可从。主张以《内经》为宗,认为:“若以《内经》法则,则厘然划一,无有疑义。”卷二详考《内经》、《难经》诸家之论三焦。以揭露鞠通之三焦,与中医三焦原有之本义不个,然后指出:“假使有精当之学理,真确之经验,原不妨于古人所言者之外,别树一帜,然必所言者,与古人相发而后可?如其与古人所言相背,则必古人所说之理论不圆满,吾能证明其误处而后可,若表面崇古,里面反古,用以欺世敛钱,原滔滔皆是,不足深责,著书垂后,其罪不胜殊矣。”卷三继简要抨击“温病从口鼻入”说之后,大段节录《世补斋医书》中抨击叶吴学说之文,来表明自己见解,“证明条辨、经纬、叶案之谬”,并指出:“伤寒太阳证,是寒邪从肌表入。伤寒门明病,是病毒从口入。”但“惟其内部有弱点,然后外邪得以入里。”卷四详论《伤寒论·痉湿暍病篇》的湿暍二病,认为湿即湿温,恽氏借用了当时的西医学知识,来解释此二病之病理,通过病理解释以证明叶派学说之误。尤其是认为:吴鞠通别创一三焦之说,“说理无有是处,用药亦无有是处。“并有自己的诊治经验介绍。

四、治学精神

恽氏冶学,不因循流俗,不迷信权威,快人快语,文如其人,这从上论,已足反映。此外,他虽崇古而不泥古,虽信奉陆、戴之学,但不因此而偏爱,现举二例以证之:

1·不盲目泥古:他说:“《难经》自是古医书之一种,唐张守节史记正义扁鹊传中所指,即为今本《难经》文字,虽随书经藉志不见其目,唐人已认此书出自扁鹊,昭然无疑。然书之佳否,当以说理精粗力断,不以年代古近为衡,考《难经》全书所言,皆内经中表面文字,于《内经》之精义丝毫不曾有得,假使扁鹊读《内经》,亦只见五行六气,不知形能德藏,则所谓见垣一方者,真可谓寸无英雄,竖子成名矣。故吾于《难经》一书,总不敢绝对信奉。”这段文字,足证恽氏之推崇《内经》、《伤寒》,与盲目宗法汉唐、排击金元者,貌似雷同,实相悬绝。”

2·不偏爱一派:中医流派众多,有些医者,由于先入为主,志趣为夺,往往入主出奴,对自己一派之学有偏好。但恽氏则不如此。恽氏初步治医,从《广温热论》入手,他对此书虽十分推崇,认为“较之条辨、叶案,高出十倍。”但他也不讳言此书缺憾,他说:“若谓吾侪信奉此编,即此已足,正未必然,须知此书浅而狭隘,读之既久,恒偏于用凉,转以凉药误事,亦往往不免。又其辨舌一节,亦未可为训。”又如他虽推崇陆九芝,但遇不同看法,亦秉笔直言,他说:“九芝先生谓照阳明治法,葛根芩连清之,无勿愈者,此可以施于伤寒类之温病,不能施之于与伤寒相滥之湿暍。”谓其言系误。这样一分为二的看问题,较之有些医者,视《温热论》竟若天书,从不见内中有丝毫之瑕疵,甚至一旦他人言之,即便视作异己而深恶痛绝之的治学方法,是多么的不同。

五、争鸣论点

1·伤寒为温病之原:温热派说温病是温邪所致,恽氏认为温病也是寒邪所致。他说;“温病者,热病也,热病者,伤寒也。”“冬之热病是伤寒,春之热病,仍是伤寒,夏之热病,秋之热病,依然是伤寒,故曰:凡热病皆伤寒之类也。是故谓春之热病伤于风,夏之热病伤于热,秋之热病伤于燥,长夏之热病伤于湿,无有是处。”恽氏认力伤寒而病热,之所以有风温、暑温、湿温等之称,“是因时令之异而兼六气之化,故命名如此。”“凡热之而热,寒之而寒,惟死体为然,生物则否。”人体唯受寒而病热,“谓受热而病热,无有是处,须知受热竟不病热。”这实足以后祝味菊否定温邪致病说之先声。

2·石斛为热病大忌:恽氏对叶派药法有很多异议,他除了“清宫,增液,一甲,二甲,大、小定风珠,一派滋腻之药,无非痴人说梦。”等论说外,对叶氏以石斛治热病,亦痛加惩创,他说:“石斛用以治热病,亦始于叶氏,此物最为热病所忌。鲜生地可用,石斛不可用也。何以言之,生地黄之功,专能凉血,血之就干者,得此可以转润,故暑温证之汗多舌绛者最宜。石斛则非血分药,本经言其能厚肠胃,实与血分无与,且此物之功效,专能生津,暑温无不兼湿,生津则助湿,胸痞乃益甚,所以不可用。”“今之寸医,乃以羚羊犀角为习用之晶,以石斛为藏身之窟,不问伤寒温病。甘凉之剂,一例混施。最可恶者,以石斛施之风温痧疹,致咳嗽发热之病,十九成急性肺炎,当出痧子者,痧不得出,终成内陷,病家不知其故,医家不知其故,覆辙相寻,滔滔皆是,皆吴鞠通,王孟英所造孽也。”后谢诵穆论治湿温,谓其即用滋阴药,亦宁“用生地、玄参,麦冬,不用石斛、阿胶、熟地炭、龟板、生地、玄参,号为滋阴,实兼有解毒作用……与石斛,阿胶等之腻隔留邪者,有上下床之判。”这似亦系受恽氏之影响。

3·驳温风伤肺之说:条辨崇天士之说,谓“凡病温者,始于上焦,在手太阴。"对此,恽氏列举了四点理由来加以驳斥:(一)《内经》说邪风伤人皆始于皮毛,皮毛并非言肺之合,而是言驱体之外层。今言从口鼻入,由里出外,则这种温病,必须在《内经》“凡热病”三字范围之外而后可。(二)既言从口鼻入,鼻固通于沛,邪从口入伤脾,又与上焦何涉。(三)经云天之邪气感,则害人五脏,此言不治皮毛,即有害五脏之可能。若以从口鼻入应伤五脏解之,于《内经》无征。(四)寒风从毛窍入,温风从口鼻入之况,论出无稽,纯届杜撰。恽氏据此,认为:“温病从口鼻入之说,亦不成立。”他诘难吴鞠通说;“既认定温病从口鼻入,温邪是由里达表,何以第一方却用仲景之桂枝汤,岂非自相矛盾之甚哉!”

上述三点,举例而已,他如认为“神昏谵语谓是心包络病,乃想当然之语,于实际无有是处”等争鸣意见,书中尚多,因属于通过熔裁陆氏之说来表明其见解者,故从略不论。

六、结尾短评

1·温热派医家对仲景学说的某些曲解,与废止派出于消灭中医企图而对《伤寒论》进行攻击,有其本质上之差异,恽氏不加区别,对叶吴学派,在学术论争中,竟恣意嘲讽怒骂,开寒温二派互相攻讦、党同伐异之恶习,流毒于今!这虽是时代造成的局限性,诚亦我中医事业发展之不幸。这种恶习如不能彻底革除,则一家一派宰据医坛,另一派之医著医文即难得一见,这是毫不足怪的。

2·恽氏属伤寒派医家,在寒温二派之争中,伤寒派医家因崇尚经学,常被人戴上复古派、卫道士的大帽子,但论人要知世,不能离开特定的历史条件,轻率地给维护仲景学说的医家戴高帽。这在评论恽氏及其他伤寒派医家时,是都须注意的。从历史唯物主义观点来看,恽氏之崇张(仲景)排叶(桂),功大于过,是于中医学之发展,有贡献的。

3.恽氏是一位著名的中西汇通派医家,故在《温病明理》中,经常可以看到他借用当时的一些西医知识,来解释伤寒温病的病理,现在看来,有些地方,显得很为牵强,这虽然不足挑剔,但毕竟是白壁有瑕。

4.寒温两派的攻讦,党同伐界的学风,不能保证百家争鸣的正常进行,只能影响“双百”方针的贯彻执行,故很不利中医事业的兴旺,历史的经验,值得引起我们的注意。

参考文献

①,③、④,赵洪钧,《近代中西医论争史》(内部资料),中西医结合研究会河北分会印行,1982年。

②,上海中医学院,《近代中医流派经验选集》,上海科技出版社,1963年。

谢诵穆及其《温病论衡》

谢诵穆(1911-1973),一名颍甫,后改为仲墨,浙江肖山尖山人。1931年毕业于上海国医学院,时其师陆渊雷正在办函授学校,嘱谢编辑《中医新生命》杂志,并解答函授生提出的质疑。1936年,谢又为裘吉生罗致,为裘编辑家藏书目提要,后因日寇侵华,战火蔓延,未能完成,避归故里。1955年,从上海赴北京,参加中医研究院工作,“于十年内乱期间被害致死,但谢老在中医学术上的贡献,仍被人们称颂不止。”谢氏生性淳厚,事母至孝。毕身钻研中医理论,卓有成绩,其于探讨感证学理,尤多心得,著有《温病论衡》、《湿温论治》,《温病要义》,《伤寒通论》,《温疫述义》、《历代医书丛考》等。亦长于考据及中国医学史料的研究,曾著《中国伪书考》一帙,惜未刊行,据《肖山医藉考》云:“北京中医研究院图书馆有存”从《温病论衡》来看,其学术思想,显系承陆九芝、恽铁樵之余绪,祝味菊、杨则民、章巨膺等人相接近。有鉴此书,不乏作者对温病学中许多纠缠不清问题之见解,故现将其人及《温病论衡》中的治外感学术现,介绍如下:

一、治学思想及方法

谢氏治学,具有创新精神。他认为历来名家俱出,“全力以赴”,“百家争鸣”,“夫致力温病者,如此之众,而温病学说之笼统庞杂凌乱,乃泊丝而益紊,此无他,灵府为旧说所锢蔽,不能夺门而出耳。”“故目光不凌驾于温病之上者,决不能澈温病之底蕴。”从这一角度出发,他在对古今治温病的各家学说进行研究后指出:“温病学说之派别极多,不仅叶吴等数家而已。”研究温病,如果“以叶吴之目光视叶吴,则叶吴之温病,自无可议。”但如果将“叶吴之外之温病学说,与叶吴相比较,亦可以见温病学说之异同,而度其长短也。”一般之“研究温病者,以为温病只有叶派,仿佛叶派即足为温病之代表。”这实在是一种错觉,谢氏指出:“叶吴之温病,不过温病学说之一部分,尚不足为全部温病学说之代表。”故后之来者,如果“各承家技,始终顺旧,”囿于一派之说,志趣为夺,这同沾上“捧经”恶习一样,不但影响思想创造上的发展,又复障碍学术建设上的进步。所以,研究学问,必须胸无喊府,虚怀若谷,折除一家一派之学的藩篱,要“敢于直薄古人之壁垒。”谢氏的这种治学思想,在一家一派之学几乎主宰了中医对外感热病研究的情况下,对启发人们思路,促进百家争鸣,实有不可低估的意义。

谢氏治学的基本方法是:不以后人之说证前人。他认为历代之所谓温病,本义不同,“欲知温病学说思想变迁之痕迹,自必从内难仲景等叙起,然着笔之时,当从内难之本义,作一朴质之叙述,凡清医对于内难仲景之注解,当一律屏去。”如果阑入清医之注解,就是用清医的思想来证前人之说了,这样,“无形中已失去内难仲景之本义。”故他在叙述《温病学说思想之变迁》时,将“内经仲景之温病,还之内经仲景。以叶吴孟英之温病,还之叶吴孟英。”这样抽茧剥焦,逐层揭去,先弄清历代各家温病学说之真面目,则有关争论的是非问题,就可判定了。其次,他认为凡是批判一种学说,目光必笼罩此学说之全体,抓住其关键,解决其根本,如支支节节,攻其局部,则此剿彼窜,将永无宁日,他认为陆九芝抨击叶派,具有这种缺点,所以不能彻底荡平其壁垒。故他考古论今,详评捆析,从大处落墨,对有关温病的几个关键性问题,逐一解答批评,认为这样便可彻底解决问题,荡平叶吴学说之壁垒。

二、《温病论衡》的概况

此书先刊于《中医新生命》杂志。后于1936年出单行本,由知行医学出版社出版,书面由陆渊雷题签,后附有《湿温论治》。全书共分六章,书首有引言。第一章《温病学说思想之变迁》先叙述了内经、难经,到戴北山、陆九芝为止的二十八家温病之本义。然后在结论中发表了自己的见解,这是全书抨击叶派学说很显力量的重要片断。第二章《温病病名名实之歧异》,讨论了湿温,风温,温毒,温疟,冬温,这五个古今名实淆乱的温病;第三章《伏气与外感》,为研究温病病因之专篇,内中对伏气学说提出了批评。第四章《伤寒温病与时行》,先列述前代医家的各种意见,然后发表作者自己的看法。第五章《清代温病书中所包含之疾病》,“专取叶派学说,作单独之剖析”,认为只少是包括了肺炎,肠伤寒,斑疹伤寒,猩红热,脑膜炎,丹毒,霍乱,痢疾,疟疾,中暑,耳下腺炎,黄疽,胁膜炎等这几种病在内。第六章《叶派温病治术之批评》,主要指摘叶派治术中的不足之处,认为:辛凉轻剂及滋阴疗法,用于“治犯肺之温病,寻常感冒,或足以了之。”如治疗肺炎等较重之温病,就已药轻而不及彀,不及麻杏石汤等方显得有力量,如竟用以治胃系之温病,就尤属治术之下驷。全书采撷陆九芝,章太炎、陆渊雷等人的论说较多,总的认为叶吴学说从理论到治疗,缺憾很多,陆九芝虽作了大举之驳击,但仅成对抗之势。他为了彻底解决近百年来在温病问题上的种种争执,批倒叶吴学说中的错误理论,纠正时医泛用轻清之流弊,故有《温病论衡》一书之撰作。

三、争鸣意见举隅

1·对《温热论》评价过高不恰当:叶桂的《温热论》被某些治温热之学者,奉为圭臬。谢氏认为将这部书捧的太高是不恰当的。他说;“所谓《温热论》者,吴医汇讲刻之,贮春仙馆刻之,拜石山房刻之,种福堂又刻之,王孟英等所视为金科玉律者也,然循其字里行间而核之,则有自相矛盾者,有混杂不清者,凌乱支离,不可卒读,不意歌讴赞美珍同瓖宝之《温热论》,乃如此不堪,彼终身由之而不疑,信之而不违者,亦事理之不可解也。”他指出;“《温热论》曰:‘伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。’然其后则曰:‘三焦不得从外解,必致成里结,里结于何,在阳明胃与肠也。’所谓胃者,在手阳明乎?抑足阳明乎?使为足阳明,其说固无以自存,而既能传胃,则久在一经之说,亦自相矛盾矣。”观叶吴学派之著作,不可否认,该派中人为了与仲景学说分庭抗礼,确实发了一些刻意罗织,不合事理的议论,如《临证指南》中,谓伤寒先伤阳经,温病先伤肺经。又谓仲景伤寒,先分六经,河间温热,须究三焦。《温病条辨》硬说《伤寒论》只为狭义伤寒而设,只论六气中一气,其余五气概未之及。这一类为妄立门户而不顾事实,歪曲仲景学说的说法,其错误是十分明显的,如曲为之释,实在也毫无意义。《温热论》虽然是一部有功于外感热病研究的重要文献,但毕竟是一家之言,且也沾有这种弊病,所以,我们应当客观地来研究它,不应该先存有“《温热论》是正统,其他不同观点的争鸣著作都是左道旁门”这种想法。谢氏敢于直率地指谪《温热论》多疵,这对破除迷信,正确评价古籍,是使人很受启发的。

2·温邪并不都先犯肺;谢氏明确将温病划成肺胃二系,认为;“论温病者,必当定肺胃二字为关键。”而“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。此十二字者,仅为犯肺温病之纲领,决不能包括湿温等胃系温病。”但叶派中人竟以此“十二字,为温病纲领,于是胃系温病之起病,不由于犯肺者,亦一律以此十二字兼统之,于是胃系温病初起之病因病理治疗诸学说,一律平空割去,另冠以肺系之证治,此真俗语之所谓张冠李戴,最后则胃系温病中期末期,亦皆以治肺之药治之,而治疗之成绩,遂不可问。此种流弊,无形中蔚为风气,流行于时医之腕底。”他认为陆九芝抨击叶吴之学,正是为此。叶派学说之论温病,谓初起在上焦手太阴,确有肺胃不分之弊,是错误的理论。现在一般认为“流脑”属“春温”、“风温”范畴,“乙脑”属“暑温”范畴。流行性出血热、钩端螺旋体病等也属温热病范畴:但我们知道:象“乙脑”、流行性出血热,钩端螺旋体病、肠伤寒等这一类温热病,根本就不是首先犯肺的。而且,属于呼吸道传染病的“流脑”,“首先犯肺"说也不及张景岳“鼻通于脑,毒入脑中,则流布诸经,令人相染。”之说为合理。叶派所说之温病、连疟疾、痄腮、黄疸,中暑,痢疾等都包括在内,这些病都是极少首先犯肺的,所以,将“首先犯肺”等12字,视作肺系温病之纲领还可,说成是温病之纲领,是无论如何也说不通的。对此,作者拟将再作专文驳之,读者可参阅下文。

3·叶氏混淆温病之名实:谢氏细考叶氏医案,认为“叶氏所说之肺系温病,其轻者为流行性感冒,为支气管炎,其重者为肺炎。流行性感冒与支气管炎,古称伤风,肺炎即《金匮》之肺胀。”这二种病本不属于温病范畴,但叶氏竞杜撰称为温病,这正如章太炎先生所说,是悬牛头,卖马脯,名不符实。所以,谢氏认为;将伤风、肺胀等几种本来是与温病并列的一些病,混称为温病,“人谓叶天士所发明,吾谓叶天士所杜撰。人谓叶天士所特创,吾谓叶天士所混称,”将这一类漠不相关的病凭空阑入温病范畴,他认为根本就无此必要,所以他说:“温病名实之淆乱,叶天士为祸首。”

4·滋阴法为治温病之下驷:对叶派治术之批评,谢氏基本上是通过采录前人之说,经过熔裁,来表明自己观点的。其中一个方面,认为温病本质是热,要抓住撤热这一关,截断病势,才能保住阴津,使阴不伤。他录陆氏之说云:“总之,使病速去,阴始不伤,欲保其阴,必速去病。”谢氏认为;以生地养阴,石斛养胃这一类治法,不是说不可用,耍在分清主次,不能颠倒本末,对《临证指南,温热门》席姓一案的治法,他认为药法极不可取,以生地滋阴,本是取其甘寒多液,改为熟地,再烧之戍炭,就尤为育阴之下乘了。他认为叶氏这种滋阴法,顶多也只能说是学到了丹溪滋阴法的一半(因为丹溪的滋阴法,比较重视清君相之火以撤热),象这样的去“移治不可滋阴之病机,则其悖谬而偾事也固宜。”

5·轻清疗法作用轻微:谢氏认为辛凉轻清之法只能治治小风温小风热,实际上就是说只能治治辨证属热的伤风感冒、喉炎等一类的小病。不用说治胃系温病及脑膜炎等病,就是治疗肺胀,也不能有效地逆转抑止病势,否则,“何以不出数日,遽入心包,为一场大病,以至于死。若不数日而病即入心,即可死者,则必非如其所说只须轻剂之辛凉,且何以如其所言,不即敌于辛凉之轻剂耶。”他认为章太炎论肺炎治法一文殊精绝,故不嫌引文冗长,大段节录,大旨谓麻杏石甘汤,越婢汤等都是治肺炎之良方,但“《临证指南》治肺胀,大抵用辛凉轻剂,相习成风,莫或之改,今骤以麻黄等之辛温,必相顾骇异。”其实以麻黄治肺胀,平淡无奇,无所用骇怪。总之,谢氏认为:辛凉轻剂,仅“可以治轻微之感冒,不可以应付危险之肺炎,以辛凉应付一切,药轻而不及彀,此所以有逆传心包之变也。”

结语:《温病论衡》之学术见解,与叶派不同,但对研究外感热病来说,我们不能轻易否定其学术价值。前人说得好:“为医不当有家派”,为了为外感热病学的研究开创新局面,我们应当摒弃门户之见,来认真研究与叶派观点不同的一些学术见解,现在尊叶派著编《温病学》教材,目的不是“独尊儒术”。《温病论衡》的撰作动机,诚如谢氏自云:“吾非讥谈叶派者也,求事理之真相而已。”有志于振兴中医事业的各个学派,目标一致,都是为了求事理之真相,故不赞成《温病论衡》之学术观点者,可以诘难,可以反驳,但却不宜反感,如因学术观点之不同而攻讦异己,在现在新的历史条件下倘或这样做,就大错而特错了。

从《温热逢源》看柳宝怡

对温病学说的独特见解

柳宝怡(1842一1901)号冠群,字谷孙,江阴人,为晚清著名温热派医家,著有医学书藉十二种,其中《温热逢源》三卷,通过注释经文,商兑诸家,以伏气发温为重点,探微抉隐,质疑问难,发表了自己独特的学术见解,对后世影响不小。现条述其主要观点如下;

一、伏气温病的发病

1·发病常见:柳氏之于外感,论伤寒,则谓“正伤寒病,南方不多见。即间有之,亦鲜重征”;论疫病,则谓:即吴又可之所论,实劝;“仍属伏气居多”,由于吴氏“将伏气化温之病,概行抹煞”,“遂将当时所见之病,无论其为伏温,为温疫,一概谓之疫邪。不责己之分辨不清,反疑内经冬伤于寒之语力不确,其才识粗疏,横肆武断,亦未免不自量矣。”故他有《辨正吴又可温疫论各条》一篇之撰作。柳氏认为:此不独吴氏如此,诸家之论温,多有“疫邪伏邪牵合为一”,误伏邪为疫邪之失,这甚至在著《医略》十三篇,煌煌然著伏邪之名,使伏温一病,昭然大白于天下的蒋问斋,亦未免此弊;论温病,则谓;“就温病言,亦有两证:有随时感受之温邪,如叶香岩,吴鞠通所论是也;有伏气内发之温邪,即内经所论者是也。”但“近人专宗叶氏,将伏气发温之病,置而不讲。每遇温邪,无论暴感伏气,概用叶氏辛凉轻浅之法,银翘、桑菊,随手立方;医家病家,取其简便,无不乐从。没有以伏气之说进者,彼且视为异说,茫然不知伏气为何病。嗟乎!伏温是外感中常有之病,南方尤多,非怪证也。其病载在内经、难经、伤寒论著书,非异说也。临证者,竟至茫然莫辨,门径全无,医事尚堪问哉!”综观上述,其以伏气温病为外感中之常见病的观点,已可概见。

2·证多重险:柳氏说:“凡外感病之重且险者,皆温热病也。”这种证发重险的温热病,柳氏非指“随时感受之温邪,如叶香岩,吴鞠通所论者”,而是指伏气温病。柳氏根据暴感温病从表入里,证发常轻浅,伏气温病从内出外,证发常重险的认识,不但说:“伏气由内而发,治之者以清泄里热为主,其见证至繁且杂,须兼视六经形证,乃可随机立法。暴感风温,其邪专责在肺,以辛凉轻敌为主,热重者,兼以甘寒清化,其病与伏温病之表里出入,路径各殊,其冶法之轻重深浅,分属迥异。”而且还认为常疫之从口鼻吸入戾气,邪机仅在募原者,一般亦多不重,故他在《辨正吴又可温疫论各条》中说:“所列九传证情,变幻殊甚。然唯伏气化温,从少阴外达者,每每有之。邪机仅在募原者,未必如是也。”正因为伏气为病深重,暴感为病轻浅,而寸医不知别此,对伏温从少阴初发之证,亦宗法叶香岩,以辛凉轻解为治,故柳氏责其“失之肤浅”。观上论,即可见其谓伏气温病重险而重要之观点。

据柳氏云:“近日医家,不囿于吴又可募原之说,即泥于吴鞠通三焦之论,而绝不知有少阴伏邪随经发病之理。故遇此等证,便觉毫无把握,轻者迁延致重,重者无法挽救,近年所见不少矣,哀哉!”因目击这种时弊,有鉴前人治温病法,各失之偏,柳氏基于以上认识,认为只要掌握伏气温病的证治规律,其他温热病,就不难触类旁通,举一返三,这样,临证自可左右逢源,得心应手,其书名之所以曰逢源,其论温之所以重伏气,即是为此。

二,伏气温病的病理

1,邪伏少阴:伤寒论略例曾说:中而即病者,名伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。柳氏对此有异议,他说:“寒毒藏于肌肤一语,于理欠园。冬寒是时令之邪,与疫疠不同,无所谓毒。于寒下加一毒字,已属骇人。再寒邪之内伏者,必因肾气之虚而入,故其伏也每在少阴。若皮肤有卫气流行之处,岂容外邪久伏。况果在皮肤,则病发亦轻,何至深入脏腑,而有险恶之证耶?”对喻嘉言的观点,他亦加以驳斥,认为“尚论后篇,专论伏气发温之病,分为三例:以冬伤于寒,春必病温为一例,谓寒邪之伏于肌肤者;以冬不藏精,春必病温为一例,谓寒邪之伏于骨髓者,以冬不藏精,冬伤于寒为一例,谓内外均受邪,如伤寒二感之证。”这样做,“在作文则为高手,而说理未必皆能精确。伏气发温之病,惟冬伤于寒故病温,惟冬不藏精故受寒。其所受之寒,无不伏于少阴,断无伏于肌肤之理。其肾气未至大虚者,倘能鼓邪外达,则由少阴而达太阳,病势浅而轻。若肾虚不能托邪,则伏于脏而不得外出,病即深而重。同此邪,同此病,证有轻重,而理原一贯,无三纲之可分也。”总之,柳氏认为内经冬伤于寒,春必病温。冬不藏精,春必病温之说,语势虽若二平,其义原归一贯,喻氏分立三纲,不切于病情。伏气温病,本是冬时寒邪,乘肾气之虚,伏藏于少阴,如果冬不藏精,别无受寒之事,则其病为纯虚,便于温病无涉。这一观点,文充理足,较之邪伏肌肤、骨髓诸说,论理更为周密,故显得比较合理。

2·随经可发:柳氏认为:“邪伏少阴,随气而动,流行于诸经,或乘经气之虚而发,或夹新感之邪气而发。其发也,或由三阳而出,或由肺胃;最重者热不外出,而内陷于手足厥阴;或肾气虚不能托邪,而燔结于少阴。是温邪之动,路途多歧,随处可发,初不能指定于何经,”但“张石顽谓温邪之发,必由少阳。陆九芝谓温热病必发于阳明。陈平伯则以肺胃为温邪必犯之地。吴又可又以募原为温疫伏邪之所。”对纷纭之说,柳氏力排众论,独抒己见,认为“诸家所论,虽亦各有所见,但只举温病之一端,而不可以概温病之全体。至吴鞠通温病条辨,横分三焦。谓凡病温者,必始于上焦,在手太阴。是以时感温风之证,指为伏气发温之病。彼此混而不分,其背谬为尤甚。”由此可见,对论温诸家,他对吴鞠通之说最不满,而对难经温邪行在诸经,不知何经之动之说,则最推崇,他说:“伏温之病,随经可发,经训昭垂,已无疑义。”这一病理观,用以解释复杂的温病病机,显得空灵活泼,它较之温邪初起必先犯肺之说,确实是更合临床实际。

因“伏温之邪,冬时之寒邪也,其伤人也,本因肾气之虚,始得入而据之。其乘春阳之气而外达也,亦以肾气暗动,始能鼓邪化热而出。”故柳氏主张当重从肾论治。又因“伏温外发,必从经气之虚处而出,初无一定路径”,故柳氏复撰《伏温由少阴外达三阳证治》、《伏温热结胃腑证治》、《伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治》以及伏温化热内陷厥阴、内陷太阴、郁于少阴,内燔营血、外窜血络、外夹新邪等篇详论之。这样条分缕析,备举无遗,对临床实践,很有参考价值。

三、伏气温病的辨证

1,先辨六经:柳氏主张外感应以六经为辨证之总纲,他对叶吴学派废六经的做法曾有批评。认为:“凡外感病,无论暴感伏气,或由外而入内,则由三阳而传入三阴,或由内而达外,则由三阴而外出三阳。六经各有见证,即各有界限可凭。治病者指其见证,即可知其病之浅深。伺其前见何证,今见何证,即可知病之传变。伤寒如此,温病何独不然。素问热病论,仲景伤寒论均以此立法,圣人复起,莫此易也。近贤叶氏,始有伤寒分六经,温热究三焦之论,谓出河间,”“其实河间并无此说,其书俱在,可复按也。厥后吴鞠通著温病条辨,遂专主三焦,废六经而不论。殊不知人身经络,有内外浅深之别,而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云:凡病温者,始于上焦,在手太阴。试观温邪初发者,其果悉见上焦肺经之证乎?即或见上焦之证,其果中下焦能丝毫无病乎?鞠通苟虚心诊视,应亦自知其说之不可通矣。况伤寒温热,为病不同,而六经之见证则同,用药不同,而六经之立法相同。治温病者,乌可舍六经而不讲哉!”观此,可知诊治温病,先辨六经,为柳氏辨证之第一步。

2,再分兼夹:少阴伏邪,随春夏温热之气蒸动而出为常,若外不夹六淫新邪,内不兼痰淤食积,只要辨清六经形证,参以体质虚实,就可以了。但若由新感动引伏邪,或伏温而兼气郁痰饮淤血诸宿病等,就须再作第二层次的辨证。因“新邪引动伏邪之证,随时皆有,”故“为时邪引动而发者,须辨其所夹何邪,或风温,或暴寒,或暑热。”而且,须审“伏邪与新感,孰轻孰重”,待明察轻重缓急,分清经界之后,方可着手。故柳氏继伏温从六经外发诸篇之后,撰《伏暑外夹风寒暑湿各新邪为病》一篇,详伏邪新感轻重、互相关系及治则。亦有“伏温而兼内伤者,则因内伤而留滞伏温,不得爽达。治之不得其法,每有因此淹缠,致成坏证者。”故柳氏复撰《伏气兼夹气郁痰饮食积淤血以及胎产经带诸宿病》一篇,再详内兼气血痰淤胎产经带与伏邪关系及治则。由此可见,继辨析六经之后,再审夹邪兼邪,此为柳氏诊治温病辨证之第二步。

柳氏对温病的辨证,大旨尊伤寒六经之定例,但不泥于古,内容有新的补充,这可从其附录医悟见之:“表证:发热,恶寒,身痛、四肢拘急,喘。太阳经证:头痛,项脊强,脉浮,脉伏。阳明经证:目痛,鼻干、唇焦、漱水不欲咽,尺寸俱长。少阳经证:耳聋、胸闷胁痛、目眩、口苦、苔滑、脉弦。半表里证:呕吐,寒热往来,头汗、盗汗。太阴经证:腹微满,脉沉实,自利。少阴经证:口燥咽干而渴,咽痛,下利清水,目不明。厥阴经证:少腹满,囊缩、舌卷,厥逆、消渴。太阳府证:口喝、溺赤。阳明府证:潮热、詀语、狂乱、不得眠、自汗,手足汗、便闭。”察其内容,可见柳氏六经即经络之观点,这一观点以及夹证兼证的概念,与俞根初等绍派伤寒医家同。它显示了六经辨证法的继承和发展。

四、伏气温病的治疗

1,泄热透邪:柳氏认为伏气温病是寒邪久伏化热,迨春夏阳气内动,由少阴而外出,“虽外有表证,而里热先盛”,故“初起治法,即以清泄里热,导邪外达为主。”而泄热透邪,“用黄芩汤加豆豉、玄参,为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造,本入肾经,又蒸罨而成,与伏邪之蒸郁而发相同,且性味平和,无迫汗耗阴之弊,故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热,一面透邪,凡温邪初起,邪热未离少阴者,其治法不外是矣。”若其邪从三阳外出,或兼新感,有表闭无汗等见证,则桂、葛、柴胡,自当参用,若新感引动伏气,新感“重者即当在初起时,着意先撤新邪,俟新邪既解,再治伏邪,方不碍手。此须权其轻重缓急,以定其治法,不可予设成见。”这种治疗主张,主要是强调扩拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化热内壅,结于胃腑,则可用清泄之剂,攻下泄热,导邪从大便出,不能震于攻下之虚声,遂谓已下不可再下:如伏邪一律外透,邪热熏灼肺胃,可清泄胃热,开透肺金。若伏邪内燔营血,或外窜血络,则采用化斑透疹凉血泄热之法以导邪外出,若伏邪内陷手足厥阴,发生痉厥昏蒙等证,第一仍须先为热邪寻出路,以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。总之,因伏邪性属里热,病势以外出为顺,故清透泄热,为柳氏治温第一个大法。

2、养阴补托:寒邪深入,伏藏于少阴,其肾气先虚可知。“经言藏于精者,春不病温。则凡病温者,其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚,则养阴透邪,治之如法,犹可挽回。若病温者而至虚甚,则邪热内讧,阴精先涸,一发燎原,不可治矣。”故清透泄热之法,仅可用于阴虚未甚者。若肾虚较甚,伏温化热郁于少阴,不达于阳,用药就必须重视扶正养阴,以便使正气有托邪外出之力,“至扶正之法,在温病以养阴为主,以温热必伤阴液也。”亦有肾阳虚馁邪机冰伏,半化半伏,欲达不达者,此则当用温托,倘“但助其阴,而不鼓动其阴中之阳,恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中,佐以鼓荡阳气之意,俾邪机得外达三阳,方可着手图治。”(《柳宝怡医案》)鼓动阴中之阳的温托药法,柳氏主张师喻氏意而变通之,“如用麻黄汁制豆豉,附子汁制生地”及略佐桂枝之类,这是出于补托目的的变法。但伏邪郁久化热,究以伤阴为常,而“阴液一伤,变证蜂起,故治伏温病,当步步顾其阴液。”即阴虚未甚之时,立法消透,亦当予护阴津,养阴护津之品,柳氏认为除西洋参十分合用外,“余如生地滋肾阴,白芍滋肝阴,石斛养胃阴,沙参养肺阴,麦冬养心阴”之类,“无论发表攻里剂中,均可加入。”要之,因伏温必伤肾阴,正虚邪易内陷,故养阴补托,为柳氏治温第二个大法。

温病当以养阴为第一,还是当以撤热为第一,中医界争论不休,柳氏认为“蒋氏之论,以攻邪为主,盖以邪退而正自复,去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充,则在表者,液足自能致汗,在里者,增水乃可行舟。阴旺则热自解,养阴即所以泄热也。愚谓此二法,亦当随人而施。如偏于阴虚者,则养阴以泄热,吴氏之论为宜。偏于邪重者,则泄热以存阴,蒋氏之法为合。二者虽似相反,而实,则相成也。”这一观点,允推平正。邪气与阴虚为伏气温病之两面,祛邪与养阴,当以何者为主,宜辨证而定,但一般总以兼顾为较全面,细察柳氏药法,正是如此。

短评:1·有关伏气温病的内容,历代医藉中并不鲜见,但零星如落地散珠,乏一线以贯之,而《温热逢源》对此,则论述较为系统全面,柳氏见解深刻,分析较有条理,这是外感热病学中的一份宝贵遗产,值得认真发掘。

2·柳氏之世,叶吴学说大行,医咸宗之,唯柳氏别具识见,独树一帜,大倡伏气之说,与戴北山之论温相合流,形成为温热学派中一个重要分支,另辟了一境,这对中医研究外感热病,贡献不小。

3·《温热逢源》卷帙不繁,但柳氏议论,多能独抒己见,极少人云亦云,上述如谓吴又可误认伏邪为疫邪等,这虽是一家之言,竟不同于老生之谈,故很有参考价值。

4,柳宝怡的伏气温病观,吴鞠通的必先犯肺说,都是病理上之逻辑法。但柳氏之说空灵活泼,吴氏之说执一不化,就指导临床的实用价值来说,实有上下床之判。

从《伤寒质难》看祝味菊

对伤寒学说的独特见解

祝味菊(1885—1951),浙江绍兴人,出身于医学世家,早年悬壶成都,为四川名医。后因避乱到上海,以擅用温补,独树一帜,有祝附子之号。曾任过中国医学院实习导师,新中国医学院研究院院长等职,生前很受陆渊雷、章次公等时贤之推崇,在近代中医界,具有一定之影响。祝氏学贯中西,毕身致力于中医革命,并不汲汲于著书,据查证,业经手订之著作,约有《伤寒质难》,《伤寒新义》、《伤寒方解》、《诊断提纲》,《脉学举隅》等数种,曾集为《祝氏医学丛书》。从《伤寒质难》来看,祝氏之医学造诣高超,学术风格独特,故其著作,无疑具有相当的学术价值。现仅就《伤寒质难》一书,介绍一下其对伤寒学说的独特见解。

一、对伤寒病因的认识

外感病的病因,温病学派认为多是温邪所引起,故对一般具有发热的急性传染病,几乎多称为温病,且有取代广义伤寒的趋势。伤寒学派则认为是寒邪所引起,故将一切外感热病,统隶于伤寒之内。祝氏则参西说中,认为:

1·病因无温邪可言:祝氏认为:六淫是风、寒、暑、湿、燥、火,原无温邪之说。温热太过,蒸湿成暑,暑能为病,可以理解。但温暖气候,于人体最适。气温之热度,即在夏天,亦低于人体,是不是以形成为一种致病原因的。他说:“寒温之辨,聚讼数百年,其主要之区别,在证候不在原因。然辨之者,必曰其因有别。”所以同一疾病,往往甲曰是伤寒引起,乙曰是温邪引起,甚至弄得诊断上都无法统一。他明确指出;“寒温皆非致病之原”,“所谓伤寒,所谓温热,都是一种想象之邪”,“邪病之用温药而愈者,遂名之曰温邪,邪病之用凉药而愈者,遂名之曰温邪。”“邪机之推测,乃从药效反溯而得之。”因此,祝氏认为:就病因言,并没有什么温邪,所谓温热病,是机体反应亢进之表现,“非另有温热之邪也”

2,病邪分有机无机:祝氏面对:一国之内,六气偏胜甚大,但有些传染病往往不旋踵即纵横南北,且病型相同之客观事实,感到用六气归纳病因,很难解释。他认为不应把中医的病因学说看得完美无缺,他说,“短不可护,护则终短,长不可矜,矜则不长,学说之进步,日新月异,不有破坏,安来建设。”他认为六淫病因说有一定之缺憾,所以,他反对文过饰非,澜翻瞽说,乃融会新知,提出了“因无寒邪温邪之分,邪有无机有机之别”之说,认为六淫是无机之邪,无机之邪无形,它只是一种刺激因素,一种诱因,真正的病因是细菌等致病微生物,即有形的有机之邪。但祝氏不是全盘否定六淫可单独致病,他说:“仲景之所谓伤寒,指广义之外感,外感因气候失常,体工失调而病,不必有细菌也。”但不挟有机之邪的外感,是少见的,就一般情况而论,“伤寒之成,有形有机之邪为主因,无形无机之邪为诱因,彼二邪,每狼狈为奸,伺人于不察也。”这种病因观,畅晓明通,于“伤寒由寒邪引起,温病因温邪引起”说之外,可谓是别创了一说。

二、对伤寒病理的认识

治外感热病之学的流派,在病因认识上不同,在病理认识上自亦互异,此所以对同一热病,往往有或谓“是寒邪伤人足经,外邪乃从体表循六经逐步传里”,或谓“是温邪伤人手经,外邪乃从口鼻按三焦四层逐步深入”的争执。祝氏对此,亦另有新说。

1,以五段代六经:祝氏论外感热病,以五段言病理,赋六经以新含义,他说:“夫仲景六经名词,系代表人体抗邪所发生之六大类证候。六经所固定之证候,初不能包含一切抗邪情况,是以后人于伤寒六经之外,又有温病主焦之说,巧立名目,淆惑听闻,以百步笑五十步,其愚等耳。夫证候为疾病之表现,初非疾病之本身,六经证候,既不能包含一切抗邪情形,则六经名称可废也。利用六经名称,以代表各个抗邪程序,则六经名称存之亦可也。一切外感,无论其为何种有机之邪,苟其有激,正气末有不来抵抗者,其抵抗之趋势,不外五种阶段,所谓六经证候,亦不出五段范围。于意云何,吾之所谓六经者,乃代表五种抵抗程序耳,太阳为开始抵抗,少阳为抵抗不济,阳明为抵抗太过,太阴少阴同为抵抗不足,厥阴为最后之抵抗。一切外感,足以激起正气之抵抗者,皆不出此五种阶段,此吾研究之创获,敢谓前所未有也。”陈苏生老谓卫气营血,三焦六经,“皆病理上之逻辑法也,古人以逻辑目光,解释病理,纯为私人之主观,故不可盲从。”其说即是秉祝氏所教。

2,非传经之旧说:祝氏认为:“六淫外感,着人为病,感邪之后,邪量不复增加,受寒八分,便是八分,祗有消散,决不增加,此无机之邪,无繁殖之机也。”又说:“风寒无形之邪,刺激体腔,及其着体,即不复存在,其诱起营卫之不调,乃人体本身调节异常之表现,表何尝有邪,又何尝有风可祛,有寒可逐乎。”按照传统说法,六淫似一有形之实物,说它可以从体表步步入里。祝氏认为这种解释是主观之臆想,他比喻说:“六淫造病,有如媒灼然,及其既婚,媒者休矣,”而作为伤寒主因的有机之邪,既可是原已潜伏体内,或者是从口鼻而入,并非是只要一受气候影响,病菌就可从体表入里,他说:“皮肤若非破损,病菌决无从入”这显然是对的。但从口鼻入,也不是象叶派说的那样,好象真有温热之邪入卫入气入营入血。叶氏四层之看法,“不过是描写病变四种之历程”,“疾病之发展,因人而殊,因药而异,体质强弱,有体质强弱之过程,药石当否,有当否之演变。”前人划分六经三焦,卫气营血,是欲使病邪如火车之行轨道,不准有丝毫溢出,因明知这样不合实际,故又曰并病合病,顺传逆传,并造成了既云“看法与伤寒同”,又云“邪在一经不移”等自相矛盾的说法。他说:“卫气营血,不过解释叶氏所习见之四种病型而已,此项病型之造成,半为叶氏纠正时医之误,半为叶氏自作聪明之误。”“然其所述病变,强半为叶氏本人所造成,是以遵其法,则见其证,必有其前后缓急之法,乃有其卫气营血之传,其先见之明,正其谬误之处。”

三、对伤寒治疗的认识

对热病的治疗,叶派以用清法与护阴津,为二大原则。祝氏主张用温用清,当辨证而定,鉴于时弊,他尤其强调护阳不可偏废,故于温补,最为注重,其议论则具有创见,如,

1·强调匡扶之法:治疗外感热病,特别是在初起阶段,张子和不必说,他如吴又可、徐灵胎,乃致,陆九芝等许多医家,一般都强调祛邪为第一,故有“治外感如将,治内伤如相”,“大凡客邪,贵乎早逐”,“欲为万全之策者,不过知邪之所在,早拔去病根为要耳。”“良工之治病,先治其实”等说法,但祝氏则强调匡扶。他举例说:三人栉风沐雨,冲寒冒暑,所处环境相等,而病否不等,甲者不病,乙者病后不药而岔,丙者病而用药不愈,或甲遇气候剧变而不病,乙遇轻微之变即患病,这说明外感病仍是以调节机能的强弱,免疫力量的盛衰为主因。故他反复指出:“医之为工,能扶正以祛邪也,”“古谚有云:上工治病,必先固本。良有以也,”“疾病为正邪格斗之行动,医之任务,协正以祛邪也”,“伤寒之为病,邪正相争之局也,为战之道,气盛则壮,气馁则怯,馁其气而使之战,是取败之道也,”“医之所务,在益人也,去病而伤正,何益之有哉。吾子急切好胜,以为去病即是真理,是不知曲突徙薪,以焦头烂额为上客也。”,“总之,伤寒正邪相博,正胜则邪负,邪祛则正安,正盛邪微,病有自愈之理,正盛而处理无方,则邪有稽留之道。”祝氏认为:治疗伤寒,如能纠正营卫之失调,调动机体之抗力,去其病菌之附丽,则“纵使首慝未诛,而莠民已戢,”病菌虽仍在体内,也不能再有害于宿主。祝氏不是说对病邪的处理就不关重要,陈苏生老曾总结祝氏观点说:“治病不治人,其失必多,知人不知病,弊亦相等。人病兼治,效捷而功全,此上策也。”这无疑是正确的,中医因向无科学工具,对于病原体及特效药的研究,一向略焉而不详,“然病变万端,不外体力之消长,”“故治病若无特效药,即当维护自然疗能。”为了扬长避短,免得在针对病邪下药缺乏实效时,出现虽能预料发展,只能以疲药塞责,不能截断逆转病势的被动局面,故祝氏主张:倘“未能直接除去其病原,则当扶持体力,协调其自然疗能,此一贯之道,凡病皆然,不独伤寒而已也。”这就是他“在照例的强调病原之外,对于病原的对手方,格外的加以强调”之原因。

2·阐扬重阳原理:祝氏崇尚二张(仲景、景岳)学说,对叶派每多批评,他认为,“阴常有余,阳常不足,非臆谈也,”“轻阳重阴,世俗浅见之论也。”因“一切时感为病,大都正邪相争之局,”“一切病邪,及其既入人体,即为人体抗力所支配,”而“抗力之消长,阳气实主持之。阳气者,抗力之枢纽也。气实则实,气虚则虚。伤寒为战斗行动,故当首先重阳。”祝氏认为人在未病时,不妨着意营养,以培养其阳,“及其既病,则当首重阳用,阳衰一分,则病进一分,正旺一分,则邪却一分,此必然之理也。”他说伤寒初期,“卫外之阳不固也”,“伤寒极期,抗力岂有余哉,”“尤拙吾曰,阳明津涸,舌干口燥,不足虞也。若并亡其阳。则殆矣。良工治病不患津之伤,而患阳之亡。所以然者,阳能生阴也。是故阴津之盈绌,阳气实左右之。”他认为伤寒后期,扶阳亦当重于增液,但时医习用滋阴润泽,往往反使阳气受阻,致阳用不彰,阴津不继,欲速不达,适得其反,·他说:“人体之真阳不衰,则阴液之来源不绝,夫阳生于阴,气化为滓,脾胃为灌注之本,命门为生化之源,若中阳不败,则水少自然思饮,命火不熄,则阴液自为挹注,世未有阴药不经阳化而能自为润泽者也。”因为“物质易补,元阳难复,”“故医家当以保护阳气为本。”总之,祝氏认为泊伤寒须自始至终注意扶阳,因为,“邪正消长之机,一以阳气盛衰为转归,善扶真阳,即善治伤寒。”这就是祝氏之心传。陈苏生老总结性地指出:“抗邪作用,阳之本能也,把握阳气,即是把握抗力,故夫子治伤寒,有重阳之议。”

四、对伤寒药物的认识

祝氏推崇景岳,重视匡扶,但治感证很少用人参,熟地之类。祝氏用附子,每与龙、磁,麻、桂,枣仁之类配伍,与蜀中喜用附子的名医如沈绍九,陆景庭等人之药法亦不同,这是因为其对治感药物,也有较为独特之见解,如;

1,四性疗人之创说:祝氏认为药之四性,是用来疗人的,药之五味,是用来治病的·他说性与味,“一以治病,一以治人,泾谓不分,淆惑之由也,”“药理之妙,不过性能二字面已,善用四性之药者,可使体工无偏胜之患,熟悉药物之能者,可收药到病(病指病证而言)除之功。”用药之道,主要是因人制宜,“寒热温凉乃调整抗能之药,抗力太过者,折之以寒,抗力不足者,壮之以温,抗力旺盛,有偏亢之势者,和之以凉,抗力衰敞而虚怯过甚者,助之以热。寒热温凉,扶抑正气之符号。”唯其如此,故若非里气亢盛,寒凉不可轻投。祝氏对时医习用轻凉之风气,大为不满,他认为表亢而里气不盛,或局部虽呈热象,但全体抗力不足,都不得以清表、消炎为口实而妄用清凉。因药性是作用于全体的,“药之有凉,所以抑制机能之亢进,一切内服之药,莫不假道肠胃,”“是故凉药入胃,必先寒中,将欲清表,必先寒营,凉药所以抑制亢奋,其抑制之效力,可以普遍遐迩也。是以表亢而里气不盛者,又安用清为。”故“局部充血有余,而全身不足者,吾不为清也。”祝氏认为:“扶益元阳之药,多是温煦之品,温字即含有补意。”故“无论有机之邪,无机之邪,其为病而正属虚者,总不离乎温法。”上述议论,于纠正滥用清凉,泛施阴腻之时弊,诚有发聋振愦之作用。!

2·常用药物之新解:祝氏喜用附子补阳气而不主张用人参,他认为此二药虽均有强心固脱之效,但伤寒机转在表,邪毒以外泄为宜,如因虚而用参,“人参固表,堵塞其邪机发泄之路,”“是乃拂逆其自然之疗能也,故伤寒而正气虚者,宁用附子而不用人参,以附子走而人参守也。”但附子性暴,温而不潜,“阳不嫌多,以潜为贵”,故必须配之以龙骨,磁石,则鲜僭逆之患,制暴为良,全在处方之得宜。故祝氏治伤寒,常用“附子振奋细胞,活跃抗力,以奏捍邪之功,”又鉴于“心脏为血液运输之枢纽,其疲劳而有衰惫之象者,枣、附以强之,”则扶阳强心,气壮血活,相得而益彰,故此四药为其扶正时最常用。至于熟地,他认为虽能滋荣百骸,但其性阴腻,不利邪机外泄,故极少择取。他说:“睿智之士,以为邪机应有出泄之路,清滋方中,佐以宣透,如生地与豆豉同用,”但“若此医治,失多得少,”不足取法,这是其扶正用药之大略。另一特点是十分重视麻,桂之作用,他认为:“麻,桂为伤寒之主要药,”其作用有二,“一为调节体温,二为排泄毒素,”因“麻、桂促使血液外趋,散温排毒,兼而有之。”故伤寒初起,在所必用,因为“发汗解肌,虽不能消除有机之邪,然诱因既去,体温有调节之机,则芟芜去障,内在之邪孤矣。”在表解之后,病到了中后期,他仍常用麻,桂,则目的是借“发汗以排毒,所以排泄体工因抵抗而产生之老残废物,及血液中来经中和之毒素也。”而且,他认为通过促使血液趋势向表,能减轻内部病灶之炎肿,符合诱导原理,病理因之恢复至生理,则愈出自然,故其作用非豆豉、豆卷等药所能比拟。

结语

明清以降,温热学说大行,人唯叶派学说是宗,“于是清法大时,医有终其身,不用仲景法者,而叶、王,鞠通之方,则无不熟读,靡靡之风,举国尽然,稍有异见,便无声援。”然叶派药法之于热病,在截断、逆转问题上,是否疗效甚佳,只要遵而勿失就可以了?这个问题,值得思考。但近代医风,凡以清凉治外感,即使无效,亦可不致受责,如何新之治许少卿室,“十进清解,病不略减”,改延孟英,王仍赞曰:“幸遇明手,未投温散,尚可无恐,”而祝氏治徐某弟,只用了一剂辛温,病不稍减,医就归咎药误,此所以时医视麻、桂如蛇蝎也。祝氏在这种历史条件下,敢于糠秕经旨,不怕得罪时贤,独辟蹊径,大倡温热,这种精神是十分可贵的。其学说虽不可避免地亦有不足之处,但毕竟是璧玉微瑕。

注;指广义伤寒

《温热辨惑》钩玄

《温热辨惑》,江阴章巨膺著。此书原系1919年章氏在上海国医学院任温热课教职时自编的讲义,曾使“学者听之而忘倦”,有过一定影响,后“偶于院刊揭载片段,读者许为至言,辱书奖借,催促专刊,因即修正付印。”初刊于1933午8月,逾年8月出二版,至1940年6月又出三版,由民友印刷公司印刷,章氏医寓发行,上海千顷堂及中医书局分售。但印数不多,解放后未曾再版,目前社会上已很少流传。故书中观点,已罕为人知,现提要钩玄,作一简介。

一,撰写宗旨

《温热辨惑。自序》说:“余弱冠时雅好方术,初读《伤寒论》,无所得,废然而返。后得天士鞠通之书,喜其清浅入时,以为道在是。越十年,从恽师铁樵氏受业,乃知误入歧途。”章氏认为:在外感热病学方面,当时派别歧出,人自为说,唯陆九芝“于温热病,说理纯正,独排众异,伤寒温病,真理未泯,赖有此书。”但由于紫色夺朱,初学不能辨,而人又每先入为主,致“入此同样之魔道者不知几千万人,顾如吾知误而返者不知几何人。”有慨于此,故他力辟叶、吴学说之谬,阐明陆氏学说之理,“为后世辟榛莽启坦途。”这就是《温热辨惑》的撰作动机。

二、学术渊源

继明末吴又可著《温疫论》,顾景文撰《温证论治》,叶派学说,影响日广,人多不宗仲景之学。吴氏认为《伤寒论》为外感风寒而设,但伤寒稀有,故屠龙之艺虽成而无所施,及其临证,就只好指鹿为马。《温病条辨》中也多次谈到;《伤寒论》专为伤寒而设,此仅六气中之一气,其余五气,概未之及,故以伤寒之法,疗六气之疴,是御风以絺,指鹿为马,殆试而辄困。《伤寒大白》则认为伤寒唯北方冬月有之,江浙东南,患此绝少。按照这种观点,《伤寒论》已无甚大用,这是最为明白不过的了。陆九芝、恽铁樵等人,从维护仲景学说出发,对此大有异议,他们以温热学派中影响最大的叶氏学说为重点,进行了猛烈抨击,乃造成伤寒学派与温热学派的激烈争鸣,余波迄今未绝。章氏从学于恽铁樵,恽氏遵循陆九芝之学,故《温热辨惑》之学术渊源,与《世补斋医书》、《温病明理》,一脉相承。它与祝味菊之《伤寒质难》、谢诵穆之《温病论衡》、张山雷之《湿温病古今医案平议》,以及孔蔼如之《鞠通发挥》,《孟英问难》等,同是研究该派学术思想之重要著作。

三、全书概况

《温热辨惑》近6万字,文笔犀利,措词激烈,是一本极力攻排叶、吴之学的专著。书共上、中、下、附四篇。上篇为病理总论,分“温病之歧途邪说”,“温病之真际定义”,“温病之发热原理”,“温病之病理定名”等四章。中篇为诊断概要,分“温病之主病证候”,“温病之兼见证候”,“温病之特殊证候”,“温病之脉舌证候”等四章。下篇为方剂汇说,分“解表剂”,“清热剂”,“和解剂”,“攻下剂”,“化湿剂”,“清暑剂”,“清补剂”,“温中剂”等八类。附篇为温病治案举例,共载医案十三则,“聊示治疗与理论相印证”。书面由恽铁樵题签。书首有恽氏及陆渊雷所作之序和作者自序。现上海曙光医院图书馆等有藏本。

四、内容特点

章氏认为《世补斋医书》中驳斥叶氏之学的几个篇章,最为精惊,他曾想将这几个篇章单独抽出重印,命名为《世补斋精华集》,但未果。他说:“自叶天士、吴鞠通之书流传于后世,晚近时医,伤寒温病几于不能分别,一例以豆豉、豆卷、石斛、冬桑叶、甘菊花等药,应付一切热病,举国皆然,浸成一派,推崇天士者,谓可以配享仲景,奉鞠通之《温病条辨》,若天书秘宝,三焦之说盛行,六经之旨遂废,天土鞠通始作俑,王孟英章虚谷之徒,复从而铺张扬厉,致造成今日医学晦盲否塞之现状。”他还说陆氏痛诋叶吴之后,仍不迷途知返的时医,是江湖庸伧。从此可见,章氏对叶吴学说的抨击,不略逊于陆九芝、恽铁樵,张山雷诸家。采撷陆恽诸氏之说,加以发挥,猛烈抨击叶吴之学,这可以说就是《温热辨惑》内容之一大特点。

五,论点举隅

1·伏气发温为臆造之说:章氏之时,喻嘉言,叶天士两派之学最为流行,而伏气发温之说详自喻氏,章氏认为:“自此说行,温热病遂有魔障”,故他通过裁剪方星岩、刘松年、恽铁樵诸家之说来驳斥伏气发温之论,认为“冬伤于寒,春必病温”,乃是“冬不藏精,春必病温”之互词,捏造伏气发温说,只能为“温病多一条歧路”。

2·清轻疗法不足愈大病:章氏认为喻氏伏气说虽谬,但用药却不轻泛,麻、桂、附、辛、芩、连、膏、黄、习见应用,时医不敢学步。而叶派清轻之法,成则可以居功,败则可以卸过,社会懵懂,不能审辨,时医觅食,甚觉方便,所以“叶派之说尤为流行。”但实则清轻疗法,只能医治小小感冒,轻证肺胀之类,陆九芝对此详有论述,故章氏在书中不嫌行文笨重,大段节录,以表明自己“清轻疗法不足故大病”的论点。

3·温病本隶于伤寒论中:章氏说:“温热病皆从伤寒来,伤寒是病之初,温热是病之既”,“昧者不知此旨,以为风与寒是《伤寒论》中病,而于温热病谓不可用《伤寒论》中方,将温病剔出于《伤寒论》之外,另为之著书立论,谓仲景书详于治寒,略于治温,不见论中有芩,连、膏、黄之方,怪诞荒谬,莫此为甚。”章氏继承了恽氏关于温病分为伤寒系温病与非伤寒系温病的说法,将非伤寒系温病归纳为五种,并认为伤寒系之温病即伤寒之阳明病,而这六种温病,统隶于广义伤寒之中,仲景书是论广义伤寒之书,故“论温而跳出伤寒范围,即是歧途。”

4·寒邪为六种温病病原:章氏说温热病之分目,见于《温病条辨》者有九,他举了几个例予来诘难和讥笑吴鞠通,说他“自条白辨,还是辨不清楚”。对《温病条辨》中伤寒六经由表入卫,须横看,温病三焦由上及下,须竖看等说法,认为:“简直是神昏詀语”。按章氏意见,从病型以推究病理,从病理以归纳病名,温病不过六种,此六种温病,俱因伤寒邪而得,所不同者,伤寒系之温病,寒邪先伤太阳,逗留于太阳若干日,然后化燥内传入阳明。非伤寒系之温病,寒邪一开始就迳入阳明(书中对寒邪迳入阳明的病理,有详细解释),所以对柯韵伯提出的“阳明为成温之薮”的论点,同陆九芝等人一样,也是十分的赞赏,认为;“直捷痛快说温热病即阳明证,可以解决许多缴绕问题。”

5·温病下不嫌早说难从:章氏认为不论伤寒、温病,“用下药总须有下证”,若有下证,当下,下之无不获效,若“下之而不通,则下法有未当也。原文屡下不通,然后知有夹邪,治病何得如此荒谬,殆迷信温病下不嫌早之说,轻率从事,以下法试病,幸而屡下未坏,尚有再审夹邪之余地,是岂医法耶。”总之,夹邪下不能通,体虚下不能通等“皆当于事先顾及”若事先不顾及,贸然用下,下之不通,然后知“气虚而屡下不通者,血虚而屡下不通者云云,皆不通之论。”所以章氏说:“伤寒下不嫌迟,温病下不嫌早之说,不可迷信。”

6,治方以大论要略为宗:章氏崇尚仲景学说,认为《伤寒论》中硝、黄、芩、连,栀、膏等,均是为温病设。故主张:“温病应用方剂,当以大论要略为宗。”章氏这一主张,不是墨守成规、守株待兔,也不是固步自封、拒绝新知,这从下述二点,可以得到佐证:(一)反对滥用经方:章氏认为温病初起,用药须辛凉解表,“不宜麻、桂,故《温病条辨》第一方取桂枝汤,荒诞不径。”(二)主张博览广采:章氏对叶、吴之学攻排虽烈,但认为;“其说虽谬,其方间有可取,银翘、桑菊饮二方,于春初风温证,亦有用处。”又说:“三仁汤实为湿热正治之方剂,吴鞠通制此方可以采用。”因为“病变无常,或有不足应付者,仍当博考渚书,不能株守于此也。”

六、结尾简评

1·观点有可取:《温热辨惑》认为温病本隶于广义伤寒之中,《伤寒论》不是只论狭义伤寒之书;以及用下药须以下证为据,不可先有“温病下不嫌早”说横梗胸中等观点,是完全符合客观事实的。认为:“冬伤于寒,春必病温”是“冬不藏精,春必病温”之互词,清轻疗法不足以愈大病,寒邪为六种温病病原等观点,虽是一派之见,但只要我们摒弃门户之见,实亦可备一格,以供研究外感热病之参考。

2·措词常欠酌,满清以降,在寒温之争中,对立双方,措词都相当严厉。《温热辨惑》之攻排叶派,也是如此,这难免使得叶派中人,相当的反感。在学术论争中,不论对古人对今人,观点不同各方,都应心平气和,不宜动感情(如愤慨、痛恨、鄙薄等),因为学术上的谦虚,并不意味着示弱,这确是值得我们加以注意的。从这一角度看,《温热辨惑》中有些措词,确乎欠酌。本文在此提及这一点,目的是期为今后鉴,余此心之良苦,祈识者鉴之。

卷二叶吴学说驳议

《温热论》扬稗

时逸人认为:《温热论》的优点固应继承发扬,但缺点也不能忽略。笔者完全赞同这一观点。但历来之注《温热论》者,出于对叶氏的崇拜,大多是宁为曲释,讳谈瑕疵,极少直率地指出其中之缺点。实则禾稗不辨,流弊无穷,贻误后世,为害不小。基此认识,现作“《温热论》扬稗”如次。

一、温病不都先犯肺

《温热论》开宗明义就提出了“温邪上受,首先犯肺”之说,吴鞠通又宏其义而敷扬之,谓:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”嗣后这一论点就为该派所公认,并成为当今之通论,如作为全国统一教材的《温病学》①,释“首先犯肺”条之义说;“本条为论证温病证治的总纲。条文首先概述温病的发生发展机理,”但众所周知,叶氏之《温热论》,至少是统风温、湿温二者而言。吴氏之所谓温热病,则有风温、温热、温疫、温毒,暑温、湿温,秋燥、冬温,温疟等九种之多。从现代医学病名来看,叶吴之所谓温病,只少包括了下列一些疾病;“流感”,“脑炎”、“肠伤寒”、肺炎、猩红热,中暑、疟疾,“黄疸肝炎”、腮腺炎、痢疾等。此外,流行性出血热,钩喘螺旋体病等,一般也认为属于叶吴所说之温病范畴。按照“南方无真伤寒,都是温热”的说法,叶吴之所谓温热病,包括甚广。然上述疾病,除了“流感”等少数呼吸器病是首先犯肺外,象“乙脑”,“黄疸肝炎”,“肠伤寒”、“出血热”等。根本就不是首先犯肺的。谢诵穆认为温病大体可分为肺系温病与胃系温病二大类,而“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,此十二字者……仅为犯肺温病之纲领,决不能包括湿温等胃系温病,以肺系温病之纲领,兼统胃系之温病,谚所谓张冠李戴,泾谓不分也。”祝味菊也说:《温热论》“风行一时,深入人心,以盲引盲,贻误滋多”,“吾人就该篇而论,允宜明辨其瑕瑜而不可盲从也。”余谓《温热论》之不可盲从,“首先犯肺”说,最为第一。我们如震摄于天士威名,唯随众喧喝,人云亦云,对此不明辨其是非,竟把它当作为温病初起之普遍规律看,就难免会用治肺之方药,去治与肺无关之热病,这样,能不贻误病机亦几稀矣!又安可望在初起阶段即收截断逆转之效哉!若外感热病果真都是“温邪上受,首先犯肺”,则“或透风于热外;或渗湿于热下。不与热相搏,势必孤矣。”是病不应再加重,何以会“辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营”?原因不外二个:一是病本不关肺而以治肺方药治之,无的放矢,二是杯水车薪,病重药轻,所以主观上希望风与热相离,病即向愈,而客观上从卫入气,入营入血,仍然步步加重。说明叶氏治温病,亦常事与愿违,惟彼不自知,故仍以“首先犯肺”立说以诲人。惜乎被王孟英等奉为圭臬之《温热论》,竟开首即错,此客观之事实,无庸为贤者讳。故吾人治外感热病,“不得以首先犯肺,以印定后人眼目,”否则必有“理论与实际脱节的舛误”,“如外感初起,并无呼吸器的症状,一概认为在手太阴,未免无的放矢。”②时逸人的这些说法,无疑是正确的。

二,辨卫气营血与伤寒异

卫气营血的辨证方法,最早开始运用者为张仲景,如《伤寒论》53条明文指出:“病常自汗出者,此为营气和,营气租者,外不谐,以卫气不共营气谐和故尔”,所以时逸人说:“太阳篇中,已包括营卫气血,不能将营卫气血,剔出于太阳范围之外。”在这一问题上,叶氏也具有同样的看法,故尽管叶派中人,为与仲景学说分庭抗礼而颇多刻意罗织、甚不顾事实之议论(如鞠通及朱彬、汪廷珍等人,都硬说《伤寒论》只是一部论狭义伤寒的书等),但叶氏承认仲景也用卫气营血来辨外感,因此,叶氏只强调温病“治法与伤寒大异”,而“辨卫气营血(虽)与伤寒同。”然而,这实际上又要一个明显的错误,因为叶氏“四层”的浅深程次是“卫之后方言气,营之后方言血,”是卫最浅,气稍深,入营更重。叶氏所说的营分病变已明显地比气分病为甚,故卫分病先传气,再传营,这样逐步的加重,算是顺传,如卫分直入营分,突然的加重,就是逆传,所以叶氏在治疗上主张,“入营犹可透热转气。”而《伤寒论》卫气营血的浅深层次是营在气之前,营分病比气分病为轻,故太阳病的经(表)证即有伤营、伤卫,二伤营卫之说;而腑(里)证才有用五苓散治气分,用抵当汤治血分的疗法。说明营卫趋表而浅,气血主里而深,所以邪在太阳,一开始就可以有营分病,仲景主以调和营卫之桂枝汤。桂枝汤在《温病条辨》中是吴氏用以治温病初起恶风寒之首方,叶氏所说的营分病,则根本不能用这张方治疗,说明叶氏之辨卫气营血,与仲景之辨卫气营血异,近之温热家以卫气营血为热病辨证纲领,宗法叶氏,故营分病比气分病重,此法系叶氏所创,然叶氏偏说“辨营卫气血与伤寒同”,这就经不得推敲。

三、治法只有小异

“清代医家如叶天士、王孟英、吴鞠通诸氏,确实主张温病与伤寒对立。”①叶氏在《温热论》中说温病“冶法与伤寒大异”,就是这种主张的反映。但治法实际上只有小异,并无大异。伤寒家和温病家,对于外感热病的认识,虽然有许多不同,然论治法,仅在初起时有所出入。我们知道,所谓伤寒,有广狭二义,广义伤寒,包括了温病,《伤寒论》之于温病,虽理略而未详,法简而末备,但已开清热养阴治热病之法门,亦为后世温病学派赖以发展之基础。广义伤寒所包括在内的温病,与叶‘吴所说之温病,因为是同一个对象,故古今治法虽详略有殊,而原则一致,所以温热家之治温要方,如白虎、承气之类,都是从《伤寒论》中来。就狭义伤寒来说,其初虽与温病相对立,但化热之后,治法也完全相一致,如金寿山就说:“伤寒与温病治法之异,主要在初起见表证时,至于化热之后,都应该凉解,出入就不大了。”④陶节庵也说温病“表证不与正伤寒同治,里证同。”说明即狭义伤寒,化热传里之后,治法亦即与温病不殊。如谓伤寒始终当重视救阳,温病始终应重视救阴,则是一种错觉。所谓“仲景伤寒,法在救阳,叶吴温病,法在救阴”,这只是后人的一种见解,实则《伤寒’论》对于存津液也很为重视,因为对象相同,则正确处理,其原则上总大体相一致,而不可能始终两途、截然不同的。故若谓狭义伤寒与温病,初起用药,有宜凉宜温之大异,尚可。若泛谓伤寒温病治法右大异,则不可。2003-9-1422:23:50北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第2楼

四、温病亦多传变

伤寒家好称外感热病为伤寒,温热家好称外感热病为温病,这是旧时医家之习惯。但同样的一种疾病,同样的一个对象,其传变若非药物治疗等原因之影响,它必按照着自己一定的规律而发展,决无称它为伤寒就多传变,称它为温病就少传变的道理。寒温之争在病因,病因观点的争执,诚如陈苏生老中医所说,事实上就是“用药方法上的争执”(《温热管窥》)这种争执,都无非是为了说明自己治疗主张的正确,并不是说客观上确实存在着寒与温这二类各自按不同规律发展的热病。即退一步说,叶氏既云“伤寒多有变证,温热既久,在一经不移,以此为辨。”又云“三焦不得从外解,必致成里结,里结于何,在阳明胃与肠也。”这本身就已自相矛盾了。但崇拜叶氏的人总是曲为之释,如章虚谷,他说:“伤寒先受于是经,是经脉长而多传变,温邪先受于手经,手经脉短,故少传变。”说得好象手太阴肺经根本就不存在有寒证,寒邪就只会伤足经。又如周学海,他说“寒邪为敛,其入以渐,进一境即转一象,故变证多;温邪为开,重门洞辟,初病常兼二三经,再传而六经已毕,故变证少。”叶氏之说,奉无以自圆,要粉饰其矛盾,解释的使人信服,当然不是易事,故章、周二人之说,都不能使后人满意,故《温病学》说章虚谷“对伤寒多传变,温病少传变,说理甚为牵强,颇难令人信服。”并认为周学海之说,亦未必尽然,因为“温邪初起如兼有二三经的证候,其病情大多较为严重复杂,证候演变亦是变化多端。这怎能认为是变证少呢?因此周氏这段解释的理由是不充分的。”但谈醇不谈疵,言瑜不言瑕,这几乎已成为历来注《温热论》者之传统,故《温病学》的编者,亦但对章、周二人之注释表示不满,而对叶氏原文,也是丝毫的不加指谪,这与不满《伤寒论》中某些条文而只是指谪王叔和的方法一样,确是一种避免受数典忘祖指责的好方法,但这样一来,《温热论》也难免给人有一种字字金玉的错觉。实则按叶氏自己所说,温病初起在手太阴,逆传则入心包,顺传则入阳明,也可流连于三焦,虚则内陷入少阴(实则六经俱可涉及),既然并非不变不移,孰能教人据此以作为判断是伤寒还是温病之依据?!故多变不变之论,人谓堪称经验之谈,余谓最是无稽之说,谢诵穆也曾对此进行过驳斥,可谓是先得我心。

五、早用血药亦非动手就错

叶氏分卫气营血用药,划界颇严,他说:“卫之后方言气、营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,”“入血就恐耗血动血,”“否则前后不循缓急之法,虑其动手便错。”按照“到气才可清气”之说,不用说表证用血药,即气药亦不可骤用,但实则不然,桂枝汤之桂、芍,都是,血分药,吴氏竟以之为《温病条辨》之首方,这本身就说明了叶吴学说之矛盾。后人批评吴氏用桂枝汤之不妥,主要是指责他以温治温,余谓按照叶氏之说,还要批评他早用血药,背前后不循缓急之训。但实际上在卫分时用了血分药,不能说是一种过失。伤寒表证可以用血分药,温病表证也未必。须忌血分药,叶氏制订这一清规戒律,本身就不符合“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之原则,既然见到卫分证而知道它将向气分、营分、血分步步深入,为什么必须“到气才可清气”呢?为什么不可以按照见肝治脾的原则,来一个子治其气,予治其营,不使气分、营分证出现,在卫分时就解决它呢?“姜老治疗温病,不拘泥于‘卫之后方言气,营之后方言血,’‘到气才可清气’的顺应疗法,主张先证而治。”⑤这种治疗主张,使人很受启发,但在迷信叶氏学说的人,则是不敢想象的。祝味菊曾说:“医之为工,工于救逆,”叶氏学说指导温热病的治疗,就截断逆转来说,效果还不能令人满意,我们为什么必须匍伏其下,诚惶诚恐,不能越雷池一步呢!推陈致新,不断捉高疗效,是时代发展提出的要求,我们在理论与实践二个方面,都须勤加探索,理论上不宜因循守旧,泥于一家之说,临床上要从实际出发,以避免用药路子太窄,过去聂云台治肠伤寒(湿温),一开始就用大黄血药,亦有良效。近人“以活血化淤,通里攻下,清热解毒法治疗52例流行性出血热,全部治愈,特别是早期应用活血化淤药,具有增加吞噬细胞能力和增强网状内皮系统的活力的作用,对改善微循环,防止弥漫性血管内凝血等可能有所裨益。”⑥这些实例,说明温热病在早期使用血分药,也决非是“动手便错”,相反,明知卫将传气而不予治气,心知气将入血而不先治血,必待气分证出现始用气分药,必待血分证出现才用血分药,这种治法,尾随于病变之后而投药,说者每谓有是证,用是药,这是辨证论治,实际上并不符合“上工治未病”之原则,故并不真正符合辨证论治的精神。

六、营分受热不必即撤去气药

《温热论》“营分受热,则血液受劫,心神不定,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。”这段文字,理论上自相矛盾,临床上不符实际,根本不足以为训。若盲目尊信,为之曲释,恐不免“头脑蹒跚,不可几及”之诮。因就《温热论》来看,所谓卫分药,是指薄荷牛蒡之属;所谓气分药,是指竹叶、花露之品,所谓营分药,是指犀角、玄参之类;所谓血分药,则如生地、丹皮等物(实际上营分、血分药很难划分,如叶氏清营,常用生地)。叶氏戒人即撤去气药的同时,又教人用竹叶、花露等气药,其说之无以自圆,何等的明显!再则叶氏说“入营犹可透热转气”。所谓“入营犹可透热转气”,就是在用清营药的同时,继续使用银、翘、芩、连等气分药,以冀入营之邪热仍从气分透出而解。叶氏治热入营血的神犀丹之所以用了银花,连翘,黄芩、天花粉等许多气分药。吴鞠通治邪热入营的清营汤之所以也用银、翘、麦冬、竹叶、黄连等许多的气分药,就都是这个道理。如营分受热,就须即撤去气药,请问“入营犹可透热转气”之药法,何以解释?何以理解?由上述可见,“透热转气”与“撤去气药”二说,实难以并存。再从《临证指南·温热门》的医案来看,温病见营分证者,无论是伏气自内而发,还是新感从外而入。无论是气分邪热初传入营,还是气营之热势正两燔,叶氏均不曾撤去气药。如毛六十案,病机是温邪热入营中,治疗用生地、麦冬、杏仁、郁金汁、炒川贝、橘红,即此一案,已足说明“即撤去气药”说,理论与实践脱节。诸此类案,温热门中不少,如马案为少阴伏邪,治疗仍用竹叶、连翘,以冀血中伏邪透热转气,如某案为气血两燔,治疗用知、膏、竹叶清气热,如陈妪案为营中之热,治疗中也用了连翘、竹叶,茯神、远志、菖蒲等气分药。相反,邪初入营,叶氏有时不用一味营分药,竟全用清气药。如某案,病系春温,舌绛,营热有据,但所用之药如竹叶心、知母,花粉、滑石、生甘草、梨皮等六味,无一属营分药。笔者认为:营分受热,血液受劫之后,不可再单用气分药,须顾及营分,酌加清营凉血之晶,这是必要的。而即撤去气药,是不必要的。叶氏治是这样的治,说又是那样的说,《温热论》于尺幅之中,竟常矛盾若是,所以后人怀疑是顾景文凭记录作《温证论治》时,已不尽合符叶氏之原意。后人如必欲以《温热论》句句为叶氏之本意,则叶氏就不得辞其咎。

七、湿温无转疟之机括

前人在治疗温病湿病过程中,有时碰到原病缠绵棘手,后来偶因病人复患疟疾,随着疟疾的治愈,原病亦瘥。于是误认为是原病化疟了。又因疟疾辨证有属湿属温的,于是便确信湿温病可以化为疟疾。《温热论》“……因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。”以及《临证指南》“温邪兼雨湿,外搏为疟。”(疟门吴案)“此湿温客气为疟”(同书曹案)等这些文字,我们只要结合着看,就不准了解叶氏之观点。章虚谷认为湿温病只要展其气机,用“杏、朴、温胆之类,辛平甘苦以利升降而转气机,开战汗之门户,为化疟之丹头。”王孟英认为“转疟之机括一言,原指气机通达,病乃化疟,则为邪杀也。”显然,这样随文生训,都是以讹传讹。湿温自是湿温,疟疾自是疟疾,这二种病无互相转化之可能。具有现代医学知识的人,懂得前人这种认识之荒谬,所以现在都采用转变成疟状来解释,这种措词上的巧妙变化,说明了后人的认识已比前人正确,也反映出注释人对叶氏的崇拜。但后人的这种知识,不能说明正是叶氏原文的本意。叶氏说湿温能转疟,章,王等人况湿温会化疟,这是前人对疾病的一种错误认识,对此不实事求是、明明白白的指出,初学者就难免仍会受其说之影响。故湿温转化成疟之说,实亦《温热论》之瑕疵。

八,舌生芒刺,决非皆是上焦热极

《温热论》“又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦热极,当用青布拭冷薄荷水揩之”云云,这段文字,更不可盲目尊信。章虚谷说:“胃无大热,必无芒剌。”俞根初论六经舌苔,亦以芒刺属胃热。吴坤安认为:舌苔白面生燥刺,属肺经温邪;如厚黄燥刺,或边黄中心焦黑起剌,届阳明胃热;如鲜红起刺,为胆火炽,如舌苔焦紫起刺如杨梅状,是厥阴阡经阳邪热毒。秦皇士则认为:“凡渴不消水,脉滑不数,亦有舌苔生刺者,多是衷邪挟食,用保和丸加竹沥,莱菔汁,或栀豉加枳实并效。”从诸家经验来看,舌生芒刺,决非上焦热极端,叶氏不辨舌苔之色,不察形体脉证,一见舌生芒刺,概以为是上焦热极,这种认识,是极为片面的。温热病舌生芒刺,实际上以属中焦胃热居多,若以芒刺舌责之中焦热极,尚未大误,今谓皆属上焦,就大谬。吴鞠通撰《温病条辨》,在上焦篇不曾提到舌生芒刺,而中焦篇第一条就有“舌苔老黄,甚则黑有芒刺”之证,说明芒剌舌是以中焦胃热为多见。又中焦篇三五条云:“阳明温病,下后微热,舌苔不退者,薄荷末拭之。”吴氏以新汲凉水蘸薄荷末拭舌之法实是秉叶氏之教,但叶氏以芒刺舌皆届上焦,吴氏则以之属中焦,即此观之,遵《温热论》为最高指导原则而著《温病条辨》的吴鞠通,也早心识叶氏之误,只是讳言其失罢了。《温病学》对这一条能直率地指出;“临床辨证,必须结合证侯全面分析,而绝不可一见舌有芒刺,即认为是热盛所致”,这对指示后学,不力叶说所惑,是有积极意义的。而《中医原著选读》既说“本条是对黄苔的补充说明”,“温热病舌苔黄而又见芒剌的,是上焦邪热盛极。”又说“黄苔主里”,“黄厚焦燥起芒刺或中有裂纹者,为阳明府实。”就不免有随文曲释,自相矛盾之嫌了。

结语:叶氏的创新精神是可贵的,《温热论》有其一定的学术价值,这亦不可否定,但它毕竟不是没有瑕疵的天书。对古人著作,我们的原则是批判地继承,但历来注《温热论》之诸家,从来不言书中之失,这样,客观上成了全盘吸收,甚至可以说是囫囵吞枣了,又由于统一教材等原因,使扬稗之作,殊难得见,故略论其八失如上。

参考文献:

①南京中医学院主编,《温病学》(全国高等医药院校试用教材)

②时逸人,《中医伤寒与温病》,上海科技出版社,1958年。

⑧同②

④金寿山,《温热论新编》,上海科技出版社,1960年。

⑤贝润浦等,上海中医药杂志,1983年1期,16页。

⑥转引自上海中医药杂志1981年,7期,19页。

再驳“温邪上受等十二字为温病提纲”说

《温热论》首文“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”十二字,姜春华教授说“是指一病而言,叶氏在医案中并说邪从口鼻而入,后人竞以此十二字为—切温病提纲,错在后人。”①但作为全国高等医药院校统一教材的《温病学》,却认为“温邪外侵,必先犯肺而出现肺卫衷证”,“本条为论证温病证治的总纲。”二说相背,是非未定,若不深究,初学不知适从,后人见之眩目,不利于中医学术之发展,故本文拟再加剖析,以补上文论述之过简。

一,不是一切温病提纲

前人一般将温病分为新感、伏气两大类,近人亦多宗是说。叶氏对伏气说也不否定,如《临证指南》温热门杨案曰“伏邪发热”、马案曰“少阴伏邪”、黄案曰“体虚温邪内伏”,又暑门范案曰“伏暑阻其气分”,池案曰“伏暑至深秋而发”、又如《幼科·伏气篇》云:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴。”即此论,十二字决非指一切温病言,否则,叶氏何以云春温“以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也,知温邪忌散,不与暴感门同法。"②伏气温病当苦寒直清里热,不与暴感同法,叶氏说的何等明白,不知后人何以竟以此为一切温病提纲?试观叶派中人,亦多不如此认识,如华岫云即说:“春温冬时伏寒藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也。则此所论温邪,乃是风温湿温之由于外感者也。”他如章虚谷、王孟英以及近贤金寿山等,也都是这个看法,唯有吴鞠通始作此种谬解,《温病条辨·上焦篇》开宗明义就说,“温病者,有风温,有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温,有温疟。”“凡病温者,始于上焦,在乎太阴。”后人不辨,踵其讹误,遂以之为一切温病提纲,吴氏作俑,流毒甚广。

二、也不能作新感温病提纲

叶派所说之温病,包括甚广,即吴氏所论,已有九种。其中风温、暑温,湿温等都是新感温病。叶氏说:“夏暑发自阳明”,即此一语,已足说明叶氏本人并不认为“温邪外侵,必先犯肺而出现肺卫表证”的。再如湿温,其初起的病变中心,就在脾胃,即使有表证,亦如薛生白所云,“所云表者,乃太阴(笔者按:指足太阴)阳明之表,而非太阳之表,太阴之表四肢也”,脾主四肢,故巳太阴表证有四肢倦怠证,它不同于手太阴之表,故湿温病亦不得以首先犯肺为提纲。但由于叶氏将温病、风温,湿温混在一起讲,故华岫云等人都误以为邪,从口鼻而入的温病,必定首先犯肺,实则风温等肺系疾病从鼻而犯肺,湿温等胃系疾病从口而犯胃,入肺入胃,分明二途。故叶氏“挟湿加芦根、滑石之流”云云,如指肺系疾病巾的温邪挟湿证言,则首文十二字尚属无误,无奈叶氏“湿温病大便溏为未尽”等文确是指湿温病言,故叶氏不得辞其咎。再从《临证指南》中“口鼻受寒暄不正之气,过募原,扰胃系”③“秽暑吸入,内结募原”④等这些活来看,说明叶氏奉不否定外邪从口鼻吸受,亦有不先犯肺,而走中道经募原直扰胃系,;或结于募原的,未悉何以在《温热论》起首又云“首先犯肺”?怪不得谢涌穆说:“所谓温热论者,……有自相矛盾者,有混杂不清者,凌乱支理,不可卒读。”⑤显然,时逸人关于温热病“不得以首先犯肺,以印定后人眼目,”⑧等论述,观点是正确的。吴鞠通“固执其说,致有理论与实际脱节的舛误”我们不应再踵其误。

三、可以作呼吸器病提纲

《温热论》至少是包括了二种病(即风温和湿温),如果不完全否定十二字有纲领性意义,则姜老“指一病而言”之说也不能成立。如果“指一病而言”之说成立,则十二宇就不存在任何纲领性意义。笔者认为:从《临证指南医案》来看,“上受,犯肺”说作为呼吸器病提纲,这样说是可以成立的,如温热门谢案曰:“温邪上受,内入乎肺”,丁案曰:以口鼻吸入热秽,肺先受邪",王案曰:“吸入温邪,鼻通肺络,逆传心包络中,震动君主”,褚案曰:“温邪中自口鼻,始而入肺为咳喘,继传膻中则呛血”,又如风温门叶案曰:“风温入肺,肺气不通,热渐内郁”,郭案曰;“风温入肺,气不肯降”,某案曰:“风温从上而入,风属阳,温化热,上焦进肺,肺气不得舒转”,又如暑门姚案曰:“暑湿热气,始由肺受",陈四五案曰:“暑湿伤气,肺先受病”,王案曰:“暑风热气入肺,”又如咳嗽门陆案曰;“秋暑燥气上受,先干于肺”,诸此类案,不胜枚举,详其症状,大都属呼吸器病,故彼十二字,不妨作呼吸器病提纲视之。然就病论,上述例案中,已有风温、温热、冬温、暑病、燥病等五六种之多(从中医辨病角度说,这都是些不同的病),故彼十二字似不必以“单指一病言刀说来局限其范围。《温病条辨·上焦篇》第二条,如果作为呼吸器病的提纲提出,原也是可以的,但由于叶氏在《温热论》中,与湿温混在一起讲,吴氏不加辨正,反随意扩大,所以到后来竟产生了“温邪初起,必先犯肺”的误解。

四、究竟做不来温病提纲

呼吸器病,不一定就是温病。吴鞠通说:“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。”吴氏自辨说此“系小病”,这个小病,究其实,就是伤风。叶吴以前之医着,如《金匮钩玄》,《明医指掌》,《景岳全书》等之中,都载此病,陆九芝说伤风无传变。此病约定俗成,名为伤风,或称感冒,从不曾与温病相滥,但一到叶吴手中,此病之辨证属于风热者,竟一变而成了温病。章太炎曾对这种做法,提出过批评,章氏说:“夫病之治疗,古今或容有异,若以病状定病名,此不能违古而妄更,叶吴之所谓湿温,可谓悬牛头,卖马脯矣。”称伤风为风温,是更为明显的悬牛头,卖马脯,名不符实了。风温的症状,《伤寒论》中早有描述,但经叶吴一移,名实就混淆了。又如肺胀,仲景列于《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病篇》,原属杂病,但经叶氏之后,竟变成了理所当然的温病,其移亦始于叶氏,温热门“龚襁褓吸入温邪,酿成肺胀危证。芦根,桃仁、苡仁、冬瓜子”此案即是明证,惟仲景以苇茎汤治肺痈,叶氏以之治肺胀,这又是一移。后世将伤风感冒、肺痹、肺胀,肺痈等呼吸器病统隶于温病,作俑者即是叶氏。吴鞠通之后,更将治呼吸器病的一些药法,移作为一切温病初起之治法,这使中医对温病的处理,技术上退化不少。叶吴这样子的乱移,决不能看作是事物发展的必然,而实是人们认识事物必然规律过程中产生的一种混乱,否则,痉、湿、暍也罢,百合、狐惑,阴阳毒也罢,这一切原有别于温病的杂病,我们只要根据病从热化的证型,岂不统统可以冠以温病之名?如果认为不宜作这样的乱移,则伤风,肺胀这一些呼吸系病,俱不得棍称为温病,而这样一来,得出如下结论,顺理成章,十分自然,即:十二字虽不妨视为部分呼吸器病(因不能统风寒感冒、肺饮等在内)的提纲,而究竟做不来温病之提纲。细察叶氏所谓温邪犯肺的一些医案,虽命名有风温,冬温,温热,燥病等种种之不同,究其实大多是发于四时的伤风,肺胀,肺痈,肺痹之类。如细析源流,明察温病本义,不承认这些病为温病,则一部《温热论》,开首就已大谬不然。所以谢诵穆说:“温病名实之淆乱,叶天士为祸首。”谢氏认为:“从温病学说思想之变迁上考察,所谓温邪上受首先犯肺之温病,确是节外生枝,中途平空阑入,温病之涵义,本己复杂,再阑入此漠不相关之温病,益令名实混淆,故并无阑入之必要。”“本非温病,中途阑入,不应冒温病之名。”⑦近人将谢氏这些分析入理的议论,诋为复古之论,是极不妥当的。

五、提纲说副作用不小

薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、桔梗,杏仁,豆豉、豆卷、象贝、芦根、银花,连翘等这一类药物,酌用于风热感冒,很是合适,银翘散,桑菊饮等这一类方剂,用于治疗伤风、喉蛾等病,也很可取。叶吴等人,用这样的药,治这样的病,无可非议。但按照提纲之说,“初用辛凉轻剂",成了一切温病初起的治疗常规,故学叶派的人,肺胀(相当于肺炎),肺痹(相当于大叶性肺炎)之类不必说,即湿温(相当于肠伤寒),暑痉(相当于“脑炎”)以及稻热病(相当于“钩螺”)、疟疾等,亦每用这些治肺的方药来治疗,还美其名曰异病同治,有是证用是药,这样,与肺无关之病不必说,即肺胀、肺痹等病,辛凉轻淡,实亦属治术之下驷。章太炎认为仲景治肺胀用越婢加半夏汤,比叶派药法来的有力量。姜春华老说近人用鱼腥草、鸭跖草之类治大叶性肺炎比叶派用药合理,这些讲法都是合乎事实的。叶氏对伏气温病也懂得一开始就应该用苦寒直请里热为主(据何廉臣经验:温病伏气多,新感少),而近人为提纲说所惑,却认为“极轻清极平淡者,取效更捷”。实际上,“乙脑”、“流脑”,“钩螺”、“肠伤寒”、“出血热”等真正的温热病,如立法轻淡,用上述方药去治疗,而欲冀截断逆转,即不算椽木以求鱼,亦无异杯水而车薪。温病原非指伤风、肺胀之类,其发病大都热度较高,故陆九芝赞同“阳明为成温之薮”之说,陆氏等之所以激烈抨击叶吴之学,关键就在学叶氏的人竟每以治肺之药治与肺无关之病。陆氏以葛根芩连汤等治胃之药治胃系之温病,当然比用治肺方药治胃系温病为合理。“只须辛凉轻剂,其病立愈”的,只不过是伤风感冒,轻证肺胀之类,原非胃系温病。而辛凉散风、甘淡驱湿,病仍不解,“遽入心包,为一场大病,以致于死”的,则决非伤风感冒,轻证肺胀等此类病。病非此类病,药用此类药,实际上等于不治,当然防入营而即入营,防入血而即动血,逆传心包,动风发痉,心识其变,所料皆中,但疾病按其规律,仍步步深入发展,所以陆九芝说:“然则用轻剂,而液受劫者,轻剂不可用矣。”这些批评意见,显然是正确的,但近人从陆氏对叶派药法的这些批评中,反而引伸出这样的结论——“说明了叶派这一治疗学思想的科学性和生命力。”⑧这实在令人愕然。

结语:温热病并不都“必先犯肺”。“脑炎”等急性热病,昏迷詀妄很常见,叶派说这是“逆入心包”,然实则多属热盛蒸脑。伤风、肺胀等病确乎是“首先犯肺”,但只要稍用些能治病的药,又决然不致“逆入心包”,此所以陆九芝强调“胃病有神昏肺病无神昏”⑨。因此,彼十二字决不能说成是温病之总纲,前八字是指部分呼吸器病言,与后四字实际上并不具有紧密之联系。

参考文献

①姜春华:叶天士的温病,杂病的理论与治疗,中医杂志(8):8,1978。

②《增补临证指南医案·幼科·伏气》,龙文书局石印。

⑧同②卷三温热门华五五案

④同②卷三暑门某三三案

⑤谢诵穆:《温病论衡》,知行出版社。

⑥时逸人:《中医伤寒与温病》,上海科技出版社,1958

⑦同⑤

⑧杨宇:陆九芝用葛根芩连汤治湿温刍议,陕西中医(2):3,1983。

⑨陆九芝:《世补斋医书·前集上》

“夏暑发自阳明”质疑

“夏暑发自阳明”是叶天士提出的著名论点,后世咸宗之,如《温病学》说:“暑为火热之气,传变迅速,故其侵犯人体,多径入气分而无卫分过程,所以初起即见高热烦渴,汗多等热盛阳明气分证候。叶天士说;‘夏暑发自阳明。’即概括指出了本病发病的特点。"①余谓此说以偏概全,大可商酌,现质疑如次:

一、与仲景学说相背

仲景论暑,其一曰:“太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而褐也。”其二曰:“太阳中暍者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,数下之则淋甚。”其三曰:“太阳中暍者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。"观此可知;仲景认为,暑邪伤人,从太阳始。后之注《伤寒论》者,观点大多同此,如张隐庵说:上“三节,皆暍伤太阳。暍者暑也,暑为热邪,故云太阳中热者,暍是也。”②沈明宗说:“此言正暑病也,邪之伤人,无有不从皮毛而入,故曰太阳中热。”③吴谦说:“中暑热病,亦由太阳表入,故曰太阳中热者,暍是也。”①他如成无己、方有执、程林等注家,其释亦不离乎太阳。叶氏可能是因《金匮·痉湿暍病篇》,见仲景治太阳中热,主以白虎加人参汤,遂有“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为主方”之说,实则自虎为阳明病之主刑,并非阳明病之专药(此笔者另有专文),若不明此义,竟因此而遂谓仲景以夏暑发自阳明,则是置仲景论暑三条俱云太阳之明文于不顾了。显然,仲景以夏暑先伤太阳,叶氏以夏暑发自阳明,二说相背。

二、与诸家经验不合

不少医家认为:夏暑发自手少阴,如戴思恭说:“暑先入心者,心属南方离火,暑气所入,各从其类也。”④陈无择认为暑伤五脏证各不同,但伤心居多,他说:“夫暑,在天为热,在地为火,在人脏为心,故暑喜归心。”⑥王肯堂说;“张氏曰;清邪中上,浊邪中下。其风寒湿者,皆地之气,系浊邪,所以俱中足经。唯暑乃天之气,系清邪,所以中手少阴心经也"⑦他如《澹寮方》、《医方大成》、《永类钤方》、《百病治法》、《济生方》等古籍中,亦均有“暑之中人,先著于心。”⑧等论述。又因暑多夹湿,故一般主张:“治暑之法,清心利小便最好。”⑨王孟英赞同上述观点,也说“暑是火邪,心为火脏,邪易入之,故治中暑者,必以清心之药为君。"⑩

另有不少医家认为:夏暑发自手太阴,如陈修园说:“暑伤气,初感即发,其邪在肺。”⑾何廉臣说:“暑气从鼻吸入,必先犯肺。"⑿邵仙根说:“暑从口鼻吸受,先入于肺。”⒀吴鞠通认为;“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清,偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温。”所以他标暑温之大纲说:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之,脉芤甚者,白虎加人参汤主之"⑩(此为白虎非阳明病专剂之一证)。此外,如秦笛桥等人,亦均有“暑之偏于热者,多手太阴证”⑩之类的论述。

以上诸家,意见虽有分歧,但在暑邪先伤上焦这一点上,认识是一致的,而阳明属之中焦,即此可见叶说与诸家经验不合。

三、与临床实践不符

观历代名医医案,夏暑不但发于手太阴者不少,且有发于足厥阴等经者,发自阳明的,实仅为暑邪发病之一端,决不能概言是暑邪发病之大体,此即《临证指南医案》亦如此,现举数案以证之:

1·叶天士治龚六十案云:暑必夹湿,二者皆伤气分,从鼻吸而受,必先犯肺,乃上焦病,治法以辛凉微苦,气分上焦廓清则愈,惜乎专以陶书六经看病,仍是与风寒先表后里之药,致邪在上漫延、结锢四十余日不解,非初受六经,不须再辨其谬。经云,病自上受者,治其上,援引经义以论治病,非邪僻也,宗河间法。杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥,秋露水煎。⑩

按:从《临证指南医案》来看,叶氏治暑病,多有“暑热湿气,始由肺受”等语。其治案多属暑邪入中手太阴之证,此案即其一。此案暑邪久延,仍在上焦肺经,故以知母、石膏等清手太阴之热,用竹沥,半夏等化其夹杂之湿,并用杏仁、蔻仁等宣展气机,以利于散郁火,化痰浊,药法理路较清晰。吴塘之标暑温大纲,即是从此等治案来。然不知叶氏何以于著书时偏云“夏暑发自阳明,”,若云白虎为阳明经药,用白虎涤暑,必属之暑热已炽,则此案何以又云邪在上焦漫延。即此观之,其理论与实践有矛盾,亦明矣!

2·吴鞠通治王某案云:暑伤二太阴,手太阴之证为多,一以化肺气为主。飞滑石八钱,连翘三钱,白通草一钱,杏仁泥五钱,金银花三钱,白扁豆花一枝,生米仁五钱,厚朴三钱,鲜荷叶(去蒂)一张,藿香叶一钱,白蔻仁(连皮)二钱。煮二杯,分二次服。今晚明早各一帖。⑩

按:吴氏认为暑邪先伤肺经,初病用药,忌犯中下,他说:“若黄连甘草,纯然里药,暑病初起,且不必用,恐引邪深入,故易以连翘、银花,取其辛凉达肺经之表,纯从外走,不必走中也。"⑩此案治法,正是这种治疗主张的反映。《清代名医医案精华·秦笛桥医案》暑证第一案以及《重订全国名医验案类编·暑淫病案》高丝云治魏国安案等案的药法,与之大体相同,此等类案,古籍中俯拾可见,说明夏暑发自手太阴者,确乎不少。

3·何拯华治王姓妇中暑案云:素因血虚旰热,外因猝中暑风,一起即头独摇,手足麻木,甚则痹疯,不能起立,立即晕倒,脉弦小数,舌红兼紫,脉证合参,此暑风直中肝经,治从张畹香成方加减。鲜生地六钱,当归身一钱,宣木瓜一钱,白蒺藜二钱,碧玉散三钱(荷叶包,刺孔),鲜荷叶梗七寸,连芽桑枝二尺,⑩

按:明·龚信说:夫暑者,相火行令也。夏月人感之自口齿而入,伤心包络之经。其脉虚,或浮大而散,或弦细芤迟:其外证头疼身热,口干烦渴,面垢自汗,倦怠少气,背寒恶热,甚者火盛制金,不能平木,肝邪独旺,以致抽搐不省人事。⑩此案病机,正是属此。诸此类案,足证暑邪伤人,发自何经,每随人体质状况而异,故辨证决不可拘泥发自阳明之说,顾今人竟以暑入阳明为暑温之本病,则上述类案又当为暑温之何证?即此观之,执暑入阳明之一端以概其余,是值得商榷的。

结语:1.暑为六淫之一,其伤人为病,不外新感伏邪二种,新感者称暑温,伏邪者称伏暑,伏暑称之发,医家并不以阳明一经局限之,而暑温一证,反好引“发自阳明”之说。殊不知此说不独与叶氏“温邪上受,首先犯肺"之说自相矛盾,且核稽治案,不合实际,故今予驳正之。

2.“中暑无问表里,通宜白虎”之说,本不足以为训,若吾人学而不思,拾前人糟粕而张大其言,误以为夏暑必发自阳明,“一概袭用成方”“但清其内,不解其外”,若是而误治,则诚如喻昌所云:此“医之罪也。”

参考文献

①南京中医学院主编,《温病学》(全国高等医药院校试用教材),上海科技出版社,1981

②张隐庵,《伤寒集注》

⑧丹波元坚等,《金匮玉函要略辑义》,人民卫生出版社,1983

④吴谦等,《医宗金鉴·伤寒论注》,人民卫生出版社,1979

⑤戴思恭,《证治要诀》

⑥陈言,《三因极一病证方论》,人民卫生出版社,1983

⑦王肯堂,《证治准绳》

⑧转引自《医方类聚》

⑨王纶,《明医杂著》

⑩王孟英,《温热经纬》

⑩徐衡之等,《宋元明清名医类案·陈修园医案》,国医印书馆

⑩何廉臣,《重订全国名医验案类编》,上海科技出版社,1982

⑩吴坤安,《伤寒指掌·卷四暑证》,上海科技出版社,198

0·i:1··吴鞠通,《温病条辨·上焦篇》,人民卫生出版社,1978

⑩秦伯末,《清代名医医案精华·秦笛桥医案》,上海科技出版社,1981

⑩华岫云等,《临证指南医案·暑》,龙文书局

⑩吴瑭,《吴鞠通医案》,人民卫生出版社,1981

⑩同⒁@

⑩同⑩

⑩转引自《古今图书集成医部全录》

吴鞠通论治上犯中药殊多矛盾

吴鞠通的《温病条辨》,崇拜者捧之为经典。实则此书理论上殊多矛盾,吾人当明辨其瑕瑜而决不可盲从。现就其有关治上犯中药禁的论述,作为举例如次;

吴氏认为:凡病温者,始于上焦,在手太阴。治上焦如羽,非轩不举。故治温病初起,宜纯然清肃上焦,不犯中下。而治上犯中,是为温病初起用药之大禁。这种观点,在下引文字中可得到具体的反映。

《温病条辨·吴又可禁黄连》中说:“余用普济消毒饮于温病初起,必去芩,连,畏其入里而犯中下焦也。"同书上焦篇十八条自辨中也说:“去黄芩、黄连者,芩连里药也,病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也。”上焦篇二四条自辨中又说:“黄连甘草,纯然里药,暑病初起,且不必用,恐引邪深入。”鞠通对又可用达原饮治温疫,曾多次给予批评,主要也是嫌其治上犯中,如上焦篇四条银翘散方论中说:“盖其方中首用槟榔,草果,厚朴为君:夫槟榔,子之坚者也,诸子皆降,槟榔苦辛而温,体重而坚,由中走下,直达肛门,中下焦药也,草果亦子也,其气臭烈大热,其味苦,太阴脾经之劫药也,厚朴苦温,亦中焦药也。岂有上焦温病,首用中下焦苦温雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩,亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎?”按照上引的一些论述,黄芩、黄连,甘草,厚朴,知母等俱当列为治上犯中的禁药,应当说是没有疑问的了。然而,吴氏治太阴风温,温热,温疫、冬温,初起恶风寒者,主以桂枝汤(方中大枣亦是中焦药),但热不恶寒而渴者,主以银翘散,此二方都有甘草,吴氏治太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,主以桑菊饮,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,主以白虎汤,此二方亦俱有甘草,白虎汤尚有知母。又吴氏用普济消毒饮之所以必去芩、连,是以其系里药,嫌其犯中,恐引邪深入,然甘草亦“纯然里药”却是不去。我们只要略翻阅一下上焦篇,就可发现,用甘草之方很多,如清络饮原方无甘草,但吴氏治手太阴暑温,但咳无痰,咳声清高者,不但特意加甘草,而且加知母。吴氏不拘经限药,将治阳明病之主剂白虎汤用于治疗手太阴温病,这是可以的,但如果说甘草知母是治上犯中药,就不该用了。

关于黄芩,吴氏在中焦篇九九条自辨中说:“黄连、黄柏,但走中下,黄芩则走中上,盖黄芩手足阳明,手太阴药也。”又吴氏治肺疟,主以杏仁汤,认为:“疟邪始受在肺,逆传心包络。”“肺疟,疟之至浅者。肺疟虽云易解,稍缓则深,最忌用冶疟印板俗例之小柴胡汤,盖肺去少阳半表半里之界尚远,不得引邪深入也。"然而杏仁汤方中却有黄芩、滑石、茯苓块,后二者是否系上焦药姑置不论,黄芩是吴氏明文说过“病初起未至中焦,不得先用”的里药,何以又用之?又吴氏治史男号温案初诊曰:“右脉洪大无伦,暑伤手太阴,有逆传心包之势,喘渴太甚,烦躁不宁,时有詀语,身热且呕,议两清心营肺卫之热。川连一钱、知母一钱,藿香梗一钱、竹叶一钱、丹皮一钱,生甘草八分,日二帖。”①此案病在上焦心肺,其所用藿梗、丹皮是否上焦药亦不妨姑置不论,若黄连但走中下,甘草纯然里药,知母亦中焦药,又何以俱用之?

又下焦篇二十条下曰:“犀角味咸,入下焦血分。”犀角地黄汤之地黄入肾经,白芍、丹皮入肝经,俱系下焦药。然犀角地黄汤却用于上焦病而不忌。诸此之类,毋用多举,总之,吴氏忽而说黄芩是里药,有犯中之弊,上焦病初起不可用;忽而又说黄芩是手太阴药,并用于肺疟,手太阴暑温等上焦病。忽而况厚朴是中焦药,批评又可用厚朴于温病初起是治上犯中,忽而自己又用厚朴治手太阴暑温,说:“厚朴皮也,虽走中焦,究竟肺主皮毛,以皮从皮,不为治上犯中。”忽而说黄连、甘草,纯然里药,忽而又用于治上焦温病。其自相矛盾若此,吾真不知其何以自圆。

参考文献

①吴瑭,《吴鞠通医案》,人民卫生出版社,1981

略评吴鞠通“寒温始终不同”的观点

《温病条辨》说;“伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳。足太阳膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。太阴金也,温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故病始于此,必从河间三焦定论。”这就是说:伤寒是感受寒邪而致,温病是感受温邪而致,二者在病因上有不同;伤寒始于足经,自下而上,温病始于手经,从上而下,二者在病理上也有不同,伤寒分证,必按六经定法,温病分证,必从三焦定论,二者在辨证上也是有不同,既然病因、病理、辨证等方面都不同,治疗自然亦不同。鞠通认为上述种种之不同,不是初异后同,而是始终对立。所以,他在中焦篇,仍然强调“彼此对勘”。我们知道,仲景治阳明病,主以白虎承气。鞠通治阳明病,也用白虎承气。在伤寒化热,传入阳明之后,实际上已没有什么寒温之不同了。但鞠通不承认这一事实,认为仲景之运用白虎承气,是治伤寒,而他的运用白虎承气,是治温病,他说:“伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸,以-救其阴。”他为了说明阳明病阶段仍有这种区别,所以特地减少大承气汤中厚朴的剂量,并加注指出:“厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也。”鞠通不但认为在到了同样用大承气汤治疗阳明腑实证的时候,仍有“治寒治温之不同”(厚朴温燥,鞠通认为治伤寒之阳明腑实可以重用,治温病之阳明腑实则不可重用),而且,在外感热病到了末期,邪入少阴,出现癸水受伤,脉见结代的时候,仍有寒温;之不同,所以他说:治温病之运用复脉汤,应当“去参、桂,姜、枣之补阳,加白芍收三阴之阴,故云加减复脉汤。在仲景当日,治伤于寒者之结代,白有取于参、桂、姜,枣,复脉中之阳,今治伤于温者之阳亢阴竭,不得再补其阳也。”鞠通之所以制加减复脉汤一方,并减少大承气汤中厚朴之用量,其目的都是为了区别寒温之异治,这种做法,充分地反映出了他“寒温始终不同”的观点。

鞠通在《温病条辨》中,曾多次提及《伤寒六书》,加以抨击,实际上对寒温异同的看法,陶节庵到是对的,而“寒温始终不同”的观点,到是错的。陶氏认为:寒温之异,在表证不在里证。他说:“春分后,夏至前,不恶寒而渴者为温病,用辛凉之药微发汗。里证见者,用寒凉之药急攻下。切不可误汗误下,当须识此。表证不与正伤寒同治,里证同。”“夏至后有头疼发热不恶寒而渴者,为温病,愈加热者为热病,止用辛凉之药解肌,不宜大汗。里证见,急攻下。表证不与正伤寒同治,里证同。”“立秋后霜降前,有头痛发热不恶寒,身体痛小便短者,为温病,亦用辛凉之药,亦不宜汗。里证见者,宜攻下。表证不与正伤寒同治。"这是具有一定见地的。·伤寒初起见表证时,宜辛温解表;温病初起见表证时,宜辛凉解肌。所以陶氏说温病表证不与正伤寒同治,寒温二派对这一点很少异议。但对里证是否亦与正伤寒同治,则鞠通与陶氏之见解,是有出入的。实际上,伤寒由太阳而传入阳明,表证罢而里证见,这时与温病不见表证而只见阳明里证者,病机实无二歧,故陶氏温病里证治法与伤寒同的说法是正确的。这一观点,连章虚谷及金寿山氏都表赞同,章氏说:“温病初起,治法与伤寒迥异。伤寒传里,变为热邪,则治法与温病大同。”金氏也说:“伤寒与温病治法之异,主要在初起见表证时。”所以,鞠通“寒温始终不同”的观点,是难以令人苟同的。

鞠通为了人为地将寒温始终相对立,著书好寒温对峙立论,在《温病条辨·凡例》中,他说:“《伤寒论》六经由表入里,由浅及深,须横看。本论论三焦由上及下,亦由浅入深,须竖看,与《伤寒论》为对待文字,有一纵一横之妙。”实际上也未必。我们知道,《伤寒论》的阳明病,有太阳阳明,少阳阳明,正阳阳明之不同,所谓正阳阳明,就是阳明本经自病。而温病的阳明病,也不一定都是先从太阴肺经传来的,如鞠通最崇拜的叶天士,就说“夏暑发自阳明”。鞠通自己也说有“湿热受自口鼻,由募原直走中道”的。所以,同样的外感热病,同样的发自阳明,同样的以白虎承气为主方,在这种无不同可分处,硬分出寒温异治之不同来,实在是毫无意义的。

鞠通之误,误在不知伤寒六经,须分传中。须知所传俱热、所中俱寒,如果说阳明中寒证以及寒邪直中少阴诸证,与温病的阳明证、少阴证,要对看,在这一基础上,说:“伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳,温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸,以救其阴。”则自无可议。然鞠通不分传中,认为六经诸证,病即热化,邪仍属寒,在到了同样用大承气汤的时候,仍寒温对勘,并减轻厚朴用量以示寒温之异治,这种做法,纯系人为,不合事实。明乎此,则于少阴温病、邪退正虚、脉见结代而需要运用复脉汤时,是否必须去掉参、桂、姜、枣,实大可不必受“寒温始终不同”观念之束缚。须知阴阳有互根之理,热病后期,在邪退正虚,脉见结代之际,心之阴阳每二不足,故仲景复脉,养阴养阳;两不偏废。当然,鞠通之加减复脉汤,对于阴伤偏多,并有余热虚热者,酌加知母之类,固亦合适。但若谓原系伤寒,故复脉可用参、桂、姜、枣,原系温病,用复脉即当去此,则大谬。至于鞠通治伤于温者之阳亢阴竭,在热邪尚盛之际,不用大补阴丸,滋阴地黄丸诸法而竟投加减复脉汤之纯补,亦未免过泥养阴敌阳,壮水制火之说。然凡此之类,以其不关本文论旨,且书中瑕疵极多,本难数纸可尽,余有感于此,已另著《温病条辨百误》以详驳之,故此处仅因论复脉而顺及之,不复多作详述。

略评“复脉为热邪劫阴之总司”

《温病条辨。下焦篇》第八条说;“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉。”在此条自注中,吴氏又说:“复脉为热邪劫阴之总司。”这种“以补阴之品,为退热之用”的蓟法,是否合理?笔者有二点不同意见。

一,正未大虚,不宜纯补

鞠通之复脉,从《伤寒论》之复脉汤加减而来,由炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶,麻仁等六味药组成,故又名加减复脉汤。从此方药物来分析,属阴柔滋腻之纯补法。纯补法在阴竭阳脱、元气将离之际,复阴挽阳、留人治病,固为中医救治急证之一法。但在一般正邪分争、正未大虚的情况下,总以祛邪扶正、邪正兼顾为合适。然鞠通则否,他不但对误表损伤津液者(这种情况大多发生在温病初期)主以复脉,对劳倦内伤而感温病者亦主以复脉,甚至对“脉尚躁盛,邪固不为药衰,正气亦尚能与邪气分争”者,亦“重予复脉”,这种认为只要“扶正以敌邪,正胜邪自却”的观点,正如赵晴初所说,是一种“君子满座,小人自无容身之地”的迂腐观点。聂久吾说:“予壬辰春初,在京会试,天寒夜坐久,感寒头痛,服疏散药未经出汗,其头痛数日不止,却无他证。或谓感寒甚轻,已五六日,岂复有外邪,殆劳神内虚,理宜补之,劝服补中益气汤二剂,不知外邪未散、补药助邪为害,遂至神气渐昏,饮食少进,晚间呃逆不止,如是者数日,乃延医,用前胡、桔梗,贝母,麦冬,连翘,香附、广陈皮,甘草,数剂而愈。予生平少病,兹外感未清,而轻用补,身受其害若此。因悟外感内伤,并外感兼内伤,与内伤挟外感诸治,盖原于此,因述之,以志折肱之意云”(魏玉璜根据此案用药,认为是温病,故收载于《续名医类案》温病门)。今结合这一医案医话来分析鞠通运用复脉之主张,其过泥扶正却邪、养阴敌阳之说,运用纯补法失之于滥,这一点是不难看出的。故余谓在体虚感邪,误表伤津,及热邪劫阴等情况下,若欲用复脉汤,总以与祛邪之品适当配合,邪正兼顾为合适。

二,热邪劫阴,不能废清

温病热入下焦,灼烁真阴,鞠通不论其在少阴在厥阴,均主以复脉。但此方养阴虽然有力,清热究嫌不足。少阴癸水之伤,既然是热邪久羁所致,当前又是处在热邪劫阴之状况中,何以治疗只顾滋阴之一面、不顾清热之一面?陆九芝曾针对这种药法,提出了如下批评,

“盖人之所病者寒也温也热也,只去其寒与温与热,其人而阴本不虚者,无伤也,即其人而本属阴虚者,亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴,而独防阴虚邪恋,于是防其劫津,防其发疹,防其动风,防其热入心包,至末而防其脱。夫既曰劫曰发曰动曰入,则自有劫之发之动之入之之物在,不去其劫之发之动之入之之物,而药反留邪以劫津,引邪以发疹,助邪以动风,领邪以入心包,而同归于脱,防云何哉。阳之方盛,徒曰存阴,阴既不能以些微之药而存,而三五日间阳邪之足以伤阴者,方且势如奔马,涸液枯津,是其阴伤于药后者,不更甚乎。总之,使病速去,阴始不伤,欲保其阴,必速去病。”陆氏对热邪劫阴之治,认为“急去热邪,阴始可保,一去其热,阴即不伤。”这是具有一定见地的。

或谓陆氏之言,过分强调清热,未免忽视滋阴疗法的重要性。然鞠通之主张,不亦有过分强调滋阴疗法作用之偏面性吗?余谓在热邪劫阴、阴津已伤之情况下,清滋二法,不可偏废,今以“复脉为热邪劫阴之总司”,则几乎废置清法于不问,这无论如何也不能认为是一种全面合理的治法。就热邪劫烁下焦真阴之冶来说,实则丹溪之养阴法很可宗法,因为用知柏清劫阴之邪热,用地黄补不足之真阴,清滋并施,实有相得益彰之效。惜鞠通计不及此,于下焦温病热邪劫阴之治,反摒弃了地黄知柏互用之良法,此诚属千虑之一失。谢诵穆曾批评鞠通,说他只学到了丹溪滋阴法之一半,即亦为此。

或为之辩云:复脉原为邪少虚多者设,若壮火尚盛,另有黄连阿胶汤法在。余谓不然,须知黄连阿胶汤是以黄连为主药,黄连善泻心火,诚如柯琴所说:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,是上焦实热,宜黄连阿胶汤。”但由于鞠通不分手足,将黄连阿胶汤、甚至连麻杏石甘汤等手经温病之治方,不列置于上焦篇,悉混入于下焦中,若后人因循失察,不辨其讹误,竟以之代替知柏地黄之法(此乃治足少阴热邪劫阴,癸水虚亏之正法),实属蒙混。

结语:以“复脉为热邪劫阴之总司”,很不妥当,余谓治手少阴温病之壮火尚炽者,可用黄连阿胶汤(但此方寓有“先安其未受邪之地”之意),治属上焦。若足少阴温病之壮火尚炽者,可用大补阴丸法。若于热邪劫阴、邪少虚多而运用复脉,亦宜酌加知母、丹皮之类,以补其清热力弱之不逮。而滋阴地黄之类,亦俱可视邪正虚实之多少而酌用。总之,加减复脉仅为温病后期阴虚热微邪少者之一法,吾人不可受鞠通说之影响,竟以之为治疗下焦温病热邪劫阴之常法。一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020:00三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#2剖析伤风谈寒温——温邪说质疑

伤寒温病之争,聚讼纷纭者久之。这个中医学理论中争论激烈,引人关注的重大问题,可否采用“解剖细胞"的办法来加以解决?这似是值得尝试的。本文秉此认识,拟就“伤风(感冒)”作为病的基本单元,试作剖析,来谈一下寒、温之争中有关病因与病名的问题。

一、关于病因

伤寒与温病的区别,时逸人意见:“以恶寒轻而发热重、口渴者,为‘温病’;反之,恶寒重而发热轻飞口不渴者,为‘伤寒’。”众所周知,伤风(感冒)的辨证,大体上分为风寒感冒与风热感冒两型,前者习惯上称为小伤寒,后者则称为小风温,寒、温之判的依据,主要就是从症状来分析,也就是看其是恶寒重于发热、口不渴,还是发热重于恶寒、口微渴(当然,从脉象的浮紧浮数等方面,还可以有一些区别)。伤寒家遇风寒型感冒,说这是由寒邪所引起,故称之为小伤寒,故治疗主以辛温解表;温热家遇风热型感冒,说这是由温邪所引起,故称之为小风温,故治疗主以辛凉解表,这样辨证论治,俱未有误。但从病因学角度来看,说风寒型感冒的病因是寒邪,说风热型感冒的病因是温邪,这种认识,忽视了人体的应激作用,从果溯因,凭藉主观,把病因与机体互相作用的反应,全归之于外因,实则上是不正确的(而且也是不统一的,如雷少逸就认为风温、春温等都是由寒邪所引起)。

伤风是外感病之一,《景岳全书·伤风》论证的第一句话就是:“伤风之病,本由外感。”时逸人说:“凡内热重之素因(体温增进),如受外感,必患温病;内热轻之素因(体温衰减),如受外感,必患伤寒,阅者勿易其言。"(《中医伤寒与温病》)辨证求因的“证”,本是病原体与机体互相作用的反应,恂如时氏言,则伤风感冒之所以有寒热两型之表现,决定的因素主要是内因而不是外因,这与瘦人多火,肥人多湿,主要决于机体的素因,似是同样的道理。

现代医学知道伤风的病因是病毒。吴又可曾将肉眼看不见的致病微生物统称为戾气,并认为鸡瘟病鸡,猪瘟病猪,一病白有一病的戾气,戾气因为种类颇杂,故又称杂气。从吴氏的病因学观点来看,伤风的病因,是一种伤风戾气。中医称伤风戾气,西医称伤风病毒,中西医叫法不一,然名异而实同。故诚如祝味菊所说:“寒、温俱非致病之源”。气候之失调,不过是一种诱因,真正的病原,是有形的言机之邪,即伤风戾气。但由于戾气致病,与气候变化关系很大,气候如适宜于某种戾气繁殖,人就易患某种病,气候如不适宜厂某种戾气生存,人就少患或不患这种病。加之伤风又每以冒风淋雨,受寒疲劳等为诱囚,在科学不发达,戾气无从见的古代,就难免把诱因当病因,故古人认为伤风的病因是风邪、是寒邪(外因),而“邪之所凑,其气必虚”(内因),内外相合,其病乃作。故伤风治法,除了辛温解表,辛凉解表,又有益气解表,滋阴解表等多种,这些治法之所以都有效,是因为这都是通过对机体反应状况的分沂而用药,并不是依赖能杀灭或抑制寒邪、温邪的药物来取效。也正因为这样审证求因,辨证论治,用于实践,可以有效,所以将外感病的病因,直接归之于寒、暑、燥、湿、风五气的失常,成了历久相传之习惯。然论外感之病因,不能只讲五气,不讲戾气,如果抽掉戾气致病这一重要的中间环节,就难免有误把诱因当病因之失。

二、关于温邪

五气失常,素称六淫,六淫是寒、暑、燥、湿、风,火。六淫之中,原无温邪之说,但自叶天士倡言“温邪上受”,“温邪"之说,遂大行于世。这样,,六淫实际上是变成了七淫。如果说温邪本不在六淫之外,即包括暑邪、火邪而言,则暑邪、火邪、温邪、热邪,名目愈多,概念愈混,内涵重叠,定义混淆,此六淫原只五气,言六本已不通(火除烧伤外,不能成为外感的病因,此古人早已疑之,陆九芝答袁生问,迂回曲折,实多牵强,连服膺其学的章巨膺都感到不满。1981年第4期山东中医学院学报上亦有专文论此,故不复赘言),今又添出温邪一项,于中医病因学,实无裨益。人体对正常的气候变化,自能适应,若非太热,太寒,太湿,太燥,一般不足以干扰机体的调节及抗病能力,绐戾气致病形成有利条件。温暖的气候,于人体最适,决不能象寒、暑、燥、湿、风那样,剌激、干扰机体的正常生理活动,而引起疾病。故称温为邪,谓“春月受风,其气已温”,“温邪上受”,“温邪夹风”,实比把风寒等诱因当病因的说法更无稽。温热家所谓由温邪引起的温病,实际上无非是机体反抗戾气产生了应激亢进之表现,故即所谓小风温,亦;非真由温邪所引起,也非温邪夹风所造成,而实是风载戾气,吸入口鼻,犯肺为病。为病之后,因机体反应亢进,辨证属热,所以判断为“小风温”;如为病之后,机体反应不急亢,辨证属寒,就可以判断为“小伤寒”。雷少逸鉴于感冒类病大都由冒风受寒疲劳等诱起,故认为风温、春温也是受寒邪所引起。但诚如祝味菊说:“叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也。”故“其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也。唯其主观以为温邪当凉,故曰‘虽在吴人阳微之体,亦当应用清凉,’明知阳微过清必死,故又曰‘清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也。’总是立名不正,遂令其言不顺。”祝氏认为:这是叶氏学说中最不可取部分,亟宜正之。惜此书流布不广,其说尚未为人们所注重。

从临床实践来看,由于温热家视外感病中机体应激亢进的热化症状,是病邪性质属温所造成,不是看作是戾气与内热重之素因互相作用的机体反应,故不但视麻,桂如蛇蝎(认为温邪化热最速,用之犯以温治温之戒),而且畏柴、葛如虎(认为温邪最易伤阴,用之犯劫竭阴津之戒),用药自设藩篱,蹄子变窄,遂流于轻清平淡一支。实际上,麻、桂、柴、葛,都是外感解表之要药,虽其温升之性于机体应激亢进及阴虚体质不相宜,但药用群队,方有相制,如果立法不误,只要妥为配伍,原可扬长抑短(如麻黄杏仁石膏甘草汤以麻黄配石膏,一柴胡饮以柴胡配生地,就可用于治热病及阴虚之外感),而其宣郁热、散外邪之力,远非桑叶、薄荷、豆豉、豆卷类所可比。须知治寒则以麻黄配桂枝,治热则以麻黄配石膏,此是先人已效之成法。治阴虚犯感,辟拘经限药之非,以柴胡配生地;治应激亢进,或以柴胡配知、膏(如一柴胡饮),或以羌活合公英(如羌蒡蒲薄汤),则是后人别开生面之活法。然拘于温邪之说者,对麻、桂、柴、葛类药,常不敢轻用,甚危言耸听,竟说:“少用一剂柴胡即多活一人性命,”“弃而不用,亦保全性命之一道。”①其于辛凉之解表药畏之若是,则于辛温之品,可知矣!另一方面,又每将小风温之治,如桑菊饮,银翘散类之药法,竟移作为一切温病初起之治规,此所以陆九芝有“伤寒一证,至天士而失传,温热一证,亦至天士而失传”之激言也。

三、关于病名

伤风本为中医固有之病名,宋·陈言《三因极一病证方论》、明,皇甫中《明医指掌》以及《景岳全书》、《金匮钩玄》等医著中,均载此病。但后世论外感之专著,如吴鞠通之《温病条辨》及俞根初之《通俗伤寒论》等书中,反不见了伤风之病名。唯彼书虽不用其名而并不遗其实,仅一囊括于风温中,一改称为小伤寒而已。章太炎深不满于病名之乱改,他说;“夫病之治疗,古今或容有异,若以病状定病名,此不能违古而妄更,”这种见解是很有道理的。叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,”“挟风加薄荷、牛蒡之属"的温病,吴鞠通所说;“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之”的风温,实际上即风热感冒,不是仲景书中的温病与风温,所以吴氏说是小病,然这正如章太炎先生所说,是悬牛头,卖马脯。伤风这个病名并没有什么不好,笔者赞同谢诵穆的主张:“症状可复核,病名当统一”,伤寒家不应因伤风由受寒而诱发,便不称其为伤风而竟称其为伤寒,温热家亦不应因伤风辨证属风热型,便不称其为伤风而竟称其为温病。有如对象是鹿,其名约定俗成,本已确定,后人妄更,或称为马,或称为牛,反重新就马,牛之名作争论,宁非笑谈。或谓伤风之辨证属寒者称为小伤寒,伤风之辨证属热者称为小风温,其定名从辨证而有据,较笼统称为伤风更入细。其实凡病辨证,莫不有寒热之分,若因此而将一病名分为二名,实竟反因证而忘病。清后医家,或称伤风为伤寒,或称伤风为风温,仅因辨证有寒热之不同,遂使一病变生数名,致反生寒、温之纷争,此则徒乱后人之耳目,故不足以为训。从上述可知,杜撰温邪,是混淆病名之基,而混淆病名,又成寒热争执之因,故欲息二派之争,宜辟温邪说之谬,并即从正名始。

下再举一近人医案析议之,以作为本文之结尾。

“杨XX,女,28岁,入院前四天,气温骤降,患者洗澡当风受凉,次日出现恶寒重,发热轻,流清涕,头痛,无汗,口不渴等,体温38℃,经用复方氨基比林,201注射剂治疗,体温不降。入院前一天恶寒虽减轻,而发热加重,体温达40℃。入院时患者感发热重,微恶风寒,口渴,流浊涕,咽微痛,小便微黄,大便正常,无恶心呕吐及咳嗽,查体:呈急性热病容,咽部轻度充血,舌红苔薄黄,脉浮数。诊断为感冒后期,风寒化热。治当辛凉解表,故以银翘散治之。三天后,体温下降至正常,诸证消失。”②

按:此病在受凉后而发,初起诱因未解,体温调节障碍,故出现寒重热轻,流清涕,口不渴等症状,此时若由伤寒家诊,必诊为伤寒,必谓病因为寒邪。然谓病因为寒邪,实是以诱因为病因。尔后诱因渐解,机体应激亢进,故出现热重寒轻,流浊涕,口渴等症状,此时若由温热家诊,必诊为温病,必谓病因为温邪,盖审证测因,从证溯因,断为温邪致病,这在温热家来说,是极其自然的。如有人以初起曾受凉以诘之,崇信《时病论》之说者,亦可用雷氏谓风温、春温均由感寒诱发来解释。即此一例,已可见寒邪、温邪之说,纯属主观之推论。恽铁樵说:“今有一病于此,甲医曰是伤寒也,乙医曰是温病也,病家茫然不知所从,取决于余,余曰伤寒有五,是温病乃五种伤寒之一,二说皆是,病家益无所适从,则延西医。”在病因病名问题上,伤寒家与温热家,如各存门户之见,于同一对象,彼此凭主观臆测作争论,就恐怕难以征信于病人,恽氏所说的那种情况,是宜当引起我们注意的。而上一病例,若采吴又可、祝味菊诸家之说解释之,则其病名为伤风,其病因为戾气,其诱因为受凉,其病机为初起体温调节障碍,尔后应激机能亢进,……若是之议,始为医理之正。医者若能跳出寒、温二派之圈子,信必以余言为不诬1

参考文献

①转引自《本草害利》,中国古籍出版社,1982

②谢薇西,寒邪在表亦可化热,四川中医,(1):8,1984

从伤寒名实谈到“仲景书略于治温”说“经云凡热病者皆伤寒之类,有清以前,此议勿失。”但到叶吴之后,该派中人,为与仲景学说分庭抗礼,说:“仲景之书专论伤寒,此六气中之一气耳,其中有兼言风者,亦有兼言温者,然所谓风者,寒中之风,所谓温者,寒中之温,以其书本论伤寒也。”(《温病条辨》)该派中人,既于《伤寒论》“专为伤寒而设,未尝遍及于六淫”,而自叔和以下,“大约皆以伤寒之法,疗六气之疴,御风以絺,指鹿为马,殆试而辄困”(同上),故“怀救世之心”,“抗志以希古人”,而撰《温病条辨》等著作。迄秦之桢作《伤寒大白》,说仲景书“惟有冬月正伤寒治法,而不及春夏秋三时之证,”又谓南方无真伤寒,全是温热。这样一来,《伤寒论》已经过时,是最明白不过的了。

对此,陆九芝,章巨膺等人激烈反对,并认为“正伤寒之名,是大题目。”孔子说;“名不正,言不顺”,所以《世补斋世书》特著“伤寒有五论”三篇,反复驳辩,认为:“仲景伤寒论之寒字,即难经伤寒有五之伤寒字,非二日伤寒之伤寒字也。”陆氏“慨自沿习之久,莫不以伤寒有五之大纲,为专治二日伤寒之一种,一若但见论中有桂枝麻黄,不见论中有膏黄芩连者。”乃反复强调,“伤寒论中方,大半皆治温治热方”,“凡温热之治,即当求诸伤寒之论者无疑矣。”雷少逸也继之而写了一篇“伤寒书统治六气论",指出:“汉长沙著伤寒论,以治风寒暑湿燥火之邪,非仅为寒邪而设",“此显明六气统治之书,而今以为专治寒邪,则误甚矣。”陆九芝认为程郊倩谓“伤寒犹宁国嘉兴之有府,伤寒病犹宁国嘉兴之有县,”这样用府属关系作比喻,颇足解颐。陆氏还以五金、公侯等作比喻,他说,“以五金言,一曰金,二曰银,三曰铜,四日铁,五日锡。五金之中,其一日金,伤寒论非五金之统称耶。”因这一问题,道理很容易明白,故吾绍派医家,多不屑琐言之,惟言简意咳,对此说得最为明白,如俞根初在《通俗伤寒论》中,开宗明义就说:“伤寒,外感百病之总名也。”何廉臣则谓伤寒论之寒字,只当得邪字看。所以一部伤寒论,也就是一部外感论,或则说是伤邪论。再从辨治方面来说,“古今之病,不外寒热两途,古今之治,不外温清两法,”伤寒论既是统论六气之书,所以恽铁樵说:“伤寒以《伤寒论》为准,温病亦当以《伤寒论》为准。凡《伤寒论》中祖方,用辛凉不参以温药者,皆是治温病之方。”这话有一定道理,后人诋为复古,有失公允。近人每谓陆、恽等人之抨击叶吴,是复古,叶吴等人之对抗仲景,是革新,实则迄陆氏之世,叶氏学说之统治中医对外感热病之研究,已达百年之久,叶氏已被人捧上亚圣之位,陆氏“处叶吴学说积威之下而作大举之驳击”,正是要求变革的思想所促使。

以上就是清以来关于伤寒的名实之争,这一争议问题,是非曲直,颇为明显。这场争论,实际上也只有一派驳斥,而并没有另一派人出来反驳,所以,无可否认:说《伤寒论》只论狭义伤寒,这是叶吴学说中一个最明显的错误。现在普遍认为伤寒有广狭二义,即叶派中人亦不再否定,说明后一派对伤寒名实的正确论述,已为举世所公认。但近代仍有不少人认为:“《伤寒论》详于治寒,略于治温。”并说:“一部伤寒论,重在救阳,而温热论,重在救阴。”这是名实之争后的余波,是一派败北之后采用新瓶装旧酒的另一时髦说,究其意,无非仍是说《伤寒论》是一部论寒的书罢了,实则这些说法,比起硬说《伤寒论》是一部论狭义伤寒的书来,固已退了步,但是否合符实际,还需加以商讨。如果详与略是作古今比,则后世之运用温法,比《伤寒论》也早有长足之进展,并不是只有运用清法,才已经青出于蓝。后来者居上,是事物发展之必然规律,因何不说《伤寒论》详于治温、略于治寒,而偏说详寒略温呢?如果是单就《伤寒论》说,则清温两法,实在很难说那一法独详,那一法独略。陆九芝认为医之主寒主温,用药往往受大司天之影响,“凡湿寒、寒湿之运,则以能用麻桂姜附为长,风、燥两火之运,则以能用芩连膏黄为长。”“仲景所值气运为风为火”,“所以仲景特用东方苍龙,西方白虎,北方元武,而独不用南方之朱雀也。"因为仲景之世,时医习用乌附辛热,为治多误,“故仲景以桂枝麻黄之温,治中风伤寒之病,即以葛根芩连白虎柏皮栀豉之清,治温热湿温之病。凡遇温热即用寒凉。其谓仲景但知秋冬,不识春夏者,(固)不足与论仲景,”即谓仲景“详于治寒,略于治温"者,恐亦未真知仲景者。试观仲景之治太阳病,麻黄配桂枝,固用于治寒,麻黄配石膏,即用于治热,麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、桃,核承气汤等全是治温之方。治少阳病之二柴胡汤,以性寒之柴胡、黄芩为主药,是清温合用,也看不出独重治寒,勿略治温之迹象。治太阴病之有加芍药、大黄者,治少阴病之有黄连阿胶汤及治厥阴病之用白头翁汤等,俱属有目共睹,对阳明病独重治温,尤其不在话下。伤寒论中之黄芩汤、陷胸汤,茵陈蒿汤、栀子豉汤以及白虎、承气,竹叶石膏等,都是后世治温病之常用方,所以,单就《伤寒论》说,实在很难找出重寒略温之证据。若倘谓是说于我们重视后世治温之经验发掘有利,则于我们重视仲景治温大法之发掘不利。故但明此论之所从出,即可知此说之原无稽。无稽之说,其可少息乎!

伤寒正名辨

《温病条辨》认为:《伤寒论》只论狭议伤寒,此仅六气中之一气耳,其余五气,概未之及。这种观点,经陆九芝等痛斥,百余年来,无人再倡言,更未见有人出来反驳,直至最近,始又有人撰“伤寒正名”(以下简称“正名”)发表于《吉林中医药》1984年第6期,重新明确提出:仲景伤寒不是广义伤寒,是狭义伤寒。诚以此“是研究《伤寒论》的首要前提”,故不可以不辨。

一、不能根据具不具流行性下判断

耍判断仲景伤寒是广义的还是狭义的,至少应先弄明白何谓广义伤寒,何谓狭义伤寒。外感病固有具流行性与不具流行性的二种,但这原非区别伤寒广义狭义之依据。如所周知;在《难经》以前,伤寒并无广义狭义的讲法,自《五十八难》有“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”之明文,后世才有“其伤寒有五之伤寒字,属广义。有伤寒之伤寒字,属狭义”之说。这是伤寒产生广义狭义概念之来源。若此而不知,竟围绕具不具流行性质的问题去讨论仲景伤寒属不属广义,这样,根据天行非外感之全部,固可推论出“仲景伤寒不属广义”,然根据非天行不是外感之全部,不也是同样可以推论出“仲景伤寒不属广义”吗?显然,相反的前提,可以推出相同的结论,这在论证方法上有错误,是不言而喻的。

二、狭义伤寒不与中风相滥

六气伤人,虽常相兼为患,但中风毕竟是感受风邪而致,伤寒毕竟是感受寒邪而致。风与寒各属六气中之一气。中风、伤寒二证,其感邪有如此之不同,故《难经》将它们等列,与湿温、热病、温病三证,统隶于广义伤寒之下。《伤寒论》亦将其等列,并各出治方。由此可见,伤寒、中风二证,原来并不互混。因此,狭义伤寒的概念,本极清楚,它既不与中风相滥,更没有包括中风在内。但“正名”,由于将《伤寒论》之伤寒字,说成是狭义伤寒?故—方面说中风、伤寒为二证,一方面又通过泛论风寒之邪,将二证混为一谈,这是自相矛盾,无以自圆的。诚如《中医名词术语选释》所说:“狭义伤寒是属于太阳表证的一个证型”,它与太阳病的中风同是广义伤寒下面的一个分证。实际上我们只要明了狭义伤寒的概念,不使它与太阳中风相混淆,则仲景伤寒应属广义还是狭义,是非就已不准判断。

三、不能单凭太阳病来下判断

外感病初起,若谓必始于太阳,就值得商榷。我们从广义伤寒下面分证之一的温病来看,温病的发病,可始于太阳。但也可始于阳明,也可始于少阳或三阴。诚以其初发无定规,故《难经》说:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。”就寒邪的伤人来说,也是同样。寒邪可以先伤太阳,可以直中阳明,也可先犯少阳或迳伤三阴。须知寒伤太阳仅仅只是寒邪伤人多种形式中的一种形式,而并非唯一的形式。外感病除了可以从太阳表证开始,也有一开始就是从里出外,或发自阳明,或发自少阳,或发自三阴的。阳明病有太阳阳明,有少阳阳明,有正阳阳明,正阳阳明是本经自病,即此已足说明;在出现阳明病变之前,不一定必有太阳病之前奏。认为阳明篇中的燥热证必从太阳伤寒传变而来,这种狭隘的认识,根本不符合临床实际,也解释不了伤寒原文。诚以外感病初起的临床表现不一定都必在太阳范畴,故只能依太阳病来判断仲景伤寒是否广义的观点,不能成立。

四、不能单凭中风伤寒二证下判断

六淫伤人,虽不一定从太阳始,但也可以从太阳始。因此,从太阳病初期的临床症状来分析:中风的病因是风邪,伤寒的病因是寒邪,中暍的病因是暑邪,湿痹的病因是湿邪,痉病的病因是燥邪,温病的病因是火邪。故仲景之论太阳病,下有六个证型,这说明仲景伤寒为广义,了无疑义。但“正名”不承认太阳温病这一明系与中风,伤寒相等列的证型,说这是作为鉴别才提出来的。若这种说法得以成立,痉、湿、暍固可置之不问,即中风,亦何尚不可剔出于太阳病之外,又何必要留此一证,与伤寒相滥,弄得连狭义伤寒的概念都被混淆呢!显然,用“是作为鉴别才提出来的”讲法,不承认温病为太阳病下面的一个证型,把中风、伤寒之外的其他证型全部剔除在太阳病之外,这是毫无理由的。将广义伤寒下面非狭义伤寒诸证型统统排斥在太阳病之外以证明仲景伤寒非广义,这样做到底有什么意义呢?按照这种做法,我们不也可以说伤寒是作为鉴别才提出来的吗?我们不也可以说仲景伤寒是温病而不包括伤寒吗?显然,这样做大谬。

五、不能否认伤寒论与内经难经的继承性

仲景在《伤寒论·自序》中明云:“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》。”《内经》说热病离是伤寒,《难经》说伤寒有五,《伤寒论》之太阳病,下有中风,伤寒、温病、暍病、湿痹等证型。二二比观,其作论具有继承性,不言自明。说仲景伤寒与内经伤寒俱属广义,也是顺哩成章、浅显明白的。如因仲景未引《内经》、《难经》之文,就否定其论伤寒有继承性,这是十分错误的。“正名”似乎认为只要肯定仲景的伤寒是天行,就可证明其非广义。挽而,天行与非天行,寒疫与温疫,并非是天生就互相排斥的。东汉末年,即使有寒疫流行,也没有理由说仲景一生中没有碰到过温疫,更不能因此而否定仲景之世,还有许多“非天行”的外感病存在。《伤寒杂病论》本是一部连杂病都相提并论的书,所涉及的病种很广,怎么在外感方面,反会与《内经》、《难经》立异标新,竟置狭义伤寒之外众多的外感病不论,内容狭隘到仅仅只是谈属于天行范畴的狭义伤寒一种呢?我们认为:仲景作论,在继承内难的基础上,有所发展和创新,内、难、伤寒三书,虽同论广义伤寒,但内容伤寒论详而内、难简,故伤寒六经虽源于《内经·热论》,但已不全同于《内经·热论》,若因热论六经与伤寒六经的不同,竟得出“仲景伤寒为狭义伤寒无疑”的结论,这根本没有说服力。

结语;据《大司天三元甲子考》,“仲景所值气运为风为火”,而时医习用乌附辛热,力治多误,“故仲景以桂枝麻黄之温,治中风伤寒之病,即以葛根芩连白虎柏皮栀豉之清,治温热湿温之病”,这本已足说明,仲景伤寒为广义,然后世个别人,必欲把《伤寒论》说成是专论六气中一气,把仲景治温热病的许多方剂,说成是为狭义伤寒化热之后而设的,这种毫无意义的说法,实是叶吴学说中最大的瑕疵,“正名”拾前人糟粕而张大其言,说明谬论流传,遗误后世,迄今尚有余毒,余有见于此,故复作驳辩,如上。

葛根桑叶辨

或谓陆九芝之治温病,与叶派轻以去实,辛凉透邪的观点趋一致。是说也,因其小同,遂忽大异,有肺胃不分之弊焉。观陆氏书,有《葛根桂枝辨》,有《葛根麻黄辨》,乃仿之而撰葛根桑叶辨。

叶派之轻以去实,辛凉透邪,如桑叶者,治肺也,陆氏之轻以去实,辛凉透邪,如葛根者,治胃也。轻以去实虽同,治肺治胃大别。叶氏治温病,独重肺系,故谓“温邪上受,首先犯肺”;陆氏治温病,独重胃系,故谓;“温病即阳明病”。故叶氏之治温病,初起必用桑叶、薄荷,桔梗、牛蒡之属,肺药也,陆氏之治温病,初起必用葛根,黄芩,黄连、山栀之类,胃药也。唯叶氏亦知伏气温病不与暴感门同法,故曰:春温一证,冬寒内伏,藏于少阴,以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,乃正治也,陆氏亦知温病之邪,在肺胃者,不得独用胃经药,故《不谢方》之治春温、风温者,亦用桑,薄、翘,桔之类也。温病初起,有在肺者,有在胃者,有肺胃二及者,有竟在三阴者。或伏邪从内而出外,或新感由表而入里,或新感引动伏邪,或伏邪又兼新感,或始终但病一经,或发即数经同病,故《难经》云:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动,各随其经所在而取之。”温病初起之治,原不可以一经印定眼目,然吴鞠通固执叶氏之说,以为温病初起,必先犯肺,竟谓凡病温者,均始于上焦,在手太阴。后世盲从,踵其讹误,遂以轻清平淡为一切温病初起之治规,盖惑于“温邪上受,首先犯肺”,“治上焦如羽,非轻不举”等说也。叶氏以肺药治肺经病,未误。后人以肺药治胃经病,大谬。治肺宜辛淡轻宣,不可卑用芩、连苦寒者,盖恐胃本无热,而早投苦寒凉中,中寒气馁,则转失托邪外出之力,反招冰伏之弊也。治胃宜积极撤热,不可但用桑叶、薄荷者,盖恶病属中焦,而反治上焦,射不中的,坐使热灼阴伤,用药轻淡如儿戏,终至步步深入也。惟邪机概以从更出表为顺,故病之在肺者,初起必以辛散为宗,宜桑叶之类以轻举之;病之在胃者,初起亦以达邪为旨,宜葛根之类以透解之。然若因此小同,竟忽彼大异,则陆氏斥叶吴学派似肺药治胃之旨,固不得大白于世矣!“麻黄之轻扬,可去伤寒之实,葛根之轻扬,可去温病之实。”其去实亦同,然寒温相异也。斯陆氏已辨之矣。葛根之轻扬,可去手阳明之实,桑叶之轻扬,可去手太阴之实。此陆氏所未言,然亦正其砭斥时弊之宗旨,何后人反于此昧昧耶。须知只须辛凉轻剂,如桑叶配薄、桔之类,其病即可立愈者,无非伤风、肺胀之属也。而必须旱投苦泄,如葛根合芩、连之类,尚恐热盛蒸脑者,乃是暑痉,湿温之属也。病之轻重悬绝,用药肺胃有异,未可同日语也。总之,能“遽入心包,为一场大病,以致于死者。”必非肺经温病,如伤风、肺胀之属,故陆氏重阳明之治,有轻则芩连葛根,重则硝黄石膏之主张。用轻剂病不解,入营入血,动风发痉,而仍曰:病属上焦,初用辛凉宣其肺,终用芳香开心窍,有是证,用是药,治未尝误。此正犯病中治上,撤热被动之误。乃后人既不解叶氏慎苦寒,是为邪热在肺,故主用桑叶、薄,桔之类宣散之以解郁热;又不解陆氏之激言,是为砭时医肺胃不分,初起概用肺药之弊而发,故力倡用葛根、芩、连之类清透以祛胃热,乃终至从陆氏之抨击叶吴学说中,得出益可证叶派这一治疗学思想科学性之认识,则诚非陆氏生前之所能料!

《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评

周姓案前后共十四诊,病程较长,记录完整。通过此案,我们可以看到银翘散,桑菊饮,三仁汤,化斑汤、复脉汤、增液承气汤等方在温病治疗中的具体运用。就反映吴鞠通的温病之学来说,这是一个很有代表性的例案,故特详加析评,以与伺仁共研究。

壬戌八月十六日周十四岁伏暑内发,新凉外加,脉右大左弦,身热如烙,无汗,吐胶痰,舌苔满黄,不宜再见泄泻,不渴,腹胀,少腹痛。是谓阴阳并病,两太阴互争,难;台之症,议先清上焦湿热,盖气化湿热亦化也。

飞滑石三钱连翘二钱象贝母一钱杏仁泥三钱银(:二钱白通草一钱老厚朴二钱鲜梨皮二钱生苡仁一钱五分竹叶一钱今晚一帖,明早一帖。析:鞠通根据“暑温伏暑,名虽异而病实同”,“暑兼湿热,偏于暑之湿者为湿温”等认识,初诊选方,采用三仁汤加减。因发热很高,故去蔻仁、半夏之温燥;加银花、连翘以清热;并加芦根、梨皮以护津,而象贝一味,是为咳吐胶痰设。

评:此案热自内发,寒从外束,证见高热无汗,苔黄痰帖,脉证合参,的系手太阴温病,但与足太阴脾实无涉。值此口不渴,津液尚未大伤之际,若能不受“温病忌用麻黄”等观念之束缚,投以大剂麻杏石甘汤(但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分,则不可用),积极撤热,津即可保,若能汗出热解,肺气自然清肃。倘若是处理,力挫病势,原可指望。但吴氏计不及此,不但于撤热一项轻描淡写,且以淡渗芳化为重点,此所以后来有阴津大伤之变。

十七日案仍前。

飞滑石三钱连翘二钱鲜梨皮一钱-五分杏仁泥一钱五分冬桑叶一钱银花二钱老厚朴一钱五分薄荷八分扁豆皮二钱苦桔梗一钱五分芦根二钱荷叶边一钱五分炒知母一钱五分午一帖,晚一帖,明早一帖。

析:前方服后未效,故二诊更弦易辙,改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑,不论表虚表实,不论气分血分,概以此为基本方。鞠通说:“太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、玄参加杏仁,滑石主之。”其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊,药法正是属此。因高热未退,故去性温之荆芥、豆豉,代之以凉散之桑叶;并加知母之苦寒,与芦根、梨皮之甘寒,合化阴气,以治热淫所胜。为病属伏暑,故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。

比较前两诊之用药,有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热,但重点在化湿;二诊虽亦用滑、朴等化湿,但重点在散热,故主方各异。但治疗上注重调畅气机,目的都在冀暑湿分解、肺得清肃,此则相同。这种药法,与“冶上焦如羽,非轻不举”的理论相一致。

评:凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者,其轻重与伤风感冒类小病相悬绝,若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗,往往不能有效地截断逆转病势,这是鞠通的经验,所以说是“难治之症”。但由于他崇信叶氏学说太过,明知这样的治疗未必有效,仍然用这样的方药去处理,一若舍此别无他法,故以后的日治日重,原都是意料中事。实际上中医治法很多,此诊如果不受“到气才可清气”观念的束缚,在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩,瓜萎仁、桑皮之类,积极控制肺部炎证,有效地截断逆转,不是没有可能的。

十八日两与清上焦,热已减其丰,手心热甚于手背,谓之里热,舌苔红黄而厚,为实热。宜宣之,用苦辛寒法。再按:暑必夹湿,腹中按之痛胀,故不得不暂用苦燥。杏仁泥三钱真山连(姜汁炒黄)一钱五分广木香一钱黄苓炭一钱厚朴一钱五分小茴香(炒黑)一钱五分梧蒌(连皮仁)八分炒知母一钱五分小枳实(打碎)一钱五分槟榔八分广皮炭一钱煮二杯,分二次服。

析:热邪己由表入里,故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药,改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛,鞠通一直认为是湿阻太阴,气机不利所致,有鉴以前用厚朴,滑石等化湿理气未效,故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者力湿温,多足太阴证而宜温”这段文字来分析比较前后两诊的用药,可以认为:二诊是以轻宣郁热为主,其治侧重于手太阴,三诊虽用了芩、连等苦寒品,但与大量温燥药为伍,目的主要在燥湿理气,其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦,三诊之治则重点已在中焦了。

评:此案为肺系疾病,相当于肺炎一类。肺与大肠相表里,肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方,对此类证是比较合适的。但三诊时由于受“暑必夹湿”说之影响,将热灼津伤,肠中燥屎引起的“腹中按之痛胀”,误作湿阻气机所致,故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻,故用药燥湿理气竞重于清热,在实热正炽的情况下,这样处理,就不可避免地加速了病从燥化的进程,故服后第二天,即舌苔干燥黄黑,津伤之象毕露。

十九日腹之痛胀俱减,舌苔干燥黄黑,肉色绛,呛咳痰粘。幼童阴气未坚,当与存阴退热。

麦冬(不去心)六钱煅石膏四钱丹皮五钱沙参三钱细生地四钱杏仁三钱元参五钱炒知母二钱蛤粉三钱犀角二钱生甘单一钱煮三杯,分三次服。

析:病变从卫而气,继续向营血分发展,阴津亦迅速为邪热所劫伤,所以舌绛苔干,有鉴于此,故治疗上来了个180度的大转弯,从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了,这在本案之治疗,是一个明显的转折点。分析四诊之药,可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳,但因呛咳痰粘,故再加沙参、蛤粉、杏仁,以冀发挥化痰止咳之作用。

评:此案初起,阴津本未大损,因治疗中撤热不力,又屡用淡渗苦燥,才加速了津液的灼伤,今责之幼童阴气未坚,是不事实的。当热正劫阴之际,当急清其劫阴之热;治疗以养阴为主,也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母,今此二味之剂量不及原方之半,且石膏又用煅而不用生,此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说,且“能耗散气血”,用于此证,亦无必要。

二十日津液稍回,潮热,因宿粪未除,夜间透汗,因邪气还表,右脉仍然浮大,未可下,宜保津液,护火克肺金之嗽。

细生地六钱元参六钱霍石斜三钱焦白芍四钱麦冬六线柏于霜三钱煅石膏三钱牡蛎粉一钱五分杏仁泥二钱犀角一钱煮三杯,陆续服。

析:此诊提到宿粪,说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病,鞠通“并苦寒亦设禁条”,他说:“举世但知苦能降火,寒能泻热,坦然用之而无疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不应,愈化愈燥”,“吾见温病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多”,此案先前用了不少淡渗苦燥品,现在津伤十分明显,故此时用药,对此已十分小心,秉着“增水可以行舟”,“养阴可以敌阳”的认识,故去掉知母、丹皮之苦寒,加入石斛、白芍之柔润,以冀避免“苦能化燥”并增强养阴生津之作用。至于甘草一味,“其有阴既亏而实邪正盛”者,即不合拍,此案右脉浮大,邪热正盛,故去之。而牡蛎既能养阴,且能清热,故加用之。

评:此案先见卫气证,后见营血证;先见上焦证,后见下焦证,病情明明是逐步的加重,但案语:予清上焦,则“热已减半”;暂用苦燥,则“腹之痛胀俱减”,改与存阴,则“津液稍回”,养阴保肺,则“诸证悉减”。好象是每诊有效,这样饰词,就写医案来说,是不够朴实的。五诊时热邪尚炽,泻火正可保阴,今将知母、丹皮减去,芩、连等药绝不一用,亦是小心过度,这可能是受叶氏“营分受热,即撤去气药”说之影响。

廿一日诸证悉解,小有潮热,舌绛苔黑,深入血分之热未除也,用育阴法。

沙参三钱大生地五钱牡蛎三钱麦冬(不去心)六钱焦白芍四钱丹皮三钱天冬一钱五分柏子霜三钱甘草(炙)二钱头煎二杯,二煎一杯,分三次服。

廿二日津液消亡,舌黑干燥,用复脉法。

大生地六钱麦冬(不去心)六钱拍子霜四钱炒白芍六钱丹皮四钱火麻仁三钱生鳖甲六钱阿胶(冲)三钱炙甘草三钱生牡蛎四钱头煎三杯,今日服;二煎一杯,明早服。

析:六诊时阴虚症状日显,而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃,今去此数味而加入炙草,与地、芍、麦冬等合用,移步转换,已有准备用复脉意。此时复用丹皮,是因血分之热未除,加入天冬,是为加强清热养阴之作用。至廿二日,津液消亡,已无可讳言,乃遂按“复脉为热邪劫阴之总司”的认识,正式作下焦温病处理。鞠通认为:凡热邪深入下焦,舌干齿黑,当防痉厥发生,不应俟其已厥而后治,故“以复脉复阴,加入介属潜阳”,组成二甲复脉汤,加减化裁,以冀“使阴阳交纽,庶厥可不作也”。

评:从19日开始,天天以存阴为念,淡渗温燥一列摒绝,连苦寒清热药都十分谨慎,然三天之后,仍然“津液消亡”,这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制,在邪热灼阴伤津,势若奔马之际,仍胶柱鼓瑟,徒曰存阴,结果,阴津之伤于药后者,反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法,说其撤热不力,就是为此。其间用石斛养胃,亦不得法,对此,恽铁樵已有批评,此及“复脉为热邪劫阴之总司”等问题,笔者已另有专文评述,故不再复赘。

廿三日右脉仍数,余邪陷入肺中,咳甚痰艰,议甘润兼凉宣肺气。

麦冬(不去心)一两细生地五钱象贝三钱沙参三钱杏仁泥三钱冬桑叶三钱玉竹三钱苦桔梗三钱甘草三钱丹皮二钱茶菊花三钱梨皮三钱一帖分二次煎,每煎二茶杯,共分四次服。

廿四日舌黑苔退,脉仍数,仍咳,腹中微胀。

细生地五钱麦冬(不去心)五钱藿香梗二钱茯苓块三钱沙参三钱广郁金一钱五分杏仁粉三钱丹皮三钱生扁豆三钱苦桔梗三钱象贝二钱煮三杯,渣再煮一杯,分四次服。

析;八诊时见肺部病变仍然明显,故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药,开始时就已经用过,现在咳甚痰艰,所以将剂量加重,以冀能效。因为“菊花能补金水二脏,故用之以补其不足。”桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方,“在血分者,去薄荷、芦根,加麦冬,细生地。玉竹、丹皮”,本是桑菊饮加减之常法,既然病仍在肺,所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦,故继二甲复脉之后,立方取桑菊饮加减以为治,这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后,仍发热,仍咳嗽,且增腹胀,这时考虑到先苦燥后柔润,药已服了数多日,脾胃不能无伤,故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药,加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品,以冀中宫得振,腹胀可除。

评:此案先治上焦,续治中焦,后治下焦,现在重新开始再治上焦,九诊治疗重心又渐向中焦转移,至十诊再治下焦,这样子的运用三焦辨证法治温病,可谓奇绝。其实此病病位一直在肺,因初起用药轻淡如儿戏,不但针对性不强,且一误于恣用苦燥,促其加速燥化;二误于偏执存阴,坐使热灼阴伤。因频服这样的药,使机体的自调自控机能带来了干扰,故虽是生机正旺之少年,且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比,病程竞若是缠绵,此案攻邪不力,补阴亦无益于祛病,肺部病变,竟若未治,决非病邪原已深入下焦,至廿三日重新有余邪陷入肺中,这在略具现代医学知识者,是都能理会的。

廿五日昨晚得黑宿粪若许,潮热退,唇舌仍绛。热之所过,其阴必伤,与复脉法复其阴。

大生地八钱麦冬(不去心)一两火麻仁三钱炒白芍六钱沙参三钱真阿胶(冲)二线生鳖甲五钱元参三钱炙甘草三钱生牡蛎粉五钱丹皮三钱水八琬,煮成三碗,分三次服,渣再煮一碗,明早服。

廿六日又得宿粪若许,邪气己退八九,但正阴虚耳,故不欲食,晚间干咳无痰。

大生地八钱麦冬(不去心)六钱火麻仁三钱生白芍五钱天冬二钱牡蛎粉三钱北沙参三钱阿胶(冲)三钱炙甘草三钱煮三杯,分三次服。外用梨汁,荸荠汁、藕汁各一黄酒杯,重汤炖温频服。

廿七日热伤津液,大便燥,微有潮热,于咳吾赤,用甘润法。

细生地五钱元参六钱知母(炒黑)二钱火麻仁三钱麦冬(不去心)六钱阿胶二钱郁李仁二钱沙参三钱梨汁一杯(冲)荸荠汁一杯(冲)煮三杯,分二次服。

析:该派对外感热病,认为;“温病为阳邪,火必克金,故先犯肺,火性炎上,难得下行,移其热由腑出,正是病之去路。”有鉴得宿粪后,潮热渐退,症状有所改善,至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎,故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言,对此很为重视。但因阴伤未复,故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生,故仍用二甲复脉汤加减,药法与七诊时无甚差别,服后又得宿粪若许,病况续有好转,故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎,且是在服一甲复脉汤之后,故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。

评;此案病程日久,至廿五日,实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便,是机体自调自控机能渐趋恢复之表现,此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法,是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥,药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力,故宿粪下而复结,潮热退而复来。

廿八日伏暑内溃,续出白痧少许,脉较前恰稍和,第二次舌苔木化,不大便。

麦冬(不去心)六线大生地五钱毛参三钱沙参三钱牛蒡子(炒研细)三钱阿肢一钱五分连翘(连心)二钱生甘草一钱麻仁三钱银花(炒)二钱煮三杯,分三次服。服此,晚间大便。

九月初四日潮热复作,四日不大便。燥粪复聚,与增液承气汤微和之。

二参五钱细生地五钱大黄(生)二饯麦冬(不去心)五钱炙甘草一钱煮二杯,分二次服。服此,得黑燥粪若许,而潮热退,脉静,以后与养阴收功。

析:出现白痦,是邪机外透之表现,说明病变在继续好转,故廿八日以增液汤为主,加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结,潮热仍然未尽,故改用清滋互用、攻补兼施法。

评:肺与大肠相表里,因肺部炎症而发高烧,引起燥屎内结者,通腑泄热,是值得重视的治法,此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证,但一直没有想到是燥屎内结,所以增液承气一法,一直到病延日久,渐趋恢复时才一用,这显然是太迟了些。

结语:从理论上来说,《温病条辨》一书,疵谬矛盾,不胜枚举;从临床上来看,《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案,因循失误,实效不佳。事实如此。而清后不少医者,只知一味的学他捧他,怪不得有人说:叶天士派的轻清药法,使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

卷三外感热病杂论

清以后治外感热病之学的流派有三

清以后治外感热病之学的流派,见诸医书者,有叶吴学派、孟河医派,绍派伤寒、恽氏学派,祝氏学派等。一般将上述学派分隶于伤寒学派、温热学派二大支,然以余之见,清以后治外感热病之学的流派,实成鼎足之势,现将其三者,略述如下:

其一,以叶桂、吴瑭、王士雄、章楠等人为一派,近人如金寿山等亦可隶属之。此派尊叶氏为首,故后人称之为叶派。叶派之外感热病学术观:谓伤寒先伤足太阳,温病先伤手太阴。认为二者在病因、病理、治法上都截然不同。而外感中除狭义伤寒一证之外,其余全是温热。又谓南方无真伤寒,尽是温热。故其辨证另辟卫气营血、三焦之新径,认为:仲景伤寒,先分六经,河间温热,须究三焦。处处以示寒温之对峙。因以温病从上而下,伤寒从外而里,故复倡治上焦如羽,非轻不举等说,药法亦因之以擅用轻清、重视滋阴称。对用辛温燥药如麻、桂之类的治外感,每有痛切之戒。并谓柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,对易于伤阴之品,亦绝不轻用。此派以倡言温热著名于医林,治病多自创新方,凡外感热病初起,如桑菊,银翘之类,最多赏用,故被后人称为温热派或时方派。现由于统一作为全国高等医药院校教材的《温病学》,悉以叶吴之学为尊,加上其他一些原因,其影响之大,固已为其他学派所未能及。

其二,以陆九芝、恽铁樵、祝味菊、孔庆莱、章巨膺等人为—派。此派中人,有—共同之点,即是站在叶派对立面来研究外感热病,故对叶派之理论,尤其是对叶派之治术,每多激烈的批评。因崇尚经学,抨击叶吴,为该派学术上之一大特色,故谓“废伤寒则六经失传,废六经则百病失传,莫谓《指南》所言无关大局也。”并谓“伤寒以《伤寒论》为准,温病亦当以《伤寒论》为准”(个别有主张利用六经名词而加以改革者,如祝味菊之五段代六经说)。此派以维护仲景学说著名于医林,而《伤寒论》为废止派攻击之重点,故有些人都是与废止派进行大论战的名将。其治病亦以善用经方称,故又被称为伤寒派或经方派。但现在由于作为全国统一教材的大中专中医讲义,无论是《温病学》还是《伤寒论》,都没有介绍此派的学术见解,各大医刊,对该派之学术观极少系统介绍,而介绍叶派学术观以及批判该派中人之文则屡见不鲜,加之此派医家之重要著作,如《世补斋医书》、《伤寒质难》、《温病明理》、《温病论衡》等,在近30年中,未见再版,加上其他一些原因,故此派之许多学术见解,已日渐为来者所罕知。但此派著作不少,论证严密,观点新颖,治效确凿,“双百”方针既已确定,一家一派之学长期宰据医坛所造成的沉闷空气,迟早总有一天要打破,故此派今后之影响,实难预料。

其三,以俞根初、何秀山、何廉臣、曹炳章等人为一派,近贤徐荣斋亦可隶属于其中。此派中人,大都厚古而不薄今,既善于继承发扬,亦注重吸收新知,对叶派之学,虽亦时有微词,但指摘较为温和,立论亦较持平,认为叶派药法,亦有可取,仲景之学,应当发扬。其在学术上的特点之一,是立足于寒温一统,不赞成寒温对立,故在此派之代表性著作《通俗伤寒论》中,其对外感热病之命名,就独具特色,如风温伤寒,春温伤寒,湿温伤寒,热证伤寒,伏暑伤寒,秋燥伤寒,冬温伤寒等等,既是温,又是寒,在病名上就反映出了一统寒温之主张。故即此一端,其对寒温之争所持之态度,即可想见。此派认为:“伤寒为外感百病之统称”,但“伏气多,新感少”,“叶氏之论温二十则……吴鞠通之《温病条辨》……立说非不精详,然皆为新感温暑而设,非为伏气温热而言。”但认为叶派清化、清透诸法,治伏火温病,亦有可取,故选方用药,主张崇实黜华,讲究实效,倡言“方求其验,岂判古今,药贵乎灵,何分中外。”此派前人称为绍派伤寒,就其学术观点论,是实实在在的寒温一统派,因该派以讲究实效为原则,实亦可称为求实派。此派寒温一统之主张,潜移默化,已为当今许多学者所继承,且渐有获得中医界一致公认之趋向。

张山雷为《增订通俗伤寒论》作序,曾谓何廉臣与“孟英九芝两家,差堪鼎峙成三而无愧色。”其言虽未必着意三派说,然彼时治外感热病流派之按三分鼎足论,势已成矣!

柴胡解表之争平议

柴胡是外感最常用之药,也是争讼最多之药。关于解表,有温病不可用,伤寒可用;少阳病可用,他经病不可用,以及外感病均可用,他经病亦可用之争执,迄无定论,为求得正确理解,以便临床使用有所依据,本文拟就此作一分析平议。

一、温病应禁用,伤寒必待邪至少阳可用

持这种观点的医家认为:“柴胡为正伤寒要药,不可以概治温热诸感。”①李士材说;“柴胡,少阳经半表半里之药。病在太阳者,服之太早,则引贼入门。病在阴经者,复用柴胡,则重伤其表。世俗不知柴胡之用,每遇伤寒传经未明,以柴胡汤为不汗不吐不下,可以藏拙,辄混用之,杀人不可胜数矣。”②陈修园认为柴胡功主和解,并不发汗,他对景岳用柴胡发散解表的药法,攻排极烈,他说:“《神农本草经》……无一字言及发汗,故少阳证有汗吐下三禁,首禁发汗,仲景小柴胡汤用八两之多,其不发汗可知”,“景岳未读本草经,误认柴胡为散药”,自制柴胡饮六方,列散阵之首,“无知妄作,莫此为甚。”②丁寿昌则撰《温病忌用柴胡论》,谓“《温病条辨》中力戒温病不可用辛温解表,而柴胡为尤甚,何也?柴胡入足少阳,为发表升阳之剂,伤寒初起在太阳,而本病则在阳明,用柴胡引入少阳,谓之殊伐无过。且当春少阳司令之际,人多病温。温病者,阳伤阴也。当救其阴,而反以柴胡升少阳之气,益助其阳,阳火上降,则阴水下涸,是以柴胡下咽,则大汗神昏,遂成不治之证。汗者阴液,汗能亡阳,亦能亡阴。无汗而强发其汗,伤阴而重亡其阴。温病用柴胡,杀人不旋踵。余目击心伤,因撰此论以示人。”④丁氏甚至说:“少用一剂柴胡即多活一人性命”,能“弃而不用,亦保全性命之一道。”这与陈修园说伤寒病一年中因用景岳之柴胡饮诸方枉死几千万人,是同样激烈的调子。此外,如明·兰茂,清·黄宫绣、汪昂等人的医著中,也都有外感初起,无少阳证不可用柴胡之论述。这是一部分医家的意见。

二、外感都可用,且不必局限于少阳一经

景岳认为:“凡病温病热而因于外感者,皆本于寒,即今医家皆谓之为伤寒",“凡治伤寒,如时寒火衰,内无热邪,而表不解者。宜以辛温热剂散之,时热火盛而表不解者,宜以辛甘平剂散之。"⑤“柴胡之性善泄善散,所以大能走汗”,“用此者用其凉散。”⑥“用得其宜,诸经无不妙也。”⑦基此认识,景岳制散阵诸方,以柴胡作为主药,如证宜凉散,则配黄芩、芍药等为一柴胡饮,“凡六经初感,内外俱有热者宜此”;如证宜温散,则配细辛、生姜等为二柴胡饮,“凡邪感三阳及三阳并病寒胜者宜此主之,三阴初感亦可用。”⑧如证宜平散,则配防风、陈皮等为正柴胡饮,凡此等等,说明景岳用柴胡不拘于少阳,也用以治温病。张志聪对病在太阳不能用柴胡说作了批评,他说,“柴胡,乃从太阴地土、阳明中土而外达于太阳之药也,故仲祖《卒病论》言伤寒中风不从表解,太阳之气逆于中土,不能转枢外出,则用小柴胡汤达太阳之气于肌表,是柴胡并非少阳之主药。后人有病在太阳而用柴胡,则引邪入少阳之说,此无稽之言。”⑧唐迎川也作《论柴胡》,批评了李士材的观点,并说:“柴胡实未印定少阳药也",“余于风邪初感之轻证,及邪气淹留,表热不解之久病用之,并臻神效”,“景岳《新方》中诸柴胡饮、柴芩煎、柴胡白虎煎诸方,信手拈用,头头是道,是诚知柴胡之用,而先得我心之同然矣。”⑩追溯清前医家,也不乏持此种观点者,如东垣等,都不主张以少阳一经来局限柴胡的使用范围,《本草纲目》中“劳有五劳,病在五脏,……东垣李氏言诸有热者宜加之,无热则不加。又言诸经之疟,皆以柴胡为君。十二经疮疽,须用柴胡以散结聚。则是肺疟肾疟,十二经之疮有热者,皆可用之矣”等这类记载,就是佐证。此外,如近贤吴考槃教授也认为;据经限药的说法,是需要进一步加以研究的。⑾

三、平议

余谓《金匮·杂疗方》柴胡饮子,用以退五脏之虚热,小柴胡汤置于太阳篇而不置于少阳篇,似可为仲景不以少阳一经来局限柴胡的使用范围作旁证。景岳作《古方八阵》,将小柴胡汤列入散阵而不列和阵,是有一定道理的。但吴仪洛在《成方切用》中,反将景岳新方散阵中的诸要方,全归列于和解门,这完全违背了景岳组方之本义。近代本草书,咸将柴胡列入发散风热药类,这一作法,与景岳“用此者用其凉散”之认识相吻合。“柴胡有良好的解热作用。”⑿已为临床实践所证实。⑩但现在专论外感热病的全国统一教材《温病学》中,竟难得找出一张用柴胡的治方,说明丁氏等“温病禁用柴胡”的论点,影响犹在。何廉臣说:“近世喜用青蒿而畏柴胡如虎”⑩,并非是夸大之言。观前人之用柴胡,如陶节庵治太阳阳明合病的柴葛解肌汤以及景岳的诸柴胡饮,都未曾拘经限药,也用以治疗温病,后人为怕劫阴而几乎弃置不用,实是治感药法之一大损失。用药总要讲辨证,权衡利弊,温热家视辛温之麻、桂如蛇蝎,又畏辛凉之柴胡如虎,甚主张禁绝,这是因噎废食,这与古医家之恣用柴胡补五劳七伤,是各自走向了不能正确认识柴胡的二个极端,由此可见,理性认识的正确与否,对临床用药,有着多么重大的影响!但柴胡凉散郁热之外,疏肝泄满,亦擅胜长,故虽非专主于少阳,毕竟为肝胆二经之要药,徐洄溪疏柴胡,不顾及此,谓“前人指为少阳之药,是知其末而未知其本。”乃直断其为“肠胃之药”(《神农本草经百种录》),则周岩驳之亦固得。总之,凡立说均不可太过,若一偏即便入歧途,此实论药之亟宜注意者。

参考文献

①转引自《中药大辞典》土837页,上海人民出版社,1977

②李土材,《医宗必读·本草敬要上》

⑧陈修园,《景岳新方砭》,上海文华书局,广益书局版

④转引白《本草害利》34页,中国古籍出版社,1982

⑤张景岳,《景岳全书》132页,岳峙楼藏板

⑥同⑤,914页

⑦同⑤,976页

⑧同⑤,155页

⑨转引自《中药大辞典》1836页,同①

⑩唐笠山,《吴医汇讲》35页,上海科学技术出版社,1983

①吴考盘,新方散阵刍议,《绍兴中医》(内部刊物)

2:6,1983

⑩上海中医学院方药教研组,《中药临床手册》36页,上海人民出版社,1977

⑩《中药研究文献摘要》463页,1963

⑩俞根初,《通俗伤寒论》卷二,十一页,六也堂书药局

略谈前人对传染病的认识及其防治原则

我国人们对传染病的认识,可以追溯到甲骨文时代,“甲骨文字中的‘降疾’与‘雨疾’,意即上天如雨一般大量降下疾病,所以同时可以有许多人患一种疾病,或且从甲传到乙,这无疑是指传染病或流行性言。"①林乾良氏对甲骨文中的“”字分析说:“第一,不是一个人而是二个人病倒在床上,两个就是多的意思,第二,其下多“”形,即足趾也,足趾为行走之器官,故古代文字中加足趾形者往往有行走,流动的意思,所以这个疾字是强调可以扩散开来,许多人同时患一种病,当然是与传染病,流行性病有关的了。”②由此可见,我国人民在很早就对传染病有了一定的认识,故“”这个字,无疑是有关传染病的最早文字记载。

到西周,随着农业和天文学的发展,人们不仅认识到气候对农作物有影响,同时也认识到了气候对传染病的影响,如《礼记·月令》中,就有“孟春行秋令,则民大疫”,“季春行夏令,则民多疫疾”等记载。“疫”就是传染病。这是认识到传染病的发生与气候有关的最早文字记载。

在我国最早的医方书《五十二病方》中,将狂犬啮人与犬噬人分列,说明古人对狂犬病已有一定认识。再从《左传》“国人逐瘈狗”的记载来看,可见早在春秋时代,人们就已知道用消灭狂犬的办法来预防狂犬病。这是关于预防狂犬病的最早文字记载。以后《肘后方》中“疗狾犬咬人方,取脑敷之,后不复发”,这是狂犬病治法之发展,若就应用免疫反应原理防治疾病来说,这又是世界上最早的文字记载。可见我国人们在对传染病的认识及防治等许多方面,一直都遥遥处于世界领先地位。

至成书于约战国时代的《内经》中,《素问遗篇·剌法论》已有“黄帝问:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气”的记载。根据这段文字,我们有理由认为:增强机体免疫机能,并避免接触病原,为防止罹患传染病的二大要点,这是中医自古就有之认识。

东汉初,常有疫病流行,但由于当时“天人感应论”泛滥,认为这是疫鬼所致,故形成了一种“岁终逐疫”的风俗。对此,王充(27—97)进行了严词驳斥。王充认为,所谓疫鬼,实是一种“中人多死”的毒烈之气。由于“气困为热”,“热极为毒"(《论衡·言毒篇》),“毒象人之兵,则其中人,人辄死也”(《订鬼篇》)。这是用唯物主义观点解释病原并批驳谶讳迷信活动的最早文字记载。对后世影响极大。王充认为气有和与不和之分,不和之气统称为邪,邪气除了毒气能流行,还有疫疠之气和腐臭之气等等之分(这可以说是对传染病病原分类之萌芽),其中疫疠之气是一种很易传染,危害性很大的邪气,而其流行,则往往发生在饥馑之岁,如《命义篇》说:“饥馑之岁,饿者满道,温气疫疠,千户灭门。”这些认识,比笼统地称病原为毒气,可以说是前进了一步。王充还以“草木之中,有巴豆野葛,食之凑满,颇多杀人。"“蜘蛛结网,蜚虫过之,或脱或获”等作比喻,认为“灾气加人,亦此类也。不幸遭触而死,幸者免脱而生”(《幸偶篇》)。从而对避免接触病原的重要性,起了强调作用。此外,王充还认识到传染病可以通过“气相污),而传播,他认为“死者累,属,葬棺至十,不曰气相污,而曰葬日凶”(《辨祟篇》),这是很愚蠢的。总之,从《论衡》来看,王充对传染病的认识很为深刻,其医学思想,对后世影响不小,但由于他不是医家,《论衡》又非医学著作,故尚为人们所忽视,实则此书很值得引起研究中医学者的重视。汉代刘熙之《释名》中:“注病,一人死,一人复得,气相灌注也。”其说与王充的“气相污”说相一致。这都说明,我国早在3—4世纪时,就已知道某些传染病是通过空气而传播的。

东汉末年,战乱频繁,而“大兵之后必有大疫,”,从《伤寒论·序》:“余宗属素多,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七,”这段文字来看,显然也是有传染病流行,但仲景(150—219)以六气归纳病原,故称之为伤寒。仲景“感往昔之沦丧,伤夭横之莫救,乃勤求古训,博采众方,”撰成《伤寒杂病论》16卷,创立了六经辨证之法,奠定了中医辨证论治的基础,从此对传染病的治疗,始有矩矱可寻。《伤寒论》从现在出眼光来看,虽然其中治疫之法很不全面,但它毕竟是我国治疗传染病的最早方书。

稍后,曹植(192—219)亦认疫原为疠气,《曹集诠评》中“建安二十二年,疠气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而殪,或覆族而丧。"这段文字,亦可佐证仲景所说之广义伤寒,是包括了传染病在内。

迄晋,葛洪(281一341)著《肘后方》,书中记载了多种急性传染病,其对症状的描述,亦较为详细。对病因的认识,基本上是继承了“毒疠之气”为病原的说法,但明确提出了“毒有差别,致病各异”,这可以说是吴又可提出鸡瘟病鸡,猪瘟病猪,—病自有一病之毒说的先声。此书不但有传染病大流行情况的记载(“永微四年此疮从西东流遍于海中”,“以死后复传至旁人乃至灭门”),而且有详细研究,观察沙虱毒传染媒介恙螨的形态,生活习性、传播疾病方式的记载(“已深者,针挑取虫子,正如疥虫,著爪上映光方见行动"),而其中《治瘴气疫疠温毒诸方第十五》一篇,堪推我国最早的防疫专篇。在治疗上,则不独重视清热解毒法,而且大量运用了表里双解法,这对后人处理疫病,也很有影响。由于此书在汜述疫病的防治方面内容较为丰富,故近代医史学家陈邦贤认为;“葛洪在医学上的贡献,一种是对于传染病的认识;一种是炼丹,为制药化学的先驱。"

至隋·巢元方等著《诸病源候论》(610),称疫病病原为“乖戾之气”,说“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门。”并认为“此皆因岁时不和,温凉不节。”这种认识,与《札记》,《论衡》中有关疫病的记载,是一脉相承的。以后吴又可的戾气说,就是在前人这些说法的基础上提出来的。

南宋时,战争连年,民不能耕,饥馑荏至,《儒门事亲·倜有所遇》篇说:“会兴定岁大饥,遂采百草而食”,当时饿孚遍野,常有传染病流行,张子和(约1156一1228)说当时的疫原是瘴疠,如《疟》篇说:“盖扰攘之时,政令颊乱,徭役纷冗,朝戈暮戟,略无少暇,内火与外火俱动,在侯百官吏尤甚,岂可与夷静之人,同法而治者。余亲见泰和六年丙寅,征南师旅大举,至明年军回,是岁瘴疠杀人,莫知其数。”这似是指恶性疟的大流行。

迄李东垣(1180—1251),又是一个兵荒马乱的年代,当时,患病者之多,死亡者之众,可谓前所未有,这是有大疫流行厂可以肯定,《内外伤辨惑论·辨阴证阳证篇》说;“向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受乱者凡半月。解围之后,都人不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月,此百万人,岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食不节;乃劳役所伤,不待言而知,由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏乏久矣。一旦饱食太过,感而伤人。”东垣对仲景以来,用六气归纳病原,认为病原是伤寒的说法提出了怀疑,但他忽视了王充以来的疫气相污说,他为了强调脾胃虚弱容易罹患疫疾,主张太过,竟把明明属于外感范畴的传染病,说成是内伤病,这在病原问题的认识上,实在是大错而特错。东汉末年及南宋时,战乱纷繁,民不聊生的历史条件和疫病流行情况,大体上差不多。如要说仲景、子和前后的疫病流行都是寒邪、疠气这一类外邪所致,唯东垣时的几百万人同时生病,都是内伤脾胃引起,这是无论如何也说不通的。何妨东垣自己也说“感而伤人”,既是“感而伤人”,病原当然仍是乖戾之气。饮食不节,胃气亏乏,劳役惊扰,起居不时,引起健康水平下降,免疫机制减弱,这不过是致病条件而已,所以,东垣对传染病病原的认识,实在不能与葛洪、王充等前人相比。但由于传染病病原繁多,针对病原寻找特效药,即使在现在,也不是易事。东垣在当时患者机体抗力普遍衰弱的情况下,采用补脾益气之法,以增强正气抗病能力,其治疗手段,却是十分可取的。这种治术,较之杀灭病原无专药而又轻施攻伐,反伤正气的治疗,合理得多,故就治法论,东垣的治疫病法,较之《伤寒论》的治法和刘河间,张子和等人的治法,显是又有了长足的进展。

明末天下大乱,又屡有传染病大流行,《温疫论》自序说:“崇祯辛巳(1641),疫气流行,山东、浙江、南北二直患者尤多,至五六月益甚,或至阖门传染。”吴又可否定疫病与六气及四时不正之气有关,他认为疫病病原既不是伤寒,也不同于一般之温热,而是一种杂气,又称戾气或异气,他说:“夫瘟疫之为病,非风,非寒,非暑,非湿,乃天地问别有一种异气所感。”吴氏唯真理是尚,敢于非《内经》,疑仲景,斥叔和,在病原问题上,作了前所未有的详细讨论,他不但确认疫原是杂气,而且指出:“天地之杂气,种种不一",“疫气亦杂气之一种,但有甚于他气,故为病颇重,因名之曰疠气。”(《杂气论》)他在区别戾气致病各有不同的基础上,还对疫病分为常疫与疠疫二种,所谓疠疫,就是诸如“瓜瓤瘟、疙瘩瘟”这一类来势凶猛,“缓者朝发夕死,急者顷刻而亡,此又诸疫之最重者”,“不可以与常疫并论也。”这是将一般传染病与烈性传染病进行区分的最早文献记载,这种分类方法,与我们现在将传染病分成甲类、乙类,大体相同。但杂气之所以造成流行,与五运六气和气候的异常变化关系极大,吴氏忽视了这一点,也是片面的。吴氏说:“草木有野葛巴豆”,“昆虫有毒蛇猛兽”,气变之中,“万物各有善恶不等,是知杂气之毒亦然。”“众人有触之者,各随其气而为病也,或时众人发颐,或时众人头面浮肿,俗称大头瘟是也。”这些议论,如与《论衡》中“天地之间,毒气流行,人当其冲,则面肿疾”等某些文字相比观,简直如出一辙。据此,我们有理由认为:吴氏作论,显然是受了王充等前人论疫思想之影响。

在清·乾隆年问(1792—1793),云南发生肺鼠疫流行,洪稚存在《江边诗话》中写道:“时赵州(今云南大理附近的凤仪)有怪鼠,白日入家,即伏地而死。人染其气,亦无不殒者。”据此,鼠类在传播鼠疫中的作用,已为人们所认识,到道光年间(1820—1850),汪期莲在《瘟疫汇编》中说:“忆昔年入夏,瘟疫大行,有红头青蝇千百为群,凡入人家,必有患瘟而亡者。”据此,苍蝇在传播疫病中的媒介作用,亦为人们所认识。

清·民以还,解放之前,仅上海在50年内,就发生了12次霍乱大流行;鼠疫在1910、1920、1947年三次在东北流行,死亡人数达10万人,此外,血吸虫病,天花、黑热病,伤寒、疟疾等传染病,亦均大肆泛滥。祝味菊(1885—1951)面对一国之内,六气偏胜甚大,而某些传染病,往往不旋踵即纵横南北,且病型相同之客观事实,认为用六气归纳外感病因,无法作出合理的解释,乃融会新知,参西说中,提出了“病原无寒邪温邪之分,但有无机有机之别"的新说法。视氏的病原论认为;传染病一般以“有形有机之邪为主因,无形无机之邪为诱因,彼二邪,每狼狈为奸,伺人于不察也”(《伤寒质难》)。祝氏不排除六气在传染病发生、流行过程中的影响,也把机体抗邪能力下降等因素考虑在内,其对疫病病因病理的解释,融贯中西,立论比较完善,它较之吴又可的杂气论和前人的各种论述,就沟通中西医来说,是更为接近了。惜发掘这份珍贵的遗产,尚未引起应有的重视,故甚连祝氏其人,就较为年轻的中医来说,迄今尚知之者不多。

综上所述,前人对传染病病原虽有毒气,疠气,伤寒、戾气,异气等种种称呼,但基本上都认为这是一种具有传染特性的外邪,故张锡纯说:“疫者,感岁运之戾气,因其岁运失和,中含毒气,人触之即病。”唯其如此,故就预防来说,增强体质与注意避邪,二不可废,就治疗来说,扶益正气与攻击病原,俱应重视。故李东垣健脾益气的治法,祝味菊匡扶正气的主张,在缺乏专病专药的情况下,是很为可取的。如忽视及此,而过于强调外感当攻,也就不无其片面性。从原则上来说,如治病救人则用药要猛要重,取其专而有力,截断逆转,要寻求针对性的特效药,如发觉专药,只要不会伤人,就应当机立断,予以大剂,直接杀灭驱逐病原。如无特效专药,采用治人却病法,则用药要稳要轻,协助自然疗能,务使正气得到扶持,要促使自调自控机能的恢复和加强,只要邪气有去路,体力能支持,不妨期待,使其自衰。如果不知从上述二方面权衡出入,但知按证下药,轻描淡写,就不免疲药塞职之诮。

参考文献

①、②林乾良,医学文字源流论(一),(内部资料)2003-9-1422:24:59北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第3楼非湿黄疸论

时医咸谓“无湿不成疸”,而余独有燥疸非湿之论。有闻而诮之者曰:《内经》云:“湿热相交,民当病瘅。”《金匮》云:“黄家所得,从湿得之。”《丹溪心法》、《金匮钩玄》俱谓黄疸“病虽有五,皆湿热也。”此系秉之经旨。子责其非,竟作燥疽非湿之论,悖经违俗,请问何据?

余曰:尝览仲景之治疸,于脉证,有八纲之辨而燥湿未尝不分;于治法,有润利之殊而八法未曾偏废。若拘泥于论湿之文,而不知有燥淤诸疽之证治,是一叶障目,有昧仲师之活法。而内经民当病瘅之瘅,原指热病,非指黄疸,引瘅证疸,系后人之误解。至丹溪所云,仅言其常,景岳尝驳之矣!黄宫绣谓“如苗值于大早,则苗必燥而黄,是苗因燥而黄者也;太涝则苗必湿而黄,是苗因湿而黄者也”(《本草求真·茵陈条》),此诫乃说明仲景学说之极好比喻,

有鉴于前人论燥淤诸黄者虽多,但迄无非湿黄疸之专文,故现以燥淤黄疸为主,专论非湿黄疸诸证,为谓“黄疸无湿不成”者之棒喝。

热燥黄疸

热病误治,热灼津伤,邪从燥化,因热燥而病黄疸者有之。如《伤寒论》114条,“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还、腹满、微喘、口乾、咽烂,或不大便,……。”即是叙述了这一证型。因风为阳邪,火为阳热,两阳相熏灼,伤津劫液,病从燥化,故身黄之外,小便难,身枯燥,口咽干或不大便等燥的症状颇为突出。又205条:“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”笔者认为:这一条误用火攻,火热相合,两阳熏灼,消烁津液的情况,与上条完全相同,故亦作热燥黄疸看为妥,若概认为黄疸病小便难,或小便不利均为湿乏去路之表现,从而将上述条文俱作湿热解释,实谬。

热燥黄疸之症状表现,主要是热与燥二个方面。但上二条文只着重论述了病因病理及燥的表现,关于热的症状描述不很具体,但《金匮·黄疸篇》“师曰,病黄疸,发热,烦喘,胸满,口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。”这一条也是论述热燥黄疸之文,且于热的症状描述较详,可以合参。其中“黄家所得,从湿得之"两句,是插笔。燥湿对举以为衡,是仲景作论常用之法。在论热燥黄疸之时而提及湿,目的在于既强调了黄疸毕竟以湿热为常,又告诫黄疸辨证,须就燥化湿化的不同病机,注意作鉴别诊断,有叫人对勘意。至于用下法治疗,是因热燥二面,处在因热而燥,尚以热为主的情况下,热邪入里,邪从燥化,必致里结,故治用釜底抽薪、急下以存阴。

刘完素深明仲景治疽以燥湿分论之旨,故《河间六书》云:“大抵凡诸黄者有二,一则湿热气郁而黄,万物皆然,义如麦秀而黔雨,湿热过极则黄疸也,及水涝而天气湿热,则草木将死而湿变黄者也;或病血液衰,则虚,燥热太甚,而身面痿黄者,犹亢旱而草木痿黄也,夫病燥热而黄者,当退热润燥而已。”黄宫绣之说,即基刘氏说而来。张石顽亦云“黄疸有干有湿”,惜片言只语,论述不详,为与临床相印证,现举前人治验一则,以备参究:

“朱天一年二十余,喜食糖及燥炙诸饼,忽病黄,面目如金,脉之两关数实有力尽滑,大便六七日不行,小便黄涩,此敦阜太过,加以素嗜炙火,其色必黄,非湿证也,与小承气汤加当归、白芍,一剂便行而瘥。"(《续名医类案,黄疸》)

按:此案明云非湿,诊者确有见识,其治方与仲景论热燥黄疸之文互参,实有互为补充,互为说明之妙,使人很受启迪。可见陈修园“黄疸皆由湿热成”(《医学实在易》)之说,乃为初学者说法,若医者止足于此而不入仲景之堂奥,以流于浅薄为自足,是固不足与语高深者。

燥淤黄疸

经云:“孙络水溢,则经有留血。”故津伤与血淤常可同时发生。若因发热而致伤津劫液,或热病后期,热邪虽退,阴津不足,因燥致淤,淤结发黄者亦有之。《金匮》:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家”条,即是言此种证型。此条之舌痿是身痿,痿黄是形容黄色枯燥不润泽,与湿病篇的“熏黄”是形容黄晕如油正相反,亦宜对勘。腹满是胃肠燥结,肠中干粪不去之征。躁不得睡,则是热去阴伤之表现。黄疸篇“诸黄,猪膏发煎主之”条,即是为燥淤黄疸出治法。据前人治验,此方治燥淤黄疸效果很好。黄疸因多属湿热,油腻生湿助热,最为大忌,此其常也。惟燥淤黄疸,不但不忌,且可用猪油治疗。《肘后方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰:“伤寒频要疗男子妇人黄疸病医不愈,耳目悉黄,饮食不消,胃中胀热,生黄衣,在胃;中有干屎使病耳,用煎猪脂一小升,温热顿服之,日三,燥屎下乃愈。”《沈氏尊生》亦云:“有服对证药不效,耳目皆黄,食不消者,是胃中有干粪也。宜饮熬猪油,量人令禀,或一杯,或半杯,日二次,以燥粪下为度,即愈。”这是单用猪油治黄疸的记载,然唯燥甚淤微者为适宜,如淤甚,古人也有单用血余来治疗的,血余祛淤而兼能利水,对淤甚而兼湿者为适宜,若是燥淤黄疸,则总以猪膏发煎为妥贴。

燥淤黄疸用猪膏发煎取得显效之治验,可与下“《伤寒论》200条释疑"一文中之例案相互参。

淤血黄疸

淤是黄疸常见之病理产物,故仲景治疸,常淤热并提,或淤湿同治。但淤血化水或阻滞肝胆等也可以是引起黄疸之因,而且,在一定条件下,淤血有时还可能成为疸病久治不愈之症结所在。《伤寒论》129条:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹粳,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”此后半条是血蓄下焦,淤血发黄,病不在气分,与湿无涉,故小便自利。《金匮》,“酒疸下之,久久为黑疽,目青面黑,心中如啖蒜薤状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之,”以及“黄家日晡所发热而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,囚作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”这二个条文,也是淤血为主,故有非水也之明示。惟前者病在太阳而属实,故用抵当汤峻攻,后者病在少阴而属虚,故用硝石矾石散缓消。浙江诸暨已故名中医杨则民谓:“仲景用猪膏发煎治女劳疽。”说明女劳疸既有以淤为主,以虚为主之分,亦有病从燥化,病从湿化之别。硝石矾石散所治之女劳疸是以淤为主,虚而兼湿,故以泻为补,行淤兼以化湿,猪膏发煎所治之女劳疽是以虚为主,淤而兼燥,故以补为泻,润燥兼以行淤。

淤血黄疸之脉证,除上述条文描述者外,也可与“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是淤血也,当下之”等论述淤血的有关条文互参。

现举淤血黄疸例案二则以资参阅

一、“中翰汪先于病疸,服茵陈五苓不应。八月间,邀石顽诊之,脉弦大而芤,肾伤夹淤,结积刁二散所致,急乘元气尚可攻击时,用金匮硝石矾石散,兼桂苓丸之剂,以洗涤之,迟则难为力矣。汪氏有业医者,以为药力太峻,不便轻用,旋值公郎乡荐继以公车,未免萦心,不及调治,迨至新正二日,复邀石顽相商,脉转弦而革,真元竭尽无余,半月以来,日眼人参数钱,如石投水……”(《张氏医通》)。

按:虚实之理,原有对待。人谓女劳疸属虚,多不敢用泻药,而后世亦咸以肾气丸为主治,至硝石矾石散一方,遂束之高阁,不独敢用者罕,敢服者亦罕,此案即是一例,良由仲景大法不明于世故也。

二,“应天王治中遍身发黄,妄言如狂,苦于胸痛,手不可近,此中焦蓄血为患,用桃仁承气汤,一剂,下淤血而愈。又太守朱阳山弟下部淤血发狂,用抵当汤而愈”(《续名医类案》)。

按;黄疸病机,多属湿热淤,但重湿者则曰无湿不成疸,重热者则曰疸以胃家实热为本,重淤者则曰黄疸必伤血,治疽要活血。实则湿重主以茵陈五苓散,热重主以茵陈蒿汤,淤重主以抵当汤,原是仲景之常法。后人偏执其一端,实失仲景之活法。上案是淤血黄疸之属实者,故用桃仁承气汤、抵当汤下蓄血而愈。若湿盛热重或正虚者,各宜辨证定方,又当别论,而偏执一端,划地为牢以自囿,诚为黄疸治疗之大忌。

虚寒黄疸房事不节,精血内伤,或脾阳不振,中土失健,虽无湿热,但因气血之败,不能华色,亦可产生疽黄。如太阴黄疸有寒湿与虚寒二个证型,《伤寒论》所论者属寒湿,故有“小便白利者,不能发黄。”“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”等论述。《金匮》中所论者属虚寒,故曰;“男子黄,小便自利,当予虚劳小建中汤。”“黄疸病,小便色不变,欲自利……”等论述。此外,《金匮》“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疽。”以及“尺脉浮为伤肾”,“女劳之病,非水也,”等条文所述,虽不属太阴黄疸而属少阴黄疸,但也属虚寒而不是因于湿,故后人每用畜鱼置介法治疗。诚因虚寒黄疸非因于湿,故小便自利,且色亦可不变。而寒湿黄疸,则与湿热黄疸一样,同样与湿邪排泄不畅有关,故均有小便不利并色变黄之征。当然,寒湿者可以兼虚,虚寒者可以兼湿,淤热者可以挟湿,湿热者亦多兼淤,但这是另一个问题,宜当别论。

现举虚寒黄疸治案一则如下

“柴屿青治觉罗马德夫人病疸,医投茵陈五苓散未效,又合末药服之,肌肤白,眼皆如金色,转致不思饮食,右关缓弱特甚。柴曰:胃为水谷之海,脾为仓禀之官,腑脏失职,湿热滋甚,今唯有调其土,使能健运,湿热自去,不必治疸,而疸自愈矣,六君子汤加厚朴、炮姜以温中,神曲、麦芽以助戊巳之化,不数剂而全愈。”(《续名医类案》)

按:泛用苦寒清利以治疽之时弊,前人早巳论及,儿科于此,尤须注意,陈复正云:“小儿黄病,昧者一概呼为湿热。无非除湿利水,清热退黄,除此之外,无别法矣,岂知湿热发黄者少,脾虚发黄者多。盖脾土强者,足以悍御湿邪,必不生黄,惟其脾虚不运,所以湿来乘之。”湿热发黄少,脾虚发黄多,在儿科者或如是,成人则究亦以湿热黄疸为居多,但虚寒黄疸亦不可忽视,上案虚作实治,泛用清利,反致增疾之覆辙,今人亦有重蹈者,此所以余尝有治疸须重脾之论也。

疫毒瘟黄

瘟黄仲景书中未见记载,其名出自《明医杂著》,实即急黄,急黄最早见载于《渚病源候论》,认为是:“因为热毒所加”而致。《杂病源流犀烛》认为是感受“天行疫疠”之气,故亦可称为疫毒急黄。此种黄疸的临床表现具有发病急,病势重的特点,常一患病即出现卒然身黄,迅速加深,黄色如金,心满气喘,高热口渴,尿如柏汁;腹胀胁痛,神昏詀语,烦躁,脉弦数或细数,舌红绛,苔黄燥,吐衄便血,身见斑疹,或出现腹水昏迷等证。这种急剧症状的出现,与病因属特殊的热毒疫气,不同于一般的湿热有关。从其病理变化来看,此种;热毒之邪很易内陷心包,入侵营血,故化燥伤阴较速。其治疗以清热解毒、凉血滋阴、清心开窍为大法,一般用犀角散为主方,配合生地、丹皮、玄参类的凉血滋阴药以及金花汤,牛黄丸一类的清热解毒、清心开窍剂加减。此证有时虽亦可挟湿,但由于病因主要是热毒,且每从燥化,故也是一种非湿黄疸。若与热燥黄疸比较,彼之病因非疫毒,此则是疫毒为患,故证有轻重之殊。囿于“黄疸无湿不成”之认识者,由于论疸不离一个“湿”字,谓此证亦是“湿热挟毒”,实属不妥。此证无论就病因论,从病机看,或结合治疗分析,均不得谓是湿作祟。

结语:论黄疸若只强调湿热,或只强调淤热,而全然不知有燥化非湿之诸证型,这种认识是片面的,须知仲景治疸之法,有麻黄连翘赤小豆汤的汗法;抵当汤的下法;栀子豉汤的吐法;栀子柏皮汤的清法星小柴胡汤的和法,小建中汤的补法,硝石矾石散的消法;于寒湿中求之的温法;茵陈五苓散的利法,猪膏发煎的润法等等。其层次之明,法度之严,方药之细,均可师可法。如单就阳黄论,则在太阳分经府气血,入阳明别吐清下润,在少阳立疏和通泄,治亦不同,凡此均足以说明,仲景并不专执一法一方以泛治。若此而不知,竟以“湿,热、淤”三字作茧自缚,唯知以清热利湿行淤之品杂凑成方为用,是划地为牢,自陷于狭隘。

《伤寒论》第200条释疑①

《伤寒论》第200条的原文是:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。"此条亦见于《金匮·黄疸篇》,仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋,略谈己见,以供参考。

一、历代医家的几种解释

历代医家对此条的解释,约有五种:

1·认为是阳明(胃)中寒证。考历代之注《伤寒论》,持此种观点者甚众,如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说:“阳明病脉应沉大或沉实,今脉迟,是胃阳虚弱,阳明中寒证。"②

2·认为是阳明(经脉)虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疽也。……病在经脉,虽下之而腹满如故,所以然者,以脉迟而经脉虚寒故也。”③一般说,阳明病有传有中,传是从经脉传,中是直中于里,所传为热,所中属寒。此外,尚有认为是经脉虚寒证者,则第236条;“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,可发汗,宜桂枝汤。”即指此言。

3·认为是阳明经热证。成无己说:“阳明病脉迟,则邪方入里,热未为实也。食入于阴,长气于阳。胃中有热,食难甩饱,……脉迟为热气未实,虽下之,腹满亦不减也”④成氏所说的意思是虽有热,但尚未形成阳明腑实证,仍是阳明经热证。

4·认为是阳明虚热证。尤在泾在《金匮心典》中说:“脉迟胃弱,则谷化不速,谷化不速,则谷气郁而生热,而非胃有实热,故虽下之而腹满不去。”他在《伤寒贯珠集》中,也有类似的注文。喻昌也说:“因外感阳明,胃中之余热未除,故食难用饱,饱则食复生热,二热相合,而发烦头眩。……不过虚热内壅,非结热当下之比。”⑤

5·认为是太阴(脾)虚寒证。吴谦说:“谷疸属胃热,脉当数。今脉迟,脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多,如南京中医学院编的《金匮要略译释》说:“这显是太阴虚寒证”;成都中医学院编的《金匮要略选读》说:“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”

由于对病机认识不一致,各家的治方也就不同。柯琴说:“当用五苓散调胃利水,”;⑦张璐说:“不但下之无益,即发汗利小便之法,亦不可用,惟当用和法,如甘草于姜汤,先温其中,然后少与凋胃微和胃气可也。”⑧喻昌虽亦主和,但他认为应该用小柴胡汤⑨;近代多宗温法,如《金匮要略译释》和《金匮要略选读》说:“当用温法,如理中、四逆等方。”同一条文,在临床应用中出入如此之大,实有辨析清楚之必要。

二、证属燥淤之我见

查本条脉证有三:(1)脉迟,(2)食难用饱,饱则发烦头眩,(3)必小便难。根据“虽下之,腹满如故”一句,可知原有腹满,因此,实际共有四证。据其脉证进行分析,笔者不同意上述五种解释。

第一、阳明中寒证属虚寒,但“发烦”明是热证,不得谓“烦”为寒证。阳明中寒证,因胃中虚冷,饮水则哕,是胃气逆行,不能纳食,故称“不能食”,本条称“食难用饱”,且与“饱则发烦,,连为一句,与“不能食”用词有异,蕴义有别,不应等同。

第二、如果说是阳明经脉虚寒证,参考《伤寒论》笫236条,则应有微恶寒而不应有发烦及腹满。

第三、如果说是阳明经热证,则不应有“脉迟”“腹满”这二大腑病脉证。

第四、太阴病属虚寒,故与热证“发烦”相悖。脉迟,腹满虽可见于太阴病,但也可见于阳明腑证。称太阴病为阳明病,考诸《伤寒论》,仲景并无此种提法。太阴病既有脾虚不运,也有胃气上逆而吐,故称“食不下”,此亦不应与“食难用饱”等同,大阴病以吐利、腹满为主证,但小便不难,若谓太阴黄疸小便必难,此亦不然,因太阴黄疸有寒湿与虚寒两个证型,“若小便自利者,不能发黄”,这是针对寒湿型言,若虚寒型,小便可以自利,《金匮》有“男子黄,小便自利”、“黄疸病,小便色不变”等条文为证,如果本条是虚寒型黄痘,仲景必不谓“必小便难”,而脉迟、腹满、溲难这三证,非为太阴证及阳明中寒证所独具。故为此而置“烦”字于不论或曲解“烦”字,均为不妥。

根据以上分析,笔者认为“阳明虚热证”之说还稍近理。但尤在泾注解失之简略,奥旨未能昌明,近世多不采用;而喻昌之出方,尤悖经义,故须商榷。

我认为此条病机应届本虚标实。胃家实是阳明病之提纲,而最易损津耗液则是阳明病之特点。阳明病之脉,经病洪,腑病迟,既然是“阳明病,脉迟”,就宜作阳明腑病看。阳明病多从燥化,后期热邪虽退,而津液受伤,胃肠干燥,大便多硬,此时虽不象中寒证及太阴病那样,因有哕、呕而“不能食”或“食不下”,但“食难用饱”,这是因为胃中余热未除,若饱食则食复生热(此即说明“食难用饱”,是形容多食不适,与“不能食”“食不下”不同),二热相合而发烦头眩。胃肠中糟粕,因津亡液燥而结实,常引起排便困难,大便坚燥准下,故腹满。至于小便难,则说明津液内竭,这与114条“阴虚小便难”情况类似,都是津液耗伤的表现,不是指湿邪内蓄,排尿不畅。这时虽“有燥屎在胃中”,但因为是津液内竭所致,故“虽硬不可攻之”。因此,本条应届本虚标实之证。其病机是津伤肠燥,因燥致结,田结实而致淤,因淤结而发黄,在这种情况下发生的黄疸,与谷物化成之糟粕壅实不去、加之多食饱食、造成食复的关系甚大,故曰;“此欲作谷疸。”吴谦说:“谷疸属胃热”,有一定道理,但谷疸之脉不一定“数”。

为什么对本条病证有时会误治?果如《金匮要略译释》所说:“本条的辨证关键在于脉迟,同时还应伴有舌淡神疲,色黄晦暗等证”,那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上,本条是因为“有燥屎在胃中”,脉证与承气汤证有相似之处,所以容易误治。但二者之间,有阴津已伤未伤之分,热邪方盛已衰之殊,故仲景特出此条,叫人明辨虚实。若谓“阳明病,脉迟”是太阴病,未免令人愕然。此证所以容易误治,正是因为有阳明腑病脉证之表现,因此仲景说:“所以然者,脉迟故也。”

三、辨清本条内容的实际意义

第一、利于合理地补出冶方,并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法,采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常,但发热伤津之后或热病后期,邪退正虚,朋津不足,因燥致淤,因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸,《金匮》中论之较详,如《黄疸篇》说:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明,故有作湿热或寒湿的种种注释,现阐明第200条之本旨,再与此条结合看,实有互相补充,互为说明之妙,故此条·之身痿黄(舌痿是身痿)是对黄色枯燥不润泽的形容,与《湿病篇》的“熏黄”,形容黄晕如油正好相反,可对勘。腹满是胃肠燥结,干粪不去之征,燥不得睡是热罢阴虚之象,此时若饱食,则可因积食生热而产生“微烦头眩”。“诸黄,猪膏发煎主之,”一条,正是为此而出治方。此方治燥淤黄疸效果很好,古今均有喜用者,谨摘录治验二则以说明:(1)“太医校尉史脱家婢病黄,服此胃中燥粪下便瘥”(《千金方》)。(2)“予友骆天游黄疸,腹大如鼓,百药不效,用猪膏四量,发灰四量,一剂而愈”(《金匮要略译释》)。总之,《伤寒论》第200条与上述两条结合研究,则其蕴义及燥淤黄疸的证治就畅晓明通了。

第二、有益于扩大眼界,能使治黄不囿于湿热圈子。黄疸虽以湿热为常,但阳黄之治,或只强调湿热,或只强调淤热,若全然不知有燥化虚化诸证型,则不全面。有人对“黄家所得,从湿得之”和“淤热在里”等经文缺乏正确的理解,惑于疸“病虽有五,皆湿热也”等说,或认为黄疸无湿不成,或认为阳黄不外湿、热、淤,因而治疗黄疸自囿于一个“湿"字,或唯知以清热、利湿、行淤、解毒之品,杂凑威方,泛治一切阳黄,致使辨证论治之原则,降低到随症加减之水平,这就不合仲景心法。治黄疸若以“湿、热、淤”三字作茧自缚,跳不出清热、利湿、行淤之圈子,治病轻者尚可幸中藏拙,对那些治之十日以上不瘥至十八日不愈的黄疸,就束手无策,甚至忘掉“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也”的告诫,反而加大苦寒、淡渗、芳化之品的剂量以冀获效,就只能徒伤阴津,绝人长命。如误人被误,俱各茫然不知,犹可慨叹!注:①此条数码采用成都中医学院主编的中医学院试用教材《伤寒论讲义》(重订本)一书。

②130页

⑧《伤寒论集注》张隐庵注,卷三

④《注解伤寒论》130页,成无己著,人民卫生出版社

⑤《校正医门法律,尚论篇·卷六·黄疸门》,喻昌著

⑥《医宗金鉴》第一分册,吴谦等著

⑦《伤寒来苏集》99页,柯琴著,上海科技出版社。

⑧同⑥55页

⑨同⑤2003-9-1422:25:00北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第4楼太阳六淫病初起有六型

一般认为:太阳病初起,有二个证型,即伤寒和中风。而同时又认为:太阳为六经之首,主一身之表,外邪侵袭人体,太阳首当其冲。我们知道,所谓外邪,意指失常之六气,即六淫。但如果说六淫侵犯太阳,只有伤寒、中风两个证型,这是无论如何也说不通的,有的虽将温病亦等列为一型,但仍然遗其一半,故余谓太阳六淫病,初起有六型,现即据仲景原文条列其证治以证之,并略加讨论,以供研究仲景学说之参考。

一、太阳风淫病——中风

[脉证]“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”(2)。

[治例]“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,浙浙恶风,翕翕发热,鼻呜千呕者,桂枝汤主之。”(12)

[讨论]1·风邪外袭太阳,即为太阳中风。但风邪伤人并不一定先伤太阳。《伤寒论》195条说:“阳明病,若能食,名中风。”265条说:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”274条说:“太阴中风,四肢烦疼,脉阳傲阴涩而长者,为欲愈。”290条说:“少朋中风,脉阳敞阴浮者,为欲愈。"327条说:“厥阴中风,脉微浮力欲愈,不浮为未愈。”六经都有中风,这是仲景原文。要说其余五者之中风,都是从太阳传来,既乏根据,又解释不通。故中风虽是太阳病初起的一个证型,但并不是太阳病独有的证型。如果只将中风列为太阳病的一个证型,对其余五者则熟视无睹,缄口不谈,这是不太好的。

2·236条说:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,宜桂枝汤。”,242条说:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。”267条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”准斯以观,桂枝汤仲景并不专为太阳病设。故只能说桂枝汤是太阳中风之主剂,不能说是太阳病出专药。有人因麻、桂二方可治肺经证,便说“太阳病当解释为肺经证”,这是值得商榷的。

仲景原文说明:风邪可以先侵袭太阳,也可以不先侵袭太阳。如侵袭太阳,就用桂枝汤治疗,如先侵袭阳明或太阴,也用桂枝汤治疗,这足证桂枝汤证不等于太阳中风证,倘那样认识,就不符合仲景原旨了。

二、太阳寒淫病—一伤寒

[脉证]“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳惧紧者,名为伤寒。”(3)

[治例]“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无寒而喘者,麻黄汤主之。”(35)

仁讨论]寒邪侵袭太阳,即为太阳伤寒。但寒邪也不一定先伤太阳。如237条说:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”这就是寒邪伤阳明的治法。这也说明麻黄汤只是太阳伤寒之主剂,并非太阳病之专药,这个道理与太阳中风同。又301条说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”这也是一个佐证。因为仲景明文洗是“始得之”,我们自然也不能从太阳传来作解释,否则就不是“始得之”了。究仲景治法,卫气虚弱,寒邪侵袭太阳及阳明,都用麻黄汤,肾阳虚弱,寒邪侵袭少阴,就用麻黄附子细辛汤。同样的寒邪所伤,同样的始得之,药法就有出入。风伤太阳、太阴,仲景都用桂枝汤,寒伤太阳,少阴,仲景用麻黄即加化裁,这似乎与风、寒二邪特性不同也有关。根据仲景这一药法,笔者认为肾虚患感,当忌麻黄汤之峻汗,喻嘉言关于伤风小恙亦有戴阳证的一则医案医话,宜当引起我们的重视。总之,六经皆有表证,寒邪伤人,除了直中于里(如阳明中寒证),可伤太阳之表,也可伤阳明之表,也可伤少阴之表。故说太阳为一身藩篱,风寒伤人,必始自太阳。就个“必”字太绝对,因为与《伤寒论》原文一核对,这个“必”字就有问题了。所以,只能说外感病常从太阳开始,不能说外感病都必从太阳开始。

三、太阳火淫病——温病

[脉证]“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温,风温为病,脉朋阳俱浮,自汗出,身重、多眠睡、息必鼾、语言难出。”(6)

[治例]“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”(63)

[讨论]六淫本只五气,汉时并无新感温邪之说,故所谓太阳温病,就是太阳伏火病。盖五气伤人,若伏而不即发,多从火化,伏火为病,可发自太阳,可发白阳明,也可发自少阳或他经。《难经》说:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。”就是这个道理。第6条“为温病”三字之后,之所以尚有“若发汗已"云云,此诚如张锡纯所说:“当仲景时,人之治温病者,犹混温病于中风、伤寒之中,于病初得时,未细审其发热不恶寒,而以温热之药发之,是以汗后不解。或见其发热不恶寒,误认为病已传里,而竟以药下之,是以百六十三节,又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者,一在汗后,一在下后,仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证,故切戒其不可更行桂枝汤,而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例,凡各经病证误服他药后,其原病犹在者,仍可投以正治之原方,足以百零三节云,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼,知麻杏甘石汤为救温病误治之方,实即治温病初得之方。”温病、中风、伤寒,《伤寒论》篇首即已并列,以前有人讨论太阳病初起时的证型,竟只讲二个,真所谓是一叶障目,不及其余了。

四、太阳燥淫病———痉病

[脉证]“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”(一)“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”(二)“病者身热足寒:颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”(七)

[治例]“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”(十一)“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”(十二)

[讨论]仲景曾出“太阳病,发汗太多,因致痉。”等三条,来说明误治损伤津液,病从燥化,可以病痉,但这不意味着是忽视了外感燥邪病痉。后人认为风邪偏胜则病柔痉,寒邪偏胜则病刚痉,这种认识,忽视了痉病的主要病因——燥邪,是片面的。痉是燥病,其病原主要是燥邪,燥伤太阳即为太阳痉病,致于风邪、寒邪,不过是其兼夹之气,如只讲风、寒,只讲误治,反不讲上要病原——燥邪,就本末倒置了。仲景治太阳痉病二方,一主以栝蒌根,一主以葛根,此二味均是生津药,即阳明痉病之用大承气,目的也在存阴。可见仲景治痉病,是以治燥邪为主眼的。

五、太阳湿淫病—一湿痹

[脉证]“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”(十四)

[治例]“湿家身疼烦,可与麻黄加术汤发其汗为宜。慎不可以火攻之。”(二十)

[讨论]湿邪侵犯太阳,即为太阳湿痨。《医宗金鉴》说:“太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之,小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也,当利之。”利之,宜五苓散之类;汗之,宜麻黄加术汤之类。前者属于太阳腑病治法,后者属于太阳经病治法。外湿侵犯太阳,初起经病居多,故《金匮要略》论治湿痹,于汗法独详。而麻黄加术汤之治湿痹,诚如尤怡云:“麻黄得术,虽发汗不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿。”,此方很符合“微微似欲汗出者,风湿俱去也”的治则。故可以作为治太阳湿淫病之代表方。因六淫伤人,每多兼夹,湿邪侵犯太阳,又常与风寒相间杂至,故《伤寒论》说与伤寒相滥。《温病明理》遂据此而谓湿痹即后世所谓之湿温,但湿温初起病位在足阳明足太阴二经,考之《金匮要略》治湿痹诸方,似不甚合,故这个问题,尚须加以研讨。

六、太阳暑淫病——中暍

[脉证]“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚,数下之,则淋甚。”(二十五)

[治例)“太阳中热者,暍是也,汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”

(讨论)恽铁樵说:“暍字文义,本是伤暑,伤暑伤寒相滥,非暑温而何。”仲景用白虎加人参汤治疗。由于白虎汤几乎被世所公认地认为是阳明病之方,所以叶天土说;“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为土方。”但仲景明明是说太阳中热,足见后人见解与仲景见解不同。仲景认为六淫病都可从太阳开始,中暍也不例外,若暍病初起恶寒,即属太阳,太阳中热用白虎,这与阳明伤寒用麻黄,太阴中风用桂枝,都是同样道理。也就是说,白虎汤是阳明病之主剂,不是阳明病的专药。厥阴病篇350条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”说明厥阴病也有用白虎汤的,故不能因为用了白虎汤,就说太阳中热是阳明病。暑邪侵袭太阳,就是太阳中热。太阳病初起,因所伤之邪不同,故有用麻黄汤的,也有用白虎汤的,仲景于太阳病,辨因论治,原文如此,一一可以核对,后人不宜凭己见强经文本意就我说。

2·痉湿暍病篇论中暍文共三条,因暑邪易伤气津,若汗出一多,每从燥化,故用白虎加人参汤清热救津;因暑邪每多夹湿,若湿遏热伏,就缠绵难解,如去其水气,暑无所依,其病自解,故复出一物瓜蒂散。唯二十五条但言脉证而未明治方,据证分拆,是暑伤元气为主,故后世认为可用清暑益气汤。由此可见,仲景治病,其辨病辨证辨因俱不偏废,因此,大体上就有三个程次,首先是辨病,辨其是太阳病还是阳明病还是少阳病等。其次是辨因,辨其是中风还是伤寒还是中暍等;然后是辩证,辨证是在辨病辨因已完成的基础上,根据不同病因侵袭太阳(或阳明或少阳等)后所表现的具体症状,考虑选用具体的方药。其治中暍是如此,治湿痹、治中风,治伤寒等理亦如此。故不能认为仲景治太阳病初起就是一张桂枝汤与一张麻黄汤,如果忽视六淫侵袭太阳,每多相兼杂至,病人体质亦各不同等种种其他因素,就觉粗疏过甚了。

小结:

1.六淫之邪都可以侵袭太阳,引起太阳病。故太阳病之始,即有六个不同的证型。这六个不同的证型,是由六种不同的病因所造成。因致病因子特性不同,故症状表现、治疗方法也就随之而不同,

2·六淫伤人虽都可以从太阳始,但亦可不从太阳始。故六淫伤人必始自太阳的说法,不能成立。

3·麻黄汤是治伤寒方,白虎汤是治中暍方。寒邪,暑邪等六淫外邪之伤人,并不对号入座地胶固于某一经,则拘经限药,就没有道理了。

4·伏气化火发自太阳,就是太阳温病,以麻杏甘石汤为主方。若发自阳明,发自少阳,论中另有白虎、黄芩等方,麻黄即不可用。

注:。阿拉伯宇编码的条文悉引自成都中医学院主编的《伤寒论讲义》;中文数字编码的条文悉引自湖北中医学院主编的《金匮要略讲义》。

“太阳病为手太阴肺经证”之质疑

“太阳的表证,与温病学说的卫分证,是否近似?目前认识,尚不一致。”有人根据肺主表,麻黄汤、小青龙汤诸方主治的是肺经证以及太阳篇各主要的“证”,膀胱经不及肺经密切等认识,认为:“伤寒论中的太阳病,当从李时珍之说,解释为手太阴肺经证。”①亦有人根据卫主表属阳,内与肺气相合,风既伤卫,亦能及营,寒既伤营,亦先伤卫,营卫失调,可引起肺气失宣等认识,认为:“如伤寒由皮毛而入,邪袭太阳,则和肺主皮毛的理论有矛盾,如麻黄汤证,桂枝加厚朴杏子汤证的咳喘,无不与肺有关,这何尝非寒邪犯肺的明证。"②对此,笔者有不同认识,现略述己见如次:

一、《伤寒论》中有关太阳实质的重要条文并不支持将太阳病解释为肺经证

太阳篇第一条一般认为是太阳病之提纲,此条对说明太阳实质具有重要意义,须加深究。柯琴说:“六经皆有表证,”又说:“三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也,”“如脉浮恶寒发热,而头不痛,项不强,便知非太阳病。如但头痛而不及于项,亦非太阳定局。如头项强痛,反不恶寒,脉反沉,不可谓非太阳病”(《伤寒论翼》)。徐灵胎于柯氏之说,表示赞同,他在《六经病解》中转引了此说,谓“诊者于头项强痛,必须理会。”《伤寒论》之六经表证,脉证虽各有异,但脉浮、恶寒二项,是为诸经表证所共有。从逻辑学角度看,我们可以这样下定义;脉浮、恶寒,是表证的本质属性。头项强痛,是太阳经病的本质属性。二者结合,就成为《伤寒论》六经中太阳表证的独有属性。故就六经表证论,汪忍庵——太阳病以“头项强痛为标准”之说是正确的。太阳表证与其他五经表证相区别之根据就在于此,仲景以“头项强痛”置恶寒之前而作为太阳病之主证,是有深意的。

仲景作论,秉于《内经》,据《灵枢·经脉篇》记载,足太阳经病无论是“是动病”,还是“所生病”都有头项强痛。手太阴肺经病则无论是“是动病",还是“所生病”,均无此证,但都有咳嗽。而温热学派所说之肺经证,则以咳嗽为常见证,“头项强痛”则绝少,这与仲景之论太阳病,相反而不相符。即此可见,表证之属太阳病者,以“头项强痛”为据墨表证之属肺经病者,则以“咳嗽”见重,二者明有如此大异,若置此不论,竟贸然谓,“太阳篇各主要的‘证’,膀胱经不及肺经密切。”便经不得推敲。因太阳病之提纲,本是从太阳疴中许多个别的和特殊的“证”中,概括其共同的证候而来。“头项强痛"既作为提纲中第一大主证,说明太阳表证各“证”,都具这一症状,然这一症状根本就无法解释为肺经证之主证。

汪琥说:“中字与伤字同义,仲景论中,不直言伤风者,恐后学不察,以咳嗽、鼻塞、声重之伤风,混同立论,故以中字别之也”(《医宗金鉴》)。柯琴说:“仲景作论大法,必择本经至当之脉证而表彰之。”(《伤寒来苏集》)可见,仲景为恐后人将中风(太阳病表证之一)与伤风(手太阴肺经病之二)混同,述作时字斟句酌,下过一番功夫,张隐庵“六经各有所本,片言必有其归,隻字必体其蕴。”(《伤寒论集注》)之说,虽有崇经太过之嫌,但若就第一条来说,应当说是正确的。太阳病提纲中没有“咳嗽”这一肺经证的主证,非出于仲景之疏忽。我们不能把外感病初起的认识,局限于手太阴一经,临床上许多外感病,在初起或自始至终,都可以不见肺经证,这是客观事实,如认为外感表证,概属于或始于手太阴,这与实践不符。

再看第二、三、六这8条论述太阳经病三证型主证主脉的条文,《灵枢·经脉篇》所述之肺经证,亦几乎一证来具,就是总观太阳病篇正治、救逆诸方及所有条文,论及咳嗽,鼻塞,肺胀,胸满,臑臂内前廉痛等手太阴肺经证的,也是极少。至于太阳病篇某些重要的“证”(如桂枝汤证、五苓散等),更没有什么肺经证的症状,这就完全可以说明,《伤寒论》中有关太阳实质的条文,本身就不支持将太阳病解释为肺经证。

二、不能因”麻桂”诸方可治肺经证便说:“太阳病为肺经证”

《伤寒论》第236、242两条,明言阳明病表未解宜桂枝扬。237条又说;“阳明病,脉浮,无汗而喘,发汗则愈,宜麻黄汤。”太阴篇亦有“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”之明文。对阳明病之用“麻桂",柯琴认为。“初受风寒之日,尚在阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有麻黄、桂枝证。”对太阴之用“桂枝”,尤怡认为:“桂枝汤辛甘入胡,故亦能发散太阴之邪。”麻、桂二方,仲景并不专为太阳伤寒、太阳中风设,故注家有主张以方名证者,后人亦不得拘经以限药,故因“麻、桂”诸方可治肺经证,便说“太阳病当为脓经证”,亦大可商榷。

从生理上看,脾胃为营卫生化之源,心肺为营卫布散之器,营卫走表则注属诸经而统辖于太阳,虽然,卫行脉外,似不受经脉的约束,但营中有卫,卫中有营,营卫是气化过程中传达脏腑间信息的物质负载者,经络是信息负载者的传递通道,卫与营同样不能脱离诸经而运行,因太阳经脉行身之背,分布体表最广,故较之其他经络,与在表营卫,尤具有重要之联系。从病理上看,因阳主外,阴主内,风寒之邪最易伤阳,太阳为三阳之表,故风寒伤害在表之营卫,每多先见太阳之症状,恽铁樵认为:六淫中人为病,言气化不言实体,经云邪风之至,疾如风雨,善治者治皮毛,是谓病在皮毛,不是言肺之合。故太阳病实可看作是在表之营卫受外邪侵袭之表证中较多见之一种,就传变来说:因脾,胃,心、肺、与营卫,营卫与太阳经络,太阳经络与其所络属,所表里的脏腑以及与其相连系的经络,其间均具密切的有机联系,故太阳表证,既可随经气的流动而下传入腑;亦能逆经气之运行而内舍入肺;若太阳汗多,也可转属阳明;若当汗反下,亦可转属太阴;若里阳已虚,又可飞渡少阴。麻、桂二方在风寒束表,病入舍肺之际,固属可用,但因此认定太阳病为肺经证,这就忽视了人体皮毛肌表,通过经络与体内脏腑问的多途径的种种联络,也解释不了表里相传,六经六气以及六经的“欲解时”等许多的有关理论问题。

三、指太阳病为肺经证与阴阳学说之大法相背

六经为八纲辨证之先驱,六经中的八纲概念,都是相对的。就表里论:阳主表,阴主里,故《内经·热论》之六经以三阳主表,三阴王里,但热论中六经,偏重于从经络立论,《伤寒论》则遵此定例而有发展,仲景秉“三阴三阳,五脏六腑皆受病”的精神,将经络与其络属的脏腑联系起来进行辨证论治,故“三阳病证以六腑病变为基础,三阴病证以五脏病变为基础”(《伤寒论释义》),这样,六经分证的具体内容就较前大为丰富了乙就经络与脏腑来说,脏腑属里,经络主表,故六经皆有表证。就三阳说,则太阳为表,阳明为里。就太阳说,则太阳经病为表,太阳腑病为里。只就太阳经病说,则麻黄汤证为表,桂枝汤证属里了。“又三阴为三阳之里,而三阳亦自有表里”(《伤寒贯珠集》),可见,《伤寒论》中的表里概念,都是相对的。仲景因阳经以太阳为表,太阳以经病为表,故在太阳篇重表不重里,而以“脉浮,头项强痛而恶寒。”这一太阳经病的主证主脉作提纲。而在三阴,则以里证为提纲。“肺主表”是就五脏说,不是就六经或脏腑来说的,有人混淆了相对性概念,说肺主表,膀胱不主表,这种观点,实难苟同,因肺属脏,膀胱属腑,如就脏腑论,就应以腑主表,脏主里。可见,将太阳病认定作肺经证,有混淆表里概念酌相对性含义之嫌,不符合仲景作论以六腑为阳主表,五脏为阴主里之大法。

以虚实论,阳道实,阴道虚,故三阳为实,三阴为虚。但三阳以阳明为实,以太阳为虚,故仲景在太阳篇,首举桂枝汤(陈修园谓桂枝汤为补剂非汗剂),并列了许多条忌汗之文,反复申不可汗之戒,足见仲景因太阳为实中虚者,故治法重和营卫而不主强发其汗。复因阳明为实中实者,故阳明篇即以“胃家实”为提纲,并先出承气汤,且论攻下之文最多,论下法之文独详,足见阳明病治法,仲景所重,在攻腑实而不王姑息。六经中此种实中仍有虚实之分,虚中也有实虚之别的情况,与表里含义之相对同,完全合乎阴阳不断可分之原则。

以寒热论,阴属寒,阳属热,故三阳主热,三阴主寒。但三阳以阳明为热,以太阳为寒,故太阳立法温散,阳明主用寒下。因热中寒者,热中热者,均仍有寒热可再分,故太阳经病有“温病”之证型;阳明篇中有麻、桂之治法。若与三阴对比言之,则太阳之寒为热中之寒,故只用麻桂之辛温,少阴之寒为寒中之寒,故药用姜附之大热。与此同理,寒中寒者(少阴)仍有寒化、热化之不同,则寒中热者(太阴)自应仍有寒热可再分。惜《伤寒论》遗失之文较多,太阴篇所存之文又是最少,太阴热病之证亦不复可知,但从仲景作论大法论,太阴病不应该是绝无热证的纯寒证。

从上所述可证,要避免六经中八纲概念含义的相对性,就不能指太阳病为肺经证。否则,仲景具体运用阴阳学说原理来进行辨证论治的六经分证法,反就与阴阳学说处处相抵触了。

四,仲景作论,是遵《内经》以足经统手经之定例的

张锡纯说:“伤寒论虽以六经分篇,然手足各有六经,实则十二经也,手足之经既有十二,面《伤寒论》但分六经者何也宫按《内经为之论十二经也,凡言某经而不明言其为手经,足经者皆系足经,至言手经则明言其为某手经。盖人之足经长,手经短,足经大,手经小,足经原可以统手经,但言足经而手经亦恒寓其中矣,《伤寒论》之六经分篇,此遵《内经》定例,寓手经于足经中也,彼解伤寒论者,谓其所言之六经皆系足经,是犹未明仲景著伤寒之深意也。”(《医学衷中参西录》)笔者赞同这一看法,因从《内经》,《伤寒论》看,这一说法是符合事实的,“热论”言六经,看似只言足经,但篇中有“三阴三阳,五脏六腑皆受病”之明文;《伤寒论》:“胃中有燥矢”。“以有燥矢在胃中”等文字,均可说明六经包括十二经的问题。又历来许多医家言少阴,都把它归属于肾经虚寒证,但同时并不否认少阴热化证属手经,即是明乎以足经统手经之定例以及八纲概念系相对立论的道理。若举一反三,以此例彼,可以认为,其他五经都应如此。当然,是以阳统阳,以阴统阴,而不能是以阳统阴或以阴统阳的。

根据以上分析,显然,六经中,里之表、热、实证,从三阴经所维系的脏器来看,应该是肺。如欲统一六经,卫气营血诸辨证方法,温病的卫分证,不妨隶属于太阴病,如隶属于太阳病范围,也感矛盾不少,今竟指太阳病为手太阴肺经证,理论上疵漏之多,自然就不胜枚举了。

参考文献

①施家珍,“伤寒论六经病理初探”,中医杂志,5、1965

②刘普希,“太阳病共同证的病机探讨”,浙江中医杂志,1、19802003-9-1422:25:29北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第5楼《伤寒论》中阳明病诸虚证之探讨

属白虎之经证和属承气之腑证,只是阳明病的二个常见证型。“‘阳明之为病,胃家实是也。’这一条是阳明病之提纲。"——这一说法,针对以上二个常见证型言,是可以的,但如果因之而认为阳明病全属实证,没有虚证,这就大失仲景之心法。因为阳明病不独内伤杂病有虚证,即外感热病亦是同样。《伤寒论》中论阳明病虚证的条文很多,一一可以复核,笔者鉴于《伤寒论》中阳明病渚虚证罕见专文论述,故不揣浅陋,对此作一探讨。

一、阳明病诸虚证之成因

1·阳虚中寒197条说:“阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃小虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。”这是胃阳虚亏:寒邪直中所引起,一般称之为阳明中寒证。对此证,仲景在195、196、228、229等条中作了反复讨论。因为这是属虚寒的阳明病,故谆谆告诫:既不可误攻其热,亦不能重发其汗,否则,“亡其阳,詀语,脉短者死”(216条)。

2·胃热伤津248条说:“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。”《伤寒论讲义》说,这一条是“阳明胃热津亏的脉证。”此时已见芤脉,阳明气津之伤已成为矛盾之主要方面,故虽与白虎汤证几乎相似,但彼系阳热亢盛为主,属实;此则津亏阳绝,属虚,二者不同。若与下述误治转属一证相比较,则彼有燥结之标实,此有胃热而无腑实,亦宜区别,但属虚则一。此为阳明虚热证。

3·误治转属186条说:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”184条说:“少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥实烦,大便难是也。”这二条是太阳病与少阳病误治转属之阳明病。之所以转属阳明,是因为误治耗损津液,阳明里虚,邪得以内传,所以,是属于胃朋虚亏,津液内竭,病从燥化的一种虚证。但这种虚证往往因虚致实,因燥致结,成为一种本虚标实之证,但此时阴亏津竭,即有便难,亦不可攻下,否则愈耗其津,病必不去,且虚虚之祸,势所难免。这是阳明虚中央实证。

4·阳虚不摄247条说:“脉阳浮而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞭也。”这一条因虚致实的病理与上同。但阳脉微,汗出多,是阳虚不摄致津伤,其成因与上述异。若阳脉实,发之太过,是阳以汗而外泄,亦属误治之转属,这也是虚中有实的阳明病。

5·病后正虚235条说,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞭不可攻之。”阳明病最易损耗津液,在病后有正虚津损现象是很自然的,从仲景立通导之法而禁用汗、攻,亦不用清热诸法为治来看,这一条作病后热退正虚、液干便闭之阳明虚证看甚合。从临床来说,热病后期,邪退正虚、肠枯液燥之“胃家实"证,殊不少见,此种病机,与误治转属者相比较,则前者仍多兼外邪未解,此则纯属津枯燥结。

二、阳明病诸虚证之证治

阳明经病之属虚者有三:

1·气津两虚证201条说:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”这是胃气久虚而无燥结之阳明病,因胃为营卫生化之源,胃虚则营卫亦虚,营卫俱虚则汗乏化源,故这时无汗身痒既有津液不足一面,亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂,发汗多,或重发汗,就会亡其阳,甚至可能如216条所论,出现诂语,脉短等证而死亡。

2·阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证,如阴津已虚而阳邪尚盛,见有脉芤而大,大烦渴不解,汗出恶寒,身热等证,则宜用白虎加人参汤,如虚象明显,脉象散大,宜倍参用之。如病在后期,元气虽伤,津液不足。但余热也不太盛,则宜竹叶石膏汤,如胃阴虚亏而余热已退,则《温病条辨》之益胃汤,可以取用。

3·阳虚而寒证196条说:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”这是胃阳虚而兼寒之证,此时如以食谷欲呕为主证,则按245条所示:“吴茱萸汤主之”。如寒邪盛,有下利、格阳之证,则按228所云:“四逆汤主之”。

阳明腑病之属虚者亦有三:

1·液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证,不但因虚致实,因实致虚,虚实互为因果,且仍多兼有邪热未解,此时虚实症状错见,治法最难。仲景在217、219等条中,对此作了讨论,认为:“脉弦者生,涩者死”,如用小承气汤之后,“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。"这是正确的,但脉涩里虚者,虚不可不补,实不可不去,《伤寒论》中诸承气汤均不合适,似以参考后世温热学派著作,酌用护胃承气,增液承气,新加黄龙诸方为宜,而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。

2·液干夹淤之燥结征因液干可致燥结,亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下,食难用饱的情况下,饮食不慎,强食饱食,食复生热,则除了脉迟,腹满诸证之外,还可引起发烦头眩,发黄等证,即属燥淤黄疸,此时宜猪膏发煎润导行淤,此法与《金匮要略》互参,不难窥知。因本证极易误作实证攻下,故200条说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。"然注家多将此条作太阴病看,众说纷纭,致仲景之奥旨未得昌明,故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作,《冉注伤寒论》之见解与余大体同。

3·液干邪退之燥结证病后正虚的便闭,亦系肠枯液燥而致,但已刁二兼邪热,此时虽有便难腹满,食难用饱等阳明腑病的部分症状,但只能润导,不可攻下广。208条说:“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病己差,尚微烦不了了者,此必大便鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故其大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”这就是说,仲景认为阳明病恢复期的小便渐少,是津液来复,胃中津液不偏渗于膀胱的表现,凭此可以判断“大便不久出",这是仲师经验,所以,可以不予治疗。当然,也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者,此为津液内竭,”因胃中津液偏渗于膀胱,自行恢复排便还有困难,此时则当用蜜煎导,土瓜根及猪胆汁之类导之,可促其除旧布新,加速康复。

三、阳明病诸虚证之讨论

总的来说,阳明病多实证,不可否定,阳明病有虚证,不可不讲。这在伤寒杂病,都是同样的,现对此作进一步的说明:

1·从“阳道实,阴道虚”的阴阳学说原理来说,六经病以三阳为实,以三阴为虚,但六经中的八纲概念,含有相对性原理。所以,若就三阳来说,太阳为虚,阳明为实,因太阳为虚,故仲景在太阳篇先出桂枝汤,且列述许多条忌汗之文,反复审不可汗之戒,说明太阳为三阳之虚,故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实,故仲景治阳明病先出承气汤,且论下之文独多,攻下之法最详,说明阳明病为三阳之实,故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲,太阳病亦可以经证为虚,以腑证为实,而经证可以麻黄汤证为实,以桂枝汤证为虚;腑证可以五苓散证为虚,以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为:以阳明经腑证言虚实,则经证为虚,腑证为实。以经证言,则白虎汤证为实,竹叶石膏汤证为虚。以腑证言,则诸承气汤证为实,猪膏发煎、蜜煎导类为虚。

2,从“六经为百病立法”的角度来看,阳明病有虚证,更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑,阳明内络届胃肠,外维系肢节,故胃肠肢节的病变,即为阳明病之实质,并非是除掉胃肠肢节之实体,还另有独立存在的阳明病。同时,六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法,并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法,虽“六经辨证用于外感,脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受,但是否仲景本意,实很难说明。柯琴说:“仲景伤寒已兼六气,六经主病已赅杂证,非专指伤寒立言。”历来共此观点者,亦素不乏人,笔者曾将《金匮》中的一些杂病,如呕吐等,按六经归纳了其方证,亦均发现阳明病有虚实二证,此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。

3·单就外感所致的阳明病来说,也有虚实二证,《温病条辨》中焦篇,对此论述颇详。如腑证,吴鞠通说:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。”因此,他对邪盛之证,宗法仲景,主用承气,所以攻下其实;对正虚之证,仿效叶氏,“则用增液,所以迥护其虚。”因此,治外感所致的阳明病,辨证也要以虚实为纲,方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证,没有虚证,这实在是一种误解。从《伤寒论》来看,对阳明病诸虚证之论述并不少,但有些人把“实则阳明,虚则太阴”这本是相对而说的二句话,理解为阳明病没有虚证,虚证都属于太阴,这是不正确的。

结语

1,根据以上分析,笔者认为:谓“胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现”的虚证,如胃阴虚、胃阳虚诸证,只见于脏腑辨证中,而不存在于六经辨证内,从而提出:“就六经辨证来说,是实则阳明,就脏腑辨证来说,是实则未必阳明”的说法,实际上是不妥当的。

2·论阳明病诸虚证之文,《伤寒论》中很多,但治法后世有很大发展,因此,研究阳明病诸虚证之证治,尚须结合温热学派之著作,方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言,故其他书中的内容论述从简。

吴鞠通论燥治燥略评

清后,鞠通之学,影响日大,信奉者很多。其著《温病条辨》,近亦有人推其为中医四大经典之一,《吴鞠通医案》也颇受人重视。但此两书的论燥治燥,很值得商榷,现略作述评,以供参考。

一、寒燥二气,混为一谈,名曰治燥,实是治寒。

鞠通认为:“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒”,“燥气寒化,乃燥气之正。”所以他称“燥为小寒”,谓是“阴邪”。关于燥气之伤人,鞠通认为有大邪伤表与小邪中里两种形式,他说:“大邪中表之燥证,感而即发者,诚如沈目南先生所云,与伤寒同法。”《温病条辨》中,“伤燥,如伤寒太阳证,有汗、不咳、不呕、不痛者,桂枝汤小和之。”等条,即是这种治疗主张之体现。至于小邪中里,虽有深入下焦与血相搏、久伏下焦不与血搏以及直中伤阳等之不同,但概主以温法(治复气则否),故治与血相搏之化症回生丹与治不与血搏之复亨丹等方,都是如此,《吴鞠通医案》中燥门诸案,亦莫不如此。如李四十六案,感受燥金之气为病,初诊即予刚燥温热,就是基于“燥为小寒”、“阴邪”之认识。五月初二,三诊时,虽云治燥此类药不宜久任,但转方取桂枝汤加减,药用桂枝、白芍各四钱,炙草、干姜各二钱,大枣二枚,生姜、广皮各三钱,半夏、生米仁,云苓块各五钱,仍不离乎温法。又如张女十五岁案;“燥金之气,直入中里,六脉全无,僵卧如死,四肢逆冷,已过肘膝,腿痛转筋,与通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香一大剂,厥回脉出一昼夜,次日以食粥太早,复中宛如前证,脉复厥,体厥又死去矣,仍予前方,重加温热,一剂厥回其半,又两荆而复活,后以补阳收功。”对以上理论和治法,现述不同意见如次;

1·寒、燥各为六气之一气。六气中,寒与热对,指温度言;湿与燥对,指湿度言。湿度高并不等于热,燥气重亦不等于寒,故寒自为寒,燥自为燥,两气不能互混。鞠通不知别此,谓燥重为寒、(寒)轻为燥,这在理论上是错误的(鞠通论六气,常犯混二气为一气的错误,如谓暑系湿热二气所合成,亦一例,此已见驳于孟英,不复赘)。就上二案来说,李氏案如果说是寒之轻者,尚可称燥,则张氏案明是燥之重者,当称中寒,不当再称为中燥,既称中燥,又用大热药来治疗,这与寒轻为燥之说,便有矛盾之嫌。实际上,对寒燥两气,鞠通确实是混为一谈,概念模糊,分划不清的。所以他治足太阴寒湿,主以椒附白通汤,今治燥邪直中,主以通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香,这二者在药法上实无甚区别。余谓就一般情况论,治寒须温热,治燥须柔润,如只温不润,实无涉于治燥。张氏一案以及中燥门其他但温不润的一些医案,与其说是治燥,到不如说是治寒,否则,已立中燥一门,似亦不必再另立寒门了。

2·燥的属阴属阳,医界争论不少,但以主阴说居多,鞠通也持这种观点,故若非治其复气,例用温热。余则谓阴阳学说是相对的,若论燥气之属性,应先问其前提如何。如所周知:六气分主四时,风为春季主气,春季气候温暖;燥为秋季主气,秋季气候凉爽,若基于这一前提上,以春秋之主气相对言,燥确是应该属阴的。但如果换一个前提,以燥与湿相对言,燥就应该属阳,所以燥字从火,湿字从水,水火相对,为阴阳之征兆,也是十分明显的。前人争燥气之属性,往往前提不统一,故都是各执一面谈理,鞠通之谓燥为阴邪,实际上也是如此。正因为阴阳属性的相对性原理,鞠通在论燥时未能顾到,所以他只是从胜气复气角度来谈燥气之凉温。然而,即如其所说,燥属阴邪、乃小寒,当以温热为治燥之正法,则秋燥就不应占九种温病之一格。既以秋燥为温病之一种、既云温邪伤人从上而下,寒邪伤人从下而上,出方就不应再用杏苏散治肺,凡此等等,略一思之,就可见其理论上之矛盾,可谓是不胜其多。

二、湿燥二气,混淆不清,名曰治燥,竟是治湿。

对燥与寒二气,鞠通在理性认识上是有错误的,所以在实践中混同一治。对燥与湿二气,鞠通在理性认识上知道二者是对立的,但在实践中仍然分划不清楚。他感到寒、湿、燥三气同属阴邪,很容易混淆,因此说:“盖以燥为寒之始,与寒相似,故(易)混入寒门。又阳明之上,燥气治之,中见太阴,而阳明从中,以中气为化,故又易混入湿门。但学医之士,必须眉目清楚,复《内经》之旧,而后中有定见,方不越乎规矩也。”这番话,他是在斥责前人“非将寒燥混入一门,即混入湿门”时说的,实际上他自己又何尝不是如此!鞠通既以此责前人,而我今仍以此责鞠通。

最明显的事实是:从《吴鞠通医案》中燥门诸案来分析,鞠通用的最多的是二种药:一是温热刚燥药,如吴萸、丁香、桂枝、附子、川椒、干姜、良姜、益智仁之类;二是淡渗芳化药,如茯苓、猪苓、半夏、陈皮、米仁、厚朴、苍术、泽泻之类。而禀柔润之性,具生津之功的治燥品,中燥门几无不用,这种药法,怎么能说是治燥呢?我们将这种药法和寒湿门的药法及《温病条辨》中治寒湿的药法略加比较,就可发觉:二者几乎是完全一致的。如中燥门传五十七案,感受燥金之气为病,药用云苓块、姜半夏、生苡仁各五钱,川椒炭,广皮各三钱,吴萸、良姜、益智仁各二钱,公丁香一钱,后连续数诊,或加佳枝、倍吴萸、良姜,或减川椒、吴萸、良姜,方药基本不变。其他如谢氏案、李氏案、余氏案等,药法大都类同。而寒湿门郭三十二案,病系太阴中湿,药用生姜一两,姜半夏六钱,桂枝、茯苓皮、生苡仁、茅术各五钱,厚朴四钱,川椒目、枳实、广皮、草果各三钱。其二诊用药,也大体如此。二二比观,治法可以说是如出一辙。正因为鞠通对湿燥分划不清,所以他将应属于寒湿门的治案都归入到了中燥门,以致寒湿门形同虚设(实际上寒湿门只有上述一案),因此只好将痹证医案(本可另立一门)来顶充寒湿案。而从中燥门医案来看,治湿方药几乎替代了治燥方药,从这一事实来说,鞠通燥湿混淆不清,这一点是十分明显的。

又鞠通为治中燥吐泻而制之霹雳散,《温病条辨》及《吴鞠通医案》中两见之,此方“立方会萃温三阴经刚燥苦热之品”为之主,这种药法,也反映出鞠通对治燥湿药法异同认识之模糊。这一问题,诚如《医门法律》所云;“凡秋月燥病,误以为湿治之者,操刃之事也。从前未明,咎犹可诿,今明知故犯,伤人必多,孽镜当前,悔之无及。”显然,湿病误认作燥、燥病误作湿治,都是操刃之事,故吾人当注意分辨之。

又仲景治柔痉用枯萎桂枝汤,君以栝萎之生津润燥,后人治凉燥用桂枝杏仁汤,君以杏仁之微苦温润。就运用桂枝汤治燥证来说,这样子的化裁,很可宗法。但唯独鞠通用桂枝汤治燥,不加柔润之品,反加淡渗之药(如上案),这样子加减,就治燥来说,是很不得法的,这也是燥湿混淆不清的一种表现。所以,中燥门的治案,就治燥来说,是不足以为训的。相反,如作为寒湿治案看,到可参考。

三、苦燥峻下,攻结忘虚,名曰治燥,实是治实

何廉臣说:“燥与火不同,火为实证,热盛阳亢,身热多汗,法宜苦寒夺其实而泻其热;燥为虚证,阴亏失润,肌肤叹燥,法宜甘寒养其阴而润其燥。”但鞠通治燥,独重攻实,他说:“阳明燥证,里实而坚,未以热化,下之以苦温。已从热化,下之以苦寒。”其自注云:“苦温下法,如《金匮》大黄附子汤,新方天台乌药散加巴豆霜之类。”“苦寒下法,如三承气汤之类。”《温病条辨》中附有其治燥之医案,如车姓案,前医用大承气下之不通,鞠通断为秋金燥气,小邪中里,认为证属寒燥,主以温下,药用天台乌药散加巴豆霜,先加一分,第二次加半分,第三次加二分,三服后始得便。后十五日又不大便,仍用上法治之。现对这种理法,略述不同意见如下:

1·阳明燥证不独要分寒热,而且应分虚实,不可因病在阳明,便谓均属实证。须知阳明燥证,津亏液涸,最多虚实相兼,虽实多虚少者亦有之,但在秋燥一证,究以虚多实少者为多,故凡热化而津液亏乏者,当重养阴生津,增水亦能行舟,若寒化而肠燥液枯者,当重润燥滑肠,润导亦能通便。若忽视甘寒增液、甘温润肠诸法,偏执峻攻,恣投苦燥刚剂,则决非治燥之正法。

2·老人便秘,以精血虚亏,肠燥液涸者居多,若非在外感热病过程中发生,当以杂病视之。鞠通根据“凡坚结牢固,皆属金象”的认识,认为是感受燥气而致,实系误会之言。因一,此证四季均可遇见,若不在秋季,与燥气何涉?二,寒湿门郭案是“寒湿为病,误用硝黄,致浊阴蟠踞,坚凝如石。”既如此,“凡坚结牢固,皆属金象”之说亦不攻而白破。所以治老人燥闭,总以五仁丸、半硫丸之类为正法。车姓案之听以暂效,是因不大便已四十九日,不能不“急则治标”,峻下后未至于脱,亦幸赖其体质之尚可。此案得便后若能以柔润滋养:继之,后当不致复结,结而再用峻攻,恐于正气不能无损。擅用巴豆、大黄,反复峻攻,决非治燥之良法。此诚如何廉臣云:“凡津液素亏者,胃肠本燥,大便每多秘结,适逢秋燥伤肺,气机不宣,则大便不通矣。若用承气猛攻,往往水泻洞泄,中气愈伤,津液益于,而燥屎不下,每致液涸动风,险证丛生。”吾人当注意之。巴豆攻下之力,较承气更为峻猛,老人燥闭,尤宜慎用。车姓案乃治实,非治燥,吾人治老人燥闭,不可以此为口实而轻投峻攻。

3·河间云,“热胜燥,燥自金生,热为火化,金余则制之以火,肺胜则制之以苦。"故治燥非不可用苦,但须知“苦能化燥",故以苦治燥,唯属实者宜之。观喻昌之制清燥救肺汤,明知“知母能滋肾水,清肺金,亦以苦而不用。”燥病多虚,前人治燥,连性润之品尚谨慎如此,吾人于苦燥刚烈药岂可轻用。然观《温病条辨·补秋燥胜气论》后诸条及中燥门治案,柔润之品,几乎不用,苦燥刚烈,在所不忌,竟是治燥而忘燥!

4·就燥屎内结一证论,属实属虚均有之。而在秋燥一证。则每虚实相兼、有虚有实,实多虚少者固有之,虚多实少者亦不少,故临证必须细辨。就治疗方药论,诸如大黄附了细辛汤、巴豆霜以及承气汤之类,俱系治实而非治燥。大凡燥病,阴津必虚,即见侄闭,峻攻亦当慎用,且只可暂用,不可屡用,更不可独重攻下,竞只分寒热,不办虚实而恣用。须知因燥致结、虚多实少之便闭,所在皆有,若不以猪膏发煎,蜜煎导、济川煎等已效之成法为意,以峻攻治实偶效案视作为治燥之大法,即违背重津保阴之要旨。经云“以苦下之”,是治其实,实非治其燥。仲景云:小便利,大便粳,不可攻下,以脾约麻仁丸润之,,此正戒轻下而恐重伤津液之意也。

结语:治燥大法,诚如前人云:“上燥治气,下燥治血。”气谓津气,补津气可用北沙参、麦冬、五味子之类;血谓精血,滋精血可用当归、地黄、苁蓉之属。而“燥者润之”一语,总不失为治燥之大法。今鞠通冶燥,于此略之,于苦热刚燥峻下诸法独详之,则索隐行怪,流入异端矣!故余谓中燥门诸案及《补秋燥胜气论》后诸条,实不足为后人法。

卷四抨叶医论选辑

论叶天士临证指南伤寒门方

叶先生临证指南卷五,以风寒分门,而寒门所有者六方,并非伤寒大证,即在太阳一经,亦仅言其至小,此书行后,遂不闻以伤寒论治病,今之置寒水六气于不讲者,大抵即由于此,而伤寒论中之细微曲折,亦更无能道其片语者矣。乃有门人华玉堂者,于此一门后,大放厥词,谓人但拘仲景之法,皆为见闻不广,胶柱鼓瑟,不知变通,以明仲景之不足法,而以此六方为治伤寒之一大宗。徐灵胎曰:此即俗名着寒之病,偶尔小恙,不入经络者也,何必牵引伤寒大证,发诸议论,及细阅此篇,竟无伤寒之门,即此为伤寒之法,不禁失笑,夫医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通,故伤寒为病中第一证,而学医者之第一功夫也,此编独阙此一门,则平日所习何书,所治何病,此非此老之过,抑编此书者,胸中茫无定见矣。灵胎说如此,尚不知此案与此药,亦未必定出自先生也,昔梁苣林中丞浪迹丛谈,载叶先生轶事一则,为龙虎山张真人在吴,于万年桥停舆,让桥下天医星过去,而是日是的,不先不后,天士小舟适从桥下摇橹行来,中丞于此,不溢一词,而其下即引纪文达语,谓天士不事著述,今所有医案十卷,为门人取其治验,附以论断,非天士本意也,石琢堂殿撰,亦谓先生少所著作,指南一编,冗杂不足以传,乃先生弃世后,门下学者,荟萃而成,其方不尽出先生之手,然则此书,明是及门假托,为一时渔利之物,奇在所作医案,每以不了语气,及上下文不联属,又每以也字易矣字,谓是其师汉魏文章,然号无害于病者,若此伤寒一门,则俗医正怕读伤寒书,正谓伤寒方难用,遂若照此六方,法已大备,更不必问途于仲景,而又因此作江南无伤寒之说,非皆不辨真赝而徒震其名之害耶,呜呼!自有李士材医宗必读,而世不知有血证,白有此临证指南,而世不知有伤寒,叶先生为吾苏大医,享盛名于雍乾时,必不至此,彼华玉堂邵新甫辈,造此大孽,且坏先生生后名,安得不为先生一雪此愤哉!(《世补斋医书》)

柴按:考《临证指南》寒门治案,是普通感冒类病之辨证属寒者,叶氏用辛温解表、宣肺化痰类药治疗,治未尝误。感冒又称伤风,乃轻浅小病,陆九芝谓不传经。汪琥认为与《伤寒论》中之伤寒、中风不同。然华岫云辈“牵引伤寒大证,大发议论”,又无的放矢,曰“拘仲景之法而施治,此乃见闻不广。”这在医界竟谓学《伤寒论》是学屠龙之技的历史条件下,极易使人误以为“照此六方,法已大备,更不必问途于仲景”,故陆氏特作此论以针砭时弊,这对发扬仲景学说,是具有积极意义的。

论临证指南温热门席姓七案

席姓脉左数,右缓弱(此为温热病脉)阳根未固(温热与阳根无涉,)阴液渐涸(阳邪之甚,)舌赤微渴(亦阳邪也)喘促,自利溲数(三焦大热)晡刻自热,神烦呓语(日哺所阳明王时也,初诊只有晡刻神烦,)夫温邪久伏少阴(此沿喻氏之说,其误即始于此,)古人立法,全以育阴祛热(古人治温,决不育阴,全以下语气未了,)但今见证,阴分固有伏邪(阳伏于胃,病在阳分,)真阳亦不肯收纳(乃阳邪之充斥,非真阳之不纳,)议仿刘河间浊药轻投(河间从无此法,)不为上焦热阻(独此用未一药,)下焦根柢自立(与下焦根蒂无关,)冀其烦躁热蒸渐缓(不去其热何由缓,)熟地炭茯苓淡苁蓉远志炭川石斛五味(方谬。)

又再诊晚诊阴中伏邪(阳伏于胃,)晡时而升(的是阳明,)目赤羞明(睛不和也,)舌绛而渴(渴为温病,)与育阴清邪法(以阳邪而育阴,阴愈育阳邪念固,而云法乎)生地炭(生熟地之所贵在滋膏,而炒为炭则无用,亦断无先熟后生之理,)元参心川石斛炒麦冬(麦冬无炒用者)犀角石菖蒲(二味并开心窍,送邪入心)

又三诊脉左数右软(此时脉尚未变,)舌干苔白,小溲淋沥(腻滋之效,)吸气喘促(呼气促是脱,吸气促,乃是闭,)烦汗(的是阳明,)肾阴不承(非也,)心神热灼蒙闭(一去胃热蒙闭即开,)议以三才汤滋水制热(岂阴虚而火炎耶,此时之邪热,非滋水所能制)三才加茯神黄柏金箔(邪必益锢)晚进周少川牛黄清心丸一服(助犀角送邪入内·)

又四诊昨黄昏后,诊脉较诸早上,左手数疾顿减(脉象陡变,)惟尺中垂而仍动(阳邪内陷矣,)呓语不已,若有妄见(胃热蒸心益甚矣,)因思肾热乘心(胃热而非肾热,)膻中微闭,神明为蒙,自属(二字何解)昏乱(全不识阳明病,)随进周少川牛黄丸(领邪入心)一服,俾迷漫无质之热(热本无所为质,)暂可泄降(并未一用泄降之药,)服后颇安(并不能烦躁矣,)辰刻诊脉濡小(脉又变矣,)形质太衰(生熟地炭既立根蒂,何至形质大衰)舌边色淡,下利稀水(邪下陷矣,)夫救阴是要旨(撤热是要旨)读仲景少阴下利篇(太阳阳明亦有下利)上下交征(此句如何接得上,)关闸欲撤,必以堵塞阳明为治(昨日犀角,昨晚牛黄,尽开诸窍,一变而为堵塞,况阳明无堵塞之理,)以阳明司阖(阳明之合不如是讲,)有开无阖,下焦之阴,仍从走泄矣(生熟地炭之功何往,)议用桃花汤人参赤石脂炮姜白粳米(此方补涩而温,适与清泄苦降相反。)

又五诊晚服照方加茯苓(此时病已垂危,药之出入必不在一味茯苓)

又两诊脉左沉数,右小数(堵塞后脉又变矣,)暮热,微汗,时烦,辰刻神清(只有辰刻神清矣,)虚邪仍留阴分(实邪仍留阳分)议用清补(当用寒泻)人参茯苓川石斛炙甘草黑橹豆衣(何用)糯稻根须(何用)金匮麦门冬汤(全与温病无涉。)

温热门再有张姓一案,初仅形象畏冷,用复脉汤去参桂加甘蔗汁,及三诊,阴液尽涸,阴气欲绝(复脉汤有麦地,何以阴涸阴绝,)

再有顾姓一案,初尚能饮酒纳谷,用犀角生地,再诊目瞑舌缩,神昏如醉(心开窍于舌,犀角送邪入心,故舌缩。)

再有陈姓一案,初不过夜烦无寐,不嗜汤饮,亦用犀角生地,及三诊阳升风动(用生地阳当不升,用犀角风当风不动,何又升动若此·)

凡此所用药后种种变相,皆指南所自言,何以用其法者,皆不一问其药之效,固有如是者乎。

指南温热门共四十余案,其于席姓复诊者七,初诊左数右缓弱,为温热病应有之脉,邪在阳明,是为时气,非阴虚火炎骨蒸劳热之病,亦非上盛下虚,阳光飞越之病,与阳根未固,真阳不肯收纳,有何干涉,乃必曰久伏少阴,而欲育阴以立根柢,此在劳怯病中,尚为下乘,岂可以之论温热时邪哉,及复诊者再,而吸气喘促,心神蒙闭,非熟地生地炭腻隔留邪,犀角石菖蒲送邪入内之效耶,再予天冬地黄人参之三才,加以牛黄协犀角之力,脉之数疾顿减,一变而为濡小,或并外热之不见,病于是乎内陷矣,牛黄之服后颇安者,并烦躁之不能也,所以形质大衰,而即下利稀水,温病不撤阳邪,种种变相已露,尚曰救阴是要旨,而一任其阳邪之伤阴,以致关闸尽撤,有开无闺,即用桃花汤以堵塞之,此在痢疾门中,尚是末传之治,而始之仅为晡刻神烦者,至此而仅有辰刻神清矣,其人之终日昏沉,内风煽动,粒米不进,举室惊惶,已可想见,六诊,七诊只剩得稻根橹豆敷衍成方,而终之以一服麦门冬,嗟乎,此病之初,人迎数盛,气口濡弱,伤寒成温之的候也,此时一用仲景之葛根芩连汤,辛凉解散,病即外达,一汗而解,热退身凉,神清脉静矣,即不然而须专清里,则仲景之白虎汤栀子豉汤,辛寒泄热,里气一清,外邪不解,亦无不热退身凉,神清脉静矣,余为治三十年,凡遇温热病,无人不如此,无时不如此,无地不如此,无不以十日内贻之以安,惟尚未能起床出门,往往受人促迫耳,今观此案初诊之议,邈若山河,及四诊而一路之病随药变者,败坏至此,事已不可为矣,独有下利一证,或尚是热结旁流,为挟热之利,非燥屎即胶闭,若一投仲景之大小承气,尚能起死回生,乃华玉堂从未梦见,反谓见闻甚广,不肯胶柱鼓瑟,辄投石脂干姜温之涩之,病到如此不堪地步,一味人参聊以塞责,此外则橹豆之衣也,糯稻根之须也,一筹莫展,剩有麦门冬一方,如不欲战,于此而云此病尚有活理,谁其信之。(温热治法,从此失传,可恨哉。)。

今之抱一册为市医捷径者,名曰叶派,余初不解温病之十有九治者,何至于百无一生,及观此案之始终本末,而知编此一册者,正利其日后必然之状,已予定于始初立案之时,以为先见之明,言无不中,而病家即以其言无不中,果服其先见之明,孰能知其人之本非此病,而移病凑药,使之病随药变耶,此所以人愈死而名愈高也,则此一案之在病家,尚可安于不问哉。”(《世补斋医书》)

柴按:此案治法用药,是否合理,叶派医家,与陆氏有不同看法。原案俱在,后学自可研究,余亦不复赘言。但以生地、熟地炒成炭用,以麦冬炒用,以淡菜煎成胶用,叶氏诸此之类的药法,经徐、陆诸家提出批评之后,即叶派中人,亦罕见再用。生地炒炭,若果可养阴而不粘腻,何以不推广而发扬之耶。即此一瑞,陆氏之抨击,不可以一笔抹杀,亦明矣!

注此为章巨膺注2003-9-1422:25:58北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第6楼合论顾景文温证论治吴鞠通温病条辨

温证论治,在华邵辈所编临证指南之外,乃顾景文者假托叶先生之语,而刻于唐笠三吴医会讲者也。唐刻有小引云,先生游于洞庭山,门人顾景文随之舟中,以当时所语,信笔记录,一时未经修饰,是以词多佶届,语亦稍乱,读者来免眩目,不揣冒昧,窃以语句稍为条达,前后少为移掇,惟使晦者明之,而先生立论之要旨,未敢稍更一字也。据此,则所刻云云,已经唐氏加以删润,尚且如此不堪,然则顾景文之原文,当更何如,不意托名大医,便能行世,贮春仙馆刻之,拜石山房刻之,种福堂又刻之,而其贻祸于病人者,直如此其大也。顾所记名曰温证论治,而章虚谷乐为之注,改其名为外感温热。王孟英又乐取之,谓仲景所论温热,是伏气,叶氏所论温热,是外感。故以温邪上受,首先犯肺,逆传心包十二字揭之篇首,以自别异,果如其说,则所称温热者,不过小小感冒,即俗称所谓小风热、小风温,如目赤、颐肿,喉梗、牙疼之类,却只须辛凉轻剂,其病立愈,然何以不出数日,遽入心包,为一场大病,以致于死,若不数日而病即入心,即可死者,则必非如其所说,只须轻剂之辛凉,且何以如其所言,不即愈于辛琼之轻剂耶。夫其所谓热入心包者,不可谓世无其病也,然总不在仅称外感,仅病及肺,仅用此无名轻剂之时,是故古之人不轻言热入心包也,而顾其信者,确凿言之若此,迹其所以有是作者,是欲以所用轻剂愈人之病也,似又欲以所用犀角愈人之病也,乃用其所谓轻剂,而病不解,渐欲入营,血液受劫,心神不安,斑点隐隐,即随其所用不言何物之轻剂次第而来,然则用轻剂而液受劫者,轻剂不可用矣,用其所谓犀角而斑出热不解,胃津告亡,肤冷至一昼夜,仅仅未成脱证,亦即随其视同花露之犀角次第而来,然则用犀角而津告亡者,犀角又不可用矣,此皆顾景文自己所说,皆顾景文自己所告人,夫医之教人以必用此药,教人以必不可用他药者,不过恐以他药使病增重,不过欲以此药使病速愈,不过期其此后之种种恶候,一用此药,尽消弭于无形,故必谆谆告诫,不惮烦言,饷遗来学,而人之生其后者,有心济世,乐为之反复引申,一刻再刻,使其愈病之法,昭然若发聋振聩,而惟恐其勿传,断无因其用此法则液受劫,用此法则津告亡,而谓此劫液亡津之法,有未可任其不传者,然而后之人,则必用其法矣,一用其法,则所说津劫津亡者,即于初用轻剂接用犀角时予言之而无不准,若有先见者然,并恐不用其法,则血液未定受劫,胃津未定告亡,而所谓先见者,便不十分稳作,何由取信于病家,此所以生其后者,万不肯不用其法也,人心愈幻,其法愈巧,后数十年而又有吴鞠通者,鞠通即本顾景文温邪上受,首先犯肺,逆传心包之十二字,而为温病条辨,自条自辨,可发一笑者也,开卷捏造温病以桂枝汤主之为仲景原文,继复承指南之讹,以西喻昌治瘟之法,谓是刘河间之所以治温,两失已不待言,乃以温病之本在中焦者,先移之于上焦,谓切不可用中焦药,痛戒中焦之芩连,而其下即云,热邪久羁,吸烁真阴,邪热久羁,肌肤甲错,皆鞠通所自言,皆鞠通自己所告人者,先是自制银翅、桑菊二方,即顾景文之辛凉轻剂不名一药,而鞠通为之引申者也,嗣是方名清宫,用犀角牛黄,方名增液,用元参麦冬,以及一甲二甲三甲之复脉汤,小定风珠、大定风珠,无非滋腻伤阴,引邪内陷,病至此,不可为矣,而因其中焦篇,亦或有偶用芩连膏黄时,凡温病之一用芩连膏黄,无不可祛邪撤热者,鞠通又若未尚不知;然苟非布置上焦,则邪热未必久羁,真阴即未定劫烁,苟非诃斥芩连,则邪热未必久羁,肌肤又未定甲错,顾景文延之数日,鞠通再加缓缓两字,何以必缓缓也,不可解而实可解也,此所以后乎鞠通者,亦万不肯不用其法也,以滋腻留邪之药,缓缓廷之,邪热方盛之时,阴无不伤,病无不死,陶节庵之一提金,杀车锤,截江网,书名之恶极者也,比之一甲、二甲,三甲、定风珠,方名之恶极者也,病何等事,医何等人,顾可儿戏若斯乎。(《世补斋医书》)

柴按;叶派认为温病初起,首先犯肺,治上焦如羽,非轻不举,所以开首用药,总是银翘、桑菊之类。陆九芝赞同柯琴“阳明为成温之薮"之说,认为温病病在阳明,而叶派治在太阴,隔靴搔痒,撤热不力,贻误病机,所以每致步步深入。考《临证指南》风温、温热诸门治案,其轻者为辨证属热之伤风,其重者为肺胀、肺痹之类。以银翘、桑菊治此类病,治亦未尝误。然学叶氏者,竟以此类药移治一切温病,其不愤事也几希矣!伤风、肺胀、肺痹、肺痈等病,原不称为温病,叶氏混称,从此就凭空阑入到温病范围。古之所谓温病,虽不局限于阳明一经,但以阳明为主,故陆氏主张从阳明论治。陆氏认为伤风、肺胀之类,只要稍用些能治病的药,就决不致遽入心包,为一场大病,以致于死。能遽入心包,为一场大病,以致于死的,决非伤风、肺胀之类,病非伤风,肺胀之类,治疗仍使用治伤风、肺胀之类的药物,自然无效。这些意见,显然是正确的。再论温邪上受首先犯肺逆传心包十二字此十二字者,温证论治之所以发凡而起例者也,初不言邪之何以独伤肺,肺之何以遽传心,但云若论治法,宜用辛凉轻剂,延之数日,夫人病之热,惟胃为甚,胃热之甚,神为之昏,从来神昏之病,悉届胃家,即使热果入心,亦必先病及胃,病苟仅在于肺,则断无神昏之事,即断无入心之理,乃于病之明明有神昏者,特将神昏二字,始终不提,又明知神昏不属于肺,即暗将神昏移入于心,其曰上受,曰先犯,曰逆传者,皆所以抹杀胃病之故,再加未入心包,邪专在肺二句,说成此时之病,不心则肺,一肺即心,若绝无与于阳明胃者,而不可用胃药之语,适在此种种胃病之时,欲成一家之言,翻尽千古之局,锻炼周内,病者不能呼冤也,其时病者或为太阳阳明两经递病,或为太阳阳明两经合病,太阳行身之后,由背贯胸,阳明行身之前,由胸彻背,肺为华盖,位在胸背之上,而胸为近,胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,注者射也,太阳之邪射肺,阳明之邪亦射肺,而阳明为近,故必阳明胃之热降,而在上之肺气始安,所病本只在胃,肺仅为病所累,于此而必曰肺病,势必徒用肺药,转将胃之支脉络于心,胃热之最易蒸心者,一任其逼近心包,日逼日近,而神昏益甚,又以为此即心病,此即肺病之传心,轻剂之后,即用犀角,将胃中之药,非特搁置勿道,并且禁绝勿用,遂令胃中射肺之邪,直攻心脏,是其所以逆传者,全赖此药以为之也,夫胃者腑也,肺与心脏也,本是腑病,而偏要说成脏病,遂乃舍腑治脏,夫岂有脏腑而可以不分者,人病腑为轻而脏为重,此时一治其腑,病无不除,亦何至领邪入脏,死于非命哉!独无如兔园册子,只有顾景文之温证论治吴鞠通之温病条辨等物,以为道在是矣,宜乎今日盛名之下,并脏腑之不言也。(《世补斋医书》)

柴按:根据绍派经验,温热病之神昏詀语者,以“胃热蒸脑”一证为最多。叶派对此,但云“逆传心包”,对胃热蒸脑最多之证,反有所忽略,故陆氏有神昏詀语,悉属于胃之说。但热入心包,是否必有先病及胃这一中心环节,后世有不同意见。余谓陆氏之言,有矫枉过正之嫌,然叶派中人但指谪陆氏所见不广,而于其矫枉之旨亦一并抹杀之,则有失持平。温热病之神昏詀语,以属胃热者居多,此系不可否定之事实。柯琴“阳明为成温之薮”的论点,赞同者亦极多。章次公说,“后人欲评前哲之学说,最不可先有成见,成见横梗胸中,其流弊为武断。”通人之论,固名言可采。

再论胃病有神昏肺病无神昏之理

世间原有一种肺病,其小者如咳呛、喷嚏、颐肿、喉梗之类,其大者如哮喘、咯血、肺痈、肺痿之类,皆不闻有神昏而至诂妄者,既曰肺病,断不能有神昏,既曰神昏,断不仅为肺病,既不神昏,断不病及心包,既不病心,断不需用犀角,是皆可以理断而不必尽通乎医道者也,鞠通所谓上焦病者,即景文所言之肺,鞠通所谓不可用中焦药者,即景文所不言之胃,乃于景文延之数日上,再加缓缓两字,胃不及待,酿成大热,或亦一用膏黄,似乎已胜顾说,而随即以清官增液者,使胃病仍归不治,夫人之所病者胃,而医之所言者肺,神之所以能昏者在胃,而医之所以治神昏者在心,类皆善用移字诀,而此之所移,又为移字诀中最大之祸,明明一部伤寒论,长留天地间,其于急祛邪热,阴始可保,如仲景之白虎承气汤,小之而一去其热,阴即不伤,如仲景之葛根芩连诸方,辛从甘以化阳,苦从甘以化阴,阴阳和而时雨降,顷刻间有嘘枯振槁之能者,概从摈弃,且若恶闻,岂无意乎,风寒温热寻常病耳,似此倘恍迷离,既令人于伤寒方视若畏途,并以一二肯用伤寒方者,目为怪物,登仁寿而免夭札,只看伤寒论之兴替何如,余既合论两家而并畅发此论,所望病家之曾受此害者,一权于肺胃之间,而恍然有悟也。(《世补斋医书》)

柴按:伤风感冒、气管炎、肺痈这一类病,在古人原不隶属温病范畴。此类病极少逆传心包,产生神昏诂语等种种危象,这在今医,已为常识。乙型脑炎等极易见神昏诂语者,又何尝首先犯肺,陆氏意见,明系可取,惜叶派医者只是挑剔,不肯虚心,则陆氏亦无可奈其何。缪希雍说;“凡作医师,宜先虚怀,灵知空洞,本无一物,苟执我见,便与物对,我见坚固,势必轻人,我是人非,与境角立,一灵空窍,动为所塞,虽日亲至人,终不获益,白首如故,良可悲已。”这话是值得我们深思的。

论章虚谷外感温热

叶天士先生一代盛名,既为其门下华邵辈所毁,而顾景文之温证,又为章虚谷取而注之,改作外感温热,其所以改作外感者,想亦嫌其不类论温,故谓其与仲景伏气之温不同,是则天士之温,本非仲景之温,而虚谷之温,又非天士之温矣,然而换一衣冠,不能使其人之性情面貌因之而皆变也,况果如其外感之说,而意出于天士之意,则天士于临证指南既以小风寒抵作伤寒一大法门,天士于温证论治又以小风热抵作温热一大法门,所以伤寒一证,至天士而失传,温热一证,亦至天土而失传,而孰知皆非天士之书耶,此之般流直若傀儡登场,沐猴牵线,不使仲景圣道尽归澌灭不止,而王孟英温热经纬,尽罗而致之,皆不肯为病者计,呜呼,此中之劫运,其何日已耶。

坊间再有医效秘传,亦云是叶先生语,为吴子音所刻,秘传已极不堪,至于叶薛缪三家医案,非特用药之谬,彼此相似,即词句间亦多有雷同,明是一付笔墨,不问可知其伪,志称薛与叶积不相能,尝白署所居日扫叶山庄,则岂有薛而肯从叶派者乎,缪则我之自出不闻其有此方案,偏是此种讆言,最易动听,不托于两先生,置之可耳,乃假借大医,使人信从,以售其欺,害斯大矣,末附陆秋山温热赘言,则即王孟英所收陈乎伯祖恭语,及章虚谷所指薛氏湿热条辨者,一字不移,但改祖恭为余,自称拙著,不值一笑。(《世补斋医书》)

柴按:章巨膺读以上数篇后曾加按说:“以上数篇,最为精惊,席姓案评,就实指谬,昔孔子成春秋,而乱臣贼子惧,陆氏痛诋叶吴,而江湖庸伧曾不醒悟,所谓道高一尺魔高一丈,正道不克邪魔,致令流毒猖獗至于今日,观今日之域中,尽是邪魔当道,守南阳之宗派者,能有几人,医事败坏,行将渐灭,不亦宜者。”这一按语,措词激烈,在讨论学术中,实不可效法。但前人之愤愤,是环境所促成的,我们不必再为此而深责。叶派中人,若能落落大度,对此不加计较,平心静气地来分析陆九芝等人的学术观,在友好的学术争鸣中来共同研讨外感热病之治法,则于开创新局,振兴中医,必将大有裨益。余撰辑此作,即亦以此为希望。

驳吴鞠通三焦说之谬

仲景言伤寒主六经,温病条辨则主三焦,三焦之说,灵枢最详,营卫生会篇所谓上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎者是也,就此三语观之,其义盖谓身半以上为上焦,身半以下为下焦,中脘胃腑所居之地为中焦。沤,如诗经可以沤麻之沤,有蕴酿之意,谓脾胃腐熟水谷也,水谷既腐熟,糟粕从下而出,故云下焦如渎,谓二便也,糟粕既下行,精华自当上行,如何上行,必有赖于蒸化,然后能输运于四肢百体。蒸则如雾,故云上焦如雾,古人不知胃壁肠壁,皆能吸收滋养料供给各组织,仅凭理想,故云如雾如渎,此原是笼统语,概括言之,初不指一脏一腑,别无深意,亦与病之传变无与,不能与伤寒六经并论,甚为显明。营卫生会篇又云,上焦出于胃上口,并咽以上贯肠而布胸中,走腑,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也,故五十度而复会于手太阴矣。中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。下焦者,别回肠注于膀胱而渗入焉(以上为灵枢营卫生会篇原文)。细绎文字,颇觉生涩,文并不古,亦非不通,惟骤视之,所纪颇凌乱无次,其云上焦出于胃上口并咽以上,当是从胃上口直至咽喉以上,此处不过是食道,何物循此食道行,营乎,卫乎,经气乎,血液乎,经未明言,如云上焦循此食道行,则语殊弗解,盖谓从胃上口至咽为上焦之一部分,则语意显明,云上焦出胃上口,并咽以上,上焦是何物?殊不能知其命意所在,咽以上三字之下,接贯肠二字,肠之地位,在中脘以下,自咽至肠,中间距离太远,续云而布胸中,则又自下而上矣。脏腑内景,本不易明,似不宜故捩其辞,使读者索解不得,曰走腑循太阴之分而行,更不知腑字何指,其下之太阴阳明足阳明,无一语不生涩,亦在在不可究诘,似闻某医校列素灵为课本,不知教员对于此等处,如何解释,教员纵能循文敷衍,听讲之学生,又若何了解,如云讲者自讲,听者白听,了解与否,双方均非所注意,则其懵懂又足令人佩羡不置矣。

顾虽如此,就生理之形能上观之,灵枢之所言,却自有其价值,不过仍与热病之传变无与。凡人口渴甚,饮水则润,渴非口中干,乃胃中燥,得水而润,亦非口中润,乃胃中吸收液体,几经转折,传之唾腺,唾腺分泌唾液,然后润也,审是,所谓自胃上口并咽以上,自非无故,且不曰至咽而曰并咽以上,是指口中津液尤为显明,凡食物入胃,消化之后,胃壁吸收液体,以资营养,由胃入肠,肠壁亦事吸收液体,以资营养,苟从饮食入胃之后,潜心体察,可以不须剖验而得,且人之感饥饿,不在胃中而在腹部,内经云,胃实则肠虚,肠实则胃虚,故肠胃更迭为虚实,其意若日肠实胃实者病,肠虚胃虚者亦病,欲明肠胃不同实不同虚,故其措词如此,若就生理之形能言之,肠实者,胃不妨虚,肠已虚者,胃则非实不可,感饥饿者,不在胃而在肠,故有枵腹饥肠诸成语,不曰枵胃饥胃也,此则胃肠二宇之所由来,回肠间苟有燥屎,则苦不得寐,其甚者躁烦不安,又甚者神昏詀语。神昏诂语谓是心包络病,乃想当然之语,于实际无有是处。谓是脑筋错乱,亦尚可商。盖燥屎结于肠而不寐烦躁者,乃神经节为病,因肠壁纤维神经与交感神经运动神经皆相通之故,阳明腑证之扬手掷足,囚肠壁纤维神经病,影响于运动神经之故,其躁烦不寐,则因肠壁神经影响于交感神经之故,交感神经,听命于神经节,间接受治于大脑,故曰神经节为病,神经节者,胸中之事也,此病之形能也,因病之形能以推测生理之形饀,则知食物入胃,必下于肠,入肠之后,其影响最著者在胸中,必有其输送精微之道,故曰上焦如雾,布于胸中,此布胸中三字之所由来,然则此一节文字译之为今人通用文字,当云上焦从胃上口上行至于咽以上,从胃中部下行至于肠,仍输送其精气布于胸中。

走腑句,腑字颇难索解,若根据素问及难经,则此腑字当指气街,曰循太阴之分,观下文手太阴句,则知此是足太阴。还之阳明句,观下文有足阳明句,则知此处为手阳明,其云常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,五十度而复会于手太阴,是其所言者,即是卫气(阴阳各二十五度,详灵枢卫气行篇可参考,文繁不备录),盖惟卫与营俱行,证之他处,无三焦与营卫俱行之文也,惟岐伯谓营出于中焦,卫出于下焦,而言上焦独详,似中下焦统于上焦者。难经谓三焦者,水谷之道路,气之所终始,正与灵枢此节相合,出于胃上口,并咽以上,贯肠,而布胸中,是说水谷之道路,走腑以下至复会于手太阴矣,是说气之所终始,如此解释,未尝不言之成理。

其云中焦是营气,曰泌糟粕,蒸精液也,云化其精微,上注于肺,则仍是上焦如雾之事,不过其所主者,谓营出于中焦,故如此说,不得泥定地位,致与上焦纠缠不清,其云上注于肺者为血,行于经隧者为营,经隧即奚谷谷肌肉之分,脏器得此而滑润,故古人谓营为内部湿润之气。今日有西闽学说,则知微细血管有渗润,淋巴液有循环,可以补我国古书之不足,而营字真确解释,自当以微细血管中之渗出液当之。其言下焦,意义自明,综以上所言者观之,三焦,言水谷之出入,与其精微化为营卫之大略者也,其言上焦自胃上口并于咽以上,自胃上口下至于肠,复自肠上至胸中,不限于中脘以上之地位也。中焦起于胃中,化精微上入于肺,化血复从血中分泌液体,行于偏身之经隧,不限于中脘之地位者也。三焦之可以分别言也,大略如此,与温病条辨之言三焦,丝毫无相通之处,条辨颇推崇叶天士,其云凡病温者,始于上焦,在手太阴,是即天士之温热论开卷第一条,所谓温邪犯肺,逆传心包络者也。以手太阴为上焦地位,未尝不是,肺原属脏腑之最高者,然灵枢则明言中焦化精微上注于肺脉,鞠通岂未之见乎。又其全书用药以轻者归上焦,重者归中焦,尤重者归下焦,纯以地位为主,不问营卫气血,亦与灵枢不合,灵枢固主营卫,不主地位者也,然则苟非鞠通不曾懂得营卫生会篇文字,即彼所谓三焦者,不是生会篇之三焦。吾乃偏考他处之言三焦者。

(一)灵枢本输篇云,三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。是六腑之所与合者。

(二)难经三十八难,腑所以有六者,谓三焦也,有原气之别也,主持诸气,有名而无形,其经属手少阳,此外腑也。

(三)灵枢经脉篇,三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循孺外上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散络心包,下膈循属三焦。其支者,从膻中上出缺盆,上项系耳后,其上出耳上角,以屈下颊至顺。其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊至目锐眦,是动则病耳聋,浑浑焞焞嗌肿喉痹;是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊痛,耳后肩蠕肘臂外皆痛,小指次指不用。

灵素言三焦者,大都不外以上三节,自余如素问六节藏象论,灵兰秘典等篇,偶然涉及,无此详也。第三节灵枢经脉篇所言,最不易明了,然中医实以此为根本,不明经络,无以言医,然求之今日医界中人,不过能已诵而已,若深明其理,则自古医籍中已无之,遑论今日,兹为释疑辨惑起见,为言其原理,俾读者可以自修而止。至于详细,余不能言也,凡经络云自某处迄某处,经某处者,皆从病与生理之形能来,例如灵枢经脉篇之言三焦,前半所说,均从后半病形产生,先有耳聋嗌肿喉痹之病,相其阴阳,辨其深浅,定为手少阳之病,复视其兼证有目锐眦痛颊痛,耳后肩孺肘臂外痛,小指次指不用,于是定诸痛处为手少阳之经,其中复有错综交互,如云交出足少阳布膻中散络心包,是手少阳一经,与足少阳手厥阴有交互关系也,所谓经气,亦如血行,如环无端,不知其所自始,然躯体而有病,必有其始病之处,又必有其痛苦之区域,从其区域分之,因有十二种,从其始病言之,因有手六经足六经,例如疟疾之形寒,有从背起者,右从手起者,其明证也。古人最讲究针灸,而砭石又在针灸之前,以事理推断之,必有甚深远之历史,惜鄙人读书不多,不能考证耳。度此事之缘起,必如今日妇竖皆知之刮痧,其后演进而为砭石,再进而为针灸,十二经之井荥经俞,则多从针灸之成效而定名,故今日已不能知其最初得此之所由,嗣后由针灸而汤药,则为道稳而取效亦神,则属最后之进步矣。今日吾人所当之者有二事,其一,古代所传之汤药,其用法皆隶于经络,某经病当用某药,从之则效,违之则否,故当用葛根者,不得用麻黄,当用大黄者,不得用巴豆,非如西药仅言汗下,无复别择,此治中医所以不可不讲十二经。其二,健体之经气不可见,逆之则见,而经气之所以逆,由于气候之六淫者三之一,由于起居饮食者三之一,由于七情者三之一。故寒暑病人、饥饱病人、意志拂逆病人,不逆经气,则能遂其生而尽天年;逆经气,则不能遂其生而夭折,所谓有道之士,善养生者,能遂其生而已矣,上工治未病,能知经气之顺逆及其未病,拨乱返正而已,此十二经原理之大略也。经气不可见,逆则见之于病能,循经治病谓之工,然非上乘,能知若何便逆经气,若何便顺经气,守顺避逆,乃真上乘。素问上古天真论所言,乃上乘也。西国最新发明者曰细胞曰内分泌,其实经气较之二者尤精,惜乎古文太简,灵枢之学说,又真伪参半,果能董而理之,发挥而光大之,则中西携手之后,西国医学当更进一步,此则欲于医学有所发明,尤不可不知经气。今之反对中医者,谓中国医学不能出国门一步,固非定论。而业中医者,惟因饭碗问题,惟恐中医被取谛,妄欲结乌合之众以为党,以与潮流相抗,而号于众曰,吾欲保存国粹,彼等野狐禅之医学,岂是国粹,亦安有保存之希望,若真国粹,决不消灭,何劳保存,谓中医将灭亡者,杞人忧天而已。今姑置此,而言三焦,然则三焦有三种,其一,三焦者,决渎之官,专指分泌尿汁说,其二,三焦者,水谷之道路,气之所终始,专指消化力与卫气说,其三,三焦为手少阳经,为十二经中之一。滑伯仁、徐灵胎皆云,言决渎之官者,为下焦气化之三焦。言手少阳者,是有名无状之三焦。言消化与卫气者,是有名有?状之三焦。准此以谈,是古人定名不讲究也,然无论何种,与温病条辨皆不合,是温病条辨之三焦,乃第四种三焦。

假使有精当之学理,真确之经验,原不妨于古人所言者之外,别树一帜,然必其所言者,与古人相发而后可,如其与古人所言相背,则必古人所说之理论不圆满,吾能证明其误处而后可,若表面崇古,里面反古,用以欺世敛钱,原滔滔皆是,不足深责,著书垂后,则其罪不胜诛矣。今温病条辨上焦篇曰:凡温病者,始于上焦,在手太阴。鞠通自为注曰:“古来但言膀胱主表,殆未尽其义。肺者,皮毛之合也,独不主表乎。……温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。"此语实弗解之至,愚按古人言脏腑与经气者有别,盖脏腑是实体,经气是气化,六淫之邪,中人而为病,言气化不言实体,内经言“邪风之至,疾如风雨(此邪风字不问从西北东南来),故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也。故天之邪气感,则害人五脏。水谷之寒热感,则害于六腑,地之湿气感,则害皮肉筋脉。”此节经文与上文阴阳及东南西北各节息息相通,所谓“阴阳更胜之变,病之形能也。”治皮毛谓病在皮毛也,不是言肺之合,是言躯体之外层,其次在肌肤,言稍进,非言脾之合;其次言筋脉,言更进,非言肝之合;其次在六腑,言入里,其次在五脏,言里之无可再里。假使指皮毛为肺之合,肌肤为脾之合,筋脉为肝之合,则六腑为何者之合乎,是不可迩。又认皮毛为肺之合,是必邪风之害人,初一步肺受之,继一步传之脾,继一步传之肝,继一步传于六腑而后可,证之实际,无论伤寒温病,皆不尔,是更不可通。是故自来释伤寒论者,开口即言太阳是膀胱,鄙人绝对不敢苟同,是故讲义解释太阳病,直曰太阳者,躯体之最外层,今日凡病温者始于上焦,在手太阴,此何说也。其次不可解者,为伤寒从毛窍入,温病从口鼻入。大约鞠通创温病自口鼻入,为其最得意之语,不知此说,绝不可通,试逐层推敲之。(一)内经言凡热病皆伤寒之类,凡邪风之害人,皆始于皮毛,今言从口鼻入,由里出外,是必温病在内经凡热病三字范围之外而后可。(二)既言从口鼻入,鼻通于肺,故在手太阴,然则口通于脾,不在足太阴乎。(三)经言天之邪气感,则害人五脏,此言木治皮毛,即有害五脏之可能,所谓病能也。曰水谷之寒热感,则害于六腑,此真从口入者,更证之于实验,饮冰而洞泄,触秽而为霍乱,空气中微菌传染为各种疫病,此真从口鼻入者,若云天之邪气感,亦有从口鼻入者,于内经无征。(四)鞠通谓伤寒言中风,是西北方之寒风,彼所言之温病,风为火母,乃从东南方来解冻之温风,寒风从毛窍入,温风从口鼻入,不知出何典记,有何理由,诚咄咄怪事。就温病条辨之第一条略为钩稽,其不可通已如此。而党于鞠通者,方浓圈密点,大赞不已,将谓天下后世人无不可欺,不亦慎者。(《温病明理》)

柴按;1·上为温病明理卷二之全文,题为作者所加。此篇对中医原有三焦之本义,探讨颇为详明,恽氏目的,在于先明了中医三焦之本义,然后证明吴鞠通之三焦,出自杜撰。吴鞠通认为温病从上而下,伤寒从外入里,章巨膺曾斥为“神昏沾语”。孰是孰非,值得讨论。叶派并不否定温病有伏气温病、新感温病二种。伏气温病,不是从上而下,这是相当明确的。新感温病是否都首先犯肺?即举湿温先犯足太阴足阳明一例,亦已足证其非。即此论之,恽氏抨击吴鞠通之三焦说,谓开首第一条就已不通,是有道理的。

2·中医在古代把脑的生理病理归属于心,至王清任提出灵机记性在脑不在心的论点后,被后世医家认为是对中医学的一大贡献。恽氏说:“神昏诂语是心包络病,乃想当然之语,于实际无有是处。谓是脑筋错乱,亦尚可商。”这与王清任的观点,可以说是—一脉相承。叶派每将温热病之神昏诂语,说成是逆传心包,从现在的观点来看,这样解释病理,似不及恽氏的解释为合理。又按;营卫生会篇原文贯膈认作贯肠,则误在恽氏。

温热之病理与定名温热病之分目,见于温病条辨者有九,曰风温、温热、温疫,温毒、暑温、湿温、秋灿、冬温、温疟。自注云:风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风挟温也。温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。温疫者,疠气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。温毒者,诸温挟毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑之偏于湿者也。秋燥者,秋金燥烈之气也。冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也。温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发。以上云云,似可解,实不可解。风温、温热,以春初春末为别,阳气开始与阳气弛张为异,不知阳气弛张至如何程度为温热,更不知春之半病温者,为风温抑为温热,虽经解释,仍不可辨也。多兼秽浊,秽浊太甚,同是秽浊,何以一则流行的为温疫,一则不流行为温毒。暑之偏于热者句,不辞已甚,秋金燥烈之气,与热病何干。自条自辨,还是辨不清楚。不究病之原理,不详病之症状,故不能言之真切,只得望文生义,作此模糊影响之谈而已。

本书论温,如前章所列表,只有温热、春温、暑温、湿温,伤暑、湿热六种,别无其他冬温、秋燥、温疟诸名,何以与时俗所称者相差如此之多,则因从病之原理与症状归纳之,无须多立名目,徒乱人意,今当从病型以推究病理,从病理以归纳病名。

前人论伤寒温病之异,谓伤寒由外入里,温病由里出表,陆氏亦为此言,此实不可通,伤寒温病同是外感,仲圣言发热而渴不恶寒者为温病,条上冠以太阳病三字,其义可见也。然则何以别异。曰其不同之点,只在恶寒与不恶寒,有汗与无污之分。凡病发热恶寒无汗者,无论春夏秋冬,均为伤寒,发热不恶寒或恶寒时间甚短,有汗者,为温病。在春曰春温,在夏曰暑温,在长夏曰湿温,此所谓温病,仍是伤寒,因伤于寒而得之病也,其说详下。

冬日外界空气冷,人体为适于冷空气中生存,皮下血管及肌肤均收束,毛窍固闭,卫气致密,体温浓集外层以抵御外寒,人之伤于寒也,寒邪不得深入,止于外层,为振栗恶寒,根据第二个发热原因,全身体温均奔集表层,以事驱逐,体温逾适当之量,遂为发热状态,在理体内热高,当汗出以放散体温,然因有寒邪在表,毛窍固闭,抵抗愈甚,不得疏泄,所以壮热恶寒无汗,是为伤寒太阳证之原理。寒邪在表不解,化燥内传,寒邪已透过表层;故不恶寒反恶热。第一道防线破,重心不在表而在里,体工自起调节作用,放散体温,毛窍开,汗自出,汗出液少,故口渴,是伤寒阳明证之原理。

若外界空气和暖,与人体体温温度相若,毛窍开阖之作用,在不甚重要之列,伤于寒,寒邪得以深入,体温集表以为抵抗,故发热。毛窍本倾向于开,因热高,故汗自出,寒邪中外层,例当洒淅恶寒,卒以外层抵抗力薄弱,寒邪在表时间甚暂,故恶寒时间甚短,过表入里,重心在里,是为温病之原理。

伤寒阳明证与温病,同一蹊径,一则寒邪经过太阳,逗留太阳若干日,然后化燥内传入阳明,一则寒邪经过太阳迳入阳明,故温病开始在阳明。

同是寒伤躯体表层,何以一则逗留于太阳,一则迳入于阳明,则因时令之异六气之殊故也。冬伤于寒,振栗恶寒,发热无汗,其原理已如上述。春为风,其气和煦,肌肤毛窍不如冬令之固密,寒邪中人,兼风化,迳入阳明,发热汗出为春温。假如春月,天气冱寒不去,应暖不暖,至而不至,则肌肤毛窍固密,抵御外界冷空气之能耐,依然存在,则寒伤躯体,格拒于表,恶寒发热无汗,仍属伤寒,假如冬日气候和暖,应寒反暖,未至而至,人体体温与外界空气温度不甚相差,肌肤毛窍,防御外寒,不在重要之列,寒邪中人,迳入阳明为温病,发热汗出者,以病理论之与春混同,故不须另立冬温之名。

夏日外界空气热,高于人体,肌肤毛窍非但无须抵抗,并且有待于疏泄,故夏月炎热,汗出疏泄以调节体温,是故夏月樊篱尽撤,边防空虚,伤于寒发热汗出,表层无抵抗,些微觉恶寒即发热,是为暑温,其在长夏时令,气候兼湿化,伤于寒而热者曰湿温,病机同暑温。

读者须知,肌肤毛窍之启闭,所以调节体温,其作用甚敏活,严冬冱寒,毛窍虽闭,若剧劳奔走,体温增高,毛窍遂开,汗出以放散,反之夏月炎热,毛窍虽开,若贪凉过度,毛窍能闭,以拒寒凉,知此原理,则冬月有春温无足奇,夏月有伤寒亦非例外,故暑月发热无汗恶寒,与冬月伤寒同法,冬月发热有汗不恶寒,与春日春温同法。

是故伤寒温病,恶寒不恶寒,有汗无汗,为病之大关键,其发热则基于第一第二个原理,若湿热与伤暑,相当于《伤寒论》之湿与暍,是夏令之时行病,因湿邪发热,俗混称湿温,发热则基于第三个原理,病理与前绝不相同。详述于下:

空气含氧气十分之二强,氮气十分之八弱,此外有少许炭酸气,氧气为人体生活所必需,当吸入之时,外面空气达于肺泡中,其中之氧气由微血管送入血液中,同时吸入无用之炭酸气,由肺呼出于外,呼吸不停,保持健康之状态,至夏月空气稀薄,氧气之比例成份亦稀少,从外吸入之氧气量不足,复因气候炎热,汗山多,血液干,体内存积之氧气量亦不足,于是呼吸不利,而感胸闷窒息,呼吸不利,则放温之机能失职,若中暑而热者,体内温度不能放散于外,遂为发热汗多胸闷之状,是为伤暑之病理。

或曰汗出多,体温当由汗放散,何以汗多仍热,其温不因汗散,曰,夏月为湿令,空气含水份多,体温外散有所窒碍,且汗出既多,血液干,口渴引饮自救,然饮水虽多,因汗多之故,小便仍少,故热既不能因汗散,复不能从小便以排泄,肺脏之呼吸以放散体温,遂居重要位置,乃因氧气不足之故,呼吸不利,以致喘促,体温仍不能向外散放,故发热汗出喘满胸闷,为伤暑证特殊症状,通常热壮无汗者方气喘,如麻黄大小青龙证皆是,惟伤暑证虽有汗而见气喘,其理在是,准以上病理,当炎夏汗多之顷,就凉处休息,即可不病,若苦工劳力,长途行走,足以增进体温,一方面外界之高温,又足以使身体增热,而皮肤之蒸发不利,及呼吸不畅,不能使体温外放,于是病作,审是,温热病理,可以不繁言而解,不过多兼湿邪,病形稍行不同,发热汗多胸闷,与伤暑为同具之症状,其不同之点,伤暑则舌红而润,脉搏虚数,湿热则舌润苔白,脉搏濡软,此其大较也。

温热之病理与症状,从生理之形能诠解如上,虽未能纤微尽赅,大份已不外此,反观《温病条辨》之解释,无一语不是向壁虚构之谈,其自序凡例中言,是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒,伤寒自以仲景为祖,参考诸家著述可也,温病当于是书中乏辨似处究心,直欲与仲景分庭抗礼。又言伤寒论六经,由表入里,由浅及深,须横看,本论论三焦,由上及下,亦由浅及深,须竖看,与伤寒论为对待文字,有一纵一横之妙云云,简直是神昏诂语。(《温热辨惑》)

柴按:叶派对温热病的分类和命名,是否妥当,有些地方确实值得商榷,如秋燥,就辨证来说,既有温燥,也有凉躁,如果说凉燥可以化热,秋燥就应属温病范畴,则狭义伤寒也不是一寒到底,何必非摒弃于温病范围之外而后可?又如疟疾,就辨证说,既有温疟,也有寒疟。如果因为辨证届热,就可以称为温病,则伤风、痢疾、黄疸、肺胀等病,都有辨证届热者,自然也都可以统隶于温病的范畴,从《温病条辨》来看,叶派确乎是这样做的,此所以造成了温病内容的越来越庞杂。又如风温与冬温,一般认为“发于冬季的风温可称冬温”,则一病二名,病名重叠,也不能令人满意。这些情况,在叶派中人熟视无睹,并不视为缺憾,但章氏则颇为不满,所以他对此提出了批评,并将温病分为六种。分为六种,是否已很妥当,这也来必,但章氏不因循守旧,人云亦云,在温病命名问题上提出己见,进行探索,这种精神是应予肯定的。

太阳伤寒关于温热病之分辨

师曰:温热病者,病之偏广热也,即病者反应之偏于亢盛也,非实有温热之邪也,亢盛之反应,即五段中之阳明也。伤寒可以包括温热,温热仅占伤寒之一格而已,辛凉解表,必表闭而里气盛者,方为合拍,时医恣用清凉,其表虽解,然伤正者多矣。譬如边疆有警,命师空袭,急炸之下,玉石俱焚,强敌虽轩,而我民伤矣,譬犹伤滞而泻,重与泻下,滞去而泻亦止,然正气大伤,或为巾虚,消化不良,或为肠寒,动辄便溏,气不盛而予辛凉解表,亦犹是也,表以辛散而解,正因凉伐而伤,合度之抵抗,因清表而为抵抗不济,再清而为抵抗不足,是以时师治表病,每多淹缠难愈,寒凉伤其正也。

夫太阳伤寒,辛温解表,表解而不伤正,辛凉解表,表解而正气乃伤,若温热之病型,即是阳明抵抗太过,又何厌于清凉哉。

彼天士之好用寒凉,环境使之然也,有清中叶,医者好用人参,习重温补,士大夫以受赐人参为荣,庶人以持赠人参为礼,士多养尊处优,民多安居乐业,浸浸百余年,相习成时风,驯至感冒发热,亦佐以人参,如参苏饮之类,比比皆然,天士出类拔萃,力矫时弊,知感之不宜温补也,创温热之门,以立异于伤寒,其用辛凉,乃为气盛而误补失表之用,所谓时时轻扬法也,彼时之人,气盛者多,疾病之反应,每易趋向太过,故可凉可清者亦多,叶氏力反时尚,独创新法,亦医林之俊杰也,后人不识气盛可清之理,恣用寒凉,去真远矣。

苏生曰:甚矣,环境之足以左右医术也,吾人处天地之间,动焉息焉,饮食起居,喜怒好恶,积之既久,气质多变,气质既变,治法亦易,当叶氏之世,民情失补,医多失表,疾病之反应,每易趋向太过,天士著述温热,取法辛凉,乃适应当时之环境也。

医之用药,所以救弊补偏也,历来方术理论,都是时代之产物,今之以为非者,当其时,以为真理也,今之以为不适于用者,当其时,冈皆应手而效也。

吾人研究医学,当以历史目光,追溯昔贤之环境,与其著书立说之动机,勿拘泥其所用之术语,惟推求其真义之所在,则前人之经验,皆我青囊中物也,叶氏为有清一代名医,声誉噪大江南北,其所著外感温热篇,·后人奉为温热之准绳,今之所谓时医者,其处方用药,皆不离叶氏之范围,吾师谓叶法仅宜于体实气盛,反应有余者,恐时师末能心折也,叶氏创作温热篇之动机,今已了然于心矣,温热篇之著述,其大要如何,疗法如何,何者为可取,何者为不当,原夫子阐明之。

师曰:叶著外感温热篇,其立名之义,乃自别于伏气、伤寒也,言外感,所以别伏气也,言温热,所以别伤寒也。

当时之所谓伤寒,所谓温热,都是一种想象之邪,邪者,害正之物也,本无而忽有,名曰受邪,邪病之用温药而愈者,遂名之曰寒邪,邪病之用凉药而愈者,遂名之曰温邪,其因发汗解肌而愈者,曰邪在于表也,其因清泄攻导而已者,曰邪伏于里也,邪机之推测,乃从药效反溯而得之。

当叶氏之世,误补失表者多,其民体气充实,有感则邪从火化,火化者,人体抗力旺盛,反应敏锐也。

大凡气盛者,激之则怒,阳旺者,激之则亢,亢盛之体,投热则燥,与凉即安。

叶氏适应环境,而著述温热之篇,所以别于适用温药之伤寒,非另有温热之邪也。夫伤寒温病,二而一,一而二也,言刺激则有伤寒之邪,言反应则有亢盛之体,邪正相搏,其抵抗之趋势,倾向太过者,即是温热之病,温热者,病之偏于热也,热者人体反应之偏于亢进也。

叶著外感温热篇者,叙述温热病变之历程也,其所以揭外感二字者,言邪机之趋势多从表解也,因其可从表解,故名曰外感,揭温热二字者,言温病之证候,多从火化也,因其适于寒凉,故名曰温热。

叶氏治温热,其看法,卫之后方言气,营之后方言血,营卫气血,乃代表病机之浅深,如伤寒之有六经也。

温热篇之著述,不外描写四种病变之历程,所谓病变历程者,疾病演变之过程也,疾病之发展,因人而殊,因药而异,体质强弱有强弱之过程,药石当否有当否之演变,叶著之温热篇,非是探求病原之论,实乃应付病变之作也,其所叙之证候;不外各个病变之描写而已,其引用之术语,不过其私人之艺术思想而已,非真有温邪入营入卫入气入血也,凡是术语,皆不可执着,吾于叶著之温热篇,综其大要,如是而已。

苏生曰:晰乎哉,吾师对于叶著温热篇之评论也,如炽犀烛,洞见幽微,虽起叶氏于地下,当亦为之心折也,师言邪机之推测,乃从药效反溯而得之,温热之著述,不外乎病变历程之描写,可谓超于象外,别具慧眼者矣,然吾师一再否定术语,小子期期以为不可,夫术语者,学术上之代名词也,亦即病理解释上之重要符号也,吾国医学精粹之所在也,临床诊断所赖以融会贯通也,当叶氏之世,不闻科学之原理,不知细菌为何物,其恃以为疗病者,全赖术语为之运用也,师而曰中医之书,言表非表,言里非里,表无风可祛,里无热可清,营卫气血,尽是虚构,是自决其藩篱也,若是则吾人诊疗,究竟将以何者为准绳乎,西医每讥中医为不科学,以其所用术语,为不可解也,而吾中医言之成理,用之有效,祛风则风散,散热则热解,解表则表之症状平,平里则里之宿疴以愈,立竿见影,固可以事实证明者也,术语之应用,彼之不及知,而我之深自知也。

师革新医学,并中医精神所寄之术语而非之,不将为西医所窃笑、中医所齿冷耶。

师曰:吾非有厌于术语也,术语之合符真理者,,吾将阐扬之,其不然者,吾将修正之,真理无国界,宁有术语,永为中医所独有者。

伤寒之形成,一方力致病之菌,一方为受病之人,中医因无科学工具,故对于病原体之形态性能,祗可略焉不详,是诚为缺憾,然吾人于人体应变之能力,则综合分析颇为扼要,中医之言病体,凡是害正者,都名曰邪,其可以感觉意会者,六淫之邪也,其不可以形视目睹而足以危害人体者,都名日毒,所谓疫疠不正之气也,邪也毒也,此皆病菌之代名词也,名虽近乎逻辑,然而约矣,中医之言人也,于体工反应之表现,则有八纲,邪正相争之趋势;则分五段,提纲挈要,有证候可稽,有色脉可合,积数千年之经验,形成各种之术语,有方式,有逻辑,可以观察,可以实验,特略于病而独详于人耳。

吾人但须阐明术语之真义夕本古训而不拘泥,采新知而不狂悖,惟真理是求,则术语何尝不用哉。

古人著书立说,皆有环境色彩,东垣生于戎马仓皇之秋,民多伤于饥饱劳疫,故有补中益气之论,丹溪处于渔盐之乡;地多卑湿,民病内热,故有清利滋阴之说;叶氏之著温热篇,亦为适应当时环境之作也,营卫气血,不过解释叶氏所习见之四种病型而已,此项病型之造成,半为叶氏矫正时医之误,半为叶氏自作聪明之误,故其书有可取,有不可取也。

苏生曰:顾问叶著可取之处。

师曰:叶著所谓温热病者,即余之所谓阳明伤寒也,叶氏所谓外感者,非今之所谓外感也,外感无形之邪,表且不留,何法入营,何法入血,更何法逆传心包耶。

叶氏以临床之经验,知气盛之人,其反应趋向于亢进,故避用温热,知病变之趋势,表者多吉,故法取轻扬,观察病变之过程,斑疹白痞,厥脱詀妄,何者为顺,何者为逆,示人以予后之吉凶,描写证候之状态,舌苔牙齿,色泽声音,以致津汗便溺,何者当清,何者当温,启发辨证之机括,既详且明,足为临床之借镜,此其可取之处也。

苏生曰:然则叶著何法不可取耶。

师曰:叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也,故曰在表初用辛凉,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也,唯其主观以为温邪当凉,故曰:“虽在吴人阳微之体,亦应用清凉”,明知阳微过清必死,故又曰:“清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也”。

总是立名不正,遂令其言不顺。夫外感发热,气盛而表闭者,与辛凉则热退,此热体(气盛之意)之外感也,而口十氏曰此乃外感温邪也,宜辛凉解之,倒因为果,此急需更正者一也。

伤寒内有所激,气盛而表闭者,辛凉解表,则表开气和矣,气不旺者,妄用清凉,则正馁而表气慑矣,表闭而放温障碍,则热更炽矣,热炽则熏灼神经,宜有躁烦不寐之症矣,此误凉失表之咎也。叶氏曰:“温邪热变最速,辛凉不解,是渐欲入营也,营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,即撤去气药,参入凉血清热,”此一误再误也,表闭里怯,当予辛温,叶氏以为温邪宜凉,岂知不当之凉,将自馁其气,此一误也,凉表则表气不宣,秽毒堵留;生温益亢,热之亢也,意欲冲开痞塞,解表而自舒其困也,不开其表,而反撤去气药,一意于清营,是正欲伸而又抑之也,是不能拯之于涂炭,而反驱之于深渊也,叶氏名重一时,临证甚多,曾见辛凉解表,表解而愈者,亦曾见表开而热不解者,又见表不解而热更炽者,于是口授及门以各种病变之符号,曰营曰卫,曰气曰血,列举症状,朗若列眉,此虽有先见之明,难免失真之咎,此其师心自用,尤须更正者二也。

夫伤寒有五,温病乃伤寒之一种,柯韵伯曰,阳明为成温之薮,陆九芝曰,伤寒传入阳明,遂成温病,其言是也,金元以前,并无温病专书,叶氏温热篇,叙述详明,轻浅入时,宜其为时师所喜也。

叶氏之后,吴鞠通王孟英辈推波助澜,以为叶氏之温热,廷以颜颃仲景之伤寒,疵谬矛盾,不胜枚举,戴北山详评之矣。此篇风行一时,深入人心,以盲引盲,贻误滋多,异日当按条纠正之。

总之,当叶氏生存时代,甚多可凉之体,可寒之证,然其所述病变,强半为叶氏本人所造成,是以遵其法,则见其证,必有其前后缓急之法,乃有其营卫气血之传,其先见之明,正其谬误之处,吾人不当以予测为能,应以救逆为工,顺逆者,胜败之机枢也,医之为工,工于救逆也。吾人观察证候之衷现,洞悉疾病之趋势,而晓之于病家曰,明日当见何证,当见何舌,见何证当危,见何舌当死,知机识变,患者至死而不悔,巧言令色,病家心折而无辞,然司命者,心知其变,目送其危,既不能扶顺,又不能挽逆,将何以为工乎。

吾闻之,天土一代名医也,勤敏好学,淹有众家之长,其著作是否出于本人之手,是乃考据之事。天士亦人也,人尽有智也,焉知今人之不昔若也,吾人就该篇而论,允宜明辨其瑕瑜而不可盲从者也,须知一应著述,半是适应环境之作,后之览者,不思揣摩,而惟师古自荣,不亦愍乎。

苏生曰:甚矣,读书之下可胶柱鼓瑟也,孟子云,尽信书不如无书,良有以也,昔贤著述医论,或为发扬心得,或为叙述经验,或为启迪后学,或为矫正时弊,其立说也,必有真义在焉,其真义之精神,未可言宣词达者,则有术语为之逻辑,逻辑者,罗织也,学说上之组织法也,读古书而不知揣摩其精神,而徒拘执其术语,是乃食古不化也。

人类生活于环境之中,其所得之知识,因人因时因地而不同,著者之主观不同,则其学说之见解亦各异,吾人读书而不知揣摩其精神,一味盲从,如戴有色之镜,以为物尽有色也。

彼深于门户之见者,攻讦异己,曰,我时方派也,叶王之嫡传也,彼持经方疗病者,成功不足,肇祸有余,体质不同,今人岂古人之比哉;经方派曰,时方者,时俗之方也,学之不遵规矩绳墨者,江湖之医也,岂足以疗大病哉。一方之言,不能使彼方折服,则日道不同,不相为谋,各有所宗,各行其道可耳,是不欲求其真也,是不去其镜,而各是其色也。

叶氏之温热篇,适应环境之作也,北山之非难叶氏,亦适应环境之作也,叶氏所说之营卫气血,病理上之逻辑法也,鞠通三焦之辨,又可九传之论,陈无择之三因鼎立,张仲景之六经分治,亦皆病理上之逻辑法也,古人以逻辑目光,解释病理,纯为私人之主观,故不可盲从,其著述,乃临床之记录,纯为客观之描写,足资借镜。

是故,叶氏前后缓急之法,未必可循,营卫气血之称,不可拘执,此即吾师明辨瑕瑜之义也。”,伤寒合度之抵抗为太阳,外视表机之开合,内察正气之盛衰,开表以辛,和表以甘,制亢以凉,扶怯以温,小子亦已默喻之矣,今当进聆少阳之论。(《伤寒质难》)

柴按:祝氏认为:医者不当以能够预知疾病之转归为能,更重要的是要在病势发展中,能够掌握截断的方法。他曾虚心下气地考察过叶派药法的实效,认为叶派药法在逆转病势方面效果令人不能满意,并认为叶派理论也有不正确的地方。所以强调“医之为工,工于救逆”,这无疑是正确的。祝氏治学,具有创新精神,他认为“学说之成立,言之凿凿,往往昨是而今非。”推陈出新本来就是科学发展的必然规律,而“不务实际,澜翻瞽说,中医之所以不进步”的毛病,也正在此。时医以叶派温热之学为圭臬,“以为道在于兹矣,将令天下后世,宗此道以长相守矣,昧者从之,贤者疑之,学者试之而不应,必有从而斥之者矣!”事实就是如此。惜乎中医学术论坛,几为一派所独占,使抨击叶派之学术观,不复为广大医者所了解,这也已成为事实,正是有鉴于以上二个事实,故余有此书之撰作。此书撰旨,非为意在讥弹叶派,求事理之真相而已,冀百家争鸣之兴起而已,此目的,余于自序中已详之,不复赘言。知我罪我,一凭当世可也。

温病学说思想变迁考察后之结论

综上所述,于温病学说之变迁,已略具梗概,此二十七家中,舍奇特不中于理,在温病学说思想上无甚影响者而外,其最可注意者,为王安道叶天士陆九芝三人。温病学说之剧变,王安道启其端,温病名实之淆乱,叶天士为祸首(虽不止天士一人,而天士之过最大),处叶吴学说积威之下,作大举之驳击,则陆九芝殿其后。王安道以后之变革,约有三端,一为病因(伏气新感),二为病理(由内达外),三为治疗(注意清里热)。迹其用药之对象,大抵为胃,至叫‘天士始别创犯师之说,而温病之病所,遂有肺胃二系,此时胃系之温病,虽尚存在,然已处模糊之状态中,渐为医者所淡忘,厥后温热家以温邪上受首先犯肺逆传心包十二字,为温病之纲领,于是胃系温病之起病,不由于犯肺者(如湿温),亦一律以此十二字兼统之,于是胃系温病初起之病因病理治疗诸学说,一律平空割去,另冠以肺系之证治,此真俗语之所谓张冠李戴,最后胃系温病之中期末期,亦皆以治怖之药治之,而治疗之成绩,遂不可问(陆九芝先生曰:夫人之所病者胃,而医之所言者肺,可以为证),此种流弊,无形中蔚为风气,流行于时医之腕底,彼等所著之温热书,则兼收并蓄,仍以内难仲景,装点门面,以掩其用药轻淡之陋。其他各种流弊尚多,细考之皆有所从来,陆九芝先生目击其祸,因奋笔著世补斋医书,阐明胃系温病之证治,文词虽不免偏激,然切中肯綮,为救时之良药,惟陆氏一意阐发胃系之温病,置肺系于不顾,甚至谓胃病有神昏,肺病无神昏,此则失之武断,适贻主张犯肺者以口舌,彼必谓尔所说之温病,为胃系之温病,我所说之温病,为肺系之温病,尔阐发胃系温病,纵有若何妙义,排斥肺系温病,纵如何剧烈,皆与我无干,所谓尔亦一是非,我亦一是非,尔为尔,我为我,两不相涉,是则温病肺胃乏问题,仍未解决,而温病肺胃之争,亦将终古而无已。

进一步想,则九芝先生之阐发胃系温病,不可谓不力,批评肺胃温病,亦不可谓不尽,然卒未能荡平叶吴之壁垒,绝叶吴之根株者,盖未捣叶吴之巢穴,斫叶吴之根本耳。

凡批评一种学说,目光必笼罩此学说之全体,从大处落墨,若支支节节,攻其局部,则此剿彼窜,永无宁日,九芝先生之批评,尚为支支节节之铲除,一句一章之芟削,故仅成对抗之形势,无以扼叶吴之要吭,今当进而讨论肺系温病之根本问题。第一点当先问所谓肺系温病,本来是否称为温病。第二点当问所谓肺系温病,是否阑入温病之范围,有否阑入之必要。第三点正名责实,当问所谓肺系温病,应否冒温病之名,应否承认共为温病。第四点,叶氏治此肺系温病之疗法,有无价值。第五点,既不承认此种病为温病,应择何种病名以名之。根据温病学说思想变迁之经过情形,逐点解答如下:

一,温邪上受,首先犯肺之温病,考其症状,在叶天士以前,并未称为温病,人谓叶天士所发明,吾谓昨天士所杜撰,人谓叶天士所特创,吾谓叶天士所混称。

二、从温病学说思想之变迁上考察,所谓温邪上受首先犯肺之温病,确是节外生枝,中途平空阑入,温病之涵义,本已复杂(已行复杂,不足为可以阑入理由),再阑入此漠不相关之温病,益令名实淆乱,故并无阑入之必要。

三、本非温病,中途阑入,不应冒温病之名,不应承认其为温病,当屏之于温病范围之外。

四、叶氏以冶肺之药,治犯肺之病,不误用消导攻伐,克削无辜,意见颇合,惟药力轻不及彀,致常有所谓逆传心包之变,叶氏之意见保留之,用药改革之(以治肺之药治胃,为叶氏以后之流弊,其过不在叶氏之本身,以此责叶氏,叶氏不任其咎),叶氏治疗意见之合否,与叶氏对于此病之命名,不生关系。

五、此问题于后文详论之(见第五章清代温病书中所包含之疾病)。

要而言之,中医之病名,最为庞杂,所谓温病,非一病也,特以温病括之耳,在犯肺之病,未屏出以前,固极凌乱庞杂之致,已屏出以后,亦未入匣然有序之境,特以犯肺之病,本非温病,屏之温病范围之外,无损于犯肺之病之治疗,而有利于温病学说之整理,所以缩小温病之范围,核其名实之是否相孚,俾易于整理耳,非有所好恶于其问也。

章虚谷等,称叶氏犯肺之病,为外感温病,其实外感之病,不止犯肺一种(如暑病,俗医亦谓之外感温病,至伏暑则另是一种说法),苟以为屏去犯肺之病,而外感温病即似被完全推翻,仿佛从此温病只有伏气之治法,而无外感温病之治法,以为温病之治疗,缺而不完,心中惶惶无所主者,皆谬见也,盖所谓外感温病者,既不止犯肺一种,则外感温病之大部分,依旧存在,似无所用其杞忧,以此为惧,何惧之有(伏气外感,当于后面批判之,见第三章),一般心理,多误认叶氏犯肺之病,即温病之全体(此种误会之发生,大抵出于真以为温邪上受十二字,可为温病纲领之故),以为推翻叶氏犯肺之病,即不啻推翻温病之全体,因之大起恐慌,此种见解,更为谬绝,吾前言叶氏之温病,仅为温病学说之一部分,不足为全体温病学说之代表,则推翻叶氏之温病,仅为推翻温病学说过程中之一部分,决非推翻温病之全体。进一步言,则犯肺之病,尤仅为所谓外感温病中之一部分,多之徒乱耳目,少之无关重要(叶氏胃之一系之温病,虽或背古旨,然尚可附带辨正,故废礼存羊,留而不削),故吾所屏去之温病,匪特非温病之全体,抑且非叶氏外感温病之全体,芟此赘疣,则温病学说之整理,或将厘然而有序。(《温病论衡》)

柴按:上文为“温病学说思想之变迁”一章的结论。谢氏通过考察二十七家温病之本义后,明确将温病分成肺胃二系,认为叶氏“首先犯肺”云云,讲的是肺系温病,而这种温病,是叶氏杜撰的温病,实际上古人并不称为温病,这种所谓的温病,是温病学说中之赘瘤。而胃系温病,与“首先犯肺”说,可谓是风马牛不相及,谢氏之说若得以成立,叶派温病学说就基本上被推翻了。由于谢氏论证严密,故对叶派温病学说的批判,显得极有力量,因此,《温病论衡》无疑是抨击叶派学说中之一本最有学术价值的专著。谢氏提出的批判,迄今为止,亦未见有予以反驳者。谢氏在晚年曾著《温病要义》,对叶派的温热之学,“朴实地叙述了它的轮廓。”并云:“至于进一步的研究,那有待医界同志。”但从抨击叶派学说到介绍叶派学说,这是如恽铁樵所说,“不狂者非尤而效之亦佯狂不可”呢?还是如章巨膺所说:“乃致误入歧途”,知迷而返呢?细阅《温病要义》,并未见有一语涉及对《温病论衡》中之观点有所反省者,说明谢氏并不是象章巨膺那样,是先信某派之学而后来立场转变者。谢氏于十年动乱中,已被害致死,其因无法再起死人而问之,但《温病论衡》一书的学术价值,并不因谢氏复著《温病要义》而逊色。

叶派温病治术之批评

尝谓天士之学,出于喻西昌为多,而温病滋阴之法,尤与西昌默契而合符也。西昌之论温证曰:

“缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不熄也,以故温病之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生,然多骨瘦皮干,津枯肉烁,经年始复未病之体。”

以此杂天土鞠通书中,几不辨楮叶,何以神似之至于斯也,天士主张滋阴之说,指南中数见不鲜,剌取而条列之如下:

温邪逆传膻中……必兼滋清——温热门3

0高年热病……当滋清去邪——同上”

甘寒清气药中,必佐存阴——13

邪虽外达,阳气亦泄……当以育阴清热为主——47

阴中伏邪……与育阴清邪热法——53

温邪久伏少阴,古人立治,全以育阴祛热——53

肾阴不承……议以三才汤滋水制热——54

至其所以滋阴之理,则不外阴虚液涸,故云:

风温热灼之后,津液未复——风温门9

温邪发热津伤一—温热门6

邪入心包络中,深怕液涸神昏——19

阴液已涸,舌强音缩—-36

阳根求固,阴液渐涸——57

承叶氏之遗说而祖述之者,皆以滋阴为治温之要著。

吴鞠通曰:“热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也,真能体味斯言,思过半矣。”汪刃庵曰:“叶氏必以保津液为要。”

王孟英曰:“(阴)耗之而未尽者,尚有一线之生机可望,若耗尽而阴竭,如早苗之根已枯矣,沛然下雨,亦曷济耶。”

吴坤安曰:“大抵温病之证,阴精内耗,阳强无制,新邪一触,则燎原之势,直从里发,故初起即见壮热烦渴口千舌燥等证,而以存津液为要旨。”

叶氏子雨,对滋阴疗法有微词,陆九芝则深致不满,痛加惩创。

叶子雨曰:“治温暑保津液,固为第一义,知泻其阳之有余,即所以补其阴之不足,则进乎道矣。”

陆九芝曰:“急去邪热,阴始可保,一去其热,阴即不伤。”

又曰:“盖人之所病者寒也热也温也,只去其寒与温与热,其人而阴本不虚者,无伤也。即其人而本属阴虚者,亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴,而独防阴虚邪恋,于是防其劫津,防其发疹,防其风动,防其热入心包,至末而防其脱,夫既曰劫曰发曰动臼入,则自有劫之发之动之入之之物,在不去其劫之发之动之入之之物,而药反留邪以劫津,引邪以发疹,助邪以动风,领邪以入心包,而同归于脱,防云何哉。阳之方盛,徒曰存阴,阴既不能以些微之药而存,而三五日间阳邪之足以伤阴者,方且势如奔马,涸液枯津,是其阴之伤于药后者,不更甚乎。总之,使病速去,阴始不伤,欲保其阴,必速去病,去病之药,十余味耳,亦甚平常,并非险峻,有历验者,非空言也。”

又曰:“然则生地石斛,将始终不可用乎,则又非也,当夫芩连石膏二三剂后,热退身凉,神清脉静,得此八字佳境,已出死关,而津亏液伤,元阴尚难遽复,稀粥烂饭,胃纳始得微开,即以生地养阴,石斛养胃,徐徐而作善后之图,亦为耍药,只是迟早先后间,则有确乎其有不可易者。”

临证指南中温热门席姓一案,叶氏谓古人立法,全以育阴清热,仿河间浊药轻投法,不为上焦热阻,下焦根柢自立,冀其烦躁热蒸自缓,用蓟则熟地之炭、远志之炭、淡苁蓉、川断。五味等补肾敛涩之药,腻隔留邪,卒至不救,以生地滋阴,取其甘寒多液,易为熟地,烧之成炭,则尤育阴之下乘矣。

滋阴之法,导源手朱丹溪,然丹溪之治温热病,无一滋阴方,支谓黄连、黄芩、栀子、黄柏降火,非阴中之火不可用,其说当否,姑置不论,然丹溪之意可知矣。故天士滋阴之法,非纯乎丹溪者也,袭古说而遗其半,以移治不可滋阴之病机,则其悖谬而偾事也固宜。

叶氏以辛凉轻剂冶犯肺之温病,寻常感冒,或足以了之,若肺胀(此处以肺胀代肺炎)则轻剂无能为力,故陆九芝曰:

“果如其说,则所称温热者,不过小小感冒,即俗所谓小风热小风温,如目赤颐肿喉梗牙痛之类,却只须辛凉轻剂,其病立愈,然何以不出数日,遽入心包,为一场大病,以至于死,若不数日而病即入心,即可死者,则必非如其所说只须轻剂之辛凉,且何以如其所言,不即愈于辛凉之轻剂耶。”

盖可以辛凉之轻剂愈之者,不过如九芝先生所说之小风热小风温,而辛凉轻剂所不能愈者,则肺胀之类也。以轻剂统治一切,此叶吴之所以流毒于无穷也。九芝先生以葛根芩连治温病,此但可以疗肠窒扶斯耳,肺胀则亦非其治也,故渊雷师曰:

“九芝先生痛斥吴瑭,诚非无的放矢,然以葛根芩连为温病主方,犹求得为定论,观温热风温之证候,舍麻杏石甘及白虎,殆无的当之方矣。”

渊雷师以此二方治仲景之谓温病风温,固坚卓不易,以麻杏石甘移治叶派温病中之肺胀,亦巧合无间。

金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,有肺胀三条。

“上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”

“咳而上气,此为肺胀,其人目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤。"(渊雷师曰:“此条证候,是毛细支气管炎及肺炎,其咯痰呼吸,非常困难,又易成水肿,此因呼吸困难肺循环郁血,弓(起全身急性郁血故也。”越婢汤为麻黄石膏半夏生姜大枣甘草)

“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”

“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,下利又加甚。”(按:此节注家亦释为肺胀,丹波元坚云,肺胀一证,诸家未有云后世某证者,考下文云,肺胀咳而上气,又云,咳而上气,此为肺胀,由此观之,即后世所谓呷嗽哮嗽之届,巢源云:痰气相击,随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽。本事续方云,哮嗽如拽锯是也。渊雷按:呷嗽哮嗽之证候,即支气管性气喘,支气管性气管炎及支气管性肺炎也。)

以旧说考之,则肺胀之所包含,不止肺炎一病,以肺炎属肺胀,则事理俱惬,以肺胀为肺炎,则不合逻辑,故吾以肺胀名肺炎,亦假定之辞耳。

肺胀之治,着重于麻黄石膏,金匮治肺胀两方,皆以麻黄石膏为主药,章太炎先生有论肺炎病治法一文,殊精绝,节录如下:

“肺炎者,亦伤寒温病之一部也,审为肺胀,宜越婢加半夏汤,其咳嗽发热喘息不甚者,无汗宜小青龙加石膏汤,有汗宜麻杏石甘汤,非准疗之候也。然当视其脉浮大有力者,或浮紧有力者,乃可任此不疑,非是则当变矣。盖咳嗽发热,未见危侯,数日身忽壮热,加以喘息,脉反微弱,直视撮空,丧其神守者,此肺虽填满,而脉反更瓠落,血痹不利,心脏将绝,予见西医治此,有用强心剂,获神清喘止,其热浙退而愈者,初疑其偶然,推问乃知有法,且云,其专主强心,虽不冶喘咳亦效,此证在伤寒论中,当以真武汤加干姜五味细辛为主,盖神明不倾,则直视撮空自已,血脉调利,则热势自衰。喻嘉言治赵姓案,见其咳声窘迫,壮热不退,脉数无力,肌肤枯涩,医者用河柳犀角,表里不解,且引热邪直入心包,颠悸无伦,视胃实诂语,更增十倍,乃至体如烟熏,直视摇头,而终谓当用麻杏石甘汤主之(诵穆按:寓意草赵氏治案略云,“赵公太史孟冬末,三公郎患伤寒,医药无效,渐至危笃,先日进白虎汤,其热稍缓,次日进人参白虎汤,其热势渐重,皇皇求医,因而召诊,余闻其咳声窘迫,诊其脉数无力,壮热不退,肌肤干涩,沉困不食,谓太史日,此病大难,惟不肖尚可悉心图成,以报知已,疏方用仲景麻黄杏仁石膏甘草汤四味,太史韪之,其房中女伴,以不省官话,兼求悉余之生平,争用本地经验名家,乃至服河柳而表终不解,服犀角而里总不解,且引热邪直攻心脏,其颠悖无伦,较胃实站语,更增十倍,医者始辞心偏不可救药,末几,阳反独留,形如烟熏,发直头摇,竟成心绝之候,此段疑案,直若千古不决,孰知有麻黄杏仁石膏甘草汤,为扶危救颠之大药也哉,盖伤寒一证,虽云传足不传手,其实足经而兼手经者恒多,医者每遇足经六传之病,尚尔分证模糊,至遇兼手足二经之证,鲜不五色无主矣,足经譬西北也,手经譬东南也,道里之远近不同,势白不能以飞渡,然乘衅召邪,阻险割据,岂曰无之,今病者为足太阳膀胱足阳明胃经二经合病,既已难任,更加二经之邪,袭入手太阴肺经,所以其重莫支,手太阴肺者,主统一身之气者也,气通则汗出,气闭则汗壅,从前发汗而不得汗,驯至肌肤枯涩,岂非肺主皮毛,肺气壅闭,津液不通,漫无润泽耶,如某先生尝患鼻齇,咸谓肺气不清,鼻间窒塞,所以邪易凑入,才病外感,便当早为足经传手经之虑,通其肺气之壅,俾得汗出邪散,始称明哲,此病为足太阳膀胱足阳明两经合病,则足太阳之邪,由背而贯胸,足阳明之邪,由胸而彻背,肺为华盖,覆于胸背之上,如钱公素无肺患,尚且咳嗽紧迫,岂居恒肺气不清之体,可任两经之邪交射乎,又况手与手膜属相连,以手经而传手经,其事最便,所以才一用参,随领注肺之邪,直攻心脏,正如足太阳之邪,误用葛根,即领其邪传入阳明之例耳,不然,伤寒之邪,过经不解,崇蕴日久,不过袭入厥阴心包络已耳,岂有直攻心脏之理哉。”按嘉言此案,如伤寒传足不传手,袭太阴肺经,通其肺气之壅,注肺之邪直攻心脏,袭入厥阴心包络等语,与天士持论相类,疑天士之温病学说,本从嘉言套出,草蛇灰线,全体在隐约间矣。)然后可治脉紧血盛者耳,脉既无力,则解弛不收,其血自痹,麻杏石甘,适足以增痹而重虚也,麻杏石甘汤断非其治,明如喻氏,而犹不达于此,然其药既末下,故世人莫能显征其失焉,或者乃引叶氏温邪犯肺,逆传心包之说,以皮附病机,然苟非血痹,虽邪热袭心,祗为懊侬不眠而已,栀豉猪苓,黄连阿胶诸方,多足治之,安有直视站语诸危候也(诵穆按:太老称血痹不利,即肺炎之肺循环郁血也,直视撮空,丧其神守,即叶氏之逆传心包也,病机相通,绝非皮附,苟有呼吸器病之症状,即须治呼吸器病之药剂,栀豉猪苓,隔靴搔痒,至强心药之推进血行,以散郁血者,不得与栀豉猪苓等视)。血不痹者,专责之肺,自是小青龙越婢之治,血若痹者,此乃危及少阴,必责之心,乃为真武之治,仲景制真武一方,用心审谛,度越常蹊,而世人但以治老衰虚喘,其于外感咳嗽,则宋见用此者,于今乃知其精绝也。

按麻黄能扩张末梢血管,以散郁血,太老谓麻黄不利于血痹,非确论也,若脉搏微弱,则与真武合剂,即弊害不生,尝见患肺胀而脉搏微弱者,中医进麻杏石甘,西医为之注射强心剂,中西合治而愈,即令得效之由,独归强心,然麻黄之无碍病体,可以概见,太老评寓意草赵氏一案(即肺炎病治法中所引)谓彼病服白虎汤稍退者,乃暂时劫止之力,于病无损,吾以为肺胀徒服真武,虽能推进血行,然亦于病无损,必佐以消炎镇咳之麻杏石甘,其效始速,真武主药为附子,时医之所畏忌,故华实孚先生尝以六神丸代附子,六神丸中有蟾酥,卓著强心之效,虽作用较缓,%一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020:07三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#3剖析伤风谈寒温——温邪说质疑

伤寒温病之争,聚讼纷纭者久之。这个中医学理论中争论激烈,引人关注的重大问题,可否采用“解剖细胞"的办法来加以解决?这似是值得尝试的。本文秉此认识,拟就“伤风(感冒)”作为病的基本单元,试作剖析,来谈一下寒、温之争中有关病因与病名的问题。

一、关于病因

伤寒与温病的区别,时逸人意见:“以恶寒轻而发热重、口渴者,为‘温病’;反之,恶寒重而发热轻飞口不渴者,为‘伤寒’。”众所周知,伤风(感冒)的辨证,大体上分为风寒感冒与风热感冒两型,前者习惯上称为小伤寒,后者则称为小风温,寒、温之判的依据,主要就是从症状来分析,也就是看其是恶寒重于发热、口不渴,还是发热重于恶寒、口微渴(当然,从脉象的浮紧浮数等方面,还可以有一些区别)。伤寒家遇风寒型感冒,说这是由寒邪所引起,故称之为小伤寒,故治疗主以辛温解表;温热家遇风热型感冒,说这是由温邪所引起,故称之为小风温,故治疗主以辛凉解表,这样辨证论治,俱未有误。但从病因学角度来看,说风寒型感冒的病因是寒邪,说风热型感冒的病因是温邪,这种认识,忽视了人体的应激作用,从果溯因,凭藉主观,把病因与机体互相作用的反应,全归之于外因,实则上是不正确的(而且也是不统一的,如雷少逸就认为风温、春温等都是由寒邪所引起)。

伤风是外感病之一,《景岳全书·伤风》论证的第一句话就是:“伤风之病,本由外感。”时逸人说:“凡内热重之素因(体温增进),如受外感,必患温病;内热轻之素因(体温衰减),如受外感,必患伤寒,阅者勿易其言。"(《中医伤寒与温病》)辨证求因的“证”,本是病原体与机体互相作用的反应,恂如时氏言,则伤风感冒之所以有寒热两型之表现,决定的因素主要是内因而不是外因,这与瘦人多火,肥人多湿,主要决于机体的素因,似是同样的道理。

现代医学知道伤风的病因是病毒。吴又可曾将肉眼看不见的致病微生物统称为戾气,并认为鸡瘟病鸡,猪瘟病猪,一病白有一病的戾气,戾气因为种类颇杂,故又称杂气。从吴氏的病因学观点来看,伤风的病因,是一种伤风戾气。中医称伤风戾气,西医称伤风病毒,中西医叫法不一,然名异而实同。故诚如祝味菊所说:“寒、温俱非致病之源”。气候之失调,不过是一种诱因,真正的病原,是有形的言机之邪,即伤风戾气。但由于戾气致病,与气候变化关系很大,气候如适宜于某种戾气繁殖,人就易患某种病,气候如不适宜厂某种戾气生存,人就少患或不患这种病。加之伤风又每以冒风淋雨,受寒疲劳等为诱囚,在科学不发达,戾气无从见的古代,就难免把诱因当病因,故古人认为伤风的病因是风邪、是寒邪(外因),而“邪之所凑,其气必虚”(内因),内外相合,其病乃作。故伤风治法,除了辛温解表,辛凉解表,又有益气解表,滋阴解表等多种,这些治法之所以都有效,是因为这都是通过对机体反应状况的分沂而用药,并不是依赖能杀灭或抑制寒邪、温邪的药物来取效。也正因为这样审证求因,辨证论治,用于实践,可以有效,所以将外感病的病因,直接归之于寒、暑、燥、湿、风五气的失常,成了历久相传之习惯。然论外感之病因,不能只讲五气,不讲戾气,如果抽掉戾气致病这一重要的中间环节,就难免有误把诱因当病因之失。

二、关于温邪

五气失常,素称六淫,六淫是寒、暑、燥、湿、风,火。六淫之中,原无温邪之说,但自叶天士倡言“温邪上受”,“温邪"之说,遂大行于世。这样,,六淫实际上是变成了七淫。如果说温邪本不在六淫之外,即包括暑邪、火邪而言,则暑邪、火邪、温邪、热邪,名目愈多,概念愈混,内涵重叠,定义混淆,此六淫原只五气,言六本已不通(火除烧伤外,不能成为外感的病因,此古人早已疑之,陆九芝答袁生问,迂回曲折,实多牵强,连服膺其学的章巨膺都感到不满。1981年第4期山东中医学院学报上亦有专文论此,故不复赘言),今又添出温邪一项,于中医病因学,实无裨益。人体对正常的气候变化,自能适应,若非太热,太寒,太湿,太燥,一般不足以干扰机体的调节及抗病能力,绐戾气致病形成有利条件。温暖的气候,于人体最适,决不能象寒、暑、燥、湿、风那样,剌激、干扰机体的正常生理活动,而引起疾病。故称温为邪,谓“春月受风,其气已温”,“温邪上受”,“温邪夹风”,实比把风寒等诱因当病因的说法更无稽。温热家所谓由温邪引起的温病,实际上无非是机体反抗戾气产生了应激亢进之表现,故即所谓小风温,亦;非真由温邪所引起,也非温邪夹风所造成,而实是风载戾气,吸入口鼻,犯肺为病。为病之后,因机体反应亢进,辨证属热,所以判断为“小风温”;如为病之后,机体反应不急亢,辨证属寒,就可以判断为“小伤寒”。雷少逸鉴于感冒类病大都由冒风受寒疲劳等诱起,故认为风温、春温也是受寒邪所引起。但诚如祝味菊说:“叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也。”故“其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也。唯其主观以为温邪当凉,故曰‘虽在吴人阳微之体,亦当应用清凉,’明知阳微过清必死,故又曰‘清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也。’总是立名不正,遂令其言不顺。”祝氏认为:这是叶氏学说中最不可取部分,亟宜正之。惜此书流布不广,其说尚未为人们所注重。

从临床实践来看,由于温热家视外感病中机体应激亢进的热化症状,是病邪性质属温所造成,不是看作是戾气与内热重之素因互相作用的机体反应,故不但视麻,桂如蛇蝎(认为温邪化热最速,用之犯以温治温之戒),而且畏柴、葛如虎(认为温邪最易伤阴,用之犯劫竭阴津之戒),用药自设藩篱,蹄子变窄,遂流于轻清平淡一支。实际上,麻、桂、柴、葛,都是外感解表之要药,虽其温升之性于机体应激亢进及阴虚体质不相宜,但药用群队,方有相制,如果立法不误,只要妥为配伍,原可扬长抑短(如麻黄杏仁石膏甘草汤以麻黄配石膏,一柴胡饮以柴胡配生地,就可用于治热病及阴虚之外感),而其宣郁热、散外邪之力,远非桑叶、薄荷、豆豉、豆卷类所可比。须知治寒则以麻黄配桂枝,治热则以麻黄配石膏,此是先人已效之成法。治阴虚犯感,辟拘经限药之非,以柴胡配生地;治应激亢进,或以柴胡配知、膏(如一柴胡饮),或以羌活合公英(如羌蒡蒲薄汤),则是后人别开生面之活法。然拘于温邪之说者,对麻、桂、柴、葛类药,常不敢轻用,甚危言耸听,竟说:“少用一剂柴胡即多活一人性命,”“弃而不用,亦保全性命之一道。”①其于辛凉之解表药畏之若是,则于辛温之品,可知矣!另一方面,又每将小风温之治,如桑菊饮,银翘散类之药法,竟移作为一切温病初起之治规,此所以陆九芝有“伤寒一证,至天士而失传,温热一证,亦至天士而失传”之激言也。

三、关于病名

伤风本为中医固有之病名,宋·陈言《三因极一病证方论》、明,皇甫中《明医指掌》以及《景岳全书》、《金匮钩玄》等医著中,均载此病。但后世论外感之专著,如吴鞠通之《温病条辨》及俞根初之《通俗伤寒论》等书中,反不见了伤风之病名。唯彼书虽不用其名而并不遗其实,仅一囊括于风温中,一改称为小伤寒而已。章太炎深不满于病名之乱改,他说;“夫病之治疗,古今或容有异,若以病状定病名,此不能违古而妄更,”这种见解是很有道理的。叶天士所谓“温邪上受,首先犯肺,”“挟风加薄荷、牛蒡之属"的温病,吴鞠通所说;“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之”的风温,实际上即风热感冒,不是仲景书中的温病与风温,所以吴氏说是小病,然这正如章太炎先生所说,是悬牛头,卖马脯。伤风这个病名并没有什么不好,笔者赞同谢诵穆的主张:“症状可复核,病名当统一”,伤寒家不应因伤风由受寒而诱发,便不称其为伤风而竟称其为伤寒,温热家亦不应因伤风辨证属风热型,便不称其为伤风而竟称其为温病。有如对象是鹿,其名约定俗成,本已确定,后人妄更,或称为马,或称为牛,反重新就马,牛之名作争论,宁非笑谈。或谓伤风之辨证属寒者称为小伤寒,伤风之辨证属热者称为小风温,其定名从辨证而有据,较笼统称为伤风更入细。其实凡病辨证,莫不有寒热之分,若因此而将一病名分为二名,实竟反因证而忘病。清后医家,或称伤风为伤寒,或称伤风为风温,仅因辨证有寒热之不同,遂使一病变生数名,致反生寒、温之纷争,此则徒乱后人之耳目,故不足以为训。从上述可知,杜撰温邪,是混淆病名之基,而混淆病名,又成寒热争执之因,故欲息二派之争,宜辟温邪说之谬,并即从正名始。

下再举一近人医案析议之,以作为本文之结尾。

“杨XX,女,28岁,入院前四天,气温骤降,患者洗澡当风受凉,次日出现恶寒重,发热轻,流清涕,头痛,无汗,口不渴等,体温38℃,经用复方氨基比林,201注射剂治疗,体温不降。入院前一天恶寒虽减轻,而发热加重,体温达40℃。入院时患者感发热重,微恶风寒,口渴,流浊涕,咽微痛,小便微黄,大便正常,无恶心呕吐及咳嗽,查体:呈急性热病容,咽部轻度充血,舌红苔薄黄,脉浮数。诊断为感冒后期,风寒化热。治当辛凉解表,故以银翘散治之。三天后,体温下降至正常,诸证消失。”②

按:此病在受凉后而发,初起诱因未解,体温调节障碍,故出现寒重热轻,流清涕,口不渴等症状,此时若由伤寒家诊,必诊为伤寒,必谓病因为寒邪。然谓病因为寒邪,实是以诱因为病因。尔后诱因渐解,机体应激亢进,故出现热重寒轻,流浊涕,口渴等症状,此时若由温热家诊,必诊为温病,必谓病因为温邪,盖审证测因,从证溯因,断为温邪致病,这在温热家来说,是极其自然的。如有人以初起曾受凉以诘之,崇信《时病论》之说者,亦可用雷氏谓风温、春温均由感寒诱发来解释。即此一例,已可见寒邪、温邪之说,纯属主观之推论。恽铁樵说:“今有一病于此,甲医曰是伤寒也,乙医曰是温病也,病家茫然不知所从,取决于余,余曰伤寒有五,是温病乃五种伤寒之一,二说皆是,病家益无所适从,则延西医。”在病因病名问题上,伤寒家与温热家,如各存门户之见,于同一对象,彼此凭主观臆测作争论,就恐怕难以征信于病人,恽氏所说的那种情况,是宜当引起我们注意的。而上一病例,若采吴又可、祝味菊诸家之说解释之,则其病名为伤风,其病因为戾气,其诱因为受凉,其病机为初起体温调节障碍,尔后应激机能亢进,……若是之议,始为医理之正。医者若能跳出寒、温二派之圈子,信必以余言为不诬1

参考文献

①转引自《本草害利》,中国古籍出版社,1982

②谢薇西,寒邪在表亦可化热,四川中医,(1):8,1984

从伤寒名实谈到“仲景书略于治温”说“经云凡热病者皆伤寒之类,有清以前,此议勿失。”但到叶吴之后,该派中人,为与仲景学说分庭抗礼,说:“仲景之书专论伤寒,此六气中之一气耳,其中有兼言风者,亦有兼言温者,然所谓风者,寒中之风,所谓温者,寒中之温,以其书本论伤寒也。”(《温病条辨》)该派中人,既于《伤寒论》“专为伤寒而设,未尝遍及于六淫”,而自叔和以下,“大约皆以伤寒之法,疗六气之疴,御风以絺,指鹿为马,殆试而辄困”(同上),故“怀救世之心”,“抗志以希古人”,而撰《温病条辨》等著作。迄秦之桢作《伤寒大白》,说仲景书“惟有冬月正伤寒治法,而不及春夏秋三时之证,”又谓南方无真伤寒,全是温热。这样一来,《伤寒论》已经过时,是最明白不过的了。

对此,陆九芝,章巨膺等人激烈反对,并认为“正伤寒之名,是大题目。”孔子说;“名不正,言不顺”,所以《世补斋世书》特著“伤寒有五论”三篇,反复驳辩,认为:“仲景伤寒论之寒字,即难经伤寒有五之伤寒字,非二日伤寒之伤寒字也。”陆氏“慨自沿习之久,莫不以伤寒有五之大纲,为专治二日伤寒之一种,一若但见论中有桂枝麻黄,不见论中有膏黄芩连者。”乃反复强调,“伤寒论中方,大半皆治温治热方”,“凡温热之治,即当求诸伤寒之论者无疑矣。”雷少逸也继之而写了一篇“伤寒书统治六气论",指出:“汉长沙著伤寒论,以治风寒暑湿燥火之邪,非仅为寒邪而设",“此显明六气统治之书,而今以为专治寒邪,则误甚矣。”陆九芝认为程郊倩谓“伤寒犹宁国嘉兴之有府,伤寒病犹宁国嘉兴之有县,”这样用府属关系作比喻,颇足解颐。陆氏还以五金、公侯等作比喻,他说,“以五金言,一曰金,二曰银,三曰铜,四日铁,五日锡。五金之中,其一日金,伤寒论非五金之统称耶。”因这一问题,道理很容易明白,故吾绍派医家,多不屑琐言之,惟言简意咳,对此说得最为明白,如俞根初在《通俗伤寒论》中,开宗明义就说:“伤寒,外感百病之总名也。”何廉臣则谓伤寒论之寒字,只当得邪字看。所以一部伤寒论,也就是一部外感论,或则说是伤邪论。再从辨治方面来说,“古今之病,不外寒热两途,古今之治,不外温清两法,”伤寒论既是统论六气之书,所以恽铁樵说:“伤寒以《伤寒论》为准,温病亦当以《伤寒论》为准。凡《伤寒论》中祖方,用辛凉不参以温药者,皆是治温病之方。”这话有一定道理,后人诋为复古,有失公允。近人每谓陆、恽等人之抨击叶吴,是复古,叶吴等人之对抗仲景,是革新,实则迄陆氏之世,叶氏学说之统治中医对外感热病之研究,已达百年之久,叶氏已被人捧上亚圣之位,陆氏“处叶吴学说积威之下而作大举之驳击”,正是要求变革的思想所促使。

以上就是清以来关于伤寒的名实之争,这一争议问题,是非曲直,颇为明显。这场争论,实际上也只有一派驳斥,而并没有另一派人出来反驳,所以,无可否认:说《伤寒论》只论狭义伤寒,这是叶吴学说中一个最明显的错误。现在普遍认为伤寒有广狭二义,即叶派中人亦不再否定,说明后一派对伤寒名实的正确论述,已为举世所公认。但近代仍有不少人认为:“《伤寒论》详于治寒,略于治温。”并说:“一部伤寒论,重在救阳,而温热论,重在救阴。”这是名实之争后的余波,是一派败北之后采用新瓶装旧酒的另一时髦说,究其意,无非仍是说《伤寒论》是一部论寒的书罢了,实则这些说法,比起硬说《伤寒论》是一部论狭义伤寒的书来,固已退了步,但是否合符实际,还需加以商讨。如果详与略是作古今比,则后世之运用温法,比《伤寒论》也早有长足之进展,并不是只有运用清法,才已经青出于蓝。后来者居上,是事物发展之必然规律,因何不说《伤寒论》详于治温、略于治寒,而偏说详寒略温呢?如果是单就《伤寒论》说,则清温两法,实在很难说那一法独详,那一法独略。陆九芝认为医之主寒主温,用药往往受大司天之影响,“凡湿寒、寒湿之运,则以能用麻桂姜附为长,风、燥两火之运,则以能用芩连膏黄为长。”“仲景所值气运为风为火”,“所以仲景特用东方苍龙,西方白虎,北方元武,而独不用南方之朱雀也。"因为仲景之世,时医习用乌附辛热,为治多误,“故仲景以桂枝麻黄之温,治中风伤寒之病,即以葛根芩连白虎柏皮栀豉之清,治温热湿温之病。凡遇温热即用寒凉。其谓仲景但知秋冬,不识春夏者,(固)不足与论仲景,”即谓仲景“详于治寒,略于治温"者,恐亦未真知仲景者。试观仲景之治太阳病,麻黄配桂枝,固用于治寒,麻黄配石膏,即用于治热,麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、桃,核承气汤等全是治温之方。治少阳病之二柴胡汤,以性寒之柴胡、黄芩为主药,是清温合用,也看不出独重治寒,勿略治温之迹象。治太阴病之有加芍药、大黄者,治少阴病之有黄连阿胶汤及治厥阴病之用白头翁汤等,俱属有目共睹,对阳明病独重治温,尤其不在话下。伤寒论中之黄芩汤、陷胸汤,茵陈蒿汤、栀子豉汤以及白虎、承气,竹叶石膏等,都是后世治温病之常用方,所以,单就《伤寒论》说,实在很难找出重寒略温之证据。若倘谓是说于我们重视后世治温之经验发掘有利,则于我们重视仲景治温大法之发掘不利。故但明此论之所从出,即可知此说之原无稽。无稽之说,其可少息乎!

伤寒正名辨

《温病条辨》认为:《伤寒论》只论狭议伤寒,此仅六气中之一气耳,其余五气,概未之及。这种观点,经陆九芝等痛斥,百余年来,无人再倡言,更未见有人出来反驳,直至最近,始又有人撰“伤寒正名”(以下简称“正名”)发表于《吉林中医药》1984年第6期,重新明确提出:仲景伤寒不是广义伤寒,是狭义伤寒。诚以此“是研究《伤寒论》的首要前提”,故不可以不辨。

一、不能根据具不具流行性下判断

耍判断仲景伤寒是广义的还是狭义的,至少应先弄明白何谓广义伤寒,何谓狭义伤寒。外感病固有具流行性与不具流行性的二种,但这原非区别伤寒广义狭义之依据。如所周知;在《难经》以前,伤寒并无广义狭义的讲法,自《五十八难》有“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”之明文,后世才有“其伤寒有五之伤寒字,属广义。有伤寒之伤寒字,属狭义”之说。这是伤寒产生广义狭义概念之来源。若此而不知,竟围绕具不具流行性质的问题去讨论仲景伤寒属不属广义,这样,根据天行非外感之全部,固可推论出“仲景伤寒不属广义”,然根据非天行不是外感之全部,不也是同样可以推论出“仲景伤寒不属广义”吗?显然,相反的前提,可以推出相同的结论,这在论证方法上有错误,是不言而喻的。

二、狭义伤寒不与中风相滥

六气伤人,虽常相兼为患,但中风毕竟是感受风邪而致,伤寒毕竟是感受寒邪而致。风与寒各属六气中之一气。中风、伤寒二证,其感邪有如此之不同,故《难经》将它们等列,与湿温、热病、温病三证,统隶于广义伤寒之下。《伤寒论》亦将其等列,并各出治方。由此可见,伤寒、中风二证,原来并不互混。因此,狭义伤寒的概念,本极清楚,它既不与中风相滥,更没有包括中风在内。但“正名”,由于将《伤寒论》之伤寒字,说成是狭义伤寒?故—方面说中风、伤寒为二证,一方面又通过泛论风寒之邪,将二证混为一谈,这是自相矛盾,无以自圆的。诚如《中医名词术语选释》所说:“狭义伤寒是属于太阳表证的一个证型”,它与太阳病的中风同是广义伤寒下面的一个分证。实际上我们只要明了狭义伤寒的概念,不使它与太阳中风相混淆,则仲景伤寒应属广义还是狭义,是非就已不准判断。

三、不能单凭太阳病来下判断

外感病初起,若谓必始于太阳,就值得商榷。我们从广义伤寒下面分证之一的温病来看,温病的发病,可始于太阳。但也可始于阳明,也可始于少阳或三阴。诚以其初发无定规,故《难经》说:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。”就寒邪的伤人来说,也是同样。寒邪可以先伤太阳,可以直中阳明,也可先犯少阳或迳伤三阴。须知寒伤太阳仅仅只是寒邪伤人多种形式中的一种形式,而并非唯一的形式。外感病除了可以从太阳表证开始,也有一开始就是从里出外,或发自阳明,或发自少阳,或发自三阴的。阳明病有太阳阳明,有少阳阳明,有正阳阳明,正阳阳明是本经自病,即此已足说明;在出现阳明病变之前,不一定必有太阳病之前奏。认为阳明篇中的燥热证必从太阳伤寒传变而来,这种狭隘的认识,根本不符合临床实际,也解释不了伤寒原文。诚以外感病初起的临床表现不一定都必在太阳范畴,故只能依太阳病来判断仲景伤寒是否广义的观点,不能成立。

四、不能单凭中风伤寒二证下判断

六淫伤人,虽不一定从太阳始,但也可以从太阳始。因此,从太阳病初期的临床症状来分析:中风的病因是风邪,伤寒的病因是寒邪,中暍的病因是暑邪,湿痹的病因是湿邪,痉病的病因是燥邪,温病的病因是火邪。故仲景之论太阳病,下有六个证型,这说明仲景伤寒为广义,了无疑义。但“正名”不承认太阳温病这一明系与中风,伤寒相等列的证型,说这是作为鉴别才提出来的。若这种说法得以成立,痉、湿、暍固可置之不问,即中风,亦何尚不可剔出于太阳病之外,又何必要留此一证,与伤寒相滥,弄得连狭义伤寒的概念都被混淆呢!显然,用“是作为鉴别才提出来的”讲法,不承认温病为太阳病下面的一个证型,把中风、伤寒之外的其他证型全部剔除在太阳病之外,这是毫无理由的。将广义伤寒下面非狭义伤寒诸证型统统排斥在太阳病之外以证明仲景伤寒非广义,这样做到底有什么意义呢?按照这种做法,我们不也可以说伤寒是作为鉴别才提出来的吗?我们不也可以说仲景伤寒是温病而不包括伤寒吗?显然,这样做大谬。

五、不能否认伤寒论与内经难经的继承性

仲景在《伤寒论·自序》中明云:“勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》。”《内经》说热病离是伤寒,《难经》说伤寒有五,《伤寒论》之太阳病,下有中风,伤寒、温病、暍病、湿痹等证型。二二比观,其作论具有继承性,不言自明。说仲景伤寒与内经伤寒俱属广义,也是顺哩成章、浅显明白的。如因仲景未引《内经》、《难经》之文,就否定其论伤寒有继承性,这是十分错误的。“正名”似乎认为只要肯定仲景的伤寒是天行,就可证明其非广义。挽而,天行与非天行,寒疫与温疫,并非是天生就互相排斥的。东汉末年,即使有寒疫流行,也没有理由说仲景一生中没有碰到过温疫,更不能因此而否定仲景之世,还有许多“非天行”的外感病存在。《伤寒杂病论》本是一部连杂病都相提并论的书,所涉及的病种很广,怎么在外感方面,反会与《内经》、《难经》立异标新,竟置狭义伤寒之外众多的外感病不论,内容狭隘到仅仅只是谈属于天行范畴的狭义伤寒一种呢?我们认为:仲景作论,在继承内难的基础上,有所发展和创新,内、难、伤寒三书,虽同论广义伤寒,但内容伤寒论详而内、难简,故伤寒六经虽源于《内经·热论》,但已不全同于《内经·热论》,若因热论六经与伤寒六经的不同,竟得出“仲景伤寒为狭义伤寒无疑”的结论,这根本没有说服力。

结语;据《大司天三元甲子考》,“仲景所值气运为风为火”,而时医习用乌附辛热,力治多误,“故仲景以桂枝麻黄之温,治中风伤寒之病,即以葛根芩连白虎柏皮栀豉之清,治温热湿温之病”,这本已足说明,仲景伤寒为广义,然后世个别人,必欲把《伤寒论》说成是专论六气中一气,把仲景治温热病的许多方剂,说成是为狭义伤寒化热之后而设的,这种毫无意义的说法,实是叶吴学说中最大的瑕疵,“正名”拾前人糟粕而张大其言,说明谬论流传,遗误后世,迄今尚有余毒,余有见于此,故复作驳辩,如上。

葛根桑叶辨

或谓陆九芝之治温病,与叶派轻以去实,辛凉透邪的观点趋一致。是说也,因其小同,遂忽大异,有肺胃不分之弊焉。观陆氏书,有《葛根桂枝辨》,有《葛根麻黄辨》,乃仿之而撰葛根桑叶辨。

叶派之轻以去实,辛凉透邪,如桑叶者,治肺也,陆氏之轻以去实,辛凉透邪,如葛根者,治胃也。轻以去实虽同,治肺治胃大别。叶氏治温病,独重肺系,故谓“温邪上受,首先犯肺”;陆氏治温病,独重胃系,故谓;“温病即阳明病”。故叶氏之治温病,初起必用桑叶、薄荷,桔梗、牛蒡之属,肺药也,陆氏之治温病,初起必用葛根,黄芩,黄连、山栀之类,胃药也。唯叶氏亦知伏气温病不与暴感门同法,故曰:春温一证,冬寒内伏,藏于少阴,以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,乃正治也,陆氏亦知温病之邪,在肺胃者,不得独用胃经药,故《不谢方》之治春温、风温者,亦用桑,薄、翘,桔之类也。温病初起,有在肺者,有在胃者,有肺胃二及者,有竟在三阴者。或伏邪从内而出外,或新感由表而入里,或新感引动伏邪,或伏邪又兼新感,或始终但病一经,或发即数经同病,故《难经》云:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动,各随其经所在而取之。”温病初起之治,原不可以一经印定眼目,然吴鞠通固执叶氏之说,以为温病初起,必先犯肺,竟谓凡病温者,均始于上焦,在手太阴。后世盲从,踵其讹误,遂以轻清平淡为一切温病初起之治规,盖惑于“温邪上受,首先犯肺”,“治上焦如羽,非轻不举”等说也。叶氏以肺药治肺经病,未误。后人以肺药治胃经病,大谬。治肺宜辛淡轻宣,不可卑用芩、连苦寒者,盖恐胃本无热,而早投苦寒凉中,中寒气馁,则转失托邪外出之力,反招冰伏之弊也。治胃宜积极撤热,不可但用桑叶、薄荷者,盖恶病属中焦,而反治上焦,射不中的,坐使热灼阴伤,用药轻淡如儿戏,终至步步深入也。惟邪机概以从更出表为顺,故病之在肺者,初起必以辛散为宗,宜桑叶之类以轻举之;病之在胃者,初起亦以达邪为旨,宜葛根之类以透解之。然若因此小同,竟忽彼大异,则陆氏斥叶吴学派似肺药治胃之旨,固不得大白于世矣!“麻黄之轻扬,可去伤寒之实,葛根之轻扬,可去温病之实。”其去实亦同,然寒温相异也。斯陆氏已辨之矣。葛根之轻扬,可去手阳明之实,桑叶之轻扬,可去手太阴之实。此陆氏所未言,然亦正其砭斥时弊之宗旨,何后人反于此昧昧耶。须知只须辛凉轻剂,如桑叶配薄、桔之类,其病即可立愈者,无非伤风、肺胀之属也。而必须旱投苦泄,如葛根合芩、连之类,尚恐热盛蒸脑者,乃是暑痉,湿温之属也。病之轻重悬绝,用药肺胃有异,未可同日语也。总之,能“遽入心包,为一场大病,以致于死者。”必非肺经温病,如伤风、肺胀之属,故陆氏重阳明之治,有轻则芩连葛根,重则硝黄石膏之主张。用轻剂病不解,入营入血,动风发痉,而仍曰:病属上焦,初用辛凉宣其肺,终用芳香开心窍,有是证,用是药,治未尝误。此正犯病中治上,撤热被动之误。乃后人既不解叶氏慎苦寒,是为邪热在肺,故主用桑叶、薄,桔之类宣散之以解郁热;又不解陆氏之激言,是为砭时医肺胃不分,初起概用肺药之弊而发,故力倡用葛根、芩、连之类清透以祛胃热,乃终至从陆氏之抨击叶吴学说中,得出益可证叶派这一治疗学思想科学性之认识,则诚非陆氏生前之所能料!

《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评

周姓案前后共十四诊,病程较长,记录完整。通过此案,我们可以看到银翘散,桑菊饮,三仁汤,化斑汤、复脉汤、增液承气汤等方在温病治疗中的具体运用。就反映吴鞠通的温病之学来说,这是一个很有代表性的例案,故特详加析评,以与伺仁共研究。

壬戌八月十六日周十四岁伏暑内发,新凉外加,脉右大左弦,身热如烙,无汗,吐胶痰,舌苔满黄,不宜再见泄泻,不渴,腹胀,少腹痛。是谓阴阳并病,两太阴互争,难;台之症,议先清上焦湿热,盖气化湿热亦化也。

飞滑石三钱连翘二钱象贝母一钱杏仁泥三钱银(:二钱白通草一钱老厚朴二钱鲜梨皮二钱生苡仁一钱五分竹叶一钱今晚一帖,明早一帖。析:鞠通根据“暑温伏暑,名虽异而病实同”,“暑兼湿热,偏于暑之湿者为湿温”等认识,初诊选方,采用三仁汤加减。因发热很高,故去蔻仁、半夏之温燥;加银花、连翘以清热;并加芦根、梨皮以护津,而象贝一味,是为咳吐胶痰设。

评:此案热自内发,寒从外束,证见高热无汗,苔黄痰帖,脉证合参,的系手太阴温病,但与足太阴脾实无涉。值此口不渴,津液尚未大伤之际,若能不受“温病忌用麻黄”等观念之束缚,投以大剂麻杏石甘汤(但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分,则不可用),积极撤热,津即可保,若能汗出热解,肺气自然清肃。倘若是处理,力挫病势,原可指望。但吴氏计不及此,不但于撤热一项轻描淡写,且以淡渗芳化为重点,此所以后来有阴津大伤之变。

十七日案仍前。

飞滑石三钱连翘二钱鲜梨皮一钱-五分杏仁泥一钱五分冬桑叶一钱银花二钱老厚朴一钱五分薄荷八分扁豆皮二钱苦桔梗一钱五分芦根二钱荷叶边一钱五分炒知母一钱五分午一帖,晚一帖,明早一帖。

析:前方服后未效,故二诊更弦易辙,改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑,不论表虚表实,不论气分血分,概以此为基本方。鞠通说:“太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、玄参加杏仁,滑石主之。”其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊,药法正是属此。因高热未退,故去性温之荆芥、豆豉,代之以凉散之桑叶;并加知母之苦寒,与芦根、梨皮之甘寒,合化阴气,以治热淫所胜。为病属伏暑,故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。

比较前两诊之用药,有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热,但重点在化湿;二诊虽亦用滑、朴等化湿,但重点在散热,故主方各异。但治疗上注重调畅气机,目的都在冀暑湿分解、肺得清肃,此则相同。这种药法,与“冶上焦如羽,非轻不举”的理论相一致。

评:凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者,其轻重与伤风感冒类小病相悬绝,若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗,往往不能有效地截断逆转病势,这是鞠通的经验,所以说是“难治之症”。但由于他崇信叶氏学说太过,明知这样的治疗未必有效,仍然用这样的方药去处理,一若舍此别无他法,故以后的日治日重,原都是意料中事。实际上中医治法很多,此诊如果不受“到气才可清气”观念的束缚,在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩,瓜萎仁、桑皮之类,积极控制肺部炎证,有效地截断逆转,不是没有可能的。

十八日两与清上焦,热已减其丰,手心热甚于手背,谓之里热,舌苔红黄而厚,为实热。宜宣之,用苦辛寒法。再按:暑必夹湿,腹中按之痛胀,故不得不暂用苦燥。杏仁泥三钱真山连(姜汁炒黄)一钱五分广木香一钱黄苓炭一钱厚朴一钱五分小茴香(炒黑)一钱五分梧蒌(连皮仁)八分炒知母一钱五分小枳实(打碎)一钱五分槟榔八分广皮炭一钱煮二杯,分二次服。

析:热邪己由表入里,故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药,改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛,鞠通一直认为是湿阻太阴,气机不利所致,有鉴以前用厚朴,滑石等化湿理气未效,故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者力湿温,多足太阴证而宜温”这段文字来分析比较前后两诊的用药,可以认为:二诊是以轻宣郁热为主,其治侧重于手太阴,三诊虽用了芩、连等苦寒品,但与大量温燥药为伍,目的主要在燥湿理气,其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦,三诊之治则重点已在中焦了。

评:此案为肺系疾病,相当于肺炎一类。肺与大肠相表里,肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方,对此类证是比较合适的。但三诊时由于受“暑必夹湿”说之影响,将热灼津伤,肠中燥屎引起的“腹中按之痛胀”,误作湿阻气机所致,故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻,故用药燥湿理气竞重于清热,在实热正炽的情况下,这样处理,就不可避免地加速了病从燥化的进程,故服后第二天,即舌苔干燥黄黑,津伤之象毕露。

十九日腹之痛胀俱减,舌苔干燥黄黑,肉色绛,呛咳痰粘。幼童阴气未坚,当与存阴退热。

麦冬(不去心)六钱煅石膏四钱丹皮五钱沙参三钱细生地四钱杏仁三钱元参五钱炒知母二钱蛤粉三钱犀角二钱生甘单一钱煮三杯,分三次服。

析:病变从卫而气,继续向营血分发展,阴津亦迅速为邪热所劫伤,所以舌绛苔干,有鉴于此,故治疗上来了个180度的大转弯,从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了,这在本案之治疗,是一个明显的转折点。分析四诊之药,可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳,但因呛咳痰粘,故再加沙参、蛤粉、杏仁,以冀发挥化痰止咳之作用。

评:此案初起,阴津本未大损,因治疗中撤热不力,又屡用淡渗苦燥,才加速了津液的灼伤,今责之幼童阴气未坚,是不事实的。当热正劫阴之际,当急清其劫阴之热;治疗以养阴为主,也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母,今此二味之剂量不及原方之半,且石膏又用煅而不用生,此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说,且“能耗散气血”,用于此证,亦无必要。

二十日津液稍回,潮热,因宿粪未除,夜间透汗,因邪气还表,右脉仍然浮大,未可下,宜保津液,护火克肺金之嗽。

细生地六钱元参六钱霍石斜三钱焦白芍四钱麦冬六线柏于霜三钱煅石膏三钱牡蛎粉一钱五分杏仁泥二钱犀角一钱煮三杯,陆续服。

析:此诊提到宿粪,说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病,鞠通“并苦寒亦设禁条”,他说:“举世但知苦能降火,寒能泻热,坦然用之而无疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不应,愈化愈燥”,“吾见温病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多”,此案先前用了不少淡渗苦燥品,现在津伤十分明显,故此时用药,对此已十分小心,秉着“增水可以行舟”,“养阴可以敌阳”的认识,故去掉知母、丹皮之苦寒,加入石斛、白芍之柔润,以冀避免“苦能化燥”并增强养阴生津之作用。至于甘草一味,“其有阴既亏而实邪正盛”者,即不合拍,此案右脉浮大,邪热正盛,故去之。而牡蛎既能养阴,且能清热,故加用之。

评:此案先见卫气证,后见营血证;先见上焦证,后见下焦证,病情明明是逐步的加重,但案语:予清上焦,则“热已减半”;暂用苦燥,则“腹之痛胀俱减”,改与存阴,则“津液稍回”,养阴保肺,则“诸证悉减”。好象是每诊有效,这样饰词,就写医案来说,是不够朴实的。五诊时热邪尚炽,泻火正可保阴,今将知母、丹皮减去,芩、连等药绝不一用,亦是小心过度,这可能是受叶氏“营分受热,即撤去气药”说之影响。

廿一日诸证悉解,小有潮热,舌绛苔黑,深入血分之热未除也,用育阴法。

沙参三钱大生地五钱牡蛎三钱麦冬(不去心)六钱焦白芍四钱丹皮三钱天冬一钱五分柏子霜三钱甘草(炙)二钱头煎二杯,二煎一杯,分三次服。

廿二日津液消亡,舌黑干燥,用复脉法。

大生地六钱麦冬(不去心)六钱拍子霜四钱炒白芍六钱丹皮四钱火麻仁三钱生鳖甲六钱阿胶(冲)三钱炙甘草三钱生牡蛎四钱头煎三杯,今日服;二煎一杯,明早服。

析:六诊时阴虚症状日显,而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃,今去此数味而加入炙草,与地、芍、麦冬等合用,移步转换,已有准备用复脉意。此时复用丹皮,是因血分之热未除,加入天冬,是为加强清热养阴之作用。至廿二日,津液消亡,已无可讳言,乃遂按“复脉为热邪劫阴之总司”的认识,正式作下焦温病处理。鞠通认为:凡热邪深入下焦,舌干齿黑,当防痉厥发生,不应俟其已厥而后治,故“以复脉复阴,加入介属潜阳”,组成二甲复脉汤,加减化裁,以冀“使阴阳交纽,庶厥可不作也”。

评:从19日开始,天天以存阴为念,淡渗温燥一列摒绝,连苦寒清热药都十分谨慎,然三天之后,仍然“津液消亡”,这正是忽视清肺撤热所造成的。此案因肺部炎证一直未能有效地控制,在邪热灼阴伤津,势若奔马之际,仍胶柱鼓瑟,徒曰存阴,结果,阴津之伤于药后者,反更甚。陆九芝之所以猛烈抨击叶派药法,说其撤热不力,就是为此。其间用石斛养胃,亦不得法,对此,恽铁樵已有批评,此及“复脉为热邪劫阴之总司”等问题,笔者已另有专文评述,故不再复赘。

廿三日右脉仍数,余邪陷入肺中,咳甚痰艰,议甘润兼凉宣肺气。

麦冬(不去心)一两细生地五钱象贝三钱沙参三钱杏仁泥三钱冬桑叶三钱玉竹三钱苦桔梗三钱甘草三钱丹皮二钱茶菊花三钱梨皮三钱一帖分二次煎,每煎二茶杯,共分四次服。

廿四日舌黑苔退,脉仍数,仍咳,腹中微胀。

细生地五钱麦冬(不去心)五钱藿香梗二钱茯苓块三钱沙参三钱广郁金一钱五分杏仁粉三钱丹皮三钱生扁豆三钱苦桔梗三钱象贝二钱煮三杯,渣再煮一杯,分四次服。

析;八诊时见肺部病变仍然明显,故重新再治上焦。但象贝、桔梗、梨皮、桑叶、杏仁泥等药,开始时就已经用过,现在咳甚痰艰,所以将剂量加重,以冀能效。因为“菊花能补金水二脏,故用之以补其不足。”桑菊饮本是鞠通治手太阴温病之习用方,“在血分者,去薄荷、芦根,加麦冬,细生地。玉竹、丹皮”,本是桑菊饮加减之常法,既然病仍在肺,所以治疗重心干脆再从下焦移到上焦,故继二甲复脉之后,立方取桑菊饮加减以为治,这是本案治疗过程中的又一个转折点。但九诊时发觉前方服后,仍发热,仍咳嗽,且增腹胀,这时考虑到先苦燥后柔润,药已服了数多日,脾胃不能无伤,故减轻、减去麦冬、玉竹等阴柔药,加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾渗湿、芳香理气之品,以冀中宫得振,腹胀可除。

评:此案先治上焦,续治中焦,后治下焦,现在重新开始再治上焦,九诊治疗重心又渐向中焦转移,至十诊再治下焦,这样子的运用三焦辨证法治温病,可谓奇绝。其实此病病位一直在肺,因初起用药轻淡如儿戏,不但针对性不强,且一误于恣用苦燥,促其加速燥化;二误于偏执存阴,坐使热灼阴伤。因频服这样的药,使机体的自调自控机能带来了干扰,故虽是生机正旺之少年,且病非肺痨、肺癌、肺痈类之比,病程竞若是缠绵,此案攻邪不力,补阴亦无益于祛病,肺部病变,竟若未治,决非病邪原已深入下焦,至廿三日重新有余邪陷入肺中,这在略具现代医学知识者,是都能理会的。

廿五日昨晚得黑宿粪若许,潮热退,唇舌仍绛。热之所过,其阴必伤,与复脉法复其阴。

大生地八钱麦冬(不去心)一两火麻仁三钱炒白芍六钱沙参三钱真阿胶(冲)二线生鳖甲五钱元参三钱炙甘草三钱生牡蛎粉五钱丹皮三钱水八琬,煮成三碗,分三次服,渣再煮一碗,明早服。

廿六日又得宿粪若许,邪气己退八九,但正阴虚耳,故不欲食,晚间干咳无痰。

大生地八钱麦冬(不去心)六钱火麻仁三钱生白芍五钱天冬二钱牡蛎粉三钱北沙参三钱阿胶(冲)三钱炙甘草三钱煮三杯,分三次服。外用梨汁,荸荠汁、藕汁各一黄酒杯,重汤炖温频服。

廿七日热伤津液,大便燥,微有潮热,于咳吾赤,用甘润法。

细生地五钱元参六钱知母(炒黑)二钱火麻仁三钱麦冬(不去心)六钱阿胶二钱郁李仁二钱沙参三钱梨汁一杯(冲)荸荠汁一杯(冲)煮三杯,分二次服。

析:该派对外感热病,认为;“温病为阳邪,火必克金,故先犯肺,火性炎上,难得下行,移其热由腑出,正是病之去路。”有鉴得宿粪后,潮热渐退,症状有所改善,至此已知腹胀腹痛拒按是燥屎,故不再屈扁豆、茯苓等药。此后屡以宿粪燥屎为言,对此很为重视。但因阴伤未复,故再用滋阴润操之法。廿五日尚防痉厥发生,故仍用二甲复脉汤加减,药法与七诊时无甚差别,服后又得宿粪若许,病况续有好转,故廿六日改用一甲复脉汤加减。至廿七日因仍有潮热、燥屎,且是在服一甲复脉汤之后,故改用增液汤加味以滋阴清热。润燥通便。

评;此案病程日久,至廿五日,实际上已开始进入恢复期。廿四日自行排便,是机体自调自控机能渐趋恢复之表现,此案若先前重视清肺撤热、通腑泄热等治法,是完全有可能缩短疗程的。但廿五日改用滋阴润燥,药法未尚大误。唯嫌其清热递腑始终不力,故宿粪下而复结,潮热退而复来。

廿八日伏暑内溃,续出白痧少许,脉较前恰稍和,第二次舌苔木化,不大便。

麦冬(不去心)六线大生地五钱毛参三钱沙参三钱牛蒡子(炒研细)三钱阿肢一钱五分连翘(连心)二钱生甘草一钱麻仁三钱银花(炒)二钱煮三杯,分三次服。服此,晚间大便。

九月初四日潮热复作,四日不大便。燥粪复聚,与增液承气汤微和之。

二参五钱细生地五钱大黄(生)二饯麦冬(不去心)五钱炙甘草一钱煮二杯,分二次服。服此,得黑燥粪若许,而潮热退,脉静,以后与养阴收功。

析:出现白痦,是邪机外透之表现,说明病变在继续好转,故廿八日以增液汤为主,加入银翘、牛蒡等以助滋阴透邪。廿九日因燥屎解而复结,潮热仍然未尽,故改用清滋互用、攻补兼施法。

评:肺与大肠相表里,因肺部炎症而发高烧,引起燥屎内结者,通腑泄热,是值得重视的治法,此案一开始就有腹胀腹痛拒按之证,但一直没有想到是燥屎内结,所以增液承气一法,一直到病延日久,渐趋恢复时才一用,这显然是太迟了些。

结语:从理论上来说,《温病条辨》一书,疵谬矛盾,不胜枚举;从临床上来看,《吴鞠通医案》中诸如以上的一些医案,因循失误,实效不佳。事实如此。而清后不少医者,只知一味的学他捧他,怪不得有人说:叶天士派的轻清药法,使中医治术上退化不少。这确是一个不容予以忽视的问题。^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

卷三外感热病杂论

清以后治外感热病之学的流派有三

清以后治外感热病之学的流派,见诸医书者,有叶吴学派、孟河医派,绍派伤寒、恽氏学派,祝氏学派等。一般将上述学派分隶于伤寒学派、温热学派二大支,然以余之见,清以后治外感热病之学的流派,实成鼎足之势,现将其三者,略述如下:

其一,以叶桂、吴瑭、王士雄、章楠等人为一派,近人如金寿山等亦可隶属之。此派尊叶氏为首,故后人称之为叶派。叶派之外感热病学术观:谓伤寒先伤足太阳,温病先伤手太阴。认为二者在病因、病理、治法上都截然不同。而外感中除狭义伤寒一证之外,其余全是温热。又谓南方无真伤寒,尽是温热。故其辨证另辟卫气营血、三焦之新径,认为:仲景伤寒,先分六经,河间温热,须究三焦。处处以示寒温之对峙。因以温病从上而下,伤寒从外而里,故复倡治上焦如羽,非轻不举等说,药法亦因之以擅用轻清、重视滋阴称。对用辛温燥药如麻、桂之类的治外感,每有痛切之戒。并谓柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,对易于伤阴之品,亦绝不轻用。此派以倡言温热著名于医林,治病多自创新方,凡外感热病初起,如桑菊,银翘之类,最多赏用,故被后人称为温热派或时方派。现由于统一作为全国高等医药院校教材的《温病学》,悉以叶吴之学为尊,加上其他一些原因,其影响之大,固已为其他学派所未能及。

其二,以陆九芝、恽铁樵、祝味菊、孔庆莱、章巨膺等人为—派。此派中人,有—共同之点,即是站在叶派对立面来研究外感热病,故对叶派之理论,尤其是对叶派之治术,每多激烈的批评。因崇尚经学,抨击叶吴,为该派学术上之一大特色,故谓“废伤寒则六经失传,废六经则百病失传,莫谓《指南》所言无关大局也。”并谓“伤寒以《伤寒论》为准,温病亦当以《伤寒论》为准”(个别有主张利用六经名词而加以改革者,如祝味菊之五段代六经说)。此派以维护仲景学说著名于医林,而《伤寒论》为废止派攻击之重点,故有些人都是与废止派进行大论战的名将。其治病亦以善用经方称,故又被称为伤寒派或经方派。但现在由于作为全国统一教材的大中专中医讲义,无论是《温病学》还是《伤寒论》,都没有介绍此派的学术见解,各大医刊,对该派之学术观极少系统介绍,而介绍叶派学术观以及批判该派中人之文则屡见不鲜,加之此派医家之重要著作,如《世补斋医书》、《伤寒质难》、《温病明理》、《温病论衡》等,在近30年中,未见再版,加上其他一些原因,故此派之许多学术见解,已日渐为来者所罕知。但此派著作不少,论证严密,观点新颖,治效确凿,“双百”方针既已确定,一家一派之学长期宰据医坛所造成的沉闷空气,迟早总有一天要打破,故此派今后之影响,实难预料。

其三,以俞根初、何秀山、何廉臣、曹炳章等人为一派,近贤徐荣斋亦可隶属于其中。此派中人,大都厚古而不薄今,既善于继承发扬,亦注重吸收新知,对叶派之学,虽亦时有微词,但指摘较为温和,立论亦较持平,认为叶派药法,亦有可取,仲景之学,应当发扬。其在学术上的特点之一,是立足于寒温一统,不赞成寒温对立,故在此派之代表性著作《通俗伤寒论》中,其对外感热病之命名,就独具特色,如风温伤寒,春温伤寒,湿温伤寒,热证伤寒,伏暑伤寒,秋燥伤寒,冬温伤寒等等,既是温,又是寒,在病名上就反映出了一统寒温之主张。故即此一端,其对寒温之争所持之态度,即可想见。此派认为:“伤寒为外感百病之统称”,但“伏气多,新感少”,“叶氏之论温二十则……吴鞠通之《温病条辨》……立说非不精详,然皆为新感温暑而设,非为伏气温热而言。”但认为叶派清化、清透诸法,治伏火温病,亦有可取,故选方用药,主张崇实黜华,讲究实效,倡言“方求其验,岂判古今,药贵乎灵,何分中外。”此派前人称为绍派伤寒,就其学术观点论,是实实在在的寒温一统派,因该派以讲究实效为原则,实亦可称为求实派。此派寒温一统之主张,潜移默化,已为当今许多学者所继承,且渐有获得中医界一致公认之趋向。

张山雷为《增订通俗伤寒论》作序,曾谓何廉臣与“孟英九芝两家,差堪鼎峙成三而无愧色。”其言虽未必着意三派说,然彼时治外感热病流派之按三分鼎足论,势已成矣!

柴胡解表之争平议

柴胡是外感最常用之药,也是争讼最多之药。关于解表,有温病不可用,伤寒可用;少阳病可用,他经病不可用,以及外感病均可用,他经病亦可用之争执,迄无定论,为求得正确理解,以便临床使用有所依据,本文拟就此作一分析平议。

一、温病应禁用,伤寒必待邪至少阳可用

持这种观点的医家认为:“柴胡为正伤寒要药,不可以概治温热诸感。”①李士材说;“柴胡,少阳经半表半里之药。病在太阳者,服之太早,则引贼入门。病在阴经者,复用柴胡,则重伤其表。世俗不知柴胡之用,每遇伤寒传经未明,以柴胡汤为不汗不吐不下,可以藏拙,辄混用之,杀人不可胜数矣。”②陈修园认为柴胡功主和解,并不发汗,他对景岳用柴胡发散解表的药法,攻排极烈,他说:“《神农本草经》……无一字言及发汗,故少阳证有汗吐下三禁,首禁发汗,仲景小柴胡汤用八两之多,其不发汗可知”,“景岳未读本草经,误认柴胡为散药”,自制柴胡饮六方,列散阵之首,“无知妄作,莫此为甚。”②丁寿昌则撰《温病忌用柴胡论》,谓“《温病条辨》中力戒温病不可用辛温解表,而柴胡为尤甚,何也?柴胡入足少阳,为发表升阳之剂,伤寒初起在太阳,而本病则在阳明,用柴胡引入少阳,谓之殊伐无过。且当春少阳司令之际,人多病温。温病者,阳伤阴也。当救其阴,而反以柴胡升少阳之气,益助其阳,阳火上降,则阴水下涸,是以柴胡下咽,则大汗神昏,遂成不治之证。汗者阴液,汗能亡阳,亦能亡阴。无汗而强发其汗,伤阴而重亡其阴。温病用柴胡,杀人不旋踵。余目击心伤,因撰此论以示人。”④丁氏甚至说:“少用一剂柴胡即多活一人性命”,能“弃而不用,亦保全性命之一道。”这与陈修园说伤寒病一年中因用景岳之柴胡饮诸方枉死几千万人,是同样激烈的调子。此外,如明·兰茂,清·黄宫绣、汪昂等人的医著中,也都有外感初起,无少阳证不可用柴胡之论述。这是一部分医家的意见。

二、外感都可用,且不必局限于少阳一经

景岳认为:“凡病温病热而因于外感者,皆本于寒,即今医家皆谓之为伤寒",“凡治伤寒,如时寒火衰,内无热邪,而表不解者。宜以辛温热剂散之,时热火盛而表不解者,宜以辛甘平剂散之。"⑤“柴胡之性善泄善散,所以大能走汗”,“用此者用其凉散。”⑥“用得其宜,诸经无不妙也。”⑦基此认识,景岳制散阵诸方,以柴胡作为主药,如证宜凉散,则配黄芩、芍药等为一柴胡饮,“凡六经初感,内外俱有热者宜此”;如证宜温散,则配细辛、生姜等为二柴胡饮,“凡邪感三阳及三阳并病寒胜者宜此主之,三阴初感亦可用。”⑧如证宜平散,则配防风、陈皮等为正柴胡饮,凡此等等,说明景岳用柴胡不拘于少阳,也用以治温病。张志聪对病在太阳不能用柴胡说作了批评,他说,“柴胡,乃从太阴地土、阳明中土而外达于太阳之药也,故仲祖《卒病论》言伤寒中风不从表解,太阳之气逆于中土,不能转枢外出,则用小柴胡汤达太阳之气于肌表,是柴胡并非少阳之主药。后人有病在太阳而用柴胡,则引邪入少阳之说,此无稽之言。”⑧唐迎川也作《论柴胡》,批评了李士材的观点,并说:“柴胡实未印定少阳药也",“余于风邪初感之轻证,及邪气淹留,表热不解之久病用之,并臻神效”,“景岳《新方》中诸柴胡饮、柴芩煎、柴胡白虎煎诸方,信手拈用,头头是道,是诚知柴胡之用,而先得我心之同然矣。”⑩追溯清前医家,也不乏持此种观点者,如东垣等,都不主张以少阳一经来局限柴胡的使用范围,《本草纲目》中“劳有五劳,病在五脏,……东垣李氏言诸有热者宜加之,无热则不加。又言诸经之疟,皆以柴胡为君。十二经疮疽,须用柴胡以散结聚。则是肺疟肾疟,十二经之疮有热者,皆可用之矣”等这类记载,就是佐证。此外,如近贤吴考槃教授也认为;据经限药的说法,是需要进一步加以研究的。⑾

三、平议

余谓《金匮·杂疗方》柴胡饮子,用以退五脏之虚热,小柴胡汤置于太阳篇而不置于少阳篇,似可为仲景不以少阳一经来局限柴胡的使用范围作旁证。景岳作《古方八阵》,将小柴胡汤列入散阵而不列和阵,是有一定道理的。但吴仪洛在《成方切用》中,反将景岳新方散阵中的诸要方,全归列于和解门,这完全违背了景岳组方之本义。近代本草书,咸将柴胡列入发散风热药类,这一作法,与景岳“用此者用其凉散”之认识相吻合。“柴胡有良好的解热作用。”⑿已为临床实践所证实。⑩但现在专论外感热病的全国统一教材《温病学》中,竟难得找出一张用柴胡的治方,说明丁氏等“温病禁用柴胡”的论点,影响犹在。何廉臣说:“近世喜用青蒿而畏柴胡如虎”⑩,并非是夸大之言。观前人之用柴胡,如陶节庵治太阳阳明合病的柴葛解肌汤以及景岳的诸柴胡饮,都未曾拘经限药,也用以治疗温病,后人为怕劫阴而几乎弃置不用,实是治感药法之一大损失。用药总要讲辨证,权衡利弊,温热家视辛温之麻、桂如蛇蝎,又畏辛凉之柴胡如虎,甚主张禁绝,这是因噎废食,这与古医家之恣用柴胡补五劳七伤,是各自走向了不能正确认识柴胡的二个极端,由此可见,理性认识的正确与否,对临床用药,有着多么重大的影响!但柴胡凉散郁热之外,疏肝泄满,亦擅胜长,故虽非专主于少阳,毕竟为肝胆二经之要药,徐洄溪疏柴胡,不顾及此,谓“前人指为少阳之药,是知其末而未知其本。”乃直断其为“肠胃之药”(《神农本草经百种录》),则周岩驳之亦固得。总之,凡立说均不可太过,若一偏即便入歧途,此实论药之亟宜注意者。

参考文献

①转引自《中药大辞典》土837页,上海人民出版社,1977

②李土材,《医宗必读·本草敬要上》

⑧陈修园,《景岳新方砭》,上海文华书局,广益书局版

④转引白《本草害利》34页,中国古籍出版社,1982

⑤张景岳,《景岳全书》132页,岳峙楼藏板

⑥同⑤,914页

⑦同⑤,976页

⑧同⑤,155页

⑨转引自《中药大辞典》1836页,同①

⑩唐笠山,《吴医汇讲》35页,上海科学技术出版社,1983

①吴考盘,新方散阵刍议,《绍兴中医》(内部刊物)

2:6,1983

⑩上海中医学院方药教研组,《中药临床手册》36页,上海人民出版社,1977

⑩《中药研究文献摘要》463页,1963

⑩俞根初,《通俗伤寒论》卷二,十一页,六也堂书药局

略谈前人对传染病的认识及其防治原则

我国人们对传染病的认识,可以追溯到甲骨文时代,“甲骨文字中的‘降疾’与‘雨疾’,意即上天如雨一般大量降下疾病,所以同时可以有许多人患一种疾病,或且从甲传到乙,这无疑是指传染病或流行性言。"①林乾良氏对甲骨文中的“”字分析说:“第一,不是一个人而是二个人病倒在床上,两个就是多的意思,第二,其下多“”形,即足趾也,足趾为行走之器官,故古代文字中加足趾形者往往有行走,流动的意思,所以这个疾字是强调可以扩散开来,许多人同时患一种病,当然是与传染病,流行性病有关的了。”②由此可见,我国人民在很早就对传染病有了一定的认识,故“”这个字,无疑是有关传染病的最早文字记载。

到西周,随着农业和天文学的发展,人们不仅认识到气候对农作物有影响,同时也认识到了气候对传染病的影响,如《礼记·月令》中,就有“孟春行秋令,则民大疫”,“季春行夏令,则民多疫疾”等记载。“疫”就是传染病。这是认识到传染病的发生与气候有关的最早文字记载。

在我国最早的医方书《五十二病方》中,将狂犬啮人与犬噬人分列,说明古人对狂犬病已有一定认识。再从《左传》“国人逐瘈狗”的记载来看,可见早在春秋时代,人们就已知道用消灭狂犬的办法来预防狂犬病。这是关于预防狂犬病的最早文字记载。以后《肘后方》中“疗狾犬咬人方,取脑敷之,后不复发”,这是狂犬病治法之发展,若就应用免疫反应原理防治疾病来说,这又是世界上最早的文字记载。可见我国人们在对传染病的认识及防治等许多方面,一直都遥遥处于世界领先地位。

至成书于约战国时代的《内经》中,《素问遗篇·剌法论》已有“黄帝问:余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气”的记载。根据这段文字,我们有理由认为:增强机体免疫机能,并避免接触病原,为防止罹患传染病的二大要点,这是中医自古就有之认识。

东汉初,常有疫病流行,但由于当时“天人感应论”泛滥,认为这是疫鬼所致,故形成了一种“岁终逐疫”的风俗。对此,王充(27—97)进行了严词驳斥。王充认为,所谓疫鬼,实是一种“中人多死”的毒烈之气。由于“气困为热”,“热极为毒"(《论衡·言毒篇》),“毒象人之兵,则其中人,人辄死也”(《订鬼篇》)。这是用唯物主义观点解释病原并批驳谶讳迷信活动的最早文字记载。对后世影响极大。王充认为气有和与不和之分,不和之气统称为邪,邪气除了毒气能流行,还有疫疠之气和腐臭之气等等之分(这可以说是对传染病病原分类之萌芽),其中疫疠之气是一种很易传染,危害性很大的邪气,而其流行,则往往发生在饥馑之岁,如《命义篇》说:“饥馑之岁,饿者满道,温气疫疠,千户灭门。”这些认识,比笼统地称病原为毒气,可以说是前进了一步。王充还以“草木之中,有巴豆野葛,食之凑满,颇多杀人。"“蜘蛛结网,蜚虫过之,或脱或获”等作比喻,认为“灾气加人,亦此类也。不幸遭触而死,幸者免脱而生”(《幸偶篇》)。从而对避免接触病原的重要性,起了强调作用。此外,王充还认识到传染病可以通过“气相污),而传播,他认为“死者累,属,葬棺至十,不曰气相污,而曰葬日凶”(《辨祟篇》),这是很愚蠢的。总之,从《论衡》来看,王充对传染病的认识很为深刻,其医学思想,对后世影响不小,但由于他不是医家,《论衡》又非医学著作,故尚为人们所忽视,实则此书很值得引起研究中医学者的重视。汉代刘熙之《释名》中:“注病,一人死,一人复得,气相灌注也。”其说与王充的“气相污”说相一致。这都说明,我国早在3—4世纪时,就已知道某些传染病是通过空气而传播的。

东汉末年,战乱频繁,而“大兵之后必有大疫,”,从《伤寒论·序》:“余宗属素多,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七,”这段文字来看,显然也是有传染病流行,但仲景(150—219)以六气归纳病原,故称之为伤寒。仲景“感往昔之沦丧,伤夭横之莫救,乃勤求古训,博采众方,”撰成《伤寒杂病论》16卷,创立了六经辨证之法,奠定了中医辨证论治的基础,从此对传染病的治疗,始有矩矱可寻。《伤寒论》从现在出眼光来看,虽然其中治疫之法很不全面,但它毕竟是我国治疗传染病的最早方书。

稍后,曹植(192—219)亦认疫原为疠气,《曹集诠评》中“建安二十二年,疠气流行,家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而殪,或覆族而丧。"这段文字,亦可佐证仲景所说之广义伤寒,是包括了传染病在内。

迄晋,葛洪(281一341)著《肘后方》,书中记载了多种急性传染病,其对症状的描述,亦较为详细。对病因的认识,基本上是继承了“毒疠之气”为病原的说法,但明确提出了“毒有差别,致病各异”,这可以说是吴又可提出鸡瘟病鸡,猪瘟病猪,—病自有一病之毒说的先声。此书不但有传染病大流行情况的记载(“永微四年此疮从西东流遍于海中”,“以死后复传至旁人乃至灭门”),而且有详细研究,观察沙虱毒传染媒介恙螨的形态,生活习性、传播疾病方式的记载(“已深者,针挑取虫子,正如疥虫,著爪上映光方见行动"),而其中《治瘴气疫疠温毒诸方第十五》一篇,堪推我国最早的防疫专篇。在治疗上,则不独重视清热解毒法,而且大量运用了表里双解法,这对后人处理疫病,也很有影响。由于此书在汜述疫病的防治方面内容较为丰富,故近代医史学家陈邦贤认为;“葛洪在医学上的贡献,一种是对于传染病的认识;一种是炼丹,为制药化学的先驱。"

至隋·巢元方等著《诸病源候论》(610),称疫病病原为“乖戾之气”,说“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门。”并认为“此皆因岁时不和,温凉不节。”这种认识,与《札记》,《论衡》中有关疫病的记载,是一脉相承的。以后吴又可的戾气说,就是在前人这些说法的基础上提出来的。

南宋时,战争连年,民不能耕,饥馑荏至,《儒门事亲·倜有所遇》篇说:“会兴定岁大饥,遂采百草而食”,当时饿孚遍野,常有传染病流行,张子和(约1156一1228)说当时的疫原是瘴疠,如《疟》篇说:“盖扰攘之时,政令颊乱,徭役纷冗,朝戈暮戟,略无少暇,内火与外火俱动,在侯百官吏尤甚,岂可与夷静之人,同法而治者。余亲见泰和六年丙寅,征南师旅大举,至明年军回,是岁瘴疠杀人,莫知其数。”这似是指恶性疟的大流行。

迄李东垣(1180—1251),又是一个兵荒马乱的年代,当时,患病者之多,死亡者之众,可谓前所未有,这是有大疫流行厂可以肯定,《内外伤辨惑论·辨阴证阳证篇》说;“向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受乱者凡半月。解围之后,都人不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月,此百万人,岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食不节;乃劳役所伤,不待言而知,由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏乏久矣。一旦饱食太过,感而伤人。”东垣对仲景以来,用六气归纳病原,认为病原是伤寒的说法提出了怀疑,但他忽视了王充以来的疫气相污说,他为了强调脾胃虚弱容易罹患疫疾,主张太过,竟把明明属于外感范畴的传染病,说成是内伤病,这在病原问题的认识上,实在是大错而特错。东汉末年及南宋时,战乱纷繁,民不聊生的历史条件和疫病流行情况,大体上差不多。如要说仲景、子和前后的疫病流行都是寒邪、疠气这一类外邪所致,唯东垣时的几百万人同时生病,都是内伤脾胃引起,这是无论如何也说不通的。何妨东垣自己也说“感而伤人”,既是“感而伤人”,病原当然仍是乖戾之气。饮食不节,胃气亏乏,劳役惊扰,起居不时,引起健康水平下降,免疫机制减弱,这不过是致病条件而已,所以,东垣对传染病病原的认识,实在不能与葛洪、王充等前人相比。但由于传染病病原繁多,针对病原寻找特效药,即使在现在,也不是易事。东垣在当时患者机体抗力普遍衰弱的情况下,采用补脾益气之法,以增强正气抗病能力,其治疗手段,却是十分可取的。这种治术,较之杀灭病原无专药而又轻施攻伐,反伤正气的治疗,合理得多,故就治法论,东垣的治疫病法,较之《伤寒论》的治法和刘河间,张子和等人的治法,显是又有了长足的进展。

明末天下大乱,又屡有传染病大流行,《温疫论》自序说:“崇祯辛巳(1641),疫气流行,山东、浙江、南北二直患者尤多,至五六月益甚,或至阖门传染。”吴又可否定疫病与六气及四时不正之气有关,他认为疫病病原既不是伤寒,也不同于一般之温热,而是一种杂气,又称戾气或异气,他说:“夫瘟疫之为病,非风,非寒,非暑,非湿,乃天地问别有一种异气所感。”吴氏唯真理是尚,敢于非《内经》,疑仲景,斥叔和,在病原问题上,作了前所未有的详细讨论,他不但确认疫原是杂气,而且指出:“天地之杂气,种种不一",“疫气亦杂气之一种,但有甚于他气,故为病颇重,因名之曰疠气。”(《杂气论》)他在区别戾气致病各有不同的基础上,还对疫病分为常疫与疠疫二种,所谓疠疫,就是诸如“瓜瓤瘟、疙瘩瘟”这一类来势凶猛,“缓者朝发夕死,急者顷刻而亡,此又诸疫之最重者”,“不可以与常疫并论也。”这是将一般传染病与烈性传染病进行区分的最早文献记载,这种分类方法,与我们现在将传染病分成甲类、乙类,大体相同。但杂气之所以造成流行,与五运六气和气候的异常变化关系极大,吴氏忽视了这一点,也是片面的。吴氏说:“草木有野葛巴豆”,“昆虫有毒蛇猛兽”,气变之中,“万物各有善恶不等,是知杂气之毒亦然。”“众人有触之者,各随其气而为病也,或时众人发颐,或时众人头面浮肿,俗称大头瘟是也。”这些议论,如与《论衡》中“天地之间,毒气流行,人当其冲,则面肿疾”等某些文字相比观,简直如出一辙。据此,我们有理由认为:吴氏作论,显然是受了王充等前人论疫思想之影响。

在清·乾隆年问(1792—1793),云南发生肺鼠疫流行,洪稚存在《江边诗话》中写道:“时赵州(今云南大理附近的凤仪)有怪鼠,白日入家,即伏地而死。人染其气,亦无不殒者。”据此,鼠类在传播鼠疫中的作用,已为人们所认识,到道光年间(1820—1850),汪期莲在《瘟疫汇编》中说:“忆昔年入夏,瘟疫大行,有红头青蝇千百为群,凡入人家,必有患瘟而亡者。”据此,苍蝇在传播疫病中的媒介作用,亦为人们所认识。

清·民以还,解放之前,仅上海在50年内,就发生了12次霍乱大流行;鼠疫在1910、1920、1947年三次在东北流行,死亡人数达10万人,此外,血吸虫病,天花、黑热病,伤寒、疟疾等传染病,亦均大肆泛滥。祝味菊(1885—1951)面对一国之内,六气偏胜甚大,而某些传染病,往往不旋踵即纵横南北,且病型相同之客观事实,认为用六气归纳外感病因,无法作出合理的解释,乃融会新知,参西说中,提出了“病原无寒邪温邪之分,但有无机有机之别"的新说法。视氏的病原论认为;传染病一般以“有形有机之邪为主因,无形无机之邪为诱因,彼二邪,每狼狈为奸,伺人于不察也”(《伤寒质难》)。祝氏不排除六气在传染病发生、流行过程中的影响,也把机体抗邪能力下降等因素考虑在内,其对疫病病因病理的解释,融贯中西,立论比较完善,它较之吴又可的杂气论和前人的各种论述,就沟通中西医来说,是更为接近了。惜发掘这份珍贵的遗产,尚未引起应有的重视,故甚连祝氏其人,就较为年轻的中医来说,迄今尚知之者不多。

综上所述,前人对传染病病原虽有毒气,疠气,伤寒、戾气,异气等种种称呼,但基本上都认为这是一种具有传染特性的外邪,故张锡纯说:“疫者,感岁运之戾气,因其岁运失和,中含毒气,人触之即病。”唯其如此,故就预防来说,增强体质与注意避邪,二不可废,就治疗来说,扶益正气与攻击病原,俱应重视。故李东垣健脾益气的治法,祝味菊匡扶正气的主张,在缺乏专病专药的情况下,是很为可取的。如忽视及此,而过于强调外感当攻,也就不无其片面性。从原则上来说,如治病救人则用药要猛要重,取其专而有力,截断逆转,要寻求针对性的特效药,如发觉专药,只要不会伤人,就应当机立断,予以大剂,直接杀灭驱逐病原。如无特效专药,采用治人却病法,则用药要稳要轻,协助自然疗能,务使正气得到扶持,要促使自调自控机能的恢复和加强,只要邪气有去路,体力能支持,不妨期待,使其自衰。如果不知从上述二方面权衡出入,但知按证下药,轻描淡写,就不免疲药塞职之诮。

参考文献

①、②林乾良,医学文字源流论(一),(内部资料)2003-9-1422:24:59北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第3楼非湿黄疸论

时医咸谓“无湿不成疸”,而余独有燥疸非湿之论。有闻而诮之者曰:《内经》云:“湿热相交,民当病瘅。”《金匮》云:“黄家所得,从湿得之。”《丹溪心法》、《金匮钩玄》俱谓黄疸“病虽有五,皆湿热也。”此系秉之经旨。子责其非,竟作燥疽非湿之论,悖经违俗,请问何据?

余曰:尝览仲景之治疸,于脉证,有八纲之辨而燥湿未尝不分;于治法,有润利之殊而八法未曾偏废。若拘泥于论湿之文,而不知有燥淤诸疽之证治,是一叶障目,有昧仲师之活法。而内经民当病瘅之瘅,原指热病,非指黄疸,引瘅证疸,系后人之误解。至丹溪所云,仅言其常,景岳尝驳之矣!黄宫绣谓“如苗值于大早,则苗必燥而黄,是苗因燥而黄者也;太涝则苗必湿而黄,是苗因湿而黄者也”(《本草求真·茵陈条》),此诫乃说明仲景学说之极好比喻,

有鉴于前人论燥淤诸黄者虽多,但迄无非湿黄疸之专文,故现以燥淤黄疸为主,专论非湿黄疸诸证,为谓“黄疸无湿不成”者之棒喝。

热燥黄疸

热病误治,热灼津伤,邪从燥化,因热燥而病黄疸者有之。如《伤寒论》114条,“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还、腹满、微喘、口乾、咽烂,或不大便,……。”即是叙述了这一证型。因风为阳邪,火为阳热,两阳相熏灼,伤津劫液,病从燥化,故身黄之外,小便难,身枯燥,口咽干或不大便等燥的症状颇为突出。又205条:“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”笔者认为:这一条误用火攻,火热相合,两阳熏灼,消烁津液的情况,与上条完全相同,故亦作热燥黄疸看为妥,若概认为黄疸病小便难,或小便不利均为湿乏去路之表现,从而将上述条文俱作湿热解释,实谬。

热燥黄疸之症状表现,主要是热与燥二个方面。但上二条文只着重论述了病因病理及燥的表现,关于热的症状描述不很具体,但《金匮·黄疸篇》“师曰,病黄疸,发热,烦喘,胸满,口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。”这一条也是论述热燥黄疸之文,且于热的症状描述较详,可以合参。其中“黄家所得,从湿得之"两句,是插笔。燥湿对举以为衡,是仲景作论常用之法。在论热燥黄疸之时而提及湿,目的在于既强调了黄疸毕竟以湿热为常,又告诫黄疸辨证,须就燥化湿化的不同病机,注意作鉴别诊断,有叫人对勘意。至于用下法治疗,是因热燥二面,处在因热而燥,尚以热为主的情况下,热邪入里,邪从燥化,必致里结,故治用釜底抽薪、急下以存阴。

刘完素深明仲景治疽以燥湿分论之旨,故《河间六书》云:“大抵凡诸黄者有二,一则湿热气郁而黄,万物皆然,义如麦秀而黔雨,湿热过极则黄疸也,及水涝而天气湿热,则草木将死而湿变黄者也;或病血液衰,则虚,燥热太甚,而身面痿黄者,犹亢旱而草木痿黄也,夫病燥热而黄者,当退热润燥而已。”黄宫绣之说,即基刘氏说而来。张石顽亦云“黄疸有干有湿”,惜片言只语,论述不详,为与临床相印证,现举前人治验一则,以备参究:

“朱天一年二十余,喜食糖及燥炙诸饼,忽病黄,面目如金,脉之两关数实有力尽滑,大便六七日不行,小便黄涩,此敦阜太过,加以素嗜炙火,其色必黄,非湿证也,与小承气汤加当归、白芍,一剂便行而瘥。"(《续名医类案,黄疸》)

按:此案明云非湿,诊者确有见识,其治方与仲景论热燥黄疸之文互参,实有互为补充,互为说明之妙,使人很受启迪。可见陈修园“黄疸皆由湿热成”(《医学实在易》)之说,乃为初学者说法,若医者止足于此而不入仲景之堂奥,以流于浅薄为自足,是固不足与语高深者。

燥淤黄疸

经云:“孙络水溢,则经有留血。”故津伤与血淤常可同时发生。若因发热而致伤津劫液,或热病后期,热邪虽退,阴津不足,因燥致淤,淤结发黄者亦有之。《金匮》:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家”条,即是言此种证型。此条之舌痿是身痿,痿黄是形容黄色枯燥不润泽,与湿病篇的“熏黄”是形容黄晕如油正相反,亦宜对勘。腹满是胃肠燥结,肠中干粪不去之征。躁不得睡,则是热去阴伤之表现。黄疸篇“诸黄,猪膏发煎主之”条,即是为燥淤黄疸出治法。据前人治验,此方治燥淤黄疸效果很好。黄疸因多属湿热,油腻生湿助热,最为大忌,此其常也。惟燥淤黄疸,不但不忌,且可用猪油治疗。《肘后方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰:“伤寒频要疗男子妇人黄疸病医不愈,耳目悉黄,饮食不消,胃中胀热,生黄衣,在胃;中有干屎使病耳,用煎猪脂一小升,温热顿服之,日三,燥屎下乃愈。”《沈氏尊生》亦云:“有服对证药不效,耳目皆黄,食不消者,是胃中有干粪也。宜饮熬猪油,量人令禀,或一杯,或半杯,日二次,以燥粪下为度,即愈。”这是单用猪油治黄疸的记载,然唯燥甚淤微者为适宜,如淤甚,古人也有单用血余来治疗的,血余祛淤而兼能利水,对淤甚而兼湿者为适宜,若是燥淤黄疸,则总以猪膏发煎为妥贴。

燥淤黄疸用猪膏发煎取得显效之治验,可与下“《伤寒论》200条释疑"一文中之例案相互参。

淤血黄疸

淤是黄疸常见之病理产物,故仲景治疸,常淤热并提,或淤湿同治。但淤血化水或阻滞肝胆等也可以是引起黄疸之因,而且,在一定条件下,淤血有时还可能成为疸病久治不愈之症结所在。《伤寒论》129条:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹粳,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”此后半条是血蓄下焦,淤血发黄,病不在气分,与湿无涉,故小便自利。《金匮》,“酒疸下之,久久为黑疽,目青面黑,心中如啖蒜薤状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之,”以及“黄家日晡所发热而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,囚作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”这二个条文,也是淤血为主,故有非水也之明示。惟前者病在太阳而属实,故用抵当汤峻攻,后者病在少阴而属虚,故用硝石矾石散缓消。浙江诸暨已故名中医杨则民谓:“仲景用猪膏发煎治女劳疽。”说明女劳疸既有以淤为主,以虚为主之分,亦有病从燥化,病从湿化之别。硝石矾石散所治之女劳疸是以淤为主,虚而兼湿,故以泻为补,行淤兼以化湿,猪膏发煎所治之女劳疽是以虚为主,淤而兼燥,故以补为泻,润燥兼以行淤。

淤血黄疸之脉证,除上述条文描述者外,也可与“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是淤血也,当下之”等论述淤血的有关条文互参。

现举淤血黄疸例案二则以资参阅

一、“中翰汪先于病疸,服茵陈五苓不应。八月间,邀石顽诊之,脉弦大而芤,肾伤夹淤,结积刁二散所致,急乘元气尚可攻击时,用金匮硝石矾石散,兼桂苓丸之剂,以洗涤之,迟则难为力矣。汪氏有业医者,以为药力太峻,不便轻用,旋值公郎乡荐继以公车,未免萦心,不及调治,迨至新正二日,复邀石顽相商,脉转弦而革,真元竭尽无余,半月以来,日眼人参数钱,如石投水……”(《张氏医通》)。

按:虚实之理,原有对待。人谓女劳疸属虚,多不敢用泻药,而后世亦咸以肾气丸为主治,至硝石矾石散一方,遂束之高阁,不独敢用者罕,敢服者亦罕,此案即是一例,良由仲景大法不明于世故也。

二,“应天王治中遍身发黄,妄言如狂,苦于胸痛,手不可近,此中焦蓄血为患,用桃仁承气汤,一剂,下淤血而愈。又太守朱阳山弟下部淤血发狂,用抵当汤而愈”(《续名医类案》)。

按;黄疸病机,多属湿热淤,但重湿者则曰无湿不成疸,重热者则曰疸以胃家实热为本,重淤者则曰黄疸必伤血,治疽要活血。实则湿重主以茵陈五苓散,热重主以茵陈蒿汤,淤重主以抵当汤,原是仲景之常法。后人偏执其一端,实失仲景之活法。上案是淤血黄疸之属实者,故用桃仁承气汤、抵当汤下蓄血而愈。若湿盛热重或正虚者,各宜辨证定方,又当别论,而偏执一端,划地为牢以自囿,诚为黄疸治疗之大忌。

虚寒黄疸房事不节,精血内伤,或脾阳不振,中土失健,虽无湿热,但因气血之败,不能华色,亦可产生疽黄。如太阴黄疸有寒湿与虚寒二个证型,《伤寒论》所论者属寒湿,故有“小便白利者,不能发黄。”“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”等论述。《金匮》中所论者属虚寒,故曰;“男子黄,小便自利,当予虚劳小建中汤。”“黄疸病,小便色不变,欲自利……”等论述。此外,《金匮》“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疽。”以及“尺脉浮为伤肾”,“女劳之病,非水也,”等条文所述,虽不属太阴黄疸而属少阴黄疸,但也属虚寒而不是因于湿,故后人每用畜鱼置介法治疗。诚因虚寒黄疸非因于湿,故小便自利,且色亦可不变。而寒湿黄疸,则与湿热黄疸一样,同样与湿邪排泄不畅有关,故均有小便不利并色变黄之征。当然,寒湿者可以兼虚,虚寒者可以兼湿,淤热者可以挟湿,湿热者亦多兼淤,但这是另一个问题,宜当别论。

现举虚寒黄疸治案一则如下

“柴屿青治觉罗马德夫人病疸,医投茵陈五苓散未效,又合末药服之,肌肤白,眼皆如金色,转致不思饮食,右关缓弱特甚。柴曰:胃为水谷之海,脾为仓禀之官,腑脏失职,湿热滋甚,今唯有调其土,使能健运,湿热自去,不必治疸,而疸自愈矣,六君子汤加厚朴、炮姜以温中,神曲、麦芽以助戊巳之化,不数剂而全愈。”(《续名医类案》)

按:泛用苦寒清利以治疽之时弊,前人早巳论及,儿科于此,尤须注意,陈复正云:“小儿黄病,昧者一概呼为湿热。无非除湿利水,清热退黄,除此之外,无别法矣,岂知湿热发黄者少,脾虚发黄者多。盖脾土强者,足以悍御湿邪,必不生黄,惟其脾虚不运,所以湿来乘之。”湿热发黄少,脾虚发黄多,在儿科者或如是,成人则究亦以湿热黄疸为居多,但虚寒黄疸亦不可忽视,上案虚作实治,泛用清利,反致增疾之覆辙,今人亦有重蹈者,此所以余尝有治疸须重脾之论也。

疫毒瘟黄

瘟黄仲景书中未见记载,其名出自《明医杂著》,实即急黄,急黄最早见载于《渚病源候论》,认为是:“因为热毒所加”而致。《杂病源流犀烛》认为是感受“天行疫疠”之气,故亦可称为疫毒急黄。此种黄疸的临床表现具有发病急,病势重的特点,常一患病即出现卒然身黄,迅速加深,黄色如金,心满气喘,高热口渴,尿如柏汁;腹胀胁痛,神昏詀语,烦躁,脉弦数或细数,舌红绛,苔黄燥,吐衄便血,身见斑疹,或出现腹水昏迷等证。这种急剧症状的出现,与病因属特殊的热毒疫气,不同于一般的湿热有关。从其病理变化来看,此种;热毒之邪很易内陷心包,入侵营血,故化燥伤阴较速。其治疗以清热解毒、凉血滋阴、清心开窍为大法,一般用犀角散为主方,配合生地、丹皮、玄参类的凉血滋阴药以及金花汤,牛黄丸一类的清热解毒、清心开窍剂加减。此证有时虽亦可挟湿,但由于病因主要是热毒,且每从燥化,故也是一种非湿黄疸。若与热燥黄疸比较,彼之病因非疫毒,此则是疫毒为患,故证有轻重之殊。囿于“黄疸无湿不成”之认识者,由于论疸不离一个“湿”字,谓此证亦是“湿热挟毒”,实属不妥。此证无论就病因论,从病机看,或结合治疗分析,均不得谓是湿作祟。

结语:论黄疸若只强调湿热,或只强调淤热,而全然不知有燥化非湿之诸证型,这种认识是片面的,须知仲景治疸之法,有麻黄连翘赤小豆汤的汗法;抵当汤的下法;栀子豉汤的吐法;栀子柏皮汤的清法星小柴胡汤的和法,小建中汤的补法,硝石矾石散的消法;于寒湿中求之的温法;茵陈五苓散的利法,猪膏发煎的润法等等。其层次之明,法度之严,方药之细,均可师可法。如单就阳黄论,则在太阳分经府气血,入阳明别吐清下润,在少阳立疏和通泄,治亦不同,凡此均足以说明,仲景并不专执一法一方以泛治。若此而不知,竟以“湿,热、淤”三字作茧自缚,唯知以清热利湿行淤之品杂凑成方为用,是划地为牢,自陷于狭隘。一字真传空费解三生幻相尽随缘2005/11/3020:09三七生管理员积分20145发帖18080注册2005/7/8#4《伤寒论》第200条释疑①

《伤寒论》第200条的原文是:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。"此条亦见于《金匮·黄疸篇》,仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋,略谈己见,以供参考。

一、历代医家的几种解释

历代医家对此条的解释,约有五种:

1·认为是阳明(胃)中寒证。考历代之注《伤寒论》,持此种观点者甚众,如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说:“阳明病脉应沉大或沉实,今脉迟,是胃阳虚弱,阳明中寒证。"②

2·认为是阳明(经脉)虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疽也。……病在经脉,虽下之而腹满如故,所以然者,以脉迟而经脉虚寒故也。”③一般说,阳明病有传有中,传是从经脉传,中是直中于里,所传为热,所中属寒。此外,尚有认为是经脉虚寒证者,则第236条;“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,可发汗,宜桂枝汤。”即指此言。

3·认为是阳明经热证。成无己说:“阳明病脉迟,则邪方入里,热未为实也。食入于阴,长气于阳。胃中有热,食难甩饱,……脉迟为热气未实,虽下之,腹满亦不减也”④成氏所说的意思是虽有热,但尚未形成阳明腑实证,仍是阳明经热证。

4·认为是阳明虚热证。尤在泾在《金匮心典》中说:“脉迟胃弱,则谷化不速,谷化不速,则谷气郁而生热,而非胃有实热,故虽下之而腹满不去。”他在《伤寒贯珠集》中,也有类似的注文。喻昌也说:“因外感阳明,胃中之余热未除,故食难用饱,饱则食复生热,二热相合,而发烦头眩。……不过虚热内壅,非结热当下之比。”⑤

5·认为是太阴(脾)虚寒证。吴谦说:“谷疸属胃热,脉当数。今脉迟,脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多,如南京中医学院编的《金匮要略译释》说:“这显是太阴虚寒证”;成都中医学院编的《金匮要略选读》说:“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”

由于对病机认识不一致,各家的治方也就不同。柯琴说:“当用五苓散调胃利水,”;⑦张璐说:“不但下之无益,即发汗利小便之法,亦不可用,惟当用和法,如甘草于姜汤,先温其中,然后少与凋胃微和胃气可也。”⑧喻昌虽亦主和,但他认为应该用小柴胡汤⑨;近代多宗温法,如《金匮要略译释》和《金匮要略选读》说:“当用温法,如理中、四逆等方。”同一条文,在临床应用中出入如此之大,实有辨析清楚之必要。

二、证属燥淤之我见

查本条脉证有三:(1)脉迟,(2)食难用饱,饱则发烦头眩,(3)必小便难。根据“虽下之,腹满如故”一句,可知原有腹满,因此,实际共有四证。据其脉证进行分析,笔者不同意上述五种解释。

第一、阳明中寒证属虚寒,但“发烦”明是热证,不得谓“烦”为寒证。阳明中寒证,因胃中虚冷,饮水则哕,是胃气逆行,不能纳食,故称“不能食”,本条称“食难用饱”,且与“饱则发烦,,连为一句,与“不能食”用词有异,蕴义有别,不应等同。

第二、如果说是阳明经脉虚寒证,参考《伤寒论》笫236条,则应有微恶寒而不应有发烦及腹满。

第三、如果说是阳明经热证,则不应有“脉迟”“腹满”这二大腑病脉证。

第四、太阴病属虚寒,故与热证“发烦”相悖。脉迟,腹满虽可见于太阴病,但也可见于阳明腑证。称太阴病为阳明病,考诸《伤寒论》,仲景并无此种提法。太阴病既有脾虚不运,也有胃气上逆而吐,故称“食不下”,此亦不应与“食难用饱”等同,大阴病以吐利、腹满为主证,但小便不难,若谓太阴黄疸小便必难,此亦不然,因太阴黄疸有寒湿与虚寒两个证型,“若小便自利者,不能发黄”,这是针对寒湿型言,若虚寒型,小便可以自利,《金匮》有“男子黄,小便自利”、“黄疸病,小便色不变”等条文为证,如果本条是虚寒型黄痘,仲景必不谓“必小便难”,而脉迟、腹满、溲难这三证,非为太阴证及阳明中寒证所独具。故为此而置“烦”字于不论或曲解“烦”字,均为不妥。

根据以上分析,笔者认为“阳明虚热证”之说还稍近理。但尤在泾注解失之简略,奥旨未能昌明,近世多不采用;而喻昌之出方,尤悖经义,故须商榷。

我认为此条病机应届本虚标实。胃家实是阳明病之提纲,而最易损津耗液则是阳明病之特点。阳明病之脉,经病洪,腑病迟,既然是“阳明病,脉迟”,就宜作阳明腑病看。阳明病多从燥化,后期热邪虽退,而津液受伤,胃肠干燥,大便多硬,此时虽不象中寒证及太阴病那样,因有哕、呕而“不能食”或“食不下”,但“食难用饱”,这是因为胃中余热未除,若饱食则食复生热(此即说明“食难用饱”,是形容多食不适,与“不能食”“食不下”不同),二热相合而发烦头眩。胃肠中糟粕,因津亡液燥而结实,常引起排便困难,大便坚燥准下,故腹满。至于小便难,则说明津液内竭,这与114条“阴虚小便难”情况类似,都是津液耗伤的表现,不是指湿邪内蓄,排尿不畅。这时虽“有燥屎在胃中”,但因为是津液内竭所致,故“虽硬不可攻之”。因此,本条应届本虚标实之证。其病机是津伤肠燥,因燥致结,田结实而致淤,因淤结而发黄,在这种情况下发生的黄疸,与谷物化成之糟粕壅实不去、加之多食饱食、造成食复的关系甚大,故曰;“此欲作谷疸。”吴谦说:“谷疸属胃热”,有一定道理,但谷疸之脉不一定“数”。

为什么对本条病证有时会误治?果如《金匮要略译释》所说:“本条的辨证关键在于脉迟,同时还应伴有舌淡神疲,色黄晦暗等证”,那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上,本条是因为“有燥屎在胃中”,脉证与承气汤证有相似之处,所以容易误治。但二者之间,有阴津已伤未伤之分,热邪方盛已衰之殊,故仲景特出此条,叫人明辨虚实。若谓“阳明病,脉迟”是太阴病,未免令人愕然。此证所以容易误治,正是因为有阳明腑病脉证之表现,因此仲景说:“所以然者,脉迟故也。”

三、辨清本条内容的实际意义

第一、利于合理地补出冶方,并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法,采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常,但发热伤津之后或热病后期,邪退正虚,朋津不足,因燥致淤,因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸,《金匮》中论之较详,如《黄疸篇》说:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明,故有作湿热或寒湿的种种注释,现阐明第200条之本旨,再与此条结合看,实有互相补充,互为说明之妙,故此条·之身痿黄(舌痿是身痿)是对黄色枯燥不润泽的形容,与《湿病篇》的“熏黄”,形容黄晕如油正好相反,可对勘。腹满是胃肠燥结,干粪不去之征,燥不得睡是热罢阴虚之象,此时若饱食,则可因积食生热而产生“微烦头眩”。“诸黄,猪膏发煎主之,”一条,正是为此而出治方。此方治燥淤黄疸效果很好,古今均有喜用者,谨摘录治验二则以说明:(1)“太医校尉史脱家婢病黄,服此胃中燥粪下便瘥”(《千金方》)。(2)“予友骆天游黄疸,腹大如鼓,百药不效,用猪膏四量,发灰四量,一剂而愈”(《金匮要略译释》)。总之,《伤寒论》第200条与上述两条结合研究,则其蕴义及燥淤黄疸的证治就畅晓明通了。

第二、有益于扩大眼界,能使治黄不囿于湿热圈子。黄疸虽以湿热为常,但阳黄之治,或只强调湿热,或只强调淤热,若全然不知有燥化虚化诸证型,则不全面。有人对“黄家所得,从湿得之”和“淤热在里”等经文缺乏正确的理解,惑于疸“病虽有五,皆湿热也”等说,或认为黄疸无湿不成,或认为阳黄不外湿、热、淤,因而治疗黄疸自囿于一个“湿"字,或唯知以清热、利湿、行淤、解毒之品,杂凑威方,泛治一切阳黄,致使辨证论治之原则,降低到随症加减之水平,这就不合仲景心法。治黄疸若以“湿、热、淤”三字作茧自缚,跳不出清热、利湿、行淤之圈子,治病轻者尚可幸中藏拙,对那些治之十日以上不瘥至十八日不愈的黄疸,就束手无策,甚至忘掉“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也”的告诫,反而加大苦寒、淡渗、芳化之品的剂量以冀获效,就只能徒伤阴津,绝人长命。如误人被误,俱各茫然不知,犹可慨叹!注:①此条数码采用成都中医学院主编的中医学院试用教材《伤寒论讲义》(重订本)一书。

②130页

⑧《伤寒论集注》张隐庵注,卷三

④《注解伤寒论》130页,成无己著,人民卫生出版社

⑤《校正医门法律,尚论篇·卷六·黄疸门》,喻昌著

⑥《医宗金鉴》第一分册,吴谦等著

⑦《伤寒来苏集》99页,柯琴著,上海科技出版社。

⑧同⑥55页

⑨同⑤2003-9-1422:25:00北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第4楼太阳六淫病初起有六型

一般认为:太阳病初起,有二个证型,即伤寒和中风。而同时又认为:太阳为六经之首,主一身之表,外邪侵袭人体,太阳首当其冲。我们知道,所谓外邪,意指失常之六气,即六淫。但如果说六淫侵犯太阳,只有伤寒、中风两个证型,这是无论如何也说不通的,有的虽将温病亦等列为一型,但仍然遗其一半,故余谓太阳六淫病,初起有六型,现即据仲景原文条列其证治以证之,并略加讨论,以供研究仲景学说之参考。

一、太阳风淫病——中风

[脉证]“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”(2)。

[治例]“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,浙浙恶风,翕翕发热,鼻呜千呕者,桂枝汤主之。”(12)

[讨论]1·风邪外袭太阳,即为太阳中风。但风邪伤人并不一定先伤太阳。《伤寒论》195条说:“阳明病,若能食,名中风。”265条说:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”274条说:“太阴中风,四肢烦疼,脉阳傲阴涩而长者,为欲愈。”290条说:“少朋中风,脉阳敞阴浮者,为欲愈。"327条说:“厥阴中风,脉微浮力欲愈,不浮为未愈。”六经都有中风,这是仲景原文。要说其余五者之中风,都是从太阳传来,既乏根据,又解释不通。故中风虽是太阳病初起的一个证型,但并不是太阳病独有的证型。如果只将中风列为太阳病的一个证型,对其余五者则熟视无睹,缄口不谈,这是不太好的。

2·236条说:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,宜桂枝汤。”,242条说:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。”267条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”准斯以观,桂枝汤仲景并不专为太阳病设。故只能说桂枝汤是太阳中风之主剂,不能说是太阳病出专药。有人因麻、桂二方可治肺经证,便说“太阳病当解释为肺经证”,这是值得商榷的。

仲景原文说明:风邪可以先侵袭太阳,也可以不先侵袭太阳。如侵袭太阳,就用桂枝汤治疗,如先侵袭阳明或太阴,也用桂枝汤治疗,这足证桂枝汤证不等于太阳中风证,倘那样认识,就不符合仲景原旨了。

二、太阳寒淫病—一伤寒

[脉证]“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳惧紧者,名为伤寒。”(3)

[治例]“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无寒而喘者,麻黄汤主之。”(35)

仁讨论]寒邪侵袭太阳,即为太阳伤寒。但寒邪也不一定先伤太阳。如237条说:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”这就是寒邪伤阳明的治法。这也说明麻黄汤只是太阳伤寒之主剂,并非太阳病之专药,这个道理与太阳中风同。又301条说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”这也是一个佐证。因为仲景明文洗是“始得之”,我们自然也不能从太阳传来作解释,否则就不是“始得之”了。究仲景治法,卫气虚弱,寒邪侵袭太阳及阳明,都用麻黄汤,肾阳虚弱,寒邪侵袭少阴,就用麻黄附子细辛汤。同样的寒邪所伤,同样的始得之,药法就有出入。风伤太阳、太阴,仲景都用桂枝汤,寒伤太阳,少阴,仲景用麻黄即加化裁,这似乎与风、寒二邪特性不同也有关。根据仲景这一药法,笔者认为肾虚患感,当忌麻黄汤之峻汗,喻嘉言关于伤风小恙亦有戴阳证的一则医案医话,宜当引起我们的重视。总之,六经皆有表证,寒邪伤人,除了直中于里(如阳明中寒证),可伤太阳之表,也可伤阳明之表,也可伤少阴之表。故说太阳为一身藩篱,风寒伤人,必始自太阳。就个“必”字太绝对,因为与《伤寒论》原文一核对,这个“必”字就有问题了。所以,只能说外感病常从太阳开始,不能说外感病都必从太阳开始。

三、太阳火淫病——温病

[脉证]“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温,风温为病,脉朋阳俱浮,自汗出,身重、多眠睡、息必鼾、语言难出。”(6)

[治例]“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”(63)

[讨论]六淫本只五气,汉时并无新感温邪之说,故所谓太阳温病,就是太阳伏火病。盖五气伤人,若伏而不即发,多从火化,伏火为病,可发自太阳,可发白阳明,也可发自少阳或他经。《难经》说:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。”就是这个道理。第6条“为温病”三字之后,之所以尚有“若发汗已"云云,此诚如张锡纯所说:“当仲景时,人之治温病者,犹混温病于中风、伤寒之中,于病初得时,未细审其发热不恶寒,而以温热之药发之,是以汗后不解。或见其发热不恶寒,误认为病已传里,而竟以药下之,是以百六十三节,又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者,一在汗后,一在下后,仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证,故切戒其不可更行桂枝汤,而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例,凡各经病证误服他药后,其原病犹在者,仍可投以正治之原方,足以百零三节云,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼,知麻杏甘石汤为救温病误治之方,实即治温病初得之方。”温病、中风、伤寒,《伤寒论》篇首即已并列,以前有人讨论太阳病初起时的证型,竟只讲二个,真所谓是一叶障目,不及其余了。

四、太阳燥淫病———痉病

[脉证]“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”(一)“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”(二)“病者身热足寒:颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”(七)

[治例]“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”(十一)“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”(十二)

[讨论]仲景曾出“太阳病,发汗太多,因致痉。”等三条,来说明误治损伤津液,病从燥化,可以病痉,但这不意味着是忽视了外感燥邪病痉。后人认为风邪偏胜则病柔痉,寒邪偏胜则病刚痉,这种认识,忽视了痉病的主要病因——燥邪,是片面的。痉是燥病,其病原主要是燥邪,燥伤太阳即为太阳痉病,致于风邪、寒邪,不过是其兼夹之气,如只讲风、寒,只讲误治,反不讲上要病原——燥邪,就本末倒置了。仲景治太阳痉病二方,一主以栝蒌根,一主以葛根,此二味均是生津药,即阳明痉病之用大承气,目的也在存阴。可见仲景治痉病,是以治燥邪为主眼的。

五、太阳湿淫病—一湿痹

[脉证]“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”(十四)

[治例]“湿家身疼烦,可与麻黄加术汤发其汗为宜。慎不可以火攻之。”(二十)

[讨论]湿邪侵犯太阳,即为太阳湿痨。《医宗金鉴》说:“太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之,小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也,当利之。”利之,宜五苓散之类;汗之,宜麻黄加术汤之类。前者属于太阳腑病治法,后者属于太阳经病治法。外湿侵犯太阳,初起经病居多,故《金匮要略》论治湿痹,于汗法独详。而麻黄加术汤之治湿痹,诚如尤怡云:“麻黄得术,虽发汗不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿。”,此方很符合“微微似欲汗出者,风湿俱去也”的治则。故可以作为治太阳湿淫病之代表方。因六淫伤人,每多兼夹,湿邪侵犯太阳,又常与风寒相间杂至,故《伤寒论》说与伤寒相滥。《温病明理》遂据此而谓湿痹即后世所谓之湿温,但湿温初起病位在足阳明足太阴二经,考之《金匮要略》治湿痹诸方,似不甚合,故这个问题,尚须加以研讨。

六、太阳暑淫病——中暍

[脉证]“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚,数下之,则淋甚。”(二十五)

[治例)“太阳中热者,暍是也,汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”

(讨论)恽铁樵说:“暍字文义,本是伤暑,伤暑伤寒相滥,非暑温而何。”仲景用白虎加人参汤治疗。由于白虎汤几乎被世所公认地认为是阳明病之方,所以叶天土说;“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为土方。”但仲景明明是说太阳中热,足见后人见解与仲景见解不同。仲景认为六淫病都可从太阳开始,中暍也不例外,若暍病初起恶寒,即属太阳,太阳中热用白虎,这与阳明伤寒用麻黄,太阴中风用桂枝,都是同样道理。也就是说,白虎汤是阳明病之主剂,不是阳明病的专药。厥阴病篇350条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”说明厥阴病也有用白虎汤的,故不能因为用了白虎汤,就说太阳中热是阳明病。暑邪侵袭太阳,就是太阳中热。太阳病初起,因所伤之邪不同,故有用麻黄汤的,也有用白虎汤的,仲景于太阳病,辨因论治,原文如此,一一可以核对,后人不宜凭己见强经文本意就我说。

2·痉湿暍病篇论中暍文共三条,因暑邪易伤气津,若汗出一多,每从燥化,故用白虎加人参汤清热救津;因暑邪每多夹湿,若湿遏热伏,就缠绵难解,如去其水气,暑无所依,其病自解,故复出一物瓜蒂散。唯二十五条但言脉证而未明治方,据证分拆,是暑伤元气为主,故后世认为可用清暑益气汤。由此可见,仲景治病,其辨病辨证辨因俱不偏废,因此,大体上就有三个程次,首先是辨病,辨其是太阳病还是阳明病还是少阳病等。其次是辨因,辨其是中风还是伤寒还是中暍等;然后是辩证,辨证是在辨病辨因已完成的基础上,根据不同病因侵袭太阳(或阳明或少阳等)后所表现的具体症状,考虑选用具体的方药。其治中暍是如此,治湿痹、治中风,治伤寒等理亦如此。故不能认为仲景治太阳病初起就是一张桂枝汤与一张麻黄汤,如果忽视六淫侵袭太阳,每多相兼杂至,病人体质亦各不同等种种其他因素,就觉粗疏过甚了。

小结:

1.六淫之邪都可以侵袭太阳,引起太阳病。故太阳病之始,即有六个不同的证型。这六个不同的证型,是由六种不同的病因所造成。因致病因子特性不同,故症状表现、治疗方法也就随之而不同,

2·六淫伤人虽都可以从太阳始,但亦可不从太阳始。故六淫伤人必始自太阳的说法,不能成立。

3·麻黄汤是治伤寒方,白虎汤是治中暍方。寒邪,暑邪等六淫外邪之伤人,并不对号入座地胶固于某一经,则拘经限药,就没有道理了。

4·伏气化火发自太阳,就是太阳温病,以麻杏甘石汤为主方。若发自阳明,发自少阳,论中另有白虎、黄芩等方,麻黄即不可用。

注:。阿拉伯宇编码的条文悉引自成都中医学院主编的《伤寒论讲义》;中文数字编码的条文悉引自湖北中医学院主编的《金匮要略讲义》。

“太阳病为手太阴肺经证”之质疑

“太阳的表证,与温病学说的卫分证,是否近似?目前认识,尚不一致。”有人根据肺主表,麻黄汤、小青龙汤诸方主治的是肺经证以及太阳篇各主要的“证”,膀胱经不及肺经密切等认识,认为:“伤寒论中的太阳病,当从李时珍之说,解释为手太阴肺经证。”①亦有人根据卫主表属阳,内与肺气相合,风既伤卫,亦能及营,寒既伤营,亦先伤卫,营卫失调,可引起肺气失宣等认识,认为:“如伤寒由皮毛而入,邪袭太阳,则和肺主皮毛的理论有矛盾,如麻黄汤证,桂枝加厚朴杏子汤证的咳喘,无不与肺有关,这何尝非寒邪犯肺的明证。"②对此,笔者有不同认识,现略述己见如次:

一、《伤寒论》中有关太阳实质的重要条文并不支持将太阳病解释为肺经证

太阳篇第一条一般认为是太阳病之提纲,此条对说明太阳实质具有重要意义,须加深究。柯琴说:“六经皆有表证,”又说:“三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也,”“如脉浮恶寒发热,而头不痛,项不强,便知非太阳病。如但头痛而不及于项,亦非太阳定局。如头项强痛,反不恶寒,脉反沉,不可谓非太阳病”(《伤寒论翼》)。徐灵胎于柯氏之说,表示赞同,他在《六经病解》中转引了此说,谓“诊者于头项强痛,必须理会。”《伤寒论》之六经表证,脉证虽各有异,但脉浮、恶寒二项,是为诸经表证所共有。从逻辑学角度看,我们可以这样下定义;脉浮、恶寒,是表证的本质属性。头项强痛,是太阳经病的本质属性。二者结合,就成为《伤寒论》六经中太阳表证的独有属性。故就六经表证论,汪忍庵——太阳病以“头项强痛为标准”之说是正确的。太阳表证与其他五经表证相区别之根据就在于此,仲景以“头项强痛”置恶寒之前而作为太阳病之主证,是有深意的。

仲景作论,秉于《内经》,据《灵枢·经脉篇》记载,足太阳经病无论是“是动病”,还是“所生病”都有头项强痛。手太阴肺经病则无论是“是动病",还是“所生病”,均无此证,但都有咳嗽。而温热学派所说之肺经证,则以咳嗽为常见证,“头项强痛”则绝少,这与仲景之论太阳病,相反而不相符。即此可见,表证之属太阳病者,以“头项强痛”为据墨表证之属肺经病者,则以“咳嗽”见重,二者明有如此大异,若置此不论,竟贸然谓,“太阳篇各主要的‘证’,膀胱经不及肺经密切。”便经不得推敲。因太阳病之提纲,本是从太阳疴中许多个别的和特殊的“证”中,概括其共同的证候而来。“头项强痛"既作为提纲中第一大主证,说明太阳表证各“证”,都具这一症状,然这一症状根本就无法解释为肺经证之主证。

汪琥说:“中字与伤字同义,仲景论中,不直言伤风者,恐后学不察,以咳嗽、鼻塞、声重之伤风,混同立论,故以中字别之也”(《医宗金鉴》)。柯琴说:“仲景作论大法,必择本经至当之脉证而表彰之。”(《伤寒来苏集》)可见,仲景为恐后人将中风(太阳病表证之一)与伤风(手太阴肺经病之二)混同,述作时字斟句酌,下过一番功夫,张隐庵“六经各有所本,片言必有其归,隻字必体其蕴。”(《伤寒论集注》)之说,虽有崇经太过之嫌,但若就第一条来说,应当说是正确的。太阳病提纲中没有“咳嗽”这一肺经证的主证,非出于仲景之疏忽。我们不能把外感病初起的认识,局限于手太阴一经,临床上许多外感病,在初起或自始至终,都可以不见肺经证,这是客观事实,如认为外感表证,概属于或始于手太阴,这与实践不符。

再看第二、三、六这8条论述太阳经病三证型主证主脉的条文,《灵枢·经脉篇》所述之肺经证,亦几乎一证来具,就是总观太阳病篇正治、救逆诸方及所有条文,论及咳嗽,鼻塞,肺胀,胸满,臑臂内前廉痛等手太阴肺经证的,也是极少。至于太阳病篇某些重要的“证”(如桂枝汤证、五苓散等),更没有什么肺经证的症状,这就完全可以说明,《伤寒论》中有关太阳实质的条文,本身就不支持将太阳病解释为肺经证。

二、不能因”麻桂”诸方可治肺经证便说:“太阳病为肺经证”

《伤寒论》第236、242两条,明言阳明病表未解宜桂枝扬。237条又说;“阳明病,脉浮,无汗而喘,发汗则愈,宜麻黄汤。”太阴篇亦有“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”之明文。对阳明病之用“麻桂",柯琴认为。“初受风寒之日,尚在阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有麻黄、桂枝证。”对太阴之用“桂枝”,尤怡认为:“桂枝汤辛甘入胡,故亦能发散太阴之邪。”麻、桂二方,仲景并不专为太阳伤寒、太阳中风设,故注家有主张以方名证者,后人亦不得拘经以限药,故因“麻、桂”诸方可治肺经证,便说“太阳病当为脓经证”,亦大可商榷。

从生理上看,脾胃为营卫生化之源,心肺为营卫布散之器,营卫走表则注属诸经而统辖于太阳,虽然,卫行脉外,似不受经脉的约束,但营中有卫,卫中有营,营卫是气化过程中传达脏腑间信息的物质负载者,经络是信息负载者的传递通道,卫与营同样不能脱离诸经而运行,因太阳经脉行身之背,分布体表最广,故较之其他经络,与在表营卫,尤具有重要之联系。从病理上看,因阳主外,阴主内,风寒之邪最易伤阳,太阳为三阳之表,故风寒伤害在表之营卫,每多先见太阳之症状,恽铁樵认为:六淫中人为病,言气化不言实体,经云邪风之至,疾如风雨,善治者治皮毛,是谓病在皮毛,不是言肺之合。故太阳病实可看作是在表之营卫受外邪侵袭之表证中较多见之一种,就传变来说:因脾,胃,心、肺、与营卫,营卫与太阳经络,太阳经络与其所络属,所表里的脏腑以及与其相连系的经络,其间均具密切的有机联系,故太阳表证,既可随经气的流动而下传入腑;亦能逆经气之运行而内舍入肺;若太阳汗多,也可转属阳明;若当汗反下,亦可转属太阴;若里阳已虚,又可飞渡少阴。麻、桂二方在风寒束表,病入舍肺之际,固属可用,但因此认定太阳病为肺经证,这就忽视了人体皮毛肌表,通过经络与体内脏腑问的多途径的种种联络,也解释不了表里相传,六经六气以及六经的“欲解时”等许多的有关理论问题。

三、指太阳病为肺经证与阴阳学说之大法相背

六经为八纲辨证之先驱,六经中的八纲概念,都是相对的。就表里论:阳主表,阴主里,故《内经·热论》之六经以三阳主表,三阴王里,但热论中六经,偏重于从经络立论,《伤寒论》则遵此定例而有发展,仲景秉“三阴三阳,五脏六腑皆受病”的精神,将经络与其络属的脏腑联系起来进行辨证论治,故“三阳病证以六腑病变为基础,三阴病证以五脏病变为基础”(《伤寒论释义》),这样,六经分证的具体内容就较前大为丰富了乙就经络与脏腑来说,脏腑属里,经络主表,故六经皆有表证。就三阳说,则太阳为表,阳明为里。就太阳说,则太阳经病为表,太阳腑病为里。只就太阳经病说,则麻黄汤证为表,桂枝汤证属里了。“又三阴为三阳之里,而三阳亦自有表里”(《伤寒贯珠集》),可见,《伤寒论》中的表里概念,都是相对的。仲景因阳经以太阳为表,太阳以经病为表,故在太阳篇重表不重里,而以“脉浮,头项强痛而恶寒。”这一太阳经病的主证主脉作提纲。而在三阴,则以里证为提纲。“肺主表”是就五脏说,不是就六经或脏腑来说的,有人混淆了相对性概念,说肺主表,膀胱不主表,这种观点,实难苟同,因肺属脏,膀胱属腑,如就脏腑论,就应以腑主表,脏主里。可见,将太阳病认定作肺经证,有混淆表里概念酌相对性含义之嫌,不符合仲景作论以六腑为阳主表,五脏为阴主里之大法。

以虚实论,阳道实,阴道虚,故三阳为实,三阴为虚。但三阳以阳明为实,以太阳为虚,故仲景在太阳篇,首举桂枝汤(陈修园谓桂枝汤为补剂非汗剂),并列了许多条忌汗之文,反复申不可汗之戒,足见仲景因太阳为实中虚者,故治法重和营卫而不主强发其汗。复因阳明为实中实者,故阳明篇即以“胃家实”为提纲,并先出承气汤,且论攻下之文最多,论下法之文独详,足见阳明病治法,仲景所重,在攻腑实而不王姑息。六经中此种实中仍有虚实之分,虚中也有实虚之别的情况,与表里含义之相对同,完全合乎阴阳不断可分之原则。

以寒热论,阴属寒,阳属热,故三阳主热,三阴主寒。但三阳以阳明为热,以太阳为寒,故太阳立法温散,阳明主用寒下。因热中寒者,热中热者,均仍有寒热可再分,故太阳经病有“温病”之证型;阳明篇中有麻、桂之治法。若与三阴对比言之,则太阳之寒为热中之寒,故只用麻桂之辛温,少阴之寒为寒中之寒,故药用姜附之大热。与此同理,寒中寒者(少阴)仍有寒化、热化之不同,则寒中热者(太阴)自应仍有寒热可再分。惜《伤寒论》遗失之文较多,太阴篇所存之文又是最少,太阴热病之证亦不复可知,但从仲景作论大法论,太阴病不应该是绝无热证的纯寒证。

从上所述可证,要避免六经中八纲概念含义的相对性,就不能指太阳病为肺经证。否则,仲景具体运用阴阳学说原理来进行辨证论治的六经分证法,反就与阴阳学说处处相抵触了。

四,仲景作论,是遵《内经》以足经统手经之定例的

张锡纯说:“伤寒论虽以六经分篇,然手足各有六经,实则十二经也,手足之经既有十二,面《伤寒论》但分六经者何也宫按《内经为之论十二经也,凡言某经而不明言其为手经,足经者皆系足经,至言手经则明言其为某手经。盖人之足经长,手经短,足经大,手经小,足经原可以统手经,但言足经而手经亦恒寓其中矣,《伤寒论》之六经分篇,此遵《内经》定例,寓手经于足经中也,彼解伤寒论者,谓其所言之六经皆系足经,是犹未明仲景著伤寒之深意也。”(《医学衷中参西录》)笔者赞同这一看法,因从《内经》,《伤寒论》看,这一说法是符合事实的,“热论”言六经,看似只言足经,但篇中有“三阴三阳,五脏六腑皆受病”之明文;《伤寒论》:“胃中有燥矢”。“以有燥矢在胃中”等文字,均可说明六经包括十二经的问题。又历来许多医家言少阴,都把它归属于肾经虚寒证,但同时并不否认少阴热化证属手经,即是明乎以足经统手经之定例以及八纲概念系相对立论的道理。若举一反三,以此例彼,可以认为,其他五经都应如此。当然,是以阳统阳,以阴统阴,而不能是以阳统阴或以阴统阳的。

根据以上分析,显然,六经中,里之表、热、实证,从三阴经所维系的脏器来看,应该是肺。如欲统一六经,卫气营血诸辨证方法,温病的卫分证,不妨隶属于太阴病,如隶属于太阳病范围,也感矛盾不少,今竟指太阳病为手太阴肺经证,理论上疵漏之多,自然就不胜枚举了。

参考文献

①施家珍,“伤寒论六经病理初探”,中医杂志,5、1965

②刘普希,“太阳病共同证的病机探讨”,浙江中医杂志,1、19802003-9-1422:25:29北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第5楼《伤寒论》中阳明病诸虚证之探讨

属白虎之经证和属承气之腑证,只是阳明病的二个常见证型。“‘阳明之为病,胃家实是也。’这一条是阳明病之提纲。"——这一说法,针对以上二个常见证型言,是可以的,但如果因之而认为阳明病全属实证,没有虚证,这就大失仲景之心法。因为阳明病不独内伤杂病有虚证,即外感热病亦是同样。《伤寒论》中论阳明病虚证的条文很多,一一可以复核,笔者鉴于《伤寒论》中阳明病渚虚证罕见专文论述,故不揣浅陋,对此作一探讨。

一、阳明病诸虚证之成因

1·阳虚中寒197条说:“阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃小虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。”这是胃阳虚亏:寒邪直中所引起,一般称之为阳明中寒证。对此证,仲景在195、196、228、229等条中作了反复讨论。因为这是属虚寒的阳明病,故谆谆告诫:既不可误攻其热,亦不能重发其汗,否则,“亡其阳,詀语,脉短者死”(216条)。

2·胃热伤津248条说:“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。”《伤寒论讲义》说,这一条是“阳明胃热津亏的脉证。”此时已见芤脉,阳明气津之伤已成为矛盾之主要方面,故虽与白虎汤证几乎相似,但彼系阳热亢盛为主,属实;此则津亏阳绝,属虚,二者不同。若与下述误治转属一证相比较,则彼有燥结之标实,此有胃热而无腑实,亦宜区别,但属虚则一。此为阳明虚热证。

3·误治转属186条说:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”184条说:“少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥实烦,大便难是也。”这二条是太阳病与少阳病误治转属之阳明病。之所以转属阳明,是因为误治耗损津液,阳明里虚,邪得以内传,所以,是属于胃朋虚亏,津液内竭,病从燥化的一种虚证。但这种虚证往往因虚致实,因燥致结,成为一种本虚标实之证,但此时阴亏津竭,即有便难,亦不可攻下,否则愈耗其津,病必不去,且虚虚之祸,势所难免。这是阳明虚中央实证。

4·阳虚不摄247条说:“脉阳浮而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞭也。”这一条因虚致实的病理与上同。但阳脉微,汗出多,是阳虚不摄致津伤,其成因与上述异。若阳脉实,发之太过,是阳以汗而外泄,亦属误治之转属,这也是虚中有实的阳明病。

5·病后正虚235条说,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞭不可攻之。”阳明病最易损耗津液,在病后有正虚津损现象是很自然的,从仲景立通导之法而禁用汗、攻,亦不用清热诸法为治来看,这一条作病后热退正虚、液干便闭之阳明虚证看甚合。从临床来说,热病后期,邪退正虚、肠枯液燥之“胃家实"证,殊不少见,此种病机,与误治转属者相比较,则前者仍多兼外邪未解,此则纯属津枯燥结。

二、阳明病诸虚证之证治

阳明经病之属虚者有三:

1·气津两虚证201条说:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”这是胃气久虚而无燥结之阳明病,因胃为营卫生化之源,胃虚则营卫亦虚,营卫俱虚则汗乏化源,故这时无汗身痒既有津液不足一面,亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂,发汗多,或重发汗,就会亡其阳,甚至可能如216条所论,出现诂语,脉短等证而死亡。

2·阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证,如阴津已虚而阳邪尚盛,见有脉芤而大,大烦渴不解,汗出恶寒,身热等证,则宜用白虎加人参汤,如虚象明显,脉象散大,宜倍参用之。如病在后期,元气虽伤,津液不足。但余热也不太盛,则宜竹叶石膏汤,如胃阴虚亏而余热已退,则《温病条辨》之益胃汤,可以取用。

3·阳虚而寒证196条说:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”这是胃阳虚而兼寒之证,此时如以食谷欲呕为主证,则按245条所示:“吴茱萸汤主之”。如寒邪盛,有下利、格阳之证,则按228所云:“四逆汤主之”。

阳明腑病之属虚者亦有三:

1·液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证,不但因虚致实,因实致虚,虚实互为因果,且仍多兼有邪热未解,此时虚实症状错见,治法最难。仲景在217、219等条中,对此作了讨论,认为:“脉弦者生,涩者死”,如用小承气汤之后,“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。"这是正确的,但脉涩里虚者,虚不可不补,实不可不去,《伤寒论》中诸承气汤均不合适,似以参考后世温热学派著作,酌用护胃承气,增液承气,新加黄龙诸方为宜,而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。

2·液干夹淤之燥结征因液干可致燥结,亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下,食难用饱的情况下,饮食不慎,强食饱食,食复生热,则除了脉迟,腹满诸证之外,还可引起发烦头眩,发黄等证,即属燥淤黄疸,此时宜猪膏发煎润导行淤,此法与《金匮要略》互参,不难窥知。因本证极易误作实证攻下,故200条说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。"然注家多将此条作太阴病看,众说纷纭,致仲景之奥旨未得昌明,故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作,《冉注伤寒论》之见解与余大体同。

3·液干邪退之燥结证病后正虚的便闭,亦系肠枯液燥而致,但已刁二兼邪热,此时虽有便难腹满,食难用饱等阳明腑病的部分症状,但只能润导,不可攻下广。208条说:“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病己差,尚微烦不了了者,此必大便鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故其大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”这就是说,仲景认为阳明病恢复期的小便渐少,是津液来复,胃中津液不偏渗于膀胱的表现,凭此可以判断“大便不久出",这是仲师经验,所以,可以不予治疗。当然,也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者,此为津液内竭,”因胃中津液偏渗于膀胱,自行恢复排便还有困难,此时则当用蜜煎导,土瓜根及猪胆汁之类导之,可促其除旧布新,加速康复。

三、阳明病诸虚证之讨论

总的来说,阳明病多实证,不可否定,阳明病有虚证,不可不讲。这在伤寒杂病,都是同样的,现对此作进一步的说明:

1·从“阳道实,阴道虚”的阴阳学说原理来说,六经病以三阳为实,以三阴为虚,但六经中的八纲概念,含有相对性原理。所以,若就三阳来说,太阳为虚,阳明为实,因太阳为虚,故仲景在太阳篇先出桂枝汤,且列述许多条忌汗之文,反复审不可汗之戒,说明太阳为三阳之虚,故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实,故仲景治阳明病先出承气汤,且论下之文独多,攻下之法最详,说明阳明病为三阳之实,故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲,太阳病亦可以经证为虚,以腑证为实,而经证可以麻黄汤证为实,以桂枝汤证为虚;腑证可以五苓散证为虚,以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为:以阳明经腑证言虚实,则经证为虚,腑证为实。以经证言,则白虎汤证为实,竹叶石膏汤证为虚。以腑证言,则诸承气汤证为实,猪膏发煎、蜜煎导类为虚。

2,从“六经为百病立法”的角度来看,阳明病有虚证,更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑,阳明内络届胃肠,外维系肢节,故胃肠肢节的病变,即为阳明病之实质,并非是除掉胃肠肢节之实体,还另有独立存在的阳明病。同时,六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法,并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法,虽“六经辨证用于外感,脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受,但是否仲景本意,实很难说明。柯琴说:“仲景伤寒已兼六气,六经主病已赅杂证,非专指伤寒立言。”历来共此观点者,亦素不乏人,笔者曾将《金匮》中的一些杂病,如呕吐等,按六经归纳了其方证,亦均发现阳明病有虚实二证,此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。

3·单就外感所致的阳明病来说,也有虚实二证,《温病条辨》中焦篇,对此论述颇详。如腑证,吴鞠通说:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。”因此,他对邪盛之证,宗法仲景,主用承气,所以攻下其实;对正虚之证,仿效叶氏,“则用增液,所以迥护其虚。”因此,治外感所致的阳明病,辨证也要以虚实为纲,方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证,没有虚证,这实在是一种误解。从《伤寒论》来看,对阳明病诸虚证之论述并不少,但有些人把“实则阳明,虚则太阴”这本是相对而说的二句话,理解为阳明病没有虚证,虚证都属于太阴,这是不正确的。

结语

1,根据以上分析,笔者认为:谓“胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现”的虚证,如胃阴虚、胃阳虚诸证,只见于脏腑辨证中,而不存在于六经辨证内,从而提出:“就六经辨证来说,是实则阳明,就脏腑辨证来说,是实则未必阳明”的说法,实际上是不妥当的。

2·论阳明病诸虚证之文,《伤寒论》中很多,但治法后世有很大发展,因此,研究阳明病诸虚证之证治,尚须结合温热学派之著作,方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言,故其他书中的内容论述从简。

吴鞠通论燥治燥略评

清后,鞠通之学,影响日大,信奉者很多。其著《温病条辨》,近亦有人推其为中医四大经典之一,《吴鞠通医案》也颇受人重视。但此两书的论燥治燥,很值得商榷,现略作述评,以供参考。

一、寒燥二气,混为一谈,名曰治燥,实是治寒。

鞠通认为:“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒”,“燥气寒化,乃燥气之正。”所以他称“燥为小寒”,谓是“阴邪”。关于燥气之伤人,鞠通认为有大邪伤表与小邪中里两种形式,他说:“大邪中表之燥证,感而即发者,诚如沈目南先生所云,与伤寒同法。”《温病条辨》中,“伤燥,如伤寒太阳证,有汗、不咳、不呕、不痛者,桂枝汤小和之。”等条,即是这种治疗主张之体现。至于小邪中里,虽有深入下焦与血相搏、久伏下焦不与血搏以及直中伤阳等之不同,但概主以温法(治复气则否),故治与血相搏之化症回生丹与治不与血搏之复亨丹等方,都是如此,《吴鞠通医案》中燥门诸案,亦莫不如此。如李四十六案,感受燥金之气为病,初诊即予刚燥温热,就是基于“燥为小寒”、“阴邪”之认识。五月初二,三诊时,虽云治燥此类药不宜久任,但转方取桂枝汤加减,药用桂枝、白芍各四钱,炙草、干姜各二钱,大枣二枚,生姜、广皮各三钱,半夏、生米仁,云苓块各五钱,仍不离乎温法。又如张女十五岁案;“燥金之气,直入中里,六脉全无,僵卧如死,四肢逆冷,已过肘膝,腿痛转筋,与通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香一大剂,厥回脉出一昼夜,次日以食粥太早,复中宛如前证,脉复厥,体厥又死去矣,仍予前方,重加温热,一剂厥回其半,又两荆而复活,后以补阳收功。”对以上理论和治法,现述不同意见如次;

1·寒、燥各为六气之一气。六气中,寒与热对,指温度言;湿与燥对,指湿度言。湿度高并不等于热,燥气重亦不等于寒,故寒自为寒,燥自为燥,两气不能互混。鞠通不知别此,谓燥重为寒、(寒)轻为燥,这在理论上是错误的(鞠通论六气,常犯混二气为一气的错误,如谓暑系湿热二气所合成,亦一例,此已见驳于孟英,不复赘)。就上二案来说,李氏案如果说是寒之轻者,尚可称燥,则张氏案明是燥之重者,当称中寒,不当再称为中燥,既称中燥,又用大热药来治疗,这与寒轻为燥之说,便有矛盾之嫌。实际上,对寒燥两气,鞠通确实是混为一谈,概念模糊,分划不清的。所以他治足太阴寒湿,主以椒附白通汤,今治燥邪直中,主以通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香,这二者在药法上实无甚区别。余谓就一般情况论,治寒须温热,治燥须柔润,如只温不润,实无涉于治燥。张氏一案以及中燥门其他但温不润的一些医案,与其说是治燥,到不如说是治寒,否则,已立中燥一门,似亦不必再另立寒门了。

2·燥的属阴属阳,医界争论不少,但以主阴说居多,鞠通也持这种观点,故若非治其复气,例用温热。余则谓阴阳学说是相对的,若论燥气之属性,应先问其前提如何。如所周知:六气分主四时,风为春季主气,春季气候温暖;燥为秋季主气,秋季气候凉爽,若基于这一前提上,以春秋之主气相对言,燥确是应该属阴的。但如果换一个前提,以燥与湿相对言,燥就应该属阳,所以燥字从火,湿字从水,水火相对,为阴阳之征兆,也是十分明显的。前人争燥气之属性,往往前提不统一,故都是各执一面谈理,鞠通之谓燥为阴邪,实际上也是如此。正因为阴阳属性的相对性原理,鞠通在论燥时未能顾到,所以他只是从胜气复气角度来谈燥气之凉温。然而,即如其所说,燥属阴邪、乃小寒,当以温热为治燥之正法,则秋燥就不应占九种温病之一格。既以秋燥为温病之一种、既云温邪伤人从上而下,寒邪伤人从下而上,出方就不应再用杏苏散治肺,凡此等等,略一思之,就可见其理论上之矛盾,可谓是不胜其多。

二、湿燥二气,混淆不清,名曰治燥,竟是治湿。

对燥与寒二气,鞠通在理性认识上是有错误的,所以在实践中混同一治。对燥与湿二气,鞠通在理性认识上知道二者是对立的,但在实践中仍然分划不清楚。他感到寒、湿、燥三气同属阴邪,很容易混淆,因此说:“盖以燥为寒之始,与寒相似,故(易)混入寒门。又阳明之上,燥气治之,中见太阴,而阳明从中,以中气为化,故又易混入湿门。但学医之士,必须眉目清楚,复《内经》之旧,而后中有定见,方不越乎规矩也。”这番话,他是在斥责前人“非将寒燥混入一门,即混入湿门”时说的,实际上他自己又何尝不是如此!鞠通既以此责前人,而我今仍以此责鞠通。

最明显的事实是:从《吴鞠通医案》中燥门诸案来分析,鞠通用的最多的是二种药:一是温热刚燥药,如吴萸、丁香、桂枝、附子、川椒、干姜、良姜、益智仁之类;二是淡渗芳化药,如茯苓、猪苓、半夏、陈皮、米仁、厚朴、苍术、泽泻之类。而禀柔润之性,具生津之功的治燥品,中燥门几无不用,这种药法,怎么能说是治燥呢?我们将这种药法和寒湿门的药法及《温病条辨》中治寒湿的药法略加比较,就可发觉:二者几乎是完全一致的。如中燥门传五十七案,感受燥金之气为病,药用云苓块、姜半夏、生苡仁各五钱,川椒炭,广皮各三钱,吴萸、良姜、益智仁各二钱,公丁香一钱,后连续数诊,或加佳枝、倍吴萸、良姜,或减川椒、吴萸、良姜,方药基本不变。其他如谢氏案、李氏案、余氏案等,药法大都类同。而寒湿门郭三十二案,病系太阴中湿,药用生姜一两,姜半夏六钱,桂枝、茯苓皮、生苡仁、茅术各五钱,厚朴四钱,川椒目、枳实、广皮、草果各三钱。其二诊用药,也大体如此。二二比观,治法可以说是如出一辙。正因为鞠通对湿燥分划不清,所以他将应属于寒湿门的治案都归入到了中燥门,以致寒湿门形同虚设(实际上寒湿门只有上述一案),因此只好将痹证医案(本可另立一门)来顶充寒湿案。而从中燥门医案来看,治湿方药几乎替代了治燥方药,从这一事实来说,鞠通燥湿混淆不清,这一点是十分明显的。

又鞠通为治中燥吐泻而制之霹雳散,《温病条辨》及《吴鞠通医案》中两见之,此方“立方会萃温三阴经刚燥苦热之品”为之主,这种药法,也反映出鞠通对治燥湿药法异同认识之模糊。这一问题,诚如《医门法律》所云;“凡秋月燥病,误以为湿治之者,操刃之事也。从前未明,咎犹可诿,今明知故犯,伤人必多,孽镜当前,悔之无及。”显然,湿病误认作燥、燥病误作湿治,都是操刃之事,故吾人当注意分辨之。

又仲景治柔痉用枯萎桂枝汤,君以栝萎之生津润燥,后人治凉燥用桂枝杏仁汤,君以杏仁之微苦温润。就运用桂枝汤治燥证来说,这样子的化裁,很可宗法。但唯独鞠通用桂枝汤治燥,不加柔润之品,反加淡渗之药(如上案),这样子加减,就治燥来说,是很不得法的,这也是燥湿混淆不清的一种表现。所以,中燥门的治案,就治燥来说,是不足以为训的。相反,如作为寒湿治案看,到可参考。

三、苦燥峻下,攻结忘虚,名曰治燥,实是治实

何廉臣说:“燥与火不同,火为实证,热盛阳亢,身热多汗,法宜苦寒夺其实而泻其热;燥为虚证,阴亏失润,肌肤叹燥,法宜甘寒养其阴而润其燥。”但鞠通治燥,独重攻实,他说:“阳明燥证,里实而坚,未以热化,下之以苦温。已从热化,下之以苦寒。”其自注云:“苦温下法,如《金匮》大黄附子汤,新方天台乌药散加巴豆霜之类。”“苦寒下法,如三承气汤之类。”《温病条辨》中附有其治燥之医案,如车姓案,前医用大承气下之不通,鞠通断为秋金燥气,小邪中里,认为证属寒燥,主以温下,药用天台乌药散加巴豆霜,先加一分,第二次加半分,第三次加二分,三服后始得便。后十五日又不大便,仍用上法治之。现对这种理法,略述不同意见如下:

1·阳明燥证不独要分寒热,而且应分虚实,不可因病在阳明,便谓均属实证。须知阳明燥证,津亏液涸,最多虚实相兼,虽实多虚少者亦有之,但在秋燥一证,究以虚多实少者为多,故凡热化而津液亏乏者,当重养阴生津,增水亦能行舟,若寒化而肠燥液枯者,当重润燥滑肠,润导亦能通便。若忽视甘寒增液、甘温润肠诸法,偏执峻攻,恣投苦燥刚剂,则决非治燥之正法。

2·老人便秘,以精血虚亏,肠燥液涸者居多,若非在外感热病过程中发生,当以杂病视之。鞠通根据“凡坚结牢固,皆属金象”的认识,认为是感受燥气而致,实系误会之言。因一,此证四季均可遇见,若不在秋季,与燥气何涉?二,寒湿门郭案是“寒湿为病,误用硝黄,致浊阴蟠踞,坚凝如石。”既如此,“凡坚结牢固,皆属金象”之说亦不攻而白破。所以治老人燥闭,总以五仁丸、半硫丸之类为正法。车姓案之听以暂效,是因不大便已四十九日,不能不“急则治标”,峻下后未至于脱,亦幸赖其体质之尚可。此案得便后若能以柔润滋养:继之,后当不致复结,结而再用峻攻,恐于正气不能无损。擅用巴豆、大黄,反复峻攻,决非治燥之良法。此诚如何廉臣云:“凡津液素亏者,胃肠本燥,大便每多秘结,适逢秋燥伤肺,气机不宣,则大便不通矣。若用承气猛攻,往往水泻洞泄,中气愈伤,津液益于,而燥屎不下,每致液涸动风,险证丛生。”吾人当注意之。巴豆攻下之力,较承气更为峻猛,老人燥闭,尤宜慎用。车姓案乃治实,非治燥,吾人治老人燥闭,不可以此为口实而轻投峻攻。

3·河间云,“热胜燥,燥自金生,热为火化,金余则制之以火,肺胜则制之以苦。"故治燥非不可用苦,但须知“苦能化燥",故以苦治燥,唯属实者宜之。观喻昌之制清燥救肺汤,明知“知母能滋肾水,清肺金,亦以苦而不用。”燥病多虚,前人治燥,连性润之品尚谨慎如此,吾人于苦燥刚烈药岂可轻用。然观《温病条辨·补秋燥胜气论》后诸条及中燥门治案,柔润之品,几乎不用,苦燥刚烈,在所不忌,竟是治燥而忘燥!

4·就燥屎内结一证论,属实属虚均有之。而在秋燥一证。则每虚实相兼、有虚有实,实多虚少者固有之,虚多实少者亦不少,故临证必须细辨。就治疗方药论,诸如大黄附了细辛汤、巴豆霜以及承气汤之类,俱系治实而非治燥。大凡燥病,阴津必虚,即见侄闭,峻攻亦当慎用,且只可暂用,不可屡用,更不可独重攻下,竞只分寒热,不办虚实而恣用。须知因燥致结、虚多实少之便闭,所在皆有,若不以猪膏发煎,蜜煎导、济川煎等已效之成法为意,以峻攻治实偶效案视作为治燥之大法,即违背重津保阴之要旨。经云“以苦下之”,是治其实,实非治其燥。仲景云:小便利,大便粳,不可攻下,以脾约麻仁丸润之,,此正戒轻下而恐重伤津液之意也。

结语:治燥大法,诚如前人云:“上燥治气,下燥治血。”气谓津气,补津气可用北沙参、麦冬、五味子之类;血谓精血,滋精血可用当归、地黄、苁蓉之属。而“燥者润之”一语,总不失为治燥之大法。今鞠通冶燥,于此略之,于苦热刚燥峻下诸法独详之,则索隐行怪,流入异端矣!故余谓中燥门诸案及《补秋燥胜气论》后诸条,实不足为后人法。

卷四抨叶医论选辑

论叶天士临证指南伤寒门方

叶先生临证指南卷五,以风寒分门,而寒门所有者六方,并非伤寒大证,即在太阳一经,亦仅言其至小,此书行后,遂不闻以伤寒论治病,今之置寒水六气于不讲者,大抵即由于此,而伤寒论中之细微曲折,亦更无能道其片语者矣。乃有门人华玉堂者,于此一门后,大放厥词,谓人但拘仲景之法,皆为见闻不广,胶柱鼓瑟,不知变通,以明仲景之不足法,而以此六方为治伤寒之一大宗。徐灵胎曰:此即俗名着寒之病,偶尔小恙,不入经络者也,何必牵引伤寒大证,发诸议论,及细阅此篇,竟无伤寒之门,即此为伤寒之法,不禁失笑,夫医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通,故伤寒为病中第一证,而学医者之第一功夫也,此编独阙此一门,则平日所习何书,所治何病,此非此老之过,抑编此书者,胸中茫无定见矣。灵胎说如此,尚不知此案与此药,亦未必定出自先生也,昔梁苣林中丞浪迹丛谈,载叶先生轶事一则,为龙虎山张真人在吴,于万年桥停舆,让桥下天医星过去,而是日是的,不先不后,天士小舟适从桥下摇橹行来,中丞于此,不溢一词,而其下即引纪文达语,谓天士不事著述,今所有医案十卷,为门人取其治验,附以论断,非天士本意也,石琢堂殿撰,亦谓先生少所著作,指南一编,冗杂不足以传,乃先生弃世后,门下学者,荟萃而成,其方不尽出先生之手,然则此书,明是及门假托,为一时渔利之物,奇在所作医案,每以不了语气,及上下文不联属,又每以也字易矣字,谓是其师汉魏文章,然号无害于病者,若此伤寒一门,则俗医正怕读伤寒书,正谓伤寒方难用,遂若照此六方,法已大备,更不必问途于仲景,而又因此作江南无伤寒之说,非皆不辨真赝而徒震其名之害耶,呜呼!自有李士材医宗必读,而世不知有血证,白有此临证指南,而世不知有伤寒,叶先生为吾苏大医,享盛名于雍乾时,必不至此,彼华玉堂邵新甫辈,造此大孽,且坏先生生后名,安得不为先生一雪此愤哉!(《世补斋医书》)

柴按:考《临证指南》寒门治案,是普通感冒类病之辨证属寒者,叶氏用辛温解表、宣肺化痰类药治疗,治未尝误。感冒又称伤风,乃轻浅小病,陆九芝谓不传经。汪琥认为与《伤寒论》中之伤寒、中风不同。然华岫云辈“牵引伤寒大证,大发议论”,又无的放矢,曰“拘仲景之法而施治,此乃见闻不广。”这在医界竟谓学《伤寒论》是学屠龙之技的历史条件下,极易使人误以为“照此六方,法已大备,更不必问途于仲景”,故陆氏特作此论以针砭时弊,这对发扬仲景学说,是具有积极意义的。

论临证指南温热门席姓七案

席姓脉左数,右缓弱(此为温热病脉)阳根未固(温热与阳根无涉,)阴液渐涸(阳邪之甚,)舌赤微渴(亦阳邪也)喘促,自利溲数(三焦大热)晡刻自热,神烦呓语(日哺所阳明王时也,初诊只有晡刻神烦,)夫温邪久伏少阴(此沿喻氏之说,其误即始于此,)古人立法,全以育阴祛热(古人治温,决不育阴,全以下语气未了,)但今见证,阴分固有伏邪(阳伏于胃,病在阳分,)真阳亦不肯收纳(乃阳邪之充斥,非真阳之不纳,)议仿刘河间浊药轻投(河间从无此法,)不为上焦热阻(独此用未一药,)下焦根柢自立(与下焦根蒂无关,)冀其烦躁热蒸渐缓(不去其热何由缓,)熟地炭茯苓淡苁蓉远志炭川石斛五味(方谬。)

又再诊晚诊阴中伏邪(阳伏于胃,)晡时而升(的是阳明,)目赤羞明(睛不和也,)舌绛而渴(渴为温病,)与育阴清邪法(以阳邪而育阴,阴愈育阳邪念固,而云法乎)生地炭(生熟地之所贵在滋膏,而炒为炭则无用,亦断无先熟后生之理,)元参心川石斛炒麦冬(麦冬无炒用者)犀角石菖蒲(二味并开心窍,送邪入心)

又三诊脉左数右软(此时脉尚未变,)舌干苔白,小溲淋沥(腻滋之效,)吸气喘促(呼气促是脱,吸气促,乃是闭,)烦汗(的是阳明,)肾阴不承(非也,)心神热灼蒙闭(一去胃热蒙闭即开,)议以三才汤滋水制热(岂阴虚而火炎耶,此时之邪热,非滋水所能制)三才加茯神黄柏金箔(邪必益锢)晚进周少川牛黄清心丸一服(助犀角送邪入内·)

又四诊昨黄昏后,诊脉较诸早上,左手数疾顿减(脉象陡变,)惟尺中垂而仍动(阳邪内陷矣,)呓语不已,若有妄见(胃热蒸心益甚矣,)因思肾热乘心(胃热而非肾热,)膻中微闭,神明为蒙,自属(二字何解)昏乱(全不识阳明病,)随进周少川牛黄丸(领邪入心)一服,俾迷漫无质之热(热本无所为质,)暂可泄降(并未一用泄降之药,)服后颇安(并不能烦躁矣,)辰刻诊脉濡小(脉又变矣,)形质太衰(生熟地炭既立根蒂,何至形质大衰)舌边色淡,下利稀水(邪下陷矣,)夫救阴是要旨(撤热是要旨)读仲景少阴下利篇(太阳阳明亦有下利)上下交征(此句如何接得上,)关闸欲撤,必以堵塞阳明为治(昨日犀角,昨晚牛黄,尽开诸窍,一变而为堵塞,况阳明无堵塞之理,)以阳明司阖(阳明之合不如是讲,)有开无阖,下焦之阴,仍从走泄矣(生熟地炭之功何往,)议用桃花汤人参赤石脂炮姜白粳米(此方补涩而温,适与清泄苦降相反。)

又五诊晚服照方加茯苓(此时病已垂危,药之出入必不在一味茯苓)

又两诊脉左沉数,右小数(堵塞后脉又变矣,)暮热,微汗,时烦,辰刻神清(只有辰刻神清矣,)虚邪仍留阴分(实邪仍留阳分)议用清补(当用寒泻)人参茯苓川石斛炙甘草黑橹豆衣(何用)糯稻根须(何用)金匮麦门冬汤(全与温病无涉。)

温热门再有张姓一案,初仅形象畏冷,用复脉汤去参桂加甘蔗汁,及三诊,阴液尽涸,阴气欲绝(复脉汤有麦地,何以阴涸阴绝,)

再有顾姓一案,初尚能饮酒纳谷,用犀角生地,再诊目瞑舌缩,神昏如醉(心开窍于舌,犀角送邪入心,故舌缩。)

再有陈姓一案,初不过夜烦无寐,不嗜汤饮,亦用犀角生地,及三诊阳升风动(用生地阳当不升,用犀角风当风不动,何又升动若此·)

凡此所用药后种种变相,皆指南所自言,何以用其法者,皆不一问其药之效,固有如是者乎。

指南温热门共四十余案,其于席姓复诊者七,初诊左数右缓弱,为温热病应有之脉,邪在阳明,是为时气,非阴虚火炎骨蒸劳热之病,亦非上盛下虚,阳光飞越之病,与阳根未固,真阳不肯收纳,有何干涉,乃必曰久伏少阴,而欲育阴以立根柢,此在劳怯病中,尚为下乘,岂可以之论温热时邪哉,及复诊者再,而吸气喘促,心神蒙闭,非熟地生地炭腻隔留邪,犀角石菖蒲送邪入内之效耶,再予天冬地黄人参之三才,加以牛黄协犀角之力,脉之数疾顿减,一变而为濡小,或并外热之不见,病于是乎内陷矣,牛黄之服后颇安者,并烦躁之不能也,所以形质大衰,而即下利稀水,温病不撤阳邪,种种变相已露,尚曰救阴是要旨,而一任其阳邪之伤阴,以致关闸尽撤,有开无闺,即用桃花汤以堵塞之,此在痢疾门中,尚是末传之治,而始之仅为晡刻神烦者,至此而仅有辰刻神清矣,其人之终日昏沉,内风煽动,粒米不进,举室惊惶,已可想见,六诊,七诊只剩得稻根橹豆敷衍成方,而终之以一服麦门冬,嗟乎,此病之初,人迎数盛,气口濡弱,伤寒成温之的候也,此时一用仲景之葛根芩连汤,辛凉解散,病即外达,一汗而解,热退身凉,神清脉静矣,即不然而须专清里,则仲景之白虎汤栀子豉汤,辛寒泄热,里气一清,外邪不解,亦无不热退身凉,神清脉静矣,余为治三十年,凡遇温热病,无人不如此,无时不如此,无地不如此,无不以十日内贻之以安,惟尚未能起床出门,往往受人促迫耳,今观此案初诊之议,邈若山河,及四诊而一路之病随药变者,败坏至此,事已不可为矣,独有下利一证,或尚是热结旁流,为挟热之利,非燥屎即胶闭,若一投仲景之大小承气,尚能起死回生,乃华玉堂从未梦见,反谓见闻甚广,不肯胶柱鼓瑟,辄投石脂干姜温之涩之,病到如此不堪地步,一味人参聊以塞责,此外则橹豆之衣也,糯稻根之须也,一筹莫展,剩有麦门冬一方,如不欲战,于此而云此病尚有活理,谁其信之。(温热治法,从此失传,可恨哉。)。

今之抱一册为市医捷径者,名曰叶派,余初不解温病之十有九治者,何至于百无一生,及观此案之始终本末,而知编此一册者,正利其日后必然之状,已予定于始初立案之时,以为先见之明,言无不中,而病家即以其言无不中,果服其先见之明,孰能知其人之本非此病,而移病凑药,使之病随药变耶,此所以人愈死而名愈高也,则此一案之在病家,尚可安于不问哉。”(《世补斋医书》)

柴按:此案治法用药,是否合理,叶派医家,与陆氏有不同看法。原案俱在,后学自可研究,余亦不复赘言。但以生地、熟地炒成炭用,以麦冬炒用,以淡菜煎成胶用,叶氏诸此之类的药法,经徐、陆诸家提出批评之后,即叶派中人,亦罕见再用。生地炒炭,若果可养阴而不粘腻,何以不推广而发扬之耶。即此一瑞,陆氏之抨击,不可以一笔抹杀,亦明矣!

注此为章巨膺注2003-9-1422:25:58北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第6楼合论顾景文温证论治吴鞠通温病条辨

温证论治,在华邵辈所编临证指南之外,乃顾景文者假托叶先生之语,而刻于唐笠三吴医会讲者也。唐刻有小引云,先生游于洞庭山,门人顾景文随之舟中,以当时所语,信笔记录,一时未经修饰,是以词多佶届,语亦稍乱,读者来免眩目,不揣冒昧,窃以语句稍为条达,前后少为移掇,惟使晦者明之,而先生立论之要旨,未敢稍更一字也。据此,则所刻云云,已经唐氏加以删润,尚且如此不堪,然则顾景文之原文,当更何如,不意托名大医,便能行世,贮春仙馆刻之,拜石山房刻之,种福堂又刻之,而其贻祸于病人者,直如此其大也。顾所记名曰温证论治,而章虚谷乐为之注,改其名为外感温热。王孟英又乐取之,谓仲景所论温热,是伏气,叶氏所论温热,是外感。故以温邪上受,首先犯肺,逆传心包十二字揭之篇首,以自别异,果如其说,则所称温热者,不过小小感冒,即俗称所谓小风热、小风温,如目赤、颐肿,喉梗、牙疼之类,却只须辛凉轻剂,其病立愈,然何以不出数日,遽入心包,为一场大病,以致于死,若不数日而病即入心,即可死者,则必非如其所说,只须轻剂之辛凉,且何以如其所言,不即愈于辛琼之轻剂耶。夫其所谓热入心包者,不可谓世无其病也,然总不在仅称外感,仅病及肺,仅用此无名轻剂之时,是故古之人不轻言热入心包也,而顾其信者,确凿言之若此,迹其所以有是作者,是欲以所用轻剂愈人之病也,似又欲以所用犀角愈人之病也,乃用其所谓轻剂,而病不解,渐欲入营,血液受劫,心神不安,斑点隐隐,即随其所用不言何物之轻剂次第而来,然则用轻剂而液受劫者,轻剂不可用矣,用其所谓犀角而斑出热不解,胃津告亡,肤冷至一昼夜,仅仅未成脱证,亦即随其视同花露之犀角次第而来,然则用犀角而津告亡者,犀角又不可用矣,此皆顾景文自己所说,皆顾景文自己所告人,夫医之教人以必用此药,教人以必不可用他药者,不过恐以他药使病增重,不过欲以此药使病速愈,不过期其此后之种种恶候,一用此药,尽消弭于无形,故必谆谆告诫,不惮烦言,饷遗来学,而人之生其后者,有心济世,乐为之反复引申,一刻再刻,使其愈病之法,昭然若发聋振聩,而惟恐其勿传,断无因其用此法则液受劫,用此法则津告亡,而谓此劫液亡津之法,有未可任其不传者,然而后之人,则必用其法矣,一用其法,则所说津劫津亡者,即于初用轻剂接用犀角时予言之而无不准,若有先见者然,并恐不用其法,则血液未定受劫,胃津未定告亡,而所谓先见者,便不十分稳作,何由取信于病家,此所以生其后者,万不肯不用其法也,人心愈幻,其法愈巧,后数十年而又有吴鞠通者,鞠通即本顾景文温邪上受,首先犯肺,逆传心包之十二字,而为温病条辨,自条自辨,可发一笑者也,开卷捏造温病以桂枝汤主之为仲景原文,继复承指南之讹,以西喻昌治瘟之法,谓是刘河间之所以治温,两失已不待言,乃以温病之本在中焦者,先移之于上焦,谓切不可用中焦药,痛戒中焦之芩连,而其下即云,热邪久羁,吸烁真阴,邪热久羁,肌肤甲错,皆鞠通所自言,皆鞠通自己所告人者,先是自制银翅、桑菊二方,即顾景文之辛凉轻剂不名一药,而鞠通为之引申者也,嗣是方名清宫,用犀角牛黄,方名增液,用元参麦冬,以及一甲二甲三甲之复脉汤,小定风珠、大定风珠,无非滋腻伤阴,引邪内陷,病至此,不可为矣,而因其中焦篇,亦或有偶用芩连膏黄时,凡温病之一用芩连膏黄,无不可祛邪撤热者,鞠通又若未尚不知;然苟非布置上焦,则邪热未必久羁,真阴即未定劫烁,苟非诃斥芩连,则邪热未必久羁,肌肤又未定甲错,顾景文延之数日,鞠通再加缓缓两字,何以必缓缓也,不可解而实可解也,此所以后乎鞠通者,亦万不肯不用其法也,以滋腻留邪之药,缓缓廷之,邪热方盛之时,阴无不伤,病无不死,陶节庵之一提金,杀车锤,截江网,书名之恶极者也,比之一甲、二甲,三甲、定风珠,方名之恶极者也,病何等事,医何等人,顾可儿戏若斯乎。(《世补斋医书》)

柴按;叶派认为温病初起,首先犯肺,治上焦如羽,非轻不举,所以开首用药,总是银翘、桑菊之类。陆九芝赞同柯琴“阳明为成温之薮"之说,认为温病病在阳明,而叶派治在太阴,隔靴搔痒,撤热不力,贻误病机,所以每致步步深入。考《临证指南》风温、温热诸门治案,其轻者为辨证属热之伤风,其重者为肺胀、肺痹之类。以银翘、桑菊治此类病,治亦未尝误。然学叶氏者,竟以此类药移治一切温病,其不愤事也几希矣!伤风、肺胀、肺痹、肺痈等病,原不称为温病,叶氏混称,从此就凭空阑入到温病范围。古之所谓温病,虽不局限于阳明一经,但以阳明为主,故陆氏主张从阳明论治。陆氏认为伤风、肺胀之类,只要稍用些能治病的药,就决不致遽入心包,为一场大病,以致于死。能遽入心包,为一场大病,以致于死的,决非伤风、肺胀之类,病非伤风,肺胀之类,治疗仍使用治伤风、肺胀之类的药物,自然无效。这些意见,显然是正确的。再论温邪上受首先犯肺逆传心包十二字此十二字者,温证论治之所以发凡而起例者也,初不言邪之何以独伤肺,肺之何以遽传心,但云若论治法,宜用辛凉轻剂,延之数日,夫人病之热,惟胃为甚,胃热之甚,神为之昏,从来神昏之病,悉届胃家,即使热果入心,亦必先病及胃,病苟仅在于肺,则断无神昏之事,即断无入心之理,乃于病之明明有神昏者,特将神昏二字,始终不提,又明知神昏不属于肺,即暗将神昏移入于心,其曰上受,曰先犯,曰逆传者,皆所以抹杀胃病之故,再加未入心包,邪专在肺二句,说成此时之病,不心则肺,一肺即心,若绝无与于阳明胃者,而不可用胃药之语,适在此种种胃病之时,欲成一家之言,翻尽千古之局,锻炼周内,病者不能呼冤也,其时病者或为太阳阳明两经递病,或为太阳阳明两经合病,太阳行身之后,由背贯胸,阳明行身之前,由胸彻背,肺为华盖,位在胸背之上,而胸为近,胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,注者射也,太阳之邪射肺,阳明之邪亦射肺,而阳明为近,故必阳明胃之热降,而在上之肺气始安,所病本只在胃,肺仅为病所累,于此而必曰肺病,势必徒用肺药,转将胃之支脉络于心,胃热之最易蒸心者,一任其逼近心包,日逼日近,而神昏益甚,又以为此即心病,此即肺病之传心,轻剂之后,即用犀角,将胃中之药,非特搁置勿道,并且禁绝勿用,遂令胃中射肺之邪,直攻心脏,是其所以逆传者,全赖此药以为之也,夫胃者腑也,肺与心脏也,本是腑病,而偏要说成脏病,遂乃舍腑治脏,夫岂有脏腑而可以不分者,人病腑为轻而脏为重,此时一治其腑,病无不除,亦何至领邪入脏,死于非命哉!独无如兔园册子,只有顾景文之温证论治吴鞠通之温病条辨等物,以为道在是矣,宜乎今日盛名之下,并脏腑之不言也。(《世补斋医书》)

柴按:根据绍派经验,温热病之神昏詀语者,以“胃热蒸脑”一证为最多。叶派对此,但云“逆传心包”,对胃热蒸脑最多之证,反有所忽略,故陆氏有神昏詀语,悉属于胃之说。但热入心包,是否必有先病及胃这一中心环节,后世有不同意见。余谓陆氏之言,有矫枉过正之嫌,然叶派中人但指谪陆氏所见不广,而于其矫枉之旨亦一并抹杀之,则有失持平。温热病之神昏詀语,以属胃热者居多,此系不可否定之事实。柯琴“阳明为成温之薮”的论点,赞同者亦极多。章次公说,“后人欲评前哲之学说,最不可先有成见,成见横梗胸中,其流弊为武断。”通人之论,固名言可采。

再论胃病有神昏肺病无神昏之理

世间原有一种肺病,其小者如咳呛、喷嚏、颐肿、喉梗之类,其大者如哮喘、咯血、肺痈、肺痿之类,皆不闻有神昏而至诂妄者,既曰肺病,断不能有神昏,既曰神昏,断不仅为肺病,既不神昏,断不病及心包,既不病心,断不需用犀角,是皆可以理断而不必尽通乎医道者也,鞠通所谓上焦病者,即景文所言之肺,鞠通所谓不可用中焦药者,即景文所不言之胃,乃于景文延之数日上,再加缓缓两字,胃不及待,酿成大热,或亦一用膏黄,似乎已胜顾说,而随即以清官增液者,使胃病仍归不治,夫人之所病者胃,而医之所言者肺,神之所以能昏者在胃,而医之所以治神昏者在心,类皆善用移字诀,而此之所移,又为移字诀中最大之祸,明明一部伤寒论,长留天地间,其于急祛邪热,阴始可保,如仲景之白虎承气汤,小之而一去其热,阴即不伤,如仲景之葛根芩连诸方,辛从甘以化阳,苦从甘以化阴,阴阳和而时雨降,顷刻间有嘘枯振槁之能者,概从摈弃,且若恶闻,岂无意乎,风寒温热寻常病耳,似此倘恍迷离,既令人于伤寒方视若畏途,并以一二肯用伤寒方者,目为怪物,登仁寿而免夭札,只看伤寒论之兴替何如,余既合论两家而并畅发此论,所望病家之曾受此害者,一权于肺胃之间,而恍然有悟也。(《世补斋医书》)

柴按:伤风感冒、气管炎、肺痈这一类病,在古人原不隶属温病范畴。此类病极少逆传心包,产生神昏诂语等种种危象,这在今医,已为常识。乙型脑炎等极易见神昏诂语者,又何尝首先犯肺,陆氏意见,明系可取,惜叶派医者只是挑剔,不肯虚心,则陆氏亦无可奈其何。缪希雍说;“凡作医师,宜先虚怀,灵知空洞,本无一物,苟执我见,便与物对,我见坚固,势必轻人,我是人非,与境角立,一灵空窍,动为所塞,虽日亲至人,终不获益,白首如故,良可悲已。”这话是值得我们深思的。

论章虚谷外感温热

叶天士先生一代盛名,既为其门下华邵辈所毁,而顾景文之温证,又为章虚谷取而注之,改作外感温热,其所以改作外感者,想亦嫌其不类论温,故谓其与仲景伏气之温不同,是则天士之温,本非仲景之温,而虚谷之温,又非天士之温矣,然而换一衣冠,不能使其人之性情面貌因之而皆变也,况果如其外感之说,而意出于天士之意,则天士于临证指南既以小风寒抵作伤寒一大法门,天士于温证论治又以小风热抵作温热一大法门,所以伤寒一证,至天士而失传,温热一证,亦至天土而失传,而孰知皆非天士之书耶,此之般流直若傀儡登场,沐猴牵线,不使仲景圣道尽归澌灭不止,而王孟英温热经纬,尽罗而致之,皆不肯为病者计,呜呼,此中之劫运,其何日已耶。

坊间再有医效秘传,亦云是叶先生语,为吴子音所刻,秘传已极不堪,至于叶薛缪三家医案,非特用药之谬,彼此相似,即词句间亦多有雷同,明是一付笔墨,不问可知其伪,志称薛与叶积不相能,尝白署所居日扫叶山庄,则岂有薛而肯从叶派者乎,缪则我之自出不闻其有此方案,偏是此种讆言,最易动听,不托于两先生,置之可耳,乃假借大医,使人信从,以售其欺,害斯大矣,末附陆秋山温热赘言,则即王孟英所收陈乎伯祖恭语,及章虚谷所指薛氏湿热条辨者,一字不移,但改祖恭为余,自称拙著,不值一笑。(《世补斋医书》)

柴按:章巨膺读以上数篇后曾加按说:“以上数篇,最为精惊,席姓案评,就实指谬,昔孔子成春秋,而乱臣贼子惧,陆氏痛诋叶吴,而江湖庸伧曾不醒悟,所谓道高一尺魔高一丈,正道不克邪魔,致令流毒猖獗至于今日,观今日之域中,尽是邪魔当道,守南阳之宗派者,能有几人,医事败坏,行将渐灭,不亦宜者。”这一按语,措词激烈,在讨论学术中,实不可效法。但前人之愤愤,是环境所促成的,我们不必再为此而深责。叶派中人,若能落落大度,对此不加计较,平心静气地来分析陆九芝等人的学术观,在友好的学术争鸣中来共同研讨外感热病之治法,则于开创新局,振兴中医,必将大有裨益。余撰辑此作,即亦以此为希望。

驳吴鞠通三焦说之谬

仲景言伤寒主六经,温病条辨则主三焦,三焦之说,灵枢最详,营卫生会篇所谓上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎者是也,就此三语观之,其义盖谓身半以上为上焦,身半以下为下焦,中脘胃腑所居之地为中焦。沤,如诗经可以沤麻之沤,有蕴酿之意,谓脾胃腐熟水谷也,水谷既腐熟,糟粕从下而出,故云下焦如渎,谓二便也,糟粕既下行,精华自当上行,如何上行,必有赖于蒸化,然后能输运于四肢百体。蒸则如雾,故云上焦如雾,古人不知胃壁肠壁,皆能吸收滋养料供给各组织,仅凭理想,故云如雾如渎,此原是笼统语,概括言之,初不指一脏一腑,别无深意,亦与病之传变无与,不能与伤寒六经并论,甚为显明。营卫生会篇又云,上焦出于胃上口,并咽以上贯肠而布胸中,走腑,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明,常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,一周也,故五十度而复会于手太阴矣。中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸精液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。下焦者,别回肠注于膀胱而渗入焉(以上为灵枢营卫生会篇原文)。细绎文字,颇觉生涩,文并不古,亦非不通,惟骤视之,所纪颇凌乱无次,其云上焦出于胃上口并咽以上,当是从胃上口直至咽喉以上,此处不过是食道,何物循此食道行,营乎,卫乎,经气乎,血液乎,经未明言,如云上焦循此食道行,则语殊弗解,盖谓从胃上口至咽为上焦之一部分,则语意显明,云上焦出胃上口,并咽以上,上焦是何物?殊不能知其命意所在,咽以上三字之下,接贯肠二字,肠之地位,在中脘以下,自咽至肠,中间距离太远,续云而布胸中,则又自下而上矣。脏腑内景,本不易明,似不宜故捩其辞,使读者索解不得,曰走腑循太阴之分而行,更不知腑字何指,其下之太阴阳明足阳明,无一语不生涩,亦在在不可究诘,似闻某医校列素灵为课本,不知教员对于此等处,如何解释,教员纵能循文敷衍,听讲之学生,又若何了解,如云讲者自讲,听者白听,了解与否,双方均非所注意,则其懵懂又足令人佩羡不置矣。

顾虽如此,就生理之形能上观之,灵枢之所言,却自有其价值,不过仍与热病之传变无与。凡人口渴甚,饮水则润,渴非口中干,乃胃中燥,得水而润,亦非口中润,乃胃中吸收液体,几经转折,传之唾腺,唾腺分泌唾液,然后润也,审是,所谓自胃上口并咽以上,自非无故,且不曰至咽而曰并咽以上,是指口中津液尤为显明,凡食物入胃,消化之后,胃壁吸收液体,以资营养,由胃入肠,肠壁亦事吸收液体,以资营养,苟从饮食入胃之后,潜心体察,可以不须剖验而得,且人之感饥饿,不在胃中而在腹部,内经云,胃实则肠虚,肠实则胃虚,故肠胃更迭为虚实,其意若日肠实胃实者病,肠虚胃虚者亦病,欲明肠胃不同实不同虚,故其措词如此,若就生理之形能言之,肠实者,胃不妨虚,肠已虚者,胃则非实不可,感饥饿者,不在胃而在肠,故有枵腹饥肠诸成语,不曰枵胃饥胃也,此则胃肠二宇之所由来,回肠间苟有燥屎,则苦不得寐,其甚者躁烦不安,又甚者神昏詀语。神昏诂语谓是心包络病,乃想当然之语,于实际无有是处。谓是脑筋错乱,亦尚可商。盖燥屎结于肠而不寐烦躁者,乃神经节为病,因肠壁纤维神经与交感神经运动神经皆相通之故,阳明腑证之扬手掷足,囚肠壁纤维神经病,影响于运动神经之故,其躁烦不寐,则因肠壁神经影响于交感神经之故,交感神经,听命于神经节,间接受治于大脑,故曰神经节为病,神经节者,胸中之事也,此病之形能也,因病之形能以推测生理之形饀,则知食物入胃,必下于肠,入肠之后,其影响最著者在胸中,必有其输送精微之道,故曰上焦如雾,布于胸中,此布胸中三字之所由来,然则此一节文字译之为今人通用文字,当云上焦从胃上口上行至于咽以上,从胃中部下行至于肠,仍输送其精气布于胸中。

走腑句,腑字颇难索解,若根据素问及难经,则此腑字当指气街,曰循太阴之分,观下文手太阴句,则知此是足太阴。还之阳明句,观下文有足阳明句,则知此处为手阳明,其云常与营俱行于阳二十五度,行于阴亦二十五度,五十度而复会于手太阴,是其所言者,即是卫气(阴阳各二十五度,详灵枢卫气行篇可参考,文繁不备录),盖惟卫与营俱行,证之他处,无三焦与营卫俱行之文也,惟岐伯谓营出于中焦,卫出于下焦,而言上焦独详,似中下焦统于上焦者。难经谓三焦者,水谷之道路,气之所终始,正与灵枢此节相合,出于胃上口,并咽以上,贯肠,而布胸中,是说水谷之道路,走腑以下至复会于手太阴矣,是说气之所终始,如此解释,未尝不言之成理。

其云中焦是营气,曰泌糟粕,蒸精液也,云化其精微,上注于肺,则仍是上焦如雾之事,不过其所主者,谓营出于中焦,故如此说,不得泥定地位,致与上焦纠缠不清,其云上注于肺者为血,行于经隧者为营,经隧即奚谷谷肌肉之分,脏器得此而滑润,故古人谓营为内部湿润之气。今日有西闽学说,则知微细血管有渗润,淋巴液有循环,可以补我国古书之不足,而营字真确解释,自当以微细血管中之渗出液当之。其言下焦,意义自明,综以上所言者观之,三焦,言水谷之出入,与其精微化为营卫之大略者也,其言上焦自胃上口并于咽以上,自胃上口下至于肠,复自肠上至胸中,不限于中脘以上之地位也。中焦起于胃中,化精微上入于肺,化血复从血中分泌液体,行于偏身之经隧,不限于中脘之地位者也。三焦之可以分别言也,大略如此,与温病条辨之言三焦,丝毫无相通之处,条辨颇推崇叶天士,其云凡病温者,始于上焦,在手太阴,是即天士之温热论开卷第一条,所谓温邪犯肺,逆传心包络者也。以手太阴为上焦地位,未尝不是,肺原属脏腑之最高者,然灵枢则明言中焦化精微上注于肺脉,鞠通岂未之见乎。又其全书用药以轻者归上焦,重者归中焦,尤重者归下焦,纯以地位为主,不问营卫气血,亦与灵枢不合,灵枢固主营卫,不主地位者也,然则苟非鞠通不曾懂得营卫生会篇文字,即彼所谓三焦者,不是生会篇之三焦。吾乃偏考他处之言三焦者。

(一)灵枢本输篇云,三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。是六腑之所与合者。

(二)难经三十八难,腑所以有六者,谓三焦也,有原气之别也,主持诸气,有名而无形,其经属手少阳,此外腑也。

(三)灵枢经脉篇,三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循孺外上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散络心包,下膈循属三焦。其支者,从膻中上出缺盆,上项系耳后,其上出耳上角,以屈下颊至顺。其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊至目锐眦,是动则病耳聋,浑浑焞焞嗌肿喉痹;是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊痛,耳后肩蠕肘臂外皆痛,小指次指不用。

灵素言三焦者,大都不外以上三节,自余如素问六节藏象论,灵兰秘典等篇,偶然涉及,无此详也。第三节灵枢经脉篇所言,最不易明了,然中医实以此为根本,不明经络,无以言医,然求之今日医界中人,不过能已诵而已,若深明其理,则自古医籍中已无之,遑论今日,兹为释疑辨惑起见,为言其原理,俾读者可以自修而止。至于详细,余不能言也,凡经络云自某处迄某处,经某处者,皆从病与生理之形能来,例如灵枢经脉篇之言三焦,前半所说,均从后半病形产生,先有耳聋嗌肿喉痹之病,相其阴阳,辨其深浅,定为手少阳之病,复视其兼证有目锐眦痛颊痛,耳后肩孺肘臂外痛,小指次指不用,于是定诸痛处为手少阳之经,其中复有错综交互,如云交出足少阳布膻中散络心包,是手少阳一经,与足少阳手厥阴有交互关系也,所谓经气,亦如血行,如环无端,不知其所自始,然躯体而有病,必有其始病之处,又必有其痛苦之区域,从其区域分之,因有十二种,从其始病言之,因有手六经足六经,例如疟疾之形寒,有从背起者,右从手起者,其明证也。古人最讲究针灸,而砭石又在针灸之前,以事理推断之,必有甚深远之历史,惜鄙人读书不多,不能考证耳。度此事之缘起,必如今日妇竖皆知之刮痧,其后演进而为砭石,再进而为针灸,十二经之井荥经俞,则多从针灸之成效而定名,故今日已不能知其最初得此之所由,嗣后由针灸而汤药,则为道稳而取效亦神,则属最后之进步矣。今日吾人所当之者有二事,其一,古代所传之汤药,其用法皆隶于经络,某经病当用某药,从之则效,违之则否,故当用葛根者,不得用麻黄,当用大黄者,不得用巴豆,非如西药仅言汗下,无复别择,此治中医所以不可不讲十二经。其二,健体之经气不可见,逆之则见,而经气之所以逆,由于气候之六淫者三之一,由于起居饮食者三之一,由于七情者三之一。故寒暑病人、饥饱病人、意志拂逆病人,不逆经气,则能遂其生而尽天年;逆经气,则不能遂其生而夭折,所谓有道之士,善养生者,能遂其生而已矣,上工治未病,能知经气之顺逆及其未病,拨乱返正而已,此十二经原理之大略也。经气不可见,逆则见之于病能,循经治病谓之工,然非上乘,能知若何便逆经气,若何便顺经气,守顺避逆,乃真上乘。素问上古天真论所言,乃上乘也。西国最新发明者曰细胞曰内分泌,其实经气较之二者尤精,惜乎古文太简,灵枢之学说,又真伪参半,果能董而理之,发挥而光大之,则中西携手之后,西国医学当更进一步,此则欲于医学有所发明,尤不可不知经气。今之反对中医者,谓中国医学不能出国门一步,固非定论。而业中医者,惟因饭碗问题,惟恐中医被取谛,妄欲结乌合之众以为党,以与潮流相抗,而号于众曰,吾欲保存国粹,彼等野狐禅之医学,岂是国粹,亦安有保存之希望,若真国粹,决不消灭,何劳保存,谓中医将灭亡者,杞人忧天而已。今姑置此,而言三焦,然则三焦有三种,其一,三焦者,决渎之官,专指分泌尿汁说,其二,三焦者,水谷之道路,气之所终始,专指消化力与卫气说,其三,三焦为手少阳经,为十二经中之一。滑伯仁、徐灵胎皆云,言决渎之官者,为下焦气化之三焦。言手少阳者,是有名无状之三焦。言消化与卫气者,是有名有?状之三焦。准此以谈,是古人定名不讲究也,然无论何种,与温病条辨皆不合,是温病条辨之三焦,乃第四种三焦。

假使有精当之学理,真确之经验,原不妨于古人所言者之外,别树一帜,然必其所言者,与古人相发而后可,如其与古人所言相背,则必古人所说之理论不圆满,吾能证明其误处而后可,若表面崇古,里面反古,用以欺世敛钱,原滔滔皆是,不足深责,著书垂后,则其罪不胜诛矣。今温病条辨上焦篇曰:凡温病者,始于上焦,在手太阴。鞠通自为注曰:“古来但言膀胱主表,殆未尽其义。肺者,皮毛之合也,独不主表乎。……温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。"此语实弗解之至,愚按古人言脏腑与经气者有别,盖脏腑是实体,经气是气化,六淫之邪,中人而为病,言气化不言实体,内经言“邪风之至,疾如风雨(此邪风字不问从西北东南来),故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也。故天之邪气感,则害人五脏。水谷之寒热感,则害于六腑,地之湿气感,则害皮肉筋脉。”此节经文与上文阴阳及东南西北各节息息相通,所谓“阴阳更胜之变,病之形能也。”治皮毛谓病在皮毛也,不是言肺之合,是言躯体之外层,其次在肌肤,言稍进,非言脾之合;其次言筋脉,言更进,非言肝之合;其次在六腑,言入里,其次在五脏,言里之无可再里。假使指皮毛为肺之合,肌肤为脾之合,筋脉为肝之合,则六腑为何者之合乎,是不可迩。又认皮毛为肺之合,是必邪风之害人,初一步肺受之,继一步传之脾,继一步传之肝,继一步传于六腑而后可,证之实际,无论伤寒温病,皆不尔,是更不可通。是故自来释伤寒论者,开口即言太阳是膀胱,鄙人绝对不敢苟同,是故讲义解释太阳病,直曰太阳者,躯体之最外层,今日凡病温者始于上焦,在手太阴,此何说也。其次不可解者,为伤寒从毛窍入,温病从口鼻入。大约鞠通创温病自口鼻入,为其最得意之语,不知此说,绝不可通,试逐层推敲之。(一)内经言凡热病皆伤寒之类,凡邪风之害人,皆始于皮毛,今言从口鼻入,由里出外,是必温病在内经凡热病三字范围之外而后可。(二)既言从口鼻入,鼻通于肺,故在手太阴,然则口通于脾,不在足太阴乎。(三)经言天之邪气感,则害人五脏,此言木治皮毛,即有害五脏之可能,所谓病能也。曰水谷之寒热感,则害于六腑,此真从口入者,更证之于实验,饮冰而洞泄,触秽而为霍乱,空气中微菌传染为各种疫病,此真从口鼻入者,若云天之邪气感,亦有从口鼻入者,于内经无征。(四)鞠通谓伤寒言中风,是西北方之寒风,彼所言之温病,风为火母,乃从东南方来解冻之温风,寒风从毛窍入,温风从口鼻入,不知出何典记,有何理由,诚咄咄怪事。就温病条辨之第一条略为钩稽,其不可通已如此。而党于鞠通者,方浓圈密点,大赞不已,将谓天下后世人无不可欺,不亦慎者。(《温病明理》)

柴按;1·上为温病明理卷二之全文,题为作者所加。此篇对中医原有三焦之本义,探讨颇为详明,恽氏目的,在于先明了中医三焦之本义,然后证明吴鞠通之三焦,出自杜撰。吴鞠通认为温病从上而下,伤寒从外入里,章巨膺曾斥为“神昏沾语”。孰是孰非,值得讨论。叶派并不否定温病有伏气温病、新感温病二种。伏气温病,不是从上而下,这是相当明确的。新感温病是否都首先犯肺?即举湿温先犯足太阴足阳明一例,亦已足证其非。即此论之,恽氏抨击吴鞠通之三焦说,谓开首第一条就已不通,是有道理的。

2·中医在古代把脑的生理病理归属于心,至王清任提出灵机记性在脑不在心的论点后,被后世医家认为是对中医学的一大贡献。恽氏说:“神昏诂语是心包络病,乃想当然之语,于实际无有是处。谓是脑筋错乱,亦尚可商。”这与王清任的观点,可以说是—一脉相承。叶派每将温热病之神昏诂语,说成是逆传心包,从现在的观点来看,这样解释病理,似不及恽氏的解释为合理。又按;营卫生会篇原文贯膈认作贯肠,则误在恽氏。

温热之病理与定名温热病之分目,见于温病条辨者有九,曰风温、温热、温疫,温毒、暑温、湿温、秋灿、冬温、温疟。自注云:风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风挟温也。温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。温疫者,疠气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。温毒者,诸温挟毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑之偏于湿者也。秋燥者,秋金燥烈之气也。冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也。温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发。以上云云,似可解,实不可解。风温、温热,以春初春末为别,阳气开始与阳气弛张为异,不知阳气弛张至如何程度为温热,更不知春之半病温者,为风温抑为温热,虽经解释,仍不可辨也。多兼秽浊,秽浊太甚,同是秽浊,何以一则流行的为温疫,一则不流行为温毒。暑之偏于热者句,不辞已甚,秋金燥烈之气,与热病何干。自条自辨,还是辨不清楚。不究病之原理,不详病之症状,故不能言之真切,只得望文生义,作此模糊影响之谈而已。

本书论温,如前章所列表,只有温热、春温、暑温、湿温,伤暑、湿热六种,别无其他冬温、秋燥、温疟诸名,何以与时俗所称者相差如此之多,则因从病之原理与症状归纳之,无须多立名目,徒乱人意,今当从病型以推究病理,从病理以归纳病名。

前人论伤寒温病之异,谓伤寒由外入里,温病由里出表,陆氏亦为此言,此实不可通,伤寒温病同是外感,仲圣言发热而渴不恶寒者为温病,条上冠以太阳病三字,其义可见也。然则何以别异。曰其不同之点,只在恶寒与不恶寒,有汗与无污之分。凡病发热恶寒无汗者,无论春夏秋冬,均为伤寒,发热不恶寒或恶寒时间甚短,有汗者,为温病。在春曰春温,在夏曰暑温,在长夏曰湿温,此所谓温病,仍是伤寒,因伤于寒而得之病也,其说详下。

冬日外界空气冷,人体为适于冷空气中生存,皮下血管及肌肤均收束,毛窍固闭,卫气致密,体温浓集外层以抵御外寒,人之伤于寒也,寒邪不得深入,止于外层,为振栗恶寒,根据第二个发热原因,全身体温均奔集表层,以事驱逐,体温逾适当之量,遂为发热状态,在理体内热高,当汗出以放散体温,然因有寒邪在表,毛窍固闭,抵抗愈甚,不得疏泄,所以壮热恶寒无汗,是为伤寒太阳证之原理。寒邪在表不解,化燥内传,寒邪已透过表层;故不恶寒反恶热。第一道防线破,重心不在表而在里,体工自起调节作用,放散体温,毛窍开,汗自出,汗出液少,故口渴,是伤寒阳明证之原理。

若外界空气和暖,与人体体温温度相若,毛窍开阖之作用,在不甚重要之列,伤于寒,寒邪得以深入,体温集表以为抵抗,故发热。毛窍本倾向于开,因热高,故汗自出,寒邪中外层,例当洒淅恶寒,卒以外层抵抗力薄弱,寒邪在表时间甚暂,故恶寒时间甚短,过表入里,重心在里,是为温病之原理。

伤寒阳明证与温病,同一蹊径,一则寒邪经过太阳,逗留太阳若干日,然后化燥内传入阳明,一则寒邪经过太阳迳入阳明,故温病开始在阳明。

同是寒伤躯体表层,何以一则逗留于太阳,一则迳入于阳明,则因时令之异六气之殊故也。冬伤于寒,振栗恶寒,发热无汗,其原理已如上述。春为风,其气和煦,肌肤毛窍不如冬令之固密,寒邪中人,兼风化,迳入阳明,发热汗出为春温。假如春月,天气冱寒不去,应暖不暖,至而不至,则肌肤毛窍固密,抵御外界冷空气之能耐,依然存在,则寒伤躯体,格拒于表,恶寒发热无汗,仍属伤寒,假如冬日气候和暖,应寒反暖,未至而至,人体体温与外界空气温度不甚相差,肌肤毛窍,防御外寒,不在重要之列,寒邪中人,迳入阳明为温病,发热汗出者,以病理论之与春混同,故不须另立冬温之名。

夏日外界空气热,高于人体,肌肤毛窍非但无须抵抗,并且有待于疏泄,故夏月炎热,汗出疏泄以调节体温,是故夏月樊篱尽撤,边防空虚,伤于寒发热汗出,表层无抵抗,些微觉恶寒即发热,是为暑温,其在长夏时令,气候兼湿化,伤于寒而热者曰湿温,病机同暑温。

读者须知,肌肤毛窍之启闭,所以调节体温,其作用甚敏活,严冬冱寒,毛窍虽闭,若剧劳奔走,体温增高,毛窍遂开,汗出以放散,反之夏月炎热,毛窍虽开,若贪凉过度,毛窍能闭,以拒寒凉,知此原理,则冬月有春温无足奇,夏月有伤寒亦非例外,故暑月发热无汗恶寒,与冬月伤寒同法,冬月发热有汗不恶寒,与春日春温同法。

是故伤寒温病,恶寒不恶寒,有汗无汗,为病之大关键,其发热则基于第一第二个原理,若湿热与伤暑,相当于《伤寒论》之湿与暍,是夏令之时行病,因湿邪发热,俗混称湿温,发热则基于第三个原理,病理与前绝不相同。详述于下:

空气含氧气十分之二强,氮气十分之八弱,此外有少许炭酸气,氧气为人体生活所必需,当吸入之时,外面空气达于肺泡中,其中之氧气由微血管送入血液中,同时吸入无用之炭酸气,由肺呼出于外,呼吸不停,保持健康之状态,至夏月空气稀薄,氧气之比例成份亦稀少,从外吸入之氧气量不足,复因气候炎热,汗山多,血液干,体内存积之氧气量亦不足,于是呼吸不利,而感胸闷窒息,呼吸不利,则放温之机能失职,若中暑而热者,体内温度不能放散于外,遂为发热汗多胸闷之状,是为伤暑之病理。

或曰汗出多,体温当由汗放散,何以汗多仍热,其温不因汗散,曰,夏月为湿令,空气含水份多,体温外散有所窒碍,且汗出既多,血液干,口渴引饮自救,然饮水虽多,因汗多之故,小便仍少,故热既不能因汗散,复不能从小便以排泄,肺脏之呼吸以放散体温,遂居重要位置,乃因氧气不足之故,呼吸不利,以致喘促,体温仍不能向外散放,故发热汗出喘满胸闷,为伤暑证特殊症状,通常热壮无汗者方气喘,如麻黄大小青龙证皆是,惟伤暑证虽有汗而见气喘,其理在是,准以上病理,当炎夏汗多之顷,就凉处休息,即可不病,若苦工劳力,长途行走,足以增进体温,一方面外界之高温,又足以使身体增热,而皮肤之蒸发不利,及呼吸不畅,不能使体温外放,于是病作,审是,温热病理,可以不繁言而解,不过多兼湿邪,病形稍行不同,发热汗多胸闷,与伤暑为同具之症状,其不同之点,伤暑则舌红而润,脉搏虚数,湿热则舌润苔白,脉搏濡软,此其大较也。

温热之病理与症状,从生理之形能诠解如上,虽未能纤微尽赅,大份已不外此,反观《温病条辨》之解释,无一语不是向壁虚构之谈,其自序凡例中言,是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒,伤寒自以仲景为祖,参考诸家著述可也,温病当于是书中乏辨似处究心,直欲与仲景分庭抗礼。又言伤寒论六经,由表入里,由浅及深,须横看,本论论三焦,由上及下,亦由浅及深,须竖看,与伤寒论为对待文字,有一纵一横之妙云云,简直是神昏诂语。(《温热辨惑》)

柴按:叶派对温热病的分类和命名,是否妥当,有些地方确实值得商榷,如秋燥,就辨证来说,既有温燥,也有凉躁,如果说凉燥可以化热,秋燥就应属温病范畴,则狭义伤寒也不是一寒到底,何必非摒弃于温病范围之外而后可?又如疟疾,就辨证说,既有温疟,也有寒疟。如果因为辨证届热,就可以称为温病,则伤风、痢疾、黄疸、肺胀等病,都有辨证届热者,自然也都可以统隶于温病的范畴,从《温病条辨》来看,叶派确乎是这样做的,此所以造成了温病内容的越来越庞杂。又如风温与冬温,一般认为“发于冬季的风温可称冬温”,则一病二名,病名重叠,也不能令人满意。这些情况,在叶派中人熟视无睹,并不视为缺憾,但章氏则颇为不满,所以他对此提出了批评,并将温病分为六种。分为六种,是否已很妥当,这也来必,但章氏不因循守旧,人云亦云,在温病命名问题上提出己见,进行探索,这种精神是应予肯定的。

太阳伤寒关于温热病之分辨

师曰:温热病者,病之偏广热也,即病者反应之偏于亢盛也,非实有温热之邪也,亢盛之反应,即五段中之阳明也。伤寒可以包括温热,温热仅占伤寒之一格而已,辛凉解表,必表闭而里气盛者,方为合拍,时医恣用清凉,其表虽解,然伤正者多矣。譬如边疆有警,命师空袭,急炸之下,玉石俱焚,强敌虽轩,而我民伤矣,譬犹伤滞而泻,重与泻下,滞去而泻亦止,然正气大伤,或为巾虚,消化不良,或为肠寒,动辄便溏,气不盛而予辛凉解表,亦犹是也,表以辛散而解,正因凉伐而伤,合度之抵抗,因清表而为抵抗不济,再清而为抵抗不足,是以时师治表病,每多淹缠难愈,寒凉伤其正也。

夫太阳伤寒,辛温解表,表解而不伤正,辛凉解表,表解而正气乃伤,若温热之病型,即是阳明抵抗太过,又何厌于清凉哉。

彼天士之好用寒凉,环境使之然也,有清中叶,医者好用人参,习重温补,士大夫以受赐人参为荣,庶人以持赠人参为礼,士多养尊处优,民多安居乐业,浸浸百余年,相习成时风,驯至感冒发热,亦佐以人参,如参苏饮之类,比比皆然,天士出类拔萃,力矫时弊,知感之不宜温补也,创温热之门,以立异于伤寒,其用辛凉,乃为气盛而误补失表之用,所谓时时轻扬法也,彼时之人,气盛者多,疾病之反应,每易趋向太过,故可凉可清者亦多,叶氏力反时尚,独创新法,亦医林之俊杰也,后人不识气盛可清之理,恣用寒凉,去真远矣。

苏生曰:甚矣,环境之足以左右医术也,吾人处天地之间,动焉息焉,饮食起居,喜怒好恶,积之既久,气质多变,气质既变,治法亦易,当叶氏之世,民情失补,医多失表,疾病之反应,每易趋向太过,天士著述温热,取法辛凉,乃适应当时之环境也。

医之用药,所以救弊补偏也,历来方术理论,都是时代之产物,今之以为非者,当其时,以为真理也,今之以为不适于用者,当其时,冈皆应手而效也。

吾人研究医学,当以历史目光,追溯昔贤之环境,与其著书立说之动机,勿拘泥其所用之术语,惟推求其真义之所在,则前人之经验,皆我青囊中物也,叶氏为有清一代名医,声誉噪大江南北,其所著外感温热篇,·后人奉为温热之准绳,今之所谓时医者,其处方用药,皆不离叶氏之范围,吾师谓叶法仅宜于体实气盛,反应有余者,恐时师末能心折也,叶氏创作温热篇之动机,今已了然于心矣,温热篇之著述,其大要如何,疗法如何,何者为可取,何者为不当,原夫子阐明之。

师曰:叶著外感温热篇,其立名之义,乃自别于伏气、伤寒也,言外感,所以别伏气也,言温热,所以别伤寒也。

当时之所谓伤寒,所谓温热,都是一种想象之邪,邪者,害正之物也,本无而忽有,名曰受邪,邪病之用温药而愈者,遂名之曰寒邪,邪病之用凉药而愈者,遂名之曰温邪,其因发汗解肌而愈者,曰邪在于表也,其因清泄攻导而已者,曰邪伏于里也,邪机之推测,乃从药效反溯而得之。

当叶氏之世,误补失表者多,其民体气充实,有感则邪从火化,火化者,人体抗力旺盛,反应敏锐也。

大凡气盛者,激之则怒,阳旺者,激之则亢,亢盛之体,投热则燥,与凉即安。

叶氏适应环境,而著述温热之篇,所以别于适用温药之伤寒,非另有温热之邪也。夫伤寒温病,二而一,一而二也,言刺激则有伤寒之邪,言反应则有亢盛之体,邪正相搏,其抵抗之趋势,倾向太过者,即是温热之病,温热者,病之偏于热也,热者人体反应之偏于亢进也。

叶著外感温热篇者,叙述温热病变之历程也,其所以揭外感二字者,言邪机之趋势多从表解也,因其可从表解,故名曰外感,揭温热二字者,言温病之证候,多从火化也,因其适于寒凉,故名曰温热。

叶氏治温热,其看法,卫之后方言气,营之后方言血,营卫气血,乃代表病机之浅深,如伤寒之有六经也。

温热篇之著述,不外描写四种病变之历程,所谓病变历程者,疾病演变之过程也,疾病之发展,因人而殊,因药而异,体质强弱有强弱之过程,药石当否有当否之演变,叶著之温热篇,非是探求病原之论,实乃应付病变之作也,其所叙之证候;不外各个病变之描写而已,其引用之术语,不过其私人之艺术思想而已,非真有温邪入营入卫入气入血也,凡是术语,皆不可执着,吾于叶著之温热篇,综其大要,如是而已。

苏生曰:晰乎哉,吾师对于叶著温热篇之评论也,如炽犀烛,洞见幽微,虽起叶氏于地下,当亦为之心折也,师言邪机之推测,乃从药效反溯而得之,温热之著述,不外乎病变历程之描写,可谓超于象外,别具慧眼者矣,然吾师一再否定术语,小子期期以为不可,夫术语者,学术上之代名词也,亦即病理解释上之重要符号也,吾国医学精粹之所在也,临床诊断所赖以融会贯通也,当叶氏之世,不闻科学之原理,不知细菌为何物,其恃以为疗病者,全赖术语为之运用也,师而曰中医之书,言表非表,言里非里,表无风可祛,里无热可清,营卫气血,尽是虚构,是自决其藩篱也,若是则吾人诊疗,究竟将以何者为准绳乎,西医每讥中医为不科学,以其所用术语,为不可解也,而吾中医言之成理,用之有效,祛风则风散,散热则热解,解表则表之症状平,平里则里之宿疴以愈,立竿见影,固可以事实证明者也,术语之应用,彼之不及知,而我之深自知也。

师革新医学,并中医精神所寄之术语而非之,不将为西医所窃笑、中医所齿冷耶。

师曰:吾非有厌于术语也,术语之合符真理者,,吾将阐扬之,其不然者,吾将修正之,真理无国界,宁有术语,永为中医所独有者。

伤寒之形成,一方力致病之菌,一方为受病之人,中医因无科学工具,故对于病原体之形态性能,祗可略焉不详,是诚为缺憾,然吾人于人体应变之能力,则综合分析颇为扼要,中医之言病体,凡是害正者,都名曰邪,其可以感觉意会者,六淫之邪也,其不可以形视目睹而足以危害人体者,都名日毒,所谓疫疠不正之气也,邪也毒也,此皆病菌之代名词也,名虽近乎逻辑,然而约矣,中医之言人也,于体工反应之表现,则有八纲,邪正相争之趋势;则分五段,提纲挈要,有证候可稽,有色脉可合,积数千年之经验,形成各种之术语,有方式,有逻辑,可以观察,可以实验,特略于病而独详于人耳。

吾人但须阐明术语之真义夕本古训而不拘泥,采新知而不狂悖,惟真理是求,则术语何尝不用哉。

古人著书立说,皆有环境色彩,东垣生于戎马仓皇之秋,民多伤于饥饱劳疫,故有补中益气之论,丹溪处于渔盐之乡;地多卑湿,民病内热,故有清利滋阴之说;叶氏之著温热篇,亦为适应当时环境之作也,营卫气血,不过解释叶氏所习见之四种病型而已,此项病型之造成,半为叶氏矫正时医之误,半为叶氏自作聪明之误,故其书有可取,有不可取也。

苏生曰:顾问叶著可取之处。

师曰:叶著所谓温热病者,即余之所谓阳明伤寒也,叶氏所谓外感者,非今之所谓外感也,外感无形之邪,表且不留,何法入营,何法入血,更何法逆传心包耶。

叶氏以临床之经验,知气盛之人,其反应趋向于亢进,故避用温热,知病变之趋势,表者多吉,故法取轻扬,观察病变之过程,斑疹白痞,厥脱詀妄,何者为顺,何者为逆,示人以予后之吉凶,描写证候之状态,舌苔牙齿,色泽声音,以致津汗便溺,何者当清,何者当温,启发辨证之机括,既详且明,足为临床之借镜,此其可取之处也。

苏生曰:然则叶著何法不可取耶。

师曰:叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也,故曰在表初用辛凉,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也,唯其主观以为温邪当凉,故曰:“虽在吴人阳微之体,亦应用清凉”,明知阳微过清必死,故又曰:“清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也”。

总是立名不正,遂令其言不顺。夫外感发热,气盛而表闭者,与辛凉则热退,此热体(气盛之意)之外感也,而口十氏曰此乃外感温邪也,宜辛凉解之,倒因为果,此急需更正者一也。

伤寒内有所激,气盛而表闭者,辛凉解表,则表开气和矣,气不旺者,妄用清凉,则正馁而表气慑矣,表闭而放温障碍,则热更炽矣,热炽则熏灼神经,宜有躁烦不寐之症矣,此误凉失表之咎也。叶氏曰:“温邪热变最速,辛凉不解,是渐欲入营也,营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,即撤去气药,参入凉血清热,”此一误再误也,表闭里怯,当予辛温,叶氏以为温邪宜凉,岂知不当之凉,将自馁其气,此一误也,凉表则表气不宣,秽毒堵留;生温益亢,热之亢也,意欲冲开痞塞,解表而自舒其困也,不开其表,而反撤去气药,一意于清营,是正欲伸而又抑之也,是不能拯之于涂炭,而反驱之于深渊也,叶氏名重一时,临证甚多,曾见辛凉解表,表解而愈者,亦曾见表开而热不解者,又见表不解而热更炽者,于是口授及门以各种病变之符号,曰营曰卫,曰气曰血,列举症状,朗若列眉,此虽有先见之明,难免失真之咎,此其师心自用,尤须更正者二也。

夫伤寒有五,温病乃伤寒之一种,柯韵伯曰,阳明为成温之薮,陆九芝曰,伤寒传入阳明,遂成温病,其言是也,金元以前,并无温病专书,叶氏温热篇,叙述详明,轻浅入时,宜其为时师所喜也。

叶氏之后,吴鞠通王孟英辈推波助澜,以为叶氏之温热,廷以颜颃仲景之伤寒,疵谬矛盾,不胜枚举,戴北山详评之矣。此篇风行一时,深入人心,以盲引盲,贻误滋多,异日当按条纠正之。

总之,当叶氏生存时代,甚多可凉之体,可寒之证,然其所述病变,强半为叶氏本人所造成,是以遵其法,则见其证,必有其前后缓急之法,乃有其营卫气血之传,其先见之明,正其谬误之处,吾人不当以予测为能,应以救逆为工,顺逆者,胜败之机枢也,医之为工,工于救逆也。吾人观察证候之衷现,洞悉疾病之趋势,而晓之于病家曰,明日当见何证,当见何舌,见何证当危,见何舌当死,知机识变,患者至死而不悔,巧言令色,病家心折而无辞,然司命者,心知其变,目送其危,既不能扶顺,又不能挽逆,将何以为工乎。

吾闻之,天土一代名医也,勤敏好学,淹有众家之长,其著作是否出于本人之手,是乃考据之事。天士亦人也,人尽有智也,焉知今人之不昔若也,吾人就该篇而论,允宜明辨其瑕瑜而不可盲从者也,须知一应著述,半是适应环境之作,后之览者,不思揣摩,而惟师古自荣,不亦愍乎。

苏生曰:甚矣,读书之下可胶柱鼓瑟也,孟子云,尽信书不如无书,良有以也,昔贤著述医论,或为发扬心得,或为叙述经验,或为启迪后学,或为矫正时弊,其立说也,必有真义在焉,其真义之精神,未可言宣词达者,则有术语为之逻辑,逻辑者,罗织也,学说上之组织法也,读古书而不知揣摩其精神,而徒拘执其术语,是乃食古不化也。

人类生活于环境之中,其所得之知识,因人因时因地而不同,著者之主观不同,则其学说之见解亦各异,吾人读书而不知揣摩其精神,一味盲从,如戴有色之镜,以为物尽有色也。

彼深于门户之见者,攻讦异己,曰,我时方派也,叶王之嫡传也,彼持经方疗病者,成功不足,肇祸有余,体质不同,今人岂古人之比哉;经方派曰,时方者,时俗之方也,学之不遵规矩绳墨者,江湖之医也,岂足以疗大病哉。一方之言,不能使彼方折服,则日道不同,不相为谋,各有所宗,各行其道可耳,是不欲求其真也,是不去其镜,而各是其色也。

叶氏之温热篇,适应环境之作也,北山之非难叶氏,亦适应环境之作也,叶氏所说之营卫气血,病理上之逻辑法也,鞠通三焦之辨,又可九传之论,陈无择之三因鼎立,张仲景之六经分治,亦皆病理上之逻辑法也,古人以逻辑目光,解释病理,纯为私人之主观,故不可盲从,其著述,乃临床之记录,纯为客观之描写,足资借镜。

是故,叶氏前后缓急之法,未必可循,营卫气血之称,不可拘执,此即吾师明辨瑕瑜之义也。”,伤寒合度之抵抗为太阳,外视表机之开合,内察正气之盛衰,开表以辛,和表以甘,制亢以凉,扶怯以温,小子亦已默喻之矣,今当进聆少阳之论。(《伤寒质难》)

柴按:祝氏认为:医者不当以能够预知疾病之转归为能,更重要的是要在病势发展中,能够掌握截断的方法。他曾虚心下气地考察过叶派药法的实效,认为叶派药法在逆转病势方面效果令人不能满意,并认为叶派理论也有不正确的地方。所以强调“医之为工,工于救逆”,这无疑是正确的。祝氏治学,具有创新精神,他认为“学说之成立,言之凿凿,往往昨是而今非。”推陈出新本来就是科学发展的必然规律,而“不务实际,澜翻瞽说,中医之所以不进步”的毛病,也正在此。时医以叶派温热之学为圭臬,“以为道在于兹矣,将令天下后世,宗此道以长相守矣,昧者从之,贤者疑之,学者试之而不应,必有从而斥之者矣!”事实就是如此。惜乎中医学术论坛,几为一派所独占,使抨击叶派之学术观,不复为广大医者所了解,这也已成为事实,正是有鉴于以上二个事实,故余有此书之撰作。此书撰旨,非为意在讥弹叶派,求事理之真相而已,冀百家争鸣之兴起而已,此目的,余于自序中已详之,不复赘言。知我罪我,一凭当世可也。

温病学说思想变迁考察后之结论

综上所述,于温病学说之变迁,已略具梗概,此二十七家中,舍奇特不中于理,在温病学说思想上无甚影响者而外,其最可注意者,为王安道叶天士陆九芝三人。温病学说之剧变,王安道启其端,温病名实之淆乱,叶天士为祸首(虽不止天士一人,而天士之过最大),处叶吴学说积威之下,作大举之驳击,则陆九芝殿其后。王安道以后之变革,约有三端,一为病因(伏气新感),二为病理(由内达外),三为治疗(注意清里热)。迹其用药之对象,大抵为胃,至叫‘天士始别创犯师之说,而温病之病所,遂有肺胃二系,此时胃系之温病,虽尚存在,然已处模糊之状态中,渐为医者所淡忘,厥后温热家以温邪上受首先犯肺逆传心包十二字,为温病之纲领,于是胃系温病之起病,不由于犯肺者(如湿温),亦一律以此十二字兼统之,于是胃系温病初起之病因病理治疗诸学说,一律平空割去,另冠以肺系之证治,此真俗语之所谓张冠李戴,最后胃系温病之中期末期,亦皆以治怖之药治之,而治疗之成绩,遂不可问(陆九芝先生曰:夫人之所病者胃,而医之所言者肺,可以为证),此种流弊,无形中蔚为风气,流行于时医之腕底,彼等所著之温热书,则兼收并蓄,仍以内难仲景,装点门面,以掩其用药轻淡之陋。其他各种流弊尚多,细考之皆有所从来,陆九芝先生目击其祸,因奋笔著世补斋医书,阐明胃系温病之证治,文词虽不免偏激,然切中肯綮,为救时之良药,惟陆氏一意阐发胃系之温病,置肺系于不顾,甚至谓胃病有神昏,肺病无神昏,此则失之武断,适贻主张犯肺者以口舌,彼必谓尔所说之温病,为胃系之温病,我所说之温病,为肺系之温病,尔阐发胃系温病,纵有若何妙义,排斥肺系温病,纵如何剧烈,皆与我无干,所谓尔亦一是非,我亦一是非,尔为尔,我为我,两不相涉,是则温病肺胃乏问题,仍未解决,而温病肺胃之争,亦将终古而无已。

进一步想,则九芝先生之阐发胃系温病,不可谓不力,批评肺胃温病,亦不可谓不尽,然卒未能荡平叶吴之壁垒,绝叶吴之根株者,盖未捣叶吴之巢穴,斫叶吴之根本耳。

凡批评一种学说,目光必笼罩此学说之全体,从大处落墨,若支支节节,攻其局部,则此剿彼窜,永无宁日,九芝先生之批评,尚为支支节节之铲除,一句一章之芟削,故仅成对抗之形势,无以扼叶吴之要吭,今当进而讨论肺系温病之根本问题。第一点当先问所谓肺系温病,本来是否称为温病。第二点当问所谓肺系温病,是否阑入温病之范围,有否阑入之必要。第三点正名责实,当问所谓肺系温病,应否冒温病之名,应否承认共为温病。第四点,叶氏治此肺系温病之疗法,有无价值。第五点,既不承认此种病为温病,应择何种病名以名之。根据温病学说思想变迁之经过情形,逐点解答如下:

一,温邪上受,首先犯肺之温病,考其症状,在叶天士以前,并未称为温病,人谓叶天士所发明,吾谓昨天士所杜撰,人谓叶天士所特创,吾谓叶天士所混称。

二、从温病学说思想之变迁上考察,所谓温邪上受首先犯肺之温病,确是节外生枝,中途平空阑入,温病之涵义,本已复杂(已行复杂,不足为可以阑入理由),再阑入此漠不相关之温病,益令名实淆乱,故并无阑入之必要。

三、本非温病,中途阑入,不应冒温病之名,不应承认其为温病,当屏之于温病范围之外。

四、叶氏以冶肺之药,治犯肺之病,不误用消导攻伐,克削无辜,意见颇合,惟药力轻不及彀,致常有所谓逆传心包之变,叶氏之意见保留之,用药改革之(以治肺之药治胃,为叶氏以后之流弊,其过不在叶氏之本身,以此责叶氏,叶氏不任其咎),叶氏治疗意见之合否,与叶氏对于此病之命名,不生关系。

五、此问题于后文详论之(见第五章清代温病书中所包含之疾病)。

要而言之,中医之病名,最为庞杂,所谓温病,非一病也,特以温病括之耳,在犯肺之病,未屏出以前,固极凌乱庞杂之致,已屏出以后,亦未入匣然有序之境,特以犯肺之病,本非温病,屏之温病范围之外,无损于犯肺之病之治疗,而有利于温病学说之整理,所以缩小温病之范围,核其名实之是否相孚,俾易于整理耳,非有所好恶于其问也。

章虚谷等,称叶氏犯肺之病,为外感温病,其实外感之病,不止犯肺一种(如暑病,俗医亦谓之外感温病,至伏暑则另是一种说法),苟以为屏去犯肺之病,而外感温病即似被完全推翻,仿佛从此温病只有伏气之治法,而无外感温病之治法,以为温病之治疗,缺而不完,心中惶惶无所主者,皆谬见也,盖所谓外感温病者,既不止犯肺一种,则外感温病之大部分,依旧存在,似无所用其杞忧,以此为惧,何惧之有(伏气外感,当于后面批判之,见第三章),一般心理,多误认叶氏犯肺之病,即温病之全体(此种误会之发生,大抵出于真以为温邪上受十二字,可为温病纲领之故),以为推翻叶氏犯肺之病,即不啻推翻温病之全体,因之大起恐慌,此种见解,更为谬绝,吾前言叶氏之温病,仅为温病学说之一部分,不足为全体温病学说之代表,则推翻叶氏之温病,仅为推翻温病学说过程中之一部分,决非推翻温病之全体。进一步言,则犯肺之病,尤仅为所谓外感温病中之一部分,多之徒乱耳目,少之无关重要(叶氏胃之一系之温病,虽或背古旨,然尚可附带辨正,故废礼存羊,留而不削),故吾所屏去之温病,匪特非温病之全体,抑且非叶氏外感温病之全体,芟此赘疣,则温病学说之整理,或将厘然而有序。(《温病论衡》)

柴按:上文为“温病学说思想之变迁”一章的结论。谢氏通过考察二十七家温病之本义后,明确将温病分成肺胃二系,认为叶氏“首先犯肺”云云,讲的是肺系温病,而这种温病,是叶氏杜撰的温病,实际上古人并不称为温病,这种所谓的温病,是温病学说中之赘瘤。而胃系温病,与“首先犯肺”说,可谓是风马牛不相及,谢氏之说若得以成立,叶派温病学说就基本上被推翻了。由于谢氏论证严密,故对叶派温病学说的批判,显得极有力量,因此,《温病论衡》无疑是抨击叶派学说中之一本最有学术价值的专著。谢氏提出的批判,迄今为止,亦未见有予以反驳者。谢氏在晚年曾著《温病要义》,对叶派的温热之学,“朴实地叙述了它的轮廓。”并云:“至于进一步的研究,那有待医界同志。”但从抨击叶派学说到介绍叶派学说,这是如恽铁樵所说,“不狂者非尤而效之亦佯狂不可”呢?还是如章巨膺所说:“乃致误入歧途”,知迷而返呢?细阅《温病要义》,并未见有一语涉及对《温病论衡》中之观点有所反省者,说明谢氏并不是象章巨膺那样,是先信某派之学而后来立场转变者。谢氏于十年动乱中,已被害致死,其因无法再起死人而问之,但《温病论衡》一书的学术价值,并不因谢氏复著《温病要义》而逊色。

叶派温病治术之批评

尝谓天士之学,出于喻西昌为多,而温病滋阴之法,尤与西昌默契而合符也。西昌之论温证曰:

“缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不熄也,以故温病之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生,然多骨瘦皮干,津枯肉烁,经年始复未病之体。”

以此杂天土鞠通书中,几不辨楮叶,何以神似之至于斯也,天士主张滋阴之说,指南中数见不鲜,剌取而条列之如下:

温邪逆传膻中……必兼滋清——温热门3

0高年热病……当滋清去邪——同上”

甘寒清气药中,必佐存阴——13

邪虽外达,阳气亦泄……当以育阴清热为主——47

阴中伏邪……与育阴清邪热法——53

温邪久伏少阴,古人立治,全以育阴祛热——53

肾阴不承……议以三才汤滋水制热——54

至其所以滋阴之理,则不外阴虚液涸,故云:

风温热灼之后,津液未复——风温门9

温邪发热津伤一—温热门6

邪入心包络中,深怕液涸神昏——19

阴液已涸,舌强音缩—-36

阳根求固,阴液渐涸——57

承叶氏之遗说而祖述之者,皆以滋阴为治温之要著。

吴鞠通曰:“热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也,真能体味斯言,思过半矣。”汪刃庵曰:“叶氏必以保津液为要。”

王孟英曰:“(阴)耗之而未尽者,尚有一线之生机可望,若耗尽而阴竭,如早苗之根已枯矣,沛然下雨,亦曷济耶。”

吴坤安曰:“大抵温病之证,阴精内耗,阳强无制,新邪一触,则燎原之势,直从里发,故初起即见壮热烦渴口千舌燥等证,而以存津液为要旨。”

叶氏子雨,对滋阴疗法有微词,陆九芝则深致不满,痛加惩创。

叶子雨曰:“治温暑保津液,固为第一义,知泻其阳之有余,即所以补其阴之不足,则进乎道矣。”

陆九芝曰:“急去邪热,阴始可保,一去其热,阴即不伤。”

又曰:“盖人之所病者寒也热也温也,只去其寒与温与热,其人而阴本不虚者,无伤也。即其人而本属阴虚者,亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴,而独防阴虚邪恋,于是防其劫津,防其发疹,防其风动,防其热入心包,至末而防其脱,夫既曰劫曰发曰动臼入,则自有劫之发之动之入之之物,在不去其劫之发之动之入之之物,而药反留邪以劫津,引邪以发疹,助邪以动风,领邪以入心包,而同归于脱,防云何哉。阳之方盛,徒曰存阴,阴既不能以些微之药而存,而三五日间阳邪之足以伤阴者,方且势如奔马,涸液枯津,是其阴之伤于药后者,不更甚乎。总之,使病速去,阴始不伤,欲保其阴,必速去病,去病之药,十余味耳,亦甚平常,并非险峻,有历验者,非空言也。”

又曰:“然则生地石斛,将始终不可用乎,则又非也,当夫芩连石膏二三剂后,热退身凉,神清脉静,得此八字佳境,已出死关,而津亏液伤,元阴尚难遽复,稀粥烂饭,胃纳始得微开,即以生地养阴,石斛养胃,徐徐而作善后之图,亦为耍药,只是迟早先后间,则有确乎其有不可易者。”

临证指南中温热门席姓一案,叶氏谓古人立法,全以育阴清热,仿河间浊药轻投法,不为上焦热阻,下焦根柢自立,冀其烦躁热蒸自缓,用蓟则熟地之炭、远志之炭、淡苁蓉、川断。五味等补肾敛涩之药,腻隔留邪,卒至不救,以生地滋阴,取其甘寒多液,易为熟地,烧之成炭,则尤育阴之下乘矣。

滋阴之法,导源手朱丹溪,然丹溪之治温热病,无一滋阴方,支谓黄连、黄芩、栀子、黄柏降火,非阴中之火不可用,其说当否,姑置不论,然丹溪之意可知矣。故天士滋阴之法,非纯乎丹溪者也,袭古说而遗其半,以移治不可滋阴之病机,则其悖谬而偾事也固宜。

叶氏以辛凉轻剂冶犯肺之温病,寻常感冒,或足以了之,若肺胀(此处以肺胀代肺炎)则轻剂无能为力,故陆九芝曰:

“果如其说,则所称温热者,不过小小感冒,即俗所谓小风热小风温,如目赤颐肿喉梗牙痛之类,却只须辛凉轻剂,其病立愈,然何以不出数日,遽入心包,为一场大病,以至于死,若不数日而病即入心,即可死者,则必非如其所说只须轻剂之辛凉,且何以如其所言,不即愈于辛凉之轻剂耶。”

盖可以辛凉之轻剂愈之者,不过如九芝先生所说之小风热小风温,而辛凉轻剂所不能愈者,则肺胀之类也。以轻剂统治一切,此叶吴之所以流毒于无穷也。九芝先生以葛根芩连治温病,此但可以疗肠窒扶斯耳,肺胀则亦非其治也,故渊雷师曰:

“九芝先生痛斥吴瑭,诚非无的放矢,然以葛根芩连为温病主方,犹求得为定论,观温热风温之证候,舍麻杏石甘及白虎,殆无的当之方矣。”

渊雷师以此二方治仲景之谓温病风温,固坚卓不易,以麻杏石甘移治叶派温病中之肺胀,亦巧合无间。

金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,有肺胀三条。

“上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”

“咳而上气,此为肺胀,其人目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤。"(渊雷师曰:“此条证候,是毛细支气管炎及肺炎,其咯痰呼吸,非常困难,又易成水肿,此因呼吸困难肺循环郁血,弓(起全身急性郁血故也。”越婢汤为麻黄石膏半夏生姜大枣甘草)

“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”

“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,下利又加甚。”(按:此节注家亦释为肺胀,丹波元坚云,肺胀一证,诸家未有云后世某证者,考下文云,肺胀咳而上气,又云,咳而上气,此为肺胀,由此观之,即后世所谓呷嗽哮嗽之届,巢源云:痰气相击,随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽。本事续方云,哮嗽如拽锯是也。渊雷按:呷嗽哮嗽之证候,即支气管性气喘,支气管性气管炎及支气管性肺炎也。)

以旧说考之,则肺胀之所包含,不止肺炎一病,以肺炎属肺胀,则事理俱惬,以肺胀为肺炎,则不合逻辑,故吾以肺胀名肺炎,亦假定之辞耳。

肺胀之治,着重于麻黄石膏,金匮治肺胀两方,皆以麻黄石膏为主药,章太炎先生有论肺炎病治法一文,殊精绝,节录如下:

“肺炎者,亦伤寒温病之一部也,审为肺胀,宜越婢加半夏汤,其咳嗽发热喘息不甚者,无汗宜小青龙加石膏汤,有汗宜麻杏石甘汤,非准疗之候也。然当视其脉浮大有力者,或浮紧有力者,乃可任此不疑,非是则当变矣。盖咳嗽发热,未见危侯,数日身忽壮热,加以喘息,脉反微弱,直视撮空,丧其神守者,此肺虽填满,而脉反更瓠落,血痹不利,心脏将绝,予见西医治此,有用强心剂,获神清喘止,其热浙退而愈者,初疑其偶然,推问乃知有法,且云,其专主强心,虽不冶喘咳亦效,此证在伤寒论中,当以真武汤加干姜五味细辛为主,盖神明不倾,则直视撮空自已,血脉调利,则热势自衰。喻嘉言治赵姓案,见其咳声窘迫,壮热不退,脉数无力,肌肤枯涩,医者用河柳犀角,表里不解,且引热邪直入心包,颠悸无伦,视胃实诂语,更增十倍,乃至体如烟熏,直视摇头,而终谓当用麻杏石甘汤主之(诵穆按:寓意草赵氏治案略云,“赵公太史孟冬末,三公郎患伤寒,医药无效,渐至危笃,先日进白虎汤,其热稍缓,次日进人参白虎汤,其热势渐重,皇皇求医,因而召诊,余闻其咳声窘迫,诊其脉数无力,壮热不退,肌肤干涩,沉困不食,谓太史日,此病大难,惟不肖尚可悉心图成,以报知已,疏方用仲景麻黄杏仁石膏甘草汤四味,太史韪之,其房中女伴,以不省官话,兼求悉余之生平,争用本地经验名家,乃至服河柳而表终不解,服犀角而里总不解,且引热邪直攻心脏,其颠悖无伦,较胃实站语,更增十倍,医者始辞心偏不可救药,末几,阳反独留,形如烟熏,发直头摇,竟成心绝之候,此段疑案,直若千古不决,孰知有麻黄杏仁石膏甘草汤,为扶危救颠之大药也哉,盖伤寒一证,虽云传足不传手,其实足经而兼手经者恒多,医者每遇足经六传之病,尚尔分证模糊,至遇兼手足二经之证,鲜不五色无主矣,足经譬西北也,手经譬东南也,道里之远近不同,势白不能以飞渡,然乘衅召邪,阻险割据,岂曰无之,今病者为足太阳膀胱足阳明胃经二经合病,既已难任,更加二经之邪,袭入手太阴肺经,所以其重莫支,手太阴肺者,主统一身之气者也,气通则汗出,气闭则汗壅,从前发汗而不得汗,驯至肌肤枯涩,岂非肺主皮毛,肺气壅闭,津液不通,漫无润泽耶,如某先生尝患鼻齇,咸谓肺气不清,鼻间窒塞,所以邪易凑入,才病外感,便当早为足经传手经之虑,通其肺气之壅,俾得汗出邪散,始称明哲,此病为足太阳膀胱足阳明两经合病,则足太阳之邪,由背而贯胸,足阳明之邪,由胸而彻背,肺为华盖,覆于胸背之上,如钱公素无肺患,尚且咳嗽紧迫,岂居恒肺气不清之体,可任两经之邪交射乎,又况手与手膜属相连,以手经而传手经,其事最便,所以才一用参,随领注肺之邪,直攻心脏,正如足太阳之邪,误用葛根,即领其邪传入阳明之例耳,不然,伤寒之邪,过经不解,崇蕴日久,不过袭入厥阴心包络已耳,岂有直攻心脏之理哉。”按嘉言此案,如伤寒传足不传手,袭太阴肺经,通其肺气之壅,注肺之邪直攻心脏,袭入厥阴心包络等语,与天士持论相类,疑天士之温病学说,本从嘉言套出,草蛇灰线,全体在隐约间矣。)然后可治脉紧血盛者耳,脉既无力,则解弛不收,其血自痹,麻杏石甘,适足以增痹而重虚也,麻杏石甘汤断非其治,明如喻氏,而犹不达于此,然其药既末下,故世人莫能显征其失焉,或者乃引叶氏温邪犯肺,逆传心包之说,以皮附病机,然苟非血痹,虽邪热袭心,祗为懊侬不眠而已,栀豉猪苓,黄连阿胶诸方,多足治之,安有直视站语诸危候也(诵穆按:太老称血痹不利,即肺炎之肺循环郁血也,直视撮空,丧其神守,即叶氏之逆传心包也,病机相通,绝非皮附,苟有呼吸器病之症状,即须治呼吸器病之药剂,栀豉猪苓,隔靴搔痒,至强心药之推进血行,以散郁血者,不得与栀豉猪苓等视)。血不痹者,专责之肺,自是小青龙越婢之治,血若痹者,此乃危及少阴,必责之心,乃为真武之治,仲景制真武一方,用心审谛,度越常蹊,而世人但以治老衰虚喘,其于外感咳嗽,则宋见用此者,于今乃知其精绝也。

按麻黄能扩张末梢血管,以散郁血,太老谓麻黄不利于血痹,非确论也,若脉搏微弱,则与真武合剂,即弊害不生,尝见患肺胀而脉搏微弱者,中医进麻杏石甘,西医为之注射强心剂,中西合治而愈,即令得效之由,独归强心,然麻黄之无碍病体,可以概见,太老评寓意草赵氏一案(即肺炎病治法中所引)谓彼病服白虎汤稍退者,乃暂时劫止之力,于病无损,吾以为肺胀徒服真武,虽能推进血行,然亦于病无损,必佐以消炎镇咳之麻杏石甘,其效始速,真武主药为附子,时医之所畏忌,故华实孚先生尝以六神丸代附子,六神丸中有蟾酥,卓著强心之效,虽作用较缓,然可以稍减时医之疑惧。

临证指南治肺胀,大抵用辛凉轻剂,相习成风,莫或之改,今骤易麻黄等之辛温,必相顾骇异,然时医宗师之温病条辨,亦曾以麻桂治喘,则吾侪以麻黄治肺胀,本在情理中,亦事理之当然必然,平凡无奇,无所用其骇怪者也。

温病条辨下焦篇第47条云:“秋湿内伏,冬寒外加,脉紧无汗,恶寒身痛,喘咳痰稀,胸满舌白滑,恶水不欲饮,甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之。脉数有汗,小青龙去麻、辛主之。大汗出者,倍桂枝减干姜加麻黄根。”

第48条云:“喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”(按:此肺胀也,喉哑失音,病势已剧。)

此二条在下焦篇寒湿门中,前一条有寒象,后一条则鞠通亦自言为当清之证而用麻黄,则麻黄之无害于清可知,而古人配合方剂之妙,尤不可思议也。

温病条辨上焦篇,由第一条至第八条,病势逐渐加重,第六条但咳,身不甚热,用辛凉轻剂桑菊饮,第八条脉浮大而芤,汗大出微喘,以麻杏石甘为最的当,白虎退热,为暂时劫止,于病无损(见前),终无补于病机,唯麻杏石甘,能为挽救,即虑其汗大出而脱,则以强心药和入麻杏石甘汤中,决无虚脱之变也。

喘促当清,知用麻杏石甘,此鞠通一隙之明也,然迟迟之于下焦,而不用于上焦篇第八条用白虎加人参汤之际,病机一失,遂不可收拾,其后玉女煎犀角地黄汤合银翘散清官汤等,皆于病无损者也,而病者从此绝望矣,故鞠通知用麻杏石甘,不得不谓一隙微明,惜乎求尽麻杏石甘之用也。

昔有某公,谓治疗湿温,当先以燥湿之药,使之化燥,然后一下而愈,此行险徼幸,而吴鞠通三仁汤之遗法,以冀一中之术也,以旧说言之,则湿固宜燥,温亦宜清,燥湿清温,无能偏废,徒用燥湿,则病随药变,足以速神昏站语之驾,此治术之下驷也,予于湿温之治,粗有所得,异日当别为专篇以论之。关于温病之讨论,至此暂告一结束。

温病问题,为近百年来争执之焦点,其学说之庞杂凌乱,足以炫人耳目,尤妙在叶吴孟英诸君,以内经仲景之温病学说,与己之温病学说,扰混一起,如油入面,不可复别,而叶吴之学说,转以内经仲景为护符,吾着笔之初,发愿欲将此纠缠不清之间题,澈底解决,以内经仲景之温病,还之内经仲景,以叶吴孟英之温病,还之叶吴孟英,抽茧剥蕉,逐层揭去,而叶吴之真面目,乃水落石出,而无从掩饰,然后其是非可得而评焉,伏气新感,其说凿空,以寒温为伤寒温病之鸿沟,亦为郢书燕说,温热家以为伤寒温病,绝对不同,吾则并时行之界线而破之,吾自信解决温病上之各种问题,寻根究底,亦有相当之魄力,惟学识谫陋,必多谬误,海内贤达,幸加指正,吾著此书竟,吾深感先哲时贤饷遗我之厚,吾愿永远作荷戈执旗之小卒,为中医之学术而努力。(《温病论衡)》

柴按,此篇对叶派治术之批评,主要集中于二点:1、谓治温热病要以撤热为第一,撤热才能保阴,而叶派治温病,撤热不力。2、谓轻清疗法作用轻微,如治肺胀,不及麻杏石甘、越婢加半夏诸力显的有力量。热病应以撤热为主,还是应以养阴为主,这一问题,应辨证而定,不可一概而论。但在侈谈壮水制阳,泛用养阴退热的历史条件下,强调撤热之重要性,有针砭时弊之作用。至于轻清疗法(如银翘、桑菊之类)不足以治大病(如脑炎之类),这是不可否定之事实。惟谢氏认为叶派的轻清疗法对肺胀亦作用轻微,则与杨则民等人意见相一致,值得参考。

评温病条辨

近有淮阴吴鞠通先生,名瑭,著《温病条辨》一书,宗叶氏大意,从河间分三焦立法,引经正名,分析伤寒温病之异,多有发明,其提纲云,“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”此即叶氏所云,温邪上受,首先犯肺之旨也。但将风温、温热、瘟疫、冬温,并为一类,而日初起恶风寒者,桂枝汤主之。不恶寒而渴者,均主以银翘散。以瘟疫改作温疫,仍古体也。又谓吴又可瘟疫论未善,而达原饮一方,过于削伐甚谬。予按此论,不能允当,若又可立法虽偏,其达原饮一方,犹为恰当,不可非之。何故?盖风温为轻清之邪,从皮毛口鼻而入,鼻为肺窍,皮毛肺之合也,故肺先受伤。人感虚风贼邪,而当温暖之候,即成风温之病,四时皆有,温重即热病也,故如温热冬温等名,皆可以风温二字括之,不必另分名目,以省繁惑。惟春为风木司令,而气候温暖,故风温较三时为多耳。若瘟疫一证,由五运六气,主客流行,克贼偏驳所致,如六元正纪大论所云,辰戊卯酉丑未巳亥等岁,或云民厉温病,或云厉大至,民善暴死等,即后世所称瘟疫也。古无瘟宇,温瘟同义。所谓厉者,状其气之凶暴,病之危速,或因秽污之气,与时令之邪,蕴酿而成,故方书又有温毒之名,亦即温厉之意,日毒日厉,总形其邪之恶耳,是以瘟疫一证,病势甚重,初起即厚苔满舌如粉积,邪伏募原,盘踞深固,须达原饮,始能开其浊结,使之传化,故又可有九传之说,历叙证状甚明,而与风温大有不同,非轻药玩宜,且叶氏所云温邪犯肺,正指风温而言,故肺先受伤,今观银翘散方,亦轻清开肺治风温之药,以之治瘟疫,则病重药轻,疫邪结于募原,而用开肺之法,则病深法浅,皆非所宜矣。况桂枝汤,本治风寒之方,用治风温,已不甚合,若瘟疫初起,或有恶寒,多因浊邪内结,营卫气壅,表阳不宣之故,即使外有微寒,而以达原饮开其内结,使营卫气通,内邪外达,则微寒亦散,恶寒自除,岂可用姜桂之辛热,更助热邪步甘芍大枣之甘温,反壅气机乎,可知桂枝银翘两方,均不可以治瘟疫,斯则鞠通辨证未清,立法不当,非又可之方不善也。又上焦篇,化斑汤下方论之后曰,按吴又可有托里举斑汤,不言疹者,混斑疹为一气也,考温病中发疹者,十之七八,发斑者,十之二三,盖斑乃纯赤,或大片,为肌肉之病,疹系红点高起,麻、瘄、痧皆一类,系血络中病也。观此,益见鞠通将瘟疫风温,混而不辨,并非又可不分斑疹也。盖风温以轻清之邪,伤肺家轻清之脏,故初起发热、咳嗽、喉痛、胸痛、颅胀,皆清邪在上也。舌无苔,或有微薄黄白苔,而内无浊结也。如邪郁不解,热入血络而成疹子,疹者,手太阴肺病也。若再不解,则逆传心包,而变神昏痉厥之危证矣。以其邪由肺入,虽传心包,热在血脉,与胃之主肌肉者无干,故风温之邪,但有疹而不成斑也。若瘟疫者,秽浊之邪,客于募原,募原在肺之下,胃之上,故舌苔厚滞,以浊邪壅蔽胃口,胃热郁而成斑,故斑为足阳明胃病也。如募原之邪,由肺外达,则其结已开,邪已化,必作汗而泄,故瘟疫之邪,但有斑而不成疹也。吴又可所论瘟疫,以未见有疹,故不言疹,并非将斑疹相混也。如果瘟疫,又兼风温,则斑疹互现,偶或有之,然募原在里,邪结募原,须用重药,以开里结,则表气亦通,斑化而疹自消。倘用轻药,清肺治疹,则里结不开,疹亦难化,非其法矣,若风温之邪,不兼内浊,非瘟疫证,则发斑者,十无一二,故鞠通言温病发疹,十之七八者,实为风温,而非瘟疫,岂得与又可之论相混哉。又可混称一切温病为瘟疫,是指鹿为马,鞠通又将瘟疫作风温而治,是指马为鹿,其失均也。且经云冬伤于寒,春必病温,此以伏寒化热,乘春阳上升而发为温病,故名春温。仲景所云,发热而渴,不恶寒者,为温病是也。以其内热,故初病即渴,以邪非外感,故不恶寒。与风温之邪,由外感者,又为不同,鞠通亦不辨析论治,各证原流未清,故立法不能尽当也。

又上焦篇,论湿疟一条曰:骨节烦疼,时呕,其脉如平,但热不寒,名曰温疟,桂枝白虎汤主之。此虽本于金匮之文,但其自注云,阴气先伤,阳气独发,故但热不寒,令人消烁肌肉。又次条论痹疟日,但热不寒,或微寒多热,舌干口渴,此乃阴气先伤,阳气独发,名曰瘅疟,五汁饮主之。以上两条,一论温疟,一论摩疟,乃同云阴气先伤,阳气独发,两证无所区别,互相牵混。按内经曰,先伤于风,而后伤于寒,故先热而后寒,名曰温疟。又曰,阴气先伤,阳气独发,故但热而不寒,令人消烁肌肉,名曰瘅疟。是温瘅两疟,因既不同,现证各异,而有内伤外感之分。金匮论瘅疟,文与内经同,论温疟,稍有简异,亦不与瘅疟牵混。盖内经论病源,金匮论治法,文虽不同,意不相远,鞠通将瘅疟经文,作温疟注解,两证牵混不分,岂未读内经疟论耶。又如下焦篇有一条云,秋湿内伏,冬寒外加等语,牵引经文作证,尤乖义理,予另有素问辨疑一篇,再请明者鉴定何如。

再按鞠通云,“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”故立银翘散为主方。又可论瘟疫,邪结募原,故制达原饮为主方。此如仲景之论伤寒,脉紧无汗,主以麻黄汤,脉缓有汗,主以桂枝汤,盖邪既不同,感有深浅,而方药之轻重各异也,夫风温为轻清之邪,伤肺家轻清之脏,故从手太阴始。瘟疫为秽浊之邪,故伤胃口,而结于募原,因胃为水谷之海,浊味所归也,鞠通既云从手太阴始,是论风温之证矣,银翘散皆轻清之药,是治风温之力矣,乃将瘟疫并为一类,而议吴又可之非,则不自知牵混之误,反论他人短长,盖亦疎矣。

或问募原,在胃之上口一说,请细悉之,以定其处,否则恐认隔膜为募原。答曰:详原字之义,似指躯壳内空阔处也,因其空阔,故能蓄邪。经曰:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,则空阔处,无过上焦肺胃之间,以其蓄积阳气,而无浊滓所聚,故云如雾,而又称气海也,素问举痛论云:寒气客于肠胃之间,募原之下,小络急引,故痛。按此言肠胃之间,募原之下,则指募原在肺下胃上之间矣。又疟论云;邪气内薄五脏,横连募原。既云内薄五脏,则在躯壳以内,横连募原,犹在脏腑以外,是募原为半袭半里之界,而在肺下胃上,与膈膜逼近,由此观之,竟以膈膜为募原,似乎不可。若定谓膈膜非募原,实亦相连属也,即如风温轻清之邪,受于手太阴经,内连胸肺,则咳嗽胸闷,而无舌苔,或不妨食,若感浊邪,如瘟疫及湿温之重者,则必脘痞恶食,舌苔厚腻,以其近于胃口,故昔人谓邪入募原也。团在表里之界,故邪从中道而走三焦,则表里之药皆不宜,所以吴又可有达原饮之制,既非手太阴证,岂吴鞠通之银翘散所能治哉。况若书立说,原为明道济人起见,而理虽无穷,是非一定,故愈辩驳则理愈明,余又何敢自信,故亦广求驳正,以期大明斯道,不亦为天下后世之一助乎。(《医门棒喝初集》)

柴按:章虚谷云:“是评成于嘉庆年间至道光乙酉,适吴鞠通先生到吾绍,余将此稿托友请教鞠通先生,而鞠通竟无回报,不知其意究为然否。”余谓《温病条辨》一书,瑕疵极多。章氏为叶派中人,学术观点与鞠通大致相同,故是评之及于其不足处,不及十一。鞠通于此无言以对,似亦自识其学之有未善,故吾人决不可反不辨其瑕瑜而盲从,恽铁樵洞见其症结,但彼时废止派正嚣嚣,故恽氏恐喧宾夺主而不屑琐言之。而今其学之影响,更胜于昔,人且捧其著为经典,此所以余于叶吴之学,不能默默也。………………………………………………………………………

后记

关于本书撰旨,自序言而未尽,故再拟略述有关选题之想法,以作为补充性说明:

目前,世界新的技术革命浪潮正在兴起,它对科技领域的各个学科产生了重大的影响,也使我国医学科学不可避免地受到了冲击,面对这种形势,医界的有识之士意识到,这场世界范围内来势蓬勃的运动,对发展中的我国医学,将是一个严重的挑战,为了加快步伐,缩短差距,他们主张“拿来主义”,正在积极将电子计算机等新的尖端科学技术引入医学领域。毫无疑问,取人所长,洋为中用,这样做,是完全必要的。医界同人,对此固不可予以轻忽。但面对严峻的现实,要使中国医学在这场技术革命的浪潮中,立于不败之地,达到侪身子世界先进医学科学之列,为人类作出较大贡献,我们应首先冷静地分析形势,处理好外来技术与传统技术的关系,从我国实际出发,以决定相应的对策。为着急起直追,我们应有紧迫感。但应注意,不能为紧迫感而扰昏了自己的头脑,光凭热情,只注重拼命地学习外国先进技术,反忽视了扬长避短,不注意发挥自己独特之优势。1980年,全国中医和中西医结合工作会议已提出以“中医、西医、中西医结合三支力量都要发展,长期并存”为我国医学发展之方针。而实行中西医结合,最后达到有机统一,创造我国独特的新医药学,这实是我国医学发展的方向。方向甚明,方针已定,我们要实现这一伟大目标,不能亦步亦趋,只注重学习外国的先进技术。否则,人进我学,我学人进,我们就会永远落后于外国。“振兴中医与科学技术发展的前景是合拍的”。“与国际上科学发展的新趋势、新潮流是相吻合的。”对此,我们应有充分之认识。就我国医学结构的现状来说,观在西医人数多、力量强,中医人数少、力量弱,两条腿走路,一壮一瘦,从长远眼光来看,这对促进中西医结合工作的快步前进,极为不利;就国内外中医研究上作的动向来说,我国“后继乏人、乏术”的现状,有待改善,而日本等国已掀起了起劲研究中医的热潮,日本人仗着工业和科学技术水平有比我们先进之处的优势,说十年十五年之后,中医学(他们称为东方医学)水平要看他们的。在这种情况下,我认为在引进外国先进技术的同时,重点发展中医,积极扶植中医,认真落实党的中医政策,振兴中医药事业,为中西医结合打下扎实的基础,这是保持我国医学具有民族特色,保证我国医学不落人后的重要决策。诚如杨超同志所说:“不要在15年后日本人赶上我们,打出个‘东方医学’的招牌,我们跟在他们后面转就太不光彩了。”因此,一切有志于振兴中华的医界志士,尤其是中医药人员,应充分认识到振兴中医,发扬国粹,具有赶超世界先进水乎和为国争光的重要性。

振兴中医,百废待举:健全中药管理,开展中医急诊,办好中医机构,搞好继承工作,凡此等等,无一可以忽视。但事业兴旺靠人才,学术繁荣靠民主,这是问题的根本。理网必须抓纲,纲举才能目张。显然,尽快改善“后继乏人,后继乏术"的现状,认真贯彻“百花齐放,百家争鸣”的方针,这是最为重要之关键。从历史上来看,从来没有任何一代当政者象现在的人民政府和共产党这样地重视发展中医药事业,然“乏人,乏术”的严重局面,竟出现在这样的大好形势之下,这到底原因何在了如何加以解决了这是我数年来反复思考和加以探索的问题。我初步形成的看法是:中医人才的培养,传统的以师带徒形式现在基本上已为学校教育所代替,而就外感热病学方面来看,学校是以一家一派之学作为全国统一教材来诲人,以致培养出来的学生,全是清一色的叶派观点者,从而自然而然地导致了“独尊儒术”的现状,,带来了无数的弊病。这一现状倘不改变,人才难免日趋凋零,百家亦将渐失传人,若长此以往,振兴中医,恐就“虽鞭之长,不及马腹”了!基此认识,从战略上考虑选题,就目前来说,我认为应以动摇叶派学说久占医坛统治地位之局面,来作为振兴中医之突破口。故我在整理几篇已发表有关论文的基础上,写了这本小书,其目的就是为进行这方面的努力作一初步之尝试。

总之,就中医界目前现状来看,亟须进行改革。改,则进,变,则兴,因循守旧,没有出路,这是无疑的和必然的!我希望中医界不要万众一声,再继续同唱“温邪上受,必先犯肺”的老调子,应当摒弃门户之见,戒除攻讦恶习,认真思考一下抨击叶派医家的学术观。各家各派,应以追求真理为目的,围绕振兴中医,振兴中华之中心,积极开展友好的学术争鸣,为造就人才,繁荣学术,为阐明热病学之规律和研究截断逆转之方法,为解除人民之疾苦,团结奋斗,进行不懈之努力!

柴中元

一九八四年八月

 

 

 

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